Devis : LUNETTES

VALABLE 3 MOIS

SPVIE Assurances, TSA 91005 59952 DUNKERQUE CEDEX 1

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Assuré :
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Téléphone fixe (en journée) : Mail :

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Devis pour Appareils Auditifs (à remplir par le professionnel de santé)

Date de la prescription : Verres prescrits ( si ordonnance) : VL VP VL/VP

OEIL DROIT OEIL GAUCHE

Sphère Cylindre Axe Addition Sphère Cylindre Axe Addition

OEIL DROIT & TRAITEMENTS OEIL GAUCHE & TRAITEMENTS

Indice : Indice :

Code LPP : Remb.SS : Code LPP : Remb.SS :

Durci Précal/En Spéciale Durci Précal/En Spéciale

Superanti-Reflet Prisme Superanti-Reflet Prisme

Coloration Base spéciale Coloration Base spéciale

Photochromique Autre Photochromique Autre

MONTURE

Marque : Matériau : Cerclé Nylor Percé Autre :

Matériau : Métal Platique Titane OR Autre :

Honoraires
HT TTC Base SS Remboursement SS
Verre droit

Verre Gauche

Monture

Divers

TOTAL DU DEVIS €

Signature Date du devis :

et Cachet du praticien : Signature de l’assuré :

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