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Montrouge, le mardi 9 mai 2023

MONSIEUR YVAN ARNOULD

1 RUE DU STADE
02840 ATHIES SOUS LAON

Objet : GLA - Simulation de remboursement de

votre Devis Dentaire N° 1128216941
N° Adhérent : 1114885
Courrier n° : 64543571

Chère adhérente, Cher adhérent,

Nous avons porté toute notre attention à votre demande de devis.

Sur une dépense de 603,00 € vous serez remboursé de 465,00 €, il restera à votre charge
138,00 €, sous réserve des éventuels plafonds appliqués dans votre garantie et des règlements
déjà effectués. Vous trouverez ci-dessous notre estimation détaillée :

Bénéficiaire : ARNOULD YVAN

Garantie : Naturelle
Professionnel de Santé :
Date de simulation : 09/05/2023

Description des actes et calcul du remboursement

Acte N° de Honoraires Montant Montant Reste à
dent Rembt. Rembt. charge
Sécurité Unéo adhérent
Sociale
REPARATION PROTHESE 46 69,00 0 0 69,00
NR
REPARATION PROTHESE 46 69,00 0 0 69,00
NR
INLAY CORE 100% SANTE 46 175,00 63,00 112,00 0
PROTHESE FIXE 46 290,00 84,00 206,00 0
METALLIQUE 100% SANTE
TOTAL 603,00 147,00 318,00 138,00

Ce document est valide jusqu’au 05/11/2023

Simulation non contractuelle n'ayant pas valeur de prise en charge et calculée :

 Sur la base des informations fournies par le professionnel de santé ou l'adhérent,
 Selon la garantie souscrite, les règlements déjà effectués à la date de la simulation.
Tout changement (nature des soins, couverture de la Sécurité Sociale ou garanties de votre
contrat santé) pourra impacter le montant qui sera remboursé par Unéo.
Les remboursements (du régime obligatoire et des organismes complémentaires) ne peuvent
excéder le montant des frais engagés.

Votre conseiller du service Devis

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