DOSSIER D'ANESTHÉSIE CPA validée ❏

Par : NOM
(si ≠ MAR consultant)

IDENTITÉ DU PATIENT DATE DE CONSULTATION / /

Nom ........................................... ÂGE MÉDECIN ANESTHÉSISTE

ans
ÉTIQ
Prénom ............................................
UET POIDS
TE
PAT kg
Date de naissance __ IE/__
NT /_____ SERVICE CHAMBRE
TAILLE
Sexe ❏M ❏F m ❏ conventionnel ❏ ambulatoire ❏ urgence
IEP ............................................ IMC DATE D'ADMISSION / /
kg/m2

ACCOMPAGNÉ PAR DATE D'INTERVENTION / /

INTERVENTION
ANESTHÉSIE
PRÉVUE
PRÉVUE
± CÔTÉ ❏ courrier de l'opérateur non disponible

ÉLIGIBILITÉ À L'AMBULATOIRE ❏ oui ❏ non

OPÉRATEUR(S)
PROPOSITIONS DE CONDITIONNEMENT PEROPÉRATOIRE
CONTACTS, AVIS SPÉCIALISÉS & BIOLOGIE
❏ Cathéter artériel ❏ Débit cardiaque
Fait
❏ VVC ❏ Cell Saver

• ❏ BIS ❏ Réchauffeur solutés

❏
• ❏ ❏
❏
• ❏ ❏ Réanimation postopératoire

RISQUES ET DIFFICULTÉS SPÉCIFIQUES ❏ non

❏ Abord veineux difficile ❏ Risque allergique Autre (précisez)
❏ Estomac plein ❏ NVPO
❏ Intubation difficile ❏ VVP / brassard PA d'un côté PRÉCISEZ

PRESCRIPTIONS LA VEILLE DE L'INTERVENTION PRÉMÉDICATION LE MATIN DE L'INTERVENTION

❏ Traitement habituel (selon ordonnance dans le dossier)

sauf :

❏ Biologie à l'admission : PRÉCISEZ

❏ ECG à l'admission
❏ Récupérer autorisation parents / tutelle

Effectué à : HEURE par : NOM Effectué à : HEURE par : NOM

AUTRES CONSIGNES PRÉOPÉRATOIRES (SERVICE, UCA, BLOC)

Antibioprophylaxie
❏ Non recommandée
❏ Selon protocole au bloc 30 min avant incision
MOLÉCULE + DOSE

ÉTIQUETTE ANTICOAGULANTS, REMARQUES DIVERSES ... ❏ Bas de contention personnels ou ❏ Biflex

❏ Maintien des prothèses dentaires
❏ Maintien des lunettes
❏ Maintien des prothèses auditives
❏ Glycémie capillaire : ............... g/dl
❏ Patch d'Emla LOCALISATION
Page 1
 ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX
❏ aucune connue
❏ Latex
Date Intervention Anesthésie ALLERGIES
❏ Pénicillines

❏ aucune connue
INTOLÉRANCES
MÉDIC.

HÉMOSTASE / TRANSFUSION

Complications thromboemboliques ❏ non

(si oui, précisez)

Antécédents transfusionnels ❏ non

(si oui, précisez la date)

Hémostase ❏ RAS
❏ Tendance aux saignements ❏ Saignement important après une
inhabituels nécessitant consult. chirurgie
❏ Tendance aux ecchymoses / ❏ Ménorragies nécessitant une
hématomes importants consultation ou un traitement
ANTÉCÉDENTS ANESTHÉSIQUES
❏ Saignement prolongé après une ❏ Hémorragie du post partum
❏ RAS extraction dentaire ❏ Antécédents familiaux

❏ si > 2, demande de consultation hémobiologiste faite

HABITUS
ANTÉCÉDENTS OBTÉTRICAUX
❏ Tabac DOSE ❏ sevré en ......
P ..... G .....
❏ Alcool DOSE ❏ sevré en ......
❏ pas de risque de grossesse en cours ❏ Stupéfiants précisez ❏ sevré en ......
❏ grossesse en cours : .......... SA

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX / ANAMNÈSE ACTUELLE TRAITEMENTS

❏ cf ordonnance (à coller dans le dossier)

Molécule & posologie Horaires

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /
Risque infectieux
❏ BMR ❏ VIH ❏ hépatite (précisez)
/ / /

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX / / /

/ / /
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 en air ambiant
Nom .......................................... DATE / / SALLE

Noter la SpO2
ÉTIQ
Prénom ......................................... TEMPS OPÉRATOIRES & ANESTHÉSIQUES
UET
TE
P
Date de naissance __AT/__
IEN/_____
T
INTERVENTION
Sexe ❏M ❏F Protection oculaire SpO2 PA/FC
Référence du ventilateur 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
IEP ......................................... ❏ occlusion ❏ gel .............................. 100 250
240
Garrot 230
ANESTHÉSISTE(S) IADE(S) Contrôle des points POSITION
ÉQUIPE

❏ ❏ 220
d'appui .......... mmHg 210
OPÉRATEUR(S) AUTRES ÉTUDIANT, POMPISTE, ... 95 200
190
❏ Bas de contention ❏ Cell Saver 180
❏ Masque facial ❏ Sonde d'intubation Type : Taille : ..........
170
Air pulsé chauffant volume traité ....... ml
TAILLE ❏ Masque laryngé IOT / INT/ ARMÉE ... 160
Repère : .......... cm
DES VOIES AÉRIENNES

❏ haut ❏ bas T° volume rendu ....... ml 90 150

140
Ventilation masque ❏ facile ❏ difficile ❏ non appliquée ❏ corps complet PRESSION 130
120
❏ facile ❏ difficile 110
Intubation → carte d'intubation difficile
Réchauffeur de 85 100
❏ 90
Mandrin ❏ court ❏ Eschmann AUTRE ❏ BURP solutés

Écrire la valeur min.

80
70
Sonde vésicale

si SpO2 < 85 %
Vidéolaryngoscope Type Taille de lame 60
❏ 50
n° ..........
GESTION

Cormack ........... AUTRE SCORE Complication 40

30
❏ non COMMENTAIRES Sonde gastrique 20
❏ auscultation pulmonaire symétrique ❏ 10
❏ oui (précisez)
n° ..........
Pression du ballonnet ............ cmH2O PetCO2 mmHg

ALR CENTRALE
❏ sévoflurane ❏ desflurane Fi/Fe
PÉRIPHÉRIQUE
VENTILATION Débit O2 / air l/min
Type ❏ RA Niveau : .........
❏ spontanée VT ml / FR /min
± côté Espace péridural : ......... cm ❏ AI
❏ APD ❏ VC Ppic / Pplateau / PEP cmH2O
± nerfs Montée cathéter : ......... cm
❏ PC FiO2 / FeO2
❏ échoguidage NOM DE L'ÉCHOGRAPHE ❏ échorepérage NOM DE L'ÉCHOGRAPHE
TOF / PTC
Aiguille TYPE LONGUEUR mm TYPE DIMENSION G LONGUEUR mm Température °C SITE ...
Asepsie ❏ povidone iodée ❏ chlorhexidine ❏ povidone iodée ❏ chlorhexidine BIS / NIRS / VPP / DÉBIT CARD.

TRAÇABILITÉ, BIS / NIRS / VPP / DÉBIT CARD.

MOLÉCULE CONCENTRATION VOLUME ml MOLÉCULE CONCENTRATION VOLUME ml
GAZOMÉTRIES ARTÉRIELLES, Diurèse ml
Molécule ❏ Dose test : MOLÉCULE CONCENTRATION VOLUME ml
REMARQUES DIVERSES ... Pertes sanguines ml
ADJUVANT ... ADJUVANT ...

❏ facile ❏ facile Nombre de ponctions : ..........

Difficulté
❏ difficile ❏ difficile
❏ non ❏ paresthésies ❏ non ❏ douleurs
Complica-
❏ reflux de sang ❏ douleurs ❏ reflux de LCR AUTRE
tion
❏ swelling AUTRE ❏ paresthésies INJECTIONS

❏ bloc testé Niveau métamérique : ..........

Efficacité
Bloc moteur : ❏ oui ❏ non

PRESCRIPTIONS PEROPÉRATOIRES CATHÉTER ARTÉRIEL

TAILLE & LOCALISATION

❏ Test d'Allen OK
❏ Échoguidage ANTIBIOPROPHYLAXIE (+ moment précis)

VOIE / LOCALISATION / TAILLE

PERFUSIONS

VOIE / LOCALISATION / TAILLE

VOIE / LOCALISATION / TAILLE

VOIE / LOCALISATION / TAILLE

VOIE / LOCALISATION / TAILLE

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 EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES

SSPI CARDIO-VASCULAIRE & PNEUMOLOGIQUE ECG

❏ non indiqué
PA ...... / ...... mmHg FC ...... /min SpO2 ...... %
SpO2
❏ à voir
PA/FC 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Nom IDE ..................... ETT
100 250 NYHA ...... /4 METs ❏<4 ❏>4
240
230 ❏ à voir
220
Heure d'arrivée ..........
210
95 200
190 AUTRES (précisez)
❏ 180
Identité vérifiée ❏ à voir
170
160
90 150
Bracelet patient 140
❏
présent 130
120
110 URINAIRE &
Air pulsé 85 100
RÉNAL
❏
chauffant ...... °C 90
Écrire la valeur min.

80
70
SCORES
si SpO2 < 85 %

60
DIGESTIF
50
40 ASA ❏1 ❏2 ❏3 ❏4 ❏5

Coller l'ordonnance habituelle sur le bord libre de cette page

30
20 Lee ❏0 ❏1 ❏2 ❏3 ❏4 ❏5
10
NEUROPSYCHIQUE Apfel ❏0 ❏1 ❏2 ❏3 ❏4
Oxygène
AUTRE (VOIR LISTE AU DOS DU DOSSIER)
FR /min / EDR
EVA / autre échelle (précisez) INTUBATION
Conscience / EDS Ouverture de bouche Prothèses
Bromage modifié ❏ bon
Mallampati
Pansement État dentaire ❏ à risque (précisez)
DTM
Drainage REDON / LAME / SNG
Risque d'intubation ou ventilation difficile ❏ oui ❏ non
PERTES

Drainage REDON / LAME / SNG Mobilité cervicale

Test de morsure de lèvre ❏ pos ❏ nég COMMENTAIRES

Diurèse
GLOBE UTÉRIN, GLYCÉMIE ... BIOLOGIE INFORMATION DU PATIENT

GLOBE UTÉRIN, GLYCÉMIE ... ❏ non requis ❏ à voir ❏ Balance bénéfice/risque ❏ Autres (précisez)
ALR / AG
❏ Stratégie anesthésique /
DATES .../.../.. .../.../.. DATES ../.../... .../.../.. antalgique
❏ Consignes ambulatoire
GB G/l Cl. créat ❏ Gestion des traitements
❏ Risque transfusionnel
❏ Bris dentaire
INJECT.

Hb g/dl Créat. µmol/l

Hte % Urée mmol/l

❏ Consentement éclairé du patient ou de la
personne de confiance
plaq. /mm3 Na mmol/l
AUTORISATION(S) ❏ père ❏ mère ❏ tuteur
TP % K mmol/l
❏ à voir COMMENTAIRE
INR Cl mmol/l
VISITE PRÉANESTHÉSIQUE
PERF.

TCA ratio HbA1c %

Fg g/l Protides g/l Effectuée le : .... / .... / .... par : NOM

Albumine g/l ❏ RAS depuis la consultation d'anesthésie

❏ Report / annulation de l'intervention (précisez la raison)
OBSERVATIONS

ÉTIQUETTES GROUPE SANGUIN & RAI

SURVEILLANCE CAROTIDE,
Groupe ❏ non requis ❏ valide ❏ à voir
VENTILATION ARTIFICIELLE

... Date .... / .... / ....

RAI ❏ non requis ❏ à voir
❏ négative
SIGNATURE
❏ positive
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 INCIDENTS/ACCIDENTS PERANESTHÉSIQUES

PRESCRIPTIONS MÉDICALES ET CONSIGNES POUR LA SSPI (PAR MAR)

❏ Protocole titration morphine n° ...... si EVA ≥ 4 AUTRES

❏ Protocole NVPO si nausées et/ou vomissement
❏ Protocole diabétique selon glycémie
❏ Boisson autorisée (1 verre d'eau)

❏ Bilan biologique (précisez) ❏ fait ❏ vu par MAR

❏ Radiographie thoracique ❏ fait ❏ vu par MAR
AUTRES

FICHE DE LIAISON BLOC / SERVICES (renseignée par IDE/IADE et/ou MAR, à la sortie du patient de SSPI ou du bloc)

ABORD(S) VEINEUX

❏ VVP LOCALISATION(S) TAILLE(S)

❏ Voie veineuse centrale LOCALISATION TAILLE
❏ Midline / Piccline LOCALISATION TAILLE

DRAINAGE(S)
❏ SNG : ❏ déclive ❏ aspiration à - ........ cmH20
❏ Drain thoracique ❏ droit ❏ gauche : ❏ déclive ❏ aspiration à - ........ cmH20
❏ sonde vésicale
❏ redon / lame : LOCALISATION ❏ déclive ❏ aspiratif
❏ redon / lame : LOCALISATION ❏ déclive ❏ aspiratif

PANSEMENT(S)
SURVEILLANCE PARTICULIÈRE, ...
OXYGÉNOTHÉRAPIE
❏ lunettes ❏ masque débit : .......... l/min

POSITION POSTOPÉRATOIRE

CONSIGNES PARTICULIÈRES POUR LE SERVICE (anesthésiste / chirurgien)

SORTIE DE SSPI / BLOC

IDE / IADE VALIDANT LA SORTIE

Heure de sortie : ........ h ........
NOM
❏ Non-passage par la SSPI (selon protocole)
SIGNATURE
Score d'Aldrete modifié : ............... / 12
Motricité : Conscience : MAR VALIDANT LA SORTIE
Respiration : SpO2 :
NOM
PA : Coloration :
SIGNATURE
EVA à la sortie : ............... / 10
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 Ne pas renseigner le résultat des scores sur cette page
SCORE DE LEE (CLINIQUE) SCORE DE CHUNG

Risque cardiaque périopératoire Aptitude à la rue pour la sortie d'ambulatoire

Antécédent d’infarctus du myocarde, angor, < 20 % 2
Coronaropathie Paramètres variations par rapport aux
utilisation de nitrés, onde Q sur l’ECG, test 1 valeurs préopératoires
[20 - 40 %] 1
non invasif de la circulation coronaire positif vitaux (t°, FC, FR)
> 40 % 0
antécédent d’insuff. cardiaque congestive, assurée 2
Insuffisance
d’OAP, dyspnée nocturne paroxystique, 1 Déambulation assurée avec assistance 1
cardiaque crépitants bilatéraux, galop B3
non assurée 0
minimes 2
Antécédent Nausées /
1 modérés 1
d'AVC ou AIT vomissements sévères 0
minimes 2
Diabète Avec insulinothérapie 1 Douleurs modérées 1
sévères 0
minime 2
Insuff. rénale Saignement
Créatinine > 177 µmol/l 1 modéré 1
chronique chirurgical
sévère 0

SCORE STOP BANG SCORE D'ALDRETE MODIFIÉ

Dépistage du SAOS Aptitude à la sortie de SSPI

Mobilise les 4 membres 2
Ronflement Ronflez-vous fort ? (au point qu'on entende
à travers une porte fermée ou que votre 1 Motricité Mobilise 2 membres 1
Snoring partenaire vous le signale la nuit) Aucun mouvement 0
Grands mouvements respiratoires 2
Fatigue Vous sentez-vous souvent fatigué(e),
épuisé(e) ou somnolent(e) pendant la 1 Respiration Efforts respiratoires limités / dyspnée 1
Tired journée ?
STOP

Aucune activité respiratoire spontanée 0

Quelqu'un a-t-il observé que vous arrêtiez ± 20 % 2

Observation Variations par rapport aux
de respirer ou que vous vous étouffiez/ 1 PA systolique valeurs préopératoires
± [20 - 50 %] 1
Observed apnea suffoquiez pendant votre sommeil ? ± 50 % 0
Complètement réveillé 2
Pression art. Êtes-vous atteint(e) d’hypertension
artérielle ?
1 Conscience Réveillé à l'appel de son nom 1
Pressure
Aucun réveil à l'appel 0
> 92 % en air ambiant 2
IMC Indice de Masse Corporelle supérieur à
35 kg/m2 ? 1 SpO2 O2 nécessaire pour une SpO2 ≥ 90 % 1
BMI
< 90 % avec complément en O2 0
Normale 2
Âge
Âge supérieur à 50 ans ? 1 Coloration Pâle / grisâtre 1
Age
BANG

Cyanosée 0

Tour de cou Tour de cou important ? (mesuré au niveau

de la pomme d’Adam) 1
Neck circumf. ≥ 43 cm (homme) / 41 cm (femme)
SCORE D'APFEL
Sexe Risque de nausée/vomissement postop. (NVPO)
Sexe masculin ? 1
Gender
Sexe féminin 1
Interprétation
Risque faible Risque moyen Risque élevé Non tabagique 1
[0 - 2] [3 - 4] [5 - 8]
ou STOP ≥ 2 + sexe masculin Antécédent de NVPO ou de mal des transports 1
ou STOP ≥ 2 + IMC > 35 kg/m2
ou STOP ≥ 2+ tour de cou important Utilisation postopératoire de morphinique 1

SCORE DE BROMAGE MODIFIÉ ÉQUIVALENTS MÉTABOLIQUES (METS)

Évaluation du bloc moteur après RA ou APD Activité réalisable sans symptôme Risque

Bloc moteur complet 1 > 10 Natation, tennins, basket, ...

Bloc moteur presque complet (bouge les pieds) 2 [7 - 10] Monter > 2 étages, marche rapide Faible

Bloc partiel (bouge pieds et genoux) 3 [4-7] Monter 2 étages, faire du ménage

Faiblesse détectable à la flexion de la hanche 4 <4 Marcher à domicile, toilette, habillage Élevé

Pas de faiblesse de la hanche en position couchée 5

Flexion des genoux debout avec appui 6
Flexion des genoux debout sans appui 7
Version du 07/11/2019 Page 10