Note d’honoraires pour CAISSES MALADIES PHILOS

Nom /Adresse/date de naissance du patient/No d’Assuré

FILLIEZ MATHIEU
Claude Berguerand
Claude Berguerand
Rue du Rawyl
Chemin 66 2
des Vignes
CaseChamplan
1971 postale 2081
VS ch.Neuf 25, 1963 Vétroz/VS
1950 SION 2
Lieu
079/5081477

né(e) le 12.10.2003

o
✔ Thérapie individuelle o Thérapie de groupe o
✔ Maladie
Thérapeute RCC ASCA no: F619349 o Accident o Prévention o Esthétique

Note d’honoraires Date de facturation : 02.12.2017

Date Méthode de traitement No Type d’affection Taux Durée Montant

Partie du corps soignée horaire

bilan global Physioscan-

02/12/2017 biorésonance 269 trait-sphère SVN-Foie-Estomac 100 1h30 CHF 120.00
plèvre-péricard

Date Désignation des remèdes Ordonnance ( dose x durée) Montant

Reçu en comptant le : TOTAL

CHF 120,00
Signature :

Chromato/Chromothérapie
Thérapie par les couleurs no 466
no 275
Biorésonance no 269