Identité victime Homme Femme Mineur Âge ans/mois/jours

FICHE BILAN SUAP

Nom : Prénom :
Chef d’Agrès Date de naissance :
Adresse :
Matricule : Signature : Pers. à prévenir (tel, nom) :

Date : Intervention Heure : Lieu d’intervention

Domicile Travail Lieu public Voie publique Espace naturel Scolaire
N° Inter : CIS :

Nature de l’intervention 4 roues 2 roues Poids lourd Piéton AGRESSION

AVP : Choc Physique Arme blanche Arme à feu

V : Victime

Obstacle fixe Incarcéré Éjecté 2 roues sans casque Non ceinturé INTOXICATION Médicaments
Alcool Stupéfiants Fumées
Airbag déclenché Forte cinétique Cinétique (hauteur, vitesse...) :
CO Mesure d’ambiance : PPM
Complément de circonstances :
Autres :
BLESSÉ
MALAISE Quantité :

Heure ou temps :
TROUBLES PSY SPDT SPDRE

BILAN PRIMAIRE (URGENCE VITALE) BILAN SECONDAIRE / PARAMÈTRES VITAUX GESTES EFFECTUÉS
Obstruction des voies aériennes Libre Maintien tête Retournement
Voies aériennes
Airway

Trauma rachis cervical Retrait casque Collier cervical

Corps étranger Désobstruction Aspiration
Bruit LVAS

Arrêt respiratoire FR < 10 FR > 30 Ventilation normale (ample et régulière) Inhalation O2 l/min
Bruyante Irrégulière ou pause FR /min Insufflations O2 l/min
Respiration
Breathing

Difficile Superficielle Difficulté parole Sat O2 sous air % SpO2 < 90% Aspiration
Cyanose Sueur Tirage Sat O2 sous O2 % Position assise-semi assise
Trauma Thorax HbCO (RAD57) %
Pouls radial non perçu Pouls irrégulier Pouls régulier Pansement compressif
Arrêt cardiaque Pansement hémostatique
FC /min
Circulation

FC < 50 FC >120 Garrot h min

Hémorragie contrôlée Pression sys/dia : Bras gauche / mm Hg RCP / DAE

Douleur thoracique TRC > 3sec Bras droit / mm Hg Canule de Guedel

Sensation de froid ou de soif Pâleur Nombre de chocs DAE :
Pression sys : > 160 < 90
Allongé
Inconscience Agitation Somnolence Bien orientée Désorientation Allongé PLS
PCI Durée min sec Position assise-semi assise
CONVULSIONS
Glycémie capillaire : mg/dl HI / LO
En cours Répétitives Terminées Autre :
Déficit neurologique

T°: °c Lieu de prise :

Disability

Pupilles asymétriques:
DÉFICIT DES MEMBRES Resucrage :
Sensitif Moteur

Supérieur
Aidé à l’administration d’un
Inférieur médicament
Heure : h min
Supérieur
Inférieur
D G
Environnement
Exposure

Dégagement d’urgence
Chaud Milieu dangereux
Protection thermique
Froid Ambiance hostile
Isolement / retrait

COMPLÉMENT :

Référentiel technique SUAP

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 Bilan femme enceinte Date du terme : Accouchement Naissance avant notre arrivée
Perte des eaux
Nombre accouchements antérieurs : Accouchement réalisé : SP SMUR
Envie de pousser Présentation : Céphalique Siège
Heure de début de travail :
Circulaire du cordon
Perte de sang
Durée des contractions : min Heure d’accouchement : h min
Intervalles entre les contractions : min Naissance en cours Complément :

SAMPLE Évaluation de la douleur (PQRST) FAST (signes AVC)

Symptômes ressentis, signes associés à la douleur Provoquée par : Face :
(nausée...) : Asymétrie de l’expression faciale
Arms :
Allergies : Trouble : Droite Gauche
Qualité (caractéristiques) :
Motricité Motricité
Médicaments pris habituellement et/ou
récemment : Sensibilité Sensibilité
Région douloureuse :
Membres sup. Membres sup.
Ordonnances
Membres inf. Membres inf.
Passé médico-chirurgical (antécédents familiaux,
drogues, alcool...) :
Sévérité (EVS) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Speech :
Anomalie de la parole

Time :
Temps :
Last meal (dernier repas) : h min Début des symptômes : h min
Évènements avant l’urgence :
Déficit permanent
Déficit transitoire

Localisation des lésions et/ou des douleurs Précisions

Fracture Brulûre
Ouverte Fermée Orifice
Déformation Gonflement Circulaire
Absence de pouls aval Rougeur
Aspect Phlyctène (cloque)
Cartonisation
Absence de lésions après examen
(blanchâtre et insensible)

Gestes effectués
C Contusion
P Plaie Refroidissement
F Fracture Attelle Brancard cuillière
B Brûlure ACT Gel d’eau
Relevage
Do Douleur
MID Pansement
S Saignement Relevage en pont
SE Section Contention
Droite Gauche Gauche Droite Plan dur Collier cervical

Complément :

BILAN ROUGE ( Transmission complète) BILAN VERT (Transmission simplifiée)

Surveillance Devenir de la victime Transport

LSP Heure : Refus de transport VSAV

Heures T+ T+ T Hôpital
Confiée aux forces de l’ordre Décharge
FR UMH
DCD
Fuite / refus de bilan
SPO2
Ambulance privée
FC Accompagnée par
Médecin SP Gendarmerie Hélico SAMU
TA SMUR ou Police
Infirmier SP
GLYCÉMIE
Structure d’accueil Hélico Sécurité Civile
EVS

Prise en charge : h min

Si aggravation, contacter CRRA15 Jonction :

Référentiel technique SUAP

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