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CIRCONSTANCE DE L'ACCIDENT
Maladie professionnelle
EPI
NATURE DES
SIEGE DES LESIONS NATURE DE L'ACCIDENT
LESIONS
À indiquer à l’aide d’une croix Contusion Contact avec une machine ou
À cocher :
Piqûre un outil
Crâne Plaie Choc contre un objet en
Visage Entorse mouvement
Œil Luxation Choc sur objet
Nez Lumbago
Bouche Déchirure Exposition ou contact avec
Appareil auditif Douleur une substance dangereuse
Epaule Musculaire Chute, glissade de plain-pied
Bras Inflammation
Coude Dermite Manutention manuelle
Avant-bras Fracture
Poignet Hernie Contact avec l'électricité
Main Lésion
Doigt Nerveuse Contact avec un véhicule
Dos Brûlure
Colonne vertébrale Gelure Exposition à la chaleur / froid
Bassin Asphyxie
Abdomen Intoxication Chute de hauteur
Thorax Electrocution
Organes génitaux Ecrasement Agression
Cuisse Amputation
Genou Lésions Exposition à une explosion
Jambe généralisées
Cheville Paralysie Noyade ou asphyxie
Pied Malaise
Autres (préciser) :
….............................................. Coma SUR effort
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….............................................. Autre :
........................................
.
.
Autre : …..........................................
........................................
...................................................................
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Code : FI27-/PS-SU-02
FICHE ACCIDENT DU TRAVAIL
Version 2/2023
A transmettre au Service RH, CHS et Service HSE dés la survenue de l'accident
GRAVITÉ
A - Majeure B - Mineure
Majeure: Electrisation, intoxication produit chimique, Mineure: Tout autre accident
chute de hauteur, tout accident avec hospitalisation de
plus de 1 jour, tout accident avec arrêt de plus de 8
jours selon la nature des lésions et décès.
TÉMOINS
PREMIERS SECOURS
Non
Oui, par :
Cette personne est-elle secouriste ? Oui Non
ÉVACUATION
Non
Oui, par : Voiture de service Voiture personnelle Transport de personnel Ambulance
Adresse : …......................................................................................................................................................................
CAUSES IMMEDIATES
Facteurs liés à l'organisation/ Condition de travail Facteurs liés à la personne
Protection collective non adaptée Utilisation d'équipement sans autorisation
Signalétique inadéquate Utilisation d'équipements défectueux
Substances dangereuses Précipitation/manque d'attention
Mauvaise tenue des locaux Pas ou mauvaise utilisation d'EPI
Outils, équipements ou matériels abîmés Influence de la drogue/alcool
Utilisation incorrecte d'outils/équipements
Autre (décrire) : Manipuler un matériel lourd tout seul Autre (décrire) : ….......................................................................
…...........................................................................................
Commentaires :
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......
CAUSES FONDAMENTALES
Facteurs liés au travail Facteurs liés à la personne
Organisation/Procédures, instructions non adaptés Manque de connaissance du risque
Procédures, instructions inexistantes Fatigue/ Stress
Outil non adapté Non respect volontaire des consignes
Equipement non adapté Manque de motivation
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Commentaires :
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Code : FI27-/PS-SU-02
FICHE ACCIDENT DU TRAVAIL
Version 2/2023
A transmettre au Service RH, CHS et Service HSE dés la survenue de l'accident
ACTIONS
ACTION IMMEDIATE ET CORRECTIVE
Prévoir une formation sur les bonnes pratiques de la manipulation des charges Apr-24 R HSE
Actions à intégrer dans votre plan d'action général pour en suivre la réalisation et efficacité
Oui Non
Date du CHS :
Causes identifiées :
Préconisations du CHS:
RÉALISATION
Remplie par :
Signature :
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