FICHE FAMILLE

B.P V269 Abidjan • Tel: 01 71 60 60 60 • email: Info@mugef-ci.com

Immatriculation Enrôlement Renouvellement

RENSEIGNEMENTS DE L’ADHERENT

MATRICULE REGIME DE BASE :

Photo
MATRICULE AVANT LA RETRAITE(*):
3cm
N° DE DÉCISION N° IDENTIFIANT

Coller la photo
(si oui)
Photo de couleur TUTEUR : OUI NON PRECISIEZ LE(S) MATRICULES(S)
avec fond blanc

4cm NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE LIEU: ............................................................................

FEMININ SITUATION MATRIMONIALE(1): Célibataire Marié(e)

SEXE(1): MASCULIN
Veuf(ve) Divorcé (e)

NATURE DE LA PIECE(1): CNI PASS CR ATT CIM CIPGM

N° DE LA PIECE D’IDENTITEE :

N° MOBILE 1 : N° MOBILE 2 :

EMAIL: ................................................................... ADRESSE POSTALE : ............................................................................

IVOIR’SANTE IVOIR’PREVOYANCE IVOIR’EDUCATION

REGIME
COMPLEMENTAIRE(1): IVOIR’SANTE Plus IVOIR’PREVOYANCE Plus IVOIR’RDUCATION Plus

(si oui)
BENEFICIAIRE : OUI NON PRECISER LE MATRICULE

MINISTERE DE TUTELLE : ......................................................................................................................................................

ORGANISME EMPLOYEUR : .............................................................................................................................................

ORGANISME PAYEUR : .......................................................................................................................................................

DIRECTION : ..........................................................................................................................................................................

SERVICE : ...............................................................................................................................................................................

FONCTION : ...........................................................................................................................................................................

CATEGORIE : .................................................... ECHELON : .......................................... INDICE : ....................................

CORPS : ...............................................................................................................................................................................

GRAND COMMANDEMENT : ..............................................................................................................................................

UNITE : .......................................................................................................................................................................................

CATEGORIE DE GRADE : ............................................................... GRADE : ..................................................................

LIEU DE TRAVAIL
REGION : ..................................................................................................................................................................................
DEPARTEMENT : .....................................................................................................................................................................
SOUS-PREFECTURE : ..............................................................................................................................................................
VILLE OU VILLAGE : ..............................................................................................................................................................

(1) Mettre une croix dans la case correspondante (2) Préciser le matricule en cas de conjoint(e) fonctionnaire ou à la retraite.
(*) Préciser le matricule lorsque vous étiez en activité pour les retraités uniquement

CNI: Carte Nationale d’Identité • PASS: Passport • ATT: Attestion d’identité • CIM: Carte d’Identité Militaire
• CIPG: Carte d’identité Professionnelle • CR: Carte de Résident • RDB (Régime de base)
 RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) CONJOINT(E)
Photo
MATRICULE :
NOM :
PRENOMS :
Coller la photo DATE DE NAISSANCE LIEU: .................................................................
Photo de couleur
SEXE : (1) MASCULIN FEMININ STATUT : FONCTIONNAIRE
(1)
RETRAITE(E) PRIVE(E)
avec fond blanc

MATRICULE (2):

IVOIR’SANTE IVOIR’PREVOYANCE IVOIR’EDUCATION

REGIME
COMPLEMENTAIRE(1): IVOIR’SANTE Plus IVOIR’PREVOYANCE Plus IVOIR’RDUCATION Plus

N° de la pièce d'identité :
N° MOBILE 1 : N° MOBILE 2 :

RENSEIGNEMENTS ENFANT 1

Photo MATRICULE : HANDICAPE(E)(1): OUI NON

NOM : SEXE(1): MASCULIN FEMININ

PRENOMS :
Coller la photo
DATE DE NAISSANCE LIEU: .................................................................
Photo de couleur
avec fond blanc IVOIR’SANTE IVOIR’PREVOYANCE IVOIR’EDUCATION
REGIME
COMPLEMENTAIRE(1): IVOIR’SANTE Plus IVOIR’PREVOYANCE Plus IVOIR’RDUCATION Plus

STATUT SCOLAIRE(1): ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE

RENSEIGNEMENTS ENFANT 1

Photo MATRICULE : HANDICAPE(E)(1): OUI NON

NOM : SEXE(1): MASCULIN FEMININ

PRENOMS :
Coller la photo
DATE DE NAISSANCE LIEU: .................................................................
Photo de couleur
avec fond blanc IVOIR’SANTE
REGIME IVOIR’PREVOYANCE IVOIR’EDUCATION

COMPLEMENTAIRE(1): IVOIR’SANTE Plus IVOIR’PREVOYANCE Plus IVOIR’RDUCATION Plus

STATUT SCOLAIRE(1): ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE

RENSEIGNEMENTS ENFANT 1

Photo MATRICULE : HANDICAPE(E)(1): OUI NON

NOM : SEXE(1): MASCULIN FEMININ

PRENOMS :
Coller la photo
DATE DE NAISSANCE LIEU: .................................................................
Photo de couleur
avec fond blanc IVOIR’SANTE IVOIR’PREVOYANCE IVOIR’EDUCATION
REGIME
COMPLEMENTAIRE(1): IVOIR’SANTE Plus IVOIR’PREVOYANCE Plus IVOIR’RDUCATION Plus

STATUT SCOLAIRE(1): ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE

Pièces à fournir
• Photocopie de la carte de mutuelle et ou de la carte IV’S (pour chaque bénéficiaires)
• Photocopie de la pièce d’identité (pour l’adhérent et la conjoint)
• 1 photo d’identité en couleur récente (hauteur = 3cm x largeur = 4cm) pour chaque bénéficiaire déclaré (adhérent + ayant droit)
• 1 copie de l’extrait d’acte de mariage
• Certificat de fréquentation ou d’apprentissage (pour les ayants droit de plus de 21 ans à Ivoir’Santé
• Certificat de handicap (pour les ayants droit handicapés de plus de 21 ans Ivoir’Santé)
• 1 fiche SIGFAE et 1 certificat de vie et d’entretien pour chaque enfant (En cas de nouvelle Immatriculation)
• Fiche d’identification de l’espace fonctionnaire pour le 1er mandatement avec matricule

ADHERENT AGENT MUGEF-CI

DATE: NOM :.......................................... PRENOMS: :......................................................................
Signature LIEU DE RECEPTION: :......................................................... DATE:

Signature et cachet >