REPUBLIQUE DU SENEGAL

VISITE MEDICALE : UN PEUPLE – UN BUT – UNE FOI

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EDUCATION PHYSIQUE (Pour les CAP ARTISANAT, BEP, BT et les CAEP) Ministère de l’Emploi, de la Formation professionnelle
et de l’Artisanat
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Inapte Direction des Examens, Concours professionnels et
Apte
Certifications (DECPC)
Avenue Bourguiba X Rue 14 Castors en face SENELEC
1er étage Tel : 338643799

Fait à ………………………
N° d’identification (CNI, Passeport ou Extrait) : ..................................................
Le …… / …… / ……..
Prénoms du candidat ............................................................................................
Cachet et Signature Nom du candidat (en majuscule) : ........................................................................
Date de naissance : .......................... Lieu de Naissance : ....................................
Nationalité : ..........................................................................................................
L’aptitude peut être reconnue par un médecin de famille
L’inaptitude n’est accordée que par le médecin du service scolaire
Adresse : .................................................................................................................
Téléphone : (Candidat) ............................. Téléphone (Tuteur) : ...........................

Candidat d’établissement : Candidat libre (CL)

ETABLISSEMENT / DECPC Orienté par l’Etat
Non orienté
Je soussigné ………………………………………………………………….…….. Téléphone Etablissement. : .................................................................................
Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur la présente
fiche. A Monsieur le Ministre,
J’ai l’honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance mon inscription sur la
Cachet et Signature liste des candidats à : (cocher les cases correspondantes)

DECPC EXAMEN CERTIFICATION

Le Chef de l’établissement (Candidats libres)
(Candidats officiels)
CAP BEP BT BTS
BP CAEEFS CAEP Titre Professionnel

Spécialité ou métier : ..................................................................................................

Centre de composition choisi (CL): _______________________

Le _ _ _ _ / _ _ _ _ / 20 _____
2ème langue (pour les candidats au BTS CI) : ...................................................................
Signature du candidat
OUI NON
 Aucune candidature ne sera acceptée après la date de clôture