UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP

ECOLE SUPERIEURE POLYTECHNIQUE

DEPARTEMENT GENIE MÉCANIQUE - Tél 33 825 47 20

LICENCE "GENIE DES SYSTEMES INDUSTRIELS"

BULLETIN INDIVIDUEL DE CANDIDATURE – LICENCE GSI
A remplir en lettres capitales par les candidats et à déposer au Secrétariat de la pédagogie, accompagnée des
photocopies des diplômes, des relevés de notes et de l’annuaire des enseignements suivis

Formation demandée : Licence 1 Licence 3

Cours du jour Cours du soir

CHOIX SPECIALITE : ..........................................................…………

Touré
NOM : .........................................................................……………….........................................................
Ndéye maréme
Prénoms : ....................................................................………………..........................................................
23 novembre
Date de naissance : ................................................... 1995 : ....................................................
Lieu de naissance
Situation professionnelle : Travailleur Sans emploi

Poste de Responsabilité actuel : ...................................................................................................................

Employeur(1) : ..............................................................................................................................................
Adresse personnelle :.....................................................................................................................................
Email : .......................................................................................................................Tél. ............................

Adresse de l'employeur(1) : ..........................................................................................................................

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Derniers diplômes académiques obtenus : Année d'obtention

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Employeur
Prise en charge des frais relatifs à la Formation :
Personnelle

Autre (préciser) ...............................…...

(1) Barrer la mention inutile
Je certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Dakar, le ......../........../ ………..
Signature de l'étudiant
PARTIE RESERVEE AU JURY DE SELECTION
……………………………………………………………………………………………………………...
Avis du Jury : Favorable Signatures des membres du Jury
Non favorable
Date du Jury : Dakar le ………../………/……..