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N0 DE CARTE D’ETUDIANT

INSCRIPTION
(A remplir correctement par l’étudiant en caractère d’imprimerie)

NOM PATRONYMIQUE
PRENOMS
NOM MARITAL
NE(E) LE
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE B.P.

SEXE : MASCULIN FEMININ


NATIONALITE :………………………………………………………….
SITUATION DE FAMILLE
Célibataire Veuf(ve) Marié(e) Divorcé(e)
Nombre d’enfants :……………………………………………………
ETES-VOUS SALARIE CETTE ANNEE ? OUI NON
SI OUI PROFESSION EXERCEE…………………………………………………………………………………………………..
Demandez-vous à bénéficier du Régime spécial des salariés (1er cycle) OUI NON
ETES-VOUS BOURSIER ? OUI NON
SI OUI Nom de l’organisme qui a accordé la bourse……………………………………………………………….
Etes-vous Fonctionnaire en cours d’études ? OUI NON
MODE DE LOGEMENT
Chez vos parents Interne dans un établissement Logement de fonction
Foyer étudiant Chambre chez un particulier Appartement personnel
PROFESSION DU PERE……………………………………………. DE LA MERE…………………………………………

SCOLARITE
BACCALAUREAT IVOIRIEN : N0 de candidature Série Mention
Année OU DIPLOME EQUIVALENT : N0 de l’équivalence

Titre du diplôme présenté………………………………………………………… Obtenu à :………………………………..........

Vous inscrivez-vous pour la 1ère fois dans une université ? OUI NON
Si NON, nom de l’établissement où vous avez pris votre dernière inscription :…………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATE DE L’INSCRIPTION: MOIS ANNNEE

Nom et Signature de l’Agent qui a inscrit


Nom : Signature :
FICHE D’IDENTIFICATION
PHOTO
A remplir correctement par l’étudiant en caractère d’imprimerie

Nom :…………………………………………………………………………………………………………

Prénoms :………………………………………………………………………………………………….. LISTE DES PIECES A FOURNIR

Nom du Mari :…………………………………………………………………………………………… - Fiche d’inscription


- 4 photos d’identités
Né(e) le :…………………………………………………………………………………………………… récentes
- 2 Photocopies légalisées
A ………………………………………………………………………………………………………………
du BAC
Niveau d’étude :……………………………………………………………………………………… - 1 Photocopie
CNI/Passeport/Attestation
Faculté :…………………………………………………………………………………………………… d’Identité/Carte de Séjour
- 2 Extraits de naissance
Nationalité :………………………………………………………………………………………………
- 3 Enveloppes timbrées(les
Adresse :………………………BP……………………….Tel………………………Cel……………… nouveaux)

Etes-vous salarié ? Oui Non

Profession :………………………………………………………

NB : Vous inscrivez-vous pour la 1ère fois à l’Institut International Polyethnique des Elites d’Abidjan
Oui Non

Si Non, inscrivez votre N0 de Carte d’Etudiant

ETUDES EFFECTUEES APRES LE BAC


ANNEE UNIVERSITAIRE FACULTE NIVEAU UE A PREPARER CETTE
D’ETUDE/DIPLOMES ANNEE

Très important : - Veillez respecter l’ordre chronologique des années et indiquer les interruptions.

- Les auteurs de fausses déclarations seront traduits devant le Conseil de Discipline sans
préjudice des poursuites judiciaires.
- Je déclare sur l’honneur que les renseignements indiqués sont sincères et véritables.

Signature Etudiant Nom et signature de l’agent qui a inscrit Visa Service Comptable
RENTREE ACADEMIQUE 2019-2020

LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR LES DOSSIER D’INSCRIPTION OU REINSCRIPTION

• Pochette d’(ré) inscription à 5.000 fcfa (à retirer à l’IIPEA)


• Fiche d’inscription (à retirer à l’IIPEA)
• 4 photos d’identités récentes
• Le dernier diplôme obtenu (photocopie légalisé) : BAC, Licence, Maitrise, Master
• 1 Photocopie CNI/Passeport/Attestation d’Identité/Carte de Séjour
• 2 Extraits de naissance
• 3 Enveloppes timbrées (les nouveaux)
• Les directives de l’IIPEA (à retirer à l’IIPEA)
• 2 paquets de rames
• Contact(s) et mail du parent ou tuteur

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BTS LICENCES MASTERS

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gestion des entreprises Licence Administration des affaires gestion
BTS Informatique, Développeur Licence Finance comptabilité Master en Administration des
d’application Licence Informatique et Génie affaires
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BTS Génie Civil option travaux Licence Management tourisme et Assurance
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Communication Master en Génie Civil option
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Institut International Polytechnique des élites d’Abidjan --- 08 08 87 87 / 44 02 60 60 --- www.iipea.com


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