Demande d’admission en APCI

A remplir par le médecin traitant

Je soussigné, Docteur
‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﻜﻔﻞ‬
‫ﺑﻤـﺮض ﺛﻘﻴــﻞ أو ﻣـﺰﻣﻦ‬
Nom et prénom : …………………...…….…………………………………………………….. DEMANDE D’ADMISSION EN APCI

A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫ﻳﻌﻤﺮ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Code conventionnel :
IDENTIFIANT
‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬
UNIQUE
Certifie, après avoir examiné M(me, elle) ………………………………….....……………
L’assuré social ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
……………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ................................................................................................................................ :‫اﻹﺳﻢ‬

IDENTIFIANT :
Nom : .................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬

que l’affection qu’il (elle) présente est classée parmi les affections prises en Adresse : ............................................................................................................................. :‫اﻟﻌﻨﻮان‬

charge intégralement (APCI) par la CNAM, et ce conformément à la liste des .......................................................................................................................................................

APCI fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé publique et de Code postal : ................................ :‫اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬.............................................................................
la sécurité sociale.
Le malade ‫اﻟﻤﺮﻳــﺾ‬

(**) ‫اﻷﺻﻞ‬ (*) ‫اﻻﺑﻦ‬ ‫اﻟﻘﺮﻳﻦ‬ ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن ﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet L’ascendant (**) L’enfant (*) Le conjoint L’assuré social
(*) 1er Enfant = 01 ; 2ème = 02 ; 3ème = 03 … etc ‫ إﻟﺦ‬... 03 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬02 = ‫ ؛ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬01 = ‫)*( اﻻﺑﻦ اﻷول‬
(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02 02 = ‫ ؛ اﻷم‬1 = ‫)**( اﻷب‬

PRENOM :............................................................................................................................... :‫اﻻﺳﻢ‬

NOM :.................................................................................................................................... :‫اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE :..................................................................................................: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

SIGNATURE DE L’ASSURE ‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Très important : Ce formulaire doit être
déposé au centre régional ou local le plus
proche de votre domicile, dans un délai ne
dépassant pas les 15 jours suivant la date
de sa signature par le médecin prescripteur.
‫ ﺗﺴﻠﻢ هﺬﻩ اﻟﺒﻄــﺎﻗﺔ إﻟﻰ أﻗﺮب ﻣﺮآﺰ‬:‫هﺎم ﺟﺪا‬
‫ﺟﻬﻮي أو ﻣﺤﻠﻲ ﻟﻤﻘﺮ إﻗــﺎﻣﺘﻜﻢ وذﻟﻚ ﻓﻲ أﺟﻞ‬
‫ ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺤﺮﻳﺮهﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف‬15 ‫أﻗﺼﺎﻩ‬
. ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﺒﺎﺷﺮ‬
 Rapport médical confidentiel
Réservé au médecin conseil de la CNAM (A remplir par le médecin traitant)
Prière coller ce dépliant après l’avoir rempli

Demande initiale Renouvellement

Diagnostic : ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Avis du médecin conseil : Classée sous : Code APCI

..................................................................................................................................................................................... Observation : ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

¾ Code de l’APCI ………………………………………………………………………………………………………

(Selon la CIM 10) y
………………………………………………………………………………………………………

¾ Date de début de la prise en charge : __ __ / __ __ / __ __ __ __ ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
¾ Durée de la prise en charge __ __ mois.
………………………………………………………………………………………………………

Motif du refus : ................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
Observations :
…………………………………………………………………………………………………………..……………….
Signature et cachet du médecin traitant

……………………………………………………………………………………………………….…….…………….

…………………………………………………………………………………………………………………………...
Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais, prière
¾ détailler au maximum votre rapport médical en précisant :
ƒ Le diagnostic exact de l’affection justifiant la demande d’admission en APCI
…………………………………………………………………………………………………………………………...
ƒ L’observation clinique
ƒ Le traitement envisagé
ƒ Les modalités de suivi clinique et para clinique
…………………………………………………………………………………………………………………………...
¾ joindre à cette demande, les copies des résultats et des rapports des explorations ayant posé le diagnostic