Etablissement de Soins Médicaux et de

Réadaptation
Groupe VYV
Square Marcel Rivière
68410 TROIS EPIS

Fiche de renseignements

NOM : …………………………………………………………………
Koenig Prénom : ………………………………………………………………….
Amelie

Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ……………………………………………………………………

12/07/2000 Lieu : ……………………………………………………….
Selestat

Situation de famille : M C D S V concubinage pacsé (rayer les mentions inutiles)

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11 rue du nord 67390 schoenau
…………………………………………..………………. N° de téléphone : ………………………………………………………………….
+33770473828

Activité professionnelle : Adresse E - mail : …………………………………………………

koenigamelie@hotmail.fr

 Actif  Retraité  Chômeur  Inactif  Etudiant  Autre

Quelle est ou quelle était votre profession : ……………………………………………………………………………………………………………
Recherche d’emploi

Si vous êtes en activité, votre hospitalisation est-elle en rapport à un accident du travail : OUI  NON 

Date d'accident du travail : ……………………………………… Nom et adresse de l'Employeur : ...........…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lors de votre admission, veuillez présenter la déclaration de l'accident

En cas de nécessité prévenir : Nom et Prénom ……………………………………………. Lien de Parenté : ………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
N° téléphone : ..………………………………………………………………………………
Etes-vous sous tutelle : OUI  NON 
Nom et adresse : ………………………………………………………………………………Tél. : …………….…………………………………

N° Sécurité sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

200076746226386
Organisme d'assurance maladie (lors de votre admission, vous voudrez bien vous munir de votre carte vitale et mutuelle) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Avez-vous une mutuelle ? OUI  NON  (rayez la mention inutile)

Si oui : Nom et adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° adhérent : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Souhaitez-vous une chambre particulière OUI  NON 

Séjours antérieurs à Trois Epis : OUI  Années : …………………………………. NON 

A compléter s'il s'agit d'une demande de transfert hospitalier

Nom et lieu de l'hôpital : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Date d'hospitalisation : ………………………………………… Durée : …………………………………………………………….

Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date d'admission souhaitée………………………………………………………………………………………………………………………….
Toute dépense d'ordre personnel, excepté les frais d'animation, sera à régler durant votre séjour (voir tarifs au dos). Des acomptes (régime particulier,
télévision, téléphone…) vous seront demandés pendant votre séjour.

Vaccination COVID :  Complète  débutée  non effectuée

Date …………………………………………………………………………………… Signature F OPC/F – 28/05/2014

 PRINCIPAUX TARIFS EN VIGUEUR AU 01 avril 2023

1) Visiteurs occasionnels

- Petit-déjeuner - TVA incluse 4,00 €

- Déjeuner - TVA incluse 18,00 €
- Dîner - TVA incluse 14,00 €

TOTAL 36,00 €

- Repas de fête :
1/1 - Pâques – 1/5 – 14/7 – 25/12 et
réveillons (24/12 et 25,00 €
31/12)

2) Divers

Mise à disposition de la ligne téléphonique 6,50 €

Unité téléphonique 0,20 €
Régime particulier (par journée d'hospitalisation) MGEN 47,00 €
Adhérent FNMF 47,00 €
Autres 62,00 €
Télévision (par journée d’hospitalisation) ** 3,00 €
Accès Internet (par journée) ** 1,00 €

* Les différents tarifs sont révisables chaque année.

** Un acompte pour une durée de 20 jours vous sera demandé lors de l’admission