Références Contre références Nom du

Date Motif Type Date Résultats prestataire ayant

d’établissement assuré la
référence Région Régionale de la Santé ……………………………….…………………………………………………
Délégation du Ministère de la Santé …………………………………………………………..…………….

Programme National de Planification Familiale

FICHE INDIVIDUELLE
N° de la fiche : /__________________/ Provenance : Urbaine  Rurale 
Circonscription Sanitaire ………………………………………………………………………………….….
Etablissement Sanitaire : …………………………………………………………………….…………….. Rural Mobile : Oui  Non 

I.IDENTIFICATION
FEMME :
Nom et prénom : ……………………………………….…………
N° CIN : /___________________/
Date de naissance : /__/___/_________/
Niveau d’instruction :……………………….…………..………
Profession : ………………………………………………..………..
Mutualiste : Oui  Non  Type ………………….……
Adresse / Localité : ……………………………..………..….….
Tél: …………………………………………………………………...…
MARI :
………………………………………………………………..……..
/____________________________/
/__/___/_________/
…………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………….…...
Le remplissage relatif à l’identification du mari est facultatif.

II. CARACTÉRISTIQUES PERSONNELLES ET ANTÉCÉDENTS

Parité /____/ Gestes /____/ Enfants Vivants /___/
Date du mariage : /___/____/___________/
Date du dernier accouchement ou avortement : /__/___/_________/
Date prévue pour une grossesse : /__/___/_________/
Dernière méthode contraceptive utilisée : ………………………………….… Marque : ………………………………….………….
Durée d’utilisation (en mois) …………………………………
Date d’arrêt : /__/___/_________/ Raison d’arrêt : ………………………………………………..……………………………………….
Allaite actuellement : Oui  Non 
Date des dernières règles : /__/___/_________/ Tabagisme : Oui  Non 
Autres : …………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………...

III. EXAMEN CLINIQUE

Poids /_____/ Taille /_____/ IMC /_____/ TA /_______/ Conjonctives normales : Oui  Non 
Varices : Oui  Non  Autres : ………………………………………………………………………………………………….……..………
Examen gynécologiques (résultats) : sein normal : Oui  Non  Col de l'utérus normal : Oui  Non 
IST: Oui  Non  Autres : ……………………………………………..………………………………………………………………………….

IV. Résultats des examens complémentaires (si nécessaire) : ……………………………………………………………..…………..

Méthode Choisie : ……………….……. Marque : ………………………………… Quantité reçue : /_____________/

Date : /___/___/_________/ Nom du prestataire : …………………………………………………………………………..…………….

 Examen Général Examen Gynécologique Méthode Quantité Référence
Dates des Motif de la
choisie / reçue (en OUI/NON OBSERVATIONS (3)
visites visite (1)
Type unités) (2)
Poids IMC TA Autres TV Speculum Autres

(1) Suivi / contrôle, échec de la méthode, effet secondaire, désir de grossesse, abandon (3) En cas de DIU mentionner « Insertion », « Réinsertion », « retrait », « expulsion », « grossesse sur
(2) Mentionner les détails au niveau de la colonne observations DIU » ou « infection sur DIU », etc.…