Code: For.012.

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RAPPORT D'ACCIDENT
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1. INFORMATION INITIAL
1.1. Lieu de l'accident: .............................. Date: ..............................
1.2. Localisation: .............................. Heure: ..............................
1.3. Type d'accident
Accident avec blessures Presque accident Incendie Exposition au travail

Atteinte à l’environnement Nombre de blessés Nombre de personnes impliquées

Nom et prénom du blessé: ..............................

Date de naissance: .............................. Lieu de naissance: ..............................

Nationalité: .............................. Etat: ..............................

Adresse: ..............................
HAÏ GRARMA ,SIDI LAKHDER ; AÏN DEFLA;
Fonction: z
.............................. Employeur: ZAGOPE .......................
........................ N° badge: 451
Compagnien d'assurence: ....................... Lieu: ........................
Pièce identité: √ C.N Passeport Permis de conduire
N° de la pièce: ........................ Délivré par: ........................ Date: .......................

A compléter par le Coordinateur HSE

2. INVESTIGATION / CAUSE DE L’ACCIDENT
Machine / outillage Substance chaude √ Chute d'objet Transport

Electricité Matière dangereuse Chute de hauteur Radiation

Glissade / chute Incendie / explosion Heurt d’objets Outil à main
Manutention d’objets ou de produits Poussières dans l’œil Autre à spécifier

3. Activité ayant conduit à l’accident

Utilisation d’outils portatifs Conduite d’engin Manutention de matières dangereuses
Machine / outillage en service Travail d’électricité Connexions défectueuses
Bétonnage Soudage / chalumeau Chargement / déchargement
Assemblage / démontage Coffrage Montage des cintres
 Montée / descente Encrage et perforation  Travail en hauteur
Levage mécanique Nettoyage Manutention à la main
Ferraillage Excavation Autre à spécifier :

4. Cause directe possible

Défaut ou absence de communication Temps affecté insuffisant
Non-respect de procédures ou de règles Eclairage insuffisant
Non-respect des consignes de sécurité Désordre et saleté
Equipement ou personnel insuffisant Abus de substance
Mauvaise information des risques Défaut de port des EPI
Manutention à la main inadaptée Environnement de travail
√ Outil ou équipement défectueux Fatigue / maladie
Outil ou équipement inadapté EPI inadapté

5. Cause indirecte
Qualification ou formation insuffisante Mauvaise planification
Capacité physique / mentale inadaptée Défaut de maintenance
Programme de travail inadapté Equipement inadapté
Absence de suivi du management EPI inadapté
Supervision inadaptée Négligence
Procédures inadaptées Stress
Démotivation Autre à spécifier :
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RAPPORT D'ACCIDENT
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6. Témoins
NOM / PRENOM FONCTION ENTREPRISE DATE

7. Description de l’accident
A notez que durant la journée du 15/01/2022 au niveau de la zone des utilités un accident de travail est
survenu commece qui suit :
La victime nommée Bob MILOUDI (Occupant le poste de coffreur) était sur une échelle pour contrôler si le
citerne est pleinne. Soudainement l'échelle s'est glissée le faisant perdre l'équilibre, ce qui lui a causé la chute
de ladite échelle puis tombé par terre.
La victime a été évacuée de suite vers l'hôpital Bab El Oued (Hôpital MAILLOT)où elle a eu les soins
nécessaires. Le diagnostique du medecin taitant était un traumatisme sans lesion osseuse. Aucun arrêt de
travail ne lui a été prescrit.

A compléter par le Coordinateur HSE

8. Détails médicaux
Parties du corps touchées (x pour la principale)
Epaule, bras, coude, avant bras Fesses & bassin Yeux
Cou & colonne vertébrale Pieds & orteils Tête
Genou, cheville, jambe Main & doigts Interne
Blessures multiples Poumons Aucune
Poitrine/abdomen Oreille

9. Commentaires
- ................................................
- ................................................
- ................................................
- ................................................

10. Nature de la blessure

Membre sectionné Dislocation noyade
Commotion/évanouissement Irradiation Asphyxie
Exposition matières dangereuses Hématome Piqûre
Entorse/élongation Ingestion suture
Corps étranger Déchirure Décès
Choc électrique Brûlures Autre à spécifier
Écrasement Fracture

11. Instruction donnée au blessé

Infirmerie Evacuation R.A.S: Retour au travail Envoi à l’hôpital

12. Classification
Décès Arrêt de travail de 3 jours Arrêt de travail de 21 jours Arrêt de travail plus de 21 jours
Traitement médical Premiers soins

Nombre de jour perdus ............... Date début ............... Date fin ...............
Visa Chef de chantier Visa Superviseur HSE Visa Médecin Visa Responsable QHSE