FORMULAIRE

Autorisation de travail

#REF!
Site : JORF LASFAR
Autorisation de travail n° (Document valable pendant 24 heures à instruire sur le terrain)
DI n° :
Lieu d’intervention : 513A
Date de l’intervention : 05/10/2021
contrôle capteur d'huile 513AAA11 & 513ABA11

A- Risques évalués liés à / au

Travail en hauteur
Circulation personnes
Machines tournantes
Proximité aux réseaux enterrés
Produits chimiques *
Produits chauds
Produits inflammables
B- Mesures prises pour préparer l’intervention
Vidange de l’équipement et ses circuits
Dépressurisation
Consignation des Énergies
C- Moyens d’accès nécessaires
Escabeau Passerelle
Echafaudage
D- EPI spécifiques nécessaires
Casque soudure
ARI
Tenue antiacide *
Masque à gaz
Stop bruit *
Tablier soudure
E- Permis nécessaires
Permis pour espace confiné
Permis de feu *
F- Mesures de sécurité prises par l’exécutant (Référence du mode opératoire, ….)

G- Validation de l’autorisation de travail

1er poste
Nom CEEP : AINEB
Visa CEEP
Nom CEEE : AMALIK
Visa CEEE
Réception des travaux
Date de réception :
Cocher en cas de remise en place :

Boulonnerie
Cache moteur
Cache compensateur
Cache bride
Caillebotis

Essai concluant Oui / Non

! Pour les modifications assujetties au Standard MOC, les exigences de ce standard, notamment celles
La réception ne se fait que si les conditions de base sont assurées, que les mesures sécuritaires sont e

Validation de la réception

CEEP (Nom & Visa)

N.B : Les 3 souches doivent être dûment instruites et visées

 F-HSE-SEC-31-04
Edition : 1.0
FORMULAIRE 01/02/2021
Autorisation de travail

Entité : JFC2/PAP
lable pendant 24 heures à instruire sur le terrain)
OT n° : BT n° :
Services intervenants : jesa Entreprises intervenantes :CENTRELEC
Heure début :14H30 Heure fin (prévue) :
513ABA11

Eclairage insuffisant Electricité

Equipement sous pression Manutention mécanique
Manutention manuelle Ambiance poussiéreuse
Intempéries Espaces confinés
Bruit (˃ 80 dB) Outillage
Co-activité Circulation véhicules
Autres à préciser Zone ATEX
vention
Ventilation Eclairage
Balisage * Nettoyage
Autres à préciser : ………………… Autres à préciser : …………………

Nacelle Autres à préciser : ………………………………………

PEMP

Masque panoramique Gants de manutention

Cagoule Bottes de sécurité
Guêtres Harnais de sécurité
Masque à poussières Lunettes étanches
Gants antiacides Autres à préciser :
Ecran facial

Plan de consignation Permis de fouille

Permis pour travail en hauteur * Autres à préciser : ………
cutant (Référence du mode opératoire, ….)

il
2eme poste 3eme poste
Nom CEEP : AINEB Nom CEEP :
Visa CEEE: Visa CEEP
Nom CEEP : AMALIK Nom CEEE :
Visa CEEE: Visa CEEE
 Heure de réception :

Cache accouplement Arrêt d’urgence

Support circuit Capot convoyeur
Couvercle Garde-corps
Trappe Cache tambour
Autres à préciser : Autres à préciser :

Essai concluant Oui / Non

tandard MOC, les exigences de ce standard, notamment celles du PSSR doivent être remplies avant d’entamer les essais
ons de base sont assurées, que les mesures sécuritaires sont en place et que les essais sont concluants

CEEE (Nom & Visa Sous-traitant (Nom & Visa)

t instruites et visées
04

LEC

te
t d’entamer les essais
ants
Date d’établissement du permis :
Poste : ! Ce permis est valable un poste

Numéro d’autorisation de travail : Soudure de la fuite sur manchette d'aspiration de la pompe 502AA

Zone à risque d’explosion* :  NON

Nature du travail : Moyens

Soudage x  Tronçonnagex  Chalumeau  Arc  Oxycoupage  Perçage  Disqueuse  Aut

 Découpage Meulage x  Autres : .......

EPI

Casque Soudure x  Guêtres Tenue Antiacide  Masque Panoramique

Écran Facial x  Cagoule Gants antiacide  Masque à poussière Tablier Soudeu

Lunette Sécurité  Autres : ...............................................

Moyens de prévention et de protection mis en place :

Balisage  Bâche ignifugée  Nettoyage de la zone Isolement

Vidange et purge x  Dépressurisation  Aération et ventilation  Lavage et rinçage  Inerta

Consignation x  Autres : ………………… Contrôle du matériel et d’outillage :

 Position verticale bouteille  Clapet anti-retour  Flexibles en bon état  Mise à la

Protection des câbles  Manomètre  Autres : ........
Contrôle d’aptitude à l’utilisation des moyens d’extinction par les intervenants

 NON  OUI

Si case NON cochée, l’intervention est suspendue jusqu’à résolution de l’écart

Moyens d’intervention disponibles :

 Extincteur / Nombre : .01 Type : ABC  Lance à eau  RIA  Au

Consignes particulières par rapport aux risques identifiés

(conjointement entre le CEEP et le CEEE) :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………
…............................................................................ ................

1ère Inspection après fin des travaux par le service demandeur et l’intervenant

 Rangement du matériel  Nettoyage de la zone

 Absence de source d’étincelle ou de risque de réapparition du feu après la fin des travaux

 Autres :.......................................................................................

Nom et visa du demandeur : Nom et Visa de l’intervenant :

N.B : L’autorisation de travail peut être clôturée après cette 1ère inspection. Toutefois, le permis n’est c

2ème Inspection après 2 heures de fin des travaux par le service demandeur

 Absence de source d’étincelle ou de risque de réapparition du feu 2 heures après la fin des travaux

Nom et visa du demandeur :

 FORMULAIRE
Permis de feu

4/26/2021

ur manchette d'aspiration de la pompe 502AAP08. Contact d’alerte : …0672277879

Oxycoupage  Perçage  Disqueuse  Autres : ......

 Masque Panoramique

 Masque à poussière Tablier Soudeur x Masque à Gaz  Anti bruit

.........

e:

la zone Isolement

t ventilation  Lavage et rinçage  Inertage  Dégazage 

e du matériel et d’outillage :

Flexibles en bon état  Mise à la terre  Prise de courant conforme 

inction par les intervenants

résolution de l’écart

ance à eau  RIA  Autres : ..............................

Cas de zone à risque d’explosion*(partie réservée au service sécurité qui est présent le long de l’intervention) :
Consignes particulières par rapport aux risques identifiés :
………………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................

Nom et Visa de l’agent de sécurité :

ce demandeur et l’intervenant

u feu après la fin des travaux

..

Nom et Visa de l’intervenant :

te 1ère inspection. Toutefois, le permis n’est clôturé qu’après la 2ème inspection.

par le service demandeur

u feu 2 heures après la fin des travaux

 F-HSE-SEC-31-05
Edition : 1.0
Date d’émission 01/07/2016
Page : 1/2

Service demandeur (CEEP) : JFC2/PAP

Nom et visa : EL ATTARI

Service exécutant (CEEE) :

Sigle :
Nom et Visa :
 Briefing sécurité par le responsable de l’équipe intervenante :

 Entreprise extérieure (EE)

 OCP

Nom et Visa du CEEE :

Nom et Visa de l’Entreprise Extérieure (si l’intervention est réalisée

par une entreprise extérieure) :

ce sécurité qui est présent le long de l’intervention) :

…………………………