fiche technique

Exemple de plan
de prévention*

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Novembre 2021
PLAN DE PREVENTION

NOM DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER

LIEU DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER

DATES DE LA MANIFESTATION et/ou DU CHANTIER

PLAN DE PREVENTION PONCTUEL ANNUEL

ENTREPRISE UTILISATRICE EU ENTREPRISE EXTERIEURE EE

RAISON SOCIALE RAISON SOCIALE

SERVICE SERVICE

ADRESSE ADRESSE

CODE POSTAL CODE POSTAL

VILLE VILLE

TEL TEL

FAX FAX

REPRESENTANT REPRESENTANT

FONCTION FONCTION

N° MOBILE N° MOBILE

EMAIL EMAIL

MISSION ET NATURE DE L'INTERVENTION

DATE DU DEBUT DE L'INTERVENTION

DATE DE FIN DE L'INTERVENTION

EFFECTIFS

HORAIRES DE TRAVAIL

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PLAN DE PREVENTION

PERSONNEL INTERVENANT
PERMANENT AUTORISATIONS SST / Equipier
NOM PRENOM FONCTION N° MOBILE INTERMITTENT HABILITATIONS de 1er EU EE
INTERIMAIRE QUALIFICATIONS intervention

POSTES DE TRAVAIL PARTICULIERS

POSTES
NOM PRENOM FONCTION
DE TRAVAIL
MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE

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 PLAN DE PREVENTION

TRAVAILLEURS A SURVEILLANCE MEDICALE PARTICULIERE

POSTES
NOM PRENOM FONCTION
DE TRAVAIL
MESURES PARTICULIERES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE

INSPECTION COMMUNE - VISITE DE REPERAGE

EFFECTUEE LE

PERSONNES PRESENTES NOMS FONCTIONS EU EE

DELIMITATION DES ZONES D'INTERVENTION

DETERMINATION DES ZONES DE STOCKAGE

DETERMINATION DES ZONES DE STATIONNEMENT

DETERMINATION DES ACCES

INSTALLATION MISES A DISPOSITION PAR L'ENTREPRISE UTILISATRICE

SANITAIRES

LAVABOS

VESTIAIRES

DOUCHES

MOYENS DE SECOURS SPECIFIQUES

AUTRES

REPERAGE DES LIEUX CITES

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PLAN DE PREVENTION

RECENSEMENT DES RISQUES

RISQUES LIES A LA PRESENCE D'AGENT NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION

BIOLOGIQUES PATHOGENES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION

TOUTES LES ACTIVITES ET OPERATIONS EXPOSANT LES RISQUE CONTAGIEUX LIE AUX AGENTS BIOLOGIQUES PATHOGENES DESCRIPTION DES MESURES SPECIFIQUES DE PREVENTION
SALARIES A DES AGENTS BIOLOGIQUES PATHOGENES

APPLICATION DE LA DISTANCIATION DESCRIPTION DU MODE D'APPLICATION DE LA DISTANCIATION

APPLICATION DES GESTES BARRIERES DESCRIPTION DU MODE D'APPLICATION DES GESTES BARRIERES

ATTRIBUTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELS DESCRIPTION ET INVENTAIRE DES EPI MIS A DISPOSITION

INTERVENTION SITUE EN ZONE OCCUPEE - CO-ACTIVITE DESCRIPTION DES SITUATIONS DE TRAVAIL ET MESURES

LE DOCUMENT UNIQUE ET/OU PLAN DE PREVENTION MIS A JOUR DESCRIPTION DES MISES A JOUR - ENTREPRISE EXTERIEURE

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PLAN DE PREVENTION

NETTOYAGE DES LOCAUX - AVANT/APRES LES OPERATIONS DESCRIPTION DES MESURES A PRENDRE

TRAITEMENT DES DÉCHETS

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PLAN DE PREVENTION
SITUATIONS DE TRAVAIL
OPERATIONS MENEES
ACCES AU SITES
CIRCULATIONS
MANUTENTION ET LEVAGE
MONTAGE DE STRUCTURES
NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION
SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION
Description de la nature des risques Description des EPI
Description des situations à risques Description des qualifications et autorisations requises
Surveillance mises en place
Moyens de prévention, de protection et de lutte
CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
CHUTE DE PLAIN PIED
UTILISATION DE CHARIOTS AUTOMOTEURS
UTILISATION D'ENGINS DE LEVAGE
UTILISATION DE PEMP
CHARGEMENT/DECHARGEMENT DE CAMIONS
CHUTE D'OBJET
MANUTENTION MANUELLE
CIRCULATION DE VEHICULES
CIRCULATION DE PIETONS
RISQUES D'EFFONDREMENT
CHUTE DES PERSONNES
CHUTES D'OBJETS
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PLAN DE PREVENTION

SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION

OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION

OUTILLAGE PORTATIF ELECTRIQUE

PNEUMATIQUE

PERCEUSES

SCIES

MEULEUSES

AUTRES

UTILISATION DE PRODUITS DANGEREUX VAPEURS TOXIQUES

PRODUITS CHIMIQUES ATMOSPHERE CONFINEE

RISQUE D'EXPLOSION

INTOXICATIONS

BRULURES

INCENDIES

GAZ ET LIQUIDES INFLAMMABLES INCENDIE

BRULURES

TRAVAUX PAR POINT CHAUD FEU NU

INCENDIE

PERMIS DE FEU

ÉLECTRICITÉ CONTACT DIRECT OU INDIRECT

INTERVENTIONS SUR ARMOIRES ELECTRIQUES TRAVAUX AU VOISINAGE

INTERVENTIONS SUR APPAREILLAGES ELECTRIQUES TRAVAUX SOUS TENSION

INTERVENTION DANS DES LOCAUX ELECTRIQUES LIGNE ENTERREE

PRESENCE DE MT ET DE HT LIGNE AERIENNE

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PLAN DE PREVENTION

SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION

OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION

UTILISATION DE GENERATEURS DE FUMEE ATMOSPHERE CONFINEE

INTOXICATIONS

UTILISATION DE MACHINE A BROUILLARD / CO2 ATMOSPHERE CONFINEE

INTOXICATIONS

UTILISATION DE LASER BRULURES OCULAIRES

UTILISATION DE PRODUITS PYROTECHNIQUES INCENDIE

PERMIS DE FEU

UTILISATION D'EFFETS AVEC FLAMMES NUES INCENDIE

PERMIS DE FEU

TRAVAIL EN HAUTEUR CHUTE DES PERSONNES

UTILISATION D'ECHAFAUDAGES CHUTES D'OBJETS

UTILISATION D'ECHELLES

UTILISATION DE NACELLES

TRAVAUX SUR CORDE CHUTE DE PERSONNE

CHUTE D'OBJET

TRAVAUX SUPERPOSES CHUTE DE PERSONNE

CHUTE D'OBJET

TRAVAUX EN FOUILLE ENSEVELISSEMENT

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PLAN DE PREVENTION

SITUATIONS DE TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES DE PROTECTION

OPERATIONS MENEES SITUATIONS A RISQUE ET ACTIONS DE PREVENTION

ENVIRONNEMENT EMISSION DE POUSSIERES

CONDITIONS DE TRAVAIL EMISSION DE BRUIT

EMISSION D'ODEUR

EMISSION DE POLLUTION

TRAVAUX DANS LE NOIR

NUISANCES LUMINEUSES

AMBIANCE CLIMATIQUE

AUTRES NUISANCES

SALUBRITE RECYCLAGE DES DECHETS

STOCKAGE DES DECHETS

EVACUATION DES DECHETS

NETTOYAGE

ETAT DES EQUIPEMENTS ET DE L'OUTILLAGE VERIFICATIONS PERIODIQUES

MAINTENANCE REGULIERE

TRAVAILLEURS ISOLES

TRAVAUX DE NUIT

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PLAN DE PREVENTION

ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES

NATURE DU RISQUE RISQUES ASSOCIES MESURES SPECIFIQUES DE PROTECTION ET DE PREVENTION EU EE

ORGANISATION DES SECOURS

SECOURISTE LE PLUS PROCHE LIEU : TELEPHONE : QUALIFICATION :

TROUSSES DE SECOURS ACCESSIBLE

EMPLACEMENT DES TELEPHONES ET PROCEDURES DE LIGNE

POSTE DE SECURITE LE PLUS PROCHE

SERVICE DE SECURITE INCENDIE

AUTRES DISPOSITIFS D'ALERTE

PROCEDURES D'EVACUATION

PROCEDURES SPECIFIQUES POUR

LES ZONES A RISQUES PARTICULIERS

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 PLAN DE PREVENTION

DOCUMENTS JOINTS ET TRANSMIS

DOCUMENTS VALIDATION OBSERVATIONS EU EE

INSPECTION DES MATERIELS MIS A DISPOSITION

PERMIS DE FEU

HABILITATION ELECTRIQUE

AUTORISATION DE CONDUITE

CACES

CONSIGNES GENERALES DE SECURITE

PLANS ET SCHEMAS

REGLEMENT INTERIEUR

ENTREPRISE EXTERIEURE FAISANT APPEL

A UNE ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE

NOMS DES SOUS-TRAITANTS TRAVAUX REALISES REPRESENTANTS COORDONNEES

PLAN DE PREVENTION SPECIFIQUE EE/SOUS-TRAITANT TRANSMISSION DU PRESENT PLAN A L'ENTREPRISE SOUS-TRAITANTE

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 PLAN DE PREVENTION

OBSERVATIONS

ENTREPRISE UTILISATRICE ENTREPRISE EXTERIEURE

Le responsable de l’entreprise extérieure déclare :

- avoir procédé, ce jour, à l’inspection du site d’intervention, sous les conseils du responsable technique du site
- avoir pris connaissance du lieu d’intervention, des voies d’accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers.

Le responsable de l’entreprise extérieure certifie :

- avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité

- ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d’en avoir informé son personnel.

Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage :

- à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ;
- à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention.
- à faire connaître à l’ensemble des salariés qu’il affecte à ces travaux, les dangers spécifiques auxquels ils sont exposés et les mesures
prises pour les prévenir.
- à préciser les zones dangereuses, ainsi que les moyens pour les matérialiser. Il doit expliquer l’emploi des dispositifs collectifs et individuels de protection.

L'entreprise utilisatrice se réserve le droit de faire arrêter tous les travaux en cas de non-respect du présent plan et s'engage à alerter l'entreprise extérieure de la présence de nouveaux risques et
dangers.

Fait le à

Pour l'entreprise utilisatrice nom , qualité et signature Pour l'entreprise extérieure nom , qualité et signature

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PLAN DE PREVENTION

MISE A JOUR DU PLAN DE PREVENTION

DATES NATURE DE L'INSPECTION OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE

INSPECTION PENDANT LES OPERATIONS

DATES INSPECTEURS OBSERVATIONS VISAS EU VISAS EE

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