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T Ma Mi
Analyse I.TA.MA.MI.
1 Individu :
2 Tâche et activité :
Quel est le profil du salarié ?
Ancienneté, compétences ; Quel était le travail demandé au salarié ?
formation et expérience au Dans quelle conditions ce travail a-t- il été réalisé ?
poste. Y a t il eu des aléas dans l’organisation du travail :
retard, tâches non prévues, protocole non
respecté… ?
3 Matériel et véhicule :
Avec quel matériel travaillait-il ?
5 Milieu et accessibilité : Ce matériel/véhicule est-il adapté
Quel était les caractéristiques à l’activité ou défectueux ?
du lieu de travail : y a t il eu Avait il des EPI adaptés ?
des difficultés liées au
stationnement, encombre- 4 Marchandise :
ment ou état du sol… ?
Le conditionnement était il adapté ou dégradé ?
Y avait il des problèmes, d’instabilité, de format
hors norme ?
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i A
T Ma Mi
i de situations A
Transport rou�er de marchandises
Analyse dangereuses, Mi
T
incidents ou accidents Ma Le questionnaire I.TA.MA.MI. permet
Unité de travail : Atelier Administra�f Exploita�on Distribu�on Ligne
de vous guider dans l’entretien
Ce document est renseigné par : ........................................................................................... le : ..........................................................
Acte / Situa�on dangereuse Incident Accident sans arrêt
avec le salarié en questionnant
Accident avec arrêt Accident de trajet
l’ensemble des facteurs de risques.
Iden�té de la vic�me : Nom : ...................................................................... Prénom : ...................................................................
1 - CIRCONSTANCES
Date de l’événement : ............................................................................ Heure : ....................................................................
Nature du travail effectué : .....................................................................................................................................................
Geste précis effectué par la vic�me : ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
La vic�me pra�quait-elle des horaires fixes ? Non Oui Lesquels : .................................................................... Cette grille d’entretien permet
À quelle heure la vic�me avait-elle débuté son service ? .................................................................................................................
Y a-t-il eu un témoin ? Non Oui Qui : ............................................................................ d’homogénéiser le recueil
Siège des lésions : L’accident a été provoqué par : d’informations selon la personne
Tête
Membre inférieur
Dos
Genoux
Cervicale
Cheville
Une chute de plain-pied
Une chute de hauteur qui l’utilise dans l’entreprise.
Épaule Coude Main Circula�on interne de véhicule
Autre (préciser) : ................................................................... Risque rou�ers en mission
................................................................................................... Une manuten�on manuelle
...................................................................................................
Une manuten�on mécanique
U�lisa�on de produit chimique
Un équipement de travail
Une chute d’objet
Autre (préciser) : ..................................................................
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@
Sources bibliographiques,
pour plus d’informations :
Contacter votre contrôleur de sécurité Pour consulter vos AT/MP déclarés à la
CARSAT CPAM, consulter :
http://www.net-entreprises.fr
Pour plus d’informations sur les AT/MP,
consulter :
http://www.inrs.fr
http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr
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