TRAITEMENT DU CAS (Notification Spontanée)

SESSION RC & V
N° DU CAS
S/FR-MUP-2023-003
N° ATTRIBUE PAR LA BASE
SAFETY EASY F.MUP.2018-001

NOM DU PRODUIT TRAITE

MUPIDERM®

EFFET N°1 EFFET N°2 EFFET N°3 EFFET N°4 EFFET N°5
VERBATIM EVENEMENT
Eczéma de contact du cou et du menton

CODIFICATION MedDRA
contact eczema

CRITERE DE GRAVITE :
OUI/NON
(SI OUI, indiquer le critère
de gravité)

oui (urgences : hospitalisation )

CARACTERE ATTENDU
OUI/NON.
VERSION DU RCP: …
30/06/2017………….

oui attendu

RESULTAT DECHALLENGE
DE: NA DE: DE:
(YES/NO/NA)

RESULTAT RECHALLENGE RE: NA RE: RE:

(YES/NO/NA)

IMPUTABILITE FRANCAISE C1….S2…..I…1…..B3 C…….S……..I…….. C…….S……..I……..

probable

IMPUTABILITE
INTERNATIONALE/ WHO
ASSESSMENT

SITUATIONS
PARTICULIERES (mésusage,
off label use, abus,
grossesse, allaitement…)

COMMENTAIRES (raisons
mésusages, ou autre fait
relevant pour imputabilité
etc…)

AUTRES POINTS