Fiche d'enregistrement

Plan de Sauvetage d'Urgence

LE PERMIS - PLAN DE SAUVETAGE D'URGENCE EST OBLIGATOIRE POUR TOUTE INTERVENTION DANS UN ESPACE CONFINE, TRAVAIL EN
HAUTEUR ET TRAVAIL A HAUT RISQUE !

 Chargé de travaux (CdT) : …………………………………………… Croquis des lieux :

 Ce Permis PSU est déclenché pour :
❏ Espace Confiné ❏ Travail En Hauteur ❏Permis de Travail
 Date : …… /…… / ……………
 Heure de début : ……… h ………
 Heure prévue de la fin des travaux : ……… h ………
 Description du chantier : ……………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lieu exact : ……………………………………………………………

Etat Contrôlé par :

Mesures Préventives
N° (À mettre en place par le chargé des travaux)
CdT Resp zoning S. Sécurité
OUI NON OUI NON OUI NON
Personnes-ressources :
1. Personne compétente (Nom, Coordonnées) : …………………………………………
2. Sauveteur (Nom, Coordonnées) : ………………………………………………………
1 3. Secouriste (Nom, Coordonnées) : ………………………………………………………
4. Service DCI : ............................................................................................................
5. Service médical : .....................................................................................................
Equipements de sauvetage :
❏ Nacelle ❏ Échelle de sauvetage ❏ Corde de sauvetage
❏ Trépied / potence ❏ Échafaudage ❏ Plate-forme élévatrice
❏ Descendeur/bloqueur/poulie ❏ Bouée de sauvetage
2 ❏ Enrouleur-dérouleur-descendeur ❏ Pince coupante ❏ Harnais de sécurité
❏ Trousse premiers soins / premiers secours ❏ Tenue antiacide
❏ Gants £Tenue antiacide ❏ ARI ❏ Système arrêt de chute ❏ Civière
❏ Autres (à préciser): ……………………………………………………………
3 Moyen de communication (à préciser) : ……………………………………………
Etapes de sauvetage :
1 …………………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………………
4 4 …………………………………………………………………………………………………
5 …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Mise en œuvre de la procédure :
1-Qui contact les urgences ?
……………………………………………………………………………………………………
2- Qui contact l’équipe de sauvetage et comment ?
……………………………………………………………………………………………………
5 3- Qui va chercher les équipements de sauvetage ?
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4-Qui sécurise le périmètre de sécurité pour le sauvetage et comment ?
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Consignes spécifiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Plan de Sauvetage d'Urgence autorisée par :

Chargé de travaux Resp zoning / Cadre resp Service Sécurité Service DCI
Nom/Prénom et Signature : Nom/Prénom et Signature : Nom/Prénom et Signature : Nom/Prénom et Signature :