Dép artement des Alpes de Haute Provence

CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE

Chemin de Font de Lagier - BP n° 9 - 04130 VOLX
Tél. 04 92 70 13 00 - Fax. 04 92 70 13 01 - E-Mail : courrier@cdg04.fr - Site web : www.cdg04.fr

COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE – Catégorie C

R A P P O R T d e S T A G E
à retourner impérativement 20 jours avant la réunion de la Commission Administrative Paritaire

(Etabli en application des articles 30 et 46 de la loi n° 84-53 du 26/01/1984 modifiée et du décret n° 92-1194 du 04/11/1992).

COLLECTIVITE: .................................................................................................................................

NOM – Prénom(s) : .........................................................................................................................................

Nom de jeune fille : ......................................................................................................................................

Né(e) le : ......................................................................... à: ....................................................................

DATE DE NOMINATION EN QUALITE DE STAGIAIRE : .................................................................................

GRADE : ..........................................................................................................................................................

DUREE STATUTAIRE DU STAGE

DUREE HEBDOMADAIRE DE TRAVAIL DE L'EMPLOI
(à compléter)

‰ temps complet …………………….…………………

Si temps partiel, préciser la (ou les) quotité(s) de travail°:

…………………….…………………
- .…..… % à compter du ………………………
- .…..… % à compter du ……………………… …………………….…………………

‰ temps non complet, préciser : ……………heures …………………….…………………

P R O P O S I T I O N d u M A I R E o u d u P R E S I D E N T (cocher la case correspondante)

‰ TITULARISATION à compter du : ...........................................................................................................

‰ PROLONGATION DU STAGE pour une durée de : .................................................................................

(au maximum équivalente à la durée initiale du stage)

‰ LICENCIEMENT EN COURS DE STAGE à compter du : ..........................................................................

(insuffisance professionnelle ou faute disciplinaire)

‰ REFUS DE TITULARISATION EN FIN DE STAGE à compter du : ..........................................................

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C O N G E S (hors congés annuels) pendant la période de stage de l'intéressé(e)

Réservé
NATURE PERIODE DUREE
au CDG

du au ..................
du au ..................
MALADIE ORDINAIRE
du au ..................
du au ..................

LONGUE MALADIE du au ..................

MALADIE DE LONGUE DUREE du au ..................

GRAVE MALADIE (agent moins de 28 h) du au ..................

MATERNITE OU ADOPTION du au ..................

CONGE PARENTAL du au ..................

PERIODE D'INSTRUCTION MILITAIRE du au ..................

CONGES SANS TRAITEMENT :

‰ raisons familiales
‰ convenances personnelles du au ..................
‰ stage ou scolarité après concours
‰ après maladie

RAPPEL

Depuis le 1er novembre 2005, les fonctionnaires de catégorie C sont reclassés dés leur nomination,
avec prise en compte, le cas échéant :

¾ d'une partie d'ancienneté de services et activités accomplis dans les secteurs public, privé ou
associatif ;
¾ de la totalité du service national.

Pour la mise en œuvre de ce reclassement, vous pouvez vous référer à nos notes d'information
n° 2005-34, 2006-04 et 2006-06.

NOTA : ces nouvelles dispositions concernent également les agents en cours de stage au 1er novembre 2005.
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FONCTIONS EXERCEES PAR L'AGENT

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

APPRECIATIONS

APPRECIATIONS
CRITERES du secrétaire général, du secrétaire
du Maire ou du Président
de mairie ou du chef de service

Connaissances
1-
professionnelles

Exécution, rapidité, finition

2-
et initiative

Sens du travail en commun

3-
et relation avec le public

4- Ponctualité et assiduité

APPRECIATIONS COMPLEMENTAIRES JUSTIFIANT LA MESURE PROPOSEE ET PORTEES PAR

le secrétaire général, le secrétaire de mairie ou
le Maire ou le Président
le chef de service

Date : Date :
Signature : Signature :

Tourner s.v.p.
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OBSERVATIONS FORMULEES PAR L'AGENT

L'agent soussigné, M ................................................................................, déclare avoir pris connaissance du

présent rapport et des dispositions qui précèdent et formule les observations suivantes :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Date :
Signature de l'agent :

NOTA BENE

Si l'agent relève de la C.N.R.A.C.L. et a effectué des services de non titulaire avant sa stagiairisation, il
a la possibilité de déposer une demande de validation des services dans les deux ans qui suivent la date
de notification de la titularisation (contacter le Centre de Gestion).

IMPORTANT

Il est rappelé à l'agent que toute proposition faite par le Maire ou le Président en cours ou fin de stage
doit recueillir l'avis de la Commission Administrative Paritaire.
Si l'agent est astreint à une formation préalable à la titularisation, joindre l'attestation de stage
établie par le C.N.F.P.T.

CADRE RESERVE A LA COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE du ..………..……….......

AVIS VOTE Signature du Président de la C.A.P. :

NE RIEN INSCRIRE

‰ sursis à statuer ‰ unanimité

Signature du Secrétaire :
‰ majorité
‰ favorable
• ……….. voix pour.
‰ défavorable • ……….. voix contre. Signature du Secrétaire-Adjoint :
• ……….. abstention(s).

CDG 04 – Mise à jour le 26/08/2008.

JB/VC.