Département HSE ENAFOR

Définition : Un accident est un événement indésirable qui a causé des

blessures ou pertes humaine, dégâts matériel et /ou
atteinte à l’environnement.

Chantier ou service : …………………………………………..

Equipe : Surface Jour Nuit

Nom du responsable de l’équipe :…………………………………………………………….

Date et heure d’accident :…………………………………………………………….
Lieu exact de l’accident : …………………………………………….…………..….
(Préciser le poste de travail ou l’endroit précis où à eu lieu l’accident )

Information sur l’accidenté :

Nom / prénom
Fonction
Date de recrutement
Ancienneté dans le poste
Siège de lésion
Nature de lésion
Elément matériel
Nbre de jours d’arrêt de
travail

Dommages matériel :
Matériel endommage
Nature des dommages
Coût estimé de réparation
ou de remplacement

Description de l’action immédiatement antérieur à l’accident :

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Ce rapport d’accident doit parvenir au département HSE au plus tard 24 h après l’accident.
 Département HSE ENAFOR

Circonstances de l’accident :
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Mesures correctives immédiates :
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Recommandations :
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Classification suivant la gravité :
Mineur majeur catastrophe

Responsable du suivi de l’exécution des mesures correctives :

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Délai d’exécution :
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Enquête effectuée par :

Nom et fonction……………………………………………………………….Signature :

Nom et fonction……………………………………………………………….Signature :

Nom et fonction ………………………………………………………………Signature :

Date :

Ce rapport d’accident doit parvenir au département HSE au plus tard 24 h après l’accident.