Exemple d’autorisation de conduite

Avril 2021

Entreprise ..............................................................................................................................

Je soussigné (nom et prénom de l’employeur et de son représentant) : ..................................

.................................................................................................................................................
certifie que M/Mme (Nom et Prénom du Conducteur) :
.................................................................................................................................................

Satisfait aux conditions d’aptitudes à la conduite en toute sécurité, précisées par la réglementation en
vigueur, du ou des engins concernés.

Dans ce cadre, il :

A été reconnu apte médicalement au poste de travail de conduite d’engin par le docteur (Nom,
prénom) : .................................................................................................................................

A été contrôlé sur ses connaissances et savoir-faire pour la conduite en sécurité *:

□ Par l’organisme testeur (nom) ................................................................................... ,

qui lui a délivré le CACES : Certificat d’Aptitude pour la Conduite des Engins en Sécurité
(indiquer la catégorie) : ............................................................................................... ,
Le (Date) : .....................................................................................................................

□ Par une personne compétente de l’entreprise (Nom et prénom) ................................

.....................................................................................................................................

□ Par un organisme extérieur compétent (Nom) ...........................................................

.....................................................................................................................................

A reçu les instructions à respecter sur les sites d’intervention par l’employeur.

En foi de quoi, j’autorise M/Mme (Nom et prénom) ...................................................................

à conduire les engins de chantier de catégorie ........................................................................
pour le compte de l’entreprise ..................................................................................................

Fait à…………………….. Le …………..

Le chef d’entreprise (signature, tampon)
* Cocher la case correspondante

CERFRANCE CÔTES D’ARMOR mardi 30 mars 2021 Page 1 sur 1