MANDAT

DESIGNATION D’UN MANDATAIRE POUR LE DEPÔT DE DOSSIER DE

CANDIDATURE « REPRESENTATIVITE PATRONALE / REPRESENTATIVITE
DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS »

Je soussigné :
NOM : ........................................................................................................................
Prénom(s) : ..................................................................................................................
Date de naissance : __ /__ /____ Commune de naissance : ....................................
Pays de naissance : .............................................
Représentant de l’organisation ou de l’organisation professionnelle ci-dessous désignée,
en qualité de :
...................................................................................................................................
Nom de l’organisation : .............................................................................................
Adresse de l’organisation :
..................................................................................................................................
SIRET : ..................................................................
Donne mandat à :
NOM : ......................................................................................................................
Prénom(s) : .................................................................................................................
Date de naissance : __ /__ /____ Commune de naissance : ...................................
Pays de naissance : ..............................................
Domicile : ..................................................................................................................
Pour effectuer toutes les démarches utiles au dépôt d’une candidature :
☐ à l’établissement de la représentativité patronale en application des articles L. 2152-5 et
R. 2152-12 du code du travail ;
et/ou :
☐ à l’établissement de la représentativité des organisations admises à désigner des membres
siégeant au sein de l’assemblée générale du Conseil de la protection sociale des travailleurs
indépendants et au sein de ses instances régionales en application de l’article L. 612-6 du code
de la sécurité sociale.
(cocher la ou les cases correspondantes)

Fait à ......................................., le .....................

Signature du mandant : Signature du mandataire :