MODÈLE DE FICHE DE NOTIFICATION D’ANOMALIE

DOCUMENT N° :………………… DATE DE NOTIFICATION: …/…/....

I. ENLEVEUR D’AMIANTE : II. DATE ANOMALIE et TRAVAUX EN COURS :
Nom de l’enleveur (raison sociale) : …./…./…. : travaux en cours
………………………………………………………. ……………………………………………………………
Nom du bâtiment et adresse du chantier: .. ……………………………………………………………
…………………………………………………….. ……………………………………………………………
Référence du permis d’environnement de classe ……………………………………………………………
I.B ou de la déclaration de classe I.C : ……….. ……………………

III. TYPE D’ANOMALIE :

 DÉPASSEMENT(S)  DÉPASSEMENT(S)
 INCIDENT  ACCIDENT
AIR EAU

IV. DESCRIPTION DE(S) L’ANOMALIE(S) (1):

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

V. CAUSE(S) LA(LES) PLUS PROBABLE(S):

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

VI. ACTION(S) PRISE(S):

………………………………………………………………………………………………………………………
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VII. RESULTATS OBTENUS APRES ACTION(S) (2):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
VIII. ENLEVEUR D’AMIANTE :

Nom du rédacteur de ce rapport : …………………………………………………………………..

Date du rapport et signature: …/…/....

REMARQUES:
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(1): joindre une copie du(des) rapport(s) d’analyse en cas de dépassement de la norme dans l’air (ou
dans le cas où un filtre est déclaré illisible) ou dans l’eau, indiquer la valeur de la (des) mesure(s)
réalisée avant les travaux en cas de dépassement(s) de la norme de la concentration en fibres
asbestiformes dans l’air, les activités en cours,…
(2): l’anomalie subsiste-t-elle totalement ou partiellement? Quelles sont les suites qui doivent encore être
données? En cas de dépassement de la norme dans l’air ou dans l’eau, joindre une copie du rapport
d’analyse qui montre que les actions ont ou n’ont pas porté leur fruit.

AMIANTE : FICHE DE NOTIFICATION D’ANOMALIE