Exemple de Fiche de Remontée d’Information Type ou de Fiche Accident

Nom et Prénom du Rédacteur : ……………………………………………

Fonction et Poste occupés dans l’Entreprise : ………………………………………….
Document rédigé le : …………………… à ……………………….

Type d’Anomalie constatée :

Situation à Risque : Incident suite à Situation à Risque : Accident du Travail :

Anomalie ou Situation à Risques constatée :

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Incident suite à Situation à Risque ou Accident Bénin :

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Récit précis relatant uniquement les Faits de l’Accident du Travail :

(Identités des Témoins, SST, Dates et Horaires exactes, Gestes Effectués…)
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Mesures préventives pouvant être proposées :

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Ce document doit être transmis au Responsable hiérarchique ou à la personne en charge de la Prévention dans
l’entreprise.

Document transmis à ……………………………. en sa qualité de …………………………

Signature du Rédacteur : Signature du Destinataire :

Arnaud Dubroca
arnaud.dubroca@gmail.com