OBJET :

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ORDRE DE MISSION
POUR RAISON DE SERVICE

Nom / Prénom : ……………………………………..

Adresse personnelle …………………………………………….
Téléphone : …………………………………………….
Adresse électronique : …………………………………………….
Employeur : …………………………………………………………
Adresse professionnelle :
Téléphone / Fax : ………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………..

est autorisé à s’absenter dans le cadre de ses activités professionnels

du …………………………………….au ……………………………………………………...
et se rendra à ………………………………………………………………………………………

(Ce temps ne tient pas compte de la durée du trajet aller/retour)

Horaires de la formation : ………………………………………….
Mode de déplacement : ……………………………………………

En cas de déplacement avec son propre véhicule, atteste disposer d’une assurance « responsabilité
civile » et utiliser, pendant mon trajet un véhicule assuré « tous risques » ou « tierce collision »

Signature de l’intéressé(e) Avis favorable,

Fait, le Le Chef d’établissement
Signature Signature