AUTORISATION DE TRAVAIL

AT N°-------------------
Etablissement (1) :………………………………

Le Chargé de Consignation (2)

ou le Chargé de Travaux….. (2) M………………………………Matricule……… …………………….
ou le chargé d'Exploitation (2)

Autorise M……………………………de l'Etablissement ou Entreprise :………..…………………………

Chargé de Travaux (3)

Chargé d'Essais (3) Habilitation………………………. …………………
Surveillant de Sécurité Electrique (3)
A effectuer les travaux suivants :…………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Emplacement des travaux : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Instructions à observer pour l'exécution de travaux au voisinage d'ouvrages sous tension
Les ouvrages suivants, situés au voisinage de l'emplacement des travaux, sont maintenus sous
tension :…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Consignes particulières ou Instruction permanente de sécurité :…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Emplacement des écrans de protection :………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Indications complémentaires :……………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisation délivrée le……………………………à………………………….h……………..…………..min
Durée de travaux :……………………………………………………………………………………………….
Délai de restitution :………………………………………………………………………………….………….
Le chargé de Consignation ou le Chargé Le Chargé de Travaux, Chargé d'Essai
de Travaux ou le Chargé d'Exploitation (2) ou le Surveillant de Sécurité Electrique (2)

Signatures
ou
Numéros des messages
(1) Désignation de l'Etablissement
(2) Rayer les mentions inutiles
(3) Marquer d'une croix la case correspondante
 REMPLACEMENT DU RESPONSABLE
DES TRAVAUX
Monsieur………………………Matricule…..……....prend les fonctions de(*) …………… ………
à dater du……………………à………………..h………..…..mn. Il reconnaît avoir reçu
toutes les informations nécessaires à l'exécution du chantier.
Signature :

(*) Chargé de Travaux, Chargé d'Essai, Surveillant de Sécurité Electrique.

AVIS DE FIN DE TRAVAIL

M……………………….….. Matricule…..…….…..…...Chargé de Travaux, Chargé d'Essai, Surveillant
de Sécurité Electrique (2) avise M…………..…..……………… Matricule…..………....…..Chargé de
Consignation, Chargé de Travaux, Chargé d'Exploitation (2) que les travaux aux lieux et emplacements
désignés au recto sont terminés le…………………….à…………..h……….min, et que son personnel a été
rassemblé et informé de la fin du travail.

Le chargé de Consignation, le Chargé Le Chargé de Travaux, le Chargé d'Essai

de Travaux ou le Chargé d'Exploitation (2) ou le Surveillant de Sécurité Electrique (2)

Signatures
ou
Numéros des messages

AVIS D'INTERRUPTIONS DE TRAVAIL ET RESTITUTIONS SUCCESSIVES

Le Chargé de Travaux, le Chargé d'Essais ou le Surveillant de Sécurité Electrique (2) avise le Chargé
de Consignation ou d'Exploitation que son personnel a été rassemblé et informé de l'interruption de
travail. Il déclare :
- que les travaux sont interrompus,
- qu'il a enlevé les dispositifs de sécurité et autres matériels dont il est responsable et remet l'ouvrage à
la disposition de l'exploitation,
- qu'il ne reprendra les travaux qu'après être rentré en possession de l'autorisation de travail.

Remise de l'avis d'interruption du travail Restitution de l'autorisation de travail

Signature ou N° des messages Signature ou N° des messages

Date et Date et Chargé de
heure Chargé de travaux, Chargé de heure consignation, de Chargé de
d’essai, Surveillant consignation,. travaux, travaux,
de sécurité (2) de travaux, d’exploitation, Surveillant de
d'exploitation.(2) d'essais (2) sécurité. (2)

(2) Rayer les mentions inutiles

 ATTESTATION DE 1RE ETAPE DE CONSIGNATION
APEC N°-------------------
--
Etablissement :………………………………
1) Le chargé de Consignation M…………………………Matricule………..…….….Téléphone :……………
2) Autorise le Chargé de Travaux M………………….…Matricule ………………..Habilitation :………….…
Etablissement ou Entreprise………………………………………………………………………………..………..
à accéder à l'ouvrage ci-après :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Pour y effectuer les travaux suivants : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
A cet effet :

3) Le chargé de Consignation certifie qu'il a séparé l'ouvrage des sources de tension et condamné en
position d'ouverture les organes de séparation. Le chargé de Consignation définit les limites d'accessibilité
aux points suivants : ………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………………………..…….……….
.………………….…………………………………………………………………………………………………………..
.

4) Le chargé de Travaux s'engage préalablement aux travaux, à identifier sur place l'ouvrage, à
vérifier l'absence de tension, à mettre à la terre et en court-circuit, à délimiter la zone de travail, et à
prendre toutes les mesures de sécurité qui lui incombent.

Dispositions particulières : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

L'avis de fin de travail devra être rendu au plus tard le……. ……………………....à…….…h…..…mn
Le délai de restitution de l'Attestation de Consignation en cas d'urgence est de………..h……..mn

Attestation délivrée le………………………..……..à…………h…………mn au Chargé de Travaux

Le Chargé de Consignation Le Chargé de Travaux
Signatures
Ou
Numéros des messages
 REMPLACEMENT DU CHARGE DE TRAVAUX

Monsieur…………………………Matricule……………….…Habilitation :…………………….prend les

fonctions de Chargé de Travaux à dater du…………………….. à……………… .h………...…..mn.
II reconnaît avoir reçu toutes les informations nécessaires à l'exécution du chantier.

Signature :

AVIS DE FIN DE TRAVAIL

Le Chargé de Travaux M………………………….……………Matricule…………..…...……..……..avise
M………………………………… Matricule…………………………… Chargé de Consignation, que les
travaux désignés au recto sont terminés le………………..……….…..à………..h…….…mn, que
son personnel a été rassemblé et informé de la fin du travail, qu'il a enlevé les dispositifs de
sécurité et autres matériels dont il est responsable.
Il remet l'ouvrage à la disposition de l'exploitation.

Le Chargé de Consignation Le Chargé de Travaux

Signatures
ou
Numéros des messages

AVIS D'INTERRUPTIONS DE TRAVAIL ET RESTITUTIONS SUCCESSIVES DE L'ATTESTATION

Le Chargé de Travaux avise le Chargé de Consignation que son personnel a été rassemblé et informé
de l'interruption de travail :
- que les travaux sont interrompus,
- qu'il a enlevé les dispositifs de sécurité et autres matériels dont il est responsable et remet l'ouvrage à
la disposition de l'exploitation,
- qu'il ne reprendra les travaux qu'après être rentré en possession de l'attestation de consignation.

Remise de l'avis d'interruption du travail Restitution de l'attestation de

au Chargé de Consignation Consignation au Chargé de Travaux

Signature ou N° des messages Signature ou N° des messages

Date et heure Date et heure
Chargé de Chargé de Chargé de Chargé de
Travaux Consignation Consignation Travaux
 ATTESTATION DE CONSIGNATION POUR TRAVAUX

ACT N°----------------------
Etablissement :………………………………………….
Le Chargé de Consignation, M………………………… Matricule ……………….Tél :……………………
atteste qu'en vue de l'exécution des travaux , il a consigné l'ouvrage ci-après …………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Des mises à la terre fixant les limites de la zone de travail sont posées aux points suivants :
….……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Le Chargé de Travaux M…………………………… Matricule …...…….....Habilitation………..………

De l’Etablissement ou Entreprise……………………………………………………………………………
est chargé de l'exécution des travaux suivants ………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Le Chargé de Travaux doit considérer comme étant sous tension tout ouvrage électrique autre que
celui dont la consignation lui est certifiée par la présente Attestation ou par d'autres Attestations en sa
possession.
Le Chargé de Travaux doit constater contradictoirement l'exécution des dispositions prises par le
Chargé de Consignation et s'engage à délimiter la zone de travail et à prendre toutes mesures de
sécurité qui lui incombent.

Dispositions particulières : …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………………….……….

L'avis de fin de travail devra être rendu au plus tard le…………………………….à………h…………mn

Le délai de restitution de l'Attestation de Consignation en cas d'urgence est de….…..h………….mn

Attestation délivrée le ………………….….………à…….…..h…..…mn au Chargé de Travaux

Le Chargé de Consignation Le Chargé de Travaux

Signatures
Ou
Numéros des messages

Dispositions particulières du charge de travaux :…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 REMPLACEMENT DU CHARGE DE TRAVAUX

Monsieur…………………………Matricule……………….…Habilitation :…………………….prend les

fonctions de Chargé de Travaux à dater du…………………….. à……………… .h………...…..mn.
II reconnaît avoir reçu toutes les informations nécessaires à l'exécution du chantier.

Signature :

AVIS DE FIN DE TRAVAIL

Le Chargé de Travaux M………………………….……………Matricule…………..…...……..……..avise
M………………………………… Matricule…………………………… Chargé de Consignation, que les
travaux désignés au recto sont terminés le………………..……….…..à………..h…….…mn, que
son personnel a été rassemblé et informé de la fin du travail, qu'il a enlevé les dispositifs de
sécurité et autres matériels dont il est responsable.
Il remet l'ouvrage à la disposition de l'exploitation.

Le Chargé de Consignation Le Chargé de Travaux

Signatures
ou
Numéros des messages

AVIS D'INTERRUPTIONS DE TRAVAIL ET RESTITUTIONS SUCCESSIVES DE L'ATTESTATION

Le Chargé de Travaux avise le Chargé de Consignation que son personnel a été rassemblé et informé
de l'interruption de travail :
- que les travaux sont interrompus,
- qu'il a enlevé les dispositifs de sécurité et autres matériels dont il est responsable et remet l'ouvrage à
la disposition de l'exploitation,
- qu'il ne reprendra les travaux qu'après être rentré en possession de l'attestation de consignation.

Remise de l'avis d'interruption du travail Restitution de l'attestation de

au Chargé de Consignation Consignation au Chargé de Travaux

Signature ou N° des messages Signature ou N° des messages

Date et heure Date et heure
Chargé de Chargé de Chargé de Chargé de
Travaux Consignation Consignation Travaux
 ATTESTATION DE NON RETOUR DE TENSION

ANRT N°-----------------------
Je soussigné (1) --------------------------------- ------------Matricule--------------------------Chargé de consignation
responsable de la réalisation de l’état de non retour de tension certifie à M (1)------------------------------------
Matricule----------------- ------------------------de l’établissement :------------------------------------------------- --------,
qu’aucun retour de tension ne peut avoir lieu depuis le réseau (2)----------------------------------------------------
sur les installations suivantes ; -------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Les dispositions réglementaires sont prises pour éviter tout retour par la Basse Tension.
Le destinataire de la présente attestation a signé les observations portées au verso.
Ces dispositions ne seront annulées et les décondamnations ne seront effectuées qu’après restitution de
la présente attestation rendue signée par M---------------------------------------------------------------------------------

A--------------------------------, le-------------------------- à----------------h-------------- mn

(signature)

Bon pour annulation de la présente attestation

A--------------------------------, le------------------- à-----------------h-------------------- mn

le titulaire

(1) Nom, Prénom, Matricule.

(2) Indiquer la désignation du réseau concerné .
Je soussigné, destinataire de la présente attestation :

- Déclare connaître les textes relatifs aux travaux au voisinage d’installations

électriques.
- Déclare connaître les limites de l’installation concernée par la présente attestation.
- M’engage à prendre les mesures complémentaires (autre condamnation ou
attestation de non retour de tension) destinée à assurer la consignation (mise
hors tension) de l’installation considérée.
- M’engage à prendre, avant de commencer le travail, les mesures nécessaires à la
sécurité du personnel devant travailler sur l’installation consignée, à savoir :

a) Vérification d’absence de tension sur toutes les arrivées possibles de courant.

b) Mise à la terre et en court-circuit au moyen de dispositifs prévus à cet effet. Cette
mise à la terre doit réaliser un encadrement du lieu de travail, à son immédiate
proximité sur toutes les arrivées possibles de courant. Elle concerne également les
tronçons de ligne séparés de toutes sources d’énergie électrique car ils peuvent être
soumis à des surtensions atmosphériques, voire des phénomènes d’induction ou de
décharge (conducteurs, parafoudres, etc…).
c) Délimitation matérielle précise de la zone de travail par une signalisation très visible
telles que pancartes, banderoles, barrières, etc…

A--------------------------------, le-------------------------------

(signature)
 AVIS DE REQUISITION
AR °N°-------------------

Etablissement °:………………………………………………………..

Le CHARGE DE CONSIGNATION "CHARGE DE REQUISITION" (1) soussigné,

M………………………………….Matricule…………………………Ayant délivré au Chargé d'Essai
l'attestation de consignation n°…… …………du …...……………

1° Certifie n'avoir délivré aucune autre attestation de consignation pour l'ouvrage concerné.

2° Avise dans ces conditions le Chargé d'Essais M……………………………………..………………..de

l'établissement ou Entreprise :………………………….….que les ouvrages définis dans l'attestation de
Consignation précitée, sont réquisitionnés à son profit.

3° S'engage à ne délivrer aucune attestation de consignation pour l'ouvrage concerné tant que l'avis
de fin de réquisition ne lui aura pas été rendu.

Le Chargé d'Essais soussigné s'engage à prendre au cours des essais toutes les mesures de
sécurité qui s'avéreront nécessaires dans le cadre du mode opératoire préétabli et plus
particulièrement les suivantes :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Observations diverses (2) :………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
L'avis de fin de réquisition devra être rendu au plus tard le……………….…….à..……….h…………mn

LE CHARGE DE REQUISITION, DANS CES CONDITIONS AUTORISE LES ESSAIS SUR

L'OUVRAGE PAR DES MOYENS AUTONOMES EXCLUSIVEMENT.

Avis de Réquisition délivré le…………….………..………..……..à……..……….h……..……mn

Le Chargé de Réquisition Le Chargé d'Essais

Signatures
ou
Numéros des messages

(1) Le Chargé de Consignation doit alors être unique pour le domaine consigné
(2) Par exemple, dispositions à prendre vis-à-vis des terres d'Exploitation
 AVIS DE FIN DE REQUISITION N°------------------

Monsieur……………………………………Matricule……….……………………...Chargé d'Essais,
avise Monsieur…………………………………. Matricule …………………………….…chargé de
Réquisition, les essais sont terminés, et remet l'avis de fin de travail.
Il reconnaît à partir de cet instant ne plus être autorisé à pratiquer des essais sur ces ouvrages.

Observations relatives à la fin des essais :…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Avis de Réquisition restitué le…………………………………..……à…………..h…………mn

Le Chargé de Réquisition Le Chargé d'Essais

Signatures
ou
Numéros des messages
 FICHE DE MANŒUVRES
Lieu :………………………………………………………………………………………………………………

Objet :………………………………………………………………………………………………………….….

Etabli par M : …………………………………………Mle : ……………………Fonction :……………………

Date : ………………………………………………… Signature :……………………………………………..

N° REPERAGE DE POINTAGE DES OPERATIONS

D'ORDRE TEXTE DES OPERATIONS
L'APPAREILLAGE Opérations Cadenas Plaques

10

11

12

OBSERVATIONS : ----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(1) Etablir une fiche de manœuvres de consignation et une fiche de manœuvres de

déconsignation.
 ATTESTATION DE CONDAMNATION
A.C N°------------

A L'USINE ..............………...………………………………………………………..….. …………

POSTE DE ..............………...……………………..…………………………………..
AU
SUPPORT N° ..............de la ligne ...........V…………………………………….

. Départ ..................… V n° .....................…………………………………….

DU
Sectionneur (1) .....................................................……………………….....

Remis ou délivré par message N° .....….... le .......……………..……...à ....……… h ..…….mn

sur demande de M ......... ......................................Matricule………………Tel ………….
Le (s) sectionneur (s) correspondant (s) est (sont) ouvert (s) et condamné (s)
le sectionneur de terre n° .......................................................est fermé et condamné (2)
les dispositions réglementaires sont prises pour éviter le retour de tension par la B.T.
La décondamnation du sectionneur (ou départ) ne sera effectuée qu'après la remise de la
présente Attestation.
Signé par M .....................................………......Matricule...........................Tel…………..........
ou annulé par message téléphoné

AGENT DELIVRANT LA PRESENTE AC BON POUR ANNULATION DE LA

PRESENTE AC
Nom :..........................................................
........................ le .............................
Matricule : ...................................................
à ..............h....................mn..............
Fonction : ....................................................
Signature du titulaire .......……….ou
Signature : ...................................................
annulation par message N° .............

(1) Ou tout autre appareil de séparation

(2) Uniquement sur demande du destinataire