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Identit
Identit
Date de Naissance Date de Naissance
Age Sexe F M Age Sexe F M
Pour les concurrents, indiquez : Club et/ou n de dossard sinon Adresse personnelle Pour les concurrents, indiquez : Club et/ou n de dossard sinon Adresse personnelle
Entre Poste
Accident de la peau Traumatisme Malaise Maladie Intoxication Noyade Autre Accident de la peau Traumatisme Malaise Maladie Intoxication Noyade Autre
Item 1re bilan Code Moyen de 1re prise en charge Item 1re bilan Code Moyen de 1re prise en charge
VERT ORANGE ROUGE ROUGE URG 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 VERT ORANGE ROUGE ROUGE URG 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Observations Observations
Nom du secouriste ayant assur la prise en charge Nom du secouriste ayant assur la prise en charge
Fiche bilan complte O N Vue par mdecin O N Avis mdical O N Fiche bilan complte O N Vue par mdecin O N Avis mdical O N
Devenir Devenir
Laisse sur place vacuation Refus de prise en charge Laisse sur place vacuation Refus de prise en charge