Revascularisation et

Cicatrisation des plaies

chroniques d’origine vasculaire

Dr Jérémy BENDAVID
Service de Chirurgie et de Médecine Vasculaire
Groupe hospitalier paris saint joseph-site HML
Difficultés de prise en charge d’un
ulcère
1- lié à un problème diagnostique? RECHERCHER DES ARGUMENTS :
 pour une étiologie veineuse (48%)
 pour une étiologie mixte ( 17%)
 pour une étiologie artérielle (15%)
 pour un ulcère rare (20%)
2- Lié à un problème thérapeutique?
3- Lié au patient?
 Les plaies chroniques vasculaires

Ulcères veineux Ulcères artériels

Ulcères mixtes

Ulcères rares Ischémies sévères

 Un travail d’équipe :

Soins locaux
adaptés

Pansements, dispositifs, greffes

cicatrisation cutanée en pastille, compression…

Travail
pluridisciplinaire Traitement de
la cause
Médecins vasculaires, chirurgiens Revascularisation, chirurgie des varices,
vasculaires, IDE, corticothérapie….
radiologues interventionnels,
infectiologues…
Revascularisation endovasculaire

Charles Dotter
Revascularisation endovasculaire:
aujourd’hui
1) Atteintes distales => loop (dilatation des arcades
plantaires)

Femme de 96 ans
Revascularisation endovasculaire:
loop technique
Revascularisation endovasculaire:
loop technique
Revascularisation endovasculaire:
aujourd’hui
2) Occlusion longue (90 cm) => double approche
Revascularisation endovasculaire:
double approche
Revascularisation endovasculaire:
double approche
 Revascularisation endovasculaire:
aujourd’hui

3) Pontage extra anatomique endovasculaire (introducteur

8F)

Sauvetage de membre
occlusion de pontage prothétique femoro-
tibiale antérieure avec ligature de l’artère fémorale
= aucune continuité vasculaire
Revascularisation endovasculaire:
pontage endovasculaire

60 cm de passage extra vasculaire Suivi à 2 ans

 Traitements des varices :
techniques endoveineuses

=> Radiofréquence ou Laser :

techniques mini invasives, ambulatoires
introducteur

Sonde de radiofréquence
dans la veine
 Dispositifs : le TPN

Cicatrisation des plaies par pressions négatives:

Concept = Placer la surface de la plaie sous une pression
négative
 Environnement clos et humide

Propice à la cicatrisation

Diminue les exsudats

Favorise la formation du tissu
de granulation
 1ere utilisation du TPN
en pathologie vasculaire

Utilisation du V.A.C.® sur les amputations trans-

métatarsiennes chez les patients diabétiques :

Critère principal: % de plaies cicatrisées:

56% (V.A.C.®)
vs
39% (contrôle)
p=0.04

Armstrong, Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised
controlled trial. Lancet, 2005
Aujourd’hui : Greffes sous TPN

Ulcères creusants
Exsudats importants

TPN en préparation puis

posé sur la greffe Renasys®
Aujourd’hui : Greffes sous TPN

Système portatif (PICO®)

Ulcère peu creusant,
Peu d’exsudats
Petite taille
La compression

La compression peu élastique : Points positifs:

Faible pouvoir compressif au repos
Bonne tolérance 24h/24

A superposer dans les œdèmes majeurs

(si IPS >0,8)
Autorisée en monocouche en cas d’AOMI (ulcères mixtes)
sous surveillance spécialisée
Quand IPS > 0,6 pour la HAS
Voire dès que IPS> 0,5 (étude en cours)
Mosti G, et al. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion.
J Vasc Surg 2012 Jan;55(1):122-8.
La compression des ulcères mixtes
 Précautions +++ lors de la pose de la compression

Suivi vasculaire
Pansements et dispositifs : actualités

 Sorbact®  Natrox®(oxygénothérapi
Principe = pansement antibactérien e):
(mécanisme physique d’absorption :
Principe = l’oxygène favorise la
l’hydrophobicité)
cicatrisation des plaies (augmentation
de
la TcPO2)
Colonisation
à pyocanique
Pansements : actualités

 UrgoStart ®

Principe actif= inhibiteur MPP

unique essai contrôlé randomisé en
double aveugle testant un pansement,
187 patients, 45 centres
UrgoStart : - 6,13 cm2
vs
Urgotul : - 3,26 cm2
Réduction de surface
p = 0,0038

Meaume S, Truchetet F, Cambazard F et al. A randomized, controlled, double-blind prospective trial with a
TLC-NOSF wound dressing, in the local management of venous leg ulcers.. Wound Repair Regen. 2012 Jul-
Aug;20(4):500-11.
Electrothérapie : un raté…
 Woundel®
Principe = l’électrostimulation favorise
l’épidermisation des plaies atones
(favorise la migration et la prolifération
de cellules impliquées dans la cicatrisation :
macrophages, fibroblastes…)

Prochainement retiré du marché en France en l’absence

d’étude scientifiquement valable…
Mme I, 85 ans :
Ulcère polyfactoriel : AOMI et infectieux

1) ATB adaptée (EMM)

2) Revascularisation au PTI
ATL+ stent femoro-poplité + recanalisation peronière et TP
3) Détersion chirurgicale du tendon au lit
4) Greffes x 2 sous TPN
5) Soins et compression efficace (bandes peu élastique)