TP de suture - Cahier de lexterne (objectifs pdagogiques) DCEM 2

EXAMINER UNE PLAIE

La prise en charge commence par l... la suture nest quun acte technique qui constitue le dernier temps. Comme toujours, cest un bon examen clinique et le recueil des donnes anamnestiques qui permettront de faire le bon choix

Plaies cervicales et vaisseaux du cou (si la plaie dpasse les muscles peauciers, exploration systmatique au bloc opratoire. Mme en labsence de saignement vident attention aux plaies sches) Plaies thoraco-abdominales (examen clinique, biologique et radiologique la recherche dune plaie dorgane creux ou plein, dhmothorax, dhmopritoine, de pneumothorax ou de pneumopritoine) Plaie en regard dune articulation (a-t-elle ouvert larticulation ou non ? sagit-il dune simple plaie ou dune fracture ouverte) .

Vaccination anti-ttanique : vrifier quelle est jour, sinon faire

un rappel ou une srovaccination.

Plaie isole ?
Y a-t-il une ou plusieurs plaies ? Quand les plaies sont trop nombreuses, sauf si elles sont de trs petite taille, il est plus confortable pour le patient dtre opr au bloc opratoire sous anesthsie gnrale plutt que de subir de multiples anesthsies locales et des heures de suture. Une plaie peut tre associe une fracture. Il faut toujours examiner le squelette sous-jacent, mme en labsence de dformation morphologique vidente que ce soit sur les membres ou sur la face.

Age du patient : qui va conditionner la mthode danesthsie (A.

locale avec ou sans protoxyde dazote ou A. gnrale)

Dlai de prise en charge : plaie datant de quelques heures ou de

quelques jours. Quand une plaie nest vue que le lendemain ou quelques jours plus tard, il ne faut pas toujours la suturer, sauf sur le visage aprs un bon parage en raison du prjudice esthtique, ou si un lment noble est expos (articulation, artre, nerf). Un avis spcialis vous sera souvent ncessaire. -

Localisation : Certaines localisations mritent un bon examen

clinique avant de se prcipiter sur la suture. Exemples : - Plaies jugales et nerf facial (motricit faciale) - Plaies de paupire et il (examiner la vision monoculaire et examen ophtalmo au moindre doute) - Plaie du membre suprieur et artres, nerfs, tendons (tests de motricitsensibilit en distalit de la plaie)

Taille/Profondeur : Lorsque des plaies sont trs grandes ou

nombreuses ou profondes (mritant une exploration plus complte) une prise en charge au bloc opratoire sera souvent la meilleure solution pour le patient et pour vous.

Perte de substance (PDS) : accessible ou non une suture

directe ? Certaines localisations sont peu propices des sutures par simple rapprochement des berges de la PDS pour des raisons esthtiques (surtout la face) ou fonctionnelles (face, membres en regard dune zone de mobilit articulaire) Le pige frquent : les fausses PDS au niveau des plaies labiales ou palpbrales dont les berges sont immdiatement cartes par le jeu des sphincters musculaires sectionns par la plaie (muscles orbiculaire des lvres et des paupires). En rapprochant les berges avec des pinces dissquer, on saperoit souvent quil ne manque rien.

Aspect :
Plaie franche ou non, contuse ou pas, dermabrasions associes, souillures telluriques ? Dans ces diffrentes situations il faudra penser parer les berges dune plaie contuse (trs conomique sur la face), brosser des dermabrasions souilles pour viter un tatouage dfinitif du derme par les incrustations telluriques. Dcollement important des berges de la plaie : dans ce cas, il faut penser drainer la plaie par un Mannovac pour viter les hmatomes secondaires qui se font dans lespace de dcollement (un pansement compressif aprs la suture ne suffit pas toujours). Faites vous aider pour savoir quel matriel utiliser et o le disposer.

corps tranger (verre, vgtal, gravier, fragment mtallique) = exploration dautant plus minutieuse quil faudra rechercher des corps trangers pour les retirer. Arme blanche : la plaie est souvent aussi profonde que la lame est longue. Selon les localisations (+++ plaies cervicales, thoraciques, abdominales) faire un bon examen clinique comprenant les constantes vitales (pouls, tension, vigilance) et lexamen local (Hmorragie extriorise, dyspne dfense abdominale) bilan biologique pr-opratoire (notamment hmoglobinmie +++ pour valuer limportance de la dglobulisation surtout pour les saignements internes) bilan radiologique (radio du thorax, chographie abdominale, scanner ). Tout cela bien sur en fonction de ltat du patient car parfois lurgence cest le bloc. Dans tous les cas, mme en cas de bonne tolrance les plaies cervicales, thoraciques ou abdominales profondes feront lobjet dune exploration chirurgicale sous anesthsie gnrale pour liminer latteinte de gros vaisseaux ou de perforation dorganes pleins ou creux) Morsures animales ou humaines : risque infectieux +++ donc lavage trs abondant et antibiothrapie couvrant les germes anarobies

La plaie est hmorragique :

Lhmostase temporaire dune plaie peut souvent tre obtenue par un pansement compressif dans lattente dune hmostase correcte et de la suture si le saignement est modr. Mais si le saignement est trop important il faut le stopper plus efficacement et en priorit (notamment

Mcanismes :
une plaie par bris de verre sarrte quasiment toujours sur los donc tout ce qui est entre los et la peau est susceptible davoir t sectionn = exploration minutieuse. -

au niveau dune plaie du scalp qui peut assez rapidement dglobuliser un patient) : o Soit par une pince permettant de clamper une artriole o Soit par un point la vole qui fait lhmostase de cette artriole o Soit par coagulation la pince bipolaire Ensuite, et seulement ensuite vous pouvez vous occuper de suturer la plaie.

- compresses - seringue de lavage Connatre les principes de lasepsie - Avant toute asepsie, il faut connatre le terrain allergique du patient - Les produits dsinfectants (avec colorant) sont verss dans un rcipient strile et appliqus laide dun tampon strile tenu par une pince (pince de Pan).

PRENDRE EN CHARGE UNE PLAIE

Matriel, Installation et Prparatifs - Un brancard et une table avec des freins - Une lampe chirurgicale (scialytique) - Un sige rglable en hauteur - Matriel : cf infra - Savoir se laver les mains au savon doux ou btadine rouge : de distal en proximal, bien rincer de la mme manire - Savoir shabiller : calot, masque, blouse + /- strile - Savoir enfiler des gants de manire strile Savoir faire sa table de suture (Se faire aider) Placer une toile plastique strile sur la table, puis un champ tiss strile Faire sa table : - cupules bleu (eau), rouge (Btadine rouge), verte (Btadine jaune) - lanesthsie locale est verse directement dans la seringue - placer les instruments : porte aiguille(1), ciseaux dissquer(2), ciseaux de Mayo(3), pince dissquer(4) ( griffe et sans griffe), pince diverses(5) (Kocher, Halsted), manche de bistouri(6) (lame n11 ou n15), pince porte-tampon de Pan(7) - fils de suture

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- Un 1er lavage avec de leau savonneuse (btadine rouge par exemple), suivi dun rinage leau puis dun 2me lavage avec un antiseptique cutan (btadine jaune par exemple) - En cas dallergie liode, utiliser lhibitane ou de la chlorexidine aqueuse - Lasepsie doit tre centrifuge, cest dire dbuter par les berges de la plaie puis stendre vers lextrieur. Pour un doigt ou un orteil .il faut prendre toute la main ou le pied. - Les champs peuvent tre mis en place sur la zone dsinfecte Savoir faire une anesthsie locale - Quelques principes : les fibres nerveuses sont bloques en fonction de leur paisseur et de leur teneur en myline. Ainsi on assiste tout dabord une disparition de la sensibilit douloureuse, puis thermique et profonde - Connatre le terrain allergique du patient - Par dfaut, xylocaine ou lidocaine non adrnaline (sauf cuir chevelu+/- face) : dlai daction 5 30 minutes, dure daction 2 4 heures, 4 mg par Kg, effets secondaires : obnubilation, coma, convulsions - Les agents vaso-constricteurs (adrnaline) permettent de rduire le saignement et de ralentir la rsorption locale, elle est formellement contre indique dans les zones vascularisation terminale (doigt, orteil, ) : risque de ncrose ischmique - En pratique, le produit anesthsiant est vers par un aide dans la seringue (20 ou 10 cc) de manire strile. - Piquer avec une aiguille sous cutane (orange) - Faire un reflux, pas dinjection en intravasculaire

- Anesthsie des berges de la plaie mais pas au travers de la plaie afin dviter la propagation des germes qui sy trouve sauf exception (cuir chevelu par exemple) - Injection dans le derme (rcepteurs+++), effet peau dorange - Linjection se fait progressivement sous faible pression - Tester avant de commencer Connatre les instruments utiles la suture et savoir sen servir - Pince a dissquer griffes et sans griffes - Porte aiguille - Ciseaux couper les fils (Mayo) - Ciseaux dissquer - Pinces divers (Kocher, Halsted) - Ecarteur - Pince de Pan Savoir tenir les instruments : - Entre le pouce et lannulaire pour le porte aiguille, ciseaux, pinces. - Entre le pouce et lindex pour les pinces dissquer Le poignet doit rester souple, cest lui qui fait le mouvement, les avants bras tant bien poser sur la table afin de minimiser les tremblements Savoir quel fils utiliser : Connatre les principaux fils Fils: - rsorbable et non rsorbable - Tress ou monofilament

Aiguille (sertie) : - courbe ou droite - pointe ronde ou triangulaire - corps et courbure selon la profondeur du site Diamtre ou taille du fil : - 2/0 4/0 pour le plan sous cutan - 2/0 6/0 pour le plan cutan, - les fils fins sont rservs au visage, (5/0 +++ et 6/0 pour les paupires ou pour les enfants) - 4/0 ou 3/0 pour les membres - 2/0 ou 3/0 pour le cuir chevelu et les parties paisses du corps (plantes des pieds, dos) - Suture plans profonds (tissus sous cutan +/- aponvroses) : fil rsorbable tress (Vicryl ou Dexon) - Suture cutane : fil non rsorbable monobrin en nylon (Flexocrin, Monosof) fil rsorption rapide : Vicryl rapide (enfant)

Savoir prparer la plaie - Parage conome de tout tissu dvitalis au bistouri lame n15 (2 3 mm en moyenne) - Lavage au srum physiologique Savoir faire un nud Quelques principes : - Etre non traumatique essentiellement avec les pinces dissquer vis vis de la peau : prfrer une pince griffe - Bien affronter les berges sans dnivellation : mme distance en largeur et profondeur au niveau de chaque berge entre le point de pntration et de sortie - La distance entre la sortie de laiguille et la berge devrait correspondre la moiti de la profondeur de la plaie

a profondeur b pas c - largeur

- Ne pas tre ischmique pour les bords de la plaie, c'est--dire que la distance entre le bord de la plaie et lentre ou la sortie de laiguille ne doit pas tre infrieure 3 mm (sauf sur le visage ou la distance doit tre moins grande pour ne pas laisser de traces) - une peau blanche est une peau ischmique donc il y a trop de traction, faire le point plus lche - Savoir espacer les points pour que la continuit soit tout juste assure sans bance - le point le plus frquent est le point simple - En cas daffrontement difficile des berges, faire un point en U ou de Blair-Donatti - Pour les angles, utiliser un point dangle cutano-dermique - Laiguille est maintenue dans les mords du porte aiguille de manire perpendiculaire au porte aiguille et la jonction 2/3 -1/3 Point simple cutan - Everser la peau laide dune pince dissquer griffe - Piquer 90 avec laiguille - La supination du poignet permet dorienter laiguille pour la faire ressortir sans tre traumatique - Reprendre laiguille - Piquer de la profondeur vers la surface Faire le nud (plat) : tirer le brin long, le porte aiguille est plac entre le brin long et le brin court, le brin long (tenu par la main gauche) tourne autour du porte aiguille (tenu par la main droite) une ou deux fois, puis attraper le brin court avec le porte aiguille, tirer et poser le nud plat. Recommencer, toujours avec le porte aiguille entre les 2 brins, tirer poser le nud et le serrer Recommencer une dernire fois

n4 n1

n3

n2

Le couper cm de hauteur avec les ciseaux fil en tractant le fil vers le haut

7 15 jours selon la localisation de la plaie, il ny aura plus rien pour assurer la contention de la cicatrice. Sur la main, mieux vaut viter les plans profonds pour limiter le risque dadhrences cicatricielles et les squelles fonctionnelles qui en dcoulent. Il faut concevoir les points profonds comme le moyen de contention temporaire mais prolong de la plaie pour assurer le rsultat esthtique distance, car les fils se rsorbent de faon variable en plusieurs semaines. Ils vitent notamment llargissement cicatriciel et les cicatrices en barreau dchelle dues des points cutans trop serrs en raison de limportante tension qua ncessit le rapprochement des berges. Le plan profond est par ailleurs un excellent moyen dhmostase, notamment au niveau du scalp o les vaisseaux sont profondment situs dans la gala et ne seront pas pris dans une simple suture cutane trop superficielle

Suture profonde ou Point invers - Piquer de la profondeur vers la superficie dans le tissus sous cutan puis de la superficie vers la profondeur sur la berge oppose - Le nud sera alors enfoui Quand faut-il faire un plan sous cutan ? Ds que les berges de la plaie ne saffrontent pas spontanment, car lorsque vos fils seront retirs dans 8

Point de Blair-Donatti en cas daffrontement difficile des bords - Laiguille pntre environ 1 cm de la berge pour en ressortir de la mme manire en prenant toute lpaisseur du derme - puis en sens inverse, elle repique beaucoup plus proche de la berge et de manire plus superficielle. - Ce point permet un excellent affrontement mais est inesthtique

Ligature dun vaisseau Pince hmostase ou Halsted sans griffe Fil non rsorbable Nud plat Couper Particularit des sites lsionnels Cuir chevelu : zone trs bien vascularise - Raser sur 2 3 cm les berges de la plaie, et bien carter les cheveux en les mouillant. Du fait de lpaisseur de la peau, utiliser une plus grosse aiguille (verte) pour lanesthsie locale - En gnral pas besoin dexcision des berges - Aguille de suture et fils plus gros : non rsorbable monofilament (Flexocrin,Mmonosof de 2/0 ou 3/0) - Bien saisir la gala, car les vaisseaux se trouvent juste au dessus afin de rduire le saignement et dviter un hmatome. - Utiliser un point simple ou un point de Blair-Donatti permettant de mieux affronter les berges Visage Aussi trs bien vascularis, - viter le parage - Utiliser des fils fins de 5/0 ou 6/0 - Le repositionnement prcis est trs important (sourcil ; sillon nasolabial, aile nez, lvre ), lorsquune de ces lignes traverse la plaie il faut que le premier point soit ce niveau pour garantir un affrontement harmonieux Tout dcalage est trs inesthtique Main - Toute plaie doit tre explore sous AL 9

Point dangle cutano-dermique en U - Traverser la peau de la superficie vers la profondeur sur lune des berges, - puis passer dans le derme ou en sous dermique dans langle de manire transversale - ressortir sur lautre berge de la profondeur la superficie

- Enlever les bagues - Le fil utilis est un fil 4/0 - Faire appel lexterne de la main ou linterne selon la complexit et la profondeur de la lsion Plaie de jambe En regard de la crte tibiale, lexcision doit tre limite car la peau y est mal vascularise
Certaines iconographies sont tires de Petite Chirurgie Cheklists de Mdecine , P.Klaue Ed. Vigot

Notes personnelles

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Check list dune suture : objectifs pdagogiques

Savoir tenir ses instruments Pince dissquer Porte aiguille et placer laiguille sur le porte aiguille Ciseaux Bistouri et savoir mettre et ter une lame de bistouri Pinces diverses Savoir quel fils utiliser : Connatre les principaux fils Rsorbable non rsorbable Tresss mono filaments Aiguille Taille du fil Plan sous cutane Suture cutane Savoir prparer la plaie Parage Lavage Savoir faire un nud Point simple Pont invers Point de Blair-Donati Point dangle Savoir faire une ligature dun vaisseau

Prparatifs Savoir se laver les mains Savoir shabiller de manire strile Savoir enfiler des gants de manire strile Connatre les principes de lasepsie Connatre le terrain allergique du patient Savoir faire une asepsie Savoir faire sa table de suture et connatre les instruments Porte aiguille Ciseaux dissquer Ciseaux de Mayo Pince dissquer Pince diverses : Kocher, Halsted Bistouri lame froide Savoir faire une anesthsie locale Savoir quel produit utiliser Savoir quelle aiguille utiliser Savoir piquer et faire lanesthsie dans les berges Savoir si son anesthsie est efficace

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