Laurent Lecardeur, Ph.D., Psychologue clinicien Centre Esquirol, CHU de Caen lecardeur-l@chu-caen.

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Thrapies Cognitives et Comportementales T.C.C.

Sminaire de psychiatrie lmentaire Anne Universitaire 2008/2009

Historique

Thrapies comportementales J.B. WATSON (1920) : conditionnement de la peur des fourrures par bruit violent chez Albert Conditionnement type 1 (SI=peur, SI+SN=peur, SC(SN)=peur) M.C. Jones (1924) : dconditionnement de la peur du lapin de Pierre par de la nourriture La nvrose dangoisse nest pas induite par un trouble au cours du dveloppement psychoaffectif, mais reflte un simple conditionnement Conditionnement : stimulus/rponse Bote noire (ride on time)

Verbale ouverte Motrice Stimulus Rponse Penses couverte motions Images mentales Rponse physiologique

Conditionnement type 2 oprant Phase 1: le rat est en A. On envoie un choc lectrique et une lumire rouge s'allume, le rat passe par hasard vers B o il n'y a pas de chocs lectriques. Phase 2: le rat est en A. On envoie un choc lectrique et une lumire rouge s'allume (stimulus distractif), le rat passe vers B o il n'y a pas de chocs lectriques, pour chapper aux chocs: il a acquis l'chappement. Phase 3: ds l'allumage de la lumire rouge, le rat passe en B mme s'il n'a pas reu de choc lectrique. C'est un vitement. Dans ce cas, le retrait des csq aversives (chocs lectriques) renforce les cpt d'chappement et d'vitement. Phase 4: Le seul moyen dempcher le rat de passer en B est de lobstruer. Ne pas avoir la possibilit dchapper de A entraine une forte peur, qui sattnue progressivement delle-mme.

Thrapies cognitives A.T. Beck (1967-1979) : traitements des dpressions, puis des troubles anxieux, protocoliss dans un manuel The way in which my clients perceived and interpreted and attributed meaninga process known scientifically as cognitionin their daily lives is a key to therapy I introduce a focus on the underlying "schema"the fundamental underlying ways in which people process informationwhether about the self, the world or the future Attaque des comportementalistes : cf black box 1970 : the cognitive revolution and CBT

Les schmas sont des prismes travers lesquels linformation est traite (danger de lenvironnement pour lagoraphobe). sont issus de linteraction entre environnement et systme nerveux central. sont inconscients (souvent et parfois en partie), stocks en mmoire long terme et se mettent en uvre de manire automatique, hors de volont et de conscience du sujet. servent dassimilateur des expriences que nous vivons, mais saccommodent galement au gr de celles-ci

Les cognitions sont lensemble des croyances, des connaissances de lindividu sur lui-mme et le monde. Les cognitions sur soi je ne vaux rien je ne suis pas la hauteur Les cognitions sur lenvironnement ce monde est pourri les gens sont gostes Les cognitions sur le futur rien ne samliorera jamais cest sans espoir

Mthodologie et techniques

Certains avantages Brves : jusqu 1 mois Contractuelles : tacite, coopration, alliance Quantifiables, valuables et, donc, ajustables. Feed-backs Dynamisantes : patient actif, co-thrapeute, renforcement + Mthodologie issue du raisonnement exprimental Diagnostic (analyse) fonctionnel et formulation dhypothses explicatives Choix dune stratgie thrapeutique selon les hypothses retenues valuation systmatique des rsultats obtenus Rvaluation constante des mthodes dintervention et des modles qui les sous-tendent

Techniques dexposition lentes Dsensibilisation systmatique (extinction, type 2) Exposition in vitro ou in vivo aux stimuli phobognes AVEC RELAXATION Exposition graduelle (type 1) Exposition in vitro ou in vivo aux stimuli phobognes SANS RELAXATION

Techniques dexposition brves Immersion (flooding) Sance de 1 3h, intensit qui baisse en plateaux Implosion Immersion en imagination de 3/4h 1h

Restructuration cognitive Mise en vidence des cognitions et des schmas (peut tre longue) Evaluation de la croyance en ces schmas, leurs rpercutions fonctionnelles, leur rle dans lintgrit psychique du patient Le thrapeute doit accepter que les croyances et les rgles du patient ne sont pas toujours fausses, mme si elles sont inadaptes ici et maintenant et que le patient en souffre Auto valuation du niveau de croyance Arguments pour/contre Avantages et inconvnients pour soi et les autres Hypothses alternatives Auto valuation du niveau de croyance

Questionnement socratique
1. Vous pensez vraiment cela ? Comment en tes-vous venue penser ainsi ? Avez-vous dj eu un point de vue diffrent ? 2. Comment en tes-vous venu vous sentir ainsi ? Que s'est-il pass ? Que vous tes-vous dit ? Qu'avez-vous imagin ? 3. Quel sens donnez-vous cet vnement ? Que signifie-t-il pour vous ? 4. Peut-il y avoir une autre explication ? Est-il possible que cette situation signifie autre chose que ce que vous croyez ? 5. Comment verriez-vous cette situation si vous n'tiez pas en dtresse ? Comment verrezvous cette situation dans une semaine ? Un an ? Cinq ans ? 6. Considrez-vous une simple hypothse comme une certitude ? Comment pourriez-vous vrifier cela ? 7. Pensez-vous en termes de tout ou rien ? De noir ou blanc ? Y a-t-il des nuances faire ? 8. Vous concentrez-vous l'excs sur un aspect de la ralit en oubliant le reste ? Oubliezvous vos forces, vos ressources et l'assistance que vous pouvez obtenir ? 9. Considrez-vous qu'un vnement ou une remarque vous concerne personnellement lorsque ce n'est pas ncessairement le cas ? 10. Que souhaitez-vous ? Comment aimeriez-vous que cela se passe ? Que pourriez-vous commencer faire pour augmenter vos chances de voir se produire ce que vous souhaitez ? Quels sont les choix possibles ?

Indications

Phobie simple Exposition, dsensibilisation systmatique Relaxation (Jacobson) Agoraphobie Relaxation comportementale Modle de lhyperventilation (alcalose, anxit priphrique) Rgulation cardiaque (rflexe baro-sinusien de Valsalva, hyperpression abdominale) Exposition in vitro ou in vivo

Phobies sociales Affirmation de soi, assertivit et gestion des motions Le jeu de rle Restructuration cognitive Estime de soi

Obsessions-compulsions Exposition et prvention de la rponse ritualise (le pire ne se produit pas !) Diminution croissante de lanxit Prescription de tches domicile Pleine conscience des ides obsdantes et arrt de la pense Decatastrophisation (flches descendantes des csq ngatives : arguments + et -) TAG Relaxation en sances et hors Modification cognitive de la surestimation du risque Expo en imagination AU PIRE et lincertitude viter dviter (de penser au pire) = chercher des stratgies dadaptation au pire viter lvitement (des situations) PTSD (Dire lindicible) Relaxation Inoculation du stress (psycho-duc du stress, ajustement en situation de stress) Exposition aux scnes traumatiques in vitro avec coping Restructuration (culpabilit, injustice)

Dpression Modifications des systmes de croyances, des postulats dpressognes Travail sur la diffrences entre le subjectif et lobjectif Mise en vidence des monologues intrieurs Identifier un vnement dclencheur et les facteurs de maintien (bnfices ?) Implosion pour le deuil pathologique

Troubles de la personnalit Modifications des schmas inadapts Pense dichotomique Gestion des motions Entranement la tolrance par exposition

Cognitions dysfonctionnelles

Cognitions dysfonctionnelles
La pense dichotomique (principe du tout ou rien). Perte totale des nuances. "Si je n'ai pas t embauch, c'est que je suis un zro. La surgnralisation Construire des rgles pour son comportement futur partir de quelques vnements ngatifs passs. On peut distinguer 2 grands types de surgnralisation La surgnralisation verticale Un chec dans un domaine un moment donn et c'est tout le domaine (pass, prsent et avenir) qui est peru comme un chec et perdu d'avance. "Elle ne veut pas sortir avec moi. J'ai toujours tout rat en amour, je serai seul et malheureux toute ma vie La surgnralisation horizontale Fait de lier entre eux des problmes diffrents, l o a n'a pas lieux d'tre. Un chec dans un domaine va amener la personne voir des checs dans tous les domaines. "J'ai t licenci de mon entreprise, ce n'est pas tonnant, je rate tout ce que je fais dans la vie".

L'abstraction slective Filtre mental qui ne laisse percevoir que le ct ngatif des choses. Un joueur de tennis gagne lors d'une rencontre sportive, mais au lieu de s'en rjouir, il passe plusieurs jours ressasser les erreurs qu'il a commises pendant le match et s'en faire le reproche. La disqualification du positif Transformation dune exprience neutre ou positive en exprience ngative. On me fait un compliment, j'en dduis que "Tout le monde sait que c'est faux, on me dit a juste pour me faire plaisir" Les conclusions htives (ou principe de l'infrence arbitraire) Imaginer des scnarii noirs sans preuve et on y porte crdit. On peut en distinguer 2 sortes : Les lectures des penses d'autrui : Croire connatre les penses des autres en se fiant de maigres indices. "Jai laiss un SMS mais il ne rappelle pas, il ne me considre plus comme son ami." Les erreurs de voyance Faire des prdictions pessimistes et les considrer comme vraies. "Je vais devenir folle."

Exagration (dramatisation) et minimalisation Exagrer ses erreurs ou minimiser ses points forts. Exagration "J'ai fait une erreur au travail, tout le monde va le savoir et je serai compltement ridicule aux yeux de tous. Minimalisation "J'ai trouv la solution au problme, mais c'est simplement parce que j'ai eu beaucoup de chance Le raisonnement motionnel Se servir de ses sentiments comme si c'taient des preuves. "Je ne me sens pas de taille affronter une situation, donc je suis un looser. Les fausses obligations Se fixer ou fixer aux autres arbitrairement des buts atteindre (je dois, je devrais on me doit). "Je dois absolument faire le mnage chez moi." "Aprs tout ce que j'ai fait pour lui, il pourrait au moins tre reconnaissant."

L'tiquetage Jugements dfinitifs et motionnellement chargs que l'on porte sur les autres ou sur soi-mme. "On voit la valeur d'un homme aux fautes qu'il commet." La personnalisation Se sentir responsable du comportement des autres. "Si mon fils ne travaille pas l'cole, c'est parce que je suis une mauvaise mre."

Cognitions dysfonctionnelles et personnalits

Schmas type de la personnalit paranoaque 1. Les gens tenteront toujours de me faire du mal 2. Je ne peux faire confiance personne. Ils profiteront toujours de moi 3. On tentera toujours de m'importuner 4. Ne pas s'nerver, rester indiffrent 5. Toute offense envers moi, mme minime, doit tre sanctionne 6. Rester sur ses gardes. tre toujours prpar au pire 7. Tout compromis est une capitulation 8. viter l'intimit, si je suis proche d'une personne, elle peut trouver mes faiblesses 9. Se mfier de toute personne qui a du pouvoir, elle peut me faire du mal Schmas type de la personnalit schizode 1. Pourquoi est-ce que je devrais tre proche des gens ? 2. tre proche des autres n'est pas trs important 3. Je suis mon meilleur ami 4. Rester calme. Afficher ses motions est embarrassant et inutile 5. Ce que les autres disent et pensent n'est ni intressant, ni important 6. Le sexe, d'accord, mais juste pour l'hygine

Schmas type de la personnalit antisociale 1. Les rgles sont faites pour les autres. 2. Seuls les idiots obissent aux rgles. 3. Les rgles sont l pour tre transgresses. 4. Se mfier des gens de pouvoir. 5. Mon plaisir d'abord. 6. Si les autres son blesss par mon comportement, c'est leur problme. 7. Je le fais maintenant. Il est hors de question que je sois frustr. 8. Je ferai ce qu'il faudra pour obtenir ce que je veux. 9. Je suis beaucoup plus intelligent que la plupart des autres. Schmas type de la personnalit borderline 1. Je ne sais pas vraiment qui je suis. 2. Je finirai par tre abandonn. 3. Ma souffrance psychique est si intense que je ne peux pas le supporter. 4. Je ne peux pas contrler mon comportement. C'est ma colre qui me contrle. 5. Je suis domin par mes sentiments, et je ne peux pas les modifier. 6. Il (elle) est tellement extraordinaire, j'ai une chance incroyable ! / Il (elle) est tellement mprisable, je ne peux pas le (la) supporter ! [le jugement oscille d'un extrme l'autre trs rapidement]. 7. Quand je suis accabl, je dois obligatoirement m'chapper (dpart, ou suicide).

Schmas type de la personnalit histrionique 1. Les apparences sont importantes. 2. Les gens sont jugs sur leur apparence extrieure. 3. Je dois tre remarqu. 4. Je ne dois jamais tre frustr. 5. Je dois obtenir tout ce que je veux. 6. Les motions doivent toujours tre exprimes directement et rapidement. 7. La beaut est le facteur le plus important lorsqu'on juge une personne.

Schmas type de la personnalit narcissique 1. Je dois obtenir ce que je veux lors de chacun de mes changes. 2. Je ne dois, en aucune manire, tre frustr dans ma recherche de plaisir ou de reconnaissance. 3. Je suis une personne hors du commun. 4. Je ne devrais avoir faire qu'avec des personnes hors du commun comme moi. 5. Je dois tre admir. 6. Personne ne devrait avoir plus que ce que j'ai.

Schmas type de la personnalit vitante 1. Je dois tre apprci. 2. Je ne dois pas paratre idiot aux yeux des autres, aucun moment. 3. Le monde est dangereux. 4. Les autres doivent prendre soin de moi. 5. Mieux vaut tre isol que de risquer d'tre bless. 6. Toute critique envers moi est une terrible condamnation. 7. Les gens doivent m'offrir des garanties inconditionnelles d'acceptation avant que je puisse tablir des liens avec eux.

Schmas type de la personnalit obsessionnelle compulsive 1. Il faut obir des rgles strictes dans la vie. 2. En se concentrant sur les dtails d'un problme, on rduit les risques de faire une erreur. 3. Une personne est dfinie par ce qu'elle fait. 4. On est quelqu'un de bien si l'on fait bien son travail. 5. Tout se passera bien si les rgles sont suivies la lettre. 6. Ne jamais jeter quelque chose qui pourrait avoir de la valeur. 7. Les motions doivent tre matrises.

Schmas type de la personnalit passive-agressive 1. Je ne devrais avoir faire que ce que j'ai envie de faire. 2. Les gens ne devraient pas me demander quoi que ce soit. 3. Les autres sous-estiment mon travail et ma valeur. 4. Je dois me protger en me faisant passer pour une victime. 5. Les suprieurs hirarchiques sont gnralement injustes. 6. On ne devrait pas me demander de travailler autant. 7. Les chances et la pression sont injustes. Il faut s'y opposer. 8. La colre ne peut pas tre exprime ouvertement. 9. La colre est dangereuse et doit tre vite. 10. Tout ce qui peut tre remis au lendemain, doit l'tre 11. Partir avec le maximum de choses.

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Mr D., 31 ans, Schizophrnie depuis 11 ans Inconvnients si croyances sont vraies : Mfiance envers les gens Haine et douleur Solitude Avantages si croyances sont fausses : Je me sentirais moins perscut Je serais soulag Description des voix actuelles : 2 groupes de une femme et un homme Langue des voix Franais et/ou allemand

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Ce quelles me disent : Des vacheries Que je suis mauvais Que les autres pensent mal sur moi Leur ton : Mchantes Narquoises Do viennent-elles ? De ma tte De mes jambes quand je suis allong

Peuvent-elles tre entendues par dautres personnes ? Non

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Qui sont-elles ? Un homme de Royan et ses amis Vous demandent-elles de faire des choses ? Oui, de frapper les gens qui pensent mal, de me jeter dans la Seine Ont-elles beaucoup de pouvoir sur vous ? Oui, elles contrlent toutes mes actions

Travail sur la croyances domnipotence des voix Pourcentage de croyance en lomnipotence des voix avant la sance : 90%

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Omnipotence des voix Avantages Elles me veulent du bien Elles me guident Je nai plus rien dcider Elles me laissent tranquille Inconvnients Elles reviennent mme si jai obi Je nai plus de libert On va me prendre pou un fou Je peux faire du mal ma femme Je vais retourner chez le juge Je vais devoir prendre des mdcts je vais perdre mes amis

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Omnipotence des voix Avantages Elles me veulent du bien Elles me guident Je nai plus rien dcider Elles me laissent tranquille Inconvnients Elles reviennent mme si jai obi Je nai plus de libert On va me prendre pou un fou Je peux faire du mal ma femme Je vais retourner chez le juge Je vais devoir prendre des mdcts je vais perdre mes amis

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Preuves de lomnipotence des voix Pour Elles sont souvent l Elles me menacent Je ne les connais pas et ils mont trouv Contre Ils ne sont pas physiques Je suis seul les entendre Pierre est schizophrne et ils ne les entend pas Les menaces sont rarement mises excution Les hallucinations sont lies au cerveau Mes mdcts diminuent leur frquence

Schizophrnie et hallucinations auditivo-verbales : grer les croyances

Preuves de lomnipotence des voix Pour Elles sont souvent l Elles me menacent Je ne les connais pas et ils mont trouv Contre Ils ne sont pas physiques Je suis seul les entendre Pierre est schizophrne et ils ne les entend pas Les menaces sont rarement mises excution Les hallucinations sont lies au cerveau Mes mdcts diminuent leur frquence

Travail sur la croyances domnipotence des voix Pourcentage de croyance en lomnipotence des voix aprs la sance : 60%

 lexpansion des thrapies cognitivo-comportementales ne cesse de crotre. quen est-il vraiment de cette forme de thrapie axe sur la rducation ? Par rducation, ne faudrait-il pas entendre alination du malade au savoir du thrapeute ? Finalement, ne peut-on pas dire que dans les T.C.C., hritires de la thorie pavlovienne (celle du chien son matre), la rponse thrapeutique du patient nest autre que la volont du thrapeute de mettre (ou matre) son patient une place socialement acceptable ?

Quest-ce qui importe pour les personnes en souffrance psychique daujourdhui et de demain ? La disparition cote que cote de leur maladie et de leur identit ?!

Sauvons la psychopathologie clinique et la psychanalyse!! Mobilisons-nous! 1154 membres le 20 avril 2009

Que sont les T.C.C. ??? TCC: Psychologie clinique ??? Quels mots pour dire quelles choses ???

INTRODUCTION sur les TROUBLES ANXIEUX

Ce sont les symptmes cliniques les plus remanis dans les manuels de statistique et de diagnostic. Ils intressent 8 20% de la population gnrale, 30 40 % des patients en consultation de psychiatrie , 5 10% en milieu hospitalier et 15 20% en mdecine gnrale. Changement de champ conceptuel des nvroses. Dfinition du trouble panique en entit spcifique dans le DSM IV

Rappels sur l anxit

il peut s agir dun symptme ,dune maladie ,ou dune raction d adaptation physiologique ,dun dsordre motionnel pouvant perturber gravement la vie d un sujet. l anxit est une motion courante et banale , prouve en diverses circonstances. les sensations sont dsagrables , marques par un sentiment de fbrilit,de tension,ou d inconfort avec une apprhension diffuse pouvant induire moyen terme une dsorganisation comportementale et un vitement de certaines situations.

Les diffrents types d anxit

Anxit physiologique -dclenchement circonstanciel - symptmes contrlables - Adapte au contexte ( alarme) - permet de faire face la situation Anxit pathologique - dclenchement spontan ou exagr - symptmes peu contrlables -Inadapte au contexte ( source de handicap) -Empche de faire face

Les Phobies
Le mot phobie vient du grec ancien Phobos, signifiant la crainte. Selon Homre, le dieu grec de la guerre Ars, meurtrier et lche, tait suivi sur les champs de bataille par une cohorte dcuyers, parmi lesquels Deimos (la terreur) et Phobos ( la crainte). Demble la notion de crainte introduit celle danticipation dun danger, rel ici, puisquil sagit de la guerre. La description de patients prsentant des phobies se retrouvent chez Hippocrate (5me sicle avant JC), puis Descartes et Shakespeare.

Dfinition des phobies

Les phobies font partie des troubles anxieux et sont des anxits situationnelles qui aboutissent pour le plus souvent , pour le sujet viter celles-ci, ou peur des objets amenant le sujet utiliser des stratgies dadaptation lui permettant de faire face la situation, moyennant pour certains prise dalcool , de tranquillisants ou dobjets contra-phobiques ( port dobjets ftiches).Elles peuvent devenir invalidantes pou le sujet et lamener faire la dmarche dune psychothrapie. Ces phobies sont multiples , allant des phobies simples lagoraphobie. Les phobies reprsentent une part importante de la demande de TCC.

Historique et Epidmiologie
Historique:
connues ds lantiquit, Hippocrate dcrit des peurs spcifiques dans les rcits littraires Au XIXme sicle, description prcise de lagoraphobie par Westphall en 1871. Intgration par Freud des phobies la nvrose dangoisse en 1895, puis en 1909,il reconnat la spcificit de la phobie ( petit Hans) et dans Symptmes ,Inhibition et Angoisse en 1926. Il faudra attendre les travaux de Donald Klein et Isaak Marks sur le trouble panique pour modifier la perspective psychodynamique,en 1970. Epidmiologie: - 8% environ dans la population gnrale, voire 20%, daprs Cottraux en 1995. 7% pour Meyer en 1984 ( toute phobies confondues)avec: - 60% dagoraphobes, 15% de phobies spcifiques dif., 14%de phobies des maladies, 8% de phobiques sociaux, 3% de phobies danimaux. En France, Lpine et al, en 1993,sur une cohorte de 11746 habitants ( com. rg. parisienne) constatent une prvalence de phobie par vie entire de 12,5%pour les H et 28,9% chez les F. Prvalence forte de la symptomatologie phobique avec motifs de consultation les + frquents: agoraphobie, phobie sociale, phobie des maladies et du sang et phobies simples.

Epidmiologie Facteurs de risque Comorbidit

Epidmiologie et facteurs de risque:
-2 3 % de la population gnrale -3,5% dhommes/ 7% de femmes -Lexistence dune agoraphobie X 18 le risque dapparition du trouble panique (Boyd,1984) - maintien des 2 entits agoraphobie et trouble panique , car 50% des sujets atteints dagoraphobies nauraient pas prsent dattaques de panique ( Wittchen, 1986)

Comorbidit (vie entire)

Trouble panique 14,8% Anxit gnralise 16, 0 % Agoraphobie 27% Attaques de panique 27% Phobie sociale 44,5% Episode dpressif majeur 42,3% Alcoolo-dpendance 23,6%

Phobies: mode dacquisition multifactoriel

Observation dun vnement motionnellement pnible(interprtation cognitive) Capacits dadaptation au stress dpasses traits de personnalit favorisants Facteurs de transmission gntique ( sang, blessures) Attitudes de lentourage chez lenfant ( renforcement) Attitudes familiales imites ( apprentissage vicariant) Informations anxiognes( phobie de leau) Confrontation une situation pnible (C.R) Apprentissage des ractions dvitement ( C.O)

Facteurs de risque pour lagoraphobie

-sexe: prdominance fminine

-age dapparition du trouble: 15/33ans -Milieu socio-culturel: peu lev -Evnements de vie: exposition un traumatisme psychologique hors du domicile anxit de sparation dans lenfance

- Antcdents familiaux:agoraphobie/transmission gntique possible

Diagnostic/Evaluation
On pose un diagnostic DSM IV ou CIM 10 - phobies spcifiques -agoraphobie sans TP -agoraphobie avec TP -phobie sociale etc
Evaluation:cfs Protocoles et
Echelles dvaluation en psychiatrie et en psychologie.Bouvard/CottrauxMasson.

Questionnaire des peurs de Marks et Mathews Echelle dvaluation des phobies,attaques de panique et anxit gnralise de Cottraux Test comportemental dvitement de Marks La FSS III de Wolpe

Critres DSM-IV des Phobies Spcifiques 300.29/F 40.2

A- peur persistante dun stimulus dtermin( objet ou situation) autre que celle davoir une attaque de panique( comme dans le TP) ou dtre humili ou embarrass dans certaines situations sociales ( phobie sociale). B-Lexposition au(x) stimulus(i) phobogne(s) provoque de faon quasi systmatique une raction anxieuse immdiate, un moment ou un autre de la perturbation. C- le sujet reconnat la nature excessive ou irrationnelle de ses craintes. D- Le plus souvent le stimulus phobogne est vit, bien que le sujet lendure parfois avec une grande souffrance. E- le diagnostic nest port que si lvitement, la peur ou lanticipation anxieuse dtre confront au stimulus phobogne interfre de manire significative avec les habitudes du sujet, son fonctionnement professionnel ou sa vie sociale ou si la souffrance lie, est trs marque. F- Pour des sujets de moins de 18 ans, les symptmes doivent avoir dur plus de 6 mois, avant de poser le diagnostic. G- Un autre trouble mental( TOC, PTSD, anxit de sparation, phobie sociale, TP avec agoraphobie ou une agoraphobie sans antcdent de TP) ne permet pas de mieux rendre compte de lanxit. Celle-ci est ressentie de manire invariable, ds la premire confrontation aux stimuli pbobognes.

Les diffrentes phobies spcifiques

Zoophobie ( animal) * dbut dans lenfance Ornitophobie, ailurophobie, cynophobie, arachnophobie lments naturels: orage, acrophobie,(hauteurs) knophobie(vide), orophobie (pentes), cremnophobie(prcipices), hydrophobie (eau) etc Hmatophobie ( sang) avec blonphobie ( injections) Situationnelles: * dbut dans lenfance avec un pic entre 2 et 30 ans Sidromophobie( train), tunnels, ponts, ascenseurs, voyages ariens, conduire une voiture, espaces clos ( claustrophobie)

Agoraphobie Agoraphobie sans antcdent de T.Panique

Lagoraphobie ne peut tre cte comme telle.
A- Anxit lie au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations do il pourrait tre difficile( ou gnant) de schapper ou dans lesquels on ne pourrait pas trouver secours en cas dattaque de panique, soit inattendue, soit facilite par des situations spcifiques ou bien en cas de symptmes de type panique.Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile, tre dans la foule ou dans une file dattente, sur un pont ou dans un autobus, un train, une voiture. B- Les situations sont soit vites ( restriction des voyages), soit subies avec une souffrance intense, ou bien avec la crainte davoir une attaque de panique ou des symptmes de type panique, ou bien ncessitant la prsence dun accompagnant. C- Lanxit ou lvitement phobique nest pas mieux expliqu par une autre tr;mental , tel que phobie sociale, phobie spcifique, un TOC, un PTSD ou un tr. Anxit de sparation

Critres diagnostiques de lAgoraphobie sans antcdent de trouble panique

A- Prsence dagoraphobie lie la peur de dvelopper des symptmes de type panique B- na jamais satisfait aux critres du trouble panique C- la perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance ou dune affection mdicale gnrale D- si une affection mdicale gnrale associe est prsente, la peur dcrite en critre A est manifestement excessive / celle habituellement associe cette affection.

Principales peurs des agoraphobes Boulanger et Uhde ( 1986)

Conduite automobile Grands magasins La foule Quitter ou sloigner de chez soi Restaurants Ascenseurs Mdecin et dentiste Endroits clos ,ponts et tunnels Rencontrer des inconnus Transports en commun Avion Hauteurs Espaces vides

Critres diagnostiques du Trouble panique sans agoraphobie-300.01

A- A la fois 1 et 2 1- Attaques de panique rcurrentes et inattendues: priode bien dlimite de crainte ou de malaises intenses dans laquelle un minimum quatre des symptmes suivants sont survenus de manire brutale et ont atteint leur acm en moins de 10 minutes: *palpitations, battements de cur ou acclration du rythme cardiaque, *transpiration *tremblements ou secousses musculaires *sensation de souffle coup ou impression dtouffement *sensation dtranglement *douleur ou gne thoracique *nauses ou gne abdominale *sensation de vertige, dinstabilit, de tte vide ou impression dvanouissement *dralisation ( impression dirralit) ou dpersonnalisation ( tre dtach de soi) *peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou *peur de mourir *paresthsies( sensations dengourdissement ou de picotements) *frissons ou bouffes de chaleur 2- Au une des attaques a t suivie durant un mois ou plus de lun (ou plus) des symptmes suivants: *crainte persistante davoir dautres attaques de panique * proccupation propos dimplications possibles de lattaque de panique ou bien de ses consquences( perdre le contrle, avoir une crise cardiaque, devenir fou) * Chgt de cpt important en relation avec les attaques B- Absence dagoraphobie C- non du une substance ( cocaine) ou une affection mdicale ( ex: hyperthyrodie) D- Pas mieux explique par un autre trouble mental ( ex autre diagnsstic de trouble anxieux de laxe I)

Le trouble panique
Age de survenue: entre 15 et 35 ans Prvalence: sur la vie : 1,5 3,5 % de la population ( 6% pour lagoraphobie) 1 2% sur un an Historique: dcrit depuis lantiquit, Synonymes: spasmophilie, ttanie, crise neuro-vgtatives, main daccoucheur, hystrie? Evolution chronique avec des priodes de rmission et dexacerbation, mais bon pronostic si trait (80%) Sex ratio: 1H/1F, de femmes si agoraphobies Diffrenci du trouble anxieux gnralis, de lhypocondrie, de lESPT, de la phobie Sociale gnralise, de la phobie spcifique et du TOC Complications: alcoolisme et ou abus et dpendance aux anxiolytiques ( 20 40 %)dpression ( 40 80% des cas avec risque suicidaire) et 2/3 dagoraphobie

Les phobies selon lge

Elles existent tout ge. - des animaux: 5-7 ans - Sang-blessure : 9 ans - Dentiste : 12 ans - Claustrophobie: 2O ans - Phobies sociales :16-18 ans - Agoraphobie : 25-29 ans - Il savre que les phobies du sujet g sont sous-values.Elles peuvent concerner nimporte quel objet.

 Les phobies spcifiques font rarement lobjet de demande de soins. Lorsque cest le cas, elle dpend de 3 facteurs essentiels: - la gne fonctionnelle ( frquence de lobjet phobogne dans lenvironnement du patient) - La prsence de plusieurs objets phobognes - Lintensit de lanxit ressentie ( ex: phobie du sang et des blessures) - La TCC repose sur des bases simples: - Seule la confrontation lobjet phobogne est susceptible de faire disparatre la peur et les comportements dvitement

Rle et attitude du thrapeute travers les diffrentes tapes des TCC

1)Recueil des donnes ou analyse fonctionnelle 2)expliquer-informer- ddramatiser 3) Dfinition des symptmes cibles- les renforcementsrecherche des bnfices secondaires 4) Choix de la stratgie thrapeutique 5) renforcement de la motivation 6) Mise en uvre de la technique 7) Liquidation de la relation thrapeutique

La prise en charge des phobies: Analyse fonctionnelle

Les diffrentes tapes: Ier entretien 3 phases - libre: on laisse parler librement le patient/ questions ouvertes - Semi-directif: on reprend les donnes sans focaliser sur un point prcis ni en senfermant dans une premire hypothse diagnostique - Informatif: On rassure et on informe sur les symptmes lis lanxit

Le recueil de donnes: ex
Comportement problme: Mme T ne peut pas se dplacer loin de son domicile Jusquo pouvez-vous aller seule?Une fois que vous y tes, combien de temps pouvez-vous y rester? A quels moments?A quels endroits?Y a til des jours o cela est plus facile pour vous? La prsence dautres personnes , connues ou inconnues, rend-elle les choses plus faciles ou plus difficiles? Le but du dplacement change til quelque chose dans cette facilit ou difficult?(courses pour vous, promenade..) Prenez-vous des mdicaments pour vous aider faire face la situation?

 Consquences pour la patiente: Si vous vous dplacez seule, comment vous sentez-vous? A quelle distance de chez vous , commencez-vous vous sentir anxieuse? Faisons ensembles une liste des endroits qui vous rendent le plus anxieuse ( 0 10) Quand vous ne russissez pas aller quelque part, comment vous sentez-vous aprs? Si vous arriviez vous dplacer seule, quaimeriez vous faire que vous ne pouvez pas faire aujourdhui?

Consquences sur lenvironnement: Comment votre entourage considre til votre problme? Comment sarrangent ils avec lui?Vous aident- ils? Votre problme retentit-il sur lemploi du temps de vos proches? Sur votre budget familial? Etes-vous critiqu par vos proches? Si vous pouviez vous dplacer seule, quest-ce que cela changerait dans la vie de votre entourage?

Analyse fonctionnelle
2me entretien:
Bilan de la semaine Etablissement dune hirarchie de situations anxiognes Reprise des donnes et dtermination pour chaque situation: - les ractions: cognitives, comportementales et motionnelles - Les conditions environnementales Mise en vidence du rle renforateur des conduites dchappement des conduites dvitement

3me entretien:
Reprise de la hirarchie Expliquer son utilisation Expliquer la relaxation -comportement actif, volontaire, conscient - diffrenciation entre relaxation et hypnose Apprentissage du contrle respiratoire et la relaxation Exercice: sentraner dans les priodes de dtente au CR et la relaxation

Analyse fonctionnelle
4me entretien:
But de la thrapie faire ou ne pas faire Elargir le cercle des possibles Evoquer les prises en charges prcdentes et les checs Anticipation de laprs thrapie - ce qui change - avantages et inconvnients Etudier: - ce qui renforce les cpts actuels - Les distorsions cognitives entre ce quattend le patient et les possibilits thrapeutiques

5me entretien:
Cibler les objectifs thrapeutiques Expliquer la thrapie Faire le lien entre: - lanalyse des consquences des conduites dvitement/ chappement et les techniques dexposition Reprise du schma:
Situation> motion> comportement >consquences> anticipation

Informer/expliquer
Phase fondamentale:
- elle permet de parler de ses problmes quelquun de comprhensif -elle donne accs la comprhension de ses problmes Elle encourage affronter graduellement les situations difficiles Elle apprend se comprendre soimme Rle des informations-explications: elles permettent la comprhension - de lacquisition des rponses inadaptes - leur maintien - des techniques envisages Elles rpondent aux attentes du patient qui souhaite: - comprendre - tre dculpabilis - tre rassur sur lavenir

Stratgies thrapeutiques comportementales: plusieurs types dexposition aux situations anxiognes but:obtenir lextinction des rponses motionnelles et des cpts dvitement par habituation
Dsensibilisation systmatique - le patient relax se visualise dans les scnes dont lanxit va croissante selon la hirarchisation pr-tablie - Il sexpose en inter-sances ces situations Implosion ou flooding -exposition en imagination la situation la plus anxiogne sans relaxation -on arrte la sance quand la diminution de lanxit est de 50% au minimum ou extinction. Exposition gradue en imagination avec hirarchisation , mais sans relaxation Exposition gradue in vivo -le patient affronte par tapes successives les situations anxiognes sans tre relax Exposition in vivo-immersion - le patient affronte la situation maximale sans relaxation - Dure: 45 2h et arrt si de lanxit de 50% ou extinction Modeling Le thrapeute prcde et accompagne le patient in vivo. Il sert de modle.

La prise en charge du trouble panique

Dans le cas du trouble panique, la stratgie thrapeutique trs utile est celle de lexposition interoceptive. Elle consiste provoquer des sensations corporelles associes la panique. On induit une augmentation de la frquence cardiaque et on travaille sur lidentification des cognitions catastrophiques lies ces sensations.Cette restructuration cognitive permet au sujet de faire lapprentissage du fait que des palpitations ne sont pas synonymes de crise cardiaque et plus gnralement de tester la ralit des croyances catastrophiques. - Le Panic Control Treatment ( Barlow et al.1989): traitement combin qui associe restructuration cognitive, exposition, relaxation. Le Focused Cognitive Thrapy for panic ( Clarck, Beck et al.1990): techniques de rattribution purement cognitive. Le Guided Imaginal Coping ( Borden, Clum 1991): relaxation, restructuration cognitive et C.R. Le Group Panic Inoculation Training ( Telch et al.1993): thrapie de groupe associant information, interventions cognitives, exposition introceptive et contrle respiratoire.

Trouble panique
Actuellement : pistes biologiques et cognitives ( notamment efficacit de limipramine sur les attaques de panique). La sensibilit des malades laction panicogne de certaines substances renforce lhypothse dune vulnrabilit endogne au dclenchement des crise dangoisse. La personne soumise des attaques de panique craint la rcidive, redoute les situations auxquelles sont attribues les sensations dsagrables, vite le pire pour se prserver de la douleur. Les travaux rcents montrent que les variations de taux de C02 dans le sang constitueraient un stimulus de ces crises dangoisse chez les agoraphobes. - hypocapne + alcalose mtabolique= modifications du pouls, de la PA, et de lactivit neuro-musculaire induisant des ractions de peur, dclenchant leur tour une hyperventilation, do cercle vicieux Sous laccumulation des diffrents symptmes respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques, ORL et digestifs, le patient prouve limpresion dun malheur invitable. Il interprte la situation comme larrive dune tragdie imminente, crainte dun arrt respiratoire, dune crise cardiaque, peur de mourir, de perdre le contrle, de sombrer dans la folie.

Trouble Panique-Stratgies thrapeutiques

1-approche ducative: Expliquer la physiologie de la panique, les modles. 2- exposition aux symptmes redouts: Mais adapter lexposition interoceptive en fonction des symptmes ressentis par le sujet: *palpitations: efforts physiques comme monter et descendre rapidement des escaliers, courir sur place, retenir sa respiration pendant 30 s, faire une pompe *touffement: hyperventilation volontaire ( contraction des muscles intercostaux) inspiration force et blocage respiratoire *vertiges: HV, changement orthostatique rapide, en secouant la tte, en la relevant, le fait de tourner sur soi, sur un sige pivotant ou comme les derviches tourneur *flou visuel ou irralit: fixer un point pendant une minute, puis le mur blanc, puis un dessin scintillant

3-restructuration cognitive: Dans tous les cas, avant lexercice, il est demand au patient de prdire les consquences redoutes et de vrifier ses prdictions. Pendant lexposition, il doit dcrire ses sensations et ses penses automatiques, pour faciliter leur prise de conscience et contrer lvitement de lanxit. Aprs lexposition, on interroge le sujet sur lintensit des sensations, le niveau de peur et danxit, le degr de similitude avec les manifestations habituelles lors des attaques de panique. 4-Lexposition progressive et systmatique aux situations anxiognes ( stimuli externes) a pour fonction de briser le cercle vicieux de lvitement.

Prise en charge de lagoraphobie en groupe ( Gaudette, Goupil , Berard, 1984)

Composition: -6 15 participants quipe de 2 5 thrapeutes 11 12 sances de groupe, de 3h Droulement dune sance type: 1re heure: *change sur les progrs et difficults rencontres par les participants lors de la semaine prcdente * discussion sur un thme spcifique * description dtaille du traitement 2heures suivantes: *exercices dexposition in vivo aprs constitution de sous-groupes avec exercices diffrents * retour et change des participants sur la sance dexposition *planification des exercices inter-sances pour chaque participant

1re rencontre: - prsentation des participants et des thrapeutes - prsentation gnrale sur lagoraphobie et le droulement du groupe - remise de textes sur lagoraphobie, son valuation, son tt. 2me rencontre: - comprhension du texte de vulgarisation - questionnaire sur lagoraphobie/ discussion 3me rencontre: - importance de lexposition - explication des consquences des cpts dvitement, dchappement, de confrontation - Vrification des inventaires ( hirarchies) de situations anxiognes - -dbut dexposition avec les thrapeutes 4me rencontre: - rle des cognitions/identification/critique - exposition

 5me rencontre: - les ractions physiologiques de malaise - les distorsions cognitives/ ces symptmes -exposition 6me rencontre: - avantages dtre agoraphobe -exposition seuls 7me rencontre: - le tt mdicamenteux -exposition 8me rencontre: -travail sur la hirarchie dexposition pour chaque sujet - exposition

 9me rencontre: - prparation la fin du groupe - Exposition 10me rencontre: -rappel sur limportance de lexposition aprs le groupe -Exposition 11 me et 12 me sance: - conclusion du groupe - prcisions ncessaires pour les participants, pour la suite.

Efficacit des TCC

Rsultats court et moyen terme Pour le trouble panique: - 5 ans: amlioration significative: 60 90 % ( Barlow et Lehman 1996, in Servant 2001) -maintien des acquis long terme Gnralisation aux troubles co-morbides Pour les phobies: Acrophobie: 77 % , 3,7h de tt zoophobie: 87% ,1,9h de tt Phobies du sg: 85%, 5h de tt Phobies des injections: 80 %, 2h de tt Claustrophobie: 86%, 3h Ph.soins dentaires: 90%, 7h Phobie du vol arien: 80 90 %, 6 8h Agoraphobie: 75%, 6 10h