Facult de Mdecine de Strasbourg - MODULE 3 b - MATURATION ET VULNERABILITE - anne 2006/2007

LE QUESTIONNEMENT ETHIQUE EN PSYCHIATRIE (Item 48)

Pr. Anne DANION-GRILLIAT 1

I - GENERALITES
Lthique est un travail de la raison humaine pour penser et repenser sans cesse les valeurs et les repres de lagir et dans cette perspective, lorsque la mdecine se tourne vers elle, elle conduit chaque discipline et pas seulement celle qui dveloppe des techniques de pointe sinterroger sur ses pratiques et sur la faon dont elle considre la dignit humaine de ses patients, corps et esprit indissociablement lis. Un des principes fondamentaux de la biothique, la base de tout acte mdical est de faire le bien avec comme fondement de laction la confiance entre le malade et celui qui le soigne, ainsi que la prise en compte des notions dquit, dautonomie et dquilibre entre mdecin et patient. Le mouvement thique dans son acceptation actuelle prend racine, dans les socits occidentales, dans le recul du paternalisme autoritaire, la monte de lindividualisme, la revendication dautonomie de la personne.

II- POURQUOI INTERROGER LETHIQUE EN PSYCHIATRIE ?

Plus particulirement que dautres disciplines mdicales, la psychiatrie a t touche de plein fouet et pour longtemps par le dtournement de son objet sous linfluence didologies politiques, que ce soit lidologie nazie ou la rpression politique sovitique communiste. Le fait que les drapages dramatiques du 20me sicle en terme de strilisation puis dextermination pure et simple des malades mentaux aient non seulement t possibles mais laient t avec laval des psychiatres imposent que cette rflexion soit permanente et que les psychiatres interrogent leur pratique. La psychiatrie a t utilise bien dautres fins, que des fins de soins. Mais contrario, elle est peut paratre moins directement concerne que dautres disciplines : gntique, recherches sur le clonage et autres techniques partir de lembryon humain, techniques mdicales de pointe touchant la vie et la reproduction telles les procrations mdicalement assistes, les techniques qui permettent de dfier la vie et la mort comme les transplantations dorganes. En effet, par les avances techniques quelles permettent, ces disciplines sont au cur des questionnements thiques classiques. La psychiatrie interroge lthique sur un autre plan. La rflexion thique ne peut en aucun cas rester trangre une discipline comme la psychiatrie, dautant que celle-ci est particulirement sensible : - lobjet de la psychiatrie est le psychisme humain et ses troubles et touche donc directement lhumanit du patient en tant qutre pensant ; - latteinte des capacits de discernement rend les patients extrmement vulnrables au regard de lautonomie prne comme une valeur de lthique moderne ; - Elle est, malgr ou surtout depuis son mergence en tant que science mdicale au 19me sicle, au carrefour du politique et de lindividuel et ce titre tiraille entre un devoir de protection de lindividu et un devoir de protection de la socit toute entire. Elle a t lobjet de drives particulirement dramatiques et extrmes qui interrogent sur la valeur donne ltre humain atteint dans son psychisme, mais galement sur le rapport de toute socit des hommes et des femmes qui paraissent diffrents et, de ce fait, ce que lon peut appeler une norme ; - Elle est sujette des reprsentations, tant du ct des patients, que des psychiatres et de la socit toute entire, qui viennent tendre leurs ombres sur la relation du patient sa maladie et au psychiatre ; - Comme les autres disciplines mdicales enfin, elle nchappe pas au mouvement de la socit guide par o lindividualisme et la mise en avant du sujet (autonome) et libre de dcider ce quil pense tre son bien o mais aussi aux impratifs conomiques.
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Service Psychothrapique pour Enfants et Adolescents - Hpitaux Universitaires de Strasbourg - Anne.Danion@chru-strasbourg.fr

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La psychiatrie ne peut, et ne doit pas, se situer en dehors du mouvement qui a contraint la mdecine des dplacements suscits et subits par elle tout la fois. Ces dplacements sinscrivent en partie dans le mouvement de la socit et le passage dune tradition paternaliste une conception plus galitaire, plus contractuelle de la relation mdecin-malade. Si elle ne peut se situer en dehors de ce mouvement, la psychiatrie doit cependant sinterroger sur le sens que ces dplacements impliquent pour elle, sur ses hsitations et finalement sur la place donne un patient minemment fragilis et vulnrable. Lavnement dans la deuxime moiti du 20me sicle des mouvements psycho-dynamiques directement issus des apports de la psychanalyse, des thrapies institutionnelles et des avances dues la chimiothrapie, est venue rpondre aux drives politico-idologiques et thoriques de la psychiatrie de la fin du 19me et du dbut du 20me sicle. Ces avances ont permis que, peut-tre en avance sur son temps par rapport dautres disciplines mdicales, elle tente dinstaurer un vrai dialogue entre patient et mdecin, mme si ce dialogue reste (pour un temps) relativis par la maladie mentale mme, lorigine dune autonomie remise en question, de difficults de comprhension, dinterprtations fausses des ressentis (dlires) et de la ncessit pour le mdecin dintervenir parfois contre la volont de son patient, pour ce quil juge tre son bien . Ainsi, pousse par une dynamique interne mais galement par lvolution de la socit et des normes qui la guident pour faire barrage, comme le dit Ricur, la violence, cette spcialit mdicale se doit donc de faire voluer la relation mdicale base sur un paternalisme protecteur vers un partenariat ax sur le dialogue. Il est vrai que lapport des neurosciences et plus particulirement les avances des recherches concernant lthiopathognie des maladies mentales occupent une place importante dans la conception que lon a aujourdhui de celles-ci et oprent un rapprochement sensible avec la mdecine somatique. Pour autant, ces avances ne contredisent en rien, la condition toutefois de refuser toute position idologique totalitaire, les dimensions humaines et sociales de ces maladies qui justifient dailleurs pleinement cette pratique nouvelle du partenariat. Lvolution de la psychiatrie vers une ncessaire ouverture la sant mentale en est un tmoin.

III- LA SPECIFICITE DE LINTERROGATION ETHIQUE EN PSYCHIATRIE

1) Les concepts de la rflexion et du dbat thique Rappelons quils sont les suivants : la recherche du bnfice pour le patient le respect de son autonomie et de sa dignit la transmission de linformation le recueil du consentement libre et clair Ces concepts campent le sujet idal de lthique selon Jean-Jacques KRESS. La psychopathologie vient quant elle troubler ce sujet idal et pose donc la question de la pertinence de ces concepts. Le questionnement thique spcifique la psychiatrie va donc rsider dans la prise en compte des effets du ou des trouble(s) psychopathologique sur le libre arbitre de la personne en regard de la proposition de soins qui lui est faite et du consentement aux soins qui lui est demand. Dautre part, le soin qui sera propos au patient devra tre dispens de telle sorte que le bnfice qui en rsulte conduise la restauration ou linstauration (chez les enfants) de lautonomie du patient 2) Le sujet idal de lthique est bouscul par la maladie mentale Lthique mdicale dfinit un sujet idal librement consentant la condition davoir t correctement inform et dtre autonome. Or celui-ci est remis en question par la maladie mentale. La vulnrabilit des malades : un impratif thique La psychiatrie, pour sa part, est confronte un sujet vulnrable dont les capacits de discernement, dexpression dun jugement ou dune volont personnelle rationnelle sont atteintes. Le trouble psychopathologique nempche pas que la recherche du bnfice pour le patient et la prise en compte de sa dignit humaine soient respects. Par contre, il est vident que le respect de

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lautonomie du patient et les questions de transmission de linformation et du recueil dun consentement clair et libre sont bousculs. Cette vulnrabilit des patients peut apparatre ainsi comme un obstacle au respect des droits des malades, pour les protger contre eux-mmes par exemple, alors que cest prcisment cette vulnrabilit particulire qui impose de ne surtout pas les considrer comme superflus. En fait, elle oblige le psychiatre, dans le sens dun impratif thique, encore plus dattention son patient et chercher lui restituer son autonomie et lui reconnatre son humanit. La vulnrabilit est majore par les difficults de comprhension et de communication Ces difficults sont souvent largument avanc pour justifier une rtention de linformation. Certes des enfants autistes en particulier, surtout petits, sont dans une incomprhension du monde qui les entoure et de ce qui leur est dit. Mais ce nest srement pas le cas de leur entourage ni mme le leur un ge plus avanc. De mme les difficults de comprhension des patients schizophrnes ne sont probablement pas les mmes en fonction des moments volutifs de la maladie. Ainsi les soins pratiqus sans consentement ne devraient pas avoir comme but de le rester. Au contraire, en permettant au patient de revenir dans une relation de raison et que sa souffrance lie aux troubles soient soulags, les soins apports mme sans consentement ont pour objectif de lui permettre de se rapproprier une capacit de consentir, mme a posteriori. Linformation qui est donne au fur et mesure prend une dimension thique dans la mesure o elle a de la valeur, en raison de sa qualit informative, mais aussi de la qualit relationnelle qui laccompagne mme au plus fort du dlire. La crainte du mdico-lgal : un risque pour lattention thique porte au patient Mais lobstacle principal la prise en compte des droits du patient donner leur avis, consentir ou non un traitement propos, est peut-tre ailleurs. En effet, notre socit est devenue consumriste et procdurire. De ce fait, il ne faut srement pas minimiser le risque que lattention thique au patient, qui met en avant son autonomie et la prise en compte de sa vulnrabilit, ne passe finalement au second plan, derrire un autre impratif, celui-l de protection du psychiatre. Comme dans dautres disciplines exposes, celui-ci peut tre tent de privilgier sa protection face un risque mdico-lgal potentiel pour viter de se voir reprocher ce qui pourrait apparatre comme une faute mdicale, en ayant accept un refus de soins ou dhospitalisation et en ayant pas su protger son patient contre un passage lacte suicidaire prvisible, voire mme annonc. Certes cette question est extrmement complexe et les HDT sont parfois ncessaires. Pour autant, leur valeur lgale ne doit pas empcher une utilisation rflchie vers le patient et non pas dfensive du mdecin. Tous ces points conduisent souligner que du fait mme de leur complexit, il y a une absolue ncessit interroger les principes thiques dans le domaine de la psychiatrie.

IV- LINFORMATION DU PATIENT

1) Linformation Linformation du patient et la recherche de son consentement constituent deux temps essentiels pour la dmarche thique. Ils sont dpendants lun de lautre, puisque un consentement nest valable que sil est clair, cest--dire inform . Or ces deux temps sont trs problmatiques en psychiatrie. Les effets de linformation Dans le cadre de la relation mdecin malade, informer consiste communiquer un savoir en articulation avec la situation et lhistoire particulire du patient. Ce qui est de lordre dun savoir pour le praticien devient vrit pour le patient dans son existence singulire. En psychiatrie, le savoir porte sur le fonctionnement psychique. La dnomination de la maladie, la dimension du diagnostic, dsignent ainsi pour une part lidentit de la personne (cest un schizophrne, un autiste), de telle faon que le diagnostic psychiatrique devient souvent quivalent dinjure (schizophrne, dbile, mongol etc).

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Linformation sur le diagnostic ouvre toujours chez le patient la question de la cause et celle de la culpabilit : la maladie psychique plus que dautres, est considre comme le rsultat dattitudes fautives. Le savoir sur le pronostic touche quant lui au rapport que la personne entretient avec son destin. Linformation sur la thrapeutique fait appel aux tendances la soumission ou la collaboration active du patient. Ces effets ne sont pas propres la psychiatrie. En psychiatrie cependant, ils sont renforcs puisque lobjet de la psychiatrie est ltre mme du sujet. Les rfrences thoriques auxquelles le psychiatre se rapporte se rpercutent toujours sur linformation des patients dans la mesure o, selon les thories, le trouble ou la maladie sont conus comme un vnement extrieur au sujet (semparant de son psychisme) ou comme la consquence de ce fonctionnement lui-mme et de ses relations avec lenvironnement. Dans le premier cas, le patient est porteur dune maladie, dans le second, pour une part, il en est linstigateur. Cet cart nest pas sans effet sur linformation qui est donne et sur lalliance thrapeutique quelle va instaurer. La transmission de linformation et sa comprhension La transmission de linformation pose le problme de sa comprhension par le patient. Le parasitage de linformation par lactivit fantasmatique du patient est un phnomne gnral dont lensemble de la mdecine doit tenir compte. Cest tout le problme du poids des reprsentations personnelles. En psychiatrie ce point est renforc par trois ordres de difficults qui sintriquent plus ou moins : le trouble peut affecter les capacits cognitives, les instruments de lintelligence et de ce fait limiter la comprhension Le trouble peut relever dune activit dlirante qui aboutit interprter les contenus de linformation et les dformer. Le trouble peut aussi, dans le cas des troubles de lhumeur ou danxit importante, aboutir une comprhension radicalement dvie (cf. : la mlancolie dlirante). Dautres perturbations de linformation relvent des reprsentations sociales trs souvent ngatives des maladies mentales (en particulier la schizophrnie). Au total, linformation en psychiatrie ne doit srement pas tre ponctuelle, ni relever de procdures systmatises comme cela peut se pratiquer dans dautres domaines de la mdecine. Linformation doit tre intgre la relation mdecin malade comme un processus qui se droule dans une temporalit, qui est adapt la personne du patient, parfois aussi son entourage (surtout sil sagit dun enfant bien sr) et intgr la conduite des soins.

V - LE CONSENTEMENT AUX SOINS

1) La question du consentement Elle est lie la question de linformation. Ce lien est une condition absolue au regard du respect de lautonomie de la personne autant que de sa dignit. En psychiatrie, la question du consentement prend un aspect tout fait particulier dans la mesure o il est possible dexercer une contrainte pour les soins, et par consquent de passer outre au consentement pour lhospitalisation et pour les soins, mais aussi en ce qui concerne les enfants , puisquil est demand lautorisation des parents mais non de lenfant. 2) La comprhension Le consentement aux soins en psychiatrie est tributaire : de la capacit de comprhension et de mmorisation du patient de sa capacit concevoir, accepter quil est atteint de troubles, capacit se reprsenter ses troubles, intgrer un projet thrapeutique et tre en mesure de prendre une dcision cet gard et la maintenir au cours du temps.

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Les troubles psychopathologiques, et les thrapeutiques dont ces troubles relvent, ne se prtent pas une reprsentation image et prcise. Les dfinitions sont souvent complexes, parfois floues comme cest le cas dans la schizophrnie ou dans les psychoses de lenfant. Linformation ncessite que le mdecin sefforce de les rapporter aux conditions concrtes de lexistence et aux difficults relationnelles quils entranent. Cela permet ainsi que le patient puisse collaborer laction thrapeutique, ce qui explique galement lintrt actuel et la demande pour les thrapeutiques radaptatives. 3) La contrainte Elle permet dimposer des soins un patient dans lincapacit de comprendre ses troubles et donc de consentir une proposition de soins. La contrainte ne peut tre acceptable sur le plan de lthique que dans le cas dune hospitalisation ou de soins lies aux risques que court le patient du fait de son comportement vis--vis de lui-mme ou des autres, et dans la mesure o ce comportement est li une pathologie. Cette contrainte impose introduit forcment un dsquilibre entre les principes thiques que sont certes la recherche du bnfice pour les patients (dont seul le mdecin est alors juge), mais galement les principes dautonomie et bien entendu la recherche du consentement qui ne sont pas respects. Dans ces circonstances, le respect de la dignit du patient demeure absolu mme si le consentement ne peut tre obtenu ce moment. Linformation doit tre dlivre puis reprise lorsque le patient sera en mesure de la comprendre. La contrainte se devra dtre applique avec le plus de respect possible de la personne. Dans les certificats dhospitalisation sous contrainte ( Hospitalisation la demande dun tiers ou Hospitalisation doffice ), le mdecin doit stipuler que les troubles du patient rendent impossible son consentement. Ceci introduit la notion tout fait particulire quil y a une capacit consentir spcifique en psychiatrie. La difficile capacit consentir, quelle relve de troubles cognitifs instrumentaux, de troubles dlirants ou de lhumeur, savre fluctuante et volutive. En psychiatrie, le consentement, comme linformation, ne sont pas des actes ponctuels mais se prsentent la manire dun processus qui se droule dans le temps. La contrainte peut tre leve aprs quelques temps ou en tout cas voluer vers un consentement ngoci dans un second temps.

CONCLUSION
La psychiatrie est anime dune tendance trs forte au dialogue et lcoute des patients. En ce sens, on a pu estimer que la discipline psychiatrique tait peut-tre en avance par rapport aux autres disciplines de la mdecine somatique, en particulier en ce qui concerne lattention quelle porte la personne, les efforts ports sur linformation et le consentement, malgr les difficults inhrentes la maladie mentale.

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