Thrapie dAcceptation et dEngagement

Jean-Louis MONESTES Matthieu VILLATTE

Thrapie dacceptation et dengagement (Acceptance and Commitment Therapy- ACT)

Prononcer acte (agir) Nouveaux dveloppements des TCC (FAP-DBT-MBCT) Issue de recherches fondamentales sur le langage et la cognition

Ouvrages et recherches appliques sur anxit, addiction, dpression, ptsd, symptmes psychotiques, etc.

Une redfinition du symptme : la perte de flexibilit psychologique

RESTRICTION du rpertoire comportemental Une personne souffrant : de TOC lave et lave, vrifie et vrifie de dpression rumine et rumine daddiction consomme et consomme dESPT essaie doublier et essaie doublier dhallucinations vite ses voix et vite ses voix Ne plus faire QUE tenter de supprimer les vnements psychologiques difficiles (penses, motions, sensations), au dtriment de laction vers ce qui compte.

La perte de flexibilit est prsente dans tous les troubles psychologiques en la ciblant, on sattend obtenir des rsultats dans tous les troubles psys

Rfrence de l'tude
Block, 2002 Bond & Bunce, 2000 Branstetter et al, 2004 Dahl et al., 2004 Gaudiano & Herbert, in press Gifford et al., 2004 Gratz & Gunderson, in press Gregg, 2004 Hayes, Bissett, et al, 2004 Hayes, Wilson et al., 2004 Levitt et al., 2004 Lundgren, 2004 Woods et al., in press Zettle & Rains, 1989 Twohig et al., in press

Problme
Phobie sociale Stress professionnel Cancer Phase terminale Douleur chronique Psychose Dpendance au tabac Personnalit Borderline Diabtes type II Burnout Polytoxicomanie Agoraphobie Epilepsie Trichotilomanie Depression TOC

TE Post
0.52 (26) 0.8 (45) 0.9 (31) 1.17 (19) 1.11 (29) ** 0.06 (62) 0.98 (22)

TE F-up
0.72 (45)

1 (19)

0.57 (55)

3.63* (78) 0.74 (59) 0.41 (51) 0.81 (40) 1.43 (27) 1.72 (25) 0.53 (21) 3.08 (4) 0.75 (21) 4.63 (4) 1.25 (27) 0.61 (53) 0.95 (43)

Total: tailles deffet comprises entre .74 et .97

Exercice

Perte de flexibilit psychologique = rduction de la varit des comportements, focalisation sur une part restreinte de lenvironnement. Ex: Je suis dans la campagne, un orage clate. Jobserve constamment le ciel et je cours pour mabriter. Cette perte de flexibilit devient un problme quand elle nous loigne des sources de renforcement de faon durable ( je ne fais plus que , je ne peux plus faire ) et quand la perte de flexibilit rsulte dune interprtation arbitraire de lenvironnement (viter parce que je suis en danger vs viter parce que je pense que je suis en danger) Le langage restreint la flexibilit en multipliant les sources dvitement.

Les relations verbales donnent aux penses la capacit de dclencher des motions
Un vnement source dmotions douloureuses Association avec un stimulus neutre = La voiture dclenche des motions douloureuses Avec les relations verbales, le mot VOITURE dclenche aussi des motions douloureuses.
Association directe

Relation verbale

VOITURE
(see Dymond & Roche, 2009)

La fusion cognitive
Raction motionnelle au contact dun mot, ou de linterprtation verbale dun vnement (image, son, odeur, etc.) Nous ragissons alors aux vnements verbaux de faon littrale comme sils taient eux-mmes ce quils voquent: Ressentir de lanxit en entendant parler dun attentat la radio, en pensant ce qui arrivera si lon ne vrifie pas quon a bien ferm la porte, Ressentir de la tristesse en pensant un proche dcd, en entendant la chanson dune premire rencontre, Puisque lon vite spontanment ce qui fait souffrir, les penses qui dclenchent une souffrance sont elles mmes sujettes vitement.

En fait, le langage peut donner nimporte quel vnement la capacit dvoquer des motions
Cela peut sembler assez normal que le mot VOITURE dclenche maintenant peur et anxit pusique jai eu effectivement une exprience douloureuse avec une voiture. Mais souvent , nous craignons des vnements avec lesquels nous navons pourtant pas eu dexprience.

Si je vous dis que ces fleurs sont parmi les plus dangereuses du monde

Voudriez-vous les toucher si jen apportais une ? La plupart dentre vous, probalement pas

 Essayons avec quelque chose de moins dangereux

Essayez dappuyer sur le bouton jaune .

Vous perdez 10 !!

Jai appris la fonction du bouton jaune au travers dune exposition directe aux consquences. Jviterai maintenant dappuyer sur le bouton jaune

- 10

Si vous appuyez sur le bouton rouge, vous perdrez 10 . Jvite dappuyer sur le bouton rouge.
- 10

Jai appris la fonction du bouton rouge travers le langage, et non par une exprience directe. Je nai jamais perdu 10 en appuyant dessus, je sais simplement que je ne devrais pas le faire. Et regardez heureusement, je ne le fais pas!

Ici, nous percevons lextraordinaire avantage utiliser le langage:

Nous navons pas besoin dtre en contact avec des consquences ngatives pour apprendre les viter. Japprends mabriter lorsquil y a un orage, conduire lentement quand il pleut, respecter les dates limites dans mon travail, ne pas approcher les serpents, etc. sans avoir jamais faire face aux consquences ngatives de ne pas agir de cette manire.

- 10

- 10

? .

Si vous appuyez sur le bouton bleu, vous perdrez 10

Rien ne se passe

Jvite dappuyer sur le bouton bleu. Jai appris la fonction du bouton bleu par le langage, pas par exprience directe. Je nai jamais perdu 10 en appuyant dessus, je sais simplement que je ne devrais pas le faire.

Mais regardez

Pour rsumer
Je peux apprendre viter quelque chose de dangereux en contactant les consquences (non arbitraires) Je peux apprendre viter quelque chose de dangereux en suivant une rgle (langage appliqu de faon non arbitraire) Je peux apprendre viter quelque chose de non dangereux en suivant une rgle (langage appliqu de faon arbitraire)

DANGER DANGER

OK

Consquence: Les vitements peuvent se propager nimporte quel vnement.

Ex: Une fte danniversaire peut tre un vnement joyeux pour la plupart dentre nous, mais voquer de la tristesse une personne qui a perdu un proche (je nai jamais eu dexprience malheureuse une fte danniversaire le deuil transforme la fonction de cet vnement ) Cet vnement est alors vit afin de ne plus ressentir de tristesse. Au-del de lvnement lui-mme, cest la pense ou le souvenir dun vnement heureux qui peuvent tre vits sils voquent la perte de la personne.

Hooper et al. (sous presse): Dmonstration exprimentale de la propagation des vitements

Consigne: Ne pas penser un OURS !

1) Chaque fois que OURS apparat lcran, je le supprime. 2) Japprends que OURS = BOCEEM Chaque fois que BOCEEM apparat, je le supprime aussi ! 3) Japprends que BOCEEM = GEDEER Chaque fois que GEDEER apparat, je le supprime aussi !

La fonction dvitement se propage sans mme avoir besoin dtre en contact direct avec la source premire de lvitement. Si je veux me dbarrasser dune motion, je dois donc aussi me dbarrasser de tout ce qui peut lvoquerdans mon environnement externe mais aussi dans mes penses. Mais si la fonction dvitement peut se propager nimporte quel vnement, est-ce possible?

GEDEER BOCEEM

OURS

Que faire? Contrler ses vnements psychologiques? Essayer de ne plus penser: certains y parviennent, mais quel prix! (alcoolisation, conso de toxiques)
Essayer de se distraire, de penser autre chose (workholisme, achat compulsifs) Lours blanc de Wegner (Wegner & Erber, 1992) Pour ne pas penser quelque chose, il faut y porter son attention! Essayer dvacuer ma peur est le signe que jai peur et que cela est dangereux. Effet rebond
(Wegner et al., 1987; Dalgleish et al, 2009)

Contrler ses vnements psychologiques? A lmotion douloureuse sajoute la culpabilit de ne pas russir, la peur davoir peur, la tristesse dtre triste Plus vous montez, plus vous descendez! Par exemple: respirer un air enrichi en CO2. Acceptation vs Control: moins de peur, de penses catastrophiques, et plus dinhalation dans le groupe acceptation (Eifert & Heffner, 2003) Le contrle est le problme, pas la solution

Que faire? Dvelopper lacceptation

Pas une rsignation, un accueil de toutes ses motions, pour ne pas vivre la double peine Ramener le patient son exprience: la lutte que vous avez men jusqu prsent contre vos symptmes a-t-elle fonctionn? Mtaphore: nourrir le tigre Exercice dcriture Pourtant nous constatons que nos patients continuent lutter. Pourquoi?

Quand la transformation de fonction gnre linsensibilit lenvironnement (voir Hayes, 1989).

Consignes respecter pour gagner un maximum de points

1 point/minute

1 point/appui

Modification des contingences (non indique au sujet) Adaptation difficile aux changements de consquences Le suivi dune rgle verbale met distance des consquences relles des comportements On apprend plus vite, mais on ne se fie plus quaux indications verbales, on devient insensible

Deux proprits paradoxales du langage

Le langage acclre nos apprentissages, parce que grce lui, il nest pas ncessaire dtre au contact de lenvironnement pour apprendre. Mais pour les mmes raisons, le langage conduit apprendre des comportements qui peuvent tre inefficaces, voire contreproductifs, et persister en dpit de leurs consquences

Ainsi, avec le langage: Japprends quil faut viter les orages, les prdateurs, de traverser la route sans regarder, de rouler 200 km/h sous la pluie Japprends aussi quil faut se changer les ides quand on est triste, quil faut tirer un trait sur son pass quand on a de mauvais souvenirs, quil ne faut pas pleurer, ne pas trembler dans les moments importants.

Mais sil est utile et efficace de chercher viter la foudre et de se protger jusqu ce que lorage soit pass est-ce utile de chercher viter une motion ou une pense? Pourtant, avec le langage, nous persistons agir en dpit des consquences de nos actions.

Fusion et insensibilit dans les troubles psychologiques

Un problme majeur des troubles psychologiques est la persistance de comportements inefficaces et contreproductifs. En dpit de leurs consquences, ces comportements persistent. Lorsque jagis en fonction de mes penses comme si elles avaient toujours raison (fusion cognitive), je ne suis plus en contact avec les consquences de mes actions (insensibilit).

En rsum, effets problmatiques du langage:

Nous avons tendance viter toujours davantage dvnements qui ont acquis la fonction de dclencher des motions douloureuses. Linsensibilit aux consquences cre par la langage nous conduit persister dans ces vitements, en dpit de leur inefficacit.

Quelques exemples
Grard : je dos me laver les mains encore et encore, sinon, je serai malade. David : je ne pourrai jamais retourner travailler car je suis trop triste. Stphanie : je ne peux pas sortir de chez moi car la peur serait insupportable. Benjamin : je dois boire pour ne plus tre triste. Sylvie : je pourrai pas tre heureuse tant je penserai mon accident.

Sils se comportent en fonction du langage, leur flexibilit est rduite chaque fois.

Que faire ?
Le problme nest pas le langage, mais le langage sans discernement, linsensibilit totale et inapproprie lenvironnement.

Le principe de la dfusion dans lACT consiste redonner au langage sa place de convention arbitraire Afin de percevoir quil ne reflte pas ncessairement la ralit (les penses ne sont pas les vnements eux-mmes et ce quelles disent nest pas toujours vrai) Afin de ne plus agir uniquement en fonction du langage.

Pour cela:
Emploi dexercices exprientiels Apprendre agir indpendamment du langage (Take your mind for a walk) Dlittraliser le langage (lui faire perdre sa valeur symbolique). Emploi de mtaphores (ex : GPS)

La mtaphore du GPS
Comment avons-nous appris nous orienter avec langage ? Au dbut : contact direct avec lenvironnement Puis indices plus subtils:

Avec le langage, apparition : Rgles dcrivant lenvironnement Outils au contact de lenvironnement

Dernier en date : le GPS. Il nest plus ncessaire dobserver son environnement.

MAIS : Imaginez que vous suiviez un itinraire en ne vous fiant quau GPS
Si vous ntes plus au contact de lenvironnement, quand le GPS se trompe

Vous pourriez vous engager dans une mauvaise direction sans mme vous en apercevoir.

Que faire?
Dvelopper la pleine conscience, le contact avec linstant prsent
Pleine conscience consiste porter son attention sans jugement dans linstant prsent.
Pourquoi faire ?

Se remettre au contact direct avec lenvironnement. (R)apprendre ne plus se servir uniquement du langage pour apprhender le monde.

Contact avec linstant prsent

Comment faire ? Exercices de pleine conscience trs nombreux et documents proposer aux patients (cf par ex: http://www.ecsa.ucl.ac.be/mindfulness/) Porter son attention sur ses motions, puis ses penses, puis ses sensations corporelles, ses souvenirs Pas dobjectif atteindre, si ce nest dessayer dtre le plus attentif possible TOUT ce quon peroit (en incluant penses, motions et sensations corporelles)

Que faire?
Une autre manire de se percevoir: Le soi-comme-contexte
Les rgles verbales qui attribuent des fonctions aux vnements de faon plus ou moins arbitraire peuvent porter sur nous-mmes. La dfinition de soi formule par soi-mme ou par les autres et laquelle on adhre constitue le soi conceptualis . Ex: Je suis sociable , Je suis quelquun de peu courageux , Quand on mnerve, je me mets facilement en colre , je suis comme a parce que mon histoire , etc.

 Problme:
Les effets dinsensibilit lis la fusion avec le langage peuvent apparaitre galement avec cette dfinition de soi (quelle soit vraie ou fausse!): Tendance se conformer cette dfinition, viter ce qui peut menacer le soi conceptualis . De ce fait, difficult sengager dans des comportements nouveaux, sexposer des situations nouvelles qui pourraient tre source de satisfaction. Comment se dtacher de la rigidit du langage se rapportant soi? Apprendre distinguer le Soi des vnements psychologiques.

Soi comme contexte

Un changement de perspective Jobserve que je suis en train dobserver Je se dfinit par cette exprience, et non par tout ce que je pourrais dire de moi

Soi comme contexte

Un lieu de scurit depuis lequel observer tout ce qui arrive Un lieu immuable, toujours prsent, depuis toujours: une conscience pure Favorise lexposition aux motions, aux penses, aux sensations et aux souvenirs dsagrables Favorise lacceptation de tous les vnements psychologiques qui apparaissent (mais pas de tous les vnements!): peu importe ce qui arrive, je pourra toujours lobserver, je sera toujours l

Mtaphore de lchiquier

Action valorises
Nos patients cherchent aller mieux en supprimant ce qui ne va pas en eux (et cest impossible) Cette lutte loigne de ce qui compte vraiment pour eux Une autre stratgie pour aller mieux: dvelopper des actions vers ce qui compte rellement, indpendamment des symptmes: - quel parent/ami/compagnon/professionnel souhaitez-vous tre ? - quelle place souhaitez-vous prendre dans la vie sociale, politique, caritative, spirituelle ? - que souhaitez-vous pour votre sant ?

Les valeurs
Pas un but atteindre, une direction Agir en cohrence avec ce en quoi on croit est une source de mieux tre Rflchir ses valeurs modifie le stress aux niveaux psychologique et physiologique (diminution du taux de cortisol en situation de stress) Creswell et al. (2005). Psychological Science, 16(11), 846-851.

Engagement
retrouver de la flexibilit en prsence dvnements psychologiques difficiles, cest-dire, pouvoir faire autre chose que lutter Pouvoir choisir des actions qui vont dans le sens de ce qui compte pour vous, pas pour chercher contrler les vnements psychologiques douloureux

LHexaflex: un guide pour la dmarche clinique

Contact avec linstant prsent

Acceptation

Valeurs

Flexibilit Psychologique
Dfusion Soi comme contexte
Observer

Action

Diminuer les vitements

Favoriser lapproche

Merci de votre attention Thrapie dAcceptation et dEngagement

Jean-Louis MONESTES Matthieu VILLATTE