CLINIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE

Docteur Christophe ANDR Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

Chacun reconnatra cette prsence immdiate et brlante du regard dautrui qui la souvent rempli de honte. JEAN-PAUL SARTRE

LANXIT SOCIALE
Sensations dapprhension, de conscience aigu de soi, et de dtresse motionnelle, ressenties dans les situations sociales actuelles ou anticipes.

(Leitenberg, 1990)

LES TYPES DANXIT SOCIALE (Andr et Lgeron, 2000)

NORMALE PATHOLOGIQUE

GODYSTONIQUE

Trac Apprhensions ponctuelles

Phobie sociale sans personnalit vitante (PE) Phobie sociale avec PE

GOSYNTONIQUE

Timidit

Les ptales de son esprit taient comme replis par la peur. TENNESSEE WILLIAMS

LES PHOBIES SOCIALES

Peurs sociales intenses vitements sociaux ou souffrance anxieuse majeure Handicap et altration de la qualit de vie

PRSENTATIONS CLINIQUES DES PATIENTS SOUFFRANT DE PHOBIE SOCIALE

Phobies gnralises Phobies non gnralises Phobies centres sur lapparition de symptmes somatiques Phobies associes une personnalit vitante Phobies confrontantes

Lenfer, cest les autres. JEAN-PAUL SARTRE

LES SITUATIONS SOCIALES SOURCES DANXIT

Situations formelles et de performance Afrmation de soi Interactions informelles approfondies Interactions informelles brves Observation

LES DIMENSIONS CLINIQUES DE LANXIT SOCIALE

MOTIONS (peur et honte) COMPORTEMENTS (vitements situationnels et subtils) COGNITIONS (anxit dvaluation, focalisation sur soi, ruminations et vitements cognitifs) SENSATIONS (rougir, transpirer, trembler)

LE VCU DU PATIENT SOUFFRANT DE PHOBIE SOCIALE Mconnaissance et incomprhension du trouble Honte Sentiment disolement

IMAGERIE CRBRALE PR ET POST-TRAITEMENTS

PET-Scan lors prise de parole anxiogne pr et post traitement (9 semaines) chez 18 Psoc. Randomis en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA Chez les patients traits, diminution du pr au post de lactivation de la rgion amygdalienne Diffrences signicatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre rpondeurs et nonrpondeurs Ces modications prdisent le maintien des gains thrapeutiques 1 an aprs le traitement (Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

PHOBIE SOCIALE ET COMPARAISONS INTERPERSONNELLES

Comparaisons sociales chez 59 patients phobiques sociaux (PS) et 58 sujets contrle (SC) non cliniques, sur une priode de 2 semaines. Pas de diffrences signicatives dans le nombre de comparaisons sociales. Mais les PS font plus de comparaisons vers le haut que les SC, et moins de comparaisons vers le bas. Limpact sur les affects aprs les comparaisons sociales est plus important chez les PS.
(Antony et al, Behavior Therapy 2005)

PHOBIE SOCIALE ET AUTOCRITIQUE

Autocritique classique dans les EDM Prsente dans la phobie sociale, indpendamment dun trouble de lhumeur Trois fois plus que dans le TPA Rle important dans le maintien du trouble Amlior par TCC
(Cox et al, Journal of Affective Disorders, 2000) (Cox et al, Behavior Therapy 2002)

PHOBIE SOCIALE ET RUMINATIONS

Traitement post-mortem des interactions sociales Par rapport des contrles, les patients phobiques sociaux prsentent une persistance de ruminations ngatives une semaine aprs une prise de parole en public Ces ruminations post-mortem sont signicativement attnues aprs TCC.
(Abbott et al, Journal of Abnormal Psychology 2004)

PHOBIE SOCIALE ET MOTIONS HOSTILES

Perception des autres comme des juges ou des agresseurs potentiels Frquence des ressentis de colre chez les patients phobiques sociaux Amlioration de cette dimension aprs TCC Mais obstacle lobservance de la prise en charge
(Erwin et al, Behavior Therapy 2003)

FLUX SANGUINS CRBRAUX ET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC

Augmentation des ux sanguins crbraux dans les rgions amygdaliennes en situation anxiogne tude auprs de 18 sujets Psoc. et Contr. sous PET-Scan, lors de prises de parole anxiognes Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zone amygdalienne droite, et diminution (ou moindre lvation) des DSR aux diffrents niveaux corticaux. Peur intense et tte vide (Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)

PHOBIE SOCIALE ET RACTIVIT AUX VISAGES HUMAINS

Amygdale implique dans les ractions de peur et la reconnaissance des visages Ractivit aux visages neutres plus grande chez Psoc que chez Contr. (Birbaumer & al 1998) tude auprs 15 Psoc. et Contr. avec IRMf lors de prsentation de photos de visages Ractivit de la rgion amygdalienne accrue gauche chez les Psoc. (% Contr.) face aux visages colre et mpris (% joyeux) Jai peur quand vous froncez les sourcils (Stein et al, Archives of General Psychiatry 2002)

IMAGERIE CRBRALE PR ET POST-TRAITEMENTS

PET-Scan lors prise de parole anxiogne pr et post traitement (9 semaines) chez 18 Psoc. Randomis en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA Chez les patients traits, diminution du pr au post de lactivation de la rgion amygdalienne Diffrences signicatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre rpondeurs et non-rpondeurs Ces modications prdisent le maintien des gains thrapeutiques 1 an aprs le traitement (Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)

PRINCIPES GNRAUX DU TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE

Docteur Christophe ANDR Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

APPROCHE PSYCHO-DUCATIVE
Nommer le trouble Informer sur le trouble (situations problmatiques, symptmes, origines, facteurs de maintien) Informer sur le traitement (exigences et objectifs)

MODLISATION ET MTAPHORES
Moduler une vulnrabilit tempramentale : la phobie comme une peur allergique Augmenter lego-dystonie : intrts divergents, mtaphore du squatter et dsobissance au trouble Exposition : Si on ne recule pas devant le trouble, cest lui qui reculera Exercices rguliers : maladie temps plein

TCC DES PHOBIES SOCIALES : RAPPEL DES BASES

STRATGIES THRAPEUTIQUES EN TCC DES PHOBIES SOCIALES

Exposition +++ Restructuration cognitive ++ Entranement aux comptences sociales ++ Relaxation et mditation +

LEXPOSITION DANS LA PHOBIE SOCIALE

LES RGLES DE LEXPOSITION EN TCC

Confrontation aux situations sociales anxiognes selon des rgles strictes : Progressivit Dure Compltude Rgularit

Et videmment, engagement actif du patient

LEXPOSITION, UNE STRATGIE THRAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ET PLUS COMPLTE QUIL NY PARAT
Permet dobtenir : Une tolrance accrue aux motions ngatives Une modication de la vision du monde Lmergence de comportements adapts

EXPOSITIONS NATURELLES VS. EXPOSITIONS THRAPEUTIQUES

EXPOSITIONS NATURELLES Non prvisibles Brves ou courtes Sporadiques Incompltes Cognitions incontrles et subies Peu efcaces : pas de dsensibilisation, ou risque de sensibilisation EXPOSITIONS THRAPEUTIQUES Prvisibles et contrlables Prolonges Rgulires Compltes Attitude cognitive active Efcaces : dsensibilisation

EXERCICES DEXPOSITION DANS LANXIT SOCIALE : SITUATIONS DOBSERVATION

tre observ alors quon ne fait rien (tre assis ou debout, marcher, entrer dans une pice) tre observ alors quon fait quelque chose (crire, manger, boire, tlphoner, parler, danser, jouer de la musique) tre observ alors quon prsente des symptmes de malaise motionnel (rougir, transpirer, trembler)

EXERCICES DEXPOSITION DANS LANXIT SOCIALE : SITUATIONS DINTERACTION

Performances sociales (prises de parole en public, entretiens importants) Interactions brves ou supercielles (banalits, silence, saluer, raconter une histoire) Interactions approfondies (rvlation de soi : sa vie, ses symptmes) Afrmation de soi (demander, refuser, rclamer, donner son avis, rvler ses limites, recevoir ou faire des compliments)

CAPITAL : LES EXERCICES ENTRE LES SANCES

Indispensables lrosion de lhyper-ractivit motionnelle (mtaphore du cours de musique) Caractristiques : Sous le contrle du patient Rptables quotidiennement (15 30 mn) Faible activation motionnelle Pas forcment utiles ni ncessaires Tester auparavant avec le thrapeute

LES TECHNIQUES COGNITIVES DANS LA PHOBIE SOCIALE

PRINCIPALES CIBLES COGNITIVES

SPCIFIQUES : Le traitement de linformation Les troubles de lattention et vitements cognitifs La focalisation sur soi NON SPCIFIQUES : Auto-dvalorisation et msestime de soi Dysmorphophobie Troubles de lhumeur

LENTRANEMENT AUX COMPTENCES SOCIALES DANS LA PHOBIE SOCIALE

Lhomme vraiment libre, cest celui qui sait refuser une invitation dner sans donner de prtextes. JULES RENARD

LENTRANEMENT AUX COMPTENCES SOCIALES

OUI :
il existe parfois un dficit de comptences sociales cela permet des expositions toujours utile

MAIS :
le dficit de performance n'est pas le dficit de comptences l'anxit est parfois trop importante pour que les apprentissages soient oprationnels cela peut dtourner d'exercices d'exposition plus efficaces

RELAXATION ET MDITATION DANS LA PHOBIE SOCIALE

RELAXATION
Dans un but de mieux-tre gnral Ne pas laisser croire au patient que lanxit est signe dchec ou de danger Ou quil doit tre possible de ne ressentir aucune anxit dans les situations sociales

MDITATION
Dans un but de mieux-tre gnral Utilisations spciques : Exposition aux scnarios-catastrophe Travail sur les troubles attentionnels Rsolution de problmes

TECHNIQUES DE MDITATION DE TYPE MINDFLUNESS (PLEINE CONSCIENCE)

Prsence linstant et acceptation des motions, sensations, penses ngatives (Kabat-Zin 1992) Validit dmontre pour la prvention des rechutes dpressives (Segal et coll, 2002) valider pour les troubles phobiques (Mohlman 2004)

PHILOSOPHIE GNRALE DU TRAITEMENT DE LA PHOBIE SOCIALE

Arriver intgrer : Confrontation Acceptation

Mta-analyses pour lvaluation des TCC pour les phobies sociales (INSERM 2004)
Rfrences Apprciation mthodologique Gould et coll., 1997 note : 4/7 Nombre dtudes Rsultats

24 tudes

Efcacit comparable des TCC et de la pharmacothrapie Effet des TCC sur la phobie sociale Supriorit de lassociation exposition et thrapies cognitives sur le placebo Effet des TCC sur la phobie sociale Efcacit de lexposition par rapport la liste dattente, surtout sur le suivi Effet des TC sur la phobie sociale

Taylor, 1996 Mta-analyse note : 6,5/7

42 tudes

Fedoroff et Taylor, 2001 Mta-analyse note : 6,5/7

108 tudes

MAINTIEN DES ACQUIS

Modier durablement le style de vie et la vision du monde Ncessit dun maintien des expositions naturelles (style de vie, clubs Toastmasters, associations diverses, thtre) : gym sociale Prvenir le patient de la possibilit de retours de peurs

CHANTIERS EN COURS
Lever les obstacles au dpistage (Olfson et al. 2000) Dissmination des techniques efcaces (Freiheit et al. 2004) Dveloppement de nouveaux outils de soin et optimisation des techniques existantes (Barlow et al. 2004)

BIBLIOGRAPHIE EN FRANAIS
Andr C. et Lgero,n P. La peur des autres. Odile Jacob, 1995 et 2000 (2me dition). Andr C. et Muzo (illustrations). Petites angoisses et grosses phobies. Seuil, 2002. Andr C. Psychologie de la peur. Odile Jacob, 2003. Aron E : Ces gens qui ont peur d'avoir peur. Le Jour, Montral, 1999. Chneiweiss L et Tanneau : Matriser son trac. Odile Jacob, 2003. Cungi C : Savoir s'affirmer. Retz, 2001 (2me d). Fanget F : Affirmez-vous. Odile Jacob, 2000. Fanget F : Osez ! Odile Jacob, 2003. George G et Vera L : La timidit chez l'enfant et l'adolescent. Dunod, 1999. Kagan J : La part de l'inn. Bayard, 1999. Lemprire T (ouvrage collectif) : Les phobies sociales. Masson, 2003. Macqueron G et Roy S : La timidit. Odile Jacob, 2004. Nazare-Aga I : Approcher les autres, est-ce si difficile ? ditions de lHomme, Montral, 2004. Servant D : Le traitement des phobies sociales. Masson, 2002.