Cas clinique-quiz

Un cancer T3 du moyen rectum

Ch. Penna
Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré-Boulogne.
e-mail : christophe.penna@apr.ap-hop-paris.fr
Correspondance : Ch. Penna, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré, F 92100 Boulogne.

Présentation du cas clinique

Ce cas clinique a pour objectif de faire discuter les différentes options thérapeutiques devant un
cancer infiltrant du moyen rectum et de justifier un choix, à partir des données qu’on peut
Comité de rédaction
Rédacteur en chef
trouver dansF.J.-P.Lacaine
la littérature.
(Paris)
Bail (Brest) À chaque étape des questions sont posées au lecteur sous la forme
J. Belghiti (Clichy)
de questionsJ.B.Chipponi
à choix multiple
(Clermont-Ferrand)
Dousset (Paris)
(QCM). Les articles, à partir desquels se fondent les arguments,
H. Mosnier (Paris)
sont directement référencés
S. Msika (Colombes)
C. Vons (Clamart)
dans le texte des réponses. Ces dernières sont indiquées au fur et à
mesure. Conseil scientifique
J.-P. Arnaud (Angers), J.-G. Balique (Saint-Etienne), J. Baulieux (Lyon), H. Bismuth (Villejuif), J.-P. Campion (Rennes), M. Carretier (Poitiers), G. Champault (Bondy), D. Cherqui
(Créteil), L. De Calan (Tours), B. Descottes (Limoges), J.-J. Duron (Paris), D. Elias (Villejuif), J. Escat (Toulouse), P.-L. Fagniez (Créteil), G. Fourtanier (Toulouse), D. Franco (Cla-
mart), A. Gainant (Limoges), J.-L. Gouzi (Toulouse), J. Gugenheim (Nice), J.-M. Hay (Colombes), D. Houssin (Paris), C. Huguet (Monaco), D. Jaeck (Strasbourg), P.-A. Lehur (Nan-
Mots-clés :tes),
Rectum. Traitement.
C. Letoublon (Grenoble), Cancer.
Y.-P. Le Treu (Marseille), Cas clinique.
G. Mantion (Besançon), J. Marescaux (Strasbourg), F. Michot (Rouen), B. Millat (Montpellier), J. Mouiel (Nice), R. Parc
(Paris), C. Partensky (Lyon), J.-L. Peix (Lyon), D. Pezet (Clermont-Ferrand), P. Quandalle (Lille), G. Samama (Caen), B. Sastre (Marseille), A. Sauvaunet (Clichy), P. Segol (Caen),
A. Sezeur (Paris), P. Tenière (Rouen), J.-P. Triboulet (Lille), P. Valleur (Paris)
Masson périodiques
Édition
F. Weise
Tél. : 01 40 46 62 80
Fax : 01 40 46 62 31
Abonnements
SESJM
BP 22 - 41354 Vineuil
Tarifs 1998
France : 710 FF

Un homme de 60 ans sans antécédent

Internes et chefs de clinique : 355 FF
(sur justificatif)
Institution : 1 200 FF
2. Si le bilan d’extension est négatif et
médico-chirurgical, ni histoire familiale
Autres pays : 1 440 FF
Tél. : 02 54 50 46 12
Fax : 02 54 50 46 11
la lésion uT3 Nx, quel(s) traitement(s)
de cancer colique, présente depuis 1 mois
Prix de vente du numéro : 265 FF
Publicité
M.C. Ribeyre
pré-opératoire peut-on proposer ?
des rectorragies et des faux besoins.
Tél. : 01 44 46 62 30
Fax : 01 40 46 62 21
Directeur de la publication  A) Aucun Figure 1 : Vue rectoscopique : aspect
228 L’examen clinique abdominal est nor-
C. Binnendyk
© Masson, Éditeur, Paris, 2001
Commission paritaire : 54175  B) Radiothérapie 5 Gy/j pendant habituel d’une tumeur bourgeonnante en
mal, le patient est en bon état général
Imprimé en France par Bialec s.a.
54012 Nancy
5 jours, opération 3 jours plus tard
Indexé dans : Current Contents (Clinical Medicine), EMBASE (Excerpta Medica), Medline (Index Medicus), Pascal (INIST-CNRS), SCI Search, Research Alert. lobe d’oreille.
avec un poids stable. Au toucher rectal on  C) Radiothérapie 5 Gy/j pendant
JCHIR
perçoit une tumeur ulcéro-bourgeonnan-
9
2002 5 jours, opération 6 semaines plus tard
te, occupant le tiers postérieur du rectum,
Vol.139 ;n° 4
Bialec
 D) Radiothérapie 45 Gy étalée sur
mesurant © Masson,
5 cm de haut,Paris, 2002
mobile sur les 5 semaines, opération 6 semaines plus
plans profonds. Le pôle inférieur de la lé- tard
sion est situé 3 cm au-dessus du plancher  E) Radiochimiothérapie : 45 Gy/5
sphinctérien, il n’y a pas de granulations semaines avec du 5FU continu
du cul de sac de Douglas. En rectoscopie
on voit une tumeur bilobée saignant au 3. Quelle opération vous paraît la plus
contact (figure 1). L’examen histologi- adéquate ?
que des biopsies conclut à une adénocar-  A) Anastomose colorectale basse
cinome Liberkhünien bien différencié. Le  B) Anastomose colo-anale directe
patient a eu un lavement baryté avec des  C) Anastomose colo-anale avec
clichés du rectum de profil (figure 2). réservoir
 D) Anastomose colo-anale après
dissection intersphinctérienne
 E) Amputation abdomino-péri-
Questions néale
4. Si l’éxérèse est satisfaisante et la tu-
1. Parmi les examens suivants, les- meur N+, Que proposez-vous ?
quels sont utiles à la décision théra-  A) Surveillance
peutique ?  B) Chimiothérapie type FuFol
Figure 2 : Opacification rectale (cliché de
 A) Coloscopie totale Mayo Clinic pendant 6 mois profil) : ce cliché permet d’apprécier le
 C) Chimiothérapie type LV5 FU2 niveau supérieur et inférieur de la tumeur. Le
 B) Échoendoscopie pendant 3 mois pole supérieur est sous douglassien donc une
 C) Échographie hépatique  D) Chimiothérapie type Folfox radiothérapie est envisageable. Le pôle
inférieur est situé au moins 3 cm au-dessus
 E) Chimiothérapie FuFol avec
 D) Scanner abdominal complément d’irradiation de 25 Gy sur
de la sangle des muscles releveurs bien
visible sur ce cliché de profil donc l’appareil
 E) Dosage de l’ACE le pelvis sphinctérien est conservable.

J Chir 2002;139:228-230 © Masson, Paris 2002

J. CHIR., 2002, 139, N° 4
© MASSON, PARIS, 2002
Réponses
1. Bilan pré-opératoire
La coloscopie complète est indispen-
sable.
Elle permet, outre le diagnostic histo-
logique grâce aux biopsies, la recherche
de lésions synchrones sur le colon : adé-
nomes dans 20 à 30 % des cas, cancer
dans 2 à 5 % des cas [Cauvin J.M. et al.
Gastroenterol Clin Biol 1992;16:16-20 ;
Cunliffe W.J. et al. Br J Surg 1994;71:
941-943].
L’échoendoscopie (EE) est un examen
non agressif et peu coûteux, utile à la
prise de certaines décisions thérapeuti-
ques.
L’exploration est incomplète ou im-
précise dans 10 % des cas. Son efficacité
diagnostique est de l’ordre de 85 %
pour l’envahissement pariétal [Beynon
et al. Br J Surg 1989;76:276-279], avec
surtout une distinction difficile entre
les tumeurs T2 et les petits T3. Pour
l’envahissement ganglionnaire le taux
d’erreur est de 20 % (Detry et al. World
J Surg 1993; 17 :271-275 ; Glaser et al.
Ann Surg 1993; 217 :64-71). L’EE est
proposée dans le bilan d’extension des
cancers du rectum [accord d’experts].
Elle n’est utile à la décision thérapeuti-
que que si une radiothérapie pré-opéra-
toire est envisagée de principe en cas de
cancer uT3.
L’examen tomodensitométrique n’est
performant que pour l’extension dans
et au delà de la graisse péri-rectale.
Il peut être prescrit en cas de tumeur
fixée au toucher rectal avant radiothé-
rapie, en cas de suspicion d’envahis-
sement des organes adjacent (filière
génito-urinaire), ou si des lésions hépa-
tiques vues en échographie nécessitent
d’être confirmées.
L’échographie hépatique est indis-
pensable pour rechercher des métasta-
ses hépatiques , dont la présence, le
nombre, le siège, la taille vont modifier
la prise en charge thérapeutique, no-
tamment en faisant discuter une résec-
tion synchrone ou différée de métasta-
ses hépatiques résécables, un traitement
palliatif de la tumeur rectale en cas de
métastases diffuses.
L’intérêt de la radiographie pulmo-
naire n’a pas été étudié mais c’est
néanmoins un examen à demander
[accord d’experts].
Le taux d’ACE pré-opératoire a une
valeur pronostique [Northover et al. Br
J Surg 1985;72: S44-46], mais n’est pas
recommandé en pratique car il n’en-
traîne pas de modification de la prise en
charge [ANON. J Clin Oncol 1996;14:
2843-2877].
(Réponses A, B, C)
2. Traitement pré-opératoire
Le traitement pré-opératoire peut
avoir différents objectifs : rendre reséca-
ble une tumeur fixée ; permettre une
préservation sphinctérienne en indui-
sant la diminution de taille d’une tu-
meur située à proximité de l’appareil
sphinctérien ; diminuer le risque de réci-
dive locale ; augmenter la survie. Dans le
cas présent, la tumeur rectale est reséca-
ble d’emblée et l’appareil sphinctérien
peut être conservé (cf. question suivan-
te) (figure 2) . L’objectif d’un éventuel
traitement pré-opératoire chez ce patient
n’est donc pas d’obtenir une régression tu-
morale mais de diminuer le risque de réci-
dive locale et d’augmenter la survie. Dans
ce but on peut utiliser la radiothérapie
seule. On ne dispose pas de données
concernant l’efficacité de la radiothéra-
pie associée à la chimiothérapie.
La radiothérapie pré-opératoire peut
être prescrite en fractionnement dit
classique avec une dose de 45 Gy sur
5 semaines. Il faut alors attendre 6 se-
maines après la fin de l’irradiation
avant d’opérer le patient de façon à in-
tervenir à distance des phénomènes in-
flammatoires liés au rayons, mais avant
que la réaction fibreuse ne se constitue.
La radiothérapie pré-opératoire peut
également être prescrite de façon
« hypo-fractionnée » à raison de 5 Gy
par jour pendant 5 jours. Même si la
dose délivrée n’est que de 25 Gy cela
correspond en fait à un équivalent bio-
logique supérieur à 50 Gy, du fait du
fractionnement utilisé. L’intervention
doit alors avoir lieu 3 à 6 jours plus tard
pour opérer avant l’apparition des phé-
nomènes inflammatoires. Dans la litté-
rature la radiothérapie pré-opératoire
est associée à une diminution du risque
de récidive locale. Dans une méta-ana-
lyse portant sur 7 925 patients inclus
dans 24 essais contrôlés le taux de réci-
dive locale était diminué de 42 % en cas
de radiothérapie pré-opératoire [Bosset
J.F. et al. Eur J Cancer 1993;29:770-774]
mais les taux de récidive dans les grou-
pes contrôles étaient élevés, avoisinant
les 30 %. Dans deux études qui utili-
saient toutes les deux une radiothérapie
Cas clinique-quiz
hypo-fractionnée il existait un bénéfice
en terme de survie [ANON. Ann Surg
Oncol 1996;3:423-430 ; Swedish Rectal
Cancer Trial N Eng J Med 1997; 336 :
980-987]. Une étude récente a montré
que le bénéfice d’une radiothérapie
pré-opératoire hypo-fractionnée sur les
récidives locales persistait même lors-
que la chirurgie était faite avec une exé-
rèse complète du mésorectum. Le taux
de récidive locale à 2 ans était de 8,2 %
dans le groupe chirurgie seule et de
2,4 % dans le groupe radiothérapie +
chirurgie [Kapiteijn et al. N Engl J Med
2001; 345 :638-646]. La radiothérapie
pré-opératoire est actuellement un
standard dans le traitement des cancers
du rectum T3. Dans le cas de ce patient
on peut utiliser soit une radiothérapie
hypo-fractionnée (parce que c’est le sché-
ma dont l’efficacité a été démontrée dans
les essais cliniques disponibles) soit une
radiothérapie de 45 Gy qui semble don-
ner des résultats analogues avec proba-
blement moins de complications à long
terme. La radiothérapie pré-opératoire
est plus efficace, mieux supportée et
moins toxique que la radiothérapie
postopératoire mais elle a néanmoins 229
des effets délétères à long terme sur la
fonction intestinale [Frykholm G.J. et
al. Dis Colon Rectum 1993;36:564-572].
Les résultats des essais contrôlés éva-
luant l’efficacité de l’association radio-
chimiothérapie en pré-opératoire ne
sont pas disponibles.
La chimiothérapie (5FU) est utilisée
comme radiosensibilisant pour aug-
menter le « downstaging ». Cela n’est
pas nécessaire chez ce patient qui a une
tumeur d’emblée resécable avec un appa-
reil sphinctérien conservable.
(Réponses B, D)
3. Traitement chirurgical
Le traitement a pour objectifs de
retirer la tumeur avec des marges cir-
conférentielles et distales suffisantes,
d’enlever son territoire de drainage
lymphatique, de préserver l’innervation
autonome à destinée urogénitale, de
préserver si possible l’appareil sphinc-
térien et de rétablir la continuité diges-
tive avec un montage qui donnera le
meilleur résultat fonctionnel intestinal
possible. Dans le cas présent l’interven-
tion qui nous paraît répondre le mieux à
ces exigences est une exérèse complète du
rectum et du mésorectum, suivie d’une
anastomose colo-anale mécanique, avec
 Un cancer T3 du moyen rectum
Figure 3 : Anastomose colo-sus-anale méca-
nique avec un réservoir colique en « J ».
réservoir colique, protégée par une iléo-
stomie (figure 3).
Les cancers du rectum peuvent s’ac-
230
compagner d’une dissémination lym-
phatique dans l’atmosphère graisseuse
périrectale, jusqu’à 5 cm sous le pôle in-
férieur de la tumeur. Plusieurs études,
toutes rétrospectives et non contrôlées
ont montré que, dans les cancers du
moyen et du bas rectum T3, la résection
complète du mésorectum permettait
d’obtenir des taux de récidive locale in-
férieurs à 10 % à 5 ans en l’absence de
traitement adjuvant [Heald R.J. Br J
Surg 1982;69:613-616 ; McFarlane JK.
et al. Lancet 1993;341:457-460].
L’exérèse du mésorectum représente
donc un standard du traitement chi-
rurgical [ASCRS. Dis Colon Rectum
1993; 36 :989-1006]. L’extension mi-
croscopique pariétale ne dépasse le pôle
inférieur de la tumeur, au-delà de 2 cm,
que dans 2,5 % des cas [Williams N.S.
et al. Br J Surg 1983;70:150-154 ; Shi-
rouzu K. et al. Cancer 1995;76:388-392]
et plusieurs études ne mettent pas en
évidence de différence de récidive locale
ou de survie globale que le rectum soit
sectionné à 2 cm ou à plus de 3 cm sous
la lésion. Ces résultats suggèrent que
dans les adénocarcinomes du bas rec-
tum, une section rectale située à 2 cm
sous le pôle inférieur de la tumeur (me-
surée sur pièce fraîche et sans traction)
est suffisante. Dans le cas de ce patient
on peut donc enlever la totalité du méso-
rectum, sectionner le rectum au niveau
du plancher des muscles releveurs à la
pince TA par voie abdominale et rétablir
la continuité par une anastomose colo-
anale (ou sus-anale) mécanique trans-
suturaire (figure 3).
La dissection soigneuse du mésorec-
tum au contact du fascia recti permet de
visualiser et de préserver les nerfs sym-
pathiques pré-aortiques (éjaculateurs)
et les nerfs parasympathiques issus des
racines sacrées S2, S3, S4 (érecteurs).
Plusieurs études cliniques rétrospecti-
ves ont montré qu’ une préservation
nerveuse complète était possible, dans
plus de 70 % des cas, sans compromet-
tre le résultat carcinologique et
qu’après préservation nerveuse, 90 %
des patients avaient des érections nor-
males et 80 % aucun trouble de l’éjacu-
lation [Masui H. et al. Dis Colon Rectum
1996;39:1140-1145]. Les anastomoses
très basses entraînent souvent des trou-
bles fonctionnels à type de fraction-
nement des selles. Plusieurs études
contrôlées ont montré que l’adjonction
d’un réservoir colique de petite taille
(6 cm) améliorait significativement le
résultat fonctionnel et pouvait même
diminuer le risque de fistule anastomo-
tique. [Nicholls R.J. et al. Br J Surg 1988;
75:318-320 ; Seow-Choen F. et al. Br J
Surg 1995;82:608-610 ; Ortiz H. et al.
Dis Colon Rectum 1995; 38 :375-377 ;
Kusunoki M. et al. Br J Surg 1991;78:
1434-1438 ; Hallbook et al. Ann Surg
1996;224:58-65].
En cas d’anastomose colo-rectale bas-
se mécanique ou colo-anale, la
confection d’une stomie temporaire de
dérivation diminue le risque de fistules
avec traduction clinique et leur gravité
(péritonites, réintervention pour sep-
sis) [Dehni N. et al. Br J Surg
1998;85:1114-1117].
(Réponse C)
Ch. Penna
4. Traitement complémentaire
Il n’y a aucune place pour une radio-
thérapie postopératoire si l’exérèse est
carcinologiquement satisfaisante (exé-
rèse complète du mésorectum avec des
marges circonférentielles supérieures à
2 mm, et marge distale supérieure à
2 cm) ce d’autant plus que le patient a
déjà reçu une irradiation pré-
opératoire. En revanche, il existe un ris-
que de récidive métastatique en raison
de l’envahissement ganglionnaire. Le
risque métastatique pourrait être pré-
venu par une chimiothérapie (à l’égal
de ce que l’on a montré pour les cancers
du côlon de stade III). Aucun essai spé-
cifique au cancer du rectum n’a été réa-
lisé en situation adjuvante, mais une
méta-analyse évaluant les résultats de la
chimiothérapie adjuvante pour les can-
cers du rectum à partir des données des
grands essais contrôlés associant cancer
du colon et du rectum a montré un
avantage en terme de survie pour les
cancers du rectum N+ traités par chi-
miothérapie adjuvante [Dubé et al. Dis
Colon Rectum 1997;40:35-41]. Dans ce
cas (résection curative d’un cancer du
rectum de stade III) une chimiothérapie
de type FuFol (5FU bolus J1-J5 + acide
folinique fortes ou faibles doses) ou LV5
FU2 (5FU continu et acide folinique pen-
dant deux jours tous les 15 jours) pen-
dant 6 mois peuvent être proposées [ac-
cord d’experts].
(Réponses A et B)
Bibliographie
Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival
with preoperative radiotherapy in resecta-
ble rectal cancer. N Eng J Med 1997;336:
980-987.
KAPITEIJN E, MARIJNEN CAM, NAGTEGAAL ID et
al. Preoperative radiotherapy combined
with total mesorectal excision for resecta-
ble rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:
638-46.
MCFARLANE JK, RYALL RD, HEALD RJ. Mesorectal
excision for rectal cancer. Lancet 1993;341:
457-460.
HALLBÖÖK O, PAHLMAN L, KROG M et al. Rando-
mized comparison of straight and colonic J
pouch anastomosis after low anterior re-
section. Ann Surg 1996;224:58-65.