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 TRAlTÉ
DE
GYNÉCOLOGIE

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UNfVËRSITAIRE
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Gynécologie Obstétrique psychosomatique.par S. MimoLrn
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Médecine de la reproduction masculine, par P. Mauvais-Jarvis,P. Bouchard,F. Labric. J. Mahoudcau,G. Schaison
Médecine de I'obésité, par A. Basdevant,B. Guy-Grand
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Allergologie, par J. Charpin, D. Vervloet
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Gastroentérologie,par J.-C. Rambaud
L'hématologie de Bernard Dreyfuss. par J. Breton-Gorius,F. Reyes,H. Rochant,J. Rosa,J.-P. Vernant
Hépatologie clinique, J.-P. Benhamou,J. Bircher, N. Mclntire. M. Rizetto, J. Rodes
Imagerie médicale. par H. Nahum
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Traité de Médecine, par P. Godeau,S. Herson,J.-C. Piette
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Néphrologie. par J. Hamburger',J. Crosnier,J.-P. Grùnfeld
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GYNECOLOGIE

Médecine-Sciences
Flammarlon
4, rue Casimir-Delavigne,
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 Direction éditoriale: AndréePiekarski
Secrétariatd'édition : CyprisTasdhomme
Fabrication: Michel Pemin,PhilippeDeleu
Couverture: Studio Flammarion

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ISBN France: 2-2-57-15063-5

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 Listedescollaborateurs

ACKEROlivier. Chef de Cliniqueassistant. Servicede GynécologieObstétrique. Hôpital Breronneau, Tours.

AcosrtNl Aubert.Praticienhospitalier.Servicede Gynécolo-eie Obstétrique,
Hôpital de la Conception,Marseille.
ALoNSo Anna-Malia. Chef de Clinique assistant.Servicede GynécologieObstétrique.Hôpital Bretonneau,Tours.
ANteLlno JoëI.Praticienhospitalier.Serviccd'Urogynécologie. Maternitédu CHU dc Clermont-Ferrand.
ArulHony Tal. Praticienhospitalier.Laboratoircde Biologie et de Médecine du Développementet de la Reproduction.Hôpital Arnaud de
V i l l e n c u v eM
. ontpcllier.
ANcl-aop Emmanuelle.Radiologue.CentrePaul Papin, Angers.
ANsguen Yann. Platicienhospitalier.Servicede GynécologieObstétrique, CHU Louis Mourier,Colombes.
ArurolNE Martine. Praticienhospitalier.Servicecl'Anatomopatholo-eie. Hôpital Tenon, Paris.
BRnexlt Habib.GynécologueObstétricien. ServicecieGynécologieObstétriquc. CHU Cochin,Paris.
BrrReARtNoAurelio. Praticienhospitalier.ServicecieGynécologicObstétrique.Maternité régionalede Nancy.
BennlrucER Emmanuel.Praticienhospitalier.Servicede GynécologieObstétriqueet Reproduction,Hôpital Tenon.
Blstt-t-E Claire.Interne,Serviced'Endocrinologie, Hôpital SaintAntoine.
B,qzor Marc. Praticienhospiralier',Servicede Radiologie,hôpital Tenon, paris.
BENnouna Dominique.Assistante, Servicede GynécologieObstétrique, hôpitalNor<I.Marscille.
BpRN,qnoLaurence.Praticienhospitalier,Servicede Médecineinternc, Hôpital Louis Pasteur,Chartres.
Btoa,Rr Jean-Michel.Chef de département.Servicc de Biologie oncologique.Insritut GustaveRoussy,Villejuif.
Bt-l'Nc Belnarcl. Professeurdcs Universités,Praticien hospitalier,Chef de Service. Service de Gynécologie Obstétrique,Hôpital de la
Conception,Marseille.
Boov Gilles. Profèsseurdes Universités,Praticienhospitalier.Servicede GynécologicObstétrique.Hôpital Bretonneau,Tours.
BorcHontsgvlLl R. Praticienhospitalier,Servicede GynécologieObstétrique, Polycliniquede l'Hôtel Dieu, CHU de ClermontFerrand.
Bouel-t Léon. Prof'esseur desUniversités,Praticienhospitalier,chef de service,Servicede GynécotogieObstétrique,hôpital Nord, Marseille.
BouolNgau Mars. Platicien hospitalier.attachéau CHU <teNantes.ServicecleGynécologieObstétrique.
BousstoN Françoise.Échographiste.ServicecleGynécolo-eieobstétrique.cHU d'Angers.
BouveR Jean.Epidérniologiste,maître cleconférence.UniversitéParis-VI, INSERM-INED.
BnÉltoNn Alain. Profèsseurdes Universités.Départementde Chirurgie, CentreLéon Bérard, Lyon.
BntNcERJacques. Praticienhospitalier.Professeurdes Universités,Servicedes MaladiesEndocriniennes, Hôpital Lapeyronie,Montpellier.
BntoscHr Piere-Alain.Docteur,Médecin-chcf,Serviccde GynécologieObstétrique. Hôpital de Nyon. Suisse.
BRuu.qr M.-A. Professeur des Universités,Praticienhospitalier,
Servicede GynécologieObstétrique, Polycliniquedc I'Hôtel Dieu, CHU de
Cletmont Ferrand.
BunlEr Gilles.Praticienhospitalier.Servicedu Profèsseur Héclon.CHU Arnaudde Villcneuve,Montpellier.
Buz,qs Nani. Interne,Servicede GynécologieObstétrique,hôpital Tenon, paris.
CnNts Michcl. Professeur des Universités,Praticienhospitalier.Servicede GynécologieObstétrique, Polycliniquede I'Hôtel Dicu, CHU de
Clermont Fenand.
Cereln Laurent.Praticienhospitalier.Servicede GynécologieObstétrique. CHU cl'Angers.
CellteR Patrice.Radiothérapeute. CenrrePaul Papin, Angers.
CsaNsoN Philippe. Professeurdes Universités.Praticienhospitalier,Scrvicecl'Endocrinologieet des Maladies clela Reproduction,hôpital
Bicêtle.Paris.
Cu,qpnoN Charles.Profèsseurdes Universités,Praticienhospitalier,Chirurgien des Hôpitaux, GynécologueObstétricien.Servicede Gyné-
cologieObstétrique. Hôpital Cochin,Paris.
cttoptpR Jocelyne.Praticienhospitalicr.Servicede Radiologie.Hôpital renon, paris.
CHntsrtN-M.qÎrnE Sophie.Praticienhospitalier.ProfèsseurdesUniversités,Servicetl'Endocrinologie.Hôpital SaintAntoine,Facultépâris-VI.
Cloucg Krishna.Dilectcurmédical.Institutdu Sein.Paris.
Crllau Jean-Claude. Professeur des Universités.Servicede GynécologicObstétriquc. Hôpital Foch, Suresnes.
Colll,tuNnl P.-H. Assistant-chef de clinique.Scrvicedc GynécologieObstétrique, Hôtel Dieu. Lyon.
CossoN Michel. Praticienhospitalier.Servicede Chirurgiegynécologique. Hôpital Jeannede Flandre,CHU de Lille.
CrluruRAun Benoît.Médecinspécialistc. Serviceclcchirurgiegénéraleet sénologiqLre.InstitutCur.ie.pans.
CR.qvgLLoLudovic. ProfèsseurdesUniversités.Praticicnhospitalier.Servicede GynécologieObstétrique,Hôpital de 1aConception.Marscille.
Cnequar JoÔI.Attaché. Servicede Gynécolo-eieObstétriqLre. Maternité Aline de Crépy. CHU Bichat-ClaudeBernard,paris.
cnouEr Anne. Praticienhospitalier.Serviced'Anatomopatholoeie. cHU d'Angers.
 onc.logue.centr.cclcRacliothérapie ct oncologie.clinique de courlancl' Reims'
Radiothérapeute
Cu.rult Br.r.rno. humaine'Hôpital renon'
s.*i." cleGynécirlogieobstétriqucet Rcprocluction
praticienr.r.trprtori.r.
D,rRa.iEmilc. profèsseur.cres
Univer.sités.
Limoges'
Racliologicet Imageriemédlclle' cHU Dupuytren'
DE BRUN,qtcHONPielfe.Interne,Serviceclc Montpcllier'
d'lmageriernéclicalc' cMC Bcausoleil'
DE Gnar,r Marc. Praticrenhospitalier.Service Brelonneau'Tours'
poNrcHeVrLLE Loïc. chef clc clinique i-"."i.. tle Gynécologieobstétrique'Hôpital
assisranr.
De cHU de Nîmcs'
DE T^yR,qc Rcn^ucl. hospitalicr,ScrvicecleGynécologie-obstétliquc'
pr.aticien
cle la Reproduction'Hôpital univcrsitairede
Dr, ZtEclnn Dorninrque.
profcsscur. Dir.ccteurdu Serllicede Méclecineet Endocrinologie

praricien Scrviccde Gynécologie

hospiralier. obstét.ique' HôpitalArnauddc
desuniversités.
*rnr" de conférence
Tliil.
"Sfi:i ServicecleGvnécologie cHU d'Angers'
obstétrique'
praticien
Universilés,
cres cherdeService.
hospitalier.
,JrlTliJr:i;H;:filftrr."r et Reproductionhumainc' Hôpital renon'
clc Gynécolqeieobstétriquc
DErcuEv Romain. prarrcicnhospitalicr.Scrvice crépy' cHU Bichat-claudeBernard'Paris'
creGynécorrgieobstét'iquc.MaternitéAline c1e
DulrNrrul caroline. praticienhospitalier.Scrvice
deGvnécoro-uie
Servicc
obstétriquc. etMécrccine
obstétrique
deGvnécorogie
3îlï,îJ;jJïl;:Ëï::[:î;"]:1,îliËi;iil'3?iiï.,',.",
HôpitauxUniversitaires de Genèvc'
clcla Reproduction.
Ingénreur' Unité 569, INSERM-INED' Le Krcmlin Bicêtre'
Ducor Béatricc.
pierre. cl'anatomopathologie. InstitutGustaveRoussy,villejuif '
Duvtt_t_,r*o Chel clcscrvice.Service
in uitro. PJlyclinique clu cotcnlin, Équeudreville
Frida. Biologisre.ccnlre rie Féconclatior"'
E,Nrr,z,q.l'rt PaIis'
dc Gynécologicobstérrique'Hôpital Saint-vincent-de-Paul'
EspEleorN Sylvie.Pratrcicnhospitalier.Servicc 'praticicn"hospitalier. des maladiesdu scin' hôpital Saint-Louis'
Directeur du centre
EsptÉ Mar.c.Maître de c.nférence des universités. praticicn clcGynécologic Unité d'Assistance
obstétrique' Médi-
hospitalier.Scrvice
F.rNcHtNRénato.Maîtr.edc conférenccdes univcr.ités,
deraReprocluction'
erMédecine Saint-
cHUPoissv
,ff[ïiJ;"ïï:'..ï ilifltfi::Ïi"Tli'il.ili'TJ'cyne.urngic obstétriquc
Germain-cn-LaYe '
de Bordeaux'
Fossar Christian.Ancien Intcrnedes hôpitaux cHU Cochin' Pat'is'
Gynécologue obstétricien' Service.e Gynécologieobstétrique'
Foulor Hervé. Praticrenhospitalier,
cleRacliologic.hôpital Tenon P,aris'
FREy lsabelle.praticien h..,.piroli"r,Seivi,re de SainrDenis de la Réunion'
clecynéciogie ôbstétriquc,centrc hospitalier
FnrrEi_ Xavicr. pratrcrenhospitalier.Service Reims'
de Gynécologieobstétrique.cHtl de
GeentEL René.praticrento,pl,"ti"r. Service
G e o p p R t o N H u g r . r e s ' t , r a t i c i e n h o s p i t a l i e r . . S e r . v i c c d e G y n é c o l o g i c o b s t é t rJean
i q u eRostand'
. C H U d . AIvly-sur-Scine
ngcrs, '
clccynécologù obstétrique.Hôpital
GERvarsEArnélie.pralicienhospitalicr.Scrvicc
Gt,qut Alain. l)irecteurde Recherche, U569' INSERM' Hôpital de Bicêtre'
G L t c c l R c l u J o s e p h . P r a t i c i e n h o s p i t a l i e r . s e r v i c c d . o n c o l o g i c m é d i c a l e . H ôcHU
p i t a l Reims'
Tenon.Paris.
Mère-EnfantAlix de charr.rpagne'
Gnaesst-tNolivicr. Praticienhospitalier.Institut praticien trospitaliei Laboratoirede Biologie du Développementct de
la Repro-
Gntz_,qRo Geneviève.Maître de contérenccclcsuniversités,
cluction.Facultéde Méclecinc'Clermont Ferrand' Maternitéuniversitaire de Nancy:
praticicnhospitalier.. Scrviced'Assistanceméclicaleà la Procréation'
GutLLgr-MAy Fréclériquc. clc Biologie et cie Médecine clu Développcnlcntet dc la
praticien hospitalier.Laboratoire
H^u,qltaH Samir. proresseurclcsunivcrsités.

Scrviccdc,Gvnécorogie obsrétrique,cHUAmaucr viteneuve'

cie Montpe'ie
ilt:'*lJ::ltfiJ,l[:ï]i;.iiiiiilier l'Hôtel Dierr' cHU dc clermont Ferrand'
"ff31"$:ïï]:. Gynécologieobstétrique'tutyctinlq'e ac
Hour-r-EC. Praticienhospitalier.Servicede
protiJi.n hospitarier.Serviced"urogynécologie.Maternité' cHU de clermont-Fen'and'
p.oitsreu, des Universitér.
J,qceuErrN Bcrnard. la Reproduction'
praticienhospitalier,Laboratoiieclc Biologie du Dévcloppcmcntet de
JANNy La'r.cnt. Maître de conférencedes universités,
Frcultetlc Médeeine. ClcrmontFerrand' de Nancy'
cleGynécologieobstétriqueMaternitérégionale
Juo'tN philippe.prof.csseur des univcrsités.praticicnhospitalicr.Service HôpitalAntoineBéclère'
cl'AssistanceMéclicale à laProcréation'
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Clamart' de Nancy'
dc GynécologieObstétrique Matcrnité régionale
KOgeeLÉ Ant0ine. Praticienhospitalier.Servicc obstét'ique ' hôpital Bichat-ClaudcBernard'
pry.ho.oi-',otique.servicc cleGynécologie
L,q.cHowsry Michèle. cons'ltantc en cynécologi. Paris'
obstétrique Hôpital Baudelocque'
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Déparrement de Chirurgie. Cenlre Oscar Lambret, Lille'
f_irro"a Ér.ic.Chcf du ct cancérologiqueHôpitaleuropéen
praticicn hospitalier.Scrviccclcchirurgie gynécologique
LEcuRu Fabricc.protêsseurdcs Univcrsités,
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Serviccdc GynécologicobstétriquecHU d'Angers'
Lepp,evRgcéline. chef dc clinique Assistant.
clesMrlaclicsEndocrinienncs. Hôpital Lapevlonic'\lontpellier'
LepEgvREpatrick.praticicnhospitalier.Scrvice
L H o r v v t É C a t h c r . i n e ' C h e i d e , . . u i . . . S c r . v i c e c l c G y n é c o l o g i e m é c l i c a l e . I n s t i t u tObstétriqtrc'
G u s t a v e R oCHU
t t s s rde
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hospitilier' Serviccde Gynécologie
Lopt s patr.icc.p'oïesseurciesUnivcrsités,Praticien Tenon' Prttt:'
Hôpital
LoTz Jean-Pierre. Prof'esseur, chef de Service'Servicecl'Oncologiemédicalc'
L u c o r J e a n - P h i l i p p e . P r a t i c i e n h o s p i t a l i e r . s e r v i c e c l e C h i r u r g i e g y n é c o l o g i q u e , H ô pc)b'ti't'iqLrc'
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th.e.C U d e L i cHU
dcHcrépy' lle.
professeurdes universirés.p.aticien hoipitaricr. s.rii.. cleGjnéc.logie
M,qnelsN,qt patrick.
Bichat-ClauclcBernald. Palis'
Macp G. Prolèsseurdcs Univelsités.Praticienhospilalicr'. Scrricc cle Civnécologie Obstétriquc,Polycliniqueclc l'Hôtel Dicu. CHU dc
CllermontFcn'and.
M,qtsoNNluvE Hervé.Prof'csserlr associé,dépaltenrcnt clcSantépLrbliqLrc.Facultédc MédecineLariboisièrcSaint-Louis,Paris.
M.tNont-enot Laurent.Prof'csser.rl des Univcrsités.Praticicnhospitalicr.Scrvicecle Matcrnité.GynécologicObstétriquc.Hôpital Louis
Mouricr. Colornbes.
MlRcoLlEr Anne. Attaché.Servicedc GynécolouicObsténique,MatcrnitéAline clcCrépy.CHU Bichar-Claucle Bernarcl,Paris.
M,qRngTHenri. Praticicnhospitalicr.Scrvicede GynécolosieObstétrique. Hôpital Bretonrreau, Tours.
M'nrHtnu Emmanr,relle. Praticienhospitalicr.Servicedc GynécologicObstétriqueet Médecineclela Rcprocluction. Hôpital Tenon.paris.
M,cugoNAntoine.Prrlf.csscurdesUnivcrsités.Pr.aticicnhospitalicr.Scrr,'icederaclio|ogieetcl.lma.ecricrléclicale,
MENooz,q Carmen.Profèsseur. Scrvicede Gynécologie.Cranada.Espa-enc.
Mencltt Jean-Luc.Assistant.Sct'vicede Gynécolo-eie Obstétrique et Méclccineclela Rcplodr.rction, hôpitalTenon.Paris.
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MpsroncH Philippe.Attachéau Serviccdc Ri,rdiologic. hôpitalJeannccleFlanclres. Lille.
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MtwtouN Sylvain. Gynécolo-tr,re. responsable de l'unité de Cynécologiepsychosomatique. Serviccdc GynécologicObstétriquc.hôpital
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Universités.Praticienhospitalicr.Serviccdc GynécologicObstétlique. KatholikUnivelsitatLcuven.Bcl-eique.
NIsANo Islaë1.ProlèsscurdeGynécolo-eie Obstétriquc. servicede Gynécolo-uie Obstétrique. Hôpital de Hautepierrc,Strasbourg.
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Hôpital Cochin,Paris.
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Pet-t-nstoR Franck. Char-eédc rechercheISERM. Montpcllicr'.
PeRRerFrancinc.Praticienattachée, gynécologue. Centredcs maladiescluscin.hôpitalSaint-Louis.
PERRoTNicolas.Attachéconsultantdes hôpitauxcn GynécologicObstétrique. hôpitalTenon.Paris.centleJeanVcrdier.,Bondy.
PoNcElEr Christophe.Maîtrc de Contércnccdes Univcrsités,Platicicnhospitalier.Scr'.n,ice cleCynécologicObstétriquccr Médecincde la
Rcproduction. CHU JcanVerdier.Bondy.
PONSJean-Yvcs.Gynécologuc. Directeurdu Ccntle de Diagnosticet dc TraitcmentclesMaladiesclu Sein.Vinccnnes.
Pot.tLvJcanLuc. Profèsseur. Dépm'tement dc GynécologicObstétriqucdc Rcproductionhumaine.CHU cleClcrntont-Ferrand et Université
cl'Auver-tne.
Qtlennur Christian.Plofèsseurdes Univelsités,Chef cleScrvice.InstitutMère--Enl'ant Alix clcCharnpagne, CHU Reims.
Quenluu Denis.Prof'csseul de Cancérolo-eie.Chcf dr.rDépartcrrerrt
cleChirur-lric. InstitutClaudiusRegaucl, Toulouse.
R,qetscHONG B. Platicienhospitalier,Scrviccde GynécologieObstétriqLre. Polycliniqucclel'Hôtel Dicu. CHU de Clclmont Ferrano.
R,qtNcpRnolsabellc.Praticienhospitalier', Servicedes MalaclicsEndocrinicnncs. Hôpital Lapevronie.Montpcllier.
RAUDRANTDanicl. PI'ofèsseur des Universités, Chef de Sclvice.ServicccleGvnécolo-qie Obstétlique.Hôtel Dier.r,Lyon.
REcclul-gsAudc. Gynécolo-uuc C)sbtétricien.
Chel-de Clinique.Assistantà la Facultédc MédecinecleParis.
RnNnRn Eric. Platicienhospitalier. Prof'csscurdes Univcrsités.Serviccdes MalacliesEndocriniennes, Hôpital Lapeyronie.Montpcllier..
REvptll'laNNLionel. CCA. Scrvicede GynécoloeieObstétrique. CHU AlnauclcleVillcner.rve. Montpcllicr.
RoelR'l'Yves. Praticicnhospitalier,Prolèsseuldes Universités. ScrvicecleRacliolo-sie. hôpitalJcannecleFlancircs, Lille.
RrlNr;tÈREsCathcrine.Praticicnhospitalier.Scrvicede Gynécolo-uie Obstétrique. CMCO. Schiltigheim.
Rouarupr DE LAVIT Jean-Pierre. Prof'csseur
des Univcrsités,Praticienhospitalicr. Selvicecl'Irrragcrie
méclicalc,
CMC Beausolcil. Montpcllier..
Selpll Chlistine.Attachéeau Sclvicede Radiolo_eie. hôpitalTenon.Paris.
SeRrary David. Gynécolocue,Paris.
SnRon Jctrn-Yves. Médccinattaché.Servicede GynécologieObstétrique. Hôpital Tenon.
Stt'nur-W.rnE Régine.Directcurrnédical.Ccntcrfbr BiomcdicalRescarch.PopulationCor-rncil. New-York.
Sleue Rémy. Epidérniologistc, Chargédc rccherche.Unité 569. INSERM-lNED. hôpitalcleBicêtrc.Le Kremlin Bicêtre.
S t'eplNnscluDan. Chef dc clinique,assistant des hôpitaux.Serviccde GynécologicObstétricluc ct Reprocluctionhumaine.Hôpital Tenon.
TEsaRtx Jan.Prot'csscur des Universités.Département dc Biochimicct cleBiolo-sicMolécr-rlaile. UnivelsitécleCrcnacle, Espagne.
THouRv Anne. Praticienhospitalier.Scrvicede CynécologieObstétlique.MatcrnitéAline clcCrépy,CHU Bichat-ClaudcBernarcl.paris.
Togclul Emmanuel.Prolèsseur, Chel'de Servicc.ServicccleRacliothérapie. HôpitalTenon.
Uz.,tNtSer'-se.
Plofèsser.rrdes
Universités.Praticienhospitalier.Chcf de Servicc.Scr.n,ice cleGynécologieObstétrique et MédccineclelaRepro-
duction.HôpitalTenon,Paris.
V.lctiER-L,cvENuMarie-Cécile.Prolèsser-u' clcsUniversités,Platicicnhospitalier.chcl' de servicc,Anatomieet Cytologiepiithologrqrles,
CHU Cochin-PortRoyal.Palis.
Vnlt,tu Patlick.Protèsscur des Univcrsités.Platicicnhospitalicr.Serviced'Endocrinologic. hôpitalSaint-Louis.
VtErn,qMarco.GynécologueObstétricien. Scrvicede GvnécologieObstétriqLre. CHU Cochin.Paris.
WAIREI-oTAntoinc. Docteur.CRES Lyon, Honorarvconsultant.St Bartholornerv hospital.London.
W,\TTtEZA. Praticienhospitalier.Serviccdc GynécologieObstén.ique. Poll'cliniqLre
clel'Hôtcl Dieu. CHU clcCler.montFcrrancl.
Y<lL.tNc Jacques.Prolèsseurdes Universités,scrviceil'Endocrinolo-gic ct clesMaladicsde la Reproduction. CHU Bicêtr.e. Paris.
Z rCcnsnt Annic. Praticienhospitalier.Servicede G1,nécoloeie Obstétr.ique. Matcrnitér.égionalc cleNancy.
 Sommaire

Listedes collaborateurs
.
Introduction XIX

PHYSIOLOGIE

l":lllilî '"'ll",^
*1l:1
0'"1'
Chapitre1. Le Péritoine (M.Canis,R. Botchorishvili,
B
J . - 1P. o u l ye t M . - 4 B
. ruhat)............. 3
lntroduction 3
Anatomle... 3
Histologie 3
Immunité péritonéale 5
C o n cl u s i o n

8
8
ô
ll
Croissancefolliculairebasale........... 12
Sélectiondu tblliculedestinéà ovuler IJ

Chapitre3. Dela fécondation

à l'implantation
(J.Tesarik
et C. Mendoza) 20
Début du développementembryonnaire 20
Clivage 2l
Compactationet développementdu morula 2l
Cavitationet développement
du blastocyste
.................. 21
Mécanismescontrôlantle développementembryonnaireprécoce 2I
Anomaliesdu développementembryonnaireprécocc 22
Considérationscliniques L-)

Chapitre4. Spermatogenèse
(1.Jannyet G. Grizard)...... 2-5
Introduction ?5
Lcs deux compartimentstesticulaires 25
Les trois phasesde la spermatogenèse 26
21
Cyclestemporelet spatialde la spermatogenèse 2l
Régulationendocrinede la spermatogenèse ........... 27
Régulationlocalede la spermatogenèse ................. 29
Apoptoseet spermatogenèse ................. 30

Chapitre5. Hormones
sexuelles
et récepteurs (P.Chanson
hormonaux et J. Young) 32
Hormones glycoprotéiques
FSH,LH, hCG .............. .)/
Stéroïdes
sexuels: æstrogènes,
progestérone,
andro-tènes -1r])
 SOI\,{IVAIRF

ENGYNÉCOLOGIE
EXPLORATIONS

(M-C Vacher-Lavenu) 15
biopsiesdu col et de l'endomètre
Chapitre6. Frottiscervico-utérins,
45
Frottis ccrvtco-ulértn
41
Biopsicdu col utér'in
11
Biopsicd'cndomètt'c

J.-1.Mergui,
du cancerdu col débutant(E.Barranger, L Boubli
N. Buzas,D Benmoura'
et dépistage
Chapitre7. Colposcopie 50
et S. Uzan)
50
P r i n c i p eds c l a c o l p o s c o p l .c' . . . . . . . . . . . . . . .
Valcurclcla colposcopicet dc la biopsicdirigéecn situationdiagnostiquc
Colposcopieen situationdc dépistage du cancerdu col " " "" '
55
55

-57
Chapitre8. Échographiepelvienne(N.Perrot)
57
Techniquc échographiquc
de l'examen pelvien
51
endovaginale
Anatornienormalcen échographie
58
P l t h o l o g i e c n d , r t n é lita l e
59
Échographie desdispositifsintra-utérins
59
Patholo-lie myométriale
6l
Pathologieovanenne

destrompes(A Maubon,
et cathétérisme M Degraef
P DeBrunanchon'
Chapitre9. Hystérosalpingographie 6+
DeLavit)
et J.-P.Rouanet
64
66
tubaire
sélectiveet recanalisation
Salpingographie

et Y. Robert)
(M.Bazot,c. salem,P. Mestdagh 1l
chapitre10. scanneret IRMen gynécologie
1l
P a t h o l o g iuet é r i n e. . . . . . . . . . .
15
Pathologie0varlennc
77
Conclusion
19
........
(H.Fernandez)..
Chapitre11. Hystéroscopie
79
Hystéroscopes.......
80
Milicux de distension
80
Sourceslumineuscs
80
80
s h a u t cf i é q u e n c c. . . . . . . . . . . ' . . . . . . ' . . . .
C o n r a n tà
ul
LaselND-YAG
8l
C o u r r n l h i P t t l r t tc
8l
Techniqucopératoire
r ue,rrrrYsv
82
Trritentcntmediealpr'éoperatoire
82
B i l a np r é o p é r a t o i r. .e. . . . . . . . . . " .
82
Techniqueopér'atoireet indiciltions

et E. Darai)
E. Barranger
R. Detchev,
u7
chapitre12. cælioscopie(D.Stefanescu,
87
Introduction
87
89
C o m p l i c a t i o ndse l a c æ l i o s c t ' r p.i.e' . . . . . . ' . . . . .
90
l n d i c a t i o ndse l a c æ l i o s c o p r.e. . . . . ' . . . . . . . . . .
9l
Alternativesà la cælioscopicclassiquc
9l
Conclusion

..... 92
..............
(A.Watre100
Chapitre13. Fertiloscopie
92
lçlililrqul
95
Fertiloscopieopératoire
95
Indications
 SOMMAIRE XI

Résultats.. 96
Conclusion 96

Chapitre14. Salpingoscopie.
Falloposcopie
(H.Dechaud,
L. Reyftmann
et B. Hedon) 98
Intlodr.rction 98
Salpingoscopic 98
Fallopo.ç6pis
99
C o n cl u : i o n 99

Chapitre15. Explorations
urodynamiques
(R.de Tayrac) 101
l0l
Interogatoireet examencliniqLre
urogynécologique
..... t0l
Réalisation
pratique r02
r05
105
A n t r e sc x p l o r a t i o n.s. . . . . . . . . . . . . r06
Conclusion 107
Chapitre16. Mammographie
et échographie
du sein(M.Meunier)
........ 109
Mammographie 109
Echoglaphiemammaire I l6

GYNÉCOLOGIE
ETSANTÉ
PUBLIQUE
Chapitre17. Notions pratiquesd'épidémiologie(8. Ducot,R. Slamaet J. Bouyer) t25
O b j c c tlii d e l ' é p i d é m i o l o g i.e. . . . . . . . . . . . . . 125
Principesgénérauxd' une étudeépidémiologique............. t25
Mesuresréalisées lors d'une étudeépidémiologique........ 128
T e s td ' h y p o t h è s e.s. . . . . . . . . . . . . . . . 130
Élémentsen faveur clela causalité 130
Analysedcs enquêtes épidémiologiques 130
Etudcsd'évaluation 131
Exernplesd'étudesépidémiologiques ......... 133
Conclr.rsion r36
Chapitre18. Sexualité
et comportements
sexuels(A.Giami) 138
ModèlesdeI'activitésexuelle
aucoursdeI'histoire del'Occidenr r38
Apparition
dc la sexualité
auxixc siècle............. 139
Principalesévolutionsdu xx' sièclc 139
Changementssurvenusau coursdcs trentedernièresannées 140
Significations
de I'activitésexuelle ...... t4l
Conclusion 141
Chapitre19. Conséquences
à longtermede la ménopause
(V.Ringaet G. Bréart)...... t42
Aspectsdémographiqucs.. 142
Conséquenccs
à long terme 112
Conclusion t14

Chapitre20. Recommandations médicales : uneétapeindispensable

pourla qualitédessoins
( H .M a i s o n n e uevteA . D r e v a l.). . . . . . . . . . . tr'<

Gynécolo-uie-obstétrique : l' origi ne de l' évolr-rtion 145

U n Ieutlership internationalen gynécologic-obstétrique 146
Lc conceptde médecinetbndéesur les f'aitsprouvés ... 116
Méthodologiepour dcs recommandations rlrédicalcs 117
DifïLrsionet miseen æuvredesrecommandations 149
lrr-rpact
desrecommandalions ................. 119
Analysc ct actualisationdes recommandations r50
Recommandations en gynécologie-obstétrique ............... r50
xtl SON/MAIRE

n E ll r a n i '
HofmanE
JefTry'L elievre'H
c h a p i t r e 2 l .A s p e c t s s o c i o - é c o n o m i q u e s d e s p r o g r è s e n g y n é c o l o g i e ( L 152
R .T a u r e l leet F . L e c u r u. ). . . . . . .
152
Introduction 152
Déiinitions t52
l'npact dcs Progrèsmédicaux 153
Irnpactdc I'irnagerte 154
chirulgicales
Irnpactdcs nouvellcstcchniques 155
Conclusion
r56
" '
du cancerdu sein(A Brémond)
Chapitre22. Dépistage
156
à la basedc nos connalssanccs
Principalesétr-rdes " """"" " r59
Historiquec1udépistage du du
cancer seinen Francc """ " ' 159
Recommandations ol ficiclles 163
Organisationdu dépistagcen Francc 163
Cahiersdescharges 163
lndicatcursde l' évaluation r65
'. r u :cin " "
canccd " " "
C r r n cuf s i t r n t l t e t k ' t r pp o u ro r g l n i s c ru n d é p i s t a gdcu
168
Chapitre23. Internetet les gynécologues(C Fossat)
l6tt
Rappelsur Intcrnet 168
Mode de fonctionnement 169

SYNDROMIQUES
ASPECTS
PRINCIPAUX

175
Chapitre24. Douleurspelviennes.. '
175
Douleurspelviennes aiguës'.""" ""' 182
Douleurs pelvienneschroniques" "
189
(H.Fernandez)
25.Ménométrorragies
Chapitre
189
Physiologiede la menstruatlon."" "' 191
Pathologicsorgânlques t92
Investi-sation clinique 193
t p c u t t q u .c. . . . . . . .
S t r r t é g i ct h é a 198
Conclusion
199
Chapitre26. Aménorrhée(J. Young) '
200
R a p p cp
l h1:iohrtiqu. 201
Conduitcdiagnostiquc..'... 201
Causcsdes aménorrhécs 205
Conclusion

OVARIENNE
DELA FONCTION
TROUBLES
ETTRAITEMENTS

209
Chapitre2T'Dystrophieovarienne(S.Christin-Maitre,C.Basi||eetL'Bernard)
209
Dél'inition 209
Prévalence 209
Cliniquc 210
Examcnscomplémcntatres.. '..... 2t0
Diagnostics ditlérentiels.."...'.. 2tl
P h 1s r o p r t h o l o g.i .c. . . . . . . . . . . . . . .
 SOMMAIRE xill

Chapitre28. Ménopause précoce(D.de Ziegler

et ménopause et P.-A.Brioschi) )to

I r r Ir o c l u c ti o r r 11c)

L r n r é n o p l t t : c .u h o r r t i : . e m c n td r r r i c i l l i : : c r n r n l o \ u r i e l l )lo

Traitement hormonal substitutif (THS) . .. .......... 220

Etlcts bénéliques du THS aal

T H S c t r i s q u ec l i n i q u e. . . . . 1 ),1

SLrbstitution androgéniquc
Ménopanscpr'écoce ..........
Conclusion )11

Post scriptum 228

STÉnIItrÉCONJUGALE,
PoSSIBILITÉS
THÉRAPEUTIQUES

231
I r r r r t -ei lr p l o l c ru n e ( ) u n lien l è r t i l e. - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qrrrrrd 237
Notiongénéralcsur le bilan d'inf'crtilité
Der-rxièrnc consnltation

C h a p i t r e 3 lP. r i s e e n c h a r g e c h i r u r g i c a l e d e l a s t é r i l i t é t u b a i r e ( J . - L . P o u l y , M . C a n i s , A . W a t t i e z , B . R a b i s c h o n g , G . M
1.11

212
212
El'lètnégatifde la pathologietubairesur la FIV 243
C o r r d u i tàc t c n i r . . . . . . . . . . . . . . . . 243
'l
cchniqr.re chi'urgicalc.ép;;;;;; ...... .. ....... 243
C (r n ( l u \ i ( ) n

: possibilités
Chapitre33. Stérilitésmasculines thérapeutiques
(S.Hamamah,
F. Entezami,
T. Anahory,
F. Pellestor,
XIV SOMMAIRE

258
Examensgénétiqueset géntques
259
Examenspermettantde donnerune orientationthérapeutique
260
S o l u t i o n tsh é r a p e u t i q u c s
261
Conclusion

...
et F. Olivennes)
R. Fanchin 262.
Chapitre34, procréation assistée(1.-J.
médicalement Kadoch,
262
Inséminationartificielle
264
Fécondationin vitro
210
Don de gamètcset d'embryons..........
210
Cadrelégal de I'AMP
2'71
Conclusion
272
spontanéesà répétition(C Rongières)
Chapitre35. Fausses-couches
212
Introduction
212.
Epidémiologie....
212
Définition
272
Causesclassiquementrecherchées
216
Possibilitésthérapeutiques
2'79
Conclusion

ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES
eto. Graesslin)
(c.Quereux
médicale 283
et polypes.
36.Fibromes
chapitre Approche
283
Placedes progestatifs.....
284
286
Iraitementmédical des fibromes
l4lLLlrlçrll
286
Conclusion

et C. Chapron)
C. Le Ray,H. Foulot
A. Fauconnier,
(J.-B.Dubuisson, " ' 288
Chapitre3T. Fibromeset polypes.Approchechirurgicale
288
Introduction
288
Chirurgie conservatrlce
290
292
293
294
295
Information de la pa
.. 295
Conclusion
lgg
Chapitre38. Endométriose .................
(H. Foulot,H. Barakatet C ;;;;;;; 2s8
Endométriose et infertilité
H. Barakat,M. Viera et H. Foulot)
(C.Chapron'A' Fauconnier, 300
Endométriose et douleurspelviennes

L. Cravelloet B -J Blanc)" 305

Chapitre39. Adénomyose(A.Agostini,
30-5
Physiopathologie ...
305
A n a t o m o p a t h o l o g.i.e. . . . . . . . . . . .
306
Épidémiologie
306
Clinique
306
Diagnostic
308
Traitement
308
Conclusion

et J Amblard)
(B.Jacquetin 310
Chapitre40. Statiquepelvienne.
Prolapsus
310
A n a t o m i ee t p h y s i o p a t h o l o g.i.e. . . . . . . . . . . .
312
Épidémiologie
313
Aspectscliniquesdu prolaPsus
316
Priseen chargedu prolaPsus
319
Conclusion
321
Annexe
 SOMMAIRE XV

Chapitre41. Statiquepelvienne,Incontinenceurinaire(J.-P.Lucotet M. Cosson) 322

322.
Physiologiede la continenceet physiopathologie
de I'incontincncer,rrinaire 323
323
326
328
Chapitre42. Cancerde l'endomètre
(P.Descamps,
L. Catala,
C. Lefebvre,
P. Cellier,
F. Boussion,
E.Anglade,
A. Crouet,

44.Kystes
Chapitre ovariens
ettumeurs
frontières (C.Poncelet,
ovariennes A.Thoury,
J.Crequat,
A.Marcollet,
Y.Ansquer,
360
B i l a nc l i n i q u e -160
E x a m e n cs o m p l é m e n t a i r e. .s. . . . . . . . . . . . . . . . -361
Diflércntstypesde kystcsovariens.................... 362
Diagnosticdilférenticl deskystesovariens -365
Evolution et pronostic 36-5
Priseen chargethérapeutique ............ 366
Cas particulierdes TFO (tumeursfiontièresovariennes) 368

Chapitre45
C.a n c e r s d e l ' o v a i r e e t d e l a t r o m p e ( G . B o d y , H . M a r r e t , L . d e P o n c h e v i l l e , A . - M . A l o n s o e t O . A c k e r3)7 1

311
312
378
383
38,1
384
384
385
385
385
fraitementdesTOLM 3tt6
XVI SON/MAIRE

388
Tumeursgcrrninales
389
Tumeursclestisstlsnlousnon spécifiqr-rcs et l)'mphomcs
389
Tumeut'sovariennes secondaircs
390
Cancers primitifs de la tromPe 390
B i l a nd i a g n o s t i q u.c. . . . . . . . . . .
391
Facteurspl'onostlques
391
Tlaitement

et D Raudrant)
(P.-H.Communal 396
génitalféminind'originemûllérienne
de l'appareil
Chapitre46. Malformations
396
Ontogenèsedesorgancsgénltauxlntcrncs
398
Signcsd'appelet examenclinique
401
Explot'ationsParacliniqucs 404
Prise en chargedes differcntesmalformations

G. Burletet A Pavis) '

A. Barbarino,
A. Koebele, 108
A. Zaccabri,
Chapitre47. lnfectionsgénitales(P.G.Judlin,
408
Introductiot-t...
40rJ
Flore commcnsalcgénitale
40u
Physiopathologie desinf'cctions génitales
409
lnlcctionsg é n i t a l ebsa s s e .
s . . ' . . ....'
412
Infèctionsgénitaleshautes(lCH) 'l l5
Conclusion
;+16
Chapitre 48. Grossesses extra'utérines (H. Fernandez)
116
Localisationdc la grosscsse
cxtra-utérine
411
Facteursde risquede grosscssesextra-Llterlncs
,tl9
Diagnosticde grosscsse extra-utérine
420
Examensbiolo-uiqucs 421
Échographic 122
Traitement 424
126
" " "" " "" '
c-xtru-utérint's
Fcrtilitéaprèstraitementdesgttrsse:st's
127
Chapitre49. SIDAet procréation(1. Mandelbrot)
42-/
lntroduction
421
Eflcts du VIH sur la rcProduction 128
Basesclela priseen chargeactuellcdc l'infèctionpar 1eVIH "' 429
Problènesposéspar la maîtrisedc la procréation / )0
Transrnissionhétéroseruclle du VIH
431
Excrétiondu VIH dans les génitaux
compartiments
132
Problèmesposéspar le VIH dansle cadrede l'AMP
433
435
437
131
Enjeux éthique ,138

stilboestrol-Borne@)
(DES: Distilbène@,
chapitre50. Expositionin uteroau diéthylstilbestrol ,+,tI
et risquede complications en humaine
fertilité (S Espelboin)
112
Risquesde I'cxpositionin utcroau DES
141
Dépistaged'unc exPositionau DES
145
que d'une fcmrnc exposécau DES in utcrcr
Suivi systémati
jeunc f'ernmecxposéeau DES in utero 44)
Conduitcà tcnil dcvantun projetcl'enfantchezune
446
en procréation
Attituclesspécifiques médicalenlenlassistéeen casd'expositionau D E S . . . . . . . . . . . . . .
4,11
411
Conclusion

51.Môlesetautres
Chapitre
et P.Duvillard) ::":::i"::':1"'
l:'"::::1:':"'::::o::' "'lllii''l'il
1''T"::''iTll'l 4,19
419
Introduction
 SOMMAIRE XVII

/<<

RÉGULATION
DESNAISSANCES

(D.Serfaty,
Chapitre52, Contraception J.-C.Colau,R. Gabriel,
P. Madelenat
et R. Sitruk-Ware)
. . ............... 461
461
462

488
Introdr.rction 488
;-Er p' - r' "o," e'.' 'm- ' l' o l t ) g r e
488
Indications 488
489
190
491
491
491
Dretinno

APPROCHE
PSYCHOSOMATIQUE

au féminin(S.Mimoun)
Chapitre55. Sexualité .. 197
Facteurspsychologiques 497
Conclusion 501

Chapitre56. Approche psychosomatiqueen consultationquotidienneen gynécologie(M. Lachowsky).................. .. 503

Circonstances
de I'examend'une victimedc violencessexuellcset conditionsd'accueil 50
XVIII SOIVI\IAIRE

MAMMAIRE
PATHOLOGIE
(M.Espié,F. PerreteTP.Vexiau)
mamelonnaires
Chapitre58. Écoulements
l so n l a c t c s c e n t s. . . . . . . . . . . . . . . .
C l i n i q u ed c sé c o u l c m e n n

Conclusion

529
s29
A s p e c t st h r i ta p e u t i q u e s. . . . . . . . . . .
531
532
C o n c l u s i o .n. .

J.-P.Lotz'
Chapitre60. Cancerdu sein (S. Uzan,J.-Y.Seror,J. Chopier,M. Anloine,E. Barranger,P. Merviel,E. Mathieu'
534
534
534
53u
541
551
Conclusion

et K. B. Clough)
du sein(8. Couturaud
et reconstructrice 5-56
Chapitre61. Chirurgieesthétique
556
Généralités
dir scin ...........
551
Chirulgiecsthétique
mna m m a i r ea p r è sm a s t e c t o m l.e. . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
561
Reconstructio
565
Conch-rsion

561
 Introduction

Puhlierun Traitédc Gynécologiear-rxxt'sièclc, à l'époqueoù Intclnet.par son accèspossibleà partirde tous lcs cndloitsdu monde.qr:elle
clucsoit l'hcuredr-rjour ou dc la nuit, permetd'attcindrctoLltesles nouvcautés.
cst une ga-seure.

Un tcl oui'ragepermetccpcndantde réfléchiraux modalitésde I'accèsaux connaissances. cn lbnctiondesciblesde fbrrnations.

Il apparaît
rtinsiquc lc livre restela charpcnteidéalesur laquellcchacr,rn
d'entrc nous.quel que soit son nivcau de forntation,pourras'appuycrpour
.rpprofirndirccrtainsaspectsde la discipline.

Cct ouvrage.qr.ripasseen rcvuc la physiologiede la rcproduction. la gynécologiernédicale.la gynécologiechirurgicalcct l'oncologicainsi

lltle la contraception.cst une tentativcpour homo,uénéiser lcs connaissances.Sa réalisationn'a pu être menécà bien qu'en coordonnantle
trlr.ailcicnombrcuxar-rteurschoisispourleut.scclnrpétct.tccsdansleclottlaincétudié.Ncluspensonsqucchaquechaptre
eontinuellement s'enrichit'parle travailpersonnelquc nousfburnirons.cn utilisantI'accèsaux innovationsvia Internet.Ainsi à partir de la
bllseclonnéedanschaqucchapitre,el|c-rlôrlcénlanationdecclnnai.s;anceSreconnues!aVcCunnivear'rdepreuvesulTisan
ir toLllmomentnotre savoit'parlcs rrouvellesétudcspLrbliées dansla plcsscnrédicale.Il existcdonc. cntlc le livre. Ies revucset les accès
ntr,rltintédias,
une complémcntarité et non une compétition.de manièreà ce quc chacunpuisseavoir unc r'éponse à toutesles intcrrggiltions
Lrtilcsir sa pratiqucau momentsouhaité.

Quc tous les auteurssoicntrcmerciéspour leur contribr-rtion

à cet ouvragcqui a pour but d'ôtrc consultéle plr.rssouventpossiblepar k)us
lc\ prolèssionnels
clcnotre spécialitési riche.

HnnvÉ Fr-nN,qNosz
Physiolog
 Chapitre
1

LePéritoine
M. CANIS,
R.BOTCHORISHVILI,
B RABISCHONG,C,HOULLE,
A, WATTIEZ,
G,MAGE, eIM -A BRUHAT
J,-L POULY

INTRODUCTION mésocôlon tl'ansverse[6]. Les gouttièr'espariétocoliqucssont

rituccr t'n tlt'horsdu eôlon
Séreuse la plusétcnduede I'organisme,le péritoineest un organe L'espacesus-mésocolique corrprendles espaccspéri hépatiques
dont le rôle ne se limite pas au rccouvrementdcs viscèresabdomi- et l'arrière-cavité desépipltronsrlr-ri\'ornlnuniqucnt pal le hiatr.rs
de
naux ; les cellulesmésothéliales et lcs fibroblastcspéritonéauxont Winslow. Palmi lcs cspacespéri-hépatiques. on distingueles cspa-
un rôle important dans la sécrétionde nombreuxfàctcursde crois- ccs sous-diaphragmatiques droit et -uauche séparéspal le lisamcnt
sance [, 2]. Chez la femme, cette séreusedélimitc unc cavité falcilbrme du lbie. L'espace sous-hépatiquc droit communique
ouvefteau niveaudu pavillon. Le péritoine,qui assurele -rlisscmcnt avec l'espacesous-diaphra-smatique droit par la gouttièrepaliéto-
des viscèresabdominaux,est utilisé comme membrancd'échan-ge coliqucdroitc.sa particsupérieure ct postéfieure lirlrneI'espaccdc
par les néphrologucs. Pour les gynécologues. le péritoineest un dcs Morisson.zonc la plus déclivequand le patientest sur'le dos. Lc
acteursde la physiologiede la reproduction, pour lcs chirurgiens,il risqued'atteintc infccticuscdc I'cspaccsor"rs-diaphra_urnatiquc uuu-
s'agit d'un élérnentclé dansla compréhension de la pathologicet che à partir du pclvis cst plus laiblc que le côté dloit et dépcnddc
dc la physiopathologieper- et postopératoire. l'importancedu ligarnentphrénicocoliqueganche qui lblnre le
plancher'"de cet espace16l.
"
L'arrière-cavité desépiploonsestsituéeentrcl'cstomacet le li-sa-
ANATOMIE ment -gastrocolique en avant.ct lc pancréasen arrière.Elle com-
portc l'arrièrc-cavité ploprementdite et le vestibulesituéclepartet
Le péritoinepariétalreçoitune vascularisation ct unc innelration d'rlltlc d'Lrnorilice délinritépar les artèrescoronaircstomachiqr-re
cletype somatique, identiqueà cellc dc la paroi abdominale.expli- ct hr<patiquc.
quant la localisation précise des douleuls dues aux adhércnces L'espacesous-mésocoliquc cst plr.rssimple.ll est divisécn dcux
pariétales.alors quc lcs douleursdr.resà des adhérencesintcrdiccs- par Ia racine du rnésentèr'e qLri est oblicprecle haut cn has et cle
tives,dont le péritoinereçoitune inncrvationdc type splanchnique, gaucheà droitc. La partiela plus déclivede cet espacccst lbrmée
sonl plus vagues. par le cul-de-sacde Douglas.
Inlérieure à Ia surfacecorporelle[3, ,t]. la surfaccpér'itonéaleest
cstiméeentre0,78 + 0,04 mr ct 1.0.1+ 0,045mr. Ll surfàcefbnc
tionnelleest plus f'aible,2litrcs de liquide introduitdans la cavité
péritonéalcd'un individu de 70 kg entrenten contacta\ L-ccnvilon HISTOLOGIE
0.-5m: de séreuse.Du tàit des cspacesprésentsentre les cellules
mésothéliales. la membraned'échangeutiliséepar lcs néphlolo-rues L c m é s o t h é l i u rcno r n p o r l eu n e s e u l ea s s i s ed e c c l l u l c sa p l a t i e s
est suftout formée par la membrancbasaledes capillailes et par le dont le dianrètrcvalic dc 25 à.10 microns en l'onctiondc lcur
tissuintcrstiticlsituécn dessousdu mésothélium[5] l o c a l i s a t i o n[ 7 ] . C c s c c l l u l c ss o n t r c l i é e sp a r d e s d e s r . r . r o s o rcrtc s
L'anatomictopographique conditionnela circulationclcsliquides tlestiglttjuttttlori,rou sont connectéesde rnanièr'e lâchc avcc dcs
intrapéritonéaux.On distinguedcux grandesrones séprréespar le c s p a c c si n t c r c e l l u l a i l eIs7 . 8 1 .L a s u l f a c ed e sc e l l u l e sé p i t h é l i a l e s
 PHYSIOLOGIE

tlt la sttt'lace prcssiorlbaisscpcndantl.inspir.ation.ladépr.essirlnliécàlarno

compol'teclesnliclovillositéset clescils qLliltlglnclltt: à la srtrpres-
clu gril costal inclttisantclesnlodificationssupér'icures
d' échan-ledr-rPér'itoine. d u d i a p h r a g n r e l 7 ] '
clcsccl- s i o nc l u eà l ' a b a i s s c m c n t [16'
À la ,ir.l'aceclu clilphr.agrrc.à côté clezoncsco'tp()rtan1 la par-
ztlnes avcc des ccllulcs ctr lirrnlc clc En positionclcbotrl.la pressionest trois firis plusélcr'écdans
Iulcs aplatics.on troLlvecles cette dilfé-
par clcs stolna clc:l à l0 tnictttns' csscntit:ls tic'hasscclc l'trbdomenclueclansla région sous-hépatique'
clôme.qui sont séparées la région sous-hépatique ct
sitltécsctl rencepel'lnetl'asccnsionclu liquide I'ers
clansl'absorptioncleslicpticlcs. Les lacttncsIvrnphatiqtrcs
la cavité pér'itonéale sons-pht'éntquc.
lcgarclde ces stolril lnettentetl conttnunication dans lcs zonesles plus
dtl thorax"la tlcnlbranc basalcclu f-'"n.t a" la gravitétenclà acctrmtrlct"
ct lcs vaisseattxl"v-mphatiqucs
étnntc'liscontt- cléclivesclcl'abclornen. le IiquiclcinjectédansI'csplce st)r'ts-mtiso-
mésothélillmet clc l'cnclothéliuIn clcslyn-rphatiqr"res
gar'rche'le liquidc
stoma cxistcllt en paftictllicr lttt tliveaudtt colicprc.À partir clc l'cspaccsous-rnésocoliqtle
nucs à cc uivcau. clcs latérale du t'cctum apr'ès
s.écoulever.slc bas en clirection clc la facc
prernier' épiPloon[9]. niveau dc la partie tlu
strpifietrre
avoil stagnétemporaircnlcllt ilu
An nivcauclel'épiploon.entreclettxirssiscs clccclltrlesmésothé-
Du côté l'écotrlernent
cll'oit, sc le
fzrit long du mésen-
rrssu celluloc()nionctif lâchc et clesztlnesplt-ts mésosigrnoicle.
liales.on tl.ollVeun regardde la
(tachcs clc Ranvicr) cltticotltictlncnt clcsccllules tèr'c.Puis lc liquiclese collecteclansun réservoiren
épaisses laitcuscs lc cul-cle-sac de Dor'rglirs
régioniléocccalcavantclcs'écoulcr vcrs
i mrnunologiqtll:lrellt compétentes'
l'eposcntslll'I'lllenlenlbt'anc basalcen il 91.
Les ccllirlesnrésothéliales
dc la nlatrtc^e À partirclttcul-cle-sac cleDouglas'le liquicleremplit les récessus
clessouscle laquellc on troLlve d'atttt'cscolllposants Le
clc t)'pe I. Iibroncctinc' gl)'cosanllnoglr"- pnr"t'éri.rr,* puis retronte dans lcs gouttièrespariétocoliques
cxtracclluliiire : collagènc la gouttière gauche en
prssagecst healtcottpmoins importallt dalls
c a n e se t t i b r e sé l a s t i q u eIsl 0 l . phr'énicocoliquc gauchc' À partir
raisondc l'cxistenccclu ligarnent
clela gouttièrcp:rliétocoliclue droite.le liquiderejointl'espaccst'rus-
dzrns
SURFACTANTPÉRITONÉAL hépatiqucct l'cspaccclc Morisson'Puis' lc liquidc s'écoule
l'c.spacc sotts-phréniquc autouLclttbold droit du lbie'
Lacavitépér'itonéalcestclotéccl'r-rns1'stùrncdclubril-icationqgt clans l'espaccsLts-nrésocoliqtle suit des t'lr'rrdc
assurée Le liquide injccté
permct la rlohilité clr-r tLrbedigcstif'Cette lublificattoncst pr'étércntiellcrncnt dansla poche
drainagcsinlilailcs. Il sc collectc
plochcsclc ccttr t'cncontrés eu nivcau des
par.d., phospholipiclcs puis vels l'cspacc sous-phrénique ct vcls le pelvispar
dc Molisson
aluéole.'pr.,ln.totlltitcs. Le pôlc hydrophohcclc ccs nloléculesest dc 11uxdircct
la gor-rttiùre paliétocoliclr-rc ch'oite On n'obscrvc pas
situétiansla cavitépér'itonéalc I I 1l' vers la régiotl sous-mésocolique au-
non tnotrillahlc' dc la r'égionstts-mésocolicltre
La surTrceclupéritoinccst hyclrophobc' tl'ansverse' On tlbserve occasitlnnelle-
clerrr.,,l.r'-,cn avant clu côlon
sous-
nrcnt r.lrllégel'passagcvcrs le côté 'uaucheet les espaccs
LIQUIDEPÉRITONÉAL phr'éniques
' gruchcs ct pér'isplénique'
À paitir clel'espacesus-mésocolicluc gauche'lc liqr-ridc sc clirigc
préserlt est i
clil'l'icilc précisel dans cles
Le volttnlc cle liquiclc vcrs les espiices sor'rs-phréniques gar'rches Ces
nrélér'erttiellerlent
conclitionsphysiologitlucs. Chcz la fetnnrc'cc voluttrc'col'réléà :
irotionsonr clcs implications cliniques
r'alie de 3 à
l'activité ovaLicnncet à la phaseciu cl'cle trtensLt'uel' tr'équcncc plus élevéedcs abcèssous-phréniques dloits:
20 à'10 nrl cn pér'iode
5 trl cn déhutclephaseplolilérarive.iuscpr'à liéquence cleslocalisaLionssotts-cliaphlagnlatiques droites dcs
pér'iovulatoil'c I l2]. La concentriltioll protéiqLlc val'lalltl)ctlllu coul's
inlèctionsgynécologiclucs {chlarnydioses"') :
60 p. l(X) dc la concenttation pllsmirtr-
ir, .1'.1" et étantcl'envit'ott localisatiorlsmétastaticlues plrrsliéqucntcsclansles zoncsoù lc
cxsuclat
quc. Koninckx ct al. ont proposécp-rccc licluidcsoit tttt liquiclestagne. cul-clc-sric dc Douglas' partic inléricure de l'espace
d'l.urfntoncs
i.originc ovaricnne[ 12] danslcqucllcs concentl.iltions sous-trtésocoliqtlc en regarclclc l'iléon tcrminiil' thce supérieuledu
stél'olcles sontplus élcvéesquc clanslc plastna' ct gottttièrepaliétocolique dloite'
r'ér'itablc mésocôlonsigrnoTcle
Le liquide pér'itonéalpctlt ôtrc cléclit comnlc trnc Le dlainagc clansles storna clu diaphragrnc sc fait égalementcn
(lL-l' TNF'
< s o t l p e> q t l l c o n t l e n td e s c v t o k i n e se t c h i r n i o k i r l c s Lors de I'expiralion' la surfacc du
fonction clc la lespiration.
l L - 6 ' I l - - t ] . I L - l 0 " I t - - l 3 . M C P - l . M C S F . i n t c 1 1 é l . o l l g i i l l l | 1 1 a . . . ) diaphragmc
.ocs cst tnaxinrale. l'étircrnent passil' clu diaphragmc
angiogéniquc(TGF-p' VEGF)' tlcs 1'actettt's clc
facteurscl'actir,'ité < ollvre, lcs stonlact pcl'metle f'lux dc liquide vels les lacuncs
c t t t i s s a n c e ( P D c F . I G F . . . ) . c l e s p l ' o t é i n c s d e I a r l l a t r . i c c e x t l . a1y'nrphaticprcs.
ccllu- ce cl'atttirntquc la pressiclndc la r'égion sous-
lairc et clcsphospholipicles : cettelistc n'cst pas exhatrstivcI l3l'
cles
jiaphragrnatiquc est plus élevée'Pendlnt l'inspilation'la contrac-
Ce IiqLriclc- conticnt égalementdcs cellulcs rnésothélialcs' des
tion clu cliaphlagrnclcrrnc lcs stoma ct favorisc le clrainlge
macrophagcs. cleslymphocytcsct' chezlr lèmnlc' dcs éry-throcytcs
Ivrnphatiqttesclu cliaphlagmcvcrs les lyrnphatiquesthot'actqucs'
o u c el l r ' t l c es n d o r n é t r i a l cI ls' l ] . par
phCnunln. auglncntépar la déprcssionincluitedansle thorax
l'inspiration.
Circulation du liquide péritonéal
L c v o l l t n r c d u I i q L r i c l c p é r i t o n é a l e s t | . a i b l c e t l r i t i s t l l t c l c s g r aFiltration
ndcs Péritonéale
capacitéscleréstll.ptionclLrliquicleclelircar'itépér.iltrnéalc.[-esét.utl.t sont
Lcs échangcscntt'c ll cavité péritonéalect la circulation
ph,vsiologiclue cst lbsot'béatr rylhmc clc3-5rnl/heurcIl-5] Ainsi un (du plasma
directitlns
cotnple rcs ct se
pcu\1cllt l'aircclansles deux
volLtrnc clc0.5 litlc est ahsorbécn tnoinsclclJ hctrrcs'cc qui cxpli La membranecntrcla cavité
cle l'hych'oflottation aYcc dcs clistllloÏcles sirrrplcs aLrpéritoinect c1upér'itoincau pltrsrna)'
que I'inc1'l'icacité le tissu
postopératolres' péritonéalcct la cil'ctrlalioncompone le rnésothélium'
clansla pre<r'cntion clcsaclhér'ences
intcrstiticlet les capillaircs et
sanguit.ts lymphatiques'
Dansdesconclitiorlsphysiolouiqtres.lcIicltriclcpér'itonéalcir.cttle
pottt dcttr r-aisons' la pré- Lcrnésothélitrrrlnccoltstitttcpastlnebarrièr.ct-onctionne
vct's le harrten clilcctitlncltrcliaphra-urlc
la rnohilité clcs palois cltt tlrorar pcnclant la l'icativeauréchangescltrl.aitdcl.cxistencedesespaccsin
senceclcs stol'niict
péritonéal'I-a I a i r c s[ 2 0 1 .
respiratron.motctlr cssclltieltle ce f'lrrxclu liquidc
 LEPERITOINE

Lc rôlc du tissr.r interstitiela été conl'irrnécn nrontlanrchcz lc rat l'ibrincest coloniséepar desfibroblastcspuis Ia formationdc colla-
qnedesmoléculesdc la tailledu sucrose. marquécsau 'C. clil'tirsent gèncct dc vaisscauxconcluità des adhérences définitives1231.
.jLrsqu'à r.rne prolbndeur cle 5(X):\ 800 microns, alols cprcl'épaisscr.rr Dc nonrbreuses questionspersistentdans la compréhension de
du rnésothéliumn'est que de 2-5rnicrons.Le tissLrintcrstiticlcst ces phénomènes. Ponr ccrtains,l'activité fibrinolytiqucest dirni-
eonstitué dc macromolécules (elycosaminoglvcancs. ul!copftrtéincs. nuéc dans dcs circonstances pathologiqucs(ischéntie,inlèction)
'ulllte d'héparine.de chondtoltinc.de kér'atine) et dr- fibrcs colla- [2:l] alorsque pour d'autlcs,l'activitéliblinolytiqueest insulTisante
-lùnes,qui limitentI'cspacedanslequellcs solute<s pcLlvent difïr.rser vu l'augmentation tr'èsimportantede la productionde fibrine [25].
:i 10 p. 100du tissuinterstiticltotal por.rlles solutésclcl'iriblcpoids Dans le pér'itoinc.le tPA (li,i.rtre-pluttinogen ucîivutor)et le PAI-I
nroléculaire et à 5 ou l0 p. 100pour les protéincs. Qtlosrrtirutgen u( tivutor inltibitor I) sont lcs principar-rxactcursdLr
La membranebasaledcs capillairesest le principalfiltrc cntle la systèmcdc la librinolyse1261.
crr,ité péritonéalcct la circulation sanguinc.Les capillairessc Il était admisque les nouvcllcsccllulespéritonéalcs provenaient
'ituent à uneprofbncleul qui valic de 25 rl 800 microns.Ccttc< bar'- des cellulcsflsitbrn-rcsque I'on identifiedansla cor.rche profbndc
riùr'c> capillairecomporte: de la nrenrbrane péritonéalc1221.Clescellulessous-mésothéliales
- Iesporesoll canauxintlaccllulaires, constitués par l'aquapoline, < rnultipotcntcs > auraientla possibilitéde sc dillér'encier en cellu-
rl'un diamètlcinléricurà 0,.5nm. qui pelmcttcntlc passa_ue de l'eau ; lcs n'résothéliales. RécemmentMutscarsct al. on1rnontréqr-r'après
lcs polcs intcrcellr.rlailes de petit diarrètlc. 5 nm. perrnettentle un traLrmatisrne péritonéalthcmriqr.rc [271.les cellulesqui partici-
passage clerrrolécules clefaiblc poidsrnolécr-rlaire (insuline ) ct rcpré- pent à la r'éparation dc la surlhccdu péritoineserrblentplovenirde
\ùntentenvirorr90 p. 100dc la surfàcedespores: Ia périphériede la lésion... Plus r'éccrnrrcntun nrodèlein vitro,
- les pores intercellulaires de -urandctaillc. supérieureà 1.5à :enrrn-.fi'ee, a montréquc la cicatrisation peutse clérouler en dchors
J0 nnr. permettentle transpol'tclesprotéincs.mais nc l'cpréscntent clela présenceclecellr-rles rnacl'ophagiques ou dcs cclluleslusifbr-
tlut--j à -5p. 100de Ia surfaccdc filtration. rnesde h couchesor-rs-épithéliale. en 72 heulesf281.
Lcs lymphatiques du tissuintcrstiticl.joucntun rôlc cssentiel dans Lors dc réintcrvcntions, la conccntration pc<r'itonéaleen PAI-l est
lc letour des macromolécules vels la circulationsanguinc. dix fbis plus élcvécru dôbutde l'intcrventionchez le\ plticnts qui
Lc transfcrtd'nne moléculcà travcrsla mcmbrancpéritonéale est ont clcsadhércnccsquc chcz lcs paticntssansadhérences, ce qui
l . r ' r i : u l t uJtc p l u s i r u l sn l ! : c a n i \ m c \ : sug-uèr'e un rôle pour le paticntdansl'étiologicdc cc problèrne[29].
. La diffusion correspondau mouvcmcntdcs rlnlécLrlcsdc zones Les ilbroblastesdr"rpérikrinc norrnal ct lcs fibroblastesdes adhé-
à hauteconcentrationvers des zonesà basscconccntriltionct consti- lencesont un cornportelnent différentin vitro dansclcsconditions
tue le principalmécanisme poul les solr-rtés de laiblepoids rnolécu- d'hypoxe<nric 1301,ce qr,risr.rg,tère cluela lbrmationdes adhércnccs
larre.La diftirsionest plLrslapidesi la rnoléculeest liposolublc[20]. ct la lcltrrmationou récidivesontdesploblèrnes dif-fér'ents.
f)ansun
. La convectioncst lc proccssus par lequcllc solutéest entruîné modèlcr.r.rnlin. pour induircclcsadhércnccs. il scmhlcnécessaire de
prr le llux du solvantqui dansl'orsanismecon'espond au flux de traumatiscl' deux sulfacespéritonéales en contact[3 l l.
l'cau.Cc transfèrtdépenddn -eraclicnt dc pressionhydrostatique. Ce
mt<canisme estle plus irnportantpour lc transfèrtdcs protéincsdont
l'absorptionvaric avcc la pression.le plus souventii tlavers les pÉnroruÉnle
tMMUNffÉ
polcs dc -grandsdiamètrc.
. Enfln lc solutépeutôtrc crn'aitdu tissr.r intcrstitielpar plusieurs
L'originalitédu systèrncimnrunitaircdLrpéritoinctient non seu-
mécanisrnes qui sont la liaison aux cellulesou iiux constituants dc
lcmcnt irLlrôle des cellulesrrésothéliales et des mécanislnùs non
lu rnatriceextriicellLrlaire, 1emétabolismeet le passagedans les
imrnunolo-uique tels quc la circulationdu liquidc péritonéal.rnais
capillaires sanguins et/ou lymphatiques [20J.
à I'existencede populationscellulairesspécifiqucs.
ar"rssi
Le scnsdc la circulationdépenddes circonstances. physioloeic.
Jialvscpéritonéale ou situationpathologiquc. Au niveauclespores,
Populations cellulaires du péritoine
lu pression hydrostatiqueest le principal rrécanismc.Dans la
lnL-surc oil la prcssionintracapillairc est supél'ieure à la pressionclu Lcs notionslesplr-rs prochescle1aphysiologiesontobtcnucschez
ti:su interstiticl.les protéincspasscntde la circulationvers le tissu les tèrnrncsjcuncs qui sr-rbissent une cælioscopie.rnaischcz lcs-
intelstitiel.Elles retournentvers la circulationpar voic lyrnpha- quellesle reflur mcnstruclct lcs saiqncrnenls péri-ovulatoires sont
tique.La pressiondansla cavitépéritonéalccst basse,ce qui favo- û'équcnts.Il cst dil'ficilc de siivoir qLrelleest la situationdans un
li:c la filtrationcn dircctionde la cavitépér'itonéale. La situation péritoinemasculinnorr.nirl. Lcs proportionsrespectives des popula-
.''t dil'lérentelors de dialysepéritorréalc. du ftrit dcs modil'ications tions ccllulairesvrrient padirisbear-rcoup selonles étudcs.
indr-ritcs par lc liquidc utilisépoul la dialyse. Les rracrophaecs rcpr'éscntcraicnt dc 40 à 90 p. I 00 des cellules
p é r i t o n é a l c[ s3 2 ] . l c L r rn o m b r ev a r i a n rd e l 0 r - l 0 r à - 5 x1 0 6[ 3 2 . 3 3 1
chez cleslèr-nmes normale:l-1-11. A eelu.il trrutrjouter clesrnacro-
CICATRISATION
PÉRITONÉALE
phagessituéssous la nrcrnbranebasalcdu mésothéliLrnr, cellules
La cicatrisationpéritonéalcne se làit pas ii partil de la périphéric dont ccrtaincsont Lurernolphologiede cellule dendritiquef341.
Jt la lésion.L'cnscmblede la surfaceléséeest épithélialiséccn Chez la fenrme.I'activationclcsrracropha-ucs varieen lbnctiondcs
nrônrctcmps sansadhércnccs dansun délaicic'5à li jor-rrs l2.l-221. phascsdu cycic r.ncnstluel et il existeune granclevaliétédcs popu-
-\ la suite clu tl'aumatisrre.la réaction inflanrntatoirclocale lrtions nracmpha-uicpres. l-cs macrophagcs sont considér'és cotrlme
iLrnduità une augmentation clela pcrméabilitér'asculaire. à la fbr'- la prernièrclignc dc dél'cnscdLrpéritoine.Cellr-rles de couvcrturc.
n)iltiond'rul ersudatinflammatoircpuis d'unc matlice de f ihrine les cellulcs rrésothélialcssécrètentles prosta-ulandines. lcs cyto-
qui pcrmctl'adhésionévcntucllcdcs deux surllicespér'itonéalcs. Si kincs.lcs chirniokines|, 3-5].les constituants de la nratriceextra-
lc processus cleclégradation de la fibrinc se plocluitdansclesdélais cellulairc.lcs molécr-rlcs de l'hénrostase e1la phosphatidl'lcholine.
n()r'nrilux.
la cicatrisationse produitsansadhér'cnccs. Si lu dc<glada- Entln ellesanraicntaussiunc lbnctiondc phagocvtose et de cellulc
trrrncle la matlice de l'iblinene sulr ient pi.lsi.r\\(.1rapiclcnrt-nt.la pr'ésentatlice d' anti-uène 1321.
6 PHYSIOLOGIE

(c1uiait dc Ia présenccde
péri- la tbrrnationclc caillotsct d'abcès
Les lyrnphocytes t'ept'éscntcntclc l 0 à 40 p l00 dcs cellLrles librinolytiqtte)aveccn
particLrlier l'épiploon' est un dcs fihrinogèneet c1cla disparitionclc I'activité
tonéalcs1j:.:à1. Le péritoine' en ' de l'épiploon sut'lc sitedc
extrathymique dcs lym- particuiierla possibilité' cl'adhércnce
organesoù se plocluit une clifïérenciation
l'inlcction:
p h t r ret e ' 1 . 1 7 1 . _lrrmiscCn(tuvrcclelnécanismesimrnr-rnologiques.actiV
lymphocytesT' parnrt
La maiolitéclc ces lymphocytessont dcs
0'5 à 0'9 alors qu'il cst de l'7 à du complémcnt.tlPsonisation'
lesquelslelatio CD4/CD8 est de olrt un rôlc clc phlgocytosc[3;l]
PLrislcs nraclophages résiclents
Lcs conséquences cliniquesde
2.0 clanslc sangpériphér'ique [32]'
clans la secr'étion cl'intelleukines (lL-1" TNF-c{ ")
Parmi les ccllulesCD4- et et interviennent
cctte i.lilïérenccne sonl put tonnutt' et clc lactculs chimiotactiqucs (lL-8"')
100cxprimcraicntdcs anti-
èD8. r..p..tiucmcnt 92 p' 100et 78 p' Le traumatismepérltonéal est stlivi cl'tln
atïlnx très rapidc de
Lcs cellulcsNK repré-
gènesclc..urfr.. clecellulesT mémoire[36]' polvnucléaircs. .n un. heureI les mact'ophagcs résiclcnts scnlblcnt
cles lyrnphocytes pér'itonéaux
i.n,",t, un" part plus inlportantc . jirp.roîtr. Ccs moclifications cles populatiorls cclltllailes
(26 p. 100 cle lyrnphocytes CD3 ) qtte clcs lyrnphocytes périphéri- " 1421. Les cclh-rlcs
phénornènes-
Le s lymphocl'tes B compot'- sont expliquéespal' ull enchaîncmcntclc
qu.* t o( p. l0{i cte ccllulesCD3 ) t38l' l'amplilication ct
pelt comtrtllnes mésothéliales ont un rôle Il. '131clansl'initiation'
tent ditlérenlcs sous-populationsdont certaines' la résttlutionclesphéntlnlèncsinl'lanlmatoircs
par le biais d'rtne
à partir de progéniteurs
clanscl'autresorgancs.sc c1évcloppelaient sécrétionaclaptéc des chimiokincs'IL-ll (intellcukinc8) et
MCIP-l
présentsdansl'éPiPloon[39]' ('heill()tLt(tt(' cluipcl'met lc contrôlc du phéno-
lyniphoïdedu tractus (nlotlo.r't(' ltroteirt-l)
Les lymphocytespéritonéauxet le système péritonéalcL'intcrlction
,Vp. ,f.t celluleslecrutéesdansla cavité
aigestiisontassociés. conlmelc montrcl'apparitiond'unc réponse induit la crértion cl'ttn
i., g..t.,.t..ct clescellulesmésothéliales
immttne syslémiqLre ct muqtleuscà la suite cl'une inlmttnisation couchc nronocellulaire clc
B dc la muqrleusc grncli.ntd'll-tt cle chaquc côté cl'unc
inrrapéritonéale [:l0l' La nroitié des cellules ccllulcs mésothéliales et induit une migralion c1c lcucocytcs' Plus
péritonéale On rctrottvcégalenrent des
cligcstivcscraientcl'originc les cellules mésothéliales climinr'rent ler-rrsécrétion
(granulocytes. nlltcrophltger t't-l- tarclivement.
."îlul., préscntalriccs d'anti-sènes leul sécrétitltr cleMCP- l' cc qui conclttità ttnc
danslcs plequerde t'e)er' cl'lL-8 ct augmentcnt
lulcs dench'itiques) d'oligrnc pér'itonéale ncutrophiles et à unc auglrcn-
cliurinution clutlr-rxclepolynucléailes
dc la paroi intestinalc' que l'on obset've lors dc la
tationclela populationclc:rnaclophaucs'
I'inllarnrnarion Les libroblastcs péritonéaux
ffl.r. a. re,otutionde
AutresProcessusimmunitaires nulaientun rôle sirlilaile [2]'
péritonéalassurerait l'éli- bactéricsest éliminéc
Chcz l'animal.la crrculationcluliquicle Penclantla phasc initiiLle,la moitié clcs
r l i n a t i o n c ] e I a n l o i t i é c l . t t n i n n o c t t | u n d , E s L . h e r i t . | r i r r t r l l l i n j ernécaniquernent
cté par l'afllux clelicluicle L'1les stomadu diaphragmc
le tict's l'estant étant phagocyté par lt-sllrlterophuges par' les tnacrophagcs Iésidcnts Pr-risle
clansle péritoine. ct Llttticl's sont phrgoc)'tées
rapicie dc liquide qui sc jusclLr'à clepoly-
1'al'f'lux
résidents.La péritonrtecausc LrrlafIlux nombr.cclcbactér.res à nottvcatt
les palticulcs bactét'ienncs "ugnl.nt. phagocytosc' I-'al'l-luxdes
clt'ainevct's lc tliaphragnlcen cntt'aînanl nucléaireset lcur lnlcrvcntionclirnsla
dcs stoma [:111' dont l'inflanrmatton en lnxç1çrphlgc: stttricnl
qui sont absolbécsau niveau monocytessanguinsqui se clil'lér'encienl
dans lc canal llr réstllutiondc l'intlarn-
le cliarlètre'Des bactériessont retrou\'écs vers lc,1''ou 5'-joul et iolrc un rôle diins
"ug,tl"n,a moins cle6 minutesaprèsleur injectiondanslc pér'itoinc' cle l'activité fiblinolytiquc est cssenticllc
thJlacique rnation.La rcstau|ation
cle la pclméabilité vascr-rlaire augmcntele flux de phase. Les rnécanismcs de régr'rlation dc cctte étapc
L'augmenration penclantcetle
par les cellulcs lésécs connlls L'évolu-
l ibrinoletnc.La thlornboplastinclibérée cic r'ésolr-rtionclel'infcction sont incomplètcnlent
thrombinc qui tïanstirrrnc le tlhrino- otl vers la localisation dc l'intêc-
.,,nu.r,-it la prothrombinecn tion peut sc faire versla guéristln
La liblinc s'organise cn caillots clu lait dc la
gènc en tibLine[411. tion avcc créltion d'abcès'
lcs bac- cst actucllcmcntétu-
iuasi-clispalition clel'activiréfibrinolytiquc'ct emptisonnc L'intrnunité antitumoraleintrirpéritonéalc
eftet que le pncurnopér'i-
tér'ies.cl'oirla tbrmationd'abcès' cliéeclc ntaniùreextensivc: il sernblecn
> clc l'épiploon sont la conséquencc des desaspcctsde l'activitéantitumol'i'rle
Les . cléplacelncnls toinc attCO. diminuccct'tains
re\Tril'r- vitlo dc
mouvements pél'istaltiqr-rcs de l'intestin et des mou\clncnt\
clesmacrophages péritonéaux'cn parliculiella sécrétionin
Le rôle clc l'épiploon nc sc lirnite pas à un activité cytotoxiquc i'is-à-vis cle ccllules
toircs clu cliaphragmc TNF et O'if--t 1++1et leul
et cl'excltlsion cles zones anormalcs' Son r'ôle
r'ôle cl'aclhérencc clecancct'coliclue[:15l'
laiteusesidentiliéespar
imrnunitairctlcnt sul'toutau r'ôleclcstaches
siègeclc concentrirtitlns dc ccl-
Ranvicrcn 1874.Ces rnl1frr"r'2ots'
constitucnt la principale soutcc tle Inrtert)|hugc\
lulcs immur.rcs.
des populationslynr- CONCLUSION
péritonéauxl32l et un sitc dc diltércnciation
plupart dcs bactérics pha-
Par ailleurs'la
ihn.ytoir.. clu péritoine Lc pér'itoine nc cltlitpasêtle consicléré commc.trnesitnplemcm-
danslcs macrophages dc l'épiploonct non
gn.yie., sontt'ctrouvées clenlultipleslirnctionset
brarte.C'cst,-,nurg"nt ti partentièrc'cloté
J " n . . . , , * d c sg u n l l i o n : n l é s c n t é t ' i q u u ' spécialités médicalcs'
concefnantde nombLcttses
Défense anti-infectieuse' anti-inf lammatoire
et antitumorale
BIBLIOGRAPHIE
Encascl.infêcttonbacléricnneclupér.itoirrc.latlispltrititlndr-r
l'rfTlux des cellulcs of inllarritna
bactéricsile la cavité pér'itonéalcclébtttclvant l . T o l l p - vN - L l s u n l r ' l ' I ) i r t r l ' o t t A c t i r l
Actiration
intervicnnent danscetteétrpe' inlo the perittlncal cavitv Kiclnel'Int
phagocytaires. Plusieursmécanismes tion ancllcuktlcltc-fccltlitlllÙllt
danslc péritotnepcrmet:
En etl'ct.l'afl'luxrapicledc liqr-ridc S u P P l1. 9 9 6: ' 5 6: S l i - l l
o f- X - C a n cCl -
S r n t h c s i sC
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clusystènleimmunitaire CchellokineshthtttlllrtllrcIit{)ncilll.ibl.ilbllt:ts:lnclLrctiotil]-Ylnacfo
diaphragnlcqui irnpliquela mise cn æuvre pnag.-tlerlu",l crtttf'tnt.t \rtl I l'ltlhol'
l00l : /5'l: 1't'll-1'150'
systémique ;

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LE PERITOINE
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d e v e l t 4 r a d h c s i o n s . 1 r r: G S l ) i Z e r e g t . P c r i t o n c a l s u r q c r \ ' . N c \ , \ .
Y o r k . S p r i n u c r V c r l a g . 2 0 0 0 : I l 7 - l - 31 .
2 7 . N , { u r s F - A l {S s E. WHrr',rxr,n D. Prl.rLrrurlntor .l\,I. Mesothclill
f ù - g c n c f a t i o ins n o t d c p c n c l a not r . rs L r b s e r o s a cel l l s . J o L r r n a0l l P r 1 h 0 -
l c r g y .2 0 0 0 ' . 1 9 0 : 8 6 - 9 2 .
2 8 . Y t , x c ; S . D . r v r t , sM . R c s p o n s eo l ' t l r e h u n r a n p c r i t o n e a lr t r c s o t l r c l i e l
c c l l t o i n . j u r - y: a n i n r . ' i t l on r o d c l o l ' p c r i t o n c a l u ' o u n d h c a l i n g . K i d -
n e y I n t . 1 9 9 8 .- t l : l l 6 0 - l l ( r 9 .
1 9 . I v , r n s s r x M L , B u n r ; s r n o r r N , { .E n r x s s o NE e t u l . T i s s L r cn t a r k c r sa s
p l e c l i c t o r so f p o s t o p e r a t i v ea c l h e s i o n sB. r . l S u r g . l g t ) l J: 8 - i : 1 5 . 1 9 -
t-s5.+.
3 0 . S r n n G N { . Z t t , r N c ;W . D r r r r o x o M P . M o l e c u l a r c l r a r a c t e l i z a t i o no f
l i b r o h l a s t s i s o l a t e df k r n t h u r n a n p c r i t o n e u n t a n c l u t l h c s i o n : . F e r t i l
Steril.2001 : 75 : 163-'768.
3 | . H r x r - r ' A F . D r . r r r -E . T h e l i u n t a t i o n o f c o a l c s c i n gp ! ' f i r o n e a lt r . l h c ,
s i o n s r c q u i r e s i n j u r y t o b o t h c o n t a c t i n - lp e l i l o n e a l s u r l u c c s .F e l t i l
S t c r i l . 1 9 9 , 1. ( t l : 1 6 1 1 1 5 .
3 2 . B n o c H r F . T r , r - r - , r r r JoM . D c l c n s e r l e c h u n i s r l s o 1 ' t h c p e r i t o n c l t l
c r v i t y ' .C r - r rOr p i n C r i t C a r e .2 0 0 1 : 7 : l 0 - 5 - 11 6 .
3 3 . S v n o p C H . H t r r r . 1 . C y c l i c c h a n g c so 1 ' p e r i t o n e r l1 1 u i cpl a l a r n e t e l s
i n n o r m a l t n c l i n f t r t i l c p a t i c n t s .O h s t e t C 1 , n c c o i . 1 9 8 7 : 6 9 : 1 1 6 -
.11u
3 . 1 .H o t . l . t s sC J . P c r i t o n c a lh o s t c i e l è n s er r e c h u n i s m si n p c r i l o n e a l c l i a -
l y s i s .K i c l n c yl r r t S u p p l . 1 9 9 . 1: 4 3 : 5 5 1 3 - 7 0 .
3 - 5 .T o r r r , y N . W t t . r . t r r r sJ I ) . E f t e c t o f p c r i t o n c a l c l i a i l s i s o n c y , t o k i n c
p r o t l u c t i o nh y p c r i t o n c acl c l l s . B l o o c lP u r i l ' .1 . 1 9 6 :/ J : l l l 8 - 1 9 7 .
3 6 . K r - u r c r , r U . O r . s z n u s r r W [ - . T . r n ^ . r o u s x rW c t a l . N o l n u l h u n t a r r
i m m u n c p c r i t o n e a lc e l l s : s u b p o p L l l u t i o r rrsn d i i r n c t i o n a lc h a r a c t c
r i s t i c s .S c a n dJ I n r r r u n o l .1 9 9 6 l : 1 1 : l - 5 7 - 1 6 3 .
3 7 . K R o s l r E r iG . C u n N o r ,E . M A R T r \ E ZC . C o r r p a r t n r c n l a l i z u t i o no l t h c
p c r i p h c r a il r l n r u n es y s t e n rA . c l v l r n r l u n o l . 1 9 9 3 : . 5 . 1: 1 5 7 - 1 1 6 .
3 8 . O o s r r , n r - y x c xD . S t u t l i e so n t h e n i t t u r r l k i l l c r r n c c l i l t c dc v t o t o r i c i n
i n l v o n r e n u , i t h c n c l o r n c t r i o s i sT. l r c s i s L e u v e n U n i r c r ' . i t _ t p r c r r .
1r)9-l.
3 9 . H : \ R o l R R . H . r v r r . r t r K . I l c c l l c l c v c l o p n r c n tp a l h u u v s . A n n u
R c r I m n r u n o l .2 0 0 1 : 1 9 : - 5 9 5 - 6 2 1 .
' 1 0 .H r - r , LK- A . H , r r . r J C . P e r - i t o n e ldl c l ' c n c c su n c lp c r i t c t n c ' u u - u s s o c i a t c c l
l v n p h o i d t i s s u c .B I J S u l g . 1 9 9 6 : , 9 - l : l 0 3 l 1 0 . 1 6 .
: l L C , r r o ' r u r o l , \ i , \ L . H , \ r r T . A n a t o n r i c .p h y s i o l o r : i c .b u c t c r i o l o - r i cu n c l
i r n r n r r n oofg i c a s p e c t so l p e r i t o n i t i s .A c t a C h i r B e l q . | t ) 9 1 . 9 7 : 1 6 3 -
l6l.
4 2 . M n t . r t c o r - r , M JH . o n r N P K . M o n , r H r N P S . K i n e t i c so l ' c h a n g e si n
p c r i t o n e a l c e l l p o p u l a t i o r r sl o l l o w i n g u c u t e i n l l a r r n r i r t i o n . C c l l
I n r r . n u n o1l .9 8 9 : 1 / ô : 1 7 8 - 1 9 1 .
. 1 3 .R o l r s o r R l - . W t r o u s r , r J . L o r , r s c H r , HP . ' f o p r . r r N . D i l ' l c r e n t i a l
r c s u l a t i o n o l C - C a n d C - x C c h c n r o k i n cs ) ' n t h e s i si n c v t o k i n c a c t i
v r t c d h n r n r n p e r i t o n e i l ln r e s o t h e l i a cl c l l s b ) , I F N - l u n t r l a . K i d n c l ,
l n t . 1 9 9 7 :- 5 2 : l l l l .
, 1 . 1K. o p t n r r x G . A v r N o . r c r E . C n r . r s s r , r ' rYN c t a l . T h e e l ' l è c to f a h i g h
p a r t i a l p r e s s u r eo l c a r b o n c l i o r i d c c n r , i r o n m e n to n n t e t a b o l i s r nl n d
i m r n u n e l u n c t i o n s o l ' h u r n a n p e r i t o n e a lc e l l s - r c l c v a n c ct o c a r b o n
c l i o r i c l e p n e u r r o p c r i t o n c u r n .A n r . l O b s t e t C 1 ' n e c o l . 1 9 9 8 1 7 9 :
r 5 0 3 - l - 51 0 .
. 1 5 .J q t ' r s o r P G . E r " r N s S R . I r r t l a p e r i t o n c arl . n a c r o p h a g easn d t u r n o r
i m n r u n i t y : A r c r . ' i c r ' , ,S . .u1r - eO n c o l . 2 0 0 0 : / - 5 : 1 . 1 61, . 5 . 1 .
 2
Chapitre

folliculaires'
etmaturation
Croissance
ovulation
A GOUGEON

L'ovait'c humain (figure2-l) cst un organe ovoidc d'cnviron

INTRODUCTION par lc li,urnrentlurge.
3 x 11cm. Il estlixé clansla cavitépér'itonéale
voic clcpassagc clel'innervationet de la vascularisation et
setrgtttnt-
Dcpuisunc clizainecl'années, la compr'éhension der tnécrnrslncs
contrôlantla lbnctionot'ilLicnnea iait dcs progrèsconsidérablesSi lymphatiquequi pénètrentclansl'ovaire ilu nivcaudu hile La zone
lcs clonnées nrorphologiques et dynarniques ont été confirrnées'de centralc.la rléclulla.t'entèrmeles gros vaisseauxsanguinsct lym-
ont été identillés' Parmi eux' les phatiques.La zone périphérique. le cortcx' cst composéede tissu
nouvealrxtttotlesde régulations
assurées
intcractionscellr-rlaires pal des pcpticlcs à action ltttttrct'ine conjonctif.de l-iblescollagènes, cellulesmusculaires'de termt-
de

ct/ou paracrineillr-rstrentparfaitcnlentce qlle notls er)nstltli(rlr\ ,rri.u,tsnervcllscs.ct abritedes folliculcsaux différcntsstadesde

tous : la tblliculogenèser:stun proccsstlsextrêt.ncnlcnt eotnfle-re' leul clér'cloppemcnlct dc lcr-rratrésie ainsi que les col'psJaunes
cles clifférents constitualtts cltr involutilsqui restclttvisiblespenclant de nombreuxrnois.chez les
reposântsLlrune étroitr-intcraction
fbllicule. mamrrifèrcs.l'ovaire a unc cloublclonction : une fonction gaméto-
L'irluption de nouvellestcchniqucsa pelmis dc confirnrercer- gène.puisqu'il assurcla cloissance.la maturationpuis l'érnissiorr
taincsintuitionsetcl.ouvtjrclenouvcauxcharr.rpsd.inr'estigltlon'.
Parnlieux.laconstt.uctionclernodèlesclesour.istr.ansgéniqucs"chez
lcsqucllesun -uènca été invalidé(souriskrrtrtÀotrt)' I permtsdt:
F o l l i c u l e p r é o v u l a t o i r eA l b u g i n é e F o l l i c u l e a t r é t i q u e ( d é b u r )
clérnontrcrque la plotéinc codée par cc ge\nejoue un rôle clé dans
la ltrnctionovaricnncpuisquela reprodr-rctiondc ces sourisest alté Follicule
il ne faut pas atrétique (fin)
réc. r'oireabolic.À côté cleccs souristransgéniqLrcs'
R é s e r v eo v a r i e n n e
oublier les progrèsde la culturein vitro. I'utilisationd'hormones
Épithélium
l.ccombinantesetl.iclcntil-icationdcsmutationsr.espclnsablcsdc de surface
clivelscspathologicsc1cla rcprotluctionchez la lcmme Toutcsccs
techniquesconstituentdc lbrrnidablesoutils pcrmcttattttle pt'trposgt'
ttn schéma,ccrtesincomplet.miiis séduisant'
auiourcl'hr-ri dc I'his-
"
le momcnloù il quittc la jusqr-r'au
réscrve
toilc , clulbllicttledcpLris
momentoùlil ovulera.

Cortex
PBINCIPALESCARACTÉNISTIQUCS
DE LA FOLLICULOGENÈSE F o l l i c u l eesn c r o i s s a n c e
C o r p sj a u n ei n v o l u e
CettehiStoileclufillliculeqtlenousallonsnirintenantdécrile
I elle sc dérorlleà l'intéricul de la
s'appellela lirlliculogcnèsc
s c h é r ' n a t i q udec l ' o v a i r e h u m a t n
Figure 2-1 Représentation
gonade{'cmelle : I'ovaire.
 C R O I S S A N CE
ET M A T U R A T I O F
NO L L I C U L A I R EO
SV, ULATION 9

20

Préovulatoire

t5

E
g
6
l
10
;
,o
c
.o Sélectionné
a

SELECTION

Sélectionnable

1
A n t r ad
l ébutant
INITIATION
n6 ,æièù Préantral

l"Ë\l{ï
.
0,15
}J
"',
Réserve
ovarienne
8Sg @ FOLLICULAIRB
CROISSANCE
lr
EASALE Ovulation

l-lr::= c:3 |

Figure2-2 Caractéristiques générales dansI'ovairehumain.Les firlliculesen croisslnce.présentant

de la lollrculo-qenèse une thèqucintcrnc
sontrangésen 8 classes
tlil'lérenciée. dontlesdiamètres moycnssontindiquéssurl'are dcsordonnées. Pourchacunc lc lcnrpsnéee:srire
dcsclasscs.
pourqu'unlblliculcla traverseestindiquéenjourssurla droitede la figr.rre.
Lesétapes
clésde la fblliculosenèse
sontmentionnées
en -sras.

.lu gamètefemelle, I'ovocyte, et une fonction endocrine pr.risqu'il

'r nthétiseles hormonesstéroïdesindispensables à la rcproduction.
Chcz la fcmme,c'est à partirde la pubertéet jusqu'à la ménopar.rse
quc l'ovaire assurecette double tbnction.

CROISSANCE
ET INVOLUTIONDU FOLLICULE

Groissance
Le fbllicule ovarien est une structureévolutive organiséeautour
Jc-l'ovocyte. Au coursdc son développement,qr.ril'amèneradu fol-
liculc primordial(diamètrc: environ0.04 mm) composéde l'ovo- lntermddiaire
irtc entouréde quelquescellulesdc la -eranulosa (CG) aplaties,au
Grand primaire
tirlliculeovulatoired'un diamètrcde 20 mm. contenantl'ovocyte
L'ntouréde 50 à 100 millions de CG. l'aspect du fblliculc scra
profbndémen1transformé.L'étude de la popr-rlationclcs folliculcs Figure 2-3 Les petits fbllicules drns l'ovaire humain. Lcs lbllicules
p r i n r o r c l i a u r ,i n t c r n r é d i a i r c sc t p c t i t s p r i n r a i r c s .s o n t l c s l b l i i c u l e s d e l a
,rrariensnécessite donc leur rangementdansdcs clirsscsrcpréscn-
r é s e r r " eL. a t a i l l c d c l ' o v o c v t c c t c l c s o n n o y a u r c s t c i n c h a n g é e( 3 2 g u r
tunt les différcntcsétapesqui serontfranchiespar le seul tbllicule
c t 1 6 i r r n . r c s p c c t i v c n l c n t . rl n a l - e r él a t r a n s f o r m a t i o n p r o g r e s s i v ed e
(r\Lrlatoire(figurc2-2). l'aspcct dcs ccllulcs dc la granulosa.Lc grand lbllicule prinraire
Dans l'ovairc, des groupcsdc tblliculesde mêrnetaille se déve- constitue la prcnrièrc étapc dc la croissancc fblliculaile. Noter'
l()ppentde façon synchrone.Ils constituent. des . cohorlcs> oll dcs l ' a c c r o i s s c m e nct o n s i d é r a b l ed L rd i a n r è t r ed e l ' o v o c v t e e t c l es o n n o v a u .
10 PHYSIOLOGIE

( v a - l l u c sc l c c L o i s s a n c cl i t l l i c r r l a i | e ' . L o r s q u ' u n c c o h o t ' t e d é b t l t c s a vcn'onsdansla sr-ritc clcce chlipineque cesrégulations\itrientcvL'(

l r t a i l l cd L rf o l l i c u l e .
c r . o i s s a n c ca u s t a c l cg r - l i n cllb l l i c u l c p | i m a i l c ( f i g L r [ e2 - ] ) . s o n e l t c c t i f
v a r i e c n I o r ] c t i o n d c l ' â g c d c l a I c r n m c . c c t c l ' t c c t i l \ i . r l l l c l l L l i s icl l
. t c l a n sl ' e s p . \ e r ' l t t t t n u i t l t ' .
p r o g r c s s i v c t n e n tp a r a t f é s i c d c s f i r l l i c L r l e s e lnvolution folliculaire
à c e q t r i s c p a s s c c h t - z l e s t ) . n i t l sc t l e s h o v i n s ' u n c
contftril'cmcnt dansl'ovairc des nramnlifètcs'
Il nc lar"rtpas perclredc vuc c1t'tc.
s e u l c c o h o r t c p a r c 1 ' c l c c o n c l t r i tà u n l i l l l i c u l c o v t l l r t o l t ' e ' la plr.rpalt pas.Chez la fcrrme' quelques
clcsfirlliculcsn'ovtllcrol.lt
Dans l"ovairc. les lolliculcs se développcnt principalerrcnt par centaincsdc fblliculcs sculement atteindront la taille ovulatoirc'
p r o l i l é r . a t i o n c l c s c G e t . c l a n s n n c n r o i n d r e l l r e s L l l ' ed. c s c c l l u l c s d e nor.nal de la des
plLrpar.t lblliculesestc'ledispafaître
Ainsi. le dcstin
la thèque inter.nc. L'accnnrulation de liclLride folliculairc clarls pal atr'ésie.Ce proccsstrspeut êtl'e considérécommc le moycn
l ' a n t r u m c o n t r i b u e s i g n i l ' i c a t i v c n t e n t à I ' a c c l ' O i s s c l l l e l l tc l ù l a t a i l l e pcl'urettant à l'oVairccl'élirnincllcs lblliculcs en surrttlmbrcet de
du follicule. sul'toutà parlil cl'enviton 2 trtn. plocluir-cile 1açonc1'cliquc le qr'totaovulatoirc caractéristiquede
I-orsclucles firllictlles ont ditlércncié leul thèqite intcrnc et ont l'espèce.
c r - c u s éu n e c a v i t é i i p p e l é c i l n t l ' u l l t . i l s s o n t a p p e l é s f i r l l i c u l c s t e l ' L'trtrésicflappe toutcs les cirtégoricsdc fbllicules,mais d'un
t i a i [ c s ( f i - u u I c2 - ' 1 ) . E n c o n t a c l a v e c l c s t t t l m a c o r t i c a l ' l c s t h è c l t t e s ' p o i n tc l cv u e q u â n t i t a t i cl ,c s o n tl e s f b l l i c u l e sd e l a r é s e t v t ' t l usi r ) n t
s o n t c o m p o s é e s d e l - i b r o b l l s t e s .t l c l i h r c s | r u s e t t l : t i t c s Ù t n e r v c l l s c s . les plusafl'cctés. Il y cn a entle 500 000 ct un million à la naissance '
c l e c a p i l l a i r . c ss a n s u i t r s e t l y r r p h a t i q u c s . L c s c e l l u l e s c l c l a t h è q u e 100 000 et 200 000 d'entrc ettx entlcront
on pcut cstimcrqu'entrc
e x t e r n c s o n t o t ' i e n t é c sd c l a ç o n c o n c e n t l ' i . l t l c .t l l l l c l i s q t l c l a t h è q t t c tandisque sculcrnent,150 ovulct'ont. Les tirllicLrles en
cn croissancc.
i n t e l n c . s é p a r ' é cd c l a , t r a n t l l o s l l p a r l a l l i n i e h a s a l c ' c o n t l e n t a t l s s l sontpetratfectéspar l'atr'ésic. ce qui n't-stprts
clébutctccroissnnce
t l e s c e l l u l e s s t é r o Ï c l o g è n e sc t d c s c e l l u l e s t h é c a l e s s o l t c h e s ' L a g t ' a - de diamètlesupér'icur à 2 mm' puisquelors
lc caspour Ics lirllicLrles
n u l o s a e s t L t t tt i s s t t h o l r o g è n c c o t n p o s é c l c c o u c h e s d c c c l l u l c s d o n t sel'a sélcctionné pour dcvenir
grlt-
clechaquecycle scul l'un cl'entreeLtx
lc nombre augmentc avcc la taillc dtr lirllicule: on distlnguc lil préOi.ulatoir.e. L'atrésie pcul nrêntc parlois afïectcr pxltiellement ce
n n l o s a r - n u r a l ec l u c u r n u l n s ( ) o p h o r u s . r n a s s i l ' c l cc el l t r l c s l t ' t t t è t t t . t l l t l t
clcrnielsanspoul'autantl'cmpôchcld'ovuler: dansc'' dernictclts'
l'ovocytc et li)frlant une plotuhérancc à l'intéricul'clu lirllicrrlc. Lcs
si le nombrec1cCG clétruitcsest tr'èsélevé'la phasclutéalescril
c e l l u l e s c l u c u m n l u s s i t u é c sa r r c o n t i r c td c l ' o v o c y t c s o t l t l e s c e l l r - r l c s
raccourciepar c1éfatttde plocluctionclc la plogcstérone'L'att'ésie
p é r ' i c x ' o c y t a i r e s: e l l c s s o n t e n c o l l t a c t l i v e c l ' o v t l c l t t ' r i l t t l c s p t r r -
ctcs lirllicLrlcsovaricns r'ésulteclc cc qu'on appellc aujourd'hui
l o n g c t ' u e n t sc y t o p l a s l r i q t r c s c l t t i t t ' a v c r s e n tl l t n e t n b t ' a t l cp e l l u c i d c '
l'apoptose.
D e n a t u r e g l y c o p l o t é i c 1 u e c. e t t c c l e r n i è r c. i o t r cu n t ' ô l e c l c p r é r ' e n t t o n
L'apoptosc est l'ilbotltissetttcntcl'une cascaded'événcments
c l e l a p o l y , s p c r r ] l i cl O r s c l c l i r f é c o n c l a t i o n .E n l ' i n l e l i r l l i e t r l c t e t l t è t t n t '
r ' rr n l l r ' ù r ' l l l r l t I t o i i é l l r p c . .
l e l i q u i c l c f o l l i c u l a i r e . r n i l i c u c l o n t l a c o n l p o s i t i o n e s t l " r t ' o c hd ec c e l l c
. Unc perturbation physiologique (défaut dc lactcurs trophl-
du plasrntisanguin. mort (TNF-c, ltttl1ot'ne(ro-
llues.par crentpleFSH) oLrttn signaldc
Lelbllictrlecstc()nrp()sédcsdcrrxtissrtscibIcstlcsl-tot.rllones
.\i.\lit(ror a. li-srnclFAS) constituela phased'initiationqui enclen-
gonadotlopes hypophvsailes. LH ct FSH. Dès lols qlr'il possèdc
pttis-
chc la cascadeapoPtoticlr'rc.
u n e t h è q u c i n t c t n e . l e l i r l l i c L r l ec l c v i e n t s c n s i b l c à L t l c t F S H . La phase eff'ectrice.all collrs de laquellc la décision dc mort
que lcs r'éceptcurs c l e l a L H ( L H - R ) s o l l t p r é s c n t s i r l r L s t t t l : ' i e et l c : '
(FSH-R) cst pl'isc.Ccttc clécision.résultantd'ttn < t'apportde lblce entte
c e l l u l e s c l e l a t h è q u e i n t e r n c . e t l e s r ' é c c p t e t r r sd c l a F S H ct plrupoptotiques'
signltttr. conduit :i
signaux antiapoptotiqucs
sur les cG. La possibilité d'induirc lit ctoissancc lirllictrlai|e chez c1'risontdes cnzytnesfroté()l)-
cf'tectriccs
l'acrivationclecaspases
l e s p a t i e n t e sh y p o g o n a d o t r o p e sc t l a s t i n l L l l l t t i o l ld c l " r r i r e p r l d c s
ticprcs.La Iritochonch'icjoue un rôlc centt'alatl coul'\ de cctte phasc
h o r r - n o n e sc r o g è n e s m o n t f e n t c l u e l e s g o n a d o t | t l p i n e s s t i t . n t t l e n tl a incluitla libérationclenloléculeslcsponsables
ptrr
puisqucsonaltératior.r
c r . o i s s a n c ef o l l i c u l a i r c . S i l a c t ' o i s s a n c ed c s l i r l l i c u l c s e s t r é g r , r l é e
r l e l ' l t e l i i l r t i r ' n ( l c \ c i l \ f i l \ c s c l l i ' r ' l ti e e r '
l e s g o n a c l o t f o p i n e s .c l l e l ' e s t a u s s i p a l c l e s f a c t c r t t ' sl o c a u l : n t l t t s . La phasede dégradation,irr'éversible. qui conduiraà la dcs-
tntctiontl'élémentsVitaurclela celluleet llnalementlt sil trlutt.Lcs
Follicules de la réserve cilsnases cl'lèctr.iccs clétmiscnt clcsprotéinesdc structurect dc 1()llc-
tion. Descnclttntrcléascs responsablcs cluclivagedc I'ADN en petits
cle 180 pb peuvent êtrc activéespar lcs caspaseseflbc-
l'ra-ur.t.tcttts
triccs rnaisaussi.tlilectenlcnt.par ttn excèsdc radicaurlibres'
l-e détaut cle lactcurstlophiqucs(FSH. I'acteurs cle croissancc)
sernbleôtre lc principal événerlcnt déclenchant l'apoptose des lbl-
liculescn ct'oissitnce. Ainsi. au coursd'un ci"clcspontané'la qttan-
tité de FSH circulantcest tellc cpr'un seul tblliculc cle diamètre
supérieurà 2 mnl scraépargnépar l'atrésicet atteindrala tailleovu-
latoire.Par contre.quanclon inicctede la FSH. toLrsles lollicules
clecliamètresupér.icur à 2 rnnt poursuiventleur croissance;L^'est le
plincipedc lr supcrovulation. Pat'adoxalemcnl. la FSH. qtrrplotèrre
le lblliculcclcl'atr.ésic. induit1'cxp|ession d'unc endonucle<ase dont
l'actiVationconcluit'a à l'involution du follicule' Chez lrr rltte, lcs
C'G irlrnatules tt'cxpt'inrent pas cettc enzylne. mais un tlÎltclnent
-uonaclolr'ope incluitun :rccroissement lapide dc ses tlireaur' palal-
lèlcnrcntà la ciifTércnciation des CG. On nc sait rien des tacteurs
Thèqueexterne de la résct'r'e dansdcs condi-
déclcnchantl'apoptosedes lirllicLrles
tions phrsiologicFrcs nor.nialcs. Toutcfiris, il existe dcs sitttatiotts
F i g u r e 2 - 4 L c s d i l ' f é r e n t s c o n i p a r t i m e n t s c l ' u n l i r l l i c L t l c à ilntrullt
plrthr,l,r.uiqttert i t t ' t t l l i s u n e e o r l t t i c t l t t c p l i n l i t i r c ' mL'noPll'l\e
t t r i l l i c u l c t e r t i r i r c ) . l - a t a r l l er é e l l c c l el ' o v o c y t e c s t d e l ( X ) ! t r n '
 C R O I S S A N CE
ET N / A T U R A T I OFNO L L I C U L A I R EO
SV, ULATION 11

précoce)où la déplétionde la r'éserve peutôtrccluci ll PclrLrlhririon Chez la fènimc,lc lbllicLrleentl'ecn croissance lorsquclc noyaude
rlr-rlbnctionnernent d'un gèneconduisantà une irgrc\siln rrnnruni son o\'ocyte atteint un cliarlètrcd'envirorr l9 ptm. La séqucnce
tairc (auto-imrnunité). à un dél'iciten fàctculscle surric oLlu Lllc pr'écisc desévénetnents condr.risant i\ l'entréccn croissancc dcs lbl-
sulcxpression de f acteursproapoptotiqucs. Enl'in.ia chrrrriothér'rpie liculcs n'est pas cncol'cdételrrrirrée avcc précision: toutclbisdes
ct lcs radiationsionisantcspcuventactivcr la cascaclc lipoptotique dorrnées réccntcsmontrentque ccltaincsmoléculesclcsi-tnalisation
oLlpcrturbcrdirecternent la lbnctiondc lir ccllulcerrnsissuntsul scs sont inrplicluées dansce proccsslLs.
nrernbranes ou sul son ADN. Le s1'stèrrc kit. cornposédu li-gandkit encorcappeléSCF (srerr
cell.firtntr)et du réccptcul'c-kit. joLreurrr'ôlcc1ételntinarrt dansl'ini-
LE FOLLICULE: UNE GLANDEENDOCRINE tiation.Chcz la soulis.lc macaqueet la fèrnrrrc.lcs ovocytcsct les
ccllulesde la thèqLrc interneexprimcntlc récepteur c,kit. tandisque
En plus dc son r'ôledansla ct'oisslincc ct la rnatulationde l'ovo- les CG sont les sitesdc prodr.rction du ligand kit (produitdu gùne
cvte,le lblliculeest unc glancleendoclincprodr-risant dcs holr.nones .yleelcn réponseà l'AMPcl. Chcz la soulispr'éscntant des rnutations
:témïdes.La stér'oïdogcnèse tblliculailcest olientécr.'crsla plociuc- spcytanécs du gène,rlccl,clu gènc W coclantle réccpteulc-kit. ou
tion d'(!-stl'ocèncs.mais.ainsiclucrrousle ven'onsplr-rs krin. seullc traitéesavcc un ânticoqrscontrc lc récepteurc-kit. la lèr'tilitéest
lirllicLrlepréovulatoilccst capabledc produirede l'trstrirdiolen firrtemcntdirrinuée. Récemnrcnt.chcz lir rzrtte.l'initiation cle la
quautitésignil'icative. Chcz la I'cmrre.la thèqucintcrnesvnthétisc croissance lirlliculailca r<téaccélérée in vitro pal additiondc ligand
principalement de l'anclrostènedione et. dansunc moinclrenicsurc. kit dansle milieu clcculture.accélér'ation bloquéeen pr'ésence d'un
de la tcstostér'onc. de la dihvdrotcskrstérone, cle la l7-c-hi'dloxy- anticorpscontrc le fécepteLtr c-kit. En se liant à son récepteulpré-
proeestéronc ct dc la progestéronc. Cetteploduction.contr'ôlée par scntà la surfacede l'ovocytc.le ligandkit induit unecascadcd'évé-
l-H. est unc synthèsede novo,cc qui si_tnil'ie que cc ris\u pcut sln- nements.non cncoreiclentitlés. conduislntà l'entréccn eloissaucc
thétiscrdes stér'oïdes à partil du cholestérolcirculant.La thèquc 'ovoct'tc
de f puis dr.rlbllicule.D'autlcsn-rolécr.rles collltlc le leuke-
intcrnccrprirne diversesenzymesimpliquéesdansla synthèsedes rrtiu ittltibitirtg .lirctor (LIF) ct lc ôr.rslcIibroblust gro$th .lit(:ror
runclrogènes et des progcstincs. On peut mentionncrI'enzvmecou- (bFGF)poullllientavoir un clfct irnalosueà celui du ligand kit.
pantla chaînclatéraledu cholestérol: la P'150.,.,.. la l 7-o--hvdloxy- Diurs l'ovairc dcs mamntilères.senle unc infime partic dc la
lase/lyase(P.l-50r.,,r,,,..)ct ll -1-B-hytttorlstcroide déshyclro-uénase réscrvccntreen croissancc aLlcoursde chaquecyclc.les autresfbl-
r.l-B-HSD).La thèqueintelnen'cxplime pasla P.150.,,,,,,, qui arorna- licr.rles lestantau stadcqr.riescent. Cettcpériodcde quresccnce peut
tiscla I'andlostènedione cn o:strogènes et ne seracxprintée.sousle êtrc crtrômementlonguepuisqucchezla lèmmeellc atteint50 ans.
contrôlcdc la FSH. que par les CG du f ollicule sélectionné dès le En conséqncncc. on peut se demandcrsi une (plusiculs)rnolé-
débLrtde la rnaturationpréovulatoire. cLrle(s) ploduitc(s)dansI'ovaireI (ont) la capacitéde rnaintenilles
tblliculcsau stacle de lepos.Plusiculsrnolécules pourraientjoucrce
rôlc.
RÉSERVEOVARIENNEET INITIATIoN L'holr.noneanti-niiillcricnnc(AMH)" appal'tcnantà la super
DE LA CROISSANCEFOLLICULAIRE tanrille dr-r tnrn.s.fitrnring grutwth.ftutur-B (TGF-P) scnrble être
impliquc<c dansce bloca-ue puisquedcs sourisdéficientcscn AMH
ASPECTSQUANTITATIFSET DYNAMIQUES voient leul réscrlc ovariennes'épuiserplus rapidernentque celle
Chez la f'cmmc, les l'olliculescommencenti\ se firrrrrerall qLlil- clcssoulisnolllrales.ContrairerrentaLrxCG dcs fbllicLrles en clébut
tlièrnernoisde la vic fætale; au septièmcmois. chaqueovrirc en de cloissancc. lcs lbllicules au repos nc ploclr.riserrt pas d'AMH:
eonticntenviron3.5 rtrillions.ct à la naissancc, leul rniiinticncn quicscence passedonc par la pr'ésence. dansleur
on peLttconsidércr
qLr'iln'y cn ir plus que 250 000 à 500 000. Ces fblliculcsau repos, envilorrncmcnt irnrrédilit. de ces plus grands fblliculcs.Chez la
lirlliculcs plirnorcliaux.intcrmédiaireset pctits prinraires(rnir fèmrrc. à partil de 38 arrs.l'épr-riscntent clela résenc oreriennequi
ligulc 2-3).constituent \ ' i l e e L : l c cr cr rr i - l i s odn' t r n ci r t i t i l t l i , riirlc e f u cp. o t r | r ' l iul r t r i t p o u r o r i -
la résclveovarienne.Cestrois typeslbllicu-
ginc la dinrinr,rtion du nonrbrede lblliculesen croissance et doncde
lliles difÈr'entpar la proportionde CG aplaticsor.rcuboïdalcsntais
()ntcn communun cliamètrcidcntiquede l'ovocytcet du noyaublo- la quantité d'AMH produite.
qr-ré Unc autrelnoléculesusccptible d'êtle impliquécdansle maintien
au stadedictyotènedc la méiose.
desfolliculcsde In réserveau l'cposest la somatostatine. Ce neuro-
Chez touteslcs cspècesde mammifères.les fbllicr.rlcs quittentla
peptideest présent,airrsique scsréccpteuls(SSTRl.2 et -5).dans
r'éscrvcd'unc façon continuc.soit par upoft')se.soit pal entréeen
phasede cloissance.contribuantà l'épuiscrrcntde cettc résclve l'ovaile hurnain.Il a la plopriétécl'inhibclla ploductiond'AMPc
dansde nombrcuxtypescellulaircs.ct nottmrnentla productionde
rurccl'âgc. Chcz la fenrme.l'épuisementse produit à une vitessc
ligand kit par les cellr:lesclc Scrtolidu testiculedc polc.
nfobablementvariablc d'un individu à l'autre. L'ef1'cctifde la
Un autrc facter"rrlocal pourrait ôtre irnpliqué dans le blocagc dc
riservequi estd'cnviron 1000(n fbllicLrles à l'âgc dc 20 ans.passc
l'activation cleslirlliculcsde la réselve.Il s'a-sitdu TGF,B.En efTèt.
.r nroinsde l0 000 à ilO ans.et lorsquela ménopause sulricnt. r'ers
TCF-[]l inhibe l'cxprcssionc1esrrr,1danslcs cellulesstromalesde
l'âge de 50 ans,il ne rcstcplus que quclqLres dizainesdc fbllicules
la moellc osseuse et la productionde c-kit par lcs cellulessouches
.lunschaqucovaire.Cet épuiscmentde la réscll'covaliennes'accé-
hématopoïétiqucs. tandis que TGF-B2 augmenteI'expressiondu
l.\r'cnotablement à partil'de38 ans.sansdoutc pll entr'écdcs lblli-
iulcs cn phascde croissancc.mais on ignorc lcs laisonscleccttc -eènccodantle réccptculSSTR2dansunc lignéede cc-llules tumo-
llles dr.rpancr'éas. Chez le macaquc.TGF-ll2 est présentdans lcs
.rccélération.
CG dcs firlliculesau rcpos.tandisc1u'ilcst absentdes fbllicr.rles en
débutdc croissance. Enfin. la transclLrction du si-unal TCF-B néccs-
INITIATIONDE LA CROISSANCEFOLLICULAIRE
site deux réccptcr.rrs TGF-B R1 et R2, tous deux préscnlsdansles
Dcpuisla vie littale jusqu'à la ménopause. lcs lirllicules au l'cpos CG ct les o\'ocvtcsà tous les stadesdu dévcloppernent lblliculaire.
Jntr'ùntconstarrmenten croissance-. On ignorc si ccttc.cntr'éccst Ainsi ar.rseinde la larrille dr.rTGF-p. lc TGF-Bl a la propriétéde
itrntinue.pér'iodique(base.jour) ou encorccyclicprc(husccvcle). bloqucllc systèmekit. tandisque le TGF-82 pcut ampliflerI'action
12 PHYSIOLOGIE

obtcnueschez lc sitluc'oir la croissancc clcspetitslollictt-

en au'glnentrnt l'erprt's- clonnécs
dc 1'autrcinhibitcurqu'estla somatostaline lcntc. cottclttisctlt à consiclérer qLlecc plocessus
ctlndttisr-ntil lesest extr.ômcment
sion clr-rgènc codant son récepteur'Ces obserr''ations plobrblcnlcnt plusiettts mois chez lr 1èmrneLa difléren-
fblliculesdc la t'éset'vc clcmancle
l'hypothisequc l'entrécen ctoissancecles outil qtti r't pcttntr
l t r e l l u x ' ciation clcstblliculcs etl classesconstitueun
c \ t h l ( ) q u r incl ' t l ' J c \l i l Ù t c t l r s à un follicr'rle clonné poul clu'il attctgne
qttcl cst le signalsusceptible de lever cette cl'établirlc tenrpsnéccssait'e
Dans ccs conclitions. a ainsi rnontré c1u'il laut 25 jours à un tirlli-
la taille ovulatoire. on
d'induile un!- li)r'tr-
inhibition l Sansdoute unc rroléculecapablc lc stlrJcitlltrirl rtlx
aa,lep,ru, traverscrlc staclcpr'éantfalet attcilldrc
cl'AMPc. FSH ct LH stirnulcntl'adénylcyclase'Les 20 jottt's ptlttt'atteindre rtne
frocluction cn!iron, cle0.2 mrn.Il lui laudla enctlt'e
poun'aient t.loncêtrc impliquécsdansl'initiationcle jor-rls por-rl altcindrc trn dianètrc dc
lonaclotropincs taillc cl'environ0.5 mm. l5
lacroissancetbllicularr.e.nliiischezlal-emnrc.lestillliculesprilrrtlr- jouls s pour voir son c'liatttbtrt- pirs\cr rt
1nm. ct 10 supplérrientaile
ne possèclcnt pas cle FSH-R et' bicn quc ccs tletlliL-r\solellt
cliaux
ils ne sontpas 2 mnt (rr.,lrligure 2-2).
pr'ésents clanslcs firlliculesprinlaircschcz la vachc'
D.autreshornlonesque les .uonaclotropines sc licnt à
fc,nctic,nncl,. FONCTIONNELLES DES FOLLICULES
stimttllnt l'adénylcyclase' Tcl cst le crtstlc'cctlitlns CARACTÉRISTIQUES
clesr'éceptcurs ËLi.iôÀr.ri LA cRolssANcE FoLLlcuLAl RE BASALE
ncr-rlopcpticlcs comme le VIP (r''rrsooctit'e inleslitttrlpeptide) et le
pACÂp (pitLriturt tulenylute <.r,<.1rrs. ut.tit,tLtirtg, pcptidel prodnits Ccrtatncspatlentesstet.ilesstluffrantcl.unsVnclLtttllc-Llt
innervant l'ovaire Dans l'ovailc l-tttal clc gorlaclorropincs cit'culantcs ct ttnc inscttsi
par les librespcptidergiqucs pal clehauts'niveaux
(rtelt'e gron'th fat'tor ou NCF' brzrlrr à la stinlr-rlation pal hMG' sorlt portcuscs clelnttta-
ct néorratal.des ncut'otrophines bilité ovarienne
otr NT-4) échographiquc cles
tleriverl rtettrotoltltit .ftttlor ou BDNF' neurotrophine-'l tions du gène codant lc FSH-R L'exat.netl
pér'ifblliculaire que la taille ct lc norrlbt'e des
favorisctltl'innervation ovait'csde cesieuncsfèt'nmesmontrÙ
froarit, par les fblliculcs. 5 ttlnt' strnt inru-t-
par ces dclnièr'es Quel- lbllicules.clontlcs plr-rs gros lncsllrent attttlut'dc
et. à te.*". la libération cleneuropeptitles
et lcs neu- dtr r'éceptcur' Ces
qllestravaLlxrecentsont rnontréquc lcs ncurotrophint-s scmcnt propolliorlnclsau clcgrécl'inactivaliorl
firlliculaire Chez la plus ancientlcs inclitluant clue
,'nf"pti.l., sont impliquésclansla croissance clonnées confil'metltdes obset'vatiotls
pér'iode suivanl la 'l'erlfancc. penclanlla gt'ossesse' et dans lc rylrtlrottrt- dt-
rattc. oll a observé que. penclantune brèvc pcnclartt
tblliculcs ovulatoires produi- peuvent atteinche unc taillc dc plusieul's rnil-
JJ.ft..g. ovrtlante.les CG clcsseuls Kalhran. lesfollicules
quantitésclePACAP Ainsi' on pctttconcevoit
que clcFSH très faihlcs'dits
sentde-g,'andes lirnùtlcscn prcsenccoe nivcattrcirculanls
cleslbllicLrtes aLrrcpos,situésà proximitéimmédiatcdes
tblliculcs
de baseu,-,toniqr-,er. Ellcs suggèrcntclotlcclueles bcsoinsdu lblli-
ovulatotrcs.scront rnrprégnéspar cf importantes
qtlantités de
cr-rle cn FSH sontlnihlesir-rsqu'à un diamètlcd'cnvilon 2 mnl et quc
rtctlvcf ainsi clucla taillc llaxlnlalc
PACAP qtri. en stirnulantla productiond'AMPc' f(rr'rrronL le nombreclc lollicLrlesen ct'oissance
u r 'ç 1 1 r i 5 ' r l l'l l t e sains sont plobablcnlcnt proportionncls à
l c s ) s t è t t t ek i t . e t t l o r l ei n i t i c rl e otteintcpar les fblliculcs
intervenir clcs neuropeptides clans I'activiltion clc . nlcssltgc FSH tlisponiblc'
Cc modèlefaisant lr cluantité " (classeI "
Toutcfois'il cst basalc'clepuislc statlcpréirntral
clestblliculesatl lepos cst cxtrênlemcntsécluisant Pcnclantla croissance
activatices pe[lvcllt ( l à 2 r n n l ) l
' c s l b l l i cr"rle so
s nt
certainemenl incompletcar cl'autt'es moléculcs c n v i r o n0 , l 5 r n m ) l u s c i u ' làa c l a s s c ' 1
causc' l'identilication de tous les vttesse clc dévcloppcrr-rent l'aible clui s'acctoÎt'
êtle irnpliquécs.En lout état cle caractétisés par Llnc
la croisslncc tblliculaile (tiihleau2-l)' Pendantle cycle'
acteuls impliqués clansl'initiation cle touteliris.avecla taillc clcslolliculcs
n i c c r . i t uc n c t l r ùt l c n t t m h t c t t : cé: t u t l c ' ' iln.yatrcunchangcmcntsignil-icatil-clel.activitérrritotique
que ccs det'nicrsst'rtt
et clcla qualitéclcsfollictlles'ce qui suggèrc
cycliqucs cles tlivcaux cit'culantsdc
insensiblesaux variations
BASALE lir stéroTcltlgenèse csl pratiqtlelllclltincxis-
CROISSANCEFOLLICULAIRE gonaclotropincs. Ctlnirre
basalc'lcs l'ol-
ionr..t,,.tpeut consiclér'cr quc' penclant la ct'oissalce
faiblerncnt à FSH ct LH'
DÉBUTDE LA CROISSANCEFOLLICULAIRE
: liculeshttrnainsr'éponclenl
ASPECTS MORPHOLOGIQUES
BASALE
leur diamètl'c RÉGULATIONDE LA CROISSANCEFOLLICULAIRE
lcs tbllicule s cntrent en phaseclecroissance'
Quancl
par augmentationdc
,ugr,l.n,. à la fois par plolilération clesCG ct Groissance ovocytaire
qui s'cntoul'e alors d'une cnveloppe'la zone
la taillede letlrovocyte C'est petlclant le clébutclcla ct'oissarcc{illliculailcqttc lr ut"ts-
synthétiséc pai lcs CG et/otr pat'l'ovocvtc Ainsi' le petit stlncliartlètl
pcllucicle. sanccclcl'ovocyteest la plus rapide'Chez ll tènllnc'
(r'r.rii. figure2-3)' puis pro-
iolliculcpri*"ir. clcvientgrandprimaire passed'cnviron'10pm clanslc lblliculc pt'irrait'e à environ 100pnl
par multiplication clesCG' il devient seconclaire' À paltir dc cc staclc' l'accrois
-tressivcment. clanslc firlliculeà antrunr débutant
Lnr.,1,.,.cc clernieratteint un clian-rètrc complis cntre 80 ct 100 pm' plus lcnt plllsqueson
acljacent au lolliculc' scntentclc la taille clel'ovocvtecst bcaucot-tp
un r'é.rcau capillaire apparaît clans lc stlorna
importantepuisquedès rliamètr.catteirrdr.actlvirtlnl.l0gmclanslclilllicLrIcpt.étrr
Ccttc vascr.rlarisatron esi physiologiquerncnt et la BMP-15 (bort
aux lxctcurs citculunt Le GDF-9 (.g,rttv'llt rliftererttitttittrt ftrc:tor-()1
lols lc lirlliculedevicnt clirecternent cxposé molécr-rles appilftcllxllt rt lr sttpt't
ntorltltttgt'rtit protein-15)sont tles
devientpréan-
clansle sang.Chez la lcmme' lc fblliculesccondairc fr,,nille',luTGF []. L)ans l'or,aire. elles nc sont produitcs clucpa
120 à 150 e1 qLre des cellulcs polyédriqucs ( en
tlal quandil atteint ;'rm
l'or.'ocytcct agisscntcn s-vnclgic hcz les
souris cléficicntes
cllns sa thèquc interne Ainsi' au déhutde la croissancc grarlcl cluc lc stadc pt'imair
.pp",'rirr"nt GDF-d. lucttn lolliculc not't'nalpllts
les ccl-
follicLrlaire. l'ovocyte se développe'les CG plolifèrÙnt'et couchecle CG son
c1se nlultiplicnt' n'cst préscnt.Lcs firlliculcsarcc pltts cl'une
lulesclela thèqucinternese clilTér'encicnt assymétriques et pt'cscntcnt un ()\oc\te cle nlo|phologie anort.na
sc clévcloppcnt plus lrpideniellt Lltlc les ovocytcsde
Cci dernicrs
BASALE puis dégénèt'e nt
DURÉEDE LA CROISSANCEFOLLICULAIRE ltnrcllcscontrôles.attcigncnttrnctaillc supér'icr'rrc'
à un lblliculc r-ndéhtrtclecnris Cettecr.oissancetlvt.lcytaircltntlt.nlltlcptlttrt.iiitcltt.ctlt
L'interviillede terlrpsnéccssait'c cle CDF-9' Clornmechez ll
clu ligand kit cn lrhscncc-
pr'éantlaln'cst nls c()llnu LL-\
stacle cxpt'ession
sttlcc qu'il
poLll' atteigne le
 C B O I S S A N CE T M A T U R A T I OF
NO L L I C U L A I R EO
SV. ULATION 13

Classe Nombre moyen lndex mitotique Nombre de cgs Epaisseur(pm)

(r sem) de cgs noyen (p.100) (x|t5) par mm3 de la granulosa

1 (742) 2 , 1 0 0t 0 , 1 0 0 0.384 r 0,008 1 2 , 1 3t O , 1 7 ltr

, /(Aq\ 7 , 6 0 0t 0 , 1 0 0 0,440 t 0-.008 1 1 , 0 8t 0 , 0 8 3 5 . 9t 1 , 0

3 (342) 3 3 , 3 0 0r 1 , 3 0 0 0 , 5 3 2t 0 , 0 1 1 1 0 , 4 5r 0 , 1 2 3 6 . 0t 0 , 5

4 (143) 176,800t 7,500 0,875 t 0,031 9 , 8 2r 0 , 1 9 27.6t 0,8

s (133) 933500 r 44 900 0,981 t 0,040 8,53 r 0.27 27,1x 0,9

6 (31) 3 400 000 * 300 000 1 , 1 9 1+ 0 . 1 2 5 7,46 t 0,23 7 7 , 5t 4 , 2

7 (16) 24 14000Ot 2 970 000 0 , 9 3 0* 0 , . 1 7 0 6,29 + 0,25 8 1, 2 t 3 , 2

I (22)r) 54 760000 t 4 610 000 0,639+ 0,070 6,24t O,13 97,8t 3,3

8 (16; tzt 59 070000 t 5 510000 0,027 ,t 0,007 4,59 t 0.20 99.1t 3.2

1):avanlladéchargegonadolropedem-cycle;(2):aprèsladéchargegonadotropedemicycle:13):mesureimpossibeenrasondelabsencedantrum

.or.rrishypophysectomisée, les ovocytcs augmcntcnlde taille en situations. lc débutdc la croissancclblliculailen'estpusaboli ntais

tlépitde l'absencede FSH. suggér'antque la croissance de I'ovocytc est altéfé.et dans t()usccs cas la FSH rcstaLllel'aspectrnorpho-
.'stindépendantede FSH, il pcut ôtreproposéque le ligandkit pour- logiquenorlnaldcs pctits lblliculcsct ltr-grrenteleul nornhlc.
rait causerdirecternent
la croissancc cn taillc dc l'ovocvteDendant Ainsi. celtainesexpérirncntations indiclucntquc le de<but de la
lc débutdc la croissancefollicLrlaire. croissancc pcut se plodr.rile en absencede FSH. tandisc1r.rc cl'autles
montrcntclLrell FSH soutientqualitatiVerncnt ct qui.intitrti\ctncDt
Prolifération des cellules de la granulosa : rôle de la FSH cettecroissancc. E,nréalité.cesobselvations ne sontcontrirclictorrcs
Quand les fblliculcscn débutde cmissancedevienncntvascula- qu cn apparence. puiscluclolsquclcs gonirLlotropincs sontabsentcs
risés.ils sonl directementexposésaux f'actcurscilcr-rlant dans le lc dévcloppement des petits ti)lliculesçrcutôtl'c sot-rtcnLr pal des
\ang, et plus spécialemcntaux gonadotropines qui stimulentdc l'acteulslocaux.alorsquc. dansdcs conditionsphvsiolouiqucs nor'-
t'açonplirnait'ela tbnction ovaricnne.Toutelbis, le rôle de la FSH nrales.ces facteursagisscntcn svnclgicavcc FSH poul soutcnirla
dans[e développement fblliculaircprécocen'cst paséclailciet leste croissance.
\uiet à controverse. En dépit du rôle positifjoue<par FSH ct lcs llictculslocaLrxsur
Chez la lèmme et la souris,la croissanccdcs petits lbllicr.rles leur croissancc. lcs pctits lbllicr-rles se développerrt lL-ntL-ntL-nt nui\-
\ùrnblcpcu dépcndantc de FSH pLrisqu'ils peuventattcindrclc stade que. chez la f-crnmc.lcs folliculcssccondliires nécessitent pJLrsiculs
.électionnable en absence,soit dc FSH bioactive,soit de FSH-R nrois pour atteinclrclc staclcsélcctionnablc(rtril' l'igule2-2). En
lirnctionncls. Néanrnoins. aLlcunede cesétudesn'a montréquedans conséqucnce, il estpossibleqne pendantla lblliculo-gcnc\se pr'écocc.
ùcs conditionsla fblliculogenèse est normale,tant du point de vue diverspepticles agisscntcn ll'cinantla plolilératiorrdes CG. Parrri
qualitatif que quantitatif.La culture in vitro de lbllicules préantraux eux. on peutmentionncrl'AMH ct l'activincA qui" ploclr,ritc par lcs
,ru de CG, en présenceou cn abscnceFSH et/oLrde sérum.sugcèrc -crandslbllicules préantlauxct lcs lbllicLrlesli antr-untdéhLltant.
que des facter.rrsprésents.soit dans le sér'um.soit dans le micro- inhibe la cnrissancc dcs lbllicr.rles plLrspetitschez la lattc. La plo-
.'nvironnementfblliculaire.soutiennentla croissancclblliculaile t é i n cd e l l t u m e u rd e W i l r n s( W T l ) c s t u n l a c t c u rd e t r ' : . u r \ r ' t i f t i r ) n
tluund FSH est absentc.Parmi ces fàcteurs,I'hormonc dc crois- lbrtcmcnt explirné dans les firlliculcs préantlar-rx de notnblcuscs
\ancc.lc bFGF, l'activineA. I'epidermalgntwth.laLror'(EGF).les cspèccs.Cctte protéinepeut lalentir la crcissancclirllicularrecn
fGF-Bl et TGF-lJ2,l'insulin-likegrovtth.fiu'tor-l(lGF-I). lc kent- r'éprirrrant l'activité transcriptionnelle de -uèncscodant lcs r'écep-
ri no(.\'te g ro *' th .lA(tur (KGF 1.l' hep atoc.\'1
e g ro * 1h .furcror(HGF), et tcurs aux -tonadotropines ou dcs lnctculs dc croissanecintla-
lc GDF-9 ont été identiliéscomme étant capablescle stimulel la ovariens.
proliférationdes CG en absencede FSH. Certiiinsfactcurslocar-rx. capablcscleslirnulel la prolilérationdes
Toutefiris, en dépit de ces observations.qr-relclucs cxpériences CG. peur"entaussiinhibcl lcur dil'lérenciation. ;\irrsi. l'EGF et le
inciiqr.rent que la FSH stimulele débutde la cloissancetirlliculairc T G F - c . l ' H G F e t l e K G F i n h i b c n tl ' c x p l c s s i o np a r .l e s C G d c l a
irr vivt'r.La transplantation d'ovaircsnéonataurcle lattc dans dcs La BMP-15.produitcpal l'ovocytc.inhibcla svr)thèsc
P-l-50.,,,,,,,. dcs
lc-rnelles adulteshypophyscctomisées (FSH absentc)ou castr'ées réccptculsà FSH à h sr.n'tace des CC. Chcz lcs sor-rris cléticientcs
, FSH élevée),montreque la FSH soutientle cléveloppentcnt dcs en GDF-9. lolsqucl'orocvtc a dispalr,r. le firlliculcsc translirlnteerr
lirlliculcspréantraux. Chez les rattesct sonlisht,pophvsectornisées. un -groLlpe dc ccllulcs stér'oïdo-lèncs qr-ripossèclent dcs LH-R ct
ihez les sourishypogonadiqucs ct chez les rattesjur'énilcstraitécs crpliment les P,150r,..ct P.1-50.,.,,. su-{uér'ant qLrelc GDF 9 pcLrt
paf un antagoniste du GnRH. dcs fblliculespréantrlr-l\suirrssont réprirrrcrla dil'lérenciation des CG.
rrbsen,és mais.soit leur nombreest intéricur'àcc qu'il cst chez les Dans dc nombleuses espècesclernarnrnif'èr'cs. lcs CC posse\dcnt
trirnoins.soit ils présentenldes anomalicsdc structulc-. Duns ccs dcs réccptcurs à l'lGF-1.Ce delnier'.cl'oli-uinc firllicLrluirr' (r'r)n-gcr.rr\.
14 PHYSIOLOGIE

truie) ou hépatique(lèrnrnc).pcut stimulerleul prolifér'ation et leur réccpteurs à LH dansccs ct-llulespeut contribuerà la ditfelencia-
dif'férenciirtion.Toutcfiris. des protéines.lcs IGFBPs (IGF bindirtg intcrnc.Enfin. erpt'imantle r'écepteur
tion de la thèqr.re c-kit, cettc
protein.s\présentescn gt'andcsquantitésdans lcs lttllicules nort delniùr'cpcut cloncréponch'e aLrligand kit, plodirit par lcs CG. capa-
irrhibentl'actiondcs IGFs en dirninuantlcul biodis-
pr'éovr.rlatoilcs. ble de stir-nr.rler des ccllulesde la thèquernterneet
la prolifér'atiorr
ponibilité"Ainsi. lcs IGFBPsprésentes danslcs lblliculcsen débr.rt leur productiond'andlostèncdione en absencedc gonadotropincs.
de croissanccpoun'aientêtle, en paltic.rcsponsatrles de leur laiblc Considérées enscmblc,toulesces obscrvationsmontfentque la
vitcssede cloissanccct de la fnible dilfércnciationcleleur CG. tblliculo,eenèsepr'écoceestréguléepal desfactcttrspatrteritres isstts
Considére<c-scnscrnble. cesobservations montrentque pendantla dc la thèqueintelne.dc la glanr.rlosa et dc I'ovocyte.Ces facter-rrs
cloissancehasalc.lesfirlliculesproduisentdcs facteursqui \(rntnott agisscntseulsou en synelgicavccles hoLmones -uonadotropes, prin-
seulemcntcapablesde soutcnirlcul développement en abscnceet cipalementFSH : ils soutiennent une croissanccfirlliculairemodé-
en préscncecleFSH. rnaisqui sont aussicapablesd'inhiber la dif- rée tout en inhibantla difïér'enciationdcs CG.
lér'enciation CG (iigure2-5).
de ler-rrs
En plusdespeptidesploduitslocalcment, certainesltormoncssté-
lolclesscmblcntjonerun rôle dételnrir-ranl sur cesrnêrneslblliculcs. sÉLECTIONDU FOLLICULEDESTINÉÀ OVUICN
Chcz lcs rongellrs.les estrogèncsagissenten syncr-eic avec FSH
pour stimulerla cloissanccfirlliculaireet la difiércnciationdesCG. FOLLICULESSÉLECTIONNABLES
Il lnLrtsignalclque chez les prirnutes.cont|uiretncnt aux l'oltgcurs.
nejouent probablcrrrcnt pas r.rnrôle détcminant dans C'est en l-indc phaselutéale.lolsqueles firlliculesatteignentunc
les r.-stfo-uènes
puisquc.chez des patientcssouffrantd'un syn- tirille corlprisc cntre 2 et 5 rnrn,qu'ils deviennentsélectionnablcs
la tirlliculogenèsc
(classc5) : ces fblliculesétaientdeverruspréantraux70 jours plus
drornecledéficicnccen P450,.,,.un traitcmcnt-qonadotrope permct
lc développemcnt dc plusieulsfolliculespréovulatoires en dépit dc tôt. Leul nombrc.qui dirninuelbt'tcmcntavec l'âge, est à ce stadc
l'abscnccc1cploductiond'æstrogèncs. Tandisqueccs dcrnicrssem- du cyclc complis entre 3 et ll par ovaite chez les femmesd'â-ee
montrcntque e r ) l n p r ic\ n t r c2 J c t . l - ll t n s .
blent inactif'schez les plinrates,dcs donnéesr'écentes
Tandisquc les firlliculescn croissance basalcsontpctt scnsibles
les ancirogènes soutiennentla croissancefbllicLrlaircpt'écocechez
aux variatioltsgonadottopcsc1'cliques.lcs firlliculessélectionna-
les singcs.Ainsi, un lraitcmcntpar la testostéronc oll la dihydt'o-
blesi, sontdavantage réceptils.La plopoltionde lolliculessainsct
testostérone pendant3 à l0 jours augnentelbltcn-rcnt lc norrbrede
leur vitessedc croissanceaugnrcntcntde façon si-enificative pcn-
pctits fi)lliculcs.Cct cffbt des androgènes pourraitêtre dû à leur'
de la dant la fin dc phaselutéale.lorsqu'apr'ès la régrcssiondu cotps
capacitéà stimulet la plolif'ér'ation dcs CG et des cellr.rlcs
jauneles tauxcirculantsde FSH s'élèvcnt.La stimulationovariennc
thècueinternc.
par hMG illustlc parfàitementla réccptivitéélevéedes fblliculcs
sélcctionnables à FSH:cl'une palt, l'indcx clcproliférationcieler-u's
CG au-sr-nentc apr'èsinjection d'hMG, cl'autre part. apr'èsh1'pcr'-
stimlrlation ovariennepoul FlV. lc nombrede fblliculesponctionnés
est prochedr"rnombreclefbllicLrlcssélectionnables observésen fin
de phaselutéalc.
Dans lc tirllicule sélectionnablehumain. les concentrltitrns
cl'activinc.mais iir.rssi d'EGF ct du TGF-g sont maximalcs.Ar"ec
l'lGF-l d'ori-cinccxtraovarienne cespeptidessti-
et lcs andro,sèrres.
rnulcntla proliférationdcs CG induitepar FSH quanclsesniveaux
cilcr.rlants augmcntent.
Tandisque leursCG plolifèrenten réponseaux factcurslocaur
agissantcn synergieavec FSH, les tbllicules sélcctionnablcs ne
synthétisent platiquementquc de I'androstènedionc (tablcau2-II).
Bien que la FSH ct lcs IGFs stimulcnt in vitro la production
d'c:stradiolpar les CG. quel que soit leut'dc-gré la pro-
dc rrraturité.
.\,1;:i
duction dc cc stéroïdepal lc lbllicule sélectionnable est insigni-
f'ianteen raisond'une cxprcssionde la P.150,,,,,,, inhibécpar l'EGF,
llY'i
rN!llr
le TGF-o, et. dc façon indirecte.par lcs IGFBPs.En dépit de la
,!!Ii'
;iN pr'éscnccdc 3-B-HSD. cle P450... ct cle P:150,,,, dans la thèque
internc.la productionde stér'oïdes par ccs fblliculesrestefaiblecar
F i g u r e 2 - 5 P e n d a n t l a c r o i s s a n c cf b l l i c u l a i r e h a s a l e . l ' E G F / T G F c r . cllc résulted'un équilibreentrcf:rcteursstimulantla stéroïdogenèse
r . n u i sa u s s i l c C D F - 9 o v o c y l r i l e e t l e K G F / H G F t h é c a l . s t i n r r - r l e nl a t (lGF-l ct LH) et facteulsI'inhibant(activine.TGF-a et EGF).
p r o l i f é r t t i o n d e s C G c t i n h i b c n t l ' c r p r e s s i o n d e l a P 4 5 0 . , , . , , ,A
r ,u. n i r , c i t u
En conclusion.lesfblliculessélectionnablcs deviennentsensibles
d e l a t h è q u c i n t e r n e . l ' E , G F / T G F c rl c < p l i n r cp a r t i e l l e m e n th p r o d u c t i o n
à FSH cn tcrmesclequalitéet dc vitessecle cloissiincemais leur
c l ' a n c l r o g è n eest s t i n l u l c s a p r o l i f i r a t i o n .
P.1-50,,.,,,,, n'est pas exprinréeà un niveausi-snificatil'(l'i-eure 2-6).
Cheztor"rs lcs mammifères.le lblliculc sélectionnable (entre0.15
ct 0.3 rnrnchezlesrongeurs.cntre2 et 5 mm chezla fèrnrlre)consti-
Proliférationet différenciationdes cellules tue une étapeclé du dévcloppernent fbllicLrlairc.
C'cst à cc stade
de la thèque interne quc lc fblliculedevientextrêrnemcnt dépendantdes nireuux citcu-
Lc GDF t).le liganclkit ainsiquel'EGFct le TGF-u.poutrlient lantsdc FSH et cpre.chezla {'crrmc.I'nn d'entreer.rxestsélectionné
la thèqueinternccn attilantles cellLrles
lgir sul la firrmation du pour devenirovulatoile.L'anal1-se de celtainsrnodèlesde souris
stromaautourdeslbllicLrles. l'apparition
L'IGF-I.cn stimulant dcs trans-uéniques et de di11ér'cntcs patholo-sies huntaincsconfirme la
 C R O I S S A N CE
ET M A T U R A T I O F
NO L L I C U L A I R EO
SV. ULATION tc

T a b l e a u 2 - l l E v o l u t i o n d e s c o n c e n t r a t i o n s( n - e / n r l ) n r o \ c n n ! ' \ t + S E M t d e s t é r o l d e sd r n s l e l i q u i d e f i r l l i c u l a i r c d c p L r i s1 c s t a d e s é l e c t i o n n a b l e
U \ q u J u s t a d ep r t i o v u l l t o i r e .

E2 Androstènedione 17u-OHP Progestérone Total

A t r é t i q u e( 1 - 5 m m ) 20t5 794 t 90 73r13 887

'13
Séleclionnable 1 5r 5 638 + I 130t 45 783

S é l e c l i o n n é: 658 t 38 487 + 128 7 1 3t 3 1 8 417 t 120 2275

débutde phasefolliculaire

P r é o v u l a l o i r e: 1 270 + 161 542 t 176 460 t 112 440 + 74

m i l i e ud e p h a s e f o l l i c u l a i r e

Ptcd'E2 2 396 + 348 203 t 37 1 0 O 2x . 2 1 2 1 228 + 228 4 829

E n t r e p i c d ' E 2 e t d é c h a r g eL n 2 583 + 228 287 t 44 1 812 + 142 2 464 t 226 6 146

A p r è s l a d é c h a r g ed e L H d e L H 1 1O9 + 142 79 t21 2 O34 + 326 7 773 t 643 10995

r)L<ccssitéde niveauxélevésdc FSH pour que les lblliculessélec- En fin dc phaselutéale.on peut s'intenogersur la naturedu plo-
tiLrnnablcs puisscntpoursuivreleur développement. Lorsquc FSH cessusqui condlrittel lblliculc plutôtquc tcl autl'cà êtresélectionné
it/ou scs récepteurssont, soit mutés, soit absents,les folliculcs pour devenilovulatoirc.Cc scraitlc lirllicLrledont les CG sc diffé
..tlectiorrnables sont présents.mais la croissancccst bloquéeà ce rencientle plus tôt, c'est-à-dil'e qui cxprimcntla P,150.,,,,,,,,
qui sera
.tadc ct il n'y a pas ovulatlon. sélectionné. Cette hypothèsevient cl'êtlelcnforcécpal la décou-
vcrtc d'une mutationdu r'écepteur lB aux BMPs chcz la blebisde
racc Boroola,une raceprolifiqLrepr'ésentant un taux élcvéd'ovula-
SÉLECTION
tions.Ainsi. la sélcctiondu lblliculc préovr.rlatoirepourraitnéccssi-
.\u début de la phasefblliculairc.un seul lbllicule c()ntientune tcr à la lbis la lcvécdc l'inhibitionexercéepal despeptidcsà action
(lnntité détcctab]cdc FSH ; son diamètreest alors e()mpri\entlc locale(BMPs.TGF a ct EGF) ct la stirr.rulation de la différenciation
rnr iron 6 et 9 mm. SesCG sontle sièged'une intenseprolilération desCG. Concclnantcc dclniel point.des tt'iivauxrécentsscmblcnt
i()nduisantà une augmentation consiclérable de lcur nombre(r,olr privilé-tielune interventiondéterminantc du systèmeIGF. Cornrne
trLblcau 2-I). La concentrationintraiolliculaired'androstènedione nous l'avons mentionnéprécédemrnerrt. la bioactir.'ité
des IGFs est
Jiminuc,tandisquc cclle d'æstradiolaugmente(rulr tableau2-II). contrôléepar lcur liaisonavccunc f:lmillc de protéinesspécifiqucs.
\insi. l'événementle plus importantseproduisantpendantla sélec- les lGFBPs.
li()nest I'apparitionde la P,150,..*,
dansun firlliculc,lc faisantpas- En stimulantune IGFBP-.I protéasc.la pregruurt't-ussot iuted
.!'r clu statutandrogéniqueau statutæstrogéniquc. ltlusntupntteirt-A (PAPP-A).FSH élimine l'activité inhibitlicede
I'IGFBP,let stirnuleindirectement sa proprcactionsur la ploliféra-
tion et la diflérenciationdcs CG via lc systèrreIGF. Cenc vision
dc la sélectionoù les IGFsjoueraientun rôlc ccntlala étéconfirrtée
par I'obscrvationde soulisdéficientes en IGF-1.Chezccs souris,la
fblliculogenèsese dér'oulenolmalementjusqu'au stade fblliculc
sélectionnablc. puis est bloquéeapr'ès.

MATURATIONPRÉOVULATOIRE
AVANT LA DÉCHARGEOVULANTE

Pendantla phasefolliculairc,la taille du fblliculepréovulatoire

humain augmentefirrtcrr-rcnt pal multiplicationcellulaile et par

stion accumulation de liquidedansl'antrum.Son diamètrepasscd'envi-

ron 6-9 nrm au début du cycle, à cnviron 20 rnrn au momcnt dc
l'ovulation: il occupeune positionaléatoircdansl'ovaire.Pcndant
ll maturationterrninale.lcs CG subissentdes transfbrmations
morpholo-siques résultantde modificationsdtr cytosquelettc, dcs
jonctionsqui relientlcs CG lcs ullcsaux autres,ainsiquc dc la cont-
positiondc la matliceextracellulaire (MEC).
Au déhutdu cycle, le follicule sélectionnéploduit per.rd'æstra
Figure2-6 Dansle fblliculesélectionnable, l'ECF/TGFcrct l'activine
.rrnrulent fortement la proliférationdesCG,maisinhibcnlpartiellernent diol cn raisond'une productionréduitcdc son substlat.l'androstè-
.r productiond'androgènes par la thèqueinterne.Commcdanslcs plus nedionc.En dépit de l'augmentationde la pulsatilitéde LH et du
rctit\ lblliculcs.I'cxpression de la P450or,,,,est inhibéc.entfeautres. nombredc LH-R. l'eflèt négatilexercépal l'activincsur la procluc-
:'.rrl'EGFÆGFg. tion thécaled'androgèncsrcstcimportant.Toutefbis.tr'èsrapiclement.
16 PHYSIOLOGIE

CG cl'autantplus tmpot'tante cluel'injcctioncst éloignéedc l'ovu-

ccllcstl'inhi-
la proclttction cl'activinccl('cloît'tlincliscpr'iittgnlenterlt pefmetpas clestimulel la crots-
qtri sc lre ir l'activincet inhibe lation.et che) Ie singc l'liMG nc
bine B et clcfollistatine.trtieplotéirle sancclirlliculairccn préscnce clulolliculepréovulatoire' L'inicctton
que I'c1'1êt inhibitcLu' de l'trctt-
sescflèts biologtqucs.atnsi' tanclis iolliculairepr-éovulatoire'
clcliqLr-icle dont on a éliminé les stéroTdes
cst progressive'rnctlt levé' lc-s chcz la
vinc srtr la proùtrctitlllcl'anch'ogèncs ct f i;hibinc. pelrtinhibel'lzrct'oissance clcspetitstbllicules
procluiscnt clc ptus en plus d'inhihinccluistinlulc ccs nroléculesn'ont
ôà p.eu.'ut"tuit'es En cléprtclccesobscl'r'ations'
lachc et la l'rlebis.
pa| la thèc1t'tc lrlterlic' de leut'
la productioncl'arlclrogènes après la découvcrtc
fn.t",]-,enr
d'inhihinc B altgr-netttctrt i;t;;r;t pas été iclentil'iéc'tingt ans
Chcz la lcinme" lcs t.tivcauxcilculants cfl'ct.
tblliculaile attcinch'c leur
très lapiclcmcnten déhut cle phasc -potrt'
joirr'. Lorsquc lc follictrlc préovtrlatoile
,r.,a*i,.,.'ïn.rVersle scptièmc
la procluctioncl'inhibincB dirninr-rc' tanclis
cst clevenuclor-ninatlt.
cn suivantcle. pr'ùs l'évolLrtion dc MATURATIONPRÉOVULATOIRE
quc celle cl'inhibineA att-un'entc
clcs réccptcurs i LH' APRÈSLA DÉCHARGEOVULANTE
l'o:strirdiol.PalallèlcmcntlsesCG accluiètctrt
clcla capacitéà répondr-c à l-H qttt pcnnetau ET L'OVULATION
C'es1cettcaccluisition
à sc dér'eloppcr malgr'é la chrrteclc FSH cn
lblliculc c1ecoritinner lcs CG et les cellulcsde la
observations suggèrcntqLrcFSH Iavo- En réporlseà la cléchalgeovttlante'
;;;""* à I'inhibinc A C--cs ci'impoftantequantitésd'.AMPcct d'ino-
s
tanclisqtre ['H l'alotiseratt thèclreintc|neprocluisent
,'ir.rn,t fu pt'ocluctioncl'inhihinc B' (lP3) en à l'activationde l'adénylcyclase
r'éponsc
cf inhibinc A' sitoitriphosphatc
davantagela plociLrction Au nivcattde la
penclintla-rnatLu.ation dLrfirlliculcpréovulutoirchurnaiu.Ia
pt'o- .tr'f. f" pruiéin" kinaseC {ÉKC1'respcctivctnent
rénineangiotensinc' condtti-
qui agit cll \\ntlgiL- u\L-c thèqtrcintclne.LH stinlulele systèrne
cluctiond'lGF-tl atrgmelltcCc pcpticle' cl'angioterisincII' un puissantstimulant de la
lrt ,"n, à l" pltlcù-tction
pSHrrrais attssi avec les ancliogèncs'stilrtlle 1-rttissrttlttttr-nt
piS0,,,,,,. périoclc'lcs coticcntt'atittns intlafollicr'rlai- PKC.Cesontccst',.""gt"'AMPcctIP3'quiincluirontlcspro
Dut'antla rnÔrne et métaboliquesdu fbllicule
pl'osÙstéronc s'élèr'erlt(lttti' fonclschanger.l'.n,,'."tu'f,hnlogiclucs
lcs clc lTcr-OH progestéioncct de conduit'ont à la t'up-
pasexplirnéepal lcs CC' cespro- r,uii.- qui. en 36 hcurcschezla lcmrnc'
p,'Jt,r'uf
iat,teat,Z ttt. La 3 B-llSD n'étant ovocytcaptc à ôn'cltcondé et à
intet'nc Ccs ol)sÙr\atlons nlon- ture lblliculairc.à l'énlissioncl'un
gartina, provicnncntclc la thùc1ue jaune fonctionnel'
pl'éovulattlile' lc lirllicLtlc l'éclilicationcl'uncorps
trent cloncqtl'lltl coLll'sclela nlatulatitln
proclttitclescluantitéscroissantes dc tnoléculcsagisslrntdc façon
stéfoTdcs (l'igLn'e 2-7)' PAR LA DÉCHARGE
DÉCLENCHÉS
d'hot'r.tronc PREMIERSÉVÉHEUCruTS
'f,,.i,i". sul la procluctiotr quc lc lirlliculc
milicu cle la phase lblliculailc OVULANTE
C'"r, pcndarltlc
' lirllicLrlc(lolllillltllt ' coll
sélectionnéclcvientclottrintrntLc tet'nrc Bouleversements vasculaires
du dér'cloppenrcnt
r-csponcl à Lrneréalitéphvsiologiquc bloclge : le
par la dcrchlrlgc ()\'ulltntc
a.-. g."nA. folliculcssnins préscnts clans l'or aire clùs qtrclc litlliculc L'un clcspremicl-sévéncmentsinduits
atr'iould'hui clu follicule' L'augmentatton du llux
est prcscnt' il ne llir plrrs guèr'c clc clotttc collccrllela vascltlartsation
préovr-tllttlit'e Doppler couleur (figure2-8)'
sa clotninancc cle façon dirccte'en plocluisant sanguin.pcrceptiblc à l'échographie
que ce clcrnict'exel'ce sanguinsde la thèquc
cle la croissarrcc clesplus est clue it la vasochlatationclcs vltisscaux
un" u,, plltri"urs nloléculcsinhibitrices procluit cn réponscà LH'
vi1 11 de FSH qu'il intcrneprovoquéepar l'oxvclerritlique
petitsfolhcules.cl non clefaçoninclirccte' lfutt- sanguitls est accompa-
cle littstlircliol et dc l'inhibinc Ainsi' chcz L'augnentatiorlclu cliarnètre clcscapillailcs
i.nruq,,. en plocluisant la pt'oli1él'ation des clc ler-rl pcrrnéabilité' conduisantà une
tlnc auglllcntatitln cle gnéc cl'un accrtlissement
la tènrrnc.l'hMG er-rttarne ædèrnethécal'
cxsuclation cleplasmasangtlinct à l'apparitiond'un
être lesponsable' Le
clontlc PAF (pltÛeletut rivrtling' fltttrrr)seuble
(vEGF), clont lir synthèse par les
errtlotltcliulgntr|th.ftLctor
Itr.st.ttlttr
la tènestrationdcs parotsvas-
CG est cn lortc ilugmcntation'induit
desccllulcssanguines dc la lignécblan-
culait'cspar où s'échappent
cl'un synclrome cl'hyperstirnulation
chc. Chcz Ies pattenlcssclul'fl'ant
apr'èsincluction de la croissance folliculairepoul FIV' lc
ovltt'iennc
cleVEGF est plr'rs élcvé quc chcz les paticntesayirnt
tau* rirr'tguin
C'est ce taux anormalcment élevécleVEGF
N réponclutlornl;,ùenlent'
qr',i e*pliquer,iit ltr gravité clu tableau clinique
caractél'isépar Lrn
ti ct parl'ois cardiaclttc
- p'.it.nnaile. péritor-réal
,"r.llt.r-t.
Après lupture clc la lamc biisale ' les capillailcr srtlguinsenvu-
,;:;
clclnière procluitdes cytokinestellesl.a
tt..,"u:Ë hissentla gt'anulosaCette
GRO-cr (grow'tlt'reltttetl otrtogene-cgprésentantune activitéchi-
les
niiotlictilespécilic1ue pour les cellulcsT' -les ncutrophilesct
produilont dcs pcp-
i;. basophilcs.Ces cellulescle la lignée blanchc
o:. T.. ticlcsclui conlrihtterot.tt à la t'upturelblliculaire'

de la granulosa
Rupture de la Iame basale, dissociation
et expansion du cumulus
i t v a n t l i l d é c h a ! ' s eo v u l l l n t e ' cst lls\Llléep:'lr un
Figure 2-7 Dans le fblliculc préolulatoilc par la La cohésionde la gt'anrrlosaet du ct'tnlulus
l'inhibine stilnLrle îortelrlcnt lll pl'oduction cl'arrdt'tlstèncclione
( ciment ' celltrlait'e.ta UgC et par dittérents types de jonctionsqur
L'anclt'.stènedione cst
q.-,ip,'.'ot'ir aussi clcs progcstincs La MEC contlcnt'entle auues'
Ë;;;'i;,.;
( È s t r l c i l o l p ' 1 , , q t t t itne lilrtctnent ll Iclicnt les celluleslcs tttrcsallx llutres
^ r { ) m a t i s é ee n .crnt (collagénases' naseset
gélati
"r,inuùrslt
à l ' a i t i o n \ t i r l r u l a n t ed c F S H e t t l c
l'l(lF-ll' clescttz-vnresirppelétstnétalloprotéascs
i;ïiô"r.,'"
""teponsc
 C R O I S S A N CE
ET M A T U R A T I O F
NO L L I C U L A I R EO
SV. ULATION 17

l a d é c h a r g eo v u l a n t e A p r è s l a d é c h a r g eo v u l a n t e

. l c . r a i s s e a u r ( l l è c h e s ) .t l - q m e n t eb r u t a l c m c n ta p r è s .C l i c h é s r i r n a b l e m e n tf b u l n i s p a l l e D r Y v e s A r c h e n s ( L i l l c ; .

.rf()llrélysines) capablesclc dé-eradelses composantsprotéiclucs.En çant LlnefÈt inhibitcLn' ct paracrinesur l'alornatisrtitrn,

autoclir.rc
r'.'nor.rçcà la déchaifgeovulante.et notalrmcnt à I'activationdu sys- rnaisellc poulraitaussiêtle due à LH qui inhibc Ia transcription du
t.'nrerénine-angiotensinc. lcs CG ploduisentl'activateurdu plasmi- gène de la P;150.,,,,,,,
ct accroît la dégladationde ses ARNm chez ll
'r\)sène qui permetI'explession clcl'activitéplasmine.Cettedelnièrc ratte.Chcz la 1èmrne, au contraire,la P.l-50,,.,,,,
rcstcélevéedanslcs
!r\)un'aitêtre responsablcde I'activationdu précurseurdc la collagé- CG avantI'ovulation.maisLH inhibcraitla P450,r,,thécalcct/oula
nl.c. L'activitécollagénolvtique s'accroîtqLlelques hcurcsaprèsla l7-0-HSD des CG. Iin raisoncleleur cliffércnciation et de l'action
J.iehalgeovulantùet conduit à la rupturede la larnc basale.à la dis- de la progcstér'oncqui inhibedilecter.nentlcur prolifération,les CG
.,,ùiationdes CG et à l'cxpansiondr-rcumulus,danslaqucllcI'ovo- ne se divisentplus.
.rtc lr-ri-mêrne sernbleimpliqué puisqueGDF-9 est capabledc
l induirc.La fortc augmentation de [a taillc du follicule préovulatoire. AVANTLA RUPTUREFOLLICULAIRE
.i.' plr.rsreursmillirlètrescn quclquesheures.est liée à la synthèse
.l riciclehyaluroniqr,re qui. par osmosc.conduit à r"rneaccumulation Rupture folliculaire par réaction inflammatoire
.j'cuuen provenance du plasmadisponibleen grandesquantitésau Lcs rnodalitésde la dcstructionde l'apex et la préscncede nom-
:rirclu descapillaifessangulns.
brcuscscytokines dans lc liquide lollicLrlaileont conduit à la
conclusionqr.rel'ovulation r'ésultcd'unc réactioninflammatoile
Transformation de la stéro'rdogenèse
localrséc.
\pr'èsla cléchalge ovulante.le fbllicule passed'un statutæstro- L'irruption de cellulesde la Iignécblancheà I'intéricurdu lblli-
:.;nirlueà un statutprogcstatif(uoir tableau2-II). La conccntriltion cule conclnittoLltnatllrellement ii une productionde cytokincstclles
:rtletollicnlaircdc plotestinesaugmcntcfortcmenten réponseà q L r el ' l L l B ( i n t e r l e L r k i n e - l B
I ' )l L. - 6 . 1 ' l L - u ,l e L I F . L ' l L - l B . q u i
r : , ' i .é r ' é n e m e n t s : augmentelc nombred'ovulationschez la ratte"pourraitêtrc impli-
rpr'èsla rupturc de la lame basalc,lc cholcstérol,substratdc la c1uée dansla pr'évention clel'apopkrscdcs CG, dansle changement
.. ntht\sedes stéroïclcs, maislié à deslipoprotéincs ne lr-ripermettant de leur rrrétabolisrne glucidiqueassociéà la déchargeovulanteet,
:'.r. (lc traverscrla lame basale,peut attcindrcles CG via les capil- tout commel'lL-6. poLrlraitagir comrnemodulateurde la synthèse
. r r r as\ a n g u i n s : des horrnoncsstéroïdcs.
Ir-sARNm de la protéineSIAR, qui pel'metla translocationdLr La ciéchar-uc ovulanteest sLrivied'unc ltrrte au-ementation de
-'r,,le'rtérol dansla mitochoncù'ie, sont significati\,ernent
augmcntés PGE2 (prostaglandinc E2). de PGF2-4. ou dc prt-rstacycline PGl2
.r.:n.lcs CG aprèshCG I selon l'cspèce.L'inhibition (par l'indométhacine)dc la synthèse
l.r 3-B-HSD.mais aussila P450.,.,.apparâissent dans lcs CG. dcs prostaglarrdincs ctnpôchcl'ovulatiorrcheztontcsles espèces dc
.'- flrctlantla synthèseclenovo dcs progestines. marnrnilèr'es étudiécs.Dansce cas.l'apex rcstcépaiset la dissocia-
l.rntlis que la production de pnrgestéroncausrncnte.celles tion de l'albuginéesous-.jacente ne sc prodLritpas: l'acLninistlation
.: .,nrlfostèneclione et d'(Estradiols'eflbncù'ent.Lrs raisonsùn sont de PGF2-a lùvc cct cll'ctct conduità la rupturcfblliculaire.PGF2-
' .,1cLrrnprises car plusicr.rrshypothèses sontavancL<es. l-a r'écluction cv.lncilitela lihér'ation clcshydrolases par les lysosomcsdescellulcs
:- 1;iP-l-50,,,,,,, pourraitôtrc duc à I'actionde la pror:cstérone exer- épithélialcsovaliennesrecou\rl'antl'apex tblliculairc. Avec les
.1
8 PHYSIOLOGIE

ccs mômesartériolesct entriiîncune vasoconstriclion concluisant à

prostaglanclincs. lcs leukotlièncsont été irlpliquésdanslcs proces-
unc ischémiettxalcde l'apex. L'accroisscnlent des niveaux de pros-
sr-rsde l'ovr.rlationpuisqu'unciniectiondansla boursctrreticnltcdc
taglandincset lc systèrncpror'éninc-rénine-iingiotensine scmblctlt
la rlttc cl'uninhibiteurde lcur fbrrnationbloqueà un Ilus ()Llm()ills
aussiirnpliqr.rés dansla vasoconstriction f inalc.
glancldcgréI'ovulationdu coté injccté.
La plasmine.avcc la collagénase issuedesfihroblastes de l'alhu-
Chez la lcrrmc. le contenttovaricn en histamines'accroîtpcn-
des amas de colla,sènc plc\L-llt\ Lhn\
clantla périoclepréovulatoirc.L'ovulation pcut êtrc obtenuein vitrcr -linée.pcn-nctla clissociation
Des drogues cctte clernièrect clansla thèquc externe' Son action est rcnfbrcéc pitr
par inlusion cl'histaminecomme de prostaglzrndines.
antihistaminiques ou dcs inhibiteursde leursrécepteurs suppnmcnt le TNF-cr,libér'éde son pr'écurscur par I'aclion de la plasrnineLc
la réponscdu firlliculc à Lcs
l'histarnine. actions dc I'histaminc et TNF-cr,présentdansla paloi dcs vaisseaux. renlbrcel'action dc la
clesprostaglandines sont indépendantes' L'indométhacine n'empÔ- collagénase ct induit l'apoptosedes diiférentesassiscscellr-rlaires
che pas l'incluctiondc I'ovulationin vitro par l'histarninect le blo- clu fbllicule et du stromaainsi que des cellulcsde l'épithéliumdc
cage clcsrécepteursde I'histaminen'inhibe pas I'ir-rduction de la sulface. Chez la sottris, deux protéases' une nlétalloprotéirsc
rupturelblliculairepar la PGF2o.La bradykininepourraitaussiêtrc (ADAM TS-l) ct une cystéineplotéasc(cathcpsine L) cornplètent
impliquéentaison sait pcu de chosessur son évolutiondanslc fol- l'action clela plasminect de la collagénasc. Ainsi, danslcs hettt'cs
licule préovulatoirc. Néanrnoins,les niveauxde bradykininogènes qLriprécùdentl'ovulation, lcs cclh-rles dc l'épithéliurndc stttl'rtet-
(pr'écurseur clelc bladykininc)diminuentdanslc plasrr-ra jLrstcavant s'étirent.s'aplatissent puis se détachent.Il latlt notcf (ltrccltcz lt-s
ou au momcnl dc la déchalgcde LH; ccci pourrait ôtre intcrprété l'cmmcssoul'fl'ant d'un syndronlede firllicLrlclr-rtéinise non rornnu'
cornmeétant dû à la fbrmation de bradykinine. l'épithéliurndc srrrfàceconservc un aspect Lcs
prolilér'atil'. cellules
épithéliales mol'tcslibère nt dcs enzymes cndoccllulailc's qtti e'rntti-
Destruction de I'apex folliculaire dcs couchessous-.iaccntes.
huentà la clcstlr-rction Lcs cellulesdc ces

L'endothéline.procluitcpnr Ies altériolesapicales.activc le dclnièr'es.granr-tlosact thèquessc relâchcntct devicnnentapopto

présentdans lcs cellulesmusculairesdc
réceptcur'àl'enclothéline tl0ues.

p lasnri nc
protéases
colIagénasc
INF<r

à h ruptulefblliculaire
F i g u r e 2 - 9 S c h é m ar é c i i p i t u l a t i l d el i r c a s c a d cc l ' é r ' é n c m e n tisn i t i é e p a r ' l a d é c h a r g eo v t t l a n t ec t c o n d u i s r n t
 C R O I S S A N CE
ET M A T U R A T I O F
NO L L I C U L A I R EO
SV. ULATION 19

ParmiscsdiversetIètsbiologiques. la progestér'oncstinrulcceltai- . 'anal1'sc par

ncs des pl'otéases.mentionnées ci-dessus, et intefvienttkrncdansla
rupture folliculairc via scs réccptculs(PR). qui. clans l'cspècc
humaine.n'appalaissent dansle seulfolliculepréovLrlatoilc cpr'apr'ùs
la déchargeovulantc.Ainsi. chcz lcs souris PR KO il n'1' a pas
d'ovulation.
L'ovulirtionintervientlorsqu'ily a cxsudatde liquidctblliculaire
accompagné d'une contractionde la bascdu fbllicule,avecmlseen
iruvre de récepler:r's-û,.
entraînantla ruptulecomplèteclel'apcx et
la libérationdu complexecumulus-ovocyte hauternentrisquc'ux.
L'innervation catécholarrrincr-oiquc cst probablcmcntinplicluéc.
pr,risqucdcs fibles adr'énelgiques,noraclrénergiques et clopanrirrer-
giqucsont été misesen évidencedans les couchesprofirndesdes
eellulesmusculaircslisscscntourantlc lolliculc.
En conclusion.on peutdire que la rupturelolliculaireestla résul-
tantcde plusieursprocessus physiologiques se produisantde lhçon
'irnultanée: inflammation,digcstionenzymatiqucconduisantà un
d e s q u c s t i o n s q u i p a l a i s s c n t a u j o u l c l ' h u i i n s o l r , r b l e sL
n r i c r o a r r a y s c l c l ' e x p r e s s i o n d e l ' i n t é g l a l i t é c l e sg è n c s c k r n t l a l i r n c -
t i o n c s t a c t r , r c l l c m c nct o n n u c . p c r m et t r a c l ed é t e c t e l q u el s { è r r c s s o n t
d é p e n d a n t sd e L H e t F S H . e t p c r ' m c t t r i id c r c l i c l t c l l c o u t c l l c p a t h o -
logic. d'étiolo-uic inconnue. au dyslirnctionnement d'un ou plu-
s i e u r s g è n e s . T o r , r t e l i r i s .c l a n s l a r . n c s u r co ù r l a p l u p i r r t c l c s g è n c s
répcltoriés n'ont aucune tirrrction clrilement identil'iée. les ararr-
c é c s l c s p h l s p l o n e t t e u s e s v i e n d l o n t c l e c e c 1 u ' o na p p e l l e l a g é n o -
rniquc tirnctionnc'llcct la protéorrique. Ces deux sccteuls. promis
aux plns glands développcments.pennettfont d'allècter-unc lirnc
tion à un gène et une protéine à ccttc firnction. À n'cn point cloutcf.
lcs dix années à venil oftient de helles lrerspcctivcsi tous ceur.
c h e l c h e u l s e t c l i n i c i e n s . q L r i c h e l c h c n t à p c l c c r l c s m 1 , s t ù r c sd c l a
lblliculo-eenèse
.
BIBLIOGRAPHIE

lfTaiblissement dc la structurcdu lblliculc ct contractionfacilitant

L B r r R ) l sK H . Y , r r C . K L , r r . r nT R . M , r r z r r M M . A n r l v s i s o l o r , u r r a n
1aruptr.rreet I'cxpulsiondc I'cntitécumulus-ovocyte (fi-surc2-9).
g e n e e x p r e s s i o n i n l i r l l i c l e - s t i r n u l a t i n - rh o n n o n c b c t u k n o c k o u t
r r r i c e .E n d o c r i n o l o g l . 2 0 0 1 : 1 1 2 : 2 1 1 2 - 2 7 5 1 .
l . C H s , c ; H . L . r r r A L . M . r r z u r N , l \ 1 .S t u t l l , i n gT C I - - b c t a s u p c r l n r n i l l "
nÉsuvrÉ
ETcoNcLusroN s i - u n a l i n gb 1 ' k n o c k o u t sa n d k n o c k t n s .M o l C c l l E n i l o c t ' i r t o l 2. ( X ) l :
1,90: 39-'16.
3 . G o t ' t ; t , o xA . R c g u l a t i o no f o r , a r i a nt b l l i c u l a r - t l e v e l r ' | n r c n i nt I r i -
Nous venons de décdre < I'histoile> du ltrllicule depuis le m a t e s : f a c t sa n c lh y p o t h e s e sE. n d o c r R c r ' . 1 9 9 6 : 1 Z : l l l 1 5 5 .
rnomentoù il a quittéla réservejusqu'à son ovulation.Au coursde . 1 . C o L c ; s u r A . E v o l u t i o n d u c a p i t a l l b l l i c u l a i r e -i L r c o r - l r sd L rl r c i l l i s -
.on développcmcnt, qui a duré plusicursmois. sesCG sont deve- s e m e n to v i l f i e n .R e p r o chl u n r h o r r r . l O ( X ) : / - l : l l - l - l l l .
nucsprogressivcmcnt réccptivcsà FSH puis à LH. 5 . H t t - t - t t , nS C . G o n a d o t l o p i cc o n t r o l o f u v a r i a n t i r l l i c u l a r g f o \ \ l h a n c l
Ccs dcnx holmoneshypophysaires sont les stimuhnt\ plinrailcs d c v c l o p n r c n tM . o l C c l l E n t l o c r i n o l . 2 0 0 1' , 1 7 9 : 3 9 - 1 6 .
6. Hr',rrc; EJ. M.rxor',r K. Pqcxpn A[ ct el. Thc rnurinc stcùl pendrr
Jc la lbnctionovarienne.FSH soutientla croissance des lbllicules.
l l r u t a t i o na f f ' c c t sk i t l i g a n d e x p r e s s i o na n t l g r o u ' t h 0 l e a r l r u v a r i a n
,'rrpôcheleur apoptoseet permetla différcnciationdcs CG, indis- l b l l i c l e s .I ) e r , t s i o l . 1 9 9 . 1I / - t 7 : 1 0 0 - 1 0 9 .
I.cnsablc à lcur transfbrmation en celluleslutéales. LH. quantà elle. 7. M,r.rr.nrorl.n A. Dtssr,r GA. Cosr.r ME. O:tu,r SR. A rolc tirr
.\)ntr'ôlcla stéroidogenèse fblliculaileet initic la cascadcd'événc- n c u l o t r a n s r n i t t c r si n c a r l y f i r l l i c u l r r d e r e l o p n t e n t : i n d u c t i o n o l
:rcnts qui conduiront à l'ovulation. L'Lrtilisationd'hormoncs f u n c t i o n a l f o l l i c l e - s t i m u l a t i n gh o r n r o n c r c c c p l o r s i n n c * l r l i r l r n c d
:.'eornbinantes et l'analysede patientespréscntant dcs rnutltionsru f o l l i c l c s o f t h c r a t o v a r v . E n c l o c r i r r o l o - u vl t.) 9 7 : / . J r \: . 1 3 1 0 - l l l 9 .
8. Mo:llt,rur D. MoNcpr P. PIsst,t.t,C t c t a l . C o n s e q u e n c c so f t h c
:r\cuux du -eènecodantceltainesenzymesde la stéroidogenèsc.
p r c s c n c c o f t h c B o o r l o l a F - u e n eo n t h e i n t r a o r a r i a n i n s u l i n - l i k c
I-H. FSH et son récepteur.ont pelmis de confirmcrle r'ôlcnra.jcur' g r o \ \ , t hl a c t o r s y s t e n la n d t c n n i n a l l i r l l i c u l a r n r i l t u l u t i o ni n M c I i r r o s
,uLipar ces deux hormoncs.
d ' A r l e s e w e s .B i o l R c p r o d .2 0 0 0 : 6 - i : 1 2 0 5 - i l l i .
I-outeliris lcs -uonadotropincs agisscntpar l'interrnédiaire de pep- 9 . P r n n o r " r ' J A .S r r r i r s n M K . K i t - l i e a n c l / s t c cncr l l l u c t o r i n d u c c sp r i -
' .1i. à actionparacrineou zlutocrine dont il convicntde conl'il'mcr' t n t i i n i t i r t e s l i r l l i c u l o s c n c s i s .E n c k r
n r o r c l i a ll i r l l i c l c c l c v c l o p n r e n a
irrplicationdansla régulationdc la cloissanccfirlliculairc.L'cxa- c l i n o l o - e y .l ( ) ( ) 9' . 1 1 0 : 1 ) 6 ) - 1 ) 1 1 .
1 0 . P n L ,. l K . T r r - r - r . l L . P r o - u l a n r m e tcl e l l r l e a t h i n t l r c o r a r r : i n s i g h t s
:,n tlc la fonctionde leproductionde souristrans-uéniqucs chcz
a n c l l u t u r c p r o s p e c t su s r n g g e n e t i c l e c h n o l o g i c s .\ l o l f : n c l o c r i n o i .
,..1u!'lleson a soit supplimé.soit surexpriméles gènescontrôlant
2 0 0 1: 1 . 5 : 8 . 1 5 - t t - s 3 .
de certainsde ces peptides(lGF-1.TGF-ct.activine,
.. l.r'r,r,luction l l. Vn'r UA.HsuunAJ.Strge-dependcnl r'olcol'growth
dil'l'crcnlratron
. :rrt.inc.ctc.),a déjàpermisde conclurequantà f irnplicationr'éelle l u c t o r 9 i n o v a r i a n f i r l l i c l c d e v e l o p u l e l l t .N { o l C l e l l E n d o c r - i n o l .
:: j.'rtîins d'entreeux dansla régulationdu dévcloppemcnt lblli- l 0 0 l : / , \ . r :l l l - l l 1 .
-...rirc. l 2 . Z u t l u J . B o N D v C . A n a t o n r l ' o i t h e h u r r a n o r a r - i a ni r r s u l i n - l i k c
I:rr.I.<pitdesnombreuses avancées dansla corrnaissance du fbnc- - g r o w t hl a c t o r s v s t e n r .B i o l R c p t ' o c l .1 9 9 3 : 4 , 3: - 1 6 7 - : l l t l .
l J . L ' o v a i r - eM . é d e c i n eS c i e n c e sl"é r ' r i c r1 9 9 9l / - 5 : 1 3 9 3 0 1 .
:urcrlrcnt cleI'ovaileobtenues depuisquelquesannées.nombrede
l . l . T H t n . . r u l rC . L L I : r s s u t n M C . L a r e p r o d u c t i o nc l r e z l e s r l a n r n r i t è r e s
- -..rni\nresgouvelnantla croissance fbllicr.rlaile
et l'ovlllation[es- c t l ' h o m r n c .P t r i s . E l l r p s c s 2. 0 0 1 .
'-' : rn;riconnus.A cct égard.lc séquença-ec du génorrchr.rnrain pcr- 1 5 .L t , t . r t ; P C K . A I r . r s H rt r Y . T h e u r a t y . s e c o n dc c l i t i o n .S a n D i c g o .
: -:.lc plendrelc pali que I'avenil apporteraquclqucsréponscsà L I S A . E l s e v i e r .2 ( X ) 3 .
 3
Chaprtre

à I'implantation
Delafécondation
EIC,MENDOZA
J TESARIK

biolo-riques a1"ant licu entrc 1a

EMBRYoNNAIRE Tableau 3-l Principaux événenents
oÉeur ou oÉveloPPEMENT t é c o n d a t i o nc t I ' i r n P l a n t a t t o n '
de tlettr
La léconclatton cs1complètelorsquese produit l'union Evénement Jour a?rès
le rnéiose' tan- Stade
ccllulesclontl'ttnc. lc spcrmatozoÏcle' a déjà iichcvé la fécondation
en rnétaphasc de la
clis qtte l'autrc, l'ovocyte' rcstc bloquée Premier
Par conséqucnt, l' ovocytc réccmmcnt Achèvement
clivisionméiotiquc.
(:leu*iè,.,.,e 1 cellule
de la melose
pénétr'épiir lc spcrmatozoTcle cloit récluireson matériel génétique
Formation
cles-sénomes provenantdesdcux
.l'un. 'oui,ié,réaliscrl'intégt'ation des pronoyaux
ct réactivcr le c1'cleccl-
girmèlcsctl un seulgéno'neembryonnaire P r e m i è r ev a g u e
prernières divisions mitotiques dtt fr'ttur de transcriPlion
i.,t"ir" p.rttl.uant ai,rsiles
Syngamie
crnbr-von (tablcau3-l).
D e u x i e m ev a g u e Deuxième
4 cellules
DlvlsloNtvtÉtortQue
oe u oeuxtÈME
acHÈveuErur
de transcriPtion
F o r m a t i o nd e s n u c l é o l e s
acti{s
Avantlatéconclation.lecyclecellulair.eclcl.ovocltcr-stbloqué
cst maintcnue par tlnc
au slaclccle rnétaphascII Ccttc sitttation Acttvationmajeure Troisième
(tnet'tltltttl'11t1'ttlIt- I cellules
corrcentration élcr'éed'un l'actcurappelél\{PF de transcriPtion
une clégrirclation cleMPF' qui
1irrnrr1.La fécondationcntt'aîne
tii,,rg Qualrième
clivisiorl méiotiquc ct permct Ia 1 6c e l l u l e s Compactation
à son tour clébloquela cler-rxièrnc
constituant .iusqu'ici (morula)
séparation clesclcuxcllromatidesindivicluelles
Un jcu complct cle chlomalides reste dans Cinquième
.dr,.1r',..hrnn,osomc. 32 cellules Cavitation
avcc le jeu.dc chrornatidcs en
l'ovocytc. cn attente dc l'intégration (blastocYste)
provcnanceclu spel'marozoTcle' alors qrr'un '!eu identiquc des ch|o-
Éclosion Sixième
maticlcsovocytalresest expulsé lrvec un pctit volume dc cyto- 64-128cellules
polairc' Le processus (blastocYste)
plastrc, lbrnrantainsi lc cleuxièmcglobule
iéclenché par lc sperrnatozoTclc léconclant'qui cntraînc la destruc-
est corltrôlépar un nréca-
tion clcMPF et lc cléblocagcclela méiose'
impliquant lcs ions calcium cn tant
nisnte tnoléculairecornplcxe par lc spermatozoicle ou à une cléfaillancede la réponseovocytarr
Ces signaux prennent la lblme cl'augmenta- or-rpat'unc fécondatio
que messagers [11i. i" tr.,tui..nt par I'échcc clc la fécorlc'lation
,'épétitiuescie la concentration clc calcium intracytoplasmtque
ti(.',n. abnormale(roir irt.frul
vaguesde
libre (oscillations calctum)cluise plopagcnten li)rmc dc pal lcs oscillations
inch-rits calciume
Des anonlalicsclc
(t'oir in.ffutl. L'cnsemblecleschllllgÙlllents
ctrlciunrà traversl'ovocyteiéconclé la destt'uctiorl clc N4PFqtti s'eusttitest lppcllé activlttionovocytalr
clumécanistne déclcncheur délivré
ccs sisnaux.clucsà l'rnsuftlsance
 DE LA FECONDATION
A L'IMPLANTATION 21

En absencede lécondation.une chute de la concentrationdc MPF isolés.les cyclescellulairessuivantsressemblent cl'aviintageà ceur

pcut ôtrc provoquéepar différentesconditionsentraînantune aug somatiqLles.
dcs ccllr.rlcs L'embrvonatteintle stacle de 2 à,1 cellules
intracellulailelibre (mani-
mentationde la concentrationde calciurr-r (blastomères) et tloisièmcjours
et de 6 à 8 cellules,les der-rxièrne
pulationsmécaniquesou traitementsavcc dcs solutionsd'éthanol à aprèsla fécondationrespectivement (rnrr tahlcau3-l). Des letarcls
laibles concentrations)ou une diminr.rtionde la synthèsede MPF de dér'elopperrent sontle si-sne qualitéerrbryonnrrilt-
d'r-rne cornfro-
(viellissementdes ovocytesou traitementavec des inhibitcursde la mise f7l. Dcs asynchronics importantcscntrc lcs divisionsde blas-
synthèscdc protéincs).Ce phénomènes'appelleactivationparthéno- tomèresindividuellessont aussi considéréescomlrc dcs sicncs
-uénétique. négatifs.

FORMATIONDES PRONOYAUX
Le pronoyaufémininseforme aprèsI'extrusiondu deuxièmcglo-
bule polaire.lorsqu'unenouvellccnvcloppcnucléaires'assemble
irutour des chrornatidesovocytairesqui se décondensent,phéno-
rnène consécutif à la chute de la concentrationde MPF après la
fécondation.La tête du spermatozoïdcayantpénétrédansl'ovocyte
se détacheprogressivement de sesautrescomposants. L'enveloppc
nr-rcléaire
du spermatozoïdedisparaîtet la chromatinesubit un pro-
ccssusde décondensation, impliquantle remplacement des prota-
mines, protéinesnucléairesdu spermatozoïde maintcnantl'état
condenséde la chromatine,avecdes histones,protéinesnucléaircs
d'originc ovocytaire.En mômc tcmps.l'asscmblagc de la nouvelle
enveloppenucléairea lieu, utilisant des vésiculesdu réticulum
endoplasmiqueovocytaireen tant que sourcede biomernbrane.
Cette premièrephascde la fbrmationdes pronoyauxs'achèveau
coursdes dix premièresheuresaprèsla fécondationll3l. La suitc
dr.rprocessusdu dévcloppementdes pronoyauxest malquéepal la
tirrmation des pr'écurseursde nucléolcs!3], une activationlimitée
de transcription[l,11 et la première phase synthétiqucd'ADN
tphaseS) qui rcdoublcles chromatides danschacundes plonoyar.rx
f141.Ces événements, qui se distinguentde la phaseS des cellules
\omatiqucspar le fait quc la réplicationd'ADN se déroLrle sirrr.rlta-
némcntdansdeux noyauxséparés, marquentla transitionde l'ovo-
cr-tefécondéà la phaseG2 du cyclc ccllulaire.L'analysc dc la
rnorphogenèse des pronoyaux,et notammentl'évaluationdc la syn-
chroniedesévénernents morphogénétiques ayantlieu danslcs dcux
pronoyaux,offre une possibilitéd'appréciationde la vitalitéet du
potcntielde développement du futur cmbryon[2].
SYNGAMIEET PREMIÈREDIVISIONMITOTIQUE
La l'usionentre les deux pronoyauxalnènepour la prcrnièrcfbis
cnsemblclcs chromosomes d'origine maternelleet ceux d'origine
prtcrncllc.intégrantainsi les deux génomesrespectifsprovenant
.les deuxgamètesen un seulgénomeembryonnaire. Aprèsla fusion
.lcsdeuxpronoyaux,le zygoteentredansla premièredivisionmito-
rique.Le tempspendantlequelle noyaude syngarnicpcrsistedans
lc zl,gotcétanttrès court, ce noyau est rarementobservélorscluelcs
\,\ocyteshumains préalablemcntexposésaux spermatozOïdes in
r itro sontobservésen recherchede signesde fécondation.La syn-
rrrnrieet la premièredivision mibtique sont dépendantcs
dc la
I ()nctioncorrcctcdes microtubulesovocytairesdont l'organisation
.'.t contrôlée,à son tour, du centriole provcnantdu spernratozoïde
teicondant [23].
CLIVAGE
.\lors que le premiercyclc ccllulaireaprèsla ltconilationest spé-
.rtique. du fait de la nécessitédc I'intégrationdes deux génomes
renrétiquesdifférents,hébergésdansdeux compartimcntsnucléaires
COMPACTATIONET DÉVELOPPEMENT
DU MORULA
À partir dc la troisiènrcdivisionmitotiquc.lc contlct entreblas-
tomèresvoisinescolnmenceà se renfbrcerpar Ia lblmation dc
stnlcturesspécialisées. tcllcs que la zonula adhcrcns,la zonula
occlr.rdenset le desnrosome. Suite à l'extensiondc la superl'icie
d'adhésionentre blastomères,l'enrbryon entier prend un aspect
compact et les espacesintercellr-rlai|es deviennentdifÏcilcmcnt
répérables. Cc stadc,appcllé molula. couvrc apploxirrrtirernent
cleuxcyclescellulaires.Deux populationsdc ccllulcsconrmencent
à sc distinguer'.Les cellules lblnrant la superficiecln molula
s'applatisscntct sc translbrmcntcn lutul tlophoblastc.alols c1r.re
les
cellulesinterncsfbrmcnt lc futur bouton cmbr_vonnailc (crlhryo-
blastc).
CAVITATIONET DÉVELOPPEMENT
DU BLASTOCYSTE
Lorsqr-rela rnajoritéde blastorrèresaccomplitle 5' cyclc ccllu-
laircdepuisla lécondation. lescellr.rles
internesdu rlolula commen-
centà sécréter du liquide.Retenuà l'intérieurde l'emblyon à causc
de l'arrangementconrpactde la superficiedu momla. cc liquidc
s'itccumuledans les espacesextlacellulaires. La conf'lucnccdcs
lacunesisoléesdonnenaissance à r,rne
cavitéunique.nommc<c blas-
tocèle.L'expansiondu blastocèlcdéplaccplogrcssivcmcnt le bou-
ton cmbryonnaire versla périphériede l'ernbryonqui estclésorrrais
appelléblastocystc.
ALr début de son développementle blastocystercstc rcnfclr.né
clansla zonepellucide.Peuà peucettebarrières'arnincitct s'otrvre.
pefrnettantà l'ernhryonde sortir.Ce processus. ntmrmééclosion,
est indispensable pour que l'embryon puissc s'implantcrdans la
muqlreuse utérine(r'orrtableau3-l).
MÉCANISMESooNTRÔLANT
LE DÉVELOPPEMENT
EMBRYONNAIRE
PRÉCOCE
SIGNAUXCALCIUM
Des si-rnauxcalciurn.représentéspar desoscillationspér'iodiques
de la concentrationintracytoplasn-riquc dc calciumlihre qui se pro-
pagentd'une régiondes cellr-rles aux alltressousfolrrc de r.'agues,
sontimpliquésdansl'orchestlation de tousles événementrnrr.jculs
Inarqllantle développerrentcnibrl'onnairc cntlc la lécondatiorret
I'implantationchczlcs mammifèrcs[3. 8]. L'infbrmationportéepar
ccs si-gnaux peut être codéedans l'amplitudeet la fr'éqr:cncc des
oscillationscalciumou dansla dircctiondes vaguesde calcrium.
Pendantlc proccssusdc la fécondation.li-rconccntlationde cal-
ciurn intlacytoplasrrriquelihre dans l'ovocytc humain rcste stable
22 PHYSIOLOGIE

ACTIVATIONDU GÉNOMEEMBRYONNAIRE
ct à long tertrtc dcs tntlma-
Tableau 3-ll Consécluenccsà cottrl terlllc
entrc la 1éconclittltlnct est inûctivedansl'ovocytematureL-tpendiint
ttnc
l i c s s u n ' c n i l n t l o r s d e s é v é n e t n e n l sb i o l o u i q t t e s La transcription
La cluréc dc cette clernièrc
l'irnplantation. ccltaitre périÀOcapr'èsla téconclatiorl
de n-ramnlilères'
périodc est clillérentc chez dillérentes cspèccs
Événement concerné Conséquences Conséquences
l'ctlbtvon httmain, oll llotc clcux phi'rses clcl'activationgéno-
à long terme bans
à court terme de synthèscc1'ARN
mique tlorl tafrlcau3-l). Les pt'enrictssi-uncs
AneuploÏdie clansles pronoyatlx' avanl môme quc lii syngamtc
Activationovocytalre Fécondation ont été alétcctés
prcrnière transcription cmbryonnail'c est très
abnormale ait licu Il'il. Cette
(1 ou 3 Pronoyaux) gènes[2]. cepenclant elle est
linritéeet nc eoucelneque trùspeu cle
ultérieur'' puir'tlue lr lormu-
Arrêt paftiel ou lotal Faussecouche inJirp.nrrf.lt. pour lc cléveloppernent
S i g n a u xc a l c i u m cn son abscnce 115]'
du déveloPPement tion clcspl'onoyilLlx nc pctlt s'ltchcvcr
p e n d a n tc l i v a g e
Unc dettxièt.ne vaguc cle lir transcriptiondu 'eénotneembryon-
Arrê1partiel ou total Nonconnues ('l blasto-
TranscriPtion IririLcc0utr-nence all cottrs clu tl'oisièmccycle cellulaire
du déveloPPement le quatlième clclc cellulairc (8 blasto-
mèrcs)ct s'accélèr'c pcnclatlt
majeulc a polrl conséclucnce
Eclosron LCnec Jumeaux mères) tlTl Ccttc activatiorl
et deschan-
de l'imPlantation monozYgotiques l'apparitionclctiottvcllcsprotéincsclansl'embrvonl't]
ct quantitatil's clans la stlLlcttu'c du noyau et du
g"n.r.n,, clLralitatil's
cl"toplasrne tlesblastornèr'es I l6' lc)l'
du génomc
L'échcc dc la dcuxièrnc phasc de l'activation
lllt)lncllt dt- ll I'usion tnttt l'9r'rlrcYlc Ùt lc spcrnllttozoldc l'r'écluent dans let etnhtltlnr
insrtLr'utt cmbrvonnirir.c est rrn phénonlène assez
cc lllomcnt'ttne sét'icd'oscillatiorls calciunl tLrtttcs lcs
tJ.,i,t.f,,tt,. A paltil LIL- tn vitt'tl Quancl cet échcc conect'nL-
la l'ttsiotl'lcs oscillations humtrinsctt cttltttre
se procluit.Peil.lrint plusiculs heut'es apl'ès te clévcloppcnlcnt s'at'rête irr'évoclblcmcnt
stable rnais cl'arrplitudc cellulcsdc l' L-nlbryon.
calcir-rtn cortlntlent avcc tlllc fi'éclucnce l'activntion génonriquc échoucclansquc.lques cellulessculc-
Ces sigrtattxs(rntillln{)rtilnt\ Quancl
clécloissantc .iusqu'à leul cxtinction gl'âce aux celh-rles qui n'ont pas été
'..riu.ilon ovocl'tltit'eet potrr l'achùr'cmt'nttlc la dcuriènc rncnt.l'cmbl'vonper'rtsu[vivIc
pur'u:f et peut dolic continucl'de se diviser
conccrnées par cettcanotnalic
peuvcntètlc ir l'orisinc cles
àiuiriun nléiotitluc.ct leursanomalies ct pottt'sttivt'c stln dévcloppenlcnt'
(l otr 3 plonol'aux)clttittlÈ'tlctlt Itttr
ilr'égulalités clcia léconclation Les 'r-récanirrncs tlételminiintccllcs des ccllulcscmbLYonnatrc
tarcl' pcnclant la tirt'rtlation clcs
anciptoiclies (tableiru 3-ll)' Plus
qui activelorltlc génonlect sllrvivl'olrt et ccllcsqtti tiehottetontduns
ttne nottvcllc sér'iecl'oscillarions calcirtmapparaîtCes pas conntls Néanrnoins'il cst lort
frunul,uu*. a" pr,,aat.l,act pér'iront nc sont
i1c lr prenriÙt'e séric aprèsla
delnièrcsoscillattonsse clistingr-rent probablc quc cles l.nécanist.ncs cle lechclche activc cle différentcs
quant à la ttrrnle ct la fréqtrencc dcs pics incliliduels soient codés dans lc
féconclation anotnllies nr-rcléaires ct cl"toplasrr-riqttcs
quant à la clirection cle la plopagation spatialedcs vagucs jeu dans ccttc pér'ioclc du déve-
mais aussi génorncclescclluleset soicntrnis cn
tl0l Ce type clcsignar-rx calcitrmdispaliiîtlot's- des cellulcs dont la dcs-
calciurnsuccessi"es î,rpp.nt.n, pour ernpêchcl'la progtession
Url troisièlnetl'pe de
qu. t'uuu.yt. léconcléentrc en syngarlie' cctrdanccscraitincaparrlc clc lorlctionner ntlrnralement dans le futur
clif'tcrents dcs tlcux pr'écéclents' cst ohscrvélrt plusieur
,ignru^ calcir',,-,t. cmblyon. C'est ainsi quc les blaslonlèr'cs
clc signattr change ccs ciuactér'ls- -possédant pas à
..iurrclu clivage. Cc clclnicl typc n'irn'ivent
l0l' ct il cst lott nuo"u*. ct clonc très probablcr-ncntanettplt'rTcles'
tiqucscn firnciiont1ela phascclucvcle cellulaircI activcr la trllllscl'iptlonclu gérlornepenclant
lc cluatl'ièmccycle cel-
tle nrarnrnitèrcs l3'
ploblblc qLte.par rnillogleavcccl'auttcscspe\ccs Iulaile alorsqtle les aLltres blaston-rèt'es dcs nlômcs(-lnbr\()ll\ sctl-
ulr r'ôlc cltrns la r'égulatiotl de ln vitcsseclela
8], ces srgnauxJollclit vent lc génomenolrrltlerrentIl8l'
ccllulaircpré- et
prugr.rriut-tclu clivagect clallsla cliflér'enciation
anotraltesdcs sigtlrtttxcalcirtmau
iori-in,pl"n,o,oire.Diflér'cntcs
d'anotnaliespost-
co.tr. .1,.,clivagc peuvcntcloncêtrc à l'oligine DU DÉVELOPPEMENT
rcsponslthlcs cl'tttle l'lit'tsse-couche ANOMALIES
implantatoircsér'cntuellcnlcnt PRÉcocE
ÈMenvonNAlRE
(r'rlr tablcau3-lI)'
en -r à l.issuc clc la
Contmentles signauxcalciutnqLllentl'cnt 'Jcl PARTIEL)
1éconclatiotl peLlvcnt-ilscontrôlel dcs ér'éncnleutsaLlssl
elolgllcs ARRÊT DE DÉVELOPPEMENT(TOTALOU
que lcs clivisionscellulait'es atl cotll'scluclivagcct lc dévcloppcmctlt à n'importe que
Lc dévclopl-rcrr-rent peut s'ltr'êtet'spctntanénlent
post-implantatoire'l La clivelsité cies ér'éncrncntshiologiclt-tcs Cepenclanl l'arrê
staclc cntrc la téconclatitln et l'implantation'
calciunl est cn rclationavccla cliversité de
contr'ôlés par les stgnaux du cléveloppement pl'é
nloclil'iéc prtt-ees sigtrrtttr sut'vicrttplus fiéquemmentà celtainsstacles
moléculcsciblesclontla lirnctionpeutôtl'c atrr tlrnsitions nllicttres au cout's de
il y a plusieulstypcs de kinases- implantatoilcqtti cou'espontletlt
[3]. Parrni ccs mrllécttlcs cibles' dcs cellulcs cnlbryonnairc
mécanislnes contrôlantla cliflér'enciation
enzymcsqui inflrrerlcent la tbnctioncl'lltttrcsprotéincscn les phos- Pa
httmain rivlnt tcllcs quc la syngamicou l'activationdu génorrreembt'yonnairc
phorylantsut'clcssitcsspécifiquesDans l'.ct.ubt'von lcs cmbrvotls restent bloqués plus souvent avtrnt le pl'e
conséc1ucnt.
i'i.it"nl"tion. Ia clistlihirtion cellulaireclela plotéinckinascC est cle'1cellulcsct de 8 ccllulesc1u'a
cncloplasmicltte' source plincipale rnie,'.:li"ageoLtentreles staclcs
liéc à la clistribution du réticulurl (r?)lr tablcau3-II) En théolie la pt'
cllns la génér'trtioncles autfesstadcsclecléveloppcmcnt
clu calcittrn clisponiblepour' être r-rtilisé longationclc la cttltulc in virro jr'tsqu'au cinquiènlcotl slxlcmelot
signaux[10]. Les changenlents clc la tirrrlc dcs signauxcalciunr dcvraientattcindrele stad
la féconclation' quatlcl les embt'1'on's
périocles tlu dévcloppcrncnt pr'éimplantatorrc
pJnOon, diflérentcs "p'i' embr'votlsles plus viabl
despronol'atrx'clivage)sont d. b1..t,,.1'.t..1'acilitcrloncla sélectioncles
iactivation ovocytiiit'e . clévcloppcment clela patiente' Néanrnoins'en dép
pour ôtt'cilanslérésclansl'tttu<ttts
accompagnés clechangemcnts importarltsdc la distributionclepro- de llr culture in vitlo sélcctionnc lt
clans l'ct.nhr1'ott clutiiit qu'unctcllc prolotlcation
téine kinr.rsec et du t'éticltlut'nencloplasnliqrrc oll pcut craindre qu'unc tcllc stt'ate
ernhryonslcs plr-rsrtlsistlttlts'
h u m a i n[ 1 0 1 .
 DE LA FECONDATION
A L'IMPLANTATION 23

nc collpollc un risqucde pertedes enrbryonsnroinslc\r\tllnt\ nrlr\ En el'fet.beaucoupcle fi'a-uments sont des structurcsparsauelcsqui
pollftantcapables cledonnclunc gl'ossesse érolutirc ùn cir\ dLrtrans dispalaisscntspontanémcntaLr coLu'sdu dér'eloppemcnt.Certains
lcrl ar.rdcr.rxiènrc oll troisième joul aprèsIa féconclution. Dr' plus.cles . tragrnents > sonten réalitédcs lobulcsdc blastomèr'e et rnuinticn^
clitèreslelativenrent flablcsdc sélcctiondes cnrhrron: lcs plus pcr- nentunecomrnunication avccla ccllulcmèr'eparlaquelleils pcuvcnt
lirrrlirnts sont disponiblespour être appliqirésdc\slc statlcde cleux être ér'entuellernentabsorbésf2.11.Ccpcndant.lc développement
pronoyallxf 121.En combinaison avecles critèr'es conrcntionncls dc cnrblvonnailcpcut ôtrc mis en causelorsquele volunrc occupépar
quelitéernhly'onnaile f2.51.applicablcslc dcuxit\nrcct lù troisième l'r-nscmblc deslia,smerrtsderienttr',rpim|e1111n1ct qLlclcs fiagrnents
ioul aprèsIa fécondation. cetteséléctionpcut êtle ar,rssi cflicaccquc colrmcncentà _Sêner le positionnement de blastomèrcs dansI'espace
iclle irnpliquantla sélectionclesembryonspar la cr-rltule lonuue. linritépar la zonepellucicle
. Unc micromanipulation destinécà rctircr'
l-'arrêt partiel du c1éveloppernent cmbryonnaireest l'réquentet les flagnrentsde l'ernbryonpeut alorsôtrc bénéfïque.
Ir.Lrtôtrc compatiblcavcc la corrtinuationdu développcrncnt dc
l cnrbryonentier.Ce type d'arrêtconccnrclc plns souventles blas- ANOMALIESDE L'ÉCLOSIONDU BLASTOCYSTE
l()nrc\l'cs poftînt dil-léfentstvpes d'anomalies.tellcs qr-rcla multi-
rrLrcléation ou l'aneuploïdic. ct cst associéà un échecde l'activation L'échccdc l'éclosioncrnpôchelc blastocvste cles'irnplanterdans
nr;.rjcure du -qénor.ne embryonnaire au coul'sdu quatliènrccyclecel- la nruqueuse r:térinepuiscpre la zonepellucidcintactene pel'metpas
.LrliliIc. Lcs blastomèr'cs arrêtéspersistentpendantnn ccltrin lr-mps d'étahlirun contactdirectentrela muqueuscct lc tlophoblaste. Une
.'r I)ùLl\entôtre clistin-gués dcs blastorrèresnonraux pa| leur plus éclosionabnormalepeut aussioccasionner unc divisiondu blasto-
: r r r n d ct a i l l e( a b s e n cccl cd i v i s i o n sc e l l u l a i l e s E
) . n s u i t ec e sb l a s t o - cystc en deux. phénomènepouvantêtrc à l'ori_cine du développc-
' r . r . ' : : L r h i s r c Iut i l c l l ' l r r r n c n t u t i o n . mcntclc.jumcauxmonorygotes(r,oÛ'tableau3-ll). Lcs problèmesde
l'éclosionpcuvcntôtlc occasionnés par une épaisscurtlop impor-
MULTINUCLÉATIONDE BLASTOMÈRES tanteou la conrpositionabclrantcdc la z.rlnepellucide.Dans les deux
cas.la cituseest une ilnomalicovocytai[c,puisquel'ovocytc cst la
Le mécanismclc plus plobablecle la nrultinuclc<ation dc hlasto- sourcenrajcurr- dcsulvcoplotéines constitutivcsdc ltr zonepellucide.
rnèresest urre cléfàillanccdu lirscar"rmitotique lirissanttraîncr unc D'autrepaft.l'insuflsanccdc Lcssourccs éneltétiqr-res
de I'cmbryon
l)urtiede chromosornes cn arrièrcau collrsde l'anaphase de la divi- pclrtaussiêttela causecl'nncéclosionmanqr.rée alorsqnc l'épaisseur'
:ion mitotique[18j. Lolscluelcs dcux blastornères issusde ccttc ct la compositionde la zone pcllucidc sont normales.En el'lèt.
nritoseabelranteentrenten télophasc. unc envclopperrucléailedis l'éclosioncs1précédée par une expansiondu blastocyste, processus
tinctc sc fbrmc autourde ces chromosomcs rctardés.tlop éloienés clui cloitsunronterune résistance élastiquedc la zone pellucideet
du paquetprincipaltle chromosomcs. Il estdonccllir cluela rnajorité qui est donc un -llandconsornmatelu' d'éncr-eic.Il cst donc évidcnt
tlesblastomères multinucléés est anclrploidc. Un blastomèr'e hyper- que clesanonralics crlbryonnaires de dif'lérentes
originr.s.v compris
tliploïde peut se débarlasscrcl'une partie de son ADN supcrflu ptrr dcs anomirlieslbnctionnellesdu spen.natozoïdc lécondantou dcs
l'cxtrusiondc pctitspseudo-noyau. En rè-ulcgénéralc.cependant. le irrégr,rlalitésau cours dcs manipr-rlltionscles _eame\tcs et des
dér'cloppcrrcnt dcs blastomères multinucléés est anôté au coLrrsdu cmbryons au laboratoilc. pcuvcnt ar.rssiêtle inipliquées.Les
Llr-riltrième
cycle cellulairesuite dc son incapacitéà activcl col'lcct!-- embryonsconscléslcprésentenl r.rnexemplede ccttcdcrnièresitua-
rnent la tlanscription!81. Lc potcntiel dc développernent dcs tion,ce qui justific l'applicationde l'éclosionassistéc aux embryons
errbryonsavec Llnepartic clc blastornères rnultinucléés. bicn quc décon-selés dansl'utérus(tablcau3-III).
a\,antlc tli.rnslèrt
eomplomis,n'cst pouftantpas nul, puisquclcs autresblastomères.
!'Lrx-mômcsnol'ûlaux.peuventassurcrlc dévcloppcrlenternbl'yon-
naireaprèsl'élirninationspontanée des blastomères mr-rltinucléés. CONSIDÉRATIONS
CLINIQUES

FRAGMENTATIONEXCESSIVE ÉvelunrroruDELAeuAlrrÉ oes ennenyoNs

La majoritéd'cmbryonspré-irrplantatoircs contientdesquantités La cpralitc< dcs cmbryonspeut êtrù évaluécau stadecledcux pro-

r lriablcsdc fragmcntscellulaifes.La définitioncractede cesstruc- nol,aux 19. l2l. au coursclucliva-eel25l ou au stadede blaskrcystc
Iurcsestdifllcilc puisqu'ilestpalfirisimpossiblcde clistin_cuct'entrc [61. Les clitùrcs applique<s por.rrl'évaluiitionà ccs stadeslespectifs
une blastonrèr'e et un f}a-erncntdc blastomèr'econtenantlc noyar.r. conccfncnt l'aspect rrorpholoeiquc despronoyauxet clucvtoplasme
Habituellernent. lcs f lagmentssont plus pctitsque les blastomère s du zv-sotc19. I 21.la rapiditéet la ré{rularité clesdivisionsccllulaires
ùt n'ont pas de noyau.Si un noytruest détectépar unc coloration
.pécificlued'ADN, il s'a-sitle plus souventd'un pser-rclo-noyau avec Tableau3-lll Intcrvcntions destinées à pallierlcs anor.nalies etnbryon-
lu chromatinecondensée dansdil'lérentes phasesdc dé-rradation. naircssurvenant entrcla léconclation et l'implantation.
Au stadcdc dcux pronoyaLrx (zygotc),l'appalitioncle1t'agmcnts
.Linsl'e spaccpérivitelline est assczrarc. mais qr.rancl clcsfi'agntcnts lntervention lndications Références
rpparaissent à cc stade,ils sont clifïicilcà rlistincuelcles-slobulcs bibliographiques
polaircs.La distinctir.rn des blastomèr'es et des ll'alrmcnts. r'elative- A s s i s t a n c eà l ' a c t i v a t i o n E c h e c s r é p è t é s [ 2 1, 2 2 ]
r n ù n ft a c i l c j u s q u ' a su t a d ed e ; 1c c l l u l c sd. e v i c n ct l ep l u sc n p l u sd i i - ovocytaire de la fécondation
ticile à paftil du stadedc 8 ccllr"rles. puisquela taillc dcs blasto-
rrrùrcs diminucavccchaclue clivisionccllr.rlairc ct clevicntclcplus cn Don du cytoplasme A n o m a l i e sd u c l i v a g e , [5, 20]
ovocytaire echecs
plus prochcdc cclle des fi'agrnents. Au coursLlela \'(,tnpilt.trtirrn,
de I'implanlalion
les tlagmentsrestentexclusde ce plocessusct li)t'nlcntsouvcntun
,uroupeuniqueattachéau molula,ce qui fnciliteson rcpéragc. Éclosion assistée avec Échecs t1l
Contlailementar.rxidéesrcçucs.la présenced'utreqLlar)tité ntoclér'ée ou sansaspiration de l implanlalion.
des fragmenls embryons congelés
dc liagmentsne comprometpaslc développerrent cntbr\()rrnuilc lll.
24 PHYSIOLOGIE

genc crpt'cssionlirst
évcntuclle[25]' ct le rap- 4. Bn'ruur P. Bol.roN V" MooRE S Human
ainsique l'importanceclela lragrrent:rlion o c c u r s b c t w c e n t h c l i r u r a n c l e i g h t - c e l l s t a g e so l ' p r c i l l i p l a u t a t t o n
purr.nt.. la taille clu boutoncmbryonnaircet celle dtl blastocyste d e v c l o p r n e n t .N r t t l r e , 1 9 8 8 : - l - 1 2:
'159-'16l
disponihles pour ôtreappli- in lnÎttrfe
enticr[61.Avcc lcs critèrcsactucllement 5 . C o t t t . x J . S c o l t R . A t - t x . r x t M c t a l O o p l a s n i i ct r a n s t è r
qués au staclc dcs pl'onoyaLlx ct au début du cliva-ue'ttne prolonga- hunran o o c v t e s .M o l H u n l R e p r o d . 1 9 9 8 I J : 1 6 9 - 2 8 " '

tion clela culturein I'itlojusqu'austadede blastocyste

pour un seul 6. G,qRDNI-.n ti. L.cNl M. Srr--r'lNs'l et al Blastocl"sl scorc atlècts
viables n'cst pasiustifiéc' implantation ancl pregnirncv outcorne ' J1r)-:t"lt a singlc blastocyst
but d'affincr la sélectionclesernbryons
t r a n s f è rF . c f i i l S t c r i l . 2 0 0 0I 7 . r : I l - 5 5 - l l 5 [ 3
S c o f et o p | c d l c t
7 . G t t l r r c t , ' t . tCt . T p n n t o l ' P . A u r l r r t r : nP e t a l . E ' n l b r y o
957 single
TRAITEMENTDES ANOMALIESDES EMBRYONSPRÉCOCES irnplantation a1'tcr in-vitro l'crtilization: basecl on
. t , l b r 1 ' nt r a n s l è r s .H u n r R c p l o c l . 1 9 c ) i . / 0 : 2 1 ) 1 - 2 1 3 1 '
Assistance à I'activation ovocytaire g . o z r r J p . H u r e , r r r D . A c t i v i t i o n o l ' r a b h i t o o c y r e s: t h c i r n p a c to l t h e
l00l : /2'1:
l' acti- C a r t s i g n a l r c s i n l e o n c l e v e l o p n l c n LD c v e l o p n l c u t '
Après l'injectioninlt'acytoplasmicltte d' un spelmatozoïde'
(r?/ir 9 I 7-928.
vati;n ovocytcirepcut ôtrc stimulée par dcs r-noyens irrtil'iciels c n r h r y ot r a n s -
9 . S c o r r L A . S v t t r n S . T h c s u c c e s s f uul s c o l ' p r o n t t c l c a r
q u e l ' u t i l i s a t i o c
n l ' i o n o p h o l c[ s
2 l l t ' u u n e r rrlni- r e t r i c v a l H t t t r l R e p r t x l ' 1 9 c 1 3 ;/ ' l :
t a h l e a u3 - I I i ) .t c l s lers thc clay lirllou'in-u o o c y t e
mécaniquJ parliculièr'e alr cours de l'injcctit'n llll' L'uti- 1003-1013.
pulation
changcs in cal-
lité cliniqucclcccs tt'aitcments restcà évalucr' 1 0 . S o r - s ' r M . B ' r n n o s A . T g s , r r < t xJ D e v e l o p n r c n t a l
c i u m c l v n a t n i c s .p r o t e i n k i n a s e C c l i s t l i b u t i o n l t n cl endoplasrlltc
entbrl'os Mol
rcticuluni organization in httnlan preiniphntation
Don du cytoplasme ovocytaire '. 2 : 961-911
Hurr ReProd. 19()6
par tlevelop-
Ccltains types cl'anomaliesclu clivagc sont occasitrnnés I 1 . T p s , r n r r J . C a l c i u n l s i g n a l i n - ui n h u t r a n p r e i r n p l l t n t a t i o r l
naturc dt's flrctcttts A s s i s t R c p r o d G c n e t ' l 9 t ) c ) l 6 ' )16-2)0'
l'insufïisanccdu cytoplasrncovocytaire' La rnent: a r c v i e u ' . J
" preir-nplantation
dc ccs 12. Trs'rntx J. Gt<t-.coE. The piobability o1'abnorrnal
cytopllsmiqucsdont la mauvaisefonctioncst rcsponsablc p r e c l i c t c db 1 ' a s i n g l e s t a t i co b s c r \i t t l r r nr r t l l l ( ) -
des mito- d e V e l o p t l l c n ct a n b e
anomaliesn'est pas conntlc. mêrne si l'implication n t , c l e a i s t a g em o r p h ô l o , r - , H -.urn Rcprod' l9')9 | l1: l3l8 1323'
ou cles ARN messa,gcrs tlvocl'taires est souvtntér otlltée' p r o n u c l e t t s:
chonclrics 1 3 .T r . s ' r n t r J . k o p l c x r V b c v e l o p l n e n t o l ' h t l l Ù a nt l l l c
Unc arr-rélioration clu cléveloppemcntenlbryonnailcpcut ôtle obte- L l l t f a s t f t l c t l l ra e n d t i m i n g . G r l l n c t eR e s ' l 9 ' 3 9 ; l ' l ; l l - 5 - l - l t )
nuc clansccs cas pal l'enrichissemcnt dcs ovocytesdc la pattentc 1 . 1T. ESARIK J . K o t ' t - c N r V . N u c l e i c a c i c ls 1 ' n t h c s i sa n d c l e r c l o p t n c n t
ol

provenanl des ovocytes d'une riottttettse (t'"ir' h u t n a n m a l e p r o l . t t t c l e t t J

s . ReprodFert' lt)89 I '36: 5-19-558'
avec le cytoplasme p r c c u r s o tb' o d i e s
T n s ' r n t r J , K i r l ' E tx y V . A s s c t r b l v o T t h e n u c l c o l r t '
t a b l e a u S - l I I ) . C e t e n r i c h i s s c m c n t p e u t S c r . é a l i s c r . s t r i t p l t . u n 1e5c. ( ) -
rrec le speltna- i n l r u m a n m a l c p r o n r ' r c l eiis c o t l c l a t c c lr ' r ' i t ha n c a r l ) ' R N A s y n t h e t t c
injectionclucytoplasmeovocytairede la clonner'rsc
lc transfelt des a c t i v i t y .E r p C i e l lR c s ' 1 9 9 0 : / 9 / : 1 5 1 - 1 5 6 '
tozoTcieclu partenatrcoc la patientc [51. soit par 1 6 .T r , s r n i x J . k o p r c x r V ' P l . r t ' n o l M e t a l N t t c l c o l o g e n e s i s
in thc
cTrro,-t.tc,romcs ovocytaires<Jela paticntc clansun ovocytc dc don- huutan enrbryo clevcloping in vilro : ttltrastructttral
rlnd altloraclio-
nclrscdont le proprenoyau a été pr'éalablentent enlevé[20]' Ccs g r a p h i ca n a l y s i sD . e v I l i o l . l 9 1 1 6 :/ / - 5 : 1 9 3 - 1 0 - l '
I Activalion of
techniques expét'imcnlales ne sontadéquatcs qtle dans relativemcnt tz. iui.,rnrr J. (olucrv V. Plrt'uor M. M'rrot're rr-rrt
puisquc les ploblùmcs {r\'()e \ tililc\ n u c l c o l a r a n c l e x t r a n u c l c o l a rR N A s y n t h c s i sa n c l c h a n c c s l n t h c
pcu cleconclitions pathologiqucs
I'itro J Rcprocl
cmllryonnillreconcel'- r i b o s o m r l c o n t c n t 0 1 h u u a n c m b r y o s c l c v e l o p i n gi n
responsahles des échecsdu dévcloppement '163-'170
et F e r t . l 9 1 1 6 ; 2 8 :
na,.rt plu, souventlc novaumôrnede l'ovtlcytcquc lc cytoplasrne 1 8 .T u s . ' r n l r < J . K o p e c r v V . P l ' r c s t r t M ' M t t \ o r ' t - t l ' A L r rIt L . l l t t ' a s t r t t c
n'y a actttellement pas cl'examens tliagnostiques pcrmcttantdc
il tttralanclautoradiographicobselvatitlllsonnlltltinttclelrlcdbla
distingucrlcs problèrncstlucléaircsdes problèrrescytoplasmiqttcs' tontercs ol' huulan cleavinq ctnbry'os obtained
bv In \11ro
t'crtilization. H u m R c p l o d . 1 9 8 7 : 2 : 1 2 7 1 3 6 '
Éclosion assistée et enlèvement de fragments l9.Tr-srntrJ.Kopl-cNvV.Pl-,rt.nrrtM'Mrlitlr-t-glt.ltJ.Iiarl}'tno
prcinl
p h o l o g i c a ls i g n s o l ' e n l h r l r r n i t g t ' t t o t t t t ' . e t P l ! - \ \ i ( ni nl h t t l t l a n
L'éclosior-rclublastocystc pcut Ôtïcassistée par unr-tnlttlipttlrttit'tl r c v e a l e t l b ' ' - q t r a n t i t a t i v e c l ectrott
pl"n,,iiun cl-evelopmcnt a s
penclantlaquclleunc oLlverturc est pclcée dans ll zonc pcllucidcà
i r i c r o s c o p y . D e r ' t s i o l . 1 9 8 8: / 2 ' \ : l 5 - 1 0 '
i'aiclccl'uncsolution acicle. par une coupure nlécanique ou cn utili 20.Tr's.rntx'J.N.rc;r'Zp.MgNtroz'rC'Cnr'toEChernicalll'a
alnsl nrcthctds
santdes rayons tableau
lasel'(r'rrir 3-lll)' A travers l'ouvel'ture m c c h a n i c a l l y i n c l u c c d t r i e n i b t a n et u s i o n : n t l n - a c t i r l t t i n g
20(X) I
dansl.err.rbryon peu\e|]t cltrct.ctit.és lor nuclcar tlrnsTèr in nlrture hunlilll oocytcs Hunr Replocl'
tbrrléc. lcs fiagmerrtspIéScntS
l'implantrtion thnt lts erts /-5:I1,19-1154.
[11. L'éclosion assistéeper-rtfacilitel 2 1 . T r . s , r n t xJ . S o r ' s , r M . M o r e t h a n
t)0 p l00 fcltilization tatcs afier
de la zone pellucicle ct clans où une insul
les sitttirtitlns
<J'anomalies intracl,-toplasnric s p e l ' m i n j e c t i o n and utrIicial or)()tc rctivlrti(In
ressotlrcesénergétiques cle l'embryon-r-\t \u\lccttre' ce
fisancedes r v i t h c a l c i u m i o n o p l r o r e .F c r t i l S t e r i l . 1 9 9 5 : 6 - l : 3 - 1 1 - 3 - l i ) '
qui est lc cas,par exernple.des ernbrl'ot'ts congcles' 2 2 . T e s ' r r i t x J . S o t s , i M . K c . v c l e r l t e n t so l a h i g hly' cllicient intra-
*
c."-toplasrnic s p e r m i n j e c t i o n t c c h n i q u e C l t llures ûnd oocytc
-:-
. i , t , r p l . t * i . c l i s l o c a t i o nF. e r t i l S t e r i l ' 1 9 9 5 : 6 1 : 1 1 0 - l l 6 '
' l N t ' l c l e a ra n c
2 1 . V r v B L r , n r o H tJ . D . ' \ r ' t s P . M s R n t l l t J ' S t r l c t ' r t n
BIBLIOGRAPHIE lormatlon
c l t o p l a s r n i c c l i r n l r n i c so f s l r c r t t tf e t l c t r x t i o n ' n r ' ( ) n t l c l e ' l r
ancl microtubulc orgrnization cluring fèrtilization lncl earl,v pretm-
l. At-tx:rxtirt.CoHr'-Nt. Ttxlrlt'rC et al Httrttrnculbrlotïrtgtttetttatiorr l 9 c ) 5:
and irnplantation'Fcrtil p l a n t l t i o n c l c r el o p t n e n ti n t h c h u r n a n 'H r ' r t nR c p r o d U p d a t e "
tn vitro anclits inlplicationfbr prcgnancy
1 : .12c)-"{61.
S t e r i l .1 9 9 9 :/ / : 8 3 6 - 8 4 2 .
2.1.V,lnBll-nrtlltJ.D.rr'lsP.Alnxrrrll-ns.Arlicroscopicanclbi
2'AclA.EntcxstlNRp.WtsrrlHRltt-.H.rltlr'sttlr.AH.Transcr.iption -approprtate
prlt- chcnricll stucll' ol' tt agtl.tcntlttiotlphcnot-\'pcsin slage
<t1pûtclnalY-linkcd-lenesin thehumlnzygt)tea\ crlrl) r: the H u l t l R e p r o d .2 0 0 1 : / 6 : 1 1 9 - 7 2 9 '
h t t n r a n e n l h t ' y o s .
nuileal stage.Zygotc-l9{)4: 2: 2lll-287' l) ct al Charac
Dc' JoNls KT Mcioticanclnlitotic 2 5 . V , r x R o Y t N L . N l r r c ; t t - s c ' H o r sK . D t ' N t ' r l n o r ' n r ;
3. Bos-Mrr<lc:H A. Wstt'ttNc;Hrrvt qurtitv cnlbrvo' a step towrrds singlc-enrtrrv
blaslocysts' t c r i z i l t i o n o f a t o p
Car*oscillations alfcct cell composititlnin rcsulting
t r r n s l è r . H u n l R e p r o c l .1 9 9 9 : 1 l : 2 3 ' 1 5 - 2 3 ' 1 9 '
D c v B i o l . 1 9 9 1; 1 8 2 : 1 1 2 - 1 1 9 '
 Chapitre
4

Spermatogenè
L JANNY
eI G GRIZARD

INTRODUCTION
spermaûoe
Le spermatozoïde est une cellLrlehaploïdemobile srâcc à son lla- c e l l u l ed e S e r t o l i

relle. dont lc rôle est dc tlanspolterla moitié du matér.iel

génétique
patcrnclvels I'ovocytc.ll est produitpar lc tcsticuleau couls dc la
\pcrmatogenèse qui dule 74.joul'sdans I'espècehuntaineet cont-
s p e r m a t r dreo n d e l
pre'ndtrois étapcs:
spermatocyte
le renouvellement cellulailedcs cellulcssouchesou spefmato-
:lonicspar division mitixiclucaboutissantau spermatocyteI dc pr.c-
nricr ordrc : spermatogonre

la division rnéiotiqucdu spermatocyteI clonnantla spcrn-ratide

lu contenunucléairehaploïde:
la cytocliffércnciationdc la spcrn-ratide en sper.nratozoldeou
.pL'rmiogenèsc. pç, -1i(0",",0'
La spermatogcnèse a licu dans lcs tubes séntinilères.
qui sont C ,(/ 1ç,grngçane
basale
i.olés dcs espacesintertr.rbulaires par la barlièrehématotesticulaire
.'t qui contiennent desccllulessomatiqr.res ou cellulesdc Ser.toli
éta-
hlissantdescontactsétr'oits, histolo_qiques
et biochimiques,avecles
. c l l L r l egse r m i n a l e s .
Elle est soumiseà unc régulationhonnonalcet localctrès com- Figure4-1 Lescleuxcontpartimcnts
tcsticul.tifcs.
:.lcre.cluipermetuneproductioncontinucde spermatozoTdes à par-
:rl dela pubcrté.

svnthèscclesancllr-!ènes. ainsique clcscapillailcssanuitirrs ct lyrn

LES DEUXCOMPARTIMENTS
TESTICULAIRES
t5I phaticlues et dcs cellulesir.nmunocompitentes.
Les dcu.rconlpartinlents sontsépar'és par l:r har.t.ièrc héntrtolcrsti-
Lù testiculecomprenddeuxcompaltiments. lcs tuhcsséntirrifèrcs culairc. Cellc ci cst constitucre succcssiVc'rnerrt par' la paroi des
,Lru licu la spematogenèse ct les espacesintertubLllaircs
cntre les capillaircssanguins.par la nrenthlanebasalcclu tLrbcsérriniltrc tt
:irhc'sséminifères(fi-qure4-l). Les tubes séntinilèrcstr)nricnnùnt lcs cellulcs myoïdcsqu'elle conticnt et sllrtoutpal lcs .jonctions
.-'' ct'llulcsde Sertolisituéesau pôle basalet les ccllulcsgcrmina- s e r r ' é eést a n c h c su n i s s a net n t r c c l l e s l c s c c l l u l c sd c S e r . t o l iC. e s
.'. de la spcrmatogonie au pôlc basaljusqu'au spcrnrrtozoiclc iru jonctionsscrréesétanchcssc mettclttcn placc ir la puhct.téet rér,r-
:.,,1cluminal. Les espace s inteltubulairescoltticnncntll slandc nisscntpal Icurs ntenthliures latér'alcs les cellr-rlcs cle Scrtoli adja-
:rrr'fstiticlle
constituéedes ccllulesdc Levdis rcsp0nsrhlcscie la centes.Ccs .jonctionsselrées divisentle tLrbesérlinilèr'een dcur
26 PHYSIOLOGIE

dcsionctiotlsscrrecs'qul ne Tableau 4-l Lr sperrnatogcnèscclrcz l'horrme : déroulcnlent' durée el

secteurs: le sccteurbasal.cn dcssoLts
qui rt'ontpus
spermatocytes r e n d c m e n tt h é o r i q u e( l e t ' e n c l e m c nrt' é e le s t p l u s I a i b l e d u f a i t d c l ' a p o p -
conticntque des spellnatogonies et des
joncttons t o s e| .
lcur
cléhuté méiose. ct le adluminal.
sectcLlr ssus
au-de des
selrécs.ott l'on trouvc lcs autrescellulesgerrninalcs'en étroite Phase Durée Rendement theorique
lirison avecles cellulesde Scltoli.
Lcs jortctionsunissantlcs cellulesde Seltoli sont étanchcsà la Phase 27 jou(s 1 s p e r m a t o g o n i eA d d o n n e
4 spermatocytes I
plupartclcsntolécttles:clece l'ait'll comptlsitiondr'rliquidc intra- de multiplication
dc cellc du liquide intertubulaire.ct dépend
tubulaireesr clif'tér.ente 23 jours 4 spermatocytesI donnent
P r e m i è r ed i v i s i o n
esscnticllenrent cleI'activitédcs ccllulcsdc Sertoliqui svnthétisent de méiose I spermatocytesll
cn particulierclestransportcurs de molécules(par exclnplc' dtILIù)-
ou ABP). D e u x r è m ed i v i s i o n 1 jour 8 s p e r m a t o c y t e sl l d o n n e n t
g,anbintlirtgproteirt 16 spermatides
de méiose
'16
Spermiogenèse 23 jours s p e r m a t i d e sd o n n e n t
16 spermatozoÏdes
LES TROIS PHASES
D E L A S P E R M A T O G E N È St 3E. 5 , 8 I Total 74 jours 1 s p e r m a t o g o n i eA d d o n n e
16 spermatozoÏdes
MITOTIQUE:
PHASEDE MULTIPLICATION
DES SPERMATOGONIES I
AU SPERMATOCYTE

Les spertnatogonics sont dcs ccllulcsdiploÏdcsclassécsen tl'ols

types sclon leur apparence rnicroscopique due aur cllrltettit'istiqttes
clc leur chrontatinc:les spcrmatogonies Ad. à chrornatineclensc blé cn cleuxchromaticlcssætll'set lc spcrrnatocytcI contient donc
(clpor"rrrlor'Â).les sçrelmatogonics Ap. à cht'onlatinepottssiéreusc d'ADN (;lN. si 2N estlc nonlbredc tltolc<cules
au total92 ntolécules
(p pourptrle\ eL les sperrnalogonies B à chror-natine cn gl't)\Sflitns d'ADN clc la cellule clipioTdeavarrtla réplicationclel'ADN' arcc
\ n L . r m i t t o l ] { r t lAt cJ; \ e r \ c n t d c dansl'cspècchumaineN= 23). Chaqucpaile clcchromosotnes pos-
Cllr.sitlttctncnt t l i g t r l c 1 - l r . l c \
Ad misecn ,1
sèclcclonc chrorrratides (tleux con\tilLlés
chrtrtnos\)lllÙ\ chacun de
résctve.en clonnantà chaquemitoseune sperrnatogonie
résclvect une spcrmatogonie Ap. Cettcdernièrcseclirisc p()tlfdun- deux chlomatidesstturs)
ncr cleuxsperrnatogonies B. Chrque sperlnatogonic B se divise pat'
(
n l i t r r s ùn. i ) t l r l ( ) n l l c l '
Llùu\ \ p c f l n l t ( ) e l t e [
\ . Première division de la méiose
Chez I'honrntc.la phascallantdc la spennato-uollic Ap ltt sper- pcrlnettantdc passerdu sper-
C'est une clivisionrécluctionnellc,
matoc)'teI cltrrc27 jottrs : en eflèt. la durée de vie dc la spernato- rnatocyteI tliploTcleau spermatocyteII haploïdc'
gonic Ap est cle l8 jours. et cclle dc la spematogonicB dc 9 jours . Elle clébutcpar unc prophaselon,er"rc cliViséct-rl einelrtrttlcs
(tahleau.l-I1. caractéfiséspat les r-elations des différents cntLc
chtonltlsot.t.tcs
cux: leptotènc.zygotùne. pachytène, diplotène ct diacinèse Au
stade zygotène. les chromosornes dédoublés dc chaque palre
I
DIVISIONMÉIOTIQUE:DU SPERMATOCYTE
À u speRunttor homolo-euecl'autosotncsou bivalents commcncentà s'associcl
entfecLlXgr.âceà1.établisscmentclecornplexcssyltl.tpt
Les spet'rratocytesI restentcn interphascpenclant3 à '1 .ioursau Cct apparicmentest maxitnttnlau stadepachl"tène' 'lont llt dtrr'éc
coursclesquels ils augmcntentcletaille. Apfès cettc interphîse.ils est dc l6 jours. et où lcs chromosomes autosolllc-s h(rlnologues
sont lc sièged'une réplicationdc I'ADN qui précltJelcttt r-ntréc clécloublés sotltcxâctemcntassociés, gèneshornologueset ccntro-
clanslir prenrièrcclivisionde la méiose Après cctte r'éplication de C'cst alors
mèr'csfaceà face.tblmant destétladesde chrornatides'
l'ADN. chaqttechromoscxlehomologucde chaqucpaireestdédotl- que des échangesdc rnatériclgénéticlue ont lieu cntle cht'onatides
\(rr.il\A m\CL \l c l il ] c \ o n l u n i \ q u c P l t l '
. u c o n l r u i r cl.g r ç [ 1 1 r 1 1 1 1 x O\ C
lcul cxtr'émité pseuclo-tlutosot-nique ct s' isolentcontrel' envcloppe
clu noyiruen lblmant la vésiculescxuelle Au stadediplotène,les
chromosomcs horrologuescommencentà sc sépareret les chroma-
Ad
ticlesnon sæut'sclechaquepaire échangentdu matérielgénétique
(r'i'o.r.rltg-ole r').Au staclccliacinèse . tous les conlplert-:s\ llrtptoné-
maux ont tlisparu. et la ccllulc entre en nrétaphase dc plcmièrc
,tt \

-tt \ d i v i s i o n( m é t a p h a sI e) .
. La métaphascI voit l'installationdcs pairesdc chromosonlcs
Ad AP
sur lcs l'iblesclu l'useaude prernièredivisionméioticlue'
,\/\ . À l'anaphase I. la contlactiondeslibresdu f'useau entraînecha-
/\/\ cun cleschrontosOrnes clcchaqucpaircvet'sl'une dcs extrérnités du
/\/\ luseau.
Ad Ap
. À la télophaseI. les enveloppesnucléairesse rcconstrtuent ct
^ ^ la cytocynèscclonne naissancc à deux spermatocytes II contenant
/\/\
chacunun lot haploTcle clechromosomcsencoredédoublésen deux
I
4 spermatocytes
chromaticles. Lc contenuen chromosomes est donc égal à N' celui
en ADN à 2N. La clur'ée dc vic des spelmatocytcsll Ù\t trcser)urte'
car ils cntrentirrrmédiaternent en deuxièmc division de la méiose'
F i g u r e 4 - 2 L a s p e r l n a t o g e n è s:cl a p h a s cd e l n u l t i p l i c a t i o n

. Au total, la durée s'écoulantentre la phasc cle clotssancedu
spcrmatocyteI interphasiqueet le spermatocyteIl est de 23 jours.
dont i6 jours pour le stadepachytène(voir tableau4-l).
Deuxième division de la méiose
C'cst une divisionéquationnelle pcrmettantde passerdu sperma-
tocyte II contenant23 chromosomesdouble brins à la spermatidc
contenant23 chromosomesmonobrins:
- cettedivision est identique,dansson déroulement.à une mitose
classique, maiselle n'estpasprécédée de duplicationde I'ADN :
les chromatidessæursde chacundes 2-3chromosomesmigrenr
chacune à une extrémité de fuseau de division et la cytocynèse
donnc naissanceà deux spermatideshaploïdescontcnantchacune
l.-l chromosomesmonobrins.Le contenucn ADN est donc égal à N :
cette deuxièmedivision méiotique est rapide, d'une durée de
l-1 her-rres.
Résultat des deux divisions
Les deux divisionsde la méiosepermettentde passerd'une ccl-
lulc souchediploïde(contenuen ADN = 2N) à une ccllule souche
haplordc (contenu en ADN = N). Elles permettentégalcmentde
produire des spermatidesde sexe génétique différent. puisque
eontenantsoit un gonosomeX, soit un gonosomeY. Enfln, ellcs
eonduisent à la productionde cellulesdont le contenugénétiqueest
ori-rinalet unique.du fait
des échangesentre chromatidesseurs des bivalentspendantle
\tade pachytènede la prophase| ;
des échangesentre chromatidesnon sæursdes bivalents par
t rossitlgnyer durant le stadediplotènede la prophaseI ;
- de la ségrégationaléatoire dcs chromosomesdes bivalents
.l'originc paternelleet ntaternellelors dc métaphaseI, chacundes
dcux spermatocytesII héritant de 23 chromosomesdédoublésqui
:ont au hasardd'originepatemelleou matemelle
SPERMIOGENÈSC
: OC LA SPERMATIDEAU SPERMATOZOÏDE
La spermatideest unc cellule initialcrnentronde, d'un diamètre
nrovende 6 à 8 pm. Ellc va subir une cytodifférenciationcondui-
\irnt à une réduction importantede volume, à I'apparition du fla-
-:rclleet à une compactionde I'ADN. L'ensemblede ces phéno-
mènes,qui durent 23 jours, porte le nom de spermiogenèsc.
La spermatideronde changede fbrme pour devenir une spenna-
tidc allongée.Les vacuolesde I'appareilde Golgi en positionjur-
trrnucléaireconlluent pour former I'acrosome.Les deux centrioles
nri_srent au pôle opposéde I'acrosomeet le ccntrioledistal,qui est
lc plus éloignédu noyau,donnenaissance à l'axonèmedu fla-relle
.lutollr duquel va s'écouler la plus grande partie du cytoplasmect
Jcs organitesqu'il contient(mitochondries en particulier).Au pôlc
Ji:tal du flagelle,le manchonde cytoplasmequi entoureI'axonème
fréscntcun renflementou gouttecytoplasmiquecontenantles orga-
nitesinutilesau gamète.La gouttecytoplasmique selaexpulséedu
.pcrmatozoïdeen fin de spermiogenèse formant le corps résiduel,
phauocytépar les cellulesde Sertoli.
L'ADN nucléaireest compactépendantla spermiogenèse et cette
rnodiflcationest liée aux modiflcationsdLrtype des nucléoprotéines
hrsiquesde la chromatine.En effet,les histonesspécifiques du tes-
ticule.qui ont remplacépendantla méioseles histonesd'origine
\r)matique,sont échangéspour des protéincsde transition,elles-
nrûr-nes remplacéespar des protamines,dches cn cvstéine.La for-
nlationde pontsdisulfuresentreles résiduscvstéincsd'une même
nr'otamineou de protaminesdif'férentesrend compte dc la compac-
SPERMATOGENESE 27
tion de l'ADN. Il fàut sor.rli-ener
que la qualité de la compactionde
I'ADN est corréléeau pouvoir fécondantdu sperrnatozoïde.
PARTICULARITÉDE LA CYTOCINÈSE
PENDANTLA SPERMATOGENÈSE
PendantI'ovogenèse. I'ovocyterestediploïdejusqu'austadcter-
minal de sa maturation,puisquec'est le pic ovr.rlatoirc de LH qui
conduità l'expulsionde 23 chlomosomesdédoublésdans le pre-
micr slobule polairc: il est donc soumisaux protéinesexprimées
par lc -ténomediploïde maternel.
Au contraire.dès le stadcde spermatocytcII, les cellr"rlesgermi-
nalcsmâlessonthaploïdes. Cependant, lcs divisionscellulaircspen-
clantles phasesde proliférationet de méiosede la spcrmatogenèse
sont particulières: en cfTèt,la cytocinèseest incomplète,laissant
persistcrcntrechaqueccllulefille un pont cytoplasmique les reliant
entreelles,qui persisterajusqu'à la fin de la spcrmiogenèse.
De la sorte,toutes les cellulesgerminalesrrâles issucsd'une
même spermatogonieparlagcntle même cytoplasmeet sont donc
soumises,pcndantleur développcment. aux produitsd'un génome
diploldc,alorsqu'aprèsla méiosechacuned'entreelle esthaploTde.
La rupture des ponts cytoplasmiqucs,où spenniation,libèrc à la
fin de la spermiogcnèseles spermatozoïdes dans le fluide du tube
séminifèreproduit par la ccllule de Seltoli.Lcs ponts cytoplasmi-
quessontintégrésdansles corpsrésiduels.
CYCLESTEMPORELET SPATIAL
DE LA SPERMATOGENÈSE
Les cellulcssouchesn'entrcntpas continuellemcnt et simultané-
ment dans le cycle dc la spermatogenèsc.mais par vagues
successivcs. Chez l'hommc. lc dépand'une nouvellevaguese fait
tous lcs l6jours: ce cyclc temporeld'entréedans la spermato-
,qenèse portc le nom de cyclc spcrmatogéniquc. Sa duréecst propre
à chaquecspèceet ne pcut ôtre modifiée par un quelconquemoyen
pharrnacol ogiquc.
E,nun môme lieu du tubc sérninilèr'e, toutcsles spermatogonies
entrentsimultanément dans lc cycle de la spcrmatogenèse, et ce
tous les l6jours. Ce cyclc spatiald'entréedansla spennatogenèse
est le cycle de l'épithéliumséminifère,expliquantque le long d'un
mônretube séminifèreon l'etrouvcdes zones dans chacunedes-
qucllesle stadecellulaireest identique,les zoncsad.jacentcs étant
un peu en avanceoll en pcu en retard I'unc paf rapport à I'autre.
L'ensemblcdc ces phénomèncs cxpliquepourquoila production
de spcrmatozoïdes cst continue.En efTct.si touteslcs cellules sou-
ches entraientdans la spermatogenèsc simultanémcnttous lr:s
l6jours, la duréede la spcrmatogenèse étantconstante(7,1jours),
il y aurait une production de spermatozoïdespar pic tous les
l6jours. L'cntréedes spermatogonies dans la spermatogenèse par
ondessuccessives touchantdes zonesdiflérentesde chaquetube
sérninifèrcassureainsi une prodr"rctioncontinuede spcrmatozoldcs.
RÉGULATIoNENDocRINE
DE LA SPERMATOGENÈSE
Iz.+I
La régulationhormonalcde la sperrnatogenèse dépendessentiel-
lementdc la folliculotropineanté-hypophysaire(FSH) er de la res-
tostérone,
cet androgène étantsynthétisé
par la cellulede Leydig en
28 PHYSIOLOGIE

cyclique La
(LH)' téine G avec potlr plincipal secontlmessagclI'AMP
réponseà la stirnulationde la lutéotropincanté-hypophysairc dc Scltoli'
FSH a plusieursactionssur la cellulc
L e s a c t i o n s c l c l a F s H c t c l c l a t e s t o s t é r . o n e s . c x e f c e n t p a r l . i n t c r m é -. clle
possèdcnt cn ctl'ct dcs t'écep- Elle stimule la rrultiplicationccllr'rlaircà la ptrbelté'où
cliairedescellulesdc sertoli : cellcs-ci cle l'épithélium du tube séminitère' auto-
get'minalcs' plovocluc l'accroissemcnt
teurs pottl'ccs cleuxhoLmoncs.alors quc lcs ccllules
n'en possèdent pas pour FSH' l i r r r n tl i n s i l e d . i h r rdt e l l t : p c r m u t o g c n i ' s e '
quel q|-rcsoit lettr staclc. et fonctiotl-
. Ellc est inclispensable au mainticnrr-rorphologiquc
Scrtoli pendant la vie adulte lcur permettant
nel clcsccllulesclc
SYNTHÈSE,STRUCTUREET LIBÉRATIONDE LA FSH cl'assuret'leur fonction clc souticl de la sperniatogenèse' Cct cflèt
ET DE LA LH
s'cl-ftctuecn syncrgieavecles andlogènes'
glycoprotéines synthétisées pal l'anté- . L'augmeniationcle la conccntrationintracellulairecn AMP
La FSH et la LH sontclcs
entraîncl'acti-
hypophysect sont composécs dc clcuxsous-unités (figulc tl-3) : cycliqueàansla cellulcdc Sclrolicn réponseà FSH
oligo- protéinc kinase A' Cellc-ci rnodifie lc dcgré de phos-
la sor"rs-unité cr'conlplcncl92 acidesaminés avec dcux ""tinn
A. la
52 ct TS Cettc pholylatior-r cles protéincs ct l'cxpression dcs gènesdc la cellulc'
sacchuitlcsblanchéssur les raclicauxd'asparagine
glv- p.rt',t.,,"n,la biosynthèse clemoléculesimpliquéesdanslcs régula-
sous-unité cs1retrouvéeà l'iclentiquedanslcs autrcsltorlt.totlt-s
(TSH) ct tions pat'act'incs dc la spclmatogenèsc (vrtir in.fru)'
coprotéiques que sont la thyrolropineanté-hypoph)'sairc
placentairc (hCG) : . Eï particulier. la FSH stirnulc dc cctte façon la productionpar
l'hormonecholioniqucgonadotrophine le déroule-
- la sous-unitéB cléternrineIa spécificitébiologicluc'La sous- la ccllLriede Seltoli clecleuxprotéinesimpliquécdans
de la LH l2l l'inhibine ell'Lntll(t'\(tl hittdittq
unitéB c1cla FSH comporteI I I acidesaminésct cclle mentntrrmalde la spermatogcnùse.
de I'hCG l'1-5' prolein (ABP) :
alun que celle clc la TSH en conlportell8 et cclle o'
grancle homologic entrc la séquence cn acides - l'inhihinc est une glycoprotéinclorméecledeux sous-unités
Bicn qu'il existe une
glycoplotéiques' la gènes coclcnt la sor-rs-r-rnitéB qui cxiste tlone strtts dettx
aminé.sciessous-unitésB clesqutrttehonnones ct B. Deux
cxistcdoncégalerncnt sousdcttx
positionct la cornposition clcsoligosaccharidcs branchés surIcslacli- fbimes.Bn et Bn. La glycoprotéine
B (cil3B). L'inhibinc freine
c"r",* clela chaînepepticliqueajouteà lcur spéciiicité: la folmcs.i,inhibin. A (oÊA) ct I'inhibine
".pu."gine la synthèsccleIa FSH par les cellules gonadotropcs rrnté-hlpophr-
sc,t,s-uni1é p de la LH possèclcr'rnscul résiclusaccharidiqucbranché
cn posi- ,air.s ct participeainsi à la r'égulationde la spet'matosenèsc I
cn position30, alorsque celleclela FSH en possèdedeux'
lc, ,uur-unitét pcuvcnt s'associer entrc elles pour firrmet'
tr0n / et i+. B
sotrs-unités
La libérationanté-hypophysaire dc la FSH et dc la LH cst l'activinc qui a clonctlois fbrmes selonle type dcs B
lr gotra- iactivinc A (BAPA). activine B (PBPB) ct aclivincAB
contrôlécpar tln neLlropeptidc cl'originc hypothalarniquc' associées
favoriscntla biosynthèsc de la FSH par
dolibér'inc (GnRH)' cluiest sécrétéclc1açonpulsatilel:t qui possèdc (0A1lB).Cestrois molécr-rlcs
ccllules gonadotropes . c l l t t l e :t t ) n i l d ( ) l l \ ) n :
c :
un réccptcut'membranairespécifiqucsur lcs lcs
anté-hypohysaires' coupléà unc plotéineG: son ilctivationlibèrc l'ABP cst ttne protéinequi a une grandca1'linitépoLlrla tcstos-
clcuxsecondsmessagcrs. l'inositoltriphospate (IP3) et le cliacylgly- téronect pour son dérivé biologiqucillcnt plus actif' la dihl'clrotes-
Préscntc clansle liqLridctubulaire'l'ABP pernletl'exposi-
c é r o l ( D A G ) . C e u x - c i n l o b i l i s e n t l e c a l c i r - r m i n t r . a c e l l u l l i r e c t rtostérone.
eti-
l't'roc)tose der des cclh-rlcs gelminalcs Èt sornatiquesdu tubc séminilèr'eà dcs
vcnt la prrltéinckinascC (PKC), avecpotlr résultat tion
pottr
FSH ct de élevéesd' anclrogènes' conditionindispensable
gr"nole.,clc sécrétionet la libérationdansle sangdc la concentriltions
ratsons'
norrnale.sans que l'on en connlissc les
la LH. unc spermatogenèsc

LA CELLULEDE SERTOLI,CELLULECIBLEDE LA FSH LA CELLULEDE LEYDIG,CELLULECIBLEDE LA LH

sur son
La cellulcclcScrtoliestla seulecelltllctesticulaircà
posséderun La cellulc cleLcycligrépondà la lixation de l'hornlone
à uttc prt'- par une activiltiondes enzllncr irnplirluécs
récepteulmembranaire à la FSH' Ce réccptcur cst c(rtrllé réceptcurmelnbritnait'c
clansla biosl'nthèse dcs anclrogènes' dont la voie principaleconduit
dc tcstostérotte' Pltrsietrrs\ec()nLls messagcrs peu-
à la procluction
iru prctnicl run-u
vent être impliquésdansla traductionde ce si-unal'
1527892 par elfct dc r.étrocontrôle négarif.
Chaîneu - clcsqucls r. iit,-,.l.AMp cyclique.
frcinc la libér'ationcic LH par lcs ccllr'rles gonado-
SS la tcstostérone
anré-hypohysaircs. I-a testostérone nc paraît pas agir directe-
tlopes
pas
24
ment sur lcs cellulesgcrrninales'sur lcsqucllesil ne senlblc
C h a î n e[ i F S H mais pal l'intelrnécliairc dcs
S cxistcl de réccptcursaux anch'ogènes'
cellulcsclc Scrtoli qui possèdcnt des réceptcurs aux antlrogènes'
23 118
ChaîneFTSH
ACTIONSDE LA FSH ET DE LA TESTOSTÉRONE
SUR LA SPERMATOGENÈSE
30 121
ChaînelJLH L'influcnccclclaFsHetClClateslostéronesttrlus|el.mût(}
S
rcstc aujoulcl'huicliscutéc: certcs.les trltérationsde la spermatoge
30 nèses'acco,npagnent lc plus souventd'une élévationde la FSH'
C h a î n eP h C G dc Sct'-
témoignantclu cléfiutclc synthèscd'inhibinc par la cellulc
dc biopsies en
testiculaires vue de FIV avcc
S : radicalsaccharidique toli : Àais la réalisation
par'lbis une spcrmatogenèse très altérée
rnicro-in.jectionretrouve
dc FSH
alols quc la FSH cst normale.Par ailleurs'l'administration
et cl'hCG chez les suietsen insulTisancc'uonadotrope ne rétablitpas
Figure 4-3 Structure des horniones glycoprotéiqueshumatnes
 SPERMATOGENESE 29

constammcnt la spermatogcnùse. De fnçonplus surpl'cnantc cncore, Lcs ccllulescleSertolipalticipentd'autrc part à cettcr'é-rr.rlation

chez des homlnes portellrsd'unc mLltationà l'état hornozygotc de 1açoninclirecte.en délivrantclesntoléculcsindispensahlcs au
inactivatliccpor.rlle réccptcurà la FSH, il y a r.rne diltinution quun- bon dér'or-rlerlcnt dc la spermatogcnèsentais dont les et-ftts nc
titative de la productiondes spcrmatozoïdes. mais sarrsaltération dépendentpas dc la présencccl'un réceptenrsur la cellulc -rcrnti-
qualitativc.térnoi-snant d'une spermatogcnèsc dirrrinuécmais pas nalc : acide lactiqucpor.rrle rrrétaholisntc énergétiqucdes cellulcs
altérée.Il senrblcque les actionsrespectives dc ccs deux hormones -qerrninales. protc<ines de transpoltdc rnoléculescssentiellcs à une
sur la spclmrtogenèse soientdiflércntcsdansle ternps: spcrr.nato-rlenèse nolmalc. p|otéaseset antiprotéases ré-9r"rlant la pro-
- pendantla vic f'ætale.la FSH pourrait avoil irn rôlc crucial en grcssiondes cellr-rlcs du pôlc basalar-rpôlc adluminal.
-qerminales
stimulant la plolifiration clesccllules de Sertoli. dont le nor.nbrc . Les cellr,rlcs de la lignéc gcrntinaleutiliscnt corrrmcsoLrrce
détcnninerachez l'aclultele nombrede cellules-ucrminales entrant d'éncr-riele lactatcct non le glucosc.Le lactatecst svnthétisépar
en matulittion: les ccllulcsde Sertolict cettes1'nthèsc cst stimLrlée par la FSH. Il
à l'âge aclulte. la FSH favoriscraitla multiplicationdesspcnna- cxisteésal(rmcntune ré,tulationlocalede la productiondc lactate
togonicsct des spennatocytes, ntaisn'auraitaucunrôlc sul la sper- p a r ' l c sc c l l u l e sd e S c l t o l i: n i n s iI G F - l s t i m u l ec e t t cs y n t h è s pe c n ,
r.nio-eenèse. qui scraitsousla dépcndance de la tcstostérone. La FSH dant une courtccluréede ternpsalorsque TGF B la stirnulcà plus
pounait stilrLrlcrla biosynthèse de testostéronc par les ccllr-rles
de Ion-gtclmc.
Leydig par l'interrnédiairc de lacteurslocauxissusdcs ccllr.rles de . Les ccllulescle Sertoli synthétisent dcs plotéinesdc trirnsport
Sertoli.ajoutantscsel'lètsandlogéniquesà ccr"rxdirectsdc la LH sur. qui pclrretterrtd'anrcnerau-delàdc la barlièrehématotesticulaire
l r c e l l u l ed c L c y d i g . dcs molécr-rles indispcnsables à la spclmatogenèse : cc sont l'ABP.
la céruléoplasrnine et la translclrine.ces dcux clelnièrcsprotéines
étantaussisynthétisées pal lc firiu^:
l'ABP qui trtnsportela testostér'one (voir supru) v0it sa syn-
RÉGULATIoN
LocALE DE LA SPERMAToGENÈsE
thèscrc<gr,rlée par'la FSH qui la stirlule,rnaisaussipar dcs facteurs
el
16, locirux tel I'apidt'rntul grottlt .lirtor (EGF). factcut dc croissancc
produit par toutcslcs ccllr-rles testiculaircs clui augmcntcsa sécré
La spclmalo-rcnèse est régulée localcmcnt pal des échanges
tion:
cl'inlbrrnations cntre Ies ditlércntescellulcsdu testicule.ccllulcs
la cér'r-rloplasrrinc permetle transpoltclucuivrc.Les nrodalités
uelminales.ccllulcsde Seltoli. cellr-rles pérituhulaires myoïdcset
cler'é-uulatron de sa synthèscct son r'ôlephysiolo,eique nc sont pas
ccllr-rles de Leydig. Ces échangcsd'infolrnationsentle des types
h i e nc o n n u s:
ccllr-rlaircs clitlérents, I'un produisantun ligandct l'autrc possédant
la tlanst'cn'inc perrret le transportdLrf'er.Sa synthèsecst sti-
Lrnr'écepteur pour cc ligandportcnlle nom de paracrinie.
rnr-rlée par la FSH et par la tcstostérone. Il existc égalerncntune
Unc r.nôr.r.rcccllr.rle peut régulersa pl'oprcactivitéen synthétisant
r'é-tr-rIation intratcsticr-rIaile. puisqucclc nornbreuxfacteurs,collrmc
une rnolécnlcpour laquelleellc possèdeelle-rnêmcun réceptcur:
I'ECF. sont caprbles clc stintulcr sa synthèsc.Cette régr-rlation
on parlealorscl'antoclinie. ré-eulation cn pafticulierrctrouvéepour' localeest supposéc êtretr'èspr'écisc. cirr la sécrétionde translcrrinc
lrLcellulede Lcydig.
e s t v a r i a b l cs c l o nl e s t a d cc l cl a s p c r m a l o g c n è s c : a i r rlsai b . iosyn-
Ce sontesscnticllcment les fhctcursde cloissuncc ct lescytokincs thùsccst inrportantcau momentdes clcur divisionsn-réiotiqucs ct
qui sont impliquésdanscetterégulationlocale.Ccs moléculessont
l'aiblelors dc la sperrriationqui libèr'ele spclntatozoïdc dc la cel-
eupirblcsde rnodr-rler la prolilérationct la dil-lérenciation ccllirlaires Iule de Scrtoli.La sécr'étion dc translèrrine doil doncêtlc dil-férente
ct clenrodiflerla lbnction clechaquetype cellulairc.Le plus eéné, clanslc tcnrpset dansl'cspaceau seirrcl'unmêrnetubc séminifèrc.
lalcmcnt.ces liqandssolttsynthétisés par plusieursdes tvpescellu- grâccà l'adaptationdc la r'égulation localc au stadcdc la spernta-
luilescontcnusdirnsle testicnlcet ont des réccptculssur plus d'un togcnùsc.
trpecellulaire : c l c l a s o t ' t el ,e s i n t e r a c t i o nesn t r cc e l l u l e ss o n tm u l - . Lcs ccllulesde Sertoli svnthétisent dcs plotéasesct des anti-
tiples; nousen donnonstrois excntples: protéascs. protéinesimpliquécsdansl'ouvcrtureet la ftrnrcturedes
. L' itt,sulirt
growrh.lit(tor| (IGF-1) est synthétisé pal lescellulcs jonctions selréesc1r-ti sépalentle tuhc sérninifèrecn un comparti-
Jr' Scrtoli et cle Leydi-t ct a clesréccpteursprésentssul ces deur nrerrtbasalct un contpartintcnt adlurninal.Ces plotéincssont aussi
trpcs ccllulirireset sur lcs cellulesgcrminales.Il stintulela prolifé- irlpliquécsdansla séparationcles-larrètesde la ccllule cleScrtoli
nLtiondcs cellulesde Scrtoliet la stéroïclogerrèse dansles cellulcs (spelnriation). Le plemicr compaltimentconticntles ccllulesde la
.1..t-cydig.Au rnoinsin vitlo. IGF-l stimulc la prolifér'ation et la lignéegclminalejusqu'austadede spermatocyte l. le sccondtoutcs
,ii t lïr'cnciat
iorrLlcs\nùrmitloponir'\. cellescn phasecle rnéioscpuis de spcrntiorenèse. tpi c()ntinur-nt
. Lc trun.fltrntirtg grott'th.fru,torB (TGF-B) est csscntiellerrrcnt d'avoil cleslapportsétroits avec la cellule dc Scrtoli jusqLr'àla
.\ nthétisépar les cellulesde Seltoli : les cellulcsde Sertoli.dc spermiation. Ainsi. à dcs stadesprécisdc la spermato-uenèsc. l'acti-
Icrcli-uct lcs cellr-rles gclminalespossùdentrrn réccpter.rr pour cc dc ces s1-stùnrcs enzvmatiqucs permetunc tlansfirrmation tlan-
liurrnd.TGF-B a plincipalementdcs cl'fêtsclefl'eination, dinrinuant "ité
sitoircdc l'alchitecturccellulaileclu tube séminifèrcen dcs lieux
,.t prolifér'ation des spcrmatogonies, la biosynthèsc dcs androgèncs précis (.jonctionsselr'éespour lc ll'anchisscmcnt de la barrière
.i:ursla celluledc Lcydi-eet l'activitéglobalcclc-s ccllulesclcScrtoli. hématotesticulail'c ct secteur.juxtaluminal pour Ia spelrliation).Ces
. l.c srentcell.fàctor(SCF)est synthétisé pal lcs ccllulesde Scr- activitésenzymatiques sont donc réculéesà la lbis dans le temps
:,,1i.Son réceptcur.connll sollslc nom clec kit. cst pr'éscnt sur les 'flois
ct dansl'espace. systèmesplir-rcipar"rx sontl'ctrouvésdtrnsles
..'ilLrlt-s -lerminales prirr-rordiales et sul les sper-ntrtogonies A. SCF tr,rbcssénrinifèrcs(svstèrncdcs sérinesprotéases.dcs rnétallo-
..'r'uitirnpliquécl'uncpartpendantI'cmbrvo-lrcnùsc cllnsIa rnultipli- protéascset dt:s cystL<ines pfotéascs),comprenantchacunune ou
,.rtronet la rnigrationdes cellulcsgelminalcsct d'ulltrc part après plusicnlsenzyrllcsprotéasiques ct lculs inhibitcurs.La ré-qlllation
.Lnilissance dans la nrultiplicationdes sperntatononics i\. paltici- dc la svnthèscct cle l'activitédc ces systèmcsenzymatiques est à
:.,intainsià la régulationdesprcmierscyclesccllulailcsdc ll sper.- la liris hornronale(csscntiellelrent pal'la FSH) ct locale(par cer'-
:nlitogenèse. t a i n c sc v t o k i n e s ) .
30 PHYSIOLOGIE

'l
Pen- La déplétion en ATP r'ésultantdu
Ia mort cellulaire programn.rée'
En quoi consistcla régulationlocale clela spermatogenèse à ces fltc-
détermtnant ralentissementc1ela chaînercspiratoireajoutc ses etïets
clantla vie f'ætale,les facteurslocaux auraientun rôle
gonade' teurs lpoptogéniques.
dans la migrationdes cellulesgerminalesvcrs la fÏture
et leur survie lls joueraient également un Le ràlc physiologiquede I'apoptosependantla spcrmatogenèse
danslcur rrrultiplication part l'élimi-
la multiplication, la diflérenciation' la survie n'estpas padaitementcompris: elle permettraitd'une
rôle déterminant dans cst altéré' que ce soit du
(cellulesde nationclcscellulesgerminalesclont I'ADN
et l'organisalionclescellulcssomatiquesdu testiculc cl'un défau1 de réparation des
pér'itubulaircs) Après ln fait cl'anomalics chromosomiques'
Sclroli, ccllules cte Leydig, cellules dc dégâts entlaînés par dcs ugt'-nts exté-
la synchronisation des chaînes nucléoticliques ou
puberté,les régulationslocalcs pcrmettraient par
au sein du testicule adultc pour rieurs (chimiothérapie.radiothérapic' hypcrthcrmie scrotale
àiftércntes activités ccllulaires de régulation du
cxemple).D'autre part. I'apoptoseserait un moyen
aboutir à une ploduction continuc dc spet'matozt'rÏdes matttres'
germinalcs et nombrc dc cellules
très l.uppo,tentrc nombre de ccllules
La régulation locale cle la spermatogcnèseapparaît donc la sper-
nombre de fàcteurs de nature dil-- ae Sertotl, ce l'apportétant cléterminantpour 1aqualité de
ccrmplcxe: elle impliquc un grancl vague
à I'organisation tcmporelle et spatiale de m l l o s e n è s eE. r t l i n .l r u m o i n s c h e z l c l r t c t l a : o u r i s ' u n Ù
lérentcet cloitêtre aciaptée prépubèr'e' et ce phé-
faut cepcnclant souligner qlle ces résullatssont irnpoitantccl'apoptosea lieu dans le tcsticulc
son déroulcmcnt. Il place d'une spermato-
nomènecst peut-êtrenécessaire à la misc en
le plus
issusde travauxle plusfréqucmmentconduitschezI'animal'
la pathologie andrologique genèscultéricurenormale: en efTetchcz la souris'son inhibition
souventin vitro: lcur transpositionà et dc la
concluitchez l'adulte à unc altérationdc la spcrmatogenèse
doit être prudente.
tèrtilité.
Dans ces conditions'il cst tentantdc pcnscr qu'un processus
stéri-
apoptotiqueinsufllsantou excessifpuissecxpliqucr ccrtaines
[1,7,l0' ll. l2l
APOPToSEET SPERMATOGENÈSE litéi masculines aujourcl'hui cncore classées incxpliquées' La crypt-
orchidic est une situationoù l'apoptosea été particr-rlièrement
cellules
L'apoplose,ou mon cellulaireprogrammée'toucheles étucliéechez l'homme : on y retrouvcun potll'ccntageélevé
de spcr-
gcrrninalecomme clle toutes
tor'rche les cellules soma- méiose en apoptose'
de la lignée matocytcsI en cours de
et ce d'autantque lcs cellules germinalcs sont soumisesà un éjaculéspcuventÔtl'eapoptotiques:chcz les
tiques, Les spermatozoidcs
cellulaire par ont les c|i-
taux rJe division élevé. Elle s'opposeà la mort hommcs féconcls, moins cle5 p l00 desspermatozoTcles
agrcssanl la ccllule'
nécrose,qui cst accidentelle'due à dcs agents tèrcsd'unccelluleapoptotiquc(ADN{'ragmentéetextcrnalisrt
de la mort par apoptose' d'une membranaire)Chez les homnresinf'crtiles'
et qui s'accolllpagne,au contlaire clela phosphatidylsérine
au pour-
réactioninf-lammatotre. .. pnu...ntng. est plus élcvé,et il est négativementconélé
La ccllule cn voie cl'apoptoscsc reconnaîtà ses mitochondries centageclc gtrmètes à mobilité et morphologie Lorsque
nort.niilcs'
plas-
ballonisées,à I'apparition cle protubérancessur sa membrane ccsganlètessontutilisésenfécondationinvitro.|csrésultat
l'apoptose
ailler"rrs' sont
rnique et à la lragmentation de son ADN' Par rcrnrc d'ernbryons produits '18 hcurcs apr'èsl'insérnination
dc la phosphatidylsérine' phos- que le pourcenta-ee de spennatozoÏdcs à
,'ui.orrtpugn"cl'uneexternalisation d'autant plus mauvais
de la membrane plasmique maintenu par un processus e s t é l c r c .
pholipicte ADN lraglncnti
la cellule la pré-
actil- sr.rrla face intcrnc de la bicouche lipidiquc de Dcux explicationspeuvent ôtre clonnéespour expliquer
l'externalisation de la : soit il s'agit
vivante. La fragmentation de l'ADN et sencede spermatozoTtles apoptotiquesclansl'éjaculat
couramment utilisés de cxogèncs' comme par cxem-
phosphatidylsérinesont cles marqueurs clel'etfèt clefacteurspro-apoptotiqucs
les
I'apoptose. ple les raclicauxlibres procluitspar les leucocytesretrouvésdans
Les donnécs concernanlI'apoptose pendant la spermatogenese cf intlamrnation ou d'infeclionI soit il pourrait s'âgil d'un
,ituations
sontessentiellement animales'L'apoptosctouchctoutesles cellulcs processus apoptotique incompletdescellulesgerminales'n'aboutts-
et les dc ter-
germinales.mais cle façon prédorninanteles spermatogonics ,un, pu. à leur molt cellulaire programmée,leur permettant
clans la méiose: il s'agit de ccllules à laux qui produit alors des spermatozoidcs à
ip.r*u,o.yr., engagées miner leur spermatogenèsc
qui sont d'unc façon générale plus scnsibles aux
de diui.ion élevé profil aPoPtotique.
stimuli t l e l r r r n o r tc c l l u l r i r cp r o g r l t n m é c '
Lcs modalitésde la régulationde I'apoptoscdurant la spcrmato-
La
genèse,commc dans les tissus somatiques,sont mal connucs BIBLIOGRAPHIE
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mort ccllulaire
souscontrôlchormonalpuisquechez I'animal I'hyptrphytectomit- l. ANc;llopolt-tlu R. D,clrrlureJP Apoptosedansla spernlatogenèse
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 SPERMATOGENESE 31

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 5
Chaprtre

sexuelles
Hormones
hormonaux
etrécepteurs
et J. Y)UNG
P CHANS)N

ntttt corrlente
dans la aussià TSH). Elles lbrment un dimère par liaison
Lcs clettx principalcsclassesd'hormonesimpliquécs cr ct B sont codéespar des gènesdif-
de deux typcs de lect-p- (figure 5-l). Les sous-unités
reprocluctionagisscnt par I'intcrmédiaire
pepticliqucs (GnRH, FSH' LH' hCG) agissent fércnts.
teurs. L", hot'mones FSH'
la membrane Les gènesclessous-unités B sont prtlcheset les hormones
par l'intermécliairecl'un récepteursitué au niveau de préscntcnt unc homologie de séquence
de liaison exposé à la sur- LH. hCG (et mômc TSH)
cellulairc.Ellesintcragissent avec le site
modific lc fonctionnement du domirinc' ntrclÉotidiqu c lee n r m t n o a ied c s '
face tle la cellule. cc qui toutesdeux
lc récep- Une fois clirnérisécs. les sous-unités u et B subissent
actif situéà l'intérieurde la ccllule.Aprèscetteliaisonsur de sucrt-s sur certains
de dcs glycosylations (c'està-direl'adjonction
teur. la transductionclu messagese lait par I'intennédiaire a lieu dans l'apparcil de Golgi
mcssagers qui amplificntct distribuent I'infbrrnation molé- aciclesaminés).Cetteglycosylation
scconcls La glycosylatlon esl rmpor-
sont. elles. synthétiséesà partir et dans le réticulum endoplasrnique'
culairc. Les hormones srér.oTcles intl'u-
lc cholcstérol, qui subit' au nivcaurlcsgonadesct tantc pour l'acilessagecorrect clc I'hormone ct son lrlnsp\rrt
cl'unprécurseur. joueraitaussi un rôle
cnzymrtrques cellulaircpuis sa sécrétion.La glyctlsylation
du placenta.toute unc série clc transfbrmations au niveau des ot'ga-
Les hormoncs stéroïdes pour l'activitébiologiqucproprede I'hormone
concluisantà I'hormonc stéroTde spécifique
de récepteurs localisés dans le noyau'
agissentpar l'interrnédiaire
sites cle reconnaissance spéci{'iqucs'régu-
q-ri ti.n, t'nON sur clcs
lant ensuitc la transcription de gèncs cibles' ^
TSH
-l ."|
''(
Àl /--\ ,"

(prsul*1
| /

FSH,LH, hCG
HORMONESGLYCOPROTÉIQUES \_--l"

1\
,N \ |
a
*,*ôW
)-
ET LIBÉRATIONDESHORMONESPEPTIDIQUES
BIOSYNTHÈSE
(FSH,LH, hcc) L,
se font
La biosynthèseet la sécrétionclcshormonespeptidiques
en,uénéralsclon un processus identique[3' 1' ll]' Ellcs sont syn-
qtti sont _l
thétiséessousla fbrmc clcprécurseursde plus grandetaille
réticulum endoplasmique' puis rnodifiés de
cnsuitcclivés clanslc
ct transportés sous filnne mature à l'endroit où
façon covalente
hypo-
l'hor-one sera sécrétée.Lcs hormonesglycoprotéiques
clemêmeque la gonadotrophine chorionique (structurel- Figure5-1 Leshormones glycoprotéiquesLH, FSHet hCC (comnrelu
physaires.
dansle placcnta),Sont TSï) sontconstituées de déuxsous-unités'unesous-unitéB spécifiqu
lcmcnt très similaireà la LH ct synthétisée commune à FSH' LH' hCG
ct une o',
sous-unité
constituéesdc dcttx sous-unités,une sous-unité B spécifique(BLH' rBLH. BFSH.ÊhCGt
parliaisonnoncovâlcnte
à FSH' LH' hCG (mais rrnaislussi I TSH).Ellcsfornentun cLnlère
tlFSH.BCG) ct une sous-unité cr,commune
 HORMONES EXUELLES
E T R E C E P T E U RH
SO R M O N A U X 33

nes cibles, probablementpar son ef-fetsur la structuretcrnaire dc

l'hormone. La sécrétiondcs holntoncs-ulycoprotéiques se làit de la
f'açonsuivantc: les granulesde sécrétioncontenantI'hormoneà des Domaineextracellulaire
concentrations extrêmcment élcvées.s'accumulent d e l i a i s o nd e I ' h o r m o n e
dansles cellules
hypophysairesgonadotropes(LH ct FSH) ou placentaires(hCG)
non stimulées.Pendantla phase de sécrétion,les mcmbranesdes
qranulesde sécrétionfusionnentavcc la membranecytoplasmique
ct les hormones contenucs dans les granules de sécrétion sont
déchar_uées dansla circulation(exocytose).Une libérationrapidede Membranecytoplasmique
l'hormone (en réponseà un stimulusai-gu)produit une déchargedes
hormonespréfbrméescontenuesdansles granulesde sécrétionalors
qu'unesécrétionprolongéeimpliquela libérationd'hormonesnou- D o m a i n ei n t r a c e l l u l a i r e
Vcllementsynthélisées. oe recepleur
Dansla circulationsanguine,la demi-vicdcsdeux gonadotrophincs
ùst dif-férente
[4, ll ]: cclle de LH (environ50 à 60 rninutes)est
Figure 5-2 Les réccpteurs des hormones -elycoprotéiquesFSH. LH,
plus courtc que celle de FSH (prèsde 2 heurcs).Ceci expliquela
hCG. comme tous les RCPG, comportent trois dom:Lincs: un domaine
cinétiquedc sécrétionplasmatiqucplus rapide de LH (alors mêmc e x t r a c e l l u l a i r cq u i l i e I ' h o r m o n e . u n d o m a i n e i n t r a c e l l u l a i r ee t u n
que les deux hormonessont sécrétées simultanément par la cellulc domarnc transmembranaire.

LH/hCG-R
,-,/o"

AMPc
(D (D
tl
Nv v
i------
P K A[ - o l -
W *\ sous-unité

iiiyxii
transfertP
-'-'-w
Ser133
sur résidusThrou Ser +-ERÈl
^"'
modit.conformat.prot.(activ.enzym.)

F i g u r e 5 - 3 C o u p l a g e d e s r é c e p t e u r sz l 7 d o m a i n e s t r a n s m e m b r a n a i r e (st y p e r é c e p t c u r L H / h C G ) à l ' a r l é n y l a t c - c y c l a s eL. a l i a i s o n d u l i g a n d a u

rceepteur induit l'activation de la protéine de transduction Gs (composée de ses 3 sous-unités a,
B et y). cc qui :rctive I'adénylatc cyclasc (AC)
r r l t r a m c m b r a n a i r ec,o n d u i s a n tà u n e p r o d u c t i c t nd ' A M P c i n f r a c e l l u l a i r eà p a r t i r c i e l ' A T P . L a l i a i s o n d c l ' A M P c a u x s o u s - u n i t é ir é g u l i t r i c e s d e l a
Irrotéine kinase A (PKA) conduit à la dissociation des sous-unitésrégulatrices et des sous-unitéscatalytiques. Ccs dernières indLrisentdcs ef1etssur
Jircrscs protéines cellulaires (transfert dc phosphatc sur des résidus thréoninc ou sérinc). ce qui nrodifie leur structure conformationnclle et permer,
prir exemple. l'activation de certaincs enzvnles. Les sous-unités catalytiques dc la PKA nrigrent aussi dans le noyau de la cellule oir, par
p h o s p h o r y l a t i o n e, l l e s a c t i v e n t d e s l a c t c u r s d e t r a n s c r i p t i o nq u e s o n t l e s p r o t é i n e sc l c l i a i s o n c l c sé l é m e n t sc l c r é p o n s e : \ I ' A M p c ( c y t : l i c r e s p o n s e
, l a r n e n tb i n d i n p , C R E B ) .
34 PHYSIOLOGIE

conrposée dc 3 sotts-rtnittis
(loslln[ttrlltL-s agit avecune protéineGs (stinrulatricc)
gonaclotl'opc hypophysailc)que l'on peut anall"sct'cr La liaison cic l'hormonc au r'éccptcurii comme
(étuclccle la pulsatilité de LH' cr-s.Bs et 1s.
ies 10 minutcsla LH clanslc sang aunréq,-,"n..ttn changetrentde confbrmation
dc cclui-ci' aboutts-
voit infru)' Apr'ùsêtle pirt'-
lcflet clcla sécrétionpulsatilcclcGnRH' sant à sa liaisonà la plotéineG' Le récepteur actir'épar lc ligand
cibles' les hot'moncs clleopto- cs (Gcrs'
venucsatl nivcaude leurs organcs facilite l'échangcGTP/GDP' cc clui nctive la sous-unité
téiquessc lient à cles''éccpteurs spécifiqucs'lcréccptcurde FSH dissociedes sous-unités
sous-unitéactivauiccliant le GTP) qui se
fpSU ni et le r'éccptcur dc LH/hCG (LH/hCG-R)'car LH c1 hCG ligancl-réccpteur-Gcrs-GTP activel'adénylatc
B ct 1. Lc complcxc
réccpteur) l'a lilison aux
agissentpar l'inteimécliaircclu même c5,'clase qui va alorspouvoircatalyser la formation d'AMP cyclique
la sous-urritéB du ligancl'Les
riccpteur,simpliquc la sous-rlnitéc/'et Chaquc complexe hormone-réceptettt'
appafliennent à la supcll:rrnillc iÂup.l à paltir clc l'ATP'
,é..pt.un ae fSH et de LH/hCG moléculesd'AMPc pat'ce
couplés à la pro- actiuéincluirla lolmationde nonrbrcuses
0.., ie..pr.ur. à 7 clomaines transmembranaircs le seconcl.messlgr-r intru-
dont la slruc- mécanisme(figure5-3) L' ANIPcycliquc'
téine G (RCPG) : ce sont clcsplotéinesmcnlbranait'cs cellulaileploduit aprèscctlc ilctivation
clc 1'adénylate-cyclase par
t t r l cp c p t i t l i q uce\ t l r è sf l o e h È ' sc lie à la sous-unité régula-
la liaisonclel'horrnoncauréceptcur,
ltr protéinekinaseA
trice cl'uneplotéir-rckinasc AMPc-cléper-rdantc'
sotts-unitésrégu-
RÉCEPTEURS DES HORMONESGLYCOPROTÉIOUES (PKA). CertePKA est un tétrarnèrelbrmé cledcux
(FSH-R,LH/hcG-R) catalytiques' La liaison dc l'AMPc
latriccset clc deux sotts-unités
clessous-unités inhihitrices clessotts-unités
colrllllL-tous les provoquela clissociation
Les récepteulsdes homoncs glycoplotéiques sous tbnnc dimérique)' Lcs sous-
.n,otyuqu., (chacuncrestant
RCPGcornportent trorsclomaines t3' 1' 6' I l' 2l' 221: un donarnc al is catalyser lc transfèrtdu phos-
ct un unités catalvtiques peuvcnt
exrracellulaire qui lie I'horrnonc'un clomaincinlraccllulairc thr'éonincs de ccrtatnes
(figurc 5-2). ccs récepteuls sont nlobi- phatcycle l'iTP ucrsclcsrésidussérinesott
clomainetransmcrnbra,rairc conlbt'mationncllc qui pro-
La liaisonde l'hotrnonc pt'otéines. produisantuue rnodification
les à la surfacedc la rncmbranecellulaile activités (pal exerrple' activité enzy-
récepteur spéciliquc provoquc Lrnc voqu. un cï"ng.,l'.,l, clcleuls
(FSH. LH ou hCG) à son Les sous-unité's catalytiques dc la PKA
signalhot'mo- r',.,",iqu".,,r,, Iigure 5-3)'
du
,épun.. clela cellulecible grâccà la transcluction pcuventausslmlgt'ervcts lc noyauet activer'
pal phospholylatton'
Les r'éccpter'rlsclc la FSH' de la LH ct
nal à I'intérieul clcla cclh-rluc' les plotéincs de liaison des
cle l'aclénylate cvclasc clcslacteurscletianscriptionque sont
clel'hCG sontcouplésà l'activitécatalytique élérr-rerrts de réponscà l'AMPc (r:tclic response elcnterttbintling'
GTP appclées pfotéines G l6' l5' 2l'
graccà desplotéinesliant le CREB).
sur lc récepteur' lc tntcr-
ltiec-ptt-ttt
izl. e'pre, liaisonclc l'holmone

a) GnRH

<_-,/

Go/G11 PlP2

+ DAG

calmoduline
V
,A <-v
Ca2*
*]
o
I
/

1,,** de la PKC

I I
stocks de Caz*
régulation activité enzymes

c (PLC)'La liaisondu ligand

dc la cnRH) à la phosph.lipase
(typcréccpteur
des
cc.ruplage à
récepteurs 7 tron.smernbranaires
rlomaines
Figure5-4
luréccptettrincluitl'actrvatrondelaprotéinedetransclr.tctitlnc'icrc9ro1
conclttisantàtrneproc1uctitln.àpartirduphospho-,int carcium-carniodu serie
L'rp3 u g m e n t cra
ar.rgrnenrc rr) t t ' P r c r ) ' r r r Y .:
o n c e n t l a t r u rcvt<,prasmiq":
l a cconcenrrarion
L'lP3 a ::l:ïiili:iii*,ja:ll lln*t*:in:1";t**',c.nrPrere
réguic lcs activités. Lc DAC se lic et activc
l a p r o t é i n ek i n a s c C ' t l ) K C r
alors à rourc r.rnesérie a-"nrf*"., ctônt'il
 HORMONES EXUELLEE
S T R E C E P T E U RH
SO R M O N A U X 35

CONTRÔLEDE LA FONCTIONGONADOTROPE
PAR LA GNRH

Chcz l'homnrecomme chez la tcmnte.la sécrétiondes gonado-

tlophinesLH ct FSH procluitcs par'la cellulcgonadotlopchypophy-
: r i r c c s tc o n t r ô l é pe a r l a C n R H h y p o t h a l a r l i q u1e3 .1 1 , 2 2 . 2 5 1L. e s
neuronesà GnRH prédornincnt danslcs noyauxde l'hypothalamus
inléricur-.surtoutdans le noyau arqr.ré. situé dans l'h1'pothalantus
nrét.liobasirl. E,nflit. ils naissent dansla placodeolfactireet nticlt-nr
danslc cerveauantérieulvers I'hypothalamus ct l'aile pré-optique
dulant la vie embryonnaire. L'activité fythmiqucest une propriété
intlinsèqire des neuroncsà GnRH ct permetune libérationpulsatilc
cleCnRH (pcptidcde l0 aciclcsaminés)danslc svstèmcportchypo-
thalanro-hypophvsaile. Après sa libérationdans le svstèrneportc
hvpothalamo-hypophysaire. la GnRH parvicntaux cellulcsgonrdo-
tropcshypophysaircs orhelle se lic clcfaçonspécifiqucau réceptcur
ir la GnRH. qui estun RCPGde 327 acidesarrinés.La GnRH, après
liuisonsul son réccpteuret intcl'actionavec lcs protéincsG (plo-
téincsG du sous--llroupe G,,/C,,).traduitsa réponsepal lc biais du
\\ stèmecalcium-cliacyl-glycér'ol (DAG) (llgure 5-;1).L'inositol tli-
phosphatc (lP3) ainsiiirlmé ausnrcntcla concentration cytoplasmi-
que de calciumcn mobilisantlcs stocksintlaccllr-rlailes dc calcir-rm
rrprcsliaisorrà clesréccpteursspécil'iques situéssur lcs nterrbrancs
intracelhllail'cs qui tacilitcrontl'ouverturcdcs canauxcalciqucs.Le
ealcium.en se liant i\ la calmoduline,provoqueunc modificationde
'ii confbrmation.Lc conrplexccalcium-calmodulinc se lie alors à
t()r-rte Lrneséried'cnzyrles (protéineskinases.phosphodiestérascs.
rudL<nvlate cyclasc.ctc.) dont il réguleles activités.Le DAG, quant
rului. asit commt:un sccondmessagcren se liant ct cn activantla
|fotéinekinascC (PKC).enzlrmcdont le rôle régulateur r.strnajr.ur'.
Lr cellulegonadotlope esttrèsscnsibleaux dif'fércnts rnodesdc sti- Figure 5-5 La nresure.toutcslcs l0 ninutcs. de la etrnccntlutiun
rrrulatior-r pal la GnRH. Le décapcpticle a-eiitnon sculcmentsur la plasr.natique
de LH pcrntetde ntettrccn éviclenceunc sécrétion
hiosvnthèsc dcs sor,rs-unités c{ ct B clesgonadotrophincs rnaisaussi épisodique. (relletclela sécrétion
pulsatile clela CnRHhypothalarniquc)
.Lrr'lenr'-ulycosylation. Unc fi'équence relativcmcntlapidcdc sécré- d'environuncpulsation(malqut- pul uneekrile)toLrrcr
les90 nrinutei.
tirrnclcli,rGnRH par l'hypothalamus stimuleclef-açonprédorninantc
l .\RNnr de la sous-unitéB de LH. Au contraire.un ralentissemcnt
.lc la l'r'équence de la GnRH favoriscla synthèseclc I'ARNm dc la dcrni-r'ieest br'èr,c(l'igule5--5)alols qLrela clemi-vicplus lon-rr-re
de
|1lrSH.Quanil l'exposition dcs cellules-sonadotropes ij la GnRH la FSH nc le perntctpas.
n'cst plus pulsatile(discontinue) mais continue.ellc provoqr.re unc Chcz la I'cmrne.la fi'équcnccdespics clcGnRH (et cloncdespics
.ltisr-nsibilisation des réceptcurs de la GnRH ct donc unc inhibition dc [-H) r'aliecn lbnctiondu cyclc nrcnstrlrel En phasetbllicu-
f2-51.
.lc ia svnthèsedc pLH. provoquantLrnechutede la stirnLrlation dcs laire précoce.la lr'équcnccest ploche d'une pulsationpar heure.
J()nades pal les gonadotrophines ct donc leur rnisciru repos.Ccci it Cette tl'éclucncen'est plls modil'iéede fïçon si-sniflcativer-rltérieu-
.itj à la basedc la mise au point. pal substitutiond'acidcsaminés rcmcnt en clehorscl'uneaccélération en phascfirlliculailctaldive.
.ur la moléculedc GnRH. dcs agonistesde la GnRH ù clcmi-i'ie
Surtout.on a nrontré.pat'une mesurcdilectede Ia GnRH dans le
rrineuecâpâblesdc r.nimelrrnc erposition ù()ntinuedes ccllr.rles svstèrncportehypothalamo-hypophysaire chezl'aninral.l'cxistence
r(rr)ldotropes à la GnRH et donc de sr.rpprirncr I'actir.itégonado- d'une libérationmassivedc GnRH coïncidantavecle débLrtdu pic
rrope(utilisablcs. par exernple,au coLlfsdcs stimulations ovariennes ovulatoircclc LH. En phasclutéale.on observeun lalcntissemcnt
:.r'ogrirr.nr.nées. clespuhcrtésprécoccsvlaies ou dans le tlartcr.ncnt très nct de la lr'éqr.rcncede GnRH ct donc ciela l'r'équencc de LH,
.lc: canccLsdc la prostatc). consécntilà la sécr'étion ovalicnnede nroscstérone.
I-l sensibilitédcs ccllr.rles gonadotropes à la GnRH cst cssentiel-
lrrcnt niodulécpar les stér'oïdes sexucls.C'est la sécrétionaccruc
EFFETSDES GONADOTROPHINES
.i.' CinRH par l'hypothalamus.associécà unc densitéaccruedc AU NIVEAUDE LEURSORGANESCIBLES
:.iecpteurs à la GnRH sur lcs cellr.rles sonilclotropes hypophysaircs, ET RÉGULATIONDE LEUR PRODUCTION
:.r',,r oquéespar lc pic pr'éovulatoire d'tstradiol. qui indLrituneau-!r-
'rrcntationtrès inrportantede la synthèseet clc lr lihération Rôle de FSH et de LH
dcs
l,)nrdotl'ophines. donc lc pic ovulatoircdc l-H. Les sonadotrophines FSH et LH sont impliquéesdans la diffé-
Il criste d'autrepart une partàiteconcorclancc entrc lcs pics de lenciationsexuellc.dnnsla productiondesstéroïdcssexuelsct drns
..ierétionde GnRH (qu'on a pu closcrdilectcnrentclunsle s\,stèrne la -sarnéto-tcnè 1 s3 e. . 1 l.l . 2 2 1 .
:.,,r'tc hypothalarno-hypophysairc chezl'anirtral)e-tlcs 1'rics clcsécré- Chezl'homnre.les ccllr-rles de Seltolisontéquipécsde r'éccptculs
:r,,nde LH dosésau nivcaudu san_u pc<riphériquc. On ptut cn cffct. dc FSH. les ccllulescleLc1'dig.de r'éceptcurs de LH. La LH stirnulc
'rùttreen ér'iclcncc une sécrétionpulsatilcdc LH (lcs raliutionsclc la plocluctionclc tcstostér'onc par la celluledc Leydig. La FSH esr
.1ùoncentration plasmatiqucsont détcctablcssi lcs nrr'\urcssont impliquéeclansla multiplicationct la miiturationdes cellulessper-
-llcctuéesde façon tr'èsrapprochée, toutcslcs clir ntinLrt..\) eut \u matiquesclansles tubesséminilèr'es.
36 PHYSIOLOGIE

sur lcs par la LH. transforlnentprogressivementIe noyau du cholcstérol

Chcz la fcmme. le r'éccptculde la FSH ovaticn est situé sites
il incluitI'enzyme responsahlc de la bio- par adclitionsuccessivede groupementshydroxyles sur dcs
cellulesde la granullsaoù
appclée aromatasc' Lc r'écepteurde 1aLH spécifiqucs(fïgures5-6, 5-7, 5-8)'
synthèsedes æstrogèncs.
stimulc Les itimulines hypophysaires(ou placcntaire)'non seulement
e.stsituésur les ccllulcsthécalesde I'ovaire'Son activation rnais maintiennentégalemenl
gonadiqr're
qul assurentla stéroidogenèse
la productionclcsandrogènesovariens,précurseursstéroÏdiens cleces organescibles (rôlc trophique).
ia granulosa pour subir unc aro- lbnctionnellela stflrcture
snnt tranrportésvcrs lcs cellules de
FSH sont
matisation en æstrogènes.Les sécrétionsdc LH et de
responsables clu < recrutement > ct de la maturation fbllicu-
aussi
(essentiellement FsH-dépendantc) et de I'ovula-
laire préovulatoire
régu-
rion (essentiellementLH-dépentlante)'Les gonadotrophines
des stéroides dans le corps jaunc après
Ient aussi la produclion \rr
18 /20 \
l'ovulation. 4>-l-4,
re f r ô r r l r i i 6 ) ()"
21-

Régulation ÉNffi,Y"u
Chez la fcmme. en dehorsdu rétrocontrôlcdéjà évoqué'
excrcé f<)\<2
HO
sut'la sécrétioncle GnRH ct sur son cfficacité au
nar les stér'oicles C h o l e s l é r o( C
l H2r)
peptides ovariens comme lcs
niteau d"s cellulesgonadotropes.des
desgona- P4soscc
inhibinesjouent aussiun rôle importantsul la production I.
ctotrophines. L'inhibine B provoque unc dirninutionsélcctive
L'homodimère
de la
des sotts-
+'.\
FSH sans effèt sur la sécrétionde LH'
et stimule
a*t o 3p.HSD,
unitésB dc l'inhibine.appcléactivine,a r'rncfÏet opposé
sélcctivementlasécrétiondeFSH.L'inhibineBcirculantcest.irvec r'rW o '.-fï atf-o
l'æstracliol.I'un dcs signauxde rétrocontrôlenégatif
de la FSH lors de la croissancc
qui provoqttc
lblliculaire'
À--\, o
/w
une ciiminution HO
Progestérone(P)
L'épuisementclu capitalfolliculaire au moment de la ménopausc P r é g n é n o l o n(eÀ 5 - P )
des stéroldes
,'u..o*pogn. d'une diminution rJc la ploduction I
l.
rétrocontrôle P450,,, I o
sexuclsct dc I'inhibinc B et
négatil cxercé par l'ovaire
clonc
sur la
d'unc disparition
sécrétionde GnRH'
du
de LH ct dc
FSÏ, cc qui prcivoqucdonc unc augmentationdes concentrations
de
lr,
^-ô
l" x^
r*-rto-n
LH ct dc FSH.
f i"loÉ o al'-l-
.l | )

Chez I'homme,il n'existepasdc variationcycliquede

la produc- .Yï ,ry
gonadotrophincs. Après la puberté' les pics dc LH sc pro- o
tion des HO
à pett pres toutes les heures, le jour et la nuit' La pulsatilité
duisent 17û-hydroxyPrégnénolone 17r-hydroxyProgestérone
cleLHinduitcellectetcstostéronc.latestostéroneinhibel'axegona-
dotropedirectementmais rtrssi par son aromati\ationen
æstradiol' I
Une partie cle l'inhibition par lcs stéroïdcs gonadiques s'cxerce au l"
(sur la production de GnRH)' Un effet {to
nivcau hypothalamiquc /t. ]l\
a aussi
hypopl'tyiairemodéré au niveau clescellules gonadotropes tl)
eii mis en évidence.Le fonctionnemenl de l'axc gonadotrope chcz o aJ'l-
I'homme varie PÇuavec l'âge.
HO o'
(A)
Androstènedione
Déhydroépiandrosterone

SEXUELS
STÉROTDES : GSTROGÈNES,
(DHEA)

17ti-HSD"
il
ANDROGÈNES
PROGESTÉRONE, Ii
lv
.ron
BIOSYNTHÈSEDES STÉROÏDES[9, I6] /--)
Les hormonesstéroldessont toutes synthétiséesà partir du
cho-
/w
.#
lestérol,celui-ciétantproduitsoitdilectementdanslestissusstéroïdo- o
foic et
gènes(synthèscde novo à partir de I'acétate)'soit dans le Testostérone (T)
(LDL) vers les cel-
t-.unrportépar les lipopt'otéinesde bassedcnsité
Lcs
lulcs synthétisantdes stéroïdes.lcs hormones stéroïdogènes à partir dtr cholestéroldans
Figure 5-6 Biosynthèse clela tcstostérone
tauxdcsécrétionreflètentdonc<Jirectementlestauxdeproduction. Partie supérieure de la f igurc: numérotiltiondes
deshormo- iaicllute de Leyâig.
Dansles gonades'l'étapelimitantede la biosynthèse atomesde carboncd'aprèsla nomenclature lnterniltlonalc'
est le transl-cft'depuis le cytoplasme'par la protéine
nes stét'olcles a. Coupurecle la châînelatéraleclu cholestérolpar lc cytochrome
vers l e transfèrtdu cho-
SIAR (steroirlogenit: crt'uteregulato^' protein'1'du cholestérol e+S0.,j gide tltttin t:lecn'ttg,e)
intraniitochonclrial
situéc sur les mcmbranes tnter- mitochondrie est assuré par la protéine StAR b et c' l7-
l'enzyme clivant sa chaînelatéralc, lestéràidansltr
Cc clivage cst catalysé pal' une enzyme' hyclroxylation et coupure entre les carboncsI 7 et 20 par la môme
nes des mitochondries.
d'^3-B-hydrcxystéroTde-deshydr
membre de la lâmille des cytochlornesP450
(enzyme clivant la ô,éin!. le cytochroÀeP450rr,,.
nase (3-Bol),Â4-5isoniérase. e. I 7-p-hydloxystéroÏde deshydrogéna
qui rassemhle
chaîne latérale, sitle-chttin <-leavogeou P450...) ( l7-B-HSD).aussiappeléel7-cétoréductase'
stimulées
aussilcs autreshyclroxylasestlcs stéroldes'Ces enzymes'
 HORMONES EXUELLEE
S T R E C E P T E U RH
SO R M O N A U X 37

LH -----r+
"T'::*
pégidnolorTs w

*+
.l
'l

3[t .,++l
'' :tl
.ll
I
.l

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I
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-----) + '|, *-F,
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I|||I
::tll
arofiatâse , ,,.cfriàrq,tt:
i€sto$ rqle

i ' @strone iii

I

i cesuàe 178 |
I tl

i i de là grandosa
ii
t i
æstrâdioi ll

i'
inhibine -
.''I

Figure 5'7 La synthèse desæstrogènes par I'ovairenécessite

unecoopération entredeuxcompartimcnts cellulairesadjacents: la thèqueinterneet la
granulosa.Les cellulesde la thèqueinterne,stimuléespar LH. synthétisent
les androgènes(androstènedionepuistestostérone) à partirdu cholestérol.
L'androstènedione est ensuitearomatisépar la cellule de la granulosaen æstronepuis transfbrméen nstradiol.Ces fonction.sde la cellulede la
granulosasontsousla dépendance de la FSH. Les bouclesde régulationclassiques
et lesautres1àcteurs
de régulation(inhibine,IGF) de la biosynthèse
,Jesæstrogènessontindiquéspar despointillés.

Les voies biosynthétiquesaboutissantà la synthèsede testosté-
rone dans la cellule de Leydig ainsi que les enzymesimpliquées
.ont indiquéesdans la figure 5-6.
La synthèsede l'æstradiolpar I'ovaire néccssiteune coopération
cntre les deux zones adjacentes,la thèque intcrne (qui produit les
endrogènes) et la granulosaqui exprimeI'aromatase(uorrfigure 5-7).
La réactiond'aromatase[9, 2'1]est schérratisécsur la fïgure 5-8.
Chez la femme, les stéroïdessexuels (æstrogèneset progesté-
rone)jouent un rôle importantdans la régulationdu cycle menstruel
rt préparentI'utérusà la nidationd'un ovule 1écondé[25].
Les androgènes, principalementI'androsrèncdione. sont synthé-
trséspar les cellulesthécalesovariennes.L'andlostèncdionesert
de substratà l'aromatasepour la synthèsede l'æstradiol après
réduction en testostéronepar une l7 cétoréductase. L'andro-
stènedionecst Ie principal andlogèncsécrétépar I'ovaire. 11peut
être aussiconvertien testostérone et en ccstrogènes
dansles tissus
périphériqLres.
Les æstro-eènes (æstradiol,E2 et cestrone.E1) sontdes stéroldes
à l8 atomesde carboncqui stimulentla proliférationdc I'endo-
mètre.Le niveaude sécrétiondes ttstrogènesdépendde la phase
du cycle menstruel.Pendantla phasefblliculaireprécoce.E2 et El
sont quasimentsécrétésen quantitéégale(60 à 170 pg parjour).
Par la suite,la sécrétiond'E2 (qui provientessentiellement du fbl-
licule dominantsélectionné) augmentejusqu'à 800 prgparjour. Le
38 PHYSIOLOGIE

o
a'l-{ éno'sation, ----,
v2

aJ.) -], -) NADPH

ltl
o)'-'Z\'/ 19-hydroxy
androstènedione

o
,er.--t--( o\ al-{,
02 -J'1*\r'- a^--l-\a*'
î^"*--),),) NU
;" ,W 19-oxo

-
FEJ+ \J

-
FEJT \J
É ô J + - ( l

+
----1----'
v
HCOOH HO
æsÏrone

par l'aromatase. ces'êmes étapespermettcnt le lnétabolisnrecle la

cle l'androstènedioneen æstrone
Figure 5-g Différentes étapesdc la convcrsion
testosléronecn cstradiol.

(tcstoslerone-(sftadiol
d'E2 (250 pg tling gloltulin) anciennementappeléeTeBG
corpsjaunc produit lui aussid'importantesquantités avcc unc afÏnité supér'ieureà
phaselutéalc' globutin) lic la tcstostérone
bin't!i'rag
parjourl. Àla fin de Ia phasefolliculaire'pendantla æstrogènes induisent sa biosyr-rthèse'tandis
environun quart de Ia sécrétion d'E2' celle clei'cstradiol. Lcs
ia récrétiond'El rcpréscn1c f inhibent' L'albumine fburnit un systèmede
jaune synthétiscnt approxrmatl- que les androgèncs
Le fbllicule cloninantct lc corps
lntervlentpeu transportà tbrte capacitéet faible afflnité'
vcmcnt95 p. 100de l'æstradiolcirculant'L'ctstrone libres sont en équilibre avec lcs fbrmes
génitale'En rcranche' rfrrè: Lc.shorrrronesstéroTclcs
chez la fèmme en périodc d'activité
liécs aux protéinesde transport Cc sont ellcs qui pénètrentdans la
en I'absence ile tblliculc lbnctionnel' il dcvicnt le
la ménopause, où elles iront licr les r'écepteurs intraccllulaireset
cellule-cible
principaiæstrogène. 11cst alorssynthétisépar conversionpériphé- qut
génércrles réponses biologiques'C'est aussiccttcil'actionlibre
riqrc des androgènes provcnantde la surrénale'particulièrement et qui participe donc
lst actiue clan.s lc phénomènede rétrocontrôle
de I'androstèncdione.
à la régulationdc l'axe gonaclotrope' La flaction liblc dcs hormones
pendant Ia
La synthèsede la progestéroneest quasimentnulle f'aible. compar'ée à la traction liéc dc la proléinc
stéroirils est très
phaseiolliculaircmais augmentejusqu'à l0 à 40 mg
par Jour pen- utiliséesen rolltlnc mesuren
clc transport. Les n-réthodes de dosage
clanrla phaselutéalc.Elle peut atteindre 300 mg par iour au terme
l'honnonetotale.c'est-à-clire la sommedes fractionsliée ct librc'
Les mécanistnes gouvcrnant I'involution du cotps dans le
de la grosscssc. Les hormoncsstéroidessont principalemcntmétabolisées
jours ne sonl pas déterminés La stimulation par
jaune au bout dc l4
progestérone par le corps tbie en métaboliteshydrosolubles'
ia LH cst nécessaire à la synthèse de
de
jaune. La progestéroneentraîne cles modifications sécrétoircs [9. 10, I7. 23]
æuf fécondé' DES HORMONESSTÉROTDES
RÉCEPTEURS
I'cnclornètrcpour préparerla nidation tl'un éventucl
La synthèsedes æstrogènespirr l'unité f-cttoplaccntaire [2zl] cst
Mécanisme d'action des hormones stéroides
(figure5-10)
d e c l i t cJ u n sl a l i g u r c- 5 - 9 pénètrentdansla cellulecible par diffusio
Lcs honnoness1éroides
passiveou tacilitée. Elles se flxent alors à lcur récepteurnuclérir
STÉROïDES progestérone(RP
TRANSPORTET MÉTABOLISMEDES HORMONES spécifique,récepteurdes æstrogènes(RE)' dc la
sont pas liés à l'hotmon
stéroidcssont oi d.r'ondrogèncs (RA)' Lorsqu'ils ne
Après letrr sécrétiondans le plasma'les hormones stéroTdiens sont associés à de nom
Cellcs- (forme inactive),les récepteurs
porr l'crscuti.l transportéespar clesprotéinesde transport' la protéine clc choc thcrrrrique' hsp90 e
breusesprotélnescomme
.icon.tituentunréscrvoitr]'hormonesquilesprotègedumétabo- à clesimmunoph-vllines' sous fbnre de grand
bitt' hsp70mais égalernent
r'énalc.La SHBG (se-tsteroitl l:()nn!'t1L'
lisme ct de la cltrir-ancc
 HORMONES EXUELLES
E T R E C E P T E U RH
SO R M O N A U X 39

prégnènolone
cholestérol
(LDL)

DHEAS
surrenates
DHEAS ,,1.
:j
surrénalesfcetales
II 1
2 3-p-oHSDH
l
I + 3 aromalase
Y
-t 1r 't2r
1 6 o ,O D H S -',t
foie
:' Y
1 6a O D H S Chol
foie fætal
I ^.,tl^r^^^
r. ùuildtdsE

2.3-p-OHSDH
3. aromatase

F i g u r e 5 - 9 B i o s y n t h è s cd e s æ s t r o g è n e sd a n s I ' u n i t é f ' æ t o p l a c e n t a i r eL.c p l a c e n t an c p o s s è c l cp a s c l ' a c t i v i t é l 7 - h y c l r o x y l a s e .l 7 - 2 0 l y a s e n e p e u t

l{)urnir dircctenent les précurser,rrs androgéniques.Ccux-ci provtcnnent du l'ætuset dc la mère.
l ) H E A S : s u l l à t e d e D H F A ; 1 6 - a - O H D S : l 6 - u - h y d r o x y - D H E A s ; E l : æ s r r o n e :E 2 : æ s t r a c l i o;l E 3 : æ s r r i o l
;J,B-OHSDH:3-B-hydroxy-stéroicle-
. 1 , ' . h rd r o g é n a s e - Â 5 . Â ,i r1o m i r r s e .

complexes[9]. Le RE. le RP et lc RA sont,même en I'absence

d'hormone,situéspréférentiellemcnt dans le noyau dcs cellulcs.La
Hormone stéroiTe liaisondc l'hormonc au réceptcurentraînctouteunc sériedc moclifi-
w cations: libérationdesprotéincsassociécs,chan_gement de confuma-
tion. notammentcompactiondu domainede liaisonde I'hormone.et
modillcation de l'état de phosphorylation.Toutesces modiilcations
concourentà lavoliscr Ia dimérisationdu récepteurpr.risson inter-
pÆ\ action avcc les séquencesspécifiquesdc I'ADN ou élémentsdc
R S 'r
''"-+ oA,Ao
I ---+ -1 /l rFr+
-
transcription réponsehormonale(HRE). Le réccpteLrr est alor.scapablede modifier
! AGi-
HRE ARNm la transcliptionde gèncs-ciblesen ntodulantpositivcmentou négati-
ffin.pso
cu vement la synthèscd'ARNm spécifiquescodant des protéinesres-
ponsablesdes dilTérentsellcts physiologiques.
errets <__ *
sPécifiques Protéines La superfamille des récepteurs nucléaires
induites
Les réccpteursdcs hormoncsstéroïdcsapparticnnentà la supcr-
larnille dcs réceptcursnucléairesqui constitucnt la plr-rsgrande
tamille de fàcteursde tliinscriptionconnus [18]. Elle inclut les
Figure 5-10 Mécanisme d'action des hormoncs stéror'des.L'horntone
. - - r ( ) j d ep é n ' t r e d a n s l a c e l l u l e c i b l e e t s c l l x e à s o n r é c e p t c u r( R S t q u i
récepter.rrs
dcs hormonesstéroïdcs,des hormonesthyroidicnnes,dc
-'.: .r:sociésous lbrme de complexe hétéro-oiigomériquc à clesprotéines la vitarnincD. de l'aciderétinoïqueIl]. Pourchacundesréceptcurs.
: lr la protéine de choc thermique (hsp90). La liaison clc l'hormone un certiiinnombred'isotypesont été idcntillés.il s'agit alor.sd'un
i-::.:rinc un changemcnt de conibrmation et une libération des protéines récepteurapparentérnais codé par un gène difïérent (par exemple,
. . . , ' e i é e s . U n d i r n è r e d e r é c e p t e u r ss e f i x e à d e s é l é m e n t sc i c r é p o n s e REa ct REB) mais il cxiste aussiun nombre considérable
-, :rnonale (HRE) modulant la d'iso-
transcription des gènes. fbrmcs de ces récepteursqLrisemblentêtre généréesà partir cl'un
40 PHYSIOLOGIE

mêmc exon.Lc dornainecentralou dontaineC (70 aa)' est lui constt-

tué cle cicux strLlcturcsclitesen cloigt dc zitlc' chacun codé pal un
exon dif-lërcnt. Ce clomaincappelédomaincdc liaisorrà l'ADN ou
DBD (DNA bintlinv,tfutntuin) cst trèshonlologucet cst respotlsuhlt-
+ de l'ADN ct la dirré-
DATc ,roo clcl'interactionspécifiquc dcs séquences
ar"cc

[w risationclesréccptcurs. Il conticntégalcmentun signirlde localisa-

tion nucléailc(NLSI). Lc domaineD scrt dc chalnièrcentre ll:
v DBD et lc clomainedc liaisonà l'hormonc ll peruct une ccrtalne
DBD LBD fleribilité clcla protéincqui suhiradcs changemcnts conformÎtiun-
nels.Enfln. la particC-tcrrninalc (200-250 aa)' appelécdomainedc
Protéine
liaisonàl.hor.mtlncouLBD(tigund-hintling'tlonluittloudo
L i a i s o nà l ' A D N E/F estun r'égionextt'êmcmcnt complexe. Ce domaine'tr'èsricheen
L i a i s o nà I ' h o r m o n e
Dimérisation aciclesarninéshyclrophohes. comporte'outrc le domainecl'intetac-
L i a i s o nd e l a h s p 9 0 un
tion avcc le ligancl. clelocalisationnucléairedépendant
signal du
Transactivation
L o c a l i s a t i onnu c l é a i r e ligand (NLS2). un signalde dirnérisationct une fbnction dc tt'an-
sitctivation(AF2). Cettcrégionpermetégalcrnent irtitrnrl\ L-c
l'ass()e
lapr.otéincdcchoctherrr.riqr.rehspgO.etsLlftout'lrpr.ùs
Figure 5-11 Organisationgénorniquect domainesfirnctionnelsdes
réJcpteursstér.oïàes. -uènc Le des réccptcurs sréroïdiens est -uénéralc- l.hornronc.l.intcractionavcclcscoactivatcut.sresponsa
' u e n t . o m p o s é d . a u m o i n . s [ l c r o n s d i f t é r c n t s q u i c o d e n t c h a c u n c l i ll .' |uér-' t t r u t i rdt tct l l t r l n s t r i p t i o n .
rcnts clorrnincslbnctionnclsclc la protéinc'Le cocloltATG signc le Le LBD a une structureglobulaireet estcornposécl'unerrchaînc
clébutclc la traduction.lc TGA est le codon stop DBD' dotnaineclc mcnt de clouzchélicesCX, ct dc cleuxbrins B antiparallèlcs, lc totlt
liaisonà I'ADN. LBD. clouraine de liaisondu ligand' cletrois couches d'héliccs de
permÈttiltlt rt-ee-
f0rrrantnn cnser.nblc
voil le- stéroIclc. Après liaison d'un il
agonistc' y a compaction clu
LBD. basculede I'hélicc Hl2 de l'cxtérieur du réccpteltrvcrs
s' Lcs gènesdestéccptetrts l.intérictrr.repositionncnrcntdel.héliceHlletintcract
mêr-nc gùnegrâccà mtlltiplesmécanisme (f igu|e 5- 12).
ckrrnaincAF2 ainsitr.ansfoméavecles coactivateufs
sont composésd'ar-rmoins huit cxotlscodantchacunun
stér'oiclcs ne pcrmct pls tl'essurer
Lle À l'i,-rversc.la liaison cl'un antagoniste
domaincspécilique(figure5-l I1. Ccs r'éceptcurs sonteonstltués
l'intcractionstablc avec les coactivateulsou atl cotrttaite pUutrait
lbnctionncls
clillérentsclontaines clistincts.Unc partie N-tefrninale
à pcrmcttreau récepteurdc s'llsstrciet l tlÈserrttiprcsseurs'
ou domaincA/B est le domainele plus variablecn lon-eucur'(250
600 aciclesarninés)et lc plus divelgenten séqucncc'Cc clomainc
du ligand Rôle des récepteurs nucléaires dans I'activation génique
contient une lbnction de transactivation indépcndante
( f i g u r c5 - 1 3 )
(AFl) qui pcrmct l'activatirlncle l'explcssiotl -uèncscibles en
de
Cor-nmenous l'ilvotts vu pltrs haut. les RS sc lient sr)uslorlrtc
avcc dif'tércntsélérnentsdc la machincliettrn.ctip-
intera_qissant
à clcsélémcntsde réponseholmonalcou HRE 123l'
cl'homodirnèr'es
otl d'autresfactculsde régtllationtrans-
tionnelle.descoactivatcurs
CesHREsontdcsséqtrcncespalirrclror-niqtresplusotllnttin
criptionnellc.Ccdomainecstgénér.alcrrrentcocléplrt.ttnscu|ct

H10
H10

D o m a i n ed e l i a i s o n D o m a i n ed e l i a i s o n
D o m a i n ed e l i a i s o n de I'hormone
de l'hormone de I'hormone
en présence d'un agoniste e n p r é s e n c ed ' u n a n t a g o n i s t e
e n l ' a b s e n c ed e l i g a n d

F i g u r e 5 - 1 2 R c p r é S c n t l t l o n s c h é m a t i q r r e d c | a S 1 l . | - l c t u I e c r i s t a l l i n c d t r c l o n r a i n c c l e l i a i s o n c l e s r é c e p t e( st r1r s s 2 ) . l e t o u t l o n r i a n t u n e p o c h c
(H1 à Hl2) et dc dcux brins B antipalallèlcs et
d o m a i n ed c l i a i s o n à l . h o r m o n e ( L B D ) e s t c o r n p o s éc l e l 2 h é l i c e sO
quipeutrecevoirl'hormone.Enprésencecl'unagoniste.tl|,J,.'.Jp,':l.
formcuncclttveLclcstrrlaptrchehyclrophobec0ntenantl-a!onistc.Parcclntre..n[É,.n,.il.unaitagonist
e s t r e j c t é ec n p o s i t i o ne r t é r ' i e u r e( D ' a p r è s I 2 ' 2 0 1 )
 HORMONES EXUELLES
E T B E C E P T E U RH
SO R M O N A U X 4 1

initiatlon
de la transcription

décompaction
chromatienne

acétylation
d e sh i s t o n e s
\

agonrste
v desacetylatron
I
recrulement transcription
de corépresseurs
--')
/.-.>

w/
antagoniste

F i g u r e5 - 1 3
t.iecpte-tlrstét.oÏdecnpt.ésencec1.una.qonistc.Aprèsliison
.{)lcti\'ltettIS

. 'l r i r r r c n t d
s c l a r n a c h i n e l i ct r a n s c r i p t i o n n c l l eb a s a l e .
II]P=TATAbittdittgpro1eitt..TAF=TRP-1,niittgpnùeitt's;TFIIA=lacteurclctranscril]tioI
r l l \ c r s e .e n l ' a b s c n c cd e l i g a n c lo u e n p t ' é s c n c cd ' a n t l g o n i s t c . l c s r é c e p t c u r ss t é r o i d e sr c s t c n ta s s o c i é sa u x c o r c < p r e s s e u r s .

.'1lar'écs paf trois nucléotides, situéesdansles re<-eions résulatrices Lcs réceptcurscJesstér'oïdcs peuventégalcrnentagil' commc dcs
i.'. gcncscibles. inhibitcr-rr-s
dc la transcliption.dirccternent ou indilectcmcnt. Ainsi.
\pr'ès liaisonaux HRE. le réccpteuractivéntodulela transcr.ip- les r'éccptcursclesstér'oïdcs.lolsqu'ilsuc sontpas irssociés à l'hor.-
:,'n clcsgèncscibles,soit par activationdilecte dc lii ntachincric lronc oLl lorsclu'ilslient Lrnantagoltiste, sont ntaintcnusdans unc
:.rn\criptionnelle. soit indilectemcntpar l'interrlédiair-e de coacti- firrrnctrauscliptionncllcrnent inactivccar ils intcra-tisscnt avec les
. . 1 \ ' UiIl\U r l e C t t r é p t C : s se .t t t coréplesseurs dont plusicurslnmillesont étédécritcs.Certainscor.é-
l-ù\ coactivateurs possèclent une activitéhisloneacc<tvl-tr.ansté- prcsseulssontcapables dc rccruterà leur tour d'autrcsprotéincsqlli
.,.i r[ri l-ixecles-uroupements acétylaux résiduslysincscleshisto- possèdcnt des activitis errzvmatiques conclcnsant lli structur.e
chro-
-. H3 ct H:l et pcrmet ainsi de lelâchcl lcs blins d'ADN clcs nratiennc.ce qui condLrità la réprcssionde la transcliptirrn.
.ii lciosolrcs(structures octanrériqucs cornposécs de plotéincshis-
n.': firrtcmcntliées à la doublehélicectel'ADNt. Cette décorn- Les deux récepteurs des æstrogènes : REû et REp
.ritionde la stl'ucture chrornalienne associécà r-rntléplacernent dcs Dcpuis le clonagcdr-rréccptculclesc:strogènes en 1986.il était
.ril.iosonlcs pcrmetau cor.nplexe dc l'ARN polr'ntérase de typc II rdnrisquc l'æstladiolrr'al'iritqu'un sculr'éceptcur'. coclépar un seul
' .r \ù\ lacteursassociés d'initiel ct de pl'olnorL\ (til la tllnscliption. g è n ef 7 . 8 1 .P l u sr ' é c e m m e nl tc. r ' é c e p t e uB r sh u m a i n[ 1 3 ] a é g a l c -
('lussiclucrncnt. les réccpteulsdes stéror'des acti\cnt la tlansclip- mentétL< cloné.Ce nouveitLr réccptcur(REpl cst lbrterncnlhornolo
n clc llçon hormono-dépendante apr'ùsliai:on rux séquences guc au r'éccptcr.rr pr'écéclcntment connu (maintenantappeléREa),
.lis, Néanrroins.on a montré qu'ils pr-urcn1 égalententagir. n o t a m r n c ndt a n s l c s c l o r n a i n cds c l i a i s o n à l ' A D N ( 9 6 p . l ( X )
ûrrnecoactivntcurs d'autrcsfacteulstransclil.rtiOnncls : dansccr- d ' h o r n o l o g i ec)t a u l i g a n d( 5 - 5p . 1 0 0d ' h o m o l o - s i eS) .a l o c a l i s a t i o n
. n\ !ils. la liaisondirccteii l'ADN n'est paslirlcc<ntcnt néccssair.e. clrlonrosomique a été détcrntinéeen llq22-21. alors qr,rclc gène
42 PHYSIOLOGIE

t,l \\" S('HNF-EBEnct'n C' Husrn JC Produc-

9. GRUe[R Cl. l'scuLrt;t;r
6q25 1' REcrest explimédans
coclantle réceplcuro cst localiséen t i o n a n d a c t i o r l s o t t " ' u g " u ' N E n g l J M e d ' 2 0 0: 2mécanismes
;'146:3'10-35
I'ovaire' le rcin' le cerveau'Ie A Réccptc-uri- cle^l'estradiol
l'utérus,le tcsticule,I'hypophyse' '"' CurocHtlir-MANTF-L
10.
quc REB est exprimédansla J'u.tion.Méd Thér Endocrinol' 1000 I 2 : 11-23'
sein,l'épididyrnect la sunénall' ulntt : biosynthesis,
séminales'le testicule'I'ovaire' les
trompes' 1" l. H,\l_voRSOt\ LN.,l. cHr\ wrii. conadotropichormonrs
;;;:i"r". les vésicules et le cæur' ,;;;.,i";. feceptorsancl actittn' lrr : iSC Yen' RB latle' RL Bar-
lc sein,le poumon,la vessie' le cervcau Saunders Co'
1'uté.,,r.
' Philaclelphia'
que les æ-strogèncs physiologi- bicri. Reproclu.tt"eenclutr.inology'
a" gi^"a nombrc de ligands' tels 19998 : l-109.
ou l"s anti-æ'ttogènes de type triphényliques K et al' Comparison o1'the
o".r'tiiB *"racliol) rz. iirrr*'c,,, Coolt'u" B. Gn.'qrptnx
'-
(lCI l643tt4)' ont des afïinités très simi- specificity ancl transcript lissue.distribution of estro-
isenfrlri ou stéroÏcliens iig^"I lt*Jing
gnOocrinology'1997'; /-l'9: 863-870'
Les dérivés,non stéroïdiensà alphalnr:l'Ucra'
loir.il p,',.t.lcs cleux récepteuls[5]' licnt
sen receptors
poiio-Hu'*oo tr'l àt al cloning of a novcl
lssusàes plantcs(coumestrol'.génistéine) l3 3ï;ï;.';;J''^;* E,
cffèt æstrogénrquc ovary Proc Natl AcacJSci
lc récepteur REP tl4l'.L'altllté rcccptorexpresscdin '"t'f'o'tutt and
un. rifïinité plus fbrte -d::
forle' mats u s À . 1 9 9 6r 9 - l : 5 9 2 5 - 5 9 3 0 '
"u.. pou' lc récepteurp est égalementph'rs B et al' Inttractionof estrogentc
"éno-,trt,',,gèn", faible [12]' Le r+. iuioi* Gc' LEulrl-ruJc;'C'rnt-ssox
il s'agitclanslottsles casri'uneaffinité
extrêmement receptorbetir'Endocrt-
I'organisme iait chcrnicalsânclphytocstrogens eslrogen with
réccpteuls dans '.
rôle spécifique de chacun clcs nologY.1998 139:4252-4263'
qu'il en soit' le réccpteurdont A et al' The 2 0-A crystalstruc-
cncorel'objet clc controverscs'Quoi 15.L,rlteRIt;HrDr;. Sorlonr J' BoHl'r
semblebien ôtrele récep- C protein Nuturc'l-996I '179:3l l-319'
ie r'ôlephysiologiquecst lc plus important tureof a heterotrirneric
P. Stéroiclogcn'èse {)\'arienne 'Li : P Mauvais-Jarvis'
16.Lcvu,rr<rr' Pirris.Flam-
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nism anciantagonrsm ""'ugtn 306-160.
753-758. ct niéca- 20.ReN.cuoJp.Roctrt,lN,RulrMetal,C.ryslal.structure olthe
acid'
3. CONIs,ARNotJS Y' Structures'relationsstrtlcture-activité gtimma ligancl-bindrng clomainbound to iill- transretinoic
hurnaines hLH' hFSH et hCG'
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homologyto v-erb-A' Nature' par l'aromataseMéd Thér
cDNA : scquencc'txp'es'ion and 24. YrluNc J. Biosynthèscdes cstrogènes
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1986:2-11:1150-1154'
 Exploratio
engynécolog

Frottis
cervico-
utérirs,
biopsies
ducoletdeI'endomètr
Ces trois examensd'anatomieet cytologiepathologiques jouent
un rôle irnportantdans l'exploration de la pathologie cervicale et
endométriale.Leur qualité dépenddes opératcurs,tant au nivear-rdu
clinicien pour la réalisationtechniquede I'acte dc prélèvemcnt.
qr.r'auniveaudu pathologistepour I'interprétationdes élémentspré-
levés.Pour que f interprétationsoit optimisée,les rensci-enements
eliniques (âgc. antécédents,état hormonal, date des dernières
r'ègles,contraception,dispositif intra-utérin,hormonothérapie,chi-
rniothérapie,radiothérapic,etc.) et une bonne collaborationentre
clinicienet pathologistesontindispensables.
FRorrs cERvtco-urÉntru
Avec l'évolution des moyensd'investigationen hormonologie,le
liottis cervicovaginaln'est pas considérécomme un examenperfbr-
nrantpour l'évaluation de l'état hormonal.Le frottis du col, main-
tùnûntqualiflé de cervico-utérin,correspondà I'outil de dépistage
:rctuellementrccommandépour les lésionsprécancéreuses et cancé-
rcusesdu col r.rtérin[]. La techniquemise au point par Papanico-
leou et Babès est peu coûteuse,simple et acceptable,indolore et
rL'productible,non invasive, sans contre-indication.Depuis plus
.i'un demi-siècle,ellc a fait la preuve de son etÏicacitépuisque,
Jcpuissa mise en place,le carcinomeinvasifdu col utérina vu sa
tiéquenceconsidér'ablement diminuée.La morbidité et la mortalité
nirr cancerdu col ont diminué de 20p. 100 à 80p. 100 depuisla
nise en place du dépistage.Pourtantles performancesdr.rfiottis de
Prpanicolaouvarient selon la gravité des lésions et lcs études
publiées.La sensibilitéest de 0,32 à 0,73 et la spécificitéde 0,4 à
,).E3pour les lésionsde basgrade.La sensibilitéest de 0,32 à 0,98
,'t la spécificitéde 0.57 à 0,80 pour les lésionsde haut grade[2].
Lcs principalescausesde faux négatifssont le défàutd'échantillon-
negc,la non détectionà la lectured'une anomaliccytologique,la
Chapitre
6
M.-C.VACHER-LAVENU
mauvaiseinterprétation d'unc anomaliecytologique.L'Association
française pour I'assurancede qualité en anatomic et cytologie
pathologiqucs a publié des rccommandations de bonnespratiques
pour améliorerles pcrfbrmances du fiottis [31.
RÉALISATIoNTEcHNIQUEET MÉTHoDEcoNVENTIoNNELLE
DE PAPANICOLAOU
La cytolo-eie du col est unc cytologied'abrasionqui analyseles
ccllulesdétachéesdc l'épithélium par frottementde la surfâceavec
un outil adaptéen évitant de faire saigner.Une partie dcs cellules
rccueilliescorrcspondà des ccllulcsexfbliéesspontanémcnt. Les
outils applopriés pour le fiottis conventionnel sont la spatule
d'Ayre associéeà une brosse(Cytobrush') or.rla Cervex Brush@qui
permetd'étalerle prélèvemcntsur une seulelame et pcut être uti-
liséepour la techniqueen milicu liquide.Les nouveauxoutils tridi-
mensionncls. conçuspour la fixationcn milier-rliquide,ne sontpas
adaptéspour réaliserun étalemenl.L'étalcment doit ôtre régulier,
linéairect continu,pour réaliserune couchemincede cellulcssans
les écraser;la fixation doit être immédiate:la colorationrecom-
mandéeest cclle de Papanicolaou.
Pour réaliserun bon frottis, les impératifs suivantsdoivent être
respectés:
- à distanccde rapportsscxuels;
- c n d c h o r sd e sm c n s l r u u t i u n s :
à distance dc traitement inflammatoire ou de thérapeutique
locale:
- après traitement ccstrogéniqued'épreuve chez les fèmmes
ménopausées I
- sanslubriflant gras ;
sanstoLrchervaeinal (TV) avant.
Les lésions précancéreuses débutcnt dans la zone de transfbr-
mation encorcappeléezonc de jonction cylindromalpighienne ou
46 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

ttun t'111nln[ss' efl

ù lrr pr'ésencc dc- cutableest la possibilitéd'exploitelles cellulcs
squaniocylindrique. cl'oùrl'impoflanceaccordée' de tlxation et dc pouvoir les utiliser pour
jonction entrc lcs cleux r'éservcclansic liquidc
.ell,.,le.encloccrvicales sur les ll'ottis.La inlcctionà papillo-
endtrect-
ct c1'lindriqtrt- cl'autrestcchnlqucscomme la rechcrchecl'unc
typescl'épithéliummalpighicnexocct'r'ical d'un coût
pr'élèvemenl Dc tnême' pour une rnavit'ttshurnainpar capttll'ccl'hybriclc'Ces tcchniques'
r,;."t O,riiôtrc intér'esséepar le un apprcntissage dc lcctut'e
pour oricntcr la sensiblement plus élcvé" nécessitent
cctlc zonc cloitêtre visualiséc
colposcopievalable, pour acquérildc nouveaux rcpèrcs La fixation en r-niliculiquide
il n'y a pas lieu dc
t,ioi.i.. Àpr'èsdeux fiottis consécutilsnormaux' à la lcctltrcpar ordinateut'qur L-sten cours
ans' saul'survcnue i'acilitel'aicleautom^tisée
répiter cc'lrottis plus cl'uncfois tous les trois nt. Quilntà l'améliorationdu diagnosttc par rapport
cleclévcloppcrne
c'l'un événernentparticr'rlicr' selonla tcchnique clePapanicolaou' ellc est
au fi..ttiscÀn"entir.,nn.l
performanccs sont au rnoins égalcs' La
plus cliscutécmais les
améliorée selon dcux publications
TECHNIQUESNOUVELLES scnsibilitédu tlépistage paraît
r'éccntcs. unc étudeavccconfirnlationhistologiqtte [5] et unc rnéta-
tru en nlilieu
La cytologieen couchesmincesou tnonocouche
clefixation clans ttn rnilicu liquide a n a l y s el 6 l .
liquiclc['ll co,'responcl à un mode
des ccllulesrccueillics dircclcment sul'ullc
au licu cl'.rn étalenlent
hornogénéisécs pour un EXPRESSIONDES RÉSULTATS
lamc et fixécssur la lame Les cellulcssont
repr'ésenratil'Lii répaltition dcs cellules
échantillonstatistrquemcnt
La classification clePapanicolaott cn 5 classcscst obsolctcet nc
monoccllulait'e'
sr.rlla Iame est r'égulièreet prochedc l'étalerncnt résultals sontpr'éscntés selonle sys-
(figurc6-l). Les diflërentes cloitplus être r.rtilisée l2l-Lcs
cl'()ùrune climinutionclessuperpositions (TBS) clont la clernièrc vct'sion élaboréc en 2001
prélèvementp()\sihlelrf tèrnecle Bcthescla
tcchniqucsont des points communs: un ptus intet'national que la vcrsion pr'écédente dc
lixation en milieu aprèsun conscnsus
un. btor,,. otl un outil tridimcnsionncl'une pal l'ANAE'S'
dcs cellulcslecucillics'un étalc- f tfSf tZ. ti.9l cst aciucllcnicntrccommandéc
liquiclelvec mlsc cn suspension cst applicablc à la
spot, ttt-tccolorati.n Le systèmcclc Bethescla'settl rccotnntandé'
ment sur unc lamc clc uet'icsousla fbrnle cl'ttn et non à l'histologie Lcs lésions précancéreuses cytologt-
sont di:pcrli!]:t.t: cytnlr.rgie
clc Papanicolaou.De notnbreuscstechniqttes q,.,., tt-.sont pas r'épertoriéJs par le s mêmes tcrmes quc ccux r'rtilisés
Franccct cn cours ci'ér'aluation : Cyto-screensystem'' Cellside
propositioncletbnnulatitrndcs résultatsa
Les procédés c1itlèrent un peu "
cel-
([iltruti()rr' iour l'histologie.Cette
Pafspinn,Turbitec'it. fl'ottiset d'émettredcs
sont validéespal clc inrrocluitl'obligationcl'évalucrla qualitédu
tri;ugation).Dcux tcchniqucsplus anciennes à tcnil cians la conclusiotl La qualitédtt
Pap Test- dc conseilssur la concluitc
ltombteusespublicaltons: la méthocleThinPrep est sclitsatisfaisante pour l'évaluation lrvec préci'ion
otr ptreutrtltiquc d' aspit'ation pr'élèvcnlcnt
Cyty., pro.eie automatisc. nlécanique pour l'évaluation
ullc rnentbrancfiltt'c ct des lacteurslirnitantseventucls'soit insuffisantc
Ae, c"ti.,t., par cIéplcssion'avec rccueil sLtl Lcs lésionsdysplasiques rTralpighienn
Autocytc er la calrsccloitêtrcprécisée.
,url"rr-r",lo méthoclePrcp Stain'' (ancicnncmcnt
rranst-cr.r cn cytologie sont séparécs cn deux groupcs
méthoclcmanuclle ott clucol utérinclépistécs
Prcp! de Rochc) par graclicntclc densité' cle leul prlsc en chargc et de leul gravité: lcs lésion
convcntionnelle en lbnction
niéihcrde autornatiséc. Qucllc que soit la techniquc' malpighicnnes de basgrade(LSIL t qui lecrt'ttpcn
intra-épithéliales
otrennrilieuliquide.lc|rottisdoitôtrebicnr.éalisépotllqtle 1 et lcs lésions intla-
lcs inlections virales à HPV et les CIN
l'échantillonpr'élcvésoit valable' malpighiennes clc haut gracle (HSIL't qui reet'ttrlentle'
la qualité du trottis épithéliales
Ces techniquesarnéliorentincontestablerrrent carcir-rçmc in situ (l'igure 6-2). En principe.la
ou int-lammatoirc Lcs délnuts CIN 2, CIN 3 c1 le
lorsque cclui-ci est hémorragiquc à HPV doit
inintet' nt'ésencc dc koïlocytcsqui térnoignentcl'uncinfèction
cl'étalement ct de fixationsontévités Le nombt'ede flottis
Le sccontlrlvi-rlltllgt- inLlis-
orétablesest si-enificativclncntdiminué

".f''
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* '.,7 .'s
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ffi F i g u r e 6 - 2 l - r o t t l s c e r v l c o - u t é r i nc t l n l i l i c u
l i q t r i c l es e l o n l t r t e c h n i q
(t 'l x l ( X ) ) L é . s i o nm a l p i g h i e n
c l e P a p a n i c o l r t o t
l a t c c h n i q u ec o n v c n t i o n n e l l ec l e îiiri'lpiC.rorirtion
F i g u r e 6 - 1 F r o l t i s c e r v i c o - u t é r i ns e l o n \\\tirnc tie Bc-thesdaUn amr
Plpunieolrrort' C> 101).tlrr1èctionvirale à uiir,,-epuftelitf. cle haut glaùe selon lc
Pananicolaott (Coloratron cle c t h r ' c 'ehr.tll.tlicltles'cst visible I
cle celiulcs cl.vsplasiqucs. p e t i t c s
sont iisiblc' p l u s r c t r r sh i n u el é a t i o n s c t d e s
;;;;i;;;;;,,;-humain.
ccntfc.
kc'rïlocytcs.
 F R O T T I SC E R V I C O - U T É R I NBSI O
, PSIES
D U C O LE T D E L ' E N D O M E T R E 4 7

I'aireclasserle fiottis danslcs lésionsintra-épithélialcsde basgrade La biopsielcstedonc le {roldstandarcl. Elle est indiqLrée dansles
(LSIL). Le diagnosticcvtolo-riqrre est moins pr'écisquc lc dia,unos- lésionscl,tolo-uiclucs de bas et dc haut gradcs.Le dia-gnostic dc
tic histologiquc.notirmtncntparcequ'il nc pelntetpas d'apprécicr lésionsclebas -traden'erclut pas la préscnced'une lésiondc haLrt
l'alchitecturcni surtoutl'cxtensiondc certaineslc<sions. -qradesur la hiopsie.Cellc-ci ne doit pas être réaliséeà l'avcrl-ele
Lcs atypiescellulairesrlalpi-uhienrres qui posentdcs pr.oblène s rnaissous colposcopic.sauf pour lcs lésionssuspectes visiblesà
cl'interprétationsont classécscn ASC-US (ut.\.piculsqLtttrttous cel!s l'nil nu au spéculum.Une biopsicnégativeà la suited'un examcn
o.ftutdetenttinedsigni.ficunce) pour les atypiesccllulaires dc signi- ci'tologiqr,rc positif doit s'accompasncld'une rclccturedu fl'ottis
l'icationindétcrminée. sansaulreprécision,et en ASC-H (uttltical pour'élimincrun l'auxpositil'.Si lesirria-tcs cytolo-eiques ne sontpas
.\qltLutlotls
cells cunnol excludeHSIL) poul les atypiesqui ne per- erplicitécspitr les aspcclshistologiques. il convientclc pour.suivrc
rncttentpas cl'cxclureune lésionmalpi-ehienne intra-épithéliale
de les invcstigations. Lcs con'élations cntre Ie dia-unostic cvtologique
haut -qradc.La prise cn chargcde ces lésionsest disculéeet lc et lc diasnostichistoloeicp-rc nc sontpasparlaites[ 12. l 3 l. Lcs dis-
typagcd'HPV onco-[ènes par captllred'hybride peut êlre recom- cordancesentrc cytolo_gie ct histolosicpcuvents'cxpliquerpar r.rn
rnandédanscettecatégoriealolsqu'il ne l'cst pasactucllcnrent dans prc<lèvcrnent n'intL<rcssânt pas la zone pathologique, d'autantplus
lcs autlessituations|0. I ll. cluccclle-ci pcLrtôtre de taillc r'éduiteou de situationinhabituelle
Poul lcs atypiescellultriresglandr"rlaires. il est rccommandéde (vr.rlvovaginale . enclocclvicalehautc...). une mauvaiseinter.pr.é-
pr'écisers'il s'agitde ceilulesendoccrvicales ou endorrrétrialcs.
et si tationclesinragesc1'tolouiques. unc évolr.rtion dcs lésionscntr.eles
cllcs évoquentune dvsplasie.La priseen chalgcpar biopsieendo- deux cranrens(ré-trcssion on 1-l'ogrcssion.y. La biopsiccst par défi-
rrr<trialc.conisation,cul'eta.se endocelvical.clépcnddu siègepr.é- n i t i o r rl o c a l i s é ee: l l e n c p e r r n edt ' r < t a b lqi ru ' u n b i l a np r o v i s o i r eL.e
'urttédc la Iésionlechcrchée. bilandétlnitil'relèvedc la pièced'ere<re\se. La colonisationpossible
clcscolletsde slandcsendoccrvicalcs pal lc processus di'splasiquc
CONDUITEÀ TCruIRDEVANTUN FROTTISANORMAL peut poser des problèmesd'intcrprétationavcc une invasiondu
chorion.
L'Agcncc uationalepoul l'accréditationet l'évaluatiorren santé La tcminolo-uiea él'oluéavec lcs conceptionsde l'histocenèse
l publié des recomrnandations de pratiqLlcclinique concclnantla du canceldu col [:ll. Les tclmcsde dysplasieet de néoplasieintra-
eonduitei\ tenir dcvant un tl'ottisanormal [3]. Ces rccolrrrnanda-
épithélialecorrcspondantau CIN (tenicul irttnrepitheliti rrco-
ri()nsactualisécsen 2002 suiventccllesde la réunionde Bcthcsda
|tItt,siu). synonymcs(Iigule 6-3). cocxistent.
1001et comportcntdes arbrcsdécisionncls adaptésà chaquesitua-
tron ct applicablcsà notre systèmede santé.

BIOPSIED'ENDOMÈTRE
BIOPSIEDU COL UTÉRIN
Alols que la cvtolo-uiecclvicalc est de pratiquecoulirnte.la
Sclon l'aclage.la cytologiedétccte,la colposcopieoricntcet la cytologic de l'enclornètrc
est Inoins liéquente.Ellc rrécessitc une
hiopsicconfilrre ou pt'ouve. elanclccxpéricnccde la palt du cvtolo-siste;d'aLrtrepart. la f:rci-
lité dc réalisationdc la biopsic clui itpportc des infirlrnations
d'interprétationbicn plr.rsaiséc l'a supplantéc.La cytologie
ccln'ico-r-rtérinc
permet parlbis indilectcmcntde diagnostiqucrune
pathologiccndométrialc.

F i g u r e 6 - 3 B i o p s i e d u c o l u t é r i n ( C o l o r a t i o n p a r l ' l t é r n a t d i n eé o s i n c
. . . : r l n . G x 2 0 0 ) . N é o p l a s i c i n t r a - é p i t h é l i a l cd e g r . a r l c2 ( C I N 2 ) o L r
: . . p l e s i e m o y c n n c . L e r c v ô t e n r e n tt n a l p i u h i e n é p n i s e t T i r r t c n r e n t
. r r r( ) n r i t t i q u cp r é s e n t es u r l c s d e u x t i e r s d e s o n é p a i s s c u u r -n c .p c r l u r b a t i o n
: J . { ) n i t r c h i t c c t u r ce t d e l a n t a t u r a t r o nc e l l u l a i r e i r \ c c V c r t i c a l i s ' | t i o l t
. . . l . i l i l e . h y p c r c h r o n t a t i s r l c .Q u e l q u c s i n ' é - e r - r l a r i t e
é ts n t i t o \ c s s o n t
' i h l e ' s . L c s a s s i s e s c c l l u l a i r e s d u t i e r s s r - r p é r ' i c ucl o t r s c r . r e n tc l c s
F i g u r e 6 - 4 B i o p s i e d ' c n d o r n è t r e( C o l o r a t i o n p a r l ' h é n t a t é i n eé o s i n c
,',lilications cytologiques. télnoignant d'une inf'cction viralc à
' . , i . r l l ( ) n u v i r u sh u n t a i n( t r o u b l e s l t l ' a n . G x . l 0 0 ) . D é t a i l d ' u n f l ' a s n l c n td ' e n c l o m è t r ep r é l c v é à l a p i p e t t e
d e l a k é r a t i n i s a t i o nk. o i k r c r r e : r . c l cC o r n i e r . m o n t r a n tu n e r r d o n r è t r e c n p h a s cp r o l i t é r a t i v cr n o v e n n c .
 7
Chapitre

duGancer
etdépistage
Golposcopie
ducoldébutant
N,BI.JZAS,
J,-1,MERGIJI,
E,BARBANGEB, EIS' UZAN
L BOUBU
D,BENMOIJRA,

des ano-
le terntolre Tableau 7-l Anomalies cellulailcs épithéliales' lnterprétation
En l'absencede registlc nationaldu câncerpour tout
l'utéruset du l i o u i s s c l o n l i c l a s s i l i c : r t i o n d e B e t h c s d a '2 0 0 1 '
r n a l i e sc e l l u l a i r e sc l ' r - r n
français,l'évlluation clel'incidenccdu cancerdu col dc
peut sc làire
taux de rnortalitédue à cc cancerest aléatoirc.Elle ne
partir des chiflies des départernents qul fos- CeIIu les malPighien nes
que par extrapolationà
résultats sont 1rès variablcs d'un dépane- Atypiques
,la.n, un legistlc. Or ces - de significationindéterminée(ASC-US)
l'autic. Bien quc lc dépistagc et la prise en charge des états - qui ne permettent pasd'exclureunelésionde hautgrade(ASC-H)
rnent à
précurseurs qui cn découlcaicntt'aitreculcrccttc maladie'descflbrts malpighienne
Lésioninira-épithéliale de basgrade(LSIL)'incluant
nécessaircs : cn 1975,lc nombrede nouveauxcasétaitdc HPV,dYsPlasie légèreet CIN 1
,on, de hautgrade^(HSIL)'incluant
"nanra en 1995,il sembleque le chiffre ait chutéà 3 300' avec -àvspfasies malpighienne
lesionintrà-epithéliale
6 000 par an ; modéréeet sévère,carcinomein situ'CIN2 et CIN3
100000'
r-rncréàuctionégalcmcntclela mortalitédc 8'zl à:l'6 pour Cellules carcinomateuses malpighiennes
clé du dépistage' tend
Le cornpte..n,lu du fiottis cervical,élérnent
dans le monde grâce au système Cellulesglandulaires
depuis 1988 à être r-rnifbrmisé
opposa-
BethesdaI 181(tableau7-I). En France,la Rétércnccmédicale Atypiques
soulevé unc polémiquecn rai- - cellulesendocervicales
ble (RMO) sur le frottis. bien qr-r'ayant
- cellulesendométriales
façonécrite
sonclcson calactèrcrestrictil',a eu le mérited'imposcrde - cellulesglandulaires
une nonre minimalepour la réalisationdes liottis' Ccs constgnes lunt-
Atypiques
indications et conduite thérrpeutique ) - cettutes en faveurd'unelésionnéoplasique
endocervicales
lbrmisationclescomptesrendus,
pas encorc aujourd'hui pour la colposcopic' mais ont été - cellules en faveurd'unelésionnéoplasique
glandulaires
n'existent in situ
en Adénocarcinome endocervical
proposéspal l'Agence nationaled'accréditationet d'évaluation
l'origine des Adénocarcinome
.onie taNeps). Le rôle de la colposcopic est d'identificr - endocervical
cellulesatypiquesvisualisécs sur lc tiottis clcciépistage' Celles-cinais- - endométrial
à la zone clejonction entre épithéliums rnalpighicn - exlra-ulerln
sentlc plu.s.souvent
- nonsPécifique
(exteme)et glanrlulaire(inteme),car c'est unc zone fiagile' en cons-
vlraux
tant remaniement,sensibleaux agcntsoncogèncs'notamment
ou HPV). Lc nombre des rnédecins prutiqtrant
(humanpapil.lontut'irus
mais il
cet examenes1pl'esqucsuffisant,tout au moins en France'
fauclra dans l'avenir organiser et maintcnir sa qualité' struc-
microscopebinoculaire permettantun aglandissernentdcs
de recouvrement Cet agt'andissementpermetde
tures épithéliales
mieux appréhencier les anomalicsvisrralisées avantpuls apressen
PRINCIPESDE LA COLPOSCOPIE pllr ttn ccrtainnombrede testsdont
sibilisationcleces épithéliLlllls
l'applicationd'acide acétiqtrc i 3 otr 5p 100' puis de Lugol à
L'examen colposcopique consisteà examinerla fllière génitale
le col, le vagin, voire la vr"rlve'avec un 5 o. 100.
hassc.csscntieller"nent

I
 C O L P O S C O P IEET D E P I S T A G D
E U C A N C E RD U C O L D É B U T A N T ôl

Le principc dc I'examcncolposcopiqucconsisteà visualiserle Il perrnetainsi dc déterrninerunc topographielésionnellcprécise

chorionau tl'avcrsdc l'épithéliurride lecouvremcntmalpighienplLrr.i- autorisant un tlaitementadaptéà la réalitélésionnelle: dc choisrr-le
stratifié.Le plincipegénéralde cet cxamenest lié aux variationsdc licLrde la biopsicdirigéepréopératoire afin dc préciser.avantrout
couleur en fonction du statut dc l'épithélium dc recouvremcnt. -uestc chirulrical. la nature histoloeicluc sulrposéeclc la lésion.En
Schématiquement. plus l'épithéliumcst épais(dystrophie). rrroinsil cfl'ct. ser-rll'exarncncolposcopiqucpcrmet de guidcl de firçon adé-
est possibledc visualiserle chorionen transparence. et cct épithé- quatcunc ou desbiopsicsafin de décidcrcnsuiteles thér'apeutiqucs
lium apparaîtladonc plus blanc; dc ntême,plr.rsl'épithéliurncst aciaptées cn fonctiondu tablcauclinique.dc l'âge de Ia patientect
clense(dysplasie). moins égalementil scrapossibledc visualiserlc tlc llr eatto::r'irphic eolpo.eopique.
chorion sous-jacent.En revanchc, si l'épithéliurn est aminci Un certainnombrede situationspeuventlimiter la valeur diag
(r<rosion. exulcération),le chorion sous-jacentsera visualiséplus n o \ t i q u cd c l r c o l p o s e o p i c .
facilement; s'il existeunc inflammationdr-rchorion.celui-ci vient . Ainsi. l'existcnced'une inftction cervicalcou cervicovasinale
:ouleverl'épithéliumet serad'autantmieux visualiséqu'il aula la importanteriscluedc -rêner'1'appr'éciation du nivcau de la zone de
lirlrrc de zonesérythémateuses. .jonctionou clela gravitéd'r-rnproccssus dysplasiclue. car la con,ees-
Ainsi, une zonc particulièrcmentrollge pcut être liéc soit à r.rne tion associée à l'irrtèctionrisqr.re de fairc sur'évalr-rer
ou sous-évalncr
crulcération ou à un amincissementdc l'épithélium. soit au l'épicentrcdc la lésion.
ùontraireà unc congestiondu chorion (hypervascularisation). E,n . L'abscncede visualisation de la zonedc.jonctionnc permetpas
levanche.une zone plus blancheseraliéc soit à un épaississentent de conclurcà un exiimencolposcopique satislaisantdansla mesurc
dc l'épithélium,soit à une augmentation de la densitéde celui-ci. où la limitc sr-rpérieure dc la zr-rne atypiqucn'estpas visr.ralisée.
Afin de mettrccn évidencecct aspect,on appliqr-rera snr'lccol et En Francc.une classification colposcopiqLre (tableau7-ll) a été
lc r"aginune solutiond'acideacétiqucà 3 ou 5 p. 100 dont le but adoptéepar'laSociétéfi'ançaise de colposcopie et de patholoriecer-
c\t de contracterles protéincscellulaires. Plus l'épithéliumcst r.iche vicovacinale(SFCPCV).perrnettantclc distin-uuer lc col norrral
!.n protéines.plus celui-ciapparaîtra commeacidophilccst plendra âvec zonc de jonction squamocvlindriquc visibledes plocessuscle
tunccolorationblanchc(commele blancd'tæirflols dc la cuissonou rnétaplasic de recouvrcmcnt(phénornènc natulelde remplacernent)
Ir'\ protéinescellulaircsqui <malinent> clanslc vinaigre ou le d'un cctlopionpar un épithéliummalpi-ehicn. dont la prouression
eitlon). L'applicationde Lugol consisteà repérerlcs cellulespro- ccntripètedepuisl'exocol vers l'orifice externeanatornrquc perntet
tluisantdu glycogène.En effct. le Lugol, solutioniodée.sc fixe sur de répalcr cctte situationcctopiquede la muqueuseglandulairc;
lcs cellulesrichcs cn glycogènc.Les zonesprodtrisantdu glirco- ccllc-ci est en etlct rcntplacéeploercssiventent. au coLrrsdc la vie
rcne (phénorrènenaturel dans l'épithélium plr.u'istrarifié dc la génitalc.par un épithe<liurn rnalpiehicnplLrsà rnêmcdc protéccrlc
nruqlleusevaginalcct cervicalemalphigienne)appalaîtlontdonc choriondes a-grcssions (physiqucs. chimiclues, viralcson bactér'ien-
!()rnnleiodc-positives : en rcvanche,des zotrcsclystrophiqucs et ncs) ar,rxcluellcs il doit faire facc.Cc processns dc rnétaplasic initial
Jr splasiqucs, nc ploduisantpasde glycogènc,apparaîtront comrne cst la piene angulaircde tor.rtela patholo-eie prénéoplasique ccrvi-
i ocle-néoatives. calc cal ce phénomènenaturel clc rccouvrementccntripètcpcut
Après avoir ainsi défini les trois temps esscnticlsde l'cxamcn
it,lposcopique. il est importantde rappclcrque cet examcnappol'tc
. 1 . . i n l n r m a t i o ndr i l ' l ë r e n t eJsu \ t r u i \ t e m o s .
. À I'e*a,nen sans préplration. lc L:olpo\copistcapprécier-a
T a b l e a u 7 - l l C l a s s i l i c a t i o nc o l p o s c o p i q u ed e l a S o c i é t é l l a n ç a i s c c l c
l rnrpoftance de la vascr-rlarisation, I'existencede zoncsconsestivcs c o l p o s c o p i ee t d e p a t h o l o g i ec e r v i c o r , a g i n a l e .
,'u ér'osivcs,hérnorragiqucs ou au contraircsaillantes,prolilila-
lirt's. nécrotiques, évocatriccs d'un éventuclcancer. Col normal
. Après trpplication d'acideacétique.on apprécie E c t r o p i o np u r
cl'unepart,la zonedejonctionentrel'épithéliurnrnalpighicnet T r a n s f o r m a l i o nn o r m a l e
.:llnduliiire: en cf-fet.l'épithéliumglandulairc.facilementidcntillé - exocol
- zone de jonction
Iirf la contractiondes petitespapillcscylinddqllesde la muqucuse é p i t h é l i u mg l a n d u l a i r e
,'ndocervicalc. se dif'lérencichabituellenrcnt aisénrentdc 1'éoithé-
,rLrnr pluristratifiéà surfàcelisse; Tnnsformation atypique
d'autre palt. dcs zones acidophiles.c'est-à-dileuppulaissarrt Grade | (a, b)
âl:inchesaprès l'applicationd'acide acétiquc.dont on obscn,era Grade ll (a, b, c)
- a . S t a d e c o n s t i t u t i o n n epl ,é r i o d ed e d é b u l
. nrtensité de Ia réaction,l'épaisseur, la coulcur',les limitcspériphé- - b . P é r i o d ed ' é t a t
: rlpres,l'existenceou non d'orificcsglandulailcs cn leul sein.sigrres - c . S t a d e d e r e m a n i e m e nd t estructif
.i un processus de plus haut gradc;
Lésions diverses
cnfin. il cst importantd'appr'écicr. lols de l'applicationcl'acide
P o l y p e sm u q u e u x
.,iritic1ue, la dynamiqucde la réactionacidophilc.la persistance de
P a p i l l o m e sc, o n d y l o m e s
./\'ncsvascularisées, la régularitéou non dcs l aisseaurpcrmettant dc Colpites
.u\pccterr.rne éventuellcmicro-invasion ou une invasi0nfl'anchc. Endométriose
. L'examenaprèsapplicationdc Lr-r-gol (ou tcst clcSchillcr)pcr.- Déciduose
:rrr'tcle déterminercssentiellemcnt les lirnites pér'iphériqr,rcs des À toute rubrique on peut ajouter
.'.ionsdc la zonede transformation, sul l'erocol. cntfe plageiodc-
'r.i-giltivc J o n c t i o nv i s i b l e: J V
ct plageiode-positivenormalc. J o n c t i o nn o n v i s i b l e: J N V
Le but de I'examcn colposcopiqr-re reste donc d'idcntilicr les I n f e c t i o n: l +
rrnitesinternes(zonc de jonction squamocylindriqLre) ct cxtcrnes G r o s s e s s e: G +
T r a i t e m e n th o r m o n a l: H '
.:.'. lésionspouvantaffecterle col utérin.le va-uin.roilc la r,,ulve.
52 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

inter-observatetlr
ou iiu contrarre De même,Sideri a noté un taux de concordance
donner lieu à des métaplasiesdites dystrophiques pour I'appréciation du grade de la zont-de trans-
de la colposcopie
clysplasiques entrantdans lc caclredes transfbrmationsrtypiques' alors que la
" réservéà ccs formationcle 12 à 60p. 100, ce qui était médiocrc'
Le terme de transformationatypiquedoit donc ôtre avec zl0 à 80p 100 de
glandulaire par une visualisationclela jonction était meilleure
proccssuscle remplacementde ia muqueuse
la naturedystro- bonneconcordance [21].
ruqu"ur" malpighienneà évolutionccntripètedont la colposcopiene doit pas essayerdc se substituer
avec ccfiitudc par En revanche,
phique ou dysplasiquene peut être cléterminée du grade
histologique de à l'examen histologiquc,car"l'appréciationcoiposcopique
I'examen colposcoprque'mais par I'appréciation maur aise' Ainsi' Higgins
rtypiques' de la lésionhistologiqucest cxuèmement
1'épithélium.On distingueradeux typesdc transfbrmation des résections à I'anse diathermique de
I Les transformationsatypiquesde grade I (dites modifications réalisantsysténiatiquement
visualisées cn colposcopie a noté, en comparant
aucunsupport toutesles lésions
mineurcs):à I'examcnsanspréparation'il n'existe et lc résultathistologiquede l'exérèse
acétique' il apparaît Lrne zonc I'imprcssioncolposcopiquc
congestil; aprèsapplicationd'acide un kappade 0'09' ce qui est cxtrêmementbas
glandulaireni à I'ansecliathcrrnique,
acidîphile p.u int"nr" à contoursnets, sansorifîcc
uuis.Ë"u atipique; après applicationde Lugol'
la zone apparaîtra t7l.
la difticulté à
Ainsi, malgré la variabilité inter-observateuret
comme iodc-négativeà contoursnets' histologique' lr colposcopic resteun examen
le diagnostic
. L e s t r a n s f o r m a t i o n s a t y p i q u c s d e g r a c l c 2 ( d i t e s m o d i f i c a t i o n sapprécier pr'écurseur du cancer
à I'examensansprépura- incontournablepour lc diagnosticd'une lésion
majeures), qui. en revanche'se présentent
inflamrnatoirc; après ducoldel'utérusafindedirigeraumieuxungestebiopsiquep
tion sous la tblrnc d'un support congestif cytologique
zone acidophile lable. ll est indispensabled'associerle diagnostic
application d'acide acétique, apparition d'une colposcopique ct le stade histologique de la
présenced'orifices glan- initial, I'impression
inienseà bortlst'lous,parlbis épaisse,avec les indicationsthérapeutiques' pour
parfois atypi- biopsiediligéc afin de pr'éciser
dulairesparfbis cernés,cle vaisscauxplus irrégulicrs
''i.u"c..n..laréalitélésionnelieaflncl.éviterlasclus-évaluatio
ques,évocateurs d'une possiblemiclo-invasion;aprèsapplicatiotl
comme iodc-négatives' à contours d'un cancermicro-invasifou invasifdébutant'
dc Lugol, ces zonesapparaissent I'exploration
L'indication principalc clela colposcopierestedonc
fltrus.
peuventd'ailleurscxlsterslmul- des fl'ottis atyprqucs.
Touscesaspectscolposcopiques
le rnême col utérin rendant partbis difficile I'inter-
tanément sut' grade ou ASCUS
prétation colposcopiquc,ce qr'ri nécessiteun apprcntissagc
rrgol'l- Frottis évocateur d'une lésion de bas
ct de (atypical squamous cells of unknown significancel
geste biopsique
,.u^ d. la tcihnique atin clemieux diriger lc
ordrcs' Il peut
décider une théraPeutique' Les attituclesactucllcmcntproposéessont de trois
quc la colposcopie pzut et doit être utiliséc cervicovaginal de contrôle. bien que
Rappelonspar ailleurs être efl-cctuéun seconcitiottis
des léiions vaginales dysplasiqucs' dont la fié- cct cxamen reste faible. L'attitudc logique consiste
dan, ile*plor"tion la sensibilitédc
précisc'et dcs est bien
qu"n.. .r, plus faible et dont I'iclentillcationdoit être à pratiquer une colposcopie immédiate car-cct
.ex:imen
lésionsinfracliniques pourra mettre
lésionsuulvaires.atln clcmieux visualiserles cléveloppéen France,fâcilcmcnt accessible'Celui-ci
la topographie dcs lésions cliniques' évocateur d'une atypie cytologique
ou au contrairepréciser cn évitience,en cas dc liottis
(ou ASCUS), '19 p' 100 des CIN I (dysplasie légère)'
mal détinie
2 (dysplasie mocléréc) et CIN 3 (dysplasie sévère
8 p. 100 de CIN
malpighiens glan- ou
VALEURDE LA COLPOSCOPIEET DE LA BIOPSIE et carcinomein situ),et 0,5 p. 100 de canccrs
lésion de bas
dulaire invasifs. Devant un fiottis évocateurd'une
DIRIGÉEEN SITUATIONDIAGNOSTIQUE d e C I N l , l 8 p l 0 0 d e l é s i o n sC I N 2 e t
graclc,68 p . 1 0 0d e l é s i o n s
cle cancers malpighiens ou glandulaires invasifs[4]'
du col et du ôtN:,.t 0.23
La colposcopic,examenavecune loupebinoculaire similaires sont retrouvés dansla littérature(tableau7-III
Lugol' a comme Des chiflies
uagin apiès application d'acide acétique et dc la réalisationd'une
et externes d'une lésion' de eI tableau7-IV). Ces résultatsjustifient donc
oblctif dc préciserles limites internes
des lésions colposcopieet d'une biopsiedirigée'
choisir le lier.rde la ou dcs biopsieset de reconnaître un typage viral
prc- ôn p.ut enfin et'fectuer,comme aux États-Unis'
associées. Cet examen,comme loutc méthoded'exploration' dcs diftércnts HPV' classés en potentielle-
(techniqucde recherche
scntcclcsviiriabilitéstntrinsèquement liécs aux observatcursAinsi'
ment oncogènes ou non). Cette techniquepourrait diftérencierles
Hopman a étudié1avariabilitéinter-observatelrr et intra-obscrvateur liécsà un
Pour l'évaluation du diagnosticla anomaliesliéesà un vrrusHPV oncogènedes anomalies
du diagnosticcolposcopiquc [8] d' anomalie sans virus HPV oncogenc
virus non oncogène.En cas
var.iabilitéintra-obscrvateurétaitcte66,Tp.l00deconcordance prévalcnce d'une lésion est fàible' Par contre' la présence
itant de associé,la
avec un kappa à 0,54; la variabilité inter-observateur une colposcopte'
si la variabilité de virus HPV oncogènedoit conduire à pratiquel
52,4p. 100, avec un kappadc 0,33' En revanche' sontétablies'
por'rrl'évaluation Les relationsentrc cancerdu col et infèction à HPV
inter-observateurct lntra-observateurétait I'aible quasiment toujours retrouvé dans
intra- En effet. r.rnHPV oncogèneest
du diagnostic. pour guiderle sitede la biopsie'la concordunee plus' la charge virale et le caractere
les cancersinvasifs[25] De
ct la variabilité
obserùteur était dc 85,3p' 100 selon cet auteur indicateurs
qui est tout de meme arsez persistantcleI'infection à génotypesoncogènessont des
inter-observateurtlc 77,'1p 100. ce C'est parce
préclictifs de lésions intra-épithélialessous-jacentes'
satisfaisant. non sulTisan
une valiabilité que I'intèction à HPV est le facteur nécessairemais
Sellors a monffé dcs chiflies cclmparablesavec du canccr du col, que le typage HPV a été
jonc- ians l.histoire naturelle
intra-observateur dc 0'7 à 0,9 pour la visualisationtlc la zonetle
proposépour optimiser le dépistage'
surfïce de la lésion
tion. et de 0,35 à 0,44 pour I'appréciationde la cellulcs cervicales
En cc qui concerne la La mise en éviclcncede l'ADN viral clansles
ou de la gravitéde I'imagc lésionnelle ll9l' polvmentse chttin redctlon
peut être réaliséepar I'utilisation dc Ia
variabilitéinter-observateur, le kappaétaitbeaucouptnoinsbon' avec sa lourdeur ct de son
de
h zonedc jonction' ipCRl. C.n. techniquea l'inconvénient
deschifties dc 0'37 à 0.79 pour I'appréciationde ainsi que d'un risque de faux
lésionnclle' caractère<laboratotredépendant''
et dc 0,20 à 0'55 pour l'appréciationde la gravité
 ÊT DEPISTAGEDU CANCERDU COL DEBUTANT
COLPOSCOPIE 53

Tableau 7-lll Etudede la prévalence des CIN 2 et CIN 3 c h e z d e s positilspar contarrination.Sa ditïusionclemassen'estactuellement
patientesâyant une atypie cytologicluernal définie (ASCUS, atpit'ul pas envisageable. Un secondtest simple. sensiblcet ayant une
sqLuulto Ltst-eIIs oJurtkrtott'rt sigrtif icance). cxccllcntcrcploductibilitécxiste depuisde ntxrbreuscsannécs.ll
esthirsésur la révélationdu génomcviral par unc tcchniqucde cap-
Auteurs Patientes Histologie : turcs d'hybrides ADN-ARN et est commercialisésor-rslc nom
(nombre) CIN 2 et CIN 3 (p. 100) hrhrid cultture11(HC II tcst).Cc tcstcst disponiblcrnaisnon rern-
bonrséen Flance.Ce test de secondegénér'ation remplaçantle test
Taylor,1993[24] 191 6,3
HC-l. simple et très scnsihlcpcrmct dc détcctcl l8 types d'HPV
Widra,1994[26] 124 4,8 diftérentsdont l3 HPV oncogènes et 5 non oncogèrres.
La spécificité d'un typageviral réalisécommc rroven de discri-
Slawson,1994122) 12,3
minationpoul décicler uneéventuellecolposcopie varie.cn firnction
Wright,1995[27] 181 o, l des étudcs.cntlc 0.66ct 0.75 (tablcau7-V). Ccttc méthocle peutêtre
proposécdanslcs paysofr l'accès. à la colposcopie restcdifl'icilcoLr
L o n k y , 1 9 9[ 15 1 ] 782 4,9 coûteux.commec'estle casar,rxEtats-Unis:cn Francc.lesckrnnées
M a n o s1, 9 9 9[ 1 3 ] 995 6,7 de la littératurene permettentpasau.joirlcl'huide montrerune supé-
rioritééviclente associéà r-rndeuxiènrefl'ottisde coutrôle.
du typa-se
Schiffman,
2000[18] 3 488 5,8 par rapportà un cxamcncolposcopique fait en prerrrièrcinlcntion
q 1a
dcvanttoLltcanomaliccytologiqucévocatriced'une lésiondc bas
Levert,2000[10] 77
gracle.voile devantdesatvpiescytologiqr.res nraldél'inies(ASCUS).
Denny,2000[4] 206 4,7
Cytologie évocatrice d'une lésion de haut grade
L y t w y n , 2 0 0[ 1
02] 109 10,1
Dans cc cirs.lir valcur prédictivepositivedc la colposcopiccst
Gerber,2001[6] 186 I excellente.entre70 et 9-5p. 100.l,a très ftrltc incidcnccdc lésion
dc CIN 2 ou dc CIN 3. voirc d'nn cancerinvasif.et la iaiblc inci-
Zielinski,
2OO1
l2el ztJ
dcncc dcs lésionsdc has gradc imposentla pratiquesystématiquc
Solomon,
2001[23] 3 488 11 / d'unc colposcopic,dcvant toutc cytologieévocatricecl'unc lésion
dc haut -uraclc. La colposcopiea alors r-rnesensibilitéde lJO à
q?
M o r i n2, 0 0 1[ 1 6 ] 360 9 0 p . 1 0 0c l e sc a s I l . 2 1 .
Le br-rtdc la colposcopicdansccltc situationcst d'élinrincrunc
lésion invasrveér,iclente. cie diligel Lln -gestebiopsiqueafln de
conl'illncrlc diagnosticdc lésionde haut gradeou de lésioninva-
sive.de lepér'er' la topo-ur-aphie lésionnelle. notanrmentle niveaude
la zone clejonction. atln cledéciclerclr.rgestethérapeLrtique adaptéà
l a t u i l l cl r : c l l ut l c l a l r : : i o n
Tableau 7-lV Etude de la prévalencedes CIN 2 et CIN 3 chez des
ayantun fiottis évoquantunelésionde basgracle.
pirtientes Frottis évocateur d'une lésion glandulaire
Danscettcsituation.la sensibilitéde la colposcopie. klut comme
Auteurs Patientes Histologie :
celle du 1l'utrset du curetagede l'cndocol.cst trùs lr-iible.rnais
(nombre) CIN 2 et CtN s (p 100)
pcrmctdc découvrirunc évcntuellelésionmalpi-ehienne associe<cct
T a y l o r ,1 9 9 3 [ 2 4 ] 10é 15,2 parfbisdes anomaliessiégearrt glarrdr.rlaile.
sur'le tissr-r La survenue
de tellesanomalies imposerale plussor,rvent la r'éalisation
cl'urreexé-
I B o n i t o ,1 9 9 3 [ 5 ] 96 tc,o r'èscchilulgiciilesr-rrlc canalcclvical.associécà un curctageendo-
( r e r k e g a a r d ,1 9 9 4 [ 9 ] 591 32,3
cclvical.afin dc rctircrtoutcsleslésions.En eftet.lespaticntcsayant
unc fhxtis dc typc AGUS ont unc pr'évalcnce élevécdc dysplasicct
, ' / r l g h t ,1 9 9 s [ 2 7 ] 217 18 de cancer.Lcs lésionsde typc AGUS rcflètcntdans l;l p. 100 des
' . l a y e a u x ,1 9 9 5 casdesanornalies cletypeHSIL intér'cssant lc canalcndocervical ou
[14] 337 22,3
un adénocalcirtrnre in situ. Le t)page HPV penrettraitde sélec-
a o l a n d ,1 9 9 5 [ 1 7 ] 292 21,6 tionncr lcs paticntcsà r'isquccn cspérantquc la valcr,rrprédictive
négativcsoit équivalcntcà ccllc dcs lésionsmalpighicnncs.
Srafi, 1995 [20] 280 47,1

- : n k y , 1 9 9 5[ . l 1 l 672 10,7
Biopsie dirigée
Sa valcul dépcnddu choix du siè-ccde la ou dcs biopsie-s. de la
l ' u i c k s h a n k , 1 9 9 9[ 3 ] 279 5,72
qualitéde lir lecturehistoloeique de celles-ci.PourHiggins"cluiréa-
S : h i f T m a n , 2 0 0[01 8 ] 1 572 11,3 lisc systérnatiquclrcnt I'cxér'èseà l'ansc diathcrmiqucde toLlte
pathologiecelvicaledépistée.la valeul de la biopsiedirigéeest de
- e v e 1 12. 0 0 0 [ 11 ]
.151 2,64 0.2t).ce cpriesttaible.rnaisil n'existeaucuneméthocle diagnostiquc
):nny, 2000 [4] 155 15,6
permettant cl'ohtenirun kappaplus élevéen préopératoirc [71.Dans
notrccrpéricnccpclsonncllc,sur 160conisations consécutives.lues
r , t w y n , 2 0 0 0[ 1 2 ] 50 tz par un seulpatholo-uiste. la cornparaisonentrela biopsicinitialcct
la piècehistolouique de la corrisalion montreLlntauxde concordancc
: e n s k i ,2 0 0 1 [ 2 8 ] 65 2,30
dc t32p. l(X) lorsqLrcla zoncdc.jonctionsquamocylindriqLre est vue,
 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Tableau7,V Scnsibilité. valeurspréciicrivcs

spécilicité. et du typâgeHPV dansla détcc-
(VPN)de la cvtologieclassique
posirive(VPP)et né-uative
tiondcslésionsde hautgradeprouvées histologiqncntent.

Auteurs Méthode Sensibilité (p. 100) Spécificité (p. 100) v P P( p . 1 0 0 ) v P N( p . 1 0 0 )

M a n o s1, 9 9 9[ 1 3 ] TypageHPV (HC-lli'') Rq2 98.8

'tt o 97,4
Cytologie 76,2

Levert,2000[10] TypageHPV (HC-ll) 100 86,3 14,4 100

94 244 ooÂ
Cytologie

Lylwyn,2000[.12] TypageHPV (HC-ll) 87,5 50,6 15,2 97.6

Cylologie 15.2 89,7

tc oo?
2001[23]
Solomon, TypageHPV (HC-ll)

Cytologie 85,1 96,8

ca ooz
Morin,2001i16l TypageHPV (HC-ll) IO

Cytologie 73,7 62,9 10 97,7

(1) : HC-ll : Typage HPV avec le test de 2'' générationd hybrid capture ll

et de 66 p. 100lorsqu'elleestcndocervicale. La biopsiesor"rs-évaluc tivc à contoursnets.Ces zoncsne révèlentquc 8 p. 100 cnvirondc

une lésionplus -ulavedans7 p. 100descasL:rrsque la zoncde jonc- d1'splasies cn cascletonalitélroniogèncar.rLtrgol.En t'evnnchc clans
tion est bien vuc, dans 20 p. | 00 lorsqu'ellc est endocervicalc. En ce le cascontririrc.une iuf'cctionpar les HPV est possible130p 100).
cpriconcernela valeurdc la biopsiedirigéepour l'évaluationdu ris- . Pal aillcurs.l'impressioncolposcopique pcut êtrc Ia mônle en
quc d'invasion.sascnsibilitécstfaible,dc 25 p. 100,avecunevaleur cascl'épithéliuttt itt.tntature (rnétaplasic) et de transfbrlnrtti()ll iLt\pi-
préclictivcnégativede 50p. 100 ct une efficacitédia-enostiquc de cpe de glade 2 (cltrssiqucrncnt plus inquiétante). Ccttc conlitsion
98 p . 1 0 0 . c o n d u i tà e n v i r o n2 0 p . 1 0 0à 3 0 p . 1 0 0d e b i o p s i e si n t r t i l c ss i t o u s
La valcur de la biopsiedirigéedépcndraégalementde l'expé ccs aspcctssontbiopsiés.
ricnce du colposcopistc.Ainsi, dans unc étudc portant sur La scnsibilitéde la colposcopicen situationdc clépistagc cst clonc
3 9U2conisations pratiqrrées par Belgclonet Mcrgui, la potenlialité bonne. pr,risqueles anomalics sont rcpérées, nlais sa spécifTcité cst
dc trouver une lésion invasivesur la pièce de conisationest de mauvaise.puisquelc clia-unostic peutot'ientct'vers [lllc sirlple rnéta-
0.6 p. 100lvcc desopérateurs cntraînés. réalisantplr.rs de 2-50coni- plasreimmature.unc lésiondvstrophique ou r.tneclysplasie légèt'cà
sationspal an, ce chiffre étantde 2 p. 100 avcc des opérateulspctt sévère.La questiondu choix dc faire otl non Llncbiopsiecst clélicate
cntraînés,réalisant unc scttle conisationpar an. Ces r'ésultats cn raisonde sesrépcrcussions écononliques ct psycholo-liques.
peuvents'expliquerà la liris par un recrLrtcment diflérentdcs opé- La colposcopiepeut aussiêtrc utilisécdc taçon coniplérrentait'e
rateulsct par la sous-évaluation initialedes cancers invasifspar un dansl'intcrvalledc tlois anscntredcr.rxlltttis. Dansce cas.la nor-
colposcopiste peu entraîné[15]. nralitédu col pet'metd'attendrcde lLiçonsereinc1eplochainlrrtttis
Dans une étude sirnilairepratiquéepar Tranbalocet Mergui. on (dix ù douzemois après).maisla constatation d'tlne Iésionfait levc-
notc un risquede cancerinvasif ou nlicro-invasifsur la piècede nir au cas antérieur:évalr"ration de la gravitédc la lésionct. lc cas
conisationde 2,6 p. 100pour les opérateuls cntraînés. réalisantplus échéant.réalisationd'unc biopsie.Cctte attitr"rdc tacilc au cahinet
de -50 conisations par tn ; ce chiflic 6,4
atteint p. 100 pour les opé- du ,uynécolo-uue pratiquantla colposcopic. esl plLrsdifÏcile à cnvi-
ratcursrnoins entraînés.réalisantrnoinsdc -j conisationspar an. sagerdlns lcs autt'cscas oùtl'irccèsà la colposcopieest plus tlilïi-
Cclaiustific un contrôlehistologiquecompletdc la lésion(cxérèse) cilc. Elle pcutprésentcrl'avantagede. rattrapet',Ics faux négatifs
dcvanttou{csuspicionde lésionde haut grade. de la cytolo-eie. Auiould'hui. d'itutrcstechniqtt.^s sollt proposées
corlmc lc t1-pagcviral afln d'amélioler la qualité cle dépistage.
Cepcndant. ricn ne permctencorcde lii ploposelsvstétnaticluenlent.
COLPOSCOPIEEN SITUATIONDE DÉPISTAGE car lcs cll'ortsdoiventd'abordportcr sur la participatiorr au dépis-
DU CANCERDU COL tage du cancer du col. aucluelencore tl'op dc fènlrricscn Ft'atlcc
échappcnt(50 à 60 p. 100cleparticipation).
Utiliséescule.la colposct'rpicdépisteun gland nomble de cols La celvicographic a été Iniscau pointpottrarnéliot'cr le t'etldct.ncnt
elle n'a pas le moyen de reconnaîtt'e
présentantdes irnomalies.rr-rais clu lrottis dans lc dépistagcdtt canccrclu col. Apr'èsapplication
de 1açonl'iableles dysplasiesct les simplcsdystrophies.ll txiste d'acicleacétiquc.le col cst photoglaphié à l'aide cl'trnrppareilspé-
cssentiellcment dcux situationsdélicatcs. cial. Les diapositives sontettsuitcproietécsà clescrpertschargésde
. Lcs iispects < dystrophiqucs>. sans aucun signe de gravité la colposcopic. La sensibilitéde la cel'vicoglaphie utilise<c seuleest
(transfbrmations atypiqucsde gradc I ou TAG-l de la SFCPCV). de 53 p. 100. et sa cle
spécil'icitc< 97 p. 100 lll. cc clttinc pcrmct pas
serévélantlc plussouvcntsousfirrmed'unc simplezoneiode-né-ea- aujourd'hr-riclel'envisagercornlttcaiclcau dépista-cc en Frlncc.
 C O L P O S C O P IEET D E P I S T A G D
E U C A N C E RD U C O L D É B U T A N T 55

PLACE DE LA COLPOSCOPIE Quantà la colposcopieclitedc lor"ttine ou de dépistage qllc pour-

DANS L'EXAMENGYNÉCOLOGIOUE rait tenterle gynécologuedarrsle cadrc dcs RMO (cn cllèt. entre
deuxliottis réalisésà trois ansd'intclvalle,il esrrout à lirit possihlc
Miseen évidenced'uneanomalieet bilanlésionnel d'cnvisacerurresurvcillance dr-rcol pilr un cxamencolposcopique).
cettetcchniquene peut s'cnvisirgclque sLlrlc plan inclividucl.E,llc
La placccsscnticllcde l'examcncolposcopique lors dc la consul-
n'est prs envisagcablc cornlnerléthodcdc dépistagcclc rnasse.cn
tationgynécologiqr-re est rcprésentée par l'cxplorationdespaticntcs
raisondu tlop laible accèscn génét'al i\ l'examcncol;r,rsçopjq11ç,111
iryantuneatypiecytologiquedécouvcrtclols du dépistagc dn cancer
ar-rxgynécologues. La picrrc angulailedu dépistarcclu canccrclu
dr-rcol par le tiottis cervicovaginal. Le but dc l'examencolposcopi-
col rcste le fl'uttis ccr'.n,icovaginal.
quc trop de paticntes1.10à
que dans cctte indicationcst alors de précisell'existenceou non
50 p. 100)négligentcncorcen Franceet qui nécessitcla palticipa
cl'uneanomaliecolposcopiquc:en présencede cclle-ci,il taut cn
tion activedu médecirrtraitant.habituellernent non colposcol"ristc.
cléterminer la caltographieprécise,c'cst-à-difeà la fbis lcs limites
La laible spécificitédc la colposcopiect sa lbrte scnsihilitér'is-
internes,repr'éscnlées par lajonclion entrel'épithéliurnrtypiqueet
qucnt d'aboutirij la réalisationde biopsiessur dcs zonesdc tlrns-
l'épithélium-slandulailc, ct les limitesextcrncs.Il convientalorsde
lbrmationatypiqucdc grade I ou sur dcs rrodil'icatrons mnlcLrres
préciserl'aspcctlésionnelle plus sévèrelfin de déterrr-rincr lc siè-ue
qr-ripeuvcntalcrter'àtort le gynécolocue. Leur coût à la firis écono
de la ou des biopsies.A l'aide du fi'ottisccrvicovaginalinitial. des
rriqr.re.
humainet psycholo-uiquc nc scrnblepas aujor-rrd'hui contrc
r'ésultats de la biopsie et de I'aspcctcolposcopique, lc praticierr
balancépaf unc cfïicacitéprouvéeclanslc cadred'urretcchniqtrede
pourra condr.rilela stratégie thérapeutiqucla mieux adaptéc au
dépisla_qe.
-lrradc lésionnel,à l'âge dc la patienteet à son statut-cynécolo-siquc.
En I'abscnccde visr-riilisation de la zonede jonction.il n'est pas
possibled'apprécierla limite supédeurcde la lésiondysplasique
précancéreuse cervicalc.Ccrtainsal'tiflcespcuvcntêtre utilisés: CONCLUSION
- r.rnepréparationorstrogéniqLre préalablc,pcrmettantd'onvrir lc
carralcndocervicalet de visualiserà traversla ,slairccervicalela La colposcopicrcstedonc l'exilnrcndc plcrnièreirrtcntion.à pla-
limitc supéricLrrc de la zonede jonction,mier.rx extérioriséc (notarn- tiquel devant tontc anontaliecytologiqucévocatriceou sLlspcctc
nrcntcn pér'iodepost-ménopausique) : d'Lrneatypieccllulairc.En France.sonf'aiblccoût.sa largcclil'l'r.rsion.
I'r.rtilisation
d'une petitcpinceendocervicale (ditc spéculurrr dc son e{'l'icacité nc permettent pasd'envisagcl'd'autre techniqLre. clans
Koo-ran)permettantd'écartcr les deux lèvres du col al'in de visua l'étatactueldc nos connaissances. collmc altcrnative à l'cxplorltion
liser le premier centimèlredu canal endoccrvicalI des paticntcsprésentantune atypic cytolo-uique (tcllc que tvpage
- la microscopie (Hamou-StorzrM), qui consisteà visualiserlc col HPV. cytologiesde contrôlc,ccrvico-elraphie) : elle pclrnctcl'abor.rtir'
ir I'aidc d'un rr-ricro-hystéroscopc au grossissement de 1-50cn posi- à une cartographic lésionnelleet cleclirigclla biopsiepr'éopératoire.
tion contitctaprèscolorationdes noyauxau bleu Watermanet du E l l c c s tc s s e n t i c l làel a r é a l i s i r t i odn' u n ei r r t e r v c n t i ocnl r i l u r g i c a l c
cr toplasmeau Lu-eol; cecipcnnctd'avoirune visioncytologiquede celvicale.qui doit aujourd'huitoujonlsôtlc pratiquéesoLrs or,rlprès
l'épithéliumdc la zonede transitionentreépithéliumsmalpi-r:hien et corrtr'ôle colposcopiqr"re. Enfln. ellc pcrrrct r-rnesulveillanccpost-
glandulaircct dc déterminerla limitc supérier.rre de la zoncde.jonc- thér'apeutique efïicacc pour dépisterles évcntucllcslésionsrési-
tion lorsqucccllc-cipénètretlansI'endocol. duelles(firuxnégatilsde la surveillancccytologiqr.re).
Ellc nécessite clanstous lcs cirs ulr applentissa-uc soisneuxafin
Réalisation du geste thérapeutique d'améliorcr la liabilité dia-unostiquc pcnrettant dc tlriter cles
lésiorrspré-invasives et d'ér.'iterainsi lcur'évolution\/el'sun cllnccr
L'cxamencolposcopique trouvc sa deuxièrneindicrtion ntujcule du col. L'apprentissa_qc c1cla colposcopiecloit ôtlc lirndé sur unL-
Iorsdu oestethérapcutique ; il paraîtimpossibleaujourd'huid'cnvi- fbrrrationinitialeadéquate théoriqucct pratiqueet cloirsc ntuintcnir'
.îger un traitemcnt ce|vical par vaporisationau laser. cxérèseil par un nivcaud'activitésufllsant.scr-rl -tarantd'un ntaiutienclela
l lnsc diathclnriqueou conisationchirurgicalesansune visualisa q r r a l i t rdi c l u p r u t i q r rcco l p o . . o p i q u c .
tion colposcopiquc pré- et peropératoire. afin de réaliserl'exérèse
ihrrur'-uicalela plus précisepossiblc:
cn rctilant( toutela lésionmaissi possiblcricn qr-re la lésion : BIBLIOGRAPHIE
"
-- en évitantde comprontettrela fèrtilité ccrvicale.
En effct. on sait aujourd'huiquc le taux de sténoscspostopéra- L B.rrr)^rrr.lJ.Dnl.yrusM. RrtfERJ. PHrr-rpPr-. E. An anllr,sisol'thc
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Surveillance postopératoire Humrnpapillornavifus type 16and l8 clctcction in tlternanasentent
ol rrifcd l l s k a r v o s iB
s .r J O b s t eG t l , n a c c o1l .9 9 9 .l ( ) 6 : t ) 6 99 7 6 .
La tloisièmeindicationde lii colposcopie concernela survcillance .1.I)r,xlrr-L. Ktrrr\ L. Polr.rcr A et al. [rvahtationol'alternativc
I)i)\topératoire.En effet, toutc patienteayant subi une destructior]ou rncthodsof cen'icll canccrscleeningfitr lcsourcc-p(tr)t \L-ttin,û\.
Lrncexérèsed'r.rnelésiondysplasique ccrvicalcdoit êtrc soumiseà Cancer.f000 : ,19: 132683-1.
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-'\ L'ntuelle
récidiveou la persistance d'unc lésiondysplasicprc. (ASCUS)snrcrr.lnt J C1'naecol Ohstct.200l: Z-5:2-5l-]-55.
 56 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

1 8 . S t u t p t ' n t . . rM N. A o R t u z ' r M E . A S C L I S - L S I L T r i a - s eS t u d y D e s i g n '

7.Htc;c;tt'rsRV.H,rt-r-.lB.McGEr'.lAetal.Appraisalol'therrodalities
s m c a r ' O b s t e t r n e t h o d sa n d c h i l r a c t c r i s t i c so f t r i a l p a r t i c i p a n t s A c t a C y t o l ' 2 0 0 0 :
u s c c l t o e v a l t t a t ea n i n i t i a l a b n o n n a l P a p a n i c o l a o u
1 1 : 7 ) 6 ' 7 1 2 .
G 1 ' n e c o l l.! ) 9 ' l l , 9 l : l 7 ' l - 1 7 8 . J Obscrver
s ct al Obscn'cr agrce- 1 9 . S E t . r o n sj W . N t t , H t l N t , xP . V t , s t r , n t N r . rE ; ' P'r'-rvoNt'N
8 . H i i p r r , r r E H . V o r x t t o n s l F J ' K I ' N F - \ { A NP Obstet Gynecol'
G y n c c o l O n c o l ' r a r i a h i l i t f i n t h e s c o r i n g o f c o l p o p h o t o g r r p h s '
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l i r l l o w - t r p o r - t r c a t l B a i l l i e r c sC l i n O b s t c t G y n a e c o l ' 1 9 9 5 : 9 : 1 2 1 -
a c c u r î c v o 1 'c y t o l o g y a n c l c o l p o s c o p y i n c e r v i c a l s q u r l l l r ) u si n t r a -
l3l.
c p i t h c l i i l l e s i o n s .A c t a O b s t e t G y n c c o l S c a n d ' 1 t ) 9 ' l: Z - l : 6 ' 1 8 - 6 5 1 ' in
O e t a l T y ' p a g cd e s p a p i l l o m a v i - 21. Stnt,nt M. St ttEt'tllo F. Sptr'rct L ct al. Opcrator valiability
10.Lsvr,nr M. Clrvt,t- C, Gn.rcssl-tN in patients with mild
tlisease clctection ancl gracling by colposcopy
r . u sh u n i a i n sd a n s l e s f i o t t i S C C r v i c a u xc l er o u t i n e . R é s u l t a t ss t t r u n e
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s é r i cc l c 3 7 7 8 p a t i e n t c s G
P a p a n i c o - 1 2 . S ] . . , ^ . u s oD n C. BsNNt't'r .lH. SIrtoN L.l' Hrnu'rN JM' Should all
I l. LoNrr NM. Nrv.rnnt, GL. Sruronns S et al' Low-grade
u'ourcn th ccrvical atypia be rclèrrcd lor colposcopy: a HAR-
u ' i
laou sntcars ancl the Bethcsda systcrl: a prospcctivc e)t(rhi\-
1 9 9 - 5 8 - 5 : 1 1 6 - 7 2 0 ' NET study'. Hrrrisburgh Area Rcserrch Nctwork 'I Fam Pract'
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papillorrtavtrusDNA testing etncl rcpeat Paplnicolaou
I ranclonlizecl trial' gemcnt strategies firr patients $'ith at1'picalsqualnouscells of unde-
*'iih lutu-gt'a.I"ccrvical cyttllo-tic abnorlnalitics:
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1 . 1 .M . q v i l x
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m a l i t i e s .O b s t e t G v n c c o l . 1 9 9 5 : l i - 5: 2 0 2 - 2 1 0 '
. l R e p l o d M c c l .2 0 0 1 ; 1 6 : 1 9 9 8 0 5 . prc-
RW. Alv rnlz RD c t a l . A d c c i s r o n a n a l y s i s 2 8 . Z r r . rt r s r t G D . S \ I J D L R SP J . R o z l , r n r , ' r l L e t a I H P V p r c s e n c e
1 1 llor-.rrDPY. N,\L'NI^NN in u'otrien devcloping ccrvical clncer and
cetJcs rbnorrrtal c1'tology
ol practice patterns usccl in evaluatin-ulncl treating abnornial Pap
s i g n a l sl i L l s cn c g i t t i v es n t c i t L sB . r J C a n c e r ' 2 0 0 1 I ' S ' 5: 3 9 8 - ' 1 0 4
s r t r e a r sG y n e c o l o n c o l ' 1 9 9 - 5: 5 9 : 7 5 - 8 0 '

t
 Chapitre
B

pelvienne
Echographie
N,PERROT

TEcHNreuE
DEL'EXAnaeru
ÉcrocRApHteuE L'étudeendocavitairc sc fait vessievide.cuissesfléchics.de pré-
PELVIEN lérencesanscoussin(pcu confbrtablc). lcs poingssouslc bassinsul'-
flsantcn fin d'cxar-nen à obtenirl'angulationcol'l'ccte,apr'èsavoir
Matériel expliquéà la paticntcl'intérôtet l'inrrocr-rité
de cettetcchnique.

Lessondeséchographiques
utilisécs
sontdc dcr.rx
types:
sonde. abdominalemultifiéqucnce
(3,5à 7 MHz) cletypc
" ANATOMIENORMALEEN ÉCHOGRAPHIE
\irfrL-ttccourbc :
sondeendocavitaire multifiéqucnce(5 à 9 MHz) comportant ENDOVAGINALE
. r nu n s l ed ' o u v e r t u r lee p l u sl a r g ep o s s i b l e( 1 4 0 - 1 8 0 ' ) .
Le mode Doppler apparaîtindispensable.le codage conlcur ou Beaucoupd'aspectssont connus.Nous aborclerons donc cc qui
;nicux éner-eie permettantun gain dc tcmps; lc Dopplel pulsé a scnrblcl'ôtrc r.noinsor.rrésultedes progrèstcchniques.
:rroinsd'intérôtqu'cn obstétrique. Ce codageDopplcr est coupléà
'inrage
échographique. L'irnagerie3D, autoriséesur certainséqui- Variations de l'endomètre au cours du cycle
:..nlcnts.n'a d'applicationcouranteque danslc cas des mallbrma-
. En phaseprolilérative.il est hypoécho_rène (pal rapport au
:r\)nsutérinesct nc présente pasun intérôtaussiIargc(bienque non
' r . l i . p g n . x l rIl q
eu ' c no h s t é t r i q u c . nr1'omètrc) et présenter-tneintelfaccncttc hyper'échogènc avcc le
rnvorlrètle.Il s'épaissitdc la fin des rè-rles(quelquesdébrisécho-
_sèncs sorrtvisiblesau coLlrsclcsrè-ulcs)jusqu'à J l'1 où il attcint8 à
Conditions d'examen
l0 nrrn.
l-a datede I'examendanslc cycle est fbnctiondu contexteclini- . En PMA. on attachcdc l'importarrce à son aspcctarrondià J 1.1
.lircet de la pathologiesuspcctée: au lond dc la cavitésuf une coupc rnédianc.La mesureclc l'endo-
. l-'étudede l'endomètrc(rcchelchede polypc) sc tait de J8 à mètfecornporteen l'aitdeux épaisseurs d'cndomètt'e.
I I-l cnviron. . En phascsécrétoile.l'endonrètleclevicnthypcrécho-uùnc dc la
. Une dysovulations'examineà Jl'1. périphérievers le ccntrc: hétér'o,qène.jusqu'à J20. il cst homosènc
. Unc cartographic de myomesserar'éaliséc plutôt en deuxièmc au-cielà.atteintson épaisseLu' rrarirrraleà J25.
:'.rr1iede cycle pour optimiscr 1c diagnosticdes myomcs sous- . L'cnclorrètleest hvpotrophiqucsi son épaisseurcst inlér'ieure
']l
LlqLlcux. à 6 nrnren péri-ovr-rlatoireet irrfërieureà 8 mm cn phaselutéalc.
l-'étudesus-pubienne de < débroLrillage utile au lcpéra-elc
d'r.rne . E,n Doppler'.on obsclvc normalementles vaisscaLrx racùés,
".
':r.r'scpelvi-abdorninalc, sc fait en demandantà la patientede ne rnaisil n'existcpasdc vaissear-r identiflableau scinde l'endomètlc.
:'.r\ urincr pendantles 2-3 heuresprécédantl'eramen pour obtcnir Néanrnoinsen phascsécrétoilc.quelquesvaisscauxspilaléspcu-
..nc réplétionvésicalemoyenne(rrraison nc ll-iitplus hoile I litrc vcnt ôtfeslepérés.On lcticnt qu'une vascularisation ll'ancheintla-
. r \l n t l ' c x a m c n ) . c ndorrétliale térnoi-unc
d' Lrnc patholo-rie.
 58 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

symétrique,contrairement à un polype' L'hypcrtlophicsimpleest

Aspect du mYomètre
globalementhyPeréchogène.
Avant la pubcrté:l'utér'ttsmesuremoins de 30-210 rnm en longi- (1
L'hypertrophieglantlulokystiquese traduit par dc petitskystcs
n'est pas
tudinal,lc rapportcorps/colest inférieurà l.l'endomètre à 5 mr-n)clansune structure hypcréchogène Les kystes' s'ils sont
mesurable. oeu nombreux,cloiventêtresdistinguésd'un sac ovulaire'Rappe-
lon. qu. cclui-ci cst typiquemententouréd'unc couronnehyper-
Ovaire échogèneinclividualisableiluscindel'endomètr.e.Ladil.ficulté
Les aspects de maturation firlliculaire sont bien connus'
En rcconnaîtreun sac ovulaire est rnajoréepar la fiéquencedes kystes
rcvanchc.lc polymorphisme du cotps jaune l'est moins' ll est pour- cndométriauxlors cle la décidualisation.En revancheune rlnrlysc
un
tanl constalnmentvisible : par voie endovaginale'sa paroi
s'épaissit altcntive permetde ne pas confbndreun kystc endométrialavec
et lc saignemcnt inlerne peut réaliscr les aspects sulvants : kyste cl'aclénomyosecn situation sous-endométriale'intramyo-
- stlucturearron<lie cie15-20mm de diamètlcà fins échosintcmes; rnétriale.
- : t r u c l u l ' cr n i x t cl i q u i d i e n n e l o i : o n n i ' e :
- structure kystique liquicliennepure après lyse du caillot ct Endomètre discordant
paroi épaisse. Le cas le plus tr'équentest cclui d'un endomètrcde typc secre-
En Dopplcr, on obscrveclc façon constanteune hypervasculali- toire constatéà J 14 : ccci peut résulter:
sationpéiiphérique.Cet aspectcst bien utile au repéra-ue destbrmes - d'une ovulationPrécoceI
isoéchogèncs au parenchymc ovirrien On rappelle d'une endornétrite ;
pseudo-soLidcs
que la localisation tlu corps iaunc. outrc I'atTrmation du calactère - d'un polypc muqucuxoccupantla totalitéde la cavitémais le
ovulatoire clu cycle. permet cle cibler du côté du corps
jaune la cociagecouleurmontrc un (or-rplusieurs)pédicule(s)vasculaire(s)
rccherched'une éventuelleGEU. ru scin cleceltc \tructurc:
- d'un effet annexeclu traitementpar clomifène: cct aspect
Doppler des aftères utérines seraitde moins bon pronosticpor-rrla nidation'
L-n
rppre- Moins liéqucmment I'aspect hypoéchogène constaté
SoulignonsI'intérôtdu Dopplcr des artèresutérinesfour cn généralà unc ovulation tar-
spectre dc l'artèreutérine clcuxièmc partie de cycle corrcspond
hendcri'imprégnationæstlogénique: lc
dive.
au cours du cyclc mcnstruel est de type <<moyenne résistence
prolodii-ts-
ilveeun llux diu:toliquemodéréet c()mporteunc inei\ure
La ORGANIQUE
PATHOLOGIE
toliquc (qui disparaîtraau deuxièmetrimestrede la -urossesse)'
ménopauseou I'hypo-cestrogénied'autrc origine sc caractérisent
E l l e e r t d o m i n é cp a r l e : p o l y p c :c t l c \ c a n c c r s '
por.,n. augmentationclcsrésistanccsavec elTondremcntde la dias-
cer,
iole. ceci a unc implicationdansI'explorationdes intèrtilités: Polypes
échouant en ralson
tainesseraientd'origine vasculaile,la nidation C'est une prolitération muqueusebénigne, focalisée' perslstant
d'unc hypoperfusion de I'endomètre'La mesuredes indexde résis- On
cst une ci'un cycle à I'autreet sc traduisantpar des ménométrorragies'
tancc dcs artèresutél'inesen période ovulatoire et lutéale les recherchecn phase proliférative, I'endomètre hypoéchogène lui
pistc d'explication dcs infertilités sans autre cause l'cconnlrc' hypcr-
fournissantalors un contraste idéal' Le polype est en eftet
taille'
échogène;pafois il conticntquclqucskystcsdc très petite
Vieilli, il peut sc calcifier.
PATHOLOGIEENDOMÉTRIALE Une aicleprécieuse au diagnosticestle codagecouleut'quipermet
clc repércr le pédicule vasculairedu polype Ceci est palticulière-
cle I'aspect cle I'endomètre n'est possible qu'en ment utilc quand la patientc estexaminéeen phasesécrétoire et que
L'inrerprétation
cst défavorablcà Ia misc en évidence du polype Les
s c r é f é r a n t à l i i d a t c c l e s i l e r n i è r e s r è g l c s e t a u s t a t u t h o r l n o n a l { p r .le
i s ccontraste
-
polypes mesurent I'arementplus de 15 mm' Les polypes siègent
de contraccPtifsoraux).
pédiculés'
à"nt f" cavitécorporéaleou dans1'cndocoloùrils sont
Leurmisecnévidenccàcenivcauestf'acilitéeparlaprésenc
PATHOLOGlEFONCTIONNELLE
glairc cervicale.
Atrophie de I'endomètre Un artéfactà connaîtreest l'irnage hyperéchogèneliée au repli
muqueux clesïaces la1éralcsde l'endomètre cn rcgard de chaquc
E l l e r é : u l t ed ' u n e h y p o - t r s t r u g L i ne il e\ e t f u d u i l: règle
. par voie sus-pubienne : un endomètrenon mcsumble: on nc corne utérinesur les coupessagittales'Ces imagessont en
moins échogèncs et moins bien limitées que ce'llesliees à un
rcpèie que la lignecavitairecl'atÏrontemcnt desdeuxfacesde l'utétus;
'.
poll pe.
pai uoie endovaginale:I'enclomètrehypoéchogèneest fin
la diastole du spectre Les limitesà la mise en évidencedes polypessont:
(épaisseur inféricureà 5 mm). Parallèlcment
patientepeu échogène. en généralobèse;
dc I'artère utérine s'effbndre si le riéficit ttstrogéniqueperdure' les échos abordantpalallèle-
utérus en position interrrédiaire,
HypotroPhie de I'endomètre mcnl la ligne cavitatre :
utérus multimyomateuxoù les ernpleintessur la muqueuse
Elle se déflnit par une épaisseurintérieurc à 6 mm en péri-ovu-
dcs myomes s'ajoutentà une mauvaisetransmissiondes échos'
latoire,à 8 mm en phaselutéale.Ce1aspecta une valeurprédictive
voire à une inaccessibilitéclc la moitié supérictrredu corps dc
s u l u n eé r c n t u e l l cn i d a t i o n .
l ' u t é r u sl
HypertroPhie de I'endomètre petits polypcsde I'endocol< noyés' clansla zone échogènc
d'une hyperæstrogénie relativeou absolueet se défi- des glandcsendocervicales ;
Elle r'ésulte
toujouls d'etpansion - ohasesécrétoirecn raison du détàut de contrastci
nit par un enclomètrcsupérieur à 15 rnm'

t
 ECHOGRAPHIEPELVIENNE
59

pl'ésencede caillotssusceptible
d'altérerla rnisecn évidcnce . La pelforationutéfine,AVecune branchcdu DIU plantédanslc
tl'Lrnpolypc. rnyomètresur unc distanccvariable.
. Le stériletnon retronvéou cxpulsé: il peut s'agird'r"rneexpul-
Cancer de I'endomètre sionpassécinapcrçr.re pal la patiente.On cfTcctucllerrcornplémcnt
Suspectécliniquementsurtoutcn casde métron'agies post-méno- un cliché de pclr,issanspr'éparation et éventllellcmcnt. si celui-ci
par-rsiqucs,son diagnosticéchographiquc rcposcsur plusieursélé- cst négati1.un srilndclichéd'abdorncnstns pr'éparation à Ia lecher-
rlrents. chc cl'un DIU ayant rrrigrédans lc pelvis, voire plus haut dans
. L'augmentation d'épaisscurde l'endomètre(supéricurc à;1mrn l'abdorren ou dans lcs coupolcsdilphla-umatiqucs apr'èspeûb-
chcz unc f'cmmeavec olr sans THS). typiquementasymétrique, ration.
hétéro-qènc, rnal limitée.L'extensionvers l'endocolpcut cntraîner l,a -grosscsse
sLrrDIU peutêtred'unc -elossesse inl-ra-utérineavec
tuncrétcntion de sang. de caillots. Les folmes localisécsrcpérées un DIU cn honneplacediinsla cavitéou Llnsacgestationncl intl'a-
écho-elaphiquement sont diagnostiquées par une biopsie dirigée. calitaile associéà un DIU bas situéen situationisthmir;uet'u et-r'-
. Le diagnosticrestebien sûr histologiquedanstous les cas. vicale.
. Le pronosticest lié à I'envahissement myométrialcorréléà la
\urvenue d'adénopathie.Lcs difTicultésrésultent,outre les facteurs
habituels,de la distensionou du tassement du myomètre.L'lRM, PATHOLOGIEMYOMÉTRIALE
cn utilisantdes séquenccs T2 et dynamiquesaprèsgadolinium,a
.lcs performanccsun peu supérieuresà l'écho-rraphieendova-einalc Extrôrrcmcntlr'équente, le symptônrcrévélateirrest la ménor-
dans l'évaluation dc I'envahissementrrryométrial.Elle évalue ragic.plus l'arementles synclromes
dc compression.
l' cxtensioncervicale.
Le Doppler des artèresutérinesn'it aucunintérêtdanslc diagnos- Myomes
tic du canccl'deI'endomètre. mais pcut en revanchecontlrmerunc Lcs myomesconcernent plus dc 30 p. 100deslèmr.nes clcplusdc
'uspiciondc malignitéà I'issuede l'écho-rraphic en montrantune 3-5ansct sontaisénrcntrecounusrnalgréla variabilitéclcleur'écho
haisscdcs résistanccsavec disparitiondu notch protodiastoliqueet génicitéct clc lcur sitLrittion. Le point esscnticlcst clepréciscrlcur'
Lrneaccélération du pic systolique. localisationpal' rapportà l'enclomètre et d'ôtrc sLrfTsamment dcs-
criptil pour établil un hilan pr'éthér'apcutiquc.
ll convient donc dc rirppelelbrièr'ementlcnls caractér'istiqnes
ÉcHocnnpHrE
DESDrsposrnFs
rNTRA-urÉnlrus n o t t ti r t . i . t c rt t r t l r ' h i l u Di l \ î n l l t l i l \ ' n l ( ' l t l .
Lcs rn_vorlessont cles lésionsbicr-rlirnitées.Cc caractc\rc est
L'écho-traphie a arnélioréde 1açonimportantcla surveillancc dcs csscnticlpour les clistinguer cles lésionsd'irdénomvose. ils sont lc
DIU ct évcntuellernent la surveillanccdc leur pose. plus souventhypoéchogènes. par'lbisprescpre isoéchogèncs et alols
,\ujourd'huiil existcdcux typesde stérilet: les stérilctslrucuivre repéréspar lcul cl-l'ctsul la rruqueuseet surtoutpal lcur vasclrlari-
.'t les stér'iletshormonauxavcc re<servoir de orosestéronc. siltion en Dopplcr. Chcz la lernrne ménopausée.lcs rnvomes
deviennenthvpcrécho.rènes, parlbiscalciflés.
Aspect échographique Leur stmcturcc'stvariahlc: volontiershonro-uèncs qr,rand ils sont
. Les stériletsau cuivre se rcconnaissentfacilerncntsous la r'écents. plus souvcnthc<te<ro-eènes hvper-et hypoéchogènes. quand
l,rlrne d'une imase très hyperéchogène, ils sont plus i,rnciens. Notons.chcz lcs paticntesjeunessousanalo-
saginale,en situarion
gucs.lc cas particulierdu passa-ee lapidc dc l'hypo- à l'hvpcr'écho-
nrj'cliancdansla cavitécorrespondant à la brancheverticaledu DIU.
génicité.On coustatcparlirisurredégénércsccncc kl,sticlue ccntralc.
Ll branchchorizontalcest plus ou moins bien visiblc selonqu'elle
La tailleclesniyorrcscst variable(cleqr.relques lnillirnètresà plus
.'.t ùn plastiqucou présenteà son extrémitédcs manchonscuivrés.
. Lcs stérilctsholmonaux se préscntentsous la firrme d'unc cle l0 crn). Lcr-rrsitr-ration pelnretde distin-rucr:
- les rnvorne s intcrstiticlsou intramuraux:
rnragelinéaile,hyperécho-eène correspondant au réservoirf,\'ccun
- les mvomesintcrstiticlsà ciôrnesous-séreux. r'oirc les r.nyontes
rnrportant côned'ombrc cn arrière.
p t i d i u t r l é\:t.t i e t c n ) ù n\ l( ) u \ - \ ( i r c u v
Lnc étudc dc l'utérus à la rechcrchcde ntyome ou de polypc
les myonrcsinterstitielsà dônte sous-truclueux. r'rrilcstlietc-
i)\)un'îêtrefaiteavantla poscdu DIU. Si le DIU esten bonncplace.
nrentintracavitllircs.
',)n cxtl'émitésupérieule doit arriverau niveauou à I -2 mrn du lbnd
La classiflcation pcrmctdc clistinguer'
.ric:rin.La partic inlérieureclu DIU doit rcstcr intracavitaire. Ellc
t r p c o : n l \ ( r | l t ci r r l | l r e lirtrl r i r .:.
i.cutôtLcsituécdansle défiléisthmiquelorsquel'utéruscst dc petite
tvpc I : mvome intramuralà dôrne sous-rnuqucllx a cornpo-
: . LIli e .
l r r t t e i n t l u e r Li tra i l er n l r j r r r i t l r i:l r
typc I : mvome intlanruralà clômesous-muqucux à conrpo-
Surveillance du DIU
s u t t l ci n t l r l t t r r l l r lrcn l ù r r l i l u i l c .
[-a sulveillancedr.rstérilet sera surtout centréesur la rcchet'che Lc bilan avanttraitcrncntest ciblé sur la possibilitéd'e1l'cctucr
.t un déplacernent de celui-ci. Plusier,u's cas de figure peuventse unc hvstér'oscopic opér'atoile I deux conclitionssont nécessaircs à
:'.'ltcontrer. ccttc intcrventi()n : il fàut quc lc rlvome sous-Ûtuclucux susceptiblc
. Un stériletbas inséréprésentdanslc défilé isthrniquevoirecn d'cxpliqucr'les nrétrorragics mcsurc moins cle 5 cm: il doit par
-'ndocervical. laissantau-dessus de lui la cavitér,rtérine
libre : l'cffi- aillcurslaisseren périphéricau ntoius-5mrn clc niyomètresain et
-.reitécontraceptive est vraiscmblablement nulle. l'on plcnd bicn sûr en comptela bandcde ntyornètrcpériphérique
. Le stériletbasculé: la brancheholizontalesc placccn situation la plus l'inc (l'i-sure E-l). L'cxarncndoit s'assurelcpr'cnpdriphér'ie
:rlnsvel'se ou obliqueà l'intéricurde la cavité: l'clficacitéest pro- d ' u n m v o m e s o u s - m u q u c ucxa n c l i c l a à tl ' e x é r è s cn. ' r - \ i s t cp u \ u n
..thlernentencorebonnedansce cas de fisurc. sccondr.r.rvornc intclstiticlqui. cn vcnantaprèscxérèscdu premier
60 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

. Unc augmentation cle volutnedc l'utérus avec tlll épatsslsse-

ment du corpssur sa facc pér'itonéale allpalaîtglobuletrr.
. L'r-rtc<t'tts
. Unc hétér'ogénéité de son m1'ot.ttètte cltri sernble travcrsi' cle
travéesplus t'rumoins hypcréchogèncs.
. Des irrageskystiquesintrarryornétriales à pr'édomtnallce sotls
endométriale. mais parltrisvisiblcsdans la moitié extcl'ncclu tn1'o-
mètre.Dc taille variable(2 à l0 rnm).lcs kystcssontpallirisbolclés
par r.rnliseréhypcréchrlgènc (Il-qurc8-2).

Figure 8-1 Myotne intrarruralà clôr'nc sous-nruqueux (colnposatlltc

e r\ i. \ l c t l e ct l c 4 . 9 m n r r l u t n r o t t t i ' t r e . l r i n c n
i n l | l r n t t t f t rt lncl t l , r r i t l t i r F
périphéric.

dc l'inter'- Figure 8-2 Adénornyose postéricure

corporéale As1'ntétric
clil'lirsc. dc
comprolrcttlaitlc sr-rccès
f'airesaillie iers la lr-unièrc,
postéf
l' utérusplusépais en niyourétrial ictlr.hétérogt<néiténr1'otrte<tt'iale
ventions'il étaitréséqué(risquedc perfb|atiou1.
postérieure : absencecic nodtrlc à colltoursnet: inlagc cÎ\'ltllrc
Cc bilan cst particulièremcnt peltincnt en cas d'utérus pauci-
intramyorlétriale.
myomateux ct n'a pas d'intér'êt
si l'utér'uscst tlès défirrnié.multi-
nryomateux.lcs solutionschirur-eicales étant alors beaucoupplus
lldicales. D'autressigncspettvcntse rencontrer:
Le bilan échographiquc des rryomcsa néanmoinsdes limites: . La nrauvaise délintitationdc l'intcrlaceerrdornètrc-nrvotllùtt'c-.
- l a l r i h l ei c h o t é n i c i t t t : . En Dopplel coulcur,le tlajct de vtrisseauxnornllll'lxt:st pcu
- I'augrncntation significativcdtt volumeutéringênantl'analysc rnodilié: lcs vaisseauxgardcntLrnaxe pcl'pcllclicr-rlairc à la ligne
du lbnd ; cavitairc.La distributiondc ccs Iltisscaux est pirrlbistnoinshot.tlo-
- un myomc pédiculé,situé à distanccde l'utérus. peut ôtrc n'cst risible. cc qui est un hon critère
gènc.Aucun cncorbellcmcnt
l'intérôt clu balayage
méconnupar voie vaginale,ccci souli-enant distinctifdes myomcs.
associépar voie transpiiliétalc
; Lcs limites dc l'échoglaphiedans le diagnosticcl'adénorrivose
- lcs lésionsassociécsde type adénornyoscpeuventgôner la
sontles mêmcscluepor.rt' lcs nt)'olttcs: nlauvaiseéchogénicité. uté-
reconnaissancc de myomcset réciproquement:
lus voltultineux.lésionsutérincsassociécs.
- la défblrrationclela cavitéutérincrésultantdes myomcspetrt
masquerult ou plusieurspolypesassociés. Hystérosonographie
Dans tous lcs cas,le Dopplel couleut'permetla reuonnltisslnce
des r.nyomescn montranf leur vascularisationpl'opre.périphérique Cct examcnsimpleconsisteà injcctelr.rnpcu clesér'unlphysiolo-
gique dans I'utér'uspout' mieux silhor-rettcr une pilthologicintra-
plr.rson moins intense.Lc Doppleraidc souventà préciserlcs linli-
Erl de l'cramcn
cavitaire.en particuliet'pour pallrcl'lcs insr-rl'lisances
tcs d'r.rnmyome et participeainsi au bilan préthérapcutiqtre.
revanchclcs auteursn'ont pasobtenude consensus quantau rapport échoglaphiquc clansla rcconnaisslnce de ccs anonlllies.Cct cxa-
cntrela vascularisation du myome et son potenticldc cLtrissanct'. nrcn.tLèsbicn tolér'éct indolore.cst en lliit concurrentclc l'h1"sté-
roscopicdiagnostique. Les résttltatsdiagnostiqr-rcs sotlt sirnilaircs.
Adénomyose L'hystér'osonographie nc pcl'mettor-rtclirispasdc Voil'r-lnepla-lcde
Sl rcconnaissance doit beaucoupà l'avènenlcntet à la progres- vascularisation supelficiellcsuspectctti d'el'lèctucrcles biopsics
sion des sondesendocavitaircs.Le Dopplcr est utile au diagnostic dirigécs.
t'ettcontrécs
sont celles dc<.jà
Les contre-indications de l'hystéro-
ditTérenticlavec lcs myomes quand les donnéesécho-eraphiques
sont insuffisantcspour distinguerunc plage d'adénomyoscfocale graphie: infcctiongénitalehilutc técerrtcott nolt conttôléc.riscluc
d'un myome. de glossesse.
L'adénomyosediflÏse clanssa firrmecomplèteassocicplusieurs La tcchniquedc cel exanlcn fell()\ù stlr contr'ôleéchogra
élérnents. p h i q u e p c r m a n e n t . G r â c c à r - r nc a t h é t c t \ i l l l s ( ) t l a v e cb a l l o n n c(t c e
 ECHOGRAPHIEPELVIENNE
61

dernierétantgontlé à la paltie inlér'ieurede la cavitéutérinc).on La taille des ovairesdiminuc avcc l'â-te.En ménopauscils invo-
injecte5-6 rnl de sérumphlsiologiqLre pour écarterles deux fàccs luent; paribisils devienncntnon visiblcsà l'examenéchographique
dc l'utérusct silhouettella patholoeiccndocavitaire.
On peutainsi: cn laison de leul petitetaille et clc la préscnced'ansescligcstivcs.
- révélerde petitspolypes(flgurc 8-3); En post-ménopause. ils mesurentenviron l-5-20 rnnr clanslcur'
préciscrlc dômc soLls-muqueux d'un myomc qui paraissait granclaxc ct l0-15 mm de cliarnètre. À ce staclc.
on ne rerrollveptus
purementinterstitielà l'échographie I de fblliculescorticauxmais unc fine plagehypoécho-eène en péri-
rnettreen évidenccunc synéchieignoréepar l'échographie. si phérie.
elle n'est pascalcil'iée.
PATHOLOGIE
BÉNIGNEDE L'OVAIRE

Kystes fonctionnels
Leur incidcnccréclle n'es1pas connuecar sollvclttasymptoma-
tique. On les retrouvele plus souvcntchez la patientccn activité
génitalc,maisils peuventexisteren pér'iodcpér'iménopausicluc.
On
distingucplusieurscaté-suiesde kystes.

Kyste folliculaire
C'est une structurcliquidicnnepule. unilocr.rlaire.
à paroi I'inecle
30 t\ 60 mm dc diarrrètrc.

Kyste lutéal hémorragique

ll préscntedes paroisépaisses. crénelécs, a\rccun L^ontenuécho-
-uène . Son aspcctcst tr'èsvariable: on distingue:
- r-rne lbrne solidepulc clucau caillot :
- une tirrnrcnrixtc avcc unc contposllnte solidect unc collpo-
santcliquidc clLrcà la lyse clucaillot:
runefirrmc prcnantI'aspectd'une tunreulrnali-unc. Lc Doppler
énelgieest trèsLltilccn montrantI'abscncctotalede vasculalisation
à l'intérieurdcs portionssolidcs(caillots):
Figure 8-3 Hystérosonographie.
Endomètrefin. polypc intraearitrile
Lc kystc lutéal dispalaîtspontanément et dcnrandcun contr'ôle
.ur h lacepostérieure.
échographiquc cn débutdc cycle à deux ù trois mois.

L'cxamcn n'cst pas limité pal les métron'agies.Un caillot se Kyste paratubaire et para-ovarien
lcconnaîtaisémentparceque sa lorme est un moule de la cavité et Sul le plan rnorphologicpre. il estiml.rossiblc à distinsuelclukystc
|ilfce qu'il est avasculaire. l o n c t i o n n esli m p l c I. l c s tc n s i t u n t i o cn x ù - o \l r i c u n c .s o i ta u c o n t a c t
L'cxamcn en revanchcn'cst pas fiable pour précisefla pcrméa- d e l ' o v a i r e .s o i t à d i s t a n c c( l - 2 c m ) . S a t a i l l ee s t v a r i a b l cp. o u \ , a n t
bilité des lrompes.On peut simplementdirc, quandun petit épan- a l l e rd e l 0 r n m à 5 c n r .
chcmcntliquidicncst repérédans le cul-de-sacde Douglascn fin
ti r-xârrer,qu'une des trompescst pcrméablc.Aucun renseigne- Endométriome
rrL-ntmorphologique tubaircn'cst possible. Son aspcct est ilssez r.rnivoquesous la fonnc d'un kyste à
contcnul-incnrcntécho-eène. très homogène(figurc 8-.1).On peut
m c t t r c c n é v i d e n c eu n n i v e a ud e s é d i r n e n t a t i ol inq L r i d cà l ' i n t é -
PATHOLOGIE
OVARIENNE t'icr.rl'clu k)rsteainsi cluedcs plagcslinéai1csou at'cilirt'ntes. décli
ves. tr'ès hypcréchoge\ncs. non calcifiées. sans cônc cl'omblc.
L'échographievaginalea considérablcmcnt lransfbrmél'écho- col'respondant à des dépôts cluoriqucs anciens.Cet aspcct cst
':rephicpclvicnncct doit êtreconsidéréccolrnlc la rélérencedans caractéristique. r'oirc pathognomonique. cl'un errdométriomc. Ccs
l.r dérralchedia-unostiquc
cn pathologieannexielle. imagcssont avasculaires err Doppler éncrgic.I-a pl'oi de l'e nclo-
n r é t r i o m cc s t v r l i a b l e . s o i t f l n e , s o i t d i s c r è t c n t c nét p u i s s i e( 2 -
Écno-nruaroMtE
DEL'ovAtRE 3 rrm) en raisonclcphénomèncsinf'lammatoires chronicptcs. Dans
la pathologieendométriosicluc. l'étudc nc s'alr'êtepas à la lcchcr'-
I-'ovaire nolrnal se présentecomme unc stluctureovalairc cn che d'r,rncndométrionre.L'échographieva-uinalccombinée au
.,nir\rcdcs vaisscauxiliaquesextcrncs.Il nrcsureenviron 35 mm palperabdorninalrecherchera des signesclc mobrlitc< or.rde l'ixité
.i.rnssou grandaxe et son diamètreest de 25 mnt. d c s o v a i r e sa i n s ic l u cd c l ' u t é r u sv i s - à - v i sd e s a n s e sd i s c s t i v c sc n
I-'ovairenorrnalen activité-cénitale se caractérisc par la présence alrière. Une étndc au nivcau du cul-cle-saccie l)or.rglaslcchcr'-
.ir microltrllicr-rles colticauxde 2 à 4 mm dc diantètre.A chaquc c h c r au n e l é s i o ns o u s - p é r i t o n é adl c l a c l o i s o nr e c t o v a g i n a locu
- r e l c . u n f b l l i c n l ed o r r i n a n ct r o î t j u s q u ' àl ' o v u l a t i o no ù i l n t e s u r e dc la jonction lectosigmoidienncsoLrsla lblrnc cl'une irnagc
- ni iron l8-22 mm dc diamètre.Sa rupturccntlaîrrcunc larle liqui- h1,poéchogène spiculailcadhérantà la liris à la l'aceantéricLrrc clc
.jrcnnedansla fbssetteovariennect dansle cul-cle-sac de Douglas. l'ansc di-rrcstivcct à la l'ace postérieurede la régiorr uclrir'o-
I .' colpsiaune se présentecommc une lbrmationécho-uènc à paroi isthrniquc. On étLrcliera aussi l'espace intcrvésico-r.rtér'in à la
-'|ri\se el trèsvascr.rlarisée (thèqucset granulosit). ll disparaîtcntlc r c c h c r c h ed ' u n e l é s i o n à c c n i v c a u .U n c r é p l é t i o nv é s i c a l cc l c
J i c t J 3 d u c v c l es u i v a n t . 3 0 p . 1 0 0e n v i r o ne s t n é c c s s a r r c .
oz E X P L O B A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

le plan échographique. le cystadénonre séfcu\ bénin se présente

comme un kystc liquidienpur à paroi flnc. r.rnilocuhilr'. A l'intc-
ricur. il pcut cxistcr quclqucsvégétations cnclokysticlucs de petite
taillc. pcu nor.nbrcuscs.Lorsclucccllcs ci sont plr-rs
nombrcuses or.r
dc taillc plus volumincusc.lc calactùrcboldcrlincdc la tumeurdoit
ôtrc suspccte<. Lc cystadénocarcinomc sércux1-lcut
ôtrc r-rni-ou rnul-
tiloculirilc.contcnantdc rnr"rltiples
r,égétations or-rnodr.rles solides
inn'akysticlucs. En Dopplcréncr-9ic. il cxistcunc ncttc vi.rscularisa-
tion au nivcan dcs colnposantcs solicics(l'i-rurc8-.5).Il cst irnpos-

Figure 8-4 Hndonrétnome. Inrage kystique à contenu homogène

t i n e n r e n té c h o g è n e .

Pseudo-kyste ou kyste d'inclusion péritonéale

Il lcpréscntcunc collection intrapéritonéalc cnkystécpar dcs
aclhércnccs. [-'interrogatoireretrollverades antécédents dc chirur-eic
rhclorn i nopclvicrrnc.dc pathologicinltcticr-rsc ou d' cndornétliose.
Sa tlillc cst très variable: dc quclqucsccntimètrcsà l5 ou 20 cm.
Sur'lc plun échographiqr-re, il se caractér'ise
par des irnaeesliqui-
rlicnncs.nroulantlcs olganesen particulierla paloi pelvienne.une Figure 8-5 Cystatlénocrrcinornc
séreur. lnragc arrncxrcllcsolicle
Iarisée.
hypervascu
lucc latérllt-ou la lacc postéricuredc l'utér'us.
L'ovairc ct la trompc
lurccles llrnges libles de sonpavillonsontclassiquement rctrouvés sible. échographiquerncnt.
cle diflér'encielun cystadénomcsércux
i l'intér'iculdu pscudo-kystclorsquccclui-ci cst situé cn latéro- bordcllincd'un cystadénocilfcrnonrc.
rutérinau nir cau d'unc anncxc.
Tumeurs
mucineuses
Hydrosalpinx
Cc sont dcs tur.rrcr,rr-s cllssiqucmcntplus volumincusesqne les
Ce dia,snostic cloitêtle évnquésur l'existcnceou l'association dc clstatiénomcssér'cur.Lcs paroissont I'ines.Il existe.à I'irrtérieur.
signcscaractér'isnr.rtunc collectiontubaire: de rnLrltiples cloisonnernents fins sans r'égétation.On pcut aussi
runcimagc tlrbulaircà paloi légèr'ernent épaissie(3 à 5 mm) ; rrettl'ccu ér'idenceun contenUtr'èsI'inernent échogènevaliabled'un
l'inra-tcdc la . rouc dentée conespondanti'r une coupe truurs- locusà l'autle. à l'intérieulcl'uncrnôrnetllmeur.Lc cystadénocar-
"
vcrscdc la lurniùrctubaircet aux petitesindentations intemcscorcs- cinomc rr.rucincux sc cafactéfiscpal'Llnclésionrnultiloculaire avec
pondantaux li'angesdc la trornpeépaissies pa'les phénornèncs inflam- vc<gétation cndokvsticluc ou nodulcsoliclcan nivcauclcspaloisou à
Iniltoil'cs:
l a j o n c t i o nd c s c l o i s o n s .
l'cxistcuccclcscptaincompletcorrespondant à la trornpeclila-
téc ct plicaturécsul cllc môrnc.L'aspectincornpletdes septaper- Tumeurs endométrioides et tumeurs à cellules claires
rnct clcdi1lér'cncicrun hyclrosalpinx d'un kyste multiloculaire; E,llesne pr'éscntcnt
pasdc palticularitéploplc.
- à un de-llr'éde plLrson letrouveraI'aspcct dcs fran-tcstubaires
hypcréchogèncs. dc pctite taille. rresurantcnviron 2 mrr-r. flbrcu- Tumeurs germinales
scs: cct aspcctcorrcspondà un hydrosalpinxdéjà ancit'n;
à l'cxtrômc.Ics û'an-testubairespeuvcntnt: plus ôtrc rctrou- Kyste dermoi'de
r'ées.la paloi intcrnecst lisse: seul le si_ene des septaincomplcts ll lcprc<scntccnviron 2-5p. 100 dcs tumcurs dc l'ovaire et se
clansur.rcstructLlrctubr.rlailepelmettrade tirirc lc diagntrstic. retrollvele plus tiéquernrnentchcz la fèrnrrcjcLrnc.ll cst cornposé
de tissuectodermiquc. rnésoclclnriclucct cndoclclmiquc bien diffé-
TUMEURSDE L'OVAIRE rencié.Le tissr-r
cctociclmicluccst génér'alcmcntprédorrinarrt. Cette
rnais.dans 1 à 2 p. 100 dcs cas. on note des
tllrnellrest béni-une,
Tumeurs épithéliales
rnali-unes.
tlr-urslirrrnatiolrs Dans l0 p. l(X) dcs cas. la tumeur est
Tumeursséreuses bilatérale.Il pcut cxistcr plusiculspctits kvstesderrrolclessur le
Lcs tr.rr.neuls
sér'eusesbénignessont lcs plus fi'éqLrentes.
Elles nrêrneovaire.Leul taille cst très variuhlc.1-rouvant
allcr de I cm à
rcprésentenlenvirorrLlnquartdcs tumcursbéni-qncsde I'ovaire.Sur 30 crr ou plus.L'aspcctécho-traphiqr,rc ùst assùrr,aliable,incluant

Figure 8-6 Kystcdcrmoïde.Contenupilosébacé
des plageshypoéchogèncscorrcspondantau sébum et à la -sraissc
ùt des imageslinéairestrès hyperécho,cèncs corrcsponclant aux che-
\ùux ct poils à I'intéricurdu kyste(flgure8-6).Parfirisil cxistcune
ima-eehyperéchogèncsr.rivicde cône d'ombre très caractéristiqr.rc
colrespondant à du tissuosseuxou le plus souventdcntaire.Un cas
particulierest le goitre ovarien.Cc tcrme cst réselvéà un kyste
dcrmoïdccomposécntièrementde tissu thyroïdien.L'aspect est
rariable; il peut s'a-eird'unc turneursolide.homogèneou d'une
tumeurmultiloculéeavecde multiplcsima-tcsde calcosphérite.
Fibrothécome de I' ovaire
Il s'agit d'une tumeur rare lc plus souventretrouvéchez dcs
paticntcscn péri- ou post-ménopause. La tumeurcst dc type solide
plus ou moins homo-eène, légèrementhypcréchogène, absorbante
cn postérieur.Le problèmc échographique est de la rattachcrà
l'ovaile et de la difTérencier
d'un myome sous-séreux pédiculé.
Tumeurs de la granulosa et de Sertoli-Leydig
Ccs tumcurssont.à composantesolidemajoritaireet appalaissent
hr pervascularisées
en Doppler.
Métastases ovariennes
Elles sont souventsecondairesà une patholo-tiemammairc.gas-
triqueou intestinale.Les ovaircssont augmentés de volurr-re.
séné-
rllcmcnt d'aspectsolidepur, hétéro-qènes.
Leuls contourssontsou-
rcnt polylobés.irréguliers.ll existc une ncttc vascr-rlarisation
à pledictronof mali-rnancy
l intérier-rr
de l'ovaire.Ccs tumeurssontsollventbilatérales.
ECHOGRAPHIEPELVIENNE
63
BIBLIOGRAPHIE
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Chapitre
I

Ipingographie
Hystérosa
destrompes
etcathétérisme
A. MAUB)N,P.DEBRUNANCH)N,
M DEGRAEF
etJ. ROUANET
DELAVIT

(HSG)
HYsrÉnosALPrNGocRAPHrE
Si jusqu'à unc périodcrécente.l'hystérosalpingographie (HSG)
était I'unique cxalncnd'imageriedu pelvis féminin,elle a vr.rses
indications se restreindreprogressivemcntavec l'avènement des
nouvellestechniquesmoins invasives,échographiect résonance
ma-enétique.
Cependant,elle demeure aujourd'hui l'un des meilleurs modcs
d'explorationde la perméabilitétubaire,avcc une sensibilitévariant
de 3'1p. 100à 100p. 100,et une spécificité dc 55 p. 100à 99 p. 100.
Ellc cst à cc titre Llnexamcnprcsqueincontournabledansl'explo-
ration des troublesde la fèrtilité chez la fèmmc, préscntanl.
en outre
I'avantaged'une invasivitémoindreet d'un taux de concordance de
85 p. 100 par rapport à la laparoscopieavec chromoperturbation
considéréecorlme la référence.
Devant une infèrtilité.c'cst actuellemenlI'examende prernière
intentionlorsqueles investigations de basenon invasivess'avèrcnt
nc pas êtrc contributivcs.
TECHNIQUE
Principe
L'HSG consisteen unc opacificationdirectede la cavitéutérinc
et des trompespar un ploduit de contrasteiodé hydrosolLrble
aprèscathétér'isme du col.
La préparation de I'examen rcpose sur une antibiothérapie
prophylactique, pouvantêtreutilisée,sclonle contcxte.afin de pré-
venil une récidive infèctieuse.Par ailleurs, on peut être amené à
proposerune légèreprémédicationsédativcct spasmolytique.
L'interrogatoiredoit pcrmettrcde recueillir les antécédents
cochirur-eicaux de la patienteet de s'assurerde 1'absence
de contrc-
i n d i c a t i o n sc .u i s o n t :
- la grossesse:atln d'éviter de compromettreunc grossesse
débutantc,l'cxamen doit être r'éalisépendantla phasefblliculairc
du cycle.dansles douzejours suivantle débutde la mensiruation) ;
- Lrnépisodeinfèctier-rxactuel ou récent qui doit amencr à sur-
seoirà la réalisationde I'examen:
- 1'existencede métrorragies(risquedc rnigrationintratubairede
débrisendométriauxsousI'etfet du flux du produitde contraste);
Ics métrorra-ties.
auparavantindicationsclassiquescle l'HSG. nc
sont plus aujourtl'huides indicationsen premièreintention.
Réalisation
L'ensemblede la procéduredoit être réalisédans des conditions
optimalesd'asepsie.La patienteest installéeen positiongynécologi-
que. slrr r"rnelable de radiologieconventionnelleavec amplificateur
de brillance.Un spéculumest mis en place,le col utérin est repér'é.
Après avoir mesuréla taillc de la cavité utérineen utilisantun
hystéromètre,on procèdeau cathétérismedu col. Il existc à cet effet
divers types d'hystérographes: dispositifdc préhensionpneuma-
tiqucpar vcntousecervicale,sondeà ballonnetintlaceruical, simple
cathéterpositionnédansl'endocolavec pince de Pozzi sur le col.
L'injection du produit de contrastedans la cavité utérine doit être
douce ct progrcssive.el-fectuéeà la main sansinjecteur.
Un plemiercliché,dit dc . couchemince>, estréaliséapr'ès avoir
injectéLrneiaible quantitéde produit.Sont cnsuiteréalisésdes cli-
injecté chésde face.de profil. dc troisquartsobliqueen réplétion.Puislors
de l'évacr,ration.et enfin à un temps tardif (épreuvede Cotte), afin
d'apprécierla qualitédu brassage péritonéal.
Résultats
médi- Aspect normal (iigure9-l)
La cavité utérinecst normalementantér'ersée et antéfléchic.Elle
a une forme triangulaireà basesupérieurc.scsbordssontlégèrernent
 H Y S T E R O S A L P I N G O G R A PEHTI C
E A T H E T E R I S MDEE ST R O M P E S 65

Figure 9-1 Infèrtilité prirnaire (paticntc de 30 ans). Hystérosal-

: . i n t o g r a p h i c n o r m a l e . a . c l i c h é e n r é p l é t i o n d e 1 à c e .E x a r n c n r é a l i s é
.,\ cc un brllonnet positionné dans le col. Lcs 2 trorrpes sont perrriéablcs
. , r c e u r t p a S S â l ep é r i t o n é a ld e p r o d u i t d e c o n t r a s t c .b . C l i c h é e n o h l i q u c
:luche. c. Cliché en oblique droit. d. Cliché dc profil montrant la
: . i l r o v c r s i o nu t é r i n e .e . C l i c h é e n é v a c u a t i o n .a p r è sr e t r a i t d u b a l l o n n e t .
'n()ntrantla région endoccrvicale et le brassagcpéritonéal
du produit dc
- t )lltl-aSte.
66 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

La palpatirlnde l'hypogastrcou l'acLrinistliition

lon-tueut'. de dél'i-
concaves,r'éguliers.Les trompcs qui s'abouchcntà ses rngles
vés nitr'éspermettentparfbis de lever les obstacles tirnctionnels'
sr.rpéro-externcs,compoftcntquatresegments:
- Ie segmentintcrstitiel(ou intramural)s'étendde l'ostiurnuté- Dans d'autrcscas.il s'agit d'un délaut techniqr-re pal instlflisance
dc procluitdc contrasleiodé.CescasLl't)bstl'ue
cl'aclministratittn tir)n
rin jusqu'à la tin de l'épaisseuldu myomètre: il a le plus souvenl
une fomre coniquedont la baseest dislale: tubaireproximaledans un contexted'inl-ertilitédevrricnt p()tlvL)ll
- lc segmentisthmiquc est la pol'tionconlpriseentrc la sortiedu bénéficierd'un cathétérisme des tt'ompes (vrtir itt.litt).
. Passa-gerctardédu ploduit de colltl'astc.
myomètre ct la zone at"npullaire; il est fin, sinueux et dc calibre
. Phimosisampullairc.
:
ré-euliet'
- lc segmentampullairecst le plus long et le plus largeI il com- . Hyclrosalpinx: séquelleinfectieuse.il se présentcsousla til'mc

porte clesplis rnuqueuxlongitudinaux; tl'unc pochcampullaircopacifiécpar lc ploduit dc contrastc'

I'infundibulumest mal visualisé,le produitde contrastemou-
lant clansun pt'emicrtemps la tbssettcovariennc,avant de difluscr
dansle péritoinc.
Le col, clont la visualisationpeut ôtre gênéepar l:r présencede
l'hystérographe, est analysésur les imagcsen évacuation.Il est de
calibrerégulicr.
L'HSG est qualifiéede normalesi le col, la cavitéutérineet les
trompesne préscntentpas d'anomaliespariétalesou de malforma-
tion, si les trompes sont pclméahler.struplesavec un passage
tubaire franc,et qu'il existeun blassagepéritonéalsansstasedu
produit de contrzrste.
D'autresanomalicsmoins li'éqtrentes pcuventse rencontrel"
' Polypescndométriaux.qui appalaisscntcomme dcs lacunes
anondiessituéesà la jonction des muqucusesutér'incct tubtrire'
. Diverticulestubailes: ralcs.ils siègcntdansla portion isthmi-
que de la tronlpc.
. EnclornétriosctLrbaireapparaissantle plus soll\ cl.lt s()l-l\ lit
forme de petitesimagesd'adclitionlatérotubaires.
l'HSG n'cst plr'rsttn examen
. Malfirrmationsutérincs: là ar.rssi.
de plemièreintentiondans l'cxplorationdes malfol'rnations utér'i-
nes.saufcn casde suspicion de malformation tttérine 1iécà la prise
de Distilbène'opar la mèr'ede la paticnte(figure 9-3).

Aspects pathologiques
Par orclreciefr'équence, dansunc populationde fcmmesinfertiles'
lcs imagespathologiques lc plus souventobservéessontles suivantcs'
. Suspiciond'adhérences:lc brassagepér'itonéalcst dc mau-
vaisc qualité.La ditlusion dLrproduit de contrastedans la ciivité
péritonéaleest lirnitée.Il existe une stasedu produit sur les clichés
tardifsd'évacuation(figut'c9-2)'
. Lcs trompessernblentobtr.rrécs ou sont mal visLralisécs : il ne
fàut pas conclurehâtivementau diagnosticd'obstluctiontubaire
avantcl'lvoil d'éliminé la possibilitéd'un spasmear"rniveaude la
corneutérinc.La distinctioncst souventdifficile. Dans le cas d'un
obstaclclonctionnel, la cornc utérine peut apparaîtrcglobuleuscet
arlonclic. Dans lcs obstrtlctions organiques' la cornc r-rtérine
conservehabitucllementson aspectnormal à anglc aigLr,ct partbis'
le se-smcnt interstitielde la trompecst opacifiésur Llnetrèscoutte
F i g u r e 9 - 3 I n f ' c r t i l i t ép r i r n a i r e ( p a t i e n t ed e 2 8 a n s ) . H S G . c l i c h é d c
f a a c û i o n t r a n tu n c c a v i t é u l é r i n e c l cp e t i l c t a i l l e . p o n e u s ed ' t l n c s t e n o \ e
niédiane cle la cavité ninsi quc des sténoscs cles detrr cornes utérincs'
A s p e c t t v p i q u e d ' u t é r u sd u D i s t i l b è n e " ' .

Pronostic pour la fertilité

: cepcndant.
dc l'HSG est faiblc-
La valeut'pronostiqtte l'exis-
tubairc
tcncecl'uneobstruction ott
bilatérale.
proxinralc la pr'ésencc
ci'un phirnosis arlpullaile sont dcs lactcurs dc rnattrlis prt)nr)\tic'
E n r e v a n c h e l a p e r n r é a b i l i t é t u b a i r c b i l a t é r ' a l ea l c r l e i l l c t t t ' p r o l l o s -
t i c a v c c u n e g r o s s c s s eo h t e n u c c l a n sp l u s c l ' t t n c a s s L l l ( l c t l \ '

SALPINGOGRAPHIESÉLECTIVE
TUBAIRE
ET RECANALISATION

Cinq à vingt cinq pour ccntdcs h1'stér'osirlpingographies r'éalisécs

eottclttiscnt
poul infètilité plin'raircou sccoltclirirc cloncau cliag-
nosticcl'obstruction tubairept'oximalc.Cht'/ ccspaticntcs" lcs alter-
\
nativesthértpeutiqttes sont la FIV' la rlliclochirut'gie ttrhaileotl la
Figure 9-2 Inlèrtilité primaire(paticntede 2'1 ans).HSG. cliché de repcrnréabilisation dcs trompesobstrr-téc. t :alpin-toglaphicsélcc-
tacemontrantunc dilatationtubaireampullaile,bilatéra]e,sanspassagc pren.rièresalpingographie sélcctirc a étécflèctuécen 1c)77
tive).La
intrapéritonéalcle produit de contraste.Les portions arnpullaires
égalcmentrigides.témoignantde la présenccd'adhérenccs en Francc.Actuellerrerrtde nombt'ettxcentrespctlventproposer
apparaissent
périampul laires. ccttetcchnique.
 H Y S T E R O S A L P I N G O G R A PEHTI C
E A T H E T E R I S MDEE ST R O I V P E S 67

lndications plasticproxinraledu segrnentintcrstiticlà toutesles repcrrnéabilisr-

Comptetenu de la relativcsimplicitédu _teste et du coût ct de la tions,à l'aidc dc ballonnetsde type dilatationcoronarienne. Ce gcstc
Iourdeurdes alternatives thér'apeutiques devantr.rneinf'crtilitéd'ori- complémentailene semblepas indispcnsable. son utilité cst discutée.
gine tr.rbaireproxirnalc. il appalaît licite de proposcr une renrstive il ajouteun surcoûtimporlantà la procédureet a donc été abandonné.
clc recanalisaliontubaire devant toutcs lcs obstructionstubaires La duréetotalc dc la procéduleest comprisccntrc 5 et .15ntinr,r
ploximalesen HSG. tcs.Ellc dépendprincipalement dc la positionde l'utéms.clcl'étcn-
Les obstructionstubaires distales sont le témoin des atteintes due des lésionstubtrireset des difïicultésdc rccanalisation.
nllammakrirestubaircs,periLubaires. périovariennes La plocédurecst pcu douloureuseet, sauf cas particLrlier pour'
et pér'itonéales.
qLridépassent lar,eementle simplcproblèrnemécaniqued'occlusionde raisonspsycholo_riques, elle estréalisécsansancsthésie généralccn
la trompe"et sontdoncd'aborddu ressoftde la cælioscopieopératoire. arnbulatoirc. Ccpendant,lors desrecanalisations r'éussies ou lors clc
procédures difïciles qui néccssitcnt la rnobilisation clcl'r.rtér'us"
cles
Buts douleursabdominales et pelviennes analo-eucs à clcsdouleursmcns
trr-relles pellventsurvcnirct doiventêtle prévenues par clesarrtispas-
Les butsde la salpingographie et de la recanalisation
tubairesont
m t ' d i q r r cor r rd c s a n t i - i n l l a m m a l o i l c : .
rkrublcs.
. Diagnosticlue : détcrmincrle site de l'obstructionct parfbis Résultats
l étiologie de cette obstruclion.
. Thérapeutique:désobstruction de la trompe.soit par injeetion Cathétérisme tubai re sélectif
rnanuellede produit de contrastesouspression,le cathéterayantété Il est possible chcz cnviron 95 p. 100 cies paticntes.dans
positionnéau-delàde I'ostiurr-r dans la poltion proximale,c'est la 80 p. 100dcs cas de façonbilatéraleou unilatéralcsur trr'tnpcLlti
'alpingo-sraphie sélectivc: soit par véritablerecanalisation de la quc. dans20 p. 100clescas de fàçonunilatérale.
tlornpeà l'aide de guidcs,sclondestechniques prochesde la radio- Les échecs(5 p. 100) sont dus ar.rxmalpositionsutérincs(rétro-
Iouic vrs.rl.t.c inlcrventionnelle. de la jonction
vcrsionfixée en particulier),aux polypcsbilatérar"rx
aux polypcsf ibrcux volumineux,aux syne<chics
Lltérotubaire, r,rté-
Technique
lines.aux sténoscsinlianchissables de l'endocol.
La salpin,eographie sélectivepeut être réaliséeimmédiatement Certainesmorphologicsparticulièrcsde la cavité utérincct dcs
.iprèsl'HSG. dans le rnêmetemps.cn utilisantI'hystérographe en ostia ne poun'ontêtre sumontécsquc si l'on clisposedc divclscs
Irlrcc. ou ôtrc réalisée secondairement en premièrc partie d'un pro- courburcsdc sonde.en parliculierles trompesditcs . crccta,.
ihain cyclc.Danstousles cas,il faudras'assurer d'avoir éliminéLrn
.plrsrncdcs corncs utérines.L'antibioprophylaxiecst également Opacification tubaire sous injection manuelle
indispensable (fTgure9-,1). Dans 70 p. 100 des cas,l'injectionperrnetd'obtcnil rrrrpu'su::c
Mise en placeà traversI'hystérographe d'une sondcprécour'- péritonéal.Dans notrc sér'ic,envilon deux tiels de ces tnrrnpcsor-rt
b.tede calibrezl or-r-5F,qui doit progresserau-delàde l'endocoljus- été considéréscomme clcstrompcsnurnralcsdans leuls diflér'cnts
rluù dans la cavité. Il cst parfois nécessairede redresscrfbrtement se-qments avcc brassagcpéritonéalcon'ect.La théoricIa plus cou-
lc: utérustr'èsanté-ou rétroversés: rarnrnentadrrriscactucllcmcntcst celle du tubul ltlrrgou bouchon
la sondcpr'écourbéc estalorsdirigéelatéralement vcrs I'ostium rnuqueuxcomposédc sécrétions dc l'épithéliumtubaircqui s'accu-
tLrbaire soit seule.soit sur un guide souplc; rrulcnt dans la portion isthrniquede la tr'(rmpc.Ce bouclron
le passa-9e de I'ostiurn tubaire pal l'extrémité distalede la rnuqueuxest chassédans le péritoincpar lc produit de contrastc-
'\'ndc s'accompagnc -oénéralement d'une sensationdc ressaulres- injectésélcctivcmcnt dansla trompe.Le tiels restilntsL-cirntp(,\rit
..ntic pal la patienteet lcs mainsde l'opérateur; d'endornétriose tubairc.dc sirlpingiosc isthnriqr.re
nodr"rlairc.
cl'adhé
l'injectionmanuellede produitdc contrastcest alorsréalisée. r c n r ' c sl u h a i r e (s' u p é r ' i l l r h i r i l e \ .
.\près l'injectionmanuelle,plusicurssituationssontretrou\'ées. Dansenviron30 p. 100dcs cas.l'injcctionnc penret pascl'obtc-
. Opacification d'une trompe normale avec passagepéritonéal nir clc passa-te pér'itonéal : une recanalisation cst akrrsnécessaile.
.1uploduit de contrastc.La procédr"rre est alors terminéc. sauf cn cas clepathologiearnpullailequc nous nc cherchonspas à
. La trompe controlatéralcpeut être cathétériséect opacifiée lecaniiliser.bicn quc ccla soit possible.en liiison clu risqr,re inlèc-
..'lon les rnêmesétapescn retirantet en tournantla sonde5F à ticnx ct dcs anonriilies pér'iampullailes associécs.
i ntc<rieur de I' hystérographe.
. Obstructionploxirnalc pcrsistantede la trompe. Recanalisation
. Opacificationpartiellede la trompc avcc obstructionisthmiquc. Elle perrnctd'ohtcnirLlnpasstgepéritonéalclecontlastcdlns un
. Opacificationde la trompc avec ampoulepathol()giquc. peu plus dc la moitié dc ces cas d'obstructiontubairr-lcl\i\tuntc
Dms lcs dcuxièmeet troisièmecas.unc rccanalisation tubairepcut mal-gré une salpingo-rraphicsélecti
ve.
Jtfù tcntéc.Sclon une techniqueidentiqueà celle de la repennéation Il l'autalorsdistingucrdcux catégoliesde trcmpes'
..r\culail'e.de petitsmouvementsde va-et-vientpcrmctlentd'amener - les obsn'uctions proximalcsisolécs: la recanalisationn'a inté-
'.'rtrémité
distaledu guide.éventucllement de h sondeau contactde resséque la portionintcrstitielle
de la tronrpesur un courtscgrrent.
','hstruction.
Une pousséeplus forte peut alorspcrmcltl'ede fianchir ellc'estnormaleau-dclàavcc t-utscgmcntisthr-niclue ré-suliL-r
ct unc
.r \tr<nose. Une injectionmanuellcde produit de contrastcpcnnet de purtionampullaircsouplelible d'adhérences. le brassagcpér'itonéal
'rrr'u\ suivre la progfessiondu
-quideet de détectcrune éventuelle cst normrl :
-'r,,.ionde la trompc. lcs alltresobstructionspcuvcnt ôtlc dcs sténosesilr'égulièr'cs
I)lns dc nombreux cas d'obstructionproximale. il est sufllsant isthmique s surcndométliose tubaileou salpin-uioscisthtniquenoclu-
.: .ursnlenterla prcssionmanuelled'injection ou clc recanalisersur lairc.ou clesadhérences tuhailcsct péritubaircs.
'r,,inç d'un centimètrepour obteniruneopacificationdc l'ensemblede Dansccs cas l'opaciflcationest in'égulièrc.la portionampullailc
.r 1f()rnpe. Certaineséquipesassociaient systématiqucmL-nt Unetubo- apparaîtflxéc. ri-cicle.solrvenIdilatée: le brassagcpér'itonéal est
68 EXPLORATIONS
EN GYNECOLOGIE

F i g u r e 9 - 4 I n f c l t i l i t é s e c o n d a i l c( p a t i e n t ed e 2 8 a n s ) . H S G . a . C l i c h é
d c l u c e m o n t r r n t d e s f l b r o m c s s o u s - m u q u e u xu. n p a s s a g ed e p r o d u i t d c
contrastc dans la trompc droite jusqu'à la portion isthmiquc silns
passa-gcau delir. Absence dc passage à gauche. b. Salpingographie
sélcctirc gauche. l'ertrémité distale du cathétcr cst positionnée à
l o s t i u r n t u b a i r c . O p a c i l ' i c a t i o nf a i b l c d u p r e m i e r -c e n t i r n è t r c d c l a
p o r t i o n i n t c r s t i t i c l l e s i r n s p a s s a g ca u - d e l à . c . M o n t é e d ' u n g u i c l e à
trlvcrs lc cathéter. chns la portion interstitielle de la trompe. d. La
s o n c l ce s t p o n s s é ed a n s l e p r c m i e r c e n t i m è t r ed c l a p o r t i o n i n t e r s t i t i e l l e .
s u r l c - e u i c l c -p.e r m e t t a n t I ' o p a c i f i c a t i o n d ' u n e t r o m p c n o r m u l e a v e c
passagc péritonérl. e. Selon la même procédurc. la sonde est nrise cn
place clans lu trornpc droite, la salpingographie sélective pcrrnct
d ' t 4 r a c i l i c rl a t o t a l i l éd e l a t l o m p c a v c c p a s s a g ep é r i t o n é a lc l cp r o d u i t d e
c o nI r i l s t e .
 E A T H E T E R I S MDEE ST R O M P E S
H Y S T E R O S A L P I N G O G R A PEHTI C 69

f-aibleou absent.Le pronostictbnctionnelde ces trorrpes est beau normale.Ce pointparticulielpeutêtfeétudiépaf la cælioscopie avec
coup plus sombre. testau bleu.Cerlaines équipesproposent de la r'éalisersystérrratique-
mcnt avantla salpin-ro-lraphic. Pour nous.il appalaîttoutclbisplus
Taux de grossesses sirnpleclecomrnencer par'1alecanalisation tlrbairesanss'attacher àr
Dans lcs suitesd'une rccanalisation réussicle taux dc -qrosscsscs tout prix à r'ecanirliser
les occlusionsclistalcs ou les salpinxdont on
r.'arieselonles séries,et principalernent en firnctiondes critèresdc connaîtlc nrauvaispmnosticfirrrctionnel. Danscescas.si rnalgrélcs
sélectiondes patienteset desaspectssalpingographiques, entre6 et lésionsun passa-se pér'itonéal
est ohtenu.i1 convientde pr'éverrir la
55 p. | 00. patientedu risque accru de -qrosscssc cxtra-utérine.et de discuter'.
Ccpcndantcn moycnnc,dans la plLrpaltdcs séries,le taux de avecelle et son gyrrécologue. de 1aconcluiteà tenir : tentcrunc -ql'os-
_qrossesses cst dc l'ordre de 2-5p. 100.Ces résultatssont à rappro- sessenatu|elle,ctrlioscopie. microchirurgie ou PMA.
cher de la classiqucau-gmentation de la léconditédans les suites Enl'in ccttc tcchniqucconnaîtct va connaîtrcdc nonrbrerlxdéve-
d ' u n eH S G s i m p l c . loppements: pr'élèvements locaux in situ. avant antihiothérapic
Lc taux dc grossesses cxtra-utér'incs
cst lbnction dc l'étcndr.rcdes localedans les cas d'infèctiongénitalechronique.injectionlocale
lésionstubaircs.S'il cst pratiqucmcntégal à cclui dcs -erosscsscs d'arrtinritotiquepoul le traitemcntdcs gmsscsscsextri-r-utérines.
naturcllesen ce qui concerneles obstructionstubaircsproximalcs stérilisationtubailc pal voie enclo-utérine. mêrne si lc pnrduit
sin-rplcs. il cst ncttcmentsr-rpéricur.de l'oldrc dc l5 p. 100.poul les cl'occlusion tubaircidéalresteartrouver.
srossesses sur trompcspathologiqLres. Les patientes et les médecins La salpingographic sélcctivccst donc unc tcchniqucsirnpledarrs
doiventen êtle prévenus. dcs r.nainscntraînécs. qui comportcpcu dc corrrplications. et qLli
De même,lc taux d'avoltcmentsspontands dr.rpremiel trirnestre pcrmct. ciansplus dc ltOp. 100 dcs cas d'hypottltlite<d'oligine
cst plus élevésul trompepathologique. tubaircavcc tl'ompcsnon vues sur 1'hvstérographie. d'obtcnir au
moins nnc tlompc pclméablc.Ellc pcut cloncôtrc proposéccn prc-
Complications rnièreinterrtiondevanttolrtesles inlèr'tilitésd'originetubaireprori-
Globalernent, le taux de complicationsest très faible.Lr mortli- malc. a'nantlcs tcchniqucslourdcsclc rnicrochimrgictubailcou dc
lité est nLrlledansles dil-lérentes sériespubliées.bien qr-rele lisqr.re procréationme<clicalernent assistée.qui de toute taçorrrestt-ntptrssr
rnhércntaux produitsdc contrastciodésnc puisscôn'cnégligé.Lcs blcs cn cas d'hvpof'cltilitépersistantaprès une salpinnographic
cornplications majeuresthéoriqr.res sont : sélcctivc.
- la rupturetubaire(aucuncas n'cn a pour I'instantété publié).
De petitesérosionsdc la paroi tubairepeuvcntsc prodr-rirc lors de
BIBLIOGRAPHIE
lccanalisations au guide clifllciles,ellesn'ont généralenrent pas de
traductionclinique mais le clevenirfbnctionnel de la trornpe a'"'ec
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Lcs complicationsmineuressont principalementull risque dc lallopiantube lecanalization absorbcdovarian radiationckrse.
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rrcnt occlusesle sontpar de la bouc tubailc(tuùalp/lg dcs Anglo-
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.;r\ons)I il s'agitde sécrétionsmuqucuscs tubaircsqui s'accurnulent tivL-et radiolosicintcrvcntionnellL- tuhairc.Ro' Fr GynccolObstet.
Jansla portion intcrstiticllcdc la trornpe.qui vont êtlesexpulsées l 9 9 l : , \ 6: 7 31 - 7 3 5 .
Jansle péritoinelors de la salpin-toglaphie ; les portionsisthrniclues 12.SrrN C. PnÈr'ns M. Boulvlx M, C,rN'tp,,\x.A A. AspccLs dia,snosti-
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clel'anrporlletubaire.La recana- salpingography in thc dia-snosrs of tubalpalhology: a rnetr-anal1"-
li.ationd'une trompepathologique cst inutilesi l'ampoulcn'cst pas sis.FertilStenl.1995I 6l : .186-,191.
70 EXPLORATIONS
EN GYNECOLOGIE

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l6.TuorupsoNK, Krlrz R. Kocr T et al. Transcervical l'allopiantube L9 THunyoxo AS. Selectivesalpingography and fàllopiantube rcca-
catheterization and recanalizationlbr proxinial tube obstruction. nalization A.J R , l 9 9 l ; 1 5 6 : 3 3 - 3 8 .
FertilSteril.1994:6l :213-241. 20 TsunrtoNo AS. Pregnanciesafier selectivesalpingographya n d
lT.THunvoNoAS, Novv M, UcHroeB, RoscHJ. Fallopiantube tubalrectrnalization. Radiolosv.1994: 190: l 1-13.
obstruction: selectivesalpingography and recanalization.Radio- 21. THunnroNoAS. lnterventionalradiology in the treatmentof inferrility
l o g y .1 9 8 7I / 6 J : 5 l l - 5 1 ; 1 . 1àllopiantube catheterization.Radiographics,1998 ', 1I : 919-922.
 Chapitre10

et IRMengynécolog
Scanner
M, BAZOT, P.MESTDAGH
C SALEM, eTY,ROBERT

L'imaserie par résonancemagnétique(IRM) et lc scanncrsont ment dès un stadeIB suspecté. d'autantplus que la tnmcul paraîl
dcs tcchniqucsd'irnagcricnon invasivespouvantêtrefi'équemrnent rmportantc.lcs cn'cursd'évaluationcliniquc aLlgmentilnt avec le
utiliséespour détecteret calactériserun granclnorrbre de patholo- stadcdc la rnalaclie. Néanrnoins.aLlstacleIB dans les lblrrcs dc
lies gynécologiques. n.urir.rs clc 2 cnr à I'cxarncncliniqr.rc.l'irrdicationde l'lRM pcut
paraîtrenrlnjustilTée,en dehorsdes cas où une trachélcctomie est
discutéedu làit d'un désirde grossesse. I'IRM permcttantde préci-
PATHOLOGIE
UTÉRINE scr cn particulierla distanceséparantle pôle supérieurdc la tunreur'
f u r ' r ' u n p o ràl l ' i . t h n r cu t r i l i r r .
La tur.ncursc pr'éscnte sousla lbrme d'une rnasseou ci'uncinlll-
PATHoLocTE
urÉRrrue
MALIcNE tration en relatif h1'persi_enal contrastantavec I'hyposi-unal de la
paroi cclvicale.permetlantde visualiserla tumeuret cl'cn évalucr
L'lRM apparaîtcommc la techniqued'imagerie de première la taille (fleurc l0 I). L'cxtcnsionan vagin (stadellA) peut être
rntcntiondanslc bilan d'extcnsiondes cancersdu col et de I'endo- suspectéc dcvantunc infiltrationdc la paroi vaginaleavecpcltc du
rnc\tledu lait de sa résolutionde contrastespontanécct dc sonétude liser'éen hyposignalou la mise en éviclcnccd'un prolongement
rnultiplanaire pelvienneet abdominale. Le bilan IRM comprcndune turnolaldiins la cavité va-uinale. Les cxtcnsionsau ragin peuvcnt
.ituclcpondérécT2 dans les plans sagittalet transversal(perpcndi-
ôtrc di{ficiles à mettre en ér'idenceou à distinguerd'une saillie
iLrlaileà l'axe du myomètreou du col), unc étude dans le plan tumolaleendovaginalcdans lcs canccrsvolur.nincux. ritppelantle
du pclviset de la ré-eion
lriursvel'sal lombo-aortiquepour l'étudedes r ô l c c s s c n t i cdl c I ' c x a n r e nc l i n i q u e .
ilnînes -uan_ulionnaires. L'iniection de produit de contrasteavec L'extensionau paramètrc(stadcIIB) cst un élérrentlbrrdarnental
-'tudcdynamiqucpcut aider à préciserles limites ct l'cxtcnsion du bilan pr'éthérapeLrtique. La séquencepondérécT2 dans le plan
I L rn t o t a l c .
transversal appalaîtsupérieureaux séquenccs pondérées Tl. et Tl
aprèsinjcctionde -radoliniurn il\ec ou sunssxturutir)ll
dc graisse17l.
Cancers du col de l'utérus
L'lRM pcrmct d'éliminer avec ceftitude l'atteintc paramétriale
Lc diagnosticdcs cancersdu col. reposesur la cliniquc.la col- lorsqu'uncbandcd'hyposi-tnalcilconsclitla tr-rrneur |51. Lorsque
r)()\copieet I'histologie.Les objectifsde l'ima-teriesont,Lrnefbis cu-llcci n'cst plus visible, une atteintepalarnétrialcdoit être sus-
,i diagnosticdc canccrposé,d'évaluerl'extensionturnoraleet de pectécct pcut ôtrc afl'ilméedevantuue irré-eLllalité clcscontouLs,un
rrréciserle stadede la maladieselon les classil'ications FIGO ou cngaincmcnt desvaisseirux ou une ltsymétriedescontoulsturnorallx
I \M pour optirniser la prisc cn chalge thérapeutiquc.Trois fàc- L'atteintedu paramètrccst détcctéccn IRM avec une scnsibilité
:.'ursconditionnent le pronosticei le traitementproposé: unc taille allantde 1l ir92 p. l(X).unc spécificitédc 82 à 93 p. 100 [8]. Une
:Lunotale inlérieureou supérieure à 4 cm, l'cxtcnsionpalarnétriale cxtcnsionà la paroi (stadelllB pariétal)est suspectéc clcvantune
, t l'cxtcnsionganglionnaire. inl'iltrationturnoraleattci-gnant la paroipclvicnncavecextensionde
La réalisationd'une IRM pcut être discutéedans les firrrrrcspré- l'hypclsignaltumolalet/ouprisede contrastcanolmaleapr'èsinjec-
-,)ecs(stadeIA), maisil apparaîtlicite de la proposelsvsténtaticltre- t i o n d c g a d o l i n i u ni r u s e i nd e c e l l e - c i .
72 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

nécrotiquecles-uanglionsct/ou utt gt'and axc sr.tpérieurou égal à

I cm12ll.
Bien qu'accessible à l'IRM. la lecherchcdc tnétastases à distance
en piirticulicrhépatiqueappalaîtditllcile (stadcIVB). l-'échogla-
phie abdominalcou un scannerabdorninopelvien sont des alterur-
t i v c ss i m p l e s .
cst variableselonles équipcs.ntais
L'impact sur la thér'apeutiqr-re
on peut considérerque la rrisc cn ér'icience d'un crnccr clc stadc
inférieur'àlB N0 ct dc moinsde'1 cn-rL'stacccssible it un truitetlettt
chirurgicald'emhléc.A l'irrvelse.la misc cn évidencecl'un stacle
plLrsélcr'éélirniner-rne chilur-ricd'embléeet conduità ploposcrune
radiothérapic/chimiothérapie premièrc.

Cancers de l'endomètre

Le canccrde l'enclornètre cst lc cancergynécolo-rricluc lc plus fi'é-

quenttouchantles 1èntrnes en périodepér'inténopausiquL' r)tt lx)st
ménopausiquL . p r o n o s t i cd c c e c a n c e t ' e s tl i é à l ' â g c d c l a
ee
paticnte.à des {'acteurs histopathologiqucs (-srade. tliflér'enciation ).
rrais aussiil son cxtcnsionen plolbndcurdansle tnyotnètleou au
nivcaudr-rcol. conditionnantla fr'éqr.rcncc clcstnétastases ganglion-
naires. Ainsi. dcs ac1énopathics sont obsetr'éesdans moins clc
5 p . 1 0 0 d e s c a s d a n sl c s c a n c e r sd c s t a d c[ A ( a t t e i n t el o c a ] i s é à
e
l'enclon-rètlc) ou IB (atteintedu t.t.tyonètre sLrpell'icicl) alot'sc1u'cllc
atteintplus dc '10p. 100danslcs stadesIC (rr)'otttètrcprolirndl.
Comrre pour le crnccr du col. l'lRM est actucllementindiquée
pour préciserl'extcnsioncl'unetunrcut'cnclorriétrille plour'éepar
hvstéroscopie et analyseanatomopatholo-uiquc clebiopsieendorr-ré-
Figure 10-1 Coupe sa-eittalc en ponclération T2 retrollvant une trialc. Les pro-trèsconstantsdes IRM ct cle letrls Alttettnesont
lormation tunloralc cervicale en discrct hypersignal, mcsuriint rnoins de pcrmisd'améliorcrla précisiondiagnostique" de rnêmcquc l'utili
. 1c r n . i n v a s i v e .a l ' l l c u r a n te n h a u t l ' i s t h r n c u t é r i n . sationde -sadoliniurr. cn particulicrgrâccà l'utilisationde séqucn-
ces dynamiqucsIc). 201.La précisiondia-enostiquc clcsséclttcnces
pondér'ées T2 variecntrc 58 eI 77 p. 100sclonlcs étr.tcles. cellc cies
s é q u e n c edsy n a n r i q u eést a n td e 8 5 à 9 2 p . 1 0 0| : 1 . 1 9 .2 0 1 .S u r l c s
L'atteintedc l'appareilurinaircpcut égalcmentêtreparlàitcmcnt séqucnccs pondérées T2. lcs cancersde l'endorrètrcpréscntcntun
étLrdiéepar l'lRM. Une dilatation dc I'uretèrepelvien sur lcs relatil' hypcrsignalpar rapport au rryomètle" inlér'iculou égal à
séquencesponclér'ées T2 signc un stadelIlB r,rrinairc.Unc uro-MR cclui de l'endomètt'c sain.Ces rnodilications clcsignalsotttnon spé-
peut êtle lapidcment obtenuepar dcs séquencespondércsT2 rapi- ciliqucs car égalementobscrvéeserr cas d'hypcrplasiccle l'cndo-
des en apnécde type HASTE conflrnrantéventucllcment la dilata- nrètrcou de polypc.Néanmoins.la présenceclezoneskysticlucsct
tion clescavitéspyélocnlicielles d'un côtécn rapportavecl'obstaclc dc zonesfihreusessontpluscn î:lveurd'unc pathologiebérrigneque
pelvien.Si lrncanalyseplus tine dc l'appareilurinaireest souhaitéc, mali-une. en particulicrpour les kystes14].l-'interluptionclela zone
dcs séquences dc type FISP 3D permettentd'obtenirune uro-MR jonctionnelleou I'irré-uulalité de I' intcrfacccndomètre-mvor.nètre
de qLralitércndant obsolètc la praticlued'unc UIV stanclald. sont alesélémcntscn faveur d'unc cxtcnsionau ntyotrètt'c.témoi-
L'atteintcdc la paroi vésicalc(stadeIVA) se traduitpar une perte gnantdu caractèremalin de la lésionenclocavitait'c.
du liscréen hyposi-enal corrcspondant à la musculcuse vésicale.un Aprèsinjcctionde gadoliniLrm. la plise cleconlt'astc tumoralccst
épaississemcnt pariétalet une priscdc contrasteen masseou nodtt- en génér'alinféricureà celle du tn.vomètleà la phasc pr'écocc
lairc visible sur les séqucnccs dynamiquesen écho dc gradientou (ltt)p. 100 des cas) rnaiscllc tcnd à se lehaLlsscr sut'lcs séqltcnccs
en spin ecltoTl aprèsinjectiondc gadoliniuni.L'atteintcdu rcctur.n les plus tardivcs.rcstanten hyposignalclans70 p. I(X)descas.iso-
(stadcIVA) reposeégalcmcntsur la mise en ér,idcnccd'une intll- intensciru r.nyor.nètre dans20 p. 100 dcs cas et pi-trli)is plr.rsintcnsc
trationdc sa paroi par le [issr.r
tumoral. q u e l u i d a n s l 0 p . 1 0 0 d e s c a s f l 1 . l 9 l . L a r l i s e e n é r ' i c l e n cccl c
L'IRM peut mcttrccn évidence,le long des axcsvasculaires. les l'intcrmptionclela prisedc contrastesous-endontétlialc ou r.rncirré
-uanglions qui sont considéréscomme palhologiqucslorsqueleur -tulalitéclescontoulsou Llncanomalieclesignaldanslc nt1'olttètt'c
taillc est supérieurcou égaleà I cm. Les relaisganglionnaires étu- pcrmetd'évoquel l'extcnsionde la tr-rmeur au uryontètrcct d'éva
diés siègcnten legiild du pédiculcvasculaireiliaqueexternc.sous lucr soninrpoltance: au-delàdc 50 p. 100.la tumerllpasscdu staclc
la veine entre vcinc ct artèreet plus rarementau-dcsst-ts de l'artèr'e IB au stadelC ll9l (fi-curcl0 2). Les causesd'et'rculclansla stadi
ainsi quc la ré-uionde la biliu'cationiliaquc.L'étude doit remontcr l'ication.cn particulierla distinctionentre les stadesIA-lB ct lcs
au moinsjusqu'àI'origincdcsvaisseaux iliaquesprimitif.s
ct atteindre stadesIB-IC. sont liécs à la taille de la tumcur.cn particulicrlcs
la rc<gion aorticocave car unc attcinteà ce niveauest possiblc.Dans volumineusestumcurspolypoïdes.lcs r.nyomcsutérins.l'absence
l'étudela plLrsrécentesur le sujet,IRM et sannerhélicoïdalparta- de zoncjonctionnellevisiblc cn pondérationT2. unc laiblc ditfé-
gent lcs mêmesr'ésultats cn tcrme de sensibilitéct spécificité.res- rcncede contrilslcou krrs d'invasionsnticroscopiqucs I l 3].
pectivcmcntde 70.6et 89,6p. 100pour l'IRM et 6.1,7et 96.6 p. 100 L'extcnsion au col (stade IIA-B ). au tnieux étucliéesul les
poul lc scanneren utilisantcolltrle critèredia-enostiquc un aspect séqucnccs cn pondération T2. sc tracluitpar uneinfiltlationlocaliséc
 S C A N N E RE T I R ME N G Y N E C O L O G I E 7 3

êtrecomplétéepar une IRM pelvicnnclors dc dil'l'icultés

diagnosti-
qucsou beairct'rup
fafementpar un exalnentomodcnsitonrétlic1ue.

Léiomyomes
Les léiornyomcsrcpréscntcntla patholo-tieLi plus fïéqucntc clc
l'utér'us.obselvéechez20 à 40 p. 100desfèrnrncscn périocle d'acti-
vité gc<nitalc. Lcul circonstancc dc découveneest variahlc: lbrtLrite.
ménométrorragics, pelviennesou massepelvicnnc.Quelle
dor.rlcurs
qr.rcsoit la situationclinique.l'IRM n'cstpasun cxitmende prcrrièrc
intcntion.l'échographie-Doppler palliriternent
indii'idualisant le ou
les myorrrcs.lcs localisanl(sous-r'nuclueux. interstiticl.sor.rs-séreux).
en précisantles dimensions. lcs lapportsct la vascuhlisation. Néan
moins.l'échoeraphie estparfirispeuou non contributivc..justiliant un
tecoutséverrtuel à I'lRM I léiomyomcvoluntincux.solrs-sér'eur aty-
piquc.rcmanié.multipleou ér'entuellement associéà cl'autrcspatho-
losics anncxiellesou utér'ineset en particulicrà l'adénorryose
(fi-rrurc
10-3).L'IRM permctcl'ofliir r-rneapprochecontplénrcntaire
dansl'analysede la stmcturcdu léiornyomcct dc scs rapportsf l0l.
Typiqr-rentent un tibroléiorr1'onresirrplc sc caractél'iscpar un hypo-
si-rnalcn T2. ct r.rnsignalinterrrécliaile ou un hyposi-rrnal cn Tl pur
rapportau myorrètrc.Les contourssontrégulrers. bicn limitéspar lc
myonrètlesain adjacent.qui peut être en hypclsignalsur la sécluerrce
pondérécT2 du lait dc l'o:dèrlc ct dc ll couronnevascnlaircpc<riphe<
rique. Lcs myomcspcr-lvcnt prtscntcrdc multiplesphénorrrèncs déué
nératil,s(l'iblosehyaline.æclème. zonede dégénércsccncc myxoide.
nécrosekvstique.processushénrula-uique.ou clépôtscalciqr-res) cpri
vont modiflel leur aspecten IRM. La l'iblosehvalinecst lcsponsahlc
Figure 10-2 Coupc sagittale en pondération T2 retrouvant une d'une climinutionciu signalpal rapportau myomètrcsain.caractéris-
lirrrnation tumoralc cndonrétriale infiltrative en hypersignal. présentant
tiquedesléionryonrcs utér'ins.
A l'invclsc.uneélévatiorr clusicniilen
u n e e x t e n s i o nm y o m é t r i a l e p o s t é r i e u r el a i s s a n tm o i n s d c 5 0 p . l ( X ) d c
nn,omètre sain périphérique et respectant l'isthnie utér'in t-n lapprrrt
. L r c cu n s t a d cI C .

i la muqucusccndoccrvicalc ou s accompagne d'une inl'iltrationde

ll paroiccrvicalcavcc disparitionde son hyposignalnormal.
L'interrr.rptiondLrliser'é-graisseuxpéri-utérinet un aspcctirré-uu-
liel de sescontoulssonten fiiveurd'un fl'anchissement dc la sércusc
rstadc IIIA). L'attcinte tubaire et/ou oviirienne(stade IIIA) se
tladuit pallbis par une masseannexiellemais elle peut être micro-
'copiqueet échapperalorsà l'examenIRM. de mômc que l'atteinte
péritonéale.
Une exceptionnelle extensionau va-{in(stadeIIIB) préscntcunc
'ér'niologieIRM similaireà celle décritcpour les canccrsdu col.
La rcchcrchcde métastascs reposesur clescritères
-can-qlionnaires
.liagnostiqucs ct topographiques similairesà cer"rxdu cancerdu col.
I:llc nc dispensepas dcs prélèvements ganglionnaires ef'fectués au
eonrsd'une cælioscopicou dc la chirurgie.
En fonction dr.rstadc ct du grade, le choix thérapeutiquepeut
rLinsiôtlc détcrminéafin qr"reces fèmmessouventâgéesbénéficicnt
(lu traitementle plus adaptéau pronostic[5].
Lc rôlc du scannel'hélicoïdalpor.rreffectuerle bilan d'extension
Ju cancerde l'endomètrcn'a à I'heureactuelleétédémontr'é à notre
ionnaissance par allcuncénrdc; le développement actueldes scan-
ncrs multibarettes modifleraDeutôtrc ccttc attitudcdansun avenir
trloche.
F i g u r e 1 0 - 3 C o u p c s a g i t t a l cc n p o n d é r a t i o nT 2 r n c l t r n t e n é r ' i d e n c eu n
\(rlumineux utérus polVnrvoûr|ltcux itvcc cn particulicf deur ntvonres
PATHOLOGIE
UTÉRINEBÉNIGNE s o n s - s é r e u sx c s s i l c sl.' u n t i r n d i q L r el '.a L r t r ed é v e l o p p éd a n s l e c u l - d c - s a c
r'ésico-Lrtérin. Nornbrcur mvomcs jntcrtiticls sula.joutéssansaclénomvosc
Quelle qr.resoit la pathokr-uie
cliniquc suspectéc,
l'échoglaphie associée(zone jonctionnelle flnc ct régLrlièrcct abscncc cle spots hyper-
.us-pubienne et endovaginaleestla tcchniqucdc rélér'ence.
pouvant intensesinh'anrvonrétriaux).
74 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

T2 est en I'aver-rr d'un léiorrryorrrecellulaire.mais ce signe n'est pas

constantI2]. La présencede zone de dé-génércsccncc myxoïdc au
sein clu léiomyomc sc traduit par des zones en hypersignalT2, de
mômc que les zones de nécrose. Un remanicmcnt ædématcux
s'accornpagnc d'un accroisscrnent difl'usdu signalen T2. En cas de
lcr.nanicment hénrolla-uiquc.deszoncsd'hypcrsignalsontvisiblcssur
les sécprcnccs pondéréesT l. Les calciflcations,se traduisantpar Lrne
ronc punctifi)rmevide de signalsont mal analysées pa| l'lRM. Un
lipoléionryome.qui conticntunc plagcdc dégénércscence -graisseuse.
est par contle fhcilemcntrris cn évidcncccn IRM; il se caractérise
parun h1'pclsi-unal en Tl, disparaissant en séquence Tl avecsupprcs-
sion de graisscpcrmcttantsa distinctiond'un myome présentantdes
remanicmcnts hémon'agiques. L'enserlblede cesphénomènes dégé-
nératilserpliqucntlc polymorphismcdcs léiomyomesen imagerit'
avcc Llucnrultitudccleprésentations morphologiquespossibles.Leur
connaissancc cst irnpoftantepour les rattacher à unc oli_sine rnlorna-
tcLlscet les dil'lérencicld'autrcsmassestumorales,cn parliculicrà
point cleclépartanncxicl.L'injcction dc produit de contraste.en règle
inutile por.rrlc diagnosticdc léiornyomenon compliqué.trollve sa
.justilicationdanscescasdifflcilesà caractériser'.
ll n'eristc actucllcmentaucuncritèremacroscopique tiable per'-
nrcttilntcl'évocluelle diagnosticde léiomyosarcolrcutérin. Lcs
élérrcntscl'orientation sont: une croissancerapideinhabituelleen
particulielerr post-ménoparlse. dcs contours.la pré-
I'irrégr.rlarité
scncc clc zones de si-snaldiflérent et d'intensitévariablc ct dcs
rcnranicrncnts néclotico-hérnolra-eiques. ainsi qr.rcla préscnccdc
rriétastases locorégionalcs ou à distancc. F i g u r e 1 0 - 4 C o u p c s a g i t t a l c c n p o n d é r a t i o nT 2 p e r n r e t t a n tc l ' é t a b l i r
Au total. l'lRM pcut apparaître commeune techniqueutile pour' l ' a s s o c i a t i o n d ' u n e n d o r n é t r i o n r eo r a r i c n d r o r t p l o l a b é c n a v a n t d u
c o r p s u t é r i n . d ' u n e e n c l o r . n é t r i o sdei g c s t i v c a v c c d c u r l o c a l i s a t i o n s ,
évaluer'lesléiornyomcs dansdcs situationscliniqueset/ouéchogra-
l'une s'inrpactand t a n s l î p u l o i r e c t a l e .l ' a u t r e d a n s l e s i g r r o i c l e e
, t d'un
phicprcsdilf iciles.ou avant d'errvisa-ter un traitcmcntchilurgical.
utérus nurnif'cstcrncnt aclénomyosique (nonrbreux spots hypersignal
lufin cl'optcr potu' tm protocolcthérapeutique le plus adapté.Le p é r i - e n c l o n r é t r i a ucrl i s s é n r i n é sc)t m y o r n a t c u x .
sciiuncrquantà lui peut présenter uniquementun intérêtdia-tnosti-
quc clcvu.rtla découverte d'urrefbrrnationtumoraleà prédorrinance
solide.latéro-Lrtérinc. où lc diagnosticdiffércnticld'avecunc massc
à point de clépartovaricnn'est pas toujoursf:rcilc.L'angir)scanncr
dérnasquant clernultiplcsvaisseaux au tempsartériclct unc priscdc I 3. I l. I 6l (l'igLrre I 0-,1).Des lbrmcskystiqlucs cxccptionncllcsavcc
contrastcpurcnchymatcusc précoceassociéà unedensitésur les cli- u n h v p c r s i - u nTall c t T 2 o n t é t éd é c f i t e sI l 7 l .
chéstarclifsprochcde celledu myomètreadjacentsontd'excellents Au total. l'lRM peut être proposéecn cas de doutcdilignostique
clitèr'es dingnostiqucspouvant pcrmcttrc dc lattacher unc tellc ou de discordance entrcll clir-riqr-rc ct l'échoglaphic,alTndc propo-
rnasscà un myome sous-séreux pédiculéet non pas I une masse scr là cncorcla plisc cn chargcthérapeutique la plus aclaptée.
anncxicllc.
Malformations congénitales de l'utérus
Adénomyose
En cas de suspicionde rnallirrrnation r-ltérine. l'lRM intervient
L'adénomyoscsc caractérisc par la préscnccdc muqucusccndo- quand l'échographieet/ou l'hvstérosalpingographic nc peuvent
rnétlialehétér'otopique au sein du myornètre,plus ou nroinsasso- donner une réponscsufllsammentprécisepour la prise en charge.
ciéc au clévcloppcmcnt d'unc hypcrtrophicct d'unc hypcrplasic Cesdeuxtechniclues sorrten règlesufTsantes pour'la calactérisation
rnusculaire [221.Cettepathologie-uynécologique estfl'équente,
avec d'un svndronrcde Rokitansky-Kûstcr-Hauscr'. d'un utér'usr.rnicorne
une prévalence trèsvariableQ itlT p.100) selonles sér'ies [2]. Les ou didclphc.En cas dc doutc diagnostiquc. lc rccolu'sà l'lRM sera
signesclirriclues.peLrspécifiques. conduisenten règle à la r'éalisa- possible.Lc hilan IRM nécessiter.rncétr.rde pondéréeT2 darrsles
tion d'unc échoglaphic.qui pcrmct d'évoqucrlc diagnosticsur la trois plans dc l'utérus.dcux plans axial ct sacittalct transversal
préscnccdc zoncskystiqucs.d'un aspecthétérogèncdu myomètre, étantsulTisants cn cirsd'aplrsie utérinc.L'injection de procluitde
d'irrragcslinc<aircshyperéchogèncsou nodulailcs péri-cndométria- contrastcpcr.rt ôtrc utilisécdanslc brlandcs utér'usbicornesou cloi-
les | 1. La valeurdia-enostique de l'échographieendova-einale est sonnés.Une coupe frontaleporrdéreT2 avec un large charnpcst
cxccssivcrncnt clépendantc dc I'cxistencede pathologicsutérines systérnatiquenrent réalise<e por,rrr,érifierla préserrce de deur reins
lssociées.en pafticLrlier de léiornyornes. L'IRM apparaîtutile et cn situationlorrrbaircnolrnalcou pas.
clanscc cas plus perfirnnantcquc l'écho-eraphic 13].Lc dia-rnostic Lc diagnosticdc s1'nclronrc dc Mavcr-Rokitansky-Kiister-Hauser
cn IRM s'appuicavanttout sur la préscncedc spotsrryométriar.rx r e p o s cs L rlr' a h s e n cdec r i s u a l i s a t i odnc c a v i t év a g i n a l e n t r el e r e c -
en liypelsi-tnalT2 et/ouT l. I'existenced' un pseudo-épaississement tum et l'urètresur lcs plunsdc coupcsa{:ittalct tlansvcrsal. L'r.rtérus
clcla zonc.jonctionncllc(ZJ supérieurou égaleà l2 mm), d'un ratio et les trompessus-jaccntcs \()nt clr r'ùglehypoplasiques. alorsquc
(épaisscr-rrdc Ia ZJ sur'épaisscur totaledu myomètre)supérieurà les ovairesdemenre nt bicn r i.iblc:. Lcs rnalfurmations r'énalcs (rcin
.10p. 100 ou d'unc rrassemyorrétrialcnral limitéc cn hyposignal pell'ienou a-9énésie r'énulc)'ont tlc: lr'équerrnrent associées.
 S C A N N E BE T I R ME N G Y N E C O L O G I E 7 5

Le diagnosticd'utér'r"rs untcolneest fàcilemcntporté devantLrn Au total. l'lRM peut ôtrc proposéepour confortcrune suspicion
tutér'usde fil'rric cylindrique.la rrorphologieallongécct non pas échographiclucou hystér'o-9r'aphiquc dc ntallblmation r.rtérineou
n'iangulaircde la cavité u1érine.sa dispositionlatéralcplus ou lorsquclc diagrrostic
nc pcut ôtre al'llrnté.avantla prisecn charge
moins irrclinée.Unc colne rr-rclimcntailc éventuellesc tladuit pal un the<r'apcutique.
hvposignalcn T2. i,rvecou sanscndomètrerésiducl: si celui-cicst
lonctionnel.une rétcntionhérratiqtrcpcut être obscnric. TROUBLESDE LA STATIQUEPELVIENNE
Le diagnosticd'utér'usdidclphccst suspectécliniquerrent pal la
pr'ésence de dcux cols r.rtér'ins
avcc une éventuellccloisonvaginalc l-es troublcsde la statiqucpclviennesontliés à une altérationdr.r
associéc. L'lRM peut ôtl'cindiquéecn raisonde discordancc entre svstèmede soutèncrncnt et cle suspcnsioncomposantIe planchcr
échographic ct cliniqueliéc à la cloisonva-uinalc ou en cascl'hémi- pelvien.pouvantaflectcrun ou plusieulscompartilrent(urinaife.
viigin borgneafin dc préciser', si bcsoin,le dia-unostic et les rap- génital.péritonéalet cligestif). Lc rnodede r'évélarion est variableet
ports. En lRM. les deux hémi-utérusdivcrscntssont f'acilcrrent un symptômepellt n'ôtl'cqr.rele reflet incompletd'unc altération
visnalisés. convcrgeantvcls la liene rrédiancavcc cleuxcols plus plus complcxc.L'exarnencliniqucdemeurel'étapclbndarncntalc :
ou moins accolés.Le vagin pcut êtreuniqucou se préscntcrsouslir la r'éalisation cl'cxplolations cornplérncntaircs, testsurodynamiques
formede dcur cavitésavecleursparoisnrusculaircs plopres.En cas en cas d'incontinenceurinailc ou hilan ladiologiquc peut êtrc
cl'hérliva-uinhor-tnc.la préscnccd'r-rnhérnatocolpos. r uilc urrt- sccondailcmcnt cliscr,rté.Le plus classiqued'entle cux cst le colpo-
hénratométlie et un hématosalpinx. sc traduisentpar Lln contenu c)stogl'arnmc l'clùtivenrcnt invasil'ctconlrai-qnant qui peutôtlc l'em-
hématiqr.re en hypersignalTl et un hypclsirnalT2. r,oircun hypo- placéà l'hcure actr-relle par l'lRM. L'lRM r'éaliscen prcnricrlieu
si_gnalT2 avecou sansnivcauen cas dc rétcntionplus rncicnnc. unc arralyserrorpholoeiclue complétécpar une étuclcdynantiquc.
L'apportdiagnostique et thérapcutique de l'lRM csl surr(rut inrf()f Lc contrirstenaturcldcs organespcli'icnscn dehorsdc la lr.rmière
tantdansla distinction dcsutérusbicornesct cloisonnés (ligutc 10 -5.t. lcctalc opacifiécpar du tel échographiquc pennetdc visualiserle
En ellèt leur rcconnaissance n'cst pas toujoulsaisécnvcc les lutres contcnantct le contenu.Lcs ofgarrcspelvierrs(vcssic.r,aqrn,utérus
tcchniquesd'irnageliect la priseen char-ucthérapeuticlr-re cst ladica- ct lccturn).le péritoinc.lcs ansesdigestivcsct les cliflér'cnts plans
lcrnentdiflércntc.Lc diagnosticcl'utérusbicolnercposcsur l'exis rnusculaircs pcuventêtrc étLldiésdans les trois plans de l'cspacc.
tcncedc dcnx cornesutérines.plus ou moins divcrgcntesl'r,rnedc C'ornpiétant cctteétr-rde rnorphologique. r.rneétudcdynamiqucsys-
l'autrc.classiqucnrcnt séparécs dc plus de 4 crrr.d'un fond r,rtérin ténratiquccst cl'lèctuée. La paticntccst certesen clécubitus dorsal.
ichancr'ésul lcs coupcsll'ontales d'utér'us,
de l'individualisation de mais la possibilitéd'acqLrisitions rapidcscn apnée.avcc des temps
dùur cotnes séparéespar r.rnsillon plus ou moins marqué sr.rr'les ru'iahles(positionindil'lérente, pousséeou contraction)pcrmettant
ùor-lpestransvcrsalcs. Ia présenccdc deux zones jonctionnelles d'obtcnil une bouclc cl'irra-tesillustrantdc manièredynan-rique le
rchaussées par l'injectiondc ploduitdc contrastc. Un éperonlibrcr"rx llroLlVcmcnt des Organcspclvicnssor-rs I'efï'ctdc la poussécabdo-
cn hyposignalpcut ôtrc visualisé.Lcs utéruscloisonnéspr'éscntent r.r.rir.rrle ou d'cflirrt dc rctenue16,9. l8l. Lcs pcrformanccs cliacnos-
.lcs corttoulsr.rtér'irrs
ré-eulicls.des comcs utérincspeu divcr-ecntcs ticlucsdc l'lRM pal rapportau colpocystogrammc sont contradic-
pr-oches l'une clel'autrc.séparées par unc cloisonen hyposi-tnal sr.rr' toiles sclorrlcs itLlteuls, similailcsvoire sr.rpét'icurcs pr)uree-r'tuins
lcs séqucnccs pondéréesT2. non rchaussées par l'injcction de procluit 1 6 .9 1 .i n l é L i c u rpc o u r c l ' a u t r eus 8 l . B i c n q L r ' i m p a | l ' a i It 'cl .R M e s t
Jù contrastc.avcc Llnesculc zonc jonctionncllc. la sculctcchniquequi pcrrlct cetteétudeglobalcdu pelvis,cn res-
tant pcu invasivect dc réalisationlapide.Ainsi. la desccntede la
vessie.du vagin ct clel'utér'uspcuvcntôtle facilerrrcnt étudiés,tout
en rechclchirntune atteintcassociécdu conrpartimcntpostéricur
(pér'inécdescendant ct rcctocèle)souvcntsous-cstirnéc par l'exa-
rnr-ncliniquc. De mêmc la rrisc cn évidenced'unc péritonéocèlc
avec ou sanscrrtér'ocèle peut ôtrc dil'l'icilelors du bilan cliniquc
alorscp'clle est de dia-qnostic ltrcileen IRM dcvantl'intcrposition
cle slaissect d'élérnentsdigcstif.scntle le va-uinct le lectum.Lcs
mesurespcLl\/ent êtle lirlitécs à une éviilr.ration dcs distanccspar'
rappolt i\ la lienc pubosacrococcl'-uicnnc, cn sachantquc norrnale,
ment le col vc<sical. le col r-rtérin ct lc cul-de-sacvaginalsont au-
clcssus dc cettelignect quc 1ajonctionanu'cctalesiègeà l5-20 mm
luu-clessous dc ccttc ligne.On v associel'évaluationdu bombcmcnt
antéricLrr dc l'antpoulcrcctale"qLridoit ôtrc inlér'ier-rr à 20 ntrn.
L'lRM est r.rncrne<thode cl'imagcricnon invasive.non irradiantc
qui pcut se substitucrau colpocystodéfécoglarnrne. Si on peut lui
rcprochcrd'êtr.ectfcctué en décubitus,la réalisationde boucle
cl'imagcspcrmetde r,isualisclle rnouvemcnt dcs dillér'cntscolnpar-
t i l r c n t sp c l i ' i e n s .

PATHOLOGIE
OVARIENNE

F i g u r e 1 0 - 5 C o u p c c o r o n a l eo b l i q u c d a n s l e g r a n t l a x c d e l ' u t é r u s c n L'échographie est la méthodcde rélér'enccpour la clétection

et la
: ' , , n r , l é r a t i oTn2 m e t t â n tc n é v i d e n c ed e u x c a v i t é s u t é r - i n c s é p u r é e sp a r caractérisxtion initialeclesrnasscspclviennes; ccpcndantl'origine
.'rc cloison corporéofundique avec un col nornral en r'll)poft uvcc un ct l'iclcntil'ication
dc la natule de ccs massesne sont pas toujours
. t . r l t t sc l o i s o n n é . lncilcs.Lcs possrhilités dc calactér'isation
tissulailedc l'lRM, son
76 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

TUMEURSMALIGNES
approche multiplanaifc en lbnt unc méthodc complémentaircde
choix lorsqucl'échographienc peut conclure'Le scanncrabdorni- Lcs tumeursmaligncsdc l'ovairc ont tlne symptolnltt()logie ttt'n
nopelviengiilde quant à lui toute sa place poul ct'fectuellc bilan spécit'iquc. lon-gterrpsméconnuc.expliquant un diagnostic tardil à
tl'crlcttriott drl r'ltncr'tdc l'or itile I'ovaire clans trois dcs
qr-ralts cas' Lt- tlilrgn'rrtit
r,rnstadeclépassant
cleturncurclc l'ovaire s'lppuie certessur I'cxarlen cliniqr-rr'. nllri:
BILAN D'UNE MASSEANNEXIELLE sultout l'échoglaphicpclvicnne.La prcmièrc étape devant ttnc
masscovarienneest clc clétcrnlinersa nattll'cbénigncou malignc'
La clécotrvcrted'unc mtsse pelvicnneimposeen prcrlliellieu de de malignitésontmorphologiqucs: taille
Les critèrcsdc sr.rspicion
rattachcrcette lrassc à son or-Qaned'origine. ovaite. trompe' utL<rus' ilrégularitéset épaisseurdcs pat'ois
supér'ieure à l0 crn. contcnu,
péritoineotl ilLltre.En cas d'échographie non contlibutive'la r'éali-
ct cloisons"préscncede végétationsendo- ot-tcxokystiques'large
sation c1'IRM doit êtle discutée'Certainestumeurs ovllrlennes corlrposantcsoliclc ilrégulière' attcinte bilatér'alc,rsctte' tn:'rtr
pcLrventôtre calactér'isées par l'IRM : le cystadénomcsércux'lcs
aucun cl'ct.ttrecux n'cst l'onnel. Pour Reutcr' la sensibilitédc
tératomesmatlu'esk1'stiqucs.lc flbrome ovarien ou tln endomé- l'lRM et clel'échoglaphieperrnettant d'identifierune ttttnetttmuli-
tliome. L'appoft dc l'lRM pour la caractérisation cl'unc turneuL
,cne est iclcntique( 100 p. 100), la
t.nais spéciticitétlcs cleurtechni-
liquidienneapparaîtmineur'l'échographie étantcn règletout à lait de 78 p' 100 ct 65 p l00 f27l
quescst clitfércnte.respectivemcnt
à même de montrcrson contenuliquidienet d'analyse'r \r's Palol\'
Poul Hricak et al., l'lRM avec injectionde gadoliniumidcntil-ic
en parliculicrà la rccherche de r'égétationsendo- ott erokrstiqtrcs'
une turttctu'rnaligncclc l'ovait'cilvcc unc exactitudecle9:l p' 100
Seulesclesconditionsd'examenditficiles.voic vaginirlcnon réali- péritonéale
à l0 cnl), peuvcnt [26]. De mêrne.la mise en évidenced'une carcinose
sable.volumetttmot'alimportant(taillesLrpéricure ou d'adénopathies est très évocatriceclu canccr ovarien' L'IRM
conclnircà l'IRM. Par contre.devantune nlassccl'allulesolidcon petlt intervcnirà la fois à cc staclediagnosticlue p.ut cssu)'ct'dt-
complexc.l'IRM peut êtrc un moycn non invasifd'idcntifierct/ou clistinguelune tllmcLlrhénigne d'unc tumeut' mali-enc ou' lorsquc
c1cclistingucrun kyste cndométliosiqtlc.un kyste dernloïcleou ttrl lecliagntlsticaétéévoqtré.potrr.préciser'l.extcnsiondelatunlettt.
tibt'one ovarien[26. -]Il. bien que l'explorationchirurgicaledemcttrela tcchr-rique dc rélé-
rcucc. La précisiondiagnostiqueest cle 86 à 95 p' 100 et lcs pcr'-
TÉRATOMEDE L,OVAIRE folrnancescle l'IRM sont similaires à cclles cle la scanoglaphic
clansla clétcrrnination clu stade f251. L'cxamcn sertnogt'lphitlut-
Les tératomescle l'ovaile. t'eprésentantl0 à 25 p l00 des altet.nativeà l'IRM cn t'aisoncleson coût lroindrc.
clcmeure cloncune
tllmeursclcl'ovairc.sontcat'actérisés pal lcul contcnupoll'nrolpht''
de Roki- cieson accèsplus facile clc la r.apiditécl'explorationde l'enserrble
en par'liculiclgraisscux,ct l'e xistcnce d'unc protubér'ancc
mais l'lRM cle la cavité abclominalect dc scs pclftrrmanccsdirrgnostirltrt-r
,^niky. L" clitrgnosticpeLrtêtrc polté en échographie'
( f i g u r cl 0 - 6 1 .
peut êtt'eun moyen cieconfirmation.mêmc si le scannergalde là
une inclicatittnintél'essante.ou poul'précisella naturecl'uncmasse
ovaricnncinclételminée [2'l]. La présenccde glaissese tladuit par' ENDOMÉTRIOSE
un hl,pcrsignal en Tl et en T2. disparaissant sttl lcs séquences cn
L'enclonrétriose cst caractéfisée par tl'oistypes de localisations'
Tl avec suppt'ession de graisse[28i. Outlc la graisseparfaitemcnl ct sous-pér'itonéalc plotirndc'
super'ficiellc péritonéalc. ovaLienne
analyséepar tornodensitométrie. le scanncrpclmct de pat'l'aitement
Lcs localisationspéritonéalcs sont peu acccssiblcsaux rnéthodcs
élérnentsconstitutifsclu kystc dermrlÏde.protu-
anirlyserlcs autr.cs
cl'irnaget'ic. L'échoglaphieest pcrtbrmantcet simplepout'diagnos-
bérancedeRokitanskl'.phanères,calcitjcationsetniveattliquicie- Lc kystecndornétliosiqttc' dont ll préva
tiqr-rcr urt cnclonlétriotl.tc.
g r r i : s c[ 2 - l l . p. 100. sc caractél'ise par Lln contelltt hetnt't-
lence cst clc 5 à l0
Iagiquc lié ar.rxsaignementsmcnstrLlels répétésde l'cndornètre
FIBROMEOU FIBROTHÉCOME hétér.otopiqueclansl.ovaire.CcssaignemetrtschroniquesCtanc
ont une tracluction cn IRM particulière caractéristique I hypersignal
Le ctiagnosticclc fibrome otr tlblothécorneovaricn doit être évo- sot-ts-cutanée et hyposignal
T I supér'icul ou égalà cclui de la graisse
qué devant Llnemasscovarienneen signal intcrmédiaircsur les Tl et T2' unc
cn T2 l29l (r'olr I'igule l0-3). En cas d'hypersignal
séquenccs ponclérées Tl. cn hyptlsignalsut'lcsséquences pondérées
séquenccT1 avcc supplessiotlde glaisse permet d'éliminet'un
T2.c]elbrmcrégulièrc[30].Lcprincipaldiagnosticdiflércrrtielest
contenu graisseux.Cette dernièrc est é-calemcntscnsiblepoltr
1c léiornyomeutérinet. de façonplus rare,d'autrestumcttrsI pré-
: n6ulnç1;ioriqtu
t e c h e l e h cdt c : i n t p l u n t a t e: ':o t i é : '
clominance solidcclcI'ovaire(ttlmctll'dcBlcnner.tunlt-ttrstrotnrle' peuvcntêtrc dil'li-
lc Les localisations protirncles sous-pér'itonéales
métastases ovariennes). Le scanncrper'rtêtrc utile en détntrntrant
cilc à ilétectel par échographie pclvicnne ainsi d'aillcursque par
ctrractèrepar.rcivasculairc cal-actéfistiquedes tlb|ornes ovaflens
néovaisseaux visibles aLl temps iiftéficl dc cclioscopic. rcnclantsouhaitablcla réalisationd'une IRM pel-
avcc I'absencc clc
Vicnnc.Celle-ciapparaîtd'autantplusindispensable qu'il cxistcdes
l'angioscanner et la prisedc contrastch'èsretardéecleccs tumeurs
signes clinic}rcs évocatcnrs (dor.rler.rrs
ir rcctudescct.tce périrncns-
par rapport au myomètre adjaccnt[23]. d'altcintes pro-
tluclle. infèr'tilité) ct un examen clirliqr.reér'ocateur
lbncles.L'lRM cst un bon moven dc lt-cherchet'ttnc atterntccles
TÉRATOMESET FIBROMES ligarnentsutélosacl'és. un cloisonttt-ttlcnt cltrctll-dc-slcde Douglas'
par une fi'é- unc attcintedu cul-cle-sac vésico-ttttlritl !'t \LlrtoLlttllle L-\tcnsir)n
Les tér'atomcset fibl'onlesovaricnssont cafactél'isés
possiblcallx structures de voisrnagc rlict.tir c: ott plttsrlrL-lncnturi-
qucnceplus granclede conrplications à t1'pcde torsionannexiclle
nair.es. ces lésions sc caractérise nt prr uD rllllis\issemcnt l-ihretlxen
rendantsouhaitiible, dansun contextecliniquede douleurspelvienncs 'f2
ou d'une hyposi-tnal lianc sul lcs séc1trcne." pt\llriliréc\ avcc otl sans
aiguôs.la réalisationaprès1'échographie. d'un scanner
inrplantshypcrintcnses associés r11111::titltlÙl)ecs pondérées Tl ou
IRM pclviennepour rechcrchcren particulicrles anomaliestnbaires
ct conlinnerce cliagnostic difTcile en pré-opér'rtorrc' T2.
associées
 S C A N N E RE T I R ME N G Y N E C O L O G I E 77

F i g u r e 1 0 - 6 C o u p e s t o t ' n o c l c n s i t o r n é t r i c l uacpsr ' ù si n j e c t i o n c l c c o n t r i t s t ei n t r a r c i n c u r p a s s û n tp a r l a r é g i o n s o u s - p h r é n i q u c l r o r t e( a ) . l a r ' é - e i o n sus-

o r t t b i l i c l l e ( b ) e t l e p e l v i s ( c ) . m e t t û n tc n é v i d c n c ed e s f i r n n a l i o n st u l n o n l l c so r a r i c n n e sn t r l i g n c s b i l a t é r l l e sé t e n c l u c sa L rc o r p s u t é i l n a v c c c l r c i n o s c
p t t r i t o n é a l el i q u i d i e n n ec t s o l i d ec l i s s é m i n é c( n o d u l e sd u D o u c l a s .< s â t e a u é p i p l o i c l u cc t i n r p l a n tp é r i - h é p r l i q u e) .
"

Au total. cn cas d'endonrétlioscpelvienne.l'IRM apparaîtindi- 9. Lrr,xr,rrrxl A. AxlHrienn C. Beno:'t A ct al. Dy'nanticMR col-
tlLrécdans l'évlluation préchirur-ticale,
en particLrlicr
pour l'enclo- p o c y s t o r c c t o g r a p h ya s s c s s i n g t r r c l r i c - 1 1 o odr c s c c n t . E u r R a d r o l ,
nrtltrioscpclvienneproibndcsr-rspectécliniqucntcnt. 199'7'.7:1309-1317.
1 0 .M r n r s u E . S r r , c ; n r . r r .EcsN. O r : r u . r ' r r , nE K e t a l . U t c r i n e l e i o n t v o -
r n a s: h i s t c p a t h o l o s i c l c a t L r r c s N , 4 l l i n t a r i n g l i n c l i n g s .t l i l ' l è r c n t i a l
d i a g n < r s i sa.n d t l e a t r n e n t .R a d i o , e r a p h i c s1. 9 9 9 : I 9 : I l l 9 - 1 1 9 1.
CONCLUSION 1 1 .R r , r r H o r . oC . N { c c , r n r H yS , B n E r P M e t a l . D i f J u s ea c l e n o m v o s i s :
c o m p u r i s o n o l ' e - n d o r , a g i n aUl S a n d M R i m a g i n g r v i t h h i s t o p a t h o -
Si l'échoglaphiercstc la méthodedc prcrnièreintentionpour les l o g i c c o r r e l a t r o nR. a d i o l o g v1 9 9 ( t: 1 9 9 : l - 5 1 - 1 5 8 .
anncxic-lles et utérincsbéni_enes.l'lRM appalaîtde plus ll. ScHl.rnlz Ln. ZrurN M. Crnc,rrr;ruMr. et al. Docs pelvic rra-r-
Irilthologics
ln plns cotrlmeune techniqllcd'intageliecompléntcrrtuile n c t i c r e s o n a n c ci r n a g i n gc l i f t e t ' e n t i a tacn r o n gt h e h i s t o l o g i c s u b t y p e s
inrptrr'-
o f u t c r i n e l e i o r l l v o m a r aI F c r r i l S t e r i l . 1 9 9 8 : 7 0 : . 5 8 G - 5 8 7 .
lirntùpolrrla p|iseen chargcpréthér'apcuticluc dc norrb|euscspatho-
l - 1 .S c o u r r L n r . N l c c , t n l g y S r , r . F r . r ' r r S D c t a l . C l i n i c t l s t a - n cI
I'rujgr, particulicr la patholo-eictumolale maligne. Celtaincs c n d o r r e t r i a l c a r c i n o n r a: p i t f n l l s i n p r c o p e r a t i v e a s s c s s r n e nul ' i t l r
"n
rndicirtionssont reconnLlcs:bilan d'cxtcnsion cles canccrs de M R i r n a s i n s .W o r k i n p r o g r e s sR . a d i o l o g yl 9 ( ) 5 : 1 9 1 : 5 6 1 5 1 2 .
l cnckrrrètle et clucol utérin"citractél'isation
d'une ntasseanncrielle. 1,1S . l r r L I . K n r r r n . r M , S . r r , r r K . M v o l n e t r i u l i n v a s i r x ro i e n d o n t c t r i a l
-'ndonrétriosc pclVienneI cl'autl'csindicationssonl en couls dc c l r c i n o n i a : r s s c s s n r c n tu i t h d y n a n t i c M R a n c l c o n t r a s l - c n h a n c e c l
.i.'rcloppcmcnt: troublesdc la statiquepelvicnne.bilan préthér'a- T l - r r ' ' c i g h t e icnl r r - r e sC
. l i n R a d i o l . 1 9 9 7l - 5 2 : i 8 - 2 3 .
1 5 .S r n o N S r . Br,r.r.oN Cr. T , , \ c c l i x r G L c t a l . C a r c i n o r n a ol'thecen,ir :
cl'unf ibroléiornyomc.
1..LrtirlLlc adénonryose. Le scannelabcloniino-
v a l u c o l ' M R i m a g i n u i n d c t c c t i n g p a r a n t e t r i a li n v o l v e n t c n t . A J R
pilr icn galciequantà lui toutesaplaccpour lc diagnosricct surtout
A n r J R o e n t s e n ol l9 9 l I 1 5 6 : 1 5 3 - 1 5 6 .
.' hilan d'extensiond'unc patholoeieovaricnncmali-sne. I 6 . T t x ; , r s u t K . N r s n t r r u n , rK . I r o H K e t a l . A c l c n o n t v o s i s :c l i a g n o s i s
r . r i t hN I R r r n a g i n gR . a c l i o l o g y1 9 8 1I3 / 6 6 : l l l - l l . { .
1 7 .T n o r . r r o R r . F r r ' N NS n . M t C q n r r r r S . C y s t i c a c l e n o m v o s iosf t h e
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78 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

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L'hystéroscopiediagnostiqucpermet de visualiserla cavité uté-
rine dans son ensembleet I'hystéroscopieopératoirede réaliserdes
traitements chirurgicaux conservateurs.Cette dernière permet
d'éviter dcs chirurgieslourdesqui nécessitaient autrefbisI'ouvcr-
ture de la cavité utérine,sourcede complicationsà moycn et à lon-e
terme pour des patientesdésirantunc grossesse.
L'hystéroscopie diagnostique est aujourd'huiune pratiqucambu-
latoire. de consultation,nc nécessitantpas d'anesthésiepréalable.
Elle permet d'emblée la visualisationdes ostia tubaircs, du canal
ccrvical et de leurs pathologies,un accèsau dia-enosticdc petites
lésions,une appréciation de la qualitéde I'endomètre.Elle trouve
:a place aussibien dans les inf-ertilitésprimairesà la rccherchede
rnalformationutérine ou d'une pathologieintracavitailepourant
interveniravec la nidation,que dansles intèrtilitéssecondaires où
son indication seraaxée sur la recherchede séquellesde curetages.
Dans les échecsd'AMP ou en cas de fàusses-couches à répétition.
il ne laut pas hésiterà f'aireou à refàire une hystéroscopiediagnos-
tique. Dans les ménométrorragies, I'hystéroscopicest devenuc
I'cxamende référence.
HYSTÉROSCOPES
OPTIQUESRIGIDES
Les optiquesrigides sont actuellcmentles plus utiliséset leur dia-
mètrevarie de 2 mm à 4 mm. L'optique de 2 mm a un anglc de vr.re
compris entre 0 et 60". La profondeurd'observationvarie cntre 2
et 50 mm dans I'air et le grossissement est de I'ordre de 5 fois à
5 mm de distance.Ce typed'optiquepeutêtreutiliséavccuneguine
à double courantcompactepermettantI'inigation-lavagc.Un canal
opérateurpeut permettrc I'introduction d'un cathéterou d'un sal-
Chapitre11
Hystéroscop
H.FERNANDEZ
pin,uoscope dans le but d'explorer les trompes. Leur principal
défauttient à leur laible lurninosité.
Les optiquesde 4 mm ont une orientationhabituellede 30" de la
lentille fiontale. Dans certaincsindicationsspécifiquescomme le
cathétérisme tubaire,il cst préférabled'utiliserdes optiqLres à 70'.
Par contrc,les lentillesorientéesà l2o sontprélér'ées pour la majo-
l i t é d c : i n d i c u t i t r nosp i r l t o i l c s .
Le diamètrcdes optiquesest habituellement cn rnillirnètrcou en
charrière(l chan'ière= l/3 dc mm) ou en Frcnch (elobalcrrent
similaireà la charrière).
OPTIQUESFLEXIBLES
Elles sontcaractérisées par l'cxistenced'unc cxtrémitédc l'opti-
que orientablcdanstoutesles directionspenncttantainsi dc mieux
inspcctcrles f'aceslatéraleset les orifices tr.rbaires.
La ntobilisation
est obtenucpar rnanipulation à partir de la poi-unée de I'hystér'os-
copc, dr-rlevier de commandepar le pouce de l'opératcur'.Ces
endoscopes ont habituellemcnt une gaineextcrncde ,1 à -5mm de
diarnètrepourvuc d'un canal opératoireco-axial dc 2 mm en
movennequi autorisele passa-ec de pincesà biopsies,de ciscaux,
d'élcctrodesde scctionet surtoutde flbrcs laser'.
Néanmoins.il cst à noter que I'introductiond'instrumentsopti-
queslimite le bécluilla-ec
de I'extrémitédistale.
GAINESD'HYSTÉROSCOPES
Il laut d'embléedistinguerdcux typesd'hystéroscopes,u savoir
les hystéroscopesclassiquesà cherniseopératoireet les hystéro-
scopcsà doublechcmise,dérivésdu matérielurologique(ou résec-
toscope)et permettantun doubleflux.
Les hystéroscopes classiques
comportentune chcmiseopératoirc
dc dianrètrecompris entre 7 et 8 mm qui acceptentune optique
80 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

de ,l rnm. L'instrumentationest inséréedans le canal opératoire Dispositifs de contrôle des milieux de distension
d'irn diarrrètre compriscntrc I et 3 mm. Les instrumettts \u\celti- . Pour le CO." il {'autdisposerde pontpcspcl'mettant un contr'ôle
b l e sd ' ê t r eL r t i l i s ésso n t : d e sp i n c c sà b i o p s i e sd. e sc i s e a u xs o u p l c s . permancntdu débitct de la pression.pour écalterles risqucsd'acci
dcs électlodesdc coagulation, desfibresde laserNd-Yag.desélec- dentsd'hypcrprcssion et d'embolicgazeuse. La pressionde CO, est
n'odesbipolaires,des fibres souplespour cathétcriscrlcs ostia préétablicà 40 rlmH-u.
tubairesdans lc but de placer des dispositifsintra-utérinsou dc . Pour lcs autrcsmilieux de distcnsion.le but est de rraintenir
faire pénétrerun tuboscopc. r.rnedistcnsionutérineconstantcafin d'opérer sansdilïiculté. Lc
Lcs résectoscopcs comportentdeux gainesct une poignéeopéra- plus sin'rpleest dc placer les pochcsdc solutésde remplissa-ee à
toile,la -qaincinterneassurel'irrigationdc la cavitéutér'ine. la -tainc
lmètrc au-dcssusde la patientc.Ce plocédépermetd'Lltiliserla
externeassurcla récupérationdcs f'luides.Le diamètrcdcs réscc- pressionatmosphériclue et le poidsdc la colonnecleliqLride.
teursest comprisentre6 ct 9 mm. L'hystéroréscctcur dc 6 mrn est
La pression peut é-talcrrcntêtle contrôléc de façon perma-
habitr-rellemcnt utilisépour la réscctionde petitsmyomesdc ntoins e t d ' a s p i l a t i o n :l c - t l y c o c o l l c
n e n t cp a r c l e sp o r n p e sd ' i r l i - u a t i o n
de I cm mais il nécessite néanmoinsune clilatation modérécdu cttl.
o u l e s é r u m p h y s r o l o g i q u es o n t d i s t i l l é sà u n c p t e s s i o nÈ t u l
Les hysléroscopcs de 9 mm les plus utilisésutilisentune électlodc d é b i t v a l i a b l c p r é é t a b l i s p l l l c c h i r u r , s i e n( h a b i t u e l l e l n e n t
de'1 rnm ct desansesde 7 mm. Dansla poignéeopératoirc' \ iL'nnent
100 rnrnHg ct 2-50rrrl/rnin.1 et contrôlésélectroniquernentpoLu'
s'articulerl'optique.lcs élcctrodes, la lurrrièrefroide
assurerurr gradicntdc pressionconstantcntrc l'arrivéeciuproduit
Il eriste deLrxtypesde résecteurs: de renrplissa-tc à pressionpositivc ct l'évacuatiorrsous plession
- les résccteurspassifs oùr la traction sur la poignéc projette
né-uative.Cet apparcil ré-uuleen pcrmancncela pressionintra-
l'électrodccn avant tandis quc la résectitttts'elfcctuc quand la utérine.
poignéerevientà sapositionde repos.Ce typc de résecteur estthéo-
Ccrtainespompes afTichcntconstammentlc volumc dc soluté
riqucmentmoins dangerenxpuisqu'enlâchLrntla poi-enée. l'anse
consonrmé et doncéventucllcmcnt pelduet penrcttcntainsid'intcr-
revientvers la chcrnise: rornpre l'intcrvcntion avant l'apparitionde trouhles hémodyna-
les résecteursactifs oli la mise en action dr: la poi-unéedéplacc nriquesou élcctrolytiqr.res.
I'ansed'arrièrecn avant.Dansce cas.le déplacement de l'électrodc
se fàit dansle mêmc sensque celui de la poignée.La rnanipr-rlation
apparaîtdonc plus naturellell l.
SOURCESLUMINEUSES
Les électrodes utiliséessontde diverstypes:
- élcctrodede résectionà 90" l
- élcctrodede coagulationavec Roller-Ball à portion ntobile Lcs lurnièr'es floidcs utiliséessont communcsà l'hystéroscopie
à 1'h1-stéroscopie
diagrrostiqr-re. opératoircct à la crtlioscopie.La
a u t o u rd ' u n a x c :
- élcctrodede sectioncn pointeou aspectdit cn couteau. pr-rissanccoscilleentre l-50ct;100wattset elle doit ôtrc cl'aurnini-
murn 2-50wattsqLrandunc caméraest adaptécà l'optiqueett rristrn
dc la perted'énergieduc au branchententdc la caméra.Les lttntières
utiliséessontdc typc halogèneou dc type xénon.La duréede vie
MILIEUXDE DISTENSION
habituellecleslampcscst de plLrsieurs mois.
CO,
Rubin a le premier r.rtiliséle CO. comme agent de distension.
Sous contrôlede CO,. l'hystér'oscope est doucementavancésotts MATÉRIELUDÉO
vision dilecte pcrmettantl'introductiondans l'utérus.Le gaz car-
boniqueest un excellentmilieu dc distcnsionpermettantunc bonnc La canréraet le monitcur (l'écran.1 sont indispcnsablcs cal ils
vision de la cavité utérine.Cepcndant.la vision est rapidcmcnt donncntà l'opérateulun contitrtde tra\iail.ils concourcntà l'cnsci-
troubléeen cas dc présencede sang.La distcnsionutérinepar le gnementde l'hystéroscopieet l'endcntpossiblel'archivagedes
CO. exposeà un risquefaible maisréeld'emboliegazeusemajor'éc photographies ou dcs irrragesvidéo.
en cas de métrorragieou de blessurevasculaire. Le CO. est exclu- Il tallt noter l'impér'ativenécessitéde constamntcntveiller'à ce
sivcmentutiliséà visécdiagnostique et doit êtrc considérécornme que lii pr-rsition
dc la camér'asituela lésiondans son exactempla-
contre-indiqué, au bloc opératoire,lolsquel'on pratiqur-.uu euurs cementanatomiquc.
d'un bilan de stérilité,une cælioscopiect une hystéroscopie dia-t-
nostlques.
COURANTSÀ NAUTCFRÉQUENCE
Glycocolle
C'est le flLridedc rcmplissage le plus utilisé.Il s'agitd'unc solu- L'élcctloréscctionutilise des conlantsà haute fréqucnccsr,rpe-
tion de glycinenon ioniqueà I,5 p. I 00 conditionnéen pocheplas- lieurs ir 300 000 Hz. La sectioncst obtcnucpar el'lèt thelrrrique.
tiquc de 3 litres.Sa faiblcmiscibilitéavecle sang.sa faibleconduc- Ainsi. lotsqr-re
la tempérlturcccllulaircdevientsupérieure à 100'C.
tibilité électliqueet sa faiblc viscositéen fbnt le rnilieu dc choix, les tissusbiologiclucssont transfirrrrésen vapeurd'où un cl'lèt dc
bien qu'il cxposeà un risquede cornplications rrrétaboliques. coLlpeilu contact dc l'électrocle.Cies-génératcurs
cle courant haute
fréqucncepermettentd'âvoiI unc proloncleur constante de coa,eula-
Sérum physiologique tion. qucllcsque soientla vitesscct Il profoncleur clecoupe.Ceci
Le développemcnt de l'énergiebipolaireautoriscl'utilisationde autoriseune hémostase des pctits raisseaursanseflèt de calboni-
sérunrphysiologique.Son avantageessenticlest la disparitiondes sation.On n'obselvcplusd'adhésionclescopeauxà l'ansc,cc qLr'on
complicationsmétaboliques mais il exposccn cas de surchargeet/ déploraitantél'iellrement avcc lcs gLinlirateurs
de courantclassique
cardiaqueau risqucd'ædèrnepulmonaire.
ou d'insufTisance I6t.
 HYSTEROSCOPIE B1

LASER ND-YAG tèmernonopolililcqui s'enlirnccdanslcs tissuset pcutêtrc cn partic

invisibleà urr lnontentclcson utilisation.lcs svstèrrcshipolaircsen
Le lascl Nd-Yag cst le plus utilisécn hystéroscopie. Il a une lon mocler,aporisation ou dessiecetion sUntconstamnlcllI visibles.Ccttc
gueurd'onclesdc I 06'1ntn plochc dc l'infiarou-ueet nécc-ssite un techniqLrccle r'éscctionapparaîtutilc pour lcs lésions dc petit
spot à I'héliLrrnne<on dc 2 mrn clc diantètrcpoLlrquc son l'aisccau Volurnernaispcut apparaître d'un usa-9e trop long pour.lcs lésions
soit visiblc. Il est habituellcrrcntr'éhiculépar clcs fils clc:100 à supériculcsà 20 mnt. Par contre. pour lcs résectcursdc 2.1French.
(r00micronsen partie rccoLlverts de téflon. Sr car.actéristiquc cst la tcchniqucapparaîtidentiqr-tc à lir r'ésection mouopolairctout en
ci'avoirun el'f-etde dévasculalisationpuissantct une pénL<trittion tis- climinr.rant la dcstluctionacljacentc de I'endon-rètr.e en particulier. en
sulailernyométlialeirnpoltantcl3l. casdc r'éscction dc ntyorrcchczdesfèmmessouhaitant unef'crtilité
Lc laset'Nd-Yagpeut ôtre utilisé à unc puissanccsupéricureà u ltér'iculc.
70 watts. L'énersic dr-rlascr Nd-Ya-sest esscntiellerncnt absorbée- ToLrtcornmcla techniqr.re de lascfNd-Ya-e.la techniqLre dc vapo-
1'rallcs protéincsct se transmetàrtraverslcs liquiclesdc distension r i s a t i o nd c s s i c c a t i onne p c n n c tp a s d ' o b t c n i r . u n a
c n a l y s ch i s t o l o -
utérinc.t-'elfèt dc vaporisation est utilisépour détr.uircunc lésion. t itlttr' tle: ptt )rluil\ r)pirLi\.
Lc laserNd Ya-cest utilisé suivantdeux tcchniqucs.La technique
n()ncontacl(rtrnrtouth): ccttctechniqueplacela I'ibreà.l ou 5 nrm
rlc la lésion il\icc Llneclurécd'expositionnc dépassantpas dcux TECHNIQUEOPÉRATOIRE
\ccondcspour lrne puissancchabitucllement compr.isccntre 80 ct
l00 q'attsct la techniqueau contact(in touch\: la fibr.ccst placéc
lu contactdc la lésionà r'éséqucr. La puissancc choisicestcomprise TECHNTQUE
DE RÉSECTION
t'ntrc60 et 100wattsen tirnctiondc l'irnportanccde la lésionir résé-
Un touchervaginalscln cl'lèctuépour jugcl de l'ante<- ou dc la
rlr-rcr.
Danscettetcchnique.il far-rdlabor"r-ter'la
fibrc de rnanièr.e
rapidc
r'étlovelsionLrtér'inc, guidant r-rltériculernent la dilatationet dimi-
pour évitcr tout ef-fetdangerenxavec unc nc<crose trop pr.otirndc.
nuantlc risquedc pcllbration.Un spéculurnà valvc démontablecst
rris en placc et lc col est saisi par deux pirrcesdc pozzi or.rde
Museux-Palnter-placécs il 3 hcurcset t hcures.Cettc techniqueà
COURANTBIPOLAIRE dcux pinccsperntetd'avoil unc tractionhomo-eène sur.le col dans
lc but clefacilitel la dilatationet dc dirninncr.lausses-r.outes. ncrfo-
Les tcchniquesclc résectionpréalablement décritesutilisentlc lationsou plaicscell'icalcs.
.()urantmonopolaire. Lcs systèrncs d'électrochilurricpar vaporisa- Une hystéroscopie dia-rnostiqnc au sérurnphysiologique peutôtr.e
tion bipolairesontplus r'écents ct sontconsidérés comlrc appol.tant praticlr,réepr'éalahlenrent poul reconfirmer' les lésionset lcur topo
runeinnocuite< cl une etl'icacitééquivalentcà cclle dcs dispositil's glaphie cracte. Le col cst ensuitcclilatéà I'aide clc bougicsde
rronopolaileshabitucllerrcntdisponiblcs.L'intérôt clcs systènrcs cliamètlepnrgrcssiver-nent croissantpar 0.5 mm ou I nrnt selon la
bipolailcscst leur sécurité.car ils peuventôtreutilisésilvec.colrme tlophicitédu col. ll est fr'éqr.rent d'utiliserles bon-riesdc Hegar; la
rrilicr.rde distension, du sérumphl,siologique dirlinuantlcs compli- dilatationsc Iiiit.jusqLr'à la bougicnur.nérol0 inclus.
.irtions nrétaboliqLrcs. Ils sont utilisablesdans des hystéroscopcs Lc résectoscope. rnuni de sesdcux chentiscsconccntriqucs per-
,,pér'atoiles à doublccoLlrant. de faiblc diarnètrcavecun canalopé nrcttantl'illisation à tlux continupar le rnilicudc distcnsionchoisi,
rrtoirc dc 5 Flench.Ainsi unc dilatationccrvicalcpréalablcn'est cle la poirnéc opératoilesur'laqr.relle s'articulentl'optiquc.l'élcc-
l.r' totùoursrcquisc.Ils pcuvcntêtrc égalernentutilisésavcc dcs tloclcct la canrér'a hranche<c sirrl'optiquc.estintl'odLrit dansla cavité
r.i\ùctellrsdc 2:l Flerrch. ulél'inesous contrôlc r,icléo.Il cst habitllcllclnentde<conseillé cle
I-a vaporisation bipolaircutiliseunc c<nergie dc hautc {îéquencc lairc péne<tlel l'h1'stér'oscopc opératoircà l'aidc du ntandrindanslc
rupolisantinstantanémcnt le tissu.Le séruntphysiologiqLre utilisé bLrtcl'ér'itcrtout scsrcà l'avcuclc.En casdc clifTiculté de pénétr.ation
.\rnttùntpar délinition des r-rivcaux physiologiqucs de sodiunrclui en rarsoncl'unc sténosc.il peLrtêtrc cxceptionncllerncnt licitc dc
n intcrrolrpentpasI'hémostase. En modevaporisation. la puissance luilc pénétlerl'hvstér'oscopc st'ruscontrôleéchographiqLrc. En cas
.'t la liéquenceutiliséescréentunc poche dc vapeurcnveloppant d'utilisationdc pornpeà instillation.la pressionintr.a-utérinc cst
'.ilcctrodc
activecliriseantl'éner'-sicélectrochirursicalcdanslestis- ré-qlée clc laçon à nc pas dépasscl100rrm de mcr.cule(Hg) et le
.Lr\toLrten isolantl'élecn'ocle activcde l'élcctlodede rctour.Après débit cst bloquéà 250 rnl maxirnurn.L'optiquc hlbitucllcrnentuti-
.1\()irtrirverséles tissuset causéunc rLlptutecellulaireinstantanéc liséeple<scnte urrcfbroblicluitédistaledc 12".
.:i|rrctéristiclucde la vap0risation. lc c0urantrccherchcle chemincle Avcc un réscctoscope passil'.I'irrtroductiondu résectcurdansla
n()ir)drcrésistancc à traverslc séruntphysioloeique pour rctoul.ncr cavité sc lait poi-rnctlibrc ct l'alticulationdc la poignéelibèr.e
., l'élcctt'odedc retour. En modc dessiccation. aucunepochc de l'anseclurésectcur.
'..rpcurn'estcrééclaissantlc sérum
a.!ircolnmcvalvedc dérivation Avec un résectctscope actil',I'introcluction du résectcurdoit ôtre
.ju courant.Avant quc les tissusne soientclessiqués au point d'ôtrc laitc poignctlèr'mé.dc manièrcà proté-rcrl'ansedc résection. Dans
-.tlhonisés. le courantélectnrchilureical est alorscanalise< horsdcs la cavitéutél'ine.la poignéescl'aouvertcsor-rs contrôlevisr.rel pour
r.\us sélectiortnés dilectcmentvcls l'électlodcde rctour.Hahituel- platicprcrl' i ntcrvcntionhystéroscopicluc.
-nrcnt. lcs r.nodesvaporisationet dcssiccationsont contr.ôlés au Sul le plan opératoirc.le monvcr.nent utilisén'estpasqu'un sim-
:.rid par'l'opérateur.L'cxtrémitéde l'élcctt'odeutiliséeofJl.cune ple rnoul'elncntde llexion-extension des doigts nrais il doit ôtr.e
,'in\trLlctionco-axialccomprcnantnne pointc active.une isolation complétépar un mouvctrentdc llcxion dc I'avant-brassur le bras
,.'rlrrniqucet une élcclrocle dc retour.Selonle rnodèle.l'extrémite< pcnrettant.danslcs indicationsde t'ésection. d'obtcnirdcs copeaux
-'t rcprésentéc par Llnetlcsse(rni::/c). un t'ùssort(,r7rrii,q)ou une plus impoltants.Un bilan pr'écisdcs entr.écs ct dessortiesdu liquidc
'.,,Lrlc(0a11). La puissanccmaximalcutilisécpal les sénérateurs cst dc'distcnsiondoit être pratiquéer l'intervcntiondoit être stoppée
.:.'l(X) watts.Ce sonthabitucllerncnt clesélcctrodesà usageunique inrrrédiatcrnent si l'ilri-sationse fait sansrécupér.ation. Il laut habi-
.:rrisontLrtilisées dansce typc dc matél'ilit-tx.Contrairemcnt au sys- tucllcrnentlinritel lc tcntps dcs intervcntionsà il-5 ntinuteset lc
82 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

volumc total de glycocolleutiliséne doit pas cxcéder6 litles. Att- ment cntroLrvcrtet l'cndomùtrepeu épais cn phasc prolilérativc
clclàclutcmpsopératoircott cluvolume.il seranécessaile dc plati- cléhutantc. ce cpi antéliorcla qualitéde I'obsel'r'irtion cle la cavité
qlrersystématiquemcnt un ionogrammcsanguinclef açonà dépister utérinc.De plus.réalisécà cettc périodcdu cycle.toLltcgrossessc
cles cornplicationsrnétaboliclues. En cas de sténosecerr"icale cst élirninée.Chcz la Èmme lnénopauséc. une préparationpal les
connLre, il per"rt ôtre utilc d'Lrtiliscrdu rnisoprostol.2 cotnptittlérctt æstrogèncspeut ôtrc réalisécavlnt l'hvstéroscopiediagnostiquc
intravaginaldonnés2 à :l heulesavant l'interventionCepcndant. voile opératoirc.L'hystéroscopic préciscl'u' en cls dc polypcsou de
l'utilisationdu nrisoprostoln'a pas encoreété validé.ni dans son n r y o r n e sl a. t a i l l e ,1 cn o t n b t ' el a. l o c a l i s a t i o nl ' .a c c e s s i b i l i tlé' e' x i s -
rythme de priseavantl'intcrvention(dès la vcille, le matin môme. tencL- clepathologieassociée. En cas dc pathologiede l'cndorlètre.
combiend'heurcsavant lc gesteopératoilc'l).A l'inverse,cn cas clle pcrmettrad'cmbléc d'évoqucrr.rncpalhologicnlali-encct cle
de béances.il serautile de rapplocheldc I'orificc cervicll lcs derrx pratiqucldes biopsiesdirigées.
pincesclePozzide façonà dirrrinr"rer l'intensitédes luitcsct fàcilitcr' Dans lcs autres indicittions,ellc conl'it'mcl'importancede la
Ia vision. synéchic.le typc clesynéchie.lc type dc mallornlationutérinc.
En couts d'intet'vention.lorscluel'opératcurest gôné pirr dcs L'échographie doit cornpléterle bilan opératoiresurtouten casclc
copeaux.du sangou Llnemuqtlcuseépaisse.il cst utile cn retirant flblomcs et pxrticulièrcl-nent cn cas dc localisationsotts-mllqlteuse
l'cndoscopcd'évacuelle contenuutérinà la cltlettedoucef2. 3.'1. intcrstiliellcdontinzrnte.En cfIèt. clle mesurcla distanceentlc lù
5 . 6 .7 .8 . 9 1 . bord erternc du r.ttvomeet la séreuscutérinc.Celte distallcedoit
ôtre au nxrinségaleà -5mm poLlrenvisagerLrntraitementhystér'os-
copiqucen toutc sécr-rrité.
En cas dc uallbrmation LltL<ire.clle perrnctle diagnosticdi{'lé
TRAITEMENTMÉDICALPRÉOPÉRATOIRE
rcntiel cntre utér'usbicornc et cloison car l'uientation des dcux
estdil'terentc.
ciir"ités L'échoglaphicdonnela mesutedc l'épaisse nr
Lc traitcmentrnéclicalpr'éopérltoircn'est plls systématicltlc mais
du nryomètre notmal att-dcssus d'une cloisttnutét'ine
.
pcut pcrllettrc aux opérateLlrspeu expérirlentésune plus gl'anclc par la découvcrtede cryptcs
L'adénornyose pcllt êtrc suspectéc
facilité clu gestc.Quand il est indiqué.il s'adt'cssc ar-rxI'ibrornes
-ulanchllairesapparaissanl colrlmecleslacunesde I ir 2 mm. Cct cxit-
symptornatiques ct allx t'éscctions d'endomètle.Par contrc.qttand
nrcn pcut conduircli demanderune IRM pour pr'éciser lcs lésions
l'intelvcntioncst praticluée pal un laserNd-Yag' le tlaitcmentpré
utérine.
d' aclénorrryose
opératoireest quasi systématique. Lc but dcs traitcmentscst de
Unc hvstérosalpingoglaphicatlril ptl égtrlcrrrentôtrc platiquéc
colrigcl la fr'écluentc hypcrcrstrogénic relativeet cl'cnlraînct' une
pouvantfait'cévoqucrttne aclénomyosc.
pr'éalablerr-rcnt l,' hvstéro-
atrophiccie l'cndontètre. Le traiterncnt médical permct égalemcnt
salpingographiees1habitucllcmenttltiliséecxclusivcnlcnten cas
lcs phénornènes
de clirr-rinuel hénrorragiques ar"antle tlaitenlentchi-
d'infèrtilité.
rulgical ou dc con'igct'ttne anémie.
L'hystér'osono,eraphie est Llne tcchniqr-rccolrplémcntaile à
Lcs dériVc<s dc la norprogestéronc ou de la ntlrtcstos16t,,pç sollt
l'échoglaphiepelvicnnect peut améliorerla peltincncccliagnosti-
ccpcndantassez décevants. De plus, ils n'inf'luenccnt pas la taille
quc par la créationcl'uneinterlrccliquidicnneen rcgardclel'cndo-
clcsr.nyomcs. voirc l'augnlcntentpal'nn el'l'ctrnitotique.
des pathologicsendocavitaires.
mètle facilitantainsi le clia-unostic
Lcs agonistesdc la LH-RH entraînentunc t'éductionde volunre
clu fiblornc et unc dirninutiondcs phénomènes hérrrolragiqucs. La
r'écluction du voh-rmeutérin et des myomes sc sittte entre 30 ct
ET INDICATIONS
TECHNIQUEOPÉRATOIRE
60 p. 100. Le rraxintum de la ré-eression cles fibrornes sc iait erl
cleuxà trois mois. au delà,lc volume nc dir-nintle plus. La réponse
POLYPEET MYOME
aux agonistes dc 1aLH-RH est variablesclonles individus.Il ertstc
5 à l0 p. 100cl'échecà ce traitcment.Lc rnêrnctraiternent peutêtrc Il fLrutdifférenciclles polypesqui sonttoujoursstt'ictenlent endo-
utilisé poul préparcr l'endomètre en vue de lacilitel lcs résections cavitairesct les fibromesdont on distinguelatrois typcs:
cndornétriales. Au-delàdc trois mois.le lisquede l'hypo-ttstlogénie . Lc tlb|omc intfacavitaire oll solrs-muqueur dc type 0 : cclui-ci
prolongéecst la sténosecet'vicalelendant1adilatationditïicile ct est entièrement dans la cavité tltérine et l'angle dc raccot'demcnt du
irLlgmentant de cc fait le lisquede plaiescelvicales.Poru les l'ibro l-ibronre avcc la paroi utérinecst un an-tleaigtr.
mcs. l'indicationprincipalccst un volume supérieurà'1 cm ['11. . Le llbrorr-rcsous-lttllqtletlxdc type I : la poltiotl interstitiellccst
Le danazolprésente lcs rnêmesindicationsque les ugonistes lllai\ inférieureà 50 p. 100de son dianrètrc.
son cf'fètandrogéniquelirnitc son utilisation en rotltlne. . Lc tlbromcsous-muqueux dc type 2 : la pot'tionintclstitielleest
Les antagonistcs de la LH-RH et la rnifépristonepcuventêtrc srlpérieule à 50 p. 100dc son diamètle.
intéressants. Lcul r-rtilisationn'est ccpendantpas de prrtiLluecotl- L'h1-stér'oscopie diagnostiquepratiquécpréalablerr-rcnt collsisteà
rantect d'autrcsétudcssontnéccssaires pour confirmet'leurcfÏca- et les lésions
explorella cavitéutét'inc.à localiselles ostiatr'rbailcs
c i t é[ 5 . 8 . l 0 ] . (f iblomes. pol.vpes.hyperplasicde l'endornètrect plus rafemcnt
adénonr1-osc) associécs (figurc I l-l et figule I l-2).
Si la lésioncst pédiculécou à basesessilcén'oite.on pcttt tésé-
BILAN PRÉOPÉRATOIRE quer la baseet lepét'crirnrnédiater-nent lc plan dc la paroi utérinc
rrormalc.Ceci n'cst habitttcllernertt r'éalisrblcqtle poul lcs lésions
L'approchcthérapeutique de la patholo-ticutér'inepouvantêtrc inférieLrres à 15 rnrn.Dans les cas plus clifTiciles, on cotnmenceà
traitécpar hystéroscopic opératoircirnposedc pratiqucrune hysté- résécluel par sectiondu bold libre clelrl lésionpour arriver.iLrsqu'à
loscopiediagnostiquc. une écho-uraphie pelvienne.voire une hysté- l'endomc\tre sain qu'il est cssenticldc t'espcctcr chez lcs ftmmes
rosonographie. j e u n c so u a y a n tu n d é s i ld e l è r t i l i t ét t i g t r r c11 - 3 ) .
L' hystér'oscopie dia-tnostique est pratiquéchabituellcment entrc Dans les fibromessous-muquctlx dc typc I et dc type 2. l'intet'-
e ls t s u f f i s a m -
l e 8 ' e t l e 1 5 ' i o u r d u c y c l ec a r l e c a n a le n d o c e r v i c a vcntion débute pal Ia résectiottdc la 1-rot'tion intracavitairedu
 83

Patientes succes
en p.100
100

160

140

120

3 - 5c m >5cm

40 t a i l l ed u m y o m e

20 F i g u r e 1 1 - 3 S u c c è s l b n c t i c t n n e l u n t r a i t e n t e n t h v s t i r rr s eo p i q L r ee n
f b n c t i o n d e h t a i l l c c l ur n v o m e .

234
Nombrede myomesintracavitaires

F i g u r e 1 ' l - 1 N o m b l e d e f i b r o n t e s s o u s - m u q u e u xp a r p a t i c l t t c( l ' i b r o r n e
u n r q u e : 6 6 . - 5p . l ( X ) c l c sc a s : u t é r u s p o l y r r y o r r i l t e u x : 2 6 . - 5p . 1 0 0 d e s L-t rcprogl'rmrrerunc hvstél1rscopic à distance(hiihitLrellcrncnt
- l L s .n > . l ) . 2 mois) prc<cédée d'unc nor:r'elleécho_urirphie afin dc plrticlucrlc
cieurie\mc tcmps opératoilc.Pour l'abord dc flbrornessitr,rés plc\s
clcscornes,il est cssentieltlc savoil qr,rela paroi utérinecst plr-rs
fine. 3 à 5 mm. liasile. et quù l'rcceptationd'une r'ésection d'un
r11\,orllc
intcrslitielà cc nivcaucloitêtle prudcnte.
nl\ome. Unc firis lcs copeauxrctirésà la curettcmousse.il faut L'intclvention cst réaliséecrr scction uniquemcnt.Pour lcs
ripéref les lirnitesentlc le myomètrcsain cle stluctllrcplus r'ose. piltientesayantun désil de tcrtilite<. il faudrasc garderclefnirc-tr.op
nrornslèrme.et sai-snanl plus facilerncnt,et le rnyome.ll pcut êtle clc coagulation. en raisor.rde l'cffct clélétèrede celle-cisur l'cnclo
utilù de massella pol'tioninterstitiellcdu mvome avcc l'cxtrérrrité rnètreacljaccnt. Chez les paticntesen périménopause pt'éscntlntult
.lc l'électlodc.cc qui a pour but d'entraînerultc contractiondu errdornètrc polvpoïde.il cst possiblede pratiquer- clan: lc nrônrc
nrror.rrètre ct unc évcntuelleprotrusiondu mvomc dans la cavité tcnrpsune résectioncl'enclomètre.
irteirinc ct dc lepousset' plus aisémentseslimitcs.
[,rncinjcctiond'ocytocincdansle mêrrc tcrnpsfacilitela contlnc- Cas particuliers des polypes
ir\rnutér'ine et la protrusiondr-rmyomc.La résectionscraalorscom- Il lar-rttoujor,u's
prélérelun traitcmcnthystéroscopiqLlc au cLlre-
t.l.itéeen gardanttoujoru'sles limitesdc résections souscontrôlede tr-eecar cclr-rici peut i-unolcrccltrins polypes.laisscrun f}agmcnt
.r \ ue. Dtns ces situations.il lirut savoirlaisserle firnd du mvome ou la basedu polype.

100
170 90
BO
140
70
60
50
40
30 1 Bp . 1 0 0 1 8 p . 1 0 0
2 0p . 1 0 0 1 7 p .j 0 0
20
10
0
TO TI TII COR ISTH FUND LAT
dansla parorutérine
Localisation Localisation
dansla cavitéutérine

Figure11-2 Localisation
desmyonres.
84 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

sablescl.hématclrlétriectcledouleursultéricurcs.Par.aillcurs.unc
SUCCES
synéchic cnclocervicale corltt'e-indiqucloute possibilitéde sut'-
en p.100
100 veillanceultér'iculcen cas de réapparitiondc métt'oragtesanoma-
les. Lors de la r'ésectioncl'cnclomètre'l'hémostascest faite à lil
clcmanclc avcc coa-uulltionélectivcdcs vaisscauxEn iin d'inter-
dc la cavité
vention.la réscctiollscracornplétéepal régr'rlariszition
surlesrelicfslaissésenplaceclenranièr.eitconservert|}utlllllo
cle la résection cl'cndornètrecles Lepe\resanatomiqucs' Dans les
r.éscctions cndométtjalcsparticlles.il est laissé I cm dc ctlllerette
cnclornétrialcsus-isthmiqrrc. La récupér'ation des copeauxsc fait à
de ne pas
l'aicledc l'anse ott clc la curettc motlsse.Il est pr'étér'ablc
retireran clécours de l'intcfvention lcs copeaux en ct-ttr-
teltrttllltrt
12345
nombrede myome
ci vtrs le fond de la cavité.
En cas d'cnclométrccttlmiecn post-ménopatlse ou sul' un tltérus
clc petit volnrne(hvstérornétr.ic de tctilcr
= 6 crn). il est néccssltitc
F i g u r e 1 1 - 4 S u c c è s t i r n c t i o n n e l u n t r t r i t c m e n t h y s t é r o ' c o p r q u et - n
fbnction clu nornbre dc myonie cndocavitaire. les copcauxatt l'ur et à rlesure [7i.

UTÉRINES
MALFORMATIONS

Association de lésions L'hystéroscopcopér'atoire classiqueavec ciseaur ligides fixés

sur lâ gainc. ne scntble plus dc rniscet lir sectionélcctriquedoit êtrc
En cas cle myomes rnultiples ou d'associationpolypes et
prélérée.On utilisc clesélectrodcsen ban'csfiontalcsou à pointes
myomcs. la tcchnique scrzridentiquect adaptéeà chlque cas
car le but n'estpils cler'éséqucl li,rcloisonmtrisdc la scctionncrafin
(figule I 1-4). Il estccpendantinrportantdc nolerqu'cn casde (ibro-
rJc nc pls détruile une parlic dc l'enclornètle'l-'intcrvention
mes rnultiplesintracavitaires, les chancesde succèsse trouvent
constâmmeltt réaliséesottscontrôledc la vuc consistcà seclionncr
diminuées.
triusversalentent à rni-distiinccentre les deux faccs' l-c résecto-
scopcest orietltéttansversalcnlcnt dc prochc
et la sectioncst r'éalisée
Bilan post-résection
en plochepar attotlchelnents réguliels de l'élcctlode La cloisonva
L'hystéroscopiecliagnostiquc ptlstopératoircà dcux rnois n'cst sec-
alorsse ct
r'étracter s'incorporet'aur dcttx faces utélincs Cettc
pas systématiqucpolrr tous les flbromes réséqués.Cc temps cst
tion clecloisonpeul êtrc totalcmentplatiquéesouscontrôlcvisucl'
cepcnclantinclispcnsablc lorsque I'indication de la r'éscctionde peropératoirc
Pour ccrtainschilurgiens.un contfôleéchogltrphiquc
myomc est une infèrtilité.En ellct, dansces situations.le taux de cælioscclpicassociéc'
par voic abclonrinalc est néccssairc. En cas dc
synéchicsestestiméà l0 p. 100.Ccs synéchicssonthabituellcment
la tcchniqueclc contrôlc pal tlansillurnination ne fclmet prs dc
aisémcntlcvécs lors du tcmps d'hystéroscopicdiagnostiqucpar
contrôlerle nivcattclc scctiont.lela cloison.En fin d'intelvcntion'
de l'optiquc.
I'cxtrémitébiseautée
il cst préférablcde laisscrun discrctépcron toujoursinléricur à
I crn qr.ricmpôcheclcvoir dansle môme plan lcs deux ostia'Cettc
RÉSECTIONDE L,ENDOMÈTRE précautionévite de faire un résultattrop palfait qui aulait por'rrbut
de liagiliserlc myomètrelundiciue.
l-ir résectiondoit commcncelpar l'installationcl'unc électrode et l'échographicde contrôlepl'a-
Danslcs cas oir l'hvstér'oscopic
spécifiqucclecoagulation(Rollcr-Ball)qui cst une élccttodemunic un épcronsupérieurà
tiquécscleuxrnois plus tirrd I'etrollveraient
cl'unesphèretournantsul tln axe et assllrantunc coagulationhomo- pratiquel'dans un der-rxièmetcmpstlllc
10 nrrn,il pcut êtlc licitc cle
gène.En effct.en raisonclela mincettrdc la paroitltér'incau niveau
rccoupc.
dcs ostia et clesdifiicultés de réscctionsur lc lbnd. il apparaîtplus ilr'égulièr'cs. la résectiondc
En pr'éscncede clcuxcavitésr'rtérincs
fàcilc cledébutcrI'interventionpar la coagulationdes deux ostiiiet
la cloison est habitucllerncntdébutécdu côté hypoplasique'Lit
du lbnd utérin.Par aillcurs,il est plus aisédc débuterla résection
r'ésection clcscloisonscst habitucllcrxentexsangucc-ntuison tlLt
par ce temps là car, en fin cl'intelvcntion.on pcut êtrc gèni strit nrt'
caractèrepcu Vlsculariséclece tissu.
les copeaux,soit par la résectiondéjà réaliséepour localiseraisé-
En casclecloisonatteignantlc col ou créantdeur cols,il peutôtl'c
ment lcs ostia et le fond utérin. Ccci réalisé,on retire l'hystéro
licite dc lailc ure scctioncomplètedc la cloisonpar ciscauTioidotr
scopect on substituel'électrodedc coa-tulatiot"t à unc électrodedc
élcctloclccoupante.Ccttc scction est débutécau niveau dtt col par
résection.
sur la f acc pos- scctionde l'oritice cxterncvcrs l'utérus.Lc risquede béancccst
La résectionest alot'scommcncéehabitLrcllemcnt
habitr.rellcrnent très faiblc. l'intcrventionest ensuitecontinuéeplt
térieure,en pratiquantun sillon ctulbnd utérinjusqu'à l'isthrnepar tbnd utér'incn évitantdc sec
sur scctiontotalc clela cloisonjr.rsqu'au
un mouvemcntcontinurégulicriointà la f'lexionde I'avant-bras
tionncr.jusclu'au plan dcs deux orificestubailes.
lc bras.Le sillon initial pcrmet de détcrminel la profondeur néces-
L ' u t i l i . l r t i o r(t l \ ' \ L r t t t t l t n th\ i p o l l r i l c :l ) c l l n c td ù l r u l i q u c f ù c l l '
sairc,s'arrôtantsul la paroi musculairedélimitéepar les flbrescir- évite toutedistensioncervicalc
intervcntionslns tlilatrtion.cc c1r-ri
culairescxternesdu r-nyomètre avantla couchedu plexusvcineux'
La résecliond'cnclornètrescra ainsi complétéeclassiquerrentdans
le senstlesaiguillcsd'unt: montrect incluantla fàce postéricure" lc DES UTÉRUSHYPOPLASIQUES
PLASTIED'AGRANDISSEMENT
borcl gauchc, la firce antér'icureet le bord droit. Lcs bords utérins
dirnsleur portion isthmiqrlcdoivcnt êtrc respectés en laison dc la Spontanénlcrlt r,ttr.tl.tiscrpositiotlitl utcrOau Distilhône' ilpctr
ploxirnité clesvaisseattxr.rtérinsct la portion endoccrvicalene doit ll\|,rIllL:iclttcsinférieursà 6 cm avec rétrécisse
existerdes tltL<t'tl\
pas êtlc réséquée pour éviterdes synéchiesendocelvicales rcspon- ment ntédiocltritlrrc.
 t]vcTtraaleô^Drtr QÂ

ll est actuellemcntproposédc laile des plastiesd'agrandissement - l'autrcconsistecn I'intloduction.à f intérieurd'unc saineoné-

en utilisantla pointc de 1'électrodede préférencebipolairc,au niveuu ratoire.d'une pincequi perrnetdc rctirerle stérilet.
des deux bordslatéraux,pour élargir la cavitéutérine.ce qui pcrmet
de voir apparaîtredans le plan de I'hystéroscopieles dcux itstia Ablation de rétentions trophoblastiques
tubaircs.L'interventionseraarrêtéeà ce moment.Cc type d'intcrvcn- En casde suspicionde rétcntionstrophoblastiques pclsistantcs.il
tion est à cejour cn coursd'évaluationmais il n'est pasprouvéqu'un cst licite de faire une hystérosct'rpiediagnostique qui corrfïrmerale
agrandissement anatomiqueamélioreles résultatsobstétricaux. diagnostic.Afln dc nc pas au-qmcnter le risquede synéchiespar un
cureta-qe ou une nouvelleaspiration,dans I'immédiatpost-partlrm
CURE DE SYNÉCHIE ou post-abortLrm. il est prélérabled'introduircun petit résecteur
ou
un résecteurmoyen dc 2zlcharrièresct de retircr le tissu trophoblas-
Classification et types tique à l'ansc de résection.sansutiliserde courantélectrique,en
En cas d'aménonhée,l'hystéroscopieopératoireserapratiquéeà l'utilisant comme unc sintplecurettcsolls contrôlede la vue. Lc
n'importequel moment.En casde pcrsistance de cycle rnêmcsi les -qcstcest sirnplc,cxsangueet sansconséqucnce pour lir Inuqucuse
règlessont peu abondantes,il est préférablede pratiqucr I'ablation avoisinanlc.
dcs synéchiesen immédiatpost,menstruation, dc laçon à nc pasêtre
gêné par I'endomètre. Les traitements atrophiants sont plutôt Ablation des métaplasies ostéoides
déconseillésdans cette indication. Elles sont découverteslc plus souventà l'occasiond'un bilan
Plusieursclassifications
existentpour lcs synéchies.Pour facilitcr d'infcrtilité,de dysrnénorrhécs et/ou de métrorragics.L'échogra-
le raisonnement, on distingue: phie rctrouveune pla-eehyperécho-eène intra-utérineet I'hystéros-
les synéchiesde type I, habituellement centralcs,fines ; e o p r cc o n l - i r m lcc d i u g n o s t i e .
- les synéchiesde type II: marginalcs,se projetantau niveau
L'ablation est habitucllcmentaiséesuivant la môme technique
d'un ostiumtype 2A ou oblitérantun ostiumtype 28 I décritcpour les réscctionsde tissustrophoblastiques.
- les synéchiesde typc III ou syndromed'Ashermanfaisantqua-
On utilisc le résecteur de diarnètrcmoyenet l'ablationdc la pla-
siment disparaîtrela cavité utérine. que avec I'ansesansutilisationde la sectionde façonu nc pa: ris-
Le bilan préopératoiredoit comprendreunc hystéroscopiediag- quel dc sectionnerla plaqueet de laisserin situ des h-agments qui
nostiqueambulatoirect une hystérographie. pour|aientauto-entretenil lc mécanismcayantcrééccttemétaplasie.
Il estimpoltantde rnobiliserct de désolidariser I'irnplantation
endo-
Technique opératoire
métrialedc ces plaquesostéoïdes avantdc les retirer.
Malgré la classiflcation des synéchies,la multiplicitédes types
Lle synéchiesrend une techniquestandardisée plus dilïicilemcnt Adénomyose
tlescriptive.La basede la tcchniqueest d'cffbndrer ou dc sectionner
La premièredifTlcultéest le diagnostichystéroscopicluc clcl'ldrt
les synéchiesen respectantI'endomètreenvironnantqui viendra
nomyose.La dcuxiènredifïculté est cl'acccptcrl'hvstc<r'oscopic
ultérieurement coloniserles lésionslésées.Parfbis,les synéchies
commc traitement,car la meilleurc indicationdr-rtlaitcrnentde
muqueusessont essentiellementdétruitespar I'extrémité biseautée
l'adénomvose est I'hystérectomie.Ccpcndant,I'adénonryosc si elle
de I'endoscopediagnostiquequi, par sa fbrobliquitédc 30'et sa est diagnostiquée en pcropératoire cn part-iclllier
au décoursd'une
possibilitéde mouvementsde va-et-vientdébutantdans les zones
ablation de fibrornes,d'unc résectioncndontétriale.peut êtl-e
de moindrerésistance,fait cédcrce type de synéchiespeu étendues. traitéc.Dans ce cas. on pratiquerades inten'entionsde destruction
Cctte techniquepeut être réaliséc en consultation.On utilise, à l'aide dc la Roller-Ball.Si le choix estdc tlaiterde principel'adé
ùomme dans les malformations utérincs, une électrodc en bar-re nomyosepar une techniqucd'hystéroscopic. il seraalors platiqué
1'rontaleou en pointe. L'extrémité de la pointe appr'écicl'épaisseur une r'ésection d'endomètrcla plus profbndcpossibleen évitantles
.lc la synéchieavantde la sectionneret les difTérentstypes de syné- plcxus veinenxcn profondcur.Il cst cependant certainquc le taux
chicsserontsectionnésau fur et à mesureen respectantle myomètre. d'échecspeutêtrc supérieur'à,10 p. 100danscctteindication.Cette
Danslessyndromes d'Aschermanou dansles synéchies complexes. techniquene s'appliqLre qu'en I'absencede désirde grossessc. Dans
l!-srepèrcsanatomiquestype ostiatubairesont disparuet les cavités le cas contraire.l'hystéroscopieperntettral'ablation des adéno-
epparaissent souventcylindriques.Il faut forer de procheen proche myosescommeun myome.
ll cavité utérine et ouvrir latéralementct au fbnd évcntuellement
.()us contrôle échographiqueafin d'éviter toutc perfbration. Ces Stérilisation tubaire par voie hystéroscopique
'r néchies complexes sont habituellementtl'aitéesen plusieurs
Cinq procédésont été proposés:
tcmps opératoires,de fàçon à éviter tout risque de complications. . Dcstructiondcs ostiii tubaircspar électrochirur-eie. Lc risque
d'échccsest irrportantainsi quc le risquedc lésionsdcs orsanes
AUTRESINDICATIONS
OPÉRATOIRES adjaccntspar perfbrationau nivcaude l'enclroitlc plus mincc de la
cavitéutérine.Cettetechniqucdoit êtreabandonrrée.
Ablation de stérilets
. M i s e e n p l a c cs o l r sc o n t r ô l ch y s t é r o s c o p i q ude' a g e n t sc h i m i -
L'hystéroscopie est essentiellement indiquéequandle stérilctest quescommc la quinacrincentraînantunc destructionde l'ostir-rrn
:nchâssédans une partie du myomètre.Il est alors recommandédc tubairc. Ce procédé peut apparaîrrefàiblemcnt toxiquc ct effl-
l!- r'etirersouscontrôlevisuel afin d'éviter que le stérilctne se cassc. cacc.
Dcux techniquessont possibles: . Utilisationde siliconeau niveaudes ostiatubairesdont l'ell'i-
- I'une consisteen f introductionen parallèled'un hystéroscopc cacité peut apparaîtlepromctteuse.
Jia_unostique et d'une pince rigide qui permet ainsi de vérifier . Introductioncledispositifintratubairesouscontrôlehystéroscopi-
'rblation
complètedu stérilet; c1ue.
Cettclechniqueséduisiinte. car cllc a l'avanta_9c d'êtrerévcrsible,
86 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

donnc néanrnoins3 à 5 p. 100 d'échec,mais de nouvcauxdispositif.s 5 . F I . R : . T A N DH EZ . Dunlcrr F, Dt,nots C. ULtt,c\-NA. Fnvlxt'rN R.

scmblentdonncrun taur d'échccinférieurà I p. 100.
. Introductionde dispositifintratubaire
type Essurc".dont l'effi-
cacitéest prochede 100p. 100 à 3 ans d'évolution.
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: asscssment l n y o m e s u t é r i n s c n r é p o n s e à l ' a n t i p r o g e s t é r o n eR t l , { 8 6 . J C l i n
E n d o c r r n c rM l e t a b . 1 9 9 3 : 7 6 : 5 1 3 - 5 1 1.
 Chapitre12

Cælioscop
D STEFANESCU,
R DETCHEV,
E,BARRANGER
etf, nmli

INTRODUCTION . t-a ligne blanche: appenducdc l'appenclicc xyphoidcau puhis.

cllc r'ésr-rltc
dc l'entlecroiscr.ncntdes faisccauraponérroticprcs dc:
Mêrne si. dès 1937, lcs Arréricains Ruddock ct Hope souli rnusclcs-trandscù'oits. Ellc est plus largcdanssa moitié:upéiiculc.
rnricnt l'intér'êtde la lapaloscopic dansle diagnosticdes-grosscsses essenticllcrnclrt au nivcaude l'ontbilicoù le pér'itoincutlhùrc.
j \ t r a - u t é r ' i n c( sG E U ) .c e n ' c s tq u ' e n 1 9 5I q u c P a l r n c !rl r a p p u r t a i t . Lcs vaisseaux épigastriques inférieurs: ils naisscnt dc
lcs 1-l'cmières
adhésiolyses et biopsiesovaricnncssouscclioscopie. l'altèrc iliaquc cxtcrnc sut'sa facc interne.au,dcssusdc l'ar-cacle
('c n'cst qLr'en1962qire la prcmièr'estérilisation
tubaircccliosco insuinalcL-tse projcttcntentre l'ombilic et le rnilieu cle l'arcade
piclueétaitdéclite.Il lallut attendleI'avènentent clcr.uruveaux maté- ingr.rinale. Ils sc tt'ouvcntau bord extcntc dr.rrnusclcgr.ancl droit
ri.-lsd'endoscopie poul qr-re
le conceptde ccrliochilur'-sic naisse.En qLr'ilsrejoigncnt5 crn au-dcssus dLrpubis.
.'llèt, il y a trcntc ans. Bruhat.Manhcset Ma-re12l ntettaientau . Lr vessie: vide.elle cst rétlosvrnphysailc chez l'adulte.
point lc Tlitono (appareilmuni d'une pointc monopolaircct cl'irrr ll existcnr.rniveauclc la paroideur autrcsstrllcturcsvestigialcs:
.r stèmed'aspiraLion et dc lava-ue)pcrmettantle tlaitcrrentcoltscl.- l'ouratluequi cst rnédianet lcs artèresornbilicalesoblitéréesqui
\liteur dcs GEU. Grâcc aux progrès technologiqucs(sourcc de sontliltéfalcs.rnaistoujoulscn dcdansdcs vaisseaux épigastriqucs.
lLrrnic\rc lioide, vidéo. rniniaturisation du matérielchirurgical,). dc ll cst trùs importantcl'avoir'àl'csplit que lcs eros r lissclux sout
rronrbreuses intervcntions-uynécolo-eiques ctrlioscopiqr:cs ont été plus prochcsde la paroi abdominalcantér'ieurc que du plan de la
.l.lcritcs.Ccltainesde ccs interventions con'espondcnt à l'adaptation table.Pal aillcurs.la situationde l'ombilic par rapportâu promon-
.t la voie cclioscopiquedc tcchniqr,res classiques réalisécspar lapa toirc ct Ia bifurcationaofticlucct dc la veinecavc est variable.
r\)1omic. d'autresreprésentent unc spécifïcitéciccettevoic d'abord. Outre l'anatorlieclesstmctlrlespariétalesabdominrles.la topo-
\r lt:s avantagcs concernanlla morbiditéct le coûtclcla cclioscopie -ulaphicet les variationsanatomiques des vaisscauxiliaqueset dcs
I)xfrapporlii la laparotomiene sontplusà dérrrontrel'pLlur cL-rtitinc\ Llletèr'cs doiventêtrc connues.
nltcl'vcntions (adhésiolyses, kystcclontieovarienne.anncxectornlc.
tfiritcrrentde la CEU. lymphadénecturnic). d'autlcs rcstentà éva-
ANESTHÉSIE
Irrcrnotammentpour les myomectomics. l'hystérectornie. le traite-
rrcrrtdc l'irrcontinencc ulinaireà I'el-lbrt.lc prolapsus-sénitalet l.- Une ancsthésicsénéraleavcc intubatiorlct ventilationassistéc
tluitementdc l'cndomén'iosc nlolondc. cst ohlisatoirc.La sLrlieillancecornportcl'évalr-ration de la tcnsion
altéricllc.cleIa tirnctioncardiacprc ainsi quc dc la capnicqui peut
ôtrc allèctécpar la diflirsioncluCO,. Un caspailicnlicrcorrcspond
TECHNIQUEDE LA CCELIOSCOPIE
à la réalisation d ' u n c c t t l i o s c o p i cc h e z l e s u j c t â g é .Z o l l i n s e r . a
RAPPELANATOMIQUE ér'aluél'inl'luenccdu pneumopéritoine ( l;l tnmHg) sur lcs cariicté-
ristiqucshénrodynantiques dcs patientsâ-rrés : au-eme ntrti('n signt-
'flois
élérnentsanatomiclues
sont essenticlspour la réalisation l'icativcdc la plcssionaltér'iellcmoyenne.clc la pressionaftériellc
.l Lrnccælioscopie:la Iigne blanche.les vaisscauxépiuastriqucs pulrnonaircrroyenncct de la pressionveinenscccntralect diminu-
:nti'r'iculs
ct la vessie. tion cle l'indcr cardiaclucct cle la consontrnation d'oxygènc.Par
BB EN GYNÊCOLOGIE
EXPLORATIONS

contl'c,le rythmc cardiaqucct la résistanccvasculilirepulmonaire l'obèse.une ponction tl'ansvaginale peut ôtre pr'éconiséc pour la
ne sernblcntpasêtrc moclifiés.Apr'èsinsufïation.la principaledil'- cr'éationclu pneurnopérikrinc.
Itlcnce existantentre les patientsASA I-II ct ASA III résidcen Al'arrtinsulllation.a lbltioli s'il existettn antécéclent de chirurgic
r.rncdimirrutionde la pressionveineusecentralcchez les paticnts lapalotomiclue, des tcstsde sécuritésont e{'lèctue<s coltsistiinten Lln
ASA III. Lcs auteut'sconcluentque la cclioscopie provoqucdes tcst à la scrin-uuc qui n'aspircni sangni fluides digestifs.ct qui,
rnodifications" béni-qnes > dc l'hérloclynamiqueet n'rugmcntc lernplic de sérum.sc vicle spontanément lorsqttcl'on soulèr'ell
pas lc risque dc complicatittnscardiitr.teschcz les patientsâ-ue<s paroi abclominaledu fait cle la déprcssionintra-abdorninale. En
ASA III. Outrc les efl'etshémodynamiques scconclaires all pltcu- cas.la mohilisationde l'aiguille ne cot'rcsponcl
r-rlrcun à ttrrtest de
rnopér'itoineet à la positiondc Trcndelenbur-e. il convientde notcr sécurité.En cas de doutcou cledil'l'icultéà I'insul'llation,il nc tàut
Ulrcallgmentation de la pt'ession cluivalie en lbnction
intl'act'âniennc pas hésiter'à pratiqLrcrLtneopetl lupuntst'rtp.t'.
du de-gré dc déclivité.Ceci irnpliquc dc ne pasdépasscr l5 de-uré de Avant insufflation. il l'aLrtr'ér'itlerla t'éscrvecle gaz cle l'insr.rl'-
Trcnclelenbulg. 1'lateurautornatiquc.la pressioltmaximale aclntissiblcnc clevant
pas dépasserl5 rnnrH-e ainsicluclc cléhitd'insul'[lation(inférieur'à
INSTALLATIONDE LA PATIENTE 3 L/min). [-'insulïlationcst contrôléepar la disparitionclela ntatité
pré-hépatique ct l'obtentiond'une distensionharmonieusede la
Unc pr'éparation digestiven'cstpassysténraticluc ct n'estr'éset'"'éc paroiabclominalc. Le volumcclcgaz injcctéavantl'introdr-rction dcs
qu'aux intclventions nécessitantunc dissection digestive. La trocartsvarieen firnctionde la tonicitéde la paloi abdomirrale de la
patientccst à plat avcc au tnoinsun mcmbresupéricr'rr le long du paticnteet du caractère multiparc.Un volumcdc trois litresde CO.
colps.Une épaulièr'e est utiliséccar un Trendclenbulgde 10 à l5' cst soLlventnécessaire. L'insufl'lateurafÏche en pcrmancnccla
est indispensable à une bonnc exposition.Lcs mernbresinfér'icurs plessionintra-abdominalc, le débitd'insufflationct lc volttmetotal
sont à plat ou légèrernenten clcssousclLrplan cle la table por-rrf'aci- Il s'autor'égulc
insLrl'l'lé. cn casde fuitc.pal r-rne insul'l'latiott
dc cottr-
desinstrllmcnts.
litel la rr-ranipulation Lcs jarnbcssontécartées alin pcnsati()n.
d'accéder'ùla tllière génitalc.Urreplaqr,rc élcctriqueest systémati-
quemcntutiliséc.La désinÏèction dc la paroi abdominaleest el'fcc- DESTROCARTS
INTRODUCTION
tuéedc la xyphoïdcjusqu'à l'union du tiers supér'icur ct moyendc
cr-rissc.Une désintèction de la filière génitalccst égaler.nent néces- L'introductiondu tl'ocartpour l'encloscopc cst le dernier-eeste à
sairc.Des champsà usa-teuniquepelrnettantd'accéderà l'cnsem- I'aieugle cfl'cctuéalr coul'scle lii cælioscopie.Chez lcs paticntes
ble clela paroi abdorninale cloiventêtrc utilisés.Ccs champsopéra- ayantun antécédent dc laparr'tontie ) c'rtttpllspal incisiondc Pfan-
toilcs comportentdesjarnbières,une ienôtrcpér'inéale munic d'urr ncnstiel.l'introclucliondu trocal'test précédéecl'trntest à la sclin
volet l'isolantde la paloi abdttminalc, et de pochcslatéralespour gue consistanten la rccherched'ér'cntuellesadhér'cnccs par cles
rangelles instnrments cælioscopiques. La vacuitévésicalccst assll- ponctionsitérativesà l'aiguillc reliéeà ut-tcscrittguecomportantdtt
réepar une sondcà demeure.En I'absencedc -erossesse. l'utét'uscst sérum. La présenccde bulles clansla selinguccst ctt lavettr de
canulépor-rrpouvoil le mobiliscret filciliter ainsi l'expitsitioncles l'absenced'adhér'cnce. Le trocartest intlodtlit apt'èsélar'-uissernent
ot'gtrrcspelvicns. L'opérater.rr principal est à la gar-tchecic la i\ 10 mrn de l'incision cutanécclui siège le plns souventdans
paticnteet l'aidc à la clroitedc Ia patiente.Le monitettrvidéo ainsi l'ombilic.Toutelbis.sa localisationpeut variercn tonctiondes-ees-
qr-rcle matériclcontrôlantla pressioninlra-abdominale sorttplacés et dn volLrnre
tcs à eflèctr-rer du processus tumoralà opérer.Le tlo-
aux piedsdc la paticntc.Cene installationstandi-ifdiséc cst stÙetteà cart est empanméde la main clroitepour un opérateul'cl'oitier',la
cn fbnctiondesgestcsopératoilcsà cl'{cctuer.
des rlodil'icatiorrs Le main gauchc.placéeautor-rr clu trocarttout cn se rel()srnt \ttr ial
matérieldoit ôtlc parfaiternerttcntrctenuet son Ltsagcconnu du pcr paroiabdominale. jouc lc rôle d'obstacleà r-rne introdirctionbrutale.
sonnelmédicalet infirmier'. Le tlocalt cst introduitpcrpcncliculairemcnt à la paloi en exerçant
nne prcssioncontinue évcntuellementacconrpagnée dc mortvc-
r.nentsdc rotation.Unc firis la paloi pertirrée,lc gaz s'échappc
CRÉATIONDU PNEUMOPÉR OIruE
signantsa sitr-ration inn'a-abdominalc ct l'introductiondc l'cndos
Elle repr'éscnte une étapecrucialede la cnlioscopie.L'ombilic copeest lriite.L'cndoscope de l0 mm assureunc visiondirecteà 0".
cst le point dc ponctionle plus souventutiliséclu fait de l'accolc- partirisen tlois dirrrensions. gr'âccà une caméraanalo-eique rrttnie
mcnt des structuresanatomiclucs à ce niveau.Après incisionctrta- d'unc autorégulation de la lurniùr'c.La vision est possiblcsur ttn
née. grâcc à une ai-quillcrétractableà usagerrultiple"munie d'un moniteur incolpot'éà la colonnc de cttlioscopic.La lr.rmièt'c es1
lobinet. type aigr-rillede Palmel ou dc Veressou à l'aide d'une lbulnic par une soulccdc lr-rrnièr'e tl'oidc(200 à 250 W) pour'éviter
ai-suilleà usageunique,l'insufllationest fàite par ponctiondifectc l'échauffèment erccssif(il laut ccpcnclant être vigilant cat'la tcm
aprèsavoir soulevéla paroi abdominaleet pcl'ccptionclu t'essaut pératureau bout clc l'cndoscopc cst sr.rfÏsltntepor.rrentt'aînct'clcs
pér'itonéal.Ce -testcà I'aveuglepr'ésentc, cn fbnctiondes variations en cas clc contactpl'olongé).Elle est achcminécpal'un
br'ûlr-rles
anatomiques et dc 1'obésitédes paticntcs.un lisque dc plaie de la câble dc fibrcs optiques.L'inspcctittttde l'cnscrnblede la cavité
bifurcationaortiqueor.rde la vcinc iliacluecommuncgauche.Ce ris- pér'itonéale est [rn tenlpsl) pu|t cntie\l'epcrmcttantcl'évalue|le pro-
quc justilie. pour ccftainsaLlteurs, d'une poncliondans
l'Lrtilisation cessllstumoralct cl'élirninr-r rlcsconrplications passécs inapcrçucs.
I'hypocondle-uauchesul la li-cncaxillaire tntérieul'c.Unc atttre
solutionconsistccn la réalisationd'une cclioscopieouvertc(.rP.'/l INSTRUMENTATION
lupuroscopt')c'est-à-dil'c l'ouverturesouscontrôlede la vue de torrs
les plans anatomiques y corrpris le pér'itoincct I'introductiondr.r N o u s n ' a b o r d c r o n ps i . i \ l c n . c r t t b l c d c l ' i n s t t ' u r n e t i t a t idocn l x
trocaftsanslc mandrin.Cettetcchniquea poul'inconvénicnts ttn t'is- ctclioscopie. celle-civalinntùn l()netir)u clutlrpede -testesel'fèctués
que de liritc de -uazirnposantla réalisationd'unc botn'sectltanéeoLr ct deshabitLldcs dcs opc<r'atcut:. I L,ttlc.liris. certainsinstrumcntssont
l'utilisationd'un tt'ocartmuni d'un ballonnet.et une duréeopéra- incontour.nablcs. Les troclilt\ l)rrut lc\ instrumentssont lc plus
toilc plus longue. Dans ccrtainescirconstances notammentchcz soLlvent clc-5rnm de dianrctre . ll i.t ilris:iclucdc pr'éciscr qttc leur'
 ccElroscoPtE 89

localisationest ij l'intér'ieLrr
clutlian,elede sécuritéentrc lcs artères siqueslocaux en fln d'interventiondirninucntI'incidcncecle ccs
ornbilicalcsmaisen fait clle variecn fbnctiondes gestesà ef1'cctuer-. cornplications
l4l. ainsique des cloulcurspostopératoircs.
L'incisiorrcntanéccst faitc aprèséliminationd'un trajetvasculaire
par transilhlmination. Trois trocartspoul les instluntentssont sou- COMPLICATIONS
DE LA CRÉATIONDU PNEUMOPÉRITOIruC
vcnt nécessailcsà h cc:liochirurgic.L'introductionest toujours
laite souscontr'ôlevisnel.la pointc perpendicr.rlaile r\ la paloi piris, Les gcstesaveuglcsde la cælioscopiesontresponsables dc l0 à
runclois l'aponévroseperforéc,la pointc du trocartétant oricntée 57 p. l(X)clescornplicatior.rs. Peud'étr-rdcs relatentlcs cornplications
vcls Ic pelvis.Les instruments comportentdcs pirrces,des ciseaux. par l'ai-rLrille
dc Veless(0.19 à 1.9pour I 000). Lcs -restes rveugles
Lrncpince hipolairepour l'hémostascvoire une coa-gulation mono- sont lesponsables dc 67 à 83 p. 100 des plaicsdes _qrosr,'aisscaux
polaire.un portc-ai-{r.rille ct un systèntede lavagc-aspiration. La (aorte.r'einccave,r,'aisscatrx iliaques.at'tèr'e
rrréscntérique).et dc 30
r'ér'iflcationdr-rrnatériclavant toute cælioscnpicprécèdcune bonnc à 7-5p. 100desplaiescoliqucsou du grôlc.Les plaicsdes vaisseaux
cxpositioncpriconrbineun TrendclcnburgsufTsantet un rcfbule- de rnoindrctaillesontplus rares,mais per.rvent cnlraîncl'des he<ntor-
nrentclcsansesintestinales an-dessus du plomontoilc. rl-glesgravcs(artère-eastlo-épiploïquc. veines du prtrmontrrir.c1.
La ctrlicrscopieouvcrteou opetrluparo.stopuaété proprrséepoLu.
FIN DE LA CCELIOSCOPIE diminr-rer ccs risques.Ellc ne semblepr'éselvelquc du r-isquevas-
culaire.
Outlc la véril'icationde l'hérnostase et la toilctteabdorrrnale. la L'ai-suillcde Veresspor.u'l'insufl'lationoccasionnela rrajorité
cæiioscol"ric comporteI'instillationd'un anesthésique local dansla dcs plaies digestives(3:lp. 100). L'introductiondu rr.ocar.t pour.
ear,'itéabdominalesur lcs sitesopér'atoires et dansles hvpocondres. l'endoscopccst à l'ofisinc de plaiesdu grêle.coliquesct de l'esto-
L'extliictiondcs trocartscst laite sous contr'ôlevisuel y compris rnac si ce dcrnier est plcin ldif'{'icultés d'intubation.chimr-rieen
poul le trocaltde l'endoscope. L'cxsufflationdoit êtle la plus com- Lrrsence). Lc f ichier clc la SFEG (Sociétéfi'ançaised'cndoscopic
plùte pour limitcr lcs donlcurspost-opératoiles. Enfin. il convicnt gynécologique ) contient|7 casdc plaiesclcsgms vuisseirux. Trcize
tlc souligncrqr.re la fïéqucncedeshcrniesincisionnelles a ncttement plaiessont survenuesà l'installationdont l1 avcc le tr.ocar.t ombi
ilgnrenté avcc l'avènerncntde la ccliochirurgie.Dans 97.5p. 100 lical. Le cliagnostica toujonlsété pelopératoile nraisdeLrxfiris évo-
tlcscas.lcs helniesincisionnelles sut'viennent sur lesorificcsde trr- qué cn l'in cl'intervention à car.rsecl'un hématomcr'étr.opér.itonéal.
eultsclc l0 et de l2 mm de diame\tre. L'étudedc Kadar [3] réalisée Dans9,1p. 100des cas.lc traitementa été r'éalisépar lapar.otornie.
'Lrr'3 560 crtlioscopiesa pelmis d'cstirnerl'incidencedes hcrnies et dans7;1p. 100descas un chirurgienvasculaireest intervcnu.Le
incisionncllcs cn Ibnctiondc la taille des trocarts.Dans cettcsér.ie. décèscst sLrrvenu dans I 1.7p. 100des cas.
ruucunchcrnie n'a été rctrouvéesur 8 770 oriflccs de trocartsde Les plaiesr'ésicirlcsà l'irrstallationserencontl'ent volontierschcz
5 rrnr. Par contrc'.le taux dc herniessul orificesde I 0 rnm étaitdc les paticntcsde petitctaille ou obèscs.Elles sontf irvolisr<r-s ltirrunc
t t . l 3 p . 1 0 0e t c l e . 3 , lp . 1 0 0p o u l l e s o r i f i c e sd c l 2 m r l . D c c e t a i t . insul-l-lation
prépe<r'itonéalc ou plr un antécédent clelapar-otorric.
lrr ftrnrctnlc pariétaledcs orificesdc trocnrtscl'au rnoins 10 mrrr
,ioit ôtrc systématique. COMPLICATIONS
LIÉESAUX TROCARTSOPÉRATEURS

Lcs tfocalts latérauxpeuvcntengendrcrclesplaics r'ésiculcscn

casd'arrtécéclcnt de laparotolriertu lorsquccesdernicrssontplacés
COMPLICATIONS
DE LA CGLIOSCOPIE
trop prùsciupubis.Cc terlps opr<ratoile est csscntiellemcnt
t.espon-
sablcde plaie-s cicsr"aisseanx paliétaux.Ellcs rcpr'ésentcnt
la colll
Il cst dil'l'icilecl'énuntérer'
I'enscntbledescomplications liéesà la plicationlir plr.rs
fïéqucntc( I pour I 000).La lapalotorniecst néces-
.,rlioscopic,ccllcs-civariantcn fbnctiondu type dc co:liochirur-eic.
sailedans l-5p. 100des cirs.
[)ens ce chapitrcnous n'aborderonsquc lcs cornplicirtions de la
.,,ic cl'abotdctrlioscopique.
Lcs cle<ce\s liés à une chilurgiecælioscopique COMPLICATIONS
EN COURSD'INTERVENTION
sont rurcs.rlliurt
.ilon lcs étudesentrc 2 et l0 pour 100000 cælioscopics. L'inci- Ellespcuventconccrnertouslcs organespr'écités et sontlbnction
.lincc dcs conrplications varie dc 3,3 poul I (X)0clanslcs équipes du tvpe dc cæliochimlsic.NoLrsn'évoquelonscluc le risque lié à
-\PLilirnentécs incluant la cæliochirur-eie avancécct/oLlniajcul.e. l ' L r t i l i s a t i odnu r n a t é r i cdl e c o a g u l a t i o n
C.e sp l a i e sp e u \ c u ts u r . r c n i r
l)rursleséquipcsmoinsexpérimcntées, cc tauxatteint1,1pour | 000. cn coLlrsd'intefventioltou ôtle ntéconur:es et compliquerlcs sr-rites
opératoires. Tlois plaiesdesglos r,,aisseaux sur dix-scptsontsurvc-
COMPLICATIONS
RESPIRATOIRES nuescn couls d'intclventionct étaientassociées à l'utilisationclcla
DUESAU PNEUMOPÉRITOINE coa-rr.rlation rnonopolairc.Lc riscl.reur'étéraldoit ôtre égalcntent
soulignénotarnmcntau coursdc l'hystércctornie crtlioscopiquc.ll
Ll ilifflsion du CO. r'éalisant
un emphysèrncsous-cutané est unc s'asit lc plus volontierscic lésionssecondaires à unc coa-rulation
.,'rlplicationdont la fiéqucncerestcméconnuecar le plus souvent nionopolaire. r,oilc bipolaire.avecpéritoniteulineuscsecondair.c.
..-Lrs\lrptomaticpc.Il estrencontréplus volontierslors descclios-
. ,pir-slongues.d'autantplns qu'r-rneréintrodr"rction fi'équentcdc
COMPLICATIONS EN FIN OU AU DÉCOURS
:,,eiuTs a cu licu. Elle cxposeau riscluerare clepncumornédiastrn.
DE LA CCELIOSCOPIE
:- pr.rcr.l
rnothoraxvoile de pncunropéricaldc.
l-'cmboliegazeusccst estimécà 1.6 pour l0 000 cclioscopics Lcs cornplications en fin ou au décoursde la ctelioscopiesrtnt
- ' nécologiqucs. avanttout pariétalcs.repr'ésentécs par les hcrniesincisionnellcs
ct
Lcs nausées ct vomissemcnts postopél'atoiressontune complica- lcs abcèsdc paroi.
' ,n nrineulernaisfiéquentcletrouvéc
danspr'èsdc ,10p. 100dans Les hernicsincisionncllcs sedéllnisscntcommcdcshernicssurles
--'rtuinessér'ies.L'cxsufflation ainsi quc l'utilisation d'anesthé- oliticcsd' i ntroduction
clestlocaltsde cælioscopie.Anatontiqucntent.
90 EN GYNECOLOGIE
EXPLORATIONS

les hernicsincisionnellcs.contrairementaux hemics non iatrogènes, Indications légitimes de la cælioscopie

sont lc plus souvcntpartiellescar elles nc possèdenthabituellemcnt La pathologicdcs annexesrepréscntc plus dc 30 p. 100 des indi-
pas de sac péritonéal.Qr-relqr-rcscas de herniessymptomatiques pré-
cationsde la cæliochirurgic.
péritoné:rlcs mais sous-aponévrotiqucs ont égalemcntété rapportées. La kystcctorlieovaricnncintrapéritonéale cst clcnosjoursle trai-
Le contcnu des hernics incisionnellespeut intércsscrI'épiploon, tcrnentde choix dcs kystesorganiqucs.I-llledoit comporterunc
I'intestingrôlevoire le colon. En tbnctionde leur localisation.on tlis- cytolo-eiepér'itonéalcprcmière et rcspcctcrdcs rè-slesstrictes
tingue les helnics ornbilicaleset les hernicsextra-ombilicales qui si possihled'une kystectontieà kvstc
consistantcn la r'éalisation
peuvent siégcr en dehors ou dans la gaine du muscle grand droit. fèr'méct Lrnccxtractiouprotégéc.L'intérêt cle la sutuleorutienne
Dansl'étudede Mintz [5] colligeant100000 cælioscofie\principa- n'a pas été plouvé et cllc cst sollvenlt'éset'véc aux volumincux
lement diagnostiques,7 cas dc hcrnics incisionnellesétaicnt rap- kystcs en privilégiantdcs sLttures internespoul lirnitcr lc risque
portées.Montz et al. l6l rcccnsaient933 herniesincisionncllessttrun adhér'entiel. En casdc kystc volurnineuxnotammcntclermoide, une
total de 4 385 000 ccnlioscopics, soit une incidencedc 2l pour kystectornietranspariétalcvoire une lapat'otomicpcttt s'avét'et
100000.Ccrtainsauteursrapportent.iusqu'à -5p. 100dc hcrnicsinci- nécessaircpour évitcr le risque dc péritonitcchir-nique. Pour les
sionnelles.La rcvue clela littériiturcréalisécpar Lajer et al. L7i colli kystcscndométliosiclucs. l'attitr-rde
thérapeutiquc doit dépcndrcde
geantà la fbis les hernicsincisionnelles secondtrircsà la chirurgie dc I'cxtcnsiondes lésionsainsi
la taille.de l'cxistcnccdc drxrleurs.
gynécologiqueet digcstivc.perrnetd'estimerlc taux clehemiesinci- quc du clésirde gt'osscssc.
sionnellesà I p. 100.Palrni les làctcursfàvorisantleur survenuc.dc Le traitcrncntmédicaldes grosscsses extt'a-ntérincs (GEU) n'a
nombreuxautcursévoquentlcs rnanipulationsrépétécsdcs trocarts. pas éliminé lc lccours à la cælioscopiepuisqLre lllr'ott cstirncquc
le réveil bmtal des patientespouvantêtre sor.rrcc dc k)tlx ct d'hyper- La
95 p. 100 tlcs CEU sont actLrcllcment traitéeschirurgicalcrrrcnt.
prcssioni ntla-abdominale. conservation de la trompc doit être privilégiéc.Un hémopéritoine
La prévcntiondes hclnics incisionnelles reposesur la limitation importantn'cst pasune cont|e-indication fbrmelleà la cæliosctlpic
du nombrcd'incisionspariétalcs:il flut en oulrc évitcr I'ablation
[91.L'insufTlationdc la cavitépéritonéalepourlaitnrômeavoir un
et la réintloductionfréquentedes trocartsqui peuvent l'ragiliscr efIèt favorablcsur lcs paramètres hémodynamiclues. Si cesderniels
I'aponévrosc,ct procéderà une exsufl'lationlentc ct à une sutttre le pelrncttcntct si l'équipe chirur-ricale a unc expeltisesr-rffisanlc
systématiqLrc dcs différ'entsplans pariétauxpoul lcs oriflccs de dia-
cn cæliochirurgie,lc traitcmentest réalisablcpar cælioscopie.
mètle égal ou supérieurà l0 mm. Néanmoins.en cns d'instabilitéhémodynantiquc. uuc laparotomie
La liéquencedes abcèssur les trajetsde troca( n'est pas fappoftée pcut être indiquéc.
dans la littératurc.Une étude rétrospcctivesur ,1 197 cælioscopics Lc diagnosticcliniqLre dc torsiond'une annexcn'cst pasaisé.La
rctrouvait,l abcèspariétaux.Il n'existlit pas de fàcteurf-avorisant: cælioscopicclansce contextecomporteà la lbis une c<tapc dia-tnos
ttaitement d'unesalpingite, d'un pyosalpinxuu d'unc pclvipéritonite. Après détt-rrsion. il convientd'évalr.rer ll
tique et thérapcutiquc.
revascnlarisation de l'anncxc pour jugel du typc dc gcstc chirur-
gical qui doit toujoursprivilégierle traitcmcntconservatettt'de la
INDICATIONSDE LA CCELIOSCOPIE trompcainsi que clel'ovairc.
La patholo-eicinttctieuse tubairc rclèvc du traitementcælio-
Il est évidentque la cælioscopie reste,dansdcs indicationslimi- scopiquelorsqLr'ilcxisteune collectionnéccssitant une évacuation
tées,unc cxplolation-eynécologique complémcntairc. Toutefbis,il ct/ou r.rndrainagc.L'indication de cælioscopiedans le cadre des
convientdc souligner,gr'âceà I'améliorationdescxplolationradio- salpin-titcsest lirnitéeau doLrtcdiagnostiqueet itu tl'aitcmcntdcs
logiqucsct/ouendoscopiqucs cn externe,que scsindicationssontle séqucllespostirrfèctieuscs.
plus souvcntthérapeutiques. Les clonnécs dcs étudesflançaiscssou La stérilisation est écalcrrcntune indicationà la cælios-
tr-rbaire
lignentccttcévolr:tion.En clfct, dansl'étudeportantsur la périocle copic.
1987-199 1 [81.la cælioscopicciiagnostiqLrerepréscntait23.6p. 100
des indications. Par contre.pour la périodc1992-1995. la cæliosco- Indications de la cælioscopie en cours d'évaluation
pie à viséc diagnostiqucnc rcprésentait plus quc lzl,9p. 100 des La laisabilitéde l'hystér'cctomie cttlioscopiquea étéprouvécct scs
indications.Actuellemcnt.dans notre service,cllcs rcprésentent avantages ont été pror.rvés par rappoftà la laparotomic.Toutclbis,scs
moins dc 3 p. 100de I'ensemblcdcs indications. avantagcspar rapp{-ntà la voie vaginalc ne sont pas dérnontrés.
L'intérêtde la cteliosct'rpic pourl'hystér'ectomie résidedansl'évalua-
DIAGNOSTIQUE
CCELIOSCOPIE tion et le traitemcntd'unc pathologieannexicllc.La nr-rlliparité. lcs
antécédcnts chirurgicauxet la taille dc l'utérusnc sontpasdescontre-
Bien qr-rc à la cælios-
diminue,il restcdcs inclications
safi'équence indicationsà la voic vaginale.
copic diagnostique.Il s'agit principalernent dcs doulcurs aiguês La myonrcclornie cælioscopiquc cst particulièrernent discutéecar
(suspicion de torsion) ou chroniques (endométdosc.1. du bilan ellc s'adrcsseà des patientespréscntantun processusmyomaleux
d'infèrtiliténc rclevantpas d'une explolationpar fèrtiloscopie. et pcu évoluéconrpoltilntau plus 3 tlbromeset dont la taille,selonles
évcntuellementde la cclioscopie < stratégique, cn oncologicgyné auleLrrs. nc doit prs cxcéclcr'8à l0 cm. La qualitédc la suturcdoit
cologique (cancel dc I'ovairc) permettantd'optcr pour lc choix êtrepalfaitcpour pcnlrùttrcLlnegrosscssc ct limitcr lc risqucdc rup
d'une voic d'abord applopriéeou unc chimiothérapienéo-adjr"rvantc. tufe en collrsdc gfo\sù\scou cn per-partllm.
Lc tlaitcmcntrlt-:lti:ion: pér'itonéalcs supcrficicllcs clcl'cndomé
triosc cst réalisahlr- prr'\()iù cltlioscopiquc.Toutcfbis,l'intérôtcn
THÉRAPEUTIQUE
CCELIOSCOPIE
ternre cle l'cltilite<rt':tc tli.crrtablc.L'endornétrioscpt'olbndcqui
dc l'abordcclioscopiclue
Lcs avantages ont étéprouvéspour ccr- inl'iltrclcs tissussoLr:Pciritrrneir.iur:ul plusdc 5 mrn. cxigc unc chi
tainespathologicsmais sont en cours d'évaluationpour d'alltres rur',siedilf icilc. avcc unù nr\rrhi(lilri
non négli-rcablc. La disscction
indications. de la facc antér'icurcrlLrlcetLrrn.rl.' la cloison rcctovaginalct-t
 CCELIOSCOPIE 91

l'éventuelle urétérolysenécessaire,peuvent se faire au laser CO,, cscomptéet représente principalement une alternativeà la réalisa-
ou bien par électrochirurgie.L'apport récentde matéricl chirurgical tion d'une cælioscopiediagnostique.
r.rtilisant
les ultrasonssemblentavoir une indicationprivilégiéedans La cælioscopiesans -gazest égalen'rent une alternativeà la
les dissections extensives. cælioscopieclassiqueen éliminantles risquesliés à I'insufflation.
L'intérêt du traitementcælioscopique de I'incontinenceurinaire Elle est réaliséeaprèscælioscopieouvertect nécessitcun matériel
estparticulièrement rcmis en qucstiondepuisI'introductionde tech- pcrmettantdc suspendrcla paroi abdorr-rinale. Scs avanta-ees rési-
niquesde fiondes sous-urétrales donnantde bonsrésultatsfbnction- dent dans I'utilisationd'instrumentschirurgicauxclassiqucset la
nels et pouvant être cffectuéessous anesthésielocalc. Deux voies possibilitéde réalisationchez lcs patientsayantune contre-indica-
d'abordpeuventêtre utilisées:la voie extrapéritonéale ou la voie tion à l'insufïation.
transpéritonéaleavec des résultats fonctionnels similaires. Le
traitementdu prolapsusgénital par voie cælioscopiquecst d'intro-
duction récente.Sa laisabilité a été confirmée mais le recul reste CONCLUSION
insuffisantpour jugcr de son efficacité.
Les indicationsoncologiquesde la cælioscopiesont dc plus en La cclioscopic a atteintl'âge de la maturité.Scs indicationsà
plus fréquentes.La faisabilitédc la lymphadénecromiepelviennea visée diagnostiqucdiminr.rentmais sa placc dans la thérapeutiqr.re
modiflé en profondeurla stratégiethérapeutique.En efTct,pour les gynécologique et cxtragynécolo_riqLreestgrandissantc.Son appren-
cancersde I'endomètre, elle permetd'associerà la lymphadénecto- tissages'intègredans la forrnationdcs gynécologues obstétricicns
rnie pelvienneune hystérectomievaginaleavec annexectomiebila- au mêmetitre que la laparotomieet la voie va-rinale.
téralc.Pour les cancersdu col, elle permct d'évaluerla faisabilité
d'un traitement conservateur,sous réservequc la tumeur soit de
taille réduite,chez les patientesdésireusesde préserverlcur fertilité BIBLIOGRAPHIE
(trachélectomieélargie). De même, la colpohystérectomieélargie
par voie cælioscopiquepeut être préconiséemais doit être réservée l. PAI-MER R. La placedc Ia cælioscopic dansle diagnostic ct le trai-
i\ deséquipesexpérimentées. L'évaluationganglionnaire ternentde la stérilitéel des grosscsses ectopiques. Rcv Fr Gyn.
cæliosco-
1 9 1 1 : 1 2 :l l 3 - 1 5 5 .
pique permet égalementd'opter pour des associationsradiochirur-
2. BnuH.crV. MrNr.rÈsP. MÀclET. Pouly C. Treatcmentof cctooic
cicales exclusivesen cas d'envahissementganglionnairc.Plus pregnirncyby meansof laparoscopy. Fertil Steril, 1980: -l-l : ll l.
récemment,la faisabilitéde Ia lymphadénectomielombo-aortiquea 3. K.lorR N. RercHH, Lru CY et al. Incisronal herniasafier rna.jor
permis de modifler la straté-eiethérapcutiquepoul lcs cancersdc laparoscopic gynecologicproccdures. AMJOG, 1994; 110 4i-18.
l'ovaire et du col utérin.De même,pour le canccrde I'ovairc de .1.Dessor-r.p L. D^RAiE et al. Complications pariétales.lr : C Cha
\tade avancé,la cælioscopieévaluela faisabilitéd'une chirur-eic pron,D Qucrleu,F Pierrc.Difficultéset complications de la cclio-
()ptimaleou I'indicationd'une chimiothérapie chirurgieen gynécolo,uie. Paris,Masson.2001.
néo-adjuvanteprécé-
5. MIrrz M. Risk and prophylaxisin laparoscopy:a survevol'
tlant une cytoréductionsecondaire. 100000 cases. J ReprodMed. 1977: 18 269-212.
Enfin, la coelioscopiepermetune transposition ovarienneavant 6. Morlz FJ. Hor-scHNgroen CH, Muxto MG. Incisionalhernialbl-
curiethérapiect/ou de radiothérapieexterne.Récemment.la fàisa- lowins laparoscopy : a survey of thc Arrerican Associationol
hilité du ganglion sentinellepar voie cælioscopiquechez lcs GynecologicLaparoscoprsts. ObstetGynecol. 1991'. 56 : 69-70.
7. Lrlrn H. Wrotcn,rN'rz S, HersrENur.nc; L. Herniasin tr,rcurponr
natientesayant un cancerde I'endomètrcou du col de I'utérusa
.tté rapportée. fbl.lowingabdonrinallaparoscopy. A review.Actir ObstetGynccol
Scand,1997I 76 : 389-393
8. CH,r.pnoN C, Qucnlru D. BnuH,rrMA et al. Sursicalcornplications
o1' diagnosticand operativc gynaecologicallaparoscopy.Hum
ALTERNATIVES
À LA CCELIOSCOPIE
CLASSIQUE R e p r o d1. 9 9 8 :1 - l : 8 6 7 , 8 7 2
9. Y.rv.rx T. K,rs,,\v.qrsu H. Laparoscopic sùrger),u,ith intraopera-
Les progrèsdu matériel endoscopiqueont permis la miniaturisa- tivc autolosusbloodtransfusion in patientswith heavyhcrnoperitcr
neum clueto ectopicpre-snancy. .l Atn Assoc Gynecollaparosc.
lion notammentdes endoscopes autorisantle recoursà la micro- 2000:7 (2) : 255-256.
.,tlioscopie sous anesthésielocalc associéeà une sédation.Cette 10.CsepnoNC, QuEnr-r,u D, PTERRE F. Difllcultésct complications de
rcchniqueprônée par ccrtains autcurs n'a pas connu l'cssor la cnliochirurgicen gynécologie. Paris,Masson,2001.
Chapitre13

Fertiloscopie
A. WATRELOT

L'cndoscopiedu pelvis féminin petlt être prirtiquépar voie abdo-
rninaleou vasinale.La voie vaginalea été initialemcntproposée
aur Etats-Unispar Decker Il en l9'14puis Kclly et Rock sortslc
nom de culdoscopief2l. Ccttc interventiona été ensuiteabiindonné
ar"rprotit de la crrlioscopie cn raison du risqr.reinfèctier-rxdc la
culdoscopie. Odentl3l a introduitle conceptd'hydroculdoscopic cn
1973puis Gordtse1al. [4] ont décrit I'hydrolaparoscopie ou THL
en I 998.A la suitedc cestravaux.nousavonsdéfini lc conceptplus
global dc fèrtiloscopie comme l'associationen un tcmps d'une
hydlopelviscopietransva-rinale. d'une épreuvc cle perméabilité.
d'une salpin,uoscopic, d'unc microsalpingoscopie. enfin d'une hys-
t é r o s c o p i(ef i g u l c l 3 - l ) [ 5 . 6 1 .
Le principeclel'hydlopclviscopiccst la substitr.rtion du gaz cat-
bonicpre de la cælioscopie par un milieu liquidcisotonique(en t'èglc
sénéralc.mirispas toujoursle sérurnphysiologique). Lc dcttxièrle
point ltrndarnentalest l'abord du pclvis par voie r'aginalcrctrocer-
vicale.La l'cltiloscopie. commc son nom l'indique.a été proposéc
dansle cadrcstrictclela plisc cn chalgcdc l'infenilité.
lnitialerncntpurementdia-rrnostique. la tcrtiloscopica été dévc-
loppéc pour être réalisécsous anesthésie locale strictc.L'arrivée
des plocédr,rrcsde fèr'tiloscopicopér'atoirca rcmis quelqr.repeu cn
questionl'intérêtde l'ancsthésielocalc au profit d'ttnc ancsthésie
légèr'ecommc celle utilisécpour le recucildes ovctcytes cn lécon
dationin vitro et qui permctà la fbis dc tàire un diagnosticct lc cas
échéantlc tlaitcmenten un scul temps.

TECHNIQUE (fislre I3-2)

PRÉPARATION

Nous avonsdécrit la techniqucen 1997[7] : ccllc-ci est sirnple.

rrais dernandeà ôtrc bien lespectécsi l'on veut évitcl incidcntset
complications.La préparationpré-opératoirc consisteen la pres-
criptiond'Lrnpctit lavementtype Nolrr-racol@. Avant toute manæu-
vre, il faut pratiquerun touchervaginalà la rechelched'une obs-
tluctiondu cr-rl-clc-sac dc Douglas.quc ce soit pitr Llncrétrovcrsion
utérinel'ixécou unc intiltratiot.t. voire un nodulcdc la cloisontec-
tovzr-einalc. Unc tcllc constatation doit lairc contre-indiquer la l'ct'ti
loscopie.
La paticntccst in\tlrlléùcn positiongynécolo-uiclue sansaucLrrr
Trcndenlenbr-rlg. un l.1Lcr' 1'rtocubitr.rs cst même recomrnandé. afln
d'ér'iterque lc sc<turlphr.ioloqiclucnc remonteau nivcaudcs ctttt
polcs diaphragn.uttirlLrc' .r\ù! urt liscluecle dorrlcursscapulaires
Figure 13-1 Principede la fertiloscopic. c o m m ec e l l c so h s c r r . i c i.r r r ' r r l i ( ) s c o p i e .
 FERTILOSCOPIE 93

Figure 13-3 Hvclnrsulpinx.

nsant une cxplolationplus cornplètedLrpclvis. en particulicrau

rti r elrtrtlc. Ii.-:lrr
rtcnls uléros:.refris.

EXPLORATION
Figure l 3-2 Kit fèrliloscopiquc
: inselteurutérinet inscrteurcluDouslas
.r\ùc sonoptiqucStorzHarnoulL L'explorationpcut cnsuitcclébuter'. Au coursclccclle-ci.l'irr.iga,
tion sela poursuivicpar l'intermédiairedc lr chemiscclc l'opticluc
ct lc robinetdu canalope<ratoire pourraêtlc luisséourcr.t.l)crr.nct-
[.'ancsthésielocalc. lorsqu'clle est prltiquée, cornmcnccpar tant Iavagedu pelvispar le sérum.Ccci est pilrticLtlièI.ùntùnt illtpor-
l ripplicationdc 5 g de gel anesthésiqr.re (Errla-Asta, Médica. tant lorsqLr'ilexislc un tninimc saignemcntcpriva brouillcrraprdc-
lilance)danslc fond vaginal.Dix minutesplus tard"r.rneinl-iltration nrentla vision s'il n'cristait pas de systèntcde lrr ct ()ut-flo\..
.i.': ligirmentsutérosacr'és est réaliséegrâcc à 5-8 ml dc xylocaÏnei) S i l ' L r t i l i s a t i odne t o u t c o p t i q u cd ' u n d i a m è t l ea l l a n r . j u s q u ' à
I p. 100.Aucunesédationn'est administrécpar voie générale. 7 mm estpossible.en pratiquenousutilisollsunc opticluclbr.oblique
I-a plocédurc commencc par I'introduction dans l'utérus dc de 10". cl'Lrndiarnùtlede 2.9 rnrnet possédantunc ntollcttcde gr.os-
i inscrtculutérin à ballonnet(fcrtiloscopcFH l-29. Wallacc-UK). sisscment jusqLr'à150 (Harnoulll K. Stolz.Ccrrnany)indispcnsa-
Il r'sten et'ftt irnportantdc disposerd'une canuledonnantune par- blc si l'on \,cutpratiqucl'la nricrosalpin-uoscopie.
t:ritcétanchcitélols de l'éprer.rve dc perméabilité. En pratique, scul L'cxplolationdu pelvis cst ntéthocliquc. commcnçantà la face
.rntlispositifmuni d'un ballonnetcst capabled'assurercct objectil. postéricru'c clel'r.rtér'us. pr,risallantobservcralternativcntent chaque
l.,,rsqssla f'crtiloscopiccst pratiquéesous ancsthésiclocale. lc anncxc. la trompe dcpuis son originc jusqu'au pavillon puis cn
l,)nf'lemcntdr.rballonnct sera modér'éct effectuélcnremenr: cn clehols.l'uvaire.dont toutcslcs liicessontexaminécs. la fbssirova
-'llùt.la distensionde la cavitéutérineest le scul ternpspotentiel- lica ct lcs lisatncntsutérosacrés (tigurc l3-.1ct fi-curel3-5).
..'nrcntdoulourcuxde l'interventionsi le gonflementest el-fcctué
..Lnsdouccur.
Lc dcuxiùmetempsconsisteà créerun hydropéritoine (ll-trurcl3-3).
I'rrulcc laire.r-rne ai_euille
de Vcrèsest introduitedansle cul-de-sac
.i.' [)ou-slas, juste sousle col sclon un axe holizontal.On instille
:,r()ntl envir'on.de sérumsaléisotoniqucpr.échautlé à 35-36.C en
..trli:rutla siniplc-rravité.Un bon écoulementspontanédir liquidc
-.t un sa-ltcdu bon positionnemcnt de l'ai-guillede Vcrès.
On procèdeensuiteà l'introductionde I'inscrteurclu Douglas
lr I'O l-,10.Wallace-UK).Celui-ciest introduitau mêmeendroitet
.-lon le mêmc are que l'aiguille dc Verèsquc I'on vicnt de rctircr..
. .r e()nstatation d'un rcflux spontanéde sérurnsi-sncIa bonncnrise
. r placede l'inserteur.Si tel n'est pas le cas. il est nécessairc dc
. -r'illerla positionde I'inserteurcn introduisantl'optiqr.re avantdc
- , n l l c rl'c b a l l o n .
Lc hallon situéà l'extrémitéclc I'insertcurest -sonllér\ l'aidc de
: .r 5 ml d'air. L'intérêt dc ce ballon est irrportant: d'une part. il
. . rtù unc sortieintcmpestivcdc l'optique lors dc l'explt)l.ation du
:'.:lrir. d'autre part. il permetà l'opérateurdc déplisscrle cul-de-
..,. clc Dor,rglas lorsqucI'inscrteurest mis en butéearflcrL..liuto- Figure 13-4 Parillon cl ovaire gruchcs.
v4 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Marconia pfoposéune cotationen quatrestadcspar ordrc crois-

sant de grai'ité.Comptc-tenLl du cara.^tèrc encole sub.iectil'd'unc
tellc cotation.noLlsnous contcntonsde classcrlcs muqttcttscs en
deur -lroupcs: clansle gloupc A. quand per.rou pas clc noyaux soltt
colorés et qu'il n'y a pas cle cellulcs inflamrratoiresl dans lc
grouçre B. quandbeaucoupde noyauxsontcolorésavec,en pafticLl-
lier'.présencede cellulcsintlammatoilesentrclcs borduresépithé-
l i a l e sd e sp l i s m n q n c u x( l i g u r e l 3 - 7 c t f i g u r e l 3 - 8 ) f l 6 l .

ovarienne.
Figure 13-5 Iniaged'cndornétdose

L'épreuve au blcu de méthylèneest cusuiteplatiquéegrâcc à

l'inserteurutérin.On injectc20 ml de bler-r peu dilué sont injectés
dlns lc canalcoaxialdc l'insefteLrr. L'apparitiondu bleu au nivcau
des pavillonssigncla pcrnréabilité tubaire.
Le tempssuivantconsisteà réaliscld'abordla salpin-u,rscopic ptris
la rnicrosalpin-toscopie. L'introductionde l'optiqucdanslc pavillon
estsouventaisée,par'foisrnêmcnc nécessitant pasd'aidc instrttmen-
anormale
Figure 13-7 Microsalpingoscopre
talc.Plus souvcnt.il est nécessaire de stabiliserle pavillon.Pourcc
l'airc.nne pincc à préhensionesl introduitedans le canal opératoire
de l'inscltculdu Douglas.Son dianièo'eest dc l.-5rr-rrrr (5 French).
Une l'r'an-lcsupérieurc du pavillonest saisie.puis l'optiqtrec\t intro-
dLritc,l'in'igationréalisantLlnedistensionmodér'éecle l'arnpoulc
autolisllrtlc cheminement.jusqu'à la jonctionisthrro-arrrpr,rllaire
qui,
bien-sûr'.nc peut être lianchic vu son firible diamètrc(flgure l3-6).
À cc mornent.en utilisantle grossissement incorporéà l'optique,
il dcvicntpossiblcdc taire une microsalpingoscopie avecévaluation
du nombredc noyauxcellr"rlaires coloréspiil le bleu dc méthylène.
Mlrconi f l-51a bien montr'él'intérêtd'une tellc plocédure:plr.rsle
nombre de noyaux colorés pat'lc blcu est important.pltts la
rnuciueLlsc tuhaire es1altét'ée.

F i g u r e 1 3 - 8 M i c r o s a l p i n - s o s c o p i cn o r t n a l e : a b s e n c c d c n o y a u . ,
c e l l u l a i r e sc o l o r é sp a r l e b l e u d e n t é t h y l è n c .

Unc rnicrobiopsie confilmativc pcut ôtre réalisée grâce à unc

F i g u r e1 3 - 6 S a l p i n g u r t e p i ç
pincc à hiopsie de 5 Frcnch intloduite clans le canal opélûteLn
(tigule l3-9t.
A 1 al ' i n d c l ' t - r p l o l a t i o n . l c b e l l o n r t c t c s t d é g o n f l é . l e l i q u i d e p e u r
r e s s o r t i r l i h r - e r n e n t .l l r c : t r ' l o L r j o u l s u n c c c t t a i n c q u a n t i t é d c s é r n n r
clui se r'ésorbcla tlun: lc. herrre" \Llivantes. Unc hystér'osct'rpie
t e r m i n c l a p l o c é d L r r c .( 1 . l r ! ' ( ) n r L c ' l l i c t u c r u n e é v a l u a t i o n l a p l u .
c o r n p l è t e p o s s i h l c ( l c s l i r ù t c u r ' . n r J ù x n i L p l c sc l c l a 1 è r t i l i t é .
L ' h y s t é r o s c o p i c\ ù r i l l ( r t l i ( J t r l1\ l r ' : r t i c l t raépcr è sl a f è r t i l o s c o p i ep l t r
p r em e n t d i t e . c a r ' ' i e l l i i ' t r r i ; r l i . i r -r ' n d é b u t d ' c x p l o l a t i o n . I .
liquide qui a été ir.jcet.itl:Ln' l:r r'l\ ité utérine mêlé au sécr'étion'
 FERTILOSCOPIE 95

Figure'13-10Drillingovaricn(sondeVersapoint-Gynecare).
Figure 13-9 Biopsiepéritonéale
(pinccde 5 Frenchinséréedanslc
ianalopératoire).

.'\istantesclansl'utérusse retrouvcdans le Douglaset donnc une

r ision lloue au coul'sde I'hydropclviscopie.
,Ar.rcune suturevaginalen'est pratiquée.la paticntcpeut rentrcr
ihcz cllc immédiatement si la lèrtiloscopica cu lieu sousanesthésic
1,rc11..., le soil dansle cascontrairc.Il lui estsimplcmcntdernandé
.ic ne pas utiliscl dc tamponsvaqinauxet d'évitcr les rapports
..'rucls pcndant5 à 6 jours en raisondc la cicl-itrice r,a-tinale.

FERTILOSCOPIE
OPÉRATOIRE

.\Lrdépart.la fèr'tiloscopie n'étaitqu'un instrurrcntdia-enostiquc.

I cristenccd'un canalopératoilea fait envisagerde pratiquerdes
.Lùtùs théritpeutiques associés.
[-esprérequisdc la lèrtiloscopicopér'atoire étaicntll nécessité de
r.;.rliser des gestcsdc façonau ntoinsaussiefTcaccque ceux plrLti-
(grosplan1.
Figure 13-'l1 Drillirtgovar-ien
.lLrli\par cælioscopic. Par ailleurs,le canalopératoircétantcoaxial.
rl c'rtévidcntquc les gestessontlirnités.à I'invcrsede cc qu'il est
'.,,.siblcde l'ailepar cclioscopie.
[:n praticlue.les gcstesse résumentaux adhésiolyses intertubo- cela r'éduitcncorele lisque de {brrnationsadhér'enticlles consécu-
,rulienncs.au traitementdcs endométrioscs rninimesou modér.ées t i r c s i l a n r r r l t i f c l l ' r ' r ' u t oi or n
triennt.
. t u L lrn 1 1 ù r go v a r i e n . Tous ccs gcstesopératoircs sontrenduspossibles
pal l'utilisation
[-a prerrièreadhésiolyse a été platiqLréepar nos soinscn 2000 et dc sonclebipolaire(en pratiqlue. Versapoint-Gynecarc.
États-Unis)
-' glossisscrlrcnt donné par l'optique a montré qu'avcc un peu indisperrsablc pour réaliscl une chirurgicexsan-qlle. En ef-fet,tout
.l cntlainernent i1 était possiblcde réaliserunc adhésiolyse identi, saigr.rclncnt. rrrêrncr.ninime.obscurcitla vision ct doit à tout prix
.tLrcà celle efl'cctuéepar microchirurgie.Bicn sûr"en cas d'adhé- êtrc évité.
'-'rrccscomplexeset étendlles, le recoursà la cælioscopics'intptrsc.
Lt drilling ovruien initialementproposéet réalisépal H. Fcmandez
. .rtlre sscaux patientesprésentirnt un syndromedes ovairesrnicr.u- INDICATIONS
:.,,lrk)'stiqLres résistantau citratedc clorniphène(fi_rLrre l3-10 ct
: : r L r rlc3 - l l ) . L'explorationd'unc inlèrtilité passcobligatoircmentpar l'ér'a-
L.csrésultatssontidentiquesà ceuxobtenuspar ccli,rse,rpienxri: Iuationdcs lacteul's mécaniclues.en particulierlcs trontpesct l'envi-
.. ir\irntagesdu drillittg t'rvlrienpaf lèrtilosc0picsont évidents: ronnelnenttubopéritonr<al. Lc bilan clevraidéalerrentcxplorcl'lil
.,Iidité.simplicité.quasiabsencedc risqueset traitcmcntarlbulii pcrrnérbilitétLrbaire. l'environncmenttubopéritonéal, la muqueusc
if.'. Enl'in l'intcrvcntionétant réaliséeen ntilicu liquidicn. cela tr"rbaile
et la cavitéutérinc
.'Jurtlc risqr-re de formationd'adhércnces qr-riest la criticluehabi- Pour cc Iaile. il est classiquede dcmandelunc hystérosalpingo-
,rillcrnentlaite au tlrillirtg ovaricn.Nous avonsd'ailleursre<ccm- -uraphic(HSG). Malhcureusernent. la valer-rr
cleI'HSG est laible et
]int introduit l'utilisation .l'Adept€ tshirc-UK) conintc r.nilieu l'on admct.jLrsqu'à;10 p. 100 de fhux négatifscr 2-5p. 100 de f'aux
.lLriclicn cn cus de drilling. L'Adept@se résorbantcn 100 heur-cs. positifs [51. Err rcvanchel'HSG rcstc tr'èsimportantecl'unepart
96 EXPLORATIONS
EN GYNECOLOGIE

pour I'explorationde la portion proxirr-rale de la tlompe, d'autrc 7 patientesont préscntéune fàusse-couchc ct une seulegrossesse
palt, dans lcs cas oir elle est manilèstemcntpathologiquecar elle a été gcmcllairc.
indique une cclioscopie d'embléc. puisquecertainementopéra- Lc taux de corrrplication a été bas, représentéuniquernentpar
toire.L'HSG représente donc la prcmièreétapede l'évaluationdcs cleuxblcssurcsrcctales(0.3 p. 100)traitécsdc t'açoneunservatoite
factcurs mécaniquesdc l'infcrtilité. En cas tl'inlèrtilité pcrsistantc par antibiotiques clinique.Cesrésultats
et surveillancc sontsimilaircs
ou si l'HSG est doutcusc,unc endoscopies'impose[0, I I, l2l. à ceux retrouvésclansla littér'ature,lcs complicationssurvenant
La lertiloscopieest une alternativcséduisanteà la cælioscopieet csscntiellementau démalragcdc la techniquelolsquel'équipe est
les résultatsdc la FLY .i/1d1,qui a comparécælioscopieet fèrtilo- cncorepeLlexpér'imentéc. Un stlict respectdes contre-indications
scopiechez la môme patiente,démontrentclairementque la fertilo- permctdc les limitel au maxlmum.
scopiedevrait remplacerla cælioscopiediagnostiquc.Elle est en
elTctmoins invasive, rr-roinsrisquéeet d'un meilleur rapport coût/
ctïcacité I l7l. CONCLUSION
La vraic question est de savoir s'il cst licite de proposer unc
fécondationassistéesur la seulcconstatation d'une HSG normale. La fèr'tiloscopic cst une techniqucsirnplc,rcproductible,mini-
Nous considér'onsquc, comptc tenu des limites de cel cxamcn invasivcct pratiquernent dénuécdc risques.Il est maintenantétabli
décritesplus haut, il est fondamentalde réaliscrune endoscopie.à qu'elle cst au moins aussiper1brmanlc quc la co:lioscopicchcz les
I'cxccptiondes inf'crtilitésmasculinessévèrespour lcsqucllcsune paticntcsdont I'HSG est soit normalc,soit douteuse.La tèrtilo-
ICSI cst d'cmbléeindiquée.Danstousles autrescas,noLlsestim()ns scopiccst tacilernentréalisablcsousanesthésie locale; néanmoins.
que I'endoscopics'impose: la lèrtiloscopic.mettiintà I'abri de la lc développernent rapidcdcs tcchniquesde lèr'tiloscopie opératoirc
dangerositépotcntiellede la cælioscopic,clcvraitdevenir I'inter- peflnettantdc traitcrlcs lésinnsminimcs(rnaislc plus souventren-
vention de référence. contrécs)doit probablernentlairc préfércrune sédationgénéraledu
L'HSG est donc pratiquéccn premièreintention ; si cllc montre type de celle utilisécpour le recueildes ovocytcscn FIV dc taçon
unc pathologieévidcntc, ccla conduit soit à la co:lioscopicopéra- à pouvoirfaire à la liris le diagnosticet le traiterrentle caséchéant.
toire. soit à la FIV d'embléeen cas dc lésionsmanifestement au- Enfin. comptetenu de la sirnplicitéde la méthode.il ne semble
delà des rcssourceschirurgicales.Dans tous les autrescas, la f'crti- plus licite de se contcntcrde la simpleHSG comrnctestde norma-
loscopieest proposéesystématiquement. lité tubopéritonéalavant les plocédr.rrcsdc procréation médicale
Si desanomalicsmacroscopiques sontdécouvertes, soit ellessont a s s i s t é(eF I V m a i sa u s s il l U ) .
minimcs ct donc susceptiblesd'être traitéepar lertiloscopicopéra-
toire,soit ellessontplus importantes et seulcla cælioscopieopéra-
toire permcttrade régler le problèmc. Lorsque la fèrtiloscopiccst BIBLIOGRAPHIE
strictcmcnt normale (y corr-rprissalpingoscopieet microsalpingo-
scopie),on proposerade passeraux IIU. Si seulela salpingoscopic l. Ducrsn A. Culcloscopy: a ncw rnethodin the diagnosis ol-pelvic
et la microsalpingoscopie sont pathologiques,on proposera la FIV discase.Am J Surger.1914: 61 : '10-.1,1.
2. Ksr-r-vJV. Rrxrr J. Culdoscopv tbr diagnosis in inïèrtility.Amer J
d'cmblée,considérantalors qu'il s'agit d'unc pathologietubaire
ObstetCynec.1956: 7(t: 523-.537.
infraclinique. 3. OonNrM. Hydrocolpotomie et hydroculdoscopic. Nouv PrcssMed.
1973:2:181.
.1.Gonnrs S. C,rlrpoR. RolreaursL. Bnostxs I. Transvaginal hydro-
RÉSULTATS laparoscopv as iln oulpaticnt proceclure 1brinlèrtilityinrr-stisetion.
H u m R e p r o d1. 9 9 8 ;/ - l : 9 9 - 1 0 3 .
5. WArREr.orA. Gonors S, ANot:.ip- JP, BnoslNsl. Unc nouvellc
Nous avonsréalisé1 272 lèrtiloscopicscntrejuin 1997 et .luin rpprochcdiagnostique:La Ferliloscopic. Endonrag.1998'.21 :
2003.Nous avonsdivisénotrcsérieen trois périodes:dc.iuin 1997 7-8.
à décembrc1999,350 tèrtiloscopies ont étépratiquées. ellesétaient 6. W..rrnslorA. DnEvr.us JM. ANorNl.JP. Feltiloscopy lirst results
strictementdiagnostiquessansmicrosalpingoscopic. Cctte dernière ( 120casesreport)Fcrtil Steril. 1998; (Suppl.I ) : 542.
a été introduite dans notrc dcuxième période,de déccmbrc 1999 à 7. WerRElor A. DnevrusJM. AxorNeJP.CohenM. Fertiloscopy :
t e c h n i c abl a s i sa n di n d i c a t i o n R s .e f G y n e c oO l b s t .1 9 9 9 ' . 6 : 1 7 -
août 2000: 210 fèrtiloscopicsavcc microsalpingoscopie ont été
52.
ainsi réalisées. La troisièrnc période, de septembre 2000 à 8. W,.rrnpr-or A, Dnrvr,usJM, A\DINEJP. EvalUation ol thc perlbr
aujourd'hui, a vu naîtrc la fcrtiloscopicopératoire: 660 fèrtilosco- nranceof lèrtiloscopyin 160consccntiveinfertilepatientswith no
pies ont été réaliséesdans cette périodc. auxquellesil fàut aiouter obvicrus pathology. HunrReprocl. 1999; 11 :107-111.
52 tlrillins ovariens. 9. Drnrt E, Dnsr-rr-r-n L. Lr,c:unu F. Sonr,rNo D. Tlansvaginirl hydro-
Au totalla fèr'tiloscopie s'cstavérécnormaledans61.3 p. 100des laparoscopy comparecl with laparoscopy lor thc cvaluationof infcr
tile uomen.A prospcctivc comparative study.HurnReprod,2(XX) :
cas (n = 7,tU).A piltir du moment où la rr.ricrosalpingoscopie a été
/-t : 2379-2382.
introduitc(n = 870). elle a été considéréecommc anormalcdans 10.Cuxr-rrr,r, G. C,rnnllR. MrnsHsunr PB. lnfèrtilcscouplcswith u
34,8 p. 100 (n = 303). L'introdr.rctionde la fertilosct'rpicopératoirc normal hysterosalprngogram. Rcproductiveoutcomeand its rela-
à partir de septcmbrc2000 a perrnisde réduirele taux de convcrsion tionshipto clinicalancllaparoscopic linclings. J RcprodMcd. 199-5 :
en cttlioscopicde respectivement 36,8p. 100 ct 33,3p. 100 dans 1 0 : 1 92 1 .
les der.rx premièrespériodcsà 18,4p. 100dansla troisièmepériodc ll. QLEIILF.LT D. Lnnov JL. Fautil r'ncoreréalisercleshystérographies
c l a n sl e b i l r n d e si n l é c o n r l i t t r r . ' ( ' o n t n r cFeeprlt i lS e , r . 1 9 9 0/.8 :
(n = 660), grâcc à la f'crtiloscopieopératoire.
8:17-856.
En cc qui concerne le drilling ovaricn, '10 patientes ont 12.Mor. B. Su',rnrP. BossL\ l P\1. [i!'pfo(lucibilitl of thc intcrprcta
retlouvé unc ovulation spontanéeet 27 paticntcsont débutéLlne tion o1'hysterosalpingognrphr ir tlrcrlilgnosisof tubalpatholog).
g r r ) s s e s sdea n sl e s 6 m o i s q u i o n t s u i v i l e d r i l l i n g ( 5 1 , 9p . 1 0 0 ); H u m R c p r o c 1l .9 9 6 :I.I : l l 0 - i - 1 l 0 S
 FERTILOSCOPIE 97

13. Welnpr-or A. Fertiloscopy. Atlas of operative laparoscopyand hys- 16.W.lrnel-olA, Dnr,yr.us JM. CoHe:,r M. Systemaric salpingoscopl
teroscopy. New York, ParthenonPublishing Group,2001 : 121-136. and microsalpingoscopy during fèrtiloscopy.A 500 casesrcporr.J
I4. Gonors S, Wernelol A. C,c:!rpoR, BnosaNs I. Risk and outcome Anr AssocCvnccolLap, 2002'. 9: lll-123.
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still thc
2001:76: 1238-1211. gold standard
in inlèrtilityassessment'l A cornparaisonof fcrtilo-
l - 5 .M a n c o x r G , Q u r N r e N r R . M e t h y l e n e b l u e d y e i n g o f c e l l u l a r n u c l e i scopy vcrsuslaparoscopy in infèrtility-rhe FLy study. Hum
during salpingoscopy, a new in-vivo method to evaluate vitality of Reprod,2003: /8: 83;l-t339.
t u b a l e p i t h e l i u m .H u m R c p r o d . 1 9 9 8 ; 1 - t : 3 4 1 4 - 3 l l j .
Chapitre
14

Falloposcopie
Salpingoscopie.
H.DECHAUD, etB,HED)N
L.REYFTMANN

INTRODUCTION pinr. la salpin-toscopic nécessiteune ouvertul'cpréirlablcdc cct

hydrosalpinx.avantmênreque lc pronosticde celui-ci puisseêtre
Dans le bilan dc l'infcrtilité féminine,l'examendc la muqucusc ér"alr-ré. Drns cc cas. la chilurgie tuhaile est parlbis inutilc. voirr-
endotubairecst capitalen tenre de diagnosticet d'évaluationdu risqr.rée puisquc.sclonl'état de la nruqueusc cndotubairc.lc risquc
pronostic[9]. Dans cc cadrc,l'hystérosalpin-uo-traphieet la cclio- de -rrossesscs tubaircsectopiclues peLrtatteindrc5 p. 100 [8]. Enfin.
scopie ne sont que des méthodesdiagnostiqucsindircctcs[01. la salpingoscopic limite son exploratiotr à I'ampoulc.cc tlui n.- pcr'
SeuleI'endoscopicde la trornpeelle-mêmepeut donncl unc vision met pas lc dia-unostic d'éventr-relles pathologicsproxirralesasso
directc dc la muquer.rse tubaireet. probablenrent. des renseigne- ciécs.Or'.cn présenced'une ampoulcnormale,dans l6 p. 100 det
ments sur scs potentialitésfbnctionnelles[6]. Pour cc faire. deur cas,l'cxplorationendoscopique complètcde la trornpemontredes
méthodessont utilisécsà cc jour: la salpingoscopie et la f'allopo- anomaliesproxirnalespouvantintcrvenirdansI'inlertilité [6].
scopie!2]. La salpin-eoscopie. encorenommécpat certainsauteurs Dc 1açonplls récente.la salpin,roscopie peut être réaliséedan.
< ampulloscopie r, explore lcs portions distalesde la tlompe. à le cadred'une lèr'tiloscopic [20]. La cctlioscopie en milieu hi,driquc
savoirle pavillonet l'ampoulc.La firlloposcopie pernretde visuali- par voie transvaginaleofll'c cn cfIèt une opportunitécl'explorer
ser toutela lon-eueur tubairedu pavillonjusquàI'ostiunrutctinuur. làcilcmcntlcs trcmpeset leur environnemcntf3, ,ll. A l'occasion
de cettccxploration.l'introductiond'Lrnsalpingoscopc cst rclativc-
mcnt aisée et donne un dir.rsnostic pcl'tinentde la qualité de lrr
SALPINGOSCOPIE lnuqLleLlse.
Toutclbis. la salpingoscopie. en pcrmcttantunc visualisation
Depuis une quinzained'annécs,la salpingoscopie est réaliséeà clilectede la muqucusctubairegarde toutesses indicationsdan.
I'occasiond'unc cclioscopicou d'une laparotornie dansle cadlede l'cxplorationclc l'infèrtilitéféminine[l61. En cftct. lcs discordan-
l'explolationd'unc infèrtilitéféminine[2, I I ]. L'examenestréalisé ces cntrc hystérosalpingographie et salpin-roscopic. dc mênrr
:\ I'aided'endoscopes souplesou rigidesde 2 millimèn'csdc diamù- qu'entrecælioscopie et salpin-roscopic. sontfiécluente s. Danslc cu.
tre ou plus. Ce type de matériclnc pcrmct donc I'explorationque d'hl,dlosalpinrà plis muclucuxconselvésd'apr'èsl'hystér'osalpin
de la portiondistalcdcs trompcs,à savoirI'ampoule.Pal contre.le -uoglaphic. dans ,18p. 100 dcs cas. la salpingoscopie montre dr.
diamètre des endoscopesutilisés permet l'obtcntion d'ima-ues altérationsnettesde la r.nuclr.rcusc. A l'invcrse.si les plis muqucu\
d'excellentequalitéà la fois sur le plan de leur interprétationet de sont considéréscomrrc irnornluLl\.la salpingoscopie ne retrour,
la retranscriptiondes données.L'endoscopecst introduit par lc aucllneanornrlieà cc nireuu dan' .l-i p. 100clcscas I ll.
pavillon ct I'injection simultanéede sémm physiologiqLre perrnet La salpin_toscopic. hicn (lLrùn'L'\plolalrtque la portiondistaletlL
une distcnsionsufïsante.nécessaire Les inconr"é-
à la visr.ralisation. la trompc,ol'll'cunc lr(rnllc!\)r'lL;lltionavec les chancesde gro'
nientsde cettetcchniqucsont.d'unc part, la nécessité d'un abord sessessponlaue<cs ll6l. !ii liL nlLrrlucr-l\c arlpullaire est fortelnr-ni
abdominal,cc qui impliqueLrneanesthésie généraleet lend la tech- altérécavcc dcstt'uclion tlc. Ili' nrurlucr-rx. ilucuneglossesse spon
niquc invasiveet non réalisableen ambulatoirc.D'autlc prrt. L'n t a n é cn ' e s tp o s s i h l cP. i | ]! r , n l l a ., 1 . ' '! r L t s s C S ssC pSontanéC sU s rVien
préscnced'une pathologiedistaleohstructivecommc un hydrosal- n c n t d a n sl e s s t t t t c rt i c l . ' r 1 ' 1 , ., 1 1 1 ,nr 1 l v l l p i n g o s c t l p i ct t.t ô t . t .cttc
l l1
 S A L P I N G O S C O P I E . F A L L O P O S C O P I9E9

présence d'unc patholo-eie

tubailcà mr.rqueuse endoluminale conser- Si les premièrcsétudessul la talloposcopieont pcrmiscl'établiL
ve<c.Dans ccrtainscas. l'intclprétationdes imagcsendolr.rrninales la sc<miolo-!ie intratubairc.dcs trtl'aux plus réccntsont rrontr'éla
estdifïcilc car',chezdespatientcscxploréesavantunc demandede colrélationentl'cl'aspectfalloposcopicluc dc la tlompc ct Ics chan-
stér'ilisation
tubairc.la salpingoseopic letroure un certainnontbre cesde grosscsses spontanées [6. 13]. Sur destmrnpcsju-réespatho-
cle lésions cndotubailesdont on ne connaît pas, actucllement. lo-liquesen hlrstérosalpingographie. ,16p. 100 apparilisscnt n()rnru-
l'implicationdansla f'crtilitéoLrl'infèrtilitédc ces patientes[6]. les en f'alloposcopie.29p.100sont cotéesen attcintentodérc<c ct
25 p. 100en atteintcsévèr'e. Au-delàclusintpledizr-rnostic clesér'é-
rité. les taux de grossesscs spontanées dansl'annécqLrisuit la fal-
FALLOPOSCOPIE l o p o s c o p iseo n tr c s p c c t i v e m ednet 2 l p . 1 0 0 . 9p . 1 0 0c t 0 p . 1 0 0s i
l'attcintcest sér'ère|31. Par sa pertinenccclia-enostiqr"rc. la lallo-
La lalloposcopie est I'cndoscopie destrorr.rpcsde Falloperéalisée poscopic réduit les laux de fimx négatil'set de f'aux positif.sclans
pal voie transcervicalcet permettantl'cxploration visuellc de l'évalr.ration tubaire,pcrmeltantainsi un classcment plus juste cles
l'ensernblede la lumièretubaire,du pavillonjusqLr'àl'ostium ute- paticntesclanslcs dil'lér'cntscaclresnosolo-uiques de l'inltlriliter
linum. Cettetechniquca étédéveloppécinitialementpar JohnKcrin féminine f7l. Par son cu'actèrepronostiquc,elle pelmct ausside
cn 1990[1,11. Grâceà la miniaturisation dcs librcs optiquespermr-r- guidcr la prise en chargc thérirpeutiqr.re dc ccs couples.tant au
tirnt d'utiliscl'dcs I'ibresde 0..15millimètresde diamètrc.on pelrt ruivcauchirur'-qical que danslc cadrcd'une assistancc rrédicalcà lii
lctr.rcllcmcntcathétériserles portions tubaires le plus étroites. plocréation.Dansle cadrcdc la lécondationin vitro et en préscnce
.orlrltc la portionintramuralcdc la tlompeet l'isthmctr-rbaile. Tou- d'unc pathologietubairc sévèr'cet irr'éversiblc. la salpingcctontic
telois. la principaledifïculté de la techniquede tàlloposcopie est le peut ôtl'c ploposée afln d'arnéliorer les taux d'irnplantation
.irthétérisrrre de la trompe.CelLri-cise fàit < à l'aveugleo. soit sous embryonnaire[5. 191.Dans ce concept.l'évalr.ration tuhaile doit
eontr'ôlehystéroscopique avccLutsystèmeco-axial.soit prtrirrpre:- êtreextrômcmentpréciseatin clenc pas r'éaliselclegcstcclesalpin-
'ion trctile cvec un systèmedit à éversionlinéaire.Ccttc tcchnique gcctomieilréversiblcsi 1cpronostictubairelaissccspér'er la moin-
n!'néccssitcpas de contrôleou d'aidc cælioscopique coneonritantc dre chanceclegrosscssc spontanée aprèschirulgictubaire.
.'t peut se rétrliseren anrbulatoire sousanesthésie localefl. l8]. Bicn quc cettetechniquesoit crrcolc.à ce.jour'.nnc tcchniclue en
L'avantagede la falloposcopic par rapportà la salpinrloscrrpieest coursd'ér"aluation sur'leplan médico-économique et. dc lait. âppûr-
lrrpossibilitéd'explolationcomplèteclela lumièretubaire.En effet. tiennc cncorcplr-rsar.rdornainede la rcchcrchecliniquc qr.rccle la
:.'. patholo-uies intratubailes, lorsqu'ellessont présentes. praticprccourante.les indicationspotcnlicllesde la falloposcopie
sont sou-
, irrt multiplcsct répaltiessllr toutela longucurtubailel6l. De plus. pourraientêtre lcs suivanlcs.
. Les cas d'inlèrtilitéoùrl'explolationcndotuhtileest iur:liquéc.
-n pr'ésence cl'unepathologicdistaleobstluctive,la firlloposcopie
pour cn rechelcherl'étiologic tinl'crtilitétubaireon. ul er)lrrr;.lire .
:r.fnretl'évaluationcle la r.nuqucusc endolurninale avant môntc la
.hirur-tictubailede r'éparation, irrerpliqr-réc ).
cc qui palaît plLrslogiquc dans la
. Lcs patientes cancliclatcs à unc chilurgietr,rbailc alin tlc pr'.iciscr'
:.ri\ù en chalgede I'infêr'tilitélorsqu'onconnaîtla valeul pronosti-
l'indicationet sul'toLlt le pronosticclcccttc chilulsic.
.lur'dc ccttc muqucuscen termede -er0sscsscs spontanées il0]. . Lcs pirtientes avecsuspiciond'obstructionplurinnlc nolt otsu
l-l ploblématiquede la falloposcopie r'ésidedans la qualitédes
niquc dc tvpeplrrg.rafin d'établirclaircmentla natulcdc l'obstl't-lc
rrrscs retransniises ct dans les diflicultés techniqucsdc cet appren-
tion ct de r'éaliser unc rccanalisation ploximale !51.
:..lSc. La manipr-rlation de fibresoptiquesaussil'inesposeclenom-
^r'iLrrproblèmcspour le cathétérismcdcs trompcset la visr.ralisation
.:- lu lr.rmière. Le risquede bris de matérielest réel.Les taux de cathé-
'- r'i\lliccstd'environ9-5p. I 00 destrompeset le tauxde visr-ralisation CONCLUSION
.:- lu nruqucuscpel'mettant uneinterprétationestde 92 p. 100 descas. L'cndoscopietubaile,quellcquc soit la ntéthocle utiliséc(salpin-
..' duréemoyennede l'exarrcncst de l6 minutespar trompcs16l. ou lalloposcopiel. permct
-uoscopic unc élude difecte et unc dvllua-
. -' tlil'l'icLrltésde visualisation sont liées,d'une palt. à l'absencede tion préciscdc la muqueusetubaile.Comptc tcnu de l'inipoltancc
.: .tcnsionsuffisantede la lumièretubailedont les paroisavec la de cettc ér'aluationclans l'établisserrcntdr-r pronostic tubaifc.
'Lr(lucllscvicnncnt se coller sul I'cxtr'éntitéde l'endoscopcet,
I'cndoscopietubairedcvrail ôtre réaliséede tàçon systéntatiquc au
: .rLrtrcpart, à la qualité des imagesObtcnucsau traversde 5 000 cours du bilan des patientesinf'crtilcs.Chaqueécpripccloit alor-s
:'r;1. clc la liblc optiqLre. De ce firit, la courbed'apprenrissnrt- esr utiliserla tccliniqucadaptéeau matériclà dispositionet à la prati-
'r.:uc.délicatc.nécessitant beaucoupdc patienceet clepersévérance. quc habituelle.Bien que la lalloposcopiepennetteunc étudeplus
:.ire.Lrsc I cn olrtrc I'cxpertiseclansI'intclprétationdes imagcsobtc- cornplètcdc la trornpe.l'ensemblcdc ccs techniques1-rcuvcnt êtle
..;' cxige l'explolationd'une ccntainede trompes!3]. L'crplica- utilisécsct doivent êtle considér'écs corrme complémcntailes dcs
n tlc lir lon-euedLu'éed'apprentissage revientau fait quc la sémio- techniques standarcls que sontl'hvstérosalpingo-rlaphic ct la crtlio-
:ri intratubaileétait à cc .jour inconnueclr inrcccssibleet que s c o p i eI l 7 l . L a p o s s i b i l i t a
é c t u e l l ed e r é a l i s c lra s a l p i n g o s c r r neinc
'rtcrpr'étation con'cctepassenon sculcntentpar 1'acquisition des mômc tenrpsqu'unc cttlioscopietransvaeinalc cn milieu hvdriqLre
- .r!!'\ mais aussipar ler.u'comespondance cn telnte de physiologie et en ambulatoiledevrait pcnrcttrc la réalisationdc ccl erarren
.. .ic physiopathologie de la trompc.D'r.rnpoint de vue tcchnique.la chezun plus grandsnomhleclepatientes.
'. ,'poscopieest limitée par la présencede pathologicsrubailes
-- rimalcsinlianchissables durantla phasede cathétérismc. Dansce
-... de ligule. l'explorationcst incornplète:elle perntctd'identifler BIBLIOGRAPHIE
h\taclesanspouvoir connaîtrcI'aspecttr.rbaire en aval. La dilata-
1. B,rl,r,nO. DTEDRIcU K. B,rcrcHS et al. Trrnsccn,icalaccessantl
n tlc-la portion sténosée, si une indical.ionthérapelûiquc devaitêtre intranrural imagin-rof thc lnllopiantubein the non anaesthetizcd
"-:-'nue. estimpossibleavccce typede matériclct présente un risquc
- :r rréuligeable fatient: prcliminar'y'
resultsusing a ncw techniquetirr lnllopiun
de bris de matérielou de pcrfirrationtubaire!-51. rrccess. HtrnrReprocl.1t)92'.7 : l-l l.
1OO E X P L O R A T I O N SE N G Y N E C O L O G I Ë

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 Chapitre15

Explorations
urodynamique
R.DETAYRAC

Les cxplorrtionsr-u'odynamiqr-res étudicntlc lbnctionnement r'ési- . lncontincuce ulinaire d'eflbrt.

eosphinctéricn. La vcssiccst un réservoirentouréd'un rnusclclissc . I r n p é r i o s i t e <m
s ictionncllcs avcc oLl sans fuites.
rtlJtrusor'). sc défbrmzintpassivement (phascdc rcmplissage)puis . T r o u b l c s m i c t i o n n e l ss a n s i n c o n t i n e n c c( p o l l a k i u r i c .c l y s L r l i)e.
iietiVcrrcnt(phascrnictionnelle). La contincncccst assurécau l'epos . P t i t l l p : t t s : : . i n i t o u l i n l t r c \ i l \ ù c o u : i l r t \ i i l c r r n l i r ) ù n ( ùu t i n i r i t ù

1lellc sphinctclstrié de I'ur'ètreet à I'eflblt par I'occlr-rsion de la associéc.

lLrnrièrc urétralcpar écrasement sr.rr
le plancherpelvicnf l l. La coor'- . Échecsou complications clcla chirurgie (incontincncc ou réten-
Jination vd'sicosphinctéricnnc cst assuréepar un systùmcncuro- t i o n p o s t o p é r ' a t o i r )c.
l,ruiqngernpruntant les voics sympathique et parasympathiquc.
l.'anréliolationrécentcdcs systèmesde mesures(sondcsntulti-
pcrlur'ées de laible cliarnètrc ct captcursde prcssion)ainsi que clcs INTERROGATOIRE
ET EXAMENCLINIQUE
l,,gicielsinfblmatiquesd'cxploitation des donnéesenrc-eistrécs. UROGYNÉCOLOGIQUE
t,clnrettent d'obtenirdes cxamcnsbicn toléréspar les patientcsct
.ic: résultatsl-ilblcs. INTERROGATOIRE
Chaquccxplorationurodynamique comprendtrois étapcsprinci-
:.ulcs: la clébitrnétlie, la cystomanométrie et la sphinctérontétrie. Un questionnaile précispcnnct dc caractériserles troublcsntic-
l. intelrogatoireet l'exanicn clinique urogynécologiquc sont lcs tionncls: incontincnceulinaile à l'etfirrt. par intpériositéntiction
.i!'Lr\étapcspr'éalablcs indispensables. nelleou nrirtc. syndromcurgence-pollakiurie, pollakiulicnocturne
[)cs exarnensplus sophistiqués. lcs explorationsélectrophysio- (n)ctirric).dysurie.Le calcndricrmictionncl.où la pi'rticrrtc notc
,'riqucs (élcctrornyographie, potentielsévoqués sacrés).seront elle-môrr.rc strr rrn tablcausestlouhlesurinailcssnr plusieuls.jours
.jinrandésdansle cadrede symptômcsévoquantune vessienculo- (nonrhle et heurcs clcs mictions. ilpports hvdriclucs.épisodes
,'riqLre.Dans celtainessitnationsplus cornplexes,des examcns d'incontinencect circonstanccs dc survenue).est égalcmenttrès
'lrrr-phslo-oi1111ss
de l'apparcil vésicosphinctéilen pounont compléter utilc por.rrl'analysediagnostique.
r\rrmenurodynamiquc : vidéo-urodynamique, colpocystoeramme, L'intemr-uatoircpclmet égalernentde préciscrlcs antécédents
-ihrrglaphieou IRM périnéaledynarniqr.re. (inlèctionsurinailcs.chilr-rrgic Lrrogynécologiquc, rééclLrcation
péri-
Ln1ln.lcs cxplorationsurodynamiques s'intègrcntdansle cadreplus néalc) ct lcs plises nréclicarlenteuscs ayallttun rctentis\clnclltsLtr
:,irrrrlalde la pathologicdu périnéc,au nrêmetitre quc les cxplorations l'équilibrcr'ésicosphinctér'ien (anticléprcsscllrs.
anticholinergiclucs).
',net ionncllcszrnorcctales (rnanométricanorectalc. défécographic ).
EXAMENCLINIQUEUROGYNÉCOLOGIQUE

INDICATIONS L'examcncliniquccst rr<trlisri

en posrtionul neicolo-tique. avantct
aprèslerrplissagcvésical.Il recherche un prolapsusgénito-ulinaire
Lu réalisationd'unc cxplorationurodynarrriquccst actr-rel lernent par l'éplcuvedeshémivalvcsdu spéculun.r à la por-rsséc.
Il étudiele
' . . , ' t n t n i r n t l ér cl u t t sl e s i n d i c a t i o nsuivantes
s (ANDEM. I 995). dcgr'édc rnohilitéclLrcol vésicalet dc l'ul'ètreà la poussécct à la
102 EXPLORATIONS
EN GYNECOLOGIE

tolrx. Il rechercher"rneincontinenceurinaireir la toux (.!lre.!.rlcrI dcs Au coursdr.rrerrplissage, la patientedoit si-enalcl

lorsqu'elleles-
Anglo-saxons).apr'èsrefoulementd'unc évcntuellccystocèle.Ce scntl'cnVic d'uriner.On repo|tealorssur la courbeenrcsistréeles
tesl à la toLlxest é_ualenrent
réaliséavcc lcs mancuvrcsde Bonney dittérentsbesoins: lc prcmicr hcsoin(Bl) cst I'r.rgace. irrnrédiatc
(souiiendLrcol vésical),de Bétoux(refbulcmentdc la cvstocèleet mcnt oublie<, le second(82) est réel rnaisnon ursent.lc troisièr-ne
soutiendu col vésical)et d'Ulrrrstcn(souticnsous-urétral moyen). (83) est ur-eent.obligatoirc.ct si l'on attcnd.appalaîtle c1r-ratlièrnc
Il se terminepar Llnexamenneurolo-9ique périnéal.un tt.r'lÛlgdes (8,1)ou bcsoindouloureux.On définit la capacitévésicalcurody-
r-uuscles élévateursde I'anr-rs
et des touchcrspclvicns. narniquecornmele volnmc dc rcmplissagcatleintau B3.
La pr'ésence constantede I'eraminateurau coul'sclule nrplissa_ue
permetde dépistclct d'intcrprétcrimmédiatenrent toute rnodifica-
RÉALISATIONPRATIQUE tion de pression.parfirisduc à desartétacts de rnesule(mouvcmcnts
dc la patiente).
Les exploratic'rns
urociynamiques néccssitcnt un équipernent spé- L'hyperactivitévésicalc cst déflnic pal l'apparition à laiblc
citique: débitrnètrernobile.tablc d'cxamenavcc deuxièmedébit- volumc(inlérieuli\ 200 rrl- de remplissage) d'an moinsunecontrac-
rnètreincorporé.pornpeà galetpour pcrllsion à vitesseconstante. tion non inhibéedu détrusord'au moins l-5 crn d'eau. Mais il cst
capteursde pression,sondcsstérilcsrnr,rltiperlorées i\ trois voies irdmisque -50p. 100des vessieshvperactivcs nc sontpils diagnosti-
por.rlle remplissageet le lecr-reil
des pressionsou captcursde pres- quécspar la cystomanométrie conr,'entionnelle.
Lorscplcl'interloga-
sion électroniques et enfin unité infbrmatiqucpour le recueil et ftrireest évocatcur(pollakiulic.mictionsinrpér'ieuses). il firut alors
l'archivagcdcs donnéesainsique pour la rédactionet l'impression réaliseldes rranæuvlcsprorocltricc-s poul tLrgmenter la sensihilité
du corrpte-rendul'inal.Un local spécifique,si possiblcconvivial du diagnostic:
(dispositionde paravents, musiquede fbnd).et une équipcparamé- réaliscrla cystomanométrie en positionassiseI
dicirlc corrcctcmcntlblméc terminentles prérogativestechniqr.res. au-srrcntcrla vitcsscdc rcrrplissa-teà 100 rrl-/nrrn :
Il est nécessaire
de vérifier la stérilitédcs urincsavantl'examen rcmplir la vessieavecde l'ear"r,slacée (entl'e0 et.l ''C):
et une antibiOprophylaxie monodoseest habituellcmcntplL-\crite. - faire coulcr I'cau du robinctpcndantlc rernplissage:
Ponr obtenir la compréhension et I'adhésiondcs patientes.il est - déposersur les orteilsou sur I'abdomendc la paticntcclel'eaLr
utile de leur remettrepréalablement unc notc expliquantl'intérêtet iloide :
lcs modalitéspratiqucs. - f'aireune pelcussionsus-pubienne;
dcmandcrà la patientecletousserou de r'éaliselunc llanær-rvre
D É B I T M É T R ItE2 .3 . . 1 ] de Valsalva.
Grâceà des sondcsà dcux voics dc pressiondistales.il cst éga-
La clébitrnétlie est une représentation graphiqucdc la miction. lcrncntpossibled'enregistlella pressionurétlalenraxintalc(PUN4)
Elle étudiela relationvolumeurinépar unitésdc tcmps.Elle permet au coursdu remplissaec ct d'étudicrla stabilitéurétlale.
d'apprécicllc bon firnctionncmcnt du détrusoret l'importancede la
r'ésistance La débitniétrie
Lu'étrale. est au mieux réalise<c
au débutde SPHTNCTÉROMÉTRIE (URÉTROMANOMÉTRIE,
l'exalnenurodynamique.dans dcs conditionsphysiologiques. La P R O F T L O M É T RUr E
R É T R A L E1)7 s. . e l
rniction déclencheaLrtomatiquement l'anal1'se.Unc débitmétrie
n'est interprétable que si le volumeuriné cst d'au moins l-50rnl-. La sphinctér'ométlie est la nresureclespressionsr.rrétralcs tout au
La courbc normalc. cn < cloche> asymétrique,préscntcnnc long de l'r-rrètrc. Ellc étudicla re<sistancc du sphincterstriédc l'ur'ù-
phaseascendante. un plateaupr.risnne phasedesccndantc dont la tle. La sonded'cnrcgistrcmcntcst initialcrnentintlodr.rite dans lu
pcnteestplusdoucc(fi-cufel5-la). Chezune mêmepxtiL-ntL- L-tpour vcssic,puis retil'éeprogressiverrent i\ vitessccrJnsti.uttù justlLr'au
r,rnlernplissaue vésicalrnoyen,on constateune -erandcrcproducti- méat irrétral.,srâceà nn blas dc lctrait autor.natique. L'enrcgistlc
bilité dc la conrbc.Lcs paramètrcs étudiéssont: l'allure -slobalcdc rnent de la pressionau coul'sdu tcmps pcrmet donc l'atÏicha-sr'
la cor,rrbc. lc débit maximal (Q max). la duréede la miction ct lc d'unc courbe.ou proiil ur'étral.La sphinctéfométfic cst hirbituellc
volumen-rictionnel. rnent réalisécau rcpos (profilométriestatique)puis à l'cflort clc
Lc résidu post-mictionnelest calcr.rléaprès chaque débitmétrie toux (profilométricdl,narnique).Le lemplissa-ue r'ésicaloptimal
pal un sondagcévacuateur.Il peut égalementêtl'ecalculépar écho- pour la mesureest discuté: la plupartdcs cxllminitteulsef'fcctr.rcnt
graphie.ce qr-riest plus coûteuxmais moins invasif. la mesulevessiererrplic à 200 mL. mais une mesulevessicplctnc.
La débitmétrieest particulièrcmentindiquéedans l'évaluation peilrettantdc stimulcrl'r-rrètre. seraitplLlsphysiokr-uiqut-.
objectiveclu retentisscmcnt fonctionneldes cystocèlesct dcs dys- Le profil urétlal préscntcunc phascascendante" corrcspondanl
uriespostopériitoires. à l'r"rrètre ploxirnal.un pic de prcssion,corlcspondantar.rsphinc-
t e r s t r i é u r é t r a l( P U M ) p u i s u n e p h a s ec l e s c c n d a n tcco. r r e s p o n
CYSTOMANOMÉTRrE d a n tà l ' r . r r è t rdei s t a l( f i g u l e l 5 - 3 a ) .L e s p a r a m è t r cést u d i é ss o n t:
I3. 5. 6l
. la longueur urétrale fbnctionnelle(LUF) = distancccntre lc
La cvstomanornétrie cst la mesuledespressions intravésicalcsau débutde la phaseascendantc ct la l'in dc la phasedescenclantc :
coursdu remplissage actif et pro-qressif'dcla vcssie.Elle étudieles . la zone de continence(ZC) = distancccntfc lc clébutclc ll
rapportsplession-r"olume. La prcssiondc référ'cnce est la pression phaseascendantL- ct lc pic dc plcssion:
ambiante.régléeà 0 crn H.O à la hautculde ll symphysepubienne . la pression de clôture urétrale rnaximalc
clela paticntc.La vcssicest perfuséeà vitesseconstantc(hahitLrel- (PCUM) = Pt.lNl pr'!'\si()n r'ésicale ûu momentdu pic dc plessron.
lement-50nrl/min) à I'aide d'unc pompeà galetet d'une pochedc Contlaircrnentà lu coulhc dc dc<bitmétric. il cxiste une glande
sérumphvsiologique.On étudieainsi la principalecaractéristique valiabilitédu proiil rlc Prcsrior.r ur'étrtled'un exalncnl) un ilutle
ph1'sique de la vessie,la compliancc,c'cst-à-dircIa propriétéde se chezune mêmcpaticntc.1 un!' p()\sihilitécl'a|tétacts qui conduisenr
lernplil sansaugmentation de plession(fi-surel-5-2a).
irrrportanle à r'éaliser systématiclucnrL-nl tr(Ji\r)rr'\Llres successives au lcpos. L:,
 EXPLORATIONSURODYNAMIQUES
103

Fig.lë-1s

30
25

20

tc

10

0
800
600

[o]"" +oo

200

MF
5s 00:45 00:05 01t:05 0 1 , :s1 0 1: 2 5 0 1: 3 s 01:45 01:55 02:105 02:15
, I , , | i |

Fb.l$.lt

t5

Débit
ML/S

0
400

300
V ou m e
mL
200

5s,01:35 o1:4s 01t:55 02:05 02.15 02.25 02:35 02:45 02:55 03:05
I I rrl rlLl tlL

F i g u r e 1 5 - 1 D é b i t m é t r i c .a . D é b i t m é t r i c n o r m a l e ( Q m a x = 2 8 r n l - / s .d u r é e m i c t i o n = 2 0 s ) . b . P l t i e n t e d c 7 8 a n s p r é s e n t a n tu n e d y s u r i c ( Q n r a r =
n r L / s ) e t u n c r n i c t i o n p a r p o u s s é e sa b d o n t i n a l e se. n r û p p o r t a v c c u n e c l , s t o c è l ed e g r a d c 3 .

.' tr. tnrblc valcur de la pressionurétraleest retenue.En cas de pli'r-
.,f.us associé.il convicntd'elfectuerlcs mesuresde PCUM après
. r , ' u l ù r n ùdnct l a c 1r l o e è l c .
I n plofil urétlal avcc el-fortde retenucvolontairepeut ôtfc éga-
:nrcntréalisé.Le brasde retraitest bloquéau pic de ptcs\i'rnet ()n
dcmancle à la patienteun cflbrt de contractionmnsculairepérinéalc.
On notc Ie gain de pressionobtenu.or.rpressiondc Ke-sel.Une
contractionvolontaireinefTcaceest souventcolrélécà r-rne inconti
ncncculinaired'efïrrt. La contractionvolontaircpcut être inadap-
téc: l'el'iort volontairccntraîneLlneau_qmentation de la pression
104 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Fig,lF?a Fig.15-&

90
80 100

crnH2o ^^ 80

50

iiii
il,
4A
"-nro oo'
30 ii
2A
2A ï: 0
TO ...ji 124
0
60 100
50
Pves 80
4A
c m HO ^ ^
Pves 30
cmH-O l
40
I
rui
20:
"1
0
I ST

4 0 s 00:00 A1 2A A24A 04 00 05:20 06:40 08:00 09:20 10:40 t2 00 1 0s 00 00 00:20 00:40 01:00 A1:24 01 40 02:00 A2:20 O2:4A

F i g u r e 15 - 2 C l vs t o n t a n o m i t r i e .a . C y s t o r n a n o m é t r i e n o r r n a l c( P V = | 0 c r n H . O . c o m p l i a n c e- - 1 0) . b . P a t i c n t cd c 6 5 a n s ,p r é s e r r t a nut n e i n c o n t i n e n c e
u r i n a r r c p a r i n t p é r i o s i t é .e n r a p p o r t a v c c u n c i n s t a h i l i t é r ' é s i c a l e( c o n t r a c t i o n sr ' é s i c a l c sd é s i n h i b é e sd è s l e d é b u t d u r e m p l i s s a g c ,B l = 3 7 n r L .
8 3 = 7 0 m L . d é l a i c l es é c u r i t é< 1 0 0 r r i l ) .

Fig. 15-3a FiS.15-3ù

120 60

90 Pura
cmHrO 30
Pura
cmH2O 60
0
120
30
0 90
120 Pves
cmHrO
90
Pves
c m H, O
60 30
I
30 E 0
o 120
0
ll
120 90 I
O
o_ E
90 P u r ad i f f
P u r ad i f f c m H r O 60 N

nmu n 60
O
30 c!
30

Figurel5-3 Sphinctérorrétrre.a.Sphinctéronrétrtcnorntale(LUF=25rnrn.PClUM=llgcrnH.O).b.Patientede66ans.présentantune
cl'effortparinsufJlsance
turinuire (rnanceuvLe
sphinctéricnnc PCLIM= 2:l crn H.0).
cleBonncynégtrtive.

r'ésicalcct LlncclirrinLltion
dc la prcssionurétrale.c'cst l'inversion dcs prcssionsà l'urètreest normalc.A I'inverse.le défàutdc tlans-
cleconrnranclcpér'inéale.é-ualenrent mise en évidencepar lc /r:stirrg missionsc définit conrrre un -rain de prcssionurétralinféricuri
des élévatcursdc l'anr-rs. 80 p. 100du grin cleplessionvésical.La prolilornétrie dynarr-riquel
Lc plincipe cle la protilométric dynarniqueest dc fàire tor.rsser
la beaucouppcrdu dc :on intérêt clepuisque la théorie de contincncr.
paticntcpendantla phaseasccndantedu profil urétral.Les gains de dc DclanceyI I I a lcnrpllcé la tr'èsclassiquethéoricd'Enholning
plcssionenre-sistrés sur lcs lignesde pressionvésicaleet urétrale fl0l. En efiet. la corrtirrcncc n'est pas due à l'égalc réparlitiondc:
sont norrnalement équivalents, ce qui signifieque la transrnission pressionsà l'cflirrt L-ntfùlil \L'\\ie ùt l'ur'ètreproximal(ce qui étair
 EXPLORATIONSURODYNAMIQUES
105

pr'écisément explorépar la profilomén'ic

dynamiquc)maisà l'occlu- L'hvperactivitévésicale(orerucîireblulder des Anslo-silxons)
:ion de la Ir.rnrièr'e
r.rrélrale
par éclasementsur le plancherpelvicn. sc traduit par l'apparitiun prématurécdc contractionsr.'ésicalcs
incontrôlablcs. survcnantà faiblc volurneet à basseoression.On
distinguc:
VALEURSNORMALES . I'hyperréflexie vésicale: les contractionsréflexcssc proclur-
santen l'absencede touteperceptionclebesoin.Lcs étiolo-elies sont
Ellcs sontdonnécsdanslc tableaul5-I. pli ncipalernent neurolo,eiclues :
. I'instabilité vésicale(l-igure1.5-2b1 : les contlactionsddsinhi-
bécssontprécédécs d'un besoinirnpér'ieux. Elles peuventappalaî-
tre spontanément ou êtreinduitespar mantllvl'csplovncatrices. [.es
Tableau15-l Exnlorations : r'aleuLs
urodvnamioues normalcs.
étiologiesretrour'écs sont \rariécs: inf'cctionr.rrinaile. c!stitc intcr-
stitielle.calcncccn cstlogènc.ncurol'cssie {sclér'ose en plaqucs)ct
Débitmétrie
sténose r.rrétlale(prolapsusgénito-urinaire.coniplication post-
V o l u m eu r i n é n o r m a l > 1 5 0m L opér'atoile).
D é b i l u r i n a i r em a x i m a l( Q m a x ) > ' 1 5m u s L ' i n s t i l l a t i o nd ' e a ue n t r e0 c t ' 1 ' C o u t c s tà l ' c a u g l a c é ec l é c l e n -
D u r é ed e l a m i c t i o n <20s chc lrnc contl'action du détrusolsr.rpér'ieure i\ l5 cnr cl'eancn casdc
R é s i d up o s t - m i c t i o n n e l < 2 0p . 1 0 0
Iésion neulolo-uiqLre de localisation niéclullaire snprasacréc.
du volumeuriné
La misc cn ér"idence de chLrtes répétitivesde la PUM. supér'icurc
Cystomanométrie à l5 cm d'eau. à distancccle la capacitér,ésicalcmaximuleet en
l'absencecic contractionclu cle<tlr,rsor'. cle<finit l'instabilitéur'étralc.
f , r e s s i o nv é s i c a l eb a s a l e < 15cm HrO
Elle s'accorrpagne parfbisdc fuitcsulirrailcs.Lcs étiolrxliù\rùtrou-
, / t e s s e d e r e m p l i s s a g ev é s i c a l 50 mUmin
r r e m i e rb e s o i n( B l ) 1 5 0 - 2 5 0m L r"écs sont: urétlitcs inlcctir-u:cs ((.ltlttnltlitrL. nrrcrrplrsnrc ).
3 e s o i n n o r m a l( 8 2 ) 3 0 0 - 3 5 0m L béancedr-rcol r'ésical.nL-uro\cssiL- ccntlalc. conrplicutirrrr |ost
3 e s o i n i m p é r i e u x( 8 3 ) 4 0 0 - 5 0 0m L opératoirc.causcpsychogènc.
l é l a i d e s é c u r i t ém i c t i o n n e (l 8 3 - B 1 ) > 1 0 0m L
C a p a c i t év é s i c a l eu r o d y n a m i q u e( C V ) 4 0 0 - 6 0 0m L
r r e s s i o n v é s i c a l ea p r è s r e m p i l s s a g e( P B 3 ) < 25 cm HrO SPHINCTÉROMÉTRIES
PATHOLOGIQUES
C o m p l i a n c ev é s i c a l e( V B 3 / P B 3- P V ) 30-50
f ,r e s s i o nv é s i c a l em i c t i o n n e l l e 5 0 - 1 0 0c m H r O L'incontincnccurinaircd'c1ïbrtpcutôtrc due à deur nreeunisurcs
distincts: I'hypermobilitécervico-ur'étrale (excèsclemobilitéclrrcol
Profilométrie urétrale
dc lir vcssicct dc l'urL\tl'cà l'cxamcn cliniquc.associéà Llnepres-
- o n g u e u r u r é t r a l ef o n c t i o n n e l l e( L U F ) 25-35mm sion urc<tlalcnormalc) ct l'insufl-isanccsphinctéricnne(lllr'tr.rir'
Z o n e d e c o n l i n e n c e( Z C ) 1 5 - 2 5m m , s l t h i tttet r t l e . l ' i c i e r t c t 'IoSuD d e sA n g l o - s r r o n s[) l ] . C e t t ec l i s t i n c
f , r e s s i o nd e c l ô t u r em a x i m a l e( P C U M ) 2 0 - 1 0 0c m H , O
t r . e s s i o nd e K e g e l tion cst ph1'siopatholo-uiquc rnaisé-ualcmcnt pronostiqlrc. En el'lèt.
> 20 cm HrO
= a c t e u rd e t r a n s m i s s i o n > 80 p. 100 I'insufllsanccsphinctérienne exposcà un taux prévisiblecl'échec
postopératoire plusélevéaprèscured'incontinence urinaircd'cl lbrt
par cervicocystopexie cletypeBLrlchI l2]. ll sembleque cettcvalcur
pronostiquesoit moinclreavecles nouvellestechniques dc soutènc
EXPLORATIONS
URODYNAMIQUES mentsous-ur'étral. du tvpc TVT | 3]. rnaisnéanmoins tor-rjouls vala-
PATHOLOGIQUES blc f 1.1,1-51. Classiclucmcnt. lc diagnosticd'insul'fisirnce sphincté-
ricnnc dépcndde l'âgc de la paticntc,selon la lbrrnLrle:PCLJI\,I
norrnale= I l0 âge+/ 20 p. I00. Actuellemcnt. c'cst la dél'inition
(fisurel 5, l b)
PATHOLOGIQUES
DÉBITMÉTRIES
an-qlo-saxonnc dc l'ICS (lntcrnational ContincnccSocietr) | l6l qLri
I nc courheen plateau.sanspic dc débitmaximalidentil'iable. est d o i t ê t r e u t i l i s é ef.i x a n tl e s e u i ld e l ' i n s u l ' f i s a n csep h i n c t é r ' i c nàn c
obstructivc(hypotonicdu détlusor.sclé-
- n Iilvcurcl'unepatholo-ric 20 cm H.O. qucl quc soit l'âsc (flgurc l5-3b). Malsré cet etïolt de
: ''c du col vésical.sténosede I'urètrepar une volurnrneu\e cystr)- standardisation. c'cst souvcntlc scuil de 30 cm H.O rlui c\t cnL{rlc
-.1e.r)u par un excèsde tcnsionchirurgical,sténoscméatique). u t i l i s éd a n sl e sp u b l i c a t i o n s .
l-'necourbeanarchique, avec une succession de pics pcu élcvés Une autrc manièrcd'abordcr lc rnécanismcrcsponsable d'une
ri Lrlcduréernictionnelle allongée.évoqucunc patholo-cie obslruc- incontincnccLrlinrired'el'lbrt est l'utilisatiotrde la rncsulcdc la
'r\r' (rnictionpar pousséeabdorninalc). une instabilitévésicaleou pressionau point dc fuitc (VLPP. voir in.fitt).En el'lèt.si la fuite
..:ri clvssyncrgicvésicosphinctérienne (iibsencede lelaxationdu urinaireà la toux cst déclcnchécpar unc pressionahdominalcélc-
.iliri urétralpendantla miction). vée (> 90 cm H.O). c'est l'hypermobilitécelvico urétralcclui pré-
dorrine I si la fuitc r-rinaircà la toux cst déclenchée par une prcs-
sion abdominalc laible (< 60 cnr H.O), c'est l'insul't'isancc
PATHOLOGIQUES
CYSTOMANOMÉTRIES
sphinctéricnnc. ct si la liritc urinaircà lir toux estdéclenchée par unc
L ne h1'pertonievésicale(Bl précoce.capacitéréduitcct hypo- pressionabdominalcintclmédiairc(60-90cm H.O). le rnécanismc
- 'rrpliance)évoqueunc cystitc interstitiellc.une cystite rûdique. c s tm i x t c .
..ir' neurovesSiecentraleou un cathétérismeprolongé. De rrombreurfircteursinflucnccntla valcurdc la PCUM. Le tlau-
I nc hypotonievésicalc(Bl tardil',capacitéalrgmentée et hyper- rnatismeobstétricalpeut ôtre à l'ori-qincd'unc diminr.rtion plus ou
. ,rnpliance)évoqrler.rnehyposensibilitévésicale(vcssicclaquée, rroins réi'crsiblede la PCUM par atrophieneulogènedu sphinctcr'
.-'':ie diabétique,neurovessiecentraleou périphériquc)on un stlié secorrdaile à nne lésiondu ner.fhontcuxintcrnc.Les interven-
:llDortantrésidunost-mictionnel. tions chirulgicalcscon-rplenant une dissectionde l'ur'ètlepcuvcltt
106 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

entraîncrdes zonesd'ischémieet de dénelvation.rcsponsables de en cornplémcntdc la sphinctéro-

dc l'insulfisancesphinctér'icnne.
tibroser.rrétralcavecdiminutiondc la PCUM. En revanchc,lcs ditl métric ct du VI,PP. Son indicationest néanmoinslintitéc rrarunc
lérentestechniqucsde cure chirr"u'gicalc d'incontirrenceurinaire rnéthodologie peu précisc.
d'el-lbrt.agissant pal suspension mécaniqucde la vessieou de I'urè-
trc. n'entraînent pasdc modificationde la PCUM f l7l. La radiothé- EXPLORATIONS AU COURS
URODYNAMIQUES
lapic ct lcs médicamcntsalpha-bloquants (utilisésdans ccrtaines DE LA GROSSESSE
hypcltcnsionsârtéricllcs)pcuvcntavoir une influcnccnégativcsur
la PCUM. Unc climinutionde la PCUM au coul'sdu cycle menstrLrel Lcs cxplorationsr.u'odynamiqucs n'ont pas d'indicutioniiu cours
de la grossessc. cn raisondes risquesd'inl'ectionurinaircdu haut
est égalementpossible.par diminutionde la résistance urétraleen
appaleilet dc l'abscnccd'implicationthérapcLrtiquc. Par analo-rric,
deuxièmcpartiede cycle (chutcdu taux d'æstrogènes). Ce phéno-
dcs cxplorationsurodynamiqucs dn post-partumne sont pas indi-
mènc peut lendrc cor.r'rptcd'une recrudescencedcs troublcsmiction-
quéesavanttrois rnoisapr'èsl'accor.rchernent.
ncls. voire de la survcnucd'une < incontinenceurinairc catamé-
périnéalcpcrmet une uugmentatitrn. Des explolationsurodynamiquesont été pratiquécschez la
niale Enfin, la rééclucation
". fèrnmeenccintc,à titrc cxpérirnental, et ont l'ctrouvélcs modiflca-
lirnitéeet transitoirc.de la PCUM.
(PCUM > 100 cm H.O) cst rare, tionsphysiolo-uiques suivantes.
L'hypertoniesphinctéricnne
. Débitmétrie : dinrinr.rtiondu débit maximal.iiugmentation de
rrais doil laire évoqucrunc pathologieneurolo-eiquc, cn particulier
la cluréede la n-rictionct du résidupost-ntictionncl.
la sclér'osccn plaques.
. Cystomanométrie : augmcntationdc la plession vésicale de
base (comprcssionpar l'utérus glavidc), hypocsthésie vésicaleet
all-gmentûtion dc la capacitéurodynantiquc. fiéqucncedc l'instabi-
AUTRESEXPLORATIONS litévésicalc.
. Sphinctérométrie : au-ur.ncntation de la longueul lbnctionnelle
INSTANTANÉMICTIONNELI 18I de l'ur'ètleet de la prcssionclcclôtureur'étrale maxirralc.

L'instantanérnictionnclcst la mesuresimuhanécdu débit r.rd-

naircct dc la pressionvésicalc(rapportpression-débit.),par l'obten- EXPLORATIONS
ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES
tion d'une miction sur tablc en position demi-assisc.Il cxplore
cst un complémentindis-
L'exploration élcctrophvsiologiquc
simultanément la résistance
la contractiondétrusorienne. urétraleet
pcnsablede 1'explorationurodynarrique,lorsquel'cxarncnclini-
la syncrgievésicosphinctéricnne. Sa réalisation.qui n'cst pas tou-
que et/oules paramètrcsurodynamiques évoqucntune vessleneu-
jours aiséepour la paticntc.n'est indiquéequc pour I'cxploration
rologiqr,re
.
dcs ulopathiesobstructivcsou des vessiesneurologiqucs (sclérose
en plaqucs). Électromyographie périnéale 123.241
I-'électrornyographic dynarniqueest I'enrcgistrcmcntdc l'acti-
MESUREDE LA PRESSIONAU POINTDE FUITE vité clu sphincterstriéurétralau coursda la cystomanométric. Elle
(VALSALVALEAK POINT PRESSURE)I 19.20.2l l
pcut ôtle aisénrentréalisécall colu'srnêmede I'cxplorationurody-
Le Vulxrlvu leokpoint pre.\sltredes Anglo-saxons(VLPP) cor- namiquc.Ellc nécessite l'implantationd'uneélectrode-aigLrille dans
rcsponclà la plus petitc prcssionvésicalequi entraîncunc liritc uri- lc striéurétlal.par'1bisrerrplacécpar une électrodede surfaceauto-
naire lors d'un cflbrt progressifde poussécabdominalcen apnée aclhésive. ll cxistc nonnalcmentune activitéélcctriquccroissante
glottelèrrlée (mancuvre de Valsalva).en I'abscnccdc toutc contrac- pendantlc rcrrplissagcet un silenccélcctriquctotal au coursde la
tion détrusorienne. réaliséclors dc Ia
La mcsurccst habitr.rellenrent rriction. témoin clu relâchernent du strié ct col'r'espondant iI une
cystonranonrétlic pour nn rernplissa-ee vésical dc 200 rrrL (ou synergievésicosphinctéricnne satisl'aislntc.
A l'invcrsc,la misc cn
50 p. 100 cle la capacitévésicalepour les petitcs vcssics).Unc évidcnccd'unc dyssynelgievésicosphinctérienne signeI'existence
sonde à ballonnctmesurantla pressionrectalc(équivalenteà la d'unc lésionncurologiquesuplasact'éc ct sous-protubéranticllc.
plession abdorninale)pcut ôtrc misc cn place al'in de vériflcr L'élcctromyographic analytiqueest I'cnrcgistrcmcnt dc l'activité
l'absencedc contractiondu détrusor.ll est possiblcde colorerles intlinsèqr.rcdcs diflércntsmusclespérinéaux(sphinctcrsurétralct
urines pal du bleu de méthylèncou dc I'indigo poul tàciliter la zrnal,rnusclesbulhocaverncux. transvcrse du périnéeet ischiocaver-
délectionde la tlite au méat. ncux).Elle nécessite plusicursélccttodes-aiguilles. un appareillage
La reproductibilitédu VLPP est estimé à t30p. 100, mais unc spécifïque(oscilloscopcct cnrcgistreur)et une expérienceimpor-
valiation individuclleest néanmoinspossible.Lcs lirr-ritcs dc cet tantc poul' son interprétationcorrcctc. Nomalcment, à l'état dc
cxamcnsontl'irnpossibilitédc réaliserune lnanæuvrede Valsalva rcpos.aucLlneactivitéélectliqucnc doit ôtrc enregistr'ée dans lcs
pour certainespaticntcs(il est contre-indiqué en cas d'antécédcnt dillércnts rrusclcsdu planchelpérinéal,cn dchot'sdtt sphinctcrstrié
dc pncumothorax)et l'existcncc d'unc voluminellsecystocèle. qui préscntcunc activitétoniquepermancntc.La contrac-
tur'étral.
Enfin. il semblccxisterune bonnecon'élationcntrc lc VLPP ct la tion r.'olontaircdoit fairc apparaîtreprogressivcmcnt des unité\
PCUM, cc qui rend inutile la réalisationdcs deux r-n priltique ntotlicesvisiblessur l'écran dc l'oscilloscopeet audiblespar lc
courante. Gr'âceà ccttc analysc.il est possiblede mettreen évi-
haut-parler.rr'.
dcncedes tlacésneurogèncs périphériques, tracluisanl
des dénerva
tlons.
TEST DU PONT LIQUIDIEN(FLU'DEBRIDGETEST)I22I
Potentiel évoqué sacré f25l
Lc test du pont liquidicn cxplore la béancedu col au cours de
l'eflbrt de toux, par la détectionde l'écoulementde liquidc dc la ér'oquésacr'épermct unc analyscobjcctivc
L'étudc du 1-rotcnticl
vessievcrs I'urètrepostérieur.Il peutêtrc réalisédansl'exploration de la rr-rocllc rlcshlanchesrnotricesct sensitivcs
sacr'éc. du ncrf hon-
 EXPLORATIONSURODYNAMIQUES
107

teux intelne et des mLrscles périnéaux.La stimulationse làit par d1'suriespostopératoircs. La cystomanométrie est irdispcnsahlc
l'intermédiailc d'électroclesde surtacc paraclitoridicnnes et le pour lc diagnosticcl'instabilitévésicaleou urétralc.La sphincté-
lecucil se lait dansle sphinctefanalou danslc musclcbulbocaver- lornétlie. permcttantlc diagnosticd'insull'isanccsphinctéricnnc.
ncux.[-a pcrturbation dc la latcncedr.rréflexebulbocavcrncursignc consel'\'eLrnevaleurplonostiqucponr lc succe\s dc la chirur-uicdc
clonc l'cxistcncc d'unc lésion à un point quelconqucdc l'arc l' incontincnccnrinaircd'cf'lbrt.
r'él-lcxc.Dcvînt un trouble vésicosphinctérien ou génitoscxuel.la Parconséquent. la confl'ontalion
de la cliniqucct dcs cxplorations
constatationd'unc altér'ationde la réponsesacréeest très cn favcur uroclynamiques est essentiellepour pcrmcttrcdc poserau rnicuxlc
rlc l'originc ncurogèncpériphérique (diabètc.éthylismc,atteintede clia-unosticct d'oricntcr h prtierrtever\ un tluitemcnt médical.
la queuede chei,al,hernicdiscalc,scléroseen plaques). médicorééducatifou chirLrrsical.

Urodynamique ambulatoire I 26I

BIBLIOGRAPHIE
L'cxpIolationnroclvnamique ambr.rlatoireest unc cystOrnanomé-
tric r'éalrséepenclantplusicursheures,grâceà un petit boîticrporté l. Dr,t..rrct,v JO[-. Structulalsr.rpport of thc r-rrcthla as it relatesto
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lrce intenreclela cr.risse.
Cetteexplorationcst théoriquement indi- G i ' n e c o 1l .9 9 4 :1 7 0 : 1 1 1 3 - 1 1 2 3 .
quL<c pour la rniseen évidcnccd'une instabilitévésicalenon diag 2. Rrr',rsD.r. CH,rNcr,r.r.on MB. t.L'ollonretly. ll: J Blaivas.MB
n0stiqr-réeen cystomanométrie convcntionncllcct après les tests Chanccllor. Atlasol' LJroclynanrics. Baltirnore, Wil lianrs& Wi lkins.
ploi,ocatil's.Sa sensibilitédiagnostiqucscrait dc 90p. 100. Elle 1 9 9 6 :1 8 5 9 .
3. BuzEt-lN JM. Lu déhitmétric. La cystornanornétric. 1n: JM Buzclin.
n'cst pas cncoreutiliséccn pfrtiquc courante.conlplatenu dn coût
Llrodvnauriclue. tsnsapparcilurinairc.Paris,Masson.l9ll,l : 83-90.
tlu matéricl.et surtoutdc I'abscnccd'irnplicationthétrpeutique. .1.BottnctnnA. iun.rsJ. La débitrnétric rnictionnclle. /n: A Bourcicr.
J Junrs.lJroclvnanriclr.rc ct r'éadaptation en urogynécologrc. Palis.
VIDÉO-URODYNAMIQUE V i g o t .l 9 u 6 : 8 3 - 9 0 .
5 . B l . u r ' . r s . l Gt . r r o d ) n a n rt e
i cc h n i q u el sr :.S Y a l l a .[ : M M c G u i r eA.
La vidc<o-urod1'namique estla réiilisationsimr.rltanée
d'unc cxplo- Elhaclar', ai. Principlcsand practiceol' uroclynanrics anclncurourol
ogv. Neu' York. MacMillan.l9lllt.
lritiorrulodynarriqueet d'unc cysto-rraphic mictionnelle.Elle per'-
6. Nt t'tt VW. C1'stornctry anclabcloninalpressure monitorin-e. fu : VW
nrct l'analyscnlofphologiqucct firnclionnelledu bas appareiluri
Nitti. Practicalulotlyrulnics.Philaclelphia. WB SrundcrsCornpanl.
nuilc au coursd'un scul examen.notammentla mise cn évidcncc 1 9 9 8: 3 t i - 51 .
.l'un spasmcdu sphinctcrstrié.d'une mauvaiseouverluredu col 7. T..rN.rr;Ho EA. Lirodynamics : c1'stometry urcthralclosufe. pressure
rci:icaloLrd'un rcllux vésico-lrr'étéral pendantla miction. prolilc./ri : DR Ostcrgard. Gynccolo-trc urologl antlurotlvnatnics.
I-'appaleillage spécifiqucct coûtcuxtcnd à réscrvcrcet examen T h c o r l u n d P l a c t i c cB. a l t i n r o r cW. i l l i a m s& W i l k i n s .1 9 8 5 :7 t ) -
certainespathologiesobstructives complcxcsct dansdcs cen- I 00.
I)()Llr
8. Ann.rrtsP, Thc Lrrcthrllpressure prolile rleusure llcnt. /r?: AR
r l c : t r è ss p é c i a l i s é s .
Mundy.TP Stepehenson. AJ Wein. Llroclvnarnics principlcs. prac
ticc anclapplication. New York.Churchilll-ii.'insstonc. 198-l:127
ÉcnocRnpnrE PÉRrNÉALEDYNAMTeUE r3 1 .
9 . C o r s r . r r . . rr N o r C l r , .C l H R r s l r , r s r , rL L . U r c t h r a l p l ' e s s u l ' ei n t c r l a l c
I-'échographie périnéalcdynarniquccst unc échographie vésico- i n c o n t i n c n c c .1 n : R A A p p c l l . A B o u r c i e r . F L a T o r r e . P c l v i c 1 ' l o o r
Lrrétlale au reposet à l'eflort. Ellc cst cllbctuécavcc unc sondesec- d v s l i r n c t i o n .I n r ' e s t i g a t i o nas n d c o n c e r v a t i v et r e a t m e n t .R o n t c .C a s a
r,,r'iclle
linéaircspéciale, utiliséepar voie cndovaginalc. Ellc rcchcr- E c l i t r i c cS c r e n t i l ' i cIan t e r n a z i o n a l e1.9 9 9: l - 5 9 - 1 7 2 .
1 0 . [ : x H o n s r x c ;G . S i m u l t r n e o u sr e c o r c l i n go f i n t r a v c s i c a la n d i n t r a u l e -
.hc unc béanccccrvicaleet une hypermobilitécervico-urétralc. ct
thlal prcssurcs. A study ot urcthral prcssurc in nolmal and stress
'irait bicn colréléc à l'explorationurodynamiqueconvcntioncllc
i n c o n t i n e n \t \ r o n l c nA . c t a C h i n r r S c a n d .1 9 6I : 2 7 ( t 1 . s u 1 t 1 t l .1 :
:r'rulles diagnostics d'instabilitévésicalc(épaississcrr-rcntdu détrr-r- l l . H r l s F . Z n n t l n r P r , . L t , . r c ' HG E . F c n r a l cs t r c s su l i r r u l r i n e o n t t -
.,,r') et d'insufïsance sphinctérienne(hypotrophiedu sphinctcr' nence clueto intlinsic sphinctclic clctlciencv : rccognition and ntrnr-
rlf lri ). g e m e n t .J t l r o l . 1 9 9 6 . / . 5 - j: 2 8 1 .
Son utilisation.bien quc pcu invasiveet très prometteuse,
l'este l l . I l t t n t ' H J C . C o o p e r ' s l i g a r n e n tu r e t h r o v e s i c a sl u s p c n s i o nf o l s t r e s s
i n c o n t i n e n c eN . i n e y e a r ' s c x p e r i e n c c: r ' c s u l t s c. o r n p l i c a t i o n st.e c h -
-'neurelimitéeà quelquescentresspécialisés.
n i q u c . A m . l O h s t c t G 1 ' n c c o l .l 9 6 l l : / 0 1 )( 6 ) : 1 6 4 - 7 7 1 .
l l . L , r - l r s T r , rL l . H r , r n r x s s o NL . J O H . ' r s o P N. V : n r r c t s G . A n a l n b u l i t t o r y
s u r c i c a l p r o c e c l u r eu n c l e rl o c a l a n e s t h c s i al o r t r c a l r n c n to l ' f è r r r a l e
CONCLUSION r u r i n a r vi n c u n t i n e n c e .l n t L l r o g v n e c o lJ . 1 9 9 6 : 7 : 1 3 l 8 6 .
l . { . S o r r r . r rM, . D F . T . B F R T - J r r LF . H. ECsL r \ , t L L l E X
R ct al. Curc il'inconti-
[-cscxplolationsurodynamiqLles conservent encoreactuclIcrlcnt n c n c c u r i n u i r c l é r n i n i n c p a r b a n d e l e t t ed e p r o l è n e T V T : r é s u l t a t s
p r é l i r n i n a i l e sc l ' u n ee n q u ê t em u l t i c e n t n q u cc t p r o s p e c t i v e .P r o g r è s
.mcplaccdc choix dansl'évaluationdia-snostiquc ct préthérapeuti-
cn Lllologie.2(XX): /0 : 622-628.
.;Lrc clestror.rbles
du basappareilurinaircct dc la statiquepelvienne. l - 5 .V t t - t , l . R
r . S . r r - r , r - L r z rD, r. ,Z ^ r . r R o p r r rM - o. B i l a n u r o d v n a n t i q u cl r. :
i:llcs doivcntnéanmoinsl'esterun examencomplémcntairc à inter- R Villet. D Stlct-Lizcc. M Zaliropulo. L'incontincnec Lrrinrirc
:-r.itcren fonctioude I'interrogatoirect dc I'cxamcncliniquerllogy- tl'el'lirrt dc la fcrnnrc. Paris. Masson. 2000 : .14--50.
...olo{iquc. 1 6 .A n n . r l t s P . B r . , r n . r sJ r ; .S r . r N r o NS L . T h e s t a n d a r d i s a t i oonl t e l r r i -
[-'cxamencliniqueréalisévcssicpleineest un momentprivilégié n o l o g l ' o l l o l v c r u r i n a r y t r a c t l u n c t i o n . T h e I n t c r n a t i o n a lC o n t i -
rrcncc Society'Conrniittee on StanclardisutionS . cand J Urol
:-.rrrapportù la consultation standard,
poul'objectiver dcs fuitcsuri-
N e p h r o l .l 9 l l 8 : / 1 1 1 s u p p l 1 : 5 .
:.Lrrcsà lr toux.t'éalisella mancuvrcdc Bonncyet prédirele risquc
1 7 . B o r , n t r r , n A . P r r ; N r .A . [ - e s e r p l o r a t i o n s u r o d l ' n a r n i q u c sp r é - e t
.: incontinence urinairepostopératoirc cn cas dc < cystocèleconti- p o s t o p é r u t o i l c s .B u l l S o c N a t G v n e c o l O b s t c t . P a r i s . l c ) 8 2 .
'.'ntc>. La débitrnétriecst particulièrement indiquéedansl'évalua- 1 8 . G n t t l t t t r s D J . P r c s s u r c - f l o r vs t u d i c so f m i c t u r i t i o n . U r o l C l i n N o r t h
. ,,n objectivedu retentisscmcnt fbnctionneldes cystocùlcsct clcs A n i . l t ) 9 6 ' .2 - l : 2 1 9 9 7 .
1OB E X P L O R A T I O N SE N G Y N E C O L O G I E

1 9 . N t l r l V W . C o \ t B S A J . C o n e l a t i o n o f V a l s a l v a l e a k p , r i 1 1I1) r r - \ s r . r r c 2 2 . A r ' t . r n p x c o G . E x p l o r a t i o n u l o d y n i L r n i q u eG
. ynecol Obstct Fcrtil.
w i t h s u b j c c t i v c d e g r e c o f s t r c s sn r i n a r y i n c o n t i n c n c ei n i v o r n e n .J 2001'.29 : I11-122.
U l o l , 1 9 9 6 :/ - 5 5 : 2 8 1 . 23.McGLrrnr, E. Elcctromyo-uraphy
cvaluation
o1'sphincter
titnction
2 0 . B r , r t p R c . E I - s E RD r t . T H E O p n . c s t o u Js P e t a l . V a l s a l v a l c a k p o i n t a n d d v s l ' u n c t i o nU. r o l C l i n N o r t h A m . 1 9 7 9. ( t : l 2 l - 1 2 . { .
p r e s s u l e si n l l , o m e n w i t h g e n u i n e s t r e s si t r c o n t i n e n c e : r c p r o d u c i - 2 . { . V o o t s r x D B . E l e c t r o p h y s i o l o g y .h : B S c h i i s s l e .J L u 1 ' c o c k . P
h i l i t l ' . e l l e c t o f c a t h e t e rc a l i b e r . a n d c o l l c l a t i o n s w i t h o t h e r r n e a s - N o r t o n . S L S t a n t o n . P e l v i c f l o o r l e - e d u c a t i o n .L o n c l o n "S p r i n u e r -
trres ol urcthral lcsistance.Am J Obstet Gynecol. 1995: 17-l: V e r l a g . 1 9 9 : l: 8 3 - 8 9 .
55l--5-57. 2 - 5 .A r t c n n x c o G . F , x p l o r a t i o n su r o c l y ' n a n r i q u ecst t r o u b l c s c k l a n r i c -
f l . H n n r l t , u J t , . B r r c o x - G t n o o L . L c V u l s u l y , ul - e u k P o i r t t P r e s s u r e t i o n . L a b o r a t o i r e sJ i l c c l u e sL o g e a i s . 1 9 8 9 .
( V L P P ) . R é f é r c n c c sc n G y n é c o l o g i eO b s t é t r i q u e .1 9 9 9 : 6 ( 2 ) : 1 2 3 - 2 6 . G o n r o x E . S r , r N r o r S . A r n b u l a t o r yu r o c l y n a r n i c s : d ot h e v h c l p c l i -
'l
t26. n i c r l m n n â l e m e n t B r J O b s t c t G y n c c o l . 2 0 0 0 ' . 10 7 f . l l : 3 1 6 - i 1 9 .
 Chapitre
16

Mammographie
etéchographie
dusein
M. MEUNIER

MAMMOGRAPHIE de lire l'imagesurdesécransde har.rte

résolrLtionI (XX)x I 5(X).
le supportfilm-rcprographic-lascr qu'
n'étant un supp(n'tcl'inlirnrra
Lr mamr.r.rographic est le seul outil dia-unostique
Lrtiliséà la fbis tions pour le rnédecincomespondant I
Jrrnslc diagnosticet le dépistagcdc massedcs cancersdu sein.On - de stockerl'examensousforme r'édLrite et de le translérclsirns
,)ppose.classiquement,la <mammographicdc dépistage" qui perted'informationsI
.hclche cles anomalies pouvant con'espondreà un canccr et la - en principede diminuerles dosesadrninistrées. Actucllement
rnammographie diagnostique > qui utilisetous lcs moyensnéces- I'irradiationest peu différenteet la réductionde dosc cst dLrei la
.rLilespour déterminelsi I'anomalieest un cancer. diminutiondu nombrede clichéspar défaLrt d'expositionou agran-
La manrnrographie -eardedes lirnites.Des cancerspalpablespeLr- dissernent photographique,
'..nt ne pas avoir de tlaductionradiolo_eique; d'autrepart,la spéci- - d'utiliserdeslogicielsd'aideinfbrmatisée au diagnosticdont lc
:iiitt< dc Ia mammographicétant laible, dc nombreusesfèmrnes rôle dansle dépistage de masscscmblcpromcttcurcn irttil'ant l'atten-
.Lrhissent des biopsiesmammairespour des lésionsqui sc révèlent tion du lecter-rsur des anomalies: surdensité.clistorsionalchitectu-
: i n a l e r n e nbté n i e n e s . rale et microcalcifications.

TECHNIQUE Contrôle de qualité

Appareillage Dans lc cadrcdu dépista-ge. il existeun cahieldes charecsdc la
l-r mammoglaphieconventionnclle ou analogiqueutilisele film dircctioneénéralede la santéqui sertcleréférence(Dircctiongéné-
-:r!L'ntique commcdétecteurmaissa latituded'expositioncst étroite rale de la santé.Cahicrdcs chargcsdu comité nationaldu pilotagc
-'t lc cléveloppement restele maillon lc plus faible ct le plus fluc- du dépistagesystématique du cancelcl-rsein.Paris.1996).
: L r . , nr ltc l i r c h r i n er i r t l i o l o g i q u c . Les critèr'esde qualitéd'une mammo-uraphic l'cposcntsur deux
[-'avènementde la mammographienurnériqueplein champ a élémcnts.
. La qualité photographique des clichés:
-'r.'rctardépirr des contraintcstcchnologiques, en particulierune
- Le cuttraste: Des nodulcsdc faiblc dcnsitépcuventp.Llexem-
:-;.olutioninsufTisante. Deux techniquessont actuellementdispo-
:rrhles: plc ôtrc dilllciles à visr.ralisel
si le contrasten'cst pas sutTisant.
Les
un systèmcdc numérisation dilecteutilisantdescaptcursplans; recomnrandations actncllcsvont vcrs dcs clichés contrastés.Les
r.rn système de rrumérisationindircctc utilisant les plaques zoncsglaisseuses apparaissent trèsnoires,la peaun'cst visiblequ'en
:'h(rt0-stimulablcs. faisantvarier la puissanccdu négatoscope. La lectuledes clichés
La rnammographienumériqucpermet: doit se fàire clansunc ambianccdc laiblc luminositéet sur clesnésa-
cl'homogénéiscr la qualitédes clichés,le degré de noircissc- toscopcsdc fbrtepuissance en utilisantdescachesà la périphéricdcs
' i r r t r ' h o i séi t u n tc L ) n s t i l :n t lllms. Les fllms à hautcontraste ont une latituded'expositionfàiblc
de supprimerles contraintes liéesà la manipulation.l'entretien d'où le risqued'avoil dcs clichéssLrr-ou sous-exposés. c'est-à-dire
:-'' l'ilrnset descassettes : trop noirs ou trop blancs.
.I
1O E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Ltr rlsolrûiortspuîiule:Elle pelrnetde visualiscrlcs détails: les de la mamr.rrographie danslesseinsdensesestdc 84p. 100alols
rnicnrcalcifications ont unc taillc qui varieentre 100à 2(X)pt. qu'elleatteint9tt.4p. 100danslesseinsgraisseux
!1.
. Le positionnement et la qualité des incidences: La r'éalisa-
tion clesincidencesdoit ôtrc parfaite,le radiolo-uucnc pouvant Classification
détecterune a.rronralie clui n'cst pas sur les Iilms. Deux incidcnccs La prise en char-elc dcs anomaliesdétectéesdoit faire l'objet
sul chaclucsein(liiceet obliqueextcrnc)sontréalisées et répondcnt d'attitudcsconsensuelles et reproductiblcs. afin de gérer lc risque
àrdes critèrcsprécis. entrefaux négati1.s, laux positifi ou sr.rrdiagnostic. L'American col,
Pottr I' irrt idertcetle .fiu e : legeof radiologya proposéen I 995 une classification en cinq caté-
- le seincloitêtrecentrésur lc l'ilm et stl'ictement dc facc,c'est-
-goriesde sisnificationpéjorativecroissante,le breusr inuging
i\-dire qLreles quadrantscxtcrncsou internesne doivent pas ôtre reporting and dulu slslerrr(BI-RADS). Cette classilierLtion. reprisc
l'irvolisés: ct adaptécdansles Recomrrandations pour la Pratiquecliniquede
lc nrar.nclon cloit sc plo.jetelen clehorsdu contourdu sein : l'ANAES, scra inté-urée dans le cahier dcs chargesdLrdépistagc
lc scindoit ôtrc sul'{islrnrnent < tiré > ct lc pcctorirlvisibledans nationalet doit ôtrc utiliséedanstousles cornptcsrcndusde mam
trn tiels clescas. mographic[2].
Pour I'itttitlcttceoblitluee.rtenteI . ACRI Marrrmographicnormalc regroupantdes nombreuses
le hord inlérieurdu pcctoraldoit se plojeter'à la hauteurdu variatiorrs anatomiqucs.
rnamclon: . ACR2 Anornalietypiquementbénignedont une valeurprédic-
lc sillon sous-nrarnmaire doit êtrebien étaléI tivc positivc est virtuellementnulle ct nc nécessiteaucunc sur-
- la clistancernamelon-pcctoral doit être supérieurccn oblique vcillanccparticulière.Dans lcs campagncsde dépistage, lc tcst est
cxtclnc à celle rlesur'ée de lacc ; considéréc0mmené.satif.
lc nrarnclondoit sc projeteren dehorsdu scin. . ACR3 Anornalie prohablerrentbéni-encdont la virleur pr'édic
La dosetotaleà la -glanclc délivrécpoul'unentlntmographicavcc tive positiveest inféricr-rrc à -5p. 100.Ces anontaliessont classées
clcur inciclcnccs cst dc l'rx'drede I à 2 rrGy. commc plobablenrentbénigncs.Lc tcst en dépistageest considér'é
commc positil'. ll nécessitela réalisationd'une mamtlrographic
Lecture
diagnostiquequi peut ôtlc complétécpar une échoglaphie.A la suite
Il cst irnportantdc f'aileune lectuleglobalcdcs filrns en se met- dc ccttc démarcheclia-unostiquc. l'anomalie peut êtle reclassée.Les
tant LlnpcLlà distanccdr.rné-gatoscope afin dc nticux visualiserles imagesACR3. en dchorsdc tacteursde lisque personnclsou l-arni-
surcloîtsd'opacité(intérôtdcs loupesminimisantes). La lcctr.rrc
à la liaur. néccssitentune survcillanccrapprochée.Il n'y a pas de
loupc rcchcrchcra les détails (microcalcifications).Beaucoup consensus lblrnelsnr le typc dc survcillance [3]. Il peutên'cproposé
cl'anornalics rcpérécspar'æil s'avèrentêtrc dcs ima-ucs de sornma- nn prcmicrcontrôleà 6 rnois.ensnitele rythmc cst annuel.pendant
tion clutrssuglandulairc.Avant dc d'alarmerla fènrme. il faut rcpo- 2 ou 3 ans.
sitionncr- le sein.r,rtilisel unc corrplcssionlocalisée. La comparaison . ACR4 Arrorlalieprobablcmcntmalignedont la valcurprédic-
n'ec les clichésantérieurs. quandelle est possible,doit ôtrc systé- t i v e p o s i t i v ev a r i e c n t r c 5 c t 7 0 p . 1 0 0 . D a n s c e t t ec a t é g o r i el ,e
matiqLrc. Certainscancelssontdc croissance lenteet les anomalics dcgré dc suspicionest variablcmais l'cnsemblede ces anornalies
sontplus ér'iclcntes cn comparanlavecles clichéslcs plus anciens. est considérécommc suspcct.r.rncontrôlehistologiquccst préco-
Une particulièr'c attcntionscraportéesul certaineszoncs: nisé. Le faible clegrédc suspicionlèra préférerles prélèvements
l c . i l l o n \ { r u \ - n t : l t n t n t i;r c pcrcutanésà l'exceptiondes distorsionsarchitecturale évocatrices
l e p l o l . 1 1 ! r ' 1 1 1arx' 1i l tl tl r i r e : d'unc cicatliceradiaire.
l l l r i g i t ' nr ' é l r t ' u l r r r t t lrtcr l:l r i . ACR5 Anomaliemalignedonl la valeurprédictivcpositivecsr
les cpradrants intcrncs, supér'ieure à 70p.100 ct cst suffisantepour proposerunc exér'èse
- la r'égionrétlo-aréolairc. chirurgicaled'embléeaprèsrcpéraeepré-opératoire.
La pelceptiond'unc anomalieest compliquécpar un phénontène
psychovisr-rcl cpripcut crnpêcherde voir ccrtaincsanontaliesvisi-
DESCRIPTION
RADIOLOGIQUE
hlesr'étlospectir,crncnt ct qui sontpériodiqucmcnt ratées.mêmepar
lcs obselvateurs lcs plns cxpérimentés. L'abscnccde visualisation Dans un but d'hornogénéiscr lcs compteslendus, un lcxique
d'une anonraliccst valirble selon lcs lccteurs.La double lcctulc décrivant les dit-férentesimagcs mtrntrrographiqueset lcul classe-
améliorelc laux dc détcctiondes canccrsdc 5 à l5 p. 100 tout cn ment a été élaboréct proposépar l'ANAES.
i r L l ! n ) ù n t i llnel c i l f r ld r rd c p i \ t i t ! ù .
Opacités (l'i-rr,rres
l6-l à l6-13)
Compte-rendu
Les opacitéssont des imagesdont la densitéest supérieureau
Le ladiokrguea un dcvoir d'infirrmationvis-à-visde la paticntc parcnchynremammaileadjaccnt.Elles sont caractérisées par leuf
(Alticle 35 du Codc dc déontologicmédicale.décletdu 6 scptcrlrbre lblmc ct leuLcontourqui sontconsidérés commc lcs nreilleurscri-
1995).L'infirrrnationdcs patientesdoit préciscrqu'une mammo- tèresdc rnalisnité.On clécritdcs opacitésnodulairesà contours
g l l r p l r i en ù c ( ) n \ t i t u ùu u ù u n c n t t ' nutn L '! u r : r n l i c. . l r n t i e l n e c r . e
,t résulicrsou irr'égLrliers
et dcs opacitésspiculées. Les imagcsspicu
Llu'encasd'anomalicclinique.il resteindispcnsablc de consultcrun léessanscentlcclcnscsontdes ima,ees de convcr-qence. Les distor'-
médccin.S'il eriste unc massepalpable,ccllc-ci doit être con'éléc sionsde l'architcctulccorrespondent à dcs zoncsdont les travécr
à l'imagc rnarnrnoglaphiquc. Une mammographic normalene pcr- sontdi\ier-scntcsou I une défbrmationdcs contoursencoreappcléc
met pas d'innoccnterun noclulcpalpablesLlspect ou ambigu. . signcdc la tentc". l-cs as)'métrics de densitésontbicn misescl
La clensité marnmaircdoit êtle mentionnécpour évaluerla clétcc- évidenccpar la lcctur-ccn rniroir. Il s'agit le plr.rssouvcntd'unc
tabilitécl'unelésion.La probabilitédc voir un cancerdiinsun scin variantcdc la nolrlaic nltis il tirut toujoursfiiire rcchercherunr.
dcnseest réduitc.Chcz lcs lèrnmesdc 50 ans et plus.la scnsibilité désorganisatior.r
soLr:ilrccntc.
 IVIAMMOGRAPH
EITEE C H O G R A P H IDEU S E I N 111

Noduies bénins ACR2)

lls regroupentdil'férentes
entités:
. les opacitésrondes,bien limitécs.d'originc liquidienne;
. les opacitésrondesdcs calcificationsen < pop-corn> ;
. les ganglionscorrcspondent à opacitésrondesou ovalcs aux
ùontoursnets.parfbislobuléset un centreclair (hilc graisseux):
. l'hamartomeest unc tumcurbénignequi associe,dansdespro-
I)ortionsvariables,du tissu llbro-elandulaire et du tissu gluisseux.
fL<alisant unc image. dc seindansle sein>. Il s'agitd'unc anomalie
rrrutà fait bénigne.Lc risquede dégénérescence est pratrqLrc-rnent
nul à l'exceptionde l'associationavcc irne maladiede Cowden
,rnaladiedes hamaltomesmultiplcs);
. les cicatricesconnuescon'espondcnt à dcs lésionsde fibrose
rétractilepafbis associées à dcs calcillcations.Classiquernent,en
nostopératoire, ccs imagessont stablesaprèsdeux ans.Lcs plasties
Jc ldduction mammaireentraînentpar ailleursdes modificationsde
lrrrépaltitionde la glandect dcs petitescalcitlcations périaréolaires
lc plr.rssouventsymétfiques.Les clichésantéricurspermettentcie
iLrnl-irmer la stabilitéde ces imagesdansle terrrps;
. le liporneest Llnetumcurbénigne.surtoutvisiblequandelle est
' , r l u m i 1 1 s 1c1ti e( 'n c r l p s u l é: c
. lcs kystcs huilcux en rapport avec la cytostéatonécrosc sc tra-
Juisent par nne image claire linemcnt ccrcléc. cn bulle cle
"
.rr\oll >. Les palois peLlventse calcifier.La cytostéatonécrosc cst
irlnéralementsecondaire à un traumatismepost-thérapeutique : F i g u r e 1 6 - 2 D é s o r g i r n i s i r t i oanr c h i t e c t u n r l cs u r s c c n t r c c l c n s c( A C R : I )
. les-salactocèles. Histolo-tie : carcinome infi ltrant.
classiquement visiblesen périodcde Iactation.
ncuvcnt sc préscntcrsous fbrme d'un nodule bien limité. d'unc
rnrrgeclaireavecniveaugraisse-liquide.

Opacités probablement bénignes (ACR3)

Ccs opacitéssontrondes,ovalcs,polycycliqucsnon liqLridiennes.
[-r'\ contoursnets,mieux étLrdiéssr.rrdes clichésaveccomprcssion
r,'culiséeou en agrandissement. sontconsidérés comme le meilleur
L'écho-eraphie
,r'itùrc dc béni,qnité. est nécessairepoul fairc la
:.r'cuvcde la naturcsolide.Si l'opacitéau-qmente ou n'cxi\tiiit pas
.Lrr la mamrlt)sraohieantérieurcou s'il existe des tàcteursde

F i g u r e 16 - 3 C o n r p r c s s i o nl o c a l i s é c: s i g n e c l el a t e n t e c l uc o n t o u r a n t é
rieur de la slande.

risqnc.nne ponctionest nécessaire. De 0 à 2 p. 100 clcsopacitésar-rr

contoul'stout à lait netscorrespondent à des canccl'smeis un tiets
dcs opacitc<saux contoulspartiellernentnetssontdescanccrsl;1.51.
À paltil cle50 ans.l4 p. 100dcs opacitésrondessontmali-ules[-5].
En cas clenodulcsmultiplcsà contoulsrésuliels.la bénienitécst
trèsprobable,tout en -gardantà l'espritqu'un cancclper,rtêtreasso
cié à dcs lésionsbénignes.Les asyrnétries dc dcnsitéirux lirnites
(ACR5)associéc
Figure 16-l Opacitéaux contoursirréguliers à unc concaveset les surcroîtsdc dcnsitérnélangési\ de la glaisscsont
bénigneconnue(ACR2).
nonliqurdicnnc
:.rtcité
rnieur mis en évidencepar unc lccturccn miroir. En l'absenccdc
112 EN GYNECOLOGIE
EXPLOBATIONS

F i g u r e 1 6 - 6 I n c i d e n c c so h l i q u c c x t e r n ed r o r t ee t g a u c h e .L a l e c t u r ee n
Figure 16-4 Asynrétrie de densitédu côti g a u c h cA C R - I . H i s t o l o g i e: n r i r o i r p e r r n e td e v i s u a l i s e r1 ' o p a c i t és t c l l a i r cv i s i b l c a u n i v e a u d u q u a -
lobulaireinfiltrantoalpable.
carcinonrc d n l l ' t \l u l ) i t l r - c \ t e | n eg r r u tl r e .

f-lousACR5.
Figure 16-5 Opacitéauxcontours

désolganisation architcctnralcsousjaccntc ou de microcalciflca-

conimeprobablement
tions,cllcs scrontclassées béni,enes.

Opacités suspectes (ACR4)ou malignes (ACR5)

O r r l e n e o n l r el c s c n t i t i ss t r i v a n l c s .
. Les optu:ité.srontles oLt\ (otrtoLu'smal limités. rnicrolobulées
ou ayant augmcntécn taillc f'cront pratiquer une écho-uraphie
( l ' i - s u r le6 - l ) .
. Lcs r/l.rtrrr.çiorts ar<-hitecturctle,s qui sont des zonesde désorgani-
sation clesstructuresnormalesou les images stcllaircssansccntrc
clensequi correspondcnt à unc convcrgcnccdcs travécs(figurc l6-2).
Lc signe de latente (figure l6-3.t,qui correspondà une encoche
sur lcs coutoulsde la glande,permet d'attirer l'attentiondu lec-
tcur qui, par des clichésaveccompressionlocalisée.retrouverala
désor-eanisation architecturalcsous-jaccnte. Les cicatricesradiai- Figure 16-7 Opaeit.tstcllairc suns centre dense ACR4. Histolo-uic
res c'runodulcd'Aschotï qui sontclassiquement non palpablesont c i c a t r i c cr a d i u r r t ' .
 M A M M O G R A P H IEET E C H O G R A P H IDEU S E I N 113

Microcalcifications (figules l6-9 à l6-16)

Les microcalcil'ications ont lait l'objet dc nombreuscspublica
t i o n s[ 6 . 9 ] r n a i sc n F r a n c el e st l a v a u xd c M . L e G a l l 6 l o n t c o n d u i t
à unc classification en cincltypcs.Lcs paramètrcspris cn colrpte
por,rrl'interprétation sonl :
. la fbrmc dcs nricrocalcil'ications selon unc classil-ication clc
maligrritécroissante :
. le polyrrrorphisrne. c'cst-à-dileler-u' difl'ér'cnce de fbrrre et dc
dcnsité(clitùrcdrscLrté) I
. la lbrnredu firycr.r.rnlbvcr arroncliétarrtntoinspéjolatil'qu'un
tbyer n'iantr-rlaire ou s'orientantvers lc marnelonIl0l ;
. la multiplicitéclcslbyers: si lcs foyers sont rnultiples,lc taux
de rnalignitécst prochcdc 70 p. 100 ;
. la concentration des rnicrocalcil'ications influcnce lc taux de
rnali-enité. qui passcdc 9 p. 100à 32 p. 100quandIa concenrrarion
augmentedc l0 r\ plus de 20 microcalcifications pal cmr.
On éI i rni nera d' cmblée les p.se uLl o -r'ttlc i f it: uti o tt.s,causécspar
l c s d é o d o r a n t sl c. t a l c , p a r a r r a c h a g d
e e l ' é m u l s i o nd u f i l m l o r s
du développcnrcntou ir cansc de poussièrcssur les éclans des
c a ss c t t es .

Figure16-8 Opacité
spiculée
ACR5.Histologie
:carcinomc
inllltrant.

.li. aspectsvaliables: lc centle peut ôtre clair ou dcnsc,les spi-

,Lrlcssontlc plus souventlongset fins. La distinctionhistolo-eique
-lltfc unc cicatriceradiaircet un canccrsouventtubulcuxper.rt être
r.rrfirisdifïicile. Ces lésions,quandellcs sont visiblescn mammo-
:r'Jphieet ccntimétriques. constituentun factcurde risquc et sont
.,,1r\entassociécs à une lésionrnaligne(carcinomein situ ou infil-
:i.Llrt).si bicn qr,rctouteimagc stellairesansccntredensccxige une
-'relr'èsechirurgicalc.
. Lcs oltut'itésiL tontour:;
.flous et irrégulier.ssont bien visua-
:..;ùspar des clichéscentrés(figure l6-zt).La progressiondc ces
:rirgcs ou I'associationà dcs microcalcifications augmcntentle
.:.'rréde suspicion(fi-uurel6-5).
. Les opttt'itésspit:uléesà ccntre dense corrcspondent,dans la
:r':rnilcmajorité dcs cas. à un carcinomeinfiltrant (figurc l6-6.
::rurc l6 7 ct ligule l6-8). Les spiculcscorrespondent à une réac-
':,,nclustromact pcuventêtrc longsoll
courtsct trapus.Lcs cellules
.:nroralcs envahissent la partieproximaledes spiculcsmais sc fbnt
:-rrr.r'aresquandon s'éloigncdu centre.On recherchcra des si-9nes
...ociés: un halo clair périphériquc.des microcalcillcations qui
. ,nt r isiblesà peu près dans30 p. I 00 des ciis,dcs signescutanés
.r rllamclonnaires, des adénopathies. Les opacitésstellailesnon
..,nùlircuscs sont rares: cicatriceradiaire,adénoscsclér'osantc ou Figure 16-9 Incidence dc tàcc : calcillcations roncles.ccrtaines sont à
-..'rrdo-tumoralc. centr-e
clarr: calciflcations
c u t a n é e sA C R 2 .
114 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Calcifications typiquement bénignes (ACR2)

Elles ne néccssitcnt pas de biopsieou surveillanccrapprochéc;
on rencontreles entitéssuivantcs.
. Les calci.lit'ution.tcLrttutéc,r.
rondcs, sollvcnt à centre clair
(fTgurcl6-10). ll s'agit de calcificationsdes glandessébacécs qui
préclorninentdans la r'égionaréolailc,au niveau dcs plolon-uernents
axillailcs.Il cst parfbisnécessaire de faire des clichéstangcntiels
pour pl'ouvcrlcur localisationcutanée.

F i g u r e 1 6 - 1 1 C a l c i f l c a t i o n sg r o s s i è r ' c sa s s o c r d c si r d e s c a l c i f l c a t i o n s
q u r s é d i r n e n t e nst u r l ' i n c i c l c n c cd c p r o f i l . A C R 2 .

lobuleclistendu, ellespeuventréaliscll'aspcctdit cn diplocoquc"

"
o u < r o s e t t e " .E l l e ss o n t m a l i g n e sd a r r s2 0 o . 1 0 0 d c s c a s e [ s o n l

Figure 16-10 Calcifications

de nrastite (ACR2).
à plasmocytes

. Les culcifitutions vasculuirc.iparfois difl'iciles à différ'encier

de finescalcificationslinéairesd'un carcinomein situ.
. Les calciliccrtion.;ttnnuluirasdues à la calciflcationdes parois
de petitskystes,à centreclair.
. Les culcilitution.sen bîttunnettles mastite,sà plasmocytes(figure
I 6- | I ) qui sr.riventle trajetdesgalactophores et sedéveloppentde fàçon
racliaircà patir de la ré-uionrétro-aréolaire.Ellesont souventbilatéralcs.
. Les caLcificutictns ert < pop corn ) ou gl"ossièresdes fibroadé-
nomesen involution.Quandellcs sontvuesau début,il est parlbis
nécessaire de faire une biopsiepour éliminerun carcinomein situ.
. Les calciJ'iccrtious posr-chirurgictilesou après irradiation sont
-erossièrcs. in'é-tulières et peuventposerdes problèrr-rcs dia-snosti-
quesau débnt.d'où I'intérêtd'un clichéde contrôlerapproché.
. Le luit talcitltrc sédimentantdans la portion déclive de petits
kystesréalisedes microcalciflcations en tasseà thé. Elles sontplus
évidentesslrr Lrneincidencedc profil que sur l'incidenceobliquc.
Sr-rr l'incidencecle1-ace. les rr-riclocalciflcations
sontbeaucoupmoins
visibleset denses.Cette dit-fércnccd'aspectsul deux incidcnccs
ortho-tonales est tr'èscaractéristique. Ccrtainescalcificutionsont Llne
fbrmc dc polyèdrc(pyramide)et correspondcntà descristauxd'oxa-
late (wctlclelite)et sont associécsà des lésionsbénignesI l].

Microcalcifications probablement bénignes (ACR3)

( f i g u r el 6 - 1 2 e t f i g u r el 6 - 1 3 )
E l l c : e r t r r r p l c n n cl nc t\ c i i ss u i r l n t r .
. Lcs ttticrot ultilicurions putrcrilormes rég,ulière.s.sphériques
dont les contoLu's
sont lisses.Quand elles sont situécsdans un
 M A M M O G R A P H IEET E C H O G R A P H IDEU S E I N 115

alols révélatrices de carcinomesin sitlrde type papillaircou cribri-

firrrrre.La fbrmc triangulairedir lbyer. le polyrnolphisme. la rnulti-
focalité de ces rnicrocalciflcationssont des caractèrcspé.jolatifs.
. Les rnit'rocultilîcationspulvérulentes.c'esl-à-dire i\ la limitc
de la visibilité.Elles sont considérées corrmc probablernent béni-
gncs quand cllcs sont pcu nombreuseset regroupéesen pctit fbycr
rond.Ellesnécessitent desclichésde bonncqualitéet des asrandis-
scments,la découverte de quelquesélérrrents ilrégulicrsou linéaires
modillant la classiflcation.
. Les petits unns ronds ou ovalestle calcilit:tttitntsuntorplrc:, peu
nornbrcuscs" évoquantun débutde calcillcationd'adénofiblome.

Microcalcificatlons suspectes ACR4 (figurc l6- l;l)

On renconllele: I'olrnessuivlrnle:.
. Les mic:rocttlciJi<:ation,s
pLln(îiJi)rmesrégulièrcs nombleuses
et/oLlgroupéesen amasaux contoursni ronds.ni ovalcs.
. Les microcalcillcationspulvérulentes. nombreuses. re-groupées
cn amasirré-qLlliers
ou en foyer de topographieciinahire.
. Les microcalciflcations sranulcuses. aux contoursilréeuliers.
souvent polymorphcs,pcu nornbrcuscs.Lc Gal leur attribue une
valcurprédictivepositivede malignitédans66 p. 100des cas.

F i g u r e 1 6 - 1 2 I n c i d c n c c so b l i q u e s e x t e r n e sd r o i t c ( a . 1e t g a u c h e ( b ) :
rrrcrocrlcillcations bilatérales sans regroupement en fbyer. Certaines
: : i c r o c a l c i f i c a t i o n ss o n t p o l y h é d r i q u e s( c r i s t a u xd ' o x a l a t e )A C R 2 .

irrégulières.polymorphesfegrou-
Figure 16-14 Microcalciflcations,
pésdansun foyerauxcontours anguleuxACR-5.Histologie: eurein,rrre
canalaireinTiltrant.

Microcalcifications malignes ACFS (figurc l6- I 5 ct figLrre| 6- | 6)

E l l e r u t r n p l c n l l e nl tc \ l i r r m e ss u i ri L n t e s .
. Lcs microcalcifications vcrmiculaircsou arbolescentes.
. Les rricrocalciflcations granuleuscsaux contoursilréguliels.
F i g u r e 1 6 - 1 3 C l i c h é e n a g r a n d i s s e m e ndt e p r o f i l : m i c r o c u l c i f l c a t i o n s
polynrorphes, nombreuses et re-qroupées en tbyer.
. Les firycrsdc microcalcifications. clucllcquc soit leul molpho-
. - : , , n t l i e sA C R 3 l c e r t r i n s é l é m e n t sp r é s e n t e n ut n a s p c c td i t c n d i p l o -
"
- \ l u c > ( t l è c h c s ) .C e t a s p e c te s t t r è s é v o c a t e u rd e m i c r o c a l c i f l c a t i o n s lo-eic.dont la topographie estgalactophorique, c'est-à-dileréalisant
'rrlittres. r r nl ' , r c\ | t l c l o r m c t | i a n e u l a i | r .
116 E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

CONCLUSION

La mammographie restcactucllement l'examende référcncepour

le dépistagedu canccldu sein.L'évolutionde la radiologiese fàit
vers I'imagerienurnériquedont le principal intérêt en mamlno
graphiescra l'utilisatii'rnde logiciel d'aide à l'interprétationqui
pourlaitéventuellement supprimcrles contraintes de la doublelec-
ture. Du lait dc la mise en place de calnpagncde dépistagegénéra-
liséc, un effort de standardisationdc I'interprétationradiolo,eiqueet
de la prisc cn chargediagnostique est mis cn place.

ÉcnocnepHrE
MAMMATRE
Commetoutc nouvelletechniqued'irnageric,l'échographie a été
associéeà un espoirdc détectionplus précocedcs cancers.Elle est
utiliséecn complémentde la mammographicmais n'est en aucun
cas systématiquecar malgré les pertbrmanccsdia-enostiques,
lc coût
des examenset dc l'appareilla_eedoiventêtrepris cn compte.

TECHNIQUE

Pour ôtre perfbrrrante,l'échographicmammairerrécessitc dcs son-

desde hautefi'équcnce (7,5MHz, l0-13 MHz) qui pcmrettent d'obte-
nir une imagc dc bonne ré-solution de la peau à une profondeurdc 4
à 5 cm. L'utilisationd'un pro-gramme dédiéà I'cxplorationdu sein
est nécessaire.Si lc gain est trop bas. les lésions hypoéchogènes
apparaîtrontpratiquementanéchogèncsct leur calactèr'etissulaire
Figure 16-15 Foycrsclcrnicrocalcillcations
polynxrrphcs
aux contours moins évident; à l'invcrscun gain trop élevéentraîneI'apparition
angulcurACR'I.Histologie: carcinomc inllltrant.
d'échosparasitcsqui obscr.rrciront les premiersccntimètres.
. Les microcalcifications associéesà une anomalicarchitecturale Unc calactér'istique inhabituelledu scincst l'hypoéchogénicité dc
ou à une opacité. la -uraissepar rappol'tau parenchymemammairc,cc qui peut post-r'
. Lcs nricrocillcil-ications ayantaugmentéen nombrcou des problèrnescn échoeraphiepr.risque, à de rarcscxceptions,les
-uroupécs
dont la murphokrgicct la distributionsontdcvcnucsplr.rssuspectes. cancersdr.rseinsonthypoéchogènes. Certainscancerssontdil'ficiles
ou môme impossiblesà voir cn échoglaphiedu tliit de leul caractère
isoécho-rène avecla graissc.
Avant de commcnccrI'examen,les clichésmammographiques
sonl examinés.L'cxamcn se fait en ternpsréel,paticntcen décubi-
tr.rslatéral.lc brasrepliésousla tête.La sondccst tenued'une main
tandis qr.reI'ar-rtrcmain réalise r-rnepalpation pendant le déplace
mcnt de la sonde,ce cluipcrmctà I'examinateur de détcrrninersi la
zonc cst palpableou non. Le balayagcdoit être lent. Lcs coupes
réaliséessont lonsitudinales, trlnsr,erses mais aursi radialesdans
l'axe des galactophores. Avec les sondcsdc haute liéquencc,il
n'cst pas nécessaile d'utiliscr un matérield'interposition(pocheir
cau).On exploresystématiqucment tous les quadrants,les ré-eions
rétro-aréolaires, lcs crcux axillaireset les chaîncsmammuiresintcr-
nes.La localisationde la lésioncn utilisantle marquagchoraireel
la distanccpar rapportau mamelonsont nécessaires pour permettrc
une conélationavecles imagesmammographiques.
L'échographicDopplcr couleuret Dopplerénergiefait partiedc
l'cxamcnéchographique. Ellc pcrmetd'apprécierla vasculalisation
d'un noduleofll'antr.rne aideau diagnostic.DessignauxDoppleranor
mauxtraduisantunc hypervascularisation ont étédécritsdansla majo-
rité dcs lumeurs rralignesmais aussidans bon nombrc de tumeur':
bénignes.Dans lcs tumcursmalignes,les vaisscauxnéofbrméssonr
tortueux.clésorganisés ct pénètrent la tumeurà angledroit.Les vais-
seauxassociésar-rxI'ibloadént)mes sont en généralrectili-qnesou
incurvés.ils cncorbcllcntle nodule ou lc traversentle long de:
Figure 16-16 Multiples loycrs de microcalciflcationsirréguhères septa.Il existeunc supcrposition importantecntrela vascularisation
p o l v r n u r p h c sA C R 5 . H i s t o l o s i c : c a r c i n o m ei n t r a c a n a l a i r e .
tlcs clneurscl tlc: I'ihtlrrdrinrrrtte:.
 M A M M O G R A P H IEET E C H O G R A P H IDEU S E I N 117

Écno-nrunroure . Si r-rnelésion est suspecteen marnmo-sraphic. l'écho-uraphie

n'est utile que pour rechercherune éventue llc mLrltilbcalité.
La pcaucst bicn visibleavecles sondesde hautefiéquenccI cllc est . L'écho-eraphie cst utilisécpour localiselune lésioltrisible sur
hyperéchogène e1mesure2 mm. Le mameloncst généralement hypo-
runeseuleincidencemammographiquc.
échogèneet entraîneune atténuationpostérieure du fàit de la diminu- . Enfin l'échographie permetde suiderdescytoponctions ou des
tion dc la pénétlationdu fàisceauultrasonorc: l'inclinaisonde la sonde rnicrobiopsics.Parcc qu'il cxiste toujours un risquc d'erleul
vcrs ccttcrégionpcrrrcl d'obtenirune ima,ueph.rssatisfaisentc. d'échantillonnagc. lc résulttrtde la biopsiedoit ên'econcoldantal'ec
La graissesous-cutanée est hypoécho_eène; elle est diviséeen cclui sug-eéré par l'imagerie: en cas de discordancclianche,unc
pctitcslogctteslimitéespar desstluctureslinéaireshyperéchogènes biopsiechirurgicaleest recommandée.
qui viennents'insérersur la peau; il s'a-eitdu ligamentde Cooper
qui peut ploduire des cônesd'ombrc difïiciles à distin-er.rer de cer-
tains cancersdu sein. Le parenchymemammaire comprcnd une CRITÈRESÉCNOCRNPNIQUES
propoltionvariablede tissu graisseux(hypoéchogène) et de tissu
Des articles!,1, 15, 16. l7l décrivent les dif'férents clitèr'csuti-
fibro-slandulairc(écho-eène). La graisseentraîneLlneatténuationet
liséspour classerles nodulcs.StavrosI I 4] a déclit descritèr'cs dis-
tunedillusion du son, ce qui rend très difïcile l'étude des scins
tingLrantles lésionsbéni-encs dcs lésionsrrali_9nes. Il rc-rl'or.rpc
lcs
glaisscux.La distinctionentreun nodulemal limité hypoéchogène
nodulcscn trois classes: rnaligne.béni-ene ou indL<tcl'minée. Denx
ct un cancerdu scinct Llnezonenormalemal limitéehypoéchogène
critèresde béni-snitéet aucunsignc dc rr-ralignité sont néccssaircs
dc parcnchyrncmammairel'ibreuxou un îlot graisseuxpcut ôtrc dil'-
pour classerune lésion cn bénigne.Il y a peu de dontc qu'r.rne
Iicilc. L'cspace graisseuxrétroglandulaires'intcrposcentre le
lésion ovale ou légèrementlobLrlée.plus longuc clue large, aux
parenchymemammaireet la paroi thoracique.
contoru'snctsdont l'échostlucture es[ horno-gène et qui présenteun
Avec l'âge, la quantitéde tissu-elandulaire diminuctandisque lzr
rcnforccmcntpostél'ieur a une ltrrteprobabilitécl'êtrcbénicne.Le
,ulaissc hypoéchogène augmente.Après la rnénopause, l'échostruc-
problèmcvicnt du tait que eertrinscrneer'\lcuvcnt palfois avoir'
turc hypoécho-qènc cst clairscméede travéeséchogènes.Sous trai-
les nrêniescaractéristiqucs. Etant donné le caractèrepcu invasif
lùmcnthormonalsubstitutif,l'échogénicité resteélevée.Les micro-
des prélèvcmcntscytologiquesvoile biopsiques,lcurs indications
calcil-icationsvisiblessur la mammographic.souventassociées à rcstcntlarges.
rlcscancersdu sein,nc sontclassiquement pas visiblespar l'écho-
graphieen l'absenced'opacitéassociée.
SÉMIOLOGIEÉCnOGnapnIQUEDES NoDULESTISSULAIRES
( l ' i u u l e sl 6 - 1 7 à l 6 - 2 3 )
DES SEINSDENSESET DES FEMMESJEUNES
ECHOGRAPHIE

Certaineslésionspalpablcsmasquées pal le tissumammairepeu-

\ùnt êtreméconnuespar la mammographic ct êtrc visiblesuniqr-re-
nlcnt par l'échographie.Bien que certainsauteursaient décrit la
.létectionde cancerdu seinuniqucmentpar échographie, cesétudes
srrntpcu nonrbrcuscset présententde nombreuxbiais dc méthodo-
Iogie.Selonl'étudede GordonI l2], il fàudraitréaliser12 706 écho-
rraphiespour mcttre en évidencel5 cancersdétectablcsunique-
nrentpar celle-ci.Dansl'étudeprospective de Kolb [ 13] portantsur
I -100tèmmcs asymptomatiques dont les seinssont densesen mam-
rro_uraphie, l0 cancersuniquementvisiblesen échographie ont été
.l.1couvcrts, cc qui représentezl cancerspour I 000 fcmmcs, taux
.igniticatif dans lc cadre du dépistage.Les cancersdécouvcfis
.traicnt la mômc taille, le même stadeque ceux découvertspar
rnrrmmographic. Au vu de ces résultatsil paraît nécessairede réé-
relucr la placc de l'échographiecomrne moyen de dépista-ee de
.('ùondcintentionpar une étudeprospectivecomparantI'examen
iliniquc, la mammographie et l'écho,sraphie.Parallèlcmcnt, il fau-
.lrlit détenrrinerles critèresd'intervention.de nombreuscs anoma-
ticsdansdes seinsnonraux pouvantêtreprisespour dcs cancers.
I-a rnammographie chez les f'cmmesde moins de 35 ans n'a pas
:.ritla preuvede son efTicacité et posele problèmede la sensibilité
.rLr\l'adiationsionisantesà cct âge. Por-rrles patientesprésentantun
.r nclronrede masse,l'échographicdoit être l'examende premièrc
ntcntion.Si un flbroadénomc typiqueest mis en évidencc.la ntarn-
:r()slrphieest inutile en I'absencc dc facter-rrde risquefamilial.

INDICATIONS
DE L'ÉCHOGRAPHIE

. Si une lésion infiacliniqueest découvertepar la ntarnmo-

:r'.rphic.la prcuvc échographique
de sa naturekystiquepelnretde F i g u r e 1 6 - 1 7 N o d u l e h y p o é c h o g è n eà g r a n d a r e i ' c r t i c a l . H i s t o l o g i e
-.r:sul'cl' c l r c i n o n r c c a n a l a i r ei n f i l t l a n t .
la natientc.
11 B E X P L O R A T I O NESN G Y N E C O L O G I E

Figure 16-19 Nodulehypoéchogène. axevertical,

contours1lous.Peti-
testravéeshypoéchogèncs
si-enalant
unc cxtensiongalactophoriquc.

Figure 16-18 a. Désorganisationarchitecturalcvisiblc sous compression Figure 16-20 Noduletrès hvpoéchogènc dont le grandaxe cst parrl
localisée ACR4 ; b. NodLrle isoéchogèneaux contours estornpés.cemé lèle au plan cutané.Lcs contourssontntal limités.Histologie:carci
d'une couronnehypcréchogène.Histologie : oarcinomelobulaire inllltrant. nomecanalairc infiltrtrnt.

Forme rapportn'a clc raleul que pout les nodulcscentimétriques,

il csr
Les nodulcs ronds ou ovalairessont malins dans moins de beaucoupmoins cliscrinrintntpour les gros nodulcs.
l0 p. 100dcs cas.Lcs nodulesplus hautsquc lar-ees ont été décrits
commc suspccts Échostructure
[61. Si le rapportdesdeuxdiamèn'cs est supéfieur
à 1.,1cm. ccs nodulcssont malins dans90 p. 100 dcs cas, s'il est Les stmcturùslrquiclicrrncs
sontanéchogèncs
mômcquandle gain
i n l é r i c u ro u é g a là 1 , 4c m s e u l e m e n6t0 p . 1 0 0s o n tm a l i n sl l 5 l . C e cst augmcnté.Les nodulc:hr poécho-rèncs
sontplus sombres que lr,
 M A M M O G R A P H IEET E C H O G R A P H IDEU S E I N 119

Figure 16-21 Pctitnodulchypoéchogène difficilcà voir dansce sein

.:nrisseurprésentant
unecouronne hyperéchogène.Histologie: récidivc
.lcclrrcinonrc infiltrant.
canalairc

rlaissc ct lcs nodulcs hypcréchogèncs plus blancs.Lc caractère

lrrpoéchogèrre estretrouvédansdeux tiersdescancers.Les nodules
r.oéchogèncs ou l'aiblcrnent hypoéchogènes sontconsidérés comme
. l c : s i g n e sn o n d i s c l i m i n a n t s .
Lc caractùrchomo-uèncou hétérogèncdc l'échostlucturc n'cst
prL'consicléré corllmeun caractùre fiablc pour distingucrlcs nodulcs
l..1nins ou malins.
Dcs calcificationsvisiblessousformc dc spotshypcréchogèncs
.')nt fclrcontr'ées à la fois dans les nodulesbéninset malins mais
.lLrentl cllcs sont visiblcs.lc risqr.rc de rnalignitécst plus élevé.

Contours
Ccrtainsaspectssontcn laveurde la béni-unité :
clcs coutouls nets ou rnacrolobulés, c'est-à-dirccomportant
.i.'ur ou tlois lobulations:
la i'isibilitécl'uncl-inccapsr.rlehyper'échogène.quelleque soit
'\rriL'ntation
de la sorrde. si ce rigneest asrociéà un efIèt de
sultr)r.lt
.,,r'tllatér'al.
I)'autrcsaspectsclescontollrssont suspects de rnali-enité
:
clescontourscstompésoir rnal lirrritésse rencontrenti\ peir près
.i.Ln\lcs rnêrnesproportionsdansles nodulesbéninsou malins:
Llr'\c0nl()l.ll\ lrngUlCUf :
dcs contouls in'é-uulicrs.spiculés,rr-riclolobulés
sont retrouvés
.i.rn:clcuxticrsdes lésionsmaligncs[-5] ;
la pre<scnccd'unc couronnchypcréchogèncépaissequi est très
.'\()catliceclucaractèreinfiltrantde la lésion:
la visualisationclcfbmations linéaircshypoéchogènes à partir
.trrnodulequi signel'extensiongalactopholique. F i g u r e 1 6 - 2 2 a . F o y c r d c r n i c r o c a l c i f l c a t i o n sn r a l r - s n e s( A C R 5 )
b . Z o n e c l ' e c t a s i eg a l a c t o p h o l i q u ea u s e i n d c l a q u c l l c l c s m i c r o c a l c i l ' i
Modifications du parenchyme mammaire adjacent c a t i o n s s o n t v i s i b l e s s o u s f o r m e d e s p o t s h y p e r é c h o g è n e sH. i s t o l o g i c
L-'atténuation postéricurca été lon-etemps considéréecomme c a r c i n o m ec a n l l a i r e i n s i t u .

:rJispcnsablc pour poscrun diagnosticde mali-enité ; quandelle est

: ' r ! i \ c n t ei .l s ' a g i td a n s7 5 p . 1 0 0 d e s c a s d ' u n c a n c c r D
. cs lésions postér'ieur
l'aiscear.r dansl'étudede Rahbar[5]. Le tïisccau ultra-
^-inignes. lcs ligamcntsde Cooper'. des zonesde fibroscct lcs cica sonoren'est nas modiflédansdenx tiers des cancers.
''r.L.spcuvcnt créer unc atténuationpostéricurc.Lcs iltténuations
..nrétriquesà bords rectilignessont rnoinr su\lcùtcscprclcs atté- Formes particulièresbénignes
.r.rtionsasymétriqucs.Si r.rnezone d'atténuationest visible dc
'.:!-()nsymétliqlreclansI'autrc scin. il s'agit probablcrnent d'r-rne
Léslons kystiques complexes
,.rliirnteclunormal.Une lésior-r béni-ene qui entraîneunc atténuation Lcs r'é-uétations pcuvcntcortespondre
ou nodulcsintrakl'stiqucs
.:,rlaisceaudoit êtresulveilléeavecbcaucoupd'attcntion.Un quart à despapillornes.dcscarcinorne
s inn'akvstiqr.rcs
ou à dcscafcino-
:.'. lésionsnraligncsprésentaient un rentbrcementpostéricurdu mcsin situ.La pr'éscnce
deseptaou d'épaississernent
dcsparoisn'a
120 EXPLORATIONS
EN GYNECOLOGIE

pas de si-sniflcationpéjolative.Certainskystcsnc présententpas de Carcinomes in situ

rentirrcement postérieur.surtoutquandils sontde petitestaille.Au Ils sont habitucllcmcntrévéléspal des microcalcifications visi-
moindredoute.unc cytoponclionest recontmandéc. blesen mammo-traphie I s'ils sontclepetitctaille.cescanccrsn'ont
Ectasie galactopho ri q ue pasdc tlaductionéchographiquc. À un stadr.éiolue. ils pcui.'cnt
être
repéréspar :
Quanclles canauxsont remplisde liqr.ridc, ils apperaissent
sous - une dilatationdcs -talactopholes plincipauxdans leul portion
fbrme de structuretubulaire anéchogènese diri-ueantvers le mame-
distalcI
lon. Ils pcuvcntên'cremplisde débrisct apparaissent hypoéchogè-
un nodulcsolideaux contoursirr'égulicrs. nricrolobulés.ou des
nes en échographie. Il cst diflicile de fàire la distinctionentrc unc
signesd'extensiontumoralegalactophoricpre :
galactophorite eciasiantebzinaleou une dilatationd'un tcrritoire - irn nodlrleintragalactophorique ou intlakystiquc.
u a l : r c l o p h o r i qpurel u n c u r r ' i r r o mi e
n silu.
Carcino mes médu l lai res et co ll oides
Cytostéatonécrose
Ils peuventse préscntcrsousfornrede petit nodulc lorrd hypo
Les k1'steshuileux pcuvenl être anécho-eènesou ôtrc plus atypi-
échogèneavcc rcnltrlcementpostérieur.
ques. Leur aspectmammographiqr.re est si caractéristiqLre
qu'ils
poscntpeu de problèrresdiagnostiqucs.
Échographie des ganglions
Abcès Les r:an-ulions selontlechelchésdans lcs résionsarillaircsrnais
Dans ler-rlltrrmecollectée.ils sontanéchogènes
ou préscntcnt
des ar.rssidans le territoirc rnamnraireinternc. sultor.rtsi la turneur cst
échosinternes. intelne.Les -uanglions normauxont une folme ovoïdcdont le centrù
hyperéchogène corrcspondau hile graisseuxcntourépll un liseré
Lipomes hypoécho-rène fin et réguliercorrcspondant à la colticale.Qulnd ils
Ils peuvenl.
êtle dil'flcilesà distinguerdes lobulesgraisscux sout ntassivement cnvahis,ils prennentune tornrc afrondieet lc
adjacents. centreh1,pcrécho-tène di sparaît.
Lcs pctitcsnrétastases sontdifïlcilesà ntcttrcen ér'idencc.Il llur
Formes particulières de cancer rechercherun aspcctnodulailede la colticalc. La sensibilitédr-
l'échographie clanslc diagnosticde métastases arillaircse-stcl'envi
Carci no me Iobulai re infi Itrant ron 7-5p. 100 rnaiselle est toujoulssr"rpér'ier-rle
à celle clc l'cxtrr-nen
L'échographie est nriseen déf'autdans l2 p. 100descas.Lc plus clinique.
sollvcnt"il s'agitd'un noduleà contoursin'éguliersà -erandaxe ver-
tical : une atténuationpostérieureisolée est retrouvée dans Échographie et prothèse
| 5 p. | 00 des cas ; un noclulchypoéchogènede fbrme arrondieest ll n'cxistepasd'étuderapportantle rôlc de l'échogtaphicclansla
p r ' é s c ndta n sl 2 p . 1 0 0d e sc a s f l 8 l . détectiondc cancerch.rseirrchez les fèrrmcs porteusescleplothùsc.
Par contre,l'écho-rlaphie peut être utile pour'évalucrun svndronrc
de ntassedécouvcrtpar la cliniqueou la mammoglaphie . Celtain:
articlesrapportentl'intérôtdc l'échographie pour fairc Ic diagnostic
d'une rupturcdc prothèsede silicone.Si la plothèsese déchircou
s'affirisse
dansle gcl mais rcstcà l'intérieurde la capsulc.on par'lc
dc rupturcintracapsLllaire dont les signcslcs plus ft'équentssont:
- I'aspecten < tcmpôtcde nei-te avecdisparitiondes corrtour''
"
postélieLrrsclela prothèse:
la préscncede multipleséchoslinéairesà l'intér'ieurdc la plo
thèsequi corcspondentà la paloi de la prothèscqui est aflaisséc.
En cas de rlrpturcdc la capsule(fuptureextracapsulaile). lc sili,
conc pcut rr-rigrer.Les siliconomcs extracapsuliiirespcuvent pr()
dr-rire
des masseshvpoécho_qènes atténuantle laisceauultrasonore.

CONCLUSION

Du tait dc l'améliolationde la qLralité

des sondes.la plLrpaltdc.
irragcsrranrnrographiques à l'crccptiondespetitstirycrsde rriclt,
calcifications ont unetraductionéchographiquc tandisque la sémio
logic échoglaphique s'afTinc.
L'échouraphiepermct dc r'éaliseldes prélèvemcntsde rlanièr'.
fTableet rapiclc.

BIBLIOGRAPHIE

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Figure 16-23 Nodulchypoécho-eènc macrolobulé assocré à unc atté- densitvanclllLrnilrhiston on thc scnsitivitv o1'llrstscrL-r.nin-!
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nuationdr-rf aisceaupostérieur.
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 M A M M O G R A P H IEET E C H O G R A P H IDEU S E I N 121

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 Gynécolog
etsantépublique
 Chapitre17

pratiques
Notions d'épidémiolog

à la gynécologi
Applications
B.DUCOT,
R.SLAMA
eIJ. BOUYER

é.''q
UNIVERSITAIRE

oBJEcnFsoe r'ÉploÉMtoloctE çant la l'crtilité des couplcs (cas des étudcs sul le délai nécessailc
pour conceVoil').
Lc tclme épidéntiologiea tout d'abord été appliqué à l'étLrdedc
la répartitiondes maladicsinfectieuscs. Son domaincs'est par la
.Lritcélargi aux autres maladiesI cn particulierdc nombreuscs PRINCIPES
CÉruÉNAUX
D'UNEÉTUOC
cnquôtcsépidémiologiqucs ont étudiéla lelationentrc l'exposition ÉproÉrvrolocteuE
l tlcs factculs(tabac,substances chimiques,l'adiations, ctc.) et cer-
t.rinscancers.Les épidémiologistcs se sontintéressés aux rnaladies Nous prendronsl'exerrplcd'une enquêtcétiolo-eique .
raldiovasculaircs, à la patholo-eic
néonatale, puis à I'enserr-rblc de la On a vu qu'un desobjectif.s dc l'épidérniologiccst la misc en évi-
frthologie.Dans pratiquement tous lcs cas.on s'intércsse à la tré- clenccclc làcteursdc risqr.rc d'r.rnentaladicou d'un événcrrentclonné.
rluencede la maladieou de caractéristiqucs biolo-tiques ct aux rui- Schérnatrquemcnt. krlsqu'ouvcr.rtétr.rdiella relationenttel'cxposition
\()usde leurs variationsdansle tcmps.dans I'espaceou selonles à un lacter.u'dc
risqr,re
E et l'apparitiond'une rnaladicM. on doit consti-
cllactéristiques dcs personnes. tuer un tablcauà'l casesdc cc t1,pe(danslc cas le plus sirnpleoit
Finalcment,on peut donner de l'épidémiologicune déflnition I'crpositionau lacteurcompoftc2 classes: préscnt.E ou abscnt.NE) :
:Lsscz large: étudede la distributiondesmaladiesct des f'acteurs qr:i
inlluencentcettcdistribution.
Lcs objcctifsde l'épidémiologiepcuventse résumclainsi:
. décrirel'état dc santé.c'est-à-dilela fréqucncedes maladies
()n verra plus loin comnlentdél'inircettc liéqLrence) ou certaines
ieractéristiques biologiqr.resdans une populationdonnéc: c'est a : sulets exposes au lacteur et malades i b: sujets non exposés au facteuf et malades c sulets
I ob.jetde l'épitléniologie dest:riptive; exposes au lacteur el non malades; d i sujets non exposés au lacteur el non malades

. délerrrriner les causesou les fàcteursde risquedes maladies:

,'rr cst :rinsi amenéà réaliser desenquêîesétiolo,qiques : L'analvsecl'r-rn
. prédirel'état de santéde la populationet contrôlerla distr.ibu-
tion dcs rnaladies (diminutiondu nombrede nouvcauxcas.guérison
.lcscas cxistants.prolongationde la vie des maladcs.amélioration
J.'l'état de santédesmalades): c'cst le but dcs lrrrrle.çtl'â,aluotiott.
La gynécologicest un domaineoù l'épidémiolo-uic a de nom-
l.reusesapplications:dans les situationspathologiqucs. tellesque
lcs rraladics tumorales.les maladiesinfèctieuscs.et aussi dans
l'ctudedes événementsayanttrait à Ia reproductionhumaine,par
.'rernpleen étudiantles f'actcurs de succèsdestentativcsde fécon-
J.rtionin vitro. ou encoreen tentantde prédircles facteursinlluen-
tel tablcauconsisteà comparerle por-rrcentagc de
sujctsnraladespalmi ceux qui sontexposésct ceLlxqui ne le sont
pls : ou bien.lc teststatistiquc étrintle mênte.compalcrle pourccn-
ta-ecd'exposésau làcteur parrni lcs maladesct les non ntalades
(témoins)"dansle cas d'un échantillonnage cas-témoins.
E x c m p l e: A l l a i t c m c net t c a n c c rd u s e i nf l ] .
Lors d'une étude visant à rcchercherr-rncrelationcnlre le t-ait
d'avoir déià allaitéet le risquede canccrdu sein,on a observéles
résultatssuivants.
Parmi les 751 f'emmesayant un canccr du sein. 310 (soit
. 1 1 . 3p . 1 0 0 )o n t d é j àa l l a i t é ;c ' e s tl c c a sd e 3 5 6 f ' c m m e p
salmi les
126 G Y N É C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

7.13f'cmrnesn'ayantpas dc cancerdu sein. (soit ;17.9p. 100).Le T a b l e a u 1 7 - l l E x e r n p l c d ' é t u c l ed é c r i v a n t l ' i n f l u c n c c d e l ' a l l a i t e m e n t

test statistiquede comparaisoncleces deux poLtt'ccntagcs est un test s n r l a s u r v e n u ed ' u n c a n c c l c l u s c i n ( s i n t u l a t i o ns u r u n é c h a n t i l l o r rc l e
de Xr : 1t = 6.7: la tablcdc distributiondu Xtmontrcquc la diffé- 1 5 0 0 f c r n n r e sc o r n p r e n i u l 1 0 0 l c m n r e si l ) a n t u n c a n c e r ) .
rcnce esl si-enificative avec p < 0,01. On conclut que les fètnrnes
ayantLlncancerdn sein ont moins solrvcntallaitéque les lèmntcs Allaitement
n'ayantpasclccancerdu sein.Si I'on lait l'hypothèsequ'il n'y a crt non total
lait pas d'associationentre l'allaitcrncntct lc risquede cancerdu
sein (qu'on appclle hypothèsenulle), on a unc chancesur cent Cancerdu sein 41 59 100
d'observerun tcl tablcaudu seulfait du hasald: on a donctcndance
Pasde cancerdu sein 672 728 1 400
à r'e.jetcr cctte hypothèsenullc. L" " p < 0,01 " signil'ieégalcnrcnt
que. si cn réalitéil n'y a pasd'association cntreallaitementet can- total 713 787 1 500
cel du scint:t qr.r'onréalisc100étudcsanalogr.res. I sut'100vir nton-
trer à tort unc telle difÏérerrce.
On a indiqué,lorsqu'ona présentéce tablcau(tableaul7-l). que
étaitlc mônre(1rt si l'()n voulf,itcompal'cr'lc pour- Ccttefbis./,t= 1.8.dil'lér'cncc icative(p = 0. l7). contrai
non sigrrif
lc teststatistique
rcmentir p < 0"01cllculé d'apr'èslesclonnées du tahlcaulT-l corrcs-
centagedc nraladesparrni les f'cmmcsayant allaitéet les lèmmcs
pondantà l'étLrdcrécllernent eflèctLréc.On voit là que le degréde
. e s p o u r c e n t a g e\ o\ n t t c s p e ' e t t r e m e3n1t0 / 6 6 6
n ' a y a n tp a s a l l a i t éC
(soit ;16.5p. 100) et 441/lJ2U(soit 53.3p. 100).Ccs chilTlcsrnon- significationp dépcndii la lois dc la tirrccde l'associrtionqLri.iei.
est la mômeclansles cleuxcas.cornmeon le l'en'aiten calculantun
trent à l'évidencequc ccttc criquêten'a pas été r'éalisécsr"rrun
oclcls-ratio(utir irtfi'u)ct dc l'eflectil'dechaquccatégoricclcsujcts:
échantillonlcprésentatil-de 1apopulationférninine.En cl'fct.la pro-
de p vicnt uniquementclu firit cluclc nombrcdc
ici. l'ar-rgmentrtior-r
portionde fèmmcsprésentant un cancerdr,rseinclansla population
casa chutédc 751 à 100.
n e p e u t p a sô t r c d e 5 3 p . 1 0 0 . E , nr é a l i t é . l c sa u t e u r so n t c o n s t i t L r é
. Constituel Lln groupe de su.iets exposés et un groupe de
deux groupes: un groupe de lèrnrres . malades> présentantun
sujets non exposésau lacteurde lisqr.rc.On clit alols qr.r'orrcontrôle
canccrdu seinet un gloupcdc tèmmes< non maladcso nc présen-
l'exposition,ct on comparelc pourccnta-ue de tnaladesclansles
tant pas de canccl du sein.et ils ont compat'élc pourcenta-ue de fèrn-
deux groupcs.Une telle enquôtccst dc type compataisotl exposés-
rnesayantallaitédansles deux groupcs.
noncxposés.
. Errfirr.constitLrcrun groupe de malades et un groupe de non

Tableau 17-l Excrnpled'étudedécrivantl'inf-luence tle l'allutentent malades et comparel'lc pourccrrtagede sujetsexposésau làctcttr
sur Ia survenued' un canccrdu sein(cotnparaison
dc 75 I cancerset 7.13 danslcs dcux groupcs.Dansce cas.on contrôlela rnaladie. L'erenr-
témoins). plc présenté plirshaut(allaitcnrcnt et cancelclusein)cst unc cnquôtc
de ce typc. comparaisonrnalacles-notr rnaladcsot-tclts-témoins.
Allaitement En rù-clc-rénér'alc. lorsquela r-nalatlic cst rare. on choisiraune
cncprête cle type comparaisonlnalacles-non maladcs.alors qu'ultc
non total
cnquêteclet1'pecomparaison exposés-non exposésscraplutôt réa-
C a n c e rd u s e i n 310 441 751 liséc lolscluel'expositionar. facteul de risque est pcu fi'équcntc
(substancc toxiquepeu répandue.par cxemple).
Pas de cancerdu sein 356 387 743

Total 666 828 1494 DES ENQUÊTES

CLASSIFICATION
ÉttotocreuessELoNLAcHRoNoloctE
Lcs enquêtes peLlventôtrc plospcctives ou rélt'ospectivcs. selonlc
Cet exemple pcmct cf intrrduire la notion dc typcs d'cnquêtes molnent où se situe I'cntréc clu sujet dans l'étudc piil fuPportu
étiologiques.ll en cxistc plusieuls,selon deux critèrcsdc clas- l'apparitionde la malaclic.
sification: lc modede conslitution et la chronolosie.
deséchantillons Dans unc enquête prospective. lc sr.rjctcst au départindemnc dc
rnalacliect va lairc l'ob.jetd'une sLrt'veillanccpcncllrntun cùrt:ril
DES ÉCHANTILLONS
MODE DE CONSTITUTION lrps dc tcnrps.A sa soltrede l'étudc. il seraalors maladeou non
rnalade.
Il existetlois possibilités. Dans unc enquête rétrospective, on sait si un sujet cst maladc
. Constitucrun échantillon représentatifde la populationciblée or-rnon nraladcdùs son inclusion.et il l'aitalols l'ohjct d'invcsti-ta
par l'étude(par excmplc.par tira-ueau sort aléatoiredansunc listc t i ( ) t l \ ù ( r n L ù f l l i r l l t\ r ) l l p l t \ \ é .
identifiantccttc population)et classerles su.jctssclonquc les per- Ccs dcur possibilitéssont repr'éscntécs dansla tl-elrrel7-1.
sonnesde l'échantillonsont maladesou non maladcsct cxposées Ainsi. la rnesurede l'erposition au f'acteurcle risque est faitc
ou non exposécs.Dans ce cas. si I'expositionou la maladicsont avantl'apparitionclela rnaladiedanslc casd'unc enquêteprospcc
lares, il faudra un cfI-cctiftrès irlportant pour avoit' suffisammenl tivc. ct aprèsl'appalitioncle lir rnaladicclansle cas d'une enquêtc
de sujetsexposésou malaclespour pouvoir mettl'ccn évidcncc unc r'étrospectivc.
ciifIérencesi-enificativc. I-orsqu'ontient conrpteà la tbis du critèrede chronologieet clu
Exemple: rcprcnonsla questionprécédentect irnirgin()nsun moclccleconstitr.rti()ncieséchantillons. on aboutità cinq typescliflé
échantillonde I 500 fèmmescomprenant100maladcs.Si l'on gar- rentsd'cnquôtcs(cn cltct. le type plospectilcornparaison maladcs'
dait les mêmespourccntagcs de fèmmesayant allaité.c'est-à-dirc non nraladcsn'cst l)ls possiblepat'définition)(tableaul7-III).
,18p. 100parmi les non-malades ct 41 p. 100parmi les ntalades,
on clc préfér'clune enquêteprospecti\cqLrl
Il paraît plr,rslogiclLrc
obtiendraitlcs résultatspr'ésentés dansle tablcau17-II. pelmet d'estirrcr clilcctcnrcntlc risque de développclla rnalaclic
 NOTIONSPRATIQUESD'EPIDEMIOLOG
1 2I E7

d é b u td e l ' e n q u ê t e

expositionau facteurE -,- ---|' ( m e s u r ed e E ) -, ) m a l a d i e( m e s u r ed e M ) Etude prospective

/\
,/\
/\
non oui non oui

expositionau facteur Ê -- --------| maladie - } enquête(mesurede E et de N/) Etude rétrospective

,\
,/\
/\
non oui non oui

Figure17.1SchéniailluStfantlacli1'lérenceentrclesétudcsprospectilese1rétlrlspcctir'es(E=cx1ltlsititlnau1ltctetlrcc

Tab|eau17-|||LescinqdiIÈrentstypesd.enqr'rôtestenilntcompteàla1bisdtrcritè|edechrtinolclgiectclllllclde

Echantillon Echantillon représentatif Exposés-non exposés Malades-non malades

Chronologie

Etude prospective
-
Etuderétrospective

.clon la présencedu facteur dc risque: c'cst le pourccntagedc CHOIXDES CAS

nraladcsdans les deux groupesà 1afin dc l'étude.Ccpendant.cc
tr pc d'enquêtepréscntedes inconvénients. r.nêmelolsquela malr- Lc lecmtcnrerrt clcssujctsntaladcsnc \ a l)llstou.jours tlc soi. rluns
Jre est fi'équente.En cfIèt, si lc délai peur ôtrc long cntre l'expo- la rnesulcoù certaincspathologicsn'entrlîncntpns d'hospitalisl-
.ition au facteur et la première manif-cstation de la maladic. il t i o n s r s t é m a t i q u cU.n e é t u c l cs u r ' l e sI a c t e u l sd c r i s q u cd c l è r t i l i t é
tuuclrasuivre les sujetspendantlongtempsavant l'apparitiondcs dirninuéepor"rrlacluellelcs cas selaientrecrutéscn milier-rhospita,
liel lisclucde passcrà côté d'une proportionnon négli_ueablc cle
l]r-cmierssyrnptômes.Ceci risquc d'entraîncrun norrbre irnpor-
t.rntde sujetsperdusclcvue perrdantla survcillance.D'autre part. couplespcu cnclirrsà ntédicaliserlcLrrditTicultéir cor.rccvotr.. oLr
il peut être avantagellx.pour des faisonsd'éthique,d'avoir.unc optantpoLlr'l'adoption. Il n'cst pas ér'idcntde sal0i| sansétuclcad
rtiponserapidc concernantI'associalionentrc un ftctcLrl et unc I.urcsi ce biirisde sélectionne lirnitcpasles conclusions clcl'étr-rcle.
rrrladie.par cxemplesi I'on peut rctirerce factcur(substance chi-
nri qr.re.médicarncnt). CHOIXDES TÉMOINS
Les enquêlesmalades-nonntaladesprésententdes inconvé-
ni!'nts.principalementdus au fait qu'un sujet sc sachantmalricle Une dcs dil't'icultés rnajeurcsdcs enquôtcsétiolo-uiqr.res.
qLr'clles
r'.ipondrapeut-ôtrediffércmment aux questionsconccrnantson soient prospectivesou r'étrospcctir,cs. résidc dans lc choix dcs
.'rpositionau facteurde risqr.re qu'un sujet non rlalaclc.Cc point térnoins(rron cxposésou non rnaladcssclon lc tvpe d'cnqLrête).
.cla reprisplus loin. Dans certainscirs,il peut cependantôtre très L'idéal cst d'avoir clcstér'r'roins
issusde la rnômepopLrlation quc lcs
u t i l e d ' a s s o c i c lre s d e u x t y p e sd ' c n q u ê t e sP. a r e r e m p l c .l a m i s c personncsexposécsor.rntalades.Pal cxcrnple,olt cornpal.cra Lln
- n é r , i d e n c de u r i s q r - rdec c a n c e rd u v a - u i nl i é à l ' e x p o s i r i t r inn t r . a - -uroupe clctrar,aillenrscxposésà un certaintoxiqueà dcs sujctsnon
.rrér'inc aLrdiéthylstilbæstrol(DES) a été d'abord f'aitelors d'unc cxposéstrar,aillant clansla rnôntcr-rsine
ct ayantles r.nôntes
cirracté-
-'tLrdccas-témoins: les prcmièresadolescentes porteuscsd'adL<- ristiquessociales.nivcaucler'érnunér'alion et mode cler.ccr.utcrncnr.
r{)\e vaginalc à cellules claires ont été comparécsà un échan- Dans lc cas dcs cncluôtcsr'étlospectivcs. les cas sont souventdcs
: r l l o nd e j c u n e sf i l l e s i n d e m n c sn, é e sà l a r n ê m cd a t e q u ' c l l e se t nralaclcshospitalisdsou consulti.rnt dans un hôpital. On choisira
.i.rnsles mêntesmaternités.La comparaisona porté sr.rrtoute leur alorsdestétnoinsadrnisdlns le nrônrchôpitalpoLrr.urrc autlerilisou
:r\toirc (depuisles calactéristiqr-res dc leul rnère)et â rnis cn é\'i- que la malaclicétLrdiée. Lc but cle ces modesclc constitutionclu
.1cnccquc lii seuledifférencccntre lcs deur,groupcsétait l't-xpo- gr'r)Lrpctérnoiltcst cl'ar.'oir
clessujctsle plus cornpa|ahlcs p()ssiblc
. r l r r ) ni n l l a - u l é r ' i nueu D E S . A l r s u i t cd ù c c l l c d . : e o r r r c r ti n ei- aux rralaclcspour lcs luctcLrrs de lisquc c1cla rraladieautrcsque
: i i i l c .o n a m i s s u r p i e d u n e é t u d c p r o s p c c t i v eU. n c c o h o r t ed e celLriauquclon s'irrtéresse. Parlbis.on scl'lrarnenéà inclurc chns
: r l l c sn é e sp e n d a n lte s a n n é c sd ' a d m i n i s t r a t i oinn t e n s i v cd u D E S l'étudc plusieursgrollpcsdc téntoins: si l'on tl'ouveunc relation
- , u \ E t a t s - U n i sa é t é s u i v i e .C e c i a p e r m i sd c m e s u r c rl e r i s q r . r e cxpositionau lacteur-maladie avcc un gl'oupetémorn.on p()un.il
- j : s u r v e n u cd e p a t h o l o g i e sa p r è sI ' e x p o s i t i o ni n t r a - u t é r i n ca u rér'il'iella stabilitédc cettelelation avec lcs.u.rtrestéutoins.Dans
r ) r s[ 2 ] . certaincssituations.le choix des térnoinspeut ôtl'ctrèsde<liclt.par.
128 ET SANTEPUBLIOUE
GYNECOLOGIE

exemplesi les cas sont les lèmntcsa),antune MST diagnostiquée d'enfant non malformé.Unc solutionpoulrait êtle ici de prendre
clansun centrc dc clépistageanonvme et -tlatuit: lc choix des commc témoins des f'crnmesayant cu un enlhnt attcint d'une
témoinspalrniles1èmmcsvivantà prorirnitédu centl'elisquedc nc mall'olmationautre qLreccllc étudiée"et ayant une étiologiedif-
pas permctttede sélcctionner une popr"rlation
ayantdes cat'actéris- lérente.
tiqucssocialessimilaires.
Biais dus à des facteurs de confusion
NOMBREDE SUJETSNÉCESSAIRE lls résultentde ce que lc f:rcteurétudiécst corréléavecd'autres
l'actcurs susceptiblesd'ôtrc associés avcclc risquede malaclie. Sup-
Prenonsl'cxcmple d'unc cnquêtecas-témoins.Le nomble de posons.par exemplc.qu'on trouvc un risqued'infertilitédcux fbis
sujctsnécessailcdépendde la tiéqucnced'expositionau facteur plus élevéchcz lcs 1èmrnes ayanteu une contraccption par stérilet
clansle gloupc témoirr,de la dilfércnced'expositioncntt'cles cleux par rapportaux fèmmesayanteu un autrcmode clecotltruceltion.
gfollpes.et dcs risquesd'ert'curque l'on acccptc: on définit a Commc.cn moyenne,les plcmièressont plus âgéesque les secon-
qui n'cxistepas
conrne lerisquccleconcluleà tort à une cliflét'encc des.ce lapport dc 2 mesureà la fbis l'efIèt polenticldu stériletet
cn r'éalité,B comntele risqucde ne pas mettrccn évidenceLrrre dil'-
de l'âgc. Si ce c1u'onchcrchc.c'est l'effct du stériletseul,2 est unc
1érence qr-ricriste.Des lbrmulcsrelativerrentsirrplcs.des logiciels mesurebiaiséc.On dit que l'âgc est un facteurdc contusionpour
or.rdcs tablesfournissent un nombrcdc sujets(orrdc façonplus r'éa- l'étudede la lelationcntrele modedc contraception ct l'infcrtilité.
listc un oldle dc grarrdeur). Ce type de biaissedistin-eue dcsdeuxprécédents parceque la varia-
ble de confusionestidentifiécct qu'on peutcn tcnir compteà I'ana-
BIAISDANS UNE ENQUÊTEÉPIDÉMIOLOGIQUE lysc. Le plincipe génér'alest d'étudicrI'association qui nous inté-
resse(ici moclede contraccption et inlertilité)danschaquecaté-soric
Lors dc la réalisationd'une enquêteépidémiologique. deux-eran- clr.rlhctcnrde conlirsionpotcntiel(ici danschaqueclassed'âge) ct
clcscatégories d'ctrcurspeuventsc produire.D'unc part,lcs crreurs d'en déduircune association [loyenne.On dit qu'on ajustesur lc
aléatoires ducsau firit que l'enquôtcportesul un échantillonair lieu l'actcurde confusion.Lcs rrrodèles dc régressionmultiplc pcnnct-
(tcstsct inter-
dc lir populationcntière.C'est le rôlc dcs statistiques tcnt. selon lc mômc principe.d'cstimerl'efiet d'un facteursur le
valles cle conflance)de les prcndreen contptc.D'autre part. lcs lisquc de maladieen faisantcommc si les tncteursdc confusion
elrcurs systématiclucs ou biais qui sc répètentd'un échantillonà potcntielsrestaientconstants. Ces ntéthodescl'ajLrstcmcnt rcposent
l'alltre et dont l'arnplcurnc diminue pas quand on augmcntcle sur 1'hvpothùsc (à vérifier')que I'cftet de l'expositionétudiéeest le
nomblcdc sujets.ll y a trois typesde biais : les biais dc sélcction. mêmc aux différentsnivcauxdu facteurdc confusion.Si ce n'cst
cleclassemcntet cle confusion.On ttouve souvcntd'autresnoms. pas lc cas.on parledc modiflcationdc la mesurede l'cfÏct tégrlc
commeon lc vcna dansles cxcniplesci-dessous. qui sont sr)uvent rnent appeléc intcraction)et I'aiusternentn'cst alors pas une
plus parlantsmais nc sont que des cas particuliers. méthodeappropriéc.
La prisccn comptedesbiaisdoit êt|e faitc dèsle plotocole,et ils
Biais de sélection tiennentunc placeimportantcdansl'interprétation et la discussion
Ce sont dcs biais qui résultentde la façon dont les sil.ietssont des résultats.Un degré dc si-snification très faible n'apportcpa\
choisispour'l'aircpartiede l'échantillon.Cela pcut ôtre un dé{'aLrt cl'élémcnts en faveurd'unc associiition r'écllc.s'il y a un biais non
dc rcprésentatilité dcscriptivesou dcs critèresde
clansles enqr.rôtcs contr'ôlé.Le dcgré dc significationct les intelvallcsdc confiancc
sélectiondiftércntspout'les groupcsque l'on comparc dans les que nousallonsvoir plus loin, ne doiventôtrc interpr'étés qu'apr'ès
cnquêtesétiologiques.Ptr excmple,on peut craindreun biais de prisccn comptedcs biais potentiels.
sélectiondans une étude dcs facteurs d'inlcrtilité où seraient
comparéesdcs fènrmesconsultantpour infèrtilitédans utt serrice
spécialiséet clcsfcmmesayant accor.rché dans le serviccd'ohsté- LORSD'UNEÉTUOC
MESURESRÉALISÉES
du mêrnehôpital.Les birssinsdc rccrutementdes dcux ser-
triqr-rc ÉproÉrvrolocreuE
vices sont probablenrent dilférentset les der.rxgroupescomparés
viennentalors de populationspotentiellernent diflércntes.Entrent FRÉOUENCED'UNE MALADIE
aussidans cettecûtégoriclcs phénomènes liés aux perdusde vuc
et aux non r'éponses (paltbis appclésbiais de ntln t'éponscct biais Pltrsicursindicespeuventôtrc utiliséspoul définir la.fréquerttt
de plrticipation). d'nne rraladieou d'un événentent. Lcs plus coLlrammcnt utilisL<:
sontla prévalence,l'incidenccct l'incidenceinstantanée.
Biais de classement
Prévalence
Ils résultcntd'nne erreutde mesurcsur une or.rplr.rsieurs r,aria
bles. Ccla peut être. par cxcmple, des biais dc diagnostic.des À r.rnmomcnt donné.la prévalcncep est définic commc la prtr
b i a i sd a n sl a m e s u r ed c l ' c x p o s i t i o no u d e sb i a i sd c m é m o r i s a t i o n . portion de sujelsatteintsdc la nialadiedonnécpar rapport au nonr
Cc type de biais cst d'autantplus préjudiciablcquc les erreursne ble total dc sujcts(rrralades
et non malades)dansla population:
sontpas identiquesdanslcs dcux groupescomparés.Par cxemple. p =i
lcs maladcset les témoinsnc se souviennentpas clcfaçon identi-
Comme toutequantitécalculéesul un échantillon(on dit plLrtil
clncdc l'expositionon non au facteulde lisquc : un exempleclas-
< estimée la prér'alencedoit ôtre assot'tied'un intcrvallc tl,
siqueest donnépar une étuderétrospcctivcsur le rôle de la prisc ").
conflanceclui indiqucsa précision.L'intcrvallede conl-iance à 9j
de médicamcntspendantla grosscsscsur la survcnucdc ntalfor-
[ ] ( ) t lcl c n ld c P c ' t
nritions congénitiilesde l'enfant: lcs ntèresayant un cnfant tnal-
formé peuventmettrc plus de soin à se remémorerles médica- n. l.()ô Pg
mcnts c1u'elles ont absorhéspendantleut'gt'osscsse que les ntèt'es !lt
 N O T I O N S P R A T I Q U E S D ' É P I D É M I O L O G I1E2 9

Le chiflic 1,96indiqucque c'esr I'intervallcà 95 p. 100que l'on lrictcurs).alorsque le risqucrelatil'et1'odds-ratioreposentsur des

Veulestimer.C'est le plus |r'équemment utilisé. modèlcsrnultiplicatif.s.
La prévalencedépendde la dur'éede la maladie: plus cetteduréc D'aprèscesdéfinitions,on voit qLreRR ct OR dépcndentde Pr et
ùst longue,plus la prévalcnceest élcvée,même si la fiéquence P,,.plobabilite<s
d'être maladeselonl'cxpositionou non au lacteur
d'appalitiondes r.rouvcaurcascst fàible. clerisque.Dans une étucleprospective. on connaîtdirectemcntces
probabilités, donc on per.rtcalculerces indiccs.En revanche.dans
Incidence nnc étuderétrospective cas-témoins. l'écharrtillonnagene garantit
Pour pallier cet inconr'énient, pasd'êtrereprésentatifdcs cxposésou dcs non exposés(on contrôle
on délinit l'inciclenceI comrnela
pl'oportionde nouveauxcas apparuspendantun inter.valledc ternps le norrblede rraladeset de non malades). doncon ne peutpasrruir.
donné,par rapport au nombre de sujctspr'ésentsnon rnaladcsdans une cstimiitiondu risquerclatil'.ne connaissantpasP, et P,,.Ceper-r-
la populationau débutde I'intclvalle.On palleraainsid'incidcnce dant. si on appellcE, et E,, lcs probabilitésd'avoir été exposéau
pcndantune duréedétenninée,pendantI'année2000. pcndantla f'actcurde risqueselonquc I'on est rnaladeou non malade.l'odds-
pr<riodc1998-2000, ctc. ratio OR est de<fini
pal la fbrrnulesuivantc.
( ) R = r t / r | . E ,n I t E - \ ) /-t l E , , r =, a d
Taux d'incidence DC
De plus. lolsquela rnaladieest rarc. on montrcque I'odds-ratio
Lorsqnelcs su.jelsexposésau lisquc de maladiesont suivispendant
cst approxirrativementésal au risquerclatif.
tlesdr.rréesvariables.on définit le taux d'incidencecommele nombre
tle nouveauxcas apparusdivisé par la somme dcs duréesdc sr-rr- lnterprétation
rc'illancedes difïérentssujctsexposés.Ce dénotninateurest souvent
Dans le cas d'un RR é-qalà 2.5. un sujet exposéau f-acteura
crprimécn personnes x années(PA) : pour 100sujetssuivisI an,PA
2,5 fois plr.rs
dc risqued'ôtrc rnaladequ'un sujetnon cxposé.L'OR.
100: pour'50sujetssuivis2 ans,PA = 100égalcmenr. On nore
ser.rl
indicc que I'on pcut calculerdansune enquôtecas-témoins. a
Tl= 4 un doubleintér'êt: cl'unepart.il est prochedu RR si la rrraladie
PA est
.'t son intcrvallede confianceà 95 p. 100est rare,ci'autrcpart.c'est sul l'estirnationde cet incliceqr-re
[cposeunc
méthodc de régrcssionlar-ucmentutiliséc en épidémiologic: la
r r r t .e 6E ré-urcssion lo-uistiquequi pcrmel d'étudicr la relation entrc une
{PA rnaladieet plusieursfactculs de risquc. Entln, dans le cas d'un
L'inciderrceet la prévalencesontdes proportions,nombressans échantillonnase cas-témoins, cet odds-ratioest une estimationdu
.iinrensioncornprisentre 0 et l, le taux d'incidencccst défini par rappcn'tdcs tar-rrd'incidcnceentreles sujetsexposéset non cxposés.
iuritécletcmpset si sa valeurminirnaleest bien égaleà 0, il n'a pas Pour calculer l'intervalledc conl'iarrce dc l'odds ratio. il faut
Jc valeurtnaxintale. d'abold cirlculercclr-ride son logarithmenar la formule:
On verra plus loin une applicationde cctte notion de person-
n ! . \ x a n n é e sd a n s 1 ' é v a l u a t i o nd ' u n e m é t h o d ec o n t r u e e p r i \ e LnOR+1.96
i n c l i c ed e P e a r l )f 3 l .
L'intervalledc conl'iancedc OR s'obtienten prenantI'exponen-
Association facteur-maladie tiellc dcs bornes.soit Iexp(i,); cxp(i.1].
Une autlc mesuredc I'association cntle le factcurde risqueet la
lndices de mesure rnaladiecst rcprésentécpar le risquc attribuable(RA) :
Il existe plusicursindiccs permettantde mesurerl'association EIRR lr
u^ _
-'ntrcI'expositionà un facteurde risque ct une maladie.Si I'on "'
ErRR l) |
:.'prcnd le tableaudonnant les effectifs des quatre groupesdc
otr E est la fi'équence d'expositionau fhcteurdansla population.
.Lr.jcts sclonqu'ils sontexposésou non exposésau factcuret mala-
E=(a+c)/(a+b+c+d)
. l i . o u n o n m a l a d e s e. t q u ' o l l s c p l a c e d a n s I a s i t u a t i o nd ' u n c
Concrètemcnt. cet indicc mesulela proporl-ion
dc casde l'cnsemble
.'nquôtcplospective,on définit P, et P.,collme étantles probabi-
dc la populationattribuablcà l'expositionsi la relationétait causale.
rtlispour un sujetd'êtle maladeselonqu'il est ou non cxposéau
Là encorc.RA pcut être calculédirectemcntdans lc cas d'unc
: .rùteur.
cnquêteprospective.Dans une enquôtcrétrospcctive cas-témoins.
on peut avoir une cstirnationapprochéede RA en remplaçantdans
la tormule RR par OR et E par la ploportion de sujetsr-rptrséspanni
lcs non maladcs.Cetteapploximatioltcst possiblcdanslcs cas où
la rrraladieest rare.
Pr =a/(a+c)
P,,= b/(b+d)
QUALITÉDES MESURES.EXACTITUDE
S'il cxiste une associationentre le tàcteuret la maladie,P, cst ET REPRODUCTIBILITÉ
:'luç grandque Pu (P, peut aussiôtre plus pctit que P,,.on parlera
.,1()r'sde tactcurpl'otecteur).
et on peut mesulcrI'intensitéde cette Que ce soit pour la mcsurede l'expositionau facteurdc risqueou
'.'letionpar différentsindices:
poul celledc la survenucdc la rnaladic. on peutdéfinir-deux cr.itères.
risqueen excèsP, -P,, , . L ' e r a c t i t u d e : e l l ec s t d ' a L l t a nmt c i l l e u r eq u c l a m e s u r ed o n n e
risquerclatif RR = Pr/Po: r-rnrésultatprochc de la réalité :
odds-ratioOR = (Pr(l-Pr)) / (P0(l-P{r)). . la leproductibilité : une mesurcqui donne le môme r.ésultat
Lc risqueen excèslait appelà un modèleadditif (l'eltet cumulé lorsç1u'ellc est r'épétécdans lcs mêmes conditionsa une bonne
.:.' cleuxfacteuls comespondà la somme dc l'eftèt dc chacun dcs rcproductibi Ii té.
130 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

CRITÈRESDE JUGEMENTD'UNE MÉTHODE Il cst possibled'estimerun risqucrelatif avec son intervallede

DIAGNOSTIQUE conflance.commeon I'a vu plus haut,afin de testersi les propor-
tionsdc maladcssontles mêmesparmi les cxposéset les non cxpo-
Soit un échantillonde n sLrjcts.parmi lcsquelsnt sont nralades:
: é s . l l c s t a u s : ip o s : i h l cc l er ' é a l i s eurn t e s ld c X r
on vcut ér'aluerune nouvellernéthodcdiagnostique.pour cela.on
Dans celtl.iinslogiciels statistiques. il est possiblede calculer
va tcstcl'cctte méthodesur les n sujets.Lc tcst peut ôtre positif et
automatiquement la valeur du 1r en :risissrnt lt-setTèctifsau cla
le sujet sera nlors cltrssémalade ou né-eatifet le sujet sela alols
vier. Il est égalementpossibledc lc calculerà la main : on calcule
considérécomme < non malacle>. On a ainsi .l possibilitéssclon
pour chacunedes.l cascsdu tableauI'effectif. attendu" e.,égalpar
que le sujetest récllcmcntmaladeou non maladeet que le testest
exemplcpour lcs cxposésmaladesà M, x E,/N, c'cst-à-dircle pro-
oositif'ounécatif. duit de la sommede la ligne par la sommede la colonnedivisépar
M (nalade) NM (non malade) le total -sénéral. On refaitcc calculpour chacunedes4 caseset on
pcut alors calcr.rler :
TP (test positif) VP FP
TN (test négatiT) FN VN X t = ( a - e , , ) r / e+, ( b - e b ) r / e b+ ( c e . ) r / e+. ( a * e . , ) r / e . ,
m pn On chelchealols dansune tablede Xt {pt'ur I degréde liberté)
qucl cst le degréde significationdu tcst.
VP i vrais positlfs(maladeset tesl +) : FP : faux pos tifs (non malades et tesl +) : FN : faux négatils
(malades et lest -) | VN : vrais négat fs (non malades el lest -)

On détinit : ELEMENTSEN FAVEURDE LA CAUSALITE

la sensibilité SENS = VP/(VP+FN)
- la spécificité : SPE = VN/(VN+FP) Les enquêtes étiolo-eiques. qu'ellcssoientprospectives ou rétros-
- la valeur prédictive positive VPP = VP/(VP + FP) pcctivcs,cas-témoins ou exposés-non cxposés.con'espondent tou-
- la valeur prédictive négative VPN = VN/(VN + FN) tes à des situationsd'observation. Dans ce type dc situations.eon
VPP est la proportionde vrars malaclesparmi lcs sr.tjctspour lcs- traircmentaux étuclesexpérimentalcs, un jugerlent de causalitc<
quelsle lest est positif.VPN est la proportiondc vraisnon malades n'est pils possible.Ccla ticnt au manquede conrparabilité entreles
palmi les sujetspour lcsquclsle testest né-gatif. sujctsdes deux groupes,qui nc pcut ôtre atteinteque dans un cadre
La sensibilitéest la proportionde sujetsayant un test positif cxpérimental.En effet, imaginonsqll'on tlouve que l'expositionà
parmi les malades.la spécificitéest la proportionde su.jets ayantun nn facteurde risqLre est plus fiéquentedansle groupemaladeque
test négatil-parmiles non malades.Ces dcux indicesvarientcle0 à danslc groupetémoin; il est possiblcque cetteexpositionsoit liér
l. et le tcst cst d'autantrrreiller-rr qu'ils sontprochesde l. à unc autrc caractéristiquedes sujetsmaladcsqui seraitelle-mêmt-
I m a g i n o n sq u c l c t e s t é t u d i és o i t u n d o s a g cc t q u ' o n v c u i l l c causede la rnaladic.Des exemplesserontdonnésplus loin.
déterrnincrune valeur seuil en-deçàou au delà de laquelle on On peut cependantdél'inir un ccrtain nombre d'élérnentsen
considérera un sujetcorlmc malade.Si I'on fait variercettevalcur fâver.rrd'une lorte présorr-rption de causalitéf4l :
- l'intensitéde l'associationobservéeentreI'expositionau fac-
lirnitc. scnsibilité et spécificité varicnt cn sens inverse. Une
méthodcfrécpremment utiliséepour détcrminerla meilleurevaler.u' teur ct la maladie: plus cetteliaisoncst fbrtc, plus le risquequ'cllc
soit entièrcmcntcxpliquéepar d'autreslàctcurscst f'aiblc.Cc dcgr.i
ser.rilest l'établissementcl'unecourbe ROC (receiveroperdtitlg
d'association est mesurépar le risqucrelatifou l'odds-ratio:
clturat'reri,stit) dont lc principeest le suivant: supposoltsquc sur
- unc rclationdose-etfetmonotone: le risquedc rnaladicvarie dc
n sujcts(m, rnalacles et m0 non malades)on a ef-fectué un dosage
fàçonr-nonotonc avecI'exposition; plus I'expositiont'st intportartte
biolo-uiquer dont la valcur cst en noyenne plus faible palmi les
(par exernplegros fumeurset petitsfumer.rrs), plus le dsque de mala
nraladesquc parmi les non malades.Pour unc valeurclex donnée
die est éler'é:
x,. on considèfecomme maladcslcs sujetsayant un closageinfé-
lc rcspectde la chronologie: l'expositionau facteurde risqucdoit
rieur à x, et comme non maladcslcs sujctsayantLtndosagesupé-
précédell'apparitionde la maladieet la tènêtred'expositionêtredéll
ricur ou égal à x,. Chaquesujct cst ainsi rnaladeou non malade
nie de façon pcrlincntcpar rappon aux connaissances biologiques:
(dansla réalité)et dépistécomme maladeou non maladepal le - Ia cohércnccdcs résultats:le lait que plusieulsétudessul le
test.On peut donc calculerla sensibilitéet la spécificitédu dosagc
mêmeproblèmeconduisent à dcs conclusions similailesestun arsu
de x pal lapport à la réalité.En fàisantvarier la valer.rr limite x,.
ment en fàveur de la car.rsalité l
on peut ainsi calculerpour chacunede ces valeursln sensibilitéct - r.rnrésultatplausiblesur le plan biologiqueet cohér'entavec 1..
la spécificité.Une cor.rrbe ROC rcpréscntcpour chaquevaleur x. que I'on a déjà de la maladic;
compréhension
en abscissela valeur I spécificitéet en ordonnéela sensibilité la spécificitéde l'association : cn favcurd'unerelationcausalr.
(fi-ourel7-2).
on retiendralc lait quc lc f'acteurde risqueestlié à uneseulemalacii.
ct la rnaladicà un scul facteurde risque.Cependantcet al'-qument n.
peut pasôtlc avancéà l'cncontred'une liaisoncausale.En e{-fèt.Lr:
TEST D'HYPOTHÈSES fàcteul de risqr-reest soLrventlié à plusicursmaladieset dc nombrcL:
scsrnaladies ont descausesnrultiples.
On veut. conlmc p[rs haut. comparer le pourcentage de malades
p a r m i l c s e x p o s é s e t l e s n o n e x p o s é s . O n z rl e t a b l c a u s u i r a n t .
ANALYSEDES ENQUÊTESÉPIDÉMIOLOGIQUES
NE total
Dansce palagraphcnouscléclironstrèssuccinctcmentles diflér'cr
M b M1
tesétapesclel'analrst' cl'unccncluôtc en y incluu;
épidémiolo-oique.
NM c d Mo
les phasesimpoltantcsdc re<ritlcatron clesdonnéesqui lbrment L.
total F tr N continuumavcc lcs prL'nli!:l'ù\
unalVsesà proprenrentparler.

coNTRôLE
DELAeuALtrÉoes rruroRvrATtoNs
RECUEILLIES
La plemièreétapcde I'analyseest dc s'assurerquc lcs infbrma-
tionsrecr-reilliesall coursde I'cnquêtene compoltentpas d'erreurs.
Il peut s'agir d'eneurs matériellesdans le recueildes dunnécsor.r
.l'crrcursdansla constitutiondes échantillons. Trois grandcscaté-
llolies de vér'ificationpcuvcnt être cnvisa-uées.
Bilan des informations recueillies
La définition des sujetsà inclule figure dans le protocolede
l'cnquôte.Pour divcrsesraisons,certainssujctsn'ont finalement
pusé1éinclus,à tort.et d'autlcsont été inclus.alorsqu'il n'aur.aicnt
pasdû l'ôtlc. Le bilan completdoit ôtrefait: les raisonsdcs écalts
Iru protocoledoivcnt être préciséesainsi que la dcscliptiondcs
.u-iL-ts
< déviants Dc même. si lc protocoleprévoit un apparie-
".
nrùnt.il faut vérificl qu'il a été correctement
réalisé.
Vérification des dossiers
Il s'a-eitde contrôlerqu'il n'y a pas d'elreur dans I'enregistr.c-
nrcntinfirrmatique.Le plus Iiéquent est de procéderà des vér'ifica-
lirrnspar < lburcheltes> ct àdes vér'ificationslo,eiques.Les prcrriè-
fc\ consistentà affichel les valeurs minimalcset Inaximalescle
ehacunedes variableset à contrôlerlcs dossiersayantdes valeurs
rropélevéesou trop basses. Ellespermettcntaussidc corrptabiliscr
lc norrbrc dc donnéesmanquantes pour chaquevariable.Les véri-
lieationslogiquesviscnt à vérifier la cohér'ence cntre les valcr-rrs
r.'lcvéespoul dif'fér'entes
variables.On s'assule,par cxerrple,qu'un
.Lrjctayantindiquéun nombrenon nul de cigarettcsfurrrées paljour
,''t bicn codéfurreur dansla variablccorrespondantc. Il ne faut pas
h.isiterà multiplicrles vérificationslo-eiqucs
car ce n'cstque I'accu-
rrulationdc véril'ications (chacuneinsulïisante) qui perrretdc r.cn-
.lr.' I'enscmbledes donnécsfiable. Avec certainslogiciels,ccttc
.r,rpcpeut èn'r'efIèctuéc cn partielols de la saisiedcs données.
Cohérence des observations par rapport au protocole
et aux connaissances sur la question étudiée
En corrplémentde l'étapeprécédcnte oùrles donnéessont vc<ri-
ii.iessr.rjetpar sujct,on procèdeà un prcmicrtraitementstatistique
.li. observations destinéà étudierleur cohérence -elobaleet à laire
..'pontavecles analysesstatistiqLles qui suivront.On véril'ienotarn-
nlùntque les ordresde grandeurdes pourccntagesde sujctsexposés
.r tcllc or.rtelle substanceou de maladessont conlbrmcsà ce que
'\rn
attend.De même.on s'assurequ'on retrouvcbien les associa-
:i\)nsconnucs(d'aprèsla littérature)cntrecertaincsexpositionsou
-'il1r1-
ccrtirinesexpositionset la maladie.
PREMIÈRESANALYSESSTATISTIQUES
Ellesont pour but de déclirel'échantillonet d'apporter.lcsélé-
:rcnts néccssaires aux choix ultérier.rrs
de stratégied'analyseet
.l interprétation
clesrésultats.
Nous insistonsici sur.l'importancedc
..'tte phasede l'analysequi est le -qarantd'Llnesuite conectc des
,frilations,notammcntde la condr.ritedcs analysesrrrultivariées
cl
.1ci'intcrprétation
de leursrésultats.
Liens bruts entre les expositions étudiées et la maladie
Cc prcmier point, cncoreappeléanalyscunivariée-. poursuitct
-\)rnplète ce qui a été fait à l'étapeprécédente
pour contrôlerla qua-
rteiclcsinfbrmationsrccueillies.Outrele calculdes indicesd'asso-
-rxtioncntreexpositionet maladie(risquerclatil'ou odds ratio) ct
.r.'lcur intcrvallede confiance,il pcrmet.en visualisantles cl'fectif.s
NOTIONSPRATIQUESD'ÉPIDÉMIOLOG
1 3I E
1
des clifïér'cntescaté-gories,
cle sc rcndre comptc lapidcment de la
validitédcs calculsstatistiqr.res
(donnécsmanquanrcs" déséquilibr.es
majcursentreccltainsgroupcs...).
Liens ajustés entre une exposition et la maladie
Il s'agit dc ll plernièrc étapede pt'isccn comptc de firctcursde
confusion.Les étapcsultédeurcsserontréalisées à l'aidc de rnétho-
des mLrltivaliées. par exemple la r'é-gression lo-uistiquc.Ici, on
s'intéresscà l'ajusterncntsur une sculc valiahlccn tabulantexpli-
citcrnentlcs r'ésultats par stratesdu factcr-rr
d'ajustcment(un exeln-
plc cst donnéplus loin danslc casd'r-rnccnquêtecas-témoin). Cela
r poul but. dc rrouveau. dc bien connaîtlcles donnécsde l'cnqr.rête.
ct dc détectcrdcs associations inattenclncsou des intcruetiunsquc-
l'orr ne pcnsaitpasa plioli devoirincluledansun rnodèlemultivarié
(on dit qu'il v a interactioltou modificationde la mcsur.e dc l'cl'lèt
cntreun 1âctculde risqucct un facteurd'ajustentcnt lorsqucI'effèt
clr-r
facteul dc risqr.re
est différ'entselonlcs valer.rrs
du facteurd'ajus-
temcnt).Par aillcurs,ces tiiblcauxdétailléssont très souventutilcs
pour intcrpr'étel'et discuterles résultatsdes analysesmultivariées.
Analyse plus détaillée de certaines associations
Il s'agitde préciscrlc mieuxpossiblcla naturcdc 1'us:trcirtion
entr.e
un I'acteurdc fisqueet la ntaladieen étudiantnotammcntles rôlcs du
t1'ped'exposition.de sa répaltitionau cours du temps.chroniqucor,r
aiguôpar exemplc.de la durécde I'exposition, de son intensité,du
tcmps de latenccpor.rlque son cfI'ctse rnanif'cste.
de la dur'éedcpuis
l'an'ôt.La naturcprécisedes analyscsréalisécsdépenddcs inlblma-
tionsdisponiblcs dansl'enquôteer desobjcctifsque l'on s'esrfixé.
ANALYSEMULTIVARIÉE
Cettcdclnièr'eétapcpcrnretde prendrcen comptcsirrultanément
plusicurslactcursdc risqued'unc r.nênte maladic,et donc d'élimi-
ner lc r.nieuxpossibleles phénomènes cleconfirsiorr.Lc choix dcs
variahlesque l'on retientdans l'analyserrultivariéefinale est fbit
sur la basede la biblioglaphiect dcs résultatsdcs pr.ernièr.cs analy-
scs statistiqucs. On retientainsi lc plr.rssouvcntles Tactcurs de ris-
que connusde la malaclieet éventucllcment les lacleursdont l'rna-
lvsc r,rnivariéca ntonh'éc1u'ilsétaientliés à la rnaladie.ntênrcdc
1açonpastout à lait sisnificativc.La rnéthodcutiliséedépendde la
naturcde la variablequi caractérise la maladie.S'il s'a-gitd'Llnc
variablequantitative(poidsdc naissance, tcnsionartériclle).on uti-
lisc la ré-elessionlinéairernultiplc.S'il s'agit d'une valiabledicho-
tomiqr"rc (rnaladc-nonmaladc),on r.rtilisela réglessionlo,uistiquc.
qr,ripeut aussise génér'aliserau cas où la rnaladicii plus de deux
czrtégories (pal exernplc.naissance à tcrme-préntaturité spontanée-
prématuritéprovoquée)I on parlc alors de ré-uression lo-tistique
polvtornicpc.S'il s'agit e-nfind'unc incidence(on s'intércsseà la
datcdc sufvenucd'un événemenl), on utilisc lc rnodèlcde Cox.
Précisonspor-uconclure que lcs considérations qui précèclent
concernentlc déroulemcntcle l'analyse.Les résultatsqui seront
publiésdansun articlenc serontqu'un résumédc l'enscntbledes
calculsréalisés.Cclui-ci serad'aulantplus pertinentque les don-
néesclel'cnquêteaurontétéexplorécsdanstoutcsler-rrs dimensions.
Éruoes D,ÉvALUATtoN
Une dcs palties importanresdc l'épiclémiologieest représcntée
par lcs étudesd'évaluationparmi lesquellcsles essaisthérapcuti-
qLreset lcs campa-qncs
de dépistagc.
132 ET SANTEPUBLIQUE
GYNECOLOGIE

ESSAISTHÉRAPEUTIQUES IP = I 200 x nonrbrecle st'osscsses / nornbrctotal dc rrrois

cl'c]bsclvation
L'évaluationd'r-rnmédicarnentchez l'hontne comportcquatre ll cst l'estirnationdu taux cl'incidcncc.ou cle la proportiondc
phases: la phascI (recherche dc la doscmaximalctoléréc).la phase grosscsscs (cn p. | 00) qu'orrohscrvelaitdansunc popnlationsuivie
lI portantsur quclquesdiziiinesdc sujetspor-rrdétcrmincrsi l'efÏ- un an. Les avantagcsclc cet inclicesont cltt'il est ttnique.sirnplcir
cacitéjustific la rrise en tluvrc d'essaiscomparatifs.la phaseIII calculer.On pcut comparerdcux indicesde Peall.rr-rais il far-rt
fnire
(cellc dcs essaiscomparatifs)et enfln la phaseIV ou pharmacovi- I'hypothèscqnc le taux d'ir-rcidcnce est constantau coursdu temps.
-qilancc.dont I'objct cst dc noter l'apparitiond'efIèts secondaircs Cet indicc a cloncdes inconvénients. cn partictllierlorsclu'ilest
milliers de sr.riets.
tardifs et qui pcut porter slu' plusicr.rrs estiméà partirde dur'écs courtes.C'estpour cetterai-
d'obser'\,ation
Le principcd'un essaicomparatifclephaseIII est de constituef son qu'on r-rtilise souvcntdes rnéthodcsd'analysehabitucllcrrrcnt
deux glor.rpcs de patientsattcintsd'une maladicou d'un syrnptôrre appliquéesaux étudesde sut'vic.Ccs nréthodespcl'mcttcntdc cal-
donnéct dc prescrireà I'un lc nouveallrrrédicamcnt et à l'autre soil culcr mois par rrois la probabilitécumuléede grossesse et donc lc
le rnédicarncnt de référ'ence utiliséhabituelletnctrt.soit un placebo. tanr actuiilicl dc . tton grossessc ., c'cst-à-diledc succùsclc la
La dil'llcultémaieulerésidedansle fait qu'il laut quc lesdeuxgt'ott- contraccption. f)c plus.ces rnéthocies pcrlttcttent
actual'iellcs égale-
pes soicnt au départcomparables pour toutcs les caractér'istiqucs nrcntcl'avoir-trne cstimationde l'écart'tvneclece taux, ct donc un
autresqllc lc médicarnent ct que cettecorrpalabilitésoit maintenut- i n t c l v a l l cd e c o n li a n c c .
pendanttoutela dr"rr'éc dc l'cssaiiusqu'à l'évaluationdrr critèrcdc
jugement.Poul r'éunirccs conditions,on est amenéà ell-ectuer un
UNE MESUREDE LA FERTILITÉDES COUPLES:
tirageau sortpour 1ar'épartition dcs sujetsentrclcs cleuxgroupesct LE DÉLAINÉCESSAIREPOURCONCEVOIR
une prescriptiondu r-nédicamcnt à l'aveugle(lc ntaladeet le rnédc-
cin ignorantquel est lc produit plis eflèctivcment).Ce n'est quc Lc délai néccssailepour concevoir(DNC) cst. pour un couplc
dans lcs cas oùtun tira-9eau sort Llul'aété cflèctuéqu (rn lrr)una ayant dcs rapponssc.rucls.le nombrcdc mois sansutilisationclc
évcntuellernent conclnreoue le médicatnent testécst la causede la rléthotlecontraccptive avantl'obtcntionér'entucllccl'ttttc-gtrtssesse
diflérence obselvéccntre les cleuxgroupcs de patientsi\ la fin cle f5l. C'cst Llncmesurede la l'crtilitédescouplcs.ou aptitr"rde à conce-
l'essai. voif. pcrmcttarrtclecor.nparcrla fécondabilitéclcdifËr'entespopula-
tions.c'est-à-c1ire la probabilitépal mois ou par c1'clentenstruel dc
CAMPAGNESDE DÉPISTAGE survenucd'unc gLossesse cliniquc16l.Cettcplobabilitéde grossessc-
pal cvclc cst en elfet dérir'écde la connaissance. via le DNC. de lr
Lc dépistagccst le iait de distinguerdespersonnes apparemment propoflion dc couplcs ayant obtcnu une grosscsscdurant chaque
bicn por'lantesmais avec un risque élevé d'ôtrc atteintesd'Llnc cycle mcnstrucl.Le DNC pcut ainsi êtrc utilisé pour mesuler-
malacliedc cellesqui ont un risqueplus l'aiblc.Le but cludépistagc I'influencede l'actcurs cnvironnemcntattx ou tnédicauxsur la proha
estde diaguostiquer la rnaladieà un stadeoù un traitementpcutôtre bilité de grosscsse. L'intérôtépidénriolo,eiquc du DNC résideaussi
etTlcace. Lc dépistagepcut ôtrede ntasse(touteune population)ou danslc l'aitqu'il est bien r-nénrorisé pal lcs fcmntcs,dansle cas clc
sélectif(unepopulationà risqueseulemcnt). Outle les qLralités
déjà -grosscsscs setelrninantpar une naissancc. nrêmeqttiindlii naissancc
définies plus haul (sensibilité.
spécificité).
un testde dépistage doit remontcà une qr,rinzainc d'annéesavantla r'éalisation de l'étudef7l.
ôn'csirnpled'utilisation,acceptablc. exact,reproductiblc; son coût En pratique.on ccnsurcce clélaiau-dclàd'un norlbrc donnédr-
au senslargc (moral.financicr)doit êtreévalué. rrrois(13 paf cxcmple). c'est-à-clirc qu'on tronqLrc(à l3 mois) les
délaiscle conception.cc cpti ne levicnt bien sûr pas t\ exclurc lcs
Évalunrroru D'uNE MÉTHoDEDE coNTRAcEPTtoN conplcsayantun délai long. Celtc ccnsureest notammcntmotivét'
par le llit qu'unc interventionmédicaleest susccptiblc d'avoir lietr
On cléflnitcinq critèr'es pour une tcllc évaluation. et quc ccrtainscor']rportemcnts des couplespcuvcltt vililer ilu cour\
. L'efficacité: on distingueI'elïicacitéthéoriquecorrespondant t l c l i r | c c h c r . h cd e ! t 0 \ \ c \ \ e . s l n \ q u ùr ' ù \ v l l l i i l l i o n i ( ) i c n l ( r u j ( t t l l \
à une utilisationparfaitede la méthodeet I'cfÏcacité observéccor- lacilesà mcsllrcr.
respondant à une utilisationqui seraitlargcmentrépanduedans la
population.En rnatièrcdc contraception, le résultatdu traitement Quelles étapes de la fonction de reproduction influencent
dépcndnon seulemcntdu sujettraitémais ausside s()npartcnrirL-. le DNC ?
Par ailleurs.il ne scraitpaspossiblede cor.nparer un,uroupetraitéà La spermatogenèsc a unc influencesur lc DNC. cornnrele motr-
un groupetémoinnon traité,pour dcs raisonsd'élhiqucévidcntes. tlent les travauxdécrivantl'association entreDNC ct eollcL-ntralLion.
. La réversibilité: unc n-réthode contraceptivcne doit pas avoir rnobilitéou morphologiespct'tnatique auprèsde divclscspopula
d'eflèt néfastcsur la fertilité ultériculc du sujet. t i o n s[ 8 . 9 1 .L a q u a l i t éc l el ' o v u l a t i o nl.a r é g u l a l i t éd u c y c l er n e n s -
. L'innocuité: on doit survciller l'apparitiond'cfltts secon- truel. les calactér'istiques hormonalessottt tu.tssisttsccptiblc'
dairesimmédiatsou tardifs. d'inllLrencer Ic DNC. Il en va de mômc de lii r'ér-rssite de l'intplan-
. L'acceptabilité : on peut la détinir comme la proportion de tritionde l'cmbr1'on,sa sulvie dulant lcs 2 à,1 sentaines suivantlrr
couplcsrestantlldèles à unc rnéthodependantun tenrpsdonné. conccption.avant qlre la grosscss.'ne soit cliniqucmcntdétcctéc
Celle-cipcut dépendredcs habitudesculturelles,dc la tolérance. de (fausscs-couches Lrltra-pr'écoct-s ).
1afacilitéd'emploi.dc I'cfÏcacité qr,rel'on pcut espérer'. Le DNC nc llrcsurecloncpasl'clllcacitécl'uneétapcbicn définic
. Le coût au senslarge: lc prix du traiternentlui-mômeet des dc la fbnctionclereproc[rction. tnaiscl'uncnscmblecl'étapes:c'e't
cxalrlensnécessaircs au dépistage descontrc-indications et à la sur- r,rnindicateursynthr<ti(lr.rù clc ll qualité de la lbnction de reproclttc
vcillancedes sLrjcts traitésmais aussilc coût < tnot'al> d'unc gros- tion du couplc.On pcLrtcrrrisrgct'dc lc mesr-trel dès qu'on soup-
scssenon désiréc. çonnele l'actcur'étuditl cl'liroit-uncinfluencesur une de ces étapc.
est souventcstiméc
L'etficacitéd'une rnéthodede contraccptit)n de la fbnctionclcrcproducti,,n. !lr-linL-\ont Prs totrjt-rut's aiséesà éttr
nar l'indice dc Pearlou IP: diel dircctcmcutclansun cltlr-cÉpidémiolo-uique.
 NOTIONSPRATIQUESD'EPIDEMIOLOG
13I E3

Facteurs environnementaux et comportementaux dcs biais assc/ spectaculaircs per,rvr:nt

survenil dlns lc cas cl'un
influençant le DNC échantillonnascr'étrospectil'.
collrnc nousallonsle voir rnaintcnant.
. Facteursmasculins: Pcu de tactcursd'expositionen\ilronnc-
Inentauxou professionncls masculinssusceptiblcs d'inl-luenccrla Limites et biais dans l'utilisation épidémiologique du DNC
fèrtilitéont été étudiésà I'aide ch-r
DNC. On pcur routefiriscirerdes D é t a i l l o n cs l o n cd ' a b o r cul n e r er n p l cd e b i a i sl i é à l ' é c h a n r i l l o n -
étudcsmettanten évidenceun el'fèt possiblcde l'cxpositiorrdc luage.rcllcolttrékrls dc l'étuclecler,aliirtionstcntl-rorellcs clu DNC.
l'homme aux solvantsor-{aniclues. ainsi qu'au plontb. Un échantillonnagc rétrospcctifa été Lrtilisc< clirnsunc cncprêtc prc-
. Facteurs féminins : L'étLrdedu DNC s'est rér,éléesensible nilnten comptetolltcslcs nlissanccssufvenucse.nSut\dcr-ntr.cl9l{3
pour'étudicr les làcteursléminins inlluençantl'aptitudcà conce- e t 1 9 9 2 l l T l q u i a m o n t r ' éu n c d i r n i n u t i o nc l u D N C a u c o u r sd u
\oir. tels que la consommation de tahacdulantla périocleclerccher.- tenrps.Or l'irrclusionclescouplcsau tnonlcntclela naisslnccct non
chc de _{rossesse. l'cxpositionin utero dc la l-emrneaLrtabac[10]. pasau clébutdc la tcntativcaLlgntente altil'iciellcrncnt le DNC pour.
la consommation d'alcool ! ll oLrl'absorptionde caféinc.Par-nti
lcs l c s a n n é e sp r o c h c sd e 1 9 8 3 : p a r e r e n r p l cu. n c o u p l cc l é h u t r nut n c .
r'\positionsprofèssionnclles féminincs. l'exposition anx oxycles lecherchcclcgrossessc cn janvier l t)8I ct obtcnalttLlncnlis\rlteccn
d'azotes'est révélécassociécà Lrnclélaidc conceptionilugrnenté septcrnblc19E3.avcc r.rnDNC clc I ans. scrir inclus.alors qLr'utr
ll2, l3]. ainsi qr.red'autresfacteurstels que le lbrrnalciéhydc.cer-- couplepor-rrqui la tentativcclébuteen jirnviel I982 ct aboutità ln
tainspcsticidesou encoredes horairesde travailchangeants. nnissanced'un enfant cn décenrbt'e19132. poLtlun DNC dc trois
nrois.nc selait pas inclus.Dans cette sitllation.le nrocled'échan-
Analyse statistique du DNC t i l l o n n a s ci n d u i tr . r n d
c i n t i n u t i o nl l r o v c n n ec l uD N C c l a n sl c t c n t p s .
D'un point de vue statistique. le DNC est une durécde survicqr.ri cc clui nc pcrmct pas cl'attlibuell'ér'olutionobsct'le<c à dcs e<r'olu-
!.\t cn généralanalyséccommeunc dr.rrée discrètc.mesnrécpar un tionstcnrporclles clansla lèrtilitérL-scouplesII I ].
nombreenticrdc cyclesmcnstruels. Un modèlecourammentLltilisé L c D N C In ' c s tp a sc l é f i npi o u r l c s c o u p l c sc h e zq u i L n t c . j r r \ \ r . \ \ c
eolrcspondà un rnodèlede survicdiscret.qui est une adaptation clu suLvientalors cpr'r,tne ntéthodecontrirccptlveest utili\éc. cc cpli.
nrodèlede Cox !211.Ce rnodèlepennct l'cstimationdc l'irrfluencc danslcs pavsinclustlialisés. con'cspoucl ar.rjoulcl'hui à l{) ir 20 p. l{){)
.lu lacteurd'expositionsur la probabilitédc -grossesseprr un risque c l e sn a i s s u n c eC s .e p h é n o n t è ncel es é l c c t i u rl ri r l i t c l ' u t i l i s u t i t r dn u
r.'latil',ajustésur lcs aLrtres
variablesincluscsdansle rrrodèle.[-es DNC dansdcs zonesor) la ploportionclc -rlrossesscs pltnil'iécst-st
r uriablcsd'expositionpeuventaussivarierau coursdu temps(d'un laihlc.
ircle à I'autrc): ce modèlepeut êtrc génér'alisé pour per.mettrc
dc E n f i n .l c D N C p c u t n u s s ip o s e ld c s d i l l ' i c u l t édsa n sl a c l é l i n i t i o n
nfùndrcen compteplusieursDNC pal couple. d e l ' e x p o s i t i o nS . i l ' c . r p o s i t i o nc s t d é l ' i n i ec o n t m e l ' c r p o s i t i o n
cunruléeau produitétuclic< au coursde la pér'iocle clc rccher.chc clc
Recueil du DNC gl'ossessc. lcs coultles ayantun DNC c<lcvé liulaicntLlncc\l)()\iti()l.l
. Échantillonnageprospectif. Lcs sLr.jets en movcnneplus intpoltantecluclcs couplesavantrrn I)NC cour-t
sont inclLrsdansl'étr.rcle
.tlorsquc lcur DNC n'estpasencorcdéfini.L'inclusionse firit alors clusimplc l'aitqu'ils ont Lrnelènêtlccl'cxposition plus lonsuc-.indé-
que le coupleutilisc encoledcs moyensdc contlaception, penclarnnrcnt cle l'cffct ér'entuelclc l'expositionsur lc DNC. Un
puis le
,oupleestsuivi dc I'arrêtdc l'utilisationdc méthodes exernplcdc ce biars cst lbulni pal l'étude dc l'cflèt clc l'âgc cle
contritccptivL-\
l'hornmc sr-rrle DNC : si l'on vcut étr-rdierl'cfI'ct de l'âgc cle
lLr'qu'àI'obtentiond'unegrossesse or.rpendantunedr.rréc pre<dél'inie.
6 ou l2 rnoispal exernplc.C'est ce qui a été lait dans l'étLrdedcs I'homnresul lc DNC. il est irlportant de s'intéresserà l'âse cle
-(ruple\ danoisprévoyantlcur plernièr'egrossessef8l. Un tcl proto, l'horrmc au clébutdc la recherchcdc glossessc. ct non pas à l'âge
.\)le est potcntiellementtrès infblrnatil',rnaisil est coûteuxà mettrc Iors du débutdc la -glosscssc lllil. D'unc manièr'ege<nér'ale. il pcut
-'n (tllvfe.
êtle.juclicicr.rr de limitcr l'crposition à la situationiiLrdéhut clc lr
. Échantillonnage rétrospectif. L'échantillonnagerénrspcctil' t'cchelche dc grossesse.
,\)nsisteà inclureles couplcsayantdéjà obtenuunc naissance. ct à
.rLrrdemanderde décrire le DNC de la (dcs) dernièrc(s)nais-
.,rncù(s). EXEMPLESD'ÉTUDESÉPIOÉUIOLOGIQUES
L'unité d'échantillonnagc cst doncla grossesse. ct non pas
..i tentativedc grossesse comme dans le cas de l'échantillonnage
EXEMPLED'ENQUÊTECAS-TÉMOINS: FACTEURS
:.f()spectil'. Ce biais de sélectionest susccptiblede lirniterla puis-
DE RISQUEDE LA GEU
..ilrcestatistiqllcde l'étudc du lait de l'cxclusiondcs couplesstéri-
.'.. C'cst toutefbisun échantillonnage souvcntutilisélors d'étuclcs Un ccrtain norrbrc de l'acteulsclc lisque dc la glosscsscextr.a-
-'tiologiqucs. L r t é r i n(cG t U ) s o n tc o n n l r sI l 9 ] . O n n ' e x p l i q u c c p e n d a natc t L r e -l l e
. Échantillonnage <<Tentative en cours >>.Il a aussiété proposé mcnt qu'environun tiels dcs GEU. cc qui si-enil'ie quc d'autt.ts1ac-
.ii recruterles couplesalorsqu'ils sont en train dc rcchercherune tcru'srestent à iclentil'ier'. Nous allons ici nous lirnrter..à titr.c
:f()sscssc! en leur demandantdepuiscorrbicndc ternpsla tentativc d'exerlplc.à un pctit nomble clctacter-rrs déjà pLrbliés.
., Jébuté[15, l6], puis évcntuellement de mesurerla survenucde On peut tout d'lbord rclllarqlterqu'unc cnquêtecas-téntoins cst
in)ssesseI'annéc suivantedans la populationd'oir sont issuslcs la plus appropliéepour l'étude clc ccrteqr.restion. En eflct. si l'on
-,,uples.Ccs couplessontvraisemblablenrent plus lllcilesà rccruter envisageait unc cncluêteprospcctive.il fnudraitsuivrcrlcs lèrnntcs
.llrr' ccux prévoyantprocharnement de débute| une tcntativede ct cornptabiliscr la sun'enucde GEU. Or'.cuvilon 5 p. l(X)clcslcnt-
ir()sscsse (échantillonnage prospectif),et lcs couplesnc concevant nrrs sontenccirrtcs chaclueannécet pailni clles.le tanx de GEU cst
r.r\ sont inclus dans l'étude.L'analysestatistiquecst en revanche d c l ' o l d l c d c 2 p . l ( X ) .I l l a u d r l i td o n cp l u s i e u rds i z a i n e cs l cr n i l l i e r s
: 1 u sc o m p l e x e . de fcnrrlespoul obscrverun nontbresufTsantde GEU.
Lc choix du type d'échantillonnage dépcndlargementdLrrvpedc Lcs cas sont facilcsà cléfinirct tl . r'ecrutclo dansunc enquêtc
..Lrcstion poséc.Si les facteulsd'expositionvarientdansle tcmps. (la situation pcut toLltetbisévoluel avcc le dévcloppenrcntdu
134 G Y N É C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

de la GtU (registre
de risclue
dcslacteurs
Tableau17-lV Analyscunii'ariée desCEU en Auvcrgne[22]).

Variables Témoins Cas OR tC à 95 p. 100

(n = 1 683) (n - 80s)

p.100 p. 100

I n d u c t i o nd e l a g r o s s e s s ep a r C l o m i d @

non 1 632 97,4 762 oEl 0,003

oui 43 2,6 39 4.9 1,9 [1,2-3,0]

A n t é c é d e n t sd ' i n f é c o n d i t éd ' u n e d u r é e

1 522 q1 0
578 73,6
,] < 0,001
<1an

)a 12,0-4,21
1- 2 a n s 58 64 8.2

>2ans 77 4,7 143 182 4,9 [3,6-6,6]

traitcrnentrrédical dc la GEU qr.rinc nécessitepas toujourstrnchos- de-cr'é du testcompalantl'OR à I (quandle facteur'

de si-snil'ication
pitalisation). Le choix des térnoinscst plus dilficile. Il faut qr.rcce a plr-rs
de clcur caté-torics,il s'agit d'un test global de liaisonentrc
soit dcs fèmmesn'ayan1pas dc CEU. Cela pcut donc êtrc des fèrn- la GEU et le factcurconsidéré).
mcs non enceintcs ou des l-crlmesayantunc grosscssc intra-utérinc. Dirns cct exemple.l'OR peut ôtre intelpr'étécomme un risqut-
Selonlc choix que l'on l'ait,lcs résultatspcuventôtrc n'èsdilférents relatifcar la rnaladic(GEU) cst rare(r'appclons que cc qui impoltc
(parexcmplepour le rôle du DIU L20l).Lc choix le plusfr'équent est c'est que la maladiesoit rarc dans la population.ct non pas dans
de prcndrecommctérroinsdcstèmnresvcnantd'accottcher (et ayant l'échantillon).On trouvc donc ici que le risqr.rc de GEU est multr
donccn une grosscsse intra-utérine). L'intcrpr'étation cst plus simplc plié pal 1,9chezles lèrr.rmes dont la grossessc a étéinduitepar Clo
puisque.s'agissantdc f'cmmesenccintes,les fàcteulsque l'on va rridn'.Cela n'inipliqueccpenclant pas qtte le Clomid' cst lr ttrtt.rt
étudiern'ont de licn qu'aveclc sited'ir-nplantation (intra-ou extla- de cetteaugmentation dc risque.En eUêt,en dchorsdes problùmcs
utérin), alols qLr'avec des lèntmes non enccintes.ils poulrtLient utrssi dc biais de sélcctionou dc mémoiredont on repat'lcra plus bas.les
avoir un licn avecla survenued'unc grossesse (c'est-à-dit'eavcc la fèrnmcsqui ont reçu du Clomid'Dsont différcntesclesautrcspar cl.'
fèftilité).ll lcstecependantune dilficulté : on risquede <<rater), cer- nornbrcuxtircteurs.En particr"rlicr. ce sont des fèntmesqui ont pltl'
tainescatégoriesdc t'ernmesenccintesd'une ,trossesse intra-utérine. d'antécédents cl'inlécondité.Il est donc légitimede se demandcrsi
pal'exemplccellesqui décidentdc ne pas poursuivreleut'grossesse c'est lc Clomidt"ou ccs antécédcnts qui comptent,c'est-à-dircsi lc'
ct de recoLlrir ir l'lVG. C'est notamr.ttcnt le casd'unepartiedcs fen- antécédcnts d'inléconditéioucnt le I'ôledc fàcteurdc confusion
mes ayant une grossessesoLlscontraception.Elles ne l-i-turcntpas Cela condr,rit à étudierles licns entle l'inductionpar Clomicl et lrr
parrniles témoinsakl's qu'ellesfigulcntparrnilcs cas.La solution GEU dans chacur.rc des catégoriesd'antécédentsd'inféconditrl.
adr4rtéeconsisteà rcstrcindreles échantillonsdc cas et de ténloins commeccla est fàit dansle tableaul7-V.
aux l'crlmesvir"anten couplect sanscontl'accption [21]. On ne pr'é-
tcnd pasainsidétlnirdeslcntmesqui rr'auraicnt paslecoul'sà l'lVG,
Tableau 17-V OR associé uu Clomicl'' pilr catésorie d'antécédcnt
nraischoisir des l'crr-rmcs dont la probabilitéde rccourir à l'lVG cst
d'in1écondité.
1'aible. ct en toLrtcasà peu pr'èsla mêmeparmi lcs caset lestémoins.
Unc fois les donnéesrecucillies.on commencepar cxarrinerles
Antécédentsd'inlécondité
lactcnrsde risqucpotentielsun par un (c'estI'analyseunivariée)en
dressantun tablcau du type du tahleau lT-lV, ici lirnité pour <1an 1- 2 a n s >2ans
l'excmpleà cier-rx facter-rrs : l'inductionclela grossesse par Clonrid'
O R a s s o c i éa u C l o m i d @ 1 , 6[ 0 , 8 - 3 , 3 ] 0 , 7[ 0 , 2 - 1 , 9 ] 0 , 6[ 0 , 3 - 1 . 3
et I'antécédcnt d'infécondité.
La premièrechoseest clebicn comprenclre cc tableau.Il donnc
d'une palt la r'épartitiondc chaque factcur chez les cas et les
térnoins,cc qui pernrctde décrile l'échantillond'étudcct de poLr- Aucun des tlois OR n'est si-cnificativement différentde l. Or
voir le comparerà d'autrcsrésultatspLrbliés. D'autrepart,il clonne peut ainsi conclurequ'à antécédcnt d'inféconditétixé, le Clomiil
lcs odds fatios (qu'on appclleOR bruts pour indiquer qu'ils ne n'cst pas lié aLrrisquede GEU. c'est-à-dircqu'il n'a pas dc rô1.
pl'cnncnten comptcaucllneautlc variableque lc l'actcurétudié).Par proprcsur lc risquedc GEU. Les OR sontcependantcalculéschr,
c x c r t t p l e[ .r ' t t t l ' i n d t t c l i n nn l r rC l , r t n i d : cun sur des sous-gt'oupes. ce qui peut firirecraindredes problènle'
de puissanceles renclantlaussemcntnon significatif.s. On calctrl.
ttn=1632x39=t.g
762 x 13 douc,sur l'enscmblede l'échantillon"r-rnOR lnoyen,dit ajusté.qLr
On notcla que le chifli'c I indiqLrela catégoliede référcncepour vaut ici 0.9 [0.6-1.51et qui signifieqr.r'après avoir pris cn comlt.
chaquclacteur.et qu'cn cas de lactculsà plus dc dcr"rxcatégorics les antécédents d'inlécondrté.le lisquede GEU associéau Clomitl
(comme l'antécédcntd'inlécondité).on calculc plusieursOR cn cst rrultiplié par 0.t)ct csl non significativcment dillércnt dc 1.
compal'antchaqr-recatégorieà la caté-eoric de rétércncc.L'intervalle On peut bicn sûr'r'épdtcl ct-t'aisonttcmcntpour d'autrcsvariabl."
cic confianceindiquela pr'écisionde chaqueOR. et le p donnc lc ou pour un ensenrblctle'rlriltblcs dont on veut tcnir eomptc\ilntl
 N O T I O N S P R A T I Q U E S D ' É P I D É M I O L O G I1E3 5

trnément.On passealors à l'analysemultivariée,qui se lèrait ici étaitdernandéaux couplesd'indiquersi unc _erossesse avaitdébLrté.
pal régressionlogistique. Les donnéesont étéanalysées à l'aidc de modèlcsde surviequi per-
Finalement. on donnelcs résr.rltats
sousla firme d'un tablear-r
uni- mettent d'cstimer dcs odds ratio de técondabilité.Les résr-rltats
!Fre.commele tablcar,r l7-VI, donnantles OR ajustés(chacr.rn étant conce[nantla relationentre la fécondabilitéet la consomrnation
r1r-rsté
sur lcs autlesvariablesfigr-rrant danslc tableau).On voit ici d'alcool par la 1èrnmefi-elr-n'ent
dans le tableau l7-VIl.
clueles OR d'antécédents d'infèrtiliténe sontpasmodilléspar rtrp-
port a ccux du tableaul7-V. L'induction de la -qrossesse par Clo- Tableau 17-Vll Odds ratio cle fécondabilitéselon la consommarron
nricion'est pas un facteurdc confusionpour la rclationcntrele ris- cl'alcooldc la fèmmc(d'aprèsKold Jenscn
ct al. 1998[23]).
quc de GEU et les antécédents d'inlécondité(alorsque. commc on
l'l vu plus hallt,ccs antécédents sont l'acteurdc contlsion pour la Consommation Odds ratio lntervalte de confiance
re.lation
entrelc risquedc GEU et I'inductionpar Clornido). d'alcool de fécondabilité à 95 p. 100
(nb verres/semaine) (ajusté) de I'odds ratio de fécondabitité
Tableau 17-Vl Analyscntultivariécdestirctcursde risquede la GEU. 'l
1

Variables OR ajusté lC à 95 p. 100 t-3 0,61 0,40-0,93

n d u c t i o nd e l a g r o s s e s s e 6 - 10 0,36-0,85
par Clomid@
' |1 - 1 5
0,34 0,22-0,52
non 0,76
> t3 0,34 0 , 11 - 1, 0 7
oul 0,9 [0,6-1,5]

A n t é c é d e n t sd ' i n f é c o n d i t é L'odds ratiode fécondabilité

cst a.jus1é
snr lcs autreslhcteurspro-
nnstiqucsde la fcrtilité : consornmationde tabirc. rnaladiede
<l an 1 < 0,001
l'appareilgénital dc la f'emmc,index dc massecor.porcllede la
1- 2 a n s 2,9 l2,O-4,21 fèmmc.durécdr-rcycle mcnstmel,utilisationdc contrrccptir)n rtvrnt
la rechclchede grossesse, concentration spermatique du nrari.Lcs
>2ans 5,0 [3,7-6,8] auteursconclucntque la técondabilitécst dirninuéeparmi les fèm-
mes collsommantde I'alcool par rapportà ccllesn'en consommant
.\prèsla priseen comptepar analysemultivar-iée dcs fhcteursde pas.
,,,nlusionpotenticls,la discussiondes r'ésultats porte sur les biais
.,,'sibles.puis sur les hypothèses explicativeset sur la plausibilité. Évntunrroru
D,UNE
MÉTHoDE
DtAcNosrreuE
On pcut penserici qu'il n'y a pas (ou pcu) de biais de sélection
:.inscyuc les donnéessont issucsd'un rc-sistleoù tous les cas de Le lisquc cl'avortcmentspontanéa été étudiésur,llT grossesses
( iHU survcnantdansunc zonegéographiquc donnée(ici 3 départc- obtcnuesaprèsfécondationin vitro en fbnctiondu dosa-ee d'hCG
'l('nts de la régionAuvergne)sont inclus l2.joLrrsaprèsle tlansfcrt 1241.Unc courbc ROC (figure l7-2) a
dansl'cnquête[22]. Les
.r.ri: de cl:rssement concernentcssentiellcment des problèmcsde
':r!inroirequi peut être plus ou moins sélectivelorsqu'oninterro-ee
.:r!' lcmme sur sesantécéclents d'infécondité.Pour l'inductionpar
( l()nrid!')
en revanche,moinsde biaisde ce type sontà crainclre. La
:':r\ù en comptedes biais de confusionest faite par l'analysenrul-
':r.rriée.mais il laut toujours 40 rou
se demandersi tous les fâcteur.spcr-
- n.ltts ont bien été plis e 0,8
en compte.
o /
çaonlo
o tvv
.q uo\
EXEMPLED'ENQUÊTEPROSPECTIVE o
> 0,6
o
c
L nc étudeprospcctivea étémenéeau Danemarkdont lc but était l p t i m a(l h C G= 5 5 l U / l )
S e u ro
=
:r nrL'ttre en évidencedes facteurspronostiqucs de la ltrtilité f8. 3
o

- i En 1992-1995, un courliera été envoyéà plLrsde 50 000 pcr-

. nncs. salariésdc diverscsprofèssions(ouvriersmétallr.rrgistcs. €
c
-:nployés.inflrrnières, etc.)afin de recruterdespersonnes âgéesde o

- , :L35 ans.vivant cn couplc,n'ayantpas d'enfàntet ayantdécidé 0.2

.r .rrfùtertoute contraccptionpour avoir un enf-ant.Au total. 430
. Lrple s ont été r'ecrutéspour cctle étude, ar.rdébut de laquelle ils
-ii|plissaicntr"rnquestionnaire pol'tantsur leul.santécédents, leul- 0,2 0,4 0,6
..: 'tlc clevic. ler-rlprofcssion.Aprèsl'inclusion,
desdonnéesétaient
'..Lre-illics à chaquccycle (usqu'à I'obtentiond'une grossesse 1 - Spécificité(tauxde Tauxpositifs)
ou
-.. rrraximumpendant6 mois),alin de préciserlesjor.rrsoù avaient
.'u Llnrapportsexuel.la survenuede saignernents chez la lèrnme.
Figure 17-2 CoLrrbc ROC (receiter operotin,q t.lruructeri.srit.)..scuil
r. i\positionsprolessionnelles, la consommation de café,de tabac
optimirl de positivité clu test de dosage d'hCG l2 jours après transfèrt
: .1'llcool pour l'homrne et la {-emrr-rc. De plus. le mari fbr.rrnissait embrlronnaireconcernant lc risque de fàusse-couchespontanée(d'après
-: .iehantillonde spermeà chaquecyclc. Enfïn. chaquerrois. il S B j e r c k cc t a l . H u n r a nR e p r o d u c t i o n1. 9 9 9 1 1 : 1 6 1 2 - 1 6 4 6 l 2 l l ) .
136 G Y N É C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

été établieindiquantpour différcntcsvaleursseuil d'hCG (sensi- Tableau 17-lX Modifications(en p. 100) des taux de mortalitépar
bilité) en fbnction de ( I - spécificité).La valcur seuil retenueest et I 978-I 982,selonlesdillerentspays.
cancerdu col.entrc1963-1967
hCG = 55 UI/I. Ainsi on considérelacofilmc à risque ci'avorte-
ment spontanéles femmcs ayant un dosaged'hCG inférieur à Danemark Finlande lslande Norvège Suède
55 UI/l ct on leur appliqucla clesmesuresdc surveillanceplus
20-29ans 0 + 150 0 +64 + 60
intcnsives.Avec ccttevaleurseuilégalcà 55 UI/l. la sensibilitécst
e 7 4 p . 1 0 0 . l a s p é c i f i c i t é g a l ea 8 2 p . 1 0 0 , l c s v a l c u r sp r é -
é - e a là 30-39âns -ol -72 - 100 -48 -59
ciictivespositivcset négativesrcspcctivcmcnt égalesà 60 p. 100 et
40-49ans -53 -77 -77 -23 - 66
90p. 100.Ainsi unc f'cmrlrcayantun dosagesupéricurà 5-5UI/l a
90 p. 100dc chancesd'avoil unc -sl'ossesse menéeà tcrmc. 50-59ans -26 -60 -66 -2 -40

60-69ans + 1 -32 -66 +14 +7

EXEMPLEDE PROGRAMMEDE DEPISTAGE
70-79ans +3 -26 -25 +8 0
D'après le -uroupcd'erpertsde I'Union internationale contt'elc
canccr'(UICC). un proglammede dépistagecomporteun ccttain
n o r n h l er l e c l l r c l i t i s t i q u c ::
il délinit la populationciblc ct les sujetsdevantôtrc dépistésl
- il fappofie la liéqucncc des examenset à quels â-uesils sont
f'aits :
il envoiedcs invitationspersonnellcs à des momentset cn dcs CONCLUSION
lier.rxdonnés.et les r'ésultats rnêmcs'il cst négatif.
du dépista-ee
Dans l'étudc présentée ici. lcs autcursmettentcn rclation.entre Le nombre de palamètresnécessaircs pour rendre valide une
1965 et 1982. l'évolution dc la rnortalitépar cancer du col et intefpr'étationd'étude épidémiologiqueest très important,quc cc
l'importancedes programmcsde dépistageorganisésdans diffé- soit au niveau de l'élaborationdes enquêtes.dc la qualité des
rcnts prlys(Dancmalk.Finlandc.Islande,Nolvè,tcct Suède)[25]. rleslrres.de la lcchcrchede biais. ou bicn au niveaude I'analysc
Lcs calactéristiques des programmcspratiquésdansces pays sont faite de celles-ci.Nous en avonstracélcs -urandes1i-enes.
Des com-
r'ésumées c'lans tableaulT-VlII.
le plémentspeuventôtre trouvés dans dcs ouvragesplus complct:
[ 2 6 - 3 3] .

Tableau 17-Vlll Caractéristiquesdesprograntmcs

de dépistage
dLtcan-
pavs.
cerdu col. selonlesclil'fércnts
BIBLIOGRAPHIE
Danemark Finlande lslande Norvège Suède
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de 27 p. | 00 pour le Danenark.50 p. 100en Finlande,8,1p. 100en 7. .Tor.rn M. Vrr-L.cRD L, Lt 7. et al. Long-termrecall of time-to-pr.
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Enfln. les moditications(en p. 100)du taux de rnortalitépal can- 8. BoNopJP.EnNsr',E JENSEN TK et al. Rclationbetween semenqu..
lity and ïèrtility , a population-based studyof 430 firsrpregnrn.
c c r d u c o l e n t l e 1 9 6 3 - 1 9 6e7t 1 9 7 8 - 1 9 Us2e l o nl e s c l a s s eds ' â g ee t
plannerL s .a n c e t1. 9 9 8: 1 5 2 : l 1 1 2 - 1 1 1 1 .
lcs pays.sontpréscntées dans1etableaLr l7-IX.
9. Sr-..rlr,r R. EuslACnEF, Ducor B et al. Time to pregnancy i{r
Ces résultatsmontrcnt quc la diminution dc la mortalité est semcnpzlrameters ; r crosssectionalstudy amongfêrtile coupl,
d'autantplus netteque l'étenducdes âgesdes femmcsconcctnées tiom four European citics.Hum Reprod.2002: 17,12:503--505.
par le dépistagcest plus importante. Dans la discussion.les 10.WrrNgrnc;. CR. wn.cox AJ. BÀIRDDD. ReducedIècundabilitr
aLlteurscomparentces cinq pays en insistantsur le fhit que lcs womenwith prcnatalexposureto cigarettcsmoking.Am J Eprtt.
le mode de vic, les comportements r n i o l .1 9 8 9: 1 2 9 : l 0 l 2 - 1 0 1 8 .
structllressocio-éconorniclues.
I l. Jr,Nsr.x TK, KerDIxci N. Sc'Ht,txe T et al. Declininghumanfertilitr
vis-à-visdc la santéet de la maladic sont très proches.Ils con-
F e r t i lS t e r i l . 2 0 0 0 Z
. . l: 1 2 1 - 4 2 3 .
cluent à l'utilité d'un tel programmctouchantdes sujetsd'â,tcs 12.Rou'r,rsuAS. Brrno DD. WUNBERC CR et al. Reducedfertil
très clil'lér'cnts, et à son rôle sur la diminution de la mortalitépar amon-q womencnrpk*'cclnsdentalassistants cxposedto high lcr.
c a n c e rd u c o l . ol'nitrousoriclc.i.- Ensl J Med, l9t)2: 327 : 993-991 .
 NOTIONSPRATIQUESD'ÉPIDÉMIOLOGIE 137

1 3 . W n r N e e n cC ; R , B A r R r )D D . R o r . r , r . . c rAoS . P i t l à l l s i n h e r . e nitn r e r n r s - m i e r s r é s u l t a t sd u r c g i s t r ed ' A u v e l g n e . P r c s s eM é d , 1 9 9 5 : 2 4 : 3 - 5l -

p e c t r v c t r m e - t o - c v e n ts t u d i e s; t h c e x a m p l e o f t i r n e t o p l e g n a n c y . 35-5.
S t a t M e d , 1 9 9 3t l 2 : 8 6 7 - 8 7 9 . 2 3 . J E x s u r T K . H t o r . r . u N oN H . H e t n r r s n N T B c t a l . D o e s l r o c l e r r t e
1 , 1W . s r r s r , n c . C R . W r r - c o x A J . R e p r o d u c t i v ee p i d e n i i o l o g y . l r : K J r l c o h o l c o n s u r n p t i o na f i c c t l è r t i l i t y I F o l l o n ' u p s t u c l va m o n s c o u -
R o t h r n r n . S C r c c n l a n c l .M o d e r n E p i d e r r i o l o g y . W a s h i n r t o n , L i p - p l e s p l a n n i n g f i r s t p r e g n a n c y .B r M e c l . I , 1 9 9 8 . - l l Z : - 5 0 5 - -150 .
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t i s t i c s .2 0 0 2 ; - i : - 5 6 5 - 5 7 8 . 25. Lsn,r E. Drv NE. H,rr,rrr.q M. Trencls in rnortality l'rorn ccrvical
16. Ot-ssN J, ANllnseN PK. Wc should rnonitur huntan fccunditl'. but c a n c c r i n t h e n o r d i c c o n n t r i e sI a s s o c i a t i ( nw i t h o r _ s a n i s esdc r e e n i n g
how I A sug-scstionfbr a new mcthod that rnay also bc useclto idenrily proqlrnmes. Lancct, 1987: I : 1211-12.19.
dcterrninantsof low fccundity. Epiderniology, 1999 : I0: ll9-121. 1 6 . A u l - u o r \ rA . N o n u . r . S . I n t r o d u c t i o nt o m o d c r n e p i d c m i o l o - s 1E , .p i -
1 7 . A K R EO , C N r r r r r c ; n r s S . B I R G S I R O NR{ e t â 1 .H u m a n f c r t i l i t y c l o c s d e m i o l o g y R c s o u r c e si n c " 1 9 8 4 .
n o t d c c l i n e : e v i d c n c ef r o r n S w e c l c n .F e r r i l S t c r i l . 1 9 c ) ( ) : 7 1: 1 0 6 6 - 2 7 . B l u r o r . r . B . G o p p r N e lF . B n e r n r G . E v r l u i r L i o nd e s s o i n s c n o b s t é -
I069. t n q l r e . P o u r u n e p r a t i q u ef b n d é c s u r l e s p r . e u v e sM . a s s o n .2 0 0 1 .
1 8 . S , c r - r . M t xM . L u u r r o v N R . I s t h e o b s e r v e da s s o c i u t i o nr n c r e a s i n g 2 8 . B o u y E R J . M é t h o d c s s t a t i s r i q u e sM . é c l c c i n e- B i o l o g i c . t r S T E M .
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-qrossesse extra-utérinect caractéri stiquesdes lèmmcsiruitees. pr.e- b i o l o g i s t e s .F l a m n t a r i o nM é d e c i n e - S c i e n c e sI.9 9 6 .
Chapitre1B

sexuels
etcomportements
Sexualité
A GIAMI

dc la peltinencccl'unchapitrcsur la
On peut se poscrla qr"restion enquôtcsqr-riont été r'éaliséestu colll'sclestrentcdcrnièresannées.
clansun tlaité clegynécologic.mais encorcfaut-il définir
sexr-ralité ct enlin lcs principalessignifications à Ia scxualité.
rttt'ibttées
cc qu'on entcnclpal cc tcrmc et de quellc façon il va ôtrc abordé.
Actuellemcnt.cprandon évoque< la sexr-ralité >. la procréationou
lc désil d'enlant> n'estpas la premièrein-rage qui vient à I'csprit MODÈLESDE L'ACTIVITÉSEXUELLEAU COURS
"
dc chacun.Lcs tria-uazineslémininsdéveloppcnt desrepréscntations DE L'HISTOIREDE L'OCCIDENT
dc la santéscruellequi viscntplutôt le " bicn-êtle". l'épanouisse-
ment pcrsonnelou la qualitéde la rclationavec lc partcnaire.Les Des historiensde la scxualitéont distinguéune prentièrcpériode.
recommandations dcs organismes dc Santépubliqucportcntsurtoul clui a corlrnencér'crs la l-inclu rr'siècle. oùrI'églisecatholiqucx
sur la gestionclc-s
risqueszrssociés à I'activitésexuelle(inlèctions prononcél'intcrdit de la contraception ct réservéI'irctcscxttclclans
sexuellcmcnt tlansnrissiblt-s,srossessL-snon pr'érttt-s,abttssexr.rels). lc cadredu rnariagcà saseulelbnctionI'eproductivc. Danscetteopti-
Lcs difTcultésscxuellesdes hommeset des fentmes(trouhlesércc- quc. le mariagccst perçucommc le lieLrdc la rcprodrrction biolo-ci-
tiles.troublesdu désirou de l'or-uasme) lbnt I'objct d'interventions que et socialcct ni le sentimcntamollrcuxni Ie clésir'érotiquc n'ont
médicalisécs pouvantinclulc la prescriptionde rnédicamcnts et le leur placc dansce conlcxtc.La vie érotiquc.ntaisaussila passion
recolu'sà dcs psychothérapics. Le Traitédc gynécologic-obstétlique amoulcllscct la rorrancc.sctntréservécs à d'atltrestypesdc rclations
psychosomatiquc a consacréunc scctionentièrcà la sexualitécom- entrelcs scxestels l'amout'courtois. l'amourpassionou la pt'ostitr-r
prenanldcs chapitrcssur les conséqucnccs psychiqucsdcs abus tion.J-L Flandrina lait I'hypothèscque le coït intcn'ompr-r étaitdé.jrL
scxuels.les dysfbnctionssexucllcset la priseen char-9e thérapeuti- connuiLccttc époquee1prxtiquédanslc cadrccleces relationsqui
que des difflcultésscxucllcsfl1. On n'y trouve cependantpas dc n'étaicntpas que platonicpres. Mais -slobalement. au cours dc Il
chapitre consacréà ce que l'on peut qualil'icr dc " banalité pér'iode qui commcr.rcc ar-rxll" sièclcct qui se poursuitjusqu'àla lin
sexucllc>, c'est-à-dire une description de l'activité scxuelle dr.rxvrt' siècle.la dissociation entl'elcs fbnctitltlsér'oti.;uc- ct rc|r.
moyenned'une popr-rlation. Unc telle descriptionpeut pel'mettre au ductiveclela sexLralité s'opèr'e à travcrsl'oppositioncntrele mariagc
cliniciendc mier-rx situerIa placedescasqLr'ilobserveatrregarddc ct les lbrrncsnon conjugalesdc relationsentrclcs sexes.dans Ie:-
la normc statistique dcs comportements. quellesdcs praticlues sexuellcsdiffelentessc déroulent.
Ce chapitrctraitede la sexualitéd'un point dc vue sociologique. Le sentirlentamourcuxc()mnrcntcprrrgresrir ctncntà pénétrerlc
Il vise à rappclerqr.relqucs étapesde l'évolutiondesfbrmeshistori- cadledes lclationsconjugalcsct à 1' ôtle tolér'épar l'Eglise à partit
quesde l'association et de la dissociation entrel'activitéserr-relle
et cluxv" siècleet ce n'cst clLrc vcrs la I'indu xvtt'siècleque la contla
la procréation. On évoqucrale lien entrelcs pratiquessexltcllcset ccptionfait son apparitiondunsL- cadrcde la vic conju-ualc parntr
amourcuscs. le cadrc social(le mariageou Ia t'eliitir:rn) danslcqttel lcs farnillesclel'aristoctatic e1cicla hottr-9eoisie. avantclcsc diftirscl
clles se déroulcntainsi que la placede la procréationdansces dif- ultériculcment au rcstcdc ll populltion.Au cottrsclecettcpériodc.
férentscontextes.On évoqueraensuitelcs principalesévolutions l'Eglisc catholiquclt c0nrhltlu sunsrclâchcles pratiqucsscxucllc'
qui sc sontrnanil-estécs au coursdu xx'siècle, les changemcnts des s t é r ' i l c sM. a i s l ' a c c l o i s s c t t t crt ltut t t i r c r r td c v i e e t d r . br i e n - ê t r cd c '
cornportements scxuelsqui ont pu ôtrc observéslors dcs ditférentes l a m i l l e s b o u r g e o i s c sù t i i l i \ t ( ) ù f a t L -c\o n t r i h u eà p r o v o c l u c l ' l r ,
 SEXUALITE
É T C O M P O R T E M E N TSSE X U E L S 139

< premièrerévolutioncontraceptivc >. Le statutdc l'enfnntchan-ee. nes. la mlstulhation.les carcsscsadolesccntcs. lcs actcs scxucls
ct la réussitedc son éducationacquicrtune valcur prépondérlnte pr'éconjr,rgaux et cxtraconiusaux.lcs contactshontoscruclsct lcs
dansle projetf'antilial[2]. Ccs larnillcsvont cornmcncer.à pratiqr.rer. c o n t a c t si n t e | e s p ù c c( rse l a t i 0 r rssc r u e l l c sa r c c d e s a n i n t i r U \r)) c u t - t -
le coït interrompupour por.rvoilbénéflciel du bierr-êtlcet éduqucr pent unc place sccondairepat' r'apportà l'acte scxr-rclconju-uul
con'cctcment un nombrelirnitéd'cnlants.Il nc s'a-uitabsolument pas (rrttrritutl inter(ortrse).Le rlaliirgc conlltcllcc à êtt'cpcnséclèslor.s
d'une introductiondu libeltinageau seinde Ia chlmbrc conjugale. colnrncla rrorrncclcl'actir,itéscxuclleet l'iruncà paltil de lac;uclle
mais bien du développemcnt d'unc fbrnte de rationalisation de la on ér'alueles actiiités scxur-llcspr'éconju-lales et c.rtr.aconjuulc.s.
scxualitécentLée sur uneqestionrationnclleet économedesr.cssour- Dansson étr-rde. Kinscl,n'a corrsacré que qnclqucspagcsà la cFrcs-
ces.Cettcévolutionde la sexualitéconjugalc.précédemn-rent placéc tion de la procr'éation [-5.6].
sousle si-ene exclusifde la plocréation,nc pcut absolumerrt pasôtre Cctte ér'olutionsela antplil'iéeau colu'sclesannées1960avcc la
considérée comme unc lbrme d'entréedc l'ér'otiqucaLrsein dc la découveltcct la ditfusionclela contraception olale et la publication
sexualitéconju-eale. Mais inverscntent. ccrtainsliber-tinsclu xvrrr. cn 1966dcs prcrlie|s travauxde Mastclset.lohnson.Ccs autcur.s
siècle.et en particrrlierlc Malcluisdc Sade,irontjusqu'àintcrdir.e la étuclicntlcs l.rrocessus (lc l'or,sastrl:ct plii
1-rsychophysiologiclues
platiquedes actcssexr-rels potcntiellentcntprocréatculsdanslcs r.ela- ccnt celui ci au crrur clc l'activitéscxuclleclucor.rple. Lcs clysfirnc
tions non conjugalcs. La sexualitéreprodr-rctive
n'cst donc pascon- t i o n ss e r u c l l c sd. o r r tM a s t e l se t J o h n s o né t a b l i s s c nl at l i s t es v s t e r
sidér'éedans cc contextc comme unc lbrrne d'activité ér-otiqr,rc par. rnatiquc sont l'cxplessiotrct la consL<quence dcs rléscntentes
lcs libertins.L'Eglise ne considèrepas non plLlsccttc lbrrrc d'acti- (ittudeqtnc.t)air seindu coLrplc.Il est intércssant dc notcl.qLle. pl.o
r ité sexucllc comme unc activité éroticluemais bicn contme bablenrcnt pour la plcmièrcliris clansl'lristoilcclcla rnédccine occi-
l'accomplisscment d'unc ltrnctionnatulelle.La natur.escl.tici cle clentalc. la < lirnctionde l'olgasrrc cst consiclér'ée colnntcpr.irnor-
"
Itrndernent :i la molale ct la sexualitéreproductivcest prrr,erc:sire- dialect plus irnportanteqne la plocr'éatiotr cn tant quc signification
rnent< désérotiséc >. dc l'actir.'ite< scruellc: la glossessccst considérécpar Milstcrsct
Johnsoncollme un ohstirclepotellticlà l'acconrplisselncltt nol.lnal
du ploccssus phvsiolouiquecL- l'olgasrnc [7]. La rrrvolution
APPARITIONDE LA SEXUALITÉAU XIX" SIÈCLE scucllc des annécs 1970 pcLttainsi êtrc pcnsr<e plincipalclncnt
conlnrc la lé-sitirnation de l'activité sexucllcér'oticlr-rc au scrn du
Le tcrme de sexualitéapparaîtdansla langueliançaiseen I 838 cor-rplc. La scxr-ralité clevicntl'r.rnedcs conclitiolts dLrbicn ôtrc, de
pourdésigner< le caractère clcce qui estsexué,enscrrbledescarac- l ' é p a n o u i s s c n r epnctr s o n n ecl t d c l a c o r n t n u n i c a t i ornu s e i n d u
tùr'cspropresà chaquesexe>. Il dési-qncdonc. claltsun pr.cntit-r. couplc.Le conccptclc santéscxucllequi poltc essenticllenrcnt sur
tcrnps.la diflércncedes scxcset la rcproductionscxuée.C'cst seu- l'accorrplisscntent de l'activité sexucIlcnon procr'éatr.icc cst lirr.gé
lr-menten 1924clucle terme viendraà dési-cner'"l'cnsernbleclcs dùs 197.5 dansle cadlcdc l'OMS. Il s'csrpr-ogressivt-rnent clistinsué
eomportcments relatifsà I'instinctsexuelet à sa satisfnction (qLr'ils d u c o r r c e pdt c . s a r r t é r c p n r d u c t i r ". cl 8 ] .
.oicnt ou non liés à la génitalité)> (Lc Petit llolrcrt. 1979).Entr.c M a i s l ' o p t i r n i s n t see r u c l c l c su n n é e s1 9 6 01- 9 7 0\ ù t i r d ù c ( ) u t . t L .
tcmps,la médecinca défini à son tour l'acte sexuclniltur.el D cn ciur'ée. L'altparition.cn 198i. dcs 1"1'crtrrcls cls ilc SIDA lL ntorlilirr
"
t.int qLl'actevisantà la procréationet traitétollteslcs pr.oducttons r a c l i c a l c n r el cnst s i s n i l ' i c a t i ocnlsel ' a c t i v i t és c r u e l l cc t l c sc o u c l i t i o n s
.pc|matiqucsqui ne sontpasdestinécs à celle-ci(lcs pertessémina- pfiitirplcsdc son cxcrcice.L'actir,itéscxuellcconllencc à êtr.cpcn-
lcr. la masturbation et lc coït interrol-npr-r)
commc pouvantôtrc des sé(]conl|neLlncompol'tentcnt ii Iisquect l'0n clistin_suc lcs pr.atiques
iuusesd'impuissance et dc stérilité[3]. De leur côté.la psvchiatrie sexucllcsselon qu'cllcs sont protécéespal un pr'éscr'\'util' (dont
.'t la sexolo-eicdu xtx'siècle ont établi les classifications clcspcr- l'usa-tcétait tolnbé en désuétude) ou non 19]. Au cor,rr.s dcs pr.e-
r clsionset dcs aberrations scxuellescn y incluanttoutesles fbnncs rnir\rcsunrrécs dc l'épiclérnic. la rna.jolite< dcs casde SIDA r.ésultant
.i activitésexucllcnon procréatrice : la masturbation. les relations cl'unetlanslnission pal voic seruellcont concel'né lcs hornoscxuels
hr)lnosexuellcs, lcs |elationsavecles animauxet lcs |elationse<roti- rnasculins.Dans cc colttcxtc épiclénriologique. la pr'ér'ention dc
.iLrcsentrepersonnesde scxc diflérentnon destinécsà la procréa- l'inlèction à VIH n'a pas pris c11contpte.pcnclantclc longucs
ri\)n.Les premièrcsdéflnitionsde l'hétérosexualité ont traitécelle- annécs.la qucstionde son articuiationavcc la corrtraccption. Avcc
,r comme unc perversionsexr.rellc ct il fauclraattendrclcs années lc dér'cloppctncnt cle l'éprdérrieen popr.rlatiorr hétérosexr.rcllc. il a
,910 pour cluclc terrneacquièr'e sa significationactuellcqui r.en- lallr"rpensersintultarrémcnt l'activitéscruclleconrrncLlnegcstioncle
.,,ie à la norntalitésexuclle[;l]. dil'lérents lisclues:l'inlcctionà VIH ct les -erosscsses rrtrr.r
pt.érucs.
L'appalitiondu Via-ura"à la l'in clesanrréeslc)tJ0a contribuéà
u n c n o u r , e l l cp r o b l é m a t i s a t i o c lnel ' a c t i v i t és e r u c l l c .L a n o t i o nd e
PRINCIPALESÉVOLUTIONSDU XX" SIÈCLE santéscruellcrcvientsur'lc clcvrntclela scèneintcrnationalc ct le
conccptcle ch'oitssexuelslirit son appalition.Contraircrncntà la
Lc xx' sièclercsteramarquécommc le momentde la rcconnais- périodeprécédentc oir la pr'ér'cntion cle l'inf'cctionà VIH s'inscri-
..tnccct de la norrrralisation dc I'activitésexuelleérotitluclr seilt valt dunsun projct de r'écluction de l'actiVitéscxlrcllc,ct pr.ineiprL
.:u maria_qe. Dès 1938, Alfied Kinsel' cotrûlenceà cr..lnstluirc le lcmcntciel'activitésexucllcà risquc.lcs stlatégicséclucatives et lcs
;.1ojctd€ sagrandecnquêtesur le compoltementscruelde l'honrnte intcn,errtions ntédicalise<cs visentdésorntnis lh la lcstaurationcl'unc-
-'t tlc la lèmrne.Le comportentcnt sexuclcst constituéd'un cnscr.n- activité scrLrcllesatisfaisante" au scin d'unc rclrtion stablect au
^lc dc conlacts visant à l'obtention dc l'or.gasntc.L'or-gasme dér'eloppcmcrrt d'un contpoltelllcntsL-xuel rcsponsablc. Les tr.ritc-
- : i r i e n t a i r r s il ' é l é m e n tc o n s t i t u t i fl,a r a i s o nd ' ô t r c d e l ' a c t i v i t é rncntsphalrnacoloriques dcs clvslirnctions sexuellcsntasculines et
.-'ruc'lle.Kinseyétablitpar ailleursque les individusont la majorité téminincssontclévekrppés à grandeéchcllepar l'industr.iclrhar.nta-
.:,' lcur activitésexuellcsor.rs la ttrlnredu coït et leur cxutoireftrtal c c u t i q u fel 0 l .
:',rLtloutlet)principalse situcdansle cadredu mariage.Lcs autres Au couls dc la cleuxièrnc rnoitiédu xr" sièclc.nn a pu assisterà
.,,tiritéssexuellcsdécritespar Kinscy. tellesles pollutiunsnoetur- uneér'olutionet unc succcssiorr trèslapidedcs modèlcscr-rlturcls clc
140 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

la scxualité,marquécpar l'cntr'éede la vie érotiqueau seindu cou- ouvra-se La vie seruellede CutherineM., C. Millct n'a pas hésitéà
plc ct par une montécpro-grcssive de la médicalisation de l'activité exposella multitudcde partenaires avcc lesquelselle raconteiivoir
scxuelle.La sexualité.et principalernent l'activitésexuellenon plo- er.rdcs rclationsseruelles,lcs fèmntes.dans leur majorité.sont
créatlice.dcvicntde plus en plus l'objct d'intcrventions éducativcs. r.lroinscnclinesà clévoilellcurs concluêtes. Mais. par aillcurs,on
prér'entir.'cs qui contribucntà la dissociationdc
ct thérapeutiqlres supposeaussique la notion môme de paltenairescxucln'a pas la
sesfirnctionsérotiqueset procréatriccs ct qui visentà contribucrau môrncsignificationpour les fcmmcset pour les hommes.Les lèm-
hicn-ôtrcct à l'épanouisscmcnt pcrsonnel.Les formcsdc scxualité nresauraientper-rt-ôtrc tcndanceà ne se souvenirquc dcs pcrsonnes
déviante,c'cst-à-direcellesqui nc sont pas fbndéessur le consen- qui ont . compté' dansleul vie, alorsque les homrnesse souviert-
tementdcs parterraires. l'ontpour lcul part I'objet d'interventions draient.et n'hésiteraient pasà t'aireétat,de touteslcurscxpéricnccs
pénaleset d'obligationdc traitement. sexr.rellcs. Cct écalt entreles déclarations des hommeset des fem-
mcs sc trouve cependantcontlrmé lorsqu'oncompareles propor'-
tionsd'hommcsct de fèmmesqui ont déclaréavoir eu un seulpar-
CHANGEMENTSSURVENUSAU COURSDES t e n a i l ca u c o u r sd e l a v i e . A u t o t a l ,c n 1 9 9 0 . 2 1p . 1 0 0d e sh o m m e s
ANNÉES
TRENTEDERNIÈRES et .13p. 100 dcs fcmmes ont décliuéavoir en un seul partenaire
scxuclau coursde leur vic. Mais cetteproportionsemblediminucr'
chez Ies.jer.rnes générations. ce qui témoi-tncd'unc ccrtaincévoln-
L'activitéscxuclleclela popirlationa lait l'objet de deur srandes
t i o n : s e u l c r . n c nl l tp . 1 0 0 d e s h o m m e se t 2 6 p . 1 0 0 d e s f è m m e s
encluôtcsr'éalisées en population-qénér'ale. à I'aidc dc question-
â-tésdc 20 à 2'1 ilns ont cu un seul partenairescxucl. contrc
naires.En France.une premièrcencprête avait été réaliséccn 1970
27 p. 100des hommeset cnviron50 p. 100des tèmmcsdc plus clc
pal l'éqLripedu Dr P. Sirnon.dansle contcxtede la dil'lirsiondc la
'15ans.Lcs génér'ations les plLrsjeuncsscmblentavoil déjà dépassé
contlaception orale.de la libéralisation dc l'itvctt'tenrentet du dévc-
lcs générationsles plus anciennesqui ont pourtantvécu l'expc-
loppcrnentde l'éducationsexuelleI ll. Unc dcuxièmeenqr.rête a
ricnccde la . libérationscrucllc>.
été réaliséecn 1990par le GroupeACSF (analyseclescttmportc-
mentssexuelscn fl'ance)coordonnée pal A. Spiraet N. Bajos.dans
lc contextede la rniscen placede la prér,ention de l'inièctionà VIH FRÉQUENCEDES RAPPORTSSEXUELS
f l2l. Ces deux cnquêtespr'ésentent des dil'fércnces sur le plan de
moycnnedes rapportsscxuelsest r-rneinlbrrnation
La l'r'éqLrcncc
lcul méthodecl'échantillonnage statisticpre.dc lcur rrrodcd'admi-
impol'tantcqui perrretar.rpraticicnde replacerles déclarationsdc'
nistfationdu questionnaile (en fàcc-àfàce pour le RapportSimon
colrplcsqui consulientdansun contextenofmatil.Ccttc fr'équcncc
et par téléphonepour l'errquôtcACSF) ainsi que sLrrlc plan des
cst lcstécstableau couls dcs trcntedernièresannécs.En moycnnc.
questions qui sontposées.Le rapportSimoncxploreprirrcipalcntcnt
lcs personnes vivirntcn Franceont )Lpeu prèshuit rapportssexuel'
I'activitéhétéroscxuelle. la relltion dc couplc.la firrrnationsexucllc
prr nrois. Cependant,cettc tr'équencemoyennc diminuc soLrr
et l'r,rtilisationdes nréthodescontraccptivesalols que l'cnquôtc l'influencede deux facteurs: l'âge et la dur'éede la relationavee
ACSF explole plus en détail les relationshomosexuelles (peLrétu-
un(e) mômc partcnaire.Enfin les hommesont tendanceà déclarcr
diéesdans lc rapportSimon). lcs platiquesà risqued'inf'cctionà plusélcvéeque les fèmmc.
unc fiéquencecl'activitéscxuelleun per.r
VIH et les pratiqucspréventives. Un certainnombrede questions (8 rapportsscruclspar rnris, contrc7 pour les fèmrnes).
ont étéposéesdansccs dcux encprêtes et leur comparaison 1 pg1111t
d'évalucl lcs élérrents de stabilitéct de charrgenrent dc l'activité
MASTURBATION
scxuclleentre 1970ct 1990.On a par ailleulsrris cn ér'iclence les
ditlércncesentre lcs hommcset les fèrnrnes.Ccs donnécsdoivent Les hommcs ct lcs fèmmes diflèrcnt beaucottpplus en ce qui
ccpcnclant être intclprétécsavecprudence.Il cst difÏicile de savoit' concernela pratiqr"re dc la mastnrbation et sa déclaration. En 197().
si lcs charr-tements obscrvésrésultentel'fectivcmcntd'évolutiorrs 73 p. 100des hommesont cléclar'é avoir déjà pratiquéla masturba
clescompoltcments ou s'il s'agitd'unc plus -urande aisanceà parlcr tion au ç^oursde ler-rrvic (ct 24 p. 100au cout'sdc la dernièreannéc
clela sexualité[ I 3]. contreseulementl9 p. 100des femmes(ct 10 p. 100au coursde lr,
clerniùr'c annéc).En 1990.8,1p. 100dcs hommesont déclaréplati
Âce uoveru AU pREMtERRAppoRT SEXUEL qr-rerla masturbationaLr cours dc leur vie ( I 3 p. I 00 souvent.
,17p. 100 parfbis.ct 22 p. 100 rarcrncnt).Quarantedeux pout'cent
L'â-eelnoyenau prcmicrrapportscxuela lé,sèl'ement brissépour dcs fcmmcs ont déclarés'êtrc masturbéesau cours de leur ri.
l c s h o m m e se t l c s l - c m m c s :i l e s t p a s s éd e 1 7 , 8 i r n sc n l c ) 7 0à ( 6 p . l û ) s o L r v c n2t l, p . 1 0 0 p a r ï o i sc t l 6 p . 1 0 0 a s s e zr a r e m e n l
1 7 . 2a n se n 1 9 9 0p o u r l c s h o m m e se t d e 1 8 . 8a n sà l 8 . l a n sp o u r ' On rctlouvc.à proposde la rniisturbation. les décalagesentre lr'.
les 1èmrrcs.La baisseestplus impoltantepour lcs f'cmmcsquepour déclarltionsdcs hommeset des f ernmcs.Mômc si les déclaration.
l e sh o m m c s . dcs I'cmrrrcs ont beaucoupplLrsévoluéquc cellesdeshommes,entr.
lcs dcux enqr.rêtes. les lèmmesapparaissent plus rélicentesqr.re1c.
SEXUELSAU COURSDE LA VIE
NOMBREDE PARTENAIRES homrlesà déclarercetteplatiquc: seraient-elles pour autantmoin'
nomhlcuscscprclcs horrmesà la pratiqucr'lf l'11.
On constateune évolutionbcaucoupplus irnportantepour les
f-cmmes en ce qui conccrnclc nombrcdc partenaires sexuelsdécla-
VIE SEXUELLEAPRÈS50 ANS
résau coursde la vic. Pout'lcstcmmcs.ce nombremoyerrestpassé
d e 1 . 8à 3 . 2 c t p o u r l e sh o m m e sd e l l , 8 à 1 2 . 1 C
. e té c r l t i r n p o l t r n t Les annécs1970-1980sontconsidér'écs comme l'ère de la réri'
entrelcs déclalationsdes hommeset des lèmmesest observédans lution sexuelle.Le dér'cloppcment de la contraccptionoralc a ccr
touteslcs étudcs.Il peut s'expliquelpar la propcnsiondcs hommes tainenrentpcrrnisclc lcvt-rl'ansoissedes I'cmmcsct dcs hommcs.
à surévaluer' le nombredc lcurspartenaires sexuelset la propcnsion l'égard dcs gr'ossL-sscs non souhaitécsct probablementfacilir.
invclsc clestèrnrnesà sous-évaluct'cc nombre.Mêrne si. dansson On a ainsi pu observerque les fèn
l'activitésexuclleinsor.rciuntc.
 SEXUALITEET COMPORTEMENTS
SEXUELS 141

nlcsonl expriméplus clechangcments quantitatifiquc les homntes be<néficier d'une intelventionqLripeut accélérer le processus naturel
,légerabaisscnrent de l'â-ueuu prctrier rupportsexuel.nombrecle de la fécondationquc les femmcs(surtout)trouventtrop lent ou se
pnrtcnaires sexuclsau cours dc la vie ct pratiquedc la masturba- substituerà cclui-cilorsqucla procréation est aléatoire.ditTicileou
tion). Mais on a surtout eu tcndanceà penserquc la libération impossibledu lhit des insuffisances dc l'un ou dcs deur ctrr.rjointr.
:c-ruellcconcernaitsurtoutlesjeunes.Or c'est par.rriles pcrsonnes On cst donc confrontésà cliffércntes fbrmcsd'association ou de
lgéesde plus dc cinqr-rante ansque I'on a observélcs changentcnts dissociationcntre l'activité sexr-rellect la procréationavec d'un
l e s p l u s i m p o r t a n t sE. n 1 9 7 0 , 3 6 p . 1 0 0 d e s h o m m e se t 6 6 p . l 0 i ) côté,une activitéscxuellesansprocréation grâceà la contraceptron,
.ics fèrnmesdc plus de cinquanteans avaientdéclaréne pas avoir ou pouvantconduireà une grossesse non prévr.re ou non désirécI l6l
.'u dc relationssexucllesdepuisun an. Vingt ansplus tard,ces pr.o- et de l'autrc,une activitésexuelleréaliséeen vue de la procréation
l()rtionsont trèslbrtementchuté: seulementI I p. 100dcs hommcs avecou sansune assistance rnéciicalcvisantà stimulerla féconda-
rt 28 p. 100desf'entmes dc plusde cinqiranteansont déclaréne pas tion. et entin la procréationmédicaliséequi peut se substitr.rer à
:iroir eu dc rclationsscxuellesau coul'sdes douze derniersrnois l'activité sexuelle.Dans tous les cas de figule. on assisteà r-rne
1.51. L'espérancede la vie sexuellcnon reproductivea donc très rrrédicalisation de la sexualité. Il y a un temps pour chaque
"
tr)r'tcmcnt augrnenté, cn mêmetcmpsqllc la placede la vie sexucllc chose> comrneil cst écrit dans I'Ecclésiastc. L'activité sexuelle
.ru sein du couplc.La vie scxuelledes personnes âgéesde plus de appalaîtainsi désolrnaisassociée, plus ou moins consciemment. à
iinqr.rante ans sc déroulc au sein d'une relationdc couplc. qLr'il la procr'éationà certainsmomentsclu cycle c1evic des fèntmes et
. agissedu n.raliageou de la cohabitationnon mariée.La possibilité des holnr.nes. alorsque la majcurepartiede leur vic sexuellereste
Jc rencontrcf un nouvcau partenairesexuel dcmeure asscz faible placéesousle signcde la dissociationentrc la fonctionérotiqucet
.ru-delàdc cinquanteans : moins de 2 p. 100 dcs homrncset des la ltrnctionprocréatricc.
le'nrmes de cettc tranched'âgc ont eu lcur dernierrapportscxucl
. r \ c e l l r l n L l U V c t i l . tp u r l e n A i f ù \ c \ u e l .
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annéesn'a été expriméque par 22p. 100 des hontmeset 6. KtNsr.yA. PoueRovW. MARI\ C, GleHenoP. Le comporlentent
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.ic. populations.La vic sexuellecst beaucoupmoinsdépendante du 1.1.Br,Lrr,- A. La rnasturbation léminine: un exempled'estimation et
:rriliage.mais elle se dérouleplincipalementau seind'unc relation d'analyse clela sous-déclaration d'unepratique. Population. I 993 ;
.ic couple fbndéc sur le scntimentalnoureux. J,3f -5/: 1:137- 1,150.
Et pourtant.alorsque I'activitésexuellcn'ajamaisété autantdis- l-5.DersLsC. Grlrrr-:.1.L'rutontncde I'arnour.La vie scruelleaprès
.,,eiécdc la procréation.les coupleshétéroscxuels - 5 0r n s .P o p u l t i t i o 1
n9. 9 7: 5 2 ( 6 ) : 1 . 1 3 9 - 1 4 8 4 .
s'inquiètentdc 16.B.r:osN. Fr-.rn..rNo M (équipcGINE).De la conrraception à l'avor-
rlrLsen plus lapidcmentde I'allongemcntde leur délai naturelà la tcment.Sociologiedes grossesses non prévues.Paris,Éditions
,,)nccption(DNC) et viennentconsulterun serviced'AMP pour Insenn.2002.
 1I
Chapitre

à longterme
Gonséquences
delaménopause
eI G BREART
V RINGA

Le termeménopause signifie< cessationdcs menstruations >>ou Tableau 19-l Espérancc dc vie des femmes à la naissanccdans diflt
arrêt définitif des r'ègles.La ménopauseest secondaireà l'arrôt du rents pays européens.
fbrrctionnement ovarien.Les deux signesles plus évidentsde cel-
arrêt sont.cliniquement.l'impossibilitédc concevoir',et. biologi- Pays 1970 1980 1990 1999
quement,I'insufTisance en æstrogènespar arrôtde la firnction endo-
Suède 77,1 78,8 80,4 8 1, 9
crineférnininc.Comptetenude la progression de l'espérance de vie
(les femmcsvont vivre plusdu ticrsdc lcur vie en post-rnénopause), Allemagne 76,1 78,4 80,5
la ménopause.et surtout scs évcntuellesconséquences néfastcs,
France 75,8 80,9 82,4
longtempsconsidérécscornrle phénomènenaturcl inéluctablc.ont
récemmentintércsséles nrédecinsqui se sontfixé commeobjectifs Italie 74,4 77,2 80,1
l'améliorationde la qualitéde la vie et la préventiond'afl'cctions
que por-rn'ait induirc I'insufïsance honnonaleæstrogéniquc. Portugal 69,9 74,9 77,3 79,1

Pologne 73.3 74.0 77,2

ASPECTSDÉMOGRAPHIQUES

L'augrnerrtation rapidcct constante de l'espér'ancede vie danslcs Ccs chifÏl'es soulignentl'importancc de l'évaluation,pour lr'
pays occidcntauxs'accompagne d'un vieillisscmcntdc la popula- santédes populations,dcs risquesqui peurentconcernerles fenr-
tiorr.Le tableaul9-I donnel'espérance de vie dcs femmesdc 1970 mescn post ménopause. Dansla mesureoù ceslcrnmcsvont passùl
à I 999 dansdifTérentspays européens.En Franccl'cspérancede vie plus d'un tiers de leur vic ménopar.rsées, il est fbndamentald'esti
a plo,ulessédc plus de 6 ans en 30 ans, poul attcindrc 82.4 ans en mer cn quoi cctte pér'iode,caractériséebiologiqucment pâr uni
1999,cc qui est une des plus élevéesdu nronde. insr.rtïisancchormonale, pourra s'accompagnerà long terme cle
L'espérancede vie à 50 anspoun'aitpar ailleulsau-umenter d'envi- pathologiesglavesqu'il seraitpossiblede prévenir.Les deux prin
ron qllatreans au collrs dcs vingt prochainesannées.Ainsi. I'elIèctif cipalesétantI'ostéoporose et les rrraladicscardiovasculaires.
dcs f'cmmesflançaisesâgéesdc 50 à 64 ans pourait atteindre6 mil-
lions en 2020.Selonunc prévisionde I'INSEE (lnstitutnationalde
la statisticlue
et des étudeséconomiques), les sexagénaires et les plus À IOITICTERME
CONSÉOUENCES
de 60 ans scront 12,6 millionsen 2005 (ll millions aujourd'hui),
l7 millionsen 2020ct 22 millionsen 2050.Le nombredessujetsde OSTÉOPOROSE
75 ans et plus va doublcr d'ici à 2025. Leur poids actuel dans
l'ensemblede la population. égalà 6 p. 100,va passerà I I p. 100en est considéréecomme la principalecomplicatilr
L'ostéoporose
2020. Cettc situationse retrouvemondialementdans tous lcs pavs Ellc sc définit à partir des mesuresde la densit.
clela ménopausc.
industrialisés. (DMO) ct cllc comespond
minéraleosseuse à une valeurde la DN'I(
 C O N S E Q U E N C EASL O N GT E R M ED E L A M E N O P A U S E 143

()u du contenuminéral osseuxinféricurede 2,-5écartstypes ou telnresd'el'ficacité.L'utilisationdcs mesul.es de la rrrasseosseusc

tlrvantageà la moyenncclel'adLrlte jcune.L'ostéoporose secompli- impliqued'cxplirnerct de situcr les valeursdu sr.rjet par.rapporti)
qLrc de fiacturcs spontanéesor.r secondaires:\ des rraumatlsmes une norme.Le Z-scoreexprimela différ'ence cntre la valeurde la
nrrnimcsliées à une fla-cilitéosseuseanormale.Une f-crnnredc densitéminéralcosseusc(DMO) du sLrjet ct sa normeau ntênrcâ-9e
50 ans a, pour lc restantde sa vic. un risquede I 5 p. | 00 dc soufll.ir. et pour dessujctsde môrresexe.Il s'évaluepar Ic nornbrcde dévia-
J'unc fracturedu col du lémur ct un risqucde 1.-5p. 100d'en mou- tionsstandard(DS) qLriséparelc sujetclela rrédianed'nne popula-
rrr ll]. L'âge moyerrde survenuedu premiertasscment vcrtébralcst tion dc mêrnescxeet dc rnêrneâge: I DS r.eprésente 64p. 100cle
Jc 67 ans, et celr.ride la prcmière fiacture du col du fémur cst cle la populationet 2 DS représentent 95 p. 100de la population.Lc T-
\ 1.3ans [21.A partir d'un modèlebasésur lcs donnéesde la litté- scoresitucle sujctpar rapportau pic de masseosscuse. acquischez
riltr-ll'c.nous avons pu montrcr quc, au sein d'un groupe de l'adultejeune avant 30 ans. La majoritédcs fèmrrcs (80p. 100)
l() (X)0femrncsâ_eées de 50 ans,on pourra observer1 l9l fli-actures dont le T-scorese trouveentreles valeurs 4 et - 6 orésenl_ent un
JLrcol du féntur'.,1302 flactures vertébr.ales ct I 935 liactures du tasscment vcrtébralostéoporotique.
ir()i_qnet [31. Des prcr.jcctions démographiques pr.évoir-ntune au-r]-
rr!.ntationimportantede la fr'équencedes fl-acturcsdu col dr,rfémur.
RISQUESCARDIOVASCULAIRES
.ru niveallmondial,puisquecc chifùc devraitpasserdc 1.7million
.'n 1990à 6.3 rnillionsen 2050 [4]. Lc risquc coronarienest nettemcntplus élevé chcz la femme
Les contplicationsfl'acturairesde l'ostéoporosepcuvent altér.erà aprèsla rrénopausequ'à l'â-eecle la reproduction.t.attraparrt après
.lircrs dcgr'ésla qualitédc la vie. Les fiacturesde l'ertrémitésupé- 60-70anscelui de I'honrme.alorsqu'il était auparavant quatr-c lbis
:ir'ule du férnul néccssitenttoujou.s une hospitalisation.Elles pluslaible !01. Lc surcroîtde risqucconcernctout particulièr.ernent
-'ntlirînent unc augmentarion de la mortalitédc l2 à 20 p. 100dans lcs nrénopauses chirur_eicalcs. commcsi la carencebrutalecn cstra
. rinnécqui suit l'accidcnt.Un an aprèsune liacture.20 p. 100dcs diol jouait un rôle particulier' Il ll. L'analysede la mortalitépar car.-
.Lr.jcts souflient d'r.rnedirninr.rtionde leur autonorniedomcsl,iqr.re. diopathicsischémiques sclonl'âgc ct le,senl.e montreque l'â-uevas-
:ntlépcndamme nt du vieillisserncntf 5l. Lcs l'ractur.cs
vertébrales ont culaircdes fèmntesest cn rnoyenncinféricur.dedix nns à celui dcs
.11'cepç5qt,"nces moins lourdes,rr-rais ellespcuventêtre tr.èshan- hommes,et celajusqu'i\75 ans.Le [appoftentrcles taux ciemor.ta-
.iie.rpantes cal elles sont sourccde douleursai_euës ou chroniqucs. lité cardiovasculailcdes hommes ct celui des 1èntmesclécroît
Ll coût socio-économiquc de l'ostéoporosc est considérablc. ensuiteplo-qressivement avecl'âgc : égalà 8 à;i0 ans.il passeà 3.5
Pour unc lèmme,deux élémentssont détcnrinantsdansson r.is- à 70 ans.et cst pl'ochede I à 85 ansct au-dclà.En cc ilui L.oncer.nc
,lLr!'cl'ôtreatteintcd'ostéopot'ose. Il s'agit du capitalosseuxdont les accidentsvasculairescéréblar-rr.une t'cmnte anrér.icrinc- cle
-ilc disposcà la ménopause (cc capitalest acquisà la puberté)ct 50 ans a une probabilitédc 20 p. 100 de préscnterun accirlcnrvus
.1r la rapiditéde la pcrte osscusedans les annéesqui suiventla cr-rlaire cérébralct une probabilitédc 8 p. 100 d'en rnour.it.
'r.inopausc. lll. l_ts
La rnénopause estcn efI'et un fàcteurde risqucessenticl coronaropathie s. l'infàrctusdu rnyocar.de. l'ischérnictissulair-c l-rt<r.i
.: \)\téoporose. La perteosseuses'accélèreirlmédiatemcntaprèsla phér'iquesont des pathologiesplus fiéqucntesaprùsla nténopirusc
'r(ir)opause, qu'elle soit naturelleou chirur,eicale [61.Ce risqueest qu'avant.Les accidents clrdiovasculaires sont,en France.la princi-
,'ni()fe aggravé pal la ménopauseprécoce.La part rcspectivcde palccausede rnortalitéchezlcs lèrnmcsde plusde 65 ans(;17p. 100
.r:rcet clela ménopausc sur la pelteossr.use estdifïicilc à détermi- desdécès)[21.Il en cst de nrêmcdanslcs autrespaysindustr.ialisés.
'..'r.rnaisun rnodèleconstmit partir
à de l'étudc de f-enrmes tnéno- C ) r rm e r r r r et i n . r l ' i n t e r c tq u e p o u n ' r i tl r o i r r r n t r i r i t c n t c nqlu i p c r -
.'.ru\éesaméricainessug,eèreqLr'à 70 ans unc lemme a pcrdu mcttraitd'agir sur lc lisqr,re cardiovasculaire.
._ip 100d'os du tait de la ménopause er l8 p. 100du lait de l'âge Plr.rsicnrs làctcursde risquecardiovasculair.c peuventêtr.emodiflés
aprèsla rrénopausc.En cc qui conccrneles lipides,les étudesdont on
.\ côté clu l'acteurhormonal,majeur,d'autreslâcteursintervien- disposcmontlclttque.chezl'homme. r-rne baissedc I p. 100dLrLDL-
':,'ntsur lc risqued'ostéopolose. L'origine cthnique.l'irnmobilisa- cholestérolcon'espondà une dirninutionde l'incidenceclesmaladics
:,,nplolongée,la prisede colticoïdes.la minceursontd'autresf-ac- coron:rriennes de 2 p. 100.Le cholestéroltotal plasntatiquL- auslncnre
'-Lrr'.clerisqucidentifiés
aveccertitudc.Les t-err-rmesnoir.es ont Llne pro-eressivcment avcc l'âge.avecunepenteplus marcluée au débutdc
.:-'n'itéosseuse plus élevécet ont deLlxttris moinsdc fracturcsque la rnénoparlse. Lcs trigll'céridesaugmentclttavec la ménopausc.Les
..lùmmes blanchcsl8]. Ces dilTérences nc sont pas entièrcment LDl-cholestérol augrnentcntnettcmentaprèsle clébutcle la rnéno-
- \pliquéespar dcs dif-fércnces de poids.Il existeindiscutablement pausc.alorsclueles HDL varicntpeu ou baissent[12].
..:rLlcrlcrminisme génétiqucdu pic de masscosseusc[9]. Un taux plasmatiqr-re dcs HDL (HDL2) élevéassociéà un taux
Il eristc aussides facteursprotecteurs d'ostéoporose. tels qu'un birsclesLDL ct des triglycéridcsconstitucLrnprofil ij moinclrer.is-
.:r1lr)rt sufTsantde calcium.à savoir700 nrg/jourau minimurn[2] que cardiovasculaire. La nténopausc estassociée à une modil'ication
j: l.r pfatiqucd'Lrneactivitéphysiqucmodéréc.L'ef'1ctprotccler-rr de différ'ents parantètrcs de la coa_uulation et dc la I'ibrinolyse : aug-
,:- l'obésité après la ménopausc- passcraitpar une prodr-rction mcntationdes taux de fibrinogèncct de facteurVII, ainsi que du
.: r\trogènesau niveaudes tissusadipcux.par une stirnulationde PA l- l. inhibitcurphysiologiqucdc I' activateLrr tissulairc cluplasrni-
.. l()fmationosseusedue ar.rsurpoids.et par la protectiondirccte n o g è n c! 3 1 .
-.t eonfèrclc panniculeadipcuxen cas de chute. Dansunc étuderéaliséecn Franccsur.435 fcmmesâ-qées de ,15-
l-.' dépista-gedu risqued'ostéoporose est importantet sc loncle. -5.1 ans et nc prenantpas dc traitemcnt.Bonithon-KoppC et al. ont
::r i'abscncecle signescliniqLres discriminants. sur I'ostéodensito- tlor-rvé quc le cholcstérolrolal, le LDL cholcstérol,l'apoliprotéinc
'-lfic. Comptctenu dc la prévalence
de l'ostéoporosc, l'ostéoden- A l, l'apoliprotéineB. les triglycéridcs.la pressionar-rériellc systo-
. :,,nrétrien'est pas indiquéesystématiquement cn débutde rnéno- liclucct le fibrinogèncétaientplLrsélevésen post-ménopausL- qu cn
-.:Lr\e.Ellc est inutile chcz
la ftmme qui prend un n.lttement préménopause ll,1l. Le HDL cholestérol.la pressionartérielledias-
- rnronalsubstitutif.Un
dépistageà 60 ans en cas d'absenccde toliquc et la -rlycérnicne variaicntpas cn fonctiondu statutméno-
'.,rlùlrefltparaîtraisonnable,mais
n'a pas cncore été évaluéen pausique.La plupartdesassociations sc maintcnaient rpr.èspr.iseen
144 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E
comptedcs possiblesfacteursdc conlusion(â-ue.indice de ntasse
corporellc, habitudestabagiques).
Dans unc autreétudepubliéeen 1999ct portantsur 156'1lèm-
mesâgéescle.15à 65 ans,Trémollièr'es et al. ont analysél'influence
de la sulvcnuede la rnénopausc sur lcs facteursde risquecaldio-
vasculaires [15]. Les autcursrctrouventdes résultatssimiltiilcsaux
précédentssur lc plan biologique.Ils ont égalcmcntmontré que
52 p. 100 des lcmmes en prérnénopause n'avaicntaucun clesf-ac-
teurs dc risclueétLrdiésde rr-raladics
cardiovasculaires. Ce pourcen-
tagc passaità 39 pour lcs lcmmcs cn post-ménopause.
AUTRESPATHOLOGIES
Pour la fèrnnreâgéc,lc principalrisqueen termesdc handicap
profbnd est ccrtainement1ié à la rnaladiecl'Alzhcimer et aux
démencesapparcntées. Pour cettepathologieconmc toutcscelles
liées aLrvicillissementet qlri survienncntà un âge élerc. le pro-
blèmen'cst pastant de savoirsi cllcs sontinf1uencéespar la nténo-
pausequc de savoilsi ellessontinflucncécspal la prised'æstrogè-
nes. Lcs réponsesdans ce domainc vicndront ceflilinementdcs
essaisrirndomisés en cours[6].
CONCLUSION
Beaucoupde patholo,riesgravcs.soit du fait du risqLrede décès,
soitdu fàit du risquede handicapou dc dépcndance qui leurestasso-
cié, pounaierrtêtre consiclér'éescomme liées à Ia ménopause.tout
simplcmentparcequc la ménopauscflit partie du proccssusnonnal
d'iivancéeen âgc. Par conséquent,pour tolltcs ces pathologies,le
problèrrccst nroinsde savoilsi cllcs sont liéesà la ménopausc quc
dc savoir si elles peuvcntôtrc prévenuespar un traitemcntolstro-sé-
niquc.La réponsene pcut vcnir clued'essaisrarrclomisés ; lcur réali-
sationen Europecn particulierclevraitêtle soutcnuc.
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r e ' r ' i e wo f o n g o i n g l a r - t e - s c a l cl .o n g - t e l n rc l i n i c l l t r i a l s . C l i m a c t c r i e.
 Chapitre
20

Recommandations
médicales: uneétape
pourla qualité
indispensable dessoins
H MAISONNEUVE
etA DREVAL

QutrndLtrthonuncu.fitiut,tnieur y,autlui ul4trerttlrc

it pét'lterqut GYNECOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
: L'ORIGINE
. ; , l t r ir t o n n e d
r u poissott. DE L'ÉVOLUTION
(Confucius.-55I -.179avantJ.-C.)
Lcs corrccl-rts de lecorntnlrndations crrg\nécologicont été pr.opo
sés au.r -rynécolo-uncs-obstétricicns cn 199.1.comlnc à tous lcs
nrédecinscn platicprclibe<r'ale . Coucuespour arréliorcr la clualitc<
Lcs . recomntandationsmédicalcs> sont définies clans le
dcs soins et clintinr,rer lcs virrirtionsclcsplatiqucs.les r.élérences
.r,'nrainc de la santécofilme despropositions développécs métho,
" r n é d i c a l eosp p o s a b l e(sR M O ) o n t v é h i c u l éu n c n o t i o nd c s r n c t i o n
pour aidcrle praticicnet le paticntà rechcrcherles soins
.irtluÈr.r1€rtt
norr acccptéepar lcs plofessionncls et r-rnntodèlcdc gestionclitc
-'. plus approp|iésdans des circonstances cliniques clonnées '.
i .rnrélioration corrptablcdes soir.rs. Les RMO. conçucsinitillenrcntcollrllc un
dc la qualitédes soinsest l'objectif pr.incipalpoLrr
:aeitcrà la ploduction,à la dil-fusionet à la misc en cuvrc de or-ltilà lncttreen placcaveclc dossielntédicalet le cocla!:c dcs actc\
:-'errrnnrandations. p o u r a n r é l i o r e r ' lqau a l i t éd e s s o i n s o. n t é t éu t i l i s é e p
sour.contr.ôlcr
Lc terme anglo-saxong,uitlelirtesest parfi)is
.;tilisé cn langue fiançaise. L'élaborationde recomntandations lesplatrcprcs. Un systèrne conrplcxcdit d'opposabilité a éte<dil'l'icilc
rut êtreproposéedansplusieursbuts. à rppliqucl en pt'aticluequotidicnne.Unc prernic\r'c rnissionde
. Aidcr lesacteursdc santéen les informantde l'étatdesconnais- .18reconrntandations faitesen l 8 ntoisa pcrntisde di1luscr.r.apidc-
..,nùL-s ct/ou des pratiqucs.à proposd'r-rnestraté-clie rnédicalcà viséc rnent clesméthodesclc synthèscdc lr littératurr'ciarrs toutcs Ics
rrli\L-nlive,diagnostique ou thérapeutiquc I lir croissance rapidcclu disciplines[.11. En _r:1,nécolo-rie-obstétric1ue. cincl thènrcsont été
-:,'rntrrcdcs publications ne pennctpasau prol'cssionncl abordéspar dcs -sroLlpes dc tlal'ail poul' clue les rcpr'ésentants cles
de santédc
.-' tc-nirinfolmé dc toutesles connaissances; des synthèsessont c o n r " c n t i o nr sl é d i c a l e sé l a b o l e ndt e s R M O l l 5 l . C e s c i n q t h è r n c s
-.trlcs. étaient: la p|atiqLrcclefl'0ttiscervicl[rxpoLrrlc dépistageclcscan
. Faciliterl'intégrationdes connaissances nouvellesdansla pr.a c e r sd u c o l : l a l c c h e l c h cd ' h C G c h e zl a l è r n n t cc n c e i n t c :l ' h y s t é
::quccourante. l'ectomic: la survcillance biologiqLre dc la lèrnrlc cnccintecn bonne
. Récluire.sul un point donné,un écarttrop importantentr.el'état s a n t éc t s a n sa n t é c e < d epnat st h o l o g i q u e s ; lsat é r ' i l i tdér -cr o u p l c .L e s
-:-'\ connaissances scientifiqucset les pratiquesou entre lcs pr.lti- conct: pts de lecornmirndations ct rélércnccs médicrles étarcnt
jLrc's elles-mêmes ; lesrecommandations peuventêtreutiliséespour ca)nçus cotnmeclescrite\rcs scientifiquerlentl'cconnLts pcl.mettant dc
:r uluerdes pratiques. délinir clessoinsct plescriptionsirrutilcs.
. PlomouvoirI'cnsei-unemcnt de la rrédecine. Unc 1-rolérniquc assezirnp()r'ttinte \ clt L-\t\ui\ ic. Etait-cllcjLlsti-
. Guiderdes conduitesà tcnil pour satisfàireun patient. f iéc I Plohahlentent. 'l
Etait-ellcutilc Sûr'erncnl. Nousllouspcl.llcl-
Le-Srecofrûlâfldations peuventêtre utiliséesdans un contcxte tonsde palalrhraser ccs RMO en proposantquclquesidécs.
':rridicolésal.soit pour défendrc la pratiquc . Il n'v a pas lieu de conlbncL'e
dr.rrnédccin.soit por.rr lcs rcconrnllrndiiltons il\ec une
.::Lr.lmentcr des accr-rsations
contrc sa platiquc. notioncler'égulation dite comptabledcs soins:
146 G Y N É C O L O G IEET S A N T ËP U B L I Q U E

. il n'y a pas lieu dc croilc quc les recomntandations \r)nt unc DEMEDECINE
LE CONCEPT FONDEE
atteinteà la libeltécleprescriptiondcs profèssionnels de santé: SURLESFAITSPROUVÉS
. il n'v a pas lieu de croile qr.rela médccincseranornralisée par
des recommandatiorrs st-rictes
: Changement du modèle de raisonnement
. il n'y a pas licu de croireque les recommandations dinrinuent
Nous passorrs lenter.ncnt cl'un raisonnerxent hypothéticodéductil'
l a q u a l i t éd c s s o i n s . (ClaudeBcrnald).ccntrésur la rnaladicct sa cause,ir uu rristrnne-
Où en sont lcs conccplsde recolnmandations médicalcsdix ans (4. Cochrane),centrésut' lc paticntet sa
'? mcnt statistico-inductif'
plus tard. en 200,1 Ccs conccptsont été plobablementmicux
prisccn char-ue globaleI l7l. Cesdeuxparadi-emes se complètentet
compris avec le tcmps. I-cs recommandations nc sont plus le
nc doiventpas êtreopposés.La cornplexification dcs tcchnologics.
clorraincd'un -uronpe de spécialistcs ou d'agcncesde l'Etat qui dic-
la cloissancedes coûts et des lisquespotcnticlssont des facteurs
tent des conduitesà tenir. De nombrcuscsrecommandations exis-
médicaleset chirur-
environncmentaux à intégrerdansles stratégies
tent en 2004danstoutesles disciplincs.ct cn particulieren gynéco- gicales.
logie. La rnéthodologie des recommandations a été lblrnaliséeen
Le cléveloppernent dc l'épidérniologie cliniquca commencédans
Franccpar I'ANDEM (Agenccnationalepoul le dér,eloppemcnt dc
lcs annécs1970.avecnotammcntl'écolede I'UnivelsitéMac Mas-
l'évaluationnrédicale)qui a été transfbrméeen ANAES (Agcncc ter (Hanrilton.Canada).De nonrbreuxot'ganismcs. réseauxet tirn
nationalepour d'accrédilation et d'évaluationen santé).Des lecom- desconceptsd'analyscdc la lit-
dationsont aidé à la dissémination
miindationsont cnsuiteété élaborécsavcc cetteméthodologiepar tél'ature.Les nréthodolo-eics d'expérimentation dcs médicamcnts. lr
dcs sociétéssavantcs.par I'AFSSAPS(Agenccfiançaisede sécu- lbrnralisationdcs cssais cliniques ont été précurseursdans ce
rité sanitaireclesploduitsdc santé).Elles sont lat'ccmcntdiflusées donrainc.L'cnjcu est de pouvoir transfércrce modèledu médica-
clansla profèssionpal lcs Unionsde rnédecins libérauxct lc Conseil mcnt aux alltresstratégics pour ce qui esl dr-rdia-lnostic,du pronos
nationaldc l'ordrc des rnédecins qui cn a fait la couverturedesbul- tic et dcs stratégicsthérapeutiques divcrscs.Il s'avèr'etrès difTcilc
letinsdc janvier'2002(" Des r'éfércnccs rnédicales à la qualitédcs d'appliquerces ntéthodcsdanscertitinsdomirines. Par cxcmplc.lc.
soins>) ct tévlier 2()02(" Commcntintégrcrlesré1érences rnédica- techniqr"res chilulgicalessont 1rèsdépcndantcs de I'opérateur,dc
'l
les danssa pratique "). Les dér,eloppcrncnts de recommandations l'équipe.des instrumentset dc l'cnvironnement. De même danslc
ont été réalisésdansdc nombrcuxpayseuropéens[121. domainede l'el'llcacitédcs programmesdc clépistage clucancerdLr
< Lcs Lccommandations dc bonncsplatiques: un outil dc dialo- scin.les polérliquessontnor-nbreuses. Les cssaissonttrès longsct
gue"de rcsponsabilité et de difhsion dc l'innovation" : tel était lc diilicilc à intcrprétcr.Le tempsa un rôlc qu'il faut savoirinté,ut'cr
titre d'un rapportréaliséen 2002 à la clernande du ministrcdc la dansces évaluations: lcs rr-rodifications sont rapidcspoLrrccrtrinc.
Santé[51.Ce rapportincitc à poursuir.'re l'expéricnccfiançaisedans stratégies ou technolo-tics, alorsqu'un essaipcut néccssitcrdc I r'
cc dornaineet proposequelquesorientations nouvellespour antélio- .1 ans.
rer l'irnpactdcs recommandations. dans l'èr'c de la preuve scientil'iquc.La médccinu
Nous sr)r-r.rr-nes
Lc sitc internetdLrCollègc nationaldes gynécologucs ohstétri resteun irrt qui consisteà r.rtiliser son cxpérienceprofèssionnellt.
ciensl'r'ançais (www.cngol.asso.fr) listc ct publiedes recommanda- les avis des collègucs.l'avis du maladeet lcs donnéesacquisestl,
tions en 91,nécologic-obstétrique. Les Lecomntandations doivent la sciencepour prcndrcune décision.Dcs livrcs ont été consacrés..
êtrc laitcs par des prof'cssionncls dc santépour clesprof-cssionncls. la décisionmédicalc,aux plincipesdc la médecinefondéesul lc.
pleuvcs.Un site tlrncophone(http://www.ebm.lib.ulg.ac.be/pro.
tate/ebm.htm) expliquctrèsbien tolrtesles étapcsde cettemédecin.
UN LEADE RSH'P INTERNATIONAL lactuclle :
EN GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Forrrulationd'une questioncliniqLreclait'cet préciseà partl
d'un ploblèmecliniclue:
Les plemicrscssaisrandomisés, les conceptsdc médecinefirndée - r'cchcrchcdansla littér'atr-rred'articlcscliniquespertinentssur i.
sul les lhits plouvéset la constitutionde la collaboration Cochrane problème:
ont été étroitelnentliés à la médecinepér'inatale. Dans un dcs cha évaluationcritiquc dc la validité et de l'intérôt des résultar.
pitlesd'un ouvrageconsacr'é à l'æuvrcdc A. Cochranel6l. I. Chal- trouvés:
mersexpliquela chronolo-eic de la collaboration Cochrancdc 1972 inté-erationdesrésultatsdc l'évaluationpor.rrle putient.
à 1997(Chalmcrs.Sackctt.Silagy).Cettechronologierrontrc très
crpliciterrrent qu'lprès la publicationen 1912de 1'ouvt'a-qe Elfetti- Sélection de la littérature
vetta.ssantl ef/'icientt': rundonr reflerions ort health services l1l. Une bonne connaissancc dcs stratégiesde recherchedocunrer
l'identil'icationdes essaisrandornisésen médccincpérinatalca tairc cst néccssairepour avoir à dispositionlcs publicationssur L
conrmerrcé. ct dcs revuessirstématiques de la littératurcont été fài- thènreclonné.Les ressourccs cn documentalistes expérinrentésclltr.
tes dansce domainc.En 1985.une biblio-uraphie classéede 3 -5(X) n'ont p.
ce dornainesont tfès rales.Ccftainesvilles universitait'es
rappol'tsd'essaislandorr-risés en médccincpérinatalea été publiée. capablccl'cf1èctuel
de docr.rnrentaliste des rechelchesexhaustir..
Ensuite.des revuessystématiqucs d'cssaisrandornisés ont élé réa- portantsur plusieursbasesde donnéesavccunc rccherchcdc h I
liséesclarrsles domaincsdc la glosscssc,de la naissance et de lir tératuledite grise (publicationsqui ne sont pas indexéesdans l-.
rnédecinepérinatalc.En 1989.lc livrc Eftectiye(urL irt I'tctrrrrttt t' grirndcsbascsdc données. commepar exemplcdcs rapportsd'agi
uud childbirtlt.publiépar I. Chalmersa étéconsidérécomme< pro- ces ou de gouvernerrents). La rccherchedocumentaire sul intcrr.
bablcmentle livre 1eplus inrportantdu sièclcen obstétrique " [131. en utilisantunehasccommcMedlinene permetpasd'obtenirtoui.
Un .journalEvitlent:e-busetl Obstetrics& Gtnecologt'ditflsc dcs lcs rétércnccsur un sujet. Les biais dc publicationdoivent cr-
anall"ses dcs donnéesde recherche cliniqueselonles conceptsdc la connus: par exemple.les essaisdits né-eatifs ne sont pas sou\.
médccinefirndéesur les l'aitsprouvés.Cc.journalest accessible sur publiés.Nous ploposonsau lccteurde faire appelà un spécialr.
i ntclnct: http://www.sciencedirect.com/scicnce/journals expérir-nentépour lcchclchcrla clocurnenlation.
 RECOMMANDATION
MSE D I C A L E S
: U N EE T A P EI N D I S P E N S A B LPEO U RL A Q U A L I T ED Ë SS O I N S 147

Analyse de la qualité de la littérature Gradation des recommandations

De nombreusesgrillcs ont été développées.Le documcnt de Le site intcrnctdu Collègc(www.cngof.asso.ll') reprcnclla clas-
l'ANAES [;l] proposcdes rnéthodespour analyscrlcs documents silicationrclativcà l'el'l'icacité d'une inten'cntionlnr<dicitle. établie
.LtiVants: par lc Groupecanadiensul l'examenrnéclical pc<r'iodique. Le siteclc
- Revuede synthèse: ce groupe conticnt dc très nombreusesinlirrntrtionscxccllentes
- afticle thérapeutique; (*ww.ctfphc.olg).Pal olclrede lirrceprohantedécloissirnte. citons:
articlc diagnostiqr-re; . NiveauclepreuveI : Prcuvcsobtclrucsd'au nroinsun cssaicli-
article de causalité: n t q t t en r n d o t n i . ct l c l ' l ç o t ti L | p t r r |ifs 1 .
- articlede pronostic(analysede cohortc); . N i v c a ud c p l c r . r v2e: P r e u v e so b t e n u eds ' c s s n i sc l i n i q u e sb i c n
- arlicleépidémiologique : menés.sansrandonrisatiorr.
documentde recommandations : . Nivear.r de pleuve3:Prcnvcs obtcnucsd'étuclesde coholtcou
étudeséconomiqucs. de cas-térroins bicn mcne<cs. dc pré1érence clansplnsd'un centleorr
Des méthodesplus simplesont été proposées.notammentpar par plus d'un rroupe de recherche.
Ci.Landrivonfl 31. . Niveau cle prcur,'c'l: Plcuvcsobtenuescle sérieschmnolo-lli-
quesnnltiplcs. avcc ou sansintelvention.On pcr.rtainsiconsidércr
Preuve scientifique lcs résultittsmarquilntsd'essaissanstémoins.tcls qu'avecla péni-
Pour bien appréhender les acquisde la scienceet les distingucr' cillinc dansles années19.10.
. Niveau clc plcuvc 5: Prcuvcslbndéessul la basc cl'opinions
Jcs opinions.il faut savoir rcchcrcherles preuvesdansun articlc
, , r i e i n a lS . e u l I ' a r t i c l eo r i g i n a le x p o s cl c s f a i t s ( a v e cl a r n é t h o d e expertesleconnues.ir parti| dc l'cxpérienceclinique.d'c<tudcs des-
.L\rntpermisdc les obscrvcr)et leur nivear.r de preuvc.Pourjuger cliptivesou dc lappoltsdc Cornitésd'expelts.
.ic l'existenced'une preuve scientifiquedans un article. il tàut De trèsnomblcr-rscs glaclltionsclesniveaurcleplr-urcL-talecfaclc
. r l r l u c tp l u s i c u r st i l r : n r ù n t : . c i e sr e c o m m a n d a t i oonnst é t él r l o p o s é sc .n p a r t i c r L l i c t ' pIu' Ar N A L , S
. Les méthodes. Tli'rp souventla méthodcutilisée est mal choi- f'11.
.ic : les méthodescomparatives sont les mcillcurcs.Toute erpéri-
:rcntationdite ouvertene pcut cn aucuncas apporterune réponscà
iinùquestion.Une étudeouvertcpermetde proposerdeshypothèscs MÉTHODoLoGIE
PoUR
qui doiventêtre testées). La comparaison cst à la basedes rnétho- DESRECOMMAN
DATIONS
MÉDICALES
.i,,logiesexpérimentales. En l' absenced'i nfbrmationméthotlologi-
.;LrcdansI'article,la tendancenaturcllcdu lcctcurdoit êtrede reje- Les pro-urès rapiclcsdcs connaissirnces r-rrédicales et la croissrnce
:.'r'l'articlc. du norrbre des publicationspeuvcnt.jLrstilicldc sy'nthétiser lcs
. Le respect des principes de bonnes pratiques. Il eriste des r n f i r r r n a t i o ndsi s p o n i b l clsl 0 , l 6 J . C c s s v n t h è s epse n n e t t c ndt ' é l a -
:Lricles qr"ripefmettentde définir la qualitédcs pratiqueslols d'une hore'rdes lecornmandations à l'intcntion cle certainsactcursdu
-\l)érimentation.Les bonnespratiqucscliniqucs.lcs bonnesplati- systèmecle santé.Unc démarchcli-eourcuse et explicitedoit ôtrc
.;Lrc:de labolatoireet les bonnespratiqucsclc fhbricationont été appliquécpour préparerdes . recommandations rnécliclleset plo
:,,r'rnalisées dans le cadredes expérimentations médicamenter.rses. f'cssionnelles " valicles et cr'édiblcs. Plusicurs méthodes existcnt:
( .'\ principcssont applicablesà toute expér'imentation. La lccture nous décrilonsles deur rréthodescléveloppécs pal l'ANDEM et
-i Lrnarticlenc pcrmctpasde devinersi les auteulsont Icspectéces r.rtilisée p sa s l ' A N A E S f l . 2 l . C c - to l g a n i s m cl ' i n a n c e
pur'l'Étut.'t
.,,nlrcspratiques. lcs Caisscsnittionalesd'assulancernalaclicprL<scrvc r,rneinclépen-
. La pertinence clinique. Elle doit être appréciéepar lc lcclcr-rr. clancepar la préscnccdc prolcssionnels de santédansrcs ir.rstur]ecs
I)r. étudesmontrent dcs différcncesstatistiqLrement si-qniflcativcs c o n s u l t a t i l eest c l é c i s i o n n c l l c s .
:;r.Lis cprin'ont aucunintérêtpour lcs nralades.La lecherched'un
r.'n Èntreles variablesest indispensable pour juger la pertinence Conférence de consensus
.:lr r'ésultats. A I'invcrse,trop d'afticlescontiennent dcs phrasesclu Cetternéthocle consistccn la rédactionde recommanclations par
i,,ir.'. La différcnccn'était pas significative.mais ellc était néan- un july ilu tcl'nrcde la pr'ésentation publiqucdc rappoltsd'experts
: : i , , i n si n d i c a t i v ed ' u n e t e n d a n c e . o . .. e t c n s u i t cl ' a u t e u rc o n s i d è r e l'aisantla synthèscdcs connilissanccs l2l. Le cléroulerrcnt ticnt à lil
- l'rit commc prouvé. liris dc la contérencescicntil'ic1uc.illr coLrrsclelaquelledcs cxpcrts
exposentet discutcntlcurstl..rvaux. dLrdébatclérnocratiquc. oir cha-
Le poids de l'expérience : I'accord professionnel foft qLleparticipiint(lcs cxpcl'tsct lcs auditeurspr'éserrts) L'\|l inter
|r'Lrt
En I'absencede donnéespeftinentcsdc la littératule.des avis son point clc vuc ct du rnodèle.jucliciaile avcc l'intcrvcntiorrd'un
.: ù\perts doivent être pris cn compte avec précautiOn.Cct élé- Le julv. multidisciplinaircct nrr.rltiplotèssionncl.
.jLr11'. établit les
'rr.nt est trop souvent oublié lors des étapesde rédactionde lccor.nmandations à huis clos.dc la rnanièrelt plLrsindépcnclante et
:,iornmandations; or il est très difïicile d'intégrer l'expériencc la plus oh.jcctivepossible.cn distin-uuant cc qr-rirelèvede la prcur,'c
: r \ ) t c \ \ i o n n e l l ee t l a p r a t i q u e .C ' e s t n é a n m o i n si n d i s p e n s a b l e . scientifique. dc la pr'ésorrptionet clela pratiqucusuclle.
:),'\ essaisexcellentspeuventêtre trop éloignésde la pratiquect Lc choix du morrent cleréalisationclc la conlér'encc r-stintnot-
- rrroir aucunepertincncecliniqLre.La priseen comptcde l'erpé- tant.Une conftrcnccde consensus rrecloitpas ôtlc r'éalisée tl'optôt
: r J n c cc s t d i f i i c i l c c a r c ' e s t f a i r e a p p c là d c s o p i n i o n sd ' e x p e r t s . (lcs tcchniqr,rcset straté-sies
peuventnc pas ôtfc sr.rl'l'isarnrrcnt étu-
. . , d é i i n i t i o n d e l ' e x p e r t n ' e s t p a s c o n s c n s u e l l eL. a n o t i o n diécs ct lcs cionnéesinsufïsantes)ni trop ttilcl (un conscnsuscst
.: :iccordprofessionnelpeut êtrc fbrmaliséequand il serrrblccxis- déià installéct la confércnccentél'ineune situationcxistante).Le
'-'f une opinion quasi unanime dcs profèssionnels(absencedc thèmcdoit ôtrechoisien tenantcomptcdc l'eristenceclecontfovcr'-
.:,,nnécsscicntifiqucsou donnéesscientifiquespartiellesne per- scs.dc la nécessité de r'épondrc à unc préoccr-rpation clesantépubli-
.'rittantpas dc répondreaux questions). quc ct dc la disponibilitécledonnécsscicntif'iqucs de qualitépour
148 G Y N É C O L O G IEET S A N T ÉP U B L I Q U E

quc lc résultatnc soit pas lc ser.rl.jr.rgement

potentiellcmcnt
sub.jcctil lables. des tests de f'aisabilitédes recommandations" des mesures
du jury. Lcs documcntsdc l'ANAES explicitentlesrôlesdcs paltics d'rmpact.Il suit l'avarrcenrent du travailet tientinfirrniélc promoteur'.
engagées dansla réalisationdc la conlérence(l'igure20-I ). . Le groupe de travail est multidisciplinairc cl rcprésentatif des
dif]érerrtsdomaincs profèssionnclsimpliqués.Les origincs dcs
mcrnbressont très variées: universitaircs. libérar-rx,
rnédecirrs spé-
cialisteset généralistcs. paramédicaux. travailleurssociaux.ct évcn
Le promoteur tuellernentdcs rcpréscntants dcs paticnts.Les membrcsdoivent

It r l l déclalertous conflits d'intér'ôtsévcntucls.L'cxistencede conflits

cl'intérôtsn'cntlaînepas l'erclr.rsion
dentet le coordinatcur'.
groupe.sauf pour'le prési-
clr.r
Cc gloupcsc réunitplr.rsieurs fois pour ana-
I T r o u v e l e m o y e n C o n f i eI a r e s p o n s a b i l i t é C h o i s i t
I de financement d e l a c o n f é r e n c ea u lyscr la littératureet rédi-eelles recornrnanclations.
le theme
c
. Le groupe de lecture cst rrrnlticlisciplinaire et cornprcnddt-
.o
6 nonrbrcuxcxperts.ll donneson uvis sur le fbnd ct la fbrme. Il est
o
'o9
cousultépar coulrier.Le groupede tlavail prcnd connaissance dc:
Libelle Comité
d'organisation ar.'isdes lecteurspour finaliscrlc tcxtc dcs reconrmandations.
o r e sq u e s i l o n s
E Les tlois phascsdc tlavail ont étéfblmaliséesdansles docur.ncnts
o
6 J c l ' A N A E S r l ' i - s r r2
r co - 2r .
c
(L . Le travail préliminaire. lait par lc comitécl'organisutitrn. pcLrr
dr-rrcr2 mois poul rencontrerle prornotcur.dcs lcadclsd'opinions
Constitue Désigne Invitc
; ct tons lcs actcurs.dél-inilles questions et le calenclricr prévisionnel
I ri.'s-,,p" --*
t oioriog,upniqr" i, 1^ ^-"J
Lepu.'c et rédigerun plan dc dil'fusionct un bud-get.
| | I ",p",t. tlil ] I
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I Conference
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C o m i t éd ' o r g a n i s a t i o n
o
o Délibération à h u i s c l o sd u j u r y
o p o u r l a r é d a c t i o nd e s r e c o m m a n d a t i o n s
E
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|--.l
I D i f f u s i o nd e s r e c o m m a n d a t i o n Is

Réalisedes Analyse Apporteson

enquêtes la littérature avisd expert

Figure20-1Organisation
cl'unc
conlérence
deconsensus.

Recommandationspour la pratique clinique

Cette méthodepel'metde réaliserunc analyscd'une littératule
abondantcavcc un groupede travail qui rédise les rccontmandr-
I
D o c u m e nitnr t e r m é d i a i r e

tions et plend en comptc l'avis dcs expertsllj. La méthoclcditc

RPC (rccornmandations por.rrla pratiqueclinique)impliquequatfe
Test de faisabjlité-------------) <-- G r o u p ed e l e c t u r e
acteurs (prornoteur,comité d'organisation,groLrpecle travail.
groupede lecture)et sc déroulcselontlois phases(travailprélimi-
naire,élaborationdes recommandations, difllsion).
. Lc promoteur plend I'initiativc dc l'élabolationdes recom- Recommandations

mandations.ll choisit le thèn're.précisclcs ciblcs et lburnit ou

rechcrchclcs r.noycns linanciels.Les partenaires doivcntôtlc d'ori-
ginesrnultipleset collaborcrau projet.Le prornoteurs'efllce pour
II
laisscrtontc libcrtéaux trois autresacteu's.
. Lc comité d'organisation. dési-sné par lc prontotcur.cor.nplend
I
Diflusion
-5 à l0 mcmbrcs dont au nroins un rriéthodolo-uistc. Il délirnite le
thèmc, lcs ciblcs. choisit la rnéthodeet lcs groupcsdc traviiil et de
lccture.Il supervisela méthodeet peut dcmandcrdcs enquêtespréa- F i g u r e 2 0 - 2 O l g r n i s r t i o n t l ' u n c r c c o m m a n d a t r o nd e p l i r t i q u cc l i n i q u i
 RECOMMANDATION
MSE D I C A L E S
: U N EE T A P EI N D I S P E N S A B LPEO U RL A Q U A L I T ED E SS O I N S 149

Efficacité démontrée
avec un eftet important

E f f i c a c i t éd é m o n t r é e
avec un effet limité

- A u d i t - r e t o udr' i n f o r m a t i o n
Fl\,4C interactive
L e a d e r sd ' o p i n i o n
D é m a r c h eq u a l i t é

Choisir des moyens efficaces pour une mise en @uvre performante des références médicales

F i g u r e 2 0 - 3 C l a s s e m e nd
t c s n r é t h o d c ss c l o n l e u r e l ' f l c a c i t ép o u r c h a n - s l cdre s p r a t i q u e s .

. La phased'élaborationdesrccommandations lait intervcnirlc l'envilonnenient. Pcn d'étirdesont été consacrécsaur rnéthodes

rloupc dc travailct lc gror-rpe de lecturect dure dc 6 à 8 mois. De avant nrontréune el'l'icacité poul changerdcs pratiques.Dcs s1n-
n()nrbreLrses actionssont réalisécs: recherche.analyseet synthèsc thèsesdc littératureont montré qlle lcs méthodcsdites passir,'cs
J.. la littérature,réclactiondc rccommanclations, phascsdc lcctLrle n'lvaient pas d'cfict. quc dcs rnéthodesoùrl'apprenantpalticipe
puisrédactiond'un tcxte flnal. irctivementétaicntrrcillcurcsl8j. Un facteurde changcmentsem-
. La difï'usion et la mcsurc de l'inrpact des reconrmandirtions b l c t r ' è se l ' l ' i c a c en.r a i so n e n p a r l c n r o i n s : l ' a r g e n t .L ' A N A E S a
.()lltdesétapesirnportantes qui pcuvcntdul.elplr-rsieursannées.Dcs réaliséun docur.nent intitLrlé Eflicacitédcs ntéthodesde rniseen
"
i!'\tcs courts.dcs actionsdc plcssesontr'éalisées. rtur"r'edcs rccomnrandations méclicales f3l. Sa lccturccst r.rtileet
"
nous avons lcplis cles extlaits (avec le risquc d'exelcer une
inlluencesur notl'clcctcur pal nos choix). La fisul'c 20-3 r'ésurne
DIFFUSIONET MISEEN CEUVRE
c e sd o n n é e s .
DES RECOMMANDATIONS
L'élaborationdc lccommandzrtions n'est passull'isirntc
cal il ll,rLrt
. r\slll'cl'qu'cllcsarriventbienchezlc médccin[91.Cetteétapedoit Malgré la -sranclc variabilitédcs int-erventions qui ont l'air
"
-trc laitc avcc prolèssionnalisnre et combincrplr.rsiculs rnéthodes l'objetd'évalr-ration. ct rnalgr'é I'irnportance de lcur contextede
l.rrrniles suivantes: envoidcsrapportset synthèses aux prottssion- mise en cuvrc (notarnmcntlc svstèrnede santédans lequel
'rils: rnisc à dispositionsr-rldes sitesintcrnct.congrès: interven-
ellcs ont été éialLrées). il existedans la littér'ature des ar-eu-
:r\)nsdc leaclersd'opirrions; intervcntionsdc visiteu|sauprèsdc mentssufÏsantspour classerles interventions selonlcur clegré
'lLidecins: gloupesdc travail locaux: ulilisationlors d'aLrditsde
d ' c l ' l i c a c i t:é
: 1 r . r t i ( l :u icr r l o n n u t i 0dnc : p l r t i c n l s . Intcrvcntions inefficaces: clifïusion sirnple; formation
La basc flançaisc d'évalLrationcn s:rnté (http://blès.anaes.tr) rnéclicalc continue(FMC) clansscsfbrr.ncstraditionnellcs.
'.'!roupc lcs lccor-nmandations plofêssionncllcsélabor'éespar les Interventions cl'clficacitédémontr'ée et avec un cffet inter-
.r!e-nccS sanitaircs-gouvernernentales et lcs sociétéssavantes.Lcs Vcntioninrportanl:visitcsà donricilc; rappels(rentirttlers)
:-'.ommandations sontprésentées selonun lbrrnatstandaldpenrcttant Il n'v a pas licLrdc privilégier(ou de se limitcr à) desniétho-
.i.'' compalais<tns cntrc les lecommanclations, avcc un lvis clualitatif iles de dilïLrsionct clemiseen æuvren'ayantpas lait scientifi-
,'t dcs licns aux principalesbasesde donnécsdc lccommandations. quernentla prcuvcdc lcur ef'l-icacité danslc cadrcd'essaisde
QLrclquc soit lc domaine.une modificationdcs pratiquescst dil'- rnéthodologie validc.
:reilcct dcmandcdu ternps.l-a difflsion doit ôtre aussilargc quc Quatrcpointsnrér'ite nt d'ôtrc soulignés:
:.,,'sihlc.d'cxccllcntcqLralité et aclaptéc au.rciblcs.Des extraitsdc . La plupaltdes trar,auxmontrcntune clisparition lapidede
:.'eommandations peuventavoir dcs impactsnécatif.s. et ccci cxistc l'irnpactdcs intcrvcntiorrs à l'alrêt clecellcs-ciI
.r.rnsdes documentsde visitc médicaleoar exentole. . L'cl'l-icacité clesrnéthodcs d'inlbrnration()u
clctypc rctor-rr
lappcl n'cst pas lié à r-rnetïèt éclucationncl I
. L'associationdc plusieulsrréthodesdc misc cn æuvrecst
IMPACTDES RECOMMANDATIONS eott.ciIlic llI tlc nornhreu\ i.rutùr.rr'\
. Sculs lcs lappelsinlblmatiquespcnnettentd'envisagcrla
Cil'ran-eer
est ditficilc. voire impossibleparfois.Un changenrent rniseen ruvrc simultanéede nombleuses reco[lillandations.
.:.'\ pratiqLlcsmédicalesnécessitcar-rssides inleluetionslvt-c
150 G Y N É C O L O G IEET S A N T ÉP U B L I Q U E

dia-rnostiqucs
ct thérapcutiqucs avcc l'apparitionde nou-
chan,sent
Ccttc évaluationclesinteli cntitrnspour mettrccn rruvrc dcs veauxconceptsou produits.
recommandations doit êtreplanifiéeet suivredesr'èglesmétho-
dolo-eiqLres précisesqui ser.rlespermettrontd'évalr.rer l'inrpact
récl dc l'intcrvcntion. RECOMMANDATIONS
EN GYNÉCOLOGIE-
Deux pointsdoiventêtre soulignés: OBSTÉTRIQUE
. Cesévaluations ne doiventpasprendrela fbmrede simplcs
étudcsavant/après non contrôlécs pal un sitetémoin.étudesqui Des recorrrnandations doivcnt ôtlc produitcs.difl'usées et rnises
ne permettent .jamaisde concluresur l'efÏcacité de l'intcrvcn- en (Ëuvrepour continuerà améliorerla clualitédcs soins.Le patienl
tion évaluéc. cst toujoursau ccntrcdc ccttc démalchc.En gynécologie-obstétri
. L'étudedespratiquesdéclarées estinsufïsanteà cllc sculc que. clesfàcteursexpliquentprobablementque ccttc clisciplinea été
por.rlal'l'irmerI'impact d'une intervention.Il corrvientd'avoir le précurseur dansle domainedes recommanclations : lcs étudescli-
la mômc cxigcnccrr-réthodologique et scientifiquevis-à-visdu niquessur lesquellesse fbndentles recommandations solrtcourtc:
choir des rnéthodesretenuespour la difflsion et la mise en clansle temps(9 mois de -{rossesse cornparéà des annécsd'obscr-
æuvrcdcs rcconmandations quc ccllcsquc l'on a vis-à-visde vationsdansle clornaine cardiovasculaire) et certainsdcs critèresclc
l'élaborationdes recommandations. t jugcmcnt sont bicn définis (par cxcmplc. réalisationd'r-rnecésu
ricnnc ou mortaliténéonatalc).
Les recommandations doiventresterun outil r'édigépar dcs prolè\
La mise en æuvl'cdcs reconrmandatir:rns n'est pas suffisante.Le sionnclsdc santépour lespraticiens dc terrain.En France.lesagencc:
-{roupcdc J. Grimshaw a étudié les nomblcux f'actcursincitatifs ct ont tou.joursclemandéiiux praticiensde terlain cler'édi-ser ces rcconr-
qui cxistcntl1ll. Malgré l'existcnccdc lccor.nmanda-
lcs ban'ièr'cs mandations. Il fàut continuerdans cetlevoie: il fàut éviterdcconl'ir'r
tions.il constateque 30 à ;10p. 100 des maladesn'ont pas les trai- la rédactiondes recommanclations à des stratègeséruditsqui prati'
tcmcntsayantplouvé leur efllcacité et quc 20 à 25 p. 100 dcs mala- quent peu la méclecine.mais souventexpliquel aux praticicnsdù
clesont des traitementsinutilesou potentiellernent dan-qereux.Les tcrrain ce qu'ils cloivcntlairc. C'est à cetteconditionquc lcs lccorr'
recherches sur les compoflements des médecinssonl insulïsantes rnandationsont un eflèt sur les pratiqueset la qualitédes soins.
et. quand elles cxistcnt,elles sont difficilementexploitablesou
car cllcs ont des laiblessesméthodologiques.
-eénér'alisables
BIBLIOGRAPHIE

l . A G E N C EN A T I o N A I - D E ' A C C R E D T T A T IFoTND ' E \ A I L T A T I Or\. N s A N l t

ANALYSEET ACTUALISATION Les recommandationp s o u f l a p r a t i q u ec l i n i q u e . B a s e m é t h o d o l o s i
DES RECOMMANDATIONS q u c p o u r l c u r r é a l i s a t i o nc n F r a n c c .P a r i s ,A N A E S . 1 9 9 9 .3 l p a g e '
2 . A c n N t r N A T I O N A TD - E' A a c R F D t r . \ T l o N F T D ' E \ . \ t t r A T t o ) .t1- - Ns A N l
Les profèssionnels doiventêtre capablesd'analyserles textescle Les confércnccs clc conscnsus.Base ntéthodokreique pour lcur réu
lccommandatiuns. Des grillescl'analyses pcuventle euidcr.La -srillc l i s a t i o n e n F r a n c e .P r r i s . A N A E S . 1 9 9 9 .2 , 1p a g e s .
de 1'ANAES est sirnpleet proposed'expliciterles pointssuivants. 3 . A c ; u x c t N ^ l t o N , \ L LD ' / \ c c R L l r l l . \ l t u N E t D ' L \ , \ L L . \ l o N f r Ns A N t l
. Contexteet objectifs:sont-ilsprécisés'lest-ceclueles popula- El'l'icacité des méthodes de mise en rtsuvre des lecommandation.
'? niédicalcs. Paris. ANAES, 2000. .{8 pagcs.
tions dc malldcs conccrnéspal lcs rccommandations sont précisées . 1 . A c ; n N c nN A T I o N A I - D E ' A c c R F D t r . \ T t ( )FNT D ' E \ A l [ I \ T 1 o \ E N s A N I I
. Méthodologic: est-ellcclairemcntpréscntéeI cst-cc quc lcs
Analyse de la littérature ct .qradationcles recommandations. Prfi.
critèresde.jugernentdes étudesayant servi à élaborerles recom- A\Al-S. 2000.trJ puge:.
'? -5.CrNLlno E. Les recommanclationsde bonnes pratiques : un outil ti.
mandationssontexplicitées
. Recommandations: est-ceque les conclusionscorrespondent clialo-uuc.clc rcsponsabilité ct clc diffusion dc l'innovation. Rnpptrr'
remis à Mr B Kouchner. Ministre de lii Santé. avril 2002.
aux infirrrrrations analysées ? sont-ellcsclaireset préciscs? sont-
'l 6 . C t t r l r t e n s I . S . l c r e t r D . S r r . r c ; r C . T h e C o c h r a n cc o l l a b o r i r t i r r l
ellesadaptées à la pratiqr,re cliniquequotidienneet aux cibles / r r : A M a y n a l d . I C h a h r c r s . N o n - r a n c l o m r c f ' l c c t i o n so n h e e l t l
. Un proccssus dc validationest meniionné. s c r v i c c s r e s e a r c h .O n t h e 1 5 ' r ' l n n i i e L s r r r o l ' A r c h i e C o c h r a n t '.
Unc vcrsionfiançaisedc la < Grille d'évaluationde la qualitédes c 1 ' f c c t i v c n c s sa n d c f ï i c i c n c l ' . L o n d o n . B M J P u b l i s h i n g G r o u l '
lccorru.nandations pour la pratiquecliniquc > préparécpar un groupe 1991:231-2.49.
cl'experls(collaborationACREE pottt Apprui,sttloJ guitlelirtes.fbr 7 . C o c H n , r : r eA L . E f i c c t i v c n c s sa n d c 1 ï c i c n c y . R a n d o r nr e l l e x i o n st , r
health sen'ices.London. Thc Royal Socicty ol Mcclicine Ple'.
re,setrrchutul evulruttitn i nstrumenl I www.agreecollaboration.org)
1 9 9 9 .1 0 3 p a g c s .
est disponiblesul le site de I'ANAES (www.anaes.fl'). Cettc -qrillc 8 . D : \ v r s D . T u o l r s o x O ' B n r u N M A . F n l r , r r ' r , t N r r -Nr , c t a l . I n t p l c t ,
cst un outil générique destinéprincipalcmcnt à aidcrl'élabolationde lirrmrl continuing rnedicrl eclucation.Do conferences, workshop.
recornmandations pour la pratiquecliniquc ct l'évaluationde leur rounclsa . n d o t h e r t r a d i t i o n a lc o n t i n L r i n gc d u c a t i o na c t i v i t i e sc h a n - ! .
qualité métlroclologique phvsicianbchar,'ioo r f hcalth carc outcomcsI JAMA. l99i) : 2f,-
[9]. Elle comprcnd23 critèrcsor-sanisés cn
867-87'1.
6 domaincs:champct objectil.s;pafticipationdes groupesconcer-
9 . D u r u s t x P ( c o o r d i n a t i o ns c i c n t i f i q u c ) .C o m m e n t a m é l i o r e rl e s p r . .
nés : ri-{ueuld'élaboration ; clarté ct préscntation : applicabilité; t i q u e s m é d i c a l c s I A p p r o c h c c o m p a r é ci n t c r n a t i o n a l eP . lris, Flll
indépendancc éditorialc.Elle doit être appliquéepar 2 à'1 lecteurs r u i a r i o nM é d c c i n c - S c i c n c c s 1 . 9 9 9 ,7 7 p a - e c s .
q t r ic o n l h r r r t e rl er lu r . e r u l u u t i o n s . 1 0 . G n r r r n , t l c T . S a v o i r l i r e u n a r t i c l e m é d i c a l p o u r d é c i c l e r L. a r n é t i .
L'actualisationn'est faite que rarementpar peu d'olganisations c i n c l b n d é e s u r l e s n i v e a u xc l eD r e u v e( e v i d e n c e - b a s euc rl c d i c i n c tr . .
q u o t i c l i e n .M e u c k r n .É d i t i , , n s R u n D . 2 0 0 0 . J 8 2 p u g c s .
ou sociétéssavantes. Le rythmedesactualisations peutêtretousles
ll. GnrlrsH,tv JM. THorns RE. M,rcLExxrN G et al. EtTèctivcnc..
3 à -5ans,voile 7 ou 10 ans.ll s'avèreque souventl'actualisation
and cfficiency ol' guideline dissemination irnd implenrcntati,
se translbrmeen une r'éécritr.rre totale et la production d'un docu- s t r a t c g i c s .H e a l t h T e c h n o l o g y A s s e s s m e n t2 0 0 ; l ; r ' o l 8 ( 6 t . h t t n
mcnt noLlvcau.Les cxpcrtsnc sont pas les mêmes.les stlatégies
 RECOMMANDATION
MSE D I C A L E S
: U N EE T A P EI N D I S P E N S A B LPEO U RL A Q U A L I T ED E SS O I N S 151

l l . G n o t - R , E c r c r - EM s " M , r r s o x r r u v E H . W o l p S . D e v e l o p i n gc l i n i c a l p l c d c l a g y n é c o l o g i e - o b s t é t r i q u eG . vnécokrsie Intcrnationlle.

p r a c t i c e g L r i d e l i n e sT. h e E u r o p e a nc x p c r i e n c e .D i s M a n a - e cH e a l t h
O u t c o m c s . 1 9 9 8 I I : 2 - 5 52 6 6 .
1 3 . L A N D R I V o \G . M é t h o d e g l o b a l c d c l c c t u r c c r i t i q u e d ' a l t i c l e s m é d i -
c a u x à l ' u s a g e d e l ' é t u d i a n t e t d r " rp r a t i c i c n . P a r i s . F r i s o n R o c h e ,
2002.
lJ. M,rrsrxrruvrH. Conoren
H. DuRocHl-R
A, MrrtroN Y. Thc
French clinical guiclelines and nrcdrcal rctcrcnccs programme:
developrnento1.18gurdelinesfbr pdvate practice ovcr a period ol' I I
m o n t h s .J o u r n a lo f E v a l u l t i o n i n C l i n i c a l P r a c t i c c , l 9 9 7: - l : 3 - 1 3 .
1 5 .M r t s o N x E u v E H . D u R o c H r , n A , C o n o r e n H e t a l . M é t h o d o l o g i c
d'élaboration des recomnandrtions ct référencesmédicales. Exern-
1996: -i :290-296.
1 6 . M ; \ ' l I L L O NY . D L n r t , r . x P . L ' é r " a l u a t i o nm é d i c r l e . D u c o n c c p t à l a
p r a t i q u c . 2 ' É c l . P a l i s , F l a m r n a r i o n M é c l e c i n e - S c i c n c c s 2. 0 0 0 .
I 80 pagcs.
1 7 . M , r r t l l o x Y . L ' é v i d e n c e s c i e n t i l i q u ee n r n é t l e c i n c .P r c s s eM é c l i -
cale. 2002 : -l/ : '136-:137
1 8 . P , r t r t t r D B . E f f è c t i v e c a r c i n p l c g n a n c y ' a n dc l r i l b i r t h . B r J O b s t c t
Gynaecol.1990: 97 : 961-913.
1 9 . T u e A G R E E c o L L A B O R . \ n o \ .G r i l l c d ' é v a l u a t i o nd e l a c l u a l i t éc l c s
r e c o m m a n d a t i o n sp o u r l a p l a t i q u e c l i n i q u e . 2 ( X ) 2 .r v * ' r v . a n a e s . lei ' t
www.fnclcc.fi
 21
Chapitre

Aspects iques
socio-économ
desprogrès
engynécologie
L. JEFFRY,
L. LELIEVRE,
H,HOFMANN,
E,ELIRANI,
R, TAURELLE
eI F,LECURU

INTRODUCTION Le poirrtde vue ir partil dr.rquel

est nresuréle coût est esscnticl.Il
seladil'lërentpor-rrle patientqui i'a privilé-rierl'inconlbrt.les dou
L'inte<rôtpoul lcs conséqucnces socialesou éconorniques des séqucllcsct lcs dépcnscsnon plisesen charge
lcurs.lcs L<\'cntlrellcs
tcchniqucsrnédicalesest rclativcnrcntréccnt.Pcndantlongtemps. par lc systèmcdc soinou lcs assuranccs. Lc point dc vLrede l'hôpi
les nrédecinssc sont cssentiellement lbcaliséssur perforrrances de tal serabicn diflércnt.puisqu'ilconsiclère esscnticllcrrcnt lcs coût'
lcnls tcchniqucsou de lculs dénrarchcs. Mais dcpuisune quinzlirre dilccts.La sociétéattcndunc visionplus globalcoùrlcs coûtsindi
cl'annécs.la placc dc la médccincdansla sociétéest de rrieux en lectsdeviennentall moins aussiimportanlsque les coûtsdirccts.
nrier-rx
appr'éhendée. Le résultatthérapeutique pur'(-uuér'isonou non) Nous lrousproposonsd'illusn'ell'irrrpactsocio économiqueclc.
n'est plus le seul clitère d'évaluationdcs nouvcllcstcchrriqucs ou pto-rtt\stechniques en -tynécologie à traversclr.relques
exemplestlr
dcs nouvcllcsstratégics. ct lcs notionsde qualitéde vie et de rapport triritcmcntrnéclical. cl'cxplorationmolphologiclucct de tr:ritenrcnr
coût-efïcacitésont désurr.r'rais inrportantcs.
En effct. lcs tcntativcs chin rrgical.
clc maîtriscdcs coûts liés à la santéont irnposéar"rrrnédecinsclcs
paysindr.rsl-rialisés
de soi-tner'àcoût constantou avecunc au-q[lcn-
tationlirnitécdcs clépcnscs. IMPACTDES PROGNÈSNAÉOICNUX

Ménopause
DÉFINITIONS
L'allongcrnertt de la clur'éede vie lirit qr.r'une
majoritédesl'crnnte .
Lcs coûtsliés aux bilans.ltur traitenrents, aur intervcntionscl.ri- ra vivrc 25 à 30 ansaprèsl'apparitionde la rnénopause. On con'r
mlgicalcs sont lcs plus lacilcs à appr'éhender. On distineuehabi- dt\rc c1u'uncli'ançaisesul dix va atteindrel'âge de 70 ans. Il r ..
tr-rcllcmcnt dcux typesdc coûts. aujould'lrui en Francc clix nrillions dc ltmrncs ménopar.rsées i'
. Les coûts directs qui comprenncntla consonrmationmédi- :100000 lèmrnesiirriventchaqueanrréeà l'â-sede la ménopar.rse.
cale : consultations. exanrensde biolo-rlie. d'inia-ucric.consomrril- La rrénopauseest lesponsable clesvmptômesfirnctionnclsdé::,
tion dc tourniturcslors d'Lrnehospitalisation, fiais dc pcrsonnclset gr'éablcs.essentiellement au début"cl'uneaugmentation dc la nrt,r
Iîaisd'hôtelleliehospitalière. iimortisscr.ncnt dcs invcstissements de biclitéct dc la mortalitécaldiovascr.rlaire et d'une ostéoporosc f..
r a d i o l o ! i er. l e h l o co p i r a t , r i r cc.l c . ponsablcdc liactr-rres et de décès.Cieslisques s'élèventavcc r.
. Les coûts indirects qui comprcnncntla pcrtc de ploduction dur'éede vie.
cn-tcnch'éc pal la rnaladicou le tlaitenrent.Cette pertc cst génér'alc- Lc traitcmenthornronalsubstitutil'vise à améliorerla qualitc< .:-
rnentcalculéesur la bascdu salairemoyen.jor-rrnalier ou dn taLlxdc r.icdcs lcnrr-nes aprèsla nrénopause. à r'écluire
l'incidenccdcs ac.
salairehoraile.On inclr-rt égalernent les coûtsincluitspar la clouleur dcntscardiovasculailes ct de l'ostéopolose-rnaladie I I ].
ou l'inconfirrtphysiqueou moral. Les étudeslanclomisécs. lcs étudcsdc cohortcct lcs méta-anll',
Les coûtsdilectssontles plusfhcilcsà mesurcr.L'estirnationdes ses nous montl'cntqLrclc THS cst cfiicacc poul' tfi-riterles sign..
coûtsindirectsest beauconpplus aléatoirc. tirrrctionnelsct qu'il récluitlc risqr,rcdc fiactr.rreostéoporoticplc ll
 A S P E C T SS O C I O - E C O N O M I O UD
EESS P R O G R E SE N G Y N E C O L O G I E 1 5 3

Sonefficacitésur les accidentscardiovasculaires est ccpcndantdis- importantcdcs coûts dirccts poulrait ôtrc attcnduc.slirec l une
cutéepuisqu'ilaugmentelc lisquc thrombo-cniboliquc à l'instaula- réductionimportantcdLrcoût clcsdlogucsutilisécs.irssociée à une
tion du traitementet qu'il ne seniblele réduirequ'aprèsplusicurs réductionclclcur iatro-uénicité.
ennéesd'hormonothérapie [3] ; on note aussiune aLrgmentation du
r i \ q u c r c l r t i l ' d cc r n c c rd u s e i n . Gontraception
D'alltreseffetspositifs.plus marginauxont été rcconnus: amé- L'implct dc la misc à dispositionde contraceptions olalcs ct dc
liorationde l'incontinenceurinaire.maintiende la libido. préven- lcursrcmboulscnrcnts cst intércssant à analyscr.
tion de la maladied'Alzheirner.préventiondu cancerdu côlon,ctc. I-'accèsfàcilc à la contraccption r'éduitlc nonrblcclc grossesses
Le bénéfice apparaîtirnportiint pour les patientes.avec notam- non clésirées et donc lc nombrccl'intcrmptions volontailcsde -ulos-
rncntl'améliorationde la qualitédc vic; cn rcvanche.le bénéfice
sesseet cleleulscornplications. Il arnélioleindiscutablcmcnt la qua-
pour la sociétéreste à démontrer [zl]. Si la réduction de nrortalité
lité clevie des fèmmes.en sirnpliliantla r'égLrlation dcs nrissirnces.
pal fiacture ostéoporotiqueest réelle, le bénéflce sur la moltalité
Ccttc dcrniùrccst dcvcnucindispcnsablc. puisquela rna.jorite< clcs
pal accidentcardiovasculaire restcà évalucrl5l. Il laut désormais
fèmmesexerccaujourd'huiunc prol'cssionct quc lcur nil'eaude
nlcttreen balanceI'ensernble de la consommation médicalc.induitc
responsabilité est en auglnentation constante.
par l'instaurationdu traitement,sa surveillanceet ses clTctssccon-
Invcrscmcnt. la contlaceptionorlle estlesponsable d'une colrsorr.r
.lliircs mineurs.par rapport aux annécsdc vic -eagnécs. aux hospi-
mationrnédicalesouslblnre de consultations, cl'urrecousonilu.rtioll
trrlisations et aux soinsévités.Cesdonnécsne sontactucllcmcntpas
cle rrédicarrentset cl'examensbiolo-uiques associécà Lrn laihlc
Jisponiblcs.
nonrbrede coniplications.On conrplendquc lc coût social de la
contraception e1la consommationrréclicalesont lalgcrncntcontlc-
Hormonothérapie des cancers du sein
brllncés par les avarrcées socialesqu'elle procure.
Lc cancerdu sein est le cancerle plus fréquentde la l-cmmc.trvcc
unt'incidencede 80 pour 100000 par an. On estimequ'unetèmme
.ur 12 sera atteinted'un cancerdu sein en France.c'est-à-dirc
IMPACTDE L'IMAGERIE
.15000 nor-rveauxcas chaque année (5 000 décès sont déplorés
.iltnue llement).
Nous prendlonscomme exemplel'écho-ulaphie pelr"ie nnc. utili-
En cancérologic,lc traiterr-rent primaire (interventionchilur'-ui-
séeclansl'explolationdes rnénométlorragies.
i.rlc. iradiation, chimiothérapie) n'est responsable que d'unc part
Les rnénornétrorlagies sont l'Llndes nrotil'sles plus lr'équcnts dc
rrocleste de I'ensembledu coût de la maladie.
consultation cn -u1'nécolo-uic. Ellcs conccrncnt33 p. 100des pntien-
La surveillance. les explorations multiples,les hospitalisations. la
tes avantla rnénopause et.jusc}r'à6t) p. 100 après.Lcs causcsltrnc-
prrseen chargedcs récidiveset surtoutla fin de vie -eénèrent les
tionnelleset les tl'oubleshormonrux clominentl'étiologic clc ct-s
.oûts lcs plus importants.L'allongcmcntdc la survicsansrécidive.
saignernents. Les lésionsor-{aniques sontessentiellenlcnt hénisncs.
; c'st-à-dire dc I'intcrvallelibrc entrele traitcmentinitial et la réci-
avantcommeapr'ùsla nrénopausc. Lc canccrdc l'e nckrnrùtlc lepré-
Jirc pourrait procurerune réductiondes coû1sde la maladie.
scntcmoins dc l0 p. 100 dc l'étiologic.Lc curctagccndonrétriiila
l-es dernièrcsméta-analyscs publiéesont rrontré que cher les
longtcn-rps leprésentél'exanrenclé dc l'erplorationclesrrénomé-
nxtientes présentant des récepteurs aux æstrogènes. l'utilisationde
tro|r'a-uies. Il impose une hospitalisation. une anesthésic. qui cst
r,rrnoxifène (20 mg par jour pendantau moins 5 ans) allongcait
.igniflcativementla survie sansrécidiveet la survie globale.Cet donc responsable d'une consornmation médicalepatente.
L'h1"stéroscolrie diagnosLiqLlc u pn)!rc\\ir crnent lernplacé le
-'llct est observéchez les fèmmesménopausées, comme chez les
curetagcisolé.Son principalintérôtrésiclcdansla possibilitédc la
r!.rnmesnon ménopausées. Il est égalementobservéchez les fèm-
rncsprésenlantune atteinte-qanglionnaire réaliseren consnltation. Ceci r'éduitindiscutablemcnt l'inr asivitédc
comme chez cellesqui
n'cn préscntcnt pas [6]. la tcchniqucct lui confe\rcunc conso[lm:rtionrnéclicalc importante
L'allongernent de la survieet surtoutl'améliorationde la qualité puisqu'ellenécessite ul.linvestissenrent en matérielet en tilnation
.ic vie des patientesont r.rnimpacttrès positif pour les ptiente\ ct de pelsonnelspour la consultation.
:.'ul tàrnille (bien-être,faible consommationmédicalc),positif pour L ' é c h o g l a p h ipee l v i e n n e s 1u n e e x p l o r a t i o en n c o l em t r i n si n r l -
i.'\ structures de soins(peu de consultations et d'hospitalisations) ; sive qr.rel'hystér'oscopie. Elle nécessiteégalerrentun invcstissc-
in.rislc bénétlccrécl pour la sociétén'est pas dérr-rontré. lci encore. n)ent rnatérielirrportant.mais clui a l'avirntaccdc pouVoir êtle
r. fappcntentrela consommation médicalcévitéegrâccà l'allon-ee- utiliséà d'autrestlns.
:r)ùntde la duréede la survieet la réductiondes récidivcsou dcs On aclmct aujould'hiri quc l'hystéroscopiccliagrrr)\tiqt-rÈ et
.i.icùsct la consommation médicalcinduitepar lc tamoxilène(acci- l ' é c h o g l a p h ipe e l v i e n n ec o m p l é t é epsa l l ' h y s t é r o s o n o g r a p hoinct
Jints thrombo-emboliques. légèreaugmentation dc l'incidcnccdes dcs pelfirrrranccsdia-rnosticlucs comparablcs[8. 9]. La rresurede
-.rncersde l'endorr-rètre, etc.)resteà mesurer. l ' é p a i s s c ucr n d o r n é t r i a lpca r l ' é c h o g l a p h i tel a n s v a g i n a lcet l ' a n a
Dc nouveauxtraitements hormonauxreposantsur des molécules l,vscde la cavité pour les endontètlesépais (>:1 rnm) plocr.rlcnt
.1nti-aromatases doivent apporterle rr-rômcbénéflccque le tamoxi- uncscnsibilité d c 8 5 à 9 0 p . 1 0 0p o u r l a r e c o n n a i s s a nccteI ' i d c n
:.'nc.cn réduisantlégèrcmcntunc partiedes effetssecondaires f7l. tificationdes patholo-uies endocavitaires. Il devientdonc possible
Enfin, certainstravaux montrent que les traitementshormonaux d ' c n v i s l g c ru n e p r i s ee n c h a l g e .p e u i n v a s i l e e n u n t c m p s .d c s
rJ \ont pas limitésà la seulesituationadjuvante, maispcnventéga- patientes préscntantdcs ménométrorragics.Une échoglaphie
.,'nrcntêtre utilisés comme traitementnéo-adjuvantdc canccr du trans'n'asinalc. évcntucllcmcntcorrplétécplr une hystérosono_ura-
.lrn. Danscesconditions.leur comparaison par rapportà la chimio phie et une biopsiecl'enclorrètrc.pcrrnctd'an'ôtcl'toutL'inr estiSa-
:hL<rapie en terme de taux de réponsesct d'et-Èts sccondaircsdoit tion por-rr' les patientesqui présententune atlophic cndométriiile
-'trcef'fcctuéc. De plus.lcs anti-eromatases sontmieux toléréesque ou des saignementsfonctionncls.c'cst-à-dilc la ma.jolitédes
.'. chimiothérapics. Si leur eflicacitéestcomparable, une réduction lcmmes.
154 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

Lcs paticntcsqui prc<scntent une anomalielircaledc la cavitéuté- De plus. il ne faut pas oublicl quc la cælioscopieest associécà
rine sont alols orientéesvcl's un trail-ement hystér'oscopicluc.
Lcs Lln taLrxincorrrpressible dc complications.Le nréthotrexatc. cn
patientesqr,riprésentent clesanornalicsdifïitscsou uuc ussr)ci:-ltiun réduisantle nonrbreclescælioscopics. réduit é_calement celui dcs
de plusieurspathologiessontploposécspour un traiterlentradical. complications.Unc sculc complicationgénèreclescoûts impor'-
ll der"ientpossibled'erpkrrerun symptômcct clcplencl'eune cléci- t a n t s : h o s p i t a l i s a t iconnr - r n i tdéc s o i n si n t e n s i l so. u e n r é a n i m a t i o n .
sion thérapcutique en Llnscul tcmps. hospitalisation. plolongée.convalescencc longuc.liais induits par
Lc prix à paycl cst lc risquede faux nésatifsdc l'cxamen(inlé- un décès.coûtsmédicolégaux. etc.Un accidentévitéconstituedonc
rieur'à 5 p. 100 clc canccl dc l'endornètle,si l'enclorlètrccst inlé- nn économicmajcurc,qui annr.rle les possiblcsdépcnscssLrpplé
licur à :l mrn). mcntaircsliéesau traitementniéclical.
Cctte attitude cst bcaucoupplr-rsconfixtable pour lcs paticntes. Lcs bénéfices sont estimés importantspnnr' lcs fùtientcs cn
puisquela priseen chargccst réaliséeen un tempset cprclcs cxa- ternre dc qualite< dc vic. Cepencliintle travail dc Nicwerk. issr,r
mensutiliséssontpcu invasil's. La qualite<
dc vic cst doncarnélior'ée. d'une étuclecontrôléc.avait montré un avantageimportant cn
Ccttc attitudc cst égalcmentintéressante pour lcs structul'csde faveirrde la cclioscopic cn tcnllc dc bien-êtrephysiqucct lbnc-
soins.puisqr,r'ellc lirnite les hospitalisations aux sculcs patientes tionncl !3]. Mênre si ce travail posc dc nombLeuresqut-stion:
néccssitantunc intcrvcntiou chirur',gicale. Le bénéficc pour la méthoclologiqucs. lir qualitéde vie aprèstraitcllcltt méclicalrréritc
sociétécst plobahlc.rnaisrrondérnonn'é. Il faut en c11'ct
s'assurer d'ôtrc évaluéccomplèter.nent. Rappelonsqu'environ25 à 30 p. l0t)
que la stlaté-eieproposéenc risqucpas d'ignolel un gland nornhrc des patientesscront hospitalrsécs pcndant le suivi. en laison dc
cle patholo-uies(fàux négatils) néccssitantseconclailement dcs douleulsou de stress.
investigations et des traiterncnts plus lor.rrdsqr-rcceux d'une prisc Drr point cle vuc dc la stmcturL- dc soin. le tlaiternentmédical
en char-reinitialeadaptée. apportcdes écononries impoltantcs.
Du point clevue de la société,lc bénéfice clu tlaitementntédicll
lcstc à dérrontrer.En eflèt. si le taux de guérisoninitial cst un cli
tèr'cdc.jugcrrrcnt important.lc risquede récidiveet la f-crtilitéulté-
IMPACT DES NOUVELLESTECHNIQUES
rieule clorventêtle pris cn comptc. La stér'ilitéest en eflèt unc
CHIRURGICALES
soulce importantcdc consultations. d'explolationset d'intcrvcn-
tions chirurgicalcs" donc d'une consorlrrationlllédicalcélevée.
Traitementmédicalde la grossesseextra-utérine
Enfin. il faudraconrparcrlc coût du traiternentrnéclical,à cclui
Le tlaiternentde rélérencedesglossesscs cxtra-utérincs non rom- cle la cttlioscopic r'éalisécdans lc cachecle la chirur-eicambu,
pues est aujoulci'huila salpinuotomiccælioscopique. Depuis dir Iatoirc.
ans.le méthotrcxatc injectépar voie intranrusculairc ou intratubaire
est devenuune alternativc.Lcs cssaiscontrôlésrécentsont montré Thermodestruction de l'endomètre
que l'efficacitédes deux techniques étaitéquivalcntc.
Nous livons r,'uprécéclernrnent quc lcs me<nornétrolragies fonc
Washingtonavait montré quc le coût annuelclu traitcntcntdcs
tionnellesétaient la causc principalc des saignementschcz Irr
grossesses extra-utéfinesétaitélevé[101.Il avaitégalernent montré
lèmnre.Depuisdix ans.lcur traitcmcntdc référence étaitI'endonté
que le coût directde cettepathologicétaitsupéricurà soncoût indi-
trectorniepar hystéroscopieopératoile ll,1l. Cette intcrventirrl
fecl. La consommationrnédicalclcposaitesscntiellement suf des
recluiertunc ancsthésiL-. r-rnchospitalisation collfleet Llneconvalc\
actes chirurgicauxet des hospitalisations. Lcur slrnnfessirrn pur'
cence récluite.E,lleexpose à un risquc dc conrplicationnrincLrr
I'utilisationd'Lrntl'ritementanrbulatoirclaissaitcspér'clr-rner'éduc-
dans-5à tt p. 100descaset àrun < syndromedc réabsorption dan.
tion clescoûts. "
0.2 p. 100 clcs cas. Elle nécessiteun investissemcnt matéfiel !'l
En fait, la cælioscopie et le n'aitement rnédicalont dcs prol'ilsde
surtouthumain.puisqu'il cxiste une relationdirectecntlc l'expri
consommationmédicaleopposés.Le traitcmcntc(lrlioscopiqr.re est ricncc dc l'opér'ateur.1'etïicacité de la tcchniqucct le risquc dt
caractérisé par Lrneinterventionchirurgicalc.Lrnchospitalisation de corrrplication.
2 à 3 .joLu's. unc convalescence courtc ct pcu dc consr-rltritionset La thcrmodcstruclion endométriale par ballonnctcst r.rnetechni
d'cxamens conrplénrentaires clans la périoclcpostopératoile.Le quc stanclardiséc réaliséeen arnbulatoirestrict. sous anesthésii
traitcmcntmédical par injection intramusculaire dc ntéthotrcxtite locrle. Ellc néccssitc é-talernent Lrninr estissement cn matél'iel.r'nai.
est théoliqucrr-rcnt réalisé sans hospitalisation.En lcvanche. il la lirrnrationdcs opér'atcurs est r'éduiteavec un risclucdc complica
nécessitenn snivi thérapcutiquc pal des consultations ct dcs cxa- tion minirnal.Les prernielscssaiscontrôlésont montréqu'à cour:
mens dc biologic qui doivent vérifler la guérisonclc la rrossesse tcrmc. lcs deux techniquesdonnaicntdcs r'ésultats équrvalcntsrr
extra-utérinc. telrnc de clouleurspostopératoircs ct d'eflicacitécliniclucsr,rllc.
Le coût de chacunedes cicnxtcchniqr,res a été cornparc<dans plu- saigncmcnts. Il l'audlaclésormais déntontlelque ces deux tcchni
sicurstravaux.Tous ont montré que pour lcs _qrossesses extrii-utéri- qucsrcstcntéquivalentes avcc dcs rcculsplus longs.
ncs non rompucs,non ou peu svmptomatiqllcs dOntle taur cl'hcG La conrparirison des coûts dirccts cst Intéressiinte, puisqLr'ell.
initial cst infér'icurà 3 000 Ul/L. l'adniinistration dc rréthotfexate opposeun systèmconéreux.rnaisréutilisablc(hystérorcopir- rrlrt
par voic intrarnusculaire ,sénère dcs coûts si-unificativernent ratoilc). un systènrepeu onéreux.mais utilisarrtdes consontntr,
inférieursà cenx clu traitcmcntcælioscopique I l. 121.Ccs études b l e sà u s a g eu n i q u c( b a l l o n n e t )O. n n e p e u tc s p é r c lu n e r ' é d u c t i l r
constatent que le coût initial est radicalcment abaisséclansle . bras des coûtsdircctscprcsi lc coût du consonrmablc cst inférieul atn
méthotrcxatc > ct que le coût du suivi cst plus imporlantdans lc coûts cle l'hospitalisationeénéréspar I'hystéroscopicopératoilr
< bras n-réthotrexate >. Cependant lcs économies obtcnues par Il f'audracnsuitecornparerlcs résultatsà moyen et long ternr.
l'absenced'hospitalisation restentsupéricurcsà la cousonrrnution afin dc véril'ie| clue les ballonncts nc sont pas responsabl..
méclicalcdu suivi post-thérapeuticluc. En tennc dc coûtsclirects. lc d ' é c h c c st r o p I r ' é q u c n t s .o u r c cd ' i n V c s t i g a t i o nest d e t l a i t e - m e n r .
traitcmcntmédrcalapparaîtcloncrnoinschcr quc la cælioscopie. supplérne ntaires.
 A S P E C T SS O C I O - E C O N O M I Q UD
EESS P R O G R E SE N G Y N E C O L O G I E 1 5 5

lmpact de la chirurgie ambulatoire soins.la cælioscopier'écluit-sénéralelncnt lcs coûtsdirectsgrâceà

On cstirnccluc la chiruleie arnbulatoircrcpréscntcaLr.jor,rld'hui la réductioncle l'hospitalisation.Dr-rpoint clc vuc de la société.
5 p. I 00 desinterventions du sectculhospitalicrct 30 p. I 00 clusec, aucLlncccrtituden'est possible.Cependant. la prcssionntécliatique
tcr-rlplir'é. Les placesdc chilurgic ambr.rlatoile sont plns nonr- et lx prcssionclcspaticntcsltrnt quc l'Lrtilisation
clela ctrlioscopie
br.^Lrscs danslcs r'égionsà donrinanteurbaineet danslcs établisse- est cloiss:lntc.Un ccrtain nor.nhresd'études randomiséessont
rnentsprivés. désolrnaisirnpossibles.car allcuncf'crrrnrcn'accepterait unc laparo-
[-'anesthésie et la chilulgic arnbulatoiresont la résultantcdes poul Llnegfossesse
tor.r'ric extra-utérinc non rompueou un kystc dc
clesprocéclures chirurcicales.notammentl'cndoscopic,et I'ovailc bénir-r.
I)r'()grès
'ultoLltdcs pfo-cl'ùs en anesthésie avcc lc dévcloppenrent de l'ancs
thctsiclocalc.dc l'ancsthésie locore<sionalcct dc l'anesthésie géne<
lllc ntilisantdcs droguesà r'itessed'éliminationrirpide.Tout ceci CONCLUSION
Irùl'nrct une diminutionclessigncsltrnctionnclsinconfirrtablcs post
,rpératoircs colnrnclcs nluséesou les vomissemcnts, ct unL.lepri\c L ' i r n p a c t c l c s t c c h n i q r , r e sr n é d i c a l e se t s u t t o u t c c l u i d e s s t r a t é g i e s
lripiclede l'alimentatiorr olale. r n é d i c a l e s s u r l a s o c i c < t éd o i t m a i n t e n a r r tf i g u r e r d a n s u n e n s e m b l e
Lcs progrèsclanslc dorrainecleI'analgésicpostopérirtoire. asso- d e r e c o n m r a n d a t i o n se t c l i r c c t i v c s .L c s d o n n é e s a c t u e l l e r n c n td i s p o -
iiés à l'utilisationdcs anti-érnétiqLres, autol'isent
un rctolrrlapidear.r n i b l e s s o n t c n c o l ' c t r o p l i a g n r e n t a i r e s .D e r ' é r i t a b l e sé t u d c s r n é c i i c o -
Jonticile.La chilulgie arnbulatoircconstitlrer-rnploerèspour lcs éconontiqueslcstcnt à délclopper.

Iriilientes qui voient une réductionmajeuledu sé.loulhospitalicrct

.lc la convalescence.
BIBLIOGRAPHIE
Pour la structnredc soins.clle génèr'e des écononricsliécsà urre
,,ptimisationdc l'utilisatiorrdu personnel.En eU'ctccs stl'LlctLlres
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l c n t . )R c v i e r . i . l r ) t ) i J: 5 . 1t / t : J 9 5 t ) .
lcur-activitc<cst par'liiitementplanifiablc.On pcut assirnilerles l . I l F . ( ; l N s l t t Jt \ ' . E r l t l u a t i o n o l l h ù p r c \ c ' r l i r c | r r l c ( ) l c \ t r ( ) p r o
.tfuctul'csclc chifur-eicarnhr-rlatoire à des unités clc procluction g e s t r ) g e n sl Û t t l I t o t t - l t o r r t t o n l itl h c r a p i c s i n p o s l n r e n t r | l r u \ i l l( ) \ t ù
industlielles >. L'investissernent matéricl ct humain peut dorrc o p o l o s i s .R e v i e u , . . G l l n r ' c o l O b s t c tB i o l R L ' [ ] f ( )(dP u r j : r . 1 9 9 6 : l i
(7t:6ll-683.
-'tlc optinriséct dér:ageldes gainscleproductivitépar rapportaLrx
.tfuctlu'csclassiqucs J . l l t t - L - t , yS . G n r n r D . B r . s H T e t a l . R a n t l o r u i z c dt r i u l ( ) l ù \ t r ( ) s c l l
qui doiVentassurcrlcs gardcsct lcs ur-{ences.
p l u s p l o c e s t i nl i r r s e c o n d a r yp r c v c n t i n no f c o r o n a r \ h c u r t d i s t a s c i n
Lc bénéticepour la socie<té rcsteà dénrontlerpuiscync lc prix dc postmenopaLrsalr.r,orncn.Hcart ancl E,stlogen/progestin Rcpli,Lcc-
t,,urnéeclechimr'_gie arnbulatoirccst supérieurà celr-rid'unc hospi- f r e n t . S t u d v ( H E R S ) R c s c a r c hG r c L r p J. A M A , 1 9 8 8 I 2 6 0 1 7 1: 6 0 5
t . t il s a t i o nc l l s s i q u c . 6tl
.+.RozF.Ner.nS a i. B , r n u o y V , r s q r u z J c t a l . P h a r n t a c o e c o n o m i cos f
lmpact de la cælioscopie l l l c l l o p A u s et r e a t n r e n t s : e p i g e m i o l o g i c a l d a t a a n c l h o r n r o n a l a n d
n o n h o r n r o n a l p r e s c r i p t i o na t t i t u t l e o f B c l g i a n - t v n e c o l o t i s t s .R e v
Dcpuis trentc ans. la chirulgie cælioscopiqLre a vu scs applica- M e c lB l u r . 1 9 9 8I / 9 ( J ) : A l 9 5 ' 1 9 8
:r\)nsexploser.passantdu trailcmentdes glossesses extra utérincs 5 . M . r n r ; r r . r r , sM , C l o s lo l h o r r . n o n asl u b s t i t u t i o nt r c a t m c n t .R e v M e d
., iclles clela palholo-uicanncxiellebéni-sne. à la patholoric uté- B r L r r .1 9 9 8 : 1 9 ( 1 ) : A l 9 9 - 2 0 1 .
:ulù et mainteniintallx troublcsdc la statiqr.rc pclvienneet à la can- 6. Drvns C. Mc G.rle P. Pelrr R. Variation in usc o1'acljuvant
-.irologic. t a r D o x i t e nL. a n c c t . 1 9 9 8: l 6 ; - l - 5 /( 9 1 1 1 ) : l ' 1 8 7 - 1 . 1 8 8 .
'l'outes 7 . H . . r r t t t . r o r A . P r c c ' , r n lM . T h c t h i r d - g c n c r a t i o nn o n - s t e r o i c l allr o -
les étudescontrôlécs,qui ont colnplr'écælioscopiect
n r a s t a s ei n h i h i t o r s : a r c v i c v no l ' t h c i f c l i n i c a l b e n e f i t si n t h c s e c o n d -
.rpalatomic.ont montr'éun allongernentde la duréc opératoile. l i n e h o l n r o n a l t r c r t l n c n t o f a d v a n c c db r c a s tc i l n c e r .R e v i e w . A n n
'nrLisnnc r'éduction clcspcrtcssanguinesperopér'atoircs. r-rncdirri- O n c o l . l t ) . ) r )' . 1 0 ( 1 ) : 3 7 7 - 3 8 . 1 .
'rLrtionde la consonrniation d'antalrriques. une leplise plus rapidc 8 . K . r n r . s s o NB . G n , c N s E n cS . W r L r , r : - L rM e t a l . T r a n s r , ' a g i n rul l t r r -
.lLrtransit,une dur'éed'hospitalisation plLlscourtcet une convales sorroglaphl, of thc cnclor.nctrruntin women with postnrcnopirusll
,.'ncer'édr.rite chez les patientesopérécspar cclioscopie. b l e e i l i n g - uN o r d i c n r u l t i c c n t c rs t u d l ' . A n r J O h s t e t C y n c c o l . 1 9 9 - 5I
[-a comparaisondes coûts clirectsmontrc généralemerrt 172 t5): 1.188-1.19'l
cluela
9 . G u t . L -B . K . r n l s s o : r B . W r n r - , r r o M e t a l . F r c t o r s i n f l u c n c i n g t h e
,, tlioscopie procuredes économics.L'investisserrentl'natériclct
p r e s c n c co f u t c r i n c c a v i t v l ' l u i d i n a r a n d o n i s a n t p l co l a s y m p t t o -
..r lnliintenance sont plus élcvésquc pour la laplrotomie.Lc coût r r a t i c p o s t n r e n o p a u s a' "l r , o n r c nA. c t a O b s t e t G y n e c o l S c a n d . 1 9 9 8 :
.lLrnratér'icl cst contrcbalancé par la récluctiondu sé.jourhospitalier 77(7):151 7-\7.
- r t l c l a c o n v a l e s c e n cCe c. p c n d a ndt a n sc e r t a i n st r a v a u x l,' u t i l i s a - 1 0 .W r s H r s c ; r o x A E . K . r ' r ' zP . E c t o p i c p r e g n a n c \ i n t l r e U n i t c c lS t a t e s :
:r,,nlatge de consommablcsà usa-ee urriquepeut annulcrle béné- e c o n o r n i cc o n s e q L l c n c casn d p l y r n e n t s o u r c e t r e n d s .O b s t e t G y n e -
: r j ù e s c o m p tl él 5 l . col. l9t)3:,3/.
l l . L r . c ' r ' n uF . C , r r r r . r l l LS
, . V r r , N s , t s r ' r ' x re- t- nr l . H o s p i t a l r c s o u r c e su s e d
Lc-sbénéficcscn tcrme de coûts indircctssont plus difiiciles à
lbr cctoprc pre-gnancytlelltrrcnt bv laparoscopv and lrethotrexate.
.1fprécier. En particulicr.le clélaiclerepriscdu travail n'est plts Lln
. l S L S .2 t l 0 l : 5 ( 2 ) : l l l - 1 2 2 .
rrilicateur flable.La durécinitialc de I'an'êtde travail cst détcrmi- 1 2 . N { o r -B W . H u p N r r r s P J . F , l c ; r , r . s n r S . . rc, t a l . A n c c o n o n r i ce v a l u a t i o n
'r.icpar le chirr,rrgien et cloncsonmiscà desbiaispour favorisclunc of laparoscol.ryand open sur-ueryin the treatlncnt ol' tubal preg-
:.'ehniqucpar rapportii une autre.De plus, il cxistc I'réquentrnent n a n c v . A c t a C ) h s t c tG y n c c o l S c a n d , I 9 9 7 ; 7 6 ( 6 ) : - 5 9 6 - 6 0 0 .
.ii. p|olongationsqui nc sont pas forcémentprisescn comptc pal' l - 1 .N r r r . r i r e n x P T . H , u t N t ' s P . l . A s n n r W M e t a l . S y s r c n t i c n t e t h -
'.iquipe o t f e x û t et h e r a p yv c r s u sl a p a r o s c o p i cs n l p i n g o s t o r r yi n p a t i e n t sl l , i t h
chirurgicale. Enfin. la dur'éede l'an'êtcletravailvaric sclon
t u b a l p l c t n a n c y . P a r t I . I n t p a c to n p i t t i e n f s 'h c a l t h - r c l a t e dc l u r l i t y o f
-'' catégoricssocioprofèssionnelles dcs paticntcs.
l i l e . F e r t i lS t c r i l .1 9 9 8: 7 0 ( . 1) : - 5l l 5 1 7 .
Du pointde vue despaticntcs.la cælioscopie estvalorisécpardes 1 . 1G . n . r - ' r A . A r a n c l o m i s c dt r i a l o l ' e n d o r n e t r i a al b l a t r o nv c r s u sh y s t e l ' -
..'quellesesthétiques moindrcs.une réductiondu strcsschirLrrgical. ectomv fin' thc trcatmcnt ol' dlslirnctional uterineblccding : ouc-
,nc r'écupération plus lapiric. Du point de vue cle la stmcturede t o n r c i r l l b r u ' 1 ' e a r sB . r J O b s t c t G v n c c o l . l 9 9 L ) : 1 0 6 / < 3 1: 8 7 6 .
 22
Chapitre

Dépistage
ducancer
dusein
Organisation
d'unecampagne
dedépistage
t, snËuouo

Le dépistagcpcut ôtrc défini commc l'applicationd'un tesl à des
sujctscprine seperçoiventpascommeatteintsde la rnaladierechcr
che<c. Sor-rbut cst dc détcctcrlc canccrdu scin à un stadclc plus
pr'écocc possible.sollvent(maispastoujouls)infi'acliniquc.
ccr cst souvcntdétectéau stadcnon invasil'.Cc tcst dc dépista-re
doit ôtlc suir"id'examensdc dia-enosticpour confirmcr ou inïlrmcr
la détcctionlaite par le test.
Le résr-rltnt attendudLrdépistageest Lrner'édr.rction
lité par cancerdu sein dansla populationentièredu pays organi,
stteuf.
En dehorsde sesel'lètsbénéfiques. génèredesincon-
le dépistage
r'énientspour les paticntesindemnesde cancerqr.ri.rappelons-le.
sont lcs plus nombrcuscs.C'cst pour cela quc lc dépista-se
s'accompa-qner de mesurestr'èspréciscsdcstinécsà réduire ces
effètssecondailes.
Les I'crnrnes doivcntôtre inlbrrnéesdesbénéficescommedesris-
quesinduitspal le dépistage. Ce dernicrpoint cst souvcntnégligé.
Le clncer du scin répond parfaitementà toutes les conclitions
édictéespar Wilson et Jungnerpoul cnvisagclun dépistirgecluel-
conque.
. Son incidenceest élevéeet il est srave.Son incidcnccannucllc
variede 70 à 90 poul 100000 fèmmcs.Lc taux dc sulvieà -5ansse
situeautourde 70 p. 100.mais chutc à 50 p. 100à l0 ans.
. Il cxiste un traitcmentelficacepoul les ciincersdéceléspar
dépistage: le tlaitementa d'autantplus dc chanccde guérirle can-
c e r q u ' i l e s td e p l u sp e t i t et a i l l e .
. ll existe cles méthodcsdc dia-rnosticct de tlaitcment qui
s'appliquentplus spécialement aux cancersinfiacliniqucs(micro-
hiopsies.repéragcstéréotaxique).
. Le cancer du sein pcut être dépistépcndant une phase de
latcncecliniqucgrâccà la rrrammographie.
. Lc tcst dc dépistageappliquéest sLrf'llsammerrt
spécifiquc.
. Le test de dépistageest acceptablepour'les fèmmescar pcrl
doulourcu.x : il peut donc être répétéà intcrvallesrégr:liers.
. L'histoirenaturclledn cancerclu sein montrequc lc dépistagi
Lc can- pcut ên'ere<pété à dcs intclvallcs qui ne sont pas trop rapprochés.
. Il cst possiblcdc bicn sélcctionncr lcs su.jctsà qui ploposcll.
dépistage. en tenantcomptede la l'réquence du cancelet de 1'ct1i
cacitédu clépistage cn firnctionde 1'âge.
de la morta- . Le coût n'esttrop éler'ési ce dépista-lre estbien olganiséet ér u
lué.
. Ll continuitéper"rtêtle assur'ée gr'âcei\ la nriseen plau^e
d'équi
pcs motir,écset correctement financécs.
doit
PRINGIPALESÉTUDESÀ LR ERSE
DE NOS CONNAISSANCES
ÉruoescAs-TÉMorNs
ETESsArs
coNTRôLÉs
C)nse repofteraau tableau22-I et ar-rtableau22-Il.
H u i t e s s l i s r a n d o n r i s édse d é p i s t a g eo n t é t é m i s e n p l a c c , '
p u b l i é s . L e p l u s a n c i e n e s t c e l u i d u H e u l t h i n s u r u r t L :pel , ,
( S t r a x , S h a p i r o ) .I l a é t é s u i v i d e l ' é t u d c d i t c d c s D c r .
"
C o m t é s> c n S u è d c ( T a b a r ' ) D . ' a u t r c s o n t é t é r é a l i s éà S t i , .
k h o l m . M a l m ô . a u C a n a d a( M i l l c r . B a i n c s )e t e n G l a n d e - B r c r . ,
gnc à Edinbulgh.
D'autreserpér'iences" sans tirage au sort. ont été réalisées.
Glande-Bleta-tne. en Italie dansla régionde Florencepar Ciatttr.
al.. en Hollande(DOM project et Nijmegen plojcct) ou sont .
courset n'ont pasencorepelmiscl'évaluer un ef'fetsur la moftalit,
Flance (Courtial. Renaucl.Se-eulet),Austlalic. Israë1.Islan.:.
sensiblect (Sigfusson).Allcrragnc. Espa-rnc.Finlandc (Hakama).Portu!.
Bclsicruc...
 DEPISTAGD
E U C A N C E RD U S E I N 157

Tableau 22-l Présentation et principauxrésultats.

desessaisrandornisés

Etude HIP Edinburgh Malmô Deux comtés

Année 19 6 3 1976 1976 1977

Âg" 40-64 45-64 45-69 40-74

Modalités 2 vues + ex cl 2 vues + ex cl 2 vues 1 vue

P é r i o d i c i t é( m o i s ) 12 (excl) 18-24 24 (< 50)

24 (mm\ 33 (> 50)

N o m b r ed e f e m m e s 30 239 23 226 2.1088 78 085

Témoins 30 756 21 904 21195 56 782

p. 100 dépistées 67 ol 74 89
( 1 " 'e x a m e n )

É x c l : e x a m e nc l i n i q l e ; m m : m a m m o g r a p h i e .

Tableau22-ll Présentation
desessais et principaLrx
randomisés (suitc)
résultats

Etude Canada 1 Stockholm Gothenburg

.1981
Année 1980 1980 1982

Âg" 40-49 50-59 40-64 40-59

Modalités 2 vues + ex cl vs ex cl 2 vues 1 vue 2 v u e s + e x c l p u a s1 v u e

Périodicité 12 34 18

Femmesinvitées 25214 1 97 1 1 39 164 20 724

Témoins 25 216 19 694 28 809 28 809

p . . 1 0 0d é p i s t é e s 100 100 82 84
(1"'examen)

ESSAIS RANDOMISÉS périodicitéde 24 rnoispoul les lèrnrresde 40 à 49 ans et de

Health insurance plan (Chu, Shapiro, Strax)
C ' e s tl a p l r . ra
s n c i e n n e x p é r i e n c ec ,o m m e n c é e n 1 9 6 3 : e l l e a
.i,rnnélicn à de nombrcusespublications.Lcs f'cmrncsinvitées
-'rriicntâgéesde 40 à 64 ansau débutdu dépistage.
:iiié. pcndant;{ans de suitc,d'un cxamcncliniqucct d'une marn-
:r\).'srilphie dc lacc ct dc profil.
Chacun dcs groupescomportait3l 000 fcmmcs appaliéessur'
'.i!rc.
Lcs ttruxde participationont été de 60 p. 100aux ;1examens.
.1,'3-1p. 100 à trois examenset dc 88 p. 100 à dcux cxamcns.Unc
:.'(hrctionsignificativede rnortalitéa été obselvée: elle est de
i l . 7 p . 1 0 0 à l 8 a n s ( p o u r l e s c a n c e r sd i a g n o s t i q u édsa n s l c s
r rrnnéesaprèsle début du dépistage).Une r'éductionnon si-uifica-
:rre a été obscrvéechcz lcs temmesde 40 à 49 ans.elle le serait
.i.'renueà plus long terme.Cependantla réductionn'est observée
.iu!' pour les c:incersapparusaprès l'âgc dc 50 ans. On peut donc
:.jn\cf quc c'est la poursuitedu dépistageaprèsl'âgc de 50 ansqui
-.t rcsponsable de la réductiondc mortalité.
Étude des u deux comtés , (Holmberg, Tabar)
Cettcétudc,commencéccn 1977a enrôlé7tt 000 partieipiinte\
ct
<r.000 témoins.La méthodeétait la suivante:
Clichéuniqucobliquede chaqueseinsansexamenclinique:
33 mois (cn rroycnnc)pour ccllesde plus dc 49 ans.
L e s t a u x d e p a l t i c i p a t i o no n t é t é c x c c p t i o n n c l l c m e én lte \ ' é s :
89 p. 100 (93 p. 100 poul lcs t'cmmesdc :10à .19ans) au plemier
dépistageet 83 p. 100 au second.
Elles ont béné- La réduction d c m o r t a l i t éa é t ét r ' è sf a i b l e( Up . l ( X ) t c rn o n s i r n r -
ficativepour les fèmmesde 40 à ,19ans.Elle étaitde .10p. 100poLrr
les l'cmnlcsde 50 à 59 ans et dc 35 p. 100 chcz celles cle 50 à
69 ans.Ellc tombc à 23 p. 100après69 ans.
Les cancersde l'inten'alleont été bien ér'aluésdanscettcétndc:
Chcz lcs l'cmrrcsdc'10 à 49 ans.ltr plcmièr'cirnnéc62 p. 100
des cancersont été < évités" mais seulement12 p. 1(X)dc ccux
attcndusla sccondcannécaprèslc dépista-ec. Ccla cst dû à Ia plus
manvaisesensibilitéde la mammographie chezles fcmrrrcslcs plus
.jeunes I
chcz lcs fcmmcsdc plus dc,lc)ans,87 p. 100dcs cancelsde la
prcrrièrc annéc qui suit lc dc<pistagc ont été < évités> et encole
7l p. 100 lc sccondcannécct 5-5p. 100 la troisidmcannée.
Autres essais
Les essaisde Malmô (Andcrsson).de Stockhohr (Fricsell. Licl-
d'Edinbulgh(Robertsle.t l'cssai
blink), de Gotheborg(BjLrstlam).
canadicn(NBSS: Kopans.Miller) sontdécritsdansles tableaux22-l
et 22-ll
158 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

Éruoesruoru
RaruoovrrsÉes clc bonnc qualité.Ccttc r'éductiontoulne autourde 20 à;10 p. 100
clansles étudcsrandomisécs. Lcs étr"rdcs
cas-ténroins.qui mcsulcnt
Étude britannique (Forrest, Johnson, Thomas)
un bénétlceindivicù-rcl
clonncntdcs résultatssLrpéfierrrs.
Le dépis-
ll s'agitd'une étr.rde
conrparativc non randomiséc. qr.ria concelné tasc n'cntraînepas cleréductioncle rnortalitéchcz lcs femmesde
8 conrtés. moinsclc-50ans.
-' Dans cleurcomtés.lcs f'cmmcsbénél'iciaicnt d'un exarnencli
niquc annuclct d'unc marnrnographie tons les cleuxans: dcux vues Iesf
dansun conttéct unc vuc dansI'autreI Lu rnarnnrosraphic cst Ic sculcramcndont on a montréqu'il pou-
lcs Icmmcsdc dcr-rrautrescolntésapprcnaicntl'auto-exat.nen r,ait rédr,rirela rnoltalitépâr' cancerdu scin. L'auto-examenest
ct dcvaicntle pratiquerr'é-eulièrernent sonscontr'ôlcméciicalet para- insull'isant.clenrêmcque l'exalncncliniquc.
n r é d i c a:l
- cplatrecorntésétaientpris commetérnoins. Périodicité
I-estaux de participationont étédc 60 ir 72 p. l(X) poul la nramrno- Bien c1r,rc
la réductiondc moltalité ait été obselr'éc:ncc une
glirphicct rcspcctivcmenl de 30 et de 53 p. 100poul l'auto-examen. pér'iodicitécle ttois ans. l'étudc dcs < dcur comtés>. en Suèdc.
Une r'éductiorrde rnortalitéà Ia lirniteclela signilTeatitrn stutisti montl'cqu'uner'épétition des exarnens tons lcs dcux ans selaitpré
qr-rea été obsen'éedanslcs comtésoù le dépistageétait cliniqucct lér'able.En eftct. lc taux dc canccrscle I'intelvallecroît avcc le
rramn-rographique. Cette dinrinutionsc situc uutour clc 30 p. 100.
tcmpsécouléclepuisle dernierexamcnntxmal. Après tlois ans.la
Aucunc r'éductionn'a été observéedans lcs conrtésavant adopté
r'éductiond'incidenceest ncttclrcnt plus faible que dans les dcur
l'auto-cxnrncn comme nréthodede dépistagc.
prernièl'es
annécs.
Études hollandaises lntervalle entre /es tests
Ni mègue (Peeters, Verbeek) Du lnit clel'existencedescancersde l'intcn,irllc.unc sun'eillancc
Dcpuis 197-5. cllc concclnclcs l'ernrrescleplr-rscle35 ans à clui doit ôtrc mairttenue.En ef'1èt,le dépistagepeut altér'crla i,igilance
sontproposL<e s des nrammoglaphics tous les deux ans. dcs lcrrmcs ct rnêrnecle leul rrédecin devant l'apparitiond'un
Lcs tnur dc participationclécroissent avcc l'âgc pour atteinch'e syrnptômccprcl'on auratcndanccà minirriser'.Il fàut donc qLrcla
3,1p. 100 apr'ès69 ans au prernierdépista-rcct 2l p. 100 aLrqua- ltmmc continueà platiqr.rer l'auto-exanrenet quc le rnédccinconti-
trièrrre.Il est au contlairedc 8.1p. I(X)aLrprcrnicrexamenpour lcs nr,rcà réaliselun exarncncliniquc annncl ct plus tôt devanttout
l'cr.nlncsdc 35 à 65 ar-rs.Cette étucle conccrnc cntrc 2-5000 et s),mptômcitrtotr.ttal
signalépar la patiente.
30 (XX)tèmrnes.
La lt<ductiolr dc rlortalité a été él'aluéeprr Llnernéthodcd'ana Ag"
llse cas térnoins.Aucuncréductionn'a été obsclr'éechez les iènr- Toutcslcs L<tudcs ont mis en évidenceun bénéflcechcz lcs ltm-
ntesdc 35 ir.1t)ans.Ellc cst dc 7:l p. 100 pour lcs lèrnrnescie-50à nrescieplus dc 50 ans.Chcz lcs plus jcuncs l'expérienceclu HIP.
6.1ansct dc l9p. l(X) au-dclà.Ccs chil-ilessont à prendrcavcc ér,aluécl8 ansplr.rstard montrer-rne
r'éduction dc nrortalitéchezles
bcaucoul"rdc r'éscn'csétant donné que la compalaisons'cf'fbctuc Icmnrcsde l0 à.19 ans (Stlax.Feig. Chu). Ccpcndantce bénétlcc
cntlc 'n'olontaircs ct non volontaires. n'est obser\'équc poLlrlcs canccrssllrvenusaprèsl'âge de 50 ans.
Deux ilutlesétuclesont trour'éuu cfïct positif : cellesde Malrnij ct
Utrecht (DOM project: Brekelmans, Collette)
dc Gothc-bolc(Bjustlarr) (tablear-r
22-lll). Ccpcndantce bénéficc
Darrscetteville le clépista-qca coûrmcncécn 197:lpor-rrles fêm n'cst pas ohteuusansinconvénient. C'est airrsiqu'à Malmô il a éttl
rrcs dc 50 l'r6.1arrs.Le dépistageest cliniquc ct rnar.nmo_glqrhique
: pour 2 molts évitées.un cancersansrisquedc décès(sLrr
obsc'rl'c<.
dcrr.rvucs pour lc plcmier examen.une scnlcponr lcs suirlnts. tmitcnrcnt)ct 63 lèrnmesindenrnes clecanceront été rceonroqucc.
l-'intclvallc cutrc lcs examensest dc I an à 2 irns selon les pour clcsexamensconrplénrentailes qr.risc sont avérésnormaux.
\jagucs.L'analyscclcsrésultatsa été la rnêmeque pour l'crpér'icncc
dc Ninrè-uuc.Lc taux de participationa été dc 72p. 100. Il a
Tableau22-lll Résultats
des essaisrandorrisés
chez lcs t'cnrntes
dc
conccrnél'1 796 personnes. La réductiondc rr-rortalitéest estiméeà nrornsclc50 ans.
70 p. 100 maisil faut t'aircles rnêmesréservesque pour Nirnè-lue.
Etudes Age Suivi OR lC
Etude de Florence (années)
Ellc cst arrcicnneet a été analysécavcc la ntéthodedes étudcs
c t s - t é m o i n (sc i a t t o .P a l l i ) HIP 50-64 10 0,68 0,49-0,96

Etats-Unis S w e d i s hC e n t e r s 50-59 0,71 0,57-0,90

60-69 12 o,71 0,56-0,91
tleretîiortproject (Feig1a été à
Lc Brettsîturtcertlérttouslruîiotl 70-74 0.94 0,60-1,46
l'originc clcl'cxtcnsiondu dépistage danscc pays.Des divergences
existententle les dillérentessociétéssr-rrles modalitésclccc dépis- Edimburgh 50-64 10 0,85 0,63-1,14
tagc ct notammcntl'opportunitéd'un dépistagcar.'irntl'âge dc
-50ans. Ar,r total une rnéta-analysc. cxcluant les r'ésultatscanadien'.
clénrontr-e
une réductionsignil'icirtivc
dr.rlisque de décèspour lr.
Résultats lcmnrcsclont le dépistagca commcncéà :10ans (tableau22-IVr
Tontcsccs étndcsmontrentun r'ésultat convcrgcnl: la réduction Lcs autrcsétr.rdesn'orrtpas clémontrédc diminr-rtiondes clécèspru
significativcdc la mortalitépar canccrdu seinchcz les lèrnrnesdc cancerdu sein. ll faut sc lappclcr'écalernentque ces résultatsorr
50 à 69 ans.lorsqu'onleur proposcun dépistaremantrnoeraphiquc été ohtenuspar clcséquipc-sspécialisées en dépista-uc.structurc.
 D E P I S T A GD
E U C A N C E RD U S E I N 159

entre,10ct 49 ans.résultatsde la méta-ana-

Tableau 22-lV Dépista-ue tion et cl'lnfirrmationsanitirilr-s. A prrltil clc l9q0 le clépistagc va
lvsedesessaissuédois. s'étendreà plusieursclépalternents qui {ugrni\cnt Lrnclépistarcsur
la bascd'r-rnvolontariatlocal.Deux fbrcesvont alorss'opposer'. Les
Lieu Année RR lC Délai tenantsde la rigucur lont valoir lc risqr-rc lié I une extcnsionclu
dépista,re sms prL<cautions. là oùrlcs rnoycns.les bonnesvolontés
Malmô 19 9 7 0,64 0,4s- 0,89 1 8 - 2 4m o i s
ct lcs compétL'nces lbnt détaut.D'autresmettcntcn a\,arltle prirr-
Deux comtés 19 9 7 0,77 0 , 5 9- 1 , 0 1 24 mois cipeclcl'équité.troLlvant anotrttalcluecertaines dL-nos cotnpltli()tcs
ne puisscntpas hénéticicrd'un tel dépista_se. C)nannonccdès 1992
Gotheborg 19 9 7 0,59 0 , 3 3- 1 , 0 5 18 mois
que la Caissenationalcpr'éparc. por-u'lepremieljanvicr 1993.la
"
Stockholm 19 9 7 1.08 0 , 5 4- 2 , 1 7 24 mois -sénéralisation cl'un clépistagcdc cancer'" (en plincipc cclr-ridr.r
sein).L'État d'aborcltrèscn rctrait.puis r.'olant illr secoul's dc la ric-
Méta-analyse 1997 o,82 0,71- 0,95 toirc (lcs cxpéricnccsse sont montéessanslui1. s'intércsseà ces
( 1 8p . 1 0 0 )
actiorrsct cr'éccn mai 199'1une comr.nission intituléc- Contité
"
niltionalcie pilotaecdu ploglammc dc dépista-ue s1,stc<matiqr-rc clu
biendifiérentesde cellesqui existcntdansnotrcpays.Or les résul-
canccl du scin '. Ce -tlouper'éclige un cahierdcs char-tcsdestiné
tats ne sontextrapolables< que danslcs conditionsde I'essai
". ar,rxdéparternents volontaircs.
La sensibilitéest moins bonne avec plus de faux négatifs.Dc
En lc)95.laqucstion n'cst pas cncoretranchéeet un rapportdc
nrômela valeurprédictivcpositiveestplus basse(tableau22 V). cc
l'IGAS dénoncc.l'absence c l ep o l i t i q u ed e l u t t ec o n t r cl c c a n c e r '
le risquede biopsieschirurgicales
cpriar-rgnrente inutileset Ie coût.
en Flancc> 1LeMorttle,2.5octobre199,1). Cependant. annéeaprès
Enfin on note une plus faiblc réductionde rnortalité.
année,dcs.nouvcaux déplrtementsorgunisentun clépista-tc sul leur
tclritoilc. A la fin de l'année2000. tlente dcur départentents ont
Tabfeau22-V La scnsibilité évaluée par le tauxde canccrsclcl'intcr- or-ganisc< un dépistagedu crncer du sein.Il faudraattcndrcl'lnnée'
r rllc ct la valcurprédictive
positivesontmoinsbonneschezleslimnrcs 2001 poul que les textesnéccssailcs à unc extensiondLrdépistagc
.lc '10à 49 ansquechezles femmcsde 50 à .59ans(Gotheborg.t.
en Francesoientpronrulunés.
Le dépistageeristait en Francccn clchorsnrônrcclesstluctulcs
Cancersde I'intervalle Valeurprédictive
organisées. Il était possihlcl'l tout rncrclccin clc plesclrlcunc lnunt-
(p 1 000) positive
rnographieà une paticntc.qtr'cllc pféscntr'ou non tlcs \,\ ntl)tontù\
Avant50 ans manrntait'es. L'infil'rriationrnédicalcsur lc hicn-lirnt[itlrrtltipi:tu!c
p r e m i e ri n t e r v a l l e o,4 4 3p . 1 0 0 e x i s t ec l e p t t i1s 9 8 r +À. c c t t cc l a t cp l u s i c u l sù \ \ i t i \ r ' . l l r l ( , r r r \ !i\r \ . r i r ' n t
s e c o n di n t e r v a l l e 0,9 6 6p . 1 0 0
étépubliés.[-eut'st'ésultats aviricntétébicn rclrirc. p1r'l;11lr'c.'c.Or'
'l
De 50 à 59 ans c l r - l ' c cns t - i l A V a n t l ' i n s t a u r a t i o dr r' u n d é p i : t i , r s cl S . P. l{X)rlc:
p r e m i e ri n t e r v a l l e 0,2 6 4p . 1 0 0 l'crnr.ncs dc :10à 69 ans n'avaientjarnaiseu clc nrlrrrrnoltr'u|hic ;.ru
s e c o n di n t e r v a l l e o.7 8 3p . 1 0 0 c o u r sd c l e r , rvr i e e t p a l n r ic e l l e sq u i e n a v a i c n ct u . d r n s . l . l p . l ( X )
dcs cas elle dataitde plus de tlois ans.De plns ccrtainsnréclccins
ignorentencoleque des expériences existcntdé.jà.v conrplisprcs
de chezeux. Dans la ré-uionRhônc-Alpcsunc étudeclel'URCAM
a été réaliséesur r.rnéchantillonde 300 rréclccinslibérauxr'ésidant
HISTORIQUE DU DÉPISTAGE
DU CANCER dansles huit dépaltements de la région.Ils sont130p. 100à corruzrî-
DU SEIN EN FRANCE tlc l'cxistcnccdesdépistages organisés (actuellenrent Isèrc.Loile et
Rhône).Ces tanx sont éviclcmmcntélevésdansces départcrrrcnts.
L'histoirc du dépistagedu cancerdu sein en Francc corrlrcncc Dans lcs départcmcnts lirnitlophes.ces taux varientdc t38p. 100 à
in novembre 1985. À cette clateviennent cle paraîtrc lcs lois cle 3 9 p . 1 0 0 s e u l e m e n tI .l s s o n t p a r c o n t l c 7 0 p . 1 0 0 à e s t i r n e q r ue
J.lcentralisation (2 mals et 22 juillct 19t32,T.janvieret 22 juillet pour réduirela mortalité,lc dépista-rc organiséest pr'éfér'ahlc à un
l9ll3). Dans lc départcment du Rhônele ConseilGénéralréunitun dépistageinclividuclpfatiqué cn médccineambulatoire.Ils sont
rroupe d'expertschargésde réfléchirsur les actionsù menr'rpour 9 6 p . 1 0 0 à ô t r c p r ô t s à c l i f l i r s c l ' i n l b l n r a t i o ns u r l e d é p i s t a g c
luttercontreles < grandsf'léauxsociaux>. Souscc vocablese trou- auprèsde lcurspirticntcs.
\ùnt regroupésles maladiessexuellemcnt transmissibles.la tuber-
euloseet le cancer.Le -uloupecle travail propose.palmi d'autres
.rctions,la mise en placc d'un dépistagedu cancerdu sein. Un RECOMMANDATIONS
OFFICIELLES
Lroupepluridisciplinairc est constitué.Un peu plus tard la Caisse
plimaire centrale d'Assurance Maladie dc Lyon accorde à ce Plusicr.rrs
reconrmandations ont été élabor'écspal des -slloupestant
rroupe le llnancementdestinéà réaliserl0 000 mammoeraphics. iru niveauflançaiscpr'cunrpécn. Il palaîtintéressant
de les cilcl pré-
L!'s moyensflnancierssont issusdu Fonds d'Action sanitailcct cisérrcntcal ellesont été à l'ori-uincclcl'élabolationdesdocuntcnts
'()cialede cette caisse.L'organisationne disposcalors d'aucun adrlirristratifs
or-uanisantIc dépista-sc cn France.
nrodèle,elle doit donc innovertotalemcnt.Cc n'cst qLr'enrnai 1987
quc lcs prcrnièrcsinvitationssont envoyéesdansunc zonc,eéogra- Recommandations européennes
phiquedu département prisc comme populationtest.L'expériencc Elles ont été définicsà plusicursleplises.notatrimcntcn 1989
.c dér'oulede façonsatisf'aisantc.A cettepériode.cleuxautresexpé- lors dc la créationd'urr Réseaueuropéenpoul lc dépistagedr.rcan,
ricncesse mettenten æuvre.dansla ville de Montpellieret danslc c c r d u s c i ne t e n 1 9 9 9à V i e n n el e s l 8 l 9 n o v c m b l cl 9 c ) 9 I. l e x i s t c
Jépartementdu Bas-Rhin,suiviesassczvitc par lcs Bor.rches-du- un documerrtotïciel intitulé o Europcan,cuidelinesfbr qualitv
Rhône.En 1988est crééle FondsnalionalclePrévention.d'É.luca assul'auce in lnarnmo-eraphy screening> rnis à.joLrren 2000.
160 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I O U E

Lcs rccommandations ont étésynthétisées

par l'Arh'r,ion< untrrtit- Recommandationsde la SFSPMsur les critèresde qualité
tee a)nc1n(er l)rcrcnliotr (ELrfJ Cancer.2000 ; -16: l-173-1.178). à mettre en æuvre en dépistage de masse des cancers
du sein en France

I Arr.rEtutrstrternltre.s Une volontépolitiquc.adrninistlativcct ntédicales'exercc

aujourd'huien Franccpour étcnch'c lc dépista,re de masscdes
I-a mamrnoglaphic doit êtle la nréthoclc à crnplovcrdansle
cancersdu scin à tout lc territoire.L'enjeu rnédicalct écono-
dépista_ee du cancel du sein. Il n'y a pas irctLrellernent de
miqr,rcest à l'évrclencecapital.En cffct. lcs dil'l'icultéspour
prcuvc dc l'cl-lct d'Lrndépistagebasé sur l'auto-cxanrenou
réussirunc campilgncde dépistagede nasse sontnombreuses
I ' e x a m e nc l i n i q u c .
ct ilrpoftantes.Elles doivcnt ôtrc au préalableconnuesdcs
Les femmessanssynrptômcdc canccrch.rscin doivcnt sc voir
décidculsct des responsables sur le terrain.Tout échecuuruit
ofll'il un cxarncumammotraphiclueunicprernent dans lc cadle
dcs cl'lètsdélétèr'es
sul la population.scraitéconomiquernc.nt
d'un plogramrreorganisécompu'tantunc assurance de qLralité de<s:rstLeuxet déconsidércrait
lc dépistagcaux ycux de Ia popu
à tous lcs nivcaux.Quandla mammoeraphie cle dépirtrr:t-e-st lation.de la conrrnnnanté mc<dicalc ct de la tr,rtelle.
proposéc. scr,rlcs lcs fcmmesde 50 à 69 ansdoivcntôtrcinlitées. l-c Conscild'adnrinistration de la sociétéfi'ançaisc de séno-
L'intcrvallccntrc lcs dépistages doit ên'ede 2 à 3 ans. logie et ciepathologieniammaircréLrnià Lille le l9 rnars1994
Les programmes dc dépistagcdu cancelclr-r seirrdoivcntôtlc I éttti. lcs tcet'ttttltantllttion\ \ui\11lltù\.
olganisésen respectant les guidesclcpratiqucculopécns.
Les etfets secondaifes clu dépistagcmamrnorraphique des I Cltoi.t nou\'(uLt_tstl(s
tènrmcsâ-gécs dc,l0 à,19 ans ne sontpas négligeablcs. cn lri-
Il cloit êtle déterminépar lcs capacitésclc la comrlunauté
son dc la valcur préclictive plus basscdc la nrarnr.nographique
rréciicale du départcrncnt à réussilunc carrpu,sne de dépistagc.
à cet âge,de la clétection possiblcdc canccrsnon ér'olr-rtil's et
Cclir impliquc les conditionspréalables suivantcs:
du risqueplus élevédcs radiirtions.
L'équipe rnéclicale cloit conrportcrun sénokrguecoordina-
Si lc dépistagcdu cancelclu sein est ofIèrt aur ltmntcs dc
tcur salantdc la qualitérespecti\ede la réalisation dcs tcstset
40 à 49 ans dansccrtainscentlesou régionseurcpécnncs. cn
du suir,'irnéclical. Sonactii"itédoit êtle r'é_rLrlière et pemrancnte.
fbnction dcs rcssor-rlces localeset dcs standardsdc qualité
Il doit bénél'icield'unc firrrrration spécitiqueairx prosrammcs
attcints clanslc dépistagechez les fèmmcs plns â_re<cs. lcs L'éqLripedoit compofielon ôtrc cn l'clationi.l\cù
dc clépistage.
obli-eations suivantcssontà fespecter: les fèmmcsdoivcntôtlc un patholo-uistc. un lacliologueet un chilulgien < expcl'ts> en
clairenrentinltrlrnées clesbénéficcsct clcsclTctssecondailes dr-r sénologic.
dépistage:les prograr.nrnes organisésdoivcnt ôtlc ntontésde Urrelbrnrationspécifiqircdoit concernelclesdivers actculs
fnçon à clécouraqcr lc dépistagespontanéclansclesunitc<s clui du clépistasc ct clcl'rprès-dépistage :
nc disl-rosent pasde systènres adécluats dc contrôlcdc qualitéI - Formation dc I'e<cluipcrnéclico-rdrninistrative poul'
on cloit utiliser tles mamr.r.rn-{Laphics avec cleuxvues, une cklu- l'ot'ganisation. la _sestion cle la carnpaencct l'éi,alr.ri,rtiondes
b l c l e c t u l ce t u n i n t e r v a l l c l c l 2 i \ l 8 n r o i s : l e s u i v i d e sd o n - indicater,rrs cl'el'ficacité. Un outil infirrrnatiqucde -restionct
néeset une évalr-ration sontobligatoircs. d'ér'aluationnréciicale. simplc et pcrformantdoit pcrnrettlela
survcillanccpernranente clesindicateulsd'cfïcacité al'in de
2 - À ltt Ccttttrui.s.siort et rur Prtrlernenl(ur't)p(;(tl
et.tropéertne
corrigerinstantanérncnt lcs tiérivcs:
Dcs cflirrts cioivcnt êtlr- |,rursuivi\ p()ul Ilr)nrour,oir lc filnation des radiokrguesil la lecturedes clichésde dépis-
dépista,ee du canceldu seinen Europccn suscitantcleséchan- ta_seà la fois pour le Comité dc dcuxièmelectureet ponr
-uesd'expéricnccs. On pcllt obtcnircelagr'âceà lu poursuitcdcs l'ensembleclcscabinctsvolontairesparticipantà la campaune.
activitésdr.rr'ésear-reuropéencleclc<pistagc du canccrdu sein. La nriseen placcd'un . Plogrammcd'Assulance de la Qualité
Dcs gr-rides de bonnepratique,rnisà jour. doivcntôtrcpubliés Radiolo-uique ' est nécessairc.Il doit concclnertor.rtela chaînc
à intervallcsrégulicrs.On cloits'assul'el'de la -uestiondc la qr.rir- dc la réalisationdes rrammoeraphies. depuisla ploductionde
lité. incluantl'apprentissa-tc ct l'éducationen rrilnii-gement. lc l'inra-ue(sénographc) .jusqu'àsa r'éception (couplefilm écran1
recrutement. la lb|rnationpermancntc ct lc rnainticnde person- ainsique I'envilonnement (charnbrc noireet négatoscopes):
nel qnalifié,I'assuruncc qr-ralité la protcctiondcs lbrmationdcs pathologistes pour l'interprétation des can-
-talantissant
corlsorrmateuls, et la ,gcstion
dcs aspcctspolitiques.-solrvcrnc- cersin situ ct dcs petitscancersinfiltlants1< -5mm) I
mentaux.éconrxniques. sociauxct techrriqr-res cl'rrnproerammc. tbrmation des chilulgiensaux techniqucsd'exér'èse dcs
La recherchedoit êtle encoura-gL<c sr-rrl'intpact dLrdépista,uc I t i . i o n ri r t l lu e l i n i q u ctsJ u. c r n .
sur la mortalité par cancerclu scin. l'évolution des lésions La rrise en placc d'un Rccr-rcilanatomopathologiqLrc des
détectéespar la mammographie"les cluestionséthiqucs. InterventionsnrammaiLeseollccl'llulttlu rninirnunt toute la
l'acceptationdu dépista-uc par la populatiorr.les rnéthodcs populationdc plus dc '19ans du départerrrent ou à détaut
d'invitation. la rclation coût/efïcacitéct lcs cl'lèts ps1'cho- l'obtentiondes cornptcsrcndusanatomopathologiques.
sociitux.Ces activitésdc lcchcrchedevlaients'intércsscrau Le buclgctdc ltrncl-ionnernent de l'équipc rr-rédico-adnrinis
dépistage à lafbis chezlcs fcmmesde moinscle50 ansct ccllcs tratir.'cdoit être assurépour unc ch-rréc rrinimale de 9 itns ct nc
de -50à 69 ansct aussicellesde 70 ansct plns. Dcs aidesdoi- pas se limitel au lanccmcntde la carnpagne.
vcnt ôtlc donnéespoul Ie dévcloppcmcntdc svstèrnes appro
2 Trurr.spurertce
et contrôle de Iu cluulitttdes rl.sultuts
priésd'enre-tistrernent des clonnécs.
Un systèrred'accréclitation dcs plo-tlanrnres de clépistagc Anatorricpathologique.
doit ôtlc olganiséà l'écheloner.rropéen poul définil descentres Er"aluation sépar'ée
descancersdu seinin situ ct descanccl's
dc référcnccdanslc réseaudLrdépistagcdu cancerdu sein.- invasil'sal-indc mcsurcllcs taillescJeslésionsen firnctiondes
tvpcs histoloeiques.
 D E P I S T A GD
E U C A N C E RD U S E I N 161

Taux dcs \ ( ) r'apporléseulernent aux canccl'sinvasils. pour cxpliquclcettesurrnolt,tlité est quc lcs ftrrntes âyantété
Doublc lcctnlc clc-scuncelsin sitn ct dcs canccrsinlllllants lassur'écs par l'cxar.nenaccoldentrloins cl'iutportanceà la
clerroins cle5 mrn. constatation ultér'icnrc d'anomalicsmanrmaires :
Dans nnc populationcléjr\dépiste<c dc 1nçoninclividLrelle. la - le dépistagc révc\lcl'cxistencede cancersin situ dont une
clécouvertc cl'untaux de cancerssupéricurà 6 p. 100peutévn- pl'oportionnotableselaitrestécoccultcpendanttoutela vic dc ces
quer un surdiagnostic par laux positifsanatomopatholo-ciqLlcs. sujets.Le dia-enostic ct le traiternentde ceur-ci ont donc été inu-
Acceptationcl'un trr"rdit
extér'ieurpal' ultc équipc l'r'irnçaise
ou tileset contribucnt à I'accroissernent clesactcsmédicaux:
étlangèr'e. lcs campa-enes d'inlbrmation,les convocationsdes fem-
Contr'ôleclesinfirnnationsnrédialiquesarnbiguësou erronées nrcspour dépista-ue. la dcmandcéventr-relle d'examcnscomplé-
i L'nparticulicrconcernant la participation ct Ic notrbrede petits mentailessuscitcntunc anxiétédil'l'use. lnversemcnt dcs décla-
ernccrstloulés).Di{'lérenciel les inlbrntationsrnécliatiqucs rte i- rationstrop optimistesau colu'sdcs cantpaenes cl'infbrmation
tatlicespor.u'la pqrLrlationct lcs infbrrrrationsscicntiliclucs. pcr-lvent dételrninerpar contrccoupdes déceptionsgraveset
dcs réactionsvinclicutives.
3 - Crtrrectiorttle.çré.sultutsdélectueu.rdcs campagnesen appor- Il convientclc nc pas méconnaîtleces inconvénicntsct de se
tant aux sitesen difïculté ur-rcaide techniqueavecobligationdc rappelelcpr'undépista-rcn'cst jLrstifié que quand les bénél'ices
délinirles rnoyensmis en ænvrcpourcorrigerles irnpedèctions. csconrptésl'emponentsu| les inconvénicnts.Il cst donc impéra-
til, avantde lancerclenour.'elles campa.sncs, d'arnéliorer lc sys-
Rapport au Haut Comité de la Santé publique tèn-rcclc clépista-ue c1ui,l'expériencclc rnontrc.est par ceftains
sur le dépistagedes cancers du sein asl-rcctsrelativernentdéllcicnt.
par la mammographie(mai 1993) Por,u'ohtcnir Lrnbénéflce.il ne sufïit pasdc détccter'les irla-
gcs sLlspectes. il liiut encotccp'on procèdccnsuite.grâceà dcs
< Le dépistageclucancerdu scin cst unc cntl'epl'ise coûteuse exalncns complémentliles.au clingnosticcles lésions puis
(flnancièrcrncnt ct socialcmcnt)et dil'ficile dont lc rapport qu'on lcs tlaitc. Toutc crrcLlrou délai aLrniveau d'un des
coût/eflicacitén'est acccptablcqr.resi elle est et'fectuécavcc rnaillonsde ccttcchaîncrctcntitsLrrl'e l-l'icacité clu systèmc.
Lrncglandcrigucr-rl méthodologiclue et technique . Vcillcr'à lcur Le nomhrede cancersirrvasif.s clansnnc populatiolide cet âgc
!-xccllcncccst d'autantplLrsimpératilqu'en incitantlcs ftrn- est d'environ 0.5 p. 100. D'iiprès les lecomrnandations euro-
nrcs hicn portantcsà sc soumettreà un examen,lcs autorités pécnncs.lc por.rlcentage de lernrnesconvoquécspoLlrexalrrelt
lcsponsablcs sc portcntrnoralement garantesdc sa qLralité. r^omplélncntairc doit ôtrc inlérieurà 7 p. 100 souspcinc d'une
Dcpuis lc)88dcs car.npa-9ncs pilotesde dépistage ollt été lirn arrgmcntirtion exorbitantedes coûtstinancicrsct sociar-rx. Après
cées clansune clizainecle départcrrcntsll'ançaiset envir'on pér'iodcclcrurdagc il dcvraitsc situcrà envilon3 p. 100.ll faut
l0 p. 100 dcs tèmnrcsli'ançiiises de -50à (r9arrshabitcntdcs lnppelelque clansccftainspaysil cst inléric'urà 1.5p. 100.
départernents dans lescluels un dépista-ec systémirtique est en L'el'llcacitéglobalesc jugc sul la récluctionclela nrortalité.
uouls.Sirnultanérnent clcscxpériences pilotesde dépistlgcont Celle-ci 1-rcut sc prér'oir'àpartir de quelcluesct'itc\r'es tcls qr.rele
été initiéesdansles clouzepaysmcmbrcsdc la Conrmunauté à nonrhlcct la taillcdcscanccrsinvasifsdétectés et leur :uir i. fnr'
ll suitc dc la de<cision plise en 1987par le Conscilcuropéen crcnrplcl'intefvallede ternpsentlela rnammo,rraphie initialeet
dcs Ministresde la Santédc soutenirde tellescarnpa-lllics. l'intcrvcntion.Le nonrblede biopsieset d'opérations el'fectr-rées
Parallèlcrncntlc dépistagenon organisés'estdévcloppérapi- poul dcs lésionsnon rnalignescontribueà l'estirrationdes
rlernentet pose des problèmcscal' aucun contr'ôlede clualitéet inconr'énicnts cependant que le nonrbreclecanccLs apprLrussant
eucuncévaluatior] nc sontDossibles en l'étatactucldcs choscsI cntrc lL-sr.nammographies de dépista-te(cancelscl'intclvalle)
tle-plus une proportionélevécdc ccs dépistagesspontanésest aicleà ér'alucrl'cll'icacité(laux négatil's toLrten siichantquc cer-
etlèctuéeà des âgesoùrles rnammo-qraphics dc dépistagen'ont tains clcs cancelsd'intelvalle sont des canccrsà croissunee
r raiscnrblablcn-rcnt qu'Lrneel'llcacitétr'èsfaiblc ou rrômc nr.rlle. lapicle).ll estdoncinclispcnsablc dc rccLreillirI'ensernble dc ccs
ll laut pal ailleuls rappclcrqr.rele systèrrrecle soins fi'ançais donnéespour pilotcr l'opération.En el'fèt,il est nolmal que les
posedes problèrnes spécifiqucs ct qr-rele nrécanisrlecledépis- r'ésultats soicntnrédiocresau début d'une campagncmais ils
trgc qni a été instaur'édansla plupart cicsdépartcrr-rcnts l'r'ançais doivcnt s'anrélioler apr'èsla pér'ioclecle lodagc quand on a
r'sttrèsdiffercntdc cclui utilisédansles autrespayscuropriL-n\. lernédiéaux sollrcesd'inclllcacitéct d'clreurs.
\os r'ésultats fèront donc 1'objetd'une analysccritiquepal lr Dc rnr,rltiples dyslbnctionnerrcntsont été constatésdans lcs
opératrons pilotcsli'irnçaises et étlansères. Il estdcvcnuévident
. r r n l n l u i l l r i lilnét e l n u t i r r r l l r [ t .
qu'unc calrpagnede dépistageest une cntrcpl'isclor"rrde et difÏ-
Au nrorrentoùrl'on envisagcd'étcndrclc clépistage systéma-
cile à -uércr.Unc sl'andeprr.rdence et une grandcvigilance sont
tique à d'autl'esdépartcnrcnts, il est indispensablc dc tircr la
donc néccssaircs. Pour r'éduireles inconvénicntsct augmenter
lcçon clesétuclespilotcs.Lcs premiersrésultatssoulisncntla
l'ctïcacité,cluelques lecommandations doiventêtresfrLitcs.
nécessité à la lbis d'augmentcrI'cl'l'icacité de ces carnpa-encs
il J'ùn riduifclù\ iner)n\Linirnts.
.\tntcture,sd e ge.sl
i ort
La récluction dc mortalitéobservéeà Neu'York dansla pre-
rniùr'cétudc a été conflrrnéepal cluclqucsétr,rdcsr.rltér'ieures. Lcs lcsponsabilités doivent êtle claircrrcnt définies dès
.iansla tranched'âgc 50 69 ans. Cependant.certaincsétuclcs l'abord.On pcut culisiigel plr-rsier-rls
typesde strïctul'cs(conseil
\)nt mis erréviderrce dcs clf'ctsnégatili clLrdépistagc: dc -ucstion.ou combinaison d'un conseilcl'administlation
et d'un
danscertaincsré-sions. on n'a pas constatédc dirninution conseilscicntifiquc), rnaisdanstous les cas.il 1àutquc lespou-
.llns la rnortalitérnais plutôt son allqmcntation,notamtncnt r,oirs pr.rblicsl'inançantI'opérationsoient irnpliquéset prcnnent
ihez lcs lemmes de moins dc 50 ans. Cc phénornènecst leurs responsahilités ct quc lcs animateursbénéficicntde [a
J'interpr'étation difïicilc, I'hypothèsele plus souvcntinvoquée conl'iartcedc l'cnscnrblc dc la corlmunautémédicalcct eicntune
162 ET SANTEPUBLIQUE
GYNÉCOLOGIE

capacitéd'initiativesutïsante.Une équipemultidisciplinaire est cnvisa-{crdcs courset stagesde fbrmationavec l'appui de la

indispensable(épide<rniologistc. radiologuc. anatomopatholo- Sociétédes physiciensd'hôpitaux.Lc rôle et les rrrodalités dc
giste,chirurgien)rnaisla responsabilité
desanimatculsnc saulait la cler,rxièrne
lecturedoivcntôtlc définisà la lumièrede l'cxpé-
êtreciiluéc.Ccux-cicloivcnts'appuycrsur une pefitestructurede rienceacquise.
gestionconstituée d'au moinsun ou deuxmédccins à tcmpsplcin Lcs anatonropatholo-sistes sont prêts à s'impliquerà plu-
chargc<s dc recueillir les donnéesrelativesà chaqLrelemme et sicursnivcaux.Ils ont déjà mis en placedes structulesnatio-
d'assurerle suivi. Ccttc structurcdoit ôtrc infirrmatisécct ôtrc nales.Ils souhaitentle sor-rtien de ces actionsnotammentlir
conçuepour une æuvlede longuehaleine,au moinsdix ans; ct fblrr-ration
ct l'organisationd'un réseaucl'expertset la coordi-
un bud-uetadéquatpcndantcettepériodedoit donc ôn'cprévu. nation du recr.reildes donnéesau niveau départemental ou
récional(CRISAP).
PIun tle .fitrmution
Or-{aniscr Llncactiondc dépistagcpour plusieursdizainesde .Suili
rnilliels de lèrnrncs.gérel lcs données.lédércl lcs médccins.
vcillcr'à la qualitédes filièresde soinsest Lrnetâchedifïicile L'expériencemontrequ'une des difficultésrnajcuresr'éside
qni ne s'irrplovisepas.Il faut que les responsables aientreçu dansle suivi de lésionssuspectes. Celtainesopéralionspilotes
unc firrmation suffisante,lors de stagesel-fectuésen Franceou ont été intcrrompucsà l'étrangel parce que le délai entrc la
à l'étran-uer. auprèsde systènres de dépistagebien lodés. De clétectiond'une image suspecteet l'acte thér'apeutique était si
plus. il {'autprévoirun plan dc fbrmationpour : long qu'il ôtai1toutc valcur au dépistage.
- lcs ladiolo-qistes, car la lectured'un clichécledépirta-ue est Chaquesujetdoit donc êtle suivi. Le ploblèmeest pr'tir'u-
un acte clifltrent dc cch"rid'un cxamcn diagnostiquc : deux lie\rcmcntdifTicileen Franceoùr,étant dorrnéle systèmecle
actionsd'initiation au dépistagesont déjà pr'évuesen 1993 soins.chaquc lcrnr.ncou rr-rédecin n'aitantchoisit le centle de
(f inancécsnar lc FAP) I soinsauquelserontconfiéslc diagnosticct lc traitement.ll nc
lcs manipulateurs.leur rôle est essentielet un ou des scraitcependantpas adrnissibleque de nouvellcscitmpagnes
manipulateurs ayantreçuune formationspécifiqucdoivcntôtrc débutentou qr.reles ancicnncssoicntpérennisées sansdéfini-
p r é rr r : d l r r t sc h : r q u e
c c n t t c: tion d'unc procédurcdc suivi des mammographies iinormales
- les anatornocytopathologistcs. car l'interprétationde cef- comportantnotammentun recr.reil des donnéescyto-histoloei-
taincslésionsrestedifiicile dr-rfait soit de ler-rr petitetaille.soit qucsaprèsbiopsicou intcrr,'cntion.
de leurs calactéristiques, ct en dehorsdu dépistage1esprati- Chaqucprojct.cn coursou en préparation, doit donc impé
cicnsont pcu d'expériencesur cespetiteslésionsà la lirnitede rativementdéflnir sa politiquede sr,riviet cl'évaluation de cette
ln r-nirlignité.Dans chaque départementoù est el'lêctr.rée une étapeen s'inspirantdes recommlndationscuropécnnes et en
actionde dépista-ec. il appalaîtnéccssairc quc quelqucsméde- utilisantlcs indicatcursdc fbnctionnernent et d'efÏcacité qui 1'
cins aientacquisI'cxpéricnccdc ponctionscytolo-uiques ef'1ec- ont été déflnis.
tuées sor-rs contrôlestéréotaxique oLréchographiquc ct dc la
lectuledes lllttis : Ét'uluutiortel e.\lintutiotttlu t'oitt
- l'enser-nblc dcs équipcs,y compris lcs chirurgienscar le
prélèvcnient biopsiquede lésionsnon palpablcspuis leur trli- E l l c s s o n t i n c l i s p e n s a b l eC s .e p e n d a n tu n e c o m p u l u i s o n
tcmcntposentdes problèmesnouveaux. des expér'iences en cours, cntrc clles et avec ce qui sc fait
a i l l e u r se n E i r l o p e ,n ' a d e s e n sq u e s i l c s m é t h o c l cds ' e s t i -
Assurarrcetl e t1uaI itt r n a t i o n d u c o û t e t d e s b é n é f i c e ss o n t s t a n d a r d i s é e sU.n
el'l'orten cc senscst indispcnsable. et chaqueopérationdoit
Toutcsles étudesont montr'équ'un actede dépistagene peut
prendre l'enga_eemcnt dc sc conformel aux procéduresqui
êtle efl-icaccquc si nn programmc rigoureux d'assurancede
a u r o n t é t é d é f i n i e s .O r g a n i s a t i o nn a t i o n a l e: u n c s t l u c t u r c
qualitécst niis en ttuvre. Il ne s'agit pas de mettleun contr'ô-
n a t i o n a l ec a p a b l ed e r c c u c i l l i rl c s r a p p o r t sa n n u c l sd c t o n t c :
leur derrièrechiiquernédecin,rnaistru contlaircd'incitel cha-
cun de cer.rx-ci,au vu dc scs proprcsrésultats,à fairc un cflbrt lcs campagne s pilotes.d'en réunir périoclicprement les orga
pour les améliorcr.Un documcntsul cc sujct préparédans lc n i s a t e u r sd, ' h o m o g é n é i s el er u r f o n c t i o n n e m e nett d e d é f i n i r
caclrede I'Action européenne a été largementdiflirséet héné- L r n e s t r i - i t é g i ee.s t i n d i s p c n s a b l cE . llc dcvrait égalcrnent
llcie d'r.rnlargc conscnsns. La discussionnc portc donc plus assllrerles contactsnécessaires avec la CNIL et le Comitri
.. , ,.;.,
n a t i o n r ld ' E t h i q u t -r - t l t - sC a i s s e sc l ' a s s u r a n cme a l a d i c .E l l c
sul lc contenude I'assurance de qualitémais sur les rrrodalités
dc sa misc cn (Èuvre.Il cst nécessailc que chaquecalnpagne. d c v r a i ts u p c r v i s c lra s i g n a t u r cd ' u n c a h i c rd c s c h a l g c sp o u r '
actuelle ou en projet. énonce clairement son programme chacnnedes canrpagnespilotes avant la cr'éationou pércn
cl'actionen ce donraine.Il faut aussiprendredes dispositiorrs n i s a t i o n : c e l r - r i - cdie v r a i tn o t a m m c n tp r é v o i l l c s m o d a l i t é r
à l ' é c h c l l cn a t i o n a l c . du iirnctionncmcnt.dc rccucil des données.cl'assurancc ctr
Les radiolo,eislcs ont Lrnrôle crucial. ils en ont aeceptéle q u a l i t éc t d e s r - r i v i .
principc ct sont en train de s'organiser.Des structurespnbli- Elle devlait si rrécessaire organiserdes visites d'expert:
qucs ou prir,écs.capablcsd'ctï'cctucrlcs mcsurcssul chaquc nationaurou curopéenssur les siteset planifierla formation
installation,sont en cours de création.Ce qui a été f-aitdans le cn liaison al'ec lcs associations profcssionncllcs. Enfin. ellc
Birs-Rhin ou dans les Bouches-du-Rhônepounait sclr ir' dcvraitfnilc dcs plopositionsconcrètespour que le dépista-lc
cl'erernple. Une association nationaleestpr'ér'uc rcgroupantles non or,eanisé ou spontanésoit découragéou à tout le moin.
dil'lérentes composantcs dc l:Lptrttssion. Etantd()nnéla pénu- vcillcr à cc cprcsoncoûtct saqualitésoicntcomparablcs à ccur
lie en physicicnscapablcsd'cf-tcctucrccttc tâche.il faut ur.rssi du dépistageorganisé.
 D E P I S T A GD
E U C A N C E RD U S E I N 163

INDICATEURSDE L'ÉVALUATION
Rudget

Lc coût de la structurede gestioncst prévupar la CNAM. il Qualitéde I'installation

laudraiten insclilele budgetdanschacuncdcs opérations. Par' L'ima_eeradiologiqucest le prodLritflnal dont la quirlitédépencl
contreI'assulance de qualité.la formationet la standardisation clecellc dc chzrcundes élérrentsde la chaînc: appirreilde radiolo
clesrnéthodesd'évaluationdu rapportcoût/efïicacitérequièrent c<crans,
-rlic. fllms et cassettes.
dévcloppcrncnt.
un financement spécifiquequi dcvraitêtreintégrédansle bud- L'irradiationdc la -tlandemammiriredépenclaussiclela qualrté
gct dcs structurcsdépartementales et nationalcs. de ces élérrrcnts.
Des consignesrigourcuscssont donnéesà l'échclon curopéen
()oncl usion conccrnantle contrôle de qualité dcs installationsde mammo-
L'cxamcn dcs opérationspilotcs mct cn évidence des graphie.
points positifs ct dcs causesde préoccupations
majeures.La
Qualité des clichés
rédactionet la signatured'un cahiel des chargesprécis pré-
Voyant le fbnctionncmentet les responsabilités dc chaque Elle dépenddc la qualitéde f installationmaisaussidu position-
opération pilote, la création d'une structure nationalc cn ncmenl du sein lors clc la plisc dc vuc. Un celtitin rrorrblcd'élé-
liaison avcc lcs caissesd'assuranccrnaladie. chargée tle mentspeuventpcnncttrcà un cliniciende savoirsi lc cliché qu'il
superviserI'ensemblc des campagnessont des préalables cxar.nineest de bonnequalité.
indispensables à I'extcnsiondu nombred'opérationsdanslcs . Qualitédu positionnernerrt : le sein doit ôtrc vu en totalitésur
départements. le cliché oblique-extclnc:sillon sous-mammaile. zoltc r'étlomlm-
maile el musclcpcctoraljusqu'à l'aplomb clu rramclon.
(Composition du groupc de tlavail : M. le Pr. M. Tubiana. . Qullitrd
i e l ' i r n : r g:en t r i r c i r r c r r r e( n
, )tn. t t i l \ t c .
M. le Pr. H. Allemand. M. le Pr. J.-P. Daur'ès.M. le Dr
G. Errieau, Mme S. Habcr. M. le Pr. E. Martin. M. lc Dr Double lecture
B. Pierquin,M. le Dr J. Roucsse,Mrne le Dr H. Sancho-Gar- C'est r-rnélémcnt csscntieldans le dépista-ee. Son intérêt est
nier, M. le Pr. P. Schaffer'.
Mme le Dr B. Seradour.M. le Dr attestépal de nombrcuscs publications.
D. Serin,Mrne le Pr'.M.-C. Vachcr-Lavcnu.) Thurl'jell et al. ( 1994) ont conduit r-rncétude putant sur
I I 343 rnarnmographics lucsdc façonindépendante par clcuxradio-
l o g u e se x p é r i r n e n t é[ 7s 5 ] : 1 3 1b i o p s i e s( l . l p . 1 0 0 ) o n t é t é r é a l i -
séespour tl'ouvcr76 cancels: 56 cancersont été détcctésprr les
dcux lcctcu|s,l4cancerspar le ser-rl lectcurA ct 6 par le seul lcc,
teur B. Quatrevingt cinq pour ccnt descancersdétectéspur un seul
lecteurélaientde stade0 ou 1 contre 59p. l0t) clanslcs cancels
ORGANISATIONDU DÉPISTAGEEN FRANCE détectéspar les deux lectcurs.La doublclectr-rre a pelmis dc détcc-
ter l-5p. 100 de cancersen plus avcc la mômc VPP de 0.6 p. 100.
L'organisationdLrdépistagedes canccrsdu sein a fnit l'objet Thurfjcll lcprendles résultatsdu plo-urarrme suédoisd'Uppsala.
J'unc publicationau JournalOfficiel. Il préciseles rôlesdes dilfé- Environ I 5 p. I 00 de cancerssupplérrrentaircs onl été détectés-urâcc
f.'nts acteurs: médecins,assurancemaladie,collectivitéslocalcs, à la doublelcctulc. sanschangerla VPP. Les cancersclétcctés par
:
.l\\()ar:llrOns et [--tet-
runscul lcctcr"rr tendentà être plus petitset dc -uladcrnrrinsuluneé
I-'or-eanisationdu dépistagccst pyrarnidaleavec une coordina- que ceux vus par dcux lcctcurs.La doLrblelectulesenthlcplLrscl'l'i-
rion nationale(Comiténationaldu canceret Institutde vcillc sani- cacede 4l à 5:l ans quc dans lcs -groupcs plLrsâgés.Ellc arnéliorc
tlirc) puis régionaleavec un rôle détaillépour le corrité ré-gional plus lc taux de détectionque la cloubleinciclcncc. La contlibution
JL'spolitiques dc santé. Enfin des structul'esdépartcmentales(ou rnoyenncdu dcuriùrnelecteulest de 7 p. 100.
interclépartementales dans ccrtainesrégions) sont chargécsdu tra- Pour Lidbrink (1995). elle génèr'edes surcoûtsave.c352 laux
ruil de < terlain>. La structllrede gcstioncst chargéed'animerce positil's.1 I l2 consultations, 397 cytolo-eics.187noirvellesmam-
J.t1-ristage
et dc fairc le lien avec la population.lcs radiologr-res.
les mographicsct 90 biopsieschirursicales. Il estirnelc sulcoûtà envi-
,)rganisrnes d'assurance maladic. ron 250 000 f [36].
Dentonet al. (1997)démontlentune arnéliolation dc la sensibilité
qLriclépenclcleI'cxpéricnccdu radiolo-er.re :
CAHIERSDES CHARGES Pour le lecter.rr le moinsexpérimcnté:90.6 à 98,-5p. 100I
pour le plus expéfimenté : 97,1 à 98.5p. 100.
L'un concerneles rirdiolo-eues. Il précisela populationciblc : L'arnéliorationduc à la doublelectureest dc l.-5p. 100 poul le
t.nrrles dc -50à 69 anset éventuellementjusqu'à 74 anspour celles mcillcur ct de:1.2p. 100poul lc moins bon lecter-rr'.
.1ui sont entréesdans lc dôpistageavant 70 ans. Des situations Elmorc ct al. ( 199'1)sélectionnent 150mantmographies laitcscti
r.icessitent desmodesde priseen chargepafliculières: symptômcs, I 987. dont 27 ( I it p. I 00) de canccrsct 5.1(36 p. | 00) mastopathies
'r.unmographie anormalcdc moins d'un an, fèmmescu tllitement bénignes.Lcs dcux incidencessont lues par 10 radiologues.Il
:rr)urun cancerdu sein,cn surveillancepour une anomalie,ayant compareles lecturesdc cinq pailcs de radiologues.L'a-trément
.1t. risquesparticulièrcmentélevés.Les conditionsde purtieipution rnoyenentrc lcs paircs de lecteursest de 7lJp. 100. La demande
.1c:radiologuessont précisécstant au niveaude la fbrmation initiale d'cxamenscomplérnentaircs cst dc 74 à 96 p. 100descanccrsct I I
.luù spécitique,la naturc du matér'ieldisponible.Unc convention à 6,5p. 100des mammographies sanscanccr'. Il existeun désaccold
.i,ritêtre signéeavecle centredc gestion. sur les Lecommandations entre sulveillanceet reconvocittion. de
164 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

-l p. 1(X)cntrcpaircsdc lcctcursct de 2-5p. 100pour 1'ensen'rble des Il cn conclr.rt quc lc clichéde prol'iln'est pas utile au dépistagc.
dossicrs.Il notc un désaccordsur le site des biopsiesdans2 p. l(X) Brvan et al. (1995) montrcntdans lcur'étudc quc tirrq r'atreers
d e s c a s p o u l l c s p a i r c sd c l c c t c u r sc t d e 9 p . 1 0 0 p o u r l ' e n s e m b l e pour l0 000 fernrnesauraientété détcctésplus tôt avcc der-rxinci-
des lèrrrres dépistées. d c n c c sL . c t a u x d c l e c o n v o c a t i o nss' a b a i s sdee 9 . 1 p . 1 0 0 Q 1 0 1 1
Ccttc étudca étc< critiquécpal Kopans(199,1)f3/+1. Selonlui. lc 26 .130)à 6.7 p. 100 (5 | 760/26'130)aveccleuxau licu d'r.rneinci-
choix dcs marnmographics ploposécscxplicprelcs larsesdil'ergen- clt-rrcc. Lc coût d'unc incidc'nccsupplénrentaire est de 3.63f I lc
ces d'interprétationdes lectcurs; il n'y a pas cl'indicationsur le coût par cancclsupple<mcntairc détcctécst de ,l I 29 l. Pourlui l'uti-
typc histologicprc dcs canccrsni sur leurs ciltictèresmolpholoei lisationclcdcr-rx incidences améliolela détectionclescanccrsct aus-
qucs.Le taux de l0 à l-5p. 100dc faur négatil.s impliqLre un pour' rncntclcs coûtsdu dépistage.La r'édr-rction du tanr clc reconvoca-
ccnta-sc inhabitucldc cancersnral visibles.Le tait d'avoir multiplié tion n'est pas sufïsantepour compenserlcs coûts dc I'incidence
lcs lcctulcsnrultipliclcs désaccords. Les avis cleplusieulslcctcnrs sLr pplémentaire.
étant ditlércnts.il cst utilc dc pr'évoirune cloLrble lecturc c't clc ThLrrl-jell et al. f75l ont anall'sélcs résultatsdu dépista-ue clc
connaîtlcla scnsibilitédcs lcctcurset les dirrrensit)ns et le stadcdcs massc ( lt)SlJ) dc l2 (136lernmes âgées de '10-54ans ct dc.
cancclsc1u'ilsclétectent I I J,l3 rnarnrnoglaphicsclc f'cmrncsâgécs dc ;10-7.1 ans. À partir
Lc tlavailde Paulict al. ( lc)96)comparclcs lecturcspar lcs ntani- cluseconddépistage" cleuxincidencessontntilisécs.La périodicité
pulaterrls et par les radiolosncsdc 11 202 mammoeraphies. La sen- est de llJ nroisdc.+0 à 5,1ans ct dc 2,1rnois pour les lèrnrnesplus
sibilitéestla ntêrne,rnaisla spéciticitécst inf-ér'icurc. La doublelec- âgécs.Il divisc lcs f'cnrmcscn dcux groupes(seinsfacilesvcrsus
ture par paires entraînc Llnc augmcntationdc la sensibilitécle scinsdifïicilcs à lirc)cl'aprèsle prernierdépista-ee. À la suitcde ce
6.,1p. 100 avcc unc diminutionde la spécificitécFrin'cst plus quc classcr.ncnt. 60 p. 100 des lèmrnesde ,10-69ans ont eu dcs mam-
dc {).6p. 100. rnoglaphicsà derrr inciclences.
S. Ciattoct al. (199-5)ont évaluéle coût clela doLrblelectulcchcz Lc taux clccancersde l'intervalleentreles dcux prcrnicrsdépis-
l8 817 paticntc-s[201. La patienteest rappeléesi un lL-ctcuIau ta-qcsa été dc 0.8 p. I 000 par an. Avec deux incidencesau licu
rnoins lrou'n'cunc anomirlic. La sensibilitéest augrnentéedc d ' L r n cn. n s c u lc a n c c rs u p p l é m c n t a iar cé t éd é p i s t é( 3 2 c o n n ' c3 1 ) .
.1.6p. 100 rrais lc coûl au-rrrncntc de 8,5 p. 100 pal fènunL-L'\llni L'ef'fèt sul la sensibilitéest firible (arnéliolationrro) cnnc
née.Il corrclutque cettetechniqlledc doublelccturcn'cst pascoût- 2 p. 100).Sr.rrlescinq lecteurstestés.l'améliorationde la scnsibilité
ctTicacc. est notéepouf un sculd'cntrccux. Lc taur dc rccon\rocations estclc
Anttincnct al. (1993)ont mcné une étr-rde sur 1.5.157 ferrntesdc 2.ll contle :1.3p. l(X) avcc dcux au licu cl'uneseuleincidencc.Lr
50--59ans [81. I-a lecturecst cfI'cctuéepar der-rxradiolo,sues inclé- spécificitédiagnostiquc cst au-qmcntéc. avccou sansdoublelectru'c.
pendants.Ils discutentles cas . positifso dc l'nn ou dc l'autl'eet La doublelectuleuu-unrente le tiiur cledétectiondc 14.-5 p. 100 en
établissentun conscnsus. La sensibilitéest arlélior'écdc 9 p. 100 cas d' inciclcnccunique.
avcc unc r'éduction cluuor.nbrc dc convocations de'15 p. 100. Il cst donc inrportantd'êtreentraînéà la lectnrccl'uncsculeinci-
En conclusion.la double lecturedoit ôtrc l.rantcr.ncnt pliolitrirc' clcnccpour ohtenilclebonsrésnltats:cleuxlectenrsiucc Lrncinei-
dansur.tpr'osl'anlmc dc dépista,tc. On cloitêtle attentifà une évcn dcncc clétcctcntl0p.100 clc canccrsdc plus qu'un lecteuravcc
tLrcllcdégradation clc la spécil'icité cluidoit resteracceptablc. dcux inciclcnccs.
Andcrssonct al. ( I 98t3) montrcntquc 90 p. I 00 clescancerssonl
Nombre de vues r c p c < r a h l cssu r u n e i n c i d e n c ec o n t f e 9 4 p . 1 0 0 a v e c d c u x c r
Sickles( l9lJ6) a étuclié2 500 rrammo-rraphics comportantune 9 5 p . 1 0 0a v c ct r o i s[ 6 1 .E , n v i r o 8 n 0 p . 1 0 0d e sc a n c e r ns o n v i s i b l c :
incidenceobliqueexternepuis ce mêmc clichéauquclcst ajor.rté un sur l'incidcncc ohlique s'observentdans des seins dcnscs.La
clichéde face.Il nrontrequ'avecdeux incidcnccson iclentil'ie plus mcillcr-rt'c iticidcncccst l'obliqr-re cxtcrne.saufpour les seinsdcnsc'
clecancers(27 contle 25). que moirrsdc complérrcntsd'eranrens avccdc pctitcstLrmcLrrs où le profil et la face semblentpréférablcs.
s o n tn é c e s s a i r e s 1 9( 1 p . 1 0 0 )c o n t r e6 1 2( 2 6 p . 1 0 0 ) .S e sc o n c l u -
:1 Muir ct al. ( 198,1) obscrvent8.1cancelsvisiblessur trois inciden-
sions sont claircs: lcs avantagcsdes incidencessont supéricursà ccs (oblicluc.facc ct plol'il): onre ne sont pas visiblessur I'inci-
scs inconvénicnts (sLrrcoût et irradiationsupplérrrcntarrc) dcnccobliqr-rc : cinq sont indétectables quellequc soit l'incidencc
Ikcda (l9UU)a conduitr-rncétr.rde semblablechez I 0(X)I'crrmcs Les incidencesindispensables sontl'obliquc cxtcl'ncct la làce cri
asyrnptomaticlues. cl'âgemoycn 57 ans.L'inciderrceuniqneconduit niocaudale.
i conclufc quirtrc lbis plus souvent à un test anormal (53 cas. Bassctt( I 911.3. I cl87)observeque.sur'80 canccrs.79 sontvisiblc.
5 . 3 p . l { ) 0 )q u ' a v e cd e u x i n c i d c n c c (sl 3 c a s . 1 . 3p . 1 0 0 t .C h c z l c s s u rl ' i n c i d c n c o
c h l i q u ee x t e r n ec. l o n st i r v i s i b l e ss e u l c m c nstu re l l c
femmesà seinsclenses" la comparaisonde deux examenssucccs Par contrc l'incidcncc dc lace cornbinéeavec l'obliquc cxter'ne
sifs n'cst pas détcrminante.cal les supcrpositions dc lissus sont réciuitle nornbrecl'exarncns complénrcntaircs (4 p. 100 au licu cle
. h c zl c s f ' c r n m càs s e i n rg n r r s s e u r .
d i f l é r ' e n t eds' u n eI o i s à l ' a u t r e C 23p. 100).
l'inciclenceuniclueest sufïsantc.Les coûts indr.rits par lcs crplo- Ainsi il scnrblecluel'incidenceobliquccxtcrncsoit la meillcLrre
liitions corrplémentaircs surpassentceur de l'incidcncc supplé- nraisqr.rel'additionde l'incidcncccr'âniocaudale arnéliorela spc<cr,
rnentlire. licité et r.rnpen la scnsibilité.surtoLrt poLrrles lecteulsclébutants rrr.
Kreager'(l99zi)a étLrdié 710 paticntcsà hautrisquecal avantsubi n'a)'antquc pcr-ld'cxpérience.
unc mastcctolricr"rnilatér'ale pour canccr.Lc dépistage controlatéral
est re<alisé avcc trois incidences:oblique externe(OE). face et Examen clinique
plolil. Il a été dérrontréque l'ad.jonctionde l'examcncliniqur'n'lntu
- 8 2 ( 1 0 0 p . l ( X ) )a n o m a l i edsé t e c t é esso n tv i s i h l e ss u r l ' O E : liolait pas lcs pcr'lbrmancesdu dépistagel33l ni n'au,qmentait l.
73 (89 p. 100)égalementvisiblcssul I'incidcncede fàce I réductiondc mortalité.notamrrentdansles essaiscanadicns. Néan
76 (93 p. 100)sul le clichédc profil mais six arrornalies étaicnt nroinselle peut êtl'cutilc pour aidcr à l'intcrpr'étation
de certainc.
s c u l e r n e nv ti s i b l e s u l l ' l O E . imagcs(nodulescutanés.cicatriccs.ctc.) or"rpour certainestulnL-ut.
 D E P I S T A GD
E U C A N C E RD U S E I N 165

palpablesde localisationinhabitucllc(sillon sous-rnammalre

ou CONCLUSION: CHECK-UPPOUR ORGANISER
h a u ts i t u é ) . UN DÉPISTAGEDU CANCERDU SEIN
Évaluation globale . Recueillirl'assentimcnt dcs rrédccinsdLlterrilin: radiologncs.
Elle doit être réaliséeen continu: c'est le véritablemonitorage anatomopathologistcs. -tynécologr-rcs. médccinspratticiens. L' unani-
de l'action.On doit mesureren permanence une séricd'indicate
uls rrité n'est ni néccssairc ni réalistc.
qui permettentdeju-eerde la qualitédu dépistagc et de son mainticn . Recueillirl'assentiment des organismcsdc Séculitésocialeet
dansle temps. des partenaircssusccptiblcsd'aidcr à la prorrotion du clépistagc
(Conscil-eénéral. Li-luc contlc lc cancer...)
Sensibilité et spécificité du test . Constituclun gl'oupcdc travailplLrridisciplinaire cleplofcssion-
Ccs valcurssontspécifiques au test.Ellesne dépendent pasdc la nelsmotive<s. Répartirla char-ue de la pr'éparation en plusicurs_tlou-
prévalence de la maladie.Ellessontcependant la résultantcde deux pes : stmctul'cdc -rlcstion (l'inrnccrnent. inlbrrnationclcspaticntcs.
éléments: la qualité du cliché et son interprétation. Tel résultat -scstionclcsI'ichie|s.krcaux)et strllctllrede dépistagcpl'oprement
rrhtenuau seind'une éqr.ripedonnéene serapastransposable à une dit (r'acliolo-tuc. physiciens. fbrnrationprofèssionnel lc, rclltion avec
ilLltrc. lc contr'ôlcde qualité1.
. Détcrrninerles critèr'es cl'unebonneor-uanisation :
La sensibilitéest mesuréeen tenant comptc dcs cancersde
- Sensibiliserlcs ftmmcs grâcc à une inlbrnrationhonnôtc.
l'intelvalle.Il faut donc, poul les connaître.disposerd'r.rnrcgistre
dcs cancersdr.rsein. coniplètc.conrpr'éhensible par toutes.Ne pas tlop privilé-ricrl'c<crit
Il faut, pour mcsurcrla spécificité,suivreI'ensembledesfèmmcs sur l'olal car certainesfèmrnesont peu dc fircilitéavcc l'éclit:
r'\alninéeset connaîtreleur devenir. disposcrdc fichicrscomplctscar les organisrnes clc SécLrlité
socialesontrlultiplesdansnotrepays.Il l)ut aussitricr lescloublons
Valeurs prédictives positives et négatives issusdr.rcmisementdescliflér'ents tichicls.lnfbrmcrlcs lèrnrnesqui
peuventrefuserunetelleutilisationdu flchicl dcs assur'és. Recr-reillir'
Ces valeursdépendentde la sensibilitéet de la spécificitémais
l ' a v i sd c l a C N I L :
.russide la prévalencede la maladie.On mesureen sénéralla valeur
adlcssclciesinr,'itations clailescomp<xtant une coultc inlbrnra-
pr'édictive positiveglobalesousla formc du rapportdu nombrede
j.rncersparmi les femmesexaminées. tion snr le clépistagc ct lcs modalitt<s pratiqLrcs dc sa r'éalisation. La
Cc chiffredoit varicrcntlc ;10
listc dcs t'adiolo-uues palticipnntspeut ér'cntncllcnicnt ôtrc associée
.'t50p. 100
ii cc clocument. L'invitationdoit crrrnpoltcllc norrrt-t lcs cooldon-
Comparaison avec les clichés antérieurs nécscl'unrcsponsirblc du dépistagc. La rJulisution rl'urrerclarrccc:t
souhaitablc au nroinsau débutcludépistauc:
Frankelet al. (1995)ont étudiélcs résultatsdc 61 691 mammo- lcs plolèssionnels cloiventirvoil sisrréunc c()l)\L'ntil)nrlui lcs
rlaphies ef'Èctuéesdont 3 386 anormales.chez37 609 f cmmcs. cn e n g a g ev i s - à - i i sd e l a s t m c t u r ed e g e s t i o nc t c l c st L r t c l l c : :
.r uns.Le br.rtde l'étr.rde
étaitd'évalucrI'apportdc la conrpararson - les pelsonnesdoiventêtle invitéespersonncllcnrr-nt rrui: il cst
.ic: clichés.Le tauxd'examensanolmauxestenvirondcux firisplus souhaitablc quc lcs médccinspuisscntprcsclileun déprstrLsc .
.;leré dansle prograrnmeinitial (7 p. 100)que dansles programmcs la doublc lccturcdoit ôtrc systérnatique tant clesclichésnor'-
.Lrivilnts(3 p. 100)en raisonnotammentdescancersprévalants. Lcs maux olrjugés bénins pour rédr-rire les liir,rxné-satifs quc dcs cli-
.r\pùctsmammographiques sont prochesrnais5zlp. 100 de micro- " "
chésclassés posilils poLrrréc|-rire les lar.rxpositifs.Ccttcclclnièr'c
-.rlcificationssont retenucsau prcmier dépistagecontre45 p. 100 " "
rresureest allégéedansl'arrêtécù-r27 septembrc2001.Elle pr'ér'oit
.,u\ slrivants.ll y a eu 2,3 lois plus de biopsieslors du prcmicr qr.reles clichésACR3. .+et -5ne soientpastransntispoul doublelec-
.l.tpistagc(2 p. 100) quc pour lcs suivants(0.8p. 100).Le taux cle
ture mais qu'un dcs clichésréaliséssoit transmispoul archivaue
-.rnccrspar biopsieest significativcmcnt plus élcvé (p = 0.02) pour (sic).Il n'estpaspr'écisé I'usa-ue cpriseratnit de u^cclichér-rniqr-re ni
r. nouvcaux dépista-ees(zll p. 100) que pour le premir'r
s'il doit être rcfnit pour cprclc dossicrtransmisau rnédecintraitant
.rl p. 100). Sur lcs 333 cancersdétectés.les tailles des tumeurs
soit complet:
.,,nt significativcmcntplus faibles (p=0,0076). Ainsi. lorsqu'on
le résultatdc la sccondclcctr.rrc doit êt|e transmisà la I'crÎrnc
.ri.posede I'examenprécédent, on réduitla morbiditéet le coût dlr jours I
danslcs cprinzc
-i.ipistage. Il y a beaucoupmoins de mammo,sraphies qui sont - le dépistagene cloitpas ôtrc instituésilnsquc dcs structlu'es. en
,,'nsidérées comme anormales. Les f'actcursde pronosticsernblent
nonrbresr.rtïisant. équipécscn matéricldc nticrobiopsie. n'aicntéte<
-rulcmcnt plus f'avorables:les dimensionsdes canccrsdétcctés
crééesau scrndcs dépaltcmcntsparticipantar,rdépista.ec :
-,,ntplus petitcs.
la condnitcà tcnir clcvantLlncmamrrosraphieanormalcdoit
ôtrc très clairc por-rr' lous les intelvenants. Elle a étc<pr'écisée par
Taux de détection
I'ANAES : elle est lepriscclansl'an'ôté:
C'est le rapportdu nombretle canccrssur lc nombrede femmes - un contr'ôlede cpralitécloitôtrc institué.Il doit être réalisépar
:r;rnrinées. Pour ccttetranched'âge il est estiméentrc 5 ct 6 por.rr des strLrctufes irrcléperrdantcs. qualifiécs.Leur lbnctionnemcnt doit
l(X). êtle lr-ri-mêmc survcillépériodiquenrent ;
l'ér,aluationdoit êtle petmilnentea\,ecnotanlmcntle recense-
Taux d'examens anormaux mcntdanslc dépalternent desnonrbres de rnammoglaphics positives
Il ne doit pas être trop élevé,car alors il .v auraitccrtrinement (utilrsantla classiflcationACR). lc nomble cle rniclohiol-rsics. dc
1,'rucoupde faux positifs: la spécillcitéserait mauvaisc.Lcs patientesniiscscn sun'cillancc.lc nombrede maladesopérécs.lc
, ,n:équencesen seraient: dcs cxamens complémentairestrop rapportdu nombrede cancersul'nornble de biopsicsor-rcrér'èses chi-
' ,nrbreuxet une inquiétudeinutilcmentaccrLlcpout'un trop lulgicales.le taux dc détcctiondcs cancclset le nombreclccanccrs
-urand
,rlbre de tèmrnes. cle l'intelr,allc.Il laut rappclcrqLrel'objectif clu clépistarcest cle
166 G Y N É C O L O G IEET S A N T ÉP U B L I Q U E
r'éduircla mortalitépar cancerdu scin.Il seraitbon dc por:voir'1'éva-
luer avcc f iabilité.Les or-eanismcs de tutelleont choisiclelimiter Ie
nomblc dc le_tistlesdes cancclscn France.Il cst donc peu probablc
q u c l ' o n p u i : : et i r l l r r c |c ( ) r ' t c c t ù n l ùc n
c tl i n r p u . t .
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7 1 . T . r s , r R L . F , r r ; r , R s r , RG t ;. D t r r , r , i -S W e t a l . l , l p d a t co l ' t h e S u c d i s h
t\\'o-cor-urt)program ol' manrnrographicscreening tirr breast canccr.
R a d i o l o g i cC l i n i c s o 1 ' N c x ' t h A r n e r i c a .l , 9 9 2 : -. J 0 : 1 8 7 - 2 1 0 .
7 3 . T . r s r n L . F . r c ; L R e r n cC; . C u r r I { H e t a l . S c r e e n i n -tsb r b r c a s tc a n c e r
i n u o r n c n a - 9 c du n d c r ' 5 0 : m o d c o l ' d c t c c t i o n . i n c i d e n c e .t a t a l i t y .
a n d h i s t o l o g y .J M c d S c r c e n . I 9 9 5 : 2 : 9 . { - 9 8 .
7 ' 1 .T r r o r t . r s B . P n t c u J . B o u t . L r u nP . T h e G r : i l f i r r c lb r c r s t \ c l e e n i n g
p r c r j e c tC. l i n O n c o l . 1 9 8 - 3' . 9 : l 2 l - 1 2 9 .
7 5 . T u l n r r r r - r -E L . L r , n r r , r ' . r r - LK-A . T , r r r n r A A S . B c n e f i t o l ' i n d e p e n -
dent double rerding in a populxtion-basedmammographv screening
p r o g r a r n .R a d i o l o g y . 1 9 9 1 1 9 1 : ) 1 1 - 2 1 4 .
7 6 . T t n r . r x . r M . K r . r s c r n r . r 'S r . H i s t o i r c n a t u l c l l c c l c sc a n c e r sh u m a i n s
c t l â c t ù u l ' sp r o n o s t i q l l e sL. ' e r e n r p l e c l u c a n c e rd u s e i n . B u l l c a n c e r ,
1 9 8 1: 7 1 : . 1 - l - 5 7 .
77. Tl nt..rx.r M. Koscrrrr-y S. Tlie natural history o1' brcast citncer :
i r r p l i c a t i o n s t b r a s c r e e n i n gs t l i r t e g y .I n t J R a c l i a tO n c o l B i o l P h y s .
l 9 i ) 0 : 1 9 : I I 1 7 - l1 2 0 .
7 8 . L I K T n r , r r .o r E , , \ R r . yD r r r c r r o x o F B R E A S TC . q N c r n G n o u p . F i r s t
results on rnorlalitv reduction in the UK trial of early dctcction of
b r c a s tc a n c e r .L a n c e t . l c , ) 8 8: 2 : . 1 1l - . 1 18 .
79. Vpnnr.ex AL. Hollrlo R, Srr.nl,r.c)'rs F et al. Redr.rctionof breast
cancel mortalitl through rlitss screening with niodcrn rnammo-
r : r a p h 1 'L. a n c c t . l 9 l t . l : / : 1 2 ) , 2 - 1 2 2 6 .
8 0 . V r n s [ r , r A L . H e r o n r c r s J H . H o r - r . r x n R e t a l . R e d u c t i o no f b r c a s t
nr(nlality through nrassscrcening wrth modcrn nrarnmography lirst
r c s t r i t so l ' t l r c N i j m e e e n p r o . j e c t .I 9 7 - 5 - 1 9 8 1L. a n c e t . 1 9 8 1 : I : 1 2 2 2 -
|]]"1.
8 1 . W t r s o N . l \ ' l G . . l L N t ; r r , n G . P r i n c i p l c sa n d p r a c t i s eo 1 ' s c r e e n i n -feb r
d i s c a s e .W o r l d H e r l t h O r g a n i s a t i o n .W H O P u b l i c H c a l t h P a p e r :
1,1
 23
Chapitre

etlesgynécologues
Internet
C.FOSSAT

RAPPELSUR INTERNET MODE DE FONCTIONNEMENT

À l'oli-einc.cn 1969.Intcrnctcst unc invcntiondu ministèr'e- clc lntcrnct cst un réscaud'ordinatcursrcliés cntrc cux par de.
amér'icainpour rcndlc invulnérablcsses centresde
la Dél'er-rsc câbles.Les ordinateurssont cle taille valiable et leurs systèmc.
commandc: lc ccntrc uniquc dc commandecst rcmplacépar de d'exploitationpeuventêtre dittérents.D'un côté. on trouvc lc'
nonrbreur nrtr.rdsdissénlinéssr.rrle territoireet reliés entre eux m a c h i n c s c l i e n t e s ( r n i c r o - o l d i n a t c uàr sl a m a i s o no u a u c a b i
" "
au sein cl'un r'éseau(rreten anglais).Le systèmeresteopération- n e t ) . D e l ' a u t r e , l e s n r a c h i n e s< s e l ' v e L l r s q u i d é t i e n n e n d
t c.
"
nel en cas d'attiique nr.rcléaire
touchant un ou plusieursde ses ressoLlrces (inforrnations).Errtreles der.rx,les rnachinesdcs fbr"u'
Lt)lnPO\lnt\. nisseursd'accès (provider.s)et celles des louteurs servcnt cli
D a n sl e s l n r - r é e1s9 8 0 ,a u r E t a l s - U n i sl .e d i \ p o \ i l i f e s t é t e n d uà relais.
I'ensembledes systèmcsmilitaireset golrvel'nementau\. pui\ uni-
versitaires et devientun réseaude communication entrechercher-rrs. Câbles
Aujourd'hui.c'est un réscaud'infirrrnationct dc comrnunication
acccssiblcà tous: lc plus grand des réseauxdu monde grâce à (PC ou Mac
Leur débitest variable.L'ordinateurde l'utilisater-rr
l ' i n t e r c o n n e x i o dn c m u l t i p l e sr é s e a u xd e t o u t e s t a i l l e s .o ù s e est relié à son fournisseul cl'accèspar le tïl du tc<léphone (R'l'('
côtoientdcs infbrrrations.des débats,de l'enseignenrent et depuis Nunreds ou ADSL), lc câblc on lcs ondcs dc la Boucle Local.
peu des tlansactions commerciales. Radio. Lc tirurnisscnld'accès.lui. cst relié en permanencciir.
lntcrncts'ouvreau plus -9randnombrcgrâccà l'cxtrêrnesirnpli- r'éscau Intcrnctpar des câblesà fort débit.ce qui justifie la particr
tlcation clesprocéduresde connexionct dc navigationsurvenLlcccs pation flnancièr'cdcmandéc.
dcrnièrcsannées: le paramétra-uc préalableà la eonnexionest
cornplètement automatiséet réalisablcpal n'importc qui en quel- Langage
qucs minutcs.Aujourd'hui,il cst plus lacile de se servil d'un lo-si-
cicl de navigationou dc courrier'électlonique que d'utiliser'les Lc langagccst devenLrr-rnstandard: le plotocoleTCP/IP donn.
lbnctionsdc bascd'un traitementde texteou d'un tableur.Il n'est l ' a s s u r a n cdc' u n c c o m p a t i b i l i t é
c o m p l è t ed e t o u sl e s o r d i n a t c u r ' . .
absolurnent pas nécessaire de connaîtrclc fonctionncmcnldu sys- quel qr-resoit leur systèmeci'exploitation: micro-ordinatculs[)(
tèrneet aucuneconnaissance infbrrnatique n'est requisc. or-N r 4 a cs. t a t i o n sd e t r a v a i lU n i x . C e l a t i e r r tc l up r o d i g e .p o u r l c .
Internetpermetla transmissiondc documcntsmultimédia(son. vreux habitr.rés de la rnicro-infbrmatique cleconstaterqu'un NIlr.
imagc. vidéo) réscrvécaux connectionsà har.rtdébit. La langue et un PC dialogucntcnscmblcsansaucuncdifficLrlté.Le micr',,
anglaisereprésenteen proportion I'écrasantcma.joritédes sites ordinateur connectédevient alors partie intéerantc du réselr.
mais lc françaiscst bicn préscntsr.rrla toile. La médecineest un I n t e r n e t( i l n c l ' c s t p l u s l o l s q u c l a c o n n c x i o ne s l i n t e l n ) n r l ) u .
des thèniesprivilégiésdéveloppéssur le réseauavec de très nom- p a r c cq u ' o n a r a c c l o c l r o c<u s i l e r l i c r o - o l d i n a t e unr ' e s tp l u s s o L l .
bleux sites. t e ns i o n) .
 INTERNET
E T L E SG Y N E C O L O G U E S 1 6 9

SERVICESOFFERTS Forum-débat (newsg ro u p, n ew sl

C'est un espacede cliscussion ouvelt sul'unthènicpr'écis.Il sul'l-it
Le réseauofTi'cdcux -grandsgroupesde services: de connaîtrel'adrcsscdu groupc auqucl on souhaitcpat'tieipcr'.
. communication : le courlier électroniqueet les fbrurns :
Tous les messages (questions,réponses. corrrrlrcntaircs)
sontcentra-
. information : plr.rsieurs outils cxistcnt. lc wcb est le plus lisésct aflichésdansun endroituniqueet non pas stockc<s danslcs
récent,lc plus simplcd'utilisation; il intè-ere
d'aulresoutilstelsque boîtesaur lettresde chacundes correspondants comrre punr les
lc FTP (transfèrtde fichicrs). courliersélectroniqr.resentreindivichrsou au tl'avcl's
dc listesde clil'-
firsion.il n'y a alorsplus qu'à cn-llagcr
lc débat.pirr mc\\use\ intct-
ÉlecrRoruroue
couRRlER posés,avec les rnembresdu groupe.On pcut aussi restel simple
spectateLrf des débats.
Atout majcurd'Internet,le coumier'électlonique se cléclincsous
trois fonres : l' e-ntaiI " le f orum-débat(newsg ntLr
p) et la I istede dil'- Liste de diffusion (mailing listl
lirsion (rraIIùi.q1r.çt). C'est une variantedu fbrum beauconpmicux aclaptée aux besoins
dcs médccinscal le fait d'êtle obligéde s'inscrireau pr'éirlirblc liltlc
E-mail (Electronic mail)
lcs participants. Les messa-ees des rbonnésà la liste sont cnvoyés
C'est la lbrme classiqucdu courrier.Le mcssagecomposésur directement dansla boîteaux lettresdcs autrcsabonués.
r o t r c m i c m - u r d i n a t e ucrs t c n v o y éa u l b u r n i s s e udr ' a c c è sq u i l e L'inconvénientrésidedansle lisqr-re d'enconrbrcrrcnt dc la boîte
l'ait parvenil au fburnisseru'd'accès du destinataire.Celui-ci le aux lettlespersonnelleavec cell-aines listestrès activcs.Il est tr'ès
récupèrcdans sa boîtc aux lcttrcs.c'est-à-diresur le serveurdu facilc dc sc désabonnertemporairementor-rclél-initir cntc-lttpur'
l i r u r n i s s e u dr ' a c c è s d è s q u ' i l s c c o n n c c t c .I l n ' c s t d o n c p a s l'envoi d'un sirnplerressage. Ceftaineslistesont un ûrodérrtcllfqui
nécessairede liiissel son ordinateurallumé ou conncctécn pcr- tric lcs courricrscn nc diffusantpas ccux qui sonthorr ru.lctou qui
nranence.Il cst importantde se souvenirqr"rele courrier électro- ne respectent pas la . netiquette>.
nique se|trstockésur un serveurtant que le courrier n'est pas lu. La liste dc diffusioncst lc moycn dc cornmunication idéalpour
Ceci en fait un outil moins sécr.rrisé que le courrier ordinairequi un -groupcou unc association, pcrmcttantla délilrancerapidc clu
ln France est garanti confidentiel par des clauseslégalcs. Lc rncssasccxact à tolls lcs mcmbrcsdu gfoupe.
n i v e a ud e s é c u r i t ée s t e n f a i t l e m ê m eq u e c e l u i d u f a x c t d u t é l é - La listc francophoncconsacrécà la gynécoloeieohstétrique.
phone.Ce problèrreest r'ésolugrâcc à des logicicls dc crvpta-re- Gynelisa t p l u s d c 6 0 0 i n s c r i t sL. a l i s t cd u C o l l c c t i l ' n â t i o n a
p lo u r
!irlcryptage. la sauvcsardc dc l'accèsà l'échographicct au cliagnostic pr'énatal a
Un scnl irnpératif: connaîtrcI'adrcssedu correspondant qui se conrptéjusclu'à900 mcmbrcs.
ùomposede trois pafties: Ccltaincslistesofflent 1apossibilitédc consulter'leurs archivcs
- lc nom : cn plincipcprénomnom.,en fait laisséà I'imasination sans y être abonnéct dc rcchcrchcl dcs courrir-r'sct rdponsespar'
.le chacun: thèrnes.par périodcou pal autcur.Ccla simplilic la tâchede ccux
le signe arobase @ qui se prononce ./t et qui s'ohtient en qui 'n'eulentconnaîtlecetteliste avantde s'y insclile ct. acccssoilc-
rppuyant sllr la toucheah en même temps que la touchezéro ; ment. cela permet de pl'ollter des avantagescl'un lirrurn (intirrnra-
le sufïxe ; le suffixe pour les serveursaméricainspcut ôtrc .nct. tions rnultipleset variées)siinsles inconvénients d'unc boîtc aLrx
.ùom..org, .edu,.gov et pour les serveursnon américainsest lbnc- lerttrcs qlli déborde.La découveltcar.r.jourle .jourcleslnessagcs cl
tion du pays: .fi pour la France,.uk pour le RoyaumcUni. .ca pour lc sr,rividcs débatsen temps r'éelleste cependantl'attlait rnajcur'
lc canada,.bepour la Bel-eique. .ch pour la Suisse,etc. d'une listede clilïirsion.
Par rapport au courricr classique.le coumier électroniquepré- L'impér'atifpour les Nel.s et les listesde dif'fïsionest rcspcctcr
\L'nteplusicursavantagcs: l c : r ' i ' g l c tsl c h i e n s é : r n c{ .e n c l i q u r l l c. 'l :
- Transmission quasiinstantanée, quelleque soit la destinationI - Tor.rjor.rlsmettreun titre descliptif I
nranæuvrcidentiquequc lc mcssagesoil envoyéà un ou des cen- tou.jours si-tnell'envoi : nom.adresse adrcsscpro
électronique.
trrirresou des milliers de correspondantsdiflérents: les ntoiling.s Icssionnelle :
, rnlrltipostages) ont un coût en tempset en algent qui défic toutc cn cas dc réponsc,nc pas inclurc la totalitédr.rnressageprécé-
eoncurTence : dcnt mais une sélectionde qr-relques li-unes I
- possibilitéd'attacherau messa-qe un flchier contenantdn textc. écrireen minusculcs(lcs rnajusculcs cxplimcnten el'lètle fait
Lrncimage, un graphiquedéià contcnusdans l'ordinateursans dc cricr) :
.rucunedifliculté. Les flchiers reçus élcctroniquementpeuventêtre respecterlcs rè_rllcs élémcntaircsdc coultoisieet clebienséance.
trcilcmcntmodiflésct rcnvoyésrapidement. ce qui lend le travail
irropératiftrès agréable: WEB
beaucoupmoins coûtcux, ceci étant encore plus vrai pour les
.'ni ois intcrnationaux. Le déi'eloppement explosifdu uorld vide *'eb (veb signifietoile
En outre,il est possibled'êtle sûr que le nressa-ee a été lu par lc d ' a r a i g n é es)' c x p l i q u cp a r l a s i m p l i c i t éc t 1 ac o n v i v i a l i t d
é c sp r o t o
Jc'stinataire en lui demandantun accuséde réception.Par contrc. colcs mis en (Euvre.
l'erpéditcurcst toujoursavisé,dansles quelquesheuresqui suivcnI Lcs sitcswcb rcpr'éscntcnt, aujourd'hui.la principalesourccdc
l'e-nvoi.si le messagen'a pu attcindrela boîtc à lettresdu destina- clocumentset cledonnéescn provenanccd'Intclnct. lls sont i'isi-
trrile.Il s'agit le plus souventd'une en'eurd'adressc: la syntaxc tés en prioritc<pal la grandc majorité dcs internar.rtc\. L-xcL'ptirrn
.loit ôtre strictementrespcctéc,au signe et à I'espaceprès. faite des chercheurset scientifiquesqui ont cncolc leurs circuits
A moyenterme,le courier élcctroniqtre (par abréviation: cour- réservés.
ncl) remplaceradans notre excrcicele far et la loste car il en Un sitc w'ebestreprésenté par despagesd'inlblrnationsrniscsr'r'r
,Lrniuletousles avantiiges à moindrccoût. place sur un ordinatcur(lc sclvcur')conncctécn permanenceau
170 G Y N E C O L O G IEET S A N T EP U B L I Q U E

réscau.Cc sitc a unc adresseURL (uniJorm r(.tourLe locutor) tyti ainsi al'l'inerla rcchcrchc.conlionter'les donnécs.ct ôtre relative-
pcnnctà quiconqueestconnectéet disposed'un logicielclenaviga- rnenterhaustifsur un sujctclonné.
t i o n ( l e p l u sc é l è h r c s t I n t e r n eEt x p l o l e l d cM i c r o s o l i ) d el e v i s i t e r ' . Dc rnr,rltiplcs basescledonnéessont acccssibles et en particulier
Ccttcaclresse comrllencele plussouventpal les lettresL-tsi_qnL-s \Lri- les basesde donnécsbibliographiques telle Mcdlinc publiépar I'US
r ants : http ://wwrl c1ui signifient htl)er te.\t tnutsfer pruûotol. Nttiortul Librtrry o.fMelecirte qui lbulnit,gratuitelncntlcs r'élérences
rorltl xirlt'lt,à. Ellc cst suiviedu nom du scrvculavecson sutTixe r't un résurné.L'alticlc complctest disponiblemovcnnantf inances.
snivantle nrêrnecodc dc pirysqr-rele counicr élcctronique.C'est C'cst un rroyen agr'éable. pratiqLlc ct rapidede laire des rccherches
tout si lc sitc a son pl'oprcselveur':danslc cas contraire.l'adrcssc biblio_uraphiqucs. Lcs lequêtespeuventôtrc modil'iées. corrbinécs.
se terminepar un ou plusicr.rls autfeslnots rcpr'éscntant les flchiers limitéesà r'okrntépcrmettantl'optimisationdc la sélection.
d'alhorcsccncc du sclvcur L'avanta-ue essenticldr-rwcb cst cleperrnettrela consultationdc
La taille d'un site web est tr'èsvariablecl'uneà plusicursrnilliers chezsoi sul souécranavccpossibilitéclef'aircdcs tilascspupicl sur'
dc pagcs.Lr notion cle page est cliflércntc'del'édition papicr.Il son ir.nprinrante. Il est possihlcaussidc leprendrele tcxtc dansun
s'agitcn firitd'un llchiel dont la taillc peulvarierde quclqucsliuncs traitcr.ncnt de tertc ct dc lc rctravaillcrà r,olonté.Il nc làut cepen-
à clcsnrillicrs.La pa-lc'd'accueil(hornepage\ pr'ésente le contcnu dant pas oubliel cluela Ié-sislation sul lc copylights'appliqLrc de la
clu sitc (sommairc).Les pagesd'un sitc wcb sont en h1'pertcrtc. mômc laçon qu aux textcsirnplirnés:seul1'usageprir,écst licite.
L'hvpertcrteétablit r-rnlien cntlc un mot d'une page ct unc autre L c r i s q u cl i é a u r v i m s i n f o n n a t i q u cnse d o i t p a sê t l e n é - c l i - e é : i l
pagc.Un sirnpleclic slu'unmot souli-ené pefmetd'attcinclrc la paee est indispensablc. cprcla connexiouse lasseà paltir d'un posteisolé
où l'igLn'e l'inlbrrnritionlechclchéc.Chaquepa-sea unc adresse.si ou à paltil d'un réscau.dc disposerd'un loeiciclantivirusà misc cn
bien que le somrnairen'cstjamais le piissageoblieé poul sc renclre æLlvt'e alltoniatiquc r'égLrlièrenrent relris iLjoul par téléchar'-gerrrcnt.
sur un site: lolsqu'ondéconvlc.sur un sefveul'.unc pagc intéres- Lc u'ch était à l'ori-trinctot:llcmentsrittLritet librc d'accès.les
santequi fnit pcnsclqu'on scli-lamenéà la consultcr'ànouveau.il éditcursespér'ant sc tailc l'inancerpar la publicité.Sculcune mincr
cst possiblede la rnalqucrd'r"rnsi-tnet: cela rer,ientà rncttrcen rité v palvientct lc paicmcntdcs sen,icesà r,alcura.joutée devient
nrôr.noile dansle lo-uicieldc nirvigationI'adresseexactcclcla pagc. la rè-clc.Celtainssitcssont réscrr,és aux abonnésde la Rcvuecor-
Clelaperrnet.lors d'nne visitc ultérier.rre. d'atteindrcdil'cctement respondantc. d'iillt!'cslrtrr membresd'une sociétésavi]nte.
ccttc pagc sansôtre obli-séclepasscrpar toutesles arboresccnccs
pr'érlables ou cleretaperson adrcsseen entier.C'est d'aillcr.rrs r.rn GYNEWEB ( http ://www.pro.qyneweb.f r)
des prinr:ipcsclc basc du web et de l'hypcftcxtequi cn l'ait tout Ce site peut êtlc considérécomme un bon excmplcdes possibi
l'intérêtef lc charrne: olr pcut cntlel dansle livre élc-ctlonique par' lités du wcb en lburnissantclc rrrultiplcsservicesar.rxmédccinset
n'impoltc lacpcllcdc scs nornbreuses pagcsqui ont chacuneleur g y n é c o l o g u eqsu i s ' v c o n n c c t c n t .
proprcadrcssc.
Il cst très sirnplede crécr son proprc site web: la plupart dcs Accès aux actualités scientifiques et professionnelles
lirurnissc'uls cl'accèsréserventunc pclite place sLrrla rrrémoilcdc . La pagc d'accueil.rnise à jour cn moycnnc deux firis par'
leut sencuLclonnantla possibilitésratuited'y fnirc fi-rlurerun ou semaine.signalc lcs inltrrrnationsnouvellementdisponiblescn
deux rnéguoctcts d'infilrnations (cela pcut rcpréscntcrquelques lignc. lcs créationset ér,'olutions clu sitc ct inlbrme sr-rrla vic clu
ccntaincsclcpagcsdc texte).C'est k)ut l'intérêtdu net : chacnnpcut site : débatsen coul'ssur lcs listes.sondages.contptc-rendus dc
dilluscr à unc largeéchelleet à un coût rnodiquel'infblrnationqr,ri congr'ès.
lui ticnt à ct.-ursansôtlc réellenrent limité par la place. . Cinq Ne}fslt,/1er'.r r.nensuelles.
errgvnécologicmédicale.obsté
Un site web doit d'autrc part sc ll-rileconnaîtreet l'airc savoir trique.chilurgic gi,nécolo-tique. écho-eraphic ct sénelonieperrlct
qu'il existe"pelcludans l'intmcnsitédr.rweb. C'est possibleen se tcnt à lcursahonnésde lecevoir-gratuitcmcnt chaquer.ntrisun coLu-
l'aisantréfér'encerauprèsdcs moteurscle rechcrchc; ccux ci firur- ricr élcctlonicluecorrportilntLlncrc\ruccomlrentéede bibtiographic
nissentla listc dc-ssitcscorlespondants aux mots clésploposés.En Nledlinesul un snjct di|érent. Cette lettre est colnplétéepar clt-,
seservantdc plusicursmoteulsdilïérents(Googlcct Yahoosontlcs liensr,crslcs nouveautés sul Gvnervcbct sur Ie web relatifi à chu-
p l u sc o n n u sc) t c n m u l t i p l i a nlte s m o t sc l é ss y n o n v n r e(\ ). np u \ i c n t c u n cd c s s p é c i a l i t é s .
en généralcn quelquesrninutesà trouvertous les sitesfirulnissant
les inlbrnrationslcchcrchées sur un thèmcdonné. Reche rche d' informati on
Ellc est conçucpoLlrpcl'mcttreau lectenrdc trouvcrrapidentcnr
Limites
runcciocnmentation. dc plr,rsieurs lnanières.
I l f n u t c e p e n d a ngta r d c r ' àI ' e s p r i tl e s l i m i t c sd ' l n t e r r r e tl:a v a l i - . En intclrogearrt la bascdc donnécsde Gynewehqui contir-rrr
clitédc l'inlirrmationdoit êtrc svsténtatiqllement renrisccn euusc plnsieursrnillicrsde r'éfér'ences d'articlcspleintexteen gynécolouir
dans la rncsureoir n'irnportcqui peLrtcliffusern'irnportequoi. Il obstén'iquc.situés sul Cyncwcb ou sul le web fiancophoneoir
lnr,rtconserverun esplit critiqr.re. quel quc soit lc média.suroil tliu.r' anglophone.classéspar thèrnesde sous,spécialités de la -eynéct,
darrsI'abonclance d'infbrmationsproposécs et les lernettrecn pcrs- logie obstétriquc(ohstétlique. chirurgic.oncologie.cL)utrrccpti()n
pcctlvc ou par rlots clés :
L'hypcltc-xteétablitr,rrr licn cntrc un mot d'une pagcct une autre . cn cfltctr,rantdcs rcchclches bibliosraphiqucsgrâce aur
pagcsituc<c sul lc mômesite : cettcautrepa-gepeut aussiôtle située conscilsd'r-rtilisation.
ù I'accèsdilcct à Medline et à la Cochrarrr
sur ult srte wcb ditïércnt. localisééventuellement Llansun aLltl'e Data Basc.
pays: on pcut ainsi sauterdc pagcen pa-seet de sitc cn site au tll Dcs inlirrrnationssur Intcrnct et son mocled'cmploi. sur l.'.
de sa rechcrchc.passanten quelqucssecondes d'un scn,cursitLréà nroteursdc lechelchcet unc rcvuc des glanclssitcsntédicauxfl'an
l.os Angeles vcrs r.urautre serveurà Sin-uapour en passantpar cophoncsct an-ulophoncs contple\tcnt cettembricprcsur le web srâ..
Roucn ou Stockholrn.C'est cc qu'on appellesrofer sul le web ou aur conseilsaux déi-rutlnts cl aux centaincsdc lienscommcntésc,'
hutinclsur la toile poul parlcrcommenosamisQuéhdcois. On peut hiér'alchisésar,ccclc. sites clu rronclecnticr
 INTERNET
E T L E SG Y N E C O L O G U E S 1 7 1

Communication entre p rofessionnels En fait. il en sera probablcmentdes journaux élcctloniques

Elle s'ellèctue clc dcLrxlaçons. comrre clesjournaur tlaclitionncls : r,rne
hiér'archic.bien connuedes
. G r ' â c ea u x l i s t c s d e d i t ï u s i o n : l b m r l s c l e d i s c u s s i o n p a f c o u r - lcctculs.s'établiracn ltrnctionclu séricr-rr
et de la ri-tueurscicntil'i-
l i e r ' é l e c t l o n i q u c a c c c s s i b l e sa p r ' è si n s c l i p t i o n ( g r a t u i t e l p a l r - r nl b r - c1uc.D'ores ct dé.jà.certainesrc\,r-tcs ont dé.jàmis en placc un
' \'\ hùte()ntilc elr'lr'r'ttrte
n r u l a i l e c n l i g n c c t s t r i c t e m c n t r é s e r r , ' éa s u x p l o t i : s s i o n n e l sd c s a n t é .
P l r l t t t li . s l i r l c s l c s p l t t i l r ç 1 i 1 \ t a. .1 , , ' r '
- G v n e l i s t c o n s a c r ' é eà l a Recherche
_ e y n é c o l o , u ioeb s t é t l i q u c e t s o l l ù \ c r e i ec
ct clui regroupc près dc 600 colistiers qui échanecnt20 li 30 ntcssa- Intcmctrend possihlcla r'éalisation d'étudestlulticenrriqucs
avec
-qr-spar jouf : r-rnccrlainnornbt'ed'avantages par rapp(n'taux techniquesclassiques :
E c h o l i s t . c o n s a c r é cà I ' é c h o , u r a p h i ce n g y r r é c o l o g i c o h s t é t t i q u c . . Saisietacilc clesdonnécssul des lirnnulailesintclactil-squi
n ' . : . : r i ) u npcl L r r t l e . l ( X )e o l i : l i c r s :
c o n s c i l l c net t g u i d c n tl ' u t i l i s a t e uI r
- Collectil'Prénatal I . crrvoi irnmécliatdcs résLrltats au ccntrc d'analysr-pll cL)uniL-r
. g r ' â c ca u . \ p e t i t e s a n n o n c c s l \ c a r a c t è r ' cp l o f è s s i o n r r c li r r t é r ' e s s a n t
élcctloniqucI
l c s g 1 ' n é c o l o g u e s( - u r a t u i lp o u r l e s r n é d c c i n s ) . . cnlcgistlernent imrrcidilt de l' infbrmation.calculsstatistiqucs
cn tcmpsr'éeldisponiblcspoLrrtous les participants :
Accès â la formation médicale continue
. possibilitédc Iàile crirnmutriclucr entre eux lcs participantsà
I l s ' e t f e c t up
c al I'intelrnédiaid r ce p l u s i e u r és l é m e n t s : l'étLrcle pal unc-listede cliltlsion.
. des liens vers lcs revuesscicntifiquesllancophoneset anglo-
n h o n c sp r é s e n t essu r l c r v e b : Téléconférences
. une préscntation des CD Rom (clitiqueset inlblntations):
. un agendades congrèslr'équernnrcnt actLlrliséc1r-ri préscnteles Il est rnaintcnant possiblecl'olganiselclesconfércnces réunisstrnt
ct lcs fcnsei,gnÈlilL-nls t|ltrr$t]ispar les or-lla dcs particilrants mondeentielqui l'cstcntchezeux.C'est le thtt.
clr,r
I)rocralnmcs J-)|trtirlrreç
ltrsatcLlfs; qrrr rend possihlela tcr.rucd'une conr,'crsation écritc ou orale.
. l a r c v n c d e s s o c i é t é s s a v a n l e s e t i , i s s o c i a t i o n sà t h è r n c g y n L < c o - l ' c n v o ic l cd o n n é e cs t r l ' i n t l : : c s; . r \ r t u; l l ù i n t c l a e t iirt é t o t a l e
,'bstétfical pr'éscrrtcs ur le web.
Prospective
Informations professionnelles
L ' é l o l u t i o ne s t t r è sl a p i c l cc t i l ù \ t : t r n st l o L r tlaé n ) c l n r i rLùl cl l L r l e '
Ellcsconcernent
l'inlblnratique
médicale.
la responsirbiIité
nrécli- d e l a p l o s p c c t i l eà n r o v c n[ ! - l n l e: n c i r n n t ( , i l ) \ , |' n
. U t t ù D l ù!tl ù l ) f r i -
iolégalcct scsc<r'olutionsl'éccntes.
la législationll'ancaisc.
lcs svn- voir les consécllrcnccs pratiqur-sd'rr unccic.tc.hrtolo:tiqLrc.r ili'-ii
Jieats rnédicaur,lcs inlirrrnationstrirnsmiscspar lcs lss()eiltions préscntes.
hurnanitaircs.
Un site an-elophone a des arnbitionsanalogucs: ob- . L'obli-qationd'inlblrratisationra fliilc dc: r'rrticlccin.
;. ll-unr'rii'
j\ n.nctru\ ttitts Unls
la plottssionprésentant lc plns -crospotenticlclcconncrione Intcr,
nct I
Journaux médicaux . la sécurisation cl'lntclnctpermelle paicntentélectlonicluc ct la
La comnrunautémédicalc intelnationalcn'a quc réccntment tfansnrission dc donnéesconlldentiellcs :
!()nrmencéà puhlicr sul Internct.Peu de.joulnauxsont disponihlcs . l'augrncntationdes débits avec. en particulielen France.la
rrclnsir"cmcntcn lisne Bio Ortlirteet Elettronic.lounrulrt Olt.s- transnrissiorr clcsclonnécspal Ie câblect l'ADSL. clontla tariflca-
:( | t i(s utld Ctrtecologt. tion cst lorl'ritaireih la diflércnccdLrtéléphonc:
Par contrc.dc nombreux.journuuxont un complémentélectroni . le clér.'cloppcr.nent cle loeicicls de lechercheplus intelligcnts
qLrei\ l'éc'litionpapicl dont la lbrme est très valiable: certains ptnncttla unc bicn rreiller-rre sélectionde I'infbl'mationet augmcn-
.()nrmele British Medicttl Jountal lburnissenttons leLrlsarticlcs tcra l' intcractir,itc< :
pl.'intcxtc.D'aLrtres firulnissentles résuntésdes articlcsdcs nurré- . enfin. lc dér'eloppentcnt dc l'lntranet.applicationà un résear.r
r,r: réccntç.Enl'incertaincs revllesne fiturnissent
quc lcs sornmlircs. prir.'c<dcs plincipesd'lnternetavec les mômesoutils.Cela pourra
En liiisorrdc la facilité avec laqr.relle chacunpeut diftuscr sur' conccmcrl'hôpital cl'uncr,ille, un groupedc cliniquesfi'ançaises,
lntclnet.les procéclures de sélectionet de correctiondesalticlcspar' lcs rnédecinsqénérllistesd'un ciépartement ct même tous les
irn comité scientificprc peuventên'c allé-gées ou rlômc cornpiètc- actcursclclu sante< cn France.
nrcntclisparaîtrc. cc qui riscluedc provoquerla dissérrrination dc Tout ccla L-stsul'l'isant pour laisset'prévoir un houlcvcrsement
r:Lusscs infornrationssur la based'étudcsmal laitesou d'interprc< total clela circr.rlation des clonnécsmédicalespromettantunc belle
:.Ltioncrlonéede statistiques. l'cstnlcturalion clusvstèmccl'inlblmationde santé.
Principaux
aspect
syndromiqu
 Chapitre
24

pelvienne
Douleurs

pelviennes
Douleurs aiguës
A,FAUC)NNIER,
A,REC)ULES
et C CHAPR)N

INTRODUCTION l n r r é c sl 9 l l 0 c l a n sl c b u t d e l i m i t c ' r ' l ccsl l c u r . sd c c l i a r n o s t i 1

c 3 .1 2 .
7 7 1 .L c r c c o u r sà l a c r t l i o s c o p i cc s t l i r n i t ép a r l c l ' a i tq L r ' i ls ' a g i t
I - a d o u l e u rp e l v i c n n ea i g u ë ( D P A ) e s t h a b i t u e l l c m e ndté l ' i n i e
t l ' u n a c t e c h i r u l q i c a là p a l t c n t i è r ' ec l o t r cp o t c n t i c l l c r l c nct l a r r g c -
.,rnrrn0uuc dor-rleur dcs quadrantsinfér.ieurs dc l'abdomcnclurant
.lcpuismoins d'r"rnmois. La distinctionentre le car-actèrc l c u r . L a r n o r t a l i t cés t .c n e f t c t .c s t i r n é àc 0 . 0 7p o u rn t i l l t -c t l a n t o r -
aigu or.r
, hronique'd'unc douleur pelvienncest parliris dil'l'icile(épisode biclitépcropér'utoilc cst clc 1.6;lpour ntille. Dc tcls r.isclues ù\i\tL.nt
.,r!u slrra.jouté ou douleur pclviennc cyclique). Dans notr.epra- 1.lourdc sirnplcsctrlioscol-rics cliagnosticlucs puisclr,Lc crniron uu
: r q L rqcu o t i d i c n n el a. d i s t i n c t i o n
c n t r eu r r cd o u l e u rp e l v i c n n ea t u u ô t i e l sd c s a c c i c l c n tssu n i c n n e n tl o r sd c l a r n i s ce n p l a c ec l c st r . o c a t . t s
-'r ehloniqucse f'aitplutôt par le mode de consr-rltation. les DpA It-+1.
-llnt principalentent rccrutécspar lcs urgenccs.alttrsqLreles dou- [-a nrisc ar,rpoint d'unc clc<malchc lationnclled'nnalvsc dtas
-'Lrrs pelvienneschroniquessont vucs lors d'unc cor.rsultatior.r pro- nostirluedcs DPA pcnncttrxitdc linritcr lc nornhrcclccttlioscopics
- rlttlnéc. tnutiles. Cctte clérnalchc lcpose\ur une rle illcirr.ecorrnuissance tlc
l-a DPA constitue une situation cxtr.êntcrncnttréqr-rentc l ' é p i d e < n t i o l o gui ne c. r n e i I l c u r c o r n p r é h e n s i o
dn e Ia physiopatho-
: . L r i ' q u ' e l lceo n s t i t u el e p r e n t i e rm o t i f d e c o n s u l t a t i o cnl ' u r g c n c e Iosic clcss1'nch'onrcs doulor.rrcur pclvicns.l-'anal1,sc l'ineclcscar.ac-
. r , u v n é c o l o _ ul i,e1 l l . D a n sc e t t es i t u a t i o nc l i n i q u c .l e s d i a - r n o s t i c s tér-isticlLrcs tle Ia clouleurct l'erantcr.rph1'siqucpenltcttcntsot-lvcnt
:',''siblessont nomhreuxct comportentà la lbis clcs atïcctiorrs runcbonncolicntationdiatnostiqr.rc. La clénrar.chc diarnostiqr-re cloit
.r nécolo-tiques et dcs aflcctionsnon gvnécolo_ciqucs (tablcaLr 2.1-l). ôtrc extrônrernctlt rigoLlrcusc. Ellc cst baséc sur-l'rnretroglirorLc.
. i t a b l i s s e m c ndtu d i a g n o s t i p c a r l e s m o y e n sc o n v e n t i o n n e(l cs l i - l ' c x a m c nc l i n i c l u el a. p r a t i q u cs v s t é m a t i q Ldl'cu n t c s t d c g r o s s c s s c
'' rquc.biolo-eicct écho-elaphie)
a toujoursété consider.c cr)nlnc t-rrr ct. lc plLtssouvcntcl'unc échoglaphicpelr,'icnnc. La ctlioscopie
. r c l c i c c d i f T i c i l c : I ' u t i l i s a t i o ni n t e r r s i v cd c l a c c l i o s c o p i cc l i a g - d o i t c o n s t i t u c r ' ldc e l n i c l r c c o u r sd a n su n c c l t a i nn o n r h r .ccl cs i t u a
,.ticFrca donc été largcmentpr'éconiséc à partir du début des tronsclccioutccliagnostique.
176 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

cipaux qui ckriventcloncêtre évoquésen priorité, en raison de leur

Tableau 24-l Diagnostics pelviennes
à évoquerdevantdcs clouleurs grandell'équencect dc la -uravitédesconséquenccs potcnticllcsd'unc
aiguës.
crrcur dc cliagnostic:
lir grosscsse ertra-utérine(GEU) ;
En rappotl avec la grossesse - l'inlcctiongénitalehaute(lGH) ;
G r o s s e s s ee x t r a - u t é r i n e l'appendiciteai-ruë;
Corpsjaune hémorragique
- la torsiond'annexe.
A u t r e s c o m p l i c a t i o n sd e k y s t e d u c o r p s j a u n e ( d o n t t o r s i o n )
Avortement La prévalcnccdcs afïèctionsresponsablcs dc DPA a été estimée
- en cours par lc rccueil prospectifsystématiqucdes observationsde patientes
- septique
consultant aux urgences généralcs pource symptôme(tableau24-II).
- incomplel
L'appendicitcct lcs doulcurspelvienrres sanscauscrctlouvécconsti-
l n f e c t i o nu r i n a i r e
- p y é l o n é p h r i t ea i g u è t u e n t l e s d e u x c a u s e sp r i n c i p a l e s I; ' I G H e s t l a t l o i s i è m ec a u s e .
- cyslite L'cnscmblc des afIèctionsgynécologiques ne constituantflnale-
T o r s i o nd ' a n n e x e ment que l5 à -35p. 100dcs allèctionsor-qaniques rcsponsarblcs dc
R u p t u r eu t é r i n e générales. Sous I'anglerétrospcctif.
DPA consultantaux rn'gences
Causes gynécologiques la pr'évalence des DPA pcut ôtre estiméegrâceà la liéqucncedes
I n f e c t i o ng é n i t a l eh a u t e afTèctionsdiagnostiquécspar cælioscopieplatiquéc dans ccttc
- s a l p i n g i t es i m p l e
- pelvipéritonite situation(tahlcau24-IIl). Cetteestimationpcrmctdc mieux prendrc
- abcèstubo-ovarien en comptc la proportion des dil'férentcsaf'fcctionsréellementren
- endométrite contréesen consultltion gynécoloeiqued'urgence.La GEU et
C o m p l i c a t i o nd u n k y s t e o v a r i e n l'IGH sontles deuxpathologics rcsponsables de DPA nécessitant lc
- h é m o r r a g i ei n t r a k y s t i q u e
- L\/clô e^rre tôhciôn
plr-rsfr'équcmrrent recoursà la cælioscopic.
- rupture de kyste La prér,alcncc dcs GEU est estirnée. en Francc.à 1:l000 cas par
- torsion an. soil 2.2 p. 100 dcs naissances |71. La GEU représente1 à
C o r p sj a u n e h é m o r r a g i q u e 3 p. l(X) des patientesconsultantpour DPA en milier-rhospitalier
T o r s i o nd ' a n n e x e
- s u r k y s t e o u t u m e u ro v a r i e n n e
- s u r p a t h o l o g i et u b a i r e
- s u r a n n e x es a i n e Tableau24-ll Prér'alencc cstiméepar le recueilprospectif dcs obscf
S y n d r o m ed ' h y p e r s t i m u l a t i oonv a r i e n n e vatronsdcs principalcs afÈctionsresponsables dc douleurspelviennr-.
C o m p f i c a t i o na i g u ë d e f i b r o m y o m eu t é r t n a i - e u ë( A
s t l R Cc t A R C . l 9 8 l t 4 l , W a l m l s e [y8 4 ] ) .
- nécrobiose
- t o r s i o nd ' u n m y o m e p é d i c u l é p.100
Diagnostic
E n d o m é t r i o s e( d o n t r u p l u r ed e k y s t e e n d o m é t r i o s i q u e )
Dysovulation l n f e c l i o np e l v i e n n ea i g u ë 4,5 [4]-13,5
[84]
M e n s t r u a t i o nr é t r o g r a d e
D o u l e u rp e l v i e n n es a n s a n o m a l i ei d e n t i f i é e G r o s s e s s ee x t r a - u t é r i n e 3 , 1[ 4 ] - 1 , [38 4 ]
Ca use s ex tragyneco logi ques
C o m p l i c a t i o nd e k y s t e d e I ' o v a i r e 2,8l4l-4,1l84l
A p p e n d i c i t ea i g u è
Sigmoïdile 23 14l-20,6
Appendicite l84l
C o l o p a t h i ef o n c t i o n n e l l e
C o l i q u en é p h r é t i q u e I n f e c t i o nu r i n a i r e 2,7 l4l-12,0l84l
I n f e c t i o nu r i n a i r e
- p y é l o n é p h r i t ea i g u ë (-nlinrro nonhrétinr ro 1 , e[ 4 ]
- cystite
Causes rares Douleurpelvienne non retrouvée
d'origine 25,3l4l-47,6 l84l
- s a c r o - i l i i t eb a c t é r i e n n e
- ostéite
- a n é v r y s m ed e l a r t e r ei l i a q u e
- i n f e c t i o nd e k y s t e d e l ' o u r a q u e Tableau 24-lll Prér.'alcncedes aflèctions responsablcsdc doulcurs pt
v i e n n e sa i g u ô sn o n s p é c i l i q u e sd i a g n o s t i q u é eps a r c æ l i o s c o p i c( a n a h . .
dc -5étr-rdes r-étrospectives conprcnant I -562patientes[3, 27, .t I , .{9, 6] l

ÉproÉvrrolocte Diagnostic p . 1 0 0 min-max (p. 10a

Deux e<le<mcnts tirésde l'éoidémiolosieaidentlc clinicicndanssa G r o s s e s s ee x t r a - u t é r i n e 20,8 3,3-34.5

clémarchc diagnostique.
. Plemièremenr.kr prévalenta (tiéqucnccd'une nraladieà un I n f e c l i o ng é n i t a l eh a u t e 20,1 11,7-29,2

instant donné dans une population)dc chacunedes diflérentes Complicationde kyste 13,8
al'fèctions rencontrécs danslc cadredes DPA représente la proba-
bilitc<a priori (c'est-i\-dileavanttout examencfltctué par le clini- Torsion < a{rl 2,5-7,4
cien)clechacundcs difïérentsdiagnostics possibles[331.La préva-
Appendicite 2,3 0,0-10,7
lcnce influe sur le diagnosticrctcnufinalcmcnt.en ce sensque le
clinicien irurad'autantplns souventafïaire à une maladiedonnée Endométriose 14,1i2) 5,0-15,8
que celle-cicst plus fiéquentcdansla population.
. Dcuxièmcmcnt.la .onlr.ri^rsunce D o u l e u rp e l v i e n n es a n s o r i g i n er e l r o u v é e rJ,o 7,5-23,7
des risquespoterttiel.sde cltu-
po:;,siàlr,,i.
turte des rtftèction.s c'est-à-direles quatredirgnrrsticsprin- ( , 1 c . l r ê r J d ê ct a l a p À r à - - ô . 2 - . J e t u d e s( 8 9 3 p è l e l r e s )
 D O U L E U R S P E L V I E N N E S1 7 7

,r'.)irtahlcau24-ll) [.+.8.11et environ2{Jp. 100dcs DPA ayantjus- pr'étationsénriolouicluc de la topo-rrfaphie d'unc douleul pelviennc.
t i l i é u n ec c t l i o s c o p(i rea ù ' t a h l e a2u. + - I If)3 . 2 1. 1 1 . 1 ( ) . 6 2 . 9 1 1l.l Airrsiunc r.r.rêrne
clonlcurde la fbssciliaqLre droitc(FID) pcutcones,
. agit cloncd'rrne sitnationcliniqr-re extrêmcmentir.équcnte.Lcs pondleà unc patholoeieclcl'uretèr'e. clcl'appeudicc, de l'ovaire,de
-'ncursoll lcs letarclsdc-diagnosticsont gl'avcs.la (lEU constituc la trornpc.r"oiredanscertainscas clc l'utérr-rs. La distinetronentr.c
irr cl'fetLlnecauscirnportantcde décèsrnaternel[861. une doulcur pelvienncunilatérale(complicationdc kystc. tor-sion,
L'incidenccclcl'lGH cn Flancecst cstirnéeà 100(Xn caspitr.an appcnclicite aiguônon cornpliquéc, coliquenéphrétiquc) et unc dou-
15]. Cc risqLreest probablernent litrgenrentsous-estimé cn raison leur bilatéraleou dil'lirselintcction pelvicnne.r'upturede kyste.
, i . l ' c \ i \ t ù n c cd r l i t I r n c sl ) l r u ( i . o ul r r ) r r r l t t o r r n l i q q
UU c \i n c \ r ) n t hérlopéritoinc.iil'lèction utérine. cndométrioscpér.itonéale,) est
Jirrunostiqr-rées qu'au stadedcs séqucllcsI391.t.'IGH est lc diag- ccpcnclant utilc miiis peutpar'lbisêtrc plise en défaut.L'inner.vation
n r ) \ t i cl c t e n up o u r ' 5 à 1 . 1 p . 1 0 0d e s p a t i c n t c cs o n s u l t a npt o u r . d c s scnsitiredc l'ovaile (Tl0) expliqucl'irradiationlornbairchabitucllc
[)PA (r'orr tablcau24-II) l-1.8'1] ct leprésenrc20 p. l(X) dcs DPA dcsdor,rleuls cl'oli-eine
ovalicnnell. 31,:15.5;11. La latéralisationdes
.r\irntjLrstil'iéune cttlioscopie(r'olr tablcau2;1-lll) [3. 27. :ll. .+9. douleurspcut êtle partbispliseen défar,rt car dansenvironl5 p. 100
t.l. t)Il. L'inrpoltancedcs lblrnesnon diagnostiquécs c()nstitr-lc. ùn dcscas la cloulcur-por-uraitôtle lessenticdu côtéopposéà l'al'lèction
riri\on dcs séquellcsà lon-utcrmc. un ploblèrncde santépubliquc cn cilr-lse.
Danslcs torsiond'annexes, il n'cst paslarc qr.rela douler.rr.
nnjeur. L'lGH au-turerrtc cn cflèt lc risqued'infèr'tilitétubairc.cle plovoclr,réesoit clistincte
dc la dor.rleurlesscntiespontanéntent sim-
(;EU et clecloulcurspelvicnneschroniqr-res l7l. Lc letardà la rrise plcrrenten raisonde la basculede I'anncxe.
.'n l'outcdr.rtraitemcntpoumaitaccroîtlclc lisquecl'in1èrtilité ulté-
riculc ct de lésionin'éversible dcs trompcs[7 l].
I-a prévalcncccractedc la torsiond'annexeest inconnuc.Les cas
ÉlÉuerursDUDtAGNosnccoNVENTtoNNEL
.ii.wnostiqués tcpr'éscntent. cn milieu 91'nécologiquc. 3 ri 7 p. 100 (tablcau2:1-IV)
.li' co:lioscopie pour DPA (rpn'tableau2:l-lll). Cettetr'éque ncecst
r|ohlblement soUS-estiméc clI il est vlaiscntblablc11u'uncet.tain
'r()nlbl'c dc caséchappcntau diagnostic.Le retaldou la méconnais- T a b l e a u 2 4 - l V I n l t r r m a t i o n su t i l c s p o u r l e d i a g n o s t i cd ' u n e u r - q c n c c
..Lncedu clia-tnostic en phaseai-er.rë cntt'aînela pcrtc de l'ovairc ou gvnécoJogique..
. 1 . ' l ' a n n c x 1e 6 . 3 2 .3 - 5 1 e t c o m p l o m e at i n s il a f ' c r t i l i t éu l t é r i e u r de c
:.rLticntcs.jcunes ; plus c.rceptionncllcment. les crrculsdu clia_tnostic lnterrogatoire
:r.uVCntôt|e à I'o|i-sincde cornplicationspotcntiellerncnt létales Age
P é r i o d ed ' a c t i v i t ég é n i t a l e
lltritonite.thrombophlébire) [54]. P a r i l é ,g r a v i d i t é
L'appendicitcai-clr-rë est dc loin la plus fréquentcclescauscsdc A n t é c é d e n td e G E U
I)P.\ arncnant ii consultcraux Llrgenccs générales (r'ol'tahlcar-r 2;1-ll) A n t é c e d e n td e s a l p i n g i t e
-1.8-11. Cependant.cn milicn -gynécolosicluc. cetteétiolo-rien'cst H i s t o i r ed ' i n fe r t i l i t é
'.'tr1)uvLic cn moyennecluedans 2 p. 100 des DPA ayantnéccssité l\4éthodeconlraceptive
D a t e e t c a r a c l é r i s t i q u edse s d e r n i è r e sr è g l e s
r ' o i rt a b l e a u2 z lI I I ) [ 3 . 2 7 . - l l . ' 1 9 . 6 2 . 9 1 ] . L e s
. . n . ' c c r l i o s c o p (i e C o n n a i s s a n c ed u n e g r o s s e s s ea c t u e l l e
, , , n : é q u e n c ed su l c t a r do u d c l a m é c o n n a i s s a ndcued i l g n o : t i cs , r n t Aménorrhée
.r \ur'\,enucd'unc perfirlationappcndicLrlaile rcsponsablcd'une A c t i v i l és e x u e l l e
.,u-!nrcuti-ition cle la mot'talitéct des complicationspostopér.atotrcs D o u l e u rs p o n t a n é ee t s e s c a r a c t é r i s t i q u e s
- mode de début
r s l . a i n s iq r - r dc ' u n r i s q u ea c c l ud ' i n l è r t i l i t ét u b a i r c
[53]. - s i è g e , l a t é r a l i t ée t i r r a d i a t i o n s
- intensité
PHYSIOPATHOLOGIE - mode évolutif
S a i g n e m e n ta n o r m a ld ' o r i g i n eu t é r i n e
(-cltainespal'ticlrlarités dc la physiologieet de l'anatorliedu pcl- A u t r e s s i g n e sd ' a c c o m p a g n e m e n t
. r. crpliqucntlcs difl'icultésdu clia{rnostic des affcctionsresponsa- n a u s é e se t v o m i s s e m e n t s
- t r a n s i li n t e s t i n a l
'ir. de DPA.
- s i g n e s{ o n c t i o n n e l su r i n a i r e s
Pllnièrernent. la dichotouricentre doulcur sontatique(d'originc - p e f t e sa n o r m a l e s
-- tlù\c cu rapportavec une irritationpéritonéalc) - m a l a j s e so u l i p o t h y m i e s
ct doulcurviscéralc
-'n fapportavecla souffl'ance - fièvre
d'un or-9ane intra-irbdorninal).
trèsutili
..1'polu'l'analvse desdouleurs abdonrinales, n'appol'tequepcud'aide Examen physique
.,.rtfiagnosticdes DPA. Les signcsclassiqucsd'in'itationpér.ironéalc Constantes
.i.llcnse.doulcurà la percussiorr, douleurde rebond,douleurà la pal, E x a m e na b d o m i n a l
- météorisme
:'.rtiLrnréféréc...)sont pl'csqueconstammeiltabscntslorsquc seul lc - d o u l e u rp r o v o q u é e
.'\'r'itoine pelvicn est en causell]: l'équivalentpelviendcs signcs - rebond
.: r.ritltion péritonéaleest Ia douleur à la rnobilisationLrtérine.En - défense
rrlfc.l'impofiancedc la réactionpéritonéalerellètemal la gravitéde T o u c h e rv a g i n a l
'.tllcction - d o u l e u rp r o v o q u é e
en coul's: ainsi.danslesruptulesde kystcs.l'irritationpér-i-
' n,ialcpeutêtreintcnscmalgréune d o u l e u rm o b i l i s a t i o nu t e r i n e
évolutionrapidententet constam- - masse
-..'ntbénisnc: à I'inverse.la pr'ésence d'un héntopéritoine ntérncr.r.ras- E x a m e na u s p e c u l u m
. l n'r-ntl'aîneparfbisquepeudc sienesen raisondu pH san-tr.rin prochc Examens paraclintques
:. et-h-ri du péritoinc!,3ll. La r'éaction pér'itonéalecsr absente clans H C G q u a l i t a t i sf a n g u i no u u r i n a i r e
-. GEU non rompues. ct rareet tardivedanslcs torsionsd'irnnexell. S é d i m e n tu r i n a i r e
r r où elle tladuitl'existencc de la nécrosede l'anncxcf'121.
I t NFS
Dcuxièmentent. la proximitéanatomiquedes or-uanes pelr,icnset r CRP
t É c h o g r a p h i ep e l v i e n n e
.ru innelvationpal clesfibresvoisinesI l] rendentditficile l'intcr-
178 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

Interrogatoire Tableau 24-V Principauxélérncntsd'orientationdevantune douleur

lrquê.
nclvienne
Analyse du contexte
Celttrinsdcs lacteursde risqucpcuventorientellc diagnosticcles Elémentd'orientation Diagnostic évoqué

DPA. Débul brutal Rupturede kyste

Dans la GEU. les factcursdc lisque apportentunc aiclcmaleure Torsion
iiu diagnosticen permcttantsa reconnaissance précocc.Les plirr- Corpsjaunehémorragique
cipar-rx factcursclerisquesont : I'antécécierrt de GEU. l'antécédent
D é b u te n m i l i e uo u s e c o n d ep a r t i e Torsion
de chirulgic tubaire,la notion d'infèrtilité.l'Lrtilisationd'un stéri- de cycle Rupturede kyste
let, l'âge (,10ans).le tabac,l'utilisationdu citratede clomiphène. Hémorragieintrakystique
P l r . r s i c usr sc o r e sd e l i s q u c ! 6 . l 7 . 8 l l o n t é t é p l o p o s é sd e f a ç o n Corpsjaunehémorragique
à prendleen comptesimultanément plusiculsde ces làcteurschez
Début en première partie de cycle Salpingite
une mêmc patiente.Dc façontrès intéressanle. ils montrentque la
plobabilitéd'r.rncGEU si la fernmeest enccintcpeut être très éle- É p i s o d e sd o u l o u r e u xi d e n t i q u e s Endométriose
v é c ,i n d é p e n d a r r m c d net I'existencd e e s i g n c sc l i n i q u e s . Torsion
Dans I'ICH. unc étudc tfouve Llnebonnc valeur discriminante Corpsjaunehémorragique
pour I'antécédent dc maladiesexuellement transniisel9i l les autrcs Salpingite
D o u l e u rd e I ' h y p o c o n d r ed r o i t
lacteursde risqueclassiqucs(multiplicitédes paftenairessexuels.
usagedu stér'ilet.statut marital) ont une faible valcur dia-unostique I r r a d i a t i o n ss c a p u l a i r e s Hémopéritoine
[:10].lcur absenccnc doit cloncpas làirc lcjctcr le dirgnostic. Ir r a d i a t i o n sl o m b a i r e s Torsion
Lc risquede torsiond'annexeesl accl'ulors desstimulâtions ova Kystescompliqués
riennes18.51,121.en cascl'antécédent de ligaturctubaire[5. 6. 731
D o u l e u rà l a m o b i l i s a t i o nu t é r i n e ntrt I
e t p e n d a nlta - e r o s s c s[s5c. 8 . 3 5 . : l - 5 , 5 7 . 7 2 ] .p r i n c i p a l e m ernut
Salpingite
coursdu prer-nier trimcstre .
C o r p sj a u n e h é m o r r a g i q u e

Analyse du caractère de la douleur (tablcau2'1-V) D é f e n s e ,d o u l e u rd e r e b o n d Pelvipérilonite

Hémopéritoine
Un mode de débLrtblutal de la DPA est classiquedans les tor- Rupture de kyste
sions d'annexcs[27. .5,1].Ce carzrctèrc cst cependlnt ittconstunt N é c r o b i o s ed e m y o m e
puisqu'il manqueraitdlns la moitié des cas [45]. Un débr-rt brutal T o r s i o nv i e i l l i e
est é-qirlcmcnt habitucldanslcs rupturesde kystcsct les colpsjau-
l\,4étrorragies GEU
ncs hérnorragiclucs [3 ll. Dans l'lGH. l'installationde la DPA cst FCS
volonticrsprogressivc. Salpingite
Le début clcsclouleursen plcrrrièrepartie de cyclc oricnte prélé-
rcntiellernentvcrs l'lGH 19, 36. ,14,771. Dans les cotp5 jxxllgç lnstabilité
hémodynamique GEU
Hémopéritoine
hémon'a-eicpres. lc débutse ritue nratiquctnent en scconde
tou.iottrs
Torsion
m o i t i éd e c y c l c [ 3 l ] .
La dur'écd'évolutiondc la DPA est volonticrsbrèvc (quelques vomissements
Nausées, Torsion
heirlesà nroinsde 2 joulsl dansles cunplications:lckystcs(corps Pelvipérilonite
Hémopéritoine
jar.rncs hémorra-9ic1r.rcs ct torsions)f3 1. '15. 5,11.A l'invet'se,une
doulcur'évoluant dcpuis plus de ,1 jouls sc voit clansprès dc
ItOp. 100 des IGH ['10].La durée aidc au diagnosticdil'lércnticl
entlel'lGH ct I'appendicite ai-cuôoùtl'évolutionestplus courtc[9].
Le caractèrcunilatéralde lr doulcur spontanéeoriente pr'éfér'cn- redlesseen principele diagnostic.Des irradiationsscapulaires. unr
tiellerncnlvcl'sune pathologicovarienne(kystecompliquL<. torsion) ou bilatérales.peuvent sc voir dans I'hémopéritoinc,traduisul
[32.;+5,67].unc -qrossesse au débutou une pathologie
extla-Lrtérine I'in'itationdu péritoinediaphragmatique f5 ll.
urétérale.Une douleul difluse ou bilatéralccst plirtôt en faveur L'intensitéde la doulcuresthabituellement sévèredansla torsir':
d'trneinf'cctionpelvienncou d'un hérnopéritoine. Ce caractèrcpeut ll.521 mais ce caractère est en f-aitinconstant[451.Dans I'lGH. r
cependantôtle pris en défaut.Unc douleurmédianeintcttnittcntc n'cxistcpas de corrélationentrcl'intensitéde la douleurct la glr,
spasrnodique à t1'pecle contraclionutérinc ou de dysnrénorlhée vité dc l'atteinte.en particulierIc risquede séquelles Il, 39. 58. 5e
uiente vers unc pathologieendo-utét'ine. en particulierFCS 1201.
Cc type de doulcur peut égalementse voir dans une authentique Analyse des slgnes d' accompagnement
GEU lors de l'cxpr-rlsion de déblis ou de la caduqueet ne permet L'existenccdc rrrétronagies chez une ièmrne enceinteotient
pas d'élimincr ce diagnostic12.201 vers une évolutionanormalede la -trosscssc mais les caractén\t
L'existenced'unc douleur de l'hypocondlcdroil pcut se \'r)ir qucs dc ccs métrorragies (abondance, présencede déblis) ne pc:
dans I'IGH (syndromede Fitz-Hugh-Curtis); ce syndromeserait mettenlpls lc cliagnostic diflërentielcntrc lcs FCS et les GEU L-
la plemièr'c c:rusede dor.rleuldc I'hypocondre clroit de la jer.rr-rc 80]. En l'absencede glossessc, l'existencede métronagiesest i
f'cmmc[]. d'unc IGH [9. -+01.
I-aver-rr
Une irladiationlombailepeut sc voir dansdesdouleursd'ori,tinc Les nausées et les Vor.nisscments ne sontpas spécifiqucs. Ils pcr.
o v a r i e n n cf l , 3 1 , 4 5 , 5 4 1 , c e q u i p c u t p o s e rd e s p l o b l è m e d
sc vent êtrc cn l'apportavec Lrneaffectiondigcstive,une imitationp.;r
diagrrostic différcntielavecla pathologieurinaire.L'absenced'ano- torréaleou un r'ét'lcrc- r'a-ual qui peut accompagner les douleurstr.
rralie du sédiment r-rrinaireet de doulcur provoqr-réelombaire intenseo s L rl ' h é n r o p é r i t o i n[ c2 1 . 3 1 , 7 5 ] . I l s s e v o i e n td a n s3 { t
 D O U L E U B S P E L V I E N N E S1 7 9

S0 p. 100descasd'appenclicite aiguëer ils pcrmetrentlc diagnostic Dans I'appendicitcai-suë.l'examcn cliniquc leste l'cxamen dc
Jil'lér'entiel
d'avcc l'lCH [9, 33, 4.+].Dans les torsionsd'anncxes. r'élér'enccpoul le cliagnostic
positif [82]. Danslcs inlèctions_uénita
lcs nansécset les vomissements sont fiéquents,environdcux tier-s les aiguës,l'examcncliniqueapportenne aide celtaincau diagnos-
.ics cas [42,451.et pourraientconstiluerune aide iu-rdiasnostic. tic darrsles fbrmessévèrcsou typiques129,'101. L'cxistenccdc fbr-
L'cxistencede si,enes lbnctionnelsurinaircsest fiéqucntedansla mes li'ustes ou atypiques de ccttc aflèction pose ccpendant clc
prthologieurinaire(calcul,infectionurinaire)et oliente vcLsees nombreuxploblèrnes[39, 6ll.
.rfTèctions [2],78]. mais ils peuvcntégalerrrenr se voir dans 20 à
.r{)p. 100 dcs IGH 129,101. Échographie pelvienne

Examen physique L'échographiepar voie transabdor-ninalc constitucun bon exa-

nrende déblouilla-sc dansle cadlc du serviccd'r-rrgences [19]. En
O rientation d iag nosti que rnilier-r gynécologique. cllc doit toujonlsêtre complétéepar.l'écho-
Le caractèrer.rnilatér'al oLrbilatér'alde la doulcr-n'provoquée à la graphieendova-rinale dont la rentabilitédia-enostique est très slrpé-
l.illpationabdominalcconstitueun si_ene d'orientationrrajeur.Lc rieurc.Elle peutccpendantmanquerIe diagnosticdc ccltaincsrnls-
.xIlctère bilatér'alOrientcpr'éfér'enticllernent vers L'lGH et pcrmet sesannexiclleshaut situées.
lr diagnosticdiffércntielavcc l'appendiciteoù la douleurprovo- L'écho-eraphie ponlraitconstitucrune aide au diagnosticpour lcs
.1Lréc cst r.rnilatér'ale danspr'èsdc 75 p. 100dcs cas [9]. forrrcs atypiqucsd'appendiciteaiguë[82] : il s'agitcepenclant d'un
l-'existcnccdes si-uncsd'ilritation pér'itonéalc, défenseou dou- examcnspécialisé.Dans lcs IGFI, les signesécho-elaphiqucs sont
.cul de lcbond, n'est absolr.rment pas spécifiquc.Ces si-rnesse abscntsou n'ont aucuncspécificité[39. 431. L'écho-elaphic n'est
\()i!-nten effet dans la CEU où ils sont cn làveur d'un hémopéri- donc pasr-rtile pour le diagnosticpositifde l'al'lèction:en revanche
i,,ineI I l, 20], ct se voienté-calement cn casde pelvipéritonite d'ori- elle peut pcl'mettfele dia-lnosticd'r-rnabcèspelvicn [791.
:rne-génitale.de rupturede kystc ou de corpsjaune hémorragique La rcntabilitédc l'écho-uraphic cst. contrailcr.nent à une opinion
I ll. Dans ces afïcctions,lcs signessont plutôt diflus alor.squ'ils r'épandue. assczmédioct'cdans le diagnosticde torsiond'annexe.
.i)nt volontierslocalisésdansI'appendiciteai-uuô. Dans la plupart des cas. l'écho_graphic retrour,ebien unc annexe
.\r.rtouchervaginal.une douleurprovoquéeannexiellcunilatérale anormale: kyste licluidicnpr-rrou mixte. tumcul soliclc.si-qnes
,ric'nteplutôt vers une contplicationde kyste,une tursiouou unc c l ' h é r r r o r r a s[ 8
i e. 1 3 . , 1 7 , 7 2 , 8 5 ]D. c t e l l e si m a g e ss o n rd i fi i c i l e sà
(iEU non cornpliquée.A l'inverse,dans l'tGH. Ia douleurprovo- intel'prétcrcaf les torsitrrrssLlr\iL'nnent sllf une patholo-Uic
.iulicALrlouchervaginalestplutôtbilatéralc[39, 40]. ct cc cal.actèrc annexie llc préexistantc ct ellesnc pcrmettentpas le dia-unostic dil'-
-,)n\titueun bon élérnentdu diagnosticdiflér.enticlavec l'appcn- 1érenticlavecles cornplications hénisnesclcskvstes.Dc laçon non
.rreitc iii-9uëf9l. L'intcnsité de la douleul annexielleprovoqr.rée e x c e p t i o n n c l llea.t o r s i o np c u ts t - t r \ r - n i r ' \uunt n e \ L - : a i n1e8 .1 3 . 2 1 3 .
:r'.\t pils toujor,rrs synrétriquc. en particulierdans lcs lirrmesavcc :171.l'échogrirphiepouvar-rtalols palaîtrc norrnalcuu début de
.,hec\s annexiel.Dans ceftainesrécidives.en pal'ticlllierccllcs qui l'évolution.Les signesen rapportavec la strsc reincr,Lsc selrhlcnt
.,rf\icnnentsirl hydrosalpinxprécxistant.le tableaucliniqirepeut plLrsspécitiqucset poun'aicntavoir unc bonneI'alcul cl'or.icntatiorr
:t|c Lrnilatér'al. diagnostique : aucmentation du volumeclcI'ovaire.aspectcdétna-
l-ir clouleurà la mobilisationutérincest très lr'équente dans les tié du palcnchyr.ne ovaricnavecépaississement dcs cloisonsinter.-
: ,r'rncs typiqr-res d'IGH et lait partiedescritèrcsdiagnostiqLres pro- tirlliculailes ct au-grnentation du volumcdes tblliculcsovaricns[28,
:',,.cts[30]. Cc signen'cst cependant passpéciflque. puisqu'ilpour.- lJ5.89]. Ces signcsmanquentntalheuleuscntent aLrdébutde l'évo-
-.:rl\e voil'dansun quafi dcs appenclicites ai-euës [9], danslesGEU Iutiondu tablcau.Contraircment i\ toutc logique.la rcntabilitédia-c-
:: lùs col'psjauneshémon'agiqucs oùril est en rapportavcc l'épan- lrostiqucdu Dopplcl cst I'inalemcnt assezf'aiblc.Dansnnc étude.cct
,ir.'rnentsanglantdu Dou-elas [66]. examens'cstavérénormiil6 lbis sur l0 f63]. On perrtavancerdenx
[,'cxisterrced'unc dor.rleur plovoquéedc l'angle costolornbairc explicationsà cela : d'une palt. compte tcnu clu pctit norrbrc
..r l)r'esqlre constantedansla pyélonéphrite ou la coliquenéphréti- cl'études,la procécluled'cxarnenn'cst pas standardiséc I ci'autre
-.rj ùt son absenccélimineplatiqr-rement lc diagnostic[781. part,le Dopplcl dia-snostiqr-re uniquentcntles intcrruptionsdu llr-rx
l-'cristence cl'unc fièvre doit en prcnticr lieu fair.e évoquct. artérielet non les interruptionsveincusesisolécs[891.
.,lrpenclicitc ai-rr"rëou I'IGH [9. 29,33.10.4;1]I la survenucd'une L'cxistenccd'r.rnépanchcmentanécho-qène du Douelasqui est
:.'hricnlcest l'aremaispossibledansla torsiond'annexcct la CEU. lréquent.rnôrncen l'abscncecle pathologie.est sat.lsvalcur.diag-
-)-' luçon inverse,une températurenormalelend pcu probablcle nostique: par contre.le cafactèr'e échogènede cet épanchemcnt tra-
j:.r!nosticd'appendicitezrigLrë [251.Dans lcs lGH" la fièvre n'cst duit la pr'ésence d'un épanchcmcnt sanglantdu DouglirsI5-5,7,+1.
. : , i . c n t eq u e d a n s2 5 à - 5 0 p . 1 0 0d c s c a s e t s o n a b s e n c cn e d o i t L'attitudcactuellc,consistantà considérerl'échographie commc
.,nr.ris fairc rejeterle diagnostic[29.40]. lc plolon_ucment naturclde l'examcncliniquect à r'ecolnmander sa
pratiquesystématiquc. doit êtle nuancée.Contrair.ement à r.rrreopi-
, aleur et limites de I'examen clinioue
nion répandr-re, la nolmalitédc l'échographiene saur.aiten tuùull
l-'eramencliniqueconstitueun bon élémentdc dépista-qc devant cas garantil l'absenccde patholo-riel-56. 831. Tous diagnostics
-:r.' DPA puisquc.lorsqu'unepathologieorganiqueest préscnte.le confbndus.la sensihilitéclucouplcexarnenclinicluect échographie
- :Dicicnletrouvennc anomalielors de 1'cxamenphysiqLre plus de ne senrblcpas rneillcnleque cellc de I'examcncliniquc seLrlf.l9l.
. :,)issLu'10.Invclsernent. la normalitéde I'examenphvsiqucn'éli- En fait. l'apportdiagnostiquc de l'échographie pelvicnneclépcndcle
- : n ù c n l i e n u n ep a t h o l o g i g
e r a v e[ 4 9 ] . L ' i n t é r ' êdt c l ' e x a m e nc l i - la pathologiecn caLrse. L'échographiedoit ainsi ôtlc systématique
- .lLrL'est cependant très valiableselonIa pathologic. cn cas de gl'ossesse (y complis si l'cxantencliniqLreest normal)ct
I)lns la GEU. I'examcnclirriqucn'a pratiqucmentpas d'intérêt rndépendarrrrcrrt du taux des hCG. En. revanchc.en l'ahsencedc
:' rrl Ie dia-unostic positif t50, 871 ct, de façon inverse,il nc doit -srosscsse. l'écho-elaphie doit êtreolicntéepar l'cxamencliniqueet
,,:nuisselvir à écarterle diagnosticpuisquedanslcs GEU précoces. par la patholo.riesuspcctée.Sorr but est alors de confir.meron
- \rrmencliniquecst normaldansprèsdc 70 p. 100 des cas [80]. d'inlilrnel le ou les cliagnostics possiblcs.
180 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

Diagnosticde grossesse bilité et unc boune spéciticité.La lcntabilitédia-enostiquede cct

examcnclépencl ccpcnclant des critèr'esdu cliagnoslichistologiclue
cloitên'esystématique
d'un tcstde grossessc
La plritiqr-rc chcz
d'être pr'écisés.
qui rnér'iteraicnt
toutc fèrnrnccn périodcd'activitégénitalc.cotlsultatltpoul DPA.
Cette stratégieest lir scule garanticdc ne jamais nléconnaîtrcdc
GEU. En ellet. aucune rnéthodecontl'accptiven'est cfïicace ii CCELIOSCOPIE
100p. 100(y comprisla ligatuleclcttompe).D'irtttt'epart. le rctarcl La cttlioscopic cst actuellclttcntconsidéréccolnme l'élérncnt
de règlcs manqucclansplr.rsd'unc GEU sur dcux f2;i.661 ct les diagnosticpre dans lcs doulcurspeliienncsai-uuôs[3.
dc référ'ence
métrorragics sontabscntesr-rnelbis sul cinq [,16]. 12. 19.711. La d'une ctrlioscopieest par ailleurspos-
r'éalisation
Les tcstscFralitatifssanguinou urinirireont l'avantagedc la lapi- sihleau coulsdu prerricrct du seconcltrirnestredc la -urossesse
137.
clitédu résultatct d'un accèstacileclejoul colltmeclenr.rit.
Ccs tests 111
ont cepcndantunc flabilité valiableselon leur seuil de détcction. Dirns un nonrbrcirnpoltantclcscas. ellc rcclresse le dia-tnostic
L'utilisationcl'unscuil de détectionélevéde 2-5à -50nrécounaîtt'ait établi en préopératoire. en particulierclansl'IGH 1391.la torsion
,1à 8 p. 100 dcs GEU l22l : noustecornmanclons donc l'utilisation d'anncrc [-5.,171ct dans l'appcndiciteaiguô 1771.Son r"rtilisation
de seuil dc détectionbas (5 à l0) qui a une fiabilité plocht-dc lalge pr'éconiséc pal certainspelrnettt'ait de cliagnostiquer plus de
100p. 100 [701.Lcs GEU à hCG négativeétant erceptionnclles pathologics. clcraccout'cir la dul'éed'hospitalisation ct de dininuef
1701.la négativitéd'Lrntcst dc bonneqLralité élirninecn pratiqtreIe le coût global de la priseen chaf,qcdes DPA ll2. 1ll.
diagnostic. Il est actucllcrnent possiblcde tt'aitcrpar crtlioscopicla plupar-t
dcs ulgenccsqui justil'iaicntautlelbisla laparotomie: GEU [23.
Autres examens complémentaires 6 ' l l . t o r s i o nd ' r n n c x c1 3 . . 1 7l . a p p e n d i c i taci g u ë[ 1 0 ] ,c o r p sj a u n r -
L'existcncecl'unc hyper'letrcoeytosc cst prrttiqttt-tnent constantc hémorlagique. abcèstubo-ovariert ou pyosalpinx[3'1].
dans1'trppendicitc aiguëet son absence va contlele diagnosticf331. D:lns environ l5 p. 100 dcs cas.lucun clia-Qnostic n-estretrourcl
Dans I'lGH. clle se voit seulementdans la moitié dcs cas et son [3. 1 0 . 1 2 . 1 8 . r l l . - 1 9 1C. e s c c r l i o s c o p i h
e sl a n c h e p
s o s e n tl c p r o
absence nc rrrodific pas la probabilité du dia,unostic|611. blèrre cle la liabilité du diagnosticctrlioscopicluc-. Dans quelques
L'hyperleucocytose ne pcnnet ni le diagnosticdifférentielentlc rrrcs situatior-rs. cn eflèt. la cttlioscopic poun'ait ôtre prise en
appendicite ct IGH fgl. ni celr-ri entlc l'IGH et lesautrespatholo-qies défaut.Ainsi. dansles salpingites a minimii.un aspcctLltssttrant cl*
gynécologicyucs ['101. Elle peut égalcmentse voit' clansla torsion tr'ompespcut contlastct'avec des rnodificationssi-unificativc'
d'annerc oùr ellc cst cl'évolutiontardive ct potrrraittt'adttirela retrour'ées à l'histolo-sie [401.Une appendiciteaiguëhistologiquc
nécroseischérniqucde I'annexc142.,92). Ainsi si I'hypellcr,rcocy- rnent prou\réepeut. clcfaçon assczrare, préscnterun aspcctmxcro
tosc orienle indiscutablerncnt vers trne pathologicolganique.ellc s c o p i c p rneo r m a lI l 0 l .
n'est r'éellcment spécificpre d'aucuncpathologic. Lcs avarrtagcsdc la ctr:lioscopiediagnosticlLre doivcnt bie-rl
L'élévationdc la C-réactivcprotéine(CRP) possèdcttne bonuc cntenduôtrc tnis errbitlanccaveclc fait cpt'il s'agitd'ttne intet'vetl
. ll. La valeur'
s e n s i b i l i tdéa n sI ' I G H . d e 7 0 à 9 3 p . 1 0 0d c sc a s1 4 0 6 tion chilrrrgicalcir palt entièrc.Les risqucs(voir irt.frulclecettepttr'
diagnostiqLrc clela CRP est supéricurcà celle dc la vitessedc sédi- cédurctirnt que l'on nc sauraitcn allclrncas la considércrco[ll]le
mcntation(VS) clansl'lGH 1.10, 6ll. Ccs mat'tlucurs de I'inl'lanrma- un e\amcn corrplétrcntaileet qtle ses inclicationsdoivent ôtlt
tion n'ont ccpendant été évalLrés quc poul distinguel l'lGH dc posécsau cas par cas.
I'abscnccclepathologie.En lrit. leur'élévation ne tladuitqtl'un svn-
<.lromc inllanrmatoirenon spécifiqLre qui nc pclrnetpas dc distin- STRATÉGIEDIAGNOSTIQUE
guer l'lGH d'autlespathologiesinfccticr-rses aiguës.cn particulicr
I'appcnclicite aiguê. À l'opposé. ces marqucurs ne dr'rlricnt.jurnris Suspicion de torsion d'annexe
êtrcutiliséssousl'abordnégatil(c'est-à-dirc tendrcà cxclurel'lGH Danscettesituation.le diagnosticconvcntionnel cst particuliL\tc
lolsqu'ilssontnormaux);en eftct. si I'on adoptccettestrûtégic.on ment dilTicilepuisqu'iln'est reconnuen pr'éopératoire que clansli
lisquedc rater l0 à 30 p. 100dcs casd'lGH cotrstiluant dcs firrrrres à 8 0 p . 1 ( X d) e sc a s f 5 . 3 2 , 3 5 1 .C e c ia p o u rc o n s é q u e n cde' a l l o n g c r
paucisympbrnatiques [6 I I. le clélaiavant lc gcstc thérapcLrtiqr-re et d'aboutir à la néct'osctl.
Une anomalieclu sédimenturinaircsur les bandclcttes réactivcs l'annexcct à scscornplications (voir irt.fi'rt).
oriente vcrs une pathologicurinaire(colique néphrétiqttc. pyélo- Le tableaucliniqueest dc présentation assezpolyrnolphcct nr'r
néphlitc.cystite)à conditiorrquc lc prélèverncntait été colrcctc spticificprc f5. .151.La douleut'sponlanéeapparaîtcomme le scLr
rrrentréalisé(en particulierqu'il n'y ait paseu dc contatnittation de signecouslnr.tt ct fiable et contrastebien souventirvecla pauvrtl.
sang oll dc leucorrhéc).L'hén-raturic à la bandclcttcest très ll'é- clu tablcar,r clinique [17. 51]. Cinq calactér'istiques sémiologiqtrc'
qucntedans la colique néphrétiqueet son abseucecliminuclorte- n ( ) u \\ ù n r h l c r 'ur l i l c r t l l t t t sn r ) l r ' n
ùl i l t i q t l c :
mcnt la probabilitédu diagnostic1781. . l'intensitétirrtc clela doulcur'(r'ésistant ttlx antal_giqLlcs)
I
La nriseen évidencede Clilttntvtliuetruclnnutti.sorr dc Ncrs,rerrrt . son cnlactèreunilatéralou localisé:
au nivcau ccrvical est un argllmentconsidérable en . son clébutbrutal :
,qonorrhoeoe
laveur du diagnosticd'IGH. Il exislecepend:tnt de nombt'cttxtaux . 1'cxistcnced'unc irradiationlonibaire(sirnr,rlant une coliqLr-
négatifscn raison dcs difTcultéstcchniquesdes cultttreset de la néphrétique):
réalisaliondcs pr'élèvcrrrcnts (nécessité dc prélèvements ccllulailes . l'cxistencecl'unott plusier,rrs volttisser-nents.
et de rnilicuxde transpoltspéciaux)1391.La détcctiondu Chlurrtt'- Aucun dr' ccsélémentsn'a ccpenclant dc valeurpris isolémcnte.,
tlia par PCR apparaîtlar-gcmentplus sensibleet peut ôtrc obtenue ils sonttous inconstants [-5.8, 28. 4-5].La perccptioncliniqtred'Lrr,.
lapidemcnt[901. rnasseanncxicllcdoulout'cttsc n'es1rctrotlvéequ'uneltris sur dt'tt'
La r'éalisationde biopsiescndonrétliales pounait rlpr'rtL-r'une L'échoglaphiepar contrc l'ctrouvcla plupalt du tcmps utreittt.r'-.
aidc significativcau diagnosticdcs IGH dans les fbrrnespauci o v a l i c n n ca n o l r t t a lfe5 . 8 . 3 5 .1 1. 7 2 1 ,m a i sl à e n c o r ca u c u né l é r n . ' r
symptomatiques à la fbis une bonncsensi-
I;101car clles possèdent spécifiquen'apportcd'aide réclle atr dia-enostic. Dans un certrr
 D O U L E U R S P E L V I E N N E S1 8 1

nombre clecas. l'cnscnrbleclu tablcar-rne permet pas. cn pr'éopér'a- cn rirpportaveclc C/r/r,irtdiuetnrLlt)ntrli.r.pcuVentégalctncntêtt-c

toire, de distinguerunc tolsion d'autl'csnccidentsde kystc lcorps à l'orisine clc séqucllcsà long tel'mc[60]. Des crilèrcscliagnostr-
jaune hémorra-eiqr-re, hémorra-eic intlakystique.kyste lblliculailc quesont étr<proposés(tahlcau2,{ VI) I30.76. l3ltlct onr éré lafgc-
sous tcnsion) dont l'ér'olution est spontanémcntbérrigne.Nous m c n t u t i l i s é sr u r E t a t sU n i s .I l s s ' r r , è r c nct c p c n d a ndt c s c n s i b i l i t é
lecommandons actucllement la pratiqued'un Dopplercoulcur'(r.oli. médiocrcpuisque.dansprr\sd'r,rnqualt clescasd'lGH. les paticntcs
ittfro) totrt en connaissant lcs limites importantcsde cet eranrcn. ne présL-ntcrilicut rrêrnepas lcs critèrcsoblisatoircsdu diastrostic
corlme élc<lncnl supplérnentairc de décision. I 3 9 . 6 1 1 .L a v a l c r - d r ri a g r r o s t i c lduccs s i c n e sc l i n i c l u ces t p a r a c l i n i
La praticlued'unc cælioscopiesystématique en urgencedevant qucsdc l'lGH a étéétucliécdansune rnéta-analvse l'10].Ccrtainsclc
toute sr-rspicion de torsion d'annexc cst théoriquelncntla seule c c s s i g n c so n t u l l c b o n n c v a l c u rd i a u n o s t i q Lvr cc o r n p l t sp o u r ' l e s
ùttitudequi permetde nc méconnaîtrcaucunetorsiond'anncxeet tirrmcs paucisvrnptornaticlLres" ce cFri scmble se confilrrer clans
dc s'assurcrdes nreilleureschancesde conscrvcrl'arrnexe.Ellc notrc pratique(tablcau2,1-Vtl).
erposecependantà un nombreirnpoltantde ctelioscopicsinutiles L a r é a l i s r t i o ns v s t é n r a t i q uc el ' u n ec æ l i o s c o p idee v a n t o u t es L l s -
1.rour trccidentsbéninsde k1'stc.Une attitudeplus nuancéeest la p i c i o n d c s a l p i n u i t ee s t à n o t r c s c n sc l é n r - r é d c' i n t é r ê tp o u l c l c u r
réévaluationclinique et échographiqueaprès quclques heures rlisons principalcs: plernic\r'clncllt. la scule façon clc ne nrécon
tl'observation.Cettc stlalégiepermct d'élirriner un certainnom- niiîtle aucunc I'olrncpaucisrllnptolnatiqLte cl'lCH cst dc proposcr
bre d'accidcntsbéninsde kystc dont l'évolLrtionest la plupalt clu u n c u t i l i s a t i o r ra. u n t o i n d r cd o u t e .c l e I a c c l i o s c o p i e: u n c t e l l e
ternpsfavorableen quelquesheurcs.En olltre. un intcrvallelibre attitudcexposealorsà un gr-andnurnbrcdc crtlioscopicslrlanches.
d e q r . r e l q u ehse n r e sn c d i m i n u ep a s l c s c h a n c e sd e eo u s c l \ a l t i o n D e u r i è m e r n c n t .l ' L r t i l i t é t h é r ' a p e u t i c l rd- er c l a c r t l i o s c o p i ec n
()\'arienne[92] ; cn cflèt. le risqucdc nécloseapparaîtnon piis lié Llrgencen'cst pits dénrontr'ée. cn rlchols des cas où il eriste unc
i la dLrr'ée d'évolr.rtiondu syndlomedoulourcuxmais au nontbre c o l l c c t i o np e l v i c n n c[ 3 1 . 6 8 1 .N o r - r ps r é c o n i s o r rl a s s t r r t é g i es u i -
.lc toursde spilesainsi qu'à l'existenced'unc interruptiondu flu.r Vantc.
,rrtérielf5il, 921.Lc choix entreccs deux attitLrcles cloitsc laire en . Dans lcs fbrmes t.v"piques. lr r,alcul prédictirc positivc clu
l i r n c t i o nd e I ' i n t e n s i t éd c l a d o r - r l e udr .c l a d u r é cd ' é r ' o l u t i o nd u diagnosticcoltvcntionnelest assczbonnc.le clia-urrostrc peut clonc
'\ ndromeclouloureuxct dc la vlaisernblancc du tableaucliniqLrc êtlc consicle<ré conrmeplobablc.I-a ct..lioscopie n'cst alols incliqLréc
it échographiqLre. c1r.r'en pri'scncccle signesér'ocutculsd'abcèstubo-uvarienou dc
La conscrvationannexielledoit. à notre sens.être la r'ègle,cluel
r l u c s o i t l c d é l a id e p u i sl e d é b u td c l ' é v o l u t i o nd u s y n d l o m ed o u -
l()uleux et l'aspect dc l'annexe après détorsion(en particulicr'
l o l s q u ' i le x i s t ed e s l é s i o n sd ' i s c h é m i es é v è r c s )L. c s c a p a c i t éds c
r.tcupération du tissu ovaricnsont importanteset. dans la plupart.
t l e . cs a si l c s t p o s s i b l ed e r é c u p é r cur n u v a i l ef i r n c t i o n n cl l- 5 7 1U. n e
rr'llc attitudca r.nontréqr.r'ellen'cntraînaitaucunerrrorbiditésup- T a b l e a u 2 4 - V l C r i t è r e s p o u r l c c l i a s n o s t i cn o n c r t l i o s c o p i t ; u c c l c s
i n l è c t i o n s g é n i t a l e s h u u t e s { d ' a p r ' è sW e s t l t j r u e t \ 4 i l f ( l h . I 9 8 - + l l l 8 l .
Irlr<rncntail'c ct en palticulierallcunecornplicationthrombo-embo,
H r s e r c t a l . . l 9 [ J ] [ 3 0 ] e t S o p c r . 1 9 9 . +[ 7 6 ] ) .
l i q u c[ 5 7 .1 2 . 9 2 ) .

Westrôm tlager Soper

Syndromes douloureux de la fosse iliaque droite
Cùttesituationcliniquefiéqucnteposele problc\ntc du cliagnostic Critèresobligatoires(tous doivent être présents)
.lillércnticlcntrc I'appendicitcct une patholo,uie d'orisinc {vnéco- n^,.1^,," ; t^ ^^t^^+i^^
D o u l e u ra b d o m i n a l e rd PdrpdLrur I
, , g i q u ef 9 , 7 7 1 . spontanée abdominale
L'lGH est le principaldiacnosticdiffércntjclrcncontrédansccttc
.iturtion I9, :14.69, 771.D'aLrtres afTtctionspcuvenrégalcmcnrse D o u l e u ra n n e x i e l l e D o u l e u r a n n e x i e l l e Douleurannexielle
provoquée provoquee provoquée
:..ncontrer', en pafticulicrles complicationsdc kystes[12. ]6. 35.
.rl. 771ct, de façonplus cxccptionnelle. ccrtaincsal'lèctions discs- S i g n e sd ' i n f e c t i o n D o u l e uàr l a Leucorrhée
:i\ e'\potcnticllement graves(occlusionintestinale aiur.rë. ulcèr'epcr- ^;^,+^r^
9c, ,,Lo,c
h^^^^
uaùJE m o b i l i s a t i o nu t é r i n e ouendocervicite
: , ' r é t[ 1 2 . 2 6 . 3 3 ] . L c r e c o u r sà l ' é c h o g r a p h ioel r a u s c a n n cal b d o , mucopurulente
.:rinalpoun'aitconstitucrune aicleimportantcpour' lc diasnustic
Critères additifs (chaque critère présent augmente la spécificité)
.irllcrrcntiel I ccpcndantces deux cxamensnécessitcnt des radiolo
:Lrr'\fbrmés à leur pfatiqueet I'accèsà ces exarncnscst cncore T > 38'C T > 38'C
irlité dans dc rrornbreuxcentrcs.Dans notle pratique.ltot-lsn'cn T > 38'C
.:\r)ns-guèrcI'cxpér'ience.
Masseannexielle L e u c o c y l e s> 1 0 0 0 0
L'attitudc dia-rnostique convcntionnellepeut méconnaîtreccs palpable L e u c o c y l e s> 1 0 0 0 0
.:r,r,gnostics différcntielsou entraîncrun risquede rctardthérapeuti
-irc dont les corrséquenccs, cn particuliclpour l'appendicitc.sont VS=15mm M a s s e p e l v i e n n eà É l é v a t i o nV S o u C R P
l ' e x a m e no u à
:i:rrcs. L'utiliszrtiontr'èslargcde la cælioscopicnoussernblcdonc
l'échographie
. r ' t i f i é ed a n sc c t t cs i t u a t i o nl 1 2 , 1 l l .
P r é s e n c ed e p u s Test positif
Suspicion d'infection génitale haute a la culdocentese pour chlamydra
ou gonocoque
Lcs rnéthodes du diaenosticconventionncl n'identitientcorrccte-
' r . ' n tq u ' u n n o m b r ev a r i a b l ed ' l G H q u ' o n p e u t e s t i r n c rd c . 1 0 à P r é s e n c ed e d i p l o c o q u eE n d o m é t r i t eà l a b i o p s i e
-r p. 100 des cas réels G r a m n é g a l i fe n endométriale
[29, 391.Les fbrmesditespaucisvmptorna-
endocervical
.1rrcs échappent souventau diagnostic.De tellcslbrmes.volonticls
182 PBINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

hauteet leur
Tableau 24-Vll Principauxsignescl'infèction-sénitale pyosalpinx ou dans les tbrrnes sér'èrcs avec pelvipéritonite.
(adapté
valeuldiagnostique de Kahnet al., l99l [40]). L'inportanccdc l'élévationde la CRP,qui senrblecorrélécà la gra-
vité de l'inlection ct au risquede séqucllcs[.+U,79].poun'aitêtre
Signe ou symptôme Fréquence Probabilité
(p. 100) du diagnostic
un élérnentde la décision.
. Dans les présentations atypiques (douleut'sunilatér'alcs.
Portd'un stérilet 32 augmentée
nrasseannexiellcà l'échographie).unc ccelioscopienous semble
A n t é c é d e n td e m a l a d i e 40 indiquéede principecal'un autrcdiagnosticdiflércnticlcst possi
s e x u e l l e m e nt r a n s m i s e
ble (appcndicitcaiguë,tolsion. corpsjaune hémorragiquel.Chez
D u r é e d e s d o u l e u r s> 4 j 80 l a f c m m c p l u s â g é e ,l o r s q L r ' icl x i s t eu n e m a s s ea n n e x i e l l cn, o u s
l\/étrorragies 40 rccommandonsvolonticlsla platiqued'un scanncrabdominopcl
S i g n e sf o n c t i o n n e l su r i n a i r e s 20 inchangée r.'ienavec opacificationdi-sestiveafin d'éliminel r.rnabcèsd'oli-
g i n ed i g e s t i v e .
Syndrome reclal <10
. Devant r"rnesymptomatologie fruste et non spécifique,il firut
Leucorrhées ou endocervicite >80? augmentée
toujouls évoqncrla possibilitéd'unc fbrme paucisyrnptt'ntltiqur'.
m u c o p u r u l e n t eà I ' e x a m e n
particulièrernent chezla tèrrrmejeune.La probabilitédu diagnostic
A b s e n c ed e d o u l e u ra n n e x i e l l e <5 / f o r t e m e n td i m i n u é e
est tbnctiondu caractère bilatéralde la douler-rr à l'examenpelvicn
provoquée
1651, dc l'existence de nrétlolragies. d'une durée d'évolution dc
D o u l e u rp r o v o q u é eu n i l a t é r a l e <20? diminuée
plusienrsjours, de l'cxistcnccd'un syndromcinflammatoirebiolo
Masse palpable 40 augmenree
-uique(tableau2'I-VII). Aucun de cescritèrcsn'est cependant indi\
T>38"C 30-50 augmenree pcnsablc.On peut alorstraitcrde fhçonernpiliqucpar unc antihio
E l é v a t i o nC R P 80 augmenlée thérapicorirlc active st.r Cltlantvdiaetrot'ltotttutis (azithrontycinc.
doxycycline)ou bien chcrchcrà corrfilnterlc diagnosticput trti:e
VS>20 70
en évidencc du C)hluntydiuetrdcltotnutis(plus rarernentNel,rseli(,
L e u c o c y t e s> 1 0 0 0 0 40 augmentée
gonorrlneue)au niveanendocervicalct/ou par biopsiede l'endr,-
T e s t p o s i l i l p o u r c h l a m y d i ao u 70? augmentée mètre.Dans tous lcs cas.le suivi pcnnettrade jr.rgerde l'el'ficacit.'
gonocoque
du traitclrcnt.

pelviennes
Douleurs chroniques
X, FRITEL
et C,CHAPR)N

INTRODUCTION causc ou d'une conséquence de la douleur.Le traiternentdc

lésionorganiqucn'appol'tepas toLÙours I'améliorationescompl..
La clouleulpclvicnnechroniqueest un motif f'r'équcnt dc consul- Et une sirnplecælioscopicdiagnostique sansanomalicdécourt:-.
tationdont la prévalenceaugmcntcavcc l'âge 1931.Elle représente donnc cnviron 20 p. 100 cle guérisonset '10p. 100 d'arnéliomtr
en gynécolo-tic,
enviror.rl0 p. 100 des consultations 30 p. 100 des te-sl.
cælioscopieset l0p. 100 dcs hystércctorr-ries. Dans une enqr.rôtc L'interprétationdcs cxplorationsolganiqucsdoit être prudcnt-
américainc.l5 p. 100desfemmesâgéesdc l8 à 50 ansprésentaient la découvelted'r"rncle<sion organiquene significpasquc son trirr'.
des douleulspelvienneschroniqr"res ; dans 6l p. 100 des cas leur ment va faile dispalaîtlcla douleur,I'absencede lésionvisible ,
étiolo-eieétait inconnue[9'11. si-cnillepas absencecie causeorganiqueà la douleur.Richtcr :
La priseen chalgccst dil'ficilccar il ne s'agit pas de tlaiter unc retrouvcpasdc dillérenceà long termccntreles patientespoLrr
lésionanatorniquc. mais un symptôme.Le nrodèlcdichotomique. quellesla ctl:lioscopicavait identifiéunc causeor-uanique et ci
doulcurorganiquevcrsuspsychogène. n'expliquepasqu'unemômc poul lesqr.relles cllc était né-eative [961.Touteslcs équipcsqur "
lésionpuisseôtre indolorechezune patienteet provoclucrdes dou- vaillcnt sur la doulcul pelviennechroniqueinsistentsur Llnep: ":
lcursatroceschezune autre.Unc souffrancepsychologrque esl \ou- c n c h a r - e er r u l t i c l i : c i p l i n a i rdcc 1 a d o u l e u rd a n s I c c a d r e . : ,
vent préscnte,sansqu'il soit possibledc sal'oir s'il s'agit d'une modèlc biopsl,chosociul de ln doulcur chronique [971. Petcr.
 D O U L E U R S P E L V I E N N E S1 8 3

comparé.dansun tlavail ranclomisé. unc priseen chargcclassique cle nonrbreuses vulvodynicsrestentsanscauscconliuc.En cas cle
rrvcccælioscopicdiagnostiqr.re svsténtatiqprc sr.rir,'ied'r,rneprisc en r.'ulvite.on peut Lrtiliserles dcrrrocorlicoïcJes aprèsavoir éliminé
chalgc psvchologiqueen cas cle résultatrromal. à une pr.isccn runcoli_cine inf'cctieuse.Dans les fil'ntes sévèr'eset invalidantcs.
un
ehargcnrr.rltidisciplinairc d'ernblécsanscctlioscopicsvstérnatiqr-re. tlaitcmcntchimrgical (vcstihr,rlectomie) est pr.oposépal qr-rclques
l-c snivi un arr aprèsmontraitr.rrre antéliorationsupéricuredans le auteurs.D'irutresutilisentle lasclor.tdcs injectionsd'intcrlér-on. En
r l o u p e r n u l t i d i s c i p l i n a i(l7c5 p . 1 0 0c o n r l c . l l p . 1 0 0 )f 9 8 1 .L c r i s - cls de scnsation clcbrûlr-u'c
vulvairesansdouleurprovoquéeni rou-
qLLc cl'échecest lié à i'intcnsitéclela doulcur.au handicap.à l'cxis- sùur.Llnelésioncluncr'1'lrorrtenr doit êtrc élirninécpar.lcs erplora-
rclrccd'urreenclométtiosc ct à l'idcntitédu praticienrcncor.rtr.é lors tions élecnlphvsiolo-riques. Le traitententn'est pas codil'ié.lcs
tlc la prcrrrièr'e consLrltation 1991. antidéprcsseru's tricvclicprcs
à l'aiblcdoseclonnent clebonsrésultats.
La clyspaleunie ploltrndeévoqueen premierl'cndorr-rétriosc pro-
EXPLORATION lbrrclcchcz la nulliparect un syndromede Mastelset Allen chezla
rnnltipiu'e.Il pclrts'aeir'é-talententd'r-rneadénomyose" de fibt.omes
L'intclrogatoilccloitêtlc systérnaticlue. maisaussilibrc pour lais- Lltérins.clc séqLrellcs infèctieuscs, d'un syndromcdes ovairesrcs-
.cr le sLlicts'explimer suI sl doulcur'.Les élérnentsrccherchés tants.d'une élirtlocèle.
'()nt: le contùxtesocialet éconontique. lc rctentisscment clcla clou-
leur sur'lc tlar,ail.lcs loisils: le contexteconju-talet lanrilial.lc Dysménorrhées
litentisscmcntde la douleursur la vic du cor.rplc. la qLralité desrap- C'est une pathologiefl'éqLrente dont soufÏ-cenvironun ticr.scles
Ir()rtsscxuels.le désirclegrossesse. lcs antécédcnts de traurratisrrc lclnntes.
.crr,rel(rctror-rvés dansplus dc 20 p. 100 des cas f l00lt I les anté- La clvsrrénollhée cssentielle ou plimailc touchecnvironla rnoitié
.eiclents ohstétricaux I lcs caractères du cycleet desrù,sles: lcs anté- dcs.jeuncsl-illesct s'instalicquelquesntoisaprèsla nténarche avcc
..itlentschirr.rrcicaux abdorninaux et pelvicns,rnédicituxet psychia- lcs pretnict's c1'clesor"ulatoires. La douleufdébuteavec lc prernier
rlitpres.Les caractéristiclues de la dolrler-u'sont précisécs : Ia datcor,r
.1oulclesr'ègleset durc de I à 3 jours. Ellc est de siègepclvienavcc
ir. cil'conslances d'apparition.le siè-se.le typc. l'intensitc<. les cir.- dcs irradiationsf'r'équcntes r,'ersIc dos, le sacrum.lc périnée.Elle
,,)n\tilnce\tavorisantes. lc mocledc sédation.lcs positionsantalgi- est asscrsernblable d'un cycle à l'autresanstendanccà l'ag-tr.ava-
.1Lrcs. l'efïcacité des dil'térentstlaitemcntsentrcpr.is.l'ér,olr-rtion tion. L'cxantenuvnécokruiqLre et l'échographicpelvicnnes()nrnor.-
.rr.'c lc cycle. les -erossesscs. les tlaitcrnents.lcs thérapcutes. Lcs m a u r .l - e sa n t i p r o s t a s l a n d i nI Ac IsN S ) s o n te l ' f i c a c ccsl a n 9 s 0 p. l(X)
.r-rncscrtlagénitaurne cloivcntpasôtrc or-rbliés : troublcsr.rr.inaircs. dcs cits: cn cils dc contle indication.une colttrlcùptionr.-stnr-
:r(rublcs digestifs.tloublesclcl'humeur.de l'appétitou du sornrneil. pfogestativcpeut ôtl'c utilisc<c. Lu c(l]lioscOpic r-:t indiiluécl.roLrr
l-'crar.r"rcn cliniquc. réaliséidéalemcntcn périodcdoulour.cuse. r c c h e l c h eul n c c l u s c o r u a n i c l u cs .i l a c l o u l c url ' é r i : t c . r ut l u i t i : n t ù n t
. intér'essc non seulerncnt à l'appareil-sénitalmaisaussià l'appareil nréclicalhlbituel. La neurector.nie pr'ésacrée il r<triproposccdrlnslù
.ir:r.'stil'et ulinairc.à la paroi abdorninale. au caclreosrcux.uu peri traitcrnentclc la cl1'srnénolrhée fbnctionnellcr'ésistanr
'r.ic.. uu tnutùlltùnl
a la vulve ct au planchclmusculaile.La palpationdc la paroi rnéclical :son cl'f-icacité n'cst pasdémontr'ée [107].
.,l.dor.ninale alt rcpos pnis cn tensionpelrrct de difIér.encicr- urre La sun cnue. à distancedes plemièrcs r.ègles,cles cloulcut.s
.1,'ulculpaliétalcd'une douleulviscéraleprotonde.La palpationdLr d'appalitionréccnte.progt'c.\\i\clnL-nt etoisslntes,cst r.rnsigneen
:..rnicule adipcuxhypogastriquc rcchelchcla cellulaleieprovoqr.rée far"cLrr ci'unc étiologic organiqncà la dysménor-rhée. Les signes
-:. DellenbachI l0ll. L'examcn peut ésalcntentl'ctfor-lvcrune associésorientcntvcls celtair.rcs étiologies.Des ménorragies dou-
. intl'actLlre cloulourcuse clumusclerclcVeuIdc l'anusou une proc- loulcLrses él'oquentunc adénomyosc, une dysménonhéctardivcou
'.,lric plovoquée . Dcllenbacha décritun syndror.ne fiblomyalgiquc unc dt'sparcunie ér'oc1r-rent r,rnccndornétriose. Les autr.es c<tiologies
:.ilr ien rc<unissant ces douleursprovoquécsde la pnroi nrusculair.e possiblcssont une sténosccervicalc,une rnallbr.nration _uénitale
u o s s c u s dc u p e l v i s| 0 1 1 . U n c x a m e nc l i n i q L rneo r . n t anl c p c r r l e t consénitalc.ciesse<quelles cl'inlèctiongénitale.une synéchieuté-
:..r. dc prL<jLlger dr-rrésr-rltat dc la cælioscopie.Cunananrctrouve rine. un fiblornc utérin.un k1'stedc l'ovaile. une dystl.ophie ova-
.i.rn\63 p. l(X)clescasclesanomaliesir la cælioscopicIor.rqLl.- ;'.rr- licnnc. dcs virricespclviennes.
: , . ' nc l i n i q u cc s t n o r m a lf l 0 2 l .
l-'échographieest l'cxamen à dernandclen prcntièreintcntion Autres douleurs cycliques
.,Lrnlicux perrdantles donleulsou cn der-rxièmc partic de cyclc). À cotc<dcs dysménollhées. cl'autresdouleur-s peuventêtre liécs
- .'' llutresexamcnscontplémerrtai|es n'ont pasdérnontréleur inté-
':r ''il n'cxiste pas de signcs d'oricntation au c1'cle rncnstnrel et ôtl'c arnéliol'écs pal un traitemcnt antigonado-
à l'interr-o-qatoir-e. à tlope. I-cs dystlophicsovalicnnesdonncntclassiquement des dou-
-\ilnren cliniclLre ou à l'échographie. Il n'y pas dc conscnsussur lculs rrnilatét'ales. altclnantesd'un cvclc à l'autrc. survenantau
:nlér'êtdc la cælioscopiediaunostiquc| 1031.Sclon lcs auteurs.
monrentclc l'ovulation.Les dor-rleuls dc con-gestion pelviennesont
- ,J pcrrretclct'ctrouvel'Llne causcpossibleaux douleuLsdans20 à majoréesen cler-rxièrnc partie clu cvcle. Dcs ovaircsrestantsaprès
, tt p . 1 0 0d c sc a s | ( X ) . 1 0 . +l.0 - 5 ,1 0 6 1L. a n t i c r - o c æ l i o s c o p i c ' s o u s
hvstércctornic peu\/entôtle lesponsables dc douleurscycliques.cle
- r . ' \ t h é s iIco c a l ee s tu t i l i s é ep a l q u e l q u c és q u i p e p
s o u r . i d c n t i l - i e r . l c s cloulcut'schtoniqr-res pcnlanentcsor.rde dl,spareunies clans I à
- . l ( ) n sd o u l o u l ' c u s e s .
3 p. 100 des cas il08]. Le svndromedes rcstesovar.iens csr décrit
aprc\sdcs ovalicctornicsbilatér'alcs difTcilcs laissanten place du
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE tissuovllicn lirnctionnel.

Dyspareunies Algies pelviennes chroniques non périodiques

I:n cils de dyspareunicsuperficielleou d'introntission. l'c.ramer.r Lcs étiologicssontvaliécs.Il peuts'âgirdcs séquellcs
d'unc infec-
. :niquepeutidcntil-ierune originetraurratiqr.re.inf'ecticusc.der.ma tion -sénitale.
Mais I'intèctioninitialcn'estpastorùoul.sconnuc.et il
,)Lrique ou nrusculaircaux douleuLs.Un pt'élèvcment bactériolo- faut |echclche|dcsantécédcnts clerrraladies
sexucllement
trarrsmissi-
- ,rLlùel rnycologiquedu vaginct de l'urètle est souventLlttlc.Mais blcs.de suitcslébrilcsapr'ès
un avol'tement ou un accouchelrent.
Lcs
184 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

prolapsus-ténitauxsont pcu donloureux.Il s'a-sitplutôt d'ur-rcscn- les scnsiblesdont le volume est variabled'un examcn à I'autre.
sationdc pesanteur ou cledescente. ag-travée par la positiondebout L'échographie retrouve de -erosovaires porteurs de nombreuses
est fait par l'examencliniquc.
ct plus rnalquécle soir.Lc clia-enostic ima-uesliquidiennesde taillc variabled'un cycle à l'autre.La LH
Lcs rétrovcrsions utérincssonttiéqr-renteset raremenlresponsables cst élevée.la FSH normaleou basse.I'hypcrandrogénie ovariennc
de cloulcurs. Le plus souvent,la rétrovcrsionest réductibleet indo- est liéquente.Des antécédentsinlècticttx ou chilut'gicauxpclviens.
lore.ct une alltrecaLlse d'al-eiepelVicnncdoit êtrercchcrchée. Si la lc caractèreunilatéral,I'aspectmacrokystique sonten faveurd'une
r'étroversion cst fixée et douloureuse.,, peut s'agir de séqucllcs origi ne adhérentielle.
infèctieuscs,de séqr,rcllcs chirurgicales,d'une endornétriosc. Un Sclon l'âge et le désirde grossesse. on proposeun bloca-ecova-
syndlomede Mastcrset Allen est évoquéquandil cxistcdes dott- ricn. une adhésiolysc. ovariennc.une stimula-
une rnultipcrfbration
leurs pelvienncschroniquesacccntuéespal la statiottdeboLrt.la tion de 1'ovulation.L'efficacitéde ces traitententssur la douleur'
malche ct la fati,er.re.
dirrrinuées en décubitusventral.associécsà n ' e s tp a sé v a l u é c .
une clysparcnnieplofonclc. L'examen l'etrouve une rétrovcrsion
réductiblcmais douloureuscavcc tln corps utér'inhyper-
f'aciler-ncnt Adénomyose
rnobile.On peutégalcrncntl'etrouverdesdouleurspelvienncschro- L'adénomyosecst une inclusion de tissu endométlialdans le
niquesnon périodiquesdans 1'endométriose, les fibromcsutétins, myomètre.Lc tcrrainest celui dc Ia fèmme de la quarantaine. Les
les cancersgénitanx. doirlcurssont peu spécifiques: dysménorrhéetardivc. douleursper-
manentes avec rccrudescenceprémenstruelle,dyspareunie prt,-
Douleurs pelviennes non génitales fbnde.lombalgies.Mais les ménorragies doulottrcuses sont évoca-
Lcs clouler-rrs pelviennesfùuvent aroir unc origine ulrllogiquc. Inccs.
musculairc.r'hurnatologiquc, digestive,dcrrr-ratologique. ncurologi- L'cxar.nen cliniquel'ctrouveun utérusaugmentéde volumc mai'
que. L'olientationdiagnosticlue ct thérapeutiquc cst -euidéepar la régulier.sensibleen périodeprémenstruelle.
clinique.Ccrtainssigncspt'nventorientr-L vct'\ uneprthologiccxtra- Les cxamenscomplémcntaifessont sollventnormaux ct peu spé
génitale . Mais ccs sigrresne sontpas univoclue-s. On peut retl'ouvcr. ciliqucs.L'h1'stérosalpin-eographie pctttretrouverdcs signesdirect.
par cxcrnple,dcs irradiationsdoulout'euses à type de cystalgie, (imagcsd'addition diverticulaires) et des si-unesindirects(aspect
ploctal,eic. dorsalgicou sciatalgiedansl'endométriose plolbnde. crecta des corncs utérines.aspecten parasol ou en baïonnettedc
Lcs douler-rrs ncurogènessont évoquéessur lcur cal'actèrede brû- I'isthme,rigiditédesbordsutérins).L'hystéroscopie peut retrouvcl
lurc. de déchargcélectriqucou de picotementrésistantaux antalgi- égalenrentdes signesclirccts(olifices glandulaires. kystesblcuté.
clueshabituels(y complis rnorphiniques), sr.rrla topographiencuro- sous l'endomètle)ct des signes indirects(hypervascularisation.
lo-tiqueet sLrrla présenced'autres troublespelviens(ulinailcs. cavité agrandieaux paroisirrégulièrcset rigides,cctasiedes cor
lectaux.sexuels).Une douleurpérinéaleunilatér'nle à type de brû- nes).L'écho-eraphie retrouvcsouventun aspccthétéro-qène du m!tr
lurc. torsionou pincement.non soulagéepar les antal-eiques habi- rnètlc déterminant comme des ïlaqucs vascr-rlarisécs cn Dopp['r
tuels. avcc ilradiationanale.a-9gravéc cn position rtssisc.oriente coulcur. et prédorninantsur une dcs f'acesutér'inesavcc une défiri
vcl'sLurenér,r'algie du nerl'honteux.Les examensélectrophysiolo- mationde la cavité.Les biopsicssontpeu scnsibles.
giqucspeuvcntretr'ouver unc souffiancedu ncrl honterlxou oricnter Les traitementsrrédicaux (AINS, progcstatifs)ou conscrvatcuf.
\jel's d'i,lLrtl'cscauses t.tcut'ologiques.L'IRM lombosacréc permet (endornétrcctomie sor.rs hystéroscopie)sont pcll efficaces.obligelrtl
d'élirnincrune lésion rnédullaile ou dc la querredc cheval. \ o u \ ù n t l l ' h 1' t é r e et o m i c .
Les argumentspour unc origine rhurr-ratologique sont lc caractère
positionnel(douleursaggravécspar la rrarchc et soula-sées par le Endométriose
repos)ct les si,snes associés(dorsalgics. sciatal-tics). Elle touchclc plus souventdcs fèmmesjeuncs.sansenfants.L..
Les argut.ncnts errfiveur d'une origineurinairesont le lien avcc prévalence de l'cndométriosedansla populationféminineest e'tr
la miction (douleurvésicalcprémictionnellc,reflux ur'étéralpcr- méc cntre2 et,1 p. 100.La dor-rleur cst présentedans80 p. 100 dt.
rnictionncl,douleururétlalepost-rrictionnelle) et les sisnr'sasso- en dcuxièmeparticdc cycleetpendantlcs rè-tlc.
casct cst major'ée
eiés (pollakiulie,cystal-uie s. brûlurcs,dysulie.impériosités). Une dysrnénorrhéc cst retrouvécdansdeux tiersdcs crs en\ irll
Lcs argumcntsen f-aveurd'unc originedigestivesont les signes Elle estclassiclucmcnt secondairc. taldiveet d'aggravation proglc.
associés(nausées,ballonnements,bluits abdorninar.rx. diarrhée. sive. En pratiqr-re, elle cst souventprimaire et précoce.débutar
constipation, rcctorragies). le calactèrcrythmépiu'lcs rcpas,la dou- môr'nepar'lirisen phaseprénrenstluclle. La douleurcst calmécp..'
leur à typc de spasmcssoulagéspar'lesgaz ou les selles.le dépla- l'arrrénorrhéc.Chez les patientes inlertilcs bénéflciant d'Lrr..
ccmcntde ll cloulcr-rr suivzrnt lc cadrccolique.Lcs étiologiesdiges- n'est pas spécifiquede l'endonr.
cælioscopie.la clysnrénorrhée
tivcs possiblessont la colique spasmoclique. la diverticulose.les
. a i s l a d y s m é n o m h éees t p l u s i n t e t t s ee n t . .
t r i o s e 1 1 0 9 .1 1 0 1 M
rnaladiesinf'larnmatoircs du côlon. les canccrsdu côlon. l'endorrré- urinair.'
d'endométriosc [ 1I 1]. Il peutexistcrdessignesmenstrucls
tliose digcstive. (pollakiulie,impériosités,cystal,ties), digestifs(téncsmc.dé111..
tion dor.rlourcusc) ou des irradiationspostérieuresct vers les ntct'
ALGOGÈNES
PATHOLOGIES brcs inférieuls.Unc dyspareunieprofbndcexistedans ettrirun ,
tiers des czis.Ellc cst maior'éeen sccondepartiedu cyclc. C'c:t
Dystrophie ovarienne signe le plus évocateuld'endorr-rétriose. Dirns un tiers des ca:.
Les douleulssont classiquetncnt aiguës,unilatéralcs.volontiers existc unc douleurchroniqucnon périodiquc.Enfln dans un ti.-
alternantes d'un cycle à I'autrc.ct survenantau momentde l'ovu- des cas. lcs différ'entstypes d'algies (dysparcunic, dysménotrh.-
lation. Le plus souvent,la douleurest moins caractéristique. Une doulcurchronique)sontassociés.
clysménorrhée orr unc dyspareuniepeut ôtrc présente Lc mécanismede la douleul restcmal connu.L'innervation(..
Lcs algr.unents cliniquessont la dysovulation.la disparitiondes organespelviensestassuréepar le systèmesympathique qui comp, -
douler-rrssoustraitementantigonadotrope. la pr'éscncede -utt'ts
ovai- de nombreuscs anastornoses La localr.
et rcstemiil systérr-ratisé.
 D O U L E U B S P E L V I E N N E S1 8 5

tion de la clouleurperçucpar la patierrte ne correspond pastorùours L'écho-uraphiepeut apporter dcs ar-uumcntsen lliveur d'un
ir l'organelésé. hycù'osalpinx ou d'une dystrophieovarienne.La cælioscopieI un
L'intensitédc la donleurest liée à I'extcnsionen prolbndeurcle intérêtdiagnostiquc ct thérapeutique.Le traitementmédicalrepose
l'endorrrétriose pour Koninckx,aux nombrcsd'irrplantspour Per- sur les anti-inflamntatoires.
lcs trntibicitiqucs,
le blocaseovar.ierr.
pcr ct aux adhérences anncxielles pour Porporail 12, I |3, I l'11.En
lcvanche,l'intensitédc la doirleurn'est pascorréléeà la classiflca- Varices pelviennes et désinsertion utérine
tion de l'AFS. La corrélationentrclc type de douleurct la topogra-
Ccs der-rxlésionssont souventassociées. La désinscrtion utérine
phic des lésionscst mal connue.Il n'existepas de doulcurspécifi-
provoqueune rétrovcrsionqui lavorisela stasevcineuse.La dou-
qr,reà chaque localisation.La dyspareunieprofonde évoquc
lcul peut ôtlc expliquécpal la cléchirur.e dcs ligarnentsutérinset la
l cndométliosede la cloisonrcctovasinale, du cul-de-sacde Dou- conSestion veineuse.
rlas ou desligarr-rents utérosacrés. Les doulcursà la défécationct le La désinsertion ulérinedu syndlomcde Mastcr.set Allcn a nnc
tcinesmcévoquentune endométriosedi-testive.Lcs irnpériosités
ori-ginctlaumatiqucobstétricalc entraînant un délicit desntol,ensdc
rnictionnellcs menstruclles évoqucntI'endontétriose vésicale. fjxation clc Ia zone ccrvico-isthmique. Les douleursdébutcntà la
La qualitéde I'cxamencliniqr.re est déterminantc. de nornbreuses sr-rite d'un acconchement clvstociqr:e. Il s'agit d'une douleurpcl
lésionsdu cul-de-sacva-uinalpostérieurpassentinaper.çues si l'on vienncbasse.à type de pcsanteur. médiane.pcrmanentc. accentnéc
nt' les rccherchepas. On peut relrouvcr des nodulcsor-rune inl'iltra-
par la stationcleboutct la ltrtiguc,diminuécen décubitusvcntl.alet
tion donlouleuseau niveaudu cul-de-sacpostérieur.des ligaments
par la posed'un pessaire. Il existeune dvsparcunie profbnde.dimi-
utérosacrés. de la cloison rectovaginalc,du cul-clc-sacantéricur.
nuéccn positionVentralc. L'exarncncliniclrcrctrouvcnne r.étrover-
[- aspectclassiquede nodulebleutéà l'inspcctiondu r rgin esrrtl.e.
siondoulourensc maist'écluctible. le corpsutér'inapparaîth1'permo-
L'utér'usest le plus souventr'étroversé et flxé. Seul le nodr,rle des bilc. il existc une donlcul provocluéc. rolonticrsasvn.rétr.icluc. aur
liganrentsutérosacr'és est spécifTquc de I'endométr.iosc lll5l. p o i n t sd ' i r r s e r t i o lni g a r n c n t a i t cP.l u s i c u l st c s t : r l i l i _ : r n , r r l i ( l\uoùn\t
L'échoglaphiepelvicnnepeut retrouverun endométriome,dcs
proposésaVantdc poserunL-inclication()pltfittoira. Le tli'purition
\j\aires fixés. L'écho-graphic endorcctaleest intéressantc por.rr. les d c s d o u l e u r sa p r è su n c h c L r l ec l cr l é c u b i t L r c: n t l i i l .l ' l r r n r i l i o r . u t i t r n
li)calisations des ligarnentsutérosacrés e1 de la cloison rectovagi- par le port d'un pessailcor-rpal I'irrl'iltration à la litkreriincrlc, lig.r-
nale lll5l. La r'ésonancc magnétiquenucléaircest utilc pour lcs
mcnts ulértisltct'és. seraicnten far,cut'cl'unc cle<sinscr tr(,n LltL.tinc.
l J s i o n se x t l a g é n i t a l e! sl 6 l .
doulouleuse.
Le dia-unostic reposesur la cælioscopie. L'inspectionpeutretrou- La rétroversionutérincpcr"rtêtle corrigéepar un ruleour.ei\\!.
rcl des implants péritonéauxsupcrficielscaractéristiqucs. Les mcnl des ligamentsronclsqr.riest réirlisablepar cttlioscopic.Lcs
l.isionsplofbndcssontpeu visibleset difTcilesà dizrgnostiqucr lors résnltatssont con'ectsà coult termc (60 p. 100 d'rlme<liorations à
Jc la cælioscopie, ellcs se manif-cstent sousla lbrme d'une infiltra- 6 semaincs). mais sc dé-tradent dansle tenips(2-5p. 100 cl'arnélio-
tron inllammatoireattirantles or-eancs de voisinage.Il nc làut pas rationsà 6 mois) !211. La douglasscctontie avcc plasticdes li-sa
irésitcr'àr'éaliselunc palpationcombinantle toucher.pelvicn et la mentsutérosacr'és donncdcs résr,rltats plr"rs dulablcsen tr.aitant nrn
irinccde cr-tlioscopie. seulemcntla rétlovcrsionntais aussila clésinsertion utérinc.Dans
Lcs clil-fér'ents traitementsholmonaux ont une cfllcacité sur les
r.rneséric de 4l douglassectomies et plastiesdes utér.osacrés par
.loulculsprochedc 90 p. 100,maisils sontsouventuniqucmcntsus-
crtlioscopie,von Théobaldobscrveune-euérisou dans75 p. 100des
irùnsif.s avecprèsde 50 p. 100de r'écidivcun an aprèsI'arêt du trai-
c a s( 3 1 p x l i c n l e s[ 1 ) 221.
tcrnent.Agonistesde la LH-RH, danazolet progestatifsont unc
La stasc veineusccst favoriséc par la rétlover-sionr.rtérinc.les
.'l'l'icticitécontparable.Les lésions profbndes résistentaux traite-
nccouchentcnts. lesthromboses pelvicnnes. La douleurcst accentuéc
rncntshormonaux.La chirurgieconservatricc donneune amélior.a- en périodeovulatoileou prémenstruellc. L'échographie Dopplerpeut
tion dansenviron70 p. 100descasavec l0 p. 100dc récidivesà un
retrollvel'la rétrovcrsion.et sul1outmontl'crdes ima-eesde dilatation
.rrr[117].La chilurgicradicale(hystérectomie et ovariectomicbila- vcineuseet dc stase.L'améliolationpar r"rntraitcmentvcinotoniqucà
teirale)est réscrvéeaux échecsdcs aLrtres traitcments.Elle ne fait fbrtcs dosescst cn laveur d'une participationvcineuseaux doulenrs.
J i r p a r a î t l el a d o u l e u rq u c d a n s8 0 p . 1 0 0 d e s c a s l l l t t . l l 9 l . L c s
L'embolisationde la i'einc ovarienncest possible.Sur une petitc
.ichccsdr.rtraitcmentsont propoltionnelsà la gravité dc l'errdorr-ré-
série dc l9 paticntes.Capassoretrouve -58p. 100 de gr-rérison.
tnoseinitiale ll20l. Les traitcmentsmédicar-rx et chirurgieaurst'nt l6 p. 100 d'arnéliorationet 26 p. 100 d'échcc avec un r.ecr.rl de
iornpléntcntaires. la chirurgies'adresse au lésionsmlcr()scr)piques l5 mois. |231. Lcs échecsétlient tonjoursassociésà la pr.ésencc
plofondeset localisées. le traitementrnédicalaux lésionsnticrosco
d'une dvsparcunie, laissantpensel'quela causedes douleursétait
Iriclucs étendues. Lcs progrès viendrontd'r.rnemeiller.rre contpréhen- aillcurs.
.ion dc la pathogénicdouloureuse.
Adhérences
Séquelles des infections génitales
Le r'ôlcdes iidhérences
clansles doulcursest controversé f32. 33.
La pathogénicde la dor.rleur est liée aux adhérenccs.
liux hydr.o- 3.1].Des adhérenccssont letrou.",ées dans environ 2.5p. 100 des
.rrlpinxou pyosalpinx.à l'inf'cctionchronique,à la dystrophicova- cælioscopies poul douleurspelvienncschroniqucsII001. Koninckx
licnne.Les cxamenscomplémentaires bioloeiquessont Lltilespouf I I l2l et Rapkin[1241let.ror.rvcnr
des adhércnces avcc la môme lr.é,
.rivoir si l'infèctionest tonjoulsactivc.La symptomatolo-9ie fbnc, quenccet la môme sévér'ité chez les patientescloulourcuses chroni-
rionnellccst variableselon le mécanismede la douleur: douler-rr ques ct les paticntesinfèrtilcs sans douleurs.L'adhésiolvsepar
l.rncrnantc. continuc,bilatéralcet non cycliquecn cas d'inlèction laparotomiedonnedes r'ésr,rltatsdéccvantssnr la doulcur[127]. Lc
.hlonique active: douler-rr cyclique amélioréesous contr.rceptitrn tlaiterrcnt cæliochilurgicaldes adhér'cncesscmble donner dc
,,r'rleen cas de clystrophieovaliennc; dyspareunieprofondeen rneillculsrésnltatsar,ecenvilon -50p. 100 de -enérisons apt.èsun an
,rs cl'adhérences flxant l'utér'us.L'examen clinique est souvent de recnl [126, 128].Les échecssontplr-rsh'équcntsen cas d'aclhe<-
.le'Cevânt. rc'nceschilurgicalcs.
186 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

DOULEURSREBELLESSANSCAUSERECONNUE o l ' a c l i n i c a l p r e c l c t i o nt n o d c l .A n n E r n c l g M e d . 1 9 9 9 : . l l : - 5 8 9 -
59-+.
Il s'agit de patientcsnon arnélior'ées n-ralgré le tlaitcmcntdc la 12.Cu,rrrprt'lrG. RrznN. L.\tROY iliaqucs
J ct al. Douleurs droites
causeorganique.dc patientesprésentant un syndrot.ne cliniqucsans d c I a f c r n n r eA . n n a l e sd c C h i r u r g i e .1 9 9 3 ' . 4 7 : - l l 6 - 3 1 9 .
pour lcscluclles lesexarncnshabi- 1 3 . C H . q p n o xC . C . r p r l l . r - l . t - o t ' c S . D L . u t l t s s o NJ B . T r c a t m e n to f a d n -
causeconnueet enl'inde patientes
cral torsion using opcratir.'e laparoscopl". Hltman Rept'ocluction.
tucls sontnormaux.Elles repr'éscntcnt cnvironun ticrs dcs cas.De
1996:ll:991i-1003.
nombreusesthérapcutiques non spécifiqucssont ploposécs.mais 1 . 1C. u . r p n o " :C . Q r r n n r - r uD . B n u H . r r M c t a l . S u r g i c i r lc o n t p l i c a t i o n s
leursr'ésultats ne sont pas toujoursbien ér'alués!291. of cliagnostic and opcrative 91'necolo-eiclapaloscopy : a scrics of
Lcs antigonadotropcs sont utilcs quand la doulcur cst cyclique. 2 9 9 6 5 c a s c s .H u r r i a nR e p r o d u c t i o n .1 9 9 8 : / - l : 8 6 7 - 8 7 2 .
Les antidéprcsseurs tl'icycliquesà faible dosc ont tlne iiction antalgi 1 5 . C o L v E Z A , H r , r : n r ' - S u o r E TJ . N I T c H L LE . L e s i n f ' c c t i o l t sL l t é r o -
que et peuvcntdonnerdes r'ésultats. mêrneen l'abscncede si-tne irnncricllcs cn rnédecinc libérale: une situatiotr inclirecte de
l ' a n i p l e u r d u p h é n o t n è n cd a n s l a p o p u l a t i o n F r a n ç a i s e .J o r . r r n adl c
dépressil'. Lcs antal,eiqr"rcs dc niveauI et II sont incfÏcaces.Les ntot'-
G y ' n é c o l o g i e .d ' O b s t é t r i q u c e t c l e B i o l o g i c i l e 1 a R e p t ' o d u c t i o n .
phiniquessont déconseillés. L'inl'iltrationà la lidocaïncclc la zone 1 9 8 3 :/ 2 : 1 3 l - 3 3 7 .
douloureuse pcut avoir r.rnintérôtdiagnostique tt thérrlpeutiqtre. 1 6 . C o s . r r .J . B c . r u v r nJ . J o e - S p t n . rN . C o n s t r u c t i o no l ' c o n t l . r o s i t se c a l e s
Lcs électrostirrulations tlanscutanécs ont urte action théoriqtle. l i r r r i s k r s s c s s m e n it n e p i d c m i o l o g y : a n a p p l i c a t i o nt o e c t o p i cp r e g -
mais sont pcu étudiéesclansla douleur pelvicnnechlonique.La n a n c v .A r r i e r i c r L n J o u r n a l o f B p i d e r n i o l o g y .1 9 9 7 : 1 1 5 : 2 1 8 2 8 9 .
ncuromodulation dcs racinessacrécscomtnenccà ôtlc utiliséedans 1 7 .C o s r r ,J . B o l , v u n J . J o s - S p t n .N r . E p i d é r n i o l o g i cd e l a g r o s s e s seex t r a -
tutéilnc: 1iéquenceet factcurs de risquc. irt : H Fernrndez. Gtosscssc
cetteindication|301. La kinésithér'apic. l'acupunctr-rrc ott l'ostéo-
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pathiesont souventutilisées.mais il n'existepas de résultatscrtrn- 1 8 . C u x . r s , r r R C . C o t r n n y N G . L I p p n s J . L a p a r o s c o p i c l ' i n c l i n g si n
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L'évaluationct la priseen chargepsychologiquc de cespatientes c o l o g y . 1 9 8 3; 1 4 6 : 5 8 9 - 5 9 1 .
sontindispensablcs snftoutavantd'etTèctuer un traitenlentmlllilant 1 9 . D . r r < < ; r - r.' 1 r .C , u l t - o t J L " N c t o H r n t l t J P H . P l : r c c d c i ' é c h o t o r n o -
(hystérectorric). La psychothérapie. si elle est tlcccptée. per.rtdon- g r a p h i c a b c l o r n i n op c l v i c n n e c l i r n s l ' u r g c n c e c h i r t r r g i c a l c: é t t t t i t
s ! s t é u r a t i c p r c i c 2 0 0 e x a r n e n sc o n s é c u t i f s .A n n a l c s d e C h i r u r g i c .
nel dc bonsrésultatsavccprèsde 40 p. I 00 dc gLrérison un ln après
I 988 : 42 : .109 ,{ I I .
l ' a r l i ' td u t r u i t e r n u Inl .t l l ] . 2 0 . I ) . r n r R C . K r p r , q x B . V r n , r r r - t s K . P r c d i c t r v ev a l u e o f h i s t o l y a n , l
L'hystér'ectomicpeut guéril la paticnte. Miiis. cn l'absencede p h l , s i c a le v n r i n a t i o n i n p a t i e n t sw i t h s u s p e c t e de c t o p i c p t c - g n l n r r
lésionshistologiques. lc risquccl'échecestde 38 p. 100 I I I 81.Ainsi, A n n E , m e r gM e d , 1 9 9 9 ; - i - l : 2 8 3 - 2 9 0 .
20p. 100dcs patientesqui consultentpour dcs clouleulspelvienncs 2 1 . D r . D o l t s r r . F T . P r o b l è m e sg y n é c o l o g i q u e s: l a d o u l c u r a b d o m i n r i l .
chloniqucsont déjàsubir-rne hystér'ectomic pour cetteindication[971. a i g u ô c l el a l e n r n r c . j c u n ef.u : D i a - r n o s t i cc l e sc l o u l c u r sa b d o t ' t r i n a l c .
a i g u ë s .P a r i s . M a s s o n . | 9 8 7 : I 2 3 - I 3 5 .
Lcs principauxécueilsà évitcr sontles phrascstcllcsque . Vous
21.DrMrncutJM. Kos.rxr TS. H.rrl RW. What is thc signiticancc,''
n'avezrien >, . Lit doulcurcst clansvotl'etêtccar la cælioscopiccst t h c h u r n u n c h o r i o n i c g o n a c k r t r o p i nv i L l u c i t t c c t o p i c p t - e g n a n c r
nolmale". < Il v:r falloir r"ivrcavcc votre doulcurr>.. L'hvstérec- O b s t c t r i c sa n c lC y n e c o l o g v .1 9 8 9 : 2 4 : 8 5 l - 8 5 - 5 .
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w o m c n . S u r g e r y G y n c c o l o g y a n d O b s t e t r i c s .l 9 9 l : l 7 - l : 3 6 3 - 3 6 5 . cien. l99l : Jl : 67t-(rE7.
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a p p e n d i c i t i sa n d p e l v r c i n l l a n t m a t o r yd i s e a s e .A p r o s p c c t i v ca n a l l ' - t u b o o l a r i c n l r b s ec s . . . l o u r n l l o f R e p r o d u c t i v eM c c l i c i n c . 1 9 8 1 : ,
s i s . A m e r i c a n J o u r n a l o f S u r g e r y . l 9 t t - 5; / 5 0 : 9 0 - 9 - 5 . rit.
-s79-5
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l a f è r n m e . C h i n r r g i e e n d o s c o p i c l u el,c ) 9 5 : I : 8 - I l . J 6 . H o r . r r r . sK K . I : s r r r rr B r c t t D . , \ . K l , r p p J S . S a l p i n g i t i sI o V C t 'r\ i
l l . B u c t < t - r , v R G . K r s c K J . D t s r s v J D e t a l . H l s t o r y a n c lp h y s i c a l c t i o l o c \ e r t d c p i t l L ' n r i o l o - c rA. r n e r i c a n J o u r n a l o f O b s t e t r i e .
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r)9.
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i n f l a t ' n m a t o r yd i s e a s e .A c o r n p r e h e n s i v ca n a l y s i s a n d c o n s i d e r a -
t i o n l b r d e v e l l o p p i n ea n c w m o d e l . J A M A . l 9 9 l : 2 2 6 : 2 5 9 1 -
260'1.
- 1L K o x r o n . r v o r s A . C H n v s s r r o p o u l o s A . H . r s s r , r x o s D e t a l . T h e
c l i a g n o s t i cv a l u e o f l a p a r o s c o p yi n 2 3 6 - 5p a t i e n t s i l ' i t h a c u t c a n d
c h r o n i c p e l v i c p a i n . I n t e r n a t r o n a lJ o u r n a l o l G y n a e c o l o - r y a n c l
O b s t e t r i c s ,1 9 9 6 I - 5 2: 2 4 3 - 2 . 1 8 .
1 1 .K t u r ; r n E . H r r l n n D S . A d n c x a l t o r s i o n . A c l i n i c o p a t h o l o - u i c
r e v i e w o f 3 l c a s c s .J R c p r o d M c c 1 ,1 9 9 9 : l l : l l - i 5 .
- l - 1K . r - r P r , s r c ' SK.u R : . q KA , P a s . r l r c L e t a l . T h e v a l u c o l t r a n s v i l - q i n a l
c o l o r D o p p l e r i n t h e a s s c s s m e no t f p e l v i c i n l l a r n n r a t o r l ,c' l i s e a s e .
U l t r a s o u n di n M e d i c i n e a n d B i o l o g y , 1 9 9 5 2 l : 7 3 3 - 7 3 8 .
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s i o l r : s o n o g r a p h i cl l n c l i n s sR . a i l i o l o g y .1 9 8 5: / - t 4 : 7 1 3 - j 1 5 .
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t u l t r a s o u n di n o v a r i a n t o r s i o n : a c r s c s e r i e s .U l t r a s o r . r n idn O b s t c -
t r i c s a n d G y n e c o l o g y .1 9 9 5 ; . 5 : 1 2 9 - 1 3 2 .
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225.
 Chapitre
25

Ménométrorrag
H.FERNANDEZ

Lcs ménontétrolra,sics solit Lln problèrne fr'écluenttouchirnt les cationsopér'atoires. Ccpendant.à cc jour. aucuncétudecl'efflcacité
:,'rnrncsdLlritnttoutc lcur périodcd'activité-génitale ct dont Ia pré- ou clcqr-ralitédc vie rr'a été rt<lliséeen F-rance.
..tlcncevadc clc l0 à 2-5p. 100entre30 et 49 arrs.périocieclt-la vie Aussi. l't<r'olution
dcs techniclucs urini-inr,,asivcs
va pcr.rlettre
clc
,Lr lcs hémurraeicsgénitalcssont lcs plus fi-éclucntes. Cinq à dér'eloppcldes aitelnatir,es entlc lcs traiLemcntsrrédicauxet I'hys
l , t p . 1 0 0 c l c s1 ' c m n r ecso n s u l t e npt o u r c e m o t i f c t l 0 p . 1 0 0 d e s térectornic.à la condition cluc lcs obstaclcsde compétenccs. de
.,'n:ultations_uynécologiqLrcs spécialisées sontliécsà ce problènte. coûts.dc lcmbourscments clcsprocédulesct la perceptionpar le
[-cs nrénorragicssont la traductionde sai-encmcnts cl'orisine colps rnédicirlde lcur inclicationdans la stratégiernc<dicale soicnt
' , r r tei o n n e l l ec. e q u i c r c l u t p a l d é l ' i n i t i o n
l c s c a u s e s, r l S a n i q u e s . rég|és.
[-cs métrorragies,slignententsurvenantdans l'intcn,al]e dcs Lc dér'eloppcrrcntde ccs dil'lérentesirpplochesthérapeutiqr,res
--llcs en clchorsde toutc mellstruationou lors clc lu rnénofrruse.
permettrade rnieuxstratil'ieret sélcctiorrner lcs indicationsr.esP.-c-
. ,nt plus li'équernrrrcnt liéesà unc pathologicoluaniquc.Les rrréno- tircs dc ces dil'lér'cntstraitcrnents conscrvateLlrsdans le but dc ne
',,it|o|rasicsnc sontquc la con.jonction desclenxtracluisant dcs sai- r'ésclr.'cr
les hystér'ectornics qu'aur échccsdes prises en char.ee
-:r.'nrents plolongésdansle cvclc. conscrvltliccs.
l . c s p l i n c i p a l c ss é q u e l l c d
s es m é n o m é t r o r l a s i csso n t l ' a n é m i e .
., liitlgueavec un retentisscment social,psycholo-eique. écononti-
...r.'clui vont altéfer la qualitédc vie. Si lc xxr'sièclc ne va pas PHYSIOLOGIEDE LA MENSTRUATION
- ' J i l i c l n i l e s é t i o l o , e i ensi l a l i é c l u c n c dc e c e t t cp a t h o l o g i c .
en
--'..rnche,la stl'atégie thérapeutiquc va dér'eloppcr- des tcchniques Un cvcle normalsulvienttous les 2l à 35 jours. accompagné cle
.-,'ins invasives.rcproductiblcs par la majoritéclesrréclecins ct des r'èslcsciont la dur'éecst de :l + 2 jours avec une pertc sanguinc
-::rrLrrciens. dont le coût scralirnitéct les efI'ctssecondaircs égalc- rnovcnnecle 35 à ,10rnl-. ce qui corrcspondà un équivalentdc
','nl. tout cn cssayantdc dinrinuerla placedc l'hvstércctontie.
En l6 nrg err fèr. Si les ménolrasiescorrcspondent à des rèelesd'unc
.':.'t. l'hystércctor.nie restc encore I'intelventiondontinante.duc duréc sr-rpér'ieurc à Tjours ct l'hvperrnénorlhée à une pcrte supé-
-::neipalenrentait làit que lcs traiterncnts
médicauxrpprLr.uissent rier.rre
à 80 ntl-. il cst pra-smatiquc et usucl de définir.les hérIor.ra-
'-'llicaccs.chers.présentantdcs
ef-tctsseconclaircs. et les trilite- gies commc un tcrme colnlîun en-qlobanthvpenrénon-hc<e et
- -'ntschirr.u',eicallx conservatcr"rs peu r'éparrdus en Llison cl'uncpr.a- nrénorra-eics. Il fhut consiclércr qu'Lrnepcrtc répétéede 60 mL par
.:ire' .iugéecomplcxc. mois conduità r-rncanérniesi ellc n'est pas contrebalancée par unc
[- hvstér'ectonticreste ainsi la thérapeLrtiquc de ré1ér.ence" alimentationspécifique liche cn lèr'.
- .r.rlu'uuxEtats-Unis,'10p. 100 clesfèrnmesâgées
de 60 arrsont Le rnécanisnre irnpliquédarrsI'inductionet lc contrôlcdu saisnc-
. ."i une h1'stérectornie . mcnt menstruclphysiologiquerestc cependantcornplexeet n'cst
i:n France.le prohlèlneest plus limité puisqLr'r)n estimc qu'all pascncoletout à lait éclaircr.
- - n r c â g c , l c t a L r xd ' h y s t é r e c t o n rei cs t s i t u é
c n t r . el J c t l . l p . 1 0 0 . Si le rriécanismehy'pothalamo-hvpophyso-ovaLien esr connu.
-:ti clif-férencc cst liée au lait quc lc maniemcntdes tr.aitr.nrcnts l'implicationdcs llicteurscndorrétliauxlocauxdansl'inductiondcs
-Jierux et la clivct'sité de ccur-ci reculentou supplirnentlcs indi- règlesc'tlc contrôlcde i'hérnostase estinconnu.Les prostaglandines
190 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

pl'oduites dansl'endomùtrctout all long du cycle mcnstruelont unc L'hémostasede l'cnclomètrcse fait, aprèsla mise en routc des
sécr'étionaccrueen phaselutéale tardive cc'rïncidant avec la chute mécanismesd'hémostaseprimaire,par la vasoconstriction localc
s1,stérnique ct localedc la progestérone. Par ailleurs.l'cndomètle puis.grâceaux niécanisntcs d'hémostasc secondairc. par la fbrma-
estricheen phospholipases néccssaires pour la conversioncn acicle tion du clou plaqucttaire:cesdcux phénomènes sonl à l'ori-tincdc-
gras des préculseursde l'acide alachidoniqr-re ct en phaselutéalc de l' endontètre.
la ré-sénér'ation
tardivc en cyclo oxygénase nécessaire pour la tt'anslbrnlationde Les æstrogèncs,sousl'influcncedu développement précocedesfol
l'acide arachicloniquc cn prostaglandincs. licules.participcraientà la proliférationccllulairerégénérantl'cndo
C'est la prostaglandine PGF20. puissantvilsoconstfiuteur. qtli mètre.Ces æstrogènes ont. par ailleurs,unc actionde stimulationcl.-
pr'édomine. Mais les plostaglandines vasodilatatrices sontpréscntes I'an-uiogenèscqui sera inhibéc ultérieurcmcntpar la progestérone.
dansle stlomacndométrial(PGE2)et dansIc rnyomètlesupcrficiel
(PGI2). Ces substanccs scmblentpréscntcsen grandc abondance Pathogenèse des ménométrorragies
chezlcs patientcspr'ésenlant dcs ménolragies. En période de reploduction, les ménométroragiespcuvcnt ôtrr'
Un autre agcnt vasoconstricteur, l'enclothéline-l(ET-l), a été liéesà des anomalicslocalesou systémiques qui rnodifientla fié-
mesuLécn phaselutéaletarclivect dansle stromacndométrialdéci- qucnce et/ou le volume des règles.Ces anomaliespeuventêtrc
dualiséptochc dcs altèresspiralées.Il est probableque c'cst cette sccondaires à dcs pathologicsorganiqucsdc la cavitéutérinc,alté-
substance ploduitcen quantité.cn associatiott avecles PGF2a.qui riint lc mécanismed'hémostasedc l'endomètrcct entraînantdes
contribueà la vasoconstriction des artèresspiralées connuesdepuis métrorragiesdues à l'cxistencedc polype(s),dc fibrome(s) oLr
longtempsdansle mécanisrne de la menstruation. d'unc hyperplasiecndométriale.En I'absenccdc ces pathologies
De plus.ort obscrvcune libérationd'enzymesprotéolitiques dansle on définiral'existenced'hémorragies
intra-utérines, tbnctionnelles.
stromact dc nrétalloplotéase (MMP.)en phaselutéaleta|dive.cn asso- responsables des ménonagies.
ciationavec le débutde la menstruation. La clé-rradationde la nlatrice Comme on a pu le voit'dansle mécanismephysiologiqueclela
cxtracellulaircclustrontacndométrialsousI'actiondc ccs rrétallopro- menstruation, toutc coagulopathic congénitaleou acquisetnajoterr
téasesscmbleimpliquéedansle mécanismede la mensn-u:iti()n. l'importancedes saignements.
On constatcque la MMPI agit corrrre unc colla-uénasc cn clivant
la slrr.rcture hélicoïdaledes rnolécules. La MMP2 est une -télatinase Définition des ménorragies
attaquantlcs membrancsclu collagèncct dénaturantle colla,sènc
Même si I'on a définiI'eristenced'une ménonagiecommeun sai-
interstitielou les gélatines.La MMP3 est Lrnestrornolysinequi
gncmentsupérieurà 80 mL plus de 7 jours par mois lols des règles.
dégradela protéinede la matriccextracellulairc commeles protéo-
on se heurtcà la subjectivitéd'évaluel lcs pefies sanguineslors dc.
glicans.les glycoprotéines. la libronectine.
règles.Lcs rnéthodes de mcsureobjectivetcllesquele testà l'hématin.'
En conslusion.sclon I'hypothèscactuelle.les æstrogènes et la
alcalineet les méthodcsisotopiquesnc peuventêtrepratiquécsen rou
pro,sestéronc stabilisentla matriceextracellttlaire endométrialccn
tine. Pour remédierà cettesubjcctivité,deux rnéthodessemi-qtrantita-
supprirrantl'actiondes MMP jusqu'ii la phaselutéaletardivcoù le
tivcs.proposées par Higham et parJanssensontfondéessur le nombrt
me<canisme sc désécluilibrc l les MMP. pal leur tbnctiorl,t-ntfent
de tamponseVoude serviettcsutiliséset sur l'appÉciationvisuelledL'
alorsdanslc mécanismcd'appalitionde la menstruation, cn dehors
l'imprégnationdes tamponsou des serviettcs(fÏgure 25-1). Chaque
de la glosscsse.Il cst évident que cc mécanismecontr'ôlantles
MMP n'cst pas encorek)talementclarifié. De plus. on sait qu'in
vitlo. les cytokinesinclr.ranl I'intelleukineI et lc TNFo ausmentcnt
la productiondes MMP.

Hémostase de l'endomètre

Quand lcs règles commcncent.des mécanisrresd'hémostascs

localesimpliquantl'hémostrseprirnrirecntrcnten .ieu.Ccpcndant.
ce mécanismcest limité et associéà des ntécanismes locaux.Lc
thromhoxaneissu dc I'cndothéliLrrrvasculaireet des plaquettes.
l'endothélincI et les PGEF2ûcontribuentà I'inductiond'une vaso-
constrictionclesartèrcsspiraléesde I'cndomètle.A l'irtvcrsc,lu
nroductiondc PGE2 et dc PGI2 entraîtreune vasodilatationde ces
rlêrnesvaisseaL*.À l'évidence,en cas de ménorragies. il existcun
cléséquilibrc de sécr'étionscntre ces substanccsavec un rapport
PGE2 sur PGF2o au-lmcnté.L'oxyde rritriquc(NO) est un autrc
vasodilatatcur et inhibiteurdc l'agrégationplaqucttairequi a été
retrour,éau niveau des glandesendométlialesct du stroma et qlli a
un r'ôlevasodilatateur identiqueau PGI2. Cependant.à cc jour, il
n'existeaucunedonnéeconccrnantle taur de NO ar-rcours de la
mcnstruatior-r.Ccs mécanismes en cascadcsontassociésaux méca-
nisrnesd'hémostasesecondairc. Une part importantcde l'histoile
natulelledu mécarrisme de ltr mcnstruation leposcdonc sttr I'exis-
tenced'unc fiblinolyselocalcmédiéepar la fblmationde plasrr.rine
à partir du plasmino-rène aprèssollicitationdcs activateulsdu plas-
minogènc.En casdc ménorragies, on peut obscrveLun déséquilibrc
Figure25-1 ScorcclcHrghanr
cn faveuLdu mécanismede librinolysc.
 M E N O M E T R O R R A G I E S - I9 1

changementdc serviette(ou de tampon)est ainsi nrarquéde manière retrouvedonccelle-cien périocle

pr'én-rénopausique
et chcz les I'cm-
prospcctivepar un bâtonnctsur un diagrarnrnedans la casedu jour mes anovulatoilesprésentantun syndromedcs ovairesrnicropoly-
con'cspondant. kvstiques.L'hvperplasiepeut ôtre simplc or.rcomplexe.avec ou
A la [in desrèglcs,il sufTltd'aclclitionner
despointspour réaliser sansatypie.L'existenced'hyperplasiecomplereavccatypicerposc
lc score.Un scoreà 100 pointscorrespondà une pertemenstruellc à l'évolutionvers Llnadénocarcinomede I'cndomètrcdernscnviron
de 80 mL de sangavecune sensibilité de cc scoreégalcà 130p. 100. 2 5 p . 1 0 0d e sc a s .
LIn scolc supérieurà 150permctd'améliorerla sensibilitéer la spé-
cillcité et dc cernerau mieux les patientesdcvantréellernent béné- lnflammation
ficier d'une priseen chargethérapeutique. En cas d'inllammationdes ccllr.rles endothélialcs"il sc produit
dcs rrérrométlorrasics. Les ucn icites sont soLrventsecondaires à
Définition des métrorragies dcs in1èctions.en particulief à Chluntt'tliaetra<homuti.s.Les cndo-
Toutes les pathologicsintracavitailes,bénignesou rnaligncs. me<tritessonl fl'équcmmentchroniquesct non spécifiqucs. En
cntraîncntdes anomalicsde l'endomètre,rcsponsablcs I'abscnccde tout germeidcntiflable.ccs inflammationssont asso-
de sai-enc-
nrcnts intermenstruclsqui définissentles métrorragies.Après la ciéesà nn ædèrnedu stromact à une inflltrationlymphocytaire.
nrénopausc,toLlsles sai-{nenrents
sont dcs métrorra-eics.
Stérilet
Les stér'ilets au cuivLedonnentfr'écluemrnent une au-gmentation
PATHOLOGIESORGANIQUES du volumedes r'è-ules. d'abordresponsable de ménorr.agics puis dc
ménométron'a_eies. Cclles-ci sont dues à l'existenccde facter-rrs
Grossesse inilarnmatoires locauxet àtune augmcntation dc I'nctivitéf ibrino-
lytiqueliéc à la préscnced'un corpsétrangcr.SeLrls lcs stérilctsà la
Un saignementutérin peut ôtre associéà une srossesseextra- pro-ccstérone rédr"ri
senthabituellemcnt le saigncmentnllLis penr t-nt
utéfine.à une môlc hydatifbrme,à une suspicionde laussc-couche
s'associcrà clessai-tnernents de liiiblc quantitée-rrtrcles rèsles.dc
(ru à unc grossessenolmalementévolutive. Dans celte dernière
tJ"pc.\l)ortttrg.
.ituation,c'est lc développcment tlophoblastiqucqui créc des lacs
\L.incuxresponsablcs de saignements. Il existe.d'autre part. des Adénomyose
hémorragicssous-chorioniques trophoblastiquessimilaires aux
Ellc cst caractérisée
par la présence dc glandesct de stromaendo
heinratomes rétroplaccntaires.
métrial danslc myornètrc.Le plus souvent.lc dia-rnostic déflnitif
.-\ssociéà la grossesse,le saignementpcut ôtfe d'origine diffé-
n'estréaliséqu'à la sr.rite
d'nnc hvstér'ectorr-rie.
Cependant. l'adéno-
r!'ntc ct des polypes endométriauxou endoce|vicauxpeuvent ôtr.e
myosc peut ôtfc suspectécsr.r|des signeséchog|aphiqucsavec dc
r.':ponsables dcs saignentcnts.commc les pathcilo-eies
du col, béni-
bonnessensibilitéet spécilicitélorsqucl'on voir dans la par-oidu
rncs (cctropion)ou malignes(lésionsprécancéreuses, cancer).
myomètledcs ima,ues en llammèchcou desnodulcsd'adénornyomc
et/ou une hi,poéchogénicité entoulantLrnehypcr.échogénicité au
Fibromes
milieu du rnyontètre.cc qni traduitl'existenccde glandesendomé-
Clesont dcs fibromes atteignantla cavité utérinequi peuventôtre triales.L'épaississement du mur postérieurdc l'utérus.le llou à la
:.'\ponsablesde ménométlorra-eies, en raison dcs modifications jonction endomètre/mvolnètrc sont clessignesinclir.ccts
évocateurs.
.l hémostase localeou de l'agrandissement dc la surfacede l'endo- L'hystér'ographic estun cxamenpeu scnsibleet sculcl'irnagcr.ie par
:rctrc. Sur un plan clinique,cxceptélcs sai-gnements. I'utérusper.rt résonanccmagnétiquc(lRM) doit être reconnuecoûlme l'extrr.nen
:rlc de volurrrcnolnral. Les f ibromcs lesponsablesde ccs saigne- dc r'élérencc. mêrnes'il n'est pas cntployéen routinecn raisondc
'rcnts sont soit sous-mr.rqucux (suivantla classificatiitndc l'Er.rr0- s o nc o û t .
:..1n Society.ils sontsoit dc type 0. soit de type I à plus eranddia-
':rctrcdansla cavitéutérine).soit de typc II plus
à granddiamètre Malformations artérioveineuses
.r.Ln:la poltion interstitielle.
Les fibrornesinterstitielsal-fleurant la
C'est unc patholo-ricrare. Ccs ntalfirrmationssont esscntielle-
-.rrité r-rtérine
peuvcntêtrercsponsables de modiflcationdc taillecle
ment d'origine consénitalc,habitr-rellcmentcomplcxes,irnpliquant
.r erVitéutérineet lcs sai-gnerrcnts peuvcntse produi|c pJr aSr.tn-
de nombreuxvaisscl,tux et lc mr-rscle
r-rtérin.
Plusrarcment.cllessont
.:r::cm€ntde la surfhce.Lcs flbromcssolls-lruqucuxde type 0 et I
la conséqucnce de tfaumatismcschirurgicaux.d'inlcctions0u cle
. 'nt sr-lrtoutresponsablesde métrorragicset les fibromes sous-
-:rLrrFrellx cancers.Ccs rnalfbmationssont caractérisécs par la conncxion
dc t)'pell et interstitiels
sontresponsables de ménorragics
entreunc sculeartèrcet la veincad.jacente.L'hérnorragiebrutaleau
rr tlc ménométlorragics.
coursdu cycle est souventle ntodede révélation.
Polypes
Coagulopathies
En périodc d'activité génitale,les polypcs sonr généralemcnt
^-nrns.beaucoupd'entre cux sont asymptomatiques. Lcs patholo-eics sévèrcsdc I'hérnostase commc les maladiesdc
tnais ils sai,
Glanzmann.cle Bcrnard Souliel qui cxistent dcpr.risla petite
-:rirrtaisémcnten raisond'une stlucturefriablc.
cnlance.mêntcsi ellessontlesponsables de rlénolra-tics.nc pr)scnt
Hyperplasie endométriale .jamaisun problèmediagnostiqire puisqu'ellesont été le plus son-
vcnt décollvcrtes àlparlir d'autrcssyrrptômcs.
I-cs têmmcs ayant dcs ovulationsré-eulières dévcloppentr.ar.e- Deux ôtudesprospectivcspratiquéeschez des patientcsprésen-
' -'ntune hyperplasie endométrialealorsque les patientcsexposécs tant cles troubles hérr-ron'agiqucs lbnctionnels ont ntontré qu'une
.i.'s taux élevésd'æstrogèncs
non compenséspal. une progesté- anomalicde l'hémostase était respectivement rctrouvéedans20 ct
' :rcpost-ovulatrlire dévcloppentà long termc une h1'pcr.plasic.
On l7 p. 100dcs cas.L'anomaliedc I'héntostase la plus fiéqucmment
192 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

découvertees1 la maladie de Willehrand. Les autres anomalies ragies.A moindledegré.I'utilisationdu tamoxilènedansla prophy-
déctitessont le déficit cn fbcteul Xl et lcs condttctrices d'hérno- laxic ct le traitemcntdu cancet'dusein.de par son activitéhyper-
philic A olr B. Toutes ces pathologiesat-fectent l'hérnostase pri- æstrogénique.peut contribuer'à l'apparition des métrot'ragics.
matrc. en rnodifiantI'activité hépatiqLrc.
L'utilisation clc ps1-chotropcs.
La maladiede Willebrandest la plus fr'équentcdcs anorlalies entraîncune h1'peræstrogénie relativcresponsabledc l'anovulation.
constitutionncllcsde l'hémt)staseet est présenteentre 0.1 et d'une hypcrplasiede I'cndorrrètreet dc ménométrorrauics.
0.8 p. 100 dans la populationgénérale.Le r'ôlcphysiologiqucdu
factcurcle von Willebland (FvW) est I'intelactiondes plaquettcs
avec la paroi vascr.rlairc léséepal l'intcrmédiaircd'r.rnc-tlycoplo- CLINIQUE
INVESTIGATION
téine Ib ct le trânsportdu f'acteulVIII. La maladic dc Willebrand
esthétéfogène ct présente tlois typcs.Le type llI cst la fbrrnela plr-rs La découvcrtcclcmc<nométrorra-eie s setait à I'occasionsoit d'itne
sévèrc: il est dia-onostiqué habitucllcmcntdès l'cnfanccct. nrênle corrsultation gynécologiclue pour saignctnents abondants.soit de la
s'il sc compliqucde ménon'agics. il ne représcntcpas un élérncnt dc<couverte dont la lechcrchcétiologiclue
d'unc irnémiefèr'r'iprir"c va
clu dia,enosticdi llércntiel des héntorra-eies firnctionnc| |c s utérines. amcncrà rei:herchelr-rncétiologieutérinc.Dans ces situationscli
Par contre lcs types I et ll sont décor.rvet'ts dcvant l'association nicpres, celtainspointsanarnnéstiques doiventôtre recherchés sys-
d'hémolragicfbnctionncllcct d'une anamnèsecliniqr'repouvant Ainsi. urreanamnèse
ténratiqr-rernent. dc saignemerrts
firrrriliale per.rt
évoquelun troublehérrrora-uique. Le tcmpsde céphalincactivéeou attircr l'attentionsur une anomalicde l'hérlostasc.Une anamnèse
le tempsde saigncment dernandélorsde la constatation de cestrou- pclsonnellcrésurréedans lc tableau25-I doit faile systématiquc-
blcs cst allon-sé : mais c'est lc développement récentcludosagcdu ment évoqucrun tlor-rblc dc l'hémostascassociée.
FvW par le platelet.firnt'ritntttncrlv:er(PFA) qui pcrmct lc diagnos-
tic. avec une sensibilitésttpér'ieule à 90p.100. La scnsibilitédu Histoire clinique
dosageest augmentée quandcelui-ciestpratiquéen prentièrcpartie
La pratiqueclirriclr"reusnclle évalr'tccn clétaill'artcicnnctédc'
de la phase fblliculaire.en dehors dc la prisc dc trédicanrent tloubleset I'histoircrnenstruellc. l'impact
dansle br-rtclccléterrnirrel
plogcstatil'.
du ploblèmc cliniquc sul la qualité cle vic. Chcz la lèmme satl:
Lcs déficitsdc l'hémostaseprirnailepeLrvcnté-ualerrent sc tt'a-
contraception. on va rechcrchcldes stigrnatcsd'ovr-rlation colrllnc
duirc pal une thrombocytopénic soit con-eénitalc soit rcqtriscct.
la sécrétiondc glaile. l'cxistcnced'unc dysménolrhée ct d'un s1'lt
danscc cas. liéc à l'atteintedilccte de lii ntoellcossetrse. i:rl'utili-
dromcprérnenstruel. L'histtrirecontluceptiree\t intportante car son
sationdc clroguescytotoxiques.à un hypersplénismc sccondaireii
potenticliatlo-uénique danslcs causesdcs ménonrétrort'agics a dc<.ii
une hypertcnsionpot'talc,à un lymphomc ou à cerlaincsmaladies
été discutc<.
n-rétaboliques. L'obésitédoit êtreobjectir'éc. car ellc cst t'csponsable
d'anovula
La thrombopénie peul égalentcntvenit d'unc causepériphér'iquc pouvatrt entlaînct'dcs troublc.
tion ct cl'une hl,pclrcstrogénie
incluant des pnlpulas throntbopéniques et des étiologics attto-
hérnorra-uiques.
immunes. l'eristenccdc métrolragicsdoit ôtre intcr
Après la ménopausc.
L'iittcintcqualitativcdesplaquettcs cst par aillcursprohablernent
prétc<ccn lonctiondc la prisecl'unTHS et de son potcnticliatrogé
de moindle importancepuisqucl'utilisationd' anti-inflan'rntatoircs
niqLrcou au contlailecn I'absencedc THS. Dans tous lcs cas. 1.,
non stéroïdiens bloquarrtla productionde thromboxaneest rrtiliséc
rccherched'unc pathologierrali-uneolientela conduiteà tenir.
darrslc tlaitementdcs désordtesmenslrucls, ce qui impliqucun r'ôle
probablcmentlnncxc des plaquettesdans I'hémostascde l'endo- Examen clinique
rnètre.
Sur la table gynécologiclue, il cst irrportantdc t'cgardcrl't<1r,.
Atteinte de I'hémostase secondaire cutanéà la recherchcdc pétéchies. d'ohjcctiveldessigncsd'ant<ttrt.
par-la pâlculclcstégurnents ct desconionctivcs. L'examenabclotrr;
Les iiLrtles pathologies corttrtcles dél'icitsen fnc-
de l'hérnostase
nal de principcélirnineraunc hépatonré-ualic et r-rnesplénomégali.
teur ou XI lcs femrncs conductrices d'hémophilie A or.rB sontbcau-
L'examcn périnéallecherchct'a de principc clcslésionspér'ianali.
i ( ) u pf l u \ c x r ' c p t i o n n c l l c r .
(tissures.hérrorroïde-spouvilnt ôtrc responsablcs d'hén'rolragic.
D'autrescausesd'attcintcssecorrdaires sont retrouvéesdanslcs
L'examcnau spéculumt'cchcrchera dcs lésiorrsva-{inales à typc .t.
pathologicshépatiqucs constitutionnellcsou acquiser.
lact<rationsou dc turncur'.Il est bicn sûr importantdc t'cgardcr1..
quatrel'accsdu r"aginou d'ittilisetr.rnspéculumtransparent diitt\ ..
Maladies systémiques
br:tdc ne pas milsqucrcc t1'pede lésion.L'exarnendu col élirr-rirte .
ToLlteslcs maliidiessystérrriques avec tttcintes hépatiquesnc l'existcnccd'nn ectropionhérno|ra-uiqr.rc, cl'un polype ou d'Ltr.
conduiscntpas obligatoilementà unc coagulopathie. Mais. clles lésionsuspecte.
pcuvcnlcontribucr'à 1'appalitiond'hémorragiesfirnctionnclles. en En l'absencedc flottis r'écent.il cst licite d'en réaliscrun. \()r.
laisond'une moclificationdr,rmétabolisme des mstrogùne s. dc rccherchcldcs lésionsirr{ècticuscs. bien que lcs cr-t'ricitcssurr
Dans ces situations1'hyperæstlogénic par l'altération
cngenclt'ée
dr-rmétaholismccst responsablc d'unc hyperplasicdc l'cndonrètre
lirnctionncllcs. Tableau25-l Factculscliniqr.res aur nténorragics
associés à rcchcreI.
avcccomrneconséqucnce l' apparitiond' hémolragies
systé
lrûticluelucnt.
Gauses iatrogéniques
Epistaxis
Les causcsiatrogéniques sontresponsables dc ménornétlorragics Gingivorragies
incluantl'utilisationdcs dispositil'sintra-utérinset les anticoa-su- Hémorragie ou postopératotre
du post-partum
Iants.La contlaccptionorale et, cn particulier,lcs contraceptifs Ecchymoses
familiaux
Facteurs
iniectablesou implantablessecorrrpliquent 1r'équcmrrrcntde t-nétlor-
 MENOMETRORRAGIES 193

exceptionnellement rcsponsables de saigncmentsabondants.Au Hystérographie

moindre doute, dcs biopsieset ér'entuellernent unc colposcopie
L'hvstérouraphic cst der,cnueun cxantcltpeu utile poul cliaenos
serontpratiquécs, guidéespar l'utilisationpréalablcd'aciclcacéti-
tiqucf une patholosicor-uanique intlacavitaire. C'est souVentcn cas
que ou clelr-rgol.
cl'inl'crtilite<
associéc à de\ lnL;n{rrrugiL'\
rluL-ect c\untencst pr.atiqué.
Lc toucherva-9inaldevla rccherchcrdes lésionsassrrciL<L.spr)r-l\
tnt
ll n'a cepcnclant plr-rs
sa placepour les dia-etnostics
étiolo-uiclues
clcs
tlirc évoquerune causeor-taniqucdeshémorr.agics. Le r,'olun.rc
utér.in.
rlénotnétr-un'ag ics.
l'existcnced'unc massclatéro-utérinc ou l'cxistencccl'uncclor,rleur
provoquéeà la pirlpationsont lcs élémentssémiologiqr.resà r.ctenir. Hystéroscopie
Lc diagnosticd'hémonaeiefonctionncllc.sourceclcsnténor.ra-
sles, étant un diagnosticd'élimination.lcs exarrcnsmorpholo_ti- l-'h1'stér'oscopie
diaenostique est pr.atiquéeen consultationar.,cc
quespratiquésauronl pour but d'éliminer.lespatholoriesorqani- distcnsionutér'incpar cluCC).ou du sér.nr.n physiolo-r:iquc.L'hysté-
quesplus fréqucmmentresponsables des rrétron-acies. roscopcutiliséest soit |i-!Idc.soit flcriblc ct d'un clialllètr.c
de 2 à
.1.5nrrn.L'hvstéroscopic est lc plus sour,entindolor.c.ne rrécessitant
Examens biologiques pasla rnisecn placcdc pincc dePozzisur lc col et la clilatation n'est
pratiqLlelnL-nt.iarnais
rrtilc.Les biopsiessotrscontr.ôle clcla Iuc sorrt
Peusontindiqués.Lcs dosa-ecs de l'hémoglobinect de l'hénrato,
re<alisable
s.
eritesontles seulsà êtrc réellementpratiquéscn routinedansle but
d'évalucrles conséquenccs des saignements. Un dosa_ccde la fcrr.i-
L'errscmble dcsexarncns paracliniqucs déter-mine lc r.e
tcntisscnrcnt
tine sériqueconfirmc l'importanccde la car.encc en fcr. Un tcst
sénéraldesménornétlorra-eies lcliaenosticd'r.rne
anérnic)et clilléretr-
urinairede grossesse ou un dosagcd'hCG plasrratiqucqLralitatil'
cie lcs patholo-riesintra-utérir.rcs.
les patholo-qies
endontc<trialesér,o-
compléterales situationsoù l'histoiredc I'hérnorragie
cst r.éccnte
et
lLrtivcset les pathologiesfirnctionncllcs.En ltrrrctionde chacuncde
essociée à un risqucpotentielde grossesse.
ccsétiologics.unc conduitcà tenir spécifiquescraclétcrntinéc.
En cas d'anamnèsepouvantévoquerune coagulopathie. on pr.a-
tiquerales cxamenspr'éalablcrlent détaillés. Évaluation du myomètre

Biopsie d'endomètre L'ér,'aluation clr-r m1,ornètrc est ilnportantcpour de<tclntincr. l'cris-

tenceclc libnrntesassociés et iclentiflcrLrneadénorryoscou l'asso-
Avant de conclureau diagnosticd'hémorragiefirnctionnelle.il
ciationfi blomc-adénom1,ose.
i:t essentield'élintinerl'existenced'une hyperplasie de I'endomè-
Cctteér'alr-ration du nrvornètlepcrmeten outreclcciétcrmincr. les
trL-ou d'un carcinome.Le prélèvcrr-rent d'cndomètrepcut êtrc
possibilités or,rles indicationsde tlaitellrcntsconscrvatcurs.
,)htenupar plusieursrnéthodes. La biopsied'endomètrcde consul-
L ' l R M c s t p l o b a b l e r r r cln' ct x a r n e nl c p l u ss c n s i h l c t l e p l u ss p é -
t.itionLltilisant
différentscathélersa montrésonéquivllerrccavecla
c i l i q u c a u s s i b i e n p o u r l ' a d é n o n t y o sqcu c p o L u . l a t o p o n r . a p h i c
Jilatation et le cureta-qepratiqué sous anesthésic_uénérale. La
cracteclcsl-ibronrcs. Cepcnciant. lc laiblc norrrbr.c cl'lRN{en Frunce
pipellecleCormiercst le dispositifle plus solrventutilisécornmcla
et son coût ne permcttentpirsde la dér'elopper.cll pfatlquccliniquc
..inulede Novak.Ccsprocédulesdia-enostiques sonthabitLrellemcnt
cleloutine.
..insdoulcur.La sculesituationoù une anesthésic localccst néccs-
.eire est 1'cxistencc d'une sténosecervicalcpréalable.L'incidencc
.1.'spathologicsorganiqr.res décor.rvertcs
à la pipelle dc Corrricr est
::rrechez lcs 1êmmesen périoded'activitégénitalc.Les biopsies STRATÉGIETHÉRAPEUTIQUE
-l c-ndomètle peuventêtrc pratiquéessouscontrôlevisuelpar l'uti-
.r:rti6n6';lur,Ul'oscopc diagnostiqLre
de 2 mnr aveccanalopératoire TRAITEMENTMÉDICAL
t!'nnettantd'introdr.rireune pince à biopsieou un ciscau. Lc tlaitcrlentdcs rrénorragies d'orisinc ibnctionnellcclébutcpar.
l'irrdicationd'un tlaitementrnéciical.Dans lcs hémor.ragics lirnc-
Echographie
tionnelles.il existcLrndéséquilibrc clurnétabolisntc clesprosta-rlan-
L'écho-trraphie transvasinalerend Ia mesurc de la nruqueuse dincs.L'cl'lèt iasoclilatatcur clela prosta_rlanclinc E2 ct clela pros-
-'ndométrialetrès sensiblepour la détectiondes anorraliestlc tacvclinc domine l'cl'lèt \ tsoe()nst.l.ie teul. ct agr.é-eanttlcs
. cndomètrcd'r-rne épaisseursr.rpérieure
à 5 mrn chezles lèntrncsen prostirglarrdines F2cxet clu tromboxaneA2. Ce clésriquilibre cst à
f!r\t-ménopallsc sansTHS. En casde traiternent hormonalsubstitu l'originc de l'inclicationcles anti-inflammatoircs non stéroÏclirns
:rl. la sensibilitérestcsatisfaisantemais la spécificitédirr-rinr-re.
En (acidcrnéfénarrticptc. ibLrprolèneet naprofènc)avcc un taur clesuc-
:.!iriodcd'activité-génitale,peu d'étudesont évaluél'épaisscr.rr. clc cès de 20 à.1-1p. 100.De r'éccntset'tctsthérapcr,rticprcs ont cepc-n_
'inclomètre
comme fàcteurde risqued'hyperplasicou dc canccr.. cllnt rnontré une cff icacité ntodéré dcs arrtiin1'llntntatoir.cs et
i.r Dopplcrcouleurpeut ôtreutilisépour évalucrle côté vasculairc Hisham ct Shaw concluentquc 7-5p. 100 clcslèmrrestr.aitées par.
; un polype.Cepcndant.en cas de ménométrorragics. l'intér.ôtde anti-inflamntatoires ont une rédr-rction cl'enr,iron30 p. l(X) ch-rflux
'.1cho-eraphic
est surtoutd'éliminerou dc dia-unostiquer les patho- ntenstruel. Lcs anti-inllarnmltoircs ont par aillcur.sun cllèt sur.les
,ries intracavitairesincluantflbromeset polypcs.En casdc suspi- dvsrrénorrhées associécs.
,r()nd'anomalieintracavitaire. unc échosono-traphic peut ôtre rc<il- En cas cl'anomalie d' hérnostl_ise. lcs antifibrinolvtiqurs rLppur.rLis-
:'cir'dansle môme terr-rps. Celle-crconsisteen l'instillationcle2 à scntefÏcaces.[-'rcicletranexernique utiliséles trois p|crnrer.s
i rnL sérumsalédansla cavitépar l'intermédiaire .;our.s
d'r-rnfln cathétcr clLrcyclc à la doseclc 3 -upar'.joura une cfl'icacitésupLiricur.r lu\
:lecé en positioncervico-isthmiquc. La distinctionentr-cpolvpc et anti inllantmatoircsnon stér'oidicns avec une dirninutionclu llux
:rhlomecst moins sensiblequ'cn hystéroscopic mais l'ér'aluation mcnstmclcl'environ50 p. 100.Errcasdc nraladiecleWillebr.and. la
-.hoeraphique permctprobablement de mieux dércnrincrla tailleet dcsmopressine (Octint'')cn spl.a!nasal(à la closeclc.j00 prgpour
'.ircndue
intramyométrialedu flbrome. Cct examen cst le plus runpoids dc 50 kg tolrteslcs l2 hcur.eslcs detrxprcmicrs.joursclu
. 'Lrvent indolorc. c 1 " c l ec)s t i n d i q u é e .
194 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES
Le déséqLrilibre cntre cstro-uènes et progestél'onc. suspcctédans
lcs hérnorragieslbnctionnclles.peut êtle tfaité par l'adjonction
d'æstrogènes ou l'adjonctionde progestér'one (10 jours cn phase
lutéale.l5 jouls on 20 jouls en cas d'indicationscontraceptives).
( )n peLrt.:glletnent pt'c:crireilnc il\\ociltliortcc\tr()nro.gc\lillir
c strttr
la lblnrc dc conttaceptiorr orale.
Pro-gestatifs ct contraceptilicornbinéssont ccpcndantutilisés
avcc lcs r'ésen'es : risqucvasculaircchezles tabagiqlles
d'r.rsa-te
de plisc dc poids.Les nolprégnancs. cn raisonde leur actirrnlnti-
gonaclotropes. sontle plus souventprescrits20 jours par mois. Un
des ploblènresmajcursdes traitementsmédicauxest l'obscrvance
de cestriiitemcnts au long couls.Lacontraintecxistcarr-cun tisque
de dirninutiond'activitéet donc d'efIèt ternporaircai,cc r'éappari-
tion des symptômcsà leur arrêtou en cas de prisc irré-qulièrc. La
plise de poids, l'apparitionde bouf'féesde chalcut'.lcs problèmes
cutanésà typc d'acné.les modificationsde la pilositéalr-qmentent
lc risque de mauvaiscobscrvance.Un seul essai thérapcutiquc
publiépal Coopelen I 997 et en 1999 a rcgardé1'etficacité compa-
rée des pro-rcstatifstype acétatede nrédroxypro-uestérone 20 jours
par nroisavecla r'éalisation d'r-rnerésecl-ion de l'cndomètrcchczdes
paticntesayantun scorcdc Higham corrpalablect supéricurà 100.
Concerrrant la réductiondcs hémon'agies fbnctionncllcs.I' cfÏcacité
cst dc 30 p. I 00 poul lcs traitements rnédicaurct dc 80 p. I 00 pour
la résectionhystéroscopiqLre de l'cndomètrc.CetteétudepLrbliée en
deux fbis avccun recul sunérieut'à deur ansmontreun net bénél'ice
de la chirurgicconservatrice en termede qualitédc vic. En période
prérlénopausique tardivcct cn cas dc dysovulation.l'horrnonothé-
lcs c1'clcs.d'arnéliorerle voluntcdcs
lapic pct'met.en r'é-tr.rlarisant
règles.Ccpcndant.la conservationd'r,rncépaisseurenclornétriale
satisliiisantcsans atrophie ni hyperplasiercstc dilÏcile et l'on
obselvc sor-rvcnt une sr.rbstitutiondcs ménorragiespar des .rTrottirrg.
ce cpriamèneà I'irrr'ôtdes traiternents médicaux.
Lc danasol et lcs agonistcsde la CnRH, en créant un état
d'hvpo-cstro-uénie. diminuentdc rr-ranièrc cfTcaceet prolongéelcs
ménorra-uies, ce qui cntraîncunc atrophieendontétriale. Lcur utili
sationà long termeestccpcndantlimitéc en raisonsoit de leLrrcllct
andlogéniqr.re soit dc lcur clIèt hypo-æstrogénique marqué contrc-
indiquantler.rrutilisationau-dclàdc 3 rnois.Cependant.leul efl-i-
cacitéirrrnédiatepcut ôtrc utiliséeen préopératoire danslc hut dc
colri-eclnnc anémieou de facilitcr un traitcmenthystér'oscopique
conseLvateur par l'atlophic cndornétriirle induiteet par la diminu-
tion d'absolptiondu glycocollclols dc la résectiond'endomètle.
Le stériletau lcvonorgcstrel (Mirenani)est à la I'oiscontlaccptif.
avcc une efïicacitécompalablcaux c-stroprogestatifs. et pféventii
dc la prolilérationdc I'cndornètrcpar diminutionde son épaisseur
ct dc sa vascularisation. Son action sul lc volurnedes règlesest
plochc cle 90p. I00 à -3 nrois rrais l'appalitionde spottlrrget de
doulcurspeuventconduileau retraitdu stér'ilet. Dans le cas parti-
culier cleshérnorra-rics lbnctionnelles.Ia prescriptionest validée.
Lc SMART stud.t(satis.luL:tion ttith ntirertututd ubluriort: o rdn-
dorttisetlrrirl) dcvantinclurc300 patientesesten coufs.Les étr-rdes
comparantMirena! aux réscctionsdc l'cndomètreou Mirena.'
avant réalisationd'unc hystérectomicmontrentune efTicacitéde
l'ordre de 65 p. 100.Si l'ensemblcdcs tlaitcmentsmédicauxreste
lc gold standardchezles patientcsdésircuscs dc proclit-r,Mirenu'
scmblcreprésentel la méthodela plus efficaccct dcvraitêtre rapi-
dementindiquédanstoutcslcs hémorra-eics tbnctionnelles. en lai-
son d'un taux dc succèssuflisammentélevépour évitel toutechi-
rurgic. Seulel'eristenced'unc aménorrhécinduite semblelirniter
l'enrploidu Mircna"'.en raisondu refusdes femmesde ne plus ôtrc
r'églées.
TRAITEMENTCHIRURGICALDES MENORRAGIES
FONCTIONNELLES
Curetage
Apr'èsl'échccdr:s traiternentsrnédicauxou en casde contre-indi-
cationsou d'el'lètssccondaircs liés à ceux-ci,le curctagcabrasifdc
l'cndornètresousanesthésic généralerestearÙoLrrd'hr.riI' interven-
tion la plus coulammentpratiquéeen Flance( l 9 000 interventions
et
sur 25 000 traitements chiru|gicaurc()nscr\rtcr.r'\en 1999,données
PMSI). Depuis vingt ans. la réalisationconcomitanted'une hysté-
loscopic dia-tnostiquea permis de montrct',nrômc sur un plan purc
rrcnt diagnostique.qr.rele curctageétait une intelventioninadé-
quatedansle dépistagcdc pathologiessoit malignes,soit béni-rnes
avcc atypic cellulaire.Mêrne si lc curctageutérin peut être tem-
porailementcfficacc,son taux d'échecévaluéà 50 p. 100 nc jus
tifie plus sa r'éalisation.d'autant qLlecettc intcrvcutionpcut \!-
cornpliquel de pcrfbration,d'in1èction,d'hémorra-eievoire dc
s1'néchies sccondaircs.
Destruction de I'endomètre
En l9l31. Coldlath a décrit poul la prerrrièr'e
fois l'ablation dc
(Nd-Yag) lascr. Ce
l'endomùtrccn utilisant le Neodymium-Yzr-c
systènrelaserpasseà travclsle canalopér'atoire d'r.rnhystéroscopc
et permct.aprèsdcs passages sr-rccessifs.
unc nécrosetissulaireilc
l'endorrètrc sur cnr,iron5 rnrn de profondcur.
La tcchniqucassocieune techniquedc toucherdirect détruisant
lcs tissuset une techniquedc proximité.par toucherindirectou r,
distance,utilisée près dcs comes utérineset du fbnd utélin ()il
l'épaisseurdu myomètrccst la plus faible.
Reprenantl'icléedc Ncuwirth qui irvait proposéla t'éscctiontl.
fibromespar un r'ésectoscopc urologique.De Cherneya déclit 1..
techniquede r'éscction d'endomètleutilisantunc ansL'p(rurlL-tirù
copeaupar copcaul'endornètreen s'arrôtantaux couchesles plLr.
intelnesdu myonrètre.En 191't9. Vancailliea décrit la techniqLL.
cl'ablationpar lc Roller-Ball.boule roulant sur I'cndomètlcct l.
par élcctricitésul'une plolondeurde 6 mm. Dcpuis lr.
détrr-risant
dcscriptions princepsde ccs trois techniques,de nombreuses pul.l
cationsont traitédesbénélicesct dcs risquesde cestechniques dur.
le tlaitemcntdcs hémorragies fbrrctionnellcsutérincs.Dcs étudc:.:.
lon,utermeet comparatives avec l'hystérectomie sont disponihl..
En fbnctionde la définitiondu succès.de la longueurdu suivr..:.
pr.rblicationsconcernantun opératcut'ou plusieurs opérateuls.
taux rnoyende succèspour lc n'aitement hystéroscopiqr.redes tr, .
blcs fbnctionnelshérnorragiqucs cst inclusentre70 et 97 p. 100.I .
taux d'aménorrhéc sc situeentre l0 et 60 p. 100.Dansun cssaitl .
rapeutiquemulticcntrique,Donnez a montréque l'utilisationp:.
opératoircde Gosérélineavantl'ablationd'endomètreentraînait..
meilleursrésultatsquc l'ablationd'endomètreseul.ll étaitnotéL. .
diminution dc l'absorptionde ,elycocollect dcs pcrtcs san-rui:.
plus faiblcsilvcc un taux cl'aménorthée doubléà 6 mois.
La réscctionpartielled'enclomètledéfinic par lc rcspcctd. .
portion sus-isthmic}re et des corncs utérinessembledonncr'..."
résultats. en tenre de succùs.iclcntiques à la résectiond'endonr.':
totale sanssténo\e cer'\icule. héurirtométric ou synéchie.
0'Connol et N{ago:ont reralisé ct suivi 52-5résectionsd'encl,,:
tlc. Ils rapportL-nt ulr tiru\ cl'arrénorrhéc au-dclàde 3 ans inlir . r
à 50 p. 100.lt5 p. l{)0 dù fésultatssatisfàisants. un taux d'échc.
ble, qui persistc'nt al)fL:\-l llns.
Bien cluclcs tcehnrr,prr'r c[' destructionde l'endomètreapfiL: "
sentsir-nples ct r'llielLcc':.cllcs néccssitent chilrir-!r..r
une dextér'ité
avec une coulhc tl'lpplcntissageirnpor1ante. Les risquesrli
tcchniqucssontliul.ilLrPirs\lscde la -tlycincdansla circulation.
 MENOMETRORRAGIES 195

cuine qui se compliqued'hyponatr'éntie. d'ædèmcpulmonaireou céclure donnedesr'ésultats idcntiquesavecult tar:xcl'arnénolrhée

de
cérébralau-dessus d'unc absorptionde I 500 mL, d'un risquede l ' o l d r ed e 8 0 p . 1 0 0 .
pùrtorationutérincct d'hémorragics" d'un risquedc lésionsélcctri-
quesviscér'ales et vasculaircs, voire de décès. Laser diode
Dans la sérieprécédcmment décritcdc O'Connor et Ma-gos.les Donnezproposcla destluctionclel'cndontètrepar nn laserintcrs-
iiuteursrapportcntun taux de complications de 6 p. 100.qui attcint titiel type diode (ELITT). La techniqueconsisreen l'intloduction
l5 p. 100 en cas d'indication d'un deuxièmetraitemcntconser- d'un dispositiftriclimcnsionnel avec applicationde l'éncr.sielascr
i a t e u rC
. e p e n c l a nl t' é. t u d el a p l u s s i g n i f i c a t i v e s tl ' a u d i té c o s s a i s durant 7 minutes.La lon-rueurd'oncic dc 830 nm e<mise par la
rt cluMistlctoesr"rpervisée par le Collèged'obsrétriqueet de -uyné- lunrièrelasercst absorbée par l'hémoglobineet translbrrnéc cn cha-
iologie de Grande-Bretagncqui, sur une base régionalc de lcul qr.ridétluit I'cndontètre.Lcs résr.rltats
montl'cntune efTcacité
10686patientesopéréespar 690 chilurgiens,trouvc un taux dc de l'ordrc dc 90 p. 100avcc dcux tiersd'aménorlhée.
iornplicationsdc zl,4p. 100. En fbnctiondestechniques de destruc-
tiun de I'endornètrc, le taux de complicationsest dc ,1p. 100 pour Micro-ondes
Ir'\ dcstructionsau laser Nd-Yag or-rau Roller'-Ball.ct atteint Lcs micro-ondesrcpr'éscntent une altcrnativethérapcutiqr-re plus
-
I p. 100 pour lcs résections d'endornètre. développée. Elles consistentà introduireune sondcdans la cavité
Cesditïcultés opératoires et cescomplications expliquentploba- utél'ineet à fairc rnodulerun traitcmentpar micro-ondessur un
hlcrncntle fait que seulemcnt20 000 destructions d'endorr-rètre sont temps habituellemcnt court (l;ll secondcsen rnoyennc).La dcs-
i.lllisécsaux États-Unispour un taux dc 200 000 hystércctonties tructionclc l'cndomètresc lait sur 6 rrm. Hodgsona pr'éscnté en
.lrrnslespathologieslonctionncllcs hérnorragiqucs et qu'en Grandc- 1999uneétudcsur,13patientes avcc un suivi clc3 anset un r'ésultat
fSretagne l0 000 résections sontf'aitespour 45 000 hystérectomics. d e l i ' l p . 1 0 0 c l ' e f ï l c a c i t éa. s s o c i éà 3 7 p . 1 0 0 c l ' a n r é n o l l h é e .
C'ccitraduit l'extrême difllculté des gynécolo-eues. qr-relque soit 26 p. 100 d'h1'pornénorlhéc et 2-3p. 100 d'cuménolrhéc.Coopel a
..'ur lieu d'exercice,à adopterune tcchniquedifflcile évcntuelle- pr'éscnté les résultatsd'un essaithér'apcutique compararltla r'éscc
:rrcntnouvcllc,ct qui présentedcs lisqlresde complications. tion cndométrialechez 13.1ptrtientes et la dcstluctionpar rnicr'o-
Chez les patientcssouhaitant-qal'dcrleur possibilité dc plocréa- ondeschez 129 patientesà l2 rnois.Lcs r'ésultats sont équivalcnts
:i,rn. il est possiblcde pratiqucrune résectiond'cndornètle.à la et cle I'ordlc dc.75p.100 dc succès.a\iecLrntaux de satisfàction
-,,nditionde ne pas détruirela bascdes glandesqui scracontinuel- compfisentre90 p. 100et 9'1p. 100.
,'rrentgardéeà vuc ct de ne pas réséquerles colncsutérineset le
:,,nclr.rtérin. Cettetechniquepeutêtreproposéecn casd'hypcrplasie Novasure système
.,\Jnt assistance rnédicalcà la orocréation. C'est un svstèrrequi. ouvcrt.épousela fblrnc dc l'r.rtérus ct clans
lcqr"rcl une élecn'odc bipolaireest insérécdansun trcillis.Le temps
Nouvelles technologies opér'atoire est dc 2 minutes.avcc une efïicacitéclc 90 p. 100. Le
Darrsle but de diminucrles risqueset corr-rplications et dc réduire t a u x d ' l n r é n o r r h éo
c h s e r v ée s t d e 8 0 p . 1 0 0 e t l ' e U l c a c i t éà t l c u x
., eoufbe d'apprcntissage chirurgical.de nornbreuscs tcchniques ans cst prochecle90 p. 100.
...1ùrnativesse sontdévcloppées clepuisdix ans.Toutesccs tcchni-
Ballonnet thermique
...rc\ont commepoint communI'abscncede contrôlehystéroscopi-
-..1..unc corlrbed'apprentissasc crcessivementruprdeet torùours Trois disposititsde clestrr.rction
pal ballorrnetthermiclr.re
ont été
'rleilieure
à cinq procédures. ce qui supplimela compétencc chirr.rr'- proposés: TherrnaChoicc. Cr\iaterm.VestaDub.Le svstèntcTher-
-:.elc pour la r'éalisationdc cestechniques ct un tcmpsde préscnce rnaChoicca été r'éaliséchcz plus de l(X)000 patientesdans le
.r-'\ court au bloc opératoireassocié r.nondc.
ii une absencedc molbidité.
' r. principalestechniquesincluentla cryothérapie, la circulatiorr
Matériel et technique opératoire du ballonnet ThermaChoice.
.::rcctede sérum chaud.le laser intcrstitiel,la phokrthérapie. les
-'.rilo-ondes, L'appareilestcontposéd'r.rrr cathétercn ntatièreplasticluc souplcdc-
Ia radiofi'équcnce hyperthcrmiquc ct Ia thermocoa-{rl-
l6 cm dc lon-tueuret dc 4.5 rlrn clediarrrètlcdont unc cxtrérrité
.,rrLrnp111ballonnet.celle-ci étant la plus anciennc:d'autrespar
compoilcun ballonnetcn latex(en siliconcpor-rr'la cleuxième géné-
. ntrL-n'cn sontencorequ'au stadede développcrnent.
ralion). dans lcqucl est située unc électloclechaullante.L'autrc
2'vothéraoie extr'érritécst reliée ir unc ccntlalede comm:rndeset cle mcsures.
Ccttc r-rnité clecontr'ôlcrésulela pressiondansle ballonnet.la tcm
Lcs techniquesdc cryothérapieont été présentées par Ruthertbrd. pér'ature et la dr.rrée clutraitcmcnt.Le balloncst introdr-rit sansclila-
-tte techniqueconsistcà créerune < boulede glace> dansl'endo- tation cervicaleit tlaversle col. juscpr'aLr lbnclutér'in.en firnctiorr
-r-'tfeavecdestructionsur ll mm de l'endomètlesllr une période
cl'une hystérométriepraticluéccn préopérabilc. Le ballon e-st
:: 5 minutcs.L'expériencccliniqueest cncorccourte. cnsuitcgon11é a\rccunc solutionde -rlucoseà 5 p. 100.jusqLr'à r-rnc
\ctucllcment,la techniques'estdéveloppée avecl'utilisationde p r c s s i o nd e 1 6 0à 1 7 0m r n H gs t a b i l i s édcu l a n t I à 2 r n i n u t e sC. i n q
:\()gen!').Une sondc cst appliquécsur toutes les f'acesde l'utér'r,ts i\ 30 mL sont habituellentcnt nécessail'es pour atteincù'e cctte pres-
:,r:rrli,int
l0 minr-rtes
avecune températurc de -90 "C à ll0'C. sion.Lc brllonnct ainsi r:Ionflépeut s'irppliquerdc l'açonunifil'nrc
-stillateur de sérum chaud sul les paroisdc la cavitéLltérinc. Une fbis la prcssionstabilisée. on
déclcncheau nir.cauclel'unité ccntralc.le chaufïi-ucclu liquidc clc
[,.' systèmeHydro Therm Ablator (HTAo) consisteà instillerdLr rerrplissa-uc jusqu'à une tcnipér'ature cle 87 ''C + -5''C. LorsqLre
.-:Lrrnchaudentre70 et 85 "C sur une périodcde l-5 rninutcs.La celle-cicst atteinte.habitucllerrententlc 30 seconcles ct I minute.
.-.,lcur crééefàit montel la température de la séreuscà 45 "C. La runcyclc thér'apeutiqucd'une c'lur'éc préprogrammécde 8 minutcs
-'-'"ton intra-utérineobtcnueresteinférieureà 40 mtn oe mel.cur.c
débute.Un tempscletlaitententdouhlénc ntodifiepas lcs résultats
ilr I L'taucunpassageintratubairene sc prodr-rit.
Le systèmeHTA'i' à 2:l mois.Parcontle.uneprcssioncontfôlcinférier-rre à 150mrnHg
-:-.':sitc une visualisationdirectevia un hystéroscope:ccttc pro-
diminLreclemanièr'cstatisticpre lcs r'ésultats à 24 mois.
196 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

Matériel et technique opératoire du ballonnet Cavaterm. Lc global de 8-5 et 86 p. 100 pour le ballonnetpar erernple et de
sirstènreCavaterma un diamètlcdc tl mnr avec Lluballon cn sili 8 6 p . 1 0 0p o u r ' l eR o l l e r ' - B acl lt U 3p . 1 0 0p o u r l a r é s c c t i o n .
conecontcnantl'élérnentchautlant.Le ballonnetest gonllé avecde
la,ulycinejLrsqu'àunc prcssiondc 180mrnHg.l.c tcnrpsthe<rapeu lndications des nouvelles technioues de destruction
de I'endomètre
Une pornpeoscillantepernretune excel-
ticluccst de l-5 minr-rtes.
lentedisn'ibLrtiondc la chaleur.Lcs résultatsà long tcrmc dcs dil'- Toutes ces nouvellestechniquesont comme point comnrunla
lér'cntcssér'icsrrontrent un taux de succèssupédeurà 90 p. 100. simplicité.la rapidité.la reproductibilité. L'épaisseurde destruction
c'es1-à-dife à cclr.ridu ThcrmaChoiccrnaisavcc un rccul
supe<ricur' clc l'cndomètrcoscilleentre .1 et ll mm. Cependant.il faut noter'
moycn inf'érieur. r-rnediflérence notable sur lc taux d'arrrénorrhéc qui peut être
cornprisccntrc l5 et 80 p. 100.Cet élémentestimportantcar il peut
Matériel et technique opératoire du ballonnet Vesta. Lc s1's- dételnriner', en 1'onctiondr-rsouhaitde la patiente,le choix de tel ou
tème Vcsta contient l2 électloclessur le ballon. Il nécessiteune tcl t1'pede dispositifpour détruireI'endomètre.Il faut également
dilatationde 8 rrm ct un -rontlagcsulf'isantclr,rhallon poul quc les définir préalablement les critèresde succès,à savoil le taur d'amé-
élcctlodcsentrcnten contactavecl'errdomètle. Lc terrpsthérapeu- norrhéeou le taux de satistàction rrranifèstéepar les patientes.
tiquc est de rl minutesapr'èsI rninutede chaul'la-uc.Lir tcmpénturc Lcs tcchniqucspar ballonncttherrrriquesont cellesqui bénéfi-
du ballonest incllrseentre70 et 7-5'C. Dansun cssaithérapcutiquc cient du lccr"rllc plus importantpour apprécierI'eflicacité.Lc taur
compalantla dcstlnctionpal Rollcr'-Ball(n = 123) et lc svstème de succèsavecun reculsupérier.rr à 5 ansestde 85 p. I 00 de patien
Vesta (n= 132). lcs taur rcspectifsdc succès sont de 8J et tesnon hystérectornisées. dont l0 p. 100ayantcu un dcuxièmetlai-
88 p. 100"avec un taux d'anrénorrhéc dc zl0 ct 32 p. 100. tcmenIconservtteur.
Il n'estactuellement pasdiscLrté dLrcoût deséqr.ripernents.[1ssont
Indications des ballonnets thermiques. l-c traitementpar thcr- tonsonéreursoit au niveaudesgénérateurs. soit au niveaudesdis
mocoagulation endométrialc cst actucllcment cxclusivcmcnt positil's.ietables.mais lc dévcloppcmcnt cicccs techniqucsalterna-
réservéaux ménométron'a-eies firnctionrrelles.
ll impliclueun exa-
tives peut concerner20 p. 100 des l-cmmcsentrc ;10 et 50 ans ct
mcn cliniquc. une écho-eraphie. une hystér'oscopie avec biopsic
devrait gladr"rellement failc diminucr lcs prix et renclrcpossible
d'cndor"nètrcélirlirrant toule lésion rnalignc ou suspectc.Lcs génér'alisée
l'r-rtilisation de ces dispositifs.
contrc-indications habituellesde ce traitementsont les utérusaug-
mcntés dc volume (hvstér'ométrie > l l crn). lcs mvomcs sous- Grossesse après résection d'endomètre
muqLleux. lcs polypes,les cloisonsqui pourraientrendrel'applica-
Trentc-sixcasdc -grosscssc
aprèsréscctiond'endomètrcdont hur
tion du ballonnctimparfaitc.lcs tcmmcsdésireuses clcsrossesse
et.
rccouchcrlcntsavcc cnfantsviablesont été rapportésà ce jour. I..
très exceplionncllcmcnt, unc allcrgic au later. Aucun tlaitcrncnt
fr'équencecle grossesseest donc esliméeà 0,7 p. 100.ce qui pcu
pr'éopér'atoilcsystérnatiquen'est nécessaile.La thcrmocorl-[ulrtion
Tnirc assimilercette techniqueà une conlraceptionproche cl'ur
ôtrc réaliséequelleque soit la périodedu c1'clc.
pcr-rt
stérilet.

Quellesque soicnt lcs intcrrcnti,-rn\. lour cr-ttr-générationdc Cancer après résection d'endomètre
traitcrrcntnon hystér'oscopique" le ternpshabituclcntlc l'cntr'écdc
la paticntccn sallecl'opérltionet \il sortiL'estcn lno)'enncdc 2-5 Huit casà cc jour ont étédécrits,mêmesi I'on ne peutêtreccrtrLr'
. n t i e r sà 5 0 p . 1 0 0 . l e si n t e f v e n t i o npsc L r v c nôtt r c p r a t i -
r n i n u t c sU de l'exhaustivité,vr.rle nombredc dcstructions d'cndomètreplrrt:
quéessousancsthésielocalc utilisantde la Lidocaïne''à l p. 100 q u é c s .L ' a n a l y s ed e c e s c a s m o n t r eq u ' u n e s e u l ep u t i e n t cl \ . :
avec I : 200 000 d'Aclrénuline'diluée dlns 20 mL de sér'urnohv- bénél'icié d'une réscctiond'cndomètreet les 7 autresd'unc dcstlLr.
siolo-eique. tion. Cependant, la maioritédes caspubliéssontsLrrvenus cheztl..
L'indicationdc l'anesthésic localecst liée au désil de la patiente, patientesà haLrtrisque dc canccr dc I'cndomètrcou chez ti-.
à unebonnelelaxationlors dc l'cxamencliniquc(cn particulicrlors patientespofteusesde lésionspr'écancér'cuscs ct dont les risclL'..
de la rnisecn placcd'un spécnlurn)ct lols de l'hystéroscopie dia-e- opér'atoilcs avaicntétéjugéstrop importants. taisantchoisirun tr..
nostique.toujourspratiquécdanslc bilan étiologiqucdc'sménomé- tcmcnthystéroscopiclue plutôt qu'unehystérectomie.
trolragies (considéréepar la patientecorltrle un examenincloloreou
Indications de destruction d'endomètre itérative
pcu douloureux ).
Qrlel qr-rcsoit lc moclcd'ancsthésic. il cst souhaitable d'adrninis- Pcu cicclonnécs sontà cc jour disponiblesmais il sernblcqr-rc.:.
trcr à la patiente.une demi-heureavant l'interventiorr.100 rrg de thérapcutiqr.rcs
conservirtriccsitér'ativcspuisscntdiminuer le t...,
kétoprofènedih.rédans50 rnl- de sérr.rrn physiolor:rique et pellirséen d'hystércctorric.Dans l'étudc dc suivi aprèsballonnct,21 parr.
l0 minutcs(ou suppositoilcà la mômc dosc) et associéà I -edc tcs ont cu dcux tlaitcrlcnls conservateurs et aucunen'a suhi i. :
paracétamol.Ce traiternentdirninue la libér'ationde prostaglancli- hystér'ec
tonrie.
ncs,r'claxcI'utérus.détendla patientcet diminueles crampespost-
opér'atoircs. l-c délai cl'cfïicacitéhabitucl cle ce tlritcnrcut cst Traitements des hémorragies génitales organiques
d'environ6 heuleset il peutêtle le plus sollventréitérc< en postopé- En cas de polypcs on dc myonresintracavitaircsuniquc.. r
ratoireirrnrédiâ1. puis 4 à 6 her"u'es apr'èsl'intervention.Les patien- r'ésectionhystéroscopiqr.rerpparaît1etlaitementlogique.
tes rcstcnthospitalisécs cntrc 6 à 8 hcurcsaprèsl'intt-r'r'r'ntion. En cas dc pathologicrlyornétrialcassociéc.il flut discut.': u
Lcs sr.rites inrmédiatessont habitr-rellernent nrarquées. du|ant un rapportentrele risqr-reet le bénéficede I'hystérectomieet dc':--
rnois.par l'existencede peltessér'osanglantes nrinimestraduisantla ternentsconservateurs. Ce n'est qu'uneconsr.rltationdu paticnl r
r'ésorption du phénomèneclebrûlulesintracavitarrcs. le médecinclui permettlri d'accepterun tilux d'échec estimcri :
Lcs cssaisthérapeutiques comparantlcs techniquesde nouvelles 30 et -50p. 100.et a contraliod'ér'iterune hystér'ectomie:che. :,
générationsavcc la techniqucdn Rollcr'-Ballou la réscctionont paticntcsn'acccptantpas ccs échccs.on proposcraplus voltrr r
montr'éunc équivalence dc dcux tcchniqucsavecun taux clcsuccès unc hystércctomic. Sur un plan purementéconomiqr.re, Brun . i
 MENOMETRORRAGIES 197

dans un essai thérapcuticlue avirit lrontré quc jusqLr'à-50p. 100 q r r cc- l i n i q u e c. l e u xc x a n r c n s ' i m p o s e n t l:' É ' c h o r l a p h e
i et 1 ' h y s t é -
d'échec,il étaitplus intér'cssant
cleplatiquerun trritL-mentintrrex l'oscoplc.
ritairc dcs lésionsplutôt qu'une hystércctonrie systématicluc.
En cas dc llbrorncssolrs-llucplcux (au-clelàdc 3). lc
mr.rltiples Échographie
taux d'échecdestraitcmcntsconservateul's apparaîtcxcessil'etl'on Le r'ôlcclc l'échographieest la mcsurcdc l'cndonrètrc.Lc seuil
pcut clanscc cas précorriser unc hystérecturnie. qu'ellc soit totalc cn-clcçàclucluel on pcut élimincr une pathologienéoplasiqueest dc
par voie \raginale,
ou subtotalcpal voie cælioscopicluc(lirules 25-2 et -1mrn concernantla rncsuledes deur fèuillcts.En cas de suspicion
ts-3). de patholo-uic cndocavitaire. une échosonogrirphiepelrnetdc mier.rx
En cas d'adénomvose.des straté-eics thérapeLrtiquesadaptécs cléllnirla patholo_uie irrtracavitairc.
L'e<choglaphie
aura pal ailleurs
tlécoulerontdc la qualité du cliagnosticpré-opératoire.Si aux la possibilitéde liiile Lrnexamcnpclvicncontpletet d'éliminel une
hénrorra_9ies génitalessont associées pclvicnnes.il sern
des al-uies turncurovurienncclontla métrorla-rierre rcprésc-ntc qr.relc signc
blc hautcmcntplobahleque le traitcmcntconservateur scra incll'i- d'appcl.
iace. a firttioti. si lcs cxamenspré-opér'atoircs ont montré l'cris-
t!'ncc d'adénomyoseintrarnuralcprolbnde.En cas cl'hémollagies Hystéroscopie
,iénitalessansdoulcur.avecdes localisations adénontyosiques péri- l-'hvstéroscopie est pratiquécsoit au sérurl physioloniqLre. soit
irivitaircs.il pcut ôtlc licite clepratiqucrun traitcr.nenr
intlacarireilc au CO. cn lirnctionde 1'hahitudcdc l'opérater.rr. Cepcndant.r.rne
pul destmctiond'endomè1rc sur'4 à l0 rnrn. qLrestion se posc : cprclest lisque de dissérlinationà partil d'unc
h1'stéroscopie clansla cavitépér'itonéale de cellulescndornétriales.
Hémorragies génitales post-ménopausiques a fil'tioli cn crs d'adénocarcinomc clc l'cndorrèlre.Il cst à ce jour'
Le ser.rlploblèrre est I'existcncede lésionspr'écuneér'cusesttr-r clailerlentclénrontr'é clucl'on fetroLrvc. clans25 à 30 p. 100 dcs cas.
.i' un ndénocarcinonre déjà constitué.Cette problér'nutiquc.
r-rirtc.. descellulcscndométriales dansla cavitépéritonéalcapr'èsunc h1's
.1ucles patientessoicntsoustraitementhormonalsubstitutil'or.r cluc téroscolticpriiticprée en phasc liquidc. Ccci n'impliqur-ll\ nour'
l:Lrnétlolragiesurvienneaprèsunc pér'iodeci'arnénorrhéc. En prati- aLltantqLlela préscnccclc cellr-rles enckrntétliiilcs r.nôrnemaligncs
rnajort-lc pl'olroslict\ lon-utcrrricdu canccr'.Aucuneétudc nc-perrnet
dc conclurcsr-rlce thèrnc.Il scmblccependant que lc risquede clis,
séminationsoit plus lnible lols dcs hystér'oscopies praticlr-rées
au
CO,. Il cst cloncsouhaitahlc. en cascicst-rspicion d'iiclénocarcinome
dc l'cnclonrètle. dc platiqr,rcl
unc lrlstér'oscopie aLtCO. plutôtqu'au
sér-urn.
O [:n associationavec l'hvstér'oscopic. ou pfatique urrc biopsic
O
d'cndonrètlesul les lésior-rs sLlspcctcs. Idéalernent. il cst souhaitable
d
a clepraticluclcct exarnenavec un hvstéroscope de lniblc cliantètrc.
o
o
(2 rnrn)compol'tantune gaineclui pcrntctcl'introduireun!-pinùL-ir
l
biopsiesous contr'ôlcdc la vue. ce qLriarnéliorcla scnsibilitcr dr,t
(t
dilgnostichistologiquc .jointà la platiquede l'hystér'o:c,'pic.
La 1r'équence clucanccrcic l'e-nclorrètre i-iuqrrenteavcc l'âge cles
patientcsct lc r icillisserrentclela populationlérninineaugrncntcla
3 - 5c m probabilitéclctlonvcr un cancerde l'enckrntètlc clèsqu'une rlétror'
T a i l l ed u m y o m e ra{ticsLrn'icnt au-delàde 7-5ans.On cléfinitle quatlièrneâgc à paltir'
dc 75 anset la patholoticdc ccttctranched'âgc cst clorrinéeen tïé
qucnccpal l'adénocalcinornc de 1'endornètle.
Figure 25-2 Truiternenthystéroscopiqr.redes rnvonresutérins: slrccès [-t-'spatlrolouicsintracavitait'es
' 'nùtionnel héni-enessclont traitéesaprùs la
en ltrncti()r'r
clcla taillcdu mvome.
ménopausc de la nrênreflcon qu'avantla rnénopausc lcc tliritclncnt
rclùvc cl'une h1'stcrloscol-ric o1tératoilc.Dans les héntollaqiestirnc
tionnelles.causcsprinciprlesdes hémonagicsgénitalespost-méno-
pausiclucs. il liLutdiffér'encier'
la concllritcà tcnirchezlesfèmmcssans
tlaitcr.ncnt et chez|t-sIcntrlcsavcctmitementhon.nonal sr-rhstitr-rti1.

Hémorragie génitale en dehors de tout traitement

3
: Il cst cnr,islgeable
clc pratiqucl'unedestructiondc l'endornètlc.
i
=- quelleclucsoit la tc-chniqueclcclestructionutilisée.Pal'ùontlL'.
si un
tlaiterrenthorrnonalsLrbstitutil'e
st indiquéultér'ieurernent.
il l'aLrdra
a
conscrvcrun tliliterrentassociant (rstrogènes et progcstérone.
a
-
Hémorragies fonctionnelles survenant
chez des femmes traitées
3
La prcnrièr'ephasethérapcutique consisteen l'aclaptation du trai
N o m b r ed e m y o m e s
tcnrcnthornronalsubstitutil'.
En cas cl'échcc.on discLlterx unc dcs-
tnrctionclc l'endornètrcplutôt c1u'unarr'êtchttraitcrncntholrronal
Figure25-3 Traitcrncnt hystéroscopiquc
clcsmyonresutérins:succùs suhstitutiloLrau contraileunc thér'apcutique plus a-trcssive.tellc
':,lionnclcn lonctionclunombreclenrvornes
endocavitrilcs. cprel'hvstér'cctomic.
198 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIQUES

CONCLUSION 7 . G , r n n v R . S s r - - r . l s y - J o N EDS. M o o N E y P e t a l . S i r - h r - r n d r c e dn d o n t e -
t r i a l l a s e r a b l a t i o n s .O b s t c t G y n c c o l . 1 9 9 5 ; , 3 5: 2 1 - 2 9 .
8 . G o r o n . r r H M H . F r . r - r . e nT A . S e c ; , c rS . L a s e r p h o t o v a p o r i z a t i o no f
L'hystér'oscopie a perrnis d'optirniscrla prisc en char,sedes
endometrium fix the treatnent ol rncnorrha-uia.Am J Obstet C1'nc
hérrorla_gies-sénitales.Ainsi, le dévcloppement de l'arsenalthéra-
col. l98l '.110: 11-19.
peutiquercnd possiblc la sélectiondes patientesen pcrmettant 9 . H t c ; H . c rJ\ rM . O ' B n r e N P M S . S H , r w R W . A s s e s s n r e not f m c n s l - l ' u a l
les tlaitenrerrts
d'évalr.rer rnédicaux(qui doivcnt resterjustifïésen b l o o d l o s s u s i n - ea p i c t o r i a l c h a n t .I l r J O b s t c t G y n a c c o l . 1 9 9 0 : 9 7 :
prcmièrcintcntion),d'cnvisagerle rôle des dispositifsintra-utér'ins 1 34-139.
associésà la pro-uestéronc. d'indiquerles traiternentshystéroscopi- | 0 . H o o c ; s o ND A . F s L o s L R r ;l B . S u , r n pN c t a l . M i c r o w n , e e n c l o n t e t r i a l
quesconservateurs et de ne réserverlcs traitcmcntsradicauxqu'anx a h l a t i o n : d e v e l o p m e n t .c l i n i c a l t r i a l s a n c lo u t c o m e sa t t h r e e y c a r s .
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 Chapitre
26

Aménorrhé
J, YOUNG

Les aménorrhéesconstitucntun desplir-rcipaux motil'sde consul- ruption dir cvclc rnenstrucl.au-clelird'un nrois.apr'èsar.r.ôt cl'une
tetion en rr-rédecine
de la reproduction.Ellcs sont détinics par contraccption oralecst anorrnalct justil'ieunc cncluôte r<tioloriquc.
l absencede cyclemcnstruelchcz la fille apr'ès
l'âge dc l6 lns avcc En patholo-eic.l'cxistence cl'unc arnénorlhécte<nroi!ncrl'unc
\)u sansdévcloppement pubcrtaire(arnénorrhée pfimaire: APl ou atteintede l'axe hvpothalauro-hvpophyso-ovaricn ou cl'uncln()nra-
pul son interruptionchcz unefemrnepréalablcmcnt ré-uléc (anrénor (fl-surc26-I ). L.lntlaitcrrrcnt
lie anatorriquedn tractusreproductcr-rr'
r h é es e c o n d a i r c : A S )L. a d i s t i n c t i o n
c l a s s i q u e n t r cA P e t A S e s t fBstroprogcstatil' sanshilan pr'éalablccst donc toujour.sillégitrrtrc.
:rnificiellepuisquelcr-rls étiolo-eies serecouvrent. Ellc soulignesim- C'cst apr'èsla lcchelched'unc cirusequc scraproposéun tl.ritcntcltt
llement que lcs premièresrelèventsurtoutde causcschrorrosonti- étiologiqueoLr.li défaut.une substitutioncle l'insull'isuncchorrno
.1ucset génétiques. L'absencede règlesest physiologiqucpcndant nale.L' amc<nollhéc pcut êtle pr'écéclc<c d' ilrésularitr<s
lncnstrucl
lcs
lri qrosscsse, la lactationet la ménopause. En rcvanche.touteinter.- d o n t l a i , a l e u rs é m i o l o g i q uces t s i r r i l a i l c .

Causesacquises C a u s e sg é n é t i q u e s
Tumeurs
Infiltration y p o t h a l a m u<s- S y n d r o m ed e K a l l m a n n
Radiothérapie FGFR1'
GPR54'

A d é n o m e s( e n p a r t i c u l i e r
à PRL) R é c e p t e udr e l a G n R H
Hypophysite F S H ( s o u s - u n i tpé)
N é c r o s e( S h e e h a n ) GPR54''
S v n d r o m ed e T u r n e r
O v a r i t ea u t o - i m m u n e e f d é l é t i o nd
se l'X
Chimiothérapie R é c e p t e udr e F S H
Radiothérapie R é c e p t e udr e L H
Dystrophieovarienne SF1
polykystique StAR
GALT
C Y P T l9
3[] HSD il
CYP17
Gs-u(lVcCune-Albright)

Figure 26-1 Représcntation schérnatique

de I'axehypothalanro-hypophl'so-ovar.ien
L c s p r i n c i p a l c sc n u s e sc l e sa n r é n o r r h é c s o n t i n d i q u c < e:sà d r o i t e
,,rLrses génétiques
I à gauche,lôsionsacquises.
(l) : D'aprèsDodéct al. NaturcGenetics.
2003: -l-i: .163.
{2) : D'aprèsSeniinara
et al.N EngJ Mcd.2003.-119:1614.
 P R I N C I P A UAXS P E C T SS Y N D R O M I O U E S

L'exploration d'une ame<ron'héc conduit nécessailcrrrcntà la Au niveau ovarien

clécouvcltcdc pathologiesc1r.risont détaillécsdanscl'autleschapi-
ln phl'siologicsupposcqr.rclcs cellulesclela -eratrulosa et de la
trcs clc cct ouvrilge.Duns ce chapitt'c.seulsles principauxaspccts
thèqueintclnc soicntsensiblesaux eflèts rcspcctil'sde FSH ct dc
diagnostiques selontc<r,oqués.
LH et donc qu'cllcs possèdent i\ leul sr-rlfnce lcs rrictTrleur.i corrcs
p o n d a n t si n t a c t sL l : 1 .l 5 l . C e t t e b o n n c r é c c p t i v i t és u p p o s ca u s s i
l'ahscncc.clansle plasma.de substanccs susceplibles d'crnpôcher'
RAPPELPHYSIOLOGIQUE l' irrtelaction-uonirclotrophine-récepteur. Ccs substirncespcuvcltt
êtle des imnrunoglobnlines diriséescontrclc réccpter.rl ou dcs iso-
l-'cristcnccdc cvclesmenstrucls r'égulierstérnoi-unedu bon lbnc- firt'ntcsdcs gonadotrophines anormalcnrent tlvcosyléc'sn()u\ rtnt\c
tionnerncntdc la rnécanique ovulatoircct dc l'intégritéile l'organc cornportcl'commc des antagonistcs. L'ovulation n'est possiblc.
cihlc Lrtérin.Un cvcle ovnlatoircnécessite la palfaitcintégritéana- d'autrc palt. c1r,r'en pr'ésencc d'un nombre sr-rl'fisarrt dc lbllicLrles
tolniquc.lonctionnelleet ntolécuhilede l'axe eonadrotope. Cette plimoldiaux (r'oil Chapitlc 2). c'cst-à-dire chez unc lèr.nntc
phvsioloeiccst cle<tailléeclanslc Chirpitre2 clecet ouvra-lc.Sculs indenrnecletoutc lc<sion chlorrosurnique. génétiquc.post-racliqur-
lcs élénrcntsnécessaires à l'établisscrnentd'une dérnirrchc diaqnos- ou toxiclucpoLlvantentraînerun épuisetr.rcut pr'écoce du capitallbl-
ticprerationncllcsclontlappelésici. licr.rlairc ovarien| 1(rl.
La stér'oïdogenèsc ovul.icnnccsI une rnécaniquchaLlteme nl
Au niveau hypothalamique
coordonnée. Elle est détcrnrinécprincipalement pal lcs goltirclotr()
La phvsiologicclc l'axe qonadotropcnéccssitcla pr'ésencc dc p h i n c sv i a l c u r sr é c e p t e u rrsn c m b r a n a i r c! s' 1 . l 5 l e t l e u r s c c o n t l
nelrronesà GnRH fonctionncls ayant nrigré pcndant la vic nressûger l'AMPc. Ccs hormoncscléclenchent nn cff'ct lapide de
c m h r y o n n a i r c! l c t c l a p l a c o d eo l f a c t i v cv c r s l c n o \ u u r l q L r L\ ir L r rnobilisationclu cholcstérolvels la mernblancintcrncclela rnitt,
i l s e x ; ' r r - i n r e l ol enLt r cl a p a c i t éi n t r i n s è q uàe l a d é p o l a l i s a t i r u
) uo ( ) r - chondricoir a lieu la biosynthèscclc la pr'égnènolone. précurscur
d o n n c <lc2 l . C c t t c i r c t i v i t ép u l s a t i l cn c p o L r n ' ac.c p e n d u n ts"' c x t L < conrrnur.l cletous lcs stéroïclcs ovitricns.Un efIêt plus lcnt aboutit
t'iolisclcluechezun sujetaiiantclcsrppofts nutlitionnclssr,rl'l'isants à l'ar-r-tmcntation de la transcriptionclcsgèncsdcs enzvmcsdc 1..
c t u n c r r i l s s cg r a s s cl u - d e s s u sd ' u n c i a l e u r s e r - rli3l l . D c s t l ' i l v i l L l x stc<r'oïcloscnèsc. Lc l'acteulslér'oïclogènc SF I scrnblc.jouer un r'ô1.
suguèr'cnt quc la lcptincpourlaitêtrc un dcs mcssagelsentrel'c<tat l b n d a r n e n t adla n sc c n r o c c s s u se.n l i a i s o na v c c d ' a u t l e sl ' a c t c u r .
nutlitionnel.dont la masscslasseest un palamètrclbnclarrental. d c t r a n s c l i p t i o ne.n s c l i a n t à d c s s é q r . r e n cde'sA D N s p é c i l ' i q u. e
ct I'arc gonadotfopel11l.La strlrcturenollnale clu -tc\ncdc la situécs clans lcs ré_rionspronrotricesdcs gèncs inrpliqués.I:
GnRH est obligatoilcpour quc chaclueclépolarisation pelntettela phasc lirlliculuile. la biosvnthèscclc l7[3-æstracliol est préclonr:
libe<ration pulsatile du décapcptidcnolrral dans le sang portc nante. Ellc cst rcsponsablede la proliftration cndorrétlialc u'
h1'pothalanro-hvpophvsairc. La présencecleGnRH cst néccssaile c l a s s i q n c r n c ndtc. l a r ' é g u l a t i opno s i t i v cd c l a s y n t h è s d ee LH t1L.
n o n s c u l c r n c nàt l a s é c r é t i o n r n a i sa n s s ià l a h i o s v n t h è sdec s s o u s - r b o u t i r ar u p i c o v u l a t o i l c[ - 5 ] .C c t t c é t r p e n é c e s s i t Ie' c x p l c s : i ,
Lrnités clesgorraclotrophincs au niveauhvpophvsailc[5 l. La clécon- s y n c h r o n i s édce s s è n e sd é p o u n ' u sd c t o u t cm u t a t i o nd e sc n z rn r - .
ncctiolr h1'1-rothalarno-hypophysatrc chcz clcs anirnaux castrés d c l a s t é r o i d o g e n è sAci .n s i . d a n sl c s c e l l u l e sc l el a t h c q L r icn r c r .
a h o u t i tà u n c c l i m i n u t r o cno n s i c l é r a bdl cc s A R N n r d e B L H . B F S H s o u sl ' e l ' l e td e L H s c l o n tc x p l i m é sl e c v t o c h l o m cP ; 1 5 0s c c l r r , .
et clela sous unité comnrLurc cr. La I'réqucncc dcs pulsescleGnRH t ltairt-r'leuvuge ou enzymcdc clivagcde la chaînelatéralcdu el.
s ' a c c é l è r cp c n d a n tl a p h a s ef i r l l i c u l a i l cc t u n c l i b é r ' l t i o l i r r r p , , r ' - l e s t é r o l )l .a 3 B h v d r o x y s t é r o ï ddeé s h i , d r o g é n acstcl a l 7 - 2 0 l r r , .
t a n t cc t c o n t i n u ed c ( i n R H c o n c u r . n i t a ndt 'cU n s i l e n c eé l c c t I i q r - r c c n z y r l r c se s s e n t i e l l eàs l a b i o s y n t h è sdc e l ' a n c i r o s t è n c d i o n e
sc plocluitperrdarrtla pe<r'iodc pl'é-ovulatoire. L'ausrrcntationde l 8 l . D a n s l e s c c l l u l c sc l c l a - r l a n u l o s a
s o r - rls' c i T c td c F S H . . .
la sécrétionclcGnRH. cn phaselblliculailc tat'clivc.se plocluitcn c.rplirnélc cvtochlonreP:1-50 alorrataseperrrettantl'arorrur:.
r . n ô n r tee r n p sq u e l a r n o n t é cd c l ' æ s t l a d i o l( E 2 ) . M a i s l c r ' é t r o - tion tlc la tcstostéroneen trstradrolct dc l'itndfostèncclion..'
contr'ôlp c o s i t i ld c c c s t é r ' o l dse' e x e r c c r a ci ts s c n t i c l l c n t esnut r l c s c s t r o n c l l 9 l . l - a c o n v e l s i o nd c l ' a n d l o s t è n e d i o ne en t c s t r ) \ t c l
c c l l t r l c sg o n a d o t r ' o p e a su n i v c a Lpr i t u i t a i l e I. l p e u t .c n t o u t c a s .s e ou de l'ttstlonc cn estradiol sur.rs l'cff'ctdc la l7-hl"dloxvsttlr :
failc indépcndanrlrcntcletoutc rnodil-iclitionde l'r'éqr.tcncc dc sécr'é- cleshl'cllogi'nrsc a licu dans les cellulesdc la thèquciutclne . :
tion dc GnRH. conurc cn ténroigllclttlcs pics ovulatoircsdc LH l a g l a n u l o s i . rA
. p r ' è s l ' o v u l a t i o n . l a s t é r o i d o g e n è s eo r u r i c n n .
obtenusavcc clc la GnRH cro,gènedélivr'écà lrc<qucnce et arnpli d é r " i é c v c r s l a p r o c h - r c t i o nc i c p l o g c s t é r o n e a v e c n n c d i n t i n L q
-.
tLrdc- constantcs l(r]. l c l a t i i e d e l a p r o d u c t i o n d ' a n c l r o s è n e se t d ' m s t r o - c è n e sI I
C e n o u v c n r , rp l o l ' i l d e s é c r ' é t i o nr é s u l t c d c l a d i r r i r r u t i o n r c l u r i ' . . - E
Au niveau hypophysaire l'explessionclucl tochronreP450-l Tcx dansle-scellulesclc I
Lc clévcloppcmcnt cntbrvonnaircnormal des cellr"rlcs gonaclo- n u l o s al u t é i n i s é c|s1 7 , | 8 1 .
tropcscst contrôle< par un ccltain nontbrede I'acteurs dc triinscrip-
t i o n e t r c < c c p t c uor lsp h c l i n sp a l m i l e s q u c l sP R O P - l e t D A X - l c t Au niveau utérin
S F I [ 7 . 8 . 9 ] . L a p h y s i o l o g i cd c l a r c p r o d u c t i o snu 1 . r 1 . rqousccc e s L a d e s q r - r a n r a tci oync l i q u ed e l ' e n d o r l è t r cn é c e s s i t le' i r r r
c c - l l u l c s o i c n ti n d c n r n e d s e t o u t c l é s i o ne t e x p r i n t c nlti l e u r s u r - irnatonriquerlcs dérii'és rriillér'iensà paltir dcsquels e:t
lacc clcsrécepteulsij la GnRH norrraux. Toutc ntutltion de ccs l ' u t é r ' u sE. , l l cn ' c s t p o s s i b l eq u e s i u n c p r o l i l é r a t i o ns u 1i':fr L r
r'écepleuls peut cn cffct cnrpêcherla transductiondu sigtralhypo- c c t t c n r u q L l c r . ressct o b t c n u cc n p h a s cl i r l l i c u l a i r es o u sl ' c t
t l r a l a n r i c p cr ct d o n c l a b i o s v n t h è s cet l a s é c r é t i o np u l s a t i l cd c s E2. Dc rnônrc.llt tlanslirlrrationcn cndonrètlesécr'ét,rilt- ll.'
-uonaclotrophin f 1c 0s . l l l . D e r n ê m c .l ' c x p l c s s i o nd e s- r è n c sd c l a nidrtion nc sc plodnit qn'cn préscncccle progcstérone.I
sous-unitéo. et des sons-unite<s B des gonadotrophines ckrit ôtlc lncnt. la chutc dcs concentrations d'E2 et de plo-uestéronc :
compltihle avec la folrnation clc dirnèresbioloeiclucntent actifs q u e l e s r n o c l i l i c l t i o n sv i i s c u l a i l e sq u i s c r o n t à l ' o l i g i r t r
12.r3l. Itéctosccntlonrtitlrltlc.

CONDUITEDIAGNOSTIQUE
A M É N O R R H ÉP
ER I M A I R E
lnterrogatoire
Devant une arnénomhée prirnaire.la probabilitéd'une causc
,rénétiqueest impoltante: il convientdonc de lechercherl'exis-
tL'ncc.dansla farnillc.d'autresindividusatteintsd'hypo-gonadisme.
L'intcrrogatoircpcrmet ausside recherchcruilc carcncenutrition-
ncllc liéc ou non à une maladiechroniouc.
Examen clinique
ll préciscralc dévcloppernentpLrbertaire.
:.lcrdc la sécrétiond'æstradiol.En cas d'impr,rbérismc,
pIrsmatiqucdcs -ronadotrophines pelmettla de distin-uuclun déficit
ronadotroped'une dysgénésie gonadique.Dans lc prcmlercas.on
r!'cherchera une anosmiedont la préscnccconfirmcraIe syndlorre
Jc.Kallmann.Dans le deuxièmecas,la pctitetaillc ct le syndlorne
rnrllblrr-ratiff'crontévoquel un syndromede Turner.
L ' c x a m e ng y n é c o l o g i q u a e p o u l b r : t d e v i s u a l i s e rl a p i l o s i t é
pubienne.d'évaluerla perméabilitéct la trophicitédu va-uinet du
.rrl. Il sera complété par Lrneéchographiepelvicnne de honne
q u a l i t éq u i p r é c i s e r al a t a i l l ee t l a p o s i t i o nd c s s o n a d e se t l ' e x i s -
r.'ncede déril,ésnrtillériens.L'absenced'utér'us.souvcntassociée
.Lun vagin borgne.doit laire rechcrchcrune anomalieanatonriquc
t.'llc que le syndromede Rokitanskimais surtoutdr-rtissu tcsttct-r-
l:iiredansles canauxin-euinaux dont la présenceévoqucdcs trou-
hlcs dc l'horrronosynthèseou de lzrréceptivitéaux androgèncs.
I . ' c - r i s t e n cde' u n e - e o n a d m c a s c u l i n en o n d v s g é n é t i q upee u t ê t r e
, ' ) n f i r m é ep a r l e d o s a g ed e l ' h o r m o n c a n t i m i i l l é r i e n n (eA M H )
r0l.
L'existenced'Lrneambiguïtédes organes-sénitauxcxtcrncslèra
:'rchercher unedysgénésie gonadiquc.unc hypcrplasiecon-sénitale
des
.Lru'énales (associéedansce casà d'autrcssi-rncsd'hyperandro-sénie)
,Lruneanomaliede labiosynthèseou de la scnsibilitéaux andro-[ènes.
Dans tous lcs cas. l'examen moléculairedes chromosor.ncs
..'rucls(avecdes sondesX ct Y spécifiques) pcrmetde déterrniner
:.rpidement le sexemoléculaircdc l'individu et le nombrede chro-
:n()sorrcs X [21]. Il scra complétépar un caryotypeclassiqucou.
:riL-r-rx,
par des techniquespermcttantune hauterésolutionou des
:lr bridationsin situ,utilespour la recherche
de grossesdélétionsdu
- hromosomcX.
Devant une arnénonhéeplimaire chez une adolcsccntctyirnt par
-,rllelrrs
un développement pubertairenormal.la dérnarchediagnos-
:rquc.aprèsavoir vérifié l'absencede grossesse et d'agénésicuté-
:rnù.seracelled'une aménorrhée secondaire.
AMÉNORRHÉE
SECONDAIRE
Les aménorrhéessecondairessont lc plus souvcnt le r'ésultat
-: une pathologieacquise.Cependant,unc anomalic-rénétique est
. 'Lrioulspossible,surtoutsi l'arnénorrhéc
a étéprécédée d'une ano-
. Lrlationchroniqucdcpuisla puberté,palfbis malencontrcuscmcnl
':lrsquéepar un traitemcntæstl'oprogestatif
administr'é< poul' rL<gu-
.Lliserlcs règlcs>.
Interrogatoire
L'interrogatoirerecherchel'a
des causesévidentescomtne un
-.rpportsexuelpolentiellement
fécondant,ccrtainesprisesmédica
AMENORRHEE 201
mcntcuscs( rrédicirmentsantidoparniner'-uiques élevant la plolac-
tine. macloprogestatifs entraînantnnc atrophic de l'endontètrc.
corticothérapic).ou tlaitcmcntsagrcssil's(radiothér'apic. chintio-
thér'apic).
urrernalaclieendocrinienne ou chroniqut-pot-l\unt letentir
sut l'axe eonadotrope" le fbnctionncnrcr.rtovaLicnou l'état nr-rtri-
tionncl.L'histoire-u1'nécologique e'tobstétlicirlc ponr clatcr'
scrr r,rtile
l'anciennetédcs troublcs.L'cxistcncede bouf'féesde chalcul lèr'a
suspectcr nnc insufl'isanccovlllienne.En casde donlcurspclviennes
cvcliqucs(r'olr Chapitle2,1).on s'ulientcravcrs Llnccauseutérinc
cl'autantplus qu'il cxistc une notion de traumatismccndo-utérin
(culetage.IVG).
Examen clinique
ce qui permct dc préju-
lc dosagc Les signcs d'hypclandrogénic(séborlhée,iicné, hilsr"rtisnte)
peuventaccornpagner unc aménon'héc. Ils oricntentrels ccrtrincs
causesen palticulicrlc s1'ndronre des ovairespolykystiqLres (r'rrlr
Chapitle27) ou une hl,pcrplasiccongénitalcdes surrénales. lc plus
souvcntpar dél'iciten 2 I -hydroxvlase.
Une galactorrhée cloitêtrercchclchécmais.cn pratiquc.et-signt-
cliniquccst d'une sensibilité et d'Lrnespécificitépltrsmédioclesque
la diminution dc la libido poul reconnaîtreune patholo-uie de la
prolactine.
Lc tcst aux progestatil's il poLrrbut d'appr'écier'la sécr'étion ova-
lienne cl'æstladiold'unc tcmmc cn aménorrhée.Il consistccn
l'adrrrinistrationd'r-rnprogestatil'penclant l0 jouls : lc tcst est clit
positil'si sun'icnncntdcs règlcsdanslcs -5.jor.rrs sr.rivant
l'an'ôtdr-r
progestatif.Cc tcst, qui lcnd comptc clc l'irnpr'écnation par lcs
n:strogèncsdc l'cnclomètle.est ru contlaile nr<glttit.lorscluela
carcnccæstlo-téniquc est sévèr'e.
Les signes dc calcncc cstlogénicluc sont préscnts lolscprc
l'attcintc -gonadotrope ou ovilrienneest pr'ofi)nclc. I-'arnénollhée
s'ilccornpagne alorscl'uncséchcrcssc dc la rruqucuscvaqinalc.r'cs
ponsabled' une dyspareunie.
L'cramcrr -11,nécologiqr,re est importantpour apprc<cicr l'état des
muqLlcuscs et visualisella glaire.Son absence,cn cas d'lménor-
rhée. ténroigncdc la carcncetrstrogénique.Sa préscncc.dcux
scmaincsapr'èsun slignementmenstluel.si-enel'abscnccdc pro-
gcstéroneet dollc LrneanovulatiOn.
En l'ahscnccde signed'appel orientantvers une Lrr.tsL- prlltiçr-r-
lièr'e.l'enquêtcnutritionncllccst oblicatoirc.
Dosages hormonaux de première intention
Lcs prcmic|s cxarrens corlplérlentaires auront contme but
d'écartel Llneslossesse(hCG) puis clc lcchelcherune patholoeic
de la plolactirre,r-rndéficit ronadotropc(E2 bas. concentrxtions
d c L H c t d c F S H n o n é l e v é e so) u u n e i n s u f ï i s a n coc v a r i e n n e( E 2
bas.conccntrations éler,éescleLH et sru'toutcleFSH) ct une dys-
tlophie ovaricnncpolykystiquc.Ccs pilthologiesrepréscntenten
el'lèt la gfande rridorité dcs causes d'aménolrhée sccondaile
( f i g u r e2 6 2 ) .
CAUSESDESAMÉNORRHÉES
AMÉNoRRHÉESAVEc cARENcE GSTRoGÉNIQUE
Cc t1'pccl'arnénolrhéeest secondaireà un déficit ertniidotropc
ou fbnctionnelle(ttstradiolbas,gonadotrophi-
d'ori-uineor'-ganiquc
ncs . norntales> 0u basses).
202 P R I N C I P A UAXS P E C T SS Y N D R O M I Q U E S

Dosageplasmatique
: hCG.prolactine
FSH LH, æslradio etteslosterone

hcc/a Prolactine/t Êst1y'

GSITaOtO
,/
\
I.
CEstracliolLH FSH
t CEstradio
norma
F S Hn o r m a l eL, H > F S H
Tô.r^crô.^nô

(> 1 5 ng/ml)
t

I Testostérone
normale
II (ou modérementy' < 1.5 ng/ml)

+
Grossesse
I
Hyperproactinémie
',
lnsuffisance ,n.,,,t"n"" Y
Y
Scanner

I
ovatenne gonadotrope trcnograpnre dessurrénales
prim tive
I ovaflenne Échographle

Enquè1emédicamenteuse

/\
I
IRM hypothalamo- Y
ovar enne

I
I
I

Médicamenl Pas de médrcament nypopnysarre Deuxgros I

Y
hyperproactinémant hyperproaclrnémranl ^v,rra< dùel.^ôh ôr ra< Tumeur

II /\ II surrenaltenne
,/\ I
+
l ma g e n e ïumeur ?
/\
Normale
I
I
ou ovarienne
androgénosécrétante
Y
hypothalamo- lnf ltraiion Dystrophe
hypophysaire de la rég on ovarienne
nypolnalamo- Y polykystque
hypophysaire ? Enquête
nutritionnelle

V
Adénomeà prolactine?
Tumeurou nfiltration
de la région
hypothaamo-hypophysaire
avechyperPRLde déconnecton ?

F i g u r e 2 6 - 2 S t r a t é g i ed i a g n o s t i q u ei n i t i a l c e n p r é s e n c ec l ' u n eu m é n o r h é e

Aménorrhéesd'origine hypothalamiqueavec prolactine Lcs conccntlntions plasrnaticpres cxtrêmementfaiblcsct la dcnr.

normale (AH) vic très courtc dc la GnRH renclentirnpossiblesa mesurcdans ,
Ellcspcuventêtle dél'inies
comrrel'incapacitéde l'h1-pothala- sangpériphérique. Un témoinindirectde cettesécrétionest obtrr
rnr-rs la GnRHavccuncpulsatilité
à libér'er dc fr'éqr.rcncc
ct d'ampli par l'étuclede la pulsatilitéde LH. Celle-cinécessite des prélcr,
tudecompatiblcsavcc la physiologicdc la lcploduction.Ccttccléfi- l n e n t st o u t e sl e s d i r r n i n u t e sp e n d a n ta u m o i n s 8 h e r - r r ecsl . . .
nition est conflrrnéepal la r'éponse à l'adrninistlationpr.rlsatile
de rricur. pendant2.1henres.La tr'écluence des pulsesreflètedircer-
GnRH cxogènequi rétablitla rlécaniqueovulatoire.Le dia-unostic ment l'activité hypothalamique alors que l'amplitLrdeest fbnctr,
d'AH cst souvrnt évocpréapr'èsavoil c<calté unc dystrophicova aussb i i e n d e 1 aq L r a n t i tdée G n R H l i b é r é eq u e d l r r é t r o c o n t r ô l r ,
riennepolykystiquc.cc qui cst aisédanslcs formcstrpique's. niveaupituitairede l'æstladiol.En fait. l'appolt diil_:ln,rstique
L'cxplorationhormonalcclc ccs paticntcstlr\s lr'équcmlllcnt cu l'étuclecle la pulsatilitécle LH chez ces patientesest limité par
arrénolrhéc.s'cf}èctuehabituellcrrrcnt apr'èstcst aux progcstatifs. variabilitédes profils observés.firnctiondu type des immunocli,..
Ce testest souventnégatildansles AH. ce qui témoigneclelii plo- gcs (RlA ou plusr'éccmmcnt IRMA, IFMA ou EIA) alorsclueccL.
lbndeur clc la carcnccæstrorénicprc. ci seraientsouventperturbéslorsqu'onutilisedes dosa-ees biol,,-
Les concenlr'ntions plasrnatiques cl'æstladiolsont basses.Celles ques 1221.On observerarementune absencetotale de pr-rlsatil: .
de LH et FSH immunor'éactivcs sont pirrlbis" nolrlillcs >. conrpar- ténroignant d'unc .lttcintcsévèr'c. Plussouvcnt.il s'agitd'une dir'
rablcs à cclles cl'unephasc firlliculaircprécoce.mais unc baissc r)utiondc la fi'éqr-rcncc dcs pnlscsct/oudc l'amplitudc.Comptct.
pr'éfér'cnticllc
cle la LH or-rune haisscfïanchc dcs dcux sonadotro- de cettevaliabilité.l'intér-êtdiagnostique des étudescle pulsarr
phincspcuvcntaussis'ohsclvcrf221. est rnécliocre et lu preuvede l'origine hypothalamique de l'an,,
Le test à la GnRH peut être néuatif(ahsenced'élér'ationde LH lation sela sou\,cntapportécpar 1'absence de patholo,ricpiturr.
et de FSH aprèsaclrninistlltionintrar,einelrse dc 100pg cleGnRH) clircctcmcnt tlécclahlcà l'imagcric cl surtoutpar lc rét.ablisscrr .-;
ou positif.Il montrcparlbisunc réponsepr'élér'cnticlle cleFSH: ceci cl'uncrléciiniclucor ulatoirecorrecteaprèsadministl'ation pul.:: :
alorsr.lncatteintehypothalarniquc
ér'oqr-rc avccralcntisscmcnt dc la de GnRH exogr\nc.
fr'équcnccclc GnRH. Les concentrations dcs anclrogèncs sont nor-
nralesou bnssespar irbsencedc plodr-rction ovarienned'andlostè- Atteintes organiques de I' hypothalamus
ncdioncnon stimulécpar la LH. M ê r n es i e l l c : s r r n tl i i l c \ . c e s a t t e i n t eds o m i n e n lt e s p r é o c Le - .
Une irnageliepiir résonnance rnirgnétiquc (lRM) ou. à défaut.un tions.Chcz unL'Irrtir'ntùfrésentantune AH. t.nêmeen l'abscn.. ,,
scanncrdc la régionhypothalarno-hypophl'sairc est indispcnsahlc à stigmatesclinrtlLrc:ou biologiclues d'atteintcdcs autreslbnet ,
la rccherchcd'une éventuelletumeurou infiltration. anté-ott post-h\P()l)h\\riirl-s.un processLrs tr-rmoral ou inflltrutr ,
 AMENORRHEE 203

lrr régionhypothalarno-hvpophvsaile doit êtle lechclchc<. La radio- lier en lipiclcs.sont insLrl'l'isants

pal rappol'tà lcr-rldépenseéncrgé-
thérapieencéphalique ou dc la basedu crâneentraîncécalerrent tique 1291.C--cs paticntcsont une dirninutionsi-snificative cle lcnr'
runeattcintehi'pothalarnique. rnasscqrrssequi s'acconrpagnc logiqucrtrent d'Llnebaisscdc la lep-
Dans tolrtesces étiologics.l'insr-rl'fisance ,{onadotropc pcut être tine cilculantc.Ccttc baissepoulliiit participerà la gcnèsedLrdéticit
ru:socie<c à une hypelplolactinémic clitcde déconnection (r?lir Cha- gonaclotl'ope lirnctionrrel. En cfl'ct.dansl'espècehurrainc.les ano-
pitrc 29) ct ou unc insufl'isance anté-hypophysairc. Lcs tLlmeurs en nraliesclngèncdc la leptineou de son rL<ccptcur sontl'esponsablcs
!ausesontcsscnticllcment les macroadénomcs hypophysaires et lcs non seulenrent cl'uncobésitérnolbiderlais aussici'undél'icitgona
irâniopharyngiornes. L'lRM pennctd'cn l'ailele cliagnostic ct d'cn clotropecongénitirl.De plus, l'aclrninistration clc lcptine rccombi-
.irllucr' l'extension,en particulicrvcrs les voies opticlucsct les nantcà r-rnpatienta)'antunc mutittionde cettehormoncscmbleréta
.inus caverneux.élénrentn-ra.jcr.rr de la discussionthérapeutique. blil r,rnesécrétionnollntle cles gonadotrophincs. Cependant.la
l-'erplolirtionselatoujourscomplétée pal un champvisuclà l'lppa- plcr,n'cde l'irrplicaiion clc la lcptincclirnsla physiopathologie des
ltil de Goldrnannet/ouilne mcsurcde l'acLrité visLrelle dont l'attcinte anrénon'hécs hvpothalarniques ftrnctionncllcs nc serirupportécque
ionditionuc l'ur'-eence du traitcmcnt.Celui-ci doit être. dans lr si un r'établisscmcnt dc la ntécaniquc ol'ulatoilecst obtcnuchezccs
nrcsurcdu possiblc.chilur-eical, sr-rivi, si néccssailc. de ladiothér'apic. paticntcspar l'adrninistlation de cettchorntouc.
L'irnagclicpirr résonance magnétiqucavec injectionde -uacloliniun-r
Traitement des AH
Irùr'metilussiclef'ailelc diagnosticdes proccssusinflltratil.shypotha-
l.rnro-hypophysaircs. souvcntinvisiblesau scanncr, tclsqr.rela salcor'- En l'ahscncede désil dc glosscssc. si l'atteintegonadotrope esl
J()sc.lcs infindibulo-hypophysites ct l'histiocl,tose 1231. pafiicllcavecsécr'étion pcrsistantc d'r'-stlaciiol rnaisanovulation. le
Les hypogonadismcs congénitauxse r'évèlcntpar r.rnintpuber- tl'uitcnrcntilLr dél'iciten pro-qestéronc par progestatifsscr-rlssera
riimc. Dans ccrt:rincsfblnrespaltielles.un clévcloppement puber prcscrit.Plus souvent,l'atleinte hvpothalantiquc est plotirndc et
tuirc cst possihlemais l'arnénorrhécprintailc cst quasi con\trntc donc ulr traitcmcntconrbinéæstroploge statil'sul'fisantnrent dosL(cn
10. I ll. ll s'agit cin syndromede Kallrnann(non lié au chronro- rrstrogènes seraincliqué.En cl'ltt. on connaîtbicn rnair.rtcnant. chez
.rrrrcX chcz la f'crrmc)qLriassocieà l'hypogonadisr.r.rt- unerntrsrnie lcs lcn.rrncs jeunes.Ies consL<qucnccs à long telrne"sur la rninérali-
-'t qr,rir'ésr-rltc d'unc anonraliede la migrationdcs nculonesà CnRH. satior.r osscuse.clelu carcncccstlo-ténique.Le risqueostéoporoti-
.lc la placodeolfirctivevcls le novauarquépendantla vic embryon- que ainsicprclcs conséqucnces sur la tlophicitér,aginalcet la libido
n ; r i r el l l . À l ' l R M . l e s b u l b c so l l a c t i f ' s o n ta b s e n ros u h y p o p l a s i - justificnt donc tou.joursle r-établissentent clc cyclcs altit'iciels.En
.1l,cs.À côté du Kallrrrannlié à l'X 12.11. I'anomalicrnolécr.rllire l'abscnccdc pathologietuntolalc.si unc -!rossesse est souhaitée.
-hcz Ia fêrnmeest unr:mLltiltiondr,rr'écepteur de typc I du llicteur i s t t n c i l c m c not b t c n u ep a r l ' a d r n i n i s t r a t i opnu l s a t i l es o u s -
c e l l e - ce
.li croissancc clcsllbloblastes(FCFRI). Aucun cas dc rnutittionclu cutanéc.toutcsles 90 niinr.rtes. de GnRH. au [rovcn tl'une por.r.rpc
:inc codant la GnRH n'a été rapportédans les cléficits-eonado- poltablepermcttantd'ohtcnirclcsnurno-ovulations suivicsdc glos-
:r()pcscon-génitallx sansanosrniedits idiopatiques1251.Un ce|taiIr s c s s cL. a s u l v e r l l a n ccel cc c s i n d u c t i o nds c l ' o v u l a t i o np a r l ' a d r n i -
'rLr111f1's dc ccur-ci résultentd'anornalics du r'écepter:r'cle nistratior-r pr-rlsatile cleGnRH est cl'nncelandcsintplicité.
-eénétiqucs
. LC i n R HI l 0 . l l l e t d u r é c c p t c uG l P R5 ' 1 .
Hyperprolactinémies
Atleintes fonctionnelles hypothalamiques
Ciettc'patholorie est tlaitée en détail dans lc chapitre29 dc cct
E l l e ss o n td e i o i n l a c a n s el a p l u s I r ' é q r . r e n
d t' A
e H . E l l e ss ' c x p l i - ollvrase.Au plan diiignostique. il laut ccpendantinsistefsur le tait
.tuL.nt par lcs conncctionsétloitesentrelc systèmcncn,euxcent|al quc lcs hypcrpr-olactinérnies sont rcsponsablcs de 20p. 100 dcs
-'r l'h1'pothalamus ct sc tladuisentpal'une pelturbationclcl'actir,ité anor"ulatious. donc r.rnecause rna.jeulecl'aménorrhét[30]. Ellcs
..rrl:atilcdcsncnroncsà GnRH. De nonrbrcuxtlavauxsu-tgèr'ent clue r-ésLrltent le plns souvcnt.cn l'abscncede prise cle ntédicarrents
-.'ttc attcintc-uonaclotlope est liée à la sécr'étionanolmalede certains hypelplolactinc<miants. clel'eristencecletumcnlsclcla ré-tionhypo-
'r.'uromédiateuls ayantsul la sécrétion de GnRH un r'ôlcntodulater.rr' thalarno-hl"pophysaire, plolactinonrcs oLlnou. Au plan symptoma-
:.i-rutif1261. Ainsi. lcs opiacésendo-uènes ont été rris cn causedans tiqLrc.l'hypelplolactinérnic pcLltdébLttcr par des ilré-uularitésrnens-
-.'r'trrnes AH r'é-trcssantapr'ès acltninistrationd'tntagonistes tlLrcllespuis se cornplétcl unc ar.nénolrhée qui tradLritalors
piacés.Ccpcndanl.clesdonnécsplus récentes semblentremcttrcclt simplcnrcntLrnettteinte gonaclotnrpc plus prolirncle.Bicn que les
-:Lrc\trou l'implicationdc ce neurornédiatcur f271.La CRH I aussi car,rses ci'hypcrplolactinénties se siiuent fi'équcmrncntà l'éta-sc
:t.iirnpliquéedansl'attcintegonadottope dcs anorcxicsnrentales ct hypopl-r1-saile. l'e11'ct antigouaclotrope de la plolactincs'exelcede
-:J\ danseuses et sportivcsde haut niveau.Cc pcptidepossèdeun façonprédorrinânte sinoncxclusivcau niveauhypothalamique. Il a
.'ite'tinhibiteul sul la sécrétionde GnRH (pcut-ôtrcntécliépar la été clailcmcntclénrontré que I'hypclprolactinér-nie clirrrinucIa ll'é-
.r cndorphine)rnaisson r'ôlcdirnsla physiopathologic de ces AH quenceclespulscstlc LH par atteintehvprxhalanriquc. La plenvccn
'i\t
r pirslbrmellernentprouvé.Finalement.la physiopathologie de cst apportéepar l'adrninistlation pulsi.itile
de GnRH cxogènecapa-
.r slilndc ma.joritédcs AH restecontrovcrse<c. Bicn c1u'elles soicnt ble cler'établilLrncnulsatilitéde LH et unc fbnctionovarienncnor-
. ,u\cnt classéescomme psycho-eènes. elles sont pl'esquctoLlioUrs males.alursrnômcc1r-rc l'hlperplolactinémicpclsistcl-101.
-.n firpport avcc un rpport calL)riqllcinsul'l'islntrt associécsà dcs Les hvpcrprolactinérries par atteintehypothalamique ou décon-
-.'r'ttrrbations clcspirramètres rellétantl' état nutlitionnel f 281. nectionhvpothalarno-hvpophysaile rclèr'cntcsscnticllernent dc pro-
[)cs pertesde poiclsimportantes(< 66 p. 100 clLrpoiclsidéal ou ccsslrstLlmolaursellailcsor,rsuplliscllailes volnntineux (rllcroadé-
iJ\ll < l6) sontâssocie<cs à un déficitgonaclotlopc plolbncl.La pLrl- nomcs hvpophvsaircs.cr'âniophalyr-rgiornes. gliornc du chiasrra.
...rrlitédc I-H cst souVentde t),peprépubertai|c. Ces paticntcsont. dvsgclrrinornc.ménin-tiornc ). dc rnaladiesinfiltrativcsl sarcoïclosc.
. l'.tcho-lraphic. de petitsovliiLesavecqLrelques lblliculcsîntraLrx. hrstiocl,tose.hvpophl'sitc)f23l ou d'atteintcshvpothalamiqucs
L-n tableau moins profbnd ntais bcaucoupplus l'r'éclucnt cst L { r n \ L : ù l lcl \i \ i t l t c r l r d i o t h c l r n i u .
i\cIVé chez des l-emmes jcuncs appalernnrent nut'malcs(avcc Lln Lcs eclénonres à plolactincrcpr'éscntent 80 p. 100 dcs aclénomes
:i\ll plochede 20) mais dont lcs apportsnutritionnels. cn particu- ht'poph1'saircs et constituentunc causc très l't'équentc d'hvper-
204 PRINCIPAUXASPECTSSYNDROMIOUES

prolactinémie.Toute h1'perplolaclinémicnon médicanrentcusc rory-sotecornpositc-. ChacLrne desmutationscmpôchaitla liaisondr-r

imposc systématiquement. avant la rniseen route ér'cnir.relle
d'r-rn dimèrc cr-p à l'olrgine clu cléflcit isolé en FSH (avcc élér'ation
tlaiter-nent
hypoplolactinémiant une ima-ecricpal IRM clela région secondaile de LH) alorsqr,relespalentset la tl'atric.qLriétaicnthété-
hypothalamo-hypophysaire à la rechcrched'r.rnprolactinolrrcou rozy-gotes pollr unc sculcdes mutlrtions. n'avaicntaucuneanomalre
d'unc autle lurneulsellaircou suprasellaire. La prisc d'r,rnrnédica, c l i n i q u co u b i o l o - e i q u[ e
131.
ment hyperprolactinémiiint ne doit pascrnpêcher la recherchcd'r"rne Dcs mutationsde LH ont par aillcr.rls été obsen'écs.Ellesréali
lésionsous-jacente et. si lc rrédicamentne pcut ôtrc intellornpuafin sentun tableaudc LH invisibleen IRMA mais détectable cn RIA.
cl'évaluerle letour à la normalc de la prolactinc(ner"rroleptiques Ces LH mutécs sont biologiquenrentactivcs ct dépourvucsde
clanslcs indicationspsychiatliques par exemple).r-rne imascricdoit conséqucncc patholo-sique contl'aircmcnt à ce cluia été clécritchez
alols ôtrc pratiquée.Enfin. bicn que la prévalenccdcs adénornes l ' h o m r r e ! 2 1 . I l s ' a g i td o n c d ' n n s i r r p l ep o l y r n o r p h i s r nl 3c l l . I l
mixtes à PRL et à hormone de croissancc(g,ntu.'thhormone. GH1 n'cst pascependant exclnquc l'on pr-risse observclclcslblrres lanti-
soit laiblc. il convienl.cl'évalncrl'axe somatottopcdcvant toute lialesde détlcit isoléen LH chezdes ftmmcs présentant unc rnré-
hypclprolactinémic.On ne méconntrîtlapas ainsi. môme eu nolrhéc prir-nrile.
l'absencede si-unes cliniclucsflancsd'acromé,ualic. une hvpersécré, Ditns tons ccs cléllcitsaonadotropesd'oligine hypophysair-e.
tion c1cGH qui peutcoeristeret clominel'a alols les préoccuprtions. l'acùninistlation pr.rlsatile clc GnRH crogènesela inefTicace. S'il r
a désirdc -grossesse. une ovulationnc pourraêtre obtcnucqu'aprr\.
Aménorrhées liées à d'autres endocrinopathies administrationclc-uonadotrophi nes.
Lcs tronblcsdcs r'ù,elessontraresau coufs cleshypothyroïdics.En
l'absenccd'unc attcinte-qonadotropc ou ovalienneassociéc.ils pAR ANOVULATTON
AMÉNORRHÉES (AC)
CHRONTOUE
régressent avecle tlaitemcntde la dysthyroïdic. L'hlpercortieirmc.
indépendamment de son étiologie.est une causc bcirucoupplus Cc rloupe cle patholo-eicsest traité clanslc Chapitre 27 clc ccr
importantcd'aménon'hée. Celle-cir'ésulteà la lbis du déficit gona- ouvrageI nousinsistcrons donc essentiellcmcnt sur quelqucspoint.
dotropeet de I'atteintcdc la stér'oïdogenèsc. Dans les corticothéra- d' intérôtdiar:nostiquc.
pies au lon-ucouls. l'attcintcosseuseliée à l'cxcès dc slucocorti- Les anovulalious secaractérisent pal l'abscncede pic cycliquec1.
coldcscst ag-slavéc par la carencectstlogéniqr-re. En l'abscncede LH et clc sécr'étionde plogestérone. La sécr'étion
d'æstradiolpeirt
contlc-indicationliée ii la maladiecausale.un traitementsllbstitutif être abscntcou pelsister': elle cst alols acyclique.La clinique c.t
æstropro-gcstatif
doit donc être instauré. par conséquentdorninéepal les anomalicsdu cycle rncnstl'uùl
Ccllcs-ci découlentdirectcmcntde l'absencede translbrmatilr
Déf icits gonadotropes d'origine hypophysaire c1'cJiqucdc l'endomètrehypelplasiquc cn endonrètre sécrétoire ullr.
à la nrdation.Les troublcsdes r'èglessontrepréscnlés pitr unc rnrù
Ils sont bcauconpplus raresque lcs altcintcshypothalanrqucs.
nollhée.parfoisdcs irrégularités mcnstmcllcsou des ménométlor
Au plan étiologique,le syndromcde Sheehanrésultcclassiquernent
ragies.Ces troublcspcllvcntalternelcheznnc ntômcpatientc.
cl'uncnécrosehypophl'sailcdu post-plrturnà la suitc d'un accou-
chcnrcnthe<nrorra_riqr.reaveccollapsusvasculaire.Le tahlcauclini- Anovulations chroniques sans carence æstrogénique
quc bicn connu associeune aménorrhéedu post-partumct unc avec signes d'hyperandrogénie
abscnccdc montéclaiteuse.Les déficits,qonadotrope et lactotrope
en sont la causechcz ccs rnaladesqui préscntcnt.en réalité.unc Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
insufïsanccanté-hypophysaire slobalc.E,nfait. une grandcrnajo- Par sa h'équence. il constitueune eausemrjcurc d'anovuluti,
lité des anrénorlhécs du post-paltunrest plr-rtôtduc à une atteintc [321.Au plirn clinique.l'histoirecst cal'actéristique si ellc asstrt:.
anto-immuncde l'hypophyse[23]. Ces hypophysiteslymphocy- dcpuisll puberté.des irré-sLllarités menstl'uelles suivicsd'arnt<n,
taircspcuvcnt.colrme la néclosehypophysaire. se révélcl pal'une rhéc avcc acnéet hilsutisrnc.sr,rrpoids et parti)isu(urthosi.\tti\,
abscnccde montéelaiter.rse ct unc anténonhée du post-prlturn.rnais crrrs. L'échographic(re<alisée par un échoglaphistc entraînécr. .
il manque la notion étiologiclucd'accouchementhémorla-uique. micux. piir voie vaginalc)r.rrontle deux gros ovliilcs ilvec dc n,,,'
L'IRM hypophysaire pelmetdc snspectelle diagnosticen montlant hrcnx pctitskysteset surtoutunc hvpertrophie clustroma(r,oil'Cl .
une grossc hypophyseen hypersirnalspontané,parfbis d'allure pitre 8). Biolo-riqr-renrent. le taur dc LH est élevéet très stirrulr,-
pscndo-tumorale. ou inverscmcntLlneselleturciqucvide. De mêmc. par la GnRH. La FSH (immunoréactive et bioactivc)cst nolnrLl.
I'existenccd'unc insr-rl'l'isanceanté-hypophl'saire clissociée est en L'hyperancù'oge<nie. pr'éserrte chez la moitié des futir-ntc.
favcr-rr de ce diagnostic.La rccherched'anticorpsanti-hypophysc traduit par une élévatiorrdc la A4-androstènedionc plasmari.
est unc tcchniqr,re peu fiablc ct pcu sensible.Le scul cxamenper- avec.par convclsionpér'iphéricprc. éle<vation palallèledc la tc.r
mcttantd'alïirrnerle diagnosticd'hypophysitcscraitl'étudc anato- t é r ' o n e :l a d i m i n r - r t i odne l a c o n c c n t t ' a t i odne p r o t é i n cd e l i l i ,
mopathologiqLre par bit'rpsic,
difïicilernentréalisablc!-n pfariquc. dcs stér'oidesscrucls, SHBC. est prcsqLretoujur"rrslc l'air
Plus cxceptionnelssont lcs déficits eonadotropes prr utrcintc surpoids.La conccntration plasmatiqr-re d'E2 cst norlnalcpouf .
génétiqucdcs gonldotrophincs. En 1993.un cas d'aménorlhéepri, phasc lblliculaire pre<cocc nrais ne rrlie prr tu cours du cr,
rnailelié à Lrndéflcitcn FSH maisavcc sécrétionnormalcdc LH a L'irnprérrrrationcstrogéniqr.re est néanntoinssr.rlïisantc. cc
été r'appolté. Des ovulationschezcettepaticntcont été induitcspar cxpliquc qu'un saienemcntsoit constammentobtcnuaprès1.1
l'r.rtilisation
dc FSH exosène.cc qni a pelnrisd'obtcnir une _{ror- nistrationde progcstatifs(testaux pro-scstatifs positif).Lc nrl-1 -
sesse.Le sécluerrçagc du gènede la sous-unitéB de FSH a mis en ûlstronc(E I ) sur E,2.souvcntsupér'ier.rr à l. résultcclela sécr'.i::
évidenceune délétiondc der-rxnucléotidesindr.risant un déplace- préclominanted'androstèncdionepal l'ovairc. secondan.
mcnt dLlciidrede lecture,l'apparitiond'un codonstopet d'unc pro- l' hyperplasicdcs cellr-rles thécalcs.
téinc troncl-réeincapabledc sc lier à la sous-r"rnité o. Plus réccm- Lcs tbrmespaucislrmptomatiques d'OPK sont tt'èsù'éc1ut-nr..
nlent.un noLlveau casd'aménon'hée primaircpal'mutationdu sène peuventsc linriter'àunc anovulationchloniqucsanshypelandr
de la sous-unité B de FSH a étédécritchezunepatientcdoublehété, nie cliniqueni biologique.avecou sansélévationexccssiverl.
 AMENORRHEE 205

lors du test à la GnRH. Dans ccs cas. le diagnostic.plus clil'l'icile. lcs cas.lcs dosagcshofmonauxmetlenten évidencer.rncék<r'u1ion
feposesurtoLrtsr-u'I'aspectdes ovaircs cn écho-uraphie [321. En des conccntrations des gonadotrophines. sllrtoutde FSH. avec cles
.'l'lèt,cn dchorsdcs OPK. toLrteatteintepartielledc l'axc -gonado- tanx plasrrratiqr-rcs d'cstladiolet d'inhibine B has. La crrlioscopie
tlopequi laissepersisterune sécr'étion acycliqucd'E2 peLrtêtle les- peut r"isualiscldcs ovaircscl'aspcctnorr.r.ral ou montlel clcsgonadcs
ponsablcd'un tablcau très voisin : anovulationchlorriqur'..rn. récil-rrtes à l'étatdc bandclcttcs. Danslc plenrielcas.la biol-rsic ora-
hvperandrogénie, sansélévationdes -qonadotrophines aprèsadmi- lienne dort êtte prolontlepour ponvoir'évalucl lc capital lirllicr-r
nistrationde GnRH. Dans ces cas. la petitc taille des ovairesà laile. élérrrentmaicurdn pronostic.Ellc pcLrtmontlL'r' l'ahscnccclc
l échographieorientele diagnosticvels l'oli-eine-uonadotrope dc fblliculc.clcrat'cslblliculesplirnolcliaurou dc nomhlcuxlirllicules
l anovulation.Le diagnosticpeut aussiôtrc aidé.dansces casdilT- antraux.Au plan thér'apeLrtique, il l'auttoujur,rrs
corrigcr le dél'icit
eiles,par l'aclministration pulsatilcde GnRH: dansle cas clesfirr'- æstfopfogestatif'. En présencecl'un capitallblliculairen()nnul. clc
nresdissociées d'OPK. on s'observcsouspompcà GnRH une iill-s- fortesdosesde -uonadotrophincs cxogèncsnc pefrrettentqu'cxccp
nrùntation excessivede la taillc dcs ovairestvec Lurdéveloppenrcnt tionncllerrentd'obterrirdes ovulations.I-cs insul'lisances o\iinell
rrrr-rltifblliculaire
mais sansovulation; à l'invcrsc.en cas d'atteinte ncsplimitivesconstituentl'indicationclcchoix clcsclonscl'ovocltcs
hrpothalamiqLre. le développementscra monofblliculaireet sera Iéconclés in vitro avecle sperrnedu conjointct ilrplantéapr'èspré-
.uivi d'r.rncovulartion. n i l la l i o nh rr I r ' l)rn( t l c t l c l ' u t é r ' t r . .
Enfin, insistonssr-rrl'absoluenécessité, avantdc polter un dia-u- Lcs étiologiescles insutïisancesovalicnncsplirnitirc's sclont
n()sticdétinitif d'OPK. d'avoir éliminé unc hypcrplolactinérnie détailléesclansles Chapin'cs46 ct lll.
.tinsiqu'unesécrétion pathologicluc ovaricnncou surrénaled'æstra-
Aménorrhées par anomalie utérine
Jiol. d'androgènes ou de cortisol.
Lcs irnor.nzrlics
congénitales du tr-rctus_eénitulpouvantôtl'c fc\-
Aménorrhées par hyperandrogénie organique ovarienne ponsahlcsd'une amérronhée plirnailene sont pas cxccptionnelles.
ou surrénale Lcs signt-sd'accompa-enement serontlirnctionclLrsrègcct du clcgfé
'foute
hypelandrogéniesér,èr'e pcut ôtle rcsponsabled'une anré- dc la mallblmation.Une ir-nperfblation hvrnénéalcou unc mallirr-
l()rrhée.Lorsque I'originc cst tumorale,il existe des sisnes de rlation vagirralcscront suspcctécs chcz unc jcunc l'ille r)'ant un
'.irilisationinrportants(hypertlophicclitoridienncct cles masses développerrcnt pubcltaircnormalct dcs douleulspelvicnncsct,cli-
:rrusculaires). souventd'apparitionrécente.Si la concentration plas- qucs.Ellc scraconl'irnrée par l'e\arnensynécolo-siclllc. Unc lgérré-
:nutiquedc testostéronc dépassc1.5ng/mL. il làut rechercheruuc sie r.rtét'ine
selaér'oquéedevantun tablcausinrilaircsansclouleuls.
:rrperthécose, LrnetumelrrcleI'ovaircou dc la surr'énale En
[33. 3:11. Lc principal ploblème diagnosticpre en l'abscncc cl'anrhigLrité
'lrbsence
d'ima-eeriemontrantclairemcntune tumclrrovirricnne. le sexr.relleest de fairc la cliflércncccntl'culrc agcrnésic rrrillér'ir'nne
-lirignosticdiflércnticl entlc arrhénoblastorne et hypcl'thécosc isolécct des anorraliessér'èr'es de la hiosl'ntht\s.-
ou rlc lir récepti-
:r.iecssitc la r'éalisation
d'un cathétér'isnre ciesdeux veincs
sinrr-rltané vité ar,rrandlogènes. Les anrénomhécs scconrllilc:d'oligint:ulL<rine
,i uricnneset d'une veinc périphériqLre. sont la conséqucncc dc synéchicsutér'iucs scconclailcs à dcs gcstcs
l-'hyperandro-ténie surrénalienne peut être consécutivcà une tfaunratiques su| l'utérus (curcta-gcs répétés.lV(i. chilur-uicp0Lrr'
..;er'étiondirectede testostérone par la tumeur ou au métabolisnre rlvolncs or,rcésalicnnc).Plus rarcment.il s'lgit d'unc tubcrculosc
:.inphéricluede ses précnrseurs,A4androstèncdione. DHEA ou utér'ine.
I)HEAS sécrétésen excès.Une firis évoqué,lc diagnosticsera
:.1.ilcmcntconfirmépar un scanneldes sun'énales f3'11.
Finalernent.un déficit enzymatiquesurrénalcn 2l or.r I l- CONCLUSION
:r\llroxylascsou cn 3B-hi'dloxystér'oïde déshydrogénasc doit ôtrc
:lirniné [35]. Dans lcs folrncsclassiqLres de cléflciten 2l-hvdroxy- La fr'éqr-rcnce
desarnénollhées obligeà établirun bilanclcl'cndo-
.,..'.l'aménollhéepeut êtresecondailcà unc atrlphic enclométliale crinologic dc la re-prodr-rction.
Leur dia-rnosticétiolo:riqucpcut
. ,,ire-à nn déficit gonaclotropcinduits par la sécrétionsurrénaleper- palaîtlccomplexecâr leLlrscar.lsessont rnultiples.En platicpre" on
'r:urùntede progestéronc. Lcs lormcs à révélationtaldiven'intércs- ne rencontreqn'nn nombrcrcstrcintdc causcsd'arlénorlhi'c.rprinc
..'r)tque les déficitsen 2l-hydroxylase.Ce dia-rnoslic ne sel'aenvl- cloil'entdonc pas ôtlc rnéconnues
ltvlnt cledébutelt()r-rt
tfritcr'tlcnt
..rLc1 quc si lc taux basalde l7-hydroxyprogestéronc cst sLlpél'icur rtstropmgestatit.
., i ng/ml- cn phascfblliculailcprécoce.Si nécessairc, il scla con-
:rlrnépar uneélévationsupéneure à 20 n-q/mlaprèsstirnr.rlation par'
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h c t $ ' L - c nr c c c p t o r l u n c t i o n a n d p h c n o t l , p e .M o l L , n c l o c r i n o l 1 . 999:
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B i o c h c r nM o l c c B i o l . ) 9 9 2 l . 1 l : . 1 0 9 - . 1 1 3 .
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r r b o n u c l e i c u c i c l c r . r c o c l i n qc h o l c s t c r o l s i d e - c h a i n c l c a v l s e c 1 , t o -
c h r o n r cP " 1 5 0 .I 7 u - h y c l r o x y l a s eP : 1 5 0 a . d r c n o d o r i n a n c ll o w c l c n s i t v
l i p o p r o t e i nr e c e p k ) ri n b o v i n e l b l l i c l e s a n c lc o r p o r r l u t e r t h r o u g h o u t
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u i t h n o n p a l p a b l eg o n a c l s N . E n g l . l M e c l . 1 Q Ç l 1 - 1 - 1 6 :1 , 1 8 0 - l , l l J 6 .
2 1 . G r c e u r , r -C . C . r n n o l S . S c s N p r n H e t a l . M o l e c u l a r c l i a g n o s i so l '
T u l n c r s v n d l o r t r eJ. M c c l G c n e t , l 9 9 l : 2 9 : 5 1 1 - 5 5 1 .
2 2 . L . r H r - o r N . R o c ; r n M . L c s - g o n a d o t l o p h i n ccs1 l e u r s r v a t a l ' s( G o n i t -
t k r t r - o p h i r r c s : c l leu p h y s i o l o g i c a u t l r i t e r n e n t ) .M c d T h é r a p . 1 9 9 8 :
Itor'.s.s(ria ri' 1 : .l-l-.18.
2 3 . Y o t . ' r c ;J . C H , r N s r . rPN. H y , p o p h v s i t cl l , l n p h o c y t t i r c : u n c e n d o c r i n o
p a l h i e t u t o i r n r i l u n ed e h s l o s s c s s cc t d u p o s t - p a r t u m .R e p r o c l u c
l i o n H t r r n a i n ee t H o n l l o l t c s . 2 1 i 0 1: X l l l ( l 0 ) : 7 0 5 - 1 1 ) .
f . l . H , r n o r . r . r xJ P . [ - r v l l r r n n s . l . Y o r - r r ; J e t a l . X p 2 2 . 3 d e l e t i o n si r r i s o -
latcd larnilial Kallmann's svndronte.J Clin Endocrinol Metah.
1 9 9 3' . 7 ( t : 8 2 7 - 8 3 7 .
2 - 5 .Y o L r N r ; J . L e s h y p o - t u n r d i s n r e s h y p o - s o n i t d o t f o p h i q u c sc h e z
l ' h o r r n r c .E n c N { e dC h i r . 2 0 0 0 I l t l - 0 2 7 - D l 0 - 1 2p a g e s .
1 6 . Y t , r S C C . 1 9 9 3F c n r a l ch y p o g o n a d o t r c p i ch y p o g o n a c l i s mI.l n c l o c l i ,
n o l M c t a h C l i n N r x t h A n r . l t ) c ) 3: 2 2 : 1 9 - 5 8 .
1 7 . C o i z r r r , r B . Y o r r x c ;J . B n . r r L - r -Sv e t a l . E v c n a t i c r p r i r r i n - uu i t h
o v a r i a n s t c r o i d s o r p u l s a t i l c G n R H a d m i n i s t r a t i o n .n a l t r e x o n r -i .
u n a b l c t o i n d u c e o v u l a t i o n i n u . o r l e n w i t h f i r n c t i o n a lh y p o t h a l a r r r e
r r r r e n o r r h c aJ. C l i n F - n c l o c r i n oMl c t a b . 1 9 9 5 : 7 9 : l l 0 2 - 1 1 0 7 .
f 8 . C o L z r N r , rB . Y o r r c ; . 1 .B n , r ur . \ ' S e 1 a l . F u n c t i o n a h l vpothalanri.
a r n c n u r l h e a : u p l r t i a l a n c l r e v e r s i b l eg o n a d o t r o p i nc l c t i c i c n c t o j
n u t r i t i o n a lo r i - r i n .C l i n E n c l o c r i n o l( O x f ) . l t ) 9 9 : . 5 0 : 2 2 9 - 2 3 - 5
l c ) . W r n n E N M P . A m c n o r r h e l i n e n d u r a n c cn l n n e r s .J C l i n E n c l o c r i n o l
M c t a b . l 9 t ) 2 : Z - 5: l 3 9 l - I 3 9 7 .
3 0 . C H . r x s o r P . S u r , r r s u r G . P a t h o l o - g i ed e l a p r o l a c t i n e .1 l r : P N , l l L r
v r i s . l u r v i s .C S c h a i s o n .P T o u r a i n e . M é d c c i n e d e l l r e p r o d r . r c t i o l
P t r i s . F l a r r r n a r i o nM é c l e c i n c - S c i c n c cl.9 t ) 7 : 3 1 7 - 3 3 9 .
3 1 . F r , n r r rK . S Lc ; . . r rrt r r N . I s u x . r H , . r r S - rI e t a l . I d c n t i l l c a t i o no f r r r ,
p o l n t I n u t u t i o n si n l h e g e n e c o d i n s l u t c i n i z i n g h o r r n o n c ( L l i t [ 1
s u h u n r t .a s s o c i a t c du ' i t h i m n r u n o l o - t i c al yl a n o r n a l o u sL H v l r i a n r ,
J C l i n E n d o c r M e t a b . 1 9 9 . 1I / , \ : 1 0 7 - l l - 1 .
3 2 . F n r x x s S . P o l y c r s t i co v a r y s y n d l o n r c N . E n - e Jl M e d . 1 9 9 5 : - 1 . r . .
8 5 3 - 8 6L
J3. I-osr-rRA. Oralirn hy'peranch'ogcnisn a rn d a n d r o g c n - p l o d u c r-r
t u n r o l s . E n d o c r i n o l M c t a b C I i n N c x - t hA n r . l 9 9 l : 2 0 : 7 7 - l - 8 0 - 5 .
3 - 1 .D p n x s n r , r J . N r r ; e s s e n S K . M r , r . , r L r l nA s E e t a l . I d c n t i fi c a t i o n
v i r t l i z i n s a t l r e n a lt u n r o r s i n h i r s u l e \ \ ' o n t e n .N E n g i . l M e d . l 9 ( ) -
.l.l/ : t)68-973.
3-5C
. u r r - e n C I l . l - , r r r ' L . C o n g e n i t a l a c l r c n a lh v p e r p l r s i a c l u c t o l
h v c l r o x l ' l u sdci f i c i c n c l , N
. E n g l J M c d . i 9 9 0 : - 1 2 - l :1 8 0 6 - l 8 l - l
 Troubles
dela fonction
ovanenne
ettraitement
I
 Chapitre
27

Dystrophie
ovarienn
S. CHRISTIN-MAITRE,
C,BASILLE
eI L. BERNARD

La dystrophicovarienrre a étédéclitcclès193-5pal Stcinct Leven- Uttctt<uniort intcr-nationalc clcconscnsus a cu licu it R()ttcldallclt

thulcorlrncl'associiLtion de grosovailcspolykl,stiqucsct d'uneilno- ntai 100-lct proposcclerr'tr-nit'poLrr uu rrroin:(l!'u\ (lL-s
ll tlt<lirtition
, ulatiortf651.Dans sa fblme t1'piquc.il cxistcun hilsutrsnreet uuc- trois cr-itères suivurts:
, 'hésité.Ccpcrtdant,lir dystrophieovarienuccst un syndronrcct non . O l i g o -e t o u a n o v u l a t i o:n
.rncmaladic.dont la dél'initionresteencoreàrce jour controrclsée. . si-tlncs cliniclreset ou biochirlrquescl'hv1-rclandrr',:cnic:
. uvailcs polvkvsticl.res à l'échoglaphie. déllnis par la pr'ésence
d'uu nroinsl2 tirlliculcsdirnschirqucovairer.nesulant dc 2 à 9 mnr
DÉFINITION de ciiarnètre ct/or.lunclLlllrrentirtion de volumede I'ol'airc(> l0 rn|-).
ll cst bien sûr'rrécessailc d'cxclurcun svndLome de Cushin-u ct un
.\ur États-Unis.la déflnitionclc la dystfophicor.'arienneon s\ n b l o ce n f l - h v c l r o x v l a s c .
.lr()rredes ovairespolykystiqucs(SOPK) est issLred'r-rncr'éunion
.i crpclts. convoquéspar le NationalInstitutcol Hcalth en 1990.
.'1rpelée NIH cortsensus stutentetû.Elle associeune anovulation PRÉVALENCE
r.iréléepar une oligoménon'héc:nroinsde six cyclespar an. ou
.n!' aménorrhéc) ct unc hyperandlo-uénie (hir-
d'cxpressioncliniqLre L c s v n c h ' o n dr cc s o v a i l c sp o l y k y s t i q u et so u c h e ' 1à 7 p . 1 0 0 d e s
.Lrtisr.nc.
acné)ct/ou biologique(élévationdcs androuèrres plasrna- lèrnr.nes cn âsc clc procrécrl,l-5].Il représerrte ainsi lc désoldre
:rqucs: testostérone totaleou liblc) cn cleholsd'autrespathologics cndoclinienle plr.rsfrc<qucnt chcz la Icr.nr.ne et la prernièrccirusede
,pctcifiqucs(tumcurs, blocs enzynratiqucs.hyperprolactinéntic. stérilité d'oli-cinepériphc<riquc. Sur lc plan épidérniolo-uique. il
.,inrrné-ualie){831. eristc des lactt-ulsI'amiliar-rx suggér'ant unc étiologie génétiquc.
En Europe.l'échographiedes ovairess'intècl'ele plr.tssouvcnt Plus r'écerrrrcnt.unc association entre la plise dc traitcrnentanti-
.irLnsla clérralchediagnosticluc f321.Les critèreséchographiqLres épilepticpre à typc de valploateet la survenucdc SOPK a été rnon-
.,rnt dcs ovaircs augmentésde volumc a\rcc Llnecoulonned'au tr'éechezcles ttmnrc épileptiqLres l-121.
rr()insl0 lbllicLrles clepctit diarnètre(< l0 rnm) et unc au-smenta-
rt,,nde volumedu stror.na.
En pratiquc,le diagnosticest établi clcvantl'lssociationdc la CLINIQUE
:rieclchypcrandtogénic. anovulationct clitèrcsécho-ulaphiques. Il
'.rLrtsilvoil'qr,rc
les trois élérnentscutstituantla lbrme classiquenc ll esl néccssailcdc souli-lnerla glarrdevariabilitédcs tableaux
.,,lltpastonjourspréscnts: on distingucainsidcs formcsclassiques. cliniquesdu SOPK.ar,ccdcs lbn.ncsmineureset desformcsmajeu-
.i.'' fbrmcs incomplètcset un svndromcdcs ovairespolykvstiques les. Le tablcauassocie.à des degr'ésvariablcs.lcs signesd'hypcr-
:rurL-mcnt échoelaphiclue. Il est nécessaircdc distin_guer
cetteentité androgénic. d'lnovulationct un tablcaumétaboliqLre. Les paticntes
.:r\ ovairesmultilblliculaire's qui peuvent:urvenircn casd'anrénor- ckriventôtlc suivicsmédicalenrent toLlteleur vic car ellespr'éscntcnt
' irctchypothalarrriquc. tunriscprccaldiovasculaireuccm.
210 TROUBLES
DE LA FONCTION
OVARIENNE TTRAITEMENTS

SIGNESD'HYPERANDROGÉNIE niqucsf7-51)dansenvilon 50p. 100clescas.I-c dosirgcde FSH cst lc

plus sour"entnomral ou dansla zone inlérier.u'e clela normalc.Classi-
L'hirsutisrrrcapparaîlà la périodepéripubertairc.Il cst d'évolr-r-
clucmcnt.lc lapporl LH/FSH est au-urncnté. snpér'ier-rr'
à 2. Cc critèr'c
tion lcntcct pcuts'associer'à de I'acné.Danslcs lbrrnessévères. or.r n'cst ccpcrrdantpas obligatoirepoul lc cliagnostic. Le test à 1aGnRH
obsclvcr-rnealopéciede type masculin(-tollèslrnntaux).une aug
n'estpilsutile au cliagnostic
l5l. Le dosirgeclel7-OH-plo_ecstérone per'
mentationdc la masscmusculai|e.une voix gravc.voire une clito-
rnetd'éliminel lc dia-tnosticde hloc en 2l-hvdroxylasc.Un tar.rrsupé
romégalie.Cessi_enes d'hypclandrogénie sévères'obscrvcntcepen- licur r\ 2 n-u/rnl-de baseou supéricur'à l0 ng/ml après250 prg clc
dant le plus souventdans les hypelandrogénics d'origine tumurale synacthènc ordirrairesignele bloc cn 2l -hydlorl,lase.Le closagcdc 2 i -
et cloiventlaile éliminel unL-tumeul orlrienne ou surrénalienne. pcut ôtreplus sensibleque le dosarcdc l7-C)H-proucs-
désoxvcortisol
R. Le-uroa décrit chez les scurs de patientesavec SOPK. un nou-
térone.Le dosagcdu corlisollibre r-rrinaile des2.1her"u'cs
doit êtle rér
vcar.rtableauclinique associantunc hypelandlo-uénie isoléc avec lisécn casde suspicionclesyndromcdc CLrshing. Le tauxclcplolactinc
dcs cyclcsr'é-rnlicrs
et une lèrtiliténormale1491. cst él*'é clans5 à 30p. 100clcscasdc SOPK 1521. Le dosa-lcde pr.o
gestéroncpcut ôtrc réaliséerrtteJ2l et J23 dr-rc1'clcpoul afTirmcllrL
SIGNESD'ANOVULATION préscnccou l'absencecl'uncovulation.Cc prélèverlentpeut ôtrc plu'
simplequc la r'éalisation d'urrecourbede ternpér'aturc.Un taux de pnr
Il eriste une oli_uospanioménorlhée. voire une aménorrhéc. qr.ri
-sestér'onesupéricur'à 2 ng/rnL est ell fhveurcl'nncovulation.Ce taLr\
sulvientdès le clébutde la pubcrté.D'apr'èsdes étudeschcz dcs est tr'èsvadiiblect nc pcut préjugelde la qualité> clcl'ovnlation.
adolescentes. des cycles ilrégulicls qr.ripersistentplus dc 2 ans "
apr'èsla rrénarchedoivent fàirc sr"rspecterun SOPK [701.Il cst à
BILAN MÉTABOLIQUE
noter que des cycles ovulatoilcsoccasionnels n'élimincnt pas le
diagnosticcleSOPK. L'anovulationpcllt d'autl'cpal'teonstituclun ll doit ôtlc r'éalisé.quel que soit l'âgc clcla paticnte.surtoutsi clli
motif dc consultationpoul in1èrtilité. est obèse.Il doit compoltclau minir.nurn une gl1'cétnic à jcun et 1.
closagc du cholcstérol total"dr-rcholestérol HDL. clucholestérol LDI
SYNDROMEMÉTABOLIOUE et clestriglycér'idcs. Unc hyper'_tlycémie provoqnécpal voic olalc c''
rarcmcntutilc à la recherche d'un diahètcdc t1'pc2 f2.11ou cl'Lrn.
L'obésitéest déflnie par un indice de massecorporellc(poids/ intoléranccau glucose.Pourévalr,rer l'insulinorésistance. un closur.
taillc:) éleve<(> 30). Ellc cst lctroLrvée
chez50 p. 100dcs paticntes d'irrsulinénric à jcun pcrrretde voil s'il existcun hypclinsLrlinisn .
préscntant un SOPK.Ellc cst typiquementde type androïdeavecun secondaile r\ l'irrsr-rlinor'ésistancc.
Il pcrmctd'lutfe partde calculùli.
lapporttaille/hiinche élevé(normalc< 0,8 chezla lèrnme).Le péri rappofi de la rilycérnie en rls/dl- sur l'insulinér-r-rie à .jcun ..
mètreahdominalest supérieurà 88 cm. Il cst utilc de rechercher nlr microUl/ml. Cc lappoltG/l est diminuéen cascl'insulinor'ésistan.,
rtigricurtsau nivcau du cou et des aisselles.marqucur
ttttrrtllutsi.s (< 4.5). En cas de syncl'omernétaboliquc. il cxistcun taux clel-l)l
cutanéd'une insulinorésistancc importantef201.Il est d'autrc palt cholestérol augmcnté. HDL cholestér'ol clirnirruéet triglycérides lLr:
néccssailc dc rcchcrchelr.rnehvnertension artéricllc. rnentés[ 1.63].Danslcs fbrmescleSOPK sévèr'es. il e\istc unc lr-
mcntiltiondestaux circulantsdc l'inhibiteLrr de l'activateurcluplr..
AUTRESSIGNESCLINIQUES minocùnel6,ll. Ce dosa-{cn'cst ccpcndantpas réaliséen pturirp!

La suLvenuepréntaturéccl'une pilosité pubienneou pubarche

ÉcttocRnpnrE PELVTENNE
au_qmeute lc lisquc dc survenued'un syndromedcs ovairespoly-
kystiquesf381.D'aun'epart, poul Ibanezet al.. Lrnfaiblc poids de L'aspectdes ovaircslols clc l'écho-lraphie est bien colr'élrtr,
naissance sernblecon'éléà la sulvcnuedu risquecardiovascnlailc p r é s c n t a t i ocnl i n i q u ef 3 2 1 .L c s i g n cl c p l u s s p é c i l i q L e
r es t l ' h r p .
chez les patientesavecun SOPK [391. trophicclustroma.qr,rirepr'ésente plus dc 25 p. 100du volunrt ,,.
r i e n , C e p e n d a nlta s c n s i b i l i t éd e c e s i g n e n ' c s t p a s t r è s é J c , , .
pirisqLr'elle est de 6l p. 100.Cicttchi'pertrophie est leflétécpur r
EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES augmcntation du voluntcdcs ovaircs(sr.rrlace > 5.5 cntr ou \(,ltl
> l l m L 1 c l ef a ç o nb i l a t é r a l e t s y m é t r i q l r(em o i n sd c 3 0 p . l l t r
BILAN HORMONAL clil'lér'ence entrclcs deur côtés)[31.Elle ne fait phrspirrtieclc'.
tèr'csnécessaires dansla cléfinitiondu consensus de Rottcrdanl.i .
Il doit êtle réaliséentrcJ2 ct J,l cl-rcycle ou en amL<non'hée. 11a
ovr-rires sont sphériqr-rcs: index de sphéricitésnpér'icurà 0.7. r.
pour but cl'appr'écier le dcgr'éd'hyperarrdrogénie et d'élirninerles
port axe dn lirnd r.rtdlin/-rland axe ovarieninfér'icr.rr à l. L'aspc.: .
autrcsétiologicsd'anovulation.
rnultitbllicLrlaile avÈcLlunor.r'rblc cxccssil'(plus de l2 par or.,
La testostérone totalc cs1 élevée.le plus souvcnt inlér'ieuleà
d'ima-ricsanécho-uènes de moins dc 10 nrr-nde diarnùtrcsur ,:
1.2ng/ml-.Un tar.rx dc testostéronesupéricur'à1.2doit fnirercchcr-
coupeovaricnnc.cn pér'iphér'ie cl'unnoyaudcnse.Le 1s111s {'r,r. :
cher unc hypclandrogénie d'ori-sinetumorale.Le dosa-ee de tcstos- mLrltifblliculairc cst prélérableau ternled'ovailc polykystiqLre
térone librc cst un dosirseplr-rssensihlc.car I'hyperinsulinismc
entrirîneune baissede la SHBG (.se.r Itorntortebinding globtrline)er-
pcr-rtlinsi nrlsquerl'au-grncntation de la testostérone librc. lols de
DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
la mcsurede la testostérone totalc.L'trndrcstènedione est augrren-
tée. l.e dosagedc SDHEA n'est pas utilc au diaenostiemais peut
DEVANTUN HIRSUTISME
être au-{rnenté dans30 p. 100 des cas clc SOPK.
Les taux de LH sont augmentéssuiteà I'augrnentation dc I'ampli- Les ciiagnostics dillér'entiels
sontles hypcrandrogénies
cl'r,r- s
tr-rdeet de la fr'équencedcs pics de LH (misecn évidcncepal despré- tLnlofale: turncurovarienneoLltumeursurrénalicnne en parti.
lèvements rrrultiples
touteslcs l0 minutesuniquement lorsd'étLrdes cli- dans lc cadle cl'r-rnsyncùomccle Cushing.Le principaldiatr'
 D Y S T R O P H I E O V A R I E N N E2 1 1

différentielcst cclui du bloc en 2 I -hydroxylase ii révélationtaldive. évoquée.ainsi quc l'abserrcecl'élér'ation

intcrcvclcclc Ia I-SH les-
Cc bloc cst retrouvéchez 5 p. 100 des tèmmesconsullantpour un ponsablede la sélcctiond'un firlliculcdominant.[-c rôlc clc l'acti
hirsutismc. vité bioloeiclucdc la FSH restecontl'ovcl'sée
rtraisil cst pxrbablc
L'hypcrthécoscovariennemériteune placeà palt. Elle se rnani- ment mincur [26. -5.11.
icste souvcntpar une hyperandrogénie majeurc.Sa phl,siopatho-
logie rcstc à cc jor-rrmal connnc. Elle por:r'r'ait entrcr dlns le cadrc HYPERANDROGÉNtE
nosologiqucdu syndronredes ovairespolykystiques.En génér'al.
l'importancede l'hypcrandlo-eénie requicrl r.rncathétérismcdcs vei- Ellc cst essentiellemcnt d'rtrigineovaricnnc.pal hypclplusiecles
nes surrénaliennes ct ovariennesafln d'éliminel dc manièrefirr c e l l u l c st h é c a l e sI l. s ' a g i tc l o n cd ' u n eh v p c r a c t i v i tléi r n c t i o n n e l cl el e
rnclleunc tumeul ovariennc. l'ovaire.Par aillcurs.l'hvperandrogénie estaccentnéc plrl une dinti-
n u t i o n c l e 1 a S H B G . s e c o n c l a i ràe l ' h y p e l i n s u l i n i s n raci n s i q u ' à
DEVANTUNE ANOVULATION l'hvpcrandrouénie cllc-nrônre.L'originc dc l'hvpelandmgénieest
unc anomaliecle la stéroïdogenèse ovarienncct non unc anorralie
En casd'anovulation,lesdiagnostics à élirrinersont : l'hvperpro- hvpothalarro-h1'pophl,sirilc. Au rriyeauhvpothalarle-hyp11ph1 sai1c.
lactinérrric, I'aménorlhéehypothalarnique fbnctionncllepeu sévèrc lcs anor.nalies identiflécsuc sontque les conséclucnces dc l'anovu-
i t l ' i n s r r l ' l - i r l ronvuuer i e n n c i, n c i o i c n s ' . . lation[.1.1]. Il cxisteune augntcntirtion de la ti'équcnce clespulscsdc
CnRH cntraînanlune allslrcntationde la fiécprcnccet cle l'antpli-
DEVANTUN TABLEAU D'OVAIRESPOLYKYSTIQUESISOLÉS tudc des pulsesclc LH [75]. Or'l'hvpcrsécr'':tion cleLH cst à l'orr-
-rined'une hypclplasicde la thèqucct dn stlorra.et d'unc hl,pcrsé
Cc syndromecon'esponcl à un aspectéchographiqLre des ovaircs. crétion d'anclnrgènes l-561.Cettc h1,,pcrsécr'étion por,rrlaitôtrc la
.'n l'absencedu syndronrecliniquedécrit ci-dessus. Il cst rctlouvé conséqncnce d'une augrncntation cle l'activité dc ccrluinc\ cn,/\
chez l6 à 25p. 100 dcs lèmrnesen âgc dc procréer,en dchorsde r-nes.irnplicluécsdans la stéroiclogcnèsc. en pluticulief le cyto
eadre nosologiqucprécis: aménorrhéchvpothalarniquc,hyper- chlonreP'l-50c-17c. Cetteenzyrncpossèder.rneclouhlctction. à la
plasiccongénitale des snlrénalcs. Or un sous-groupc (30 p. 100; dc fois de 17cr-hi'droxvlase et clc 17.20-11'ase dansl'olaire et la sr-lrré-
ics f'cmmcsprésentede discrùtcsanomaliesniétaboliques s'appa- n â l e . L ' a c t i v i t é 1 7 . 2 0 - l y a sn c é c c s s i t el a p h o s p h o r r ' l a t i odn' u n c
fcntant au syndromc des ovaires polykystiques : dirlinution de sér'incdu P4-50c-l7ty.. Dc plus. ln phospholrlltion cn sér'ineclu
HDLc, insLrlinorésistancc, réponseanclroeéniquc cragér'éesuitc à r é c e p t e udr c l ' i n s u l i r r ei n d n i t u n c r c < s i s I i L nàclr' i r r : L r l i r ri cr t v i t l o .
Lrnùstimulationpar gonadotfophines. Ces donnécssuggèrentcluc L'irnontaliecl'unckinasc"r'esponstblc dcs lnorrllicr clc phorpho,
l!-\ ovairespolykystiquesisolésscraicnlune fbrnre a mininrr du r y l a t i o n p o r - r l l a idt o r r c i n t c r v c l t i l d u n s l i t p h r : i o p u t h r r l o g ircl L r
.rndromc complct l9l. Ce syndromcpoulraitreprésentcr unc pré- SOPK. À cc jout'.il n'existeaucuncll'cu\ c clcecttr hr |othirc I)c'
.li:positionau SOPK lt3l. En conséquence. les paticlttcsportelrses altérationsclu cytochrorneP.l-50clTcr ont ttté rilcntilitic:rlurrstlc.
J'ovnilespolykystiqucsisoléspeuventôtrc sujcttcsà l'augntcntir- fibloblastcsde 1èrrrrnes avL-cLlnSOPK. Ces r'ésultats obtcnurdllr:
tion dc la morbidité.d'oir l'impoltancede leur suivi médical. lesllbrohlastcssontcependant cliscutés. Plusréccrnntcnt. on I l]tot)
tré sr,rr dcs cellulestlanstcctécs qu'Lrnephosphorylation en sér'inctlu
cytochromcP:150c-17a augmcntciu vitro l'activitédc 17.20-lyasc
PHYSIOPATHOLOGIE ct ainsi la synthèsedes ancùogèncs [531.D'autlr-shl,pothe\scs sont
en collrsd'étudcclansle rrrétabolismc dcs rncl'ris.\ncs dansles cel-
Les trois désordrcsphysiopathologiqucs, anovulation.hyper'- I u l e st h é c a l c sc.o r n r n el a v o i c d c l a p 3 S M A P K i n u s c .
.tnclrogénieet hypcrinsulinisme. sont intricluésentreeux. sansqLle
ll 1-n'imummovenssoit connu à l'heureactllelle.L'interventionclc INSULINORÉSISTANCE
lireteursgénétiquess'afïirme de plus en plr-rsdans lc tahlear.rdr-r
\OPK, mais la physiopathologic dLrsyndromedcs ovairespoly- L'association d'unc anornalie dr.rrnétabolisrne cleshvclrates clecar'
kr stiquesest loin d'êtrc élucidée. bonect d'une hypelandrogénic a ité évocpréc dès 192 I, clansla clcs-
criptiondu diabètedcs ltnrmesà bat'he [2]. L'hlpclinsLrlinisnte
" "
dr,rs1,-ndrorre clesovaircspolyklstiqLres a éte< clécriten 1980l6l. Il
ANOVULATION
cst indépcndant de l'obésitér.nais as-glavéc pal lir priseclcpoicls[20.
L'anovultrtiouest due à l'abscncede sélcctiondu lblliculc donti- -55].Plus tard. l'étudc dc clarnpseu-ulyce<r.nicprcs a déntontr'é une
nent.alors qLr'ilexisteun nombreexa-eéré dc petitsfblliculcs.La dimiur,rtion srgnilicatir.'c cle l'insulinoscnsibilité dans lc syndlorne
nntulationfollicLrlaire précoccest amplifléernaisla croissancclbl- dcs ovaircspolykvsticptcs. Il a été nris en éridcnceune dintinution
lieulaires'arête avantla dorninancc. Il cxisteune au-qmcntation du du taur marirlal dc transportde -ulucose indLritpar l'insLrlineIllt].
n()mbrcde tous les folliculcs à paltir du stadcprirnairejusqir'au La prér.'alcncc de l'insulinorésistance var-iesclon la cléllnitiurrrctc-
.tlde préantral(2 à 5 mm de diarnètrc).Ce phénonièncpourraitêtle nue : cllc touchesurtoutlcs l'cmrncs obèsesrnaist-lcrrt sulvcnirnrcntc
Ju à l'hypersécrétion d'andlo_eènesintra-ovaliens par lcs cellirlesde c h e zc l c sl c r . n r . ndeesp o i d sn o l r n a l l 0 , 5 5 1 .D ' a u t l cp a l t "l ' i n s u l i n o -
l:i thèque l7]. En cflèt, le groupc de Bondl' a nrontr'éque chez lc résistancc dinrinuel'action lipolytiqLre de l'insuiine.entraîniiutune
.in-uerhésust'cmclle.l'adnrinistration d'androgène s induitunenratu a_uglavirtion de 1'obésité.
r;rtionfblliculaileaccrueet inhibcI'apoptosedes lbllicLrles ovaricns
-31. Première hypothèse physiopathologique :
D'autrepart,lc groupede Ericksona montréunc anornaliedc
l crplession du thcteur de croissance gron'th (lilJèrcntiution-g insulinorésistance secondaire à l'hyperandrogénie
(iDF91dansles lblliculesdc fèmmes:rttcintcs de SOPK [671. L' hypcrandlo,uénie
ovaricnncscntbleêtle un factcr.rlcl'i nsulino-
Une anomalicintrinsèque dcs cellulesde la -uranulosaimpliquant résistancc.
Le plenticrcxcmpleestcelui dcs f'cmmestlarrsscxuelles
:.'' IGFs ou le systèmeinhibine/activine/follistatine est égalcment (tcrnrncdevenanthornmc)tlaitéespar androqènes. Cc tlaiternent
212 TROUBLES
DELA FONCTION
O V A R I E N N E TT R A I T E M E N T S

cntfilîneune dinrinLltion de la captationde glLrcose lors cl'unclantp rctlonr'édans d'autresétatsintpliquantune insulinorésistancc tcls
cuclvcérrique.Lc clcuxiènteexentplecst celui de l'asgravationde quc l'ohésité.le diabètedc typc 2. le syndromcdc typc A. ou nnc
l'intoléranceaLrglucosechcz dcs lèrrrnesprcnantdcs contlaccptifs anor.nalietr'èslarc. lc léplechaunisme. Cc nrécanisnte est donc pro-
contenantcles pr-ouestatil's avec des propriétésandrtlgéniclucsct posécornnrcun méctnisntephvsiopatholo-eiqr,re spécrfiqucau syn
chczclcshornnreslecevantdcs irnabolisants stéroidicns.Ceperrdant. ch'omcdcs ovairespolykystiqLres. Ceperrdarrt.cnr.'iron50 p. 100des
il n'a.iarnaise<té dénlontréqr-rela clirrinutiondu taux d'anclrogùnes libr-ohlastcsclclcnrmesavecSOPK n'ont pascl'anomalicdétectablc
r u m é l i o lle' i n s u l i n o s c n s iibt éi l. de ll phosphorylation clesr'écepteurs
clcl'insuline.D'autrcsdéfaut:
ll cst possihleqLrel'hypcrandrogénie motlcstcdcs SOPK contli- sul la voie de transcluction du si-unal
cn aval dr-rréceptcul'clcl'insu
bue à l'insulinorc<sistance dr.rslndlome des ovairespolykvstiques : linc sontévoqués.commcr.rnc phosphorl'lationclcIRSI ou unc i-rcti-
cc r.r'rc<cunismc nc palaîtcepcndantpas êtle majcur. vationdc PI3-kinase!131.L'anornaliede phosphorvlation évoquée
ponllait ôtrc rrénéticluenlent programlrée.Ainsi. lcs lacter-rlsphos
Deuxième hypothèse : insulinorésistance phorvlantstvpe kinascssont clescandiclats. à l'hcr"rreactucllc,clu
à I'origine de l'hyperandrogénie svndnurc dcs ovailespolykystiqr.rcs.
Lc rôlc cle l'insulinorésistirncc ct cle l'hypcrinsulinisrne. dans lri
gcnèscclcl'hvpcrandrouénic. a été rnis en évidenccpar cleslr'avallx Dysfonction des cellules B
utilisant la rnetfirlrninc(dlocLreinsulinoscnsihilisantc) [581. En L o r s q u cl ' o n r n e tc n l c l a t i o nl ' h 1 ' p e l i n s u l i n i s m
c tcd e l ' i n s u l i n o -
cffbt. le traiternentde tèntnrcsà SOPK par la mctlbrmineentraînc r é s i s t a n co
c .n s ' a p c r ç o iqt r - r ' iel r i s t ee n f a i t u n c i n s u l i n 0 p é n irce l l
une clinrinutionclc l'h1'pcrinsr.rlinérnie. unc dirninutiondr,rrrorpho- tivc I ccci slr-e-rière unc dvslbnctiondescellulcsB dLrpancréas. Ccttc
t1,pcandloïde.une dirninr.rtion de l'activitédu cvtochrorncP450c- anotnalicerpliquc égalcn,cntla prédisposition clc ct-splticlttL-\..
17o,.clu tiiur hasalde LH cl dc testostéronc. L.tt-lncîugrnentation développcrr,rndiabètesecondaircf2.11.
d u t a u xd r ' S H B G .
Il existeditfér'entsnrécanismcs phvsiopathologiqr-res du rôlc dc Facteurs génétiques
l ' i n s u l i n cd a n sI c S O P K . L c p l c m i e l i r n p l i q u cl a d i r r i n r . r t i ocnl c l a
L'étLrcle cletnrnillcsanglaisesou antér'icaincs I pernrisunc c\.1
svnthèschépatiquecle la sc.r lnrnttnrc bindirtggltiltttlirt(SHBG).
lr.ration du modc dc transrnission clu SOPK. Dlns la majolité rli
Cctte haisscindr.ritr.rncau-gmentation cle la ploductiorrdcs andlo-
étrrclcs. un nrodcclc tlansr.nission autosorriclr.rc dontinanta été rrr
g è n c s L. c d c r . r x i è r n cr é c a n i s n irm e p l i q u el a d i r n i n u t i o n dc l'lGFl- en c<r'idcncc [3-5.1l]1.Ce rnodcclctransntission irnpliqucl'cxistcn..
ltirtdirt.q ltnttciu-1 l:l'11 ou IGFBP-l par l'insuline. Or. lcs IGFBPs d'une lirlrnc rnrsculincdu syndrorncdcs ovi.rilespolvkystiqLrc.
sont des factcursrrajculs cle régulationdc l'action clesIGF. Lcur'
Ccrtaincsétudesl'arnilialcsont idcntifié r,rrrphénotypcd'alopr<eL.
haisst-cntraîncune illlgrnentation dc la palt lihre d'lGFl. qr-risti- pr'écoce[7. 291.D'aLltlesétudesn'ont ccpcndantpas conl'inné..
rnulela stéroïclogcnr-\sc ovariennepar l'intclrrécliailede réccptculs
phc<notvpc nrasculin.
s p c < c i l ' i q uper 'sé s e n a t sn n i l c l r ud c s c e l l u l e st h é c a l c sl l 8 l . s e l n nu n
L'étucleclcloci de gènescandidatsct de leur liaisonavcc lc \\ r
rnoclc1-rarircrine 12.5 1. Le troisièntcnrécanisrnc impliquc la liaison
dlornc clcs olaircs polvkystiqucsa été réaliséeccs delnicr',
r l e l ' i n s u l i n cs u l ' l c sr é c e p t e i r lcsl el ' l G F . s i t u é sd a n sl ' o v a i r cf 5 l l .
annécs.Lc gènedc la follistatinea été r'econnucolltme foltcrrre
En el'lèt.il existeclcshomolosiesde séqucnccimportantccntlc lc
lié ar.rs1'nclrorre [69]. La firllistatineest Lrneprotéincqui pos..,
r'écepted u cr l ' i n s u l i n cc t c e l u ic l cl ' l G F 1 .
u n r ô l c h l o q u n r rdt e l ' a c t i v i n c( p r o t é i n eq u i s t i r l r - r lIca s é c r é t i o .n: .
ll cst palaclornlcl'attlibucrà l'insuliner,rnr'ôlcdc stirnulatton dc F S H . t n v o l i s a nat i n s il a m a t u r a t i o nl i t l l i c u l a i r ee t i n h i b a n tl a p r
la stc<roïcloscnèsc clilnsun contcxtcd'insulinor'ésistancc mais il sern d u c t i o nc l ' a n d r o g c \ nocvsa r i e n sp a r l es c c l l u l c sd e l a t h è c 1 L r cI L
hle cprelcs r.'oicsclc-transduction du si-tnalde l'insulinc nc soient f i r l l i s t a t i nac - t i tc l ep l u s s u l ' l a p l o d u c t i o np a n c r é a t i q udc' i n s u l r .
pirs toutesaltér'c<es dc manièr'eidentiqucd'un tissr,rih l'autrc. En Airrsi. la sulcxprcssior"r de la tbllistatincpourraitinduirc un .r
cl'l'ct.chcz les lèrnnresavcc SOPK. il existcune-résistlnceà l'insu
dt'onteclesor"aircspoli'kystiques.Ccpcndantdes étuclcssur'
linc danscertainstissuscornrnele tirie,lc musclcct le tissuadipcLrx.
nornbreplLrsélcvé clelitrnillc n'ont prs conlllrné ccs donnécr.
r\r-rcontraire.dansl'ovairc.il cxisteune sensibilitéirccruede l'insu-
la lirllistatinc.Lc polvnrorphisrric cluqèneou cleson promotcur
Iinc qLri\'.1ilg-sravel l'hypclandrogénie. pas été étLrdié.
Les autlesloci sont non inlbltnatifs.à l'excepliorrclu locu.
Mécanismes moléculaires de I'insulinorésistance
g ù r r ec o c l a nC t Y P I I [ 6 9 ] c t d r , -r r è n ec o d a n tl e r é c c p t e l rdl e l ' i r .
Le rrécarrisnte ntoléculaileciel'insulinorésistance est cncorcntal l i n e .P a l a i l l c u l s .u n v a r i a r rat l l é l i q u c( c h s s e3 ) c l eI a p a r t i eh r 1 ' .
élucidé.En cl'lct.iir.rcune dintinutionclr.rnombrect/ou de l'atïinité variablc(vuriubla uunrbertl turulentlr,7;crrt. VNTR) situécru
ciesre<ccptcurs dc l'insuline [41] n'a été dc<rrontre<c. D'autre part. prolnoteul'clu sènecle l'insulinc cst plus ti'éclucmntcnt rattaclt.
ûucLrnc anomillieclela stntctin'cdu t'éceptcur n'a été identillécà ce syndlomeclesovailcspolykystiqucs[771.
.iour f l8l. Cepenclant. unc insulinor'ésistancc a été iclentifiécdans Enfin. rc<cctlment ccrtainsvariantsdes gèncs suivuts t'nt :
dcs Iicnéescl'aclipocvtcs ct de I'ibloblastcs issuscletèrrmcsporteu- si-snificativenrent associésau svndlrme dcs ovairespolykysri..
scs cl'un svndromcdcs ovailespolykystiques. Ce phénontène sur'- c o r l n r cl c g ù n ed u p r o m o t c L dr rc l ' l L - 6 . c l eI ' I R S l . d u r é c c p r i i . :
vient alorsquc ccs ccllr,rles sontcultivéesin vitro pcndantplustcurs des æstrogèncs.clu r'écepteuldc tvpc 2 dLr TNFo. dr: Pl) \:
génér'ations ccllulriles.Il s'agiraitdonc d'unc anomiilieintrinsùquc Ccpenclant. clcsétr,rdcs sur cleséchantillons plr,rslargcsdoivenr -:
dansle rnécanisnrc clc transcluctinn du si-unaltype apr'èsliaisonau réalisécspour uuthentil'icr lcs gènesirnpliquésclansle SOPK
r'éccpteur' I l[31. À I'heule actllcllc.la théorierctcnuccst la théorieoliqog.ir -r-
Il étédécrit.dans50 p. 100descasdc SOPK.unehvpcrphospho- irnplicluant
plusiculs_cènes. Ccs -uèncssontprobablcrrcntdc. -r. .,
lvlation basulcdu récepter.u'dc l'insr,rline sur clcsrésidr-rs sér'incs dc irnpliclLrés
dans la stt<roïclo-uenèseovaricnnc.dans la régulati, ,s
la sous-lrnité B. Ccttc hvperphosphorylation cntraîncraitunc dirli- la sécr'étion
d'nrsulincet sesel'lètspériphéric1ues. Ccttc théor.
nution dc l'activité tvrosinc kinase normalcmcntincluitepar la gogéniquec\1 bicn lclaptéeà l'hétéro-qénéité clu phél()r\pc . s
l i a i s o nd u l i g a n da u r é c e p t e u[ r2 1 .8 1 1 C
. e t y p cd ' a n o m a l i e
n ' c s rp a s diflércntsasl.rccts
du svndlomemétaboliqucassocié.
 DYSTROPHIEOVARIENNE213

EVOLUTION
ET PRONOSTIC AUTRESPATHOLOGIES

MORBIDITÉAU NIVEAUDE LA FONCTIONDE REPRODUCTION Lc syndrorrcd'apnéedu sorrrreil cst plus ti'équentquc dansla
populationsénéralc.nrêmeapr'èsajr.rstemcnr
dLrpoiclst3 1.7-11.
Le syndlornedesovairespolykystiques rcprésenteunedescauses
lcs plus fiéqucntesd'inlertilité, cssentiellemcnt par 1c biais dc
l anovulation.De plus, il existe une augmcntationdu r.isquedc TRAITEMENTS
tuusse-couche spontanée,ce taux atteignantenviron30p. 100 des
lrossesscs,soit le double du taux rencontrédans la population Le syndlomedesovailespolykysticlucs étantunc maliiclicconsti
uénéralc.Les raisonsde ce taux élevéne sontpasclairententéluci- tutionnelle.le tlaiterlentcst un traitemcntau lons cour.s.
La paticnte
Jécs.Parmi leshypothèses, on évoquelc tar.rx
de LH élevé.lc ntan- doit en êtrcavisée.et scnsibiliséc à l'irnportance
cl'uucbonncohser.-
.1ucdc progestéronc. la qualitéde I'endornètreainsi que la qualité vanccet d'un sr.rivirégulicr.La plcmièremcsLlrcest h1,giénodiété-
.ics cmbryonsissusde folliculesatrétiques. D'autrc part. chcz les tique,souvcntdifllcilc ù atteincL'c.
lcmmcsavec SOPK, il existcune augmentâtion dcs complications
Jc la grossesse. à type de prééclampsic cr de diabètc-restationnel
MESURESHYGIÉNODIÉTÉTIOUCS
17. 8l ]. La survcnued'unc menaccd'accouchentent Drématufé est
plusélevéequc dansla populationgénér'ale. Ccs nresurcssontetTcaccssur les dil'lér'ents syr-nptôrncs clu syn-
dlorre dcs ovailespolykystiqucs et fbnt doncpar-ticde chaqr-re volet
RISQUENÉOPLASIQUE du traiterrent.Elles sont particulièl'cment cfïicaces cn cas dc
surpoids.car elles agissentesscnticllement par une dintinutionde
La corrélationcntre la survenuedu cancerde I'endomètrcet le I' insuIinorési stancc.
\OPK avec dcs cycles anovulatoircsest connucdepuisplusieurs Il taut pr'éconiserLlneréductiondc la ration caloritlur.L-l\ur.r()r-rt
.rnnécs I l 3l. L'augntentation
du lisqucde cancerdc l'endomètrcest lipidiqLre dcs apportsquotidiens. avccune augmentation de la qnan-
.lue à I'hypertrophieendométriale en rapportavec1'hypefæstrogé- tité de fibres.Lcs c11ets démontr'és sontune r'écluctior-rde I'hyperin-
:rrcrela[ive.Ccpcndarrt. lc nsque relatil'de survcnucde cc cancer sulinisme|21. une réductionde 1'hypcrandrogénie dansla majur-ité
.hez les fèmrres à SOPK par rapportaux t'emmescontrôlesn'est desétudcs.Une arréliorationcliniquede l'hilsr-rtismc a étéconstatée
;.:r: établi. Le risquc de mortalitépar cancerdu scin est dc 1.48 danscertaincsétudeschcz 50 p. 100 clesfènrmes1621.La pcrtcde
.r5 p. 100: intervallcde conflance:0.19-2,54).Ce risquen'esrpas
poiclspelmctr,rne régulalisation
dcscvclesl-131. cn particpar lc biais
.Lrpér'ieur à cclui des femmessansSOPK fzll. L'augmentationdlr d'une ausnrentation de la SHBG ct clonccl'uner'éduction clc la tes-
:r\(lLrede canccfde I'ovairc est contl'oversée. tostéronelibre. Une pefte clc poiclsclassiquernent clc l0 p. l(X) clLr
poids initial cst sul'fisantc poirr r'éunlariscrles cr clcs. l_r pcr.tedr-
RISQUESMÉTABOLIQUES
ET CONSÉQUENCES poidspcrmctcl'autrcpalt de simplil'ier- Ia surrcillanccécltour.aphique
CARDIOVASCULAIRES des ovailcset r'éduitlc taux de complications de la sr.osscssc.
Le deuxièrnevolct des rnesnrcshygiénodiététiqucs consistcà
Métabolisme des hydrates de carbone
augmenterla quantitéd'cxclcicephysique.En cll'ct.l'excrciceaue-
Dans lc syndromedes ovaircs polykystiques,I'intolér.ance au mcnte l'utilisationpér'iphérique dc glr.rcose ct anréliorcl'insulino-
*lLreose survicntchez 31 à 35 p. 100desfemmesobèsesct cuiir.on sensibilité[80]. Le tloisièrrevolct des nresul'cs hy-uiénodiététiqLrcs
I p. 100 dcs lemmesntinces.Lc diabètede type 2 sr-rrvicnt chez doit insistclsur la toxicitédu tabagisnre chcz ceslraticntesir risquc
- .j
i l 0 p . 1 0 0d c s f e m m c so b è s e cs t 1 , 5p . 1 0 0d c sl e m r n c sm i n e e s carcliovnscu l aitc.
:1. -50].Lcs chiflies chezles fèrr-rmes minccssontprochesde ccux
-: Lrncpopulationdc rélérenccoù I'intoléranceaux hydrritesde car.-
TRAITEMENTDESSIGNESD'HYPERANDROGÉNIE
.,,rrcsulvientchez1,5 p. 100 c1le diabètede typc 2 chez I p. 100.
\ .'' donnéessoulignentlc rôle de I'indicede massecorporelledans Cc tlaiterncntdoit associcrdes moyensrnécaniques ct des traite-
., lathologicdu SOPK. Lors d'unc étudedc suivi à lon-ster.mede ment hormonaux.En ellèt. lcs moyensmécaniqucs tels quc l'épila
:.rtiùntesayanteu une réseclioncunéilbrme,16 p. 100dcs lèrnmcs lion élcctriqueou lc laselperntcttentl'ablationdcs poils. Lcs trai-
:':.;\entent un diabètedc type 2 à l'â-qede la ménopausc[15]. tenicnts hormonaux ne sont pas dépilatoires.lls lgis:c.nt par.
climinr,rlion pro-{r'essir,'e dc la vitesscdc lepousscdespoils. Un tr-ai-
Autres facteurs de risque cardiovasculaire tcment adjr"rVant est donc indispcnsable cn attendantr-rnevisible
Ln cas de SOPK. il existcune augmentation du risqued'hyper cl'l'icacitédes traitcntentsholmonaux.Cctte duréc est d'cnvifon
:-'n'ionartérielle!-51 et de dyslipidémiell ll. Lc bilan lipidiquecst 6 mois. Un traitcntentanti-acnéique cst parlirisnécessair.c
tels quc
: rrir'é par I'hyperandrogénie et I'hyperinsulinisrne.
Il criste.d'ar.rtr.e lestraitcmcntslocar.rx. les antibiotiques typecyclincs,voirc l'isotr.é-
:.rrt.Llneau-smentation destauxd'inhibitcurde l'activateurdu plas- tinolnc ou Roaccutanei'. Le rninoxidil topiquc peut ôtre efTicace
-::rnogène. cc qui constitueun fàcteurde risquede throrrbosc.Ar.r p o L nl t t t l c tc o n t r cl ' u 1 , , 1 r é e i c .
' ,r.rl.lesfèrr-rmcs avecun SOPK ont un risquccardiovasculaire au-!-
-r-'nté.La premièreétudc à l'avoir rapporté.a identifié CEstroprogestatifs
un riscluc
-,'l,itil d'au-rrmentation du risquc de maladie coront_inennc eI Ils représentcntle traitcntenthonnonalcleprcmièreintcntion.Lcur.
i rnlu'cl-us du myocarded'un facteur7 ll5l, chezles tèrnmcsavec rnodcd'lction passeparIa. miseau fcpos de l'axc gonadotrope. Dc
rt )PK par rappofi aux fcmmes de la population "
-eénér.alc.Le pro- plus.ils ausmentent la synthèsc dc SHBG d'un lacteur3 ou.1.clinti-
'..'nredu suivi à long termede ces patientescst en cout.s
cl'ér,ah-ra- nuantainsila firrne libre ou ftrlme activcdesandrosènes. Lc principal
,n [79] car qr.relquesétudesépidémiologiques n'onl pas conlirmé cl'fct indésilabledes æstroproecstatil.s est l'augnientationclu risque
.,ttc élévationdu risquecoronanen. d'accidcntthrotnbo-crnboliquc. par le biaisdes æstr-ogènes contenus
214 TROUBLES
DE LA FONCTION
OVAFIENNE
E TT R A I T E M E N T S

dansla pilLrle.Un antécédent de phlébitcou d'hypcrtcnsion artér'ielle cxceptionncllc. Ellc est réselr,éeaux fbrmessévères.résistantallx
estbien sûr nne contre-indicationaLlxûlstroprogestatils. Un dcuxièmc autrestlititements.Lc principal cflct indésirableest la sllrvcnLrc
intérôt dcs ccstroprogestatil's
est c1u'ilspcl'llcttL'ntdc r'é-cLrlariser
les d'unc cytolyschépatiqLre. La rrise en rolrtedc ccttc thér'aper-rtiquc
saignerrcnts menstruels.Ainsi.ils plotègcntla rnuqucusc utériner,is- néccssitcr-rncsurveillance r'égulière des transaminascs.
à-visdr-rlisquede cancerclcl'cnclomètre. Ce tfâitementpeut ainsiôtlc Lc dcuxièmeantiandrogène (Chibropr',rscur'
est le finastér'idc t. ll
administr'é.mêrnesi la paticntcnc clésilepas clecontract-ptrorr. eriste sonslbrrrc dc conrprimésà 5 mg. Il a-uitpar inhibitionde l:L
Lcs æstloprogcstatil'ssonte1'flcaces sur l'hirsutisnrcct sllr'l'acné enryrre qui rnétabolise
5û re<ciuctasc. la tesk)stéronc
en dihvdrotc:
mais ils nc pcrmcttcntpascledirninuerl'insulinor'ésistance. tostéronc.rnolécr-rleclui se fixe sul le réccptcurdes anclrogèncs. Il
ne possèdepas d'AMM cn Flancc dans f indicationdcs hr,per'
Progestatifs (acétate de cyprotérone) androsénies et néccssitcunc sun'cillancehépatic}re ré-rrulièt'e.
Cc.
L'acé1ate de cyprotéronc agit par deux rnécanismes : tout d'abold. tlaitemcntsdoivcntêtle irssociés ir une contraccption efficace.
par inhibitionciel'axe _euradotlr4rc. puisparliaisoncornpétitivc ar,cc
lcs androgènes cndosènes. au niveaudu r'éccptcul des anch'ogènes. Analogues de la GnRH
A la dosecle.50nrg/j. l'acétatcclccyprote<ronc cst contraceptif.Poltr Dans qr,relques prl rgonistede la GnRH:.
études.nn truitclnL'nt
évitcl unc hypo-cstrogéniesévère,il est néccssailcdc l'associerir été utilisé chez les femrnes avec SOPK [661. Lc mécanisrl.
Llntraitcmentpar æstrogènes. Le schc<ma classiquccOnsiste ir ass0- d'actioncst lc blocagede la commandehypophysaire par déscn.r
cicr. pendant3 serrainessur'1.Androcur''50 rng/.jct Luleæstlo-qé- bilisationclcsrécepter-rrs
à la GnRH. Ce traitcmcntcst d'r.rtilisatilr
nothérapicpcr os ()u pclcutanée.Cetteassociation cst arprétércr'à délicatecar il cst nécessaired'1' ajoute|un traitcmcntsLrbstitutil
.l.
i 1 -
ll piltrle Dilne (-15rnicro-grammes d'éthinylctstradiolct 2 mg type rtstlogénique.afin d'e<r'itclLlnccarenceæstro-uéniquc cn pur
d'acétatcdc cyplotér'onc). En efïet la dosccl'acétatc dc cvprotérone ticulicrar-r
niVcauosseux.D'autrepart.cc t.vpcclctlaitcrnentest1r..
cst plus laiblc. lcs plopriétésantiandloaéniques plus taiblcsct le coûteur et ses inclicirtions
clanslc traitcrnentde l'hyperandlorctn:-
lisquc thlombo-emboliqueest lé,eèrcrlcntplLrsélcvé cluc drns du SOPK cloiientresterexcentionnelles.
l'association dcs pilulcscontenantdu lér'onorgestlel et rlc l'c<thiny-
lctstradiol.L'etÈt clu traitcrrcnt pal acétatede cvplotér'orrcappalaît PRISEEN CHARGEMÉDICALEDE L'TNFERTILITÉ
en 1 à 2 nrois pour l'hypelséhollhc<c dr-rcuir chcvclu.-l à 6 rnois
pour I'acné ct l'hirsutisnreet plus de 6 rnoispor,rrl'alopécic.Lcs Commc pour toutepriseen char-{cd'trnc inlèrtilité,il est ne<t..
principaux cflcts indésirablcssont lâ suLvenueclc trouhlcs dcs saircdc s'ilssurerclc la bonnc perméabilitétr-rbaire (hystérosalp;
règlcs à typc d'aménolrhéeseconclaire. cle.r7rolttr3,voirc cl'hénrnr- goglaphie)et clela normalitécluspcrmo{ramrne du ctrniointr.p.
ragicsmassivcs.Il n'cxistcpasde l'acteurpréclictiftlc la r'éponsc dc mo-srarrmesvstérnatique). Les mcsulcs diététiquesdoiVenti:'.
la patienteau tfiiitementen ce qui conccrnclcs sai-sncmcuts. c n r i : r r r é c .c n p l er t t i c rl 'i c u .
D'antrcsmacroprogcstiltifs pcuventêtre utiliséspour réenlaliscr
les cvcles.Il inrporlede choisildcs molécrllcspossédant peu d'actr- Gitrate de clomiphène
vité andlogénic|,rc tcls lcs dérivésde la prosestéroneou dc la l7- Le citratede clonriphènc(Clonrid') con\tituclc traitemcntnrt.
hydloxvploeestér'one commc lc Duphaston''.la Sr.rr-eestone" 0.5 rng/j. carnenteux de prcrniùrcintcntiondansle SOPK. Il se préscntc',
la Colplonen.le Lutenyl'o5 rng/jou le Lutér'an'lrl rnu/j.Iln rétablis- la lbrrne de conrprirnéà 50 mg. Il a_sitcornrneun anti(I-.stro,sL\n..
santune imprégnation progestiitiiecleI'cnckrrnètrc. ils pcrntettent de nivcar.r hl,pothalarno-hvpophvsaire et ainsiinduit r.rncsécr'étion dr-I':;,
dimirrr:erlc risqucdc cancclclcl'cnclor-nètre. Les schérnas thérapcu Ccttcélér'ation de la FSH perrlct lc rccn-ltcmcnt d'un ou de plLr.i. .
tiqucsutiliséslc plus souvenlsonl le traiterncntsc<qucnticl de l0 à fbllicr-rlcs. Lt- schémathéraper-rticlue le plus conrantcst dc déhLrt-.
l'l jor-rrspar llrois sansetlèt contl'accptifou Lrntl'aitement20.iours lir closcde 50 à 100 rn-u/ipcndant -5jours. à paltir du 2'.joLrr
sur 28 avcc un cl'l'ctcontraceptil'. Les plincipauxefl'ctsindésirables règlcs.Cc traitenrentcloit ên'e survcillépar unc échographi..
sont les troublesdcs règles,parliris unc hypo-cstloténic'. Jl0. Jl2 dr-rc1,cleallrrcl'ér'aluc1 la t'éponsc au traitement. Il cst .
haitahle- dc connaîtrele taux de progcstéronc à J2l oLr.122 clui
Spironolactone
tlaitéatln d'évaluerIa pr'ésence ou non cl'uneovulation.Une er,
Ce rnéclicament estesscntic'llt-nrc'nt lrLr Etrts-Urris.
Lrtilise puisque de terrpératurcpcllt ôtrc réaliséepor-u' appréciella préscncedc l'
l'acétatede cl,protéronc n'y cst pasdisponible.Cettemole<culc pos- lation.I-a doscclccitratede clomiphèneestà adaptcrlors des.r
sèder.rneactionantiminéralocorticoïdc ct antiandrosénicpre. Ellc cst rultérier-rr-s en fbnctiondc la nréscnce ou non d'une rénonscoran.
très utiliséeaux États-Unis.à 1adose 100mg/jour.En Francc.clle lors clu cvclc pr'écédcnt. La dose est au maximum de l()(| i
ne possèdepas l'ar.rtotisation dc misc sur le rnarché(AMM) dans (exceptionnellcmcnt 250 mg/j). Ce traitementinduit une orLr
l'indicationde l'hyperandlogénic. En pfi.rlique.elle peut constitLrùr' chezlJOp. 100 dcs paticntcsmaisle tauxcle-slrosscsscs cstcl'cl
unc altcrnativeen cas d'irrtolérancc à l'acétatcdc cyplotér'one. Lcs 50 p. 100.Cetteclissociation cst souventmiseslu'lecomptcclcr
efÏ-ctssccondaircs principltuxsont la survcnucd'une hvpotension antiestfogénique dn citratcdc clomiphènesur le mucuscclr r.
artériellc avcc unc hyperkaliérnie,des irle<gularités des cvcles. l'cndomètrc.Le lisqr.reclegrosscssc cxtla-r-rtérine est légèrcrrcn:
D'autrc pal't.cette rnolécr.rle
rrepossèdcpas d'cf'l'ctcontlaceptif. menté.ll doit ôtlc utilisé sur une périoclecumr-rléc marinr..
6 m o i s . l l c r i s t c l 5 à 2 0 p . 1 0 0 d c r é s i s t a n caeu t r u i t c n t c n :
Antiandrogènes non stéroidiens cnusesde ces reisisttnccs sont mirl conllLles. Cependant. ult tl..
Il cxistcdcux typcsd'andro-uènes non stéroïclicns disporribles cn tcnls clcrésistancù ù\t l'indicc clcnrassccolporelletrop élcr.i
Flance.Ils sontessentiellernent utilisésdanslc traitenrent clcscar.r
(Eulexint-') \{ru\ li)nle
cersde prostatc.Le prcmicl est le llr-rtarnicle Gonadotrophines
de cornplimésà 2-50rng.Cct antiandrogène se fixe sur lc rL<ccptcur' En casrlc r'é\i\tlncùuu citratede clorniphèncor.rcl'ovulati,'
dc la dihydrotestostérone.
Ccttc molécr-rle n'a pits l'AMM dans lc grossessc.uplc:6 rnoisde traitement.il est néccssaire de nr
syndromcdcs ovait'cspolykl,stiques ct doit ôtrc utilisécle rnanière lc schénrathér'lLpcutic[rc.
I-csgonadotlophines peuventôtlc ur;
 DYSTROPHIEOVARIENNE215

I-cscleuxrisclucs csscnticlsdc cc t1,pcdc tlailementsontl'hypelsti- scopiea été récemrrcntclécritc[2li]. Lc modc cl'actionclcstcchni

rnulatior-r ct la survcnue clegrossesses nrultiples. Le plotocoleconven- quesclrirulticlles cst encorcmal connu.L'cfïlcacitc< scraitrrédiéc
tionncl.oùrla doseinitialede FSH est de l-50unitésintcrnationalcs 1.ral lr clcstruction
clLlstrolna.ct dollc unc diminr-rti0n de la plocluc-
r [,ll) pal jour. est.rcluellernent lemplacépal les schéuiasutilisantdc tion cl'ancLogèncs. Le taux d'or.'ulrtionest cntrc 70 à 90 p. 100 et
plus laihlesdoscsclcgonaddlophincs[761.En effèt.avcc le proto- le taux de -sfossesse ir 2.1nroiscst rapportéà 70 p. I 00 dcs cas [68i.
eole tladitionrrel" le taux de gr'ossesses rnultiplesse sitr:erux alert- Cr'pcnclant. Ia rnajoritédcs étnclcssont clesétuclescl'obscrvation
ror-u's cle 20-30p. 100 ct lc taux d'h)'pcrstimulation sévèr'cdc 2 à sansétuclcranclorniséc cntlc dcux techniques. Une seuleétuclecom-
-+p.10t).Le taux clc laussc-couchcs cst élcr'é. aux alL-ntours dc pafatiVcrnontrelr rrôrnc cllicacité du tlaitcrncntchiru|gicalpar
i{) p. 100.Dcux t1'pcscleschémas ont étémis au point cesclernières lilpportaux gonaclotrophincs lll. Lcs cU'ctsindésirablcs
sont lc ris-
:rnnées.lc protocolcdiï lov'-tktsesrel)-up,avec unc lLrgnrcntirtir)n que d'adhér'ences postopératoires ct lc liscluc plutôt théorique
pruelessivcdcs dosesde -uonadotnrphines [36], et le protocoledit d' i nsLrl'l'isance
ovariennc.
\r('p-dotn"avcc Llncrédr,rclion dcs doscsdc FSH lols clc la phasc
tirlliculzrirc1271.Ces tlaitelnentssont adrninistr'és au début d'un TRAITEMENTDESTROUBLESMÉTABOLIQUES
er cle spontanéou lprès unc hémorragicclc privation.obtcnr,rc irpr'ès
l0 jours cleplogcstatifs. L'utilisationdcs agonistes de la GnRH lors Il s'agit d'un charnpthérapeutique en cours d'ér.'aluation
: plu-
.le'sstimulations sirnplesn'estplus actuellcmcnt préconiséc. sierrls nroléculesont dénrontrélcLll'cl'ficacité.ccpcndantaucun
Darrsle plotocolclov-lose srep-rtp.la dosc initialc quotidienrrc consensusn'est pLrbliéactuellement.Aucuuc clc ccs trolécr,rlesne
-'.t de 50 ou 7-5UI. Unc échographic doit ôtle r'éalisée à J7 et toutes possèdel'AMM en Flance clanslc tlaitenrcntdu svndlome cles
.,'\ selnaincs.Ccttc dose cst maintenue pendant l'1.ior-rrs. En ovailcspolvkvsticlucs.
. ubscnccde r'éponse. c'est-à-dire en I'absencedc tbllicLrlecl'undia-
:nctlesupér'icur à l0 rnm. la doseest ar.lgrnentée de 37.5 UI tousles Metformine
-
i()urs avec une dosc maxir.nalc dc 225 Ul/.i. Si un firlliculeclorni- Cctte rnoléculecst LlniurtidiabéticlLre onrl tlc lr clu:.c tlcs bigur-
:riLnt sul'\,icnt. la doseest maintenue.iusclu'à ce qr-rcle lirllicLrlcattci- nides. responsable d'une dinrinr-rtion clc la plodtrclit)nhli|l1i(lLrù rlù
:nc l8 r.nr.n ct l'enclomètlcune épaisseuld'ru r.noins8 rrnr. Urrc g l r L c o s c .l ' u n ca r n é l i o r a t i odne l ' i n s u l i n o s e n s i b i l ci ttéc l ' u n c| c 1 1 ç '
rricctionde 5 000 UI d'hCG cst alorsréaliséc.Si plus dc trois lirl- clc 1-roids. La publicationplincepsde l'utilisationde rrctlirlnrinc
riulcs supérieurs ii l5 rrm ripparnissent. le cvclc cst annulé.Sclon
date clc 199,t[721.Dans Ia littér'ature. cle nombreuses étudc-:non
-l 1.1'otocolc. le taux de conceptioncurnulé csl dc -55p. l(X) à c o n t r ' ô l é eest c i n q é t u d c sc o n t r ô l é ccso n t r cp l a c c b o1 6 l l o n t s u i r i .
'. nrois.le tauxcl'hypclstimulation cst laiblc maisle taux cleTiursses-
La plupartclcsétuclcslnettent en éi iderrceune el'l'icacité de cettc
, , , u c h e lse s t cc c p c n d a nét l c v éà 3 2 p . 1 0 0[ 7 8 1 . molécr,rlc sur lc-r'c<tablisscnre nt clel'olulrtion. en prrticlllierchezles
Dirns Ie protocole.ste1t-dorrrt. la dose initialc clc FSH cst dc
paticntcsavcc suryroids. Ces el'lètspositil'sdc la mctfirrrnincillus-
a()UI/j. Si un lblliculc supéricurou é-lalà l0 rnrnapparaît.la ckrse tlcnt le rôle ciel'hi'pelinsulinisrrcsr-rr l'hypclandrogénic du SOPK.
..r dirninr.rée à 75 puis 37.5 UVj tous lcs jours. Le taur cunrulatil'
Lc nrodcd'actionde la rnetlblrninescriritirussinrédiépar uue cor-
-r.',qt'ossesse estde:17p. 100à 6 rnoiset le taux d'hypclstimulation lcction tle l'activité enrvrratiqucdc P;150cl7o qui clirninucrait
..,r\ llentours de 2 p. 100 f7ll. Cc protocoleest plus clifflcile à l'hvpcrandlo,uénie [571.La dosc dc mctlblminc cor-rranrmcnt utili-
:r.Lnier que le stcp-upcar il risqLrc dc sélcctionner plusicurstirllicu
séccst dc I .500à 2 0(X)mg/.j.cn dcnx prises.La clur'ée de tlaiterrent
-' cn débutde cyclc. Le taur d'hypcrstirnulrtion cst plus élcr'é.
csl cn l.uovcnncdc.1 à 6 rnois.Les el1ètsseconclailes sont surtout
digcstil'sà t1'1rt- clc nauséeset diallhée et sont notés clans l0 à
Pompe à GnRH
l5 p. 100 dcs cas. souventnansitoilcs.Dans ccrtaincsétr-rcles. lcs
Cc traitementn'cst pasconscilléchczunc f'cmmeavccun SOPK. cltèts sur'le cvcle nrerrstruel sontfapidcs.appalaissant avantmômc
. rc:1eun traitcr.ncnt d'cxccption.pratiquéclansde rarescentresrll runclrrodilicationsi-unilicatil'e de l'inclicede rnassccorporelle.et
'r\rnde.Le groupcdc Filicori avanccdcs r'ésultats dc 13.2p. 100de sontretrouvéschezles patiL-ntcs rnirigfcs[5tt]. La mcttorminca été
-rrrs\eSSC par cyclc avcc 22 p. 100clclàusscs-couches. L'el'ficacité utilrsée.cl'xutlepalt. pour tentercl'améliorcrla ftltilité. scule.en
..rrr icnt surtoutchezles patientessanssu4loids1301. associationar,cclc citralc cle clomiphèneou avec les -gonadotro-
phinc-s.Il cxistc tr'èspcu cl'étucles randornisées poLrrapprécierle
Fécondation in vitro rôle de la nretli)rrrinesul la lèrtilité.En association avcc le citrate
I.e'rccollrslhla téconclation in vitro s'imposeen cas d'échecdes de clonriphène.certainesétr-rdcs ont montr'éunc augmcntationdu
'-.,itcrnents précédents. en pal'ticulierchezles lèmnresobèsesoir la trux d'ovulationdarrslc gloupc traitépar mctlormine(3,1p. 100 )
-JIr()ltseaux autfesthér'apeutiques pfécédentes cst r.noins
bonne.Le prr rapportau gfor.rpe tfaité par placcbo(8 p. 100)[-591. Dc mêmc,
;':,,b1ème cssentielest le manqllede rnaturitéciesovocyteschezles il cxistc unc allgmcntation du tuuxcleglossesse I16,591.Les études
^.,riùntes avec SOPK. Le deuxièmerisoue est bien sûr celui cles associantclcsgonaclotrophincs et clela ntettirrminesont tr'èspr'éli-
-: minaires et ne pefnlettcnt pas dc conclurcquant à I'cflicacitédc
irL'l'stirnulations.
l ' a s s o c i a t i osnu r ' l et l u x d e g l o s s c s slcl 6 l . U n c é l u d cr é c e n t es r . r g -
gèrc mômc ur.rcabscnccd'cf'ficacitéclc la urettbrrninesur lc taux dc
PRISEEN CHARGECHIRURGICALE DE L'INFERTILITÉ
sl'osscssc dans lcs c1'clcsstimulés1821.Actuellement.cc médica-
[-c traiternentchilr.rr,qicalest Lrtiliséselonles équipesen plernièr'e rlcnt a uniqucnrcnt l'AMM cn Francedansle traiterlentdu diabètc.
.r tlernièrelignc. Il ir été décritcn 1930unc tcchniqucdc réscction Dc plr,rs.son utilisationpcnclantla grossesse reste très discutée.
..Lrienne cunéiforme.DepLrisl'avènernentdc la chirr-rlgie cælio- Gluecket al. ont utiliséla metlbrrrinctollt all lon-gdc lr qlossesse
.- 'pique,plusicurstcchniqucsont été ploposécs:e<lcclrocautérisa- chez des prtientesavecSOPK.Ce trritemcntdiminuclaitle norrble
,n à l'anse diathcrmique.laser r/ri1lirrg(tbra-sc)avec biopsics de lausses-couches l33l et la survenued'Lrndiabùtc-gestationnel
rrltiples.L'électlocautérisation à l'électrodcunipolailccst actuel- scraitplus rarc [3-l]. Ccpendant.ces étudesont été réaliséessul'un
-:rL'ntla rnéthodcla plus utiliséc.Unc tcchniquedc rrrinilaparcr nornbrc 1'aiblcde patientes.Ainsi. la metlbrnrinene ncut êtrc
216 TROUBLES O V A R I E N N E TT R A I T E M E N T S
DELA FONCTION

recommandée à l'hculc actucllependantla grossesse. Si ce traite- BIBLIOGRAPHIE

ment cst utilisépour rétablirI'ovulation,il est conscillédc I'arrôtcr
l. AeoEr G,rotn A, Mourrr Rs. Ar-srNunHlr et al. Ovariln electrc-
dès le débLrtdc la -erosscssc.
cautely versus hunran menotr.nusal-gonadotrophrnsand purc firlliclc
s t i n r u l a t i n -ht o r m o n c t h l a p y i n t h e t r e a t n r e n to f p l t i e n t s l v i t h p o l 1 , -
Thiazolidinèdiones
c ) ' s t i co v a r i a n d i s e a s e C . l i n H n d o c r i n o l( O r l ' ) . 1 9 9 0 : - i - l : 5 1 1 .559 1 .
Ces rnoléculcsinteragissent avec des factellrsdc tlrrnscliptiort 2 . A c H . \ R D C . T u r c n s J . L e v i r i l i s r r e p i l a i r c c t s o n a s s o c i a t i o ni
nuclc<aires. irnpliqLrés dansla ré-tulationdc la réponseà l'insuline l ' i n s u f ï s a n c e g l v c o l y t i q u e( d i a b è l cd c s l c n u n c s à b a r b c ) .B u l l A c a c l
N a t M e c l . 1 9 2 1; 8 6 : - 5 1 - 6 - 1 .
(PPARy).Ellcs améliorentI'insr-rlinosensibilité du mr-rsclc. du lissu
3. Anorr,xs Y, RosERr Y. Lelt,rirnn L et al. Pol,vclstieorrlian
aclipcuxet inhibentla néo-elucogcnèsc. La prcrnièr'e moléculede la
cliscasc.contribution o1'r'aginal endosonography ancl rcasscssnrcnl
classea été1atro-clitazonc. Il a été montr'éque cetterroléculeclimi- o l u l t r a s o n i cd i a g n o s i s .F c r t i l S t c r i l . l 9 9 l l - 5 - j : 1 0 6 2 - 1 0 6 8 .
n u c l ' i n s u l i n o r ' é s i s t a ni caei t"b a i s s e dl e 2 0 à 3 0 p . 1 0 0 l c t a u x d e ,1. B.ct.p'.iA. Polycl-stic ovary syndrorne urd crncer. Hurn Reprotl
testostéronc librc et restalrrel'ovulation |9, 23, 37]. Ccpcndant. U p d a t e 2. 0 0 1 : 7 : 5 2 2 5 2 5 .
cette rnoléculca été rctirée dr.rrnalchédevantseseflèts secondlires 5. B\RNFs R. RoseNprer-o Rr-. BunsrsrN S. Eunr,r.,sr D. Pituitarr
majer-rre. Les nouvellcsmoléculcsde cette o v a r v r c s p o n s e st o n a f à r e l i n t e s t i n g i n t h e p o l y c y s t i c o v a r y s y l
à typc ci'hépatotoxicité
d r o m e . N E n g l J M e d , 1 9 3 9 I - 1 2 0: 5 - 5 9 - - 5 6 5 .
classesontla losi-rlitazonc ct la pioglitazone. Ellesne possèdent pas
6 . B l n c ; s n N G . G r v r , i r sJ . K r r ' . r n c H rA . C o r r e l a t i o no l h l ' p e l a n c l r o g c
les effcts secondaires hépatiques et sont disponiblesdepuispeu en n i s m u i t h h 1 ' p c r i n s u l i n i s mi n p o l v c v s t i c o v a r i a n d i s c a s c . J C l i n
Francedansle cadlc du traitementdu diabète.Leur el'iicacitédans E n d o c l i n o l M e t a b . 1 9 8 0 , 5 0 : I 1 . 3I- 1 6 .
le SOPK estcn couls d'évaluation.Ellesne possèdent pasà I'hcurc 7 . C r n r , r ' A . C u , r r K r - . S t t o n r F e t a l . E v i c l e n c ct i r r a s i n g l c g c n c c f l c et
actucllcd'indicationdansle SOPK. Les el'l'cts potentiellcrnent téra- c a u s i n gp o l y c y s t i co v a l i c s a n d m a l c p r t t e r n b a l d n e s s C . lin Enckrcri
togènesso[rtinconnus. n o l ( O r f ) . 1 9 9 3 : - J 8: 6 5 - l - 6 5 8 .
8 . C r n r t t N r E . L o s o R A . C o m n i e n t a r ) ': p o l y c ) ' s t i co v a r y s y n t l r o r l e
A r g u a b l l , t h e m o s t c o n r r o n c n d o c r r n o p a t h yi s n s s o c i a t c d r r i t l r
D-chiro-inositol
s i - q n i l l c a n tl n o r b i c l i t v i n w o r n c n . J C l i n E n d o c r i n o l M e t a b . l t ) t l 9 .
Cetternoléculecst un mécliateul physiologique de l'insuline.Ellc 8 4 : 1 8 9 71 8 9 9 .
c ) .C . r n r , r r N ,Er . W o \ ( i L . C H . q N cL; . E n d o c r i n c a b n o n n a l i t i c si n o r u l r r
arnéliorerait Une étuderéalisécchcz dcs f'cm-
I'insulinosensibilité.
mes obèsesa mis en éviclenceune arnéliorationimnortantcdc t o r ) \ \ ' o m e n w i t h p o l y c v s t i c o v a r i c s o n u l t r a s o u n d .H u n r R e p r o , t .
l99l : 12: 905-909.
pal rapportà un groupe
et de l'hirperandrogénie
l'insulinor'ésistance
1 0 . C H . r r c ; R . N . r r . r v u n . r R l t . J u o o H t - . K , r l t . . r x . I n s u l i n l c s i s t u n c r 'r :
. clemêrnequ'une repriscdcs cyclcs ovulatoires[60]. Les
contl'ôle n o n o b e s ep a t i e n t sw i t h p o l v c y s t i co v u r - yd i s e a s eJ. C l i n E n d o c r i n ,
étuclcssont en collrs avec ce médicamcntqui n'est pas clisponible l v { c t a b .1 9 8 3 I - 5 7 : 3 . 5 6 - 3 5 9 .
en France. l l . C o r u . q r G . A c ; n q u . r rR . . B r , r r r n r o c ; rD J . J r c o e s H S . R i s k f a c t t , r .
l o r c o r o n a r y a r t c r y d i s e a s ei n l e a n i t n d o b c s c u ' o t t t c nr v i t h t h c p o l i
En praticluc. lc problèmeestde savoirquellepaticntt-tnritt-rr-tpnr' c ! s t r c o v a r ) ' s v n c l r o n r eC. l i n E n d o c r i n o l ( O x f t . 1 9 9 2 : - l Z : l l '
quelle rnoléculc.I-a stratégiethérapeutique n'est pas crrcot'ccodi- r2 5 .
1 2 . C o R r n r - R r r o n r . r .Cr . D r , u ' , r r r - L ,Dr . I { o w a c t L l r l i s t h e c l i e t a r yt l c r , '
fléc. Les mesuresdiététiqucsdoiventêtre préconiséer en frrenrier'.
n l c n t i n o v c r w c i g h t i n g p a t i e n t sw i t h p o l y c y s t i c o v a r v s v n t f i ' O ù r .
nrôrrc si elles sont souvcntdifÏcilcs à mettreen place.Pout'l'hir- J E n c l o c r i n o lI n r , e s t .1 9 9 8 : 2 , / : 6 3 6 - 6 ' 1 0 .
sutisme.rrrrtraitcmentpar pilule (tstl'opro-qestative ou acétatcdc l J . C o u r . r r r C . A N x n r ; r , n . l F .K n r N z J S . C h r o n i c l n o r u l a t i o n , o 1 i 1 t r r .
c1'protéronc cn association avecLlnæstro-gènc doit ên'cutilisé.Pour' a n c la s s o c i a t c cnl e o p l a s i a .O b s t e t G y n c c o l . 1 9 8 3 ; ( r / : - 1 0 3 - ' 1 0 7 .
la fcrtilité.nn trartement par citratcdc clomiphènecloittoujoursêtre l.l. Cnqve J. FTNTBF S-,rL- r , : n u x r ,H c t a l . E f f è c t s o f d i e t a n d r n e t f i r l l
utilisé en prcmièr'cintention.Si la patientepr'ésente r.rneh1,pcr- a c l n r i n i s t l n t i o no n s c x h o r m o n e - b i n d i n gg l o b u l i n . i u ' t t l r o s e n sr.,
i n s u l i n i n h i r s u t e a n d o b e s e w o n t c n . J C l i n E n c l o c t ' i n o lN I c t . .
andlogénieirnportantcct/ou unc sulchargcpondéraleimportante.
1995:,30:2051-2062.
un traitementpar mctformincpcut ôtrc initié. Cependant,la supé- 1 5 . D . q H r . r ; n r NE . W o r n c n w i t h p o l v c y s t i c o v l r v s y n c l r o n r e\ \ ù t i - .
liorité sur l'applochediététiqucclassiqucsculcn'estpasdérnontrée l e s e c t e di n 1 9 5 6 t o l 9 6 5 : a l o n g t e n r t i r l l o w L r p .F e r t i l S t e r i l . l 9 ' , -
dc manièr'e fblmellc f l4l. Lc traitcmcntpar stimulationdoit êtle r-rn -tZ : -50-5 13.
traiternentde dcrnicr recourspour les l5 à 20 p. 100 de fèmmes 1 6 . D r , L r , o V . L . r N 4 . , r n c .Ar . D t r r o A e t a l . E f l è c t s o f m e t l o r n r i n
résistantau citrate de clorniphène.Enfin. dans lc traitcmcnt.lcs g o n a d o t r o p i n - i n c l u c eodv u l a t i o n i n r v o r n e n w i t h p o l y c y s t i c o r .
s1'nclrorne.Fertil Stelil, 1999 : 72.
objectil'sà long terme de préventioncardiovasculaile sont légi-
1 7 . D t , u . r t r r v D . P h l , s i o p a t h o l o g yo f t h e p o l y c y s t i c o v a r - ys y n t h . r , r
timcs.mais en pratique.ne sontpas validés.
Ann Endocrinol. 1999: 60: 123-130.
1 8 . D r r x r r r A . I n s u l i n r e s i s t a n c ea n c lt h e p o l y c y s t i c o v r r v s y n t l l o r .
m c c h a n i s n ra n d i m p l i c a t i o n s f b r p a t h o g e n e s i sE . ndoc Re\'. lt),.-
CONCLUSION 1li: 77:l-800.
1 9 . D r s r t p A . S c o r r D . F I r E c ; o o oD . T h c i n s u l i n - s e n s i t i z i n -agg c n t '

Lc synch'orne des ovairespolykystiquesdoit resterun diagnostic - u l i t a z o n ei m p r o v e s m e t a b o l i ca n d l c p l o d u c t i v c a b n o n n a l i t i c si l

d'élimination.En cttct. unc tumcur ovaricnneou snrrénalienne et
surtoutLrnbloc en 2l-hydroxylascdoivcnt toujoursêtrc éliminés.
La plisc cn chargedu syndlomeclesovairespolykvstiqLres est crll-
ciale. cal cette pathologiclcprésentcnon seulementla plemière
causcd'inf'crtilité.mais aussiun tacteurde risquecardiovasculaire
irnportant.Lc SOPK représcntedonc un enjeu socioéconomique
majcur. À l'her.,.eactuelle,les mécanismesphysiopatholo-uiqucs
sont encoremal élLrcidés mais les avancéesprochaincsdcvraicnt
aboutir à des traitemcntsplus cfïicaccs.cn particulieren matièrede
1èr'tilité.
p o l y ç y 5 1 l co v a r l ' s 1 ' n c l r o n t cJ. C l i n E n d o c r i n o l N { e t r h . 1 9 9 6 :
329r)--1306.
2 0 . D r . l . r r r A . S r - c ; r r -K n . F r t r r r n l l ' r t r W . D o s n i , \ o s r v A . P r o l , , .
p c l i p h c r a l i n s u l i n r c s i s t a n c e i. n d e p e n d r n to l ' o b e s i t ) ' " i n p o l r e r .
o v a r l ' s y n c l r o m e .D i a b c t c s . l 9 t t 9 : - i , T: I 1 6 5 - l l 7 : 1 .
2 1 . D u N . r r r , A .X r r J . B n o r C I I e t a l . E x c e s s i v ei n s u l i nr e c e p l o r ' ' . '
p h o s p h o r y l a t i o ni r r c u l t u r e d l i b r o b l a s t sa n c i i n s k c l c t a l n r L r s e l .
p o t e n t i a l r n e c h a n j s ml b r i n s L r l i nr c s i s t r n c ei n t h e p o l y c y s t i c , ,
s v n c l r o r n c..l C l i n l n v c s t . 1 9 9 5 : 9 6 : 8 0 1 - 81 0 .
2 2 . E , H n l t r N x D . B r n N r s R R . R o s t ' N t r , L - oR L e t a l . P r e v a l e n r .
i r n p a i r c dg l u c o s c t o l c r a n c ca n c ld i a b e t e si n w o r n e n w i t h p o h . .
o v a ' y s v n c l r o r r e .D i a b e t e sc a r e . 1 9 9 9 : 2 2 : l l l - 1 1 6

13. EHnv.rrN D. St Hrr.tnnn DJ. SosLr BE. Troglitazone ir.nproves
d e f è c t si n i n s u l i n a c t i o n . i n s u l i n s e c r e t i o n ,o v r L i a n s t c r o i c l o g c n e s i s .
a n d f i b r i n o l y s i s i n l v o n t e n u i t h p o l y c y s t i c o v a r y s l " n d r o m c .J C l i n
E n c i o c r i n oM l e t a b . 1 9 9 7: 8 2 : 2 1 0 8 - 2 11 6 .
l.l. EHnlt.rl.r.D r . S T r i R l sJ . B v n r r , M M e t a l . I n s u l i n s e c r e t o r yt l c f è c t s
i n p o l y c y s t i c o v a r y s v n c l r o n r eR . e l a t i o n s h i pt o i n s u l i n s e n s i t i v i t v
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i n s u l i n r e c e p t o r s .a n d [ G F - b i n d i n g p r o t e i n s - 1 - 6a n d t h c l o c a l i z a t i o n
o f t h e i r - u e n ep r o d u c t s i n n o r m a l a n d p o l y c y s t i c o v a r i c s . . l C l i n
E n d o c r i n o lM c t a b , 1 9 9 4 : Z , \ : i ; 1 8 t 1 - l : 1 9 6 .
16. F.lusr,r<B. P.,rcHr,T. L,.rr'rsnrsS et ll. Set'urr hioactii'c and irnntu-
n o r c a c t i \ c L H a n d F S H i n w o m e n u ' r t h c v c l c a b n o r r . n a l i t i ews i t h o r
w i t h o u t p o l y c y s t i co v a r i a n c l i s e a s eJ. C l i n l : n c i o c r i n o ]M c t a h . l 9 9 l :
/-l : 8l 1-817.
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R c v , l c ) 9 7: / 6 : 7 l - 1 0 5 .
1 8 . F p n x r : r - o e zH , A r s r J D . G r , n r ' , t r s EA e t a l . O p e r a t i v et r a n s r , a g i n a l
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n e w m i n i m a l l y i n v a s i v cs u r g c f y .F e r t i l S t e r i l . 2 0 0 l : / - t : 6 0 7 - 6 1 1 .
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g h o u t p l e _ s n a n c rye d u c e st h e c l e v e l o p r n c not f g c s t a t i o n a d l i a b e t e si n
r . r ' o m e nw i t h p o l l t c y s t i c o \ r a r y s y n d r o r n c .F c r t i l S t c r i l . 2 0 0 2 : 7 Z :
510-525.
r 5 . C o v r N o A . O s n H r r M s . C l r y r o : . r R N . P o l 1 , - c y s to i c' , ' a r i e sa r e i n h e -
r i t c d a s a n a u t o s o m a l c l o m i n a n tt r a i t : a n a l y s i s o f 2 9 p o l y c v s t i c
o r . ' a l ys y n d r o m er n d l 0 c o n t r o l f i n r i l i c s . J C I i n E n d o c r i n o l M e t a b .
1 9 9 9 : 8 4 :3 8 .
: ( . . H , $ . r L I o x - F : \ r R L L yD . K r o n y D . W . r t s o s H e t l l . L o w - d o s c g o n a -
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p o l y c y ' s t i co v a r y s y n d r o m c .H u n r R e p l o d . l 9 9 l , 6 : 1 0 9 5 - 1 0 9 9 .
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o n e n c l o c r i n ea n d o v u l a t o r y p e r l b r m a n c e i n w o n r e n w i t h i n s u l i n
l e s i s t a n c c- r e l a t e d p o l y c y s t i c o v a r y s y n d r o n r c .F c r t i l S t e r i l . 1 9 9 9 :
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E n c l o .2 0 0 l ' . 5 5 : 6 6 1 - 6 1 2 .
l r ) . [ ! r , \ N rB . E r J K r , ] \ ' { AMN ,S V e l u p E e t a l . P r c t l i c t n r so 1 ' p u t i c n t rr e r r t r i -
n i n g a n o v u l a t o r yc l u r i n - uc l o n r i p h e n ec i t r a t e i n c l u c t i o no l ' o r u l a t i o n
in normogonaclotropio c l i g o r n e n o n h e i ci n i c r t i l i t y . J C l i n E n c l o c r i -
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c l r o m c - r c l a t i o n s h itpo e p i l e p s ya n d a n t i c p i l c p t i cd r u e t h e l a p r , .J C l i n
E n d o c r i n o lM e t a b , 2 0 0 1 : 8 6 : 2 9 1 6 - 2 9 1 9 .
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DYSTROPHIEOVARIENNE 217
u ' o n i c n r t n ' i t hp o l v c v s t i c o v a r y s v n d r o r l e . C l i n E n c k r . l t ) t ) t i : - 1 1 . r :
l0-5-lll.
. 1 . 1K. r o o l D . H r r r r L - x r N - F . \ r R r . rD , \.' S r , r , r , , r r M
. r . D r e t - i n c l u c c dc h a n g e s
i n s c x h o r r t t o n cb i n d i n g - * l o b u l i n a n i l f l ' e e t c s t o s t c r r ) n ei r t u o n r c r r
u i t h n o r n r a la n c lp o l l , c y s t r o c v a r i c s : c o r r e l a t i o nu i t h s c n r r l i n s i r l i n
a n c li n s u l i n - l i k cg r o w t h l l c t c n : 1 .C l i n E n c l o c r i n o(lO r l - ) . 1 t 1 3 t1t - 1 1:
1 5 7- 7 6 3 .
. 1 5 .K n o c r r r H , \ L r r , RE . K r , \ ' T J . K . r u s r n - M l - r . r , R\ ' l c t u l . P r e v a l e n c eo i
t h e p o l y c y s t i c o v a r l , s _ v - n c i r o nilnc u n s e l e c t e d h l a c k i t n d u h i t e
$ o r n e n o l t h e s o u t h e i t s t e f nU n i t c i l S t a t c s : n p f o s p e c t i v c s t u c ] r ' . l
C l i n E n c l o c r i n o lM e t a b . l 9 9 l t I r 5 - l: 3 0 7 8 - 1 0 8 2 .
. 1 6 .K r x ' . r x M . C , \ r t s x . \ x E . S r l r s r nC . I - l , r n r , n , i rA. . N ' l t t l i r l n t i n t h c r a p t
i r r p r o r e s o v u l a t o r v f t r t c s .c c r r r c a l s c o r e s .Î n t l p r c g n t L n ! - \t i t t r j \ i l t
clomiphene citratc rcsistant womcn uith pollctstic ovilrv svn-
c l r o r r r cF. c r t i l S t e r i l . 2 0 0 2 ' . 7 7 : 1 0 1 - 1 0 6 .
. 1 7 .L , r N z o r t , A . C . c R r . , sA o . D r s r r , r o x tN, c t a l . P o l r e t . t i r ' r r r l r r i l r r r
d i s e a s c .A l i s k l b r g e s t a t i o n a cl l i a h e t e sl J R c p r o d M c d . 1 9 9 5 : l 0 :
. rl 2 - .tr6 .
J 8 . L t , c ; n o R . T h c s e n e t i c so l ' p o l 1 , c 1 ' s t i o c v a r v s v n c l r o n r cA . nt J Nlcd.
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: l t ) . L r r ; n o R . D n l s c o l r D . S r n r r s s J e t a l . E v i d c n c c t i r r a g e n e t i cb u s i s
l i r r h v p c r a n c l r o g c n c n r ui nt p o l y c v s l i c o v i t r v s r , , n d r o r n cP. r o c N u t l
A c a c lS c i . 1 9 9 [ i : 9 - i : 1 . 1 9 5 6 - 1 . 1 9 6 0 .
- 5 0 .L c c ; H ol l . K u i r s s r l r r l A n . D o o s o r W c . D l x r r r A . P r c v u l c n c ca n t l
1.1'cclictio onl ' t h e r i s k t b r t ) p e 2 c l i a b e t e sr n c l l i t u : u n c li r t r p a t l c r lu l u -
c o s et o l e r a n c ci n p o l y c l ' s t i co v a r v s v n c l r o n r e: a p | o s p c c t i rc c o n t r o l -
l c d s t u c l f i n 2 5 - l r l l e c t e c l w o n e n . J C l i n E n c l o c n n o lN 4 e t l h . 1 9 9 9 :
, 9 4: 1 6 5 -I 6 9 .
5 1 . L s t t o t r t t D . W n n N t , n H . B l r t . r r , nJ o H \ s o \ D . R o s r , n r s . l R C T .
M o l e c u l u i r n d c e l l u l r r a s p e c t so f t h c i n s u l i n l i k c g r o u t h f a c t o r .
E n d o c r R e r ' . 1 9 9 5 ' . I 6 : 1 . 1 3I-6 3 .
5 2 . L r r c r , r N o A . C H r p r . p . nF r . S r r - n r r . r r B M . H l , p c r p r o l a c t i n rel i a t n
p c rvf c v s t i c o v a l y s y n t l n r r n e .F e r t i l S t c - r ' i ll.t ) 1 j . 1: 1 l : l 1 9 - 1 2 5 .
5 . 1 .M r n r r . N s J . C l r , l r . r n D u . A n l r W c t a l . E n z v n r a t i c a c t i \ i t i c s o l '
P . l 5 0 cI 7 s t r b l l ' e r p r e s s e di n t i b l o h l a s t sl t t r n p a t i c n t su i t h t h e p o l r ' -
c y s t i c o v i r r ) ' s 1 ' n r h r n r c J. C l i n E n d o c r i n o l N { c t a b .2 ( X X ): , \ . j : - 1 . 1 . 1 8 -
-13.16.
5 - 1 .M r c u r t r r C . C E D R I \ I . P . r v t , r r C . L r , r r r r A . S r ' f L r nF S l l b i o l c t i -
vitv ancl rcsponsc 1o ilcutc gonadotl()phin lelcitsin!r hr.rrnurrrc
( G n R H ) a s o n i s ts t i n l u l a t i o ni n p r t i c n t su i t h p o l v c l s t i c o \ A r \ s v n
c l r o m e ( P C O S ) a s c o n r p a r c c tl o c o n t r o l g r o u p s . C l i n f r n c l o . 1 9 9 . 1I
-1,\:lll.ll(-).
5-5M . o n . v . r - sA . L . r u c r r r - r xG A . B r r z o * l ' e t r l . I n s u l i n . s o n l l t o
t r o p h i c -a r r dl L l t c i z i n - lgr o r n r o n cl r r c s i n l c a n a n c lo b e s c u o r l c n l u i t h
p o l y c l ' s t i c o v a l v s y n d r o n r c : c o n l n r o n a r r c ld i s t i n c t t è a t L r l c sJ. C l i n
E n t l o c r i n o lM c t a b . 1 9 9 6 I 3 / : 2 1 J 6 ,218 6 8 .
. 5 6 .N t , s r l . p nJ . B . q n t . r s c t sCt O . M . r r r D W . S L r p p r c s s r o n l settntinsu-
l i n h v d i a z o r i d c r c c h r c c ss c f u n l t c s l o s t c r ' o n lee l e l s i n o b c s c l v o n r c r r
u ' i t h p o l v c r ' s t i co r , a r v s y n c h ' o m c..l C l i n E n c l o c r i n o l\ , l c t l ù " 1 9 8 9 :
6li: 1027-1032.
- 5 7 .N t , s r l r . n J . J r x r s o u r c z D j . D c c l c a s c s i n o r u r i u n c l " t o c h r o r n c
P - 1 - 5 0l 7ca a c t i V i l r ' l n c l s c r u r n l l ' e e l e s t o s t e r o l t ea t i c r r c c l u c t i 0 n0 1 '
i n s r : l i n s c c r c t i o n i n p o l v c y , s t i co v i L r l s v n t h o n r e . N E n - s l J M e d .
1996 .r.t.t : 611-6)3.
5 8 . N c s r r . r n J . J . r x L r s r ) l r r c -D zJ. Lcln wonren rvith polvcr,:tic oriLr-r,
s v n c l r o n r er e s p o n d t o i n s r : l i n t c t l u c t i o n u ' i t h d e c r e e s e sl n o v r r n i u t
P l 5 0 c 1 7 a i r c t i v i t v a n d s c n r n r a n d l o s c n s .J C l i n E n c l o c r i n o lN I c l a b .
1 9 9 7 ; - l - 1 . :5, 1 0 7 5 - . 1 0 7 9 .
5 9 . N E s l r t n J . . l , r x u e o ur c z D l . E v q x s W s . P , r . s e r . r LR - r. I i l l c c t s o l n t e t -
l i r l r n i n o n s p o n t a n e o u sa n c l c l o r n i p h c n c - i n d u c e do v u l a t i o n i n t h c
p o l v c v s t i co v a r v s l ' n d r o n r eN. E n g l J M e c l . 1 9 9 8q . 1 . 1 l i l:E 7 6 - l l J 8 0 .
6 ( 1 .N r , s r r . r , nJ . J . r x r r s o r l , l c ' D
z . l . R e . q l r ] . RP e t a l . O i ' u l a t o l r a n c l n t e t a -
b o l i c c l l c c l s o l ' I ) - c h i r o - i n o s i t o l i n t h c p o l r , c v s t i co v l L r vs v n c l r o n r c .
N E n g l J M c d . l 9 9 c ): - l l 0 : l 3 l . l 1 3 2 0 .
6 1 . N t , s t t - r n J . S r o r ' \ r . r . D . A K u r E I r N e t a l . S t r a t c g i c . sl i r r l h e u s e o i
i n s u l i n s c n s i t i z i n gc h ' u g st o t r e i l t i n l è l ' t i l i t f i r r r r ' o r l c n u t t h p o l v c v s -
t i c c r v a r vs y n d r - o n r eF. e r t i l S t e r i l . ) 0 0 2 . 7 7 : 2 0 t ) - l 15 .
6 2 . P r s q r . r L - rR . A x r r , N r t ' r ' r l ) " C r s n r r r < R F r ct rl. Clinicrl und hornto-
n a l c h r t ' l c t e l i s t i c s o f o b e s c a u r c n o r r h c i ch 1 ' p c - r ' l n d r ' , r g e r\ r\ roen r r ' l r
h c l b r c a n d a l i e l r . r ' e i s hlto s s . J C l i n E n d o c r i n o l M c t a h . 1 9 8 9 : f ) 8 :
t]3-t79.
218 T R O U B L E SD E L A F O N C T I O N
O V A R I E N N E TT R A I T E M E N T S
6 3 . l i . o e r r r s r l lS . H p ' r n r . n s o nA r r . G r , r - o r N rS; V e l a l . D y s l i p i c l l c r n i ai s
a s s o c i u t e cr .l r ' i t hi n s u l i n r c s i s t a n c ei n r t n ' o n r crn, r ' i t hp o l r c - rr t i e o r l r r i c s .
C l i n E n c l o c r i n o(lO x f ) , 1 9 9 6: 1 1 : 2 7 7 - 2 8 1 .
6 . 1 .S q r t p s o x N ' 1 .K r x r ; C . P , r r - r , rA. e t a l . A n t b u l a t o r y 'h l o o d p e l s s u r c
p r o f i l c s a n d p l a s n r i n o - { ea n c t i v r t o r i n h i h i t o r ( P A I | ) a c t i \ , i t vi n l c â n
u o n r c n u i t h a n d u i t h o u t t h c p o l y c y s t i c o t u l v s v n d r o r n c .C l i n
H n c l o c r - i n o{ O l \1). I996 : 4-i : 62.1-629.
6 5 . S . t t - . t lN- . L t - r , r , rt n . r r M . A r n c n o l r - h e a r s s o c i a t c d\ \ ' i t h b i l i l t e r i l lp o l \ , -
c v s t i cu v a r i e s .A r n J O b s t c t( i y n e c o l . l 9 - l - 5 :2 9 : l 8 l .
6 6 . S l r , r r r ; o r . nK . D r . Z r r c r - r , nD . C r . n - r R sM e t u l . C l i r r i c a l r n c l h c t l r l o -
n a l e t l c c t so f c h r o n i cg o n r d o t r o p i n - r c l c a s i n g h o r r n o n ea g o n s i tt r r - u t
r n c n ti n p o l ) c ) , s t i co v a r i a nd i s e a s c . .Cl l i n E n c l o c r i n oMl c t r h . 1 9 8 7 :
(t5 : 713-118.
6 7 . T t , t x t , t n rF t t - H rFi . B r R . c c : r E C . L r , r 'T H c t a l . A b e l l l r n tL . \ 1 r t c \ \ i ( ) n
o l g l o r ' , t h d i l È r e n t i a t i o n l t c t o r - 9 i n o o c v t e s o f u ' o r r r c r .*ti t h p o l r , -
o ' s t i c o v a l y s v n d r o n l c .. l C l i r r h , n d o c r i n o lN 4 c t a b2. ( X ) 2: , l / : 1 3 3 7 -
| 3-1.+.
'l'. -l'txrx
68. Tr t.r'rot At- S . S u r - t i c a lm t n a s c n t c n to f p o l v c y s t i co v a r i u n
s ) n d r ' o r r e .L l t i l l i e r c s C l i n O b s t e t G y , n r e c o l .l 9 t ) 8 : / l : - 5 - l l - 5 5 3 .
6 9 . [ . l n nr r r , x M . T h i r t v s c v e nc t n c l i c l a t cg c n c s l b l p o l y c l , : r i eo \ l r \ \ ) n
d r o l n c : s l f o n s e s te V i d e n c cl i r r l i n k a g e i s w i t h l i r l l i s t a t i n .P r o c N a t
Acad Sci t.SA, 1999: 9(r: 8573-tl-578.
7 0 . V r x H o o r , M . V ( x ) R H O R SFTJ . K r p r r , r NM B c t a l . E n i k r c l i n et c a t L r ,
r c s o f p o l v c v s l i c o r a l v s l , n d r o n r ep o p u l t t i o n s a r n p l co l ' 1 . 1 - l 6 y e a r
o l c l a t l o l c s c c n t sH . u n r R e p r o d . 1 9 9 9. l l : 2 ) 2 3 2 2 2 9 .
7 1 . V r r S r r l r g n r N x H . I ) o ) ' r r ) L . R r l r \ K rP' lF . J . V , \ N l ) n s s r - r I-I J H M . F r r r
s F r RB C J M . C o n a t k r t r o p i ni n d u c t i o no l o v u l a t i o n u s i n u u s t c p c k r u n
t k r s c r c g i n r c n: s i n g l e c e n t e rc l i n i c a l c r p e r i e n c c i n 8 f p a t i c n t s .H u r n
R c p r o d . 1 9 9 5: 1 0 : 1 0 . 1 8 - 1 0 5 3 .
7 1 . V r , r - . r z e L , rH , z, .N 4 r , N r ) o zS . \. H . + r r s nT . S o s . r F . G r . r r p c xC J . N l c t f i r r ' -
r n i n t h e m p f i n p o l y c y s t i c o v a r y s v n d r o r l r er e c l u c c sh l , p c r r n s u l i n e -
n r i u . i n s u l i n r e s i s t r n c c . h v p c r a n c l r o g e n e u r i ua.n c l s v s t o l i c h l o o d
p r c s s l l r e .r i h i l e f u c i l i t a t i n s n o r r n a l r r e n s e sa n d p r c - g n a n c yM . ctlho-
I r s n r . 1 9 9 . 1r l - j : 6 . 1 7 - 6 - 5 - 1 .
7 - 1 .V r , r o o r - r K . Z u r l t : J . A o r . s . r x y . r O O c t a l . A n c l r o g c n ss t i n t u l i r t c
e a r l y s t a g e so f t i r l l i c u l a r g r o w t h i n t h e p r i n r a t eo v a r r . J C l i n I n r e s t .
1 9 9 8 .1 0 1 : ) 6 2 ) 2 6 2 9 .
7 . 1 .V c ; o r t z r s A . L r c ; n o R s . B t r t - n n E O . P o l v c l ' s t i co v a l v s v n c l r o n r ci s
lssociuted u ith obstructivc slccp apnae'and da1'tirle slccpncss: Role
o l i n s u l i nr e s i s t u n c eJ .C l i n E n d o c r r n oM l e t a b . 2 0 0 1: r \ ( r : - 51 7 - 5 1 0 .
7 5 . W , r t . o s r n r . t o r b RJ . S , \ N r ( ) R oN r , . H u . r J E . H y p e r f u n c t r o n o f t h e
h v p o t h a l a n l c - p i t u i t a r v a r i s i n u o r r e n r v i t h p o l y c _st l i e o v r r i u n
c l i s c u s c: I n d i r c c t e v i c l e n c et i r r p a r t i a l e o n a d o t r o p l rd e s e n s i t i z a t i o n .
. l C l i n E n c l o c r i n oNl { e t r b .1 9 8 8 : 1 1 6 : 1 6 5 - 1 7 2 .
7 6 . W . r x r ; C . C r , r r z l r - r ,C . T h c u s c o l ' u o n a d o t r o p i n sf i r r t h e i n d u c t i o n
o l ' o \ u l a t i o n i n l o r u e n u , i t h p o l v c v s t i co v l r i a n d r s e a s cF . cltil Steril.
1 9 3 9; . r . l : . 1 7 9 - - 1 1 1 6 .
7 7 . W . r t t , n u o n l H D . B r , \ N E T TS r . C u . r n , r N rN c t a l . [ - i n k a s e a n c lr s s o -
c i u t i o r ro l ' i n s u l i n g e n e V t r - T R r e g u l a t o r l ,p o l v m o l p h i s r l u ' r t h p o l v -
c l s t i c o \ a f v s v n c l r o n r eL.a n c c t . 1 9 9 7 : . j 4 9 : 9 8 6 - 9 8 9 .
7 8 . W r r r r r , D . P o r - s o ND l r ' . K l l r r r y D c t u l . l n c l u c t i o no l o v u l a t i o n r . r ' i t h
l o u - c l o s ce o n a t k r t r o p i n sr n p o l y c y s t i co v l r y s _ v n d r o n r el :n a n a l y s i s
o l l 0 9 p r e g n a n c i c si n 2 2 - 5\ \ ' o r r e n . . l C i i n E n d o c r i n o l M e t a b . 1 9 9 6 :
3/: .l8ll-181.1.
7 9 . W t t . n R . I - o n - l - t c r r nh c a l t h c o n s e c p r e n c eosf P C O S . H u n r R e p r o t l
L l p d a t e .2 ( X ) 2: , l : 2 3 l - l - 1 1.
8 0 . W o . rr . . r s z r , u s KJr. G o o D v E A nL J . C e l l u l a r c l l b c t s o 1 ' e r e r e i c ct ' ) p r 1 ) -
r n o t c r n u s c l e i n s u l i n s e n s i t i v i t l ' .C i r r r O p E n d o c r i n o l D i a b . l 9 9 i ) :
6 : ll9- ll:1.
8 1 . W o n s r r r . r r . 1 .D r , A r r ; r , r . r ,S s . F r ' ' r l s n u s tr W c t a l . G e s t r t i o n atl l i a
b c t c s a n t l n e o n l t a l n r a c r o s o r n i ai n t l r e p o l l , c Y s t i co v a r l s 1 r ' r c L o m eJ .
I { e p r o d\ 4 c d . l c ) t l l l - l ( r : 6 5 9 6 6 1 .
8 2 . Y . r n , r r r I I . Y r r . o r zB o . I ) p . r r r n o LA. e t l l . C o - a d r n i n i s t r a t i o no f r n c r
l i r n n i n c l u r i n s f F S l l t l e r t t n e n t i n p a t i c n t s w i t h c l o n r i p h c n cc i t r a l c
r c s i s t u n tp o l v c r s t i c o v a r i l n s v n d r o n t c: a p f o s p e c t i v er a n d o r n i z r . t l
trial. Hum Rcplod. 2002'. 17 : 289-lc).1.
8 3 . Z . r o r r . r o z x r . l r . D r . r . r r A D i a g n o s t i cc r - i t e r i af i u ' p o l y c y s t t c o v t r r
s l n c l r o r n c - :t o u , u r t lr r a t i o n a l n p p l o a c h . l t : A D u n a i l . . l R G i v e n , .
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l l . l . Z H . r x r ;L . R o u n r c ; L r rH , z. O u N o S . M l - 1 - E RW L . S c r i n c p h o s p h o n l r r
l i o n o l h u r n u nP ' 1 5 0 c 1 7 a i n c r e a s e s1 7 . 2 0 - l y a s a ccti\ity: Itrplicir
t i o n s l t r l a d r c n a r c l r ea n c lt h c p o l y c v s t i c o l i t r v s v n c l o m e. P r n c N : r t
A c r d S c i L I S A .1 9 9 - 5 : 9 2 : I 0 6 l - 1 0 6 9 .
 Chapitre
28

Ménopause précoce
etménopause
D.DEZIEGLER
eI P.-A.BRIOSCHI

INTRODUCTION ou pool de rcpos,et sont conservés dansclcslirlliculcsirractil.s. La

soltiedes lblliculesdr-rpool dc lcpos sc luit tout au lons clela r,ic.
La ménopar-rse est un phénomènenaturel pro-gramnré -ec<nétiquc, indépcndarnmcnt ciel'activitéol'aricnncet du clesréclc stirnulation
nrcnt. L'âge de sa survenucest extraordinaircment constantaLl par lcs lonadotrophincs ll5J. Ainsi. la plus lrande pirrtic(cn chitï-c
.()ul'sdLrtemps (hist-oit'c) et parmi les diflérentspeuplesde la terr.e absolr-r)dc la pertc ovocvtairese produit avant la pubcrté alor.sque
-'n dépit des différencesde race.d'alirncntationet clc moclcde vie. lestaur plasrnatiques de gonadotrophines sontbas.La sor.tie dcs lbl-
('r)r)trastant avcc les caractéristiques imrnuablesdc la survcnuede licirlesdu pool de rcposest donc < gonadotr.ophinc indépcndantc >.
..1rnénopause. les changemcnts de ccs dernièrcsannécsconccr.ncnt Au momentdc la pubcrté.il restccn lroycnne.100000 ovocvtes.
'.'spérance
de vic moyenncdont unc lemmc.jouitau r.noment dc l:r Une lbis sorti dlr pool de repos.chaqr.retbllicule cntreprcndun
:rlrinopausc. Alors qnc I'espérance de vie d'r.rnef'emrnedc 50 ans pl'occssus clc r.nnturationqui va dr-rreldeux r.r.rois
envir.ont3. 17, 231.
-'tlit de neuf ans cn 1900.elle est aujourd'huide trcnte tr.trisans. Au termc de cc processus,le lbllicule acqnicrt des récepteursà la
[.lic'n évidenent,cettedifTérence a desrépcrcussions sur les attentes FSH. Unc lbis cc stadeatrcint,les lirlliculesqui ont dévcloppement
qu'ontles f'cnimesà l'â-qede la ménopause. Pour lc rnédccin.le défi cornpalable constituentlc pool stimulable.Si une élévationde FSH
-'.t cloncde conscillerchaquefèmme et d'cnvisa-ecr avec clle les a lieu (commec'cst normalcment le casdansla périoclcintercycles),
-lillércntesoptions thér'apeutiqucs disponiblesou. ur.rcontraire. les tirllicLrles stimulablesvont poursuivrela phaseultime de leur
'ribstcntion
et les traitemcntssyutplornatiqucs. Ainsi, le médccin dél'clopperr.rcnt qui csrgorradotrophine dépendante. Celaaboutità la
:Lridcrala f'enrmcvers un choix individr.rel capabledc satisfàireau sélectiond'un fbllicule(le plus gros / lc plusdotéen réccpteurs à la
' :r i ( ' l r \\ c \ h e s t ' i n p
r lrtictrlicr:. FSH'l) qLripoulsuitsa maturation.jusqu'à l'ovulationalorsque les
Pour les f'errmesattcintesavant rl0 ans par la ménopause.il autressubissentune lttrésic irréversible.Si aucuneélévationdc la
-,,nricnt d'envisagerles di1lérentes possibles(or rires insen-
car.rses FSH ne survient,lcs lbllicr-rlcs stirnulablcs évolucntvers l'atrésie.
-rhlr-s.endométriose et ovairesmr.rltiopérés. expositionà des toxi- Ainsi la pcrteovocvtaileest une constantequi cst indépendante de
iuL.sy comprischimiothérapie) avantdc conclurepar exclr-rsion. au l'activitéclcsnonadotrophincs et de l'état tbnctionneldcs ovaircs[3.
.trir!nostic déflnitil'de ménopause précoce. l5]. On conprenddonc que dcs événements de la vie tels que -gros-
sessc.allaiterncnt.prisc de contraceptifolaux ou aménorrhéene
rnodil'icntpas la perteovocl'taircct donc,l'âge de la ménopause.
LA MÉNOPAUSE,ABOUTISSEMENT C'est donc le taux de sortiedu pool de repos(phénornènc -9ona-
DU VIEILLISSEMENT
OVARIEN dotrophineinclépendant) qui clétcrmirre la perte ovr)cyrriremen-
suellect à terrlc, l'âge dc la rrénopausesurvenantà l'épuisement
CoNTRÔLE DE LA PERTEOVOCYTATRE
(ATRÉStE) du bauageovocvtaile[3. l-51.La natureclumécanisntc qui contr.ôle
la pelte or.'ocvtaircrrensucllenous échappcencorc mais nous
l-e ba-oagc ovocytairedont une fèmme est dotéedinrrrrr.re progres- ccxunissons lc rroclesur leclueI cc contrôlcs'efTectr.re. Tout indique
. \ . ' n l c nrt u c o u r sd c l r r i c I i 5 l . A l a n a i : : u n c cU. nc i l i r n cq l ' , ' , 1 en cff'ct qu'nn mécanisrr-re
1, actif contrôlc l'arnplcur de la pertc
- r nroyenne2 millionsd'ovocvtcs.lls constitr-rent le pool personncl. ovocytaircmensuclle(h'rméostase). Dil'férentesmodélisationsde
 OVARIENNE TTRAITEMENTS
DELA FONCTION
TROUBLES

cc phénornène out couclLlcpr'irchxquenronrent.lc notnht'ctl'ovo ovalien.Ainsr.uncélér'ation

tunclébutdc vicrllisscrncnt môrncdiscrùto
c)'tessortllntclu pool cle lepos rcpt'éscntc un pourcentage constlnt dc h FSH ir J2-J-1 quc lc processus
indiqLre clevieillissr'ruettt
or;.triert
clu nonrl-rlccl'orocvtcsrcstxnts.Ainsi le ;rointcl'irboutissctncnt tlc a clÉ'jàcomnrcncéct cprclcs chlnces dc conccvoit'stxtt dirninue<cs.
la décloissancc ovocvtrirc.c'cst à-dircl'âge clcllt tttétropausc. rcstc nrôrncsi le c1'clenrùnstrlrclcst cn appalence torùoLlrsnot'mrl.Unc
c o n s t r n tn r ô r n cs i l e n o m h r c t o t a l c l ' o v o c r , t e s à changcr clessignesprécoccsclcvicillisserrcntovat'icn
luutfùmanièrcdc ile<cclc|
"ient
c o n r n r ep a r c r c n r p l cà l a s u i t ed ' u n e o v l t l i c c t o n r iuct t i l a t e < t aLl ce.s consisteà conrptel'lenombrcclcpctitsfirlliculescle3 ct l0 mur idcn-
étr,rclcs conduitcspul Gougconct al. ll5l sur lc rtoml'rtcclc pctits tililblcs i l'échographic
cnckx'aginale. Ccs lolliculcsrcpréscntcnt lc
lirllicLrle s pr'ésents dauslcs ovait'cset les fluctuatrons obsct'r'écs crt pool stirnulablc. Malhculcuserrient.il n'eristc pas cncorcclc nonrù
lirnctionclc l'âge ont r'érifié expél'inrcntalcrncnt cettcr'è-sle théon- pcnlcttuntune interpr'étationoh.icctivcdc cesr'ésultats.
( p l c d c l a c l é c l o i s s a n cl ier l l i c u l a i r cà p o u r c c n t a gcco n s t a n tI.l l a u t
notcrcepenclilnt quc clcsclér'iations ir cetterèglccxistclrtpcnclant lcs PHASETARDIVEDU VIEILLISSEMENT
OVARIEN
tluclqucsclclnrùr'es annécsdr. la vic t'cpt'oclLrctlicc..juste rvnnt l'ins- (PRÉMÉNOPAUSEOU PÉRIMÉNOPAUSE)
tirulationclc la rnt<nopaus.-. À ce rnonrùnt.A. (iougcon clécrittrnc
acceilération dc la pelteor"ocytairc mcnsucllcclLripr'écipitcla l'in clc Classiqr-rcnrt-nt. lcs clelnielsnroistlc la vic rcprocluctlicr- pr-urr-rtt
l'activitéo.,uricnncdèscprclc nonrbletotal clcslirlliculcstotrbc cn pr'éscntcl des troublesplitcutsrvcc c1'clesirr'éguliets. sr-tisnenrenl'
cl1'slirnctionncls
c l c s s o uds' u n s c u i lc l i t i q u c[ 1 5 ] .C e t t et h c < o l ci cl u" p l o t t t c o nf i n a l " et cornplicationsclircctcscle l'arrovulation.Ett
Flance.cestroublcssontsouvclitattlibuésà une hypct'rtstrogénisl
r ' r p l i c p cl c s o b s c l v a t i o ncsl i n i q u c sc l l c c t u e < ct asr t td l l n sl a t t t é n o -
pause nolrnalc que thns les lirnrcs pr'éntatur'ées ohscrrécspar tion r-e latirc cpricst ditc calactér'iser la ple<rrénopaLtsc. Malhcurt-u
cxcrnple . apr-è-. clcmultiplcsintelvcntionschilurgicnlcsct/ou k)'stcs sernent.cc corlccpttr'èscaltésienlationalisctrop la phvsiopatholrr
(cnclonrétliosc) ou sans cilse 1nténopausc gic cristantc. En 1ait. noLls pcnsons cpre la sl,ntptolnittologi.
L'cnseigne-
1rt'écocc).
rncnt cliniclucdc cctte ol'rsclvrtionpor-rssc Ic chirtu'gienà la plus l'encolrtr'éc.justc avantla rnénopausc r'ésultcbicn plus d'un manqur'
grandc- rt<sclr,e lolsquclc brgagcovocl'tairca dé.jàété hicn cntilrttLi clc P (lié à l'anovulrtion)cluccl'unc\cès cl'(r:stro-qènc.
pal des intcl'\'ùlrtions lntér'ieurcs. Dans ccs cas.il lnut craincltcen Dlns lcs trouhles clu cvcle rnnonc,'allt la tnénopause. l'ovulatii,r
cl'lè1.qu'unc nouvelle clinrinr.rtion clu nonrbt'cclcsovoct'tes rcstunts dt-ricntilli',culièr'e. Cescas pcuvcntôtrc tluitéspiu'Llnapportc)'cll
puisseprécrpitcrla phasel'inalcclc la régrcssionovoct'tailec'r'ic- q L r c( 1 0 - l 3 j o u l s / n r o i se) n P s c u l c ( o L rp t o u e s t a t i lc' sl e s 1 ' n t h è r c
tér'isée par l'accélér'ation telrninalede l'ltr'ésic. Finalcrncnt. Lnc carcuceen €stfogùnùavcc dispalitiondes saign.
rncnts1-r'iVatil's (r'ù-sles) à l'itrrôtdu pnrgcstatilse mani{èstera clul|,
PHASEPRÉCOCEDU VIEILLISSEMENT OVARTEN lu rnénopause sela corrplètcmcnt installée.
H,nlin1'rour'ér'itel l'égarcrnt-nt clulecteur'. il l'ar.rtsi-tnalcrdcs tli:
[-a phasc pr-écoccdu vicillissernerrl ovalicn tlc<butc r-rtgL<nL<r'ltl 1ér'ences sémrnticlucscxistantentre Ir littérirtut'cliancophonc
vcls l'âgc clc .1-l--16 ans. E,llccst totalcnlcntas)'rttptortti,rticlLlc. hor anglo slronne. Pour'les Fr-ançlis. lir pt'énrénoçrause lept'ésente cct .
nrisunc baisseclclécondité.Penclant cetlepérioclc.lcs clclcs tlens- pt<riocle telnrinalcdu vicillisscrncntovrrien qLri dcrit'ttt srtrpt
trlrelssont lc plus souventrégr.rliers bien c1u'onnotc classicluetrent rnatiquc.Pour'les Arnéricains.la,ytrentcrtolttttl.\.' replésentc toutc
tunlégcrraccoutcissenrent (les cvclcspasscntcle1,3à 2(r-27.1o1n's). pér'ioclc clc la ric avantla ménopause (c'cst-à-clirc la vic tcpt'otlLr.
Si cllc cst cnregistl'éc. la coulbc thcrrnicpre est t)'piquctncntbipha- tlicr' clanssa glohrlité) alors clue Ies troublcsslu'vcnantavant
sicprcc1la rresuledcs taux d'E2 pcnclantla phasclirlliculaircct dc rnénopr-u.r sc sont appcle<s périrnénopar-r sc.
P penclantln phnselr,rtéale ne rrontl'cpasd'anotnalics.
Les sculcsaltérationscpri caractériscnt ccttc phasepr'écoeedu
vicillissernen o tv a r i c ns o n t d e r r a t u r eb i o l o g i t l u c( é l é r i r t i o nd c l a TRATTEMENT HORMONALSUBSTTTUTTF (THS)
FSH) ct lbnctionnelleldirnirrutiondc la llcorrclité).[-es altérations
dc la FSH sont icientil'iécs au momcnt clc la transitionintercvclcs. OBJECTIFSDE LA SUBSTITUTION CESTROGÉNtOUE
À ce 'n,,'ncntrlu c1'cle.il existeun. dialo'r-rc' cntrc la slintulution
dcs gonadotlophincs hvpophvsaircs (FSH. LH) et la r'éporrse clcs Glohalcmcnt.lcs cf'Ètscliniqiresdcs(tstro-gèncs les rendcnt.r
o v a i l c s( i n h i b i n eB ) . p a t h i q L l c Isl . s ' a g i tc l ' h o t ' t t r o nde'sé n e l g i cc l o n tl c s a t t i o t t s1 r e t .
À la Iin clc la phasclLrtéale. la chule des horn.ror.rcs plorlr.ritcs par' cor-nlnc positir.'cs sonttrèsappféciécs clcspaticnte s. Les æsttoirr
lc cor'ps.jauuc.notarnrncnt l'E2. incluitLrneélér'ationtransitoilcdc lirnt clisprraîtrc lcs bout'tccs clechaleuletleslutres symptômc:r -
l a F S H c p r iv a i n i t i e r - l ac r ' o i s s a u cf oel l i c u l a i l cd u c y c l cs u i v a n It t ) 1 . rologiclucsclc la rnénopause. Ces cfl'ctssuhjcctifssont ccpL'n!:
L'élc<r,rtion clc la FSH va cllc-rrêmeamenerl'ovait'cà ploduilc clc dil'l'icilenrent qLrantil'iablcs. l-a closeà adrninistrer a doncété ajLr'
l'E2 ct dc l'inhibineB. ce qui entrilînel'alrêt clusi-rrnrldc stinrLlla sul clcspararnètlcs ol1cctifs,les ef'lètsosseux.Ainsi. por"rt' ch:,.
LionFSH paf ùtlct./i,e./-ôrtt.C)r.c'est.iusternent l'étLrclc clccc rlia p r ' é p a l a t i odni s p o n i b l co. n a d é t c l m i n él a d o s em i n i n r u n e r 1li.
l o g r - rccn t r c l c s i g n a lp i t u i t l i r e( F S H . t - H 1c t l a r é p o n \ c( ) \ r r i o n n L ' poLlrpfé\'L'rlirla clépcrclition osseuseet. à terme. l'apparitior' ,.
(82. inhihine B) clui rcl'lùtclcs prcmicrssignes cle r.'ieillissenrent l'ostéoporosc. Lc tablcar.r 2lJ I ckrnnecesdosespollf chilquegr, r:
ovalicn quancltous lcs autrcsparantètt'cs sont enc()rt:nt,t'ttra,,,*. À cleprépalations tr:stlogéniqucs ilisponibles.
cc urorncntde la |elationhypophyso-o\iu'ict-tnc. unc laiblcsseintia- En r-ùgle g é n e i r - aol en. i n i t i . ' l c T H S c n c h o i s t s s a n1tad o s cl
cliniquede la l'onctionovirLicr-ruc sc tlacluitpar une élér'ationunor'- rnurn cl'l'icuccsur l'os. C'cttcclosepeut être ensuitcrnodilii. I
mirlcclc la FSH et une baissedc l'inhibinc B ploduitcpar l'ovaire lbnctionclc lî rL<pon\c clirrique . Ainsi. on sct'atcntéd'augnrr'nL.r
cr.rtlcles.jouls2 ct :l du cyclc. Notonsc1u'cndépit clesenthousias- dosesi la patientce\t prftiùulicrcnrcnt.jeune. En efÈt. la closcr
mcsclcdépalt.ll n.rcsurc dc l'inhibincB n'ofÎ'e pascl'avarrtage pla- rlurr cl'l'icuccsur l'o: corlcs1rottcl à la ploductionot uricttnei
tique sr.rrccllc plus simplc clcla FSH. nrur.r.r ohscrlét-crr clulhLrt tlc phrsc I'ollicLrlaire. A titrc dc corrl'
L'cxpér'icncc cliniqLre ir ré\'éléunesranclcvalculpr'édictir.c clcstaux son.la pnrtluctiorri'rlricnnc nrovenne(intéglationdcs fluctLr.,
clcFSH obtenusair.jour'2-.1 dLrc1"clc pour l'cstintatiort deschartccs clc f i é c s a u c y c l ù n l ù n \ t l i r c l te o l l c s p u n dà 0 . 2 m g / j o u t ' e. c \ t - . . ' :
conception. Cettcér,aluation cstparliculie\r'e rrrentutilcqunnclon ct'aiut - 1l i r i s l a d o s en r i n i r r L r nr lrl i c u c c s u i l ' o s f 9 l .
 MENOPAUSEET MENOPAUSEPRECOCE 221

hlc.ladosctltitiiI-t-ltttripfOtectricesurl.osaétécléterrninée:ellecStcnprincipc|adoscà|ac1uellt-

Type d'æstrogène Dose minimum protectrice cs) Type(s) de preparation(s) et commentaires

C E s t r o g è n ecso n j u g u é sé q u i n s 0,625mg/jour(contient pour60 p. 100 - a u x E t a l s - U n i sP

. remarin'?'(presqu pel u s v e n d u ee n F r a n c e )
(cEE) de I'E1-sulfate et pourle restedes cestrogènes- p r é s e n td a n s p r é p a r a t i o n sc o m b i n é e s( D i v i n a ' "P
, remella'!.
é q u i n se, q u i l i n eq ,u i n i l i n e t, c . ) erc.)

E2 micronisé 1-2mgljour Provamestt.Estrofemt),etc.

(E2-V)
E2-valerate 1-2mg/jour Progynova"'

E2 transdermique 0,05mg/jour Estraderm(-',

Systen!),etc.
E2 percutané 1 - 2g d e g e l( - 0 , 0 5g E 2 )
E2 transnasal 2 inhalations/jour Aerodiol"'

S'il n'y il pas de contre-indication à augmentcrla dose d'E2 oralcdc I à 2 mg sont sirnilailcsà ccur obtcnusar,ec0.5 rng d'E2
lolsqu'clleestadrninistrée pal voic tlansdelrniquc.
il cn va cliflércm- tlansdelrniquc. En rel'anchc.lc lbie estcxposc< i) une quuntitébcau-
rnclltcn cas de priseorale.En efï'ct.la dosed'E2 oral elïicaccsur. cor,rpplus importanted'El car il cst sor.rrrris. cn cas tlc;-rr-isc orirlt-.
los est belrcoup plus importantc(l-2 rrg/jour.)quc la procluctiou à l'intégralité d e l a c l o s t ' i n g é r é(e1 0 l i r i s s u p r i l i c u l c )( .- c p h e i r r o
()\lricnnc normrle err laisonde l'intcnscmétabnlisnrc au conls clu t n è n ep c r - ri tn c l t r i r tcr n cl r L r g l r r c n t a tti lrrl rnl i r r l r r ct l c l l r l i , n t l r r r .ecl t c z
passagchépatiqucIlll. Il firutclonctoujourse<r,aluer
I)r'ernicr le ris e c tt l t it l e sp J li ( l t t ( ' \p 1ç : 1i r1; t 1 ' . q i . ' r .
lprecardiovasclllilire
avantd'augmentcrla doscd'E2 oralcdr-rTHS. P o u rp a l l i e rl e sc o n s é q u c n c cr .l scl ' a r l r r r i n i : t l u t i o Ln r t r r ltcl l : 1 . | 1 1 1
siculspr'éparations transdelnriclLrcs out 616,1.<lglopprtc.. Il luLrrrli'
DUALITÉCESTROGÈNES-PROGESTÉRONE
DANS LE THS t i n g u e ld c n x s y s t è m edsi s t i n c t sl .e s p a t c h c so u t i l n b r ù \c 1 l c r - g c l s .
Dansle cycle rncnstruel, la ploductiond'E2 culrnirreau monlcnt [-a plupaft clespatchcs(E\tfudcnll . Systen. ote.)sc po].lùnt|ùn-
,lc l'or.'ulation (maxinrum0.5 rng/jour).Après l'ovr.rlation. le lblli- clant3 jours et dernj ct sont donc chan-ués deux tiris lrirt \L.ntitine .
iule transfbrmécn colps.jauncproduitclescprantités rnassivcs clcP l-cs -tcls((Estrogcl"). Estrevu'". ctc.) s'appliquentuuc liris par'.iour'.
rnarimum25 nrg/jour)et tnainticntune pmductionsoutenued'E2 l.'absorptionest cor-rtr'ôlée par'lasur'1hce cutanécsuf lacluellclc gel
{).3m_s/.jour). cst étalc<.
La préparation dc l'cndomètrcpxl'l'E2 firlliculaircest rréccssirile Réccr.nnrent. il a été dél,eloppéntr nouveuurrioclccl'adnrinistla-
. r l ' a c t i o nd e l a P I l l . c a r l ' E 2 i n c l u i lt ' a p p a l i t i o nc l c sr é c e p t e n ràs t i o n n o n o r a l c l el ' E 2 p a r I o i e t r a n s n a s a(l A c é r ' o d i o l 'l)l - + .2 - 1 . 2 81 .
lrr P (PR). Ensuitc,au coursde la phaselutéalc.la P s'opposcaux Lcs palticulalitiisdc la cilculationveiuclrscphat'vneée ct al'térielle
.'llètsplolifér'atifs cxercéspar l'E2 sur la croissance (rnitosc)cndo- cérébralclaisscntsupposerun échangcprir,ilégié(à cont[ecoufturt)
nrlitriilleet ina[lit sa dil'fér'enciation (tlansfbrrrration sécrék)ircdes au nivclu dn sinus cilverneux.Il cst plohablcquc ce passagede
rlundesct prédécidLralisation dr-rstroma).Dans le THS. l'addition I-'H2 dcs veinesd'oli-rinepharl'ngécr,cls l'artèr'ccarotidcinduise
.lc P (ou cleprogcstirtil.s) est nécc-ssaile ponr éviter la prolilération un tlanspOrtpriVilé-uié dc l'E2 r,erslc ccrvcauou el'lctde prcmicr'
"
-'reessir,'e de la muquerlseet risquer I'hyperplasieet/ou lc cancer passa-qc cér'ébral .. Si elle étaitrc<r'il'iéc. cettehypothèse ourt'iraitde
rincontréen cas dc traitementrrstrogénique scul.Ce phénomènea ruouvel les pcrspccti vc i'i l' irclntinistlation tlansnasale d' E2.
-ir.ir\ l'origine clu conccptpr'écunisant qr.rela dosc de P doit ôtrc Le nrômcdinrinutiondc bioclisponibilité est rencontr'ée poirr la P
.r;ustécà celle de I'E2. Ceci n'est p.rsentièl'ernent vt'aicepcnclirnt. o l a l c 1 2 1 . 2 2 1 t. . l n el b i s n r i c l o n i s é el a. P c s t a b s o l b é co l l l e r n e n t
I:n cl'lèt.Cibbonsct al. ont montréqu'unc unc préparationpilr une rnais sa biodisponibilitécst catastrophiqLre en raison d'un tr.ès
.l,rred'E2 plusirrrportlnteinduit uneau-gmentation et non unc dirni- intenscmétabolisntclors du plemicl passa-se hépaticlre.Nahoulet
'rLrtion dcs cl'l-ctsdLrprogcstatif(figurc 28-l). Dans lcur'étr.rde. ccs rl. [22] ont nrontr'é qu'apr'èsla priseolalc de l(X) rng cleP rnicmni-
.rutùLn's ont rnontr'éque 5 rng dc MPA ont lcs r.nêrnes cl'lctsqr.re sée (Utrogestun"l.moins cle l0 p. 100 se tl'ouvcntcncorc sous
ll)tns clllandils sontadrnirristr'és à des fèrnmesayuntreçu 1.25mg lorrncdc P en aval du l'oie.La laiblc hioclisponibilité clc la P or.ale
:.lLrtôt c1r-re 0.62-5rn-gde CEE (r,orrfigure 28-l t cxpliqrrelcs faihlestaur c1cP atteints121. 22]1et l'inrpossibilite<
cl'indLrire la tlansfirrmation sécr'étoire conrplètcclel'endomètle[5].
Pourpallicrla ntar,rvaisc biodisponibilité clela P olalc (< l0 p. 100).
CESTROGÈNESET PROGESTATIFS
:
ADMINISTRATION
ORALEOU NON ORALE dcs moléculesdc synthèse(pfogcstatifs) ont été dé\'cloppées. Ccs
produitspartagentles clTctsde la P sul l'cndontùtrcmais résistcnt
Un raison clu métabolismesurvcnantlors du prentie-r' prr\\lgc à la dégradation cn/vrnaticplc. conselvalitainsileur activitépar voic
:r.lpatique.la dosecl'E2 doit être bcaucoupplus intpurtantcquancl oralc. Monclialcntcnt. les proecstatilsde synthùseles plus utilisés
'rLdrninistlation
est oralc I ll. Cettc dillérerrcerésultede l'intpor- cn r.nénopausc sont l'acétatcdc rnédloxyprogestéronc (MPA) ct
:.rr)ccdu rrétabolisrnelié au plemicr passage hépatiquc.Les (tstro- l'acétatcclcnorethistér'onc (NETA). En France.unc autretarnillcdc
:jncs ont tr'èspeu d'cflèts secondailes. Ainsi. la seuleconséquence prosestatifs. lcs no|pré-unancs. esttrèsLltilisée. Tor-rs lcs pro-scstatil's
:.fxtiqucde la surchar-re hépatiqucliée à l'administliltionoraleest ploposéssculsou en assocLrtron\ ifstloplL)gcsttti\r-s pour lc THS
.ir)r'activationde coagulabilitéqLri peut ar,'oirdes conséquences pre<r'icnnent efïicaccntent le lisquc cl'hyperplasicenclornétriale. En
r.ilasteschez dcs patientesptedirposcics. À cat,redc cc ntétabo- revitnche. il peuteristcr dcs dil'férenccs r'éelles entlc les effctsclela
r.rre hépatiquc.lcs Lar-rxcirculantsd'E2 (ct les effcts.y
aplc\slrrisc P et clcsprogestatifs sur les l'aisseauxct le SNC {r'rrl'irrlizr).
222 OVARIENNE TTRAITEMENTS
DELA FONCTION
TROUBLES

180
160
140
120
100
20 80
60
10 40
20
0
IIIPA MPA IVPA I\,'IPA IVPA MPA MPA IVPA
5mg 10mg 5mg 10mg 5mg 10mg 5mg 10mg

H a u t e u dr e s g l a n d e sé p i t h é l i a l e(sF m ) d e s g l a n d e s( p m )
Diamètre
I V P A - C E 0E, 6 2 5m g

120

100

80 1 , 2 5m g
IVPA-CEE 3
60

40

20

MPA IVPA MPA MPA IVPA IVIPA IVPA MPA

5mg 10mg 5mg 10mg 5mg 10mg
( p .1 0 0 )
G l a n d e sa v e cs e c r é t i o n (+)
Q u a l i t ed e l a s e c r e t i o n

Figure28-1Influencedel,E2sr"rrlaréponseaLlXpl.0gestltil.s.Ladoscd.E2reçueirr1lucncclaréponsedcl.enclonlètre

M P A d e v i e n t a u s s ii m p o f t â n t eq u c c c l l c o b s e r v é ea v c c l 0 m g d c M P A a p r è sr - r n cd o s c d ' t t s t l o g è n c m o i n c l r e( C t r E 0 . 6 2 . 5n r g / j o u r ) .1 D ' a p r è sG i b b o r r '

ct al.. l9[J6)

Les conséqucnces pratiquesdcs etÏèts de plernicr passagehépa- dc synthèse tcl qr-rcla NETA. La justilicationde tels prodttits{autr.
plus importantespouf la P (que l'E2) pout' plusieurs quc cornmelciale)nor-rs échappecal lcs cilèts secondaircs ct incl.i.
:';T:":î,, lablcsdc la NETA sontliésà la rnoléculcct non à sii voied'admrnr'
- le métabolismeest si imporliint que la voic orale ne permetpas tt'ation (c1'lets rnoléculc-dépendants. routc-indépenclants >). I)..
"
d'induile les cf'tctsphysiolo,tiqucs complets.Ellc nc pcut donc pas conséqucnt. si I'on acceptclcs cflètsde la NETA. autantprofiter'.:-
êtle utilisécpour la FIV: l'avanta-gepratiqucd'une adntinistration ot'ale.Les diflérences crttr-
- lcs efIèts secondairesliés au rnétabolismehépatiquede la P ct voic olale (avcc sr-rrcharge hépatiquctirnctionnelle)ct non ofiL.
à 1'usa-ue de rnolécules de synthèse (proecstatifs) sonthcaucoupplus {transdcrrriquc pour l'E2 et vaginalepoul la P) n'cxistentque p(,i
importants,notammentau nivcau neuropsychologiquc. lcs lrorrnonesnativcs(E2 et P) qui sonttrèsrrétabolisécs danslc lr,r.
La très mauvaisebiodisponibilitéde 1aP oralc a cloncstirnr.rlé lc Lcs molécules dc synthèse justernent
coltçucspoul résistcrà la dégr.
développement d'une administration non orale.Malheut'cuscment. à dationhépatique(conrr.lrc la NETA) ont descflcts (y eornplir:Lrr
la différencedc I'E2, la P ne peutpasôtrcadrrrinistréc pilr'\'oiL- tfrns- lbic) cluidépendent dc la dosenraispas dc la voie d'adnrinistlati
dcrrrrique.En effct. les quantitésrequiscs(le corpsjaLrncproduit en raisonrnêrnede leut'résistancear.rmétabolismehéprtiqtre.
25 mg de P/iour,500 fbis la qLrantité ostéoprotectlice d'E2). la miitt-
vaisc perméabilitécutanéeet le métabolismcde la P dansla peau E
THS CYCLIQUEOU COMBINÉ-COruSTEruT
(riche en 5-cx-récluctase) rendentla voie transdermiqueimpossiblc.
Pour les besoinsdc la FIV (notammentpour lc don d'ovocl,tes) THS cyclique
il a donc étédéveloppéune adminislrationvaginalequi est apparr"re Dansle'fHS cyclique.la P ou lc pro-sestatil'sont pris pendant
l a m e i l l e u l es o l u t i o rnr o n o r a l ed c r c m p l a c e m e n1t. 5 .1 0 . 2 9 ] . D e à l3 jouls par nrois ct l'E2 de manièrc continue (iiupalar..
manièreintércssante, l'expériencca indiquédepuisque'ccttL'\oie 2-5jouls/rnois).Cc rnodede tliiitenrcntqui leploduitles alternan..
d'administration otÏe r.rnavantagcparticulierpour la P car il a été holrnonalesclu cyclc rnelrstruelutduit un saignemertIplir .
démontréun passage utérinprivilégiévcrs l'utér'us(ou les cfTctsde (r'ègles)à l'arrôtdu proeestatil'. Quanclla pr'éparation ocstrogénir,
la P sontrechelchés)f6. 7. I I, l 2l. lc saigncrrentne sc produit pas.Err cas de tta:
cst insLlfl'isilnte,
La principalelimitationdc la P va-uinale danslc THS cst la per- rncntoral. les rè,sles clispalaisscntsouventapt'ùsquclquesannéc.
ception du caractèr'ccompliqué de ce rnodedc traitement(plus par s'agit d'un cl'ltt d'inductionenzymatiqucqui aboutità une clér:
lcs médecinsquc les patientes). La grandccfllcacitéde la P va-ci- datiurrhormonalcaccélér'ée lors du prerriel passagchépatiqui
nalect I' absenced'ef'fbtssccondaires (neuropsychologiquer notunr- donc ii dcs taux circulantstlop bas.Au contraite.lorsquelc 1l;'
ment) rcndentcette Iormc dc traitementtrès appréciécdes patientes est exclusivcmcntnon olal (THS physiologiqueavcc E2 triul\lr-.
qui l'ont choisie(uolr lzliz) [0. 30]. miquc ct P vaeinale).lc saigncntcntmenslrLlcl sc pottrsuititir.rr
L'impossibilitéd'adrninistrerla P par voie transdetmiquea arnené blcrrent.aussi longtcnrpscluc le THS cst continué.Diins le Ti:r
ccrtainsindLrstriels à développerdes patchcscontenantun progestatif le saiqncnr.'nt
cvclictr,re. lils\r-nesur sa bonneel'llcacité.
 MENOPAUSETMENOPAUSE
PRECOCE 223

THS combiné-constant THS SIMPLEOU THS PHYSIOLOGIQUE

Ici. I'objectif est d'éviter lcs rèsles.Pour ccla E2 et P/progestatil.s
A r.'oillc nornbrcclc pr'éparations de THS disponihlcs.l'étencluc
sontprisensemble ct de rnanière continucalin cl'induireuneatrophie du choix of'Iertaux lèmnrcsscmblcintlni. En lait. cctrcabondancc
cndométrialeconduisantà unc absencedc saignement. La plupartdes de produitscachenraluneeeltaincconflsioncntrctenllcptu.Llnlrar-
THS cornbinés-constants adrninistrentun E2 (E2 ou CEE) et Lrnpro- kcting débriclédc l'indLrstlicphalrnaccuticlue oir il cst cliil'icilcde
gcstatilde synthèsc(MPA, NETA, etc.).Lcs rraitemenrs combinés leconnaîtrc les vraisclif'lér'ences cntrcproduitsdcssirrrplcs var.iations
constiintsutilisant l'E2 ct la P va-einale(voir inlia) aboutisscntà un
cl'ernballage et cieconclitionnemcnt. Trop souvcut.lesTtmrnesqr,risc
tauxd'aménorrhée bien supérieur (lt2 p. 100sur l'cnsemblcdcs ferl-
plaiencntd'etftts secondaircs passent d'un THS à un autresanslogi-
mesayantcommencéle traitement)[1ll que les THS oraux[131. (ni dispalitiondcs el'lètsscconclair.es).
que apparente Corntncnts'v
Malher"rrer.rsement, les THS combinés-constants sonr souvenrasso- retrouverparmicettcmultitudedc produitsdont certainsne clifTùrcnt
ciés à des saignementsanomauxou dysfbnctionnelsplus ou moins
quc par la coulcurde l'emballageet d'autfespar la naturedcs ntolé-
irnportants[3j. Puisqu'iln'y pas de cycles.lcs szli_gncmcnts .ur'-
culcs I En fait, il cst possiblcdc s'olientcrdansia multitr,rde dc THS
ricnnent ( n'importc quand amenantbeaucoupde f'cmmesà aban-
", disponibles pal'rappul l) dcur pôlesclistincts ar,'ec cl'uncôte< la sirn-
donnerleur THS. Parfirismais pastoujours.les saigncntents dyslonc- plicitéct de l'autrc.lc caractèrcnarulelou phvsiologiqut-.
tronnelss'anêtentau bout dc quelcluesntois. Dans d'ar-rtrecas. les
A unc crtr'érritédonc,on trouvcles traitcmc-nts clontla sirnplicité
saignements réapparaissent aprèsunepériodesansrègles.Récemment.
cst marirrltm. Ici. les dcux rrolécnlcs(E2 et progestatif.s) sont
il a démontréque cessai-qnemcnts dysfbnctionnels résultentd'un cffet rc_ulor.rpées clansun seul comprinté.La pr'ésentation cn ernballagede
pcrvcrsdes progestatif.s qui fragilisentle tissupérivasculaire et indui- tvpc pilLrlc cst conditionnéc por-u'pl'ocurer un h'aitcmerrt cyclique
scntun saignement anormal.De manièr'eremarquable. ces cl1ètssur lc " "
(avccr'ègles)on combiné-cr)nstant (silnsrè-tlcs).L'ar,antage dc ccs
tissuspér'ivasculaire ne sont pas rencontrésquand l'cndornètrccst
tlaitcnrents cst lcllr simplicitéet leur inconr'énient. l'usa-tedc la voie
crposéà la P au licu desprogcstirtif.s, comtrrcpendantla -grossesse ou olaleet clcntolécules dc synthèse. Ils sontdonc I 00 p. I 00 sintples.
apr'èsexpositionà la P dans le traitemcnlcombinéconstantph1'sio- "
rnaispns 100p. 100 naturcls>. Ces tlaitcme-nts serontpréféréschcz
lo_rique utilisantla P va-einale (100rng.2 fbis par sernainc) Ll0l. les paticntesà liriblc risque ct pcu sr-rjettes aux el'fètssccondaircs.
Pantti les cliffércntsTHS orar:xcornbinés(ci,clicluesolr consranrs).
LA PROGESTÉRONE,
UNE NEURO-HORMONE on prélëreraccux contenant un prosestatif lroins enclinà déclcnchcr
des eficts secondaircs(nurpré-rnancs) en évitant plutôt l'usa-uedc
Récemrnent,il a été découvcrtqLrela P cst égalernentploduite au prodr-rrtscontenant du MPA. Ce produitrr'étaitplus utilisc< cn France
niveaudu SNC de I'homrneet de la fèmme [4. l9]. Chcz la lèmme. avant sa r'éintloductionà glanclefbrcc cle nralkctingclansclcspr.épa-
ll productioncérébralede P est indépendantedu cvcle ovarien.Lir rationsdc THS combiné.
P " cérébrale> a-qitde rnanièrclocor'é-eionalc soit dircctcmcnt.soit À l'autlc extrérnitéclcla palcttctlcschoir. il cristc lt-sTHS nalr-r-
,rprès5-cr-réductionct 3-a-hydroxylationen allopré,gnanolone. Ce lels ou phl,siologiqucs clui plocurcntà la lenrntr.nrlin()l)liu\éù lc
rrétabolitede la P a une affinité pour un site spécilique(réccpteur mêlnecnr,'ilonnenient horrlronalcpripr-éralnitarunt iir rncirroplrusc.
hormonal)du systèmcmembranaire GABA-A. Découvcltau nrveau Ccttc optionconsisteà aclrninistler' les holntoncsnolnlrlcntctrtpr.o-
Ju SNC. il est aujourd'hui établi qr.rele systèrneGABA-A esr rrès duitcspal l'ovaire. I'E2 ct la P. pal voic non olale. Cctte solr.rtion
Lrbiquitaire. Notamment,on le rctrouveau nivcau du ntusclelissc c s t 1 0 0 p .l ( X )n a t u l e l l cn. r a i sp a s 1 0 0 p . 1 0 0s i m p l c " . L ' E 2 c s t
"
,utérlrset paroivasculairc). L'activationdu systèrrrc GABA,A élève adnrinistrécle ntanièr'c continucpar patchesou gel ou e<r,entuellc
lc potentielde rcpos pal' activationde la pompe au Cl . Il en résulte ment par vore transnasale f l1. 2-ll. La P doit êtle adrlinistr'ée par
unc dirninutionde I'cxcitabiliténternbranaire. Le systèmcGABA-A voie r,aginalc.La closccst de 100nts de P nricloniséepar.jourpar.
,'.t é-salement lc point d'impactdes benzodiazépincs tant au nivcau r.oic vaginalcadtlinistr'éclc soir. une firis cor.rchée. La P est prisc
Ju SNC que dcs musclcslisses.La similitude dcs méctnislles soit l0 jur.rrspar mois pour l'optionc),cliquc,soit 2 firispal rcntrrint-
J actiondc la P (et sesmétabolites) ct desbenzodiazépines cxplique cn cas de THS comhiné-constant !01. Ces traitclltcntsphvsiolo-
.1ucglobalemcntI'action de la P soit à la fbis tranquilisantcau giclr-ressont tr'ùsbien supportésen raisonde leul absencecl'cl'lèts
rrreau du SNC ct myorelaxante au nivcaudes rnusclcslisses. scconclaircs. Ils sontlccommanclés chcz les paticntcsà r.isqr-rc.
Lcs interactionsentre progestatifsde synthèse(utilisésdans Ic
I HS) et P cérébralcsontencorctrèsénigmatiques. Danscetteappa- NOUVELLESMOLÉCULES
:.'nte confusion, quelquespoints se dessincntcependant.Les
.1.tionsde la P sr-rrle SNC, dirccteset par l'intermédiairede l'allo- Récemment,cic nouvellcsmolécr,rles ont été conçur-spr)ul.l\()ir
lrégnanolone.sont essentiellemcnt non génomiques.c'est-ii-dirc sélcctivernerrt dcs el'lets|.I]stlo-uéniques sur certainstissLlset pas oll
:reidiées directement au niveaudc la membranccellulaircet non par pcu srn'cl'autles.Praticlucment. ces molécr.rles combinentclcsel'lèts
'intelmédiaire
d'une liaisonau PR ct activationdu génorncI'tl. Lcs agonistcs et antagonistes de I'E2. Le tamoxifène(Nolvadex"') a étéla
-'1lètsnon -eénomiques dcs proeestatif.sde synthèse\ont pr.atquc- plcrrrière de ccs moléculesdisponibles cliniquernent. Seseffbtsindi-
'rcnt inconnus.Il est donc possibleque ces molécules
intcrlèrent quent que l'action æstlogéniclucpréclonrincau niveau osseux(pl.o-
-'l ()u déplacentla P et/ou I'allopré-rnanolone de ses sitesd'action tcction contl'cl'ostéopolosc). utérin (p[olilér'ation cndométr.ia]e et
-.iréblaux.Ces interactions au niveaudu SNC entrcpro-sestatils de lisclLred'hyperplasic/cancer) et hépatique(risqr,re cle thr.ontbose). Au
.r nthèser:t P sontà mêrned'expliquelbeaucoupd'effetssccondai- contraire.lcs cf'fètsantaconistes soritpr'éponclérants au nir,'caucluseirr
:-'. ncuropslchologiques évoquéspar certainespatientcset respon- (baisscch.rliscyncdc cancer)ct du celvean(boul'léesdc chaleur).Ur-rc
.-'triesd'abandonsthérapeutiques prématur'és. Il cst irnportantde nouvellerrolécr.rle. le raloxilène(Evistalr). a un profil d'actionsem-
-,,nnaîtreces interactionset d'ôtre attentif aux symptôntescar blablc.slr.rfau nir'car.r clel'endomètreoir l'cf1'ctanta-soniste pr-éclomine
: llles-mômes.les paticntesne les rattachentpas toujours à r.rnpro (atrophic). évitantainsile risqucdc cancerinhér'ent au tantoxifènc.
'iinre hormonal.Le THS physiologique adrninistrant de l'E2 et de D a n s l a m ê r n ef a n t i l l ed e p r o d u i t s n. o t o n sl a t i b o l o n ct-L i r i r l ' )
-, P par voie non oraleévite ces etTetssecondaires [10]. clui cornbincdes efiets æstlo,téniqucs. progestéfoniques ct lndr.o-
224 TROUBLES OVARIENNE TTRAITEMENTS
DELA FONCTION
géniqlles.Les clï'ctscardiovasculaires rnolécr-rles
de ces nor.rvelles
n'étantque trop paltiellernentconnus,la prudcnces'imposechez
les tènrmesà risquc.
PHYTO-GSTROGÈNES
Certainesplantcs.notammentle soja,contiennent des molécules
dotéesd'cffbtsrtstrogéniques. Plis par voieorale.la plusgrandcpar-
trc dcs efÏètssont neLrtralisés au niveauhépatiquemais. la fiaction
rcstantccn aval clulbie expliqueune certainecfllcacité sur lcs s.v-nip-
tômesde ménopause. Il ne s'agitpourtantpasde substitr.rtion (pasde
protectionosseuse)rnais de minidoscstlstrogéniques(quantité
exacteinconnue)pour une approchepurementsymptomxtiquL'.
Actuellernent.un cngoucmcntimmodérépour le . naturel> r tàit
Ét1-
clece termcla proiede beaucoupcleconvoitises comtn.'rcielcs.
molo-uiquement bicn sur, naturelsignifiequi appartientà, or.rvient de
la naturc.En ce sens.tout ce qui vient des plantescst naturcl.y com-
pfis dcspoisonscommela strychnine. Pourleshormoncs(ovariennes
notamment),cettc déflnition du natureln'ii aucunecohérencecar la
référencc à la naturea une autresignification. Ici < naturcl> indiquc
un confbnnitéà la seuler'éférence existantc,la procluctionor arienne
d'hormonespendantla vie rcproductrice. Cornmeindiquéplus haut.
lc seul THS natulel cst l'approchcphysiologiquequi replace le
corps dans I'environncmcnthormonalprévalantquandles ovaires
fbnctionnent.À lile les parnphlctsaccompagnantla vente de toutes
sortcs dc produits et plantes qui vont du so.laau racincs de yarrr
(phyto-æstto-uènes). on voit à qucl point lc mot naturela pu êtredévié
dir seulsenslaisonnable qu'il puisseavoiren matièred'hormoncs.
NON HORMONAUXDE LA MÉNOPAUSE
TRAITEMENTS
Quandles holmoncsnc sontpasindiquéesou passouhaitées. des
optionssymptomatiqucs sont à cnvisagcrnot:tmment.p()ur trciter'
les bouffécsdc chaleur'.Parmi les plus utilisés.notonsde laiblcs
dosesde phénobarbital(Luminal@) ou les B-bloquants (lndéral'r1.
DUTHS
EFFETS
AÉruÉTIOUCS
EFFETSSUR LE BIEN-ÊTRE
La recherchedcs cffcts du THS sur Ic bien-êtreest une desraisons
principalcsà I'initiationd'une hormonothérapie. Il convientdoncde
r,érificrI'amélioration du bien-êtlepour s'assurerque l'indicationdu
THS demeurefbndée.Aprèsl'initiationd'un THS, nousrccomman-
dons de revoir les patientesdeux mois e1demi plus tard pour t'airc
cetteévaluation. Chcz lcs f'cmmcsqui plcnncntun THS depuislong-
temps(et notammentquand il a été instauréavant l'établisscmcnt
completde la ménopausc),nous rccommandonsparfbisdc procédcr
à r-rnarrêt ou < fenêtrethér'apeLrtrqueCeci a pour but dc vériflcr la
".
r'ésurgence des symptômesde ménopause et doncde l'indicationau
traitement.Dans tous les cas, il est important que la fèmme puisse
savoir pourquoi elle prend (ou ne plend pas) un THS.
EFFETSSTRUCTURELS(OS,CCEUR,VAISSEAUX,ETC. )
Les effètsdesæstrogènes sur I'os sont imperccptiblcs.
C'cst scu-
lcment aprèsune perte importanteque la masseosseusese trouve
lia-giliséeet le nsquc dc fiacturc accru.En rcvanche.la paticntene
se rendracomptcdc ricn avantquc la pcrtc osscusene deviennemas-
sivc. Dc mômc. les effets bénéfiquesdu THS sur la masseosseuse
ne peuventpas êtremesuréssubjectivement. Puisqu'ilssontasymp-
tomatiques. les efÈts osseuxde la ménopausc ct du THS nc pcuvent
êtreévalr.rés qlrepaf la mcsurcdc la masseosseuse (minéralométric ).
Il existe de nombreux paramètresqui rcflètcnt les cf'fbts dc:
æstrogèncs sur lcs vaisseaux tels que.notarnment,la mesurede leur'
action vasodilatatficc par écho,uraphie-Doppler.Il n'Èxi\tc cclcn
dant pas de relationétablieentre l'action dcs æstrogènes sur cL-\
palanrètrcs(surrogutenturkersdes An-elo-saxons) et une baisseclu
ri squccardiovasculairc.
THS ET RISQUECLINIQUE
RISQUECARDIOVASCULAIRE
Il y a quclclucsannéesencore.enthousiasmé pal lcs cflets dilect.
des o:strogèncssur les vaisseaux.l'opinion médicalea trop rapidc
lnent crLl(ou r'êvé)qrrct.ouslcs THS (y comprisles fonnesoralesuti
lisantdes hon.nones dc synthèsc)auraientdes effetsbénéliquessul I.
systèrrccardiovasculaire. Les résultatsdesplemièr'esétudesprospee
tivcs uousont brutalementrarnenéà plus dc réalismc.La prcmièrcdi
ccs pr-rblications.l'étude HERS a comparéun THS associantCF-[,
0.625 rng/jour et MPA 2.5 m-q/jourà un placebo [8]. Cette étud.
prospcctivea étécondr.rite chezdesferrmcs a1'antdéjàeu un accidcnt
cardiovasculaire ischémiquc, étantdonc à isque accrude récidir,
(prévention secondairc). Contretouteattente.les évaluations à.{ an.
ont nrontréque le THS nc protè-qepas contre le risque de récidir.
d'inlarctus[ 81.Pirc cncore.l'incidenced'inf'arctus a mômeétéplrr'
imponantependantla premièreannéedc traitcmcntdans le group,
rcccvantun THS qnechezlestémoinsreccvantun placebo[18]. ll c:
a étéde mêmepour'lesthromboscs pcndantles4 ansde l'étude.Ct-tt.
obsclvationa été suivie par les rapportsd'autrcsétudesprospectir.-
de préventionsecondaileaux résultatsconvergeants [26]. Ces ob'cr
vations ont ar-nenéla Sociétéarnéricainedr.rcaldiologie (Amerit,,
Heart Societtilà proférerune mise en garde solennellc[271.Sel,,
l'Amcrican Hean.le THS ne doit pasêtreprescritpour lc sculobje-e t'
dc réduirc le risquecardiovasculait'e.Malheurcuscmcntà notrc sùn.
ce commentaile de misc cn garden'a pasété nuancéen fbnctionti,.
hormones(nalurelles ou dc synthèse)et du mode d'administrati,'
(oral avecsurcharge hépatique ou non oral et physiologique). D'ur.
par1,les æstrogènes orauxrisquentd'augmenter la coagulabilité r;,.
culairccn raisondesùf1ètsde la surchargehépatiquesur la producti,'
des lacteursde la coagulation.D'autre pafi, un t'aisceaud'argumt'r:.
indiquc qr.rcP ct MPA ont des effètsdifférentssur le systèmecalrir
vascr-rlaire.
Dansplusicursmodèlesanimauxll. 2l et humainsl2-i .
a étédémontréquecontrairement à MPA. la P n'annihilepaslcscll. .
bénéliqLrcs dc I'E2 sur lesvaisseaux (figure28-2).
En cas de risquecardiovasculairc, lcs THS oraux doivent dr,:.
êtle abordésavcc prudcncc.Les THS physiolo-uiqLres en revar)!:.
pclrventêtre abordésavec plus de sérénitécar ils jouissent ..
inhércntcà leur conceptionconsistantà mimer 1'en.
l'innocr"rité
ronnementhormonirlnatureld'une fèmme f l0l.
RISQUEDE CANCERDU SEIN
Dc tous les risquesliés (ou non) à la ménopause et au THS. cù .
du cancerdu seinest le plus important.Il cxisteun faisceaud'ar':.
mcnts indiquantquc lc risquede développelLrncancerdu sejn ..
légèrementplus éler,échcz unc têmme exposéeaux hormr,r.
scxuellessansdifïérenceapparenteentre hormonesendogènc'
exo-eènes l8l. Si elle est vériflée.cetteaugmenlation du risquc
cilncerest nrodér'ée(au marimum + 30 p. 100)ct n'cst pâSâSSor.:
à uneaugrnentation parallèlcdc la mortalité.En apparencedonc.
 MENOPAUSEET MÉNOPAUSEPRÉCOCE 225

F p < 0,01 traiternentnolmaliseles taur plasrnatiqucs de T sanslisquedc sur-

d)
dosage(La pr'éparation masistlalen'a pas de dareclepéremption).
c
o Administrer25 à -50mg de DHEA qui jouc le rôle dc pr.éhor-
E sec
I mone pour la T. Ce traitemcntindr-rit une élévationdcs tar-rx
o 400 circu-
.C
o
lantsde T tellc quc.chezdesfcmtnescastrées, lcs taux dc T se trou-
o vent normalisésf201.
300
-o Conrrncil n'y a pasdc systèmetransdcrmique pour adrninistr.cr
l
-o
200 la T à dosesléminines(certainssonten de<vcloppement). des invcs-
l
o tigatelrfsont utilisédes patchsde T pour hommeen rccommandant
100
.l quc lcs lèrrmcslcs r.rtilisent
pcndantI à 2 h par.jour(au lieu de 24 h
I
o chcz l'homrnc).Ainsi la dosc lcçuepar jour cst bien conftrrmeà la
0
o Baseline Ê2 E2 + MPA E2+P plocluctionovaricnncnolmalede la f'cmme(l0 p. 100de la produc-
E
tion rnasculine).
Figure 28-2 Dillérencedescflctscardiovascr.rlaires de la P et du MPA.
L aclnrinistration d'E2 transdermiqr-rc
à destèulneslttcintesdecoronarc>
:.lthie ischémiqucsymptomatique se traduitpur une améliorationfonc-
.rr)nnclleavecrllongelncntdu telnpsd'efI'ortpossibleavantI'apparition MÉNoPAUSE
PRÉcocE
.l Lrnsous-dénivellernent ST. L'adjonction de MPA (l0 ntg/j.pendant
,0jours) abolit complètenenrccs eflets bénéfiques. Au contraire. DIAGNOSTICDIFFÉRENTIEL
DES CAUSESPOSSIBLES
'ldministli.rtion
de P vaginaleà ces mêmespaticntesnon sculement
'r'riltèrc
paslcsacquisdu traitcntentæstro-eéniquern:ris
antplil'ieencorcla Ménopause précoce vraie
.lureleclel'cfÎlrt avantla survcnuecl'unsous-dénivelleuicnt ST pur-rap- On palle cledéfaillanceovadenncpr'écocequancll'an'êtclcla lbnc-
:,\rrtauxrésultats obtenus avcc1'E2seul.(D'aprèsRosano ct al. 1251.)
tion ovirricnnesurvientirvantl'â,sede 40 ans.En cas de nténopause
pr'écoce, le môrncphénorriènc qui cst nomralcmcntrencontléà 50 ans
:1,)l-trones sexuellesaflèctentl'apparitionde cancelspeu a-qfcssils. survientavantl'âgenormal.C'esturrpeu commesi l'horlogeinternc
\()tons aussiqu'il ne s'a,qitpas d'un risqueperversdu traiterncnt sul laquelleest I'ixé l'irboutisscmcntde la pcrtc ovocytairc(c'esrà-
lr.1à un déséqLrilibre commepour lc traitementpar E2 seul indui- dirc l'â-sede la ménopause)était -rénétiquemcnt mal réglée.Les tra-
..rntLlnrisquede canccrde l'Lrtér'us) mais bien cl'uncl'fetdes hor'- viu.rxr'écentssur le syndrontcde Turnerct scsvariantesindiquentque
'r()nessexuellcs lcs inlblnrationsdéterntinant l'âgc de la rnénopause sontcontr.ôlées
[16]. En effet. si la duréetotalc pendantlaquelle
.rn!'Ièmme est cxposéeaur hormonessexuellcsn'est pas modifiée pal le secondchrontosomc X. Quel quc soit l'âge dc suruenue.la
Jc l3 à 50 ans,par excmple).un traitententhonronerlrrêrle fbrt méuopause prL<cocc s'acc(nrpasnL- d'un épuiscrncnt tles lblliculeset
ll pilulecontraceptive. par cxcmple)n'a pasd'irnpactsur le lisque d'unc diminutionclu volunreovaricn (éraluablcpar'échosraphie).
.il cancer du scin. Seule, unc modificationde la duréc totale commccclaestobscr/éà la rnénopausc norrnulc.I-c plofil horrrtonal
.i !'\positionaux holmoucspar I'association d'une pubc|tépfécocc estccluid'r-rneinsr-rfllsance
ovadenncavecE2 basct FSH t<lcr'ée. Unc
.l d'une ménopause tardiveou la prise dc THS alr-dclàde 50 ans élér'ation partiellcdc la FSH (J2-J4)chezunejcune lèrnmcdont les
nlluc légèr'crr.rcnt sur le risqucde canccr[[3].Enf'in,il fàut mettrelc c1'clcssont encorcré-euliers indiqueI'immincncede la délaillance
:i'que lié aux holmonesen perspective en rappelantcluclcs effets ovarienneet cst dc trèsrnauvaisauguresllr la possibilitédc corrcevoir.
- : L rt r a i t e m e nht o r m o n a l( n t a x i m u m+ 3 0 p . 1 0 0 ) s o n t i n f i m e sa u
:-':rarddc ccux exercéspar l'alimentationoccidentale richeen ,grais- Ovaires insensibles
. - . l n i n r a l e s( + I 0 0 0 p . 1 0 0 ) . ll s'agit cl'uncvalianteoù la délaillancerésulte- d'un manqr-re de
rL<ponse des ovairesà la stirnulationhypophysairesansqu'il y ait
de vieillisscmcntde l'ovairc lr.ri-rrêrne. Au lier-rd'un vieillisscrrrcnt
SUBSTITUTION
ANDROGÉNIOUE pr'énratr,rré.lcs rtvairessonl renchlsinscnsibles par ic rnasquagc des
récepteurs aux gonadotrophines (et/oufacteursde croissancc)par
Parunitéde poids.lcs oviiiresproduisentplusdc testostL<rone (T) des anticorps.clanslc cadred'une rraladie auto-immune.Il peut
t.7 rng/jour')que d'E2 (rriax.0,5 mg/joLrr)bien quc cetteproduc- s'r-igircl'uncatteinteisolécde l'ovaire ou d'une atteinternultiglan-
:;,'n ne soit quc lc dixièmedc celle des tcsticules(70 mg/joLu.). La dulaile (thyroïdc.cliabète, surrénales. facteurintlirrsèquc et anémie
rf\rdLrction de T resteprcsqueirrchangée (-30 p. 100)pendant7 à 13 pernicicuse) commc pal exentplcdansle syndromede Schmidt.
.:n\ ilprè\ la su|venuede la nrénopausc-erâceà la stirr-rulation excr- Le signcqLridoit fairc pcnselau diagnosticd'ovairesinsensibles
-.'c pal les taux élevésde gonadotrophines (LH). Par son actionde cst un examenéchographiquc montrantla pcrsistance dc petitsfirl-
-,,11ltuck sur les goniidotrophines, l'instaurationd'un THS induit liculcs ovirrienscn dépit de taux horrnonauxde rnénopause. En
..ir!'diminutionde prèsde -50p. 100 des taux circulantsde T [20], rcvanche.il n'y a plus d'indicationsau.jor,u'd'hui à pratiqucr.des
--' rpripeut déclencher dcs syrnplôrncs (baissede libido). biopsiesovaliennespour éclaircirla caused'une ménopauscpré-
C'hczla femme. la T stimule la libido. Lc manqueclc T sera cocc. La sr,rspicion échographiquc d'ovairesinsensibles justifie un
.: .rrLtant plus symptomatiqLre qu'il est plolbnd ou tl'instaulatiou bilan anticorpsdc type nraladicauto-immunc.La notioride tatrxde
-:.Lrtrle commenotamrnentaprèsune castrationchirurgicale. FSH anormalelnent fluctuants(passantrapidemcntde 100 à une
.\ujolrrd'hui.il n'existepasde systèmethérapcutique concuspé- valeul nomale) et/oudcs alternances cntrepériodcsde ménopause
-:.tlcrncntpour la substitr.rtion de la T chez la f'cmrle.Lc ciinicien (bor-rUécs clechalcur') et retourit unc activitécycliquesontdes indi-
,:rr souhaitcnéanrnoinsinstaulerunc substitutit)ncle T a trois ccs en tavcul du cliagnostic d'oraires insensiblcs. A l'opposé,une
: . t i 0 n sp o s s i b l c:s montéeprogrcssivedes taux de FSH avcc clesvalcursmodérément
Utiliser une préparationmagistralede crème cle T-lrropionate élcvéesfncc à une insufTisance ovarienncprécocedébLrtante rend le
I p. 100)adrninistrée par voie vaginale2 à 3 fbis par scrnaine. Ce dilgrrosticd'ovailesinscnsibles tr'èsimplobable.
 OVARIENNE TTRAITEMENTS
DELA FONCTION
TROUBLES

En cls tl'oiailes inscnsihlcs.il cst possiblc clc tcrrtct ttnc ittdtrc- car tlnc ovarlectotrleesl
30 uns.conrntitndcclc l'ér'ificl le carl'ttt,v-1tc"
t i o n t l c l ' o V u l a t i o n a p t ' r \ su n e l e s e n s i b i l a s a t i o t tt l c s t - é \ ' c [ [ ru: t \ ( r \ r t obligatoilcsi un chlorrosorleY cs1pt'ésent.
r - i e n sp a r u n t l a i t e n t c n t p a l E 2 c t P ( r ' é g r n t ed e s u b s t i t t t t i o n p h v s i o -
l o g i q u c ) . C c t t c a p p l o c h c t h é r ' a p c u t i q u ec s t b a s é c s r , r tl 'a r ' é g t t l a t i o nà (FlV-DO)
rN V|TROET DON D',OVOCYTES
FÉCONDATTON
l a b a i s s c c l e sr ' é c c l . r t c u ràs l a F - S He r r c a s c l ' é l é r ' a t i o r rp l o l o n c é e d e I a
[-a scr.rlcpossibilitéde plocr'écrcn cas cle ménopausept'écocc
F S H ( a c l a p t a t i o n ) .U n c s r r b s t i t u t i o n p h 1 ' s i o l o g i c l u cE 2 P r é c l t r i t l e s
(horrnislcs casriircscl'ovailesinscr-rsihlcs)
reposesur le clottd'or"o-
t a u r d c F S H c t l c s c n s i [ r i l r s ec l o r r cl e s c l u c l c l u c sr L < c c p t e t l rtst o t t t t t i t s -
cvtc\. La FIV-DO cristc depLris198,1- 198-5.Au débtrt,l'errtreplisc
c 1 n é sp a r c l c sr n t i c o l p s . l l c s t i n t p o t ' t a n tc l c r é a l i s e l q L r ' à l a d i l ' l é t ' c n c c
scnrhlaitplus c1u'héroïque en ririsot.t
clc sa cotnplexitéappalentc.
c l c l a m é n o p a u s ep l ' é c o c c .i l n ' y a p a s c l e v i e i l l i s s c r n c n t a c c é l é r ' éd e s
Rapiclerrent ccpcndant.il cst appnruaisédc contr'ôlella réceptivité
o \ , o c v t c s e n c t s c l ' o v a i t ' c si n s e n s i b l e s .r n ê t t t c s i l c n o t l b r e r e c r L r t l l b l c
endome<tlialc avec le seul usitgcd'hormorresexogènesct lcs réstll-
c s t t r ' è sd i r n i n u é . A i n s i e n c i t s d ' o v a i t ' c s i n s c n s i b l e s .L l n c s t i l t t u l a t i o l t
tuts dc la FIV DO sont vite appxnlstneilleulsqLleccLlxdcs pro-
r v c c c l es c l o s e sm a s s i v es c l ' h M G / F S H q u i p a l v i e n t à i n d t r i l e l ' o r u -
gfiulnrcsclc FIV convc'ntionncllc clestnêntesinstitutiorrs.
l a t i o n d ' u n s c u l t i r l l r e r - r l ep e u t l r é r n l n o i n s ô t t e c o u t o r t n é c d c s u c c t \ s
c a r l ' o v o c y ' t e o h t c t t t t a t o u t e s l e s c h l t r r c cd ' ô t t ' c r - l n . b o t r o \ o c \ ' t c ' . Bilan avant la FIV-DO
D a n s l a n r é r ' r o p a u s ep r ' é c o c c v r a i c . l a p o u t ' s u i t c c l c s t i r t t u l a t i o n s
(ilohalcrncnt.ce bilan a pour but de s'assurct'qucla rcccvcusc
g o n a t l o t t ' t t 1 - t h i t t c ts r r n e
" h é r ' c i i c l u c"s n l e c c l e s d o s c s t n a s s i v e s c l e érentr,relle clc la FIV DO n'a pas dc risqueaccruen ciis de sLo:
r ' é p o n s co r a l i e n n c m a t ' - { i n a l ee s t p i t f c o n l l ' c i n i u s t i f ' i é ec a r ' l e s r ' é s u l -
scssc.Unc r'éllerionl\ cc sujctsejustil'iecar la FIV-DO a le pottvoir
t : l t s s o n t i l l u s o i l c s . [ - e s t ' u i t e n t L - r ' t t si t . t t t t t t t t t o s t t p p l r . s s c t ror n
s t été
cle l'airc< sautcl'. cleqbatntq,-splace<s pat'la nrttuleà la sut'vetrut
p r ' é c o n i s é sp a t ' c c l t a i n s i t v e c d c s r é s t t l t a t sv a l i a b l c s .
d ' u n cg l o s s e s s e .
Effets des toxiques environnementauxet autres Flsques de /a grossesse liés à l'âge
Pnlnri les turiclucsL-nvironnernentaux. lc tabacest celtriqui a lcs Le prcmicrclcs[ralra-ses que la FIV DO peLrtf ait'ùsaLltcr cst bieI
cl't'ctslcs plus irnpoltrntssut'l'â-ecclela nrénopirusc. Etr tnovennc. ér iclcnrcntl'âgc. ll n'est pi-rsrccorttrnandé cle lhcilitcr la sun'cnLti
une l'ur.lrcnsc atteintlx tlénopause3 à.5 ansil\'iltttr.lncnon-ltttrettsc. cl'uncgnrsscsscur,r-clclà de la périodcttorntalcde plocr'éation clLr
Bien sûr'clrr-z certaine s lcmmcsserrsibles. cet cf'fcttoricluepetrtêtre plcnd en tout cls lin à 50 ans. Pout'lcs I'cmtnesenr isugr.r.tttt tttr.
p l u si r n p o r t a n t . gr'osscssù pal cloncl'ovocvtcsau-dclàdc.10 ans.il cst importantt1.
L e s a n t r c st o r i c l u c ss u s c c p t i b l ecsl ' i n l ' l u e n c cl 'lâ g ed e l a r n é t t o - s'assulelclu'il n'r' a pls clcpathologiecarLliovasctllailc ross-.j1qçs111.
p a u s cs o n tn o t l n l r n c nlte s a g e n t su t i l i s é sc n c h i n r i o t h é r a p iAc p . r'ùs sr-lsccptihlcde se cléconrpcnscr en cas clc -grosscsse. Souvent!t
r u n cc h i r n i o t h é r r 1 -pr iocu r H o d q k i n p a t 'c x e r n p l e .l c s c h r n c c sd e bilan carcliaqucavec ECG cl'cfïolt csl incliqué(cot.nmcpottr l.'.
r'écr,rpér'ation sor.ttinr.ctscrt.tcnt pr'opoltiortnellcs ir l'âgc oir la chi- spol'tstl'ùsastl'cignants). Unc lbis lcs pathologiescirrcliovasculaili.
rriothc<r'rpic a éta'reçLre.La récupératit)n peLrt\c lailc lonutetnps (ischénriccoronarienne. HTA. tloubles farttiliar.rxdc la ct'asc.ct.
apr'èsla r.nénopause nraisla sLlr\/enue cle la rnéttopattsc tli'finitile ct nrétaboliclucs(diabètc.etc.)exclr.rcs. lcs risques1iésil la gr'ossc:.-
pcut ôtrc pr'ématur'éc. n'lr-rgnrcntcntqut:pcLlavec l'âgc chezltne lènl.ttcctt bonncslutt.

Rlsques particuliers : risque de malformation vasculaire

Multichirurgie et endométriose
en cas de syndrome de Turner
Des intclventionschit'urgicales nrultiplespcttvclttahoutit'à trne
Ccltains lisques liés à la car,rse de la ménopauseprécoce{1...
nrénopause pr'écocc \i lr' rtonlhrùd'o"ocvtcsrcstittlts toltlbcstlttstttt
c r e n r l r l c .r ' i s q u cd c r ' é c i d i v ec l u c a n c c tq t t i a j u s t i l i é l a c h i r n i ,
nombrccliticlueen clcssous cluqr-rel s'accélère.
l'atr'ésieltrllicr-rlaile
the<r'upie resl.ronslhlc clt-la cléfaillancc ovarienne)soltttt op firlti!
Conscient de cc risque.il convientdoncdc savoit'sulseoir à uttcintct'
l r c r sp o u r ê t l e c n v i s u g é isc i . C e l t a i n c sc r a i n t c sq u i e x i s t a i e nrtL ,
\ention chifur-uiealepour kystcsoVat'ietts r'écidilantss'il cxisteune
p l e r n i c r s . j o r -drcr sl a F I V - D O t c l l c sc 1 u en.o t a r r m e n tc.c l l cc l ' i n r l u :
craintclirndéc(en laisondcs antécéclcnts chirulgicar,rx llotalntncnt)
cotttmccn casdc:r
ulrc -ql'osscs\e dansurt utér'ushvpotloplriqr-re
quc lc nornblccl'ovocytes restantsait de(ji\dangct'eusctrent chuté.
dlornr'clcTr.rlncln'ont pas été vér'ifie<cs pal l'erpér'ienceclinirlL..
Aussi ccs prL<occupations nc soltt plr-rsde misc aujottld'hui. I
Dysgynésie gonadique
cl'lct.nrônrcclcs-rrrossesses triplcssc sontdéveloppées sanspt'trl..
L'abscnccclu secondchlomosolncX entt'aîne unc att'ésich1'pet- nresparticulrc|sappalentschcz dcs temt.nesatteintcsdc s1,nd|r,t
précoccclesfblliculcsovaricnsaboutissartt à un épttisctttcnto\ocv- dc Turncr'(ct écprivale nt1dont l'r"rténrs était tr'èshypotrophe.
lairc cluicst conrpletmômc irvantl'âgc de la pubclté.La manilcs- À l'opposé.clespr'écautions ignoréesau début sont dcvcnL.
tationclinicprehabitucllccst donc cellecl'unerttuénot't'l.téc plintail'e aujourd'huidcs inrpératifs. E,ncasdc syndromcdc Turner.le cLil'.
complicluantun lctnt'd puhcrtairc.Dans cet'taitrscas ccpctttlant. tagc'srstématiclr.rccl'uneér'entuellcnralfot'niation de l'arc aortj,
firlliculaircn'cst plrsaussilapicleet un rcliquatdc Iirllicules
l'atr'ésie (ou autre)n'étaiLpas svsténratiquement j,,.
condLlilaux 1-rt'cnticrs
cxistcenculeau momcntclela pubeltéqui a donc licu à l'âge rrttr'- clela FIV-DO. AujoLrrcl'hui cc clépistagc cst inrpératil'carces n
rnal.Dansclcslbt'tncsencoreplus " légèr'cs " liécsnotamtncntà clc's lirlrrationsartéficllcsont eu des conséqucnccs catastrophicluc'
étatsclcrnosuïc1uc X/XX. l'atr'ésicfirllicLrlaile pùtttôtrc plus tarclive casclc-urosscssc chcr dcs paticnteslttcintcsdu svnclt'ome clcTLrr
ct ne se nranifcstcrqll'au collrsclela tloisièmr-déccnnrc. (nrortsrnatLrnelles). Dtrnsnotlc rnstitr.rtit)n.le dépistagcslrsttlr
Dcs varilntesde dysgynésic -uonaclique associetrt uttchrotlosotne rvunt FIV-DO chezunc ïcmtnesoufll'irnt
tirlr-rc de dvs-tvnésit-
l,
Y (clépoulvuclu lacteLlfdétet'minantIc scxc tnasculrnl.on prt'lc conrprendnotlnlntentun ECG d'elfbt'tet Llncscinlisr.rl'
cliclr,Lc
alols de syndt'omccle Su'ver'.Cttt.nt.nc datts toutcs les atror.nltlies aortique.Pll ertcnsion.nor,rsel'lèctuonslc r.nôtncdépista-uc .
gonacliqr,res avecchrornosonrc Y. il y a un risquctrès irnpoltantcle cleslcnrnrcssor-rl'1r'unt
cleménopausc tr'èsprécocemêmesi le clrr
dér'elopperun gonadoblastome clui a lrri-nrôtncurr t'isclueéler'édc t\pc e\t nofrnillcll la rnénopause pfécoccct Ics malfottnittiottr.
translirrmation rnaligneen sérrinomc.Parconséquenl. tout diagnos- ti(plcspcuvcntdécor.rlcl tl'une délétionsut'le chrontosorre\
gonadiqLre
lic de cl1'sg1'ne<sie (avccaménorrhée I ou ll). poséavant n'est pus lil'cérncntclécclable sul le calyotypc.
 M E N O P A U S E T I V E N O P A U SPER E C O C E 227

Substitution physiologique pour la FIV-DO fnirc çl'glccptronleprodnctlicç. '. Seloncc plincipc.le praticicna
"
Les irnpér'ati{'s
de la FIV-DO ont été il l'oliginc cle la sr-rbstitr-rtion l'oblisationde pratiqLrel unebonnctnéclecinc (cn PMA corlrneclans
hormonalcphysiologiqLre. En e11bt.pour la FIV-DO il tallait préparcr lcs aLltres branchesde la rnéclecine). Ainsi en P\4A corntncailler.rr.s.
l'cndorrètreet le rencL'er'éceptilirvecle seul usa-eecl'horntonesexo lc rnédecincloitlesptrctcrles règlcsde l'alt ct être à mêrnedc
" "
qc\ncs. Poul cela.il n'étaitptrsquestioncl'utiliseldes progestatil.s dc clel'oitcu répondlcdcvrnt scs pails et/ou la.justice.À l'opposé.il
synthèscdont les efÏèts endométriauxsont notoifementdil'lér.ents dc cxisteclesclil'férences entlc lcs r'èuleséthiqLres clccharprcpirvs.qui
ccux rcncontrésclansle cyclc menstrucl.Dt- plLrs.ils lbnt courir un sontl'cxpressiondc tr'èslirtcs curplisescultulellessul la nrédccine
lisquetératogènc. tout au ntoinsthéorique.Poul les cvclessubstitr.rtil's de la lcproductioncn ELrr-ope contincntale.
destinés à la FIV-DO.sculelii P pouvaitdoncôtle utiliséc.L'inefïica- En Flancc.la FIV-DO cst tfès r'églcntcntée. Lc don cl'ovoc,vtes
cité des voics oraleet tl'ansdenniquc a Iaisséle choir entrcdcs irr.iec dilcctc. rnêrnccntlc s(ËLlrs. cst intelclit.Sculeest autolisécla FIV-
tionsintranrusculailcs quoticlicnncset la voic va_einalc jor-u.cl'hr,ri
qui ar-r DO anonvrneoùr la donneuscn'est pas oll'iciellcrncntr-étribirée
\()nt toutesdeux rcconnuesôt|c d'une cfllciicitécontparable. firranciùrerncnt. Drns ccs conditions,l'échanee cl'uvocytcsor.r
t-a FIV-DO nousa apprisla _urande . d()npcrsonnalisé qui a étéc1ér'cloppé i) ClantartlFrvdntarret al.1
toléranccclescvclcsclesr-rbs "
titLrtionphvsiolo-eiquc destinésau don cl'ovocvtespout'alltantquc c s t I r s e u l es o l u t i o np o s s i b l c .
quclqucsimpér'atif.s simplessoicnt lespectés. PoLrlunc réccptivite< Dans ccrtlins pavs collnte notalrmentaux Étlts-Unis. les pr.o
,rptimalc.il Ilrutd'unc palt unepr'épalation grarnlncsde FIV firurnissent dcs clonneuscs qu'ils lcr.r'utr'nt prr.rrrr
trstro_téniquc sul'l'isante
.
('clle-ci doit Lrtiliserunc adrrinistlationnon or.alc(r'aginalc.par des volontailcsqui sontcle<donrtlligées. Tous les iniirltrationssont
.'rernple)en casde nrétabolisnre hépatiqueaccélér'é conlmenotam- disponibles ct transntises au couplcintéressé.Notar.nrncrrt. lc couple
nrentchezles furner.rses ou cn casde priseclepsychotlopes. D'autrc per,rtsavoir exactcmcnlle ntodc clc sélectiondL.sdonncusesct la
r ' . : l I i h u t i r r 'rùr ç u I\ i' l I r ' c l c : . ri .
|lrt. il faut synchloniseIle dér'eloppementer.nbryonnaire et
l uvancc dans la sécprence des tlanslbrrnutionssécrétoircscle En Beluicpc.le libre accèsà la méciccine rresubitpasd'cntrirves
l r'nclomètl'ede rnanièreà r'esDcctcr ll fènôtlc cletlansl'crt palticulit\rcs cn casdc PMA. L'obligationclela bonnepraticluc de Ia
" ". méclccinesclon .. les r'è-ulcs clc l'alt ' pr'ér'autdonc cn PN,{Acontrnc
Sources d'ovocytes aillcurs.Platiqucmcnt.lc don clirectest donc possihlc.Plusicut.s
luutrcspavsd'Eulope (ltalic. Espagne.ctc.) bénéflcicntaussid'r.rne
l-esovocvtcspcuventprovcnird'uuc sourceconnuc(clondir.cct)or.r
approchelihér'ale sanstrop d'cntlllvesr'églcmerrtaircs ct/oulégislati-
.rnonylrle. Danslc don dit'ect.la donneusccst choisiepar la paticntc
lcs. Celtains pfo-qrammcs de FIV cn Itllie. cn EsplLsnc- r.t cn
r.rilmisa larnilleou scsamies.Ici, c'est la rccc.n,euse (ct non le pro
GlanclcBlctagncproposL'nt aussidcsdonneuscs anonvrncs. Malheu,
llirrnnrecleFIV) qui estlesponsable du choir dc la donncuse. Lc clon
reusclncnt. le rnoclcclùrect'LrtcrnL-nt ct de l.r<ntunél.lltion dcs clonrrcu
.Lnolrynre peutavoirplusieurssources d'ovocvtcs.Une solutionclér,c
,,ppéeir Clantalt a consistéà cl'lèctucrun cloncloisé ou < ciorrpcr- scsn'estpct-tt-ôtre pas toujourslussi tt'ansparent clu'itu\EtutsLlni:.
.Lrnnalisé par lequel la receveuscpfocureune donneuse(choisie E n f i n . l ' A l l e n r a g n cl.' A u t l i c h c .l r S u i s s cc t l l S u c c l co n t p u l c
" n r e n Ie t s i r n p l e r n e inntt c l i ] i tl e d o n r l ' o r o c r t c .E r rS L r r s : e
p .t f c \ c n t -
:.lLlnri scsconntissllnces), ntaiscelleci neclonnera pasà sonaniic.Ar-r
plc. le dorr cl'uvocvtecst intcfclitalols c;ucle clorrclc \l)cnltr.c\t
.,)rltl'airc les ovocvtesdc cettefèmmc serontattlibuésanonvmcment
aulolisé.Fairc dcux poids ct dcux mesurcs1.roull'honrntc ct la
.r Lrncrcceveusedu ccntre.En échangede cc don. la rccct'cusese
Icrrrrc serrhlccontledirclc prirrcipcd'é-talitéentlc lcs scxcsllour-
.'rla attlibuerclesovocylesissusd'une autredonncuse(clontcllc par.-
tantétr'oiternent lié à celUidcsclrîitsde l'homrnc.On compr.end rnal
.Luele phénotype) qui fcstc-re
toujrlu''*anr)nvntcf')ut clle.
conrilcl)tun paysoccidcntalper.rt afbitrailementintcrclit.ù l'accèsà
[-tnc loi liançaiseréccnteohli-ecà rvoir recoul'sà la congélation
.r rtérlaticprcalin de mettrc cn quarantaincles enrblyonsobtenus la rttéclecinc aur lèrnnrcssoul'll'ant clernc<nopluse pr'écoce.
Lc rnéclecinL<prollVCra sansdoutc une celtainc perple-xitédel'arrt
.r.rlu'àcc qu'une nouvcllesérologicsoit répétécchez la clonncuse
clcslois et dcs nresLrles administlatives piu'foiscliscrirninltoir.t-r qui
..Lrcltlues rrois plustard.Cc deuxièmccxantenperrncttl'a de cuntilrner
crchentntal lcs passiotrs r,éhénrentcs ct contraclicft)it'cs clc ccux qui
Lri la clonncusc n'étaitpas dansla phascd'incr-rbation du SIDA au
'r\rnrentcludon. Nonrbleuxcn Francesontceux clri consiclèr.ent les ont instil-llrécs. En tout étatde cause.lc clcvoilsupér'icr,rl dr.tmédc-
cctte
'r.icaution cin cst d'inltrrrnclgkrbalurentscspatientssul lcs possibilités otilnc
bientnrp excessive et inappropriéc aux circonstances dc la
par la nréclecine poln'lespatholosicsdont ils sor.rl'll'ent. Les t.cstr.ic-
1\' DO. En inteldisantle clon. fi'ais et en rcndantla con-célation
" tionsirnposécs pll les lois concerncnt uniquerncnt la platiquemédi
r.ligiltoire.orr imposcde fàit unc chutedcs taux de grosscsse cleprès
calcet non l'irrlirrrnation objcctive.totalcct non biaiséeqLtclc méde-
.' 5{)p. 100.ce qui hypothèqueinjusternentlcs r'ésr.rltats dc cct actc
cin doit tur-rjor-trs lbr,rlnir'.La nténopuuse précoccet son tl'aitelnentnc
tfuisteqLl'estlc don d'ovocytcs. Ceciestd'iiutantpluschoquantquc
cloiventpasêtr-eunc cxccplionà cc clcvoilcl'infbrrnatiotr. Dlns cer
. riscprcde tlarrsmission du SIDA par la FIV-DO n'cst ntônrepas
',trr'é. Ernplise d'un ercès clc perlèctionnisrre,ccttc oblisation tainscas.clcscoupleschoisirontdc sc I'iril'e tlaitcrà l'étr.angcr.
.irninistrativc détluitlcs sr.rccès
clela FIV-DO cn voulantprér,enir.r.rn
.que tfèsvifiucl.En portc-à-l'aux avccla réalitécliniquc.cr-tteobli-
CONCLUSION
.Ltionadlninistrativesemblcmettrecn éviderrcelc caractèrcdérisoir.e
. l'actc rne<dical tladuit dansla firlmr-rle lc patientrneurtguér.i'. La nrénopausc résultecl'uncdélnillance_uénétiquetncnt
" program-
méc de la firnctionovulicr-ruc.
L'anêt linal de l'activitér)\i.uicunccst
Limites de la nature et de l'éthique
préct<clc<
pul uneclir.ninntiondc la léconclité.
Habitr-rellenrcnt.la méno-
( crtairrspavs(essenticllcntent
en Europecontincntale) ont rdopté puusesun icnt r,ersl'âgc cle-50arrs.Lcs défirillanccs endocr.iniennes
. ' lois plusou moinsrcstrictivesclti s'éri-ucntcn guiclcct indiquent qui en r'ésultcntsollt \vrnptornatiqucs(bien-ôtrc)or-rirnpclceptiblcs
.'c plr.rsou moins de préeisiotrce tlui t-:t pelnrisor.rintcrcliten (os).La substitution holmonirle(THS) pcLrtsetlrir-cclcnuu.rièt.c or.ale
.Ltiùr'eclc PMA. Aillculs dans lc ntonde.lc principc _eénéral cn (simplc) ou cn achlinistl'antlcs rnôntcsholrnoncspr.oclr.titcs pal
.itlccinesclon lequellcs médecinschoisisscntles nrcsurcsthéra- l'ovaircnon oralcrncnt. En casdc déliiillanccprécoccdc la firnction
. utiqlleslesplus appropriécsà ofTiirà leul patientss'appliqucsans ovlliennc.il eristc aujor-rrd'hui
la possibilitéclcla FIV DO.
228 TROUBLESDE LA FONCTIONOVARIENNEET TRAITEMENTS

POST-SCRIPTUM 1 6 . H , \ N K I \ S O \S E . W I r L e r r W C l . M , \ N s o NJ E e t a l . P l a s n t as c x s t e r o i d
h o r r n o n cl c v c l s a n c lr i s k o l b r e a s tc a n c c r i n p o s t n e n o p a u s î lw o m e n .
J Natl Crnccr Inst. I 889 : 90 : 1292-1299.
Ce chapitrea étéécrit avantla publicationdcs résultiitsde l'étude
17.Hounrrrrz A, Wrnr;en AL,. Fu-lro FL et al. Presnancv-associatcd
américaincWomen',s health inititttit'e(WHI). Il met néannroinsen p l a s r r i ap r o t e i n - A g e n e e r p r c s s i o n i n h u m a n o v a r i e s i s r e s t r i c t e dt c r
gardc sur lcs cliflérencesd'efÈts (ct probablcnrentde risclue)entre h e a l t h y l b l l i c l c s a n d c o r p o r a l u t e a . . l C I i n E n c l o c i ' i n oN l 1 e t a b2. 0 0 0 l
les traitemcntshormonauxconventionnels(oraux) et physiologi- , 9 5r I 2 ) : . 1 9 l 6 - . i 9 2 0 .
ques(non oraux).Il souligneentin les efIètscardiovasculaircs défri- 1 8 . H r : l l e y S , G n . r n v D , B t . s r t T c t a l . R a n d o n r i z e dt r i i r l o l ' e s t r o g e n
vorablcsdc certainesrrolécules.notammcntlc MPA plus progestin lbr sccondary preventjon ol coronat'\ hcalt cliscascin
postmenopausrw l o r n c n . H c a l t a n d e s t l ' o g e n / p r o g e s t irne p l a c e m e n t
Désormais.les résultatsdc la WHI [31] rnontrentles el'fctscar'-
s t u d y ( H E R S i r e s e a r c hg r o u p .J A M A . 1 9 9 8 ; 2 8 0 : 6 0 5 - 6 1 3 .
diovascr-rlaircsdéfavolablesde I'associationCEE (0.625mg) et
u . R o n r t P . B . r t t - t t , t .E E . T h c n c u -
1 9 . J r , r c ; - T r , s r r s I . S c ' u rr ' r . , r c r r sM
N{PA (2.5 g) qLriest vcnduc cn Franceet en Europe sousle nom dc r o s t e r o i dp r o g e s t e f o n ci n c r c a s c st h e e x p l e s s i o no l n r y e l r n p r o t e i n s
Prcmellat".Nous pensonstoujours que les eflèts clél'avorablcs nc ( M f l P a n d C N P a s c ) r n r a t o l i g o d e n d l o c y t e sr n p r i m a r y c u l t L r r cC . ell
sontpasrencontrés en casdc substitution hormonalephysiolo-tiqLrc. Mol Neurobiol. 1996'. l(t: ;139-4;13.
commelc suggèrentles donnéesde Scarabinct al. f321.De plus.le 20. Llcnrrl S. Mrssrr-r C. L,rHrou N ct al. Dehl-droepiandrosterone
WHI a indiquéquc la discrèteaugmentation dr"rrisqucclccancerdu r e p l a c c m c n ta c l m i n i s t r a t i o n: p h l r m a c o k i n c t i c sa n d p h a r m a c o d l ' n a -
r n i c s t u c l i c si n h e a l t h y e l c l e r l l ' s u b j c c t s .. l C l i n E n c k r c r i n o lM e t a h .
sein n'est rencontréequ'en cas cle prise de plogcstatif[33]. Au
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 Chapitre29

dela prolactine
Pathologie
P LEFEBVRE,
I, RAINGEARD,
E RENARD
eI J, BRINGEB

INTRODUCTION T a b l e a u 2 9 - l E l é m e n t sc l i n i q u c s l a i s a n té r ' o c l u c lr . r n eh y p c r p l o l a c t i n é -
nriechcz h lêr.nnre.
Le uynécologuecst souventconlionté dans sa pratiqucà des
.ituationsoùrun dosagede prolactinedoit êtrc dentanclécompte T r o u b l e sd u c y c l e
tcnude la fiéquencede la pathologiede la prolactineer de son inter- Aménorrhée
Spanioménorrhée
leirence avc la sphèregynécolo-uique.
A n o v u l a t i o ni,n f e r t i l i t é
Si la pathologictumoraledomine la dérnarcheétiologique,le M é n o m é 1 rror a g i e s
rr nécologueest le plus souventconfrontéà des causesiatro-riènes Galactorrhée
,,Lrliéesà de rnauvaises conditionsde prélèvcmcnt. Hyperpilosité
ôetô^n^r^eô
Ccrtainspointsparticuliers,intéressant de plus près le domainc
S y n d r o m et u m o r a l
.lc Ia gynécologic,serontdévcloppéssoûlmcla contlaception ou le Céphalées
THS chezla fèmmc hyperprolactinémique. lc rôlc de l'hypcrprolac- T r o u b l e sv i s u e l s
iinérrriedans I'infertilité ou encorela conduiteà tcnir lors d'nnc
rfossessechcz une lèmme ayantun adénomeà plolactine.

rénalienncs(Glasor"').pcuvcnt être obscrr'ésrrais ils sont lc plus

DIAGNOSTIC
DES HYPERPROLACTINÉMIES souvcntlimitésen raisond'une inhibitionclela 5-cr-r'éductlrsc cLrta-
néepar la prolactinc.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE Unc ostéopénic précocepu'tantsul'toutsur l'os trabéculailepeut
égalerrrcntconduire à la ciécouvertcd'Lrne h1'pcrplolactinérnie.
Le tablcauclassiquedc I'hyperprolactinémie chezla lèmrre asso- Ccttc ostéoporoscn'est pas sculementen rapport avcc 1'hypo-
.ie une aménorrhée et une galactorrhée mais cl'autlessituutions mstrogéniemais implique l'action de la plolactinesur lc rnétabo-
ircuventamener'à découvrirune hypcrprolactinémic (tableau29-I). l i : r n cr ' r t l e i q t tr c' l l u e u l c i t o n i n c .
L'aménorrhécpcut être secondaire, le plus souvent.mais parfois En cas d'expansionintracrânicnnc. un syndrometurnoralasso-
rrimairc, associéeii un tableaud'impubérisme.Si les cyclcs sont ciant céphalécset trolrblcsvisr.rels (troublcdu charnpvisuel.para-
lrésents.ils sontdysovulatoires, sourced'infèrtilité.L'anrénorrhée lvsiesoculomotrices. cécité)peut êtle préscnt.
-'\t en rapportesscntiellement avec un dysfonctionnement neuro-
-'rrdocrinien.
EXPLORATIONS
HORMONALES
La -ealactorrhée
peut être spontanéeou provoquéerrais bilatérale.
Elleest rarcmentisoléeet lcs galactonhées isoléessontle plus sou- La physiologicdc la sécrétiondc la prolactincdoit impérative-
, cnt normoprolactinémiques. ment êtrc priseen comptepoul interpréterun ckrsage clela pr.olac-
Des signesd'hyperandrogénic (hyperpilosité1,en rappoft avec tine et lcs conditionsdc prélèverncntdoivent ôtlc stiindardisées
-rncstimulationpar la prolactinedcs sécrétionsandro-léniquessur'- ( t a b l e a u2 9 l l ) .
234 TROUBLESDE LA FONCTIONOVARIENNEET TRAITEMENTS

T a b l e a u 2 9 - l l C o n d i t i o n sd e n r é l è v c r n c n t sd c l a n r o l a c t i n e L'ér'alr.ration d'un microadénomeest parfois plLrsdif'licile et

r e p o s e s u r u n e n s e m b l ed ' é l é m c n t sd i r e c t s o u i n d i l e c t s .U n c
Au repos hypodensitéarrondicintrahypophysaire lehar.rssée par l'injection
A jeun cst un si-unedirect de grandevaleur.Lcs signcsindirectsc()mmL-
En débul de cycle menstruel I'au,gmentation de la taille dc l'hypophyse.la dér,iationde la tigr-
A p r è s l a m i s e e n p l a c e d ' u n c a t h é t e rl V
E n l ' a b s e n c ed e m é d i c a t i o n sh y p e r p r o l a c t i n é m i a n l e( lsl n ' e s t p a s
o u l ' a n r i n c i s s e m e ndtu p l a n c h e rs e l l a i r ev i e n n e n tr e n f o r c e rl r -
nécessaire d'arrêÎer au préalable une contraception di agnostic.
malr^ôrôôôclâti\/ê \

Imagerie par résonance nucléaire

Le diagnosticde micloadénomcéchapperalementà une IRM dr'
Prolactine de base qualité.L'adénorncapparaîtsousla tbrme d'une zonehypo-intens.'
en séqucnccTl avantl'injectionet restehypo-intense alols que lc
Un taux basalde prolactinepcrmetunc orientrtiondiagnostiquc
si-unaldu rcstc dc l'hypophyses'intensifielors de I'injection dc
qui seraconfirméepar d'autrcscxplorationscomplémentaires.
gadoliniurl.Ce n'est que quelquesminutesaprèsquc lc microadri-
Des valcurs supérieures à 500 ng/ml- oricntcnt tbrtcmcnt
nome devienthyperintense alorsquc lc parcnchymehypophysaire
d'embléc sur un macroadénorne. Si la prolactincbasalccst supé
redcvicntiso-intcnse.
rieure à 100 ng/ml. la probabilitéd'un adénonreest supérieureà
Des techniquesplus sophistiquées (séquences turbo-spinéch,
50 p. 100par contre,des valeursinférieures100 n-e/ml-laisscntla
pondérées en T2. IRM dynarnique ) pcrmcttcntla rrise en évidcnc.'
place à de nombreuses étiologies.Les valeurspeuventôtrc égalc-
dc nombreuxadénomesnon visiblescn Tl.
ment exprirnéesen micro-unités,il convientalors d'appliqucrlcs
En cas de macroadénomc. I'lRM pcrmet une meilleureévalLu,
nonnes qui diflèrent sclon lcs tcchniquesde dosa,ues.
tion préopératoire en précisantles cxpansionssupra-et latéros.l
Tests dynamiques laireset les éventuelslemanicmcntshémoffasiques.

Ils permettentunc oricntation diagnostiquemais r-nanqr.rent de Autres explorations

spécificité.La plLrs-erandcdisponibilitéde I'imageriehypothalamo- Un syndromctumoral conduiraà la réalisationd'cxploratir,r-
hypohysairca renduleur intérêtplus faible actucllemcnt. Les tests ophtalmologiqr.res. à la rcchcrchcnotalnmentde troublesdu chrrn;
lcs plus utiliséssonl le test TRH et le test coupléTRH-métochlo- l'isuelor-rde la vision.
pramide.

Test TRH
Énolocres DESHypERpRoLAcnNÉMrES
L'élévationde la prolactinccst maximalcà 30 rrrinutesen phy-
siologie.Une élévationsupérieureà 100p. 100 témoigned'un test
Une élévationde la plolactinc pcut s'observetdans de nor'
positif.
b r e u s e s i t u a t i o nps h y s i o l o g i q u eosu p a t h o l o g i q u e Ls a
. f a c i l i t . .l . .
Lors d'unc réponseexplosive,il peLrtfaire évoqucrunc patholo-
prescliptiondu dosagecontr:rstcavec lii nécessairerigueur .:.
-eielbnctionnellc.
En cas d'adénorne hypophysaire.la prolactinene
conditions de pr'élèvernents. ce qui cn-rrcndrcde nombrcLr--.
s'élèvepas (tcst TRH négatif).Sa valeur discriminativen'est pas
hvpcrprolactinémies pseudo-pathologiques.
lblmellc.Cc testnégatil'peutrattachel'
r.rnehypelprolactinémicà un
microadénome lors d'hyperplolactinémieà IRM normalc.
HYPERPROLACTINÉMIES
PHYSIOLOGIQUES
Test TRH - métocl opram i de
La -urossesseet la lactationenlraîncntunc élévationphysiol,-
Il consisteen l'injcction lV dc 200 pg dc TRH suivie.60 rninu-
que importantcdc la prolactineet une hyperplasiedescelh.rlesr..
tcs après. de I'injection de l0 mg de métoclopramidcIV. La
totropes.Les taux de prolactincpcuventalorsdépasser 200 ng,r:-
réponseau métoclopramide estpositivesi le tar,rx dc plus
au-emcntc
L'activité physiquc,lc strcss,le pic ovulatoiredes æstnrr:i ..
dc 200 p. 100. Ce test peut parl'oisperrnettredc dif'fércncicr'lcs
conduiserrtégalernentà Lrne hypcrprolactinérnie habituellt'n'.'r
anomalieshypophysaircsdes pathologicshypothalamiqucs. Mal-
rnodér'ée.
heureuscmcnt sa spécificitén'estpas sufïsanteet l'explorationpar
imagerieapparaîtplus performante.En cas de patholo-uictumoralc.
les autres axcs hypothalamo-hypophysaires seront également D'ORIGINETUMORALE
HYPERPROLACTINÉMIES
explorés.
La pathologictumoraiedomineles préoccr.rpations .
étiologr,1...
utilité de l'imageriemédicale.
d'oùrla -urande
Explorations par imagerie médicale

Radiographie de la selle turcique Adénomes à prolactine

La radio-traphicdc la scllc turciquc pcrmet de dépistcr des La fr'équence des adénomesà plolactinen'est pas connlre.
macroadénomcs volumineux passésinaperçusauparavant,mais ils sont les plus fr'équentsdes adénomeshypophysailes."
I'csscnticlde I'irna-uerie
rlédicalereposesur le scanneret l'lRM étudesantopsiqllesretroLlvententre I I ct 21 p. 100 dc micr,
hypophysaire. llor.nes.
C ) nd i s t i n g u ec l a s s i q u e m e ns te l o nl a t a i l l e l e s m i c r o a d é n
Scanner hypophysaire ( < l 0 r n m ) e t l e s m a c r o a d é n o n - r( e > sl 0 m m ) . C h e z l a l c r '
Il perrnet parfaitementle diagnosticdes macroadénomeshypo- 90 p. 100des irdénonres à PRL sontdcs microadénomcs al()r.
physairesqui apparaissent habituellementcomme des lésionspre- ttOp. 100 dcs adénonrcssont des macroadénonres chez l'hr':'
nant le contraste"oarfbiscalcifiées. Lc notentiel ér'olLrtifdu nricroadénomevers le macroaclc:
 PATHOLOGIE
DE LA PROLACTINE 231

\ùmble faible ct il s'agir cledeux pathologiesdillér.entcs.

Dansdc AUTRESÉTIOIOCICSDES HYPERPROLACTINÉMIES
rarcs cas. I'aclénon-rcà prolactirrepcut s'intégrerdans lc cadre
tl'unc néoplasiecndocrinicnnernultiple de typc I (syndromede Hypothyro'rdie
Wcrner). Elle pcut s'acconlpagneld'unc ,calactorrhée. La réponscà la
TRH sur la prolactineet la TSH est exccssive.La dirrinutionde la
Adénomes mixtes clairanccde la plolactinesemblcplus intpliquéequc l'élévationcle
lls sontrarcsntaisle plus liéqucntest l'adénomesontatopmlac- la TRH h1'pothalarniquc dans l'explicationdc cettehyper.prolacti-
tinique.Il a été clécritégalcmentdcs adénomcsthyréotropes. némic. Pallbis unc augmcntationdu volume hypophysairepcut
corti-
eotropesou ronadotropesqui sécrètentdc la pr.olactine. oricntcri\ tort lc diasnosticvers un adénome.

lnsuffisance hépatique
Atteintes hypothalamiques
L'hl,pelprolactinérnie scrnbleseconclaire au lalentisscment
dc la
Elles cntlaîrrent une hypcrprolactinémiepar déconncxion
cl irir-arrce
n-rétabo
Ii quc mti s aussià l' hypel'cstr.o,sénic.
l r r p o t h a l a m o - h y p o h y s a idr ue c o r r t r ô l en é _ s a t idf e l a d o p a r r i n c
. u r l a p r o l a c t i n e .L e s p l i n c i p a l c sc a u s c ss o n t c i t é c s d a n s l c
lnsuffisance rénale
trLbleaLr 2t)-III.
L'hvpelprolactinémicnc semblepasexclusivement liée au r:rlcn-
tissementdc la clailancerrétaboliquemais aussià une anomaliedu
Tableau29-lll Principales
tumeurshypothalamiqucs. contr'ôlehvpothalamiquc.

Cr â n i o p h a r y n g i o m e Syndrome des ovaires micropolykystiques

G l l o m ed u c h i a s m a
A n é v r y s m e sd e l a c a r o t i d ei n l e r n e L'association d'un SOPKet d'Lrnehypcr.pr.olactinémiecst uneréa-
r f l t r a t i o n sh y p o t h a l a m i q u e s lité dont la trc<qr-rencc
variede 3.2 à 12,5p. 100tlj rnaisqui semble
i strocytose avoir'étésLlrestiméc par le passé.Sa physiopnthologic est discutée.
Sarcoidose
' l e m o p a t h i em a l i g n e nraisl'hvpclprolactinémie apparaîtle plus souventcommeindépen-
= x t e n s i o ns u p r a s e l l a i r ed e t u m e u r h y p o p h y s a i r e clirntedu SOPK : si cllc est reliécau SOPK. elle est alorsplus une
conséqucnce du SOPK que sacause.Il s'agitcl'unchyperprolactiné-
mie modéréc.réactivcau testà la TIIH. sansanomiiliehypophvsair.e
mofpholoeiquc. Le traiterncntpar agotri\teclopantiner
giclUL-eon.i!L-
HYPERPROLACTINÉMIES
IATROGÈNES l'hvperprolactinéntie rnaispas lc SOPK ni l'anorulltrolr.

Ellcs sonttrès fi'équentescn raisondcs r.ronrbleuscsdrogr-rcs

inter-
:,;rantavccla r'égulation dopamincleique dc la pt'olactine.
Les prin- TRAITEMENTDES HYPERPROLACTINÉMIES
-rnaux mécanismcset médicamentsimpliqués figr-rrentdans le
t . r h l c a2
u9 - I V .
Il rcposesur l'utilisationd'agonistcsdopamincrgiques D2. Si
l'indicationlespectivcdu traitcmentrnédicalou de la chirr-rrsieen
premièr'cintentronper.rtêtrc disculéeen cas de micropr-olactinome
Tableau29-lV Hyperprolactinéniies
iatrogènes. ou de rnacroplolactinorrc holosellairc
de taillc rnodérée,
lcs agonis-
tes clopaminergiqucs denreulcntle traitemcntpremicr des macr.o-
Mécanisme DCI/ classe Spécialités plolactinornesir-n,asifi
ou volumineux(l'icure29 l).

)eplétionhypothalamiquer e s e r p r n e Aldomet@
en dopamine cr-méthyldopa TRAITEMENTMÉDICAL

- ocagedes récepteurs phénothiazines Largactilo,Nozinan@' Trois contposéssontdisponiblcsen platiqueqlrotidicnne.

Copaminergiques butyrophénones H a l d o l @D, r o l e p t a n @
pimozide Orap' Bromocriptine ou mésylate de 2-bromo-cr-ergocriptine
benzamides Primpérane',Solian6i,
(Parlodel@)f3l
VogalèneG',
Motiliumtl Il s'agit d'r.rncmolécr.rle dérii,éede l'crgot de seigle.commercia-
véralipride Aqreal
liséeclepuis1978.Il cst claircmcnrétabliquc la bromocr.iptinc n'est
S: mulation du re-uptake imipramine Tofranil@ pas un traiterne nt curatifclcl'hvperprolacl_inérnic, bien quc certuins
de la dopamine amphétamines cas de -uuérison soustraitemcntaientété décritsdansla littérature.
Lcs compriméssont dosésà 2,5 mg et la posologieqLrotidienne
l'cgues antagonisant
l'ariecle2.5 à l5 mu. Lir répaltitionse f ait cn troispr-ises. Unc adrni-
a dopamine
nistlationiaginale des comprirnéscst possible.ce qui limitc les
3 lcage des récepteurs cimétidine Tagamet@ cl'li't. rceondrilcs cliqc:ti I s.
de I'histamine L'cnscrrbleclcsdonnéesdc la littératureconflrnteson cfficacité
- 1 b i t e u r sc a l c i q u e s vérapamil
antisécrétoirc. en restaulilntunc normoprolactinémic dans 80 à
90 p. 100clescas.Cinq à dix septpoul ccnt clespatientsprésentent
lo acés morphtne unc résistancc à la hlomoct'iptinc. ciél'iniepar I'absencede norma-
cocarne lisation de la prolactinérnicrnalgr'éune posologiernaximaleclc
méthadone
l-5nrg/j pcndantau rnoinstnris n-rois.De fïçon concomituntc.une
232 TROUBLES O V A R I F N N E TT R A I T E M E N T S
DELA FONCTION

a h s e n c c d c r ' é c l u c t i o nc l u v o l u m c l u t t t o t ' a l p e u t ê t r e o h s c l r ' é c . L a séricpoltantsr.rr63 patientsa\ant suhi uttc t'acliothc<rapie

aprèschi
r ' é s i s t i l n c ca u t f i l i t c n r c n t p c u t ô t l ' c p l i r n a i l e o u s c c o t t c l a i t c .s l t n s t c l a - mlgie non crrrativc..10p. 100cl'entleeur ont à l0 ansun taux nor
t i o n a v c c l c n i r c a l r i n r t i l l i l c p l o l a c t i n é n r i co u l c v o l u n r c t u t t t t t r a l . n r a lc l ep l o l a c t i n cI l 2 ] .
L ' e l f l c a c i t é a u t i t u n r o r a l eù s t p r o r . l \ ' é cr 1 1 l l i rsa t i c s c l O n l a t a i l l c
t l e l ' a c l c < r . r o m cI -.l r r ' é c l u c t i o nc l u r o l u r n c t u t n o t ' a l e s t e \ t i n r é c c l a n s
l a l i t t é r ' a t u r c i r ( r 0 7 0 p . l ( X ) . C e t c l ' ! , - 1 .o h s c t ' r ' t ic t ' â c c r l t t n e a c t i o r t D e u xo p t i o n ss e l o n:
- l a l o c a l i s a t i opna r r a p p o rat u s r n u sc a v e r n e u x
t l i l c c t c c l c l a h l o r n o c t ' i 1 - r t i u cs u r I a t a i t r .!cs cclltrlt-s lrctotropcs.
- l e d é s i rd e g r o s s e s s e
c s t l c p l u s s o L l v c r l tr a p i c l c . a p p a t ' a i s s l t t tctl a t t s l c s t t , r i r l l t ! ' t t t i c t r
n r o i s r l c t l a i t c n r e n t .I l p c r r n c t s o u v c n t L l n ea r n é l i o f l t t i o nl a p i d c d c s
.'t \
t t r r u b l e so p h t a l n r o l o u i c l r - r el os l. s c l u ' i l ss o n I p r L < \ c n t as u t n 0 n r e n ld u t"\
d i a g n o s t ci . T r a i t e m e n tm é d i c a l T r a i t e m e n tc h i r u r g i c a l
e n 1 r ei n t e n t i o n
l . c s e l ' l è t s i r r t l é s i r a b l e s o n t n o r . n b t e u x .l l s ' u g i t p t i n c i p a l e n t e n t
t l c s t l o u l - r l c sd i - g c s t i l s ( r r a u s é e s .\ ' o n r i s s c n r c n t s) . r c t l o u \ ' é s c h e z u n
ticls clcs patients cnvirou. l-'hi,potension orthostaticlr,tcst égalc-
r n e n t t i ' é q u c n t r - .s r . l r t o u tl o l s c l e l ' i r r i t i a t i o n c l L lt r a i t e t n e n t . P l u s l - a f c -
v
E f f i c a c i taén t i s é c r é t o i7r e5 - 8 5p . 1 0 0
I
G u é r i s o n> 9 0 p . 1 0 0
r n en t . d c s t t ' o u h l e s p s v c h i a t l i t l r r . - sr ) L lL l l l L \- i r \ r ) e{ ) l l \ t l i c t i o l l p c < r i p h é F e s t a u r el ' o v u l a t i o>n 9 0 p . 1 0 0 R i s q u et u m o r anl u l
R i s q u ef a i b l ed a u g m e n t a t i o n Déficita s s s o c i é s< 5 p . 1 0 0
licprc ont été déclits. d u v o l u m et u m o r a l

Chlorhydratede quinagolide(Norprolac@)
l6l
l \ , 4 a c r o p r o l a c t i n :ocmheo i xt h é r a p e u t i q u e
Dl tlais nott
Il s'agit d'utr rrouvelrgonistcdttltanrirtclgicltte
c l é r ' i r ' éd e l ' c l g o t t l e s c i g l e . I l i n h i h c l a s v n t h è s e c t l a l i b é r a t i o r t c l c
T r a i t e m e nmt e d i c a - - -
; r R r l a c t i u c . I n v i t | o . s a p u i s s a n c e h 1 ' p o p r ' o l a c t i n é l 1 l i i l n tLc- s t s L t l t L i -
l i e u l e i r c c l l c c l c l a b l o r n o c l i p t i n c . I n v i v o . l ' e 1 ' l è th v p o p l o l a c t i n é
p<
r n i a r t tc s t 1 - r t ' o l o n g e c l.' r t t c t t r r t t l l r L ' f l i \ L - t t t r i t l t t cr l t r o t i c l i L - n n c\ '.c s p c < -
X
./ \
lale. Lc contrôlc antisécfétoircct antiturnoral est \upéricLlr à ccltli E f fi c a c l t éa n t i s é c r é t o i r e E f fi c a c i t é a n t i t u m o r a l e
r r h \ L '\t L i l \ ù L l l l h t r r l l t ( ) e l i p t i n c .
Lcs rkrscs cl'liclccs sont ohlcrtues avec cics posolouics dc 75 à v V
1 5 { )p t g / . iC c t r a i t c n r c n t p c u t p e r m e t t r c c l c c o n t t ' ô l c l p l c : sc i c 1 0 p . 1 0 0
n o r m a l i s ea p r o l a c t i n é m i e s i g n iifc a t i v e( 5 0 - 6 0p . 1 0 0 )
d c s p a t i e n t s q u i p r ' é s e n t c n itn e r é s i s t a n c cà I a b l o r r o c l i p t i n c . p f o b a - d a n s7 5 p . 10 0 d e s c a s
h l c r n c n t c n r a i s o n t l ' r - r n cp l u s s l a n d e a f T n i t é p o L t rl t - s t ' é c c p t c r - r lDs 2 .
r v e c c i e s p o s o l o g i e s c e p c n . l i r n tp l r - r sé l c r é c s t 15 0 i - 1 0 0p g / j t .
L c s c 1 ' f t t s s e c o n d a i r c so h s c r v L < s o n t p l u s t ' l t ' c s c t t r t o i t t s s é r ' ù t e s F i g u r e 2 9 - 1 A l u o r i t h r l e c l é c i s i o n n cpl o u t l c t r a i t e n r e ncl l es p r o l r L .
( l t l \ 'ù ù t l \ t r h r C \l r i : \ o t l : h f ( ) l l l t ) ri' fl t i l l C . not]lc\.

Cabergoline(Dostinex@)
| I 3l
pcrnctLlnconlr'ôle
dc'l'crgotdc sciglc.cetternoléculc
Dér'ivtle SITUATIONSPARTICULIÈRES
sécr-étoirc clc ll0 l) 90 p. l(X) itr vivo. ct l'cUlcacite< antiturttot'alc cst
à 70 p. l(X).
cstit.t.tr<c MACROPROLACTINÉMIE
Sa longucduréed'actionpcl'mctLrncspilcclnent des prisesntécli
carncntcuscs (l à 2 liris par scmaine).Les el'l'ctssccondait'cs sont Lu préscnccc1'unchvpelprolactinérnic asynrptornatirlue u\c! ri
lte<quents
1rcr,r et vitc t'égrcssils. gclie hlpophvsaircnonnalea fait découvrirl'cristencede lirlr'
Q u c l q u c s o i t l e t l a i t e n r e nctl r o i s i i.l n ' c x i s t cp a sc l ep a l a l l é l i s n t c nurléculailcs de la plolactinc.Ccs Drg-ôr,q
pailicLrliùrcs prolactr
ahsolucntrc la r'éponse endocrinicnnc ct lit t'éponse tutttoralc. sontla plupufldr-rtenrl-rs
clcsaurégations de PRL monomériclucs e,
plcxét-sà tl'autlcsplotéines.Des lirrntcssl,nrptornatiques r.
ou i-Lss(r!
CHIRURGIE à clcsanornalrcs h1'pophvsaircsont étécléclitespal la suite.Il n'r r,
clctrritcnrcntspécificlueclesrlaclopt'olactrnérniesrsyrlplotnaticlir.
La voie tlans sphénoïdale est lr voie hrbitucllcdc tntitctrentcies
r.nicroirdénorncset clela plupartclcsmact'oadi'rrotttes. Les ntoltalité
ET HYPEBPROLACTINÉMIE
INFERTILITÉ
ct rrorhiclitésonté\'alLlécs rcspcctivcnrcnt à 0.3 c't 0.-1p. l(X).PlLts
farenrenlla cr'ârriotomie cst nécessaile ct plus hrsardcusc. L'hlperprolactinérnic lcprésentel'Lrnedes principalcscau:e'
de la chirulgie sont dépcndantsde l'cr|ér'icntc r't
[-es r'ésultats l'infcltilitécl'oligineendocrinicnnc ct cllc estimpliquéeclansùn\
dc l'habilctécle l'équipe neurochinrrgicalc. Errvit'on7-1p. l(X) dcs 3t) p. l(X) dcs intcltilités.l-e rctcntisscnrcnt dc l'h1'pelplolactin.
rnicloadénomcs ct -33p. 1(X)clestnacloadéttorlcs ottt clcstaur clc pcr.ltintcrvcnll essenticllcrncnt à trois nivcnux: h1'pothalanf .
prolactinenorrrirlistrsà trois rrroispost-chimlgic[31.nrais20 p. l{X) ht pophr'sailc ct ovaricrr.
réciclivcntduns l'annr<cct à lon-gtcrtnc sc-uls50 à 60 p. l(X) dcs . Au nrvcauh-v-pothalamique. l'hypefprolactinérric pcrtur[.
nricr'oadénorlcs ct 2-5p. 100clestnactoatlénot.ttcs sctnt-9uét'is. s é c r ' é t i opnu l s a t i l cd c G n R H . L ' a c h n i n i s t r r t i opnu l s a t i l cc l c( i -
cxogènerestauler.rnclbnctiongonaclique rtot'rttalc cl-tczdcs prL:
t c s h l p e r p l o l a c t i n é n l i q u cLs' .a c t i o n d e l a p r o l a c t i n cp c u t
RADIOTHERAPIE
t l i l c c t c( p l i ' s e n c c l er r < c c p t c u rl'aà P R L s u r ' l e sn e u r o n eàs ( i r : :
l,a glandc ctTicacitédes tlaiternentsrnédicaurou chit'ursrcaur ou inclilcctc(nroclification clu contcnucn clopamineclui rrotlL
seule oLrassociécpcr,rfiéqucrttc.Dans une
rend la ladiothér'apie s o ut o L l rl c C i n R H t .
 PATHOLOGIE
DE LA PROLACTINE 233

. L'action délétèr'chl,pophJ'saireclc l'hvperprolactinérnie cst Ale'c la cprinreolicle.chcz I'rnintal.aucunel'tctte<ratogùnt- n'a été

rnoinsbicn docurncutéc. Si l'hr.perplolactinéntie lirnitc le r.étr.ocon- obsclr'é.Chez la fcntnte.pcu dc donnécssont clisponihles daus ll
lr'ôlcpositil'descstrosènessur le pic r1cLH. cet efTctsentblcplus Sul' 167grosscsscs
littératr,rre. recensL<cs. lc tiiLlxclclhusscscouchcs
ùn rappoftlivecune pcrtulbationhl,,pothalantiqLrc qu'h1,pophvsair.c. spontanées et clc utrll'olrtxtionscongéltitales est iclcntiqucà celui
. De nombrcuxiu-gLlntcltts poLlr Llneaction dircctcdc lir
;tlaiclent obselr'édansla population-térrér'alc.
;rrolactine sur lc tissuovarien.In vitlo. la plolactinccn excèsinhihe En cc cluiconcerncla cabergolinc. il a éte< ntontr'échcz l'anirnal.
ll sécr'étion ovaricnnecleprogcstéronc ct il en est dc rrêrnelor.sde un passrgecle la barlièr'eplacentairedc la cabersolinenraissLrr.rs
l'lbserrccdc prolactine.L'action scmblepasserpar un unturlor.risnre el'lèttér'atogène.Lcs donnéeschcz la Èntrnc sont rtrcs. Unc étr.rcle
de l'eflèt clcla FSH sur l'aromatascou pat-uncinhibitiondir.ecte de pol'tantsur'226grossesscs n'a pas rris en éiiclcncedc r.iscpre tér.a-
ecttc al'onriltilse. La prolactincinten,icntégalernentar.rnir,caude torùnc supéricur'.
l'cnclorrètle.de la sécrétiondc SHBG cl des androqùnes sur.réna-
l i en s c t d c l a l i b i d o . Aîtiil tria nrclint ta

. En cas de microadénome.il est conseilléd'intelr.ornpr.e le

traitcrncntdr\slc dia-gnostic dc glossessc cn raisonclr.rr.isquccrtr.ê-
HORMONODÉPENDANCE
DESADÉNOMESÀ PROLACTINE
melnent laihle d'augntcntâtion clu Volurnetumoral.I-cs closagcs clc
[-'holrnonodépendance des adénonres ir prolactiner.cstcdiscutéc. plolactincsont élc\'ésdulant la -grossesse norrniLleùt ils sont peir
Chcz l'animal. l'mstt'acliolstintule la séct'étionclc prolactincet pcrtinentsdansle suivi d'un nticloaclénome en coursclcgt.osscssc.
l'appalitioncl'adénorne. Dans l'espècehumainc.seulesla synlhèsc L'allaiternentpcut êtte antolisé.Celtainsctrscleguérisonspontûnét:
ct ia sécrétionde prolactinesemblcntstirnnlécs pal'l'trstradiolet le du rnicloadénon'tc pcndantla grctsscsse ont ntclntcc<tédc<crits.
|irle promotcuIclesttstrogènesn'cst pas docuntcnté. . En cas de rnacroadénome.le lisquc d'expansiontunruralùra
En pratiquc,dc nor.nbreuscs situationsse présentcrnt oir l'utilisa- suiderla thérapeutiquc ct la sulvcillancc. Les céphalécs. lcs tr.oubles
tron dcs horrnoncssc.ruellesou lcur augmcntationphvsiologiquc visuclsor-run s1'nch'or.ne neulologicluc aigu pcuvcntêtlc lcs téntoins
Irr)scploblènlcar-rclinicien. cliniclr,rcs
dc l'r<r0lutiontumoflle. Deux cascletigu|c sc pr.éscntcnt:
il s'agit cl'un nncloaclénomcsrns clér'cloppernent sr.rpr.ascllair.c
:
Adénome à prolactine et procréation médicalement le risclr.rc
cl'lLrgtnentatiun clu volunrctuntolalcst liriblect la conduitc
assistée (PMA) thér'apeuticprc rtjoint ccllc acloptéepuur les microadénorncs I
Il eriste un riscluethéoliqucd'au-urncntation de taille et dc sécr.é- il s'agit d'un rnacroadénorre avcc crtensionsuprascllair.e : la
liou d'un aclénomc à prolactinccn casd'hl,pclstirnulation r)\'ilrieul)c poursuitedu traiterrentcst alols recornnludéecn raisondu r.isque
.'t donc cl'hvpcrcstrosénie au couls d'unc PMA. Les donnéesc1clr ér.'olutil'.
littér'atule sontpauvl'cs.Dansrrotrcexpér'icncc. cn casclcrlicloadé
r()nre chez dcs paticntessous brornocriptineavcc un taux dc Adénome à prolactine et ménopause
I'r'Lrlirctinccontr'ôlé.ni la taille"ni lcs tar-rx
dc prolactincnc sc s()nt L'ér'olution spontanéeclcs irclérrorncs à plolactirrc u1'l.c\s 1a
.'lcre<s ilnorrnalcrncnt lors d'unc hypet'stinrulation ol'aricnncclanslc mLrnopausc lcste ntal connue.Lcs ltntrle s rnénopuu:cc:l\ lnl crl
.rrch'e cl'unctcntativede ftcondationin vitlo (FIV). LrnesrosscsscantéricLtrcont plus clc -15p. 100 de chance dc
Il convicnt dc contre-indiquet' unc hypelstintulatir)n r)\ur.iùnne nolr.nlilise l cl r . rtla u r d e p r o l a c t i n eà l a r n é n o p a u s[ e7 1 .L a p o s s i b r -
'rrsqLle l'évolLltiontunrolalcn'est pas contrôlée. lité cl'r,rrrc nonnalisatrouspontarrécclcs taur dc prolactinc à la
mL<nopause et lc l'aibleirnpactcl'unehvpelp[olactinérnic chez clcs
Adénome à prolactine et contraception [81 tcr.r.rr.r.rcs
rnénoplusées.justil'icrrt r-rncréévalr-ration dc l'utilité de
I-csclonnées sur l'cfï'ctde la contraception (IstroprogcstatiVe sul. poulsr,rir lc une théfapL'uticprc hvpoplolactinéntiantcaprès la
.': tauxcleprolactincct la taillc ci'unér,cntr.rel i,iclénonlc l_\pr.olactinc n r é n o p a u s cL .c T H S n c l u i t p a s a u g n t e n f e l ' l ctsL i u xc l cp r . o l a c t i n c
'rilnquentdansla littér'atulc. Les cluclclues étuclcsntenéeschcz des d a n sc e t t es i t u a t i o nl 2 l .
'.'nÙ)rcsayant un rnicroadénontc Sr l'hvpelprolactinémic
à plolactinc apparaissent plutôt pcrsiste.ct cn l'absencccle s1-ndlorre
r.L\sut'llntes. Lcs cl'l'ctsde la contraception progestatiVc ne sont plls turlolal évolutif.un trilitcmenthorntonalsuhstitutil'peut ôtrerniscn
: . l L rc: o n n u ss u r l c p l a nc l i n i c l u cn u r i sl e s d o n n é e isn v i t l o s o n tp l u s placc sansadjonctionclethérapcLrticpre hypoprolactinémiilntc.
-'n l'ar,'eul d'r-rnrôlc inhibitcur'oLlneulrcde la progcstér.onc.
Dc ccsconsiclcirzrtions. on peutproposel'l'attitudc pratiqur-:rriruntc.
. En cas clc ntircloadénome à plolactine.lcs (rstfopro-gcstatifs
'.\tùnt contfe-indiqnés ct la contl'aception horntonalescflrpr.udclrtc. CONCLUSION
., lruscdc pfogestatifs si les autrcslixrrrcsde contraccptiortr nL-IrL-U-
..'nt être rniscsen placcct qne lc taux de plolactineest contr.ôlé. l-r pathologiedc la plolactinc est tl'équcntenlais unc -llrancle
. Elr ctrsclemicroadénome irvechvperplolactinémie contrôlée.la ligucul danslcs cilconstances dc prélùr'enrent cst clenriscpour.ér,i-
.,rntrilception pro-tc-slativc scraprescrite- de prcrnièrciutcnti\)nInxls ter unc dénrill'chcdiatnosticprccoûteuscct iniltilc chns clc norn-
.r contraccption(tstl'opl'ogestativc minidosL<c pourra ôtrc ntise cn breur cas dc pseuclo-hl,pelplolactinérnie.
: . L r r eseo u ss n r v c i l l l n c e . L a p a t h o l o g i ct u n t o l r l ed o n r i n cl a d é n t a r c h e c l i a g n o s t i c pbricc n
r n c n é cc t l e s s o l u t i o t r tsh é n p e r - r t i q uaecst L l e l l eosf l l ' c n tc l cb o t r n e s
Adénome à prolactine et grossesse [9] c h a r r c c sc l e s u c c è sr r ê r n es i l e s p o s s i h i l i t é ds e g u é r i s o nr c s t e n t
f a ib lc s .
?isque tératogène du traitement médical
Ccs clelnièrcsannéesont pelrniscl'apportel'auqvnécologueun
Lcs donnéesclepharmacovigilance sontnonrbleusesprlurla hro- iléhutclcrdponscrllant à l'Lrtilisiition
ou non des holtnonesscruel-
\)criptineet ne rctrouventpas d'effet tératogène
signil'icatif. lcs chr'zlcs l'cnrnres
avalttune hv1-rclprolactine<ntie.
234 TROUBLESDE LA FONCTIONOVARIENNEET TRAITEMENTS
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 Stérilité
coniugale
possibi
Iitésthérapeutique
 Chapitre30

Exploration
ducouple
stérile
J.-1,POULY

L'explorationd'un couplestérileest un élémcntprédominantde tancc du tenlps claltslir leprodnctiondoit êtle donnéc.E,lledoit

.r lrriseen chalgc.cilr c'estde la qualitéet de la lo-eique de ce bilan inclurelcs notionsde risqucdc -erossesse rnultiplc.irrhércntà tout
-.uL'clépendra la dérnarche thér'apeutiqucla pluspertincntcct la plus 1 r ' a i t e m e nctt s o u l i g n e rl ' i r n p a c t p s v c h o l o u i c p rncé g a t i l 'c l ' u n e
-'tlieace.Cependant, il faut éviterde tomberdansle trar.'crs qui tend rnéclicalisation trop lapide. Pour crritcr que lc couplc nc 1-rclcoir c
., nrultipliel les cxamens à l'infini, ce qui entlaîne Lrnepertc cettear-gumcntation cotlntc r-rnrejet pur ct sinrple.il nous sernble
.::Lrsentet de temps considér'able. Conduireun bilan dc stérilité importantde déflnir d'crnblécune clateoù lc bilan sclrLcntreplis
'.;eessitede prendrecn compte dcs argumentsdivcrs
cliniques. e n c a s d ' i n l è r t i l i t ép c r s i s t a n t ev.o i r e d c p l e s c l i r eà l ' a v a n c el e
:.lflcliniques.scientifiqucs,épidérniologiqucs et psycholo-liqr_res, bilan.
.r,'ntla finalitécst d'évaluerla causcde l'in1ènilitéct de pr.oposcr Lc casparticulieldcs f'cmmesâgéesde plus de 37 anscst délicat.
. . r . ' ' t r r l é ! r i et h c r u p e u t i q u e . L'atlented'un délaide l8 rnoisirr-rplique une rnoindleefTcacitédes
[-irprernièreconsultatiorr et le bilanqr-rien décriulcsontsûrernent trilitenrentsultér'icurs.alors que d'un autre côté. la baissede la
..nlilérnentplirnordiald'orientation.Mais les étapesqui lr-risuccè- féconditénaturclle- à cet âge .justificraitune attentcplr.rslongnc.
.:Jotle sontt0llt autant. Ar.rssi. le conscnsus actuelest d'agir aprèsun clélaide l2 mois.

QUANDFAUT-ILEXPLORERUN COUPLE NOTIONCÉruÉNNIE

SURLE BILAN
INFERTILE
? D'INFERTILITÉ
('t- n'cst pasuneqr.restion anodine.Aujourd'huioir la rnédianede L' inl'cltititépeut prt-rvcnir de nombrcuscsétiolo,eics.Cependant
.:Lrrée ci'intèrtilitéavantla premièreconsultation cst de 8 moiscnvi- certaincssontplus fiéqucntesque d'autresct il faLrttonjoursgarder
-'n. Ia r'éponse du plat-icien cloitôtrepertinentcct argumentéc pour à l'csprit que cleuxétiolo-cies ou plus pcuventcoexistcr.
:. itcr des quiproquoset dcs prisesen char-ee aberriintcs. Les principalesétiologicssont les suivantcs:
Ln rè-glc-sénérale. un bilan ne doit pas être entrepli: r\ant un . Tlor-rhles dc l'ovulatiorr
.:.ilrrr de l8 mois. En efïèt,jusqu'à ce délai, la probabilitéclenor- . Pathologietubairc
- : , , L l i tdéu c o u p l ee s t p l u s i r n p o r t a n t qcue sonrisqLrd c 'infèr'tilité. . Errclorrétliose
. .'pendant.de tels couples ne saulaientêtre renvoyéssuns un . I n l è r ' t i l i tm
é asculine
-':i ni r.numd' investigations ou d' explications.L' i nterro-eatoile |
à a Les étiolo-tiesplus rarcssontles suivantes:
'-.herche d'antécédents évocatcurs(tant chez lc mari que chcz la . Pathologicsulérines
--'nrrne). un examcncliniqueet un interrogatoircsul la fiéqucnce . Incor-npatibilitc<
-elairc/spelnre
j-'' rapports.lcs notions dc dysménorrhécs, dc dysparcunic.la . Ploblèrnesscxoloeiques
' , r u l a l i t é c l e sc y c l c sm e n s t r u e l ss,o n t i n d i s p e n s a b l eIsl s. p e u v c n t
Lc hilan cl'uncouplc inlèr'tiledevradonc s'attacherà recherchcr
t rJ u x s e u l sj u s t i f i e rd ' a n t i c i p e rl c d é l a id e l 8 r r o i s . D a n s l c s c a s impérativcrnent lcs quatl'eplemièrescauscset iivoir unc idéeasscz
.r lllcun élémentn'apparaît,une explicationclaire sur l'irnpor- préciscsru'les suivantcs.
238 STERILITECONJUGALE.POSSIBILIÏÊSTHERAPEUTIQUES

TROUBLESDE L'OVULATION INFERTILITE

TUBAIRE

Ccttepaftiepasscpar clcnxétapes: cxiste-t-ilun tl'oublcdc l'or u- l-es ntteintcstr,rhailcs sc cal'actérisent pal un quadrupleniveiirr
l a t i o nI S i o u i . l c q u c l . ) cl'attcintc:les aclhér'ences. lcs ohstrLrctions cornplètesou nou. lc\
attcintùstissulaircs ( s1'néchics intratubailes desplis'
ou clestructions
ct lcs atteintescellr:lair-es (cléciliation).Lc- nroycn cic diagnosti.
Dépistage des troubles de l'ovulation
icléalest celui qui pclnrcttraitde firire le clia,enostic de tons cc.
C'cst Llnsu.jetqui pcr"rt ôtrcahorde< dc taçonussezclil'lér'errte. uvec n i r e r r r r(r, i ll r un l ( ) i n J\ r ' sl t r r i .p t e t t t i c r . .
nne divelgenccclcvuc nrajculcentreles maxintalistcs ct lcs sinrpli-
l'icatculs.Il est assczclassiqucclc dirc qr-rcla sculclrcLl\t: Lluunc Moyens d'investigation
ttrrirriea ovulécst qr,r'cllcsoit cnccintc.Cctteboutacle traduitcrr lait
r-rne r'éalité:la clifficultéertr'êrneà rhor.rtirà r-rttc cct'titr,tclc. Hystérosal p ingograph ie (H SG)
P o u l l c s s i m p l i f i c a t e u llse"sc k r n n é esso n tl c l r t i r ' c n r c nsti t n p l c sc t Cct erarnenest variablcmcnt rnaisil resteun exarncn(l!
irppr'écié.
sc basent sur pùr-ldc clitùr'cs. poul hcaucoup.Poul d'autrc, la -tranclefr'éclr.rence
r'élér'encc cleslnur
Schénratiquernent. on peLltscinclcr' lcs paticrttcscn quatregl'ou- négiitilsct cL-stuux positif.sdoit lc I'iiilc abandonncr.[-'hystc<r'r,
pes : cellcs préscntantune anrérrollhée. cellcs préscutautunc splr salpingoglaphic pemet une évrlLlationdcs obstt'uctit.rttsuttis r.rrtr
niornénorrhéc. ccllcsayantclcscyclesr'éguliclsctttt'cl3 ct 35.iour\ LlLlcn)cntsi cllcs sont cnrnplètes.
Elle donnc unc idéc moycnncrlr.
ct lcs autrcs.Danslescleurplcrnicrsul'oupcs. on peLltudntettlecp'il stutUttrssulairc.Sa ValeuIcst rrauvaisepour lc dépista-tc dcs acllte
n'), a pas or,ulationou ur"ulationcxceptionnelle. Dans le tfoisiùmc rcnccs.Pul contlc.c'cst le nrovenprivilégiédc l'crplorationdu sc!
groupe.la probabilitéd'ovulationest tfès liutc ct sn contit'ntation nrcntprorirnalclcla tlornpc.
pcut ôtrc aisérncntobtcnucpal urr closagccleprogcstét'onc t'éaliséc
Hystérosonog raphi e (HU SG)
clc(r à S.joursilvantla survcnueclesr'è-ulcs. Uu trux supér'icut'à 8 ng
or-r30 rrrnol/rrLsignc l'or,r-rlation. Dès lols. scul lc clct'nicrut'oupc Cet exanrena comrllcsculavantagcsa relativefacilitéde rnisc.
rccl-ricltune explorationplus fine pal la platiqucdc coulhc clctcrtt (tsLl\r'c ct l'irbscrlccd'irradiation.ll cst glohalcrncntr.noinspe|lr,r
pér'atr-rrc sur'3 ) 6 cyclesassociés à dcs ckrsagc-s clc1-rt'ogcstét'one 6 r n a n tq u c l ' H S G c a f c l l c n c d o n n ea u c u n en o t i o ud u s t a t u tc l ù
à ll jouls lprr\sla nrontécthclnrique.Les rlêrncsadntcttcntla néccs- nruqueuse. Elle estpeut-ôtlcr.rnpcu pluspct'formante poul le dttpr.
sité d'un closagcclc FSH aLr3".joul chez lcs paticntcsclc plus clc tagc clcsaclhércnccs.
35 ans.
Falloposcopie
P o u rl c s n r i r r i n r r l i s t eest. c n p r c n r i è f ei n t c n t i o nl.c s c l o n n é cpst é -
céclcntcsgardcntla rlôrne acuité.mais un bilan doit êtle Inrt de Ellc consistaità introcluilcun endoscope tr'ùslln dansla tromp.
laçon svstér.naticluc corrrplenant un bilan dc clélrutclccvclcs (FSH. de rrise cu or-l\'r'cl'ont luit abarrdonncr'.
Son prir r-t sa clitïcr,rlté
LH. prolactinePRL. t--stracliol El. tcstostérorre T. À--l-androstèttc
Cælioscopie
choneDJ ct sulfatcde cléhyclroépiandostérotrc SDH,'\) ct ur hilan
cn phaselrrtéalc(progestérone. rtstladiol.prolactincroirc htopsic C'cst ar,rjor,u'd'hr-ri l'crarncn dc rétércncemais il nc suulait. r
proposéen prernièfeintentionsaui avcc dc solidesar'-uuments. I
d ' e n d o m e \ t l cA) u. p l u s .o n p e u ta l l c r . j L r s q Ll r' c' àx p l o t ' a t i oénc h o - u l a -
phiqucclr"r cycle coLrplél\ une sut'"'cillrncc clcla tnontéecles(tstro- l . b i l a nd c s r ' l - .
c r r : l i o s c o p pi cc l n l e tl e l n i r e l e h i l a n a d h é r ' c n t i cl e
gùncscn l'in clc phascfirlliculaire. tnlclions.Couplc<c ir la salpin-uoscopic. cllc pcl'mctunc évaluutr
Ilcst bien éiiclcntquc tor-lsle-srntcrrne<cliail'es
cxisttnt.Notlt-aris clc l'état cle la rluclncr.rsc. Pat' contre la tntcrosalpitrgt,sc,,pi.
personnclr,alrlr.rtôt r"ersla solutionmininralccn pt'enrièreintention contuclpour-ôr alur-rl'étirt tissulaireest tr'èsdilficilc à I'éaliscr' ;'
pl'cr-l\/c
et .jLlsrlLl'à qu aucr-rneétiologien'existt. c c t t cr o i c . S o u l i g n o ntso u t ù f b i q s u e t n ê n t el a s a l p i t . t g t ' s c r rnpt i. c.
sitc uu e<quipcnrcnt lourd et une solidccxpét'icncc.

Diagnostic étiologique de troubles de I'ovulation FertiIosco p ie ou hyd rocu ldopelv i scopie

Là aussi.lcs alis sontasse./divergcnts.Plrrnrilcs glandstlor"rblcs Cct crurrcn r'éccntpcut ôtle réalisésousanesthésie locale.Il y..
d c l ' o v u l a t i o n l.a d v s t r o p h i co v a r i c n n cr n i c r o p o l y k l s t i c l u( P
eCO) ér'cntueIlenrentse pl'atiqLlcr e-nambulatoire . Il pelrneturreér rrL
est largcnrrnt nuLiolitaile.Les étiologics hvpothalamiqucsct tion clc l'étrt adhér'cntrcl pelr.ien.cle la pelrréabilitétubair'f.
l'hvpcrp|olactinénrie sont plus rlIcs. Lcs rutrcs causcsont unc lïé- l'L<tut cal la salpingoscopie
rle lli r.nLrcluclrsc estplr.rssirlple par'.-
qucnccuralginale.Or'. si pour toutesces étiologics.sar-r1' lcs PCO. roic. rlc rnôrncclucla nricroselpintoscopic clttipct'tnctLtncér lL
nn bilan hornronalcst néccssairc. poul'ccttcclelnièr'e. l'échoglaphie tion indirccterlu statutcellulaire.Son plix cncot'célc'néct sir n
pclvicnncs'avèrcaussipeltirnrante. \cauté sont st-s1'Iincipar"rrinconr,énicnts.
Ainsi poul lcs sirnplilicatcurs. Ia plcnriùr'eéta1,eser-aune écho-
eraphicpclvicnnc.Si ellc cst en far,euld'une PCO. scul un closnqc Sé rod iag nosti c de C h Iamyd iae
c l cS D H A c o r n p l é t e rlae b i l l n p o u f é l i r r i n c l L' l n cp l u ' t rrtp r t i ( ) n\ u r ' C ' c s t u n a l ' g L l n r c nt ot t a l e n r e nitn d i r e c t .q u i p a l t c l u p r i n .
r'énalliennc ct un closa-9c clcTSH por,rrélinriner- une hyper-thvnriclie. 11u'cn l ' a h s c n c ct l ' a n t é c é c l e ncthsi l u r g i c a u xo u i n l c c t i c u xe t , r r :
Sinon.un bilan holnronalplus cunrpletseladcnrlndçi. l'inrnrcnscnraiolitc< des atteintestubairessont dLlcsà cc g.'r
Pour lcs rlaxinralistcs.urt bilirn hot'mortalconlnr!' \ Lr Irr'ér'rj- I)ès lols. lu rre<gatir,ité clu sér-odia-tnostic (< l/6:l) cst associé.. :
clcrr.rrnr-nt est indispensahle associéir un bilan thy,r'oiilicn. r oirc ir lrscluetrùs l'aibledc pirtholo-rit- tubailc.
d c s t c s t sc l 1 ' n u r n i q u(ct sc s ta u I - H R H ) c t b i c n s û r ' u n cé c h o g r a p h i e
o V a t ' lnen e. Stratégies d'exploration
[-à encorc.notlc pri'li'renceva plutôt vers la rnéthodesinrplil'ica- pour pr
,Austaclcinitialdc l'crploration.il cristc un consenslls
tlice. hcaucoupplus éconorrique.plus rapidect qui laisscunc placc ser une erplomtioncnckrscopiquc (cclioscopieplutôtque fèrtil(.
I)ltt\ StirrlJ.' iltt\ lr'\l\ tltJt:tpcttlir;ttct. piet d'enrhléeclrns les cas snir,ants:antécédents cle salpinuit.
 EXPLORATION
DU COUPLESTERILE 239

péfitonite.d'intcrvcntionabdominale ou pelvienneloLrrde. de triluma- On peut sc poserla cprestion des conditionsde r'éalisation dc cc

tisrncabdominal(saulcontre-indications). A prior.i.les interrcnrions spcnroql'alnrnc. La norntc insistebeaucoupsur la néccssitéd'unc
poul kl,stedc I'olaile ou polll'appcndicectomie simplen'cntrcntpas abstinencc de -3à 5 jours. Il s'a-sitlà d'r,rncnotion désuètcà l)otrc
cliinsce groupc. Les antécédentsdc GEU posent le pr.oblèrncplus senssurtoulpollr ult cxiltrenclcpfcrnièrerntcntitrr'r. Un cxarlcn nor-
spécifiqLre clu passageclirccten fécondationin vitro (FIV). Lc TV rral aprèsunc rbstinetrcc dc l 2 heulcsor.rde 7 jours restcun exantcn
percevantLlncânnexe . cmpâtée l'écho,sraphicqui rctr.ouvedes nolmal.PaLcorrtre.un cxitmenanormallors d'un délaicoirr.tou long
".
lrochcsadhér'enticllcs ou urreintagesuspcctccl'hvclrosalpinx peuvL-nt imposela clc lc rcll-riredans le respectdcs rrorntcsc1r.ri scront illots
ar-rssi
oricntcl'dilectemcntvels la cælioscopic. rnoti\,écs aLrpaticnl.SinotrccttenotiOnd'ahstinencc peutôtr.cinter.-
Dans lcs aUtrescas.la probahilitéd'attcintctubairecst laible rnais pr'étée commeLrndélai nécessailc à la leconstitutiorr du. stock" ct
non nullc ct sc poseakrrsla qr-restionde sondépistage avecl'alter.nativc conduileà unc diminutiondlasticlue dc Ia liéclucnccclesr.apports.
. ùn taire assez> olr < ne pas cn lairc trop >. Pal aillc-trlsccs f'cntntes Classiqucment il cst dit cpr'il lhut fairc au moins deur spcrmo-
ont plus dc lisqued'avoir uneenclométliose qu'unc patholo-cie tubairc. gralnmes.Ccttc notion nous paraîtégalcrnentcrccssivc.si le pr.r-
En dehorsdcs quelellcspartisancs. une sttatégicper-rt êtrc pr.opo- rliel est stlictentcntnornral.Il cst liéqr-rcnt qu'Llnspcl.rno,sranlle
sécqui prenneen comptele risqr.re et les irutrcsélérncntsclLrbilan. accLlsc unechutchrutalct.lcscsvlleurs.cn particulicr'àla suited'un
. En cas clcstérilité secondaire.surtout aprèsaccoLlchen)cnt ou rrpisocie inl'cctteuxintcrcul|ent.Par contrel'arr-rélior.ation hr.utalcct
!lrsiuienne.l'cxamende choix lestel'HSG car ces l'crlrnesont une transitoircdu spenncscntbleêtlc un événemcnttout à ll_iitcxccl-r-
plobabiIitécl'obstlr-rctiontr-rbaire
bcar.rcoup plus fbrte. rarcntcntduc tionncl. tn conséclr.rence il nc scrrhle opportunquc de rcfiire les
tu Cltlurnrtliue. et plus souvenlen rapportavcc Llneintcctionpost- speilriosrilmnles douteux ou anol'nnux.Mais il esthicn éviclcntqr-re
l r i r t l t t m n t \ : L i ù p l t l s r r 1 1t t t r t i t t s i t t l r l e t ç u c . Iols de la priseen chargccl'uncouplcstérile.lc contrôlccleloin cn
. En cas cle suspicion clinique d'endométriose. il palaît plr-rs loin dr,rspernto-gt'utntnc cst .justifié.
Iogiquecl'allcrdilccternentvcl'sune ér.,aluation errdoseopi.lpc .,rl. Donrter'lcs r.'aler:rs nonnalcsclu spcnnoetanllllccst Un!.r-ntt.L.pl.i\c
.clon lc dcgrcrde suspiciorr. serala coelioscol-ric
ou la tcrtiloscopic. presqucintpossiblc. l-csraleursrL<putées comnrcnor-rnalcs l'OMS
1tar.
. En l'absenceclcsdeuxconditionsprécédcntes. le séroclingnostic ont fhlctuéclansclcsproportionsrtrajcurcs. N,laissurtoilt.il n'cxistc
Jt Cltlturtydiue peLrtêtrc lc prentiercxamen.Sa positivitéimposer.a t.ttrcune stanclarchsati0n dcs \ itlL-ut's setrl potrr Ilr ntrntcr|lrlion. Plrt
Lrneexplorationendoscopique(leltiloscopie).S'il est nL<gatil'. il ailleuls.l'interpfétatiut. nrênrccrrrilirnrntrnt cc lirctc'Lrr'. |cut ne |lr. jtrt
pllaît légitirncd'cn restcr'làsi une ou plusieursautlesétiolo_sies sintplepourull spcl'lnogt'illntù ùt il lirrliori:ru plu:icuts\pùr'lr()-gr.lir)t-
,l'inlèr'tilitésont lctrollvécs.Sinon à tcrme. il faudla se r.eposcrla mcsAr-r.\ valcurslluctuantcs. Enl'iltil llLrtgurtlclir l'e:plit tlLrclc 'pc1.-
(prcstiouclel'explolationendoscopique systéntatique oùrla lèr.tilos- mognimnrenc donnequ'trncidt<cchillitlt dc lu rlrlcLrltlrr 'p,j1.111g !'1
eopiedevlait dans le firtur tcnir une placepr'épondc<rante. A notr.e- q u ' i l n c m e s u l 'pc a sl a i a i c u r l i r n c t i o r r r r ctlilccc c l L rci i . n t c r l r ' s i l o n
'!'ns.cllc doit êtrerclativernent systérnatique sauf infèrtilitétrascu- sait qu'il criste globalcrnent unc bonncc()it'!rliltiorr. F-ntlelnicr.licLr.
line rna.jer-u'c.justil'iant
le rccoulsà la FIV avecrnicro inieetion. I'intcrprétation dr,rsperrxrglantntc l'luctr-rc d'un lllronrtoilc;r l lrLrtrc cl
il estlccorlr.nancle< clclcs llile réaliscrclansdcs labollttoir'ù\\PLie ilLli\i'\.
ENDOMÉTRIOSE L'intclple<tation clnspcrnrogramrrc étanttraitécclanslc Chupitrc.i.i
de l'ouvraoe.nousn'ironspaspluskrin clansce chapitrc.sautir situcr
Ccttc patholo-uieconnaît une augmentationnctte dc tiéquence l'hypolèr'tilité nrasculinc cn firnctionclcsautresétiolo-srcs cf inl'crtilité.
nrûrnesi clcsinconnuespclsistentquantà sonétiopatho_vénie ct saphv- L'hvpolèr'tilite< mtsculinernoclérée pentavoir r-rnetTctpotentialisa-
.itrpnthologic I dansle cadrcdc l'inlèrrilité.il ne lait pasde doutequ'il tcur ou sinrplcnrent nclltrc.En casdc patholosics tr.rbair.es. l"clïètcst
. ugit cl'une causc claire d'hypofèrfilité.Ar.rssidoit cllc rester à tout à llit ncutl'cet ltr plisc cn contptccl'un spennogrilmtncrrrodér.r<-
l !'\pl'it.sinonrecherchéc cletaçon systématiquc. Mais c'cst bien lir rlent altc<ré rr'apaslicu d'êt|c.A contl'ado.lcs r'ésultats cllltraitcmcnt
.lLrcle bât blessc:son dépistagc cst loin d'ôrrcsimple.En clehor.s clc ilc l'cnclornétriosc (hols PMAl sont très dépenclants clcsvalcursdu
l rnckrscopie. tolls lcs autl'esar'-qumentspcuvcntôtle pris cn défàutsaul' spcrmosralnnrc. Il en estdc rnêrnedanslc cilsdcs trouhlcsclcl'oVu-
.ilns lc cas particulicldesendométrioses tÈs sévèresou tvec noclulcs lation or.rdcs inconrpatibilités glairc/spct'r.ne. Dans tot-lsccs cas. le
'.'ctova-rinaux clontlc diagnosticseracliniclucct/or-r échographiquc. rccoursdilcct ar-rx PI\IA (llU ou FIV) cst soll\,entlc plus logique.
l)ans lcs aLrtres cas,l'écho-uraphie n'appoftcuuèred'ar-eumerrts ct
.'rlosagecleCA 125a montrésesliniitcs.F'inalerncnt les ar.-unmcnts PATHOLOGIE
UTÉRINE
-iiniquessontplus pertincnts. Une clysméncxlhéc cst tr.èsé\,ocatrice.
.urtoLltsi elle terrdà s'ag-eraver. si elleestassociée à unc dyspareunic Les pirthologiesutérinessr,rsccptihles d'cntlaînel unc irrtèrtilité
-r :i elle estassociée à un clébutdesrèclesalant Ia chr.rte thcr.ntiqr,re. sont les synéchics.les fibrornes.les polypes,l'aclénomyosc. les
\lais. conrnreclansl'étiologicprécédentc. la rechcrchesvstérna- malTbrr.nations
et lc syndromcDistilbène'"' (DES). l-c-urr.echcrchc
:rr[lL.en l'inclcbilandevlaôtrcenvisa-téc par Llneexplorationcndos- est indispensablc diinsun contcxted'inf'crtilitécal si clles pcLrvent
-,,I)icllcsaLrlinfèrtiliténrasculincmajeurc.iustil'iant lc l'ccour.sà la éventuellcrncntentraîncrune int-crtilité.ellcs sont plus souvcntla
I IV avcc nricro-injcction.L'cfficacité dc l'eltiloscopiedans lc cause dc pcrtes dt- srossessc.Lcs cleux movens pr.irilégiésdc
.:,il)istagedc l'cndométrioscest encorcsujetteà cautlon. lcchcrchesont l' hvstérosalpineo-ulaphic
et l'écho-st'lphic.

Échographie
HYPOFERTILITÉ
MASCULINE
C'cst r,rnexanrcnsvstérnaticlr-rc-
clrnsun biland'inlcltilité.L'écho-
.-\ucunbilan d'inf'crtilitéclecouplene st-conçoitsansun. r'oirc graphievaqinalc- sirnplcpcrntetle cliasnosticdc I'ibrurncsrle rnal-
:-lLrsrcurs spernto-gl'ammes. Cet cranrenclcl' cloittailc paltie dc lit tirnnationsct daltsccrtaincslimitcs dcs polvpcs.Le dia-unostic clcs
va-uued'cxtrr.r.ren
:-r'.'nrièr'e car il est absurcle
cl'engasel' la paticnte svnéchicsct clu DES n'est pas possibleet cclui d'adénornyosc très
..'r':clcserplorationslourdessansce contr'ôle.Un tcst de Htinhcr. inccltain.La pratiqLrcdc l'HUSG anréliolelc dia,unostic en pr-éci-
'',,'iti1'nc sauriiiten aucun cas cn dispcnscr'. ni rrêmc la notron santnricuxl'itnpactdesrnyontcssur la cavité.en montrantlcs pol1,
: ilne conccptionantéricure" îût-cllc récentc. pes voilc les s1-néchiesirnportanteset lcs adénornyoscs étcnclues.
240 E O N J U G A L EP,O S S I B I L I T ETSH E R A P E U T I Q U E S
S T É R I L I TC

Hystérosalpingogra ph ie ment de glaile apr'ès:l à 5 jours permetdeju,eer la qLralitéde la

Ellc resteI'examendc baselc plusfiablc.principalernent
pour les
polypesct l'adénomyose, le DES el les synéchics.
Stratégie
Pour ceux ju-qeantque l'hystérosalpin-eographie cst un examen
cssentielet obligatoirc,la qucstionnc sc posepas.Pal contrepour
ceux qui rejeltentl'hystérosalpingographiecommebilan tubaile,la
stlatégiedépenddc l'âge,de l'intenogatoireet de l'écho-rraphic.En
dessousdc 30 ans,en I'absencede synrpton-ratolo-ric.d'antécédcnts
dc curetageet soLlsréscLvcd'unc échographienolrnale.il paraît
légitimede ne paspousscrplus loin lcs invcstigations.Sinonla dis-
cussionse posc cntre hystéro,elaphie.hystér'osonographic ct hysté-
roscopiequi restcl'cxamcndc référencepour la plupartdes patho-
logiessauf l'adénomyose.
GLAIRE/SPERME
INCOMPATIBILITÉ
C'est un des su.jctslcs plus controversés
de l'inlèr'tilité.La lié-
quencede ccttcanomalieesttr'èsvariablement apprécic<c. Sa rccher-
chc cst méticuleusepour certains,optionncllepour d'autres.
glaile.Elle estensuitemisc cn contactavecle sperrnequi estévalué
de laçon préciseet parallùlc.L'ascensiondes spermakrzolcles en
nonrbresrrfl'isantsigne un tcst positif. En cas de lest né-uatifou
un testcroisécontrc-tlairctérnoinet spermetémoinper-
insr.rtïisant.
rnetd'évaluefla lesponsabilité rclativede chacun.
Stratégie
Il est clail que le prenrieldc ccs cxnlncnssoufÏieclegraveslacu-
ncs ct cplcIc dcuxièrnene peut guèreêtre proposécommc examen
de routinc.
Partantde Ià.les strirtL<gicsdivcr-uentbeaucoup. Poirr'lesmaxima-
listes.les testsde Hthncr sont faits à dc nombreuses reprises.Au
bout du comptes'ils s'ave\r'ent un testin vitro est pratiqué.
r-régatifs.
A l'opposé.certainsignorcntccttcétiologiepartantdu plinurpequ.'
la nrisc cn ér,idcncccst complexeor-raléatoireet que de toute\
façons.une stérilitéinexpliquécou une stér'ilité par incompatibilittt
glaire/spelnre se traiteclela mêrlc 1açon.à savoirles inséminations
intla-utérincs. Bicn sûr des attituclesintclmédiaircs cristcnt.
CAUSESRARESD'INFERTILITÉ

Données du problème Nous nc lcs abordcronspas darrs1edétail.mais l'intcrrogatoir-e

peut oricntcrvcrs dcs cxamcnsparticulierscor.nmclc caryotype.l:r
La glairc cervicaleest plodiritc par l'épithéliurn-elandulairede
rechercheclc svndromcsauto-inimunitailes. la rechcrchcde troLr
I'endocol.L'irnportanceet la qualité dc sa sécr'étionsunt sous
blcs dc coagulation. toutespatholo-gics
sr-rsccptiblcs
d'entraîncruni
dépendanceholmonalc. Dans la période pré-ovulatoile.le pic
in1èrtilitéclirecteor-rd'occasionnerdes per1escle grossessesultlr,
d'æstradioldéclenchcla productiond'une ,ulailetr'ès hydratéc,
précoccsou dcs lirusscs-conches.
filante qui permet lc passagcdes spernratozoides. Dans les autrcs
Ccs cxamcnsrrc sauraientpas êtte systérmtiqucs dans un hilrrr
périodesdu cyclc, la glaireest compacte,peu hydratéc.nc pcrmct-
dc basc.
tant lc passageni des spcfmatozoïdes ni des gerrnesva-einaux. Un
cycle ovulatoirccorrect est clonc indispensablcpour l'obtcntion
d'une bonncglaire.Cependant d'une femmc à l'autre.Ia périodede INFERTILITÉ
PSYCHOLOGIQUE
glaireoptimalevaricdc 3 jours à l 2 heules.En outre,la pénétration
Ellc très rarcmcntprésented'embléesauf prohlèmcsscxol()!
des spermatozoïdcs dans Ia glaire dépendaussidc la qualitédcs
ques.Le plus souvent.lc couplca coltscience de sonproblème.nrr,.
pcut pré-
spermatoroïdcs.Enfln. dans de très riires cas, unc f'cnrrr-rc
cncolefaut-il lui ol'liil l'occasiondc s'cn ouvrir.ce qui est krujtrLr'.
senterdcs anticorpsantispermatozoïdes dans la -elaire.
ditlicile.Plus larement.les cor-rplcs n'cn ont pas conseicnee. ec t1
Moyens d'investigations rend la tâchc du théraper.rte tr'èsclélicatc.
L a t r a d u c t i o nl a p l u sc l a s s i c y udee l ' i n f è r ' t i l i t p
é s 1 ' c h o l o , e i q. u
.c
Iest de Hùhner (test post-coital) la dirrirrutiorrtle la l'r'équcncc dcs rappoltsan firr et à mesulc
Il consistcà pr'élevella glaire dans la périodc optimalc,4 à l a c l u r é cd ' i n f ' c r t i l i t éL. e m é c l e c i nd o i t s ' a t t a c h c r ' àn c p a s i : .
l2 heuresaprès r.rnrapport. Sa réalisationet son interprélationne i a t l o g è n c' p a r d c s p r a t i q u e cs l u iô t e n tl e p l a i s i r ' àl a s e x u l i l i : .
"
vont pas sansploblèmc. Outrc le côté peu poétiquedu riipport pro- courbc cle température.rapportsprogramrr-rés. tests clc HLilr:.'
glamrné le plus souventà :l heulesdu rnatin,pour'être rendu tota- répétés. ..
lementinterprétablc. il faut lc situcravcc précisiondansle cycle au
rnieuxpal l'échographie. Sa lectureimposeune rigr-reur dansl'éva- CONDUITEDU BILAND'INFERTILITE
Iuationde la qualitédc la -rlailc.Aussi nc faut-il pas hésiterà le
répétersi nécessairc plusicursjours dc suite.Quantà son interpré- La conduitcdu couplcinf'crtilcrcposesul der.rx élérnents plirr
tation.elle se fiit sansconnaissance cl'un pararnètre
essentiel: la diaux: unc stratégiclogiqueet plogressived'une part,un dill,
valeurdu spcrlre au jour dit. Enl'in,il n'existeaucuncnormc pré- ct unc cxplicationclaile de cettestratégic. d'autrcpart.Lc mr1,l.
cisc cf interprétation.En règle.on considèreqll'un tcst cst positil d o i t g a l d e r ' àl ' e s p r i tq u ' i l c s t c n t l c e d ' u n c o u p l eq u i n ' c s t
s'il y a plus de dix spermatozoïdes par champclontla moitié sont malaclcau senshabituelet qui a aujoLrrd'hui dcs moycnscon.
mobilcs.Mais il nous sernbleque l'on por.rn'ait abaissclcc scuil dc rabL'sd'intirtrnationpal la plesse,Internet...L'apprtrxirnrti,
positivité.Ce tesl a essentiellement poLrrintérôtd'authcntiflcrla rcfuscl'cxplicationscnrntvécuscolnmer.rnedéliance.
réalitéet la normalitédes raDDorts.
PREMIÈRECONSULTATION
Test in vitro
Le test in vitro est plus con-rplexe
à réaliscrcn apparcnccrrais il Ellc cst plimoldialc.Tout d'aborcl.elle est l'occiisiond'erpL.
est beaucoupplus intbrmatif.Il consistcà s'afïanchil de tons les le l'actcr.rr
tcmpsclansla procréation.Elle cloits'attacherà détlr.
élérnentsaléatoilcs.La paticnteest mise sous tstrogènes à dose tiser la situation.Puiselle va lecherchcrlcs élérrcntsd'oricnr.
permettantdc mimer le pic pré-ovulatoire d'æstradiol.Le pr'élèvr'- avantdc débouchclsul la prescriptioncl'unbilan.
 E X P L O R A T I OD
NU C O U P L ES T E R I L E 241

Expliquer le facteur temps . un bilan tr.rbaire srrivantles difiérentcsoptionsproposées plus

Ce rnomentpermettl.ad'expliquer.au couple que la stratéeie haut :
médicalevisc à lui donnerlc maximumdc chancecl.avoirun cnfànt . Lrntcst de HiihnerI
et non le maximumde chanced'en iivoir un lc.mois suivant.Il taut . unc échoqraphicsi clle n'a pasété r.éaiisée.
faire comprendreau couplequ'il existeun échelonnement Il cst irrportantd'expliqucr.lcs cliflérentsélérrcntsclu bilan cr
à la lois
dans Ia démarchedia-enostique ct dans la straté-tiethéraper.rtique srrtolrtqLreson intérôtest de déh'ouille'h situation.ll lirut qr-reIc-
ct
que tout cela est fait dansson intérôt. couple cornprenncqu'il nc ser.tà rien d'explorcr.la tcrrmc si
l'homrncne fail pas lc spermoeramrre. maisqLl'unspcn.ltogrammc
Dédramatiser la situation léeèrer'cntan.r'rnalne dispc-nsc pxs n(rrll)lu\ Ir pi-r'tenair.e
cl'uncer-
tain nontbred'exar.net.
C'est savoirredonnerconfianceau couple.Lc lait de ne pasavoir Bien sûr ce bilan pourra êtrc complc<té ou précisépar cl'ar-rtrcs
d'un cnf'antn'est pasune catastrophe.
C'est un handicapqui a bien invcsti-uations en fbnctiondcs antécédents. ccpenclant.ir ne paraît
des chancesd'être résolu. Il fàut savoir expliqucr.que la prise p's rais.nnirhlcà cc stadedc proposerd'investigati.rrserrci.sco_
d'antidépresseurs ne fèra qu'aggraverle problème.En clair. il laut prcluesdircctes nrême si ellcs scnrblcnt inclispensablcs. Ceci
que les membrcsdu coupleadmettentleur dif'fércnccmornentanéc. n'empêchepas polrr auttnt d'annonccr.Ia néccssitc< sccondairccle
c c se x a m e n s .
Recherche des éléments d'orientation Globalcntent.la pr.entièrc consultationse conclut sarrsll prcs_
Elle passcpar un intenogatoirepréciset complct.un examencles criptionclctfaitemcnt.saufclanslc cas particulicrclcpCO échosra_
deux membresdu couplcet éventuellcment phiqucntcntet cliniqr-rentent ér,'iclcnte.
qui peut.lustil'ier cle lr prcs_
par une échographier
criptionde citratcdc clornilènc.
lnterrogatoire
Pour la femmc,il dcvraportersur les antécédents nréclicaux.chi_
rurglcaux, gynécologiqucs.obstétricauxet lirmiliaux. Certains
DEUXIÈMECONSULTATION
pointsdcvrontêtreplus particulièremcnt analysés. En cascl'antécé_
Elle cst décisive.C'est le Inomentclc la pr.emière synthèsc.Elle
dentsde f-ausse-couche. une échographica-t-clleobjectivéun sac
pennct d'avertil le cor.rple dcs élémentsnorrnalrxc[ dc ceux sns_
rntra-utérin'lSinon y a-t-il cLrdcs douleurspréalablesct cle quel
'? pectsou pathologiques. Elle cnn-aînera
t1,pe Quel étaitle taux d'hCG 'l En fàit c'cst la rcchcrchcde si-tnes le plus souvcntla pr.cscrip_
tion d'un on plusicursbilanscomplér.nentai.es ciblésclLre
lc c.'pre
qul peuvcntonentervers le dia,{nosticd'une GEU sprrntlnémc-nt
comprcndrad'autantnrieuxqu'il aurl pcl.çula str.atégic clia-unosti_
résolutiveplutôt que verscelui d'un avor.temcnt. De môme.quelles quc. Plus riirctrent.ellt--peut conduired'ernbléeà un traitentcnt.
\)ntété les sr,ritcs
d'une appendicectomic ou cl'unecésariennc,l y a_
t-il eu flèvre pcrsistante,abcèsde paroi'l
Pour I'homme,I'interro-eatoire estplus simple,mais les élémcnts
Je valeur sont plus rares.Il porte surtoutsur les notionsclecrvptor_ TROISIÈME CONSULTATION
.hidie, dc torsionstesticulaires ou d'oreillons.
L'interrogatoiresur les antécédcnts À cc stade.lc clia-enosticest liiit ou firr.tementapproché.Il peut
reprodLrctif.ssépar.és
peut êtrc
J'un -erandsecours.Un homme qui n'a pas eu cl'enrantavec unc s'a-cild'unc r.'éritablcment
consultationou dcs suitcsd.unc explo_
pfemièrefèntme. qui depuis a conçu. cst toujours plus suspcct rationendoscopiquL-.
J infèrtilité. Le prcrniertempsscrt ir l'rnnonceclu clia-tnostic pr.écisest. Son
L'interrogatoiredevraporteraussisur la sexualitédu couplc.la explicationdoit être adaptécau niveau d'étuclcscresmcnrbrcsclu
lréquenccdes rapports,les éventuellesclifÏicultés.vaginisme.éja- cor-rplc.
. ulationanticipée. Lc cleuxièrnc tempscst la déflnitionet l'cxplicationclela str.atégie
L'inten'ogatoirc thér'apeutique. C'est un élémcntmajeur.deconflancect clc suivi clcs
de la femme recherchcra les anomaliesriu cycle
,'t lcurs variationsdans le temps,la présenced'une dysménorrhéc thér'apcutiques.Parcxenrple.si le bilandu couplcn'a rctrouvéqLr'une
,'t son évolr.rtion cndontétriosetlaitéc par cclioscopie dc llçon complète.la str.atégie
dansle temps,la notion dc dyspareunie. l.irnpor_
:.rncedes règles. sulvantcpeutêtrc proposéc:attcntede 9 ntois sanstraiterncnt. puis
en casd'échcc.rccollrslulx stimulations dc l.ovr.rlatiorr
avecinsémi_
Examen nationsintra-,térincspcnclant;l cyclesct. en cas clestérilitépe'sis-
Iantc.recolrrsà la fécondationin vitro. De la sor.lc.lc couple clispo_
L'cxamen clinique par exalnen au spéculum,toucher va-uinal
serad'un planclcntarcheclair-etn'aurl pasl'irnpression de navi-tuer
,,rn-etoucherrectal,palpationabdominale.examenclcsscinsscra
cn plcin brouilla'd médical.une straté-riehien ar-rurncnte<c libèr.ede
iu rnieuxcomplétépar une écho-eraphie
vaginalc. l'angoisse et siniplifïcgrandemcrrt lcs relationsavecle coupre.
Chcz I'homme.I'examcn noterala taille des tcsticules.la nré_
.rncc éventuellcde varicocèles.

Premier bilan CONCLUSION

Certaincsinr,'estigations
serontsystématiques: c1.
autrcs pollrront Au total la prisc en charged'urr couplestérilcrequier.tunc stra_
jifL'envisagécs en lbnctiondes donnéesprécédentcs. tégie baséesur Llnebonnc lo-riqr.re médicalc,ntais en garclantlj
.\u minimum. l'examencomprendra: l'espritla dirnens.ion psychorogiqLre ct la néccssité crel'explicati.n
. Llnspennogramme;
de la démalche.À un cer.tainniveau.plusieursstratégicssont pos-
. un bilan dc l'ovulationsuivantles différents
schérnasDroDosés siblcs.rnaisla cohér.ence clc l'ensernbleest plus irrportantequc le
-.u:haut:
choix de tclle or.rtclle stratéliie.
 31
Chapitre

Priseencharge chirurgicale
tubaire
delastérilité
J -1,POULY, A, WATTIEZ,
M CANIS, et M.-A,BRUHAT
G MAGE
B, RABISCH)NG,

Ccttepriseen chargese diviseen deux volctsassezdiffércnts: scopic.Si tolls ont unc valeurpronostiqueceltaine,ils sontfinal.
. L'indicationopératoire. mcnt assezpcu utilisésde laçon stricte.d'autantque la tuboscof
. La lechniquechirulgicalcréparatrice. dulantune cælioscopicestun actccomplexeet quclquefbisttauttt.
dc ShetÏeld avait bien montré!1.
tiquc. D'un autrecôté l'éqr.ripe
était lar-eement
le caractèrcsuhjectil'des classifications compùr:.
!NDtCATtOtt
OpÉRnrolne par l'cxpériencede I'opérateurl7l.
L'évaluationprend donc en compte principalcrnentcinq .
Les résultatsde la chirurgietubairesont globalerncnttttnuruis. lrcnts :
Mêrrresi lcs classifications ont permisdc ccrnerdesgtottpt-si pro- . L'état dc la muqueuse;
favorahle.il n'cn restepasmoinsqu'un gland . la fibrosetissulairc:
nosticplus ou r.ttoins
y corr-rpris danslesgroupcslesplus l'avorahlcs, . l'association de lésionstubairesdifférentcs;
nombrede paticntes.
. l'état adhérentiel :
t i n i r o n te n l i r ' o n d u t i o ni t t r i l l o .
. l'étiolo-qicde la pathologietubaire.
La stratégicest donc lcstée simple pendant de nombrcuscs
années:la cclioscopiepermettaitde juger si la chirulgie répara-
trice offrait unc chance.Dans I'hypothèsefavorable.la chirur-uic État de la muqueuse
était pratiquéeet si aprèsun délai de 6 à l8 mois unc grossesse L'état de la muqucuscest appr'écié au mieux par la tubose,:
rr'étaitpas survenuc,lc passa-ue en FIV avait lieu. Sinonla palicnte Ccpcnclant ce gestenéccssiteidéalcmcntde disposerd'un cl,'. €
étaitadressée cn FIV irnmédiatcmcnt. systèmcdc i icléo: l'un pour contrôlerl'intloductionde I'endrr'. . E
L'cltct négatiidc la patholo-uie de la trompesur les r'ésultatsde dansla tmrrrpeet l'autrc pour l'endoscopetubaire.L'intet'plrit..
la FIV a été soLrpçonné par l'équipe de Montpellieravant d'ôtre reposcsul le développcment des plis tubairesel sur la prést-rt.-
étayé ll l puis prouvépal Stlandcll[2]. Ceci a compliquéla plise non de synéchicscntreles plis. Dcs plis altérésvoire inexistur:.
cn chalge. la présenccdc svnéchiessontdcs f'acteurs de très muuvuispr,
tic. La microsalpingoscopic pcrmetd'affincr encorece diagr'
cn évaluantll pignrcntatron cellulaireapr'èsinjectiondc bl.
DE LA CHIRURGIE
FACTEURSPRONOSTIQUES rnéthvlène qui st-firc électiremcntsur les ladicauxlibres.L.l,
TUBAIRE mcntationirnpoltuntcc-stclernauvaispronostic,mêmcsi la stlL..
de l'épithéliunrtuhailepalrît correcte.Cettcméthodea été p.,:
L'évaluationdu pronosticdc la chirurgietubaircrerronteà une lièremcntclércloppée par Watrelotlors dcs fêrtiloscopies [3
quinzaincd'annéeavcc les publicationsdes premiersscoresd'opé- dcs alternatiles,
La tuboscopicétlnt dil'l'icilcà réaliser'.
rabilitéde Mage f3l et de Boer-Meiself,11.Depuisces scoresont rechelchécs. L'hr'trtlosrlpingographiene donne qu'une itl.. :
étédéclinésavecdcs variantes[5,6]. Les plusrécentssuivcntcelui modcstcdc l'tttlt tlc lu nruclueuse.TI'opcompliquée,tl'opc\,.
proposépar Bocr-Meiselet sont basésprincipalement sur la tubo- la talloposcopicc'1 ttrrnhécen désuétude. Resteune questi,
 P R I S EE N C H A R G EC H I R U R G I C A LDEE L A S T É R I L I T T
EU B A I R E zlJ

résolue: l'évaluationdu pavillon (éventuellcment

aprèsouvcrtr-u.e Cettc nriscar-rpoint déboLrche sr.rr.
plusieursirrplieations:
de la trompe) est-cllesuffisanteet concordanteavec l'état de la Ellc justific la salpirr-uccromic cn cas d'hycù.osalpinr:
muqucusedans le reste de la trompe l Dubuissonlc pensc l9]. - la salpin-tectomie peut êtrer.cntplacée par.Lrncsirnplccoa-uula-
d'autrcss'y opposent.mais tor-rs
sansargumentscléfinitifs. tion ou < li-taturc> de la trrrnrpe- I
- cct ef'fetné,satil' doit égalementcxister nlturcllcllcnt L-ltcus
État fibrotique r l ' h )t l r o : u l n i r t rxr r r i l l r t . l r: l r l
L'état fiblotique de la paroi tubaire pose rroins de problèrne - tout doit êtrefait pour'éviterla leconstitution d'un hvch.osalpinx
d'appréciationlors d'une cælioscopie.Il traduitunc attcintedc la lors d'une chilur-eieréparatr-icc. Nous r.evicnclrons
plus loin sur cct
musculeuse tubaire.Il est dc très mauvaispronostic. aspect.

Association de lésions tubaires

La combinaisonde plusieur.slésionssur la mêmc trompe (obs_ CONDUITE
À TCruIR
tnrctiondistalect proximalc.obstructiondistalcet salpingopathic
rsthmiqucnoueuse.obstructionproximaleet phirnosis)est clen.ès Idéalcrrent,l'indicationopér-atoire devraitêtrc rncnéedc la façon
mauvaispronosticet corresponden règleà une contr.c-inclication sr,rivantc. Durant la cælioscopie.chaquctrompe est é\,alLlée pour
à
la chirurgiereconstructivc. .ju-ucr du pronosticde -elossessc intra-utérinc qu'clle apporte . Si unc
chimrsiel'cconstructricc ne paraîtpas donnerun pfonosticcorrect.
État adhérentiel on pratiqucunc sirlpingectomie ou r.rneIigatur.cde la portion isth_
miqr-re si la salpin-ucctomic s'avèredélicate,dLrtnit cl'aclhér.ences à
Dc multiples classifications ont été proposéesdepuis cellc cle
I'ovairc cn particulicr.Cctte attitudecloit êtr.cinclépenclante pour.
\{agc l3l reprisepar l'AFS [10]. Aucunen'csr parfaitesur le plarr
chaquctrornpe: il cst ainsi parfaitenrcnt licitc-de pratiqrrcfurrr-sal_
pronostique car ellesn'évaluentpas le potenticlévolutifct le risque
pingectomied'un côte< et unc néostor.nic clc i'atr1r.c.
.le récidives.Aussi l'évaluationdoit êtr-ecomplétéepar unc biopsie
En pratiquc.cettcattitudcse hcut.teà une ntauraist.accr.ptal-rilitct
rlcsadhérenccs. Finalcment.un stadeadhérenticlséve\re (quelleque
roit la classil-ication despatientes. En cl'lèt.ccrtaiucscotnprenncnt rnalc1u'uncilttcr-rcn
adoptée)et un potenticlévolutil-traduit par des
tion dont le but initial est de réparerlcs tmntpesputsscsc-l'inir.par.
rLdhérences avecune inflammationpersistante en histologiesontdcs
leur ahlation.Cettc ablationest alor.sr'écuecomrncunc ntutilation.
. l r l t t t c n td: e r r a u v u i sp r ( I n o \ t i r ' .
mômc si son intérêta été lar-rcment cxpliquéavant.
Étiologie de la pathologie tubaire Cornptetcnu dc l'â_sedes paticntesconccr.nées. la pr.aticluc cle
d e u xc r r l i o s c o p i eàs p e u d e d i s t a n c en c c o n s t i t u ep a s u n n s q u ce t
C'cst sûr'emcnt Llnmoyenindircctmaiscontmodecl'évalucrl'état il est donc concevirblec1'étiterurre salpingcctorniccle prerrièr.e
tirnctionnelde la muqueuse.À lé.ionr ntrcr.(,scopiqucmerrt é-eales. intentionqui selait psycholor:iqucutent mal supportér.. qLritteà la
Lrnepaticnte stérile après péritoniteaura un pronostic ntcillenr p r o p o s c fe n d e u x i e \ n t ien t e n t i o n .A q u i c l o i t - o n
qu'apr'èsmaladiesexr.rellentent [ ) r . o p o s eurn e
transmissible.Une dcs plus belles dcnxièntccrtlioscopicpour pfltiqucr unc salpingectontrc 'l
C'e.st
Jérnonstrations en a été faite par.Audebertllll qLria corréléles une qucstiondil'ficilc car il cst démontr-é que. d'r.rnepart. seulslcs
risultatsdesfimbrioplastiesaveccclui du sér.odia-enostic de Chluntt,_ hvdrosalpinront un intpactsur le r.ésultat dr^Ia FIV. et quer:l'aLrtre
,llrrr,.Dansle mêmeordred'idée,Str.andcll [12] a rnontrélcs piètrcs paft. la r'écidir,'e d'hvdrosalpinxn'est ni constantcni r.are.L'ht,s_
r'!isultatsde la chirurgietubaireaprèsGEU. si bien que l'indication tét'osalpineogt'aphic est un molrcn efTicacecic clépistage cle cettc
répartrtricene sejustifie même pas dansce cas.
.i.' la chirr.u'gie récidivc. mais exposcIbrtcntentau risquedc poussécsinfecticu_
scs. L'écho-ulaphie n'a cle valer-rr que positivc.C'est ckrrrcsur nn
laisceaud'arsuntents(dcgré clc sclér-ose tubait.e.intportancc- cles
EFFETNÉGATIFDE LA PATHOLOGIETUBAIRE adhér'cnces. cpralitéclc la chilulgie. typù de la chir.ursie . inllarn_
SUR LA FIV mationpcl'sistante. écho-sraphie et éventucilemcntHSG). c;r.re l'on
d é c i d e r ad ' u n c d e u x i è m ec æ l i o s c o p i p e o u r s a l p i n - u c c t o l nr i\ e. u t t
Cct ef'fèta érésuspectépar l'équipede Montpellier.eta été fina_ dc pratiquerla FIV.
.lrrcnt démontrépar Strandellen deux temps.Dans un pr.emicr. Re<ccmmcnt Goldts ct Cantpo f l5l ont proposéur.rcconcluite
:.'rnpsdans une étudc rétrospective.il a montré quc la présence altelnativeintércssantegrâce à la fcr.tiloscopie(hl,drocr-rlclosco-
.l hvdrosalpinxdirlinue la probabilitéd'irrplantationer augmenre pie.1.En prcnrièrc intentiorr.unc fèr-tiloscopieest r'éaliséesor-rs
..'rrsquc de fausse-couchc [2j. Ainsi dans le groupc avcc hycù.o_ a n e s t h L < sl oi ec a l e .D u r a n tc e l l e c i . l ' é t a t t u b a i r ee t a c l h é r . c n t e i csl t
..rlpinx. lc tar.rx d'accouche ment était de 6.6 p. 100 contre é r ' a l u éc o m r r el o r sd ' u n e c c l i o s c o p i e M . a i s , e n o r - r t r cl '.h v c l l o s a l _
.-i.l p. 100 chez les paticntesayantdes trompessimplcmentalté_ p i n x e s t o u v e l ' tp a r i n c i s i o nb i p o l a i r e( V e r s a p o i n t) d c l x \ . , ) ni l
:,ir.ret 18.2p. 100chez les patientesayantdes trolnpesnormales. pratiquef une salpingoscopic.Ccci pour.r.aitpermcttr.cà la
r.'condairement dansune étudemulticentriqueranclomisée p a t l c n t ed c p a r t i c i p e rà l a d é c i s i o ni n i t i a l e c l a n sc l c n t c t l l e u r c s
ll,ll il
-: nrontréque la salpingectomie restaurcen grandepartieles chan_ conditiorrspsychologiqucs. Clcttccondr-rite sédr.risirnte rcsteà ér.,a_
,.'' dc -erosscsse dans ccs cas-là.En efI'et,clansle groupc cles Iuer'à ce jour.
:rrti1s5"1O1n^ bilatéraux, le taux d'accouchemcnt a été cle
5 p. 100 sanssalpingcctomieet de 33 p. 100 aprèssalpin-uecto_
''rr.'préalableri la FIV.
Cette étude a cepenclantmontré que cc TECHNIQUECHIRURGICALE
RÉPARATRICE
. r ' . s t q L r ed a n sl e c a s
d'hydrosalpinq x u e l c b é n é f i c ec x i s t c .L a
, . r u s cd e c e t e f f e t a é t é p r é c i s é e :c ' e s t l ' é c o u l e m e npt e r m a n e n t Nons ne détailleronspas.danscc para-rrraphc.
la tcchniqLreopé_
.:.lnsI'utérus dc liquide, provenantdc la trornpe,qui perturbe ratoiredans son enscmblelnais uous nousattachefonsà clcsclucs_
rrrplantation!zll. tronsplus pr'éciscs.
244 S T É R I L I T É C O N J U G A LPEO, S S I B I L I T E S T H E R A P E U T I Q U E S

OU CCELIOCHIRURGIE
MICROCHIRURGIE Tableau31-l Résultats et dcs néosalpingostomies
desfimbrioplastics
(p. 100dc GIU ou p. 100d'accou-
par cclioscopieou tnicrochirurgie
La quclclle a thit rage pendantdcs iinnécs.Elle ne suscitepltts chcmentsi D).
grand intérôt aLrjourd'hui. alors que la questioncst cl'unc grandc
importancc platique. Auteurs Année Technioue Fimbrioplasties Néostomies
L'avantagedc la nlicrochirur-9ie sur la chilurgicconventionnellc
Nakamura 1999 ccelioscopie 3 3p . 1 0 0 2 8p . 1 0 0
reposaitsul clcsplincipesdc minimisationdu ttauntatisrnctissulaire:
- Manipulationdoltccdestissus; 3 8 p . 1 0 0( D )
Audebert 1998 ccelioscopie
- hémostasc soigneusc ,
-- résectionadhér'entielle(ct non scctionsimple;I Kasia 1997 ccelioscopie 3 3p . 1 0 0 1 1p . 1 0 0
hurnidillcationdu charr-rpopélatoire;
Saleh 1997 ccelioscopie 5 8p . 1 0 0
- lltlcfosutllfcs.
Koh a rronlr'éque tous ces principcspeuvcntpalfaitemcntêtle Fillipini 1997 ccelioscopie 5 7p . 1 0 0 3 0p . 1 0 0
rcspectésplr cælioscol-ric ct il a bâti le conceptcle rnicrochirurgie
Bontis 1997 microchirurgie 4 5p . 1 0 0 2 7p . 1 0 0
cc:lioscopique ll6l. Celui-cireprendlcs tnêmcsconccpt\y cotnpris
l'r-rsagedc micro-instrunrents ct de microsLltLlres. ccelioscopie 4 6p . 1 0 0 1 8p . 1 0 0
Ce qui fait la différenccn'est donc pas la voic d'abordrrraishien le
Or lesétudescxpérimcntiiles ont nionttéquc la cælioscttpic Lavergne 1994 ccelioscopie 3 5p . 1 0 0 3 5p . 1 0 0
chirr,rr-rien.
présentel'avanta.scsur la microchilurgicde diminuerlc risqtlcde lor- 2 e p . 1 0 0( D )
Dubuisson 1994 cælioscopie
mationcl'aclhérence de novo(cn clehot's deszonesopérées) [17]. D'un
'1993 22 p. 100
autrecôté. les étudcscomparantcttlioscopieet microchirur-tiemon- Mecke cælioscopie 4 3p . 1 0 0
trent tles résultatssirnilaires[18]. Le tableaupcnnet de se làire unc
Canis 1991 ccelioscopie 3 3p . 1 0 0
icléeclesrésultats-slobattxlors clesnéostomicset dcs finlbrioplastics.
C'cst cc conccptclemicrochirurgiecælioscopiquc qui doit donc Chong
.1991
microchirurgie 3 2p . 1 0 0
être détènduet pratiqué.Dans lcs r-nains les pitrscxpertescornmc
peutêtrc réalisépar cettc Audibert 1992 microchirurgie 3 6p . 1 0 0 2 8p . 1 0 0
cellesde Koh. tout -qestc cleplastietLrbaire
r o i c . r c o n t l r i \ l c \ l n l \ t ( ) l n o ; c st t t h l i r e s . lc na rn
'qyq'
cnnnie
vevvHrv 1 6p . 1 0 0 1 3p . 1 0 0

LUOer 1989 microchirurgie 2 5 p . 1 0 0( D ) 1 8p . 1 0 0( D )

RÔLEDU CHIRURGIEN

par llptrrotomie.seulsles -Qrirnds Surrey 1996 microchirurgie 1 8p . 1 0 0

À l'époquc de la rrricrochirttr-tic
spécitrlistes praticluaient ces gcstes.Car seuls ils disposlicnt dc oh 1996 cælioscopie 2 7p . 1 0 O
l'éqr"ripemcnt e1dc la tcchniquc.
Il clclraitcn êtrcde mômeirr"riould'hui. Tout le tronde ne disposc Kainz 1994 ccelioscopie 26p.100
pas clc r.nicro-insttttntcnts cclioscopiques.Quant à la corrrbc
Eyraud 1993 ccelioscopie 3 6p . 1 0 0 1 7p . 1 0 0
d'applcntissage d'un gcstc arrssitln qu'une anastom()se otl nrénlL'
que la plupartdes .100
rnrcnéostonrie. longr-te
clle est sul'l'isatnnlent pour Dlugi 1994 cælioscopie 1 5p .
9) nir'()lrl!Llù\ tte l'rterltriilcttl jltlrlris.
Total 3 8 p . 1 0 0( G l U ) 2 4 , 6p . 1 0 0
Lcs étuclcsclc Watson ll9l en Ecosseont été édifiantcssut'cc 29,2p. 100(Acc) (Gru)
su.jet. dc 4 p. 100aprèsnéostomie
En filontrantun tiltlx de -gtossesse 1 8 , 5p . 1 0 0
pïatiquéepar des non spécialistcs. dû convain-
ces étttdesattt'aient (Acc)
cre dc réserver cette chirtugie à des expefts. il
Malherrrcuserncnt'
n'en cst ricn et c'cst sûrcmentun descf'tetspcrversde la cæliosco-
pie que d'avoir permis à tous . d'cssayel de débouchcr> Lrnc
trompe.or rien n'est pltrs lecile quc tle ttanrli'nncr tlne tronlpc s u p e r f i c i e l l pe a r l a s e rC O . . l . '
c a s d c n é o s t o m i e :l a c o a g u l a t i o n
opérableen tlne trolnpe inopérable. coagulationsprofondes par élcctrocoagulation bipolaire(ou la:i:
YAG) et les sLrtLrl'es. Aujourd'hui. la finalité de l'éversion e'
devenuccloublc: au-smenter les chancesde grosscssemltis ltttt'
ASPECTSTECHNIQUES
évitc-r'les réobstluctionstubaires(hydrosalpinx)pour lirnitcr l-'
Le laser CO. a été la techniqucde choir en cælioscopiect i n d i c a t i o n sd e s a l p i n g c c t o m iacv a n tF I V ' I l n ' y a p a s d ' é t u t l . '
d'aillcurs la premièredescriptronde la méthodcpar Daniell [20] indrscutables sur la clr,testion. mais il existe un laisceaud'al-r.
incluaitcet outil. Ccla l'aisaitsuitcaux travauxde notrc gl'oupcsur ments convaincantspoLu'rccommanderl'éversion pâr SUttll.i'
I'usagc du lirset'en cttlioscopie l2ll et en chirtrrgie tubaire. Poul Oh [22]. lcs taur clegrossesse sont meilleurs.Pour BoLrti-
Aujould'hui" I'avis est unanimepour considérelquc le lascr n'est ville [23]. lc risclr,rc cler'éobstruction est diminué.Dans une c<tLt-.
pasindispensable. Il facilitect accélèreles gcstes.Il pernlctl'éver- n o n p u b l i é cs u r l c s f i n t b r i o p l a s t i eest l e s n é o s t o m i e sA, u d e h - -
sion cleshydrosalpinxd'une l'açonéléganteet moins dcstluctrice obtcnaitlcs nteillcr-rls fésLlltats avecsutureset les rnoinsbonslir -.
quc la coagulationbipolaile.Mais il entraîneun supplérnent dc coût . c c i n ' e s tp a se n s o i t r è sé t o n n a n t\.1 .
l a c o a - e u l a t i ohni p o l a i l c C
considérablepour un hénéflcchypothétique. il cst vrai que lx tùcht)lqud e ' é v e r s i o np a l ' s u t u r e sc s t d e l o l l l
plus clifficilc à tlcttlc ùn (!-Llvl'e cn cælioscopie.Elle néccssite..
Éversion des néostomies placer 3 à -l nricri,:uttrfc\ ('l maximurn) de part et d'autlc
C'est un sujetqui a repristtnegrandeacuité.Schématiquemcnt' pavillon. Pout LttrertliLr:col-riste non avcrti. ceci peut t'elcvt'l
d ' r - r np a v i l l o ne n
i l e x i s t et r o i s n t é t h o d ep o u r m a i n t e n i l ' é v e l ' s i o n d éf i .
 P R I S EE N C H A R G EC H I R U R G I C A LDEE L A S T É R I L I T T
EU B A I R E 245

Reperméabilisation et anastomose
nc cl.it pasêtrc né-eli-séc et désertée cn raissant t.ut à ra féconclation
Lon-etcmps. on a admis cFlcces gestestl.ùstcchrrirlucs nc relc_ in r.'itrobcaucoupplus coûteuscet stressantc. Ccpendant,mêmc si
'aicnt pas dc la cæliosc.piernaisseuler,cntdc la nricr.ochirur-gie. ccttechi'ur-rien'est pasdangereuse. clre d.it suiv'e crcsrù-urcs pré-
c-'cstKoh qui lc prernierr montr'éra l.isabilitéet Iefi]cacitécrcra clsese[ cn particuliercellc dc la microchirur.-eic cctlioscopiqucet
tcchniclr-re. II a crrsuiteété suivi pa' Dr-rbuisson. Leurs technioues elle doit s'intéglerclunsunc-str.até-uic cl'cnsemble .
diflèrentassez sensihlcnrent ci'irilrcu.s. Koh r'éarise .rc rlr.str).;osc
idcntiqucà celle platiquécpar microchirurgie
[16]. DubLrisson [2.1]
,tilise une tcchniquesirnplifiéeavec seulemcntdeux sr-rtur.es. BIBLIOGRAPHIE
Les
résultats pLrbliés par cesdeur auteurssonttrèsprochcs.Il nousscm_
l. Ar.ornr,nrF. Heoox B. ARl.cLF et al. Thcrapcr.rtic strategies in
ble clucla tcchniqucà privilégierestcelleclcKoh car.bicn que plr,rs
tubalinlèrtilitywrrhdisralprrholo-sy. Hum Repiocl.Iggl .,à ( 10) :
l.r'r-eue ct plus difl'icile. crre se'bre moins aléatoir.e. ccpenrlant l-139-| .1.12
rr.rus'oudrionsslrrtoutinsistclsuf la difricultc< clu-qeste ct l'entfaî- l. S lR.rNnrlr.A. W,rr_onlsrnorr U. NtssoN L, H.rvruenc;rn L. Hvdro_
nementq''il nécessite. Pou'aboutir'àune bonnereprocr'ctibilité ct salpinr leducesin-r.itrolèrtilization/crnbryo tranrlêr pr"-nn"n.1
cl'flcacité.''iugt cas paraissent nécessaircs. Encorc laut-ir clisposer. latcs.HunrRcprocl.l9c)4..9 1.57 : g6l_g63.
du matéricladapté.r\ savoirdes instruntcnts 3 . M . r r ; uG . P o r r r _JvL . B o r q r r l r . n sJ o r . r x r È Jn le t a l . A p r e o p e r a t i v e
cle3 ntnt. Dirnscc scc_
[eLu'. chssiflcation tOpredicttheintrrutcrine anclectopicpregnancy rates
unc vorc nouvellcs'oLr\rl.c avcc la robotiquc.Dcgucldrc[2-51à
al'terclistultubalrnicrosur.gc-r1'. FertilSteril.l9g6 :16 (5) : g07_g10.
Brr-rxclles r'éalisecc gcste (techniqueKoh) cn pilotrnt un robot. .+.Bot,R-Mr,rst,r '1,
ME. Vr,r.olER. Hrunnli,rJDF.K,rno,rlxJWpF.
ccci c.ncluità une amériorati.nrema'cluable crera quaritécl, gestc Preclicting thc prcgnancvot-ltcolne in patrentstrcatecllirr hydmsal_
r\,cc r-utcain de tcntpsconsidér.able. Le prir en lui_rrômecsI cxor. prnr : A pnrspecrive srudv.FertilStcril.l9U6: 15 ( I ) : 23_29.
hitantsi I'o'considèr'el'arnoftisserrent clu'irtériel. nrarssi seulle 5. BnosnxsIA. 1'hc value ol salpin-enscopv in rubal inlèrtilit1,,l
eonsonrniable cst pris cn ligne dc conrptc.lc coût est intéressant I l e p r o d\ 4 e d .1 9 9 6; - 5( l t : 1 - l l .
si
on l'opposeà la lécondatiorrin vitt.oe-tau 6. M.rn.rr,rR. Crr.rr..cNr) GF, Mlzrr L et al. The prognostic role o1-
-tain clc tcntps incluit. salpingoscopl,' irr laparoscol.rrc
.\Lrssl.on peLltse dcmander.sidansqr-relques tubal sr,rrgcr.v. Hum Reprocl.1999:
années.il n.cristera l 1 (1 2 ) : 2 9 9 t - 2 9 9 5 .
lls, dansun payscommc la France,cicuxor-rtl.oiscentl.es auxcrrels 7. Boult,rNMC. Coorn ID. Cornparison ol firllopiantubeintralumi_
. t r o I t lr ' é l t r ' é cl r: r t r l . ' 1r a rn l r l i t n l c r . nrl patholo-r1'as ussessed bv salpin-toscop1, wiih pelvicadhesions.
F c l t i lS t e r i l .l 9 9 l ( t l ( - l ) : 1 6 1 _ 1 6 9 .
Adhésiolyse lJ.w r'nlr-.r A- Dnnr'r.sJM. Erpr.rati.nsintrrtub'ircsau coursc1e
la fcrtiloscopic. Reprocl Hurl Hornr.2000: t-l 111,39_qq.
C'est r.rn-testcntajcurcle lir rnicrochir.ur.gic cle la stérilité.Trop 9. Dr'*LrrssoN JB. frr,r'*a:.rc. AuBnrr' FX. T.aitemcntcæriochirur-
\ollvent.ellc s'alrêteà la sectionclesaclhérenccs. ceei t-.ntrihut-u gicaltlc la stérilitétubaircclistale. Rcprocl HLrnr Hornr.1996: 9 r/r5) :
larsscl'enplaccce tissr-r trophoblastillue qlri nc clentanclcr.aclansles .s27_.s 3l.
\,ites clu'iradhércrà nouvclu.ll rnutcloncpr'ôterune attcntrontolrte 1 0 .A \ l F l u ( ' , \rN, n r l r r r \ S . c n . r . T h c A ' r c r i c u ' F c r t i l i nS o c i c nc l r s
particr"rlière i\ la réscctioncornplètedc ccs pontstlbrerx. En atrnos- sillcltionsol' arlnexalaclhcsions. ancldistaltubliloeelLr,i,,nFcnil
phc'e-qare.sc. cc'tiiinspeuventêtrc'erativcmentinapparents Stcril.I98li : J9 : 9.1:1-i).55.
car irs l l . A r o r s u n r A J M . P o u r . y . l LV
Itpparaisscnt collés)>Sgr Lln organe.Leur rlisc en ér.,iclence . o:rT - H c o u r L np . L l p u r o s c o p il c. i r n _
" cst brioplasn,:An evaluation ol'3-5
hien nreilleurcavcc l'hydrollottation. cascs. Hr-rrn Reprod.lt)9g: /-i 16;:
l196-l-t99
12.Srn,r^lo'.r.r. A.'l'rt.ngrinN.l.pre'i.us ectctltic pr.e-enancy shoulclbc
Prévention des adhérences consitlcred a contraindication l'orrnicrosur.gery. Acta ObstetGyne_
..
col Scrncl.1996 7-i (ll : lc):1-399
PrévenirIa récicliveclcsadhércnces t)u lcur su'r,cnucest un polnt
13.SrR,rNonr.r_ r\. Stcr;rrr,x A. Br_NrrN-Lpr U et al. Hyclrosalpinx Iluid
.sscntiel.Cctte préventionreposesr-rrla tcchniqueopératoir.c cn ckres..t utl'ersclv el'lêctthc nornralcler.,cl.pnrent of hurnan
premierlieu.Lr rccherchedc ntoyenpostopératoire supplérncntairc cnrbryosand irrplantrtionin I'itro.Hurn Reprocl.l9()g: t-l (t0):
datc de nombLcLrscs années.Tour-à tour.sont apparusl.Hyskon!,. t92I-292-5.
l'lntcrceeclr'!.
Lc Goretcx!, le Scpr.al'ilrn','. Ils étaienttous plus ou l.l. SrH.r..ior,r.r. A. Lrrnrrrno A. Hl,clrosalpinx anclART. Salpingec_
rroinscl'l'icacesmais peu utilisablesct en pratiquepeu Lrtilisés. plus torrtvpriorto IVF canbe rccorrmendecl to a well_define,l ,rigÀup
réccmmcnt. ce sujeta repr-is
dc l'intérôtavccclcuxconccpts.Le pre_ ol paricnrs. HurnRcprod.2000: /.j (10) : 20i,)_2014.
rnicrdécoulc- l-5.CirxorsS. C.rrrpoR. Bnosr,rsI. OfTcetransvaginal hvclrolaparo_
du principed'acti.n clel'Hvskonn'et visc ii rn.intcnir
scopvlirr early dia-rnosis ol'pelvic cnclornetriosis ancladhesions.
Lrne< barrièrcliquide>. en pratiqueune ascitcpenclantqr-rclqucs
J Anr AssocC1,necol. )000:7 (t l: 45-4t).
loul'spoLrrpr'ér'enirla lbrrnationd'aclhércnces. Dcux pr.ocluits ont I6. Korr CH..lrrrr CiM. Laparoscr4ric rlicrosurgical tuhalrnastomo_
.;té ploposés.l'Intelgcl0 et l'At1cpt,.r:scul ce tl..r.rri..r. per.ri.1e srsO . b s r cC t l , n e c oCl l i n N o r r hA n r . 1 9 9 9: 2 6 ( l ) : l g 9 _ 2 0 0 .
lujourcl'hui.L'autl'econceptc.nsistecn unc barrièrclocaleréaliséc 17.Lucrr.lo AA. N,l.irr,n I)8. Koc.rrEI ct al. A conrparative stuclyof
pal un gel à based'acidchvaluronique (Spraygcl,,r. postofcritti\,caclhesion firllowinglasersur-9cr.y b1,laparoscopy vcr_
Hrllt,r.u!,t,1). ll
cst indéniableque ces movens dont l'ci'ricacitéest 'ariabremcnt suslaparokruvin a rabhitrloclel.f)bstetGynccol.19g9..7j:220_
prouvécs'ar,èrcntrnoinscoûteuxet plus rnaniablccn cttliosconic )21.
llJ.C.rrrs\,1.M.rc;r, Cl.por.r_rJL cr ai. I_rparoscopic clistaltuboplasty:
qr-relcs précédcnts.La p'e'-rièrc classepréscntecn p.r.tir:LlriL-r. r.rr R c p o l to l ' l J 7c r s e sa n c la . l - v e a re x p c r i e n c F
e .c r t i lS t c r i l .l 9 9 l :
rapportc.ût-bénc<ficc positif si eilc pc.rrrctc|au-umcntcr. restaur cre 5 ( tr 1 ) : 6 1 1 6 4 : .' 2 1
'uccèsclcla chilr,rr-uietubairedc 2 p. 100. 19.W.rtso.lA.lS.Gr plt .lK. O'Do:,rovcl\ p et ri. The rcsultsol.tubal
sursL.rv In thc trcatnlcnt of inlèrtilit1, in two non_spccialist hospitals.
Urit J Ohst.Gynaec.lr)r)0..97 f Zt : -561_56g.
CONCLUSION 20.Di^"'rr-r.r. JF. Hr,nar,Rr CM. Lrparoscopic salpingostotny utilizing
thc COI Lase.r. Ijc.rriiSteril.l9B.l: 4/ : -55g_-563.
I l. trl.rc;r- (i. C rrirs\{. pour.r'.lL et rl. CO, laserlaparoscopy
La chirur.tiede Ia stérilitén'a pas subi clc chan-ecntenr
nta;cur : A ten_
vcale\pcrtcnce. Eur.l ObstetGynccolReprodBiol. lggg : 2,\ t2l :
tlanslcs dernièrcsannées.Môme si sesr.ésultats sontmoclcstes.
elle- I t 0 -| ] 3 .
246 STERILITECONJUGALE.POSSIBILITESTHERAPEUTIQUES

')') 2.1.Drnr.rssoxJB, Cu,rpno:rC. Singlesuturehprroscopictubal re-

O u S T . T u b a l p a t e n c y a n d c o n c e p t r o nr a t e s u ' i t h t h r e e m e t h o d so 1
l a p a l o s c o p i c t en n i n a l n e o s a l p i n g o s t o r n yJ. A t n A s s o c G y n e c o l a n a s t o n r o sCi su.r rO p i nO b s t eG t y n e c o l1. 9 9 8 :l 0 ( 1 ) : 3 0 1 - 3 1 3 .
L a p a r o s c .1 9 9 6 : - l ( 4 1 : 5 1 9 - - 5 2 3 . 15. Dnr;trpr.onn M. V,rlonolrrr.rr, .1.Pu,rr THt Hur.rNc;. C.rorlnr,GB.
l.l B o L rl " l h v t L L EC . Q u t , n t - t , uD , B n t r N t ' t ' t l r oJ M . C n u p t r G . L a c t r : l i o - Roboticall,"- assistedlapaloscopicrnicrosr.rlgical tnbal rcanasto-
c h i r u l g i c d r n s l e s s t é r i l i t é st u b a i r e sc l i s t a l e sC
. o n t r a c e p tF e r t i l S c r . n r o s i s :A l c a s i b i l i t ys t u d y .F e r t i l S t e r i l .2 0 0 0| 7 1 ( 5 ) : 1 0 2 0 -
1 9 8 9 : 1 7 1 6 r : 5 l l . 5l - 5 . l023.
 Chapitre
32

Priseenchargehystéroscopiq
desstérilités
utérines
A GERVAISE

Une placc importantede la chirurgichvstéroscopicpre est résc-r CLASSIFICATIONS DE MUSSET ET AFS

rrie à la prise en char-ecdc la stérilité avec en prlticulicr'. les
L a c l a s s i fi c a t i o n d e M u s s e t d e l 9 ( r - l u ^ s ltu p l L r su s i t r i , cl n [ : t r n c c .
. L r r L -dse c l o i s o n u t é r i n e .c l e s 1 ' n é c h i ccst l c s p l a s t i e su t é r r n c s
U n c a u t l e c l a s s i f i c a t i o nd é l ' t n i cp u r ' l ' A r n c l i c l i r r [ ] c . r ' t i l r tS
r ocict,r
. l ' a g l a n c l i s s e m eLnct . t r i r i t c m e ndt e c es p a t h o l o - u i cést a i t r ' é a l i s é
( A F S ) e n l 9 l i 8 c s t c l a v a n t a s er . r t i l i s étel a r r sl c l r r o r r i l c .
.rupulilvlrntsoit pal laparotonrielintclvention dc Bret Palntcr'
l - a c o r t é l a t i o n e n t l e l e s t l c r " r xc l a s s i l ' i c a t i o n r c s t r l o n r r . i c c l i t n r l c
[r{)ulles cloisonsutérincs).soil à l'ar,cr,r-ulc par Votc basse(cr-r|e
t a h l c a u3 l - 1 .
.ic synéchiep s al clilatation à l ' a i d e c l eb o u s i e s ) L . 'ahordhysté-
:,r'copiclua c p c r m i s d e d i m i n u c r l a m o l b i c l i t éd u t r a i t c n t c nct l e
-.\ pathologiestout en assurantun résullatanatomiclr,rc écFriVa- CLINIQUE
.nt. v()il'cmcillcr,rr. C i l e o n s t a n c c sd c d é c o u v c l t c : l a c l o i s o n p c u t ô t r c c l é e o u v c r t c
L ' é r ' a l u a t i o cn l i n i q u ed c l ' c f l ' i c a c i t é
d e c e s i n t c nu - n t i ( ) l t) es s t c c l a n s l c c a t L - ec l ' u n c i n t c r t i l i t é s c c o n c l a i l e( f a u s s c s - c o u c h c st a l d i v e s
-ncofc soLlvcntr.rnsu.jetde controvcrscs puisqLr'iln'cst pns prour'é
.1Lrr'la rcstauration anatornique de la ciri,itér.rtérine arne<ltorc la l'cr'-
r r l i l é e t d i r n i n u el e s c o m p l i c a t i o n o s b s t é t r i c a l chsa b i t u e l l e r n c n t T a b l e a u 3 2 - l C o r r - e s p o n c l a ncclcc l l c l r s s i l i c u t i o nc l c N , l L r s sc t c l cc c l l c
.,.:ociée s à cc-type de patholo-ric. dc l'AFS.
Lc cle<vcloppcrncnt cle rrour.'cllcs tcchnologiesh1,stéroscopiclr.res
rniniatr.rrisation du matc<ricl. éner'-eie bipolailc) pcrrret d'ahorclcr' Musset AFS
.ittc chirulgiear"ecsimplicitécn assLrrant urrefarblc morhidité19.
r)1. Aplasies B i l a t é r a l e( s y n d r o m e Type | : Hypoplasie
mûllériennes d e R o k i t a n s k y - K u s t eHr -a u s e r ) a g é n é s i e
Unilatérale Type ll : Utérus
unicorne unicorne
CLOISONSUTÉRINES pseuoo-unrcorne

Troubles U t é r u sd i d e l p h e( b i c o r n e T y p el l l : U t é r u s
Lcs cloisonsutérinessont ducs à un délaut dc l'c<sorption. au
de la fusion bicervical) didelphe
,(\uls cle l'oreano-9enèsc, dc la cloison séparantles cleux hélli- U t é r u sb i c o r n e TypelV : Utérus
..l.ilusiuitiaux(ou canauxdc Miiller')qui se sontaccoléssul la lignc u n i c e r v i c allo t a l btcorne
rLiLliane . Ccttc cloisonse résorbenormalementde bascn haut : du u n i c e r v i c acl o r p o r é a l
-"1 -iusclu'lufond utérin.Ccttc anornaliedc la résolptionpeut sr-ll'- u n i c e r v i c aflu n d i q u e
. . ' n i rc n t l e l l e t l 6 s e m a i n cds e g l o s s e s s c .c q u i c . r p l i q u el ' e r i s
Troubles U t é r u sc l o i s o n n é T y p eV : U t é r u s
'-'ncecl'utéruscloisonnéstotaux(avecparlirisdcux
colset unc cloi de la résorptiontotal cloisonné
. , , r r v a g i u a l e ) .d e c l o i s o n s p a r t i e l l e so u d e s i r n p l e sé p e r o n s sublolal b : total
Lrnrlicprcs. Il n'cxiste jarnais cl'anomalieassociécdc l'appaleil corporeal a : panrel
fu n d i q u e
. ,I () s é n i t a l .
248 STÉRILITÉCONJUGALE,POSSIBILITÉSTHERAPEUTIQUES

ou lilLlsscs-couches spontanées du l''' trimcstrc).cl'accor.tchements CONSÉOUENCES SUR LA FERTILITÉ

pr'ématur'és. de préscntationsdystociques.cle clyspareurtie ou à
KaLrllrln cn l9U6 trouve Lrneaugrrcntationdc l'incidcncc dc
l'erarlen au spéculum(uténrscloisonnétotal avcc cloison vagi-
l'intertilité chezles patientcscxposées in nteroau DES et iiyi-lntune
nalc) ou au découls d'un accidentde la délii'rnnceplaccntait'c
(hér-non'agic rrirllbrmationutérine.apr'ès cornpat'aison aveccellesn'ayantpasde
ou rétention).
malfil'rr.ratior.r utér'inc| 181.Cette all-srnentâtion est signilicativccn
cascl!-strictionrlédiocavitaircsitnplcou associéeà un utérusen T.
BILANPRÉOPÉRNTOIRC La pre<sence d'un utérusen T scul augrncntel'incidencernaisde
façon non significative.
Lc bilan préopér'atoirc cst imp()rtuntet e()lnporteune hvstérogt'a-
phie.unc hystéroscopie diagnostique et une échographicpcll'icnne
associécévcntuellement à une échographie vaginaleavecaccentua- COMPLICATIONS DU DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE
tion de contlastc(EVAC). Lc but de ces exarnensest de s'assurcr
Kurfmarra conrparé.dansdcux études.l'issuedes grossesses de
qu'il s'agitbicn d'r-rne cloisonet non d'un utér'us bicorncct dc l'airc
patientcscxposécsir.rntclo au DES suivantqu'cllcsont ou non unc
lc bilan cornpletd'une éventr"rellcautrc causccle stérilité.
Lols dc l'échographie. il est essentielde mesurcrl'c<paisscur cle r-nalltrrmation Lrtérine [6" l7l. La préscnccd'unc maltbrrlationuté
rinc cst un tacteurde rnauvaispronosticobstén'ical, saufen ce qui
la cloisor-r
utér'ine. sa hauteuret la plofondeuldu myomètrcsainan-
conccrnc lcs firusscs-couches spontlnécs.
d!-ssus de la cloison.jusqu':\ la sércusc. Lorsquel'échoglaphiemon-
D'après ces deux sér'ics.la plobabilitéd'avoir r.rnenlant né u
tle un enltrnccmcnt cn coin de la {'acepostérieurc dc la vcssiccntrc
tcnnc cn cas de rnalfolrrationLltérincvarieentre3'1et:19p. 100.
deur hérli-utér'us, le diagnostics'orientevers un utérusbicornc.
Un traitement préopératoircavcc dcs progestatifsde type
pr'é-tnancou dcs analoguescle 1a GnRH (gr.rriarlotrolthirr releu.sirtg, BILANPRÉOPÉRNTOIRC
lnnnortei peutêtreprcscritpcndantun mois.Sonbut estclepr'épaler
Lc bilan préopératoile ert itnpottrtttL-tcrrrnf()l'te trnehystéroglri
l'crrdorrètrc. f)ansce cls. I'intervcntioncst pro,grarnrnée versJ28.
phie. une hi,'stéroscopic cliagnostique et une échographicpclvicnnr
associée éventucllcmcnt à r,rne échogrlplrievaginalcavccacccntuiL
tion dc contlastc(EVAC). Le but cleccs cxamcnsestde détennine :
HYPOPLASIES UTÉRINES
la taillc ct la fol'mcdc la cavitéutér'inect dc fairc le bilan cotnnl.'
d ' u n eé r ' c n t u c l lac u t r cc a u s ed e s t é r i l i t é .
Spontanémcnt on aprèsexpositionin uteroau Distilbènc"'(DES).
Lols clel'échoglaphic.il est essentielde mesurct'l'épaisscur-.1.
il perilexisterdcs utér'us hypoplasiques avecunecavitéutérincinté
myornètresain jusqr-r'àlir sércuscen regard du r'étrecissenrcr
r-ieLrr-e
à 6 cm, un rétr'écissernent rnédiocavitairc ct un éperonfundr-
nrédiocavitirilc ct dc l'ér,entueléperonlundiquc souventpréscrr
que.Le tlaitemcnthystéroscopique a pour but de rétablirun volumc
Un schc<rna précisdoit êtle derntindé à l'écho-uraphiste.
Lrtér'inhomogènc.Cette prise en chargeest cn coul'sd'ér'aluation
Un tliritementpréopér'atoirc avec des progestatif's de type pr.
car il n'cst pas prouvé qu'r-rnagrandisscrrcnt anatoniquede la
gnanc ou rlcs analoguesde la GnRH l,q,onutlcttrophirt relt'u'i,
cavitéaméliorelcs r'ésultats obstétricaux cleces l'cmrnes[51.
ItornonL')pcllt ôtre plescritpendantun mois. Son but est de pr.
parcr l'cndomètre. Dans ce cas. l'intcrvcntion est pro-qranlr..
CLINIQUE v c r sJ 2 8 .

L'incidenccdcs anomalicsde la cavitéutérinecn casdc priscdc

clcla grosscssc
Tableau32-lll l)ér-oulernent au [)i'
aprèsexposition
DE,Sin Lrtcrovarieentre58 p. lt)0 !71 ct 69 p. 100 ll6l sttivantle
chczclesDatientes cl'uncrnalfirnriation
Dofleuses utérine
n ) ( ) L lLel cl c ( n r l c m en t d c s p a t i c n t c s .
Les anonralicshystérographicpres ont été décritcspal Kaul'man
Kaufman 1980 n = 144 Kaufman 1984 n = 6
c h e z6 7 6 1 è m m e cs r p o s é c si n n t c r oa u D E S ( t a b l e a u3 2 - l l ) L l 7 l .
[16] [17]

Hysté
rosalpingo- Anormale Normale Anormale
grapnre
Tableau32-ll Anonralies au DES.
liéesà l'exposition
Fausse-couche 2 6p . 1 0 0 2 1p . 1 0 0 1 7p . . 1 0 0 1 8 p
e^^ntânÀô
Hystérographie Groupe 1 Groupe 2
(en p. 100) (en p. 100)
Fausse-couche 1 3p . 1 0 0 1 2p . 1 0 0
Iarotve
Formenormale 58 39
8p.100 4 p. 100 I p.100 3p.'r
S u r f a c er é g u l i è r e 65 50
exlra-utérine
U t é r u se n T 46
30
Accouchement 3 8p . 1 0 0 2 0p . 1 0 0 22p.100 1 0p .' I
premarure
Slriction intracavitaire 30 59
3 4p . 1 0 0 58 p. 100 49 p. 100 68p 'l
Hypoplasie 6,5 20
à terme
É l a r g i s s e m e ndt e I ' i s t h m e 13 19
Au moins 4sp.100 66 p 100 68 p. 100 96 p
Bordsirréguliers 28 40
à terme
Groupe 1 d apres le reg stre de pfise de DES I groupe 2 : lemmes adressées par un médecin ou
consu lant d'elles mêmes Les pourcentagescn qras aa'respondentaux diTférencessign ficativesstatisliquemef
 P R I S EE N C H A R G EH Y S T E R O S C O P I Q U
D E SS T E R I L I T EU
ST E R I N E S 249

SYNÉCHIESUTÉRINES d'appr'écierl'endomètlcsns-.jaccnt en ù i i \ r l c \ t é l l r ) \ c d t ' l ' t r l i l i t .

i ntcrnc.
Les synéchiesr.rtérines concspondenti\ des adhérenccs à I'inté- En cas d'anrénorrhée. I'hvstéroscopicopératoilcsela pratiqr:éu-
ricur dc la cavitéu1érineduesà unecoalcsccncc desparois.Il existc à n'impolte quel mornent dn c1"clc.En ctrs de persistanccdr.r
plusieursclassiflcations. La plus utiliséeest la classificationdc la c y c l c .i l c s t p f é f é r a b l d
e e p r a t i q u c l a c u r c d c s y n é c h i eisn t n t é d i a -
Sociétéeuropéenne d'Hystéroscopic, décrivantles lésionsen ftrnc- ternentapr'èslcs r'ègles,de façon àrne pas êtlc gônépar l'endornè
tion dc leur locllisationet de leur aspect(ttbleau32-IV). tle. Les traitemcntsatl'ophiirnts sont plutôt déconscilléschnscette
indication.

Tableau32-lV Classification dcssynéchies

en Tbnction
dc lcur locali-
\ationet de leuraspcct(Société
européenne
d'Hystéroscopie).
ASPECTSTECHNIQUES
Degré Localisation
BLOC OPÉRATOIRE
I A d h é r e n c ec e n t r a l e( e n p o n t )
a d h é r e n c eT i n e( a d h é r e n c em u q u e u s ea u d é p e n d s lnstallation
de l'endomè1re)
a d h é r e n c eé p a i s s e( m u s c u l a i r eo u c o n j o n c t i v e ) .Ancsthésie-sénér'ale or.rlocoré-rrionalc or.rbloc paraccrvicalI
.positionevnécologiqLre :
ll A d h é r e n c em a r g i n a l e( f i b r e sm u s c u l a i r e s .désintèctionpérinéalcct ccrvicova-ginale :
ou conjonctives)
.a n t i b i o p l o p h y l a xài el ' i n d u c t i o ni t n c s t h é s i q ua et i n d ' é r i t c r l e s
p r o j e c t i o na u n i v e a u d ' u n o s t i u m
o b l i t é r a t i o nd ' u n o s t i u m risquesd'endométritcs :
. s o n d ev é s i c a l c( l a c u l t a t i l ) .
lll C a v r t éu t é r i n ea b s e n t eà I ' h y s t é r o g r a p h i e
o c c l u s i o nd e I ' o r i f i c ei n t e r n ed u c o l ( c a v i t éu t é r i n e
n o r m a l ea u - d e s s u s )
Matériel
c o a l e s c e n c ec o m p l è t ed e l a c a v i t é ( s y n d r o m e . Calnéract monitcur:
d'Asherman) . d i s p o s i t i l ds e c o n t r ô l cd c s m i l i c u xd e c l i s t e n s i o nl .:' b u r c . t t l c
r-nlintenilr.rnedistcnsionulér'iIrccrtnstante. La plessionc\t Lolttl(r-
léc clelaçonpermanentcpar clcssystùrncs clelavage-rsfilrrtiorr:
CLINIQUE . rnilieudc distcr-rsion : solutionsucréehvperosrnolailc al'ecl'éner-
Les synéchies entraînantune stérilitésontle plus souvcntsccon- -eiemonopolaileet sérumphysiologicluc avcc l'énelgie bipolairc:
. solrrccdc lr-rmièr'e: les lunrièrestl'oiclcsutilisécssontcolnmll-
Jaires à Llngcstc cndo-utérin(utilisationde la curettc llot-lsscpour
nesà l'lrystér'oscopic clia-unostiquc. à l'hystéroscopie opér'atoile et i
Ir's interruptionsde grossesse, résectionhystéroscopique de myo-
la laparoscopic.
lricsou de polypesavcc largesabrasionsmr.rqueuscs) ct plus rare- . générateulde courantà hautefr'équcncc :
nrentsecondaires à une infectiontypc tubclculoseor.rbilhalziosc. - couranlà hautel'réquence : l'électloréscction nronop0lailcnti-
L'incidencedessynéchicsutérinesaprèsdilatationcurcta-sc cst esti-
lisc clcscourantsde li'équence supér'icurc à 300 000 Hz. La scction
rnécà 16 p. 100 poul celtainsl l ll et la majoritéd'cntre ellessont
cst ohtcnucpal el'lètthermiqueI
.ics synéchicsmédianes.Après deux ou trois procédules.l'inci-
coLrrant bipoJaire: le rrilieu de distensioncst lc sérLutl physio
.lenceseraitde l'1 et 32 p. 100respcctivement et plus de -50p. 100
logique(clirninution dcs lisquesciecornplications rnétaboliques) et
. r , l t ld c s : y n é . h i e s: é r è r e s .
le canalopératculcst dc -5Flench,ce qui ér'itela dilatatiorrcen'i-
La cliniqucinclut dcs désordres menstruelscommc1'hypoménor-
cale.La vtrltori.suîiott bipoluirer.rtilise urreéner-uie- à hautcl't'équence
rhéeou l'aménonhée,une inf'crtilitéou des f ar.rsses-couchcs à répé-
iapolisant instantanémcnt lc tissr"r cn créantr-rnepochc dc vapeur
rition[20].L'hystéroscopic a permisd'augmenterle nombrcde diag-
enveloppantl'élcctrodcactivcqiri i aporiseles tissnsà son contact.
nosticspositif.sde synéchieset d'en améliorcrla prise en chargc
En rttole de.ssit'turiott. aucllncpochcde l'apeurn'cst crééc.laissant
rhéfapeutiqLre.
le sér'unr agir conrrncvalvc dc dérilationcluconrant.La pr.rissance
maxir.nalc utiliséepar les génér'atcurs cst dc 200 W.
EILANPRÉOPÉRNTOIRC
Instrumentation
L'ht'stérogrupllaest souvent l'examen révélant lc dia-enostic
nraisseslimitessontbien connucs(confusionavecLlnmyomc sous- Matériel usuel
nrirqueux.un polype ou unc hyperplasiede l'endomètrc,une cloi- . Spéculurnà r'alvesdérnontables ;
'()n utérine,unebulle d'air, voire un cancerde I'endomètre). L'hys- . t l c u r p i t t c c :t l c P , r z z :i
tcrographieest surtout intéressante cn contrôle post-chirurgical. . ciseauxde Mayo I
pour vérifiel la lbrme de la cavitéet la perméabilitétr-rbairc. .dilatatcurs: bougiesde Hé_sal n'l à n'10 (cliantètre
croissantclc
L' ht'stérox'o1ti e tliugnostique permct de confirrner le ciiagnostic 0.-5o111 tnt.r.,, ,
Jc synéchieet d'élirninerles faux positifsde l'hystérographic. Ellc . hystéronrètle:
pcrmetégalementde préciserle caractèremuqueux.musculaircou . hvstéroscopc : optiquesentre2.7 et.l mm dc diamètre.L'oricn
ionjonctif de la synéchie,d'étudierl'endornètrecnvironnantet de tationutiliséchabitr.rcllcnrent en hystér'oscopic
opératoileest clc 12.
r'éaliser r-rnctopo_eraphie
deslésionsen précisantnotammentla visi-
b i l i t éd c s o s t i a . Hysté roscopi e mo no po laire
L'échographie voginale arec a(:(:enluatiottde cotûrostc sentblc . Résectoscopc intcrnc(in'iuation)ct
dc 7 ij 9 rnm i\ deux-eaines.
fcrmettre de bien individualiscrles synéchieset en particulicr e x t e r n e( l a v a - S c ) :
250 STEBILITECONJUGALE.POSSIBILITESTHEBAPEUTIQUES

. poignéc opératoirepassive(électrodcrcntrée)ou active (élcc- Repères

trode sortie): Il est essentielde l'aileun bilan visuel completde Ia cavitéuté-
. élcctrodccn pointe tlu couteau.
rine. Les deur ostiatubairesdoiventêtrc parfaiternent repér'és.
Hystéroscopie bi polai re
. Réscctoscopcà clcr-rxgaincs dc -5 avcc nn canal opér'atcur'à INTERVENTION
doublecourant:
. électlodc dc réscctiontypc torsadéc.
CURE LE CLOISON

RÉGLAGEDU SYSTÈME Le but es1cle sectionne|et non pas de réséquerla cloison utérinc
alln de ne pasdétruirel'endornètreadjacent.L'intervention.constam-
Système monopolaire ment réaliséesouscontr'ôleclela vue. consisteà sectionncrla cloison
La techniquede résectionclécriteutilisele courantmonopolaile. ute<rinctransvcrsalcmcnt à rr-ri-distancc
cntrc lcs dcux faces Lltérines
La porrpc cl'ini,uation-aspilation cloit ôtrc préalablenrcntr'égléc jusqu'à visualisationdes dcux ostir tubiril'esdansle même chamlr
poul maintenirdurant toutc la procédulcunc prcssionintra-Lrté- h1'stér'oscopiqr.re
r i n e i n f ë r i e r - ràr e1 0 0 m m H g . u n d é b i tà 2 5 0 m L / s . u n e i r s p i r u t i o n
à 0.2 bar et une puissanceà 4-5watts. Il faut lirniter la durée de Temps opératoire
l'interventionà ,15rninutes.Le volume total cle-elvcocolleutilisé La sectionest réaliséede procheen prochepar attouchements
n e d o i t p a s d é p a s s c6r l i t r e s . U n b i l a n p r ' é c i sd c s e n t r é e se t d e s réguliersde l'électrode.La cloisorrutér'ineest sectionnée transvcr-
sortiesdu liquidc dc clistcnsiondoit ôtrc r'éalisé.L'intcrvcntion salerlcnten débutantà son apex,à rni-clistance entreles dcux fàccs.
doit ôtrc stoppécimmédiatcmcntsi l'in'igation se fait sansrécu La cloison utér'inese rétlactealors et s'incorporeaux deux facc:
pération.En casde déficit impoltant(> 500 mL) or"rcl'intervention r-r1ér'ines. La distensionutérineest làvoriséeau l'uret à nresureclelli
longuc. un ionogrammesanguincloit ôtrc pmtiqué apr'èsl'intcr- s e c l i o nd e l a c l o i s o nu t é r i n e( l a c a v i t és ' o u v r ec o m m eu n l i v r e )c r
vcntion afin de dépisterune complicationmétabolique(hypona- la cavité retrouvc progressivementun aspectnonnal-
trémic). Lc tissu de la cloisonest fibrcu.\ct ne saignepas.L'apparitiol
dc nryornètrcsain,dont l'aspcctcst typicprc.si-tncla fin de la see
Système bipolaire
tion. L'apparitiond'r.rnpetit sai,snement doit faire arrêterla plr,
Lcs systèmescl'électrochirr-u'gie par vaporisatiorrbipolaire sont céclure.car elle traduit habituellementla sectioncorrrplètcdc i:,
plus récentset semblentapporterune efïcacité équivalenteet une c l o is o n .
r'éclr-rction clcla morbiclité.Lir pornpcd'irrigation aspilationdoit ôtlc Errfin d'intervention.il estpréférablede laisserun discretépcllr
préalublement régléepoul rnaintenirLrndéhit à l-50ml-/s,une ples- lundiquede sécurité,toujoulsinfér'ieur'àI cm, afin de ne pas l'r'r,
sion à 80 rrrrHg et unc puissanccà 100watts.Il n'y a pasdc limi- giliscr lc myomètle fundiclr.rc. Nous ccssonsI'intcr\enti('nqurf..
l i r t i r r (nl i l n \l l r l r r | i ct l c l ' i n l e | r c t t l i , ' n . nous visualisonslcs dcux ostia tubaircsdans lc mômc plan hr':t.
L'intc<r'êt clcs systèmcsbipolailcsticnt au tait qu'ils sont plus roscopique.Ceci est irrpoltant car en voulantcoupertrop loin. 1.
sûrs. car ils pcurcnt ôtlc utilisés avcc du sér'r.rrn physiolo-qiquc risqr.re de perlbrations'accroît.
corlrlc nrilicu de clistension. dirlinuant ainsi les complications Ccrtains autcurs préconiscntune échographicpcropératoire.:.
rnétaboliqucs. Dc plus.avcc lc systèmc-5Frcnch.aucuncdilatation contrôlcpout s'assurcrdc l'abscnccdc pcrtbration.
ccrvicalcn'cst nécessaite. ce qui diminueles risquesde faux tra.jets
et de pcrlbrations. Cas particuliers

Cloison utéilne atteignant le col

TEMPSPRÉOPÉRATOIRE
Lorscluela cloison utérineatteintle col. elle est scctionnéc
Installation de la patiente prenrielaux ciseaurll'oidsoLravec l'électlodecoupanted'un l'.
Un touchcl vaginal doit ôtrc réalisépor-rrjugcr dc la position touri élcctriquc.Ccttc scctioncst débutécau nivcaudu col par'...
utérineavantdilatation.Un spéculurnest mis en placeet le col de tion dc l'orilicc cxtcrncr"clsI'utérus.La scctionde la cloisonL..
I'u1érusest slisi pal dcux pinccsclePozzi.placéesà 3 h et à t h. rine est polu'suivieen respectant le plan des oriflcestr-rbaircs.
afln cl'exercelune ttitctiun de I'utérus pour le placer dans unc
positionir-rtcrmédiailcct con'i-{crune antér'ersiouoLlr.lner'étluver- Cloison utérine large
sion trop importantc.Unc hystérométlieest réaliséesvstématique- Lolsque la cloison utérine est lalge, la procédules'llrèrc . .
ment âvant la clilatation.Le col est ensuitcdilaté à l'aidc dc bon- l'appalitiond'urr sui-sne
nrcut.L'intcrventiondoit alors se dén,. .-
gies de Hégar de diamètre proglessivementcroissant. La en deux étnpes: unc dcuriènreinterventiorr est prograrnméc,:. ;
dilatationdLrcol cloit ôtle pruclenteafin d'évitel une perforation rnoisplus tald afin dL-tùr'nrncl'l'intcrvcntion.
Lrtérinc(cllc nc scra pas réaliséccn cas d'r.rtilisationdr-rsystènre
Versapointt"5 Flench) Cl oiso n vagi nale associée
Le tenlps()péIIttrirùc()llllllence par la sectionde la cloiStln',. .
Introduction du résectoscope nalc cn trlcctrochirLrlgic nronol.rolairc avcc résectionde la cl, . n
L'optique. le résectoscope et l'élcctlîdc sont cnsuitcasscnrblés .jusqr.r'arrr cul:-tlc-.ac antérienlet pcrstérieur et suturc dcs 1...'
puis conncctésà la lumièrcfïoidc, à la camér'a. ar.rgénérateur
é1ec- antérieure et plslçi1 lç'111.' tlu r asin à l'aide de flls résorbablcs1.;, ,*
triqucct aux tnbuluresd'in'i-gation ct dc lavagc.Lc réscctoscopeest pointssépalei..
alors introcluitsous contrôle vidéo aprèsavoir purgé lcs tr-rbulurcs Ensr,ritc. l'o1.li'r'lrtcLrr' \!' rr-tl'or-rvc
dans la situationd'une e r
clesbullescl'air'. v a - t i n a l uc t t c i r n u n ltc e o l .
 P R I S EE N C H A R G EH Y S T É R O S C O P I Q U
DEE SS T É R I L I T EU
ST E R I N E S 251

HYSTÉROPLASTTE
D'AGRANDISSEMENT dc la pointcrrtiliséeappréciel'épaisseurdc li.isynéchie
L'extr'érnite<
ar"antclcla scctionnclct lesclil'lérents typesclesynéchicsser'on[ scc-
Le but clel'interventionest de scctionncrct non pas de r'éséquct' tionnésau flu'ct à lncsurc.cn lcspectantl'endontètreavoisinant.le
lcs paroisdc la cavité utérineafin clc nc pas détruircl'cr-rdontètle nrvonrètlect cn s'aidantclc la distcnsionclela cavitéutérineainsi
adjaccnt.L.'intcrvcntion,constiurrrentréaliséesouscontrôlcde la ohtenue.
vue. consisteir sectionncrlcs palois latéralesau niveau clc lcur Dans lcs svnclrorlcsd'Aslrelrnanet les synéchicsct-rrnplexes, les
rétrécissernent rnédiocavitaireafin cl'ouvlirla cavitéjr.rsclu'à
visua, rcpèrcs anator.niques t1'peostia tr-rhaires ont clisparuet les cavités
lisationdcs dcux ostiatubairesdanslc mônrcchantphystéroscopi- appalaisscntsollventcvlirrclriques. Il firut fblcr clc procheen prochc
que. L'éventueléperonfundiquccst é-gâlement r'éséqué. La néoca- la cavitéutérincpar des incisionset ouvrir latéralcntcnt et au fond.
vité obtenueest ainsiélargicct:rnatouriquenrent régulièr'e. évcntuellerrent souscontrôlcc<chographique al'ind'évitertoutcper-
foration.Cess1'néchies cornplcxcssontsouventtrititéescn plusieurs
Temps opératoire tcrnpsopératoires. cle llçon à c<viter tont risquc de complications.
La sectiolrest r'éalisécclc prochc en prochc p:rr altouchcnrclrts Lols du plenrreltcrnpsopératoilc.la clilatation jusqu'à la bougicde
réguliclsclc l'élcctrodc.Les palois latéralcsutérincs\ont sL-ctir)n- Hégarn l0 palaîtessentielle. en restantbien dansl'axe de la cavité.
nécstransvcrsalcmcnt. à rni-distanceentre les l'acesante<ricurcs ct Il apparaîtcloncmoins intér'essant ci'utiliserle systèrncVersapoint"'
postéricurcs. à 3 h ct à t h. en débr-rtant
à l'apex dn rétrécisscntent 5 Flenchclansce cas précis.ll poun'aôtre utilisélors des interven-
médiocavitairc jusqu'à attcindrcles plernièr'es fibresdu nrvomètlc. tionssLlivilntes.si les lésionsapparaisscnt moinsétenclues.
L'incision débutecn partantd'une corne utérineet en progrcssant
pclpcndiculaircmcnt à Ia paloi utérinevers l'isthmc.La prolbnder-rr
dc l'incisiondiminuc au f'uleLà mesurede la sectionvcrs l'isthnre. PRISEEN CHARGEPOSTOPÉRATOIRE
La distensionutérineest favoriséean l'ur ct à rncsulcdc la section
dcs paroislatéralcs(ln cavités'ouvrecolnûleun livre) ct la cirvite< A u c u r tc l i s p o s i t i ln t l l - L r t é r in ' c r t n r i : c n p l u c e 'l .l i r \i u t tp i r . l l i t
retrolrveprogressivement un aspcctzrnatorliquc nolrnul. p t ' c u v cc l ' u n cc l ' l ' i c a c i tpér L i \ c l r 1 i \ ù
l l - i ] . L r r c 'r r . l r ' o - q c n t r t l r e i l u P i ù
Le tissudesparoislatéralcscst librcux et nc saiqnepas.La lirnite c s t r ' é a l i s épce n d a n 2t r n o i su l i n r l c l . r n r u r a n r n rl cr Ll e i l c n r c ln tl t r .
dc réscctioncst facilcmcnt repéréequarrdle myornètrcsain cst t é r ' o s c o p idcc c o n t r ô l c( n r a i ss o n i n t é r ' êtl h é r ' n p c u t i r l Ln rùt :\ r I r . r \
ltteint. L'apparition d'un petit saigne mcnt doit f nilc arr'ôtella clérnclntré ).
plocédule. En plrirrlc ltostopénûoireintnrélitLte.si lc bilan dcs entr'écssor'-
Nons ccssousla scctiondes pllois latéralesquandnous visuali- tics cst supér'ieLrr.'r -500nrL. il faut réaliserun iono-9r'amme sanguin.
\ons lcs dcnx ostia tubairesdans le rnêrneplan hystéroscopicluc. À r1t,l.rlior.s.une hystéroscqrieclia,unosticluc clc contr'ôleest réa-
Clccicst importantcar cn voulantcoLlpertrop loin le risqucclcpcr- lisc<c cn consultationdansun ckrr-rble but :
lirlation s'accloît. Certairrsauteurspréconiscr.rt unc échographie - al'in de clépistercl'ér'cntr-rcllcs synéchics.Ccs synéchiessont
pelopér'atoire de contrôlepour s'assurcl'dc I'abscncecle perfbra- s o u V e n tf i n c s c t a i s é u r c n tl c v é c s p a r I ' e x t r ' é m i t éb i s c a u t é cd c
tion. En cas cl'existenced'un épcron l'r.rndiqr-rc.on se t'élér'elaà la l'optiqLrc:
tcchniquedécriteci-dessus conccrnantles cloisonsutér'ines. en cas dc cloison.si l'épcronr.rtdlinest supérieurà | cm. un
deuxièrneternpsopératoilccloitôtre prévu.
Lc scul clitèr'cde r'éussite est l'obtentiond'une grosscsse se ter-
CUREDE SYNÉCHIES
niinantdansclcbonncsconditions,avecun enfàntvivant.
Lc but dc l'intcrvcntior-r est de tenterde lever'lesaclhér'cncc-s alin Darrsle cas clutlaitclncntclcssvnéchicsutérines,un contrôlcpar
tic restauLeL une cavité anatomiqucment satislliisante. En fbnction hy'stér'oglaphie poulra ôtrc r'éalisédcux mois aprèslu tcntativcqui
rle l'importancedes lésions.plnsiculs intervcntionspotln'ontêtl'e por-u'r'ait êtle consiclér'éc commc la clcrnièr'cafin de contr'ôlerla pcr'-
néccssailcs. La rnultiplicitédcs typesclesynéchiesrcnd la clcsct'ip- nrc<ahiIité ostiale.
tron d'nnc tcchniqucstandaldisée dilTicile.Néanntoins.la bascde
lr tcchniqucconsistccn l'el'lbndrement ou la sectiondcs adhércn-
ùùscn rcspcctant l'cndomètIcuvoisinuntfoul fetrnr-ttrcà cc dclnier
COMPLICATIONS
.ie recoloniserles zonescicatricicllcs.
Les syrréchiesmuqueusessont csscnticllcmcntdétruites par
Complications
mécaniques
l e-xtrémité biscautécdc l'endoscopecliagnostiryuc qui. par sr lirr-o-
b l i q u i t éc l c3 0 ' c t s a p o s s i b i l i t dé e m o u v e n r e n d
t sc v a - c t - v i c ndt r n s La pcrliration utérineest la complicationlir plr.rsl'r'équentc:cllc
lc'SZoncSdc moindlerésistance. fait céclclcc typc dc svnéchies peu est estirnL<cà 1.5p. 100 por-u'l'hystér'oscopie opér'atoilc.Elle sur-
.ltcnducs.Ccttc tcchniquepeut êtle r'éaliséc en consultation. C'est rient lols clela clilatationccrvicalc.ou bien lors de l'intcrvention.
Si la pclTil'ationcst nréconnue. il existeun risqucdc brûluleviscé,
|()LI'ccttc raisonqu'il senrblelaisonnablcct utilc dc réaliselune
hr stér'oscopic de contrôleapr'èstoutchystéroscopie opér'ltoileclans lalc. raisonpoul lacprcllcccltainsaLrtcllrs préconisent nnc échogla-
lc'cadrcdc I'in1'crtilité. deux nroisaprèslc gcsteopératoire, lil'inde phic pelopér'atoire. r'oirc unc ccclioscopic.
Ccs pcr-lirlations poulraicntôtrc un lactcur'facilitant une rupturc
l.ouvoirlcvcr aisémcntccs svnéchies nrLlqucuses. fincs.l'cncontrées
.rpr'ès résectionde fibrorncor,rdc polvpes,ou aprèsscctiondc cloi- tutér'inc
lor-scl'unetutulc glosscssc12.11.
:r)nSou hystér'oplasties d'agrandisscmcnt. Lc plus souvent.aucLutc
.incsthésic n'cst néccssai|c Complications infectieuses
Lcs syne<chics musculailesou conjonctivcsne<ccssitcnt l'utilisa- Une endométritc 1-rost-h1'stéroscolrique sulvient clans I à
titrn d'élcctroréscction. que ce soit en hystéroscopic convention- -5p. 100 clescas. La pr'ér'cntior-rdc ces endométriteslcpose sur'
n!-llcavcc l'utilisationd'un couteauou à l'aidc dr"rs;-stèrne Versa- l' utilisirtioncl'une antibiothér'apic
systématiqLrc
par céphalospo-
Ir()int!". avec r.rnepointetotsadée.lé-eèrcrr-rcnt coulbécau préalablc. linc cn pcropér'utoile.
252 E O N J U G A L EP.O S S I B I L I T E S T H E R A P E U T I Q U E S
STERILITC

Complicationsmétaboliques . Dans la littératurc

- avanltlaitement: 86 à 90 p. 100
Lcs cornplications
nrétaboliqncs
sont liécs au passa-te
dans
l ' o r - g a r r i s r n ed ' u n e p a l t i e i r n p o r t a n t c c l r - lri q u i c l c c l c l a r . ' a c e .p o L l v i l n t
aprèstlaiterncnt: l0 à -10p. 100
Il apparaîtrait donc licitc dc ploposcrunc sectionde cloisonuté
c o n d u i r c à u n c h é r n o d i l u t i o n . L a p r ' é v e n t i o r rr ' é p o n d à c c r t a i n c s
rinc chcz toutcpatienteayanlune stérilitéprirrraire: cn cl'l-ct.por-rr--
r ' è - t l e sc l e s é c u l i t é p a l r n i l e s q u c l l c s l c c o n t r ' ô l ea t t e n t r f d e s e n t r é c s c t
quoi rttcndredanscettepc4lrlationla survcnucd'un accidentalor.
clcssolties de licluide est certainemcnt la plus imponante.
qr.rele traitcnlcntn'cntraîneqr,r'unetr'èsfaible molbiditéet que lc
Complications tardives taur cle lausscs-cor-rchcs sl.lontllnéesapr'ès cnlc dc cloison.
( 12.2 p. I 00) est trèsplochcdn taux clcfaussc-couche spontanéc 11c
Poul la curc clc cloisonr.rtér'ine et les plasties d'agrandissernent. la populationgénérale.
il convientde rnentionncrlc risque de fausse-couchc taldivc ou
cl'accouchenrent prématur'é.En effet, la cure chirulgicaled'une Taux de grossesses et d'accouchements prématurés
cloison r-rtérinc ou unc pllstie d'a-eranclisscrncnt nc rè-ulentpas le avant et après section de la cloison
ploblèmc clcsbéancesfonctionnellcssor-rvcnt associées à ce typc
Les résultats cles différcnts étudcs sont données dans l.
de patholouie.L'indication d'un celclase svstérraticluc dans cc
t a b l e a u3 l V .
contcxtccst débattLlc. L'échoglaphicdu col scmblcavoil un intérôt
Le taux dc prérnrtr"rlité.
r,ariableselonles séries.scmblctout tl.
dansce contextepour posel'l'indicationd'un cerclagesemi tardif.
mônrenettementanrélioréaprèsla curc chirurgiclLle clela cloison
Eu cus cl'association à des antécédentsdc fausscs-couches tardives Dc môme en ce qui concerncles fairsscs-cot-rches talclives.clul.
ou d'accouchernenttrès prématurc<. on pollrra proposcl'un ccrclage notlc crpéricncc.ce tilux prlssede 53 p. 100 avant traiterlent
t y p e S h i r o d k alrl ' 1 1 . l:1p. 100 aprèstraitcmcnt(p = Q.Ql1.

Devenir obstétrical
RÉSULTATS
CLINIQUES
Il n'y a pas d'indicationi\ réaliserune césarienne svsténtati(lrr-
cLotsoNs puisquele lisquc dc lnpturc scrnblcidcntiquei\ celui de la popul.
tron générirlc.
Pal rapportà la clélivlance.
le lisqucd'hémollagtrr .
La scctioncndoscopiqr.re de cloisonntérinea été décritepour la scmblcpas i-rlrgmenté.
prerrièrefiris par Edstrômct Fcrntrômen 1974[71.Aupara',ant.le Il nouspalaîtdonc licite,en laisonclela taiblc rnurbiditéde ccr'.
scnlcthér'apcutiquc étaitune techniquechirurgicalcpar lapalotornie interventionet Lleson bénéficccn tcrmc dc feltilité et cleclcrer
(cr-rpirlticuliercclle de Blet-Palnreret ccllc dc Strassmannn'3). La obstétlical.de proposer un triritcllcltt chirur-r::ical
systématii1..
morbiditéé1évée de ce type d'intcrvcntion(cornplicationshémolra- dclant la clécouvclted'une cloison.
giques"cluréed'hospitalisation. séquelles pclvicnncs
adhérerrtielles
ct nécessité d'une césarienrre ultéricurc)a concluità la disparition Indications et contre-indications à un traitement
plogressivede ces techrriques au profit des tcchniqr-res
encloscopi hystéroscopique en cas de cloison
qncs moins rrrolbidcs.
Indications formelles
Lcs résultatscliniqucsobtenusitprèstraitementhystéroscopique
. Antécédcntd'accidcntobstétlicalde t,vpefausse-couchc
r.
de cloisonutérineserontexposés.cn comparantnotle expérienccà
(résultats divc ou accouchement
pr'élnaturL<.
cellede la littér'atule cn coul'sclepublication;.Notrc crpé-
licncc polte slll'Llnepopulationde 70 paticntcs.opér'ées entre l9c)3 lndications possib/es
et lc)glJclansle selvice cle Gynécologie-OhstétriqLre de l'hôpital
. Antécédcntsde plr.rsieurs
fuusses-couches
spontanées
du 1.
Antoinc Béclèrc.
rlicr tlirncstrc.
. Stér'ilitéprinraire.
Taux de fausses-couches spontanées
. Notl'eexpér'ience Ind icati on s controversées
avanttl'aitcmcnt: 59.I p. 100 . Avant tri,riternentpal ttconclationin vitro (à titLepr'ér,enti1.
1.
aprèstraitement: I 2.2 p. I 00 (p < 0.001) diminuer-le lisclucclclàussc-couchc spontanée).

Tableau 32-V Tar.rrdc -grossesses

et cl'accouchcrncntspréniaturésa\'.urt c1 aprùs scction de h cloison

Nombre Grossesseavant Grossesseaprès (p. 100) Accouchement prématuré Accouchem ent p rématur e
(p.100) avant(p.100) après (p.100)

Daly [6] cl 120 ol

102 80
C o l a c u r c i[ 4 ] 69 58 11

Valle [26] 29 73 80 I

Blanc [2] 93 8,9 75

G r i m b i z i s[ 1 5 ] 57 71,4 22 6

Fernandez 70 22 71 40 20
 P R I S EE N C H A R G EH Y S T E R O S C O P I Q U
DE SS T E R I L I T EU
ST E R I N E S 253

Contre-indications d'unc AMP. Parailleuls.le tanxdc pr'érnaturité dansccrtcpopulation

. Contlc-indicatioa
nnscsthésiqLres. lestc élcr'é.En cl'lèt.cetteintcrvcntionnc résoutl'rienériclcntnienl
. lnlectionsénrtales. pns l'enserrblcclcsclillicultésseconclailcs à l'crpositionin irtcnruu
. Grossesse. DES quc cc soit cn telrre clelertilitécorrntcdc héancc.
. Utér'usbicomc. [)irnscettc popLrlation. 27 p. l0t) clcspaticntcslvricnt unc prcr
s e n t a t i odnu s i è g c . 3 8 p . 1 0 0d c s p a t i c n t cosn t e U i i l t ce d s u r i u n n c
HYSTÉROPLASTIES
D'AGRANDISSEMENT ;rtoetarnrnéc ct lll)7 l-ll p. l(X)t clespaticntcsont aecouchtrpar'
roic hlsse.Il n'v a pas cu cleruptuleutérrncclirnsr.totlesér'icni dc
Études et résultats patholouicde la clélivrancc.
Le conceptde l'hystérrplastie cl'agrandisscltrcut est cclr-rid'unc
r.thabilitationrnorphologicprc ct l'onctionnelledc la cavité utérinc. Indications et contre-indications à un traitement
('ctteinterventior hystéroscopique
a étédécriteruc.c'sircrnr-rrt pal rt'ie va-uinalc. pr-ris
1tlr voie ahdorninalc.pal voie tlnnsccrvicalcc<cho--tuicléc ct sultoLlt lndications posslb/es
.ouscolrtr'ôlchystéroscopiqr-re. D'autlcsdvsrno|phies utérincsacquiscs . Antécécient
d'acciclcntobstétlicalcle tvpc lur-rssc-cor-rchc
trr-
'ùrnblenten théoricculablespar ce typc d'intclvc.ntiurr. Il s'aqitdes
clivcou accouchernent pr'éntatrrr'é.
utérusprésentantunc déltrnration ou unc rédr,rction clc taillc dc la . Antécédentsclc plusicursl'ausses-couchcsspontanées du prc-
iuvité secondaires ir r.rncrcédcnt de myorlètrc. Ccs situatronssont
llltcl'tfilIestl'e.
r'!'tlouvées chezcertaincs1-raticntes exposécsin utcro au DES. en par- . A v a n t t f a i t el î e n t p a t ' 1 é c o n d a t i o ni n v i t l o 1 à t i t l c p t ' c < r c n t i f ' ) .
ticLrlicr chezles patientcs avantun utén-rs cn T. cn Y ou Llncsniction
nlédiocavitairc avcchypoplasic plusor-rntoinsntalquéc. Nagcll2l l en Contre-indications
1993cst lc plcrricr'à avoir applicluéccttetechniqueaur ntallbrntations . Contle-inclications anesthe<sirpres.
Lrtrilines de type DtrS.Dcux autreséquipcs[2. l3l ont rapporlc< lcur' . I nl'cctions-rénitalcs.
.'rpér'icncc. Ccs auteursont rapportéclebonsrésultatsanabmiques. . (ilossessc.
En tcrrnc clc l'cltilité aprèshystéroplasticd'asrarrcùsserncnt h1'sté-
lo:copique. nous n avons quc pcu cle données ct aucune étllde
SYNÉCHIESUTÉRINES
!\)nrpiuirtiVe. Nagel[21].d'aprèssirsér'ie. avaitconclucluecetteintcr
\ùntionétaitinef'{'icace dansla pliseen char'-ue d'unc stérilitépr-irnailc Dansuncétuderétlospectil'e. nousavonstentécl'éralr-rcr l'cl'l'icacité
Iruisquc 2 patientes ayant Llnc inlcrtilité prirnai|e n'aVaicntpaseu cle clc l'lrvstér'osct)pir opératoifc!'n cus de svndr'ôrnc cl'Ashelntann f3].
Lrosscsscs apr'ès plastieutérine . Ccttcconclusion sernblcun pcr"r hâtive Chcz i I pxtientes.un trititcmcuthl'stér'oscopiqr.re a étt<cntlcl'rlis.Chcz
,'t nous présentolrs ltotrc sér'iecle 77 paticntcsclanslc tableau3f VI tor.rtcslcs paticntcs. la lestau|atiOnclcla cai'itéutér-inect i.il-l
t)lr)ilt\Un
-17inter'\'entions au CN4C0 dc Schilti-sheirr et 3l intclvcnrionsà ostir-lrnlibre lr été ohtcnucapl'L\s Llneintelr,ention(rr= l(r). npr'èsclcr,rr
1 hôpitalAntoineBéclèr'e : résultats cn coursde publication). intclrentions(n = 7). aplt\strois intelt,errtions (u = 7) ou upr'ùs c1r-ratlc
Lcs 77 patientesont cu 50 -trossesses clont3 sont cr.rcoLrrs.Sur intclvcntions (n = l ). Touteslcs paticntcs arrénolrhéique\ avantont \ u
l c s . l 7 s r o s s c s s easn a l y s a b l e s . 3pl a l t i e n t eosn I e L lu n c _ q l ' o s s c sc st e lculs r'ùglcsréapptraîtle (n =16). Vin-qthLritputientcsont été suiries
.) putientes ont eu 2 -grosscsscs successives. Seules38 patientesont a\cc un tL-l.lrps nrovenclesuivi clc 3l rnois(ertr'ôntcs 2-8-1). Quinze
. l ( ) n cé t éc n c c i n t c a
s p r è sl ' i n t e r v c n t i o sno i t , l 9p . 1 0 0d c s p a t i c n t c s . gr()ssesscs ont été obtenueschez douzc paticnics : dcur liltrsscs-
Or-rr-rotcclueles tar-rxcleFCS. GEU c'tFCT ont nettcrncntclirrinué. couchcsdu plenriertrinre-strc, trois lirr,rsscs-couches
tarclircs. unc intcr-
-l
p. 100clcsgrosscsse-s ont abontià la naissancc d'un entantvivant. nlption nréclicillcclc -elossesse puirl svnclrôrncmalliu'nntil lir:tal ct
ll l'uutpr'écisel clLre 27 p. 100dcs patientes orrtété cnccinreà la sLritc ncul r.nisslnces d'cntiurtsr,ivantsclrezneul'paticntcs (tahleau ll VII).

Tableau32-Vl Rôleclel'hystéroplnstie
cl'acrandisscnrcnt
dansla lertilité

N = 77 patientes Avant intervention Aprèsintervention

InfertiIité secondatre Inferli Iité secondai re lnfertilite prtmaire

" . l o m b r ed e g r o s s e s s e s 80 27 20

VG 3 ( 3 , 7p . 1 0 0 ) 0 0
:CS 5 3 ( 6 6 , 2p . 1 0 0 ) 6 ( 3 2 , 2p 1 0 0 ) 5 ( 2 5p . 1 0 0 )

:EU 1 5( 1 9 , 5
p 100) 0 2 ( 1p 1 0 0 )
=CT a ( 5 , 2p . 1 0 0 ) 0 0
.'1r
u 2 ( 2 , 6p 1 0 0 ) 0 0
À c c o u c h e m e npt r é m a t u r é
e n f a n td é c é d é 3 ( 4 2 , 8p . 1 0 0 ) 0 0
e n f a n tv i v a n t 0 s ( 2 3 , 8p 1 0 0 ) 3 ( 2 3 ,p
1. 1 0 0 )

À c c o u c h e m e nàt t e r m e 0 1 6 ( 7 6 , 2p 1 0 0 ) 1 0 ( 7 6 9 p1 0 0 )
e n f a n tv i v a n t 0 21VTep 100) 1 3 ( 6 5p . 1 0 0 )
254 STEBILITECONJUGALE.POSSIBILITESTHERAPEUTIQUES

Tableau 32-Vll Fcrtilitéaprèstraitementh1'stéroscopicluc'

d'un syn-
) Br-.r..rc B. Cn.rr,sr-r-o L. POnc'r' G ct al. Surgrcrlhystefoscopy in the
tlrôrrecl'Asherrnan. trcatrncnt of septate utcfus: systcllictrcatnrcnt or sclcctindication.
B L r lA l c r c lN a t M e d .l 9 t ) BI / 8 2 ( 2 ) : 2 5 1 - 2 6 0 .
-l C.rlull.r-Arlorc S. Nlcxsro F. Roxc;tÈnEs-BEIr'r{A\D et al. H1s-
Nombre Grossesses Enfantsvivants
tcroscopictrcatrncntof scvcrcAsherman'ssy'ndromcanclsubsc
de patientes intra-utérines q u c n tl ' c r t i l i t )H' .u m a nR c p r o d 1. 9 9 9. I 1 f - 5 l : 1 2 3 0 - 1 2 3 3 .
Valle[25] 47 27 $7.a p. 100) 1 5( 3 1 , e
p.100) C o r . r c u r < c r NI ).r . P rx r r r o G . M o t . t . oA e t a l . R e p r o c l n r : t(i \) eu t -
colncnllcrhysteroscopic rnetroplasty. Eur J ObstctGvnecol.1996 :
B a r b o t [ 1] 73 33 (45,2p. 100) 2 3 ( 3 1 , 5
p.100) 6 6 ( 2 ) ' .1 1 7 - 1 5 0 .
P r o t o p a p a s[ 2 2 ] 7 2 ( 2 8 , 7p . 1 0 0 ) 2 (28,7p.1o0) Cn.rrrLLt.r L. PoncuG. Rot;rnV et ill. Hvsteroscopic sulecrvand
f c r t i l i t l 'C. o n t r a c e F
p tc r t i lS c x .1 9 9 8 :2 6 : 5 8 9 - 5 9 2 .
N o t r es é r i e [ 3 4 ] 28 12 \42,8p. 100) I ( 3 2 , 1p . 1 0 0 ) DrL-r DC. M,\n,RD. Soro-Ar-nopns C. hysteroscopic mctroplastr .
s i r v e a r s ' e x ç r e r i e nOcbes. t eG t 1 ' n e c oil9. 8 9 : Z - l : 2 0 1 - 2 0 - 5 .
Eoslnr.ntKGB. Intrauterine sur,gical procedures duringhvsvenrs
c o p l ' . E n c l o s c o p _ "1"9. 7 4 : ( t : 1 7 5 - 1 1 1.
l l . F r o r r r L . R c p r o d u c t i Y c p r o g n o s i s a l ' t c r h y s t c r o s e o p i en r e t | l i , .
p l a s t f i n 1 0 2 u o r r i e n : l i t è - t a b l ea n a l y s i s .I - e l t i l S t e r i l , l 9 9 l I - 5 9
Lc taux dc gr'osscssc apÈs traitcmcntétaitde l2l28 (:12.8p. 100)et le 168-71).
tauxclenrissnnces vivantesétaitde 9/28(32.1p. 100).Chezlespatien- 9 . F t . n s . r N o n zH . H y s t é r o s c o p r eo p é r ' a t o i l e E . ncycl Méd Chir' (Puri.
tes cle moins de 3-5ans" 10/16ont conçu (62.-5 p. 100) contle 2/12 E l s c v i c r ) .T c c h n i q L r c sc h i n r r ' - u i c a l c G s .v n é c o l o g i c . 1 9 9 8 : . i : l - ( . ) .
( I 6.6 p. I 00) dansle gloupede patientesde plus cle35 ans (p = 0.0I ). 1 0 .F n n N r x n t , z H . G r n v r t s n A . D n T . r v n r c ' R . O p e r a t i l c h ) ' s t e r o s c o p \
Chezles neufpatientesilvec une naissance d'enfàntvivant.il y eu Llne I b r i n l c n i l i t i ' i n n o r m a l s a l i n c s o l u t i o n .L - l s i n -asc o a x i a l b i p o l a l e l e. .
t r o d c a p i l o t s t u c l l. H u m R c p r o d . 2 0 0 0 ; / - 5 ( 8 1 : 1 1 1 3 - 1 1 1 5 .
hvstérectornie poul placentailccreta.une ligatlu'edes artèr'es
hypogas-
I l . F r i r F - r ) L FS-.RM r n i ; . r r - r . r r nE T . K . c p r . . Jr . Y r p p n H . I n c i t l e n c eo f p o .
lriqucspoul hérnorragiede la délivrancect placc-nta accfeta.
l u b o r t u r rirn t l - i t u t e r i n e
a d h c s i o n sc i , a l u a t c db v h y s t ù r o s c o p y: i l p n ,
D'aprèslcs r'ésultats dcs principalcssér'icsdc la littératulc(r.vrlr s p e c t i v es t u d 1 ,H . u m R e p r o d .1 9 9 3 : 8 f . l ) : 4 4 2 - 4 4 4 .
tablcau 32 VII). le traitemcnt hystéroscopique d'un syndlomc 1 2 . G , r a s r r O . O u t - . 1 . B r t " r , r s , r e - l . r . e u r ; t . rK. . e t a l . H 1 ' s t é r o p l a s t i r .
d'Ashelnrlnn appalaîtdonc comrnccl'ficirccpour l'ccon\tluilcr.Llrc l r u n s c c n ' i c a l c s: i n d i c a t i o n s .t c c h n i c l u e se t r é s u l t a t s .A p r o l . r o s, r -
cavité utérine tbnctionnelle(essenliellement cher les jeunes1èrn- 1 2 . 5c n s . C o n t r a c c p tF c r t i l S c x . 1 9 9 7 ' . 2 5 : 8 ' 1 3 - 8 5l .
1 3 . G . r R e r r O . O U L - . 1B. E ' r " r ' r r r . . r n - L E e L rK c L. E
DeLLsl{srcu P. Hvstrir,
rncs)cn sachantqlle ces-qrosscsses sontà risqucélevéd'hémorragic
s c o p i c m c t r o p l a s t y 'i n d i c t h y ' l s t i l b c s t r o l - c r p o s c d and hypoplrL.r:.
de la délivlanccpar placcntation anormaleou rupturcutél'ine.
u t c m s : I r c p o r t o n 2 . 1c a s c s .H u n r R c p r o c l .1 9 9 8 I 1 - l : 2 7 - 5 1 - 1 7 : j
l . l . G r , n l r r s r , A . F r , n x , r N o r , zH . T c c h n i q u e sd c c c r c l a g c d u c o l u t é r ' r '
Indications et contre-indications à un traitement
Encycl Méd Chir (Elser,ierP . a r i s ) .T e c h n i q u e sc h r r r . r r g i c a l eG s .r r .
hystéroscopique des synéchies utérines
cokrgie. 2000.
1 5 .G R r N r t 3 l l rGs. C r l t s ! 1 . C l r . \ s F \ K e t a l . h y s t e r o \ e ( ' l i es c p u
lndications
fcscction in patientsu'ith rccurrcnt abortionsor inl'crtilitv. ilL
.lnlènilité. R e p r o c l1. 9 9 8 : / . 1( . 5 / : l l 8 8 - 1 1 9 3 .
. Antécédentd'accidentobstétricalde type lausse-couche tar'- 16. K.runr.rN RH. Aorrr E. Br:rorn G. Gr,RrHorlrn E. Upper'-ucnr
dir,c ou accouchementprématuré. tract changcs and prcgnancl' ontcomc in offsprcing cxposcri
. Antécédentscle plusieursfausses-couches u t e r ot o d i e t h v l s t i l b e s t r oAl .r n J O b s t c tG y n c c o l . 1 9 8 0 : / - f 7 : l ,
spontanées du pre-
308.
rniertrimestle.
17. K.rur,rr.r:R i H . N o l r e n K . A o , r r , rL , c t a l . U p p e r g c n i t a l t r a c t a l . r :
. Avant traitementpar fécondationin vitlo (i\ titre préventif).
rnalitics and prcgnancy outconlc diethl'lstilhcstrol-cxposcd pr
c n r ' . A m . l O b s t c t G - v n c c o l .l 9 l l . l : / 4 3 : 9 7 1 - 9 8 2 .
Contre-indications 1 8 . K . r u r . r r : r R H . A o : r r E . N o r , r - r . . nK e t a l . U p p e r g e n i t a l r :
. Clontle-ir-rclications ancsthésiqucs. c h a n g e sn n d i n ï è r t i l i t v r n t l i e t h y l s t i l b e s t r o l - e r p o s ew c lo r n c n . . \
. I r r l è c t i o ngsé n i t a l e s . O b s t e tG 1 , n e c o l t. ) 8 6 : / - 5 4 : 1 3 1 2 - 1 3 1 8 .
. Grosscssc. 1 9 . K r r r , n r . r rR H . A n , n r E . H . r r c u E E c t a l . C o n t i n u c df b l l o u - L r : '
p f e g n r n c ) o u t c o r n e i n d i e t h i ' l s t i l b e s t r o l - e x p o s eod1 1 . s p r i n g( ). l - .
G1,necol.2000 : 96: ,1,33-.1ti9.
CONCLUSION 2 0 . K r r t r S M . G . r n c t . rC R . A s h e n r i a n ' ss y n c l r o m e :z rc r i t i c l u ca n L i.
rcnt rcvicu'. Fcrtil Stcril. 1913: 21 (9):122-135.
2 1 . N . . r r ; r , tT C . M . c t . o J W . H v s t e r o s c o p i cm e t r o p l a s t y i n t h e d i . ' i
L'açrplochehystéroscopique est Llneavancéedansla chirulgicdc
s t i l b e s t r o l - c x p o s c du t c r u s a n d s i n i i l a r e n o n f u s i o n i l n o n l . .
l'infèrtilité-gr'âce
i\ sa moindrernorbiditépolrr un résultatanatomi- e l l è c t s o n s u b s e q u e n tr e p r o c l u c t i v ep e r f b r m a n c e . A p r c l i r r :
que satisfaisant dansla plupartdescas.Quantà l'analyscdcs résr"rl- f e p o n . F e r t i l S t e r i l . 1 9 9 3 : - 5 9: - 5 0 2 - 5 0 6 .
tats en termecle lètilité. les étr.rdes
sont souventdifllcilcs à intcr 1 2 . P n c r r o r ' : p . r sA . S r r r . l s r r . rAx. M . r c ; o sA . M y o m e t r i a l s e o r i r r g : .
pr'éteret à cornpaler'. La placeet les indicationsde cettechirurgic t e c h n i c l u el b r t h e r n a n l g e l n e n l o l ' s e v e r e A s h e r m a n ' s s v n r l r ,
sontcn pleinerrouvanceet clesétudesrandomisécs sclaicntconmc F e r r i l S r e l i l . ] 1 9 9 8 '6. 9 : 1 1 6 0 - 8 6 , 1 .
1 3 . S r r r r L - r p p oJ S . F r r z c e n r r u M R . B r u . + l y S Z e t a l . A s h e n n u n . .
toujourslcs bienvenr-res pour répondrcaux nombrcusL-\ quL-\tions
d l o r l c . A c o r n p a l i s o no l t h c r a p c u t i cm c l h o d s .. l R c p r o d N ' l e d .I
souler'écs. Quand faut-il dépisterces anomzrlies. qr-randfirut-il les 27 (6): 328-110.
traitcr'.quandfaut-il s'arrêtcr'l l . l . T r r r o L s \ \ I . H r l t o t J . H n r n t S u c H t , r . Ic t a l . R u p l u r e su t é r ' i n e .
d ' u c c o u c h r - r r r c - n tasp r è s h 1 ' s t é r o s c o p i eo-p é r a t o i l c . P r c s s c ' . '
l c ) 9 6 : 1 . 5 l: 5 r ) _ 1 6 1 .
BIBLIOGRAPHIE 2 - 5 .V u t . n R F . S c r r r r t rr i J . I n t r a u t e r i n ea d h e s i o n s: h y s t e r t r s e o | i .
s i o n s . c l a s : i l i c r . i t i ( ) nl.f c l t l n c n t a n c l r c p r o c h r c t i v co u t c o m e . :
L B.rRsorJ. Tt-itementchirulgicalet endoscopique
clessynéchics O b s t e tC r n c e o l - l 9 8 f i : / - t 3 : l - 1 5 9 - 1 . 1 7 0 .
utérines./r : TechniquesChir, Urologie-gynécologie.
Éclition. 2 6 . V r t . t . t ,R [ : . H \ \ t ù r ( ) \ c ( ) p i ct f c l t m c n t o l ' p a r t i a l a n c lc o n t p l e t c L r ' .
Techniqucs. Paris:'1l -700. s c p t r u nl.n t . l I : c r r i l .l ( ) 9 6. 1 l f - l ) : 2 1 0 - 3 1 5 .
 Chapitre
33

Stérilités
masculines
:
possibi
Iitésthérapeutiqu
F.ENTEZAMI,
S,HAMAMAH, T,ANAHORY,
F PELLESTOR,
H DECHAUD
eTB, HEDON

INTRODUCTION mandélo|sqr.re la Vitalitédcs spcnlatozoïclcs cst mc<dioc|e I la st-condc

tcchniquccst pafliculièrement indiquéeen préscncc d'urrspelrnepré-
Il n'y a pas encoresi longtemps,la femmc était le plus souvent scntantune mobilitédirrinuée.DifIércntsprodiritsphalntacologicl,rcs.
tL'nLlc pour [csponsable de la stérilitésetbndantdansune logiqLrepri- commcla pentoxil,vlline. ont étéproposés pour améliorella rnobilité
naire : < puisqu'ellen'estpascnccintc.c'estelle qui est stérilc>. En et le poLrvoirfécondantdcs gamùtcsmâlcs. trais les r'ésultatssont
re;alité,la responsabilitéseule cle la f'cmmc n'apparaîtque dans un inconstanls et variables d'un spécinrcn à I'ar-rtre. Le choixcntlc lcsdil-
ricls des cas,celle de I'hommedans20 p. 100 des cas et la parl dc lér'cntes techniques d'AMP disponiblcsrcposedonc essenticllcmcnt
l'intèrtilité masculinenc ccssede croître. sur lc nombrcde sperrnatozoides mobilesrecucillisaprèssélection.
En cc qui conccrncla tiéquenceactucllcdcs infcrtilitésrnascu- Pour tliritcr la stér'ilitérnasculine, plusienlstcchniqr-res en AMP
lines. trois f-acteurspourraicntôtrc responsablesde leur apparcntc sont proposées. Les AMP ont Llnchistoilcanciennepuisqucla plc
.rugmcntation: l'âge plus avancédu pèrc danslcs procréations des mièrc d'cntre elles, l'insérninationaltificicllc avcc le spernrcdu
iouples. une meilleurc détectiondu nombre des infèrtilités cn rap- conjoint (IAC) a été pr'éconisée dès la fln du l8'sièclc. ll faudra
n(lrt avcc dcs causesconnuesou récemmcntdécouvcrtes.or.renfin attcndrclcs progrèsdarrsla con-uélntion dcs spclr.natozoïdes an ntilicu
runcrécentedétériorationdc la qualité du sperme. du 20'siùclcpour quc l'insémination a\iecsperntcdc donneLrr (lAD)
Mal-eréde mr.rltiplesessais.le traitementmédical de l'inf'cr-tilité soitef'1lctuéc avccspermecongelé.Ce n'estquc fin dcs années1980.
rrlisculincrcstedécevant.À I'exceptiondcs traitcmentsantibiotiqucs avec la mise ar.rpoint tic la féconclation in vitro (FIV.1initialement
,,Lranti-inflammatoires. le traiternentpar les gonadotlophines danslc développée pour tlaitcr lcs inlertilitésférninines, quc l'intér'êtpoten,
.edrc dcs insufïsanccs gonadotropesderrcurc la scr.rleindication ticl dc cettetechniquea étéér'oquépour traiterles inlèr'tilités ntascr.r-
nrrtdicale de l'infèrtilitémasculine.Aussi. le plr.rssouvent,l'assis- lines.Cepenclant. plnsicurstcchr-riclr,rcs de fécondationassistécont été
renccmédicalcà la procréation(AMP) constilr-rc le seul reconrsau proposées en AMP clèsla fin dcs annécs1980poul tlaitcl la stérilité
iluitcmcntdc l'infertilitémasculine. r.nasculine poul laqucllcIa FIV cst inel-l-icace. Il s'agit d'assisterle
Lcs tcchniqucsd'AMP ne représentent pas stricto sensuun tluite spcrmatozoide à pénétlcrla zonc pcllucideet ckrncdc lacilitel la
rrrcntcuratif de l'infcrtilité masculinemais unc clémarchemédicale fécondation. Trois ciblesau nivcaudc l'ovocvteont été r'isécspar la
ncmettant aux couplesinfèrtilesde réaliserleur projct parental.Les lécondationassistée: au niveaude la zonc pcllLrcide(-.orndrilling ou
i!'chniqucsdc préparationdu spermein vitro cn r,ued'une AMP ont ZD ou PZD) en faisantultc ouvcrturcavant cf incuber lcs rtr.,ocvtes
pour but de sélectionncrdes spermatozoïdes rnobilcsà morphologie avcc lcs spcrmatozoides. au nir,'eaucic l'cspaccpc<rivitellin en injcc
n()rmale, d'éliminelle plasmaséminalainsiclueles débliscellulaircs tant difecternentr-rncdizainc dc spcrntatozt'rïdes sous la zonc pellu-
,'t les spermatozordes morts mais ar.rssi d'induire la capacitationdes cidc (SUZI).et en injectantdirectcmcnt nn scul spelmatozoidcdans
.pcrmatozoides. En tait, lcs techniquesde préparationdu spennein lc cytoplasmd e e l ' o v o c y t e( I C S I ) .L e s r é s u l t a t es n t e f m ed n t a u x
i itro tendcntà mimcr le rôle de la glaire ccrvicalc.Lr's cleuxtech- d e l é c o n c l a t i o( n1 5 à 2 0 p . 1 0 0 )o u c l eg l o s s e s soeb t c n u 'p^ a r l a Z D
:riquesles plus corrmunémcntutiliséessont la mi-u'ationuscendante comrncpar'la SUZI ont été décevantsavcc clcslécondatir)lts sou-
'n int-up)d'une part.et la ccntrifu_eation sur gladienttlc dcnsité(Trrrre vent polyspcnniques.Devant ces r'ésultats. Palcln-ro et al. en 1992
':'enr) d'autrepart. La premièretechniqueest plincipalerncntrccoll- fapportentla prerriièrcgrosscssc obtenuepar l'injectiond'un seul
256 STÉRILITÉCONJUGALE.POSSIBILITÉSTHERAPEUTIOUES

spennatozoïdedans lc cytoplasrlc dc I'ovocyte (lCSl : lrrlrrr olo- . la présenced'une cicatlice (biopsic.opérationd'un kyste dc
pkr.snticspernt in.jectior).Depuis. l'ICSI a bor.rlcvcrsé lc traitcmcnt l'épidiclymeavec lisque de scctiondu canal épididyrnaire. opéra-
dc la stérilitémasculinccn -ténéral. ct lc pronosticdes insufÏsances tion cl'unevalicocèlc)I
spcrmatiqucssévèresen parliculief. . la taille des testisappréciécà l'aide d'un mètre ruban, d'un
L'explorationdc l'homrncse lirnitetrop souventà la prescription orchidornètrcdc Prirclelou d'un pied ir coulisse,la eonsistanet
d'un spenrrogri,unme rcmiseà sa compa-onc. La baseclc l'crplora- lèrrncou rnolle.la sensibilité.rarementla palpationd'unc tumcur-.
t i o n d e s p i r t i c n t ls' c p o s cs u f t r o i si n r e s t i - u u t i o n s : e x u mcel ni n i q u c , Dcs testisnorrnauxfont plus dc 15 mL ou au moins 3 cnr danslc.
spermo-grarnlne. test post-coital(TPC). SelonI'oricntationdonnéc, trois axeset sontde consistancc fèrme,non douloureux:des petit.
d'autresexamenspcuvcntôtrc dcmandés.Au coursde l'entlelien, testis mous lèr'ont suspcctL'r' une i-lzoL)sperrnre
ou oligospernrrc
il faudrar'éaliser un intcrrogatoirclc plus cxhaustil'possible. sécr'étoile. La préscnccd'unc hydrocèlepeut -{ênerl'appréciation
d e l a t a i l l er é e l l cd c s t c s t i c u l c s :
. l'exislenced'une varicocèlc(varicede la veine spcrmxtiqLle
EXAMENCLINIQUE urri-ou bilntérirlc.L'cxar.ncnsc tèra cl'abordchezle sr-rjet deboutcl
palpantlc cordon spcrmatique. On apprécierason stadcct la -qênf
INTERROGATOIRE
cngendrée.Une valicocèlestadcIll peut défbrmerle scroturnct
Il faudras'inlbrnrerde la plol'cssion du paticntet s()nexfo\itiun débordcrsur lc tcsticule:
à des toxiquestels quc lcs pcsticides.les solvants.lti chaleuret les . lir pr'ésence or.rl'abscncccl'épididymeplus or-rmoins complùt.
radiations,ainsiquc dc sa consomrrationcletabacet d'alcool.Unc (en cas d' agénésicépididymodéfér'entielle). l'épididymeserapalf.i
toxicomanieancicnncou récenteserararementavouée.On notcra entrele pouceet l'indcx cn paltantclela têtede l'épidiclymevers l.
les maladics.infèctieuses, génér'alcs (diabètccompliquépouvant corpset la qucuc.La portion cl'épididyrne présentene serasui\ r-
entraînerunc éjaculationrétro-erade, dc l'ér'cction,
destror.rbles dila- d'aucunesolutionde continuité(épididymc,dé1ér'ent) et non dilalc;,
tation des bronchespouvântêtrc associécà des anomaliesaxoné- en cas d'agénésic.l-a préscncesur l'épididymede nodulesdur-
malesdu spelmatozoide). indolorcs(séquellesd'infèction).d'un kystc liquidienbanal dt- i.
Sur lc plan uto-uénital.
on recherchera dcs antécédents de : tôtc.Unc tcnsionde la paltie har-rtedc l'épididymc(tête,corpslqL.
. cryptorchidie(uni- ou bilatét'ale): poulra oricntcl'vcrs un obstacleen aval avec accumulation.i..
. traitcmcntsrnéc'licaux efI'cctués.âgc lols cleces
et chirr.rrgicaux spcrmeet azoospermie. La préscnceou I'absencede déférent(ar.
tl'altcnrcnts: nésie).Son appréciation n'cst pas toujoursfacile.Le toucherlect..
. traiternentchilulgicaldc hernieinguinaledansl'enlancc(risquc pelmettrad'apprécicrla consistance et la sensibilitédc la prostrit-
dc scctiondu délér'ent): A l'issr.rede l'intcrrogatoireet de I'examen clinique et scl,
. torsiontcsticulaire.soncalactèreuni- ou bilatéral.l'urgenceclu l'oricntationdonnée.d'autrcexarnen\sL-ront prescrits: échographr.
gcste.les séquelles tcsticulaircs I bactériolosie. hormonolosi"...
. traumatismctesticulaire avecl'inrpor'1ancc clcl'hc<rratomeet le
p r ( ) n u \ t i ùl i r n e l i o n n edlu t e s t i r:
. varicocèle.son caractèrcuni- ou bilatéralet le traiternent éven- EXAMENSCOMPLEMENTAIRES
tucl cf'fbctué:
. caucertesliculaircct la pratiqueou non d'un curagegan-elion- ET SPERMOCYTOGRAMME
SPERMOGRAMME

naire rétlopéritonéal. chirulgie pelvienneou pér'inéalc(risquecle La r'éalisation

d'irn spclmograrnûre estun desprerniersexamcn. .
troublesdc l'ércctionet de l'éjaculation): l'erplorationde la l'crtilitéclu couple.Le sperrnogramme est irrl
. adénomectorrric du col vésical(risquecl'éiircula-
ou r'éscction rnatil'lorsqu'ilcst interprétédansle plr.rslu'gc cor]tcxtcdc l'hi:t, -.
tion rétrogradc). du pirticntcl dc sondossierclinique.Une analysedu spcrmcnc p-
Lcs antécédents infectieuxscronté-qalcmcnt précisés: orchi-épi- pas êtlc définic simplcmcntcomme normaleou anormale.Il
didymite avérécavec traitementde suspensoirct antibiothérapicct irnportantpour lc clinicien,s'il est bien lait, de connaîtrclcs sir: ..
anti-inflammatoires, tuberculosegénitale; prostatitc; urétritcavec c1-tologiqr.rcsrévélateursd'une dystbnctiontesticr"rlaile poLu'tci ..'
le ou lcs -gcrmes individualisés et lcs traitcmcnts instaurés.
infèctions évaluationapploxirrativede la iertilitémasculine.
r-rrre
urinairesà répétitionct résultatdu bilan urographique. On dernan-
dcrasi le sujetestvaccinécontrcI'hépatitcB. Plusou nroinstôt dans Conditions de recueil
I'interrogatoirc,on aborderala qualité des rapportset de l'éjacula-
(déflcit cn testostérone). Le spcrmc doit ôtrc lecueilli de préférenceau laboratoilc. : t
tion (volume),la fréqucnccdu rasa-ec
mirstulbation. Lc réccptacle doit être stérile,non cytotoxiqLre.Il - '
indispensable cl'erarninelune éjaculationrecueillieen totaliti ,:
EXAMENDU PARTENAIRE
spelrreétantcomposédcs sécrétions successives de la plostate.. '
Comme pour la f'crnmc,on pratiqucraun L'xilnrcn général(pouls. épidiclyrncs ct des r'ésiculessérninales. dont lc mélangcnL-\ ( t . .
TA, poids. taillc). On apprécierala pilosité axillaire et pubienne tue qu iiu monrentde l'érnission.Unc abstincnccsexucllcdi i
(tcstostér'one).et on recherchera une gynécomastic. 5.joLrlsest conseilléeavant lc rccucil. Ce délai peut influen.. r
Contrail'ement à la f'cmmc,l'cxamcn génitalchez l'homme se|a volur.neet h nLmrération.
souventinfbrmatifet il ne faul pas le négli-eer.
On noterala taillc Divers lacteulsexternespellvcntmodifier les résultats.Le sl.rcr, .
de la verge, l'enrplacerrentdu méat urétral (hypospaclias opéré ou grammedoit doncôtre intcrprétécn fbnctiondesconditionsdu re. .rl
non). On lechercheraunc cicatriccdans lcs poils pubiens(helnie et de tollt ce qLriu lru arriverau patientles 3 mois précédents.L,':
inguinalcopérécaveclisquede sectiondLrdéférent.surtoutchcz lc l'éjaculation.lc :1-rclr.nc coagulc pour se liquétier progressircl
pctit cnfant). On exiiminerale scrotumet on notcril : génér'alcnrcnt cn unc r ingtainede minllteset I'examenne peutd."
. la situationclestesticules(tcsticulcintrascrotal. inguinal.non qu'à partir dc cc nroncnt. Selon les laboratoires,le spelnr.
per'Çu,oscillant): conselvéà 37 C ou ir tcmnératureambiante.Toules ces conrlr:
 S T E R I L I T EM
S A S C U L I N E:SP O S S I B I L I T ÉTSH É R A P E U T I O U E S 2 5 7

intclvicnnent
sr-rr
la rnobilité
spclmatique et sul'llsent
à cxpliqucr'
les un contcxtcinf'cctieux.On doseclanslc plasmaséminaldiffércnts
difïérences
irnpoftantcs.r.nêrre
entrelcs laboratoircsspécialisés. nrirfqueurs spéciliclucs dc la glandeconcernée:
. lcs phosphatascs ircides.le citlateou lc zinc marquentlc firnc-
Paramètresmesurés dans le spermogramme tionncnlcntprostatiqLle. S'ils sontaLlslncntés. ils signentunc infec-
. Volume: il doit ôtre rnesuréde fàçon pr'écisciiveeLrnepipr-tte- tion. Le pH du spelmccst alorssouventbasiqueet le volunteélevé.
ealibr'éc:il est no|malen)cntcomplis entre 2 à 6 rrrl-.Un Iolurtre En cas dc clirninution. on peut ér'oqueldcs séqucllesinf'ectieuscs:
tlop faible peut évoqucrunc éjaculationincomplètc. . lc lir,rctoseest le marquculdcs r,ésicr.rles sérninalcs;il est nul
. pH: il cst nresuréà l'aidc d'un papier inclicatcurdc pH sur' cn cas d'a.rénésie ou d'obstrr.rction basse.Simpiemcntdiminué.il
Ir'quelon déposcnnc couttede spermc;il cst comprisentrc7.2 7.8. per-rts'agil clc séqucllcsinlèctier,rses ou d'nnc attcinter-rnilatéralc.
. Pourcentage de formes mobiles: il cst appréciéij l'eramen L'écho-ulaphic aidc alols ar-rclia-enostic étiolouiquc:
dircctsr-rlune -goLrtte de spcrmcdc l0 à 20 pil entrelantcct larnelle . la carnitineou l'alphaelucosiclasc marqLrent l'épiclidymc.Si ces
r22 x 2). rnm) i\ 37 "C au t:riblc-grossissement. puis au ltrrt slossis- marqlreLu's sont clïirndr'és.il s'a-citd'r.rneagénésicépidydvrnaireou
\ùurcntsLlr-5à l0 champschoisisar-rhasat'd. Le lroulccnta{cde lirr'- d'unc ohstluctionacquiseau rrivcaudu colpsou de la qncuc.En czrs
ruesnrobilesest évaluécn loutine de firçonsub.jcctivc et peLltêtte d'obstluctionplus hautc(tête.rete testis).lcs marqueLlrs sont nor
inllucncépar la tcnrpérature et lc tcmps d'observation. l'épaisscur nranx.Lé-llr\rcmcnt dirninr.rés.il peuts'agirdc séquclles infècticuscs.
Jc la -ronttcclcspcrmeet la subjcctivitéclel'obselvateur. Actucllc-
nlent.une évaluationobjcctivecluponrccnta-uc dc lbrrnentobilect RECHERCHED'AUTO-ANTICORPS
Ju tvpe du rnouvement1-rcut ôtrc r'éalisée à l'aidc d'r.rneanalyse
.l'irnageassistépar oldinatcur.L'r,rsage de cesrrachincsclansl'ilna- Cettelechcrchcscraolientéepar Llneasthénozoospennic sr-con-
lrsc objcctivc clc la mobilité nécessitcunc maîtliseoptinlaledcs clailc.la découveltecl'agglutinats dans le spermeavec unc luible
ionditionsde rresuLe,sinonon risquccl'obtenirdesr'ésultats qui ne mobilitédes spcrnratozoldcs. Le testde dépistagequalitatil-. r'éalisé
.()ntlbrcérnentpas le rctlct récl d'une éjaculatdonné.E,nplirtique, le lrlus sonvcnt de lrçon systérnatique all cours d'un spelmcr
le'pourccntalcclclbrmesrnobilespc-utôtrc évtlué cornrnc. sr-rit: -qranlme. est le MAR-tcstqni pcrmctde détecterdesanticorpsdnti-
pourcenta-se de fbmcs rrobiles lapides: sperrnatozoïdcs fixés sul le spelmatozoïde (au moycn de particulcs
poul'ccntagcdc tirrnresmobiles lentcs: dc latcx scnsibilisées à l'anti-D qui agglutincrontles spermak)zoï-
pourcenta-qe de firrmcs mobiles sul place : des concernés)ct cleclételrniner leur classe(IgA. IgM, IgG) avec
- pourcentl-ge de formesinrnrobiles. une bonncscnsibilité.Il cxistepeu de tirux négatifs.ntaisquelqucs
. Vitalité (pourcentage clespennatozoïdes vivirnts): elle estér,a- laux positil's.en palticulicrlorsqu'il y a des bactériesqui se fixent
I u é c à l ' a i d c d ' u n c o l o l a n tv i t a l c o r n m cl ' c < o s i n c - n i s l r ' s i nuen:c aLlxparticules.Lc tcst au.rirlrnunobillesutilisantdcs particulesde
!()Lrtte ciespcrmccst ir.joutéc à 2 gouttesc1'éosine à I p. 100et après polyûcrylamidc recouvertesd'anticorps anti-imrnunoglobulincs
r ( ) s c c o r r d cos n. a j o u t c3 g o u t t e sc i en i g l o s i n cà l 0 p . 1 0 0( d a n sl c humaines(anti-lgA.lgG. l-lM) cst plr"rsspécifiquect pcmettra de
..irLLrrr ph1'siologicluc). Un lrrttis estréalisé,on comptc 100spelrna- localiscrla résion du spermatozoïclc or) sout f ixés les anticorps
Lrzoïdes surdif'fér'ents charrpsdu llottis et on ér,aluclc pourcenta-ge (tôtc.pièccintelrnédiaile. tlagcllc).L-ctcst pcut êtle r'éalisé avantet
.ii ceux qr.risont nro|ts<<roscs> oll vivants< blancs aprèsun testdc séparation dcs spermatozoïcles. ce cluidonneraune
".
. Numération : elle est appréciécpar comptagedes spclmato- idée pronostiqucclc la capacitéde pénétt'ation dcs spclntatozoïdes
1')ïdcsdansun hémocytornètre aprèsimmobilisatir-rn clesspcrmato- dans lcs l'luiclesdc l'apparcilgénital lérninirret dans l'ovocyte.Il
zolclesdansun solutiondc Rin-rer{blnrolé. faut lappclcr qLrece test ne peut êtrc réalisécn cas d'immobilité
. Analyse morphologique dcs spermatozoïcles(spcrmocyto- totaleciesspcrmatozoïdcs. Le dosa-tedes anticolpsclansle plasma
rriunme):cllc cst cfIèctr-rée sur r.rnfl'ottisapr'ès fixationet colu'ation sérninalct le sénnn seramoir.rs spécil'iqLre mais permcttraun diag-
.ic Schorrou dc Papanicolaou. Unc classillcation à errtr'ées rnultiplcs n o s t i cp o s i t i fc n c a sd ' i m m o h i l i t ét o t a l e .
-.1 néccssairc ponl tcnircompteclel'cxistcnccdc plusieurs anornalics
.rrl le même spelmakrzoïdc.La classilicationfi'ançaiscdc Davicl EXAMENSBACTÉRIOLOGIQUES
:.'plrtit Icsanonralics en l3 groupesdif'{ér'cnts clont7 anorrralics dc la
:.'tr.2 anomalics dc la pièceintelrriédiairc ct .1anolnalies flagcllailcs. La spcrmocultr-rre est r'éiilisée à partir d'une flaction du spcrme
I-escellr-rles roncles (-uclminalc. leucocytes... ) r'epréscntcnt noftna- enser.nencéc sul dcs hoîtesde gélosechocolat.Ellc estdemandéccn
lnrent moinsde l0 p. 100clela numérationdes spclmzitozoïcles. La cas cl'antécédcnts inlèctieur_uénrto-urinaircs. d'anornaliesdu sper-
:rr!iscllcc cn quantitéimportantcdc cellulesse|minalcstraduit Lln nroglamnrect clclir biochimiesérninaleorientantvcrs Lrneétiologic
rr\)uhlede la spermato-ecnèsc intra-testiculaire avec afr'ôtpr'écocecle inlèctieusc.La spcrrnocultule est positivclorsqucI'on retnruvcau
.t dil'lérentiation. Celteaugmcntxtion s'associesollvcntà une oliqo- m o i n sc n t r el 0 ' e t l 0 r b a c t é r i cps a t h o g è n else. p l u ss o u v e nEt sthe-
.l)ùr'rnie, urreFSH élevécct une inhibineB bassc(tror,rble sécrétoirc). t icltiu coli. strcptocoqLleB. entér'ococluc otJ Proteus rnirubili.s.Si
l:lle traduitsouventune capacitéde fécondancccliminuéc. et qucl- dcs C.ltlunt.tdiue sont lctroLlvés.il lar-rttl'aitel'.En rcvanche.pour les
.lu!'loisunealtéfationpro-urcssivc du spe|rne. Les leucocyte s doivent rnl"copf asrnesl'attitudccst moinssystématisée . En casde Stupht.lo-
:tre' inféricursà I million/ml- selon lcs normescle I'OMS (OMS. t'otu.s eltilenn rrlr.r.il faucù'aôtrc plr-rspluderrt et envisl-uer une
9i)l). Cc chil'll'eest certaincntcnt tt'opélevé: un trotnhrcdc leuco- souilluredr,rfirit cl'r-rnpr'élèvernent non stérilc.Si la mise en évi-
.rtcs supérienrà 100000/mL doit altér'clct lairc cngugerun bilan clcncccl'un germe s'associcà cl'autrcslacteuisorientantvcl'sune
..retdriologiqr-re (pr'élèvement urétral.spernroculturc. ECBU ). infèction.il laut tlaiter ciLl la présencedc gclmes \ xceotnpacnc
cl'uncau-grrentation clcsradicanxliblcs dans le spermccntlaînant
runcrlte<ration de la mobilitéct cic la vitalitédes sperrnatozoides et
EIOCHIMIE
SÉMINALE
du pouvoir'lécondant du sperme.L'antibioticluc cst choisi selonlcs
Ellc cst réaliséeaprès un délai cl'abstinence clc rappolrs cle clonnécs de l'antibiogranrmc. E,ncasd'inlèctionsrépétées. il laudra
i 1ouIs.Ellc cst demandéeen cas d'azoospelmiepour ot'icntcrvet's ôtlc écononresur-les traitcmcntssouspeinede i'oir sc dér,elopper
..nL'azoospel'nicsécrétoi[eou excrékrircou lorsqucI'on suspcctc des r'ésistanccs problématiclues.
258 É O N J U G A L EP.O S S I B I L I T É S T H E R A P E U T I Q U E S
S T É R I L I TC

L'examencykrbactér'iologique des urinesr'éalisésur lc prenrier réalisécs ont égalerrentlait ressortilla netteprédominance dansces
actucllenrentde rnettreen évidencclc ()hlottlditt lru(lto-
jet perr-net azoospcrr.nics dcs anonralies gonosonriqucs, avecplus de 65 p. l0()
rirrrtisaprès technique d'amplification (PCR). Poul les alrtrcs dc s1'ndromes de Klinelèltcr (,17.XXY) calaclériséspar un alrÔl
germes.lc r'ésultatest souventnégatifcn dchorsd'une in1èctionuri- l|L'\ f l'ér'oùctlc lit spCttnrtogcni's.'.
nailc avérée.La réalisationdc l'cxamcn aprèsmassagepro\t:tliquc Lc scr,ril cle5 rnillionsclespcrmalozoïcles a été rec()nnucn uc rlur
sensibilisele résultaten cas de prostatite.Le pr'élèvcrncnt ur'én'al conccrncl'auglnentatiorr du risquc d'anomalieschrorttosomiques.
par écotrvillonnage permetde ntettreen évidcncclcs Chlrutrt'ditre et purscprc la fr'équerrce de 6 p. 100.soit 9 tbis la tïéquenceobserr'éc
les germesbanalspathogènes Lcs sérologicsde
en cas cl'ur'étrite. dans la popLrlationge<nérale. est ldrnisc. Ccs situationscot'rcs
Cltlurndiu truchonttîis polln'ontêtre der-nandécsen sachantclueles ponclentplus souvcntà des anonraliesstructLlralcs clcsautosomc.
résultatsnc pcrmettentpas cleju-uelclel'évolutivitédc l'infèction qr"r'à des aneuploidies gonosomiqucs. Ellessontrepr'ésentées pal lc'
aprèstlaitcment. lblmcs suivantes.
. Lcs translocations lobertsonicnncs (lusioncentlornérique entle
DOSAGESHORMONAUX chLorlurson.rcs acroccntriques) sont lcs plus lcpr'ésentéeset s'ilss()
cicnt aux pnramètres les plus altérésdu spenro-sramme (0.7 p. l0t '
. Dosage de FSH : ll permct.dans la majorité clescits.de déter'- clansnnc cohortede I 5 0(X)sLrjcts).
rninel lc cal'actèresécrétoired'unc oligospcrmieou d'une azoo- . Lcs translocations réciproqucsAvecou sansacrocetttt iLlue\\, )n
spelnric.S'il est augmentépar rapportà la normedu labolatoire.il moins fiéqirentes(0.37p. 100) ct sont associées à dcs altération'
existesanscontesteLlntroubledc la spcnnato,senèse. S'il est nor- péricentriclucs (chromosomeI notanrmcnt).
rnal. cela n'cxclut pas un troublc dc la fbnction testiculaire.les . Lcs invelsionssont rarcmcntobservées (0.09p. 100)et surtr,L
alrôts dc rnatuLntiolr au stadc méiotiques'acr^orrpagnant soLlvcnt lepréscntécs par lcs inversionspér'iccntriques. l.es mécitnisr.nes1...
cl'uneFSH non.nale. En casd'azoospcrmic sanstroublede pr'élèle- lesquelsccs irnor.nalics chrornosomiqucs génèrcntdes trcublestlc I
rncnt.à volr-rmetesticulaircnormal.biochinriesénrinalenorntalc. spelrnatogcnèsc rcstcntdiscutés.Ils lbnt intcn'enir à des dcgr..
FSH norrnaleet échographieendorectalenormalc.il f'audraavoir diversdcs anomaliesclela r,ésicr-rlc scrucllc.des cléfiruts cl'appiur-
rccoursà la biopsic tcsticulaircpour aflirmel le caractèrccxcrétoire nrentqui intércsscnt directernent la pt'ophasc rréioticluenotalrlrlr"
ou sécrétoilcclcI'azoospermie. Un tcst au LH-RH poulraquelqr,re- all stadc pachvtùnc.ainsi cpredes altér'ations1-rossihles des con.'
lc dosagede FSH en cas de FSH dc bascItormale.
liris sensibiliser' tuantssomatiques dc la gonadc: anonralies dc Ia vésiculcscrucl .
. I)osagede testostérone: Il lenseignesur la fbnctionerrdocline tladuisant un troublcclel'inactivltiondc l'X. soitabsence de r'éiitL
du testiculc.Il cst souVentbasen casdc pctitstestis(atrophietesti- (Klincf'cltcr'). soit altér'ation dc ccllc ci (transkrcatiort X-autoson.
cLrlaire.s1'ndromcde Klinefelter, hypo-tonaclisme hvpo-eonado- soitassociation autosorrcct r'ésicule (tlanslocation Y autosomc ). .
trope)et s'associealorsi\ des troublcsdc la spermatocenèse. enfln association L-ntrela fl-gured'unc tt'anslocation autosomicluc ."
. Dosagede LH: Il est rroins inforn-ratif'. S'il est augmenté.il r,ésiculeserucllcsurtoutpour les acroccntriqucs. a\recla possil.L
signe une soul'f'rance de la fbnction endoct'incciu testir ct pcilnet t l ' t r nh é l i r r , .n r l r p . i :e n t | c \ \ ' g n l c t t l \r i l - r l o s ( r r n i r lnLur tct\l r p p l r r.i ,
d'éliminel une attcintchaute. r'ésiondi|él'cnticllc ilu chlor.nosomc X. anomaliesd'appar-icn .
. Dosagede I'inhibine B : Elle est sécrétéc dansle san-gpat'les ou s1'napsis lors du stadepachytène(asynapsis) : et altération.
ccllulescleSeltolict agit sur l'hypophysepoul inhibcrla libération constitr.rants somatiques dc la gonade.sruloutsertolicns. avccpr'll.
dc FSH. Un dél'icitdc la spclmatogenèse se tladuit par unc baisse I u b l r l r i i ' r 'hcr i t t t u t o t c s t i e tct.l l r i t
cle I'inhibinc B san-uuine tlui pourllit colrstituerun marqueut'dcs Ces dil'lércntsmécanislnes permettcntdc comprendreles r..
atteintesdc la lignéegerrrinaleplr.rsscnsiblcque l'élér'atronde la tionsd'explessionclcstranslocations en termcsdc fct'tilité.Cc' ..
FSH. rnalieslirnt pcscrlc risquepour'l'enlirnt,non pas tant de lu nr.
anonralie(qui n'en-r:endrc aucun syndrotnernallbt'rrirtil' ct Ir'.
pas ltrrcémcntlcs rnêmesconséqucrrccs cn terlnesclefèr'tililri ,
EXAMENS ETGÉNIQUES
CÉruÉTIOUES d'un déséquilibrc-uénérateur de monosomiesou nisonrir:r
ticlles.par'loisviablcs.nvcc dcs hanclicaps ntajeurs.
Caryotype
conscnsucl au débutde l'ICSI i actLrellcmcnt. Cytogénétique classique des spermatozoides humains
Il a étérelativement
la technique Humster
il est rnoinspratiqué.Les encprêtes cytogénétiquesréalisécs chczles
hommesinl'cltilcsont révéléla fiéqr.rence desanorralicschLotttttso- Lcs spernurtozoïdes sont dcs ccllules hautementdiflér'cr
rnicluesgonosorniqFres comrne uutilsorniqucs.r-n nrôtnc tetnps pr'éscntant une chromatinccxtrôrrcmentcondensée. La déc,i
qu'clles ont soulcvéla qucstiondn lien entre ces anontalicsct lc sationet la réactivrition du -rénomene sontpossiblesque si 1.'
turble de la spenratogcnèsc. Les r'ésultats
ohselvésau cout'sdcs matozoïcle est irnpliquédansun processusde 1écondation. ( '
vin-gtdernièresannécsont rnontr'éd'irrrpt)rtantes variations,inhé- techniqr.re clc lécor-rdation in vitlo hétér'ospécif iquc dc Hr"tnt.t.
fcntcsaux populalionsétudiécscommc aux anomaliesrecherchées. a pernrisle clér'eloppcmcnt clcla cytogénétiqLre des spcrmat(i/
Cepenclarrt. en l'cgroupilnt
dix étucles.Guichaouact LLlciirni.sur un initialcmcntr.niscnu point par Yanagirnachi ct al. I ll. [-c pr
total de prèsdc l5 000 patientsétudiés.ont estiméun poul'ccnta-ge cle cettetcchnirluccst basésur la fécondationin vitro d'or
totirl d'anomalieschlomosomiqucs dc -5,3p. 100 àtcompareravec clépelluciclés cL-Hunrstcrpar des spelmatozoïdcs humatnsa .''
lcs 0.;l p. 100r'appoltéspar certaincsétudcs.De fnçon r.rnpeu sché- C c t t c t c c h n i c l u cl é t é L r t i l i s é cp. r i n c i p a l e m e ndta r r s l .
rnaticlue. on pourraretenirque les anontalies chromosomiqucs soltt hurnaine.pour l'L<tuclc c1'togénéticpe du spcn.t.tc dc sujctsrr .
plr.rsfr'éclucntes
en casd'azoospcrmic. obsclvécsdans l-5p. 100cles typesnofrnilrr\()u lroltcLlrs cl'anomalies chrontosomiqucs. Il .
cas.soit 20 fbis plus souventquc dansla populationgénérale. cette plus de Lluin./L' iLn\ Irour obtenil'20 000 cati,otypcsdc sp.
li'éqr-renccscraélevéedansl'azoospermiesécrétoire (21 p. 100soit z o ï d c si s s u st l c ' L t j r t r s a i n sc t a b o u t i rà u n e e s t i n t i t t i o lni : ,
30 fois plus impoftantque dansla population-rrénérale). Les études l 0 p . l 0 { )p o u rl c t r r u rt l ' r n o r n a l i ecsh t ' o m o s o m i q udeasn sl c .
 S A S C U L I N E:SP O S S I B I L I T ETSH E R A P E U T I Q U E S 259
S T E R I L I T EM

dc sLrjctsnormaux[121.La rrnjoritédcs étr-rdcsréalisécsperntettent Recherche de microdélétions du chromosome Y

égalcnrcnt dc mcttrccn ér"iclenceune nettcprédorninancc dcs lneu- -frois
r'égions(AZFa. AZFb. AZF'c) situéessur'le bl'aslons clu
ploïdiessur'lesanonialicsclcstnlctul'c(en movcnne7 p. 100d'ano-
chtor.t.tosorneY jouant r-rnr'ôlc inrportanlclansla spelrnltogcr.rr\sc
rrralicsdc strllcturcpour 3 p. 100 d'anomaliesrruntériclucs
clansle
tcsticr.llairc
ont L<témisesen évidence.Dcs clélc<tions rl'une uu clc
spermeclesuietsnormaux).
plusieursde ccs tlois zoncssontcolréléesavecdestrouhlcsintltor-
trnts de la spernratogcnc\sc. lfllcs soltt rctl'ou\r<rs
selon lcs étudcs
Cytogénétique moléculaire des spermatozoiUes humains
chcz3 à l3 p. 100despatientspréscntant unc olitosperntiecrtr'ôutc
L'adaptationde la FISH \Jluoresterttitt .sitult.t'bridi-ution) ^Ltx or-lune rroosperrnic sécrétoircl9l. La transrrission clctcllcsanonta-
spcrmatozoïdcs hr-rr.nains a fourni un moycn dc s'al'lianchirde la lies cst hien sûr'1-rossible
irvecpeut-ôtfeuu lisclued'urronralies dc lr
louldcurct dcs aléasde la techrriquc clcHumstcrct la possibilitéclc sl.rclrnatoucnèse clansla clesccrrdance rnâlc.
por.rvoirétudiel un grand nomble de cellr-rles ir partir il'r,rnscr.rl(.ja-
cr-rlatet ce. Inêmechez clcsindividLrsdont la spermiltoscnL\sc cst
clc<l-icicnte. Toutelois.contriliremcntà la tcchniquede Humstcr.la EXAMENSPERMETTANT DE DONNER
FISH perrnctl'analyscsimultanée d'un rrombrerestrcintdc chlorlo-
UNE ORIENTATION
THÉRAPEUTIQUE
sornessLll'les spermatozoïdcs.
D'unc nranière-ténér'ale. les taux d'anomalicsnurnér'ique s esti Testde récupération
des spermatozoides
rnéspar'laFISH sont pluséler.ésque ccux obtenuspar la te.chnique
Humstcr'.En lbnctiondes chlomosorncs. ils s'échelonnent Ce testii poul but. clc sélcctionnclct cicconcentlelrlarrsuu pùtit
de 0.03
volurnc clcsspcnnatozoïdes nrohileseI nonrau\. Dillércnts tests
i 0 , 3 4 p . 1 0 0 l 1 3 l a v e cc l e st a u x c l ' a n u p l o ï d i césr ' a l u é e
s n t l e6 c t
J5 p. l(X). c x i s t c n rt - r t i l i s asnot i td c s l a v a g e e s n c a sd ' o l i g o u s t h é n ( ) - t é r x t ( ) / ( x ) -
spcrrlir' sér'èr'e (OATs). clc-srni-ulations lsccnclante s (rrrlil irlr)"ct
Recherche de mutations du gène CFTR rlcst.ni-urltirrns sul un glaclientcleclcn.ité(l)ure,\l)('flnJ suiviccl'untr
ccntlilirgation-lava_sc. Lil rnéthoclelctcnuc lc plus l'r'ér;ucntnrrnt
Ccttc patholo-ricconrénitale relatir,cntcrrtaiséc à idcntil'ier
actucllcrncn d tl r s l e s c e n t l e sc i ' A M P e s t u n e f i l t l a t i r ) ns u t ' L l n! r i r -
tazoospcrmic à pctit volr.rnre. pH acide.rnal'que urs épididl,mrireset
ciicntdc densitéde l)rtr(,.\l)('rnt.Sclon la cupilcitr< de r'écupératiou
dcs r'ésicules sér'ninales cf'tondrés. agénésieconl'ilntéeéchoglaphi -
clcssl"rclrnatozoïdcs ct l'arnélioration de la nrohilitéct dc la r italité.
([lemùnt)se lr'ouveassociéc dc manièrenon lbrtuitea\ec lcs rnutl-r-
un < pror)osticqrrssier" per.rt êtIe l'aitet clcsoricntati()ns tlrér'ape u-
tionsdr.rgèneCFTR impliquécsclansla rnucoviscidose . Lcs cnqr,rô-
t i c l u c sd o n n é e lsi n s é r n i n a t i oFnI.V c l a s s i q L rlcC. ' S l . t .
tcs génétiqr.rcs réalisées cesdernièrcsarrnécs ont lcccnsédllnscette
Irrpulationclepatients50 à 70 p. 100dc sr"rjcts poltcr.rrs d'une rnuta- Migration ascendante après élimination du liquide
tion iru moinsclugèncCFTR. En outre.prèscluticrsdc ccs paticnts séminal
l)rL<sente LlnemLrtation diflér'cntcsur chlcun dcs deux sèncs.r'r-qLri
lc'urvrllt lc nonrd'hétén)zygotcs C'cst une rnéthocle traditronncllc 1-rour la prépulutiontlu spùl'tnc:
composites. Lc pr'oblèrne posécst
e l l e c o n r l - r o l ct cl t - u xc c n t l i l ' r . r q a t i o( 3n0s 0- s .] 0 r I r n r n u t c s: )u i r i es
ie'lr-ridn lisclucpcsantsur l'cnlant conçu pur la réalisationd'unc
pal uuc rriglltion ilsccndante. Un à 2 ntl- dc spclrncsontrnélangés
l.iconclation rssistécaprèspr'élèvenrent chiluruicalclcspcrrnatozol-
Jr'sau nivcuuclc l'épididymerestant.l-'enquêteva non sculcntent arcc lc nrilieu dc culturect ccntlil'lr-ués. Lcs sur-rragcants sont t<li
nrinésct I lnl- du nrilicu clccultulc cst déposéurcc plcicirution sur
i()mpol'tcrla recherchcclcsrnutationsles plus l'r'éque rnnrcntobscr'-
\!iùs chez l'hor.nnreporteurd'unc a-ue<nésic le culot cpi cst théoliclucmcnt clépourvLl clLlplil\nrl sénrinul.[-c tubc
hilatéralecongérritalc
Jcs dé1ér'cnts (ABCD) r.niiisaussi chcz la f'cnlnc. ccttc clernièr'e cloitôtrc inclinéà 30 60 dc-qr'és ct Iaisséà la ternpér'aturc arlbirntc
r.'cherche corrditionnant por-rrunc llr-te palt le cle,sré o u à J 7 ' C p c n c l a n3t 0 J - r n r i n L L t cAs . l a l i n d r l ' n c L r n a r r o uo.n
d'cxhaustivité
.lc l'enquêteà nrenerchcz l'homrnc.E,ncfl'ct.tor.rtle problè'nre r'écupclc0.5 à 0.7-5nrl- clu milicu clcculturccontenrLnt lcs s1.ro'rna-
cst
.l identifier le liscprecl'nnc honrozygotieou cl'une hétérozvqotic tozoïclcs qui ont nrigr'éet on cf'lectucunc nurnc<nrtion. On obticntl
à -5r l0'' spcrnratozoicles/nrL (r.aleursclépcnclant ilc lu nuntét'ation
.\rlrllositechezl'enl'ant.EncorctaLrt-ilrcmilrqucrqu'en clehursdcs
'rutntionsmajeules(4F508). lcs conséqLrcnccs phénotv1'riques dc i n i t i a l c ) .C c t t e r r é t h o t l ee s t s i m p l c . m a i s i l n c I a u t p a s o u b J i c r '
, i s d e u xs i t u u t i o nsso n td i f Ï i c i l c m c npt r é \ , i s i b l c(se x p l c s s i orl r l i l , r - l'cllèt déleltèr'e plovoquépal lcs dcux ccntrilirgations. Lcs tcntpsct
ritcsscclecentlilirgation.lcs volulncsdc larugc r.t clentigl'ationct
"lct. En prntiqLrc ccla condr-rit:à rechclchcrlcs mutirtionsles plus
:r'.rrlucntcs chcz l'hommc comrnechezla fênrmetà rcchclchclune lu dur'éede nri-ulation cloivcntvirlicl cn lirrrctioncles1'ral'Ltntùtrcs clu
..inréiolo-tie slle f Ine.
évocatlicedc rnucoviscidose chcz l'hornmccn \ asso-
.rrrntla réalisationd'r-rntestij la sucur':à affincl la lcchelchegéne<
Migration ascendante à partir de l'éjaculat
rrrlledès lols que la lèrnmecst héte<rozygote poLlrLlnemutationdLl
:.'nc CFTR: ct à mettl'een æuvrc l'cnquôtccléhorrchant sul r,rn U n m i l l i l i t r ed e n r i l i c Ldr c c r , r l t u rccs t d é D o s él e n t e n t c nst u r l a
- , , n s c i gl é n é t i c l u c . p a l o i d ' u n o u p l u s i c u r st u b e sc o n i q u e sa u d c s s u sd c 0 . - 5n t l - d e
LTnccncluôtcsul d'éventr-relles mr,rtations tlu gène CFTR c'est- sperrncliquél'iécn obscrrlrntune intet'faccncttcctrtl'clc spelrnec1
. ,lile sur l'éventuclportagcd'une mLrtation de Ia rriucor,iscidose lc nrilicudc cr:ltulc.Lc nor.nhre de tuhesutilisésdépcuclclclr nurni'-
.:,'it être rnenée.On disposcmaintenantde clonnécsinrliqr-rant la ration illitialr-du spcrmcdéjr)étrhlie. Aprùs 30 à -l-5rrinutescle
.'rtisùncc à l'état hétér'ozygote cl'uncmutationclccc tcne chez 60 nriglutiorrà tcnrpératulcambiantcoLr37'C. on pr'élèr'cit l'aiclc
-
tp. 100 des patients.la possibilitéd'r-rneckruhlcht<térozr'sotie cl'unepipette stér'ilc0.5 I 0.7-5nrL drns la partie supL<ricurc du
- 'rnpositc chcz 20-30p. 100 dcs sujets.Il n )' a pas \éfitahlcrnent nrilicu dc cr.rltr-rrc dc chaque tuhe contenantlcs spcrntrtozoïdcs
: . ' e o n s e n s udsa n sl e c l o r n a i nscL r l c n i v e i l u . d ' e x h u u s t i r i t é q r - r c ntobiles.Ceux ci sontla\'ésclirns2 rrL clurrilieu de cultulc pllf une
"
:,it rttcindre une telle encFrête. Unc chosecst sûre: ll nt<ccssité c e n t l i t i t g a t i o(n. 1 0 0g , l { ) r î i n u t e s p
) o u r ' é l i r n i n c r 'pl cl a s r n us é n r i n a l
:rnlirt'nrerle couple sul cc ploblùrne.Une collal'rLl'ution arcc lc ct conccntlelles spelnr.rtozoïclcs nrobilcsct nornrau\clansrrn pr-lit
.,lrrrmtoite de génétiqLre est nécessailc. roItrr.t.tc.
260 S T É R I L I T É C O N J U G A LPEO, S S I B I L I T É S T H E R A P E U T I Q U E S

Séparation du sperme sur un gradient de pure sperm tola-ue.Lc charlp d'investigationclesIIU s'est considérrl'rlcrllcrtt
élalgi aLrl'il clesans.Initialcrnentréservécattx troublesclel't<.irlcLr
Lcs spermaiozoïdcs sontsélcctionnés sul un nrinigradicntcledcn-
lation anatomiqucs. neurologiques ou psychologiqucs. les IIU sorlt
sité cledcux ('15
lractiorrs p. 100 ct cX)p. 100). Après le
r.rrigration.
maintenantpréconiséesdans clc nomht'cusesautres indicatiorl'.
culot de spct'matozoÏdes est lavé puis suspendudans un rnilieu de
tclles qr.rcles déficienccsspel'lnatiqucs modérés.mais ésalctncrlt
cultule.Dans lcs cas cl'oligo-asthénospernlie. on peut se contenter
aprèsnise cn ér'idenccdans lc spermeoLl pltts rarcrlctttdans lr'
cl'un lavagevoite dc deux. au lieu d'rrnc sélectionsr'rrgraclientdc et cnlirr
glairc cet'r'icalecl'auto-anticorps antispermatozoïdaires
migration.I-a suspensionspermatiqtleainsi obtcnuc est r-rtilisée
cliinsles dvstrucorlhécs et lcs cas d'infèr'tilitéicliopathique.
poulla FIV ou l'lCSI. par crcli
Pour de nombreuxautettrs.lc taux nloyendc -9t'ossessc
cst indépenclant du spermogramrnc.
des caractér'istiqtles '
du t.ttoitr
por,u'lcs ulu-nératiotis spcl'matiqucs supéricttres à 3 rnillionspal milli
SOLUTIONSTHÉRAPEUTIQUES l i t r c . d e s m o h i l i t é sp r o g t e s s i v essu p é r i e u r càs 1 5 p . 1 0 0 . e t c l c '
forrncsnotmirlcssttpéricttres à l-5p. 100.Le nonlbrede spct'nratr'
La dénalchcthérapcutique n'cstproposécqu'lprès r-rndiagnostic
zoTdcs nrobilcs insérrinés scrnble êtlc le principal factcurcot'réli
précisct complctdes ciiusesdc l'inféconditémasculine.La dérnar'-
aux taux dc grossessc. Bien clLre desgrossesscs obtenucsaprèsinsi
chc thérapcutique s'appuiepar conséqucntsur la démarchestraté- nrobilcsaientét.'
minationclc0.2 à 0.1 n-rillions clcspcrmatozoÏdcs
gique préalablcconcernantles cxplorationsdia-lnostiques. Nous
rapportées dansla littératrrrc[6. 71,la plLrpartdes auteurss'acc()l
lappellcrons quc clestt'aitements tels quc l'lAC. la FIV, l'ICSI et
dent por,rrconsiclér'er qtt'ttn notnbredc spermatoroïdcs supérierrr' .,
l'IAD nc cloiventpas êtrc proposéscommc réponseau synlptônle pour la pratiquc cl'llU. Une éttrti.
I rrillion restc lc seuil rninirral
d'in1écondité rlasculincavanl un diagnosticétiologiqtreplceis.
rétlospcctivemcnée à l'hôpital A. Béclèr'esur 2 0(X)cycles ..
L'équipernéclicalc accclmpagne le coupledansun parcoursdifl
clén-rontr'é quc le taux de -{rossesse pal cyclc s'élevaitde 2 p. l0() .,
cile ct doit savoit itsstttnel'scséchecs. L'équi;, pl'oposcra. et par-
l9 p. 100lotsclttclc notlbrc clespcrmatozoïdes inséminésvariatt'rll
fois cler,r'limposct'.des fcnôn'esthérapeutiqucspotlr qtle le cor-rple
dc rnoinsde I rnillionà 8 millions.Par ailleuls,un nombrcde spcr
sorted'nne plessiontcchniqrre ct ps1'chique tl'opimpol'tantcet qllc.
nratozoTdcs rnobilcsinsérninéssupérieurà 8 rrillions nc s'zlcc()lll
nralgréla légitirnitéclLrdésil cl'enfantet dc son inlpatiencc-le cou-
pagnepirsci'ttneau-utnentation drr nombrc de glosscssepar c1'cle
ple pLrisse se rcconstittlelen dehorsdc celui-ci.
Au contlailc.olt obscn'edanst.letellcsconditions.ullc lltlgmelltrL
lnsémination artif icielle tiun du nontbt'cde glossessenon ér'oltttivess'expliquantpar tlrl.
técondationmr,rltipledcs ovocl"tescondttisantà une interltrpti,'r
L'insénrinatiorr . natttrelle, est connuede tous. Lot'sqtt'ellccst
pr'écocedc la grtlsscsse. Plus l'éccnltnent. une fludç-rstlospcctir.
par dcs paltcnairessul'l'isamnlcnt
platiqr.réc fêrtilcs' et au mot.nentlc
réirliséechcz I 8.11couplcsayilnt cu :l 056 cyclesd'IIU a r-niser
pltls oppot'tundu cl'cle sexucl de la fcrrme' ellc peut rncncr à ttt.tc
éviclerrcc ulr tilllx de tninit.t.tt-tttt dc grossessc par cycle aux alcnttlLtl'
conceptionl c'est dtl restc ce qui cst observéchcz 85p. 100 cles
de X p. l{)U qrrlrntl le '|cItttc iltitiltl [rrL:\ùlltilil LlllÙ u()ncellllilli"
couplcsenviron.On cstir-ne. cn effet.clansles conditionsoptimalcs.
supérieurc ou égalcà -5rnillions/rnl-.avecune mobilitépro,srcssir -
les chancesdc conceptionentrc20 et 25 p. 100 pat cvclc. soit unc dcs III
sr.rpérier,rrc ou é-ualcà 30 p. 100 l2l. L'analysedes r'ésultats
chancestr quatre.
tloit prcndlc cn comptcses inclications:I'IIU restela méthode,l-
L'IAC estunc techniquesimple,tr'èsanciennc. trèslar-scment uti
choix dansle traiternent clel'inf'crtilitéliéc à Lrntroubledc l'éjacL,
liséepal de nombleuxgynécologues dansles années1970. cliinsdcs
lation ou à un tacter,rlcct'vical.De plus. le nombredc tentatirr'
indicationsmal posées.avcc des taur de succèsfaibles.oscillant
d'IIU réalisées scnrblejoucr un t'ôlepronostique important.la mlrj,
cntle 2 ct 8 p. 100.En particr-rlicr. les méthodesdc prépalaliondr-r
rité dcs -grosscsscs étirntobtenucsiiLtcours dcs '1 plcmièrcstetlt.,
spermcpolrrFIV ont pu êtle utiliséescn vue d'une IACI.perrnettant
tives [11.Par ailleurs.lc tar-rxdc grosscsse pal cycle dépcnddc 1..
ainsi l'insérniuation dcs spelmatozoÏdcs en intra-utérinct non plus
r'éponscovat'icnncà la stirnr-rlation hornronalc.Llne Inatl\iil'.
en intfacervical.ce qui consisteà déposerttnc suspetrsion hot.tlo-
réponscpor-rvant t'ér'élcrr.tncdélaillanceovaricltnedébutanteqL.
gène clc spelmatozoTdcs sélectionnés sur la basc de lcul rnobilité
poun'aôtre confit'triéepal' une évaluationclela t'ésertc t)\ lrlenllù
clanslc firnd dc la cavitéutét'ineau momentdc l'ovulation.c'est-
À l'her,r'cdc l'lCSl. lcs IIU conselvcntunc placeprépondér'anr-
à-dircà ploximitéclesisthmestubaires.Lc volumcdéposécst géné-
tlanslc tlaitemcntde l'inÏèr'tilitédu couple.Ainsi, une rcccnteétLr,l-
ralcnrentcotnpriscntre0.2 ct 0,6 mL.
prospectiverandomiséea cotnpat'éles r'ésultats dc l'IIU et dc r.
L'insérrinationintra-utérine (llU) présentcl'avantagcd'une part
FIV. dans les irtdicationsidiopathiques réalisée chcz 258 cottpl.'
de court-circuiter le passa-ue dc la glairc ccrvicalc.ce qui t-stfill'ti-
ct d'autl'epart elle durantun tnitximttrndc 6 cyclcs.Mêrnc si le taux de -grosscssc I1-.
cr,rlièr'crnent itrpoltant en cas dc dysnlucorthée.
cy'cleétait légèrcnrcntsr"rpérieur cn FIV (12 p. 100 r'crsusen llL
perr-nct cl'augmcntel' lc nombredc spelmatozoïdcs mobilesprèsclu
l c t a u r c u r n u l a t idl e g l o s s c s sseu t ' l e s6 c y c l e sn ' é t a i tp a ss i g n i l i e . ,
site dc fécondation.cc clui augmenteles chanccsde conccptiort
tiVcmentdifÈr'entcntt'eles clcuxtcchniques. Ceci montreque d.ir'
notammentdansles insutTisanccs spermatiques, contfibr-rant ainsià
cesinclicrtions. l'llU oltle les mênles chances dc succèsque la FI\
l'arnéliorationdcs taux de -Qrossesse par cycle d'IAC. Dc pltts
dulant les .1 à 6 prcnticrs cyclcs de stinlr-rlation. tout cn présentlr
l ' a n r é l i o r a t i ocnl e st a u x d e s u c c è sp a t ' c y c l cd ' l l U c s t l i é e à l ' a s s o -
par l'intér'ôtnon négligcablecl'unelogistiqucmoins lourde[;l].
ciationIIU ct stimLllatioll de l'ovulation: le taux clegrosscsse
cyclc en ilU sansstimlllationde l'ovulation cst en moycnneclc
Fécondation in vitro classique (FlVc)
3 . . 1p . 1 0 0 .i l s ' é l è v eà 7 , 7p . 1 0 0p o u r l e s c y c l e ss t i m u l é sp a r c l o -
miphènect 1l p. 100 par cycle stimulé pal des gonadotrophincs Ces vingt delnièresannées.la FIV s'estrévélécclllcacepouf
exo-eèncs. Mais la disparitédes résultatspubliés.ictteun discrédit cn rapportavcc tlne patholo,eie
traitcmerrtdcs stér'ilités tubairc..;-
sur ccttc approche.Ceci s'expliqucpar le f'aitquc pour les IAC et causcrrasculincou incxpliqrréc. Néanrrroins. scttls20 à 30 p. lt'
contrailcrnent à la FIV. aucunprotocoleprécisn'est établi.notalrl- dcs ovocytesrecucillissontfëcondéslot'sdcs FIV cn stér'ilitémrr'
nrentcn ce qui concerncles protocolesde stirnulatitlns et le nloni- culine.cc nui est nc'ttctrentin1éricuratlx t:luxde lëconclationdc t'
 S T É R I L I T ÉM
S A S C U L I N E:SP o S S I B I L I T ÉTSH É R A P E U T I Q U E S 2 6 1

à 70p. 100 enre-tistrés chez les paticntcsinclues dans un pro- globozoospclmie. En casd'azoospelrnie. l'lCSl estcoumntment plil-
sramme de FIV pour indication tubairc. Unc absencede lécorrda- tiquéc avcc dcs spelmatozoides par ponctioltdc l'épidicl;-nre
obterrr.rs
tion ou paucitécondationse plodlrit dans environ un ticrs des ou clutesticulc.L'ICSI cst donc ploposéepoLrrcclrligerkrutcinlèr'ti-
c1,cles. L'expériencede l'ensernble dcs centrcsde FIV attestequ'un lité rrascr-rline
pour laqucllc ntoins dc -500000 spermatozoïdcs pro
ccrtainnombrc dc patientsconsultantpour stérilitémasculinene glcssifssontsélectionnés aprèsun tcst dc séparation.
peuventbénéficierd'unc FIVc. Ils devrontêtre orientésvcrs unc
techniquede FIV avec micromanipulation par l'ICSL Une méta-
analyseportantsur I 218 cyclesde FIV menéepar FIVNAT ( I 995) CONCLUSION
a démontréque le paramètrclc plus influant sur le taux dc fécon-
dation en FIV rcstc la numération spermatique: unc numération I-e traiterrcntdc l'infcrtilité masculineleposeglobalcmentsut'
inférieureà 5 millions par millilitre est de mauvaispronosticl3l. tlois techniclues:l'IIU lcr.r.risc au goût dLr.joLrr depuisl'ar'èncmcnt
I-'eftetde la rnobilitéest surtoutncttequandle laux de lbrmestypi- dc la FlVc qr.riimposeun rronitora-ue ri-qourcux dc la stintulation
quesest inférieurà l0p. 100.Le pourcenlagcde fbrnrestlpiqur-s ovaricnnc.la FIV. dont lesindicationssc limitcntdc plLrsen plnsanx
n'a de répelcussion sur le taux de fécondationcluclolsquela numé- s c u l c si n l c l t i l i t é sd ' o r i g i n et u b a i r ee. t l ' I C S I . L ' l C S l l c p r é s e n tlee
ration est inférieure à 5 millions ct la mobilité inlérieure à traitcmentde choir desinfèr'tilités rnasculirrcs. Lcs r'ésr.rltats obtenns
10p. 100.Cetteétudedémontredonc que.lors d'une prcmièrcten- semblentindépcndants dc la vlleul clesparamètres\pclrnatique\
tlrtivc ilvcc moins dc 500 000 spermatozoïdes mobiles normaux par con\rcntionncls. La scr.rle exi-tence pou| obtenirun taux dc léconda-
nrillilitredansl'éjaculat,lc rccoursà la FIV peulêtrediscuté.En pla- tion sr-rpér'ieur' à 60 p. 100 rcste l'injcction d'un spelntaftrzoïdc
riquc. I'indication à la FIV serapoftée pour tolrt couplc consultant mobilecloncvivantprovcnantd'un spcrmcc<lacr.rlé or-rd'une biopsic
pour infèrtilité d'origine féminine or.ren échec post-IIU ct pour testiculaire. Toutcfbis.lcs 1'aiblcs taux de lécondationobscn'éspour'
le.Qucl il serapossiblede sélectionnerau moins 500 000 sperntatozoï- des patientsattcintsdc globozoospclmie dérnontlentquc c1'autrcs
.lcs rnobileset nonnallx aprèsun test de migration sur gradicnt dc facteursjouent un rôle irnporlant dans sor.rbor-rcL<roulernent I les
Jcnsité.Kru-eer et al. ont démontréqu'il existaitunecomélation entrc échecsde féconclation scraicntimputablcsà un délar-rt ,)\ oe)frirL-.
lr': résultatsen FIV et lc pourcentagede spermatozoïdcs morpho-
loi:iqu.t.n, normauxselonleur classification l-5].lls rnontrcntrinsi
.lu'un taux dc fbrmcstypiquesinférieurà lrlp. 100 va dc pair avec BIBLIOGRAPHIE
.rnediminutionsignificativedu taux de ftcondation.
l. CorrHrrnnF. MrlrNcosS. Lr,qpr A et tl. Thc c1'fcctirc cuntulrtive
pregnanc)'rate oi tliffèrent nrodestrcatnlcntol' rnale infèrtilit1,.
lntra cytoplasmic sperm int'ecfion (lGSl)
Androlosia.lr)9:l'.27 : 217-221 .
L'apparition,au débutdes années1990.destechniqucs de rnicro- l. I)r( Kf.\ RP.Pvnzrx R. Lr PY ct al. Cornpalison ol'thespeilticlua-
runipulationdc gamètcsa révolutionnéle traitementdc l'inltrtilité lity ncccssarv lbr successful intrauterine insenrination llith WHO
:r.rsculine.Le procédéde fécondationpar introductionnrécanique threshold r,alues lirr normrlsperui.FcrtilStcril.1999.7 | (.1):681-
689.
.r'unspcmatozoïdedansle cytoplasmeovocytaile(ICSI) pcrmct aur
l. FIVNAT. FIV classiquc ct hypolcrtilité masculine. Contraccpt Fcr-
,)nrmes.iusque-là infènilesd'assurerleur descendancc. E,nel'fet.il t i l S c r . 1 9 9 5: 2 . 1: - 1 9 8 - - 5 0 1 .
.ulfit de quelquesspemratozoïdcs mobiles donc vivants pour quc .1.GovrRoEAJ. N{c DoxlsLr- J, VL.Rrrr,rr)r,x JP ct al. Intrruterine
ICSI soit réalisable.Elle permetdonc de court-circuiterles barières insenrination or in rrtro lcrtilrzation in icliopathic sr-rblirtilrtvrnd
'n\siologiques de la fécondation nralesubtèrtilitl: a ranclomiscd tlial anclcostcl'lèctiveness analy-
[8]. Si les succèsen IIU ou cn FIV
. ,nt reliésà certainsparamètrcsspcrmatiques notâmrnentau nombrc sis.Lance t. 2000: .J.i.i(9197): 13-18.
-5. Kt<ur;rrr TF. Acosr..rAA. Snnrors KF ct al. Prcclictive r,rlucof
:,' spermatozoides mobiles insén-rinés, en revanche,en ICSI aucun
abnornral spelmnrorpholo-tv in in-r'itro-fcrtilization. Fertil Stcril.
:,'\ paramètfesdu spermogrammeà I'exception de la -elobozoo- 1998:f9:ll2-1ll.
.rcrnrie et de la nécrozoospermie ne semblefirrlcmcnt co[élé aLlx 6. Lelrs:lou D. L'insérrination intra-r.rtérinc. indications et résultats.
,'ultats. L'ICSI, permet I'obtention de norr-rbrcux embryonsmême Ccrntracept FertilSex. l9()1:22 (6): 361-369.
'r pr'ésence d'une altérationmajcure des paramètresspermltiqucs 7. Oivrlr,r-r,r W. PLrr-lr,l.t,rls P. Bostt..rN E. Intrluterincinscnrrnrtion :
,rrventionnels.Néanmoins, il n'a pu êtreencoredéterminéfirmcl- a first-stepproccclurc in thc al-gorithrn ol'rnaleinfèrtilit1"trcatrncnt.
H u m R c p r o dl.r 9 9 5: l 0 ( S u t t t 1 t l) : 9 0 - 1 0 2 .
- rrerr{de corrélationentre les paramètresspermatiques. notamment
E.P.rllnuo G. .loRrs H. DpvnopyP"Vqx Srp.rp rr-.csnrAC. Pregnln-
tellatozoospcrmic. cl les résultats en ICSI. La seulcsituati()n pour
ciesatierintracy'krplasrric injcctionol sin-tlespernratozoon into an
.luclleon enre-uistre dc faiblestaLrxde fécondationrestc l'akinéto- o o c y t eL. a n c e tl.9 t ) 2l . l : - 1 1 (08 < \ 1 0 )l:7 1 8 .
..'rmiepuisqu'il est alors diflicile de difïérencierun spcrntatozoïde 9. RL.r.Jo R. Ar-,rr;rlp,rrRK. PArRrzroP. Prcu DC. Scvereoligo-
r lLntd'un spermatozolde moft mômc si l'on a recoursau testhvpo- zoospcnnin lesultinglhrm deletions of azoospcnnia lactor-tcncon
.rrotique.Quantà la moryhologicdesspermatozoïdes humains.cllc Y chror.nosor.ne. Lancer.l9L)6;-117(9011) :290 1293.
.rpu êtremiseen relationaveclesrésultats de l'ICSI, lcsquclssont 1 0 .W o n r o H t , r t -t H O u t ; , t N t zr ,t to x ( 1 9 9 2 )W . H O L a b u r a t o rM
y anual
Itrr thc Examinationof Human Scnrcn and Sperrn-Ccn'ical
.letpendants du spermocytogramme. Contrairementà cc qui avait
Mucus Interaction.3'" etl. CanrbriclgcLinir,crsitvPress.Cam-
-' rrbservéen FIV, aucunedif'tërenccsi-enificativc n'était enresistréc b r i d g eU . K.
.n' le taux de fécondationlorsquelc taux dc formes typiquesétait I l. Y.rr.rc;ru,rcHr R. Y,rN,rr;rlr,rc'Hr H. RocnnsBJ.Theuseo1'zonl-lree
'-lricurà 1,1p. 100 et mêrxeinféricurà 4p. 100 selonles critères anirralola as r test sl,stcnr1br thc irsscssnrent of the fèrtilizin-r
rùtsdc la classification de Kruger. Une obscrvationirnportunte c a p a c i tov l h u m a ns p e n r û t o z otas.i o lR c p r o d 1. 9 7 6 . l 5 : 1 1 1 - 1 1 6 .
'lr'que la qualitéde I'embryoncn ICSI estégalement indépendantc 12.Purt-t.strxF. Dil'lèrentialdislributionof ancuploidyin humrn
g a n r e taec c o r d i ntgo t h c i rs c r .H u n rR c p l o d l. 9 9 l : 6 : 1 2 . 5 2 - 1 2 5 8 .
lrur de fbrmes typiques dans le sperme.Le taux dc fhussc-
13.Gurrprs:cs N'1.Exr;r,r- W. ScHHrrn M. Analysisof stmcturallnd
.r.hesprématr-rréesn'est pas non plus intluencépar le pourccntagc nurnericllchromosomcabnolnralities in sperntof normal nten
. lirrmestypiquesde spematozordes. La seulesituationoù la térato- anclcaniersol constitutional chrolnosonre aberrations. A rcview.
,\pennie perturbela fécondationdes ovocytesen ICSI le-stcla HtrnrGenet.l99l : 100: l-21.
Chapitre
34

Procréation
médicalement
assistée
I.-J KADOCH,
R FANCHIN
eI F. OLIVENNES

Actuellernentune lèrnmesur sept,soit I'lp. 100 cleslèmmesen élcr'écdu fait d'r-rnc conccntration augmentéede spermatozoïclcs ...
irgede procrécr(de 19 à.1.1ans),cor-rsulte à un momentdonnéclc nivcau du site de Iécondationau moment dc l'ovulation.La pr.
sa vie pout'un problèrred'infèrtilité.En Francc.orr t-stimeque mièrecommunication écritt-concL-rnant unenaissanreaprèsinsc<nr
60 000 coLrples consultentchaqueannéepour ccttc raison.La plu- rrationartitlcicllcdatc dc 1799: Hunter,r.rnmédecinbritanniqLr-
part d'entl'eeux se croientstér'iles rnaissonten réalitéhypolèrtiles l'avaitréalisécchezunepatientedont le conjointétaitporteurcl'Lrr.
ou même lèr'tiles.En lait,3 à -5p. 100dcs couplcssontstér'iles. maltirrmationanatomiquede la verge.
L'assistance rnédicaleà la procr'éation (AMP) consisteà laciliter En firnctiondc l'origine du sperme,il existeactuellentent de:..
ou à rcproduilccn laboratoireune partiedes processus naturclsde tvpes d'insérninationartificicllc: l'inséminationartificiellc ar - .
la fécondationct du dévcloppement embryonnaire précocc.Environ spelmedu conjoint(IAC) et l'inséminationartificielleavecspcrir.
1 , 2 p . 1 0 0 d e s n a i s s a n c easn n u c l l c ss o n t l i é e s i \ u n e t e c h n i q u c d c d o n n c u r( l A D ) .
cl'AMP.À l'échclonmondial.:10000 enfàntsnaissentchaoucannée L'lAC intra-utérinecst la plus répandue.Elle consistedon.
dc l'AMP. injeu^tel des sperrratozoïdcs dilcctcmcntdans la cavité utérinc-
ll faut parfbis savoir attcndreavantde diriger un cor,rplcvcls une court-circuitantla barrièrcccrvicale.Les autrestechniqucstcl -
AMP. le faclelrrtempsétantsouvcntun agentthérapeutiquc sufT clueles insérrrinations intravaginales avec ou sanscupnlcsct
sant dans les cas où il n'cxistc pas de causeétiolo-atquc putL.ntc. insénrinations intracervicalcs. bcaucoupmoins el'flcaces,sonr
Ainsi, sclonI'C)r-ranisation rnondialede la Santé.l5 p. 100descor.r- t n o i n \c n r t t o i n :p r r l i q r r é e r .
plesqui cousultentpoLn'infèrtilité obticnnentune -qrossesse sponta
née au cours cle l'évaluation.On cxpliquece phénornèncsoit par INDICATIONS
unc léconditéfaible du couple(clélaià conccvoirplr-rslong clueIa
moyenne).soit par l'infbrrr-ration donnéepar le consultant. soitenl'in l-'insénrination intra-utérine associée à une stimulationde l',
pal I'cftct thérapeLrtique cle certainsexamcns complérrentaires lation pcut ôtrc ploposéeen cas d'inlèrtilitéà trompessaines.I .
(épleuveclepernréabilitétubairc par hystér'osalpingographic or.rpar indicationslcs plLrscourantessontles suivantes.
laparoscopie). . L'oligoasthénotératospermie peu sévère(plusd'un millilr ,:
sperrnatozoïdes mobilcs apr'èspréparation). L'lAC fennct d ..
menter'leschanccsdc lécondationen favorisantla remontéc
INSÉMINATION
ARTIFICIELLE spcrrnltozoldes vers lcs trollpcs. lcs spclmatozoïdes étantdép, ..-'
au-clessus de la balric\rccer-l'icale.
L'inséminationartificielleestune destcchniqucsd'AN4Ples plus . La stérilité cenicale qr.rinc pcut êtle corligé par le traitcr:- r
courantesdansles centresde nrédccincde la rcplodr-rction. Le but m é d i c a lE
. l l e s ' e x p i r q upc a l l ' i m p o s s i h i l i tqéL r ' o nlte s s p e r m r r ,
cl'r-rneinsérninationartillcicllc cst d'optinrisel la rencontrcdes dcs ir f}anchil unc-hlr-r'ic\r-e celvicaleconstituécd'une glairc e.
garnètesmâlesavecles giimètesftmcllcs à I'intérieulde l'apparcil cale inrperrnéablc ou cn quirntitéinadéquate.
génitaldc la f'emmecn déposantdu spcrmcà l'intérieurdu vagin. . La stérilité immunologique qr-risc caractérisepar la pr'é.. .:
du col utérin ou dc la cavité utérine.La fécondabilitéseraitnlr-rs d'anticorpsantispefnltl()/orcles est une indication contro\e:..:
 P R O C R E A T I O N M E D I C A L E M E N T A S S I S T E2E6 3

Hllepeutêtre1éminine(anticorpsdansle plasnraet/oudanslir glilire. lc's1èrnmes à ovulationanormalc: si la palienteovnlc nomalement,

ir'rvicalc) ou rnasculine(lnticotps clanslc plasrnact/ou clanslc cllc a spontirnérrent Lrnfblliculc pal cyclc.
liclLride sérninalcle l'honurrc).Ccs anticulpssont susccptihlcs cle Les dil'lérerrtsprotocolcsdc stintulationsont adaptésau stiltul
lûner le transit spelmaticlucou d'crnpêcherla lécondatjon.Les holrnorraldc la paticntc.Cettestimulationnéccssitcun monitorage
rLisultats clépcnclent
clutype d'anticorps.dc leul titrc ct clesantigc\ attcntif qui corr'n-nence vels le l0' jour cltt cycle. La survcillancc
n!'sspcrmnticlLrcs irnpliqr,rés.Certaincstcchniqucstententcler'éduirc régulièr'eestassurécnon sculcr.ncnt pal l'échographie qui perntetde
l.r tixationde cesanticorpssur lcs spernratozoides (lavagcdansdes mcsurcr. dc cuml-rtcr'leslirllicules et cl'ér,alucrl'épaisseurclc
'()lutions-tampon avecunc firrtc tcneul ionique.dilr,rtionintmédiate l'enclornètrc. nraisaussipal clesclosages holtnonaux.Ce monitoragc
.lu spclmc lors dr.rrccueil, Lrtilisation dc solirtionscontenantdcs pcrmctd'aclapterles doscsd'inductcuror.rd'ail'êterla stirnulation
liagrnentsde mcnibrancspcnratiqueclécongclés.t. cn cas de recrutcrncntlblliculairc cxcessif.Les inducter-rrs sont
. En cas stérilité inexpliquée, l'insénrinationartificicllc peut nécessaire s clanslc br-rtde lecluterclcuxou tlois fbllicules.
jtle ploposéede nranièrccmpiliqire.En casclesnccèsdc la techni-
que. il est dilïcile de fairc la palt entre I'efÈt du rnonitora-ee de Citrate de clomifène
l'ovulation,de la stirrulationovarienneet clcl'insérninatior-r pnrpre- L'utilisation isolée du citrate dc clornitènc(Cltrmitl Pcrgo
n t e n td i t e . timc') estplirrcipale rncntploposécdansles casd'oli-eo-anovr.rlation
. La conservationdu spermecn casde traiterrentanticancél'cux chroniclue. Cet anti-æstro-eènc commcrcialisésousfirrntc de com-
.'t avantvascctonric. Il lnut cepenclant
tenir collptc dc la qLralité
du pliniés à 50 rns. stirnlrlela sécr'étion cle FSH cn se fixant sur lcs
\pel'rneconsel'vé. En cfl'ct. lc passageen fécondatiorrin riuo est réceptcLlrs dcs cstro-eènes hypothalanticpres. Il cst utiliséà la dosc
nalltrisnécessaile d'ernblée. ctc50 à 200 rn-eparjour soit cn toLrtdébutc1ec1'cle(2'ar,r6'.ioLrr).
. Lcs é.iaculations rétrogrades par attcintc neurologique ou soit au milicr.rde la phasefirlliculairc(5" au l0' jour). C)nestimcquc
lost chirurgicalcs:l'insérninationsera r'éalisécaprès recueil cles le ou lcs lblliculcs ont atteintleur maturitélorsqr-rc leul cliamètre
\pelmatozoïcles drns les urincsqr-riaurontété pr'éalablerncntalcali- atteint lll/20 nrm ct qLrcla sécrétionestlo_uérriclue plasmarique est
ill\ées. cornprisccntrc250 ct 300 pg/nrLpar firlliculcntûr.Cc rnédicarnent
. Lcs troubles de l'érection d'ori-uineorganiquc(diabétiqLre. estgénéralcmcnt bicr-rtoléréet seule1'apparition dc troublesvisuels
Palaplégiquc ) ou firnctionnelle. concluiraà l'arrôtdéfinitil-dece tlaiterrrent.
. Les malformations anatomiques de l'appaleil sénital dansles
Gonadotrophines
rlc'uXS0XeS, entravantlc contactentle le spellnect la -tlairecet'r'i-
ellc : hypospadiasou épispaclias sévèr'c.diaphragntevaginal on Dcs traitcmentsutilisantdes gonadotrophincs por.rrirrduireune
rnulpositionutér'ine. croissunccfollicLrlaircont été utilisésdepuislc début des années
. L'endométrioselégèr'c ct modéréee1les stérilitéstubaircslcla- 1960.Il cxiste denx types clc gonadotlophines:I'hMG associant
ti\ùs (tl'onlpcsaltérécs,trornpeuniquc)constitncntégalenrentdes FSH et LH. cxtrilitcscl'r,rrinc de 1ènrnres ménopausét-s (Mcnr)pul')
rntlications. L'inséminationpcrmctalolsd'anréliorerlcs chanccsde ct lcs moléculesclitesrccomhinantcs issuesd'une productionprr
teicondation en augmcntanlla concentrationdes spcrmatoroicles génic génétique(Gonal F'. Pnr'é-lonn)cornposées unicprcntent de
r, iltonttr'tt\ ('r'\lc\ t|utnpc\. FSH. La purctéde ces gonadotrophines rend possiblel'adrninistra-
tion sous-ctrtitnée sansprovoquerdc réactionlocale irnprttLntt-ct
lacilite l'auto-aclminrstration. Les plotocolesutilisantles hMC ou
PRINCIPE
la FSH pLrtil'iée sont souplcsct cfïicaces.
Préparation du sperme [-cs gonadotfophinesaeisscntdircctcmentsur l'ovairc dc la
même manièr'cquc lcs -gonadotfophines enckrgèncs. [-c traitement
L'inséminationde spermesansprépalationa L<té autrefi)isprati-
comlrcnccau 2" ou .1'.iourdLrc1'clc.ct cst por.rrsuivi tous lcs jours
.ruéc.Clcttcméthodeentraînaitclescontractions utérinesdoulonrcu-
or-rtous lcs deux.joulsjusqu'à l'ohtcntiondes critèr'esde ntaturité
.cs provoquécspar lcs plostaglandines spcrmatiques et cotnportait
l b l l i c u l a i l e :l i r l l i c u l cd c l 6 / 1 8 n r m d c d i a m è t r ea v e cu n c s é c r é t i o n
rrnrisqueinfèctieuxnon négligeable.
clc100 i 300 pg/ml par firlliculcmûr. La posologiedépcnddu type
[-e lecueildu spermeestréalisélc.joulde l'insérninuri,rn ntr ntits- ilc-stirnulation que l'on veutpraticlucr ct dc la patientequc l'on doit
tLrrbation dans un r'éceptacle stérilc. Il s'el'lèctueapr'èsun délai
stirnuler.Ellc valic ainsi de 75 à 300 UI quotidicnncs.
.l'ubstinence sexuellecompriscntrc2 et 6.jours.Le spclntcdoit être
La stirnulationovaliennepar les -uonaclotrophincs exogènesest
pfépil'L<au laboratoile.Le principc cst d'ûssllrel'une séparationdu
rc<rlisée seuleou en association ar"ccdesanti-rÈstrogèncs (Clomid'u,
Irlasmasénrinalet des spcrmatozoïdes. Les spermatozoïdes ainsi Pergotirnc').Unc désensihilisation préalablcpal des a-sonistcs dlr
sont Lliéspar des phénornènes
rccr-rcillis physiques(trirvcrsécde
GnRH (CinRH-a)poulla êtle envisagéenotalnmcntchez les mau-
liqr-riclcs
de dil'lérentes
densités.ccntril'ugation en fbnctiondc ler.rr'
r.'aisesrépondeuses. Ainsi. dc très nombleux protocolcsont été
rrrobilité).
On éliminc les déblis cellulaircsct lcs arrtlesccllulcsct
déclitspor"rrl'utilisationclesgonadotrophincs : administlltionquo-
,,n sélectionne lcs spcrmatozoicles
les plus mobilcset de tblmc nor-
ticlienneou tous les der-rx.jor-rrs, doses croissantes(step-up)<tu
rnale.Ces spermak)zoïdes serontensuitclar'ésavec Lntrnilieu dc
décroissantes (srep-dov'rt). dénralrageprécoccou tardil'.Le choix
. ulturc approprie<.
dlr tvpe cle slirnulationdépcndde l'indicationet dcs hahitr-rdes du
rnéclccin.
Stimulation ovarienne
LJnc stimulation rrodér'éedes ovaircs pcrmrt d'iunéliorcr la GnRH
ticonditéct dc contrôlell'ovulationpar rapportaur crclcs \ponti,l- En cas d'iurénolrhéehypothalamiquc (anolcxiernentale.ccrtai-
nés.L'associlrtion de la stimulationde l'ovulationpaucilirlliculaire ncs aménollhées post-pilulc).Llnepompeprograrrmablccontrôlant
.'t clel'inséminationintra-utérinc
estplus eflicacequ'unc inséminii- unc in.jcctionsous-clltanL<c
pulsatilcde GnRH peut ôtl'c ploposée
tion sur un cyclc monol-olliculairc ou sur un cvcle spontuné.En (Lutlclcf'). Lc succèsde la stimulationdépendralà encorcde la
,'ttet.les stimulationsmonofblliculaircs nc sontjr,rstilic<cs
cprcpollr qualitéclu rnonitoragc
ct de l'expériencedu médccin
264 STERILITECONJUGALE,POSSIBILITESTHERAPEUTIQUES

Déclenchement de I'ovulation d'AMP. Le taux dc -grossesses mr.rltiplcscst situé autour clc

à la doseinitialc.à la dosent.lettttr-qttoti
10 p. 100.Il est corréle<
Lolscluela stimulationet la matr.rrationlblliculailesontsufl'isantcs.
clierrnedc gonaclotrophines. au taux cl'æstladiolplrsntltiqttr-r-t uLr
on pcLltdéclencher l'ovulationen ntintantr.rnpic de LH. Le déclen-
ou égaleii l:l ntnt l.'
nonrbrede lirlliculca)'antLlnetrillc supér'icr.rre
chcnrcntde l'ovulationirroosel'iilt'ôtdcs autlestlaiternents. L'hol'
joul du cléclcnchcment [7]
nronecholionique,tonadott'ophique (hCG' ). analogttcstructr-u'al de
la LH est le ploduitle plus coulamrncntutiliséà la doscdc 3 000 à
5 000 UI. L'hCC reconrbinantc cst aussidisponiblc(Or itlr'.-l').Le:
agonistes du GnRH (Décapeptyl'0. I ou 0.2 nts) pcr.tvent é-ealernent FÉCONDATIONIN VITRO
êtle utilisés.En cffet.apr'èsl'adrninistration d'un ir-tonistc. il sc pro-
cluitune libér'ationbrLrtalcdc LH ct FSH (etfet.flure-u1tl tltti pt'or,r- Dcpuis la naissancedc Louise Brown cn 1978 (Dt' Edu'alti.
qr"rcl'ovulation.La LH recombinante est dcpllispeu disponible. Dl Steptoe).la féconclation in vitro (FIV) ou féconclltionc\tlrl!(,r
Sar-rfexception,lc cléclenchement nc doit ôtre décidéque si lc porellc a pris urre rmpleut'considér'ahle. C'cst cu l982 cluenrr'
nombredc fbllicLrles et si lc taux d'ctstradiol
est inlél'iclrrà 3 or-r'1. Arnandine.lc prcmicrbébéflançaisissude cettetechniqr-re à hôpit:,
plirsmatiqueest inléricur'à | 200 à I 500 pg/ml-. L'ovr.rlationsc Antoinc Béclèrccle Clarrart. Au total. la Francccomptc près tl.
produit 32 à 40 hculcs aprèsle déclenchcrr-rcnt. 70 000 cnfantsissusde la FIV ct prèscie;10000 tcntativessontri..
liséeschaqucannécen Flance.La FIV a induit unc véritahlcrt<r,
lnsémination ct dansla biolo-gicdc la rcpr,
lutionclanslc traitcnrcntdesstér'ilités
duction.
L'irrsér-nination aura lieu lc plus près possiblcdrt moment de
l'rx'r.rlation. Bien quc lcs délaisentre le déclenchcnient et l'ovull-
tion puissents'étalerentre32 et.l0 hcurcs.la mat'qucdc 36 her-u'es INDICATIONS
scmblcêtre un lcpèrcpoul efÏèctuerf insémination. Les spcrntato-
La FIV r'éalisant aLllaboratoirecc qui se fait norntalement tlr,'
zoidessont inicctésdansl'ulét'usir l'aide d'un cathétcr.Lc volume
la tlonrpe.il cst logiquec1u'ellcsoit une solutioncn cas clc stL<r'il
inséminécst r'éduit.Un à dix millions de spernratozoïdes rnobilcs
tnbaireilr'ér,elsiblc. Elle peut donc ôtlc utiliséeetr crtscl'obtunLtr
sontinséminés. La patientepeut cnsuiterept'endrc unc activiténor-
des voiesgénitalcsclela lèmmc résultantd'un pt'occsst-ts inllttrttrt
rrale. La réalisationde cleLrx inséniinations danslc tnômccvcle n'a
t o i r e ( i n l è c t i o no u c n d o n t é t r i o s co)u p o s t - c h i r u r g i c a (l cl i g l t ,
p a sl a i t l a p l c u v ed e s o n u t i l i t é .
tubaire).Actucllcment.les indicationstubailesrcpt'éscntcnt ttti'
Al'in d' arnéliorerl' ctlicacitéclesi nséminations i ntra-utéritrcs.dcs
clela rnoitiéclcscas.
rléthodcs pcnnettiint lr cortccntratictn des spcrrratozoïdesdans lcs
ll )' a cl'alrtresindicationsqui pcuvcnt aussi bénél'icicrdc .
trourpcsau lromcnt dc l'ovulatronont été misesau point.Ccrtains
a p p l i c a t i o ndsc l a t c c h n i c l udec F l V . t c l l e sq u e l a s t é r ' i l i tién c r : '
all[cLlrsont proposé clc cathétériserles tt'ontpessous contr'ôlc
quée.la stér'ilité inrrnunologicluc ct lespathologicsclcsgarnètc.1'.
cælioscopique ou échographiqr.re. voit'cdc manièretactilcpar r.'oic
turbantla lécondationnaturcllc.La FIV constitucégalcntcrtt
tmns-ccrvicale.La pcrfirsiontr.rbaire dc spcrmeest plr-rssirrplc.
voic clerecoulsdcs inféconclités d'originc rrasculinesi lit qLrrrr'
rnoinsinrrsivc. ct ne nécessite pas lc cathétérisme dcs trornpes['11.
de spcnnatozoïdes lbnctionnelsntobilcscst insufÏsante.Les r''
Ccttc méthocleconsisteen une in.jcctit)n s()ttsptc's\ionà tt'avcrsle
cationsmasclllineslepréscntcnt Llnquartdcs inclications.
col cl'une suspcnsionde 4 rnl- dc spcmrepréparé.Ccci perntet
Lc tablear,r 3:l-l établi pal l'associationFIVNAT (r'cgt'rrLr1'
d'irssurcrà la tiris un llusltirtgspermatique destt'ompeset une eKtt'a-
I'enscrrblcclcscentresflançais)montle l'ér,olutiondcs inchcut
vasationpéritonéalcdc spernte.Tor"rtelois. pout' êtle el'l'icacc. cc
dc la FIV au couls clcscincldelrrières annécs.
.flu.shing tlans-cclviciil exi-r]e unc étanchéité parlaitc du col. Le.làl-
L'analysedcs résultats clela FIV clc l99 l à 1998dcpuisl'lr r :
l olt ittrt spenn truts.fe r,slsrcrii(FAST Systerr'. LaboratoiresCCD,
cle1'lCSlmontlcqu'ilexisteuuc augilrentation significativc 1p< I
Pa|is)cst un systèmcspécialcrrrent conçupour lcs perfusionstubai-
du nornbLecl'ovoc1'tcs ponctionnés.du nombred'etlbryrtns olrt.
res cle spelmc.
du taux clelécondation (dc -19à 5l p. 100).du tatlxde grossesr.. r
ponction(de 18.8à 20.7p. l(X)tetdu taur dc -9t'ossesses piu'tlirr. *
RÉSULTATS (dc 22.5à 26.:lp. l(X))ctcc. nralgr'é un nombred'embt'yons lt'lin.. \
e n d i r n i n r . r t i (o2n. 5r c l s r , r2s. 7 : p < 0 . 0 0 1 1 .
Les résultatsclecettetechniquccn Francerestentbas (lc taux de
Lc point plincipal est l'améliorationclelir cluirlitéclescttrhr. -n
slosscsscpar c1,-cle cst dc l0 p. 100à l5 p. 100ct lc taux d'accou-
transfëréspou\ ant s'crpliclr-relpat' unc meilleure sélectit,r ,:r
chcrnentde l'ordrc cte7 p. 100).Le prcmicr tàcteurde succùscst
l'âge de la lèrrmc. le secondest la politiclucde rrronitorage. c'cst
à - d i r cl e t a u x d ' E 2 e t l e n o m b r ed e f b l l i c u l c sl e j o u t ' d e l ' h C G T a b l e a u 3 4 - l F - ro l u t i o n c l c si n c l i c a t i o n sd e l a F I V c n t r e 19 9 5 c t l
( I f b l l i c u l e: 1 . 6 p . 1 0 0 d e g l o s s e s s;e 2 f i r l l i c u l e s: 1 0 .I p . 1 0 0:
3 f i r l l i c u l e s: t 3 . 6p . 1 0 0; , l f o l l i c r . r l e: s1 , 1p . 1 0 0; p < 0 . 0 0 1 ) 1 2 1 . lndications 1995 1996 1997 1998 1r -
Les autl'esfacteuls intervenantsur lc taux de succèssont la
T u b a i r ei s o l é e 333 33.7 31,6 31,7 :
méthoded'insérlination,le type de protocolcde stimulationova-
rienne,l'indicatiorr,le nombt'cdc cycles.la dr.rrécd'inlcrtilité et lubaire 1 71 14.3 18,3 16,7
l'étiologieclc l' infèrtilité. eI mascuilne
En cas d'échcc.il est possiblcdc t'ccommencer une tcntativccn
M a s c u l i n ei s o l é e 19.2 rv.o 21,7 20,6 .-
rcspcctantun cyclc cle repos. Le lan-edc la tentative reste néan-
nroinsun palamètrequi scmblcjouer un rôle importantdans les Endométriose 12 6.0
résr.rltats. Ainsi. la grandcmajoritédes -ut'ossesscs sttrvicnnent dans isolée
les trois plcmierscyclcsd'IIU [61.Si au bout dc six cyclcs.il n'y
ldiopathique Ôi 20.2 1 7. 0 19.5
a pas de grossessc. il peut êtle nécessaire dc chan-uer de techniquc
 P R O C R E A T I O N M E D I C A L E [ / E N T A S S I2S6T5E E

ernbryons.des conditionsclc'cultureplLrsadaptées
et une améliora- Protocolesavec agonistesdu GnRH
tion dcs protocolcsclcstirrulation.
Protocoleslongs
L a d é s e n s i h i l r s a t ci osnt o b t c - n upca l l ' a c l m i n i s t l a t i oc n
l ' u n ci n j c c -
PRINCIPE
tion cl'un ploduit lctard clui pclnrct LLucpl'otectionclc quatrcI sir
La FIV est une technicpre- complcrc et coûtrLlse. Ellc corrsistci\ scr.t.urirtcs ou lul l'aclnrinislration quotidicnnc.pr-nclunt eu rnoinsdir
lccr-rcillillcs girmètcscl'uncouplepoul rcploclLrirclu lahor-atoile cc .jours.clt'plocluità clure<c cl'actionrapicle.Conrptctcnr-rdu blocege
clui se passenaturellemcnt (la féconclation
dans lcs tror.npes ct lcs cornplct attcnclupoul tlénrarler'la stinrulation.lc clcrrlarr-agc clc
prcrrièt'cs L<tapcsdu dér'clopperle
nt embr'1'ounailc)pr-ris
à tlunslér'er' l'a-uoniste pcut sc tnirc cn théoricà n'inrpot'tecprcllcphascdu clclc.
les errbr'1'ons obtenusdans l'utérus. Elle pcLrtêtle r'éalisécavcc En platicluc.il sc llit cn généralclansles quatleplcnticrs.joursrlr.r
gitrnètesclr,rcoupleou avcc don cic spcrnrcou cl't)r,ocltcs. c1'clcpoul lcs procluitsfetafclsou en phasclLrti'alcl.ll0t l.roulles
pxrch-rits lapiclcs.avcc l'inconr,énicnt. ;roul ce dclnicl schénta.du
Phase de blocage
liscprcclc gl'osscssc débutante.On s'assulcclc l'cll'icucitrtclu lrlo-
Les -tonadotlophines cnclo-uèncs clcspatiùntcspeuvent intcr'lércr' c a g c h l p o p h r ' s a i r cl 8 à 3 0 j o u l s a p r è sl ' i n j e c t i o nl c l a r d o u l 0 a
al'cc lcs gonadotnrphincs cxogènesqui lerrl sorrtdonnécspcndant I 5 . j o u r -asp r ' è lse s i n j e c t i o nqs u o t i d i c n n c s .
la phaseclestirnulation. Il y a donc un liscprede lutéinisationct dc
mpturc firlliculaircprérnatr,rrée.
plincipalcnicntclû à l'action de la Protocoles courts ou ultracourts
LH. cl'où la néccssitécl'un blocageh1'pophysaile . Dans lcs ;llotocole s colrrtsoll ultlacourts.l'aqonistcest détnan'c<
atr clébutcluc1'clc.ct l'on Lrtiliscl'cl'l'ct.l'lurc-tr1t
poul initicr la sti-
Agonlstes du GnRH nrulationcn prùuautlc rclaispirr'lcs tltrnaclotlophines.
Les agonistesou analoguesdu GnRH (Déclpcpt,rl Lutlin
Suplclactn).s'opposcntà l'el'lèt clu GnRH endogèncsr,rrl'h1'po- Protocoles avec antagonlstes du GnRH
physeet annulentainsi lcs sécr'étior-rs clcFSH ct LH. Leur adrninis- Protocoledosesmulliples
trrtion entrilîneinitialenrentl'apparitiond'un cl'1ctIlure-tt1t(tmg- L'antagonisteest adrninistr'é à closclaiblcs (0.25 nr-q).\'cls le
rrcntationdu tanx dc LH ct FSH).Celui-ciest suivi d'unc phascde 6 ' . j o r . rcll cl a s t i r l u l a t i o nc. t . i u s q u ' a u . j o uc rl ud é c l en c h e r n c n D
t.cLrx
déscnsibilisation concspondantil l'el'lbnclrerrent clc la LH ct clc lu produitssontLrtilisés dtursce pfotocole.le cetlolclix (C(<tfoticlc ) ct
FSH entlaînantunebaissed'cstladiol ct Llcpro-gesténrne . l-a stintu- i
lc ,qanirclix(C)rgalutran). l-e plotocole r-loscsrnultiplcspelntet
lation par les gonaclotrophincs nc poLrlradéhr,rte-r' qu'apr'èsl'obtcn d'allégcrlc monitolagedr.rcycle. rnaisles injcctionscl'antasonistc
t i o n d ' u n e d é s e n s i b i l i s a t i oc n
f l ' c c t i r . eA. i n s i . o n s ' a s s u r cd c l a ne cioiventpasêtle oublie<cs au lisqucdr-r"oirsulrr-nirun pic tlc l.fl.
désensibilisation par une échographicct lil nlcsulecle l'rtstladiol.
En l'abscnccclck1'stcsécr'étant ct si le tar-rx d'rrstlacliolcst inférict-lr Protocole dose unique
li 50 pg/ml. la stirnulationpeut commcnccr. Unc ckrsepluslirlte cl'antagonistc crr l'inclcphuselirl-
cst injr-ctéc
liculaile.I-e Cétlotidc' 3 nrg ol'l'r'cr-rncpérioclcdc plotcctionrl'ru
Antagonistes du GnRH
rnoins-1.joulsc1r,ri peut êtredéfiniccomnrcla dLrrécdulunt laquclle
Lcs anta-ronistcs du GnRH perrrettentde prér'cnirou cl'intcr- un pic de LH cst hltxlLré. Lc protocolccloscuniqucest tr'ùssiltplc
romplc fc pic dc LH. Ils n'entlaînentpas cl'cfïtt .flurt-u1tet la c t a l l è g cl c t l a i t c r r c n t .
désensibilisation n'est pas néccssairc.
Ils peur'entdonc êtle r-rtilisés
r-nIniliclrou cti fin de phaselollicLrlaire
.
MONITORAGEDE L'OVULATION
Phase de stimulation
La r'éponscli la stinrulation
cst contrôlécpal'Llncsér'iedc tlosagcs
La stimulationovalicnncpcrmetle développerrcnt clc plr.rsicurs dc proucstér'onc
cl'trstracliol. ct clcLH plasnraticpres et par'lan.rcsulc
tirlliculcsen sauvantclc l'atr'ésicles lblliculesde la cohortctirllicLr- échorrrlphiclue cle la cloissancefollicr,rlailcct r-n(lonrétlixlù. I-e
laire. I-a ponctiollde ccs tirlliculcs.l'aite.iustea\,antl'or,ulation. fvthnreclesdosagesholrnonaurct clcsécho-eraphics clépentl rlu plo
pel'rrctle recucilcle plusieursovocvtcsmrturcs qui conclui|ontà tocolechoisi.clLrploiil hornronalct des rntécc<clents dc lr paticntc.
l'ohtcntiondc plr:sicr.rrsemblyons. Ccttc sLrlveilliincepel'mctclcdételrnincr lc nrcillcirrnronrclllpollr
Desgonaclotrophines ero,uènessontLltilisécspourstimulerlesovai cléclcnchc'r'
l'ovulrtion ct é\'entLlellenrent d'aclaptcrlcs doses cle
rcs. Il s'agit avcc lcs -conadotfophines lccornbinantcs obtcnuespar gonaclotlophincs cn coLlrsdc trritcrrent.L'abauclonclt-lu tcntative'
génie-ténétiqLre de préparationsr[- FSH (GonulF' et Pur'égon')ou dc pcut être rroti\'é par unc réponscol,aricr.rnc insul'l'isante
.
LH (Lr-rvcris'). Une prépalation de -eonadotrophincs ulinliles asso-
ciantLH ct FSH (Ménopuri)estla senlchMG clisponihle en Flance.
DÉCLENCHEMENT
DE L'oVULATIoN
Lc nombrcd'ampoulesdoit dépendrcdes calactér'isticlues de la
patientequi sont appréciécspar le dosagehorntonaldc hasc ar.r Lolsquc la stirnulatiorret la matr.rlatrun firllicr.rlairc sont suffi,
débutcl'un c1'clenatnlcl.Il cst cénér'alement cle 150 à 3(X)UI par s a n t c sc. ' c s t - i r - d i lleo l s q u ' i le x i s t ea u r n o i n st r o i sl i r l l i c u l e cs l c l 6 i r
.iout'cnpt'otocolclonn. à l'exceptiorrde paticntcsà r'isclue cl'hi'per'- l8 mnr tlc diamètrcct que le taux d'rrstracliolcst d't-nriron 2(X)ir
stilnulationovalicnnc(1èrlmejer-rrre. syndlorreclcsovailcs polv- 250 pg/rnl- par lblliculc dc plus dc 1.1rrrn. le cléclcnchcnrcnt tlc
kystiqucs.antécédent d'hypelstinrulation). l ' o r u l a t i o ne s t p r o p o s é .
Lc cléclcnchernent estobtenuen rninrantlc pic clcLH pal l'in.jcc
Protocoles t i o n c l cl ' h o l r n o n ec h o r i o n i c l ugco n a c l o t l o p h i q(uhcC G ' ) . p a r l ' h C G
'').
Les protocolesclisponibles dépcndcntclu mode de blocaseuti- rccornbinnnte(Ovidrel La closchabitucllcrlcntutiliséc es1 clc
lisé: lcs protocolcslongs,coultsou ultracoultspoul lc hlocagepal l0 ( X ) 0U l e n i n j e c t i o ni n t l a m u s c u l a i lLc '.c n p l o i d ' u n a - u o n i s d t cn
'
lcs agonistcs.lcs protocolcsdosesrnultiplesou uniqucs1-roLrr'
lc blo- CinRH (Décapeptyl 0. I ou 0.2 rng cn injections()r-rs cutanL<c) csl
cagepar les anta-eonistcs. possibleen l'absencedc blocagcou lolsrlr,rc lc blocageI été r'éalisé
266 STÉRILITÉCONJUGALE.POSSIBILITESTHERAPEUTIQUES

dc la GnRH. La LH recornbinantc
plr des anta-gonrstcs scrabicntôt alors cluecelui de trois embryonsdin'rinuc.
a tenclanceà au-er.ncntcr'.
disponiblc.L'ovulation se ploduit 3,1à 40 hcurcsapr'èslc déclen- La l'r'équcnccdcs tlansfèrtsde quatreembrl'onsct plus a été diviséc
chernent. pal trois entle 199-5et 1999(dc 16,11 p. 100 à 6.2 p. 100).Ce charr-
gemcntdc stratégiecietlanslèr'test illustrépal le tableau3,1-II.
R E C U E I LD U S P E R M E
T a b l e a u 3 4 - l l E v o l u t i o n d u n o r n b r ed ' c r n h r y ' o n st r a n s f é r é sd e
Le lecueil du spclmc s'cff'cctuepar masturbationle joul dc lr
1 9 9 9( d o s s i e F r .I V N A T 2 0 0 0 ) .
ponctiondesovocl,tcsaprèsun délaid'abstinence sexuellecornpris
entle 2 ct 6 .jouls.Le traitementdu spelrreest idcntiqucà cclui dc
Embryons 1995 1996 | 997 1998 1999
l ' i n s é r n i n a t i oanl t i f i c i e l l e .
1 Io.z 16,0 14,5
2 ,o1 3 1, 7
PONCTIONFOLLICULAIRE
3 4 1, 2 41,4 420 ?o^ J3.V
4 12 1 o) 71 5.2
Au n]orlentopportun.environ36 heuresaprèsle déclenchernent 't4
>5 17 11 1.0
cle l'ovulation.les lollicules sont ponctionnésafin d'cn aspirerle
fblliculairecontenantles ovocytcs.Lc t'ccueilovocytaiteest
liclLridc
r'éalisépar voie va-uinalc.sousanesthésie localeou souslnesthésic
générale.L'aigLrillcclc ponctionest solidariséei\ l'aicled'r.rnglridc
Sclonles éc1uipes. un souticnau colrrsclela phaselutéalepal rr
à la sonclevaginalcd'e<chographie. Le liquiclelbllicLrlait'c
est trans-
appolt supplér.nentaile dc plogcstéronenaturelleadministrée1..
rnis au lahoratoircafin cl'y êtreexarninéà I'aidc d'unc loupc bino-
v o i ev a g i n a l c( U t r o g c s t a n E
' . : t i n r l ) e \ t d é m a l r rlic . j o u r d cl a p o n .
culaire.Les ovocytcsainsircpérésseronttransférés clansun milicu
tion ou le.joul du tlansf'ert.Il der,ientindispcnsablc avcc l'utili'.
de culturc poul técondation.Puis.ces ovocytcssont incubésiivec
tion dcs agonistesdu GnRH. Cc tnoclcde supplémentation r'
dcs spcnnatozoïdescapacitésdt- fâçon adéquate.Le conlact entl'e
aujourd'huipr'élér'éc aur injcctionsrépétées d'hCG qui rutrrùntt
spcrmatozoïdes ct ovocytcsdure environ20 heulesct s'cfJcctuccn
'C. le lisclr.re d' hl,pcrstimulation.
étuvc à 17
Le lendemaindu prélèvernent d'ovocytes,ceux-cisont mis dans
un nouveilurnrlicude cultureet sont observésau microscopc.Un ET COMPLICATIONS
EFFETSSECONDAIRES
examenmicroscopique est réalisé2:l heurcsplus tarcl.Au bout de
Grâcc à son etÏcacité. la FIV pt'éscntel'avilntu-ccnrr.i.
,1llher-u'es.
si la lécondationa eu lieu, desembryonsà 2 à 8 ccllules
d'apporterdes bénéfices aux risquesthéoliques.r..
trèssupét'icurs
pcr.lvcntôtrc obtenus.Un scolc basé sur l'aspecttnorpholo-uique
por.rrle couplcqLlcpor-rr
l'cnfantà naîtle.Cepcnclant,touslcs cll,,
(nombre.r'égulalitédcs cellules,présencede fiagrncntationccllu
doivcntôtrc faits poLu'dirrinucllc risqucde cornplicationsen r..:
laire)cst attribuéà chaqueembryon.
port avcc lc traitcmcnt.

TRANSFERTD'EMBRYONS Effets secondaires

Lcs cnrbryonsobtcnr.rs sont cléposésdansla cavitéutér'ineentre Les el'lctssccondaircs dc I'ovulationsont li,r-

dcs inducter.rls
2 et 6jours aprùs la ponction.de f'açonà ce quc l'implantation On pcr.rtohscrvcr.au collrs ou au décout'sdu tlaitement.une ltlr.
puissese lare lcs jours suivants.Les embryonssorttr.nr.rntés dans plisc de poids. r.rnepcltulbationdu cycle et clesthrombose\..
urr cathétclpuis tl'ansférés dans la cavité utérinc.C'cst un -ucste unc scnsibilitémammaireet parlbis unc chutc t'ércr-'
n:,rusées.
inclolorc.On ér'itedc touchcrlc lbnd utérin en teuantcomptede dcs chcvcux.Dcs réactiorrscutanécsd'originc allergicluepcLr'. .
La positioncxactedu cathéterest éventlrellement
l'hystér'orrrélr'ic. sun,cnirsoushMG. Sous FSH recombinante. les réactions1t,....
préciséc par écho-gLridage. Un rcpos cn décubitus clorsal de sontbeaucoupplus larcs.
30 minulesdoit êtreobscrr'éaprèslc transtcrt.
Lc nombred'embryonstlansféréscst étudiéau caspar casen ltrnc- Complications de la stimulation
tion cle toLrslcs élérrrentsdu clossier'(t1'pede stérilité. âge de la Lc svnch'onred'hy,pelstimulation ovarienne (SHSO) t.it ri
paticntc.clr.ralitéembrvonnairc)atin d'obtcnir un tallx de grossesse corrplicationfiéclucntcciepuisclueles agonistcsdc la GnRH - r
maximumtout en limitantle risquede grossesscs rrrultiplcs.
Un dcs utilisL<s cn association uvec la stinrulationpar gonadotrophin.-.
problènresqr.ridemcurcntavcc la FIV cst lc risqueclegtossesses mul- constituela conrplicationla plr.rsredoutéede la stintr-rlation
tiplesà la suitcdu transtêrtde troisembryonsou plus.La décisionde liennc. Trois clcglc<s sont iléclits dans la classil-ication llLit. r
tlansfér'elau moinstlois cmbryonscstpriscsur lesélémentssuivants. l ' O l g a n i s a t i onnr o n c l i a lcel cl a S a n t é( O M S ) e n 1 9 7 3 .
- Le souhaitdc la paticntcct son opinionvis-ir-r"is desgrossesses Deglc<1 : hr pcrstirnulltionnrincurecaractél'isée par Llnc.. ..
multipleset de la réductioncmbryonnaircl tion de pesanteur abrkrntinalc lrcc dc gros ovaireskystiques.
- lc firit que le taux cle glossesseest corrélé au nor.nblc - Dc-sl'é 2 : hrpr-r':tirrrullition rnodér'ée associéeà des tr',
cl'enrblyolrstri-insl
érésI di-qcstils (r'orrri :rùnrr'rrts. tnruhlcsdu transit).
chcz lcs fèmrnesde plus de 38 ans. le transl'crtdc trois voirc - D e g l r i 3 : h r p c r ' ' t i n r L r l u t i o ns e < r ' è r e avec épanchernent\ .
quatreemblyonscst admis,comptc tcnu du faible risquede gros- ( a s c i t c . h y c l r o t l r o r l i r . . i l . u n c h c r n e n t p é r ' i c a t ' d i q u c ) .t r o u b l c s h
sessernultiplc: élcctrclvtiquc:. lieeltlcnt' thlirrnbo-ct.t.tboliqucs).
- l'indicirtionct lc nombrcde tentativesantérieures. N a r , o t l l l j o L r l e l L r n ùe l L t c i g o l i cu l t é r i c u r c à l a f b n l c s é r c l e .
En rcvanche.chez les fèmnrestrèsjeunesou cn cîs d'anomalic mée . st nclrrrlrcrl'hr Irr'.tirrrulntion ovirrienneclitique qLr
dc la taille de l'utérus.le nombrcd'cmbryonstransléréscst réch-rit. l e s s i t u a t i o n : r r . t | i | r r c . i L \ù e i i t t ù i n t el ' i t a l e l - 5 ] .
On note" dcpuis quelqucsannées,une dirninutionch-rnonrbre A I ' i n < - l ' t iirt . ' r 'L r n\ H S ( ) . l . l ) r ' ( ) t o c o l ed e s t i r l r - r l a t i o nd e l ' o r r i
d'cmblyonstransférés. La tréqLrencedu transfertdc dcux cmbryons d o i t ô t r c p ù l \ \ ) n n i r l i . . . ' r I ' r n ù t i ( ) nd e l a p a t i c n t c .L a s u r v c i l l a n .
 P R O C R E A T I O N M E D I C A L E M E N T A S S I S T E2E6 7

écho-uraphic ct dosagesd'u:stradiolpcl'metd'optilniscrla stimula- cLruplcdoit êtt'cintirrmédes risqr-rcs de cette-gl'osscsse rnultipleet

tion. Ainsi. chcz les paticntcsrépondantcl'unentanièrcexagér.éc à une r'écluction cnrblyonnailc(a\,olterncnt sélcctil')pcut ôtre propo-
la stimlrlation(plus dc 20 lblliculcsponctionnahlcs) ou a)ilnt une séc apr'èsinlirlntationcornplc\techt cor,rple. Ccttc possibilitédoit
æstladiolérnie snpéricureà 3 500 pg/rnl, lc joul du déclcnchernent. d'aillculsêtlc incluseclanslcs conseilsqui précèdentlc trilitement.
l'apparitiond'LrnSHSO pcLrtêtre prévcnr-re par un déclenchenrcnt Il senrblcclue les réclnctionsembrlonnailesfLritcsau-delàdc la
par desdosesréduitcstl'hCG (-5000 UI au licu dc I 0 000 UI t. Chez 10"scrnaincclc-erossesse coll)portcutplus clc risquesdc complica-
ccs mômes patientcs.l'hCC cornrre suppléntcntation ctr phase tionscluclcs récluctions cmblvonnaires faitcsplus tôt. Elle préscntc
lr-rtéale sela sr.rppriméc. On peut égalernentannulercornple\tcrlent cepenclant l'llantasc clc pouroil parlirislcpér'elunc anotnalicsur'
le traitcrrcnt.por,rr'ér,itcr cl'adrrirristlcrl'hCG. si lc lisquc e\t tr\rn l'un clcsfirtus. ll liir.rtccpcndantéviter. cn raisondcs risquesdc
éler'é. Lc SHSO peut appalaîtle précoccrnentpar fapport aLr conrplications clui peuVentcn rc<srrltel el en raisor.rdes ploblèmcs
déclenchernent dc l'ovulation: clansce cas. il est lc rcl'lct cl'une éthiqucsqr,r'ellc entlaînc.clegénéraliscr le recoulsà cettetcchnique.
r'éponsc ovalicnnetrop illtpol'tante, d'oùrutr nr)rnbrcanOr'rnnlcmcrrt I-c rccoursà la réductionenrbrvonnirile ne pcut ôlr'cr.rngcstcrépon-
c ; l e v éd e -t b l l i c u l c sl u t é i n i s é sp a r ' l ' h C G . L o r s q u ' i l s L r r v i e nurn c clarrtir r-rnc convenancc pclsonnellcclucouplesur lc lan-ede la -eros-
tlrzaineclejours plus tald. il tlacluitsoLlvcntla pr'ésencc d'une gt'os- scssc.cn palticulier err cas dc -!l'ossessc -eéntellairc. Ainsi, on
scsscdébutânte. leconrr.nlncle quc lc-smédecinsprcnncntles nresurcs r,isantà crnpê-
[,e traitcmcntconsistccr-rune llrisc au reposclc la pirtientc.uilc chcr lcs sl'osscsscs rrr-rltiples clc tlop haut ran-t. que lcs parents
hvdratation.En cas de lirrmc sévère.la paticntcsela hospitlliséc. soicntclaircrncntinlblntésclcsmotil'set dcs riscr-res cl'unerécluction
[-'lrérnoconcentration responsahlc des risques lcs plus -elar.cs rlet, crnbrvonnairc.
tant en dangcrla vie justificraune anticoagr.rlation à doscspréven
tives.La prescriptiond'tlbuminc. l'ernploiclcdiLrrétique s ct l'aspi- TECHNIQUESCOMPLÉMENTAIRES
lation cln liquidc péritonéalrcstcntcontrovcrsés.
Un ar"ancerlent de l'â-ecdc la ménopiiuscrestepoul'l'instantult Micro-injection ou lCSl
lisqr.re théotiqucct lc lien entrc lcs traiterncnts clc la stér'ilitéct le Des plocéclés clctécondationassistécsc sontdévcloppésdanslc
euncerdc l'ovailc retlouvé pal certaincsécluipesest tout aLlssi hut cl'assistcr la lécondationcn labcx'akrirc. c'est-à-clircde fàcilitcr.
inceftain.Ccs dernièresannées,quelqucspublicationsont conclual l'accèsclr,rspclnrltozoicle dans lc cytoplasmcovocytaircen fran-
l'augmcntation dLrrisqucde cancerdc l'ovaile. alorsque cl'autlcs chissantlcs obstaclcsconstituéspar la zone pellucideet la mcm-
Lrntahoutià une conclusioncontrairc.Il n'est pas possiblecleclirc blanccvtoplasnricpc. Dcs lécondations rér-rssies
suivicsde dévclop-
'i l'augnrentation dr-rrisclucdc cancerde l'ovailc est clucà la stér.i- pcnrcntentbrr"olrnai|e. clegrosscssc et clenaissancc ont étéobtenues
litctelle-rnôrnc. à l'usagedcs tlaiterrentson ir uu biaiscliagnostiqr,re. par fa technicluc dc clissectiotr pafticllcde la pellucide(lturtial:.ontt
lcs patientesint-cltilcsétantplus suivies.E,nattcndant.il cst irrpor'- di.s.çt't'liort otr PZI)) ct irrsérninationsous-pellucjdc(.sub:onul
liint qLlclcs peitierrtes qui rccoir,'errt dcs ntédicantents polil'leur stc<- i r t . t t ' r t t i r t u toi ourSt U Z It .
rilité soicntrassur'ées. La nriclo-injcction(ICSI : injcctionintracytoplasmique dc spcr'-
rnatozoïdeslconsistcà injectcrun sperntatozoïclc à l'intéricLrrcle
Complications de la ponction folliculaire
l'o\,oc)te.Cettctcchniqur'a été décritcinitialemcntpar Palcrntoen
Il cxiste un riscprefaible de plaic digestive.r'asculailcou dc I991. Le tauxdc léconclation obtcnupar ICSI cst significativement
l lpparcil urinaire.[-es conrplicationsinlèctieLrses sont plus fi'c<- supéricur'à cclui obtcnr,rpal SUZI. alols que lc développcrnent
.luùnteschez lcs paticntesayant des antécédcnts cl'inlectronpel- cnrbrvonnailcqui en r'ésultccst sirnilaileponr les deux tcchniqr-res.
\ rr'nnc.La r'éalisation dc la ponctiondansun bloc opér'atoilc ct lit Lc nrcillcr,rr taux dc lécondationct lc taux cle clivisionidentiquc
.i.tsinf'cction vasinalesoi-encuse penrcncntdc clirrinuclcesrisqncs. aboutissentà l'obtentioncl'un plLrsgrand nontbred'cntbryonsà
tlrnslér'eraprèsICSI. À l'hcurc irctuelle.la plupartclesgror-rpes ont
Grossesses multiples rcloptél'lCSl conlne seulctcchniqucclefécondationassistée. En
I-c tlansfcrtclc plusieulscmblyons aboLrtità un aeeruisscnrcut l'arorislintainsi ll réalisationdcs prentièr'es étapcsde l'intcraction
.lu nornblcdc glosscsses rnultiples.parfirisdc haut lang. Les gr.os- des ganrùtcs.l'ICSI pcrmet d'évitcr de norribrcuxéchecs des
.i\ses rnultiplcs(-r:crnellaire s ou triples) ont un risquc acct'uclc nréthodcs d'AMP classiqr.rcs erpliquéspar un nombrcou unc qLrl-
.(rnplicationspér'inatalcs (pr'érnaturité, hypotlnphic).sour.ces rlc lité des spr-r'ntatozoi'cles insul'l'isants.
L'ICSI ir modifié dc manière
'nor-talité et clchandicap.ll 1ïut ajouterdcs cl'lctshautcmcntcionr, spcctrcLrlairL- lc pronostic clcsstérilitésmasculincs(figurc 3.1-l).
'rugcirblcscles mr.rltiplcs pour la santé phvsique L'ICSI cst clcvenue lc tlaitcmenr de rétércnce de l'inl'crtilitémas
-ur'ossesscs dc lt
'ncre et lcs conséquenccs psvcholo-eiqr.rcs ct pratiqLlcspossiblcs culinc sér,ùrc(nroinsdrr(1.5rnillionde spermatozoïdes mobilespar
:r()urlcs cleuxparcnts.Le coût dc la réanintationnéonatalccles millilitlc).
-nliurtsissLrs de snrsscssenrultipicct desconséqucnces sur lc rnode
.1rric dépasselargcntcntle coût d'r.rnetentativcsr.rpplérrcntailc cle
IIV.
Dc llçon à r'éduirccc risqrre.il cst conseillédc dinrinucllc nonr-
.rc d'ernbryonstranslérésen firnctionde la qualitéde l'cnrbryon.
.il l'âgc cicla fcmrneet dcs r'ésultatsglobar-rx
du ccntrcdc rrédccinc
.1.'la reproduction.Ainsi. on dcvrait ér,'itcrautantclucpossiblela
.ufvenLle d'unc glossessc rlultiple en nc translérantqu'un ou deux
-'nrblvons et les embryonssurnulnéraires devraicntêtrecon{lclésen
. LrL'de lcur translèr't
ultéricr.rr.
Si unc srosscssernultiplcde rang supérieurou égal iLtlois sur-
.rcnt.bien qluclcs précautionssusmentionnécs aientt-<téprises.lc F i g u r e3 4 - 1 L ' I C S I
268 S T É R I L I TC
É O N J U G A L EP.O S S I B I L I T É S T H E R A P E U T I Q U E S

ll existed'autresinclications évidentes: qr,redes anomalicsdc l'éckrsionembryonnaircpouvaientcxpliqr.rcr

- l'abscnccou un nomble inlérieurà 50 p. 100 de iéconclation celtainséchecsd'implantation [31. Au laboratoile,ki technique(l(
aprèsune FIV convcntionncllc: l'é.^losionassistécconsisteà ablaserla zonc pcllucide,de fnçonchi
la polysperrlielols d'unc FIV conventionnelle: miquepal dr.rTylode acidc,dc rrranièrernécanique ou plus récenrnrcnt
- la FIV apr'èsprélèvernent épididymaircou testiculairede sper'- obtenirLlneouvcllul'cafln d'accroîtreles chancestlt
par lascr..jnscpr'à
matozoïdes: nidation.La prcur.cscicntifirluede l'efïicacitéde ccttctcchniqucrest.'
- les auto-immnnisations sévèresavcc dcs taux élevésd'auto- controverséeet l'éclosionassistécresteréservéeaux patientesavunl
anticorps. subi plusieurséchecsde FIV. lorsque la qualité embryonrrairec.t
Ainsi. si la lé-eitimitc<dc l'ICSI cst indéniabledanscescas.il n'en nrécliocrcct chcz lcs fèmmesd'âse sunéricurà 3[3ans.
cst pas de mêrne pour dcs indicationsplus récentestelles quc
l'infeltilité inexpliquéc.L'lCSl n'estdoncpas pour autantjustifiéc Culture prolongée
de laçon systérnatique en FIV. En eflèt. cllc n'apportcpas d'avan- La cultr"rrc
cmbryonnaire peutêtle plolongécjusqu'au5' ou 6' joLr:
tage par rappoft à la FIV classiquccn cas clc stérilité tubaile ar"ec poul obtenir clesblastocystes qui ont un potentield'intplantatior'
spcrmcn(n'malllj. La FIV classiquedevratoujout'sêtle privilé-uiée- ct pcnncttent ainsi de dirninucr lc nor.nbrcd'cr.nbt'von.
sr-rpér'icur
lorsqr-re les paramètresspermatiques laissentpcnscrqu'clle a cles tlansIérés(figure 3'1-2).Lc transfèrtde deux blastocystesÊXpur:r]'
chanceslaisonnablcs cl'aboutirà une técondation. L'ICSI pcllt être donncun taLrxde ql'ossesse dc plus dc '10p. 100.En tenantcolnpt.
réaliséeavec du spermefiais ou congelé,provcnantd'un éjaculat. de tor-rsles embryonsn'ansfér'és. le tar.rxde gl'ossesseaprèsun tmn.
cl'unprélèr'cmcntépididymaireou d'une biopsictesticulaire. Rap- fert réaliséau 5'joul cst identiqueou supét'ieur à cclui obtcnuapr'..
pclons qu'une évaluationandrolo-uique et génétiquccomple\tcest un transf'efiréaliséau 2'ou nu 3'jour. Dc plus.lesembryonspeu\cr'
inclispensablc avantde réaliserLrneICSI dans lcs cas ott I'atteinte êtle plus l'acilement sélcctionnés le 5' jour car le génoue cmbrror
spcrmatique est très sévèrc. nairea rraniftstésa fbnctionnalité. Cettcstratégie permetd'évitcl
risquede srossesse triplc ct d'obtenirun bon taux de -qlossessc.
Ponction de spermatozoides épididymaire ou testiculaire dirrinuantlc nombred'ernblyonstranslërés. chcz les patientcsclr.
En cas d'azoospcrmicde type excrétoire(séqucllcsinlccticirscs. qui la lécondationa pu ôtrc obtcnuc.Il s'agit donc d'une technirlL..
antécédcnt dc vasectomie). on peut tcntcrun pr'élèvement tlessper'- de choixpour lcs ftmmespofteuses d'un Lrtérusdc tailleréduitc(Dr-
rnalozoïdes dilcctementdansl'épididynre.Dcs sperrnatozoïdes épi- l'on translèr'eun nombrcréduit d'embryon (un ,
tilbèncrt),1-ruisquc
didymailespeuvcntôtre obtenuspar aspirationmicrochirur-uicale deux)rnaisayantuli potentielinrplantatoilc important.La preure.:.
(nti<'ro.surgitul
epitlidt-nul.sperntt.spirnriorrou MESA) ou pitl aspi- la sLrpérioritédLl transf'crtdc blastocystepar rapport all tran\1..'
rationpelcutanée à l'ai-euille(PESA).danslcs cas suivantsd'azoo- d'ernbryonssélectionnés à J2 ou J3 resteà établir.
spcrmicercrétoire: Ccs considérations der"raientconduireà l'adoptiongénér'alistic ..
- a-rénésic bilatér'alecongénitalc dcs délércnts(ABCD) l conditionsclccultureoptinrisées et à unc nouvcllepriseen cor)\r.:.
- obstructiondes canauxéjaculatcursI ration cleslirritationsà la lbrrnationin vitro cle plr.rsd'entbn,
- échcccl'anastomose chirurgicaledcs canauxcléIér'ents I humainsc1u'iln'en est néccssairc pour leur translèl't.
troubleorganiqucdc l'éjaculation:
- dysfonctionserucllcrésistantaux traitements.
Du spcrmc testiculairepeut être obtcnu à paltir de biopsies
(TESA) ou pal aspilationà l'aiguilleclanstor-rs les casoù le MESA
ùst indiqué,rnaisaussidanslcs cas suivants:
- liblose cicatricielleétenducrcndantimpossiblele MESA :
hypoplasiedes cellulc-ecrminales (hyposperrnatogenèse) :
aplasiedesccllulcsgeminalesavecspermalogcnèse focalc(syn-
dlorne dcs ccllulesde Serroliisoléesavec spennatoqcnèsc tbcale):
- nécrozoospermie.
Danslcs casspécil'iquesdesarrêtsou dcs pathologies de la matu-
ration spermatiquc,lc suivi clesgrossesses et dcs cnfants rcstc Figure34-2 Le blastocyte.
lirnité. Par exemplc.[c rccoursà I'ICSI avec miclo-injectionde
spermatidcn'est pils acceptépar tous les ccntrcs.La quantitéde
spclmatozoïdes épididymairesou testiculaircs recueillispar prélè- Congélation embryonnaire
vementchirurgicalou transcutané est bien sûr'bcaucoup plus fnible Chez l'hunrain. la prernièrenaissanceobtenue à partir' .
quc dansun éjiiculatfrais.C'est pourquoila tcchniquede l'ICSI est cr.nhryoncon-uelé a été obtenueen l9u;l cn Australie.Ccttc tr.
indispcnsable dansces cas.Ce typc de spcnîc peut ôtrc utiliséen qlrc cst dcvcnuc indispensabler\ la FIV poul' conscr\ùr :a
tl'ais,nraispeut égalemenlêtrecongclépour être utilisélors d'r-rne crnbryonssurrrunréraires obtenusà l'occasiond'une FIV cla.. €
tentativeultérieure. ou d'nne ICSI aprèsqu a eu lieu lc transftrt d'un nombt't'l:
d'embryons. Elle nécessite l'emploidc cryoconservateurs ( l -2 pr
Écfosion assistée ou hatching nediolpour'lcst-nrbr'.vonsde I à 2 jours et lc glycérolpour lc: '
La zone pellLrcide(ZP) est unc membrancacellulailequi cn-uaine tocystes)qLriplotègentles mcmbrancset l'embryondes firrlc.
l'cmbryon.Physiolo-uiquernent. la ZP s'amincit,puis au 5'iour. une centesen terrpératurc: l'cmbryonpassede 37'C à Lrnetempér..
ouverturese créedansla membrancct laisscécloreI'emblyon. C'est clc- 196'C à laqucllcil est conservédansdc l'azotc liquidt'.
à ce moment quc la nidation sur la muqueuseutérinepeut se faire. La congélationL'nrbryonnailtpcrmet ainsi d'éviter le gas1.;
Chez la femme,un durcissementspontanéede laZP intelvientaprès obtenusà partir des cohonesovoc\:.
d'enrbryonssur'nLlnrL<fllil'cs
24 heuresde culturcin vinr. L'équipede Cohena émis l'hypothèse importantcs.Err crs dc lisqued'hypelstimr.rlation sévèrcou si ur
 P R O C R E A T I O N M E D I C A L E M E N T A S S I S T E2E6 9

tementstérilisantdoit êtrc lait chez unc f'cntmequi désireavoir dcs T a b l e a u 3 4 - l l l R é s u l t a t sd c l a p r a t i q u ed e l a F I V e t d e l ' I C S I e n 1 9 9 9

cnlantsultérieul'emcnt. on peut conservertous lcs entbrvonsobtenus
lors d'un cycle dc 1écondation in vitlo. La con-elélation
emhrl,onnaire FIV tcst
Tirciliteégalcrrentle don d'ovocyte ou d'embryon en supprirnantla
synchronisation entredonneuses et rcceveuses. Cettctcchniquepclmet P o n c t i o np o s i t i v e( p . 1 0 0 ) 97,3 99.5
cle rnaintenirles crnblyonsen quarantaineen attcndantlc dépistage
T r a n s f e f i / p o n c t i o(np . 1 0 0 ) 82,8 91,9
VIH dcsdonneuses aprèsun intervallcdc tempssuflisantaprèsle don.
Les embryonspeuventêtrc con-uelés à n'intportecluclstade,du T a u x d e g r o s s e s s e s( p . 1 0 0 )
/ygotc au blastocyste. Sculsles embryonsqui répondentà certains par ponctron 2 1, 7 24,8
critèresdc qualité embryonnairepcuvent être cryoconser.vés. par lransfert 26,2 27,O
En
cfI'ct, bien qr-redes cmblyons de moindre qualité puisscnt être
N a i s s a n c ed ' a u m o i n s u n e n f a n t n o r m a lv i v a n v 17,O 19,7
congelésavecsuccès,lestaux dc survieet dc gl'ossessc satisl'aisants p o n c l i o n( 19 9 8 )
sontobtenusavecdcs ernbrl,onsde morpholoeicnormalc.Envir.on
60 p. 100dcs cmbryonsde bonnequalitérésistcntà la consélation-
décon-télation. Leur taux d'implantationest inféricur à celui dcs
cmbryonsfrais : clestaux de grosscssc de 8 à 20 p. 100en nioycnnc les emblvonsnon atteints.Les centresqui pratiquentlc DPI doivcnt
\ont obtenusen translèrtd'embryonscon-ee lés. avoir un contactétroit avec la -uénétiquc clinique.Lcs indications
Lc cycle de transt'ertdes embryonscongelésckritavoir lieu sclon sont trèsstl'ictement
encadrées por.rrévitcl lcs dérivesd'cu-uénisntc
un protocoleadaptéà la patiente(cycle spontané.cycle stinruléou et dc convenance.
eycle sr-rbstitué).
La synchronisatiorr embryon-cndornètrc cst néces-
'aire pour avoir lcs meilleursr'ésultats possiblcs.Après déconuéla- RÉSULTATS
Iron,seulsles embryonsqui comportcntau moinsla moitiédu nom-
hle initialde blastomères au seind'unezonepcllucideintactcont une L'efïcacité de la FIV rcstcinsr"rlf isantc.mais irpprorintativentent
chanccdc viabilitésuflisanteet doivcnt êtfe transférés. Quandccs runet'emmcsur ,l ou -5obtient Llne-grosscsse aprèsunc te-ntativc.On
elitùrcsne sontpas attcints,le taux dc succèsest firrtenterrtréduit. estimecnvironà 50 p. 100 la proportiondc cor.rples ayantLrnegros-
Le déroulernent et le dcvenirclesqrossesses issncsd'emblyons scsseapr'èsquatrctentatives. La FIV est le traitcmentdc rnédecine
eongelésnc paraissent pas ôtlc dif'térentsclc ceux dcs grossesses dc la leploductionqLri conduit au plus lort taux de r'éussite, et
issuesd'embryonsfrais.Jusqu'iciaucunedifTércnce entrelcs deux dépassant aujourd'hui.par tentative,du taux dc grossessc naturel
rfoupesn'est appal'ucdu point dc vue de la fi'équence des malfor- qui sc ploduit chcz les cor-rples f'crtilc-s.
n)ationsconcénitales. Il sernblccxisteraujourcl'hni un consensus surla nécessité d'expri-
L'accunrulationd'cmbryons con-teléssoulèvc cependantdes mer les résultats en tcl'mcsde -elossesse cliniquepar ponctionct filr'
!lucstionsd'ordre éthiquc. tant pour lcs rnédecinsquc por.rrles transfcrt.Ceci éliminc les grossesscs ditcs biochimiques qui corrcs-
Iratients. pondcntà r-rrre élér'ationtlansitoireet modéréedu taux d'hCG.
Les résr.rltats de l'ICSI avcc spermatozoïdcs éjaculés.épididy,
Congélation ovocytaire
maircsou testiculaires, en telmcsdc 1éconclation. de segtnr-ntf,tion
La première naissancequi a suivi une con-eélationd'ovocytes et d'irnplantation ernbryonnaire apr'èsn'ansl'crt. peuvcntôtreconsi-
humainsa été r'apportée cn 1986.mais dcpuisil rr'y a cr"rqr.repeu dc déréscomme identiqucsaur résultatsstandards de la FIV obtenus
nr.rissilnces
signalécs.L'indication princrpaleest la préservationde la chczdescouplcsqui n'ont pasdc problèmed'inlcrtilitérnasculine.
lcrtilitépour lcsjeunesfèmntcssi-rrspur-tL-nililL.
qui sontà risquede per- Le tablcau3.1-lllr'ésumclcs résr.rltats clcpratiquede la FIV clas-
Jle leur f'onctionovarienneà la suite du traitcmcnttoriquc pour les s i q i r cc t d e l ' I C S I t c l s q u ' i l s o n t é t é r a s s e r n b l épsa r ' l ' a s s o c i a t i o n
lir.:nées-gelminales(chimiothérapic.radiothérapicou ovlriccrùrnic FIVNAT cn 2000et colrcspondant aux 35 929 tentativesde 1999.
Irourcanccr).Lc but de la con-qélationdesovocytesestdc nc lesdécon- Les taux dc grossesses cliniquespar ponctionvarientcn lbnction
rcler et lécondcrpar FIV ou ICSI que lorsqucla 1ènrrnelc désir.era. dcs dil'lérentes indications.Ainsi, cc sontles FIVD qui aboutissent
Il dcnrer-rred'importantsploblèmestechniqucsliés à l'utilisation
ar-rnreilleurtaux cle grosscsscs clirriquespar ponctionct les FIV
.le la con-uélation ovocytairecn reproductionassistée. En el-lèt.il ar,ecindicationsmasculines au plus mauvais(tableau3.1-lV).
.rpparaît qll'aveclcs techniclucs actllelles,lcs ovoc)'tesdécon-uelés
I,uisféconde<s pal FIV ou ICSI ont rnoitiémoinsde chancesd'abou-
tir'à une srossesse quc s'ils sontftcondésd'ernbléeet congclésau
Tableau 34-lV Taur dc -grossessescliniquesen fbnctiondcs
.tudcd'ernbrvon.Poul certains,la con-eélation d'ovocytesdu point indications
de h FIV ct de l'ICSI.
.lc vue éthiquela lcnd préférableà la congélationdes cntbrvons
.rprèsFIV. Cependant.cettetechniquen'est pas assezfiablc pour FIV ICSI
.1u'onpr.risse la recor.nmander pour conserverlcs ovocytesrccr-reillis
,'n excèsà l'occasiond'unc FIV. Tubaire 2 1, 3

M a s c u l i n ei s o l é e( F I V C ) 20,3
Diagnostic génétique pré-implantatoire
Il est possiblede proposeraux couples préscntrntun |isqur- M a s c u l i n ei s o l é e( F I V D ) 29,0
.l avoir des cnfântsatteintsd'une rnaladicgénétiqueglave d'avoir
E n d o m é t r i o s ei s o l é e 20,0
recoursau diagnosticpfé-implantatoire (DPI). Dcs rnéthodcsse
.,rntdéveloppécs pour biopsicrdesenbryonshumainsau stacle seg- A u t r e sc a u s e s 19,8 23,6
rlcnté aprèsFIV afln d'analyscrles chrornosontes et lcs anomalies
ldiopathique 23,0
teiniques sur une celluleisolée.Lc DPI permctdc ne tlansfl<rcr
qr.re
270 E O N J U G A L EP.O S S I B I L I T E S T H E R A P E U T I Q U E S
S T E R I L I TC

ET D'EMBRYONS
DONDEGAMETES La sélcctiondes donneLrrs ct des donncusesde gamètesest très
importantepouf lcs futuls palentsct l'enl-antà naîtrc.Un exatnen
DON DE GAMÈTES cliniqLrcct psychologiqLrc ct lcs sérologicsdcs principalesnraladies
sexuellcr.ncnt transmissiblcssont obligatoires.Une errquêteest
La PMA avcc sperrnedc donncurcst réaliséelorsclttcla stét'ilité
organiséeafin d'évitcl les risquesdc transmissiond'unc rnaladie
d'ori-eincrnasculinen'cst pas rér'ersible(par cxemple.l'azoospcr-
inlccticuseou génétiquc.Le choix dc ltr donneuseou du donncur
nrie).Le l'ecoursà un spermedc donncurconstitucégalcmcntune tcls qttela cou-
cst f:lit sur dcs clitèrcsethniqr.res ct rr-rorphologiqucs
indicalionlorsquele conjointa une aflèctiorrgénétiquchéréditaire
ler.rrdes ycux. clcscheveux.la taille. le -eloupcsanguin.Les PMA
non dépistahle par'lc DPI. Il a étéproposédansle cach'e de rnaladics
avcc don cle-uarrètes ont l'avantagepar rapportà I'adoptionque la
inftcticusestlansmissibles (VIH pat cxcmplc).
mèrepeut portcl la -qrossesse, cc qui perrnetaux deux conjointsdc
Le clondc spermeest -térépal les CECOS (Ccntlc d'étucleet de
paftagerI'cxpériencede la grosscsse. Le plincipalinconvénierrt est
conselvation clessperr.natozoïdcs et desctulshuntains)clepuis197l.
I'introductiondc ,uamètes d'un ticrs dansI'intimité tlu coupleavcc
Cetteol'ganisationcomportc20 ccntresrépartissur lc tct'ritoireti'an- psychologiques que cela impliqtte.
les irnplicatiorrs
çais.Après contr'ôledc qualité.le spertnedc clonneurest conscn'é
pal congélrtiondans l'azote liquidc aprèsavoir'étéclilr-ré dans un
'C) DON D'EMBRYON
milieu contenanturrclyopt'otectcur ( 196 dansclcspailletlesde
rnatièr'eplastique d'une contcnance de 0,2-5mL. La congélation du
Lorscluclc couple associcune stérilitémasculineet lérnininc
spermecst obligatoircpour une dut'éede six rrois tivantson utili-
définitivc.c'est-à-dircque chacundcs mcmbresdu couplcpris iso
sationponr préi'enirune transmissionviralc: mais elle pcul aussi lérncntjustifie d'un don de garnètc.le seul recours,cn dchorsclc
dr.rrerplusieulsannécs.Des échantillons dc spcrmeet de sérLlmsont
l'adoption.cst le don d'embryon.
conserr'és en vuc de pi'rssibles anall'sesultér'ieurcs.
Lorsqu'nncouplcdéciclecl'avoirrccoursà un sperntedc donncur.
ccttc dérnarchesupposeurreinscliptionpréalabledansttn CECOS. CADRELÉGALDE L'AMP
Un bilarrpsychologiqLre cst fait avantde procédcrà unc AMP avec
spclmecledonncur.Le délai d'attcntcdc l'orcL'edc 12 à l8 mois. L'assistancenrédicalcà la procr'éatittn cst encadrée,en Ft'ancc.
selonlcs centresct les caractères morphologiques dcs clonneuts et dc manièr'etrès strictcpar les deux lois clu 29.iuillct 199,1.clitcr
dcs rcceveuls.Lcs CECOS délivrcnt des paillcttcs dc spelrne Lois bioéthiquesqui établisserrt pour'les nrédecinsfiançais tlc.
cor-rgclé au gynécologuecluiréaliscral'AMP avec spcrmcde clon- règlesdc concluitestrictcspour la pratiqucdc I'AMP et définis
neur'.La décongélation sc fnit en quelqucsmintttes.en laissantlcs scnt précisémcntlc cadrernédicald'utilisationdc ccs techniqur-'.
paillcttcsà ternpér'aturc ambiante. L a l o i 9 . 16 - 5 3d u C o d c c i v i l c o n c e r n el ' é t a b l i s s e m e d ne t disposi
Les r'ésultatsconceptionnclspar cycle d'insétnittutionrr t-c t i o n s d ' o l d r c p u b l i c d e s t i n é e sà , u a r a n t i l l e r c s p c c t d t t c o r p '
spermcclc ckrnneur(IAD) sont contpriscntre l0 et 15 p. 100 et hur.nainct la loi 9,1-65:ltransposeces principes-eénéraux dans l.'
diminucntprogressivcment avecle temps,par sélectionprogrcssive Codc dc la SantépLrbliquc(clonet utilisationdes élémcntsct prtr
dcs fèrnrneslcs rnoinsfertiles.Ils dirrrinuenlégalcrncntavec l'âgc duits clLrcurps humain à l'assistancemédicalcà la pt'ocr'éation uLr
dc la patiente.Ils sorrtrneilleurssi l'lAD est associécà une stilru- dia-unostic prénatal).Lir réalisationdc l'AMP étant encadr'ée plr
lationovarienne.et ccci mêntesi I'ovr.rlation de la conjointccst lt()r- la loi dc bioéthic1ue. lcs praticienssont tcnuscle sttivreles procc
nralc.Les résultatssontde 50 p. I 00 dc grossesses cn six tcntutiics. durcs cléclitesclirnslc -suidedes bonnesplatiques(JournalOl'1i
Après huit échccsd'lAD. il convicntd'cnvisa-uel unc 1écondation c i c l . 1 2. j a n v i c 1r 9991.
in vitro a\jecspcrmcde donneur(FIVD). L ' A M P s c p r a t i q u ed a n sd c s c e n t r e sa u t o r i s é sL. e s a c t e sc l i r r i
Le don d'ovocytea été introdr.rit en l98zlpour traiterle problèmc q u c so u b i o l o g i q u c sd ' A M P s o n tc f T c c t u ésso u sl a t ' c s p o n s a b i l i t . '
de l'insufïisanceovaricnneet fait depuis partie intégrantcdcs d'un ou plr.rsieurs praticiensnotlmémentagrééspour ttnc ou pltr
moyensde prisc en char-tedc la stér'ilitéféminincct pour obtenir' s i c u r sa c t i v i t é sc l i n i q u c so u b i o l o g i c l u cssp é c i f i q u c sC. c s t c c h r t i
une grossessc chezdes f'cmmcsplus âgéeset post-nrénopattsiqr.res. qucs sont r'ésclr,écs anx couplesvivants au momcnt dc la pt'oc.i
Ainsi. le don d'ovocytesconccrneles femmesn'ayantplus ci'ovai- d L r l e .E l l e s c o u c c l n e n tI e s c o u p l e s r n a r i é sc t l c s c o n c u b i r r .
res lbnctionncls: t i r c l a p r e u v ed ' a u m o i n s d e u x a n s d e v i e c o l l l l n [ t l l !
p o r . r v a nf a
- insufflsanceovalienneprimaire par agénésicott dysgénésie Avrnt dc colnûlencerle traitcment.le médccin doit fburrrir le'
gonadiqr,rc : i n d i c a t i o n ss u l l a t c c h n i q n ea f i r r d c r c c u c i l l i r l e c o n s e n t e r r c n :
déficicnccovarienneprématurécou iatr'o,sènc dr-rfait d'une chi- éclit dr.rcouple.
rulgie ovaricnneou d'unc castration radio-ou chintiothérapique: L c s c o n d i t i o n sd ' a c c è sa u d o n d c g a n t è t ep a r l e s c o u p l c sr c c e
- fèrnmcscn tln de périodedc rcproduction.laiblcs répondcuse sI v e u l s o n t é - u a l e m e né t é p r é c i s é e ds a n sl a l o i d e b i o é t h i q u e1. . .
- portcuses d'anornalics autosomiques non accessibles
récessivcs d o n d e - u a r n è t cr 'sé p o n dà d e s r è g l c sé t h i q u e ss t r i c t e s :i l d o i t ô t r .
r u d i a g n o s t iIc' r É i r n p l r n t a t o i f ù . a n o n y m ee t - e r a t u i tL. a l o i f i x e d c s l i m i t e s d ' â g e e t e x i g e u n .
Lcs ovocytesd'unc donneuseseront Iécondésin r"itro pal lc d r , r r éner i n i m u mc l ev i e c ( r n r r u n Ll-L i n sqi u ' u r tc o n s c n t c m c nétc rr
spelmedu conjointde la femmcstérile.Les etttbt'yorrs ainsiobtenr,rs d c s d e u r p a l t e n a i l c sd c v r n t u n j u g r -o t r t t n n o t l i t e . L a d o n n e t t . -
seront transféréschez la l-cnrrle stérile. Les sculcs contre-indiczr- o u l e d o n n c u rd o i t ê t l e b é n é v o l c .r r r a r i é ( ea) v c c a u n t o i n s L t :
tionsau don d'ovocytcsontlescausesmédicalcsou psycholo-uiqucs enl'antnorlnal et irvoir l'accorclcle son conjoint. La loi de bitr.
qui déconseillcraient la grossessc chcz la rcceveLrse.Les taux dc t h i q u c d c j u i l l c t 1 9 9 4i m p o s cl c d o u b l ea n o n y m a p t our lcs dor:
gl'ossesses cliniqucsvarient d'un centrc à un autre.Les résultats ncuseset lcs rcccvcuses.Il ne doit pas y ilvoir de paicmcnt cle.
publiésclonnent dcs taux allantde 25 p. 100à 60 p. 100.Le taux de d o n n e u s e sC. e p e n d a nct c l a n ' e x c l t t tp a sd e p o u v o i rl e s r e m b o t t r
naissance vivrnte par embryontransféréest cle l8 p. 100 en FIV. s e r d e l e u r sd é p c n s c sp. o u r l e t c m p s e t l e r i s q r . rpel i s p o u r l c L .
Dcs résultatssupériculson1é1éobtenuschczdeslèmrttesmcntrpuu- don. Ccs conditionstr'èsstrictcsd'adntissionau don de -eamct.
séesaorèsdon d'ovocvte. e r p l i q u c n tl a r e l a t i v ep é n u l i c .L a c l o n n e u scct l a r e c e v e t t sdei , r
 P R O C R E A T I OM
NE D I C A L E M E N T A S S I S T E E2 7 1

vcnt signer un formlllairc de conscntement.D'après la loi. la BIBLIOGRAPHIE

femme qui accouchecst reconnuecommc étantla rnèr.elégalcde
'enfant. l . A s o r - r L r ; H . rN H4 A . M , r r s o L n R T c t a l . P r o s p c c t r v ec o n t r o l l e d r a n ( l
I
o m i z e c ls t u d y ,o l ' i n v i t r o l è r t i l i z a t i o nv e r s u si n t r a c r t o p l u s n r i cs p c r r n
i n j c c t i o n i n t h c t r c a t r r e n to 1 ' t u b a l f h c t o r i n l è r - t i l i t yu i t h n o r n r a l
s c m e np i t f t u l l c t e | sF.e r r i lS t c r i l . l c ) t ) 6. . 6 6 ( 5 ) : 7 5 3 7 5 6 .
CONCLUSION 2 . B n o r r r . A . R r N c r . r . nC ; . S r t , r NA . M , r n s s [ 1 . I ) e t c n n i n a n to l ' t h e o u t -
c o r r e o i i n t r a u t e r i n c i n s e n t i n a t i o n: a n l l y , s i so f o u t c o l n c o l ' 9 9 6 1
L' AMP offie ainsi de plus en plus de solutionsthérapeutiques c o n s e c u t i v c y c l e s .A r n . l O b s t e tG v n c c o l . 1 t ) 9 9 : / , \ 0 : l 5 1 2 - 1 5 3 - 1 .
aux stérilitéslcs plus sévères.Les couplesdoiventêtrc hien infil.- 3 . C o H r x J . S r r r o N sR F e t a l . B i r r h r l t e r r c p l a c e r l c n to l ' h r t c h i n s b l a s t o -
més dcs avantagesct inconvénientsdcs techniqucsqui lcur sont cVSt cr')'oprcsct'vedat crpandecl blastocyst stugc. Lancct. l9li5 I /
(8129):641.
proposées. Ccs techniquesimposcntdes traitcmentsqui sont dii'-
. 1 . F . r r c H r r i I { . O r _ r r , t , x x pF s e - ta l . T h e e f Ï c a c v o l t u b a l s p c r n t p e r -
liciles à mettreen placeet qluirepréscntent. en particulierpor.rr. la l r r s i o nI F e r t i l S t e r i l . l ( ) 9 6 6 6 ( l ) : 1 6 9 - 1 7 0 .
temme. cc qui a souvent été décrit commc un < parcours du - 5 .N \ v o r D . N , l . r n c ; . r r _nr t E r rJ c t a l . D i r c c t c o r r e l a t i o nb e t w e c np l a s n t a
combatl.ant '. Ces traitements,en particlllicrponr la FIV. nc sont rcnin activity and severitv ol' lhe ovarian hypcrstinrulrtionsvrr-
pas dénuésde complications.au premiel ran-tdescprcllcs f igurent d r o n r e .F c r t i l S t c r i l . 1 9 8 7| 1 8 ( I ) : 5 1 - 6 1 .
lcs grossesses multiples.Dc plus. lcs plo-erèset lcs dérivcspoten- 6. Plosrr,n SM. J,rcossor W ct al. Predictin-e a n d o p t i r n i z i r . r sr u c c c s s
t i e l l e s d e s t e c h n i q u e sd ' A M P p o s e n t d c s p r o b l è r n c sé r h i q u c s . t L t nR c p r o t l . l ( ) ( ) 1. , 9
i n a n i n t r i l - u t e r i n ci n s c r n i n a t i o rpl r o g l ' u n t n t c H
tllt:2011-20)1.
nombreuxqui ne sontpas tous résolr.rs. Il n'cn denteurcpas rnoins
7 . T t n R . B r r r r I r E R . r sC c t a l . C o n t p a r i s o no l t h c r o l e o f c c r v i c l l a r r d
que I'AMP constitue un plogrès rnédical rrajer-rrqui perrnet
i n t r a u t c r i n ei n s e n t i n a t i o nt e c l r n i q u c so n t h c i n c i d e n c c o l n t u l t i p l c
e h a q u ca n n é eà d e n o r n b r e u xc o u p l e sd ' o b t e n i r l ' c n l l n t q u ' i l s p r c - s n a n c ) , a t i c ra l t i l ' i c i a l i n s c r n i n a t i o nu ' i t h d o n o r s p c r m . . l A s s i s l
désirent. RclrroclGerret. l9()-l : l-l /.51: 15(1253.
 35
Chapitre

à répétition
spontanées
Fausses-couches
c,nouaÈars

INTRODUCTION au moins un enfantvivant.Les traitcmentsproposésdansle cadreclc.

FCSR restcntcncorenon démontrésquandon comprendla difficLrltr
Les l'ausscs-couchcsspontanées à r'épétition(FCSR) posclttun humaincdc proposerun traitementvct'susplaceboà ccs patientr-st:
iéritablc ploblèrnc à la tbis étiologiqucet thér'apcutiquc.Elles la cjil'ficultéstatistiquesachantqu'aprèstrois FCSR lcs chanccstl.
concernentcn lait peu de paticntes(2 à -5p. 1(X))mais restentunc mcner une -gl'osscssc à terme sont de 40 p. 100 à 70 p. 100 sanstfi.u
préoccupatiorr.au môme title clue lcs échecscl'implantationen temcntcontre85 p. 100dansla populationgénéralc.
AMP. La fr'équence ohscrvéeestplusélcvécque la lréqucnccatten-
duc (0.3 p. 100).Quel est lc pronosticle moins défavorable.cntrc
l'absenced'irnplantationet l'impossibilitéde rncnerune -srossessc DÉFINITION
'l
à tcrrnc
On consiclèrc qu'unepatientcprésente des FCSR aprèstrois FCr
avant l0 semirincsde ,grosscssc correctemcntdocumentées {Bh(-t
ÉproÉrvrolocre plasmatiqucs. test ulinairc.échographic).
Lcs FCSR prirr-raircs concerncntdes patienlesqui n'ont p.,.
qu'cnviron50 p. 100des FCSR trouventunc
C)npeut consiclér'el d'cniantsvivants.lcs FCSR secondaires concerncntdcs paticnt.'.
erplicationque noLrsdétaillcrons plLrsloin ct 50 p. 100restentincx- ayantun ou plr.rsieut's cntantsvivantsou des grossesscs évoluttr..
pliquées.Lcs recherchcsactuellesse dirigcnt vers des domaincs a u - d c l àd c l 0 S A .
clivcrsconrrnel'inrnrnnolo,gie. l'hémostasc.l'endocrinologic.les La notiorrd'un pirrtcnaire uniquepour cesFCS esi cotntnunit.tt.:
patholo-uicsmasculincsassociées et la génétique.Il est logiqucdc adrriseet il cst difllcile de trancherquandil y a ett dif'férents f:,:
pcnscrlpre la causcdcs FCS r'épétécs dc ccs 50 p. 100dc paticntes tcnailesbicn qu'a priori la rcsponsabilité soit imputéeuniquerle'
n'cst pasunivoquc.De fait. l'anantnèsc d'unc paticnte
cst dif'férerrte I t r r I ' c r n r n cp. o t r rl ' i n : l t r r r l .
à l'autre et lcs auteurss'accrlrdcntpour la plupart à déllnir les
luusses-couchcs spontanées du prcmiertrimestrcpar att tnoinstt'ttis
l'ausses-couches successivcs avant l2 setnaines d'aménorrhée (SA)
RECHERCH
CAUSESCLASSIQUEMENT ÉES
avec le rnômc con.joint.ll eristc 15 p. 100 de risquc dc fâusses-
couchcsspontanées pt'écoccs dansla population-ténéraleI ce chil'-
Facteursanatomiques
ll'c est de l'ordt'cde.50 à 60 p. 100 à paltir de l'âgc dc:10 ans.Il a
étér'ctlouvéen AMP un taux stable.c'est-à-dilcquelqr.resoit lc taux Les anomalicscongénitalcs. plusparticulièrcment les utéruscl,
de -trosscsscs obtenucspar translèr'1. de l9 p. 100cle-urtr:se:res prci- sonnés.sont plus \()r-r\e nt obsct'vées chez dcs patientesprésen1.,
cliniquespcldues.Ce qui cst rcmarquable. c'est l'importancedtt ris- dcs FCSR : 2-5.5p. 100dc FCSRau pt'cmiertrimestrealorsqu'il . .
que dc récidive d'unc fitusse-couche si lcs prerrières-qrosscsscs décrità 6.2 p. l0{) d.utr lcs llusses-couches tardivesll6l. Lcs tr, .
étaicnt d é j àd e sF C S , 1 6 p . 1 0 0 , 2 5 p . 1 0 0 , 4 5 p . 1 0e0t 5 . 1 p . 1 ( X ) b l e s d e l a r é s o l p t i o ns t r r t te s t i r n é sà 5 p . 1 0 0 d a n s l a p o p u l a t r ,
aprèsI ù:l lausscs-couches consécutivcs. contreI I p. 100s'il existe généraleet reprLl\cntcnt 70 p. 100 des rr-raltbrmations utérinesi.
 FAUSSES-COUCHE
SSP O N T A N É EÀS N É P É r I r I O N 273

l.ics.Lcs grosscsscs sut lrtémshicolncsontsensiblcrncnt noltnalcs:

L)cs étuclcsr'écentes ont montl'éunc relation cntre l'cxistence
pll contlela théoricvoudlait11rlc l'irlplantationsul unc cloisonsoit
d'ovailcs polvkvsticlues (OPK) ct les l'ausscs-couchcs spontanécs.
\outce dc FCSR pr'écoccs duesà la qrralitéfibrcr.rse de la cloison.
LInclènrrncprdsentant ulr svndrurneOPK a un lrsquecleFCS de 25
PoLlrtant. r-rne étudc pot'tantsLlr680 f'cmmcsstrnsanontaliesobsct.- à . 1 0p . 1 0 0 .a i o l sc p r cc c l i s q u ec s t d c l - 5p . 1 0 0d a n sl a p o p u l a t i o n
récs au coursde leurssrossesscs a rnisen évidcnce3 p. l(X)d'ano-
-lénérale.l,c syndlonrecl'ovairespoll,kvstiqLres seraitplus soLlven[
rnaliesn-ri-illcriennes dor.rt90 p. 100 dc cloisonct 5 p. 100 cl'r-rtér.us
associéà tlesFCSRquc la populationnorrralc.Les lnécanisnres par
bicornc.Récemrrrcnt. sllr ullc cohortedc 3.1.1 lèntmcs.r:nehvstéro-
lcsqr-rcls les OPK sorrtliés irux FCS nc sont pasconnlls.Il cst pos-
.!opic diagnostiquc montlc 32 p. 100dc cloisonou r,rtér'us ur.riconre
siblc qr.rei'hvpcrséciétion dc LH .joueun r'ôledansl'ar.rgmcntation
eontre6 p. 100 prrmi lcs 922 tcrnmescontrôlcs13,11. clr-rlisclucde FCIStnris la tléscnsihilisation pat'un tl.aitcntent par
L e s a n o m a l i c sm o r y h o l o g i q L ruetsé r i n e sl i é e sà l ' e x p o : i l i r r nr n
a-rronistc dc la (lnRH n'ir pas tnontl'éd'ef'ftts dans lc dcvenir dcs
Lrter(t ilu diéthvlstilbestnrnc ( Di:tilhônc') s,rnIr'ot.nnosécs
grosscsses il'hypo-
chcz ccs paticntcs.Rai et al. [30] ont réccmmentmontré
Irlasic cclvicales et cl'anomalies utérinesclassiquerncnt décritcsà
clueIe taux de succùsclcglossesscs chezdes paticntesà OPK était
l'hvstérographie par dcs imagcsclecavitécn T. clestlictitrnsintr.l- idcntiqueaur lèrnrncsprésentantclcs OPK échoer.aphiques. En
utér'ines. d'hypoplasieutérineet dc bords irréculicrs.Lcs consé- outlc. ni uu taux élcr.'cr cleLH (supérieur'àl0 UVL) ni une testosté-
Llucrlccsde ces anomalresrrolpholouiqucsvont clc l'infcrtilité lonc sr-rpé'r'iculc 3 nrnol/L nc sont associés i\ une au-ementation des
jusqu'auxaccouchentents pfdnraturéscn passant1-rar lausscs-couchcsles lausses- spontanécs. Pour'les autcut's.la rccher.chc d'r.rne
iouchcsspontanées pr'écoces ou tarclives répétécs. L'h1'stérogr.aphtc
anonraliccr.rtkrcrinicnne doit continuermais sur un aLltl.eplan.
.'t l'écho-ulaphic cn piirticulic-r l'écho-rraphic [,'excèsclcpoiclspourlaitêtle un lacteurindépcndant
3D sont clesexamcns d'au_qrnenta-
In.lispcnsables à ccs diagnostics. tion clulisqueciesFCS.
La rclationentredcs lésionsintra-utérincs cor.nnte
Ainsi nous1-rourrions
cicsIiblorrcs conclureclr-re lc ciosage de la progestérone
.()us-r.nllqlleux. clcspoll'pcsou dessynéchics(souventconsécutivcs cst s.ursintér'ôt. Lc diabètcct la dl sthyroïclic ne cloivcntôtrercchcr.-
.tlrcr.lrcta-gc pour FCS) ct les FCSR n'est pas claire. Ellc pour.rait c h é sq u ' c n c a sd c s i g n c sd ' a p p eI d c l a r r r a l a d iccl l c - n r è m c .
. l p p a l c n t c r ' Ià' i n l e l t i l i t éo u a u xé c h c c sd ' i r n p l a n t a t i oenn F I V . L e s
I-cs clrsagcshurrronaurdc baseau troisièrne jor.rrdu cycle pcr-
.r néchiesétcnducssernblcntôtreles sculcspour\:ovcLlscs rnettcntclc rnesurcrcn AMP lcs cirpacitésovariennes.Il est bien
de FCSR.
clérnontr'é [33] quc des paticntcspr'ésentanr des taux dc FSH élcvés
Facteurs endocriniens (> l0 UI/mL1 ou cn rniroir tlcs tlrr.rxd'trstt'adioldc base élcvés
(> 75 ptg/rnt-)ont Llnliitrxdc -grosscsse quasinul et ce. quel quc soit
Classiqucrncnt. r-rnepatholorieendocrinienne est décritechcz dcs
l'âge.1\'lôrnc si cespaticntessontenccintes. ij l'aidc d'un traitement
:..rtiùntcs présentant clcsFCSR.On cstirrequc l'insulTsancclr,rtéalc
ou spontanér.nent. ccs qrossesses sc- solclent par unc lnr-rssc-couche
l.ilir.ric
cornmeurreinadéquation dc sécrétion ou cl'cl'lèts
clela prores-
lc plus souvcnt.l)lns le caclrcclesFCSR,on l'etrouvcsollvclttLrne
-'r\)necn dcuxièrnepal'ticdc cycle ou crr débr-rt clcgrossesse touchc
I à 60 p. 100 clc ccs lènulrcs.Il est clifl'icilcclc cliasnorriqucl h y p o l è t i l i t é a s s o c i c <Hc o . l . m a n nc t a l . l l 5 l c o m p a l e n t s. u r L r n e
unr.
1-ropulation clc 692 lèntrncs.:l;l lèrnmcsavant des antr<céclents de
:-iliciencc lutéalccn coursdc -grossessc ct lc diagnostic sc liritpardcs
IrCSR et 6-lu sans histoirc de FCISR. ll cxisre unc dil'lér.encc dcs
: )\lgcs plastnaticlues dc progestéronc ou des biopsicscl'endontùtr.e
taur dc FSH dc birseentlc lcs dcux groupcsavec Lultaux clc FSH
rphasc pré-irrrplantatoire. [-c plo{'il honnonal en période-pr.é,
plus baschezlcs patientcsprc<sentant dcs FCSR.Par contle il n'v a
nplantatoiredc grosscsse iiboutissantà unc tàusse-couchc ct de qr.os
pas clc dil'lér'cncc sisnil'icativcdcs taux clestcstsi,rucitratcde clo
.'.\c réussicne dil'lèr'cpaset ce pour'r.rne ntôrncpitticntc[2.11. Une
miphène(clotttiltlteue tirrutc tlutllenq(,Ie.v CCCT) L-ntrelcs deux
.1tu-analysc clcsix étudcssur l'ef-fetclcl'adntinisn'ation cleprogcs-
g r ' o r - r ptel 1s 3p . l ( X )r , ' sl 8 p . 1 0 0 ) .C c t t cd o n n é ee s t c s s e n t i e l l ce .l l e
.r{)nùche/ des paticntespréscntantdes échccsde c()ncL-pli{rn\ nL-
,)ntl.cpas dc bénéficcau trilitemcntvoire selaitnéllrste.L'apprri-
clelrnOr]lrc quc l'cristencede grosscsses spontanées n!- glt|untitpil\
,n dc protéincsde l'implantationen phaselblliculailces[ cn couls d'unc bonnc réscrve oval'icnne qr.ranci cllc cst ussociéc à desFCSR.
L'âge nratclnclconditionncla r'éussitc d'une _ulosscsse quand on
- rl'étuclc(intéglincs.protéinesMUCI rnr,rcinc...). Ccttc voie dc
sait quc 50 à 60 p. 100 de FCS ont lieu aprùs:10ans vs ,l p. 100 r)
.. hclchc capitaleen AMP apportcrt probablemcntquelclucsr.épon-
l0 ans.
.. lu prohlèmcdc l'irnplantation dansles FCSR.
Lcs dosagcshorrnonluxclehasescrnblcntintércssants ct utiles.au
l-'associationdcs FCSR ct cl'un diabèteinsulino-dépendant ou
rnoinsclansla rccherchcdc dvslbnclionncments hormonaux.Mais
irn clvslbnctionncrncnt thyloïdicn est rarcmcntretrour,ée. Il cst
l'âgc est r-rnpoint tbndanrcntalà nc pas négli-uer ct il fhut prévenir
.ri cpr'undiabètemal équilibréparcequc n1L<connu n'u-xisrr'plrtr
les paticntesdr-plus de.l0 ansc1r-rc ler.rr'âgc cst en soi unc causcdc
..'nrentplus clcnosjouls. Si l'équilibleest obtcnu.les succèsde
FCSR. Lcs OPK associésà l'hyperandlogénie et la plolactinémie
,\scssesne dil'1èrcntpas cl'une paticntc n0n dirhétique. Dc
sontpcut-ôtl'c itrtc<r-cssants ùt sCfontlcchcfChés systémiltirlucmL-nl uu
.'nrc.l'cxistcnced'anontalies thyroïdiennes associées à dcs FCSR
.: plus liée à Ia pr'ésencc nroins dans le cadrc des closagcs holrlonaux de basc au troisièmc
cl'anticorps cl'r,rnernaladicluto-illrr.r.rLrr.rc
'i joul clucycle.Cc d'aLttilnt cluelcs FCSR s'associent à unc infertilité
un clysfbnctiorrncrne-ntthyroïdienpur. l-c bilan thvroïcliencst
sccondailc.
bitucllcrrrcnt normalchcz cespaticntes.
l.'hypcrprolactinérnic a été évoquéc clans les étiolosies dcs
Facteurs génétiques
SR : sur 352 paticntes.l9 p. 100pr'éscntaicnt r,rnehvper.pr.olacti-
nrie.Ccs paticntestraitécset randomisées préscntcnt unc antélio- Une anorlllie clu carvotvpe parcntrl est présentedans 3 à
r()n upr'èstraitcmentpar brornocliptinecomparé au placcho. 6 p. l(X)clescouplespr'éscntant des FCSI{. Un réarrarrcemcnt chro-
l)ùnclant l'autcurest contfoversé. car son hvperpl0lactinérilie est lnosonrique cst l'etrou\'éclans5.3.1p. 100 des cas dc FCSR sur une
rrnicpar Ltntaux basvoirc occr.rlte ct quc lc nornbrcclt FCS anté- populationde | 7-13couplcsf l1l. Deux ticls cleccs rcirrlrtrr-ucrnc.r'rts
LrfL-scst laible.Sur une étudcl'écentedc l.l,l pattcntcs.I_i et al. Vicnnentclc transl0catrtlns autostlnticlr-res équilibrées(tr-cntelbis
tl concluentque lcs FCSR nc sont pascorrélécsà l'hlper.pr.olac- pluscpe dansla populationqérrérale ). Les autrcsanomalicssontles
-irnicou à une dvslirnctionthvroïdiennc. tlansloclitionsrohcltsonnicnncs. les irrl,crsionset lcs anomalies
274 E O N J U G A L EP.O S S I B I L I T E S T H E B A P E U T I Q U E S
S T E R I L I TC

liécs au chromosomesexuel.Ccttc patholo-qie néccssitcun conseil composants dcs nrcmbrures.La caldiolipine(CL) cst quasiexcltt-
génétiquc.Il est à notcr cluela plupartdc ccs couplesont ou voltt sivcmcntsur la nrembrancniitochondrialc. la phosphatidylcholinc
I t o i f [ i l l r ' s l l ) \ \ e \ \ c n ( ) lm l l Ù . PC cst le principal phospholipidc membranait'e. Ainsi lcs API-
Un chrorlosurncX cléfèctueurpoun'aitêtre la causcdc bon nor-n- n'atteignentpas lcul cible dansdcs conditionsphysiologiqucs saut'
brc de FCSR d'étiologieinconnuc.Il s'agiraitd'un chrontosome X en casd'apoptosedesGR et GB aveccxtériorisation desPS.ctt ctrs
inrctil' qui pourraitôtre létal chez un fctus mâle et srt-tsconsé- dc I'usionintermembrtrnairc qui exlelnirliscPS et PE. danscc cadrc
quencechcz la fèrnrncportcusc.Habituellerncnt. un des deur cht'o- au momentde l'envahisscmcnt et la dil'lércnciation trophobhstiquc
mosomcsX estchoisiau hasarde1 inactivé. L'inactivation prélércn- et en cas dc dcstruction des plaquettes.
tielle d'un dcs chlomosomcsX serait létale à tottt rnâle qui en Ccs fusionsrendentacccssibles les PL ct changentleul conlbr'-
hériteraitIttl. mationanti-rréniquc. Ces APL pcuventalols initicr une thrombocv
Dans l'approchedes anorlalics-eénétiques. lir constittttiond'urr topénieet/oucntraîneldes lésionsendothéliales par diminutionclc
arhrc -eénéalo-riquc peut êtle utilc. Il pcrnet cle t.ncttt'ccn éviclence procluction dc prostacycline. augmentation dc I'agrégationplaquet
des échccsde reploductionoll une rnalzrdie génétiqLte srlspectéc. tairc pr'édisposant aux thrornbi.L'insr-rfTsance placcntritt-qtri r-rr
Dansce cas.l'étudegénétiqucdemarrdée poulraêtreciblée. clécouleest duc à dcs infârctr-rs cxtcnsifs.des lésionsvasculait't-.
Lcs anomaliesdu caryotypeétudic<cs sr-rrles villositéschoriales oblitératrices. r-rnvicillissernent prématur'é des villositésct unc toxi
clcsproduitsclc fausses-couchcs sont de l'ordrc cle 70p. 100 sans cité dircctc clesauto-AC amcnantau lejct firtal. L'anticoagulant
pathologiegénétiqucparentaleretrouvéc.Cc qui ne donnc pas de lupique (LA) agit directemcntsur la voic cndo-uène et exo-uètte
lcnscignenrent sur les grossesses fÏturcs. ll est tr'ùsdilïicile de laire (allongernent du TCA et parfois clLrTQ) et provoque la convcrsit,tr
un cruyotypcsul ploduit dc fausses-ct'ruches dans la mestrre où il X en Xa (Ru.ssa11 ript,r venottt tulc, RVVT) mais n'allonge pas le
{autoutreprélcvcrdescellulesappartcnant stl'ictcmcnt à l'ttuf. alli- TT (prothlombincen thrombinc).
I'cr-sutllsantmcnt tôt par lapportà l'an'êtde la glossesse pour obtc- Les ACA sont considéréscornlnepiltholo-siqlles dans certainc.
nir un résultat.Aprèsdiagnosticd'une anorralicpat'e ntale.l'intérôt conditions: lcul tittagepar E,l-lSAest nul quand il est intérieur..
rcvicnt à la r-nisccn ér'idenced'unc récurrencedc pcrtcs fittales 5 pg/mL. {'aiblcrlentpositil' cntre 5 et l6 gg/ml-. tnodérénrcrrt
duesà un cléséquilible chromosomique issr-r de ccttc anomalie. positifentre l6 et liOpg/ml et lbrtc-ment positif quandil cst supe
Dcvant ces étiologiesgénétiqucsnon encorc cxhaustives.ttne ricur à 80 prg/ml. Il estclassiqucnentdécritque lcs IgG sontas\,
anomaliedu calyotypedoit ôtrc rccherchée chcz lcs deux membrcs ciées aux thrombosesvcincuseset allx FCSR alols que les Ig\1
clu couplc systérnatiqllcmcnt aprèstrois l'ausscs-couches précoccs s o n ta s s o c i é easu x H T A P e t a u x a n é m i e sh é r n o l y t i q u c Isl . n c l l i '
consécuti ves. pasoublierque la prévalence des APL clansla population-uénér'rL .
cst de I à.1 p. 100 poul des f'cmmesqui n'ont cu allcunecornirl
Facteurs immunologiques cati0nobstétricalc.
Lcs exanrensà dcmanclelpour la t'cchelched'un syndromc.1..
Maladies auto-immunes AC antiphospholipidcs sont: NFS. plaqucttes, réticulocytcs. T( i
Les maladicsauto-inrnruncs ont étéassociécs attxf'ausses-couchcs TP. lihrinogènc.LA, ACA. APL. VDRL qui est lar-rsscment f()\rl
à répétitionsar.rxcnvirons de 1975. Ccs anticolps (AC) auto- AC antinol'aux.AC anti-ADN natil's.
inrmunsmis en causeinclr-rent les AC antiphospholipidcs (APL). les La difficulté r'ésidcdans l'interprétationdes résultatsct l-
.A,Canti-ADN ct les AC antithyroïdiens. L'élévationclesAPL est valiations interlabolatoircs!3]. La rechcrched'anticolps .:.
irssociée à des pcrtesfittales pal thrombosevasculaircplacentaile protéincsporteuses de ces APA commela B-2-glycoprotéine I ct
documcntée par unc anatomopathctlo-tie. Lc syndronredesAPL pri- prothrombincirussirct|ouvéesauraitune paft plus cohércntctl.,
rnairescst défini pal unc abscncede tout ct'itèt'cclinicluedu lr.rpus l'étiologiedc ccs FCSR puisqu'cllcssont polteusùsdc phosph,
ou cl'autreslnaladicsauto-immunes. dcs thrornboses vctncuscsou pidcsct ont ult pouvoirantigéniqlre plus pttissant[01.
al'térielles, des fausses-couches spontanées à répétition.une throtlt- Dc r'éccntes étudesnc lrontrentpas d'association FCSR et .\l
bocytopénicet la pct'sistancc cl'uneélévation: APL. LA. ACA. Lc st-rul'cn casde taux éler'és|91. D'autresétudcsfirnt étatde ccttr,
labolatoileconfilme le diagnosticpar la présenccd'un anticoagu- autoarrticorps impliquésclanslcs FCSR et l'on rett'ottvc lcs API
lant circulant de typc lupique (LA) ou d'une anticardiolipinc typc APE. les anti-B-2-GPI.anti-annexine V ou le LA. L'anncr
(ACA). ll est nécessaire d'el'fèctucrun prélèvemcntdc contrôleet V (AnnV) est Llnealltre protéineanticoagulantc ct est préscnl!
ir distanccclcla faussc-couchc pour vér'ifierla stabilitédestar.rx.Unc glandequantitéclarrs lc placenta.Plusicr-rrs équipesont ttpp()r'tr'
élér'ationtlansitoiredes ACA cst possibleen cas d'in1'cction géné- prér'alencedans unc populationavcc clcs antécédents de p.:'
ralc par exernplc.L'associationà desconncctivites comuc lc luptts l æ t a l c sd e 5 , 5 p . 1 0 0 p o u t u n e n o t ' m a l cà 1 , 1p . 1 0 0 [ 2 l l ;
ér'ythén.rateux disséminé(LED) sc fïit quand la préscncede ces rnicroparticr-rlcs circulantessont la fbrmationclevésiculatiorl ii- .
anticolpss'associcà une atteinteviscéralc.Les patientesavcc dcs rnernbLane plasmiqucd'un cliarnètrc dc 0. lpm porteuses de pi
APL à des taux conséquents,préscntcntdes RSA dans 80 à pholipidcsprocoa-gulants cxposés.Sa pt'ésenccprotègc du .
9 0 p . 1 0 0d c s c i t s( A C A : 5 0 à 7 5 p . l O { JA, C A + L A : 9 6 p . 1 0 0 ) . dromehérnolragiquc commedanslc PTI : son absencepeut cn:
Lcs glossesses e<volutives sontcompliquécsde |etardde ct'oissltnce ncr nn désolclre hémon'a-uique (syndromcde Scott).Dansunc .'t. ':
intra-utérin.dc mrlrt l'ætalcin utero. de pr'ééclampsic.de cliabète r'écentc [91. les taux de rnicropafticules étaientalrgmcntés clcI..- 'r
gestationncl ct de stéatose hépatique. si-snificativc chez clespaticntcsavec des FCSR. Mais quc tu r:
Lcs APA les plus connussontles ACA, LA et AC antiphospha- danslc cas dcs anti-AnnVou dansle casdes rnicropnrticulcs. . .
tidylsérine(APS). D'autrescomme lcs antiphosphatidyléthanola mcs-nouslace à clesmarqucursde FCS ou à la causeintlinsèq1,.r
rninc (APE), lcs antiphosphatidylglycérol (APG) et les antiphos c c sF C S ' l
phatidylinositol(API) sont décritset recherchés mais pas de tàçon Dans lc caclrr-de-pathologics:ruto-imntunes. sculc la pr!'.- .:
systématique, cal souvcntla rccherchedesACA. LA ct APS pelrret d'un anticoagulant cilculant.d'APL à un titragcélcvé et cLrrr
dc fàire le tor.rrdu problème.Les PE, PC et PS sont les principaux qui lestccncolt-à délinil et dc nouveauxmalqueLlrs comntc l'
 FAUSSES-COUCHE
SSP O N T A N É EÀS N É P É r I r I O r u 275

Ann V et les rniclopalticnlcscilculantcssontpour lcs uns con.élés pr'ésentant dcs thrornboscsprofonclesnon expliquéesqu'on a
à dcs pcrtesltrtales ct à des cornplicationsohstétricalcs.pour lcs retrour,éunecauscde pertestirtales.Le systèmehénttrstatiquc joire
lutres encorcà déiinir. Ccs incertitudcspour l'enscnrbledcs nrar.- r.rnrôle crucial dans trois étapesdc la grosscsse : l'ovulation.
queursde pathologieauto-immuucsincitent à rccor-nmandcr leur I'implantationet la placcntation. Un délaLrtclel'hémostascest une
lccherchesvstématique. C'cst à l'hcurc actuelle,l'interprétation anomaliequi toucheles voicsdc la coagulationet qui pr'édisposc un
pruderrtedcs résultatsqui doit prirncr. individuà la thrornbose. La grossesse cst un étatd'hvpercoagulabi-
lité ct l'intérêt cst centré sur lc rôle potcntiel qu'un délaut de
AIlogreffe fætale
1'hémostascpeut jor.rerdans l'étiologie dcs fausscs-couches à
Le firtus. comme grcl'lèsemi-allogéniquc voile allogéniqr.re cn répétitions.
cas de don d'ovocytes,f'ait une entorseaux lois de la tr-ansplanta- Unc mutationdu l'acteurV Leiden ou une résistance acquiseà
tion. Dil-férentes réponsesont permisde complendrcl'abscnccde l'APC est souli-enée par celtainsautcursdanslcur relationsignifi
réactionimmunitairedc la mère contre le fittus et en particulier cativeavecdes FCSR.En tbnctiondes étudcs,qui souventcolrpa-
l'absencede complexesmajcursd'histocompatibilité de typc I ct II rcnt des paticntespr'éscntant des FCSR et clespatientescontrôles.
(CMH I et CMH-II) su| les garnètes.le blastocystecr lc tropho- parfbisassociées à despatientcsprésentant dcs làusscs-couchcs tar.-
blastc.Un CMH monomorphc.HLA-G cntrc i.luttes.pcrmettraitdc clivcs(FCT). YoLrnis[37j ct Wramsby [36] rertouvcnt22 p. 100 à
maintenirà clistanccune réponseimrrrunitaire spéciliqLre (lyrrpho- 30 p. 100de patientesportcuses clela mutationdu fàcteurV Leiden
c ) , t eT ) e t n o n s p é c i f i q u (cc e l l u l e N
s K o u C D - 5 6 *Itl l . C c s c c l l u l e s (FV) dansla populationde pertesf'ætales comparées à dcs taux de
rttrltrralkiller ou CD 56. sontretrouvées dansles _gro\\c\\cs jcunes 6p. 100cnvirouclansla populationcorrtrôle.A contrario.Rai [3 1]
ct associéesaux -qrossesscs r'éussies. La dél'icienccdu TGF B-2 conrpi.lre 90:l paticntespr'éscntlntclesFCSR (entrc3 ct l2 SG) ou
r'égulatcur descellulcsNK estohservéedansla déciduadc patientcs avecau moinsunc l'ausse-conchc talclive(n =201 ir plr-rs de l2 SG)
préscntant des fausscs-couchcs. Il existcunc élévationdes cellulcs à l-50 patientcssansantécédcntpirtholosiquccle glosscsseùt nc
),{K dans lc san-upériphér'iqLre dc ces fèmmes par r.lppol't alrx retl'ouvepas de ditlércncc de fr'éclucnccde ntutation du FV iderr-
paticntcscontrôles. tiqr:ecntre ces trois groupesquc lir mlltationsoit hétc<rozysote ou
La lecherchccl'anticorpsantipaternels sous firmc d'anticorps h o r n o z y g o t c( 3 , 3 p . 1 0 0 . 3 . 9 p . 1 0 0 c r . 1p . 1 0 0 r c s p e c t i v c m e n r ) .
c),tot()xiqucs contreles lymphocytespaternels esttl'ùscontrovcrsée. Une résistancc acquiseà l'APC étaitpar contreplus liéquentediins
Ccs anticorps antipaternelsbloquantspcrmettraientd'éviter la lcs peltestirtalesen général.Sur une rcvue de la littér.aturc. il n'y
réponsecytotoxique.S'ils n'cxistent pas. par unc trop grandc a pas d'érnergcncedu factcul V Leiden chez clesprtientcs aux
homolo-tieentreles deux parents.il n'y aurapas de protcctionsut'- FCSR mais plutôt comnrefacteurde lisque cn coursdc -qrossessc
lisantede la srefl'c f-cetale. Ccttc hypothèscjusrifie l'injection dc de thromboseveincuscplofbnde.dc prééclampsic. d'infarctuspla-
l\rnphocytcspaternelsou d'un ticrs donneurà la parientcpour centaire,d'hérratornerétroplacentaire cl de mol1in utero.[-a muta-
induile de fbrce unc réactioncréantces f'amcuxanticu'ps. tion du lacter.u'VLcidcniiulait un rôlc dansles patholoeies tar.clives
Il existctouteune séricde facteursde croissancc ct clecytokines clela gnrsscsse.
!lr.risontsccrétées par les lymphocytcssur le lieu dc l'irnplantation.
Ccla cst très bien étudiéchez la souris.Ces tacteursde croissance Mutation du facteur ll G20210A
eonrmclcs CSF-spour le trophoblaste (colonr .stinrulutirt,q fhLtor). La mutationciu l-actcurII G202l0A (ProG)concernelc -rènede
lc GM-CSF (-rranulocytcs, macrophages CSF) ou les IL-6. IL-l la prothlornbinc.Elle a été incrirninéedansles pertcsl'ætalcs.Les
\ont retrouvésà dcs taux très irnportants, parlbis dc 1açontransi- r'ésultats
des différcntesétudesnc montrentpas pourtantde diffé-
trrilc dans la décidua.Le LIF (.leukentioitrhiltitory firr.rrrr)est unc reneesienificativeavcc une populationtérnoincn touscasdansles
nroléculcindispensable à l'implantationchez Ia souris. FCSR précoccs(avantl 2 scmaines). Dansuneétuderécentedc Pic-
L'équilibred'unc réponseTHlnH2 corcspondplus à une r.éalité kering [28], elle seraità considérercn cas cl'accurnr.rlation
de fàc-
.rujould'hui. Les lymphocytes T en T"l sécrètent descytokincsc1,to- teursde lisqr-resthrombophiliques.
roriqucc(TNF, INF-y)et en TH2les lL-3. -4 ct - 10.Ceslyrnphokincs
T,,2r'égulcnt négativemcnt Déficit en protéines C et S et en antithrombine lll
Ia procluction de cytokinesT,,1.Danscet
.iquilibrccomplexe.tout porte à croire que lc placentarcchcr.chelc Lcs dél'icitscn protéincsC (PC),S (PS)er antithrombine III (AT-
ionl'lit avecles ccllulesT dont il va < maîtriser'"les lbnctionstori- III) sont rares.Ils ne sont pas liés a priori aLrxFCSR 1251.Par
ques(HLA-G. AC bloquants...). tourcn utilisantlcs lbnctionssécr.é- contlc.ils sontpoLlrvoyeurs clcthrornbosc ct en particulieren cour.s
r()ircsdcs cytokinescollme fàctculsde croissance [5], clegrosscsse avec un risqr.re relatil'(RR)de 282 pour I'AT-llL En
La cornpréhcnsion des avortementsdits d'origine imntunolo- casdc dél'icitdc l'AT-III et clcgrossesse, il cxisteun lisquedc TVE,
riquc n'est pas encorcacquisc.ct cetteappcllationrcsteencoreLln sur deux à tfois. 1/ll3 en cas dc dél'icitcn PC cornparéà l/.1-50 cn
. loulre-tout> commodemaispoul l'instantsansconséquencc thé- casdc mutationdr-rFV. C'est surtor-rt l'accumulationdcs làctcur.s de
:.ipcutiqucréelle.La physiolo-eic de ces phénornènes cst complcxc risque.c'cst-à-dircI'association dc plusieursntutlrtionset/ou dél'i-
Jqà, sansentlerdanslc détailet à multiplcsfacettes.Les mécanis- ç i 1 s q. u i i l L M u \ c l e p l o n o . t i r ' .
;res immnnologiqr.res n'en restentpasntoinsr'éels. Ce sontdcs phé-
Hyperhomocystéinémie
r()r'nèncs locaLrxdifTicilesà étudicrin vivo ct dont pour l'instant
n()Lrs n'avonspas encofela possibilitéde détermincrchez quelle L'hvpelhomocysteinémic cst un clésol'drcmétabolicluede trans-
:i.iticntcils intervienncnt. missionautosorniquc récessive: il s'agitd'unc nrutationdu -tènede
la -5.1O-méthvlènctétlahydrofblate réductascou MTHFR rempla-
Thrombophilie et fausses-couches à répétition çant cn position677 r.rnC par un T. Ellc peut aussise rencontrer
dansclescarcncesen firlatcsou en vitamines8,, ou 8,. mais à des
Béslsfance à Ia protéine C activée
taux bcaucor"tp nroins éler,és.Des taux élevés d'homocystéine
L'étuclcdcs lacteursdc thlombophiliepeutôtrc intéressante
dans constitucntr-rnfàctcr.rr
de lisqucde rnaladievasculairect multiplient
..'cadre du bilan des FCSR. C'est dans l'anannèscdes naticntes lcs r.isqnes
de thloniboscs.Kutteh ( 1999)ne rctrouvepas de difÏë-
276 É O N J U G A L EP.O S S I B I L I T É S T H E R A P E U T I Q U E S
S T É R I L I TC

rcncc entre populationgénéraleet populationdc FCSR dans la Lcs lactcursps1'cholouicpes comme ciiusede l'ausscs-cottchcs
lecherchedc mutation homozygote.dc mômc que les étudescitécs spontanées sontclil'l'icilcnrcnt
appréciables si l'on vettt les chiffrer.
précéderrrnentqui ont lechelché égalernentla mutation MTHFR Lcs étuclcspassentpal clesqr.rcstionnaires serni-dirigés rcsscmblant
(C611T).Une méta-analysc dc Nelen f23l rnontt'cunc rclationentre plr,rs
à unc évalnationépiclémiolo-uique que ps1'chologiquc. Bcrgant
hypell-romocystéinérnie ct FCSR avcc un RR cle.1.2(2.O-lJ.lJ)cn cas [2] avait rnis cn évidence clarrs
cc typc dc travail que les patientes
hyperhornocytéinémie et un RR cle 1..1(1.0-2.0)L-ncas clemutation avec clesFCSR étaicnt significativerncnt plus satistàitesde ler-rr
homozygote(TÆ). La rnôrrrcéquipea nronttédanslcs FCSR ct cn qualitéclevie. de leur situtrtionfinancièr'e et de leul travail quc lc
cas d'élévationdc l'homocystéine (> 18.3ptrnol/Laprès.làstrrr,qou groupe de lèr.nr.nes contr'ôlcsapparié.Ce résultatpcttt paraîtrc sut'
> 61.5prmol/Laprèslorrrl)une vasculat'isation déflcienteclesvillosi- prcnantmais il incite à s'interrogcrsur la place de l'enllnt dans
tés choriales.Le lraitcmcntpotu'obtenir des taux nol'mituxd'homo- ccttc vie. [.e stlessengcndrépar une prernièrelar,rssc-cottchc a éga
cystéineest sin-rplc,il consisteà complémentercn aciclcfirlique avec lementun inrpactsur le succèsde la grosscsse suivante.engendrant
un closagenon encorcdéfini (-5mg à 0.5 mg) ou par dc la vitamineB. sor.rventunc anxiété.Mais plus que tout. l'étudear-rcas pat cas des
Le bilan dc thrombosereslepour l'instantintéressant suftoutdrns paticntesest difïcile. chacuncapportantson histoit'cpclsonncllc.Il
la recherched'anomaliesmineuresassociées. L'honrocvstéineen scmblcque I'on rejoint ici lcs échecsen AMP oir le contextcpsy'-
lr,ritparticct son tlailenrentest simplc. chiquedcs paticntcsdonneun éclairagcnouveau qui rrepeut êttc
ni cliisséni homogénéisé.
Facteurs infectieux
Une inl'cctionsévèr'eet aiguëpcut induirc une FCS. Pour incri-
miner ccttc étiolo-siedans lcs FCSR, il fauclraitconsidércrunc POSSIBILITÉS ES
TH ÉNAPEUTIQU
inièctionlatcntcà long terrne.sul'fisammcntpuissante poul entraî-
ncr unc FCS alols quc I'irnplantations'est ùritc, nrris nrl\ trùl Traitementchirurgical
importantcpour entraînerune patholo-qic maternelle. Aucuneasso- des lésionsintra-ulét'ines
Le tlaiternentchilr.rr-llical ou desmalfirr
ciation n'a pr-rê1rerctrouvécclc fâçon claite. tri,rtionssc fait pratiquement cxclr-rsivementpar voie cndoscopique
truclulttutis pouvait ôtre
Dans un travail r'éccntot) lc C/rfu-rrrllrliae c'cst-à-direl'hystéroscopie opératoile.La lapalotomiccst utilisét
un acteru'potenticl, Paukkuet al. [27] ne retrouventpasde diflér'en- cn particulierc'lans les myomcclomiesde gros fibromcsnon accc\
ces de l'r'équcncc cl'anticorpsI or-rIn-ta cntrc patientesavec FCSR. siblesentièrcmcntà l'hystéroscopie. Grimbisiset al. [.1] montrenl
patientesct patientescontrôles,ct cntrc FCSR pfimair!' et sL-c()n au traitementendoscopiquc
irne arréliorationtr'èssignil'icativr: ti.
claile.ll n'1,a cloncpas d'indicationà rcchcrcherchez les plticntcs ces cloisonsclécouveltes aprèsFCSR bien qu'il s'agisscd'un pctii
les AC IgG ou IgA dr-rCltlumt'tliue. nombrede paticntcs(tableau35-l). Unc étuderéaliséedans nolr.
scrvicea rnontré.apr'èstraitcmentde cloisonspal ciscauxû'oitl.
Facteurs liés au conjoint au prenrier1ri
souséchogrirphic, unc réductiondes lausscs-couches
cn callsedans l'au-tmcntationdc malfbr-
L'â-ecpaternelest r.t.tis nrestrcclc70.7 p. 100à 20.7 p. 100.Lc plorrosticobstétlicalde cc.
mationslrctalcspal une augmentation dcs anontaliescht'omosomi- patientes serrblean-réliorc< par la correctionchirur-rlicale
: il s'acr'
cpresdr.rspermc.Dans des étudesr'éccntcs. l'infèrtilité masculinc cepenclirnt dc pctits nornbrescle patientcsnon randomisées. ll e-'
avant rccoursà l'injection intracytoplasmique dc spcrmatozoïdcs nécessairc dc notcr la hauteurde la cloisonavantde décidercl'ur.
(ICSI) met en évidenceclesdison-ries des cht'omosontes seruelsqr.ri inten'entionchirulgicalc: une cloisoninféricurcà I cm n'lullit 1,..
poulraientavoir nne inl-lr.rencesur l'évolution d'une grossesse en d'incidcnccsnr'lc devenird'une gt'osscsse . Les rlétroplasties'1.
lbnction de leur productionde tlisornie.de rnonosomics ou de tri- dcs utérusexposésau Distilbène'' par voie hystéroscopique \()nl .
ploïdies.Il avait été rnontr'éLrntaux dc FCS plus élevé clansunc
populationde piil.ientsbénéficiantd'une técondationin vitro (FIV)
pour oligospermicsanstératospermie majeut'c,définiepal moinsde destcmmcs.
Tableau35-l Histoircobstétricale
.l p. 100 dc firrmes normales par rapport à des patients à spcrrrrc
nonnal (rl0p. 100 vcrsusI I p. 100).Mais de laçon étonnantc,sur lnfenilité FCSR
une populationdc patientsoligospelrniqLres cxtrêrncssanstérato-
Avant resection
spermie,rclcvantd'une ICSI. il n'y avait pas de FCS. Enfln cette
mêrneéqr.ripe signil'icativc
a rnontréune au,gmentation dcs disomics P a t i e n t e s( n ) 46 I
du chlomosonresexuelchcz dcs hommcsissusde couplespr'éscn- C l o i s o nc o m p l è l e 10 0
t a n td e sF C S R I 9 l . C l o i s o np a f t i e l l e 36 I
G r o s s e s s e s( n ) 45 33
Ces r'ésr.rllats que. dans un ccrtainttombrede cas.les
su-egèrent
Avortements 40 (88,9) 29 (87.9)
iinomalics chromosor-niques dcs spcrmatozoïdespoun'aient être A c c o u c h e m e n l sp r é m a t u r é s( n ) 0 2 (6,1)
impliquéesclansdesFCSR.Ccttcdonnéeinciteà ef'lèctuer Lrnspcr'- A c c o u c h e m e n t sà t e r m e ( n ) 4 (8,e) 1 (3,0)
nograurre chczccscouplesd'autantque s'y associcunc intt:rtilité.
Après résection
Facteurs environnementaux et psychologiques TTT par AMP 26 (56,5) 0
L'expositior-rà dcs toxiques(rnétauxloulds.radiations.solvants P a t i e n t e se n c e i n t e s 21 (45,6) I (100,0
sponlanément I ( 3 8 , 1) I (100,0
organiquesou pesticides)est connue pour ôtrc tératogène.La aprèsAMP 1 3 ( 6 1, 9 ) 0
I'alcoolou l'hypcrthcrmiesontsuspects
caféinc.la ci,ualette. d'unc Grossesses 34 I
tératogénicité, cn tout cas sont liés à des pathologicsdc croissance Avortements 10 (29,4) 1
frttale ou dc nort in utero. voire de r-nortsubite cn post-parturn. A c c o u c h e m e n t sp r é m a t ur é s 2 (5,8) 0
A c c o u c h e m e n t sà t e r r n e 1e (55,8) RiRRAT
Ler.rrirlplicationmajeut'edanslcs FCS n'cst pas dérrontrée.
 FAUSSES-COUCHES
SPONTANÉES
À NÉPÉrIrIOru 277

coursd'évaluation!21. Elles pcrmettentd'agrandirla cavitéuté- d'intérêt d'un tlaitcntcntavcc aspirinedans les FCSR précoces
rinc par sectiondcs bergcslatéralesqui entraîncla str-iction médio- incrpliquécsou lissociicsà clcsAPL siinsuutrepathologic.
cavitaircet donnel'aspectd'un r-rtérus en T. Cet a-grandissemcnt est
possiblcsi l'épaisseurdr.rrnyomètleen arlièreest sul'l'isantc. Mais Corticoides
l'indicationd'un traitementchirur-ricaldoit ôtre posécdansles cas Lcs corticoïdcsn'ollt pas été essayésseulsr.nirisplutôt cn asso
de FCSR.d'infèrtilitéou de FCT voired'accouchemcnr tr-èsprérna- ciation avec l'aspirine.Dcs étudesde 1993et 1997 montriticntla
turé. Une découvcrtesystématique sansauclrnantécédcnt obstétri supér'ioritc<clel'aspilineseulcvcLslrsaspirineet prcdnisonc.L'rrne
cal ne doit pas l'aireposerl'indicationd'emblée. ne nrontraitpascl'améliolation plr'l'lqoLrtde la prcdnrsonc cn tennc
L'arnéliorationaprèsrésectionendoscopique de l'ibrorresor.rs- de grosscsses r'éussics.
l'autrc rncttaiten ér idencelcs contplications
muqueux cst suftout démontrécsur des liblornes dc gr.andctaille obstétlicales tardivcsde la plisc de plcdnisoneau krns cours(r'up
(5 cm). Pour certains,I'intcrventionchirurgicalcn'arnéliorepas lc tule prématr-rr'ée dcs nrenrbrarrcs,accouchcmerrt ple<ntatr-u.é)
ou matcr
tauxd'enfàntvivant.Dansl'évaluationpar l'irnagericdescauscsde nclle(Cushing...)cl'autantcluelcs colricojdcssontdonnésà Ia dose
FCSR, il cst toujours nécessaircd'évalucr lcs avantaseset lcs de 0,5 ir I rng/kgau coul'sde toutc lr -grosscsse.
inconvénients d'unc prise cn char-9e chirr.rrgicalc.
Les pathologies Reznikol'l'-Eticvant et al. l32l letlor-rr,'cnt
un avirnta-qeà tr.aiter.
les
majeuresdoivcntbénéflcicrd'un traiternent. alorsque les risquesct patientesavcc aspirinc(l00 mg/j) cr plednisone120 rn-r/.j) cpr'clles
conséquenccs du traitemcntchirurgicaldoivcnt être discr.rtés dans riientou non des APL. Leursrésr.rltats sontsignilicativcrlentdil'lér.ents
les pathologicsmineurcs. (p < 0.(X)6).Il ne s'asit pas d'unc étr,rde randomiséc. Il n'a pas été
rnontrélvec un nivcaude prcuvcsufllsantl'intér'ôtdes corticoicles.
Traitement médical
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Traitement hormonal
A u c u n eé t u d cn ' a . j a m l i sc o n r p a r tl < ' h é p a l i n cs c u l er c r . s u sa s l - l
Nous l'avons vu plus haut, il n'a aucun ef-fctpar rappoft au
rinc scule dans lcs FCSR incxplrtprécs ou l_rssociécs i rlcs ApL.
,uroupecontrôlcsur la réussitedc la -eirossessc. Une étudc récentc C'est souvcntl'effbt cle leur association c1,ria été rccher.ché. Ccs
dc Vignali et al. 13;11 chcz des paticntessoutliant de FCSR et
L<tudes lr'tontl'ent la supér'iolité des traiternents cn associ:rtirrn eullllù
d'insufl'isancelutéale.portait sur l9 lèmrnestraitéespar dc la
h é p a r i n e t a s p i r i n ev e r s u sa s p i l i n es c L r l e ( 8 0 p . 1 0 0 r ' s : 1 - l p .l ( X ) .
progestéroneintravaginaleet 1,5sans traiterrent.L'irrsuffisance
p < 0 . 0 1) ( t a h l e a u3 5 - l I ) .
lutéaleétait définiepar au moinsun pr'élèvcrrrcnt sur trois inféricur
D i S i n r o n cc t a l . l 8 l o n t é t u d i éi n v i t r o ,s u r d c s c u l t u r c sp l a c e n -
à l0 ng/ml au coursdc la phasclutéale.Lcs résr.rltats ne sont pas
taircsavec r.rnntilier.rcontcnitntdes APL. l'elfct dcs HBPM et c.lc
: i g n i l i c a t i t . s( 2 1 p . 1 0 0 v s l 6 p . 1 0 0 ) m a i s c o n s i c l é r éps a r l c s
l ' l s p i l i n e . I l s o n t r n o n t r éq L r el e s H B P M d i r n i n L r a i eln' et f l c t d c s
ruteurscommc meilleurschez les patientestraitées.L'absencedc
APL pal abscr.rcc de liaisonde ces APL et lestauraientl'inclLrction
traitementplacebochez les f'emmcscontrôlcspeut fairc douterde
de se<crétion dc l'hCG. Ce cprin'étaitpaslc casclcla bétuntéthasonc
la qualitédes résultats.
ou dc l'aspirinc.
Aspirine En cas de thrornhophilie.sur 7 paticntcslivec Llncntutationchl
tacteurV Leiden.l'ad.jonction dc.10rn-ed'cnoxapalinc et dc 100m-s
L'aspirineà faible dose seulcavait été évoquécpour tr-aircrles
d'aspirinepar.joura perntisl'ohtentionde -5naissances. Ccs paticn-
FCSR associéesà la présenced'APL. Avant 1995.deux étudcs
tcs présentaicnt des FCSR pr'écoccs. tardii,esvoire des MIU. Parmi
lr,aient montré l'intérêt de l'aspirine. La prcntière traitait des
patientes lcs dcux paticntcsqui ont préserrté unc nor.rvellc lirusse-cor.rche pr.é,
avccdesFCSR et/oudesFCT ou mort in utero(MlU)par
100 mg/j d'aspirine commcncéun mois avant la -srossessc coce.l'unr-étaitportcuscd'une ntrtatiorrhomozl'uotedu llcteur V
zru
rnoins.Le taux de naissances ct l'autrepréscntlitun svndromedc Budd-Chiari1381.
vivantespassedc 6.1 p.100 avant
Brerrncrct al. [.1]ont traité-50lcrnrnesavcc des FCSR préct-rces
traitemcntà 90,5 p. 100aprèstraitemcnt.Un an plus tard.une autre
( 2 7 ) .t a l d i v e s( 1 7 ) e t d e s M I U ( 6 ) . a s s o c i é eàs u n c t h r o n r b o p h i l i e
itude sur 2l grossesses consécutives traitéesavec 50 rn-u/jmontre
S-5p. 100 de grossesscs uniclueou cornbinéc. On utilisait:10m-u/jd'enoxtparineen casd'un
réussiescontre 53 p. 100 dans le urorlpe
placebo(p < 0,02) chezdcs patientcspr'ésentant seultactculet ll0 rngpaljoLtren casclcplusieurstacteurs.Soirlntc
exclusivcment dcs
FCSRassociées qulnzc poul'ccnt clesrosscsses (.16/61)ont ahoutiapr.èstraitemcnt
aux APA.
Plusrécemment, p a r H B P M c o m p a r éà 2 0 p . 1 0 0( 3 8 / 1 9 3 c) h c zc c s m ô m c sl è n r n r c s
Pattisonet al. [26] sur unc étuderarrdontisée sur
-10patientes n'ont pasmontréd'avanta-re a v a n tl c d i a g n o s t i cd e t h l o m h o p h i l i c( p < 0 . 0 0 0 0 1 ) .L c s t a u r d c
à l'aspirineavcc85 p. 100
. i c n a i s s a n c cdsa n s l e g r o u p ea s p i l i n ev c r s u s8 0 p . 1 0 0 d a n s l c
rroupe placebo.Bien quc I'etfectil'soit égalcrr-rent taible. la pr.é-
.ùnced'un placcboa changéles résultats. Tableau35-ll Héparinc vcrsusaspirincseule(APL associés
ct aspirine
Rai ct al. [29] étudientI'cfier de 75 mg/j d'aspirincchez des a u xR S A )( K u t t c h1. 9 9 6 ) .

natientesprésentantau moins trois FCSR inexpliquées. Huit cent

einq patrentcssont entréesdans l'étudc sansrandornisation. Héparine + aspirine Aspirine (25) p
367
(25)
rcçoiventde l'aspirineet 438 non. Il n'eriste pas de ciiflérenceen
termede naissances vivantescntre les deux ,eroupes(68.4p. 100 Nbre de FCS 3 , 9t 1 , 4 J,/ t I

rn'ccaspilineversus63,-5p. 100sans).Par contlc le gtLirrt-stsi_gni Terme moyen 9,2 t 6,6 1 0 , 4+ 5 , 1

ticatif (0.03)quandle traitemenrest donnéà des paticntesprésen- des FCS
Taux des APL 417+)q) 5 1, 4 t 1 9 , 7 < 0,05
tûntau moins une f'aussc-couche tardive.Il cst qLrandmêntenéccs- Nbre de naissances 20 (80 p 100) 1 1 ( 4 4p . 1 0 0 )
.aire de noter que toutesces patientesont reçu de l'acidc lblicluc ( p 100)
lusqu'àla 14' semaine(a00 p_o/j). Terme accouchement 37.2 t 3.4 3 7 . 8t 2 , 1
Les donnéesactuelles,sur des échantillonsplus grandsou cians (SA)
lr'cadred'étudesrandomisées P o i d s d e n a i s s a n c e( g ) 2 9 2 2+ 7 1 6 3064 t 628
avecplacebo.ont concluà l'absencc
278 E O N J U G A L EP.O S S I B I L I T E S T H E R A P E U T I Q U E S
S T E R I L I TC

gl'ossessesparaissent rncillcursavec 80 m-splutôt quc:+0m-smais aveugle", Jablonowska et al. n'ont paslfouvé dc diflér'ence signifi-
Il n'y a paseu de cornplications
non signiflcatil's. au traitcmcnt.Les cative Il7l. Unc récente étudc randomisée a comparé héparine et
HBPM n'ont pasd'cfTctssecondaircs pour I'cntantet pour la mère. aspirineplus IgG intravcincuse (l-sc IV) contrehéparinet't rsptrine
Ellcssorrlle lraitcmentde choir dcsthrombophilics cn casdc FCSR plusplacebochczclespatientes ayantun syndromcdesantiphospho-
ct sel'ontpoursuiviesau-delàdu prcntict'trimestrccn lbnctiondes lipidcs détinit par un LA ct des ACA élcvés.Cette étuden'a pa:
rntécédentsassociésde la patiente.Il paraîtsouventlicitc dc lcs trouvé davanta-lcan traitementaiouté pal I-tG lV. voirc quelquc-:
r'éintloduireau .J'trimcstreet danstous lcs cas dansles 6 sentaincs inconvénicntscomrnedes t'ctardsde cloissnncesévères.
qui suiventlc post-partum Lc choix despatientesqui pourraientcn bénéficierne reposeqtrù
La prerrrièreétudc prospectiverandontiséeen double avcu-elc sur l'absenced'autrcscausesretroLlvées. Ce qui impliqucqu'a\0.
avcc enoxilparinc20 mg/.ien cas dc FCSR inerpliquécsavait été l'injectionde produithumaincomprcnantun risquedc transmissilrr
rnisccn route.Malhenreusement sur lc pcu de patientesrccrtttées. virale. le coût du traitementassociéà un nivc:rude preuveinsutli
1'cssaia clû être intclrompu.Sr.rrle pcu dc patientesincluscs[1ll], sant dans les étudcspubliées.l'indicationd'injectiondc IgG l\
il n'y auraitpascl'intérôtà t|aite|cc\ piltir'ntr-s
par enoxlpa|incdirns dansles FCSR nc pcut être recommandée.
cetteindication(LaboratoircAventis.étudenon publiée).
Injection de leucocytes paternels ou d'un tiers donneur
Injection d' im m u noglobu Ii nes Destraitcmentspar injcctionde lyrnphocytespaternelsou dc lcucc,
cytcs dc donneursont été effectllés; lcs Ésultatsétaicntcontradictoi
Il a été rnontré quc l'apport d'inrmunoglobulinespoirrrail
peflrettrc :
les. Unc méta-analysc [6] a été eflèctuéesut'9 essaisrandomisésdotr:
7 en doubleaveugleet a montréque cc traitementétaitincompletdarr.
lc hlocagepassifou pal des anticorpsdes anti-idiotypes :
le tout'"'enant: s'il étaitefllcace.il touchaitun petit groupede paticrr
le blocaeedes Fc dcs rccepteurs;
tes sculement.De plus, la théoric imntunolo-9iquc paraîtne reposc:
des cellullesT ;
lir suppressior.t
l'lu-umcntation dc l'activitédes CDS* c'est-à-dircdcs cellules que sur pcu dc ch0seet scraitpurelxentthéorique.Là encorc,lc nivcau
'f preuvcest f'aibleet lc dangerpotenticlà venir pour la patienteet lc.
suppressivcs (T"l/T,,2) I
B;
dcs cellr.rles
lit tkntn re,{,ulutiort problèmesposéspar I'injection dc ploduits humainstout à fàit lclcl
- la réductiond'activationdu corrrplérnent ; C'est pourquoi.ce type dc traitementa aujourd'huidisparu.
- la r'éduction dc l'activitédcs ccllulesNK et de la productiondc
Assistance médicale à la procréation (AMP)
cytokines.
DanscettcoptiqLre. lcs FCSR ne trollvantpasclecauscsévidentes Dc façon r'écente,il a été proposéun triiitemcnt par fécondatit'r
ont été consicléréescommc dcs avot'tementsrépétés de causc in vitro (FIV) à dcs patientesprésentant des FCSR.Les auteursorr:
. immLrnologiquc '. L'effe1 immunomodulateut' des IgG semblait comparéune populationde l2 cor.rplcs à FCSR traitécpar FIV el
réponclrc à cetteinconnue.Mais lcs étudesdivclgcntavecdes taux rrontraitécpal FIV. Dansle prernicr-croupe. sur 13grossesses. totlt.'
dc signil'icltivitéliiibles.Lc choix des patientcs.leur randomisation ont étéévohrtives. comparéà -3FCS sur 8 grosscsses spontanées. S
ou r1olr.lcur nombredanschaquegroupe.le débutdu trllltcmL-nt pilf lc nombrcdcs couplesest à l'évidenccinsufÏsantpout'conclut'c. :
rappon lu dérnalragcdc la glossesse. la comparaison avcc un pla- faut relevcl'quc peut-être lc nombre dc 3 ou 4 ernbryons rcplaci'
ccbo aclaptéou non et la duréc du traitement,brcf toutesles étudcs cst la clé du succès.Mais d'autresont plutôt inflrmé ces résttltlt'
sont diflÛcntesct critiquablesdans leur rnéthodologie, ernpêchant en arguantde bonstaux dc grossesscs mais avecles mêmesrisqtri'
une vér'itablc conclusion glohaleet introduisantdes biais.Unc rnéta- de fâr.rssc-couche qu' avant.
analysede Da1'af7l sur 32 étucles pLrbliéesn'cn a retenuquc'1 qui Lc dia-unostic -ténétique pré-implantatoire (DPl) a fait sesprcLr
nc montrentpas dc clil'lérence significative(tablcau35-III). Dans ves dans ccrtaincsétudes; il cst aujould'htti couramnlentutili..
une étudcclc .11patientcst'andomisés avec placeboet ett " double mêmeen Flancc.en cas de tt'anslocations chcz descouplespréscrr
tant dcs FCSR. afin dc recherchcrdcs aner.rploÏdics avant le tran.
l'crtd'embryonsf 221.
de Dayaet al. (1998).
Tableau35-lll Méta-analysc Il n'1"a pas d'indicationà proposerr.rneFIV ou ttne atttte1'rt i.
en chalgc cn AMP dans lc caciredes FCSR. Chez des patienti.
ayant nn nombLeélcvécde FCSR. une étude sut'6 cas I mrttttl
l'efllcacité du don d'ovocytcs.Ce poun'ait ôtrc une éventualit.
Placebo
quirndccrtainespltientcsont plus de 8 FCSR sansenlànt vivant
S t e p h e n s o n ,19 9 8
Supplémentation vitaminique

GermanGroup,1994 Comme nous l'avous vu plr-rshaut.la supplémcntetit)n en itr!:.

tbliquepeLrtêtre un traitenrent simplecleshyperhomocystéinénti..
Coulam,.l995 De plLrs.il cst aujourd'huirccommandé dc traiterles tèmmesà r'r.
que d'anomalicscltltube ncuralsansexclurclcs autresqui petrr.
C h r i s t i a n s i e n1, 9 9 5 avoir une carencù.La supplétnentation pourraitê1rcrccomnlantl..
à titre systématiquc clanscesFCSRbienqr"r'aucune étuden'ait rtrr,;
tré ler-rr intérôtdan: ccttcinclication. Une carcnccou une malabsr,r:
Odds ratio
tion dc la vitanrincB,- rL1.ru ôtrc observécchezdespatientespré\e'
t a n t d e s F C S R c t t l c : s i g n e sc l i n i q u e sé v o c a t e u r d
s'anomalr.'
0,.1 10 100 hérratologiques. L!'tflritùnrùltta consistécn un traitementpcr o' .
par injectionet ir pr'nui\ (lù létrhlir dcs grossesses normales.
 FAUSSES-COUCHE
SSP O N T A N E EAS R E P E T I T I O I \

Prise en charge psychologique et effet placebo i l n r n u n o t h c f a p v1 i ) r r e c u n c n t s p o n t a n c o u sa b o r t i o r . rA. n r J R c p r o d

I r n r n u n o l . I C ) 9 -:1- l : : 5 5 - 7 2 .
[-a prisc en chargcpsrcholosic}ledc ccs couplcsct lc plus sou-
D r y r S . ( ; t \ u y . 1 .( ' r . r n x D A . I n t r a v c n o u si n t r n u n o s l o b u l i nt l r e t . -
v e n t d c c e s p a t i c n t e cs s t l i ) n d a m e n t a l Icl . e x i s t cà l ' é r i d e n c cr , r n e
a p 1 ' l i l r r c c u r r c n I s p ( ) n t a n c ( ) u i\t h r ) l i i l n : l r r n c t l l - i l l t u l , v s i sA. j R I .
détlcsseet r.rncll-ustlatiun. Lcs r'ésultats cles-uroupes placeboposcnt I 9 t ) 8 : - 1 9 : 6 97 6 .
q u e s t i o nc t r n e t t c nct n a \ u n t l ' c l ' l c td u T L C ( t a t t d elr0 t , i t t ,cqu r e ) . l l I ) r S n r o N r N . F l r < r < l z z r x rS . C r s l n r . r . c ) !R r e t a l . A H c p a r i na n c l
n'cxistepasl) I'hculeactuellecl'étudcsérieuse pcnlettantde nrcttl.e I o * r k r s c a s p i r i n r c s t o r - ep l t c c n t a i h u n r a n c h o r i o n i c g o n a d u t r o p h i n
cn ér'idcnccunecontposantc psychologiquc \ e c r c t l o n a b o l i s h c d h v a n t i p l r o s p h o l i p i cul n t i b c x l y - c o n l a i n i n g\ e n r .
poLlvant ôtr.elhl'orisinc
f J u n r R c p r o t l . ) L ) t ) ' .I ] 2 : 1 0 6 l - 1 0 6 6 .
dcs FCS. Ccperrdant. unc étudedc Ber.gant ct al. [2] nc rnonrfepas 9 . B t ; o z cr r r -S . B L . , r Not J . V s x o n r r . L j M c t a l . H u r n a n n t a l e i n l i r t i l i t y :
de cliflérencesignificativc entrc sloupc FCSR ct sr.ou1-rc contrôlc. c h l o r n o s o r r c a n o m a l i c s .r n e i o t i c t l i s o r d c r s .a b n o r n t a l s p e n n a t o z o i l
Dansla praticplcqr-rotidicnne. on rcncontrcpar.foisdes histoir.es fiuni- a n c lr c c u r r e n a t b o l r i o n .H u n t R e p r o dt l p . 2 0 0 0 : 6 : 9 3 - 1 0 5 .
lialeslourdcs.lout col.nrnc cc que l'on rctrouvcen AMp. L'intégr.a 1 0 .F H r r r r r N R D . H o r . t , r r ,N R. K u r r r , r rW H . B e t a 2 - G l l , c o p r o t c iI nl s a
tion dc la plltientccllns son histoircest parliristirndantcntalc por.rr r n a r k c l o 1 a n t i p h o s p h o l i p i c sl v n d l o n t c i n n , o n r c n w i t h r . e c u r r . c r . r t
cor.t.tplendlc que l'enl'irnln'lt pas encorcsa placc.[_arerussite p r c e n r n c \ l o s s .F e l t r l S t c r i l .2 0 ( X ): 7 . 1: 5 3 l - 5 3 5 .
cl'une
l l . F n r l s . l P . V . r : t B l ( ; c t , N H o tt G . S r - u c t u r ac lh r o r n o s n r r r ec a r ï a n g c -
-srosscssc fllit souventbasculerlcs couplcscle la patholo-liel) la
r r r e n tr n c o u p l c s n i t h l c c u l r c . n t f c t a l ù a s t a g c .E u r . l O b s t e tG 1 , , n e c o l
nolnralitéavccdessrossesscs cluis'cnchaîrrcnt sansproblèrnc.ll cst R c p r . o tBl i o l . l 9 8 l l : ô / : l l l 1 7 6 .
impoltantcl'olientclles patientesvcrs un soutienps)chologiclue. I l . C l . r n s r r O . O r r r - . 1 . B r , r " r r n . r n - L r , s u r ; r . rK, e t a l . H _ v s t é n r p l a s t i c s
voire urrcthérapicqr.rclle cpr'cllesoit.de firçoni\ éluciclcrlcs pr.oblè- t n l n s c c f v i c a l c s .i r r d i c a t i o n s .t c c h n i c l u e sc t r é s u l t a t s .A p r o p o s d c
n'rcssous-jaccnls ct à faire le clcr,ril clcs-qrossesscs f l - 5 c l s . C o n t r r c L - pF l e r - t i lS t c r i l . 1 9 9 1 : 2 5 : 8 : 1 3 - 8 5l .
pr-écédcnte's. ll ne
l - 1 .C n r -u r , sM . , ' \ n t i p h o s p h o l i p i st ly t u l r o u i c: s l x t eo t h c a r t r r n iet m p h a s i s
s'agit pas pal ailleu|sd'ilttencll'c ll " f1n 6u tr.availthérapcuticFrc,
o n l r b o r a t o r vc \ l l u l t i o n . H i r e m o s t u t s i 2 s .0 0 0 : - 1 0: t 6 ( S u p p l2 ) :
pour rncttl'een ocu\,rcun tl'alterrcntet rrcttrccn placc le TLC.
I6-15.
l J . G n r r r r ; r z t sC j . C r r r i s N , l . C t . \ s r , ) { K c t a l . H v s t c r r r r ç r r p i çr s l ) 1 1 1 1 1 t
I c s c c t i o n i n p r t i c n t s u i t l t | c et r r r c n t . r h r ) t . t i ( ) uosr . i l t t ' c r . i i l i t r 'È
. urn
CONCLUSION l L e p r o c li.c ) t ) l i : / . 1 : i l l l 8 l l t ) - 1 .
1 5 . H o r n r . t N NG I r . K n r i r n r J . T H t r . J . R c c u r r e n t p r c l a n a n c vk r s s a n c l
rlinrinishcd r x u r i a n r e s c r v c .F e l t i l S t c r i l .2 0 0 0 : 7 1 : l l 9 2 - 1 1 9 5 .
Lcs FCSR sollt Lrn va\te srùct oùr dcr.rr itlécs lbnclarncntalcs
I 6 . H o r r r n H A . t - r T C . C o r x r l D . T h e s c p t u a t eu t c r L r s :a r e v i e u , o l '
domincnt. n r a n i t s c n t e nat n c lr e p r o d u c t i v eo u l c o r n e F c r r i l S t e r i l . 2 0 0 0 I Z - j : l -
D ' u n c p a r t . l a n t u l t i p l i c i t é d e s c a u s e s a u s e i n r . n ô n t cd c s o u s , t .+.
g r ' o u p c s [. ] n c t a u t p a s c h e l c h c r ' à t r o u v c r . l e t t . a i t e n t c nut n i r l u c . . 1 7 .J r s t . o r o u s x r B . S p r . s r x cA; . P , r r , rr M e t u l . p r e v e n t i o no f r c c u r -
c t s a l l ' a t c u r . U n b i l a n e x h a u s t i l ' .à b o n e s c i c n t c t a u b o n t n o l n c n t . r c n t s l l o n t a n e o u sa b o f t i o n b t i n t | i r r , c n o u si n r r n u n ( ) g l o b u l i n : a
d o u b l e ' b l i n d p l a c c b o c o n t l o l l c c l s t u t l v . H u r l R c p r o c l . 1 ( ) L ) 9. l l :
t l o i t ô t r e e f I ' c c t u é . I l s ' a - c i t d e r c c h e r . c h c sa v a n t u t r c o û t r n t p o | t a n t
r J 3 8 - 8 -I+.
i r V e c s o t - l v c n Iu n h é n é l ' i c c c n t c ' i l n c d c t h é r a p c u t i q u c r d a p t é c c l é c e ,
l l i . I - . r r r s . r N , l C .H o c ; c ; rW - A . X c h r - o r n o s o l l cc l c l e c t sa s a n e t i o l o g v o f
r l n t . L a - t l a c l a t i o n c l c s l c c h c - r c h e sd o i t s e t a i r . c e n l i r n c t i o n c l e s r c c r f r r c n ls p o l t t i l n e o u a s b o r l i o n .S c n t i n R c p r . r x \l , l c d . 2 0 0 0 : l 8 : 9 1 -
p r t h o l o r r i es r e c o n n u c s a y a n t l r n e c < t i o l o - u i c t c t l r a h l c s : I03.
1 - r o u rc.l e s
tkrsascs plus dilficile ou plus coûter.rx.lc bilan clernrndé dort 1 9 . [ - . r r n r , I . R o r r ; r i , n r , s - B F lRR , \ N r )C . B o y E n - N r , r r l r . r x :C r ]e t a l . C i r c u -
. ' a d a p t c l ' i r u x a n o r n a l i e s l c p l u s f r ' é q u e n t r n c n tr c n c o n t r é c ' ss a n s ê t r . c l n l i r r g p r o c o l - t u l a n t n r i c r o p a r t i c l c si n u o n r c n w i t h u n e r p l a i n e d
p r c g n a n c ) ,l o s s : u n c r r i n s i g h t .T h r o m b H a e m o s t .l 0 0 l I 3 . i : 3 - 4 .
t ' r . h a r - r s t ci ll a n s u n p r c m i e l t c r n p s ( r ' e c h c r c h er l c s A C A . L A c t F A N
1 0 . L r T C . S l r n r , N , l D . T r c r r , n r r \ N B c t a l . L , n c l o c r i n o l o g i c aal n i l
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|()ur.t-ir c n d o n r e l l i u l l u c t o r s i n r e c u l r c n t n t i s c a r r i a g e .U J O G . 2 0 0 0 : / 0 2 :
, r p p l o l b n c l i r 'l c s c x r r r e n s s ' i I s s ' a l è r e r r t p o s i t i I ' s . 1.111-1119
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c e b o - c o n t l o l l e cpli l o t s n r d l ' o l ' i n t r a v c n o u isr n r n u r r cg k r h u l i nt r c l t r ) t e n t a n t i p h o s p h o l i p i ds v n c l r o r n eI A r a n d o n t i z c dc o n t r o l l e t l t r i a l . A m . l
ol' antipltospholipiclsvncirornc[tring l.rr.cgnancr. The prclnancr, loss O b s t e tG v n e c o l .l ( X ) 0 : 1 3 - l : 1 0 0 8 - l 0 l l
s t u d vs r ' o u p A . r n . l O b s t c tG v n e c o l . 2 0 0 0 : / , ! l : l l l l 1 7 . 2 7 . P r L x x L N J .T r t _ l p , r r . tN , l .P t o r . r n r , r r . l NM c l a l . L a c k o f a s s o c i a -
L B n l r r n n B . H o t ' r l , r r l R . B r . t t r r x p r r D Z c t u l . ( ; r . s l u t i o n n r lo u t _ t i o n b e t \ \ , c c ns t : r u n la n t i b o d i c st o C h a l r n v d i at r â c h o n l a t i sa n c la h i s _
c o r r e i n t h r o n r b o p h i l i c r r t n r c n w i t h r e c u n - c n l p r . c u n u n c vl o s s t o r v o l r c c u r r e np t r c g n a n c yl o s s .F e r t i l S l e r i l .2 0 0 0 : 7 : 6 5 6 - 6 5 1 .
l f e a t e db v c n o x a p a r i n .T h r o r n h H a c r n o s t .l ( X X ) : , \ . 1: 6 9 . 16 9 7 . 1 8 . P r cx r , H n ; t ;W . N 4 . r n n r r r r K l . R r , r ; r l L . G 2 0 2 l 0 A p r o t h r o n l h i n- s c n e
l . C H r o u , r r G . M e l r . E . D t , r _ . r r ;G r , c t n l . I r t r r n u n o - c r r t k r c t . rrlnr cr c n i c - n r u t l l t i o n : l t r c V l t l e n c ci n i l l c c r t r r r . n (n t i r c u r . r . i u gpcr l p u l a t i o n .C l i n
t u n s i n c a l l v p r c g n a n c v .H u n t R c p r o d . l t ) 9 - 5 : / 0 t . ! r r 7 y rl lt : 5 5 - - 5 9 . i \ 1 r p l T h r o r n h H c n r o s r .2 0 0 1 : 7 : 2 5 2 8 .
6 . C o t ' t . r l t C B . C r . . c R rD A . C o r - r . r x s. l A . W o l - l d r i i t l c e o l l l r b o r . u t i r e I t ) . R . r r R . B r c x o s M . B r r l r , n N e t i t l . R e c u r r c n tr r i s c a r r . i a g cr n r s p i
o b s e r v a t i o n n u ls t u d y , a n c l n t e t a - a n l l y s i s o n a l l o q c r r i e l c u k o c r ' 1 c 'l
rin a rlrrr Hurn Rcprocl. 10(10: 1-5: )))0-2T.3.
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: 1 1 - 5 -1.9+.
 pathologies
Autres organique
 Chapitre
36

Fibromes
et polypes.
Approche
médicale
C.QUEBEUX
et0 GRAESSLT

Lcs fibromes (léiomyomes)sontles plus liéqr.rentes dcs tumeurs Hyperplasies sans atypie cytologique
pclviennesbénigncs,touchant20 à ,10p. 100 clcsfèmmescle30 à
Lcs h1'pcrplasiessans atypit- c1,,ti-rlor:iquc re-ur.oupcnt lcs cndo_
-50ans. Sculs un tiers sont symptomatiques ct eux seuls.justificnt r'èt.espr'.lilér'atil.s
pc'sistants.
rcshvpc.prasies ct
runethérapeutiquc qui peut êtrernédicalesi les myonresne sonrpas -rlanclulokystiques
les hvperplasics adénornilteuscs. Dcs réceptcurs aux (tstl.osèncs et à
\ous-muqucux. En France.depuis-50ans,lesprogcstatils ont eu une la plo-tcste<ronesont présentsdans lcs glanclesct dans lc strolra. cc
placede choix. contestéedu fait des travauxrécents:la littérature
cluicxpliqueunescnsibilité aux (Esll.osùnes ct ur.rc bonrrel.Lip()n\exu.\
de ces dernièlesannécss'intércssesurtoutaux ef'fetscresagonistes
trarlemL-nts progcstatil.s.
Lc risqr"rc
de trirnsTirrrnatio, né.plasiquecst
Ju LH-RH.
inféricr.rr'à
I p. 100.identiqueà celuicleslèmnressanshvpcrplasie.
Les polypes.nosologiquement rattachésà ce chapitre.sont des C'est une bonnc indicationdr-s pr.oeestatil.s cal ils inhibcnt la
tumeursbénignesdévcloppées ar-rxdépensde l'endonrètr.e clontils nrirltiplicatiorr
ccllr-rlaire
cstr.uénodépcnclirnte ct lavor.iscnt la clitté-
eonstituentunc ou plusieursexcroissances. ij la dillércnce cle .enciati.n sécrét.ireclcs -rlandesct p'c<déciclualc o' srromal all
I hyperylasieendornétr.ialcsouventplus ditTïsc et qr.ripr.errcl
parfbis 'n.oinrurr ils cntraîncntune atl'.phiclvcc str.nraf ihrer-rx. cet cl'lèt
Lrne organisation polypoïde. anti cstro-tèncestlié à,ne chLltedu r'éccpteur E,2ct à unc irutiratirrn
Le traitemcntdcs polypcssymptomatiqr.res et souventclécouvcrts clcla l7-B-*st'adioldéshydr..qénasc q,i lacilitc la con'cr.si.nclcE2
l l'occasionde métronagies.r-elève de l'hystéroscr4tieopératoirc: en El r'oins puissant.Il est légitrrncd''tiliser pr'étérentie llc'cnt u'
i'h1'perplasiepeut bénéficicrd'un traitementmédicalclorninénar plo-ecstatil'à actiontnti-æstrosénique ntarquécet bien tolércrtvpc
lcs progestatifi.
nolpr'é-:rnanc pendantl-5joirrs par.mois(ll, aLr25"jour) r,.oirc20
.lourspal'ntois si l'on souhartcobtcnir.uneatr.ophie.
La sunetllancc sous traitelncntest néccssairecirr..dLr lLrit c1e
PLACEDES PROGESTATIFS
varirti''rs irrclir"id'clles.
le tar-rx
clc r'éciclive
cs1conpris cntr.c2g ct
65 p. 100des cas sclon la litlér.atur.e.
PROGESTATIFS,
POLYPESET HYPERPLASTE
I13I
Hyperplasies avec atypie cytotogique
Polypes
Lcs hyperplasics avL-catvpic cytoloticluer.crr.oul.rcnr
les hvpcr._
Les polypcs,issusd'une croissance exagérc<cde l'endomètleor.r plasiesaclénornateuscs atvpiqucs.Ics hyper.plasics sL<\èrcs et aty_
J.' l'endocol,acquièrcnttrèsvrtc Llneautonomleet une insensibilité
piclues. on 'c troLr'e.l.rs des réceptcu'sque clanslc st'.r'a et r.n
hormonale; par conséquent, en cas dc s1'mptôrnchémorrariquclié dans lcs glandcs.cc qr.ricxpliclueune réponsctr.e\s inrparlaiteaux
.r leur fragilitévasculaire
ou au sphacèlcclelcur pointe.seulcla chi_ pt'otestatils(25 p. 100) et Lln taLlxdc transfirrrnation cunr^ércuse
furglecst rccevable.
dansun ticls des cas.cn I'absencccletraitcmentr.aclical.
Hyperplasie endométriale Lc traiterrcntpl'o-gcstatitcst possibledanscctteltrrrre r'ars r'ar.-
einîl et soushautcsr.rrvcillance touslcs 6 rnois(par.hiopsiecl.enclo_
II y a deux fbrmesd'hypcrplasieendoméh.iale.
cl'inetsillc
sensibi_ nrètrcpréli'enliellcnrent).l-c t.aitcmentclerélërcncecst chi^rrgical
iité hormonalc. (hYstércctontic).
284 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

pRocEsrATrFs ET MÉNoMÉrnoRRnctes DES FtBRoMES cstlogénodépendants. Ccrtes.oll trouveau niveaudcs myontesrtrl.

plus firrteconcentration localed'ttstrogènesquc dansle myonrùtr'
Historiqucmcnt.au déhut du siècle,le traitcmcntdes flbromcs normal mais rien nc clémontre quc ces ctstrogèncs stimulentclirù.
qui u::irseitnill vi.ls,)e()tl\ttiction.
allaitdc l'ergot dc sci-ule. à l'arse-
tcrnentla croissance du myomc mêmes'il cst vrai qr.reles fibront..
nic ou riu phospholcvisant à obtenir une dé-eénér'escence -urais crpriment ccrtainsgènesr'éguléspar les cstrogènescomme ccu'
scusc. L'hl,dlrstasis-canadensis était aussi tr'ès utilisé cornrne
du collagèneI et III ct de certainesprotéinesdes ntatricL-s L-\1r..
hérnostatiquc ct les eiru\ chloruréessodicluesar"aicntleur placc,
cellulaires.
toLrtcorrme l'électrisationsousdiffér'cntcs tormesll4l.
Rein ct al. ont été parmi lcs premiersà suggéreren 199-5cltrcl-.
progcstatifs et les réceptcurs à la progcstérone sonten f'aitdcs pl
Progestatifs
rnotcul's dc la prolilér'ationdes ml,omcs [16]. Un certainnonthtc...
Lcs plogestatilssont sûr'ement clTicaccsdans lc tt'aitcmcntdes liiits sontcn fàver-rr de ccttc hypothèsc.
me<nonrétron'agics associées à ttn tttét'ttsporteurdc ln\'(tltre\I ceci . Dans dillerentesétudcs.on note Ltncaugmentation clc\ Ir.
cst bieu documentépal dcs étudeslandomisécsversusplaccbo. fil(]s soLls progcstatils (nor'éth1'rrocù'el ou acétate de nlctlr,
Les ménot'ra-siesdes fiblornr-ssontLlccuuscsrlttiées:ilLl-glrcnta pl'occstérone ).
tion de la surtaceclc saigncmerrt par a,tranclisser-nentdc la cavité. . L'activité rnitotiqr-rc dcs myomescsl accruependantla pir...
hvpelplasiccle la uttqlueusesoLlvcntassociée. C'cst sur ces paril- lute<ale,i:rl'invct'scde ce qui sc passeau nivcaude l'errdontètlc.
rnùtlcsclue les progestatil's agisscntcn provoquantune iltrophic . Lcs récepteulsà la progestéronc existentdans lc rrytlnlct:.
cndométlialc. présentspcndanttout lc cycle à la différcncede l'endomètrc.( -'
Les nolprégnanes (tablcar.r
36-l) sontun bon comprornis entlccfïi-
récepteulssontde cleuxtypcs : RP A et RP B. le prer-nier étantp1.
cacitéet cffcts secondaircs ct la plise r.rniqucarnéliorel'obscrvance.
pondér'ant !8]. Ces réccptcurssont plus nombreuxdanslcs fibr'
Ils peuvcntn'êtreadrrrinistt'és qu'cn dcuxièntephascdc cycleor.rdu
mcsquedanslc myomètrenot'mal.Si la pro-ocstérone ne semblep.'.
6" au 25'.jour'.cc qui leur-conlèt'calots une action antigottaclotfopc. normales.elle far,
far,oriserlir croissance desccllulesmuscttlaircs
riserait la croissancedcs léiorlyontcspar une augmcntation\1-
Antiprostaglandines
l'activité rrritotiqueet unc dirnirrutiondc l'apoplosc.du I.t.toins e'
constituclttune altelnativcaux pl'ogesta-
Lcs antiplostaglandines cas dc trailerrentcontinu.La protéineBcl-2 inhibitricede l'apr,p
au momentdcs règlcs.
tifs en agissantsymptorrraticluerrcnl tosccst sulexprirréccn présence dc pro-testéronc ct inhibéeen pr.
Lcs antiplostaglandines(Ponstylr.6 comprirléspar jour. Anta-
senced'E2. Or. on saitqu'il y a un surcroîtde Bcl-2 dansles ntr'
dys'''2 coniprirnéspar.jour')sont cfTcacespal lcur itnpactsur lcs mes par rapport iru myornètre[9]. Ce t'enouvcllcment cellr.rlair-
tloublcs dc coagulationintra-utérincct de contractilitéqtti expli- accéléréa principalerncnt lieu en phasclutéale.ll est globalcnrcr'
cprcntaussien particles saignemcnts. plohablcque la progcstérone a-titcommeun factcurdc croissan..
. Lcs r.n),omes des lèmmcs ménopausécs, recevantun THS p.,-
Antifibrinolytiques
æstlogèncs seulsmontrcntune acl-ivite< prolifératrice plus bassct;tr.
Les rntitlhlinolytiqucs(Evre11'.Spotot'ô eomfrirnésou 3 ampou- ccllcs recevant un traitement æstropro-eestatif.
les)sontégalement pal lcur actionsut'lacoagulation.
tr'èsintéressants . En utld-but'k-thérapic. I'acétatedc médroxyprogestéronc fl'cirr.
la ré-uression échographiqLre du myome alors que l'analoguetcL.
ET CROISSANCEDES MYOMES
PROGESTATIFS entraîner-rne
diminutionsubstantielle.

Il n'apparaîtpasclairernent documentéqr"re lcs progestatifs

soicnt
capablesdc r'éduirele volumc des fibronresi au miettr. ils pcuvcnt AUTRES TRAITEMENTS
en particulicrpar l'eflet i,rntigonadotropc.
lcs stabiliscr',
Cepcnclant. aujourd'huicomme acqrrisquc la proges-
il Lrpparaît
téroncet les progcstatil's sontcapablcsde stimulcrla croissance des l . S3 . l 0 l
c R o r s s A N c ED E SF T B R O M E
IlbromcsL;1.5].
Facteursde croissance
Parcecluelcs fibromes apparaissent en périoded'activité ova-
rienne,augrnentent dc taille pendantla grossesse et régrcsscntà la La cloissance cleslibronresest liée à différentsfactculs.:.
rnénopausc, il était admis quc les fibromesétaientessentrellcmcnt la pro-eestérone
croissancc. sccomportilnt commcl'un d'entrce.
',
ou étantrnédiécpar eur. Bcirucoupde factcursde crotssitnce
ér.oqués.
Tableau36-l Principaurprogestatifs
Lrtilisés.
Facteu rs aglssant su r I'ang iogenese
Nature Présentation Posologie Prix/jour On pcut mentionnerlcs factellrssuivants.
(euros) . IGF-l et IGF-2.
. VEGF (wtst'ulo-entlothéliulgroutlt .facntr): sa ré-eulation .'
Prégnanes
Lutérano c h l o r m a d i n o n e II ^u nP _- l,^w , ô, ,^v 1 cp 0,69 pal les agonistesdu GnRH. ce qui peLrtôtlc unc cxplr.
rr-rodiflée
uotprone m é d r o g e s t o n e 1 c p = 5 6 9 1à2cp 0,22à0,44 indépendammcnt
tion à l'action dircctedes zl-eonistcs de la hur.',
Gestoralo medroxy- 1 cp = 19 69 1 cp 0,28 clesstéroïdcsqu'ils engendrcnt.
progestérone . EGF (apiderntul,qrowth.ftrL'1or)
dont le taux est plus élcve<.1.
Norprégnanes les fibromcsclucclansle myomètreadjacentcn dcuxièmepha:. ,,
Surgeslonep r o m é g e s t o n e 1^n-n4mô 1 cp 0,85 ci,'cle.Ses r'éccptcurssont sensiblesà la régulationpar les tt':'
500" gùneset l'EGF est capablede stirrrulerla synthèscd'ADN pru
Luténylo n o m é g e s t r o l 1cp=5r1-,9 1 cp 0,59
cn culture.
ccllulcsln)'omateuscs
 FIBROMES
E T P O L Y P E SA. P P R O C H E
MEDICALE 285

. BFGF (fursir'libntblusr
,qr()îrltfuû(lr) induit une acti\.itémito- - lcuproleline(Enantoncr" en irrjectionnrensuelle
3.7.5ou trimes-
tlquc des ccllr,rles
de Iiblontcs tor-rtefiris
nrodestcpar rappoft au t l i c l l e I l . l 5 m - q ):
nrvolnètrcsain. soscrilinelZolaclex"' 3.6 rng en injectionntensuclle):
naliu'elinc(Si,'narcl'''
2 pulvérisalions parjour).
ntcnsuellcs
Facteurs de prolifération cellulaire
Ccs facteulssont implicluésclansla prolitérationccllr.rlaii.c
ct la Effets favorables
productioncl'unc matricc extraccllr.rlairc. R. Nowak assimilc les . Symptômes: l'antélioration cst rapidcavecunc dirninutiondc
librorrcsar-rxchéloïcles,autrepathologicfibrcusedanslaqucllcles lr 1-rcsrnteur abclorninale. cie la pollakiuriepar corrpressionet des
tiblohlastescloisscntdc lacon analchicluc ct ne cesscntdc pr.oduirc saigncmcnts (clt-li cesscntcn 3 à .1 scrraincs).
JLrcollagèneaprèsr-rnévéncment(telle qu'r.rneano\ie tclll,rr.i.iit.ù . Volume des fibromes: la clirninntiorr est tr.ùsvariablesclonle
lLl coLn's
dcs r'èslespoul la croissance TGF-B (tr.ror.s-
clcsl'ibr.ontcs.). typc cle n)vorneL't cher unc rnènrclttir'ntc lrlis en r.r.royennc la
t()nttin,q,
gro*îh.là(tor B) qLristimulcle colh-r:ùncct intelvicntdans lc<glcssion est dc 30 ir 60 p. 100. Lc rlaximurl dc régr-cssiurr est
lu fibroscpeut aussiên'einclirniné. o h t e n uc r . rt r - o i sr n o i s : c n s u i t ee. l l c s ' a t è r cp l u s l e n t c r , o i r cn u l l e .
Ct'ttcdirninutioncontmenccavcc Llncincltie dc:1 ù 13scmaincsqui
Anomalies caryotypiques pcr-rt s'ar'ér'et'urre. gênc.ll cst clilllcilcde sal'oircluclsfibromesvont
Dc telles anomaliessont liéqucntes.Lcs l'ibromcsdérivr-ntdcs involucl et il laut tenir comptcdc lllcteursinclividuclset dLlni\,eau
icllules nryorrét|ialcsavantsLrbiunc ntutxtion.Quar.antc poul.ccnt cl'hypo-cstlo-ténie ohtcnu. Globalcntentcc sont lcs nryonteslcs
inviron dc ccs cellr.rlcs ont un caryotvpeanorrnal.Parmi lcs plLrs plus sros cpriréulcssent lc mieux ct ccLlxqui leglossissent lc-moins.
.()nnues.la translocationcl'urrcpartic du chlomosorre l2 sur lc
. hromosor.ne I't 112pl:1). Effets secondaires
Ccci cst susccptiblcclerrodifiel l'cxpressiond'un gènc intct.r.c- Ils sont bicn connus: boutlécs dc chalcr-rr. ditninr.rtioncle la
nunt dans la pr'olifération cellulairede t1,pchMG lC 0u hN,lGIy. libido. séclrercssc va-rinalcrrais le risqucprincipalr.estcla climinr.r-
.lLilappartiennent au sroupcdcs protéincsde hautcmohilité(hM). tion cle la lnasseosscLlse qui nc scrnblc- pas ercéclcr. 2 à 6 p. 100 i\
Il eristc une corrélationcntrc ces anomalieschlomosopjqllg51-1 l'issucclesix r.noisclctririrenrcnr.
lri taillc dcs myortrcsqr.risont pat'rrilcs plus r.,olnminellx
ct dont la C'est cc qui justil'icl'ald buck-thû'apie pelncttiintdc prolongcr
r!il)()nsc aux hormoncsest altérée.L'anontaliecarvotypiqr-rc sernblc lc traitcrncntpat'analotuecn mettantlcs paticntcsen hvpo-cstro-
lirrdreccs fiblonresinsensiblcs aLrxtraitcmentsrnéclicaux. sénie nrodérée: ccci plotè-llcclesbouf'lées de chaler.rr.ctde l'ostéo-
porosesallscntlaînclde croissance clesfihr.orncs.
TRAITEMENTS
MÉDICAUX On peutcontrne nccr en rnônrcteltrpsanalosuesct zkLlDtkli mais
il paraîtpr'élérahlc d'irriticl le traitcrncntpar irrralo-eucsseulspour.
Traitements à l'essai Il0l obtenir urrc nteillc-uleinvolutionpuis d'ajoutcr dès truis nlois Llu
ll. Stcwalt s'intércsseallx aeentsantil-ihreux
cornrncla pir.ltni- (r-str'oplogcstatilou un æstro-gènc seul mais sûrcmcntpas Llnpro-
.lrt11g. -sc\tatitquandon saitlc rôlc possibledc la progcstér'one sur la crois-
I-'interfl<ron l-f3 est un inhihitcurclela prolilérationdcs ccllulcs sanccdes libronres.
:rhnrlnutcuqcs in vitrl. Une obscn,ationa nrontrél'el'lct trr\sinat- Bicn cluc sculs capablesdc tairc dintinr-rer si-unil'icativcrrent
lc
r.'nrlusur un llhlonte d'un intelféron(alpha)donnéporrr.hépatitc C volur.nedes rnvorres.lcs analo_gucs. du fait cleleur coût et de leurs
,hlonicluc.cl'lètsc prolongcantdanslc tcntpset su-g-ge<l.ant un ntéca- effets scconclaircs. n'ont rcçu qu'unc AMM rcstr.ictivc clanscctte
ri\nre de nécloscou de cytotoxicité| l l. inclicirtion.cn ct-ll'e
courtcdc trois mois rnarinturr.r clansI'irrdiczrtion
!lcntionnonscn oLltreun cssuiclc thérapie-uéniqLre sur lr souris prépalatoircà la chilurgie al'in de fircilitcr le gcstc ou d'tut(n.iscr
:rucle où l'on cxploitel'cl'lètdit clcr,oisina-rc d'un plasntided'ADN [tfle roil' tl'trh,,ttl n](,in\ il:.1tc\si\c.

.,.sociéil un gènede la thyrniclinckirrasc.

[-e tamoxilène.anti-æstrogùne. est cn cour.scl'csslii. Antagonistes
Enl'in. lcs antiplo-uestérones pat'ai
ssentphvsiopathologiclucntent l-es antagonistcs sont cn plein développcment. Ils agissentau
. r a \ i n t é r e s s a n:t s
nivcauhlpophvsailcavecunc sr.rpprcssion de sécr.étion de gonaclo-
la gcstlinonea cle<montr'é une r'écllcactionclc ll.einationcians
-6 tlophincspal corrpétittorrau nivcnudr-rr'éccpter-u. mcmbranair.e cle
p. 100dcs cas.pclsistantl2 à l8 mois lpr.èsl'ar-rêtctr tt.aiterrcnt
-t: la cellulc lonatlotlope.du lait d'unc all'inité5 à 25 fbis sr.rpéricure
à celle dc l'horrnor.rc naturcllc.Le f)'cinageclc LH est irrmédiat.
RU .186 (Milégync') a montr'éunc pr.orncttcuse action clc cclui cie FSH Lrnpcu plus tardil': il s'cnsuit un hypo-eorradisntc
:.itluctiondu réccpteurà la progcstér'onc. On i_L pu constatùrune lapiclect ntalqué.sanset'flt.l1rrrzrr7r.Il I'iu-rt y ajoutefun cl-lètpropre
:.;srcssion dc -50p. 100 à l2 scntaincsavec2-5oLr-50ntg ilccornpa-
sul'lestactcursclccroissancc EGF inclirninésdansla cr.oissuncc des
:llliù cl'uncaménorlhécalorsqu'il pcrsistaitunc ccrtilincsécrétion
I ibronrcs.
. i . ' E l e t E , 2m i n i r r r i s a lnct r i s q u co s t é o p o r o t i q [u1c2 1 L
. c sc s s i l i s t r n r L c p l u sc o n n t -cts t C c < t r o l c l i.r L r t i l i : rsi u l t ( ) u|to u t . l a p r . é v e n t i o n
- n ùoufs.
clu pic de LH lols clesstirnLrlations pour FIV à la ckrseclc 3 rrg.
C'est la closelctrrclcle60 mc IM qui a été utiliséepar Felbcrbaum
Analogues du LH-RH
lEl clanslcs l'ihr'onrcs ar-r2'.jour clu cvclc. r.enoulchblcà la closc
Ils rcpr'ésentcnt d'intér'cssantes iilternatircsthérapcutiqucs. Ils v a r i a h l c3 0 o u 6 0 n t g .a u 2 l ' o L r 2 8 ' j o u l s c l o nt a L r xd c E 2 .
:.lr)\oqllcnIune hy1-ut-trstloeénie plolirnrlcqui cntr.aînc une re<duc- Toutcsles tcmntesnc sontpas r'éponclcnscs : clansle groupedes
' r \ ) nc l el ' r s t i m u l a t i o d
n c s l l b r o b l a s t ecst u n c r l s o c o n s t r . i e t i o n . r'époncleLrscs. 30 p. 100 dc réductionsont cléjàobtenusà Jl:l et
Il cxistedit'tér'cnts tvpcsde ploduits: -l-1p. 100à 8 scrnaincs. On n'ohscrvepasde rnodifications clesartù-
tlipkrrcline(DécapeptylLP' en in.jer.rit,n ntcnsucllc3 nis ou rcs utérincsuu Dopplcr'.cc qr-risuggèrcl'abscnced'action sur la
' : i r n e s t l i c l làc I 1 . 2 5r n - g )
: r.'ascuIlli satiolrclesrnr,ontes.
286 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

D'autrespfoduitscomrneabat'clixou ganirelir(Ot'grlutrrni) sonl soit parccqu'cllc.

des médications.
rcdoutentles ellèts sccondait'es
cn développenlcnt danscetteindication. pcnsentbénéf-ique à leul santéde bien perdre soit encorc parcc
En résurlé. lcs anta-qonistesparaisscntprometteursdr,rl'ait dc leur qu'ellcsnc vculcntpas dépcndrctouteleur vic d'un ttuitr-tnentqui
action rapidc sansel-Èt f'lare up, intéressantecn pt'éparatiorrde la n'cst pastoujoursbicn tolér'é.
chirurgicrrais le nombrcdcs répondeuses médioct'cs resteélevé.
Fréquence des échecs
La fr'équence de l'échcc cst variableet invcrsementproportion-
TRAITEMENTMÉDICALDES FIBROMESI1.1.II nellcau tcmpérament chirurgicaldu gynécologue maisles patientes
ne s'y trompcnt pas. Elles ne nous c0nsultentpas par hasard:
Il n'y a pas d'ar-tumcntp()urpr'op('\etun tt'attementen cas dc l'échecdes uncsn'est pas l'échecdes autres.
I'ibromeasymptomatique et le traitementprogestatifn'est aucune- La duréedes traitements et Ia reconnaissance de l'écheces1très
ment capabled'cnrayerla croissanccnatr-rrelle dcs fibrorrrcs. variiibleselon:
l'intensitédes ttoubleset la gônereprésentée dansla vic dc la
Suppression des signes fonctionnels lèmnre.qni estsnulcntambivalente car danssonespritpeldreempê-
che cleprcndrcdu poids;
Le prernicrbut d'un traitcmentmédicaln'esl pas de diminr-rer le
- l'irnportancedes ef-tetssecondaires (poids,jambcs,céphalécs.
volumedu ['ibromenraisde supprimcrles signeslonctionncls.
.\Potttn,qs
):
. Les traitcmentspro,testatif.s
ont tous leur placc pour tt'aiterles
le degr'éde fàtigue (déterminant):
ménorragics-urâceà ler.rrimpact anti-ttstlogéniqueendométrialet à
l'âge de la f'cmme:plus la f'cmmcestjeune.plus on cssaicru
lcnr actionantigonadotrope,avcccnviron 80 p. 100dc bonsrésultats.
. Lcs antiprostaglandines lon-r cours lcs traiterrentsmédicaux:
et antifiblinolytiquessont tttr tratte- - lc psychisrne et la phcc dc son utérusdanssa vie;
ment d'appointqui dcvientdéterminants'il y a rnar.rvaisc tolc<rance
les alle|nntivcsqui lui sontproposécs et expliquées.
voire contlc-indicationclesprogestatifs.
En fait. c'est la fèmmcqui décidedu succèsou de I'échec,de se
. Les analogucsdu LH-RH trouvcntun intér'ôtntajcurdans la
traitcl ou non,et dLrtype de traitemcnt.II estdonc trèsirnportantdr
périrrrénopause lorsquele traiternentprogestatifa échorréct que la
rrettrc la f'cmrre au centrc dc la décision.
patientelefÏsc ou n'estpasprôteà une chirur,eic. Deux à tlois rnois
dc tlaiternentamùnentune réductionde voluntc souvcntsufflsante
à lir diminutiondcs symptôrnes et surtoutà l'alrêt des ménométror-
ragies.Dans un bon nombt'cde cas, les symptôrrres. mêrre s'ils CONCLUSION
r'éapparaisscnt.restentmineul'sct permettentd' attcndrel'installa-
tion dc la nrénopausc.ll suflit alorsde nc pas se presserà débutcr Seulslcs llbrornessyrnptomatiques justifient un cssaidc traite
un THS, ce qui pct'mctau myomed'involttcr.Ce set'ralot'slc par- rrcnt médical.
fait créneaudes doscsnodér'éesen mstrogènes mirisaussicn pro- Les plogestatil's sontutilesà la prisccn chargedes nténométri,t
gestatil'sct sansdoute aussicl'un triiitementcontinu si le l'ibromc lagicsassociées aux flbronrcsnon intllcrvitnirestnuisseulsles atr.,
était lesponsable de ménorragies habituelles!51. l o g u e ss o n t u t i l i s a b l essi l ' o n v e u to b t e n i re n p l u s u n c d i m i n u t i , , :
dt' r illurrrcqui :cr'ûlbtcc:trcnlletnporait r'.
Traitement médical pré-opératoire L'achalnemcntdans un traitemcntnéclical inefl'icaceor.rpr.
el'l'icaccn'est pas laisonnablcet s'avèr'eonércux.Il faut sar,,
L'autrc -lrirndeindicationest le traitementmédical pré-opéra-
passcrla main et ne pas rc-qrcttcrle ternpsdLltraitcmcntmédicu.
toire. Sculslcs anakrgucspcuventêtre proposésdanscetteindica-
cc n'est jamais du tcmps perdu car il pcrmet à la fèrnnredc ..
tionoti ils ont l'AMM:
. afln de cot't'i-eer n r o t i v e re t d c s c p r é p a r e r ' àu n c é r , c n t u e l lceh i r u l g i e .q u c l q u .
une anémicct donc de dirrinucr lc rccoursaux
soit lc rrrode.
transtusions :
' t n p r é p r r ' : r t i ri 'rl ltl t c h i r t r r c i c:
cælioscopiquepour dirr-rinuerl'hémolragic pcropératoile et
BIBLIOGRAPHIE
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multimyomateuxappalaîtplus rnoclestc
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L'échcc du traiternentpcut aussiôtre lié à l'obscrvanccI toutes flbronresuténnsrvec un antagoniste de la LH-RH : Cétrole
les patientcsn'ont pi-rsle souhaitd'ôtre traitées.soit parccqu'clles C o n t r a c eFp te r t i lS c r . 1 L ) 9:92 7 : 1 0 1 - 1 0 9 .
 FIBROMES
E T P O L Y P E SA, P P R O C H E
MEDICALE 287

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Chapitre37

et polypes.
Fibromes
Approche
chirurgicale
C LERAY,H,F)UL]T et C,CHAPR]N
A. FAUC)NNIER,
J,-8, DUBUISS)N,

INTRODUCTION L'cnsernblede ccs tcchniques,nouvcllcsou anciennes, n'ont r

la nrêrncclïicacitérri les mômcsrisques.Il nousapparaîtdonc utr .
I-cs l'iblomyomesulér'inssont lcs tumeursbéni-tncslcs plus fié- d'cssayerde hiérarchiscr lcs cliflérentcsapproches chirurgicale..:
quentesdc la fèrnrne.On pcut estirnergrossièrcmerrt le tar-rxd'inci- traitcmentdes myomcset des polypcsmuqtleux.Il lhr-rtconnliit:.
clcnccclesmyomes.donnantlicu à une prise en chargc.à lp. 100 les critùrcsdc choix entl'eun traitementconscrvatcLlr (traitemenl.;
par an l-191. Leur pic de liéqucncese situeaprèsla qttatuntaine Inais permctl'ahlationdeslésionstout en préset'vant la firnctionde I'c1.r
ils peuvcnt partiris se voir dès l'â-se de 2-5 ans. Les poll,pcs duction)ctladical(traitcmcntcluienlèvctotttou pat'tiede l'utér'Li'
muquclrxsonté-talcment extrêrnemcnt fiéquerrts.Ils sc voicnt plu- Il taut aussiconsiclércr les clitèresdc choix des dil'lérentesr,,r.'
tôt ù paltir de la qualantaincet en post-ménopause. d' abold (hvstéroscopiquc. va-einale.cttlioscopiqueou laparoti,t:
Ces der-rxpathologiesbéni-uncs, d'ailleuls ilssczsotlvclttitsso- quc) ainsique leursrisques.Ceci néccssite la réalisationd'r-rnl.ii.
ciées,sontresponsablcs dc sai-enements et parfirisde douleurspcl pr'éopératoirc soigneux.Enfin. l'infirrmationdc la paticntcct lr p .
vicnnes.Ils doivcntalorsêtretlaités.Lc traitementrnédicalpar pro- palationà la chirurgiesontcsscntiels.
gcstatifsn'a pas d'cf-tetsur le volumetur.t.uxal des fiblomcsct n'a
qu'un el'f'etsuspensil'momentané sur la syntptomatologie . l,es ago-
nistesclc la LH-RH ont un etÏèt de rédr.rction clu volume tumoral. CHIRURGIECONSERVATRICE
mais ils ne peuvcntcepenclant être Lrtilisés au long coursdu tait dc
lculs cllèts secondaircs importilntssur l'os. Potlrtoule\ ce\ raisons. MYOMECTOMIEPAR LAPAROTOMIE
la plus grandcpartiedes patientcsaut'afinalententrccoursà la chi-
rur-uie[ 21. L'hystérectorrie.el'l'iclcc dans 100p. I00 dcs cas, Réalisécct dc<crite por.rrla prcmièrcfbis par Atlec cn l8-10..
constituela plisc en chalgela plus ancicnnede ces dcux patholo- constitucdepuislon-ttcrrpsla techniqr,re de rélércnceclanslc tr'.,
-eies.Le tar.rxd'inciclenceannucld'hystérectonrie pour myomc cst menlconscrvatcur desmyomcs[.1].Elle consisteà réaliscrpnr 1.,:
d e 1 . 9 p . 1 0 0 0 a u x E t a t s - U n i cs t d e 2 . 8 p . 1 0 0 0 c n G r a n d e - B r e - lotomic l'erérèsedes myomcspar une ou plusicurshystérotorr.
tagnc [:191.La myontcctomicpar lapat'otomiccst é-ualement une La suturcrnéticuleLrse dcs hystérotomies est néccssaire pout gr:
tcchniquecentenaircqui pcrmetle tlaitementdcs ntyomestout en til unc cicatrisationdc bonnc qualitéf7l. Tous lcs myornes.t1i-
présclvantla fèr'tilitédcs paticntesf 7l. Récemmcntsont apparues q u e s o i e n tl c u r t a i l l cc t l e u l n o m b r c .s o n ta c c e s s i b l eàsc c t t ct . . '
dcs approchesnouvcllcs,l' hystéroscopie opératoirc.la rryonrecto- nique.L'ourcrlr-rlcpcr-opér'atoirc clela cavitéutérincpcrmctde .,
rnie pelcrtlioscopique (MPC) ct I'hystérectornic pcrcclioscopique lisel le tlaitcnrcnttlcs rnlontessousrnuqLleux et polypcstss()!:.
qui pcrmettentdc traiterefÏcacenrentlcs patientestout en limitant La chirr,u'gic c:t réaliséclc plus souvcntpar des incisionslr
lcs contlaintesdcs interventions. C'cst lc conceptde . chilulgic à r o n t a l c sh a s s c s( i n c i s i o nd c P f n r r n e n s t i eplo) u l d c s r a t s o n sc s t l.
invasionrécluite>, qui répondparlàiterrentà la logiqueactlrelledc ques.plus liu'cnrùnt pul nrc<dianc sous-ornbilicale. En casdc ntr r
désescalade > thérapeutique et dc néccssitéd'optirnisationdcs tuniqucantér'icur ou lirndiquc.on peut réaliscrunc ntinilaparot, r
"
traitements.Ces nouvellestcchniqucsnécessitcntccpcndantdu (incisioncl'cnriron 5 ccntirrètrcs)permettantd'cxtraircl'utér'LL. .r
matériclcoûteuxet dcs équipesentraînées. s'iridantdu nnonrc pui: rlc réaliserune myomcctonrieà ciel oLr.. -.
 F I B R O [ / E SE T P O L Y P E SA. P P R O C H E
CHIRURGICALE 289

A I'inversela médianesous,orlbilicalepeut êtrc nécessair.e

pour. péri-or.rpost-lnénopause.
Il ne s'agitpasstlictosensud'un traitcrncnt
aborderlcs utérustrès voluntineux. conservatcur puisquesaréalisittion
entraîncune inlèr'tilité
dél'inrtirc.

MYOMECTOMTE (MpC)
CCEL|OSCOptOUE COMPLICATIONS
DE LA CHIRURGIECONSERVATRICE

Cettc technique.dévcloppéeau début des annécsI 990. permct Hémorragies

l'ablationdesmyomcsinterstiticls et sous-sércux [261.Ellc consiste Les héntolragies pcuvcntcornpliqucrlil m),ontcctomie. En cl'lct.
à réaliserl'cxérèsedes myomespar un petit nombrcd'hvstéroto-
la rnyomector.nic est unc intclventionrépLrtée hérnorraticluc. Pour
mies.Celles-cisont ensuitesoigncusernent suturéesen un ou deux les nryonrectonticspar laparotolnic. lc risquedc transfusionhétér.o-
plans.La suturccst un des tcmps difTcilesde f intervcntion[221.
logue est cstiméeà 6 p. 100 des cas ct le taux cl'hvstér'ectontie à
LorsqueI'obtentiond'une suturcde bonnequalitén'estpaspossiblc
I p. 100 des cas l.1ll. Dans notreexpéricltccclesMPC portantsur
par voie cælioscopique, on pcut réalisclcelle-cipar minilaparoto- 509 irrtcn'cntionsréalisécsde ntars l9ll9 à mai 2001. le tiiux dc
rnie [5'11.Les ntyomessont cnsuitemorcclésà l'aide d'un instru,
tlanslr-rsiorr
hétér'olo-uire
estdc 1..1p 100et cclui d'hystércctontie dc
ment spécifique(morcelatcur' électriquc)ou extraitspar colpotontic 0.2 p. l(X)(donnécsnon publiéc.sy. Danslcs étudescnntl.rllatir.'cs.
la
postérieure.La MPC est réaliséepour dcs myomes dc taille
voic ctclioscopiclncscr-nble r'éduirccc lisquepal rappolt à la lapa,
moyenne et peu nombreux (r.,olrinfru). Elle néccssitedes chirur'-
rotornicL.l-5.621.Lc lisqr-rehérnon'auiqr-redépcndde la taillc et du
giensentraînésà la cæliochirurgieavancéeainsi que dcs plateaux
nombretlcs myornes.cc cluierpliquecpr'ilsoit laiblc lols dcs nryo-
techniques d'excellcnteqlralité.
mcctomiespar h1'stér'oscopic !31. Les hérnolrasiessont. danscc
Les myomectomiesdites . assistées par cælioscopie [5;1]consti-
" cas.souvcntsecorrdaircs à unc pcltirlationutérinc.
tuentun compromisentrela cælioscopic cxclusiveet la laparotomic.
Les prcmicrstempssont cffectuéspar crelioscopie.puis l'opératcura Adhérences postopératoires
rccours à une minilaparotomiepour r'éaliserles dclniers tentps de
I'intervention(énucléationou sutllre utérinc). Dans nollc praticprc, La pratiqued'unc mvorrectomicpal lirparotolnic cntraînc.dansla
presqLle totalitéclescas la survenuecl'adhér'encespclvicnnespt<rito-
nousn'utilisonsjamaiscettetechniqLle d'embléemais seulemcnten
ne<alcs postopératoit'cs.Dans lcs dcr-rxtiels cicsctrs.les ndhér.enccs
cr: de tlil'l'iuulté
opéraroirr.
rtteisncntIesanncrcs[221.Dc tcllcsadhér'enccs ont un cffetclélétùrc
importantsLr'la ft'rlilité1301.L'Lrtilisationclela voie crrlioscopiclr.re
HYSTÉROSCOPIE
OPÉRATOtRE récluitlc tauxd'adhér'cnces postopératoires
par l'apportà la laplroto,
mie [6. 22]. Poul l'hystéroscopie opératoile.lc risqr,re
est nul.
Résection hystéroscopique
L'utilisationcle barrièr'csplotectt'iccs t1,peInter-ucl"'.GoLc-tcxi'
La réscctionhystér'oscopique despolypcsou mvorlcs intrueavituilcs [5 I ]. Intc|ceecl''1.161oLrSepfaf'ilrntIl8l ct clcrnièr'emcnt Aclept']
s'estdéveloppée danslc rnilieudes annéesI970 f521.Elle sonsrirue ll7] lirnitcraitla sunenucd'iidhér'enccs. Nous lecornmanclons por,rr.
l'exemplctype de la chirurgieà invasionrédLrite. L'ablationclurnvomc notl'cpllrt la rc<rlisrtion
cl'unccttlioscopicclccontrôlc2 ntoi: apr.ùs
(ou du polypc mr-rqueux) est cn effèt Éaliséc par voic cndo-utérinc. la mvomcctornieafln dc' lcvcr les adhércnces postopératoircs l6-11
sor.rscontrôlede la vue, avecun hystéroscopc muni d'un canalopéra- cn cas de désirdc grossessc.
tcur.Le myome(ou lc polypemuqueux)estexcisésousfirrmcdc petits
tiagmcntsà I'aide d'unc ansed'électrochirurgie. Cettetechniqucpeut Synéchies utérines
ôtre étendueà cerlainsmyomes interstitielsà développerncnt sous- l-cs svnéchicsr,rtér'ines sont principalemcntrenconlr'écs après
muqucuxpar desopératcursentraînés. Les résections de tels fihrontes hystéroscopie opératoirc.Elles sun'ic-nnent danscnviron l0 p. 100
:ont alorspadbisréaliséesen dcux tempslorsqucla composante irrter- clcscas apr'èsrr1'orrectornichvstér'oscopiqr-tc Ll3. l.ll. [-es sy'né
stitielleest imporlante[20]. Dansccttetechnique.la lo-rede m1'ontec-
chrcspcuventsc voir aprèsrnyomcctontie par lapirrotonric ùt ()Ll\cr.-
tomie n'cst jamais sutuÉc car, du tàit de la situationirnrnédiatcmcnt
tule dc la cavité avcc une lr'équenccplus tirihlc. de ntôrncaçrr.ès
sous-mLlqueuse dcs myomes.clle se comblc pratiquetnr-nt totùr)ut.s MPC et ouvcrturede la cavité.Le risqucclesvnéchicest acct.udans
sansdé1âut.Seulsles myomesde taille petiteou moyenne(inf'érieurs
ccrtainescilconstances. L'cxistcncecl'uncconrposuntc inter.stiticlle
iL:l-5cm) et per.rnombrcuxsontacccssibles à cettctechniquc.Lcs dil'- dc plLrsde 50 p. 100clur.nyontc, la r'ésectiotr conconlitantc cleln)o-
ticultésopératoires sont liéesà la taille et à l'importancedc la cornpcr
mes situéssur'leslàcesopposéesdc la calité utérinc.la sLrrvcnue
:ante interstitielledu myome. I-es polypesmuqucuxdu tait de leur
d'unc cnckrrnétritc cn postopératoilc constituclttdcs tactculsde ris
nrollesse sontextrôrnement facilcsà réséqucr, quelleque soit leurtaillc. que.Certaincsrresuresprér,entives pct-lvcnt êtle utilisécscor.r.rr.nc ll
L'utilisationde l'électrochirurgic bipolaire,typc Versapoint!r. en nrist-cn placepclopér'ltoire cl'unstériletou lir plcscriptionpostopé
hystéroscopic opératoircest actuellcmenten cours d'évaluation.
ratoire cl'unc associationt..stroprogestativc. La t'éalisationcl'unc
L'avantagedn courantbipolaircest qu'il pcrmct la r'éalisation de hvstéroscopie clecontrôleen arnbulatoile2 rrioisapr.èsl'interven,
l'hystéroscopie sous sérum physiologique,ce qui limitc lc risque
t i o n p e r r r c tl e p l u ss o u r c n tc l el c v c rc c s s y n é c h i cfsl 3 l .
d'accidcnlmétabolique[32].

CONSÉQUENCES À MOYENET LONGTERME

Endométrectomie
DE LA CHIRURGIECONSERVATRICE
L'cndornétlectomiepeut ou non être associécà la réscctiondu
l'ibrorre.Elle consisteà réaliscrl'exérèscdc la ntuqucuscendonre< Rupture utérine
trialeà I'aide d'unc ansed'élcclrorésection or.rbien à la détruir.e
cn Dcs casde mpturcsr,rtér'ines
cn coul'sde -grosscsse
ont été rappor
coagulant ccllc-cià l'aided'unepetitebouleror.rlante (< rollerball tés aussibien aprèsrnyorncctomic par laparotollieqLr'après MPC.
")
()u au laserCO.. La cicatrisation se fait sousfbrrned'une svnéchic ou rrômc apr'èshystér'oscopie
[221.La liéclucnccclece tvpc cl'acci
corporéalequi va entraînerune hypornénorhéclc plr.rssouvcntdéfi- dent estccpcndantassczrnalconnue. Dansnotrecxpérierrce. lc riscl.re
nitivc. On I'associedonc volontiersaux techniqucspr.écédcntcs en dc rLrptuleaprèsMPC est dc I p. l(X) [231.Conrrairernenr à cc
290 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

qLr'affirmcnt cefliiinsf531,il semblcdifllcile de dire si ce risqucest tcchniquela plus fr'équenrmcnt utiliséccst dite intrafasciale. décritc
plus impoltant lorsqucla myomcctomieest r'éaliséepar voic cttlio- pal Alclridgccn 1950l2l. car le col est sépar'é du lbrnix va-einal par'
scopiclue quc lorsqu'ellccst réaliséepitl unc atltrevoic d'ahord.En cc unedisscctioncherrinantentlelc fasciapéricclvical(corlchcdc ccl
qui concernel'hystéroscopic.cc risque n'a pas été ér'aluédc fhçorr Iules r-nr-rsculaircs lissesIon-eitudinalcs) et I'utérusploprenrentdit.
le<cllement satislaisantcrrais il est prohablcnlenttrès laible en dehors Cettetechniqr-rc a notrelavcttrcar c'cst cellequi conlportele moin.
des cas cleperlirrationutérirrcpcropér'atoire. Concemantla myomec- de risquepour les uretères.Unc autre techniqueégalententpt'ati
tonriepar lirpalotorric,la . bonneréputationobstétricalc' clescicatri- c1uée pour pathologiebénigneest l'hystérectomie cxtrafasciale. ALr
ccs cl'hystérotonrie pout'rnyomectomiccst baséesut'plusieurslargcs coursde cettcprocédr.rre. la disseclioncst menéeen dchorsdu lar
sér'icsrétrospectivcsanciennesdans lesquellesattcLlncas dc rupture cia pcliccrvical,ce qui nécessitcla ligaturedcs pédiculescett'ict,'
n'a été r'apporté 122].Ces résultats contrastentnéanntoins r\ce cerr\ vaginauxet de Ia partiehautedcs ligan-rents utérosacrés.
d'r-rncétuderétnrspective réalisécà la nratemitéde Trinidadoù le taux Destlois voiesd'abord.la laparotorr-rie estle plus souventchoisie
clerlrpturcaprèsmyomectontiepar laparotomieétaitde'1 p. 100 [61]. por.rrpratiquel l'hystérectomie(tableau37-l) car elle permet de
répondreà touleslcs situationsrcncontt'ées cn pratiquechirur-ticrle
Récidives (volume ct adhérences). En outre, sa techniquecst bien codifléc.
Apr'èsrnyorncctonriepar llparotornie.le risquecumulé dc t'écidi- simplcct sûre.ce qui cn fait l'inlcrvcntionde rélérencepour les ca.
v e s s y m p k ) m a t i q u càs 5 a n s e s t d ' e n v i r o nl 0 p . 1 0 0 1 2 9 1A difficilcs.Elle est lc plus souventréaliséepar unc incisionhot'izon'
. près
talc esthétiquc(Pfannensticl). En cas dc très gros utérus.on pctr:
MPC. lc lisquedc récidivescraitplr.rsirnportant.de l7 p. 100 [21]
avoir recout'sà la voie rnédiancsous-ombilicale.
à.5I p. 100l55l à 5 ans.Cettcdifférencepeut s'expliqucrpar'lel'ait
il est irnpossible de palpercorrcctcme nt le r-nyo- L'hystércctorrrie subtotalcétait très cn vogue dans lcs année'
qu'cn cælioscopie.
place pctits ttoyaux m)'oma- l9-50. Ellc cst actuellemcnt pratiquécrafementc-nraisondeslisqtre.
nrètle. ccci aboutissant à laisser cn de
dc patholo-uic cervicalesccondaire dont elle ne mct pasà l'abri. Ell-
teux susccptibles d'ôn'eà l'originc d'une r'écidive.C'est pour cette
ririsoncluenous recornmandons. avant dc pratiqucl une MPC, la consistcà n'enleverquc le corpsutérin.elle est de ce fait ertrênt.
d'une < carto-uraphie > du nvotltètt'c (t'otr r n c n ti r i \ c cu p r l t i q u e re l n c r ' o m n ( ) r lqcu a s i m e nat u c u nr i s q u cp , ' , .
réalisationsoi-sncusc
cI que nolrs décorrseillotls lc recours à la MPC lorsquele l'uretèr'e.Se'sindicationssont actucllementlimitées à certaini'
in.liu)
nonrbrede rlyotnesexcùclctrois.Après myomectomichystér'osco-
situationsopératoires diificilesou en casde prornontofixation I Ii
scmbleégale- Ellc connaîtccpcndantLln rLrnouveatr d'intérêtdans cc-rtlinsp.r.'
piqLrc.le lisqr.rccumulé dc récidivesyrnptomatique
mcnt netterrcntplus élcvé que par laparotorrrie : 17 p. 100 133I à e u r o p é e n1s3 7 1 .
3:1p. 100 [6-5]ar3 ans.Mais lorsqu'onne plend cn cornptequc Ic
sous-groupc des lèmmcs ilvec utéLusdc taille notmaleet moius dc PAR VOIEVAGINALE
HYSTÉRECTOMIE
3 rnyomes.cc t'isqr-re apparaîtcomparableà celui des myomecto-
L'hystérectornic vaginaleest lc plus ancienncdeshystérectorttr.'
nricspal laparctomic(10p. 100à -5irns)f271.Ccci su-u-uèr'e quc lc
(Récamier', 1829).Elle consistcà réaliscrtousles terrpsdc l'hr.l.
lisquedc récidiveapt'èsmyomectomicpat'hystéroscopie est lié à la
laissésen placc. r e c t o m i cà 1 ' a i d ed ' u n e i n c i s i o nc x c l u s i v e m c nvta - e i n a l e
L .c s l i i .
pr'ése nce dc myomcsintelstitielsott sous-sét'eux
tulcs successivcs des dil'fércntspédiculcssont eff'cctuécsdu l'..'
Inclépcndamrnent clcla voie cl'abold.le risqucde récidivccst net-
vcrs le haut cc qui pelrnetl'cxtér'iorisation progressivcdc l't-tt.it.'
ternentirugmentécn cas de myomcsnornbteux.d'exér'èse incom-
nrêmclorsqu'il n'cst pasplolabé[591.Lorsqucl'r.rtérr.rs est voltrtr
plète [29] et en cas d'antécédcnts familiaLrxde myomes.
ncur. des mantruvresditcs de rédr.rction volr.rmiquc (hérnisecti,
En cc qr-riconccrncle polypc muquellx.le taux de récidivc cst
r]]tircellemcnt, e<videment sous-séreux) permettentsoll cxtractl,
trùs laihle lorsqu'il est isolé ct que son ablationest associécà une
progcs- Lr voic vaginalecomporteunc ouvefturedr.rpéritoinebien p..'
cndométlcctornie f.fll ou à la plescriptiond'un tt'aitcment
réduitcque la laparotornie. Dc ce fait, la contanrinatitrn itrtt;.r1..'
tatil' en postopérltoirc.
tonéalcest limitéc.cxpliquantla bonnetoléranceet la faible rrr
bidité dc ccttevoie d'abord.
CHIRURGIERADICALE
PAR VOIECCELIOSCOPIQUE
HYSTÉRECTOMIE
PAR LAPAROTOMIE
HYSTÉRECTOMIE
Les techniqucsd'hystérectomie {rlll -
pirr voic cæliosco;rique
L'h1-stér'ectomic par laparotomicconsistei:rréaliscll'ablationdtt décritesplus récemment,vcrs la fin dcs années1980 1601.t. ,
col et du corpsde l'utérus(hystérectornie
totale)à ventreouvcrt.La voic d'abordest cn plein développcrlent[0. ,171.

Tableau37-l Voiescl'aborcl pourpathdo,sie

cn casd'hystércctonrie bénignc.

Etude Pays Nombre Laparotomte Voie vaginale Cælioscopie

(p 100) (p.100) (p.100)

C h a p r o ne t a l . 1 9 9 9 France 235 aoo 46,8 122

Gimbelet al. 2001 Danemark 4 8661" 80,8 12,O

M à k i n e ne t a l . 2 0 0 1 Finlande 10110 JO, I 17,8 241

F a r q u h a r ,S t e i n e r2 0 0 2 États-unis cJ/ 03/ 66.2 23.7

(T) pour l année T998 uniquement; (2) pour l année 1997 uniquemenl
 FIBROMES
E T P O L Y P E SA. P P B O C H E
CHIRURGICALE 291

Dans l'hystérectomic totillepar cælioscopie. les différcntstcmps conclitionsopératoircsparticulièrcs(comnre les antécédcntsde

.ont réalisésentièrement pal voic cælioscopiqr.re et la voie va-uinalc césalienne) qu'à la voie d'abord.
n cst Lltilisécquc pour extrairel'r-rtérus ftt]. En fait. assczsouvent Les cornplications urétéralcs (plaies.li_tatulesou brûlnrcs)consti-
celtainesétapesde l'hystérectorliccælioscopiclue sontréalisées par tucnt la complicltiont1,pede l'hvstérectontie . Lcul f)'e<qr"rence
varie
roic vaginalc.On parlc alorsd'hystérectomic < cælio-assistée ' ou de 0.1 à |.I p. I00 119,11).Ellcs sontpresquetoujoursdécoulcrles
. cælio-préparée o. Leur principeconsisteà recoulir'à la cæliosco cn postopératoile. ce qr,rierpliqueleurgravitéf 39]. L'analysede lar
prepour rendretàisablela voie vaginalef l-51.Selonle nombredes -tcsséricscl'hystérectorrriescctlioscopiqucs trouveuneaLl-stncntatiolt
tùmps opératoiresr'éaliséspar cælioscopie,on peut schématiscr du risqucdc plaieurétéralelorsqucla voic cclioscopiqr,re estchoisic
quatre types principaux d'hystérectomiescælioscopiqucs1.13 | J39,171.Cette ar.rgmcntation cst cepcndantprincipalenicntIc lait
rlableau37-lI). Dans les hystércctomies cælio-assistées. on pcut. à d'opér'atculs incrpérirnentés en cæliochirur-sic [39",171.L'existcncc
l extrême.recourirà la cælioscopicuniquementpour s'assurerdc dc conditionsanatomiqr-res parliculièr'es.tellescluclcs myornesdu
l absence de difïculté à réaliscrla voie vaginale.Cependant. cn cas ligamcntlargc ou l'existenced'une endorrétriosc. constitnentdcs
utérus.la préparationco:lioscopique
.lc _uros destempshauts(sépa- làctcr,u's
lavurisarrts[3c)1. La préventiondcs lésionsur'étérales passc
rutiondes pédiculesannnexielset de la partichautcdes ltgarlents pal la réalisationde nrancuvlcsditcs cl'éloignentent. Ces ntancu-
larges)facilitc considérablcment lâ voie vaginale. vlcs qui dil'tèrcntpour chacunedes voiesd'abold sontplrlaitelnent
La réalisationd'une hystércctomiccælioscopique nécessitcunc codillées.En outlc. danslcs situationsi\ risque.l'iclentification soi-
rlandc cxpéricncccn cæliochirur-eie avancécainsi qu'un platear-r gncuscdc l'r.rretèr'e,
avecél'entuelleme nt rccoulsà l'r.rrétér'olvse.
cst
tcchniqueadapté.L' existenccd' unc courbed' apprentissa-sc d' cnvi- irnpér'ative.Ccttc ticrnièr'cdissectionne peut être réalisécque par
ron une tr"entaine d'hystéreckrrrricscælioscopiques est démontréc. laparotomie ou par crtlioscopie.ce qLriexpliqLre cprel'endométriose
En eflet. à mesureque l'expérienccdn chirulgicn augrnente.la sér'èrcsoit une contre-indication clela voic va-tinalc.
JLrréeopératoire[58] et le risqucde cornplicationl;171diminucnt.
Complications hémorragiques

Tableau 37-ll Classification

clcshystérectonries (ntodi-
cælioscopiques Le taux d'hérrrolragics
sravcsvitLicclc0,5 à 3 p. 100 f.17,56].cc
tr.tcd'aprèsMagcct al.. 1992). qui cst ncttementplus bas que cclui rctroui,'époul lcs ntvomecto,
mics par lapalotonrie.Ce taux ne semblcpas lié à la voie d'aborcl
Dénomination usuelle Type Définition Lcs'n'aliations
f:171. observées[56] s'cxpliqucntplus.à notre sens.
pal des difIér'cnccsdc volume utér'in que par des dif'f'ércncescle
.lystérectomie E v a l u a t i o nd e l a f a i s a b i l i t é techniqLreopér'atoirc.
ccelio-assistée t Adhésiolyse
A n n e x e c t o m i eo u p é d i c u l e si n t e r a n n e x i e l s
L i g a m e n t sr o n d s e t p a f i i e h a u t e d e s CONSÉQUENCE À MOYENET LONGTERME
linamontc larnoc
DE LA CHIRURGIERADICALE
"lystérectomie totale Dissection
vésico-utérine
p e r c c e l i o s c o pui qe Pédicules
utérins Perte symbolique

partielle La r'éirlisation cl'unehvstérectomie cntraîncunc modil'icirtionde

ill Dissection du col et colpotomie
partielle l'irnagccorporelleet une pertesyrnholique. L'utér'us.orsirnede la
1écondité cst cn cf'ttt ini.'csticl'r.rne
si_qnil'icatiorr
symbolicluc plusor.r
IV Dissection
complète
du col avecou sans moins inrportantcsclon lcs lèrnrnes.Les conséquences psvcho-
colpotomre
complèÎe
lo-tiquesde cettepertcsymboliquc.souvcnltrèslrgement négligéc
par'le chilur-uicn. sontLlne<lér.ncntassezimpoltantpour lc choir cles
patientes[.+01.t-a modil'icationde l'imnge colporellesenblc ôtrc
DE LA CHIRURGIERADICALE
COMPLICATIONS
plus inlportantecn cas d'hvstércctornic par laplilotornicLluL'prrLtr
I nfections postopératoires les iltltrestypesd'h1'stér'cctotltic cn raisondc la présence cl'unccica-
t l i c c v i s i b l cf 3 8 1 .
Les inlèctionspostopératoires sontles plusfr'équcntesdescompli-
.utions.Leur taux est d'environ l0 p. 100 souscouvertcl'uncanti-
rioplophylaxie[,17,-501.En l'abscnccde celle-ci.ce taur doublc Modification de la vie sexuelle
501.Outlc lcs inf'cctionsurinaires,on distingucplnsicurstypesde Il cristc glohalementune augmcntation dr-rbicn-êtlesexuelapr'ès
.()rnplic'ltonc infèctieusessévèresaprès hystér'ectomie:abcès hystérectornic qucllcqr.resoit la voie d'abordf381.Plusicursétucles
lLrbo-ovalien : abcèsdu Douglas; ccllulitc du tissr.r
conionctifpcl- serlblentniontrcrclucla scxr-ralité est de meilleurequalitécn cas
\ ir-n: pelvipL<ritonite
: abcèsou cellulitede la voûtevacinalcI bac- d ' h y s t é r c c t o r nsi ue b t o t a lqeu ' e nc a sd ' h y s t é r c c t o mtioc t a l el l 2 . 3 1 3 1 .
tcliémie: celluliteou abcèsde paloi. Toutescescomplications sont
rrires.Si I'on fait abstractiondcs corr-rplications
pariétalesqui sont Modification de la statique pelvienne
irei.rucoup plLrsspécil'iques
de la laparotomic[9]. lc risqued'intèc- Le tanx d'incidcnccdLrplolapsr-rs seconclaire à unc hystér'ecto-
ri\)nne semblepas lié à la voic d'abord[.17]. rnie est de 0.36 p. 100 par an l,l8l. Cc risquediffère peu dc cclr,ri
obscné cn popr-rlation généraleet le rôle de l'hystér'cctomie clarrs
Complications urologiques
la gcnèscd'r.rnprolapsusest tr'èscontrovcrsé. ll existeLrnci-r.\s()ci:r
Lcs plaicsr,ésicales
sontles plusfiéqucntcs.survcnantdansenvi- tion cntl'ele pmlapsuset l'antécédcr-rt d'hystér'ectornievaginalc.
rLrnI :l 2 p. 100deshystérectomics [19.391.Leurcliagnostic sc firit r.t.tlison ne letrouvL-pas cr'ttL-Ilssocif,tionen cus d'antéce<dcnt
It plus souventcn peropératoire : les conséqucnccs sontalorsquasi c['hystérectornie par laparotorrric.
On pcut dorrc l'airel'hvpothèsc
rncxistantcs cn dchorsdc la nécessité clc-ualdcrunc sondcr.rrinaire quc lc chilurgicn choisit la voie vasinalclorsqu'il cxiste déjr)un
nùndantquclqucsjours. Cette conrplicationcst plus liée à des prolapsusdébutant[36].
292 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

L'ettet de l'hystércctomiesur la firnctionurinairecst également . L ' é v o l u t i v i t éd e l a m a l a d i e : q u c l sq u e s o i e n tl e v o l u m ec t L .

controvelsé.Il existc une associationtaiblc cntre les antécédents nornbredes myomes.la conservation utérincest très souvcntpr''
d'hystérectomie et I'incontinenccurinail'e.mais le lien causaln'est sible pour une prcmièrechirurgie.En revanche,la notion de tJ.:
pas connu [36]. dive aprèsune prernièrechirurgieestiméccomplètecst un factcL.
péjoratif.En ellet, nous considérons qu'il est, sâuf cas particLrli.:
illusoileet dangereuxdc dépasser deuxgestcsconservateurs corrc.
terrcntr'éalisés.
CRITÈRESDE CHOIXD'UN TRAITEMENT . L'associatictndc plusieurspathologicsutérinesdoit rcrlti:'
CONSERVATEUR OU RADICAL circonspect: l'cxistenced'une adénomyoseutérineassociéercr..
la conservationutérine assez hasardeuseen terme dc résLrli..
D'un côté, le tlaitcmcntconscrvatcur est à l'origine d'un taux fbnctionnel.
d'échccvariablel ù courtou à lon-ctcrmc.uneproportiondcs patien- . Les lisqucsde I'intcrvention: la morbiditépériopératoirt- r'
tes, initialernentopéréespat un ttlritr-mL-nt !()n\cr\atcut'.subiront assezcorlparablecntre les hystérectomics et la myotrcctontit'1'..
finalemcntune hystérectornic f291. Ceci n'cst pas lbrcérnentgravc laparûomiccn teflnedc fréquenceLl2,4ll, nlais la naturedes t:'
si I'intcrvalleliblc estsuffisamment long pour pelmcttrede complé quescncoul'usest assezdil-férente. Les risquesassociées aux tc!'
tcr la famillc ou de laire le deuil dc l'utérus.D'un autrecôté.l'hys- niqucsà invasionréch.rite, que ce soit I'hystéroscopie opératoilt
tércctomieprésenteun caractèrcirréversiblcct mutilant. di1Ïcile- la MPC. sont nettemcntplus fâibles.Pour cette raison,lorsqL,
ment acceptablepour une tèrnmc jcune et souvent mêmc reblltant existcune pathologieintracavitaire isoléeaccessible à la réseetr
pour dcs fèmmes plus â,eées. L'hystér'ectornie permct cependantde hystéroscopique ou un myome uniqucaccessiblcà la cæliochir',.-
traitel de fàçon ccrtainela symptomatologie et ainsi cl'arnéliorcr gic. nous concevonsparfàiterr-rcnt la réalisationd'un traitctrl.'
considérablement la qualitédc vie des paticntes.sousconditiondc conservateur chez une f-cmmede plus de 45 ans (figule 37-l ).
son acccptation sur le plan psychologiquc Ll2l. Danscettesitr.rltion, . Lc désirde la patientecst en définitivel'élémentdécisionnc
il est donc esscntielquc la patienteadhèreau choix thér'apcLttique plus important.L'acccptationd'un traitemcntradicalpcut prt'rl.:'
qui lui cst proposé.Ce choix nécessitc. dc la part du médecinune plr.rsicurs rnoisvoire quelquesannécs.
dérnarcheprospectivequi intè-ereunc analyscsoigneusedu rappolt La figure 37-l résun're l'algorithmcd'aide à la décisionqtrurr,
bénéfice-risqueindividuel à la firis sttLle court et Ic lon-!iterrne.Plu- utilisons.Pollrcel'taines équipes.lcs indicationsde I'endométr.'.:
sieursélémentsobiectif.s doiventôtrc pris en conpte. nric hystéroscopique nc doivent pas se limitcr exclusivemcttt ..
. Le caractèt'e completou non de la larnille,cn tcnantcolllptcde patholo-gic cndocavitaire. Dans cetteprocédure.en eflct. le trr,::-
la possibilitécl'un seconcltttuliage.À cct e-uurd. l'ige offre un élé- ment clessynrptômes hémonagiquesest obtcnupar l'exérèscti'
ment décisionncltr'èsimportantpuisqucla fèrtilité diminue ncttc- muqucuscet non dt: la pathologiesous-jacentc. ce qui erl l.
ment après40 ans et dcvicnttrès laiblc après'15ans. d'aprèsscs promoteurs.une altcrnativeà l'hystérectomic[51.(.

isolée
intracavitaire
Pathologie
ou myomeunique

oui

*-'
conservateur
par HSC ou MPC age

/\ <45ans
>45ans ,/ \
/\
/\
xl
de l'HT?
acceptation - paflte
- désird'enfant?
- récidive?
- adenomyose ?
oul - désirde la patiente?

r' ,/\
,/\
HT tentativeHSC /\
,/ /\
ecnec
//// /\
'/
H T "/ onservateur

; HS : hystéroscopie
HT : hystérectomie percælioscopique.
opératoire; MPC : myomectomie

Figure 37-1 Choix entrc un traitement conservatcuret un traitcmcnt radicrl dans ll prisc cn charge dcs libronies ct des polypcs
 FIBROMES
E T P O L Y P E SA. P P R O C H E
CHIRURGICALE 293

équipesconsidèrent que la faiblc rnorhidité.lc caractère peu invasif dclrx oLrtmis r.nyomesconséquentssont dia-llnostiqr.rés à l'écho-
ct lc laiblc coût du gestejustifientson Lrtilisationtrès large.quitteà elaphie pr'éopératoilc.
.rvoirun taux d'échecélevc< !6..101. Unc tcllc attitudecloit.à notre L'hystéroscopic constitr-reune excellenteindicationpor.rlles uté-
.nis, ên'enuanséepor-rr lcs laisonssuivantes: le taux de satislaction rus dc tirillc normale,avecun rronrbrede rnyontcn'cxcédantpas 2
des femmesi\ distancede I'intcrvcntioncst idcntiqueerrcas d'hys- 127].un développenrent tnujt,titnilt-mu-nt intrucrriitt.rireet un dia-
tércctomicréalisécd'crnbléeet en cas d'hystéroscopic opératoire: rnètrene clépassant pirs.l à 5 crn [20]. Une taille cliscrètcntcnt supé-
les coûts estimésdes deur sttatégicssont équivalentsIl: par ricurc nc constituecependant pas une contrc-inclicartion absoluecar
contrc,danslcs cas oir la pathologicn'cst pas cxclusivertrent intrl, lesagOnistes dc LH-RH pcl'rrettentsollventla réductiondu volurne.
cavitaire,I'hystéroscopie opératoireerposeles femmesà un résul- Dans l'idéal. le nrvome cloit ôtrc intégralententrntlaearitaire.
tilt aléatoire.Chez la lèmme dc plus de 45 ans. il vaut nrieux L'existcnccd'unc composante intelstitiellen'cst ccpendant pasunc
d'cmblécrccourirà la stratégiequi rè-olcdéfinitivementploblèmc limitc. à corrditioncleréalisclI'ahlationen plusieurstcrrrps.Néan-
ct sélectionner clelaçon très ri-tourer.rseles candidatesà un traite- nroins.plus la composantcintclstitielleest préclominantc. plr.rsla
rrent c()nservateLlr. plocéclurc h1'stér'oscopique est clitficilcct Iisquéc1661.Une altcrna
ti\c séchlisirnte. dans ccs cas. cst la MPC avec oLlverturcdc la
cavité.en particulicrdanslcs cas de myorresde taillc rroyenne('1
CRITÈRESDE CHOIXDE LA VOIED'ABORD à 7 crr) 1251.Nous la choisissons d'autantplus cluela distancecle
la séreuscà la facc cxterneclu m1'orresous-sércur cst laible.
CHIRURGIECONSERVATRICE Le ploblèrncdu choix de lii voie cl'abolclest ditïcile lorsque
coexistentune patholoticintlacavitaircet des nryomesintcrstitiels
Lc choir du type dc procéduleest r'ésurréclanslc tablcau37-lll.
et soussércux.Contrailcr.nent à une opinion assczrépandue.les
Il dépendde plusieurséléments: lc nombrc. la taille et le typc
syrnptôrneshémon'agiqucs nc sont pas exclusivenrentliés i\ lt
tintcrstiticl.sous-sércuxou sor.ls-muqueux) du ou dcs ntlontesi
pathologieintracavitailc.Ccrtains Inyomes irrterstiticlsou sous-
l'existencecl'un polypc muqucux ou d'une hyperplasieI I'cxpé
sércuxpcuvcnt entraînerdes hérnorragics pal lc biais d'ectasies
lience dr.rchirur-tienet sa maîtrisc dcs dil'lércntcstechrriques: la
vr-rsculailes. lorsqu'ils sont sul-l'isiir.nment volLlmineux[7. 281. Ils
possibilitéde réaliserolr non unc chirurgiecxhaustive.
peuvent.cn outrc"ôtlc responsables cleckruleurs ou conlplicluelune
Il fhut s'cfïrrccr dc privilégier,lorsquec'est possiblc.unc tcch-
niqucà invasionréduitc: l'hystéroscopie grossessc lirturc. sLlrtouts'ils sont volumineux.Nous distinguons
opératoire. cn raisondc sa
très taiblc morbidité,ou la MPC, en raison de scs bénéficesen d o n cd e u xs i t u a t i o n s :
. lorsquclcs rlyonresinterstitielset sous-sércnx sontgros.ltolls
termede conlbrt périopératoire [,15,62] ct dc rédLrction du risque
d'adhércnces 12;11.
arons tcnclanceir proposcld'crnble<e Lrntraitclncntcomplct (r./ir
L'analyse des sérics publiées de MPC montrc que cc type t a b l c a u3 7 - l l l ) I
. lorsqLre les ntyolnesassociés sontde petltctailleor,rc1u'i1 existc
d'inlclvent-ionest habitr-rellernent pratiquépour des ntyontcsde
t a i l l c m o y e n n e( e n v i r o n5 c m ) c t p e u n o m b r c u x( l o u 2 ) l 2 2 l . L a unc adénontvosc-. la pathologicenckrcaritaire est triiitécclc laçon
taille clu ou dcs myomes cst eflèctivcmentuu fàcteur.très impor- exclusivccn prér,enant lr paticntcdcs possibilités d'échcc.
tant à prendrcen cornptc.car avec clle les difTcultésopératoires
s'accroisscntconsidérablenrent, allon-rcantla duréc opératoir.e et CHIRURGIE
RADICALE
irll-qmentant lc risque dc conversionen laparotornic125]. Dans
D'une fnçon,cénéralc. lcs taux dc nrorbiditéet de mortalitL< des
notrepratiquenousfixons la lintite à ne pasdépasscr.aux environs
trois r,'oicsd'abordsontprochcs[19. '17].Sor.rs conditionsd'opéra-
clc 8 à l0 cm [22]. Le nombreélcvé de myomcs augrr-rcnte égalc-
nrent lcs dil'ficultésopératoires: plus ils sont nombrcux. plns teurs cntlaînésct clu rcsl-rcctdes lintites dc chacunccies voies
ql'andest lc risque cl'cn laisscr en placc lors de la MpC. Nous d"abolcl.aucunccl'cntleellcs n'ofTlc r'éelletncnt plus dc sécurité
lccommandonsdonc de ne pas r'éiiliscrde MPC lor.squcplus dc qu'une autrc.Pu'contle, cn tct'tresdc confirrt,de doulcr-rrs post-
opér'atoires. dc clur'éedc l'hospitalisation ct de convalesccnce. lir
r"oieva.!inulect la voic crrlioscopique sontéqllivalentes et bien plus
Tableau37-lll Choixde Ia Ioie d'aborcl en casde chirursleeonser\a- avantascuses cluc l'hystércctorrrie abdorninalc| 10, 12. l9]. En ce
t r i c cp o t r rl i b r ' , ' r nocu p o l y p c . qui corrcelnelcs coûts,l'hystér'ectontie va-einale est la rrioinscoû-
tcllsedcs trois tvpc d'hystér'cctornic. Le r.ecours à l'hystér-ectornie
Caractéristiques de la pathologie Type d'interuention cælioscopicluc cngendrcune au-smcntation dcs coûts clir-ects. tir-rf'ait
dc l'allongcrnentdc la durécopératoircet dc l'r-rtilisation dc rr-raté-
P a t h o l o g i ei n t r a c a v i t a i r ies o l é e
( m y o m e s o u s - m u q u e u xo u P M ) HSC
ricl coûtcnx.Cettcauqmentation estcontrebalancée par la récluction
de sescoûtsindirects(coLrlteclurécd'hospitalisation" courteclurôc
Pathologie intracavitaireassociée HSC de l'alrôt de travail.iet ainsil'hystércctolriccælioscopiquc cst tina-
à d ' a u t r e sm y o m e s M P C s in b = 3
lcrrcnt plus éconorniclue clucl'hvstércclontiepar laparotomic[10.
MPL
l2l. PoLrrces raisor.rs. il laut s'eflil'ccr.dediminr.rer-lc r.ecours à la
l\/yome interstitielavec saillie H S C ( m y o m ed e 4 - 5 c m ) l a p a l o t o m i lcl 0 . l l . l - 51 .L o r s c l u ' e l lces t p o s s i b l cl.a v o i c v a _ u i n a l e
sous-muqueuse M P C ( m y o m ed e 4 - 5 c m ) cst plivilé-uiée en prcmierrccours.Quandil criste clescontrc indi-
M y o m e i n t e r s t i t i eol u s o u s - s é r e u x
cationsà l'hvstér'cctornic va-einalc. l'hystércctomiccælioscopiquc
MPCsinb=3
d e t a i l l em o y e n n e MPL dcvientla tcchniqLre ciechoix (l'i-gurc 37-2).
Dans l'enquôternulticentriquc liançaisc,:10p. 100 dcs hystércc-
l\/yome de grande laille MPL tonries poLu'patholo-sies bénignesétaientréalisées pat.voic abclomi-
PÀ/ : polype muqueux ; HSC : hystéroscopieopératoire: [,4pC: myomeclomlepercæ oscop que n a l c . ; 1 7p . 1 0 0p a r v o i e v a - s i n a leer l 3 p . 1 0 0p a r c c l i o s c o p i c( r z l r
l\lPL : myomectomiepar laparotomie.
tablcau37-l). En contpalaison à d'autrepays.le taux d'hystérccto-
294 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

H y s t é r e c t o m i ep o u r p a t h o l o g i e b é n i g n e

v
c o n d i t i o n s p o u r u n e c h i r u r g i ev a g i n a l e e x c l u s i v e

favorables non favorables

3 0à 5 0 p . 1 0 0 - 50à 70 p.100
.''

voievaginaleexclusive la cæliochirurgie ?
esfelle envisageable

oui ]
( 4 5à 6 0 p . 1 0 0 )

+
ccelioscopie laparotomie
d'emblée

40à50p.100

HT possiblegrâceà la cceliochirurgie c c e l i o c h i r u r g i en e p e r m e t p a s d e r é a l i s e r H T

II
+ v
hystérectomie
ccelioscopique l a p a r o t o m i ed e c o n v e r s i o n

F i g u r e 3 7 - 2 A r h l e d é c i s i o n n e ld e l a v o i e c l ' a b o r cilc l é a l cd c l ' h y s t é r e c t o u r i ep o u r f a t h o l o g i e b é n i g n e( d ' a p r ù sC h a p r o ne t a l . , 1 9 9 9 )

T a b l e a u 3 7 - l V C l r i t ù r c sd c c h o i r d c l a v o i e v a g i n r l e e x c l u s i v e . firit.lar,cerncnt dc I'cxpéricnccde l'opérateur. Ce choix lepose\Lr:

binômccxamcncliniqueet échographic. En cas dc doutc.l'cr.rn
Favorable Défavorable clinicprepeut êtle réaliséau bloc opératoilcsousanesthésic -cc<rr.ir
juste avantl'hystér'ectornie. Si un volumeutérinestir-né à 2-50l\
lnterrogatoire
constitueun seuilaLr-delà duquellc lisquede complications s'.iJ.
m u l t i p a r i l év o i e b a s s e v i e r g eo u n u l l i p a r i t é ainsi cl.re la dur'éeopératoirc[12]. il n'en restepas rtt')in\rlu.
a n t é c é d e n t sd e c é s a r i e n n e
lecours à l'hystércctornieva-girrale exclusivecst possihlc..,
a n t é c é d e n t sd e c h i r u r g i ep e l v i e n n eà
r i s q u ea d h é r e n t i e l r'éservcd'opératcurscntraînéspor.rrdes utét'usde 1100à -500g.
s u s p i c i o nd ' e n d o m é t r i o s e L'r-rtilisation de la voie cclioscopiquc,quant à elle. a llrt
pler-r.,e de son r"rtilité danslcs situatiorrs suivantes:
Examen physique
n ' a d h é r ' c n clcl ts) . l l . l - 5 1:
l o l s q r - r 'ci lx i s t en n e s u s p i c i o d
mobililenormaleou augmentée m o b i l i t ér é d u i t eo u u t é r u s' f i x é - lorsquclcs anncxcssont pathologiclues |0, I I, l5l ;
fusiforme e n " b o u t e i l l ed e p o r t o " - cn casdc suspicionendométliose prolbndeou sévèreI I 0. l:
myomesposterieurs ou fundiques m y o m e s a n t é r i e u r so u l a t é r a u x lorsquel'accessibilité vaginaleestmauvaisc(paticntc- i it-r.:.
filièregénitale
ample f i l i è r eg é n i t a l eé l r o i t e
nullipare)et l'utérr.rs volumincuxou fixé [0. I l. l5]
s u s p i c i o nd ' e n d o m é t r i o s ep r o fo n d e
postérieure

Echographie
STRATÉGIEPRÉOPÉRATOIRE
poidsestimé= 250 g poids> 250 g
largeurutérine= 10 cm largeurutérine> 10 cm
l o n g u e u r=' ' 1 5 c m l o n g u e u r l '1' >5c m BILAN DIAGNOSTIQUE
myomesposlérieurs ou fundiques myomesantérieurs ou latéraux
annexessaines annexespathologiques L'exar.nen cliniqLrccst un élémenttrès importantpor,u'gr,rirle :
stratégic.Il perrrretd'apprécierle volunrede l'utéms. sa lirrnre.
{l ) : co et corps.
mobilité et la situationdes rnyor.ncs. Il pclmct aussi d'éral
l'accessihilitér"rginalc pal l'appr'éciationde l'o-uive çrubit'n
rric par laparotomieen Friince est relativcmcnt laiblc (r'orr l'élasticitéct l'étoflè clestissuspelvipérinéaux ct l'étroitcssc',
tablcau37 I). La stlatégie(r.'olrfigure 37-2) qLrenous recornmln- vairc. Il pcnnct e<galement d'analysel l'aile rétt'occn'icalcr,
dons permettlaitde récluirele rccouls à la laparotornicdc.10 à lechcrchcd'unc cndométrioscplofirndepostérieule.Enfin. il r
2 0 p . 1 0 0d e sc a sd ' h v s t é r ' e c t o m ifel 0sl . en ér'idcnccdcs élémcntsclcprolapsusassociés.
Un cerlainnombredc critèressont utilcs pour déciderdn recoursà L'échoglaphic pch.ienne par voietransabdominalc ct cndovacir:
la voie vaginaleexclr.rsive (tableau37-IV). maislc choix de<pcnd.
cn cst ésalenrerrt un e\alnen clel'.Elle doit êtrc réalisécDrL ur.lÈt
 FIBROMES
E T P O L Y P E SA. P P R O C H E
CHIRURGICALE 295

graphisteentlaîné.et cn sccondepatlie de cyclc pour mieux visualiser Le seconclavantagcdes a-uonistes dc ll LH-RH cst lùur capucité
l'endorrètreet les délblmations dc la cavité.Les diff'ércnts élérrents à réduireles saignements pcropér'ltoilcs tant clularrtlu rrtrorrrccto-
suivantsdoivcnt.à notrc sens.figurer snr lc comptcrendu: la rncsurc rniepar laparotomieet par cælioscol-ric qr.rclors tlcs hr:ltrrùctornics
dcs diame\tlcsclc I'utérus(longr.reur. c<paisseulet lalgeur); lc nombre [ 1 1 . . 1 2 ]N
. o u sl e sp r e s c r i v o ndsi r n sc c h u t c n c a sc l ' u t é r - u
l rrc s r o l L r -
totalde myonrcs.lcur taille,leur type (sous-r.nuqucux. interstiticlou mirreuxou dc r.nyomes tr'èsvascularisc<s au Dopplcrafin clcr-c;cluilc
sous-sércux) ct lcul localisation(antéricur.postérieur'. firncliquc).La lc lisquede transfusion.
ncsurc dc l'épnissculde rryomètrc interposéeentre le myorrc et la Lc troisièrneavantagcest l'obtentiond'nnc suppressiùn trausi-
sér'euse est utilc si l'on envisageunc résectionhvstéroscopique toirc dcs règlesqui pcrmct.en casde ménométrorlagies inrP,rltrtntes
(l'épaisscurnc doit pas être inféricure à -5 mrn). La rcchcrchede responsables d'une anérrieprotirndc.dc restaurelen préopératclite
si-enes évocatcurs d'unc adénomyose associéc [3] est intp()l1rntL. car' la r'éselvemartialcf l,1l. Leur utilisationdoit ccpenclant ôtrc nuan-
il s'a_gitcl'un lacteulclerisqucd'échecdu traitcmcntconservateur. cée car cc sontdes médicarrrcnts coûteLlx. De plus, Icr.rrutilisation
L'échographicnous scmblemoins pcrlblmantepour le diagnosticde systématique peut fàvoriserle lisquede récidiveaprèschirulr:iecar'
la pathologicintracavitaire maisellepelmctun prcntierbilan : mcsurc les petitsInyomcsdcvicnnentplus ciifTicilcs à détecterau couLsdes
de l'épaisseur de l'endorlètrc:caractère homogèneou hétér'ogène: MPC ou des rryomectomiespar lapaloontic [291.
présenceci'une ima-ecintracavitaire(myomc ou polype muqueux). La rechar_ge rlartialc par voie orale (associécà une supplémcn-
Enfln l'écho-sraphie est utile pour réalisellc bilan d'r.rnepathologic tation fbliqLre)est irnpérativc cirr clle permet dc dirninuer le
annexielleassociéc.Dans notre pratiquc,nous cfIèctuonsé-ealemcnt recoursà la transfusion.Cette mesLlreDeutnécessiterde di11érer'
un exiimenDoppler afin de pr'éciserla vasculalisation des myomes. la chirLrrgie.
L'hystér'oscopiedia-unostiqucest I'examen de référence pour Les autotransl'Lrsions différécssont parltrispratiquécs. Elles per
l'étudede la patholo-eie endocavitaile. Elle doit êtle réalisécn ambu- mettent,sousrésclr.'e d'Llntaux d'hémo-clobine normalc.clcconsti-
iatoileà l'aide d'un hystéroscopc fin ou souple.Cet cxarrcnprécise tucl un stockde sangautologuc(l à 3 cLrlots) cluiest r'éadministré.
lc typc dc pathologicendocavitaire(myomesous-mLrqlreux ou polypc cn casde besoin,lorsdc I'intervention. Ce typedc transl'r-rsion be<ne<-
nrLlqueux) et en ci,rsde myomc pcrmct d'apprécierI'importanccdc la ficie d'unc grandcséculitéf571,en particulicren ce cluiconccrnele
ùourposantc intcrstitielle par l'étudedc l'an,clede laccordement du lisqr.re de tlansmission d'a-tentsinfèctieux.Elle a ccpcnclant colrllc
nr)romeà la paroi utérine [201.Cet examcn pcrmct égalementde inconvénient de diflércr la chirLrrgie pendantlc tcmps nécessairc à
rlépisterunc patholo-eic néoplasique clela muqucusc(hyperplasieaty, la constitutiondu skrckdc sang.Des techniques dc r'écr.rpét'ation dc
piclr-reor.rcancelclel'endomètre)et de réaliserdes biopsics. sang peropératoire ont été Lrtilisées dans les myonrcctonrics prr'
La conl'rontation des r'ésultats dc l'échographieet de l'hystéro- laparotomicavecdes résultatsintéressants [671.
\copie nous semblela mcilleurecornbinaisonpour détcrntinerla
\lratégic opér'atoire en cas de tlaitclrcnt conservateur. Lorsqu'il
.'riste une discordance, I'hystér'osonographie peut êtrc utile 13ll.
INFORMATIONDE LA PATIENTE
En cas d'infcrtilité.le bilan doit êtrc complétépar une hystércr
,ulaphic.par unc évaluationde la fbnctionovaricnne(coulbether-
Comnrepour toutc chirur_riefonctionnelle.il cst très important
rrriquc.dosagcsplasnraticlues cleFSH. LH et rrstradiolémie) ct par
de clonnerune infin'mationcxtrômernent clairesul'les risqr-res poten,
urrc analyscdu spcrmedu conjoint.En cfl'ct. cn présenced'unc
ticls dc la chilurgieploposécct sur scsbénéficesattendus.
prthologictubairc.ovulatoireou masculincassocie<e. les résultats
Corrrptctcnu de la variétédes approchcsproposées, la compré-
.lc la fèrtilitéaprèsmyomcctomicsont médiocres[30].
hcnsionet l'acceptation plcincct cntiùrcde la sn'atégic chilursicale
Contrairement à certaincséquipes.nousne réalisonspasde bilan
choisiccst cssentielle. C'est ponrquoinous inlirrrnonstoujouls la
urodynamiqucsystématiqr-re avant hystércctomic clr nous n'ef1èc-
patientesur lcs cliflércr-rtes alternatives envisa-ecablcs ct sur la moti
tuonsparsde gestepréventil'surla continence. Nous ptL-scri\rrns. en
Vationdu choir flnalernentrctcnu.Il cst essentielde s'assufcfqr.r'il
f!'\anchc.cct cxamenlorsqu'ilexistcunc incontinence urinaircatin
n'cxistc aucune ambignïtéconccrnant1a compréhcnsionde la
JL'discLrtef avecla patiented'nn éve-ntr.rel gestecuratifréalisédans
naturc cxactc du geste réaliséet dcs évcntrlelsorsancscnlcvés
lc rnêmetcmps opél'atoire. Cependant,dcpuis l'avènementclc la
(ovailes.utérus.col). Nous nousaidonsvolonticrsd'un schéma.
TVT"'. nous diftéronsassezvolontierscc gcstc.lorsquel'inconti-
Les plincipauxrisqucspér'i-et postopératoircs doiventêtrecxpli-
ncncccst per-rmarquéecar I'ablationd'un utéruspolymyorrateux
citée's. Dans la chirurgieconscrvatrice, il l'aut,en particulier.envi-
.'ntlaînedes modiflcationsde la statiquepclr,'icnnc et peLrtaboutir.
sa-gerlc moycn et le lon-t ternre: les conséquences porir lcs glos-
.lrrrsun ccrtainsnombrede cas.à la cuérisonde l'incontincncc.
scsseslututesd'une myomcclomieset en particulicll'rugurentrrtion
d u l i s q u cd c c é s a l i e n n el :e r i s q u ed ' é c h c c e t d e r ' é c i d i vccn c a sd e
PRÉPARATIoNÀ LA cHIRURGIE
tralternent conscrvateur.
Lcs agonistcsde la LH-RH ont pour ellet de réduirela taille des En cas de traitementconscrvateLlr, il est égalcmcntnécessaire dc
nrvomespar lc biais dc la calencecstrogéniqr.rcf351.La réduction prévcnirla patientede la possibilité.dansceltainscas.de lecoulir'
rruximaleest obtenuccn deux à cinq ntois. Cct cfl-ctpeut être mis à à unc sccondeintelventiondans dcs ddlaisplus ou ll()in\ r'iifpf()-
profitpour f acilitcl la chilulgie.Ainsi lcs agonislessonttrèslarqcment chés (crtlioscopicde contrôlepour le lysis aprèsmyomectolrric :
utilisésafln dc laciliterla résectionhystéroscopique des rnyomcs. deurièmeternpsdc r'éscction hystércscopique d'ur.rr-r.ryolne).
l)ans les Inyornectomies par laparotomie.nons les ntilisonslorsque
l'utér'usest au-dessus dc I'ombilic irfin d'e<vitcrclclccoulir à une inci-
.rorrpariétaledisgrâcicusc. Dansles h1'stércctontic r,a-tinales.
ceftains CONCLUSION
.Lutcursproposcntausside r'éduire lc volumeutérin[631.mais ccttc
prltique est finalementassezpeLrr'épanduc. Dans la MPC, en revan- La stlaté-uiechirur-uicalc
choisiedoit à la fois optilliscr le contbrt
;hc. lcs a-eonistes ont commcinconvénient dc rendrcplus dil'licilele pér'iopératoileet les chanccsde -ruér'isonsur le long tcl'me.tout en
:liva-ucdesmyomeset ainsid'augmentel le risquede convcrsion [2-5l. niinirrisantla rrorbiditéet lcs contraintesde l'hosoitalisation et cle
296 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

la périodede convalcsccnce. Les techniques de chirur'-uieà inr,asion i n t h e r e d u c t i o no l u l h e s i o u sl b l l o w i n g h p a r o s c o p i ce y n a c c o l o e i c a l

réduiter'épondcnt à ccs clitèr'esmais ellesnécessitent une sélection s u r - s c r ) 'H
. u r n R e ' p r o t l .2 0 0 2 : 1 7 : 1 0 3l - 1 0 3 8 .
soi-gncusc dcs paticntcsct la maîtriscdc l'enscrnhlcdes techniques l l i . D r , r r r o N o N { P . R c c l u e t i o no l ' a d h e s i o n sa l t e r -u t e r i n e n i ) ' o n t c c t o n l \
b v S e p r a l i l m r n c r n b r a n c( l I A L - F ) : a b l i n d c d . p r o s p c c t i v c .f a n d o -
1xr l'opérateur'. r r i z c d . n r u l t i c c n t c l c l i n i c a l s t u c l l ' .S c p r r l i l m a d h c s i o ns t r . r d yg r o u p .
Lc choix d'r.rncstlatégicchirtu'gicale doit être individuellil est F c r t i fS t c r i l . 1 9 9 6 : 6 6 : 9 0 : l - 9 1 0 .
basésur dcsélérnerrts objectif.sprovcnantdu bilanpréopératoire soi- 1 9 .D t c r n n R C . G n r . r . x s p r xJ R . S r r < r t s s L T e t a l . C o m p l i c a t i o n so l
-uncux. ll doit aussi.
dans les limites dr-r
laisonnable. inté-urer
lc désir abtlorrinal and r,a-ginalhystcrcctonry amon-qwomcn ol reprotluctivt
dc la patiente.ll Iaut s'cffbrcerde trouveruneiustemesurccntlc la a g e i n t h e L i n i t e d S t a t e s .T h e c o l l a b o r a t i v cr c v i c w o 1 ' s t e r i l i z a t i o n .
conscrvation utérineà tout prir ct l'hystérectomic systérnaticlue. A r n J O b s t c t G 1 , n c c o l .1 9 8 2 1 1 1 : 8 ' l l - 8 , 1 8 .
f 0 . L ) o N x r , zJ . P o r . r , ' rR , S l r p r s M e t a l . H y s t e r o s c o p i cm v o m c c t o m \ .
Le riscluede complicationsdépendà la fbis de I'cxpéricnce.cle
C u m O p i n O b s t c t G 1 ' n c c o l .l 9 c ) 5: / : 3 l l - 3 1 6 .
la pratiquechilurgicaleclel'opér'ateur et du strictrcspcctdes indi- 2 1 . D o n r L r r r lV . D r B r r r s s o NJ B " C s , r p n o r C c t a l . R e c u r r e n c eo f l c i o
cationsct dcs contre-indications de chacuneclestechniqueset des m v o m a t a a l ' t e r l a p a r o s c o p i cr n y o n r e c t o r r i yJ' . A m A s s o c G y n e c o l
loics d'abord. L a p a r o s c . 2 0 0 l; E : 4 9 5 - 5 0 0 .
Cettainesmesurespréopératoirescomtrrcla rechargcmartialc et 2 2 . D u s u t s s o x J B . F , r t . c o x . . r t r -An. B , r s , r x r - F r R r )K e t û 1 .L a p a r o s c o p i .
la plescliptionclcsa-{onistes de la LH-RH permettentclefacilitcrla N , { y o r r e c t o r n:v a c u r r c n t v i c w . H n n r a r R e p r o d u c t i o n U p d a t c . .
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tornrtolog)'unclmanageurent. Fertil Stcril. l 98l t -16: :133-,1'l-5. h v s t c r o s c o p y i n t h e d i a g n o s i s o l u t e r i n e s u b r n n c o L r sl n r o l r . .
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20u9. fbr infèrtilitl' using nonnal salinc solution and a coaxtal hrpli.
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i s n o t i n h c l c n t l y d a n - t e r o u sl b r p a t i e n t s p r e s e n t i n g u ' i t h b c n i g n 3 3 . F u n : r . r N o l zH . K , r o o c H O . C , r p n - r - r A r - r - o r ; cS e t i i l . H y s t c r o s c o r '
g y ' n a c c o l o g i cp a t h o l o g v .R e s u l t so f a m e t a - a n a l y s i s H
. L r n rR c p r o d . r e s e c t i o n o f s u b m t r c o u sr n v o r n a s: l o n - q t e l r n r e s u l t s . A n n ( l :
2 0 0 2 : 1 71
: 33.1-13'12. 200]r 126:58-6.1.
1 0 .C u . r l n o x C . L , r l o n r , s l L , A r s q u E n Y e t a l . H v s t c r c c t o m y t c c h - . 1 . 1F. r , n r , r N o r , zH . S r . r n l o r r O . V r n e r - r z r e C n e t l l . H 1 ' s t c r o s c o p i rcc ' . .
n i q u e s u s e d l ' o r b e n i g n p a t h o l o g i c s: r c s u l t so f a F r e n c h n t u l t i c e n t r e t i o n o l ' s u h n r u c o s a lr n y o r n a s i n p a t i c n t s u ' i t h i n l è r t i l i t v . H :
s t u d r - .H u n r R c p r o d . 1 9 9 9 | l 1 : 2 1 6 4 - 2 1 1 0 . R c p r o c l .2 0 0 1 : 1 6 : l : 1 8 9 - 1 . 1 9 2 .
I L C l o s s o NM . R , r L , r B r r - L R y . Q u e n r - n uD e t a l . H y s t e r e c t o r n y: i n c l i c a 3 - 5 .F n t r o r t . r r A J . H , r r < n t s o r ' . - A l t . r sD . B r . n s r r - . nR r l- ct al. A llr
tions. surgical routes.cascslbr adncxal or cervical cùnsel\rti()n. o n r iz e d . p l a c c b o - c o n l r ol lc c l .d o L r b l c - b l i n ds t u c l ye v a l u a t i n gt h r . ùr '
E r . r r . IC ) b s t c tG y n c c o l R e p l o d B i o l , 1 9 9 8 : , ! 0 : - 5 - 1 5 . cacl ol leuprolide acetate clepot in thc trcatnrcnt of utcr:
l l . C o s s o N M . V t N q r t r . H I ) . S r J B l r LD . I n d i c a t i o n sa n d r n o d a l i t i e so f l c i o n r v o r n a t aF . e r t i l S t e r i l . 1 9 8 9 l . i / : 2 - 5l - 2 - 5 6 .
r a c l i c a ls u r g i c a l t r e r t r n e n t i n s u b - s c r o u sa n d i n t e r s t i t i a l m y o t n a s . - 1 6 .F H t t s t -X . P o u r q u o ic n l c v c r l ' u t é r u s l o r s d e l a c u r e c h i l u r c i c a l c ( l
. l G 1 ' n c c o lO b s t c t B i o l R e p l o d ( P a r i s . t .1 9 9 9 : 2 8 : 1 3 8 - 1 1 1 . p r o l a p s u sg é n i t a l I J E P C . l ' ' e t 2 f é v l i e r 2 0 0 1 .
1 3 . C n . l v r . r . r . oL . D ' E n c o l E C , A z o u r , r v P e t a l . L e t r a i t e n t e n th y s t é r o - J 7 . C t N t e E rH . S r , r ':rr r , sA , T , r s o n A . H v s t e r e c t o m yo n b e n i g n i n i l r .
s c o p i q u c d c s f i b r o n r e s u t é r ' i n s .i G y n c c o l O b s t c t B i o l R e p r o d . t i o n i n D e n n n r k 1 9 8 8 - l 9 c ) 8 .A r c g i s t c r b a s e d t l e n c l a n a l y s i s . \ .
1995 '. 21 : 37'l-380. O h s t c tG r n c c o l S c r n d . 2 0 0 1 : 8 0 : 2 6 1 - 2 7 2 .
l : 1 .C n o s r c N r N r P C . V l n c r r r r x r P , M p s c H r q M e t a l . G n R H a - r o n i s t s 38. Grt t- P. (]nntvrt. ER. Rolu R et al. Worricn's scxual behlri
b e l b r e s u r g e r v l b r u t e r i n e l e i o m y o r n a s .A r c i i c w . J R e p r o d M e d . b o d l : i n i a g c a n c ls a t i s l a c t i o nw i t h s u r g i c a lo u t c o l n e sa f i c r h y s l c r .
1 9 9 6 : 1 l : : l l 5 - . { 2l . t o l l r \ : A c o n r p a l i s o no f v a g i n a l a n d r b t l o r n i n a l s u r g c r y . J P s r t '
l - 5 .D r n , r i E . B r n r , r n o G . F r r . r p p r NFre t a l . L ' h v s t é r c c t o m i cc e l i o - u s s i s - s o r n O b s t c t G y n a c c o l . 2 0 0 2 : 2 - l : - 51 - 5 9 .
tcc !-t e(tlio-préparcc.
:-
A proposd'unesériecle 177cas.Ann Chrr. 3 9 . H . r n x x r - S r n n xP . S L o s l . n cJ . M . r r r r u N J c t a l . F i n n i s h n r t i , , '
l99lJ: -r2: 29 3-5. register-o1'lapuroscoltichystcrcctonrics: a rcvicw and corlplicatr,
16.DrvtpsA. M.rr;osAL. Indications andalternativcs to hysterectour). o l I f 6 5 o p e f u t i o n s . A n rJ O b s t e tG y n e c o l . l L ) 9 1: l 7 ( t : l l 8 - l l l
BrillicrcsClin ObstctGynaecol.1991: 11 : 6l-75. - 1 0 .H t o t . t , n r t r ; H I ) A . C o s t u n c l q u a l i t v - o f ' - l i t ' ci s s u c s a s s o c i r t e d l
17.Dt Znnncr GS.Vrnco SJ.YouNr;P ct al. A randornized. controllecl d i f l c r c n t s u l g i c u l t h e f a p i e sl i r r t h e t r e a t m e n to f u b n o r r n r l u t c r
pilot str.rdyof the safètyande1ïcacyof ,l p. 100icodertrinsolution b l c c d i n g .O h : t c t ( i r n e c o l C l i n N o r t h A m . 2 0 0 0 : 2 7 : 1 5 1 - 4 6 5

-l l. L.qMonrE AI, L,,\Llr'.\)'rS. DI.rrto:lo MP. Morbidity associatedu'ith
a b d o r n i n a lm y o m c c t o l n ! . O h s t c t G y n c c o l . 1 9 9 3 I 8 2 : 8 9 7 - 9 0 0 .
- l l . L e r H , c n y A . V o r - r . n N u o v E NB . S o \ \ ' T E RM . P r e - o o e r a t i v eG n R H
analogue tl-rerapybelbre hl"sterectomy'or mvomectomv lirr uterinc
f i b r o i d s . C o c h r a n eD a t a b r s e S 1 , s R t cv. 2001:2.
- 1 3 .M , r c r G . W . r n t s z A . C u , r l n t x C e t l l . H y s t é r c c t o m i ep e r - c r t l i o -
s c o p i q u e .R é s u l t a t sc 1 ' u n es é r i e d e . 1 ' l c a s . J G y n e c o l O b s t e t B i o l
R e p r o c l ,1 9 9 2 1 . 2 1: 4 3 6 - . 1 . { : 1 .
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CHIRURGICALE 297
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s c o p i c l e s e c t i o n o f s u b r n u c o u sl i b r o i c l s l b r a b n o r - n r aul t c r i n c h l r - e ' -
t l i n g : r e s u l t sr e g a n l i n g t h e c l e g r e eo f i n t r l n r u l a l e r t e n s i o n . O h s t c t
G v n c c o l . l c ) 9 3 : , 1 2: 1 3 6 1 4 0 .
6 7 . Y . c r t r o . AT . Y r l t r s u t r . q Y . T r n , r t Y c t r l . I n t l a o p e l ' a t i v eb l o o c ls a l -
v r g e i n a b c k r m i n a lu t e r i n e m v o u i e c t o m ! . i n t J C l , n a e c o l O b s t c t .
1 9 9 1' . 5 6 : l : l l - l . l - 5 .
 3B
Chapitre

Endométriose

et infertilité
Endométriose
et C'CHAPR)N
H,F1|L}T,H.BARAKAT

.r
qucr'un bilan de stérilité avant de proposcrla ccelloscol.rtc
INTRODUCTION '
Ce bilan comprendraau molns une ll ' :
contllmeralc cliagnostic.
L'enclométrioseest une afIèctionÎréquenlrncntretlol'l\Lie
chL-z une courbc clc température,un test dc Hiii '-
rosalpin,uographic,
qu'clle une éch' - "
clespaticntcsstérilesmais cela nc pcrmct plls de conclure clesdosagcshot'monaux,une sér'ologieChlttntl'tliueet
soit responsable dc la stérilité.d'aLltantplus quc lcs nlecantsrnes p h i cp e l v i c n n c .
par lcsquelsl'cndonlétrioscscraitt'esponsable de stériliténc sont
car'rsalité
po, .loi,'",t"nt établis.Un argumcntcn favcut'de cettc MÉCANISMESPOTENTIELS OC U STÉRIUTÉ
cl'unc corélation cntlc l'étcndue dc l'endonlé- ENCASO'eruoouÉrRtose
.seraitl'existcncc
trioscetleprclnosticsurlalbr.tilité.Ceper-rciantlcsclassificationsde
I'cnclonrétriose qr.riont été jusqu'ici proposéesn'ont pits rrontre Endométriose Péritonéale
unc tclle lelation' Modificationsde I'environnementpéritonéal
ayântdr: I'cndornétriose'
Chez les 1-rritientes dessignesd'inlllrr
ENTRE
RELATIoN er renrtltrÉ
eruoouÉrRtose tion ont été observésdansle liquidc péritonéalavecaugmentatr'
dcs nr'
la tÏé- volnmc clu liquidc péritonéal,du nombre et de l'activité
Plusieursétudesont cornparé.au coLtrsclecælioscopies' En parti'
stérilcsprr rrppolt à phagesct clcsconccntt'ations plus élcvées dc cytokines'
quencede I'endométt'itlsc chez clespatientes
est à.r-.,rn..,-tu'u,ions significativement plus élevécs d'interler-rkr
unc populationtémoin. Le taux clcpt'évalencede l'enclornétliosc
(20 p l00) par (lL-tl) ont été reuouvéeschez les patientesayant de l'cndottri't
n.,t.*"n, supérieurchezles patientcsstér'iles à;15 la t'
été également ct cclles-cisontplr,rsimportantcsdansles stadesprécoccsdc
rapport à une populationtémoin (< 5 p' 100) ll a néovasculitrisation ctlntribultrl
dcs insérninatrons arti- clic.IL-8 potrn'aitpromouvoir une
*tnrré q,.,.la fertilitédcs palicntessubissant
ticrsquand il eris- pathogéniedc l'entlornétriose. Ces rnodificationsdu liquidc p'
ficiellesavccdonneur(lAD) étaitclirninuée d'un
intcrlércr
né"I p,,u''t'"icnt avec la fèrtilité par un el'tetcytoto\iqt
tait une enclornétliose minime' Si I'on suspectcune c'ndotrtéttiose
de prati l'ovoc1'tc.lcs spclnratozoTdes et l'cmbryon' Des étudesutili'''
chcz une patiente consultantpoul stérilité'il cst irnportrrnt
 ENDOMETRIOSE 299

liquide péritonéalde lèmnrespolteusesd'endornélr'iose lé-sèr'e

ont loeiquccl'inclulcla stinulationovaLie nnc dansl'alscnalthéraper.r-
rnontréune dinrinutionde 1apénétration ovocytaire,une diminution ticpre.Le citrirtede clomiphèneseul n'anréliolepas lii técondité.
de la mohilitédu spcn.ne clumouver.nent.
et clesaltér'ations alorsquc lcs -tonadotrophincs sculcsou ussociécs aLlC[)nriLl \ern-
blcnt aucmcntcrla lécondité.Il palaît donc plus lorique. en cas
Anomalies de la fonction ovarienne cl'cndométriosc pér'itonéalc.
clc rccoulir'à cctte stimLllationova-
Des étudesont montr'éque chez les patientesayant une endomé- ricrrncplutôt qLr'àdcs traiternents qui n'ont pas fait la
sr.rppressifs
tliose péritonéale,il y avait clestaux de técondationet dc clivagc prcuvc dc' lcr,rrclïicacité.
clirninuéspar rapport à une population contrôle.Ces crrnstatations
pourraicnts'cxpliqucrpar un clysltrnctionnenrent ovalien.On a ainsi Traitement cæ |ioch i ru rg ical
observéune croissancelbllicLrlaire lalentie.une capacitéfirnction . Endométriose superficielle
nelledirrrinuéedr-rfollicLrlepréovulatoire
. une arnplitudeet unc firrmc I-c traitcnrcntconsistcà de<truirclcs clifIér'cntsirnplantsendtuté-
dLrpic cleLH pelturbées,r-rnediminution de la capacitéfirnctionncllc triosiclucs sur le péritoinepelvien.Il peLrtêtle r'éalisé pur iuporisr-
dc l'ovocytcct une phasclutéalcprécoccanormtrlc. Unc climinution tion au lascrCO.. par coagulationà la bipolailcou pal c-rér'èse rux
tlc la conccntlation clcLH danslc liquidc lblliculairc: rccornplqne ciscaur.Il cst inrpoltantde lepér'erle tlajet clesuretèrescn cirsdc
d'r-rncdirlinution clefécondationclcsovocvtcsin vitro. localisationau niveaLrclestbssettesovariennes.Les r'ésr-rltats cn
telrnede l'ertilitéaprèsle traiternentcttliochirur-eical sont contla-
Endométriose des stades lll et lV
dictoircs: ccl'tainsarticlesnrontlentune tu-ùnrentlLion dn taux clc
En casd'cndométlioscmodérécet sévère.dcs rnoclil'icationsana- gl'osscssc par rapportà l'abstcntionthérapcutiquc alofsqr.red'aut|es
tomiquestellesqr.redes adhérerrces péritubo-ovirrienneset/ou des nc lctrouventpasclcbénéficc(tablcau3ll I). Ccttcdiscordance peul
kvstcsovariens(errdornétliorxes)
aflèctcntI'expulsiondc l'ovocytc. s'explicluerpar plr,rsier,rls
mrsons:
1acaptationovocytaircpal lc pavillor-r
et le transportintratubaire. - l'errclorrétlir)se
est une rnaladiepolvrn<xpheavec clcslésions
typiqucsrnaiségalcrncnt atypicprcs.clccliagnostic visLrclclifl'icile:
- la confilr-nutionhistolo-tique
du diagnosticvisr:eln'esthabitucl
TRAITEMENTDE L'ENDOMÉTRIOSE
DANS UN CONTEXTE
lcnrentpaslequisc;
D'INFERTILITÉ
l'existenced'une inflarrnrationpéritonéaleassociécn'cst pas
Modalités thérapeutiques mentionnéealorsquc celle-cipourraitên'eun tircteurd'activitédc
l'endornétliose.
traitcmcntsont été proposés.
Plusier.rrs
Tableau38-l Tauxde qlossesse chezdespatientes
stérilesal'cccnc]o-
Traitement médical
stadcI ct II (étuclcs
rnétriosc randornisécs).
. Progestatifs
Ils diminuentles taux cl'testracliol une pseudo-déci-
et entr.lînent Traitement Cælioscopie p
cæliochirurgical diagnostique
ilualisationdc I'cndomètrc.Ils sont donnéssoit 20 jouls I)rr m{)i\.
.oit en continupcndant3 à 6 rrois ct cntlaîncntunc anovulation. Tar rv de ^r^ceêcea

. Danazol
M a r c o u xS e l a l . ( 1 9 9 7 ) 3 0 , 7 p . 1 0 0 17,7p.100 p=0,006
ll freine la sécrétionæstro,séniqueen inhibantles enzymesova-
liens de la stéroïclogcnèscovaricnneet en dirrinuantla ti'éqr-rence G r o u p e i t a l i e nd ' é l u d e 24 p. 100 2 9p . 1 0 0 NS
de I'endométriose
.lespulsesdc GnRH aboutissant à unediminutiondc la sécr'étion de
( 19 9 9 )
FSH ct dc l.H. Il cst prcscrit habitr-rcllcrr.rcnt
à la dosc de 600 mg
I)urjolrr pendantunc dut'éede 4 à 6 mois.Les effetssecondaires ne
\ont pas rarcs.surtoutliés à son activité andro-Uéniquc (plisc dc r Endométriose ovarienne
poids.acné.r'oirc hirsutisnrc).
Lcs lésionssupell'icielles sur'le corter ovariensontvaporisécs au
o Analogues de la LH-RH lascrCO. ou coa_eulées à la pince bipolaire.En cas de kyste cndo-
lls induisentunc hypo-æstrogénie irnpor'1ante.
réalisantun étatde rrétriosiquc.lc traitclncntcst chimrgical ct cst cfl'cctuédans la
nrénopause altificielle.Les formesretardsontutiliséesdansle trai- ,ulandenra.joritéclescas pal cælioscopie.Ces endornétrion.rcs ova-
tùmentdc l'cndométrioscà raisond'une injectionmensuelleou tri- ricnsaclhèrcnt l'r'éqLrenrnrentri la lbssctteovarienneet/ouar-rf'cr-rillct
rnestliellepar voie sous-cutanée ou intramusculaile. La duréedu postér'ieul clu li-sarnent lar-ue.Dansce cas,le premiertcrnpsdLltrai-
tlaitementest vrlriable.entre 3 et 6 rnois.Ils ne pcuvcnt pas ôtrc tenrentconsistelhetlèctueIun ovari0lysiscornplet.Au coursdc cc
.lonnésplus longtempsen raisondc la dépclditionosscusccngcn- gcstc.il 1'a lïéqucmrncntollvcrturcdu kystc avccécor.rlcrrent cl'un
Jréc par cc traitcment.L'adjonctioncl'untraitcmcnthormonalsr-rb- liquide noir'âtrctvpiquc. Aprùs aspirationdu liqLridc,le kyste est
.titLrtif à pctitcsdoscsa été proposécpoLrrpallicl cet inconvénient. ouvcrt plus largcrncnt.La tcchnicluclc plus sour,cntréaliséeest la
[-es ef{èts secondaircsles plr.rsfr'éqr-rernnrent rapportéssont les kystcctonricovatienneapr'èsclivageploglessifdu kystedu stroma
houfléesde chaleuret la sécheresse vaginale.Ces difTérents traitc- acljacent.Au niveaudu hile.cetteclissection estparfirisplusdil'l'icilc
rnentsrnédicauxn'ont pas tait la preuvede ler-rrefllcacitédans la en raisond'intcrpénc<trations c-ntrr-lc kystc ct lc stl'oma.Dans ce
.térilitéassociéeà l'endorrétliosepéritonéale. Ils retardentd'autre cas. il est pr'éfér'able de laile clescoagulations préventivc's suirics
dc scctionaur cisellurplLrtôtqLrede lnire clestractionrintt-rnpt'sti
nart la srlrvenued'une -qrossesse.
ves sur le k\ste pouvrintêtre à l'origine de sLrintements hémorragi-
. Stimulation ovarienne qucsabondants dilficilcs à contrôlcr.Une autretechniqucclui scrn
Si la dinrinutionde la fèr'tilitéassociécà l'endornétriosc cst duc blc donncriles résultatsécluivalcnts cst la vilporisationdc la paloi
cn partic à dcs anorrralicsdu dévcloppement lblliculaire.il paraît k1'stiqueau lascl CO..
3OO A U T R E SP A T H O L O G I EOSB G A N I Q U E S

Aprèscettckvstcctorricovariennc.cleuxpointssont inlportântsà (progrcstatil's. de la LH-RH) dans le but cletrlrtjot'ct'li'

ltttalosttcs
considér'ct' : r'ésultats danscc contextcde la plr'
dc fèrtilité.La sculcinclication
. lcs adhérencespostopératoires: ccllcs-cinc sonIpasraresct cliption d'un traitcnicrtt rnrlclical scrail la nlisc c:'
postopératoire
cl'autantplus ûéqucntesqu'elles étaient étcnclucstt denscsau ér'idencc.lors dc la cclioscollic. d'unc inllanllnationpéritonérrl-
cours clc la co:liosct'rpic initialc. Comment clinrinucrce risqtte cxtensive.
cl'aclhérenccs postopér'irtoires'l Après kystectottlie.la sutule dc r-rnbénéficeà prcscriretttrc't
ll scrnbleexistcren postopérirtoire
l'ovairc cst indiqLléclorsqu'ottn'at't'ivcpas à rapplocherdc façon mulationdc l'ovulation plus ou rnoinsassociéeà ttneinséminati,'r
satisfaisantc les dcux bergcsde l'ovaile avecdcs glips pinces.S'il Dansce contextc.les inclications
intra-utét'ine. de la lécondationir
cxistcnne inflammationpéritonéalcimportanteassociée. il cst pos- v i t r o s o n tl e s u i v a n t e s :
nc pas l'aire la k-vstectomie ovaricnne dans le mônre temps - adhér'enccs pelvicnnesscléreuscs étenducsn'il)'antpu êtt'clctr
siblc cle
nraisdc se contentcl'd'ouvlit'lesendoniétrionles ct d'eflèctLlertln p l t t :
r é u :: t t l l i : u t n t n e n l e r r l i t r : e o p i c
de - cxistenccde factcursdc stér'ilité notammentdcs iirl'
associés,
lava-seabondant.Après plescriptiondc tlois mois d'analogr:cs
lir LHRH. la kystectornie est alorsréaliséepat'Ioie cttlioscopique. rnulicsdtt \nernrurlirrltrnc :
Dcs solutionscontmel'icoclextlinclAdept"')laisséclansla cavité âgcélevédc la paticnteavccindications largesde FIV cheztttr-
pér'itonéale cn lin d'intelvcntionparaissentêtl'ecfÏicacesdans la femnredc plus dc 37 ansI
pr'évcntion clcsadhérences poslopératoires ct tl'otlvcraient lcul indi- abscncedc -erosscssc l2 à l8 mois apl'èslc tt'aitcnlcnt cæliocll
cation cn cas de lysis irnportant laissantdcs zoncs péritonéales lurgical.
i n l l l t t u r t l l r r i t ' ct ':l / r r tut r t l c t l t é c:t Pour certainsautcurs.les résr-rltatsde la FIV sont équivalcnl'
. la fonction ovarienne après traitemcnt chilurgical collscl'va- ceux obtenuspour lcs stér'ilités alorsque pout'd'autt't-:1'
tr.rbailes
tcur d'un endométriomeovarien: lcs résultatsdc la FIV nc selr- résnltatssont irrlérieut's
cn cas d'endométliose stadesIII ct IV lr-.
blcrrtpas ôtle at'ibctéspar un antécédentde chirurgic ovat'iennc.qlte dirninutiondes taux de lécondation.dc -urossessc et de nais\ilrl..
ce soit une k1'stectonrie ou une vaporisationde lir paroi intcrnedtl pirr c1'clc.
kirste.ll faLltcependant évitcr.dansla mestttcdr"rpossible.dc pla-
tiqucr clcskystcctomies ovariennesitér'atives. L'endorllétt'iose cllc- CONCLUSION
nrômcpor.rt'rait cotttplomcttrela finction ovaricnneen tliminr'rarltle
nombrect/ou la qualitéclesovocytes. La prisc en chat'gedcs paticnlesstér'ilesprésentalltulle str':'
cion d'cndornétliose débutepar trn bilan dc stérilitéet ullc c(fl
scopic qui aura un double intér'êtdia-unostique ct thérapclttitlL.
RÉSULTATSDU TRAITEMENTMEDICOCHIRURGICAL sur\lcnllL'llIl.L
Apr'èstraiterncntcttliochit'r.rt'gical. lcs grosscsses
selon
Il n'y a pasclcdiflércncesignificativcciestattxde -grossessc c l c r n c n td.a n sl e s l 2 à l 6 m o i s a p r è sl ' i n t e r v e n t i o nL.c t r a i t c r l -
les quatle staclesdc l'endométriosccléfinisdans la classification . p r ' è sl a c t t l i o c h i r u l g i c .
m é d i c a li s o l é n ' a p a s d ' i n d i c a t i o n A
[AFS. Dcs taux cle-qrossesscs vat'iantentrc 35 p. 100 et 70 p. l(X) clchols dcs paticntes pour lcsquellcs tlne FIV cst inclitlL-
( r r i l L i l ! :t i t I J r ( r t t é r x f t ' ù : I | x i t ù l l l c n l . n v a t ' i c n naeu r ad e l a r g e si n d i c a t i o nrsL r .
d ' e m b l é el,l s t i m u l a t i o o
Après cttliochilurgie.il nc serrrblc1' avoir aucuncindicationà clcrecourirà la FIV en casd'échccal'ind'optirniserlcs chanec'
prescrirc un tt'aitcmentméclicalpostopératoircconlple<mentait'c grosscsse.

pelviennes
etdouleurs
Endométriose
H,BARAKAT,
A FA\JC)NNIER,
C,CHAPR)N, et H F]UL]T
M VIEIRA

La douler-u'estl'un des signesle pllts stlttvcntt'encontrés dans ÉproÉtvttoloctE ET sÉMtoLoclE DEs DoULEURS
l'cnclornétriosc symptomatiquc. Cette douleul peut flt'lldrc nlu
sicurs lspccts : dyspareuniesplolbndes.dysménorrhées ott dou- L'analysec1cIa littératut'emontleque 75 à 85 p. 100dcspatir
Ieuls pclvienncschroniclues moins systématisées. L'cnclornétriose a)'lnt une cudotnétriosc préscntent des douleuls ct que lc
sc pr'éscntesous des folnres différ'entcsclontles cat'actét'istiqitcs d'rlgie clépcndde la localisationdcs lésionsendométt itrsitlLrc'
histoloeiqucssont très valiables.Elle s'accornpagnc d'altérations Les dysrnénoltltécs sotit les doulcursles plus lréqucntc'
tissulairesimpoltantesqui peirvcnt participer à I'apparition dc clu tllctus génitaltéminin ('+5à 80 p. 1001.l-rr 5
cl'unei'Lttcintrl
clouleurs. d'endornétriosc.la drsrnénon'héecst classiquenlcntsecoll(
 ENDOMETRIOSE 301

rl'ou 3".joul clu c1'cle)avec apparitionau collrs de la troisième - l'existcnced'une intportante llbrosc: obserr,ée lorsclel'analr:c
décacle ct a-ggravatiou au l'uret iLntcsurede la vie eénitale.En fait. histologiquedcs lésions d'cndontétrioseplofbnde, cctte llhrosc
ees dvsménorrtécspeur,cnt plendre n'intporte qucl aspect, y r ' t r t n pi ttt t ce l c n g l r i n cI er t e | r n i n a i : r t nn\c r 'c\ r . r \ ù:\
corrpris cclLride clvsnténorr'lrée prirraile. Dans .10p. 100 des cas. Ia taille des lésionsrétlopéritonéales;
lcs doulcursse|aientintc|merrstlucllcs. l'cxistenced'infiltratsinflamrratoirespérivasculailcs et péri
Lc dcr-rxième typc dc douleurc-stla dyspareunic. pr'ésentc dans30 ncl'veuxautourdes nodulcsnrolbnds.
i -10p. 100 dcs cas.Il s'agit classiclucmcnt d'une dysparcunie pro
londemajor'ée cn cicuxièrne partiedLrcyclc.La notiondc d1'sptreu- lmplants péritonéaux
nie plolbndecst à rccherchcrsystérnaticlucmcnt lors dc l'intenrga- Ces implants pér'itonéauxsont l'esponsablcs cl'unc réaction
toilc cn cas clesuspicioncl'endométliose. inflammatoirc,avec libérationde médiatcr.rls chirrriques(pr.osta-
Dans30 à 60 p. 100dcs cas.les douler-rrs sontchroniquesc[ \ur- histarnincs,
kinines)qLriparticipcntà I'apparitiond'unc
-slandincs.
r icnnenterrdehorsdc la périodcmenstrucllc. Cesdoulcurspeuvent s1'mptomatologie tbnctionnellecloulourcr.rse
en cas d' endométr.iose
ctle intermcnstruelles ou parlbis sansaucuul'apportavec le cyclc superlicicllc.L'endomélriosesuperficicllepeut donc êtrc à l'or.i-
Incnstrllel.
,uincd'algiespelvicnnesqui le plus sollventscraicntfbnctionnelles
Les douleursdc l'endornétliose se prc<scntcnt raremcntsousun à type cledysménrx'r'hécs.
rc-r"rl
aspect.Dans 20 à,10p. 100 cles cas. ccs cliltércntstypes
d'algiessontassociés chezunc mêrnepaticntc. Fibrose rétractile ou adhérences pelviennes
La douleulpeut éealcrnent témoignerd'une localisationcxtragé- Les adhérences sontrcsponsables.lorsqu'ellesk)uchcntlcs ovli-
nitalc de l'endomén'iose. jours rechcrcherune utteinte
Il laut tor.r res et le cul-de-sacde Douglas,d'une rétrovelsionfixée. sour.ccde
diecstivcqr-riest la localisationla plus tiéquentcdans l'endomé-
dvsménorrhécs ct de dysparcunies.Lolsqncccs adhér'cnccs coner.r.
tliose extragénitale. L'enclontr<tliose digcstivcatteintlc plus sou- ncnt le côlon ct le sigrnoïdc.il peut eristcr des doulcnrsspuslno
\cnt le rectosi-snroidc ct le côlon.Les sisnescliniquesles plus lié- cliquesà type de coliqucs.desdysche<sics ou bien dcs dyspalcunies.
(llrentssont la pesanleurct la dollleur abdominaleen périodede
postprrndiale pouvantévoluervcl'sLlntablcausubocclr.rsif. L'cxis- Endométriomes ovariens
tcr.rcc de ténesmeet dc dor-rleurs à t1,pede coliqucslors dc Ia défé-
Leul rcsponsabilitédansla symptomatologie doulor-rleusccst très
eationsont très évociitcurdu dia-snostic d'endométriose digestive.
controvcrsée dans la littérature.Cc qui est certain.mêmc si c'est
\Llrtoutsi la symptomatologie présentcLrnepériodicitémenstrue llc
une évcntualitérarc. c'est que la ruptule d'un enckrntétrionre
ct qu'il cxistc des reck)rrasics. Cependant,si ce derniercaractèrc
cntraîneune symptornatolo-eic intenseliéc à la pér.tto-
doulor-rreusc
t':t cl'lictivementtrès é\,ocateur'. il cst trèsinconstant.
nite chirniqucsecondairc à la rupture.
L'endométriose ulinairctoLrche clans80 p. 100clescas la vessic.
L'endurnétliose r'ésicaleest symptomatique dans60 p. 100dcs clrs.
APPROCHEDIAGNOSTIQUE
DE LA DOULEUR
rnaisil n'criste pas dc sienescliniqucspatho_snomoniques. Dans
S0p. | 00 dcs cas,les paticntcsse plaigncntdc lor.rrdeur ou de gêne Approche clinique
'us pubicnne. Dans 75 p. 100 des cas,ces siqness'accompagncnt
Interrogatoire
tle brûlulcsmictionnellcsou de rrictionsinrpérieuscs é\,oquantunc
evstitc.C'est le caractèrcrécidivantct cycliqueavcc la menstrua- Dansce contcxte.la symptomatologie estdontirréepal la douleur.
tion c1ui,dcvantcettesvmptontatologic douloureuse non spécifiquc. pelviennc.Celle-cipcut se présentcr.comme nous l'avonsdétaillé
doit faire évoquer le dia-enostic. Cependantcettc périodicitéest pt'écédernrnent. sor-rsdif'fércnts aspects: unc dysménorlhée,unc
inconstantcct n'est observécque clans,10p. 100 clescas.L'héma dysparcunie profbndcou desdoulculspelvienncschloniclucs. Asso-
turic darrsce contextedouloureuxpcut olientervcrs le diagnostic ciéesà ccs douleurstypiqucs,il estpossiblcd'observcr'. en fbnction
rrais ellc n'cst retrouvéccn moyenncque dans un tiers des cas. dc la localisationdes lésions,unc symptomatoloeie tirtrctionnelle
L'endonrétriose r-rrétéralc.
beaucoupplus rare,est lc plus souvcnt urini.rile(dysulic.inlèctionurinaire.parfbishématLrlie) ou di-uestivc
\vmptornatiquc. Le signed'appelle plus fiéquent(70p. 100)est la (téncsmelectal. parlbis recbrragic).La caractéristique sérniolo-
tlouleur abdorlinale ou lombaire. parfbis une crisc cle coliquc -uicprccsscntielledc ccsdoulenrsassociées estcpr'cllcssonttypique-
néphrétique. ment à rccrudescencc mcnslrLlelle. En casde cloutcdiagrrostique. la
Errfln.dcs doulculsà typc dc sciatal-eics menstmelL-s r'écidivan- réalisation ci'nntcst thérapcutique per.rt
êtretrèsr,rtile.
La disparition
tcs sontér'ocatriccs d'atteintccndométriosiquc du nerf sciatiqueou clc-la symptomatologie doulourcusesoustraitcmentbloquantlirr1e-
du nclf obtllrirteur. nrentl'ovulltion (proecstatili.analo-uues de la LH RH) est trèsen
fnvcur de l'originc cndonrétriosiquc des svmptôntes.

APPROCHEPHYSIOPATHOLOGIQUE
DE LA DOULEUR Examen clinique
. À l'examcnau spéculum.l'existencedc lésionshlcutéessisnc
Plusieurs mécanismes pcuventêtrcavancéspour cxpliquerIa sr-rr-
lc diacnosticd'cndométriosc.L'rbsence dc ces lésionsbleutées.
renue de doulcr.rrsdans un contextcd'endomén'iosc. Les hvno- notammcntcn casd'attcinteclesligamcntsutér'osacrés. cst fl'équcntc.
thèsesles plus impoltantcssont les suivilntes.
En d'autrcsternles.un cxarnencliniqucau spéculuntne visualislnt
pas de lésionsélocatricesd'cndornétriosc nc perrnetcn rucun cas
Lésions d'endométriose profonde
d'élirlincr le diagnosticd'errdométriosc pelvienneprolirrrcle.
L'intensitéclc la symptornatologic doulouleusecst cor.rélécdc . Au touchcrva_einal. il fàut recherchcrl'existenccd'un nodulc.
façon statistiquement si-snil-icativc
à la proibndcurde pénétration Cet examcn doit êtrc si possiblepfariquéà proximité des r-è-ulcs. et
des lésionsd'cndométriosc plolonde.Outre la profirndeurde pénii- idéalcment en périodemenstmelle. Si la lésionnodulailccst l'aspcct
tfation. d'autrcs palamètrcsintervicnnentdans la sul.venucel classiquement observé.il ne s'agitpasd'unerùsleabsoluc.Danscer-
l'intensitdé c s d o u l e u r s: tarnscas.il fnut savoirrecherchcrdcs signesplus 1l'ustes conllne une
302 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

. E n c a s c l ' e n d o t l l t i ot ts c r ' é s i c a l el.e t r a i t e m c n d t c r é l t i r c r l' '

latérodér..iation clucol utér-in.une âsymétricdesligamentsutérosacrés
cst la cystectomie p a r t i c l l eC. e t t ci n t e r v c n t i o n p e L l p
t ltt'tltttctlle
avec non pas un i.rspect noch-rlaire mais un aspectin'égulier"indrrréet
ê t r cr ' é a l i s épea r v o r ec t t l i o c h i r u r g i c a l e . C e p c n d a ndt a n sc e t t a t t l ' '
tcndu. Le poirrt sémiologiquc esscntiel repose sur la palpation
à celledc situalions. l ' i n t e r v c n t i o ns c l a r ' é a l i s é p
c a r l i i p a r o t o m i eD' e t r r ' : '
appuyécclcces lésionsqui tévcilleune dottleuridcntiqr'rc
l l t l 1. p l r l c t r n ipc t r t l i r t t ddc( ) n l: c p l i l i g n c nl tc s p l r t i ne t e : ' c e s s i t u a t i o n s o n t l e s s u i v a n t e :s I a n é c c s s i t ée. n l b n c t i o nc l c
localisrtiontlcs lésions.d'cftècttler une réinlplantationuréttlr:r'
'
Examens comPlémentaires a s s o c i é eà l a c y s t c c t o r r - rpi ea r t i c l l eI l ' e x i s t e n c c ,: t s s o c l c L' r' r
lésions c l ' e n c l o m é t r i o sv cé s i c a l c . d ' u n e a t t e i n t e d i g e s t i v c ' 1 '
Ils ont pour ohjectif d'el-tectucrunc clrtographicprécisedcs mêrre tÙrlrr'
lustifie un gcste chilur'-uicllspécil'iquedans le
lcisionsd'cndomélriosepclvicnneprofbnde.La réalisationdc cettc
opératoire.
l co t r rt '. l c t r lr' u i : t t n :t
e: r t ' t o r t l t p hci c\ l i I t d i : l r c n \ l t h p . E n c a s d ' c n d o m é t r i o s ep e l v i c n n c p r o f o n d c i n t i l t l a n t l '
- les nrodalitésde l'intcrventionchirurgicalcsont dictécspal le
Iigarnentsutérosact'és. l'exérèsepeut piirfaiterrcnt ôtre eflcctLr'
siègcet l'cxtcnsiondes lésions; c x c l u s i v c .E n l t r n c t i o nc l e l ' i r r l p ' '
chi- par voic crtliochirurgicale
lc succèsclcl'opérationciépcnddc la radicalitéclcl'ere<rèsc
t a n c cc l el ' c r t e n s i o nc l e sl é s i o n si.l p o r ' r l t 'êat r c n é c c s s i r i tc' e l'clli'
rurgicalccleslésions. ainsi qu'une dissection de la fossc lat''l
tLlcr une trrétér'ol1'se
Si l'écho-uraphiepelvicnnepar voie cndovaginalecst pariaitc-
rcctalc.
rncntadaptéepoul cfTèctucr trnbilan ovarienct r-rtérin'clle estbeau
. En cns d'attcintcdu tiet'ssr'rpérieul de la fltcc postérietlfc''
coup moins pcrfonniintepour le diagnostic et lc bilan des lésions
és. ttcrs vagin. la tcchniquechirurgicalcest diltcfenteet asstleiettttt' r
cl.endontétriosepclvicnne postéfieurc (l i-tamcnts utérosact
mixtc. cclittscopiqucet vaginale'Lols clutcmpscr-tlioscoptclttr'
rectosigrrroidc"')'
supérieurclcla paloi vaginalepostérieure.
rectumcst libéré du nocluleapr'èsavoil disséquéles fbsscslater
En cas clc suspiciond'cndométriosepclvicnncpt'rtlirndeptrsté rectirles. Cettcclisscction a potlr but dc passcrsousle nodulc-crl':
cluircstcsolidairedc la paroi va-ginale postéricltrÙ( '
r.ieurc.tr.ctiscxalrcltscorlplérlcntai|esnousserlblentilltélL-\\ltnts. rnétriosiquc
. L'échoendoscopierectale (EER) : cet cxamcn est f iablc poul' réalisealors.par voic ctrliochirr-rlgicalc. tlnc colpotornic L'crtit"
clcla totalitéclela lésion cst tcl'minéc par voic vaginalc' L'ablritr
cliagnostiqucr. r.rncinfiltrationdc la paroi digestive.cet élérnentest
clu noclulecndorlétr.iosiquc néccssitcclanscc cits.contralrelllcll'
esscntielclansIa mesurcoùril conditionnela techniqucchilurgicale
d'cxérèsc.La moindre suspiciond'inl'iltrationdi-uertite itnpt'sc l'endorrétrioscprofirndcinfiltrant lcs ligarnentsutéLosacle':t'
cxér'èse cl'uncpartic clc la paroi vaginalepostérieLrrc' Le vagitr-
cl'ct'tectner une préparationdigcstivc.
. La résonancemagnétiquenucléaire(RMN) : le grandavantage ensuitesutul'épat' voie basse.[,'intervcntion se tertnine plt

clccetcxamcnestcl'otIïr'lir possibilitéd'el'f'cctucf en tln ternp\un bilen contrôlecctlioscoPiql-re.

. E n c i t sc l ' i n f i l t l a t i o dn i g e s t i v es. i d a n sc c r t a i n sc a s t L è s : t i l ' '
completdr.rpclvis.Ce point cst impotant en pratiquequotidicnnecar
postéricur(ligarncntsutéli'sllelés.ticrs tionnésl'cxérèsepcut êtt'eréalisécpal voic cælioscopique' lc tr'
clcs lésionsclu comparlir-r.rcnt
r'ecttlsigtnordcl peLlventôtre tcrnentclerétét'cnce rcstela lapatotonlie ct cc cl'atlt'int pltts cltt-t
supérieulclela puoi vagirralcpostérieul'c,
à clcslésionsantéricures (vessic).Lcs résultatspréliminaires résection-anastomosc est néccssait'c et clue lcs lésionscligesti
associées
sont mttltilbcalcsdanstln p()urccnta-qe non négli,tcable dc cas'
montl'cntquc la RMN sct'nblemoinsfiablequc l'EER poul rcchercher
une inflltrationdigcstivc.Des étudcscomplérnentaires sont néanl]lolns Dans lc tablcau 3S-lI. nous proposonsune classilicaliott':
néccssaircs poru.préciscr la placer.cspectivedc ccs der.rx exJlllL'n\dirll\ lésionscl'cndornétriose prolirncle.Cettc classificationmontrc rl'
le bilan clel'cnclorlétliosepclvienneprotbndepostéricure' chaquelocalisation corrcspondunc tcchniqueopératoirespéciIr''
. L'urographieinlraveineuse: ùùtc\ulnctldoit i'tlc nlon{)\Li potlr dont la laisabilité et l'el'ficacitéont été validécs'
rechcrchcr.unclésionurétérllc.cc type de lésiOns doil trtresu\lcctli
cn casclevolutlineusclésionpostérieure et ce d'autantplr-rs qu'ellcest
latér'aliséc.tnômeen l'abscncede tout signccliniqucr<\iocateul" pclvienneprotbndc:classilication
Tableau38-ll Endornétriosc "
antéricuredc l'cndonlétliose profondc' deslésionsf261.
la locutisution
En rratiùret.lelocalisation
en cl'autrestcl'rrcsen cas d'endométriose vésicale, tfoi\ L'\itlllcll\
intél'essants. Classification Techniqueopératotre
nousscnblcttt
. l,a cystoscopie:otttreson intérêtdiagnostique. la cystoscople
A : EPP antérieure
pclnretde situel la lésionpar rapportaux nléiltsurétéraur'élérncnt Cysteclomie partielle perccelioscopl
A1 : vessie
irr-rporlantà pt'endrcen considération pour le choix de la techniquc
P : EPP poslérieure
opér'atoire i Lrn cxamcn ne
négatil' permet toutclbispas d'éliminer P 1 : l i g a m e n t su t é r o s a c r é s R é s e c t i o np e r c c e l i o s c o P i q u e
lc diagnostlc. du ou des LUS
P2 : vagin Résection ccelio-assistéelildes lés -
. L'échographie endovaginale et la RMN : ct'ntntL' pt)l'll lL-\
d E P P i n f i l t r a n lte t i e r s s u p e r l e u '
lésionspostérieurcs. f intérêtmajeurde la RMN est qu'clle pcnnetde d e l a f a c e p o s t é r i e u r ed u v a g i n
l'aireunc explor.ationpclviennecontplètc.La RMN semblcintéressante P3 : intestin
Ie diagnosticclcslésionsvésicalcsde petitetaillc t-'tprrtrIapp|ticier
por.rr. P3a : localisation
la protbndeurclepénétrationdcs lésionsdansla paroi vésicale' d i g e s t i v eu n i q u e
- sans infillration R é s e c l i o np e r c c e l i o s c o p i q uoeu e x e ' :
v a g i n a l e( V - ) par laparolomie
DE LA DOULEUR
APPROCHETHÉRAPEUTIQUE avec infiltration R é s e c l i o nc c e l i o - a s s i s t é eo1u1 )e x e r : . '
v a g i n a l e( V + ) par laparotomie
Traitement chirurgical. Principes thérapeutiques P3b : localisations R é s e c l i o np a r l a p a r o l o m i e
d i g e s t i v e sm u l t i P l e s
En ntatièt'cd'endométlioscpelvicnneprol'onde.l'exérèsechilur'-
gicale dcs lésionsest le traitemcntdc choix. Les modalitésdc EPP: endomélfose pelvienneprolonde; LUS: llgaments ulerosacres
(1 I r D ssectioncælioch rurgicalesuiv e de l exérèse de la lésion par vore vaglnale
dc la localisationdes lésitlns'
l'intelvcntiottclérrendront
 ENDOMETRIOSE 303

Traitements médicaux. Modalités et résultats BIBLIOGRAPHIE

L'endonrétriose est un tissutrèscstrogéno-dépcndant. Lc bul dr.r

Ertdttrnltri o,seet i rtlerti I ité
traitementmédicalcst de maintenirunehypo-ttstrogénie lelativeou
absolue.conrpalableà celle observéclors de la -grosscssc ou dc la L Crru-l DJ. What is thc optimal rneclicam l a n a s c m c n to l ' i n f è r t i l i t v
r n d r n i n o re n c l o m e t . r i o sl i H s u m R e p r o d "2 0 0 2 : l 7 : l l 3 5 - l l . l 0 .
rrénopause. Pourcelaplr.rsier.rrs dérivésrnédicilmenteux ont été uti-
2 . C , r N r sM . P o r r r . ' Jr L , T \ r \ r B u R R O e t a l . O r , a r i a nr e s p o n s ed u r i n g I V F
lisés: lc Danatrol'Ù. lcs progestatil's et les æstroprosestatifs. le -ses-
embrl-o transfèr clcles aficr laparoscol.ricovluian cvslectonry firr
trinomcct les analo-uues dc la LH-RH. c n d o n r c t r i o t i cc y ' s t so l > 3 c r r i n d r a r n e t e rH - u m R e p r o d .) 0 0 1 ; l 6 :
Dans ce contexte,si le traiternent dc prcmièr'cintcntiondoit êtle 2 58 3 - 2 5 8 6 .
chirur-eical. cela ne veut pas pour autantdire qu'il n'cxistcaLrcune 3 . C H , r p n o xC , V r , n c ' r , r . l . r rPr. B . r n r x , r r H e t a l . N Ï a n a - t c m c not l ' o v a -
place au traitementrnédical.Les principalcsindicationsdu traite- l i r n e n d o m e t r i o m a sH . um RcploclUpdatc.2002 : li : 591--597.
. 1 .L ) o x r r z . l . W r - : . r sC . N r s o r . r . rM , . D o c s o v a f i a n s u r g e r yf i ) l .c n d o m c
nrentmédical,en rnatièred'endométriosc pclvienncproltrnde.nrtus
t r i o n r a si r n p a i r t h e o v a l i r n l e s p o n s et o - u o n a c l o t r o p iIn F c r t i l S t e r i l .
scnrblcntôtrc lcs \ui\ rntc\.
)001 :7(t:662'66-5.
. E,xistence d'un doutedia-enostique: la disparitionclela syrlp- 5 . J o N r , sK D . S r r r r o r C J G . P r e g n a n c l 'r a t e s f i r l l o w i n g a b l a t i v e l a p a -
tomatolo-îiefonctionnelledouloureusesoustraitcmcntmédicirlest r o s c o l . r i sc u r - e e r l b l e n d o r n e t r i o m a sL. { u m R e p r o c l .2 0 0 2 : l 7 : 1 8 2 -
un algument sémiologiquetrès en fàveur de l'originc cndomé- 78-5.
triosiquedes douler.u's. Ce test thérapcLltique pcrmetd'éviter.dans 6 . ( ] n r r p p oI u r . r , r x o p E nL r S t u o t o o s L L ' E t o o l r r - l n r o s r . A b l a t i o n o f
l e s i o n s o r n o t r e a t r n e n ti n r r i n i n r a l - n r i l c lc n d o m e t r i o s i si n i n l ' c l t i l c
celtainessituationsdiagnostiques difïcilcs, d'cf'fcctuerdes inter-
\ \ ' o n r c n : a l a n d o r . n i z e dt r i a l . H u r n R e p r o d . 1 9 9 9 ' . l 1 : 1 3 3 2 - 1 3 3 . 1 .
ventionschirulgicalespotentiellerncnt dangcrcuscs dont le bénél'ice
7 . H u c H e s E . F E o o n r o r ' nD . C o l u : ; s J . V . r x o l , x r , n c ' x H o r . P ' E. O r , u l a -
seraittrès incertain. t i o n s u p p r c s s i o nt b r c n d o r n c t r i o s i s( C o c h l a n e R e v i e t r ' ) . O r l b l c l .
. Rcfnsdc la paticntc.pour un ploblèmefbnctionnclcntrantdans T h c C o c h r a n eL i b n r y ' . L l p d u t eS o l i w a r e . 2 0 0 1 .
le cadre ci'unesymptornatologie doulourcuscpclvicnnc.de sLrbir' 8 . L F S S I - .B\ A . M e i l i c a l t r e a t r r e n to f e n d o n r c t r i o s i sa n d i n l è r ' t i l i t y .F e r -
unc intclvcntionchilurgicaledifllcile dont les risquesnc sont pas t i l S t c r i l . 2 ( X X ): / - l : l 0 l t 9 ' 1 0 9 6 .
c ) .L o H F H . T , r N A T . K u r t . r n J . N c ; S C . O v l r i a n r e s p o n s ca f i c r l a p a -
négligcablcs. Cct élémcntest d'aLrtant plus à prendreen considérir
r o s c o p i c o v a l i a n c y s t e c t o r n yf i r r e n c l o r n e t r i o t i c y s t s i n 1 3 2 n t o n i -
tion quc. mômc si lcs résr.rltats sur la douleur sont très cncoura-
t o r c c lo ' c l c s . F c r t i l S t e r r l . 1 9 9 9 : 7 2 : 3 I 6 - 3 1 l .
g e a n t si.l s n e s o n t p a s c c r t a i n sà 1 0 0 p . 1 0 0 .I l n ' e s t p a s e n l ' i s a - 1 0 . M r s l r - r e N G . A n r c r A . E n c l o m e t r i o s i sa n c l a s s i s t c dl e p r o d u c t i v c
geablc ni raisonnablcde proposerce type d'interventionà unc '?
technokr-ries: arc outcomcs aflcctccl Curl Opin Gvnecol Obstct"
paticntcqui n'adhèrcpas à la décision. 2001: /-j :215-)19.
. Récidivesdoulourenscsapr'èsun traiterncntchirrilsical colrec- l l . N , l r n c o t t x S . M r H u r x R . B É R u s r .S . L a p a r o s c o p i cs u r g e r l i n i n l c r -
tcr.ncntmcné: c'cst égalementune indicationfbrrlelle à plcsclilc t i l c $ ' o m e n u i t h m i n i m a l o r r n i l c le n d o u r e t r i o s i sF. c r t i l S t c r i l . 1 9 9 7 :
. 1 . 1 7 ): l l - 2 2 2 .
un traitementmédicalplr-rtôt qu'à préconiscrdcs chirurgiespelvien-
1 2 . O l n r . D L . P n u - r s E A . T r c a t m c n t o l ' e n d o n r e l r i o s i s .N F . n c l. l \ I c c l .
nesitératives. 2 0 0 1: . 1 4 , 5 : 2 6 6 - 2 7 5 .
. Existcnccdc contrc-indications ou de facteursde lisqur-impor-
tantsà Lrnechirurgiequi estditÏcilc ct dangcrcusc : ccla peLrtcons- Ertlt t rrétrir tse et dottle ttrs pc I v i ertrtc.t
titLlerune indicationà un traitementmédical.Dans ccltrincs siturr-
13.Ar,rr V. Sntur P. Er N.crcrot I et al. Rclationship betueen
trons le traitementmédical pcut être intéressantpour dillérer. c n d o r n c t r i o t i cf o c i a n d n e r v e s i n r e c t o v a g i n a le n c l o m c t r i o s r n sodu-
lorsquecela est nécessairc, lc traitcmentchirurgical. lcs.Hunr Reprod.2000: /.5: 17.1-l-1750.
Aucuncétudcà ccjour ne permetde savoils'il tàut ou non prcs- l . l . A r . r p V . S l N l o NP . E r N r r r o r I e t a l . h r p a c t o f s L r r ' _ g i cr e a sl e c t i o n
clirc un traitcmcnt rnédical préopératoire.En ce qui concL-rnclc o i r c c t o v a g i n a lp o u c h o f d o u g l a s c n d o r n e t r i o t i cn o c l u l e so n p c l v i c
p a i n a n d s o r n ee l e m e n t so l ' p a t i e n t s ' s e x l i t è . J A m A s s o c G y n e c o l
traitementpostopératoilc. il scrnbleraitqu'il existe un bénéficcà
L a p a r o s c .2 0 0 1 : t \ : 5 - 5 - 6 0 .
prcscrircun traitcmentmédicalaprèsl'intervenlion.Tous les traitc-
l - 5 .B . r l l r . y r ; r r r r , RC . C H . \ p R o NC . D r r s u r s s o x J B e t a l . C o m p a r i s o no l
rnentsprésentcnt r.rne efflcacitécomparablesur la doulcur.Lc choix r r a g n c t i c r c s o n r n c c i n r a - u i n ga n d t | a n s v i r g i n l l u l t r a s o n o u r a p h t i' n
fcposcsur I'cxistcnccde contre-irrdications, les ef-fbtssccondaires t h c d i i l g n o s i so f b l a d c l e re n c l o n r e t r i o s i s. l.A r n A s s o c G y n e c o l L a p a -
c'tle coût. r o s c . 2 ( X ) I29 : l - 5 - 2 3 .
1 6 . B o x r n H . C H r p n o l C . V r E r n , rM e t a l . H i s t o l o g i c a p p e a r e n c eo f
e n d o m e t r i o s i si n f i l t r a t i n g t h e u t e r o s r c r a ll i g a r n c n t sl b l p l t i e n t s p r e -
CONCLUSION s e n t i n g p a i n f u l s y m p t o m s . J A m A s s o s G i i n c c o l L a p a r o s c ,2 0 0 2 ;
9 : 519-52'1.
Les rnécanisrnes physiopathologiqucs de la douleurdansl'enclo- 1 7 . C u r p n o x C . B o r . r c H r ,E n . F , r u c o N N l n nA e t a l . A n r t o n t o p a t h o l o g i c a l
rrétriosesont multiples.Dans ce contcxtc.lcs traitcrrerrtsrnédi- lesions of bladder endornctriosis alc hctcl'o-geneous.Fertil Stcril.
ùaux sont efïcaces. Le nroblèmc des traitenrentsrnédicauxcst 2002: 2,8:110-712.
qu'ils sont palliatifset contraceptifs,qu'ils cxposcntà clesel-lets 18.CH,rpnox C. Dueutsso),i
JB. Laparoscopic
trcatment
of deep
.ccondaireset qu'au long coursils ont un coût non négligeable. Lc cndomctriosis located on the uteros.rcral liganrcnts. Hurr Reprocl
l,996:ll:t168-873.
tfaitementchirur'-eicalest lc traitcmentde choix de l'endontétriosc
1 9 . C r r r p n o N C , D L r n r r r s s o rJ B . L a p a l o s c o p i cm r n l g e r r e n t o f b l a d d e r '
profbnde.Dans ce contextc,lc bilan d'extensionest essentieldans e n d o n i e t r i o s i sA
. c t a O b s t c t G y n e c o l S c a n d . 1 9 9 9I 7 8 : 8 8 7 - 8 9 0 .
lc but de faire la cartographieexactedes lésionsd'endométriosc 2 0 . C H c p n t ) NC . I ) U B I J I S S OJNB . M a n a g r n c n t o f d c c p e n d o r n e t r i o s i s .
protbnde.Le succèsthérapcutiquc dépendde la ladicalitt<
clcl'cxé Ann NY Acad Sci, 2001: 91-l :216-280.
rcsechirur-9icale. Les nrodalitésdc l'interventionsont clictéespar 2 1 . C u r p n o N C . D u s u l s s o i - J B . F n r r e l X e t a l . O p e r a t i \ , en l a n a - q ù m c n t
lc siègeet l'extensiondes lésionscn tenantcompteclu tirit que la of dccp endometriosis inliltrating the uterosacral ilganrents. J Ant
A s s o c G y n c c o l L r p a l o s c . 1 9 9 9: 6 : 3 l - 3 7 .
mLrltilbcalitéest une des caractéristiqucs des lésionscl'cnclorné-
1 2 . C H r p n o : l C . D L e u t s s o ) lJ B . P . r r s r r r V c t a l . R o u t i n ec l i n i c a l c r a n t i -
tlioseprolbnde.Des étudescomplémentaires sontnécr-ssliles pour n a t i o n i s n u t s u f l i c i c n t f b r t h c c l i a g n o s i sa n d e s t a b l i s h i n gt h c l o c a -
préciserla placeet les modalitésdcs traitementsméclicauxpré- ou l i o n o l d e e p l v i n f i l t r a t i n g e n d o m e t r i o s i s .J A r n A s s o c C v n e c o l
n()stoDératoires. L a p a r o s c 2. 0 0 1 : 9 : I l - 5 | 1 9 .
304 A U T R E SP A T H O L O G I EOSB G A N I Q U E S
23.Crr,rpnolr C. DusurssoN .lB. T,rnorr D el al. Retroperitoneal
c n d o m c t r i o s i sa n d p c l v i c p a i n : r e s u l t s o f l a p a r o s c o p i cu t e r o s r c r a l
ligarlcnt rescction accorcling to the rAFS classitication and histr>
p a t h o l o g i cr e s r . r l t sJ. G y n e c o l S u r g . 1 9 9 8 I / 4 : . 5 l - - 5 8 .
2 : 1 .C H , r p n o NC . D u l r o x l r r n I . D o r - s s n l B e t a l . R e s u l t sa n d r o l e o l ' r e c -
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p r o p o s i t i o nl o l a c l a s s i f l c a t i o nH. u m R e p l o d . 2 0 0 3 : / 8 : l - 5 7 - 1 6 1 .
2 7 . C s . l p n o l C . J . a . c o eS , D r r s u r s s o r J B e l a l . L a p a r o s c o p i c a l l y
a s s i s t c dv a - { i n a lm a n a - e e m e notf d e e p c n d o m c t r i o s i si n l ' i l t r a t i n gt h e
r e c t o v a - e i a n as le p t u m .A c t a O b s t e tG y n c c o l S c a n d , 2 0 0 1 : 8 0 : 3 ' l . l -
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1 9 9 . { . 2 9 6o a l r e s .
6 2 . D I , r v o r . - n M P . O s l s l N K O . E n d o n t e t r i u m n n d e n d o r n c t l i ,.
U l a c k w e l l S c i e n c e . 1 9 9 7 .3 8 , 1p a g e s .
6 3 . C H , r p n o xC . B r N r n l r o u D . B l l , r r s r : H - A r . r - r n tJ , D u s u r s s o x . l f l
d o u l e u r e n g v n é c o l o g i c .P a r i s .A r r e t t e B l a c k w e l l . 1 9 9 7 .. 5 0 0p r , - - .
6 . 1 .S r - n n n A . T H u R r , LC . L a d o u l e u r e n p r a t i q u e q u o t i d i e n n e . I ) . .
A r n c t t e B l a c k w e l l . 1 9 9 4 ,5 8 2 p a g c s .
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D i a g n o s i sa n d n r a n a g c m e n tL. i p p c o t t W i l l i a r n s a n d W i l k i n s . l r ' r
- 5 2 9p a g e s .
66. Lnv.cv A, M.rulur R. Understanding and managing cndontetr.r,.
'
A d v a n c e si n r c s c a r c ha n d p r a c t i c e .P a t h e n o nP u b l i s h i n g . I 9 9 9 . -
pâgcs.
 Chapitre
39

Adénomyos
A AGOSTINL eIB -J.BLANC
L. CRAVELLO

d'irnepat.hologie
Il s'a_git béni-sneclcl'utérus.L'adénornvoseest rendleclifïicilclc cliagnostic.
En cirsd'aclénonryose rtrielo:crrliquL-.
lir localisationutérine de I'endornétriosc.Ellc cst aussi appelée clescoupesinsufïisarnrncnt nomblcuscspcLlventpasscr'àcôté du
cndométrioseintelne pal opposition à l'endornétriosc-rénitale cliagnostic.
r.\tra-utérine dénonrrnéeenclornétliosc
cxtcrnc. À l'c*,r,le'r ntlcr'oscopique.l'utér'usest augntcntéclc r olunrede
taçonhalrr-ronieuse avecun myomètleépaissi.surtoutilu niveaucle
la lace postérieuleet des L{rr'nù\.A lr urrlrpc.lc-:divcrticulessont
PHYSIOPATHOLOGIE rrriscn évidcnccs()uslirrnreclekysteoccupantles deux ticrs itrter'-
ncs du myonrètrcpouvantôtre renrplisde sangnoir'âtle.
La physiopathologic de I'adénomyoseest rral connnc ct dcux À l'cxarncnmicloscopiquc,on mct en éviclence clesîlots cndo-
tlréories (,nl LitL:
nlono\iù\. rnétriauxclanslc nryomètrc(l'igLrrc39-l) dont les _ulandcs sont
La locrlisationen profbndeurclu myomètrede tissucndométlial quiescentesou ploliférativcsavcc un choriou cytogèned'abon-
'elait dr.reà une pénétrationdirecte des glandescndométlialesar.r
't-in d'uu myomètredevcnumoinsrésistantll,21. La climinutiondc
ln résistanccdu rr-ryomèlre serail-tlaumiitique(cureta-ec
ou réscction
c.ndo-utérinc. césaricnne)ou lavoriséepar cerlaineshormoncs.Chez
l'anirnal.l'administlation d'æstrogènes. dc tamoxifèncou de plolac-
tine indr.rit
I'appalitiond'une adénomyosc associécà unedé-génér'es-
eencedu rnyomè1refacilitant la pénétrationcndornétriale[3. 41.
La secondethéorieest la théoriemétaplasiquc[-5].L'adénornyose
'crait la conséquenced'unc métaplasied'éléments rrrésothéliaux
.ituésà I'interlaceentrele myomètrect I'cndomètrc.Ccttethéolieper-
nret-trait
d'expliquer'àla fbis l'adénomyoscct l'cndonrétlioseexterne.
Lcs glandcscndornétriales localiséesdans le myomètrene sont
pas soumisesar.rxrnoditicationscycliquesdc I'endomètre.L'uuc
Jes explicationsest que le taux de réccptcursà la pro-eestér'one et
.u:x æslrogènesde ces -elandesne snit pas lcs modificatit'rnscycli-
quesdes récepleulsde I'endomètrenormal [6].

ANATOMOPATHOLOGIE
Figure 39-1 Analvseuricr-oscr4riquc
cl'uncopcand'e.ndontétrectomic.
L'examen histologiqueprésentedcux difïicultés.L'association De gtuchc à droitc: cndornètlc.zone cle .jonction.ntvomètre.îlot
bénignes(tiblome.hypcrplasic.
1ésions
!l'aLrtres cndonrétliose)
peut au seinclurnyomètre
cl'cncionrètre en linritccl'cxérèsc.
306 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I O U E S

danccvaliablc.Ccs îlots sont cntour'és de fibresr-nusculaircs

lisscs il s'agit dc cas isoléet aucunerelationentreces accidentsobstétli-
hypertlophiques. Ils doivent ôtle distantsclc la jonction endorné- c.rLlxct l'adénornyose n'a été rniseen ér,idence.
trialc d'un champ microscopique au faible grossissement ou d'un
der-r-ri-champ.selonlcs rr-rter.rrs
l7l. Les lésionspeuvcntôtrc lbcalcs
ou dil'lirscs.Lcs adénomyomes sont des îlcxs hvpertnrphiqircsclui DIAGNOSTIC
pl'ennentI'lspe'ctclemyofibronressansplan de cliva-uc.

EXAMENCLINIQUE

ÉproÉrvrolocre Lc toucher \'aainal per.rtretrouver un utérus dur. au-tntentéclc

volumede làçon r'égulièr'e. sensiblcà la mobilisation.Le plus sou
Classiqucnicnt. il s'a-gitd'unc pathologiede la préménopausc qui vcnt.I'cxamencliniqLre est normaloLlretrollveunc patholo-tieassrr
s c r c u c o n t r cc n t r c . 1 0c t 5 0 a n s , c h e z u n e m u l t i p a r e[ 8 . 9 . l 0 ] . ciéetclle qu'uu utérusfibromateux,pathologiefréquenteà cct âgr.
Ccpcndantf aclc<nomyosc peLltse rencontrerà tout âgc ct chcz dcs or.rr.rneautrelocalisationd'cndométriosc.
nr-rllipares. Des firlmes firrrilialesont été rappoltécsI ll. En cas
d'associationd'unc dysménollhéeet de tlouhles du cvclc. on
EXAMENSPARACLINIQUES
l e t r o u v eu n e a d é n o m y o sdea n s2 0 p . 1 0 0 d e s c a s ! 2 . l 3 l . L ' i n c i -
dcncer'éclledansla populationgénéraleestimpossiblcà détcln.rincr Hystérosalpingographie
cal l'adénomyoscpcut ôtre asynrptomatique I I'll. D'autrc part.
l'aclénornyosc cst souventassociécà d'aLrtres patholo-sies béni-gncs L'hystér'o-uraphie restc un cxarrcn dc choix. Lcs imagespathi,
tutér'ines ou annexielles.La ti'équenccdc I'adénornyosc -unornoniqucs nc sont pr'éscntcsquc dans30p. 100 des cas 12ll. I
diagnosti-
quée sul pièce d'hystér'ectomic cfl'cctuécpor"rrlésionsbénignes s'aeit d'inra-res
d'additionvisiblessur les clichéscn re<plétion. :i.'
v r r i e e n t r el 0 e t . 1 0p . l t X ) [ 1 5 ] . -geântru niVeaudu coqrsutérin.d'aspectspiculécsct pcrperrclieL.
laircsau bord r-rtér'in.
Au nivctrudcs corncs.ellesr'éirlisent
un aspe.
' (figurc 3c)-2;.Ccs ima-lcscorrespondent
en " boule clc -ur,ri ur,
diverticulesopacifiés.
CLINIQUE
Lcs autres si-qnessont moins spécifiqueset sont dcs siun..
indirects:
SAIGNEMENTS
cctasicdiflusc de la cavitédont les bordssontrigicles:
- aspectrigidede la trompeavecune concavitésupéricr-u'e {tLrl'
le plus fréquent.Il s'agit dc nrénolrasics
C'est le si_gne d'ag-rra-
vationprogrcssivc. associéesou non à la douleur.parfirisassociécs crccta):
à clesmétlolragies.Ces ménon'agies sont souvcntrésistanlcsaux inragcd'anrulationcn htuonncttcau niveaude I'isthrnc.ilr.
traitcmcntsniédicaux(hémostatiqucs. progestatifs)et aux traite- ductibleet visiblesur toLlsles clichés:
rncntschimrgicauxconservatcurs. quc ce soit le curetageou l'endo- irragc cn pa|lsol ou na\ietteseconclai[eà la rétroversionlir..
métrcctomicf l6l. de l'utérus.

DOULEUR

ll s'a_sitcl'urredysménolrhéesecondaire.mais la doule'urpcut
ôtrc intcr ou prénrcnstmcllc. voirc permzrnente.Une clyspaleunie
cl'appirritionploglessiic per-rt
êtle associée
. Cettedoulcr-rr
cst clas-
siqucmcntrùbcll!-aLlxantispasmodiqires et anti-inl'lammatoircs.
Il
pcut s'a-uird'unc sirnplcpcsantcurpelvienne.

INFERTILITÉ

L'irdénomyosc cst plobablerrrent

un f-actelrr
d'infèrtilité[17]. PlLr-
sicurscauscssont possiblcs.ll peut existerune pathologictubairc
ploximale en cirs d'adénomyoseprécornualc(adénornyomede
Cullcn). Lorsqu'il cxistc une adénomyose difïuse,unc métaplasic
cnclométrialc [18] ou dcs modiflcationsdystrophiques endométria-
les I l9l peLlventêtre associées.
Ces anomaliesendométriales peu
vententraînerdestroublesde I'implantation.Au niveaudu mvomè-
trc. il cxistc dcs modificationslocalesentraînantunc production
accruecleplostaglandines associécà une hyperactivitédes récep-
teLrfsà I'ocytocine[20]. Ces nroclificationslocalesentfaînentune
perturbationde la rrrotlicitéutérine et tubaire pouvant -uênerlc
trirnsportdes garnètes.

COMPLICATIONS
OBSTÉTRICALES

Dcs casd'hc<rrorra-ric
de la délivrance,de ruptureutérinc.dc pla- F i g u r e 3 9 - 2 i l v s t e < r o g r a p h i cS.p i c u l e sl a t é r a l e se t s u r t o u ti . r un i \ i
centaaccretaet placentaprac'"'iaont été fapportésl8l. Cepcndant. fbnd r,rtér'in ct des c()rnes.
 ADENOMYOSE 307

Échographie pelvienne
L'échoglaphiccndovaginale est plus pcrfirmantcque l'écho,rla-
phie abdominalef22]. Lcs signesévocateurs d'aclénomyose sont:
- la présenceau seinclumvomètleclezoneshvpo- ou hypcrécho-
gènesavecdes limitesrnal définies:
l'aspccthétérogèncdu m1'omètte;
la présence de kystesau seindu myomètrc.
La I'iabilitéde l'échographierestcccpendanttrès variablesclon
lcs autculs(tablcau39-l). La principalcraisoncst que cet examen
ùst très opérateur-dépendant. Il cst très dil'ficilede différcncicrun
l'iblomcd'un adénornyorne ; il existclaitdes lirnitesrnolnsnettcs
ù t d c sz o n e sh y p o é c h o g è n e n
s c a sd ' a d é n o n t y o m1e2 3 . 2 , 1 L1 '.u t i -
lisation du Doppler couleur peut aidcr au diagnosticdiffërentiel
|2 s .2 6 1 .

T a b l e a u 3 9 - l É i , a l r . r a t i odne l ' é c h o g r a p h i cd a n s l c d i a - r n o s t i cd ' a d é n o -

r n y o s ec o n l i r m é e h i s t o l o e i q u e m e n t .

Auteurs n Prévalence Sensibilité Spécificité VPP VPN

Ba.zoe
t t al. 120 33 65 97,5 92,8 88,8
Figure 39-3 IRM. Séquence cn ponclération
T2. plan sa-gittal.
Zonc
R e i n h o l de t a l . 11 9 24 89 89 71 96 épaissie
.jonctionnelle avecclesspotscn hvpcrsi-enal.

A t z o r ie t a l . 175 8,8 86,6 96.2 68,4 98

V e r c e l l i nei t a l . 102 28 82,7 67,1 50 81,4 Les signes directs sont la pr'éscnccd'oriiices diverticulaircs
(fi-tllrrc39-;l).de kystesbleutésou hémorlagiqucs.Il pcut y avorr
F e d e l ee t a l . 43 46 80 74 73 8.1 des si-unes indircctstcls qu'unc hypcrvascularisation
sccondaileà
D u e h o l me t a l . 106 21 68 65 42 85 tunc réirctionmuqucuscon nn élar,gissement de la région pré-
ostialc.
t nombTede patientes; Préva ence pourcenlagede pal enles presenÏantde I adenomyose
hislo ogiquementconfirmée VPP valeur prédictivepos tive i VPN : valeur prédlclve négative

lmagerie par résonance magnétique (lRM)

E n s é q u c n cTc l , i l n ' e x i s t ep a sd ' a n o m a l i c sE. n s é q u e n cTe2 . l a
zonc dc jonction cndomètle-myomètre est augmcntécde miinièr'e
Jil'lirscou lircalc d'au r.noins5 rrm (fi-qurc39 3). Cct examenil
l rvantagcdc nc pasêtre opér'ateur-dépcndant.
L a s c n s i b i l i t éd c l ' l R M c l a n sl e d i a g n o s t i cd ' a d é n o n r y o ssee
'itr.rcraitcntrc 70 ct 89p.100 avec une spécificitécntre 86 et
r ) 2 . 5p . 1 0 0[ 2 2 , 2 1 2 8 1 .L e sé t u d e sq u i o n t c o m p a r és. L u ' u nm e ême
"
popLrlation. l'écho-rlaphie et l'lRM. retrouvcntunc sensibilitééqui-
r a l e n t ep o u r l e s c l e n xc x l m c n s 1 2 2 , 2 7 , 2 8 ] .L o r s q u ' i lc x i s t cu n e
Irlthologie fibromateusc.la scnsibilité de l'échographic-scrait
eependantllroinsbonne [22j. L'lRM aurait une spécificitéégalc
i l l . 2 8 l o r -ar u g r n e n t é[e2 8 ] .
L'adénomvonlect le fibrorre préscntcnttous lcs deux un hypo,
.i-unalen T2. Cependant. en casd'adénorr-ryornc, les limitesavcc lc
nrvomètresontmoinsncttcsct il n'existepasde limite avcc la zone
.le.jonctiorr. La plise en comptcdc cessignespermetde dif'fércncicr Figure 39-4 Hystéroscopic.
Visualisittion
d'un orifice divcrticulaile
l'adénor.nyomc du I'ibrornedans tXl p. 100 dcs cas 1291.L'IRM il\ ('\ (ln\' IntlqLlCU\C nilftll tlC.
'ùririt supérieureà l'échographiedans le diagnosticditférenticl
,'ntteaclénomvomc ct libfomc [30].

Hystéroscopie Biopsie myométriale

La valcr.rr de cet examenest peu étudiéc.Cct cxamenuurlit unc De rarestravauxont proposéla biopsiedu myomètresousécho-
.cnsibilitéct unc spécificitéde 70 et 60 p. 100avcc unc valer.rr pr'é- graphieou cttlioscopief 32. 33j. La sensibilitécst faiblc, irrlér'ieule
J i c t i v cp o s i t i v cc t n é g a t i v ed e : 1 8e t 7 8 p . 1 0 0[ 3 1 ] . à 20 p. 1(X)[33] nraisla spécificitéest cle 100p. 100
 ORGANIOUES
3OB A U T R E SP A T H O L O G I E S

i'*c1,,.'
cr \l'
:
i.':i
:Ir",t',,'',',',',ll'i;,,,llll,.l,î:l:l'iilJ
l
TRAITEMENT tiPlù: \rtl \'ll l'rll\lltrl\

ôtrcPloPosé'
TRAITEMENTMÉDICAL
l:' Traitement radical
est principalcmclt cfi]::e'''"i -l)':: avec
Lc tlaitcmcttt méclical ll s'agitclel'hvstérectomie -::lli::::t:]1,'l:;'.;l:l
t';r,;J[:l;i.''.p'j'.",.,1":
o,J*.i",,r"",:t..,l.t:l:"y*;1ï:ï,:'lÏ;i,riîliili:JTiÏ ï^i::t]:]"::ïil;\lïi,:l
s ac1én.m-v
chez ltr fcmme 1eu :: l."ie.. san : ;Ïà:;:i; ""1:,::1,
:'.:']'u:
:l:ï' :':'
slu'totlt
;.;;;. ." sachzrnlqu'ils
sont peu clïicaces'
i':i:::iilïn'.ià"''''o..*ôtrc o"Tl'î^lllll:i:,:li,
pit''
E n l ' a b s e n c e c l c c l é s i t ' d e g ' o " " t ' " ' o n p l c s c l i r a r(20.i/mors)
c1cfaçon séquentieile
'rnplogestatif ;.,''-,*i'i:,t'î"J"pr^lu",..il':::.::Y.:::1,îl'
sc-
;i ; i;'' ;"'' cl'cnclornét'io
.nti_ttstr.géniqo."n .unrlnu'ou ce trattemcnt :ilil. ;"". chirurgicar p":i:î::: ::,,':iiil )
...:;:::::
.Ï"nîutur.î" ics dérir'és
cle la l9-nolprogestét'onc
iiiiii; ii*,"ui t-'c-*'stc
l'.lc sclLrçrrLrLuçe ï:::l illll,
.tLl\ ": -
n".'", .,'l:::Ï
.""""'1" -
scfîi
rrè n d tl'-"éttit"iq.''et ttcculant
l'utét'r-ts
ïï.il1: iJi':i:Ï"11,'n'.
J,"J Pour
sonutilisirtion
e x i s t e c l e sa d h é r e n c c s
nes l()lsllls.
.":J.iiÏi::: Jl]ii,'ii;'*'niques rirnitent epplication locale
possihilittid'
évitcl scs .trcr' "ntt'og':nù"t''''1
été étudiée [34]'
.uu. tn,'ttt. clc DIU a action est
tont 'u"i efïicaces'Lcut' CONCLUSION
Les analoguestlt l" ;;-R; ploYoqlran:ttll:l.:l'
*. nroo-,",,'ogénie' l'cspoll'"
clouble.Ils enrftrînent cst une pathologieassez.1récluente'
î''"ô.iil1"Ï:,ï:':.*,îî:""î::ï::îî:ïi::Ï:ÏÏJTiiii
oi,i..o"'''.
"î::
L'ac1énour,vose
:i.
i: :i:::"1.'ill3lllliill
tj'ï'T:"lill[ï"ii etparconséqucnt
lli;; ;., ribrobrastes
r'épais- pathologicon à d'atttLcs
tl :l';i*ïïlï,, ,. le clragn,,.
au-deli c1e6 nlots cliniqucs sont patlvrcs Pour ces-tatsonl
nc pcuvent êtrc prcscrils- L., ,igna, -
seur clu myomètt'e Ils élcr'é ct l' IRM semblent êtlc't:
avcc notamnent un I'isquc cst clifficilc.L' hystér'ogLaphic Lc
-t):tl't'
tt'artctt
en rlison clesel-tets"tt'ntlni'"t ttne pirtientequt pnu' tt cliagnostic
êtle ploposéschcz les plus pcrlormauts ,ftltlllf.
d'ostéoporoseil' ptu"tni permcttcnt une ptu efllcace Le tlnitcnlentchilurgical
conscr'\iLl-
ultérieurc.Les anarogues ,"UOl."t .,, cn cls de clcttt
clésireavoir 'ne grossesse
;;:,,";,n;,lt :::"il.l;11 ptut pas ôtrc ploposé
lnals nt

dansles tnoisqut stttv

{*:,:l:m:'i::ï:,î:!::î
i:,: lls pcrmct-
scmblcintér'esstlnt
(rr()\\eS\!-.

ttnc résectionhystéroscopiquc
vcnt ôtt'cutilisésavant t::-:::l:l:
des lésionsct d'effectuer""t
tcnt clctlimintrt' l'Op"i"tt't cl'analogues cntrilrtlc BIBLIOGRAPHIE
1'adrninistlation
ph-rscomplètc CcpcnJnnt' et atlglrÙntantle Sauntlers'l''
t"fif cet'vicale PhilrLlrlphia'
ttne sténosecervlcale'*i""'u "ttuion TS Atlcnotnlirtl1thÙtltelus' Z Ct'sllshaft
1. Ct'L.t-t,r Wien' l:'
pcndantl'hystéroscopte' ieuttittlung
rirqu. .t" pcrlirration l. Roxttrrsrl f t'0""u'tt'1"'
t'n1,,;]11
ô . 5-71.
, r' K\"'\sHrN')
sI\rIRrrr'r :..,1:::")lr'ï;1:Ï,1:li
TRAITEMENTCHIRURGICAL
; or..,.''ô''.."'
,ilfJlÏilil ;;;"n,'' .f"'l' A.::
c;Y: l^:j::,
' ; T,;l]
Traitement conservateur ;,i:;,Ïi'-.'
- Ël.-'" [:illiÏ'i':;:;i*l'" ot''"' iil
ili,lllii i,i,
]'
S'l'lrr
G.vnecor
:il,i,:.h':i
Thermocoagulation
tel | | 'vvvvr" - t
histoséniqtrc
L L Uneconccplion
, i;,i;,Îîi.i;ll^u.l^ o, oncr.t
. - ^ : * ; . < . , . , t r r é r s' p é c i l i q u e -
Cettc nouvcllctcchnique 'ïrilil,
n rI prtst"t'l':.::'^.:::,i--."rr,:
t'.tt, tairc tles cnclotrdtnoses
J Gynecol Obstct l;
lnttfn""i"*"'nes
,',.T'::.i."i;:Ï.-::J';J""*0""1;1'.1:î:,:.:ïiff
p"1î"'
iïli',"i"i'n"'i"' R e' p, ,t.rrriç, l1( .r X ( r :1 5 : l ( ) - . { l ol e\lt. :.
:l...Tl,':::: ili ii: ' progesreron€
T1.l'::::lî'ïi ,,.'i r A' \ rr rrt PK' Kt'll
T c t r l E r n t c ' ; . t 1I ' t

"l:::t^:':*.,1î.i.uui",1il
:::";lffii':i':ii',.ï;;é"àÀe' ;; i iil,ïl,
ll:J;,il'].,',
::::[îl .JJ,,.',,1.i:
H'::i:ii:ii n.oi'ii'ï"'
361't'':t:'p'""1:ll:
i35' i;:':::j:llîlli';iilliliîlJ,ïT
T^,n..,t.totn'gulation pourraitainsiêt'c
a c c o r c l i n gt o l o c a l t s a t t o n
app*Lr'
p o l ' t c u s e sc l ' a d é n o m y o s c . r , , _ . r K . . , \ ' . \ , ^ e ê : a clinical_ancr.parhologicar
de I'adé'omyose' ,.1i"1L,_
' JJ.Adenurnyosis
!iit.".. u""t le traitcment 110: 2 7 5 - 2 8
o i ; ' i ' à ; ' i ; ' G 1 ' n c c ot sl 'l 1 " pt"pcctivcsobstet
4- - ' ' Gynecol
(
ttl'*n'
8. At:ttt.R.Acls-notrl-vosrr
Hy stéroscoPie oPératorre ';:î.ll' c)r"'
t".1:::''":::::Ti:
pclmet'si la résection ,' illilll I- crarAcleno'v.sis
à1't'-111g
L'cnclorné(rcctonre t::1.:":llli:lililïil::
" radénomvose
*ci' it";.;i Surv.1993: l'3 :
789'79'l'
.":ii'il',',*';,*u"*'o*
conÏlfmatl.It rrtlt'r\'è'Ys!
uoote
:
r'rr le 'isque d'échcc
cst élcvé
10.Funt,NczY o t"1911t-1oit)g'}- oL aclcnomyosisHur.n
Rt-pt
traitement ne doit
;i;i ï:ll fi ,i:llïi::'::Iiî,ï:ïi::ff,T:il
pas ôtre '
ff;:::.i;li . - - * ^ . , - Â . - . é , , c c i r e( l e o l u s
L ' p t r u ' tl' t ) 9 8 :
-l' t'1,1.'r,*ur.
et l r n S N
A i"'
J A .F a r n i l i ai rl d c n . m , v o s i s :
tÀr tcchniq.c^p:T,
i:' i il: i;,";'i.."'-r t"ttc :[:,:: li:i:ii:ll
I L Aot, , t , L L ' A s
l ' ' n , ' n .f - . ' i 1 $ 1 1 1 1l (1)' ( ) 1:
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ttneadén.m'v.sc
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l"i:'::";:.:1".î : r<tpt'"r Nlt'tl' l()q'l ''].'u,tl''t,
pcuploloncle à l'IRM' v ï.,.,-ù t'ilitc.rcnl clel'aclénor'1"'
'- D'F,ncort'C' Roc;r"*
lJ.
' n ' t " i - i : 17l-j7:l'
: ll
ét-t,t*.pt FerrilScx'-lt)rl'l e n c l ' c l\ l '
c t l l A d é n o m v o sE
ExérèsedesadénomYomes l'absenccde 1' -5 .J o t n o r t r O . R r r ' r c t t
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opér'atoire
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ADENOMYOSE 309
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3 2 . V t , n t r , t - t - t r tP . T n l s p t o t L . P A \ A Z Z A S e t l l . L u p l ' , ) \ e r ) p i L u t e i l n
b i o p s y t i r r c l i a g n o s i n -dui f l ï s e a d e n o m y o s i s J. R e p r o d M e d . 1 9 9 6 :
1l :22ï)21.
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-5.16--5.1c).
3 . 1 .i c ; r n r s u t M . A n c r . r ' t h c r a p y ' l i r rp c l v i c c n r - l o r n e t r i o s iasn c l u t c r i n c
a d e n o m y o s i s: l o c a l c l ' l ' c c to f l ' a - t i n a la n c li n t r a u t c r i n ec l a n a z oal p p l i -
c a t i o n .A s i a - O c e a n i Ja O b s t e tG l n e c o l . 1 9 9 0 : / 6 : l - l l .
J 5 . L o r , r ' r , nD . T h r c c - y c a rc o m p a r i s o no l t h e r m : r lb r l l o o n a n c lr o l l e r b a l l
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r o l l c l b a l l a b l a t i o n t o t r c a t n l e n o r r h r g i a : t u o - r ' e a r r e s u l t so l u n i u l -
t i c e n t c r .p r o s p c c t i v c .r a n c l o r n i z c dc. l i n i c a l t l i r l . J A n r A s s o c G 1 ' n c -
c o l L a p a r o s c .2 0 0 0 ; ' 7 : 1 7 5 - 1 7 9 .
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G y ' n c c o lE n c k r s c 2. 0 0 0 l 9 : l - 1 1 - 1 . 1 5 .
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 40
Chapitre

pelvienne.
Statique Prolapsus
et J. AMBLARD
B.JACQUETIN

Le troublcdc la statiquepelvienneférninincque constituele pro- Les ligamcntsviscérauxqui accompa-9ncnt lcs artèresteminrli.

lapsusurogénitales1une pathologictrès 1r'équente: il apparaîtet dc l'artèreiliaqueinternese subdivisenten:
s'acccntucavecle temps,et lcs I'cmmcsviventde plusen plus lon-t- - un li-ramcntgénitalqui comprendlc paramétrium,le paraccrrl
ternpsen restanttrès actives.Il occasionneunc gênc firnctionnelle et le paravagin:
parlbistrèsirnporlante. nolammentdanslcs stadesévolués.nécessi- un ligament r'ésicalqui con'espondau pilier externede 1..
"
tant habitucllcnrcnt une priseen chargethérapcutiquc chirur-eicale. v c s s i cr :
L'applochc dc ccttc pathologiereposeavant tout sur unc parfiritc un ligarnentrectal ou < ailcron du rectunt>.
connaissancc dc l'anaftrmieet de la physir-rpathologic
: unc mcilleure Les li-eamcnts sagittanx,qr,rantà eux, véhiculcntdcs ncrts Jr.
compréhensionpelrnct d'obtcnir ainsi une prise en charge globalc plexushypogastrique inléricurI ils sontconstitués par les plis rect,'
allant dc la préventionaLltraitcmcntcuratif anatomochirurgical. utér'ins,les ligarncntsutérosacrés. et par les 1i-eaments vésic,,
utér'insqui tbrmcnt lc. pilier internede la vessicr.

ANATOMIEET PHYSIOPATHOLOGIE Système cohésif

Les conceptsanatomiquesdits < modcrncs', qui ont fait du
vagin Ia véritableclef cle voûte dc l'équilibrc pclvicn. insistent
sur unc approcheplus largedu plancherpelvienqui a
aujor.rrd'hui
incontcstablcmcnt révélé lcs incohércnces du ,. comnartirnentase
classiquc du périnéc.
" L c s 1 ' s t è m cd e s o u t i e n d ' o r i g i n e m u s c u l a i r ec s t c o n s t i t L r !
FoNcnoNsrATreuEpelvrpÉRrruÉale
Alors quc I'on distinguclc contcnu(vessie,vagin,utérr.rs,
rectum
et canalanal)ct lc contcnant(bassin.planchermusculaire). le main
lien de cette anatomiepelvipérinéaleditc . nonnalc> rcposcsul'
trois systèmes d'action synergiqucs impliqr-rantccs dil'lérentes
structules: un systèmesuspensrf, un systèmecohésifet un systèn-rc
d e s o u t i e n[ l 2 1 .
Système suspensif
Il est composéde structuresli-uamcntaircs, lcs li-tarr-rents
viscérar.rx,
qr"risontdiviséscn dcux -gror"rpes
: les li-earnents
latér'auxet sa-sittaux.
Il est lié à l'enchevêtrement des différentsfasciaspelviens.Cc'
couchesconjonctivesproviennentdes viscèresavoisinants(vessic.
r.rrètle.
va_gin. utérus,reclum)et du diaphragrne pelvien.
Système de soutien
e s s e n t i c l l e m e npta r l e s m u s c l e sé l é v a t e u r sd e l ' a n u s a v c c u n e
p a r t i e c x t e r n e e t s p h i n c t é r i e n n ec,o r n p o s é ep a r l e s f a i s c e a u r
c i c n . i l i o c o c c ic i c n . c o r ' c y g i e ne. t u n e p l L r l i ci n t e r r r e
I r u h o c r ) c) e
élévatrice.
Ces difïérentesstmcturcsdélimitentle hiatus pelvien tout cn
conslituant.à cc nivcau.une rone de l'aiblesse constitr.rtionnellc
: la
I'cnteurogénitalc.
An centrede ccttc architccture,lc va-tin occupc une place dc
choir : il assurele r.ôleprincipalau rnaintiend'un équilibrc:
son dôrrc (ou ilpc\) cst stabilisépar le paracervix(incluantlc'
ligamcntsLrtéfosilcré\). il selt de supportau col et à I'isthmeutérin.
Son attcintcilpl'L\\h\:tér'cctor-nie, avec sectionde ces ligamcnt'.
 STATIQUE
P E L V I E N N EP.R O L A P S U S 3 1 1

génèrele prolapsusdu dôrlc vaqinal.ou encolel'élytrocèle(prolap- circonstances induisantdes à-coupsdc prcssionrépétéspouvant

susdu cul-de-sac cleDouglas): conduirc aLr dépiissernent cles capacitéscl'adaptationde l'orga
la partic moycnnedu vasin. qui est rattachéclatér'alcment ar.r nisrre. d'aLltantplus rapidcrncntquc les l'acteursdc lisque sont
nroyende son fasciar"iscéralà l'irlc tendineux.participc.cn rcgard cumulés.
de sa fàce antérieure. au souticndc la vessiepal son llscia vésico- Sous l'eftèt dc la chirur'-tic,qu'clle soit réparatricc (cirre
vaginalde Halban.Unc clistcr-rsion de celui-cidanssapartiecentl'alc d'incontinerrceurinaired'efïbrt. corrcctiondc plolapsus)or-rpr'é,
occasionner-rnecystocèlcméclianc(par pulsion)e1sa désinsertion vcntivc (prévcntiondu plolapsr-rs au couts de l'hystérectornie par
cntraîncunc cystocèlclatérale(par déhiscence du palavarrin).les cxcmplc).une r'éolientation inadéç1uatc dcs l'olcespeut apparaîtlc
dcnx mécanismes pouvantôtre associés. De la mêrre façon.lc las- et induirc clcsdistolsionsaniltorriquesc1r-ri sontà l'origine de pro-
cia rectovaginalde Derronvilliers rcnfbrccla paloi vaginaleposté- l a p s n s .L a c c r v i c o p e r i es e l o n B u l c h c n c s t p a l f o i s r . r ne x c m p l c
ricurc: sa déficicnceentraîneune voussulctransvacinale du lec- c a l i c a t u r a [l 2 8 ] : l a t l ' a c t i o ne x c e s s i v es u r l e r n u l v a g i n a la r r t é -
tnm : la rcctocèlc: licul vir induile à cor.rpsûr'la sun'cnuc dc prolapsr.rs utérin ou
la partie inféricurc du vagin est solidaile des structurcsadja- c l ' é l y t r o r c c t o c èdl e f a ç o n p l u s ( ) n m o i n s r a p i d ce t d ' a u t a n tp l u s
centes:puhis en avant.insertiondcs musclcsélévater,rrs de I'anus a c c é l é r é ce 1 u ' i cl x i s t c .a u m o m c n td e l ' i n t e l v e n t i o nu. n d é s o r d l e
latéralernenl" périnéeen arrièrc: sonépaislasciaassuresousl'urètrc Ia t e n t .
ct lc col vésicalun souticnimDortant.
Altération des systèmes suspensif et cohésif
FONCTIONDYNAMIQUEPELVIPÉRINÉALE De tle\snornbrcurnrc<canisnrcs altèr'entles stlucturcsdc soutien
au coursdc Ia vie-dcs paticntes:si celtainssont< physiologiques )
Ces structureset or-gancssont constamlncntsountis à dcs
ou presque(accouchcnrcnt. vicillisscmcnt.cilrcncehorntonalc... ).
contraintcs parl'ois irrtpor'lantes,avec cies -graclientsdc prcssion
d'aLrtrcs poulriLient être évités(traumatisme obstétrical. effet délé-
tinormesau colu'sde ccltaincssituatiorrs cliniques(t()ux.pou\\'L-.
tèr'cdc la chilurgic).
s o u l è v c m c ndtc p o i d s . .).. . Histoire naturelle. Depuis la naissanccjusqu'aux clcrnicrs
Les fhisceauxdes musclesélévalculsdc l'anusassurentle soutè-
.jor.rls. le tissu conjonctifsc modific ll0l. Les eflèts du vicillissc-
nementdynamiquedes viscères.Ils pcmrcttcntdcs rrécanisrnes
nrcnt.de la nlrtritionou plutôt clela malnutritionct de la carence
d'adaptation(l'orientationdcs différentsorganes,leur variationdc
holnronalecontrihucntà ccs bonlcvcrscmcnts. La r'ésultantc dc ccs
positionau coursdc la dynarnique)qui préserventl'équilibrephy-
phénonrènes crplique les classiqucs décompcnsations clela statiquc
:iologiquccn compcnsantles valiationsdynamiquesoccasionnée's.
pelvienneau coLlrsdc la n-rénopar:se et peut-justilTer un tlaiternent
..\insilors de la poussécabdominale.la sommede ces dif'Térentcs
h o r m o n asl u b s t i t u t i l .
plessionssollicite le périnéepostéricurpréscrvantrlors le point . Hérédité. De rnêrle. certainsten'ainsclc l'aiblcssrrr,n.i',ne ti-
lriiblc induit par la présencede la fènteurogénital.^.
r"otttttsculait'c sor.rs dépenclance cie lacteuls généticprcs sont seuls
À l'opposé.lorsqucccs rnécanismes sont perturbés(laxitéabdo- sr-lsccptibd l c' sc x p l i c l u clr' a p p a l i t i o nd e p l o l a p s u cs h c zl c s c n l ' a n t s
nrinale.loldoselonrbaile.etlbftsrépétés, vicillisscrlcnt),apparaîtla
e t l e s j e u n e sn u l l i p a r c s{ 2 à l 3 p . 1 0 0d c l ' c n s c n r b l de e sp r o l a p s u s
patholo-uie : la résultantedes fbrccs dc prcssionsollicitela fènte p o u l c e l t a i n sa u t e u r s )l 9 l . C c t t c f r a g i l i t ét i s s u l a i r ec o n s t i t u t i o n -
urogénitalcfaisantainsi le lit d'une ptoseviscéralesecondairc. nelle est très probablcrr-rcnt à l'ori_tined'autresdétèctspariétar.rx
(helnie. diastasisrrusculairc) ct minole l'el'l'icacitédcs tlaitc-
PHYSTOPATHOLOGTE
[8] mcntschirurgicauxr'éalisés chez ces patientespal unc laxité liga-
rncnt:rilccxacclhéc.Cc'sdésordlesdans I'architecturcclu colla-
Sous I'inllucncc dc la successiond'événernents accumulésau gène aLr scin dc cas familiaux corroborentl'existencc d'unc
eoulsd'une vie (grossesse. accouchcmcnt, chirurgic.trilumutisnrc\. pr'éclisposition généticlucé-lalcmcnt à l'oligine cle diflér'cnccs
r ieillissernent).
desrnodifications inéluctables seploduisentpluson
intcl racialcsavcc Llnelaible I'réquence de prolapsusciar-rs le popu-
rnoins rapiclementet -eénèrcntdes déconrpensations de la statiqr-re l l L l i o t tus r i l t l i q t t ( 'o\ u i t l li ( i t i r t c \ .
pclvicnnc. . Traumatisme obstétrical [251.L'accouchementcst respon-
On décrit schérnatiqucrr-rcnt
deux làcteursà l'oli-sinedc ccttc rup- s a b l ed e l é s i o n sp c l v i p é r i n é a l cpsl u s o u n r o i n si m p o r t a n t c sp a r
ture d'équilible: une surchargcde pressionirnposéeaux stl'ucturcs tlois rnécanisrnes : élorrgation.r'oirc mpturc. dcs stlr.rctures liga-
tlc souticn ou unc dégradationde celles-ci.On peut aisérnent m c n t a i r c sd. é s o l i d a l i s a t i odne s l i s c è r e se n t r ee u x p a r a t t e i n t ed e s
concevoirunc relationcntrc ces deux mécanisrrres qui fcu\cnt se fascias.altér'ationdc lii capacitélirnctiorrnelleclesrnusclespéri-
cumuler et accroîtreles cf'tctsdélétèr'es. néar-rx(staticlueavcc diminution dr.rtonus de base. dynarniquc
avcc attcintcdc la capacitécontractile).L'insulTisanceclesoutien
Excès des forces de pression
n r u s c u l a i rpca l l c s é l é v a t e u l d s e l ' a n u sv a e n t r a î n c ur n e s o l l i c i t a -
Dr-rfait rnêmede la gravité.lc poidsdes viscèresoccaslonnc une tion cxccssivedes structuressuspensivcs (lcs li-taments)et cohé,
ùontraintcpcrmancntc:de plus, l'existcnccdc la f'cntcurosénitale sir.'cs(lcs I'ascias)i:r la rnanièred'un batcau clont les amarres
qui constitueunt: zonc de laiblesseexposeau risqucdc ptosevis- serrientde plus cn plus sollicitécsau l'ul et à nresurequc lc nivcau
eéralc.ll s'agit donc d'LrnéqLrilibre précairccpripcut êtle rnis en de l'eaubaisscruit.
péril par un cxcèsr'épétéde ces lblces de plession. De tellcs lésionsont des conséquences variables.Ellcs peuvent
Malheureusernenl. l'hvperpressionabdominlle existe dans bon occitsionner clcsdésorclrcs fbnctionnelsallantdr.rpérinéc< descen-
rrornbrede situationscliniqucsquotidiennes.L'asthntc.la rhinite clant> (affaisscmcnt completdLrpérinée.neuropathic pudendaleet
lllergique.la bronchitcchronique(et donc le tabasisrnc à plLrsfolte l o u t e s s e s c o n s é q u c n c c sa)u p r o l a p s u s , s é n i t ael .n p a s s a n tp a r
raison).la constipation sévèrcavecles tlifficultéscl'cxonération.un l'incontincnceurinail'eet/ouanale(altérationphysiquedu sphinc-
rtsynchronismc abdominopérinéal, desefïbrtsphirsiqucri rrfoltants tcr ou clcsa lirnction.lésiondes systèmcssr.rspcnsifs de I'ur'ètlc.du
qr-r'ilssoierrtprofèssionnels,
domestiqucs ou sportil'ssont autantdc systèmcrésistil'del'anus.clela cornrnandc ncrveusepudendalc).
312 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

ÉproÉrvrolocre l'équipecleL. Brubakcrcn 1999[41. En I'ait,ccs dsux et'oupcsnc

dilÊr'entni pal l'âgc. la race.le poicls.la pat'ité.le stadcdu pro
lapsus.lcs donnécsr.rrodynantiques. ni mômc par les symptômcs
ÉruoesnÉcerures urinaires.anorectauK ou sexucls.Les seulesdif'férences si-gnillca-
pclvicnscst fi'équent:les donnécsc<pi tives constatécs dans lc groupe cles prolapsusrécidivés sonl unc
Lc plolapsusclesot'gancs
sont récenteset rssez concot'dantes. L'inciderrce plolirndcul réduite clu va-ein. un antécéclcntd'hystérectornie pour'
clérniologiclucs
pnrlapsus quellc qu'cllc soit, aLr sein cl'une popula- motil'autrc que prolapsus et. dc laçon étonnante.le Tàitde suivre
d'une lblmc cle
tion dc :187fèrnmessuédoiscsde 20 à 59 ans.est dc 30.8 p. 100 un tl'aitcmcnthonnonal substitutil'.Ccla apportepeu d'aide à la
laçon dc prévenirou de cort'i-tct'lcs r'écidives.
Les aLrteLlrs ne pr'é-
l22l.La -uravité. évaluéesur unù populationde.197paticntcsde l8
à 82 ans par la stadificationde la ICS (POPQ). augrncnteavec cisent d'aillcurspas leurs propres résultatsmais. dans la cliscussion.
l'âgc : le maximumdc stadcsI cntre30 et 39 ans.de stadcs2 cntrc ils disentLrtiliser,pour le prolapsusréciclivarrt du lbnclvasinal,lr
.50 e t - 5 9a n s e t 2 1 p . 1 0 0d e s s t a d c s
3 s c v o i e n ta p r è s7 0 a n s sacrospinol'ixation vaginalc. la saclopexie abdorninalc ou. rarc-
[26].
Ccpendant.dansccs deux étndes.les prolapsr-rs attcignantla vulvc ment.la cr"rldoplastie dc McCall (citéesdanscet ordre).
nc rcpr'éscntent que 2 à 2,6 p. 100dcs cas. Si ccs auteulsne donnentpas lcur recette.il en est de rrêrneà ln
Unc proiectiondémoglaphique calculéesut'plusdc 2 000 paticn- Icctule d'un éditolial réccntdc M. Kalram dans UrologiaIntet'nn-
tcs confirmeque les lcmmcs dc plus de 70 ans consultcntdix tbis tionalis.intitulé " Por.rrquoi la chilurgiepoul incontirtence eI l]or,rl
plns que cellescntrc 30 et 39 ans porrrce motif. La dcrrandeen prolapsuséchor-re-t-ellc'1 , !3]. Cet auteurconl'irntcquc bicn pcu
rnatièrede troublcde la statiquepelviennedcvraitau-umcnter deux dc donnéessontclisponiblcs : à la firisparceque leschirutsicttss,ttrt
firis plLrsvite quc la croissance de cettetranchcd'âgc, soit d'envi- réticcnts à pLrblierleuls échccs ou ont tendanceà lcs ntinintiscr'.
lon 4-5p. 100, clanslcs trcntc ans ir venir' ll.5l. Aux Etrts-Unis. mais aussi parce qLlc nous manquons de nroyensd'évaluationscicn-
5 0 0 0 0 0 i n t e r v e n t i o nasn n n c l l e se t l 6 p . 1 0 0 d c s h 1 ' s t é r c c t o r n i c s tifique. La difllculté est acccntuéepar le fait cpr'il existcdcs cen-
sont r'éalisécs pour ce nrotil'.Lc risquc cumulé de chirur-uiepour' tainesde rrodil'icirtions dcs intelventionsoli-rlinllcs.cc qui lait que
troublede la statiqucpelvienneaugmenteavecl'âgc pour atteindre chaque chilulgicn a sa méthode et sa proprcdéfinitionclc l'échcc.
l 1 . l p . 1 0 0 à 8 0 a n s ; p l a t i c l u e r n eunnt t i c t ' sd e c e s i u t e t ' r c n t i t r n s Cela cst accentuc< par l'utilisation dc plus en plus intensivecledis
sontfaitespour récidivcct, surtout.le délaientrelcs I'éintcrvcntions positifsvariés(agralès.ancrcs.prothèses)dont aucurtcévaluation
succcssi r,'esdi rr i nuc pro-tlt'cssivement I I 71. rigoulcuscn'est réalisée.Il conclutquc nous ne savonspas pour'
quoi noschirurgieséchouentet. malhcurcusement. il ne proposepiir
dc conduiteà tenir appropriéc.
FACTEURSDE RISOUE

La connaissirncc parfïite de ces élér-r-rents lavorisantscst essen-

de risquepourla statique
Tableau40-l Facteurs pelvienne.
tielle. Ellc détclrninela condrlitcà tcnir ultérieure:Lrnechirr,rr-eie
réprlrtricccst vouéeà la récidivcsi I'on n'a-eitpitssur les oligincs Facteurs constitutionnels
mêrnescL-'la pathologie.Les facteulsétiologiques desprolapsusont F r a g i l i t éo u l a x i t ét i s s u l a i r ei n h a b i t u e l l e: e l l e é v o q u e u n e p a t h o l o g i e
été lalgcmcntrépertoliés(tableau40-I). d u c o n j o n c t i f( a n o m a l i ed u c o l l a g è n e ,d i m i n u t i o nd e l ' a c t i v i t é
. dcs facteurs constitutionnels, soit d'ordle anatornique(rnor- d e s f i b r o b l a s l e s )p, a r f o i si n t é g r é ed a n s u n e m a l a d i eg é n e t i q u e
d u m é s e n c h y m e( Ë h l e r s - D a n l o sM , arfan...)
pholo-ricdu bassinou du rachis.profirndeurdu cul-dc-sacdc Dou- Prédisposilion a n a t o m i q u e: h y p e r l o r d o s el o m b a i r e ,a n t é v e r s i o n
-slas).soit d'ordretissulaire(esscnticllcmcnt tissuconjonctifdélèc- e x c e s s i v ed u b a s s i n ,l a r g ed é t r o i ls u p é r i e u r p , o s i t i o nd u p r o m o n l o i r e
tueux expliquantunc laxitétissulaileanormale.caricaturalccn cas o r i e n t a t i o nd u d é t r o i ti n f é r i e u r p
, é r i n é ec o u r t ,c u l - d e - s a cd e D o u g l a s
de mirladicdu colla-cène) : cela cxpliquc l'cxisterlcede prolapsus l a r g e e t p r o f o n d. .
P r é d i s p o s i t i o lna m i l i a l e: a n l é c é d e n tf a m i l i a ld u 1 " ' d e g r e
lhrniliaux:
. clcs flacteurs traumatiques oir I'accouchenrent.ioue un rôlc Facteurs acquis

rnajcnr': lésionsmusculaircsdirectes.mais aussidyslbnctionncu- G ynéco-obstétricaux

- panre
romusculailepar attcintcdu ncrf pudendalI cependant. la grosscssc - g r o s e n { a n t( > 4 0 0 0 g )
elle-mêmcjoue un rôle lavorisantmajeurdansl'apparitionclupro- - m a c r o c é p h a l i e( p é r i m è Î r ec r â n i e n> 3 5 c m )
l a p s u s1 5 lI - p r é s e n t a t i o nd é f l é c h i eo u p o s t é r i e u r e
. dcs facteurs généraux bicn évalués dans l'étucle de cohulte - l r a v a i lp r o l o n g é
( | 7 000 paticntcs)de Mant et al. I I 6l qui retrouvcun risqucrelatil efforts expulsifs avant dilatationcomplète
e x p u l s i o na c t i v ep r o l o n g é e
dc 10.9poul lesmultipares ou plusversuslesnullipares.
de 4 cr-rl'ants - e x p r e s s i o na b d o m i n a l e
L'âgc. l'excèspondéral,le tabac,lcs blonchopneunopathies chroni- - e x t r a c t i o ni n s t r u m e n t a l e( f o r c e p s+ + )
qnes.les antécédents fàmiliauxau 1" dcgréappalaissent signil-ica- - é p i s i o l o m i em é d i a n e
- d é c h i r u r ep e r i n e a l es é v è r e
tifs. L'activitéphysiquccxccssivccst,cllc aussi.mentionnée:
- a n t é c é d e n td e c h i r u r g i ep e l v i e n n e( h y s t é r e c t o m i e + +c,u r e
. des facteursiatrogènesclorninés par la chirurgie:rrn PoulrriI
d ' i n c o n t i n e n c eu r i n a i r eo u d e p r o l a p s u s + + )
calicaturer en disantquc la plincipalcraisond'avoirun prolapsus est Généraux
d'avoirc1éjà étéopérécd'un plolapsuset/oud'incontinence urinritc : - âge élevé
- c a r e n c eh o r m o n a l e( m é n o p a u s e+ + )
noLrsavons déjà évoquéce taux de récidivc de 29.2p.100 dans
- excès pondéral
l'étudearréricaine d'Olscnct al. f l7l. L'hystér'ectomieest.elle aussi. - état nutntionnel
solrventincriminéc.y comprisen l'absencede prolapsr.rs: si cllc cst - l o u x c h r o n i q u e( a s t h m e ,B P C O . t a b a c )
réalisécpour proliipsus. ce risquecst alorsmultipliépar 5,5 !61. - c o n s t i p a t i o nc h r o n i q u ee t / o u a s y n c h r o n i s m ea b d o m i n o p e r i n e a l
À notre connaissancc. la sculcétudccomparant.sur le plan épi- - m a s s e a b d o m i n o p e l v i e n nveo l u m i n e u s e
- e f f o r t sr e p e t e sd o m e s t l q u e so u p r o f e s s i o n n e l ss,p o r t i n t e n s i { ,
t1émiolo-uiqLrc. dcs patientcsayantun prolapsusplimairc ( 103 cas)
m a u v a i s ee r g o n o m i e( s o u l e v e r . . . )
et celles ayant un prolapsusr'écidivé(78 cas) a été réaliséepar
 STATIQUE
P E L V I E N N EP,F O L A P S U S 313

ASPECTSCLINIQUESDU PROLAPSUS Tableau40-ll Svrnptômes

du prolapsus.

Le clia-lnosticcst Iacile clansles firrmesextériorisécs. Symptômes vaginaux et perineaux

il est évo-
qué pal la patienteelle-rrrême P e s a n t e u rv a g i n o p é r i n é a l e n p o s i t i o nd e b o u t p r o l o n g e e
avanttoutcconsultation. Mais parfbis
ou en cas de faligue
lcs plaintcslbnctionncllessontdiverseset le diagnosticne serafirit lmpossibilité d e c o n s e r v e ru n t a m p o n v a g i n a le n p l a c e
qu'apr'ès un interogatoircs\stématiséet Llnexamencliniqucrr-rinu- l m p r e s s i o nd ' u n e . b o u l e . à l a v u l v e ( v o i r ee n t r e l e s c u i s s e s ) .
ticux mcttantalors cn évidenceun prolaosusdans sa folrne débu- d e s ' a s s e o i rs u r c e t t e b o u l e q u i r e m o n t eà c e t l e o c c a s i o n
tante oll intcrmittcntc. A t t é n u a t i o no u d i s p a r i l i o nd e s s y m p t ô m e se n p o s i l i o nc o u c h é e
P e r l e s v a g i n a l e s( * s a n g l a n t e s )s u r t o u ls i e x t é r i o r i s a t r oent / o u p o r t
d'un pessaire
SYMPTOMATOLOGTE
[241 Symptômes urinaires
L'intcrro-tatoirc occupeune placcpréponde<rante dansla prisecn D i f f i c u l t é sp o u r v i d e r l a v e s s i e : d i f f i c u l t éd ' i n i t i a t i o nd u j e t , j e t f a i b l e ,
ehalgedesplolapsr.rs. Il permetdc préciserlcs éverrtuels m i c t r o nl e n t e o u e n p l u s i e u r sf o i s , n é c e s s i t éd e p o u s s e r
factcursclc
N é c e s s i t éd e s ' a l l o n g e ra u p r é a l a b l ep o u r u r i n e r
lisclue, rnaissurtontlc retentissement fbnctionnelct lcs pathologies N é c e s s i t éd e r é i n t é g r e ra v e c l e s d o i g t s l e p r o l a p s u sp o u r u r i n e r
essociées (r-rlinaire.
analc...).Il orienteensuitela démarchcthéra- l m p r e s s i o nd e v i d a n g ei n c o m p l è l e
per-rtique en corr'élation avcc l'cxar.nen
cliniqr.re. S y n d r o m eu r g e n c e s / p o l l a k i u r i e
I n f e c l i o n su r i n a i r e sr é c i d i v a n t e s
Retentissement fonctionnel I n c o n t i n e n c eu r i n a i r ea s s o c i é e
D o u l e u r sl o m b a i r e ss u r o b s t r u c t i o nu r é 1 é r a l e( v o l u m i n e u s e s
Il conditionnccn tout point la prise en char-rcdès lors c1u'il cystocèles)
constitue un handicap cn étantmême,clanscertains cas.plioriteirtr is- Symptômes digestifs
à-r"isdu stadcclinique auquelil est loin cl'ôtrctoujourscon'élé.La C o n s l i o a t i o no o i n i â t r e
symptomatolo-sie peut rcvôtir dcs lacettesnrr-rltiples (tablcau.10-ll). D i f f i c u l t é sp o u r é v a c u e rl e s s e l l e s ,s u r t o u ls i e l l e s s o n t d e c o n s i s t a n c e
Stntltlotrrulologie lot'ule : pesanteurpelvienncmajoréepar le oure
N é c e s s i t éd e p o u s s e rf o r t e m e n t( c e q u i s o u v e n te x t é r i o r i s el e
1-l'ocnbitus, boule pér'inéalcou présenceintravaginalc.pcrtes
prorapsus)
va-{inalcs: N é c e s s i t éd e f a i r e d e s m a n æ u v r e sd i g i t â l e s( p o u s s é ei n l r a v a g i n a l e ,
- s.\inltontdtologie Ltrinuirt: incontinence urinaire. syndromc c o n t r e - p o u s s é ep é r i n é a l e ,v o i r e e x t r a c t i o ni n l r a - a n a l e )
r . r ' : 1 c n ( c \ - p { r l l r k i udr i:et u. ' i c . . .: I n c o n t i n e n c ea n a l e a u x g a z
- .\\'nlplonilrtoIog i e li ge.rtit, e : constipation,di lficultés d'exonéra- I n c o n t i n e n c ef é c a l e ( s e l l e sl i q u i d e se t / o u s o l i d e s )

tiorr.incontinence analcou 1écale: Svmotômes sexuels

- slnll)totndtologie.sc.ruclle : pcrtc dc scnsibilitévar:rinale.
gêne l m p r e s s i o nd e b é a n c e v u l v o v a g i n a l eg. a z i n t r a v a g i n a u x
phvsiqueou psychiqucpoul les rrpports,dyspareunie. P e f i e d e l a s e n s i b i l i l év a g i n a l e
O b s t a c l eà l a p é n é t r a t i o nv a g i n a l e( p e r ç up a r l a p a t i e n t e
Finalement.plr-rsqr.reI'ensembledc ccs symptômes.c'est le
e V o us o n o a r t e n a i r e )
fetentissement généralet surtoutlc handicapqu'ils conrtituentqur Dyspareunie
scrontc<valtte<s. S a i g n e m e n l sp o s t - c o ï t a u x( s i é r o s i o n )
Ccs clif'térentcs composantes. comme par exernplclcs répercus- G è n e p s y c h o l o g i q u ea u x r a p p o n ss e x u e l s
sions socioprolcssionnclles. participent au r'écu -slobal de la Alteration de la qualite de vie
l)atienteet peuventcontribucrà unc évaluationmoins subjectivcau R é d u c t i o nv o l o n t a i r ed ' a c t i v i t é sp h y s i q u e s ,s p o r l i v e so u r é c r é a l i v e s
tlavers de sccx'escleclualitédc vic validés. A p p r é h e n s i o nà r é a l i s e rd e s v o y a g e s
C o n d u i l ed ' é v i t e m e n d t e s s o r t i e s ,d e s r é u n i o n s
D i f T i c u l t éàs l a r é a l i s a l i o nd ' e f f o r t ss u r l e l i e u d e t r a v a i lo u à d o m i c i l e
Troubles associés Retentissementpsychoaffectifet social
L'incontincncculinaile est trèssouvcntrctrouvéccn cas de pro- Autres symptômes
lilpslls.tout coullrc. à I'opposé,les difficultésmictionnclles.De D o u l e u r sd o r s o l o m b a i r e so u s a c r o c o c c y g i e n n e s
nrême.l'incontinenceanalca une pr'évalence élevéedansla poprl- D o u l e u r si n q u i n a l e sb i l a l é r a l e s
latiorrférninine.elle touchchuit tbis plus les fèrnmesquc lcs hom-
mesct I'on saitqu'elleestprésentcsoussesdifTérentes fitrmeschcz
1 0 p . 1 0 0 d c s i n c o n t i n e n t eusr i n a i r c sL. c s t r o u b l e sa n a u xe t u r i - unc activitécra-tér'ée. une prisede poidsimpoltantcet l'apicle (ou à
nairesdoiventdoncêtrcsystématiquement rechershés. Lcur mécon- l'opposé amaigrissement brutal) ou tollt autl'efâcteur dc risqr,rc
naissance. en préopér'atoire notammcnt,cxposeà une m{olation ilouté accélùrent irrexorablement son ér,olution.
des symptôrnespr'éexistants ou à l'émergencede nouvelles-rôncs Lc plus liécluerrment, cetteaggravationse traduitpar unc rrajo-
(incontinence urinaircmasquéepar la cystocèle,incontinence an:rle ration des symptômcs,par exemplel'accentuationdcs difficultés
rér'élécpar la con'cctionde la rectocèle). rnictionnellcsou dc la dyschésiejusque-làbicn tolér'ée >. Par
L'intenogatoirene doit pas se cantonnerà une vision limitée à "
aillculs. la survenned'unc complicationest une évcntualitépos-
l'olganeuniquer-nais doit contribucrà obtenirune vision d'enscrn- sible,rrraisral'cI on peLrtnéanmoinsconstater:
blc du périnéeférnininqui seulepoun'a-qarantilun résnltatthéra- - des perlesva-einalcs pnlulcntcsou hérrorra-uiquescn cascl'atro-
pcutiquc apploprié. phie.de vaginitcou cleport plolonséde pessailc:
- r-rnehypelkéfatose fiéqucntcpouvantlaisserplaceà clcvefitables
Évolution des prolapsus
érosionscelvicovaginales parloistrès héntorragiques(pal exte<r'iorisa-
Si l'a-ugravation
progressiveavecl'âgc cst cn généralla rè-ele.
un tion du prolapslrsct fidtcments itér'atifsdessous-vôtcntcnlsou encofe
lalentissemcnt.
voirc un afrêtde l'évolutiondu prolapsusestcepen- usagcdu pessaire)I le risquede survenucdc llstulesvésicovacinalcs
dant possiblcpar unc réductionde l'activité physiqueet/ou une ou rcctova-[inalcs (érosionsprofirncles.lithiascsurpcssaile)ou dc can-
améliorationdu planchcrmusculairepar la r'ééducation.
A l'iniclse. cérisationsecondailcdc tclleslésionsest exceptionnclct taldil':
314 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I O U E S

- une rétentionurinairesoit ai-cuëpar eftet pelotedu prolapsuset/ dc _suidcl'

l'acte chirur-uical
mais aussicie prévenirl'évolution de
ou couclllreul'étrale.soit chroniquesecondairelnent à unc volumi- telleslésions(par la réédueati()n
L-np()\t-n.r'tumfuf excrrple).C-'et
ncusccystocèle: examendoit snivrc unc standardisation qui prcnd cn comptc toLls
une insufflsrncer'énalcpal obstrr.rction
urétérale(r'arissinrc.)
: les élémcntsnécessaires à un bilan lésionnelcornplet.
une constiprltiontcfminalenrajeureou dyschésicsur une volu
mirreusercctocèlcar"ccpossibilitéde tëcalomc: Inspection de la région vulvopérinéale
tunc incalcérationd'otgane prolabe<ou ér.iscér'ationr,'a-ginirlc Celle-ci cornportcl'cxanrendu méat urétl'alet ses anomalies
(trèslarc). (caroncllle).la rcchclchcde cicatricesrappclantles antécédcnts chi-
rurgicauxor-robstétricaux ct apprécieleul cpralité
dc mêntequc l'état
EXAMENCLINIQUE du nor'uul'ibreLrx du pér'inée.
Elle notepal aillcr.rrs
la trophicitédes
tissusct scstfoubles(atrophic,hypclkératose. érosions,r.rlcér'ations).
Il doit perrnettre
un inventairccompletde la statiqucpclvienneet
de ces troublcs.On établitle bilan des lésionscn lcspectantptrint
la présence d'unc ér,cntr-rclle localc(lichcn).Elle autolisc
clerrnatose
la cotationclu desré cie béanccvulvairc.la rnesurcclc la distancc
prr point r,rnevéritableclteck-list(tableau.+0ilI). Il dcvririt être réa-
anovulvaire(clc3 à.1 crn). de la distanceanosymphysaire (dc-5 à
lisé de rrianièresystérnatiqucchezles patientcsafin non seulement
8 crl)de la desccntcpér'inéale (en centinrètrcs)à la prrr.rssée.

Examen urogénital
T a b l e a u4 0 - l l l L r : r r r r cenl i n i q u c .
Cet ernnrendoit ôtrc à la liris statiqLtc et dynantique(extériol'isu-
Examenurogénital tion spontanée. oll à la poLlssée. des organespclvicns.iueontincnec
Vulveet périnée rurinarrc à l'cl'lirrtde tor-rxor.raprèsunc manæLlvre
a;^^^^ ^^+:^ t^ ^ À
Vasalva).
Ueal IUe UUtCe Ue U a r++
- tur ^v P
n ,h i .i liut ,é .L^çt é a dô ô. r En plus de l'habitucl touchcr vasinal avec tous lcs lenseignc
-c i c a t r i c e s: q u a l i t é rncntsc1-r'ilapporte(mobilitéde-l'r-rtét'us. soLlplesse des culs de-se.'
-d e r m a t o s e: à i d e n t i f i e r( l i c h e na t r o p h i q u e . . . ) vaginaux).on cl'lèctLre Lrn/e.r/urS pér'inéal qui appr'écie la qualitécr
-m é a t u r é l r a le l s e s a n o m a l r e s( c a r o n c u l e . . . ) la fbnctiondcs r.r.ruscles élévatcurs(contlactilitédeslelevculscotér
-d i s t a n c ea n o s y m p h y s a i r e( d e 5 à 8 c m )
de 0 à 5. tenue.flitigabilitéen notantles invcrsionscJecommanclc.
d i s t a n c ea n o v u l v a i r e( d e 3 à 4 c m )
- é t a t d u n o y a u f i b r e u xd u p é r i n é ec o t é d e 0 à + + + la contrau^tion clcsmusclcsassociés). Mais surtout.c'est la cotati()n
- m e s u r e d e l a d e s c e n t ep é r i n é a l e( e n c m ) à l a p o u s s é e du pt'olnpsus quc l'on chcrcheà préciser'.
- p r o l a p s u se x t é r i o r i s é( s p o n t a n é m e not u à l ' e f f o r l )
L'obsen'ationsinrpleestalorscornplétéc pal desmanæuvrcs plu.
l é s i o n s( h y p e r k é r a t o s eé, r o s i o n s . . . )
spéciliques: tl'actiondu col r-rtér'in par la pinccde-Pozzi; utilisati()n
Vagin et col
- t r o p h i c i t éc o t é e d e 0 à + + + d'unc valvc clérnontable ilc spéculuntaLlcoursd'eflbrt dc p{rLrssrii
- l é s l o n s( i n f e c t i o n sé, r o s i o n s . . . ) pour obserr"cllc déroulerrent despaloisvaginalcsantérieurc ct po\
- m o b i l i t éd u c o l u t é r i nc o t é e d e 0 à + + + + tér'ieure (figurc -10-I t.
- t r a c t i o nà l a p i n c e d e P o z z i ,h y s t é r o m é t r i e
On lcchcrchcainsiune urétrocèlc(à dil'{érenciel d'unc caroncule .
_ c n r n r o c e or r o cn r r r c _ r i a _ qvaaçg i n a u x( s u r t o u tl e p o s t é r i e u r )
P r n l a n s r r sc n t é e n 4 c t â d e s : d'r.rndivcrticuleou cl'unc urétét'ocèlc ectopique).unc cvstoccl.
- u r é t r o c è l e 1 t i e r s s u p é r i e u rd u v a g i n médiancet/oulatéralc(à distineueld'une t'areélytrocèlcirntérieurr' .
- cystocèle 2 tiers moyendu vagin unc hlste<r'ocèlc (qui peut sc rér"e<lcr unicluement en positiondebotr:
- h y s t é r o c è l e3 a f f l e u r e m e n àt l a v u l v e
ou à la tractiorrà la pincc dc Pt>zz,i1. une trachélocèlc (alloneerlcn:
- élylrocèle 4 extériorisation
- rectocèle du col utérin.sou\,entasvmétriquc). urr pnrlapsusdu dônreva-uinr,
T o n i c i t év a g r n a l e: l o n i c i l éd e s r e l e v e u r sc o l é e d e 0 à 5 (apr'èsh1'stér'cctolnie). une élvtrocèlc(à contenr,r variablc.lc plLr.
C o n t r a c t i l i l éd e s r e l e v e u r sc o t é e d e 0 à 5 sor.rVent intcstinal).une lectocèlehautc(souventassociéc ct délicrLr-
- t e n u e d e l a c o n t r a c t i l i l é( 6 s e c o n d e s ) ,t e s t m gd e s R A
à dilfércncicrdc l'él1,tlocèle) ou bassc(à ne pasconfirnclrc avecun.
l a t i g a b i l i t é( r é p é t i t i o n5 f o i s d e s u i t e )
sinrplebéanccvLrlvovaginale soll\rcntassociée). un pl'olapsus ri.el.,
N o t e r l e s i n v e r s i o n sd e c o m m a n d ee t l a c o n t r a c t i o nd e s m u s c l e s
assocres
interne(intussusccption) ou externc(parfirisconlirnduavccun roll
M o b i l i t éd e l a j o n c t i o nu r é t r o v é s i c a l (e- 1 à 3 ) r.ttineux paqucthémon'oïdaire ou un prolapsusmuqueuxanal)(r',,
V i s u a l i s a t i o nd ' u n e f u i t e u r i n a i r eà l ' e f f o r td e t o u x o u d e n o r r s s é p tablcau:10-ll).
M e s u r ed u r é s i d up o s f m i c t i o n n e l L'erploration ol-l'r'e pal ailleuls la possibilitéd'autrcs inlixm..
Examen anorectal t i o n s r , r t i l e s :l ' c x i s t c n c co u n o l t d ' u n e i n c o n t i n c n e e urinaire
T o n i c i t éd u s p h i n c t e rs t r i é d e I ' a n u s ,l é s i o n sé v e n t u e l l e sp, r o l a p s u s l'cflblt dc toux oll de poussécparfoisrnascluée par l'cl'l'ct. pelott
m u q u e u x ,h é m o r r o l d e s dr.rprolapsus.la mobilitéde la jonction urétlovésicale (Q-tip te\r
P r o l a p s u sr e c t a l( p o u s s é ep r o l o n g é e s, i b e s o i ne n p o s i t i o nd e b o u l o u
cllc doit sLil'tout tcnir comptede l'aspectdynamiqueclecettcpath,
accroupre)
E x a m e n n e u r o l o g i q u el o c a l lo-ticavec un examcnau reposrnaisé-ualcmcnl en poussic.
s e n s i b i l i l é( v u l v e ,p é r i n é e ,r a c i n ed e s c u i s s e s ) À la fin c1ecet erantcnrigouleuxcomplet.on pcLltobtenil Lrr.
r é fl e x e c l i t o r i d o - a n a l ér,alr-rrtion stacliliécqui perntettraunc appréciation colnprrxti\c .:
r é f l e x ea n a l à l a t o u x e t à l a s t i m u l a l i o nd e l a m a r o e a n a l e
suivi des patiL-ntcs ct surtoLrt dcs résultatsobtenuspar dcs techl
Palpation abdominale qucs rééclucuti\c\()r-lchirursicales. Plr-rsieurs ntéthodesde clas:it
Étatde la musculature c a t i o nr t c p l i l l r t i l i c l t i (e) no e x i s t e n: tl a c l a s s i l ' i c a t i ot lna n ç a i s e: i r :
O r i l i c e sh e r n i a i r e s( o m b i l i c a li,n g u i n a l ,c r u r a l )
ple mais irrrl.rltie irc (tubleau.+0-lV).la classil'ication dc Baclen
Examen général W a l k c r l l l t l l b l c u L lrO - V ) q L r ie s t l e p l u s s o u v e n u t t i l i s é cc n p r.
N e u r o l o g i q u e( s i a n o m a l i ed e I ' e x a m e nl o c a l ) ticluccrrnrnrc tlln' lrrlittt<ratufe. peu spécifïqucct peu leploductthl.
R h u m a t o l o g i q u e( é t u d e d e l a l a x i t éa r t i c u l a i r e )
c t l a s t u t l r l i r ' r L t i , ',ùnl o l t l ' I n t e l n a t i o n a lC o n t i n e n c eS o c i . ' :
E t u d e d e l a s t a t i q u er a c h i d i e n n e
( t a b l c a t- r1 0 - \I r . ( l l r rl i t i l l ' o h j e tc l ' u nc o n s e n s uisn t c r n a t i o n a1l .r , .
 STATIQUE
P E L V I E N N EP.F O L A P S U S 315

Fig.ilg-ta
voire tl'opligourcusel3l. Ccttc dernièrcclassification xurr)r.isc
unc
ér'aluationnurnéric1.re à partir de neuf mesuresrclevéesà partir dc
pointsvauinaurct pér'inéaux (rur Anncxc page321.t.
. Lors de l'examencliniquc, les premièresmcsuresetlèctuées
concerncntla mcsureclLrdiamètleclu hiatus qénital.la lon-eueur
r"aginale totalcet la ntcsurede l'épaisser.rrdu pér.inéc.
. I-c scconcltcrnpsde l'exantenutiliscun spéculumdont lesdeux
r,alvcssont clésolidalise<csal'inde rcfbulerla paloi va_uinalcoppo-
séc.pcrntettantainsi lcs mesul'csclespoints antéricurs(Aa et Ba)
ou postériclrfs(Ap ct Bp). Lors de l'efÏrrt de pousséemaximale.on
mcsureles pointsC ct D.
Tout cor.nmel'intcfr'ogatoire. l'cxarnennc doit pas se cantonner
à r,rrre
approcheunicisternaisglobale.ll intègredonc un cxamen
anorcctalqLriapprécicla tonicité clu sphinctcrstr-iéde l'anus. la
rcchcrchecl'un prolapsr-rs muqueux.d'hérnorroïdes ou d'un pr.o-
lapsuslcctal (en por"rsséeplolon-tée,si bcsoinen positiondcboutou
accroupie).Il conrprendé-ealement un examcnneurologiquelocal
lrvccuneétudcde la scnsihilité au nivclu-r
de la vulve.dLrpérinéc,de

Tableau40-lV Quantilication
lrançaise: stacliflcation
;rarrapl.rort
i la
vtrlvc.

Stade.1: prolapsus
inlravaginal
Stade2 : prolapsus
à la vulve
Slade3 : prolapsus
dépassant la vulve

T a b l e a u 4 0 - V Q u a n t i l i c a r i o n. l c B a d e n c { W a l k e r .: s r a d i t l c a t i o nc l e s
d i 1 ' l t l e n t sé t a g c sp e l v i e n sc n p o u s s é ep a r r i t p p o r tà l ' h v r l c n .

S t a d e 0 : p o s i t i o nn o r m a l e
S t a d e 1 : d e s c e n t ed e l ' é l a g eà m i - c h e m i ne n t r e s a p o s i t i o nn o r m a l e
et l'hymen
S t a d e 2 : d e s c e n t ed e l ' é t a g ej u s q u ' a un i v e a ud e I ' h y m e n
S t a d e 3 : e x t é r i o r i s a t i odne l ' é t a g ea u - d e l àd e l ' h y m e n
S t a d e 4 : e x t é r i o r i s a t i omn a x i m a l ed e l ' é t a g ep a r r a p p o r tà l ' h y m e n

Tableau40-Vl Chssillcation
desorolansus.

Prolapsus vaginal anterteur : colpocèle antérieure

Urétrocèle
C y s t o c è l e( h e r n i ed e l a v e s s i e )
médiane
- latérale

Prolapsus vagtnal médian (apical) : colpocèle médiane

H y s t é r o c è l e( d e s c e n t ed e I ' u t é r u s )
T r a c h é l o c è l e( a l l o n g e m e ndt u c o l )
Prolapsus du col utérin restant (après hystérectomiesubtotale)
P r o l a p s u sd u d ô m e v a g i n a l( a p r è sh y s t é r e c t o m i et o t a l e )
Prolapsus vaginal postérieur : colpocèle postérieure
E l y t r o c è l e( h e r n i ed u c u l - d e - s a cd e D o u g l a s )
- épiploocèle
- entérocèle
- sigmoidocèle
R e c t o c è l e( h e r n i ed u r e c t u m )
- haute(supralévatorienne)
- basse (in{ralévatorienne)

Prolapsus rectal
F i g u r e 4 0 - 1 E x a m e n c l i n i q u e d c s p r o l a p s u s: c v s t o c L \ l c{ n ) . h } , s t é r o
I n t e r n e( i n t u s s u s c e p t i o n )
. . ' l e ( b ) . r c c t o c è l e( c ) .
E x t e r n e( e x t é r i o r i s ép a r l ' a n u s )
316 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

Tableau40-Vll Examcns
comDlémentaires

Examens Information
s attendues

Urinaires Mesuredu résrdupostmictionnel é l i m i n e ru n e r é t e n t i o nu r i n a i r e

ECBU r e c h e r c h ed ' u n e i n f e c t i o nu r i n a i r e
I lrÂtr^^\/at^e^^niô é t i o l o g i ed ' i n f e c t i o n su r i n a i r e sr é c i d i v a n t e so u s i g n e s p e r s i s t a n t s
d'inflammation
e x p l o r a l i o nu r o d y n a m i q u e m é c a n i s m ed e l ' i n c o n t i n e n c e ( i n s t a b i l i t év é s i c a l e? ) , e x i s t e n c e
d ' u n e i n c o n l i n e n c eo c c u l t e

C y s t o g r a p h i eu, r é t r o g r a p h i ep e r m i c t i o n n e l l e b i l a n d ' u n e d i l a t a t i o nd u h a u t a p p a r e i l ,d ' u n e a n o m a l i em o r p h o l o g i q u e

u r o g r a p h i ei n l r a v e i n e u s e
créatininémie é v a l u a t i o nd e l a f o n c t i o nr é n a l e

Digeslifs T e m p s d e t r a n s i ti n t e s t i n a l d i f f é r e n c i ecr o n s t i p a t i o ng l o b a l eo u t e r m i n a l e
Rectomanomélrie é v a l u e rs e n s i b i l i t ée t v o l u m e r e c t a le n c a s d ' i n c o n t i n e n c ea n a l e
Défécographie d i a g n o s t i q u eirn l u s s u s c e p t i o o n u p r o l a p s u sr e c l a l
Anorectoscopie s y s t é m a t i q u ee n c a s d e p e d e s g l a i r e u s e so u s a n g l a n t e s
É c h o g r a p h i ep é r i n é a l ee t / o u i n t r a c a v i t a i r e b i l a n c o m p l e l d e t o u s l e s o r g a n e sp e l v i e n s ,s t a t i q u ee t d y n a m i q u e
( m o b i l i t éd e l a j o n c t i o nu r é t r o v é s i c a l eé,l y t r o c è | e . . . )

u rogenitorectaux C o l p o c y s t o g r a m m ee,x a m e n s t a t i q u ee t d y n a m i q u e b i l a n l o c a l c o m p l e t i c o n o g r a p h i q u :e o p a c i f i c a t i o nd e l a v e s s i e ,
é v e n t u e l l e m e nct o u p l é a l a d e f é c o g r a p h i e d u v a g i n , d e l ' u t é r u s ,d u r e c t u m
IRM dynamique e x c e l l e n t ei m a g e r i et i s s u l a i r e

la lacine dcs cuisses.la rechcrchcdu réf-lexeclitorido-anal.du l'cpoussnutsanscesselcs limitesd'unepriseen char,uc (rééducation.

r'éllexeanal à la toux et à la stimulationde la margeanalerechcr- chirur,siemoinslourdeavecdcs suitessimplillées,anesthésie adaf
chant notammentunc atteintedu nerf puclendal : cct cxamensera téc à la personneâgée...).dc nos jours, l'r-rtilisation
de palliatit.
cornplétépar r.lnexamcngénéralneurologique en casd'anorttalicdc devlaitêtrelirnitécaux patientestrèsâ-céesmais surtoutprésentart
l'examenlocirl.On recherche égalernent unc altérationde la qualité un terrainrnolbideou ayantune contre-indication absolucà la chi
clutissuconjonctil'(hcrniesombilicale,inguinalc.cruralcassociées. rurgre.
de la laxité articulaire),une anomalicde la statiqueraclri-
étr-rc'le
dienneclui pourraitirrflr-rencer la positiondu bassin. Pessaire
Richc cletoLrsccs renseignements. la prise cn char-9es'en trou-
a nrinimalc risqucde décon-
simplifiée.r'édr.risant Cct anncaumétalliquedélbrmablcrecouveftde latex s'intloclui'
vcl'u-qrrnclernent
v e n u e su l t é r i c u r c s . ir l'intérieLrr du vagin ct sc prrsitiUnne potlr slt prrtit- antéricr,trc i'
alrièr'ede la syrrphyscpubienne.sa partie postéricllrcs'appLl\lr
PARACLINIQUE danslc cr.rldc-sacvaginalpostérieur. son oriflce permetde logcr .-
EXPLORATION
col utér'in.Sa situationanatomicluc ct sa ri-siditésufÏsent i\ obttn:'
Un intcllogatoirele plus complctpossiblcassociéil Ltnexanten lc rnaintiendesorganespelvicns.Il réduitla gênefonctionnelle tl..
cliniquerninutieuxpcmet clclimitergrandement lc rccotu's
aux cxa prolapsusaux stades2 et 3 rrais se révèleinefllcaceen casd'el'li,r
mcns cornplémentaircs. Ccux potentiellernentutilcs.ainsi quc lcs d l c n r c r rct t r r n p l edt u p é r i n é c .
inltrrnrations l'igurentdansle tableau.+0-Vll.
qu'on peuten attendre, Les indicationsd'utilisationplolongéesontlir.nitées : contrc ir.:
cation temporaileou déflnitiveà la chirulgie.dans l'attcntcdc
c h i l u r g i e e. n c a s d e d é s i rd c g r o s s e s spee r s i s t a n( tl a c h i l u r g i c , -
PRISEEN CHARGEDU PROLAPSUS cependantpossiblc).en début de ,srossessc. L'idéal pour Ia t,, .
rancelocalc scraitque les patientessoientcapahlcsd'intlodr,rili-
Si la connaissance cleI'anatomrieet de la physiopathologie des pro- de rctircl clles-nrêmes chaquesoir lc dispositif.Mais. le plus .' .
lapsuss'estapplolbndic.cllc nc rcsteprobablement encorequeparticllc. vent.cc n'cst pasle cas,soit par fhr,rtc d'éducationou d'obserlan.-
Ellc doit actnellement prendreen comptcunc . visiond'ensemble" du soit du simplefait du terrainqui a f'aitporterl'indication; on r'éalr..
périnéeféminirloù unc réflexionplus-ulobale prendlc passr.rrlii sccto- alorsun changernent tous les dcux à trois mois.La toléranceà l,'r -
risationpar appareils. du périnéedel t u ;.troit cc't'tai-
Ainsi. un spécialiste tel'mccst mauvaise: les patientesportcuscsd'un pessairetini:..'
nes des compétcnces du gynécologue.de l'urologuc.du colopnrcto- souventpar sc f'aircopérel dr.rlait d'inlêctionsvaginalcsr'éci.:
logr-re.du neurolo-uuc et du sexologue. Fort de cetternultispécialisation. vantcsou d'érosionshérrorlagiqucsdu vagin qui finissentpar i..
il devla savoirf'aireface à une patholo-qiemultifactoricllcct ploposcrà i ncluiétcr.
la patienteune plisecn chargcrationnelleet cornplète. Par contle.on peut lui attlibucr,au coul'sd'une irtilisationhli"..
un r'ôlede test pronostique : la suppression des symptômesa\'ù(
MOYENSTHÉRAPEUTIQUES pessaircpelrrietcl'afïrrnelqr.r'ilssontsecondaires au prolapsus
dcr"raient cloncêtle supprirnés par la chirurgie).Par ailleurs.l'apl'
Palliatifs lition ou l'aggral'ritiond'unc incontincnccurinaile (incontincr..
Comptetenudc l'évolutiondes( tabous> de la socidtéau travcrs démasquéc) cst unc rndicationà faile un gcstcprér'entifconcor:
not:rmmcnt cle la presse fémininc ct dcs diflér'entestechniques tant à la curc dc 1-il'olapsus
 STATIQUEPELVIENNE.
PROLAPSUS 317

Autres moyens de contention Indications de la rééducation périnéale

Ccltainsartificcstels lc polt dc tamponsva-llinaux dc type mens- . En prépartr-rrn. pour les paticntesi\ risque(notion de trallma-
truel.de hallcsclepint-ponu.ou d'autresdispositif.s plus ou moins tisme précxistant. antécédents chirr-rlsicaux.
patholoriedécorlpen-
aclaptés sont souvent.justil'iés
pal ll pr'ér,entioncl'uncinctrntincnce s é cp c n d a n lta g r o s s e s s c . . . ) .
rurinailcplus que pour le rnainticnd'un prolapsus:ils peuvcntjor.rer . En post-paltutr: clle doit débllteran mieux apr.èsl'cxamen
rur-r
r'ôletempoririredans la tolér'anccde la ptosc.Mais lorsqueccttc post-natal (il estréaliséà 6-8 scrnaines clcI'accolrcherxcntet pennct
clclnièrcestimporlante. ccspalliatifssontalorsdépassés. Par.contrc. un hilan clcssécluellcs du trauntatisme obste<tlical
indiquantct orien
ccrtainestechniques cler'ééducation qui utiliscntdescônesvaginaux tant la rééclucation).
clepoids progressivcment croissant pcl'mettentd'arnéliorcrla contcn- . En cas d'insufïistncepérinéale.
tion va-rinalede fnçon rét1cxe(aprèsavoir apprisaux patientesà . Pour un prolapsusrnocléré svmptonratiquc.
letenir par une contractionvolontairedL^sreleveursde l'anr.rs)et . Pour un plolapsusnroclérénon svniptollittiquc décor,rvert lors
airrsicl'ausmenter la toléranccde prolapsusparfbisimportants. dc l'cranren.oLrtout autrelacteuldc riscluedc décomperrsation de
lii statiqucpelvicnnc(béanccvulr'ova-qinalc. pénnéccour-tor.rhypo-
Protections externes
t o n i q u e .)...
Malhcurcusement. despalliatil.sà typc de couchcssont encoretrop . En préopératoire. elle dcvrait touiouls précédcrla chirr-rr.,rie" quc
souventemployc<s pour pallier'l'incontinencc ulinairect/ouanalc.et. cc soit en casde cureclcplolapsus. d'incontincnce urinair.e
ou anale,
cn ntilisantunc culottedc contention assezscrréc.réaliscr.unsoutien surtouts'il existcun asynchlonisme abdontinopérinéal dansle but dc
rrécaniqr-re
l'isantà pr'évcnirl'extériorisation du pr.olapsus.
Inélucla- prér'enilnner'écidivc en l'abscnce de corlcction(poussées itératives).
blemcnt.des surinf'cctiorrs
ct dcs lésionscr-rtanétnnuqueLlscs sur\ilen- . En postopérrtoile. poul consoliciation.
ncnt secondailcmentaux liottenicntsdes organesprolabéssur ces
gamitulcset à la mircéfationliée ij l'huntidité permilnente. Moyens
La re<éducation pér'inéalcfait appel à clifférentcsnréthodesqui
PLACEDE LA PRÉVENTION peu\ientôtre utilisécssirnultanément ou successivcr.nent.
La prévcntion d'unc tcllepathologie s'avèreindispcnsable. maisses
Ki nésithérap ie pelvi péri néal e
rnoclalités l'cstentencorcdiscutécs.Si les plLrs< extréntistcs.. ont prl
cuvisagerla césarienne plophylactiqLre. il apparaîtplus raisorrnablcde Elle utilisedes cxclcicescontr'ôlés manucllement. clle chcrcheir
proposcrla platiquc l'cstreintedc l'épisiotomie.le bannissenrcnt cle augmentcrla lbrcc.contlactilc.la tenueet la l'épétition
de contractiuns
l'expressionahdorninalc.le recoursplus systématique à la r.ééducation clcsr.nusclcsélcivateurs
clcl'lnus dansle br-rtclcréaliserla synchr.oni-
du pré- et post-partLun danslcs situationsi\ r'isquc(extr.action instr.u- sationavccla prévcntionde la furteà l'eflblt lverrouilhgepérinéal).
rnentiile.gros poids dc naissarrcc. mauvaiscqualitétissulaire). Ccs
plopositionssin-rples clcvraientsuflile pour fàirc reculerune pafticdcs Tech n i ques de b iofeed bac k
lésionsclc la statiqucpelvienncqLrifirnt le lit desplolapsus. Ellcs visent à une trutocorrection cl'un contportcmenttnal aclapté
Dansl'idéal.en préventif.une prisecn char'-ue dcvrrit sr.poritron- dont il laLrtpréalablement prcndleconscicncepal'Lrnapprcntissage dc
ner a\rantl'acconchcrnent ct pcut-êtrcnrêmeavantles -erossesses en movensphysiologiqucs: ce sont lcs techniqr-res de rétr.ocontr-ôlc
biolo-
lumontclutraumatismcobstétlical,ou à délautdansle post,partr.rm giquc.Il estainsipossiblcd'apprendlc à reconnaîtlc.
puisà inhiberlcs
por.rlpallicl au plus vitc les séqucllesde cc tl'aurnatisme: rl s'acit contractions vésicalcs
invol0ntaires (instabilité
du détrusor).
à corri-ser
. l c l u r ' é é d r r c u t ifoLni r i n é r l.e nn as1'nchlonisrle abclominopér'inéal(contractionsouventexee:sircet
rutilisécà contl'ctcllpsexpliquantle vasinisme"la dysLrriclbnction
RÉÉDUCATIoNPÉRINÉALE rrelleou la constipationtelrrrinalc
lbnctionnclleaussiappelécanisrre).

Cette techniquede corrnaissance relativcmentréccnte,apparlre Electrostim u tation foncti on ne Ile

ilansIesannécs1950.n'a pas été appliquécde façonriconl.eu:crri
Ccttetechniqr.reutiliscdescoulantsélectriqr-resappliquéspar des
étucliéede façon tr'èsscicntil'ique. PoLrrttntson rôle aujourcl'hui
stimulirlcLrfsextcrnesou intcrnes(souslbrrrrecicsoncledc stimula-
rippalaît lonciamental L-t sa place dans l'arsenal thérapeutiqr.re
devlait pr'écéder tion).On cntpkriel'cl'l'ctexcitorr-rotellr
de ccscourantspour tonifier
toutc aLltretcntativedc priseen char-ue. Elle peut
ôtlc aidéepal l'utilisationconcor.nitante les musclcsdu planchelpclvienet les sphincters. Cettetcchrriquc,
dc traiterncntstr.ophiques
I0cauxc1r-ri. outrelcursefl'ctsploplcs sur les muqueuses à la dil'lér'encc
desautrcs,est adoptéclorsqucla prrscde conscicnce
va-einaleet
résicale,penncttentunc rééducation proprioceptil'e estdiflicile ou impossiblcou lolsqucles ntnsclesont
plus confor.tablcet iiurontune
xctionsvner-siquc avec Ics tlailenrcntsr'ééducatil.s. une liriblessetcllc que la rééducationactiven'cst guèrc possihle;
La rééducation pér'inéalca pour but d'obtcnir: de ce lait. soncfTcacitéestlimitéepar sou itctionplrremcntpassivc.
- unc prisede conscience proprioccptive de la contractionde la
:rnqle nrusculailcpelvipérinéale Rééd ucati on mi cti on nelIe
;
- un rcnfirrcement mLlsculairedes r.nusclesélévateurs dc I'anus. Elle consistecn une éducationpel'mettantclc corri-ucr. eertaincs
plincipalemcnt au niveaudu faisccaupuborcctalafin d'arnéliorcrla nrauvriseshabitudesmictiurrrrellcs e-t d'antéliorer-ainsi le cycle
\ t a t i q u cp e l v i e n n c ; contincnce-miction à travcrs l'apprentissagecl'unc rreillcr-rreinhibi-
la réalisationd'un vcrrouillagcpérinéalà l'efTor-t oLranticipa- tion ccntlale dc la vessie.Elle cornporteen génr<ralun pro-qramme
t i o np é r i r é a l e ; éducatil'avcc notammcntl'établisscntent d'un calendriermictionnel.
- une arnélioration du tonusct une réductiondc la béanccvasi- r.rnepriscen chargcpsychothér'apiquc (pouvantinclur.ela rclaxationct
rrale(clansl'cspoird'améliorerla qualitédes lapporlssexucls): la sophrologic). le tor-rt
parlbiscoupléà l'utilisationclemédicamcnts
nn sain sul'lamotlicitévolontaircdessphincters urétralet anal. spécil'iques(anticholiner,siqucs et sédatil's).Ccrtc r'ééducation
318 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

comportemcntaleest ar-rssiapplicableaux troublcs de l'évacuation périnéalcaux patientesplLrsâ-uées. Unc altcrnativeest également

anolcctale.en particulierles dyssyncr-tics
abdontinopérinéalcs. possiblcavcc les techniqucs clechirur-liccndoscopiqtre qtti pt'rrnt-t
tcnt cle réaliscl'unccule de prolapsusen partic otl cn totalitépar
Limites de la rééducation r,oic cælioscopiquc l clles nécessitcntcependantdcs opérateurs
la rééducation périnéaleplocr-rrc unc amélio- miiîtlisnntpalfaitenrent cc typc clechirulgicct un plateautechniquc
Si. habituellcment.
rationlonctionnellctrès nette(la patienteprcnantconscience dc sa adaptéf271.
lc résr-rltat
ana- La voic hautepal lapat'otornie. qui lirnitc lcs cicttlicesva-ginalcs
musculatulcct de son potentiel),malhcureusement.
tomiquc.lui" restcinchangé:souûctionnc permetpas Llncl'cmlse et l'ai1largcmentappel aux rcnfirrcenrentspl'othétiques.est stlppo-
en tensiondcs ligarnentsou dcs tasciaslésés.pas plus qu'elle ne sécavoil des résultatsplus stablesà long tet'me,ar.rprir d'un risqur-
régénèrelcs mr-rsclesdéncrvés.atrophiques ou ayantsubi ltne invo- -sénéral plus irnpoltint.
La voie bassc.qnantà elle. cst pr'éfér'entiellcmcnt indiquéepour
lution fibleuseou graisseuse.
Dans 1ecas d'un prolapsr.rs extériorisé.la r'ééducationseuleserit lcs patientesâ-gécs chirulgical.corltptctcnttclcsott
t)r-là hautlisqr-rc
mais.en plus, de r'éalisation incommodeet sou- rnoindrerùtcntisscmcnt postopér'atoircet potll'lcs paticntcsobèsc'
donc insufTsante.
ventmal tolér'éclson indicationscralimitéesoit i\ l'obtcntioncl'une en raisonclela lacilité tcchnique.
prise dc conscience. soit. comme nous l'avons précisépr'écédcm Ces notions.qui leposentplus sur Llnconscnstlsdc spécialistc.
quc sur des étr"rdcs conrparatives. poutlaientêtt'et'cmiscscll '.ru\!
ment,à la correctiond'un évcntuelasynchronismc.
ne se conçoitqu'aLrprès d'un avec le perfcctionnernent des tcchniclues et l'érrcr-uence de répu-lL
Mais. avanttoLrt.unc rééclucation
praticicnqualilié (qu'il soit rnédecinr'ééducirteur',kinésithérapeute tionsplothétiqncs pal voie va-einalc assurant un t'ésttltat
anatontiqLr.'
comparablc.Sculeune ér'alr.ration rigoureuscpoun'al' affilrler'.
ou sage-fernmc)possédantunc fbt'mationthéoliquc L-t Prltique
adaptéc.Pal ailler-rrsla coopérationde la pcrsonner'ééduquéccst Dans l'attente.ccttc gannle dc tcchniquesdevraitpct'mcttt'c ull.
priseen char'-tcoptimaleaclaptécà chaquecas: âgc. rr-rorbidité clc 1..
esscntielleafin clc réaliser non scttlcmcnt des exet'ciccsperfirr-
mants.r.naissuftoutcl'assillilerl'applentissage débutélors dc la patientc.conditionslocalcs.antécéclents ctrcasdc récidive.Mais cll.
prisccn chalgepout'letransposer à la vic quotidiennepar la sr.rite: sllpposcune polyvalcnccdu chirurgicnou de l'équipcchirttr-llicale
l'abscncede cettcautor'ééducation à distancede la rééducation pét'i-
néaleest unc causefiéqucntcd'échec. Techniques opératoires

Les tcchniqucsopér'atoircs r'éponclentà difiér'cntscritèt'esp,'L

CHIRURGIE leur choix : la régionanatontiquc concernée, lcs lésionscon\tll!:.
lc ten'ainet lcs habitr-rdes du chirurgien.
Une tcllc priseen chargc ne se décidepascn prernièreintcntion. La r'éparationcloit êtlc -ulobaleet corrigcl'tctusles étagescltrpr
clle intervicntcn généralaprèsune périoded'évaluationqui perrrct lapsuset les troublcsassociés(incontinerrces en particulicrt.[ .
desexamenscontplémentaires
en outrc la r'éalisation néccssaircs att répalationincornplèteexposcà un risclueélcr'édc r'écidiveoLr
bilan. décompensation seconclaile : lc bilan pré-opér'atoire soignettr -.
Cettcchilurgien'cstjarnaisurgentc.cllc doit êtredéconscillée si cloncdételrlinantI l -ll.
la paticnte est hésitante ou peu syn-rptorrratique I rnônlc si clle
s'accompagne d'r.rncréparationanatomiquc,le but est avant totlt Prolapsus utérin ou prolapsus du dôme vaginal
lonctionnel. Lorsqucles systèrnes dc suspensiondu col utér'inou cltttl,
On apprécicdonc aupi.rlavant la symptomatologic lbnctionnelle vaginalsontcle<flcients. unc l'ixationdoit compcnsercettecalcrr..
réelleet lc rctentissemcnt psychosocial 1iélu prolapsus:si le han assulclla stabilitéclc ccttc r'é-sion anatomique. Dif'lércntt-s
t..
dicap est sull'isammentimportant. on envisaget'atlnL-intr-rvcnti()ll quesde firation sontalorspossiblcs.
chirurgicalc.non sans avoir délivré une inlormationclétailléeet . La promontofixation. r'éalisiiblcpur lâpiuotomic otl par :
complèteà la patientesr"rr trartsitoi-
les ditlérentsef-tetsseconclaires ccrlioscopiclue. consistccn un r'établissclttcnt deslnovenstlc sLt':.
res or.rséqucllesà attendrcafin qu'elle prenncsa décisionen loutL- sion clu clônrevaginalpar une l'ixationatt protnontoircsur lc
connaissance de cause. En eflèt. tous lcs symptôme\uttnlilr's ou mentprér'eltébral communantérieurau moyende matérielpr',,t.
anorectauxne sont pas forcérrent corri-uéspiil la curc chirur-eicale. quc assurrntégalcrncntle |enlirrccnicntdes làsciasct cl,'. ''.
Bicn au conlrairc:\ I'issr-re
d'r-rne certrinspL'Ll\
tellc intcrvention, ent intcrvésicova-girrale (prothèscantér'ieut'c) ct inter-rectov.lginal.
êtrerévélés(incontinence d'efTort.incontinence
r,rrinaire anale).êtle thèscpostér'ieure) I 231.
a-egravés (difl-icultés
mictionnelles). oLrcncoreêtle induitsclcnovo . La sacrospinofixationprésentéepal Richter f2ll s'cll.. -r
(syndrorneurgcnces/pollakiuric. instabilitévésicalc.con\tifittion quantà elle par voic vaginale.Elle consistcen Llnel'i\lil.i(,nLLr rr.
chronique).De même,des séqucllesdouloureuses sont possibles: bilatér'alepar ai-ruillagedu dômc vaginalau petit li-tamcrrt' .' -
douleul aux points de fixation. cicatlice algiquc. ncuropathiede sciiitiquctcnducntrel'épincsciatiqueel lesclet'nièrcs pièccs'r,. .,-.
désaflérentation. dyspareuntc. . La fixation par IVS postérieur est la dcrnièr'eclécliti
Unc fois l'inclicationopératoireretenue.puisqu'il s'a-eitd'unc Ellc corresponcl à r-rneflxation du clôrrc vaginalau movcrr
chirulgie uniquementrépalatriccà visée lbnctionncllc.celle-ci prothèscpositiortnée gr'âceà unc longueaiguillc cotlrbc\i!
devlait ôtrc réaliséepat'un chirurgienaccoutttméà ce type tle chi- traict pararectulclanslc plan des élévateurs dc I'antts.énrcrr.
rurgie. garant d'un résultatoptimal avec des cfÏbts sccondaires prorirnitédr,rligumcntsacro-épincux. aprèsun aborcltranspe
réduitsau minimum. lnclépcnclanrnre-nt cles dil'lér'cntcstechniqLlcs.si ttnc t.
modér'ée ùst sul'lisantr- à la leconstitutionclessystèmcsdc .i
Voie d'abord chirurgicale sion.pur contr'ùt()utùhvpercon'cction entraînera clcsséqttcll..
Ellc dépenddcs conditionsgénéralesct locales.mais surtoutct loureuscs.tlcs tLlsorcltesfirnctionnelsulinaircs. anoreclir.
dcs habitudesdu praticicn.ll est classiqucde pro-
cssentiellement sexuL-ls ()r.ldcr t|ouhlr-sunatomiques (rectocèlc,élytrocèlcJ.
poserune voie d'abordabdominaleaux patientcsjeuncr ct vl-eino- pronrontol'iretiorrs. cr stoce\leavec lcs Richter).
 STATIQUE
P E L V I E N N EP.R O L A P S U S 319

Au cours des curcs chirur'-ricales

dc pr.olapsus utérin.il cst lié- De la nrêrncfaçon. l'incontinenceanirlequi cst associe<e clans
quent de pl'oposelunc hystércctomie prophylactiqucavec olt sans . + t p) . 1 0 0à l ' i n c o n t i n e n cuer i n a i l e p, e u t j u s t i l ' i eurn t r a i t e n r c nstp é
annexectomie bilatérale: si cesgcstesont un intérêtcarcinologicpre. cificlr-re inclus chns utrc plise en chalse chil'ul'sicalcslobalc.sur.-
il n'est pas dénrontréqu'ils améliorentle pr.()nosticde la cure du tout si r-llccotnportcune cLlrcconcomitante clela r.cctocèlc qui r.is-
plolapsus.Toutclbiscestechniqucssontégalcmentréalisables alec qr,rccle cr'écr or,rcl'aggrur cl Lrnc inetrntincncclnalc. On pcut
une conservation utér'inc indépenclamrnentdc la I'oit- d'abor.d réaliseralols cianscc contextcsoit une sirlple r.ernisc en tcnsiondc
(Richardsonpal exemplepar voic vaginalcl20l). l'hérricirconlér'encc antér'ieulc clul'asciaLltiledanslcs sitnplesdis
tensious.soit unc plastieanalc vlliie cn cas cledélèctdu sphirrctcr.
Cystocèle analstlié tr'crcèclant pas90 à 120'. t-t rnyorlaphicr.itro-anorectalc
Pour la constitutiond'une cvstocèle.schérratiqr.rcment dcux ( i n t e r v c n t i odne P a r k s )s. i c l l c l e c o n s t i t ulce c a pa n a le t l a l o n g u c u r
mécanismes sontcn .jeu: I'amincisscment du tasciar'ésicova-uinal. du canal.cst sot-lvent insufïisantc.rlême contbinécà urrelnvorra-
rcsponsable dc cl,stocèlcmétlianc.or.rla désinseltionlrtéraledc ce phie antc<ricule.
f'ascia.causedc cvstocèlclatéralc.ces différcntcslé\i{)n\ pL)t-l\ rLr.lt Lcs irrcontincnces analcsséi,èlcs.quitntà clles.ntier-ssitcrrt 1.xrr-
s'associerdans lcs cystocèlcsnrixtcs.La répalationne<ccssitera lir Iois lc-r'ccoulsà urrctlanspositionnttrsculaire élcctrostirnulc<e ou llr
correctionde ces lésions. un sphinctcraltificicl anar.
Par laparotomicou cælioscopie. la réparationfait appclà la pr.o-
thèscinterr,ésicova-ginale ; par voie vacinale.diflér.entcs ru.ianrcs
s o n tu t i l i s a b l e s :
CONCLUSION
- unesirnpleremiseen tensionch-r fhsciavésicovasinal clcHalban
par voie va-ginale :
- un lentbrccntent Lc plolapsusest fl'éqLlent. tr'èssous-estit.né pal la surt,eillancc
ligamentaircpar plasticclcsligarncnts rondsou
rnédicalchabitucllc.Les f'cr.nrncs ne sontpastoutcsécalcslriceà cc
utérosacrés(procédésde Carnpbellct de Cr'osscn):
- Lln souticn vaginal in situ pal plastron I'a_tinalpror.'enantde risque.rnaisclles paicnt souventun lourd tribut à I accoucnclneltt
p a l v o i e v a s i n a l ea i n s iq L r ' i rl a c h i r r , r r s ipec l r , i n e n e .c n p a r t i c u l i c r
l'excèstissulailequi scraréinsérésul la paroilatéralcdu pelr,is[6] I
- unc prothèseintcrvésicovaginale l'hvstércctom ie.
soit lihLe[71"soit solidariséeà
Lc diagnostic destlonblesclela statique pelr,icnne et nolarrtrricnt clu
l'arctcndineuxdcsleleveulsde l'anus.soitpositionnée par.r trietr.uns-
prolapsusr-u'ogénital ct iutol'ectal n'cst pasdifllcile. niaiscxi-rcant.Un
obtulatriccI ccs techniquesfont l'objet de nos recherchcs âctucllcs.
iutcrro_catoil'c mirruticux. qr-r'ilserapar'lbisnéccssair.e clcl.épéter.à plu-
sieulslcprises.ct rut cxamcncliniquecomplethiér'alchisé sontinclis-
Rectocèle
pc'nsablcs. Lcs inlorrlations ainsirccensées pcnnettentune pr.is.. cn
De la mêntclaçon quc pour-larépiirationdc la cystocèlc.la cor.-
chargcadaptc<c-. Les erantcnscornplérncntailes nc scrontlrtilcsqu'cn
rectionde la rectocùle.pal voie suspuhienne ou cæliorcopique. nti, casdc dil'llcultésdr.rcliagnostic cliniqucou afln dc prér,enird'ér,en-
lisc une plothèscinter'-rectovaginale plovenantdc la prothèsepos- tr.rcllcscornplications. Toutclbis. ccrtainesdc ccs irtvt-stigati,rlt:
térieuredc li,ipromontol'ixation r'éalisablc.
_silsnent à ôtl'esystématisées dansle cascl'unedécrsion chimrsicale.
Mais. d'unc manièreplus généralc. la r'épalation de la cloisonrcc- De f açon plioritnile.unc plise en char-tenon invlsrrc t.cpr)\irnt
tovaginaleet du périnée.saufralesexccptions.r'estcle dontaincde la
essenticllcment sur la rééclucation est p[op0séecn pr.entic\rc inten
chirurgicvaginopérinéale. L'amincissemcnt de la cloi:t'n t.L.cto\
a-si- tion : la placcclespalliatil'sn'cst dc nos.joulsréser.véc qLr'àclcscas
nalcreposesur la remisccn tensiondu ltscia prércctaldc Denonr,il plrticulicrs.QuandI'indicatior-r chilulgicalcest poséc.il est impor.-
liers.gér-rér'alerncnt
doublépal uneplicatulede l'aponér,r.osc desrnus tant cl'é\'itcrune plisc cn chargcinadéquatcpouvantinduir.cune
cles élér'ater.rls
de l'anus. souvclltappcléentyorlaphieclesrclcveur.s. dc<tér'ior-ation clc la patholo-riclbnctionnclleou l'appar.itiond'unc
rLtlnde rcnlbrcerle plancherrnusculairc pelvienet dc leconstituer.le s!mptonratologie cleno\'oar-rlonrdrctcntissemcut psvcho-éntotion-
cap va-{inal.La rcstaulationdLrpérinéequant à clle néccssiter.a une n e l . E l l c d o i t d o n cs ' c n v i s a g caru n r i e u xd a n sc l e sc c n t r e ss 1 r é c i a l i -
périnéon'aphieapr'èsincision soit transr,,ersale, soit losan_sique du sésleuloupantles crplolationslbnctionncllcset la pr-isecn charge
périnécselonla nécessité d'une plasticvulvaircassociécI l9]. Unc r'éédr-rcative auprùsd'un praticiencompétent.r'onrpr.r à la chit.ur.gic
utilisationde prothèseesté-qalement possiblcpar voie va-rinalc. l i r n c t i o n n c l l se p. é c i a l i s tdec l a p é r i n é o l o u i dc i. s c i p l i n e n r n a r . sdee
En casde rcctocèleisolée.lolsqu'il s'agitclailerncntd'une insr,rl'- différ'cntcs (91-nécologie.
spc<cialités unrlo-rie.chirur,qie digcstir,e).
l'iszrncesérornusculaire dc la paloi irntérieurcdu lectuln. une con.cc- L'apparitiod n c t c c h n i q u crr. n o i nirr t r i . l \ i \ 1 .p\ .u r i o i e c t t l i o s c o l ' r i -
tion réaliséepar voic endorcctale peut ôtre ploposéear,'ccplicatur.c cllc ùt/otl Vaginale.pclllct pal contrc de fairc bénéllcicrplus clc
de ces strLlctures. paticntes. en particulicrâgées.ou ir l'invelsc be-aucoup plusjcnncs
qr-re classiqucmcnt > aclrnis.d'r-rnconfblt r.éelclû à la dispar.ition
lncontinence urinaire et/ou anale assoc/ee "
clcleul hancliclqr firnctionnclct de la possihilitéd'Lrnereprised'acti-
L'incontinence urinaileest souventassociée au prolapsus. clr'ellc r ite<s phvsiquesou r'écr'éativcs.
'oit masquée ou non.Danscctteirrclication de curcd'incontinenec uri- Le plincrpalleprochcl'aità la crirechimlcicliledu prolapsusrestc
naire.il existede très nombreuscs intelvcntiorrs r-éalisables par voie son taux élcr'é dc rdcidivcs.Le nreillcul nroycn cle lcs r.éduirc
'uspubienne(colposuspcnsions ou fiondcs sous-ceLrico-urétralcs). l'cposesur l'r,rtilisation dc lenfirrccr.nerrts prothétiques [.ll : lcur Lrti-
cælioscopique (Burch)ou vaginale(techniqucs sirnplifïécstr.i,urscutr- lisationpar voic abckrr.ninale ou laprloscopicluc cst entr.ée dans lcs
rrécs,pser"rdo-frondcs par bandelettes va-tinalesin situ cornnteclanslc habitr-rdcs. nraispar contl'e.par-voie vauinopér'inéale. la lutte entr.c
Bolocnal2l ct actuellemcnt prorhèses sous-urérrales typc TVT fl l l lcs partisansde la re<paration pal lcs tissnsnatifset ccu\ qui trsrnt
par voie rétropuhienneou type MONARC"'. TVTOI'. plus réccm- r-rtiliscr les plaqr.res prothétiques lc-stcinclécisc.
rnent.par voie transobturatrice) ; le _rreste
prtventil'ou curatil'ùstalofs La solutionr.,rcnclra sansdoute cle l'arrélior.ation clesrnatér.iaux
rrssocié à la curechilur-uicaledu plolapsus. soit danslc mênrctcmps. utilisablcsor,rdc plogr'èsdécisifsclansIa connaissancc clu rnétabo-
:oit réalisésecondairement. lisnrcclucolla,sùrrc hunrain.
320 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

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(4) : 852. o f g c n i t a l p r o l a p s e i n a S w e c l i s hp o p u l a t i o n o f w o n t e n 2 0 t o 5 ' '
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chementR . o ' p r a t ( P a r i s ) ,1 9 9 9: 1 9 ( 2 ) : 1 6 0 - 1 6 6 . l L ) ( ) (:) / À / l r _ ' / . r ( ) ( ) l O 5 .
9 . H , r n n r s R L , C t . r N D l F r , G WC. o . l r n s K W . B u v t p R C . U r i n i i r y i n c o n - 2 3 . S c l - r P . B r o r o o n J , B n r H o u x A . G r . n . r n o M . L e s o p é r a t i o n sr l .
tincnce and pelvic organ prolapsein nulliparous women. Obstct s o u t é n c l l l c n t - s u s p e n s i opna r v o i c h a u t e d a n s l e t r a i t e m c n td e s p r , '
C y n e c o l , 1 9 9 8: 9 2 ( 6 ) : 9 5 1 - 9 5 4 . lapsus vaginaur. J Gynecol Obstet Biol Reprocl(Paris). l97J
1 0 .J , r c r s o N S R , A v c n r N C , T , l n l r o x J F e t a l . C h a n g e sr n m e t a b o l i s r n - i r - l . t: 3 6 - 5 - 3 7 8 .
o 1 ' c o l l a g e ni n g e n i t o u r i n a r yp r o l a p s e .L a n c c t , 1 9 9 6 ; - 1 1 7( 9 0 1 6 ) : 2 . 1 .S n u t - t - B L . C l i n i c a l e v l l u t t t i o n o f w o m e n w i t h p c l v i c s u p p , ' :
I 6 - s 8 -I 6 6 1. d e f e c t s .C l i n O b s t e t G y n e c o l . 1 9 9 3 : . ] 6 ( 1 ) : 9 3 9 - 9 5 1 .
I l . J . r c e u n r r x B . F , r r r o N B . F e n N , r r o r z - B t t s s s n o t . t . tM , s. C o n i p a r a t i v e 2 - 5 .S x o o x s S J . S $ c s H M . M , l r H E n s S E . H e : w v M M . E f t c c t o f v a g i n . .
r e s u l t so l ' i s o l a t e d T V T r , ' e r s u p s r o l a p s ec u r e a s s o c i a t c dT V T : 1 7 1 d c l i v c r y ' o n t h e p e l \ i c t l o o r : a 5 - y e a r f o l l o w - r . r pB . r J S u r g . 1 t ) t )' t
cases u'ith one to three years fbllow-up. ICS annual lnecting. Tam- 77 (12): 1358-1360.
'
p c r c . F i n l a n d 2 0 0 0 ; a b s t r a c t2 1 9 . 2 6 . S r v r r r S E . T h e d i s t r i b u t r o no l p e l r " i co r , s a ns u p p o r ti n a p o p u l u t r ,
JP
1 2 . K . r u r r . . rP . C H . . r N s r c ; , r u o . S u p p o r te t s u s p e n s i o nd e s v i s c è r e sp c l - o l ' l c m a l c s u b j e c t ss e e n l b r r o u t i n e - g y n e c o l o g i ch c a l t h c a r e . A t t r
viens chcz la tèrnme. Anatomie tbnctionnellc ct chirurgicale. O b s t e t G y n e c o l . 2 0 0 0 : 1 8 . 1( 2 ) : 2 1 1 - 2 8 3 .
J Cynecol ObstctBiol Reprod, 1988l /7: 835-848. 2 7 . W , r r r t r z A , B o u c H t z , r N t ,S , A l e x . q r o n n F c t a l . L r p a r t r s c o p i t p r
1 3 . K A I I R A \ I M M . W h y s u r g e r y f b r i n c o n t i n e n c ea n d p r o l a p s e f a i l s . c c d u r e s f i r r s t r e s s i n c o n t i n e n c ea n d p r o l a p s e .C u r r O p i n O b . t .
Urol Int. 2001:67 ( I ): 12-13. G y n c c o l . 1 9 9 5: 7 : 3 1 7 3 2 1 .
I'1. KENToN K. S,ruorvsrr D. SHcrrl S. Br.ue.Aren L. A comparison ol 2 8 . W r s r r : r o A K . C n r , r c s r o N S M . S l r N t t l r S L . T h e i n c i d c n c c o 1 g er
women with priniary and recurrent pclvic prolapse. Arr J Obstet tal prolapse afier the Burch colposuspension. Arn J Obstet G,"-nce ,
G y n c c o l . 1 9 9 9: / f i 0 ( ( t ) : 1 4 1 5 - 1 4 1 1 . l'992l.1(t7:399-40-5.
 STATIQUE
P E L V I E N N EP,R O L A P S U S 321

ANNEXE Fond vaginal

. C : concspondau col r,rtérin or-rau forrdl.aginalchczles patien_
CLASSIFICATION DESPROLAPSUS D'APRÈS
L'I NTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY l L ' \i l \ l r n l: t r h it r r t ch l . l c r e t . l t ' r n i c :
. D: rcpréscntela positionciu cul-dc-sacva-rinalpostérieur
or-r
Quantificationdes différentsétages génitauxau moyen du cul-clesllc rccto-utél'inchcz les patientesnon opér.écs. Si r,rn
de neuf mesures à partir du point de référence allongcnrent hvpcltlophiclLre clucol cst présent.lc point C cst si-uni_
des reliquatshyménéaux ficatir,enicnt plus granclquc le point D (en l,absenceclc col, cette
nresllrcn'cst pas cl-lèctuée).

Paroi vaginale postérieure (p = postérieure)

. Ap : situéà la partiemédianeclela paroi vaginalepostérieurc
à 3 crn de I'hvrncn.il pcut varicr entrc- 3 ct + 3 crn par rappolta
l'hvmcn ( 3 est la position nornralccle la paroi vaginaleposté_
l i c u r e : + 3 c s t l e d c g r ' én t a x i m a dl e l a r c c t o c è l e ) ;
'"i-. . Bp: le plus distalde la paroi vasinalepostéricurepar
rapporr
à Ap. il cst sitr,ré par définitionà - 3 crn en l'absenceclcprolapsus
ct aLllaune valeurpositivcdanslc cas d'unc éversioncomplètedu
lbnclva-uinal chcz les patientcslrystérectomisées.

/ ,JCm.

lvlur Mur Col

antérieur anteneur
Aa Ba

Hiatus Bp Ap
Epaisseur L o n g u e uvr a g i n a l e
génital du périnée totale
Autresrepères
gh pb tvl
. -uh: cliatnètlcdu hiatr-rs
génital :
. tvl : longueurvilginaletotale:
lVur rvtur Uut-de-sac
posteneur . ph : épaisseurdLrpérinéeau niveandu muscleélévateur
posterieur v a g i n apl o s t é r i e u r clel.anus.
Ap BpD
Gotation des prolapsus
À partil clcces ncul'mcsur.es. il est possiblcde classerle prolap-
susscloncrnq staclcs allantde 0 à'l :
. stade0 : pas dc plolapsus.tous les pointssont plus
Paroi vaginale antérieure (a = antérieure) à cle3 cm
au-clcssus clc l'hvrnen:
. Aa: situéà la partic niédianede la par.oivaginale
antérieLlrc
à . stadeI : touslespointssontau nroinsI cm au-dessus
dc I'hynren;
.l crn du ntéat urétral.il peut varier cntr.e- 3 et + 3 crn par rapporr . stade II : lc point le plirs bas situé se situe entre
+ I cm et
.r l'hyrnen(- 3 en casdc positionnor.r.r-ralcde la pirr.oir.,acinale
anté_ I crn clc part r.t cl'autredc l'hyn-renI
ric-ulcà + 3 en cas degrérnaxinraldc la cystocr\lc): . stadeIII : lt- point le plus bas situéest situéplus de I
. Ba: le plus distalde la paroi vaginaleantérieul.c cnt sous
par rtppol.tà l'h1'nrcnmais la krn-uucuL dc l'extérior.isationest au rnoins infé_
\a. il cst situépar cléfinitionà 3 cm en l'absenccclepr.olapsr,rs et rieurccleI cnt à lr longueurvirsinalctotalcI
.rLrraitunc valenl de + 3 crr lor.sd'une éver.sion cornplètcdLrfoncl . stadeIV : ér'crsionvaginalecomplète: la lonsueur
de l,extério_
r rqirralchcz les patientcshystérectontisées. risationvaginalecorrespond à l'enserrbledc la longueurvaginale.
 41
Chapitre

pelvienne.
Statique
lncontinence
urinaire
J.-P,LUC]TetM, C)SS)N

DcLrr déflnitionssont utiliséespour l'incontincnccurinait'c:la Ainsr.por,u'unmêmc gloupc dc f'emmes.la prévalence de l'incr,;

plcrniùre . " perteinvolontaircd'urine >. permetd'apprc<cicr la pré tincncevalie de 26 à -57p. 100 ct l'appr'éciation de son cal'itct.l
valcnccdc l'incontincncc. On y adjointune der-rxièmc définitionqui < cnnuycux' r'ariecle2l à 6.1p. 100 sclonles définitionsr.rtilisrii
pelrrctcl'appréciet la prévalence dc l'incontincnceurinait'egênante: Ces variationsdanslcs étudesépidémiolo-tiqucs ticnncntprobabl.
pcltc involontaile d'urine qui cntlaînc un problème social oLt rnentaussiaur dif'tércnccs de populationséttrdiécs:il scrlblc tlL
"
hygiénique". Ccttc firrrnulations'attacheà évalucrI'incontinc'nce l'incontincnccurinairesoit moins 1iéqucntcdans les populati,''
rnotivantune consultationct unc dcmandede tlaitenrentet prend d'originealiicaineet quc lcs symptômesne soientpasperçustlc
donccn cornptela notionde qualitéclcvic ". Cetteér'olutionclans mômeIirçonselonl'originecthnique.
"
les définitionstraduit la volontéde mieux appr'éhendcr' lcs s1'mp- P l u s i e u rés t u c l eos n t c s t i r n él a p r é v a l e n cdee l ' i n c o n L i n e n cLcr :
tômesallc<gués par lespatientes afin clcpropo-
et leur retentisscnrcnt nairc à cnvilon 35 p. 100 clansla populationgénér'ale et en pL,-
sel les tlaitcmcntsles plr.rs adaptésà chaquccasct dc pouvoir.juger partLur. mais rriôme les lènrmes nulliparcs y sont cxp()...
de leur efTicacité. puisqu'ellesprésentclaicnt quatrefbis plus d'incontinencequù
Dans ce chapitre,nous traitcronsdc l'incontinencculinaile en horrmes.l-'inciclenccvaric dc 22 p. 100 par an i\ ll p. 100 p,
abordantdans uu premier telnps son épidémiologicct sa physio 20 ans sclonles quelcpres étudeslongitudinalcs publiécs.
pathologieavant d'abordcr I'examen clinique et l'évaluationdc Ccttc pathologiea longternpsété tuc par lcs patientes.Min.
l'incontinencer.rrinairc. Enfln nous aborderonsles exanrenspara- ll8l a ohsclvéque seulemerrt1.6p. 100 dcs f'cmmcsconsult.rr
cliniqueset la priseen chargede l'incontincnceudnaireà l'etfiul lcul rnédecingénéralistcà cc sujet alors qu'elles se déclallr
ct dc l'incontinencer-rrinaire pal instabilitévésicalc.Nous nous g ô n é e se r r p e r m i i n e n cdea n s l 3 p . 1 0 0 d c s c a s .d a n s l e s a c t i r :
somlnesvolontalil'emcnt limités à la dcscriptionde I'incontinence qLlotidicnnes clans3:l p. 100 des cas. dans la vic prof'cssionn.
r-rrinaircisoléesansrevenirsur l'eramen et l'évaluationdcs prolap- chez | 2 p. 100 d'entleellcs.ct dansI I p. 100 descaslors de ll 1'
sr-rsgénitauxni de la symptomatologie De mômc.nous
anorectalc. tique du sport. Depuis. des campagnestle comtnuuiclLtit,rr
abordelonsr-rniqucmcnt la priscen charsede l'incontinence urinlire d'inlblnrationont été rniscscn place poul incitel les plticnr.
à I'cflirrt ct clel'incontinencepar instabilitévésicalcdansun souci consulter.
dc sirnplification:nousn'entl'elonspasdanslc débatsur Ics ditlé- Les taur cl'incontincncc urinairesont liés à l'âge des paticr
lentestechniqucsopératoites et leursindicationslespeetrrer. avcc Lln marinrunrdc -rl p. 100 dans la tranchcd'âgc 70-7-+
d a n sl a s c < r ircl c \ l l c [ - c n n u nf l 6 l . L e r i s q u el e l a t i ld ' i n c o n t i n .
par rapportà lu tlrrnelrc tl'âge l5-3.1ansest mLrltipliépar deur :'
É p r o É u l o t - o G ttEo ,r 2 .r 6 ,r 8 . 2 2 1 la périodel5--i-1.ct pll tn)i\ aLr-dclà de 5-5ans.L'inctrntincue..
ôtrclechelchéc l()l\ rlùl()LrtL- consultation -rynécologiquc. Pal c. .
L'incontincnce urinaire est une patholo-eieliéquente de la p l c . N y ' g a r i n ll l r L l c t r o u r é l 8 p . 1 0 0 d ' i n c o n t i n c n c cu r : .
fèrnme.Les clonnées épidémiologiqucs publiécssont variablesdu . plr.rs quc lur'ù,, !lld,/Lic.icuncs athlètesen dehorsde leursactr
dans les déiinitionsde l'incontinc-nuc
lait dc cliflérences ulinuilc. sporti\cs.
 STATIQUEPELVIENNE.INCONTINENCEURINA
3 I2R3 E

PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE T a b l e a u 4 1 - l P r c t v a l e n c cd c l ' i n c o n t i n e n c e u r i n l r r e c n l i r n c t i o n c l u

ET PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INCONTINENCE s p o r t p r r t r q u é .d ' a p r ' è sN v u a u ' d 1 2 2 j .
URINAIREI l o .I t . 2 3 . 2 i . 2 e 1
Spoft pratiqué Pou rcentage d'incontinence
Plr.rsieuls
ntécanisnres ont été proposéspour.e'xpliqucrla conti- lors de la pratique sportive
ncnce urinaire.La théolie dc la transntission dcs prcssionsdans Gymnastique 6 7p . 1 0 0
l'enceinte abclominale.dér,eloppéepar Enhiir.nin-cIl I ]. esr
aujourd'huiabandorrnéc au plofit de la théorie. anatomique> dc Tennrs 5 0p . 1 0 0
Petrosct Ulrnstcn1231,reprisepar De Lancey[101.
Baskel-ball 4 4p . 1 0 0
Poul ccs atrteurs.dil-lërcnlesstructurespailicipentà la continencc.
cn associationavec lc sphinctcr.Les li-tarrentspubo-ul-L<traux solida- H o c k e ys u r g a z o n 3 2p 1 0 0
risentl'urètre.lc col vésicalet lc vagin sous-urétral à la symphvsc Track 2 6p . 1 0 0
pr,rhienne. Lc mr-u'r,aginalsous-urétral suppole l'ur.ètr-eà la laçond'un
hamactendnL-ntreles clcur arcstcnclineuxdr.rlàsciapelvicn.Les mus- Volley-ball 9 p 100
cles pubococcy-ticns sont solidarisésau vagin dansla r.égionde l'ure\-
Natatron 6 p.100
n'c proxirnal.Cesélémcntsexcrcentune tractionantélosupérieurc sr-u.
l'urètreploxintal.La partiepostér'ieurc des rrusclesélévateurscxerce Golf 0 p 100
une lractr()npostéro-inléûeurc. irssociécaux cfforls dc poussée.
La continencccst assur'ée lorsqueles fbrcesd'actionantérosupé-
lieure corrpensentles firrcespostér'o-inféricur.es. cc qui cnLraîne La lechcrcheclc svrnptôr'ncs
associés cst fbndamentalc. en par.ti-
rune< stran-tulation > de l'ur'ètreproxirnalet son occlusion.La lai- culicr:
blcsscdes ttactior-rsantérosupél'icures ou l'insuflisanceclnsoLrtène- . l'cxistenced'un prolapsus.
qui cst retrouvL<chez 38 p. 100 des
mcnt ur'étralpal le vagin empêchcla fèrntcturedc la lunrièr.euré- patientcsincontinL'ntes
;
tralc ct est responsable dc l'incontinenccurinaired'el'lirrt. . l'cxistenccde trouhlcsanorcctaux.présentschcz 20 p. 100clcs
Du fhit des tra\rauxmcnésen urodynarnique. l'incontincnceuri- paticntesincontinentcs.
nairc d'efTortétait classiquement opposécà l'instabilitévésicalc.
définic par des contractionsnon inhibéesdr.rdétrusor'. La théor-ie
ANrÉCÉDENTS[61
i,lctLrelle
mcnt Lrtilisécintè-ere parfbisI'instabilitér,ésicalc et urétrale
clansle nrôntcprocessus physiopathologique: la laxitédcs movens Médicaux
cletlaction antér'icule entraîneI'ouvcrturedu col vésicalet l'issr-re
I-cs plincipauxantécédents médicar-rxir lccher-chc-r sor.ltlcs suivants.
cl'ulinc dans la partie proxinraledc l'urètrc. cc qui déclenchcla
. L' eristenced' r-rncnul adic ncurolo-uique (sécluclles d' acciclent
contl'action réflexcdu détfuso|et lcs luitesd'urine.Lorsquel'inhi-
vasculailccérÉ'bral. nralaclicde Palkinson.déntenceséniledc t1,pe
hition cérébraleest sufl'isamrncnt puissante. 1apatientcperçoitdcs
Alzhcinrer'.sclilose cn plaqucs.neul'opathie diahétiquc)dont lc
sensutionsd'urgcncesmictiorrnellcssans incorrtincnce constatée.
tableiir.r clinicllecst pafti)isll'uste:
Cettc approchephysiopatholo-uiquc corrmunc entrc l'incontinence . l'existcnceclctroublespsychiatriqucs ou psychologiqr.res :
d'ef'lbrt ct l'instabilité r'ésicaleper.ntetde cornprendr.e qLreccs . les plisesnrédicamentcuses avcc cssenticllcment lcs neur.olep-
\\'rnptômcssoientfi'éqr.remmcnt associés. tiqucs.lesanti-hr-pcrtcnseurs. lcs alphablocluants. lesbéta-bloquants.
Ccttc théoricdonne un r'ôlefbndarnentalaux tissusdc soutien.
lcs cliirr'étiqr-res. La caléinepcut dirninucl'la complianccvésicalcen
Les æstrogènes.joitcnl plobablentent un rôle importantdansla qua-
casd'instabilitér.'ésicalc :
lité clcccs tissr-rs,
rôle suggér'é par l'ar.rgrnentation dc I'incidcncecle . l'eristcnce ci'r-rne bronchiteavcc toux chr.oniqueet le taba-
l'incontinenccurinailecn périménopause.
risrne.qui ckruhlcntle liscluecl'incontinencc : ce sontpr.obablerncnt
Lc r'ôlejoué par le sphincterne doit cepenclant pas ôtr.enégligé. les cl'lbltsdc tour r,'iolcnts et répétésc1r-ri contr.ibuent aux rnoclil-ica-
ct l' incontincncc urinaircpeutrésirlter- d' une attcintesphinctér'icnne. tlonsanalonlcFrcs responsables d'incontinence. La toLrxpcutêtreun
Diversmdcanistncs peuventen êtrc la causc: maladicneurolotiquc.
cl'1ctsecondaile dc ccrtainsmédicanicnts (inhibiteLu-dc l'enzyrnecle
tl allmatismeobstét|icalevou neurolo-tique(étirenrcntdu ncrf conr,elsion ):
pudendal),tl'alrmatisme chimlsical. . l'cristenccd'unc corrstipation chroniclr.re (seconclairc ou non à
Lrntfaunratisme obstétricalncurnlo-eiquc) avec répétitiond'cl-lbrts
ploloncésde délécatjon.qui acccntuent l'élir.errrcntdu ncr.l'pudcn-
EXAMENCLINIQUE clal ct contlihuentù la survcnLled'un prolapsus.Ll constilntiou
pcut être liéc à unc plise rrédicarncnleLrse (antiacidcs. supplérnen-
Un interogatoireet un exalrcn physiquerrinutieux pcrmettrontde t a t i o nc n l è r ' . . . ) :
confin.nell'incontinencculinairc.d'en préciser- la physiopathologie . l'eristr-nced'unc obésité(risquelclatif rrultipliépar.2,6, indé-
ùt d'appfécier\on retentissement. L'appréciation de l'état-uénér.al
est pcndanrnrcnt clesautresfirctculsclassiques). Il sernblcqll'unc perte
eapitalccar elle pcrmettrad'olientcr vers unc étiolo-eicet clc poser
dc poids intportantcpefmcttc de diviser par -5 la tiéqr-rencc cles
runcindicationthérapeutique raisonnablc. De môrnc.le modede vic.
svmptôntcs.
in platiquc sportivcdoiventôtre pris en compte.Nygaard[22J a mis
en ér'idcncel'impactclediflérentsspoltssuf la survcnuedc l'inconti-
;1| -l). Il estdil'l'icile Gynécologiques
nence(tablerr.r dc savoirsi le sportcn estla cause
on s'il constitueun cxerciccr'évélatcur d'unc incontinence qui se L'importancedu rôlc des(rstrogènes dansla trophicitédestissLrs
\eraitrévéléequelquesannéesplustard.Par.analo-eie, les profèssions doit irnpérativerncnt faire précisersi la paticnteest ménopausée on
rrvecport de char-llcs lourdcssemblcntconstituerun lacteurdc risquc. non. et si clle bénéliciecl'nntlaitemcnthormonalsubstitr-rtif.Avant
324 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

la ménopause . il scmblcque lcs variationscycliquesdes hormoncs Tableau 41-ll F a c t c r - u ' sd e r i s q u e c f i n c o n t i n c n c e u r i n a i r e " d ' a p r è s
pt-tissentaffcctelle fbnctionnernent du tl'actusurinaile'Le Burrp [6].
scxuellcs
risqued'incontinenceut'inail'e pourt'aitêtlc diniinuéelt sttpptitllltttl
Facteurs préd isPosa nts
les cvclestraturels,mais aucuttcétudcn'en a fait la démonstt'atlon'
Race
D é s o r d r e sn e u r o l o g i q u e so u a n a t o m i q u e s
Obstétricaux F a c t e u r sc u l l u r e l se l e n v i r o n n e m e n l a u x
La parité.le poirlsdc naissance dcs enfantsct Ie mode d'accou- F a c t e u r sc o n g é n i l a u x
chemcnt sont dcs facter-rt's de risque classiqucsdc sutvcnued'une
Facteurs incitants
incontinenceurinait'c d'el'lil't. Ccpendant, certaincsétudcsr'éccntes
G r o s s e s s ee l a c c o u c h e m e n t
n'ont pas retrouvéd'augmenlationdr'rrisquc lot'squela naissance L é s i o n sn e r v e u s e s
avaitlicu par extractioninstrumentale [17] I il scmblcraitmômequc L é s i o n sm u s c u l a i r e s
la césariennc ne préviennepas la survenucd'une incontincncL-' ùe R a d i o t h é r a p i eP e l v i e n n e
plus la grossesse cn ellc-rnêmcquc la voic C h i r u r g i er a d i c a l e( p a r a m è t r e s )
qui suegèrc quc c'est
cl'accouchenrent qui est rcsponsable Ll6]. Dc rnômc.la répétition Facteurs favorisants
clesgrosscsses n'est pas totlioursassociéeà une attgtncntrtiontlu C o n s t i p a t i o nc h r o n i q u e
risqued'incontincnce. L'épisiotornicn'est plus considérée conlmc Pro{essionavec ef{orts physiques importants
Lln moycn dc prévenil la survenuc de l'inconlinence tttinlirc' Sporl intensif
Obésite
L'cxistenced'une incontinenccut'inairetransitoireen post-partum
Tabagisme
est r-rnfacteurclerisquc reconnud'incontinenceultLirieulÙ {li\qut
B r o n c h i t ec h r o n i q u e
relatif rnultipliépar 2.5) [18]. L'intérôt cle la kinésithérapie péri- Cycle menstruel
néalc du post-partuûra été démontré: ellc pcrmet dc réduiredc l n f e c t i o n su r i n a i r e s
dc l'incontinenceà I an [191. T r a i t e m e n t sm é d i c a m e n t e u x
moitié la 1r'équence
Ménopause

Chirurgicaux Facteurs de décomPensation

Les antécéclents cle chirulgie pclviennc cloiventôtre documentés' Vieillissement
opératoire doit êtrc récupéré.en particttliel'lorsqu'il Démence
Le compte-rendu
Débilité
s'agitcl'uncintervention r'éaliséedanslc cadrccl'unccurc dc plolap-
- Environnemenl
susou cl'incontincnce urinaircd'el'tor1. d'unc h1stcil'ce
La réalisation Médicaments
tomie ne rroclific que transitoirelncnt et sans conséqucnce cliniquc les
par.anrètrcs Lcs antécédents
r.rr.oclynantiqucs. neufochirur-uiclluxsont
plus ralcs mlis cloiventôtre recherchés. La chilurgie pclvienncladi-
Il nc far,rtcepcndantpas y attacheltttle conliatlccaveu-rlc'
calc et l'in'acliationne concerncntqu'un fhible nontbrede paticntes'
plusier-rt's étudcsorlt ltlr-rntré la notl pcrtincncect la non reprorlLr'

Urologiques bilité clesréponscsdcs paticntcsobtcnttesrétrospectivcmenti

el'lct.l'analvscdes synrptôrnes allégtlésnc permcttraitd'iclcrltj:
L'intcn'ogatoirerechcrcheun passé d'énurésie.dcs antécéclents quc la rnoitiédcs paticntespréscntant ttne incotttiucnce otl tlnÙ:
cl'i nlcction ufi naire.dc malfonnationurinaire.d' i ntcrventionschirur- tabilitél'ésicalcf9l. I-e catalo-sttc mictionncl f2 1.321 est urr rù!''
gicalcsulologiques.Bunlp a classéles facteursde risqueen causedans pfospectil (sur quelqucs jours) clui pcrrnet d'ohtenil un rclcré 1'
la survcnue d'une incontincnce ulinailc(tablcau'11-II).On distingue: p:rl'
fiablc.r'éalisé au lirl ct à nlcsut'edes rrictionsct ér'énetncnts
. Les facteurspr'édisposants, qui ne pcuventêtrc rnodiliés: clevic hlbitLri
logiqur-s.ll cloitôtre r'éalisédanslcs conclitions
. lcs 1'actellrsittcitants.qui ne pcuventêtre évités '
cc qui cn lirr-rite la précision(ditficultédc la rncsutecluvolttnleI
. les t'actcurslàvorisants,sul lesquelsune prévention potlrralt
) lllI
t i o n n e ls u t ' l el i c u c l ct r a v a i lp a r c x e m p l e. . ) . S a r ' é a l i s r t L i5t u
s'appliquer'. ce qrri n'a jamaisété évalué: jouls sernblcêtre la clr.rrée optirrralcen tcrmesclercprtxluctil-rilr:'
. les factcursde décompensation. qui jouent un rôle impot'tant
ité.
dc sensibil
ehezler pcl'sonne.rgées.

URINAIRES EXAMENPHYSIQUE
DES SIGNESFONCTIONNELS
APPRÉCIATION
Cc ternpsclel'cxatllcndoit êtle réalisédansune anlhiancc'i'
Cc temps clc l'intelro,tatoireperrnetde préciscrles élérnents
due. cn nrcttantla piiticnte. à l'aisc '. L'eritmcn est pr'écétli
sLilvants.
. Lc mécanismcde survenucde I'incontinencc:à l'cflbrt (toux' exarnengénér'al et cn partictllicl'dela rechcrchedc tlotrhlcsrr'
logiqLres motcursott sensitil's dont l'existcnceorientet'ait lll r'"
rile, sport.port dc char-ees lourdes).à la marche'lols de stimuli
chc étiolo-uiquc dans uttc totlt irutre dilection. L'cxamen tL'r'
divers (bluits de ruissellement d'eau. mains dans l'eau- bruits cle
mené vcssicpleinc. I-a trophicité des tissuscst un bon lel'lct 'l'
c l c l ' çi.l l o l i r r n . ( ) r ! l i m c ) :
. sa fr'équencc (épisodiquc.parjour, scmainc.mois. permanenlc)I imprégnirtionhot'ttlotlale. La rnise en évidcnceclc l'inctlntr''
. I'importanceou le volumc des luites (nornbrerle ptotections urinairc cst lbltclalncntale. provoquéepaf les etltrrtscle totr'
chan-uenrcnts Il cst par aillcursesscntieltlc rcch-
clc 1-rositiott.
u t i l i s é c sl )
. les trouhlesmictionnelsassociés (pollakiuric'dysrrrie.império- clcs anomaliesassociécsdc la statiqr-rc pelvicnnc,détectlLl'-'
douleurs).Un più-reclassiclue cst la repos.mais cltritloircnt ôtte rccherchée lols d'cflbrts de p'" '
sités.brûh-u'cs r-nictionnclles,
dchout.r'oirc ctt 1to:itiotraccrottpie. Lorsqu'il exister-rnplll.
dcscriptioncl'unc pollakiulie.alors qu'il s'agit cl'unc attitudedc
l'incontincncccloilùtr'.'tcchcrchée pl'olapsus lctbulé à la r-cit-
préventionpour garderla vessievidc chez une patientcpréscntant
d' eflblt. masquée'La mtrnttuvrcde Il
cl'ur.tcincotttitrcr)c!'tlfitlaire
une ir.rcontinence
 STATIQUEPELVIENNE.INCONTINENCEURINA
3 I2R5 E

complèteI'cxamen:ellc consistei\ mcttfe en placcdeux doi-rtsclc il est intpossihledc calculclun scorcde sévér.ité clobalc.cc qr.ricn
partet cl'autreclel'ut'ètrcen rcfbr.rlant la paroi .,'aginale vcr.sla svm- l i m i t él ' i n t é r ê t .
physcpubicnne.Lorsquccettemanûtuvt.e stoppela luite d'urincs. . Scoresde qualité de vie: Les scor.es dc svntptôrncs n'olll.cnt
il s'a-sitprohablenrent d'unc incontinerrcc liée à une er.rrict,e)sttrp- qu'une approchcpnltiellcdr,rtroublect ne ticnnentpas contpteclc
tose.Cclle-cipcr-rt êtreappréciée par le e,Tip testdurantl'inten,cn- lu gôneet cluletcntissenrcnt psvcholosique et/ousociiil.Dcs scorcs
tion chirur'_gicalc: on innociuitut coton tige clansl'urètre.cc qr.ri ci'impactsur la vic.ptoticliennc ont donc été proposés.Il laut notcr
pclnretdc meslu'crl'orientationurétrale.La ntanæur.re clc Béthor.rr quc l'instabilitér,ésicalcir un rctentisscment beaucoupplus intpor.-
est rroins r-rtilisée:cllevisc à intcn.ontpr.e la fuite d'ur.incsùn t-nct tant qLrcl'rncontincncecl'cl'lbr.t. pour.plusieur.s r.aisons : lcs fïite s
tûnt cn tensiut Ia paroi va-ginale antéricureà l'aide dcs cleuxbr.an_ sont plus inrportantes cn quantité.ellcs sont associées à cl'autres
chcshabilléesd'un clamp.placéesdansles culs-de-sac latéraurclr-r svmptômespénalisants(pollakiulic. nyctr.rr.ie. Lrrgences) ct ellcs
va-einau nivear.r clncol. sont moinspr'ét,isiblcs (stimr-rli sensor.iels').
L'évaluationmanuellcde Ia lblcc muscnlairepér.inéalc (testin-s) L,'i ttt ottl i rreru'e i rrtltur'ltl ue.sti onttui re (IIQ) er l' urc geni lu l l i.çtre.s.t
estréaliséeen plaçantder-rx doistsintravaginaux ct err clcr.nanclant
ir itt\'(ntor\'(UDI) ont été dér.,eloppés pln le Corttinenteprognnt fitr.
lri patientcde contractelsonpér'inée. Cettemancuvr.cn'explorepas t ()nett r(se(u't.ltgntult aur États-Uniset puhliés cn 199.1p:rr.
lc lbnctionnemcnt du sphinctclvésical.mais elle pcrmctd'évaluer Shurlaker'. L'enscrnbledc ec qrrt-rtitrnntirc eontnortc.19itcrls. ct sa
ll force et l'cnduranceclu planchcrpelvierr(musclesélér'atcur.s clc lourdculrend son utilisatiorrirrpossiblcen pr.atique cour.ante. Une
l-anus),et dc détecterunc inversionde comntande(actionde pous_ tonre courtea été proposée.ai'cc l3 questions, et c1r-ri scrnblcbien
.e<cabdontinaleau lieu de contl.acter les musclesélér,arcurs). colLerle<c à la ltrlrnclon-suc. L'UDI per.rrict de jugcr.dcla sér.,érité clc
L'examenneurologiqucsuccinctdu pér.inéc rechcrchedcs tr.on- l'incontincnce.mais pas de distingucrl'irnpor.tancc r.clativeclcs
hlcs de sensibilitéct clesaltér'ations dcs réflcxcs(r-éflexe clitulido- s)'mptôrncs.LL-s.n./i?/r/.)//? .rclcrllr, ille.r (SSI) et .\\.n11)rt)nt itttp(rt.t
.rnal.réf-lcxeanalil la piqûr'edu périnée.r.éflcxeanalil ta roux). rrrrlc.t(SII). public<sen 1996. n'crplor.cnt quc l'incontincnce
L'apprécititiorrclc I'importanccde l'incontincncecst cliiïicile. cl'ellblt.Ces clucstionnaires sontincomplètcment valiclés1.rour. lcul
.rinsiqire la définition du scr"ril patholo-eiqr.re des syrnptôrres.Ces applicaticrn cliniquc (sensibilité.validité du cmsrruit). Le bristol
inrprécisions expliquentles variat_ions deschiill.esdc pr.él,alcnce clc Iover rtrirrur_t îrud .\i.\'ntpïonts associc20 qucstionssr-rrl'inconti-
l incontinenccr.rdnaileet dcs résultatsdes différentslrairclneurs. ncnceet lcs troublesassociés. et unc échellcde sône.Son ob.jcctif
Pourcesraisons.dc nombreurtravauxont été menéssur ccs syl.l.lp- est une analvseséparée dc chaclr:e svmptôntc.et il nc perntetpas le
rrrrncs, af-n d'cn détermincr les causes,l'impact social.pr.of'e ssion- c a l c u ld ' u n s c o r e L . c K - B o t e s te x p l o r .uen i q u e n t c nl 'ti n c o n t i n e n c c
ncl et psycholo_eiqLre. d'améliorerlcs moycnsd'aidc au cliagnostic d'el'lirrtà tlar,clsl'étudede 13 cir.constanccs sénérantune inettnti-
,'t d'évaluclles straté-ties thérapcutiqucs. Cesrccherchcs onr pennts nencc: l0 qucstionscornpléntentaircs étr-rdient la gênclor.sdcs acti
.l étnblirdcs classificatioris de I'incontincnce urinaire.ctueI'on Deut vitéscoirrantcs. .1
. l r r i s e le n d e u xg r o u p e s[ 2 1 .

Évaluations cliniques du retentissement

de I'incontinence urinaire
Tableau41-lll Classi [ 1:l l.
Iicarioncl'Ingelnran-sundbcr-r
Ces classifications cliniqucssont r.éalisées sous lbrmc cle ques-
r\)lnairesorganisés autouldc l'interro-eatoir.e (parfbisaidéde l'cxa_ Pas d'incontinence
'rr'n uro-rlynécologiqLre). ou sousfoilnc d'autoquestionnaircs. Leur
..rincipalintér'êt cst de s'inté-srcl'facilcment Toux, effort importanl
à la consultation et donc
.r'ctrepeu coûteuscs.
A c t i v i t éc o u r a n t e: s e l e v e r ,m a r c h e r .m o n t e r u n e s c a l i e r
La plus classiquecst la classification d'lngelman-sunclbcrg ll.1l.
.:.'eriteen l9-5l, ct qr-riproposcune stacliflcation dc l'incontincnce P e r m a n e n t e( t p o s i t i o nc o u c h é e )
.r'inaircd'effirrt selon trois niveaux en tbnction clessyntptômes
.lligués(tablcar-r;11-III). Limitée à I'incontinenccur.inair.e cl'cl'lbrt.
.llc cst peu précisect ne pcrmetqr.r'unju,gemcnttrès particlde sa
Tableau41-lV Classilicarion
dc tsadcnet Walker
.,irér'ité,sansévaluer1afr'équencc ou l'intpcxtancedcs luitcs.
La classillcation de Badenet Walkcr estplr.rs précise.ilvcc cluau.e
Grade Signes
:.'rréscl'appréciation dc Ia sévérité(tableau.l l-IV).
. Scoresde symptômes : La mcsuredu hanclicapur.inairc(scorc N o r m a l .P a s d e p e r t e d ' u r i n e
\lHU) publiéepar Antarencoa étépropose<c par l'Aeencc nationale
P e r t e d e q u e l q u e sg o u t t e s ,l é g è r e h u m i d i t é ,p a s d e p r o b l e m e
: ,iccréditationet d'évaluationen santé (ANAES) cn 199.5.Ce
( h u m i d i t éi n t r a l a b i a l es, o c i a l e m e n tp, e r s o n n e l l e m e net t
.ur.stionnairc est utilisablcquel que soit le typc d'incontincnceuri_ m é d i c a l e m e nat c c e p t a b l e )
.rile.Il contportc7 qucstionsavecune échcllede réponscde 0 à.1.
.'tte gliinde pr'écisionpcut êtrc -rrénératricc clc contirsionct néccs- T o u c h e l e s s o u s - v ê t e m e n t sn, é c e s s i t a ndt e l e s c h a n g e rp a r f o i s;
.tr d'êtrc bien cntraînéà son utilisation.La classil'ication n e m o u i l l ep a s l e s a u l r e sv ê l e m e n l s, u n e p r o t e c l i o nn ' e s t p a s
cleSirncl- n e c e s s a i r e( c e g r o u p ep e u t p o r t e rd e s p r o t è g e s - s l i pm
s aisIes
k se fait en cleuxtemps: lc type d'incontinenccest déterrrriné. lache rarement)
'.risun index de sévérité
est calclrlé.Ces échellesde nrcsr.rr.e inclé-
,'nilantesont été corrélécsaLtxcxaûlcnsurodynamiqUes N 4 o u i l l lee s v ê t e m e n t s ,p o f t d e p r o t e c t i o n sn é c e s s a i r e s; l , u r i n e
L.t uu\
''.Lrltcst.Cepcndant, p e u t c o u l e rl e l o n g d e s j a m b e s ( p r o l e c t i o n sn é c e s s a i r e sm a i s
l'utilisationde seulentent 2 questionsrisqueclc non permanentes)
-nclrc hétérogèneslcs groupes de patientes.La classification
PSUND cxplore 6 paranètres.et sa fiabilité et reprocluctibilité T o u j o u r sm o u i l l é e ,c o n t r ô l ei m p o s s i b l e; p e u t n é c e s s i t e ru n e
,ul clifïérencielles incontincnces ont été dérnontrées. paf contr.e. s o n d e ( p r o t e c t i o n sp e r m a n e n t e sn é c e s s a i r e s )
326 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

Tableau41-V EchelleDitrovieI3l

Au cours des 4 dernières semaines. vos troubles urinaires

pas du tout un peu moyennement beaucoup enormemenl

1 . V o u s o n f i l s g ê n é l o r s q u ev o u s é t i e z à I ' e x t é r i e udr e c h e z v o u s ? 23 4 5

2 . V o u s o n t - i l sg ê n é p o u r f a i r e l e s c o u r s e s o u l e s a c h a t s? 23 4 5

3 . V o u s o n l - i l sg ê n é p o u r p o r t e rq u e l q u ec h o s e d e l o u r d ? 23 4 5

4 . O n t - i l sn é c e s s i t éq u e v o u s i n l e r r o m p i e zf r é q u e m m e n vt o t r e l r a v a i l 23 4 5
o u v o s a c t i v i t é sq u o t i d i e n n e s?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence

jamais rarement de temps en temps souvent en permanence

5 . A v e z - v o u sé p r o u v éu n s e n t i m e n td e h o n t e , d e d é g r a d a t i o n? 1234 5

6 . A v e z - v o u sc r a i n td e s e n t t rm a u v a i s? 1234 5

7. Avez-vous perdu palience ? 1234 5

L A v e z - v o u sc r a i n td e s o r t i r d e c h e z v o u s ? 1234 5

9 . A v e z - v o u sé t é o b l i g éd e v o u s r e l e v e rp l u s i e u r sf o i s p e n d a n tv o t r e 1234 5
?
sommeil

10.Comptelenude vostroubles évaluez-vous

comment
urinaires, votrequalitéde vie? Entourez
actuellement de votrechoix: 1 (excellent:
la réponse
2, 3, 4, 5 (mauvaise).

En Francc.l'échcllcDitrovie [3] évaluela qualitédc vic dansle dcs eflbrts dc toux est un factcur lirnitant esscnticlde ce test.(ltrl
cadrcdc l'instabilitévésicale.au traversd'items Activités.Retcn- s c m b l e p a s c o r r é l é d e f a ç o n s a t i s f a i s a n t ea v c c l e s c l a s s i f i c a t i ,
tissemcntérnotionnel. Imagcde soi, Sornmeilct Bien-être,cotésde cl iniques.
qurntitil
I à 5. Le sculc -tlobal,divisé par 10, perrnetl'évalr.ration
tive du rctcntissemcnt (tableau;11-V)Sesrésr.rltats ont été validés.
'. Pad-Test d'après G. Amarenco [2] recommandé par I'I('s
Elle cst beaucoupplus sirnpled'utilisationque l'échellcCtrntilite
Un scorcà I con'espond à une patientepcu gênée ayant unc excel-
Le tcstdure I heurect débuteau tcmps0 sansquc la prtierr'
lentequalitéde vie l un scoreà 5 corrcspondà unc patienteextrê- ait uriné.
mcl.ncntgênéedans ses activités,son psychisrrre, son sommùilct Temps0 : misc cn placed'un systèmeabsorbantpréalaf,1,
qualité de vie.
qui a unc r.niiuvaise iltcnl ft':é ru grltntnc prèr :
l-5prernièr'es rninutes:la paticntcboit -500ntl d'cau pure .
Classif ications quantitatives
resteallonge<c I
Ellcs ont été proposéespour pallicr le cat'actèrcsubjectifdes 30 minutcssnivantes: la patientemarche.monteet desce r
qucstionnaires cliniqr.res. [25] Lc Pad-Testconsistcà meslrrerle des étages:
poids de serviettcshygiéniquesaprùsunc périodedonnéc.D'r-rn 15 minutcssuivantes: la patientepasscdc la positiondc-h'.
principe séduisant,il doit être couplé avec des cxcrcicesphvsi- i \ a s s i s el 0 l t r i s .t o u s s ev i g o u r e u s c m e ln0tl o i s . c o u r tI m i n u t .
ques préétablisqui améliorentsa sensibilité.Il peut êtle réalisé ramassc5 petitsobjetsposésau sol. sc Iave les mainspetrri..
aprèsrernplissagc standardisé de la vcssiclors d'un cxalrlcnuro- une minutcdansl'eau coul'antc;
dynarniquc,ce qui en lirnitc I'intérêt ambr.rlatoire. Depuis sa dcs- Au terme des 60 minutesle systèrrre absorbantcst pc\!i
t r i p t i o n p l r S u t h e r s tc. c r l r i n s a u t e u r \t r n t r c m i s e n q u c \ ( i ( ) n\ l cst demandéà la patiented'r.rrineret le voluntc lccucilli .'
v a l e u r[ 2 6 1 . mcsuré.
De plus,ccttcméthodepréscntedesinconvénicnts. La fiahilitédu P e r t ec n g r a m m e s: r n o i n sd c 2 g : p a s d ' i n c o n t i n e n cIe .I
testdépenddc sadurée,ce qui impliquede le prolongerparfirisplus incontinenccmodérée.l0-50 -e: incontinenccsévère.plLr.
de 2,1heurcs.en particulieren casd'instabilitévésicale.Les phéno- 50 g : incontinence rna.jcure.
mèncsde transpiration. d'évaporationet les écoulerrentsiegittaur
pcuvent pertulbcr les mesures.Une dilTiculté supplémcntaircpeut
snrvenirchez lcs pelsonnesâgécsdans I'exécutiondcs activités
physiqucs.Enfin. il est impossiblede reconnaîtrcle type d'activité EXAMENSCOMPLEMENTAIRES
ayant entraînéla fuite, et donc dc tàire la part cntrc lcs diffërents
tirpesd' incontinence. Un eramcn crtobacténologique doit être pt'c'.
des r.rrincs
Unc techniqLresimilaire.le puper lov'el tesl. proposeunc rlesllre les symptômcsd'incontinencc d'effort ou d'instabilitévésicr,
préciscde la tachelaisséepar la luite sr.rrun papierde cor.rleur lirn- retrouvéschcz r.nriron 25 p. 100 dcs fèrlmes ayant unc irtt
céc lors d'un el'fortde toux en positiondcbout.La reproductibilité urinairc.
 STATIQUEPELVIENNE.INCONTINENCEURINA
3 2I R
7E

EXPLORATTONS
URODYNAMTOUES
[81 donc ploposé clc lcs platiquel en antbulatoire.Plusieurstravaux
o n t I n o n t r él ' i n t é r ' ê ct l c c c t t r -p l l t r q u c . \ u t t ( ) l . lLt . nc a s d ' i n c o n t i -
Les erploratioltsttrodvnlrnitlr.lcs ont |r'is urr esstttconsiclét'ablc.
n e n c er n i x t c [ 7 1 .E n c a s d ' é c h c cd c l ' e r a m e n s t a n d a r dl,' c x p l o -
Ellcs pcfrrcttùnt Llne él'aluation objectivc cln fonctionncmcnt
lltion arnbulatoile pelmettrait dc poser un dia-rlnosticdans
r,ésicosphinctér'ien et clor-rc d'en déduirc un r.nécarristnc phvsio-
6 3 p . 1 0 0c l e sc a s .
pathologicluc. Dc nornbrenxpalrnrètrespcuvcnt en fausscr lcs . Les conclusious cleserplorationssontsouventstandardisées ct
résultats.du fait de la complexitétcchniquecertes.ntirisausside
lcs consécprence s thérapcutiqLles fàibles. por-ll' un coût non négli-uea-
l'anrbilncedanslaqncllccst r'éaliséc l'cxplorltiorr.
ble. Lc taiblc lapport bénél'ice/coût du bilan urodynamiquea été
Lcr.rrintelprétationcloit tenir comptc des donnécsdc l'examen
soulignéà plr.rsicr-rrs leprises.rnômc lolsqu'il n'cst r'éaliséqr,r'en
cliniqLreet clu contextcglobal de 1apatiente.Lolsqn'un prolapsns
bilan pr'éopératoirc [30. 3 | l.
clirriquecxistc.lcs cxplolationsdoir,entêtre réalisécsor-sanes pro-
. Il cst ccpendantpréconisépar l'ANAES rvant toutc cure chi-
lahéspuis plolapsr-rs relbulé.
lursicalc d'incontincnccI l. Il gardeun intér'êtfbndamcntaldans
Lc comple lendu cor.npLend donc un interrogatoirc. un cxanren
les protocolcsdc recherche ct pcrmctde mieux complendrela phy-
clinique.lcs coulbcscl'enre_uistrcr.rrcnt de l'exanrcnurodl'nanriquc
siopatholouic de l'incotrtincncc (en palticulielcn casd'antécédents
lr.ri-nrêrne et lcur intclprétation. unc conclusionirrcluantdes conscils
thérapeutiqucs. chilr.rr'_uicaux) I il qLrantifielc clc-rréd'insr-rfTsancc sphinctéricnne
L'cxplolation conrllol'tc dillérents tcntps. tous r'éalisésde qui est un tactcr.rl de mauvaispronosticthér'apeutiquc.
f a ç o ns y s t é m a t i q L leet.n o u sn c c i t e r o n sq u c l c s p l i n c i p a u rp r r l l -
Débitmétrie
rilètrcs :
. La débitmétrie. lorsqu'cllccst anormalc.nc préjuecpas de Elle étudic la rniction.c'cst-à-direl'oppctsitionentre les fbrces
l'anornaliemaisperrnctd'évoquer: (contlactiondu détrr-rsor)
ci'erpr-rlsion et les firlccsde r'ésistance
uré-
unc hypocontractilité du de<trusor' : trirlcs.Un clébitntètrc qr:antifiele flux mictionrrelen fonction du
u r to h s t l c l cu r ' é t | i r )l r q t n i q u :u tenrpsct détcrrrineIe clébitr.naxintal. La conlbc obtenuea l'aspect
- un obstaclcure<tlal lbnctionnel(prolapsus aveccl'l'ctpelotepar cl'r-rne
clocher'égulièr'c. a\iecLlneasccnsionplus rapidcque la des-
cremplc). cente.L'interprétationn'est 1-rossiblc que si le volume uriné cst
. L'urétrocystomanométrie pcrrnetde diaenostiqr.rer' : supérier-n'à 250 nrl-. le clébitmaximal supérienrà l5 m[-/s et la
- les anomalicsdu comportcmcntclu clétrusor.tradr.rites par dcs clLrréede la rriction inlérieuleà J0 sccondes.
ùontl'itctious non inhibécslors du rcmplissage r'ésicalou sousl'et'Èt
tlcsstimr"rlations neulosensoriclles. Cesanor.nalics évoqLrr-nt unL-in\- Urétrocystomanométrie
t r b i l i t év é s i c a l e :
Ellc rncsr,rrc sirnultanémcnt lcs prcssions dansl'urètreet la vcssie
l e s a n 0 n r a l i e sc l u c O t ' n p o r t e m cunrt é t r a l .d é c e l é c sp a r - d e s
Iurs dr,rlenrplissagcr.'ésical par voic transur'étrale à débit constant
r alinlionsbrr.rtales cleprcssion.danslc cadled'une instabilitc< r"rr'é-
(50 ml-/s).pr.rislors dc la r-niction. L'opérateurmct en évidcnceles
trrle:
paramètlessuir,'ants :
lcs tror-rbles du tonusr'ésical(hypo ou hvpcrtonie):
la pclccptiondcs bcsoir-rs à r,olurnecroissant.qui traduisentla
la dirriinutionde la capacitévésicale.
. La sphinctérométrie statique (plol-ilornétriesrarique.profil sensibilité ' l'ésicale.. Le prernier bcsoinest noLmalcmcnt lessenti
"
Lrr'étral pcrmctde mesulerla pressionde clôtulc nraxirnalc enn'e l(X) ct 2.50rnl-. lc bcsoin rrictionnelnolmal entle 300 et
staticluc)
ptlserlc clia-unostic : -175mL. ct le besoinirrpérier-rxerrn'e;100ct :150mL :
Ir()Llr - la plessionur'étrale.
cl'hypcrtonieur'étlalc; qui augrncntcr'égulièrement au conrs du
- d'insLrlïsance sphinctér'ienne. sanscn pr'éciser rcmplissa-re et s'ctlbndrclors de la rniction;
la cause.
. La sphinctérométrie dvnamique mesufesimultanérnentlc - la plcssionvésicalc.qLli au-qmente lentemcnten fbnction du
r l a d i e n td e p r c s s i o nc n t l e l a v e s s i ce t l ' u r è t r c .c t l a t l l u s n t i s s i o n tcnrps.la coulbenolmalcayi.rnt l'aspectd'une signtoïde. L'ar-rgnten-
J e s p r e s s i o n sl o r s c l ' e f l i l ' t sd c t o u x c l ' i n t c n s i t éc l o i s s a n t c L
.e tation clc plcssionentle le cle<but et la l'in dr-rrerr-rplissage
est dc l0 à
t r L u rd c l f i l n s r n i s s i onno r n t a le s t s u p é r ' i c uorL ré g a l à 1 3 0p . 1 0 0 .I l l 5 cnr cl'cau.Lols de la rniction.lii contractiondu détrusorcntraîne
.r lon-utemps éte< considér'é qu'un taux de transmissioninféricr.rr' à r-rnc élérationcicla pressiorr r'ésicalc:
r 0 p . 1 0 0 d é l ' i n i s s a i tl ' i n c o n t i r r e n c eu l i n a i r e c l ' e f l b l t . C e t t e - la capacité r'ésicalc maxirnale. conrprisc entre 350 et
r r o l i o nc s t c o m p l è t e m e nl ct m i s c e n c a u s cc a r c l l e n e c o r l c s p o n c l 700 nrl- :
- la corrrpliance r'ésicalc(AV/^P) comptisccntrc50 et 100;
I r l s à l a r é a l i t éc l i n i q u e .L a s u r v c n u ec l ' n n ei n c o n t i n e n c cl o r s
- la r'éponscaux tests de provocation(bruits d'cau. de clcf.s,
.l'un eflirlt dc por.rssée (le Vul.sulyaleuk poirtt pre.rsrrrcou VLPP
. l c sA n g l o - S a x o n sp)c l m e tl a q u a n t i i i c a t i o n o h j c c t i v ed e l a p r c s - m a i n sd a n sl ' c a u .c t c . )
. i o n r . n a x i m a lacd m i s s i b l eà p a l t i r d e l a q u c l l cs u r v i e n tl ' i n c o n t i -
: r r ' n c ec. c c l u i c s t p l u s p r ' é c i sq r . r el a n o t i o n d c t o u x m a r i n t a l e Pression de clôture
.,tlrnissiblc.Por.rr' ôtre reproductibleet pfédictive. cettc llcsure Elle consistcl\ mesurerla plcssiondansl'ur'ètrclors du retraitdr.r
.l,ri161t'"cl'l'cctuéc selonun pl'otocolestandardisé (taillc clucathé- cilptcLlrciepression.L'aspectobtcnucst celui d'unc courbeen clo-
r.'r'.r.'olunrevésical). che clontlc somrnetse situcirutiers mo1'crr dc I'urètreen rcgarddu
sphinctelstrié.Lr plessionclcclôtulc maximalenormaleest liéc à
\{al-tlréla strndardisation dcs explolatiotrs urodvnamiqucs et leur' l'âgc selonla fil'rrr-rlcsuivante:
.LIpa|ente applochcphysiopatholo-eique. certaine s c|itiqLrcs fL-U\L-nr P C M u = l l 0 c m H . O- â - e e
+ 20 p. 100
-tle émisestprantà lcur intérêt. D'irLrtrespafamètfcsont été définis (longueulfbnctionnellcdc
. Lcul r'éalisation nc reproduitpas la r'éalitéphi'siologicprc clu l'ur'ètlc.zone cle contlneuce.aire clc continence)ntais n'ont pas
- r c l e r e m p l i s s a g cr. c t e n u e p u i sm i c t i o n . C c r t a i n s a U t e L l r o
snt cl'applicationscliniqucsni thér'apeutiques.
328 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

[ 33I
ELECTROPHYSIOLOGIQUES
EXPLORATIONS Tableau41-Vl Explorations cl'aprùs
minimalcsen casd'incontinence.
Nloulitscn| 201.
Les cxplolationsélectrophl,siologiqucs périnéalcs sontprtlposées
poul al'l-incrle cliagnostic et lc mécanistncphysiopathologicltre dcs Antécédents
cas dil'ficiles.Ellcs regt'ottpcttt : T y p e e l s é v é r i t éd e I ' i n c o n t i n e n c e
. l'élcctrornyo-traphie analyticlue.qLri cxplole lcs sphinctcrs R e l e n t i s s e m e nst u r l a q u a l i t éd e v i e
urétralet anal. et les mttsclespériné.. .. Normalet.nent. l'activité A u t r e sm a l a d i e so u l r a i t e m e n t sp o u v a n ta v o i r u n r e t e n t i s s e m e nstu r l e
élcctriquedu sphinctcrstrié s'cnrichitpt',rtrcssivetnent pcndantle b a s a p p a r e i lu r i n a i r e
lemplissa-ue r'ésicalet ccssc pendantla rniction.Lu 1'rctsistrtnee H a b i t u d e sd e b o i s s o ne t d e m i c l i o n
d'unc activitéélectriqucpendantccttc phasedéfinit la dyssvncr-uie
Examen physique
vésicosphinctériennc. L'étude dc la synelgicr'ésicosphinctérienne
Masse pelvienne
peut ôtre cornplétée lors du stop-test:
. l'élcctlornyo-eraphic A t r o p h i em u q u e u s e
dc stinrulodétcction. qr-rit'cnscignesur lc
dcgréde déncrvatiot]du sphinctcrstrié par la mesuredu tcnlpscle Prolapsus
latenccdr-rnelf pudendal. Examen d'urtnes
Ccs erplorirtionssonl clouloul'euscs pour les patienteset néccssl- Hématurieg , l y c o s u r i ep, rotéinurie
tcnt la compétence d'un électrophysiolo-sistc. Ellessontdonc réser- ln{ection
r éc: lrtrr lti.l\i.il.r\dc tcuherehc ou atl\ eil\ cttnlnlerct
Catalogue mictionnel
C l a r i f i el ' h i s t o i r ed e l a p a t i e n t e
CLASSIFICATIONS ET URODYNAMIQUES
RADIOLOGIQUES C o n s t i l u eu n e b a s e p o u r u n c o n s e i lc o m p o r t e m e n t a l

Cefiainsauteursont élaborédcs classil'ications à ptrrtirde l'exa- Stress-tesl

rnen clinique complétépar des examcnsd'itra-ucrieou ut'odyna- O b j e c t i v eI ' i n c o n l i n e n c e
rniqucs.L'objcctil'estd'ofliir unc analysepréciseclesnrécanismes Padlest
L .' u t i l i s a t i o nd e c c sc l a s s i l ' i c a t i oenns
à I ' o r i g i n ed c l ' i n c o n t i n c n c e O u a n t i f r el ' i n c o n t i n e n c e
prltiquc coulanteest limitéc par leul coût et la lourdeurde priseen
chargcpour lcs patientcs.
[.a classification de Blaivasévaluela défaillancedu plancherpcl-
vicn par'l'étudeclela positiondr.rcol vésicalà l'aide d'unc explo-
latior.tr idr<o-urod1'narniqLrc r'éalisée all rcposet à l'cflbrt. Elle ticnt PATHOLOGIESPRINCIPALESET TRAITEMENTS
aLlssiconrptù d'unc éventuellc insr.rffisancc sphirrctéricnne. Il
scmbleccpctttlant qu'un examcncliniquesoigneuxl'éaliséclansdc Nous n'aborclerortsquc les deux patholo-ticsles plus li'équclr
bonnesconclitions iipporteles mômesinfbrtrations. nrcntl'encontrécsen pratiqrtccollrantc.à savoirI'instabilitévésier'.
La classilicltioncle McGr"rire associcà la préce<dcnte la mcsurc ut'inailed'cffblt.
et l' incontinencc
clela prcssiondc clôtule r-naximale (dil'fér'cnce entrc lr nrL-\\iolll'lrL{-
trale maxirnalect la pressionvésicale). VÉSICALE
INSTABILITÉ
La classificationPUB évaluc lc soutèncmentcet'r'icottt'étral
( e x u m e n c l i n i q u c . é c h o g r a p h i co u c y s t o g r a p h i e )l.a f o n c t i o n Définition
sphinctériennc (profilorr-rétrie statiquc)ct la contractilitévésicalc.
La cléfinitioncliniquecst la pertcinvolonl-aircd'urinc ltuc,'tlrl'
Cc systènrede classificationn'cst pas encorc standardise< ni
gnécou précédéc irnmédiatcment d'urgencesntictionnelles. En trl
validc<. vésicale est déflnie par dcs couttrtcti'
dvnamique. l'instabilité
Le Scali QNIM. proposépar Raz, compol'tedcttx pntties: trtl
non inhibéesdr-rdétrusor'.
dc syrnptômes
questionnaile urinaireset une analyscvidéo-tu'ody-
namique.Sa précisionextrônte(92 qirestions)rcnd son utilisation Signes fonctionnels
longueet délicate.
L'instabilitér'ésicirlcsecaracté[iseclassiqucmentpztLla sun ct'
Lors clc l'explorationd'unc incontinenccut'itraire.nolls lvons
de nrictionsinrpéricuses, de I'uitespal urgcncesrnictionncllc.
v u l ' é n o r m ei n t é r ' êdt e m c n c r t t n e x a m c nc l i n i q u cs o i g n e t t rq t l i
d' r.rnepollakiut'icclturnect nocturne.L' intenogatoit'crctrotl\ù .:.
clcvraêtlc réalisédans tous les cas. Lcs scorcscliniques.dc par
cilconstances cléclcnchantes: dansI'cau.bluits cl'cau.hrL.
r.nains
lcur lourdcurd'utilisation.ne sont pas sotlventapplicablesen pra-
doit être clc clel's.émotion,olgasmc.La fuitc est précédécd'une \en\lt
tique courante.Lc recoursaux examensparaclinicltrcs
moduléct restleintaux cas chirurgicauxor-rsolttdr,rdornaincclela dc besoinirnpéricuxet doulourelrx.
Le retentisscr-rtent de ccsfr-rites estirnportantcar les miction' '
rechelchc.
sollventcomplètesct abondantes. sLlrvertant vcssieplerneavcc 1r'
Un conscnsusscandinavea été publié en 1997pour cléfinirlcs
cxplolationsnrnimalcs à errtlept'cndre chez lcs patientcsinetlnti- b i t i o n i r - n p o s s i b l Lc .' u t i l i s a t i o nd ' u n c é c h e l l ed ' é v a l u a t i o t.r.
s),mptômcsct cleleut'r'ctentisscmcnt perlrcttrad' appr'écier l' i rll1'.
nentcsa\jan1la mise en routc d'un tl'aitemcntnon chilut'gical.[201
est préscntédarrslc tablcau'l l-VI. des nrcsnlcsthér'apcr-rtiques. cn particuliclrééducatives.
Cc rninintul(trc ussesstnerl
En casd'écheccl'un traitcment dc plcntièrelignc,il fattdrat'ccolt
Diagnostic
lir'à rrn avis spécialisé couplé.au minintttm.à une erploratiollul'o-
dynamique.En cas d'antécédcnt de signesd'instabilité
chirr.rrgical. qui conl'irlllct.
:ur' lcs crplot'ationsurodynatniqucs
Il lc1-rosc
ou dc doutesLrrl'intégritévésicale.une cystographie ct/ouLlnecys- dc contllctionsnon inhibéesdr.rdétrusorlors du rcttll'
pr'éscnct-
t r r s e o n itch r i rc t t l ê t t e r r i l l i : . i c : . sageou lots tlc: tL'\tsclcstirnulation.
 STATIQUEPELVIENNE.INCONTINENCEURINA
3 I2R9E

Avant dc conclLrleà une instabilitévésicalefbnctionnclle.il est vcssiepleine ou lors dc la rc<alisationdes explorationsuroclt,na_

i:rbsolur-nent nécessaire d'éliminerLlnccauseorraniquc: miqucs.Cct examencontplémcntair.c ne doit êtrc réaliséqLr.envire
. infèctionurinaile:
d'unc intenentionchirurgicalc.La pratiquedu ptd-tcstpcnnetLlne
. ntaladicneulologique:
quantification.b.icctivccleI'incontincnce.
maiss.r'rutilisati.nn'cst
. sténoscur'étfalc:
pas rrécessaire
cn pfatiquecourante.
. p a t h o l o - r ri ni et r a r ' é s i c alllci t h i a s et.u m e u r . . . :)
. carcncehormonalc.
T r a i t e m e n t l l . . 1 .1 3 . t 5 . 2 ' t l

Traitement Méthodes
PlusicLrlsrrétlrodcsthérapeutiqucs
existentet ont prouvé lcur . Rééducation périnéosphinctérienne
cfl'icacité. Elle a pour objectifde pcrmettrela prisedc consciencc de la contrac_
Traiteme nts méd i camenteu x tion périnéalc.dc tonificr et de Inusclerle planchcr.pc.lvien.ct
cl'apprcndrele icrloLrillirgepérinéal à l'cl-fbrt. La réédr-rcation
Lcs anticholincrgiqucssont les plus utilisés: oxyhutininc
cor.nprcndclil'lérentesnrétlrodcs.
(Ditlopan"'.Driplan"'r.),
toltérocline(Détrusitol'!').
tr.ospium1Céris'!,.i.
Ils . Le n'ar..tril
manuclet lesexercices cluplancher.pelvicn :La nrisc
comportcntcertainscflèts indésirables(séchcresse br.rccale.
troublcs en place clcsdcur ckrigtsintr.iivaginauxdr,rthérapcr.rte permet aux
visr-rcls).
D'autles classcsmédicamcnteuses sontproposécs : lesantis_ patientcsclc plendreconscience clela contt.iiction musculairect cle
pasmodiclr.res
(phloroglucinol: Spasfirnr,,f'lavoxatc: Urispas,',.).lcs sa localisation. Diftér'cntscxercicespcuventêtreproposés.
antidéprcsseurstricvcliques(imipraminc: Tofianil.ùy. lesbenzociiazé_ . Le bioleetlbtrr'Â instrurnental: I-cs paticntesprennL-nt
pincs.les antagonistescalciclucs. consclcnce
les antiprosta-ulanclincs.
de lcur contri-iction grâceà dcs captcur.s intravaginaux.
par.l'inter._
Étectrostimutation rnédiairedc lenvoisvisuelsou sonores.
. L'élcctrostirnulation cnclocavitairc : Son principea éte<clécrit
Le plincipc de I'électrostimulation est dc crécr.unc inhibition
r,ésicalcpar l'irdrninistlation danslc paraeraphc Instabilitévésicalc.
de courantsbassefr.équencc (-50Hz) . Le polt dc côncsvasinaux: La patientcmet place
pal r"oier,a-rinalcou rcctale.L'irrpact réel de cetteméthoclea été cn clcscôncs
rlal évalué[5J. Lcs expertsde l'ANAES ont conflrmé son intérêt dc poids croissantdc 20 il 100 srarnrrcs,qu'elle cloit porrcr.cleux
clansle tlaitenrentde l'instabilitér.'ésicale. lbis l-5 rninLrtespar'.jour.
Ill
Les étr.rdes publiécssur lcs r.ésultats de ces technrques sonrl.ares
Thérap ies com po fte me ntales et peu hornoeènes. Lc taux de patientcsarnélior.ées varie globale_
Lcs thérapiescollportcmentales mcnt dc 50 à 70p. 100.avcc de mcilleursrésultatspotu.lcbirtèed
pc.uventêtred'un granclsccours
chcr ces patientcs. L'r-rtilisation
du calcnclrierrnictionne DacÂinstnrrncntal.
I permctde
le'nrredonnerunc fiéquenccntictionncllerrormalcavec un suivi o Techniques chirurgicales
oh.jectifde l'évrtlution.Lcs patientesapprcnnentà ciiflércr les
De très nombrcusestcchniclues chirurgicalespour le traitcrnent
rnictions< inutilcs par.la contl-action pér-inéale. Le rccoursà la
" de l'incontinenceulinair.eont été clécfitespuis nrocliliées.
sopht'olo-r:ie.
l'acupuncturect autrestcchniquesclc relaxationest On clis_
ti n-uucschéntatiquement diftcrentescatégories d' i ntcr.r, ention.
d'r-rnappoltnon négli-scablc dansccttepatholociesollventltrnction_ . Les interventionsde soutènement: l'intervctluon
nellc.Il scmblecsscntield'assur.er un suivi à lons termeclcspaticn_ conslstca
soutcnirla.jonctionure<tror.'ésicalc par dcs pointsdc l-iritélatér.aux.
tes ct d'insistelsur h miseen placed'un auto-entretien.
Pour ces techniques. l'abord se fait le plLrssouventpar voic péri_
Traitements c h iru rgi caux néale.Les dcux inten'entionslcs plus classiqucsont été clécrites
Les traiterncnts chilurqicauxsont -qénéralernent par :
contr.e-indiqués
ehezces patientcs, ciuthit dc leur inefTcacitéct du r.isqucd.a-egr.a_ Marion et Kelly : il s'agit cl'uneplicaturesous-urétroccrvicalc
r ationdes syrrptômesd'instahilité,voir-cde l'apparitioné,n,entuclle des tissuspalaccrr,ico urétraux.Les résultatspubliésnontrent quc
cl'uncdysulic. ccttetechnicprc n'estpusvalablcdanslc ternps(tauxclcsuccèsclc3l
à $) p. l{X) illec Lrnrccul dc I à -5ans):
- lngelntrnct Sr.rndbcrg: lc soutènemcnt est assnrépar la par.tie
INCONTINENCE URINAIRED'EFFORT
a.téricurL-cl. liriscea. prbococct'gierclcs rnusclesélér'ateursclc
Définition l'anuscluiest scctionnée et passécen paletotsouslc col vésical.
. Les interventions de colposuspension:le
Peltc involontaircd'urine survenantà l'eflirrt. col est maintenu
par un point situéau-dessus du plan du col vésical.On distin-suc
L-ssentiellement lcs tcchniqucscle:
Signes fonctionnels
- Bul'ch: le va-linsatside part ct d'autl.eclucol vésical
est sLls_
La fuitc d'urine survientlors d'efTor.ts, indépendarnmentdu rem_ pendulu liqtrncntdc Coopcr.Lcs résultats en ont fait unc techniquc
plissa-ue r"ésical.Il n'1,a pasde tlouble mictionnelassocié.Comnrc dc rc<1l<rcncc. ncc clestaux clc succèsallant de 8-5r\ 90 p. 100à I an.
eela a été cléclitplus haut.I'inter-ro-ratoil.c s'attacheà pr.éciserles à p l u sd e 7 0 p . 1 0 0à l 0 a n s .l - ' i n t e r v e n t i oens t r . é a l i s n hpl ea r . l a p a _
liicte.rscléclencharrts. la fi'éqr.rencc
des liritcsùt leur letcntrsscnrent lotor.nieou par voie cndoscopicluc avec des r.ésr-rltats sensiblcrnent
.ocial.très Variablcselonles patientes.
iclcntiqucs :
- Malshall. Marchetti et Krantz: lc va-einest suspcnclu
Diagnostic au
périosterétros1'rnphysai|e ct la vcssieestl'ixécà la par.oiabclominalc
Lc dia-luosticcst essenticllemcnt cliniquc. l_'incontrtenecur.i_ antéficure. I-csrésultats sontidcntiques à ce-r-rx du Bur.ch,maislc ris-
rai'c cl'etlir'tcloitên'cobjcctivéclors de l'cxiinrenclinicprcr.éalise< quc d'ostéitecst plus important
I
330 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

Colpopcxiespercutanées: I'intelventionde Pclcyraest mcnée supér'iolité dcs techniqr.rcs de Br.rrchet dc lÏonde.jusqu'à l'alrivée
par voic basseprédominantc (iiu coursde laqLrclle les tissttsprua- du TVT. Ciettetcchnicluca fait la prcuveclesa simplicitédc mise
ur'étrocelvicauxsont saisis).avcc ull ternps abdorninallimité à la en ttlrvl'c.cleson cUlcacitéct de sa supériolitépar l'appoltà la col
récupér'ationdes fils par une rninime incision. Dc nombreuscs posr-rspcnsion rétt'opubiennc. Les couplicationslcs plus fiéquentcs
variantcsont été cléclitcs,la plus célèble étant cclle de Raz. qui sont lcs plaiesr'ésicales (8 p. 100descascnvison).maisclescasdc
prend aussila Tnccprofbndcdu vagin par quatrepoints.Ces techni plaicsdi-uestivcs ou vi,tsculait'cs ont étéclécrits. La voic transobtttt'lt
quesdonnentdcs r'ésultats décevants. avec6l p. 100de bonsrésul- trice génèrt-rnoinsdc complications.rnaisl'e<quivalencc d'cfïica-
tatsà 2 ans. cité avcc la.,oic t'étropLrbicrtnc n'lt été étucliée quc sul des el'{èctil':
. Les interventionsde fronde: unc structltl'c est passéesousle l i r n i t é sc t a v e cL r nl a i b l er e c t t l[ 3 6 1 .
col vésicalet fixée en hauteur.Ces opérationsnécessitent une dis- L'existencc cl'une incontinencclllixte (associantune incontt
sontcxcellentsavcc
sectioncntrele va-oinet 1'urètrc.Les r'ésr"rltats rrencccl'efl'oltct clcssicncscl'instabilité) n'est pasttnecontre-indi
85 p. 100 de succèsà 2 ans.On distinguedil'fércntes intctvu-ntion: cationà la r'éalisation cl'ungcstcchirr,rlgical. Les signcsd'instahilit.i
selonle matér'iau utilisépour confèctionncrla liondc : clisparaisscnt alols clans50 p. 100des cas.
Goebell ct Stoeckcl: la lionde est constitr-rée d'un lambeau Dansla périocie clupost-pat'tuln ll. 12. l9l. une rééducation pér'i
nrusculoaponévt'otique de musclegrar-rd droit pr'élcvépal voie abdo- néalecloitôtlc proposéc. cn particulieren casd'incontincnccdtlt'arlt
rninale: cette pél'iocle. Les tcchniqucsutiliséessont les exct'cices du plnrr
Bologna: deux bandelettes vaginalescravatentlc col et sont chcl pelvicn crle ltioleelbtlr'ft.L'électlostin-rulation est à é\'itcrtlL
fixées à I'aponévroscabdominaleantét'ier.rt'c : fait dcs lésionsncrvcuses ducsà l'accottchenlent. La rééclucation rr.
- Crépin: 1afnrncleest constituéed'une bandclettetlilrlsvcrsale doit classiquernent débutercluc6 à 8 scmainesapt'èsl'accottch.'
cletissuvaginalcn re-eald dc lajonctionurétlovésicale. et solidalisée mcnt. rnais ccrtainsproposentd'cn diflércl la pratiqucà 3 tllt'r'
à l'aponévroscabdominalcantérieurcI poul s'irf-ttanchil dcs séquellcsdoultltttcuses et dcs Lt-ttlttnietllctl''
- Mouchel: l'opér'ation cst menéepat'voievaginaleexclusivcct cicatliciclset homonaux.
ulilisc une li'onde synthétique (polytétralluoroéthylèncou Got'e
Tex.").Dc nombrcuxtissusautologues (fascialala.lou synthétiqucs
ont été proposés(Dacron'i". Silastic"...):
Mersilène('r. BIBLIOGRAPHIE
Ulmstcn a décrit en 1995 la techniquc du " TVT >>(tertsion.free
(Prolùne')e\t pa\\ec l . A c ; r r t ' t , N . \ t l o \ \ t . t : o ' . r c c ' n É rl t, tr t l o \ L I D ' É \ ' A l . u , \ l l o Nh\ s.\\
|uginal lrrpe): r.rncflonde dc poll,propylène
jusqu'àla paroiabdorninale B i l a n s c t t c c h n i q u c sc l e r é é c l u c a t i o np e < r i n é o s p h i n c t e < r i cpnontet t
sousl'urètrepuispar voie rétlopr.rbicnne
t m i t e r r i e n tc l c l ' i n c o n t i n c n c eu r i n a i r c c h e z l i t l ' c l n t n eà l ' c x c l t r ' r
antéricnre.Le r'églagedc la tension de la bandelettese fait sous d e s a 1 ' l c c t i o n sn e u r o l o g i q u e s .R e c o t r t n l n d a t i o t l s p o u r l a p r r t r , ,
contr'ôle dcs eflblts de tottx dc la patientcL28l: c l i n i q u c . P l r i s . l é r ' r i c r 2 0 ( X ) .7 0 p r g e s .
- En 2001. Delorntca ploposéune vat'illntctechniquc[3'll : la 2. A\r.\RI,\coG. Rtc'H,tttL F r. E r a l L u r t i o n c l i n i q t r ee l c l ' i n c o n t i t l c.r
fionde sous urétralcestpassécpar voie transobtulatrice de deholscn u r i n a i r c d e l a l è m m c . J G 1 ' n c c o lO b s t c t B i o l R e p r o d . 2 0 0 l : . '
dcdans(" TOT "). maisle passage peut se laire de dcdansen dehors 7t-r-7-16.
3 . A r r r n n x c o G . M , ^ , n Q r tP s . L e n r c H tB , e t a l . U n c é c h e l l es p é c i l i .
(<TVT'O
") [351. d ' é r ' a l u a t i o nc l c l a p e r t t r r b a t i o nc l c l r q u a l i t é d c t i e a t t c c t t t t ' . : .
. Les sphincters artificiels sont réservésaux 1-emmes particLrliè-
t r o u b l c s m i c t i o n n c l s: l ' é c h c l l c D i t r o r i c . A n n R é a c l a p tM é d I ' l '
rument hrntdicupéc' pal ttne ineotttinence tnajcttt'c.
l ( ) ( ) l ' .1 0 : 2 l , - 2 6 .
. + .B r N r A E . N 4 c L E \ N . \ NM T . S u r - u i c am l a n a g c m e n to l t t r i n l r r i t r .
. Injections péri- ou transurétrales
t i n e n c e .O b s t c t G 1 ' n c c o lC l i n N o r t h A m . 1 9 9 8 : , 2 . i ( 4 / : t 3 l J 39 1
Dcs injectionspér'i-ou transurétralcsd'agents sténosantl'r-rrètle 5 . B o K . E l t c c t o f e l c c t r i c a l s t i r r t L r l a t i o on n s t r c s sr n c l t t r g c t t r l t
ont été proposécs. Le téllon ct le siliconcsont lbandonnésdu fait incontincncc. Clinical outcorllc and practical [ecommendiLl]
des risques de migration ct de granlllomc. La gt'aisseautolo-9t-tc b a s c do n r a n d o m i z e ccl o n t r o l l e d t r i r l s . A c t r O b s t c t C y n e c o l S . .
ayiint l'inconvénicntd'r-rneduréede vic collrte.lcs attteut's propo- 1 9 9 8 : / 6 , \ ( s t t 1 t 1. t3l 11 1 .
Le 6 . B r , H r pR C . N r x t o x P A . E p i c l e n i o l o g l ' t n d n a t u r a lh i s t o r v o l p .
sent dcs injectionsde collagènesous contl'ôlecystoscopiqr-rc.
l l o o r c l l s l i r n c t i o n .O b s t c t G l n e c o l C l i n N o r t h A m . l 9 9 l l : 2 i I
cst de
taux clcsr-rccès 20 à 30 p. 100, et il est lc plus néces-
souvcnt
11 6 .
sairede répételles injections. 7 . C r s s t o t , rt t A P . O s t u n r ; , , \ n DD R . M r . r l t i c h a n n e lu r o c i v n r L t l
lunrbulatorr'\ crsus sttnclafd ttrodl'nantics. Culr Opin Obstet ( I .
lndications col. 1999: 1/ : .185-.187
La kinésithérapic périnéaledoit être ploposéeavxnt tout trrlitc- 8 . C o r t r - s K W . P h 1 ' s i o l o g i ce v a l u i t t i o n o f t h e p c l v i c f l o o r ' . ( i '
rnentchirur',eical.saul'cncas de plolapsusassocié.Le biof?edback G l , n c c o lC l i n N o r t h A m . l 9 t ) 8 . 2 5 ( 1 ) : 8 0 5 - 8 2 ' { .
9 . C r s n t n r G W . H . r n n t sR L . C o , r r t s K W . B L , \ l PR C . C l i n i c t l p r.
ct le travail musculaireolTrentde meillerrrsrésultatsquc l'électro-
t o r s o 1 ' u r i n a r v i n c o n t i n e n c ei n l v o n t e n . A r n J O b s t e t G r r ' .
stirnulationct le ilort dc cônes.L'cfïicacitéde la méthodedoit ôtre
1 9 9 1. t 7 7 . 2 6 2 - ) . 6 1 .
évaluéeaprèsune prescriptioninitialc de clix séances.Si aucune 10.Dr, L.rrcrv JOL. Structulal supportof thc ulethra as it tcl:rl- ;
arréliorationn'est notéc.il n'y a pas d'intér'êtà poursuir,rcla ré- s t l c s sL r r i n u r )i,n c o n t i n e n c e: t h c h a m m o c k h y p o t h e s i s .A l t l . l ( t :
éducation.Si I'améliorationeriste mais cst ju,eécinsufïisante. unc G v n e c o l .l ( ) 9 1 ' . 1 7 0 : l 7 l 3 - 1 7 2 3 .
prolongation du traitemcntestenvisagcable. LorsqueI'améliolation I 1 . E r H o n x t r t ; C . S i r n u l t a n e o ut s' c c o r d i n g o l ' i n t r a v e s i c aal n d i t t t : . :
estjugée suffisanteoll satisfaisante, cst intetlrtnpuu'.
la r'éédr-rcation l . h r a lp r e s s u r c ., . \ c t t C h i r S c a n d S u p p . 1 9 6 l l . 2 7 6 ( s u p 1 t l ) : l ' '
patientes avec poursuite des excrcices 1 2 .C t . r z n r t , n C . H F R f l t s o \G P . D o N W I L - s < i P r e t a l . C o l l s e r rl t t i r .
Unc autoplisc en chat'gc dcs
rgcrrenl ol' pcrsistcntpostnatalurinitrv and ltrecal incontinencc
est alors I'ondantentalc car elle permctde nraintcnirl'el'ficacitédes
c l o r n i s c dc o n t f ( ) l l c (tl t ' i l l . B M J 2 0 0 1 : - 1 2 - :l 5 9 . 1 - 5 9 6 .
dans le tcrnps.
résr-rltats 1 3 .H o r n , r r r - D r . n r r r c ; V t . C o s s o x N 4 .Q r e n r . r , uD . C n n p t NG . I
Lc lecoursà la chilurgieest proposélot'sqtt'une ltttre intclven- m e n t r i c l ' i n eo n t i n e n c cu r i n r i r e c l ' c l l b l t . R e v L r c r i t i q u ed t - . . ,
tion est néccssaire(hystérectornic. cut'ede prolapsus),ou en cas c ( ) n r p u l i r l i r t ' sl i t t t t l ( ) t . l t i s é c sA.n n C h i r t r r g i e . 1 9 9 9 : - 5 . ]( l r
d'échecdc la kinésithérapie. Lcs étucles Il3l ont montré]a
pLrbliées 311.

l z l . l N c e l r r , r x - S l r \ D B r ] R cA;. U r i n a r y i n c o n t i n e n c ei n w o r n c n .e r c l r - r c l i n c
t i s t u l a s .A c t r O b s t e t C y n e c o l S c a n d . l t ) - 5I l - t / : 2 6 6 - 1 9 1 .
1 5 . L r . r c s G E . D \ r o c s o u s K r R R , A p p r , l _ rR. A c 1 a l . F c n r a l c s t r e s su r i _
n a r y i n c o n t i n e n c ec l i n i c a l g u i c l c l i n e sp a n e l s u r n n r a r vr c p o r t o n s u r _
g i c a l r n a n a g e n r e not l ' f è n t a l c s t r e s s u r i n a r v i n c o n t i n e n c e .. l L J r o l .
1997:/-i8:87-5,t380.
1 6 . M . r c l - r , x x e x A H , T . , r v ro R A W . W r r _ s o ^D , rH . W r l s o x D . T h e p r c _
valenccof pelvic floor clisorclcra s n d t h e i r r c i a t i o n s h i pt o q e n d e r .
a g e .p a r i t l , a n d n t o d e o l ' d e l i v c r l . B r J O b s t c tG v n a c c o l . 2 0 0 0 1 0 7 :
1 4 6 0 -1 . 1 7 0 .
1 7 . M e \ - r , n S . H o u r _ r l l o P . A c H r . + n rC e t a l . B i r t h t r a u n t a : s h u r t a n d
l o n s t e r n t e t 1 è c t so f l b r c c p s d e l i V e r y c o r n p a r e dw i t h s p o n t a n c o u s
d e l i v e r y o n v a r i o u s p c l v i c f l o o l . p a r a l n e t e r sB. r J O b s t e tG v n a e c o l .
2000 107: 1360-1365.
1 8 . M r : l r r n l P . J . l c q u r . r ' r rB - . L a p r é r . ' a l c n cd e e l ' i n c o n t r n e n c eu r r n a t r c
l é m i n i n c e n r n é d e c i n eg é n é r a l c . J G y n e c o l O b s t e t B i o l R c p r o c l .
1 9 9 2' . 2 1 : 7 3 1 - 7 1 8 .
1 9 .M o n x l ' n o S . B o K . E l ' f è c t o l ' p o s t p i t r t u l r p c l v i c f l o o r n r u s c l et m i _
n r n g i n p r e v c n t i o n a n d t r c a t n t e n to f u r i n a r y i n c o n t r n c n c e : u o n e
y ' e a rt t r l l o w u p . B r . l O b s t c t G y n a c c o l . 2 0 0 0 : 1 0 7 : 1 0 2 ) - 1 0 2 9 .
1 0 . M o u n r r s r , x L . L o s l , G . U t _ l r s r n r U e t a l . C o n s e n s u so f b a s i cr s s e s s -
ment offcntale incontincnceA . c t a O h s t c tG y n e c o l S c a n d .1 9 9 7: 2 6
( . s u 1 t p1l 6 6 ) : - 5 9 - 6 0 .
I l . N i " c ; . . r , r nln. H o r - c o r r s R . R e p r o d u c t i b i l i t yo i t h e s c v c n - d a vl . o i d i n _ s
c l i a r y i n w o m e n w i t h s t r e s su r i n a r y i n c o n t i n e n c e .I n 1 L J r o g v n e c o l .
2000 ll:5-1.
1 2 . N y c ; , r . r n ol E . T H o n p s o x F L . S v l x t ; , l r r s S L . A r B r i r r ; r r rJ p . U r i n a r l ,
i n c o n t i n e n c ei n e l i t e n u l l i p a r o u s i t t h l e t c s .O b s t c t C v n c c o l . 1 9 9 . 1 :
, Y 4: I 1 3 31- 8 7 .
1 3 . P r r n o s P P . U r - H r s r E nU . A n a n a t o r n i c l l c l a s s i l i c a t i o r ra. n e \ \ p a r i l -
dism fbr manilgenlcnt of 1èrnalc lower urinary tr..tctclysfunction.
E u r . l O b s t e tG y n e c o l R e p r o d B i o l . 1 9 9 8: 8 0 : U 7 - 9 . 1 .
l - 1 . Q t t r . u r r D . T c - c h n r q u c cs h i r u r g i c a l e se n , u y n é c o l o g i cp. a r i s . M a s -
s o n , 1 9 9 1 3 , 2 8p0a g c s .
STATIQUEPELVIENNE.INCONTINENCEURINAIRE331
2 . 5 .R y l t . \ N l \ t E A RM . D t L r n s u L s . l C [. . r L r n g r n cS . p a c lt c r t i n ! :i n i n e o n _
t i n c n t $ o n l c n : I r c r i e w . I n t U l o g l , , n c c o. 1 l .I 9 9 9 I / 0 : i l l - l l - 5 .
2 6 . R y H r r n r r , n A N { . L r u n g r , n c ;S . D . r l n l r u r r sJ C . H n n r r , r r N A p . N o
r e i a ti o n s h i p h e n v c c ns u b . j c c vt ie t s s c s s l l t c n lo f ' u r i n u . r i n ! ( ) u t il l c n ù c
a n d p a d t e s t r " c i _ g h_t s a i ni n u r . a n d o r nl . x r p u l a t i o ns a r n p l co l ' n r c n c r
p a u s a lu o r n c n . J U r c l . l 9 9 l l | 1 5 9( - l ) : 8 0 0 , 9 0 3 .
17. Lillrsrpl t,l. F.trcoxr.n C. Conncctit,etissue in lènlile ur.inar1,
r n c o n t i n c n c eC . u r r O p i n O b s t e t G y n e c o l . l . ) ( ) ( )| | I : 5 0 L l - 5 1 - 5 .
2 8 . L I l r r s r r N U . P r . . r n oP s . l n t r a v r g i n a ls l i n g p l a s t lû, V S ) : a n a n r b u l a _
torv surgical proccdule fi)r treûtntcntof lèrlulc urinlr), inconti_
n c n c c . S c a n dJ L . r r oN l c p h r o l . 1 9 9 5: 2 9 ( l ) : i 5 8 2 .
2 9 . L I rv s r r ' N U . S o n t e r c l l e c t i o n s a n d h v p o t h c s e so n t h e p l t h o p h ) , s i o _
l o g y o 1 ' l è n t l l c u t i n a r y i n c o n t i n e n c c .A c t a O b s t c t G v n c c o l S c l n c l
1997 : 7(t(t t.su1t1tl l(t(t) : 3-8.
J 0 . V r o r l r F L . W . q r . l L L . S t r c s si n c o n t i n e n c cc l i a s n o s c dr . l , i t h o unt t u l _
t i c h a n n e lu r o c h , u u n i cs t u t l i e . rO . h s t c t G - r n t - c o ll . r L r X: 9 / : 9 6 5 - 9 6 g .
3 1 . W r . s p RA M . W r l r n n s M D . C o s t - c l ' l e c t i v c n e sosl ' u r o c r y n a r r u ct e s _
tinu bclbre sur-eervfirr u'omcn uith pclr..icor-tan prolapsc anclslress
r u r i n a r vr n c o n t i n c n c eA . n t J o b s t c tG 1 ' n c c o l . 2 0 0 0: / d . l : | 3 j g - I 3 . 1 7 .
- l l . W r r r . r x J F . C s o r S C . H : n r r l s S W c t a l . T h c u r i n a r y c l i a r r ,i n c v r _
l L r a t i o no f i n c o r r t i n e n \t v o t n e n : a t e s t - r c t e s at n a l v s i s .O b s t c t G y . n c ,
(ol. l(),)x7l rt)):812-Xl7
- l J . Z r l r n o p u r - o M . S , r l r r L r z u r D . V r r l n r R . E x p l o r a t i o n sp r é o p é r . a
t o i r e s : l ' i n c l i s p e n s a b le c t l e s u p e r l l u . C o n t r a c e p tl j c - r t i lS c x . l 9 r ) 7 :
25 (6) : 431-131.
3 . 1 .D r -r - o n v r .E . T r a n s o b t u r - a t ouIr.e t h r u ls u s p e n s i o nu: i i n i - i r t ru r i r e p r u
c c c l u r - ei n t h e t r c a t m e n t o l ' s t r e s s u r i n a r v i n c o n t i n e n e ci n \ \ o n t c n .
P r o - rU r o l . 2 0 0 1 : 1 1 : 1 3 0 6 - 1 3 1 3
i 5 . D p L l r ' . r r . J . N o v e l s u r g i c r l t c c h n i q u c l t r r t h c t r e a t r n c n to i l è n t a l c
s t r c s su r i n a r v i n c o n t i n e n c e: t l a n s o b t u r a t o lr.' a - u i n atia p e i n s i d e _ o u t .
Eul Urol. 2003l.11(6t:121-730.
- 1 6 .D E T . \ y R . \ c R . D e r , f r p u x X . D n o r p r - S e t a l . A p r o s p e e t i \ c r r n _
c k u n r z c dt r i u l c o r l p a r i n q t c n s i o n - t l - c cr . a g i n a lt l p e a n d t r a n s o b t u r i r
tor suburcthlal tape fbr sulgical treiltlnent o1' strcs\ Llrinil.\
i n c o n t i n c n c e .A m . l O b s t c t C 1 , n c c o l .) 0 0 1 : 1 9 0 / - l ) : ( ) 0 1 - ô 0 u .
 42
Chapitre

deI'endomètre
Gancer
C.LEFEBVRE,
L. CATALA,
P.DESCAMPS, E.ANGLADE,
F.BOUSSION,
P CELLIER,
H GEOFFRION,
A CROUET, CIB CUTULI
P NEVEN

Le cancerdc l'endomètreest le cancergynécologique lc plus fré- T a b l e a u 4 2 - l F a c t e u r sd c r i s q u c d e s c a n c c t sd e l ' c n d o n l è t r c .

qucnt dans les pays dévcloppés (incidencc moycnne 20 pour
100000 fèmmcs)et la quatlièmecauscla plus importantcde mor- Facteursde risque Risque relatif
talité ténrinincpilr cancer'(2,3p. 100 dcs décèsfémininsprr can- par
Obésilé 3 à 10 (production
d'oestrone
ccr). L'augmentation du nombrcde cascst liée au vieillisscment dc de I androstened
aromatisation
la population.Ce canccrestconsidéfé généralemcnt colllmc un can- au poidset à la 1:
proportronnelle
ccr clebon plonostic(70-U0p. 100sontdcs canccrsde stadcI) et le
Nu l l i p a r i t é 2à5
traitcmentpermetune slrrvicà 5 ans de 80 à lt5 p. 100.
M é n o p a u s et a r d i v e/ p u b e r t é 24
S'il est admispar tous lcs auteursque la chirurgicdoit constituer
pcrslstentquantau précoce
la bascdr-rtrilitcment,de nombt'cuses controverses
type d'cxérèsechimrgicalc.à la techniqr're à utilisel et à la naturcdes D i a b è t e .h y p e n e n s i o na r t é r i e l l e 2,7
traitemcntsadjuvantsà pt'oposersclon les sous-groupesthérapeu- E x p o s i t i o na u x c e s t r o g è n e s e u l s 6
tiques.Nousexcluronslcs rarescasde tumcursdu tisstlconionctifou
Tamoxifène 2.2
clu r-nyomètre (sarcomc)qui ne sont pas des cancersde l'endomètle.
O v a i r ep o l y k y s t i q u e ?

C o n l r a c e p t i o no r a l e
FACTEURSFAVORISANTS
Tabac

L'â-ec(85 à 90 p. 100 dcs canccrsde l'cndomètrcsulvrerrnL'nt

chez des lèmmespost-ménopausées avec une incidencemaximale
à 65 ans)et l'hyper'æstlogénie sontles plincipauxlactcurs.Lc can- abondantes. Ellespeuvcntêtrc atvpiqucs(pertesbrurrâtres otr
ccr de l'endonrètrccst un cancerhormonodépendant. On connaîtle tresou suintcmcnts minimes).
r'ôlc initiatcur des æstrogènesct pl'otectcurde la progestéronc.
Les Lc canccrclcl'endorrrètre doit tou.iours êtreér'oquédevartt.
principauxtactculsclerisqucsontrésunésdansle tablcau'12-1. scnceclc nrétrolra-sies post-nténopattsiqr.rcs et cellcs-cidoir er
Par ailleurs. il cxiste des facteurs génétiqucs(syndrorncde systénratiqucmcnt explol'ées (+++).
Lynch-2)qui concernent 4 à I I p. 100despaticntespot'tcusesd'un L L - si t l t f ù ss i g n e sc l i n i q r . r es so n t :
canccrde 1'cndomètrc.
- Lcucorlhrlcs.roirc p1'ornétrie. Les lcttconhécssont .,
négligr<e-' apr'.'sll tnénopartse et doiventôtrc explorécs:
pc\xntùurou doulcttLs pclviennes:
SIGNESCLINIQUES - t r o u b l cu: l i r l r i t c s :
purloistlrrtti' tlc dépistage(rarc).tradLlisânt une extell'l
(dans95 à 98 p. 100des cas)de métror-
Il s'agit esscnliellcnrent col utr<rin:
lagiespost-rlénopausiques. indololesct pett
spontanécs.
en -eénéral rér'élatt'icc.
crecIt i,,nncllcnrcnt.une métastasc
 C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E 3 3 3

EXAMENCLINIQUE ECHOGRAPHIE PAR VOIEABDOMINALEET VAGINALE

(tableau'12-lI)
Il est cn génér'alpcLrcontlibutif.Lcs thcteulsdc risque-:cront
lccherchésà I'interrogatoile. Elfe peut ôtre cornplétéepar une hrslérctsorutgrtrT.rftrc
avec injcc-
tion intracavitairedc sérurn(figurc42-l ct tigur.e:12
2). L'échogra-
EXAMENGYNÉCOLOGIQUE phie pcrmctla rnisccn évidcnccd'une muqueuseépaisse(> 5 rnm)
avecun bourgeontumoralirrégulier: elle pelrnetaussid'apprécier
Examen au spéculum la pénétrationrrryorrrétriale,unc cxtensionau col ct une etteinte
- Le col cst le plus souventnot'mal: ovarienneévcntr-relle.
Lc Dopplerpcut avoir un intérêtmais n'est pas indispensable aLr
la r'éalisation d'un frcttisest systérratiquc:
- parfirison visualiscclusan-eprovenantde l'utér.us: diagnostic.
l'cnvahissclncnt tumol'aldr,rcol pcr.rt
ên'ei,isibles'il s'agitcl'un
c:lnccrcle'l'errclornètrcstadcII :
on r'ér'ificlal'aspectdu vagin(rcchelchecl'uncmétastasc r.'a-ui
nale) ct sl trophicité.Un vaein très trophiqr,re témoi-unant d'une
hypcrrestr'09énic :
en casclepolvpcau nir,'cau de l'cndocol.il taut savoil.ér'oqr.rer.
le polypc scntinellect se rnéficrd'une tumeurintr.acai ituir-c.

Toucher vaginal
Il est le plus sour.,ent
norntal1gênépar-l'atr-ophicer l'obr<sité).
On
peut l'ctroLlvelun utL<fLlsgros ct lnoll. On |ccherchc|aunc masse
anrrexicllc.

EXAMENGÉNÉRAL

On corrplétcral'examengynécolo,uiquc par un exantenge<néral

(seins.pounrons.lbic. os. gan-ulion
de Troisier.ganclionsdc l'aine)
L-ton appréciera
l'opérabilité. Figure 42-1 Échographie enclova-ginale
: imagcintracavltarrecorres-
pondantir un rclénoclrcinorne (clichéDr F. BoLrssion).
enclornétrial

EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES
HYSTÉROSCOPIE
À vrsÉeDIAGNosneuE
Elle est lc plr,rssouvcntcomplétéepaf un curetagebiopsiqucétagé;
Lc dia-unostic
du cancerde l'enckrmètre
estavanttout histologicluc. ellc pcr.rtêtlc réaliséeen ambulatoirc(f i_gure 42-3). TypiqLremcnt.

Tab|eau42-||Apportdel.échographiccndclr'aginaledirnsl.élaluaticl

Références Effectifs Stades Sensibilité Spécificité Concordances Critères Bemarques

Olaya, 1998 50 9 4p . 1 0 0 8 4 , 8p . 1 0 0 8 8p . 1 0 0 50 p. 100(r)
^+^l^ ll
6 6 , 2p . 1 0 0 8 3 , 1p . 1 0 0 8 5p . 1 0 0 FlGO,2'
Tsuda.1997 20 opérables 8 5p . 1 0 0 FIGO écho + IRM
M o l i n a ,1 9 9 6 opérables 9 0p 1 0 0 7 3p . 1 0 0 8 0 , 9p . 1 0 0 50 p. 1001r1
G a b r i e l l i .1 9 9 6 67 opérables 8 8p . 1 0 0 7 1p . 1 0 0 7 8p . 1 0 0 50 P. 1001r)
Têêtê\/ 1 qQ^ opérables
to 5 6p . 1 0 0 FIGO écho peropératoire
6 0p . 1 0 0 VS
5 3p . 1 0 0
8 1p . 1 0 0 50 P. 100''r écho endovaginale
9 3p . 1 0 0 VS
8 0p . 1 0 0 examenvisuel
Weber, 1995 80 opérables 8 5p . 1 0 0 50 p. 100
K i m ,1 9 9 5 26 opérables 6 1p . 1 0 0 8 9p . 1 0 0 6 9p . 1 0 0 50 p. 166"t ecno
7 5p . 1 0 0 8 8p . 1 0 0 8 1p . 1 0 0 tRt\4
4 0p . 1 0 0 9 0p . 1 0 0 5 0p . 1 0 0 scanner
K o c h l i ,1 9 9 5 25 opérables 8 0p . 1 0 0 50 p. 1001r)
Zorlu,1995 33 opérables 8 7 , 8p . 1 0 0 9 1, 7 p . 1 0 0 50 p. 100
A r t n e r ,1 9 9 4 69 opérables 1 0 0p . . 1 0 0 9 8 . 6p . 1 0 0 5 0 p . 10 0 t ' l
'l r pénétraton
myométraedvisée en 2 classes <50p. 100et >50p. TOO.
2 ) : F I G O : p é n é t r a t i o n m y o m é t r i a l e d i v s é e e n 3 c a s s e s I p a s d e n v a h i s s e<m
5e0n
p t. T O O e t > 5 0 p . l O O
334 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

FROTTISCERVICOVAGINAL

Le ll'ottis ccn'icovaginalcst rarement positil. saul' en cas

d'irttcintccerl icale

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

Ellc est maintenantabandonrréecn raisondu développcmcntclc

l'écho-ulaphic . Ellc mcttait ùrr
cndovaginaleet dc I'hystéroscopie
évidencedes imagcs de lacunes à bords f-lous.ntattjcagcLr\c\
inhomogèncs.

MARQUEURSSÉRIOUES

Le CA 125 n'appolteauct'ncindicationpour lc diagnostit

: prolifération
Figure 42-2 Hystérosonoglaphie intracavitaire
à contoLrrs
inéuuliers.
ANATOMOPATHOLOGIE

Examen macroscopique
elle montreune forr.nartion saignantau contrct.lu nireuu
végétantc. Il mctcn éviclcncc
un aspect
deboulgeon sedér'elop1.
cérébroïde
de la cavitéutérine.EIle pelmet: ou polypebanul
parlbissirnplehyperplasie
dansla cavitéutérine,
clevisualiseldilectementlcs lésions:
- d'en évaluerla topoglaphicct cn particulierl'cxtensionau
Examenmicroscopique
canal endocervical;
- de .uuidellcs prélèvcmcntshistologiques(biopsie cliri-séeou L'exanrenmicloscopiqucpcrmctdc mettreenévidence
lcstli:
rcntstypesde cancers.
cLrletageéta-té). . Canccrdc l'épithélium
clesglandes
endométriales.
de di11.ir
Sculela biopsie(examenhistologique)pcut afllrmcr Ic cliagnos
ciationr.'ariable :
tic positif clecrnccr dc l'cndomètrc. . il s'a-sitlc plus souvcntd'un carcinomeendométrioïde :
l t t l é nr rel r t ei t t r t n c+ + + .
aclénoacanthomc ;
carcinomcaclénosquameux :
. plus lalernent:
adénocalcinome séLeux:
- adénociu'cinomc claires:
à ccllr.rlcs
adénocarcinorne mucineuxi
- car-ciltomcr.l.tixtc :
carcinomeindifférencié.
Par'liris. I'histolo-sie rt) piqLr.
est en lavcur d'unc hypclplasir-
présenteun risqued'évolutionvers le cancerde l'endornètrc
pr'écancércnx) ct imposeI'hystérectornie.

Extension
. Locale.lenle vels l'isthme et 1aprolbndcurdu r.nuscle.
. Locor'é-eionalcvcls lc vagin ou vers Ie péritoinepelvicn r,
rcs.ctc.).
. Ré-sionale: ll"mphophl'liel'aible.sauIen cas d'atteinteel
lbnder-rr
du nruscleor.rd'attcintcdc l'isthmc.
(clichéDr O. Jourdain).
Figure42-3 Hystéroscopie

BILANPRÉTHÉRAPEUTIQU
E
PRÉLÈVEMENTS
ENDOMÉTRIAUX

Les prélèvemcnts cytolo-qiquc (cndocytcdc Cohcn) ou histolo- BILAND'EXTENSION

giqLre(pipcllc dc Comrier, canuledc Novack) peuventpcrmcttl'e
d'établir lc diagnosticI ccpcndantlc col cst souventsténoséct il Terrain
s'agitdc pr'élèvements à l'aveugle.lls n'ont clevaleurque s'ils sont . Âge. ohésité.HT,A.cliabète :
positifset une biopsienégativene doit en aucunel'açonélirniner'le . état gént<r'al tKurnurski. Performance Status)I
diagnostic. Leul réalisationen pratiquecouranteestdonccleplr-rs en . o p c < m b i l i(t+. t+ + ) ( \ c o r cA S A ) ;
p l u sl i m i t é c . ' b i l a nb i o l o g i t l t r:c
 C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E .t.tc

. consultationpré-anesthésique
I
. fildroHrrphic
fultnunilitc.

Extension locorégionale

Examen clinique pelvien sous anesthésle

Il est idéalernent
pratiqLrélors dc l'hystéroscopie
et du curetagc
biopsiqLre.C)napprécieralc volumedc l'r.rtérus.
sa mobilité.la pré-
senced'unc éventuellerrasseovarienneet l'attcintedesparamètrcs.

Échographie pelvienne endovaginale et abdominale

Elle rechclcheune attcinteovaricnneet appréciela pc<nétration
rnyométriale(++++).

Cystoscopie
Ellc rcchelcheun cnvahissemcntvésical(pratiquécdansle ntônte
tcmpsque I'hvstéroscopiccuretiige).

Raaln< ranio

Elle est pratiquéeii la dcmande.cssentiellerncnt

pour lcs stades
III et IV.

IRM
(figurc 42-'1et fi-sure.12-5)pour apprécicr:
Ellc est systérnatique
la pénétrationdu myomètlc(l'lRM cst supérieurc au scanncr.):
l'envahissemcnt-eanglionnait'e (l'lRM est équivalenteaLr Figure 42-5 IRM. coupc sagittalepondér'ée Tl aprèsinjcctiondc
gadolinium:épaississetnent de I'cndomètre rcspectrntla zonejonc-
\canncr).
t i o n n c l l cT.I A ( c l i c h éD l E . A n g l a c l e ) .

- rechcrchcciemétastaseshépatiqucsou cérébrales(écho-eraphic
hépatiqLre.
scanncrcérébral)cn casde suspicionclinique.

CLASSIFICATION

La classification
FIGO est chirulsicaleet imposeunc chir.urgic
plemièrc (tablcau -12-lll). I1 far.rtsoulignel quc I'atteintc des
anncxcsou la cytologiepéritonéalepositi.,'e transfblntentun stade
I en un stade IIIA. Par ailleurs,l'envahissernerrt ganglionnair.e
transltrrnreun stadeI en un stacleIIIC.

Tableau42-lll Classillcation
FIGO.1988.

Stade 0 Tumeur in situ

Stade I Tumeur limitée à I'endomètre

s t a d e l A : L i m i t éà l ' e n d o m è t r e
s t a d e l B : I n v a s i o ni n f é r i e u r eo u é g a l e à l a m o i t i éd u m y o m è t r e
s t a d e l C : I n v a s i o ns u p é r i e u r eà l a m o i t i éd u m y o m è t r e

Stade ll Tumeur envahissant le col

Figure 42-4 IRM. coupe sa-rittalcpondérécTl rprès injection dc
-:rtkrliniunt: envahissernent
clela moitié postérieurcdu mynnrètrese s t a d e l l A : A t t e i n t eg l a n d u l a i r ed e I ' e n d o c o l
'rrrtluisant s t a d e l l B : A t t e i n t ed e l ' e n s e m b l ed u s t r o m ad u c o l
par une inten'uptionde la zonejonctionnelle.Extension
au
-,,1urérin.T2A (clichéDr E. Anelade). Stade lll Tumeur étendue hors de I'utérus, limitée au pelvis
s t a d e l l l A : A t t e i n t e d e l a s é r e u s ee t / o u c y t o l o g i ep é r i t o n é a l ep o s i t i v e
',4arqueur e v o u a l t e i n t ed e s a n n e x e s
sérique CA 125 s t a d e l l l B : l v l é t a s t a s evsa g i n a l e s
Le CA 125 peut avoir un rntérôten cas d'atteintertrtriennc s t a d e l l l C : M é t a s t a s e sp e l v i e n n e se t / o u a t t e i n l ed e s g a n g l i o n sl o m b o -
:.:ttL'nte. aortiques.

Stade lV Tumeur avec métastases à distance

Extensiongénérale s t a d e I V A : A t t e i n t ed e l a v e s s i e e t / o u d u r e c l u m
On plutirluclr ]ù: cxumcnssui\Jnl\ : s t a d e I V B : M é t a s t a s e sà d i s t a n c ei n c l u a n td e s a t t e i n l e sg a n g l i o n n a i r e s
a b d o m j n a l e se l l o u i n g u i n a l e s
l a d i o g r a p h i e p u l m o n a i r e s y s t é m a t i q u c:
336 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

depuis25 ans l2l. Ccla estbicn sûr partiellenrcnt lhux si l'on ptctt'r
FACTEURS PRONOSTIQUES qLt'
en cornprcles pl'ogrèsréaliséstant au niveauladiothérapiqtte
chirurgical(avcc en particLrlierla curiethérapie à har"rt
clébit' l''
Âge l'ancsthésiologie clut pernrct (i'
cæliochirurigect l'ér'olution de
Le pourcenta-qe et defbnnesinopérablcs
defbrmesindifTérenciées de l'opérabilité).Néanmoins,malgrtittn trrtit.
rcculcr lcs lirr-rites
avccl'âge.
augmentc de nrêmeque la destraitements'
morbidité les taux de stttvicn'olit I1'r'
cntl'aînées.
mcnt col'l'cctet clesécluipes
chan-ué clcîaçontrès significative.ce qui llisse à penscrqttc l'trtr '
Opérabilité atteintlcs .lirlitcs ' du traitement radiochirulgical et que lcs pt'
il s'agitd'un facteur
étantchirurgicale.
La basedu traitement grès. si plogr'èsil v a. r'iendlontpcut-ôtredes protocolesd'h":
lmportant. I n ( r n r )c l d c r h i r n i o t h t : r ' l t p i c .
. Dc nombt'cttses études ont été puhliécs' notlllrment \(rl''
Stade l'égiclecltrGOG (,qlrrccologic groLtp)'nlais les conel'
oncttltt.qt'
sionsobtenttes n'ont qLl'l-lne valeur rclativc. car petl d'essaisthtir"
L l r . u r r i c r r 5 a n s [ { r i e s tt i ra l u é ee o r t t l n cs t t i l:
per,rtiqr,rcs t'rnclontisés ont été cntrùpriset lir plupart des r'éstrlt"'
pour lcs stadesI : 80 P. 100;
- pour les stadcsIl : 60 P. 100; \ o l r l ù \ n t i r n é \J t l r ç o t tt ' é l t o : p e c t i r c .
. La r'éritahlcr'évolution cn lratièrcdc traitcmcntdescancct' ' '
pour les stadeslll : 30 P. 100;
- pour les stadcsIV : I 0 P. I 00. l'enclomètlc a eu lieu en 1976. avec la décotrvcrledu rôle lorr':
mcntalclestltctcLlrs histopronostiques que sont le glade' la pri't'
clcur cl'inllltlation cltt rn1'orrètle. la cytolo-eie péritonéalcet l'crr'
Degré de différenciation
hisscrrcntganglionnaire[3]. Il sclnblait alors logiclueclc ritLt
Il s'agit cl'un facteurimporlant.Lc pronosticcst d'autantpltls llctctlrs plonosticl.res dès le débutdu tt:' '
réunirlc tltnxitnttrrdc
sombreque la tumeur est peu difÏércnciéc afin cle trieux trliter chaquc sotls-groupc' et doncde pt'o1''''
ment
(pelviensvoirc lot.rtbo-ri' .
l'cxtensiondcs cttragcsganglionnaires
Envahissement du myomètre ganglionnaircétant l'un dcs factetrr': 1'.
ques).l'cnvahissement
Il s'agit d'un facteut'prirnorclial. On parled'envahissement infé- À partir dc là. on s'estpcnchi''r '
nostiqucslcs plus signil'icatifs.
lieur à 50 p. I 00. supér'ieur à 50 p. I 00 et dépassant la séreuseLa négligé.itrsqu'alolsdes stadcsI
attcntiottsttl lc sotts-grotrpc
survie à 5 ans et lc pourcentagcde récidives sont étloitemcnt cor- ( lnallvais' pronostic(les stacJcs I lcprésentcntcnvirott75 1'
l i l é . i r l ' c r r r r h i r : c l r l c tdl tu t n l t t l n t ' l t e cles cancersde l'erldornètrect étaicnt considér'és classiclttcr- '
comme cle . bon > pronostic puisque l'hystér'ectolnic- extrallt"
Atteinte ganglionnaire assurc70 à ttOp. 100dc survieà 5 nns)['1].
gan,elionniiirc pelvien ct lombo-aoflique cst étroi- La dcuxièmeétapcfbnclamcntale a été la Leconnalssancc \lL - i
L'envrhisscment
ct au degré de quc les factculs histopronostiques sont lc plus souvent ar:' '
tcrnentcorr'éléitu stade.au clegrédc cliftér'enciation "'
cux. Ainsi. unc tumeur G3. envahissant lcs dcux ticrs cltr r:
p é r r é t r a t i o n c l a n s l c m y o m è t l e c t t r a n s f b l m e u n s t a d e l c n s t a d e l l l Centre
.
Les trois clcrniersfacleurssontétroitcmentcorrélésentreeux rlùtre" attt'a-t-ellc plus dc chanccsd'avoir ltn cnvahtrsctllcnl-
glionnaircpelvienqu'unetumeurGI superiicielle'
Type histologique C)nsait cloncclésorrnais avcc ceftitude,et toLlteslcs séricslc t- '''
'"
v c n t[ 5 . 6 . 7 , 8 ] q u el ' e n v a h i s s e m cgnat n g l i o n n a i pr ec l v i c ne t l r ' r
Il faut incliviclualiserdeux formcs péjolatives: lc carcinome
aol'tiquecst étroitcrnentcorréléaux autrcslhcteursproll()\ttqtr'
papillaircsércuxqui cloitôtretraitécornmeune tumcurdc l'ovaire
Lc cttragc giin,ulionnaire , non clénuédc nlorbidité chcz '\
et l'adénocalcinome à cellulesclailesde pronostictr'èspéjoratif'
p a t i c n t esso L l v c notb è s c e s t â g é c ss, u r t o u lto l s q u ' i lc s t i l s s o c l .' . ç
irlacliationpostopératoilc. il,lll()r\itc rcmist-n question'Sillrstl 'û
Cytologie Péritonéale
conscnsus soit actr-rcllerrent adrnisdc façon générale'
Sa positivité représcnteun l'acteurpronostiquedél'avorable . Dcpuisla classil'ication FIGO 198U,il cst t'ccommandé tl ' -
tller une chirr.rlgie prenlièr'c tltti colnpottclttt nrtttilnum ttnc h '--
Autresfacteurs ectomietotaleavecanncxectomic bilatérale. A elle ser'rlc' cll' '''rr
h i s t o p r o n o s t i q u e sq u e l ' o t t t l ' ' tl
- Taille tumorale. garantir l ' o b t c n t i o n d e s f à c t e u r s
prolifération par cytornétric de flux (ploÏdie' phasc S' qr-re lors cl'ttne intervention. Cettc remalqtte est tl ll ' r
Inclexde ohtenir
'
récepteut's hormonaux,surexpression clesoncogènes (HER-2-NEU)' tancc car le stacleselait r-nodifiédans l0 à 20p' 100 dc: '
ef'fectuantttne chit'urgie prcnrièt'e l9]. Par contre. il n \ "
cl'étucle mcttanten évidcncede laçonclairc l'inll-rcncecltteh'
CHIRURGICAL nrcntdc stadilicationsur la survtc'
TRAITEMENT . Enfin. l'avèncmetltde la ccliochilulgie cn chirttlglcgr tr' '
gicFrcet oncologiqr.re il trouvé une applicationimpoftantt-tl''
Une levuc clétailléeclesnlodalitésde traitenlcntde'scrncersde
tlaitcnrent clescanccrs dc l'cndorrètlc.nlôrnesi clle nc peLltIr"'
l.enclomètreaétépubliéeparlc'uloupecl.expet.tsdesSttiiir/ttlr1'ç- rl-
proposée à toutcslcs paticntes. Lc bLrtà attcindl'cen matièl'Ù
Opti on -Ret ontntttn
duti ons ll l.
terncntclcscancel'sdc I'endornètlepotrr les firLtttcs cttr'"
(stadcI et II) estcloncd'indir"icltraliser des sous--eroupesdc 1't
Évolurtoru DES lDÉESEN MATIÈREDE TRAITEMENT tic clitfercnt.afin clcnc plis. surtt'ititct''lcs lbrmcsde bon 1'r
CHIRURGICALDES CANCERSDE L'ENDOMETRE ccllesdont lc pl"
tic" ct à I'invct'se.clc tlc pas . sotts-traitet'"
En pr'éambulc. sur cinq pointsfondamentaux'
nousinsistet'ons est plus t'éset'r'é.
les :t'' :
notlsdistirrguerons
AI'in clesirlplilier ll présentation.
on pourraital'firmerqu'il n'y a pas
. D'r-rncfaçon provocatrice.
I
I I c l c ss t a d c s l l I V .
eu d'améliorationclansle tlaitcmentdes cancersde l'endorrètre
 CANCERDE L,ENDOMÈTRE
337
TRAITEMENTCHIRURGICAL
DES STADESI ET II
on amélior.ell sur.r,,it repoussant
Exploration abdominopelvienne lc-sli'ites clel'.pérabilité
resultatssont bicn \-'en I-es
érar.e
e<
nérarr. . ],i,
",,, llÏ : iï:ï.]ïï,ï, i,:r:.jji1,,,,ii,,,,,ï
La procédur.cchirur.
parioncr
upe.i,n
in.u,,..i'
:.:ï,ïlij : i1î",:î".,] tur.
survicà -5ans ser.ait :
rérnatiqr're
i:'.i,ï:i],;l iï : i;l -
En effet' une ciilfusionrnr"r*ï""rt,rmer.air cres .,,..;,ï,i, T; 3ïï:lïili'ï ji: ljl p"", i..,,,-
précoccs
en un stadeIII ou IVB , e[ ur.rsracle
I
Lrnccytoio-eicpéritonéalcposirivccn un Cælioscopie
rtadeIIIA.
On ne pratiquepas<jebiopsics Ellc lèr.al'objct cl.unpu.lrrr.uphc
péritonéalcs systénraticlr-rcs" spéciliqLre
clc ce chapitr.c(rz,,i.
.ùl'tainssitesparaissent saul.si tn.ït(t).
macroscopiqucmcnt anormallx.Marino I l0]
.r dérnontréqu,il y avait moins
de I p. l00,t.,rre,..ror., histologi_ Élargissement aux paramètres
!lUement prouvécssi le et colpectomie
Encasd.a.ein,.. "..iil,lJli
i:i:'#:ïii.i i:îî'l;îj.î i]li! EIarg issem ent aux paramètres
rL.nce. "
mêmeen disposantd'un examcn
extempofanc. Il cxistepcu cl.argur'ents
. e . d e I ' e n d o r n è t rm entfe,n ca._ L,nfil'err. cl.unt,chir.ur.gie
. eé t a s t . s éà I , o v a i r e . , les cancersclc l.cnclornètr.c élar.-uic por.rr
u,.,.un..r clcI.ovairc stacles I lf a,-,,.r;rn,-'
.L\ccextenslonutérine.Classiqu-ement, cl, tcr.rain(f.crn-
et bien qu.il n.v ait pas cle n r ù \i i s L i c \o. h er er r . p : r rt.r i l l c r r r r . ",
.i)nsensus ct 't . i l i . t .t c) c \ t Ip i t \
dansla littérature.si l,élat génér.al
cleia paricntelc pcr._ p : r ll a t l r r r , i l r r . u t i opnl Ç 1I 1 t 1 1 . 4 2 1 . n r . i :e' c . r r r n l e
'lùt. on
recornmande de réaliserle traitementcomme
s_ils.asissait Dans la sér'iecrcyLu.a
.i un cancerdc l'ovaire I I l26j repr.erart9r par.arrélr.cctorrics. ir v
I l. a ' a i t 0 p . l ( X )c l . e r r ' a h i s s c . r npcanrra r n é r r i a l
L'or.nentcctomie scrabic-nsûr systématiquc a u s r r t l ci . ' , i . ! , , i , , , i l
si unc lésioncs{ sus_ i l u . s t r c l eI I . c t - 5 1 . 9p . I ( X )a u s t a r l c
:...eteà la palpation.Il fàut égalerncnt I l l . I l c s t i n t c r r . c s s ldl let tn o t e r
la r.éaliser de prrncrpeen cas q u ' c r ra n l l l , s cr n u l t i t . a r . i cI<. ec .
-iJr,rneurpapillairesércuse r t ra l r i s s c r r r cp, r"t, . , , , u " t r , rél t a i t
tl2. 13. 1,11. Dansl.étuderc<tr.specti'c rélé l) I'intp.r.tancecic la pr<rrétr.uti.' c.r_
--'elisée par Gorr [1.5Jà propostrc -50 ,.trr,,,r,;i,l,ri. ct u la prc<scnce
rurrcur.spapiilaircsséreusc.s d ' c n r b o l c sl t , r n p h a t i q u cosu r a s c u l a i r e s .
. r , r d c sI e t I I . i l c x i s t a i r L u l r . é q unec c d c l . c r r v u -
2 2 p . l 0 ( - t) l . r r t e i n r . , . . . t r l i i l o o , q u e s . I r i r r ç . 1 1 1 ,p' pl r1t . l r r t r t , l r . i l r l
ll iaut
. ,irli_qner.
--,cllc
que clansIes autresfirrrrcs
de l'envahisscmer
histologqi.r, ,. l.r.équcncc cr.n
cun".!u n,.,,,,n;,,,i.1,,i".,i'ilii:::'::,ï
il,î,:::lïil::ï:î:i
,,.ome nre*om icaété .àî.iî1îi aux parante\tres
l) partir.desstaclesIl. Dc. ntôme.les étudcsr.étr.os_
.-+patlentcsde stade
i,.:,'il',,:i'.1;:ïr,i:,
:ïJ : ij:) pcctivesétr-rcliant ies r.éciclives
dans Ics stacles-lne vont pas chns
I. Des ntétastases épiplooTqrles ont été rctrou_ le se-rrs d'un érar-eisscrlent
crc'exérèsechirr,rr-siL'arc
aux par.rr-ac\tr.es
,:c: dans8,'1p. 100clescas. [ 2 7 -i .]t r. l
r-
L!-sfacteursde risqueclccet enVahissctnent
',Lllalent sontmal connus.Ils
ê t r e I i é s à u n e a t t e i n t ea n n e x i c l l e " Nécessité d' u ne co I pectom te
i \ c l e sr m p l a n t sr J a n s
. .ui-de-sacdc Dou-tlas,à r.rne En dchot.scl'unclésionr,,isiblcntacroscopiquerncnt.
attcinte lyrrphatiqueou il Lln
- - . t . l cI I I [ 1 6 J . la néccssité
d.'.unc colpcctonien.ajarnaisété établic.."c..crtiti,r'te.
En the<or.ie.
eilc 1-rru'rait dirninue'ra iiéqucncecrcsrécicri'es
Type d'hystérectomie 'a-!'narcs.r.naisir
scrnblcplus lo-eique. cn cascieljrcteurclcrnatrvais pr.onostic. cle_
pro_
Il llrut bicn sûr réaliserune hystércctomie poscrune culicthérapicvagirrale
totaleen r.arson clur.is_ postopér.atoir.c.
..,'d'envahissemcn c ct r v i c a lq u i c l é f i n i ltc s t a c l c[ . L c D.ans.une sd'ic rétrospectir,c de 162 patientcsrttelntL,s
^ -;rittoire L r i l a np r é _ , de cancer
méconnaîtccttt dc l'enclornètrc stacles l. ll tt III. l6li paticntesu,r,-.uu,,"
. r.hysrérecrornie
doi
t ;,ï:ij:,li:n : I iÏ#:".;#l.l].1; mit'clu tic.s supérieurciuvacin
colpecto_
ll9l. Il y a al,aitu.r.rr.rs
crcréciclir,,es
: musculaircs rnvornétlialcs pcivicnnesdans lc
.tihres clansle lasciautérin. -lrolrpcclepaticntesa),ilntcu unc colpcctotnle.
'i n'y a pas dansra rittératurecr'études r.nnisIc tau.rdc sur.r.ie n.étaitpas signil.icatir,.crnent
- :.r-()u comparanthystérectonric sLrpérieLrr.
cxlr:r_fasciale
danslc traitentent Dcu.rautr.es étLrdcs [j0. 3ll ont éiLrclic<
chirur.-eical
clescarrccr.s
de i.inte<r.ôt
Jc la colpohl,sté_
. .!lolnetl.e. rcctornicélar.-uie sarrspouroir conclulca\,ccccrtitude.
car non ran-
. lirutpratiqucr.systérnatiqur.rncnI domise<es. non cornparatiVcs
unc annexcct()tnre et associantclestraitcmentsc0ntplé_
,_.'tle la paticnte.et les risques Justitiécpar ntentaircs di I térc.nts.
d.uttc_inte
oraricnneqLutransiilr_
r,...riùntun stadeI en un stade Il estdoncclifTicilcd.appor.tcr.
III selon la classilicationFIGO , uneconclusiorr fbrmclleapr_ès
'.. Lc taux de sous_cstimation I,vseclc lr littérlturc.Cepenclanr anu-
pré_opératoirc variedansla litté_ dc nombr.cux,r,ar., aaa,,,r,,.,,on_
:! :J Lle.1,à 5 7 p . 1 0 0[ 1 9 . 2 0 ] . dent l'h1,stérectontie élar_uie pour.lc url,.n,"n, à.., staclcs
33]. Lc principeselonIequelunc II 132.
attcintccerr,icale cloirtair.econsi_
loie d'abord dc<r'cr le traitentcntclucancerde l.cncklrnètre
comrned.un cancerdtr
t,: : abdominale coi, c'rit ê..c rnoduiépar.lc tcr.rain.
l.irnportance c1cl_en'ahisscrnent
cerlical. qui est souventmai apprécié.i
Ia v.ie Ia plus utirisée(raparotorrie ur,nntobtcntr.nc[. l.histo_
"'t rnéclianc ou trans'crsare Io,giecléflniti\,e. ct i'absc-nce clc corrélationcntrc l.eu'ahisscrnent
rhicnne). Chezlespatientes trèsobèses. la voie tr.ansvcrsalr, per_ ccn,rcalct l'attcintcpafamétrialL.
* .rnrneilleurabor.dlimitantles problèmes
Enfln. la rnor.biclire<
[26].
clecicatrisatron parré_ clel.
r& : r ( ) u r p equu c I ' i n c i s i o n chczrespari
é v i t eI e p l i a b d o n t i n ai nl l é r . i c L r r .
l2ll. enrcs,,,
n,.",ii,'ï]ii:::î ;:"iff;',i:Ï: ::ï:î:ï
*:,= vaginale l o g i q u cr u l c t e r r . a iln3 . l l .

: .' cst critiquableà plusieurs

é-earcls: clansl0 p. | (X)des cas. Place de la lymphadénectomie pelvienne
' .1.'permetpas I'annexectomie.
ni la ll,ntphacléncctgrlreet lc
pcroperatorre Si Ic rôle prépondérantclc la chirur-eic(h_vstérectontrc
est incomplct 122]. Néamoirrs.il totalcnon
peut s_agir conserviltrice)
.rltcrnativeintéressante cst unaninrentcnt l.econnupour les stacles
chezclespaticntesà haut ii.clucttont I ct ll. la
place-dc la rvr,phrclénectornie
pel'icnnc est encorc criscutéc_.
338 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

Classiquement. lc but du curageganglionnaircest de définir lcs . Complications postopératoires f401.Ce sont not.urment les
sous-groupcs de paticntesdevantbénéficicrd'un traitcmcntadju- hérnatomes. lvrnphocèles(20 à l0 p. 100 dcs cas).complications
vant 13,71.dansla mcsurcoù l'intérêt thérapeutique de l'cxérèse urinaircsà typc de fistr.rlcs vésicovaginalcs essentiellemcnt (ducsà
ganglionnaire n'a jamaisété r'éellentcnt
démontré. la colpohystércctomie) et bcaucoupplus cxceptionnellement l'istu
Rappclonsqu'en dchors des essaisthér'apeutiques. la connais- les urétéralesde l'urctèrepelvien (ducs à la lyrnphadéncctomie).
sanceci'un l'acteurpronostiquen'est utile que si elle entraîncun urétérohydronéphrosernodérée régressantspontanérnent,thl'om-
chan-uement dansla thérapcutique adjuvantect une telle rnodifica- boscveineusedes mcnrbresinféricttlsetloupelvicnnc.Par ailleurs.
tion doit alorsapporterunc améliorationdu pronostic.ce qtti tcste la morbiclitédigcstiveest en générallaible.Unc étuderétrospective
encrxe à prouver por.rrlcs carcinomesendométriaux. montreLlneaugmentationclela durécopératoiredu saigncmcntet de
la duréed'hospitalisation en cas dc lymphadénectomic sanscepen-
Fréquence de I'envahissement ganglionnaire pelvien dantquc la morbiditéou la rnortaliténe soicntaugmentées [4] l.
. Complications dues à I'irradiation. Une analysemultivariée
La lymphadéncctomiepelviennecorrespondà l'ablation des
ganglionsiliaquesexternes,sous veineux et obturateurs.La fré- évaluantlcs facteurspr'édisposant à descomplications sévèr'es pttst-
quencedc I'cnvahissement ganglionnairepclvien varie selon lcs irradiationadjuvantcdérrontrequc la réalisationd'une lymphadé-
autculsde'1,7à l3 p. 100pour lcs stadesI (en moycnnc10 p. 100) nectomieest un lactcur hautementsignificatil(p = 0,049).Ccttc
c t d e 1 8 . 8à : 1 , 1 . 8 p1. 0 0p o u r l e s s t a d e sl l ( e n m o y e n n e3 5 p . 1 0 0 1 notiona été confirrnéepar d'autresauteurs[42].
(tableau:+2-lV). Enfin. le risque cle complicationsgravcscn cas de lymphadé-
nectomieassociéeà une irradiationaugmcntesignificativentent
avec l'âge [39]. Ce paramètreest importantà prendreen comptL-.
lcs patientespréscntantLln canccr de I'endomètrcétant le plr-rs
Tableau 42-lV Fréquence de l'cnvahissement pelvicn.
ganglionnaile s o u v e n ât - c é e(s2 5 p . 1 0 0 o n t p l u s d e 8 0 a n s . 5 0 p . 1 0 0 p l u s d c
t l ' l p r e sB r ' é r r r , rentdi r l .l l . 5 l . 70 ans).volontiersobèscset diabétiqucs. Les complications sévères
post-r'adiques chcz les patientcsayanteu unc cxérèse-eanglionnairc
Auteurs StadeI Stade ll valicnt dansla littératurcde 5.5 p. 100 [,lll à 7.8 p. 100 [43].
Nbre de p. 100 N+ Nbre de P. 100 N+ Rôle thérapeutique de la lymphadénectomie pelvienne
patientes Patientes
On pourraitsuggércrlc rôle " thérapcutique> de la lymphadénec
Creasman 40 11 ^
torric pelviennepour les N+ " évidcnts> (lebulkingl, mais atts'i
poul lcs atteintesrnicroscopiques ntéconnues" nérnrnoinsccla n';t
Masubuchi 105 6,7
jamais été clairemcntprouvé dans la littératurc.Une étuderétlrr
Berman 92 8,2 37 spcctiveprouveqLrcla lyrnphadéncctomie entt'aînerait unc améliora
'l
1 28 36
tion de la survicdes patientcs(212 patientcsayantLlnelymphac[i
Morrow 106
necl-omic versus208 paticntessanslvrnphadénectomie. P = 0.0001
Figge 95 13 22 33 [.1.1]. Cependant l'hétérogénéité dcs traitements adju\rnts presctil.
au coul'sdu tcrnpslirrritelcs cottclusions.
Boronow 222 10,6
Une autrcétude,non randomisée. montrequc lc taux de récidirc.
Wallin 52 44,8 rétropéritonéales est invcrsement proportionnelà la qualitédu pre
17 lèvcmcntganglionnairc : 0 p. 100 en cls dc prélèvementsrrultr
Piana 160 7 37
s i t c s .5 p . 1 0 0 c n c a s d e p r é l è v c m e n itns c o m p l c t s8. p . 1 0 0 t ;
Creasman oél I l'absenccdc prélèvernents [.151.Cette étudc scraitdonc plutôt e:
favcurd'un r'ôlethérapcutique de la lymphadénectontie, ccpcnclar
Descamps 190 4,7 79 18,8
l'abscncccl'études randomisées ne permctpasde seprononceril\.'-
Yokoyama 40 10 t) 40 ccrtitude.Enfin. aucuneétuclerandornisée n'a évaluél'cfI'ctdc ..
ll rnphrrrlénectom i uircl u s u l ri e .
À partil d'une sér'ierétlospective de 216 stadesI chez qui scLr.
les ,uan-rlions suspectsà la palpationont été prélcvés.Bellirr''
dérrontrcque l'absencedc lymphadénectomic n'aggravepasle pl
Complications des lymphadénectomies pelviennes
nostic en tcrr.ncsde récidives[46]. Ainsi, la faiblc fr'équcnct'.:.
La nrolbiditéct la mortalitéproprcaux lymphadénectomics esttr'ès l'attcintcgan-elionnaile ct la raretédes récidivcsaprèsirladirtr
difficilc à préciselpLrisquclcs curagesne sontpasdissociés de I'hys- systén-ratique en cas de lactcursde mauvaispronosticcxtlu.'..
térectomiequi pcut avoir une morbiditésupelposable ou r oisinc. glionnaircspeutiustil'ier.pour certains,unc attitudeglobalecl'ul'.
La rnortalitéest faible (environ I p. 100) [7] et sulvic'ntsurltrtrt tcntion l'171.Cette attitr.rdc est valablc môme dans les cas à h..
chez dcs tèmrnesâgécsayant clestares veineuses(embolie pulnto- risquede récidivc(N+t où la radiothérapic postopératoire systLirl
naile lc plns souvent).La morbiclitéest représcntée par des compli- tiquc scrnbledonneIdcs résultatséquivalcntscn termede sut'rr.
cationsper- et postopératoiles dont la tiéquenceest trèsvariablcdans unc Il,rnphacléncctor.r.ric suiviede t'adiothérapie [;161.
: 8,8p. 100[361.9.5 p. 100 f371,19.6p. 100 [381.
la littérzrtr,rre Actuellerrent.dr.u\ attitudess'opposcnt:
. Complications peropératoires. Ellcs sont favorisées par . En accorclurcc lcs rccotnmandations du GOG. réalisrrt
I'obésité.le stadcavancéde la rnaladic.I'irradiationpréopératoire I d'urrelr nrphurlcince tonriepelvicnnesystématiquc afln de réttrtr: ,
cllcs sontrepréscntées essentiellement par lcs complications hémor- maximurl clc luctcurshrstoplonostiqucs et de réaliselune cla'.
lagiques(plaiesdesveinesprofbndesou de la vcinc iliaque)et. plus cation pfécisc l-191.Il l'aut soulignerclue selon la classilicut :
rarcment.par dcs plaiesde la vessieou de I'uretèrequi doiventôtrc FIGO l9ltE. lc lrrit tlc dirgnostiquerun cnvahissernent ganglr
réparéesimmédiaternent I 39l. nairc pclr icn tfiur\l()nrcun stacleI en r-rnstadeIllC.
 C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E 3 3 9

. Une attitudcplus discriminantcconsisteà considér-cr qr-reles Tableau42-V Envahissemcnt ganulionnairciliaqucct lonrbo-aol.tirprc

factcurshistoplonostiqLlcs sont étloitementcorrélés.L'irrtérêtde clanslcscancers
de l'endonrètre,
d'rprèsBrernonclct al. f-3-51.
connaîtrcl'envahisscmcnt -uan-rlionnairepclvien est d' indiqucl.un
traitcmentadjuvant(ilradiatit-rn externc)mais pour certaineséqui- Références Nb PN+ pelvien PN+ lombo-aortique
pes.I'irladiationscla réalisécde principcpour tous lcs stadcsII et de patientes (p 100) (p 100)
les stadesI de rnar"rvaispronostic(grade3. cnvahissentcnt profond
Henrieksen 64 20.6
du myomètre)f-50,-5ll. Il laut soulignclque ce traitcmentadjuvarrt
va augmcnterle contr'ôlelocal plus qnc la sr-u'vie [52,.53].La lym- Gerteis 40 to
phadénectomic n'ar.rlaitalols d'intérêtque dansles stadesI, srade
I ou 2. sansenvahissement plofbnddu myomètremais.danscc cas,
Douglas 76 10 t.c

lc taur de -sanslions positifsne dépassepas l0 p. 100 [36, 51]. Rutledge 103

Au total,l'analysede la littératurene permctpasdc trancher-cntr.e
une lyrnphadéncctomie pclviennesystérnatiquc afln dc réunir lc Wallace Jt3

maximunr de f'actcr,rrs pronostiquesct la lyrnphadénectomic discri Lewis 140 11

nrinantccn fonctiou dcs autresfacteurshistoprorrostiqr.res clisponi-
bles.Sculesdes étudcsrandomisées avcc des tlaitemcntsacljuvants LeWIS 429 6.6 4.4
comparablcsdans chaque sous-groupepcnrcltront dc répondrc à
Burrell 189 14 qa
cettequcstion.En pratique.on pcut conclurcque la lvrnphadénccto-
rniepelvicnneseraconscilléesi la patientccst cn bon étatgénéralct Pilleron 330 7C 4.9
çp,rele -uestc
chirulgicalcst techniqucmerrt aisé.Chezunt-paticntecn
nri,ruvaisétatsénéral.l'incertitudcquantà I'antélior-ation Berek 528 1l
du taux clc
survienc.justifiepas dc prendreun risqueopératoir-e. Hirahatake 2O0 20

Lymphadénectomie lombo-aortique
La substitutiond'unc stadiflcation chirurgicale(1988)à unc sta-
cliflcationclinique(197l) des cancelsde l'cndomètrcs'esracconr- C omp Ii catio ns des lymphadénectom ies
pagnéed'une priseen comptedc la notiond'atteintc-sanglionnaire En dépitclcI'irnportancc de l'él'idcmrrenteanglionnairc, la lytn-
rnétastatiqucrétropéritonéale,cn particulicr lomho-aortiquc. phadénectontielontbo aortiqr.reentrirîncparadoxalententr.noinsc.lc
conduisantà I'individualisarion cl'un stadelllC (FIGO). De nom, complicationsque le curagc-uanglionnaile pelvicn [261.La mor.ta-
brcux auteurs[13, 56. 57] s'accordentpor,rrsouligncrle caractùr.e lité (r'oisinede I p. 100'1 est principâlerncnt impr-rtablcà clest-mbo-
extrôrncmcntpéjoratifde I'atteintceanglionnrirelombo-aortic}rc lics pulrrorraircsntassivcstandisquc la rnorbiclitétl à -1p. lt)0)
evecdes surviesi\ cinq ansvariant.selonle dcgréd'envahissernent résultc[37. 39. :15]de plusiculstypesclccomplicarions.
macro- ou microscopiquect les modiilités thérapeutiqucs. de . Complications peropératoires.Elles sont liées à des plaics
0 p. 100à 66.7p. 100.Les médianesdc sirrviesonrcompriscscntre vcincuses(r'cincslornbaircs). artéricllcset plusrat'entent urétér-alcs.
1 5 . 5e t 2 l r n o i s E
. n l ' a b s e n cde' e s s ari a n d o m i s él a. l é g i t i m i t ée t l e s
Lcs lacteurstavorisantssont l'obésité.l' irladiationlomho-aortiquc
rnodalitésde l'appréciationdu statuteanglionrrairc Iombo-aortiqLre pré-opératoile. l'intpoltanccdc l'envahisscntent ganglionnair.c.
festentsujetsà de rnultiplescontroverses t15. 161. . Complicationspostopératoires. A l'invcrsede ccllesrésultant
clcla lvmphadénectontic pelviennc.cclles-ci(héntatorncs. lvrrpho
Fréq ue n ce de l' e nvah issement gangl io n nai re lo m bo-aorIi que
cèlcs. infèctions.r-rrétérohydrorréphroscs. thrombosesvL-incu\e\)
L'envahisserncnt eanglionnairelombo-aorticluc var.ie.sclon les sont rarcs. L'iléus postopératoire. parfbis plolongé (8 jours). est
lLrteurs. de 6 à l5 p. 100pour les sradesI ct cst voisin de 30 p. 100 néanmoi ns relatir,
ernentfi'e<quent.
p o u r l e s s t a d c sI I [ 5 8 , 5 9 , 6 0 1 .T o u t c f b i s l.' é v a l u a t i o n
dc ce taux . Complicationstardives.Mal évaluécsdansla lirtér.aturc. elles
:'avèred'appréciation délicateet méritecl'êtremoduléeen raison: sont exccptionncllcs apr'èschilursie exclusivemais liéqucnteset
- dc la valiabilitédcs techniquesde pr'élèvernent gan-ulionnair.e -gravcsdanslcs associations radiochirur_eicalcs thisantappelà unc
Iombo-aortiquc : véritablcculagelontbo-aortiquc [3tl]. adénectomic irradiation lornbo-aolticlr.re à dcs doses cxcéclant:l-5 Gy. Aur
:élcctive[61] ou biopsied'adénopathics palpables[62] ; conrplications lacliquesdi-restives (r,oisines cic l2 p. 100).r,ienncnt
- de l'hétérogénéité dcs techniquesd'analyschistoparhologiquc s'douter lcs séquellcsà ti,peclcscléroserétlopéritonéale ér'oh-rtive.
tlvcc recherchcou non dc micrométastases -eanglionrrarrcs.). Lcs r-ésnltatsde clenxétLrcies rétrospectives nol'd-itrnéricaines 137.
Néanmoins.plr-rsieurs donnéesse dégaecntde l'analysedc la -591sur la morbiditéspécil'ique dc la ll,mphadénecromic lombo-aor-
littéralure(tahlcau42-V). tiquc lbnt apparaîtleLlncaugmentation de la duréeopér.atoirc. dcs
. Lcs envahisscments pelvienset lorr-rho-lor.ti- pcrtcssanguincs
-uanglionnaircs peropératoires ainsiqLrede la dur.éed'hospitalisa-
qr,res semblentétroitementcon'élés. tiorr.sarrsletentisscment sul la rnorbiditépar rapportà un gr.oupc
. L'atteintclontbo-aortique isoléc.sanscnvirhisserrcnt dc maladestlaitéessanslyrnphadéncctornie.
-canslion-
naircpelvienassocié,apparaîtcommc lare ( | li 2 p. 100t.
. Seules30 à 50p. 100 des adénopathics mérastatiqucs lornbo- Rôle thérapeutique de la lymphadénectomie Iombo-aortique
lorliques se traduisentpar une anomaliepalpablc(adénomégalic. Il n'existe pas à l'ér,idenccdans la littér'ature dc dérnonstr.ation
consistancepicn'euse.fTxité1mettant l'acccnt sr-rrl'absencedc du rôle < cul'atil'>iic la lymphadénectomic lonrbo-aortiqr-re.Scule
caractèrcdiscrirninantet perfbrmantdc la palpationganulionnaire l'étudc rétrospcctivedc Corn [61] rapporteune antéliorationdu
rétlopéritonéaleperopératorre. contr'ôlclocalchcz les patientcsayantpu laire l'objct d'unc erérèsc
. La fl'éqLrence non négli-ueablc de l'envahissemcnt lymphatique dc l'adénopathielombo-aolriqucmétastatique(13 p. 100 versr-rs
rniclométastatiqr.re lombo-aortique (de l3 à .t0 p. 100)[,15.60J. 39 p. 100).D'autlesautcursf62l souliqnentl'intérêtclesélectionncr.
340 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

par ce gestcdes nraladcs présentiint uttemicrométlstasc. sculessus- dc chacluepat'amètreatt niveau dc

I pr'élèvenrent
ceptiblesdc bénéficicr.en telrne de survie. d'r,rneradiothér'apie tationcorporéalcl
extcrncpostopératoile étendue. I prélèvernent
systématiqlreau niveaude chaqucanncxc:
Au total, si lcs recomntandations du GOG plaidcnt en faveur' de tousles ganglionscn entier.
pr'élèr'enrent
clc la réalisirtiousystérraticluc d'une lyrnphadénectotnie lombtt
aortiqLrc. principalcntentdans un but dc stadification.scs vér'ita- Description histologique
b l c s i n d i c a t i o n sm é r i t e n td ' ô t r c n u a n c é e se n p r c n a n te n c o n s l - . Tvpe histolo-tiquc (OMS 199'1,Tumcursépithéliales).
dér'ation: - Lcs carcinosilrcolrcs (tumeursmaligncsmixtes rniillériennes
- l'importancedu gcstcchirurgicalsur un tcrrainsor.rvent irltéré
on rnésoclelnricplcs)r'egroupésdans la classificationOMS l99l
(âge.obésité,taresrrultiplcs):
n'ec les tLmcul's mixtes épithéliales et méscnchymateuses.
- la raretédes cnvahissernents lombo aortiquesisolésavec la
cloivcntôtre consiclérés comme des tumcttrs rnalignescl'ori-sinc
grandcpr'édictivitc< cleI'atteintcgan-ulionnait'e pclvicnnesur l'étase
épithélialcs.
lombo-zrortiquc : L'uclénocirrcinonrepapillailcséreuret le carcinontcà cellulc'
1'étroitecolrélaticxravec les principauxautreslactcttrspronosti- clairt-ssontclesvaliétéshistologiqucsqui possèdent ttnc tcndanccrt
qucs(envahisscment myométt'ial. ovarien.pér'itonéal. occtrlte.etc.): précoce.Elles nc nécessitent
la clissérnination pas la mcntiond'nn
I'el'ficacité contlovcl'séc des thér'aper-rtiques adjuvantcs. à gradc.
l'exceptionpcut-êtledescascl'cnvahissernent -{an-ulionnairc occttltc. . Cr.aclc
histologique(FIGO).
ct sous réservc d'une confirnration par cles étudcs ttltérieut'es. . Extcnsion(enclocol. m1"onrètre, ovail'es.trompe\).
pat'antètt'es.
Des étuclcsexpérimcntalcs [63] sontcrt courspotrrér'alLrct'. après . N'létastascs s.
gan-ulionnatre
injectiondc cololant lyrnphotrope. les rnodalitésdu drainirgcl1'rn- . Errbolcsr,asculailes.
phatiqLrc utérinet dél'inirla placed'unelyntphadénectornic sélcctivc.
Éléments devant figurer dans la conclusion
RECOMMANDATIONSPOURL'ÉLABORATION ' T r p e e t g t l t t l ch i r l r ' l ( l r : i t 1 t t c r .
DU COMPTERENDUANATOMOPATHOLOGIQUE . Ertt-nsionr"asculairc.
. Tor,rs les élér.nents permettant d'établirLrnstade(TNM. FIGO
Pièce opératoire
extensionvcrs lc col. en plotirndeurdanslc myomètl'eou atltf!'
LorsqueIa ploximité du labolatoirccl'anatomicpatholo-siqtre lc - métrstuscsganglionnait'cs (nontbrcdc ean-9lions. nomht'e.:.
pennet.l'utér'uscloitdc pr'éférenceêtrc adlcssénon l'iré au labora- métastases ).
toile (corlr.ncun examcncxtcmpolané1. Il scla alols ouvertpiu lL-
pathologiste" sur un bord. puis firé dans lc lbrrnol.
de pt'c<férence
TRAITEMENTCHIRURGICALDESSTADESIII ET IV
Dans ct-sconditions.des prélèlcntcntspolrn'otltôtrc trti: ert tt-ltnr)-
lothèquc ct/or.radrcssésfrais pour étudc corrplérrcntairc(CFM. C--es canccrssontrlllest7 à l0 p. 100).mais lcttr pronosticslr'l-.
biologieuroléculairc). rcstccatlstrophiqr-rc (sr,u'r'ie slobalcir 5 ans : 5;l p. 1(X)pottt'lcs.1.
Si l'utérusne peut ôtlc adlessé ll'ats.
il scra cl'abordouvcrt par le d c s I I l . 0 à l 0 p . 1 0 0p o u r l c s s t a c l elsV ) [ 6 , 1 ] .
chilulgicn cpri précisclala toçro-eraphic dc l'incision (ante<ricut'e.
postérieurc. latérale.ctc.),puis fixé clanslc firrrrol. Ccci pcrmcttl'a Stade lll
runcbonnef ixationde l'endornètt'c ct dc Ia tllmcurct donc l'obten- ( )rr tli.liDSLrc|ill\'\ :titLlc\ :ttir tttl:.
tion cledocumcntshistologiqucs de bonneqLralité. Les cut'ages-{an-
glionnailcssontrepérés. Stade lll de découverte postopératoire
- StadcIIIA. avecatteintchistologiclue histolorr..
de la séreuse
Renseignements accompagnant tout prélèvement
et/or,r c1'tologie Pgsiti ve.
endométrial ou la pièce d'hystérectomie - StacleIIIC. clél'inipar un envahisscmcnt pc1.
gan-ulir-tnnait'e
ldentité.datede naissancc. ct/ou lonrbo-aoltiquc.
- Typc ti'inlervcntion.
Résultathistologiqucdc la biopsieou du curctagcendométlial. Stade III suspecféen pré-opératoire
- Rcnseignernents cliniquespertinents(iintécéderrts cat-cinttlo-ui- - S t a d c l l l A : e n v a h i s s c r . t . t cat tnt n e x i e l .
qucs.etc.). S t a d eI I I B : a t t c i n t cv a g i n a l e .
- S t a c l cl l l C : r n é t a s t a s c sp r . r l m o n a i r e s .
Examen macroscopique, prélèvement S i l ' é t a t g é n é r ' a ld e l a p a t i c n t c l ' a r - r l o r i s e u . n e t ' é d t t c t i o nt u r r ,
. P o i d : . l c l ' u t é r ' uc: l d i t n c l t : i o t t : . a r . r s sri a c i i c a l c c p r c p o s s i b L - c l o i t ê t l e r ' é a l i s é c .E t i g é n é r a l , l r n e
. Dcscriptiondc la ttu'ttcut'(localisation. vésé
taille.consistance. d ' a b o l c l n r é d i a n c s o L r s - o m b i l i c a l es e r i i p r a t i q u é c a v e c t t n e h r ' l
tantcou non. pédiculécou non). torlic totnlc non conscr'\atlice. unc colpcctotnie passant ùn
. Descliptiondes Iésior-rs associées (polypecndométrial.turneur' s l i n c t r , r n t 'l r r n p h l c l é n c c t o t l i c p e l v i e n n e e t l o m b o r o f t r r l L r .
annexicllc). L ' x é t ' L \ s ùd c r g l r n g l i o n : n r i i et i ) \ c { ) l ) i L l u L ' r n c n te n r l h i s . L I
. Prélèi'errcntssul lit pièce fixc<c: cl'attcintc orlrirrrrrc. unc orncntectontie sera réaliséc. Il pct.
- au moins3 pr'élève mcntssLtrla lumeutrvcc un prélèr'ernent au i n t é r es s a r r ld c l c p c r el p a l d e s c l i p s l c s g a n - u l i o n sp 1 9 1 1 r 5 ' l r p i r l u -
niveaudc l'inflltlationt.naximale du mvontètrc: cnr ahis irrcrtirpublcs.
I prélèvemcntsur l'enclontètt'e non tut.noral: I l c s t i r r r p o l t r i n t( l ù n o t c r q u c l e v o l u m e t u m o r a l l a i s s é c r t
- au moins2 pr'élèvcmcnts systérraticlues au niveaude l'endocol l o l s c l c l u e h i l L r l r i c i r r i t i a l ca u n e v a l c u r p r o n o s t i q u e , e n ù l l .
et de l'exocol cn dehorsde toLttcanomalientacrOsconir.lttr- I p a t i c n t c \ i L \i . L n rt n r l t l s i t l u n u l ( c x é r è s c c o r n p l è t e ) o u n t i t t i n r .
- I pr'élèvement au niveaude l'isthr-ne : r ' è s eo l . r t i r r r i lre( ) l r t r l ù \ c h a n c c s d e s t t r v i e a r r é l i o r ' é c s[ 6 - 5I . i
 CANCERDE L'ENDOMETRE 341

rnêrnesi l'étal généralclc la paticnteest lnédioct'con cssaieLade tanceclela lésion.l'hvst(:r'ectornie seraindiquée.Dansces cas tr'ès
un -gcstcchilLrlgical" ntinintitl> contpot'tatrt
r'éaliser unc hystér'ec- particulicfset sousréscl'vcd'r.rnesr.rlveillancc très stricte.lcs ovli-
tonrictotalcsilnsconser\atiorrlnnr'r ielle. res peuventôtrc consefvc<s clevantla fr'éqr.renceextrêrncment bassc
de rnétastascs or"iu-iennes non décclables à l'échoglaphieenclovagi-
Stade lV n a l cf 7 3 .1 1 . 1 5 . 1 6 ) .
Même si le pronosticcst catastrophiquc. l'anal1'se
clela littér'atr-rrc
Formes histologiques particulières
nrontreque la réductionturroralccst un ltcteuf pl'onostique tfès
irnpoltant.I-'objcctil'dc la chilur-ricscrirde réalisernnc hvstér'ec- Carcinome DaDillaire séreux
tomic krtalc sansconsel'vation anncrielleassociécà dcs r'ésections
Ils lcpr'ésentent 2.5 à 10 p. 100 clescarcinomesendométliaux.
cligestivcs si cllcs pelnrettcntunc résectioncorrplètc.Parl'ois. cllcs
LcuI compo|tenrentcliniqr-rcet biolo-eiqucpr'ésentedcs points
:ont nécessailes ponl lc maintiendu tlansit.Unc résectionr,ésicale
comnrunsavcc lc carcinorrepapillaircséreuxovaricn.Il seraitplus
partielleou totalc rvcc dér'il'atronurinairepourra ôtrc ploposée
1iéc1r-rentchcz les patientesâgécs.qui ont clesantécédcnts de taba-
:clon lcs localisations constatécs lols de l'cxplorirtion.La pclvccto-
gismc.rlols qu'à l'olrposédu ten'ainhabitucldu cancerdc I'endo-
rnieantéricurcct/ou postérieure scraréselr'éeàrclestumcurscentro-
nrètle.il 1'airraitmoins de diabètcct cl'hvpertension arrérielle.
pcliicnncs sansadénopathic cnvahiede taçon ér'idcntertr rrirclu
Les siqnes clinicprcset les nrodalitésdia-enostiqucs sont les
pcli,ienur-rlornbo-aorticyuc ct si l'état généralclc la patientclc pcr-
nrêrne s. néanmoinsla rnajorite< dcs arrteulss'accordent à r'econnaître
rret. cc cluin'cst plis l'r'équcnt.
une aglessivitésupérieuleà ce typc histolouiqueavcc une iurrsion
ml or-nétlialc.un cnr ahissenlentlymphatiquee1unc di ssérnin:rtion
PLACEDE LA CCELIOCHIRUBGIE cxtra-pelvienn pe
l u si m p o r t a n t lel 2 . 1 5 . 7 7 1L. e t a r - rdxe r é c i d i r , e s t
extrêr.nerrentélcr"é(31 à 80 p. 100)avccdes r'écidir.,es abclomirrales
La r'éalisationclc l'hystércctonticvaginale cttlio-assistée.dc
ct dcs mcrtastases à distancc.
l'hvstércctonrie crrlioscopiquc- ct clesIvntphacléncctomies pelvien
Le traitcmcntchilulgical consistccn Llne h1'stér'cctornie avec
neset Iomho aortiqLlcs. pelrnetlc trilitcrrentcrrlinscopiquc clucan-
.rnnexectomie bilatér'alc et lymphadénectontic pelvienne.L'omen-
ecl de I'endornètre [66. 67. 68. 691. tcctomieiissociéeà dcs biopsiespéritonéalcs multipleset la lyrn-
En cc cpriconccnrcla lvrnphadéncctomie. il est désolrnlrislcqui:
phadéncctonrie lornboovalicnnesont lecommandées à l'instar du
que la cælioscopiclcpr'ésente. entrcclcsmainscntraînécs. Llnctcch-
cancerovarien.
niclueaussifiablc poul la qLralité cluprélèvcntcnt -uan-elionnairc que
lr laparotomie. Carcinomes à cellules claires
Il faut ne<anmoins srvoil clucplusiculsczrsde métastascs pirliéta-
lls lepr'éscntcnt1.5p. I00 des carcinornesendométriar-rx et
lessul oriflcescletmcardsont étérapportés170.7l]. Le rrécanisrr.rc
conccrncntune populaticin dc prtientesplusâgc<cs quc les adénocar-
rlc ces nrétastascs pourlzritêtle en rappolt avec le rôlc clu CO.. la
cinonreshabitucllernent rencontrés. La plr,rpaltdes sér'icspLrbliées
rranipulationexccssivcdc l'Lrtér'us, la pcrtbrationutét'inc.lc rcr.n-
darrsla littératurcrapportentde pctits clfectil's,rnaisdanstous les
Jriacement des trocalcls. la contarninatit)n tLlmot'ale pal voic tlans-
cas il s'asit d'une turreur agrcssive.
lLrbaircou va-uinale. l'extractionutér'ineditTcile. la plocéclulelon-
L'â-ee moycn viu'ie cle 65 à 70 ans. La survie à 5 ans est cle
ruc" lc contactdes instrumcntssouillésau nivcau dcs o|illces dc
5 9 p . 1 0 0 p o u r l e s s t a d c sI , 2 7 p . 1 0 0 p o u r l c s s t a d e sI I a v c c
trocarcls ct la préscnccd'une ascitc.
50 p. 100cler'écidives au niveaupelvicn.La plus -erandcl'r'équence
Ainsi cetteplocédurecælioscopique doit êtle. arnotlc avis.réscr
de l'cnvahissenrent périvasculailcct des métastascsannexielles
réc à dcs stadcsI et II. en mobilisantprudernntent l'utér'uset en
accréclitent l'hypothèsed'r,rrre clissémination héntatogènc.
frùnrnt la précautiondc mcttlc desclips su| lcs trornpcspour évitcr Le traitcrlcntchilurgicalnc sc distin-tuepas du traiterrrent habi-
unL-contaminatiorrpér'itonéalc. Ccs précautionsétrnt prises. la
tuel des aclcrnocrrcinornes de l'cnclornùtre et il n'y a pas de justifi
irtliochirurgic.qui pcrrnetde re<aliscr r.rnelyrnphadéncctoutie pel-
cationlj pratiquerunc omcntcctontie cleprincipc[771.
\ i!-nnede bonnequalitéct dc prépalerlcs anncrcspoul une hvstér'-
.'ctomicvacinalecttlio-assistéc. repr'ésentc un bon charnpd'appli-
iation chcz dcs paticntesobèscscn climinuantla ntolbiditéet les TRAITEMENTCHIRURGICALDES RÉCIDIVES
. , t t l l nilLi l t i ( ) n p
\ o r t u p t i t ' u lto' ri t.
Environ 50 p. 100 dcs récidivessont localesavec Llncprédorni-
Nouspcnsonsnéannroins qu'il Iliut prétérclI'hystéteetrrrnir. rlui-
nanccdc r'éciclives vaginalcs, 25 p. 100 sont dcs réciclivesà dis-
nale cælio-assistée à l'hystérectornic cclioscopiqr,re conrplètcal-in
t a n c ee t 2 5 p . 1 0 0 : r s s o c i e nl te s d e u x t y p e s .L e s p a t i e n t c tsr a i t é e s
Jc lirr-ritcrla manipulationutérineet les risqucsdc disséntination
chirulsicalernent qui n'ont pas reçu d'ilradiationcorrpléntentaire
pt<r'itonéalc. Dc mônre.on lenonccraà 1'abordcrrlioscopiqLrc en eus
ont plus de récidivcslocalesalorsquc lcs patientesayantdéjàbéné-
.lc pénétration profirndedu nryornètle(risqLrc dc rupture)et d'utérus
l'icié d'une associationlaclio-chirulgicale auront unc tcndanceà
irùsvolumineux(l'iblorlc.risqr-rc de ntolccllcrncnt. ctc.) 172].
dér'eloppeldcs r'écidives r\ distance[7[i].
La récidiveestun vél'itablctolrntilntdansI'histoileclela maladie.
CAS PARTICULIERS ct I'inten,allecntlc le tlaiternentinitial et celle-ciest londamental
d a n sl a p l i s e e r r c h a r g cc i ec e s p a t i e n t c s[ 5 2 . 5 3 ] . I l n ' v a p a s d e
Femmes jeunes ayant un désir de grossesse
consensllsciansla littératurccoltccnttntla plisc cn chalgedc ccs
Il s'a-qitd'unc sitr.ration exceptionnelle"
nraisclui utranrnoinscloit r'éciclivcs. Lzr plupart dcs r'écidivesvaginalcschez les patientes
ltle envisa-téc. Il s'agitle plus souventci'adénoculcirronrc.s bien clif'- n'ayantpaseu dc radiothér'apie préalablcvonl êtreaccessibles à une
t J r e n c i élsi m i t é sà l ' e n d o m è t r e . culiethérapic.Néanmoinsdans ccltainscas. notammentchcz les
Un traitcmcntconservateur associantcuretagcshiopsicFreset pro- paticntesitéjà irradiécs.une colpcctor.nie pouna être cnvisrigéeet.
Jùstér'one (IVIPA)a pu ôt|e ploposé.rnaisil n \ il pir\ rl!-c()nsensLls dansccltainscasclcr'écidivecentnrpclvicnne. une exentération pel-
.llns la littérature. l-cs curctilgesserontrépétésct. ùn eu\ rlc pcrsis- vicnncpourraên'eploposéel-581.
342 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

CONCLUSION . HaLrtdébit cledose(HDRt pnl irridiunt 192.C'cst la thérapic

prétér'cntieIlernent réaliséeaujourd'hui.
Le tlaitcmcntchilulgical constituela plemièrc étapcdu tlaite- '1 à 6 semaincsaprèsla chilur-tic:
mcnt des cancclsde l'errdornètrc dcpuisla classi{'icatittnFIGO de ,1 fl'actiorrsdc 6 -rrays( 1 fbis/scrnainc;;
1988.Le -qestc minimal consistecn unc hystérectomie totalccxtl'a- curiethérapiede surimprcssion(apr'ès,l-5Gy clc RTE) : 2 tiac-
Le traitementctrliochimr-gicalnous
l'ascialenon consel'vatt'icc. tionsde -5G1 à I scmained'intervallc).
palaîtadaptéau traiternentdes stadcsprécocesde canccrdc l'cndo- . Birsdébit continLrpar césium 137.
et dc rcspccter
rne\tleà conditionde bien en définil lcs inclications 5 { tC 1 r i u t i l i : é c : c u l c :
certaincsprécautions opérakrires. - 10à 15Gy si coupléeà la RTE : c'estla cr.rriethér'apic
dc sut'irr
plesslon.

NON CHIRURGICAUX
TRAITEMENTS Curiethérapie utérovaginale
Ellc est envisagéequandchirulgieest contt'c-indiquec.
(l'igufc,12-6ct figure'12-7)
CURIETHÉRAPIE ' 80 Gy poul l'utérus:
. 50 Gy pout'lc tict'ssupérieurdu vagin.
Guriethérapie vaginale
La chilurgie étant lc plus
C'cst un triritcrncntpost-chilr.rr-tical. EXTERNE( l-igurc,12-13
RADTOTHÉRAPIE I
étapeclu traitement.il s'a-sitd'une culiethéra-
soLlvcntla prernièr'c
nic vasinale. Protocoles
. Pclvis:.15C i ' ( 2 5 l l ' a c t i o ndse 1 , 8G y ) :
. Pclvis+ Lao : .1,1.2 Gy (1.7 Gy/séancc. 5 jont's/sernaine)
:
. Abdorrcn : 20-30Gy ( 1.5Gy/séance, 5 jouls/scrrainc).

lndications
La culiethérapicct l'illadiation extcrncfirnt diminuel le taux ,i.
r'écidil'es. mais n'améliorcntpas la sr"rt'vic. Après ar'oil réeLtper
dant dc uonrbreuses annécsdansle do-entcsclonlequelles canccr.
dc l'endorrètrcnéccssitaierrt Llntraitcmentacliuvantpar cttt'icct/,,.
irradiation(r'iippclons que l'zrlticlcplincepsde Aaldcrs 133l a .1t.
éclit cn 198'l). fblce est dc rcconnaîtlequc. ntôrnc si plusicLr:.
étudesont montr'éune arnéliolrtiondu contr'ôlelocal.la survicgl,
bale n'cst pas arlélioréed'unc façonér'identc.
L'immcnscrnajoritédespaticntespr'ésentant un canccrdc l'crttl
m ù t r cs t a d eI d e l a i b l cr i s q u e( s t a c l leA G l . I A G 2 . I B G I ) o n t r - r n
r:.
quc dc r'écidiveextrêmcnrcnt faible (2 p. 100).ainsique les plli.
tcs à r'isque inteln.rédiaire(stade IAG3. IBG2. IBC3. lt
puisqu'cllcspréscntent un lisquc dc récttnenced'environ8 p. It
Dansla séricde Straughn[79]. 80 p. 100des r'écidivcs dirnslc 1.,.
micr groupeet 56 p. 100clansle deuxiùmcont cu tlrrtraitelnetrt 1'
curiethér'apie et/ouirraciiation externc(traitcmcntcle< rattrapari
à hautdébit(clichéDr P. Ccllicr)
Figure42-6 Curiethérapic avcc une sr.rlviesatisfaisante.

à haut débit (cliche<

Figure 42-7 Maténelpour currcthérnpic Dr P F i g u r e 4 2 - B I n r r L l i : r l i rcrrrtte r n e( c l i c h éD r P . C e l l i e r ' )
Ccllicr).
 C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E 3 4 3

ll laut bien sûr clisposclcleplusde lccul pour aloir uneassurancc - elles pr'éscntcnt
unc r'éciclil,e
locale ou unc métilstase dont lc
quantà la survicde ccs patientes. néanmoinsccs chil'l'res sonttrou pronosticcst trèsféscrvé.
hlar-rts. Ils rvaient dé.jàété e<r'oqués par deux étudL-sirnpolrrntes . Hormonothérapie adjuvante: il n't a pas actucllcrncntde
( A c k e r m a ne n 1 9 9 6 [ 2 8 ] , e s s a iP o r t e c[ 8 0 ] ) p u b l i é e se n 2 0 0 1 . placcpoul unehormonothérapic ircljuvanteen dehols cl'unessnrtht<
E,nfin.rappelonsenfln c1u'uncssai de phaseIII du GOG (ploto- fapeutiquc.
c o l cc ) 9 )c s t c n c o u r s1 8 ll .
On comprenddoncqr.resi la majolitédespatierrtes au stadcI trai- CAS PARTICULIERS
téeschirur-ricalcmcnt ne lbnt pasdc r'écidives et que la majoritédes
. Prolapsusassocié.S'il s'a_sit il'un stadcl. on peut cliscuterla
réciclives sontlocaleset pcuvcntêtre traitéeseiTcaccment, la pres-
cription systématique cl'un tl'aitementirdjuvantpour ces patientes réalisationd'une hystércctomie vaginaleassociécà une lvmphaclé-
doit ôtrcrniseen balanceavcclc coût,les complicatir)ns potentielles ncctomiecttlioscopicptc.
. Pyométrie.Chilurgieapr'èsc|'ainage+ antibioth.ilupit.
( o c c l r r s i o nisl c. r , r sc .l y s p a r e r - r nei et cs..)[ 4 1 . 1 2 . 5 5 1e t l ' i m p a c ts u r l a
. 'I'umeurs abraséespar le curetage (piècescl'hvstércctontie
qualitéde vic.
E,nl'in.il restele problèmcdu pctit rroupe de patientcsstadeIC" normaL-s):
rnaisun cssaicst cn coul'spour essaycrdc répondreà cetteditllcilc il s'agit lc plus souventcl'acle<nocarcinorres supcrl'iciclstr'ès
questionpoLlrcc sous-groupe l o c a l i s é:s
clepatientcs.
- en -uénér'al. on ne proposepas cletlaitcntcnt ad.juvant.
Néanmoins.et bien qu'il cxistc de qlanclesvariationssclon les
. Découverte sur pièce d'hystérectomie :
éqLripes. il est pr-rssible clc résurrerles inclications dc la Iaçon sui-
r a n t e( t a b l e a u 42-VI). StruleL IA-IB: pas dc rcpriscchirr.rrgicale : IC: cliscutct-lvnt
phadéncctomic pal cælioscopic. sclonl'état général.
Stude ll. Pas clc colpcctor.r.ric secondailc clc principe (unc
Tableau42-Vl Traitenrent
indiquéselonla classilication culicthérapic selaproposée). Discutcl1,"- rrphadéneetontic par crllio-
descancers.
scopie.selonl'étatgénéraldc la patierrte.
Stades I Si l'hystc<rectorrie a été consclvatricc.il est irnpér'atil'. quel quc
t A ,G 1 - 2 P a s d e l r a i t e m e n tc o m p l é m e n t a i r e soit lc stadc.de ploposelun réintcrycntion(cælioscopic) poLlfpfil-
lA, G3, ou près du col, ou C u r i e t h é r a p i ev a g i n a l e
ticluelunc anncxcctomie.
occupant toute la cavité ulérine
. Femmesjeunes ayant un désir de grossesse l7l. 7.1.75.761.
t B ,G . l - 2 C u r i e t h é r a p i ev a g i n a l e
I B ,G 3 ou surveillance À d i s c u t e le n r é u n i o np l u r i d i s c i p l i n a i p
l eo u l c n r i s a g e ru n r r a t r c -
C FTE (45 Gy) r curiesurimpression mcnl conscl'\,ateur.
(10Gy) . Carcinome papillaire séreux ou à cellules claires (souvcnt
Stades ll associés). À considér'el collntc un canccrclcl'or aile (ht'sttrrcctornic
ilA
M y o < 5 0 p . 1 0 0 ,G 1 - 2
totalenon conscrvatrice. bit4rsies péritonéalcs ntultiplcs.olltcntccto-
C u r i e t h é r a p i eo u R T E +
curiethérapie mie. lymphadc<nrctorrie pelr,ienne + Lao.y. Chiluiothéritpic t C'AP)
M y o > 5 0 p . 1 0 0 ,G 3 R T E + c u r i e t h é r a p i es u r i m p r e s s i o n . Patientes inopérables
IB R T E + c u r i e t h é r a p i es u r i m p r e s s i o n Discutcrau caspar cts :
Stades lll RTE crchrsive1-15-60 G1't:
1il4 - R - ft r l 5 C r r + e u l i e:
A l t e i n t ea n n e x i e l l ei s o l é ee t / o u RTE pelvienne
- RTE + traitcnrcntntéclical.
c y t o p é r i t o n é a l+e ou abdominopelvienne
A t t e i n t ed e p l u s i e u r ss i t e s RTE abdominopelvienne . Nlétastases
extra-ulêrins Chimiothér'apic (cloxo+ cisplatinc)I
l l l B ( a t l e i n t ev a g i n a l e ) R T E p e l v i e n n e+ c u r i e t h é r a p i e pas cic standiilcl.
I l l C ( a t t e i n t ep e l v i e n n e ) R T E p e l v i e n n e+ c u r i e t h é r a p i e
surimpression
llC (N + lombo-aortique) R T E p e l v i e n n e+ L a o r c u r i e t h é r a p i e
Stades lV RTE + curiethérapie DÉPISTAGE
-r!r les siades lll et lV, e tra tement adjuvanl est à d sculer au cas par cas
Il n'existepasactucllcntcnt cleconsensus corccrnal)tlc dépistauc
du clncet de l'endornètlc.Plusicr-rls nrisunspcuvcntc\Jlli(luclcct
r<tatdc fait.
CHIMIOTHÉRAPIE
ET HORMONOTHÉRAPIE . Les canccrs clc l'cnclornètlesont sénériilcmcntcorrsiclc<rés

Protocoles conrrre L<tantdc bon p|onostic puisquc lcs sta.lL.sI (cFriIcprc<-

s e n t e net n v i r ' o n7 5 à U 0p . 1 0 0d e sc a st o u ss t a d c sc o n l b n d u ss) o u t
. Chirniothér'apic.
Dcur plotocolessontploposés: l'acilementaccessiblcs à un tlaitenrentc1r,ri assr-rlc 80 à 85 p. l(X)dc
- CAP cisplatine+ dororubicine+ cyclophosphamide ; s u n ' i eà 5 a n s [ 8 2 . 8 3 1 .
CP cisplatine+ paclitaxclI . Il existcIc plr,rs souventune traductioncliniclr.rc calactér'iséc par'
. Hornronothérapie. Plogestatif,s
: Mcgtrcel'.Fallutal'",Prodasonc"' les rnétrorragics post-r-nénopuusiques tla probabilitécle cancr-r' clc
lep/j) ou MPA peuvcntôtre plescrits. l'cndornètrcclevantla préscnccdc rrétlollagiespost rnénopausi-
quesvarieclc9 p. l(X) pour'les1êrnrnes dc -50ans l\ l(r p. 100 pour'
Indications
cellesde 60 ans.28 p. 100poLrrcelles70 ansct 60 p. l(X)poul ccl-
. Chimiothérapie adjuvante : il n'y a pas rlc hénél'iceplouvé lcs dc 80 ans) [t.l].
.i.ursll littérature.Sa placercstctrès lirnitéecar': . Lc cancerde l'endornètrccst un citncefà ér,olutionlcntc. le
- les patientessontguéricspal I'association chitulslc + RTE oLr rctald au dia-rnostic ne semblcpasafïcctcrclelaçon sisnilicativcla
- uliethe<r'apie
: s n n ' i cd c s p a t i c n t e1s 8 51 .
344 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

. Il n'1' a pas d'cxamcnspermettantde rcmplir les conditions supér'ieure ou égaleà 5 nrnr.rnaisil ne s'a-titpasde dépista-ue nrais
dé{inicspour le cancerde
d'un dépistlgetcllcs cprepréalablernent de cliagnostic sur signed'appel.
'ovai
I rc. Bicn sûr. la spécil'icitécle l'erarren augmcntcsi l'on décide
d'adoptclcollme lirlite l0 ou l5 nrnr.maisla sensibilitédu tcst va
climinuer' f97l.
EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES PROPOSÉS
Durs unc sér'ierécerrtedc dépistagede massechez dcs paticntcs
POURLE DÉPISTAGEDU CANCERDE L'ENDOMÈTRE
asvrnptomrtiqucs [98]. 827 paticntcsont été recrutéesdont 559
Frottis cervicovaginal étaientrr-rénopausécs ct I 83 plenaicntun traitenrentsubstitr.rtif. Lors-
cprel'endomètlemcsnraitmoins cle,l rr-rmdc diamètre,aucllneautre
Chcz unc patienteiisynrptomatiquc. la cytologiecet'vicovaginalc
investigation n'était proposée.Pour lcs cndomètlesmesurantentrr-
ne peLltcn uLlcuncilsêtrc considéréc couilneune rnéthodcdc dépis-
.5ct 7 rnm d'épaisseur ou non mcsurables. une nouvcllcéchographic
tagc fiahle.ce clui cst cxplicablepar la par.rvrcté du rriatér'iel
cellu-
était platiqLréc un an plus tard. Por-rrlcs patientespt'ésentant un ertclo-
lairc préler'éà distancùdcs lésiorrsendorrétrialcs ct par la taible
nrètlc sr,rpérieur à 8 rnrn. unc hlstér'oscopie-cr.rreta-tc était pratiquéc.
cxfirliationclesccllulcsenclorrétlrales.
Un casdc calcinomccndorrrétlial (éprisscurde la muqttettse l9 tlttrr
Lcs firttis celvicor.'a-{inaux cloiventdonc êtrc consiclérc<s
colrlrle
ct 23 polypeslurent rctroui.'ésdans ce progl'ammc.soit unc pt'éra
unc rnéthocle comple<mentaire palticulièr'ernent
intércssante en cas
lcncetlu cancerde l'cndorrètreà 0.2 p. 100.
d'envuhisscmcnt enclocervical nrais nc Douvantconstituerla basc
Dc mômc Schulman.étLrdiant I 086 patientesménopar.rsées san.
d ' L r nc l é p i s t a g1e8 6 .8 7 1 .
signcsd'appcl par échographie cndovaginaleavecDopplel couleut..,
rctrour'étlois cnlcinor.t.tcs cndométliriuxen prcnalit ctlntme valcttt
Prélèvements endo-utérins
seuil5 nrnr1991. Parailleurs.uneétudcréccntcniontlequecettelinrit.
Ils peuvent ôtrc cytologiquesou histologiclucs.Diflér'entes clc5 nrrnuc scraitpasapplicable chezlcs paticntes d'oligineasiutirlLr.
rnéthodesout été clécrites(techniqlrcd'cxfoliationpal abrasionclc chezlcsqtrclles il fr.nrdrait applicprcr un ctn oll'de 3 rrm ll00l.
lu muqueuse.lrvr-tc utérin. aspirationerrdor-rtétrialc). Quelle que Enl'in.un ccltain nornb|ed'irutcut'sont cornparél'écho-t|aphr.
soit la rnéthocle utiliséc.lcs taux clepositivitésc situentaux alen- cndova-uinale et les pr'élèr'cmcnts endo-utérins (cvtologic)[0] I ,
tolrlsclc75 à E0 p. 100 186.881.Dans l'étudehistot'iqr.rc dc Kosset b i o p s i c sc n d o m é t r i a l eIsl 0 2 l . D a n s l e s d e u x c a s , l ' é c h o - t m p l r . .
al. fl39lportantsLrr2.500t'cmmesdont 80 p. 100étaicntménopau- c n d o v a g i n a léet a i tp l u s s c n s i h l e( 9 7 , - pl . 1 0 0 I ' s 7 8 . 9p . 1 0 0 )! t
sées.'1canccrscle l'endornùtrcsur l7 sont passésinapcr'çus. Par' c t l l 0 r ' s 3 0 p . 1 0 0 [ 0 2 1 . P a r a i l l e u l s i. l c s t c c r t a i nq u e l ' é c h o r r .
aillcu[s.il faul penscrquc chcz la fèrnmeménopaust<c-. cc-pt'élèrc- phie cncloia-rinale est plus lacilc à pratiquerclueles pr'élèvenrcr '.
rnent pcut ôtrc douloirleux.voiLc impossibleen cas de sténosc c n d o - u t énr is .
120p. 100cl'échecs apr'ès70 ans dansla sériede Koss) 1891. Ainsi"si l'intérêtde l'échoglaphieerrdova-uinalc chcz lcs lctrrnr..
svnrptorratiqucs cn post-nrénopilusc cst clairementétabli,le clLl1. .
Ca 125 tirgcsysténratique clemasscchcz despatientesasymptotttxtiquu.
Si f intérôtilu Ca 125 a pu ôtrc évoquélorsquele cliagnostic dc scrrblcpasjustifié.En cl'ltt. l'anal1'se de la littératurcconfirttt.'.,.
caLcinornc cndornétlialest pofté1901,sonrôle dansle dépistagcdcs l'échographic cndova-uinale est unc tcchniquetrèssensiblernai. ;-.
cancel'sde I'cnclorlètleest très coutt'ovcrsé. Dans la sér'ier'écente assezspécifiquc.a\'ùc une valeur pr'édictivepositive bassecl
de Vuento l91l à pa|ti| d'un pt'ogt'ammc de dépistageassociant tiiur élcr'édc faux positil's.Afin d'améliorella spécificitéet lr 1..
rresurcdu Ca 125 et échographiccndovaginalepoul dépistcrlcs dc taux positil's.Tsuda!03] proposer.rnelimitc d'épatsscur rtt,,.:
tLlmclrrs clel'endornètrcct dc l'ovaire et en choisissant unc r'alcur lée en lirnctiondc lir distancepar rapportà la rnc<nopause. Ain.i .
scnil de 30 U/rnI-.aucunedestnris patientesiurantprésentéun car'- épaissculcndométrialede .1 rrm pour'les patientesnténopau-..
cinorrc clc l'crrckrrnètle n'livait un Ca 125 patholo-uique. L'explica- depuisrnoinsclccinq ans et de 3 mm pour lcs patientestnértr'l-.
séesdepuisplr.rsdc cinq ans.poullait ôtrc consiclérée comnre,,'
tiorr plovicr.rtpcut-êtledLr1'aitque le Ca 125 cst éleié seuletnent
rrale pour dépistcl lcs cancelscle l'cndorrètrc par e<choglr'r''
c h c z l 3 à 2 2 p . 1 0 0d c s p a t i c n t c as u s t a d eI [ 9 2 . 9 3 1 .
.,\insi.on pcut à cc joul concluleqr-rele dosagcisolé du Ca 125 cndova-uinalc.
n'cst pasune rnéthodcdc dépista-se fiablechezlespatrcntcrirslmp-
Hystérosonographie
to nraticpcs cn pér'iodepost-nrénopar.rsiqr,rc.
L'utilisationde l'hystérosonogtaphie peut apporterun c()n.:
Échographie endovaginale lurcntd'intbnrations poLlrclil-tnostiqucrles çretiteslésionsu ,
Lc clér'ekrppcmcnt endovaginrleet les progrant
dc l'écho,sraphie utérinesf 10.1.10.5.1061.Parcontre.alrcLrnplo,slammcde dr<pi- .':
lncs clc dépista-re du canccrdc l'ovairc ont relancél'intérêtd'un du cancerdc l'cndomètreutilisantl'hystérosono-traphic n'a éti :'
éventr-rel dépista-uc du cancerde l'endomètrechcz lcs paticntcs pofté à cc jour.
as1'rnptonratiques au coul's dcs dix dcrnièr'esannées [9.1.951.
est estiméeen movcnnc Hystéroscopie
L'épaisseulde la muqucusccndornétliale
r\ 3.'1+ 1.2 mnr chez les femmespr'ésentant unc atlophic.à 9.7 + Lc développerrent cle I'hystér'oscopie de consultationa p' '. .
2.5 mm chcz lcs fèrrrnes présentantr-rne
hypcrplasic ct à 18.2 + questioncl'un dvcntnclc1épista-ee sélectils'adt'cssant à dcs p, : i
6.2 rnnrchezcellcsportcuscsd'un cancerde l'endomètrel9-51. tions à haut liscprepal hystér'oscopie. Si l'on connaîtI'inrpr,r'
La linritc la plus couranrr.nent
admiscdansla littér'atureest celle des étatspr'éculscnrs des cancelsdc l'cndomètre(hyperph:r.
cie -5 nrr.n.Dans nne étuclerrrulticentliqueconduitc cn Europe dr,t piquc ct carcinorncin situ), il n'cst pas concevableà l r'
Nolcl. Kallssonl96l colli-rcantI 168 dossiclsde patientesprésen- a c t r , r e ldl e' e n i i s n g c ru n d é p i s t a g de e r r a s s ed u l a i t d c s p l o h .
tant clesrnétrorrirgics post-ménopausiques rapprlrte100p. 100 dcs de coût. clc lbrnrationct d'acceptation(nréthodcinrnrir.
1l,l patientespr'éscntant un calcinomcdc l'enclornètreet 9-5p. 100 or.rtlc.il n'\'a pas à ce joul dc sér'icspubliéesrecommanti.,
clcs ll2 patientcspr'éscntant unc h1'perplasie.avec LlnenrLlqllcr-lsc d i ' p i . l u r . 'l t r . t i t , ' . . , ' | i 1 1 1 1 1 - .
 C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E 3 4 5

DÉPISTAGEDES CAS PARTICULIERS En cc qui conccrnel'évalr-ration de l'écho-elaphic cnclovaginalc.

plusieurspublicationsrapportentl'intérêtde l'échoulaphieenclova
Facteurs de risque
g i n a l ec h e zl c s p a t i c n t c tsr a i t é e p s a r t a r n o r i f è n e1 1 1 5 .l l 6 l m ê m e
Lcs fhctcr.rrsde lisqueétantbicn connuspollr le cancerdc l'cndo- si ccrtainsautcLlrs ont mis l'accentsul l'cxistcnccde far-rxpositil's
mètrc (obésité.diabète.hvpertension artériellc.r.nénopause
tardivc. d a n sc c s o u s - s r o u pcel ep a t i e n t efsl 1 7 . I 1 8 1 .
etc.).il pourraitsemblelse<duisant de proposerun dépistaucciblé Par ailleuls. l'étucle Dopplcr scmblc pcu contributivc chcz ces
dansce sousgl'oupcdc patientes[071. patientesf l l 9l alorsquel'h1'stér'osonoeraphie pourraitôtle intércssantc
La sér'ierappu'tée par Glonroos [08] proposantun dépistage puisclueTcppcr [ 20] montre.i\ pr<tpos cl'uncse<ric dc 68 patientcsple<-
chez 597 patientesâgécsdc :15 à 69 ans et qui pr'éscntrrent une scntantune épaisseulendométrialcsupérieurell 8 rlrn. quc la valeur
hypeltensiorr et un cliabètctous les deux. n'a permisdc mettreen ple<dictive positiveétait dc 95.5p. 100ct la viileurpr'édictivenégativc
évider-rceallcuu citncerdc l'cndomètreet seulementsir netientes de 0. Dcs étr.rdcs r.rltérieules sontnécessaircs nraisil semblcs'agird'r-rn
préscntrtu nnt c h y p c r p l r : i ci l t y n i q u e . examenpafticlllièrement intér'essant clanscc sous--tror-rpe ciepaticutcs.
Le dépistagechcz lcs prticntestraitéespar tamoxilèrrcprut \e .iu\-
Patientes traitées par tamoxifène
tificl dc la laçon suivante: aux Étrts-Unis.eniilon 130 000 patientes
Le traitelnentpar tamoxifèneaLlgmente l'épaisscurde 1'endontè- sont tlaitécschaqr.rc annéepar tarnoxitène.auxqucllcsil fuut rajoutcr
tre (10,;l+ 5 mm de moycnnccompar'ée au.1,2t 2.7 nrnt por,rrle lcs 5(X)000 patientes en coul'sde traitentcnt. Si l'on adrnetqu'un ticl's
grolrpecontrôle: p < 0.001) [091. Le riscluepotcnticl annr-rel de de ces fèmmcs ont cu préalablement une hystércctttntie. cnrilLrn
cancerde 1'endomètle chez lcs fèmntestraitéespar tantoxilèneest 400 000 paticntcssont à risqLre de cancerdc I'cndomètre.Si le risquc
d ' e n v i r o n2 p o u r 1 0 0 0 ( 0 . 2 p . 1 0 0 )c o m m ed é f i n i t p a lI ' c s s aB
i -1.1 de cancerclel'cndorr-rètle est de 2 pour I 000 par an. cela reprL<scntc
dLrNSABP I l0l qui a par ailleursrnis en éviderrceplusiculsélé- envilon812 casdc cancerde I'endorrètlepal an. L'analysedescan
rnents(flgure:12-9): ccls dc I'cndomètle traités par tarnoxiti\nc rér,èle rluc L-n\iton
- Le dsqr-re curnulatifde récidivcdû au cancerdu seincst dirri- l-5p. 100clcccs patientes vont clécédel clc lcur malaclicll2ll. Ainsi.
nué de 38 p. 100 à cinq ans poul les paticntcsn'aitécspul turnori- si la canrplgneciedépistagcpouvaitdiagnostiqr,rel le canccldc l'endo-
fène.justifiant la poursuitcdu traitenrent; mùtt'c plus tôt et par là niêmc pr'évcnillc décèsde ccs putrcrrt.'s.
- lescancersde l'endomètre diagnostiqués ne sontpasplusa-urcs- 122rnolts pourraientpotenticllcmcntôtrc ér,itéesen sr4)posant que le
sils cn tcrmc dc stadeet de lacteurshistoplonostiques que ceux dépistage soit cfÏcacc à 100p. 100.II laudraitbien sûr.a contrario.
d'unc populationgénérale.notioncontlrmécpar Barakat[ | I | ]. ér'aluerle coût de cc dépista-rc chcr ces,100000 patientcs.clucce soit
par biopsied'encltxnètrc. échoglaphieou les cleux.
Darrsl'irrmédiat,ct cn l'abscnccde r'éponse firrmellc.lc Collège
arnér'icairr de CvnécologicObstétriqucil l:ll recorrnranclc 1-xrurtoute
paticntctraitécpar tamoxifènepollr cancerdu scir-r. un cxanrenclini
quc annttclar"cclhttis (tablear-r.12-VII). Il estpr'écisé éuttletnent c1ttc.
en laison dc l'incidenceplus éler"éechrcancclc[- l'cnclornc\trc. lcs
testsdc dépista-sc cloiventêtle employéspar lc praticicnen chalgcdc
la patientcsansque la rnéthodede dépista-sc soit spécifiée.Pour notlc
paft. noLrspensonsqu'il est raisonnahlc dc réaliserr.rnei'choeraphic
enclovaginalc annucllechezles patientes traitécspal tantorilènc.
Ces guides dc bonncspratiquesinfblrnentclailcrlcrrtle eynéco
loguc du risquepotentielchcz lcs paticntcsutilisantle tarnoxilène
au lon-{ coLrrs.rnnisla < survcillancclapprochéeet le dépistage>
l'cstcntà la cliscrétiondu clinicicn ct pcuventêtre interprétécs de
dilIérentcs1'açons. Pal ailleuls.il fàut sonligncrqu'au tlaversclcccs
recornlnandations. lcs autresflcteursassociés quc sontl'obésité.lc
diabètc.l'hvpertension et le traitcmcntpr'éalable pal æstro-rèncs ne
Figure42-9 Hvperplasic
sor.rs (clichéDr F. Boussion).
tanroxifène \ ( ) i l [p i l \ p r i s c n e u n : i d é r l r t i o n .
Le point csscntielest la nécessitéirnpér'icusc dc proposcl clcs
investigatrons cn czrsde saignements anormaux.Une échoeraphic
Une étuderécenteI l2l a démontr'é que les cancersdc l'utér'us
chcz lcs paticntcstraitéespar tamoxifène. n'étaientdiagnostique<s
quc chcz les patientessymptomatiques (c'est-à-direpréscntant des Tableau 42-Vll Recornrnanclations
pour les patientcstraitéespar
métrorragies). (Collègearrér'icain
tarnoxrlène dc Gynécologie
Obstétriquc
t [ 1.11.
L'étudede Barakat! 131rapportantun programmcde dépistage
E x a m e n g y n é c o l o g i q u ea n n u e l a v e c f r o t t i sc e r v i c o v a g i n ael t l o u c h e r s
ehez 126 patientestraitéespar tan-roxilèneutilisantun prélèvement
pelvrens
e'ndorrétrialcn consultationretrouvait lcs résr-rltats suirrnts: Explication d e s r i s q u e sp o t e n t i e l sd e c a r c i n o m ee n d o m é t r i ael t d e s s i g n e s
95 p. 100dcs paticntcsont pu bénéficicrd'unc biopsie(mais l'âgc c l i n i q u e sd e v a n t a l e r t e rl a p a t i e n t e( s p o t t i n g m
, é t r o r r a g i e se, t c . )
nroyenn'était que de 5l ans).les 5 p. 100 restantsprL<sentant une B i o p s i ed ' e n d o m è 1 r d e e v a n t t o u l s a i g n e m e n ta n o r m a l
.ténoscccrvicalc.Six pour centdespaticntesont nécessité un curc- C u r e t a g eb i o p s i q u ee n c a s d e b i o p s i er é v é l a n ta u m i n i m u m
une hyperplasie
tr-qepour saigncmcntpcfsistant.Deux pour ccnt des fiitientes(rnt
S i l e t r a i l e m e n tp a r t a m o x i f è n ed o i l ê t r e p o u r s u i v i ,l ' h y s t é r e c t o m i d eo i t
de la biopsie(unc hypcrplasieatypiqueet unc hypcrplasie
bénél'icié ê t r e p r o p o s é ee n c a s d ' h y p e r p l a s i ea t y p i q u e .L e t a m o x i f è n ep e u t ê t r e
eomplcxcdia_cnostiquée). La valeurdc la biopsiecommemoycnde c o n t i n u éa p r è s l ' h y s t é r e c t o m i p e o u r h y p e r p l a s i ea t y p i q u e
Jépistagcchcz des patientessous tamoxilèneest actuellcmcntcn o u c a r c i n o m e ,a p r è s a v o i r r e d i s c u l éa v e c l e m é d e c i nr e s p o n s a b l e
d u t r a i t e m e n td u c a n c e r d u s e i n
iours d'évaluationpar le Breu.sîcotk:erpreventiontrial lllll.
346 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

enclovaginale doit êtle réaliséeerrprernièreintentionclansla mesule Questions non résolues

où dc nombrevxspotting,sont dus à l'atrophie.Pour'les paticntcs . Nous ne si.lvons toujourspas si l'Lrtilisation clr-r
tarnoxifène chez
préscntant unc éparsseur de l'endomètlcsnpérieure à 8 mrn. l'hys
les Iènrrresprérnénopiir-rsées au_qnrente le lisqr-re
de tumeul rrralignc
tér'osonogtaphie et 1'hvstéroscopie cloiventêtreréalisées.Ccnc ani-
d c l ' u t t < r ' u| s2 3 1 .
tudc a été confilrnéeau congr'ès clcBruxcllcscn 19138 sur lcs cl'l'cts . La clur'ée optinialedu tl'litelnentpar tarnoxilènen'est pasclai
du tarnoxilène.
|errent dél'inie.Le bénél'icer\ -5rns chez les patientesN est bicn
établi.par contle chez les patientesN+. la sitr-ration n'est pas aussi
Évaluation préthérapeutique claile.La ckrsedc 20 nrg/j pourraitne pasôtrc optirnalcct plr.rsieurs
L'intér'êt cl'une vér'il'icationpréthér'apeutique du statnt utérin étuclcsr'éccntcs sLlggèrcnt cprcla doscdc l0 mg/j pourraitôtreaussi
p a r ' é c h o g l a p h i c c n d o v a - e i n a l ac é t é s o u l i g n é p a r p l r . r s i e r - r r s t l ' l ' i t u r ' c t P rr r h u h l c n r c Innt ( r i n \t , r r i q r r c .
alltcurs. Ncvcn !221 a initié nnc étudc prospcctivc chcz Tous ccs points sont très importants.spécialcmcntpour les
-57patientes post-r-uér'ropausiques err utilisant l'hvstéroscopic. paticntcs en honnesantéclui sont inclusesdansclesprotocolcsclc
'l'outes chinrioprér'c-ntion.
les patientes avaientune atrophieenclonrétriale au clébut
dc l'étude et ont été diviséesen trois grollpesselon la duréc clc
t r a i t c m e n pt a r t a r r o r i f è n e( n r o i n sd e 3 a n s . 3 à 6 a n s c t p l u s c l c Dépistage du cancer de l'endomètre
6 a n s ) .D a n s l e d e t ' n i e r ' g l o 1 1 pt lgo.i s P i t t i c n t c tsr n t d é v e l o p p éu n chez les patientes traitées par tamoxifène
canccr dc l'cndomètrealors que dans lcs clcux autlcs croupcs.
résurncI'attitudeplatiquc(tigurc -12-I0).
Un alhlc clécrsionncl
s e u l e sc l e sa n o m a l i e bs é n i g n e so n t é t éd i a g n o s L i q u é eAs p
. a l t i rc l e
là. ces anteu|s suggèr'enturre ér'aluationprétlrér'apcLrti!lr.rc fi-û'
échographieenclovaginalea\iec Llne deuxième évaluatiorrpar' Risque colique
c<choglaphic aprèstmis ans et. en cas d'épaisseurde l'cnclonrùtrc Lc dépistagcspécil'iquc
clucanceldc l'endomètrcchcz lcs paticn
supér'ieure à {Jrlrrr. une hystérosono,ulaphie ou une hystér'oscopie tes pr'ésenlant
Llncancercolorectaln'est pas déflnit clansla littér-rr
d o i v c n tô t l c r é a l i s é e s . tulc clcfuçonprécisc.Mccklin f l2.ll rccorrmandeun dépistngcplr

E v a l u a t i opnr é t h é r a p e u t i q u e

a n t é c é d e n tpse r s o n n e lest f a m i l i a u x
e x a m e np e l v i e nc o m p l e t
frottis

l1
+
S a i g n e m e natn o r m a l É c h o g r a p h ieen d o v a g i n a e l en c a s d e : P a sd é c h o g r a p h ieen d o v a g i n a l e
a n t é c é d e ndte l é s i o n sg y n é c o l o g i q u ebsé n i g n e s e x a m e nc i n i q u ea n n u e l
h i s t o i r ef a m i l i a l e
d e c a n c e rd e l ' o v a i r e + frottis
eVoude l endomètre
s t é n o s ec e r v i c a l e( e x a m e nm o i n sp e r f o r m a n t )
hystérosonographie o b é s i t é ri r é c h o g r a p h ieen d o v a g i n a l e
t hystéroscopie n ul l i p a r i t é d a n s3 a n s
a n t é c é d e ndt' i r r a d i a t i opne l v i e n n e(ovarienne)
t r a i t e m e nht o r m o n apl a rc e s t r o g è n epsr é a l a b l e s 1 2 r

-\
a-'

e p a i s s e udr e l e n d o m e t r e' I m m é p a i s s e udr e l ' e n d o m è t r<e I m m

e s t i m é sp o u rl ' o b é s t és o n td e 3 p o u rl e sf e m m e sp r é s e n t a nutn s L r r p o i ddse 1 0 a 2 5 k g e t d e 9

( 1 ) L e s r i s q u e sr e l a t i f s
p o u rl e sf e m m e sp r é s e n t a nutn s u r p o i d s u p é r i e uàr 2 5 k g .
( 2 ) : L e r i s q u es e m b l ea u g m e n t ear v e cu n e e x p o s i t i osnu p é r i e u rà
e 10ans.

Figure42-'10 Dépistageducanceldel'endomètlechezlesfuticntùstraitécspurturnorilcnc

examenclinicFrcet cLlrùtuse touslcs troisitns.ce qui a c0ncluit.dlns
sasér'ic.au dia-unostic
d'un calcinornecndontc<trial chczunc paticntc
asympt0nrrt iqLre.
HoulstonI l2-5]r'ccorrrntLncle l'cxantcncliniclr-re
et l'échographie
cnclol'aginalc annuelleà pirrtil clcl'âge clc 2-5ans.
CONCLUSION
I l n ' 1 ' a p a s a c t u c l l e m e n t c l c c o n s e n s u sp o u r p l ' o p o s e l u n d é p i s -
t a - { c c l c m a s s e c i u c a n c c r c l c l ' e n c l o r n è t r c .C h e z l e s p a t i e n t c s a s y m p -
t o m a t i q u e s . l e d é p i s t a g c s y s t é r n a t i q u cd a n s l a p o p u l a t i o n s L < n é r a l c
n ' c s t p a s . j u s t i l ' i éq L r ec e s o i t p a r b i o p s i e o u é c h o g l a p h i e e r r d o r . , i r g i -
nalc cn lrison du taux élcr'é de faux positil's ct d'une spe<cil'icité
b a s s e c l e l ' c < c h o r r r a p h ieen c l o v a g i n a l c .
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1 - 1 6 :6 7 9 - 6 U 8 .
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n o r n c sc l e l ' e n d o r n è t r cs t a c l c sI e t 2 : r , a l c u rp r o n o s t i q u cd c l ' c n v a -
h i s s e n r e r rgta n - u l i o n n a i r cJ. G y n e c o l O b s t c t B i o l R e p r o d . 1 9 9 1 : l 2 ' .
)).3 229.
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9 . O t r t r J W J W J . O R R P F . ' l ' . , \ r L r L OP RT . S u r g i c a l s t a - r i n ue n c l o n r e t r i a l
c a n c c r .C l i n O b s t e t C i 1 ' n c c o l 1 , 9 9 6 I - 1 9( - l l : 6 5 6 - 6 6 8 .
1 0 . M , r n r x o B D . B l n r u T W . T c o n l o s C c t a l . S t a - r i n , lua p a r o t o n t yf i r r
e n t k l n c t r i a l c a r c i n o r n a: â s s c s s m e not l ' p e r i t o n c a ls p r e a d .C 1 , ' n c c o l
O n c o l . l 9 t ) - 5 : - 5 6f 1 ' } : . l . l 3 8 .
l l . K r , n n n r r P . F s n v r . n sB . B q s u y : r r ,. l P c t r l . F N C L C C . S F O G e d i -
t o r s . S t a r r d a r d sO. p t i o n s c t R e c o m r r i a n c l a t i o n: st u n r e u r sé p i t h é l i a l e s
n r a l i g n c sd c l ' o v a i r c . M o n t r c u s c . J o h n L i b b e y l : u r o t c r t . 1 9 9 8 .
l l . N r c r l r : l J L . C o p r , r - . r : . ' rI n - J . E n d o n t e t r - i ap
Japillalv scrous cal'cl-
n o r n a : p a t t c r n s o l s p r c a c la n c l t r e a t m e n t . C l l i n O h s t e t G 1 , n c c o l .
1 9 ! ) 6I - i 9 / - l j : 6 8 6 - 6 9 - 5 .
l . l . R o s r , P G . C u r S D . T . r x W K c t r l . R a d i a t i o nl h c r a p v l i r r s L r r s i c a l l v
p r o v e n p a t t - l o r t i c n o d c l n e t t s t a s i si n c n c l o r n e t r i l lc u c i n o r n a .I n t J
R a c l i aO t n c o l B i o l P h y , s1 . 9 9 2 ] . 2 4( 2 ) : 2 . 2 9 1 3 3 .
1 . 1G . t , n n , t s W . I n d i c u t i o n s1 o r u l t l u r a d i c a l s u r g c n ' l i r l u t c r i n c c a r c i -
n o n r a u s i n g l v m p h u r : r a p l r r 'A. r c h G y n a k o l 1 9 6 7 . 2 0 1 f l l : 3 5 - 3 7 .
CANCER DE L'ENDOMETRE 347
l - 5 .G o F F t. s A . K r r o D . S c H l r t u r R A c t a l . U t e r i n e p a p i l i a r \ s e t ' o u sc a r -
c i n o r n a : p i l t t e r n s o l n t c t a s t a t i c s p r e a d . G y n c c o l O n c o l . 1 9 9 . {:
-j4 f.l) : 26.1-268.
1 ( r .C u t . : r S S . S r t E c t r -G . S t a g c I c n c l o n t e t r i acl a r c i n o n r aR . ole of ornen-
t a l h i o p s v A n . lo r n e n t e c t o n r v . . R l c p r o d M e d l 9 9 l . - 1 6( 9 ) : 6 2 1 , 6 2 9 .
1 7 . L r x H H . C H r . NC I ) . C l H r . NC K c t a l . I s t o t a l a b d o t n i n a lh v s t c r c c t o m v
u i t h b i l r t c r - a sl a l p i n g o - o o p l r o r c c t o r rayd e q u a t c1 b r n e u ' F I G O s t a g e
I e n d c r r r e t r i acl a r c i n o r r i Ll B r J O b s t c t G y n a e c o l . 1 9 9 5 1 0 2 ( 2 1 :
Il8- I51.
1 8 .W u r r , s o r A H . S r c r r r l r n S E . M \ R K o E A M c t a l . T h e p l o n o s t i cs i g -
n i f l c a n c c o l ' s u l g i c a l s t a g i n g l b r c a r c i n o t n ao f t h e e n c l o m e t l i u m .
G _ v - n e cO on l c o l . 1 9 9 2: 1 5 ( 2 ) : l , l l - l - 1 6 .
1 9 . L o r o c x r R J . C o l E r - . q : ' rLLJr. D r , P n r n r r . r - o A L ) . M r T R H E AW D . S t a g eI
e n d o r r e t r i a la d c n o c a r c i n o n t a: t l c a t n l e n tr e s u l t si n 8 3 . 5p u t i e n t s .A r r
J O h s t c t( i v n e c o l . 1 9 8 3 1 1 6 ( 2 ) : l 4 l - 1 1 5 .
1 0 . B o n r . r N o l l i . C . \ { c x n o s C P . C n e ' r s u r x W T c t u l . S u r g i c a ls t a g i n - u
i n c n d o r r e t r i a l c a n c c l ' : C l i n i c a l - p a t h o l o - r i cI ' i n c l i n g so f a p l o s p e c -
t i v e s t u d y . O b s t e tC 1 ' n c c o l . l c ) 8 ' l: 6 - j / 6 1 : 8 2 5 - 1 i 3 2 .
2 l . Q r t r n r t r i D . C h i r u l g i e c l u c a n c c r . T e c h n i q u e s c h i r u r ' - t i c a l e sc n
g v n é c o l o g i c .P a r i s .M a s s o n . I 9 9 5 .
2 2 . D . r n c g r r D . B , r n r . r , r r qH . A o e r u r r L , P . P r o n o s t i ce l c m c n t so f c a n -
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348 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S
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G 1 ' n a e c oOl n c o l . 1 9 9 7 : / , 3 f - l / : 2 0 8 - 2 I 0 .
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c o n r p l i c a t i o nl a t c o f s u r - u i c a l l ys t a g c dc n c l o n r c t r i acl i r n c L -pr r t i L - r ] t \:
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8 0 . C ' u tr r z r r u r ; ( ' l - . \ \ \ P t r r r , N W L . K o p t , n P c t a l . S u t r .
I ) ( ) \ t ( ) l r ù r i r t i \ . 'r ' l L t l i i r t h e ' n r \p: )c' l ' s L l s L l r - g c r a
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\ t i L L ( 'I ! ' n r l ( j n r ù l r i i r lc i l l ' c i n o n r a: n r u l t i c c n t r c f t r n c l o r . r i z .
L r L n . c rl .l r (x t : . r j . . : :l - { 0 . 1 - l , l l l .
8 1 . I { o h c l t I \ . B l L r r r l l o V L . K e 1 , sH M e t a l . A p l u s e I I I t - a n , :
\ t L t r l \ ( , 1 \ L u r . r ) \ \ : u l g e r l ' p l r " r sa c l j u n c t i v er a c l i a t i o nt l t .
intcrrri.lr.rli lr.k cntlonietrial ldenocitlcniornl. Gvnccr,L
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Dépistoge
8 2 . C r c ' H r r Y . D n n ' r ' r ' s J I - . S t t t i s t i q u c sd c r n o r t a l i t ée n F r a n c ee n 1 9 9 0 .
M é i l e c i n e - S c i e n c els9.9 l : l : 8 6 3 - 8 6 7 .
8 3 . A s n t . r . H V M . K L o n s r \ D K E . E n d o r n e t r i a l a d e n o c a r c r n o r n ar n
N o l u , a y ': a s t u c l lo f u t o t r l p o p u l a t i u nC . a n c e r .l 9 9 l I 6 Z : 3 0 9 3 - 3 1 0 3 .
8 . { . H r $ , \ r ' cZ M . N . r r r r r r s\ \ " \ . C o l r , r H r v r - . t {E H . P o s t m c n o p a L r sballe e -
d i n g . L a h e i , C I i n l - o u n cB l u l l . 1 9 7 0. l 9 : 6 1 7 O .
, 3 5 .M n N c z n n . l . K R r s s rH . C H r . r ' n r rA c t a l . T h e e l l e c t o f d i a - u n o s i a snd
t l e î t u r e n t d e l a y o n p r o g n o s t i c l ' a c t o r sa n d s u r r , i v a l i n c n d o r r e t r i a l
c a r c i n o m a .A m J O b s t e t C v n c c o l . 1 9 9 5 : l 7 - l : 1 1 1 - 1 1 8 .
l J 6 .R n r r n . 1 .B , \ r - l ) , \ L r r , . lPJH
. r r . r p pEp. L e d é p r s t a - cccl uc a n c e r . l e l ' e n d o -
m è t l e . R e v F l G y ' n e c o lt ) b s t é t , 1 9 8 7 : , \ 2 : 1 3 7 - 3 . 1 .I
87. Koss LG. Scunnrsrn K. Moussounrs M, Ospnr.,,\:,rDg SnC . E n d o
n r c t r i r l c a r c i n o r n aa n c li t s p r e c u r s u ' s: D c t c c t j o na n c ls c l c e n i n - uC. l i n
C ) b s t eC t y n e c o l . 1 9 8 2 I 2 5 : ' 1 c )( r l .
8 8 . S n u Y J . I x t - u F A . R e r i c u a n d c v a l u a t i o no n t h e t e c h n i c l u cl b r c n d o -
n r e t r i r l s r r n p l c . 1 r i : S h u Y . l . I k l e F A . C y t o p a t h o l o s vo l ' t h c e n d o -
r n e t r i u n r : C o r r c l a t i o n r . i ' i t hh i s t o p a t h o l o g y .N e r v Y o r k . M c G r a w -
H i l l . 1 9 9 2 : 1 6 - 31 .
89. Koss LG. ScHnr,rsr,n K . O e r n r , \ N D L nS G c t r l . D e t c c t i o n o l ' e n d o -
n r c t r i a lc a r c i n o r n ra n c lh y p e r p l l s i a i r r a s y n r p k r r n a t i cr v o n t e n .O b s t e t
G y n c c o l .1 9 8 , :1( r 4 : l - l l .
9 0 . D r r x . l M . A . r r - o r , n Js G . F r . n u n t NC J . D r , B n u r : NH W A . C A l l 5 :
A L r s e l i rrl n a r k e ri n e n d o m e t r i a lc a r c i n o m a .A t n J O b s t e t G v n e c o l .
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t i o n o l ' o l a r r a n i L n cel n d o m e t r i a lc a n c c r .G y n c c o l O n c o l . 1 9 9 7 : 6 4 :
l , 1 l -1 . 1 6 .
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blccding : A norclic multiccnter study. Arr J Obstct Gynccol.
l0q5: /-2: ll8s-l-lql.
t ) 7 .W r , r c ; r , rM- . F R r r , s rK, e t a l . M e a s u r i n g t h e t h i c k n c s si s t h i r t a l l w e
h a v e t o d o l b l s o n o g r a p h i ca s s e s s n l c not l ' c n d o m c t r i L r r n in |ostrle-
n c r p a u s awl o r n e n I U l t r a s o u n dO h s t e t G v n c c o l . 1 9 9 5 : 6 : 9 1 - l 0 2 .
9 8 . G u l l B . K r n r s s o : l B . M i n s o r r I c t a l . T r a n s v a g i n a sl o n o - u r a p hovf
t h e e n d o m e t l i u r n i n r r e p r e s c n t a t i v es i t m p l e o l ' p o s t - m e n o p a u s a l
w o r l r e n .U l t r a s o u n do b s t e tC y n e c o l . 1 9 9 6 : 7 ( 5 ) : 3 2 ) - 3 2 1 .
9 c ) .S ( ' H r r r - r \ r AHN. C o N l v . c yC . Z . + l u o I c t a l . P r c i a l c t r c ei n I v o l u n t e r
p o p u l a t i o no l p c l v i c c a n c e rw i t h t l a n s v a q i n a lu l t r a s o u n da n c lc o l o r
1 1 o wc l o p p l c r .U l t r a s o u n dO b s t e t G y n e c o l. 1 9 9 1 : 1 : . 1 1 ' 1. 1 2 0 .
100. Tst.o,r H. K.rrv..rs.,rr,rM, Krrv.+s'\r'.\ K ct al. Dillcrcnces bet\\,een
Occidental ancl Orientrl posturenopausalwonrcn in cutofï levcl o1'
enclometrialthickncss for cnclonretlinlcrncer sct'ccnin-tby vaginal
s c i r n .A r n J O b s t e t G y n c c o l . 1 9 9 5 : 1 7 2 : 1 . 1 9 . 1 - l : 1 9 5
l ( ) 1 . T s u n , r H . K , r r l ' r r s , r r , rM . Y . r r ' , r , c v t l o K c t a l . P r o s p e c t i v cs t u d ) , t o
c o m p a r e e n d o n r e t r i a lc y t o l o g y r n d t r a n s v a g i n a lu l t r a s o n o - t r a p h v
f i r r i c l c n t i f l c a t i o no f c n d o m e t r i a l m a l i g n a n c i e s .G y n e c o l O n c o l .
1 9 9 1: 6 5 : 3 8 3 - 3 1 ' i 6 .
1 ( ) 1 .S H l p t - r , \ ' C FS , t n l t c . r NC
s L . N r . . r . s o rG: H . C o r n p a r i s o no f t r a n s r , a { r i -
n a l s o n o g r a p h yu ' i t h c n d o n r e t r i a lb i o p s y i n a s y n t p t o D t r t i cl { ) \ t n r c -
n o p a u s a \f \ , o r l c n . . lU l t r a s o u n cMl e d , 1 9 9 . 1: 1 - l( 2 ) : 9 9 1 0 1 .
l 0 - 1 .T s L r r ) AH . K . r r v r s r r . . r N 4 . K r r , v r e . \ n K e t a l . h ' n p r o v c t n c n to l '
d i a g n o s t i ca c c u r a c vo f t m n s v a - u i n aul l t r a s o u n d1 b r i d e n t i f l c a t i o no 1
c n d o m c t r i a l l n a l i g n a n c i e sb 1 , u s r n - sc r . r t o f ïl e v c l o 1 ' e n d o n t e t r a i l
t h i c k n e s s b a s e d o n l e n - t t h o f t i m c s i n c c n l c n o p a u s e .C l n e c o l
O n c o l . 1 9 9 7: 6 l : 3 - 5 - - 1 7 .
C A N C E RD E L ' E N D O M E T R E 3 4 9
1 0 . 1C
. o t r r r J R . L u r r r , r r D " S . r c ; rJ e t a l . S o n o h l s t c r o u r i t p h rl i r r t l i s t i n -
I u i s h i n g e n c k r m c t l i a tl h i c k c n i n g l l ' o n t e n d o n i e t l i a lp o l r ' p s i n p o s t -
r r r e n o p a u s abll c c c l i n g .L l l t r a s o u n cO l b s t e t G v n c c o l. l t ) 9 1 . I : 2 ) j
13r.
l 0 - 5 .I ) u s r r s r v T . l . P . c n v e v H R . G o n n r r z C c t a l . T n L n s r a s i n u lh r s t r .
r o s o n o g l a p h y i n t h e c r a l r , r a t i o no l ' s r r a l l e n c l o l u n t i n a lt r r i t s s e sJ.
L l l t r t s o u n dN 4 e c l1. 9 9 5: l 1 : l - 5 .
1 0 6 . W t o n r c u T . B n , r o l v L B . M r r c s r . . r s o r A E . C o L - r - n rR s L. Contltrri-
s o n o l s a l i n ei n l u s i o n s o n o u r a p h yl l i t h o l ' l ' i c eh v s t e n r s c o p rl,i r r t h e
e v a l t r a t i o no f t h e e n c l o n r c t r i u r nA. m J O b s t e tG 1 ' n e c o l .1 ( ) 9 6 . 1 7 1 :
1 3 2 71 3 3 - 1 .
1 0 7 .R o s n P . E n c l o r n c t r i acl a r c i n o n r r . N E , n g l. l M c d . l t ) t ) ( r : 1 9 : 6 . 1 0 -
6.+t).
1 0 8 .G n o N n o o sM . S r t . r t t T A . V r - u r r o \ , l H c - tl l . N 1 a s s: c l - c c n i r r lci r r
e n t l o m e t r i r lc a n c c l d i r c c t c d i n r i s k u r - o u p so f p u t i c n t s* i t h r l i i t h c t e s
a n c lp a t i e n t su ' r t h h v p e r t e n s i o n C . u n c c r . l \ ) 9 3 : 7I : | 1 7 9 - I l 8 l .
1 0 9 .L . r H r t E . B t . r r c o G . K . r r p p r l . rA c t l l . E n c k l l e t r i a l c h a n g c si n
p o s t r n c n o p i t l s i lbl r - e a sc1l r n e e rP i r t i r ' r r rr\' c c r - ii\n g l u r r r o r i l è r i .O h s t c t
G y n e c o l . 1 9 9 3 : c 9 /: 6 6 0 - 6 6 : 1 .
l l 0 . F t s c u e n B . C o s r , r x r r x o J P . R r . r r r r o x nC K e t u l . E n c k r r r r e t r i a l
c l n c e r i n t a r n o r i l è n - t r e a t e dh r c a s tc a n c c r l l i l t i e n t s: F i r r c l i n g :l ' r r r n r
t h c n a t i o n a l s u r g i c a l a d j u v a n t b l e a s t a n c lb o r . r ' cpl l o l c c t ( N S A l l P )
B - 1 " 1J. N a t l C r n c c r l n s t . 1 9 9 . 1I / , 3 6 : 5 1 7 - 5 3 7 .
l l l . B . q n r r . q rR R . W c t l c G . C r r n l x . l P c t l i l . T a r n o r i l c nu s c i n h r c t i s l
c l n c c r p a t i e n t s r v h o s u h s e q u e n t l \ ' ( l c v c l o pc o r p u s e : L n e c ri s r r o t
a s s o c i a t e du ' i t h a h i g h c l i n c i d c n c c o l a c l r e r s eh r s t o l o g i cl c a t L r r e s .
C l n c c o l O n c o l . 1 9 9 . {: . j . 5: l 6 ; l - 1 6 8 .
l l l . G r s s o N[ - E . B r n . r r r r R R . V r , N x , r r n , r N l . \ E NS . H o s r r r s \ \ ' . 1 .[ : i n c l o -
n i e t r i a l p a t h o l o u y a t c l i l a t a t i o nr n d c u r e l t a g e i n b l c a s t c u n c c r
p a t i e n t s : c o r r p u r i s o n o f t a m o x i f c n u s c r s l n d n o n u s e t s .C i t n c c r J
S c i A r n . 1 9 9 6 ' .2 . : l - 5 - 3 U .
I 1 3 . B r n . r r , r r R R . C r r r , l v s x rT A . S r r r ; o P E e t r l . T h e t . l l è c t o l ' u d . j L r r l i n l
t u n r o r i l c n o n t h c c n d o n t e t L i u mi n u , o r r e n u i t h b r c u s l c a n c e r - :A n
i n t e r i r n a n a l y s i so l a p r - n s p e c t i v e study (ûhsttlcl). Proc Ant Soc
C l i n O n c o l . 1 9 9 5 ' .7 7 9 .
I l - 1 .A C O C C o l n r r r - l r , r , o N C y N r , c o r( x ; r ( P R . . \ n( ( r , . T l r u t o r i l c n e n d
c n c l o m c t r i a lc a n c e r ' .W a s h i n g t o n . c o r n n r i t t c t p i n i o n n I ( r L ) .A n t
C o l O b s t c t G y ' n e c o l .l c ) c ) 6 .
l l 5 . K r , n , r n R P . B o u n N e T H . P o u r - E i <T J e t a l . E f f c c t s o f l l i n t o r i l è n o n
u t c r u s a n a l o v u ' i c s o l p o s t m e n o p a u s aul o r n e r r i n u r a n d o r . n i z e d
b r ea s t c a n c c r p r e v c n t i o nt r i a l . L a n c e t . 1 9 9 . 1: - l J - l : l . l I l J -I . l l l .
I 1 6 . C o H t , r [ . R o s E ND J D . T E r p E nR e t a ] . [ - l ] t n t s o n o u l a p h itc' r u l u a t i o n
o l ' t h e e n d o r r c t r i u r na n c lc o n ' c l u t i o nu ' i t h e n c l o n t e t r - i sa ul r n p l i n gi n
p o s t - m e n o p a u s ap l a t i e n t s t r c a t c c lu ' i t h t u r n o r i l e n . . l L ' l t l l s o u n c l
N l e d . 1 9 9 3 : - 5: 2 7 - 5 - 2 8 0 .
I 1 7 . A x r [ s v E . Y . r c ; r . tS. , Z . q cL r I ) e t a ] . F a l s cs o n o l n r p h i c a l l p e i t l t n c c
o f c n c l o r D c t r i anl e o p l l s i a i n p o s t r r e n o p a u s unl o r r r c n t | e a t c d n i t l r
t a r r o x i l c n . L a n c e t . 1 9 9 2: - l f 0 : . 1 3 3 - . 1 . 1 . 1 .
I 1 8 .A x r t , n r E Y . Y r c e r S . H o c n N r , n - C r , r - \ r K rDr ,.RL l n u s t u iul l t l a s o n r r
u m p h i c a p p r e a r a n c eo l u t e f u s i n p o s t n r c n o p a L r s p aal ticntslccci-
v i n c t a r r o x i f t n . A n r J O b s t e tG l n e c o l . l r 9 9 5. 1 7 2 : 1 1 1 .
l l c ) . T L , p p t , nR . C o u r N I . A t . r . r n . r sN 4 N ,el t a l . D o p p l c r l ' l o u ' c v a i u u t i o r r
o f p a t h o l o g i c e n d o r r e t r i r l c o n d i t i o n s i n p o s t n t c n o p a L r s rhll c u s t s
c i r n c e rp u t i c n t st r c a t c c l\ \ , i 1 ht l n r o r i l è n . J L l l t r a s o r : n dN , l c d .1 9 9 . 1 :
/.r : 6.15-6.10.
'l-t.pptn
ll0. R. Blr Iu Y. At r.rn.rs MV et rl. Vuluc ol' sonol.rvstelo-
glaphy' in asvûlptomittic posttllenoprusal tarlurilin-treutecl
p a t i c n l s .G 1 ' n e c o lO n c o l . 1 9 9 7 : ( r f : l l j 6 3 9 1 .
Il l. B.rn.rr.u RR. Thc cftect rl1' tamorilèn on thc cndornt'triunr.
O n c o l o - u v1.9 9 5 : 9 : l 1 9 - 1 3 9 .
l l l . N s r r - x P . V r , n n , r r , r ' rH , . G u i c l e l i n e sf i r r r r o l r i t o r i n g p a t i c n l s t a k i n g
t a n r o r i l c nt r e a t m e n tD . l u g S a l c t 1 ' 2 0 0 0 :2 2 : I I L
1 2 3 .S r t , . c R N sV . C t - t - l t , . r N xE P . D o c s t a r n o r i l è n c i t L s e eu n ec l i r r
-719--7()).
l r t r r r r a n sI J C l i n O n c o l . 1 9 9 8 ' . 1 6 :
ll-1. N'llcxr-tx P. Jrnr'rxr.'r H. Trcrtntcnt ancl lbllou up slatcgicsin
' n p o l 1 ' t r . r o sc iosl o l e c t a lc a r c i n o r n a .D i s C o l o n R c c t L l t n .
h c r c c l i t l t r .nr o
1 9 9 3 I . 1 6: 9 2 1 9 2 9 .
1 2 5 .H o t t s r o \ R S . M u n u , r y V . H r n o c o l o s C e t a l . S c r c c n i n si t n c l
g e n e t i cc o r - l n s c l l i n sl b r r e l a t i v e so l ' p a t i e n t sr . r , i t hc o l o l c c t l l c l L n c e r -
i n a t l n r i l v c a n c c l c l i n i c . B M J . 1 9 9 0 : - 1 0 l : - 1 6 6 - 3 6 8E. r l a t u r u .
BN,{J. 1990 : -j01 : -1.16.
 43
Chapitre

Gancer
ducolutérin
D QUERLEU
et E.LEBLANC

Le dépistagedes cancersdu col utérinen Flancereste.cn ilttcn- Adénocarcinomes

dant clcplochainscffolts en politiquedc santc<.notoircr.nent
insuiTi-
Les adénocl-u'cinomcs pcuvcmtôtfe mlcfoscopiquerncntcndoccr
sant.Bien cluepluslarc quc lc canceldr-rsein.le canccrdu col utérin
r,icaurrnaisaussicxoccllicaux.Histologiquement, l'adénocarcinom,
leste fiécpentet sa prisc cn chargc.halrtementspécialisc<c. r'cstcà
lr'ucirrcurpcut ôtl'cde type endocelvical.intcstinalou à cellulesintli
arnéliolcr.Un bon nomblc restedécoui,ertà un stadcal'ancé.avec
pendantes. La classiflcationde Kurmanretienté-qalcmcnt lesaclénocrrr
un cliamètlctumoral supér'icurà .1centimètrcs.La cprcstiondcs can-
cinorncscnclonrétlioïdes. à cellulcsclair:s. à déviationurinimc (rr,,i
cels invasifsdu col utérinlestedonccleglandeactualité. Les Stan-
" rutruttrtutlisrtturr).
papillaircbiendiflér'encié, séreux.rnésonéphroïrle
clalds.Options.Recurnmandations " de la Fédér'ation
nationalc cles
centlcsdc hlttccontrclc cancelsontdisponiblcsf-jl on v tl'ouvet'a
Autres types de carcinomes
lr hiblioglaphicantér'ieurcà la clatcde pLrblication
1lc)99'1.
D'aLltl'cs t\pcs de ca|cinonres peu\rentsc rcncolttrel' : aclénosr1Lr.
rncur. à ccllules r,itreuses.aclénoïdckystique,adénoidcdc tr1'.
ANATOMIEPATHOLOGIQUE basal.carcinoïclc. à pctitcscellLrles. inclifferencié.
Plr,rsiculs tvpespalticuliclssontdoncdécrits.On citcrapoul le.
HISTOPATHOLOGIE intérôtcliniqueou thér'apcutiqr.rc :
- le cllcinorre à cliflér'cnciation neulo-endoctine. d'évolutiorr_g.1r .
Lcs tunreulsrrali-unesdu col utérin sont en rnajoritéd'olisine ralc srar issime.justiliant unc chimiothér'apie spéciliqLre agrcssiic :
épithélialcct sc partagententrccalcinomesépidelmoïclcs ct adéno- lc carcinor.ne i\ " cellulesr,itrcnscs ', ou à ,, cellulescn \.:
calcinorncsmoins frc<clucnts. dépoli" (.q1rr.ss.r'r'a1/) clemauvaispl'onostic car peu cliflér'cncié:
- lc calcinornc\rcrruqucux.à développerrent très cxophvti(1..
Carcinomes épidermoides infiltrants
d'évolutronlcntc initialernent localeet peu a-urcssive. de traitr-nr.
l-escalcinorncs épidcrnroïdesinflltlantssc cléfinissentpar la tcn- c ' s c n l i c l l c r n c tnht i n r l g i u
t l.
danccà r'cploduircun tissurnalpighicnplus ou nroinsbien diffcrcn- le carcinomcà cellulesfusifbrrres(diagnosticcliffér'enticl l'
cié. ploduisantplus or,rnroinsde kér'atinc.Ils sont rnacloscopiquc- tolotiquc clLrsl.l'cor.ne) :
nlcntcxoph)'tiques (bonr'-tconnants)
et/ouendophytiqucs ( ulcér'ants
). I'udcuonturttuli,qrturtt. adénocarcinonre de t1'pc cndoccrr.
lls naissentù la.jonctionpavintcntocvlindrique. laqucllccst le plus hauterncnt dil'lircnciéclediagnosticdifTicilc.qr.riper-rt se r"oir-,i.
sor.rvcnt cxoccnicalc.la lésionétantalors visibleà l'exocol.LoIs- le cacheclu :r'r.rclron.rc clc Per.rtz-Jeghers :
cprcla jonction était endocclvicalc.le carcinonreépidclrmïdepeLrt l'aclrrnoculcinonre cle tvpc villoglandulaire. type endocclr
prcnch'e l'aspectclucanccrdc l'cndocol.avecunc tnmcul soufllant de lelatirenrcnllrou pror.urstic. poLlvant êtrenon lié à l'inftctit,n :
le col. Plusicurssolls-typessont inclus dans lcs classifications dc HPV:
l'OMS et de Kulrnan( 1982): kératinisant. non kér'atinisunr.\cl'lLl l ' a r l t i n o c u r c i n oà n rcee l l u l e sc l a i r c sq. u i n e s u l v i e n pt a so b l : - .
qirer-rr.condl"lornateux.papillairetl'ansitionncl.dc type l1-rnpho- toilcrncntclitn:lc contcttc d'crpositionintra-utérinc au diethrl.
épithélial(analogueaux canccrsdu nasophalvnx). bocstrol.dorrtl'.t|idémrccst lraintenilntterminéc.
 C A N C E RD U C O L U T E R I N 351

Autrestumeursprimaires bilin'cationdc l'altùrc iliaquc conlnrune.nraispeut occasionncllc-

Les autrestypes de tulrcr-ll'sprirraires sont à connaîtreen raison ment être retlouvé.en particulierdanslcs tumcursde glos volumc.
des spécificités
dc lcnl traiternent:\iu'c()mcs {tout particulièrcmcnt dansl'airc pr'ésacréc. iliilqrrecor-nnruneou mêmeaortiquc: le trajet
lhabdomyosarcomc ohsell'édlns l'enfance"de traitclrcntradiochi- lymphatiquc< sentinelle > peut égalelnentêtrc intcrrompupal' la
rniothérapique), lymphonrcs(dc traitcmentconstammentchitnro- présence de métastascs dansdcsgan-tlions interrnédiailes situésdans
thérapiclucct ialrais chilulgical), nrélanonremalin. tur.neurs lc liganrentcardinal.On a plus récemmcntmis cn évidenceclansles
embryorrnaires. Il fàut individualiserles tumeursmirtes mtilléricn- ,vanglions pclvicns.par des techrriques de biologiernoléculaile.la
nes,et spécialement l'adénosarcome mùl1ériende plonosticrclati- présenccdc cytokératineindiqLrantl'existenced'un plocessus
vementbon. Les tumeurssec0ndaircs métastatiqr.reinlrarnorpholo-uiquc !0]. On notelaqr,rel'atteintc-ean-
sontrarementnrétastatiques I
elles sont liées plus souventà un cnvahissement par continuité -rlionnaile ne lnit pas partie des classificationsintcrnatiorrales
alors
cl'unetumeurdu colps utérin(il est alorsparfbisdifTcilc dc détcr- qu'cllc cst un élémentma.jeur pfonostic: à stadcé-sal.leschances
ch.r
mincr la tumcurprimaile),du rectumou de la vessic. de surviedécroissent clc 20 à 30p.100 cn pr'ésence d'r-rneattcintc
ganglionnirire.

ÉvolurroruNATURELLE Évolution
Elle seradéclitepour lc carcinomeépiderrnoïde. Elle fait l'objct L'ér'olr.rtion
ultérieulesc caractérisc par :
de divelsesclassil'icationsen stadcs.dont la plus Lrtilisée est celle lc dévcloppement local danstoulesles dircctions.avec d'une
de la FIGO (Fédérationinternationalc dc rynécologic-obstétlique). part la prisccn masscdesparacelvir.pouvantatteindrcla paloi pel-
Pour'éviterles confirsions.on ne mentionncraquc la plr.rsrécente vienneet flrcr latér'alcn-rcnt (stadeIIIB). en c{)ntptiltrntil.l
l'Lrtérlrs
vcrsion( 1995)dc ccttc classification. passage l'uletèrepelvien(stadcIII. nriuairc>), d'autlepalt, i'cn\,a-
L'évolution naturelle,à partil dc la dysplnsieépithéliale.passc hissementclu vagin atteignantson ticrs infér'icr-rr (stadeIIIA). enfin
par un stadcdc micro-invasion(stadeA1). On obscrvcau débutle l'extensionvers la Vcssicct lc rcctum (stadeIVA) avec ou sans
sirnpletïanchissement dc la basalelinvasion stromaleprécocc). fistulc:
puis l'or,eanisation tumorauxversla plofbndeur.La -9ra-
de massif.s lc dér"cloppement des -gansllons pelviensin sitn.jusqu'à leur'
vité dcs lésionscst dircctementliée au volumed'invasion.c'cst-à- fixation aux vaisseauxct à la paroi pclvicnne.ct la dissérnination
dire en pratiqireà la proiondeur.notion plus aisémcntrnesulable. vels des-sanglions cledeuxièrnerelaisiliaquccrtcrnc latér'al. iliaque
qu'il f'autmodulerpar la lalgeurplus difïcile à mcsulcr ct par la commllnet aortique.
présenced'errrboleslyrr-rphovascr-rlairesd' interpr'étationplus déli- L'évolution tcrnrinalcest locoré_sionale" avec l'envahisscmcnt
cate.Le risqued'atteinteganglionnaircainsi qu'un lrrque nrinime tumoralmassilincluantla prroi pclvicnne.sourcede doulcursscia
dc décèspar canccrapparaissent à partir d'une profbndcurd'inva- tiqLres.d'h1'dlonéphrose et cl'æclèrne du mcmblc inlér'ieur'(" tliacle
sion de 3 millimètresqui définit lc stadeIA2. On acceptela déno- dc la mort ";. lc dér'cloppement de I'istulesrréoplasiqucsrccto- et
rninationde calcinorneinvasif fianc à partir d'une profirndeurde r'ésicova_sinalcs.Si lc bloca-rcurétérirlest hilatér'al.l'insutÏisancc
5 millimètresou d'une largcurdc 7 millimètresà partir desqucllcs rénalepcut ôtrc la causedLrdécès.L'évolutionpeut é-qalcilicnt être
le cas est classélB l. (stadcIVB). avccdcs localisations
nrétastatiqr.rc hépatiqucs.pulnro-
naircs.ganglionnaircs sus-claviculailes. osseuses.
Extension locorégionale
L'cxtcnsionlocorégionale initialedescancersdu col cst caracté-
riséepar les élémentssuivants: ÉproÉwuolocre
l'cnvahisscmcnt de plusen plusprofbndénrent dn stromaccri i-
cal cst un f'actcur dc pronostic important des canccrs dc pctit La r,ariationgéo-eraphique cst tr'èsirnportantc: l'incidencesti.ur-
volumc: daldiséesur la populationrrrondialcvalie de '1"77à .L1.3pour
- I'augmentationclevolume dc la tr.rmer-rr', si elle restelimitéc au 100000 lèrnrnes. Quatlevingt poLlrccirtdcs cassontdia-unostiqués
col utérin, peut dépasser4 centimètrcsde diamètre,ce clui définit lc dansles paysen voie de dér'eloppemcnt. L'incidenceet la rnurtalité
rtadeIB2 : cn Europc sont respectivernent de 12.6et.1.-5pour un rnillion de
- l'évolr.rtionversle vagindéflnit lc stadeIIA; l'cnrrrcs.La Flancese situe au-dcssns dc ccttc nloyenne(12.6 ct
le franchisscmcnt de Ia limite du col utérinvers lcs paramètres .1.9).Lc nonrbrede nouveauxcas a baisséclc20p. 100 entle 1980
déflnit le stacleIIB : cette strllctul'cest dénonrméepar la classifica- et I 990.
tion anatomique internationale paraccrvixet fr'équemrnent désignéc L'incidenceclucancerdu col ute<rin cst cn décroissance pro-qrL-s
pat les chilurgiensligamentscardinaux: il 1-aut savoil'quedes cxtcn- sive. alors qne le nomblc dc néoplasiesintra-épithéliales a ncttc-
sionsde mêrnesigniticationprrrnostique existentversles li-uamcnts ment irLrgmenté. les deux phénomèncs étantliés ar-rdévelOppcmcnt
Lrtérosacrés et vésico-utérins: on noteraque la classificationinrclna- du dépistauecytolo-uiquc.
tionaleestexclr.rsivement cliniquect ne devraitpastenir corrptcdcs Lc cancerdu col utérinpeut êtrc considérécomme r.rrre rnaladic
donnéesde I'imagerieet/oudc I'anatomopatholo,uie : cettcconvcn- sexuellenrent tlansmissiblc: inconnuchez les leligieuses.il cst lié
tion est posée pour standardiscl' la classificationdans lcs pays à des l'acteursde risquedcvcnusclassiqucs. îvec par ordrccf impor-
dépourvusdc moycnsdiagnostiquesou chirur,eicaux: clle a le grand tancc: nomblc de paltenaires. précocitédes rapportsscxuels.bas
inconvénient de la rnauvaiscsensibilité et de la mauvaisespécificité niveausocio-économiquc. multipalité.Ces lacter-rrs conccnlcntnon
tle I'examencliniquedansI'appréciation de I'atteinteparaccn'icale seulement la fèrnrne.maisaussisonpartenaire. L'helpèsvirusa long-
particlle; tcmpsététcnu pour responsable. Sonr'ôlerestcpossiblc.rrais le r'ôle
I'atteinte -ganglionnairc, qui inléressecl'abord un ganglion rnajer.u'
de 1'HPV a été ultérieurenientclairementiclentifié.avec Lltl
. sentinelle > [2] habitucllcment situédansla zoneditc intcriliaqLre. pouvoironcosèncparticulierpour les types16, lu. 31. 33" 35" 39.
peutconcernerl'ensembledes-eanglions situésentleles branchcsdc L'inlèctionlocale.avccl'introdr:ction d'ADN viral onco-uènc issr.r
dc
352 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

I ' H P V d a n s l e g é n o m cd e s c e l l u l c sd e l a z o n c d c . j , r n c t i u r t .- r t
influencécpar'l'étatd'imrnunode<prcssion. La dysplasieest lc résul-
tat de l'expressiondes protéinesvilales E6 et 87. On estimeqLr'il
y a en moyenner.rnclélail3 ansentrela plernièr'e nrodil'ication cel-
lr.rlaileet lc c:Lncclinr"asil'.
Le taba,gisrne est un facteurdc risqueindépcndant du canccldu
col, avccun risquerelatifde 1.5rnodr-rlé par le nornbrede cigalettes
consor.nnré. la duréed'expositionau risque.l'r-rtilisation cletlltres.
Il cst possiblcqnc la nicotinc on d'autrcstoxicprcss'accnrnulcnt
danslc mucuscervical.
La relatiorrentrecanccrdr.rcol et usagede contraceptil's oraux a
été évoc1uéc. en particulieldansl'ausurentation relativeclcsadéno-
ciu'cinorles en regaldclcscllcinomesépiclerrnoïdcs. I-c rôle dr.rpro-
gcstatifa c<tc< mis en aVant.avec l'existcncccl'hlperplasics aLlL<no-
rnateLlses cndoccIvicalcs.La ]iaison rcstc ccpcndantinccrtainc.
avecun liscprelelatil-l'aible. sultoutsi l'on plendcn comptelcs lac-
tcursportantsur l'activitésexuelle.D'antle par1.l'augntentation cle
la proportiondes adénocarcinornes sembleêtle incliscutablerrrent
liée au clépistage. qui cst plus scnsiblcdansla détcctiondcs pr'écur'-
F i g u r e 4 3 - 1 C t n g l i o n s c n t i n c l l ec o l o r é l u \c r ' \ ( ) n l r t n p h : r l i q u el r l ' l e| i n
seulsdu cirrcinomcépidclmoïdc.L'" épiclémic' dc carcirrorncs àr
cellulesclairessccondirircs à l'cxnositionin utL-r'o au Distilbc-nr-
apparticntà l'histoire.
côtéun ou cprclqucs -eanglions élcctivement in.jectés par cololant(,
tcchnétiunr(tigLu'c.13-l).cpri sont le site prerriel cle l'envahi:',
rncntganglionnailc. avcc ccpendarrt des faux négatifs.
FACTEURSPRONOSTIOUES
L ' e n v a h i s s e n i egnat n g l i o n n a i rees t u n f a c t e u rp l o n o s t i q u e in.l.
pcndantdcs canccrsclucol utérin.quel que soit le rnode.letrril-
La classification FIGO est aclnrise par tousles autculscomrrc un
mcnt. À staclcégal. la pelte cle chancescle sulvie à -5ans cst .:
l'acteulpronosticluc détcnninantclcscanccrsdn col utérin.EIlc fait
l'olcile de 20 ri 30 p. 100.Le nomblc dc -ranglionsattcintsa éurLl.
le fbnclde la classil'ication cliniqucdont lc rnér'itccst d'ôtrc appli-
mt:nt une valeur-plolrosticlr-re. avec un seuil sitLléà 3 gangli,,'
cablccn tout lieu. rnêmeen l'abserrce d'explolationssophistiqr-rées.
a t t c i n t sc t p l u s .
et por.lrtor.lltypc dc triritcmcnt. chirLlrgical sansrérif ication
ou r.ron.
L'atteinteganglionnailelornbo-au'tique est égalementun fuer.
histologicluc. Elle a l'inconvénientde laile abstractioncl'intolrna-
t r è sd é l a v o r a b lpc o u r l a s n r v i e[ 7 1 .l e l i s q u er e l a t i f d ec l é c ècsn . .
Ie
tior.rscourlnrrncntobtenuesclans contcxte nroderne que sont
d'atteintelomho-aoltiqr.rc ayantété cstimécntl'c-1.7ct 6.
l'état ganglionnaire ct lcs résultatsdc l'imagclic.D'autrcsfactculs
de pronosticont cepcndantune Valeurconsidérablc.
ANÉMIE
TAILLETUMORALE Dc nor.r-rblcuscs c<tuclcs ont lnontré lc rôle défavolablcinrl.'1.
d a n td c l ' a n é r n i cs n r ' l ep m n o s t i cd u c a n c e rd u c o l q u a n dl a r r r .
La taillc tumoraleestun fucteurplonostiqueinclépenclant dansles
t h é r ' a p iéet a i tu t i l i s é ec o r n r r l et l a i t e r n e n tO. n e x p l i q u ec e l a 1 . .
calcinomesdéhutrnts.avcc un tr'èsbon pronosticdcs canccrsdc
fait c1r-rc l'hvporie tissr-rlaire est Lln lilcteLlrde ladiorésistant.
rnoinsdc l() cnr'. C'cst igalcrncntvrai danslcs staclcs lB cliniqucs.
l ' r n é r l i c a g g r a v cl ' h v p o r i c . L c s e u i ll i m i t e a u - d c s s o r c. rl su t l L r .
avec la subdivisiondepuis l9c)5en dellx sous-stades. selonque la
pfonosticcst r.noir.rs hon a été idcntifié à l2 g/cll d'hérnosl,,l'
tumeulcst sr-rpéricurcà .l cm (IB2) ou non (lB 1). Ccttc subdivision
est p|obablcmcnté-salcmcut valablcpor-il'tous lcs stadcspr'écoccs e t l e s t f a n s l u s i o ncso l l i g e r n t l ' a n é m i cp c n n e t t e ndt ' a m é l i o r .
(IIA et IIB proxinral).nraisces dernierssont fl'équemment de dia- s u l vi e .
mètlc maximirlsupér'icur' à'l ccntimètrcs.
TYPEHISTOLOGIQUE
ENVAHISSEMENT
GANGLIONNAIRE
Le plorrosticglobal des adénocnlcinomes,
pnl lripporlau\ !.
La fréqucnccdc l'envahisscment dcs ganglionsilirqut-sL-\tc\ti- nomcsépiclcrnroïdcs.nc scmblcpas dillérent à stadcé-ralplL.'
rnéeentle l0 et 2-5p. 100 clansles stadesl. 30 à -50p. 100dansles nornbrcuxautcurs.Lcs typcslalcs de rnauvaispl'onostic
ont der.
s t a d e s l lp. l u s d e 5 0 p . 1 0 0 d a n sl e s s t a c l e s l l E
l . n v i r o n2 5 p . 1 0 0 envisn-{és.
des cas N+ pelvienssonté-talement N+ aoltiques.L'atteirrteisolée
lornbo-aortique (sansatteintepelviennc)cst trèsrare,cstiméccntrc AUTRESCARACTÉRISTIQUES
HISTOLOGIQUES
0,-5p. 100et 2 p. 100.dansles cancelsar.rdébut.
Bcauconpd'auteursestimcntque pour lcs tnnreursinféricr-rrcs à Ct' luctrur'ù\t un l'rcteurrnajeurinclépendi,rnt rnultipliant1...
.l crn. la zonc < intcriliaquc> (iliaqueexterneet obturatrice)sitr-rée .l lc ri:c;Lrctlc rttcidirc localc. Il inflncncc égalcmcntL' r
entre les blanchesde bilurcationde l'altère iliaqr.reest la zone cl'uttr.irrtc -lrincliorrnlileet l'inalementla sulvie. La prot,
cl'atteinte( sentinelle". Cela signifieqLl'enl'absenced'attcintcà cl'inru:ion tlu sllonr.rùst égalcmcntinrpclltantc dansles can..
ce niveau.il cst inutilc de r'éaliser'uncuragelombo-aolticpre. Le s t a d cI . [ - i t L r r l ct l c l l d c n s i t éd c s r n i c r o v a i s s c a u( xc t t | , ' .
schénraascendantcst égalemcntvalableà I'intéricul rnênrecle la l'unuio-lcni''cri bLrtpronostiquca égalcnrcntété rapportéer,
zonc intcriliaque: clansles canccrsdébutants.il cxistc cle chaqr-re irrllor'lrintc rnr:lr.ulcIB ciescancersdu col.
 C A N C E RD U C O LU T E R I N 353

FACTEURS BIOLOGIQUES Lc diacnosticdes plus lales cancersdu col à dércloP|3111.'1

endocelvicalcst plus difïcilc. Lc synrptônre c1'appcl cst iei cne,'r.
C c l t a i n s u u t c l l r sI n \ i \ t c n t s u r l a r a l c u r p c j o l a t i t e d e t a u r é l c r , é s
la rnétforlasie.L'exocol est normal.La métron'a-eie isolr<cuppcli.
d e S C I C I - A g( . s t l t u u t r o ut. tr , l l t t n i r t t u t t Lut n t i , q c t r )d a n s l c s é r ' u ma r i r n t
la réalisationd'une écho-uraphic utér'inc.qr-riper.rtnrcttlù en e\ |
t o r - r td é b L r t c l e t r a i t c n r t - n t .C c n r r l c l u e u l e s t s u r t o u t L t t i l i s é d a n s l e
dence la tulnclu'.à conditiond'ôtre de volume sufTisantct rl'cltri
diagnostic des r'écidivc.
réalisécpar un opér'ateurexpérinienté.Lc diacnosticcléfinitil'rr.lec.-
site nnc biopsicpar racla-geenclocelvical à la canulcclc No\\lk \,rl
un prélèvcmcntavcu-cle à la pincede Jean-LonisFar.rle.
DIAGNOSTIC Lc diagnosticdes tbnnes précliniqucsrcposepar cléflnitionsul un
clépista-rc L'aspectcytologiquclui-même(lc cl tol()!i.r.
ci'tologiqLre.
Lc si-enccl'appel.en dehols dcs cilconstances cle dépista-ucor.r rlipportedes ar-gumcnts
cn lhveurd'r.rneirrvasion)et l'aspectcolpo'e,,
cl'cxarncncliniqr.rc svsténratique. cst la rnétrornrgic. classiquement piquc (translbrmationatypiqllede grade2. compoltantotrtrclcs zonc.
plovoqr-réc. souvcntspontanée. La lcr-rcorrhéc s'\' ilssocleou la rcm- acrckrphilcsdc nombreuses zonesér'osives) cloivcntattirel l'lrttenti()n.
placc.Ccs clcuxsrruptôrnes ont le ntér'itccl'olicntcfvcls l'eranren
du col utérinau spéculunr. Lcs découvertes ù l'occasiondc douler-n's
sont possiblesaux stadcsprécocesnraissont plus cat'actéristiclues BILANPRÉTHÉRAPEUTIQUE
des fbrmes ér,'oluécs. lcsqr.rcllespeuventé-ualetncnt sc rér'élelpar'
unc listulc vésico ou lectova-elinale ou par un rrdùnrclral cornples- BILAN LOCAL
siorrvcincr-rscor.rll,rnphatique.
Le cliagrrostic
dcs filncs nrircloscopiques descanccrsdu col utér'in Le hilan pr'éthérapeLrtiqLrelocal a lon-utemps été limité i\ l'établis.c
cxoccrviciiuxrcposesul la hiopsicolir-rrtéc par l'exarnencliniqr.tc. rrcnt rhr stadeclinicpreselonla FIGO. avccpoul objectifccntrall'.ir ri
lcqucl rrc-t cn ér'idencedeur formcs possiblcs : bourgeonnantc Iuationdc l'étrt despalacen,ix(paramètles). DcpuisplusreursitnnLir.\.
(figulc:132) ou ulcér'antc (t'i-eule.+3-3).
Danslcs dcur cas.lc col est l'irrpoltancedu l'olunretumoralclansl'établisscment du prouosticcr
globalcrrcnt
inclur'é ou cn périphér'iecl'unezonetiiablccal nécrotiqr-re. clansl'adirptation du plotocolethér'apeutique a étércconltue. 1u f(,inr
clclcnch'cdc plusen plr.rsobsolètela distinctioncntlc lcs stades IB. II \
et llB. On rctrouvctlois caté-eolies clontla prisecn chargethérapcLrri
que est tr'èscliftcrcntc:lcs tur.rrcursde rroins de 2 cm. lcs lumeulstlc
2 à -l cm. lcs tunrculsdc plusdc:1crn (stadel82 et au dclà).Enl'in.1..
bilandoit décclcll'crrvrhissement de la l'essie.
du rcctnrlt'rudesscplrr
rclirnt cesviscères au col utérin.

Clinique
La stadificationcloit lairc l'oh.jetd'Lrnexamencufljrrirltp111 ;111
moinsdeur rrrédecins expérirncntés. nn chirur-{ienet un ladiothe<nr-
pc'Lrte. idéalenrcnt sousancsthésic géne<rale. Elle corrrportcLlnL-\l-
men aLrspéculurn.un touchcl vaginal et Lln toucherrcctal ptrLrr
l'ér,aluationclcl'crtcnsionparacelvicale. La cliniqucestexcellcnlù
pour l'ér'aluationdc l'cxtensionva-einale (spéculum.toLlcher). Elle
cst sul'l'isante pour'évalncl lc volnmc des tumeuls exophl'tiqLre '.
L'atteintcparacclvicalcnrnssiveconcernantla paroi pelvienncc.r
bien clécclc<c par lc tor,rchcr'r'cctill. En levanche.sa valeurclirgni,.
tiquc clansl'atteintelimitc<e clespalacclvir cst gfavenrclttnli:e il
F i g u r e 4 3 - 2 C r n c e r c l uc o l h o u r g c o n n a n t( p i r \ c co p é r a t o i l t - 1 d é l h u ta v c cd e sl ' a u xn é g a t i f (s1 2 à l ' +p . 1 0 0d ' a t t e i n t h eistololiquc
c l a n sl c s s t a d c sc l i n i q u e sI B o u l l A ) e t c l e sl a u x p o s i t i f s( 2 9 p . l t t t'
seulernent cl'attcintcilanslcs stacles cliniquesIIB). D'autrepiu1.li.
dirncnsiorrs verticalesdes tumeurssont inacccssibles à l'crlntcn
cliniqr.re. cc qui .lLrstil'ic une imageriesysténtatiquc sirufcianslc: cu,
or) nnc tur.l.rcur dc petit volunreest entièrcmcntr,isible.

lmagerie

Ultrasons
L'c<chouraphic stanclalcl.bien cpredonnantparlbis unc itltic ,lLr
volLrmctur.r.roml.
est irrefïicaceclansl'ér'aluationdesturnculsuerr i
calcs.Ellc a pourtantl'intér'êtde lepércr unc cliliitationdr-: roie.
r,rrinrilessupérieulcssanslccouLirà la traditionncllculographic.
cluia pratiqucrncnttotillemerrt perdr-r
sesindications.

Scanner et IRM
L ' l R M é t a h l i tl c v o l u m et u r l o r a là 0 . - 5c m p r è s ,c l a n s9 3 p . l t t l
des cas.ct concoldeavec le staclepatholo-qiquc dans90 p. l0{) tt.'.
Figure43-3 Cancerdu col ulcérant c a s .[ , ' l R M e s t s n p é r i c n l à
c l ' e x a r r e nc l i n i q u ee t a u s c i r n n el r] ( ) u r
354 A U T R Ê SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

tiquescornparables : bonnespécil-icité, de l'oldle de 90 p. 100.nrai'

t r è s l ' a i b l es e n s i b i l i t éc,l el ' o r d r ed e 3 0 p . 1 0 0 . d a n sl a n r e s u r eo i r
scul lc critèrcvolumétriqueentranten jeu. les ganglionsatteint\(1.
petit volumcnc sontpasdécclés.L'cxrr.ncnsoigncuxdcs aircs-sr,r
glionnairespelvienneset aortiqLlespar l'irnagerieest cepcnrlrl:
indispensable pour repérer les massestunrorales-tan-rlionnuir..
volunrincuscs. Dansl'avcnir.lc PET-scanpourraitcorrjugue-r' scn.
bilité et spécificitémais il lcstc pcu acccssiblc.
La détectiorrd'adénomé-salies pal l'irnageriea en or-rtlel'intér'ôr
d'orienterune cytoponctionet clonccledispenserd'une étudehisto
1o-uique si la ponctionaffirme l'atteinteganglionnairc

Endoscopie
La vidéo cndoscopic panoramique a étéutiliséeinitialemcntpour
I'abord iliaclnepar voie prépéritonéale suprapr.rbienne (Darsentr't
Salvatl9U6),puispar voic cclioscopiclue transpéritonéale (Qucrlr'u
ct Lcblanc, 1988)qui pclmct cl'exploreren Llnseul tempslc pc<r'i
toinc. à la lcchclchc d'un cnvahisscment clesculs-dc-sacpéritt,-
néaur. lcs paraccrvix.dont la palpationcornplètel'interprétatiol
c l i n i q u e .e t l e s g a n g l i o n sd e l a t o t a l i t éd e s a i r e s s i t u é e se n t l c
F i g u r e 4 3 - 4 C a n c c r d u c o l r . r t é r i nv i s i b l c c n h y p e r s r g n a d
l ans la lèr're I'anneauclural et la veine r'énale.Lolsquc sculc l'cxploratior.r lior'
rntéricurc du col utérin. avec e\tension vels l'enclocol (cliché tfaitcmcnt(tumcursavancécs).
tiqirecst utilc ar-r c'cst unc tcchniclrri
Dr Taicb).
cxtrapéritonéalc par aborcliliaquegauchequi es1r.rtilisée. L'ertcn
sion cluprélèr,'errrent est fbnctiorrdu volunretunrorll.
Dans lcs tumcursclébutantes (m,uinsde ;1cln). l'extrêrnerarct!'
des nrétastascs iliaqucscommuncsou aoftiquesisolécsjustilic l:'
I'appr'éciation de l'exanrendespalacervix.avecunc bonncscnsibi-
seuledissectionintelililqr.rc,éi,aluantainsi la zonc scntinclle.[-!
lité mais cependant une spécificitéencoreinrpariaitc. conceptdu ganglionsentinelleactr-rellernent en couls cl'évaluatrt,l
C'cst donc l'lRM (fi-eLrre:13-;ltqui donrreà la lois la meillcurc
poulrait aider à optimiser l'exanren ertelnpolanédia-srrosticluc
cstimationcluvolunretumoriilet de I'extensionliitéralc.Elle pcrmct L'irrjectionintracelvicale dc blcu patcntéct dc colloïdcmarquérLr
dc mcsnrerl'éprisser"rl de col sain péritulnoral.qr"riscnrhlcôtlc r.rn technétiurn permetd'idcntillcl dansla rnajoritédcs cas un gan-{liol
indicc csscntielcl'extension paracelvicale. non sculenrentlatér'ale. coloré ct/ou chaud.Lcs cas N+ intcriliaquedoivent fàilc l'oh.irr
nrais i,russiantér'opostérieure. d'r-rne dissectiorr étendrleaux ailesiliaqucscornmuncsct pllrr-ir.olrl
ques,qui estpratiqr-rée clansle mêmetcmpspar crrlioscopictranspj
Chirurgie
litonéale.si l'atteinteganglionnaire a été confilmécpar un exanrùl
Ce pala-elaphe est dcstinéà nc pas oublicr lc rôle csscnticldc la extenrpolané. Cet eramenexterrporané a une bonncf iabilité(moin.
chirurgie prernièr'edans l'évaluationde I'extcnsion: l'anirtomo- d e l 0 p . 1 0 0 d c l a u x n é - q a t i f sd)'.a u t a npt l u s c p r ' i lp e u t s c b o r n c r ' . .
pathologisteresteratoujoursplus préciset plr"rs objectil que le cli- l'cxanrcncl'un nombrelirnité de _gan,qlions grâceà la rréthoclctlr.
nicien.à conditionc1u'ilutilisedes critèresfiablcs(coupcsgéantcs. g a n g l i o ns c n t i n e l l c .
rnensuratiolrs
tlrdirnensionnelles).C'est un des grandsalglrments Dans lcs tLlmcul'sdc plr,rs-9rosvolumc. lc plotocolc lc plu.
dcs paltisansde la chirur'-uie
prenrière. conscnsuel conrpoltcunc ladiochimiothér'apic plcrniùr'c. La disscr
tion intcriliacllcn'a cloncpasdc valcurcl'oricntation thér'apcutique
Endoscopie
Ccpcndant.ccrtainsplatiqucntun curû-qc -ean-ulionnailc u()r'tiquc !
La cystoscopie. au touchervaginal.est utile seulement
con-rbinée iliaquccommun alin d'adaptcll'cxtcnsionclc la radiothér'apie l-
en cas de suspiciond'cnvahisscmcnt dc la l'cssicor-rdu scpturr Lc cura-9c cst alols réalisépal encloscopie iliaqueextrapér'itonérLl.
r.'ésico-utérin
ù l'lRM. La rectoscopien'est utile qu'en cas de sus- qui pcrrnctdc prélcr.'cr.jusqu'au nir"eaude la veinerénale-saucht
picion d'env:rhissementrectalau touchellectal ou à l'lRM.
Laparotomie
BILANGANGLIONNAIRE La Ilrpafotorniù préthérapcLrtiqucpollr lcs cancclsavancésa 1.1
êtrc utiliséc.Ellc s'irccornpa-rnc" dans sa vcrsion intrapéritonéll,
La sophisticationdcsbilanspréthér'apcutiqucsmodcrncsa surtout d' unc nrolhicli trri nrmécliateet post-radiothérapiqueirracceptableq L,
pour but cl'adapterle traitement.en récusantune chilur'-uie inutile l'a lliit uhantlonrrcr'. Dulrssa vcrsioncxtrapéritonéalc. la rnorbitljr.
(casN+). une ilrldiation inutile(N- pelviensdc pctit volurre tumo-
in1ér'icurc r'1 la t1ua.iabscnccd'adhér'ences sont à notcr. Sur ei.
lal et cl'exérèse chirurgicalecomplète),ou une extensioninr-rtile
cle dt-ur point:.cl lc |t'rtc pourtantinférieureà l'encloscopie pal aillctrr.
l' ilracliation(N- aortiques). consirlL<fuhlùrrùnt PlLr\conlbltablcpour les patientes.
lmagerie
B I L A NP E R I T O N É A L
Pour l'attcintcganglionnaire. la lynrphographie a lon-rtcmpsété
un cxamcndc référence. Ellc a été abandonnéc cn raisondc sa dil- L ù \ | l \ r l i r t i ( , nr L b t l o n r i n anl 'ee s t p a s i n d i s p e n s a bm l ea i s l a l a p . .
tlculté d'erécutionet d'intelpr'étation et cloncde son nrancpre de r'()\ù()l)ifir f.i\rilrl ll tr'équence des atteintespér'itonéalcs dans 1..
leproductibilité.Le scanneret I'lRM ont despelfbrrnances diagnos- c m e ù r ' \i L \ . i l r ! \ i \L. : l l cp e | m e td e v i s u a l i s eert b i o p s i e trr n ec l L rien r ' . .
 C A N C E RD U C O L U T E R I N 355

péritonéalepelvienne tlébLrtantc. non détcctablepar l'irnagclic lc conceptde la l.tnrlthudéuetlorttie punuen'itulc l8l c;uipcul ctr.'
actucllc"ou de nrettreen ériclenccunc attcintcgan-tlionnaile mas- platiquépal cctlioscopieou pilr laparotomic.utilisar)tla clis:ce tion
sive qui n'auraitpas éte<
nou plLrsdépistéeen pr'éopératoirect dont e l t i l t cr ti c u l c ' ) ul u l i n ( ) \ u c u i o n .
la découvcrtcrrrodificraitl'attitLrdeultérieure.Unc cytologic dr-r Les cornplications dcs hvstér'ectrtrries élalgiesont iliurinuéur ce
liquiclepérrtonéalpeut ôtrc cf'l'cctuée
à cetteoccasion.bien quc sa lcs pr-ogrès destechniqucs c-tdc la r'éanimation pér'iopér'atoilc. \\'cr'
valcul plonostiqucsoit contloversée. L'attcintedircctcdu péritoine t h c i m d é c l i v a i t c. n 1 9 1 2 ,l 9 p . l ( X ) d e n r o l t a l i t éo p é r ' u t o i rt -aer r c l i :
pelvienest observéedans27 p. 100 des casdansles stadcsII à lV. qu'ar.rjourd'hui les taux dc rrortirlitésont inlérielrrsà lp. 100.Le
rnortalitérappol'técpirl voic vaginaleest r'éputéenroirrch'c qLlepru'
BILAN MÉTASTATIQUE llparotomie.La ladicalitédistalccst soulceclcconrplicatious rrce
unc dif'lérencemassivc poul lcs fistulcs ulinliles: ntoitrs clc
La rarctétlcs lnétastases à distancene iustifle pasde bilan svsté- lp. l(X) dc f istr.rles apr'èsh1,stérectornic élar-ricprorinrale.pri's dc
nratiqr.re.
ll lhut cepenclantrestcrattcntifallx symptômes(doulcur 8 p. 100 aprèschilur-uicélalgic distale.Le lisqLrede tloublts lirnc-
osseuse) et rappelerl'éi"olr-rtion
naturcllcdcs métastases ganulion- tionnclsurinailessécluellaircs. soustirlmc clc rctcntionspar clt<ncr-
naires pala-aortiques vcrs lcs ailes rrédiastinales ct sus-clavicr-r- vation.cl'incontincncc ou d'ur-eences. est é-salernent trùs sr:çrér'icur'
lailes.En présenced'un envahisscmcnt pal'a-aortique nraeloseopi apt'cschilr-rrgie ciistale. L'ilracliationpre<opératoit'c uLgrlrrc ee li\rlLrc
que, il est donc inclispensabledc dcnrirnder une tonrocleusitornétric sculcnrenten cas clechirulgic distalc.On doit tkrnc stlictcnrcntsc
médiastinalcct dc pl'âtiquerune biopsic pr'éscaléniqLre. qr.risela limitcr'à li.rchirulgieploximalesi c'cst carcinologicprernent p,rrsi
positivcdanscnviron25 p. 100descas ou. micux. dc demanclel un blc. Ot, il n'a.jarnais étéclérnontré clcsupér'iorité clclt chilulgic clis
PET-scan. talc danslcs tumern'sau cljbut [6. 9].
Les irrten'entions élar-licspar voic vaginaleet/oucrrlioscopirluc
sontégalcmcntréalisablcs. Les interrentionspal voic rasiniilcsont
MÉTHODESTHÉRAPEUTIQUES hien aclaptées all cancerau staclcIB1 clc pctit volurre. icléalcnrr-nt
r.noiusdc 2 centirnètles. La difïusion dc ccs tcchniqucsrasinalcs
Le traitenrentdu canccrdu col ir commencéhistoriquerncnt par rcstcntccpcnclant moindreet lellf ilppfentissa-se clil'ticilcnéccssitc
la chirur-rric.
La notion d'hystér'ectonrie
clilelaclicaleou élar_ric.
ce unc lirrmrtion spécil'ique. Le cælio-Wcrthcirlrcprcncl..jusqu'àlu
qui l'opposc à l'hvstérectomiesimple, est appamc à la iin dLr collclcttcvaginale.tous les tempsde son homokr-er,rc pur lapaloto
rtx' sièclc. nric. Dans le cælio-Schauta, la sectionclc l'altùrc r,rtérine. t-.stc.l'lt'c
L'apparition de la ladiothérapiccxtcrnc ct cndocrrituire. uu tuéepar lapaloscopic. la disscctiondc l'r-rletère telrrinalùstrcportL<c
du xr'siècle. a permisd'intloduile unc nouvellearmethéra
clébr-rt r t l t c m p sl , a g i n adl e l ' o p é r a t i o nQ. u e l l eq u e s o i tl a v a l i u n t cc h o i s i c .
jr.rsqu'à
peutique,pr'édominar-rte la remiseen honncurdc la chinrrgie souventatlaired'écolc.la radicalite< dc l'interventionclépcnrl csscn
par Meigs. Errtjn la chimiothérapie.ju-eéejusque-làpeu utile aux ticllcmcntdc l'irnportancede la r'ésection du palanrùtrc(riistalcou
stadespr'écoces clucancerclucol. a dérnontrér'éccrnnrentson intérêt prorimalc)par fapportlhl'uretèr'e.
en associntionavec la lacliothér'apiepour les tumculs dc nrauvais Lcs canccrsau débr.rtne sont pas obligatoir'ùlnùnt indicittion
pfonostic. c l ' h 1 , s t é r c c t o rénl iacl g i c .A u s t a d eI A I . l a c o n i s a l i o n
cst sullislntc
lorsqu'il n'y a pas d'cmboleslyrrphaticlr-res ct lolsqr-r'cllc cnlc\rc
totalemcntla lésion.L'exérèsenr)n in sanoluit envisa-gcr' l'hy'stc1-
CHIRURGIE
lectomie sirnplc.Cettc dcrnic\rc.sous la ltrrrnc ertluluscialccrt
Ablation de la tumeur délèndLre par certainspour lcs staclcslA2. urris l'hlstér'cctonrrt'
élar-tieplorirnaleest plus répandr-rc dansccttc itrdication.L'hr':tJ
L' hystércctornic (c'est-à-clire
élar'-qie cnlportantclcstissr.rs pér'i-
t'cctor.nic élalgiene se cliscLlte pls clansles staclcs IA rrcc cnrbolcs
cclvicauxafln d'obtcnirLrnemargede sécurité)s'appliqucclansles
lvrnphaticlr,rcs péritLrmorau r.
canccl'sinvasifsfl'ancs.Pir,'eret Rutlecl-uc. en 1974.al'aicnttenté
cl'élaguclle macluistcchniqucen définissant cinq tvpcsd'hystérec-
Ablation des ganglions
tornieélalgie.sanstenil compteclela ll"mphadénectomic. Il cst plus
simple cle lirrriterle conccptd'hystér'ectomie élalgie à l'extcnsion La lvmphadénectomic cliagnostiqluc. tcllc r;r.r'clle l été cléfinict-n
latér'alcdc l'cxér'èsc. hien que la cléfinitionstrictoscnsudc l'é1ar- ce qui concclnclc bilan. a égirlcnrent des objectil'sthérapcutiqucs.
_gisscmcnt s'appliqucé-talcmcntaux tissusventrallxct dorsallx.Llu Elle n'a cle scns quc lolsqr-rc lc risque ganslionnaircdc\icnt non
vagin et ir l'utérr.rs. Les hvstérectomics élargicsse réduisentalcxsà nécliccahlc. c'est-ii-dire à partil de 3 mrn d'invasion.Elle selaintcr'-
d e u xc l l s s e s : iliaclucpour les tumeursde petit r,olume.étcnducà la r'étioniliaquc
l'lty,stéret torttieélargie tlistule a pour but cl'cmporterla tualité cxtcrnelatér'ale. iliacprecommuncct aortiqLlcl.roulles turlcut'stlc
dcs ligarncntscardinaux: -9r'os volumeou dirnslescasavecrnétastasc ganglionnairc pelvicnnc.
l'ltstért'crorttie élargie pro.rinraft,enrpoltc la partic h plLrs La valeurcurativedes cula-{cs-llan-qlionnaifcs cst cepenclantun
proximalcdu li-uamcnt cardinaux. à I'aplombde l'urctèr'c. laissanten sqct dc controverse. La découveltcdc volnminc-uscs lclénopathics
placel'expansionantérolatérnle. à dcstinécvésicrle.clulisarnent. n r é t a s t a t i q r ricmsp o s c .p o u l c e l t r i n s â u t e u r s l.a r ' é a i i s a t i oct lr' u n
Ccttc classification a l'avantngede s'appliqlrerà toutcsles voies culnge pelvien ou (plus mrcrrcnt cnvisagé1kmbo-aoltiquc à but
d'abold (on dél'initar.rssi facilemcntunc hystércctonrie élargiedis curatil'.En cl'lèt. ces masses.en laison cie leul r,olunrcc.t de la
talc va-linalcqu'unc hystérectornie élalgie distalc abclorrinale) et n é c l o s eq u i l e s c o n s t i t u c n p a r t i c .s o n td i l ' l ' i c i l e n r esntté r i l i s a b l c s
cl'accc1-r1cl lcs casasymétriques. Tout n'cst ccpcnduntpussi sirlple. par la laclio- ct/oLrla chimiothér'apie. Chaque liris c1r-rc l'crérùsc
D'r,rnepalt. il existeplusicursvariantescl'excrrèsc clistalc.D'autrc lapaloscopiclr.re risqLrcd'induirc unc l'Llptr.llc capsr.rllrile. la lapat'o
paft.on pellt trallslbrrnelune hystércctomic prOrinllrlcerr h1'stér'cc- tonric clc . débalrassarrglionnail'e pr'éltréc"idrrale
" scla ntent pur'
tomie distalede tait en associanlà l'hystérectorlicélarric proxi- voic ertrapér'itonéale. afin clc lirnitcr lcs adhércncesa\,ant la
male un évidernentde la partiedistalcdu lisamcntculdinal: c'est radiothér'apie.
356 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

Conservation et transposition ovarienne d'obtenir'r-rnemargesufïisantc.tumeuldc -erosvolumc (le cliamètrc

La cor.rsclvatior.r
ovaliennea pour objectil cl'éviter lcs cf'fèts cle2 cm nc peutêtreclépassé que cliinsdescirconstanccs cxcrrptitrn-
sccondiriles d'unc nrénopause pr'écoce
chczdes fènrmt-s jc-une-stlri- nellcs). atteintcuan-ulionnairc sontdcs contrc-indicationslbrmellcs.
téespal chimgie exclusive(les ovaircsconsclr'éssont alors lais- Dans les sérics disponiblcs.mônrc apr'èssélectioninitiale clc.
sc<cs (les ovai- patientessr.rr'la fbi cle l'exarnencliniquc ct dc l'lRM. envinrn
cn placc).par ilraciiationpclvienneou curiethérapie
les conservéssontalols tlansposés). La ttansposition I 0 p, | 00 des cas tèrontl'objct cl'uncmodilicationde protocolecn
latérocolique
dcs anncxcs(ou dcs ovailesqurnd se posela questionclcla préscr', dircctiond'une chilr.rlgie raclicale.La patientedoit cioncégalernenr
vationclela fèrtilité)est la tcchniqucde choix cal plus efïicacequc cn ôtlc inlblméc.
la sinrplesuspension. De la mêrre rnanièreque l'hystércctomicélalgic cst discutrie
Son efïcacitécst liéc à la hautcurde la tlans-
positionet surtoutà l'âge de la paticntc.On obsclveenvilon 70 à dans lcs stadeslA2 sansemboles,on pourraitindiqucr l'amputrr
75 p. l(X) dc r'éussitc(ménoparlseér'itée)chez des paticntcsdc tion du col associécà unc lyrrphadéncctomie endoscopicprc dll'
nroilrsdc.10ansdcvlnt bénéflcield'unc curicthérapic pr'éopératoile ccs cas lolsqu'il 1't désir cleglossesse. La désescaladc thérapcLr
clansle cadre du traitementd'un carcinomcdu col utérin. Les ticluedoit cepcnclant ôtrc très pludcntcpour ne pas conduireà cle.
complicationssontrarcset se lirnitentà des kystesovalicnssvmp- sor-l
s-triritcmcn t s.
tornatiqucs. La suLvcnncd'une r'écidivesur I'ovuire transposécst
Exentération pelvienne
cxccptionnelle dansles cancersépidermoïdcs de petit volurnc.Elle
cst r.noinsrarc clanslcs adénocllcinomes et en cas clelésionr"olu- À l'autrccxtrômcclcsrcssoulces clela chirLrr-gie. I'ablationstrlLr
rnineuseou localementétcnduc.L'indication dc la conservation tanéede l'r-rtér'us et d'un or-lrane pelvicndéfinit l'cxcntérationall.
ol'atiennea\1ecoLlsanstlansposition cst donc le cancerépidelrnoïde lieulc (r'cssie ). postérieul'e (rectum)ou totale.Cettc opér'ation..
dc moins cle .1cm. sans envahisserrcnt ganglionrrairc. chcz une sru'toutinciicpréc clauslcs r'écidivcsaprèstlaitcmentlacliochilurr
paticntcclc moins dc .10ans dont la tumcnr relèvc cl'nnc radio- c a l . E l l e e s t a p p l i c a h l cl o l s q n c l ' é t a t - s é n é r al cl p e l r n e te t . r
thér'apiepr'é-opér'atorre. paticntcl'acccptc.car il s'agit d'unc intel'vention loulcleavcc LL'
rnortalitérnodesternaisceltainc.une urolbiditénon né-tligeahle .
Préservation de la fertilité dcs séqr-rcllcs souslirrnredc \tolnie urinrile. contiuenteolr non.
clestomiedigestive.Ponr ccs mômcsraisons.cllc cst sultoutil..
On platiquc courammcntla chilur'-sieconservatriccdcs sta-
c1uée lorscprela récicliveest purelnentpelvicnnc(pasdc carcir,
des IAI pal la conisationsculcchcz les lènrrnes.jeunes.
pér'itonéale. pas de rnétastases ganglionrraircs aortiqucs).Ce 1-,
P o u l l e s l i r l r n e si n v a s i v c IsA 2 c t I B l . l e t l a i t e m e nct o n s e l ' \ ' a t e u r
doit êtle r,érifiépar inragclicct par cndoscopicopératoile.L'c',.
cle la tèr'tilrtés'appliquciusqu'à un dianrètretur.noliilde 2 centi
nrètles.Il inrpliqueLrntlaitenientladical dc la malaclielocale.la térationest unc opérationpar csscnccnrulticlisciplinaire qLriin :
quc dcs corlrpétences cancérolouiqr-res. de chirurgieplastiquc.L.
conscrvrtiondu corps uténn et I'absencecl'ilradiationclc<finitivc
lo_uiqLre. digestir,cct clcr'éanimation postopératoile qr-rila r'éscr'. .
tlcs urailes. C)n peut le conccvoirsous la ltrlr.r.rc d'un tlaitenrent
ladiothér'apicyue ple<ventive à des ccntlessnécialisés.
exclusifassociéà unc transposition des
rrraircs.On peut aussi appliqucrr.rncchirur'-liccrclusive cn utr
tenrps: lr trachélectorrie élalr:icima_tinée par Dargenttssr.rcie unc RADIOTHERAPIE
lr.nrphacléncctornie intcriliaquclapal'oscopique et unc inten cutitrn
Curiethérapie
rtlargiepul voie bassecompol'tantla ccrviccctomicaicc colpecto-
mic du ticls supériculct ablationdc la partiepr'orirnaleclcsli-ea- C'est la cLrriethérapic cnclocavitairc.où lcs sourccsradiou.
r.ncntscrrclinau.r.La vrliclitéde l'opérationest acquisc: lcs r'éci- sontau contactdc lir tr"rr.neur'.
cluiesthabitr.rellement appliquc<r.
tlivesr-rtér'ines sontrarcsct l'ablationdu culps n'apportedonc ricn la curicthér'apie intelstitielle.avcc inscrtioncl'aiguillcsraclio;r.
au tfiliternentclu cance|clu col utér'in.Il n'en rcstepas rlloinsque dansla tumcur pcut s'appliqueraux r'écidives latéropelvicnni
la patientedoit êtle inlorrréc clu risquenon nul cler'écidivcpala- curicthérapiccndoclvitaile peut être incluse dans dilcr: 1'
mélr'illcou r.nêr.ne générale.non lié au caractèrcconservateul clela coles: culiethér'apic r-rtér'ovagi
nalcpr'é-opéraloire, culiethét'apr.
chilurgic. lova,ginaledans lc cacù'cd'un traitcmcntladiothérapiquc r'. .,rl
I-esglosscsscs sont survcnLres dans l9 à 37 p. 100 dcs cas sclon (la culicthérapiepeut alors prc<cédcl ou suivrc la lacliorh.
lcs sér'ics:la lèililité est donc possiblc.mais altér'ée très probable- cxtcnrc). curicthérapicr"lginale postopératoire. La cnricrh.
nrent par'l'etTctcornbinédc l'ablatiorrsnbtotaledu col ct d'r.rnc utél'ovaginale utilisc dcs applicirtcul'sstandlrdisés(colpo:trrt
jntcn'cntiouabdorniniilenrodester.nent rrais possiblentent adhésio- dcs rnoulagcs. le br-rtfirralétantcl'obte
nir nnc dosimétricau'.
gènc. [.a stérilitécclvicale peLrt.bien sûr'.ôtrc srlrmontéepar les ciseque possiblc.dc l'ordrc dc 60 Graysou plr.rs si le volnrrre
lcchniqucsd'rssistancenrédicaleà la procréation.L'ér'olutiondes ral le.justilic.Lcs applicatcurssont mis err place sous anù.'
glosscsscs cst marquécpal un lisquestandaldd'avol'tement précoce généralc.avcccliliitltiondu col utér'in.Les sourccs(Césiunr
L't piil r.lr1risque inhér'cntcl'avo|tementtarclif lié à la brièr'etédu Iridiurn 192) sontproietéespar clcsprojcctcnlsde soulcescr :.
canal celvical qui n'assurcqu'insr.rf'l'isamnlent son rôlc dc protec- -erées dansl'cnccintcprotégéelols des soinsinfilmicrs.Lc.'r.
tion anti-inlèctieuse : 7 des 27 srosscsscs évoluarrtaLrdelà du prc- clc réltrenceest le brs clélritdc dosc.
micr trinrcstlcclansla sériede Dargentont avortéau cleurièmetli- Ln cr-rricthér'apie
à hnut clébitest encorepcu utiliséeclan.
rncstle.Ll prér'entiorrdc ccs avorternents tarciili reposc sur un ternentplrrnailc.[:llc pcut évcntucllcmcntêtle adrninrstle .
celclageperrnanent du col utérin placéau conLsnrôntcde l'inter'- acijuvantpostopltrrt()ile. ltvecl' avanta-9e
cl'ôtlc amhulatoilc
verrtioninitialcc-tpcut-ôtresul une fèrlnctulcdu col à la l'in du pre-
nricl trimestredes grossesscs consécutives. Radiothérapie externe
L'indicationdc Ia tlachélectomie élargicdoit ôtrcprécédée d'une l,'illacliltirrrr ù\tùr'nc conccnrc lc pcll'is. en deux ()rl
intirrrnationpre<cisc clc la patientect rcspcctcrplusier.rrs motifs c h a n r p sl.e: r ' t i u i o n Isa t é r o p e l v i c n n césv.c n t u c l l e r n e lnct5 r . .
cl'exclusion:tunlclrrà cxtcnsionendocervicale ne pcrmcttantpas b a s s eE. l l c s c c o n ç , r i.t,
i n - t t u i u r l cc-r:ter ' r l ' u t t e i n tvea g i n a l e
 CANCERDU COL UTERIN 357

lc cadrcd'unc irradiationerclusive(associée à unc curiethér'apie). sible.dc rrôme que la voie cælioscopique. Unc chirur'{lievaginalc
soit à title pr'éopér'atoirc( r'adiochirniothérapie concomitrntcsuivic élu'gie type cclio Schautaploxirnalou tlachélectomtc. ou cncore
d'unc hystércctomic cxtral'asciale: l'intervention cst alors r'éalisée runechirurgic ahclorninale or.rcctlioscopique.pcuvcntôtre ploposées
dc principeou de nécessité en cas dc pcrsistancc tumorale.avecun d'cmblécsanstraitemerrt complémcntailc.
taux de corlplicationsnon né-tlirrcable). soit à title postopér'atoirc. Les lésionsde plus de 2 crr-rsansatteinte-ean-ulionnairc interilia-
cn cas dc lactcut'sdc nrauVilirprrrnosticL't toul lrirrticulièrernent quc sonttraitécspal celtainspar la chimrgicsculc.pat'd'autrespar
d'atteintegan-ulionrraire (la ladiothérapie postopératoire dcs N+ n'a la ladiothérapic cxclusivc.Une rlrajolitédescentresfrançaispr'élèr'e
cependant d'inl-luence que sur le risqucde récidivelocale.maisnon une associationdc curicthérapiepré-opér'atoire et dc chirur-uie
sul la survic). moddrémentélar'-sie. Une paraccrviccctomie distaleest réalisécar.r
Il est indispensable d'utiliscr des photonsde très hautc énergie l c n t p sd e l r rl r n t p h a t l c n c c t , r t rnLi ci n sqiu u n ùl r î n \ l ( ) s i t i o n( ) \ l l l i ù n n c
(sr,rpér'ieureà l0 MeV). La limite supérieurcd'irradiutionsc situc si la paticntccst âgéede rnoinsde .10ans.En l'absenced'attcintc
classicluement à la jonctionL;l-L5 maispeut être plns hauteen cas -lan-tlionnaire.conflrrréepar l'cxamcn histologiqLre déflnitil'.unc
d'irtteinteaortiqueoir à tin'e systématique dans les tumeursavan- curicthérapic celvicovasinale estréalisée.Ellc cst suivied'une chi-
cées.avcc nn champlombaire,ou plus basse(onction L5-Sl). La Iurgie élar-eieproximalcpar Voic hautc.ouvet'teou cælioscopiquc.
lirrite inlér'ieLrreest fbnctiondc la linrite inlér'ier,rre de la tumcur'. soit '18hcures.soit 6 senrainesplus tatcl.
L'utilisationde sirnulateurs sc:rnnera été un progrèsconsidérablc. En cas d'attcintcganglionnaire pelvienne.Lulcunr,qcpur-u-urrlti-
Dansl'avcnir.la radiothér'apie avecmodulationd'intcnsité(IMRT) que et iliaque coîrlun lapaloscopiquebilatér'almcné .jr.rsqu'iiu
\cIJ pcul-i'tfcun JnP()rlmlrleur. rtiveausous-veineux rénal gauchccst réalisé.Il ér'ite.si lcs gan-
Les complications des traitcmcntslacliothérapiques cxclusifsont glions sont né-satifsà ce nivcau. lc sr-rr'-risque (8 p. l(X) r,crsLrs
étéessentiellement décritespour lcs stadesavancés. Au stadeIB. lc 4 p. 100 pour I'irladiationpelr,'ienne
seulc)dc corlplicationsradi
taux de complications restcbasdc mêrneque celLlidesassociations qucs liécs ir l'irradiation étendue en lontbo roltique proposéc
radiochirurgicalcs. Ccs complicationspeuventên'ed'oldrc digestif na-uuèresystématiqucmcnt cn cas d'envahissernent pclvicu. E,n
(r'adiolésions arêliquesou plr.rsrarcmentcoliques)ou urinairc(sté cfl'ct.25 p. 100 seulementdes patientesportcuscsd'un envahisse-
nosestardives)L-51. Des fistulesvésicor"a-oinalcs et rector,a-ginales ment -uanclionnrirepelvien présententaussi un cnvahissement
radiquessulviennentoccasionnellcmcnt. para-aortiqLle. Dans tor.rsles cas. un traitcmcnt par i|radiation
cxclr.rsiveavecchirrriothérapicconcornitantc par le platinecst pro-
posé.l'étencluede l'irladiationétantaclaptéc à l'atteinte-uanglion-
CHIMIOTHÉRAPIE
nairepclvicnnc.
Les carcinornes du col utérin sont peu chirniosensiblcs. l.a chi-
rniothérapie a donc étélongtempsutiliséccxclusivement à titre pal, Lésions de petit stade mais de taille tumorale
liatif dans des récidivcsinopérables. sous la fbrme dc cisplatine. importante (plus de 4 cm)
avecdes résultatsd'autantpJusmédiocrcsquc la r'écidivesun'ient La chimrgiccxclusive.par voie abdorninalc. cst utilisécdanscer'-
souvenlen tisslrirradiédonc mal vascularisé. La polvchirniothéra tuinsccntrcs.La radiochirniothémpie prernièreprcndccpendantune
pic. associant aux selsde platinela bléornycinc.la vincristineou la placeplus irnportantc. Trois qr-restions
se posentalols.
vindésine.la nritonrycineou encoreI'ifbsfamidc,donneun taux de . L'inte<rôtd'r-rnehystérectorniede clôturc cst controvelsé
réponscsupéricurmais n'lrnéliorepas significativcllclttla survie. lolsqLr'iln'existepas d'ér'idcnccdc pclsistancede tissu tumoral
La chirniothér'apie est utilisécà titrc ldjuvanl. sor.rs
la lormc parti- iclcntifiécpar cliniclireou ir.na-relie
en fln cletraitcmcntrudiothér'a
culièrecollrportant de l'étoposidc.dansles rarcscarclnolltes neuro, pique;il est indiscutablcpour le rattriipage d'une réponscinsul'l'i-
endocrines. santc: cllc est autantcluepossibledc typc ploximll. mais l'cxtcn-
La chimiothér'apie a trouvé unc indication moderrreclansson sion nc lc pcfrnetpas tou.jours.
r'ôledc radiosensibilisant. E,nef-Èt.plnsicnrsétudesrandrtrrisées . La hautcr.rrdc l'in'adiation.pelvienneou pclvicnncet lornbo-
et leur méta analyse [,1] ont déntontréune amc<lioration de la aortique; si unc irladiationpelvienneseuleest utilisLic.un uuli.lsc
r'éponse à la ladiothérapicct dc la survielorsquela chirriothér'apie aortiqueest néccssailcaLlcollrs de l'interventiondc cltitr-u'e et en
cst associéeà la radiothérapie. La dosc habitucllernent retenuecst son absenceun sous-traitcr.nent est possible:si une in'adiati0naor-
de,10m-e/mrdc cisplatinepar sernaineassociéeà la radiothér'apie. tiqr,rcsvsténratiqueestchoisie.on siritquc lc lisquede cornplication
L'adjonction d'autrcs dlogrlesn'a pas fnit la prcuvc de sa supé- majctrrcdc la ladiothér'apie est multiplié par 2 (utir sultru).
riorité. La radiochirniothéraoie occasionncdcs cf'f'etssecondaircs . La stadificationganglionnaircirortiquepréthér'lp.-utiqur' est
relativementacceptablcs. facultatilc.nririsplend avec l'cndoscopiccxtrapéritonéale un inté-
rôt éi ident.donnantune réponscpartielleaux deux qucstionspré-
cédentes:les cas N+ scrontsounrisà une in'adiationétendueà la
INDICATIONS
THÉRAPEUTIOUES r'égionlombaircct scrontpréIérentiellement contiécsà la ladiochi-
rnrothér'apieexclnsivc.
Lésionsde petitstade(1A2, lB1,llA, llB proximal)
et de faibletailletumorale(moinsde 4 cm de diamètre Stades avancés (llB distal à lV)
maximal)
Cerlainsgroupesproposentune chinriothér'irpic néo-adjr.rvantc
sui,
Le diagnosticde l'atteintegan-elionnaile est de plus en plus sou- vie clechirur-uiccn casdc réponse. Ll radiochirniothér'rpic
corlç1,"'1-
vcnt réalisépar I'endoscopie. On pcut donc distinsuerles cas avcc tante.si cllc cst tolérablepar la patiente.la ladiothérapie
exclusivc
o r . \r i - l n sa l t c i n t cu u n q l i , r n n l i r c . danslc cascontraire.estle standard. Plusicursoptionsseposentalors:
En cas de lésionsdc très pctite taille (moins de 2 crn dc plus ladiochimiothérapie avecladiothér'apic purcmentpelviennc:
-granddiamètre)sansatteinteganglionnaire.une chilurgic cxclr-r- - radiochirniothérapic pclvicnne et aortiquù s1-stématique: la
sivc, dc typc proximal.est sullisante.La voic abdonrinale est pos- tolérancede cetteassociutionlouldc appalaîtacceptableI
358 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

radiochimiothérapic d'extensionadaptéc: la lvnrphrdénecto, pathicssLlsclaviculailes et in-ur-rinalcs

ct un examenrectovaginal. Llr
mle pala-aortiquccst réaliséecle laçon électivcpar voic cxtritpérito- pfatiqilecl'un lhttis s1'stérriatiquc du dôrne vaqinalest génér'ale-
néaledansle but, ici encore.dc dc<finir'les champsd'in'adiationdc merrtconsidér'éc comrneinr-rtile.
la radiothér'apic (associécou non à la chiniiothérapicl. Lorsqu'uncrécidiveest accessible à unc biopsiedirecte.le diag-
Il cst lare de ploposeren cas de stadcIVA unc cxcntérationpel- nosticcst aise<. Dansle cascontraire(indurationlatéropelvienne). lc
vienne cnrativc d'cmble<c. La rreilleure indicationcst lc cas de difïcile cliagnostic clil'lércntielentreune librosepost,thérapeirticprc
I'envahissement rectalexclusi{'(cxcntérationpostériellre)
ou dc lr et Lrneréciclivepclrtôtrcaidépal le dosagedu rrarqueurSCC (,i4ua-
fistr.rle
ulinairenéoplasique (cxcntér'ation Danslcs deux
antérieLrre). ntott.st'ell ctrrcittotttu).
dont la bonnespécificitéest ici utiliséedans
cas.Llneatteintede la paloi pclvicnnc.unecarcinosepéritonéalc ou sa rnciller-rleindication.L'irna_rcric peLrtdécrirele sitcdc la récidivt-
un envahissernenl ganglionnaircmassil'constituentclassiqncmcnt et complétcll'cxamcn clinicluedans l'estimationdc l'opér'abilitt<.
unc contlc-indication. La chirurgien'est alols quc palliative,déri, rrais ellc a surtoLltl'intérôtcl'orienterLlneponctionou une biopsic.
vant Llnetlstulc ulinairc on digestiveou oalliantLlncsténoserecto- En cas cle r'éciclivcaprèstraitcrrcntchilur_sical et/ou radiothéra-
si-urrror'die
nne. piqr,recornplet.la seulc solutioncurativeest chirurgicalc.au prir
d'unc crcntérationpelvienneantérieurc. postél'ieureou totalc.pirr'-
Cas particuliers tiris associécà une rrdiothérapieintta-opératoilc cn crs de nrarqc
. Lc cancer invasif découvertslrr unc piècc cl'hvstér'ectonrie latér'opclvienne insulïsantc.Encolc1âr-rt-il qr-reles conditionsde srL
totalc sirnplccst unc indicationpossiblcdc rcstirdif icatiolr(cula-ue réalisation(absenccde fixation pelviennelatérale.abscnccde car'
ganglionnailc. préfércnticllement coelioscopiquc). dc rcplised'une cinosepér'itonéale. abscnccdc métastases ganglionnailcs rlottiquc\,
chilurgicélar-ric(colpcctomiedu tierssupéricuravccparamétrectct- soient renrplies.Ccs conditionssont vér'itléespar l'cxanten cli
mic) ctlou cl'uncirradiationcomportitntune irradiationcxterneet nique.pal l'imagclic ct par la laparoscopie. Ce lourclbilan pr'édéci
r-rnecuricthérapic. sionnelselt à sélectionncr lcs casd'cxclrtér'ationà viséeculativecr
. Lc cancersur col restant setraitecornmclc canccfll\,eccolps à pr'éprrcrles patientesà cetteintcllcntion lourdeet Inutilantc.
utérincn placc.avccccpcndantune dilïicultépour la rnisccn place
du matériel pour curicthérapie.L'interventionraclicalcprcnd le
nom de trachélectomie. RÉSULTATSTHÉRAPEUTIQUES
. Le cancer chez la femme.ieune désirantLlnegl'osscssc cst
l'indication.si les conclitionssontréunics.de la trachélecturriic élar'- Lcs résultatsthér'apeutiques sontfirnctiondu stadcct de l'attcinri
gic. Si lcs conditionsne sontpasrénnics.scul lc triritcrnent radical -uanglionnaire. L'intégralité des r'ésultatspubliés cn 2001 lrLr
sacrifiantlcs possibilités de _erossesse pcut ôtrc cni,isagé.possible- l ' U n i o n I n t c m a t i o n a cl eo n t l el e C a n c e e r s td i s p o n i b l cl l l . L a s u l rr .
mcnt aprèscl'yoconscrvation ovarienneon emblyonnailc. tor.rsstacles ct toLrstvpcs conlirndusde | 1 709 paticntcstlaitéesrl,
. Le cancer en cours de grossessedoit êtr-etlaité commc 199.1à ltl9-5cst clc72.2p. 100à -5lns. La survieà 5 ans.nou corlr
I'absenceclegrossesse. en sachantc1u'undélai dc quelqr.res sernai- _cr<e . par stadcsIA I . lA2. lB l. I82. IIA. IIB. IIIA. IIIB. IVA. IVB e.
nes destinéà attcndrcla rnatr-rlité l'ætaleest acceptablc. Lc clncer' r c s p c c t i \ e n r edr el tc ) . 1 .p6. l ( X ) . 9 2 . 6p . l ( X ) . 9 0 . 'p1. 1 0 0 . 7 9 . 1pt l t t r
découvertau prernicrtlimcstrcjustifie urreintenuptiondc -elosscsse 7 6 . 0 p . 1 0 0 . 7 3 . 3p . l ( X ) . 5 0 . .p5. 1 0 0 . : 1 6 . p' 1. 1 0 0 . 3 0 . 7p . l 0 { l .
(à l'exceptiondu c:urccrdébutantqr.ripeut êtle traitépar trachélec- 27.3 p. l(X).Lc statLrt ranglionrraile n'estlogiqucment pasclisponil.l.
tornieélar-uie), lc canccrau derniertrimestrel'attcntcdc la rratr.rrilé. pour tor-rslcs cas.mais la sull'ic à 5 ans dc 2 25I cas slns attcrnt.
le cancerau der,rxièrne trimestrecst olie-ntévers l'une ou l'antrc garrglionrrairc cst 89 p. I00 et la sulvie cle 1 090 avcc atteintc:.ri
solutionen ltrnctiondLrdésirde la paticntc.Sur le plan techniqr-rc. g l i o n n r i l ee s t7 1 . 8p . 10 0 .
l'inlerluptiondc grosscssc cst réaliséea\ianttout tl'aitcmcntdansles
fblnresavancéesou avec attcintc-ganslionnaire : dans lcs formes
précoccs.I'intclvcntion d'hystérectomiesur utérus glavide per-rt DÉPISTAGE
être incliquée.L'accouchemcntest réalisésysténtatiqucntent fil'
césadenne. L e c l é p i s t a gdee n n s s c c l u c a n c e rc l u c o l u t é r ' i nc s t f o n c l é . .
l e s l l ' o t t i sc e n i c n u x ( t h é o l i c l r e n r e nmt i e u x c l é n o m r n écse r r r .
L l t é r i n sn. r a i sc e t e n n cc s t a r n b i g uà l ' é g a r dd e I ' i n u t i l ec y t o l ( , :
SURVEILLANCEPOST-THÉRAPEUTIQU
E c n d o m é t l i a l1c.
ET RÉCIDIVES I-'etïicacitéclu dépista-ue n'u pas été dén-ror-rtréc prr' une ùlr.
randomiséc. rnaislcs preLlves apparaissent sul'fisantcs pour le rll
Il est rccomr.nandé
d'assurerr-rnsuivi dc la oaticntetous les 3 à en (ruvrc clansla population.L'crpéricnccdespaysde l'Elrlope.
,l rrroispcndant2 ans.puis tousles six mois.ir.rsqr-r'à.5
anset cnsuttc Nord. avcc unetrèstirltc r'éduction dc la mot'talitépar canccrclrr.
annucllcmcnt. La surveillance est trèsrapprochée pendantlcs dcux r.rtér'in assocrée à un ploglamrrede dépistagcdc massegénér'rLlr..
premièrcsanrrécscar la glarrdemajoritédes r'écidives snnicnnt-nt est confirmL<c dansd'ar-rtles pays.avec nnc r.noindleefTcacitttI .
pendantcettepériode.Lc but de 1asurveillancc cst surtoutde dépis- à la moindr-e obselvanccdu clépistace.
ter une éventuellerécidivc ccntropelvienne. seule curablc.C'est On sait c1u'unuomhlede fllttis cledépistagesuffisarrtpour-i
pourquoiil est inutile en tennc dc survie et coûteuxdc rc<aliscr à vlil la populationcst platicluéchaqueannL<c cn Flance.L;l coLr'..
titre systématiqucunc recherchede récidivesou de métastascs tr,rre de la populationcst cependant rnalciblée.Ellc cst assezh,,'
intïacliniqucsà I'aide d'échographies hépatiqLres.de ladioeraphic chcz lcs lcrnmcstrèsjeurres(dc l'ordrc dc 75 p. 100 avant35 ..
tholaciqueou dc scanncr.voile cl'IRM. L'utilisationdes marqueurs âge auqucl lc cltnccl inviisil'estlafc). Ellc cst ntauvaisechcu
sanguinsest égalementd'unc mauvaiserentabilité. femrnesà plr-rs hautrisque(moinsde -50p. 100après55 ans.chr: .,
À chaqueconsultation. I'intcrr'osatoire
cloitrechelchcltout sisne inconnu nrais pr-obablement très faiblc chez les fèmmcs tic
anolnral.l'examencliniquedoit conrporterune recherchcd'adéno- nivcau socio-éconornrque). La résultanteest que plus des r'
 C A N C E RD U C O L U T E R I N 359

quartsdes c:lsde ctnccr rlu col obscn,ésn'oltt pas lliit l'objct d'Lrn - Cellulcsrrralpithicnncs hautgl'adc.lésioninviisive.
: bas_sl'iicle.
fhrttisclanslcs troisanspr-écédunt lc clia-rrnostic. La rlinolité clecan- fésion cle si-uniticationinconnue (ut.\'liul .\qrkrntoLts cell.so.f'unk-
cefssr.rrveniint chcz lcs 1L-nlnrcs dt<pistées (cancerscl'intclr,allc) cor'- ttowu.siguil'icul?((, ou ASCUS. catégol'ieelle-mêmesubdiviséeen
responcl soit à un tlLurnc<satil'. soit à un cancclcl'ér.'olution rapide. tirnctioncL'la suspiciondc clvsplasic).
[-csprojcctionsd'incidencesuggèrcntc1r-rc lc lvthrre d'un tiottis - C--ellules glandulail'cs : aclénocarcinorne (sitc à pre<ciser).
lésion
tous les -l ans cle l5 à (r9ans lcpr'éserrte le rneillcnl cornpromis d e s i s n i ifc a t i o ni n c o n n n c( A G U S ) .
c n t r c l c c o û t c t l e s c l i l t i c u l t é ds ' o r g l n i s a t i o nl i é e sa u x l i o t t i s l l ' é - La pr'ér,cntit-rn rcposeactuellement sur la r'éductiondes maladics
qLrcnts ct la r'écluction cl'incidcncc. clLriappalnîtpeu améliot'éc avec scxr-rcllcr.ncnt tlansrnissibles par lc préscrvatil-et sur lc traiternent
un plns faihlc cspaccnre nt clesfiottis. Ccttc consignenc disl-rcnsc dcs dysplasiesdéconvcrtcspar lc dépistage.Des vaccinsdiligés
pas cl'nncxrlncn cliniqtreà un litthntc annucl.Lc plohlèmccst cn contre les protéincsE6 ct E7 du papillomavirussont en cours dc
pratiquecl'atteindlelcs 1-ropulltions socialcrncnt clélavorisées el les rniseen point.
lenrmcslcbcllcs au conceptde dépistagc.r'cls lcsquellescloivcnt
se concentrerles etlirrts.La contraception et lL'tlaiter.r.rcnt hor-nro-
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r ' é a c t i o n n e l)l.e s quantiliclttion anclrlappingof lvntph-nodc nticronretrstusr-s in ccr-
A n o n r a l i edse sc e l l u l e sé p i t h é l i a l c s . r i c a lc a n c e rL. u n c e t2. 0 0 1: - i 5 l : l 5 2 0 .
 44
Chapitre

Kystes
ovariens
ettumeurs
frontières
ovanennes
C,PONCELET,
A, THOURY,
J, CREQUAT,
A MARCOLLET,
Y,ANSQUER,
C DHAINAUT
etP,MADELENAT

[-cs kystcsdc l'ovairc constituentr-rnepathologietr'èstiéqucntc: il Puis sont analysécslcs circonstances cledécouverte qui sont;-rcLr
eristeun lisqr"re de 5 à 7 p. 100 de dévclopperunetllmelu'ovanenneall spécifiquc-s dansla glanderrrajorité clcscas:
coulsclcla vic [.221. Ils sontbénins dansplusde 90p. 100clcscirset - découvertctbrtuitcd'r,rnemasseirbdominale cliniqucou écho
peLlvcntsurvcnirà n'irrportc quel âge.Deux typesessenticlssontdis- glaphiqLre (5-5p. 100 clcskystcsct 62 p. 100 cleskvstcst't:rrnique
tin-rués : lcs kystcsd'allurelbnctionnelle et ccuxd'allulc,rlvanique. b é n i n s I)
Palmi lcs kvstcsolganiques, on peut retrouverdes kystcsbénins. gônc.pcsantcurou algicspelviennes :
des tumeulsovaricnncsà la limite de la malignité(TOLM) cncole hérnorragic génitalc.troublesdr.rcvcle ;
appeléestunreursfhrntièresovaricnncs(TFO) oLrborderline.ct cnfln stimulationhormonaledansun contextc d'inf'crtilité;
desturreulsnrrligrres. Le kystcovaricnct le cancelde I'ovairesont prisc de corrtlaceptil.sor,rprésenccd'un DIU I
clcuxsituirtionscliffér'cntcs : cependantccrtainscanccl'spcuvenlpren- - hormonothér'trpic (traitcrncnthornronrlsr-rbstitLrtif
clc la rnén,
ch-el'allured'un kysteovaricnbantrl. pausc.patholugiegvnécolo-uiquc béni-enc. cancel'):
Lc ploblèrnedia-tnostique est essenticlpour pl'oposerune prise glosscssc I
cn chargeaclaptée à chaquepaticntc.Il n'est pas exceptionnel quc contcxted'endornétliose :
la clécouvcrtc d'un kystc ovariensoit strictcrrcntfirrtuitc.lols d'un troublcsdrgestil.s ou ulinairesassociés:
cxamcn-uynécolo-uiquc systématique. d' unc échographie peIi'ienne cxccptionne llement.synclrome cleDcmonsMcigs (tunreuror.
réaliséepoul Llneautreraison,ou à l'invelser'ér'élée par Ia survcrruc rienne.ascite.hydrothorar).
d'une cornplication: syndromenbdorninalai_uu. comprcssiondes L'exanrengénéralrcchercheLlne masseabdominalcr'énitcnr.
organcsclc voisinagc.etc. parlbismobile.et dessi-uncs clccor.nplcssion veineuse. ncl'vctlsù,
Les réponses apportées doii,cntpermettred'adopterunc conduite ci'un or'_9ane clcprorirrité. Après r.rnbilan -sénr<ral systématiquc.
thér'apcutiqr,rc appropriéeen évitantun dor.rblc écr.rcil: proposerun bilan gvnécolo-eique sc composcdes dil'lér'errts tempshabituel::
gr-stechirurgicalpar excèssusccptible d'êtle inutilevoirc délétùrc" . Ér'aluationdes voics génitalesbassesI
ou à l'inverscrctardclun dia-unostic de cancclct ainsi nuircuu pr',,- . cxArrcn cerlicovaginalsons spéculumavec r'éalisation t<r.
nosticfinal pal sous-cstirration. tucllc d'r.rnlïottis et d'un prélèr,cmcnt bactériolo-qique :
. palpationabdominalecorrrbinée an touchclr,agirral pour app:.
cict'.lc volunreet la positiondc l'utérus.lc volumede la massc...
BILANCLINIQUE caractèrcs ph1'siques.sa rnobilité"sesrapportsavcc les orgaue.
r.oisinir-uc'. son caractère doulourcux.ctc. :
Dans un plemiertemps.l'intcrrogatoireprécisel'â-ue.la datcdcs . touchclrcctal.
delnièresrèsles.les antécédcnts pcrsonnels. en particulicr-rynéco- L'cxarlcn seraconrplétéde fàçonsvstématique d'un erantctr.:
logiques(contraception. cndométlioseconnue.inlcrtilité. induc- scllts.
teursde l'ovulation.traitemcntssLrbstitutifs
clela ménopar.rsc.can- Cc prcnricl hilan pelrnet cl'ohtcnirdcs élémentssusccltil-.
puis les antécédents
ccr dr-rscin.etc.)et obstétricaux. fnmiliaux(cn d'orientella dc<marche dia-unostique initialc ct dc ploposelun ..
particulicrcanccrsgynécologiques. mammairesou coliquesl. tain nonrblctl'crarncnscomplémentaires.
 K Y S T E SO V A R I E N S
E T T U M E U R SF R O N T I E R EO
SV A R I E N N E S 361

EXAMENSCOMPLEMENTAIRES s i o n n e l l eU. n I P i n f é r ' i e u r 1

' à. 0o u u n I R i n l é r ' i c r . n0' l.'5r u l c n t c r e r . s
la rralignité.
ÉcnocRapnre Les r'ésultats dc la littératurcconcel'nAnt l'clliclicitrrrlirunosticlue
cle ces techniquessont ccpcndarrtcontradictoiles en litnction clcs
L'échographie est lc 1.1'cntiel en (ru\r'L-p(ruftr(ris
examcnà r-nettre valeulsseuil rctcnues.La scnsibilitédia-unosticlue de l'ér'rlLration
laisons: sasirnplicité.
son innocuitéct son laiblecoût.Nc pelmettant h é r n o d y n a n r i qéuveo l u cc n t r e2 5 e t 1 0 0p . l ( X )e t l a s p é c i l i c i t cén t l c
définjtil. cllc repr'ésentc
pasun clia-gnostic un dcs élérrentsd'orienta- - 1 5e t 1 0 0 p . 1 0 0 .L a t e n d a n c ca c t L r e l lse' o l i c n t cv e l s u n c q u a n t i l i
tion du bilan pr'éthér'apcutique.
L'cxplolation pelr.,icnnc plr
s'efTèctuc cationphls pr'écise clesspcctresde r'élocitéprenanteu contptc.non
(r,cssiepleine) ct surtoutpal' r,oic cnclova-sinalc.
voic sr.rs-pr-rbienne plr-rsles indiccsde coniplianccvasculaire.mais la ntcsr.rre des clil-
lér'ents pics dc i,élocitécirculatoireet le nivcaLrde r,itcsscntovennc
Démarche diagnostique [213]. L'enserrbledc cescritèrespcfmettraitd'attcindr-e unc sensibi-
Elle cornpoftetrois étapes.La prcmièr'econsistcà conlïrmelclucle lité de l'ordrc de 90 p. 100 ct Lrnespéciliciréplochc clc 8-5p. l(X)
kyste est bien clér,cloppéanx clépcnsde l'or,ailc. Au nivcau dcs dansles turrcLlfsor';:ricnncs de la post-ménopause Il9].
L'analyseen Dopplcréner'-r:lie. théoriqucntent plus scnsiblcquc lc
anncxcs.à l'état notrnal.l'ovaireest lc seulolganeidcntifiableen irna-
Dopplel coloréen rnodcarnplitr.rde. ne scrnblepas antélior.er. sirni
gelie échographicprc conr,entiounclle. Ainsi, le diasnosticest aisélors-
l i cativcrncnt Ies pertirrmancesclia-unostiq r.res.
quc la masseest iutraparcnchymateusc ou lorsclu'ellcrcftrulele tissu
Il cst enfin montréque l'associationdcs clcur moclcscl'analvsc.
ovarienen périphéric.Il esten lcvancheplus rléatoirelolsqucl'ovaile
Doppleret itnagcrieéchoglaphiqLtc. augmentcl' cl'l'icacité clia-unos
n'est pasrcconnr-r. ll s'a-tlittypiquernentd'unc masselatér'o-utérine.
t i q u cd c l ' é c h o r r n p h ipc l i s ei s o l é n r c ndt' e n l ' i l o n5 p . l ( X ) .
L'analyscdcs critèresrnolphologiclues cst lc sccondtcrrrpsde la
démalchediagnostique. Certainsélérrentsorientcntvels le carac- Limites du diagnostic échographique
tèrefbnctionncld'r"rne irnagckystiqLre. d'autrcsvcrsune rnasscova-
rienneorganiqucdc tvpe bérrinor"rmalin. d'autrcscnfirr r,ersunc Comrnetoutc techniclue cl'itra-tclienon itrrasive.l'écho-rraphie
originecxtla ovarienne.IIs sont à intelprételcn tenilntcontptcciu dcs tr-rlneulsovaricnnesest à l'oliginc d'urr ccltnin nontblcdc l'uux
cliagnostics:des tar.rxné-uatifs dc nralisnité.t'ussurrntir tort. t'e.tar-
contcxtc-qénéral qui a été pr'écisé lors dc l'intelrogatoilc:
. taille de I'image : lc risquede cancclde I'ovaircétantpropor- dant le diasnosticet grcvantle plonosticou des laur positil'srcs-
ponsablcscl'intelr,entions inutiles.potcnticllentent délétères.
tionnel au volurnedc l'ima-ee,unc valeur seuil dc 60 rnrn de dia-
L'inté-ulationde l'cnscntbledes signcséchogt'aphir;Lrc\ i.rpclrni\
rnètleest un élémcntpéjolatifchcz une paticntcménr)pu-rsi.r- :
. forme : arrondie.oblonsnc.dicitifbrmcon scrninifbrmc: d'établirurrccltainnontblede scorcspoLn'tentcl'dc dél'inirun lisquc
. aspect du contenu : e<cho_lraphicpredc ntalicnité. lls sont lbnciéssru' r-rncaclditionclcs
pointsattribr-rés
à chacunclcsélénrerrts suir,lnts:lspcct clucontcnu.
transsolrol'colientantplutôt vers lc caractèrebénin ou fonc-
liquidien.solicleou rnirtc.r'égularité et épaisscr"rltlesprLrrris
ir\cc Llne
t i o n n e l:
- régulie\rcmcnt valeurseuildc 3 rrnr. pr'éscncc dc ckrisons.rlc r'éliétationscndokvs-
hypoéchogènc avec de flnes particulesen sus-
ticprcs.présence de zoncsr,iisculaires clanslcs palris or-rlcs ckrisons.
pensionoricntantvers I'endontétliome ;
- mixte.ilssociant hémodvnamique de laiblc impédrnce.Il cxistecluatlecritùr'es éroca-
plagesliquidiennes et zonessolides.ou totale-
tcnrsde bénignitédchoglaphiquc (k1'stelicluidicrr.Lrrriloculrircslns
rncnt hétérocèneet lortcmcnt suspectI
- écho-gène vé-uétations.inlérieurà l0 cnt chcz unc fèr.nrrccn périoclccl'actirité
de typc tissulaireatténuant plus ou moinsla progrcs-
infilicur'à 6 crrrchcz une lèr.nrlernr<noprusée
_qénitale. ). Ccs scor.cs
siondcs ullrasonsen an'ièrc,orientantvcrs une massesolide:
. présencede cloisons ou de septa intrakystiques. perrnettant pcrmcttentd'avoir unc el'l'icacité diaunostiqLre clc près de 90 p. l(X)

de distinguerlesfirrmationskvsticlucs
f2.+
l.
r.rniloculées
dc cellesqni sont
nrLrltiloculées:
. présence,aspect et épaisseur des parois, régulièrcsou non, TDM ET IRM
et préscncede végétations pariétalescndokystiques:
Tcchniqr-res d'itnagcrie plus rerccntcs,la tontoclensitontétlic
. caractère uni- ou bilatéral.
(TDM) ct l'irnasel'ic1.rilr résonanccrnilgnétic1r-rc (lRM) ne cloir,cnt
Le clerniertcmps de l'analysccomprendla rccherchedc signes
pasêtreproposées de ntanièresysténraticluc. Leur-coûtct leur faiblc
associés (épanchemerrt pér'itonéal. ascitc,anomaliesd'autrcsviscè- difïusion rcprésentent dcs ar-9lrments incliscutables clc moclél-atiorr
res commc l'utérusou lc lbic). ce qni rcpr'ésente autantd'éléments dcs inclications. Il scntblelégitimcdc les résencl rlu.reireonstunecs
cl'orientation diagnostiqucà prendleen comptc[301. clanslcsclr-relles lc bilan clinique ct c<cho-rllaphrquc cst insullisant
poLu'établillc rrrciller.rl rappoltbénél'ice/r'iscprc cntle les clillér.entcs
Échographie-Doppler
rnodali tés thér'aper.rtique s envi sa-ucahl c s.
Des étudesirnmunohistochirrriques ont rris cn évidenccun nombre l-a TDM et l'lRM apportentà la liris cles inlirlntatir)ltsslrr
plusélcvéclemicrovaissciulx tumomuxainsiqu'unedisparition de lcur' l ' o r q a n ed ' o r i g i n ec l c l a m a s s ee t s u r l a c a r t c t é l i s x t i otti)s s u l a i r c .
tuniqucmusculairedanslcs tur.neurs rnalignespi,rrrappoll.rLrxtrrmerlrs E l l e sp e l m c t t c ndt e d i s t i n s u c r ' l g
a l a i s s c l,c l i q u i d e .l c s r n s o u l c s
béni-rnesf7l. C'est à partir de ces ar-quments que s'cst clél'eloppéc la calcil'ications. Lculs pelfbrrnanccs diasnostiqucs peuverrtôrle len-
sémiologiede l'échographie-Doppler'à codagecolor'é.Elle penner: lorcécspar l'injectiondc produitdc contrrste.iodécn TDM ct para-
- la misecn évidencede zonesvasculaircs drns les pxftic\ ti\sr-r- rra_unéticprc cn IRM f l-51.
lailcsdcs masses et danslespalois: cclles-cisontplr-rs l'r'équernmcnt
obsclvécsdansles tumcursmaligncs; TDM
- le calcr-rldcs indicesdc complianccartéricllc(inclcxde pul- La TDM permctdc préciserl'cxistencede clcnsités Iiclutclicnnes.
s a t i l i t é : I P , o u i n d e xd c r ' é s i s t a n c e : I Rs)r - rlle s s l " r c c t r tcsl ev é l o - solidesou -graisseuses
et dc définir l'irrpoltanccrespectivcclccha-
c i t é s a n g u i n eo b t e n u sp a r l e c u c i l d i r i g é s u t ' l ' i r n a c e l i ch i d i m c n - cun dc ces composantsau seindc la ntasse.Ainsi :
362 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

- sout généralcmcntconsidér'écs comme béni-rrnes les Iésions Tableau 44-l Di11érents t)'peshistolo-siclues
de tumeursoruliennes
purcnrùntk1'sticprcs ou avecclescloisonsfincs. pcu nomhreuses et O\'lS. | 973).
tClassification
r'égulièr'es:
sont en levancheconsiclérées corlrlc I'ortcnrcntsuspcctcs.lcs Tvna hictnlnnint rc Sur 100tumeurs
ll-actionssolidcs.lcs cloisons.lcs r'égétations et. en angioscanner. des tumeurs ovariennes ovariennesorganiques
l'hv1-rclvascLrlarisation au tcmps iutéricl ct la plisc dc contlaste T u m e u r s d u r e v e t e m e n té p i t h e l i a (i s é r e u s e . 80
intensenux tenrpsparenchvrnateux. m u c i n e u s e ,e n d o m é t r i o i d eo u B r e n n e r )
La pertinencediaunostiqLre de la TDM est comparablcà ccllc dc
l'échoglaphicpour lcs rrassesdont le diarnètreestsupérieuràJ cr)r. T u m e u r s d u m é s e n c h y m ed e s c o r d o n ss e x u e l s 5-10
( S e r t o l i - L e y d i gf i.b r o l h é c a l e s )
Ln sensibilité ér'olr.reentre80 et 90 p. 100avecune spécificitésLrpé-
l i e u l eà 9 0 p . 1 0 0 [ l l . T u m e u r s à c e l l u l e sl i p i d i q u e so u s t é r o ï d i e n n e s

IRM T u m e u r s d e s c e l l u l e sg e r m i n a l e s( l é r a t o m e s . 10-15
dysgerminomes)
L'lRM corrparcl'intcnsitéclusignaldcs diflércntcscornposantes
clu kvstc à ccllc t.lcstissnssainsadjaccntscomfilc lc muscleor.rla Gonadoblaslomes
graissc.La prisc dc contrasteprr le -sadolinium, les techniquesdc
T u m e u r sd e s t i s s u s m o u s n o n s p é c i f i q u e s
pondér'ation du signrl ct clcsuppression arnéliolentl'efïi-
de -uraisse
cacitéclia-cnostiquc. Les critèresdiagnostiques se fonclent.corlmc T u m e u r sn o n c l a s s é e s
pour-la TDM. à la lbis sul des argumcntsrnorphologiqucs. sur'
T u m e u r ss e c o n d ari e s ( m é t a s t a s e s )
l'iclentil-ication
de collectionsliqr.ridienrres.
de la glaisse. clc tirvcrs
clc llbrose-.clc pla,ueshérnulragiqLrcs. dc tissushydratés.ct sur'la L é s i o n sp s e u d o { u m o r a l e s
priscclccontrilstcclcsélémcntstissulaires danslcs lésionsnrali-unes.
[-a pcrtincncedia-unostique apparaîtlé-uèrcmcnt supe<riculc à ccllc
dc laTDM ll ll.
Tableau 44-ll Lcs diflércntst ) p e s d c t t l l n e u r so v a l i e n n e sc l u r e r ' ô t t '
mcntépithéliûl(Classilication
o M S .1 9 7 - r ) .
EXAMENSBIOLOGIQUES
Types cytologiques Fréquence
Chez unc I'crnmccn périodcd'activité ,génitale. un closagecles p.100
BHCG plasrnatiques élirninelaune srossesse.
Lcs rnarcpreurs sériquestunroraux (CA 125. ACE. CA l9-9) T u m e u r ss é r e u s e s 46
n'ont pasrctuellernent d'intérêtclérrontré pour le diagnosticdc can
T u m e u r sm u c i n e u s e s 36,5
ccl clcr"arrt nne imageliquidienneovaricnnc[3 1]. IIs rcpréscntcnt cn
rcvanchcun élérrcntdc la sulvcillanccpost-thérapcutique en casde T u m e u r se n d o m é t r i o i d e s 8,2
t u r n e um
r a l i g n c L. c C A 1 2 5e s tl e p l L r sL r t i l i s él e. p l r . rsse n s i b l ren a i s
T u m e u r s à c e l l u l e sc l a i r e s 3
p e u s p é c i l i q u (es o r r v e nétl e v éd a n sl e s e n d o m é t l i o r n e s ) .
T u m e u r s d e B r e n n e re l à c e l l u l e st r a n s i t i o n n e l l e s 2
AUTRESEX,AMENS
T u m e u r sm i x t e sé p i l h é l i a l e s Rares
Lr racliotlrphicsirnplcdc l'abdorrenestincliquée cluandil existe C a r c i n o m e si n d i f l é r e n c i é s
u n d o u t c s L r rl ' t x i s t c u c cd ' u n s y n d l o r n ed i g e s t i l ' o c c l n sai fs s o c i é .
EIle peutaussilepr'ésenter un notil initial dc consnltation dcvantla T u m e u r sn o n c l a s s é e s 0,3
rniseér'idenccclesignesér'oquantLlntératomc.
Lcs autrcs crplolations ladioloeiquescon\ientionnelles (UIV.
écho,rraphic rérralc.tlansitdigestif.etc.) sont indiqucrcs cn général
pour lc bilan dc rctcntisscmcnt (cxtensiond'une tunreurrnalignc. L e s t u r n e u r sk v s t i q u c sb é n i - t n c ds c l ' o r , a i r el e s p l u s f i ' é c 1 u t r r .
comprcssion urc<tél'alc. . . ). L' hystérosalpingographie n' a plLrsd' indi s o n t l e s k v s t e ss é r e n xe t n r u t i n r - u ru p P l l t c n a n rt u x t u r r e u r \ , .
cationdansIc diagnosticdcs kystcsovlriens. lcr'ôtcrncntépithélial.les kystes clelrnoïcles ou tératomcsnr:rt
r e s .l es t u n l c L l rlsr c l ' m i n a l ccst l c s k y s t e se n d o m é t r i o s i q su.e1 r , . .
l i s a t i o n so v a r i c n n e sd e l ' e n c l o m é t r i o spee l v i e n n c N . ' é t a n tp r r .
DIFFÉRENTSTYPESDE KYSTESOVARIENS p l ' o p r c n r c upt l l f l ! - rl l e s [ u n r e u r sd e l ' o v a i l e . l e s k y s t c sf o n c t i ,
n c l s o r a l i c n s l i n t n é a n r n o i n sp a r t i e i n t é g l a n t c d c s n r t ' . .
[-cs tumcurspcuvcnt sc dévclopper'à paltil cle tous lcs tissus a n n c ri c ll c s
constitLrlnt
l'or,aire.La classificationdc l'Organisation ntondialede
la Santé(OMS. 1973)et de la Féclération intcrnationrledes Gyné- KYSTESFONCTIONNELS
cologucsObstétricicns(FIGO) reconnaîtncuf tvpes histolo-uiques
cn tirnction clc clitèr'cspurementrnolphologiclues ,l;l-l).
(tablcar,r Il s'acitdc lr tnn'lirrrnationkystiquctlansitoirede stlucturt'.,
Lcs tun.rcursles plus l-réc1r-rerrtes
sontccllcsdu rcvôtcmenlépithélial. r i e n n c sr l u c r c l c n o n r r r l: l b l l i c u l e( k ) ' s t e sl b l l i c u l a i r e so)u . , '
Elles repr'éscntent enviror.r65 p. 100 cle l'ensernbledes tumcurs j a L r ntck r \ 1 . \ l u l J i n i r l L l où us l u t é o m e s ) ento n p : r sd ' u n cp r o l i l é r r L r
or"aLienneset ll5 p. 100dcs canccl's de l'ovaile.Les difËrcntstypcs ccllLrllirc.l-.rtirinrrnrinulion de kysteclansce cadreestdonnéelor..
dc tumculscLrr*,ôtcmcntépithélial(tableau:1;l-ll)possèdent tous. la tltillcc:t \Lr|!iricurù i 3 crl. Ce sontles lésionsovaricnncs [.\ i'
à dcs dcgr'ésvariablcs.un potentielmalin. fr'équcntc:. l-cLrlIltir.Srcncc estde l'ordrede 6 p. 100 !].
 K Y S T E SO V A R I E N S
E T T U M E U R SF R O N T I E R EO
SV A R I E N N E S 363

Lcs circonstances dc survenuesont souventcaractéristiqLles: LESIONSORGANIQUES

BÉNIGNES
grossesse débutantc.nrôlcs.stintr.rlation ovaricnnc.contfacùption
olalc n-rinidosée. dystrophiernacropolykystique... Ces kvstcs sont Kysteséreux
-eénér'alernent urriqncs.cn clehorsdcs tahlcar.rx d'hypcrstirnr.rlation Lcs tumcursséreuses tbnt particdestumeursdu rcr,êterlente<pithélial
ovarienneohscrvécdans l'AMP (Assistancemédicaleà la Pro- ovaricnet provienncntd'r-rne plolifërationdc ccllulescubiqucsrappelant
création). lls sont sénér'irlcntcntarrondis. r.naisleur fil'mc per.rt l'épithéliurntubairc.Ellcs sont les plus fiéqucnteset rcpréscntent 20 à
varicl en firnctionde la plessiorrclu liquide intrakystiquc. L'évolu- 50 p. I 00 dcstLrmeur-s ovaficnncsbénigncs[22].Ellessontbénigncsdans
tion spontanéeou aprèshloca-ue dc la lbnction ovaricnnese Iait 70 p. I00 clescas(cvstadénome sércux)ct borderlinedans5 ij l0 p. I00
génér'alemcntvcls la dirninution de volumc ct la ré-ercssion clescas.Macroscopicluement. lcs kystesséreuxsontlc plus souvcntuni-
cornplètedansun délai valiablc.nc dépassant eénéralentent pas:l à locr.rlaires.
à paloi lisseavecparfirisquclquescloisonsct strLlclul'es papil-
6 cyclcs(70 p. 100clescasapr'ès 6 semaincs). Il n'estccpcndantpas laireslocalisées. Ils sontbilatéraux dans7 à l2 p. 100descas.
exceptionnclclc constaterla pcrsistance de ces ima-tcs.surtoutlcs Lc kyste sércux.dans sa lirrnte typiquc. est en échosraphieune
plus voluminer,rses (.5à 8 cm). suldespér'iodes plus longucs.mal-tr'é imir-eeamondicou ovalaire.ir contcnuliquidien pur, llans-sonore.dc
les thérapcutiqucs misesen ttuvrc. Les sérieschirur-uicales publiécs taille variablcpoLlvantatteindlcunc dizainede centimètres.I-a paloi
retrouvcntjusqr.r'à20 p. 100d'interventions pour des kystcsqr-rise cst -uénéralement tinc. régulière.intérieureà 3 mrn d'épaisser-rr. Le
sontrévéléslbnctionnelsà l'cxamenanatomopathologiquc [9i. Dopplcr n'y letrouvc généralernent aucun spot 'uascr.rlairc.Il s'a-eit
lls sont fréqucnrmentrnis en évidence de tnanière lbltuitc. doncd'r.rneimarc quc-ni la tailleni la ntorpholosienc pcrmettent dc
L'écho-slanhic cst l'cxar.ne n cler'é1ércnce aussibicn pour le cliau distinsucrd'un sirnplckystc ltrnctionnel pclsistant.Des cloisonsor.r
n o s t i cq u e p o u r l a s u r v c i l l i r n ceen c y c l c s p o n t a n é 0 u s o u st l u i t e - de petitesr'ésétatiorrs nodulaircspcuvcntêtre obscrvét-s e()n'c\p()n-
r n en t h o r n r o n a lL. a T D M c t l ' I R M n ' a p p o r t c npt a s d ' i n f o r m a t i o n clantsoit à despapillessoit à des ltryelsclecvstadénol'ibrornc bénin.
p e r t r n c n t sc u p p l é r r e n t a i cr ct u ' o n t d o n ca u c u n cl é g i t i n r i t é
c l a n sc c En TDM. il sc tfaclLrit par unc inrarckysticlr,re à paroil'ine.L'lRM
contextc. rnetcn é'nidcnce Llnernassck1'stiqLre hornogèr'rc c1cbas si-snalcn Tl
ct cn hl,pelsignalcn T2.
Kyste folliculaire
Lcs pcltinencesdia-unostiqucs dc l'échographicct de la TDM
Mi.rcroscopiquemcnt r.rniloculairc. translucidc.à paroi blanche sont corrparahles, avcc une sensibilitéde l'ordle 70 p. 100 et une
o r "br l c u â t r c i. l c o r r t inet u n l i q L r i d e
c l a i r o u c i t r i n .p a n c i c c l l u l a i l c . spécificitédc l'ordre cle95 p. 100.Cette laihle scnsibilirés'cxpli-
r i c h c c n t t s t r a c l i oel t p a u v r cc n C A 1 2 5 .I l s c t r a d u i té c h o g r a p h i - qLrepar le fait qLrcprès de .10p. 100 dcs cystadénomcssér'cu.r. ue
qLlernenlpar une imagc ronde de taillc Variableentrc 3 ct 6 crn pr'ésentcnt pas cet uspectéchographiqLre l9l.
cbnt le contcnucst purcrrenttrans-sonol'e et la paloi I'incct régr-r-
lièrc.Cct aspcctcst iclentiqr,re au kyste séreuxsirnplc(f igure.1:1-l). Kyste mucineux
ll nécessiteun contrôlc échoutaphiqucaprèslcs règlcs au cycle Lcs tunreursmucir.rcuses firnt égalcmcntpitrtiedes tulllcul'sdu
sulvant. rcr"ôtcmcnt épithélialovaricrrct sontcatactér'isécs pal la prolilér'a-
tion ilc cellr:lescylindricpcsmucosécr'étantes. Ellcs leprésentcnt l5
à 20 p. 100 dcs tumcursovarienncsbéni-rnes. Elles sont bénignes
dans8-5p. 100dcs cas (cystadénornc rrucineur)et bordcrlinedans
6 p. 100cicscus.Fle<cprcmrrcnt rrultiloculailcs.lcs kvstesntucincux
s o n tv o l o n t i e l vs o l t r r n i n e uext c o n t i e n n e nutn l i q u i d er i s q l r t u xs. t ' u -
vcnt transpafcnt. Ils sontbilatérauxdans-5p. 100des cas [221.
En c<chorraphie. le kystcrlrucincuxuu mucoïdeprcndhabituellcmcnt
l'aspectcl'uncimagerrultiloculairc.dc taille variable.souventvoluûri
ncuscsupérieru'c à lJcrn.l-c contenuestà pr'édominance liquidicnnemais
d'écho-sénicité r,aliablesekrnla dcnsitédu lluide intrakysrique. x\ cc unc
ou plusicurscloisonscl'épaisseur in'é-gulière t'éiilisant dcs travéescom-
plcrcsct donnantun aspcctdelo-qettes ennid d'abeille(figurc44-2).Ces
cloisons.composées dc r.nucus, nesont.iamais vasculalisées cn Doppler.
La paloi kystiqueest sou\ientépaissc.sr.rpérieure à 3 rrnr. Le kystc
r.nncir.rcr.rx peutcependant plcndreLlnaspectuniloculaireanéchogùne.
En TDM. il sc tladr-ritpal' unc irna,eekystique,mr-rltiloculéc.
composéedc liqLridcs d'atténuationdiflér'ente,sanspdsc de contrastc.
En IRM. il se tlacluit par une irnage dc ntônte structu|c conteniint
dcs liquidcsde si-unal dil'lér'cnt.
F i g u r e 4 4 - 1 K y s t e a n é c h o g è n eu n i l o c u l a i r cà p a r o i t i n e e t r é g u l i è r e .

Kyste dermoide (tératome mature bénin)

Kyste lutéinique Les kystcs dcrnroïclesrepréscntcntl0 r\ l5 p. 100 des tumelrrs
Il s'a-gitde kystcsdéveloppésà partir du corps.jaunc.lls se tra ovarienncsbénignes.Ce sont dcs tératomesbéninskystiquesct ils
duiscntpar une ima,ueà contcnuliquidicn avcc Llneparoi épaisse reprL<scntcnt
95 p. 100dcs lumeu|sd'origincgcrminale.Ils pcuvent
qui cst lc plus sor.rventtr'èsrichementvascularisée . L'aspcct err reproduircdil'lérents
tissusde l'or-eanisme: d'oli-rineectodcrmique
Dopplercoloré est alors celui d'unc couronnevasculailedonnant (dcrmc. tissu ncrvcux). endodermiquc(tissus gastro-intestinal.
Lrnintcnscsi-unalcolor'épériphériquctl'èscaractr<f
tstiquc.Ils peu- bronchicpre
. thyror'dien.
salivailc)ou cncoremésodcrmiqr-re (os.car-
rcnt attcindrc 5 à 8 crn dc diarnètle.Lcur contcnu cst palfois tilagc. muscle).Survcnantplus souventcher la lèmmc .jeune.ils
lrérnolra-uic1uc. sontbilatéralrxdansJ0 p. l(X) dcs cas.
364 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

varia-
Figure 44-2 Kystenrucineur: imageliquidienned'échogénicité Figure 44-3 K1'stedermoïcle. contcnantdeslbyershyperéchogènes.tl.
en nid d'abcillc.
bleavecun aspcctmultiloculé avecparendroitun cônecl'ontbre
tailleet cleforrncvariables postéricLl

Le liquidekystiqr-re est d'allure sébacéc. très épais.grrisseux.ct Macroscopiquemcnt. lc kyste endométriosiquc a la torrned'un.
peutcontcnirclespoils.desdcntsou du tissttosseLrx. La taillc varic imagelonclcou ovalaire.uni- ou bilatéraleclans30 p. 100des cl-
et se situcdansla nroitiédescascntrc5 et l0 crn.Les corrplications Le contcnucst caractéristique : épais.couleut'chocolat maisparli,r
rnécaniques sontfiéqucntcsdu fait du poidsdu kystc ct de son long difTicilcà diflér'encieldc cclui d'un kyste lbnctionnclayantcu ur.
pédicule.II dé-rénèreexceptionelIen.rent. h ! i r nrrr ' r ' r L !i inct r u k y s t i q ul cn c i c n n e .
Le kyste dermoïdese tlacluiten échographicpar des iispectsd'unc Lc kysteendornétliosiquc a la firrnted'une imagcrondc ou trr..
grandevariabilitéliée à la pÉsenced'éléments calciflésct gruisseur. lai|e.uni- ou bilatéraledans30 p. 100 descas.Le contenuestcri rr.
Lc si-uneévocatcurest la présencede foyersdcnses.hyper'écho,sènes, téristiqucà l'écho-uraphie : liquidienou flnementéchogèncavccrl.
de taillc ct cletbrme variablcs.absorbantle tirisceauultrasonorcct fbr- élérnents pLlnctilbrmcs cn suspension. Danslcs kystesvolutrinctr,
mant des cônes d'ombre acoustiqueen arrièrc.Lorsque le volume il pcLrtcxistcrdes zonestrès échogènes, de taille vat'iable.-tIén.ir.
ovarienest nonnal.la présenced'irrclusionsdcrmotdesponctifbrmes. lemcntadhérentes aux paloisintcrnes.inteql'étéescommc des pL.
ditcs cleRokitansky.au sein du parenchynre. si-enclc clia-enostic.Err -eesd'hémot'ragicintrakysticlueancicnnc.Des cloisotrsintelr ,
préscnced'r.rnefbmation kystique,le contenucst généralement liqui- peuventôtrc visualisées, r-naisil s'agit lc plus souventde lajLrri..
dicn plus ou moins échogènc.La paloi kystiquepcut nc pasôtre visi- positionde deuxou dc plusieurskystcscndométriosiques d'ancj."
blc. rendueindissociabledu milieu di-eestil'environnant par absence netédiflércntcct dont le contenLr est d'échogénicité variable:ci
d'intcftaceacoustiquc,cc qui augmentela difflculté dil-unostique. et ccttcanciennelé (figurezl4-,1). Les paloissontépaisscs. homogcr:.
aussisouventsaméconnaissance (ligure 44-3).Lediagnosticdifléren- et vascularisécn s D o p p l e rd a n s6 0 p . 1 0 0 c l e sc a s .L a p e r t i n c r . . .
ticl rcposed'une part sur la rccherchede mouvementspéristaltiqucs et diagnostiquede l'échographiccst élevée,avec une sensibilitri.:.
sur la progressiondu contenuintestinal.le kystc étant imrrrobile.et 90 p. 100 et une spécificitéde 95 p. 100.
d'autrepart sr.rrla mobilisationde la massepar la sondevaginaleet la
main abdominale,les ansesdigestivesétant alors refbuléespar la
manæuvrc.La pertinencediagnostiquedc l'échographieest élevée
ilvec unc scnsibilitéet une spécilicitédc I'ordrede 95 p. 100.
En TDM. il setraduitde manièrecaractéristique par la pÉsencede
densitésgraisseuses ou de calcillcations.En IRM, le polyrnorphisrne
de ces kystesréaliscunc grandevaliabilitéde signal.Lcs zoncs
constituécsdc graisseréalisenttypiquementdcs pla-ues d'hypersignal
en Tl. identiqucsà la graissesous-cutanée, maisqui cst difÏcile à dis-
tingucr d'un contenLrhémorragiqucou mucineux.Une radiographie
de l'abdomenpeutégalementapporterdcs élémentsdiagnostiques dLr
f'aitde calci ficationsdcntaircspatho-gnomoniques.

Kyste endométriosique
L'endométr"iosc ovariennekystiqueentre souventdans lc cadrc
de I'er-rdométriose péritonéalcs
externeà localisations et ovariennes
rnultiples.compliquéed'adhérences pelviennes.mais pcut sc r'évé
ler sousla tirrrned'une masseannexielleisoléeet asyrnptornttique.
Histologiquement, l'épithéliumglandulaireet le chorioncytogènc
sontretrouvésmais il nc s'agit pas de prolitérationcellulairc(à nc Figure 44-4 K\\1!' !'nclométriosique contenrntun liquide finerr
pas confondrcavcc les tumeursendométrioïdes ovaricnncs). .rrrs tiù: ci[irtcntspunctrfi)rmes
écho-ginc en suspension,
 K Y S T E SO V A R I E N S
E T T U M E U R SF R O N T I E R EO
SV A R I E N N E S 365

En TDM. il sc tladr-ritpar Llncirrage de densitéélevée.ù contenu Torsion

hématique.En IRM. le contcnnùstde densitévariable(hyper-ou hypo-
C'est la compiicationla plus fr'éqLrente.
Ellc touchepréf'ér'cntiel-
en pondération
si-unal Tl et T2) en firnctionde l'anciennctéde la lésion.
lernerrtlcs kysteslourcisct rnobiles:leskystcsdermoidcs.Le diag-
Autres kystes nostic scrir ér,'oquéclcvantune doulcnr brutale.localisée,intcnsc
accomparnéeclc nauséeset de vomissellents.L'cxlnren rctroLlvr
Plusrares.lcs autlesturncursdc l'0vaire n'()nt aucuncaractèrcspé-
r.rlrcdoulenrct Llnedéfènsehypogastlique. Lc touchervaginalest
ciliqueen inrageliemorphologiquc(tumeurde SertoliLeydig,tumcurs
difficile car tr'èsdorrloureuxct pcut mettreen évidenceunc masse
endornétriordcs. dc Brenner...).Ccrtaines.comr.r'rc lcs turreursflbro-
latér'outérineI'ixée.Lc diagnosticévoqué.l'interventiondoit être
thécales,se prtscntcntsousdes fbrrnessolidesposantle ploblèrlc dr.r
r'éaliséeen urscnccal'ind'éviterla nécroseovariennc.
dia-unosticcliftércntielilvec un flbronteutédn sous-sér'eux.

Rupture
DIAGNOSTICDIFFÉRENTIEL E l l e c o m p l i q L rpea r f b i sl a t o r s i o n .E l l e p c u t s e v o i r é s a l e m e n t
DES KYSTESOVARIENS après un rapport scxucl. Cette rupture kystique est lcsponsable
d'r-rntableau d'rrritation péritonéalcct peut s'accompaunerclc
Il est parloisdifTiciled'aITrmcr l'oligine eractc d'irnageskysti- v o m i s s c m e n t sd.' u n s y n d l o r n ef ë b r i l c . v o i l e d ' u n é t a t d e c h o c .
ques retrollvécslors des clif-fércnts examens: il n'cxiste aucun [-'intelventions'inrposeen ur-qcncc. En cas de ruptLlfecl'un kyste
moyendiagnostiquc pour'élimincrun cancerou poul'diaenosticlucr' hémon'auique. lc tablcaupeut êtl'eprochcclecelr.rid'une gn)s\cssc
un kystc firnctionnelde laçon ccl'taine. ùxtra utL<rine (GEU) rompue, avec choc hémorlagiqucct hémo-
pér'itoine.
LÉSIONSMALIGNESET TFo Dirns le cas d'un kyste llrucineux,lc risque est l'iipparition
Si I'enscnrblcdes imagesclécrites ci-dessus
clonncune trnentation. d'une rnaladic-télatineLrse clu pér'itoincou pseudor.nvrornepér'i
pal algumentdc liéquerrce,et lépond ef'fectivement dans la srandc tonéal. Il s'agit d'une ascitc gélatiner"rse. librc et/ou dirns des
rurajoritédcs cas (99 p. 100) à dcs kystesfonctionnclstru organiqut-: pseuikr-kystcs intlapér'itorréaux. qui cn'n,ahit la cavitéabdorninalc.
bérrins.ricn nc pcrmet d'écarlcrl'hypothèsed'unc tumeur ovaricnnc Cette cornplicatiorrest l'apanagcdcs tumenrsmucoïdes.lc plirs
à lblme kystique.rnaligncou frontière. s o u v c n t{ l ' o n t i è r cL.a I é s i o n| r ' i r n i t i r cc \ t s o u \ ù n t( ) v a r i c n n be i l a -
téralcou appencliculairc. L'évolr-rtion peut ôtrc mortellcpar occlu-
PATHOLOGIES
GYNÉCOLOGIQUES s i o ni n t e s t i r r a l c .
Il existeé-ealcmcnt. pour les kystcsdclmoïdesrolnpus.Lrnrisqnr-
Lc contexteclinique aidc cn généralau dia-enostic cliflércntiel. cle péritonitcchimiquequi néccssiteune toilcttc péritonéalcsoi-
Dcvantunc massepelviennc,plusieurspatholo-sics gynécologiqucs
sneusc.por-rvlntaboutirau tablcar-r de péritonitcgranulomatcuse.
peuventôtrc évoquées:
. une grosscssc cxtra-utérine. un utélusgravidc: Hémorragie intrakystique
. unc pathologietuhairc: pyosalpinxdansun contextcdc salpin-
Ellc s'associevolonticlsà r.rnetorsion.Lcs signescl'hémorragie
-qitc.h)'clfosalpinx d'aspectéchographique variablc.tl'ans-sonû'e.
intlakvsticlr,res
sont le plus soLlventl'acilerrrcntreconnuspar la pr'é-
serpiniforrneavcc des imagesd'haustrationsen rayons de rouc.
tumeuf de la trompc (rare.représcntant scnce.au seind'unc pllge tlarrs-sonolc. d'un r'éseau dc l'inescloisons
moinsde I p. 100des can-
c e l sg y n é c o l o g i q u e s ) ; échogènes lc<alisirnt
un r'éritable
nraillagede l'ensemblcde la lumièrc
. un flbrome.surtouten nécrobiosc: kvsticluc.Lorsque l'hérrrolragics'organisecn caillots.cc réseau
. des rrralfblmations utél'ovaginales
: clcvicnt plr,rsdcnsc. se rétlacte, entraînantla fbrrnation de plagcs
. r.rnkystevesti-eial, hydatiqueou alrtreskystesparatubai|es. hvpcréchogènes : le diagnosticcst iilors plus dif iicile (fi-uurc'14-5.t.

PATHOLOGIES
EXTRAGYNÉCOI-OCIOUES

Orr pouna ainsi rctrouver: unc tumeur di-eestivc.une ascitc,dcs

lr.ruxkvstespéritonéaux.unerétentionurinaire.un rcin pelvien(la plu-
pafi du tempsdc découvertepurcmcntfbrtuite) ou d'autrespatholo-
-9icsrares,oùrl'IRM apparaîtalorscomme l'examencomplénrentairc
lc plus contributif: schwannornedu nerf crulal, ncurollblomerétro-
péritonéal,liporncpelvien,urétérocèle,
papillomarose vésicalc.ctc.

ÉvolunoruETPRoNosnc
La plupart dcs kystesovariL-ns sont a\) Inptontrrtiques
rnais ils
peuventse corlpliqucr'àtout momentde fàçonai-euëor.rchroniquc.
La plus gravedescomplications rcstcla dé-uénéresccnce maligncct
justifie le dognrcdc I'exér'èse
dc tout kyste or,uaniqueovancn.

COMPLICATIONS
AIGUËS

Les complicationsai-uuës
r'éalisent
des tablcauxd'urgcnccschi- Figure 44-5 Hérnorragie
intrakystique
comportant
de flnes cloisons
rursiciiles. échogènes.
366 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

SUBAIGUESET CHRONIQUES
COMPLICATIONS ne li)nt Dasnéqligel une attitudeintcrlcntion-
dcnx circonstances
lllste:
Lcs complicationssubai-uuôs sontclesformesatténuéesdes compli- . lc lisquede lolsion anncxicllc.pouvantatteindle20 p. 100 ;
cntionsaiguës: . le risqr.re de malignité.qui n'cst pas la prernièr'e priorité.mais
. torsionsubliguô,rcsponsablc de crisesdouloureusesspontirné-
n ( ) u \ r n lr t t c i n t l l cl 0 p . 1 0 , - .
rnentrésohrtivcs ct r'écidivantes
: Ainsi. la prisc cn chargccl'un kyste ovalien chcz l'adolcsccntc
. fissr"rrirtion.
rcsponsablede douleur et pouvant cntraîncrlcs imposc d'éliminer une indication ctrliochirurgicalecl'urgence
mêrnescomplicationsqu'r.rnerupturc.notammcntla rnaladiegéla- repr'éscnte<c par la torsion annexiellc.d'élimincr le cancer dc
tineusedu péritoinc. I'ovairc ayant très souventLrncsémiolo-eie échoglaphique évoca-
Les complicationschroniquessont dominéespar la dé-qénéres- tricc. d'élirninerla pathologic-ronadique fonctionnelledont le trai-
cenccmalignedont le lisquc cxistc.qucl quc soit le type de kyste tementserarnédical.ct cnfin de ploposelune cælioscopicd'invcn-
et principalernent pour les turreuLsfiontièresovaricnncs(TFO).
tairc ct cle tlaiterrent aux scuicsjcuncs patientesdont le bilan
Le reste des corr-rplicatjons est dorriné pal lcs conséqucnccs afTrmela nlturc or'-ganiqr.rc du kyste f291.
d'une complcssiondes organespclvicns: vcssic,uretères,rectuln,
velnes...

PRISEEN CHARGETHÉRAPEUTIQUE
KYSTESOVARIENSET GROSSESSE
La prisc cn charge thér'apeutiquc dcs kystcs ovarienss'insclil
La découvcrtcd'un kyste pendantla -lrossessc cst rclativentent
cleleLrrbilan diagnostique.
dansla continr-rité Airrsi.le contextecli-
surtout au cours du premicr trimcstrc et est due le plLls
l'r'éc1uente.
dcs cxamcnsr-nolphologiques
niclueet les r'ésr,rltats sr-rr)ntpfis L-n
souventau kystc luléal constituéà paltir du cot'ps.jaunc.Cclui-ci
cornlte.pcrnlcttrnt,cl'uncpart.cledil'lér'encicr
un kystcfbnctionncl
disparaîtra an dcuxiènretrimestrcdc la grosscsse. La plupartde ces
d'unc tirrrnationorganiquect, d'autrc part, d'iclentilleldes lésion:
kystcs sorrtl'onctionncls ; ils peuventêtle cloisonne<s ct attcindre
à fort potentieldc nralignitc<.
une taille im1-rortantc.Cependant,il n'cst pas t'arcde retrouvet'des
élcvée(5 à 22 p. 100)dc kystcsfirnctionnels
La l'r'éqr-rcncc traitr<s
kystes organiqucsqui peuvent être responsirblcs d'avortcment.
par voie crlioscopiquc soLrligncles difllcultésrencontrécs pal lc
d'accoucherrentprérnaturé.de présentationf'ætalcdystociqueou
clinicicnpoul al'l'ir-rrer'le firnctionnelcl'un kvstc l9l.
calactèr'c
d'obstacleplaeviaimposantune césatienne.
Un contrôlc échoglaphiqucrégulicr pcndant la grossessecst
nécessaile ainsi qu'une intervent.ionchirulgicalcau nroindtedoute LE TRAITEMENTDE RÉTÉNCruCE
CCELIOSCOPIE,
de rnalignité.Ccllc-cise lèra soit par cclioscopicavant l8 SA. soit
Avantages de la ccelioscopie
pal lapanrtor-nie lu dclà de ce ternre.
Lir placcdc la ponctionécho--quidéc pendantla gros-
cst ciiscutée La plisc cn chargcd'un k1'steovalient'esteckrminécpar la grarit.i
sesscct nc pcut s'appliqucrquc pour lcs kystes r-rnilocr.rllires, à clucancerct sc hcurtcà deux problèrnes : confln.ncrl'organicitétle
paroislines. Irans-sonorcs. dc moins cle80 rnrn,et t'csponsablcsde laçon à ne pas opérer abusivcnrcntdes kystes fonctionnelsct
doulcurs. Un tlaitcmcnt hurmonal est souvent associécn cas crclurc la malignitéde Iaçon à nc pas naitel insul'fisamment ul
d'attcintcclucorps.jauncpt)trrtoutcsces intelrerttionsau coursdu cilnccr o\:ailclt.
prerniertrimcstlc. Poul la prisccn char-qc dcs kvstesor'ariens, la cclioscopica krutc
La -trosscsscne semblepasâugmcntcr1ataillc du kvrtc Inai\ aus- sa place.Elle pcrnrctclc pr'éciscrl'oligine clel'irnagckystiquc.di
mcntc lc risclnede complications(torsion,rupture.complcssion). r'éaliscldans1cmômctcrnpsle traiterncnt chirulgicaldu kystc ct tlr
prcndrccn chalgeen urgencclcs ér'cntuelles conrplieutittns qui ur
résultcnt.Parrniles lurneLlrs anncxicllcsdia-unostiquées pat l'écho
KYSTESOVARIENSDE L'ADOLESCENTE
_slaphic. cnviron l0 p. 100sontextu-oviu'icnncs, bénigncsL-tllect,
Lcs tumcurskystiqLres ovaricnncsà tradr.rction péripubertairesorrt siblesà un traitcmcntcrtlittscopique.
per-rlidqucntcs.Elles concernent6 p. l(X) dc l'cnsembledes kystes L'cxplolation macroscopiquepclcrr:lioscopiqueest appanr.
ovaricnschez la lêr-nmc.Très rarcsjusqu'à l'âge de l0 ans, ler.rr corlrnc r.lnrnoyendiagnostiqucsûr ct tlable avec une sensibrlit.
fréquenccaugmentepour atteindreun pic d'incidenceentre l-5 et poLrvant attcindrc100p. 100 L2l.
l8 ans.Leurs manilèstations fbnctionnellessont dominéespar lcs La cælioscopict-rpér'atoirc cst devenuela u'réthodcdc rélërene.
a l g i e sp e l v i c n n c s( 7 0 p . 1 0 0 ) e t p a r l a p e r c e p t i o nd ' u n c m a s s e pour lc traitcrnentde kystesovr-tliens bénins.Lc taux de laparocon
(30 p. 100).Leur diagnosticest principalemcnt basésur l'échogra- vcrsionpoul laisonstechniclr.res aLrcoursd'unc kirstectornie cttli,,
phie transabdominale. s c o p i q u cv a r i c d c 2 . 9 i r 7 . 7 p . 1 0 0 t l 0 l . L c t a u x d c c o m p l i c a t i o n .
Sur lc plan anatomopathologiquc. la classification des kystesde cst fuiiblc.à .l pour mille [;l].
l'ovairc distin-sue deux catégories : La spoliationsanguine.les cornplications postopératoircs à typc t1-
. les turneulsgcrminalesqui représentent 67 à 85 p. 100 des flèr"rc.d'infèctionulinaile. clecomplicationpariétale.la duréed'ht,.
tumcursovariennes (le plus souvcntkystc dcrmoïde); pitalisationct la dur'éccleconvalescerrcc sont signilicativcmcntdinrr
. les tumcursépithélialesqui représentent 30 p. 100 dcs cas (lc nuéesaprèstraiternenlcc:lioscopiquc par rappul à la laparotomief l \
plus souvcntcystadénomes séreuxou mucincux). La li'éqr,rcncc dcs aclhérences apr'èskystectomic calioscopiqLr-
Plus l'âge augmentc.plus l'incidencedeskystesdermoïdesdimi- scmblcrnoinch'c. Cependlint.il appirraîtqu'cllc dépendà la fois dc l.
nuc poul' voir croître ccllc des cystadénomcs.Dans les séries tcchniqucchirulgicaleet du type histolo-tiquc. Ainsi. la tbrmatir':
chirurgicales, la l'r'équcncc dcs kystestbnctionnelsn'est pas négli- d'aclhérerrce plorocpréepar lc contcnud'un tér'atorlea pu êtreob:cr
geableet peut attcindrc20 p. 100. r'écclanscrr iron 50 p. 100dcs cus.Bien cluela fertilitésoit nolntll.
Cesrésultatsnc doiventcependant pas inciterlc praticicnà bana- aprèstlaitcnrc'nt clcstératomcs.la dissémination pér'itonéale du contcr.
liscr la découverted'r.rnkvsteovaricnchcz l'adolescente. En el'fèt. d'un kvstctlc|riloiclc iicvraitêtle éi'itéeaLrtant que nossiblc.
 K Y S T E SO V A R I E N S
E T T U M E U R SF R O N T I E R EO
SV A R I E N N E S 367

Les avanta-ucs cn termcilc santépubliqucct dc coût ont pr,réga- r.r.rcntmalin. Unc cvtologie prcrrièr'edoit ôtrc systérnaticpc" Ia
lcmentêtle rnisen évidencecn laveur du tlaitcmcntcrtlioscopique tur.neuldoit ôtrc manipuléedc façon atraumatiquc. La kl,stcctornic
qui apparaîtsûr.el-ficacc ùt pcu tfaumatiquc. préselvant
lc tissr-r
ova- à klstc lèr'rréscra prir.'ilé,uiée ainsi qr-rela ponction.la biopsicet
rien ct la feltilité ultér'icure. l'extractionprotéuées car c-llcscxposentaux risquesdc clisséntina-
La kystectomieintrapér'itone<alc cst le trattencntcttlioscopique tion. Une inspcctionminuticusc- ds'sannercs.du pelvis ct cle la
de référcncc.Néanntoins.la kt,stectorrietranspal'iL<tale peut êtrc cavité péritonéaleclcVfaienti-l\'oirlicu. L'installationdes trocarts
unealternative intéressarrtc cn casde ditllcultéstcchniqucsnvccris- s1-sténratiqr-renrentpcrpcndicr.rlaircs à la pirloi abdominaletncilitc
quesde kystectomicincornplètcdLrf ait d'adhércnces entrc la par.oi l'cxér'èse clestrajctscle ttrcart qui s'irrposc lors des intclrentions
kystiqucet le parenchyr.nc ovarien.Dc même.la rcconstitution d'un dc rcstadification cn clls dc canccrméconnuinitialement.
parenchymeovarienpal'une sutllrcpcLltêtre néccssaile et réaliséc Dans lc cloute.lc recoursà l'cxamen extcmporanédoit être
par voie transpariétale. Unc dcs limitcs dc cctte techniqLre serala encoura{ré:il se rél'c\lccontributifclans90 p. 100 clcscas pcnlet-
mobilitéannexicllcpar rapportà la paroiabdominlleet l'épaisseur
tant la poL|rsuitc
chltftiiterncntcælioscopicluc ou la réalisation d'unc
clccclle-ci.
lirparoconversion. La patientcdoit êtle averticdr,rlisquccl'annexec-
turnic ct de laparotomie.Enfin. c.nclclrolsdes ccntlesélaluant la
Limites de la cælioscopie
prisc cn char-uccrr:lioscopiquc dcs tumeuls mali-rnesoirLiennes.
La dur'éeopératoirea été inclirninéecommc limite à la cæliosco- l'opér'atcurclevlaitrccoulir à la voic d'aborcldc rélér.enccclcs
pie. Des résultatscont-radictoircs ont pu êtl'eobscrvés[26]. L'aLrg- lésionsnrali-tnes : la laparotomie.En cas cl'exanrcnextempol'xné
mcntationde la duréc d'intervcntionpouvait rnôme.pout ùL-ttrrin\ non contributif.un résultatanatomopatholorriquc délinitif rapide
auteurs.êtrer-rne limitc à l'endoscopie du fait dcs clilficultésd'orga- doit ôtlc possiblcal'ind'optirnisclla priseen chalgcdcs paticntes.
nisationdu bloc opératoilc.
Lc problèrneprincipal reste la méconnaissancc du calactèrc Attitude thérapeutique en fonction du contexte
rralin d'un kysteovarienentraînant un traitementinirdaptéavcclis-
Lc tvpc-d'intelrcntioncst lirnctiondc l'âge er dc la l'cltilitéclcIa
quc dc mpture.cleciissémination et d'atgravntiondu plonostic.Ccr'
paticrtc.clu tvpe clekystc,de sa taillc ct dc son aspcct.PlLrsl'âgc
tains argumentsperopératoires doiventfaile évoquella mllisnité :
dc la patientcct la taille du k1,stcsout srancls.plLrsla probabilité
la présencedc r'égétations cxokystiques. unc vasculurisutiorr corti-
qtr'il roil {rt.:ti.lni(lt.tù
ert i'lcri'c.
cale ovarienncanarchique. un aspecttnrublc du liquide ct la pré-
Chez unc fcmnre en périodc d'activité génitale.préscntantun
sencer.lcvégétationsendokystiques. Ccpcndant,pour lcs turreurs
kystc Lrnilocnlailc. anéchosènc. dc laille infériculcà 5 cni dc dia-
frontièr'esovarienncs(TFO). le dia-tnosticn'est pas ér,oquédans
près de 50 p. 100 clcsclls [-51.Plusiculstra\aux nc sug-uèr'ent rlètle. un blocageovalicn cst reconrrnandé par un ttxitcrnentanti
pas
que cettc nlpture peropératoircpuisseavoir dcs conséqucnccs né_ra- ruonaclotropc oLl par olstl'opro-qeslatif.s pcndantdeux à trois rltois.
tives sur la survic ll;ll. Mais réccmmentVergotc.à l'aide cl'ur-rc Clecivisc à élirrinel un kvstc fonctiorrrrel. Son cff icacitc<
a toutefi)is
analyser.rni-et multivaliée.a clémontréque Jasurvicclespatientcs été r-crnisc cn cause[271.En cas de pelsistancc (20 p. 100dcs cas;.
opérécspour un carcinontcovalierrdc stadcI étaitdintinuécen cas tuntlaitcnrentchirulsicalapparaîtnéccssaire. Une kvste-ctornic scra
de ruptulc tumolaleperopératoire pr'élér'éc pal r,oic ct'-lioscopiquc. intlapéritonélLlc ou transpariétale.
[321.
Le risquc dc ruptule et dc disséminationpcropér'atoircpcut é-ca- L'annerectomieou l'ovaricctomieser'onlréalisées en casclctutlcur
lementse fencontrcrIors du traitementcttlioscopiqr-re d'r-rnkyste volunrincusc et/outrèsadhércnte.
clermoïdc.endornétriosicluc ou trrLrcincux. La lupturc pcropér'atoirc Chcz la lèrrrne nténopausée, l'incidcnceclu canccrde l'ovairc
d'un kystc derrlroïdepeut cxposerau risqucdc péritonitc-rlanulo- alr-snlcntiurtà panir clc:15anset ce.jusqu'à60 ans.la prudcncec0ndnit
mateuse.Malgré lc tar"rxélevé dc rr-rptulepcropér'ittoile(près de a unc chilr.rrgieqnasi svsténtatiqr-re soit pat' cælioscopir.:t'it flu'
50 p. 100). les cas rapportésde péritonitegrannkrmateuse restcnt laparotomicpoul analyscde la piècc.L'arrnexectomic ou l'or,aricc-
rarcs.Peude donnécssontactuellcmcntdisponiblcssur les risqucs tomic seront r'éalisécsde façon prélér'entiellc à la kystcctonrie.
potcnticlsde la lupturc peropér'atoirc dc kystesmucrncuxou endo- L'hvstér'ectornic avecannercctomiebilatéralccst réserr'éc aux kvs-
rrrétriosiques.La rupturc peropérakrirc d'un kyste mucrneuxpcut tes ol'arrcnsbilatérauxoLlALlxtllmeul'snralignes.
exposcrau lisqr.re de maladiegélatincusc du pér'itoinc. Dans un contcxtecl'inf'crtilité. la cclioscopiepermctdc r'éaliscr.
Le lisqr.re
de contaminationpaliétalepeut êtrc rédurtpar l'utili- lc tli.riternentcorrcorn itant d' un cndométliornc. d' urreendonrétriose
sation systématique dc sacsendoscopiqr.res pour l'cxtlaction dcs pér'itonéale. cl'uncaclhésiolysc ct d'une plastictubaile.La lbnction
piècesopératoires. La fiagmcntationtumoraledulant l' intclvention oralicnneaprèskystcctornie intt'apéritonéale n'cst pas altéréc.
et I'extraction dirccte de rrodulcstllm(n'auxà trirversla paloi ar"re-
mentaitefltctivcmentle risqucde rnétastasc sul les trajctsde tro- LAPAROTOMIE
carts.Toutefiris.l'utilisationsystématiqucd'urr endosacne sufiit
pasà supprimcrcc risqr-re 13l.En el'fèt.lcs métastases paliétalesont La lapalotomicdenteureactucllement la voic d'aboldclcr'élér.encc
pLrêtle conéléesà la pressionclupneurnopéritoine, à la duréeope< dcstr.rnreulsrrali-tnes.
La décisionde laparotomie poulluitinter.r
enir.
ratoircct aLrtype de gaz.La cælioscopie sansgaz scntblet'ait moins soit avantla chilufgicpour toutc turleu| ovalicnncsuspectclor.sde
délétèrcmais restediscutéc[0]. Ces localisltionssccondaires ont l'échou|aphic. soit pendantl'rntcn'entionchirurgicaledu lirit cl'r,rne
été rapportées pour les tlrmeursmalignes.lcs TFO nraiségalcment tun.rcurcl'aspcctmirlin macroscopiquement ou conllrrnépar l'exa-
pour I'errdornétriosc. lncn cxtcnrporané. s0it parcequc lc traitementctclioscrrpitlUt- cst
technicprcntcnt intpossiblc.Les cliflérentsinstantsde décisionde
Recommandations
laparotonriesont en rapport avec l'habitudc.l'aisanccct le lieu
Bien quc le risque dc traiter par cmlioscopieunc tumeur ova- cl'crerciccdu chirulgien.Lc traitenrentcl'une tumcul oruicnnc
lienne maligne méconnucsoit iaiblc. il imposeccrtlines lcconr- s'el'lèctucra
si possiblccomplèternent lols de la nrêrricanesthésic.Si
nrandations,tout kyste dcvant être considérécommc potentiellc- runelestadificationest néccssaile. elle doit être considér'éecommc
368 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

unc urgence.et comprendtous les gesteschirurgicauxselrln les 46p. 100 des cas. dcs lésions extra-ovaricnnes sont retrouvées,
sansprivilégierla voie d'abord.
règlesde l'oncologiegynécologique principalementsous fbrme d'implantspéritonéaux.ralementsolls
l o l r n cd c m é t u : t u r cg: a n g l i o n n u i r e s .
Les TFO mucineuses sont bilatéralesdans5 z\ l0 p. 100 dcs cas
ÉCnO-CUrOÉe
PONCTTON
!71 et comporlent dcux sous-t1,pes ccllulaires: endocervical.
La ponction écho--slridée a pu être proposécà la fois comme d'exccllcnt pronostic.et intcstinal.Ce dernier typc rcpréscntc
une méthodediagnostiquee1comme unc altcrnativeà la chilLrrgic 85 p. 100 des TFO mucincuscs. il est prochede la variétésércusc
l 6 l . l l c o n v i e n t o u t c f o i sd c s o u l i g n e lre s l i r n i t c sd c c c - t c s t eL. a par son évolutionmais peut sc compliquerd'un pscudo-myxomc
couleur du liquide kystiquen'apparaîtpas être un critère discri- péritonéalassociéou non à unc tumeuLmuciner-rsc appcndiculairc.
minant pour al'firmcr le caractèrefonctionnclou organiqued'un Ccs tumeurssonl rnultilocr.rlaircs. avecdeszonessolidcspapillaircs.
kyste.et la cytologiepeut méconnaîtredes tumeursmalignes.Le hémon'a-uiques ou nécrotiques,dilTiciles à diflérencier des adéno
d o s a g ed ' æ s t r a d i o e l t d e s m a l q u e u r st u m o r a u xd a n s l e l i q u i d c carcinomcsmucinenxdr.rlait de lcur aspecthistologiquevarié.
kystiquepeut pour certainsolientel vers lc caractèrefbnctionnel Les tumeurs cndométrioïdesborderlinc sont très rares et dt
0u organlqLle. reconnaissancc histolo-eique ditllcilc. Lcur pronosticest mal connu
Cettcponctionexposcau risqucde dissémination intrapéritonéale et scmbleidentiqueà celui dcs tumeursbordellinesércuscs.
ct vaginale.e1 à un taux élevé cle récidivespouvant atteindre Lcs tumeursborderlineà ccllulesclairessonttt'èsrarcs.mal dé1i
;10p. 100dansla sériede Zanetla[33]. Ainsi, il ne sernblepas illé- nieset souvcntassociées à un adénocarcinorne.
gitirnede proposerune cælioscopicd'évaluationpour un kystcova-
rien d'allurenon lbnctionncllc,et bien sûr de manièrefirrmellepour' DIAGNOSTIC
les kystcssuspects.
La ponctionécho guidéepeut êtreproposécdevantun kysteuni- pcLrtsc faire grâceà r"rnsigncd'appelnon spécili
Le dia-enostic
loculairepersistant. purementliquidien.transsonore.sansvé-9éta- que : doulcurou distensioniibdominale. troublesmcnsttucls.ou dr
tions ni cloisons,dc taille inférier.rre à 5 cm ct chez les patientes làçontbrtuite(examensystématique. échographie ou chit'urgicpou:
sansantécédcnts. L'objectif dc ccttcpriseen chargeestd'évitcrune unc autrepatholo,qie).
cælioscopicpour un kystefbnctionnel.
lmagerie
Trente poirr cent dcs TFO présentcntdcs critères échogtl
DESTFO(TUMEURS
cAS PARTTCULTER phiqLres de hénignitéf5, 2ll. Ce typc dc tumeurne pr'ésente
aucur
FRONTTÈRES
OVARTENNES) cafactèrcspécifiqueni en échographie-Doppler. ni en TDM ou IR\l
l9l. Les TFO ont unc taille supérieureà l0 cm en gérréral.li.
Cestunreursrcprésentent l3 à l5 p. 100dcs tumelrrsmalignesdc tumeuls nrucineuscs étant en -sénéralplus volumineusesque 1..
I'ovairc [17. 231.Ellesconccrnentune populationplusjcune de 5 à s é r e u s e[s2 3 ] .
l0 ans par rapportaux tumcursinvasivesde I'ovairc avc-cun age
moyen de ,10à rl5 ans ll7l. Les TFO sércusesseraientdécouvcr- Marqueurs sériques (CA 125, CA 19-9, ACE)
1cschez des patientcsplus âgéesque dansles tumeursmueineuses Ils ne sont pas utiles pour le diagnosticde ces t[tnteutsnr;,.
123t. représcntcnt un élérnentde survcillance[8]. Le CA l9-9 est rur.
Dans l'étude de Kocrn ll3), 27 p. 100 des patir-ntt-saraient nrentaugmcnté.saufparfbisdanslcs firrmesmucineuses.
rnoinsdc 40 ans.Lc taux dc nulliparitéest de 30p. 100 [7]. Le Il n'existeaucuncritèrespécifiquedcs TFO. que ce soit ntatr
problèmc d'un traitementconscrvatcurse pose donc chcz ccs scopique.échographique. radiologiqucou biologique.La présorr:
tèmmes.jeuncsayant r.rndésir de grossessc. tion de bénignitén'estjamais fbrrncllc.

ANATOMOPATHOLOGIE PRISEEN CHARGETHÉRAPEUTIQUE

SelonI'OMS. il s'agitd'une plolilérationépithélialeavecatypies L'usa-ue de plr.rsen plus répandude la cælioscopiepour lc tlrr

cytonucléaircs ct activitémitotiqueélevée,sansinvasionstromale. ment des kystcsovaricnsrend inévitablcla prisc en char-uctl.'
Ce dernier clitère est le seul permettantde les diflérencierdes car- t1,pcdc tumellrs:prèsde deux ticrsdcs tumeursmirli-tnes prist.
cinomcs vrais. Les tumeurs fl'ontièrcsdc I'ovaire (TFO) ou les chargcpar crrlioscopieseraicntdcs TFO f2 | l.
tumeLrfs ovaricnncsà la limite de la rnalignité(TOLM) correspon- Der-rrsitr"rations sc présententrégulièremcnt:lc diagnostie
clentà dcs carcinomesà croissance lentcavccun faiblepotentielde réalisésoit en collrsd'intcrvcntion.soit lors de l'examcnanilt(Jr:
récidiveset clemétastases pathologique définitil-à distanccde l'intelvention.
L'aspcctmacroscopique dansla plupartdcs cas est celui d'une Le problèmeprincipalcst la priseen charged'unc TFO nrt'i
masseannexiellemultikystiqueavec vé-eétations endo- ct parfbis nue lors d'une cælioscopicct clécouvertà l'examcn histolo-sr.
exokystiques, difflcile à difïérencierd'une tumcur invasivevtaie dél'initil'. La conduiteà tenil dépendradc l'âge de la patiente.cle.
111). désirde grossesse. du stadcct du gradede la tumeur
Lc dia-enostic de TFO reposcuniqucmcntsur l'examenhistolo-ci- Chezunc fcmrncjcune ayantun désirde grosscssc et unc I.nul..
quc dc la tumeurovarienneprimitir'e,sanstt-nitcompted'éventuel- localiséc (stade IA). un traitemcnt conservateurest pos\r:-
les localisationspéritonéalesou ovariennescontrolalérales [23]. annexectomic r.rnilatérale. \'oirekystectornic. En eflèt,un traitcl
Lcs tumeursséreuses et mucineuscs rcprésentent 80 à 90 p. 100des conservatcur nc moditiepas la sr.rrvie dc ccs patientes par raff, '
TFO [171. r.rntraitcr-rrcnt radical bien qu'il existc un taux de récidivc':'
Les TFO séreuses sont bilatéralesdans plus d'un quart des cas é l e v ée n c a sd c k y s t e c t o m i(e1 7 p . l ( X )à 3 6 . 3p . 1 0 0 )p a r r a p f , '
I 1 7 . 2 3 1 . L c u l t a i l l e e s t c o m p r i s ee n t r e 5 à 2 0 c m . D a n s 1 6 à Lrneanncxcctorrric unilatér'ale (8 à 1-5.1 p. 100) [5. 201.
 K Y S T E SO V A R I E N S
E T T U M E U R SF R O N T I E R EO
SV A R I E N N E S 369

Néanrloins.ttne nourcllc crtlioscopiccst souven[ r'ccomntanclée . Aneuploidie.Dc mar-rvais pronostic.ellc cst pr.éscnte dans5 à
poul ctlcctucrune rù\ta(lit'icution uvcc unc exploratiorrntinuticuse 12..5p. 100dcs TFO contle deLrxticrs des carcinornes [171.
clc Ia cavité péritonéalect trnc cvtolo-uicpéritonéalesi cllcs . Résidu tumoral postopératoire.
ru'avrientpas été cl'lectut<es inrtialcrnent. unc cxér.èsc dcs or.ificcs . Type cellulaire. Les tumcurs séreuscssont rcsporrsablcs de
clc trociu'tset unc iutnc\cctOntic unilatéraleen cas dc kVstectorlic plus dc r'éciclivcs ct de nrétastascs dr-rfnit dc leur caractèrenrultilb-
initialc non satisfaisante. sut'toutsi la tumcur est sércLlst: et llolt cal tîc<c1ucnt. Les turlrcursnrucir.rcuscs ont génér'alernent Llneévolu-
endokysticyuc pr,rre. tion lal'orablcrvec dcs r'écidives pallbis tardivcs.Par.nricclles-ci.
L'exérùscdcs oril'iccsclestrocartsest recommandée. y cornpris lcs endocclvicales sontplus souvcrrtbéni-enes. Quinzepour.centdc
dansune clrimlgic seconclailc par laparotomie. cal plusicurscas de ccslLrmeut's mucineuses présentent clcslocalisations ert|a-0variennes :
grcflcspafiélalessur lestrajctsde trocartont pu ôtle rappor-tés 125j. pseudo-nryxonre péritonéal.mr.rcocèlc appendicLrlair-e... La snrvic
II est lecornmandé de réaliselLlnccxtnlctiondc la pièccdansun sac g l o h a l ec s t d e 8 l à 9 1 p . 1 0 0à - 5a n s .c l e6 U à t t 7p . 1 0 0à l 0 a n s .
étanche.s'i I cxistcclesditi'icultésd' a-rranclir' l' oril icc. E l l c c s t d e 9 6 p . 1 0 0à l 0 a n sp o u f l e s s t a d c sI .
Chcz la lènrrncménopauséc ou non désireuse clc grossessc. une . Implants péritonéaux. lls sont surtout préscntsclans les
r'éintcrr"cntiorr rapidc sela r'éalisée. qucl quc soit lc stacle.afin cle tumcurssr<rcuscs. Le calactèreinvasif.desrnoplasticlue. lcs atypics
cornplétcr' l'crér'èsc: cctte iDtL-t\L-ntiL)n c{)ntp()tte unc crpl0ration nuclériressér'e\rcs et l'activité rnitoticlucélevéesont de rrauvais
nrinutieusedc la cai'ité abtlontinalc(lbie. coupolcsdiaphrar:rna- pr0nostrc.
ticpcs.gouttièrcspaliétocol iclues.ailcs ran-ulionnai rcs lornboaorti -
ques et pclvicnnes).unc cytologicpéritorréalc systérnaticluc et un Survie et récidives
gestc radical avec hystér'ectomicet utncxcctolnic bilatér.alc.
Lc laur clcsun'ieest dc 9-5p. 100à 5 anset de plus de 75 p. 100
[-'appcnclicectornic cst r'éalisc<c
danslcs lblrncs mucincuses. à l0 ansen clépitde la l'r'équcnce de la bilatéralitédcs lésionsct des
Poul les cas clt-dc<ct'ruvcltc pcnrpératr)irc. l'attitudcscla lirrrction l o c i r l i s r t i o npsé r ' i t o n é a l |e1s7 . 2 3 1 .L e p r o n o s t i c s t c x c e l l c n st i l u
dc l'âgc de la paticntc.de sonclésildesrosscssc t--tdesinlirrrnations lésion l.nrntièt'e est lbcale dans nnc tulneul'béni-cne.Cc1-rendant.
donnécsavantl'intcrvcntion.Unc chirulgic sccondailcpcut s'a\,é lcs récidir"cslocalesnc sont pas ral'cset palfiristrès tar.dives. Le
rcr nécessailc afin dc perrncttrcune intiumationde lu I111iL.11tl. taux clcr'éciclives est has : de 5 p. 100à l5 p. 100descus rpr'èsunc
Plusie-urs questionspelsistcntdtns la plise en chargechimrui- c<volution clc 5 à l0 ans.Lcs r'écidivcslocalessontplus fi-équentes
cale: l'omcntcctor.nie. lcs curagespelViensct lombo-aortique. les cn cas clc triritelnentconservateur qu'cn cas dc tl'aiterncnt radical
hiopsicspe<r'itonéalcs svsténtalicprcs,la biopsicdc l'ovailc contr.ola- nraisla survieà lon-rtcrrnen'cst pas ntodifiécpar les récidivesqui
téralsontdiscutés.L'ontcntectomiccst t'ecourrnanclée : un cnt,ahis derneurcnt contr'ôlablcs par une chirurgiesecondaircl5l.
sementcst noté dans 1.1à 20 p. 100dcs cas nraisposc le problc\rre Lr lupturc pclopératoilc d'une TFO a urre f}équcuce var.iable
clc I'ertractiondc la piècc opér'atoilcpal crelioscopic.Le cur.age sclonIcs opératcurs. Elle rr'apasdc r'éelleincidcncesur lc pronostic
uan-rlionnaire rétropéritonéal n'cst pas systématiquc. il seraefI'cc- et sul lc taux dc récun'ence rnaisclle nécessitc'un lar,a-{c abonclant
tué en casclcganulionssuspccts. Les biopsiespéritonc<ales svstémt- d c l a c a v i t ép é r i t o n é a l[e5 1 .
tiqncssont discr-rtées. n'avi-intpas I'ait la prenvcdc leur innocuité. En conclusion.les dangclsdc la plisc cn chiirgedcs TFO par.
Un biland'crtensionchilLrrgical trop étendupcutôtrcsourccd'adhé- cttlioscopierésidentdanslc risclr.re de grcffcspariétalcssur.lc tra.jet
rcnccsct tle stérilitéclansun traitcntenlqui sc voudraitconset.\'atellr dc tlocarts lols clescxérèsesct dc rcprisesévolr.rtives tur.norales
clreznnc tcrnnrc.jer.rne. aprèsce|tainstrititenlents conserv|ltcurs abr-rsil's.
La place cle la biopsie de l'ovaile contlolatér'al est ésalernent I-a pludcnce\,c-t-lt clu'unelapalotor-nie soit réaliséeau moindrc
controversée. Le nontblecl'attcintesbi latc<ralcs intracli niqr-res
dans ckntc dc carcinorncinvasil'.Si la lésionestunilatér'tle. lirnitée,chcz
Ir-sTItrOes1très variable(0 ir 7 p l(X)) 16. 201.Dans la plupar.t unc lcmme .jcr-rnc ayant un désil cle -9r'osscsse. unc annexcctomie
dcs étudcs.r.rrre biopsicde I'ovailc corrtrolatér'al systélnirtique n'cst runilatéralc pal cclioscopicpcutêtrecnr,'isagée. l-a kystectornic ser.u
pas rccommancléc : clle pourraitêtle sourcede stérilitéseconclairc plosclitc1-rour les masscsavecvégétations extcrncs.
par adhér'ences pér'itubaircs; sa négativitén'al'l'irnrc cn r.icnl'inté- Dcs pr'écaulions pendantla cælioscopicsiniplificrontla priseen
grité clel'uvairc ct cnl'inl'ûtteintehilatéraleest souvenrmacrosco- c h a l g eu l t é r i c u r e :
pique. Unc biopsiene scra donc réaliséequc s'il eriste un cloutc Cvtologic péritonéalcsystérri-rticluc. cxplorationprécisedc toLrte
rlracfoscopl q Lle. la cavitéabclorninirlc :
L'indicationd'un traitcment complémentairc scraclécicléc au cas - exérc\sc à kystc lcrrré le plus souventpossiblc:
pill'cus.tenantcomptedes luctculspronostiques iclcntil'iés. protectionch-rpéritoinc pclvien et dc la paroi abdorlinale par
ensachage de toutelésion:
Évolurroru hiopsiesclcslésionsarnhi-quës I
- gestedc totalisationrapidemcntapr'èscmlioscopicet clécou-
Lc prorrosticdcs TFO cst bcar.rcoup plr.rsl'avorablccluecclLri verted'unc'fFO. un sous-tlaitcmcnt étantdan_sereux clLrliiit dc la
tlcs cnrcinorrres ovaricns:pour les stadcsl. la sun,icà 5 ans scrait l'ausse apparencc dc béni-snité.
t l c 8 9 p . l ( 1 0d a n s L - s T F O c o n t l e 7 9 p . 1 0 0 c l a n sl c s e u l c i n \ ) n t c s
\ t'tus.
CONCLUSION
Pronostic
Plnsicr-rrs l'acteurs pronostiqucs sont reconnLls I 17.23]. Lcs kvstesor.'aricns rcprésentent unc patholo-uicl'r'éclucnte
qLri
. Stade. La glandc mujoritc< dcs TFO cst découvcrtcà un stade poselc problèrncd'un traiterncnt ni excessifni sous,cstinté.
Lc scul
p l u sp r é c o c eq u c l c s t u n t e u r si n v a s i v c s -: 5 0à 8 5 p . 1 0 0d e s t a d cI cliagnosticcle ccrtituclcreste l'cxamen anatontopatholo-uique. La
l-51.Parrniles TFO mucineuses. 90 p. 100 dcs tunteur.s intcstinalcs crrlioscopieest l'interventiondc choix qui perrnetà la lbis d'af'l'ir-
. ( ) D t d C C r ) U \ ù r l C sl i l . l s t i L r l cl . nier lc diagnosticct de tlaitcr la lésion avcc un risque limité de
370 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

Pour la crtlioscopieopératoire,la prisc cn charge

clissér-nination. l o g i c a n r l y s i s - r ' e p o rot f t h e R a d i o l o g y d i a g n o s t i co n c o l o g y g r o u p .
des masscsovariennes. notammentles plr.rssuspcctcs.néccssitele Racliolcr-e1'. l99L) : 212 : 19-21.
1 6 . L p r x n J F c t a l . L o n g - t e r m l i r l l o w u p o l s c r o u so v a r i a n st u n l o r s o l
lcspcctdc quelcluesr'èglessimples.En cas dc kysteovarienmalin,
l o u n r i r i i g n n n tp o t c n t i a l . G v n e c o l o s i c O n c o l o g y . 1 9 9 2 . 1 7 : l r 5 0
d'inventaireet de traitementdenreurele traitcmcnt
la laparotornie |58.
de rélércncc. 1 7 . L n . r x p J F . T L r n r o r so i l o w r n a l i g n a n tp o t e n t i a l .C u r r c n t O p i n i o n i n
O b s t e t r i c sa n d G 1 ' n e c o l o , u y1. 9 9 2 : I : 8 l - 8 5 .
l l . i .M r r s V . A J O s s AS , P t n . r sB e t a l . T r c a t m c n t o f n o n e n c l o m c t r i o t i c
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 Chapitre
45

Cancers
deI'ovaire
etdelatrompe
G B)DY,H.MARRET, A -M AL)NS)et 0. ACKER
L,DEP)NCHEVILLE,

Envilon 3 500 fèntmcsmeLlreutd'un canccrde l'ovairc chaqr-re
annéecn Flancc.C'est le plus glave des cancels-lynécolo,uitlucs.
cn pirlticulielparcequc la rntladiercstclon-ttentpsasymptontatique
ou cmprlrntcdes symptôrrrcs non spécifiqucs.ct qlle son diagnostic
est le plus souvcntfait à un stadcavancé.Dansplus dc 80 p. l(X)
dcs cas. il s'a-citcl'un cancel d'originc épithélial.Son traitentent
rcposcsur la chirulgic. associéedans la majoritédcs cas à une
chimiothe<rapie.
Ar,rsein des tumcursépithéliales clc I'ovaireexistentclcsfirrrnes
hien diflércnciées et ne préscntantpasd'invasionstromalc:il s'agit
dcs tr,rrleurs
à ntali-cnité (clitcsaussiboldcrline).Leur his
atténirée
toirc natulelleet ler,rrplonostic sont totalcmentdit'fércnts.et en
conséquencc lcul priseen chargcthérapeutique écalcment.
Lcs tr-rmeurs rarcsdc I'ovairesont abordéesà la fin. ùlt ne rctc-
nant que les aspcctsqui leur sont particuliers.Il en se|ade ntômc
pour lcs cilncersdc la trompe.

Cancers
invasifs
deI'ovaire

HISTOIRENATURELLE diffusionest liivurisécpar'la circulationdu liquidc péritonéal.lcs

La dissémination des canccrsde l'ovairc sc lait pul tlois rrties
: péritonéalc.
rliflér'cntes lymphatiquect hémrtogènc.l.cur conrpor
tementmétastatique diffère sclon le type histolo-liqr,re
: dissémina-
tion péritonéalepour les tumeurs du rcvôtcmentépithélial de
l'ovairc,lymphatiquepour les dys-uenninomcs et héntatogène poul'
les sarcomcs(pourrons.fbic).
Les tumcnrsépithélialesétantles plus flc<qucntcs. c'est l'cxtcn-
sion par voie pér'itonéalequi est lc plus sour,entrcncontrée. Cettc
rnouvcmcnts péristaltiqr-res
de l'intestin,lc rôle de filtlc joué par lc
grand épiploon.Lcs sites pr'éfér'enticls des implantspér'itonéaux
sont lcs points déclivcsdc la cavité abdominale:cnl-de-sacdc
Douglas. -routtièrespaliétocoliques(surtout droitc.l. coupolcs
diaphraernatiqucs: il s'agité-ualcmcnt du grandépiploonct du tritc-
tus intestinal(principalernent lc rcctosigmoïde). L'envahissement
cst clcnatureextlinsèqueet I'invasionrestele plus sor-rvent supell'i-
cielle.I-a dissérlinationmicro- et/ou macronodulaile ct la pr.oduc-
tion cl'ascite constitucnt le tableau dc carcinose nér.itonéalc.
372 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

pouvants'étcndrepal voic transdiaphra-qmatique à la plèvrcct don- - présence cl'uncascitc:

niut Lurépanchenrent plcural. palpationdc nodulespariétaurou clucul-dc-sac dc Dou-ulas tra-
La dissémination par voic lymphaticprepeut touchcl'l'cnsemble duisantune calcinoscpéritonéale I
dcs ganglior-rs locorégionaux : -tan-ulionslombo-aortiqucssous- palpationd'aclénopathics str\1lccte\ru ttit'eltttinguinal et/ou
rénauxpar la voie du péciiculclombo-ovarien.ganglionsiliaques sr.rs-clar"iculirirc (Tloisicr).
gar-rche
cxtcrncspal la voic clesvaissetuxdr-rligarncntlarge. gtn-Qlions
inguinocruraux par la voic du liganrentrond. EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES
La dissérlinationpar voie hémirtogènc sc lait principalernentvct's
le lirie, Ics pounronset le cerveau. Bilan ovarien

Echographie
BILAN DIAGNOSTIQUE L'écho-uraphie pelvienneest dcvcnLlcl'cxamende rétér'enee
matiL\r'e de cliagnosticpout' lcs tllmeursde I'ovairc. En pré.ir'-.
CLINIQUE arrncxiclle.l'échographistc
ci'unc r.r.rlssc doit ot'ienterle gr rti,
loguesur'lecaractèrcbéninou rnalindc la tunrcural)n cluccclrL
L a f r ' é q u e n c c d u c a n c e r d e l ' o v a i l e a L l g r n e n t ca v c c l ' â g c . a v e c
puisseclél'inirunc conduitcà terrir'.allant dc la surveillance..
r-rlc lnoyenne aux alcntours dc 60 ans.
laparotoniic en passant voile la ponction.tn 1' .
par la ct.-lioscopie.
Symptomatologie scnccd'un k)'steovarien.dcux qucstionsplincipalessc poscnt.--
cc Lrncancerct laLrt-ilopércr'l L'irnpossibilité dc difÏércncicrb.ir,
Lcs tiumes avancécsdc canccrde l'ovaire sont lcs plus tr'équcn
gnité dc malignite< avcc une l'iabilitédc 100p. 100r'enclla prisc cr
tes I lcs syrnptômes révélatcurs sontliés à l'ertensiondc la ntaladie
chalgcd'un k1,stcovalicnpar'lirisdil'ficilc. ct scul I'exatnenhistolo
dlns ct cn cleholsdu pclvis lils ont la particr.rlarité
d'ôtrc trompcurs
-liquccornlrlctou la clispiirition spontanée perrnettent un cliagnosti.
cal non spécifiqucs:
de ccltituclc.Envirorr 2p. l(X) dcs nrasscsannexiellessont dc'
douleur pclvicnneet/on abdominale,scnsatiottde plénitucle
tumcursrnaligrres ou à malignitélimitéc.Le pronosticdu cancerclc
abdorrinale:
- troublcsgynécologiqucs l'ovaire reste sornbfe avcc unc survie globale à cinq ans clc
: métrorragies spontanées, lcucollhécs
qu'cllessurviennent 39 p. l(X).L'irnporlancecl'undiagnosticprécoceest capitalc.car \i
ou hydlorrhécs d'autantplr-rs
sr.rspcctcs chezunc
scr.rlesl5 à 25 p. 100dcs paticntesa)'antun stadcavancésurvivcnt.
fcnrr-neménopausée ;
ItOà 95 p. 100dc ccllcsprésentanl LrnetumcLrrdc l'ovaireclestadcI
troublesdigcstif.s:syndrolnesubocclusil' voirc occlusif(nau-
peuventcspérclunc -ruérisorr.
sécs,vomisserncnts). éprcintcset ténesmetraduisantunc comprcs-
Lcs objcctil.sdu praticienqui plcnclcn chargela patientesontdonc
sion reclllc :
clesrvoil qui lairc opércr.conrlnentet prl'c1ui.La cliniqr.rc. l'écho
troublcsurinailes(pollakiulic,dysurie)et troublcsdc compt'cs
glaphic cndor"aginale. le Dopplel et lcs marqueurstllmu'aux sont lc.
sion dcs veinesiliaqucs(cdèmesdes mernbresinléricurs,phlébitc.t
rnoycnsles plus tlablesdont nons clisposons pour crl'actériscr r.urc
sont plus ralcs,de mêmeque la dyspnéefàisantévoqLrer un épan-
masseannexielle. maislcnl valeurprédictivepositivcdcmcurcfaiblc.
chcmcntpleural :
- altérationde l'étatgénéralct anraigrissement Les patholoricsbéni-uncs dc l'oi,airepossèdcnt lcur ploprescompli
sontdcs sisncsdc
cationset néccssitcnt sollvcntun traitenrent chirulgicalI néanmoins.
{rravité.
la conclr,rite
opératoire ir tcnir n'cstpasaussilor-rlde quc ccllc dcscan-
Danslcs firrrnespr'écoccs. lc diagnosticpeutêtrelàit danslcs cir
ccrs ct l'ohjectil'des cramcnscomplérnentailes pr'é-opér'irtoilcs
r'st
constanccs suivantes:
- dc laçon firrtuite.à l'occasiond'un cxamensystérnatique versla sir-nplc
d'oricntcrlc chirr,u'gierr sut'vcillance.versunechirurgic
oLl
initialepeuinvasivcct non mutilanteou ir l'invelsevcrsunc chirurgic
d'r-rncéchographiepor-rlunc autrc indication;
(tolsion. abcès. a-glessirc d'cmblécsi la turreurest ù l'ér,idcnccmalignc.
lols de cornplicationsaiguës ou subai-uués
hénrorra-uieintrakystiquc ou intrapéritonéale,rr-rptr"rre intrapérito Techniques
néale).moins lr'équcntcs que dans le cach'edes tumcursbéni-rncs. . Échographie endovâginale.L'échographiccnclovl-einalc
rL
Survenantdlns un contexted'ulgence,elles exposcntà dcs inter- pelrnis d'abolclcrlc pclvis cl'une nouvellenrirniùrc! 1.11.Ellc rL
ventionsoir lcs corrditionsd'une chirurgiccarcinolrgtqucrte s()nt rcléguél'échoglaphietranspariétale à un r'ôlesubaltelnear-néliorant
pÎs toujoursréunics. la précisiondiagnosticpcdans 60 p. 100 à 75 p. 100 dcs cas [7(1.
I I 2 l . N é a n n r o i n sl a. r é a l i s i r t i odnc l ' é c h o g r a p h ieen d o v a g i r r anl ee
Examen clinique pellnet pls toujours un lncilleur diagnostic.en dépit d'Lrne
Dans les mcillculs cas. I'examen retrouve lcs signcs cl'unc rneilleulcirnagc.Ellc csl souvcntrniseen délriLrt poul les tumeur''
tunreuranncxicllccl'allurebénigne: masscarrondic.bicn limitée. ovaricnncsclc glossc taille. Elle leste inclispensablc cn c:rs cle
r'énitente. séparécclucolpsde l'r.rtérr.rs pal r.rnsillon,mobilc par rap rnétéorisrncabclominal.d'obésité ct dc surchar-ucpondéralc
poft à l'utL<rus. L'association dcs cleur est souhaitablc [:1.3t3].L'étudccl'uncmass.'
Dansles aLltl'es cas.lcs signcscliniqucsfirisantsuspecter la rnali- anncricllcdoit conrprcndrc l'analysede la masse,lc dépista-uc d'un
,enitésontles suivants: épirnchc-rncnt licluiclienintrapér'itonéal ct I'cramcn de l'ovair.
firité et cluretédc la masscaux toucherspelviens:le dévclop- controlatéral ainsicluccclui clel'Lrtér'us à la rechcrchcd'unc patho
pcmentessentiellcmcnt dr-rcancerdc l'ovairc donnc
intlapéritonéal lo-tic associée. L'c<chographie pclrnctaussile cliagnostic différcn
à l'cxarnenLrnesensation dc comblemcntde la cal'itépelvienne. plr.r- ticl. élirninant.gliLceà la l-incsémiokrgicqu'autorisentles sondc.
tôt qu'uncscnsation de blindagepelvientelleqr.r'cllc cst pcrçucdans endovaginalcs clc hautccléllnition.la pathologietubailcou utérinù
les canccrsgynécologiques avancésdont lc développement est sur- . Doppler.
k)ut extrapéritonéal avecenvahissement des ligamcntslargcsct dcs À |tr .sérrtéi oItt.qi c ti<hog ruphi que dasc ripti vc. le Doppler ajoute
l i g a n r e n tcsa l d i n a u x ; deur typcs d'lrgurrcnts: une cartographie vascr.rlairc qr.ralitative cr
 C A N C E R SD E L ' O V A I R E
ET DE LATROMPE 373

unc évaluationhémodvnarniquc quantitativedes flr-rxcirculants.La dcur nréthodcsà l'histokrgic.La véracitédiagnostiqucétait en

colorisationde l'irrage pcrnrctlx localisationplLrslacilc dcs vais- l a r " c u rc l e l ' é c h o e r r d o s c o p(i8c 3 , 8 p . 1 0 0 v e l s u s 7 3 . 5 p . 1 0 0I
scauxdont le tlux pcr.rt ôtrcntcsur'é avecun Dopplerpulsé.Lc déve- p < 0.0-5). ntaislir sérieétarttr',rpcouftcpr)urtretttccu éviclencc unc
loppcmentdestuu'rculsnrali-uncs dépendde la préscncede r.'aisscaux dillér'cnccdanslc diagnosticdc la malignitédcs tr-rrreurs.
anormzlux ou néoangiouenr\sc. Ccttedernièrcpossèdedes particuia- . Échographie 3 dimensions (3D). Pcu cl'alticlesonr été puhliés
ritésqui la difïércncientd'unc vascularisation nurnrale.En cl'lètles concenrant l'utilisationclc l'écho_gt'aphie 3D darrsla pathokrgicova-
néovaisseluxtum(r'au.\sontconstituésd'une médiapar-rvre cn I'ibr-es lienne.[.'appoltsupplémcntaile de la tcchniqueen matièreclcDop-
musculaires voirc totalemcntdépollrvucdc gaineélastiquc.ll existc plcl cst cn coursd'étudcet non démontrél ltt6l. L'échographie 3D
pal ailleursdc nombler-rx shuntsartérioveineux. Kurjak et al. [631 cll cst cncoleà sa phlse descriptivc:Lrtilisée cn association à l'écho
ont montrépour la prcrrièrelbis quc la vascularisation destumcurs glaphie con\cntionnelle.cllc est considéréepar l'cnsernblcdcs
ovaricnnesbénignescst plutôtpériphériquc alorsqr.recellc dcs can- auleurscolnmc Llnavantagcmais les séricssont tr'èscour.tes ct lc
cerscst cenlrale.Quatrcvinet dix pour ccnt dcs tLlrreursmali-tnes nivcaucleprcuvcest laihle [9-123]. Kurjakcr al. l62l améliorentla
ont unc vascularisation centralecl 98 p. 100 dcs turneursbénignes concordancc dirunostiquc dc 86.7p. 100à 95.6p. 100avecl'adjonc-
ont unc vascr.rlalisation périphérique[771.Il flmt savoirrcchcrcher tion cleproduitde contrastcpirss.rnt clu3D ct cluDopplcr.Plus réccl.r.r-
dcs si_qnaux Dopplcrclansla paroidu kyste,clanslcs cloisonncrnents ment. une écpripearnéricnincf2.ll a contparéle 2D et lc 3D dansla
et danslcs végétations ainsique dansles zonessolidcs. discriminationdcs tr-rrneurs cle l'ovaile: la scnsibilitL< est de
- Sur le plart hénntlrnunrique.ces rnodiflcationsentraîncntune l(X)p. 100pour lcs deux techniqucs nraisla spécil-icité au-enrentc clc
chutedes résistances pér'iphériques. Il sc procluitnnc ntodillcation 5 , + p .1 0 0à 7 . 5p . 1 0 0e t l a V P P p a s s ed c 3 5 p . 1 0 0à 5 0 p . l ( X )a r n é -
des flux avec irnpédancefaible ct vélocitéélcvéc.Il est l.rossible liolantsi-r:lnilicativemcnt l'orientationchirur'-eicale dc cespaticntcs.
d'Lrtiliserl'index dc pulsatilitéIP = S - D/l\4ou l'index dc rc<sisttnce
RI = S D/S oLrencotel'index cliastoliqLre DI = D/S oir S est la Diagnostic de malignité
vitessclntrximlleen systolc.D la vitcsscmaximalecn diastoleet M . Importance de l'échographiste. Un autle e<lc<ntent scmblc
la vitcsscmoyenne.Les tunreursmali_oncs comportcntdcs vaisseau.r d'inrpoltancc: la qualitéclc l'échographisre: une augmentation de
nombreuxavec un l)ux diastoliqueirnportantct dc-sirrdexDoppler. sensibilitéde l'échographie de 30 p 100à 62 p. 100a été rappoltée
bas.La valeurseuildc l'index dc pulsatilitése sirucentre0.ll ct l. par Finklcr et al. [36] lorsquel'échoglaphieéraitréaliséeou rcvue
Poul I'indcx dc résistance IR. ccttevalcnrsc sitr.re entrc0..1ct 0.55 par un cxpcrt.Une masscanncriellene doit plus êtrc simplerrcnt
sclon lcs dil'férentsautcurs.Pour l'index cliastoliquc. Ia valcur cst rncsur'éc et clécritcsur lc plan dc son échogénicité. Il est illportant
é-ealemenl de 0.4 mais un index au-dessus de ccttc valeur cst cn d'eriscr un cornptc,l'cndu détailléet cxplicite et dc l'airerclairc
faveurdc la malignité.Pourchaqrlekystc.plusieulsmcsLlres doir,'e
nt I'cxamerrsi cclui-ci n'est pas complet.Tout comme le dia-tnostic
êtrecfI'cctuées. l'index lc plus faibleobtcnucalactér'isc la lésiorr.Wu anténatal.la cancér'ologie dcvicnt une afïailc dc spécialistc ct dia-
et al. fl26l ont retrouvéunc diminutionploeressivcdcs inder dc snosticn'cst pas svnonvmcdc dépistage.
résistancc en lbnctiondc la rnalignitéct du degr'édc rralisnité: lcs . Kyste anéchogèneuniloculaire et ponction.
tumeursà malignitélimitéc ayant un indcx supérieurà cclLrides L'tr,sltcctétlto,qrupltitltrc typiquc du kystc firnctionnclcst celrri
tumeLlrs dc stadelirnité,lui-mêrnesupérieurà celui dcs tumeulsdc d'une imagcrondeannexicllc.hornogène, anéchogènc. dc cliarnètrc
stadeavancé.Unc celtainepart d'appréciation qLralitativcdc Ia vas, intér'icLr'à 8 crl. à paloi l'ineet r'égulière. sanscloisonni végétation.
culalisationcxistelimportantcoll non, périphér'ic1uc ou centrale)ct Toutclbis"cet aspcctcst liussi compatibleavcc d'autles tltmeLrrs
sembleégalcmcntun bon critèrc[741.Il y a pcu d'inf'luencc du cycle conurlcle cvstadénome ou le cystade<nocalcinomc ovaricn séreux.
sur lc Dopplelde l'ovairc ct un Dopplcren secondepartiede cvclc On cstirneir rnoinsde I p. 100lc nombreclccancclsretlour,és dans
estréalisableet fiable [69] ; néanmoins. il est pr'é1érahlcde Ie réali- unc populationprésentantun kvstc d'aspectlbnctiorrnclpoul des
scr cn début de cyclc pour réduire lcs faux positif.sqr-resont parltris p a t i e n t enso n n r é n o p a u s é ecsc:c h i l ï e e s t d c 3 p . 1 0 0 à 6 p . 1 0 0
les kystesfbnctionnels. pour lcs ltnrmesrnénopausées [13.8-5l.
. Apport de produit de contraste.Plus réccmnrcnt.cclttine: - Le diugrto.stiL le krstt.fônLtiontrel passepal'unc autl'edimcn-
éqLripes ont commcncéà évalr.rcr'les tulncursdc l'ovairccn utilisant sion.cclle du terrips.La plupartd'cntIeeux va réglcsserpuisdispa-
l'injcction d'un produit de contrastcintravasculairc. Le Levovistu raîtle lors clu contrôleécho-traphique apre\slcs menstruationsou à 3
estutiliséct permetr.rnemeilleureappréciation desvaisseruxet unc ou à 6 mois.Cincluante cinq porrlcentdcs kystesd'aspcctfbrrction-
rncilleurecartographicde la lésion.lorsqucla vasculalisation est nel ré_urcsscnt spontanémcnt dansles 60 jouls chezdcs patientcsdc
pauvreou de laiblc vitesse|021. Une assistancc pal intblmaticlue plr-rsde 50 ans f7l. Si. rnal-qr'é le contrôlc.le kvstc pclsiste.qu'il
afin d'apprécierl'intensitédu si-rnalen Dopplcr'énersica été utili- nresurcmoinscle6 cm. que la cartocl'aphie Dopplclcst lassllrante et
sée.Ccttc injectionpermetde fncilitclla visualisation desvaisscaux qr.reles marqrler-u's CA 125 et CA lc) 9 sont normau.\.le lisqr-rcde
intlatumolauxaussibicn pour les pathologiesmali-unes quc béni- cilncerou de tumeur bolderlineest taible mais n'cst pas nul. La
gnes.La vitesscdc disparitiondu produitdc contrastccst plr.rs lon- ponctionéchoguidée est alorscnvisaseablc [761.Sul lc liquidedc
uue en préscnced'une tumerll malisnc et seraitl'élérnentlc plus ponction.aprùsla macroscopie, il faut doserCA l2-5et CA l9-9.
intércssant de cettetechniquef84-1031.Cettetechniqueplns inva- lairc une c1-tologie et un dosagede l'cstradiol (E2). Il faut réaliscr.
sive pour la paticntcdoit actucllcmentêtlc utiliséedans lc cadre une ctrlioscopiesi le liquideprélevén'cst pas compatihleavcc r-ut
d'étudeset pour des tumeurssuspcctes ou des tumeursrraligneset kvstefbnctionnel. La ponctioncl'uncanccrde l'ovaircne senrblcpas
bicn viiscularisécs. inl'luenccrlc pnrnosticlorsquele traitcmentchirur-uical est rapide-
. Échographie peropératoire. Très réccmmcnt sonr apparues rncntmis en (nlvrc.
des sondcsd'échographics encloscopiques. leur évaluuti()niu-lcoLll's - Le cotttr(tleéchogntlthiquepour un kvste d'aspcct lbnctionnel
de la cælioscopicpoul masscovariennea été pLrbliée en cssli prrrs- doit êtredc l'olclrede 3 à 6 rnois.Aprèsla ménopausc. le kvstcsim-
pectif comparatil' avecl'c<chographic cndovasinalcclassique. Yanr plc (anéchoeènc ct de nroins dc 5 centimètlcs1est présentsur-
ct al. fl27l ont puhlié une sc<ric dc 69 patientcsconrparécs par les 6 p. 100 des échographies pclviennes.il disparaîtdanslcs six rnois
374 ORGANIQUES
AUTRESPATHOLOGIES

avecunc fiéquencede 23 p. 100et de 37 p. 100pour la patientenon signcn'est à lui seul s)nonymcde néoplasic:cn cflêt, pour Gran-
rr-rénopausée. Dans une étude.japonaise sur lc suivi écho-eraphiquc berget al. I131.50p. 1(X)seulement dcs vé-tiétations sorrtdeslésions
de 22-5kystesovalicnsdc moinsde 6 cm anéchogènes avecCA l2-5 rralignes.ce palamètrcétant cependantlc plus pertinentpour la
nolrnal, unc clisparitionspontanéede ,18p. 100 à 6 mois et de discrimination bénin/nralin sur Lrne série très importantc dc
73 p. 100 à 6 ans a été observéc[941.La découverte de ce typc dc I 017patientes: cn fbnction de l'âgc. cc paramètreplend de
kystc ne doit donc pas conduireà une chirur-eie immédiatemême f importance: l0 p. 100dc canceren prérnénopause lors de l'exis-
chez la pirticnternénopausée. En cffct. le risquede canccrcst très tencede vé-eétations contre les deux tict'sen post-rnénopituse. En
l'aiblccn préménopausc. dc I'ordt'ede 0.8 p. 100dcs kystessimples. échographie endovaginale. lcs kystcsuniloculaires dc plusdc l0 cm
Le contrôlc.la veille dé l'intervcntion,permetd'éviter un ccrtein ont r-rnrisquedc malignitéde .5,6p. l(X): ce risquen'est plus que
nombredc cclioscopiesvoit'edc laparotomies blanches. de 0,3 p. 100 pour lcs kystesr.rniloculaircs cle ntoinsde 5 crn. En
. Kystes endométriosiques. L'associationcndométriose et can- rev:rnche. il est de 6:l p. 100 cn post-rrénopausc pour les kystesdc
cer dc l'ovaile est bicn établie: plusieulspublicationsen font é1a1 plus dc l0 crn. L'évaluationéchographique des masscsotaLicnncr
1 5 1 ,l t U . l 2 l l . C c r t a i n sr e t r o u v e nj tu s q u ' à 8 . 5p . 1 0 0 d e t u m e u r s possèdeune spécil'icité(93 p. 100 en moyennc)ct unc scnsibilitr<
mali-encsou borderlinc dans les endontétriomcs.La fiéquence de (80 p. 100 en rnoyenne)acccptables por.u'faire dc cct cxar.ncnlr'
l'associationdc l'encllnrétrioseavcc ccs mêmes 1ut-neut's est de gold standarddia-enostique actuelf l0, l2l.
l ' o l c l ' ed c l l à l 2 p . 1 0 0 . L ' a s s o c i a t i odnu D o p p l e t ' a u xc r i t è r e s . Intérêt des scores.De nombrcuxscoresont étépubliésdanslrL
échographiques ct au CA I 25 sembleutilc pour différencierles kys- littératurepoLrrdil'fércncicrtumeutsbénigncsct malignes.fcu r)rrl
tcs d'enclornétriose: l'existenced'un kystc hypoéchogène rempli été réutiliséspar d'autreséchoglaphistcs quc leursauteurs.Ils onl
d'échoshon-rogènes et de f'aiblcintensité,sansvégétation, associée le rnéritcdc simplitierl'évalLration morphologiqr.re des kystcset dc
à unc vascularisation pauvre.estun bon élémcntdiagnostique. Tout la standardisel afin de supprimer1'el'{ètexantinateur. Tous repren
rutrc élémcntdevientsuspcct.associéà ce contcxtc.Lc risquede nent dc firçon variable les diflër'entspararnètresdc l'écho-uraphic
translormationen adénocarcinomc à cellulesclairesou cn eutci- 2D 178.l09l : pris isolérnentaucunfactcurn'est prédictifde rnrli-
nomeendométrioïde est de 0.7 à I p. 100.Après40 ans.la prisecn g n i t é a l o r sq u ' e n u t i l i s a n tl e u r s c o t ' ci.l s d é p i s t e n7t 5 p . 1 0 0 c l c '
chalged'r.rncndométriomerelèvedc la chirurgieet de la cæliosco- tumeursrr-raligncs.
pie avec souvcntLrneannexectomic. Avant ,10ans. la cælioscopie - Lcs scoresde Sassone[9,5](tableau:1-5-l), dc dc Pricstct rl
doit êtrc r'éalisée. le traitcmcnt étant conservateur maisavecexamen [3ll ( t a b l e a ,
u 1 5 - l l ) .
d e L c r n e r e t a l . 17l] ( t a b l c a u: 1 - 5I I I ) e t d e
histologique clela paroikystique.Pourcertains,un suivi est souhiii- Finklcr repris par ShLrttcrct al. [99] (tablcau45-IV) ont des pcr
tablecar les paticntesont Lrnrisqucdc cancerde l'ovaire multiplié tbrmanccscomparables.
par .1lors d'cnclométliose sévèrc. - Les scorcsde de Priest,de Lcrnet'et de Ferlazzi[3-5]ont ét.
. Choix des différents paramètres échographiques pour la évaluéspar d'autresétudesdont une fait étatd'aircssousla courl.i
différenciation des tumeurs bénignes et malignes. La littérature Roc compriscscntre0.70 et 0.8.1soit une peffbrmanccsatisfaisant.
l déclit lcs dif'Èrentsitcms indispensables à rcchcrcherlors de l,l2l. La concordance échoglaphie/histolo-uie se situc aux alcntottr.
tr"rméf'actjon ovaricnnc;parn"ri les signesde malignité.il f-autciter dc 70-80p. 100(tablcau,15-V).
la taille du kystesupérier.rre à l0 cm. l'existencede cloisonsépais- - Plusicursauteurs[54, ll6l ont égalementa.ioutéà ]eur sct,t.
ses.l'épaisscurimpoltantede la paroi,la présencede vé-tétations, despararr-rètrcs commel'âge.le statutménopausique et le dosagc.l.
I'aspcctcornplexeet/ouhétérogène destumeurs.Néanmornsaucun CA 125.utilisantou non des rrrodèles de type réglcssionlo-eistiqLr.

Tableau 45-l Score échographiquede kyste ovarien [9-5].Scuil de discrirnination à 9

Valeur Aspect interne Epaisseur Cloisons Echogénicité

du paramêtre de la paroi du kyste de la paroi du kyste

lisse fine= 3 mm absence anéchogène

irrégularités épaisse> 3 mm {ine= 3 mm hypoéchogène

végétations quasiment
solide épaisse> 3 mm h y p o é c h o g è n ea v e c p a r t i c u.
(< 3 mm) échogène

q u â s i m e n ts o l i d e é c h o g é n i c i t ém i x t e

hyperéchogène

T a b l e a u 4 5 - l l S c o r eé c h o g r l p h i q u cd c t l e P n e s t e t l l . 1 311 .

Volume < 10cm3 10-50cm3 > 50-200cm' > 2 0 0 - 5 0 0c m 3 > 500 cm"

Paroidu kyste l i s s e< 3 m m lisse> 3 mm < 3 mm

végétations v é o é t a t i o n s= 3 m m o r é d o m i n a n c es o l i c :

Cloison 0 fine< 3 mm é p a i s s e = 3 m mc- 1

m zone solide p r e d o m i n a n c es o i l c .
 CANCERSDE L'OVAIREET DE LA TROMPE 375

T a b l e a u 4 5 - l l l S c o r c é c h . g r - l p i r l u c r l c L e l n c r c t a l . [ T l l . S e u idl idsec r i m i n a t i o n à j .

Paramètre

Paroi lrsse ou irrégularité< 3 mm s o l i d eo u n o n a p p l i c a b l e végétations = 3 mm

Cône d'ombre oui non

Cloison 0oufine<3mm é p a i s s e= 3 m m
l ,
rcnogenrcrte a n é c h o g è n eo u p a n i c u l e mixteou hyperéchogène
é c h o g è n eo u h y p o é c h o g è n e

T a b l e a u 4 5 - l V S c o r eé c h o e r a p h i q u cd c F i n k l e r c r a l . [ - 3 o 1 nrômc. les fau.r né-satifsclu Dopplcr sollt sollvcnt rattrapéspal.

l ' é c h o - r l a p hq
i eu i à e l l e s e u l ci r n p o s el c c o n t r ' ô l he i s t o l o e i q u cL.e s
K y s t e a n é c h o g è n eà p a r o i l i s s e o u f i b r o m eo u k y s t e e n f o r m e clillércntsrésultatsDopplcl dcs ckrnnécs dc la littératLrle sont r.ap-
d e t u b e é v o c a l e u rd ' h y d r o s a l p i n x portéssur lc tableau:+,5-VI1751.La concordancccliarnostiqucr-:t
K y s t e a n é c h o g è n eà p a r o i i r r é g u l i è r eo u à c o n t e n u
bonrrea . v o i s i n a n 9t 0 p . 1 0 0 . C a n i s e t a l . | - 5 1 r a p p o r t cu n t a u x
h y p o é c h o g è n et y p e e n d o m é t r i o m e r.novendc l2 p. 100 cle fàur positil-sclansune revuc de la littéra-
tr.il'cportant sur 1,5(rcanccl's.De nomh[cusespuhlicationsont
K y s t e d e c o n l e n u h y p o é c h o g è n eà p a r o i i n é g u l i è r em a i s porté sur lc Dopplcr ct son intérôtdansle diir-rnostic dc mali-enité.
n o n n o d u l a i r eo u a n é c h o g è n ee n p o s t - m é n o p a u s e
rnais ntalgr'ér.rncscnsibilitéct Llnospécil'icitésatisl'irisantcs. un
4-6 K y s t e é q u i v o q u en o n s p é c i f i q u e s. o l i d eo u p e l i t k y s t e à p a r o i c h e l ' a u c h c r n ccnlte si n d c x e s t c o n s t a t ép a r t o u s l c s a r - r t c u 1 r s2 . : 1 9 .
i r r é g u l i è r ee t é c h o i n t e r n e( t y p e h é m o r r a g i q u eo u l u m e u r r0 8 1 .
bénigne) (-urtogntphie [)opltler de lu ttuneur. Le Dopplcr'éncr-uicest

7-9 K y s t eà c l o i s o n sm u l t i p l e so u m a s s e k y s t i q u ei r r é g u l i è r e t p l e i n e clepr"ris per-rutilisé par les échoglaphistcs f73j. Il apportepcr-ren

( 7 : p e u v é g é t a n t e; 8 - 9 : m o y e n n e m e n te l t r è s v é g é t a n t e ) nratièrccl'indcxde résistancc ou de pulsatilitérnaisil est intéressant
pouf la cartographic Dopplerclela tumer.rr, détcctantdc plLrspetits
10 M a s s e p e l v i e n n el y p e a u - d e s s u sm a i s a v e c a s c i t e vaisscaux. Deux études,cellc dc Tailor ct al. ll06l ct celledc Glrer.-
ricro [.16] ont corrpar'éson intér'êtavcc lc Dopplcr classicl-re, et
l'analysccst peu conclLlante cn lhveul clel'une ou l'autlc rléthodc.
poul sélectionner lcs paranrc\trcs à inclurcct arréliorcrla sensibilité De rrornbrcuxmodL\lcsrnathématiques avcc anlilysecn r'égression
et la spécil'icité clel'échoglaphiccomrneélémcntsdisclintinarrts clc I o g i s t i q u Ie3 . 6 . 5 0 . 9 7 , 1 0 5 .l l 3 l o n t é t ép l o p o s é sC. c l a p e r - r n cd te
rnalignité.Jacobset al [.5:llont défini lc RMI (r'i.ç o.frttuligntntt regroupcl' dcs paranrètlcs cliniques.échographiqLrcs, Dopplcret bio-
irrdc.r) qui rnLrltiplie le statr.rtnténopausique (re<palti en oui = 3 et non Io-uic1ucs. L'étuclcdc Mol et al. [79[ a testésuf une sériedc 170
= I ). le dosa-sc du CA 125cn U/L ct lc scoreéchographiquc oùrcha- paticnteslcs pclltrrnranccs diagnostiqucs pouf clif'fét'cncier tLrmeurs
cun clesclitè'rcssr,ri'n'ants vaut I (kvstc rlLrltiloculaile. turtrcuravec bénigneset malignesclc2l rnodèles publiésii cejoul dansla littér.a-
deszonessolidcs.ascitc.lésionsbilatérales. métastases). ture.Aucun n'estaussiperlirrrnant que clansl'étr-rde originale.Enfin,
. Apport du Doppler dans le pronostic de bénignité ou de
il existcla rréta-analysc publiéccn 2000par Kinkel et al. [-59].rap-
malignité d'une tumeur de I'ovaire. poftantlcs r'ésultats clc89 puhlications, concernant.16 séricsincluant
Utt .flu.r vélrx itttétriqrrctle lxr:.rc.fi'équettcentcsuré grâcc ar.r 5l.i9 sLt;c-ts. Trentc cinq publicationsr-rtiliscnt l'échosraphierror-
Dopplcl orientcvcls la rnali-rrnité mais n'cst cependantpas patho- pholorique.36 Ic Dopplercouleur,par index. l0 par appr'éciation de
unomoniqucde cancer'.Kur.fakct al. [6,1]ct F'leischcret al f39] la cartoglaphicDopplerct 8 appréciantles masscsovru.icnnes prtr
fapportentplusieurscas dc tumenrsolarienncsnialigncsde stadc l'cnserrhlcdcs techniqucs. L'association des tcchniqucspefrnctde
I p o r - rlre s q u e l l c lsc D o p p l c ld t a i t s u - r r e s t i l ' d ce a n c e ld e l ' o v a i r e meilleursrésultatsqLrcle Dopplcrou l'écho-{raphie seuls.L'intérêt
rulolsquc l'échographicrrolpholoriqr.ren'était pas suspecte.Dc clcsscores.réalisésuniqucntentpar lc Doppler.dansl'amélior.ation

T a b l e a u 4 5 - V E v a l u a t t o nc l e ss c o r c sé c h o g r a p h i c l L r p
c so u r l a c l i l ' l é r c r r c i a l i obné n i n / r n a l i nd c s l u n t e u r sd c l ' o y a i r e

Scores Année nl1) Spécificité Sensibilité VPF,) VPNI')

Merz176l 19 9 8 314 80.7 96,4 99,6 47,4

Tay [109] 1992 65/396 94.6 L7E

Sassone[95] .1991
20t128 83 100 100 37
De Priest[3'1] 19 9 4 131121 45
Lerner[71] 1994 421350 77 97 30
Finkler[36] 19 8 8 95t228 b4 88 88 65
l ) : n o m b r e d e l u m e u r s m a l g n e s l n o m b r e t o t a d e t u m e u r s ; ( 2 ) : V P P = v a c u r p r é d t c t v e p o sVt iPvN
e=vaeurprécirclivenégatrve
376 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

Tableau45-Vl Valeurdu Dopplerdirnsle diagnostic ovallens

descanccrs

Auteurs Année nlt

) tnoex Spéciticite Sensibilité VPP') VPN(,)

B o u r n e [ 11] 19 8 9 9t20 IP 82 89

Kurjak [63] s6/680 IR 99 96

Kawai [55] 1992 15t24 IP 100 88

W e i n e r[ 1 2 4 ] 19 9 2 17153 IP 97 94 94 99

T e k a y [ 111 ] 1992 9t70 IR 72 82

19 9 3 12182 IP/IR 99 94 g4 99
T i m o Ê T r i t s c h[ 11 5 j

Zanetta [129] 19 9 4 33/80 IR 91 ôc

IP 87 97

.1994
Perrot [89] 26190 ID 94 ô3

C a r t e r[ 1 7 ] 1995 23t123 IP 79 57 38 89
IR 96 22 56 84

F l e i s c h e r[ 4 0 ] 19 9 6 261206 IP 86 92 86 98

Mercé l77l 1998 221213 lR(3) 99 91 90 99

( i ) : n o m b r ec l et u m e u r sm a t g n e s / n o m b r e l o t adle t u m e u r s : ( 2 ) : V P P = v a l e u r p r é d i c t v ep o s i l v e : V P N = v a l e u r p r é d c t i v en é g a t v e i ( 3 ) : l R d e l u t é r o o v a n e n

de la scnsibililépour la discriminationentre tumcursbénigneset . Tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne.

rnali-unes n'est pas démontré.En t'evanche,il scmbleque la spéciti- - Ett préopérutoire.clle n'est pas utile. n'appoltantpas plus c1Lr.
cité soit améliorécpar une tellc tcchniquell8l. l'échographie pour lc diagnosticde naturede la tuntcurovttrlcltlti
L'échogrulthie<:oupléeuu [)oppler est donc d'une utilité Ellc soufll'eégalemcnt de limitesautantdansla miscen évidencetli.
désolnraisincontournableet démontrée.Ellc constitueI'examcn irrrplantspér'itonéaux dc pctit volumc,surtotttde l0 mm (cn partietr
lc plus perlonnantet lc moins invasif : cllc est donc l'cxamen de licr cn l'absenccd'ascite).que clansl'explorationganglionnaire t1L.
c h o i r . A s s o c i é eà l a c l i n i q u e a, u C A 1 2 5e t à l ' a p p o r td e sr r o d è l c s n'analyscquc lc volurnect non la strLlctLlrc Il cn..
-sanglionnaire.
miithérnatiques de plus en plus rigourcux,elle permct r-rnediscri- dc rnêntepoLrrl'appréciation dc l'extensionlocorégionale,en plttt
mination prcsqueparfaitedes tumcursde I'ovairc. Micux discri- culicl cligestivc.
miner lcs tumeul'sbénigneset malignesdemeurcl'objectif princi- Sortintérêt diugno.stique pcut donc paraîtledécevant.Potrt c.':
pal : l'arnéliorationvicndrapeut-êtredu 3D. de l'amplil'icationpar tains.il perrnettraitccpcndantl'obtcntionde critèrcsd'incxtiqrahilr:.
produitde contraste,cleI'analyseplus fine du Doppler avecassis- chilurgicirlc. en mettirnt cn évidencc att niveiiu abdominal trr .
tluce informatiquepour une analyscquantifléedc la carto-eraphie irttcintecle h rltc. du firie. dr-rdiaphragrne.dtt mésentèrepar .l-'
Dopplel destumeurs,voire dc l'écho-uraphie pcropératoile. Il n'cn nodulcscl'unetaille supéricureà 20 mm, ou encoredcs gangli,,.
restepas moins qu'unc partie restesubjcctiveet lié à l'échogra- lombo-aorliques suprarénau x.
phiste lui même: la valeur de l'interprétationde l'expcrt, a for- Pour le bilun étiologitltte. son inclication pcut se discttter.l,':.
tiori s'il est le chirlrrgienet qu'il participeà tous lcs stadesde la quc l'oligine ovaricnneclela tumcurn'estpasccrtaineI Èh plt-irtt.
plise en char-uc. demeurecapitaleet. pour certains.un des critèrcs d'une calcinosepéritonéalc itvccuscitr'\ans turnettr'ovarlenne rrr.:
lcs plus perfirrmants. vidualisée. un examcnTDM peut ôtrc indiquéà la rechcrchccl t. .
. Investigations radiologiques. Il n'est pas utile de nrultiplicr tnrneurdigcstive(-uastlo-intcstinale ou pancréatique).
les invcstigations radiologiques. l'échographie étantlc plus souvent Par contre.elle pcut scrvircomntccxamende I'éfércncc :
scule néccssaire et la sanctionchirutgicale.qu'clle soit faite par' IO|squclc traiternent débutcpar une chimiothérupic prr-rllr.
cælioscopieou par lapartrttrtnie.rtL- pouvi.lntpus êtrc ér'itée. La normalitéde l'examen scanographique abdonrinopelvierr.
L'explorationchirur-eicale apporterala ccrtitudediagnostiquc abso- termc dc cettethérapcutiquc et prise isolément,ne peLltpel'lll!:'-.
luc par I'examcnhistologiqLrc. dc prÉ'jugel du caractèr'e conrpletdc la r'éponse tumoralcI cllc i'.'
. Ponction transcutanée d'une masse annexielle suspecte. mùttl'atout au plns.conl'rontéc aux donnéesde l'cxamenclinitlLr.
Elle ne doit pasêtle pratiquécen raisondu risquede dissémination du closa-rc du CA 125.dc prench'e la décisionde suspendre la p,
péritonéale. suitethér'apeutiquc I
- cn postopér'atoire poul' lc suivi aprèsunc réductiontllln(,:. :
Bilan d'extension i n i t i a l e: e l l c d o i t a l o t - . . . :
i n c o m p l è t el ' l i t c l o l s d e I ' i n t e r v c n t i o n
. Ponction d'ascite. La cytologie dc l'ascite peul pcrmcttre de r ' é a l i s éd c a n s u n d é l a i d e 3 à 4 s c n t a i n e sa p r è sl ' i n t e t ' v e t r t :
fairc le diagnosticd'adénocarcitrome mris pl: néccssairement a v a n tI e d é b u td c l a c h i n i i o t h é r ' a p iEcn. c a sd e r ' é d u c t i otrut r t r :, :
d'établirson origineovaricnne.Elle peutperrncttrede taile le diag- c o m p l è t e c, c t c x a m e nn ' e s t p a s i n d i s p e n s a b l cs ,a u f s i l ' c r e : . - ,
nosticdifTérenticlavecun cancerprimitif extra-ovarien,lc plus sou- chirurgicalea été importanteet a cntl'aînéd'ir-nportantes nr
vent digestif (gastriqueou colique),plus rarementmammairc(et l ' i c a t i o n as n a t O r r i q u cpso u v a n tp e r t u r b c lra s u r v e i l l a n cpeo \ 1 , -
alorscletypc plutôt lobulairc). ratoire.
 C A N C E R SD E L ' O V A I R E
ET DE LATROMPE 377

. lmagerie par résonance magnétique (IRM). Elle n'appofle La classillcationhistolo-eique

dcs turneursdc l'ovair.c selon
pas d'élémentddcisil'parrapportà la TDM et ne pcut être reconr- l'OMS cst présentéc dansle tablcau4-5-VII.
rnandécdansle bilan préopér'atoilc.
. Radiographiethoracique.Ellc est systématiqr.re. davantageà
la lechelchcd'un épanchcrncnt pleural(surtoutdroit) qLrede métas- Tableau45-Vll Classitlcation
histolo-siquc
dcsturneurs
ovarienncs
selt)n
l'OMS : t1'pes
histologiqucs
ciescliflercntes
tumeurs.
tascsparenchyln.ltcuscs pulnronairesou d'adénopathics rlédiasti-
nales.nroinsl)'équentes.
. Urographie intraveineuse.Elle peut ôtrc laite en cornplémcnt Tumeursépithélialescommunes(bénignes,malignesou à la limite
de l'échographierérralc,pour mieux appréciellc degrédc rcfbule- de la malignité)
lncntet de dilatationde l'urctère,ainsiqu'unecomprcssion Tumeursséreuses
vésicale
Tumeursmucineuses
extrinsèquc'"oile un cnvahissemcnt de la vcssic. Tumeursendométrioïdes
. Bilan biologique hépatique. Il est systénrariquc er r.éaliséà Tumeursà cellules claires
l'occasionclu bilan préopératoilc. Tumeursde Brenneret à cellules
transitionnelles
. Autres examens.Ils nc sont indiqLrés que si unc ()r'iginerutre Tumeursmixtesépithéliales
Carcinomes indifférenciés
qu'ovaricnneest suspectée : errdoscopiegastl'iqucet coliquc,si une Tumeursnonclassées
originc digcstiveest évoquée.mammographic. ctc. (ry)ir Turneurs
Tumeursdu mésenchymedes cordonssexuels
ovariennessccondaires ).
Tumeursà cellules
de la granulosa
Tumeursde la granulosade typeadulte
Marqueursturnoraux Tumeursde la granulosade typejuvénile
Il s'agitcsscntiellement du dosa-uc sériquedu CA l2-5.qui cst aug- Tumeursdu groupefibrothécal
mcntédansla plupartdcs tumeurs,cn parliculiernon mucincuscs. Tumeursde Sefioli-Leydig
(androblastomes)
La
Gynand roblaslomes
spécificitédc cc test est plr-rsglande chcz les fèmrncs de plus dc
-50ans.Le dosa-ee doit ôtl'el'éaliséavâinttout traitcment.Lorsqu'il est Tumeursà celluleslipidiques
éler'é,il cloitôtle contrôléaprèslir chirurgie.pr.risaprèschaquecyclc Tumeursdes cellulesgerminales
de chirniothérapie. La pcnted'évolutiondu CA 125pefrnetd'appré- Dysgerminomes (séminomes)
ciel la r'éponseau traitcment,et d'adaptel la thérapeuticptc:une Tumeursdu sinusendodermique
Carcinomes embryonnaires
décloissancc insul'fisantc du taux dc CA 125 traduitinévitablcment Choriocarcinomes
unc rtsistancetunorale au tlaitcment: la vitcssccle décloissancea Tératomes immatures
égalcnrentune valcul pronostiquc.En fin dc trailentent.un titlx nor- Tumeursgerminales mixtes
mal dc CA I2-5rrepelmct pas de préjugerune réponsehistolo-riqLre Gonadoblastome
cornplète (ellcn'cstretrouvéc quc clans-50p. l(X)deslapirrctornies dc Tumeursdes tlssusmous non spécifiques
secondcintention).alorsqr.rela pcrsistance d'un taur supéricr"u'à la
Tumeursnon classées
nonnalcest la preuvcd'irneréponschistokrgiquc incontplùtc.
Rappelonscn outle c1u'ilnc s'arit pasd'un marqucurspécifiquc: Tumeurssecondaires
il peut êtlc augmentédansd'autresaf-fcctions mali-rncs(tbie. pan- Lésions pseudo-tumoraIes
cr'éas.sein, côlon. endoniètrc).ntais aussi bérri_uncs (irrsulTsancc
hépatique,hépatitc,pér'itonitc.cndornétliosc,pancréatitc.insufti Stadification
sancerénalcct tumeursovlrienncsbéni-enes).
Le dosa,ge E l l c n ' e s t p o s s i b l e c1u'à l'issue de l'acte opératoile Lc
d'autrcsmalqucul'speut êtl'cpratiqLré:lc dosagedu
C A l 9 - 9 c t d c l ' A C E . e n p a l t i c u l i c r c nc a sd e t u r n c u rn r u e i n c u s e . tablcau.l-5-VIIIprésentela classification dc la FICO.
Chez une f'cmmcjenrre,il csl recommandéde clernander le dosase
de l'alfafctr-rprotéine ct de la BHCG. dans l'éventualitéd'unc
T a b l e a u 4 5 - V l l l C l a s s i fi c a t i o n F I G O d e s t u n r e u l sc l el ' o v a r r e
tumeur-ecrminale.
Ar,rtotal.lc bilanpr'é,opératoile minintuntcl'uncancerde l'olair.e
colrporte une échogrlphieabdorninopclvicnne,
Stade Extension
unc radio-uraphic
tholaciqr,re. un bilan biologiquc (en palticulicl héparique)et un
I Tumeur limitée aux ovaires
dosagedu CA l2-5.
lA T u m e u r l i m i l é eà u n s e u l o v a i r e a v e c c a p s u l ei n t a c t e
lB T u m e u r d e s d e u x o v a i r e sa v e c c a p s u l e si n t a c t e s
Diagnostic histologique lC R u p t u r ec a p s u l a i r eo u t u m e u rà l a s u r f a c eo v a r i e n n eo u c e l l u l e s
m a l i g n e sd a n s l e l i q u i d ed ' a s c i t eo u d e l a v a g e p é r i t o n é a l
Ni I'examcncliniqucni le bilan préopératoire ne permcttcntLut
ll Tumeur ovarienne étendue au pelvis
diagnosticdc ceftitude.SculeI'exploratiorr chirur-uicale.
réaliséesoit
llA E x l e n s i o nà I ' u t é r u se t / o u a u x t r o m p e s
par lapalotomicsoitéventuellement pal'cælioscopic. permetdc laire llB E x t e n s i o na u x o r g a n e sp e l v i e n s
un bilan completde la cavitéabdorr-rinale et dc réaliserdcs pr.élève llC E x t e n s i o np e l v i e n n ea v e c c e l l u l e sm a l i g n e sd a n s l e l i q u i d e
ments qui pcrmettrontun diaonostichistologique.Ce diagnostic d'ascite
n'intcrvientdoncqu'à I'occasionde I'examcnextempolané. c\lrncn lll Métastases étendues au-delà du pelvis eL/ou adénopathies
dont l'intcrprétation n'cst piistoujourslàcile.Dansces cas particLr- m étastatiq ues rég i ona Ies
liels. il faut parfoissavoirattendreles rdsultatsde I'cxarnendél'initif lllA Métastasespérilonéalesmicroscopiques
et acccpterl'éventualitécl'unc deuxièmcintcrvention.principalc- lllB M é t a s t a s e sm a c r o s c o p i q u e s< 2 c m
lllC lvlélastasem s a c r o s c o p i q u e s> 2 c m a v e c a d é n o p a t h i e s
ment dans les lbrrrrespr'écoces découvefteschcz des fèrnmcsjeunes
m é t a s t a t i q u e sr é g i o n a l e s
clésireuscs de -grossessc(s).pour lcsquellesil faut éviter lcs -eestes
lV Métastases à distance (autres que les métastases péritonéates)
opératoiles louldsde conséquences et surtoutin'évclsibles.
378 PATHOLOGIES
AUTRES ORGANIQUES

Facteurs pronostiques sous-ornbilicale pollviintêtlc agrandievels le haut.Cetteapploche

doit lcstcl la rè-slepoul la glandc rnajrx'itécleséqLripcs. tnômc si
Age et état général tous lcs -qestes chirurgicaurdcvantêtle réalisésdanslcs stadespré-
dcs cancersitvancésattgmcnte.ce qlti
Ar"cc l'âge. la l'réqucncc cocespeuventl'ôtfc par cæliOscopie:ccs gcstesdoiventêt|e réser'-
rcnd la plise cn chalgeplus agressive.autantsur lc plan chirurgical vés aux opérateulshirutcmcntspécialisés cn cttliochirr-rtgie et en
quc sur cclui de la chirriothér'apic.Toutefirisun âgc trop avancé chinrrgicgynécologique oncologiquc.
et/ou r,rnétat généraltrop altéré pcuvcnt conrpromettrell ntise cr.t La cælioscopie per-rt ôtrc lnitc cn prenrièreintcntionpour complé-
rtr.rvleoptinralcclestraitements.cntraînantclesconséquences né1ns ter le bilan d'Lrncnrasseannexicllcsuspecte et évitef une laparottt-
tcs snr le pfouostic. nric inutile. si la tumeurdevailsc révéler'être en l'aitdc naturchéni-
gne. Dans cc cas.clle doit être r'éaliséc clansle respectstlict des
Stade évolutif por-rrér,itu^rtor-rtcdissérninationintrapér'ittt-
r'è-r:lcs carcinolo-uiclues
C'est lc factcurplonostiqLrclc plus impoftant.Il cotttpot'tc
cn fait néalcor,rpalie<tale. laqirelletranslbrrncrait raclicalentent lc pt'onostic
deux élémcntsimpoltants:lc dcgréd'extensiondc la rnaladicct lc d'unc tur.ncnrinitialenrent clestadclirnitéet ayantunc lbrtc proba-
volnrnettrmoral.cc clernierpouvantatlcindt'cplusieurscentaines clc bilité d'êtle curahle.Dans cctte situation.lc diagnosticcloit êtrc
srannrcs.r'oiredépasscrlc kiloglamme.La préscnccd'unc ascitc dcrlandé< en Lllgence pouvoit'ttrganiscr unc réintctvcn
" afin dc
et le taux du CA 125en sont lc lcflct, cc qui expliqucquL-cL-r'tilins tion dans un dc<laiaussicor-rt't quc possible: en el-fetlc risquc dc
lcnl attribuentunc valeurpronostiquc. Lc pronosticest étroitemcnt d i s s é r n i n a t i oanl l g r n e n taev c cl c t c m p sl l 6 l .
corr'éléar-rstadcdc la rnaladie.la sut'vicà -5anspour les stadesI. II.
Ill et IV étantlcspectivernentde 93,70, 37 ct 25 p. I 00 [52]. Traitement chirugical
l . \ ' l r i t i l c n l ù ncl ( r l n n ( ) f t. L .
Facteu rs h i stologiques . Un bilan corlplct dc la cavitépéritonéalcct dcs chaînes -san
. Type histologique: les turneursmttcincttses et endométlioÏdcs -glionnailes : cytokr,uic péritonéale, pr'élèvcmcnt de toirtezone sus-
sont considéréescornllc dc nreilleut plonostic que lcs tumellrs pecte.cn particulicrau niveaudu pe<ritoine pelvien.dcs -tor-rttièrcr
sércuscs : les aclénocarcinomes claircsseraientde rnoins
à cellr.rles pariétocoliques ct dcs coupolescliaphragmaticlues :
bon pronostic. . une anncxcctomie bilatér'ale avcc hystérectomie totale(en rai-
. Grade histologique: les adénocarcinomcs mal différenciés.
dc son du lisquede métastascs cndontétlialcs)
;
gradcélevé.ont Lrnpronosticplus délavorahlc.Toutefbis,la détcr- . une orrcntcctomicinfiacoliqucct une appendicectornie systé-
minationclugradcn'est prisunivoquc,lcs anatomopathologistcs nc matiques.L'ensemhlcdc ccs prélèverncnts pcropératoires permel
fàisantnas tous t'éférenceau mêmc scorc. tent dc rctrollvcr des rnétastascsrricroscopiqr.res jusquc dan'
. Autres f'acteurs:ccltninslr.rteurs fortcnt un intérôtà ccrtains 3 0 p . 1 0 0 d c s c a s [ 1 8 ] , u n s t n c l cI o u I I d e v e n n nat l o r su n s t a t l i
autl'csl'actclil's.commc la présencetle néct'ttscott d'embolesvascu- IIIA.
laileset lvrnphatiques. liés signilicativement i'tla sutrit-.
Lymphadénectomie
Reliq uat tu moral post-chi ru rg ical Une qucstionfait cncole l'objct dc controverses: la lyrnphadti
ll lisqued'ôtlc d'autantplus importantque le stadeest avancéct n c c t o n r i ec l o i t - c l l cô t r c s y s t é m a t i q u cc. t s i o u i s e l o n q r . r e l l c .
'l
qu'il s'agitd'unc lornre. agressivc infiltrantles viscèresct lilni- nroclalités
".
tant pluson rroinscomplètcmcnt dcs lésions.Il s'agit
la résécabilité . Lymphadénectomie systématique
cl'r,rnpalamètrecprinc dépcndpas que cle la paticntc: il cst aussi
La 1r'éqr-rence clc l'cnvahisscment gan-clionnait'c
cst fbrrctionLIL
opérateur'-dépendant. Les patientesdont lc résidutumoralpost-chi-
stadcclinique(tablclu.l-5-lX).[-a présenccdc ntétastases gangliirr'
mlgical cst rrulou nrininrcont un meilleurpronostic.L'importance
naircs dans le cadle clu cancct'infiltlantdc l'ovair.- cst lli\ù !
dc cc lhctcur est à l'originc du conceptde r'éch"rction
tut.norale.
conrptcdcpLris1987pal la classil'ication FICO. Depuiscettc drt.
Réponse tumorale à Ia chimiothérapie les tumeursappal'clrnrcnt lirnitéesà l'ovairc (stadel) ou étenrlLr..
ar-rpclvis (stadeII) pr'éscntant dcs ntétastasesganglionnuitt-s s,,r
Pourles stacles
avancés. à partirclel'examen
celle-ciestappréciéc
classécsau stacleIIIC. Un traitcmcntcompléntentail'c par chinri,
TDM ainsiclLrc par la chutedu taux dc CA 125,clontla r'éascension
thér'apie pronosticdil'lércnt.Ccpe
est rlor-sindiqué.clr,rlait cl'r.rn
tracluitprécocemcnt ct de façonfiahleune lept'iscévolutive.
dant y a t-il un intérêtpr-onostiquc oLrthérapeutique à rélliser-Lu.
ly,mphadénectonrie pelvicuncct lomboa(ntiquesystématiquc rlr .
lc circt'cdescarrcers inl'iltlantsdc l'ovaile clansles stadesde déhut
PRISEEN CHARGETHÉRAPEUTIQUE
D a n sc c s l i r l r l e s .l e sm é t a s t a s c sx i s t e ndt a n se n v i r o nl 5 p . 1 0 0J . .
tllnleursripparelllmcnt lirnitécsà l'ovairede stadcI (tahlcau'l-5\
TRAITEMENTDES FORMESPRÉCOCES(STADESI ET II)
d o n t l 0 p . 1 0 0p o u l l e ss t a d e sI A - I B . e t d a n s2 9 p . 1 0 0d e st L u l ù r .,
L'indicationopératoire
[,e traitcmcntcst avilnt tout chirur-gical. étenducsau pelvisclestadell (tablcau-l-5-XI).De plr.rs. ces ntct.,.
cst poséecievanttoutcmasseannexiellesuspecte lors du bilanécho- ti,ises sontlocalisécsclans50 p. 100dcs cas it la tbis lu nireuLr1..
glaphique.Un traitcmentad.juvant par chirniothér'apierestesollveltt r,ien et lonrboaortique.clans25 p. 100 clcscas seulementsoit
néccssall'c. nil'canpclvicn ou aLrniveru lorrbo-aorticlue. quel cluesoit le st.,..
(tablcau.l-5-XII).r' complis dans les stadesappare mmcnt linrl. .
Traitement chirurgical a u x o v a i t c s1 9 .I l . 6 6 1 .
Par ailleur-s.lu lvrnphadéncctornie n'estpasdénuécd'unc ntot-
Chirurgie standard ou radicale d i t é q u ' i l e s t d i l ' l i c i l ed ' é r , a h . r cTr r. i m b o se t a l . I l l T l r a p p o r t .
Elle néccssiteune voic d'aborcllarge permettiintun accèsà la l-5p. l{)t) dc cornplicatit)ns pour 86 stadil'ications précoces:.: -
pilrtic supér'ieulede l'abdomcn,clonc une laparotomicntédiane p l a i e sc l c r c i n c c u r c . u n e p l a i e u r ' é t é r a l cd .c u x p l a i e sd i g e s t i r -
 CANCERSDE L'OVAIREET DE LA TROMPE 379

T a b l e a u 4 5 - l X E n r n h i s s e n t c r rct r n g l i o n n a i r e s e l o n l c s t a c l ec l i n i q u c .

Auteurs Stade | (p. 100) Stade ll (p. 100) Stade lll (p. 100) Stade lV (p 100)

Onda[83] 110 7t33 (21) 6t26 (23) 2s/43(67) 6/8 (7s)

Wu[125] 77 1t7(14) a/a /?a\ 38/59(64) 3/3 (100)
Di Re [32] 253 16 / 12 8 ( 13 ) 6126(23) l^lAt IqE\ (65)
11117
Benedetti
[9] 81 5/35(14) 0/2 (o) 30/44 (68)

Burghardt
[14] 180 et37 (24) 7t14(50) 8 4 1 1 1 4( 7 4 \ 1 1 / 1 s( 7 3 )
Total 701 37t230(16) 22t74(30) 227t342(66\ 31/43(72)

T a b l e a u 4 5 - X E n v a h i s s e m c nqt i r n q l i o n n a i r ed a n s l e s s t l c l c sI T a b l e a u 4 5 - X l l R é p a r t i t i o nd c l ' a t t e i n t eg a n e l i o n n a i r eq. u c l q u e s o i t l c

s t a d cc l el a n r a l a c l i c .
Auteurs Stade Envahissement lombo-aoftique
(p. 100) Auteurs n Stade LP et LA+ LP+ LA+
(p 100) (p 100) (p 100)
Knapp[60] lA=11 3 (27\
B u r g h a r d t[ 1 4 ] I t-il 4 (s0) 3 (38) 1 (12)
lB=10 1 (10)
B u r g h a r d t[ 1 4 ] 5 tl 3 (60) 1 (20) 1 (20)
1 (20)
L e B o u e d e c[ 6 8 ] 12 t-lv I (66) 2 (17) 2 (17)
Burghardt
[14] l=37 s (24\
Lang [65] 18 s (17) 7 (3e) I (44)
Childers
[23] l=14 3 (21)
Chen[21] 39 r-tv 19 (49) 1 3( 3 3 ) 7 (18)
Lang[65] lA=gg 7 (8)
Total 77 34 (44) 25 (32) 18 (23)
lB=6 1 (16)
LP : ymphadénectomiepe vrenne ; LA : lymphadénectomieombo,aortque
4 (1e)

K n i p s c h e e r[ 6 1 ] 4 /rq\ chc de ccllc d'un stadeI ou Il aprèslvntphadénectontie- pelviennc

et lomboaolticplcné-gativect cst significativcmcntclitftrcnteclc
Onda [83] t-ae q /1q\
ccllc d'un staclelll sansatteintc-uan_rlionnailc.
Total lA el lB 1 2( 1 0 ) Enfin l'intérêt pronostiquescrnhlclirrité. compte tenu dr.r{'ait
qu'un celtainnomhrede lactcurshistolo-uiqucs ol.l[une valeur.pt.o
I 3e (16) nostiqueet pcuvcntpel'tnettl'c à cux seulsd'cnvisa-elel
un triritement
ad.jr-rvant. Ccrtainsont clailcnrentétéiclcntifie<s
colntnclacteursplo-
nostiqLles indépcndants. tout particLllièt'emcnt
lc stadcd'cxtension
T a b l e a u 4 5 - X l E n v a h i s s c m c n st a n g l i o n n a i r ed a n s l e s s t a d c sI I (FIGO). la taillc dr.rr'ésidutumolal aprèsexérèseinitialc.le gr-adc
histolo-uiquc d'autantplus quc l'on esten préscncecl'uncturrcur-dc
Auteurs n stade ll Envahissement lombo-aorlique
s t a d cI [ 2 9 . 9 0 1 .
(p 100)
o Modalités
Burghardt
[14] 14 7 (50)
La lvmphadéncctornie , si cllc cst r'éaliséc.doit empoltcrles glor.r-
Onda[83] 26 5 (1e) pcs sanslionnaircssitr.rés aux nivcaux pelvicn ct lotnbo-aoftique.
Ellc pcut êtrc ér,cntuellcmcnt plLlssélectivcpour les tuntcr-rr.s limi-
Total 40 12 (30)
técsmac|0scopiqr"rcmerrt aux ovaircset elnpol'tcdanscc cas :
à gauche.lcs tanglionsiliaqLres geu-
externcs.latér'o-urrrliqucs
chcs (bord inféricul de la r,cinc rénale -eauchcjusqu'à l'ar-tèrc
Por.rrQuerleuct al. [921.]a molbidité a été moindrc: 3.1 p. 100 mésentériquei nféricurc) :
dans une séric dc 97 curagcsexhaustifs(dcur plaics de l'artèrc - ir droitc.les
-uanglions iliaquescxtcrnes.interaorticocavcs (bor.d
rnéscntérique inlérieurc et une réimplantationclc l'artùrc rénale inIéricur de la vcrnc rénalegauchcjLrsqu'àl'at'tèrernéscntéric1.re
pour un gan-tlionrnétastatique inclus).Une bonnc crpéricnccchi- inférieurc).
est donc rcquisepour cffectuerun tcl qestcrrcc un urini
rr,rr-elicale Cc gcstesélectifseraétenduaux autres-groupcsiliaquesprirritif.s.
nrum dc complications. Ar.rvu de cctte au-smentation
cle la molbi- lornbo-aortiques bas ct controlatéraux. s'il existeunc rrttcintr-
silll-
dité. il palaît dilïicile dc réalisersysténtatiquentcnr
un gestcdont gliorrnairedcs prentielsrclais.Pource qui cst destunrcursunilatéra-
l'intérêt thérapeutiqucn'a tou.jourspas été déntontr'é.Mêrle si les.ccrtainspenscntque l'attcintccontrolatél'ale est trèslimitée(nul
Onda et al. l83l ont montré quc la survie d'un stadeI oLrII avec pourChcnct al. [21] ct Benedetti PaniciI9l). mêmcsi elleestpossible
rtteinteganglionnairc aprèslymphadénectomic pclviennc ct lurnbo- (5/63curascspoul Wu f l2-51). Un curaccLlnilatéral cst donccnvisa-
rortiqucsr-rivie par unc chimiothérapie à bascclcplatinc\!- trpnro- gcableen casdc tumeursovariennes précoccsunilaléralcs.
380 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

Tableau45-Xlll Aucinteganglionnaire de la tumeur

selonle typehistologiquc

Auteurs Endométrioide Mucineux Cellulesclaires Séreux lndifférencié

Lang[6s] 66 o/4 1 / 3 s( 3 p . 1 0 0 ) 0/3 7t24

Onda[83] 55 0/3 1 / 1 5( 7 p . 1 0 0 ) 5 / 1 6( s 1p . 1 0 0 ) 7121(33 p. 10o)

Knapp[60] 23 ol4 ol5 1 / 9( 1 1p . 1 0 0 ) 4/s (80p. 100)

Di Re [32] 148 1 / 3 0( 3 3p . 1 0 0 ) 2 1 3 7( 7 p . 1 0 0 1 1 / 1 3( 8 p . 1 0 0 ) 16/55(29p. 100) 2 / 1 3( 1 5p . 1 0 0 )

Total 292 1 / 4 1( 2 p . 1 0 0 ) 4192@ p. 100) 6 / 3 2( 1 8p . 1 0 0 ) 3 1 / 1 0 9( 2 8p . 1 0 0 ) 6 / 1 8( 3 3p . 1 0 0 )

Seulel'cxploltrtiondes ,ean-elions rétropéritonéaur par la réalisa- Chirurgie conservatrice

tion d'une lynrphadéncctomie pelvicnneet lomboaottiquefcrtrL-l Elle comportc Dans
unilatérale.
au minimumuneanncxectornie
une stadificatioucxhaustivedcs formes précocesdes c;rnccrsépi- ce cas.l'ovairecontrolatéral doit êtle examinétrès minttticttsetnent
théliaLrx de I'ovairc.De plus, lc taux de métastases ganglionnaires cn tenilnt compte de l'échographicpré-opératoilc;il n'est pa\
est ditférent sclon le gradc ct le type histolo-uique. Cc taux est plus nécessaire d'en lairc une biopsicsystématique. dont I'intérôtn'esl
élcvé pour'lcs tumeursséreuses ou à cellulesclaireset rnoinspour pas prouvéet qui a un cf'tetdélétèrepossiblcsur la lécondité.Ll
l c s t u m e u r sm u c i n e u s c(st a b l e a u
4 5 - X I I I ) 1 9 , 2 1 .8 3 . l l 9 . 1 2 5 1D
. e cavitéutérinedoit ôtreexaminéepar hystéroscopie avcc biopsie(sr
la mêrrc façon.cllcs sontd'autantplus liéqucntesque lc gradede endométriale(s). et I' cxplolationabdor.ninopclvienne doit ôn'copti
dif'fér'enciation est élevé19. ll9. l2-5]. malc poul s'assurcl' de la stadification.
ll criste donc plobirblcmcntun groupc de ttlmcurs limitées à Scs inclicationsdoivent êtrc limitéesà des cas palticulicrsbit-rr
l'ovirilc où le lisqucci'atteintc -eanglionnairc seraitnégligcable. Ces
sélectionnés : tènrrnesjcunes.désircuses d'unc gl'ossesse.avanttrlr
dil'tércntsfactcurssont donc pris en compte pour la décisionthéra- cancerde l'ovait'ede bon pt'onostic (stadeIA. de -traclchistolo-tiqLrc
peutiqucet l'on peut se dcmancler en quoi les résr.rltats de la lynl- est par contrc beaucottl'
I ou 2) [801.Lc traitementconservatcur
phadénectorlicpelvienncet lombo-aortiquevont modifier cctte plus discutablepour'lcs stadeslc ct les -sradcs3 : l'indicationn.
priscen chalge.De plus.un certainnombred'étudesconcernant les
peut ôtrc acceptéequ'aprèsavis éclairéde la patientef981.
cancelsapparerrmcntlimités aux ovairessanslymphadéncctomie Poul ccrtains,une totalisation(hystérectontic avec ablationti.
pelvienncct lornbo-aortique systématique retrouvedestaux de sur- lorsqucla fèmrre rura ctt lc'
l'anncxc restante)scraitnécessaire
vic sirrrilailes à ceux rapportéspar les étudcsaveclymphadénecto- gl'ossesscs cn raisottdu risquedc bilatéralisationqui .'.'
souhaitées.
mie pelvicnneet lombo-aortiquc systématique (tableau4-5-XlV).
dc l'ordrc dc l-5p. 100I lotsqu'unc surveilllt-tccéchographitlLr.
rigourcuseest possible.il s'agit d'r,rnealtcrnativepossiblcà la chr
Tableau 45-XlV Survic des patientcsatteintesdc cancersappafcni- lurgie systérnatiquc tout à fait acceptablc.
nrentlinritésli l'ovaire.n'ayantpassubide lyrnphadénectonric
Traitement complémentaire : chimiothérapie
Auteurs n Stade SurvieàSans ll nc peut être pris en comptcque si la stadiflcationchirurgicrr.
a étécomplète.ll rcposeesscnticllement sur la chirniothér'apic. d,''
Young[128] 81 lA+lB=76+5 9 a p . 1 0 0( S G )
sculespcuvcnt être dispcnséeslcs t'cntmesayant un cî[ccf t].
Dembo[29] s09 | 79 p. 100(SSR) l'ovaire dc bon pronostic(stadesIA ct IB. gradcI ou 2). Dans L-'
A h m e d1 1 l 194 l A , l B ,l c 9 4 p . 1 0 0 ,9 2 p . 1 0 0 , alltrcscas.la pratiqueactuellccst de plescrircune chinliothéra1'.-
8 a p 1 0 0( S G ) dont les principauxrepréscntants en prcrrrière lignc sont:
. Les alkylants (cyclophosphamidc) : à l'originc de la tirlrrltr
vitta 1122]l 150 l A - l B l,c 9 1 p . 1 0 0 ,8 0 p . 1 0 0( S G ) cle
de ponts inter- et intracaténaircs sur l'ADN. responsablcs
de Poncheville 43 1 9 0 , 3p . 1 0 0( S G ) cytotoxicité.L'accnmulationde lésionsincluitesnc pcmct plLr'
[30] r'éplication ct pro\roquesccondairemctrt la mort cellulairc.
. Les sels de platine: à I'oliginc de la fbrmationde diflùe
SG : surv e globale : SSR : suruie sans récidive
adduitsbilbnctionnels esscnticllement intrabrinssur I'ADN. sr'.
Au total, deux écolcss'afliontent: ccux qui prônentla lymphadé- daircmenlr'csponsables d'unc inhibitiont1c la réplicationct tl.
ncctomiepelvicnneet lombo-aorticlue systématique et en particulier transcription dc l'ADN.
. Les taxanes: leul cihle résidcdansles miclotubules: ils irr:.
poul lesstadeslimitésà l'ovaireet d'autrescommcnous.qui pen:ons
c1u'ellenc présenteni un intér'êtthérapcutique(qui n'r totÙtrurrpas vienncntcn se liant à la tubr.rlinc. fiivorisantsa pol)rmérisatii'rr .'
été démontré).ni un intérêt plonostiquemais entraineceftainemcnt rrrcrotubulcs: cctteI'i\ationstabilisclcs microtrlbulcs ct inhibc . .r
une augmcntationdc la morbidité.En cftet, une attcinteganglionnairc capacitci clcdépolrrnér'isation. bloquantlcs cellulesavantla tttri .:
signillcbien souvcntune dissérnination de la maladie.Il n'y a donc et donc lt réplicationcellr.rlairc.
pas lieu de la pratiquerdc façon systématiquc, même si la plupartdes L a c h i n r i o t h é r ' u pci oe m p o r t es i x c y c l e sd ' u n e a s s o c i a t i o.r.t I
équipcsI'efTèctucnt rnaisplutôtdc réalisetl'ablationd'adénomégalics s c l c l cp l u t i r r ct c i s p l r t i n co u m i e u x c a r b o p l a t i n ea,y a n tu n c c l r . -
sélectivcsclansle cadrcd'une réductiontumolale.Un bilan préopéra cité ritluirulcntc nr-ris une toxicité differente)ct de paclil. :r
toirc completavccult examentomodensitométrique abdominopelvien (Tlirol r: eù trritùrnentdc premièreligneest bien codifiéct c,, '
dcvrirêtle r'éalisépoLrrlocaliserd'éventucllcsadénopathics suspectes I u ù L i l t c\ t f r i t é 1 ] i tc' c c o n n u e1 5 7 1 C
. etteassociation a molllr...,r
et lavoriscrle caractèrcexhaustifde la réductiontumoralechirurgi- \up!iri(rfit!i ni.irfapportà l'associationcisplatineet cyclophi'.1-'".
cale.Si jamais ellc devaitêtre réalisée.elle devraitêtre corrplètc. n r i r l ct l r r n .l ' c : s a i l l I d u g r o u p ea r n é r i c a i n
GOC [72] et I
 C A N C E R SD E L ' O V A I R E
ET DE LATROMPE 381

c l l l ' o c a n a d i eOnV I 0 I 9 I I . L c t l a i l c r n c nrte c o n t m a n daéc t u e l l c m c n t . [-'exérèscdc volurnincuses ntétastascs ganglionnaircs lrrtieipc

c o m p o r t el ' a s s o c i a t i o cna r h o p l a t i ncct p a c l i t a x c la. c l r n i n i s t r éecn à la r'édr.rction dr-rvolumc tumoralet anléliorela sulvie f513.l0ll :
s i x c 1 , c l e se. n a m h u l a t o i r 'sùu r u n c s c r , r l e . j o u r n éIcl . n ' e s t p a s . la réalisationd'une lymphadénectomic pclviennc ct lomho-
i n u t i l c d c l a p p e l e t ' c p l ce c t t ! .u \ \ ( ) ç i i . r t i ( )qt ru. i c s t l a r . é l ' é r . e n c c
aortiquesystématique arrréliolela survic.pour Scarabelliet al. [961.
actucllcn . ' a p a s f a i l l a p l c u r c c l c s a s u p é r i o r i t sé u r . l ' a s s o c i a t i o nDir'éet al. [33] ont môrnc nrontréquc la lyurphadénectontie pel-
PAC conrpoltantunc lulthl'acvclinc (cisplatinc: 50 mg/ntr : iidr.ia- vicnneet lontboaoltiqucantéliolela survic,que la r'édr.rction turno-
r n y c i n e : 5 0 n r q / r n r :c v c l o p h o s p h a n t i d 5 c :( X )r n u / n r r .q1r. . rai l ' i n -
rale-ait été optimaleou non :
c o n r " é n i e ndtc s a c a l d i o t o r i c i t éD . c s é t L r d esso n t c n c o u r s p o u r . lcs nrétastascs eanglionnaires rétropéritonéalcs sont un mar.-
s a v o i rs i q u a t r cc y c l c sa u l i c u c l es i r n c d o n n e l a i c npt a sc l c sr é s r - r l - cpreurdc risqueclcmétastases au-delàde l'abdornen.cr-qui pctlrr-t-
t a t si d e n t i q u e fs. 5 7 1 . tlait cl'orientcrlcs indicationsthér'apcuticlr-res (chimiothérapiede
L'utilisation dc la chirniothér'tpieintlapéritonéalcreste pcLr p r e r r r i è rl 'ies n em é t a s t a t i q upca r e x e n r p l c[ 2 7 ] ) :
répanduù. nc pou\'ûntôtlc Lrtilisée pour une rlrladie intrapéritonéalc . les adc<noplthics t'étropéritonéalcs seraientntoinssensibles à la
rninirncct sc heurtantà des problèrnestcchniques: contplications chirniothér'apie ll-+. I 2-5I. d'où pour ccrtainsI'intérêtde lcs réséqucr
cluesanx cathétcfs. difiicultéscleclil'lirsion intrapél'itonéalc dcs dr.o- chilureicale rrcnt.
guesclu Iait dcs adhércnccs. Ccpcndanttoutcsces étudessont r'étlospcctives. non contrôlécs.
avcc dc laiblcscl'l'cctil's dc paticntes.Ellcs ne penrcttcntcloncpas
Traitement des formes avancées (stades lll et lV) dc concluresul l'intér'êtthérapcutique de h lymphadéncctornic pcl-
vicnneet lornbo-aortiquc. De plus dans le cadreclcslbrlncs avan-
Chirurgie de réduction tumorale céesde cancclde l'ovairc. il est difTiciled'établirlc r.ôlcpronosti
Dans ces firrnrcs.la chirr-rlsie a avant tout un rôle clere<cluction qr,recle ccllcs-ci dans la rlesule oir elles sont lc plus sor-rvent
tumolalc. En effêt. toutes les clonnéesconcoldcntpoul ul'l'ir-rncr. associécs à une maladiepéritonéalc évolr-rée, dc plonosticd'ernbléc
l'inflr-rencc capitalesul lc pronosticdu volurne turnor.alr.ésicluel t t ' ù ss o m b l e[ 1 l t ) 1 .
luprès cxe<re\sc chilur'-uicalc initiale1.1.1. t3ll. Moins lc résidutur.r.rrx'al ll nousest donc difTicilcdc conclurccrr laveur dc l'utilité dc la
ùst inlportrnt.plus la surlie est pl'olonséc:lc hr"rtdu chirurgienest lymphacléncctomie pelr,'icnncet lornbo-aortique dans les ltl.ntes
doncde laisscle.nplaceIc r.noins de tumeurpossiblc.L'intcr.vcntittn a.vancc<cs de canccrdc l'ovairc. Poul rrrttlepart. noLlspcnsonsquc
standardcomporteunc annexectomic bilatéralc.r-rnehystércctontic dans ce cadrc. la lyrnphadénectornic pclvienrrect lorrbo-aor.tiqr-re
totalc.une orlentcctomietotalcrcntolttantau contactdc la gr.anilc n'arnéliorcpas la survic puisqu'ellccst liée à la présencccl'une
conrburcsastrirlucct r-rneappcndicectornic systérnatiquc:clle t:st malaciiepe<ritonéale évoluéede plonosticd'ernbléctr'èssornbre(20
complétéepar'l'cxér'èse dcs noclulespéritonérux.notalnmentdans à 3 0 p . l ( X )d c s u r v i eà 5 a n s p o u l l e s s t a d c sI I I e t l 0 à 2 5 p . 1 0 0
lc cul-cle-sac dc Dou-tlrset lcs gouttièrcspariétocoliclucs. pour lcs stacleslV). De plus. la présenceclc métastascs eanglion-
La chirulgic ladicalc se justilic si elle pelmct une cxér.èse rtr,riles nc rnodifierapas ll plisc en char-ter-rltéricurc qui e(rnsistc en
cornplètcou quasicomplètedes lésionssansaggraverdc rnanièr'e la r'éalisationd'unc chirniothérapicqLralitiécdc plernièr'cli-une
> la molbiditépostopératoirc. métirstatiqr,re. Sanspaller dc l'augrnentation de ia ntorhiclitéliée à
" déraisonnable C'est datrsces situu-
tions oùrles lésiorrssont polenticllerrentcxtilpablesquc la teehni- cc gcste.Le scLrl-seste qui scnrbleêne justi{-iéà nos yctrx est donc
c i t éd u c h i r u r s i c nc s t l a p l u si n t p o l t a n t cl:' i n t e r v e n t i odn' u n c h i n r r - l'ablationd'une ou dc plr.rsieuls adénopathies volumincusr--s partiei-
gien spécialisc<. qui obticnt plus souvcnt une r'éductiontunror.ale pant ainsi ij la réductiontumoralcet par lâ ntôrreà l'arnélioration
optimale.contl'iblreplobablcmentgrandcrnent à l'anréliorationdu de la sulvic.
plonostic.Danscette0ptiquc.il peut ôtrc nécessailc dc r'éaliscfune Parallèlcntcnt aux résultatsobtenuspnr la chirur-eic, l'irnpactsr-rr-
dou-{lassectorlric lvec erérc\sccn monohloccle l'utéruset du rcc- la survieclesntrladesclépcncl ar"rssi de la chirniothérapic:il fàut en
tum l le rectulr cst alo|s scctionné.justc sousle cul dc-sacdc Dor-r- cl'lèt quc la turneursoit chirniosensible et quc la chirniothérapie
glaset la continuitécolorcctaleest re<tahlie d'emblécat'inclcnc pas elle-mômcpuisscôtlc menéeclc1açonoptirrralc, c'est-àdir.eclébLt
nuile à la clualitéde vic t.lcces rnaladcs. tée 3 à.1 scmaincsapr'èsla chirurgic,aux doscsadéquatcs et à dcs
La questiondc r'éalrser unc chirr-rlgic suplaradicalc se posedans i n t c n l l l e sd e 3 s c n t a i n e s .
les fbrrncs lcs plus étcndues.attci-qnant la partie supér.icr"u.e dc Au tcrmecleccttc revr-re. il apparaîtquc chirr.rr,tie optinralen'cst
l'lbclorncnI l'intcrventionpcut alorsôtlc corlplétécpal dcs r'ésec- pas lorcémcntsynonymcde rncillculpronostic.Les principalesrai-
tions digcstivesétenducsou rnultiplespouvant aller .jLrsclu'à la sonscn sont lcs suivantes
colectolnietotalc. Llne spléncctorliccn cits d'cnvahissetncnt - la nrorbiclité pcr'- ct surtout posropératoircdépcnd de la
de
l' épiploon-uastrosplén ique.unc résectiondiaphlalrnatiquel orsclue conrpleritéct clela laclicalitéde l'intcrvcntir)n;ccttc rnor.bidité r.is-
lr.snodulespéritonéauxs'étendentsur Llnesurfaccde plus de 5 crl que dc plr.rsclelctalclcrla rnisccn route clc la chirniothe<rapie dont
dc dianrètle.Ccttc chirur'-rlic très louldc ne peut ôtle rrcnéc l'rbien lcs nrodalités dc réalisirtion sonttout aussiirrpoltantesqr.rccellcsdc
que par dcs équipescntraînées. le plus souvcntspécialisécs. ar,rx- la chirr.rrgie I
qucllcsdoiventêtreconl'iéesccs maladcs. - Ieslil'mes évoluécsgaldentunc viileurpronostique délavorablc
Nous savonspal ailleursqr.reles ntétastases -uanglionnaircs pel- ct ce. qucllcsque soicntles proucsscs chilurgicalcset la qualitédc
riennes ct/oLllotnbo-aortiqr.res sont d'autant plus lïéqucntcsquc l'cxérèse.
l'on est crr pr'ésenced'urr stade avancé cle la rnalaclic(r,oli. Cietteprcnriùr'e conclusionnousamèncau conccptde chirniothé-
tableaLr.l-5-l). Contptetenu clc ces diflércntsélérncnts.de plus cn rapic plerlièrc suir,ied'unc clrirursicd'intelvallc.
plusd'autcurspropose nt d'associerà la récluction clur.'olurnc tur.no-
lal intrapéritonéal.une lvmphadéncctorriepelvicnne ct lombo- Chimiothérapie première de réduction tumorale
ruorticlue svsténratique d'aLrtant plus s'il existedcs adénomégalies -foutes
et lcs lblrnesétcnduesclecancclde l'ovairc nc sontpasopé-
a lortiori si la r'écluction tur.nolale intrapéfitonéalc a étécorrplèteou rablcsd'cmbléccar leul r'ésécabilité ne pcrnletpas d'obtenirdans
rrptimalc.lls se bascntsul tlois typesd'argumcnts. ce cas un r'ésidurrinirne. Dc plus. seuleslcs ntaladcsavant une
382 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

tumeulscnsibleà la chimiothérapie per.rvent cspérerune survieplus - indicationsabsolues:les stadesIV ct lcs métastases relative-
lon-rue.La résécabilité dépcndd'un ensemblede paramètres : ment volur.nincuscs situéesau niveaudu pédiculchépaticlr-re
ou dans
Â-eeet état génér'ald'un côté ; supéricurc:
la ré-riondc l'altère mésentér'iqr.rc
- extensiontumoralede I'autre: certaineslocalisations intrapéri- - lcs autrcsindicationssontrelativcs.
tonéalesrendcntla résectiontrès dangeleusevoire impossiblc(loca
lisationsdiaphragmatiques situéesau contactdes vcincssus-hépati- Second look et traitement de consolidation
ques. métlstascssituéesau niveau du hile hépatiquc.ou cncorc alr li-enc,associantle plus souvcnt
Grâccau traitcmcntde pternièr'e
nivcau dn mésentèr'e et en particulicr dc sa racine).La présencede
chirulgic ct chimiothérapie.un certain nombrc dc maladcssont
localisations viscérales, intra-hépatiques ou pulmonaires (stadeIV).
nrisescn rémissioncornplète. pourtantLlnepartic d'cntlc cllcs rl
contle-indique la chilurgied'emblée.
développerune récidivcdansnrt délai variable.Cettc constatatiun
L'appréciationde la r'ésécabilité reposeellc aussisur un ensem-
soulèvcdcux questionsimpoltantes: faut-ilfairc une secortdc intcr
ble d'éléments: ventiondite de,iccorirllrrokpour vérifierI'abserrcede maladierési-
. Â-seet état général: 'l
ducllcdansltr cavitépéritonéale avantd'trrr'ôtct'lc
traitcmcnt Dan:
. cxamen clinique: préscnccd'un blindagepelvien ou d'une
qucls cas est-il indiqLréde poscr l'indication d'un traitementc['
infiltrationde la paroi abdominiile: consolidation.et si oui lequel'?
. lc taux de CA I 25 pour"rait avoir unc valeurindicative: un talrx
inlérieur à -500U/mL avant I'intervention pcrmettrait un taux de Second look
réductionoptimale de 73 p. 100 contrc seulement22 p. 100 lorsqr.re Celui-ci pcut ôtrc réalisésoit par laparotomicsoit pal ctrlio:
ce tauxcst supérieurà -500U/mL [22] ; un taux trèsélevédoit donc copic. ccttc dcrnièreconstituantune soltttionmoins lourdc poLu
f'aireclaindre un volume tumolal important et présumcrdcs difÏ- les maladcs.rcstant une alternativc. à risclueo en raison rlt.
cr-rl1és pour obtenir une r'ésectionchirurgicalccornplète; antécédcnts thérapeutiques, et de fiabilité non totalementdénron
. l'évaluationscanographique appréciernieuxla non résécabilité trée paf rapportà la laparotomie.Plusier"rrs situationspcuvent\.
quc la résécahilité. En cfl'ctun volumetumoralimportantet/oudcs presentel':
localisationsà l'étage sus-mésocoliquc constituentles principaux . lc sectttd 1ooÀest négatii. macroscopiquement et microscopr
critèrcsde non résécabilité. Pour Taicb [0,1]. les critèresde non quement: le pronosticrcstc firnction des f-acteurspronostiquesill
résécabilitésont: la préscnccd'une tumeur de 4 cm au nivcau du tiaux (stade.volume tumoralrésiduclaprèschirurgie,gradehist,
grêle ou dc l'épiploon inliacolique.la présencede tumeurde plLts logiquc. cnvahissement-eanglionnairc). Lorsque ceux-cl srir
de 2 cm au niveaudu diaphragme, du nrésentère. du hile du fbie et favorables,le pronosticcst hon avec des taux de sr-rrvie de 7(t.
de la ratc.dc I'estomacou de I'arrièrc-cavité clesépiploonset de la 80 p. 100et un traiter.nent de consolidation n'estpasnécessairc : p..'
plèvle.cescritèresn'ayantpastousla mêmc valeur.L'équipecler- contre.si cesfàcteulssontdéf'avorables. une chimiothérapie peut ..
montoiscdc J. Dar.rplat f28l a établir-rnindcx tomodensitométrique discLlter:
clerésécabilité (lTR), en rncsurantle volumeglobalen crn'dcs élé- . lc .secortt!1ooftest né-eatifmacroscopiquement mais p()'i:
ments tumoraux visibles dans la région sus-mésocolique : un micloscopiquemcnt: un traitementde consolidationpeut rci rrLr.
volume supérieurà 125 ou l-50cmr rend les chanccsd'unc chirur- ôtre proposé:
gie optimalctrèslimitée; . le .secotul1or,,À cst positif. retrouvantdes élémcnts[unr()r..
. la cclioscopie évite à la paticntcunc laparotomiepurernenl macroscopiques : si ccux-ci sont lirnités.une chirr-rrgie .-
secorrLi.,
exploratriccretardantla rrrisecn routc dc la chirriothérapie:elle dc réductiontumoraleest indiquécsi l'cxérèscpellt êtrc colnfl.
penneten dcrnierrecoursla conflrrnationde 1'origincovatienneet ou quasiconrplèteet un traitementdc consolidation semblejustrt .
l'évaluationde l'cxtcnsionintrapéritonéale de la rnaladie.dc la cirr- si ces élérnentsr'ésiduclssont par contre diffus avec persi\t:r:..
cinoscen particulier.Elle perrr-rct la réalisation de prélèvements pré- d'une carcinose.lc pronosticest très mauvaisà court terme: ...
cisantl'histologic.Elle se révèlefinalementexactcdans l'évalua rraladesne relèventplus qr.red'un traitcmentpalliatif et pcu'.. r
t i o n d e I ' o p é r a b i l i t dé a n sp r è sd e 9 0 p . 1 0 0 d e s c a s [ 6 7 ] . I l s ' a - t i t être inclusesdansdes essaisthéraneutiques.
d'une open cælioscopiecompo(antpeu de risques: lcs risquesde
greffèsul les olil'iccsdc trocart(5 à l0 p. 100descas)ont la même Traitement de co n so Ii d ati o n
chimiosensibilité quc lcs lésionsintrapéritonéales [67]. Il n'existeaLlcLrnconsensus dansce domaine,les attituclc.
À I'issuede ce bilancliniquc.biologiqucet scanographique. deux vant aller de l'abstentionjusqu'à la prernièrerécidiveà r.rntr
stratégiesse préscntcnt: mentplus ou moinsa-ulcssif'. l.orsqu'untraitementde consolitl.
soit la tumeurest jugée résécable, elle doit alorslaire l'objet est ploposé.il c-xistcplusicurspossibilités:
cl'r-rne interventionchirurgicaled'emblée,aussicornplèteque possi- - la principaleestla poursuitede la mêrnechirriothérapiejtr.
blc. suivied'une chimiothérapie de premièrcli-une: un totalclc9 à l2 c1'cles ou la leprised'une chimiothérapie util
soit elle est.jLrgéc top évoluéepour une chilurgie optimale,une clescl'ogr-rcs clil lércntcs:
chimiothérapieprernièr'e est débutée; unc réévaluation(clinique. pour ccrtaineséc1uipes, le lecoursà la radiothérapic ahc|,1
biologiqueet scanographique) est fàite au bout de 3 à ,l cycles.per'- pclvicnnc ou iL la chimiothérapicintrapéritonéale trouvc r!r
mcttant, en cas de réponsetumoralc. unc chirurgie cle réduction inclication :
tnrnoraledite d'intelvtrllc,suivicd'unc rcpriscde la chimicxhérapie. c r r l i n .c s s c n t i c l l c r n ednatn sl e c a d r ed ' e s s a i tsh é r r p e L r t i 1 1 r r .
En l'absencede r'éponse, voire de pro-grcssion, la seulesolutionest chinriothttlal-ric intcnsiveavec autogrel'ledc ccllulcssouchc.
le changement de chimiothérapic ct lcs chancesde pouvoirréaliser eonstitucrunt- altelnative.lorsqr.rel'âgc ct l'état -eénér'al ..
un -sestechilr-u'gical dcvicnncnttrès limitées. rnrlutlclc pcllnettent.lorsqucla -eravitédc la rnaladicinitiali
Ar-rtotal.lcs indicationsde cettechimiothérapic premièrcpcuvcnt inrportlrntc ct slrrtoutquandon cst cn préscnccd'une tumcur .
ôtrc résuméescommesuit [28], en sachantquc ccttc attitudcthéra Iuit lrr prcLrrcclc sa bonnechimioscnsibilité lors du traitcnr.
peutiquen'est pas encorevalidée: p l c n r i c l cl r g n c[ 1 6 ] .
 C A N C E R SD E L ' O V A I R E
ET DE LATROMPE 383

Place de la radiothérapie séesdc la r'éplication et de la tlanscription.Les anthracyclines blo-

Elle a lait particdu traitcmentclassiqr.re des cancersde l'ovaire quent lx tlanscriptionet la réplicationpar bloca-eedes ARN et
danslesquclsclle avaitfait lr preuvcde sonefTcacité.maissaplace ADN-polvmér'ascs, ce qui cngendresccondairemcnt la mort cellu-
est cependant der,enuctr'èsrnalginale.Elle consisteesscntiellentent lairc; pal ailleursellcs sorrtclesintcrcalantscapablesdc s'insércL
en nne ilrzrdiation de l'enscmblede la cavitéabdominopelvicnne ir entrcdcux brins d'ADN. Lcs anthracyclines ont l'inconvénientcle
des doscstaibles (20 à 22.5 Grayl. en urilisanrla tcchniqr,re pr'ésentcr unerésistancc croiséeavccles taxancs.souventutiliséscn
dcs
grandschampsavcc;1faisccauxortho-qonaux. avecun cornplément prcmièrelignc.
. Les técans(topotécanou Hycarntin'; : leur activitésc cari_lc-
cl'irradiation dans lc pelvis: lc foie et lcs reinsdoiventêtrc pt.oté-
gés. Lc principalfactcur linritantest lc risqr.re de contplications. tér'isepar l'inhibition de la topo,isomérase I, enzymc essenticllc
essentiellcment intestinales(grôle radiquc): ce r-isqr-re est ccrtes clansla réplicationde l'ADN en lcvant la contraintedc torsioncn
t i b l e ( d e l ' o r d r e - d e5 a l 0 p . l ( t 0 ) . r n a i sc c t y p e d c
r c l a t i v e m e nl a al'al dc la fbulche de réplication: ces dro-eues cntlaînentun arrêt
cornplicatiorrs estparticr-rlièremcnt sévère.surtoLlt chczdes rraladcs de la synthàsede I'ADN. due à la destmcrionde la lburchc dc
ayantsubi auparavant une chirur'-sie plus ou moinslourdeet parliris réplication.bloquant la tl'anscriptionde I'ADN er entraînantla
aussiur.rcchirliothérapic. llrort ccllulaire.L'un des intérôtsdu topotécanse cat.actérisc par
Elle ne pcr,rtêtre utilisécque lorsquela maladicpéritonéale r.ési- runeabsenccde t'ésistancc croiséeavec les traitementsusr:elsdc
duelle est nulle ou mininte aprèsla chirurgiclce qr-ricrlneÈrnc prcmièreli-unc.des selsdc platineou des taxancsen particulier:
ùn
pratrqlle: pour ccrtains[51.lc topotécandcvraitêtreutiliséen prernièrcli,une
Ies lblmesprécocesà risquede récidive: stiidcsIA clegradeII de récidivc chez dcs ntaladesqui ont été antérieurcnteut moins
ou III (or.rcalcinomcsà cellulcsclailes).IB. IC et IIA I lor-r|dentcnt pr'étraitécs.
- stadesIIB. IIC et III apr'ès . Etoposide(Etoposide) cr gemcitabine y.
chilurgiecornplètc.ou en rérrission lCemzar.''
cornpfèteaprèsr"rnsccotrtllook négatil-.laisantsuitc all tfaitcmentde Lcs lacteursqui vorrtguiclcrla décisionde traitella rnaladicréci-
prerrrièrc Iisne associant chilurgicet chirniothérapie divantc concernentautlnt la rnaladc (état général.présencedc
;
r.rnedelnièrc indicationpcut êtrc signalée: l'ilradiationpcl- signcsfirnctionnels. en particulierdigcstifs)que la malaclic(délai
vicnnc localisécpour rméliot'crlc contrôlclocal lorsqucla rnaladic cleprrislc derrriertraitcment.nornblccleprotocolesthérapeutiqucs
restelocalisécdansle pelvis 1371. antéricurs.toxicitéscr.rmulativcs des traitcment.s. lc stadeévolutil'
tenantcomptedu volumetulnolalet de la présenccd'une ascitel.
Traitement des récidives La stratégiethérapeuticlue va donc clépcndredu clélaide survenue
dc la r'écidivcpar rappot'taLrtraitementinitial.
Dans les firrmcslcs plus f:rvolables.ayantpermisd'obterrirune - Récidit'etardive: la rrême chimiothérapicpeut ôtre reprisc
rémissioncornplètc,bon nombrcdesmaladcsdér,eloppclont rnalgré
[.]-5]I il est inclispcnsable clcs'assurer clcson efTcacitéaprèslcs 3 à
toLrtLrner'écidive,laqucllca toujonrsune valenrpl'onostiquc péjo- :1 prernicrscycles(cxamencliniquc.marqucursturnot'aLlx. scanncr
rative. Cette dcrnièreest d'autantplus péjolativequc la récidive
abdominopelvicn). des taux de r'éponscpouvant atteinclrc8.1 à
sulvicntplusprécoccntcnt, en particulierdansl'annéesuivantla lin
9l p. 100 lors dc la premièrcréciclive[:15.93].L'indicationchirur'-
du traitementinitial :dans cc cas,il s'agit davanta-tc d'une pour-
-uicalc cst discutécalrcaspar cas.seulemcnt.jLrstifiée dansleslbrntes
suiteér,olr-rtive quc d'r.rnerécidivevraic, térnoignant de la chimio-
localiséesor,rpcu nombreuscspermettantd'espérer r-rneréscction
résistance clela tumer.n'. À l'invelse.plus la réciclivccst tardivc.plus
cornplètel20l : la chirniothérapie est repriscaprèsl'inter.vention.
ellc lisque d'être encorechimiosensiblcpcrmettantd'cspérerunc - Récidiye précoce: chimiothérapie de seconde li-snc or.r. à
survieplus longue.
dél'aur.t|aitcmentpalliatil'.
Lcs ar.'irncées r'éalisécs dansle traitementdu cancerdc l'ovaireau
coursdes dix dcrnièr'es annécsont pcrntisde prolonger.ladurécde
la sulvie.donnantun nollvcauregarclsur la conceptionde la pr.ise
en chargeclesmalades: cettcpriseen chargedoit ôtreconçucdans PERSPECTIVES
D'AVENIR
la clur'éc.le cancerdc I'ovairc devenantune maladiesemi-chl.o-
niquc.Dans cet esprit,il faut vcillel'à nc pasdonner.Lur traitcmcnt Lcs pelspcctives
d'avcnirreposentsut'lestrois ob.jectifs
suivants.
tr'èsagrcssil'dès la prcrnièrer'écidive.sachantclue lc tr.aitemcnt
pourracomportcrjusqLr'à3 à 5 plotocolessr.rccessifs et que lc délai Incidence de la maladie
avantpro-ql'cssion diminueau fur ct à mesurcdcs traitcmcnts. Le premicl ob.jectifcst cle diminuer I'incidencede la maladie.
Les clandsprincipesclela chirniothérapie. à ce stade.sontlcs sui- Malhculeusemcnt les novcns de prévcntionprimairesont limités.
Vants: . La contraception hormonale. dé.jàlargcmentet pr.écocentcnt
privilé-uier la stabilisation dc la maladicavecun allonseme nt du utilisécpal les f'cmnres.climinr.re le risquc de canccrde I'ovair.e.
délai avant pro-e|ession : expliquantpeut-êtrcl'absenccd'arlgmentation de la fr.équencc des
- évitel la résistancecroiséeavcc les traitementsdc nrernièr-c cancersdc l'ovairecn France:
ligne.notammcntles selsdc platine; . I'annexectomie bilatérale prophylactiquc chez lcs tèmntcs
- éviter Lln l'ecouvrement de toxicité avec lcs agentsutiliséscn .ryant une probabilitéde pr'édisposition au canccr.supéricure à
prc-mièr'e lignc (cn particulierneuropathies résiduclles)pour permet- 25 p. 100.Drns ce cas.les mesurcsqui peuvcntêtrepréconisées sont
t r e u r r cr n c i l l e u l ct o l t : r l n c e . les suivrntes:cxalren bisannueldès 35 ans.échographie annuelle
- rnettrel'acccnt sur la qr.ralité dc la survie.qui doit êtrc autantet dùs .15 ans (transvaginale. avec cxamen Doppler.),annexectomic
aussisouventquc pt'rssible préselvée. hilatér'alc
dès 40 ans.voile -J-5 ans.suiviedc la mise cn routc cl'un
Les principalesdro-ruespouvantrépondrcà ces critèressont: traitcmcnthormonalsubstitutii.Sur un plan plus -ténéral.la r.éalisa-
. Les anthracyclines : leLrr ciblc est la topo-isorrérase II. tion cl'unclnnexcctomiebilatéraleest discutéeavec les fèrlmes et
cnzyme luttant contle lc superenroulement de la doublc hélice en -uénéral de réalisationplutôt facile aux alentourset à partif cle
d'ADN. ce clri assurel'acccssibilitédc l'ADN aux enzl'mcschar- l'âge de 50 ans: elle nc doit cependanten aucllncasêtr.ede r.éalisation
384 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

svstématiquc, en raisond'unc part des efIètsdélétères

dc la castra- rnaladespor-rrtant miscsen r'érnission complètcaprèsle traitement
tion ct d'autrepartdcs inconnueset polémiques qui cntourcntlc trai- initial.
tcmentholmonalsubstitutifde la ménooar.rse. . Dansl'avcnir'.la miseau poirrtde nouvcllcsdro-ques de chirnio-
thér'apic. rnaissurtoutde nouvcllcsapproches:
Précocité du diagnostic - la thérapiceénicluc:
l'alloglet'fè.consistantà utiliser contlc la tumcur l'actiott
Lc dcuxièmeohiectil'cstdc f irirc lc diagnosticle plus pr'écocc-
irrrnunologicluc dc la r'éaction du glctlon contrel'hôte [8] ;
rrcnt possihle.Lc dépista-ucdu cancerde l'ovairc dans lir popula
les thér'apies ciblécs.ayantdéjà clesapplications pour d'autrcs
tron généralcnc peLrtêtre recommandéactucllernent. En el-lèt.lc
tumcLlrs (en palticulierpolrmons.côlonou pancr'éas), spécil-iqLres
clc
canccldc l'ovaile est Lrncanccl'rarcct son clépista-se devt'aitliiirc
chaqueétape clu développcmcntturlloral: prolilér'ation. rttsir)sL--
appcl à l'échoglaphiecor.rplécau dosa-uc du CA 125. lesquclsont
nèse.vascularisation. dissérninrtion. (inhibi
invasionct rnétastase
coût non négligeable
l'inconvénientcl'r.rn et cl'uncvalcut'pre<dictivc
t e u l sd e 1 ' E G F d
. c R a s .d c V E G F . . . ) .
positivctrop taible.

Objectifs thérapeutiques CONCLUSION

Le tloisièmcobjectifest d'arnéliolcrlcs r'ésultats thérapeutiques.
Diflér'entsmoycnspeuventy conlribucr: L e c a n c c t ' d c l ' o r , ' a i r eg a r d e g l o b a l c m c n t t l n c v a l e t t t p r t r n t s t t q r t e
. Dans l'irnmédiat, lc dévcloppernentdes cssais thérapcu p e < . i o r a t i v cr r. a l g r ' é l e s t r a i t e m c n t s a g r e s s i f s q L r i l u i s o n t o p p o s é s .
tiqr-res : lcs équipesprcnant cn char-uccette pathologiedoivcnt L c s e r q u i p e sm é d i c a l e sd o i v c n t ô t r e k ) u t p l r i l i c u l i è r em c l i t r t t c n t i r r .
s'cfforccr d'y inclulc Ic plus grand nonrbrepossiblcdc rralaclcs. autant à la clLralitéclc l'irrfblrnation donnéc aux malades tollt au l()n!
afin de répondLcaux nombLeuses qucslionscncore\iln\ lcnonse. d e l e u r p r i s c c n c h a l g c , d ' u n e p a r t . q L r ' àl a c l u a l i t éd e v i e , d ' a u t t e p a r t .
L'r-rncdcs principalcs qucstions concerne le traitcmcnt dc la c t c c . c l a n s l e s c a s p l r . r sc l é l a v o r a b l e s " . j u s q u ' àl a p h a s c t c r n t i n a l c t l .
n r a l a d i er é s i d u e l l cl.a c l u e l l ce s t à I ' o r i g i n ed c r é c i d i v e sc h e zc l e s c e t t c a l ' l ' c c t i o nr c d o u t a b l e e t l c s s o i n s p a l l i a t i f , sq u i l ' a c c o n t p a g n e n t .

à la limitedela malignité
Tumeurs
(tumeurs borderline)
deI'ovaire

On les appcllcdc cliflérentes manièr'es:tumcurs dc l'ovaire à la - cllcs sontclécouvcrtes le plus souvcntà un stadcprécocc.pli
limitc de la malignité(TOLM). tlrmeursde l'ovaircà malignitéatté- de 70 p. 100 étantdécouvertesar.rstadcI ;
nuée(TOMA). tlrmeursflontièresde I'ovairc (TFO). - ellessontdc tr'èsbon pronostic.qLrelqr"rcsoit lc stadc.avccLrr
Ellcs ont été décritcspour la prcrnièrefbis par Taylor I l0l qui sun,ieà cinclirnsdc ll0 à 90p. 100 1.181. 90p. 100 p,,
dépassirnt
avait remarquéquc la survic des patientespréscntantcc typc dc I et II. 70 p. l(X) poul lcs stadesIII.
lcs stacles
turncurétait bien mcillcr.u'c quc cclle destumeulsinllltrantcs.ll s'agit
dc tumcnrsépithélialesdc l'ovairc préscntanttrois aspectsrnictusco-
piqucscaractéristiqr.res : un certaindc-uré d'atypiecellulaileet d'acti- ANATOMIEPATHOLOGIQUE
vité rritoticluc.une pluristlatil'icationavcc firrmation de bourgeons
cellulailestlottantdansle liquideintrakystique. I'absence d'invasion Lcs TO[-M lcs plus l'r'éc1r-rentcs ct lcs micux déflnieshistolouitlr,
stl'omalc.Néannroins.elles peuvcntêtrc associées à des irnplants ment sont d!' souchL-sércuscet mucineuse[3:l]. Lcs prineip.
péritonéaux non irrvasil.set plus rarementinvasif.s. D'où la nécessité cârrctéristi(lr-rr-s clcccsdeux typeshistologiqucs sontrésurrécsrl.,
absoluede réalisclun bilan chimr',sical completct cxhaustil'dcla l c t a b l c a u- + ) - X V .
lésion et de la cavité abclominopelvienne alln d'élimincl firrrr-rclle- Lcs autrcst\ pc\ (cndornétrioïdcs. à ccllulcsclaires,de Brertner
mcnt unc tunreurinl'iltrantcdont la priseen char-ue seriiitdil'lércntc. r n i r t c sé p i t h i ' l i u l c :s)o n tb e a u c o u p l u sr a r c s( r c s p e c t i l e r t r e1r.t,
Ces tumculspossèdent trois particularités csscnticlles : l c s d c r , r pr l c n r i c l c s 3 : à l 8 p . 1 ( X e) t 5 à 8 p . 1 0 0d e st u m e u r sn r . .
cllcs surviennentchcz dcs l'cmmes jcunes. en âge de procrécr. gnes clc nrôrnctr 1.rchistologiclue). Elles apparaisscnt aprù: '
parloisnulligcstes. pour lesquellcs un cor.npromis entrele traiternent 70 ans. Ellcs \()nt t()utcsdc très bon pronostic.Lcs sét'icsdr<cr:
calcinologiquc ct la préservation de la l'crtilitédoit êtreassuré: clarrslu litttllltLrre- nL'concernen[qu'r-rnpctit nombrc dc patier'
 C A N C E B SD E L ' O V A I R E
ET DE LATROMPE 385

T a b l e a u 4 5 - X V P r i n c i p i t l c sc l r l a c t é r i s t i q u cds e s T O L M d e t 1 ' p e ss é r c u r e t n t u c i n c u x .

Caractéristiques TOLMséreuse TOLMmucineuse

lntestinale (85 p. 100) Mûllérienne (15 p 100)

p . 1 0 0 d e T O L M p a r r a p p o r ta u x
T . m a l i g n e sd e m ê m e t y p e 2 0 à 3 0p . 1 0 0 40 à 52 p. 100

Âg" 40 à 50 ans 40 à 70 ans 34 ans

D i a g n o s t i ca u s t a d e I 4 0 à 8 4p . 1 0 0 .100
90 p. 8 0p . 1 0 0
Bilatéralité 2 8 à 5 0p . 1 0 0 < 1 0p . 1 0 0 40 à 50 p. 100
Caractérisliques Kystiques
: liquidecilrin K y s t i q u e s: l i q u i d eé p a i s verdâlre
et hélérogène
Taille 5à20cm 19cm 8cm
Micro-invasion F r é q u e n (t e
1 0p . 1 0 0 ) Rare Rare
Localisationextra-ovarienne lmplants péritonéaux Pseudo-myxome t appendice péritonéaux
lmplants
( 1 6à a 6 p . 1 0 0 ) (20p. 100)
Pronoslic si atteinte limitée E x c e l l e n t( 9 0 à 1 0 0 p . 1 0 0 d e s u r v i e à 5 a n s )

P r o n o s t i cs i p s e u d o - m y x o m e 50 p. 100à 5 ans

pour au nroinsdeuxraisons: ellcssontrarcsct lculs définitionshis Facteurs thérapeutiques

tologiquessontcncorebien souverrtimprécises.
décèsn'est rapportéclansla littér'aturcà ce jour et lc car.acte\re-
tuellerncntunilatér'alautoriseen théorie Lln -qcstcconscl'\'atcLu.
l . r l s q r r ' c l l el tsr u e h e rdr tc s l e r r r r n cj es u r r c r .
CLASSIFICATION
On Lrtilisela ntême classification FIGO que ccllc ces rumcLlrs
intiltlantcs.
Malsl'étolrt.aucun
Lc tvpc clctlaitcrrcntchilursicalnc semblcpas inllucnccrle pr.o-
habi-
nosticrnaisaLr-delir du stadeI. les sériessonttoutcsde pctitetaillc.
Pour'lcsstaclesI. il n'cxiste pas dc dil'lérencccn termc cle sun,ic
cntre un tlaitementcoltscl'\,aleur dc type annercctontieunilatérale
et un traitenrentradical.ntêmc si le taur clc récidivccst supérict-ll.
cn cas dc trritcmentcoltscr'\'ateur.
Ll pr'ésencc d'urr résiclutur.noral
sernhlcôtre un lucteur.clcntau-
r'aisplonostic.Cepcndant.il est inrpossiblecl'affirrnelquc clansIc
résiclutunrorallaissécn place.il n'cxistepas d'implantsinvasil.s.

FACTEURS PRONOSTIQUES
DIAGNOSTIC
ET BILAN DESTUMEURS
À ualrct'rrÉ LtMtrE
Facteurs cliniques
Diagnostic
Le jcunc âge pourlaitôtre un factculde bon pronosticà la diflé-
Il nc pcut êtt'equ'anatorropatholocique ct cst souventcornplcxc.
rencede la plupartdes autrescancers.
Il n'existcpasclerrovcnscleconnaîtlele dia-rnostic clefïçon fia-
Lc stadeest le factcurpnrnostiquele plus inrportantavec pour
blc cn pr'éopér'atoire. I-'échographie occupcune placepr.inordiale.
Leakeet al. [66] une survicglobaleà 5 anspour lcs stadcsII et III
Seuls qr-rclclues signcspeuvcntôtreconsidér'és comrncsllspects. tout
rcspectivement dc 96 et 73 p. 100.
particulièrcmcntchez unc lèrnmc jcune: taillc intportantc- cle la
lésion.préscnccd'une ou dc plr.rsieurs cloisonsépaisscs ou r,égéta-
Facteurs histologiques
tions intrakystiqtres. taux de CA 125 légèrerrrcnt sr.rpéricur à 35.
. Le typc d'intplantsinvasili est le facteLrrpronostiquclc plus antécridents larriliaux ou pcrsonnels dc TOLM.
péjoratif.En el-lèt.lcs taux de récidivesont pour les implantsnon Gotlieb ct al. [.11] onr érucliélcr-rrdiagnosricécho-tr.aphicprc. :
invasif.set les implantsinvasifsrespectivcmcnt de lll ct 36 p. 100, 87 p. l(X) des lésionséraicnrsuspecteséchoeraphiclucmenr. plr-rs
ct lcs taux et de dégénér'esccnce en canccrde .1 et 25 p. I 00. tàcilcrnentponl lcs lumeuls séreuses quc mucineuscs;93 p. 100
. La présence de pscudo-mvxomes péritonéaux danslcs tumeurs étiiientcorrecterrcntdiasnostiquées par I'adjonctiondu Dopplcr ct
mucineuscscst un fàctcurde rlauvais Dronosticavec un taLlxdc d u C I A 1 2 5 .S u l 1 0 0t r u l c L r r ds e l ' o v a i l eà m a l i g n i t él i m i t é c . 7o n t
décèsnroyende 50 p. 100, urrcéchorraphicnon suspectc. un Dopplcr normalet un dosagcdc
. Les TOLM avecunecomposante micropapillairc sontplus sor,r- CA 125 norr.nal.
vcntbilatérales et décoLlverlcs
à r-rrr
stadcplusavancéavccéventucl- Pascualet al. l87l confirmcntcettetendanceretrouvantcomme
lementdcs irnplarrtspe<ritonéaux dc type invasil'.Ils sont dc moins rneilleurfhcteurlcs \,égétations poul discrimincrurreTOLM d'r,rnc
hon pronostic. tunrcr-n'béni{rnc. ainsi quc l'âge plus jcune des lcmntesayant une
. D'autresfactcurssontplusdiscutés: lc type histolo_riqr.re rnuci- TOLM.
neux seraitplus lavolablcqLrele typc séreux.lc caractèrcmicro- P a ra i l l c u r sl ' é c h o g r a p h iees tl c m e i l l e u rc x a m e nd e s u l v e i l l a n c c
invasifn'affbcteraitpas lc pxrnosticdes TOLM. aprèstraitcnrentconscrvilteuld'ntrc tumeur bordct'line.A'n'ecune
386 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

s u r v e i l l a n c cb i s a n n u c l l ee t L r nt a u x d c r é c i d i v ed c 1 7 p . 1 0 0 à Traitementchirurgical
6 ans.Zanettaet al. [30] ont détectééchographiqucment l8 des
Voie d'abord
l9r'écidivcs,résultatssupérieulsà la clinique ct au dosagedu
permettant
Le bilanperopér'atoit'c cst Ic mêmc
la stadil-ication
cA r25.
Lc diagnosticpcut aussiêtrc évoquélors dc la prise en charge
danstouslescas.commedécritci-dessus.
qui présenteune ou plusicurs La voie d'abord doit pelntettt'cune explot'ationabclomino-
cl'unkystcdc l'ovaile par cælioscopie
voirc extrakystiqucsou péritonéales, pelvienncct une extractiondc la tumeurdansdes conditionscat'ci
intl'akystiques,
r'égétirtions
inhabitucllc.un liquidetrottbleou teinté. nologiquesilréprochables.
runevascularisation
Dans cctteoptique.la prisc en chargccclioscopiqr.re dcs TOLNI
à un stadeprécocecst envisageablc, niais seulentcnt sousecLtuitte'
Bilan peropératoire
conditions,respcctant les règlesdc la chirulgiconcologiquecælio-
La stadillcationcomplètedoit ôtre systématiqucet comporte:
scoplque:
. Un prélèvernent de liquide péritonéalou de liqLridcdc lava-ue
opérateurexpérirncnté:
péritonéalpolrr une analysecytologique; - trocartsinsérésperpencliculairement à la paroi :
. dcs biopsiespéritonéales au niveauabdominalseu-
n-rultiplcs.
cytologic péritonéaleplerrière :
lcmcnt en cas dc traiternenlconscrvateur (cul-dcsac vésico-utérin.
inspectionminutieusedu péritoine:
cr.rl-dc-sac de Douglas.gouttièrespariétocoliques droitc ct gauche.
manipulationrrrinimede la lésion: la ruptureperopét'atoit'eclt
coupolcsdiaphlagrnatiques dloitc ct gauche), les biopsies uu niveau
la tunreurnc modifiepiisle pronosticet ne doit donclendrel'attitudt
pclvicndevantôtrc évitéesen raisondu risqueadhésiogène (saufcn
chirurgicaleplus a-eressivc: elle irnpliquepar contreun lavagepéri
cas cletraitemcntradical): ccs prélèvements nous puraissentsou-
tonéalsoigneuxet abondant:
haitahles. môme si la découverted'implantspér'itonéaux microsco- - traitementconscrvatellr au minintumde type anncxL-ctomie l!:
piqucsn'a pasfait la prer.rve d'unc influencepronostique péjorative
non ovaricctor.nie):
ct rreconduitpas néccssairement à la misc en route d'unc chimio- cxtractionprotégéedansun sacet sansmot'ccllcrnent. En eltct.
thér'apic adjuvantc: la positivitédc ces prélèvements inciteruitsur-
le risqucdc dissémination rcstedébattu.Dcs gleflespaliétalcssul l.
tout à une sulvcillanceplr.rsétroite; trajetdestrocartsont étédécriteset allcullcétuden'a évaluélc list;Lr.
. unc omentectomicinfiacolique;
de récidive aprèslaparotomiecomparéà la cttlioscopic :
. uncappclldicùùl()ln : ic - si une hystérectomic doit êtlc réalisée.cellc-ci pcut i.trc f;rrr
. une explorationde l'endomètre(biopsiesréalisées ou non sous
par voie va-tinalcavec ou sansctrliopréparation.
hystér'oscopic. ou cLlrctagc biopsique),en cas de traitemcntconser- Dans tous les autrcscas,en pat'ticulierlolsquc la masseest.:-
r,ateur.al'in d'élimincr r-rnelocalisationendornétrialcassociée volumetrop imputant or-rqu'clle ne peut ôtrc cxtraiteà 1'aidecl L.
(hypcrplasicou adénocarcinomc). pouvantse voir surtoutdansles paraîtindispensable.
sac.la laparotornie
tonnescndométrioides :
. par cr)ntle.ellc ne comporlepas de curageganglionnaire pel- lndications
i ien et lorrbo-aorliquc. Il semblecependant recommandé de préle-
L'attitudcchirulgicalecst tirnctiondc l'âge et du désir dc rr,'
ver toutc adénopathic augmentée de volume,paraissant suspecte.
sesscdc la patiente,ainsique du stadcmôrrresi 1epronosticcst h,
Si la stadificationn'a pas été complètelors dc la chirurgiepri- quel qr,rcsoit le staclc(hormis dans lcs fixmes lr rncdc\ r\ -.
maireet si la tumeura étécomplètement traitée,il n'y a pas licu de implantspéritonéauxinr"asil's).
proposcrune cleuxième chirurgiedc stadificationmôme si I'on sait . En l'absenccdc désir de grosscsse. le tt'aitemcntcst ratli..
quc le risquedc récicliveest plus élevé(ce qui n'est pas le cas si la (hystér'ectomietotalezrvecanncxectomie bilatérale). quel que sotl
chilulgic prirnairen'cst pas conrplète,ayantcomportéunc simple staclc.Dansles lbrmcsavancées (stadcsIIb et III), le chirurgicn.i
kyslce t o n r i cp l r rc x c t n p l e
t. avoir commc ohjcctif d'obtenir un reliqr,rat tumoral soit ntrl .
Poul Quellcuct al., la restadification et/oule traitcmentcornplé- (chimiothl
aussiminir-neqLrepossible.les tt'aitcments ad.iuvants
rrentaile néccssaireaprès lc traitementprimaire (annexectornic. pie et ladiothérapie)n'ayantpaslait la preuvcdc leul réeller'l'1:,
h)'stérectomie. omentectomic.biopsies,cytologie)peuventtout à cité I la radicalitédu gestc chirur-eicalcompolte 1'exér'èsc ..
firit êtreréaliséspar cælioscopie. Cependant. il cst actuellement pré- visibleset unc omcn:..
irnplantspér'itonéaux macroscopiqucrncnt
conisé que ce traitementcomplémcntairese fassepar laparotomie tomietotalc.maisne doit ccpcndant.iamais attcindrecellepratirr. ,
si cclr-ri-ci s'avér'ait nécessarre. pour les cancersinvasifsde rnêrncstadc.tottt pûrticulièrcnlùltl
Un cxamenextemporané doit absolumcntêtreréalisé,bien qu'un niveaLrintcstinal.
certain nombfc d'analomopathologistes refirsentccttc technique . En présenced'un désil de -ult'rsscsscou chezune lènlmc.i.. ,
dans cette indication.Si cet examenn'est pas possiblc,la règle de nroinsde 40 ans.ayantLlnctumeurde stadcIA voire IB. un t'
devantune lésionmacroscopiquement suspccteest de rt<aliser unc
tcmentconservateur pcut êtreel'lèctué.Il consisteen une ann.\..
annexcctomiepour disposerd'un examen histologiquedél'initif diinslesconclitions
tomie qui doit êtrer'éalisée de la chirurgic,,r.
iiablc.ct le caséchéantune intervenlionen deuxtemps.Les lirr-ritcs logique.En l'ahsencede lésion macroscopiquc. clle ne dorl
dc l'exarrenhistologiqueextemporané doiventinciterlc chirurgien êtrc associéeà des biopsiesde l'ovairc controlatéralqui ont 'r
à laire d'embléeune explorationsoigneusede l'cnscmblede la très miruvaiscvaleLrlprédictivcpositiveet qui grèventla 1ùrl F
cavitéirbdominopelvicnnc. ultérieureclela patientc.La kystectomicne peut êtreenr isrrgc. r
dans dcs cas cxtr'êmes.tcls qtt'une annexc unique, un c()nt
d'inlécondité.un antécédentde kyslectomicavec annexecl,
TRAITEMENTDES TOLM controlatérale et pcrsistanced'un cortex ovaLiensain lptc'
deuxièmc kystcctomie.En cfTct,le risque dc récidive est
Quel que soit lc stadede la maladie.lc traitementdesTOLM est élevé. Unc annexectomicbilatéralepeut ôtrc rendue nécc'.
avanttout chirurgical. dans les firrmesd'en-rhlée I'utérttsétantalors corr..
bilatér'ale.
 CANCERSDE L'OVAIREET DE LA TROMPE 387

La conservationutér'inr'pennet d'envisa-gcrla possihilitétl'Ltnc ventmêmeprésentcr dcs el'lètsdélétèr'es

responsablcs, diinsccrtains
grossesse pal don d'ovocr'tes.Pirl ailleurssi un fiagmcnt d'ovaire cas.d'un irnpactdéfavorable sur la survie(leucémicschirnio-indLri-
sain peut être pr'élcvé.il peut être utile dc lc conserierclt c()ngli tcs. -rrôleradique).
lation : toutclbiscctte attitr.lcle
rclèvc pour le momentdll domaine Au total,il semblecxistcrun consensus le fait qr-re
sr-rr les tirrncs
de la recherche.car lcs connaissances actuellesnc pcrmettentpas dc stadesI et II ne justificnt pas r.rntraitementadjuvant.Celui-ci
encored'obtcnir unc maturationovocytailt-in r itro dans l'espècc pcut sculcmentse discr.rter dans ccrtainsstadesIII. en particulier
humainc. lorsqu'il cxistcdes irnplantsinvasif.sct/ou un résidutumoralaprès
La chirurgiedc sccondeintention(secotul1r-rol<). pour lcs
discLrtée I a chirur-uicinitiale.
cancersinvasif.s, n'a pasd'indicationen dehorsde signcdc rcprise S'il n'existepas non plus de consenslls sur lc type de traitcmcnt
évolutive. Les ar-uumcnlsen faveur dc cette attitudesont : adjuvant.un traitemcntcomplémentaire de typc polvchiniiothéra-
- un potentielévolutiflaiblc de ceslumeursI pic. identiqueà celui utilisépour les tumeursépithéliales invasivcs
- l'absenced'inlluenccsul la sr.rrvie de lésionsr'ésiduellesrésé- de l'ovairc. paraîtdevoir êtrepréféré.
quéeslors de cetteintervcntion:
- l'abscnccdc traitcmentadir.rvant cllicacc.
SURVEILLANCE
Traitements adjuvants
Les donnéesde la littér'aturc
concernant l'efïicacitédc cestraite- Ellc doit êtle poursuiviclonetempsaprèsle traitcmcntinitial.dcs
mentssont lc plus souventirnpréciscs ct contradictoires.Il scntble r'écidivcspouvants'obset'vct' jusqu'à vingt ans aprèslc tlaitement
biencependant quc lcs traitements
adjuvantsdc type chimiothérapic initial.
ou radiothérapie sont inetïicaccsdu lait de la naturenon inrasivc Lorsqu'uncannexectomie bilatéralca été r'éalisée.
il n'v a pasde
ct d'unc faible activitémitotiqucdcs TOLM. Ces traitemcnrspr.u- contre-indication à un tlaitementholmonalsr.rbstitutit

Formes
raresdecancer
deI'ovaire

Par oppositionaux tumeursdu revôtcmentépithélialde l'ovaire Clinique

qui sont largernentrrrajoritailes,
il existed'autrescntitéstr'èsdiffé- Ce sontdestumcurscndocriniennes fënrinisantcs
de l'ovairc rcs-
rentesfomant un groupc dc tunreursrareset très dispa|ates. ponsables d'une hvpercr:strogénie. symptomatique ou non, dia,unos-
Sclon la classificationcle I'OMS (r,olr tableau45-VlI). clles se ticluécsclc laçon pr'édorninante aprèsla nténopause (deux ticrs des
répartisscntcn : cas).Elles se manifcstcnlde façondifférentccn fbnctionde l'â-cc:
. tumcursdér'ivanldu mésenchvmcnrimitif. ou stl'omacortical - pilr une pubcrtéprécoce(pseudopubct'téisosexr.relle) ;
-eonadiquc: chcz la lemmeen périodcd'activitégénitale,par des in'égulari-
. tunrellrsdérivantdcs ccllules primordiales:
-qerminales tés mcnstluellesallantdcs métrorragiesà l'arnénon'hécsecondairc:
. tumeursdes tissusmousnon spécifiqLres ; chez la lcrnrncménopausée, par dcs métrorlagies.ckrntla cause
. tllmeursnon classées : cst lc plLrssouvent unc hypcrplasieenclorrrétrialc (22 p. 100 à
. tumeursseconcJaires.
65 p. 100dcs cas).nraisparfoisun adénocarcirrome dc l'cndorrètre
( 5 p . 1 0 0d e sc a s )L l 3 l . 1 3 3 1 .
Lc syndlorretunrorall'icnt lc plus souventau secondplan. Une
TUMEURSDU MÉSENCHYMEET DES CORDONS complicationaiguë cst rarcmentrévélatrice: il s'agit alols d'un
SEXUELS hérropéritoinelié à la rupturcd'un kyste.
Ce synchomeenclocrinien tait quc. contrairement à cc que l'on
Cestumeurserrbryonnaires 8 p. I00 destumeursdc
représentcnt obselveponr lcs tumeLrrs épithélialcs.lc diagnosticest fait le plus
l'ovaire fl32l. Toutesccs tumeursdériventdcs cordonssexuelsct souvcntpr'écocernent. Il s'agitde tumeursraremcntbilatér'ales. dans
du nrésenchyme de 1agonadeernbryonnairc.
La classification
adop- seulcmcnt-5p. 100descas [14:ll.Envilon 90 p. 100dc cestumeurs
t é ee s tc e l l ed e l ' O M S . corrcspondent à des staclcs l. donc à des tunreursdc bon pronostic
|.L+. l50l : la survieglobaleest dc 77 p. 100 à 5 arrs.66 p. 100 r)
Tumeurs de la granulosa l 0 a n se t c n v i l o n : 1 0p . 1 0 0à 2 0 a n s[ 1 4 6 ] .
Ces tumcurspcuventêtre puresou associées à une prolilér'ation
dc ccllulcsde la thèque(thécomc.f ibrome).C'est la composante Traitement
glanuler.rse
qui déterminclc pronosticcar les tumcursde la granu- Le traitemcntcst le plus souventchirurgical.La tuntcur sc pr'é-
losasont rnalignes.à évolutiontrèslente. scntecomrre une tumcurbien encapsulée.sansvé-tétatiorr
à la suriacc
3BB A U T B E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

de l'ovaile. dc structulcsolidc.kl,stique(kystesà contenuhérror'- envisa-uées précéderrment pour les tLrmeurs

de la -uranulosa.
La chi-
ra-riquc)ou mixtc.Lc tlaitcmcntchirLrrgical conscrvatellr ne peutse rulgie lar-te(hystérectornie
aveclunexectornie restcpour
bilatér'ale)
cliscuterque dans les stadesL II cloit êtrc discutéen lirnctiondc l'instantla rétércncc.La chimiothérapicà bascdc platinerenrplace
l'âgc ct du désirdc procréation: unc ltrrmcdc stadclA. chezl'ado- la radiothc<rapiccn donnantdavtrntagcde rémissionll4ll surtout
lcsccntcou la.jcuncf'cmmccn âgc clc procrécr.pcut ôtrc opér'éede pour clestumcurs clc stadc avancé.pcu ditlércnciécsou lvec des
lirçonconselvatrice avec une sulveillancepnrlongée. élémcntshétérologuc-s. qui sont dc trèsmauvaispronostlc.
Dans les autrescrs. la chirur'-ure cioitên'clarseet totalcll3ll. En
etlèt, clansune étucler'étlospectivef l;121dc 37 tumcurs dc la gla- Gynandroblastomes
nulosa dc l'ovailc clc stadc I, I'hystérectomicabclorninale avec Ces tumeursexceptionnclles conticnncntcn proportionvariablc
anncrcctomiebilatéraleest associécclc manièr'csisnillcativeà une clescellulesde la -uranulosa et des cellulesthécalcs.d'une palt. cle'
survicct à un intervallesansrcchutcplus longs; dc nrômeapr'èsla de Sertoliet des cellulesde Leydi,e.d'iiutrepart. Ellcs sc
cellr.rlcs
ménopause. la survicclcslènrnresà l0 ansétaitde.l0 p. l(X)lorscluc comportentcommeune tllmeurbénigne.Malgré lc caractèremixtc
le traitemerrt étaitconscrvater.rr et de 90 p. l 00 lolsqr-r' i l étaitradical. dc ccttc tLlmcul'.
le syndromeencloclinien s'exprimeen rèulc géne<-
La placeclestraitementsad.juvants est limitéeen clchorsdcs lirr- lalc par clessi,gnessoit de férninisationsoit de nasculinisation.ct
r n e sa v a n c é e sd: a n sl ' é t u d er ' é t l o s p e c t icvleeA y h a n[ 1 3 1 ] .l ' c m p l o i non lcs dcux sir.r.rultanémcnt.
d' un traiterrentad.jr.rvant(radiothér'apic ou chinriothérapic ) n' avait
pasrnodil'iéla survieà 5 ans dcs stadcsI. Tumeurs non classées à cellules stéroides
Lc tlaitcmcnt dcs turneursavancécsdc la glanulosact clcsrécr.rr- Lcs cellr-rles
néoplasicluesqui eornposentces turncursnc pcuvenl
rcnccsli'cst plrscllcorcbicn défini : la raditxhérapicf l -5-11 pourrait pasôtrc idcntifiéescolrlrc dcscellulcslcydigiennes.lutéinostronrl
avoil une place.pelrnettantcl'oblenirclcsrésultatscncoura-gclurts les ou corticosurrénaliennes. La tumeur cst unilatérale dan'
rvec clestrux dc r'éponsccorrplètc poLlvantattcindrc50 p. l(X) 90 p. 100 des cas.Les troublesendocriniens à type dc virilisation
11501. Mais le tr-aiternent clccesfbrnrcsdc mauvaisprorttrstie rt'prrsr- sont \iuiablcsct lic<saux sécrétionsandlo-9c<niqucs.
La biologier-'t
sultoLrtsul la chin-riothérapic |-501 à hascde plltinc dansdes rsso- caractérisée pal l'élér'ationplasrnatique
d'androstèrreclione.dc tc.
ciatior-rs commc 1cPVB (cisplatinc.vinblastinc.hlc<on-rycinc). tostéroncct lr normllité dr-rsulfate de déhydroépiandrostérorr.
ll.13l. Le traitementest chimlgical et non conservateur (hystér'r't
Facteurs pronostiques
tornieavecilnnexectomie
bilatérale).
Les facteulspronostiques de cettetumeursontle stadeet la taillc
de la tumeur ll.15l, l'extensionextla-ovarienne. le dcgrLtdc Llitfé
lcnciirtion.l'inclcxmitotiqncct lcs cmbolcsvasculaircs. TUMEURSGERMINALES
Les tumeur-sde la -rlranukrsa sorttconsidérées cornlneclesturnenrs
rnllignesclcbon pronosticmlis cllcs sc cll'actériscntpiir un lisquede Ellcs se clér'eloppent à partirclescellr.rles gerrninales primorclieli.
r'écidivctarclivcnon négligeable. Un suivi cliniqucet biolo-lrquc plo-
issuesclela gonaclccmbrvonnailc.Ellcsrcpréscntcnt l-5à 20 p. ltt
Iongécst rt'corrrnanclé. L'utiIisationdcs rnurcyucurs biolo-uiqucs séri
dc toutcslcs tumcLu's ovaricnncsmaiscnvilon 9.5p. 100sontl'ùpr.
quespcLltôtlc utile pouf le sLlivide ccs paticntcs. toul spécialcnrcnt
sentées pal destératomes kystiquesbéninsposantpeu de problènr..
de l'inhibineB I | 32. l -17| et de l'horrnoneantimûlleriennc I I 32. | :ll]1.
cliagnosticpres.
Lcs tumcurs gerrninalesrrali-enesde 1'adulte,qui seulesnr,L.'
Androblastomes intc<rcsscnt ici. rcpréscntcnt 2 à 3 p. 1(X)sculcmcntdcs cancers.:.
Ils représenterrt rnoinsde I p. 100descancers de l'ovaire.Leurpic l'ovaire. L'une de leurs plincipales caractéristiques cst l'âgc jeun.
dc |'équcnccsc sitnc à 25 ans.Ccs tLlmcLlrs pcLlvcntôtrc purcs{à cc'l- ct parlirisrnônrctrèsjcunc. dcs lcmrrcs concernées. le cilnccr.rr
lulcsdc Scltoliou à ccllulcsdc Lcydig)ou mixtcs: lcs prcuriùr'cs sont ienant bien ar"antl'â-uede la prernière-srosscssc. Ellcs sontà l'L':
cn génér'al béni-rncs. alorsquc lcs sccondcs pcuvcntôtlc nralignes et gine des plincipales dillicultés diagnostiqucs,surtout Ior'\r1,.
lapidement évolr.rtives.Colnme les turrcnrs de la -uranulosa.ccs s'nssocie nt plusicurstypcstumoraux.CcrtainsmarqucLlrs tutnorut.
tumeurssontunilatér'ales et de stadcI dans98 p. l(X)dcs cas [3131. sont d'Lulappurtconsidérable pour lc diagnosticct la surveillul..
La classiflcationdistinglrequatre grands groupcs: lcs lirnncs hien cle ces patientes.notammenl I'alphafirtoprotéincct l'horrn,'.
difiérenciées.lcs firrmcs à dillérenciatiorrintenrédiaire.les lbrrncs gonadotrophincchorionicprc.Lc prrnostic et le traitemcnt(l-
peu dil'lér'enciées, les tumeursavecélérnentshétéxrlogues. tLlrneul's gcrminalcsdc l'ovailc sontliés à lcLrrtypehistolo,uiqLrc. I
classrfication adoptéeest celle de l'OMS (r'olr tablcau:15-VIl).
Clinique L'attitudcthérapcuticluc ploposécs'irppuiesul les donnéestl.'
Cc sontunc tiris sur clcuxdcs tumeursendocl'iniennes rrasculirri littér'atulcct. cn Francc.sur'l'analyscdu fichiel plospectifdc ...
suntesde I'ovaire. responsahlcs d'unc virilisation par sécrétion tLrnlcul's colligécschez l'enlant.enre-qistré par la Sociétéliane.;.,:..
d'androgènes t:t notammentdc tcstostérone. Il y a association.
de d'Oncolo-sic pédiatrique [361. Pour tous les types de tumcuf'.
fàçon valiahle.de tlor-rbles de I'ovulation.d'hirsutisn-rc. prisc cn chargc chirr-rrgicalc doit tcndrc vers une réductiontunl()r...
de raucité
de la voix. cl'hypertrophie du clitoris.de modillcationsdc la mus- nrtximiilc rnais cloit toujours cssaycr d'ôtrc conservrtrice. surr,
poul les dys-relnrinornes. aprèsavoirréaliséunc bonnestadillcur.
culature. Chez l'enlirnt, ces tumeurs sont responsablcsd'unc
pscudo-pubclté hétéroscxucllc. gan_ulionnailc pclvicnncet lombo-aoltique!511. L'apport tl.
Dans les i,lutrcscils, il s'agit de tumeursæstrogénosécrétantcs. chi ntiothér'apie ucliuvunte permetde proposerunc chirulgit'e,,n..
féninisantes. non fbnctionncllcs. v a t l i c cs a n sc o n r p f o m e l t rl e
a s L u ' v iIe1 5 2 ,1 5 3 1 .
donc oLl

Traitement Dysgerminomes purs ou séminomes

Un tlaitenrentcolrservateLn'peutêtl'eenvisagédanslcs stacicsI. Le dvsccr-nrinr)rne est la plus tiéquentcdcs tumcursgelnrin.,.
oùrle plonosticest excc-llent.
selonles rnênresconditionsque ccllcs I l s u r v i c r tdt e n sl l 0 t i 9 0 p . 1 0 0 d e s c a s c h e z d e s f c r n m c sj c u r -
 C A N C E R SD E L ' O V A I R E
ET DELATROMPE 389

avant30 ans : il estunilatéraldans90 p. | 00 descaset lesdcur ticrs posicle. cisplatinc)ou BEP (bléomycinc.étoposide. cisplatinc).et en
sont découverlsr-urstadc IA. Macloscopicl.rernent. il s'agit dc cas dc rnauvaispronosticou cl'échccdes protocolcsprécédents.
turrcllrsdc colorationblanchâtle.cle naturcsolidc.dc consistance c .l é o r n y c i n ec .i s p l a t i n co) u V I P ( i l b s l i r n r i d cé.t o -
V B P l r , i n b l a s t i nb
Icrmc ct de sullirce lisse. I-cur érolution nirtulellese fait vcrs posidc. cisplatirre).La chimiothérapicest poulsr.livicdcux ntors
l'ovailc controlatéral. lc pelviset sllrtoutlcs eanglit-rns peli,ienset aprèsla nolrnrlisatiorrdes nrarqueurs. La survcillancede l'cl'l-ica-
lombo-aortiques. Enfln cL'stulrcursne ploduisentpasde rnarclucrrfs cité thér'apeutiquc puis clc l'ér.'olution pt:Llts'appuvcl'sul le dosagc
I ulrofaux. dc rnarcluculstlun(naux: l'hornroncgonirdotrophine chorionique
Le traitementchirulgicalinitial cornpolteune cytologiepérito- (hCG).se<cr'étée par Iescellules svncvtiotrophoblastiques du chorio-
néalc.unc cxplorationabdorninopclvicnnc soigncuse.l'exérèseclc carcinome.et l'alphatirtoprotéinc(aFP) sécr'étée pal lcs tunteurs
la turlrcur(anncxcctonric unilltérale,ovaricctomic.voire r'ésection vitcllincset certainscarcinomcscnrblyonnaires. E,llcest Lrtilisée en
tumoralc avcc rcconstructionovaricnnc).dcs hiopsiescle toutc cas dc non nornralisation dcs marcluculs dansles tlois mois ou de
lésion suspectecle l'ovairc controlatéral, un cul'agcgan-glionnaire réascension. en cas rlc chilr.rr_gie initialecompletc.ainsi rlu cn cils
(_tan-tlions iliaquesexterncscl communset biopsiede tout ganglion clercliquatturrroralaprèsla chirulgic initiale.
para irortiqucsr-lspcct). uneomentectontic. clcsbiopsicspér'itonéales
rnultipleset une appendiccctomic. Un ,sctorttl/r.,oÀsystérratique
n'estplls de rnise. TUMEURSDESTISSUSMOUS NON SPECIFIQUES
Lc tlaitcnrcntchirr.rr-ticalessaicd'ôtrc conscrvatcur russi srruicut ET LYMPHOMES
quc 1-rossiblc pour pr'éservella lèrtilité dc f'cntntcsle plus sour,ent
jcuncs.lcs dysgcrminonres étantpar aillcursdcs tuntcurstr'èsladio- Les tunteursclcstissusllrous non spéciliquespeuvcnt al'lècter'
scnsiblcsct trc\schinrioscnsibles. avec clestaux clc survic à 5 ans l'ovairc : rhabclorrvoslLlconre crnbrvonnailc.lngiosalcornc.léio-
tr'èslavorables.de I'olclrede 7-5à 90 p. 100.La baseclutlaitenrent rnvosarcorne. silrcolrestt'ontall'ihrohllsticluc à ccllules lirsilil'ntcs.
rùposcsr-lrl'associationr'âcliochirLrr,sicalc. Lcs protocoks de chi- Le diagnosticdil'lércnticldc ees turneurscst rcprLrscuté pur les
rniothér'apie adjuvarrte lesplus Lrtilisés
sontles rssociations EP (éto- turreursI'iblctthécalcs ct lc s)'ndromcclc Dcrnons-Mci-us. rlui uss,r-
poside. hléornycine).BEP (bléom1'cinc.étoposidc.cisplatirrc). cic ur.rctr-rr.neul solicleet béni-enc dc l'ovairc (l'ibrorre.thécorncou
voire,poul certaines équipes.PVB (cisplatinc.vinhlastine. hléorny l'ibrothécorne) à unc ascitcct à Lrnhydrothorarr'écidrrunrs.
cine). Les indicationsclestraitementsadiuvanlspeuventêtre résu Lcs lynrphornes sotrtclcstrurcursnraligncsclér,eloppécs à partir'
nréescomr.nesuit. dcs tissuscontenantclesccllulcsl1'rnphor'dcs. les ganglionsprinci-
. La chilurgic conservatliceseulenc pcut s'cnvisagcrqr.reclans
palcrncnt.rnaispallbis chns cl'i-LLrtles sitesdont lcs ovaires.L'âgc
les staclesIA, chezdes fèmmesjcuncsdésireuscsde conserverleur clcsun'cnuccst vafinbleavec20 li.l0 n. 100clcscnssurvenantavant
lcrtilité.Lir placcclc lii ladiothér'apien'est pas cncorcbicn établie: 20 ans.La préscntation cliniqucdu lynrphunreplimitif clc l'ovaile
tlans les stadcsI. cllc comportcune irladiationlombo-aorticprc ct ll37l cst superposable ih cellc clestunrcursépithéliales. avec pl'L<-
iliaquehomolntér'ale à la closcdc 20 à 30 Gray. présen'antla lcrti sencecl'unc masscpclvicnnesor-lvent associécà dcs douleurset
lité au prix cl'unetoricité récluitcar-rxll-iiblesdosesutilise<cs. Il cst plus larcrncntà dc l'ascite.Dansenvinrn20 p. 100clcsclis.il s'a-sit
irnportantde lechelchertouteanomalicdc l'ovairccontfolatéral par cl'unc clécouvcltclbltr.ritc.lors d'une i ntelventionuynécolo-uique
runesulveillanceclinique et sul'toutécho-eraphique : pal contlc. il poul' r-lncautrc pathologie.l-'atteinlebilatéralccst lÏéquentc.Lcs
n'eriste pasde possibilitéde surveillanccbiologiqLre. Une patientc plincipauxcliaqnostics dil-lér'entiels sont les dysuclrrinomeset les
rrvantsatisf:ritson clésirclc grossesse peut avoil'unc hystércctor-nie tr.lrreufs clela granulosa. Lc typc histolor:rique le plusretnnvé cst le
non conscrvttl'ice puisqr.re le rrscluedc métastasc ovariL.nne (jr)ntro- llrrphorne ditiLrsà glanclcsccllulcs.[-cs rnoclalités thérapcutiqucs
lrrtéraleest estinréà 20 p. l(X). sont cxtr'ônrL-mcnt ialiahles en lirnctiondc l'â-sc.clu type histolo-
. Dans lcs stadcslB et les rales stadcsIl (du l'ait de la firible
, s i q u re: t d e l ' c r t c n s i o nl e < s i o n n c l lccl :l e sl e p o s e nst u r l ' a s s o c i a t i o l r
l'r'équcncc dc I'attcintc pelviennesans attcintcganglionnaile).le clela chilurgic (anncxcctomic bilatér'ale et/ou hystércclon-ric) et de
tIaitemerrtpostopéri-itoire comportc unc in'adiationpelviennc ct la chinriothér'apie. l-c'plorrosticcst plus sévèr'cc1r.re celui dcs autlcs
lornbo-aoltique. Iocalisations lyrnphornater.rscs extrauanglionnaircs.
. Dans les stadesIII avecadénopathics mais sanscarcinosepéri-
tonéalc,lc traitcmcntlcposede nrêrnesur l'association radiochirur-
u icalc.
. Dans lcs stadcsIII aveccaLcinose TUMEURSOVARIENNES RES
SECONDAI
et lcs stadcsIV. lc trtitement
r'ùpose sur la chimiothérapic(dc typc BEP). la radiotlrérapic ayant
La li'équcnccclestumeursseconclaircs clc-l'or,rilc est diflicilc à
un r'ôlcd'appointciblé sul les éventuclsreliquatstllrnoraux.
apprécicr. Elles toucherrt plc<fércnlicllcntent des fcrnntcs en
p é r i o d ed ' a c t i v i t ég é n i t a l e .s o n t l c p l u s s o u v c n tb i l a t é r a l c sc t
Tumeurs germinales non séminomateuses
a s s o c i é e às u n r - a s c i t c .E l l e s p e u v e n tô t l c c l e < c o u v c r tdeasn s l c
Il s'agit cle tous les autres typcs tumoraux dans le -uruupcdcs bilan pr'é-ou pcropératoircd'r-rnautle canccrou ôtrt-au e()ntrlirc
turncursgcminalcs aprèscxclusionclesclysgcnninomcs. Ces lumeuls r ' é v c r l a t r i ccel e
sc e l u i c i . I - c sc a n c c l sp l i r r i t i l ' sq u i d o n n c n tl c p l u s
\i)nt t'irfctncntputcs.pltr: \ou\cnl rnirtcs.ussrrr'il.rnl
un eiiluinilrilc dc rnétastascs ovarienncssont les tulllct-ll's clu tlirctusgénital.lcs
ernbryonnaire. un térat(nnc(maturcou immature).une tur.ncurvitcl- c a n c e l sc l u s e i n c t l c s c i i n c c l sd L rt r t c t u s g a s t r oi n t c s t i n a l D . ans
linc ct évcntr-rcllcmcntuneconiposantc choriocirlcinomateuse. u n c é t u d c- j a p o n a i sre' é c e n t 1e 2 5 Ip o l t a n ts u r '6 . 1t u r n c u l so r r r i c n -
Lc traitcmcnt chilur-tical est sLlperposablc à cclui cles dys- n c s s c c o n d u i r e -s1. 0p . 1 0 0d ' c n t r cc l l c s s o n td ' o l i - u i r r ge y n é c o l o -
ucnlinor.nes. s i q u ec t 6 0 p . l ( X )c l ' o r i g i n cn o n e v n é c o l o g i q u c sc:l cp l u s .l a s u r
Par contreces tunreursnc sont pas radiosensibles : de ce fait. lc vic à -5 ans apr'ù'schirursic cst rrcilleure dans lc uroupe des
'cLrltraitcmentad.iLrvant possiblccst la chirniothérapie selon dcs tunrcurs cl'oliginc uynécolotiqr-rcque dans l'autrc gror,rpe('17
protocolcsplochcscleceux des tumeurssér.ninornateuses : EP (éto, c o n t r cl 9 D . 1 0 0 ) .
390 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

Métastasesovariennesd'origine génitale Métastases ovariennes d'origine digestive

. Cancer du côlon. Ellcs seraientcinq firis plus fr'éqr-rentes quc
Cancer de I'endomètre
lcs métastascs d'ori-oinc-tastriquc. La tumcur prirnitivesiègeclan.
Les fâcteursde lisquesontdominéspar les tumcursdc -eradc -50p. 100 des cas sur lc sigmoïdc[491. Dans 3 p. 100 des cas. lii
élevéet l'irrportancc
dc f inflltration
rnyométriale.
L'association
de métastase se révèleavantla fumeurcolique.Une attcintc'nliclt)seo-
ces deux cancerspeut poser des difllcr-rltés dia_enostiqut-s.
accu-n p i q u e e s t m i s e e n é r ' i d e n c ed a n s7 p . 1 0 0 à l 0 p . 1 0 0 c l c sp i è c e '
tuécscn cas dc type endométrioïdc:il n'est pas toujoursaisé de d'ovariectomicprophylactiquc| 1491.
fnirc la part entreI'association
sirnultanéc dc dcux canccl'sprimitifs . Cancer de l'estomac
et I'extensionrnétastatique de l'r.rnversI'autre. . Cancer du pancréas et des voies biliaires.
. Autres cancers.Carcinonres appendiculailes (d'oùrla pratiqu.
Cancer du col systématique dc l'appendiccctomic lorsdu traitcmcntchirulsicaldc
Lc risquc cst augmentécn cas de cancersdc stadesII et plLrs tout cancerdc l'ovairc). tumcurscarcinoïdcsdLrgrêle.tLrnrenr rlc
(seulsles stadesI autorisentla conservationovaricnncchcz dcs Kriikenbelg(caractérisée par la présencede cellulesmucosécr'étun
l'cmmcsjcuncs désirant préscrvcrlcur fonclion ovalienne).de tes en < bagueà chaton> cnchâssécs dansun stromatrèscellr:laire
d'atteinteganglionnaire.
tumeursindiffelenciées. ou encorcd'adé- dérivédu stromaova|ien).
nocarcinorne
du col.
Métastases de lymphomes
Cancer de la trompe
L'incidencede l'extensionsecondaire d'r.rnlymplromenon hotl
Il s'agit d'une situationrale, 1'envahissement
se fàisantlc plus gkinien aux ol'-lranesgénitauxfémininscalculécà partir de sétic.
souventpal simplccontiguïté. néclopsiqr.resoscille entre ,1p. 100 et ,10p. 100. L'ertcnsion rur
ovaircsdcvanccl'cxtcnsionà l'utérusct aLlvagin.Lc plonosticc.'
Métastases ovariennes d'origine mammaire sor.nbrc
ct cst cclui du lymphomcdisséminé.
Le cancerdu sein représente
l'une des orisinesprincipalesdes
métastases
ovaliennes.Le carcinomelobulaireirrvasifest plus fr'é- Métastases d'autres cancers
quemmenten causcquc lc carcinomecanalaileinvasif'! 39]. Il s'agit notammentdes métastases
des mélanomcsmalins.

primitifs
Cancers delatrompe

Les canccrsprimitifsde la trompesontles plus raresdescancers BILANDIAGNOSTIQUE

-eynécologiqLres avec une fiéqLrencese situant au-dcssor.rs dc
I p. 100.L'extensiondescancersde la trompesefàit pal tlois roics Les fèmniesatteintcsd'un canccrdc la trompc sont le plus \{ .
plincipales: v c n t d c s l c m r n e sn r é n o p a u s é (e6s0 à 8 6 p . 1 0 0 d e s c a s s c l o n
. Locale (par voic cndocanalaire): vers l'ovzrire.la séreusepéri- séric-s). ct lcur â-ucmoycnest comprisentle 5J et 63 ans.sL-sirLr..
tonéalcou vers l'utérus.L'obturationtubailedistale(hvdrosalpinx) s o u v e nat u x a l e n t o u rdse 6 2 a n s I I 5 8 . I 6 7 . 1 1 0 ,l ] | , 1 1 3 1 .
constitueau début un factcnr Drotccteurcontrc la dissémination Lcs syrrptômesrévélateurs sontcomparables à ceux clcscant.
péritonéalc. dc l'oi,airc.lls sontdorninéspar les nrétrorra-uies. révélatlices tl.
. Régionale(par voie lymphatiqucou vcincusc): vers les gan- n r a l a d i cd a n s- 5 5p . 1 0 0 d e s c a s p o r . u ' B a a l b a kf yl 5 8 l . L c s é c o r .
-elionslombo-aortiques ou lc vagin. rncnts sL<rosanglants sont moins liéqr-rents. et l'hydfol'rhr<r'
. Générale(par voie veineuse):cllc cst moinsfréquenteet plus hydropstubacprofluensest un si-tneclassiquerrais rarc.
taldive (rnétastases pleuropulmonaires, hépatiques,rénales.céré- Lc dia-enostic peutaussiêtle fbltr-rit. à l'occasiond'unc ctelio..
b r a l e so, s s e u s e s . . . ) . pic: cc riscprccst crtr'ômementfaible, de l'olcirede 0.028p. I '
L'étiolo-eien'en est pas connuc.Parmi les l'acteursfàvorisants, Lll2).Il peutaussiêtrefait devantdesmanif'cstations aigr,rës clcr
on peutretenirlesarrtécédents d'infcctionpelvicnnc.retroLlvés
dans s i o nd ' a n n c r cl l 5 7 l o u d e p e l v i p é r i t o n i t| e
6 1 3 1C
. h e zd c s l c n r r r .
22 p. 100 dcs cas dansl'étudcdc Hellstrtirn| 1631. portcuscsclcssùncscleprédisposition au cancerdu sein.lc diagrr
Concernantles aspectsdiagnostiques et thérapeutiqucsdc ccs tic a pu êtle fait à l'occasiond'unc anncxcctomicprophylacti..
cancers.ils sonttrèsprochesvoire superposables à ccux descancers I I 651ou apr'èsovariectomieavecconservation tubaircI I 6 I I.
épithéliauxde l'ovaire ; sculcslcs particLrlarités scrontrapidernent L c h i l a nc s t l ù m ê m eq u e c e l u id e sc a n c e r d s e l ' o v a i l cc t l n . '
passccscn rcvllc. dilicationcst nréscntée dansle tablear.r .15-XVI.
 CANCERSDE L'OVAIBEET DE LA TROMPE 391

Tableau45-XVl Classif
icationFIGOdestumeursde la trompc Autresfacteurs
Ils ont une valeurmoindreou controverséc. Il s'agitdu gradchis-
Stades Extension
tolo-eique[62, 170], de la bilatéralitéde l'atteintetubairc et de
l'envahissement ganglionnaire.
Ce derniel est tr'èsdifllcile à éva-
I Tumeur limitée à la (aux) trompe(s)
lucr cn raisondu très petit nombred'explorationsganulionnaircs
lA U n i l a t é r a l es. é r e u s ei n t a c t e
lB B i l a t é r a l es, é r e u s ei n t a c t e réaliséesdans le cadredc cc cancertrès rare.
lC l n f i l t r a t i o nd e l a s é r e u s e ,c e l l u l e sm a l i g n e sd a n s l e l i q u i d e
d'asciteou de lavagepérilonéal
Tumeurtubaireavec extensionpelvienne TRAITEMENT
ilA Extension à l'utérus
et/ouaux ovaires
ilB Extension aux autresstruclures
oelviennes
Les protocolesthérapeutiqucsdcs cancersde la trompeont été cal-
ilc Cellulesmalignes dansle liquided'ascite
ou de lavage
périlonéal quéssr:rceux destumcursépithélialesde 1'ovaire: le traitcntentchi-
rurgical(idcntiqueà celui descancersde I'ovaire)constituela base
ill Tumeurtubaireavec métastasespéritonéalesextrapelviennes
et/ouatteinteganglionnairerégionale du traitement,la chimiothérapiele principal traitementacljuvant.
iltA Métastases péritonéalesmicroscopiques
iltB Métastases péritonéalesmacroscopiques = 2 cm
iltc Métastases péritonéales> 2cm eVouatteinleganglionnaire BIBLIOGRAPHIE
régionale
IV Métastasesà distance(autresque les métastasespéritonéales) Cant:ersinvasiJsde l'ovaire

1. Aularo FY et al. NatLrralhistoryand prognosisof untreatcdstageI

epithelialovariancarcinoma. J Clin Oncol,1996: l4:2968,2915.
FACTEURSPRONOSTIQUES 2. Alc,rz.,rnJL, Rutz-PenpzML, Enn.qslrT. Transvaginal color clop-
pler sonographyin adnexalmasses: which parameterperfbrms
b e s tl U l t r a s o u nOdb s t eG t y n e c o l1, 9 9 6; 8 : 1 l ' l - l 1 9 .
Le pronostic global peut ên'e comparé à celui des tumeurs de 3. Alc,rz,qnJL, Juneoo M. Using a logistic rnodelto prcdict ntali-
l'ovaire.avecLrnesurvieglobaleà 5 ans variantdc 20 à ,18p. 100. gnancyof adnexalmassesbasedon menopausal status.ultrasound
Dans une étude rétrospective[69], comparant68 cancersde la morphologyand color Dopplerlïndings.GynecolOncol, l99ll:
trompc ct 194 cancersdc I'ovaire,le pronosticapparaîtcependant 69 : 146-150.
moins bon pour les cancersde la trompe,avec une difï'ércncesigni- 4, ANDor-F E,,JoncEsseN C. A Prospective comparisonof transabdo-
ficativeentreles taux de survicà 5 ans.respectivement minalandtransvaginal ultrasound with surgicalfindrngsin glnceo-
-50,8p. I 00
f c r g yd i s e a s e
J .U l t r a s o u nMd e d , 1 9 9 0; 9 : 7 1 - 7 5 .
contre77.5p. 100.
5. AnusrRoNcDK. Le cancerrécidivantdc I'ovairc: dil'llcultéset
Les principauxfacteursprouostiqucs sontlcs suivants. strategies théraper-rtiques pour une rnaladiechronique.The Oncolo-
g i s t .2 0 0 2; 7 ( s u p p5L) : 2 0 - 2 8 .
Stade clinique 6. Asl.qlt N, BrNr,nr+,r- S. C,qnnJ et al. Prospectiveevaluationof
Il constitucl'un dcs facter.u's les plus importants[56, 159. 162, logisticregression modelsfbr the diagnosisof ovariancancer.Obs-
tet Gynecol,2000: 96: 7-5-80.
161, 1101I lc plonosticest d'autantplus détàvorablequc lc diag-
7. BArr.Ey CL, UEr-eNo FR, LeNo MD et al. The malignantpotential
nosticest tait à Lrnstadeplus avancé.Contraircmentà ce que l'on of small cystic ovariantumors in women over 50 1'earsol' age.
observepoul les cancersde I'ovairc,lcs stadesdc début(l et II) sont GynecolOncol.1998: 69 : 3-1.
prédorrrinants, rcprésentant souventplus de 60 p. 100descas [63, 8. B,rv JO. CHouprB, Poupr C et al. Potentialallo,qeneic graft-vcrsus
1 6 1 ,l l 0 . 1 7 3 1 . L a s u r v i eà c i n q a n se s t d e 7 5 p . 1 0 0 a u s t a d eI . tumoreflect in a patientwith ovariancancer.Bone Marrow Trans-
6 6 p . 1 0 0a u s t a d cI I . 2 0 p . 1 0 0a u s t a d eI I I , d e 0 à 2 0 p . 1 0 0p o u r p l a n t2. 0 0 0: 2 5 : 6 8 1 2 .
9. Bexaonrrt-P,rNtcr P et al. Anatornicaland pathologicalstudy of
l e s s t a c i eIsV : d a n sl ' é t u d ed e K o s a r yl l 6 4 l p o r t a n ts u r , 1 l 6 f e m -
rctroperitoneal nodesin epithelialovariancancer.GynccolOncol.
mcs. lcs résultatsobscrvéssontétonnamment f'avorablcs : la survie 1 9 9 3 :- 5 1: 1 5 0 - l - 5 4 .
à 5 ans cst en cf'tet de 95 p. 100 au stadel, 7-5p. 100 au stadeII, 10.Bo rr.qG, Z,qncoNE R. Trirnsvaginal ultrasoundexaminatron of ova-
69 p. 100 au stadeIII. cle45 p. 100 pour les stadcsIV. rian masses in premenopausal women.Eur J ObstctgynecolReprod
Biol. 1995: 62 : 37-41.
Cytologie péritonéale ll. BoURNE T. CeMpsElr- S. Slrrn C et al. Transvaginal colourf'lou,
imaging: a possiblcncw screening technique fbr ovadancanccr.Br
L'exterrsionpéritonéaleest préscntcdanscnviron 35 p. 100 des M e d J , 1 9 8 9: 2 9 9 : 1 3 6 7 - 1 3 1 0 .
stadesI et 70 p. 100 des stadesII [60]. La survicà 2 et 5 ans est 12.BnowNDL. FRATES MC. LerNo FC et al. Ovarianmasses:can
de 92 et 67 p. 100 lorsquc la cytologiepéritonéaleest négativc, bcnign and malignantlesions be differantiatedwith color and
contre30 et 20 p. I 00 lorsqu'ellccst positiveI I 661. pulseddopplerUS ? Radiology.1994: 190: 333-336.
13.BnowNDL,Zou KH. Tplrp,cNry CM et al. Primaryvcrsussecondary
Profondeur de l'infiltration de la paroi tubaire ovarianmalignancy:iniagingfindingsof adncxalrnasses inn the
radiologicaldiagnosticoncologygroup study. Radiology.2001;
Lorsquclc cnnccrcst lirnitéà la trompe,la protbndeurdc l'infil- 219:213-218.
tration de la paroi tubairc a unc grandevaleur pronostique[56, lzl.Buncs,rnorE, L,qnousnx M, SrlrrNer H. The signiiicancc ol'pcl
l-591,surloutlorsqu'cllcdépasse50 p. 100. vic and para-aorticlymphadenectomy in thc opcrativetreatmentof
ovariancancer. Baillieres Clin ObstetGynaecol, 1989; J : 157-165.
Volume tumoral résiduel après chirurgie 15.C,cNrs M, M^Gr-G. R,qrc.c J et al. Cancerde l'ovaire,diagnostic et
priseen charged'unemasseannexielle. Miseà jour dc gynécologie
avancés(stadeslll et IV) et a exactcmcnt
Il conccrnclcs staclcs obstétnque, 1996: 125-l-52.
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1 r 5 9r ,7 0 1 . 2000:19:28-35.
392 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES
1 7 .C . r n r l n . 1 .F o u r r , n . 1 .C , r n r . s o NJ e t a l . P r e c l i c t i o no i n r a l i g n a n c v
t u s i n gt t r n s r , r g i n r l c o k r r t h w d o p p l c l i n p a t i e n t su , i t h g v n c c o l o g i c
t u n r o r s .I n t . TG 1 ' n a c c o C l a n c e r ' .l c ) 9 3 I - i : 2 7 9 - 2 8 . 1 .
1 8 . C , r n r s o A . C , r t t x u r L . T n s r q A C e t a l . U s c f u l n c s so l ' c o l o r D o p p l e r '
i n t h c d i l l è r c n t i a l c l i a g n o s i so 1 ' a d n c x a lm a s s c s .M i n e r v a G i ' n e c o l .
1998:.i0:28-5-290.
1 9 . C r r r r L . L r x W M . U l n l , r r n o l x r r B e t a l . F , r , a l u a t i o no l ' a c l n e r a l
r n a s s c sL r s i n gt h r e e - d i r n e n s i o n aull t r l s o n o g r a p h r ct e c h n o l o g v: p r c -
l i r n i n u r l , r e p o r t .J L r l t r a s o u n dM e d , 1 9 9 7 : / ( r : 3 . 1 9 - 3 5 . { .
1 0 . C I I E : ' IL N 4 . K r n r . r x t s Y . R e c u r r e n t o v u i a n c a r c i n < t r n a :i s t h e r e a
p l a c c l i r r s u r ' - s c rl vS e r l S u r g O n c o l . 2 0 0 0 ; / 9 : 6 2 - 6 8 .
l l . C H s r S S . L s u L . l n c i c l c n c co 1 ' p a l a - a o r t i ca n d p e l r , i c l y r n p h n o c l e
r n c t a s t a s c si n c p i l h e l i a l c a r c i n o r n ao f t h e o v a r y . C y n e c o l O n c o l .
l98l: /6:95-100.
12. Cur DS. Vrrr,rrn,urrN IrS. Mrssox V. Hosxrxs WJ. The abrlity
o l s c r u m C A 1 2 5 t o p r e d i c t o p t i r n a lp r i r n a r v t L t m o rc y t u ' c d u c t i o n i n
s t a g e I l l o f e p i t h c l i a l o v a r i a n c a r c i n o r n a .G y n c c o l O n c o l . 2 0 0 0 :
77 : 221-)31.
1 3 . C H t t . o n n sJ M e t a l . l - a p a r o s c o p i cs r . r r g i c aslt t g i n g o f ( ) \ i l r i r n e l n c c l .
C y n c c o l O n c o l . l c ) 9 5 : - 5 9: 2 5 - 3 3 .
I ' 1 . C o s n x L S . E s c o s . c RP F . S c u , r n r rC l c t a l . T h l e e - d i n i e n s i o n apl o u c r
D o p p l c r u l t r a s o u n di n t p r o v e s t h c d i a g n o s t i c i l c c u r a c y f i r r o v l r i a n
c a n c e rp r c c l i c t i o n .G l " n c c o l O n c o l . 2 0 0 1 I 8 2 : . 1 0 - . 1 8 .
1 5 . C o : l u , q l C . Z , q r l o I . D r r - n N rM e t a l . S i n r p l ec y ' s ti n t h c p o s t m c n o -
p a u s a l p a t i e n t : d e t e c t i o n a n d r n l n a g e n r e n t .J U l t r . l s o i l n d M c c l .
1 9 9 8 ' .1 7 : 1 6 9 1 7 2 .
26. CrrnÉH. B.rrrrsr'r C. F,rssno J et al. PhascIII randontizedtrial of high-
dosc chcrnothcrapy(HDC) and periphcralblood stcm cell (PBSC) sup-
pol't as consolidationin prtients with rcsponsivelow-hurden aclr,anccd
ovarian canccr': prcliminarv resultsof a GINECIO/FNLCC/SFCM-TC
s t u d v ( a b s t r a c t )P. r o c A n r S o c C l i n O n c o l . 2 f i ) 1 . 2 0 : 2 0 1 ' t .
2 7 . D . . r t i t ' t . - rJt c t a l . D i s t a n t n t e t a s t a s cisn e p r t h e l i a lo I a l ' t a r nc a t - c 1 n o n l l t .
C a n c c r .l 9 l l 7 : 6 0 : l 5 6 l - 1 5 6 6 .
1 8 . l ) r u p l . r r . l . P l i s c e n c h a r - g ed u c a n c c rc l c l ' o v a i r c . C a n c e r R a d i o t h e - r .
2 L ) 0 1: . t ( S u 1 t 1l t1l : 1 . 1 9 sl 6 l s .
2 9 . I ) l r r e o A J e t l l . P r o g n o s t i cl a c t o r - si n p a t i e n t sw i t h s t a - s cI c p i t h e l i a l
o r , i r r - i acna n c e r ' O . b s t e t G 1 ' n c c o l ,I 9 9 0 : 7 . 5( 2 ) : 2 6 3 - 2 1 3 .
- 1 0 .D r , P o r c H r , r r r - r - L r , c t a l . D o e s p a l ' r - a o r t i cl y r n p h a c i e n e c t o m l , h a i a. ' e
b c n c l ' i ti n t h e t l ' e r t l n e n to f o v a r i a nc a n c e rt h a t i s a p p a r e n t l yc,o n f i n c d
1 0 t h c o \ a f i c \ ' l E u r J C a n c e r .2 0 0 1 ; - l Z : 2 1 0 - 2 1 - 5 .
3 1 . D p P n r r - s rP l ) . V . r n N r , n[ : . P o u ' E l r -J e t a l . T h e c f T c a c y ,o l ' s o n o g m -
p h i c r n o l p h o l o g y i n c l e xi n i c l c n t i l y i n go r . ' a r i r nc a n c e r : a n r u l t i i n s -
t i t u t i o r r ai ln r e s t i g r t i o u G. y n e c o lO n c o l . 1 9 9 , 1l - i - 5 : 1 7 . 1l 7 l l .
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s o u n d u i t h c o l o r t l o l v i t n a g i n g i n t h e c l i a g n o s i so f ( ) \ i u i u n c r n e e r
C ) h s t eC t 1 , n c c o l .1 9 9 2 : 7 9 : 1 6 3 - 1 6 7 .
5 6 . K l n u n . r l P . L H o r r n r r C . F r , n l r n s B c t a l . O v a r i a n c a n c e r .B r J C l r n
c c r ' .l ( X ) l : E 4 r S u p l t l2 / : I 8 - l l .
5 7 . K s n s n \ r P c t a l . S t r n d a r d s .o p t i o n s a n d r c c o n r n r a n d r t i o n sf i r r t l r .
r n a n a s e n r e nat n c l i n i t i a l c a r c o l ' p r t i e n t s \ \ ' i t h n t a l i g n a n te p i t h c l i r ,
o v a r i l r nt u n r o r s .G v n e c o l O h s t c t F c r t i l . l 0 0 l : 2 9 , / 1 : t 1 . 5 38 6 6 .
- 5 8 .K t r ; r u , r . l c t i l l . E l u l u a t i o n o l ' c y t o l e c k l c t i v cs u r g c r ) , r . r , i t hl y n t p h r ,
d ù n c c t o r n \ i n c l u d i n e p i t r a - a o l t i cn o c l c sl i r r a d v a n c e do v a r i a n c l l
c c r . E u l J S u r g O n c o l . 1 9 9 31 l 9 : 2 1 3 - 2 1 8 .
. 5 9 .K t r x t , t K . H R l c . \ K H . L L , Y c t a l . L J Sc h a r a c t c r i z a t r o no l ' o r , a r i r r :
n u r s s c s: u r n e t a - a n a l v s i R s a c l i o l o g r . 2 0 0 0 : 2 1 7 : 8 0 3 - l J ll .
6 0 . K ' . r . r p pR C . F n u u v . r N E A . A o r r i c l 1 ' n r p hn o d c m e t i l s t a s e si n L . alf.
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C y n c c o l P o l . 1 9 9 9: 7 0 : 1 4 1 - 1 1 9 .
l 0 ; 1 .T r i p e S . B o x o o p r u F . L n s r . r N c E ,e t a l . V a l e u r p r é d i c t i v ed u s c a n -
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l ' o v a i r e . B u l l c a n c e r .2 0 0 0 : 8 Z : 2 6 5 - 2 1 2 .
l 0 - 5 .T r r l o n A . . l u n x o v r c D . B o r r n N cT H e t a l . S o n o u l a p h i cp r e d i c t i o n
o l ' r n a l i - q n a n c vi n a d n e x a l n r a s s e s u s i l i g r n u l t i v a r i a t e l o s r s t r c
r c g l c s s i o ni r n a l y s i sU. l t r a s o u n dO b s t e tG y n e c o.l 1 9 9 7 : l 0 : 1 1 - 4 1 .
1 0 6 .T , r t r x A . J u n r c o v r cD: . B o r i n N r ,T H c t a l . C o m p a r i s o no l ' t r r n s v a -
g i n a l c o l o l D o p p l e r i m a g i n g a n d c o l o r D o p p l e r e n e r - u vt u r a s s c s s -
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o f m a l i - n n a n c vi n a d n e x a l r n u s s e s u s i n g a n a r t i f i c i a l n c u r a l
n c t w o r k . L i l t r u s o L r nO d b s t e t G v n e c o l. 1 9 9 9 : 1 0 6 : 2 l - 3 0 .
1 0 8 .T . r r . c c l . R e c e i v e ro p e r a t i n - uc h a r l c t e r i s t i cc u r v e s o f t r a n s v a g i n a l
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col. lqt)l:.i2: l-+| .14-5.
l l 0 . T r v l o n H J . N ' l a l i g n a n tr n d s e r r i r n a l i g n a n tt u m o l ' s0 1 ' t h e o v a r y .
S u r - tG r ' n c c o l O b s t c t . 1 9 2 9I 4 8 : 2 0 4 - 2 3 0 .
394 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S
I I l . T r . x , r r A . . l o r . r p l r r -P . V a l i d i t v o f p r - r l s a t i l i t la' n t l r e s i s t a n c ci n c l i -
c c s i n c l a s s i l i c a t i o n o f a d n c r a l t u n t o r s w i t h t r a n s r , ' a g i n acl o l t x
c l o p p l c ru l l r a s o u n d L . l l t r a s o u n cOl h s l c t G y n e c o l . 1 9 9 2 : 2 : 3 1 8 -
3'lrl.
l l 2 . T r , s s l r n F N . S c H r r . l - n nV l . , P l n n r , r - r - ,R r R et al. Transabclontinal
v c r s u sc n d o v a s i n a lp e l v i c s o n o l r i r p l r v: p r o s p e c t i v cs t u d 1 , I. l a d i o -
l o g 1 , .l 9 8 t ) : 1 7 0 : 5 - 5 3 - 5 5 6 .
l l 3 . T r r . l M l n l r , r ) , Jt ) . B o r r n N r -T . T r \ r L o R A e t a l . A c o r n p a r i s o n ( ) l '
r n e t h o d st i r r p r e o p e r a t i v cc l i s c rni t i n a t i o n h c t w L - c l tl n a l i g n r n t a n d
b e n i g n a d n e u l l n a s s c s: t h c d c v e l o p n t c n to f I n c w l o c i s t i c r e - t r c s -
s i o n n r o d c l .A r n J O b s t e tC 1 ' n c c o l .1 9 9 9 : 1 E / : - 5 7 - 6 - 5 .
l l : 1 . T n r o n - T n r s a n L E . B , r n - Y , r r uYr . E l c ; . , r r -Sr . R r r l l r , r r S . T h e t e c h n i -
q u c o f t r a n s v a - 9 i n aslo n o u r a p h yu , i t h t h e u s e o l ' a 6 . - 5M H z p r o b e .
A n r . l O h s t c t( i y n e c o l . 1 9 8 8 : / - t 3 : l 0 l 9 - 1 0 2 . 1 .
I l - 5 .T l l t o n - T n t s ( H l , E . L u n N r , n . l P .M o N r r - , r , r ; r i LA t r.. rS r l ' r o s R . T n r n s -
r . ' a g i n a lu l t n r s o n o g r a p l r i cc h t r a c t c r i z a t i o t ro l o v l r i a n r n l s s c s b v
r n e a n so l c o l o r l l o w - c l i r c c t c cD l o p p l e r n l c a s u f c t n c n t si l n d a n t o r -
p h o l o - u i sc c o l i n gs y s t e m .A m . l O h s t c tG y n e c o l . 1 9 9 3 : 1 6 , 5 : 9 t ) 9 -
913.
l l 6 . T r r c ; u r . s r , r oS . H , r c ; r , NB . S r . r . r . n s s r . r nF E c t a l . E r a l u a t i o n o l a
r i s k o l ' r n a l i g n a n c f i n c l e r b a s c co l n s c r u l n C A l 2 - 5 .L t l t r n s o u n dI ' i n -
c l i n g sa n c ln r c n o p a u s asl t a t u si n t h c p r c - o p c r a t i l c d i a t n o s i s o f p c l
v i c m a s s c s .B r J O b s t e t C v n a c c n l . 1 9 9 6 : 1 0 - l : 8 2 6 - 8 3 1.
I 1 7 . T n n r e o s J B e t a l . R e a s o n sf i r r i n c o m p l e t es u r g i c i r ls t a - r i n -itn e l ' l v
o v a r i a n c a r c i n o r n l . G v n e c o l O n c o l . l 9 t X ) : - 1 7: 3 7 1 - 3 7 1.
l l 8 . T R n r l r o s J B . S t a g i n - ro l e a r l y o v a r i a n c a n c c r a n d l h e i r t r p a c to l '
n o d e s a u r p l i n l I. n t J G y n c c o lC a n c e r ' . 2 ( X )I 0/ 0 : 1 3 - l l .
l l 9 . T s u n u c H I N c t a l . R e l a t i o n s h i pb c l w c c n p a r a a o r l i c l 1 ' r r p h n o c l c
involvcrrcnt ancl inttlpelitoneal splcacl in patients with or,arian
c a n c e r - am u l t i v a n a t ca n a l y s i s C . ynecol Oncol. lc)93: 49: 51-.55.
1 2 0 . V , \ r - r , \ r ' r NL . P r o s p e c t i v ec r o s s r , a l i c l a t i o l o i l' dopplcr ultlasound
e x a m i n a t i o na n d - 9 r a v - s c a l u e l t r a s o u n di m a g i n g l b r d i s c r i m i n a t i o n
o i b c n i - u na n c lr n a l i g n a n tp e l v i c m a s s c s .U l t r a s o u n c O l bstct Gvnc-
c o l . l . ) c ) 9 :/ l : 1 7 3 - l t t 3 .
l2l. Vunc'r,r-r-P r x. rS ( A R F o \ r C - . . B o l r s G e t a l . S i t e o l ' o r i g i no 1 ' c p i r h e -
l i a l o r a r - i a nc i l n c e r : t l . r c c n c l o r n c t r i o s i sc o n n e c t i o n . t s r J O b s t e t
G y r r a c c o l .2 0 0 0 1 0 7 : 1 l - 5 - 5 -1l 5 7 .
I 2 2 . V t r . t -\ A c t a l . S u r v i r , a la n c lp l o g n o s t i c1 à c t o r so f c a r l v o v a r i a nc a n -
c e r . B r . l C l a n c c r ,l c ) ! ) 8' . 7 7 : 1 2 3 - 1 2 1 .
1 2 3 . W p . n n n C . M r - n z E , . B . r H r - r r ' r N xF . M , r c H r r , r - r - ,Dr . L l l t r a s o u n c l
a s s c s s l n c n0l l ' o v i t r i l r t t u n t o l ' s: c o r n p a r i s o nb e t w e c n t r a n s v a g i n a l
3D technique ancl convcntional endovaginal ultrrsono-rnrphy.
U l t r a s c h u l lM e t l . 1 9 9 7 : / , 9 : 2 6 - 3 0 .
1 2 . 1W . p . t N E tZr . T r r . r l l n I . B r , t x D e t a l . D i f t c r c n t i a t i n g r . n i r l i g n a nl ito r n
b c n i g n o v a r i a n t u l n o r s w i t h t r a n s v a - g i l t icl lo l o r I l o w i n r a g i n e .O h s
t e t C l - n e c o l . 1 L ) 9 2' . 7 9 : 1 5 9 -l 6 l .
1 2 , 5W . u P C c t a l . L y n r p h n o c l c n r c t a s t a s i so l o v a r i a n c a n c c r : a p r e l i -
n r i n a r v s u l v c y o l ' 7 4 c a s e s o f l v m p h a d e n e c t o n t y .A r l J O h s t e t
G y n e c o l .1 9 1 1l 61 - 5 - 5 : 1 1 0 31 1 0 8 .
1 2 6 .W u C . L r . t ,C . C u r , r T . I n c l e m e n t a la n - u i o g e n e sai ss s e s s e d b , vc o l o r
d o p p l e r -u l t r a s o u n c li n t h e t u r n o r o g e n c s i so l ' o v a r i a n n e o p l a s n r s .
C a n c c r . 1 9 1 ) 4 ' .7 - l : l 2 - 5 1 - 1 2 5 6 .
1 2 7 .Y q N c ;W T . Y u t , l r P M . H o S S e t a l . l n t r a o p e l ' a t r vlei l p a r o s e t r p iscr r n o -
graphy lbr inrproved prcopcrative sonographicpathologic charrctc-
r i z a t i c r rrri f a d n c x a lr n a s s e sJ. U l t r a s o u n cM l e d . 1 9 9 8: l 7 : 5 3 6 1 .
1 2 8 .Y o r - r x cR ; ( l c t a l . A d . j u v a n t h e r a p yi n s t i r g eI a n d s t a - u cI I e p i t h e l i a l
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1 6 6 . P o r ) R \ . r / K C . P o r x z . r s r < rF . S . N , l \ l . K A s s\l\ C D . P r i n t a r y c a r c i
n o r n a o l t h c l a l l o p i a nt u h c . A r n J O b s t c t G y n e c o l , 1 9 8 6 : / - 5 4 :
li l9 1.126.
1 6 7 .R r L r r H r G , . V \ H R s o N H W . B r r n x H , r n n rF , . P r i m a r l -c i r n c e ro f t h e
l a l l o p i a n t u b e . T r e u t n r e n ta n d l - e s L l l tosi . 1 7 c a s e s .E L r rJ C l l n a e c o l
O n c o l .1 9 9 8 : / 9 : 3 5 6 - 3 6 2 .
l 6 l l . R o l r , r r ; o s q C . T o n N p .A . I r ; r . p s r r sX e t a l . C i L r c i n o n t ao f t h c l a l l o -
p i a n t u h e p f e s e n t i n l la s l c u t e p e l v i c i n f l u n r r n u t o n 'c l i s c a s cG . vnc
c o l O n c o l . l ( X ) i : , \ 9 : l l 3I 1 8 . 1 .
l6t). Rosr,r AC. Srr,'r,r-oP . , r. K r - n r x M e t r l . A c o r - n p a r r t i v ea n u l y s i so f
r u a n r l r e n r c r lat n c lp r o g n o s i so f s t a - t cI a n d I I l u l l o p i a n l u b e c i t r c i -
n o r l a a n d e p i t h e l i l l o v a r i a n c r r c i n o n r a .B r J C a n c c r . 1 9 9 1 l . 6 9 :
5 1 7 , 5 1 9.
1 7 0 .R o s r , r rA C . K r . r , r NM . H , r l l r n E c t r i . M a n r g e u l c n t a n d p l o r n o s i s
o f p l i m a r y f a l l o p i u r rt u b c c a r c i n o r n a .A u s t f i a n [ i o o p e l r t i v e S t u c l y
C r o u p t i r r t i r l l o p i a nt u h c c u r c i r r o r r a G
. v n c c o l O h s t c t I n r e s t . 1 9 9 9:
17 : 15 51.
l 7 l . S c t t x u n u t tC . W t c ; n l E . P t , n c c ' t t t xDt c t a l . P r i r n a r _cva r c i n o n r ao f
t h c l u l l o p i a n t u b e . A r c p o r t o l ' c a s c s u i t h l i t e r a t u r er e v i e u , .E , u rJ
C i y n t c c o l O n c o l . l ( X X ) : - 1 1: 5 7 8 - 5 t t l .
l 7 l . W r , i ' ; z rR - . L r H r r , n R . D n , r r ; r , nM c t a l . [ . t n s u s p c c t c p c lr i r n a l v t u b a l
c a r c i n o r n ac l u r i n g o p c n l a p u r o s c o p y .( i v n c c o l O n c o l . l 9 9 i l : 6 8 :
I'10-l-+l.
1 7 3 . W o r . r , s o r A H . T n , r r . r r s K S . ( i n r , r ' r , NK M c t a l . A c l e - n o c u r c i n o m a
o l t h c f i r l l o p i l n t u b c : r c s u l t so i a i r r s t i t u t i o n arl c t r o s p c c t i r ca n a l 1 , -
s i s o l ' 7 f p a t i e n l sI.n t J R a d i a tO n c o l B i o l P h v s . 1 9 9 8: . 1 0 : 1 1 - 1 6 .
 46
Chapitre I

génital
del' appareil
Malformations
féminin mûllérienne
d'origine
P -H COMMUNAL
eI D.RAUDRANT

DESoRGANES
orurooeruÈsE
cÉrurrauxTNTERNES
Le dér'cloppe ment des or-sanesgénitaux débutc au stadc
crnbrl'onnaile(de la dcuxièmcà la huitièmcsemainede gestation).
se poursuitpenclantla périodef-ætale(figure46-1. tableau46-l) ct
s'achèr'eà la puhcrté.
Période embryonnaire indifférenciée
C l a s s i q u e m e nltc. s o r g a n c sg é n i t a u x .i n t e r n e se t e x t e r n e so. n t
r.rnedoublc oligine : I'entoblasteet le mésoblastc.qr"r'ilspar-
t a g e n t a v c c l c s r c i n s e t l e u r s v o i e s e r c r ' é t r i c e sh a u t e s .C c t t c
ori-uinc commune expliquera la fréquencc dcs usstreiltiorts
rnalfirrmativesréno-urinairesrencontréeslors de la découverte
d'une mall'olrnation c o n g é n i t a l cd c l ' a p p a r e i lg é n i t a l .S e u l l e
c l o a q u cp r o v i c n td e l a d i f f é r e n c i a t i o dn e l ' e n t o b l a s t cl.e r c s t cd c
l'apparci| -eénitalprovenant dir mésoblasteintermédiailc: à
s a v o i r l e s c o r p s c t c a n a u xd c W o l f f ( C W ) , l e s c r ê t e s , s é n i t a l e s
e t l e s c a n a u xc l eM ù l l e r ( C M ) . L e s c e l l u l e s- r e r m i n a l e(s- r o n o c y -
tes plirr.rordiauxou GP) apparaissentdans 1'épiblaste(portion
e x t e r n ec l e l ' e c t o b l a s t c )p, u i s m i g r c n t à l a b a s ed e l ' a l l a n t o ï d e
[ 3 6 ] . R é c e m m e n tI,' h y p o t h è s cd ' u n c d i f f é r e n c i a t i o dn e l a l i - s n é e
gelminale plus précocc,survenantdès le stadede qr-ratre blasto-
m è r c sa é t é é r n i s ei l 3 1 .
[-a rnise en place des organcs primitifs de la rcproduction
d é b u t e c n m ô m e t e m p s q u e l a d é l i m i t a t i o nc r â n i o c a u d a l e de
l ' c m b r y o n a u c l é b u td e l a q u a t r i è m es e m a i n c .p a r u n c s c c o n d c
m i g r a t i o nd e s G P v e r s l a p a r t i ep o s t é r i e u r dc c t u b c d i g c s t i l ' p r i
m i t i l ' . L c c o r p s d e W o l f f o u m é s o n é p h r o(sr ' e i np r i m i t i l 't r a n s i -
t o i r c ) .o r - q a n d e o u b l ed e p a r t e t d ' a u t r ed u t L r b cd i g c s t i f 's. ' i n d i -
v i d r . r a l i sàc l a f i n d e c e t t ec l l l a t r i è m see m a i n c I. l s ' i n r r - r i n cp o u r '
lormcr son canal excréter.rr le canal de Wolff (CW) ou canal
n r é s o n é p h l o t i q rq-ur ci s ' é t c n dp r o g r e s s i v e m e vn et r sl a p a r t i ec r L r
d a l e p o u r r c j o i n c l r cl c c l o a q u e( l ' i n c l e l a c i n q u i è m cs c n r i l u r ù
é b a u c h a n tà. s a p a r t i e b a s s e .l c f L r t u rt r i g o n c r ' é s i c a l .I l c l é r , '
l o p p c a u s s i t ô tu n e e x p a n s i o nd i v c r t i c u l a i l c( é h a u c h cu r é t é t ' i t l .
r e j o i g n a nlte n r é t a n é p h l o À s . l a p a r t i ee x t e r n ed r . cr o l p s c l eW o l l
se dér,eloppe ( 6 ' s c n r a i n c )c n d i r e c t i o nc l u c l o a q u e .l e c a n a l t i .
M i i l l e r ( C M ) . o u c a n a lp a l a n r é s o n é p h r o t i q u q cu.i c l o i s c a i n s i 1 .
C S ' d e c l e h o r se n d e d a n sc t d c h a u t e n b a s .L e s c e l l u l e ss o r n u t :
q u c sd e l ' é b a u c h -eu o r r a d i q ou nc t u n c o t i c i r t ci i l e c r t a i n c : é p a i '
s i s s e r r e ndt c l ' é p i t h é l i u mc c c l o m i q u q e u i t a p i s s el e b o l d a n t r i r ,
i n t e r n cd u c o r p sd c W o l f l ' o u r n é s o n é p h l ofs3 ' 1 1C . l c t t eé h a u c l : ,
e s t p e u à p c u c o l o n i s é cp a r l c s G P . f o l m a n ta i n s il e s c r ' ê t e gs é n :
t a l e s . t l e v e n a n te l l e s - n r ê r n ccso t ' d o n ss c x t t c l sp t i r t r i t c r p L r
g o n a d e si n d i f È r e n c i é e s( 6 " s e r n a i n c ) .
Au même moment.les OGE indil'lércnciés sc préscntcntsou:
lorme cl'un repli analcn alrièr'cct cl'nnrepli -uér'rital en avantLlur
lirsionnéà sapartieantérieure ('1'sernaine) pour formcr lc tubelcLr.
,cénital rndiflér'encié.Le cloaquc sc cloisonnc à la scptii'r.
s e r r a i n cs. é p a l a nat i n s i c n a v a n tl c s i n u su l o - u é n i t a( S l UG)ct.
alrière.le rectum.
Différenciation féminine
À partir de la septièrneclu cléveloppement, lir clil-lérenciltr,
f é m i n i n es e f a i t p a r d é f a u t : e n l ' a b s e r r c cd ' c r p r c s s i o nd e s 1 . . .
t e u r s d e d i f ' f é r e n c i a t i onnr a s c u l i n cl.a g o n r d c p t ' i r r i t i v cé r r , 1 .
en ovairc. Il y a régrcssiorrdcs corps et canallx de Wolfl'. P..
lbis dcs rcliquats cmbryonnairescles corps cle Wolff et tlc
p a r t i c p r o x i m a l c d c s C W p e r s i s t e n t :I ' h y d a t i d ep é d i c r - r l é c
M o r - e a - e nl 'i é. p o o p h o r eo l l o r g a n ec l eR o s c nM u l l c l c t l c p a r ,
p h o r e . L e s c a n a l l x l a t é r o - u t é r o v a s i n a Ldrcx G a r t n c r - M a l p i r
s o n t l e s r e l i q u a t se m b r y o n n a i r edse l a p a l t i e d i s t a l cd u c a n a l.
Wolff.
 M A L F O R M A T I O NDSE L ' A P P A R E IG MÙLLÉRIENNE 397
L E N I T A LF E M I N I ND ' O R I G I N E

Tableau46-l Embrlogerrèsc
ct chronologie clesrnalfomations
d'apparition :141.
13.1.

Semaines SUG Rein Développement Développement Malformation Malformation Malformations

de gestation des canaux des canaux utérine reno-urinaires
de Wolff de Mùller

3 migration CW rejoignent quasiconstantes

l o m b a i r ed u le cloaque,
m é l a n é p h r o s é b a u c h eu r é t é r a l e

o apparition a p l a s i ev a g i n a l e aplasieutérine

formation
du SUG f o r m a t i o nd e s t u b e s
par c o l l e c t e u r sr é n a u x
cloisonnement
ou ctoaque

u- e x p a n s i o nv e r s l e S U G , aplasieutérine Frénrrontoc

c r o i s e m e n td e s C W partielle ( s 0à 8 0 p . 1 0 0
d e d e h o r se n d e d a n s (MRKH, l28l)
a u n i v e a ud u l u t u r uterus
l i g a m e n lr o n d unrcorne)

v- reinfonctionnel a c c o l e m e n ts u r l a l i g n e ulérusdidelphe
m é d i a n ep u i s f u s i o n ou Drcorne
des deux CM

10" r é g r e s s i o nd e s C W fusionCM-SUG

12" fin de la migration cloisonvaginale

lalérale des méats
urêtêraux

13" troublede la résorption utéruscloisonné rares

de la cloison
séparant
lesdeuxCM

16-17" fin de la différenciation du BSV

canalisation

20" r u p t u r eh y m é n é a l e imperforation
hyménéale

S U G : s i n u s u r o g é n t a l ; C W : c a n a u x d e W o l t f ; C 1 \ 4 : c a n a u x d e l l u l e r ; B S V : b u l b e s i n o v a g i n â i i O G l : o r g a n e s g énnl e
t ar u
n xe s .

ostrum
abdominal cordonscorticauxde l'ovaire
du conduit Adulte
utenn paroophoron

lumière
canatmùtte'ien
V u t e nn e

canal
mùllerien
cana,decàrtner
mésonéphros
t|lll
canal wolffien rond
de I'utérus A
s i n u su r o g e n i t a l
groDe
sinovaginal

s i n u su r o g é n i t a l fcetus(2 mois)
9 semaines 13semaines 17 - 18 s e m a i n e s

Figure46-1 l)ér'eloppenrent
descanauxde Mtiller[34].
398 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I O U E S

Formation de I'utérus Tableau 46-ll Développemententbryologiqr-re

et dépendancchormonalc
Au cours de la clixiènrescntainc,la parlic distalc des canauxclc
Miiller firsionnc.sur la ligne rnédianc.à la face postéricurcclu SUG Testicule Ovaire

e-nun boulgeonappelélc tubcrculede Mùllcr'(TM).Paf la suitc.ct cc

testostérone AMH
.jusqu'àla naisslnce.lesCM continr-rent à évolucl'.La partiesupédeurc (cellules (cellules d'androgène
des CM clonnclcs trolnpeset lcs pavillons.Classiclrcmcnt.le TM Leydig) de Serloli) et d'AMH
firrrnelc canalutér'ova,qinal (12' scmaine).Sa parlic supériculelix'nic
Mésoblaste trigone CW épididyme relrquats
lcs corncsr,rtérines. La parliciniéricurese scindcpour donnerl'épithé-
inter- VS, déférent emDryonnatres
liurl -ulanclulairc (cylindriqucpuis cubique.firnnantdcs strLlctLu'cs médiaire uretère
-ulandulaires pal invagination) de I'r-rtérus (col. isthrneet cups utérin)
et dcs quirtrccinqr-rièrnes supéricursde la paroi vaginale.l-e stroma CM ulricule lrompes.utérus,
p r o s t a t i q u e col
errclonrétrial ct lc myomètretltrtpollr originele rréscnchymeacljace nt. 4/R crrnériarrrc

La firsion clc la partic distale des CM ne sera colnplètc qu'apr'ès du vagln

résor-ption de la cloisonrnédiane qui lcs séparc( 13"sernainc).
Au somr.nct dc sa lace postéricure. Entoblastevessie proslale g l a n d e sd e S k è n e
et en avantdu TM. Ie SUG
urètre 1/5 inférieur
s'épaissit.fil'mant lcs dcr.rxbulbessinovaginaux(BSV). Réccrn- (SUG) du vagrn
ment.Acicn f lj a su-t-tér'é quc lcs BSV seraientissusclc la paltic
clistalcdcs CW. cornrnel'ébaucheurétéralc.Lcr.rrdil'lér'errciation ïubercule verge (DHT) clitoris
génital
sclait induite pal les canaux de Mùllcr ad.jaccnts. TM ct BSV
tirsionncntpoul constituella plirqr-re vaginalcqui sc cleLrse clanslc AMH r hormone antimullérenne : DHT d hydfotestostéronei SUG : s nus urogénital.

scns clrclocéphalique(17" scntaine)et fbrrnc lc ticrs (ou lc cin

quièmc)inlér'ieuldu va,gin.Ln canrlisationclul'agin nc seraitcont,
plètcqu'au-5"rnoisl3;ll. L'épithéliurnsquameux issudc cetteplacprc . cléfautdc lirsionlatéralcdcs CN,lct troubleclc la résolptionrl.
virsinrle recoLrvre ensuitcprr gl i sserncntl'épithélium cl'li ndriqLrc la cloisonintclnri-illér'ienne '
d'oli-rine rntillériennc.dc la paltie supérier.rre dr-ri,asin.jusqu'à - irtérlrsdidclphc(bicornebicelvical).
l'endocol.L'h1'rncnsc lrouveà l'ori-qincdLrBSV. il estdonc recou- uténrsbicurneuniccn'ical.
\,cl'tpar cc nrôrreépithélium.Lcs petiteslèvrcs.r'cliqr.rats latéraux ruténrscloisonné. avccou siutscloisonvaginalclongitr-rclinalc bor
clela rnernblancr,rro-ténitale. marqllcntla .jonctionentlc lcs épithé- gne ou conlrllnicante(pluslalc dansl'utér'usbicorncunicelvical):
liurnsissr.rs clcl'cndoclclrreet de l'cctodelnte.Le périnéccst rccou- . délaLrtdc-fusiondcs BSV et CN4:
rr-r'tclc l'clpiclerrne issndc l'ectoderrne[rl.1l. - agénésicvasinale.
cloisonvaginalctlansvelsale.
Facteurs génétiques 135,361 L'Amcrican Fertilitl,,Socicty(AFS) ['+6]a proposéunc classili
De norrblcux -ui'ncssont incriminésdans la lbrrnationde la cation des anonrirlies rliilléricnncstrùs Lrtilisées dans la littératur.
g o n l d ei n d i 1 l é r ' c n c i(éLci r n l . G A T A - 4 . L h x 9 . E , m x 2S
. F - 1 .W T I ) de langueanglaisc[6" 3.1](figulc ,162t.
l-a difIér't-nciltion de l'ovairc sc lhit en l'abscnccdcs gènescledil'- L'inciclcnce dcs rnalfbrmatiuns utédncsdansla populationgénér-ul.
lér'enciatiorr tt-sticulaile : TDF (tcsrrcrrlur tletennirtirtq lirrTor')situe< estestitnéc à'1.3p. 10012.11. La pr'ér,alcncc desc'lifl'ér'cnts tvpescl'anL,
clansSRY \:c.r rclutt'tlre,qittton chrorrutsorrte Y). SF-1. St-rx-9 et nraliesdrns la populationgénéralecst incliquéedansla figLrrc46-2,
Dhh. l,cs lrcteLlrscletlanscliptionHox ct lc gc\ncWn1-;1sont incri-
nrinc<s clansla dil-lér'enciation dcs CM. Tous ccs gènes.j,ruent ru.:i
un rôlc dansla cliffér'enciation du tmctusulinaileet la rréDhroccnèse. SIGNESD'APPELET EXAMENCLINIQUE

Facteurs hormonaux l3-51(tableau'16-II)

Les si-une
s d'appclcl'unernalfil'rnationdesclérivés dcs cânau\(i.
En l'absenccdc sécrétiontesticulairc. les CM pclsistcnt(ithsencc Miillcl pcul'entôtrc rc_troupés en quatrcgroupesdc syrnptôrrrc,
d'hormoneantirni.illér'icnnc). tandisquc les CW r'églesscnt (rbsencc lcs anrénolrhécs plinrailes.lcs algics.l'inl'eltilitéct lcs cornplit:.
dù lcstostérone). Lc dc<vcloppement in ulerodesCM scraitinclépcn tions dc-la grossesse.
dant des æstlogèncs,mal-tr'él'exprcssionde lcur réccpteurdans
l'épithéliLrm ciescanauxdc Mtiller ct dansle mésenchyrre adjacent. Aménorrhée primaire non douloureuse isolée
Cc chapitleselirniteà l'étudedesanomaliesrniillér'ir-nnu.s. ce qui
erclut les malfolmationsoviiriennes L'ahscncedc ntcnstluation cheznnc.jcunelille dc plus de l7 rLr.
et lcs mallblntationsdes orga-
n c sg é n i t a u re \ t e r n e sc t d e l ' h y m e n . doit f uircévoquerle dia-qnostic d'aplasicrniillérienne (AM) bilatér'r,i-
(agénésie utérovaginale ou svnclrome de MRKH. AFS Ie).L'cxanr.'
cliniclucretl'or-rvc Lrnvaeinholsncon coLlrtsanshytncn(par'firis dilrLr.
CLASSIFICATION
ET INCIDENCE
par clcstcntatircsr'épétécs de coit). Lc toucherrectalnc pc'rçoitp.,.
DESANOMALIESDES CANAUXDE MULLER
clenrassepclricnnc: les OGE sontpal'ailleursstrictcrncnt nornlLLr
On per,rtclassc'rlcs r-rralfblmations
rntlléricnncs cn firrrctionclc (sansr,irilisation). r-lcrnômcquc lc dér'eloppctrcnt puheftairc (pilo'r..
l'ilnornaliecntblvologiqire rcsponsable dc lcur survenue: p u b i e n n e t a r i l l i r i l c ) L. e c a r v o t y p c( . 1 6 X
. X ) é l i m i n cu n s y n d r t r n .
. agénésic(oLrhypoplasie)rnùlléricnncbilatéralecomplèreou cle lérninisirtit)nte\ticulail'ccomplet (inscnsibilitécorriplètclr,
incornplùte : agénésieutérineet/or-r vaginale; a n c l r o g c n rc' sé c c s s i rl ci é à l ' X ) .
. agénésic(ou hypoplasic)mtllér'ienncunilatéralecorrplèteou BcuucoLrl.r plus lulcrncnt.l'AM est palticlle (clistalc).réalisu:
incornplètc: utérusunicorncou pseudo-unicorne : unc lsLilr!1\iù ecn ico isthnriquc(AF'SIb).
 M A L F O R M A T I O NDSE L ' A P P A B E IG
L E N I T A LF E M I N I ND ' O R I G I N M
E ÙLLÉRIENNE 399

l l l : D i d e l p h e( 8 , 2p 1 0 0 )
l l : U n i c o r n e( 9 . 6p . 1 0 0 )
H y p o p l a s i e / a g é n é(s2i e, 9p . 1 0 0 )

r11fir1 - I I
lt tl
HN
l.t ll
Iil
A
tl
lt
/\ /\
a. vaqinale b. cervicale
B i c o r n e( 2 6 p . 1 0 0 )

qf ft
ôn
tl
c. corporeale
ll
ll JI n
lil
e. utéro-vaginale
ï
d.tubaire

V : C l o i s o n n(é3 1 . 9p . 1 0 0 )
V l l : U t é r u sD i s l i l b è n e "
V l : A f o n d " a r q u é. ( 1 8 , 3p . 1 0 0 )

mm
llll
Figure 46-2 ClassilicationAFS [46] des mallbrmationsnrtillériennes
ct répaltitionrespecti\icl2zll dans la population-sénérale
(p. 100), utérus
Distilbèneri'exclu.

Aménorrhée primaire douloureuse un endomètrelbnctionnel(AFS IIb). Cc dernierdiagnosticn'est

L'associationd'unc douler"rr
pelvienne.d'abordcycliquepuis dcve-
nantchlorrique.et d'unc aménorrhée
primaircdoit laire recherchcrune
rétention menstruelle(hématocolpos,hématométrie.y
évoquanttrois
diagnostics: cloisonvaginaletransversale (CVT ou diaphra-ume),
a-ué-
nésicvaginale(AV. AFS la) ct/oucervicalepurc (à isthmer-rtérin nor-
mal, AFS Ib). L'apparitionbrutaled'al-eiepelviennesévèrcà l'â-eede
la ménarcheorienteversune obstructionccrvicalc,tandisqu'unc dou-
leur moins intcnseet n'entraînantla consr.rltation
de la patientequ'au
bout de plusieursmois orientevels un obstaclevaginal(extcnsibilité
supérieuredu vagin et résorptiondu f'luidemenstruel)[2:l].
L'cxamcncliniqueélimincI'imperfbrationhyménéale. L'examcn
au spéculumorienteversune CVT ou une AV si lc va,uinest e()urt
et que le col utérin est perçu au toucher rectal. Typiquement, la
CVT est fine, refbuléc par l'hématocolpos.Le vagin apparaîtdonc
raccourcipar comblcmentdu fbnd vaginal.Dans I'AV. lc vagin
apparaîtseulementpeu proibnd.
Dysménorrhée primaire
Ce synrptônie.bien quc f r'équent.ne dispcnscpas d'un exalrclt
cliniquc complet.Le calactèr'c unilatéralde la doulcurdoit alertcr
lc praticienet fàile lechcrchcrun hémi-hématocolpos
U n l \ ' o r n1c\ c c i l n cc ( r | l r ùu l ! : ifn ù t u t l i m e n t u i rneo nc o r n r t t t r ni li tet t ec t
accessible qu'aux cxamensparacliniqucs.
En cas d'hémi-hématocolpos. l'examenau spécr.rlum dc vierge
peut permcttfede visualiscrun rcnllementlatéraldc la paroi vagi-
nale (hémiva-sin borgneou cloisonvaginaleloneitudinaleobstruc-
tivc. rcndantparfbisimpossiblela visualisationdu col utér'in).Le
toucherrcctal per'çoitune masscpelvienne,plutôt latér'aliséc-, tcn-
duc ct douloureuse, sous-jacente
à l'utérus.CelLri-ciest lc plr.rssou-
vent malltrrmé: utérusdidclphc (r.rtér'us
bicornc bicervical)dans
7tt p. 100dcs cas.sinonutéruscloisonnécomplet[25]. L'existcncc
de métrorra-ries quclqucs.jours
slrrvenant aprèslcs r'è,tles conduità
rechercher unc colnmunicationentrcles deux cavités.
Dyspareunie primaire isolée
Elle doit f'airercchercherune cloisonvaginalelongitudinalenon
obstructrve(figurc ,16-3).Elle est cependantsoLrventasymptoma-
tiquc (56 p 100). Unc rrallormation utérinc cst associécdans
87 p. 100 dcs cas(utér'uscloisonnéou didelphe).On distinguela
CVL complète.étenduedu vcstibulejusqu'aucol. de la CVL par'-
ticlle haute(attcignantle col), rnoyenncou basse.Plus la cloison
vaginaleremontchaut,plus une malfbrmationutérincassociéeest
ou un utérus liéquente(100 p. 100de malfirrmationutérineassociéc si la cloison
atteintle col ct sculenrent30 p. 100dansle cas conrraire)[26].
4OO A U T B E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

nc pcut ôtrc lctcnuc qu'aprèsavoir éliminé

ciéc. sa responsabilité
lcs alrtrcscauscsdc FC J3I I.
Lc risqr-rcclc GEU n'est pas au-srnenté(0-3 p. l00l [2.1].holrnis
unicorncl28l (voir infra).
pour f'rrtc<rtrs

Complications obstétricales
L'utér'usrraltornréotll'c à la grossesscun volumc plus laible
por.rrlc dévcloppcmcnt de cclle-ci.De plus, il peut s'accompagncr'
d'unc incompétcncc ccrvicalc.cssentiellcment dansI'utérusbicornc
(AFS IV) 13,11. Il en r'ésulteun riscluecle FCT. dc RPM ct d'AP
irnportant.Classiquernent. l'utéruscloisonnéavait lc plus nrauvais
pronostic(BLrttl'lm[7]). Ccpcndant,lcs sériesplus récerrtes (Acicn
l2l. Raga l39l) nc confilr.ncntpas ccttc donnéc. Le tlur d'accou
chernentprénraturéest proche de celui obscrvé dans l'utérus
bicolnc ou clidclphcl2'11(tablcau,16-lll), soit cnviron quatrefbis
(CVL1.
Figure46-3 Cloisonvasinalclon-uituclinalc plusquc potrfun utérusnormal.L'utér'usnnicornea lc mcillcr.rr pro-
nostic(utér'usà tirnd arquéexclu).

Infertilité et endométriose Tableau 46-lll Deverrirdesgrosscsses

sur utérusnornralou nrallbrmrt
nontrrité l2.ll.
La responsabilitédes anomalies rniillérienrrescst débattuc.
L'inciclcncccl'r-rnc mallbrmationdans un bilan d'inlcltilité est de AP (p 100) AT (p. 100)
3..1p. lt)0. cc qui cst pcu dil'ltrcnt de la population générale
(.1.3p. l0t)).I)e mêrne.Ia fiéquencedc l'inl'crtilitéchcz lcs l'cmmcs U t é r u su n i c o r n e 16,2 44,6
ayant un utérus rrallirlnré est proche de la populationcénéralc
I ltérrrc rlirlalnho 28,3 36,2
1 1 9 . 3p . l ( X )v c r s u sl 5 p . l ( X ) tf 2 4 1 .
Ccpcndant. ccttcincidcnccvaricsuivantle typcdc la nullbrrrration Utérusbicorneunicervical 23 40
utérinc.Ellc est plus élevéepour l'utéruscloisonné(26 p. 100 f12l)
q u e p o u l l ' r - r t é r rr--rrsl t i c r x '(nl -el p . 1 0 0 I l 3 l à 2 3 p . 1 0 0 [ 3 ] ) . l ' u t é m s Utéruscloisonné 14,8")-22,4
didclphct l 8 p. 100[3.1])ct I'utérusbicolnc(incidcnccidcntiquer\ la
Utérusà fondarqué 7,5 62,7
population génér'alc L3:ll).Desanomalies de la vasculalisation utérine
ponrlaitcrpliqucr'la sur-incidcncc dc l'hvpolcrtilitérapportécclans Utérusnormal 68s
ceftainstlpes de nrallblrratinn.L'utér'usunictx'ne_slaliden'cst vas
AP acaolchement premalure AT accouchementà terme : NB : grossessesectopiques
culariséquc par unc sculealtèfe utérinect unc seulearlùrcutéro-ovu- el lausses coucnes non reponees.
(1) : étude de Butlram [7] exc ue (oùrle taux d'Aï é1aitnul).
rienneI3-11. Diinsl'r-rtér'us cloisonné.on ii déclit clesanornalies dc la
mLlqueuse septalc: troublcscle la vascularisation l29l et anomalies
descellulesciliéesen rnicroscopie électronique Un risqucrrajorédc RCIU cst décritpour tous lcs typesde ntrl
!71.
L'endornétliose est ll'équerrrnent retrouvéeen assoeiuti()n r\ee lirlr.nationr-rtér-ine.
exceptél'utéms à fbnd arqué.II seraitmoins l'r'.i
certainstypes de rnalfblmation.E,llepourraitôtre rcsponsablcdu cluerrtdans l'utér'usunicolne(-5p. l0t)) [2lt]. Par contre,unc prl
taux plustaiblcdc grosscssc chczccrtaincspiiticntcs.Ainsi. l'utér'us éclarnpsic cst obser\'ée clans20 p. I 00 des-grossesses sur utérusuni
cloisonrréet lcs rnallbrnrations rnùlléricnncs obstructivcs(cloisons colne (surtoLltlnrsqu'il existeune agénésierénalccontlolatéralc
vaginales.aplasiecervicale.ntérusunicornctype IIhl l6l l'avorisc- Ccpe-ndant. ccllc-ci cst torùoursrnodérée1281.Une prééclarrpsi.
raicnt lcs lcllux nrcnstluclstubaileset l'apparitioncl'uneendomc<- cornpliqLre parl'oisune grosscssc snl ntéruscloisonnéf331.Cela c.t
t r i o s c :2 6 à 4 3 p . 1 ( X d) e su t é r ' ucsl o i s o n n éls) 1 ] 1 . 2 1p . 1 0 0d e su t é - bcaucoupplus rarc dansl'utérusdidclphc(2 p. 100) [27J.
rus unicorne (quasi exclr-rsivement dans lcs til'nrcs Ilb l28l). Unc pr'ésentatiorr lrrtale dystociquecst t}équcntc(25 à 30 p. l{tr
66 p. 100des aplasiescelvicalesI l9l. La sévéritéde ccttccndomé clt-prc<scntation pt-rdrliqueoLltransverse) ['121.surtoutdansIcs ut.i
trioseest valiable: tor"rjours lé-eère (stadeI1 dansl'utérusunicornc nts bicortrcsct cliclelphes (50 p. 100)1271.Le choir d'unc nlrissurr..
type IIb f281,partbistr'èssévère(stadclV)dirns l'aplasiccclr.'icrle pal césaricnnc t-stdonc soLlvcnttLrit.En cas de présentation céphr,
( 8 p . 1 0 0l l 9 l ) o u l e s C V L o b s t r u c t i v e[ s2 - 5 ] . liqr,rclors dc Ia -rrossr'ssesllivilnte.l'éprer.rve
utérineestcontlc-inclr
quéc(8 p. 1(X)de lLrptureutérine)['101.
Complications précoces de la grossesse (FC, GEU)
Bilan d'une malformation rénale
L'incidcnccd'unc anomalicrni.illérienne devantuue cornplication
de la grossesseest de I2 p. 100.Cetteincidcncccst plus importante Toutcslcs rnallbrmations utérinespeuvents'accompa-{ncr d'un.
darnslcs lausscs-cor-rchcstaldives (FCT). rupturesprématurécsdcs mlllbrrnation r'énale.La lr'équenced'une anomalieréno-urinair.
membranes(RPM) et accouchements prémature<s(AP) (au rnoins associéccst lilnctionde la dateclesurvenuede I'anomalicau c()ur.
2-5p. 100)que dansles avoftements précoccs(5-10p. 100)[2:1.3-l]. du c1ér"cloppcrncnt cmbryonnaile(r'olrtableau46-II) et de son zrs.,.
Le risquede FC pr'écoce est maximalpour lcs utéruscloisonnés ciationà une malfirlrnationvaginaleobstructivc.La malformatr,,'
(surtoutsi la cloison est partielle)[371.Un quart dcs utérussont la plus liéqucntccst l'agénésier'énalehomolatérale à l'anontalic,1.
diagnostiqués corlmc utéruscloisonnési l'on réalisesystérnatiquc dévcloppcmcnt des canauxde Mûller. D'autresanomalicspeurcr
mcnt Lrnchystér'oscopic aprèsun avolterrentpr'écoce[221.Cepcn- être rencontr'écs: r'cincctopiquc.rcin cn < lèr à cheval)>.malr()r..
dant,du lait de la fiéqr.rence
d'une anomalicchlomosomiqLre tsso- tion r'énalc.dLrplicitéurétéralc.
 M A L F O R M A T I O NDSE L A P P A R E I L
G E N I T A LF E M I N I ND O R I G I N EM Ù L L E R I E N N E 4 0 1

Ainsi. 20 à 40 p. 1(X)r,lcsnplnsicsnriilléricnncs Lrni-ou bilatérales rutér'us cloisonné(1i-gul'e 46-5).par la mesutede l'anslc séparantles
sontassociées à unc rnallirlrrntion
r'énale!5, 281.Les malfirrmations der-rx cavités(> 90" dansl'utér'usbicolne).Cependant, sa spécil'icité
r'énales sont un pcu rloins liéquentesavec les utérusbicomes.sauf c t s a s c n s i b i l i t séo n ti n s u l ' l ' i s a n[ t2c9 ] .
dansle cas dc l'utérr-rs didelpheavechémivaginborgne,quasiment
systérnatiquement associéà une agénésierénale hornolatéralcà la Échographie bi- et tridimensionnelle
rnalfirlrration vaginale I)1). L'utérus cloisonné est rarcmcnt L'écho,ulaphiepelvienneest tfès sollvent le prolongcmentde
(5 p. l{)0) [29] associéàrune;lugrnentation de la fr'équcnccdcs ano- l'cxur.ncn cliniqucdu gynécologr-rc ct l'exarren r'éalisé en prcrnièrc
malies nrologiqlles(surtoutsous la lbrmc d'unc duplicité des voies i n t c n t i o nL. a v o i c s u s - p u b i e n nne' a p a s c l ' i n d i c a t i o dn a n sl c d i a -
cxcrétrice s urinaire,intérôtclcl'UIV), sauf's'ilcocxister-rnhémivagin gnostic d'une rnalfil'rnationutérinc ct la voic cndovaginaledoit
borgne(a-qénésie r'énalehorr.rol
atér'alesystématique ) [25]. lui être préféléebien cntcndu.Ccpcndant,dans Ic cadle des rnal-
Lcs malfbrmationsvaginalcsisolécsne sont pas associées à des l ' o r m a t i o n sv a g i n a l e s .d ' a u t r e s r , ' o i e sp e u v e n t ê t r c L r t i l i s é e s ;
anonralies de l'appareilulinairc [2,1]. l'écho-uraphic pcl'lrcttantdc rcchcrchclla pr'éscncc d'un utéruset
é r ' e n t u e l l e r n cdn' u
t n h é r n a t o c o l p oEsn. c a sd ' a g é n é s ivcl - s : i n a l lea.
voic cndolcctirlccst pr'élérablcpour lc diagnosticd'a-eénésic uté
EXPLORATIONSPARACLINIQU
ES r i n e ( A F S l ) f l l J l .E n c a sd ' i n r p e r t b t a t i ohny m é n é a l cl a . v o i ep é r i -
n é a l ee s t u t i l i s a b l c .
Hystérosalpingographie Por-rrle dia-unosticdes mallbrmationsutérincs.l'écho-eraphie
Elle pelmet un bilan morphologiqucdcs trorrpes ct dc la cavité bidirrensionnelle é .v e n t u e l l e r n e cnot u p l é eà I ' i n j e c t i o nd c s é r ' u m
utérinc.Souvcntréaliséccn prcmièr'eintentiondansle cadred'un physiologiqueintra-utérin(hystérosonoglaphie), pefmet lc diag-
cllc a un rôle de dépistagernaispelmetrarement
bilan d'in1èrtilité" n o s t i cc l e sf o l m c s t y p i q u c sd ' u t e < r ' uh si c o l n c ( A F S I I I e t I V ) o u
un diagnosticprécisclela rralfbrmationutérinc.Ellc pcrrnctclassi- cloisonné(AFS V ct VI). Dans l'utér'usbicornc(rrrlr l'i-gure 46-'l).
qucmcntla distinctioncntl'cun utérusbicornc(fi-qurc46-.1)et un d e u x m a s s i f sr , r t é r i n(se t d e u x c a v i t é s )s o n t v i s u a l i s é s( c o u t r c s

Figure 46-4 Utérusbicorne(AFS IV): âspectcælioscopiqr.rc (a) :

H S G ( b ) : é c h o g r a p hlrDe ( c ) : é c h o 3 D ( d ) ( D r F . V a u d o l ' c rH. ô t e l -
Dicu).
 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S
transvcrsales). séparésau niveaudu lond par la saillie d'un repli
v é s i c a l( v e s s i ep l e i n e ) o u d c s a n s c si n t c s t i n a l e s( v e s s i ev i d e ) .
Dans I'utéruscloisonnél29l (t'oir ligure 46-5). il existe un mrs-
sif utérin uniquedonl la séreusefundiqLreest convexeou ne pré-
sentequ'une encochepeu profi)nde(< 1 cm). avec une distance
intercornualedc plus de 4 cm. En coupe transversale, on obtient
u n e i m a g ee n < m a s q u ed e c a r n a v a ,l : l a c l o i s o n .p e u é c h o g è n e ,
sépare les cleux hérnicavitéstrès échogènes.L'épaisseuret la
Figure 46-5 Uréruscloisonné (AFS V). (a) HSG; (b) écho3D l.:-
(c) écho2D [32] ; (d) EVAC [32] l (e) cut'ede cloison.
h a u t e u ld e l a c l o i s o ns o n t a u m i c u x p r é c i s é e sp a r u n e h y s t . i :
sono-trlphie.Dans lcs cas difficiles. une reconstrllctlontr'r.
m e n s i o n n c l l cp c r m c t u n e m e i l l e r - r rvei s r . r a l i s a t i od nu s i l l o n 1 L
d i q u e e t I ' a p p r é c i a t i o nd e I ' a n g l c s é p a r a n tl e s d e u x c a r r '
c o n m r c a l r c o n r s d e I ' H S G . E l l e s e r a d e p e u d ' L r t i l i t cc<n ,
c l ' u t é r ' uds i d c l p h c( A F S I I I ) , l a r e c o n s t l u c t i o n
dcs dcux cor'
e t d e s c l e u rc o l s s u r u n m ô m c p l a n d e c o u p eé t a n ts o u v e n t . l
i i c i l e t l ' i g u l c- 1 6 - 6 ) .
 M A L F O R M A T I O NDSE L ' A P P A R E IG
L E N I T A LF E M I N I ND ' O R I G I N M
E ULLERIENNE 403

Par contre, l'échographie sera moins pcrfornrantepoul lc

cliagnosticdcs différentes l'ormesd'utér'usunicornc (AFS II).
Une latérodéviationdu corps utérin pourra être confonducarcc
u n u t é r u su n i c o r n e .D c p l u s , l a d i s t i n c t i o ne n t r e u n u t é r u su n i -
corne vrai et un pseudo-unicolncavcc une eornc controlalél'alc
rudimentairepelrt ôtrc difficile (figure :16-7).Ceci d'autant plus
que la corne rudimentaiteest petite,parfois non tapisséepar unc
muqueusecndométriale,ou commr.rnique avec la corne homola-
t é r a l e ( p a s d ' h é m a t o m é t r i e )c, e q u i l a r e n d m o i n s v i s i b l c à
l'échographie.

IRM

L ' I R M e s t l e s e u l e x a m e nd ' i m a g c r i ep e l m e t t a n tl ' é t u d c c l ' ^

I ' e n s e m b l cd e s c a n a u xd e M i - i l l e r :u t é r u se t v a g i n . I l l e p r é s e n t e
le gold standardpour le diagnosticdes malformationsmûllérien-
n e s o b s t r u c t i v e(sc l o i s o nv a g i n a l eo u a g é n é s i em û l l é r i e n n e[)6 1 .
A i n s i . c ' c s t l ' e x a m e nc l é d u d i a g n o s t i cc l e sa g é n é s i cm
s tillérien-
n e s b i l a t é r a l c s: a g é n é s i ev a g i n a l ep a r t i e l l eo u c o m p l è t e( A F S
Ia). agénésiecervicaleetlou isthmiquc(AFS Ib) et agénésieuté
rine corporéale(AFS Ic). L'IRM permet aussi de rechcrchclcn
pondérationT2 (différenciantle myomètredc l'cndomètre)une
corne rudimentairetapissécd'un cndomètrefonctionnel(agéné-
s i e sm û l l é r i e n n eas s y m é t r i q u e sr e) s p o n s a b ldc' a l g i e sp e l v i e n r r e s
d ' a l l u r e c y c l i q u e d a n s I ' a g é n é s i eu t é r o v a - e i n a l(cA F S I e ) e t
I ' u t é r u su n i c o r n e( A F S l l a o u l l b ) .

Hystéroscopie et cælioscopie

Seule I'hystéroscopie coupléeà la cctlioscopicpermet I'étude

directede la morphologieutérine: cavitéendométrialeet sércnsc.
Cette associationa longtemps été indispensablepour obtenir un
diagnosticprécisde la malfirrmation.L'imagclic paraclinique per-
rret actuellementsouventd'obtenir un diagnosticdéfinitif sans
avoir recoursà ces explorations. L'explorationendoscopiquc peut
ôtre réalisée,mais dansun but thérapeutique: résectionde cloison
utérine (r,orrfigure 46-5), r'ésectionde pscudo-corneutérine.créa-
tiond'un néovasin...

Figure46-6 tJtémsdidclphc(AFS III) (a) rspectcælioscopique (liga-

(b) écho3D surutérusgravidcrrontrantun utérus
Inentrectovésical);
bicorncbiccrvicalavcccloisonvaginale(Dr F. Vaudover.I{ôtel Dieu) ; Figure 46-7 Utérus unicorneavec pseudo-corne
rudimentairctAFS
( c )I R M . II) ; écho3D (Dr F. Vaudoyer).
404 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

PRISEEN CHARGEDES DIFFÉRENTES rnéthodcpassir,c plr.rsconl'ortable [30] oùrla paticntccst ussisc

" "
MALFORMATIONS sul un tabourctrruni cl'r.rnmandrin.Souvcnt.lcs manttuvresdc
dilatationsont prolongéesperrclant six nroisponr obtcnir un r'ésul-
Agénésiebilatéraleet symétriquedes GM : syndrome tat satisfaisant.
(MRKH,AFSle)
de Mayer-Rokitansky-Ki..ister-Hauser Lir cre<ation chirulgicaledu néol'aginest donc indiquéeen cas
c l ' é c h c cd c s t c c h n i q u e sd e d i l a t a t i o n e. 1d e p l u s c n p l u s s o u v e n t
L ' a s é n é s i el ' a - t i n a l ec o r n p l è t ee s t r a r c ( l p o u r ; l 0 0 0 à l 0 ( X X )
e n p l e r n i è r ei n t c n t i o n l o r s q u el a p a t i e n t es o u h a i t cu n r é s r - r l t a t
r u l i s s r , r n cle' ésn r i n i n e sD. a n s 9 2 p . 1 0 0 d c s c a s d ' a g é n é s i ev a e i -
imrnédiat.Unc rnultitude de techniqr.res ont été proposées.La
n a l e . l ' u t é r ' u sc s t a b s c n t( f i - e u r e4 6 - 8 ) . r é a l i s a n tu n e a q é n é s i c
t e c h n i q u ed e V e c c h i c t t i[ 2 0 ] c o n s i s t eà é t i r e l l e p é r i n é cp a r i r n e
utérovaginalcou syndronrede MRKH [,13].La prisc cn charge
o l i v e v e s t i b u l a i r cd c 2 c m d e d i a r n è t r er.e l i é e p a l c l c sf i l s n o n
c l e c e t h a n d i c a ps é v è r ee s t d o u b l c: d é s i l d ' u n e v i e d e c o u p l c
r'ésorhables à un apparciltracteul appliquésur la paroi abclorni-
< n o r r l a l e' e t d e - g r o s s e s sCcc. s p a t i e n t e sq, u i p r ' é s e n t e lnct p l u s
n a l e .q u i a t t i r el e f o n d d u n é o v a - r i n v c l s l e h a u t .T o u t e sI c s a u t r e s
s o u v e n Iu n e l o n c t i o n u v a l i c n n c n o r m a l e ,p e L r v e nlte l e v e r d e s
t e c h n i q u e sd é b L l t c npt a l u n c l i v a g er e c t o v é s i c acl t s o n t s u i i i c s
, . r n è r e sp o r t e u s e > s f5l.
d ' u n l e c o u v r e n c n td c s p a r o i s d c l a n é o c a v i t é sp a l d i f f é r e n t s
Le problème de la création d'r-rnnéovagin(néocolpoiésis)sc
matériaLrx : gleffe de peau (tcchniquc dc Abbe-Nlacindoc)[:l].
posclorsqucla paticntcsoLrhaite desrapportssexuelsdansun lve-
a b a i s s e r n e npt é r i t o n é a l( t c c h n i q u ed e B l o c h - D a v y d o v )[ ; 1 - 5 ] .
rril très prochc. L'intclvcntion n'est actuellelnentplus réalisécà
l a r n b e a u xv u l v a i r c sc u t a n c o n r u q u c Lar p r r è r e x p a n s i o nc u t a n é e
l'adolescence ou nrêr.ne dansl'enfancc.étantdonné la difliculté à par plothùsc -gonllablcf9l. larrbeaur f-asciocutanés pudendaux
obtenil la pcrsistanccd'un néovagin en l'absencedc rapports
l 2 I ] . l a r n b c a u ixn t c s t i n a u x . . .
scxncls.Par aillcr.rls.unc maturitépsycholo-tiquccst souhaitable Depr,risLrrrecluinzaincd'anne<c. aux plogrès dcs tcchni-
-er'âcc
ponl ohtcnir unc coopér'ation activeclela paticntcdans lcs suites q u c s d ' a n a s t o m o s cdsi - t e s t i v e se t d e p r é p a r a t i o nd i g e s t i v e .u n
opér'atoiles(autodilatationde ch-u'ée variablc. qucllc que soit Ia larnbe a u d c s i , s m o ï dpc é d i c u l és u r l l 3 ' a r t è r es i g m o j d i c n n (er ' o i r '
tcchniqr.rc dc néocolpoiesis). Pour I'ACOG, lc traitcmcntde pre- figLrle;16-13.1 peut ôtrc proposécn traiternentchirr.rr,sical dc pre-
rnièreirrtentionest non chirurgical,rcposantsur l'autodilatation r n i è r ' ei n t e n t i o nf 1 2 1 I. l p r L < s c ndt c n o m b r e u xa v a n t a - q c sl a: p e r -
d u v a - r i nI 3 l . C e t t ed i l a t a t i o ne s t a c t i v ep a r c o ï t r é p é t éo L rà l ' a i d e m a n c n c cd c l a n é o c a v i t éa i n s i c r é é en e n é c c s s i t cu n e n t l c t i c n
dc bou-sie(méthode de Flanck) f;l11. ln-urama proposic unc ( d i l a t a t i o nq ) u ' a u c o u l s d u p r c m i c rm o i s d a n sl ' a t t e n t cd c s p r e
miers rapportsscxucls.le lisque cle contracturcdu lambeauest
f a i b l e ( h o n n c v a s c u l a r i s a t i oanr t é f i e l l e )e t l e s r a p p o l ' t ss e x u e l s
s o n t I ' a c i l i t éps a l l a l u b r i f i c a t i o nd u e a u x s é c r ' é t i o ni n
stestinalcs.
Dans notrc cxpér'ience.aucune corrrplication rnajeule n'cst
d é p l o r é c( o c c l u s i o nI.' i s t L r ldei g e s t i v e )L. a p e r m é a b i l i t éd e I ' o l i
f i c c n é o v a - u i n acl s t s a t i s f a i s a n t e dans 9l p.100 dcs cas cr
7 3 p . 1 0 0 d e s p a t i e n t e so n t c l c sr a p p o r t ss c x u e l sa r . rm o i n s h c h -
d o m a d a i r e sI l 0 ] .

Agénésie vaginale (AFS la) et cervicale (AFS lb)

Cc sont clcr,rxnrallblrnationstrès rarcs. soLtvcntassociéc:.
-12p. lf)0 dcs agénésies cen'icalessont associécsà une a,sénésic
vaginalecomplètcil9j. La plise en chargecleces patiL-nt!'s est trl
ple : clraincllcs mcnstluations si l'utérusest fbnctionncl(pr'ésencc
dc l'isthmc r-rtér'in). perrnettreunc vic scxucllcsatisllisante, cn ca,
d ' a g é n é s ivca s i n a l ee. t é v e n t u c l l c m c dn ct s g r o s s e s s e[ 8s. I l l .
En cas d'a-rénésie celvicale.lcs al_eics pclviennessont sévèrc.
Fig:46'&
dès les prernielscyclcs clu làit de l'hématométric.Unc cndontti
tliosc associéese dévcloppcdc laçor-rqr-rasiconstantc!91. Un
relald dlns la prisc cn char'-ee r-q-qrave les lésions.Lcs tlaitement.
hormonaur (progestatif.analogucsclc la LH-RH) pernrcttcnlclt
rctardcllc rccoursà ll chirur-qic f6]. Lc traitementclassicluc a lonr
tempsconsistéen unc hvstér'ectomie I3ll. La préscnccd'une enclo-
métriosesévèr'eassociéccst une contre-indication lu lrlitern.-rrr
c o n s e l v a t e uI Ir9 1 .
L c t l a i t c m e n ct o n s i s t cc n u n c a n a s t o m o suet é r o - ( n é o ) v a g i n a l .
p r é c é d é cc. n c a s d ' a g é n é s i cv a c i n a l e p . a l u n n é o c o l p o i é s i sP.l t r
s i e u r st e c h n i q u c sd c n é o c o l p o i é s iosr r té t é u t i l i s é c s E
. l l e sd é b u
t e n t p a r u n c l i v a g c r c c t o v é s i c aj ul s q L r ' àl a c a v i t é u t é r i n e .p u i .
c l c u x u l t e r n a t i v e ss o n t p o s s i b l e :s s o i t I ' n t é r u s c s t a b a i s ' i .
.jr.rsqu'a ( o u a u v c s t i b u l c a) u x c y u c l l r .
b re-rrg e ss u p é r i c u r cdsu v a - u i n
i l c s t a n a s t o n r o ssée l o nl a t c c h n i q u ed e K a z a n c i - sIi l l l ; s o i t l e.
(AFS I c ou I e). a. Vue crr:lioscopique
Figure 46-8 AgénésicLrtérine palois clela rréocavitésont rccouverlespar Llncglcl'l'cde peau.tl.
:
b. néocolpoiésis
prr lambeaudc si,srnoïde (agénésie utéro\l-cinale. n r e n r b l a r r easn r n i o t i q u els8 l o u u n l a r n b c a ul a s c i o c u t a npéu c l e n
A F SI e ) . dal l-ll l.
 M A L F O R M A T I O NDSE L ' A P P A R E IG
L E N I T A LF E M I N I ND ' O R I G I N M
E ULLEBIENNE 405

Poul ccrtainsautcursanglo-sitxons. l'associationd'unc agénésic donc sectionnée jusqu'à ce que l'hystéroscopc puisseêtre rnanæu-
c e r v i c a l e t d ' u n e a g é n é s i rca g i n a l cc o m p l è t cc s t u n e c o n t r e - i n d i - vré d'une corneù 1'autresansobstaclcct quc lcs deux ostiusorent
cationau traitementconscr\ltcLlr[6. l9]. Ils justil'ientcetteattitudc visihlcsdansun mêmecharrp opératoire. Cependant, il ne liiLrtpas
par un taux d'échec plus important(60 p. 100) et r.rnernorbiclité chercherà horizontaliscrla lignc dcs ostia.L'appalitiond'un sai
infèctieusesévère(clécèspal péritonite)[l9]. gnementsienel'efÎ'actiondu m1'omètrc ct imposeI'an'êtdc la scc
tion [291.Un septr.rrn résiduelde I crn n'auraitpas d'incidencesur
Agénésie asymétrique des CM : utérus unicorne (AFS ll) la rcploduction|61. Au besoin,un -suidagc échographiqLre peropé-
L'utérus unicolnc stlict (sanspseudo-corne AFS IId) cst lale ratoilepermetdc contrôlcrla pro-elession de la sectionct d'an'ôter
(l utérr.rs unicornesur 6). L'utérus unicorncavec corne rudimcn- celle-cià l0 mm dc la sércuscdu fbnd Lrtérin1381.Par contle. le
tairecommunicante controlatér'ale (AFS IIa) cst cxcentionnellement guidagccælioscopique n'a pas d'intérêtclansla scctiond'r.rnecloi-
rencontré. son utérinc.
C'est la présence d'une cavitédansla pseudo-corne non commu L'indicationde corlectionchirr-rrgicale d'un utéruscloisonrrése
nicantecontrolatérale (AFS llb) qr,riest associéeà un plonostic pose dcvant dcs irntécédents de FC à répétitionon d'accouchement
pc<joratif (complicationde la -srossesse. dysnrénorrhéc). Cc type de prérnaturé et danslc cadrcd'unc infertilitéprirnaireapr'èsun bilan
malformationreprésente lc ticrs dcs utér'usunicolne. étiolo-uique complctdcsdcux paltcnailes[2,11. En présencc d'r.rnuté-
Lc taux dc naissancevivantedans l'utérusuuicorncdc type IIb t'uscloisonné. l'incidenced'unc trussc-couche précoce(avant1,1SA)
est trois fbis rnoins importantque dans le type IIc (absenccdc est importante(25 p. 100)[391.Par aillculs.chezles patientcsa],ant
cavité,).Le risqr-re mùeLlr est celui d'unc grosscsseextra-utérine tait plusicursFC. le traiternent hystéroscopique de la cloisondirni-
(tubaircou cornualc).C'cst le mode de révélationdc la malfbrma- n u c s i g n i f i c a t i v e m elnet t a u x d e F C ( 1 4 - 1 6 p .1 0 0 ) [ 2 4 . 2 9 ] . U n e
tion unc lbis sr.rrquatre.La GEU peut ôtrc homolatér'alc à la corne cnre de la cloisoncst donc recommandée chez les paticntù\l\rnt
rudimentairenon comrnunicantc par un mécanismede transmigfa- présentédeux avortemcnts spontanés ou plus [29]. Chez les paticn
tion dcs spcrmatozoïdcs. Ainsi, quarantepollr cent clesGEU tubai- tes n'ayantprésenté qu'un sculépisodcdc FC. la situlitionestpluscon-
res sont du côté de la pseudo-cornc. Lc risqucpart,icr"rliel de gros- tloversée.Cependant. si 80-90p. 100 dcs patientesdans Ia popula-
scsscdansla cornc rr.rdirnerrtaire est dc 8 p. 100.Son pronosticest tion -eénéralc alrrontun enfant viable à la grossesse suivante,les
médiocrcct mct cn jcu le plonosticvital maternel(hémopér'itoine). paticntcsayant un utéruscloisonnéont un pronosticobstétt'icalplus
La rupturede la corne pcut survcnir à la lln dLrpremier ou au début sombreavec6 p. 100 dc faussc-cor.rchc tardivetl,l-22 SA). ct sur-
dr-rder-rxième trirnestle.Si la grossessc sc poursuit.lcs anomaliesde tout un risqued'accouchcnrcnt prématr.rré de l'1 p. 100(r'oir tablcau
placentation sontlr'équentes (.+2p. 100dc placentaaccrcta).Cepen- :16-lll).Etantdonnéla sirnplicitéet la t'aiblenrorbiditédu tri.iiternent
dant.dcs naissanccs vivantessontdécritesdansla littératurc[28]. hvstéroscopiqr.rc, il cst dilïicile de le reluser'àune paticntr-qui s,'11-
Les indicationschilurgicalessont dc dcux ordrcs.La salpingec- haitc un tr.ritcrncntilnrrrédiatde sa malfbmation. sansattcndrela
tomiedu côtéde la cu'nc utérincrudimentaire estla rè-sle.
Elle évitc répétitiondcs cornplicalionscle la _gr'ossesse. Cepcndant.certains
le risqr.re de grossesse cornuale.L'inlcrventionscla réaliséele plus rutelrrsprécollisent le traitementdèslc prcmicrépisodeseulement si
souvcntà l'occasiond'une GEU ou d'r-rne césarienne.
L'cxérèscdc la patienteest âgéede plus de 3-5ans ou s'il cxistedes synrptônres
la corne rudimentairea été proposéepar plusieursar.rteurs de làçon ér,ocateurs d'cndométriosc (dysménon'hée ou rnétrona-uic) f291.
systénratiqr.re I28,3.11. Elle ne semblcjustifiécqlr'encasde dor.rler-rs. La curc dc la cloison cst aussi proposéeen cas cl'antc<cédcnt
d'hématométric (intérôtde I'IRM) ou de FC à répétitions[6.31]. d'accouchemcntprématuré.Lc taux d'accouchementprématur'é
L'interventionestréalisablepar cclioscopie.Il far-rdra prendresoin après traitemcntcst divisé pal dcux (6 p. 100). avec unc duréc
d c n c p l s l i s c r ' l ' u t i r t r :u n i e o l n er e s t u n l . rnoyennedc glosscsscplus longucct un devenirnéonatalrncillcur
f2.r.2el
Utérus bicorne (AFS lV)
La place dn traitcmcnthystér'oscopiqLle est controversécdans
Souventl'incompétence cervicalcassociécà l'utérusbicorneest l'in1èrtilitéprirrrairc. cal il cst moinsel'l'icace qu en casdc FC répé-
rcsponsablc dc FCT. Afïirmée à I'HSG, l'échographicou lc tcst à técs.Dans unc sériede 102 patientesavec un utéruscloisorrné, le
la boLrgie
de Hégar.elle seratraitéepar un cercla,ee
cervicalde typc trr.rxde cr.rr-nulé clerraissance vivantc36 mois aprèsle traiterncnt cst
Hcrvct on Shirodkar [3.1]. Les indicationsdr.rccrcla-ecisthmiqr-re dc 39 p. 100 dans l'indication d'inf'ertilité,tandis qLr'il est dc
restentexceptionnelles[23]. En cas d'hypoplnsiedes hémicavités 6 2 p . 1 0 0 d z t n su n c o n t e x t ed e F C à r é p é t i t i o n( p = 0 . 0 0 6 ) [ 1 : t ] .
r-rtérines
et d'antécéclents
dc FCT. une hystéroplastiedc typc Bret et Ccpcndant.dzrnsune autre sériede 57 paticntcs.plisesen char-ee
Palmcr(plutôtquc Strassrnan) pourraêtrc cxccptionnellenrentpro- p o u r u n e i n l e r t i l i t éd a n s8 0 p . 1 0 0 c l c sc a s ( 5 6 p . 1 0 0 d ' i n f ' c r t i l i t é
poséc.Ellc rcstcréaliséepar laparotomie. primaire).le taux d'accolrchcment à terrre passede 6 à 68 p. 100
apr'èscure dc la cloisonpal hvstéroscopie [241.Quoi qu'il en soit.
Utérus cloisonné (AFS V) lc traitcmcntde la cloison permet de récluirclc risque de FC et
Lc traitcmcntchirurgicalde I'utéruscloisonrrécst cndoscopique d'accor-rchement prérnaturé. Ainsi. il cst certainement proposési la
par voic transcclvicale. Le tlaitementpar laparotomicn'a plus lieu paticnteest â-cée de plus cle35 ans.si I'inftrtilité est inexpliquéc,si
d'ôtrc. La scctiondc la cloison peut être réaliséesous ancsthésie l'on cnvisirger,rneprocréationmédicalerrrcnt assisté.ou si une hys-
locorégionale avec différerrts type d'instrumcnts endoscopiqr.re : téroscc4ric a été réaliséepour une autreraison(lc traiternentde la
ciseaur,laser.électrodcdélivrantun courantmono- oll bipolairc cloisondansle mêrnetempsopératoireest logiquc)129.331.
(r'r.rlrfigure216-5).
Elle doit conccrnerI'intégralitédu septuni.por'- En conclusion.la sirnplicitédlr traitementhvstérorcopitlue. sur'-
tion cervicalcy complis(lc risqLre d'incompétence ccrvicalcsccon- tout clepuisla rr-risc à dispositiondessondesbipolaircsd'électrocoa-
daireest faible : 2 p. l00t [29]. Ccpcndant,il faut plendregardeà -uulation. doit fnirc proposerla sectionde cloisonclansles trois cil',
ne pas léserle myomètle et risquerune peltirrationou une synéchie constances: FC à répétition.:rccouchcrrrcnt prématr-rré et inf'cftilité
utérinepréjudiciablcpour Llnc-qrossesse ultérieure.La cloisoncst nrinraire.
406 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

Autres malformations vaginales obstructives l l . D E r p , r n c ; e sJ V . H . r o o . r u B . M L r s s r , rR , P r r r - r - B J . U t e r o - i ' a g i n a l

a n r s t o l l o s r s i n w o m e n w i t h u t e r i n e c e n ' i x a t r c s i a: l o n g - t e l r n f i r l -
Le traiterrentchilurgicalde l'hérniva-qin borgnc(ou cloisorrvagi-
l o w - u p a n d r c p r o d u c t i v c p c r l t r r r n i r n c eA . s t u d y o f 1 8 c a s c s .H u r l
nale longitudinalcohstmctivc)cor-rsiste en une section-marsnpiali R c p r < r c2 l .0 0 1 : / 6 : 1 1 2 2 - 1 1 2 5 .
. i l a c l o i s o nc l e s c e nj u
s a t i o nd c l a c l o i s o n S d s q u ' àl ' h y r l c n . l a p l c l l . l ) r r . R o s s rC . A r " r , r l , r s r o A . D r , r -C u n r r . rS c t a l . T r e a t m e n to f V a g i -
nrière section sera volontaircnrcntlimitc<cpour' éparunel de la n a l u t r c s i na t a m i s s i o n a r vh o s p i t a li n B a n e l a c l e s h :r e s u l t sa n c lf b l -
surlàccvirginalc:cllc scla suivie un rnoisplus tarcld'unc scction f o r . r ' t rcpr l ' 2 0 c a s c s .J U r o l . 2 0 0 3 : 1 7 0 : 8 6 1 8 6 6 .
complémcntailcsi nc<ccssaire. Une endométriose 1 3 . E o l r ' . . r n o sR G . B r , , r n n H K . H y p o t h e s i s: s e x c l e t e r n t i n a t i o na n d
est tiéclucmmcnt
g e r m l i n e t i r r n r a t i o na r c c o r n r n i t t c da t t h e p r o n u c l e a t es t r l s ci n m u r r r -
associée(37p. l(X)) ct peut nécessiter unc prise cn chargeplople
r n r l i a n c r n b r y o s .M o l H u m R e p r o c l .1 9 9 9 . - 5 : 5 9 - 56 0 6 .
[2,51.Une hémi-colpohl'stérectonrie sur utérusdiclclphcper.rtêtre I ' 1 . F r o c r - E L . A n c r r l r L . P , . r n , r z z r : I. -r c t a l . R c p r o d u c t r \ e f r ( ) g n o \ i \
réaliséccn cas dc lésiond'endornétriose majcurc. a l i c r h ! s t c r o s c o p i cm e t l o p l a s t vi n 1 0 2 w o m e n : l i f - c - t a b l ea n a l v s i s .
Les cloisonsvaginalestransversalcs sont unc dcs nrall'orrrations Feltil Steril. 1993I -t9 : 768 112.
lcs plus rarcsdc l'apparcilgénitalléminin (1/2 000 ir li72 000) [61. l - 5 .F r n l t . t , L . B r r N c r r rS . A r ; x o l r B c t a l . U r i n a r y t r a c t a n o m r l i e s a s s o -
La majoritéclescas selait héréditairc(autosonriqr-rc récessiflié à c i a t c d u i t h u n i c o r n u a t eu t e n - r sJ. U r o l . 1 9 9 6 : 1 - 5 - 5 1: 3 . { 7 - U . 1 8 .
1 6 . F I L ' r u t - rL . B t . . \ x c r { tS . M r n c u n s r M e t a l . R c s i c l u a lu t c r i n e s e p t u n t
l'X) et dcs r-nalltrrrnatiorrs associées sont décritcs(coarctationcle
o f l e s s t h a n I c r n a l t c r h y s t c r o s c o p i cm e t r o p l n s t yd o e s n o t i r n p a i r
l'aortc.ClA. mallbrmationclurachislornbaire)f6l. Dans 86 p. 100 r e p r o d u c t i v co u t c o n l c . H u m R e p l o c l . 1 9 9 6 ; . I | : 1 2 1 - 1 2 9 .
cles cas. la rlallil'nrati<)n conccrnc lcs dcr.rxticrs supérieuls du 1 7 . F r o E I - pL . B r , r r c H r S . M . r n c ' s r N rM e t a l . U l t r a s t r u c t u r a a l s p c c t so 1 '
vagin. Sa r'ésection s'accompagnc d'un risqr.rc dc sténoseva-slinale e n d o m e t r i u n ri n i n t è r t i l e r v o m c n w i t h s c p t a t c u t e r u s .F e r t i l S t c r i l .
secondaire importantelolsqu'cllecst épaissc(> I crl). Por.rrér'iter 1 9 9 6 : f i . 5: 1 5 0 - 1 5 2 .
cette complication,on peut réaliscrunc anastomosç119inp-rugi- l l J . F e n n t . pL. . P r . i n r u l s LA , . B r , r x c u r S c t a l . T r a n s r e c t a lu l t r a s o n o g r a -
p h i ' i n t h c a s s e s s m e not l c o n g e n i t a l v r g i n a l c a n a l i z a t i o nd e l è c t s .
nirle telr.niuo-ternrinalc après décollenrcntct mobilisationdc la
H u n r R c p r o d . 1 9 9 9 ' .l 1 : 3 5 9 - 3 6 2 .
muqueLrse va-rinale.Si la cloisonest mincc (< 1 cm). unc incision
1 9 . F t l r r . t o r o V Y . M r t r . r . . JnH , K l . r - . r N A . S o r - , r - l sM R . C o n g e n i t a lc e r -
cn X pcrmcttlaclclcvcr l'obstaclcl dcs plastiesen Z serontsouvclrt v i c u l a t r c s i u:r r c p o r t o l s c v c n c a s e sl n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r c .A r l
sccondaircrncnt néccssnilcspour traitel' une éventuellestérrosc. J O b s t e tC 1 ' n c c o l .1 9 9 1 : 1 7 7 : l ; l l 9 - 1 . 1 2 . 5 .
Lorsqucla rnalfirrnration estdécouvcrleavint ll pubeltéclevantdcs 2 0 . C l r x . r r - o x r , P L . L . , \ r p , A n c ; uFr -, F r l R e J M , D r ' s c H . u r p s F . t . t l t r r -
phénomènes de compressiond'ol'gancsdc vorsinagc(uretèr'e. r'ec sound-assistecllaparoscopic crcatiolt oI a ncovagina hy rnoclitica
turn. veine cave).l'exér'èscpcut ôtrc rctaldécpar clcsdlaina-ues t i o n o i V e c c h i c t t i ' s o p c r a t i o n .O b s t c t G y n e c o l . 1 9 9 9 I 9 - i : . 1 , 1 6 - , 1 4 8 .
à
l l . G r n , r r - D OF . G q s p r n D . G O N Z A T - ECZ e t a l . T r e â r t m e n o t f vaginrl
l'aiguille e1une contraception cstroprogcstativc [61. a g e n e s i su ' i t h v u l v o p e r i n e a lf l s c i o c u t a n c o u sl ' l a p s .P l a s t R e c o n s t r
S u r - ! r1 . 9 9 . 1: 9 - l : l 3 l - 1 3 8
Gloison vaginale longitudinale non obstructive 1 2 . G o l . r x A . S c s N n r o n nD . A v R F . c HO e t a l . H y s t c r o s c o p i cl i n d i n g s
(r'olr fi-r.urc-163) a t i e r - r n i s s e tal b o r t i o n .F c r t i l S t c r i l , 1 9 9 2 ; 5 , 9 : 5 0 8 - - 5 1 0 .
Ellc rcpr'éscntc l2 p. 100dcs rnallblmations
vasinales. Plusd'unc 2 3 . G o t . t ' t s nF . B r s s , r t K . P . r l , r n n t -P c t l l . T l a n s v a g i n a lc e n ' i c o i s t h n t i c
c e r c l r g e u s a n a l t c r n a t i v c t o t h c t r a n s a b d o r n i n atle c h n i c l u c .E u r . l
fois surdcr,rr.cllc cst asymptonri-ltiqLre.
Cependant,
si ellc cst épaissc.
O b s t e tC y n e c o l R e p r o c B l iol.200l 100: l6 21.
sa sectionest logique pour éviter dcs dysparcr.rnics.
une clyst0cieou 2 . 1 .G R n r B r z r sG F . C , r v n ' s M . T r n l r r z r s B C e t a l . C l i n i c a l i m p l i c a t i o n :
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10.CornrLrr,rr- PH. Crrr,vnr,r-MFÀssoN M. Cor-r,rr,n F. Rrrron.qNr D. 8 9 9 - 9r 5 .
Sexurlityi.rlielsigrnoicl colpopoiesis in patients lvith N4nvcr-Roki- 1 5 . \ l r c L \ l ( ; H rr \ D T . D o r r s o p P K . S e r d e t e r n t i n a t i o na n d d i f f e r c n
tanskv-Kustcr-Hauscr Svndrome. FertilStcril.2003: ,\(/: 600-606. t i r r t i o n .\ F - n g lJ N l e d . 2 0 0 4 : - i - j 0 : 3 6 7 - 3 7 8 .
 M A L F O R M A T I O NDSE L ' A P P A R E IG
3 6 . M , r t ' L , r Lt ; H t - t r D T . T t , x t , t n r J . D o x , r H o r , P K . P c r s l r . e t i r e: r ' e p r o -
d u c t i v c t f r c t r l c r c l o p r r e n t n c u d i s c o v c r i c sa n d l u t u r e d i l e c t i o n s .
E n d o c r i n o l o g yl.( X ) l : / l l : ) 1 6 1 ) 1 1 ) . .
3 7 . P n o c r c l nJ A . f { . r r r , r A [ ] . R c c L r r r e nlti r s t t r i m e s t e rp r c g n a n c yl o s s r s
a s s o c i a t e cul i t h u l e r i n e s c p t u r nh u t n o t r v i t h b i c o r n u a l eu t c r u s .F c r t i l
S t e r i l .2 0 0 3 : 8 0 : l l l l l l 1 . 5 .
3 8 . Q r r n l r u D . B n , r s r r r , ' f L . P r n w . N ' r ' r r - .[n) . L l l t r u s o u n c l - g L r i d tcrcaln s -
c c r v i c a ln r c t r o p l a s l rF. e l t i l S t e r i l . 1 9 9 0 ; - 5 f : 9 9 5 9 c ) u .
3 9 . R a G c F , B r r s r . ' t C . R r , v o H r. l c t a l . R e p r o t l u c t r r , e i r r i p a c to l ' c o n g e -
n i t a l M L r l l c r i a na n o n r a l i e s H . u n t R e p r o c l .1 9 9 1 ' . l 2 : ) ) 1 7 - T . 8 1 .
. 1 0 .R , t v \ s r . \ D J . B n ' r t x P H . P o r - r - . r n o JK. Incidcnccol'urerine trptLrlc
a l . n o n -wg o u r c n r " ' i t h r n L r l l e r i a nd u c t a n o n t a l i e sw h o a t t c r n p tr a g i n a l
b i r t h a l i c r c c s i u ' c a nd e l i v e r ' 1 ,A. n t J O b s t c t C i y n c c o l . 1 9 9 9 : / 8 1 :
877-tilJ| .
. l l . R o c : u r . .Yr . R r . r > r c ; oR z C . T r , r l Y . T h e t r e a t r n e no t f v a g i r r a la p l l s i a .
A r e p o r t o i 1 0 9 c a s c s a n d [ 3 5 o p e r a t i o n s .f i h i r u r g i c . l 9 l l 0 : / ( / 6 :
3t37-392.
M U L L E R I E N N Ë 407
L E N I T A LF E M I N I ND ' O R I G I N E
. { 2 .R u o r r ; r i zR ( 1 . C i . r r r c r r e n r N D P . R e t c n t i s s c n t c not h s t é t l i c u lc l e sn t a l -
l i r r m a t i o n s u t é r i n c s . E n c y c l \ t é d C ' h i r O b s t é t l i q u e .P a r i s . F r r n c e .
l 9 9 l : - j 0 ( r 1: A I 0 .
- 1 3 .S r . tl r r ; c ; r G . N k r N s l n r , rS ' . D r , l r p E R FH. e t a l . C l c a t i o n o l ' a n e o -
r a g i n i r w i t h u s e o 1 ' u p u d c n d a l t h i g h l a s c i o c L r t a n e o ul lsa p a n c l
r e s t o r i l t i o l r o l u t c r o V a g i n a l c o n t i n u i t y . F e r t i l S t e r i l . 2 ( X ) 3: 8 0 :
607-6I I .
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r o s c o p i c a l l vn r o b i l i z e d p e r i t o n c u n ri n t h c c r c a t i o n o l u n c o v a - 9 i n a .
F c r t i l S t e r i l . ) 0 0 0 : 7 1 : . s 8 95 9 2 .
- 1 6T . H t , A l t r n r c r r [ - r ' n r r r -vr ' S r o c r r , r ' vC. l a s s i l i c a t i o nos1 ' a c l n c r nald h c -
s i o n s .c l i s t a lt u b a l o c c l u s i o n .t u b u l o c c l n s i o ns c c o n d a r vt o t u b a l l i , g a -
tion. tuhal pregnancies. ntullerian anornalics and intrautcrinc
a d h c s i o n s .F e r t i l S t e r i l . l 9 8 l t : 4 9 : 9 , 1 . 1 - 9 5 - 5 .
 I

47
Chapitre

génitales
Infections
n
P
G,JUDLIN, A,BARBARINO,
A. KOEBELE,
A,ZACCABRI,
g, etA,PAVIS
BURLET

INTRODUCTION lir-rmsbien dillërents.A l'état phvsiologiquc.vagin et cxocol pi,'

sùdentunc llorc commensalcvariée.dorninécpar les lactobircill.'
Lcs infèctionsgénitalesfémininessont nombreuses. tt'ùsvariées (bacille dc Dôderlein),por-lvantcomprcndrede nombtcux tttttt.'
et constitucntun motif fr'équentdc consultationen gynécolo-tic. Il lnicro-organisnres. En outre.une colonisationmict'obiettne r :.tgitt.'
y a cepcndantlieu de distinguerlcs infèctionsdc la partiebasscdc à paltil dcs bactér'ics d'origine intcstinaleest inéluctable. corlpl.
1'appaleilgénital.nombreuscs et le plus souvcntsansgtlrc e,rnsé- tenu de la proximitéanatomique des oritlces vulvairc ct anal. l.
quencc.de cellesconcernûnt I'utéruset les anncxes.nloinsl'réqucn- vagin cst un excellcntrnilieuclcculturepuisquclcs get'r'nes y tt,'L
tcs mais plus graves.pouvant conduire à dcs complicatitltlsct/or-r vcnt chaleur.humiditéet r-nilict-t nul'itil'. Lcs bactériesde la l'lt'.
dcs séquelles.Avant de passeren revue lcs différentstablcaur va,sinalcsontclassées cn tt'oisgl'oupcs:lc groupeI corrcsponcl rr
ir-rlèctieur,qr"rclques en callse
précisionssur les micro-ttr-eanistnes f-lorc dc porta-qehabituel constittléc cle lactobacille'set itttssi .
sont nécessaircs afin d'appr'éhcnder le rnécanismede l'infection, stleptococpres a-hémolytiques.dc corvnébactérics... : la 11,'.
résultantsouventd'un déséquilibrcdc la tlore vaginalc,et d'évitcr appartenant au groupeIl est cl'originedigcstive: streptocoqtrc\ I
interprétationd'un résultatdc prélèvemcntrr-ricrobio- cntérocoqLres. cntérobactér'ies. anaérobies, ainsi clue (jurtlrtc t,
une nrauvaise
logique. vugintli.set rnycoplasmes : le -troupcIll cornprendunc flot'ctl',':
La tubcrculose duesà virus dc l'immu-
et les inf'cctions
-cénitale -uine oropharyngée. ncttcment moins fi'équente(Huerrrttltltt
nodéficicncehurnainc(VIHI ne sont pas développécsici. Cepen- i r t f l u e n : t t e . . .A) .i n s i .l a m i s ee n é v i d c n c cd ' t r nd e c e sg c r m c st l . :
dant,l'inl'cctionà VIH. dont le mode dc transmission principalest un prélèvcmcntvaginalne signifiepasqu'il y a infèction.tlop.,
sexucl.par les troublesimmunitait'cs qu'elle déclcnchc.favoriselc vent conlbndueavec Lrnsimple porlirge.
clér,'eloppcrrentd'autres inf'ectionsscxucllementtt'ansmissibles À l'opposé.lc canalendocervical et l'ensemblcdu haut appr,r.
(IST) telles que syphilis,-{onococcieet inlèction à hPV (ftrrrrrrur -uérrital sont. à l'état norrnal. dépourvus de totttcf1ore.Tor.rtgcr'
De mômc.lcs infectionsdc la fèmme enceintcnc
pttpillomaviru.ç). isolé (ù conccntrationsignificative)aLr-dclàde l'olifice cclir-
sont pas abordécsdans ce chapitrc. extcrncest donc à considér'e| conllllcpotentiellelrent pathogcll.

FLORECOMMENSALEGÉNITALE PHYSIOPATHOLOGIE
DES INFECTIONS
GÉNITALES
Concelnantla flore microbicnneprésenteà l'état notntal.l'appa-
reil génital doit être considérécomme comprcnantder-rxparticstrès Plusicursnotionssontà rappcler'.
ditTérentcs : la partiebassccomprenantvagin et \el'santexoccrvi- . La plupartdesint'cctions génitalcssepropagentclcfaçon1...
cal, d'une part,et de I'autrc.la partiesupéricurcdu tractusgénital d a n t c .d e l ' o l i l ' i c ev u l v a i r ev e r s l e v a g i n .d u v a g i nc t d c l ' c r , .
à partil dc l'olil'iceccrviciilexterne.On noterad'ailleursque.sur'le vels la cavité Lltérine,de l'utérus vel'slcs trompes,voire rct'
plan histolo-uique. ccs deux partiessont rccouvertcs par des épithé- cavitépelricnnc.Les autresmodesde propagation. plt corrti'-
 I N F E C T I O NG
SE N I T A L E S 409

(appendiciteou si-urrroïditc1 et surtoutpal \'oie hémato-eène (greffè - des lésionsanovulvaires ou périnéales(vulvitc on ulcérations
ovaLienne dansle cadrccl'r-rne septicémie...). sontcxceptionnels. anogénitalcs);
. Unc inlcctionsénitalcpcut ôtrc due à la présenced'un micro- une bartholinite:
organismepathogènc absentl\ l'état normal.C'est lc casdesgermes unc consr.rltation
motivée par lc fait qr.rele partenaireprésente
sexuellementtransmissiblcscomrne Chlantydiu truchomdtis ot lui-mêrneune lST.
Ncisseriugortorrltoeue.ou de parasitescoltirrlc Tricltontortttst,ugi- Un intcrro-tatoireprécis (signcs fbnctionnels,circonstunces
rralis.Ceci se produit é-talementen cas d'infcction iatrogène.au d'apparition.signeséventucllement associés...) et un exalnen-uyné
découls d'irne erploration (hystérosalpingographic. hystérosco- cologique complet sont systématiqires. L'exantcn comprendra
p i c . . . ) . d ' u n g e s t et h é r a p e u t i q u( c u l e t a g e . . .o) ù l ' o n p c u t i s o l e r notamment:
des bactériesspécifiqucmentnosocomiales(Pseudorrunuts. staphy- - la palpationdcs airesganglionnaires inguinales;
l o c o q u c sm e < t i - R . . . ) . l'inspcctiondesrégionsvulvaircs,périnéales et périanales
:
. L'inl'cctior-r peut aussise dévclopperà partir d'élémcntsde la - I'examenau spéculumdu vaginet du col;
l-lolecornmensale, ce qui rcpréscnte la majoritédescas.que cc sr)it - le touchervaginal ;
lors d'un seste" invasif> facilitantle transfèrtmicrobienvers le Lc touchervaginalpermct dc mettreen évidenccles éléments
canalcen'icalct l'utérus,ou pal'ceque, à l'occasiond'un déséqui- suivants.
liblc dc la flolc commensale.un ou plusieulsde ses constituants
habitirels(8. coli. anaérobies. par exemple)plolifèrcnt de laçon Leucorrhées
exagérée.devenantalols potentiellement pathogènes. Ces notions En firnction des circonstances de survenue(rapportssexuels,
dc ruptulc de l'équilibre de la flore commensaleet de micro- changementde partenaire. traitementantibiotiquerécent).de leurs
organisrnepouvantêtre.suivantlcs situationset en fbnctionde sa caractéristiques(abondance. couleur.consistance.odeur)et d' e<ven-
concentration, soit saplophytesoit pathogène, sontcssentielles pour tuelssignesd'accompagnement (prurit ou brûluresvulvor.'aginales.
biencomprendre la physiopatholo-uie desinfèctionsgénitaleset évi- pollakiurie,brûluresmictionnelles). on s'oricntcravers :
tcr lcs cn'cursd'intcrprétationpossiblesdevantlcs résultatsd'un une vaginite ou unc vulvovâginite. Les parois va-ginales sont
prélèvernent rnicrobiologique génital.Au niveauutérinou pclvicn" congcstives.inflammatoires,recouvcficspar des ler.rcorrhécsplus or,r
tout micro-or-qanisme mis en évidcncedoit êtle considérécomme moinsabondantcs ;
pathogène puisqu'iln'cxistcpasde flore commensalc. En revanche, - une endocervicite,isoléeou associéeà une vaginite.La locali-
dansun prélùvement efI-ectué au nivcaudu vagin (dont l'intérêtcst sationcervicalede l'infèctiondoit fàire évoquer1apossibilitéd'une
d'ailleulsdiscutable)" l'isolementdc telle ou telle bactériecorlmc endométriteou d'une salpingite(douleurspelvienncset toucher
lc strcptocoqucB-hémolytiqueor,rdes mycoplasmcs.doit être inter- vaginal anormal: la mobilisationutérinc cst doulour-euseJ avcc ou
prété cn lbnction du contexte.de la compositiondu restede la f'lore sansempâtement anncxicluni- ou bilatéral).
et surtoutde sa conccntl'atron.
. Enfin, les irrfèctionsgénitalessont volontierspolyrr-ricrobien-
Urétrite féminine
n e s .q u ' i l s ' a g i s s d
e e s i n f e c t i o nbs a s s c o
s u d c ss a l p i n g i t e : .
Souventasymptomatique quandelle est isolée,le dilgnostiepcLrt
néanmoinsêtrc évoquésur l'existencede brûlurcs mictionnellcs
et/oude pollakiulic,alorsque l'examencliniqueest -ténér'alement
INFECTIONSGÉNITALESBASSES
négatif.

Les infèctions-eénitalcs basses(lGB) comprenncntlcs vulvo- Vulvite

va-giniteset lescervicitcs.Ccs infectionssontfiéquentes, de gravité
potcnticllc inégalccal fonctiondu lisquc dc propa-rationvers la par- Une vulviteestrarementtotalcmcntisolée.Sonoriginccst le plr-rs
tie hautede l'appareilgénital (inlectionsutéro-anncxielles). souventmycosique.Les fbrmationsvulvaircs sont inf'lamlnatoircs,
Une
partiedc ccs IGB cst due à desgermesscxncllcmenltransmissibles. ædématiées ct congestives. rendantI'examcn génitaldifTicilccar
Sur lc plan épidémiologique, la situationdcs IGB s'estconsidéra- donloureux.
blernentmoclilléedepuisvingt ans.CeftainesIST commela syphi- Lcs ulcérationsvulvopérinéalcs, voire périanales,pcuventêtle
lis, la,qonococcie et la trichomoniase ont vu leur fiéquencenette- r.rniques ou multiples.On précisera:
- l e u rl o c a l i s a t i o n ;
ment climinuer.alors quc d'autres(chlamydiose. hcrpèsgénital...)
- leur aspect: exulcérationpropreou lésionsvésicukrpnstnlcuses :
deviennentcleplus cn plus répandues.
- leur caractèredoulourcuxou non ;
Unc paticntepeut présenterplusicr.rrs IST simultanémcnt. ct des
recherchcsmicrobiologiques l'existenceéventuelled' adénopathies satellites,
in-ruinales.
et sérologiqucs cxhaustivessr)ntrou-
jours néccssaircs.
Bartholinite
En cas d'IST. I'abstentionsexucllependantla duréedu traite-
ment puis le recoursaux préservatifssont à recontmanderimpé- Abcédationde la glandedc Bartholinou de son canaldilaté,elle
fatlvcmcnl. se manilèstepar unc tuméf'action vulvopérinéale doulouler:se.visi-
ble à I'inspection.entraînantune défbrmationunilatéralepérinéalc
postérieure, accompagnée de signesinflarnmatoircs cutanés.Sa pal-
S I G N E SC L I N I Q U E S
pation est électivementdouloureuse.Elle pcut êtle due i\ clesgcrmcs
Hahitucllcmcnt.
lcs circonstances
dc découvcrte d'une IGB fémi- sexuellement transmissibles(gonocoques, Chlamydiutrucltontdtis,
n i n es o n t : mycoplasmes)mais aussi à d'autrcs types de micrrr-rngrnisrne:
- clesleucorrhées.
signcfbnctionnelet premiermotif'de consul- comme les entérobactéries (8. coli...1et les anaérobies.Le traite-
tatron: mentconsisteessentiellement à la mise à plat chilurgicalepar mar-
- des signesudnaircsévocateursd'une urétlitc I supialisation ou plus rarementexérùscde la glande.
410 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES T a b l e a u 4 7 - l l V a g i n i l e l l t l i c h o m o n a s c .M o c l a l i t é sd u t r a i t c m c n t p a r
r oic ollle.
Dc 1nçongénér'ale.on allri-irecoul'sà dil'lér'entsc.{amcns:
. Prélèvementsmicrobiologiques.Indispensablcs. ils sont el'lcc- Nom commercial Posologie
tuésar-rsiteclel'inlèctionou dilcctcr.ncnt
au nivcaud'unt'ulcération.
. Examens sérologiques.La prohabilitécl'unc co-inlcstation Flagyl 500 mg 4 cp en priseunique
simultanc<c pal plusieu|s,9e|messexuellerrenttransmissiblcs cst
Flagyl 250 mg 1 c p 2 f o i s / jp e n d a n t 1 0 j o u r s
bien établiedanslcs -sroupes à risque(eunes patients.changement
lr'équentde paltcnaircs...).Dans cc contcxtc.on n'hésiterapas à Naxogyn 1 000 2 c p e n u n e p r i s e u n i q u eà r e n o u v e l e r
ploposcr.outle des rc-cherches spécifiques (syphilis).Ia r'éalisation après 25 à 30 j

clessér'ologics du VIH. dc l'hépatitcB (HBS) ct dc l'hépatitcC Fasigyne 500 2 cp en priseunique

(vHC).
. Exilrnensrniclobiokrgiqucs ct sér'ologiqucs du ou dcs partc
naircs.si nécessaire.

Trichomonase urogénitale
PRINCIPALES
IGB ET CONDUITEÀ TCruIR
CetteIST est due à Tricltontortus t'ugirtalis.
anaér'obictrèscontl-
Vulvovaginite mycosique gicLrxà transmission csscnticllcrncnt
sexuelle. Cliniquernerrt.cllc sc
La plr-rsl'r'équcntc dcs vaginites.elle est due le plus souvelrtà traduitpal lrnc va-uiniteavec leucon'hées ahondantes
.jar.rnâtles. et
Cundiduullticuns.Lc moclcdc transmission par voie sexuellen'est nauséahoncles. Brûlulcs r irginalcs.d1'sparcunic ct clémangcaison:
qu'accessoire. Cuntlidualbicons cst très largenrentpr'ésentdlns sont ll'éqLrcntcs. S'v irssocicnt.clans25 à 50 p. 100 des cas. dcs
notrc cnvironnerrentct sa virulcncccst la résultante d'une rupture signescl'ur'étrite. À l'.*u"r"n au spéculuni.lc vagin pr'éscntcun
dc l'équilibreentre la levr.rre. la llorc comrncnsalcvaginalcet lcs aspcctérythéuutcux.r.'0ircglanulcux.
autlesrlécanisrncs dc défcnscdu r,'agin. Lc diagnosticpcut êtle aisérnentlait pal cxamcn dilcct ct. si
L'intcction rrrl'cosiqucse rnani{'cstc par unc vulvovaginitctrès néccssairc. conlirmépal la cr-rlture à partil d'un prélèvcrrentvagi-
con-scstive et plurigincr-rsc. La paticntcpcut égalernent décriredes n a l s u ré c o u v i l l o n .
br'ûlulesmictionncllcsct une pollakiurie.A l'eramen, les lbrnra- Lc traitcrncnt. à basecledér'ivés dLrmétronidazolc. combincplisc
tions lahialeset lil muqucuscvaginalcsont rouges.ædérlatiées. prr voic olalc (tahlcau-16Il) ct ovulesr"aginaux (Flagyl' : ult r)vulc
scnsiblcsau moindrecontactet recouvertes dc lcucorrhécs blanchâ par.joLrr pcndantl0.jours).Durantla gestltion.on ér'itcrad'utiliscr
tres.épaisscs. pcu abondantes. le rnétroniclazolc pal r.'oicgénéralcet on se contentera du traitemcnt
I-c rliagnosticreposesul' la rniseen cultulc. aprèsprélèvcmcnt r,aginal.Le ou les partenailcs l'cccvl'ont
systématiquement lc rrôllc
vlLginal.sul c<couvillon. ou plus sinrplenrent. sul l'examendilect lu traitcmL-nt oral.
rnicloscol.lc.
L c t l a i t c n r c n (t t a b l e a u : 1 7 - 1c1o n s i s t ee n l a p r c s c r r p t i o d
n'un Chlamydiose
dér'ir,éirliclazoléconcomitarnment sous lblme d'ovulcs l'aginaux
Cette ISI' cst cluc ù Cltluntwliutruchontutis-qui peut prcncllc
(un ovule 3-joursdc suitcor-run ovulc uniqucselonles lblmes salé-
clinrquernent la lirlnre d'une endocelvicitcct/or.rd'unc ur'étritc.
niques)et de crèlrcs appliquécslar-9cr.ncnt sur la vulvc (dcux liris
P l u s d e s d c u x t i e l s c l e sc h l r r n y c l i o s cl sé m i n i n c ss o n l t o t a l c m c n l
par .jour pendantenvilor.rI semainc).La corrcctionconùornitiintc
a s y l n p t o l l r a t i q u(cl as q u a s it o t a l i t éd e sL l f é t r i t elsé n r i n i n e sn,o t a n r
cl'c<vcntncls troubles cle la trophicité vaginalc (atlophic post-
rnent).En cas d'endocervicitc.on notcra un cndocol fl'a-gilc.sei
rrérropar.rsiqLre. trlitcmcntprogcstatif... ) cst csscnticllcpour assurcr
gnalrliru colltrct.d'oùrsontissucsdcs lcucolrhées. On lechercht-r'r,
une gr-rérison dulahlcct prévcnirlcs rcchntcsct r'écidir,'cs.
a t t e n t i V e r n eunnt e p o s s i b l ei n l ' c c t i o n g é n i t a l ch a u t ca s s o c i é (er ' , r ,
l-c traiternentdu partenaire par applicationde cr'èmcssr.rrle slandctr
sul)ru ).
pénisn'estpasprtconisésystématiqucmcnt maiss'ar"èrc r-rtilc si cclui-
Le cliagnostic lcposccsscnticllcrncnt sur les prélèvcllrcnts cnc|'
ci pr'éscntc clessi-unes clebalaniteou en casde m1'coser'écidivante.
c c r r i c a u r .D i f f é r ' e n t et esc h n i c l u es so n td i s p o n i b l e sl :c sc u l t u r e cs c l
Iulailes sont longues.coûteuses.pcr-rscnsiblcsmais très spéci
fiqr,rcs: l'inrrnunofluorescence et I'inrntunoenzyrnologies()nl
Tableau47-l Exemples et posologies.
cl'antimycosiques r a p i d c sn r a i sm o i n ss p é c i l ' i q u c sI c: st c c h n i q u crs' é c c n t cds' a m p l i l i
c a t i o ng é n i q L r(cP C I RL. C R . T M A . . . ) s o n t t f L \ ss c n s i b l ccst s p é c i l i
Ovules Posologie Topiques cprcs.Arcc ces delnièresrnéthodes, un pr'élèverrent surjet d'ulin.
Gyno-Pevaryl' 1 o v u l e p e n d a n t3 j o u r s Pevaryl lail
est aussisensibleque le prélè\'errent endocervical.
Lcs étuclcssérologicprcs (titlagc dcs anticorpsIgG anti-C/rlrlrrlrlr,
Gyno-PevarylLP 1 0vule tftt(ltont(t1i.\) n'ont ici que peu ci'intér'êt.
L e t l a i t e r r e n lt c p o s es L l rl a p r e s c r i p t i o dn ' r " r na n t i b i o t i q u e l l r
400
Gyno-Daktarin 1o v u l e p e n d a n l3 j o u r s Myk crème
cacc vis à-r'is dc Cltlrrrttyrlitr tnrchornuti.s (tableau.17-llI), porr'
Gynomyk 1 ovule u n c d u r é cd c 7 l \ l 0 j o u l s . I - c sf - l u o r o q u i n o l o nscyss t é m i q u css( ) n '
à résclvcl aux inlcctions -qénitaleshautes. L'apparition rl.
Gyno-Trosyd -
l ' a z i t h l o n r v c i n(cZ i l h r o n - r a ). .r d é r i v éa z a l i d cd i s p o s a ndt ' u n c t f . .
LOmexrn l\/ycologcrème lon-tuc dcrnr vic ct d'unc bonnc pénétlationtissulaile.autoli',
Lmc pflsc LlnlqLlc.
Fongarex
l'cposcslrrlcs mônrcsprineip..
du ou clespartenaires
l-e tlaiterncnt
 I N F E C T I O NG
SE N I T A L E S 411

Tabfeau47-fff Exemples ani-Chlumtditet posolosies.

cletraitcments ou ulcérationsplus ou moins douloureuses. Les localisations vagi-
nalcset surtoutcervicales.souventtsymptomatiques, peuventpas-
Nom commercial Posologie ser lnaperçucs.
Lc dia-qnosticreposcsur des prélèvementscfTectuésdirectement
D o x y c y c l i n e ' ,D o x y " 10 0 , 100 ou 200 mg/j selon poids
Vibramycine' (t 60 ks) au niveaudes vésiculesou des ulcérations.Différentestechnioues
s0ntdisponibles.
l\4acrolides Lc traitementreposcsul'l'acicloviret sesdérivés.notammentle
Josacine' 2 fois 1 g/j valaciclovir(Zélitrex!')dont la biodisponibilitéet la fbrme galéni-
Rulid' 2 fois 150mg/j
Claramid' que sont adaptéesau traitementde I'herpèsgénital. Dans la primo-
inlèction.on prcscriraZélirrex''i2 comprimés/jpendantl0 jours. En
Zithromax' monodose . 1g p r i s e
unique cas de récidive,le simple traitementlocal par topique (Zovirax"
crèmeou Vila-MPG'gel)est insufTsantet un traitementoral de type
Zélitrexi (2 cornprimés/jen une prise penclant5 jours) cloit lui être
préléré. en cas de crise douloureuse.Lcs patientesprésentantdes
poussées fréqucntes(au moins six récurencespar an) doivent se
voir ploposerun traiternentplophylactique(Zélitrextu'I comprimé/j
Cas particuliers des mycoplasmes
pendant6àl2mois).
Les mycoplasrr-rcs retrouvésau niveaugénitalsont cssentiellement II n'y a pas de traitemcnt spécifiquedu partenaire.Les rapporls
Mt'coplasntahontiniset Ureaplosntuurealyticum.Ils appartiennent à protégéspar pr'éservatificonstituentla meilleurepréventionvis-à-
la flore commensaledu vagin et ne sont donc considéréscomme vis dc la propagation de I'inlection.
pathogènesque dans certainescirconslances(concentrationtrès
importantcau niveau urétralou endocelvical.associationà d'autrcs Condylomes
pathogènes). Lcur traitementest supcrposableà celui dc Chlcandiu Ceslésionsviralcsduesar-rx papillomavirus (HPV) pcuventavoir
trachonttttiset n'est préconiséque dansles cas suivants: dcs localisationsvariécs: vulve. périnée,vagin ou col utérin.
- infèctionpatcnte:cerviciteou urétrite;
L'évolutiondes lésionsccrvicalesvers des néoplasies intra-épithé-
- associationavec d'ar.rtres pathogènesidentifiés; lialesest fiéquenteet nécessite unc prise en chargespécifique.Le
- infertilité.
diagnosticreposeessentiellement sur dcs examensbiopsiques.
Le traitementdes lésions reposaitjusqu'ici sur leur destr-uction
Vaginose bactérienne (vaginite à Gardnerellal pal cryothérapieou pulvérisation laser ou par procédé chimique
Déséquilibrcde la [-lorevaginalecommensale plutôrqu'infèction. (podophyllineou ricidetlichloroacétique). Depuispcu. l' imiquimod
la vaginosebactérienncse traduit par lc remplacementdcs lactoba- (Aldarao'crèrneà -5p. I 00 en applicationlocalc,3 fois par scntaine).
cilles par une flore plurimicrobiennc. comprenant notamment dont le mode d'action [eposcsur une action immunomodulatrice
Gardnerella ttogitlulis, de nombreux anaérohics (peptostrepto- dcs moyensde déf'enses cellulaireslocaux,est disponiblepour le
coqte. Prevotella,Bacterol'tle.r...)
et des mycoplasmes.La transmis- traitementdescondylomcsexternes.Ce procédés'avèreintéressant,
sion par voie sexuelleest possiblemais non exclusive.Si la vagi- cn attendantun évcntuelvaccin anti-HPV.
nose bactérienncn'est pas inquiétante,il a été démontréqu'elle Le partenaireferal'objet d'un cxamenpéniscopique qui permet-
facilitait la survcnued'inf'ectionsgénitaleshautcs,d'infèctions tra de repércret de détruireles évcntuelleslésions.
postopératoirespelviennes ou obstétricales.La symptomatologie
est le plus souventdiscrètc: leucorrhées grisâtrcs,volontiersnau- Gonococcie
séabondcs,parlbis associéesà une sensationpruri-eineuse. Le dia-e- Cettc IST due à Na1.çserlagonorrhoeaeest dcvenuerelativement
nostic sera confirmé par coloration dc Gram effectuéeà partir du rare en France,môme si l'on observedepuisdeux ans une certaine
prélèvernent vaginalsur écouvillon. augmentation. Sur le plan urogénital,I'inf'ection,volontiersdiffuse.
Le traitementfait appel au métronidazole,utilisé par voie orale peut prcndrela lbrme d'unc urétrite,d'une cerviciteou mêmed'une
(Flagyl'' : un compriméde 500 mg deux fbis/j) ou par voie vaginale bartholinite.L'urétrite est habituellement symptomatique. accom-
(Flagyl" : un ovule/j pendant7 jours). pagnéed'une pyurie. La cervicite est responsablede leucorrhées
Le traitementdu ou des partenaircsest assurépar un dérivé imi- verdâtres.L'associationà r"rneinïèction génitalehauteest à redou-
dazoléen traitementcourt (r,oir tableauzl7-II). ter. Le diagnosticreposeavant tout sur la mise en culture à partir
d'un pr'élèvement ccrvicalou urétral.
Herpès génital Le traitement.comptetenu de l'émelgencede souchesrésistantes
D û a u x v i r u s H S V - 2 ( 7 0 p . 1 0 0 d e s c a s )e t H S V - l ( 3 0 p . 1 0 0 ) , aux pénicillines.pouna faire appelnotammentà la spectinotnycrne
I'herpès génital est une IST très répandue.à caractèrechronique, (Trobicine' : 2 -t intramusculairecn une seuleinjection)ou à la ccf--
responsable de récidives.L'herpèsgénitaln'estpartoispasreconnu triaxone(Rocéphinerl:500 rng IM en unc seuledose).Le ou les
par la patientequi en est porteuse. partenaircsbénéficierontdu même régime thérapcutique.
La primo-infcction se traduit généralementpar unc vr"rlviteaiguë,
ædématovésiculeuse. dans un contexte-eénéral(fièvre, myalgies, Syphilis récente
asthénie). Les lésionssontmultipleset algiqr.res. Les récidiveseéni- Devenuc rare chez la fcmme, la plupart dcs cas diagnostiqués
talessont de localisationet d'intcnsitévariables.Vulve. périnéeet aujourd'hui sont le l-ait de dépistage systématiquc(populations
région périanalesont les sites les plus fréquents.Lcs lésions.rapi- transplantées,
partenaircs de patientssyphilitiques).
dementextensives,passentpar un stadede vésiculcsgroupéessur Cliniquement,la syphilisprimairese traduitpar un chancreuni-
une baseérythématcuse.qui se transibrmerontensuitccn érosions que ou multiple qui peut être localisésur une lèvre ou au niveaudu
412 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

col utérin. Lc dia-gnostic peut être réalisédirccternentpar recherchc anncxielle.La priseen chargeest globalementsuperposablc à celle
du tréponèmeà partil d'un prélèvement réaliséau niveaude l'Ltlcé- (.r'oirin.fiu),à I'cxceptiondc la cælioscopiequi n'rt
des salpin-rites
ration (exarnenau micloscopc sur tbnd noir ott immunofluores- pasd'indicationici.
ccnce).Lc plus souvcntcependant, ce sontles sérolo,ciesqui set'trnt
utilisées: AIGUËS
SALPINGITES
inrmuno{luorescenceindirecte trTA-Abs (fltutre.scenttrelto-
nenu (ltllibod! absorption).qui est positive dès lc 3'jour : Lcs salpingitescurrcspondentaux inl'cctionsutéro-annexielles
- le TPHA (treponemapallidtnn hnemagglutirttttion qui sc
a,ssar') d'origine blctéricnnc. AfTectantsurtout les adolesccntcsct lcs
p o s i l i v cv e r sl u . l ' \ c m r i n e: jeuncsftmmes. ellespréscntent des spécificitésqui expliquentleur
la réactionVDLR (r,ererrol tliseasereseurcltIuborator\'): potentiellegravité: cllcs sont 1r'équentcs.
asymptomatiqLres dilns la
- lc tcst de Nelson. rnajoritédcs cas : la guérisoncorrrplèteavecrestitutionad intc-grurrt
Le traitemcntde 1asyphilisprimairerepose,en l'absenced'aller- des oL-eanespclvicnsn'est pas assuréc.même en cas de triritement
gie. sur la pénicilline: benzathinc,bcnzylpénicilline(Extcncil bicn conduit.et le risqucclc séquelles n'est pas négligcablc.
linc:' : 2,1 millions d'unitésadministrées par IM cn une dose uni-
quc). Si le caractèrcrécentde la contamirration cst doutcux,les Agents pathogènes
injectionsserontrépétéestrois lois à une semained'intervallc.En Les trois quartsenviron dcs salpingitessont polymicrobiennes.
cas d'allergieavérécà la pénicilline,on pourrarccourirà la tétra- associant dcs pathogènes aérobieset anaérobics. Une endocervicitc
cycline(2 fois I -e/.y) ou à la doxycycline(2 lbis 100mg/j) pcndant est liéquemmentassociée.
l5 .iours. Les principauxpatho-rèncs sont:
. Les germes sexuellementtransmissibles:
Clilunvliu trttclnnuûis, lc plus tiéquent et le plus délétèrepar
INFECTIONSGÉNITALESHAUTES(IGH) les lésionstr-rbaires qu'il peut entraîncr:
- le gonocoquc.trèscontagieuxmaisrareen Francc:
Les infectionsgénitaleshar-rtes(lGH) comportcnt: - les nrycoplasmcs(M,r'cr4r1asrnu hontinisct Ureaplosmoure(l\'
. les endocervicites: ticuri) dont lcul rôle pathogènen'cst pas dérnontr'é, sauf'lolsqu'ils
. les endométlites: \onl J\\('eiés I .l'rttrtrermicrr)-()rtJni\mc\ :
. lcs salpingites. . Les germesbanals,issnsessentiellement de la florc commcn-
Ce sont dcs infèctions propagéespar voic ascendante,la conta- salcva-einale :
minationsc faisantà partir du vagin ctlou d'une endocervicite. - les entérobactérics (8. Coli. Proteusrnirubilis...):
fes streptocoqr.res. staphl,locoques.H uernctp hi I us. . .
- lcs anaérobilis(Ruoc roide,s.fiagiI is, Peptrx ot't'us,Peptosît( p
ENDOCERVICITES
t o (o ( ( L t s . . . ) .
Les endocervicitcs sont en fàit les vér'itables
inf'ectitrnscr-rvicl- La transmission des -geLmes depuislc vagin et le col utérin vet's
les,zrlorsque le tcrmede cervicite> est souventabusive ment uti- I'utérusct lcs tl'ompesest favorisécpar toutesles manttuvresendo
"
lisé pour caractériser les int'lammations exocervicales qui doivcnt utérincs:
êtreassimilées à unc vaginite.L'infectiondu canalccrvical,au-delà en gynécologic:poscde DIU. curetageou aspiration.hystéro-
dc I'orifice cervicalextcrnc,cst fi'équemment asymptomatiquc. On graphieor.rhystéroscopie, insérnination...
;
pcut parfbisla suspcctcrdevantdesleucorrhées issucsdc l'cndocol en obstén'ique:accouchcmcnt r'évision
et surtoutcésarienne,
et/ouen préscnced'un canalcervicallragilequi saigneau moindre utérinc,délivranceartiflcielle...:
contact.Au touchcrvaginal,la palpationcervicalepcut ôtrc doulou- Il s'agit alorsd'in1èctionsnosocomialcs.
reusc.cc qui peutposerle diagnosticdifférentielavecune endomé-
trite. Les pathogènesen causesont C. truchontutisou des patho-uè- Diagnostic
nes issusdc la f'lole vaginalecomme E. r:o/i, des streptocoquesou Lc diagnosticclinique des salpingitesnon compliquéesest tl'rt
des rr-rycoplasrnes.En cas de gonococcie,on constatehabituelle- quemmcntdifllcilc. Soixanteà 70 p. 100descasdc salpin-eitcs sont
ment I'infectionconcomitante de l'urètre,du vagin ct dll col. totalemcntasymptomatiques. Les formescliniqucstypiqucs,synr-
Les prélèvementsmicrobiologiquessont effectuésdans le canal tomatiqLres qui associaicntsyndromeinfèctieuxfébrileet douleur.
cervical(-ecrmcsbanals,C. trachomati,s, mycoplasmcs)aprèsdésin- abdorninopelvienrresai-uuësont qllasimcntdisparuau profit clefirr
fèctionsoigneusc dc I'cxocol pour éviterles contaminations. rrcs cliniquementatténuées se résumantà :
Le traitementreposesur Lrncantibiothérapieadaptéepresclite - dcs douleurspelviennes. habituellement d'intcnsitémodéréect
pour unc durée de 7 à l.ljours selon le gcrme et l'évolution de localisationvariablc.souventmajoréesen fin dc.ioulnéeet uLr
cliniquc. cours des rapporlssexuels.
- des lcucorrhécsd'origine utérine,palfbis remplacées par clc.
ENDOMÉTRITES métrorragics:
- les signcs-qénéraux sont rares.La flèvre es1inhabituelledan'
Il s'agitd'infèctionslocalisécs
à l'utérusdont l'épidémiologie est ct l'état généralconserr'é.
les lorrnesnon conrpliqr,récs
sensiblcment identiqueà celle des salpingites:il est souventdifll-
cile tle les dillércnciercliniquementdes salpingites.Les signes Examen clinique
fonctionnels sont souvcnt discrets(leucorrhées,douleurs pelvien- À l'cr,a'uc',cliniqr.rc,
on notc plusieurséléments.
nes).voire trompeurs,sousfbrme de métrorra-oies. Le touchervagi- . l-u palpation abdominalecst douloureuse dansla région su:
nal objectiveune douleurà la palpationdc I'utérussansanomalie pubicnnc.runs t[llcnsc.ni contractures.
 I N F E C T I O NG
SE N I T A L E S 413

. A l'examen au spéculum,on constatedes leucorrhées voire Pri n c ipau x dragnosflcs d iff é re nti el s
des rnétrorragics distillantesissuesde I'utérus.Une endocervicite . La distinctionentrecervicite,cndométritcet salpingitee\t par-
e \ t f r ' é q u e m m cpnrl ' é : c n t c . fbis cliniquemcntdifficile, tant les signcscliniquesont tendanceà
. Au toucher vaginal. on déclcncheune douleur au niveau uté-
se résumcrà des doulcursà la mobilisationutérineassociées ii dcs
rin à la palpationet surtoutà la mobilisation.De plus, la palpation signcsde cervicite.Les étr.rdcssérologiques,d'une part (t'oir .rultra)
annexiclleprovoqueune douleuruni- ou bilatéralequi peut être et la ccelioscopie. d'autre part, permettentde préciser lc type
associéeà une infiltrationet/ou à un cmpâtementannexiel.Dans d'infèction.
cettetbrmc. il n'existepasde masseannexiellc. . L'endométriosepelvienneet les autrespathologicsgénitalcs
douloureuses:l'échographiepelvicnne et au moindrc doute la
Examen s com plémentai res
cælioscopiepermettentd'aboutirà un diagnosticpréeis.
Prélèvementsbactériologiques . Lcs pathologiesdigestives,en particulierappcndiciteet colo-
Indispensablcs.les prélèvernentsbactériologiques sont cfTectués pathiefbnctionnelle: I'examencliniquepennetsouventde f'airela
au niveau de I'endocol, voire dc la cavité utér"ine.après strictc distinctionen trouvantune douleurabdominaleassezhaut sitr-rée
désinfèctioncervicovaginale. On recherchesystématiquement (dansunc lbsseiliaque) alorsquc le TV ne révèle ar-rcune anomalie.
lcs
germcsbanals.Chlunydia tfttchomatis,lesmycoplasmeset le gono-
coque.Les anaérobiesserontrecherchésquand un prélèvemcntpel- Évolurroru,
coMpltcATtoNs
ETsÉeuELLEs
DEStcH
vien (cælioscopie) est possible.En cas d'inftction sur DIU, celui-
ci scraôté et mis cn culture. Une inf'cctiongénitalebasseet une cervicitepeuvcntentraîner
une inf'cctiongénitalehaute.Lcs complicationset séquellesdont il
Place des sérologies est questiouici conccrnentles salpingites,notammenten ce qui
Le rechcrche des anticorps spécifiques (IgG) vis-à-vis de concernefes séquelles, les infèctionsà C. trachonutti.:.
C. trachonatis doit comprendredeux prélèvementssucccssifs,à
d e n x o u t r o i s s e m a i n e sd ' i n t e r v a l l e .U n c p o s i t i v a t i o nd e s I g G Complications aiguës
tradr.ritunc infection récentealors qu'une séropositivitéstable Non exccptionnelles. ellespeuventconstituerle modede révéla-
est le témoin d'une irnmunitéparl'oisancicnneet nc permet pas tion de l'infèctionutéro-annexielle.
de conclure au diagnostic d'infection évolutive. Cela perrnet
néanmoinsde faire la distinctiond'avcc une cerviciteoù la séro- Abcès pelviens
logic resterané_sative. Le titragedes IgA er des IgM qr-ridevrair, Il s'agit dc pyosalpinx,d'abcèsovariensou d'abcèsdu Douglas.
en théorie dn moins, permettrede distinguerles infèctionsévo- La symptomatologieest -eénéralement caractéristique: signcsgéné-
lutives voirc le passagcà la chronicité,a peu d'intérêt cn prati- raux, avec fièvrc et altérationde l'état général.Les douleurspel-
que courante. viennessont marquéeset s'accompagnent habituellententdes trou-
bles du transit. Le toucher vaginal cst très doulourer.rx
ct donc peu
Bilan inflammatoire concluant.Sousanesthésic générale,on constatera l'existenced'une
Cc bilan (numérationformule, dosagcde la protéine C réac- massepelviennelatéro-utérine, uni- ou bilatérale,peu mobile par
tive ou de la vitessede sédimentation)est peu utile. Les pertur- rapportà l'utérus.L'échographie montreraI'cxistenced'une collcc-
bations observéescn cas de salpingitesont inconstanteset non tion liquidiennepelviennc.La cælioscopie conflrmerale dia-snostic
spécifiques. et constilueraun tcmpsthérapcutique essentiel.
Échographie pelvienne et écho-Doppler Pelvipéritonite
Unc échographie, mêmecoupléeau Doppler,est souventincapa- Le tableau clinique ne diilèrc guère dc celui des péritonites
ble de confirmerle diagnosticet n'est donc utile que pour cherchcr d'autrcsorigincs.La difTculté consisted'ailleursà éliminer une
une cornplicationà type d'abcèspelvienou pour éliminerunc autre étiologicextragénitale. en particulierchezles patientesn'ayantpas
pathologiepclvienne. subi préalablemcnt une appendicectomie. Si l'origine gynécologi-
Cælioscopie que ne fait pas dc doute.le traitementconsisteen une antibiothéra-
pie parentérale (yoir infra) avecsurveillancede l'évolutioncliniqr-re
C'est l'examenesscntiel,à faire au moindredoutc diagnostique
en milieu chirurgical.Les pelvipéritonites d'orieine génitalepeu-
car il est le seulcapablede conl'irmerle diagnosticet peut êtreréa-
vent souvent ôtre traitécs médicalement.Cepcndant,l'absence
lisée dans le cadrede la chirurgie arr-rbulatoire.
La rnicrolaparosco-
d'améliorationrapidede l'état pelvien(cn 36 à 48 heures)irnpose
pie. faisantappel à de très pctits endoscopes,peut être intéressante
la réalisation d'r.rneexploration chirurgicale par laparotomie ou
pour cctteendoscopie essentiellement diagnostique.
Les intérêtsde cælioscopie.
la cælioscopiesont multiples.
. Intérêtdia-enostiquc, en confirmantou infirmant le diaenostic Autres formes de complications aiguës
initial. Mentionnonsles thrombophlébitcs
pelvienncs,
qui sontdevenucs
. Intérêtpronostique, en précisantl'étenduedes lésionspelvien- très rares.
nes.Il n'existeaucuneconélationentreI'intensitédcs signesclini-
quesct I'importanccdes lésionspelviennes. Passage à Ia chronicité
. Intérêt bactériologique,en complétantl'enquêrc ef-fectuéepar
La fiéquenced'évolutionvers la chronicitéest très mal connue
voie ccrvicale. et aucunchiifie flable ne peut êtreavancé:la symptomatologieest
. Intérôt thérapeutique,en permettant.dans certainscas. le trai-
-sénéralementabsenfeà ce stade.Le diagnosticest habituellement
tcment initial qui se limite généralcmentà la dcstructionatraumati- évoquépar la cælioscopiedans lc cadred'un bilan d'inier.tilitéet
que des adhérenceset au lavagede la cavité pelvienne. contlrmé par I'examenhistologiquede prélèvements tubaires.Le
414 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

phénomènea été particulièrementbien étudiéen ce qui concerneles

infectionsà C. rrachomnti.ç.L'inf'lammationchroniqueretrouvéeau Protocole I
niveaude la paroi tubaire résultedes phénomènesimmuno-allergi-
Amoxicilline acicleclavulanique(Augmentin'nou Ciblor'i)
ques déclcnchéspar les micro-organismesinfèstant les trompes. |
3 g/jour ct doxycycline 100 à 200 mg/j ou ofloracinc- |
Ceux-ci constituentle point de départ d'une réaction imrnunitaire (otlocet'') 2 fois 2ôo mg/j
localeentraînantdestructioncellulaireet transfbrmationsclérofibri- I
ncuscdéfinitive.Ce phénomèneimmuno-allergique peut continur-r
Protocole
, I
d'évoluer pour son propre compte aprèsl'éradicationbactérienne.
Céfbtétan(Apacef! 2 g IM /r) et doxycyclineou
Séque//es ofloxacine
Elles sont la conséquencedes mécanismesimmuno-allergiques
décrits plus haut qui vont entraîner des lésions tLrbaireset pel- Protocole 3
viennes irréversibles.Au niveau de la trompe, peut survenir une
(Dalacine'"'
Clindanrycine") 1.2g/j) et olloxacine
obstruction,lc plus souvent distaie, uni- ou bilatérale et/ou des
lésionspariétalesavec destructionde l'épithélium qui est remplacé (l) : ou Pyostacinc{:2 fois I g /j.
par de la fibrose. Des adhérences,intratubairesct/ou pelviennes
peuventaussise produire.
Ces lésionsséquellaires sont rcsponsablesde :
- grossesses (la responsabilité
extra-utérines de C. trachomati.s
en
Autresmesuresthérapeutiques
particulierest bien connue); Elles comprennentclifférentesmodalités.
- casde stérilitéd'originetubopelvienne; . Anti-inflammatoires. Il est Iogique.en dehorsdes contre-indi
douleurspelvienneschroniqueset troublesde l'ovulation (dys- cationset intolér'ances
digestivcs, dc plcscriredcs anti-inflammatoi-
trophie par cnfbuissementadhérentielovarien). resdansla phaseinitialedu traitementpour enrayerles phénomène.
inflammatoircset immuno-allcrgiques.
. Contraception orale. Lcs æstroprogestatifidiminuent I'inlle-
PRISEEN CHARGETHÉRAPEUTIQUE
tion pelvienneet peuventêtre un utilc commc complémcntthéra
La prise en charge d'unc endométriteet d'une salpingite non peutiqucdanslcs mois suivantI'infection.Cependant, leur associu
cornpliquéediffère peu, c'est pourquoi nous ne décrirons quc lc tion avec la plLrpartdes cyclines rracrolidcs.à I'cxccption dc.
traitement des difïérentesfbrmes d' infèction utéro-annexiel
le. macrolidestype Josacineo, est déconscilléc.
. Traitement cæliochirurgical des lésions pelviennes.A !.
Salpingites non compliquées stade, on se contenterad'un traitemcnt atraumatiquecomportilnl
Les IGH non compliquéessont actuellementprisesen chargeen avanttout une adhésiolyse pelvienneassociée à un abondanllavag.'
ambulatoire,mais le repos est indispensable. Les antibiotiques dc la cavitépelvienne.À distancede l'épisodeinfectieux,plusieur.
modernesont cn eftèt des paramètrescinétiqueset une diffusion mois après la fin du traitementantibiotique,un traitementplu.
tissulaireautorisantle recoursà la voie oraleou intramusculaire.
Si completvisantnotammentà rétablirla perméabilitétubaircpourr'.,
une cælioscopieest et-fectuéeavantI'instaurationdu traitement,elle être proposé.
pourra être réaliséedansle cadrede la chirurgie ambulatoire.Étant . Traitement du ou des partenaires. Il serasystérnrtiqueen tr,.
donnéla difficultéd'un isolementexhaustiftousles pathogènes. on Le Zithromùx' monodose(l g en un.
d'infèctionà C. rrut:hctnuris.
recourt à un traitementprobabilisteactif vis-à-vis des principaux prise unique)est bien adaptéà cetteindication.On conseillera.l-
pathogènesattcndus.De plus, le traitementdoit être accompagné plus les rapports sexuels proté-uésjr.rsqu'àla fin dr.r suivi po't
d'une surveillancecliniqueet microbiologiquequi devra se pour- thérapeutique.
suivre plusieursmois aprèsla fin du traitement.
Salpingites compliquées
Antibiothérapie
De nombreuxprotocolesantibiotiquesont été proposés.Nous en E , nc a s d ' a b c è sp e l v i e n e t d e p e l v i p é r i t o n i t e
ne s'améliorln:
proposonsici trois, qui répondentaux difïérentessituationsrencon- pas rapidement,le traitement doit associerantibiothérapiee
trées(r,olr in.fra).Ils comprennent: chirurgie.
Un anti-Chlamydiaeefîicace(cycline, macrolideou fluoroquino- Une antibiothérapieseradébutécpar voic parcntérale,associanr
lone de type ofloxacine)associéà: un dérivédc la pénicillinetype amoxicillineacideclavulaniqLr.
ou uréido-pénicilline (Pipéracilline i. TazociIIi neI . .. ou une céplr.,
- une pénicillineamoxicilline-acide clavulanique : {Augmentin' )
ou Ciblor"') ; losporinede 3" générationtype céfotaxime;
- unc fluoroqr-rinolonc ou un aminoside;
ou une céphalosporineà large spectreinjectable,par ex : céfo-
- du métronidazole.
tétan (Apacef'!);
- ou à la clindamycinelDalacineo), qui peutéventuellement être Le traitementchirurgical,par cælioscopie ou laparotornie suirur
r e m p l u c épea r l a p r i : t i n a m y c i nteP l o s l a c i n et'. lcs situations. scraréalisé24 à 48 heuresplus tard,le tempsd'irs:1.
La Conlérencede consensusde 1993 préconisaitl'association rel' une irnprégnationnntibiotiquesulTisante des tissuspelvien.
amoxicillineacideclavulaniqueet cyclinedansle traitementde la Ccttc intcrr"cntioncst dcstinéeà mettre à plat un éventuclabcè. -
salpingite sans facteurs de risque. Mais un nombre préoccupant à assurcrlc lar.ageabondantdc Ia cavité,dc l'abcèsct du pelrr.
d'entérobactéries(8. coli surtout)est devenurésistantaux nouvel- L'antibiothérapicscrapoursuiviequelquesjours par voie parenr,
lcs pénicillines,ce qui justifie alors le recours à une fluoroquino- ralc avant d'assurcrun relais oral selonles schérnasproposés.,.
lone à la olaced'une cvcline. paraglaphepr'écédent.
 I N F E C T I O N SG E N I T A L E S 415

CONCLUSION 9 . H E x n y - S u r : H p rJ . G . q y n r u t P . A n n e x i t e sn o n t u b c r c u l e u s c sV. l l e u r
d e l a c n l i o s c o p i c d a n s l e d i a g n o s t i c .l c t r a i t e n r c n te t l ' é \ , r l u a t i o n
Les infèctionsgénitalessont nombrcuseset encoretrop fréquen- d ' u n p r o n o s t i c t u b a i r e . f u : I n f è c t i o n e t f é c o n d i t é . p a r . i s .M a s s o n .
tes, résultantde la prolifératiorranormaled'un germc issu de la 1977: 1990-2130.
1 0 . H r r . r . r sS D . O l l u r s L M . M r n c H s r N r s P A e t a l . R c c u r r e n rc h l a n r v -
flore vaginale,ou de la contanrinationhabitucllementpar voic
d i a l i n f è c t i o n si n c r c a s ct h e r i s k s o f h o s p i t a l i z a t i o nf b r e c t o p i c p r e g -
scxuelled'un pathogènccomme C. trar;honutis.Ce gcrme sexuel-
nancy and pelvic inllamntatory diseasc.Am J Obstet Gynecol.
lemcnt transmiss'avèreparticulièrcment dangcreux: responsable l99l:176: 103-107.
d'infèctionspas ou peu symptomatiques chez les sujcts.jeLrnes.il I l . J u u - r N P . L a s a l p i n , t i t ea i g u ë .E n c y c l M é d C h i r ( É c l i t i o n sS c i e n t i f i -
entraînesouventune infection utéro-annexiellequi elle-rr-rêmepcr-rt q u e s e t M é d i c a l es . E l s e l i e r S A S . P a r i sy .G y n é c o l o g i e .2 0 0 1, , 1 7 0A ,
génér'erdes séquellcspouvantêtre à l'origine d'une inf-crtilité.
En 10.9pagcs.
outre, I'instaurationd'un traitcmentadapté et bien conduit nc l 2 . . l r r o r - r x P , K o E B E L LA . Z r c c , r B n r A e t a l . É t u d e c o m p a r a t i v ec l e s
garantitpas unc guérisonsanslésionpelvicnneséquellaire. r u s s o c i a t i o nosf l o x a c i n e + a m o x i c i l l i n c a c i d e c l a v u h n i q u e v e r s u s
C'est
pourquoi,faceà ccs infèctionsgénitales. d o x y c y c l i n c + a r n o x i c i l l i n e a c i d c c l a v u l a n i q u ed a n s l e t r a i t c n t e n t
la préventionrestele mode
dcs infections génitalcs htrutesà Chlunnditr înu-ltonruti.s.J Gvnecol
d'action le plus efTcace.Préventiondes infêctionsscxuellemcnt
O b s t e tB i o l R e p r o d . 1 9 9 5: 2 1 : 2 5 3 - 2 5 9 .
transmissiblcs, par une éducationadaptéc,dépistagcet traitement 1 3 .J r - , o r - r P N . M . c : r o o r - A H rA . B l r n r _ r r G . C o m p l i c a t i c - r ncst s é q u e J l c s
des infèctionsbassesau moycn notammenlde screeniil,gs de C. trur- d e s s a l p i n g i t e s .E n c y c l M é d C h i r ( E l s e v i e r . P a r i s . ) .G y n é c o l o e i c .
chomatisdansles populationsà risque(lycéens.étudiants...).Les 1 9 9 8 . , 1 7 2 - A1-0 . 8 p a g e s .
pays scandinaves ont montré I'exemplcil y a déjà plus dc 25 ans l'{. KrHN JG. Wllren CK. W.rssrNcroNAE ct al. Diagnosin_e pellic
cn tàisantainsi considérablement baisscrle nombrcde salpinsites inflerrnmatory diseirse. A comprehensive anal1,sisrnd considera
et de grossesscs extra-utérines. tionstbr devcloppin-u a n e w m o c l c l .. l A M A . 1 9 9 ) ; 2 6 ( t : 2 5 9 ; t - 3 6 0 . 1 .
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 48
Chapitre

Grossesses
extra- nes
utéri
H.FERNANDEZ

L'incidencedesgrossesses ertla-utérines(GEU) a doubléou tri- nuales(.1p. 100)et leslocalisations

isthrniques(environl-5p. 100t.i.
plé au coursdcs dcux dcrnièrcsdécenniesdanslcs pays indLrstria- localisationsdistalcs.rcpréscntécscsscntiellementpar I'ampoule.;.
lisés.Selon lcs pays.I'cstimationdc son incidcncccst de l2 à 1.1 estle lieu privilé,eié
des-qrossesses (environ70 p. ltX) . .
extra-utérines
pour 1 000 grosscsscs. Dans unc étude r'écentcà basc territoliale leslocalisations (environ5 p. 100dcscas)(tableau
pavillonnaires -1\ I
(rcgistlcs tiançais d'Auver-lne et dc la communauté urbainc dc
Lille). l'incidcncccst cstiméccn Franceà 20 pour I 000 grossesses. Tableau48-l Les ditferents
sitesdc localisation
de la GEU et leul t:-
La survenued'unc -trossesse leprésente
extra-r.rtérine un tournant qucncc.(Donnécsissucsdu rcgroupement des cas ciescnquôtes ...
dansl'histoilc gynécologiquc d'unc fèmmeen compromettant son térnoinsparisicnnc
ct rhodanicnncct dcs casdu rcgistrcdes GEt
avcnir obstétricalpuisqu'elleest responsable de stérilitédéflnitivc Auvcrgncdc 1992à iln 1994.sclonBouycr.)
dans20 à 30p. 100 des c:rset qtrele taux de récidivede grossessc
Localisation Corne lsthme Ampoule Pavillon Ovaire Abdor':
extra-utérine est estiméà l0 ou 20 p. 100.
(1) (2) (s) (4) (5) (6,
La GEU rcstc la prcmièrccauscdc mortalitédu prenler tlimestre
cle1agrossesse. rnalgréles progrèsréalisésdansle diagnosticprécocc. N (p. 100) 42 (3\ 200(13) 1068 (70) 13s (e) 3e (3) 35 12
La l'r'éqLrence de la GEU comme complicationclesMST et du
tribacassociée au risqueirnportantde séquelles en fait un marqueur
de santépubliqueet.jLrstilie un diagnosticprécoce.Pour qu'il soit
réalisé,il faut qu'au moindresigned'appel,la GEU soit évoquée,
cc qui pcut modificr lcs stratégics théraper.rtiques.
Ces nouvellespliscs en char-uediagnostiques et thérapeutiques
amènentcependantà sc poserde nouvellesquestions.Doit-on prati-
quer un traitementradicalou conscrvatcur'l Si lc traitemenlconser-
vateurestchoisi.doiton pratiqucrun tlaitcmentprr voiecctlioscopi-
que ou un traitcmcntmédical? LorsqLrela GEU seproduit.a-t-ondes
'l
algumentspour conscillerrapidernent une fécondation in vitro

LOCALISATIONDE LA GROSSESSE
EXTRA-UTÉRINE

ll tàLrtd'embléeséparerles localisationstubaireset cxtratubaires. La

localisationtubairereprésente 95 p. 100dcs grossesses cxtra-utérines.
Parrniles localisationstubaires. il tirut distinguerles localisations
Dloximalesincluantles glossesses extra-utérines interstiticllcsou cor-
 GROSSESSESEXTRA-UTERINES
417

Lcs autres localisationsincluent les grosscsses abdominalesoù Tableau 48-ll Taux comparatifides GEU en France.en Finlantjeet
I'implantationsc f'aitsur le rrréscntère
ou sur le grêle,pouvantpermet- auxEtats-Unis.
tre une évolr.rtionjusqu'à terme.lcs localisationsovarienncs,environ
2 p. 100desgrossesses cxtra-utélinesqui peuventexceptionnellcment France Finlande Etats-tJnis
arriveriusqu'àteme. et dcs localisationsbcauconpplus rar-cscomme (1994) (1ee1) (1se2)
l'attcintecervicaleou d'autresor_qanes de l'abdomen(foie, rate).
R a t i op o u r 1 0 0 0 n a i s s a n c e tl 0 28,0 22,0
ll existepar ailleursdes -erossesses extra-utédnesgémellaires.des vivantes
grossesses cxtl'a-utérinesbilatéralese[ des grossesses hétérotopiqucs Taux pour 1 000 grossesses 16,8 21,0 16,1
associ:rntune grossesseintra-utér'ine et une grossesse cxtra-utérine. rappofiées(r)
La fiéquencedes grossesses Taux pour 10 000 femmes Q7 ro,J
hétérotopiques est estimécà I p. I 000
âgées de 15 à 44 ans
grossesscs spontanées, mals peut atteindreI p. 100 avcc les techni_
quesd'assistancemédicaleà la procréation(AMP). ( 1 ) : g r o s s e s s e s r â p p o r t é e s = n a s s a n c e s +n t e t r u p t i o n s v o l o n t a i r e s d e q r o s s e s s e .

FACTEURSDE RISQUEDE GROSSESSES

EXTRA-UTÉRINES FACTEURSDE RISOUE

En laison de I'incidence des grossessesextra-Lltérines, la Infections pelviennes

méthode privilégiée pour l'étude des facreurs de risque a été
I'enquêtecas-témoins. Ainsi, les enquêtes
épidémiolo-riques
ont pu
détermincrles principaux facteursde risque.
FRÉOUENCE
À partir des clonnées<Juregistre dcs grossessesextra-utérines
d'Auvergne.la fréquenceest de 2,2 p. 100 dcs naissances et cle
1,7p. 100 dcs grossesses rapportées.Si ce taux est extr-apoléà
l'ensembledu pays,il signitiequ'environl,+000 GEU sur.viennent
chaqueannécen France.Ces taux sont similairesà ceux observés
au* États-Unismais sensiblement inférieursà ceux clela Scanclina-
vie (tableau48-lI). Lcs taux de CEU semblcntcependantactuelle-
rnentcn coursde stabilisation en Francc.voire en diminutiondans
les donnéesdr"rle-gistre
d'Auvergne(figurc 48-l).
Lcs rniiladiessexuellement (MST) et leurscompli-
transrnissibles
cations.salpin-tites,pelvipéritonites,
représentent le facteurde risque
principal de grossesse cxtra-utérine.Lc germe le plus liéqucrrment
cn causesembleôtre Chlamt'tliteTntchontrilis.Toutes lcs enquêtes
cas-témoinsau coursdcsquellesune sérolosieChlatntdic a été pra-
tiquéeont rnontrél'existenced'une liaisonforte entrela positivitéde
cc test et le risquc de GEU. Les infections,qénitales expliqueraient
50p. 100 dcs cas de grosscssesextra-utérinespar I'intermécliaire
d'un mécanismed'altérationsséquellaires de I'anatomietubaire.La
fiéquencedesfbrmesfiustesou infracliniquesde salpingitesexplique
que la sérologieà Chlantydiæsoit le témoinprincipalde l'antécédent
d'infèction pelvienne,avec une multiplicationclurisqueentre 3 et 8.
Les fèmmesayantdesrappoftsprotégéspar préservatit!ont un risque
dc GEU plus fàiblcque les non utilisatrices.

- 0 , 4P .1 0 0 / a np, ( r ) =0 , 7 1

@
o

o
+ 1 , 4p . 1 0 0 / a np, t 2=) 0 , 2 9

^o

ls
o,o
f F
uo
oE
o
- 4 , 5 P .1 0 0 / a np, ( ' )= 0 , 0 1
o

z
_,I_ routescEU
--C- GEU-échec
de reproduction
{- GEU-échec
de contraception

19 9 6 '1999
2000

(1) Ajustéâge ; (2) Ajustéâge.ferritité

Année ( n ba c c o u c h e m e n t s ) .

Figure 48-1 Fréqucnce

desGEU à partirdcsdonnéesdu rcqistred'Auversne
4.1B ORGANIOUES
AUTRESPATHOLOGIES

Antécédents chirurgicaux Tableau48-lll Tabac.MST et GEU (ianvier2002)

L'antécédcntde chirurgictubaileest classiqucment associéà un
Tabac Odds ratios MST
risque majoré de grossesse extra-utérine.Ccpcndant.les patholo-
gies tubaircsqui ont motivé lc gestechirurgicalprédisposent en non fumeuse 1 1 non
elles-rrêrnesà la grossesse extra-utérineet le rôle proprcde la chi- 1 - 9 c i g a r e l t e sp a r j o u r 1,1 i n f e c t i o nb a s s e
rulgie estdifficilementindividualisable. L'antécédcnt d'une chirur- 1 0 - 1 9 c i g a r e t t e sp a r j o u r 2^ 10 s a l p i n g i t ep r o b a b l e
p l u s d e 2 0 c i g a r e t t e sp a r aa 3,4 s a l p i n g i t ec e n a i n e
gie pour grossesseextra-utérineest fbrtement lié aux risques de
iour
récidive de grossesse extt'a-utérincdus à l'ensentbledcs facteurs
rcsponsables du premier épisodc; de plus, la chirur-uictubaire Risqueattribuable
nrajorecn elle-mêmclc risquede récidive.
2 9p . 1 0 0 2 0p . 1 0 0
Les donnécsconcernantlc rôle de l'antécédentdc chirurgie abdo-
minalesontcontradictoires. Ainsi, l'antécédent d'appendicectontie
apparaît dans certaincs études fbltement corrélé aux risques dc
grossesse exlra-utérine sansqu'il soit ccpcndantpossibledc détcr-
mincr la piut de l'infection péritonéaleet dc scs séquellesadhéren- Tabac
tiellesde cellesde l'ereur diagnostiqucayantconfbndusalpingiteet
Lcs lèrnmesqui l'r.rmcnt au momentdc la conceptiunont un lt.
appendicite.
que plus élcvé de gl'ossesscs crtra-utérines. Il cxistc une relatir,r

Mode de contraception dosc-cf'Ètet les effetsdélétèrcs : la nicotincsur la ciliationtublir

du taux d'æstradiolsuggèrentun possiblcIr,l
ct/ou la dirr-rinution
Dispositif intra-utérin (DIU) étiolo-riqucdu tabac.A partil dc l0 cigarettes paljour, lc risqucc-
par 1.5: il cst multrpliépar'3 à partir de 20 cigurettr's
rnLrltiplié 1...
DIU présent lors de la conception
jour ct multipliépar 5 pout'plus de 30 cigarcttcspar iour. ActLr.
L'augmentationdr.rrisquede la grossesse extra-utérinccst sou-
tenantcomptede la fr'équencc
lcment.la palt attribr-rable dc l' jt.
ventconstatée d'un DIU au monent de la conccp-
chezlesutilisatrices
nementétudiéf:lit que 1etabaccst clevenula principalccausL-
il.
tion et semblcêtre principalcmenten rapportavcc la meilleureel'l'i-
G ELI (tablcau.+ll'III).
cacité de ce moyen contraceptifvis-à-vis des grosscsses intro-
qu'extra-utérines.En effet, Ia présenccd'LrnDIU dirr-rinuc
r.rtérines
Stimulations de I'ovulation
lc risque absolu de grossesseextra-utérinelorsque les cnquêtesle
comparentavec un groupe témoin dc tènrmes non enccintcs.Par Lcs indr-rcteurs cotrtnlefacteursdt r
dc l'ovulation apparaissctit
contrc, quand lcs cas (fèmmes préscntantune grosscsscextra- que dc -ql'ossesses extrr-utérincs.Cette association(]st sull,
utérine)sont comparésà des térr-roins fèmmesenceintcs.la présence rctrouvéepour lc citratede clorniphènc.
du DIU cst fiéquemmcntassociéeà une grossesse extra-r.rtérine. Les AMP sont responsablcs d'envilon 5 p. 100 dcs gros'e..-
extra-utérincs.Il scmblecependant, dansce cas.difÏcilc dc fair.
Utilisation antérieure d'un DIU dc la pathologicir ..
par.tcntrele rôle des inductcursde l'ovr.rlation,
Les étudesréalisées sontplutôten faveurd'unc augmentation dLr qLrantla fécondationin vitro ct lesconditionsdc transfèr't
elles-trrt'r:
.
risque de GEU par une survcnue probablemcnt plus fr'équente
pelvienncsinfi'acliniques.
d' ir-rfections Autres facteurs de risque de grossesse extra-utérine
Ccpendantdanslcs deux situations, lc rôlc propledu DIU cst dc
plus en plus évoquéet peut donc ôtre considér'écofitlrlc ttn facteur
Ag"
de risque. L'âgc sembleêtre associc<à un risqueaccrudc grossessc\ ù\
r.rtérines.
indépendarr-rrncntdu lait de I'allon-ecmentde la pJr
Contraception orale d'expositionaux dif'ferents{'acteut'sdc risque (figLrre48-l r
Microprogestatifs a cxclu le rôle desanomalicschrontosomiqucs
étr.rdc danslc tr',,:'
blastcdes GEU dansla gcnèscdu isque.
Ils sontassociésà une augmentation du risquede CEU. Cornme
diminue le lisquc absolu
pour le stérilct,ce type de contraccption Autres facteurs d' infeftiIité
de GEU mais. par contre,lorsqueles témoins sont dcs f'cnrmes
L'endornétliose ou la notiond'expositionin utcroaLtDistill'
enceintes, estplusélcvé(x 80).
lc risquelié à cesmicro-progestatifs
sont des làcteursde risqucde GEU sansquc lc mécauisntc..
Contraception orale au moment de la conception soit correctementélucidé.Les principauxfictcurs cle risqui
combinésconstituentle moycn contraceptif
Les ccstroprogestatifs résumésdansle tableaLr ilS-IV.
prévenantle mieux les GEU mais. pcu d'étudessen-rblenttrouvcr
unc liaison. Les conniiissances épidémiologiques apparaisscntainsit-s..
les pour la prisc en chiilgedes paticntes.En ettet, la cotrst;rt..
Stérilisation tubaire chezune lènrmedésirantune gr'ossessc, d'un ou plusieurslrr.
Lorsqu'uncgrossesse survientct que les cas sontcomparésà des dc riscprede GEU doit fairc considérerla phaseinitialcdc lr,
lèmmes enceintes,le risquc de grossesseextrit-utérincest élevé. sessccxtla-utérinecornmeétantà haut risqueet donc lailc l
en loLrtcunc procédurede dia-gnostic plus précoce.
séparerles GEU par échecdc
Précisonsqu'il fàut actuellement Cettcconnaissance des Tacteurs dc risquepeut égalementr'
contraceptiondes GEU ayant d'autrcs fàcteursde risque (GEU par sur lc riscprede r'écidivccirr certainscl'entreeux sont rroclil
échccde reproduction)car leur pronosticultéricur en terme de fer- cn particuliefla dirninutiondu tabac, I'abscnccd'utilisltr
tilité est diftérent. citlatc dc clomiphènechezdes paticntesà risquede GEU.
 G R O S S E S S EE
SX T R A . U T E R I N E S 4 1 9

Valeurs observées
a wwwwffi Risque ajusté de GEU

aa

oaa

.q
=qr*æ*
a
o-
l o o ....*--*.****,wffiN'*s**
t *ffi"*@N@**,**w*w
..--*GsN*

Âge (années)

Figure48-2 RelationavecI'âge.

DIAGNOSTICDE GROSSESSEEXTRA-UTÉRINE
Tableau 48-lV Factcursde riscluedc la GEU (selonCostel.
La précocitédu dia-gnostic dc grossesse extra-utérineest une pré-
Multiplicationdu risque Proportionde cas
occupationconstante, afin d'éviterla rupturetubaireet d'améliorcr-
de GEU attribuables
en présence au facteur(p. 100) le pronosticfonctionncl de la trompe.
du facteur Un diagnosticprécoceestpossiblegrâceà une meilleureconnais-
sanccdes facteursde risqueassociéeaux examcnsbiologiqueset
Facteursde risqueétablisdont le rôle causal échographiques. Danscertainscas,dansles populationsà risque.le
est confirmé
diagnosticpouna êtrc lait avantrnêrr-rc l'apparitiond'une sympto-
pelviennes
Infections 5,0 40 matologicclinique.
hautesdontinfeclion La GEU est cependanthabituellemcntévoquéedcvant l'existence
à Chlamydialrachomatis 5,0 25 de métronagies,quel quc soit leur aspect,et/oude doulcurspelvicnnes
Tabagisme associécsà un retardde règlesou à dcs dernièr'es règlesanormales.
- n - r ô ^ i ^ âr ô t t ô ê I,C IJ L'cxamen clinique esr de sensibilitéer spécificitéfhibles; il
- plus de 20 cigarettes 9q 7
recherchera cssentiellemcntdessignesd'irritationpéritonéale (dou-
leur au TV/TR, scapulalgie)et des signesd'hémonagieurérine
C h i r u r g i et u b a i r e 3,0 4
(pâleur,soil',tachycardic)qui définisscntI'urgencerhérapeurique.
A n t é c é d e n td e G E U 10,0 10 ,18-V.
La liéquenccdes signescliniquesestpréscntéedanslc tablear,r
I n d u c t i o nd e l ' o v u l a t i o n 4,0 0
par le clomiphène

Facteursde ilsque associéà un risquefaible Tableau48-V Fréquence

dessymptômes
et signesphysiques
dansles
et/ou dont le rôle est discuté GEU.

Douches
vaginales Symptômes et signes physiques Fréquence (p.100)
Antécédent
d'appendicectom
ie Douleurabdominale 87-99
Aménorrhée 61-79
Âgematernel
supérieur 40 Métrorragies 48-86
à 35 ans Douleurscapulaire 5-22
Fausses-couches 20 Douleurà la palpationabdominale 97-99
à répétition Douleurà la palpationannexielle 87-99
péritonéale
Signesd'irrilation 71-76
Antécédent
d'lVG Choc 2-17
420 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

La rupture cataclysmiqueou I'hématocèleenkystécà révélation (chaînesa et B liéesplus la chaîneû, et/ouB librc).Habitucllcment.

salpingitiquesont devenusdes circonstances rares,
dia,qnostiques I'hCG est doséeà partir d'anticorpsmonoclonaux,dirigéscontrr-
évaluéesà 5 p. 100des situationscliniques. l'extrémitécarboxy-terminale existantuniquementsur la chaineB
Dans les cas d'hémopéritoineaigu, un simple dosageurinaire de l'hCG (fi-eure48-3).Le dosageqLrantitatif de l'hCG plasmatiquc
positif suffït à oricnter le diagnostic. devratoujoursêtre le premiel examcndcmandédcvantunr-su:pi
cion de -qrossesse extra-utérinede rnanièreà guider la demandc
d' échographie pelvienne.
EXAMENSBIOLOGIQUES À partir cl'un taux situé cntrc I 000 et 2 000 mUI/mL. l'écho-cru
phic abdominalecombinéeà l'échoglaphievaginalepermet unr
DOSAGEDE L'hCG PLASMATIQUE scnsibilitédiagnostiquecomprise entre 90 et 100p. 100. Dun-
I'expressiondes résultatsdc I'hCG. il est importantque 1elaborrL
L'hormonegonadotrophine chorionique(hCG) est sécrétéepré- toire précisesesnormesde dosageset si ceux-cisontcxpriméscr
cocemcnt dans le sang maternel à partil du cytotrophoblaste.Le tbnctionde la prcrr-rièrc, dc la deuxiènreou de la troisièmeclas:ilr
développement des techniquesradio-immunologiques (RIA) et des cationinternationale. En efÈt, le dosagecntrcla prcmièrcct lir tf(,1
techniques immunoradiométriques(IRMA) ou immuno-enzymo- sièmc classificationest équivalent,le rapport avec la deuxicn'-
métriqucs (IEMA) utilisant les anticorps monoclonaux ont alrg- classification cst dc 1,8 (exemple: 1 000 U/L sr.rivant la deuxicn.
menté la scnsibilité, la spécificité et la rapidité des dosagesde classiflcation estéquivalentà I 800 pour la premièrcct la troisii'n,.
l'hCG. En fonctiondu licu d'actiondc I'anticorpsmonoclonaluti- classifications intelnationales). En aucuncas.le dosagequrntrt.rl
lisé pour la méthodede dosages,I'hCG est doséede manièretotale d'hCG ne permetd'évaluerle termede la grossesse extra-uténni

M]RMA 9-12-13
/

1251

\
H T 1 3 : A n t i c o r p tsr a c e u r

hCG

Antrcorps
de capture

Figure48-3 Principed'unetechnique et totalement

ultrasensible spécifiquepourle dosagede l'hGG dimérique(M-IRMA 9-12-13). Dcuxanl:.
monoclonaux (FB09et FBl2) dirigéscontreI'extrémitécarboxylterminalede la BhCG(CTP)capturent I'hCG sériquesurun supportsolide.t
capturée
estreconnueparun anticorps monoconal (HTl3) dirigécontrcla sous-unité
ahCG ct nrarquéà f iode 125.
 G R O S S E S S EE
SX T R A - U T E R I N E S 4 2 1

quantitatils
Pg, 1.}hCG

s
Pg>5mais<26ng/ml

Pg > 25 ng/ml
ou
l ] h c c > 1 0 00 0 0 m U l / m l
+
É c h o .t r a n s v a g i n a l e
P g < 5 n g / mol u
c o n c e n t r a t i oann o r m a l e
de llhCG

n
V
I n
V
GIU
V
Curetage
évolutive G I Ué v o l u t i v e ambulatoire
I
V
Pas de villosité

t û
Diminution llhCG stable
d e sp h C G ou augmentation

Sac>4cm Sac=4cm V i l l o s i t éssu r

n
V
FCS
+
GEU

ft n le curetage

V V n
Sac>4cm

n
Sac=4cm
n
ïraitement
chirurgical
MTX V V v
FCS Traitement IVTX
c h i r ur g i c a l

Figure48-4 Algorithmedécisionnel
pourlc diagnostic
dc GEU sansrccourirà la cclioscopie(sclonCarson)

DOSAGEDE LA PROGESTÉRONE ECHOGRAPHIE

Durant les toutespremièressemainesde gestation,la progcs-
L' améli oration dr-rpl ateautechniqueclc I' écho-uraphie ( amélior.a-
téroneest synthétisécpar le corpsjaune stimulépar des facteurs
tion des écho,eraphes. dcs sondeset disponibilitéde sondcd'écho-
lutéotropiques émis par I'embryon implanté. DLrranr cette
graphieendovaginale) a permisdes pro_erès d:rnsIa sémiologiecle
période,la progestéronémie rcste stablc,cc qui est un bon reflct '
| i ntage.
de l'évolutivité de la gr'osscsse. La demi-vie de la progestérone
La sémiologieéchographiquc est cependantentièrementdépcn-
(de I'ordre de l0 rninutes)fait qu'en cas de _srosscsse patholo-si- dantc de l'infbrmationdonnécà l'écho-eraphiste, ce qui irnpliqLrc
que. son taur décroît rapidementavant celui de l'hCG dont la que celui-ciconnaisse lc contextecliniqr.re et le résultatdesdosages
derni-vie est de 36 heures. Ainsi, Ia progestéroneapparaît d'hCG et de pro_ecstérone plasn-ratiqr.re ; ces donnéespclrrettront dc
c o m m e u n p a r a m è t r ep r é c i s d e l ' é v o l u t i v i t é d ' u n e g r o s s e s s e . micux définir lcs clitèr'es d'évolutivitéde la grossesse cxtra-utérinc.
Lorsquc son taux cst supéricur à 25 ng/mL. ellc permet L'échographieimposel'utilisationcombinéede la voie abdorninale
d'cxclure le dia-cnosticde GEU avec une sensibilitésupéricure et cndova-9inalc.
à 97 p. 100. Lorsque son taux est inférieuf à 5 ng/ml-. elle per- La sérniologicécho-elaphiquc corrduisant au cliagnostic dc gros-
m e t d ' c x c l u r el e d i a g n o s t i cd c g r o s s e s sien t r a - u t é r i n ée v o l u t i v e . sesseextra-utér'ine contplendl'analysede cinq pointssuccessifs :
Son dosage est utilisé actuellcmentdans des stratégiesdia-s- non visualisalion d'un sacgestationncl intla-Lrtérin
I
nostiques telles que celles proposées par Carson et Bustcr - analyscde la caduqueor"rde l'cndornètre ciécidualisé :
(flgurc 48-4) ou dans des scorcspermettantde proposerun trei- - analvsedu corpsjaune et dc l'ovaire actil'en sachantquc la
t e m e n tm é d i c a l( t a b l e a u4 8 - V I ) . glossesse cxtra-Lltérinc esthabitucllcment situécpresquL- toLlj"ur\ilu
r r ' i s i n a s r 'r n n t c J i ltrllu . o r 1 sj 1 r . l 1 1 9
- analyscd'une ntasseannexiellcanornralchabituellcnrent voi-
sine de l'ovaire très prochede cclui-ci (habituellernent nroinsdc
Tableau 48-Vl Scoreindiquantun traitementmédical(H. Femandez) lcm). Cettemassepeut ôtlc un sac gcstationnel typiqueconstitué
par une coul'onneécho-qène ou unc masseéchogènehétér'o-tène cor-
t e \ J r r l n L i iIt nul n h é r n u t o s r l p i r: r r ,
- hérr-ratocèle-hémopéritoine. Ccs imagessontdcvenuesplus rares.
Terme en jours d'aménorrhée > 49 49 42
L'ér'rluationde l'hémopéritoine estfâitc pal la mcsurede I'épanche-
hCG(mUl/mL) 1 000 5000 >5000 mcnt dansle cul-de-sacdc Dor.r,elas dansles trois plansde I'cspace.
(ng/mL)
Progestérone 5 10 > 10 L'analysecn Dopplerpulséor"ren Dopplercoulenrcst d'un faible
Douleur nulle provoquée spontanée appol'tdia-snostiquc car les profils de vélocimétrieobservésdans
Hématosalpinx
en cm 1 3 >3 l'arcadetubo-oviiricnncsont le plus souventdus au cor.psjrtLnu.
Hémopéritoine
en mL 10 100 > 100
gravidiqueet non ij Ia GEU. Par contrc,l'analyscqualitativedes
422 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

péritrophoblastiques
1'lr.rx permct dc rctrouver clesflux vasculaires scnt être proposéesdansces situations.ll n'existe iictuellernentplus
.,'isiblcscn Dopplel coulcur:ru contactintime de la couronnetro- aucuneindicationd'annexectomie danslc traitcmcntdesGEU.
phoblastique. La disparitionde ce llux con'espondhabitucllcment
ar:décollcmenttrophoblastique par unc larr-rc
d'hématosalpinx or.rà ccELroscoPrE
une involutionde la glosscssc L'existenced'un signal
cxtra-utérine.
Dopplerintla-ovaricncst caractéristique du corpsjaunc. Elle permctlc diagnosticet depuis 1973.elle autorisclc tt'aitcmcnt
dansle mêmetemps.Elle est csscnticllement indiquéedansles locali-
sationstubaircsdcs gnrssesses extra-utérines. EIlc pcrmct dc réaliscr
TRAITEMENT soit une salpingectornie, soit un tnitelnenteonscl'\ateut de la trornpe.
Le traitcmcntradicalpar salpingectomie est r'éalisédansdcs indi-
cationsbien précises:patientenc désilantplus de grossesse. exl\
LAPAROTOMIE
tencecl'unetrompefompuc ct altéréepour laquelletoute tentati\t.
Sesindicationssont devenuesexceptionnellcs. Quc lc traitement dc traitcmentconservateur s'avèreimpossiblc,patienteayant un
soit ladical ou conservateur, lcs cssaisthérapeutiques comparant antécédent de grossesse ertra-utérincou dc chirurgietubairesul lrr
lapirrotomieà cælioscopieont montrL< dcs résultatscliniqueséqui- trompe homolatéralc.cxistcncecl'une hémorlagieincontrôlrhlc.
valents.sinonsr.rpérieurs. en particulierpour la lèrtilitéultéricurccn soit initialc,soit survenantaprèsune tentativcdc traitcmcntchirul
fnveurclela cælioscopie. -eicalconservateur, ou lors d'r.rnhématosalpinx égal à 6 cm.
Le traiterncntcælioscopique représente par aillcursunc économie Le traitenrent chirurgicalradicalest bien codifiépar voie crtli,'
majeure par diminution du temps d'hospitalisationet par unc scopiqucct lc risquc de complicationsest habitucllcrncnt laihl.
repriseplus lapidcdesactivitésprotèssionnelles. Ellc ofÏrc aussiun inférieur à I p.100. essentiellement leprésentépal lc risqur' .1.
moindrepr'éjudicc csthétique. grcUè n'ophoblastique.
Que reste-t-ilalorscommc indicationsà la lapalotomicI Cc sont Lc traiternentcælioscopique conscrvatcllrest indiqué dans 1..
cssentiellemenl lcs contrc-indications à la cæliochirurgic. Ccllcs-ci alltrescas.Il consisteen une salpingotomic associéc à l'aspiration.:.
sontrcprésentées pal l'instabilitéhémodynamique liée à r.rnhérno- l'muf. En fait, l'indicationreposeesscnticllcment surquatlecritèr'c.
péritoinebrutal et abondantle plus souventsupérieurà 1,5 L. - I'opérabilitéde la grosscsse extra-utérine:
Ccpcndant.mêrne dans ces situationsd'urgence,l'habitr-rde de - l ' é v a l u a t i odnu r i s q u ed ' é c h e c :
l'équipcpcrmet.lorsquetoutesles conditionstechniquessont réu- - lc désirdc grossesse ultérier.rre ;
nics,de traitercespaticntcspar cælioscopie et c'estseulemenldans - le plonosticdc f'er-tilité. qui doit tenir comptcde la probabiln.
lcs cas où I'anesthésistc contrc-indiquera fbrmellementcetteder- d'obtenir une grossesse intra-utérinc.clu risque des récidive: .:.
nière cluela laparotomieserapratiquée. grossesse ertra-utér'ine.
La laparotomiepeut par contrcôtrc réaliséelorsquela cæliosco- L'analyscdc ccs dcux dernielspointsa pcrrr-ris dc détermincr.1.-
pie est rcndueimpossibleen raisonde cicatricesou d'adhérences scorcspour optirriserle choix thérapcutique (figure'18-5).
antériellres.
cligcstir,cs rcndantI'accèstubaireimpossible. Aprèsn'aitement r.rnesurvcillanccdu taux d'hC(; .
conservateur.
La grossesse intcrstitielle.cervicale,voire abdominale,restclc plus ,18hcureset prohablernent plussensibleà 7 jours pcln,.
de n-raniùr'c
souvcntune indicationau tlaitcmcntchirurgicalpar laparotomie.bien de déterrninerr-rnéchccdc la méthodeestiméentre5 et 30 p. l,
quc dcs alternativesreprésentécs par dcs traitementsmédicauxpuis- (moycnnede l5 p. 100).La stagnationou Ia réascension des tr,L.,

P r o b a b i l i tdée G I U e t d e G E U e n o . 1 0 0
100
I T a u xc a l c u l éd e G I U
+
t'\ + r T a u xc a l c u l éd e G E U

75 X T a u xo b s e r v éd e G E U
\-..--
+ T a u xo b s e r v éd e G I U

\
50
+ t"'-
+
--+ xr
25 .4...n x,
t-.-._._.a..
f
X

S c o r et h é r a p e u t i q u e

Figure 48-5 Probabilitéde GIU ct risqucdc GEU en fbnctiondu scorethérapeuticlue

de GE,UlPouly).

d'hCG ou un taux à'18 heuressupéricurà 25 p. 100du taux initial
d'hCG observéavantlc traitemcntchirurgicalimposede pratiquer
une injection intramr"rsculaire
de méthotrexateà la dose de I rn-u/kg
ou de 50 mg/mr.Ce n'est qu'en cas d'échecciece traitemcntmédical
qu'il seraindiquéune sccondecælioscopic.Dans lcs CEU traitées
par cælioscopieet présentantune fbrte activité (déflnit pûr un raux
de progestéroncsupéricur lOng/ml et Lrn taux d'hCG supéricur
l0 000 mUI/mL), il peut êtle conseilléde pratiquerd'embléepour.
Lln tlaitement conservateurune injection de méthotrcxateen lntra-
musculaire,ce qui semblediminuer le taux d'échecà lp. 100. ll
sembleégalementse dégagerune attitudesystématiquede prescrip-
tion d'l mg/kg en IM de méthotrexate en casde traitemen{ conscr-
vateurqui a pour but de limiter le taux d'échccà moinsde 3 p. 100.
TRAITEMENTS
NON CHIRURGICAUX
Le traitcmentnon chirurgicalestdevenuuneentitéthérapcutiquc,
si lc diagnosticest fait précoccment sansla cælioscopie. L'histoire
médicaledes patientesassociécà la connaissance cleslacteursde
risque,à la précocitéde la réalisationdes closages biologiqueset de
l'échographiepermet ainsi de dia-enostiqr.rerdes patientcsasympto-
maliquesou paucisymptomatiques. À partir de ces examens.clcux
algorithrnes décisionnels onr été réalisésafin de micux définir les
indications thérapeutiquesrcspectivcs des traiternentsmédicaux
(tableau,18-VI.r,oir fi_eure48-,1).
ABSTENTIONTHÉRAPEUTTQUE
La régressionspontanée cst un phénomèncconnudepuislcs lravaux
dc Cox. En 1955.Lund a été lc premicrà proposcrI'abstcntionthér.a-
peutiquedansle traitcmentdc la GEU. Des sériesplusrécentes
ont éva-
Figure 48-6 Valcur moycnneet intervallede confiance(95 p. 100)pour la décroissance
dcvantsubirunecælioscopie
l. D'aprèsKorhoncn(19921).
GROSSESSES
EXTRA-UTERINES 423
lué la laisabilitéet I'eiTcacitéde l'abstentionthér.apcutiquechez lcs
patientesprésentantune CEU cliasnostiquécpar. cclioscopie. On
cstirnequ'envinrn20 p. 100des srossesscs cxtra utérinesrégresscront
spontanément. Cetteattitudeattcntisteest sufioLltà propose|quandle
taux d'hCG initial cst inféricr-rr
à I 000 rnUVmL et e-nl'abscncedc tour
signccliniquc.La survcillance destauxd'hCG doit alorsêtrecornparéc
aux courbesde ré_eression nomalc de l'hCG (figurc;18-6).
TRAITEMENTS
MÉDICAUX
Agents cytotoxiques
Plusieursagentscyl.otoxiques ont été proposés: le méthotrexate,
I'actinornycine,les prostaglandines, le chlorurede potassium,le
gl r.rcosc
hyperosmolaire.
Le méthotrexate apparaîtcommela moléculele plus fiéquemment
utilisée. Le méthotrcxateest un antinéoplasiqLre cytostatiquedu
groupedesantif'olliniques qui agit commeantimétabolique desacides
nucléiques.Son action sur lc trophoblasteest connuedepuis 1956et
utiliséedansle traitementde la maladietrophoblastique. Dans le trai-
tcmentdc la grosscsse extra-utérine.le méthotrexate est employésoit
par voie systémique(cssentiellement par voie intramusculaire), soit
par voic orale.soit par voie localc par injection souscontrôleccelio-
scopiqr.reou écho-eraphique. Les dosesde méthotrexatcutiliséessont
habituellerr.rcnt
de I à 1.5mg/kg ou 50 rng/mr.
Le taux de succèsest prochede 90 p. 100 quandl'indicationdu
traiternent médicalestciblée.Pourcela,on utiliseune stratésiethé-
rapeutiqucou un scorepréthérapeutique.
Même si initialement.aucunedifïérenced'efficacitén'est appa-
rue entl'etraitcmentintramusculaireet traitementin situ (que ce soit
par ponctionéchographique de la GEU urilisantla techniquede la
de I'hCG pour les patientesévoluantspontanémcnt
O ou
424 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

F i g u r e 4 8 - 7 É v o l u t i o n d e l a c r o i s s r n c ed e s h C G r p r è s t r a i t c m e n tr n é d i c a l( F c r n a n d e r ) .

ponctionlblliculaireutiliséeen procréationmédicalement assistéc Essais thérapeutiques comparant traitement médical

ou par ponction percælioscopiquc du sac),des études non encore et traitement cælioscopique conservateur
pubiiéessernblenlmontler un nct avantagedu traitementpar ponc- Pcu d'essaisont étéréalisés. Ccpendiintceuxprenantdeserit'
tion. donnant cn moyenne de 90 à 95 p. 100 de succèscontre d'inclusion identiquesmontrcntune équivalcncedes deur tr..
75 p. 100de succèspar voie intralnusculaire. mcntsen terr.ne dc succès.
La sr.rrveillancedu traitcment médical compoltc dcs dosa-Qes !'\
qlre30 à,10p. 100 dcsgrossessL's
Il apparaîtdoncâctLrcllcrnent
d'hCG plasmatiqucs à J4, J1, Jl1 qui serontcorrparésà une courbe peuventbénéficield'r"rncapprochenréclir'.,
cliagnostiquées
utér'ines .
de référence,puis jusqu'au rctour à la normaledu taux d'hCG làut ccpcndaut.pour bicn analyserlcs Ésultats,donncrune nr,tr'
( I dosagetous les 7 à I 0 jours) (figure48-7). déflnitiondcs échecs.que lc tlaitementsoit médicalotr chit'urgi.:,
L'é1évationinitialedc l'hCG estliée à dcux mécanismcs : r'uptule . On déflnit donc commeéchecpartieldu traitemcntmétli...
cellulaircavecrelargagede I'hCG ct accélération initialedu méta- quelque s,,r:
nécessité d'unc secondeinicctionde rnéthotrexate,
bolismcavechypcrsécrétion d'hCG. Actuellemcnt.lt: méthotrexatc rnodcinitial d'adrninistratton.
est au micux administrécn injectionuniquc,ce qrri diminue voit'e . On définitcommeéchcccorrrplet du traitemerrtrrédical.lrrrr..
supprimela toxicitédu produit. sitédc pratiquerunc cælioscopie aprèstraitement médicalinitirr
Deux études avaicnt érnis l'hypothùsc que I'adjonction cle . On dél'initcomme un échcc paniel du traitementchiltu-
600 rn-ede mifepristone(RU,186)au méthotrexatclM augmentait conservatL-ur. d'une injectiondc métholrexate
la nécessité ùrr :'
les chancesde succès.Un essaithérapcutiqr.re l'rançaisa inilrmé pat'voie intramusculairc.
opératoirequi est alorsadnrinistr'é
cettc hypothèseprobablementdéfinitivement.sauf peut-êtredans . On définit comme échcc complet du traitementchitLr-
les GEU activesà progestérone élcvéc (> l0 ng/ml-). conscrvateur la néccssitéde pratiquelune nouvcllccæliosct,l'.
Cependant,lcs effetssecondaires elépendantdu méthotrexate sont :
d'ordle hématologique: leucopéniesévèreou thrombopénie:
d'ordle digestif : stomatitc,dianhéeshémorragiques; THÉRAPEUTIQUES
INDICATIONS
- hépatique:cytolyse.
Hormis les indications préalablerr-rcnt discutées.lc rnétho- est actucllement
La crcliochirurgie lc traitelnentde rélér-crr.-
trexateconstitueune alternativeà la cælioscopiequand celle-ci gl'osscsscs Ancune étudc n'a testéla supét-it,r:',
cxtra-utér'incs.
préscnteun risque ou une difficulté non négli-ueable:patientc traitcmentladical ou du traiternentconservateur. Ccpendant.l.
multiopéréc,contre-indicationsanesthésiques rnajeures,obésité tcment conservatcur semble donner une fèrtilité sLlplir
ultérietlt'c
ou certaineslocalisationsrcndantle traitementpercælioscopique Des scoresont été proposésal'in dc discuterla réalisation.:
ditïcile. salpin-uectomieou d'un trailentcnt conservateur(fi-uure'lfi '
 GROSSESSES
EXTRA-UTERINES 425

100
-\ ctu
zi .- GIU
\\
75
-\ - R i s q u eG E U

\
\
50

\
x--------*--\-\
\
25

012345678

Figure 48-8 Probabilitéde GIU et risquede récidivede GEU en Tonctiondu scorethérapcutique

GEU
v
I

Abstention thérapeutique
+ +
Traitementmédical Ccelioscopie

V
hCG=1000mU|/mL S c o r e< 1 3 H é m o d y n a m i q ui nes t a b l e
avec décroissancedu OU S c o r e> 1 3
tauxà48hd'intervalle hCG=5000mU|/mL

= 5 mg/ml
Progestérone I
P a sd e t r o u b l eh é m o d y n a m i q u e
I
A b s e n c ed e s i g n ec l i n i q u e
II
I
I
II
Y
RefairehCG-progestérone G E Uv i s u a l i s é e Cælioscopie T r a i t e m e ncth i r u r g i c a l
à 48 heures ou activitécardiaque conservateur si possible
embryonnairenégative
I ( s iG E U i n t e r s t i t i e l l e
Y ou ovaflenne)
G E U n o nv i s u a l i s é e
à l'échographie t M T Xi n s i t u

I MTX in situ
t sous conlrôle
Hystéroscopie

GEU
t\ FCS
échographique

'q
V
I
IVTX: 1 mg/kgen lM

Figure48-9 Indications
thérapcutiques
dansuneGEU.

probabilitéélevéede récidive de grossesses extra-utérincest actuel- L'évolutionpotentielledcs techniques et du dia,snostic précocea

lernentprobablementla mcilleureindicationclela chirurgieradicale. modil'ié les conduitesà tenir cn plaçant le rraitementmédical
Lc diagnosticprécocc des grossessesextra-utérincsfacilité par c o n r m cu n cu l l e r n r l i r ea u t r u i t c m c ncl o n s e ra\ t e u rc. c q u i p c u lr r o i r
une mcilleureconnaissance des facteursde risquepermetd'envisa- comme conséquence d'augmenterle taux dc salpingectomie lors
_sel'desaltcrnativesau traitcment chirurgical en proposantun trai- dcs cæ[ioscopies. Les indicationsthérapeutiques peuventêtrerésu-
tementmédicallocal ou intramusculaire. nréesdansI'arbrediagnostiquc(fi-qure48-9).
426 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES
FERTILITEAPRESTRAITEMENT
DES GROSSESSESEXTRA-UTÉRINES
Les caractéristiques de la GEU colnme sa taille, sa localisa-
tion, la notion de rupturetubaireou le volume initial de l'hémo-
péritoinene modifient pas le pronosticde f'ertilité.En levanche.
les antécédentsde GEU. de salpingitc,dc trompes uniques.de
chirurgie tubaire,I'existenced'adhércnccsou I'altération de la
trompe controlatéralemodifient profondémentle pronosticulté-
rieur.
Pour les patientessansantécédents, le taux de grossesse intra-uté-
rine est prochcde 90 p. 100,alorsqu'il n'est que de 30 à 40 p. 100
en cas d'antécédentspathologiques.
Le taux de récidiveest de 5 p. 100sansantécédent et peut rttein-
dre 30p.100 en cas d'antécédents. La tèrtilité après traitcmcnt
conservateurcæliochirurgical apparaît la plus élevée. proche de
60p. 100 toute indicationconfondue,alors qu'elle ne sembleêtre
que de,10à zl5p. 100en cas de salpingectomie.
Après traitementmédical, la tèrtilité sembleéquivalenteà celle
retrouvéeaprèstraitementcælioconservateur.
Au total, I'absenced'antécédentd'infèrtilité ct un âge inférieur à
30 ans sont les élémcntsprépondérantspour définir les meilleurs
f'acteurspronostiquesapr'èsune GEU et ceci, quellesque soient les
modalitésthérapeutiques choisies.
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INTRODUCTION
Lcs interactions entrela procréationet I'infèctionà VIH intéres-
sentà la fois les femmeset hommesséropositifi,leur.spertenuircs.
maisaussitoutescellesqui sontexposées à leur insuà une infèction
transmissible par voie sexuelleet de la mère à I'enf'ant.Le SIDA
soulèvedes problèmcsaussibien danslc domaincde la contracep-
tion que du désirde grossesse.
Aujould'hui. la procréationoccupe une pliice rcconnueclansla
vie des personnesinfectéespar lc VIH. Au débutde l'épiclérnie. le
diagnosticde séropositivitéétait vécu comme une condamnation
définitiveà ne pas(ou ne plLrs)avoir d'enfànt.pour bcaucoup.cettc
stérilitéétaitencoreplus insupportable quc ne l'était la conscience
d'avoir une maladiemortelle.Le désir d'enthnt.loin de s'cflàcer.
pouvait s'exacerber. Les passagesà I'acte se fàisaientrnalgréles
rlrses en _earde de la médecineet la réprobationde la société.Les
fèmmesétaientparticulièrcment concernées. soumisesau doulou-
reux dilemnede poursuivreou d'inten.omprcunegrossessc clésirée.
Chez les hommes,môme si la premièrevaguedc l'épidémiea tou-
ché majoritairemcnt les homoscxuels,nombreuxétaientlcs hétéro_
sexuels,infectéspar voie sexuclleou sanguine.qui exprirnaientun
désirde paternité.
La sitr.rationa changéprolbndémentavec l'avènementdc la pré_
vention de la transmissionmère-enfantà partir de 199,1,puis cles
traitementsantirétrovirauxefïicaces,dits trithérapies,à partir de
1996.qui ont transforméle pronosticde l'inf'cctionà VIH. En unc
décennie,l'attitudemédicaleprédominante cst passéeclel'interdit
à I'accompagnement.
L'élérnentlc plus nouveauest l'émergencedc l'AMp, pour trai_
ter une stérilité ou commc moyen de préventionde la tr.ansntission
du virus au sein des couplessérodifférents. Lorsqucl'homme est
infecté,il n'a jamais été rapportéde cas de transmission du VIH
père-enfànt,du moment que la mèrc restc séronégativc.Le risque
Chapitre
49
etprocréatio
SIDA
L. MANDELBROT
dc tlansmissionà la fèmrre est donc au prenticrplan.et les métho-
des d'AMP sont utiliséesafin dc pr.ér'enirce risqr.re. Lorsque la
f'cmmeest infèctée,la plincipalcindicationclcI'AMp est une stéri-
lité, le risquepour le conjointpcut êtresupprimépar l'auto-irrsérni-
nation.Néanmoins,il persistedes risqr.res pour I'cnlant,cleconta-
mination rnalgréles progrèsde la prévention,mais aussicl'e1'lèts
indésirables liés aux médicarnentsantirétroviraux.
EFFETSDU VIH SUR LA REPRODUCTION
L'associationd'unc inlêction VIH à une inf'crtilitén'esf pas
exceptionnclle. Une desraisonsprincipalesestprobablement I'exis_
tenced'autrcsintèctionsscxuellentcnt transmissibles
rcsponsables
de l'infèrtilité.Ce n'est qu'au sradeavancédu SIDA que lc VIH
lui-mêmccntraîneune baissede la fèrtilité.tant chcz l'homrncqr-re
chez la femntc.La causela plLrsévidentcest I'altérationdc l.état
(cachexie).r'esponsablc non seulenrentd'unc baissecle la
-général
libido. ntaisdc diversesperturbations neuro-enclocrinicnnes.
Lcs anomaliesde fbnctionscndocrinienncs qui ont été clécrites
seraient d' origincallto-immunc.parI' intermédiaire
clemoclifications
des cytokincs.ou dues directementà I'infèctionpar le VIH [,12J.
L'interactionla mieux étudiéeconcerneI'axc corticotl.ope. dont la
relationavecle systèmeimmunitaircestconnue.La cortisolémie est
au-qmentéc dès lcs stadcsasyrnptomatiques. et s'accompagncau
stadeSIDA d'une diminutiondu taux de DHEA-sulfirte. cloncd'une
augmentationirnportantcdu rappor.tcortisol/DHEA [ 1.11.
VtH ET FERTILITÉCHEZ L'HOMME
ll n'y a pas d'étudede cohortcévaluantl'impact clc l'inlèctionà
VIH sur la f'crtilitémasculine.Lcs modificationsendocrinienncs
liécs au SIDA ont été bien décr-itcs,mais les seulcs données
428 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

disponiblesconccrnantla fèrtilité chez les homtnesl\) mlt(rnti-tti- IMPACTDU VIH SUR LA FERTILITECHEZ LA FEMME
quesportentsur l'analysedes caractéristiques du sperme.
L'eflèt du VIH sur lcs fbnctionsendocrinicnncs cst mal connu
Modif ications endocriniennes chezla lènrme.hormisà dcs stadesavancésdLrSIDA [33]. Au stadc
asvmptomatique, dcs études de cohortesur dcs eflcctifsimpot'tant.
Des altérationshistologiques multiplesont été rap-
testiculaires n'ont pas démontrécl'augmentation de tiéquencedes arnénorlhéc'
portécssur clesautopsies d'hommcsdécédésdr-rSIDA. Certainesde ou dcs troublesdu cycle [28]. ni dc rnodificationdes taux d'ttstnr
cesaltér'ations scraicntduesà l'infèctiondirectedcs ccllulcsgermi- diol ct de progestérone en phascfblliculaireet lutéale.respecti\.
nales piil le VlH. d'autresà l'inflammationnon spécifique.Par ment f221.Néanmoins,certainesétr.rdcs ont mis cn évidcnccurt.'
lilleurs. ccrtainsagentsopportunistes (CMV, mycobactéries. toxo- tcsft)stéronérnieplus l'aibleet un taux de FSH en débutde cvcleplrr.
plasmose)peuvcntinfècterle tissutesticulaire. ct des localisations élcr.'éqr-rechez des 1èmmcsse<roné-eatir"es. L'effet des Ir'ruterncnt.
dc lymphorrres et de sarcomesdc Kaposiont été décrites[212]. antirétfovirauxsr-rrles lbnctionso\ilfiL-nnes est cncL)repeu collntl
Lc taux de testostéronelibre tcnd à diminuer alr cours de la pro- En el'f'ct.lc syndromede lipodystrophicfiéqucrnmentobscrvésorr.
-grcssion de la maladicVlH. Bien qu'il soit déclit des cas d'hypo traitements'accompagncpartbis de troubles métaboliques. cli'l
gonadismcprimaire.le plus souventil s'agit en fàit d'hypogona- unc insulino-résistance, et dcs cas ressemblantau syndrometir.
disme hypo-eonarJotrope. Des études cliniques ont montré une ovairespolykystiques ont été rapportés.
améliorationsyrr-rpbmatique avec Lrntraitementsubstitutifde tes- Plusieursétudesont obscrvédes taux de grossesses plus l'aibl..
tostérone. voirc des traitements anabolisants. chez les femmesVIH+ quc dansdes groupesde comparaison. I.
Lcs troubles de la libido ct dc l'érection sont l'réquents.de prerriièr'e explicationcst bien sûr la limitation volontailc"pu .
l'ordre de 60 p. 100chcz lcs rnaladesalr stadeSIDA. D'aLrtrcpart, contraccptionet les préservatil's. Dc rrôme. des problèmescon.i..
clestlor.rblesscxuclset les gynécomasties sont des ettets indési- gaux sont fréqucnts,voirc lc célibat(auto-)ir-nposé. Avant l'arc'|-
lables médicamentcuxclesantirétroviraux.nolammcntdcs anti- ment des trithérapics. des étudeseuropécnncs avaientntis cn rir
pr()téascs. denceunediminutiondc l'incidencedesgrossesscs aprèsdia-uno'l.
de I'inf'cctionVIH. qui était rnaximalcdans les premiersnrui,
Altérations spermatiques
s'estompaitau bout de quelquesannécs[23]. Néanmoins,clircr'. .
Une diminutionde la qualitédu spermea été décritcchez des étudesaliicainesmenéesen populationmontrentqLrela fèr'tilitL; ..
hommesséropositifs. Les premièresétudesmontlaientnotamment si-enificativernentplirsfaiblc,cl'untàcteurd'r.rntiers,chez lcs li:
Lrnernobilitéaltérée[2ll et une leucospermie tiéquente139] par mes VIH+ que chezles fcmmessér'onégatives [3 l]. Ccs f'cmm.'. .
rapport à des témoins séronégatifs.Plr-rsrécemmcnt.l'équipe de connaissant pasleur statutVIH au momenlde l'étude.il ne peut1-.
Cochin 126l a comparé les caractéristiques spermiologiques de s'agir d'r.rner'éduction volontairede la lèrtilitémotivécpar l'inlr.
189hornmcsinlèctéspal le VIH. dont la plupartétaienttraitéspar tion à VlH. Ce type d'observation suggèreque le VIH pourrailh:-
antirétroviraux.à ccllcs d'un groupe d'hornmes séronégatifs avoil un rôlc dircct sur Ia fèrtilitélémininc.
conjointsde 1èrnmcs priscsen chargeen AMP pour stérilitétubaire. De mômc.plusieursétudesafl'icaincs ont mis en évidenceun t.,. ,
Les hommcsséropositil.s avaicntun volumed'éjaculatet une numé- accru de l'ausscs-couches spontanéeschcz lcs f'emmes sét'of,.
fationdc spùl'matozoïdes plLrsfaiblcsquc les témoins.et sLrrtout une et américaincsanciennesallur.
tives. Des donnécscuropéennes
rnobilitédcs spermatozoïdes plus f-aiblc(pourcentage rnédiande dansle mômc scns.
lbrmcs mobilcs rapidemenLprogrcssifsl0 p. 100 r's l5 p. 100,
p < 0.001). ainsi qu'une concentration plus élcvéede cellulesnon
spcrrnatiqucs (3 x 106/mLvs l.l x lOr'/mI-,p < 0,001).Dansla plu- BASESDE LA PRISEEN CHARGEACTUELLE
partclesétudes12l, 26. 5:ll, un déficitimrrunitaircsé'"'èrc (lvrnpho- PAR LE VIH
DE L'INFECTION
cytesCD'l < 200/mrnr)est associéà une baissedu nornbrcct dc la
mobilité des spcrmatozoïdes. En revanche.les lbnctions dcs -rrlan- En l'absencede traiternent. l'histoirenaturellede f inlèction:.-'
des irccessoiles nc seraientpas dirninuées165]. le VIH se déroule sur une période d'une dizaine d'annéc. . -
Lcs implicationscliniquesclesmodiflcationsspermatiques restent moyenne. avcc unc importantevariabilité intcrindividucllc.. -
à détcrrrriner.Même si les paramètrcsspcmatiques sont si-enifica- primo-inf'ection. qui est ral'ementdia-enostiquée car lr--ss1'rrpt,
tivementaltéréspar rapportà unepopulationtémoin.ccs altérations sont nor.lspécifiques. est suivic d'une longuephaseasyrnpttrrr .
nc palaissentpas de natureà entraînerunc diminution tianche de la quc ou paucisymptornatique. Cettephascn'cst pas unc pét'ioti. r
tèrtilité. latence,mais au contraires'accorrpagneune réplication\'' :
La possibilitéd'un irnpactdélétèrede certainstraitcmcntsantiré- i n t e n s e t d ' u n ei n t c r a c t i ocnn t r el e v i r u se t l e s y s t è m e i m r n u n r ' .' :
trovirauxsur le spcrmcpourraitexpliquerune partiedes anornalies se traduisantpaf une dirninutionprogressive du taux de ll,nrph , ,
observécspal Dulioust et al. [261.La dirrrinuliondc la mobilité tes CD.l. Lolsquc cc déficit immunitairedevientnct (< 200 t . "-
pourraitêtreduc à une toxicitémitochondriale, bien connueavecla mrr-rr1. le su.jetest exposéau développement d'inlectionsopp, ".
classedcs inhibiteursnucléosidiqLres de la révcrsctranscriptasc. nistcsdéllnissantle SIDA. La concentration d'ARN VIH plu'r'
Unc étudeprospective[58] va à I'encontredc ccttehypothèse. Les que (chalgevilale)estcorrélécà la rapiditéde diminutionde. ( . -
alrtcursont compzrréles paramètrcsspcrmatiqueschez 2(t hommes l l n ' . ' r i r t et r r r . i o u r . l ' hr r ri ri e c c i n .n i t r a i t e r n c nctu l r t i l . A l : . r
avantet aprèsmise soustraitementantirétroviral. Ils n'ont obscrvé des plemièr'estlithérapics.un grand nombre de contbinr,:.:r
aucunealtéraliondu spermogrammcct du spermocytogramme.ni d'irntirc<tlor.iraux pcrmettentd'oblenil urrechargcviralc ind.it-. o
dcs paramètrescyto-ténétiqLres. après r.r.riscsous traiterrent. Une hlc ilc laçon prolongée..justifiantI'acronyme HAART ri ,
autrepréoccupation sous-tendla possibilitéd'une toxicitédes anti- ttt'tit't' tttttirctt'ovirul therapt, thérapeutiqueanlirétrovirrileh.. ::.
rétroviraux,à savoir l'évcntualitéde mutationsgerminalesaux mentacti\c). L'cfTcacitévirologiques'esttraduitepar une diI b.
conséquences imprévisiblcs.La recherchediins ce domaine est tion clc plus clc dcux tiers de la rnortalitédu VIH dans Ic,
encoreinsul'fisantc pour conclure. indr,rstrialist<s. Lcs tlois principalcsclasscsd'antirétrrrr it ru r

inhibiteursnLrcléosidiques de la réversetranscriptase (analogues
nucléosidiques), les inhibiteursde la protéasevirale et les inhibi-
teursnon nucléosidiques de la réversetranscriptasc. De nouvelles
classesfont leur apparition.A côte dcs antirérroriraux.dillérents
typesd'imrnunothérapie sont utilisésou cn coursd'évaluation.
Toutefois.l'action des HAART est virustatiqueet non virucide,
I'arrêt de la réplicationvirale ne supprimantpas le réservoirconsti-
tué de millions dc cellulesinfèctéesdansI'or_sanisme. Cela entraîne
deux conséquencesimputantes, la reprisc de la réplication dès
I'an'êt du tlaitcment et la persistanced'un risque de transmission
soustraltcmcnl.
Lcs limites sont la contrainted'un traitementquotidienau lon_q
cours(compliance), l'érnergence de sous-types résistantsaux anti-
rétrovirauxet les problèmesde toxicité médicarnenteuse. Une pro-
portion importantede patientsn'obtient pas une chargevirale indé-
tectable; environ l0p.100 sont en échec thérapeutique.Les
résistancessont favoriséespar la mauvaisecomplianceet par les
d'antécédentsde traitcmentssuboptimaux,monothérapiesou bithé-
rapiesprolongéesen particulier.Les cffèts secondaires sont une des
principaleslimitesdestraitements antirétroviraux actuels.L'effet le
plus mal vécu par les patientesest la lipodystrophie(accumulation
de graissesau niveautronculaire,parfois associéeà une fonte -urais-
seuseau nivcaudcs membreset du visage).Les complicationsles
plus gravcssont duesà une toxicité mitochondrialcou à des phéno-
mènesimmuno-allergiques, sclonles moléculcs.
Les indications thérapeutiquesont évolué considérablementen
quelquesannées.À I'anivéc dcs tlithérapies,la tendanceétait de
traiter très largcment. Les recommandationsactuclles tendent à
débuterle traitementseulcmentlorsquelc patientévolue vers un
déficit irnmunitiiire fianc. Actuellement en France. la misc sous
traitement cst conseillée lorsquc le taux de lymphocytes CD,l
m c n û c cd e p u : s e le n d c \ s o u :d e 2 0 U / m m l' 2 J l .
PROBLÈMESPOSÉSPAR LA MAÎTRISE
DE LA PROCRÉATION
Si la réalisation du désir de grossesseest unc préoccupation
importante,la ré-eulationdes grossesses occupeune duréc bien plus
longuc sur l'ensemblede la périoded'activité sexuelle.L'enjeu
contlaceptifest souventconfonduavec le discout'ssur le préservatif.
L'expéricncede l'épidémiedu SIDA estriched'enseignements f681.
Tout d'abord.dansles couplesqui adhèrentbienà son utilisation,le
préscrvatifmasuculina une eflicacitépréventiveprouvée[23] et une
efficacité contraceptiveéquivalcnteà celle des æstroprogestatif.s.
L'une et I'autredisparaissent en casd'utilisatictn
inconstante,ce qui
cst fl'équent,même chez les couplesse sachantsérodiflérents.Les
campagncsde préventiondu SIDA s'adressantà la populationgéné-
rale privilégientà.iustetin'c le préservatifrr-rasculin,
avec des succès
notables.À l'inversc, le choix d'une contraceptiondoit être parfai-
tementindividualiséet évolutifdansle temps.
Ce sont les fèrrrmcsqui supportentlargement le poids de la
contraccption. Tous les obselvateurs de l'épidémieinsistentsur la
place de la vulnérabilitédes fèmmes.comportantnotammentle sta-
tut social,lcs dépendances érnotionnelle et matérielle.la contrainte
voire la violencc.Cettevulnérabilitéexposelestèmmesa un risquc
accru de contamination,mais aussiles empêchcsouventde maîtri-
scr leur procréation.Lc préservatifféminin est une altcrnativeinté-
ressantcau préservatifmasculin,mais il ne répondpas non plus à
tous les besoinscontraccptif.s. Les virucidesexistantsn'ont pas fait
la preuved'une efficacitépréventive.
SIDA ET PROCREATION 429
Chcz une tèmme séropositive, le choix contraceptifdoit donc
tenir comptede sa vie scxuelle,de I'acceptation despréservatifs par
elle et par son (ses)partenaire(s). mais aussid'élémentsmédicaux.
proprcsau statutVIH ou non. L'utilisationdes æstroprogestatifs.
qui cst de loin le principal type de contraceptiony compris chez les
fèmmes séropositives,posc dcux types de problèrneschez lcs fem-
rncs recevant une trithérapie antirétrovirale.D'abord. I'existencc
fiéquente de troubles métaboliqucs(hyperlipidémie,hyperglycé-
mie) augmenteles risquesvasculaires. D'autrepart,desinteractions
médicamenteuscs existent avec l'éthinylæstradiol,en particulier
unc diminution dcs concentrations plasmatiques par inductiondr.r
cytochromeP450.Il y a donc un risqued'inefficacitéconrraceprivc,
surtoutavec les pilulcs faiblementdosécs.En revanche,contraire-
ment à une crainterépandue.lc stériletpeut êtrc utilisé chcz les
fcmmes porteuscsdu VIH, avec les contre-indicationset précau-
tionshabituellcs. Enfin,les progestatif .speuventêtreutilisés.Aucun
de cesmodesde contraccption ne diminuele risquede transmission
sexuellc,lc contraire étant mêrne probablc.Ainsi, il taut toujours
rappclcr la nécessitédcs rapportsprotégés.
QLrantà l'interruption de grosscsse,sa place a profondémement
changédcpuisles années1980.A l'époque.la majoritéclesfemmes
découvraientleur séropositivitélors de la grossesseet étaient
confrontéesau dilemme de la poursuivrcmalgr'édes risquesélevés,
ou de f-aircr"rneintemrptionmédicalede -erossesse. Le taux d'inter-
ruptions était particulièrementélevé en France. dc I'olclre dc
60 p. 100.Ce taux a chuté à partir du début des années1990,avant
môme l'introductionde la préventionde la transmissionrnère-enfànt
par l'AZT l4;11.Depuis I'arrivéedes trithérapies,le taux d'interrup-
tion de grosscsse est de I'ordrc dc 15-20p.100,soit de l'ordre de
cclui de la populationgénérale.Elles ont lieu essentiellemcnt dansle
cadredc l'IVG. mêrnes'il cxiste encorequelqucsdemandesd'inter-
ruption médicalede grossessc. Avant.mêmel'arrivéedestrithérapies.
les tacteursliés à la poursuitcou I'inten'uptiondc grossesse étaient
d'ordre personnclplus que médical.Si I'existenced'un déficit immu-
nitaireprofbndétait liée à un taux plus élevéd'intemrption,l'origine
alricainect surtoutla vie cn coupleétaientliécs à un taux plus élevé
de poursuitede la grossesse. Il n'y avait pas de différenceentre les
femmesqui découvraientleur séropositivitélors de la grossesscet
ccllcs qui la connaissaient déjà, ce qui souligner.l'unepart la difTé-
renceentrcle désirde grosscsse et le désird'enfàntet d'autlc part les
lacur.rcsdc la contraceptionchez les fèmmesinfectéespar lc VIH.
TRANSMISSIONHÉTÉROSEXUELLE
DU VIH
Lcs rapports hétérosexuelssont au plan mondial le mode de
transmission prédominantdu VIH. Le risquepour un seul rapport
non protégéa pu être estimé d'après des cohortesprospcctivesde
couples sérodifférentsstablescomrne étant de I'ordre de I pour
mille [32,251. En eflèt, lc taux de séroconversion de l'ordre de
5 p. 100 par an dès lors quc les rapportsne sont pas systématique-
ment proté-qés [231.L'estimationdr.rrisque d'un seul rapportest
obtenuen divisant lc tar.rxde séroconvcrsionpar le norr-rbre de rap-
ports non protégés.Cerlainesétudesont observéun risqr.re plus fai-
ble dans lc sensfèmmc-hommeque dans lc senshommc-femme.
mais d'autresont r.nontré un risqucscnsiblernent éga,.
Les statistiqucs de risquemoycn de transmission lors d'un rap-
port non protégésont à interpréteravec la plus grandeprudenceau
p l u n i n t l i ri d u e l .p o u r l' e s l a i s o n :r u i ra n r e ::
- le risquc est ceftainemcntplus élevélorsqu'ii s'agit de rapports
non conjugaux.volontiersplus traumatiques, ou de défloraison;
430 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

Tableau 49-l Principauxfàcteursde risquede transmissionscxuclle Par exemple,dans une grandc étLrdede cohorte de cor.rples hétén,
du VIH. en dehorsdesaspectsthérapeutiques. sexuelsmonogames stablcscn Ouganda[3 l], le tisquede trrnsrri.
sion par rapport non protégé passaitdc I pour 10 0(X) lorsquc 1:,
tr^^+^,,.^ ll^^ À l ^^t^
S y m p t ô m e sc l i n i q u e s( S I D A ) char-se viraleplasmatiquc était inférieureà I 700 copies/ml (qurif
D i m i n u t i o nd u t a u x d e l y m p h o c y t e sC D 4 tile inférieur)à 2.3 pour I 000 lorsquela chargevirale était sr,rp.l
Charge virale plasmatiqueélevée
C h a r g e v i r a l eg é n i t a l e( s p e r m eo u s é c r é t i o n s
ricure à 38.500 copies/rnl (quartilcsupérieur).Le rrodèle dc 1..
c e r v i c o v a g i n a l e sé)l e v é e transmissionmère-enfantclérnontreque la rela(ioncntrc cha|1.
Menstrualion virale et transmissionest Lln continuum.et qu'il n'existe prs t1.
I n f e c t i o n i, n f l a m m a t i o ng é n i t a l e valeurscuil cn dcssousde laquellele risqr.re devientnul. En pllt:
V i r u sV I H - 1 ( v sV I H - 2 )
quc, Ia chargeviraleplasmatique est le meillcurindicatcurdc ri:t1i.-
Facteursviraux S o u s - t y p eV I H - 1 ( g r o u p eE ) , g é n o t y p e ,p h é n o t y p e
Résistancesaux antirétroviraux dc transmission. mais une valeur indétcctablcne met pas à l :rl''
G é n é t i q u e( h a p l o t y p eH L A , C C R - 5 ) , r é p o n s e d'une contamination lors d'un rapportnon protégé.
immune Par aillcurs. la transmission.lugmenteen cas d'inf-lamnritr
Aô^ô-ti',itê d
v ru t uc u
t lt !i a
. l Infectrongénitale ulcérative ou non ulcérative génitale.aussibien chezla femmc (vaginosebactérienne) quc elr.
exposé C i r c o n c i s i o n( p r o t e c t r i c ep o u r I ' h o m m ee x p o s é )
E c t o p i eg l a n d u l a i r e( a u g m e n t a t i o nd u r i s q u ep o u r I'hornmc(lcucospcrmic). L'excrétionestdiminuéepar le traitcnr.'
la femme exoosée) antirétroviral(voir infrti't. La transmissiondans lc scns lcnrn.-
P é n é t r a t i o na n a l e ( p o u r l a f e m m e e x p o s é e ) hommeest augmentéccn cas de rappoltspendantla menstruuti,'
Plusier:rsétudcs bicn menéesont constatéque la transnri\.1
hommc-f'cmme est plus f-aiblesi I'homme est circoncis.
Il n'y a pas d'étudepenrcttantde coréler le risqr.re de tran.n
le risquen'est pas constantct seraitplus importanllors despre-
sion scxuclleà la chargevirale génitalc.qui n'cst pas mL-stllr'!-
rniersrapportsque pour dcs personnesexposéespendantplusieurs
l'outine.Cetterelationest lort plausiblecar on retrouveles lncti.
r r t o i se l n o n i n l è c t e e[s2 5 ] :
- les étudesde cohorteont été menéesen I'absencede traitcmcnt de risqucdc transmission parmi les factcursliés au taux d'cxcr'.lt:
dansles voiesgénitales[20]. Ainsi, une modélisation mathénrirlj....
antirétroviral:
- de nombrcux fàcteurs influencent le risquc dc trensmission dcs donnéesde la littératureconclutquc la relationentrela clr.,:-.
(tableau49J). On peut les classeren trois catégorics: I'cxcrétion viralespermatique et lc taux dc transmission par rapportsexucl:
protégéest exponentiellc!31.
virale localc chez le conjoint source,les caractéristiques du virus et
la réceptivitédu conjoint exposé.
RÔLEDU VIRUS

FACTEURSLIÉSÀ L'HÔTE L'irrpact dn virus lui-mêmeest moinsbicn connu,hormisp,,r.

V I H - 2 . q u i e s t b e a u c o u pm o i n s t r a n s m i sq u e l e V I H - I . D i r . : . . .
Lc facteurle plus importantpour la transmission
est l'état immlr-
caractéristiques phénotypiqucs seraientliées à sa transmissil.r. .
novirologiquede la personnesourcc,à savoir: stadeclinique,tar.rx
tropisme macrophagiqr.re ou lymphocytaire.induction cle srn.. .
de lymphocytes CD4 et charge virale plasrnatiquc.La survcnue
résistanceaux antirétrovirauxvoirc lc sous-typede ce virus tiur - -
d'une intèctiongénitalejoue aussiun rôle impoltant.
tamillc VIH-l (transmission sexuellcdu sous-typeE). Ccs lr .:,
Les étudcsépidémiologiques montrentquc le risquede transmis-
thèsesn'ont pasétéétudiécsdansde grandescohortesprospùùll
sion est corréléà la chargevirale plasmatique[57] (figure 49-l).

RÉCEPTIVITE
DE LA PERSONNEEXPOSEE

La réceptivitérecouvredeux notionsdiftércntcs: le tclluirr_:.

P a r t e n a i r ecso n t a m i n e(sp . 1 0 0 )
30
< 400
Figure 49-1 Relationentrela chargevirale plasmatiqueet le taux de
transmissionchez,l53 couplessérodiflérents
(d'aprèsQuinnet al. NEJM,2000'.-142:921).
tiquc ct lcs lésionsgénitales.Les facteursgénétiqucs ont étt<nr
évidencenotammentdans des rcchcrchcsmenéeschez ccrt..
prostituées en AfiiqLre,qui sontnon inf'cctées au long cours.rlr..
dcs expositionsrépétéespluriquotidicnncsdocumentées. [) .
part. l'existenced'unc mutation du gène CCR-5, codant Lrr
réccptcurlymphocl'taire(permettantla liaison entrc le réei:'
CD'l et la gp-120du VIH) cst |rotcctrice.
Les inl'cctionsou inflammationsgénitalessontclairernentlr. - l
Lrncaugmcntationde réceptivitéau VIH, qu'il s'aeissecle li. 'lr
ulcérées(herpès.chancreslou non ulcératives(tellescluclrr
n o s e ) .C e s l é s i o n ss o n t u n e p o r t c d ' c n t r é ea u v i r u s , c c . 1 L . :t
démontréau plan épidémiologiquc ct biologique.L'épithéliLur
pighicn non kératiniséne présentepas de récepteulspécilirlL.
VIH. rnôrncsi dcsétudcsin vitro ont mis en évidencequ'un l).,-
400-3500 3 500 - 10 000- > 50 000
10 000 s0 000 à traversLlnemuqueuscsaincpcut se produirepar un phérr,,'
de transcytosc aprèsliaisondu virusi\ cet épithéliurn, par l'int--
Chargevirale(copies/mL)
diaircdcs -elycoprotéines de surface.En revanche.lorsqr-re l'r;'
lium est lésé.le virus entrecn contactavcc le stroma.qul c\,'
des nraclopha-tes CDzl-.
dans l'étude Rakai Enfin. la pénétrationanale augmentele risquedc transn,:-
hommc-ftmnre . de l'ordre de trois à cinq fbis.
 SIDA ET PROCREATION 431

EXCRÉNON DU VIH DANSLESCOMPARTIMENTS

A R N V I H l i q u i d es é m i n a(l L o gc o p i e s / m L )
GÉN|TAUX 1 2= 0 , 5 6
p < 0,0001
7
Il est clairementétablique le VIH est excrétéaussibien dansles
voics génitalesdc la fèmme qr-redansle sperme,ce qui .ioueun rôlc 6
importantdansla transmission scxuelle.Fait important,cettecxcré-
tion est variabledanslc lemos. 5
g*
À $**l*
FACTEURSLIÉSÀ LA PRÉSENCEDU VIH DANSLE SPERME

En l'absencedc traitementantirétroviral,
il cst possiblede mettre
en évidcncedu VIH diinslc spermedc plus de 85 p. 100 dcs hom-
mes séropositifspar lcs techniquesactucllesde biologie molécu-
laire [6'll. Ccs techniqucs
recherchent le génornedu virus libre et le
génomeproviral dans lcs cellulesinfectées.Leur sensibilités'est
amélioréeau cours des années.ct difTèredonc selon la génération
du test et lcs techniquesLrtilisées (PCR, NASBA ou bDNA). La
quantificationdu VIH dansle spermene se fait pas en prrtique cou-
ranteet poscdiversproblèmestechniques. Par exemple,l'existence
d'inhibiteursde la PCR nécessitedes adaptations des techniques
d'extraction.Dans les premièrcsétudes,les taux de détcction
étaicntplus faiblcs[49], car ellesurilisaientla culturevirale.qui est
moins sensibleque la recherchedu génomeviral. La culture sc
positive habituellcmentlorsque la charge virale dépasseles
I 000 copies/ml. Or. le taux d'ARN VIH dans le liquide sérninal
est très valiable,pouvant êtrc faible ou atteindreplusieursmillions
de copies par millilitre. D'autre part, la biologie moléculairc
clétectc.non seulcmentdu virus infèctieux, mais ar,rssidcs frag-
mcntsde génomeviral incapables d'entraînerunc infèctionIll].
Les principauxfàctcursqui influencentI'cxcr.étionvirale dans le
spcrmesont : lc stadeclinique et immunitaire,la char-eevirale plas-
malique.la leucospermie,les MST associées, et lc traitementantiré-
troviral [20]. Les hommcsayantun SIDA cliniqLreou un taux <1clym-
phocytesCD4 inférieurà 200/mm3ont un taux d'excrétionplus élevé
que la populationasymptomatiqueet non-immunodéprimée, ce qui
confi)rtelcs donnéesépidémiologiques sur le risquede transmission.
De même.desaugmentations signifïcativesd'excrétionvirale ont été
misesen évidcnceen casde leucospermie. d'inflammationurétraleet
de gonococcie.Cc phénontèneexpliqueraiten par-tieles variations
d'excrétionvirale dansle spermeau coursdu temps.
Il cxister.rnecorrélationcntreles quantitésd'ARN VIH dansles
compartimcntssanguin et séminal U, 40, 641 (figure 49-2). par
exemplc,dansune étuderécentede l'équipe de Necker [40] portant
sur I2-5hommes,dont la plupart étaienttraitéspar antirétroviraux,
le VfH était détectablcdansle spermechez9l p. 100 des patients
(28/29) ayant une charge virale plasmatiquedétectable,alors qu'il
n'était détectablcdans le spermeque chez 1.3p. 100 des hommcs
(1/75)ayantunc chargevirale plasmatique indétectablc.
Toutcfbis,des résultatstout à fait discordantssont observés[6zl].
Il peut s'agir d'hommes ayant une chargevirale dans le liquide
séminal soit supérieure,soit inféricure,à celle mesuréedans le
plasma sanguin.CcrlainesrccherchcssuggèrentI'existenced'un
< compartiment> génital,où la réplicationvirale évoluc pour son
propre compte,indépendammcntdes organeslympholdes,des sou-
chesviralcs différentesétantalors isoléesdans le san-rpériphérique
et dansle spermef l2]. D'autrepart,l'existenced'unc inf'ectionou
inllarrmationgénitaleaugmenteponctuellement l'excrétion[7, 531.
Enfin. le traitement antirétroviral peut avoir une etTcacité diffé-
rente dans les divers compartiments,du fàit de souchesdifTérentes
ct/ou d'une pénétrationinsuffisantedans lc comparrimentgénital
f201.
3
2
1
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6.5
A R N V I H p l a s m as a n g u i n( L o gc o p i e s / m l )
Figure 49-2 Conélation entre la charge virale dans Ie sang et lc
sperme(d'aprèsTachctet al. AIDS. 1999; 1-l: 823-81I ).
LOCALISATION
DU VIH DANS LE SPERME
Lc virus pcut être préscnt,non seulementsousformc de particu-
les viraleslibresdansle liquide séminal.mais aussisousfbrme dc
provirusdansdes cellulesprésentes dansle sperme.
L'associationdu VIH aux sperrnatozoïdes eux-mêmesest une pré-
occupationmajeure,du fait des conséquences pour l'AMP l27l.La
qucstion reste controversée.Bicn que la lignée spennatique
n'exprimepas le réccpteurCD,l* spécifiqucdu VIH, desliaisonsnon
spécifiquesentreles spermatozoïdes ct le virus ont été décrites[621.
Certainsaffirrnentavoir rnis cn évidenccdu VIH intégré aux sper-
matozoïdeset mêrne aux spermatogonies[50] chez des hommes
maladcsdu SIDA. sur la based'imagesde micloscopieélectronique.
De môme. unc équipeitaliennea rappor-téla présencede particules
type VIH dansdes cntbryonshumainsprovenantd'ovocyteslécon-
dés par des spcrmzrtozoïdcs d'homrnes séropositifsf4]. Dans unc
étudein vitro, des spcrmatozoïdes incr-rbésen présenccde VIH pré-
sentaientdes particulesvirales.L'imagerie microscopiquca été cri-
tiqr"rée,car elle ne permetpas d'exclurequ'il s'agisseen fàit d'une
superpositionentre des particulesattachéesà la surfacccellulaire.
L'associationdu VIH aux spermatozoïdes a été évoquéepar d'autres
techniques, la PCR in situ [6], l'étudepar-immunohisrochimie des
testicules d'hommesdécédés du SIDA, et l'étudcdesfiactionsaprès
séparation.Cependant,la plupart des auteursconcluentquc les cel-
lulesspcrmatiqucs ne sonrpas infèctéspar le VIH t38. 55. 561.
L'expérienceacquiserécemmentdansles protocolesd'AMP mon-
tre qu'il est possiblede détecterde I'ADN proviral dansdesfiactions
de spermatozoides obtenuespar migrationsur un gradientde dcnsité
[6.1].Celatraduitla présencede celh.rles infectées.sansquc I'on puisse
conclures'il s'agit de spermakrzoides ou de cellulesnon spcnnutiquL-s
résiduelles, non sép:Lréeslors dc la préparation[,] I ]. Fait irnpor-tant,
la
présencede cellulcs infectécsne concemeque dcs prélèvcmentsde
spennedont liquideséminalprésentedesquantitésdérectablcs d'ARN
VIH [,10]. Les quantitésrrouvéessonr certes très fàibles, de 5 à
2,10particulesviralespour l0"spermatozoidcs. maisle problèmede la
préscncedu virus associéaux spematozoïdesresteposé.
En conclusion,si I'on ne peut pas afÏrmer quc I'inf'ectiondu
spermatozoidcest impossible.elle ne concerneraitvraiserlblable-
ment que des su.jetsà des stadesavancésdc la maladie ou dont
l'intèction est incontrôléeau plan virologique.En revanche.la
432 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

présencede particulesvirales attachéesà la membranedu sperma-
tozoïdene pet"ltêtre exclue.
EXCRÉTIONDU VIH DANS LES SÉCRÉTIONS
CERVICOVAGINALES
La mise en évidencedu VIH dansles sécrétionscelvicovaginales,
commepour le sperme,estplus fréquentepar la biologie moléculaire
que par la culture [491.ll existeune plus grandedisparitédes résul-
tats,due à I'absencede consensussur le type de prélèvcment(écou-
villonageou lavage).La plupan desétudesrécentesdétectentI'ARN
vilal dansla fractionacellulairede prèsde 75 p. 100des femmesnon
traitées,et I'ADN proviral dans 30 à 70p. 100. L'excrétion est plus
importanteau niveaucervicalque vaginal[20]. Lcs cellulesinfèctécs
seraientprincipalementdesmaclophages. Des étudessur desbiopsies
cervicalcset suftoutdesétudespost mortem de tissucervicalmettent
en évidencedes cellulesintèctéespar le VIH, égalementprincipale-
mcnt des macrophages.Les facteursliés à une présenceaccruede
VIH dansles voiesgénitalessont:
- l'état immunovirologique(stadeclinique,CD4, chargevirale) ;
- les f'acteurslocaux: infections génitales,ectopie glandulaire,
contraceptionorale,présencede sang(menstruation,métrorragies);
- la grossessc.
Les traitementsantirétrovirauxdiminuent l'excrétion f20. 431
(figure 49-3).
EFFETDESTRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX
SUR L'EXCRÉTION
DU VIH
Chez l'homme, des étudestransversaleset longitudinalesmon-
trent clairement que les traitements antirétroviraux diminuent
I'excrétiondu VIH dans le sperme.Cette diminutionest d'autant
plus importanteque le traitementest virologiqucmcntcfïicace sr.rr
la chargevirale plasmatiquc. Les mutithérapies actuellessont plu:
efTcacesque la monothérapieAZT ou les bithérapiesct permettenr
d'obtenirune réductionmoyennede I'ordrede - 3 log de la chargr'
viraledansle liquideséminal,équivalente à ce qui estobtenusur la
chargeviralc plasmatique[66]. On note que I'eflicacitédans lc
compartimentgénital est parfois discordantepar rapport au san!
périphériquc.D'autrc part, I'efïcacité nécessiteun délai supéricur'.
dc plusieursmois [64]. La diminutionde I'ADN proviral est plu'
lenteque celle de I'ARN viral de la fractionacellulairc,traduisanr
la persistance de cellulesinfêctées.
Chezla fèmme,I'impactdesantirétroviraux sur I'excrétionvirale
génitalea été moinsbien étudié.La dirninutiondc l'ARN VIH dan'
les sécrétionscervicova-einales est conélée à celle de la char,ge
viraleplasmatique, avecune variabilitéattribuableaux phénomènr.
inf'larr-rmatoires
locaux.Comme chezl'homme.la conélationcntlr
la chargcviralcplasmatique et génitalen'estpasabsolue,et il exi:tr
une variabilité dans le temps.
Le passagedes antirétrovirauxdans le compartimentgénit:,.
pourrait jouer un rôle important. Conccrnant le passagcdans I-
spermc, il apparaîtque tous les nucléosidesétudiés,ainsi qut- 1..
nevirapine,diffïsent bien. alors que le passagcdcs antiprotéa'..
varie sclonlcs moléculcs.Par exemple.les concentrations spelrr.:
tiquesde ritonaviret dc saquinavirsontinférieuresà 5 p. 100.alor.
que l'indinavirestrctrouvéà desconcentrations équivalentes à cL'lt.
du plasmasanguin[66]. Les mêmesconstatations sont faitesch.
la fèmme,concernant les sécrétionscervicovaginales. Il est intér.'.
santde noterque lcs diversesmoléculesont un passage transplacer
taire. ainsi que dans le liquide céphalorachidicn, parallèleà ici.'
passagedans les compartimcntsgénitaux.

Ejaculats PROBLÈMESPOSÉSPAR LE VIH DANS LE CADRE

P o s i t i f s( p 1 0 0 ) DE L'AMP
70
La sérologieVIH fàit partie des examensobligatoiresavantt('1..
AMP. 11 est loin d'ôtrc cxccptionnelde la découvrir posilr. .
I'annonce étant alors un moment particulièrementlourd. Depr.
60
l'arrêtédu l0 mai 2001,la découvcrtcd'une sérologiepositivcn ..
plus une contre-indicationabsolncà la réalisation de I'AMP. L in:.
50 rêt de ne pas méconnaîtreune séropositivitéchcz un couplc st.ir:-
est évident.Si la fèmmc cst séropositive, cela permetla pri.r .'
chargepréconceptionnellc. Si I'homme est infecté,on peut mcttri --
40
ûruvreune préparationdu sperme.Dans tor.rsles cas,elle perm.r ..
prendrcles mcsurcsdc sécuritévirologiquedansle laboratoirr.
30 Auiourd'hui,l'AMP ne concemepasseulement lcs couplesu..,
unc infcrtilité associéc,mais cst aussiutilisée comme un movcr. :
réduire le risquc de transmissiondu VIH dans le couple lors .1.
20
conception(.wir infru).

10 PAR INSÉMINATION
RISQUEDE CONTAMINATION
AVECSPERMEDE DONNEUR

Plusienrscas de transmission du VIH par IAD ont été rapp,,r..

A R NV I H ADNVIH au débutde l'épidémie[69]. Ce risquc,analogucau dramedu ...' r
contaminé.est à l'origine de la r'églementationfiançaise.qui r- ':
obligatoirela sélectionet le dépistagedesdonneurs.la miseen .,. -
Figure 49-3 Diminutionde I'excrétiondu VIH-l dansle spermesous
rantaincdu spcrmc congclé.ct un nouveautest sérologiquc6 n
traitementantirétroviral(d'aprèsYemazzaet al. AIDS, 2000:' 11:
1l7l): présence d'ARN et d'ADN du VIH danslc spermechezdes plus tarcl.avantd'autoriserI'utilisationdespaillettes.ll est intc:..
témoins(n=55) non traités(gris clair) et chez des sujets(n=l14) santde noterque. dansune étr.rde américaineportantsur l9t) 1- '
HAART (grisfoncé).
traitéspar multithérapie avec du spermeprovenanrr
mes ayi-intleçu des inséminations
 SIDA ET PROCREATION 433

donneursséropositifs [2], 7 (soit3.5 p. 100)onr éréconraminées,ce Tableau 49-ll Conditionsde priseen chargccn AMP descouplesclont
qui suggèreque le risquccst supédeurà celui d'un rapportnon pro- I'un cstinlèctéparlc VIH (d'apr'ès
l'arrôtédu l0 rnai2001).
tégé avec r.rnconjoint stableportcur du virus [36].
Depuis le début des années1990.I'IAD est employée.par les Conditions générales
couplesdont l'hornme est séropositif.comme moyen d'avoir un C o u p l e sr e m p l i s s a nlte s c o n d i t i o n sr é g l e m e n t a i r ehs a b i t u e l l e sd ' a c c è s
à r'At\4P
enfànt sans risque de transntission, à condition de rcspecterles P r i s e e n c h a r g e p a r u n e é q u i p e m u l t i d i s c i p l i n a i rhea b i l i t é e
règlesde sécurité. p o u r l e r i s o u eV I H
É v a l u a t i o np s y c h o l o g i q u e
E n g a g e m e n td u c o u p l e à u n e s e x u a l i t és y s t é m a t i q u e m e npt r o l é g é e
PROBLÈMESDE SÉCURITÉPOSÉSPAR L'AMP
l n f e c l i o np a r l e V I H - 1
À Rrsoue
uRnl S u i v i r é g u l i e r ,a s y m p t o m a t i q u ep o u r l e V I H e t s a n s a u t r e m a l a d i e
grave évolutive
L'utilisalionde I'AMP chezdes couplesdont I'un ou l'autrc est, C D 4 > 2 0 0 / m m 3d a n s l e s 4 m o i s p r é c é d e n t s( v é r i f i é sa 2 r e p r i s e s )
infectépar le VIH, de mêmequc pour le VHC, soulèveen premier A R N V I H p l a s m a l i q u es t a b l e ,s a n s a u g m e n t a t i o n> 0 , 5 l o g p e n d a n t
lieu les risqucspour le conjointet/oupour I'enlant.Ellc poseaussi l e s 4 d e r n i e r sm o i s
des problèmesde sécuritédansle laboratoire[631. Couples dont I'homme est séropositif pour le VIH
C h a r g e v i r a l es é m i n a l e< 1 0 0 0 0 c o p i e s / m l
Les risquespoul le pcrsonnelsont analoguesà ceux d'autres
A b s e n c ed e d é t e c t i o nd ' A R N V I H o u d ' A D N p r o v i r a a l p r è sp r é p a r a t i o n
typesde laboratoires. mêmes'il existedcs particularités liéesà cer- du soerme
taines micromanipulations.Historiqucment.les techniciensde S u i v it r i m e s l r i edl e l'homme
I'AMP sont moins préparésque d'autresà al'fronterces risqucs. F e m m e s é r o n é g a t i v ep o u r l e V I H d a n s l e s 2 m o i s p r é c é d e n t s
Ler-rrpréventionpasseplincipalementpar la fbrmation aux précru- et à l'inclusion
S u i v is é r o l o g i q u eà 2 s e m a i n e s ,3 m o i s e t 6 m o i s ,e t à l ' a c c o u c h e m e n t
tions universelles. ^^ ^^^
Er I udù
l^
uE ut u5585ùu
Il existepar aillcurs un risquc pour les autrcsf'cmmeset gamètes. Couptes dont ti femme est séropositive pour te VIH
Deux cas de contaminationpar le VHC ont été rapportéschez des D é c i s i o np r e n a n te n c o m p t e l e r i s q u ed e c o n l a m i n a t i o nd e I ' e n f a n t
fèmmestraitéesen AMP dans le même laboratoirequ'un couple à n a î t r ee t l e s r i s q u e sp o t e n l i e l sd e s t h é r a p e u t i q u e sp e n d a n t
la grossesse
intècté.Des précautionssont obligatoirespour évitel ee risque.
P r i s e e n c h a r g e d e l a g r o s s e s s ee t d e l ' e n f a n tp a r d e s e q u i p e s
Elles portent sur le traitement des prélèvementsdc sperme.leur spécialisées
stocka_ee en pailletteshaute sécuritédans des cuves spécifiques.la
manipulationen ICSI sous des hottesprotégéesà flux laminaire
vertical,l'incubationdcs ovocytesfécondésdans incubateursspé-
cifiques,et le stockagedes embronscon-uelés en cuvc spécifïque. ACTUALITÉSSUR LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME
De façongénérale.I'AMP à risqr-re viral (VlH, VHC ou VHB) doit SÉROPoSITIVE
comporter un circuit spécifique. la séparation se làisant dans
La prise cn char'-ue doit tcnir cornpteà la tbis de la santéde la
I'espace(laboratoireséparé)or"rdansle tcmps [3].
nièrc ct de la préventionde la transmissionrrèr'e-enfant.La gros-
sessen'accélère pasl'évolutionde la rnaladic[-59].maislcs fèmrrres
CONDITIONSDE MISE EN CEUVREDE L'AMP À NISOUEVIREI ayant un détlcit imntLrnitairenet sont exposéesaux lisques dc
EN FRANCE
cornplications poul elles-rrêmes ct pour le f'ætus.Il existernlinte-
L'anêté du l0 mai 2001 t3l établirles condirionsacruellesspé- nantplnsicursstlatégics. qui doiventên'cchoisiesde façonpluridts-
cifiquesà cettepriseen chargc.Les critèrcsd'éligibilitédcscouples ciplinaileavecla f'cmmeen tentantd'avoir un bénéficcoptintaltout
sontrésumésdanslc tableauzl9-IIet les condttionstechniques rcla- en rnirrimisantles risqr.res.
tivesà la sécuritédansle laboratoireont été mentionnées ci-dessus.
La réalisationest limitéc à des équipesclinicobiologiquc\\rnrcrr.r- Transmission mère-enfant
rées au sein dc centresd'assistance médicalcà la procréation,se En l'absencede prévention.le taux dc transmission estde I'ordfe
réunissantrégulièrcmentautour de ces dossiers,et ayant déclaré d c 2 0 p . 1 0 0p o u r l e V I H - l ( l - 4 p . 1 0 0 p o u r l c V I H - 2 ) . L c r i s q u e
cette activité auprès du Ministère de la Santé. L'équipc doit varic selon clcs fàcter,rrsmatcrncls (lymphocytcs CD;l ct char.ee
comportcrau minimum un clinicienet un biologistede la reproduc- viralc). vilar.rx.fætaux.ainsi que sclon les événcmcntssul'vcnant
tion, un clinicienspécialistedu SIDA ou un hépatologucselonles pcndantlii grosscsse (tableau49 III). La transmissiona licu pour
cas, un psychiatreou un psychologue,un virologue appartenantà les deux ticrs à l'accouche-ment et pour un tiers in utclo, en fin dc
r.rnlaboratoire spécialiséayant une expéricncc particulièrc de ce -grossesse: la transrrissionin Llteroprécoccaux l''-2'trimestrescst
type d'analyse. exceptionnclle. La transmission post-natale a lieu cn cas d'allaite-
ment ilu sein.Il n'y a aucuncrelationavcc le mode dc contamina-
tion de la mère, la parité,ou l'origine cthnique.En pratique.la
DÉSIR
DEGRosSEssE
cHEzLAFEMME chalge viralc est le marqucLlrle plus utilc, cal elle cst assezbicn
INFECTÉEPAR LE VIH colréléeau risqr.re de transmission. Toutetbis.il n'y a pas de seuil
en dessousduqr-rel le risquecst nul. et des cas de tl'ansmission ont
Le nombrc dc grossesses chcz des femmes séropositivesa f orte- été obsen'éschcz des fèmmesayantune chargcvirale inférier-rre à
ment augmentéau cours des dernièresannéesf30]. Comme nous -500copics/mL.
I'avonsmentionnéci-dessus, les progrèsthérapeutiqucset prophy- Avcc les moyensactuels,le taux dc transmissiondLrVIH,I a
lactiquesn'ont pascrééIe désird'cnfànt,maisonr permisde le réa- diminuéde façon spectaculairc. à 2 p. 100environ.La majolitéde
liser dans de meilleulescondit.ions,sans occultel lcs questions ccs cas de transmission résiducllesontdus à unc absenccde sr.rivi
poséespar la conception.Il s'agitnéanmoinsde grossesscs à risque, ou un retus dc traitement.Lc contextepsychosocialcst d'Llne
où la prise en chargeévolue rapidement. importancecapitale.Il existccncoredescasdc transmission dr.res à
434 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

rnèrc-
Tableau 49-lll Principauxfàcteursde risquc de transrnission nrièreintention.L'AZT peut ôtrc débutéau 3'trimcstre s'il s'agit
thérapeutiqr.res.
enllnt du VIH. en dehorsdcs aspects d'unc -[rossesse non compliquée.
Le conscnsusactuel est d'étcndreI'indicationd'un trxitclncnt
Facteursmaternels Symptômescliniques(SIDA) virolo-eiquerrent ef'l'icacc. le plus souvcntune trithér'apie dans les
Diminution du tauxde lymphocytes CD4 : i l u u l i o n si r i s q u el r c c l ud e l r t n \ t n i \ \ i ( ) n :
Chargeviraleplasmalique elevee
fèrnmes ayant unc char-eevirale plasmatique supérieureà
Chargeviralegénitale élevée
Facteurs viraux V i r u sV I H - 1 ( vVsI H - 2 ) l0 000 copies/rnl;
Sous-type VIH-1,génotype, phénotype tâcteursde risqueobstétricar-rx : r'isqucd'accouchement préma-
Résistances aux anlirétrovirâux turé,amniocentèse, cerclagc,refusde césariennc par la mère.
Facteurs fætaux Génétique (hapiotype HLA,CCR-5)
R é p o n s ei m m u n e La mère est déjà traitée ou présente une indication
Hypotrophie
thérapeutique
Facteurs obstétricaux Rupture des membranes (prématurée
ou prolongée) Si elle reçoitun traitementefTcaccct bien toléré.l'âttiludehabi-
A c c o u c h e m e n tp r é m a t u r é tuclleest de le poursuivrc,sauf s'il cornprcndr-rnrnédicament téra-
I n f e c t i o n sg é n i l a l e s ,M S T
togènechcz l'animal : ddc (Hivido) ou efavirenz(Sustiva!).Lors
Chorioamniotitb e a c t é r r e n n eo u p a r a s i t a i r e
Gestes invasifs quc lc traitementétait motivé par un déficit immunitairefianc. su
Allaitementmaternel Voie basse (vs césarienne programmée) poursuites'irrpose.S'il n'existaitpas de déiicit immunitrire-rr uttt
Durée traitcment,on peut discutcrune fenêtrethér'apcutique, c'est-à-dirù
C h a r g e v i r a l eé l e v é e d a n s l e l a i t I'arrêtsirnultané de touslcs ntédicaments. qui serontréintroduitsau
A b s e n c e d ' a n t i c o r p ss é c r é l o i r e s
2' ou 3" trimestresclonle taux de CD4.
C o m p l i c a t i o n si n f e c t i e u s e s
Lorsquela lèmmc n'cst pas encorctt'aitéc.l'indicationest rarc-
ment urgcnteet peut être ditféréeaux 2"-3" trimcstres.Le trajtc
rrent doit répondrcaux règlesusuellcsd'efllcacitévirologique.cn
ou simplcmentaux limitesdcs stra-
obstétlicales
dcs con'rplications diminuantles risquesde sélcctionde variantsrésistuntsrtu trrtitu
tégics actuelles.Les moyens de prévcntionagissentù plr"rsiculs t ' u n e c o r n b i n a i s odnc d c u x i n h i h i
m e n t .I l s ' a g i tl e p l u s s o u v c n d
nivcaux1,16]: réductionde la chalgcviralc maternelleplasmatique tcurs nucléosidiqueset d'une antiprotéase(ou irrhibiteur nt,r
et génitalepal lcs antirétrovirauxchez la mère. diminution dc nucléosidique).
l'cxpositionen fin de -srossesseet pcndantle travail (césaricnnc Le choix du moded'accouchemcnt doit tenil comptedu bénéfie.
proglarnmée), prophylaxicpostexposition du lait du passagetrans- cscomptéau vu des élémentspronostiqucs et clurisquede cor-nplr
placcntailedu traitcment maternel et par lc traitementpost-natal. cationspostopératoires. Si la char-ec viraleest indétectablc. I'acct,Lr
supplession dc l'expositionpost-natalepar l'allaitcmcntartiflciel. chcmentpar voie basscest autorisé.sousréservede I'absence,l.
complications obstétlicales. sousperfusiond' AZT.
Toxicité des antirétroviraux pendant la grossesse
Situations particu I ières
Les plincipaurcf'fetssecondaires séricux(selonles médicarncnts
gravc,diabète,hépatite,allcr- En cas de ruptule prématuréedes membrancsavant tcrlil.
utilisés)sont: anémicolr neutropénie
d'accouchement prématuré.ct chaquelbis qLrcla f'cmmccst rt,'
gic grave.acidosclactique.Quelquescas,certainsmoltels,d'aci-
suivie ou non traitéc.les nroyensdc préventiondoivent êtt'erer
closelactique (due i\ une toxicité mitochondrialcdcs analogues
forcésà l'accouchemcnt (adjonctionde la ncvirapine,césarienn'
nucléosidiqucs)ont récemmcnt été rapportés chez dcs f'emmes
et le traitcmcntprophylactiqucdc l'enfànt doit êtle t'cnforcéttr
enceintcs.La surveillancccliniqueet biologiqucdes fèmrnest.rai-
thérapie).
técsdoit êtle vigilante.
Por-rrl'cntànt. la toxicitémitochondriale fàvoriséepar lcs analo-
-quesnucléosidiques est la mieux connue[9]. Le reculest important PRISEEN CHARGEPRÉCONCEPTIONNELLE
pour les enlàntscxposésà l'AZT. et dansune moindremesr-rre. à la ET PLACEDE L'AMP
bithérapieAZT-3TC. La plupart des donnécssont rassurantes,du
Les lisqucs cssentielspor.rrI'cnf'antsont les risqr.resmécli..
moins à moyenterme.Toutefois,il y a eu plusieurscas dc cytopa-
mcntcuxet le risquerésiduclde transmission. Ccs risqucsdoir.'
thie mitochondriale . dont eertainsur ec ltteintcsneurolo-uiques ,tla- êtrediscutéscn prcmierlieu aveclc couplc [ 8]. L'auto-insérnir..
ves.voirc mortelles.Il resteà détcrminersi le risqueest augmcnté
tion cst un moyen sirnple et l-iablcpour éviter ttrut risquc
selonle nombrcdc médicaments utiliséset la durécdc l'cxposition.
contaminzrtion du génitcur[8]. Cetternéthodca été di|irséc init
Pour les rrultithérapies,le recul est limité à .quelquesétudes
lcmentpar des milieux associatifs. dansl'indiffércncc,l'ignot'rLIr..
d'obsclvationqui ne sontpascncorcconcluantes. A notet'qucl'cfa-
voirc la réticenced'une ma.joritédu corpsmédical.Elle est actLr.
virenz (Sustivao') et la ddC (Hivid{t)sont les seulsantirétroviraux
lementprônéedansles lecommandations d'expertsf 241.Le pr
térato-eèncschez I' anirr-ral.
cipe consisteà recueillir le spermeet à le placcl dans lc r.Lr
ér'itantainsi lc rapportnon protégé.Dc nombreuses variiintcre '
Prise en charge médico-obstétricale actuelle tcnt : recueildansun préservatif(sanssperrnicide) ou par nta.t
Le choix du traitcmentantirétroviraldépendcn premierlieu de bation.repéra-re plus ou moins actil'de la période(pré-)ovulat,,.
l'existcnccou non d'une indicationà traiter chez la rnère.de la u t i l i s a t i o nd ' u n e s p a t u l cd. ' u n e c u i l l e ro u d ' u n e s c r i n - e u Q
c .u r r r ".
chargeviralc maternelleet des facteursdc risqueobstétricaux
I2,11. l a m é t h o d eq u i c o n s i s t eà p c r c e rl e r é s e r v o i dr u p r é s c r v a t iel r . - ,
son utilisation.sa sécuritén'cst pas évaluée.L'acceptabilit.',:
La mère ne présente pas d'indication thérapeutique l'auto-insémination paraît cxccllentedans l'ensemble.ntais . -'
La prophylaxie par monothérapicAZT associéeà la césariennc tains couples y sont réticentset demandentdcs inséminutr-'
à 38 semainesa longtempsété recommandéede prc-
prograrr-rmée médicalisées. D'autrc part,en casd'échecaprèsun an de tentril: .-'

bicn nrenées.une cxplolatit)npoLll'inlèrtilité doit ôtre envisa-eéc,
q u i s ' a r i ' r el r é q r r c r t r r r rI cr rrsr ti 1 i 1 s .
En cas d'infèrtilitédLrcor.rplc. un traitementappropriépeut êtrc
proposé[29], à condition qu'il n'v air pas de contre-indication
(tableau,l9-lll).Cc tririternent pcut être médicalou chirur-rical: il
per.rtaussi s'a,uird'r.rnrecoursr\ I'AMP. qui est dans cc type de
sitr-rations lc plus souventune lëcondationin vitro. La plupartdes
problèmesspécifiqr.rernent poséspal la FIV chez r.rnefèmme séro-
positivesc rapportentaux risquesde laboratoire,
ci-dessous.Cepcndant,les donnéesactucllcsne permcttcntpas
d'cstimelle lisquepotcntielde contamination
la ponction,dc l'incubationou de la micro-injection.En cl'lèt,le
liquide fblliculaircest le plus souventcontantinépar du sangde la
fcmme, leqr,rel conticntdes particulcsviraleset des ccllr.rles
tées.A partird'un seulcas,Bacettiet al. [-5]concluaientquc I'ovo-
cyte ne peut pas ôtrc inlectépar I'incLrbation
nant du VIH. Il paraîtnéanmoinsprudcntde procéderà des lavages
des ovocytesrccueillis.
PROCRÉATIONCHEZ LES COUPLES
SÉnOoIrrÉRENTSDoNT L'HoMME
EST PORTEURDU VIH
C'cst danscettesituationqlle I'AMP est une méthodcde choix
de prér'cntionde la tlansmissionsexuelle.Lc désird'enfirntchczles
conplcsdont l'hornmeest séropositifestdcvcnur-rnenjeuinrportant
avantmêmeI'apparitiondes trithérapies, du lait de l'augntentution
du nombrede couplcshétérosexucls concernés. On nc conrraîtpas
le nonrblcdc couplesqui ont décidéde conccvoirun enfàntpar des
rapports sexuelsnon protégés,sans en rélérer au corps médical.
Quant aux couplesqui ont consr,rlté pour unc informationou une
aidc, lcs solutionspcluvantôtre ploposécsont évoluéau cours du
temps.
ADOPTION
E,llea souvcntétéévoquée.maisen pratiquelesralescouplesqui
ont tenté d'obtenir'l'a-urémcntont été récuséspar les DDASS
.jusqu'àunc époqucrécente.Lcs recommandations officiellesfran-
çaisessontd'infbrrr-rcr
les couplesconsultantpour unc aideà la pro-
créationsur l'alternativcde l'adoption,qui évite krut risquelié au
VIH.
DON DE SPERME
Lc don de spermeest la ser"rleméthodecomportantun risque nul
de contamination par le VIH. ainsique par lcs virus des hépatitesB
et C. à conditionde respccterles conditionsréglementailes. Des
programmesd'AMP iivcc spermed'un tiers donneuranonymeont
été mis cn place dès le débutdes années1990.notammentpar lc
CECOSde Bicôtrc-Cochin[36]. L'éligibilitéétaitlimitéeaux hom-
mcs vivants,asymptomatiques et n'ayantpasde déficit imntunitaire
fi'anc.Mal-srétoutes les précar.rtions
dans la sélectiondes couples.
l'ouverturedc l'IAD à ces couplcsâ été controvcrsée à sesdébuts.
Selon un bilan présentéà la prernièrcjor"rrnéesur . Le désir
d'enf'antchez les couplesVIH séroditÏércnts> i\ Toulouseen mars
1997.les CECOS fiançais ont répertorié4-52dernandcsde don dc
spermcdc 1986 à 1996.dont 213 dans le centreBicôtre-Cochin
(JM Kunstmann.communicationorale).La proportionde dcrnandes
refuséesétaitdc 16.'1p. 100.cn -uénéral en raisonde l'état clinique
SIDAET PROCREATION 435
e t i m m u n i t a i l ec l eI ' h o n r m c A
. l o l s q u e . l 0 .I p . 1 0 0d e sc o u p l e so n t
été peldusdc vire. 183 clerranclcs (.10,-5 p. 100) ont l'jnalcrlentété
a c c c p t é c se.t I ' A M P a c o m m e n c ép o u r 1 . 1 4c o u p l e s( 3 1 . 9p . 1 0 0 ) .
E n t r c 1 9 9 8e t 2 0 0 1 . I e sC E C O So n t c n c o r er é p e l t o r i él 7 l d c m a n -
dcs, mais aujourd'hui.les coupless'oriententplus volontiersvcls
l'AMP intraconlugnle.
CONCEPTIONNATURELLE
qui sontcnvisagés
Alors qu'il s'a-qitdc la méihodela plus courammcntutilisécpar.
de l'ovncytelors dc les couples.l'aressontles praticiensqui ont acceptéde conseilleret
d'cncadrercetteprisc de risquecalculée.La seulccxpérienccrap-
portécest celle quc nous avionsrapportéeà Port-Royal,dans une
inf'ec- publicationdatantde 1991 1151.Sur l0'1 -srosscsses sr.rrunc pér-iode
cle I 0 ans,36 grossesscs concernaient dcs couplesqui avaienthabi
dansun rnilieuconte- tuellemcnt des rapportsnon proté-ués. et 68 grossesscssont slu'\'c
nueschez des couplcsqui utilisaientsystématiquemcnt les préscr-
i"atifs.Ccs couplesont coltçupar des rapportsnon protégésciblés
au momentprésr.rmé de l'ovulation.Ils ont étéévaluéspour les fàc-
tcurs de risquc dc transr-r-rission:état cliniquc ct immunitairede
l'homrre, la chalgeviraleplasmatiqr.re rr'étantpas disponiblcavant
1996.diagnosticet tl'aitcrnent des inlèctionsgénitales.Une explo-
ration de la tèrtilité,plus ou rnoinsapplofbndiesclon les antécé-
dents.a été faite.ainsi qu'une cor.rrbe ménothcrrnique ct un auto-
examendc la -slaire.voirc danscertainscas un mouitora-lcsimple.
sansstimulation.Aucunede ccs 68 lèntmesn'a étécorrtaminée. On
note toutefi)isque.parmi les 36 couplesavouantne pas utiliserles
préscn'atil.s de f'açonsystématique. dcux lèrnntesont dté contami-
néesau septièmcmois de grosscsse. alorsqu'ellcsne l'avaicntpas
été lols de la conccption.La méthodedc conceptionnatur.elle a été
prosclitepar lc Comité consultatifnationald'éthiqueet lc Conseil
n a t i o n adl u S I D A [ 1 9 ] ,d a n su n a v i sp u b l i ée n 1 9 9 8 l, a l a i s o np r i n
cipaleétantla craintequc la car.rtion médicalepoLrfcettcapprochc
ne favoliseun relachcrlentdansI'efTirrtde prévention.
Notrc équipea suivi au total 136grosscsses obtenuc\lpli's llp-
pofis non protégés ciblés entre l9lt6 ct 2001 (donnéesnon
publiées).Il n'y a eLlaucuncasde contamination lors de la concep-
tion ou pcndtrntles grossr-ssc-s. À ntrte| qut- lt-s earactéristiques
immunovirolosiqucs des homnresétaicntdiverses.car'le seul cri-
tèr'ede sélcctionétaitle choix du coupledûmcntinlblrnédc prendre
le risquedc transmission afin dc r'éaliser son plojet parental.
PROPHYLAXIEPOST-EXPOSITION
La place d'un traitementantirétloviral prophi'lirctiç1ue chcz une
fèmrneséronégative souhaitantconcevoirun enfantavccult homntc
porteurdu VIH n'ajamaisétéélaluée.Le conccptde la prophylaxie
post-cxposition est fbndé principalemcntsur des résultrtsd'expé-
lienceschcz l'aninral,or-il'adrninistration dr-rtlaiternentimmédiatc
nrentaprèsl'cxpositionau virusdirninuelc risqr-re de contamination.
l'cfïicacitéparaissant encoremcillcr-tre si le traitcmentest débLrté
iivant mônre l'exposition.Chez l'homrle. r,rneétudc rétlospcctive
ancienncdu CDC d'Atlanta a mis en évidenceunc diminutiondu
risclucde contaminationaprèsdcs accidentsexposantau sang chez
despersonncls de santé,avccune prised'AZT pendantun ntoissui-
vant l'acciclent. L'argumentépidémiologique le plus plobantest le
modèlede la transmission mèrc-enfant. D'unc par1.il apparaîtque
l'efïcacitépréventivede l'AZT ne s'expliqucpasseulemcnt par son
efIèt(trèsrrodestelsur la chargeviralematernelle. maisrursi put un
el'fèt chez lc f'ætLrs.suitc au passageplaccntaire.D'autre part. en
l'absencede tl'aitementanténatal.l'AZT donné dès la naissance
diminuele riscrucd'inlèctionchcz l'enlirnt.
436 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

La prophylaxiepost-expositioncst actuellementrecommandéccn
casd'accidentprofèssionnel cxposantau sang.selonle degréde ris-
que, et aussien cas d'expositionnon profèssior-rncllc. sanguinetltt
sexuelle.Il est dilTiciled'évalueravcc précisionI'cfficacitéde la
mise en place de ccs recomrnandations. Quelle qr-resoit cette effi-
cacité,des cas de transmission ont été rapportésmalgréla mise en
loutc précocect optimaled'un traiternentpost-expositir)n. P r e m i è r eê t a p e
Ainsi. toutc fèmme qui s'exposeà un rapport non protégéavec N,4igration
sonconjointséropositifpcutconsulteren urgenceet bénéflcicrd'un Échantitton 50 P loo surgradienl
de sperme 70 p. 1OO de densité
tfaitementantirétroviralpréventild'unc duréed'un mois. Dans le
cadred'un projetde conception. on pourruitenvisrgerde débLrtcr lc 90 p. 100
etape
traitementavant mêmc l'exposition.Ccla doit tcnir compte du
Swim-up
bénéficc(peu connu) et des risqucs (réels) du traitetnent.pt'ur
l'cmbryon conçu de cettc manièreet poul la fèrlme. d'lutant que
le traitcmentseraitpoursuiviautantde cyclesqu'il tàut pour ohtcnir
la grossesse.Aucune équipe ne prône cette approchedans le cadrc
d'une AMP avec spcrme préparéet validé, pour lcquel le risque
WÆ Lavagedu culol
résidr.reld'ôtre contaminantest considérécommc infime. Dans lc
cadred'une conccptionnatltrellc,la place de la prophylaxiepost- Figure 49-4 Préprrationct valiclationde spet'rnatozoïcles en t'ue d'Lt;:.
exposition a été abordée spécifiquementdans une conlérence AMP lorsclue I'hontntccst intèctépar le VIH (d'aprèsPasquier et ..
d'expcrtsdu CDC d'Atlanta en 2001 : le consensusa été qu'il A I D S .2 0 0 0 : / l : 2 0 9 3 - 2 0 9 9 t .
n'existepasde donnécssufïsantespour la conseillcr.même si rien
nc I'interdit.
Une seulcobservation a étérapportée[10]. danslc casparticulicr
diminuel davantagela propot'tionde VIH résidueldansla ll'acti,
d'une tèmmelesbienne qui s'estauto-inséminé avecle spermelrais
spcnlatozoïdes [35]. ll estestiméque l'utilisationde ces spernlrtt
d'un homosexuel préalablement séronégatii', qui s'est avéré z o ï d e ss é l e c t i o n n éc sn A M P r é d u i td e ' 1 à 6 l o g a u m o i n s .p r l r . , i
l0jours plus lard être en phasede séroconversion. La f'cmmea
port à une expositionsexucllc.la quantitéde particrrles viralcs:Lr.
donc reçu tardivementun traitement,ct fbrt her.rrcuscment n'a pas
ceptiblcscl'entleren contaclavecl'organismeIérninin[15,'+l l
été infèctée.sansque l'on puisseconclureque la prophylaxicait été D a n s l ' e x p é r i e n c cd e l ' é q u i p c c l e T o u l o u s c[ 5 2 1 .p o r t a n t . . . .
d'une quclconqueutilité. 5l hommcs,aprèsséparation sur gradicntcledensité,I'ARN VIH ..
étL< détectédans30 p. 100des liquidesséminattxct I'ADN prorir..
POURRÉDUIRE
ASSISTANCEMÉDICALEÀ U PNOCRÉATION dans l8 p. 100 des ll'actionscellulailcs; apr'èsunc étapesuppl.
LE RISQUEVIRALLIÉ AU SPERME
mentailcdc ,rurrt-a7r.l'ADN et l'ARN VIH avaicntdisparr.r .1-'
Pour un couplctlont I'hommc est porteLrr du VlH, l'AMP appa- l'ractionsde spelnratozoïcles rnohilcs.Dans l'cxpériencede Mat r: .
laît comme un moyen de procréationavec un lisque viral réduit. l-171ir Barcelonc.parmi 107 échantillonsdc spermeptéparé' .--
dc sélectionncl
Elle permetd'évite| toLrtrappot'tsexr-rel" lcs sperma- laçon sinrilairc,par Pelcollct ,llli//?-ul). 6 ll'actionsde spet'nli.ttou '
tozoïdesmobilcs,qui sont ainsidébarrassés dcs autrescomposants des mobiles pr'ésentaicnt encot'e du VIH détectablc. soit -5,6 p. li'
du sperrne,et cle réaliscr des tests virologiques sur la fl'action Unc récenteétudc 1.101 menécdans le laboratoircde virologie .:.
recucillie. l'HôpitalNcckel a ér'aluélcs résr.rltats chcz 125hotnmcsd'ttnc-p .
L'insérninationaprèslavagede spcrmca été proposécdès 1992 pxrationsur-enclicnt de clensité suivied'un doublclavagedu cul(r1.:.
par l'éqLripcde Milan [61]. Elle a été critiquéeà l'époquc.car les spcrmatozoïdes. Dix pr'épalations dc sperrnatozoidcs (8 p. l00t pr-
rechcrchesmentionnéesci-dessusindiquaientque le sperntatozoÏde sentaicnt du vilus r'ésiducl clétectable : ll pottt'l'ARNct 2 pour l',\l r\
lui-mêmepouvaitêtre un vccteurimpoltantde I'infectionct qu'il VIH. Tousleshonrntcssnufun avaicntunechargeviralcpl:isnratiq...
n'existait aucune méthode virologiquc scnsible pcrmcttant de positive.le plus souvcntà deslaux élevés.et la totalitédes l0 strr.
contrôler les préparationsde spcrmatozoïdes avant ler-rrutilisation. avaicntune chargeviralcpositivedanslc liquicleséminal.égalcrtr.
En Amérique,lc CDC d'Atlantaa rapportéun casde conteminrttitrn le plussouventà destauxélevés.Il cst intéressant de notcrqrr ILL!
attlibuéeà I'insén-rinationartilicicllc avec spermcdu conjoint.et dcs spelmcspour lesquelslc résultatdu liquidcséminalétaitnér.,:
continueà cc jour à proscrirela méthode.En France.l'AMP a été n'aviricntde VIH détcctablcdansla ll'lction spennatozt'ride.
interditeen 1999,à I'cxccptiondes plotocolcsde recherchc.Elle a
été autoriséepar l'arrêtédu l0 mai 2001 relativeaux bonnesprati- Validation virologique des spermatozoides en vue d'AMP
qucs en AMP t3l. Cette autorisationa résultéd'une plessiondcs L'cnsemblede ccsdonnéesindiqucque les spernratozoïdes stil-.
milieux profèssionnels et associatifs, compte tenr.rde l'évolution tionnésne sont pas toujourscxcmptsde rnatériclviral. Les pt,'..
des connaissances. duresautorisées en Franccpar l'alrôtédu l0 mai 2001 compt,r't.
obligatoirernent dcs tcstsvilologiqucssensibles. rcchcrched'Ak\
Méthodes de préparation des spermatozoides VIH dansle liqLrideséminalet d'ADN proviraldansla ll'actirrrr ..,
Plusieursrnéthoclesont été décrites,dérivéesdes techniquesdc spcnnatozoïdcs. Les techniquL-\rlri\cs atr point par le eri,t...
sélectiondes spcrmatozoïdes ntobilesutiliséescn AMP classiquc. Necker-Cochinavaientpoul obiectifd'atteindrcune très firrtc .-
Toutesutilisentunc étapede centrifugation sul'un -tradicntde den- sibilité. En el'lèt. lc scuil de détcction.poul I'ARN VIH, c-'t .-:
sité.suivie dansla plupart des protocolespar deux étapesde lavage. 20 copiessul un échantillondc 2 millionsdc spcrmatozoïdes tc.:-.
lc culot étant redissousdans le milieu de culturepuis centrifugé. et, pour l'ADN ploviral, au maximumdc 50 copiessur un éch..'
Certaineséquipesy associent une troisièmephasede ,rx'àrr-trp. pour tillon d'au r.noins500 (X)0cellules.
 SIDA ET PROCREATION 437

Sclonlespays.lesclitèrt-sr irolo-riques requisavantci'r.rtilisel les rcsl-rcctiverlent) n'étaientpassull'isants poul conclurcd'un pointde

spcrmatozoïdes valientconsidér'rblerlent I l. 16. 29. -5 l. 671. Dans vur-c<pidérn i rtloeique.
la plupartdcs pays.une technicprc crtcntpolitnéernoinsscnsiblccst Plr-rsier-rrs programlncs d'AN.{Ppoul lescouplcsdont l'hornntccst
u t i l i s é ep o u r r e c h e l c h ell' A R N V I H s u r l e l i q u i d cs é m i n a l a. l o r s p o r t c u l ' c l uV I H o n t é t é r l i s c n p l r c t d a n sd i v c r sp l , r : c u r o p é e n s .
que certainspro-gramnrcs ltc contpol'tent ancuncphiisc-de vérilica- sansqu'rLlclrncasclecontarniniltror) n'tit étér'apporté. L'cxpérience
tion virologiquedu spelrnc(Saucr'). du centrernilanaisa t<tc< actualisée r'éce rnrncntdansune eornr.nuni-
Lcs cxigencesfïançaiscsirnpliqr,rent une étapetlc cr'1,opréserva, catiouoraled'E. Scrnprirtr au Con-rrrès rnonclial du SIDA de 2002à
tion des spermatozoides. sous lirlme de paillcttcshaute séculitc<. Barcclonc.concernant5(X)coLrplcs ct 5 000 cyclesd'insérnination
dans I'attentede la validationdes alicruotsdcstinésau laboratoirc ou de fécondationin vitlo. l-'éclurpcn'a connaissance d'aucuncas
de virologie. ciecontamination. n.urisavouene pasdisposcrd'un suivi prospectiI
systérraticllc.
Problème de I'exclusion des patients infectés I-essér'ics cxistantesn'attei-gnent pasdcs eflèctifssufÏisantspour
par le VIH-2 gauntir r.rnrisquenul, et il est indispcnsable d'infirrrnerlcs couples
Le VIH-2 sc distin-rr-re
ciuVIH I pal uneévolutionplus lcntcvers clu lisquc possiblc.Un sr.rir,ivirologiqucattcntifet prolongédoit
le SIDA et surtoutunc rnoindretlansrnissibilitc<. cc qui expliquccprc ôtlc iissur'é aprèsl'AMP. quc ccllc-ciait concil-rit à unc -erossesse ou
le VIH-2 soit mar-rinaldansla pandémicactucllc. non. ct la plr.rs grandeattcntiondoit ôtreapportéepar lc coupleaux
Pour les couplessér'odiff'ér'cnts
dont l'hornrneestpol'tcut'cluVIH-2. rnesurcs dc plotectionlcrs des relationssexuelles.
I'AMP n'est pasencorcdisponible.lar,rte dc méthodcsvilologiques
validéesL . a quantificatiod n c l ' A R N V I H - 2 p l a s r n a t i q une' e s r
apparueque r'écemrnent ct n'a pasencot'eété applicluéc à l'étudedu DÉSIRD'ENFANT
DANSLE coUPLEDoNT
spermc.Cc sontdonc pltadoxnlenrcnt clcshttr.nntcs dont lc prorros- LESDEUXMEMBRESSONTINFECTÉSPARLEVIH
tic est meilleur et le risquc clc tr-ansmission plLrslaiblc qui sont
exclusde I'AMP. On peut supposcrcluela plocréationnaturclleest Drns cettesituation.lcs risquespour l'enfantsontlcs mêmesque
unc option raisonabledansceltainscrs. rnuisil est irnpossiblcde lolsqueseulela lenrmccst inl'cctée. De plus.l'avenirde l'enfàntest
I'atïrrner en l'absenccd'étLrde i\ ce suict. sournisàrla doublcinceltitr.rde concernant la santéfutureet la survie
de ses dcux parents.Enlln. sc posc la questiondu risque de sur-
Choix de la méthode d'AMP colttarnination par une souchcdif-tircntede VIH. Ce risquethéori-
que a été clérrontr'é dansdeur cas à ce .jour.conccrnantdes homo-
Le choix enn'cIAC, FIV classiquect ICSI cst baséplincipalc
ment slrrdescritèrcsclassiques scxnclsr.r.rirsculins
[37]. Sa fr'équcncc dansun couplehétérosexr-rel
liésau bilancicf'cltilitéclela tèrnrnc
stableclontles dcux mcmblesont un état irnrrunovirologique bicn
et au nombrede spermatozoïdcs nrobileslecr-reillis
cn l'in dc plocé-
contrôléest inconnuc.Dans l'état actueldes connirissances. il est
Les équipesit'ançaist-:
dure [,181. tir'nnentconrptcrLnssi cl'unclitèr'e
difïicilc d'inteldile à de tcls couplcsdes lapportsciblés,de préfé-
vilologiqr-re,
la chargelilalc danslc surnageant. Lorsqucccllc-cicst
rcncc avec auto-insénination, cn vue d'une grossessc, à condition
élevéc.lc spcrmcn'cst pas utilisé.lorsqu'cllccst lr.iihle.l'lAC cst
qu aLlcllndes denx conjointsn'ait de facteurde risque accru.En
proposée,ct lorsqu'clleest interrnécliairc, l'ICSI cst utilisée[36].
rcvanche.en casd'AMP, la pr'éparation et la validation\pennrriquc
Ccttc approcheest basée sur l'hypothèsecpe I'ICSI otïlc Ia
doit ôtle identiqueà ccllc qui est faite dans les couplesdonr seul
meilleuresécurité,dr-rlait qu'un se-ulsermatozoiclc cst néccssaire.
l'homme est séropositil'. A nolt-r'que lu réglementation française
À l'inverse.certainscraignentque la nrrcloinjcctionpuissefur'ori-
actucllcn'aboldepas la qucstionde I'lccès à 1'AMP pour les cou-
ser la pénétrationd'unc pirrticulevilale r'ésidue
llc cn n-rênte ternps
plcs VlH-concordants. ce quc déplolcd'trilleulsle Conscilnational
que le spelrnatozoïde.
du SIDA [1lt].

Go-infection par les virus des hépatites B ou C

La co-infèctionpar lc vilr-rsde l'hépatitcC cst pitfticulièr'e
rnent ENJEUXÉTHIOUESDE L'ACCOMPAGNEMENT
fréquentechcz lcs hommesqr-riont été inl'cctéspi-ir'\(,icsurrsLriltc.
DESPERSONNES SÉROPOSITIVES
AYANT
Bien que le VHC soit pcu transmissible pal i,oic scruellc',il a été
UN DÉSIRD'ENFANT
mis cn évidcnccdansle spernrc[52]. La r'éslcnrentation lrançaisc
exigedonc que la fiaction spermatozoïdcs soit tcstépoul l'abscnct-
[.cs r'éponsesà appoltcrà une derranded'aidc à la procréation
de VHC aprèspréparation. En cirsd'infèctionpar'lcr.'ilr-rs
de l'hépa-
continucntde susciterdcs intclrogationsd'odrc rnédicalet techni-
tite B. qui est fbrtemcnttransmissiblc par r"oicscruclle.la fe'mrlc-
cprc.mais aussicl'ordrcéthique.La lencontrccnn'eSIDA et AMP
doit êtrevaccinécct présenter clesanticofpspr'otectculs avanttoLlte
estpîrticuliùrement intércssantc.car elle Ienvoicà dcs doLrtes
exis-
tentativcd'AMP.
tenticlsprolonds.
L'aspectpurcmcntnrédicalsemblcà prcmièt'evue le plus simple.
Résultats actuels de l'AMP dans les couples En lait. l'évah-ration
dcs risquesest lirndé sul des statistiques.
qui
sérodifférents (homme infecté)
par définitionnc sontpasr.rne préclictionindividLrelle.
Les règlesde
Deux protocolcsdc lechercheont été lncnL<s en Flancc. sous bonnc pratiqueen AMP établisserrt des critèrcsdc CD,l et chargc
l'égide de I'ANRS. Cclui clePalis (Ncckcr Cochin) l3.ll. utilisant vilalc. mais lc choix des seuilscst par délinition arbitraire.qu'il
l'lCSI, a inclus 68 conplcset li réaliséc)7ponctions.Le protocolc s'agisscdc l'cspér'lncede vie ou dcs lisqr,resde transntission.
Que
mcnéà Toulor.rse. avecIAC. a inclus58 couplcset réalisél7'1cvcles réporrdleà nnc pclsonnequi est dételrninécà avoir un enfant et
d'insérnination. Ils ont apportédcs donnéesi,irologiqucscn l'aveur dcmande une aidc ntédicale"nrais ne répond pas aux critères
dc la sécuritéde ces approchcs.On note cpl aucuncdcs lèntmes étahlisl Lolsqu'il n'a pas recoursà I'AMP. lc couplepeut choisir
inclusesn'a étécontaminéc. tor-rtelbis (70 r.t.10couDles.
les cfTcctil.s de prenclleun lisquc. alors clue l'intcrvcntion médicale exi-qe
438 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S
l'acceptationpar l'équipc clui en assume1a lesponsabilité. Cela
scmblcévidentlr-rrsqLr'il s'agit d'unc I'cmmccn échappcrnent r iro-
logiquc.en raison dcs lisqr-res pour I'cnlhnt. C'est peut-êtreplus
paradoxalde constatclquc I'AMP n'cst ouvertequ'aur homrnes
qui cn ont peut-êtlele nroinsbesoin.ayantunc numérationsperma-
tiquc sutTsanteet un état virologiquebien contr'ôlé.
L'avcnir d'un enf'antdont un desparents(ou lcs dcux)cst mcnacé
d'une rnaladiegl'avcct d'un décèsprématuréest considérépar le
Cornitéconsultatifnationald'éthiquecomme le ploblème lbnda-
mcntal.ll ne cloitpasêtreéludé.mais il faut rappelerqu'il n'estpas
spécifiquc au VIH. Forcees1de constaterque lc corpsmédicalcst
soLlventmoins exigeiintdiins d'autrespatholo-tics(par cxcmplc.
patholo_gies rnaligncs.ncurodégénératives, cardiovasculailes). Où
se situela limitc du raisonnable. alorsque I'utilisationpost moltem
cle paillettescle spcrmatozoïdcs. interditeen France.est autolisée
'/
dansceltainspays
Le contertepsycholo-eiquc ct socialclu coupleest d'une impor-
tancc ér'idcntepour l'enf'ant.Incontestablcrncnt. dc nomhreuses
pelsonnesinfcctécspar le VIH sont marquéespar unL-tlalL-ctoirc
complexe.Ce n'est pas un rctour à l'ordre moral que cles'assurer
qLr'iln'y a ptrsdc toxicomanieactiveou de pathologicpsychiatriclue
incornpltiblcavcc la paternitéou la rnaternilé.Ccla dcvraitôtrc lc
caspour tout individudemandant une aideà la procréation. En pra-
tique,on rencontfcdcux attitttdcsexcessives, la suspiei()n que t()ulL'
personneséropositive, et a lbrtioli anciennenrcnt toxicomanc.f'era
un mauvais parent. ou à I'inversc unc vision cle la palentalité
conrmeLrnethérapicindividuelleet clecouple.
Lc conceptde projet palentalcst au ccntrc du discor-rrs actuel sur
la pmcr'éation. La réglementation exi,uequ'il s'agisscd'r"rncouplc
stable.poultantccrtaincsfcmmes contestentvivementce conscn-
sus.En Calilirrnic.ot) lc don de sperrnen'est ni gratLrit.tli un{)rt}ntc.
ni résclr'éà clescor-rplcshétéroscxucls. il cxisteune dernandede la
part cle lesbicnncssouhaitantêtre inséminécsavcc du spcrmc
d'honrmeshonrosexucls séropositifs. Unc grancle banquede spelnre
privée a ol'licicllcrncntdemandé l'autolisationdc pratiqucr lc
lavagede spenrc poul'répondreà cettedemande.Hot'sdc cc contcxtc
particulier'.des I'cmrrcsr'éclamcntle droit d'avoir Llnenlant sans
pèrc. En particulier', nous rcncontrons sor-lventdes Afl'icaines.
issucsdc sociétésqr"riignolentla lamillc nucléairecuropéenne. et
qr,rin'exi-rcntpasdu géniteurqir'il vive danslc mômc fbycr. Pour-
tant,peut-onignorerlcs dif'llcultésauxqucllcssorrtcontl'ontées les
lamillcsmonoparentales en Francc,difïicultésd'ailleulsparticuliè-
'l
fementimportantcsquiinclles pelsonnessont immigrées
On conibnd solrventéthiqLre et réglen-rentation.
En fait. la régle-
mentationnc concerneqr.reles actesdél'iniscomnlc fàisantpartic dc
I'AMP. Fzrut-ilpour autantacccpterdc traiterLrneinfèr'tilitépar une
chirur,qie tuhaircou unc stimulationovariennelorsquele couplene
répond pas aux critèrcs rr-rédicauxct conju-uauxcléfinis pour
l'AMP'l Chcz une fèmme inf'ectéepal le VIH. cst-il .iustequc lc
dossicrsoit soumis à un examenpluridisciplinaireen vue d'unc
insémination. alols quc pour unc plastietubaile.l'infèctiolo-sue ou
l'intcrnistequi suiventla femmene serontpasconsultés? Lc dcvoir
élérlcntairevis-à-vis de I'enfant est de s'assurcrquc la mèrc
acceptele suivi ct lcs traitcmcntsadaptés. n'cst pasen échappernent
thérapeuticpre et ne plcnd pasdc médicamcntcontre-indiqué.
Avant une priseen chalgeen AMP, on doit s'assurcrquc lc cor.r-
ple n'a ar.rcun rapportscxuclnon protégé.C'est indispensable avant
de réalisel r.rncAMP dont l'objectif est pr'écisémerrt d'évitel la
tlansmissionhomme-lèmme. Toutcfbis,on note descas dc conples
qui ont obtcnuune grossesse alors qu'ils étaienten attented'une
AMP et disaient se proté-cersystématiqucmcnt.Le risqr.rerésiduel
dans la vie sexnelleest vraisemblablcmcnt supér'ieurà celui de
l'A1\{P.Or'.tor.rtcls dc tlansmissionsem inévitablenrent attlibuéà
un échecclela méthocle, qu'cllc rcmcttraitgravementen causc.
Qucllc cst la rcsponsabilitédu nrédecindans lc cadrc d'unc
'l
conceptionnatLlrelle D'unc part. il serait naïf de e|ililc qu'unc
sirnpleinfirrrnari<tn \courtselling)cst ncutrc.tant lescouplesl'intcr
pr'ètcntcommeun . fèu vell >. C'estd'autantplusvrai cprclc médc
cin doit s assLlrer de l'absenccdc facteurcielisque accru (chalgc
virale plasmatique élevée,inlèctiongénitalc.stérilité).ct cxpliquc-r
au couplequelle est la périodcféconcle.La r'éalisation d'un billn
constitucune firme de soutien.qr-riest davanta-ec rcltfirrcécn cu'
dc monitoragede I'ovulation.L'avis conjointdu Conscilnirtionul
du SIDA et clr,rComité nltional consultatifd'éthiqLre proclarncclue
ccttcpratiquedoit êt|e proscrite.N'cst-ccpas là un clénid'intirnrrl
tion. contraircà la déontologie. cal il renvoiclcs couplcssouhaitlint
rcL^onrirà la corrceptiorrnaturelleà r:nc plisc clc risclucsupériculc.
les tenantdansl'ignolanccdcs donnéesde la sciencel L'aide à 1,,
r'éductiondcs risclues chezles pfostiluécsor.rlcs usagclsdc droguc.
quc lc nre<dccin
si-snil'ie-t-ellc est prescripteur de 1aplostitutitrrr,r,
'l
dc la toxiconranie
L'infblmationdu conjointpalaî1unc conditiot-t tcllcmcntér'iclcnt.
à toutcdémarchepour r-rne aide i\ la pt'ocr'éntion
qu'cllc cst oubliri.
dansdes tcxtcsol'l'icicls.Tor-rtefois. ceftainespersonnes éptourrl
la plus-urande difïicultéà dire à leur conjointqu'cllcssontinl'cctt'e .
pal lc vims du SIDA. Les cas d'hommcsconsultantcn vuc d'Lr:
lavagede spermeen voulantlaire croilc à lcur compagnec1u'ilsi,r:
un problènrede stérilitésont cxccptionnels. Il est plus couranttl.
rcncontl'cl'dcs femrnesne voulant pas quc lcur conjoint sleir.
qr.r'elle
surrtséropositives. alorsqu'cllc consullentpoLlrLlfrbilun,'..
Llntraitclnentd'infèrtilité.r'oile pour unc insémination afin d'c<rit.'
de lc contamincr'. La déontologienor-rs inteldit bicn sûr urretcl -
corrrplicité.
La plupartclessituationsdiUlcilcsrelèr'entd'un dialoguelr-ane.
loyal cntlc lc consultantet lcs pefsonnes clemandeuscs d'r-rnelirle .
la plocr'éation. Il cst nécessailede disposerdc t'ccommanclati,,r .
sufïisamrnent préciseset dc s'y r'éfércrlors cle la discussion.l-..
conccltationspluriclisciplinaires.
compot'tantdcs spécialistc:.:.
l'AMP et de l'inlèctionVIH, clcsobstén'iciens et pédiatleserp.;r
rnentésdi-insle domainc du VIH ct cles p1'scholo-uues ou p..
chiatrcs.pcrmcttcntclcsortirl'étudeclLrclossierdr-rcontcxteal'li'! '
inhércntcà la consultation.Les règlesde bonnepliltiqLrcpnrte,:.
le rnédecinclespressions.ct protègcntlcs patientsde l'arbitrair'.'
PERSPECTIVES
Les dcrnièrcsannécsont connuclcprofirndsbouleversemcnt' .
ce qui concerneles questionsposéespar lc VIH danslc dorlaine.:.
la procréation.La ploblématiqucnc sc résur.r.rc pus à l'AMP el .
lcs couplessérodifférents ayantun désird'cnlrnt. Un ltrssédrln
tique s'estcrcllséentl'clcs pays pauvres.dont certainsvoicnt l.
cspérancc dc vic déclincrct leursplojetsde clévekrppenrent ane.,
tis. et les pavsliches.disposantd'outilsdc suivi ct cl'nnarscnaltl .
l'apeutiqLlc considérablc.Au scin mômc des pays industrialisrl..
existeun fbsséerrtreles paticntsbénél'iciirnt cl'unbon suiri.'t e..
qui n'accèdent pasaux soins.En Flirnce.rnalgr'é la coLlvel'ture
lliL .
die universelle. la précalitéct lcs ploblèrncsdc situationirrc<gLrlr.
sont aujourd'huila plernièrecauscdc non accèsau clépistagc.:
VIH ct aux soins r'égulicrs.donc d'ér'olutionar-rstadeSID.\..:.
transnrission nrèr'ccnfirntet de la transmission serucllc.Quant.,.
pelsonnesqr-risont r'égulièrenrent suivics.cllcs préscntcntsour-
 S I D AE T P R O C R E A T I O N 4 3 9

dcs difïicLrltésconluualt's. pslchologiques et socialcsqui diminr.rent 2 . A n . r x r , r ' rM . M r s t o r . q L . E t - t - E A n e t a l . I l l V t r u n s r n i s s i ot rhrl o u s h t

leur capacitéir rnaîtlrscllcul plocr'éation. C'est notammentvral d o n o l i n s e n r i n t t i o n .J A N ' l A " 1 9 9 - 5: l Z . l : l t 5 . t - l i 5 l l .
por.rrlcs lèmrres. - 1 .A r r ê t é d u l 0 m a i 2 0 0 1 n r o c l i l ' i a nlt' a r r ' ê t éc l u l l . j a r r r i c r l 9 t ) t ) r c l r L t i l
a u x r è - l l e sd e b o n n e p r a t i q u c sc l i n i q u c sc l b i o l o ! . i t l L l c s . ni r \ s t \ t u n ù e
En gardantcesréscr\rspr'éscntcs à l'csprit.on assisteà élalgisse
m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n .J o u r n u l O l l i c i e l t l e l u R r i p u b l i c l L rlen r n -
ment des perspecti\es ou\crtcs aux couplcsconcclnéspar le VIH
ç a i s e .l o i s e t c i é c r c t n
s ' l 1 2 .2 0 0 1 : 7 1 3 5 1 1 3 6 .
ayantun clésircl'cniant.N{ônicsi l'cspoild'ér'adication du r,'imsparaît - { . B \ c c n l l r B . B r , N r , p l , r r oA . B r , n n r N rA G e t a l . H I V - | 1 q 1 ' 1 i ç liç' 1. 5
encorelointain.lcscl'lirltsclclcchclchedoiventp(n'tersul'l'utilisation spcnnatoroa ol' patients with AIDS and thcir lfunslcf rnt0 thc
optimaledes antir'étluvilaur ct clcsrnéthodes d'AMP. Avec les stra- o o c y ' t c .J C e l l B i o l . l t ) . ) 1 ' . 1 2 7 t l ) : 9 0 1 - 9 1 . 1 .
tégies actr-rellesde tlaitcrncnt.tcnant cornpteà la firis dcs factcurs - 5 .B r c c e r r t B . B L , N r , o r , r rAo. C o r . r . o n r .C r - e t l l . F a i l u l c t r l 'H I V - l t o
i n l e c t h u m a n o r r c y t c s c l i r c c t l y ' .J A c q u i r L r l n u n e I ) c f i c S 1 ' n i l r "
pfonostiques et clesriscFres des traitcmcnts.une plolrrtli()nintlr)f
1999'.2I (-5): 35-s-361.
tantede personnesinfèctéesrelèvc cl'unesulvcilliinceslns tlaite- 6. Brcrsnr O. Frnzruuc;.,rN
H. Sr,sn
rrnrqT etal.[)etection
oI HIV-
rlent. Ainsi. ia -urossessc chcz la {'cmrrre ou le plojet d'enfnntchcz I p r o v i r a l D N A i n s p e r n rt r o m H I V - l - i n t c c t c c l r r c n . A I I ) S . l t ) i ) J :
l'hornrnc colrstitucntaujourd'huicles indicationsimportantcsdc 8 t12): l66t)-1611.
trailernenls antir'étroviraurlirrrtésdanslc tcmps.Ccs indications pro- 7 . B r l r J K . C r . n n e NR . I n v l N c ;W L . I ) r . r n u r : xA A . t l l V I i n s e n r e n :
phylactiqucs cloiventtcnir comptcdeslisquesspéciliques poLrrI'indi- d e t e r r n i n a t i o no l p r o v i r a l a n d v i r l l t i t l e s c o n t p a r c t lt o b l o o c l .a n d
q u a n t i f l c a t i o no l ' s c r n c nl c u k o c l , t ep o p u l a t r o n sJ. N l ù i l V i f o l . I 9 9 9 :
vidu les plenantsansbénéflccthérapeutique direct.et pour lc toctus
- 5 9f - l ) : 1 5 6 - 3 6 1 .
cn cas dc traitcmcntpcnclanlla grossesse. Les risquespotcnticlspour 8. Blnnuur A. Alousr J. Non,rrcrtlsrr D et al. Désirdc grossrsse
la descenclance de l'expositiondcs girrnètes restcntii évaluer. I o r s q u c l a f c t n t n c c s t s é r ' o p t r s i l i r cc 1 s o n 1 ) i r l t c n u i r cs c < n r l . r o s i t i l ' o r r
Poul les couplesdont l'hommc cst porteurdLrVIH. les nouveaux s é r o n é g a t i f .f u : A B e l l e b i . L e S I D A a u l é n r i n i n . V é l r z r . [ ) o i n .
programmcsd'AMP ol'll'entla nreilleuresécuritéconnucà cc.iolrr. 2 0 0 1 : 1 3 9 -I ' 1 8 .
9 . B t . , r x c t t eS . T , r n u r r , r ' M . R u s T r \ P c t Î 1 . P e r s i s l e n nt t i t o c h o d | r a l
Dans l'avenir.on poun'aenvisa-ucr d'allcl vcls dcs plocédulesplus
d y s f u n c t i o na n c lp c r i n a t a lc x p o s u f c t o a n l i r e t r o v i r - urlr u c l c o s i t l ca n a
simpleset nroinscoûtcuses. touten nli.tilltcnxnt ccttcsécurité.D'r-rne l o , e u e sL. a n c e t . 1 9 9 9 : - l - 5 f : l 0 l j - l - 1 0 9 9 .
part. on pourraitenvisager.clansdcs conditionsprécises.une véri- 1 0 . B I - o cs M . C . c R RA . V . \ s . \ K E e t a l . T h c u s c o l ' h u l n a n i n r n r L r n o c l c f i -
ficationvilologiquesirrplifiée.supprimantl'exigcnccdcs étapcsde c i c n c l ' r ' i r u s p o s t e x p o s u r ep r o p h l ' l a x i s l l l c r s u c c c s s l u l u r - t i l l c i l l
cryopt'éscrvation décongélation : ces errgenee:erelucnt cn cf'lèt i n s e n r i n a f i o nA . r n . l O h s t c t G y n c c o l . 1 9 9 9 : / , \ / : 1 6 0 - 7 6 l r.
paradoxalcrrcnt de I'AMP lcs hommesinlèrtilesou hypotèrtilcs. I L B n E c t t . \ n oN . G . r r - r , ,Pr . S r r - r F c t a l . E t u t l cd c l l i l o c u l i s a t i o nt l u V l l I
c l a n sl e s p e n r c . C o n t r a c c p tF c r t i l S c r . 1 9 9 7 : - l . r f . i / : - 1 8 9 - 1 9 1 .
D'autrc part. la cryoprL<scrvation entraîneune diminution imp,'r'-
l l . B y n s R A . Z t t , r N cD ; . E y H t ,R c t a l . H I V I i n s c r n e n : u n i s o l a l c d
tiinte du nombre de spermakrzoïdcs r'écupérésaprèsdécon_télation v i r u s r e s e v o i r l.- i r n c e t .l t ) 9 7 : - ] . i 0 : I l - l l .
dcs paillcttcs.imposantainsi le lecourslar'_se à l'lCSI. 1 3 . C u . , r x R r e o R ' r ' r ' HS. r , r P K . H L t - r t sR W c t a l . V i r a l b L r l r l e ni n g c n i t a l
A plus long ten-ne.la placedc la conccptionnaturcllerréritela s e c r e t i o n sd c t c l n r i n c sn r a l c t o - l c r r r a l cs c x u u l t r a n s r r r i s s i o o
nI H I V
d'ôtrc réévaluécà la lr-rn-rièrc des connaissi.inces accluisessur lcs I : a p r o h a b i l i s t i cc n r p r r i c n r o c l c l .A I D S . r 0 0 l . i 1 /: ( i l l - 6 1 7 .
interactionsVlH-spelrric.En ctl'ct. chcz lcs hommes ayant Llue 1 : 1C , H t < t s t r r rN . C r r : n : r r r , r N r . r xS . T n o s n N c t a l . E r i d c n c c l i r l c l t ; t r r -
chalgc viralc plasnratique inclétectable au long coul\. on prrurluit - g e si n a c l r e n aal n d t c s t i c u l a rs t c r i o d st l u l i n g H I V i n l e c t i o n .J . \ c c l L r i r
I r n n r L r nD c c l i c 5 1 n d r . 1 9 9 2 : . 5 : 8 . 1l - 8 . 1 6 .
envisagerdestestsvinrlogiqucsdu spcrme.L'écLreilprincipalest la 1 5 .C H n v s l r r ,I L . M r . r . r . l , x . l EB. r < , r r r nPr ,R e t a l . A s s i : t c t lc ( ) l l c c p l i o n in
variabilitéd'excrétiondn virus dans lc spermcau cotlls du temps, H I V c l i s c o r d a nct o u p l e s: e r l l t L a t i o no l ' s e r n e np r o c e s s i n ut t ' c h n i c l u c s
signifiantqu'un résultatindétectablc lc.joLrrdu prélèr,enrent ne se i n r c d u c i n gH I V v i r - l l o a c l J. R e p n r cllr r r l u n o l . l t ) t ) S : l / : - l 0 l - 1 0 6 .
tladr-riscpas paf unc vér'itable sécuritéle joul du rappoltscxuclnon 1 6 . C o l l O . V r n , r r -R . M , r n r r r r , z o r - T r , . r . r o ,Br e t a l . P r i s c c n c h u r s c c l c s
protégé.La valeur prédictivcscmblc d'alrtantmcillcr-rleque plu- c o u p l e s s é r o d i f t e r e n t sp o u r l c V I H : l c p o i n t d c v u c t l u c l i n i c i c n .
Contracept Fertil Ser. 1999 '. 27 ((.rt: 39t)-.10'1.
siculs échantillonsau coufs du temps sont concordantsct qu'il
l T . c o r t t r É ( o \ s l r l . r A r l N \ r " N 1 r r ) ' t | i l Q L L t , o rR | \ S (i l N ( l . Sr ) r :t \
n'exisle pas d'inlèction génitalc ou dc patholo-9i.^ inteleunente. v l I I : T D EL \ S \ \ 1 F - .L ' a s s i s t a r r c en r é d i c u l cà l a p l o c r é a t i o nc h e z I e s
Mênresi la sécr-rrité n'atteintpascellcclcl'AMP où lc tcstestréalisé c o u p l e sp r é s e n t a n tu n r i s q L l ct l c l r ' l n s r n i s s i o nr i r a l c : r é l l c r i o n s s u r
sLrrl'é.jacLrlat
utilisé.cetteapplochepourraitrépondlcà l'attentede l c s r c s p o n s a b i l i t éC s .C N E , .P a r i s .l ( X ) 1 . 5 p t g c s .
ccrtainscor"rplcs chcz lesquelson pr'éclit une fèftilité nornralc. 1 8 .C o r s t , t t . i \ A l r o N A Lr.L r S I D A . L e s e n i e u x é t h i q u c st l c l " a c c o n r p l g n e -
La pelspectived'autoriscl la conceptionnatulellesoulèvedcs nrcnt nre<dical des couples présentantun riscprci'iral iclcntilié et dési-
r a n t u n c n l u n t : a v i s a d o p t é l e . l i l é c e r r b r c1 0 0 1 . C N t 1 . P l i r i : . 1 0 0 1 .
crainlesde voil augmentcrdcs comporternents ilresponsables. Lc
6 pagcs.
risque est réel, rnême si notrc cxpériencede clinicien nous fait l 9 . c o r . f l r É ( t ) \ s t . l .t A l t F N . \ ' t r f \ \ L D ' t f H t Q tF t ( ) t R t f \ s ( r r \ ( Fs t ) t , L \
croile que la plupartdes couplesreprcnncntunc protcctionscfr.lpu- v t E E T I ) E t . r . s r l t É e t C o \ r s l , t t\.\ l t o N . \ L n t r S I D A . A t , i s s u l l c s
lensc après avoir réussi une conceptionsans transmission.A p r o b l è n t c sé t h i q u e sp o s é sp a r l e c l é s i rt l ' c n 1 u n 1c h c z c l c sc o u p l e so i r
l'invelse, un lelâchernentclansla protcctiona dCjàété largement l ' h o r n n r ee s t s é r ' o p o s i t iel t l o f è r n r n cs é r o n é - l a t i v c: l 0 l é r r i c t ' 19 9 8 .
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o n H I V t y p e - l i n l c c t i o n i n t h c -c c n i t a l t r a c l o l ' r n r ' n l n r l \ \ ' o n t c l l .
Le dan-terest surtoutà la banalisation, plus qu'à I'infbrmationlian- A I D S . 2 0 0 . 1I / / : . 1 5 5 - - 1 8 0 .
che ct loyalc. Au plan individuel,les comportemcnts sexuelsne 2 1 . C n t r r c x o u r J A . H . r x u r , r - s r r r rD J . S l r , u r n l G J , S c n t e nl n a l r s i s i n
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. 1 7 .M . q n r r r S . N l . r n n . r F . A r . r ' o r . r , ,Rr e t a l . H u n u n i n t r r n n o d c f i c i c n c v 69. Won tr-r-yPM. H llrrrrrrr TA. Frer'rrNcPL. Donorinsenrinetion ur
Virus tvpe l-serodiscorclantcoLrplescitn berr hei.rlthvchilclrcn allcr huntrn inrnrnnodcficicncv virus transntission. Obstct GvnecL
L r n ( l c r g o i n ign t f a u t e f i n ei n s e m i n a t i o n F . ertilSteril. l 99tl : /0 : 3-5-39. 1 9 9 8 : 9 /r 4 l : - 51 . 5 1 8 .

atF
 Chapitre
50

Exposition
inuteroaudiéthylstilbestr
(DES: Distilbène@,
Stilboestrol-Borne
etrisquedecomplications
enfertilitéhumaine
S.ESPELBOIN

Le diéthylstilbestrol(DES) cst apparupour la premièrcfois dans

296 fillestraitées Evaluationdu nombrede femmes
la littératuremédicaleen 1946.Cet cestrogène de synthèsenon sté- i n u t e r op a r D E S â g é e sd e 2 0 à 3 9 a n s
roïdiena été utiliséen Franceentre 1948et 1911chezles fèmmes de 1950 à 1977 traitéesau DES
enceintespour prévenir les avortementsspontanéset lcs hémorra-
gies gravidiqnes.Il a été cornmercialiséà partir de 19:18sous les
noms de spécialités Distilbène@ ct Stilboestrol-Borneoo
Le traitementest rapidementproposépour d'autresindications
qui dépassent les fausses-couches avérécsou leur prévention.telles
quc diabète.ou toxémie gravidique.
Le travaildu DocteurDicckmanà Chicagoparuen 1953,indiquc
une abscnced'eflcacité du Distilbène!" en préventiondes fausscs-
couchesdu l" trimestre,comparéau placcbo.Ces conclusirlns pas-
sclontcependantinaperçues pour de multiplcsraisons.
Il semble qu'au total, bien que le nombrc exact dc fèntmes 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82

enceintcsayantpris le DES ne soit pas connu,4 millions dc f'cm-

m c se n u i c n ti r h : o r h c i r u rE t i r l s - U n i se: n E u r o p e l.e s p r c s e l i p t i u n : Figure 50-1 Expositionau DES. Drns les quinzearrnécsii venir.
ont été cxtr'êrnement divcrsesselonlcs payspuisqr.re 200 000 pres- nomhrcusesserontcncore les .jcuncslèntntescrposéesau DES qui
pour un problèmed'infèrtilitéou qui connaîtrontdes
consulteront
criptionssontrelevéespar les étudesfiançaiseset corroborées par
accicients
obstétricaux.
lcs chilT'es du laboratoire ct seulement8 000 en Ansleterre
(fi-eulc50- | ).
C ' e s t a u x É t a t s - U n i se n 1 9 7I q u e l e s p r c m i e r sc a s d e c a n c e r s
Dcpr.ris.divcrses complications-sénitaleset obstétricalcsde
du vagin chez desjeunes filles cxposéesin utcro au DES ont été I ' e x p o s i t i o na u D E , Sp c n d a n tl a g r o s s c s soen t é t é o b s e r v é ccsh e z
révéléspar lc Pr Herbst. Lc DES a été interdit par la Food and l e s c n f a n t se x p o s é si n u t e r o c t o n t f a i t I ' o b j e t d ' i n t b r n t a t i o n s
Drug Administration dans tous les usages obstétricaux. En s u c c c s s l v e sn.o t a m m e n p t a r l a d i l ' l i r s i o nc i c p u b l i c a t i o n sm é d i
F|ance.I'indication < avorlcmentsspontanésà répétitiorr a été calcs dzrnslcs revues spécialisées. puis souslbrme de brochurc.s
"
supprimécdu dictionnaireVidal dcs médicamentscn 1976sculc- i n f o r m a t i v e sd c s t i n é e sa u x p l o f e s s i o n n c l sd e s a n t é . p u i s a u
m e n t .e t l a c o n t r e - i n d i c a t i odn' u t i l i s a t i o nc h e zl a l ' em r r e e n c c i n t c pnblic.
a été notifiéc cn 1917. C c p r o b l è r n cl c s t e d ' a c t u a l i t ép o u r p l u s i e u l sa n n é e se n c u r c .
En 1977.Ie Dr Kauf-fmann fait la premièredescriptiondes ano- Sur lcs 200 (X)0mèr'esfiançaises,on estimeque 160 000 cnlants
rnaliesutérinessuspectées d'ôtreliéesà I'expositionau Distilbènc") sont nés.corrpte tenu du risqr-re d'avortcmentévaluéà 20 p. 100
in utcro.En I 98 l. le Pr Herbstdétailleles accidcntsde la grossesse d a n s l a p o p u l a t i o n- e é n é r a l eO. n e s t i m e q u c 8 0 0 0 0 f i l l e s e t
fiéquentschcz les filles exposées au DES. autant de -qarçonsont donc été exposés in utero. Le pic dc
442 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIOUES

prescriptionse silue de 1964 à 1911.Les femmes exposécslcs

p l u s â g é e so n t a u j o u r d ' h u i 5 0 a n s a l o r s q u e l e s p l u s j e u n e s
a t t e i n d r o nlta q u a l a n t a i n e n 2 0 1 6 s e u l e m e n tL. e s e f f e t s s u r l a
deuxième génération en terme de conséqucnccsobstétricales
chez les filles pourlont tlonc être observéspendantcncorc Llnc
q u i n z a i n cd ' a n n é c s .

RISQUESDE L'EXPOSITIONIN UTEROAU DES

Le risqued'attcintcde I'appareil-eénital aprèsexpositionin utcro

cst csscntiellcment fbnctiondc la précocitédlr traitementplus que
de sa duréeou desdosesprcscritcs. La périodeà risquemaximalen
cas d'expositionin utero au DES serait située entrc la 6' à la
I 7 ' s e r n r i n ed ' r m é n o r r h é e .

RTSQUES
CHEZ LE GARçON
Figure50-2 Adénosevaginalcaprèsexposition
au DES
Lcs atteintesdc l'apparcil urogénital,notammentkystesépidi-
dymaircs, anomaliestesticnlaircsà type d'hypotrophietesticu-
laire, dc cryptorchidieet cl'anomaliede positiondu nréatulinaire
(hypospadias)sont plus fiéquenteschez les ,sarçonscxposésin
uteroau DES paf rapportà la population-sénéra]e. Les étudessont
cependantpeu nombreuses concernantle retentissementsur la fcr-
tilité masculine.

RISQUESCHEZ LA FILLE

Les plincipalescomplicationssont les suivantes.

Adénocarcinome (cancer) à cellules claires du vagin

et du col de I'utérus

La fiéqucnccdc survcnucdc cc cancerseraitd'environI caspour

mille patientesexposéesin utero.Étunttlonnél'iue moycn dc sur-
venue de celte complication(observéeen moyenneà l'â-cc dc
20 ans)et l'âge actueldespatientes
exposées in utero,cettecornpli-
cationest maintenantexceDtionnelle.

Anomalies de I'appareil génital

Figure 50-3 Utérr.rsen T hypoplasiqueavec constnction médiocavitlir
Elles sont de type structurelet morphologiqueou firnctionnel.
Elles se situentau niveaudu vagin.du col, de l'r-rtérus
et dcs trom-
pes.avecpar ordrede fiéquenceles anomaliessuivantcs.
difficilc. Ellcs per.rventêtreagglavées pal clesgestesabusifssur
Adénose vaginale col (coa-tulation. clyothérapieet liiser).Cestraitcmcntsdoiventrr:
C'est la présence,en dehorsde sa localisationnormale.de la pr'opose<s clc taçon tre\sr'éscrvée.ce d'aut.antque généralcmenr
mlrqueuse cylindriquedu col utérin(flgure-50-2).Elle est observée guérisonde l'adénoseest spontanéc.
chez cnviron 60 p. 100 clcspaticntesexposées.sansmanilèstation
cliniqueobligatoire.La lésiond'adénosecst susccptible de saigner' Anomalies utérines
ou de s'inf-ecter.
On Lencontrc. par urdrc clc Ti'équcnce décroissante les anomulr.
Au tres an o m al i es ce rv i covag i n al es sr.llVantes.
. Utéruscn fbrmc de T (l'igure50-3).
Ellesrepréserrtent 20 p. 100 à 60 p. 100des anomaliesde l'appa- . Hvpoplasicutérinc(Lrtérus pctit danssa globalité)(figurc-5(t-
reil génital; des anomaliesstructurellesdu col et du vasin pcuvent . Rétrécissernent rnécliocavitaire avec dilatation sus-isthmiql.
être observécs.La plus fréquenteest l'hypoplasiedr-rcol utérin (figure50-5).
(absenccou diminutiondu reliel'ducol)
La tiéquenccdcs ste<rilitésa été rniscen relationaveccesanolr,..
lies de la cavitér.rtérinc.
notarnment par le biaisclela clintinution..
Atteintes des g/andes du col de l'utérus
son volumc ct dc la sr.rlicc dc la nruqueuse qui la tapissc.l'en.1
Dc telles attcintesont pour conséquencedes anomaliesdc la rnètre.Cepenclant. ccs anomalicsmécaniquesne sont pas la scL.
-rlairc ccrvicalc rcndant la pénétration des spermatozoïdcs causedes stérilités.
 EXPOSITION
IN UTEBOAU DIETHYLSTILBESTROL 443

Figure50-4 Hypoplasie (a),hystéroscopie

utérinc: hystér'ogrrphie (b). échographie
(c) er cclioscopie(d)

Lcs échecscl'irnplantation cmblyonnaires chezles fèmmesayant

un utér'uscxposé in Llteroau Distilbène"'étaient,jusqu'à une
périodc r'écente. attribuésuniquernentà l'hypoplasieutérine.On
penseà préscntqr.rel'atteintedu DES pourlait tollt à fait toucherla
vasculalisl-rtion
utérincct dirninuerainsi la compliancedes vais-
seaurrrtérins.Il en résulteune diminutiondes llux sanguinsnéces-
sailes ù unc honne irnplantationcmbryonnaile.L'étiologie des
rbsencescl'irnplantrtionou des fausscs-couches spontanéestrès
pr'écocesseraitalorsplus firnctionnelle
quc mécanique. ou bicn une
associationdes clcux.

Troub les de I' ovu lation

De tels tlouhlesont étér'apportés
dansdifférentesétudes.La fl'é-
quencc accr'r-lcde l'insufÏisanceovarienneprécoccest en coul's
cl'éralr-ration.
non prouvéeà l'heure actucllc.Elle se manif'cste
par
dcs tnlrx dc FSH précoccmcntélevéset unc faible réponscova-
ricnnc cn cas cle stinrulationhormonaleou dcs anomaliesovocy-
l i r i r ' \ ' sr ' ( ) n \ l l l l c c 5 c i l l i c o n r l î l i t r r t i n v i t r t r .
Figure 50-5 Utérusen T hypoplasique: strictionrnédrocavilarre
ct
dilatationsus-isthnriqr-rc.
cornespseuclo
hulbaires. Endométriose
Ellc a étédécritccommer.rrre
pathologic
plusliéquentcpar de
nombrcux autcLrrs.
L c s a n o m a l i e sd e l ' c n c l o m ù t r es e r n a n i l c s t c npt i . ur - u t cL i p r t i \ - Anomalies des trompes
scur moindre et une inhomo-qénéité constatéccn pér'iodcpr'éovr,r Ellessontsouvctrtretrou\'ées à l'hystéroglaphieet/ouà la cælio-
l a t o i r e( f i - q u l c5 0 - 6 ) c t e n p h a s cc o n t e l n p o r i i i l d
l cc l ' i r n p l a n t a t i o n grôles,et peuvcnlêtre le
scopic.Les trompcssontcléclitescor"nnrc
embryonnairc.La l'r'équcncc clc-sendornètrcs. inacléquats > cs[
siègcclc l'orr.nations
kystiqr-resembryonnaircs résiduelles.ou hyda-
e s t i m é cà 4 0 p . 1 0 0 c l e sp l o b l ù n . r ccsl ' i n i c r t i l i t é( l i g u l e - 5 0 - 7 ) .
tidesscssilcs(figLrre-50-9)
Ccltaincsde ces rttcintcspeuventprovoqucr:
Anomalies de la vascularisation utérine . des prohlènrcscle lèrtilité (préscntschez environ une fèmmc
Plus récemmentétudiécs.ellesse diagnostiqr.rent
au Dopplcr-des s u r t r o i s ):
artèresutérincs(l'igLrre
50-8). . clescomplications obstétricalcs :
444 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I O U E S

Figure 50-6 Endontètrepréovulatoireet DES : enclomètrc (a) nornralprésentant

dcux bandeshy'poéchogènes
avec aspectrond de lr
r cr è se r p o s i t i oanu D E S( b . c . d ) .
l i r n d i q u e ; e n d o m ùat p

-qrosscsseextra-utérinc(risquc multiplié par 6 ptrr rapport à la . Soit une jeune fèmme,connaissant son expositionin utcr-t,.1.
populirtiongénéralc)I DES. consultepour Lrnmotif gynécolouiqueou obstén'ical. Il c.
- fhusses-couches précoces,plus fi'équentcsque dans la popula- habituelde l'inlorn-rerdes lisqueset de l'orientervers Llncùon\rri
tiorrgénérale; tationspécialisécpoul mcttl'ccn placcun suivi adapté.
fnusscscouchestardivcsir l1-22 semainesd'aménorlhée, par'-
ticulièr'ernent
caractéristiques chcz ccs patientcs: L'exposition n'est pas connue
- pr'érraturité.
Une certitudeou un faisccaud'argurrcntscn favcurd'une er1,,
sition in uteropounont êtle établissnr les élémcntssuivnnts.

DÉPISTAGED'UNE EXPOSITIoNAU DES lnterrogatoire

Ll notiond'antécédents rnatcrnclsdc faussc-couche
ou de tlitr
Toute f'emmenée entre 195I ct 1976cst susccptible d'avoir.été cultésohstétricales t.
che/ toutepatienlenéeentreles annécsI 9-5(
cxposéeaLrDES. En conséquence. la rechcrchede cct antécédent 1977l'aitsor-rpçonncr
unc crpositionall DES.
Iait paltic dc l'intcllogatoilelors d'une consultationeynécoloeiquc.
au mômc titrc quc lcs nombleusesquestionsclassiques d'nnc prc- Examen clinique
mièrc consultation. La génér'alisationclece questionncmcntpcrmct
La découvcrtcd'anomalicsclucol ou dc l'utérussonté\'ocatfi!.
de s'infornreret d'informer sansinouiéter.
c l ' u n ee x p o s i t i o n .

L'exposition au DES est connue de la mère L1v<fÂrnaranhio

evou de sa fille
L'hvstér'oglaphie perrnetla rrise en évidenccd'ima_gcs ér,,.
. Soit la rnèrc sc lappelle avoir été traitéepar DES au cor-rrs tlicesd'une exposition.De plus.unc cxpositionau DES selli s\.:.
d'unc ou plusicursdc ses grossesses entre 19'18et 1977 ct cn matiqucmcntreche|chée chez toute lèrnrnenée entre l9:+8ct Itr-
informc scscntants.qucl quc soit ler,n'
projetd'entant. d r r t . l c : : i l t l r l i o r tcr l i r r i q t r er trr i ri r r r l c::
 E X P O S I T I O INN U T E R OA U D I E T H Y L S T I L B E S T R O L445

Figure50-7Enc]omètrcposto\'ulat0il.eetDBS:aspectsécrétoircnornlil
i n a d é c r r - r(adt) .

- b i l a nd e l è r t i l i t é : CONDUITEA TENIRDEVANTUN PROJET

grosscssc cxtl'a-utérine ; D'ENFANTCHEZUNE JEUNEFEMME
- avorterrentsà répétitiondu l'' trirrestrcolt sLlrtoutdu 2' tfi- EXPOSÉEAU DES IN UTERO
mestreI
- accouchemerrt prématur'é. Faut-ilpratiquerun bilanchcz unc.jcuuclèr'nnre qui sc saitcxpo-
sécau DE,SoLlpollr qui un laisccaud'at'gr-rr.ncnts lc lltissesoupcolt
'l
ner'l Si or.ri.cluclbilan prcsclilc
SUIVISYSTEMATIQUE
D'UNEFEMMEEXPOSEE L e s s p é c i a l i s t csso n td i v i s é ss u r l ' i n d i c a t i o nc l cl ^ h v s t é r o r i r a p h i c
AU DESIN UTERO s1'stérnatique r\ranttoLltdébutde grossesse. sesopposants souteniltl
à iuste titre qu'unc srosscsscpcut se déroulelsans1"1'ol-rlc\rtrc. scs
Mômc cn l'abscnccde tout symptômc,Llncconsultationchez un tcnantsprélérant.jouer la sécuritéct ne pasattcudrclc nr-g111111 ,.. i-
gynécologueest indispcnsablc chaqueannéeet devracomporter': dcnt obstétric:rl poirr'.1u_uel du volumeute<rin.
un cxilmenqynécolo-sique à la lcchclchcd'anomaliesdu vagin À l ' h e u l e a c t u e l l ei.l s e n r b l cl o g i c l r , cr cl cn c p l u s e n t l c l t l a n sc c
et de l'utérus: d é b a tc t d c p r o fi t c r d e I ' e x a n r e nm o i n s a - u l c s s icl l u c t - c p l ù \ c n t c
- des ll'ottis du vagin et clucol ; l ' é c h o e r a p h rpc e l v i e n n eC . e l l e - c i .q u a n d n n p l o j c t d c s r o s s c s s c
une colposcopic cn lbnctiondes résultatsdu fl'ottis. c s t e n v i s a g ép. e r m e td ' é \ ' a l u c rl c v o l u m c r . r t é r -ci nt t l c p r c < c i s c r
Des pertesde sang inexpliquécscntre les rèsles doivent fairc l ' i n r p o r t a n c ed ' u n e é r " e n t u c l l eh v p o p l a s r c u t d r i n c . c l o n t l l
rapidementpratiquerun examengynécologiqucpor.rrélirninerunc connaissanceindicpredcs mcsnlcs clc pr'ércntion tôl daus ll
comnlicationdu DES. -!Il'osscs sc.
446 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I O U E S

ATTITUDESSPÉCIFIOUESEN PROCRÉATION
MÉDIcALEMENTASSISTÉEEN cAS
D'EXPOSITIONAU DES

Traitements
inducteursde I'ovulation
lls sont indiquésen cas dc dysovulationisolée.La rLiponse ovr-
riennc cst souventinadéquate. soit insuffisante,soit marquéepar
unc croissancernultifirlliculairc
faisantclaindreune hvoerstimula-
tion. mêrrc à dosesmodérées.

Insémination intra-utérine
Ellc cst la thérapeutique
de choix chczles fèmmesqui présentent
une insutlsancedc glaire cervicaleavec testsde Hûhner négatil.s
ou faiblcrncntoositifs.

Fécondation in vitro
Figure 50-8 Anornrliesimplantrtoilesd'orrginefirnctionnelle
: résis- La FIV est une rnéthodcdc derlxièrneintention.cn cas d'échcc
élcvécsIP = 3.1.1(5joursaprèsl'ovulation).
trncesvascnlaircs
dcs inséminations,ou proposécd'emblées'il existeun problèntt
tubaire on nnc endométrioseaux stadesIII ou IV.

Indications de la FIV
Les irrdications dc la FIV par miclo-injection(ICSI) sontclassi-
quesen casd'infèrtilitémasculine,la FIV ne présenteaucunintérr:r
particulicrvis-à-visdu ploblèmcDES.
L'hypcrstimulationthérapeutique pcrmetparlbisd'arnéliorerun
endomètrcfin et.jugéinadéquat,elle nc résor.rt pas toujours lcs pr()
blèmesantérieurs de fàusscs-couches.
La politiqucde transfèrtembryonnairccst spécifique,leschoix sonr
souventdifllcilcs lacc au paradoxed'un taux d'implantationembryon-
nairc r.r-roins
bon que chez dcs lèmmes non exposées.et les risqur.,
obstétricauxencoresupérieurscn casd'implantationrnultiple.
En effet,ce quc l'on connaîtdes risquesde prématuritéincitc:,
éviterà toLrtpl'ix unc grossesse gémellaire; au mêmc titre que pt'Lrr
les lèrnmesnon cxposées" le souciestd'évitcrdesgrossesses tripl.'.
et plus.

Bilan utérin préalable

Ce bilan permct l'évalr.ration
cle la taille dc I'r.rtérus
à I'hyste<r','
glaphieet I'hystéroscopic, l'étude de l'épaisseurct de l'aspecrri-
F i g u r e 5 0 - 9 B o u q u e tc l ' h i ' d a t i d c st u b a i r e sa p È s e r p o s i t i o n a u D E S l'endornètre:le Dopplcl utérinévalueI'importancedesrésistanci.
vasculaires utérincsct guideles choix qui. danstousles casct dan,
lc dotrte.serontmal'quéspar la plus grandeprudcnce.

Transfeft d'embryon
Lc trirnsfèr1 d'un nombrc cxtr'êmentent limité d'crnbryons(l:r.
Si l'attented'enfantsc plolonge.danslc caclrcdu prerriiclbilirn m a x i m u m ) c s st o L l h a i t a b Ll e' i.d é a ls c l a i tl e t r a n s f è rdt ' u n e m b n , ,
d ' i n l è r t i l i t é .l ' é c h o g l a p h i ec o u p l é ea u D o p p l e r c o u l e u ra p p o f t e uniqr.re. La culturc prolon-eée sur ccllnlcs Vero a permis pendar'
clcsinl'orrrationsin1éressantcs quant au pronosttcd' implantation plusieursannéesde transtérerun cntbryonau stadedc blastocrr-
d'Lrncsrossesse. Elle seraultérieulementcomplétéepal l'hystér'o- cntre le cinquièmcct le sixièmejour suivantla fécondation" . e'
graphic. phase avec l'cndomètre,garantissant lcs meilleureschances.,.
"
En cas de plohlùrncdc lèrtilité avéré.le bilan devra comporter' moindrcrisque.Ahandonnépoul des motif.sséculitaires. cc milic.
précoccrncnt LrntcstcleHiihner.pour.jugerde la clualitéde la glaire n'estpascncorepalfnitementrcmplacépar desmilicux biolo-uiqu. .
ccn'icalcet clela possibilitéde pénétrationpréovr.rlatoire dcs spcr- séquenticls. à I'heureactuellcntoinsperformants.
rluttozoïcles dansla cavitéutérine.et nnc hystéro_ulaphic pt-rur dépis- Lc pronosticde la FIV cst prrfbis altérépar un gestede transt..-
ter Llneanomalicdc la cavitéutérincct des tl'ompes. ernbryonnailc rcnduditïcile par unc stL<nose cervicalepost-cicilrr
Enl'in.quandnnc procréationassistéeest envisagéc.l'apprécia- ciellescn'éc.ll estoptirrralisé par l'écho-guidage. Un transfeltintr.
tion du trajet ccrvical cst utile avanl inséminationou triinslèrt tubailcpeut être proposéquandles trompessontperméables. nr.,.
cl'enrbrvons. la louldcr.rlcælioscopiquc dc ces techniques, GIFT, ZIFT (guttt,'
Danstous lcs cas.ce bilan est intégréau bilan plus génér'al de la ou atgotc itttro .fitllopiuntransfer),or-rTET (tubal embrt,otrun.s1,
lcrtilité du coLrple. nc lcs fait pfoposerqu'à titlc cxceptionnel. Par contrc,un transl.'-
 EXPOSITION
IN UTEROAU DIETHYLSTILBESTROL 447

sous sédationou anesthésicgdnéralebrève peut ôtrc la solution (pcrtcsfirtalcs r'épétitives).

aprèséchecsdcs traiter-nents
rnédicaur.
adoptéc;elle lepr'ésente 7 p. 100 des transfèr'ts
dans la population Les grosscsscs et le modecl'accouchemcntf'crontl'objetcl'uncplise
de t'cmmcsDES. contre0.2 p. 100dansla populationtémoin. en chiirgerenfi)rcée.Tcllcs sont les recomrnandations énrisesen
La prévcntiondcs l'ausses-couchcs précocesaprèsaide rrédicalc 200.1par l'ANAES à la suitede la réuniond'un uroupecl'cxpclrs
à la plocr'éation(AMP) reste un sujct cxtrômementclélicat: si (nai 2003).
d'aucunspréconisent la plescriptiond'aspirincà dosesnolln'lssons
dès le transf'ertemblyonnailc rprès fëcondationin vitro. ou encore
plr.rstôt dans les cyclcs de traitementsans prélèvementovaricn
SUIVIEN CAS DE GROSSESSE
chirurgical,ar.rcr.rne
étudcà l'hcureactuellen'en prouvctotalement
I'efïicacité.Par contrc. l'ob.jectivationde résistancesvascr-rlaires . -l-outegl'osscssechez une jeurre f'cmrneexposéeiu utero au
élevéesen phaseniclatoirclols de cyclesd'observationpréalables
DES doit êtle considéréc. l prrori.corrme unc gf()ssesse à r'isquc.
puis dc leur nornralisation aprèstraitement.indiqueun tleiternent
Cependant, dansnnc crandeproportiorr clecas,cllc peut se déronlcr'
vasodilatâteur.Celui-cipcut associelde la vitamineE ct de la pen-
dc 1açontout ij fait normalc.
toxyphilline.sur le modèledécritaprèsradiothérapie utérine_eéné- . Les fêrnmesdoivcnt être infblrrréesdu risquc accru cle,ulos-
latriceciefibloseutérincdansles donsd'ovules.maisce traitement
scssccxtra-utérine, d'ar,'ortcmcnts précoces et tardifsct d'iiccouche-
n'est pas déflnitivcmcntvalidédansla pathologieDES.
ment prématuré,souvcntstns eontlueti(tns lessc'ntics.
. Un suivi rapprochédu débutde grossessc. avcc surveillancc dc
MALFORMATIONS
UTÉRINESET CHIRURGIE l'ascensionde l'hoInonc de grossesse.puis échographievcrs
:l scmainesde gnrssessc por"u'
vér'il'ierla situationintla-utér'ine de
Pendanttrèslongtemps.il a étédit qu'aucuneintcrvcntionn'était
I'rrul'.cst conseillée.
efïcacc. à la diflércnce des intervcntionssur d'autres malfbr
. Le sr-rividc glossesse comprendranotantmcntune surveillancc
matlons.
bactériologique du col et unc sulvcillanceécho-eraphiquc dr.rcol en
À I'hcurc actuclle,les progrèscleI'hystéroscopie opératoircont
cas d'hvpoplasieutérine.
incité plusiculséquipesà des hystéroplasties d'agrandissentcntcn . Les mcsurespréventivesprécoces:\ type de repos.réduction
cas d'hypoplasieutérine.Il cst encoretrop tôt pour avoir du recul
d' activité. sa-qc-f
cmmc à domicile, hospitalisation évcntuellescront
sur ces interventionsdont les indicationss'élargisscnt cependant.
rroduléesen fi)nctionclcsantécédents ubstétlicaux,des anontalrcs
r r r u l g r lr'ii r h s c n cdc ' é rr l u a t i o r r .
utérineséventuclles. de l'état du col et dc son évolution.
. En général,un reposprécoceest rccommandécal le risqucde
Technique
prérraturitécst dll même cx'drede grandeurqu'cn cas de grosscssc
La techniqueopér'atoire cst proched'une équipeà l'autrc I elle llaire.Le reposconslitr-lc
-térne un desélémentsessenticls de préven-
consistcen la secliondes bordsntérinsau résecleur.Certainspla- tion dcs fausses-couches ct dc la préntatr.rlité.
cent ensuitcun dispositifintra-utérincn postopératoire
Le contrôlc . Un ccrclagedr.rcol utérin.non systématique. peut êtrc indiqLré
postopératoirehystérographiquc colrparel'aspectde la cavitéavec danscertainessituations. notammcnten casd'hypoplasicconnuedu
les images pr'é-opératoires. L'hystéroscopiede contrôlc permet col ou du colpsutér'inou en casd'antécédents dc fausse-couchc tar-
d'éventuellesretouches. cliveou d'accouchement prématuré.

Résultats
Les quelquesétudcspubliéeslcrntétatd'un agrandissement évident CONCLUSION
et permanentde la cavitéutérinc.Le pronosticen termcsde grossesse
est plus difïlcilementévaluablc,
en I'absencede populationtémoin. Dans les quinzc annéesà venir',nombrenscsserontles jcuncs
femmcscxposéesau DES qui consultcrontpoLrrun désir d'enfànt
Complications
ou r-rnsuivi dc _tlossesse.
Lcur évcntr.relle sllrvenueestmcntionnéepar tousles autcurs.Les La connaissance de cet antécédcntcst lacile et fondamentalei)
complications liéesà l'hystérochirurgie sousGlycocollcsontmajo- obtenir.de façonà mettreen æuvreunepriscen chargediagnostique
réespar un risqucspéciliquede perfbrationutérinequi doir inciter, et thérapcutique adaptée.
selonles autcurs.à une grandeprudcncc.notammentau niveaudu Moyennantcc suivi spécifique,l'obtcntionde glossesscs et de
lbnd. naissances à un termc satislàisantci'enfàntsen bonnc santécst un
À distance.aprèsobtentiond'une grossesse, les dillércntescornpli- cspoirréel pour la générationdcs lèr-nmes exposécs.
catiollspeuventêtre :
- la béancecery,icale : liéc à la dilatationcervicalclors de l'hys-
térochirr.rrgie. elle vient s'ajor"rter à l'incompétcncecervicaletirnc- BIBLIOGRAPHIE
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448 AUTRESPATHOLOGIES
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t i o n m a v b e t h e n r o s t s i g n i f a r r tp r c d i c t o r o l p r c g n a n c v o l l t c o n r ù
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p r o s p c c t i v c .C o n t r a c c pF c r t i l S e x , 1 9 8 9 I , / 7 ( 1 ) : 3 1 9 - 3 2 6 .
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l o - r i ee t O b s t é t r i q u e .1 9 9 7 ' . 2 : 1 9 - 2 2 .
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\ \ ' o l n e ne x p o s e ( lt o d i e t h y l s t i l b e s t r oiln u t e r o . A m . l O b s t e tG y n e c o l .
l9lJ0:56:70.
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t h e p r o g l ' e s sû n d o u t c o m e o l ' p r e g n a n c y b a s e do n a c o m p u | i s o n U l
t r e a t e cw l i t h u n t f c u t c dp r i n r i e r a v i c l a sA. r n J O b s t e t G v n e c o l . 1 9 . 1 9:
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2 : 1 .S p r n r A . G o r r : q n n J . H n N n r o NR c t a l . L ' a c l n r i n i s t r a t i o nd c d i é t h y I
s t i l b c s t r o lp c n c l a n lta g r o s s e s s eu. n p r o b l è n r ed e s a n t ép u b l i q r - r eR. r - r
E p i d c m S a n t éP u b l . l 9 U 3 : - 1 1: 2 . 1 9 .
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1 9 8 01 1 - i 6 : 7 3 3 - 7 3 - 5 .
 Chapitre
51

Môles
etautres
tumeurs
trophoblastiqu
gestationnell
C LH)MME,P,PALITIER,
P M)R\CE,J,-M,BIDART
et P DUVILLARD

INTRODUCTION dc popr-rlations ou dcs étr,rclcs hospiralières.L'hypothèse de

l'inllucnce de lacteulsnutritionncls,cn palticulier Lrndéflcit cn
Les maladicstlophoblastiqucs gcstationncllcs (MTG) fc<sLrltent r,itarnineA. ou socio-économiques a été avancéepour cxpliquerle
dc la prolifërationanolmale clescellules clu tlophoblastc.Elles taur éler,éde MTG cn Oricnt [4]. L'â-te maternelest rcconnu
constitucntIa sculc pathologieturrolalc liéc à la lécondation. conlmù factcur dc lisqr-rc.Les môles hydatifbl'messont plus fié-
Immunolo-eiqucnrcnt" clles colrespondcnt à dcs alloglcllcs.lc-tissu qLlentes ar.rxâgesextrômcsdc la vic rcproductive. Enfln. un antécé-
tumoralétantgénétiqucnrcnt dil'lérentde celuiclcla rnèr'c.Lcs MTG clentde gr'ossessc rnôlairc multiplic par l0 environ le risque de
sont des rnaladiesrares.Histokr-uiclucnrcnt. on distingueles nrôles dcuxiùnrcqrossesse rnôlairelors clescsrosscsscs ultérreures.
hydatiforrnes(partiellesou complètcs).lcs nrôlcsinr.'asives, lcs cho Aux États-Unis.I'irrciclence cleschotiocarcinontes a été évaluéc
riocarcinomcsplaccntirircset les turneulsdu sitc cl'irlplantrtion à l/2:1096 srosscsscs ou l/19 920 naissances [201.Le risquey est
(TSl), chaquetype de MTG ayantscs palticulalitéshistokuiques, rnultipliépar'2clansla populationnon caucasienne par rapportà la
cytogénétiqucs, cliniqueset plonostiqucs.A I'cxclusiondes TSI. popr-rlation caucasicnnc. ToLltcomrneponr les ntôlcs.I'incidence
lcs MTG onl cn communde sécrételult lllrrqucurturnolalpalticu- est plns élcr'éccn Asie (rnLrltipliée par'3).cn Atiique. en Amériquc
lièrement sensiblcct spécifique: l'hCG (holrnonc chorioniqr.re latineet aux âgcscxtr'êlnes de la vie reproductivcdc la rnère(mul-
gonadotlope)et cl'êtretrès chinriosensibles. Ainsi. dcpuisl'utilisa- t i p l i é ep a r 8 . 6 a u - c l e ldàc 4 0 a n s ) .C ' e s tl ' a n t é c é d e nd te m ô l e h y d a -
tion dc la chimiothér'apie.la -uuérison cst obtcnucdans la glandc titirrrnc(plcsqrretou.jor-rls une môle complète)qui est de loin le
majoritédes cas,à conclitioncluclc tlaitenrentsoit aclaptéau pro- lau^teur de liscluclc plus in-rportant de sulvenued'un choriocarci-
nosticdc la rnaladic. nornc. Lc lisqr.rede choriocarcinomeest multiplié par I 000 à
2 000 par rapp(n'tà celui qui cxistc aprèsLrnegrossesse normale
t.ncltr<c à tcrntc.
ÉproÉrvroLocre
Les MTG sonl des nralaclics rarcset ellesn'existeuicntquc chez HrsTolocrEETCYTOCÉruÉilOU
E 14.
20.221
lcs primatcs(casdécritschezles sin-ucs rhésusc-tarmadillo).l-'inci
dencedes rnôleshydatifblmcscst cstiméeentle 0.26 et 2.1/l (XX) MÔLESHYDATIFoRMES
grossesses. maisil cxisteune grandcvaliabilitégéographique. Ellcs
sontplr.rsfiéquentesen Asic clu Sud-Est{ | cns 1.rour 200 500 glos- Ellessecle<l'cloppcntà paltil du lroph()blaste
villeux.Il s'agitd'une
sesses). en Amériquclatinc( l crs pour 500-1 000 gl'osscsscs) et en clc<géne<rcsccncc
kystiqLredu placentaqui pcut ôtrc-complète,collpo-
Arabic Saouditc.Ë,llcssontplus rarescn Europcou aur Étuts-Unis séeuniqncmcrrtde vésicr-rles môlaires,ou partielleconstitlléealors
( 0 , 6 à l . l p o u t I 0 0 0 e r ' o s s e s s e[ 2s 2
) ] . E n F l a n c c .l ' i n c i d e n c ed c s dc r'ésiculesnrôlairesct dc villositésplacentaires nonnales(syno-
môlesest évaluéeà I pour I 000 naissances. Toutefiris.ccttc r al irL- nymcs : svndromes triploïdes. môles err-rblyonnées). Les môlcs
bilité selonlcs pavs 1-rourlait ôtle due à des prohlèrlcsntéthodolo- hydatifirrrnes
r'ésultcntd'aberrations chromosomiqucs consécutives
-eiques. par exerrpleselonque l'évaluationcst baséesul clesétudcs à dcs . elreuls" lols de la camétoqcnèse or.rde la fécondation.
450 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

Môles hydatiformes complètes vaisseauxmyornétliauxct/on s'cnchâsscnt dansle myorlètrc.Ellcs

Cc sont lcs plr"rsliéqLrentes (70 p. 100 dcs môlcs hydatif'olrres). or.rtckrncla propriétéde métastaser au-delàdc l'utérr.rs (plincipalc-
E,llessont constituéesd'une hvpcrplasiedil'lirscdu tlophoblastc r r c n t v e l s l e s p o n r n o n cs t l c v a g i n )d a n sc n v i r o nl 5 p . 1 0 0d c s c a s
(cy,totrophoblaste et syncytiotlophoblastc génér'alisé et clene pas s'évircucrspontanérrent. Il s'a-sitaussidc tumcurstr'ès
). L't-edèrne des
villositéschorialcs,avcc cr'éationde citetnescentralcs.cst l'cspon- hérron'agiqucs. pouvantentraînerdcspcrlbrationsutérines. Le diag
sablcdc la lblrr-ration de vésiculesan'ondicsdonnantl'rspect . en nosticdu caractèreinvasil'cstdil'l'icilcpuisqu'ilreposeIe plus sor.r-
grappesde laisins> classiquement décrit(dégénér'escence VCntsur I'analysed'r-rnproduitde cufeta-ec utérin.
hydropi-
que desvillosités).Les môlescomplèlessontconstituées de ve<sicLr- Une rnôlc h1'datilbrme(paltielle 9u contplètc) évolr.redans
les môlaireset sontsouvcnthénrorlagiques. Des anonralics l 5 p. l (X)descasen rrôle invasivc.Pcud'étudcscyto.eénétiqucs ont
cytonr-l-
cléaires des cellules trophoblastiquessont lréquentcs.mais il été publiécs.La ma.jorité des môlesinvasivcsseraientdiploïdcs(ct
n'cxistepasd'invasiondr.rrnyomètrcni dcs vaisscar-rx utérins.Dans cloncclérir,ées d'unc rnôlccomnlète).
l'inrrnenserna.jolitédes cas.on nc lL-trouveni tissr.r ernbryonnairc
ou arnniotiquc,ni hématicsnuclééesfirtales dansce\ tuntL'urs qui CHORIOCARCINOMES
GESTATIONNELS
sont souventvolumineuseset donc dc diagnosticclirriquect/or,r
échographicluc fircilc.La présence de l'un de cestrois élérncntsl'ait ll s'a-qitclcturneurshautenrent rnali-unes faitcsdc ll jurta|rrsitiorr
tr'èslbrtemcntévoquellc diagnosticde MH paltielle.mais rrc per- d'e<lémcnts cellulairesdu cytotrophoblastc ct dr.rsyncytiotropho-
met pas d'élirnineltblmcllcmcntune môle cornplète. blaste{tlophohlastc villcux) avccdispafitioncornplèteclcsvillosités
Les rnôlescon.rplètes sont cliploïdcsr'ésultant de la lécondation cholialcs(et cloncsansvésiculcsmôlailcs).Cc point est capital.car'
d'un cuf vidc (c'cst-à-diresansADN rnaternelfirnctionnel).Dans la pr'éscncc clevillositéschorialesau nivcaudc la tunreurutérincou
90 p. 100des cas,elles sont horrozy-sotes (;16XX). la fécondation cl'urrsite rnétastaticprc élimine r-rncholiocalcinomeet fait portel le
étantel'lèctLrée pal un seulspermatozoïdc haploïdcqui se duplique dia-snostic dc rlôlc invasir.'c. Il s'agit de turneursnécrotiqueset
lols de la prernièr'e nritosedc l'ovocyteactivé.D'i-illtres hypothèscs hémolra-tiqr"res. ayantun firrt pour,oilinvasil'lrnyomètre) et rnétas-
moins fréquentes ont été ér'oquées : fécondationpar dcr.rxsperma- tatique.DiI'fér'ents clcgrésdc pléiomorphisnre et d'anaplasicont été
tozoïdcs (22 X) normaux ou par Lrnspermatozoïdediploïdc. Les clécrits. Lcs choriocalcinornes lbnt suite.clansla rnajolitéclescas.à
unc môlc hl,clatilbrrne ('10--50 p. 100dcs cas).mais lttssi à ttn avol'-
fil'mcs hon-rozygotcs sont toujours XX car les tirrncs YY rre sont
p a s v i a b l c s .E n v i l o n l 0 p . 1 0 0 d e s m ô l e sc o m p l è t c ss o n t h é t é r o - terncnt spontané(2-5p. 100 cles cas). à unc srosscssenolmalc
zygotcs(.16XY). la 1écondation étant dans ces cas dispcrrnique. rrenéeà ternre(25 p. 100 dcs cas)ou ectopique(-5p. 100 dcs cas).
I)anstouslescasde nrôlescorrrplètes, l'originc dcschlomosornes X Exceptionnellement. lors cl'uncgrosscssc nolrnalecoexistantavec
et Y est paternelle.alols que l'ADN ntitochondrialest d'origine r-rltcholiocalcinorne. un passagcdcs ccl]r.rle's tunroralesdu sans
rraternelle.Quelquescas dc tétraploïdies ont été décrits. nratr-rncl vcls lc sangilrtal ij trar"ers le placentacst à l'oli-tined'unt-
diff'usionrrétastatiquc chcz l'cnI'ant.
Môles hydatiformes partielles La conrposition chrornosomique de cestulrcursclépcndde l'ér r<
nementobstétrical cirusrl: diploïdeen casclegrossessc normaleou
L'autre lblrne cle rnôle hydatifbrmc cst la môlc pûrtielle qui nc
d'avortenrentnon môlairc (la moitié du patlimoineplovcnantclc
touchcqu'uncparticdu placenta. Les vésiculcsrrrôlaircs sontrnélan- (rlais androgénique).
chaquepalent)ou clernôlecomplL\tc triploiclc
gécsà des villositésplacentailes normalcs.L'hypcrplasiedr.rtlopho,
cn casdc môlc paltielle.En iait. il existcunc grandevnriabilitédc'
blasteest souvcnttbcalcct l'importancede l'ædèrneau nivcaudes
caryotypes.Certainschoriocarcinomes sont aneuploïdcs. d'autlcr
r"illosités(ct donc lcur taille et leul tbrrre plus on moins trn'ondie)
polyploïdes.L'analyscdc l'ADN pcut pel'nrettre de préciscrl'oli
estfi)nctionclel'âgede la grosscssc au momentde l'évacr-ration. Dcs gine patefncllc.matcrnclleou mixte destumeursct dc l'airetlu non
reIiquatselnbryonnaircsou fætaux (avec rnalfbrrnationsfiéqucntes)
le licn de causalitéavcc lc dcrnicr événementobstétricalconnu.
sont souvenI retrouvésainsi que dcs capillaireslirtaux retnplis (pr[
Ellc pcut ar-rssi diflérencierles choriocarcinome s gestationncls
d'hérratiesnuclééesl'ctales.La préscnceclestructures firtalcs.lcs
scncede rnatérielandroeéniqr"rc) dcs choriocarcinontcs ovlnen.
nrodifications histologiqLres parlbispeu inrportantcs ct localisées et ( d ' o r i g i n cu n i q u e m e nmt a t e l n c l l c )E. l l c n ' e s tp a sn é c e s s a i cl cn p l i r
ler.u'moindre volnmeles fbnt ccfiainement méconnaître dansun cer-
tiquc courantcpoul la plisc cn chargcdcs patientes.
tain rrorlbre de cas de fausscs-cor,rches ou cl'avofterlentssi r-ntexu-
men histologique ct/oucyto-ténétique n'estpasefIèctué.
TUMEURSDU SITED'IMPLANTATION
PLACENTAIRES
I8I
Les rnôles paltiellessont triploïdcsdans la rnajoritédcs cas
(90 p. 100).Ellcs r'ésultcnt le plirs souvcntdc la lécondationd'un Il s'agit de tumeulsrarcs.individualisées r'écetntncnt.
sul'veniinl
ttul'haploïde(22 X) par plusicursspelmatozoïcles haploldcsappor'- apre\sun grossesse nornrale,unc môlc hydatifolrneou unc l'aus:t,
tlr.rtchacunun.jer.r de chlomosomcspatel'nels (22 X ou 22 Y) oLr couchc.Ccs tLr.neurs ont un aspcctparticulier: ellessontjar.rnâtlc,.
plus rarcmcntpar un spermatozoïde à noyaudiploïdepal non sépa- norr hénroragiqucs.bicn limitées.inflltrant la paloi Lrtérinc. Elle.
ration .les chronrosomcspendant la méiosc réductionnelledes sont constitLlécs dc cellules cytotrophoblastiques intelrnédiaile,
gamètes.Plus rarement.il s'agit de la lécondationd'un ttul' provenrntdu site d'irnplantation placentaire.Ccs ccllulcssécrùt.'|:
diploïdc (4;l XX) par cl'reurlols clela méiosc.par Llnsperrnatozoïdc de l'holrronc lactogèneplacentaire(hPL) ct trL\speu d'hCCi. I
haploïde(22 X ou 22 Y). Ellcs sont exceptionnellemcnt diploïdes s'agit. clans 90 p. 100 dcs cas. de tumeurs béni-tncset. diln.
ou tétraploïdcs. l0 p. 100dcs cas.dc tumeurshautelnentrnali-cncs.
Dans lcs qr,relques cl'étuclescvtouénétiques r'éalisées.lc taLl
MÔLESINVASIVÊS d'ADN cst le plus souventdiploïdc1221.
Les cliagnostics difTércnticls
cntre TSI bénigncct TSI rnalign.
Ccs nrôlesont Lrncaractèrcintcrmédiaire
de nrali-snité.
Ellcs ont d'nnc part. ct entre TSI et r'éactioncxagéréeau nivean du iir.
lcs mêmcs caractéristiquescytologiqueset histologiquesquc lcs d'irnplantiition (qui r'é-ulessent
spontanénrcnt).d'autlepal't.soltttl(.
môles complètcs.mais lcs vésicr.rles
môlaircspénètlentclarrsles difl'icilesà fàile ct pcuvcntnécessitel le reconlsà dcs crpelts.Ce.
 [/ÔLES ET AUTRESTUMEURSTROPHOBLASTIQUES
GESTATIONNELLES 451

est capital.r,r.rles dil'lér'ences

dc plise en chargethérapeutiques
et échoglaphiqueest le plus souvenIsirnilaileà celle dcs luusscs
de plonosticcntrc ccs cntités. couclresspontanées et estdonc bcaucorlpmoinsdvocatliccclerrrirle.
Les tauxcl'hCGsontrnoinsélevés.Au total.clansun ccltaiuuornblc
Au total, sousle ternrt-dc l\'lTG sont rc-uroupécs dcs pathologics dc cas.scul l'cxamct.thistologiqucdu plocluitd'éractLrrtilnnernrt't
de plonosticstrèsclil'lér'ents: les rnôleshydatilbrrnes (complèteset initialernentle diagrrosticde nrôle paltielle.Ceci erpliqr-rcéualc
partielles: -srossesses
nrôlarles)bénignes.ne nécessitant pasdc chi mcnt quc la tr'équcncc clcccttc rraladicsoit souscstirnr-c.
miothér'apic. mais clcr'antbénél'icield'une survcillance car pouvant
ér'oluelen N'ITGpelsistante : lcs nrôlcsinvasivesde plonosticintcr'- Grossesses gémellaires
mécliaileI les choliocarcinorncs clui sont dcs tumcursnraligncsct Dc rarcscas clcs-grosscsscs ont r<térappoltésclanslu
-uémcllaircs
les TSI qui peuventar.rssi êtle dcs tumeursmalignes.Môles invasi- littér'aturc : cocxistcnccd'unc glosscssc norrlalc ct d'unc gr()sscssc
ves.choriocalcinomcs et TSI sont souventre,tror-rpés sousle terme m ô l a i r eL. e p l u ss o L l v e netl l e s et e n r i n e n p
t a l u n el u u s s e - c o u c o
huc
de tumeurstrophohlastiques gestationnelles (TTG) en raison de
un ilvoftementspontané. QuelclLres casclenaissirnce s cl'cntantsnor-
de pronostic et cle prise err charge thérapeutiquc
leurs clifTérerrces nriluxOnrérédécfirs[10].
par l'apportl\ ccux dcs r.r.rôlcs
non invasivcs.

À orsrnruce (MTGpERSrsrANTEs)
D'uNEcRossEssE
PRÉSENTATIONS
CLINIQUES Il s'a_cit. dansla glandcnra.jolité dcs cas.clc rrôlcs rn\'asrvcs orl
dc choriocarcinomcs. Lcs môlcs h1'datilbrnrcs conrplètcsi'r'olucnt
Toute -grossesse.normaleou pathologiqlre. peut être à l'o|igine
dansprèscle20 p. 100cleseasen MTC pelsistantcs. lc plus sourcnt
d'unc MTG. Unc rrrôlch1'datilblntcpcut disparaîtrcapt'ùslc cr.rrc-
sous ltrrme de rrôles invlsivcs ou pcrsistirntcs. Ccpcnclant. clrns
tage.mais aussiévolueren nrôleinvasive.choliocarcinorne ou TSI.
p l u s d ' u n q u a r td e c c s c a s .i l s ' l g i t c l ec l t o l i o c a r - c i n o r rcct sp l u s
Après une -qr'osscssc . normalc" (c'est-à-dircnon rnôlaire).la
rarclnL-nt dc TSI. L'abscrrcccl'Lrngùnc sLrpprcssi:ur sur'lc chrorno
MTG seraun choliocalcin()rne oll une TSI. rnaisil eriste touj,,urt
sor.r.rc 7 patcrncla étéévoquécclansla gcnèsc- dc ccttcér olutionpar'-
le lisque clc rréconnaissancc cl'une -qrosscsscmôlaile (f'ausses-
ticulièrcdcs môlcscomplètcsen MTG pclsistante s.
précoccs).Lc dia-unosticdc MTG pcut ôtrc L<\'ocplL;
cor"rcl.rcs dans
L'e<r'olution dcs rrrôlespartiellesest beâucoupplus lnvolahlc: lcs
diflérentescilconstancescl inicues.
MTG pelsistantes sontrares(< l0 p. 100)et sc lirnt le plus souvent
sousli)rme cleTTG non nrétastatiques.
(GROSSESSE
LORS D'UNEGROSSESSE MÔLATRE)
Symptômes gynécologiques
Môles hydatiformes complètes
Lc cliagnostic clc TTG pcut être ér'oquéclevuntclessy'nrptôrncs
Clinique gynécologiqr-res (rnétlorlr-tics.-srosutL<nts. inlcction utérine \{)il'c
Ellu^ssont souventévidentescliniqncrnent. Elles sc rnanifèstent p c l f i r r a t i ount é r i n cc n c a sd c r r i ô l et n v a s i i eo u d e c h o t i , , e u l c i r t t ' r t t c l
vcrs la 16" scrnaine(ll 2-5)ct évolucnt spontanémcnt vcrs unc sul'vcnantà distanccd'unc grossesseno|rnalc.cxtln r.rtél'inc ou
tunsse-cor,rche avec expulsiorrplus ou nroins complètedes vési- môlaile. d'une I'arrsse-couchc ou d'un avortcnrcntsnontanéou
cules.Les nrétrolragies représentent le synrptômele plus l'réquent cl'uneinterruptionvolontailede glossesse.
( 9 5 p . 1 0 0 )e t s o u ts o u v c n at s s o c i é eàsr - r n ac n é m i eL. ' e x p u l s i o nd e
ve<sicnlcs môlairespeut être décritepar les patientes.L'utérus cst Augmentation des hCG
trop gros pou| le terme.Des kystesOr.'ariens lutéiniqr-res (> 6 cm) Le cliagnosticpeut égalementêtre Iirit lols cle la sulvt-illancc
sont rctrouvésdans c-nvifonun ticrs dcs cas. Ils sont l'al'clrcntà d'unc l'crnrncayantcu unc évircnntion utérincpoLlfrriôlt-ct chczclui
l'ori,sinede cornplications. lls ré-rlessent en 2 mois aprèsle tlaite- csl obscrvc<c unc rc<asccrrsion sccondaire clcstaur sc<r'iclucs cl'hCG.
ment dc la rrôlc. Dcs vornisscments exccssifsou un tahlcaude L'événementobstétricalmôlaile antérieurest alors connll ct tl'()is
prééclarnpsie sont décrits,chacundans2-5p. 100des cas.Les kirs- h l , p o t h è s esso n t p o s s i b l e s :r n ô l c i n v a s i v c ( p l u s q u e r L < t e n t i o n
tes ovaricnslutéiniqucsct lcs tablcauxde pr'ééclanrpsie sontle plus môlairc).choriocalcinornc or.rTSI.
soirvcntassociés à destauxtrèsélcvésct'hCG(> 100000 mUI/mLt.
Dcs taux éler'éscl'horrnones thvroïdiennes sont souvcntlapportés Métastase révélatrice
mais les tableauxcliniqr.res d'hvperthyroïdie sont lares.Des ernbo-
L<x'squela rnalaclieest r'ér'éléepar une rlétastase . le contcrtc cst
lics pulmonailcsdc vésiculcsmôlaircsont L<té rappol'técs.
totalemcntdittércnt.Lcs sitcs nrétastatiqucs hahitucls\ont lcs sui-
v a n t s : p o u m o n s( 8 0 p . 1 0 0 ) .v a - s i n( 3 0 p . 1 0 0 1p. c l i i s ( 2 0 p . 1 ( X ) i .
Échographie
c e r v e a l(r1 0p . 1 0 0 ) ,t b i c ( 1 0p . 1 0 0 ) .i n t e s t i nr.' e i nc t l a t c ( n l r i n sr l c
L'échoglaphieestd'nnc grandcaidcau dia-enostic. Dansla cavité 5p. l(X)).autrcs(moins dc 5p. l(X)1.Il s'agit clc lésiousheirlorm-
utérinesont décritesau stadeprécocedes inragesen . tcmpôtcdc giqucs.d'oir la glavité(cntfcautrcs)dcslésionshépatic;ucs ct cérr<hfl-
n e i g e" p u i s l e s v é s i c u l e n
s r ô l a i r e s o n t v i s i b l e s ;c c s i n r u g c 'sso r r t les.À notel que deshémon'a-uies cér'éhlales sansvisr,ralrsation dc r'ér'i-
associées à un volumc utérin tlop importantpour le telrneet sou- tahlcs sitcs métastaticl-rcs ont été clécritcs. En pr'éscncccl'unc
v e n tà d e v o l u m i n c u xk y s t c so v a l i e n sl.l n ' y a p a sd ' a c t i v i t éc a r d i a - lnc<tastasc. l'hypothèscla plr-rsvraisemblablccst alors lc choliociuci-
quc f'ætale. Par'liris l'aspcctn'estpasaussispécificlue ct c'cst lc taux nornc.mûis il per.rt ar.rssi s'agil d'unc rrôlc invasivc.qui rnétastase
très élcvc<cl'hCG (dosagcsystématiqucau moindlc doutc) qui dans l5 p. 100descas.essentiellement au niveaudespournonset du
confirmele diagnostic. vagin. etexceptionnellernent cl'une TSI. L'ér'énernentobstétljcal
responsable n'cst pastonjonrstrcile ir mettreen éviclence (f iussc colr
Môles hydatiformes padielles
che par exernple).Dans de rarescas. lc diagnostica été polté sur'
Ellcs se manifèstentplus tardivcmcnt,en moycnnc vcrs la l'examenhistoloeiqLre d'unernétnstase d'un choliocalcinorne chezun
clinique(rrrétlorlagies)
(9-3;l).La symptonratologie
19"serrraine et cnfantné aprèsunc grosscssc cn apparcncc nrxmalc.l-c taux sér'iquc
452 A U T R E SP A T H O L O G I EOSR G A N I Q U E S

cl'hCG cloitcloncêtre closéchcz lcs enlantsdes lèrnmcspour lcs- coursde la grosscssc nolmale,entre I et 5 p. 100en cas dc môle et
clr.rcllcs
un choriocalcinonreestdiagnostiqué peu dc ternpsaprèsunc est supérieurà 5 p. 100 en cas dc choriocarcinome. Ces variations
gr'ossesse nrenéeih telme. Etant donné que les MTG pcrsistantcs sontpeut-êtrcducsau {aitquc les :trus-unités û. et B sontlcs produits
peuvclrtôtrc cliagnostiquéesdevarrtune ntL<tastascà distitncecl'une dc -eèncsdil'lér'entset qu'il existeune dérégulationen cas de turrcur
grossesse (connueou non). la règlc cst de demanderun closa-uc du (plusimportantccn casdc tumeurrnaligneque de tumeurbénigne).
tar,rrsér'iquecl'hCG dcvant toLrtepatholooietumoralcincxpliqLrée Lors du dcrnicr consensus.il a été recomrnandéd'utiliser unc
chcz unc l'cmrreen périoded'actii,itégénitale.1-contplisen péri- méthodede dosagcpcn.ncttantde dosel toutesles fbrmesdc la rnolé-
nrénopause. culc d'hCG por,rr'éviterles tàux né-satif.s ou les erreurspar défàut
(taux . faussernent bas>) conduisantà des attitudesthérapcutioues
Tumeurs du site d'implantation (TSl) placentaires inadéquatcs I l i.
Ccs tumcursl'arcssonttr'èspalticulièrcs.
Ellcs sc traduisentclini-
quclnclrtpar unc aménollhéeou dcs sai-gnements in'égulierssnrvc- Place des marqueurs
nantdcs rnoisvoirccle-s u.rnées unc qrosscssc
zqrrès nolmale.rrôlarrc Le r'ôle des marqueulscst capital tout au long de la prise en
ou unc llusse-couche. Des synclromcsnéphlotiqr-res
associésont été (r,olr'sa7rrut)
char-uede ces maladcs,lors du dia-r:nostic mais ar-rssi
dc
déclits.Ces tumeursrestcntlonetcnpsconfinéesclansla cavitéuté- la surveillancependantct aprèslc traitement.Du f-aitde leur grarrcle
line. la dissérninationrnétastatique
étanttardive.Ici aussi.des ris- sensibilité.ces dosagcspcl'mcttcntde détecterprécocemcntune
qucsdc pcllorationutér'ineexislent.avcc abcèspclvien,l'évolution résistancc à la chimiothérapieou une r'écidivc.
se trisant à has blLrit.Contrairementaux autrcsTTG. ccs tllmeurs Lcs TSI sontparliculièrescar ellessécrètent pcu d'hCG. I1 existc
sécr'ètentpeu cl'hCG.Ellcs sontpeu chimiosensibles. une disco|dancecutlc Ic volume tumoralet les taux plasmatiques
d'hCG. II nc s'agitdonc pasici d'un bon marqucurct son taux séri-
que n'cst pas un bon indicater,rr
ci. I'extensiondc la maladieni dc
DIAGNOSTIC la réponscaLltraiternent.

DIAGNOSTICHISTOLOGIQUE
FACTEURSPRONOSTIQUES
Il cst lait soit sul lc produitclecureta-qc (aprèsgrossesse ntôlairc
ou a\'()rtenrcnt). (cas crception-
soit suf la pièce d'hvstér'ectorriic Lcs TTG ont vu lcur pronosticglobaltransformédcpuisI'utilisl
ncl). soit sr-rrla biopsiecl'unelnétastase. Dansun celtainnombrcdc tion clc la chimiothérapie. Cependantil s'agit d'un groupehétéro-
crs. le clia-qnostic de TTG n'est tnit que sur I'élévi,rtion ncrri\tilntc gènede tumcursoil coexistentdestumeursde pronosticstr'èscliflt<
du taux d'hCG aprèsun événcmcntobstétrical.l'exanrcnclinique lcnts.Ccltirinsfacteurspronosticlucs sont connusde longuedatc ct
ct lc scanncl'corps cuticr rlepermettantpasdc décclclr-rne localisa dil'tér'entes étuclcsrrr,rltifactorielles ont tentéde détermincrl'irnpor
tion turnorale.Peucleclonnécs ont été r'appoltées
sur l'utilisationdu tancerelativedc chaqucfactcurpronostiqueafin d'adaptcrle n'ai
Pct-scan. [-esr'ésultats danscctteindicationsontactuellemcnt décc- ternent.Les plincipalcsclassificationsreconnuesjusqu'à pr'ésr-nr
vunts.Il s'agit donc d'un cas tout à fait cxceptionnelen cancér'olo- é t a i c n lt c s s u i v a n t e s .
-rric1-lrisqu'unc chinriothérapie peutên'cdébLrtéc sanspreuvehisto- . La classil'ication dc la Fédération internationale de Gynécolo_sie
Ioriquc.Ceci lcposcsnl la grandespéciticitéct la -lrrandc sensibilité Obstétriquc (FIGO. 1992)qui tenaitcomptcdc l'extensionanatonri-
clcsclosagcs d'hCl(i sér'iqLrc. qlucdc la rnaladie.Quatrestadesétaicntdécritset danschaqucstrrl.
un sous-groupc pronostiqLre était défini selonIc taux d'hCG initirLl
M A R Q U E U R Sh: C G E T O H C G ct lc délaicntlc le dia_gnostic de Ia TTG ct la dernièregrossessc.
. La classiflcation souvcntutiliseeuux Etats-Unisnc s'adresslrt
Hormone chorionique gonadotrope : hCG
qu'aux maladicsrnétastatiques. La présenced'un dcs cinq fnctcur.
C'est une hornroneglycoprotéique forrnéepar l'associltionnon s u i r a n t sI a i s a i tc l a s s c d
r ' c m b l é cl a T T G c o m m eé t a n td e m a l r \ r n .
covalcntecle cleuxsous-unités dénornrnées alpha (nhCG) et bêta pronostic: intcrvalle clepuisla dcrnièrc grossessesupéricr-u- ..
(phCG). Dcs tcchniquessensiblcs.spécil'iques (pas dc réactivité .1rnois. taux de BhCC supérieurà;10000 rnUI/mL, localisari,,:
cloiséelvec la LH). basécssul l'r.rtilisation d'anticorpsrlonoclo- hc<patique ou cér'ébralc. antécédentde grossesse mcnéc à terrl.
naux.sontutiliséespour closcrl'hCG (r'ésultat exprirnécn mUI/rnL) chirniothérapic préalable.
ct la BhCIGlible (r'ésultatcxprirré en ns/rll-,t [61.La granderna.jorité . La classificationdc l'OMS (dérivéede la classificationqL.
cies[r'ousscs corrmcrcialisées dosentsoit I'holmonedirnériqucscule avaitéte< établiepal Ba-ushawc) [3] cst tr'èsutilisée.Un scoreclcL
(hCC).soit l'hCG ct sa sous-unité B sansdistinguerI'unc de l'autre 1 . 2 o L r . 1é t a i ta t t r i b L riéj c h a c u nd c s 9 l h c t e u r sé t u d i é sL. e l i s c l r i .
(hCG + [jhCGou hCG totalcl.Pcude techniqucs spécifiqr.res
pour la était dételminéen aclditionnant les 9 scoresct les tumeursétarcr.
détectiondc la fjhCG libre sont actucllenrent disponiblcs. Des taux séparécs cn tumeursdc bon pronostic,de pronosticintermédiaitt-'
sér'iques fniblcsd'hCG (inlérieurà l0 mUI/mL soitenvironI ng/nrL) de lnauvaispronostic.
sontdétcctécs chez60 p. 100dcs sujetssanspathologic.prirrcipale- . L a c l a s s i f i c a t i odnc l ' l n s t i t u tG u s t a v eR o u s s y[ 2 ] e s t p r o e l .
nrentchezlcs lcrnnrcsde plusde;15ans.Destaux sériqucsdc BhCG d c l a c l a s s i l ' i c a t i odne L u r a i n . L a p r ' é s e n cde' u n s c u l d e s . l l r L .
librc sontdétectés chez70 p. 100des sujctsnolr-naux nraisccs trur t e u r ss u i v a n t sf a i t c l a s s e ld ' e m b l é el a r r - r a l a d ci co r n m eé t a n r. : -
sont toujoursinlér'icr.rrs à 0. 1 ng/ml. Au coursde la grosscssc. les maLrr.'ais plonostic: diagnostichistologiquede choriocaruint,rr,-
tiiLrxcle BhCIGlibrc sont peu élevésct rcstentsoLrvent int'ér'iculs
à a n t é c é c l c ndtc - t r o s s e s sneo n m ô l a i r c .p r é s e n t a t i oinn i t i a l e n r . .
le pourccntaecde BhCG libre (rapportBhCC
70 ngirnl-. Par ailler-rls. plus d'un site rnétastatiquc. re<sistance à une pren-rièrclignc .:.
libre/hCCclimér'iquc) cst un fellet dlr dc-eréd'atypiescellulaircsct chimiothér'aprc.
dc prolilérationplacentaire ct doncorientevcrsl'originede la sécrc<- La rnultiplicationde ces classificationspronostiquesrend dil'l'i..:.
tion holrnonale:ce ritppot'tcst compriserrtre0.05 ct I p. 100 au l'intcrpr'étationclcsrésnltatsdes différ'entsprotocolcsde traitcnr..'
 MOLESET AUTRESTUMEURSTROPHOBLASTIQUES
GESTATIONNELLES 453

publiésdansla littér'ature. A l'initiativede plusieurssociétés inrerna- PRISEEN CHARGETHÉRAPEUTIQUE

tionales,un consensus sur une seulcclassillcation (unepour la stadi-
fication,une pour lcs lactenrspronostiqr.res) a été adoptépar la FIGO BILAN AVANT TRAITEMENT
en scptcmhre 2000 I l5l. puisralidéede laçonrétrospective [13].
. La classiflcationde la FIGO en stadesanatomiquesa été Quel que soit le lypc histolo-uique
de la tumeur,le bilan cornporte
conservéc,rnaislcs solrs-groupcs en tbnctiondcs facteurspronos- un examen gvnécologiqueet clinique complet. Lln i()n()_srlullnc
tiquesont été supprimés.Il eriste donc qualrestadesanat,rrniques plasmatique aveccréatininéntie, un bilan biologiquehépatique.une
(tableau5 I -I). numérationfbrmrllesanguine, un bilande la coagulation. un dosage
d'hCG sériqueet de sa sous-unitéB, une radiographie clcpoumons
FIGO (2000)l5l.
Tableau51-l Classification (laceet prolil;, éventuellemcntun scannertholacique,uneéchogra-
phic pelvienneet lcs exanlensnécessailes à la prescriptionde la
Stades anatomiques contfaceptlon.

S t a d e | : M a l a d i es t r i c t e m e n ct o n f i n é eà I ' u t é r u s
S t a d e l l : E x t e n s i o na u d e h o r sd e l ' u t é r u s ,m a i s m a l a d i el o c a l i s é e BILAN D'EXTENSION
EN CAS DE MTG PERSISTANTE
a u x a n n e x e s .a u x l i g a m e n t sl a r g e so u a u v a g i n
S t a d e l l l : l v l é t a s t a s e ps u l m o n a i r e sa v e c o u s a n s l o c a l i s a t i o na u n i v e a u Il Iaut y aiouter,cn casde MTG persistante. r-rnbilan d'cxtension
d e s o r g a n e sg é n i t a u x completpour détcrn-riner le pronosticdc la turneur.Lols dr.rconscn-
Stade lV : Autres sites métastatioues sus.un choix entrelcs différentesméthodcsd'évalr.ration a été pro-
poséc.mais il est difïcilc de laire desrecommandations internltio-
. La classificalion pronostiqLrede I'OMS a été modifiéc nales.l'accès aux dilférentesméthodesd'irnagericétant variahlc
(tableau5 1-Il) : lc scorele plus élcvé pour chaquefacteurpnrnos- selonles pays.La radiographie dcs poumonsest souventsufÏsantc
mais le scannerpcrmct d'objectiverdc pctitesrrétastascs. ll firut
tiquc cst de qr"ratle(il était dc six dans la classil-ication de Bag-
lappelerque dansla classification pronostiquene sont cornptabili,
shaw) : les -eroupcssan_euins A. B, O de la patientc et de son
séesquc lcs métastases pulmonairesde plus dc 3 cnt visiblcssur la
conjoint ont été supprimés,leur signiiicationpronosticluc n'ayant
jamais été confirrrréc: les métastascs radioglaphiestanciard. Lc scannerabdominopclvien est la méthode
hépatiquessont considérées
de choix pour la recherchcdc métastases intra-abdorninalcs. Les
comme étant dc plus mauvais pronostic et la préscnced'une
métastases hépatiques pelrventêtrc diagnostiquées par échographic
métastasehépatiquefait attribuerun scorede qr-ratre (il était de
olr prir scanncr'. mais un examend'imagcriepal résorrlnceInxgnLi-
deux au préalablc): les rnétastascs pulmonairesnc doivent être
tique (lRM) pcut aider pour tranchcrcntle métastasc ct angiome
cornptabilisécs que si les lésionsntesurentplus dc 3 cnt ; les cho
hépatique(rnomaliepalticulièrement fiéquentc).Au nir,eaudu pel-
riocarcinomesn'apparaisscnt pas danscc tablcaucar ces tumcurs
vis, l'écho-eraphie et l'lRM sont supérieures au scanncr.En cas dc
s o n t d ' e m b l é ed e m a u v a i sp r o n o s t i c :l c s T S I n ' e n t r e n p t asdans
choriocarcinome. Llnc localisationcérébralcdoit être rcchcrchée.
cettcclassification, les manifestations cliniqucs,la priseen charge
L ' e x a m e np a r I R M e s t l e m e i l l c u rc x a m e n .
et lc pronosticétant très différ'entsdes autresTTG. Seuls deux
g r o u p e sp r o n o s t i q u c(sa u l i e u d e t r o i s ) s o n t i n d i v i d u a l i s é ss: i l e
score est inférieur ou égal à six, il s'agit d'une tumeur à faible GROSSESSES
MÔLAIRES
risque; si 1e score est supérieurou ésal à sept, il s'a-eitd'r.rne
tumeur à haut risquc. Évacuation utérine
À noter que conlrairementallx classificationsr-rtilisécsclarrsIes L'attitudethérapeutiquc est identique,qu'il s'agissed'une môle
autrespathologicstumorales,unc réévaluationest nécessaire chcz cornplèteou d'une rnôleparticllc:évacuation rilérincpui: suiri lap-
dcs patientes déiàtraitécset nécessitant unc dcuxièrnelignc dc trai- plochédestaux plasmatiques desmarqucurs.En casc'l'anéntie inrpor-
tcment.Il est bien sûr conseilléd'utiliscrcettenouvellcclassifica- tantc.dc prééclarnpsie ou d'hyperthyroïdiecliniquc.la situationrnédi-
tion pour les publicationset l'évaluationdes protocolesà venir. avantla chirursie.Le plussouvent.
caledoit ôtlc stabilisée l'évacuation

Tableau51-ll Classificarion
pronosriquc
de la FIGO (2000)[15].

Score

< 39 ans >39

Antécédent de grossesse môle hydalif avonemenl a c c o u c h e m e nà

t terme

D é l a i sd e p u i s l a f i n d e l a d e r n i è r eg r o s s e s s e( m o i s ) < 4 mois 4-6 mois .12

7 - 1 2m o i s > mois
h C G p l a s m a t i q u e sa v a n t t r a i t e m e n t l r(rm U l / m L ) < 103 1 0 3à 1 0 4 101à105 >105

D i a m è t r ed e l a p l u s g r a n d e T ( d o n t u t é r u s ) 3-4 cm '5 cm

Sites métastatiques aucun rate, rein tube digestif c e r v e a u ,f o i e

N o m b r e sd e m é t a s t a s e sc o n n u e s 0 1-4 5-8 >8

C h i m i o t h é r a p i ep r é a l a b l e 0 0 mono-CT poly-CT

(l ) : taux rmmédiatementavant la chimiothérapie.

CT = chlm othérapie.
S c o r ed e 0 à 6 : f a l b l er i s q u e ; s c o r e s u p é r i e u àr 7 : h a u t r i s q u e
454 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIOUES

du contenuutér'inestréalisécchilurgicalement par aspirationseule.Le lactiquc.Il laLrtsoulignerici l'importanccpronost-iquede la résis-

cu'ctagesystématique doit êtreproscritpour éviterr.rne perlbrationuté- tanceii une prcmièrclignede chirniothérapie (méthotrcxate)qui est
rine. En effèt, cette complicationn'est pas exceptionncllcdans ce connuc dc lon-ur.re date. La chintiothérapicplophylactiqucpeut
contextc.Pour diminuer ce risqr-re. on pcut réaliscrI'aspiution rous éventuellernent ôtrc proposée,seulementen cas dc môle complètc
contrôleéchoglaphique. Le cnrctagene serafàit qu'en l'absencede à haut risclucévolutif,chez les paticntcsnc pouvantpas bénéficier
vacuitér.rtérine
à la fin de l'aspiration.Les résultatsde l'évacuationuté- d'un suivi r'équlieret prolon-sédcs taux sériquescl'hCG L4l.
dne sont mcillculs aprèsévacuationchirurgicalequ'aprèsér,acuation
. nrédicale> (prostaglandine ou ocytocique) f2ll. C'estI'cxamenhis- AUTRESMALADIESTROPHOBLASTIQUES
tologiquedes fiagmentsramenéslors de l'évacuationutér'inequi per-
met d'affirmer le diagnosticdc môle hydatifitrme.Il est rccornmandé Lcs MTG sont -elobalcmcnt des nralacliesextrêmcmcntchimiosen-
de fairc unc analyseséparéedesfiagmentsrecueillispar aspiration.les sibleset lcs rlodalités clela chirriothér'apicdoivenrêtre adaptéesau
lésionsles plr.rsagressives étant situéesprès du myomètrc.Chez les pronostic. Lesprotocolcs utiliséssontvariables selonlcs écoles(prin
lèrnmesne désirantpas de grosscsse ultérieureet chezqui la rnaladie cipalcrrcntarnéricaines et anglaiscs) ct les éc1r-ripes.
S'il n'existepas
est macroscopiquerrcnt localiséeà I'utérus,l'hvstércct()lnieest unc de consensus. ccrtainspointscommurrsse dégagcntdc 1alittératurc.
altcmativcqui permetlussi de fàire lc diagnostichistoloeiquc.En cas
de môlc complètc.elle permetde réduirc notablementle nombrc dc Môle hydatiforme persistante
MTG persistantes (3,5p. 100 vcrsus20p. 100) et dc ponctionner
En l'abscnccdc nolmalisationde l'hCG sérique(décroissance
d'éventuelskystesovariens.Elle ne dispcnscpasdu suivi ultérieuldcs insulfisante)2 à 3 rnoisapfèslc curetage.une monochimiothéraptc
marqueurscar il persistcle risqr.re métastatique. cst ploposée.Certainsutiliscntle méthotrexate associéà de I'acidr.
fblinique. En fiit. dans notre expéricncc,lc méthotrexate,à une
Suivi des marqueurs
dosemodérécdc l-5m,q/m:intramusculailc, dcux fois pal semarnc.
Après évacr.ration r.rtérine.toutes les paticntcsdoivcnt bénéflcier cst un trâitementqui cst lc plus souventsufTsanttout cn étantpeu
d'unc surveillancerégulièreet prolongéedes taux d'hCG. Cc toxiclue.La ch-rréc du triritenlentdépenddu délai dc normalisation
dosageest répétéchaquesemairrejLrsqu'àau moins 3 semairres dcs taux sériqr-rescl'hCG:cn génér'al. la chirniothérapiecst an'êtéc
aprèsnonnalisation. puis de laçon mensuellcjusqu'à 6 mois après 6 senraines aprèsla normalisation.
normalisation[21. L'utilisation d'une contraception(orale ou
locale)efïicacedoit êtredemandéeaux patientespendirnttoutc cctte Tumeurs de bon pronostic
durécpourévitcrla conl'usion qr-ripourraitrésultersuiteà une gros- Dc nombleuxprotocole s ont été utilisésen nonochimiothérapit
sessedébutantc(au-emcntation de l'hCG). En casd'évolr.rtion favo (méthotrcxatc. actinonrycine D, étoposidcou 5-f-luorouracilc) ou en
rable.le retour à la normalese fait en moins de 8 semaincsdans polychimiothérapies (moins sor-lvent explorées)avcc des taux dt
,10p. 100dcs cas,cn 9 à 22 semaines dans55 p. 100des cas,ou en réponsccomplèterllant de 75 à 90 p. 100.Du fàit d'une cfllcacit.t
plus de 22 senraines dans5 p. 100dcs cas. sirnilai|eet d'unc moindretoxicitéà court et long terme,lors dr-.
Lc diagnosticde MTG persistantc cst souventfait penclantccttc recommandatious r'éccntcs.il a été préconiséchcz ces pltienrcr
périodede survcillance. Le consensus lcs a détlnicsentreautrcsir l' Lrtilisation clernonochirriothérapies. nréthotlexate dc préfér'encc u
partir de la cinétiquedcs marquer.rrs : l'actinorlycineD [8]. Lc plotocolcsouvenlutiliséassociernétho
- stabilisation (+/- l0p.100) des malquelrrssur 3 scnraines ou trexate I rrrg/kr intrarnusculaile jours 1-3-5-7et acide fbliniquc
p l u s( 4 d o s a g e ss.o i tJ l . J 7 .J l 6 . J 2 l ) ; (Lederlblinei") jours 2-,1-6-8.les cyclc,
0.1 mg/kg intranrusculaite
- augmentation(dc l0p. 100 pour certains)dcs taLrxplasrna-
étantrépétéstous les 1.1jouls jusqu'à la normalisation clel'hCC 'r
tiqucsd'hCG sur 2 semainesou plus (soitJl, J7, Jl;l) : la numér'ationle çren.r.rct. Un taux de réponsedc 88 p. 100 a r<ttl
- taux d'hCG élcvésà 6 rnoisou plus.
obscrvéavec ce ptotocolc.ll laut tout de rnêrnesoulignerque lc
Ces diflér'entescinétiqucs dc marqueursdoivent faire craindre taux cl'échccs(et donc cle résistancc-) au méthotrexate utilisé serrl
une rétentionmôlaire,I'apparitiond'une métastasc or.rl'évolution p e u ta l l e f j u s q u ' à . 1 0 p . 1 0 0D. a n sd e t e l sc a s .s c l o nl e s é q u i p c sc r
vers une autretype histologiqucde TTG : rrôle invasivc.choriocar- l e s c l a s s i l i c a t i o nust i l i s é c s . l u s q u 'pàr é s e n t i.l c s t p r ' é c o n i ssét , r r
cinomc.tumeurdu site d'implantationnécessitant toujourr un tmi- l'utilisationcle l'actinorriycincD seule.soit des protocolesde chi
tementcomplémentairc. Un tiers à la moitié dcs TTG survienncnt miothérapiebeauconpplus agressil's. la tumcur passantd'cmblri.
aprèsune rnôlc.En casde TTG, il n'estpasrecommandé de réaliscr dans le gror.rpeclcs TTG à mauviiis pronostic.C'est ponrclu,,r
un secondcuretagequi risquc dc rctentir sur la fèrtilité ultérieure l'impact clcs associatiolrs cle clcux médicamerrts continue cl'êtr.
(synéchies utérines)et qui serainefTcacccn préscnced'une rétcn cxplorédansces indications.Quelsque soientlcs prol,t'rcoles utilr
tron môlaireenchâssée dans le ntr-rscle utérin ou cn nrésencecl'un sés.la chimiothér'apie est por,rrsr,rivic.jusqu'à nomalisationdesntar
choriocarcinome, même s'il n'est pas métastatiquc. queurspuis un ou plusicr.rrs cyclesde consolidationdoi(vcn)têrr,
administr'é(s). Le nornbrcdc cyclesde consolidationest firnctir,r
Chimioprophylaxie après môles hydatiformes complètes
dcs modalitésdu traitcmcnt(un ou deux cyclcs dans le schénr..
L'utilisationde la chimiothérapie imrnédiatcmcnt aprèsl'évacua décritci-dcssus)ct dr.rlapsde ternpsqui a été nécessaire pour obr.'
tion utérine est controverséc. Elle aulait pour avanta-qe d'éviter nir cettenormalisation du tar-rx sériquede l'hCG.
l'évolutionvcrs unc môle invasive(crnbolisation penclantlc cule- Si unc hvstérectonric cst réalisée.une chimiothérapie ad.jur.'anr.
tage),dc dirninuer le tar,rxde métastaseset la fr'équenccdes rnala- cst par'lirisploposéc.danslc br-rt de dirlinucr lc risquede dissérrin.,
diesrésiduelles[4]. Ccci ne seraitpas véril'iéen casde TTG à bon tion lorsdc la chilurgieet clcde<truire d'éventr-relles miclométastasc.
pronostic.Lcs inconvénients qui lui sont implrtéssontI'absencede
diminutionde I'incidenccdes choriocarcinomcs aprèsntôle.l'au-rr- Tumeurs à mauvais pronostic
mcntalionde la rnortalité(iatrogèneet par choriucarcinome) et le Il est reconrrnundé
d'utilisel unepolychimiothérapie
contcnanri.
risqucdc chirniorésistance aprèséchecdu méthotrexatc cn pfophy- plus sour"cntnréthotlexate.actinomvcineD et étoposide.L'un di.
 MÔLESET AUTRESTUMEURSTROPHOBLASTIQUES
GESTATIONNELLES 455

protocolesle plus sourcntutilisr<s uctucllcrnent est le pl'otocolcchr ct ainsi de ne pas méconnaîtreun él'entuelchoriocarcinomequi est
Charing Cross Hoslritulcle Londr.e's:le plotocole EMA/CO l7l cl'ernblécde rnauvaispronostic.Elle est la règle en cas de TSI
consistant à aclnrinistlel dc tac,'on hebclornadaire et cletnçonalternée nraligne.Elle peut aussiêtre réaliséedans un contexted'urgcncc
descyclcsd'EMA (étoposiclc. mL(thotl'cxiltc. actiuomvcincD. adrni- (hystér'cctorric ou ôtrcproposéccn casde maladiechi-
d'hémostasc)
nistréssur 2ior-n's) et clescvclescleCO (vinclistine.cyclophospha- nriorésistante(marqueursau_smentés) localiséeau niveaudc l'utérus.
midc. sul ljcmr). Lcs c<cpripcs clu Chaling Closs Hospitalont pro
posé.en casde métrstases pulrronailes.r-rne chimioprophl'laxie cles Métastases
métastascs cérébralcs prl nréthotlcxrtcintlathécallols du CO. atti- situationspeuventsercncontrer.Initialement,
Plr,rsiculs c'estpar-
tLrdeqLrin'cst pas clc rr\-glelLui.Etitts-Unis.Ll ehinriothérapic cst liris à l'occasionde la r'ésectiond'une métastase que le diagnostic
réalisécjusqu'à nolrnalisationclcs marqucLrlset polu'sr-ri'nic (r à dc TTG cst lait (métastasepulnronaireou cérébrale).Dans les
8 semaines aprèsnofrnalisation. Chez272 patientes tlaitécsseloncc autrescas (TTG déjà connue).si la cinétiquedes marqueurssous
protocolcpour TTC clc rnaul'aispronostic.lc taux dc r'éponscs chimiothérapiccst l'avorablc.il n'y a pas d'indicationà réséquer
complètescst cle78 p. l00 ct lc taux clcsulvicir -5ansclct36.2p. 100 lcs r.nétastascsclcprcmic\r'cintcntion.saul'si la situalionmédicale
( l C 9 5 : 8 1 , 9 - 9 0 . 5 )a
, u c u nd é c ù sn ' L < t i l ns tu r ' \ ' ù nauu - d c l idr c 2 a n s le nécessite(laparotonriepour hémorragie,ner-u'ochirurgie pour
aprèsle débutclLrplotocoleEMA/CO f 7l. déconrpression. par exernple).En cas d'anomaliesradiologiques
Le cisplatineen association a rnontr'é sorractivitécllns les TTG à pelsistantes rnalgréla nolrlalisationdesmarqueurssouschimiothé-
haut risquc: avecla hléoniycincct la r"inblastinc I I l. avcc lr h]éo- rapic. il n'v a pas d'indicationà la réscctionchirurgicalede ces
mycineet l'étoposicle. avec l'étoposideet l'actinonrvcine D [6j. Il lésions(utér'inc et/oumétastatiques). cesirnagesrégressant ultérieu-
est égalementr.rtilisé clansle plotocoleEMA/EP. en cls cletur.neur renrentsanstlaitenrentpall'oisen plusieursmois.ll existeun grand
réfl'actailc(décroissancc insullisantcdu taux d'hCG sous EMA/ décala-rrc danslc tcurpscntrc I'évolntiondcs marqucurset celle des
-I'Sl
CO), de rechutcsou clc métastrtiqr,rcs ll7l. Danscc protocolc. i rnagcsladiolo-riques. Dans lcs rr-raladics
trophoblastiques (excepté
l'associationvincristinect cyclophoslrhamidc (CO) cst rcnrplacée' lcs TSI). la norrnalisationcles marqllcurs sisnific rémission
par l'association étoposidcct cisplatinc(EP).t.a toxicitéici irussicst complètcct lc plus sor-rvcnt guérison.Par contrc.la chirurgiegarde
notable.et la chirniothér-apie est réalisée.juscpr'à nor-rralisation des tuneplaceinrportante en cascic rnétastasechirriorésistante(c'est-à-
marquellrset poulsuil'ieensuitependant6 à 8 serraines. Deslclpon- dile avecmarqueurs élevésou en casde TSI) et accessible à la chi-
sescomplètesont étéobser\'ées chez2ll22 paticntes ayûntLlneTTG rulgie. l'exér'èsede ces localisationspouvantentraînerla guérison.
résistante à l'EMA/CO, ct'1/8 paticntcsayantur)cTSI rne<tastatiquc.
Il s'agitdansIcs deux cnsdc pt'otocolcs dc chitniotht<r'uIiç- 1,r1iq11g5 Cas particuliers
nécessitant souvcntl'utilisationclc lirctcursclccloissanccct dcVrnt
Métastases cérébrales
êtrc réaliséspar desécluipes errtraînées. le rnaintiendes doseset du
rythme d'administration étant iurpoltant.E,ncas cl'r<chcc. d'îutrcs En casde rnétastase la dosecleméthotrexate
cér'ébrale. dansle pro-
protocolescmtété proposésrnais nous n'il\'ons qLrepeLlclc dorrnées tocolc EMA/CC)est au-urrentéc (l 000 nrg/r.nrau licu de 300 mg/mr)
sur leul etllcacité: chimiothérapie i\ har.rtes closcsavecréinjectionde l7l. cc clui abor"rtit
à dcs concentrations thérapeutiques dc rrétho-
cellulcssouchcspér'iphéric1ucs. protocolcsutilisés cn rattrapa-qc , trcxiltc dlns lc liquidc céphalorachidicn. Lcs doscs et la durée
"
en casde tumeursgerrninales testiculailes (VelP: r'inhlastine + ilirs- cl'administlation dc l'acidc lbliniquc sont adaptécsà la posologie
farride + cisplatine)ou taxanespar exemple.L'indicationde ces nréthotrcxatc.
clr.r Ccttc attitudccst actucllcmcntpréféréeau métho-
protocolesne doit ôtrcposéeqr.rcparclcséquipcsrnulticlisciplinaircs. trcxateintrathécalet à la radiothér'apie encéphalique. Il existc un
habituées à plcndrccn chirrgclcs TTG. rprès échccclcstnitcrncnts lisquc r.rcurologicluc irrportant par ædèmc cérébral ct du fait du
précédemment déclitsbien rlenéset apr'ès avoil rcdiscutéclespossi- calactèrehérrrorlagicFre et néclotique de ces lésions. Une cortico-
bilitéschirulgicalcs(cxe<rèsc d'unc métrstlscunicprcpar crcrnple). thérapiccst néccssairc. Unc intcrventionneurochirurgicalc peutêtre
indicluéepoiu' décornprcssionou résectioncl'une métastaseréfrac-
Tumeurs du site d'implantation tailc à la chirniothérapie.

Ces tumeurssontparticulièr'es : ellessontpeLrchinriosensihles et Métasfases hépatiques

longtenrpsconf-inécs dansla cavitéutér'ine.En l'ahscncede métas- Lc problènrccst ici aussilié au caractèr'c hémorra-eique de ces
tase,le traiternent
reposesur la chirulgie: hyslér'ectonrie
totalc[ | 2]. tumcllrspor-lvilnt
ôtlc à l'ori-cincd'r-rnchémorra_uie
abdominale, qui
En casde rnaladicnrétastaticprc. pu' EMA/EP est
la chirniothérirpic ne<ccssitcsoit unc intclvcntionen urgL'ncL-. soit unc crlbolisation
actuellement recommanclée f lTl ainsi quc la résectionchimrgicalc trrrnorlle.
des sitesmétastatiqucs.lorsqu'cllcest r'éalisablc.

Place de la chirurgie
ÉvolurroruULTÉRTEURE
Traitement initial
Le traitementinitial clesrlôles clébutcpal'une ér'acuation
utér'inc SURVEILLANCE
(aspiration
).
Dosages répétés d'hCG et de phCG
Hystérectomie La sr-u'r"eillance
est baséesur les closages
répétésd'hCG ct de
Chezles lenrmcsnc désirantpasde grossesse et ciontla
ultér'ieule BhCG sériques.hebdomaclailes pendant 1a chirniothérapie.Le
malaclieest localiséeil l'utérus.l'hvstérecbrlieest une alternative. rvthmcvaric cnsuitcsclonl'évolutiondu marqucur'. lc pronosticde
Elle pcrmct soit d'évitcr la chirriiothér'apic
chcz ccrtaincsnralades. la rralrclieet les équipes.Nous proposonspar exerrpleà l'Institut
soit dc réduircla massctumoralcct donc dc diminr"rer le norrbrede GustavcRoussy.r.rndosagehebdomadaile pendantla chimiothérapie
cyclesde chimiothér'apie. d'avoirun diasnostichistoloeiquc complct ct lcs 8 scmaincssnivantcs.puis tous lcs 15jours pendant2 mois.
456 AUTRESPATHOLOGIES
ORGANIQUES

puis mensuels.jusqu'à6 mois minirnumapr'èsla l'in du tt'aitcmcnt rrrôlaire.des délaisde 6 rnoisà I an aprèsnolntalisationdes rrar-
por.rrlcs tumcursde bon plonosticet.jusqu'àl2 mois (r'oilc 2 ans) queurssont dcrnandéssclon les équipesl-51. En cas dc TTG. ccs
poul les TTG dc manvaispronostic.Ensuite.ccttc survcillancccst délaissont cle I à 2 ans.Elr cfIct. les récidivessutvicnnentessen-
rraintenuetous les 6 mois. puis tous lcs ans.Les récidivesau-delà ticllcmcntla prcmièreannée.mais peuvcntôtrc plus tardivcs.Pcn-
d'un an sont cxceptionnelles mais possibles.L'cxanrr-ngynrie()- dant cettepériode.une contl'accption eflicaceest nécessarre.
lo,uiquepermctdL-suivle l'évolr-rtion des localisations vrginalcsct
d'évaluel dans celtainscas la régrcssiondu volume r-rtérin. C'est Gonséquences sur le déroulement de la grossesse
l'échoglaphiepelvicnncqui pcrmetde suivreau mieur l'ér'olr-rtion Les grossesses survcnantaprèsMTG ne sont pas à r'isquede
au nivcun utér'in.L'lRM n'est pas utilc à cctteétapede la rnaladie conrplications particulières(exceptépoul ccltains.unc 1r'dqr.rcncc
si lcs marqueurssont nol'maux.Un bilan radiologiqueest réalisé accrucclesplacentaaccreta.surtolltchczdcs nraladcsayantcr-rplu-
2 semainesaprèsla normalisation de l'hCG et dc la BhCG pcndant sieurscurctagcs)ct Llnccésalicnnesystérratiquen'est pas néces-
la chimiothérapic. Cc bilan n'intéresseque Ies sitespatholo-riqLrcs saire.y comprisaprèsunc TTG dc r.nauvais pronostic.Il n'criste
rnisen éviclencc avantIe clébutde la chimiothérapic. En casd'ittto- pas cl'au-urncntation
du lisquc de fausse-couche spontanée. Ainsi.
maliesradiologrqr,rcs pcrsistantcs malgréla nornralisation clesmar- sr-rr2 -598grossesse débutécsaprèschimiothérapie pour TTG. un
qucLrrssouschimiothérapie. il n'y a pas d'indicationà la résection taur clc 13.9p. 100 cle fausses-couchcs spontanécs a été rapporté
chirr-rlgicalc de ces lésions(utérineset/ou métastatiques). er'sirna-
[-5].Lc risquc principal est celr-ride sccondc-ql'osscssc n-rôlairc
g c s r é g r e . s l n ut l l . l r ' i c u l e r n csnuln \t f u i t c r n c n t . (environI p. 100des-grosscssc ultérieules)clontil faut inlblmer les
patientcs.Lcs patientesdoivent bénél'icierdc dosa-rcsd'hCG ct
Contraception
d'r.rncéchographicà 6-lt ser-naines de -{rosscssc pour élimincr r.rnc
Unc contraception doit ôtlc plcsclitcpenclant
el'l'icace toutela dur'ée nouvellernôleet r'éril'icrla pr'éscnced'un firtr,rsvivant.Le placenta
du traitcrlcnt et dulant au moins lcs 6 mois suivantla nornralisittion doit êtle exarrinélors dc l'accor-rchenrent por.rr'
élirnincrun chorio-
des malclucut's sériques(lan pour les TTG de nrattveirprr)rl()\tic). calcirromeet des closage:d'hCG t't dc- BhCC r'éalisésen post-
Ccrlaincséquipespl'oposenl desdur'écs rcspcctivesde I an et de 2 irns. partum(cxamcnsqui nc pcuventpastou.jor"rrs êtlc réalisésclanscer-
tarnspa)'s).
SUR LA FERTILITÉ
DESTRAITEMENTS
CONSÉOUENCES
ULTÉRIEURE Conséquences sur I'enfant

Chirurgie Il n'a pas été rappoltédans la littératured'excèsde rnalfolma-

tions,v comprisdansles grandessérics.ni d'au-tnrcntation d'inci
Unc hystér'ectonric cst rarcmcntnéccssaire. Les culeta-ees peu-
dcncedes cancerschez lcs cnl'irntsnés de nrèresayantété n'aitées
ventêtrelesponsables clesynéchies utérinesavccrctclttisscmcnt sul' au pr'éalablc pour une MTC. Chez 295 cnfants(lc plus âgé a1"ant
la tèrtilité ultériculc.Il cst donc impératifd'évitel les culeta,scs à
2-5ans)clontla rnèreavaitété traitécpour nrôleinvasiveou chorio-
r é p é t i t i o nc.c d ' a n t a n qt u ' i l s s o n tl e p l u ss o u v c n itn u t i l c s . carcinornepal chimiothc<rapic. aucuneanomaliede eLoissunce tru
du développcmcnt n'a été déccléeet les étudescytogénétiques r'éa-
Chimiothérapie
liséesar.rnivcaudcs lyrrrphocvtes cilculantscle9;l d'entreeux n'onI
Sa toxicitésur lcs ovairesdépenclde l'âge dc la paticntcct dcs prs mis cn ér'idcnccd'excèsd'anonralies chlornosorliqLrcsf 5l.
rrédicamcnts utilisés: doses,clurée. composition(alkylants. polychi-
miothér'apies). Unc aménon'hée le plus souventtfilnsitoircpcLrtôtrc
DEVENIRDES PATIENTES
obsclvéc initialernent.miris d'autrcs factcurspeuveut interrenir.
notammentpsychologiqucs. Dansla sériedu CharingCrossHospital Âge à la ménopause
123j.palmi 72[3(sr-rr I 162)rnalades qui avaientun désirdc-qr'osscssc.
6 0 7( 8 3 p . 1 0 0 )o n te u a u m o i n su n c n l h n t . 7 3( 1 0p . 1 0 0 )o n t f a i tu n e Unc étudecluChalin-uCloss Hospitall9l a mis cn e<vidcncc unt'
(6 dil'lércncc si-snil'icatrvc (p = 0,000.1)de l'âge moyen de survenLrc
làusse-couche spontanécct 48 p. 100)ont sout'fertd'r-rneintèr'tilité.
Arrclurcdif'ftrcncen'a été notéeentre les 392 paticntcstraitécspar' dc la rlénopausecntre les patientcstraitécs poul M-f G avcc
méthotrcxateseulet les 336 patientesayantreçu unc polychimiothé (rnédiane: 50 ans r extrêrres 25--561oLr sans chimiothérapic
( r n é d i a n e : - 5a3r r s :e x t r ô m c s- 1 0 - 5 7 )C. c t t c d i f ' f é r e n ceex i s t c .q u c l
lapie (plotocolesclifIércntssclon la périodede traiternentet le pro-
nosticdc la maladie).Parmi 138patientes traitéespoul une TTG dc que soit le protocoledc chirniothér'apic. mais cst plus importantc
mâuvais pronostic par une associationchirurgie conservatriceet a p r è sl c s p o l y c h i m i o t h é r ' a p (i ens' r é d i a n: e. 1 9a n s : c x t r ô m c s :2 5 -
EMA/CO (cntreautle).en r'érnission complètedcpuisau moins2 ans 5 6 ) q u ' a p r ' è lse r n é t h o t r e x a tsec u l 1 r n é c l i a n c- 5 :1 a n s : c x t r ô m c s :
25-56) (p = 0.00,1). Il laut toutctbis soulignel que cetteditfér'cncc
aprèsla fin cilrtraitemcntet désircuscs dc matcrnité.85(61 p. 100)
ont donnéle jour à I l2 enl'antsl7l. Les possibilités dc grosscsscs est peu irrportante et n'a pas d'inrpact sr.rr la tcrtilité clc la glandr'
ultéricurcssontdonc le plus souventconservées en cas cleguérison rnajorité de ces malades.
aprèstraitementconservateur.y conrpris aprèspolychirniothérapic
porrl TTG clc mauvaispronostic.Les taux clestérilitérapporlésclans Secondes tumeurs
la littér'atulc sontcomprisentre3.2 et 7 p. 100 [51. Une augmentirtion dc l'incidcncc dcs secondscancers(r'isquc'
rclatif ou RR : 1.5) a été rapportéechez I 377 plticntcstlaitéespar
DEVENIROBSTÉTRICAL c h i r r i o t h é r ' a ppi oe L rM
r T G c n t r c 1 9 5 8c t 1 9 9 0l l 9 l . L ' i n c i d c n c cd c '
leucémicsrryéloïdcs(RR: 16.61.rapportées principalernent à l'uti
Délais à respecter avant de débuter une nouvelle lisationde l'étoposidccn polychimiothér'apie. des cancerscoliquc'
grossesse ( R R : : 1 . 6l d é l a i sr n o y c n sd ' a p p a r i t i o dn e - 5a n s ) ,e t d e sc a n c e r d s rr
Après toutc rnaladietrophoblastique. une surveillancer'égulière scin (RR: 5.79: délaisclc 25 ans)étai1augrnentée de l'açorrsigni
ct prolongéedes marqueulsdoit être réalisée.En cas dc srosscssc llcative. L'intervallede conl'iancen'cst quc dc 90 p. l(X) pour k"
 N / O L E SE T A U T R E ST U M E U R ST R O P H O B L A S T I Q U G
ESESTATIONNELLES

Inélanornes (RR : 3.-{| : délaisdc 10ans).L'augmenlation du risquc l J . H . . r N c o c r B W . W r , r - r ' HE N { . C l r r . r . r , s l r. rA, N l . N r , u r . r r n s f : S . A

dc tumculs solidcsn'a i'té r'ctlour'écquc chcz lcs patientc:u1ant r c t r o s p c c t i v cc o t n p l t r i s o no l c r r r r e n ll r n c lP l o | r r s c t ls t r L l i l r ! l r n d s c t r
reçu une polychirniothér'apic séqucntielle E,llcn'a pas
or.rcornbinée. r i n q s v s t e n s l i r l p e r s i s t e r rg t e s t r t i o n a l t r o p l r o b l u s t i ct l r s c t i : e .I n l . l
G y n c c o l C a n c e r .l ( X X ) : l 0 t 1 t : - l l l J - . l l l .
été r'ctror-rvéc
apr'èsnréthotlexate seul.Ccs donnécsconlirnrcntla
l . l . K n t D S . M o o N H . K t v K T e t a l . F - l l e c t so l p l o p h , lru el i t el t t n t o l l t c -
nécessitécl'u[rltlng suiri. surtout1.rour'
les patientestraitécspour r a p 1 ,l i r l p e r s i s t e n t1 r ' o p h t l b l u s t itcl i s e - u s icn p x t i L ' 0 1 \ \ i 1 h e o n r P l c t c
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Régulation
desnaissance
 Chapitre
52

Contraceptio
J -C COLAU,
D.SERFATY, R,GABRIEL,
P,MADELENAT
etR SITBUK-WABE

Le contrôlc-dc la féconditéhumainepeut se laire selonqlratl'e T a b l e a u 5 2 - l M é t h o d c c o n t r a c e p t i v ep r i n c i p a l e u t i l i s é e e n F r a n c e e n

approchcs: la contl'aceptiolr
conventionnellc. post-
la contract-ption 1 9 9 , 1p o u r 1 0 0 t è r n m e sd c c h a q u c â g c ( p . 1 0 0 ) [ 1 .
coïtaledite d'urgcncc,la stérilisation
et l'avortenrent.
Ce chapitrc.apr'èsun rappel sur la r'é-uulation des naissances Ensemble 20-49
cn
actr.rcllc France.traitede la contraception convcntionnclle dans
P r o p o r t i o n sd e f e m m e s q u i u t i l i s e n tu n e m é t h o d e ,
scs aspccts essentiels(contraceptionhorrronalc. contraception
dont : 65,0
intla-utér'ine,contlaception va-tinale) et dc la er)ntfiLùL-ption - pilule 36,8
d'ur-eence. - stérilet 16 , 1
- abstinence 4,1
préservatifs 4,6
- m é t h o d e s{ é m i n i n e sl o c a l e s 0,6
RÉGULATIONDES NAISSANCESEN FRANCE - relrait 24
m6rh^dô nnn nr6nicéa 0,3
pRnrteuÉes
uÉrnooesDEcoNTRAcEpnoN ENFRANCE
N ' u t i l i s e npt a s d e m é t h o d e ù
Ces rnéthodessont rappclécsau tablcau 52-l |1. En 199'1.
Ensemble 100
6-5p. 100 des t'crr-uncs âgécsdc 20 à,19 ans utilisaientune contra-
ccption.Parmi les rnéthodesprincipalesde contraccption. la prc- P o p u l a l i o n( m i l l i e r s ) tz cJ+

rnièreétait la pilule (36,8p. 100 dcs femmcs).Venaicntcnsuitcle

(1) : Mo ns de 3 p l 00 des femmes d âge reproductilexposées au r sque de grossessenon dés rée
dispositif intra-utérin(DIU) (16,1 p. 100 des 1êmnres),piris les sont sans contraceotion.

autrcsméthocies de contraception (15 p. 100des femmes).

L'INSERM, en association avecl'lNED, vientde pLrblierles pre-
On pcut donc notcr unc contraception tr'èsrnédicalisée(pilule et
miers résulti-itsd'unc étude dc cohorte (enquôtc<<cocon > port:rnt
DIU constituent l'essentielclela contraceptionen France: 83 p. 100
sur 2 863 lèrnrnes)sur les plrtique\ contlilccltivr'scn Francccn
dcs rréthodesde contraception) et uneprévalence contraceptive éle-
2000 L2l (tableau52-II). Seloncetteenquêtc.60 p. 100dc l'cnscm-
vée (moinsde.5p. 100dcs f'cmmcscxposées au risquede grosscssc
b l e d e su t i l i s a t r i c epsr e r r n e nl at p i l u l e ,2 3 p . 1 0 0u t i l i s e nlte D I U e t
non désiréesonl sanscontrirccption), comparablcà ccllc dc plu-
l6 p. 100 les aLrtres rnéthodes r'éversibles.
sicurspa.vsclc l'Europeoccidentale.
Les tendances csscnticllcs du protil contraceptiffi'unçrisstrnt:
nne progressit'rn lentemaisré-gulière de 1apilulc ;
Évoluroru DES TNTERRUpnoNSvoLoNTAtRES
runerelativestabilitédu DIU : (IVG)EN FRANCE
DE GROSSESSE
- r.rneutilisationstableet modestedu préservatifcomme rnéthode
principalcde contraception; D c p u i sl a l o i s u r I ' I V G ( l o i d u l 7 j a n v i e r 1 9 7 5 d
. i t e l o i V e i l ) ,l e
une utilisationtr'èsmodeslcdes autles rnéthodcsct notammcnt nombrcannucld'IVG a discrèternent diminué,passantde 250 000
du retraitqui est en trùsnettediminution. cn 1976à 200 000 environde nos.iours,nombrcstabledepuisles
462 REGULATION
DES NAISSANCES

Tableau 52-ll Méthoclccontraccptrve principalc: pourcentage de 1èm- matiquessr-rfl'isantspour exerccr unc action anti-sonadotrope cons-
r n e sâ g é c sd c l 8 à , 1 4a n s ,â g ca u l " ' j a n v i e r2 0 0 1 .( S o u r c ee: n q u ê t e tantc.Lcs avantagcs dc l'éthinylrrstradiolpar rapportau l7 B-æstra-
Cocon2000,INSERM-INEDU569,données provisoircs). diol sont une meillcurebiodisponihilité ct une puissance biologique
très supér'ieure.En revanche,cettepuissancebiologiquect la fbrtc
18-19 20-24 18-44 allinité dc l'éthinylcstradiolpour lc lbic sonl rcsponsables d'eflets
70) scconclailcs métaboliqucsct vasculaircsplus importants.Un des
unemélhode
Utilisent 73,6
pilule 68,3 ÀE a princiçrauxobjectifs cle la recherchepharmaceutiquczrdonc été dc
DIU 0 0,9 16,1 réduirepro-uressivement le dosagedes æstroprogestatifs en EE, sans
préservatif a2 RA 7^
pour autantréduirc lcur ctïlcacitécontraceptivcct cc, grâceà I'intro-
retrait 0 o,2 duction de progcstatifi plus forternentantigonadotropcset/ou une
(t,
autreméthode 1,4 4,2
stérilisation 0 0 4,5 modulationdr-rdosa-ee de I'EE au coursde la plaquettede pilule.

pasde méthode
N'utilisent 20,7 22,O Progestatifs
.l00,1 Neul'ntolécules entrentclansla compositiondesctstroprogcstatifs
Total 100 99.9
(EP) comrrercialisés en France(tableau52-lll). Toutcs sont dcs
progcstatifsdc synthèscdotés d'unc activité antigonadotropetrès
supéricurcà cellede la progestérone
naturelle.Les diiiérencesconcer-
annécs 1990 [3]. Ccttc discordancecntrc un prol'il contraceptil-
nentlcur comportcmcntvis-à vis du réccptcurdcs andlogènes.
satisfaisant ct unc stagnation dcs IVG (voirc unc discrètealrgmen-
tation chez les jeunes)a probablcmcntmotivé lcs nouvcllcslois
fàvolisantle contrôledes naissances en France: r' utilises
dcs progcstatifidc synthôse
Tableau 52-lll Classification
Loi du l3 décembrc2000sur la contraccption d'urgcncc(CU), clanslcs trstropro-sestali
l.s.
révolutionnairepar certainsaspects(absencede prescriptionrnédi-
cale obligatoirecn casde CU non susceptibledc présenterun danger Dérivés de la noftestostérone Dérivé de la
pour la santé,gratuité pour lcs mincurcs,possibilitépour lcs inl'ir- 17 hydroxy-
mières scolairesde délivrer des contraccotifsd'ursencc à ccrtaincs progestérone
contiitions);
1'' généralion 2'génération 3'génération Acétate
- Loi dir 30 mai 2001 sur la contraception, l'édLrcationsexuelle noréthislérone norgestrel désogestrel de cyprotérone
et la stérilisationà viséecontraceptive(enfÏn légalisée). norgestriénone l é v o n o r g e s t r e l g e s t o d è n e
Il est enfin nécessaire de rappelerdanscetteintroductionque si lynestrénol norgestimate
la léconditéestfaibleen France(et dansles paysd'Europcoccidcn- (1) Une pilule æstroprogestatve à base d'un nouveau progestatif,la drospirénone.dérivé de la
tale), les indices de féconditéavaientdéjà commencéà baisser spironolaclone vient d êlre commercra sée en France sous le nom de Jasmine".
La contraception.2"éditon. Pans. l\4asson,2002:71. Reproduil avec
depr.ris196-5, c'est-à-diretrois ansavantla kri Neuwirthde 1967sur !?,ii!ii3; i"r"r

la contraception et dix ans avantla loi Veil sur I'avurtcment. . Huit progestatifisont des dérivésde la nortestostérone. Ils sc
comportentcomme des androgènes{aibles,dotés d'unc activitrr
andro-eénique qui participeaux eI'fètssecondaires de la contraccp
CONTRACEPTIONHORMONALEI3I tion. []n autrc objcctif dc la rcchcrchcphamaccutiquea donc été
cle nrettreau point des progestatif.s de moins cn rnoinsandro-eéni-
PILULESCESTROPROGESTATIVES qucs.dc sccondcpuis dc troisièmcgénération.
. l,'acétatcdc cyprotéroncestun dérivédc la l7-hydroxyprose\-
La contraceplion oraleæstroprogestative est baséesur l'adminis- léroneclotéd'une activitéanti-ancirogène par inhibitioncompdtitirc
trationd'un æstrogène et d'un progestatifclesynthèscqui t'xclcr'nt de la liaisondc la dihydrotestostérone au réccptcurdcs androgène:.
r.rnrétlocontrôlenégatif sur I'axe hypthalarno-hypophysairc: lcs Cette propriété lui confère un intérêt dans le traitemcntdes mani-
sécrétions de FSH et LH sontinhibées.emoêchant la croissanccfbl- lèstationscliniquesde I'hyperandrogénie, qu'il soit utilisé seLrlrr
l i c u l a i r ee t I ' o v u l a t i o n . tirrtcs closcs(Androcur"') ou à fàihlcs doses en assr)ciutionx\L'!
La pilule æstroprogestative (EP) est une rnéthodeuontlaceptivt' l ' é t h i n y l æ s t r l d i o( lD i a n e - 1 5 ' ) .E n r e v a n c h cc. e p r o d u i t n ' a p r .
très efTcace,avec un indicc dc Pcarl (nombrc de grossessespour I'Ar,rturisation clemisesur le rnarché(AMM) pour son utilisationcn
cent annécs/f-crr-ur-rc) inférieur à 0,5 lorsqu'elleest correutementuti contraccption. Danslcs mcntionslégales.I'inhibitionde I'ovulatii'l
liséc,et la plus répanduccn Francc(36,8p. 100des lènrmesde 20 n'est qu'un cfï'ctsccondairc.
à 49 ans cn 1994 ct 60p.100 des contraceptrices en 2000). Lcs . Ccs moléculcssc sontcnrichicsréccmmentde la drospirénoni
complications,très rarcs,dc ccttc contraceptionsont dominéespar dérivéede Ia l7-spironolactone ayant un profil pharrnacologiqu.
lcs accidcntsthrombo-cmboliques veineux et artériels.Enfin, la sirnilaireà celui de la pro-uestérone. Il s'agit d'un pro-eestatif pur'
pilule a de nombreuxefiets bénéfiqucsnon contraccptil'simportants santpossédant dcs propriétésantiminéralocorticoides ct antiandf('
à connaîtrc. géniques.

Composants de la pilule æstroprogestative Classification des æstroprogestatifs

Gstrogène Gst ro p rogestati fs séq u e nti el s

Le seultrstrogèneutiliséactuellement en contraccptioncst l'éthi- Ils comportcntI'administrationsucccssivcdc l'æstrogènescL.
nylæstradiol(EE), produitdérivédu l7 B-rstratliolpar adjonction puis d'une association
æstroprogestative,
reproduisantla séquen.-
d'un radicaléthinylcn Cl7. En effct.le l7 B-rstrudiolper os a unc physiologiquedu cycle menstruel.Ce schérnaest bicn toléré p.,'
qui nc permetpasd'obtenirdestauxplas-
trèslaiblc biodisponibilité l'endomètlcct n'cntraîncquc rarcmcntdcs lroublesdu cycle. l:
 CONTRACEPTION 463

revanche,I'absenced'el'lèt lutéorrimétiqueen début de plaqLrette une moindrc li'équencedes tloublcs du cyclc. D'aLrtrepaft, la
ne permetpas dc réduirc lc dosa-tcd'éthinylrr:stradiolcn dcssousdc -{randcrarctédcs complicationsde la contraceptionoralc rcnd pla-
50 pg. D'autre part, des cas d'hyperplasiede I'endornètreorrt été tiquernentirnpossiblela dérnonstrationépidérniologiqued'une
rapportés après utilisation prolongéc d'æstroprogestatit.s séqucn- réductionde lcur fi'équence avecles pilulesles plusréccntcs.Enfin.
tiels fortementdosés.Les pilulesEP séquentielles ne tigurentplus bien qr-r'elles ne soientpas exemptesde hiais.plusieulsétudesont
dansle dictionnaireVidal depuis2002. rapportéune ma.jorati0ndu riscluethrornb0-errboliqucvcincux
(clont I'incidcncc rcstc ccpcndantcxtrôr.ncrncnt faiblc) avec des
CFstroproges tatif s co m b in és
p i l u l c st l e t r r r i s i è m!ci r r t i r u l i o r r .
Ils cornporteniI'administrationsimr-rltanée dc l'æstro-tèneet dr.r
progestatifpcndant2l ou 24jours, suivic d'un arôt ou dc la priscde Effets secondaires (tableaux52-lV et 52-V)
comprimésinactifspendant7 ou 4 jours rcspectivement. L'aclrninis-
tration du progestatifdès le débu1de la plaquettcpernretun douhle Acci dents thro mbo -embol iq ues
mode d'action : antigonadotrope, comme pour lcs æstroprogestatil\ Le lisquelelatifd'accidentthrombùemboliclue souscontflccpti()n
séqucnticls,mais aussilutéomimétiqucpar action dircctc du progcs- oralcæstrcprogcstativc cst habitucllcmcnt cstimécntrc;l ct 5. Cc sont
tatif sur la glairc ccrvicalcct I'cndolnètrc: la glairc dcvicnt pcu irborr- dcs thromboscaigr,rôs dont la survcnucn'cst pas corréléci'i la ch,rrée
dantc,épaisse , imperméableaux spermatozoïdcs, I'endorrrètrc dcvicnl dc la contraccption ct pcut sc voir dèslc premicrmois.On distin-tuc
atrophiqucct impropre à la nidation. L'avantagccst r"rncréduction lcs accidcnts artéricls(surtoutinfarctusdu myocardcet accidcnts vas-
possiblcdu dosaged'éthinylc:stradiolpuisqueI'eftet antigonadotr'opc culaircscéréhrauxischémiqucs)ct les accidcntsvcincux (surtout
de ce dernierest moins essentiel.En revanche,l'atrophiede l'endo- thrornbosesveineusescérébraleset thrombosesveineusespériphéri-
mètre est parlbis responsablede troublesdu cycle. .\7x)t/i/rg, rnétror- quesprolbncles cornplicluées ou non d'emboliepulrr-ronaire).
ragics, aménonhée.Les cstroprogestatifscornbinésdisponiblcscn A l'origine. les hypothèses phl'siopathologicpresletenaientsur-
Franccsont au nombrede 26 (dictionnaireVidal 2(X)4). tout l'uction dose-dépendante de l'éthin1'lttstr-adiol
sur la co:,r-{uh-
Trois stratégicsont été cmployécspour réduirc l'incidcnccclcs tion (augrncntation du fiblinogènee1dcs facteulsVII. VIll. ct X.
cornplications, notammentthrombo-emboliques. dc la pilule : dinrinr.rtionde I'arrtithlornbine et desprotéincsC ct S) ct sul la paroi
Rédr.rction du dosa-ee d'éthinylttstradiol,considéréau départ artérielle.En réalité,il apparaîtaujourd'huiclr-l'un ou plusiculsllc-
commc le scul responsabledes eflèts secondaires ; tcursétiolotiqucssonttrès souvcntassociés:
- modulationdu dosagecn stéroidesau coul'sde la plaqucttc,per- unc anomaliepréexistante de l'hémostase (dél-iciten antithrom-
mettantde réduiredavantage la dosecumuléed'éthinylæstradiol et bino,en protéineC, ou en protéineS. mutationdu lacteurV de Ley-
d'améliorer la toléranceendométrialede la pilule ; dcn ou mutation20210A du tncteulII, anticoagulant cilcr-rlant)
ou
prise en comptedes ef'fetsindésirablesdes progestatil.s de syn- un contexteétiologiqueponctLrel(intelvcntronchirur-ticale.alite-
thèsect introductionde nouvcauxprogestatifsrnoinsanclrogéniqucs, mcnt. immobilisationplâtrée);
de seconcle puis de troisièmegénération. Étlnt plu. lortementanLi- lc taba-!isrnc:
gonadotropes, ces dcrnicls ont égalcmcntpcrmis unc réductionsup- à 35 ans,plobahlcrrcntpalcc qu'il cst solrvcnt
l'âgc sr,rpéricur'
plérnentairedu dosaged'éthinylæstladiolsans altérer I'el'licacité associdà d'autrcslrictcr.rrs dc risqucct à dcs altératrons minculestlc
contraceptive de la pilulc. la paroiartéfielle.
Selonces clitères,on distingueles catégoricssuivantcs. Il laut ccpcndantdistingucrlcs accidcntsartériclsct lcs accidcnts
. Les æstroprogestatifsnormodosés à 50 pg d'EE corrcspon vcincux.La grandcmajoritédcs accidcntsischérnicprcs c()r()nilricns
dant au standarddes annécs1970.Ils conticnncntun progcstatifdc et cérébrar-rx survicnncntchcz clcs t'cmmcslunrcuscsdc plr"rsdc
prcmièreou de secondegénération.II n'existeplus qu'une seule
p i l u l cd c c c l y p c c n F r a n c ct s t c d i r i l t . (Schérna
Tableau52-lV Contrc-indications clcspilulcsûrstr1)pr'ogcstativcs
. Les æstroprogestatifsminidosés à 30 ou 40 ptg d'EE corrcs-
commundescontruceptif.s orauxûlstroprogestiitit\.
Conrmission d'Autod-
pondant au standarddes années 19U0.Ils sont dits rninidoséspar sationdc rniscsurle nrarché.6
iuin 1997ct DictionnaircViclal,2002).
oppositionaux précédentsmais ce terme a perdr.rde su pertincnùc
depuisI'apparitiondcs pilulcsà l5 ct 20 pg. Dc plus,cc.sroupccst A c c i d e n l st h r o m b o - e m b o l i q u easr t é r i e l s ( ' '
assezhétérogùncpar la naturcdu progcstatif(prcmièrc,dcr,rxiùmc ct A n t é c é d e n t st h r o m b o - e m b o l i q u easr t é r i e l s( e n p a r t i c u l i e irn f a r c t u s
troisièrnegénération)ct l'évolution du dosa-tecn stéroidesau couls d u m y o c a r d e ,a c c i d e n tv a s c u l a i r ec é r é b r a l )
A c c i d e n t st r o m b o - e m b o l i q u evse i n e u x
de la plaqucttc.Sclon cc paramètrc,on distingucdcs cstropro-qcsta- A n t é c é d e n t st h r o m b o - e m b o l i q u evse i n e u x( p h l é b i t ee. m b o l i ep u l m o n a i r e )
tifs monophasiques, biphasiques(le dosageen stéroïdesvarie selon avec ou sans facleur déclenchant
deux paliers)ct triphasiqucs(lc dosa-oe varie sclon trois paliers). A f { e c t i o n sc a r d i o v a s c u l a i r e:sh y p e r t e n s i o na r t é r i e l l ec, o r o n a r o p a t h i e s ,
. Les æstroprogestatifsmicrodosés :\ l5 ou 20 gg d'EE appa- v a l v u l o p a t h i e st ,r o u b l e sd u r y t h m et h r o m b o g è n e s
P a t h o l o g i eo c u l a i r ed ' o r i g i n ev a s c u l a i r e
rus depuis1990.Ce sonttollsdesæstroprogestatifs rnonophasiqucs
D i a b è t ec o m p l i q u éd e m i c r o - o u d e m a c r o - a n g i o p a t h i e
contenantLlnprogestatil' de troisièmegénération. T u m e u r s m a l i g n e sd u s e i n e t d e I ' u t é r u s
Il est bicn démontréquc la réductiondu dosagcd'EE dc 100 à Affections hépatiques sévères ou récentes
50 ptgdansles années1960-1970 apermisunedirninutioncleI'inci- T u m e u r sh y p o p h y s a i r e s
dence des complicationscardiovasculaires de la contraception H é m o r r a g i e sg é n i t a l e sn o n d i a g n o s t i q u é e s
Connectivites
oralc, ct il cst courammcntadmis quc lc passagcdc 50 à 30 40 g-e Porphyries
d'EE et aux progcstatifsde sccondegénérationdans les années E n a s s o c i a t i o na v e c : r i t o n a v i r n, e l f i n a v i re, f a v i e n z , n e v i r a p i n e ,
I 970-I 980 a eu deseflbtssimilaires.En revanche.la supériorité des millepertuis
schémasmultiphasiques, clu dosageà l5-20 Fg et clesprogestatifs ( L a g r o s s e s s ee s t u n e n o n - i n d i c a l i o n )
de troisièrnegénérationreposesurtoutsur des argurnentsthéoli- (1) : Le rsque lhfombo-embolque artéf el augmentanl avec | âge, e rapport bénél ce/risquedes
ques.La tolérancccliniquc dcs pilules bi- ct triphasiqucs apparaît æstroprogestatifsdoit être réévalué indivrduellementà partir de 35 ans.
lDapres D. Se.1êty La Contraceplon. 2'éditon Paris. l\,4asson, 2002: 65 Beproduit avec
très similailc à cclle dcs pilulcs monophasiqucs,horrrrispcut-ôtrc auloflsalon. I
464 R E G U L A T I OD
N E SN A I S S A N C E S

T a b l e a u 5 2 - V S i t L r a t i o ndsa n s l e s q u e l l e sl e s p i l u l e s t t s t r \ ) p r o s e \ t l l i \ e s 1960.Dc môr.ne. poul les thromboses veincuscscérébrales. les étu

s o n t - 9 é n é r a l e r l c ndt é c o n s e i l l é e s( S c h é r n ac o m r n u n d e s c o n t l a c e p t i l . s des nrontrentqu'un grand nonrblede ces patientessont porteLlses
o r i l u x ( r - s t r o p r o g c s t a t i lC
s .o r n m i s s i o nc l ' a u t o r i s a t i o nd c n r r s es u r l e r r a r -
d'r.rncanomaliepréexistantc dc l'hémostasc ou ont présentéun lac-
c h é . 6 j u i n 19 9 7 e t d i c t i o n u a i r eV i d a l 2 0 0 2 ) .
teur étiologiqucponctr-rcl surtjouté.La discr.rssion portc surtoLltsur
l'inl1uencelespectivcdcs différcntstypcs d'æstropro-scstatil's. Lr
TabagismeL'
dirninutiondcs dosesd'éthinr-læstradiol de 100à -50ptga eu. en son
A l f e c t i o n sm é t a b o l i q u e s: d i a b è t en o n c o m p l i q u é ,h y p e r l i p i d é m i e s
( h y p e r t r i g l y c é r i d é m ihey, p e r c h o l e s t é r o l é m i e ) ( ' ? ) tcmps. une influerrccdéntontrécsul l'incidence des accidents
O b é s i t é: i n d i c ed e m a s s e c o r p o r e l l e( p o i d s / t a i l l e '>? )3 0 k g / m ' ? thrombo-errholiques. cela a dcjà été clit.Lc bénél-ice du passagcdc
Olosclérose -50à 30 pg a été moins spcctaculairc rrais lestelargerncntadrnis:
T u m e u r s b é n i g n e sd u s e i n e t d y s t r o p h i e su t é r i n e s( h y p e r p l a s i ef,i b r o m e )
dansl'in.rportante étudeOxfirrclFPA Studyrappoltéepar Vcsscyen
H y p e r p r o l a c t i n é m iaev e c o u s a n s g a l a c t o r r h é e
I n s u f f i s a n c er é n a l e
1988. l'incidcncedes accidentsthrombo-cnlboliques r,'eineux était
C h o l e s l a s er é c u r r e n t eo u p r u r i tr é c i d i v a nl o r s d ' u n e g r o s s e s s ea n t é r i e u r e de 13.3poul I 000 annécs/ltnrrne avec les pilules dosécsà -50;r_u
Herpes gestationis cl'EEcontre3.5 pour I 000 années/fèmme avecles pilulcsdoséesà
A s s o c i a t i o n sd é c o n s e i l l é e s: i n d u c l e u r se n z y m a t i q u e s; a n t i c o n v u l s i v a n t s 35 pg cl'EE.E,nrevanche.les conséqucnccs du plssa-eie de 30 à 15,
( p h é n o b a r b i t ap l ,h é n y t o l n e ,p r i m i d o n e ,c a r b a m a z e p i n el ,o p i r a m a t e ):
20 ptget dc l'introductiondes plo-testatifs cletroisièmcgénération
r i f a b u t i n e r. i f a m p i c i n eg, r i s é o T u l v i n em, o d a f i n i l
A s s o c i a t i o n sà p r e n d r ee n c o m p t e : c i c l o s p o r i n ef,l u n a r i z i n e ont lait l'ohjet de controvcrscs violcntcs.En efl-et.plusieursétr-rclcs
Allaitement ont rapportéLlncallgmentation du risquethrombo-crnboliqr-re vci
neux (RR = 2) avcc lcs pilLrlescletlr-risième -uénération par rapport
I 1) r Le r sque thfombo embolique aftériel augmente avec l âge et le tabagisme. Les lemmes de
p us de 35 ans sous @slroprogestatfsdo vent mpérativementcesser de fumer. a u x p i l u l e sc l es c c o n d cg é n é r a t i o 1n 8 . 9 . l 0 l . l l c s t p o s s i b l eq u e c c
i2) r Les var ces, la m gfaine. epilepsie(qu poutraitêtre exacefbée par le EP) et l asthme figurent
parmi es précautionsd emplo retenues par la comm ssion d AMlvl.
phénornènesoit expliqué cn partic pal un moinch'ercspcct des
(Daprès D. Seriatv La Contraception 2"éditon. Paris, N,4asson2002 65. Reprodultavec contre-indications. mais la littératr.rre an_glo-saxonne scmbledésor'
a u l o n s ao
l n.)
mais privilégierl'h1'pothèsc cl'un cfTctdéléte\r'e des progestatifs clc
3-5arrs.An contlairc.lc lisqucdc thrornboseveineuseapparaîtindé- troisièrrregénér'ation.
pendantdc I'âgc ct clrrtabac: néanmoins.un granclnombrcde ces La rnurtalitécardiovasculairc imputablcà la contraception oralc
lemmcs ont clcsanornalicspréexistantes de l'hémostasc. i l e l \ ' r ' \ l l l l l ù C . l t u X l . t i - t t s - Un l s I :
0.06/100000chez les fèmmcs non funrcusesde rnoins dc
Infàrctus du myocarde (IDM)
35 ans:
Une étr-rde clel'Organisationrlondialeclela Santé[:1]a rapporté 3.i)/100(XX)chcz lcs l'emrnes non fumeusesde plus dc 3.5ans:
runliscprclclatif cf infnlctus du myocarcleégal à 5 sous contl'acep- 1.73l100000 chezles fèmmeslunreuscsdc moinsde 35 ans:
tion oralc olstropl'ogcstative. Cependant.très pcu dc cas ont été - I9..1/100 000 chcz lcs l'cntntcsl'umcuses cleplus de 35 ans.
obselr,és chezlesfèrrrnesnon tlmcuscs.sanslacteursde risquc.En Ces chiflïcs palle-ntd'eux-mêmes:
lcranchc.lc risclr,rc dépassaitl0 chez lcs f'cmmcsav.rntLlnantécé- . La rrédiatisation dcs controvcl'ses sur les pilulesdc troisièntc
clcntd'hl"pcrtension ar1érielle. _uravidiquc ou aLrtl'c. et 20 chez les générationne doit pas masquerl'cxtrôrncrarctédescomplication:.
lèrnnresfurnantplus cle 10 cieal'cttcs par jour. . En outre.lcs accidcntsartérielsne sontpasliés à la pilLrlernur.
D i r n su n e a u t l eé t u d el - 5 1l.c r i s q u cr c l a t i l ' d ' l D M a t t e i g n a i1t 2 . 5 à l'association tabac+ âgc > 35 ans + pilule >. La prévcntioncst
"
chez les fèrnmesfunrantplr.rsde 20 cisarettesparjour'. d'autantplLrsfncilec1u'ilcxistc.à cet âge.un largechoix dc méthr,
Accidents vasculairescérébraux ischémiques dcs contraccntives.
. E,nl-in.
les acciclents vl-inL-u\\ont. prrurrrnegrlnde part. llrr,
Unc rnéta-analyser'écentel6l a e<valuéà 2.7.5le risquc rclatil'
risés par l'existcnccd'unc anomaliepréexistante dc 1'hémostase
cl'accidcntr"asculairc
cér'éblalischérriqucsot-ls
contraccptionorale,
Cette c<r"entualitédoit êtrt-r'cchclchécpar l'étude nrinuticuscclc.
ce risqueétantmoindlc avcc lcs pilulesfàiblententdosécsen éthi-
antécédents personnels et làrriliaux ilvant touteplerriêr'eprcser i1.
nvlcstladiol.Dc mômc que pour l'infiu'ctusdu myocalde.les étu-
tiorrcl'uncstroprogcstatil'. D'aLrtlepatt. le respcctstrictdescolttf('
clesrnontrentque la plupartdcs accidentsconcernentdcs lèrrrles
i nclicationsclestrstroproecstati l's oraLlxcontraceptifs(qu' i ls soicr'
ayant d'autles fbcteurscic lisque: tabac.hypertensional'térielle.
normodosésou rninidosés.à basede premièrc.clcuxièmeou trL,r
diabète.obésité.
sièmesénération)(rr.rrrtablcau-52-lllet tableau52 IV) est un tlli
Thromboses yelneuses cérébrales mentessentiel clansla lnttc contreles complications cardiovascull
rcs dcs EP. Enl'in.la pilule cloitôtrc intcrrompuede plincipc rrrlr
Unc étr.rtlcdc Martinclli 17l chez lcs f'cntmesayantpréscntéunc
une intenentionchilulsicaleou en casd'inmohilisationplâtlc<c ,.
thlornboseveincusccérébralerappoftecluc I I p. 100 de ces 1èm-
d' aliternentprolon-ré.
nresollt unc rnututiondu I'acter-u'Vde Lcvdcn ct que 26 p. 100ont
unc mutationdu gène de la prothrombine.Dans ccttc étude.les ,Facteurs de risque métaboliques et vasculaires
G-stropro-qestatils
aucmentcntà eux seuls lc risquc dc thKtmb0sc (en dehors du tabagisme)
rcincusecér'éblale(RR = 22) nraisI'associationdc la pilule à la
niLltationdu gùnc dc la prothlornhincfait passe|le riscluc|clatil'à Lipoprotéines
1.19.Ainsi. la responsabilitédcs cstroprogestatifs apparaîtcertaine L'éthin1,læstlacliol
tend à augmcntcrles taur plasnrutiquc',r
nraiscc constatdoit ôtrc pondérépal l'cxtrêmeraretéde cct acci- triglvcéridcsct dLrHDL cholestérol et à diminucrceuxdu LDL cl
dent et pal la possibilitéd'cn r'édr.rile
l'incidcnccpar le dépista-ee Les progestatif.s
lcste<r'ol. dc synthùseont l'efIèt inverscct cet ct .
des fèmrncsà risqnc. cst d'autantplr-rsrrarquéquc lc progcsl,atil'est pllls androgénitq,.
L'ellèt -elobaldépcnddc la dosede sréroïcles et dc la natLrredu l:
Thromboses yelneuses profondes périphériques
-scstatil.En pratiquc.lcs modil'ications du profil lipidiqLreindLl .
Le lisque acclu de thromboseveineuseprofirndcet d'embolie pal les æstroprogcstatifsminidoséssontle plus souvcntabsent..
pulrnonairesoLrscontlaceptionolale est connu depuis les années discrètes. Mais lorsqr-r'cllcs
cxistent.l'r.rtilisation
de pro-gcstntil':
r

-...F

androgéniqucs tcnd à nc pas annulerI'ef'lct dc l'æstrogène.On
obscrvealors une augmentationconjointedes triglycérides,réputéc
défavorableet du HDL cholestér'ol,réputéefavorable.Les consé-
quencescliniquesde ces rrrodifications
restentrnal évaluées.
Métabolisme glucidique
Les æstroprogcstatilsinduiscntune insulino-résistance
trvecaug-
mcntationdes glycémiessousstimulation.Cct eftct cst lié au pro-
gestatifet est dose-dépendant.
Tension artérielle
La pilulc entraîneune augmentrtionrrrinr'ureet sansgravitédc la
pressionartéricllc,d'cnviron5 à 7 mmHg. En rcvanche,une hyper-
tcnsionartériellefiancheapparaîtchez 0,6 à 2,8 p. 100 dcs utilisa
trices.Le principalrcsponsablc cst l'éthinylæstradiolqui rugmcnte
la synthèsehépatiquede l'angiotensinogène et stimulelc systèmc
réninc-angiotensine-aldostérone,mais lc progestatifa lussi unc rcs-
ponsabilitédose-dépendante surtouts'il est androgéniqLre.
Effets carcinogènes
Risque de cancer du sein
La pilulc scmbleprotégcrcontrelcs tumeursbénignesmammai
res à type d'adénofibrorneou de kystes, si le contraceptif est à
dominantcprogestative. Concernantle cancerdu sein,il n'cxistcà
cc jour aucunc preuve détlnitive d'unc augmentationde son inci-
dencechez les femmesindemnesde toute lésionmamrnaireavant
1 am i s es o u sp i l u l e .
La questiondc l'influencede la contraccption oralesur lc risquc
de cancerdu sein a d'abord été poséeen raison du caractèreæstro-
génodépcndant dc ce canccr.Aujourd'hui, dcs argumentsphysiolo-
giques et expérimentauxsuggèr'entque Ia progestéronepourrait
égalcrr-rcnt ôtrc délétèresur le risque dc cancerdu sein, à l'inversc
dc cc qui cst observéau niveaude I'utérus avec le cancerde I'endo-
rnùtrc.En cffct, la progestéronefàvorisela prolitérationdes cellules
alvéolaircsnormales,qui cst maximalccn phaselutéale, ct ccrtaincs
étudcsont rapportéun effèt stimulantde la progestéroneet des pro-
gestatifsde synthèsesur les cellulesmammairesnéoplasiques en
culturc.L'influencede la contraception oralesurle risquede cancer
du seina donc fait I'objet de trèsnombreuses étudesépidémiologi-
q u c s .p r ( ) s p e c l i \ c(\) uc i l \ - l é m o i n s .
Une rnéta-analyse a fait la synthèsede cinquante-quatre études
ayant inclusau total plus de l-50000 femmesdont 53 000 cancers
du sein (Collaborativegroup on hormonal fàctorsin brcastcanccr,
1996).Sesrésultatssuggèrentune augmentation légèremris signi-
ficativedu risquerelatifde cancerdu seindansla populationgéné-
rale des utilisatricesanciennesou actuellesde la contraceptionorale
(RR = 1,07).Danscetteméta-analyse, le risquerelatifchezlesfèm-
lncscn colrrsd'utilisationestde 1,24et passeà I,59 cn casdc début
avantl'âge de 20 ans.ll diminueprogressivement aprèsarrêtde la
contraception.Cette modification de l'incidence,encorehypothéti-
que, ne signiliepas fbrcémentune modil'icationdu risquede mor-
talité par canccr du scin; lc suivi prolongé d'une importante
cohortc d'inflrmières américainesn'a montré aucuncrclation entre
la contraception oralc et la mortalitépar cancerdu sein.y compris
après utilisation prolongée (Nurses' health study rcsearchgroup,
l 994).
Ces résultatssor.rlignent la nécessitéde poursuivreles investiga-
tions. En revanche,ils n'ont pas de valeur définitivecar les biais
méthodologiquessont particulièrementimpofiants dans cc genre
d'études.en raisonnotâmmentdu caractèremultifactoricldu canccr
du sein et de sa grandepériodede latence.Les méta-analyses n'ont
elles-mêmes qu'une portéelimitéepuisqu'ellessont la sommation
CONTRACEPTION 465
d'étudcsassezhétérogènes A I'hcureactuelle,
ct très discordantcs.
pasdc naturcà modiflcr lcs habitudesde
ces résultatsne paraisscnt
prescriptionen matièrede contraceptionorale.
Col utérin
Certainsauteursont noté que le risqucdc dyspltrsie et de cancer
in situ du col utérin au-qmenteavec la durée de prise de pilulc, cc
que confirme l'étude du Royal College of General Practioners
(19llU).Mais il faut tenir comptedes rnultiplesfàcteursépidémio-
logiques du cancer du col, et tollt pafiiculièrementdes factcurs
virar.rx(papillomavirus).Il est recommandé,avant toute prl'scrip-
tion dc pilulc, de pratiquerun fl'ottisccrvical dc dépistage,à répéter
ensuiterégulièrement.
Endomètre
Lcs sculcsanomaliesdécritcsI'ont été avcc dcs pilules séquen-
tielles fortementdoséesen æstrogènequi entraînentune hyperplasie
iatrogènede I'endornètreet un risquc accrudc canccr.Au contraire,
les pilulescombinéesentraînentplutôt un état d'hypotrophiede la
muqucuscct scmblcntprotégcrdu cancerde l'enclomètrc.
Ovaires
La pilule diminueI'incidencedcs kystcsovaricnsfbnctionnels et
du cancerde l'ovaire.L'efIèt pmtecteurcontrele cancerde l'ovaire
seraitlié à la suppressiondes rnicrotraumatismes de l'épithélium
ovarien consécutif.saux ovulations répétées.Cet effèt protccteur
augrnenteraitavec la duréede la contraceptionet la dosedu proges-
tatif et apparaîtrait
dès 6 mois d'utilisation.
Foie
La pilule augmenteraitle risquc dc canccrdu fbic. Mais ce cancer
cst très rare, notammentdans les pays dits développés.Très peu de
lèmmes en serontdonc al-fectées.
Action hépatobiliaire
La pilule peLrtentraînerdes pcrturbationsmodérécsde la BSP,
des transaminases et des phosphatases alcalines.Les æstroproges-
tatifscntraîncntsouvcntunc cholestase latentechezcertainesfem-
mes prédisposées ou ayant des antécédcntspcrsonnclsou fami-
liaux de cholestaserécurrentegravidique.La pilr.rleaugmcntclc
risquede complicationsinflammatoiresvésiculaireset accélèrele
p r o c e s s Llri tsh i a s i q u eC. e r i s q u ee s t f a i b l el o r s q u ' i ls ' a g i td e m i n i -
pilules. ll y aurait une allgmentationdes tumeurs hépatiqucsà
type d'adénomeet d'hyperplasienodulairefocale. Ces tumcurs
sont très vascularisées et peuventse compliquerd'hémopéritoine
aigu (étiologieà évoquersystématiquen-renl chez une femme en
âgc dc procrécrutilisant la pilule). Le risque augmcntcavec les
dosesde stéroïdeset la duréed'utilisation.Cettepathologietumo-
rale doit entraînerla palpationsystématiquedu fbie chcz toute
fèrnmesouspilule, et la pratiqued'une échographiehépatiqucau
moindredoutc.
lnconvénients mineurs ou rares
Ils sontnombreuxct importantsà connaîtrc,car ils conditionnent
souventla poursuiteou I'arrêt de la contraceptionorale.Les plus
fréquemmentrapportéspar les patientessont les suivants.
Prise de poids
D'installationrapide ou progressivelorsqu'elleexiste,elle est
duc à l'æstrogènc (rétcntion hydrosodée)et au progcstatif (effet
anabolisant) ; elle semblemoins fiéquenteavecles pilulcs minido-
sécsct apparcmmcnt,avcc cellescontenantles nouveauxprogesta-
tifs à taible activité andlogénique.
466 REGULATION
DES NAISSANCES

1\{étrorragies Complications ORL

Dcs me<trorragies de faible abondancesont banalcspendantles
prernielscycles.Danstouslesautlescils.cllcs irrposentla rechcrchc
préalablcd'unc inf'cction-sénitale
ou d'une lésionolsrnique u\ unt
dr penser'àr-rne
atrophiedc I'endornètreet. évcntucllernent.dc prcs-
crire momcntanémenlune pilulc plus doséeen æstrcgène.voire
d'ajouter pendantune coul'tcpériodeune taiblc dosc d'æstro-eènc.
Douleurs pelviennes
Rales.ellesfbnt d'aborclrcchercherune pathologieintercuncntc.
notalnmenlinfèclier.rse.
En son absence,ellcspcuvcntêtle le témoin
d'Lrnedystlophie ovaricnne en rapport avec un el-tetantigonado-
tlope insufïisant(possiblechez ccrtainesfemmesutilisantdes EP
minidosés).
Nlastodynies
En l'absenccdc rr-rastopathie
sous-.jacente.
elles sont le térnoin
d'un état d'hypcrcstrogénierelativeprovoquéqLrelquefbis pal les
EP minidosésou par les EP fbrtementdoséscn æstro-gènes ou à
climat æstlo-eénique
dominant.
Aménorrhées sous pilule
Elles sont trèsrarcsavecles EP actucls.ll faut d'abordélintir-rcr
unc grosscsse accidentelle(oubli. prise in'égulière,vomissements
ou cliarrhécaprèsla prise. intcrfércncemédicamentcusc.y alant de
penseràLunc atrophieimportantede I'endr:rmètre.
La pruclenceimposc de renoncerà la contraceptionorale cn cas
cl'atteintedc I'oleille internc ou d'otospongiose(Basset,1992).
Souspilule.il faLrtrepérerct traiteren urgencennc surditéd'instal-
lationbrutalc(carelle risquede pclsistcrdéIlnitivement)
ct, dansce
cas.rcnoncel'def'açonabsolucà cettecontraception. Les troublcs
ORL sontmineulset. miseà part la rhinitc vasomotrice. nc doivent
pas inllr.rersur l'usa-rcdc la pilLrle(Basset).
Effets bénéfiques
Ccttc Ion-rueénr-rr.nération
d'cffèts indésirablcsne doit pas fàire
oublierque les vraicsconrplications sont raresou exceptionnelles
ct quc la pilule ctstroplogcstittive
a é,qalemcntdesef'fetsbénéliques
irnpo'tantset nombreux(tablear-r -52-Vl).
La Francccst un des pays lcs plr.rsriches en æstloplogestatifs
anticonceptionnels olaux. Les risquesclela pilule EP sontdorninés
par lc risqr.re rr'rntla prophylaxicconsisted'abolcl
carcliovasculaiLc
à sélectionncr rigoureusenent. , utilisatrices.en évitantà tout â-uc
et particulièrcrncntapfès3-5ans l'associationpilule et tabac.à les
sr.rrveiller
colrcctcmente1 à choisirpr'éfér'cntiellementdcs EP fai
blementdosésen stéroideset bien toléréscliniquementet métabo-
liqr,rernent
en espérantque toutesles pilulcsdeviennentrcmboursa
hlcs. La balancerisqucs/bénél-ices de la pilulc. convenablcmenr
choisieet surveilléc.pcnchenettementen favcur des bénéflces.

Céphalées
CONTRACEPTION
HORMONALEPROGESTATIVE
Si elles sont intenscs.rebelles,récidivantcsct de topographic
fixe. il f'autccltaincmcntles prendrccn considération.Ellcs pour- Si l'on se rc<fèrc au tablear-r 52-VII rclatif au marchéde la contrir
raientêtre le si-eneprérnonitoired'un accidenlvasculairecérébral ccptioncn France.la contllct-ptionnl'('gestatiVe furc occupeLln.
(AVC) surtouten cas de haut risquevasculairepcrsonnelou fàrni- p l i l c c i r n p ( ) r t i l t t eD. e p l u . ! e t l e c o n t r a e ù p l i ocni l e n f t o q t c \ \ i i ' l
lial et notarnmentd'antécédentfirmilial d'AVC. Si ellcs sont scnsiblc.En France.la contraception plogestativccst actuellentcnr
< d'intervalle>. c'est-al-dirc
survenantpendantlcs 7 jours d'arrôtdc rcpréscntée par les composéssr-rivanls : contraccptifs orauxpl'osc\
pilule. cllcs pcuvent lelever d'unc æstrogénothérapic de courte tatifs.contraccpti l' d' urgenceau lévonorgest|el. implanrl]rogestirrr I
dur'ée. à l'étonogestrcl, progestatifinjectablcrctardet dispositifintla-ur.i
rin (DIU) diflusantdr.rlér,'onorgcstrcl.
Troubles veineux Çambes lourdes)
Le contraceptifd'ur-uencc au lévonot',eestrel scra traité au plrL
Pcu lr'équents avecles EP rninidosés, ils survicnncntsurtoutchez grapheconsacr'é à la corrtraception d'urgenceet le DIU au lél,oni,r
les femmesprédisposécs. lls nécessitent la plescriptiond'un toni- gcstlelseratraité au paraeraphe consacréà la contruception intr,
c1-rcveineux et fèront préfércr lcs pilules faiblcmcnt doséesen sté utérine.
r0ïclcsct surtout en æstrogènc.
Contraception progestative orale
Nlodifications psychologiques
Elles conccrnentvolontiersles f'crnmesdéjà sujcttcsà des varia- Progestatifs oraux seuls microdosés en continu
(ou micropilules progestatives pures, MPP)
tions prémcnstruclles or.r menstrucllesde l'humeur avant toutc
contraccptionorale,ou cellesqui ont ressenticcsrnodifications lors En 2001.3.-5 m i l l i o n sd e p l a q u e t t edsc M P P o n t é t é \ , e n d u c \ .
du post-partumirnrnédiat.Les EP pcuvent.chezccrtainr.s putientu-s. Flance.Dansle dictionnaireViclal200'1,nc ligurentplus quc 3 NIPt,
ôtre associésà une altér'ationde la libido. mais tous lcs auteurs - Cerazcttc'(désogestrel 7-5pg/j): indice de Pcarl (nomhlc .:-
s'accordcntpour dire que la pilulc ne rend pas tiigide. En.réalité. -qrossessesp. 100années-femme) = 0,52 '
lcs EP sontprobablement lc révélateurd'un troublepr'éexistantà la - Milligynon"r(acétatecle noréthistérone 600 p.g/j): indicc .:.
prisede pilulc. Pearl= 0.85 :
- MicLoval"'(lévonorgestrcl 30 tLglit: indiceclePearl= enrilon
Complications ophtalmologiques Les MPP assurcntune contraccption par les effetspériphétiqL...
Chez une patientesouscontraception hormonale.il faut deman- qu'cxcrcentles proecstatifs. c'est-à-dire cssentiellement la coîcLi
del une consultationLlrgcnteen cas dc: diplopie,hérnianopsie ou tion du mucuscervicalet la modil'icationde I'cndomètre.Cic1..
sensationd'altérationdu champ visuel"brouillardsvisuels,amau- dant les MPP pcuvcntexercerune inhibition-eonadotlope l;.urr!
rose transitoire.apparitionou ag_gravation de rni-ulaines
notamment Le pic ovulatoireest parfbissupprirnémais la sécrétionbasale
ophtalmiqLres. sensationd'r,rnebaissc visuelle. Préalablernent à LH et de FSH pelsiste,penrcttantune maturationfolliculairc1..
toLltecontraception orale.il faut dcmanderunc consultation ophtal, tiellc.On observetr'équcmmcnt des imégularités menstruellcs.
mologiquedans les cas suivants: pathologievasculaircoculaire. . L'atrophiccndométlialcqui sr.rrvient en cas d'inhibitiong,
diabète,lbrte myopie.-ulaucome. migraine(en particulicrophtalmi- dotlopeplus cornplètese rnaniftstcpar une aménolrhéetotnl.
qucs).chez les rnonophtahnes (Villatte-Cathelinear.r). partbispal des.sTrotling,i II31.
 CONTRACEPTION 467

'
clespilLrles
Tableau52-Vl EïlètshérréfrqLrcs æstroprogestatlves
L3l'

Mécanisme Effets benefiques Remarques

Effet antigonadolrope J G r o s s e s s e sn o n d é s i r é e se l l e u r s c o m p l i c a t i o n s L a p i l u l ec o r r e c t e m e n u
l t i l i s é ee s t l a p l u s e f f i c a c ed e s
e t a n t i o v u l a t o i r ce y c l i q u e m é l h o d e sd e c o n t r a c e p t i o n( l n d i c ed e P e a r l < 0 , 4 3 ) .
L a q u a l i t éd e v i e . n o t a m m e n ls e x u e l l e ,q u i e n d é c o u l ee s t
évidente.
! G r o s s e s s e se x t r a - u 1 é r i n e s L a G E U m e t e n j e u l e p r o n o s t i cv i t a l ,e n p a r t i c u l i esr i u n e p r i s e
e n c h a r g ec h i r u r g i c a l ei m m é d i a t en ' e s t p a s p o s s i b l e .
! l r r é g u l a r i l é sm e n s t r u e l l e s P r é c i e u xe n c a s d e c y c l e s i r r é g u l i e r s( a u g m e n t el e c o n f o r l ,
d i m i n u el e s i n c o n v é n i e n t sd e s p h a s e s f o l l i c u l i n i q u e s
prolongées).
I Dysménorrhée B e a u c o u pp l u s f r é q u e n t el o r s d e s c y c l e s o v u l a t o i r e s .

! S y n d r o m ep r é m e n s t r u e l B e a u c o u pp l u s f r é q u e n tl o r s d e s c y c l e s o v u l a t o i r e s .

I K y s t e sf o n c t i o n n e l sd e I o v a i r e
I C a n c e r é p i t h é l i adl e l ' o v a i r e( 4 0 p . 1 0 0 e n v i r o n )
S i E P n o r m o d o s é so u s i E P m i n i d o s é sa v e c i n h i b i t i o nc o m p l è t e
d e l a f o n c t i o no v a r i e n n e .
L a p r o t e c t i o nd é b u t e d è s l e d é b u t d e l a p r i s e d e p i l u l ee t
d e m e u r e l o n g t e m p s( 1 0 a n s ? ) a p r è s l ' a r r ê t; e l l e s e r a i t
d u e à l a s u p p r e s s i o nd e l ' é t a td ' o v u l a t i o ni n c e s s a n t e .

E f f e ta n t i - o e s t r o g é n i q u e
.lr I nr^ôôalrtif

- sur I'endomèlre J
A b o n d a n c ee t d u r é e d e s r è g l e s C e t e f f e t p e r s i s t el o n g t e m p sa p r e s I a r r e t d e l a p i l u l e
I
A n é m i ef e r r i p r i v e r I
\
rr À
ç co oçnr ,vouc o o
ç nr r fr açrr , n
p rr ounui or u
r ru- ^ù E ^h^?
urrçz
l^ê r^m'-^^
rEù rvrrrrrrvù

S a i g n e m e n t si n t e r m e n s l r u e l s
, ménorragiques)
J
H y p e r p l a s i ee n d o m é t r i a l e L a p r o t e c t i o nd e m e u r e l o n g t e m p s( 1 5 a n s ? ) a p r è s l ' a r r ê t
C a n c e r ( a d é n o c a r c i n o m ed)e l ' e n d o m è t r e
J de la pilule.
( - 5 0 p . 10 0 e n v i r o n ) L a p r o t e c t i o nc o n t r e l a m a l a d i ef i b r o k y s t i q u em a m m a i r e
- s u r l e s g l a n d e sm a m m a i r e s J M a s t o p a t h i e sb é n i g n e s a p p a r a î t r a i2t a n s a p r è s l e d é b u t d e p r i s e d e p i l u l ee l s e r a i t
p r o p o r t i o n n e l làe l a d u r é e d ' u l i i l s a t i o ne t à l a p o s o l o g i e
du progestatif.
L a p r o t e c t i o nn ' e s t p a s e n c o r ed é m o n t r é ep o u r l e s s a l p i n g i t e s
- sur le mucuscervical J E n d o m é t r i l e( ? ) e t s a l p i n g i t e à Chlamydia.Cette protection entraîne la diminution
(- 50 p. 100 environ) d u r i s q u ed e s t é r i l i l él u b a i r e e l d e G E U .

tr{fôt.lô l'metr^nônô 1 D e n s i t ém i n é r a l eo s s e u s es i u t i l i s a l i o nd e s E P P u b l i c a t i o n sd i s c o r d a n t e s( e n m a j o r i t ée n { a v e u rd e c e l e f f e t
p r o l o n g é eo u e n p é r i m é n o p a u s e bénéfique).

F+fôl .lô l'æclrôffÀnê J C a n c e r c o l o r e c t a (l - 1 8 p . 1 0 0 e n v i r o n ) A l t é r a t i o nd e l a s y n t h è s ee t d e l a s é c r é t i o nd e l a b i l e ( , f a c i d e s

el du progestatif b i l i a i r e sd a n s l e c ô l o n ) .

M é c a n i s m ei m m u n o l o g i q u e? J P o l v a r t h r i t er h u m a t o l d e? P u b l i c a t i o n sd i s c o r d a n l e s( d i m i n u t i o nd e l a p r é v a l e n c e
(effel des stéroldes sexuels ^;.,;-^^\
s u r l e s y s t è m ei m m u n ? )

( 1 ) : e s d o n n é e s c o n c e r n a n t c e s e l l e t s b é n é f i q u e s p r o v i e n n e n t . p o u r l a p l u p a r t . d é l u d e s a u c o u r s d e s q u e lsepsi l u l e s l o r t e m e n l d o s é e s o n t é t é u t i l i s é e s 1 l P P F . 1 9 9 5 )
lD après D. Serfatv. La Contraception.2'édit on. Par s. Masson. 2002 : 85. Feorod! t avec autorisaton.)

. Parmi les 3 MPP. Cerazetteo se distin-sue par son mécanisme tions et ef-fetssecondaires clecettecontraception progcstlti\e \ont
d ' a c t i o n: i n h i b i t i o nd e l ' o v u l a t i o ne s s e n t i e l l e m e n t . résumésdans le tableau-52-VIII.On peut reteniren pratiqucquc
. Les MPP constitucntune contraception ii résclvelaux femmes lolsclue l'on a besoin d'un traitement " méclico-contlaccptil >
ayant nne contre-irrdicationaux æstrogènes. aux Tènimcsà haut ris- (n-rastopathics bénigncs.cndométriosc,adénomyosc.hvpelplasie
que vasculaire(diabétiqLres. hypertendues. hyperlipidémiques. taba- clel'enclornètlc.fibromyomcsnon chirur-eicaux, dystlophiesova-
-riqucs clc plus de 3-5 ans) et à cellcs qui allaitcnt. r i c n n c s . . . )c. c q r . rni ' e s tp a s r a r e .e n p l u t i c u l i e rà p a l t i r d e l a q u a -
. Les corrditionsde prescriptiondes MPP sorrtri-uonreuses : ne rantainc.on pcut l'irilc appcl plus ou r.r.roir-rs tcmpolrtirerlentuux
pas cspacerles prisescleplus de 2:l hcurcs: lc prcmicr comprimé norprégnanes. En casde contrôleimpalfaitdu cycle,on peut.sous
doit être pris le l'' joul des règles: en cas cleretarclcleprisc dc plus sull'cillancc.associerunc (Estro-qénothér'apie rraturel le aux norpré-
de 3 heules.une contraceptionaclditionnelle (pr'éservatifs...)
doit gnancs.L'ct1èt à lon-! terme sur'l'os el sur la -ulanderramnaire
êtle plise pendantau moins 7 jouls ; ne prcnclreaucunmédicamcnt cst ccpcndantà évoqucren cas de contlaceptionproge\tati\ernti-
inducteurenzymatiquc:en cas de -elossesse sous MPP. élirniner' gonadotlopediscontinuede longuedurée.Les fèrnmcsayant des
Llnc-qrosscssc cxtra-utérinc; évitcr lcs MPP cn cas dc mastopathie contrc indicationsmc<taboliques ou cardiovasculaires à la pilule
ou ciedl,strophie(kystique)clesovaires. tstroprogestative.et cellesqui fïment et qui ont plus dc 35 irns.
p o u r r o n ts. ' i l s ' a - q idt ' a d e p t e ds e c o n t r a c e p t i oonr a l e .u t i l i s e r s, o u s
Progestatifs seu/s â fortes doses en discontinu sr.rll'eil lance.u ne contlaceptionpro,eestati ve pule di scontinur'.plu'
Cette contraccptionfait appcl aux propliétésantigonadotropes l ' a e . i t u t cd c c h l r r l n t l r t l i n ( ){nLcu t c r i l n l { ) r n u / j .r i r r - ! .e:Il r r n. j o u r r
dc ccltains progestatifs.Cc typc dc contraccptroncst l'réquenr- sur vin-et-huit.).
mcni. pcut-ôtrctrop fiéqucmrr-rent.
utilisécn Frrncc où existcntde Cette contraceptionpal' Luténrn' est ll'(<quemnrcnt utiliséc cn
nomhreuxprogestatifs de synthèse.Les indications.contlc-indica- Francc.cn particulierchez les diabétiqLres et en cas de lupus.Elle
468 R E G U L A T I OD
N E SN A I S S A N C E S

T a b l e a u 5 2 - V l lM u r c h e d e l l r e o r r l r u c e p l i o n c n F r r r r c e c n 2 0 2
00o0
c t1t S o r r r c c : l r r J r r s t r i c p h : r r n r a c c r r t i q r r c r l . l l .

2000 2001

Contraceptifsoraux cestroprogestatifs(EP) (en millions de plaquettes 58 59

par an)

M i c r o p i l u l e sp r o g e s t a t i v e sp u r e s ( e n m i l l i o n sd e p l a q u e t t e sp a r a n ) -3 - 3,5

C o n t r a c e p t i f sd ' u r g e n c e( e n u n i t é sp a r a n ) Norlevo'(-570000 à - 800000), Norlevo'(-625000à - 800000)

Tetragynon"(-39 000) (- 28 000)
Tetragynon@

lmplants à l'étonogestrel(en unités par an) - 48 500

Progestatifsinjectablesretards (en ampoules par an) - 17000 - 20 000

D i s p o s i t i f si n t r a - u l é r i n s( e n d i s p o s i t i f sp a r a n ) - 562 0001') - 560000(')

S p e r m i c i d e s( e n b o î t e sp a r a n ) - 390 000 - 365 000

Préservatifs.
- m a s c u l i n s( e n m i l l i o n sd ' u n i t é sp a r a n ) 100(en 1996) 1 0 4( e n1 9 9 7 )
- f é m i n i n s( e n u n i t é sp a r a n ) - 400 000 - 500 000

( 1 ) : d o n l M i r e n a ' :" u n t i e r s .
(D'après D. Serfaty.La Contraceplion.2" éd tron. Paris, lvlasson,2002 i 5. Reprodurtavec aulorisaton.)

cst associée
à un contrôleimparfaitdu cycle.En I'absenced'études . Avantagcs dc ccttc rrréthodc: administration simplc, durée
cliniquesà grandeéchelle,Lrnindicede Peall n'a pr.rêtre établiet, d'action plolongée.absencethéoriquede lisques vasculairesdus
en dehorsdu lyncstrénol,il n'y a pas d'AMM cn contraccftioncn aux æstrogèncs clesvnthèse.
Francc pour lcs progestatifsainsi adrr-rinistrés. . Inconvénients : toléranccglucidolipidiqueet contrôlcdu cycle
imparf'aits.rcprisc dc la fèrtilité aprèsan'êt de cette contrlccptir)n
Contraception par progestatifs administrés par voie parfirisretardée(jusqu'à un an chez certainesfèmnres).
parentérale
de progestatif.s
Il s'agit cleI'Lrtilisation injectables, efïcacespen- lmplant contraceptif à l'étonogestrel
dant tlois mois environaprèsune injectionuniquc.ll n'y a qu'un Le premier irrrplantconn'aceptifsous-cutanédiflusant un progcs-
seul pro-testatil'injcctablc dc cc typc cn Francc.En cl'l'ct.seul le t r t i f d i s p o n i h l ce n F r r n t . ec s t l ' l r n p l r n o n
Dcpo-Provcrati' (dépomédroxyprogestéronc acétate I 50 mg) figurc
dansle dictionnaireVidal 2002.Cettecontraception a peu d'adep- Structure
tss cn Francc où seulement20 000 ampoulcsde progcstatil'sinjcc- Cet irnplant se présentesous forme d'r.rnbâtonnetcylindriquc.
tablcsont été venduesen 2001. flcxiblc. non biodégradtrblc,
dc 4 cm dc long ct de 2 mm de diamètrc.

Tableau 52-Vlll Contraception orale progestative fortemcnt doséc disconlrnuc

19-Nostéroides Norprégnanes 17-hyd roxyp rog esté rone

Spécialités Lynestrénol(Orgametril@) (10 mg/24 h) Acétate de nomégeslrol (Luténylcr) Acétate de chlormadinone(Lutéran@)

et pososlogies Acétate de noréthistérone ( s m g / 2 4h ) ( 1 0 m g / 2 4h )
( P r i m o l u t - N o P () 1 0 m g / 2 4 h ) Promégestone (Surgestone@) Acétate de cyprotérone (Androcu/")
20 ou 21 j/28 ( 0 , 5 0 0m g / 2 4 h ) (50 mg/24 h)
2Oou 21 j/28 20 ou 21 j/28

lnconvénients E f f e t ss e c o n d a i r e sa n d r o g é n i q u e s Pas d'autorisation de mise Pas d'autorisation de mise sur le marché

et contre-indications A u g m e n t a t i o nd e l a T A s u r l e m a r c h ée n c o n l r a c e p t i o n en conlraception
A l t é r a t i o n sm é t a b o l i q u e s C o n t r ô l ei m p a r f a i td u c y c l e Contrôle imparfait du cycle
glucidolipidu i qe s
M ê m e s c o n t r e - i n d i c a t i o nqsu e l e s E P
Contrôle imparfait du cycle

Avantages et indications Traitement médico-conlraceptil Comme pour les 1g-nostéroïdes B o n n e t o l é r a n c ec l i n i q u ee t m é t a b o l i q u e

efficace en cas de pathologie m a i s b o n n e t o l é r a n c ec l i n i q u e
u t é r i n e ,m a m m a i r eo u o v a r i e n n e et métabolique
P r é c i e u xs i c o n t r e - i n d i c a t i o n s
m é t a b o l i q u e sa u x E P e t / o -
a u x 1g - n o r s t é r o i d e s
P r é c i e u xe n c a s d e p a t h o i o g i e
g é n i t a l eo u m a m m a i r ea s s o c i e e
A c é t a t ed e c h l o r m a d i n o n e: p r é c i e u x
s i c o n t r e - i n d i c a t i o nm
sétaboliques
o u c a r d i o - v a s c u l a i r easu x E P
Acétate de cyprotérone : habituellement
réservé à la contraception
des hyperandrogénres.
 CONTRACEPTION 469

ll comprendun novauL.tunc ntelnbrane. Le noyaucstcomposéclecris- Pour le retrait,apr'èsréalisationd'r-rnincisionde 2 nrm à l'extré_

taux d'étonogestrcl clispcrsésdansune matriced'éthylènecl'acétatc cle mité distaledc I'inrplant.le bâtonnctest poussécloucerlcnt jusqu.à
vinylc (EVA). un copolrrnùr'eincrte.La membranc,consLituéc d'EVA. ce quc son cxtrémitésoit visiblc.pLrisôté à la pincc.
assurcune libérationcontrôléedu principe actif. L'implant contient
68 mg d'étonogestrcl(3-céro-désogestrcl). L'étono-gestrclest lc méta_ PERSPECTIVES
EN CONTRACEPTION
HORMONALE
bolitc biologiquemcnr acril dLrclésogestr.cl,
progesratifdéjà utiliséclans
les contraceptiliorauxcombinésdcpuisdc nombrcuses années. La rechcrchecn contracepti()n horrnonalecst prometteuse. Outre
les fulurs contraccptifs cn contraception hormonalcintra-r-rtérinc et
Mécanisme d'action
cn contraception d'ur-!encc,on pcut retcnir:
L'ef1-ctcontraceptifdc cet implant reposeprincipalemcntsur De nouvcllcspilulcs à baseclc nouvcauxprogestatil.s (cliéno_
l'inhibitiondc I'ovulationpar.lc hiaisd'un écrôtcment
clupic cleLH gest,trinlégcstonc, drospirérronc (spironolactone f'avorablc en théo_
lll]. Son efllcacitécst rcnlor.cécpar-dcsrnodificationsclu mucus lic au plan pondéral).Une pilule à basedc drospirénonc vientcl'êtrc
cervical s'opposantau passa-qe clcsspcrmatozoTdes. corlnrercialiséc cn France(Jasmine"') ;
- clcscontraceptifs orauxsansrtstnr-9èncs, à basecl'antiprogesté_
Effi cacité contrace ptive
roncs :
L'indicede PcarlsousImplanon@ a étécalculécn r-rtilisant
clcsdon- dcs associations æstroprogcstatives iniectables rncnsuclletncnt.
néesissuesdc 13 étudesrcsroupantI 716 tèmmesâgéesdc lg à tclles quc Luncllet'.rlieux tolérécsque lcs pro-restatils injcctablcs
40 ans.Ce dispositil'làit
preuved'unecl'flcacitécontraceptivcélevéc, rctard :
commeI'attestcI'indiccde Pcar.légal à 0 (intervallede conflanceà de nouveauxirnplantsdillirsarrtdcs progestatil.s (au
: Jaclelle,,,
95 p. 100: 0,00-0,08)obtenuau décoursdc 59 U00cvclcssur 3 ans. lévonorgestrcl), Uniplant") (à l'acc<tatcclenoméscstr.ol). irnplantsà la
nestorone :
Profil des saignements
un patch contlaccptif æstroprogcstatifhchclornaclairc (E,vra,',)
Comme avec toute contraccptionprogestativepure, lc profil clcs diflùsantdc I'E,Ect du nu'-qcstintatc vient d'êtrc comnter.cialisé en
saignements est modifié sousImplanontt'ltableau-52-lX).Lcs troLr- F-nincc:
blesdu cycle sontla causela plus fiéqucnted'arrôtd'utilisationde - dcs anncauxvaginauxlibérantdes stéroidcs,en par.ticulier
lc
cet implant. Cepcndantlc degréd'acccptabilitédu prol'il clc saignc- Nuvaling"'clifJirsant de l'étonoge str.clet tlc I'EE, r.écemrne nt clispo-
mentsassociéà cc contraceptif est améliorépar unc borrncinfbrma- n i h l cc r r F l r r n c c:
tion préalabledcs utilisatriccs. des contraccptil,s hormonauxpourhontnic: esscntiellcntent clcs
antagonistcs du GnRH associés à desandnr-eènes et dcs associations
clc progcstati f .sct d' anchogèncs encourâ-qeantes.
Tableau52-lX Prollldessaignentcnts
sousintplantà l'étonogcstrel.

Po urcentag es d' utiIisat rices

d'lmplanon@(N = 215) CONTRACEPTION
INTRA-UTÉRINE
Saignement-spottngde fréquence 4 7 , 3p . 1 0 0
normale(3-5 ES/90j) Utiliséscn Francepar 16.I p. 100dcs fèrrmesdc 20 à 49 ans en
l9t):{(par 23 p. 100descontlaccprrices cn I'an 2000)ct par cnviron
(0 ES/90j)
Aménorrhée 1 8 , 6p . 1 0 0 l-50 rnillionsd'utilisatricesclansle mondc. où ils r.eprésentcnt la
premièrernéthodcde contraception r.évcr.sible,
lcs dispositil.s
intra-
peu fréquents(< 2 ES/90j)
Saignements 2 6 , 9p . 1 0 0
utérins(DIU) ou stérilctsont un mécanisrnc d'actionencor.e lntDar-
Saignements
fréquents(> 6 ES/90j) 7,2p. 1O0 Ilrilùnlcilt \'()riltU.
Lcs DIU lcs plr.rsutilisésactuellerncnt s(mt iiu cuivrc. Mais il
Saignementsprolongés 1 5 , 1p . 1 0 0
(plusd'unépisode> 14jl90j) existcégalernentdcs DIU dil'lusantclcshorntones.cssenticllemcnt
des progestatil's
de svnthèscet qui ont. outrelcur propriétéscontra-
ES = 6p;so6"" 6" saignement ceptivcs,descl'lètsthér'apcutiqucs
(D'après D. Serfaty. La Contraception.2"édi|on. paris, Masson, 2002 : iOO Reproduitavec
précicux.en particuliefcn casclc
autonsation.) nrénorlrgicslbnctiorrrrel
lcs. de clysrnénorrhéc
or.rd' anérnic.

Tolérance
DISPOSITIFS
INTRA-UTÉRINS
AU CUIVRE
Cet implant a un effet bénéfiquesur la dysmérrorrhée ct a unc
tolérancepondérale, tcnsionnelle. hépatique, métaboliclueet hémos En France,lcs clispositil's intr.a-utét.ins
vicnnenten scconclc posi_
l.atiquegénéralement satisfàisantc. La masscosseuscse mainticnr tion aprèsla pilLrle.Lc taux d'utilisationcst ntaximalà 35-,:19 ans.
sousImplanont!'selon une étudeayanlclurédeux ans.Lc retourà la Depuis l9li13,l'utilisationesren baisscdLrfait clel'élévationrapicle
fertilité aprèsrctrait dc cet implant cst très rapidc.Au plan pratiquc, de l'â-qcclela plernièrematcrnité(les rnédecins {i.ançais
répugrrcnt à
I'insertionet le retfaitd'lrnplanon'u),qui sont lacilcset rapidcs[12]. placer-cles stérilctschcz les nullipares)et dc l'apparitionclccontra-
sontréaliséssousancsthésic localcen consultation, prr un prxticiL-n ceptils oraux l'aiblcmentdosésassociécà la supprcssion clc l'â_qc
tamiliariséavec les techniques d'insertionet dc retrair. lirnitecl'utilisationdc la pilulc par la Foodand Drug Aclrlinistration.
Cet implant cst préchargédans un applicateurjctablc lacilitant Dcux datcssontà retcnirdansl'histoirerrodcrnedcs stérilets.
son insertion.Celle-cise pratiqucdanslc brasnon dontinant,dans 1960: découvcrteclu polyéthylènc.plastiquebiologiquenrcnt
le sillon entrc le biccpset le triccps,6 à 8 crn au-dessus ctupli clLr rncrtect tcnrporairerncrrt détirrrnablc :
coude.Il estrecommandé de palpcrI'implantdèsaprèsla posepour 1962: stérilctau l'il de cuivle. L'ad.jonctiondu cr.rivr.c
u pcrntis
s'assurcrde sa présenccet dc revoir la patientetrois mois aprèsla d'au-rrnentcr l'efÏcacité des dispositif.s irrtra-ul_érins
t_outL-nclimi_
pose pour un contrôlc rnédical. nuantlcur taillc (poscplus llicile.toléranccarléliorée).
470 R E G U L A T I OD
NE S N A I S S A N C E S

Dc tr'ùsnombrcuxmodùlcsdc stér'ilcts inertcsou bioactil'sau cr.ri- Tableau52-X Contre-rndications

desDIU l3l
vlc. à la pro-gcstL<rone
ou au lévonorgcstrcl Iircnt cnsuitclcr.rrappa-
lition. Lc's clispositil.s
intra-r.rtérins
ineltes ne sont plLlsque très C ontre-ind ications ab so Iues
cxccptionncllcrrent posés(cssentiellcmcnt cn casdc contfc-indica- Grossesse
I n f e c l i o np e l v i e n n ea i g u ë , r é c e n t eo u r é c i d i v a n l e
lion larissirneau cuir.-re).
A n t é c é d e n td e g r o s s e s s ee x t r a - u t é r i n e( p a s d e c o n s e n s u s )
lvlalformationsutérines importantes
Classification F i b r o m e ss o u s - m u q u e u x
P o l y p e se n d o - u 1 é r i n s
I-cs dispositilsintla utérinsau cuivre sonthabitllcllement classés H é m o r r a g i e sg é n i t a l e sn o n d i a g n o s t i q u e e s
cn tlois catégories. C a n c e r g é n i t a l( o u s u s p i c i o n )
. Dispositil'sintra-utérinscle l'" génér'ation : fil de cuivrc de V a l v u l o p a t h i eà s r i s q u ed ' e n d o c a r d i t e
T r a i l e m e n l si m m u n o s u p p r e s s e u r s
100 mm: cn lirlrnc clLrchil'lic 7 (Gravicaldc'r'1 or,rdc la lettle T
M a l a d i ed e W i l s o n ,s i D I U a u c u i v r e ( p a s d e c o n s e n s u s )
(TCLr200' . Gy'ncT200 ). Ces DIU ne sontplus commercialisés en H y p e r s e n s i b i l i taéu c u i v r e ,s i D I U a u c u i v r e ( p a s d e c o n s e n s u s )
Francc.
C ontre-ind ications reIatives
. D i s p o s i t i l i' n
s t r au t é r i n sd c 2 " - g é n é r a t i o
anv c cp l u s i e u l si n u ( ) \ : - r - N u l l i p a r i l é( p a s d e c o n s e n s u s )
tions cn vuc cl'au-gmenter l'ctïicacité ct la clurc<c dcs dispositil's H a u t r i s q u ed e s a l p i n g i l e( p a s d e c o n s e n s u s )
intra-Lrlér'ins: surlhccdc cuivrc plus grande(MLCu 250'"cprin'est A n t é c é d e n td e s a l p i n g i t e( p a s d e c o n s e n s u s )
plus disponiblccn Francc)r no!'aLrd'argcnt dans lc l'il de cuivre Sténose cervicale
Post-panum
(Nol'a T''').
D y s m é n o r r h é em , é n o r r a g i e sa, n é m i e s i D I U a u c u i v r e
. Dispositifscle 3' génération: sur1irccdc cuivrc cncolc plus T r a i l e m e n t sa n t i - i n f l a m m a t o i r easu l o n g c o u r s ( p a s d e c o n s e n s u s )
g l a n c l e( M u l t i l o a dC r " r - 3 7 5 "G' 'y. n e l l e3 7 5 " ' ,S e r t a l i a " U
. T 380''). C o a g u l o p a t h i e st .r a i t e m e n t sa n l i c o a g u l a n t s
rnLrnchor"rs rle cuir.'r'e (Gyne T 380"'.récernment lenrplacépar le TT C ontre -ind ications trans itoires
380'i').snpplcssion de l'arrnatureen plastiquc(Gynefix'i!). Vaginiles
Cervicites
D y s p l a s i e sc e r v i c a l e s
Mécanismes d'action des stérilets en plastique l-liahÀro nnn énr rilihrÂ
v Y v , , , v i v

ou en cuivre
(Daprès D Serfaty. La Contraception.2"édtion. Paris, Masson, 2002 : 184 Beproduit avec
Hypothèses c/assiques auloflsaton.)

Le dispositil'intrir-utér'in. -[r'âceaux rrodil'icationsmolpholo-ri- Tableau 52-Xl Choir ilu DIU tlanslescas particuliers
(lLlest:t biochirliqucsqLl'il entraîne(en palticuliel au niveau de
l'cnclonrùtlc). crnpôchcl'inrplantationdc l'ctuf fécondéct. acccs Symptômes DIU preconise
soirenrent. a un el'lètnocil'clilectsur le blastocl'ste. Cettepertede
v i a h i l i t éc l c l ' o : u l ' d a n sl a c a v i t éu t é r i n el è r a i td u d i s p o s i t i il n t r a - Contre-indicalions
au cuivre Progestasert38r:rrrou Mirenat'
Ménorragies.dysménorrhée, Progestasert38o ou Mirena''l
utérinune nréthocle antinidatoire.
anemre
(a fortioriitérative)
Expulsion Gynefix"'rr)?
Hypothèses récentes des DIUclassiques
lnlnlérannp /dnr rlarrrc G y n e f i x o?
Lc dispositilintla utérin anraitunc action plus précocedans le
mêlrôrrâôiêe\ .lôc nll I
pl'ocessllsde la leplodr-rctionen altér'ant
les spermatozoïdes t:t peut-
classrques
ôtrc I'ovulc ct cn cnrpôchant la fécondation (el'fcttoxiquedesrnocli- Béances
de I'isthme M u l l i l o a dC u 3 7 5 ' Do u G y n e l l e3 7 5 ' )
f icationsc1'tologiclueset biochirniques clesfluidesutérinsct tubai- ou Gynefixo
res).Les inrplications. cn particLllieréthiques.clecettc e()neefti(rn lsthmesutérinsétroils NovaÏl, Sertaliae'
(conrnrunément Hauteurs uÎérines courtes MultiloadoCu380 short, UT 380(')short
admiscactuellement) qui fèrait du dispositilintra-
Ulérusbicornes N o g r a v i d ' ( d i s p o n i b l ee n I t a l i e ) .
r.rtérinunc méthodccontrirccptivcet non plus anitnidatoile,sont Y 3 0 0 . ' ( d i s p o n i b l ee n E s p a g n e )
rrvidcntcs. '
ou un Gynefix' dans chaque corne
l-tÂcir rlo lnnnrro rlr rroa G y n e - T 3 8 0 ( o uT T 3 8 0 ) o u M u l t i l o a d
Contre-indications d'efficacité C u 3 7 5 @M , i r e n a @G, y n e f i x ao u U T
380"',
Ellcs figr-rrcrrt
au tableau52-X où sont si-unalécs égalernentles E x p o s i l r o na u d i é t h y l s t i b o e s t r o l I n d i c a t i o nd e D I U e x c e p t i o n n e l l (eD l U
calntrr-inclicationsnon consensuelles. Ces cclntre-indicationssont in utero(= haul risque a c h o i s i rs e l o n l a m o r p h o l o g i e
par'loisclillércntcsdc ccllcs.r"ariahles
selonles rnodèlesdes DIU, d e g r o s s e s s ee x t r a - u t é r i n e de la cavité utérine; hystérographie
rncntionnécs dansIc dictionnaireVidal. les seulesayantunc valcul' e t d e m a l f o r m a t i o n su t é r i n e s p r é a l a b l ei n d i s p e n s a b l e )
et tubaires)
rnéclicolé-sale
.
D y s p a r e u n i em a s c u l i n e Bulterflyo(sans fil)
La tenchncegénér'ale clel'Or-sanisation
rr-rondialc
de la Santéest ( n o n e n c o r e d i s p o n i b l ee n F r a n c e )
dc'limiterde plr-rs
en plr-rs
lescontre-indicationsdesclispositifs
intra- ÀnrÀc nrrro rlo crrnÀnhia Butterfly'o(?)
tutér'ins. Nullipare Sefialia"',Gynefix" (?)

( l ) L e P r o g e s t a s e ret t e G y n e l x ' n e s o n t p u s m e n t i o n n é s d a nesd i c t o n n a r e V d a 2 0 0 4 .

Critères de choix r D a p r e s D . S e r f è 1Lya C o n l r a c e p t o n . 2 ' é d i t o n . P a n s . l v l a s s o n , 2 0 0 2 : l S 5 . R e p r o d u t a v e c
autor sai on. )
Schématicluenrent. il faut considéreldcux cas.
- Il s'a_sitcl'uncasparticulier: le tablcau52 XI pcut aiderà choi-
Pose des dispositifs intra-utérins
sil lc stér'ilctlc plus palfaitcmcntapproplié:
- il ne s'a-titpasd'un caspal'ticulicr. il vaut micux choisirle sté- Ellc pcut sc laile n'inrpoltequel jour du cycle. nrais il sernble
lilet que l'on conrraîtle rnienxet qu'on a l'habitudcdc poser.C'est préférablcclc plocédcr à cctte posejirste aprèsla l'in des rè-ulcs.On
avecce DIU que les rneilleursrésultatsscrontobtenus. peutêtfe amenéà poscrun dispositilintra-utérincn ul'gcncecontnt('
 CONTRACEPTION 471

contraccptilpost-coital. n'intpoflecluanddanslcs 6jouls suiruntun . il faut infbrnrerde laçon systématique cletoutcsles r,rtilisatlices
fapport sexuelnon protégé: l'c1l'icacitédu stér'iletpost-coïtalcst sul le riscprcdc glossesse cxtla-utér'ine
I
excellcntcct slrpérieure à ccllc de tontcslcs ntéthodes post-coltales. . pcnselconstammcntar-rlisque dc extra-rrtél'incchcr
-erclssesse
Aucuncrnédication n'cstobligatoirccn vuede la poscd'r"rrrstérilct. les utilisan'iccs
de DIU cn cas de gfossessc. dc rnétrorragics ou de
Une bonnclciationde conlltrncc.',autmicux quc tollteslcs pr'émédi- douleulspclviennes(intérôtdu dosagedc la BhCC plasmatiqr-re et
cations.Mais il n'est pas intelditde plcscrileurr anal-uésique-antis- de l'échoglaphiepelr,'icr.rnc).
pasrnodique. r'oircun anriolytiqucou de l'atropincchezlcs pilticntes
particulièrenrent scnsibles,ucrvL-t-lses.
lnxiensesou i leotolticlucs. Perforation utérine
L'insertiondcs stér'iletscst précédc<c piu'une clésinfbction soi- C'est un accidentredouténtais très rarc de cette c()ntruccfti()n
gncusedu col utérinct du va-uin.puis pal une h1'stéronrétlic qLriest (0.62 à 3.37 pour l (XX)posespour lcs stériletsau cuivle). Surve-
le tempscsscntielde la poseclesstér'ilcts. Elle perrrctde r,ér'ifiella nant pcndlnt ou imrnédiatetnent apr'èsl'insertionou secondaire-
pcrméabilitéclucanalcervical.d'appr'écicr la hauteurutérincet de ment à distancedc la pose(pal rri-urationtlanspariétale utér'incdu
contr'ôlerla directiondc l'utér'us. stéfilet).la pcftbrationa des factcrrrslavorisants: inexpér'ic-nce ()u
La tcchniqucdc posecllc mônteest variablcselonlcs ntodèles. malacircsscdu rlédccin. sténosecct'\'icale.clér.,iations utérincs
Danstousles cas.le stér'ilctdoit êtrc placéau lbnd clcla cavitér-rté acccntuécs. r.rtérlrs fl'aciles( hvpoplasic.césarienncolt nt]-olltccto-
rinc pour ôtle efïicace:cn ilucuncas.la ti_tevefticalcdr.rstériletnc nrie antér'icurc. post-partunl ).
doit descendlcdansle canalccn,icalau-clcssous de l'isthmc. La plophylaxiedcs pcrlblationsutérincspal les DIU est 1-rossi-
b l c : i l l n u t b i c n c h o i s i ll e s D I U c n l b n c t i o nd c c h a q u ee u sp r t r t i c u -
Eff icacité et acceptabilité
lier'.rcsl-rcctcr la techniqr-rc clc poseet pratiqucfcetteposc en dou-
L'efïicacité(tar,rx cle-slosscsses accidcntcllcs de 0. I à 3.1p. 100 ceur. sunsjanrais til'ccr ni uu rlorncnt clc l'hvstér'onrétlic. nr au
par an).les inciclents (clouler.rls pelvicnnes. sui-rrnenrcr.rts utér'ins irré m o n r e ndt e l ' i n s c | t i O dnu s t é r i l c t .
g u l i e r s c. x p u l s i o ne) t l e t a u x c l cc o n t i n u a t i o(n7 0 . 8à 9 5 . 2p . 1 0 0à
un an) des dispositif.s intln-utér'irrs sont pr'écisés au tablcau52-XII. C o m p Ii cat i o ns infecfleuses
Lcs inlcctions(endorrétritcs. salpin-uitcs.
pclvi pér'itonitcs.
r'oirc-.
Complications
tr'èserccptionnellenrent. cndocalclites)représcntent Ia contplication
Grossesse intra-utéri ne la plus rlave de la contraception intra utérine.De k)ntcsles rrétho
Son incidcncccst inlérieurcà lp. l(X) clcsfcmnrespar an avec des de contraccption" c'est lc stériletqui s'acconrpa-unc du risque
les DIU au cuivre cle 3'-qénération.La GIU intposelc rctrait clu inlèctieuxpclvienle plLrsélcr'é: il selaitrnultipliépar tr'(rispiu rirf-
stérilct.étantdonnéle risqucinlèctieuxpclvicnclassiqucmcnt
asso- port ii celui dcs non-r-rtilisatriccs cl'unecontraccption. Clepcndant.
cié aux DIU laisséscn placeen cas de -urossessemaintenue. poul l'OMS. ce risqncn'existequc pcndantles plernièrcssenraincs
suir,antlir pose.
Grossesse extra- u téri ne Le taux clclctlait clesDIU pour inlèctionpclvicnneapr'èsl2 ntois
E l l c c s t r a l ec h e zl e s u t i l i s a t l i c edsc D I U a u c u i v l c ( i n l t l i e u l eà d'utilisationvaricdc 0. 1 à 2.5 pour 100fernrnes (rnl'tableau52-X).
1.5p. I (X)0annécs/lèmnrc1. Ellc sernhleplus liéquenteavcc le sté- Cc lisquc scrlit moindlc avcc le stérilct au lér'onolgestlel
rilet à la progcstérone(Ploscstascrl''i: '1 à -5p. I 000 années/ttmme). M r r c n a' .
La -ulosscssc cxtra-utérine chcz les tèmmcsportcuses de DIU cst Cc lisqr.rc.davanta-ec lié ar-rrnodede vic scxuelleclc l'utilisatricc
dorninécpar tfois notionscsscntielles. qu'auDIU lui-ntêrnc. cst probablernent plusélevéchezlcs nulliparcs.
. En plir-rcipc. lc stér'iletcst contre-indiqué cn casde haut lisque suftout.icunes (génc<r'irlcmerrt
plus exposécsqr.reles aclultcsar-rxintèc-
dc -grosscsse extra-utérinc : -qrossessc cctopiqr-re utériculc (l'OMS tionsscxuellement transmissibles) et ccltainementplns lour-cldc con-
ne reconnaîlpas cette contrc-indication). antécédentclc plastie sécluences sur la lertilité chcz ccs delnières.C'cst la raisolrpour.
tubaircou dc salpingite.cndontétliose, cxpositionaLrdiéthylstilbes- laquellclc stér'ilet doit ôtrcér'itéchezlesjcuncsnr.rlliparcs. Cependant
trol in utero: le DIU n'cstpascontlc-indiqLré chezlcs nr.rllipales
mômc.jeunes. sclon

Tableau 52-Xll Pcrfbrrnances

desDIU [31.

Auteurs DIU Nombre Taux de retrait pour 100 femmes après 12 mois' d'utilisation pour
de femmes

Grossesses Expulsion Douleurs/ lnfection Autre raison Taux

accidentelles saignements médicale de continuation
(31
C o l ee t a | . 1 9 8 5 MLCu-375G' 740 0,8 4,1 1,1 88.7
Kozuhel a|.1986 NovaTe 'r 2.0
410 ,0 6,0 o.2 0,2 89,4
Luukkainen et a|.1983 Nova lo 918 0,8 5.8 11 , 9 0.9 76.1
S i v i ne t S t e r n 1 9 7 9 Tcu 380A4'(2) 1 679 1,0 7.1 3,0i3r 69,7
S i v i ne t a | . 1 9 8 7 DIU.LNGO 1 124 0,2 6.0 10.9 3,4
T h i e r ye t a | 1 9 8 0 MLCu-375!i) 664 0.5 1.2 2,3 ? o,44
W i l s o n1 9 8 6 Nova l"' 509 t,t J,o 9.8 0,1 22 77,2
MLCu-375'o 475 'I 2,2
,5 6,2 0,7 80,4
Van Ketset al. 1996 Gynefixo 1 039 0,1 0,4 t,c 0,1 95.2
(T) : taux cumu és selon a méthode de la life-table.

ê . b ' d c ' o l 7 o n a J r r . 5s o . l o t s ' a L xd a - S G y r l 1 8 0 e l d L n ' l ô r o ô - o è q d d . > e T C u 3 B OA .

"
13): y compris inlecton.
(D après D Serlaly. La Contracepton. 2'éd tion. Paris. lvlasson.2002 : I 87 Reprodut avec aulorisatton.)
 I
472 DES NAISSANCES
REGULATION

I'OMS [6]. Les lèmmcsà partcnaircs rnultiples, cellessousimnruno- Il cst nécessairede respectcrrigoureusementles contre-indica-
I
suppressellrs ou attcintesd'affectionsles prédisposant aux inlcctions tions, de choisir pour chaqucf'cmmele DIU le plus approprié,de le
(lLrpLrs, ctc.) sontégalementà haut risqucinf'cctieuxpelvien. poser correctcmcntet de bien le surveiller.Au cours de cette sur-
On pcut limiter ce risqueinfecticuxct scsconséquence (stérilité vcillance,deux notionsdoiventrcsterprésentes à I'esprit:
tubaire.-qrosscssc extra-utérine...) en évitantde poscrlc DIU cn cas - le risquc dc grossesse,suftoutextra-utérinc;
dc haut risqueinfèctieuxpclvicn,cn rcspcctant scrupuleusement les - le risqued'infectionutéro-annexielle,parfbistotalementsilen-
contre-indications de cette méthode,en s'assurantd'une asepsie cieuse.qui imposc de prendreen char-{esystématiqucmcntla pré-
rigoureuscdcs voies génitalesau momcnt dc la pose et en sur- ventionindividucllcdcs maladiessexuellement transmissiblcs
chez
veillant correctLrmcnt les fèrnmesporteusesde stérilct. Il laut éga- toutesles utilisatricesde cettecontraceotion.
lementles inlbrmcrde la nécessité cleconsr.rlter en casdc lcucorrhée
purulcntc et/ou rnalodolantc,dc métrorra-oicsou de dor-rler-rrs pel-
INTRA-UTÉRINS
DISPOSITIFS DIFFUSANTDES HORMONES
vienneset, cnf'in, en évitant de changerles stérilctstrop liéqucm-
mcnt : lous les DIU au cuivrc actLlcllcmcnt disponiblesen Frirnce ParrnilesDIU iictucllcmcntdisponiblesen Francefigure le Mirena'-'
doiventêtre laissésen placependantau moins cinq ans (s'ils sont diflirsantdu lévonorgestrel. Un autreDIU diffusantdu lévonorgestrel
b i c n t o l é r é s ) ; l eG y n c - T3 8 ( ) ' c t l e T T - l l l 0 ' p o u n a i e nêt t r eh i s s é s le Fibroplant-LNG'u'est en coursd'éludc.Quantau Progestaseft'u', DIU
en placc pendantau moins dix ans l car la périodela plr.rsdangereuse difflsant dc la progcstérone. il n'estpluscommercialisé cn Franccmais
en matièrede risquc int-cctieuxest le premier mois suivantla posc. il avaitouverl la voic à la contraception intra-utérinehormonalc.
Les pcrfbrrrrances du ProgestasertGr et du Mirena(aen contracep-
Retrait des DIU tion (on noteraen particulierI'el'l'icacitécontraceptiveexcellentede
ll cst préférablede retirer lcs DIU pcndantles règlesou iuste Mircna'o'avec un taux de grosscssc pour 100femmesà I an de 0. l),
ziprès.Ce retrait est généralcmcntindolore, sauf parfiris avec lcs leursinconvénients proprcsainsique leursindicationsprélérentiel-
DIU Multiload@ et Gynelleo.Il est simplcsi lcs llls sontvisibles.Il les sont rappclésau tableau52-XIII.
sufTitde les saisiravcc Lurcpince porte-cotonet dc lcs tirt-r vL-rs\oi L'utilisationde ces DIU hormonauxcomme agentsthérapeuti-
avecdouceur.En casd'absencede fils témoins.rl lâut s'assurcrde qucs, en dehors de toute contraception,est liée au mécanisme
la pr'ésencc du DIU à I'aide d'r.rneéchographicpelvienne.ll laut d'action tle ces disposil.il's, en particulierpour le Mirenao. qui
ensuitese scrvir d'instrumentsappropriés(sondede Novak, pince cntlaîncntune atrophieendométriale intense.
de Tcrrhun, extracleurdc Rozcnbaum,Retrievette)ou rettrer ces Lcs indicationsthérapeutiqucs clesDIU dilfusant du lévonor-
DIU sansfils visiblessoushvstéroscopie. gestrel(Miréna"'actuellement,Fibroplant-LNG'Ù prochainement)
ont lait l'objet de nombreusespublications.Potentiellement, les
Les DIU au cuivre modernesrepréscnlentunc méthodede contra- indicationsthérapeutiques dcs DIU hormonauxpourraientêtre les
ccption peu coûteusc,non astreignante,tr'èsefl'icacc,nc posantpas sulvantes:
de problèmesd'observance,généralement bien tolérécet rapide- - rnénométrorragics dites firnctionnelles: ccttc indication vicnt
rncnt réversible(le pourccntagcde fèrnrnesenceintesaprèsretrait d'ôtrc reconnueofficiellementen Francepour le Mirénan ;
du DIU est d'environ90 p. 100ir douzernois). anémie:

dcsDIU diffusantdeshormones
Tableau52-Xlll Calactéristiques [3].

Dlt) à la progestérone (Progestaserto) DIU au lévonorgestrel (Mirena')

'18 =5ans
Durée d'efficacité mois
M é c a n i s m ed ' a c t i o n P r i n c i p a l e m e nat c t i o n e n d o m é t r i a l e mucuscervical,effets
Atrophieendométriale,
systémiques
Taux de retrait à un an
pour 100 femmes:
- grossesse accidentelle .l,8 0'1
- expulsron 27 3,4
- s a i g n e m e n t se t d o u l e u r s 6,7 7,4
- aménorrhée t,c
- effets secondaires hormonaux 2,3
- i n f e c t i o np e l v i e n n e ? 0,3
- taux de continuation 81,2 86
lnconvénients Coufteduréed'efficacité Effetssystémiqueshormonaux possibles
Risquede grossesseextra-utérine
probablement Tauxd'aménorrhée normo-hormonale nonnégligeab
e
plusélevéqu'avecles autresDIU Spottingpendantles premiersmois
Spottingpendantles premiersmois irrégularités
menstruelles

I n d i c a t i o n sp r e f é r e n t i e l l e s Maladiede Wilson Maladiede Wilson

Hypersensibilité
au cuivre Hypersensibilité
au cuivre
Dysménorrhée Anémie
Ménorragies l\4énorragies
Dysménorrhée
Indications potentielles
thérapeutiques Ménométronagies fonctionnelles,
anémies,
adénomyose
endométriose,
traitementhormonalsubstitutif
de a
ménopauseen associationavecun cestrogène...

(D'après D. Serfaty.La Contraception.2"éditron. Paris, Masson, 2002: 188. Beproduitavec aulorisalion.)

 CONTRACEPTION 473

- dysménonhéc: cettc tranchcd'âge mériteraitd'ôtrc étudiée.On pourrait également

adénomyoseI aclrninistrcr
systématiquement de I'azithrontycine(macrolidede la
- endométriose ( 'l) (cn pilrticulierclela cloisonrectovaginale 'l)
; classcdesazalides)en monodosed'un grammc(quatregélules)lors
- traitementhormonal sr.rbstitutifdc la ménopauseen complé- dc l'insertiondes dispositif.s intra-r,rtérins
chez lcs femrnes.jt-unes
ment d'unc cst'ogénothérapie ... (< 30 ans'l). L'el'l'icacité
de cetteantibioprohylaxie n'a cependant,
Ccttc utilisationthérapcutiqr.rc ne peut évidemntcnts'envisagcr à notreconnaissance, jamais été prouvée.
qu'après bilan étiolo-eiqueapproprié en tenant comptc dcs autres
modalitésthérapcutiques possiblcs. Systèmes endo-utérins à libération continue
Indépcndarnment de lcur Lltilisationen contraccption, les disposi- de substances médicamenteuses
tifs intra-utérinsdifl'usantdes hormonespourraientconstituer.à cles Il s'agit notammentdes substanccssuivantes:lévonorgestrel,
degrésdiiférents.une alternative intércssantc aux diverstrlitcm!.nts désogestrel, danazolou antiprogestatifs
ou dc substances
tcllesqr.re
médicauxctlou chirurgicauxdans de nombreuxcas. Il faut en l'indométacinc(comnreI'lndométacinCu 200' des Chinois).
connaîtreles caractéristiques précises,lcs avantages et les inconvé-
nientsainsique les indicationspotentielles, Iesquellcsne se lirnitent Nouveaux dispositifs intra-utérins
pas aux seulesménorragics fonctionnelles.
Il s'agit notammcntde deux systèmes nouveaux:
La voie endo-r.rtérine cst certainement fromr-tteuse en thérapculi- - T C u . l X 0 A : D I U d e r é l ë r e n e cr u r É t a t s - U n i sm
. ais non
que. Elle semblcn'ôtrequ'à sesdébuts.
cncoredisponiblecn France:
Buttcrlly-lUD(i!:DIUsansfil qLripounait êtrc utile en cas dc
PERSPECTIVES dysparcunic masculine(exccptionncllc) dr.reaux flls dcs DIU.

La recherchccn contlaceptionintra-utérinc sernblemarqucr le

pas puisqueles DIU ont déià une efficacitétrès satislàisante, une CONTRACEPTIONVAGINALE
bonneacceptabilité et unc duréede vie très longuc.
Par ailleuls,les firmespharmaceutiques craigncntd'êlre confion- Les contraceptifsvaginaux (préscrvatili masculinsct iéminins,
téesaux plocèsintentéscontreellespar les utilisatrices dc ccs dis- diaphragmc,sperrnicides sous furmc d'ovules,de comprimés,de
positifs ayant des complicationset scmblcntse désintéresscr de gelées,de crèmcsor.rd'éponges)sont pcu utiliséscorrlrrcntéthode
cetteméthodequ'ellesconsidèrent peu lucrativc.cc qui est attesté principale de contraceptionen France et, généralement,dans les
en Franccpar la dirninutionprogrcssivedu norrbrede modèlcsde pays curopécnsdepuisI'avèncntcntdc la contraception moclerne:
DIU disponiblessur lc marché. pilule et stérilct.
Lcs plogr'èsà attendrepor-rrdcmain en contraceptionintra-utérine
Corcclcment utilisées.ccrtaincscleces méthodeson1une efÏca-
se ferontprobablement danstlois directions. cité acceptablc,des indicationsutiles au moins commc méthode
d'appoint et un rôle précieuxdans la prophylaxiedes rnaladies
Meilleure maîtrise de la méthode et de ses complications
sexucllcmcnttransmissiblcs(préservatils).Enfln, les méthodcs
L c h r r te : t u n c r n c i l l c u r cu o r r n t i r s a n c c : < barrièrcs) de contraception(diaphragme,condonrs) protègent
du mécanismcd'action des dispositifsintla-utérins : s'agit-il significativementcontreIc cancerdu col utérin.On per.rtrangerdans
d'une méthodeanticonccptionnelle 'l
ou d'unc méthodeantinidatoirc cette catégoric le préservatifmasculin, le préservatifféminin, le
- descontre-indications desdispositifsintra-utérins (pasde conscn- diaphragmc,les sperrnicidesct lcs épongesvaginalesconlraceptives.
sus concernantles adolescentcs, les nulliparesjcuncs, les anti-
inflamrnatoiresnon-stéroïdiens,les corticoïdcs,les antécédentsdc PRÉSERVATIF
MASCULINt I7]
gl'ossesse extra-utérine...)A cet égald. le corps rnédicalclisposc
d'un guideessentiel réalisépar I'OMS !61 ; Sa prerrrièrcdescriptionécrite datc de 1564 et est duc à Gabriel
- la duréede vie réellc dcs dispositifsintra,utérins,ce qui évitc- Fallope.L'apparitiondLrSIDA depuis19tt0expliquetrès sûrement
rait dc continuerde les changcrtrop fiéqr.remment (cc qui est poten- le legaind'intérêtqr.reI'on constatcactuellement à l'échelonmon-
tiellementiatrogènc). dial poLrrle conclom.Il s'agitd'une gainccylindrique,mince,flexi-
Une rrreilleurcconnaissancedc la rr-réthode pourrait égalernent ble. fèrméc à une extrémité,cn caoutchoucvulcaniséou latcx.
permettred'élargirlcs indicationsdesDIU grâccà la miseau poinr Selonla normc curopéennenormalisécNF EN 600, lc préservatif
de modèles< ciblés>>,comrnepar excntple: masculina une longueurmoycnneminimalede 170mm et unc lar-
- Miréna(-'ou Fibroplanrl-NG'orchez les fcmntesnréntrragiques. geur compriscentre44 et 56 mm.
dysménon'héiques ou anémiques; Lcs préservatifsmasculinspeuventégalementêtre fabriqLrés à
Gyncfixu'chezles fèmme'sayant ccrtuinesrnonraliesutérincs partir dc matériauxsynthétiques tels que le polyuréthane (Avantio)
(béanccsccrvico-isthrniques, ccrtainesmalfirrmationsou hypopla- et constitucrune optionpour les individusallergiques ou préscntant
siesutérincs...)ou expulsant(évcntuellement itérativcment) les dis, une sensibilitépalticLrlière au latex.
positil.sintra-utér'ins classiqucs ou ne les tolérantpas , Le préscrvatifa étéconçupour êtreportésur lc pénisen ércction
- S e l t u l i a ' c h cl,c, s n u l l i p r r r e s : pendant lcs rapports sexuelsafin d'empêcherle sperrnede se
- Butterfly''en casdc dyspareunie masculincduc aux flls desDIU. répandledanslc vagin et d'éviter les maladiessexuellestransmis-
Elle devrait pcrmcttreenfln unc meilleure rnaîtriscdu risque siblcs.La partiefènnéepcut ôtrc symétriqr.rement arrondieou bicn
intèctieux pclvicn des DIU grâcc à une rreiller.rrcprise en charge comporterun réservoirdcstinéà recueillirle spcrmeau momcntde
dcs MST (prévention,détcction.traitetncnt).Erunrclonnéla furtc l'éjaculation.
prévalencc dc Chkunydio trochomatis chez les jcunes lemmes Si l'efficacitécontraceptivedescondomsest très variablcselonles
consultantpour contraception,une détectionsystérratiquede cette publications (taux d'échec= 0,8 à 22p. l()0 fèmmespar an), l'âge
MST chez les candidatcsà la posed'un dispositil'intra-utérin de desutilisatcurs et suftoutla qualitéde I'utilisation.clle est inférieure
474 N E SN A I S S A N C E S
R E G U L A T I OD

à ccllc de la pilule ct clu stérilet.Ellc cst plobahlcmcntcorrpalahlc jcrrnessur la notion cleclor.rhlc protection(tltnrbledut(lt): la pilulc
(sinonmcillcure)l'Lcellc dcs auttesntéthoclcs contraceptives. por.rlsc plotégerde la grosscsse non désirécassociéeau condompotn'
L'elïicacitéde cetternéthoclc tr'èssirrpleet lncilerrrent disponiblc se proté-ccrclcsnraladiesscxttcllenrent Cieconccptdc
transrrrissihles.
cst.de plus.pclf'ectible si l'on utilisele préservatifconstarrrnent (lors cloubleprotcctiona été ploposépal'ceque les pre<scrvatifs ne sont pils
de chaquerapportscxuel)etcorrectcmcltt (tablear-r52-XlV) ct si l'on toujouls constarrmcntct c(nlectcrrcntutilisés.On piirlc dc plttscn
ne se scrt cprcde pt'éscrvatif.s de bonneclualité(cn France.ccux béné- plusdc ccttedur.rble protcction.Cependlrlt.cc conceptnc scrnblcpas
flcrarrtdr-rmal'quageNF EN 600). Faile appel systc<tnatiquernent i\ la llicilc à lirile acccptcr.notamrnelttpar'les.ietrnes.cn particulieren
contraccption cl'ur-eenccctt cusclenon utilisation. d'utilisationincor France oir. cn 199.1.5.-5p. 100 scttlerrentdcs l'cnimes.prerrantla
rcctcou de rupturcdu préservatil'nc peutavoircprcdcst()tt\éqttÈneÈ\ pilr"rlcatu'aientell recourscn mêr'netelnpsatlx pr'éselvatif
s r.nascttlins.
positivessul I'cflcacitéglobalcde cetteméthodc. Dc nouvearrrpr'ésclvatilsnrasculinsvetront probablcmcntlc
associéà dc . bonncs jour'.Les améliorations apportécsclansles rnatét'iauxet la concep-
En oLrtl'c.et surtout.lc pr'éservatil'rnasculin.
'
hlbitr.rdcs seruellcs constitue actuellcrrcnt la tneilleulcrréthodc tion clespr'éscfr'atifsont poul'hutd'accïoît|el'acccptabilité de cette
dc pr'ér'ention indiiiduellc dcs maladiessexucllcmenttrutrstlissi- nréthoclc ct c1'cnrépandlel'usa,uc:condouscn latexde conception
blcs ct cleleurscottsécluences : salpingites. stérilitéstubaires.gros- nouvelle(lnspilal' 1, en polyut'éthane (eZ.on!"),cn styrène(Tact)r-

scssesextl'ir-Lrtérines et sLlrtoLltSIDA à transrrissionsexttelle. l o n ' . .U n i c l u e. U n i s c x ' . . .) .

Enfin. lcs préscrvatil'smasculins.commeles autrcsntéthocles . har-
rières" dc contlaception protè-uent signil'icativcment contrc Ic carrcer FÉMININ
PRÉSERVATIF
invasifouintla-épithélial et lesdvsplasics du col utérin.probablernent
Lesprésclvatifs lémininspeuventêtrccn polyur'éthane ou cn latcr.
parccqu'ils protègcntcontt'eles scxuellentent transntissibles et '.
"'it'us Fcmidorn lc scul conclor.n1éminindisponiblcactttellementen
plr.rsgénéralcment contrcles carcinogènes potcntiels. En casclcdéchi- cn poll'ur'éthane. fcrntécit son ertt'é-
Flanceest unc gainccl"linciliqLre
lr,rrcdu préservatilct cleclainteclccontanrination pal lc VIH. tlne cotl-
rnité clistalc.clc I7 crr clelongucut'.cle7.ll crn dc largeuret cle.12à
duitc à tcnir précisécpar la Directiongénéralcde la Santé(circttlaire 53 nrictonsd'épaisscur. destinôcà ôtrerrise en placcdansle vaginà
dc la DGS du 9 avlil 1998)cst à mettreen application. toutnrornent avantle fapportsexuel.Lc plc<scrvatiffétllillin L-stlll.till
QLrantà l'acceptabilitédu conclom.sLrrtout chez les .jer,rncs. cllc tenrrolr\cl't -er'âce à un alrncauexterncl'lcxihlereposantcttntrc ll
dépcndbcaucor-rp dcs r-nédecins (lorsqucle rnédecinprcsclitun pt'é- vulr.'c.Urr cleuriètlc anneauinternc.arnovible,est dcstinéà faci
scn'atif. le couple se t'cnd compte qu'il s'n-r:itd'ttne ' r r':.tir' litcl l'irrtrodirctioncludispositifcluicst lLrhril'ié sttr scscleuxl'aces.
méthodedc contraccption) ct des lèrrntcsqui doiventcllcs aussise F c m i c l o m c" 's t à u s a g eu n i q L l cI .l n ' e x i s t eL l L l ' c tnl n es e u l et a i l l e L
. .'
fanrrlrariser rvcc cetteméthodc. modecl'ernploidu présen"atil'lérttinin figLrleau tablcau-5Z-XV.
Les Hollanclais qui ont un tauxde grosscsscs pltltnilespluslnihlcs Si l'cfTicacitédu présclvatilférttinin(tauxd'échecà dottzcnroi:
clu nronclechcz les adolcsccntcs. insistentpailiculièrement chcz lcs = -5p. l(X) en cas cl'utilisttioncol'rccte)est compalableà celle cle:
luutrcsméthodesbarfièrcsde contraccpti0nI l8]. son acccptabilittt
Tableau52-XlV Instructions de préscrva-
à l'intentrondesuttlisateurs nc scmble pas satisfaisante. notanntentchez Ics jcunes. ll s'agit
til.smrsculins(modil'ié Population
cl'après Rcports.l9li7t. pourtantdc la seuleméthodcprotectioncolttreles MST ct notanl

E m p l o y e rl e p r é s e r v a t iàf l ' o c c a s i o nd e t o u t e sl e s r e l a l t o n ss e x u e l l e s .
D é c h i r e rl e s a c h e te n é v i t a n td ' u t i l i s e ru n i n s t r u m e n ct o u p a n tq u i p o u r r a i t
a b î m e rl e p r é s e r v a t i f
M e t t r el e p r é s e r v a t isTu r l e p é n i s d è s l e d é b u t d e l ' é r e c t i o n L. e p e t i t
b o u r r e l e td e l ' a n n e a ud o i l ê t r e t o u r n é v e r s l ' e x t é r i e u r .
D é r o u l e rc o m p l è t e m e n lte p r é s e r v a t is{ u r l e p é n i sj u s q u ' às a b a s e , a v a n t
p é n é l r a t i o nS . ' i l n ' a p a s d e r é s e r v o i r l, a i s s e ru n p e t i t e s p a c e l i b r e
( 1 à 2 c m ) à l ' e x t r é m i Î éd u p r é s e r v a l i p f o u r r e c u e i l l i rl e s p e r m e .
L u b r i f i e rl e p r é s e r v a t isf i b e s o i n .N e p a s u t i l i s e rd e v a s e l i n eo u d e
l u b r i f i a nàt b a s e d e p é Î r o l e ,d ' h u i l eo u d e g r a i s s ev é g é t a l e .q u i p e u v e n t
e n d o m m a g e rl e l a t e x d e s p r é s e r v a t i f sl.l f a u t u t i l i s e ru n i q u e m e n l
d e s g e l s à b a s e d ' e a u o u d e s c r è m e so u g e l é e ss p e r m i c i d e s N . e pas
u t i l i s e rl a s a l i v e ,c a r e l l e p e u t r e n f e r m e rc e r t a i n sa g e n t s r e s p o n s a b l e s
de MST (VlH par exemple).
S i l e p r é s e r v a t is{ e r o m p ta u c o u r sd u c o ï t , r e t i r e ri m m é d i a t e m e nlle p é n i s
e l r e m p l a c e rl e p r é s e r v a t i fU . n e c o n t r a c e p t i o nd ' u r g e n c e
( . p i l u l ed u l e n d e m a i n" ) p e u t ê t r e n é c e s s a i r ed a n s c e c a s ' ' i .
A p r è s é l a c u l a t i o nr, e t i r e rl e p é n i s a l o r s q u ' i l e s t e n c o r e e n é r e c t i o n
e n m a i n t e n a n tl e b o r d d u p r é s e r v a t iffe r m e m e n tp e n d a n tl e r e t r a i l
p o u r é v i t e ru n e f u i t e d u s p e r m e o u d e p e r d r e l e p r é s e r v a t i f .
U t i l i s e ru n n o u v e a up r é s e r v a t i lfo r s d e c h a q u e r a p p o r t .
J e t e r l e s p r é s e r v a t i f sa p r è s u s a g e .
l l e s t i n u t i l ed e m e t t r ed e u x p r é s e r v a t i f sl ' u n s u r I ' a u t r ep o u r p l u s d e
s é c u r i t é: l e s f r o t t e m e n t sd e s d e u x p r é s e r v a t i f sr i s q u e r a i e n t
d ' e n t r a î n e rd e s d é c h i r u r e s .
L e s p r é s e r v a t i f sq u i s o n t g l u a n t s ,c a s s a n t so u e n d o m m a g é sn e d o i v e n t
pas ètre utilisés.
C o n s e r v e rl e s p r é s e r v a l i f sd a n s u n e n d r o i ts e c e t f r a i s ( n e p a s l e s g a r d e r
t r o p l o n g t e m p sd a n s u n e b o Î t e à g a n t s , u n e p o c h e o u u n p o r t e f e u i l l e )
(1) En cas de déch rure du pféservalf et de crainte de contamrnattonpar e vlH. contacteren
ufgence un médec n ou un servrcehospitaler.
(D après D Serfaty. La Contraceplon. 2'éd tion. Paris. lvlasson.2002 : 226. ReproduI avec
aulor sa!on J autor salron.)
Feltticlont
1étrtinin
Tableau52-XV Moded'ctrploidu nr'éscn'atif .
L e p r é s e r v a l if é m i n i np e u t ê t r e p l a c é à t o u t m o m e n ta v a n l l a p é n é l r a t i o n
( a v a n t l e r a p p o r tl u i - m ê m eo u j u s t e a v a n t l a p é n é t r a t i o n ) .
S e m e l l r e d a n s u n e p o s i t i o nc o n f o n a b l e : c o u c h é e ,a s s i s eo u d e b o u l
avec un pied oosé sur une chaise.
O u v r i r l a p o c h e t t ei n d i v i d u e l l ed e F e m i d o m oe t s o r t i r l e p r é s e r v a t i f
a v e c p r é c a u l i o n s. u r t o u ls i o n p o r t e d e s b i j o u x .
S ' a s s u r e rq u e I ' a n n e a ui n t e r n es e t r o u v e a u f o n d d u p r é s e r v a t i fT. e n i r
F e m i d o m " ' p a rc e t a n n e a u e n I e p r e s s a n te n t r e l e p o u c e e t I ' i n d e x .
S a n s l e r e l â c h e r .i n s é r e rI ' a n n e a ud a n s l e v a g i n e t l e p o u s s e ra u s s i l o r
oue oossible.
r u p r é s e r v a t ief t I ' e n f o n c e r
P l a c e re n s u i l e I ' i n d e xà l ' i n l é r i e u d
j u s q u ' a uf o n d d u v a g i n e n p o u s s a n ts u r l ' a n n e a ui n t e r n e .
L o r s q u eF e m i d o m ' | e s te n p l a c e , l ' a n n e a ue x l e r n e d o i t s e t r o u v e rà
r u vagin.
l ' e x t é r i e ud
S ' a s s u r e rq u e l e p é n i s d u p a r t e n a i r ep é n è t r ec o r r e c t e m e n àt I ' i n t é r i e u r
du préservatiJ.
P e n d a n tl e r a p p o r t ,I ' a n n e a ue x t e r n ee s t p e r c e p t i b l ec a r i l s e p l a q u e
conlrela peau.
l l e s t n o r m a lq u e F e m i d o m ' 'sre d é p l a c el é g è r e m e n te n s u i v a n tl e s
m o u v e m e n t sd u v a g i n p e n d a n tl e r a p p o r t .
F e m i d o m "e s t p r é l u b r i f i él.l e s l p o s s i b l ec e p e n d a n td e r a j o u t e rd u
l u b r iifa n l .
l l n ' e s t p a s n é c e s s a i r ed e r e t i r e rl e p r é s e r v a t iffé m i n i nj u s t e a p r e s l e
rapport.
P o u r e n l e v e rc e p r é s e r v a t i ft.o u r n e rl ' a n n e a ue x t e r n ed e f a ç o n à f e r m =
c o m p l è t e m e n lt' o u v e n u r ed u p r é s e r v a l i e f t e m p ê c h e rl e s p e r m e d e
s ' é c o u l e r .P u i s t i r e r d o u c e m e n tl e F e m i d o m " ' e tl e i e t e r .
(D apres D Seriaty La Conlraception 2' ed t on P a r i s ,M a s s o n ,2 A 0 2 : 2 0 4 B e p r o d u i a
t ve.
 CONTRACEPTION 475

ment le SIDA à transrrrission \e\uclle (Fernidom'''a dénrontr'é

in S P E R M t C t D ElSl 0 l
vitlo son irrperntéabilrté
au VIH). utilisablcpal la fèmmeen casdc
refus on d'intpossibilrtr< Les principauxspcnricidesmodcrressont dcs surfactants. Ils agis-
rl'utiliserlc pr'éservatifmasculinpar son
partenairc(Gleen.l(X)I t. Fcntirlont'estdisponihleen Francc(labo- scnten abaissantla tensionsupefticiellcdes spematozoïdcsct en les
tuantpar déséquilibre osmotique.Eu Flirnce"la contl'aception Va-uinalc
ratoireTERPAN. Z.l. dr-sQurLrre Filles.182.10Epernon)et clansdc
chimiqueest cssentiellemcnt repr'ésentépar les sperrricidesà brse :
nombrcuxpayseuropécnset nolt curopéens.
- soit d'un surtàctifcationique, le chlorurede bcnzalkoniurl.dis-
D'autres préscnatil's téminins sont en cours d'étudc: HTL['
poniblesouslirrmed'ovules,de comprinrés gynécologiqucs. clecap-
(Hi-ehTcch Liner').plus facileà mettreen placc: Janesway'Ù. véri-
sulcsvaginalcs. de crèmescn canulesunidosesà usagcuniqucou en
tableslip contraccptifprotL<cci-utmieux contle les MST...
tubc de crèmc avec ou sans applicatcur(spermicidesPharr.natex"'.
Alpagelle"'.CdB'"):
D I A P H R A G M EISI 9 I - soit d'un spcrrr-ricide surfactil-non ioniqr.re" le nonoxynol-9
(spclmicidelc plus utilisé dtrnsle moncle)disponiblesous lirr.me
Le diaphragrnetirt la plemièrernéthodemodcrnefiablc de contr-a- d'ovules(Patentcxi').
ccptionfénrininc.Il s'aeitd'un disquesouplccn tin latcr borrbécn Si. comrncméthodeprincipalede contlaception. lcs spcrmicides
coupolcdont la cilconlér'ence est boldéepar un ressortntétallique sontpeu utilisés(| à 8 p. 100 des fèmmesen âgc dc pr.ocrécr dans
plat ou spiralé-sainédu même latcx.L'adjonctiond'un sperrnicide les pays développés). commc rnéthodeoccasionnellc ou d'appoint
au diaphla-rnteest ohligatoire.Lc diaphragrnc.qu'il laut placer aux rrrdthodes naturelleset < bal'rières > dc contraception. les sper-
dansle vagin avantchaquefapportscxuelquel que soit le moment micidessontplus liéquemmentutilisés.
du cycle. recollvrcle col utér'inqu'il protègecontrc les rnaladies L'cfïicacitédcs spelmicidcsest directcmentliée à lir clualitéde
sexucllclnent tlansmissibles et contreles néoplasies. leur utilisat-ion.
Elle cst extfêtnemcnt variablesclonles pr-rblications:
Trèspeu utilisédepuisl'apparitiondesméthodesmodcrnesde con- I à 30 grossesses poul' l0() années/lèmrne d'utilisatir)n.
Ccttcelllca-
tl'accptionet notammcutclesnouvcilLrxspermicidcs.le diaphragme cité est. en tollt cas. sclon rnon expéricnce.infl<r'iculeà ccllc du
cst la seulernéthodede contraccptionrcmboursablepar la Sécurité condomet du diaphra-trnc ct équivalentcà celle des L<pr)n_ges\uginir-
Sociale.Sesautrcsavûntages ct sesinconvénicnts sontrésumésdans les contraccptives. Ellc cst très ceftaincmentsupc<r'icule à ccllc des
lc tableau52-XVI. En France.il n'existeplus de diaphlagme. Pour méthodesditesnaturellcsde contraccption(méthodcdesternpératures
s'cn procureron peut s'adresser au Mouvententfi'ançaispour le plan- exceptéc). Les avantages et lcs inconvénients dcs spemicidessont
nin-efamilial(10 RueVivienne,75002Palis)ou à FPS(28 KclbLrrne résumésdansle tablear.r 52-XVII. Les inclicationset les contre-indicir-
Road-Cowlay.Oxfbrd OX,l 3S7. Royaume-Uni). tionsclccctteméthodcligurentau tablcau52-XVII. Les rnédccinsne
Le rôle du médccinest.ici, particulièrerr-rcnt
essentiel.Il doit. en doiventpas sedésintércsser de ce modc de contraccption.Lolsqueles
efïèt, choisir la taille adéqlratedu diaphra-urne (dc ,55à 95 mm). indicationssont hien choisies,les rè,slcsd'utilisationet les contr.e-
applendreàrla 1èrr-rnte la techniquede misc cn placeet dc retraitet indications rcspectées. les spermicides pcuventêtreprc<cieur.
lui dorrnerles dircctivesd'utilisationet d'cntretien.Lcs recherches Les plopriétésanti-MSTct anti-VIH in vitro constituentLlnautre
intérôt théoriqucnon conn'accptifessenticlde ces contraccptifs
semblcnts'olientersoit vers des diaphragmes à spermicidcincor-
va-einaux chimiquesqui n'ont toutefirispasencofedémontréd'acti-
poré. en siliconeou en polyuréthane. ne nécessitantpas d'ad.lonc-
vité microbicideou virucidein vivo.
tion dc spermicide. et dc longuedurécd'action.soit versdesmétho-
Lcs lecherchcs s'oriententvels la miseau pointde ploduitsayant.
dcs barrièress'apparcntantau diaphragmetellcs qr.rela réccntecape
dLrfait dc lcur rrécanisme d'action,unc activitéanti-lST(inlcctions
Ovcso.Lca's shield'aou Femcapa'.
sexuellestransrnissiblcs. nouvelledénontination intcrniltionalcdes
Tableau52-XVl Avtrntagcs
et inconvénicnts
cludiaphragme.
Tableau52-XVll Avantages
ct incon\'énients
dcsspennicicles.
Avantages lnconvénients
Avantages lnconvénients
M é l h o d ep e u o n é r e u s e N é c e s s i t eu n e c o n s u l t a t i o n
e t r e m b o u r s é ep a r l a S é c u r i t é préalable Facilemend t isponibles Efficacitéet acceptabililémédiocres
socrale Nécessite un apprentissage Ne nécessitentpas de prescription D é l a i à r e s p e c t e re n t r e l a m i s e
S a n s c o n t r e - i n d i c a t i osna u f p a r u n m é d e c t ne n t r a î n é P a s d e r i s q u e sm a j e u r sp o u r l a e n p l a c ed a n s l e v a g i n e t d é b u t
anatomrques M é t h o d ea s t r e i g n a n t ee t santé d'efficacitéde cenainsspermicides
^^^.,i^^+ À +^,,+ a^^
d ruur dgE encombrante N e s o n t u t i l i s é sq u e n c a s d e b e s o i n ( o v u l e s ,c o m p r i m é s ,c a p s u l e s )
C o n s t i t u eu n e c e d a i n ep r o p h y l a x i e G é n é r a l e m e n m t al acceptée R ô l e p r o t e c t e u rc o n t r e c e r t a i n e s U t i l i s a t i on é c e s s a i r el o r sd e c h a q u e
d e s m a l a d i e ss e x u e l l e m e n l par resleunes m a l a d i e ss e x u e l l e m e n l rapport
transmissiblee s l de leurs E c o u l e m e n t( d u s p e r m i c i d e ) , t r a n s m i s s i b l e s( c e c i n ' e s l , p o u r N é c e s s i t e np t our la femme d étre
c o n s é q u e n c e s: c e r v i c i t e s , g ê n a n tp a d o i s l e m o m e n t ,d é m o n t r éq u ' i n v i t r o ) f a m i l i a r i s é ea v e c s o n a p p a r e i l
s a l p i n g i t e s. . T a u x d e g r o s s e s s e sé l e v é P e r m e t t e nà t la femmede prendre
. génital
D i m i n u el e r i s q u ed e d y s p l a s i e d a n s c e n a i n e sp u b l i c a t i o n s( 3 , 6 en chargela contraception E c o u l e m e n te x c e s s i fa v e c c e r t a i n s
cervrcale à 14,4pour 100 années/femme) S ' a c c o m p a g n e ndt ' u n e c e r t a i n e s p e r m i c i d e s( g e l é e s .c r è m e s ,
P e u l ê t r e p l a c éd i s c r è t e m e n t I n f e c t i o n su r i n a i r e sp l u s{ r é q u e n t e s l u b r i ifc a t i o ng é n i t a l e m o u s s e s . .)
à l'avance chez les utilisalriced se S o n t u n e m é t h o d ed e I n t o l é r a n c el o c a l ep o s s i b l e
O b l i g eà u n e x a m e ng y n é c o l o g i q u e d i a p h r a g m eq u e c h e z l e s n o n - c o n t r a c e p t i o nd a p p o i n tv a l a b l e R i s q u e ss y s t é m i q u e s
c e q u i p e r m e td é p i s t a g e , u t i l i s a t r i c e (sg ê n e m é c a n i q u e e v o u f c e t a u x? ( r i s q u e
s u r v e i l l a n c ec, o m m e p i l u l e à l ' é v a c u a t i o nd e s u r i n e s? ) a c t u e l l e m e nnt o n r e t e n u )
et stérilet N/éthodede contraception
C o n v i e n ta u x c o u p l e ss t a b l e s coùteuse
(D après D. Sedaty. La Contracepton. 2" édit on. Paris, [,4asson,2OO2| 202. Beprodut avec
{D apfès D. Seriaty La Contraception.2'édit on Par s. Masson. 2OO2 2OB.Beprodu t avec
autonsaton.) autor satlon.)
476 DES NAISSANCES
REGULATION

Tableau52-XVlll Indications desspernticidcs

et contrc-indrcatrons rclative à 2lt) lèrnrncs.I'cfïcacité clecetteépon-qcfït comparablcà
cclles des autresnrélhodcs barrières> dc contraccption(indice de
"
lndications des spermicides Pearl: 3,5 pour 100années/fènrnre) et son acccptabilitéa été satisfbi-
santc.Le mode d'ernploi dc ccttc épongeligule au tablcau52-XlX.
Comme méthode principale de contraception
Une lutrc épongc va-uinalecontlaccptive(To-Day"'), non encore
Age (45 ans)
P o s t - p a f t u mj u s q u a u r e t o u rd e c o u c h e s
' disponiblccn France,rnais nrcntionnéedans la littér'ulurc, est en
A c t i v i t és e x u e l l eo e u f r é q u e n t e rloussede polyur'éthamc additionnée de nonoxynol-9; cllc doit ôtrc
A m é n o r r h é e ss e c o n d a i r e s humcctéeavantI'ernploil cllc compole uneboucledcstinécà laci-
C o n l r e - i n d i c a t i oàn l a p i l u l ee t a u s t é r i l e l( s p e r m i c i d e sa s s o c i e s litel sonretrait;cllc a fait I'objetde nombrcuscs ct importantes étu-
d e p r é f é r e n c eà u n e m é t h o d eb a r r i è r e )
dcs cliniquesrnulticcntriques inlernationalesdont on pcut retcnirun
Comme méthode supplémentaire de contraception taux nroycnd'échccscomplisentle 9,2 ct ll pour 100 Èrnmespar
l\/léthodesnaturellesde contraceotion
an pcndantla prernièreannécd'utilisation.et de 3 p. 100 pendant
D i a p h r a g m e sc, a p e s c e r v i c a l e s é, p o n g e s
la dcuxièrneannée.Les avanlagcsct les inconvénients dcs épongcs
Comme prévention des maladies sexuellement transmissibles
contraceptives I'igurcntau tableau.52-XX.
C h a q u e f o i s q u ' i l y a u n r i s q u ed ' ê t r e e x p o s é ea u x m a l a d i e s
s e x u e l l e m e nt r a n s m i s s i b l e e s t une impossibilité d'utiliser
l e s p r é s e r v a t i f sm a s c u l i n so u f é m i n i n s( t o u t e n s a c h a n l Tableau52-XlX Mode d'cnrploidc l'épongevaginaleau chlorurcclc
q u e l ' e f f i c a c i t éd e s s p e r m r c i d e sc o n t r e l e s M S T n ' e s t d é m o n t r é e benzalkonium.
p o u r l e m o m e n tq u ' i n v i t r o )

I n t r o d u i r ep r o f o n d é m e ndt a n s l e v a g i n l ' é p o n g ea u c h l o r u r e
des spermicidescommeméthodeprincipale
Contre-indications
de benzalkonium.
de contraception
L'efficacilé d e l ' é p o n g ec o m m e n c ei m m é d i a t e m e nat p r è ss o n i n t r o d u c t i o n
dans le vagin.
F e m m e sl e u n e s , s e x u e l l e m e nat c t i v e s ,d e T e r t i l i l én o r m a l e ,n e d é s i r a n l
pas d'en{ant L a p r o t e c t i o na n t i c o n c e p l i o n n e l ldee c e l t e é p o n g e d u r e e n v i r o n
v i n g f q u a t r eh e u r e sl o r s q u ' e l l ee s l e n p l a c ed a n s l e v a g i n .C e l a s i g n i f i e
I n l o l é r a n c e sl o c a l e sa u x s p e r m i c i d e s
q u e p e n d a n tl e s v i n g t - q u a t r eh e u r e sq u i s u i v e n tl a m i s e e n p l a c e
(TI : le nonoxynol-9est déconseillépendant l'allatement (passage dans le Lat possible). d e l ' é p o n g ed a n s l e v a g i n , i l e s t p o s s i b l ed ' a v o i rp l u s i e u r sr a p p o r t s
(D'après D. Serfaty. La Contraceplon. 2" éd tion. Paris, l\,4asson,
2002 : 207. Reprodurtavec s e x u e l ss a n s q u e l ' e f f i c a c i t éd e l ' é p o n g ed i m i n u e .
autofsalon. l
N e p a s f a i r e d e l a v a g e i n l r a v a g i n atla n t q u e l ' é p o n g es p e r m i c i d ee s t
e n p l a c e d a n s l e v a g i n . C e p e n d a n t ,l a t o i l e t t ee x l e r n e e s t p e r m i s e .
MST) cn particulicranti-VIH et. poul'certains,spcrmicide: agents V i n g t - q u a t r eh e u r e sa u p l u s t a r d a p r è s l a m i s e e n p l a c e d a n s l e v a g i n ,
polymèressullàtéset sulfonés,agcntsacidifiants...
surlactants. l ' é p o n g ea u c h l o r u r ed e b e n z a l k o n i u md o i t ê t r e i m p é r a t i v e m e nrte t i r é e
et letée.
N e l a m a i s r e t i r e rc e t t e é p o n g e a v a n t q u e n e s ' é c o u l e n ta u m i n i m u m
Époruces vAGTNALES
coNTRAcEpnvES 12|I 2 h e u r e sa p r è s l e d e r n i e rr a p p o r ts e x u e l .
N e p a s f a i r e d ' i r r i g a l i o nv a g i n a l eà b a s e d e p r o d u i t ss a v o n n e u x
Historiquerncnt. lcs dispositifsintlavagin:rux cn épongetigurent o u m é d i c a m e n t e u xa v a n l l a m i s e e n p l a c e d e l ' é p o n g e .
parrni lcs plr-rsanciennesméthodcsdc contraception. Théoriquc- L ' e m p l o is i m u l t a n éd e c e l t e é p o n g e e l d ' o v u l e sm é d i c a m e n t e u xe s t
ment.le modc d'actionde cesépon-{es est triplc: libérationde sper- déconseillé.
N e p a s u l l l i s e rc e l t e é p o n g e e n c a s d e l é s i o n sg é n i t a l e s .
micidcs,absorptiorr du spcmc, occlusionde I'orificc ccrvical.En
l l l a u t u t i l i s e rl e t a m p o n P h a r m a l e x ' l' o r s d e c h a q u e r a p p o r t ,q u e l q u e s o i t
Francc,seuleestdisponiblc,dcpuis1982,l'épongcvaginalcau chlo- l e j o u r d u c y c l e ,s a n s t e n i r c o m p t e d e l a p é r i o d ed e f é c o n d i t é .
lurc clcbcnzalkonium (Pharmatcx 60 mg tarnponvaginrl t. ll s'agit E n c a s d e d i f f i c u l t éd e r e t r a i td e l ' é p o n g ea p r è s u s a g e ,i l f a u t s ' a c c r o u p i r .
d'unc épongecylindriqucprôtc à I'cmploi,de 4cm de diamètrcct " pousser sur le ventre ., écarter les lèvres de la vulve avec les doigts
dc 2 crn cl'épaisscurcn molrssede fbrrnal polyvinyliquc. irrrpré-unée d e l a m a i n g a u c h e ,i n l r o d u i r el ' i n d e xe t l e m a j e u rd r o i t d a n s l e v a g i n .
s a i s i r l ' é p o n g ee n p l a ç a n ts e s d e u x d o i g t sc o m m e u n e " p i n c e d e
clc5 g de crèmeà 1,20p. 100de chlorurede benzalkontum. c r a b e " , l a r e t i r e re t l a j e t e r .
cst.d'une part.inrnédiatepuisqu'clledéhutedès la
Son el'l-icacité E n c a s d e n o n - u t i l i s a t i odne l ' é p o n g e ,e t d e r a p p o r ts e x u e l n o n p r o l é g é
mise en placedanslc vagin et, d'autrepart, différécpuisqu'cllcdule p o s s i b l e m e nfté c o n d a n t ,u t i l i s e ru n e m é t h o d ed e c o n t r a c e p t i o n
2.{ heures,qllel quc soit lc nombrede rapportssexucls.Un délai dc d ' u r g e n c ea u p l u s t a r d d a n s l e s s o i x a n l e - d o u z eh e u r e s .
dcux heuresdoit êtrc obscrvécntre le demier rapportet le retraitdc (DaprèsD Serfaty.LaConlraception.2'édilon.Paris,l\,4asson,2002:2l2.Reprodutavec
l'éponge(lcqucl n'cst pas toujonlsaisé).Dans unc étudc clinique aulor salron.J

T a b l e a u 5 2 - X X A v a n t a g e se t i n c o n v é n i e n t sd e s é p o n g c sc o n t r i l c c p t i v c sv a g i n a l c si n r p r é g n é e sc l es p e r m i c i c l c s

Avantages lnconvénients

Pas de orescriotion Coût élevé

P r ê t e sà I ' u s a g e N o n - r e m b o u r s e m e npta r l a S é c u r r t és o c i a l e
B a r n è r em é c a n i q u ee t c h i m i q u e? E f f i c a c i t éi n s u f f i s a n l e: 3 , 5 à 2 4 , 5 p o u r 1 0 0 a n n é e s { e m m e
M i s e e n p l a c ef a c i l e R e t r a i tp a r f o i sd i f T i c i l e
Eflicacité immédiate E x p u l s i o ns p o n t a n é ep o s s i b l e( p é r i n é sd é f i c i e n t sp, r o l a p s u s )
E f T i c a c i tdéi f f é r é ep e n d a n t2 4 h e u r e s ,q u e l q u e s o i t l e n o m b r e d e r a p p o r t s Toxic shock syndrome ? (risque théorique)
sexuels et sans adjonction de spermicides entre les rapports R i s q u ét é r a t o g è n el i é a u x s p e r m i c i d e s? ( r i s q u en o n r e t e n up o u r l e m o m e r
N ' a l Î è r e n tp a s l a s p o n t a n é i t ée t l a q u a l i t éd e s r a p p o n ss e x u e l s
P r o l e c t i o nc o n t r e l e s m a l a d i e ss e x u e l l e m e nt r a n s m i s s i b l e?s
( n o n d é m o n t r é ep o u r l e m o m e n t i n v i v o )
L a m o i n s a s t r e i g n a n l ed e s m é t h o d e sd e c o n t r a c e p t i o nv a g i n a l e

(Daprès D. Serlaty. La Contraception.2"édtion. Paris, l\,4asson,

2002: 213. Reprodurtavec autonsaton.)
 CONTRACEPTION 477

On peutretcnirquc le: éponucsirnprégnées de spclnticicles

occu, Les méthodcsdc contlaceptiond'urscnce(CU) utiliséesactLrcl-
pent unc placc intrircsslrntc parmi les differentcsméthocles localcs lcmcntcn Francesont lcs EP. les pro-sestatil's
ct les DIU. D'autles
de contlaccption. Elles uc néccssitent pas de prcscliptionrrédicalc tllt:lhotlCrsolll Ln \ rr'Ctl' ini crtif lrli,rtt.
et assurcntunc pr'otectioltcontl'aceptivependant2,1her.r|es. mômc Ces méthodes.avec leurs posologies"leurs délais d'utilisation.
en casdc rapportsse\uL-l\nrultiples.sansapplicirtion clespcrmicide lculs mécanisnrcs d' action(irnparfaitcmcntconnus). lcr,rrefficacité.
cntrc lcs l'apport\.C'cst la ntoinsastrei-rnantc clesrréthodcsva-ui- lcul'sltviinta-gcs
ct leursinconvénicnts figurentau tableaLr 52 XXl.
nalesdc contl'aception. mris clle n'est ni plus c'l'ficrceni micux
toléréeqr-reles spcrnticides ntodcmcsutilisésser.rls. CESTROPROGESTATIFS
Les lechelchcsscmblents'oricntcrvels des épon-rcsimpt.égnécs
de plusieulsspclnricicles à la lbis. commc l'épon-ueProtcctaidi'i Palrni lcs rnéthodeshomonalcsde contraccption d'urucnce.la plus
(chlolulc de benzalkoniunt+ nonoxynol-9+ cholatedc sodir-rnr). utiliséeiu.rplan mondialestla rnéthodc de Yuzpe,19t32. Elle consisre
voirc d' époneesaclclrtionnécs d' i nhibitcursd' cnzymes{pL-nliltirluc\ d'abolclen unc prisecledeuxcontplintésde Tétragvnoni'' (ou dc Stécli-
tels que les arvl .l-gr,ranidino-benzortes. lil'"'). c'est-àdirc der.rrpilules corr-rbinées
ccntenantchacunc-50prg
d'éthinykcstradiol(EE) ct 250 prgde lér.onor-tcsrrcl (LNG). ar,rssirôt
quc possibleaprèsun rappoftsexuelnon plotégéet, au plus talcl.dans
CONTRACEPTION
D'URGENCE lcs soirante-douzc hculcs(centvirrgthculcssclonles dcrniùr'es publi
cations)suivantcc rappoft: ensuitc.douzeheuresphlstarcl.on procùdc
La contlaccptiond'urgt'ncc.ou ù()ntt'i-rcL-f tion post-coïtalcor-r à unc prisede deux autlcscomplilnésdc Tétla-tvnon"i. Un rnodèleclc
contraceptiolr du lendcnrain,est un cnscmblede méthodcscolltl'a- prcscriptionde contraccption æstroplogestatir,c
d'ursenccpar Tétlagy-
ceptivesutilisablcsapr'èsr,rnrapportsexuelnon ou mal protégéct non"'estproposL< au tableau52-XXII. Tétra-evnon'' ne<ccssitc
r-lncplL-s-
possiblerrentfécondant.Colrectemcntutilisée. la contrirccption cliption méclicalcet est t'ernboursc<par'la SécLrrité
sociale.
cl'ur-rcnce poun'aitér,itcl tlois grosscsscs r-ronclésirée:sut quutrc.
voirc quatregrossesscs sur cinq. Le conccptde contrrcL-|ti()n n()st- PROGESTATIFS
coitale(CPC) cst trèsancien.
De nos.jours.la contraception La contriiceptiond'ur-tcnccpal lér,'onorucstlcl
seul à lt closede
post-coïtale lait appel:
0.75 mg cst Lrtiliséedepuis lonetcmpsdans ccrtainspays notatn-
soit à dcs rrélhodeshon.nonales : trstrogèncs(E). pro-ucstatils
(P). æstroprogestatifs(EP).danazol: mcnt europécnstcls qr-reIa Honel'icsousle nom dc Postinor''!).
En
soit aux dispositiliintla utér'ins(DIU).

Tableau52-XXl Méthodes
decontraception
d'urgencc.

Méthode Posologie Délai d'utilisation Mécanismes Taux Avantages lnconvénients

d'action de grossesset''
(en p. 100)

CEstroprogestatifs
LNG0,50mg et EE 0,1mg D a n s l e s 7 2 h e u r e s I n h i b i t i o n 3,2 E f f i c a c e ,s i m p l e , Un peu moinsefficace
(méthode (soit 2 cp deTétragynont' s u r v a n tl e r a p p o r t ou retard courte, que les cestrogènes
de Yuzpe) ou de Stédiril@) sexuelnon d e I ' o v u l a t i o n? globalement s e u l s à f o r t e sd o s e s
ên rrna eôrrlô nrrcô p r o t e g e( l e p l u s Altérations bientolérée. I n t o l é r a n c ed i g e s t i v e
à r é p é t e rd o u z e h e u r e s tôt possible de l'endomètre C'est la méthode é q u i v a l e n t eà c e l l e
plustard après le rapport)''?' (efTet la plus utilisée alêe æetr^^Ànôa

antinidatoire ?) au monde
(Morning after pilll

Progesiatif
seul LNG0,75mg en Dans les 72 heures Inhibition 'I
,1 T r è s f a i b l ed o s e Etudespeu nombreuses
uneseuleprise(soit s u i v a n tl e r a p p o r t ou retard de stéroide
'1cp de Norlévo@)
s e x u e ln o n d e I ' o v u l a t i o n? M é t h o d ep r é c i e u s e
à répéter12 p r o l é g é( l e p l u st ô t A l t é r a t i o n s en cas de contre-
à 24 heuresplustard p o s s i b l ea p r e s l e de lendometre indication
rapport)'3) (effet anti- aux æstrogènes
implantatoire ?) E f f i c a c e ,s i m p l e .
coune

Dispositif DIUà forteleneur D a n sl e s 5 o u 6 j o u r s E f f e tb l a s l o c i d e < 1 E x c e l l e n t ee l f i c a c i t é Pose poslovulatoire

intra-utérin en cuivreet qui s u i v a n tl e r a p p o r t d u c u i v r e? P r é c i e u s ee n c a s d e s d i s p o s i t i f si n t r a -
post-coïtal s'expulsentpeu s e x u e ln o n Effet de conlre-indication u t é r i n sd o u l o u r e u s e
(Mulliloads
Cu-375, p r o l é g é( v o i r e antinidatoire ? à la contraception R i s q u ei n f e c t i e u x
GynelleGr375.
. .) 1 0 j o u r s ,s e l o n post-coïtale à n e p a s n é g l i g e rc h e z
cerlaines hormonale les jeunesnullipares,
publications) D é l a id ' u t i l i s a t i olno n g c a n d i d a t e sl e s p l u s
P e u t s e r v i re n s u i l e nombreuses
de contraception a la contraception
au long cours post-coitale

LNG = lévonorgestrel:DIU = disposilif ntfa utérin

(T) : nombre de gfossesses constatéesrapportéau nombre total de femmes tra tées.
(2):Ledélaidut sationduTétragynon!peutallerlusquàT20heuresselondespubicattonsrécentes.
(3) : Le deiai d ut sation du Norlévo' peut alier I usqu'à T20 heures et es deux comprimés de Norlévo peuvent être p ris en u ne seu e pf se se on des publtcatons fecentes
478 DES NAISSANCES
REGULATION

Tableau s2-Xxll Modèlc dc prcscription

du contrrceptrl'c1'urgence Tableau s2-Xxlll Modèle de prescriptiondu contraceptifprogestatif
Tetragynont"'L
[3]. d'urgence: Norlcvo'Ù
[3].

P r e n d r ed e u x c o m p r i m é sd e T e t r a g y n o n u ' e u n n e s e u l e p r i s e ,p e n d a n t Prendre1 comprimé de Norlévo'pendant ou aprèsun repas,le plustôt

o u a p r è s u n r e p a s , l e p l u s t ô t p o s s i b l ea p r è s l e r a p p o n s e x u e l n o n possibleaprèsun rapportsexuelnon ou mal protégé,au plustard
ou mal protégé et au plus tard soixante-douzeheures(2)(trois jours) soixante douzeheuresl') aprèsle rapport. Prendreensuite
après le rapport. undeuxième comprimé de Norlévo@, 12heuresau plustôtet 24 heures
P r e n d r ee n s u i t ed e u x a u t r e s c o m p r i m é sd e T e t r a g y n o n a ' ( eunn e s e u l e au plustardaprèsle premiercomprimé de Norlévo@.
p r i s e )d o u z e h e u r e sp l u s t a r d . ( S ' a r r a n g e rp o u r q u e c e s p r i s e s En cas de vomissement survenant dansles 3 heuressuivantla prise
r e s p e c t e n tl e s h a b i t u d e sd e s o m m e i l ) . d un comprimé de Norlévo", en prendreun autre.
P o u r é v i t e rd ' a v o r rd e s n a u s é e s ,o n p e u t p r e n d r eu n c o m p r i m é de rapportssexuelsou prendredesprécautions
S'abstenir contraceptives
d ' u n m é d i c a m e n ta n t i - é m é t i q u e( D r a m a m i n e ' . . . )u n e h e u r e e n v i r o n (préservatifs,
spermicides...)jusqu'aux prochainesrèglescar
a v a n t l a p r e m i è r ep r i s e d e T e t r a g y n o n ' . d'urgencene protègepas du risquede grossesse
ce contraceptif
E n c a s d e v o m i s s e m e n ts u r v e n a n td a n s l e s d e u x h e u r e ss u i v a n tl a p r i s e jusque-là.
d e s d e u x c o m p r i m é sd e T e t r a g y n o n o e n p r e n d r ed e u x a u t r e s . Dansla grandemajoritédes cas, les règlessuivantla prisede Norlévo@
S'abstenirde rappons sexuels ou prendre des précautionscontraceptives sontnormales et surviennent à la dateprévueou plustôt.Si lesrègles
(préservatifs,spermicides)jusqu'aux prochaines règles car aprèsNorlévo"sont de faibleabondance ou en cas d'absence
cette contraceptiond'urgence ne protège pas du risque de grossesse de règlesatteignant7 joursaprèsleurdateprévue,reconsulter
jusquelà. pourvérifierqu'ilne s'agitpasd'undébut
obligatoirement
Dans la grande majorité des cas, les règles suivant ce traitement sont de grossesse.
n o r m a l e se t s u r v i e n n e n à t l a d a l e p r é v u eo u p l u s t ô l . S i l e s r è g l e s Ce contraceptif
d'urgence ne protègepas des maladies sexuellemenl
a p r è sT e t r a g y n o n @ s o n d te f a i b l e a b o n d a n c eo u e n c a s d ' a b s e n c e (MST).
transmissibles
de règles atteignant sept jours après leur date prévue, reconsuller
o b l i g a t o i r e m e npt o u r v é r i f i e rq u ' i l n e s ' a g i t p a s d ' u n d é b u t (1): Les deux comprimés de Norlévo'0,75 mg peuvent être pis en une seule prise dans les
120 heures après le râpport,selon des publlcationsrécentes.
de grossesse. (D après D. Sedaty. La Contraception.2" édition. Paris, l\,4asson.
2002 : 241. Reproduil avec
C e c o n t r a c e p t idf ' u r g e n c en e p r o t è g ep a s d e s m a l a d i e ss e x u e l l e m e n t âulor saton.)
t r a n s m i s s i b l e s( M S T ) .

(1) i ou de Stedlrilt)commecontraceptilpost-coltald'urgence,si le Telrâgynon''nest pâs

disponlble.
(2) ; Ce dé ai peut être de 120 heures selon des publicationsrécentes.
(D'après D. Serfaty.La Contracepton. 2"édition. Paris. Masson,2002: 240. Reprodurtavec
autofsalon.)

nuer ce risque en procédantsystématiqucmentà un dépistagede

Chlumydiatrachunatis avant dc mettre en place le dispositif intra-
France.ccttc conttaceptiond'urgencepar lévonorgcstt'cl scul cst utérin. Une autrepropositiones1à discuter: prescriresystématiquc-
disponiblesous lc norn de Norlévot"'. ment. krrs de I'insertiond'un DIU post-coïtal,
de I'azithromycine:
Norlévoo'est composédc deux comprirnéscontenantchacun Zithromax'''Monodosc(quatrcgélulesde 250 m-uen une prise).
0,75 mg de lévonorgestrel.Cettc méthodc consiste à prendre un
premier corrprimé dès que possibleaprèsun rapport sexuelnon ou
MÉTHODESEN VOIE D'INVESTIGATION
mal protégé(et, au plus tard,danslcs 72 hcurcssuivantcelui-ci)et
un deuxièrnecornprimé(identiqueau premier)l2 hcurcsau plustôt RU,186 (mi1épristone) à la dosede 10,50 ou 600mg est en
et 24 heurcsau plus tard aprèsla prisedu prenriercomprimé.Sclon coursd'étude.Une doseuniquede l0 mg prisedanslcs 5 jours sui-
les pr-rblications
les plus récentes,les deux conrprimésdt- Nollévo'" vànt le rapportsexuel,sembleefficaccà 85 p. 100et bien toléréc;
0,75 mg pcuvcntêtle pris en une seulepriseet ce danslcs ccnt vingt - -gestrinone(qui sert au traitcmentde I'endométriose):
heuresaprèslc rapport. nest()rone.
Norlévot"ne sernblepasavoirdc contrc-indication et ne nécessite
pasde prescriptionmédicale(maiss'il est prescrit,il est remboursé CONCLUSION
par la Sécurilésociale).Un rnodèlede prescliptionde contraception
d'urgencepar Norlévoocstproposéau tableau52-XXlIl. La contraception d'urgencen'est pasdestinéeà se substituerà la
Pourquoila méthodcdc Yuzpe {Tétragynon'}cst-elle(discrète- contraception convcntionncllc. Elle a pour but d'élargir le champ
ment)moinscfTlcaceque Norlévo' selonles résultatsde l'étudede d'applicationde cettecontraceptionet de réparer,dans une certuine
'l
la Task fbrce on postovulary mcthodso1'f'crtilityregulation( 1998) mesurc,quclqucs-uns dc seséchecs.
Les réponscspossibles sontla dosede lévonorgestrelcontenuedans Quatre notions fondamcntalcs domincnt la contracr-ption
Tétragynonto'moindrc quc dans lc Norlévo@,une interactionentre d'urgence.
l'éthinylirstradiolet le lévonorgestreldansle TétragynonD. . La contraceptiond'urgenceest unc urgcnccmédicalc.Tous les
n-rédecinsdevraientsavoirla prcscrircet ôtredisponiblespour lc f:rire.
. L'infbrmation< prévcntive> des lcmmes sur la contraception
DISPOSITIFS
INTRA-UTÉRINS
post-coïtalepar les médecinsqu'ellcsconsultentpour contraception
Insérédansles cinq ou six jours suivantun rapp()nsexuelnon ou devraitêtrc systématique. cn particulierchez les adeptesdes métho-
rnal protégé,le dispositifintra-utérin(post-coïtal)a unc cfficacitédc des natr"rrelles
de contraccption, chcz lcs utilisatricesde méthodes
presque 100p. 100. Ce dispositif est cepcndantpeu utilisé comme localesdc contraccptionct surtoutchez les adolescentes.
contraceptil'd'urgcncc.En elTct,la majoritédcs candidatesà la con- . Il estsouhaitablede làire une prcscriptionsystématiquc dc contra-
traceptiond'urgence sont jeunes, donc ii haut risquc dc MST ct ccptiond'urgenceà toutesles fèmmes(et notammentà toutesles ado-
notammentde chlamydiosc.Souvcntil s'agit dc rapportnon protégé consultant(en particulicrla prcmièrcfbis) pour unc contra-
lescentes.)
parce qu'imprévn avec un partenairerécent.On comprcnd la réti- ccptionconventionnelle. Elles pourraientun jour avoir à s'en servir.
cence dcs médccinsà insérer Lrndispositif intra-r.rtérin en urgent.c . La contraception d'urgencedoit êtreintégréedansune pédago-
dansce contextcdc haut risquc infècticuxpclvien.On pourraitdimi- gic glrrhaleLlclu eontrilcefti()n.
 CONTRACEPTION 479

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t r a c c p t i v e i m p l a n t r e l e a s i n g 3 - k e t o d e s o g e s t r e l .C o n t r a c e p t i o n , l o g y . S c v e n t e e n t hr e v i s e de d i t i o n . N e w Y o r k , A r d e n t M e d i a , 1 9 9 8 .
1 9 9 3: 1 7 : 2 5 1 - 2 6 1 . 2 7 . G u u . t - p s , q u uJ . C o n t r a c c p L i o n: y o u r q u e s t i { ) n sa n s w e r e d . E d i n -
1 2 . M e s c e n c N u , r sC . o n t r a c e p t i o n( S u p p l e r n c n t )l.9 9 f l : - 5 8 : 7 9 S - 8 3 S . b u r g h , E d i t i o n s C h u r c h i l l I - i v i n g s t o n e ,l 9 [ 3 . 5 .
Chapitre
53

degrossesse
volontaire
Interruption
enFrance
I. NISAND

Lc contr'ôleclcsnaissanccs est un dloit fondamt-ntal dcs fctntncs. palents-enl'ant cst égalcmcnttrès dépenclante cludésil dc matc-r'niti
L'accùsà l'intelmption volontaircclc -grosscsse leconnupar la loi dc la mèrc.
n ' 1 5 - 1 1c l u l 7 j a n v i c r 1 9 7 5 m " o d i l ' i éeet c o r r p l é t é lcc - l j u i l l c t2 0 0 1 . OLrtfclcs ploblènrcscl'équitér'epr'ésentés pal l'égalite< d'accc\s r.rLrr
leste cependantparti)isdil'ficile pout'les lemntcsqui rcrrcotttt-ent s o i n sc t l c c h ' o i àt l a c o n f l d e n t i a l i tdéc l a v i c i n t i m c .l ' l V G l u r .
e n c o l ed e sc l i l ' l i c u l t édsa n sl ' e x e r c i c ed e c e t t el i b c t ' t é :" L a p o s s i h i r é e l l ei n c i d e n c cs u r ' l l s a n t ép L r b l i q u ec .o m p t et c t t t td u n o n r h l ct l .
lité cle l'avortcrncntrcnd la -grossesse tollt entiùrcmcntvolontaire t è m n r e sc o n c c l n é ccsh a q n ca n n é eM t l n cp o l i t i q L r .
. ê n r es ' i l c x i s t a i L
ou. en tout cas.r'0lontailement acceptée. c'cst\rn actcdc liberlé.et encolcplus volontalistcde pr'évention dcs gt'osscsscs non désirét'..
non plus. colnme ce lc l'r.rtpcndantdcs rlillénailes.une latalité. il pcrsistcrait toujoulsdesdenrandcs d'lVG palceque les rnéthoilc.
Mais cpri clit liberté dit t'csponsirbilité: nous n a\'ons.jarnaisété contl'accptives ne sontni parlaites.ni pirrlaitcmcntutilisées.et clu rl
aussilibresI nos rcsponsabilités n'ont cloncjarrais été aussilour )'a une réelledil'lér-ence cntrc désirclcst'ossesse et désil d'enl'ant.
clcs..." (A. Comte-Sponi,illcL8l). Chtrquc fènrnre connaît en ll nc laut ni opposerc0ntl.ueeptiilrt L-tl\()rtL-mr-nt. L-npcnsantclu!
ûlovenneLlnelrosscsscnon désiréeclansson existcnccct l'intcr- l'un cst lc sr.rbstitut autor.naticlue clc l'antt'c,ni croit'equ'ils rort
rompt une 1'oissut'dcux. aLltomiltiqucurcnt clepair'.La décisiondc t'ccout'it'à l'lVG n cst prL.
Bien qirc lcs cu'actér'istiques socioclérrographiqucs clcsfcnirrcs dc rnôrnc naturecprecelle cl'utiliscrla pilulc ou le stérilct.Ll
c}ri ont lecoul'sà l'lVG soienttrès prochescleccllcs obsct'r'écs ctt rnatiL\r'e clerégLrlation des naissanccs. c'est la ntotivuliortqui prinr.'
1976.on peut cependantobservcrunc légèrcbaisseclu nontbledes s r , n ' l tae c h n i q u cD. c c c f a i t .c l l c l ' e n r p o l t ea u s s li e p l u ss o u v e nrt r r r
IVG dansnotrc pays.cpritlacluitplobahlerrentunc mcillcurcutili la loi. cprancl celle-cisc holnc à facilitclou restleinch'e . l'accèsarrr
sution et r.rnrrcillcur accès à la contraception.Les problùnrcs d i 1 ' l é r c n t tccsc h n i q u c"s l 2 l l .
d'cxhaustivitépefturbentl'appréciationeractc dc l'ér'olntioncn On a ainsi pu calcLrlcr quc si l'on angmentaitla prévalencedc lr,
niveau.mais l'analyscclr.rphénomèneet de sa tliutsfirrrnation au c o n t r a c c p t i odnc 5 0 p . 1 0 0 .o n n c c l i n r i n u e l aqi tu e d c 3 2 p . l 0 { ) l .
coulsdesdeuxclclnièrcs cléccnnies estpossible.L'irnpr'écision rela- n o n r b r cd ' l V G l l . 5l . L ' a r o r t c m c n tr e s t eb i e n l ' e r p l e s s i o rcr l ' u n i
tive des statistiqucs nationales empêchedonc clechil'licl u\ cc c\iLc- contradiction cntrc lc cle<sir clesfenrnreset les réalitéssociales.éei'
titudc ccttc haissc. nomiqucsct fnrriliales.
Lcs complicationsrnédicalessont lrès réduitcsct lcs complica
tions psychologiques encorental évaluées.en pirrticulicrchcz lcs
irclolcsccntcs. La légalisltionde l'avortcmcntn'a pas cntlaînésir
DE L'tvc ENFRANcE
ÉptoÉtulot-octE
hanalisirtion.pas plus c1u'ellen'a corrduitau relâcher.nent clc la
corrtlaccption. L'avortemcnten Franccjouc csscntielle ment un rôle
Données générales
palliatif.lors de l'échccdc Ia contraccption. Lc paradoxede 1'lVG
résidebien clansl'accèsà la matelnitéheuleusequi cst pclmis Iols- L'lVG est.en Frlnce. lc scul actc médicalou médicuchimlgie .,
quc la -gnrssesse estplcincmcntdésirécpal la mère.En clonnant aur dont la réalisation
néccssitc pour ne pasêtle illégul
unc cléclaration
fènrmesla possibilitédc rnatclnitéslibrcrnent choisies.on aniéliore Lcs bullctinsstatistiqucs anonymes.sonl aclrcssés
indivicluels, s()Lr-
la nranièredont lcs grossesses sedér'oulent. La clLralité dc la rclation plis confidcntielspar les établissenrents
hospitalicrsaux médccin'
 I N T E R R U P T I OVNO L O N T A I RD
EE G R O S S E S S E N F R A N C E 481

inspecteursr'égionaurclesDRASS qui lcs remettcntensuitcà la Tableau 53-ll Avorterrcnt suivant le gror-rpcd'âge dc la f'cntrne cn
DirectionGénér'ale clc-la Santéct à l'INSEE. 1L)96.
La France clisposeainsi cl'infirrntationsstatistiquesqui per-
mettentcledécrircl'érolutrondu recoursri 1'lVG depr.ris 1976.cer- Age atteint Nb absolu Tauxd'lVGpour IVGpour
tes avcc quelcpresimpert'cctionsf 16l mais avcc cependantune en 1996 d'lVG 10000 femmes 100naissances
bonnc pertinenccl-11.Ccs statistiqucs sont publiéesannucllement vivantes
(Statistiques
de l'ar oltenrtnt. Etlitionsde l' INEDl. L'exploitation 12-17 6 662 34,6 2 5 1. 1
statistique
est assuréepar lc SESIdu ministèredc la Santé:les dcr- 18 5 046 136,6 142ê,
.19
nièresdonnéesdisponibles portantsur l'année1996ont étépubliées 6 703 174 O 96,5
en 2000 (tableau.53-11. 20-24 38 453 104 t JC. I
25-29 36 242 170,3 13,2
30-34 32 797 149,3 14,5
Tableau 53-l Ér,olutiondcs IVC pratiquéesct déclarécscl'aprùs
35-39 24 221 1 .11, 3 26,7
ChantalBlavoTINED). 40-44 1 02 4 7 a7a 64R
45 et plus 1 196 5,6 IJZ.3
IVG IVG Tauxmoyen Tauxpour
prâtiquées déclarées par femme | 00 N-nés Tous âges 162792 22.2

1976 250 000 134173 0,36 18,7

.1994
220 000 163 328 0,38 23,0
1996 220 000 proportiond'IVG chcz les lèntntescle rroins de 2:l ans (clontunc
162792 neo 22,2
proportiongrandissantc se trouvc non malie<e):en c1'lèt.lcs -er.os
sessesnon clésirées sont moins ti'écluentes. rrais lor.sqLr'ellessur.-
Cesdonnées.à l'évidencercprésentatives de ce qui se passcdans viennent elles donnent plus souvcnt lieu à un t\ortemcnt
la réalité.perrnettent
de dirc que le rccoursà l'IVG est moins fié- (tableau-53-lll).À âgc et étatnrarlimonialiclcntiqucs. il v a partour
quentdansles dernièrcsannées, que lors de sa légalisation en 1975. diminutionclela proportiondesconccptions tcrr.ninées pal.un a\or-
Toutcsles catégorics socioprofessionnelles ont rccoursà I'IVG l7l. temcnt.Les taux d'avortcntentaux jcunes âgcs.contparésà ccux
La Francesc sitr"reà unc place moyennedans l'Eur.opell2]. On d'ar-rtrespaysd'Europeoccidcntale. restcntrelati'",cnrent pcr-rélevés
avortcplus qu'en Angleteffcou aux Pays Bas (0,3 avortcmentpar en Francc.
fèrrrmc).mais moinsqu'en Italie et qu'en Europcde I'Est. Des grossesses trop rapprochées. un état de santécléflcicnt.un
Les méthodesefllcacesde contraceptionont permis unc diminu- logcmenttrop cxi_er.r pour accueillirun enfantdc plrrs.unc instahi-
tion desnaissancesnondésir'ées et dcsnaissanccs mal planifiées[20]. lité du couple ou unc instabilitél'inancièrc(mar.ior.rconcubirror.r
À la fin dcs années1980 en France.on pcut cstimer lc nombrc cie fèmrr-rc elle-mômeen voic de licencicment.au chôrnascoir RMI
gl'ossessesnon désiréesou non planil-iées à environ350 000 par an comrne scul revenu) sont les principalcscnusesdc la dcrrirnde
ayant entraîné200 000 IVG. auxquellesil laut ajoutcr 75 000 nais- d'IVG. Toutesces difiicultéssont -rénéralcmenl accrLres pour les
sanccs non désirécset 75 000 naissancesmal planifïécs, par tcmmesétrangères qui. par tradition.cultule ou rcli-tion.sonI slns
abscncede contraception. par choix d'une méthodepeu cl'l'icace oir douteplus réticentesà I'utilisationde la contlaception.
encorepar unc mauvaiscLrtilisation cl'uneméthodeefïicace(tableaLr Les difÏcultés sont égalemcntaccnlespour les rnirreur.r-s qui uc
53-II). savcntpas touioursoù s'adresscr ct cachentlcu| glossesse dansla
Aux États-Unisl9l, lc poLrrcentage clegrossesses non planifiécs plus granclesolitudejusclu'àrisquerdc dépassellc délai légal.
est plus élevédanslcs groupessociauxdéfavorisés mais,en casde Les IVG cnre-uistrécs en 1990(llO 128bulletins)cor.r.esponclent
grossessc non planifiée.le taux d'avortementestplus éler'édansles à destaux de 22l100naissances (30/100aprèscorrectiondc la sous-
-qroupcs intermédiaircsque dansles groupesdéf-avor.isés. déclalation)et dc I3/1 000 l-crnmes clc l5 à 4'1ans [171.
L'analyscdes lèmn'rcsconcernées montreque cc sont esscntiel- En 1990:
lcment les f'cmrnesqui vivent sculesqui ont t'ecoul.s à l'IVG. On - -5I p. 100desftmmes ayanteu une IVG étaienrcélibaraires:
observepar ailleurs,cntle 1980 et 19U9"une ausmentationde la 1 0p . 1 0 0a v a i e nmt o i n sd e 2 0 a n s:
pratiquecontraccptiveà tous les âges(diminutiondu nombrcdes 7 p. I 00 avaientzl0anset plus :
conccptionspour 100lèmmes)et une augnentationrclative dc la - 1 2 p . 1 0 0n ' a v a i e npta sd ' e n l a n t :

T a b l e a u 5 3 - l l l A r , o r t e n r c n t sp o u r 1 0 0 c o n c c p t i o n ss e l o n I ' a n n é ed e c o n c e p t i o n [ 4 j

Age atteint
Femmesmariées Femmesnon mariées Ensemble
I'année de la conception

1980 | 989 1980 1989 1980 1989

14-15 Q7 7a 66,8 64,7 400 61,9

16-17 ?o 3,9 62,2 44o, 50,4
18-19 4,5 4,5 s9,8 44,6 32,7
20-24 7,0 7,0 (^n 18,7 19,4
25-29 11,5 11,5 47,5 2AO 13,7
30-34 zt,o zt,o 45,6 28,6 247 18.3
3s-39 40,3 40,3 50.7 35,2 41,8 29,6
40-44 64,4 64,4 62,7 46,2 64.2 47,7

15-44 14.8 12 1 Â?o 34,1 22,8 20,0

482 DES NAISSANCES
REGULATION
I 6 p. I 00 avarcnt3 enfantsou plus ;
22 p. 100 avaientdéiàeu une IVG auparavant.
Lc nombredcs avortentcnts de prenlicrrang n'a ccsséde climi-
nucr.ce qui témoigncd'une meilleurcmaîtrisedc la reproduction.
On observc.cn revanchc,une au-gmcntation des avortcrlentsrépé-
t e : c l e ù P r r u tt l c t t r r l L i \ ( ) l l : :
tuncmeillcurcdéclarationde ceux-ci par les lènlnlcsqui ont
recoursà l'lVG lctucllernent;
une évolutionde la structurepar âgc dc la populationfavo-
liihlc anx IVG dc rang 2 qui surviennentà dcs âgesplus tardi{'s
( t a b l c a u5 3 - l V ) .
Tableau53-lV Évolutiondu rangclesIVG d'aprèsC. Blayo(lNIrD).
1"'rang > 1"'rang
19 7 6 0,60
19 9 4 0.39
l-'enc1uôtcde l'INED de 1988montrait [22] quc 74 p. 100 dcs
lèmmcf de 20 à 44 ans utilisaicntune contraccption,tirndisque
24 p. 100 cle ces fcmmes n'tvaicnt pas besoin de contrlecplion
(-elosscssc absencede rapportou stérilité).
ou désir de gtossessc.
Seulcs2 p. 100 dcs fèmlnesétaicntexposéesà un risquedc -9ros-
scssc.ne voulaicntpasd'cnfànt,et malgrétout, n'utilisaicntpasde
contraccption.
À la fin des années19U0,67 p. 100 des l'cmmesutilisaicntune
rnéthodcclecontraccption lcx'sdu premierrapport[7] et l3 p. 100
dcs ti:nunesconrnrençaicnt à utiliserune contraception justc après
lc prcmicr rapport.En 1993,8,1p. 100 des lemmesutilisaicntune
contrirccption lors cilrpremicrrapportsexuel.L'augmentationétait
duc principalcmcntà I'usagcplus fi'équentdu préservatifchcz lcs
ieLrnes(clonton siiit qu'il est insul-l'isant danscettepopulationpour
assurerLrnchonneelflcacité).Les ntéthodcscontraccl-rtivcs fiables
(pilulc et DIU) ont en outrc rcrnplacéles méthodestraditionnelles
et < naturcllcs> (r'ctrait).
Si les cliffércntesrnéthodcsont clesefficacitésdiverses,c'cst plus la
motiv:rtiondes utilisatricesqr.riconditionneI'efl'icacitéréelle.Malgré
Llneaugrncntation dc I'accessibilitéà ccrtainescontracr-ptionsencorc-
(piluledu lendemain,contraccptionlocalc),il rcsteratolr-
per.rr.rtilisécs
joursun nombreincomprcssible de -grossesscsnon désirées.
Chaquelèmmc connaîten moyennedans sa vie une grossessc
accidcntelle et unc firis sur deux,cllc décidede I'intcrromprel2l I,
plus souvcntlorsclu'ellcvit sculeou n'a pas d'cntplor.
Lcs fèmrnesqui ont recoursà I'avortementau mômctitre qu'à un
auh'emoycn de contraccptionsont plus jeunesall prelllicl a\ortL-
mcnt et courcnt un risque plus grand d'avofiemcnt répété.La pro-
babilitéclc subir un rvortcmcnt supplémentairc augmenteavcc lc
nombred'avurtcmentsantérieurs. Chcz les fèrnmcsqui ont avorté
cn 1976.cetteprobabilitépassedc l5 p. 100si ellescn étaientà ler.rr
prcmicravol'temcnt. à 22 p. 100et 2tt p. 100si ellesa\,()rtrtlcnt
n()ur
la 2'or-r la 3'' firis. et ccs dcux tlernièresliéqucncessont stablcs
(tableau53-V). Ces chil'11'es montrcntlc rôle de l'rvortcmentdans
Tableau53-V Probahilité supplémentaire
d'un avortcûrcnt Ilzl].
Nb d'lVG antérieures 1976
'l
0 ,1 5
2 0,22
3 o.28
notrcpaysoùril cst pluspalliatifd'échccde contraccption que subs-
t i t u éà c e l l e - c i .
Dans lcs paysoir la contraception cst peu dil'lirséc,la probabilité
d'avoir un deuxièmcavoftementcst prochede 60 p. 100(Hon-qrie),
et la part dcs i,rvortcmcnts de rang < 2 ct plus > cst touiours supé-
rier,rrc à 50p. l0t). Mômc aux Pays-Bas,où I'on notc lc plus fàible
taux d'irvortcrnent par l'crnrne(0,l5), la répétitiondc I'avortement
chcz lcs fènrrncsqui cn ont subi un estde nivcaucompalablei\ celui
ohscrvécn Francc.L'ambivalenccvis-à-visdc la grossesse ou de la
naissanccd'un enl'antcst souventassociéeau choix dc rrréthodes
moins el'l'icaccs ou à une moinsbonneobscrvance des rèelcsd'uti-
lisationdu contraceptil' (par aillculsel'ficacc)utilisé.
À un âgc donné,et qucl que soit cct âgc,la probabilitéd'avoir un
avortemcntsupplémcntaircall-gmentcavec le nor.nbrcd'avorte-
rnentsdéjà subisrnaisaussiavecl'âgc lors du premicravortcment:
avoir cu un prcnricravortementà l-5-17ans.otl dcux avortements
o,o7 à 20 ans,c'est appartcnirà un groupcde femrncsplus enclinesque
0 , 13
d'autresà rccoulir'à ce mode de prévcntiondes naissanccs. Chez
lcs fcmmesayantrvorté en 1979,alorsqu'cllcsétaientâgéesdc 20
à 2-5ans. la probabilitéde subir un nouvel avortcmentdans les
l2 annéesqui suivcnta été dc I'ordredc 20 p. 100 si I'avortcmcnt
dc l97c)était lc prcnrier.dc 26 p. l(X) si c'était le deuxièmcct dc
plus de ,10p. 100 si c'étaitlc troisième.
Quoi qu'il cn soit. le nomhrcde lèrnmcsqui subirontatt nloins
une fois dans lcur vie un avortementcst cn baisse,sauf pottr les
femnrcs jeunes qui sont rnoitts souvent enccintcs.tnarr qui.
l o r s c l u ' e l l el cs s o n t , ( ) nrt e c o u r sp l u s s o u v c n àt l ' l V G .
Pourla trèsgrandcrnajoritédcs ltmrnes(5/6),lc recoursà I'avor-
tcmentest accidcntelet uniquc.L'lVG cn Francen'estdonc pasun
môt.ncpout'les l'cmmesqui y ont rccour\
mo1'ende contraccption,
plusicLrrs lbis clanslcul vie.
On pcut ccpendantisolcr une catégoriede risqucépidémiolo,qi-
que particulier'. les mineures.En cflèt. le risquc d'uile utilisation
répétitivcdc I'avortementcst plus grandlorsquele prcmicravorte-
ment a été subi avant20 ans.
Si la libéralisationde l'avortcment n'a pas produitd'atrgmcnta-
tion cleslVG. la dillirsion largc.cn revanchc,d'une contraception
qu'on
méclicalisée et el'l'icacc n'a pas lait dintinuelarrssirapidement
auraitpu l'cspér'erlc nombred'itvortcmcnts. Il n'y a pas de con-
"
tradicti0ncntrc Llnepratiqucconttueeptirt- tiqottreuseet répanduc
et Llncrésistanceir unc baisserapidc du nombre dcs avoftements.
le liuit d'unc con
Une -urosscssc retirséen'cst pas nécessaircment
ccptioninvolontairc; clle peut résultcrcl'uneprcssionde I'entou-
la-ueà Iaqucllcla fènrrnea f inalerrentcédé> [51.Contreception t't
avortementnc s'opposentdonc pas toujottt'snéccssairetnent.
L a c o n s u l t a t i odn' l V G c s t s o u v e n n t t a l v é c u ep a r l e s m é d c c i n s
clr.rin'ont pas les moycns d'éclairel lc choix des patientesdc
considérationséthiques.Les dcux consultationsnréclicalessont
obligatoircsct cloiventôtrc faites à unc scmained'intervallc.La
consultationsociale doit clésormaisêtre systématirltrerttent nl()-
p o s é cm , a i sj a m a i si m p o s é eE. l l e p c u t ô t r er é a l i s é e: o i t n r t ru n t n r
vailler-rrsocial (conseillùrcconjugaleou assistantesrlciale),soit
par unc sa-oc-fcrnnre. soit par une psychologuc,soit ntêmepar un
médccin. Der,rr altitt-tdcs opposécss'otTientaux médccinscluiréa
l i s c n tc e s c o n s u l t a t i o n: s
- Erprimcr leur opirrionau risquecl'agrcsscr la fèrnntedont ilr
nc connaissent quc lbrt pcu l'histoircct les déterminants. La rrala
1985
drcsscverbaleestsouvcntau rendez-vous dansce gcnrcd'cxcrcicc.
0 , 18 et le principcdu lespectdc la liheltédc la patientes'inscritclairc-
0,22 mcnt contrel'cxprcssioncl'uneopinionpersonnelle par lc rrrédecin.
0,28
qui d'ailleursauraitunc cxtrêmevariahilitéici ou là.
 I N T E R R U P T I OVNO L O N T A I RD
EE G R O S S E S S E N F R A N C E 483

- Se taire ct s'interclilc-. clanslc cadred'une écoutestr.ictement ou viol). Enlin. certaincslêmrnesn'ont pu obtcnil de rendez-r,ous
aclrinistrative.un rluc-lconquc commcntailcsur les moti\i.rti()ns ct rapidcdanslcs structures hospitalièressouvenlsurchargées.
justilicationsclc l'lVG. au risquc d'introduireun ilutre préjudice La très glande précaritéde ces tèntmespoun'aitfàire prcndreen
por.rlla fèmrrc qui est cclui clepalticiper'. piil son silence.à la déci- corrpte lcs dossierscics1èmrnesau-deli\clu nouveauclélai(c'est
sion d'avorter.parliris r'écr-r pal la paticntccommc une caution à-clilcaLr-delà
dc 1,1SA) au caspar casen utilisantIa voie de l'inter-
médicaleàrsa clécision: il n'a lien dit palce qu'il était d'accurci t'uptionrnc<dicale
de grosscsse oùrlrneéquipepluridisciplinair.e
vérifie
"
avecma décisionou. pile encorù.parceqllc mou soft hli étaitinclif- la situationexactedc la patientcct la légitimitéde sa dcmande.En
lérent>. elIèt.l'cxperrisen'cst plusindispcnsablepour autoriscrune IMG.
Cettc ambisuïtér'cnclles consultatious d'IVG difTcileset intro-
duil souvcntun rnalaiscclechaquecôtédu bulcar-r niédical.rnalaisc Cas des mineures
qui. dansles rnaul'iris cas.pcut setranslbrrreren méprison cn indil--
férenccdc la palt du rrédecin ct en soufï'ancelccrLle pour.la Lc problèrncdes mincurcsétait sans contestclc plus délicat.
f'cmrne.Enfin. ccrtrins médecinsgardentle sentimentquc c'est à Déposséclée pal la lé,uislation
sr,rr'l'IVCdc son autonorliepour un
eur d'octloverle dloit à I'avortcment.r'oilc clc< choisir'" les fcm- choir qui cnga-teait son avcnir.la.jeuncfille disposaitde l'autorité
rurcsqr-r'ilsacccptcutcl'a\,ol'tcr(r'efirsrnédicalpour dcs paticntes parentalcquelqncsmois plus tard si elle conselvaitsa -qrossessc.
ayantdé.iàun on plusieursavortements dansleursantécédents). Elle ar,'aitla possibilitéd'acconchclsousX sansdemander. I'avis
La consultation s o c i a l ec l u i p c u t s ' i n s é r c rd a n sl a s c n t a i n ed c dcs palents.Mère de fàmillc ayantl'autolité palentale.ellc devait
réf-lcxiona r-rnintér'ôtévidentlorsquela pcrsonneclui la réalisccst dernancler l'autolisationd'avot'tcr'àsesparcntssi ellc se trouvaità
corrpétentcct ouvt'eun autl'eespaccde dialogucavec la patiente r 1 r 1 1 1 1 ' , ,C, 'r t e e i n t e i L \i t t t l s i l m t r j , r 1 i 1 . : . . .

s u r s a v i c e t s u rs ad é c i s i o nL. c s p r o b l è r n césv o q u é s o n td e n a t u r c La loi leconnaîtdésolmaisl\ la rnincurcr.rnesexualité.la possibi-

tr'èsvaliablc'sallant dc problèmcspsycholo,eiques plus ou moins lité d'unc contritception ct r.r.rênte
d'LrncIVG dansla confldcntialité
grar,'cs à dcs ploblèrncssociauxou sirrplentcntrnatér.icls. Il sern- prr rapport aux parents.Ellc per-rtponlsuir.'r'e Llne -qrossessect
blc donc légitime quc le médccin,lors cic lir prernièr'cconsulta accoucher sansirutorisation parentale.Désormais. en cascl'échccde
t i o n . o u v l e c e t t ep o s s i b i l i t é
d ' e n t r e t i c nc n e n é v o q u a nlta d i s p o n i - contracrption.[a jcune mineurc ne se trouvc pas plus pérraliséc
bilité y comprisaprèsl'lVG. à une périodcoù le soutir-nnL.r'isrluc c1u'uncf'cmrle rnajcure.
plus d'êtlc conlbncluavcc Lutcertificat de passagepour obtenir Les parcntssont cn l'ait les micux placéspour constituerle sou-
I'IVG. ticn psychologitlue de lcut'enlantau tl'aversd'unc épreuvccomme
Certainescontl'aintes légalcspesaientlourdementsur les paticntes l'IVG. Rétabliret aiderà un dialogueavcc les parents.mêmc dans
lcs plus démunies.Lcs deux principauxproblèrnes étaicntcelui du clcscirconstances aussiparticulièfes,coltstituela prentièrer.éaction
délai légal et cclui des mincurcs.désolmaisréeléspal l'évolution dcs écluipesmédicales.L'éqLripcmédicalc doit donc s'eilbrccr
d c l a l o i d u . l . j u i l l c t2 0 0 1 . (c'cst le termc utilisépal ln loi) de rccrécrce lren ct ce dialoquc
Le délai légal de I2 scmlirresd'irnrénorrhée (10 sèrnaincsde sansp0uf autantl'imposer.
grosscsse) étaitlespcctéde f'açontrèsstrictccn Flanccct. bien quc Dansclc nombreuscssitirations. d'ailler-rrs,
lc prcmierr'éllexede
la loi I'interdiscthéoriqucrrcnt.une infbrrnationétait volonticr.s paniquepassé,les choscss'a|rungeDt \ouVentslns _grand pr-oblème
donnécaux patienteshors délaissur les possibilités d'lVG tardivcs à l'intér'ieulde la lamille.Au contraire,il n'estpasrareqLrela gr.os-
à l'étlanger.La Francea choisicledonnella possibilitécl'uncIVG scssccr'éeun bouleversemcnt au seinclusystèmetiurilial et modif-ie
sur 2 semaincssupplémcntailes pour dirninr,rer la ploportion des les lelations parents-adolescente cxistantes[10]. Il s'acit donc,
f'emmcsobligéesdc se renchcà l'étrangcl pour avortcr. lorsqu'uncad0lescentc estenceinte.d'articulerprogressivcment les
Bierrque les cstirnations dc la demandcd'lVG au-delàde 12 SA projcts.appal'emment opposés.d'une IVG avec le besoin de sécu-
soicntdifîcilcs à établir.lc nornbredc patientesqui se rendcntà rité et dc continuitéd'une jeuneflllc en devenird'adultc.
l'étlan_qcl'chaqr.re annécpour unc IVG hors délaisest clc l'or.dredc < E,llea encorebesoinde pfotectionct elle a déjà besoind'inclé-
-5000 (unc seulecliniquei\ Leidcn aux Pays-Basaccucilleplus dc pendancc. Elle vit cncorcsoLlsle rcgaldde sesparentsct clle vient
I 0(X)li'ançaises par an pour des IVG cntre 12 et 22 serraincs):ce dc laissersc constituerun lien qui doit échappcr'àleur rc,tard.Sa
chill'reétaitdc 8 000 par an danslcs années1975-1985. Il laut notcr JcLlncsse a bcsoind'eux ct sa pudeura besoind'ontbr.e. Ainsi naît
quc lc déplacentent à l'étrangcraggravcla détresscdes fèmmcs l'intirr-re.
ce no)rauaut6urduqucll'identite< personnellc se déploieet
siinscotnptcl'le coût souventprohibitifet. parfbis.la mrurrrise rpn- sc cléveloppc > !91.
lité clc la prestationmédicalc loulnic. Une augnterrtation de CertaincsrrincurcsdonnentI'intpressionde r.isqucrune récllc
2 scmainesdLrdélai légal (réaliséedans la loi du 4 jLrillet2001) lnaltraitance phvsiqueou psychiqr-re à l'annoncedc la grossesse.
dcvriritdirninucrlc nombrcdes françaises qui sc rendentà l'étr.an- L'autoritéparentalc.loin s'en laut hélas,nc constitucpar toujours
-gerpour une IVG dc prèsdc 50 p. 100ct aligneraitla Franccsr.rrle une protectioudcs enlantspar les parents.Devantdcs par.ents mal-
délai lé-sallc plns courantchez nos voisinseuropéens. Dc plus. la traitants(sanscomptcl les situationsoù la srossesse cst le résultat
prisc cn chalge de ccs demandesn'accroîtpas le phénomènccle d'un incestcintlafamilial.t. non seulementil n'y a pas protection.
I'IVG tardivc. L'exemplc des Pays-Basde ce point dc vue est rnais bien dangerpour la mineure [241.Ces cas sont désormais
démonsttatif. r'égléspar la possibilitédc choisit'unadr.rlte référcntqui uccornpa,une
La moitié clccesdemandes tardivesconcerncntdesfèmmesentre la mirrcureà la placedespalcntsdanscettcpériodedilllcile. Qu'une
l2 et l;l sernaincs et l'analyscdes contcxtessocio économiqtrcs de mineuredécidede révélcrà sesparelttsqu'ellea unc vie sexuelleest
ces patrcntcsntolttrentque ce sont précisérnent les plus démunies, unc dérlarchcd'aLrtonomic ct de liberté.Pousserou obliger à cet
les plus isoléeset les plus lia-silcsqr-ritardcntà consultcr.solrvcnt aveuurre.jeunc fille qui ne lc souhaitepaspour l'instantconstituecc
parcc qu'ellesne soltt même pas capablesde savoirqr-r'elles sont c1u'onpourraitappclcrune violcncepsycholo_tique.
enceintcs.On retrour,cégalementdansce groLrpe de patientesdcs Si l'implicationdesparentsne poscque pelr clcproblèmcsfami-
grossesses débutéesdansdesconditionstroublcsdont la rét'élation liaux dans la rnajoritédes cas, la r'évélationc'lela -lrosscssc aux
pLrblique ne pcut sc lnile cal il faut impérativement se taire(inceste pilrentscst rigoureuscment irnpossible dansccrtainestàmillesoù la
484 RÉGULATION
DÊS NAISSANCES

cultLrre et la religionprohibentavecvigueul touterelationsexuelle Problème particulier de la prévention chez les jeunes

cn clchorsdu mariage.La craintcd'unc déchéanccsocialc.i,'oilc
Les échecsde la contraceptionsont fr'équents chez les adolcs-
d'r-rnbannissement par la lamille, est Lrnspectresi recloutableque
ccnts.La plcrnièr'craisonticnt à lcul féconditéélcvéc.Une étude
descondr-rites dangercuscs peuventalorsvoir le jour'"qui vont de la
conrparativc dcséchccsclccontraccption chczlcs adultcsct les ado-
tcntatived'auto-avortement au déni dc gfosscsscparfoisprolon-té
jusqLr'àtclr.nc.La confidcntialitédu geste.anesthésiqlre lescentcs[26] montledeux particularilés :
y cornpris.
unc pl'oportiond'échcc clu préscrvatifsi-enificativcment plus
et la priseen char_ee flnancièreen dehorsdc la sécuritésocialcdcs
élevéechezles adolescentes ( 17,8 p. I 00 contreI I,5 p. I 00 chczles
palentssontdésolnraisprévuespar la loi.
adLrltcs) :
[.a loi prévoitdésormaisla possibilitépoul la minculc de choisir'
l'absencekrtale de contraceptionest elle aussi plus fiéqtrente
un adnltc référentqui puissc l'accompagncrdans ccttc période.
chezles adolescentes (9.4p. 100contre3.6 p. 100chezlcs adr"rltes).
ToLrtelbis. l'accompagncment réel et prolèssionnel ne doit pasêtle
Ccs échccs dr-rpréservatil'ne repldscnl,entpas lâ perfbrmancc
négligéet il serrblesouhaitable qu'unc pcrsonncdu scrvicc(psy-
contraceptiVe du pr'ésefvatif (puisqu'ils'agit de fèmlnesdenrandant
chologueou conscillèrcconjugale)el'lèctueen réalitécet accornpa-
unc IVG) rnaismontrcntclrc lc préscrvatifntiliséisolémcntdansun
,snement et ollvre.iivantet aprèsl'IVG, un cspacedc parolcct clc
hllt contraceptil'constitueune méthodeinsr-rflisrmrnent efïicacechcz
rcrconfolt.Ccci pourlait dispcnscrd'avoir à mettredans la conl'i-
lcsjcuncs.Alors que certainsauleLlrs s'attcndaient à r.rne dinrinution
denceun adultcdont on nc sait (ct c'est dil'l-icilede l'explorerclans
clesIVG chezlesjeunesgrâceaux campagnes pour la préventiondes
I'urgence)quelssont sesrapportsavecI'aclolescente,
MST. c'estaLrcontraireuneaugmentation qui apu êtlc mcsulic,par'
e x e r n p l ee n S u i s s eo ù e n 1 9 8 9 ,3 0 p . 1 0 0 d e s a d o l e s c c n t cqsu i
iir,'aienl lecoursà l'intelruptionvolontairede grossesse araientuti-
PRÉVENTION
DE L'IVG liséun préscn'atifcommcsculccontraccption. Dcs prololtirrnssinri-
lailes orrt été obselvéesen Grande-Breta,une fl:ll oùrl'échec du pr'é-
et ses limites
La contraception scrvatil'cstdonnécommc rcsponsablc dc 43 p. 100 dcs lVG. Les
Un clesohstaclesà l'utilisationd'une contraception efficacccst IVG duesà l'échccdu préscrvatifcolnme contraception sontpassées
constitnépar soncoût.en deholsdesobstacles psycholo-uiques évo- aux États-Unis[14] clc l-5p. 100 à 32 p. 100cn quelqr-res années.Il
quésplus haut pour'lesquels une préventions'avèredifïcilc voilc cst bicn sûr dilflcilc dc distin-sucr dansccsétudcslc r'écléchecde la
irrrpossible. car ils illustrenlsoLrvent l'ambiguïtédes fèrnmesfaceà rnéthodccar l'utilisationdu pr'éscrvatif cst souvcntalléguéepal les
ler.rrdésil dc grosscssc. En France.un certainnonrbrede pilules jcuncsconfrontésà unc grosscssc non désiréc.
contracepti\ies sontrcmboufsées à 6-5p. 100 ainsique les exarnens En Allcrnagnc.la propoltion dcs jcnncs qui n'utilisent ar"rcr.rn
complérncntailcs généréspar la survcillanceméclicale de cettethé- rnoycndc contl'accption lors du plcmicr l'apporta baisséen l5 ans
rapeutiqLre. Certlincspilulesr'écentes. Iespilulesdoséesà 20 rnicro- n o t a m r n e ncth e z l e s l l l l e s ( d e 2 9 p . 1 0 0 e n 1 9 8 0à l l p . 1 0 0 c n
grammcs par cxcmplc. nc sont pas rcmboursécs.dutoLrt.alors 1998,sclon un sondagcel'fcctr-ré sur 2 476 adolescents entre l4 et
qu'elles constitilentsouventdes solntionsmédicalesparticulièrc- l7 ans par EMNID. à la dcmandcdc la Ccntralc lédéralepour'
mcnt adaptécsà ccfiainessituationscliniqucs.Lc dispositifintra- l'inlirrrnationsanitaire.publié par le bulletin de l'institut Robclt
utérincst égalcrnentrembourséà 65 p. 100.mais sur la based'un Koch d'épiclérniologie). Pour'68p. 100 des filles et 55 p. 100 dcs
talif firlfàitaile bien inférieur au talif réel. Lcs consultationsmédi- gar'çous. le préservatifestcité commele moyencontraccptifdc pré-
calesde prescriptior-r ou de posepour le stériletsont remboursées dilection.alols que l6 p. 100 desjer-rnes ne prennentclucla pilulc
dansles nrêrnes conditions.Si les mineureset les fèrrnressanscoll- ct quc l 6 p. 100 plcnncntlcs dcux. Néanrroins.la préfér'ence pour'
vcrtulc socialcpcuventobtcnirgratuitementleurs moyenscontra- le préselvatilcèdedu terraincn faveurde la pilr.rlc: clucstionnés sLlr'
ceptifsdans les centlcsde planificationfamiliale,les préservatifs, leursdcrnielsrlpports,,10p. 100des filles e1-52p. 100desgarçons
en revanche.nc sontpas pris en chargepar la Sécuritésociale. ont indiquéavoir utiliséun préservatil', contredestauxrespectifsdt-
La prescriptionrr-rédicalc obligatoirepour l'obtentiond'une con- 73 p. 100 et 6-5p. 100 poul ce qui est de la pilulc. Dc môme. lu
traccptionoralc a été contcstéccn Grande-Bretagne et Ét"t.- contraception devienthabitr-relle lorsquela li'équencedcs rapports
"u*
Unis 1231.Cctte obligationpcut constitnerun obstacleà l'accèsà augmente( I p. 100des filles et 3 p. 100 dcs garçonsn'ont pas uti
la contraception, en pafticLrlier chez lesjcuncs qui craignentl'exa- lisé de contlaceptifslors des derniersrapports).
nren gynécologiqueet n'ont souventpas l'argcnt néccssaire pour Les deur l'acteurs sociologiques qui inlluenccntlc compolternent
paycrlcs horroraircs du médecin.Le manquecl'ordonnancc poul'un contraccptildesjer.rnes sont il lJl :
renouvellement de pilule fi-uureparmi les causcsd'IVG. l'aspectoccasionncldcs rapportsoù 38 p. 100 des filles trr'
La disponibilitédc la contraceptiond'urgence.encorcappcléc prennentaucunecontraception(vs 6 p. 100 cn cas dc partenairc
c o n t r a c e p t i odnu l e n d c m a i n{ N r r r l é r , o i t edt i s p o n i h l e n p h a r m a c i c s t a h l c :)
à la fin dc l'annéc 1998, sansordonnanceet sa glatuité pour lcs - l'inltrrrlation par les parentsdivise par dcux I'absencetlc
jeunesconstituentun pro-erès scnsible.Une lar'-teinl'ormution. ttrut contraception lors du premierrapport(l I p. 100 vs l9 p. 100quantl
pafticulièrement auprèsdesjeunes.doit accompagncr la mise sur le l'infblrnationprovientd'une sourceautre).L'âgc du plcrnierrapp,rlr
marchéde la contraception d'urgcnce.Les examensde labotatorre ir baissécn 10ans L-tconcerne38 p. 100 des filles et 29 p. 100 dc'
cluicontlitionnent I'accèsi\ la contraception ct qui. cn l'absencede ,sarçons cntrc l'1 ct l7 ans.Lii proportiondesjeunesn'ayantpasùu
factcurdc risquc.n'ont pas lait la preuvede leur utilité.constitucnt c l e l a p p o r t sà l T a n s e s t r e s t é ei d e n t i q u c( 3 3 p . 1 0 0 d e s f i l l e s c r
égalernent un liein à l'Lrtilisation de la contraccption oralc.Cepen- '16p. 100dcs garçons).
dant. dans l'état actueldes connaissancr's. cc se-rrrit une erleur de En Francc.l'â-gcrrédian du prenrierrapportsexr.rel est situé:L
clispenser les fènmes du contactmédicalpour l'accèsà la contra- l7 ans poul les filles commc pour les garçons,donnéequi n'a pl'
ceptionol'ale: l'évaluationdesrisquesanamncsticlucs ct lc choix du valié depuis plusieursdécennies(Baromètrcsanté-.ieunes l99l-
type de contraception orale adaptéeà la paticnteconstitucntbcl et 1998.Clomitéflançaisd'Educutionpour'll Santé: interrogésprLr
bicn r.rnedén-rarchc d'ordle médical. s g é sc l el 2 à l 9 a n s .s c o l a r i s éosu n o n .( ) n l
t é l é p h o n c . .l1l 5 . j e u n e â
 I N T E R R U P T I OVNO L O N T A I RD
EE G R O S S E S S E N F R A N C E 485

t l r o i t d c s l c r n n r c ss. o u r c cS E S I ( I N S E E ) I l 1 1 .

| 985 | 987 1989 1990 19 9 1 1992 1993 1994 | 995

I V G à m o i n sd e 1 8 a n s 6 416 5 692 5 729 6 077 6 093 5 731 5 785 5 884 6 447

Total IVG déclarées 173335 .163
162352 090 170 428 172 152 167777 167 921 163 000
I V G / 1 0 0c o n c e p tà m o i n s d e 1 8 a n s 59,7 59,3 61,9 64,0 65.7 66,0 67,6
I V G / 1 0 0c o n c e p le n s e m b l e 18,3 1 7, 4 17,5 18,2 18,4 18,4 19,0
A c c o u c h e m e n t sd e m i n e u r e s 4335 2 549 2 755 2529 2526

palléde leul r,icatltctii"eet seruclle.Les re<sultats

ont étécompirfés nonrbreannncl dc c1écès par avol'tcment[11. l-c nornblc annuel
luccux obtenuspar l'INSE,RMportantsur l2 3c)l élèvcsclecollè-tcs ahsolude clécèspat'IVC oscillc dansles dclnièrcsannécscntr.e[J
ct lvcéesentrc 1988ct 1993).Parmi lesjcuncs scrr-rellclncnt actil's. et l. C--c taux était dc I décèspar'joul dans les annécs1960.2 par
87 p. 100 déclalentavoil utiliséun préservatil'laprcmièr'efiris.En n r o i si j l a v c i l l c c l el a l o i d c 1 9 7 5 .I - c p r o e r ' è s a n i r a i l cd e l ' c n v i -
rcvanchc.le pr'éselvatil a été nettclrcntmoinsutilisélors de la dcr- ronnementdcs IVG est donc c<riclent ct Valiclcles ar-eurnents de
nièrclclationsexuelle(130 p. 100poul lcs grlrçonser 53 p. 100pour s a n t ép u b l i q u cq u i a r a r c n tc < t él r a r r c é sl o t ' sd c l a c l i s c u s s i ocnl el a
lcs l'illes).On peut donc dire quc l'édLrcation poul la santésc lirit loi dc I 97.5.
plincipalernerrt dans lc milieLrlamilial oir peut sc produire un On peutrappclclque l'OMS cstintaiten l99J à 70 (Xl0lc nontble
échansesur lcs règlesde vic (tablear.r .53-VI). annucl dc décèssur la planètcpar contplicationdc l'aroltcrncr.rl
l.,aclasscd'âge situéccntle l8 ct 20 ilns lepr'éscntcl0 ûXl IVG volontailc(350 décèspoLrr'100000 aroltcrnents.l et à 5(X)le tronr-
pal' an cn Flance. alors qr"reles moins de l8 ans rcpr'ésentcnt brc dc décùsaprèsavoltcmcntrnédicalisé l6l. Les risqucscleI'avor-
6 000 IVC par an. ternentdépendentbeaucoupplus cle son stiltutjulidiclLrecluedr.r
De plus, le nombred'enfantsnés cle mùr'csdc l8 ans ct moins niveaudc clér'elopperrcnt éconornique. Lcs lèmrnesclansle ntondc
étaitcn Flanceen l9lJ7de 6 0:13ct dc 6;16pour'lcsntèr'es clentoins sontcloncloin cl'ôtlcé-eales sur'1cplan clcslisqucscpr'cllescncou-
cle l6 ans.Lc nonrhrcde conccptions clrezlcs aclolescentesa baissé. l'cntlors d'un a\'()rtelrent.
mais.quarrdellcs sulviennentinopinément. ces grossesses aboutis- La rroltalitéest d'autantplus faihlc clucle termecst pr'écocc. Lc
\r'nt nl(rin\ \{rU\ùlll il ultC nti\\tneC. l i s q u c p a s s ed c 0 . 2 p o u l 1 0 0 0 0 0 I V G s i l ' a v o r r c r r e nct s t l a i t à
Si 8.5p. 100clesjcuncs utilisentLlnccontlaception (nc serait-ceclrc lnoinsclelJsernairrcs de sestationà 12.I pour'100000 c1r-rancl cclui-
le préscrvatil'isolé) lols dr-rprerrierrapport.on saiten lcvi.rnche peu c i c s t p l a t i q u cà<p l u sd e 2 l s e m a i n c [s. 5 1 .
dc chosessr.ule mainticndansle tcntpsclela pratiqucurntfiieelti\r.. Lcs complications intntécliatcs oltt cu lii ntômcé'"olutionddclois-
Lcs per-rrsclesjenncsau clébutde lcr"rlvie amoureusc concelnent plus santcque cc soicntIespeltil'ationsutérines.lcs hénton'a-uics ou les
la pcrrnanencede la rclation iivcc lcur paltenaircqr,rcles écucils r'éte ntionsparticllesa\1ccor-tsansinlèctionlocorégionalc. On saitclc
coustitués pal la grossessc non désiréeou lcs MST. [-esméthodes les plus cluel'incidcnceultér'icurcdc l'lccouchcrncntprélnaturén'est
plus el'l'icaces ne sontpas bien adaptécs à une activitéseruelleirré pasaugnrcnterc par l'lVG. r-rid'ailleursle lctald de crtn:saneeinn.a-
gr,rlièrect il cst donc difïcilc de plomouvoirchez les jcuncs une rutér'in or-rles avortcr.nents précoccs.L'lVG ne moclifiepas h ltcon-
contraccption fnsscpaniede la vic de tousles.jours.
c1r-ri dité ultér-ieure clcsl'crnrres.Lcs inclicater.rls clc rnolbiditédcvraient
Le nomblcclclcmrresayantleul prcmicl rilppoltsanscontracep cncurc s'irrnéliot'cravec la clifïïsion des méthocL.snrédicar.nen-
tion poun'aitôtre diminuécn fhcilitantla délivrancedc la premièrc tcuseset l'usaecplus lat'-uc clc l'anesthésiclocalelenduc possiblc
contraception oralc et en limitant les circonstances oir unc rtrdon par la dilatationplrarmacolo-riquc que pcrmcttcntles plosta-ulan
nancc médicaleest indispensahlc" tout particulièrernent pour' la dincsnroclerncs.
contraccption post-coïtalc.clontlesjcunessontpcu inlbrrnés.
" Si les progrùsdc la contraccptiou n'ont tonjourspas r'édLrit cle
Lcs.jeunestillcs sulcstirnent lar-qcment certainsrisques.r-n1litrti- taçon si,unificative la fr'équcnce du recoursà l'ar,'ortcr.neirt Volon-
ctrlicl lcs risclr.res
cle stérilitéultériculeou de canccret sont pcLl tailc. si l'arnéliolationde sa prisc cn chargeme<clicale n'u pr\ totu-
ruombreuscs à connaîtrelcs cl'fctspositifs sur lir santédc lir contr.a- lernentthit displ-ilaître quclqr,res cornplicationspalfiris préoccupantcs
ccptionorale.Il v a cloncurrre.jetdc la pilule sur la basede connais- cI gravcs.il n'en appalaîtpas rnoinsaujor.rrcl'hui colnntcun incon-
sanccserlonéeset impr'écises qui accroîtle lisqucde gnrsscssc non testablcplogr'èss.nitaire fl3l.
"
désiréc.cn particirlierpar I'utilisationde ntoyenspcu eiTicaccs de L'avurtcmcntlitit clansdc bonnesconditionssanitailr.s. cc rpti r-rt
contfaception. le cas dans notre pays. pcut être considérécornmeà risqr.rc rnini-
Inuln.
Quantaux corrplicirtions psychologiclues. leur ér,alr-ratiolt cst dil'-
PROBLÈMESTECHNIQUES ficile et lcur variabilitécst extrême.On per-rtclirc toutefbiscluc
l'incidenccdcs corrrplications psychologiqucs rrajelrrcscst tniblc.
Risquesmédicauxde I'avoftement
saufchcz les aclolcsccntes oùrnnc IVG en clébutdc vie sexr,rclle peut
La médicalisation de l'avoltcmenta cntraînéune chute specta constituer r-rncvéritable a-ercssiondont lc l'etentisscnlent récl
culairc clescomplicationset des décès.La mortalitéclel'lVG sur' demeurcrnal connu (bien qLrelargcmentdécrit clansla littérature
l 0 a n s c s t p a s s é ed e 5 à 3 p o u r I m i l l i o n d ' l V G c n t r c l e s a n n é c s psi,chanalvtiqLre) et dépcnddtroitemenr clucontextcfamilial ct dc la
1 9 7 5 - 1 9 8c5t l c s a n n é e s1 9 8 5 - 1 9 9 5L.a F r a n c el a i t p a r t i cd e sp a y s dépendanccal'lèctivcdcs .jeunes.L'angoissedcs lèrrmcs est en
lcs nrier-rx placésà cet égard.L'INED en 1963estin'lait:i332 le généralpluserandeavantl'lVG qu'aprèscclle-ci.l,e risclr.re estplus
486 REGULATION
DES NAISSANCES

grandchcz lcs t'cmmesqui désircntlcur sl'osscssc ct qui nc pcr.rvcnt à r'cnir. si lcs rnédccinsdc ccrtainesinstitutionsqui n'y ont pas
la conserverpour cleslaisonsqui leul sontextér'ieures (célibat.rnau- l'ccoul'sactuellernentv sont incités. [-es expériencesétrangèrcs
vaiscsconditionssocio-économiqnes, etc.).L'isolernentfàrrilial ct ( P a y s - B a sG . lande-Bletagne E.t l t s - U n i s )d é n r , ' u t r e nqt u e l ' l V C
afl-cctil'cst
cloncun facteurag-sravantsur lc plan psycholoriquc.La solrsîncsthésiclocrlc pcLltsc lairc dans cl'cxccllcntcs conditions
maltraitanccà l'occasiondc l'lVG lcr.rfolcclc scntimcntdc culpa- avcc Llncrrolbidité r.noindlc. d'autantqne les nouvellesplosta-tlan-
bilité et peut blesserpsvchologicluenrerrt
clesfènrrnestïauiliséespar dincs pernrr-ttent d'é\'itel totalenrentou en partie le gestedoulou
la pér'iodcdifïicilc cp'ellcs sont cn tlain dc vivrc. Ccci justific reux clcla clilatation ccrvicalc.L'arrcsthésic locrlc néccssite en firit
qu'nu soinparticuliersoit appoltéà la lirrn'ration
desécpripcs rnédi- plus de terrpset cledisponibilitéciela part du rnédecin, une attitudL-
calcsct palan-rédicalcs
clui lcçoivcnt lcs pirticntcs.dcpr.ris
l'irccucil chaleuleusede l'errtoulaseinfirrniel et une prise en conrptedn
jusqu'à la prise cn chargcpl'opl'cnlcnt
te<léphonicluc ditc. Enfin. la contextcpsvcholo-uiqnc. Antant clileqr-rel'anesthésie localc néccs-
balanceavecle risqucévcntr.rel d'un enfantnon clésiréest ligouler.r- site.poul sa bonneréalisation. des équipestrès rnotivées. tant clans
senrentimpossibleet peut laisserla placeà toutesles conjectnres. lcs crplicationscu alront du gcstc.qnc clansl'cxécntiondu -{este
chilurgicalproprcmcntdit.
Considérations techniques sur I'intervention Il faLrtpermett|eiiur fèmmesle choix de lir r1léthode utiliséeaprès
une cxplicalionsur lcs risqucsrcspcctifsdcs cliflér'cntcs méthodes.
Prèsdc 75 p. 100dcs avortcnlcrrts cn Franccsontpl'atiqués avant tout en clonnilntune pr'élérence ii l'anesthésie localequi est rroin'
la huitiène senraine. et on observe.i\ l'intér'ier-rr dc cettecaté-sorie. d a n g e r e u sect m o i n sc o û t e u s c .
une pr'écocité de plus cn plus grandede l'intervcntion.Les IVG à Ar,rtotal.l'évolr.rtion dcs tcchniclues disponiblesa éterplus rapidc
- 5s c r r r r i n csso n tp a s s é cds c 9 p . l ( X )c n 1 9 7 6à 1 9 p . l ( X )c n 1 9 9 1 . q u c l ' é \ ' o l u t i v i t éd c s t c c h n i q u c sc m p l o v é c sL. ' a n c s t h é s i cl o c a l c
grâce,en partie, i'r l'avortemerrlrréclicarnerrteux. On constatede n'cst pirs parvcnr.lcà lhirc rcculcr si-unilicatir"cnrcnt l'ancsthésic
plus qr-reles avu'tementsdes fèmr.nesles plus jer-rnes. du fait de génér'alcct la dil'fusiondcs techniqucsrnédicirlcscst cncoretr'op
I'ignolanccct dc la difiicultédcs dérlarchcs,sc tirnt u urr igr'gt-s- r l l ( r r l e \ llù, ' u t d t l l t , i n c lt' r t : I i n t t i o t t .
tationnellelativementtaldil'.La techniquela plus coulrrnnrentuti-
liséeest l'aspirationsuivic d'un contrôlcclc la vacuitéutérincà la
cLrrettc(83 p. 100 clcsIVG cn 1991 contlc 86 p. 100 cn 1976):
4 7 p . 1 0 0 c l c sI V G s o n t r é a l i s é epsa r a s p i r a t i o n
s e u l ee t 3 7 p . l 0 i ) BIBLIOGRAPHIE
par aspirationsuiviede culeta-se 1161. Sur ces IVG diteschirur_ci-
cales.lcs tlois quartssontlaitcs sousancsthésie ,uénér'ale. I-c risque
l . A u s n N y E . B n u N r . n r r.,1 .C r s s n o N P c t a l . C o n r p l i c z r t i o nds c s a v o r -
de décèspar avortcmcntvalic cn fnit avcc lc typc d'ancsthésicf6l
t e m e n t s p r o v o q u é s .E n c y c l M é d C h i r ' . P a r i s . G y n é c o l o g i e , 1 9 8 9 :
de 0,37 pour l(X)(X)0soLrs anesthésie génér'ale à 0. l5 poLrr100000 / 3 : - 1 7 6 A l ( ) .. 1 .
sousancsthésie locale.Corrpte tenu de l'arnéliorationclestechni- 2 . B t , t , x t t rt-z r . x W . C o n t r ô l e p o s t - l V G d u c l e u x i è r n et r i r n e s l r e: c o r l r -
queset des conditionssanitaircs. lc modc ancsthésiclrt-. qui n'uVail r n c n t t r a v a r l l c rc n s c r n b l cI I r t : 1 2 "J o u r n é c sN a t i o n a l c sd ' E t u t l c ss u r
pasirutrcfbisunc grandcincidcncesur la morbidité.constitneclésor'- l ' A v o r t c r n c n t e t l i l C o n t r a c c p t i o n .A N C - I C . M a l s c i l l c . 6 c t 7 . j u i n
mais un dcs principauxfacteursdu risquerésicluel. 1991.
3 . B l r v o C . L r c o nj o n c t L r r e d é r ' n o g r a p h i q nccn F r a n c c .L ' é r ' o l u t i o nd u
L'avortementméclicameuteux utilisantla milépristoneassociée
r e c o u r s à l ' a v o f t c m e n t c n F r a n c c d c p u i s l c ) 7 6 . P o p L r l a t i o n1. 9 9 5 :
alr misoprostola rcpréscnté13,8p. 100 dcs IVG cn 1990.L'aror'- . l : 7 7 9 - 81 0 .
tcmcntméclicalnentellx est r'éalisable .jusqu'à 7 senrai nesd' anrénor- - 1 .B r , r ' i o C . L c , p o i n t s u r l ' r v o r t c r r e n te n F r â n c e .l l : l 2 ' J o u r n é c '
lhée avec unc bonnc cff icircité.Au clclà.ccttc méthodccst cncol'c N a t i o n a l e st l ' E t u d e s s u r l ' A v o r t e n r e n te t l a C o û t r a c e p t i o n A . NCIC.
utilisablemais clonnelieu à cleséchecsplus fi'équentsnécessitant N'larscillc.6 ct 7.juin 1997.
alorsun gestechilur-ticald'aspiration. Lcs irvantaqcs dc la rnéthodc 5 . B L { \ ' o C . [ - e p o i n t s u r l ' l ' o r t e n r e n t e n F r a n c e .P o p u l a t i o ne t S o c i r t
t é s . 1 9 9 7 : - 1 2 . 5: l - . 1 .
médicamcntcusc sont l'innocuitéplus glandcct l'abscnccdc gcstc
6 . B t . . r v o C l .M o u r i r d ' l v o r t e m e n t . F a c t e u r sp o l i t i q u e se t s o c i a u r . C o l
chirulgical.Les inconvénients sont leprésentés pal un sr-riviplus l o q u c d c 1 ' A I D E , L F .S i n a i a . 3 6 s c p t c r n b r c1 c ) c ) 6 .
délicatpoLrrvérificr l'cfïcacité dc la méthodcct par dcs doulcurs 7 . B t r r r r - r s P . K , r l r r N s r r M . M é t h o d e sc o n t r a c e p t i v e se t a v o r t c n t c n { .
par'lbisirnportantcs jusqu'à l'cxpulsionde l'æuf. néct-ssitunt plr's- D e s p r o g r è si n r ; r o r t l n t sr r a i s c l e sc l u e s t i o n e s n c o r en o n r é s o l u e s .1 l :
que toujor.rls Llntraitementantalgiqueefficace.Les coûtsclesdeur M J S a u r c l - C u h i z o l l c s .B B l o n c l e l . L a s a n t é c l c s f i r n r r c s . P u r i s .
F l u n r n u r i o n M é d c c i n c - S c i c n c c s I. 9 9 6 .
rnéthoclcs sont équivalcnts.Lcs vcntcsdc rniléplistoncpcl'urcttcnt
l l . C r s n n o r P . A r o l t c m c n t m é d i c a l i s ép a l a s p i l a t i o n . j u s q u ' àl 2 s e n l t i -
de penserquc cc chil'li'cn aLlgmcnté dansles annécssuirrrnte'puis-
nes d'rnrénon'hée. fu : P Ceshron. [-'intenuption clc -elrossessc
que le laboratoirea fiiit état cl'uneventeannucllede '10000 boîtcs d e p u i s l a l o i V e i l . B i l a n e t p e r s p e c t i v e sP. a r i s . F l a m m a r i o n M é d c
en 1994. Lcs analysesstatistiques laisscntpcnserquc bcaucoup c i n e - S c i e n c e s1. 9 9 7 .
d'établissements nc laisscnt pas le choix aux patientesde la 9 . D , r n n o c H P o n n r , s t J . E p i d c r n i o l o g y o f L r n i n t c n c l cpdr c g n a n c y r n t l
méthodcLrtilisécpour I'IVG, mômc lorsquelc contexternédical c o ù l r a c e p t i v eu s c . A m . l O b s t c t C y ' n e c o l . 1 9 9 1 ' . 1 7 0 : 1 . 1 8 5l : l t i 9 .
1 0 . G t r r , s N { . L o r s q u ' u n c r d o l c s c c n t c d c v i c n t L r n em è r e p o t e n t i e l [ - . . .
permettrailce choix.
L I n e r l i n e u r e c n c l c n i a n c l ct l ' l V C : l ' a u t o r i s a t i o n p a r c n t a l c c t s c '
L'évolution actuelleest plutôt f'avorablcpuiscluclc rccouls à
b o u l c v e r s c r r c n t ss u r l c s v s t è n r cf a n r i l i a l . P a r o l c sd c p r o l ' c s s i o n n e l :
l ' a n c s t h é s igeé n é r a l e s t p a s s éd e 7 0 p . 1 0 0 c n 7 6 à 5 2 p . 1 0 0 c n / r i : l f ' J o u r n é e s N a t i o n a l e sc l ' H t u d e ss u r l ' A v u l e m e n t e t l a C o n t n r
1997.ct quc l'ancsthésie localccst cllc passéedc -l p. 100en 1976 c c p t i o n . A N C I C . N l a r s c i l l c .6 c t 7 . j u i n 1 9 9 7 .
à 26 p. 100en 1997.Quant i\ l'avortenrentrnédicanrenteux, il était 1 l . G n r t - t r H s M . C l o n t r i l c e p t i v ep r a c t i c c s a n c l c o n t r a c e p t i v ef a i l u r .
d e 1 . 1p . 1 0 0e n l 9 9 l c t d c 2 2 p . 1 0 0e n 1 9 9 7 C . c c h i l ' l r ep e L rêt t l e a r r o n - q\ \ ' ( ) m e n r e q u e s t i n - qt e r n r i n a t i o no l ' p t e g n u n c l , .B r i t J F a n
P l a n .1 9 9 0 : / 6 : l 6 - 1 8 .
considérécomme faible puisque87 p. 100 des IVG se font avant
l 2 . C L t c ; r o N N . L c s i n t c r m p t i o n s d c s r o s s e s s cc n F r a n c c d c 1 9 8 0 : .
l0 semainescl'arnénorrhéc et .10p. 100 avant 7 scnraines. L'IVG l 9 t j 9 . S o l i d a r i t és r n t é . É t u c l e ss l a t i s t i q u e s .1 9 9 2 : 1 .
rnédicamcntcusc qui ne néccssitc pasdc lit d'hôpitalni dc bloc opé- 1 3 . f l , r s s o t r D . L c s c o n c l i t i o n s d c l ' i n t c r n r p t i o n c l e , g r o s s e s s ec r :
ratoiredelrait pouvoir'éviterdesIVG chirurgicales dansles annécs F f r n c e . C o n t r a c e p t .F e n i l S e x . 1 9 9 7 I 2 - 5: 9 l - 5 - 9 2 0 .
 I N T E R R U P T I OVNO L O N T A I RD
1 4 .H r x s H r u S K . K o s r K . . À b o r r i o np a t i e n t si n 1 9 9 . 1 - 1 9 9 5C: h a r a c t e -
r i s t i c s a n c lc o n t r a c e p t i \ eu s c . F a n t i l y P l a n n i n g P e r s p c c t i v c s .1 9 9 ( rI
2 8 : l . l 0 - l - 1 7 .1 5 f i .
1 5 . H r N s H . r u S K . l n c l u c c t l L h o r t r o n : a r . l ' o r l dr e v i c u ' . F a n r i l v p l a n n i n g
P e l s p e c t i l c s . 1 9 9 0 :l - ? .
1 6 . K q v t N s r u M . C n o s l M . L e s i n t e r n l p t i o n sv o l o n t a i r e sd e s r o s s e s s e :
c l c sc a r a c t é r i s t r q u se tsa b l c s S . o l i d a r i t éS a n t é .1 9 9 7 : 2 : 8 5 - 9 5 .
1 7 . K r l r r x s r < r N l . ( l n o s r M . L e s i n t c r r u p t i o n sl o l o n t a i r c s d e l a , g r o s -
s e s s c . .G l v n e c o lO b s t e tB i o l R e p r o d . l 9 9 l 2 0 : 7 6 1 - 1 i 3 .
1 8 . L e r c c o u r s à l a c o n t r a c c p t i o ns e d é r , e l o p p cc h e z l c s j e u n c s A l l e -
r n a n d s .E p i d e . r l i o k r g i s c h etss u l l e t i n . 1 9 9 8 : 4 1 : 2 8 c ) - 1 9 0 .
1 9 . L E l t p l n l B . P o u r q r . r ch l o i p r o t è g cI ' i n t i m e . f u : l 2 . J o r , r r n é eNs a t i o -
n a l c s d ' E t u c l c ss u l ' l ' A v o t ' t e m e n tc t h C o n t m c e p t i o n .A N C t C . M a r -
s c i l l e . 6e t 7 . j u i n1 9 9 7 .
2 0 . L p n r o o x H . T o r , r . r v o x L . L a l i n c l c sn l i s s a n c c sn o n d é s i r . é e s/.l :
D o n n é c s s o c i a l e s .P a r i s .I N S E E . 1 9 9 0 : 2 9 3 - 2 9 6 .
EE G R O S S E S S E N F R A N C E 487
2 1 . T o r r - r , r r c x L . L r n r r > o NH . M r î t r i s c d e l a i é c o n d i t é c t a p p a r t c n a n c e
s o c i a l e: c o t r t n t c c p t i o n .- l l r o s s c s s eus c c i d e r r t c l l c se t u v o r l e n t c n t s .
P o p u l a t i o n l. 9 9 l : / : l - - 1 6 .
2 1 . T o l r l l r o ' i L . L r , r < r r r o l H . V i n - r : t a n n é e s c l c c o l r t r . u c c p t i u nc n
F r a n c e: I 9 6 8 - | t ) l 3 i . iP. o p u l a t i o n . 1 9 9 2 : 1 7 : i - 1 6 .
2 3 . T n r s s r - . rJ. . S r r . u . r n r F . P o r r s N 4 . S h o L l l c ol r a l c o n f n r c c p l i t e s b c
l u r a i l a b l c . " r ' i i h o u tl t l e s c r i p r i o nl A n l . l P u h l i c H e a l t h . l t ) 9 3 : , t - l :
1 0 9 - 11- 0 9 9 .
2 4 . L J z . r NN , l .L a p r é v e n t i o n e t l a p r i s e e n c h a r g e d e s s r o s s c s s e sc l e s
a d o l e s c c n t c s .R a p p o r t a u D i t ' e c t e u r G é n é r a l c l c I a S a n t é . A v r i l
I998.
15. Wr,srolr C[]. Contraccptivepitths to'"vardthe tecluctionof unintentccl
p f e g n r n c ) 'a n c la b o r t i o n .F a t n i l v P l a n n i n gP e r s p c c t i r . e sI .9 8 8 : . ? 0 .
2 6 . Z L r r , r r n r - rN 4 N , {S. c u r r r o r N . L ' é c h e c c o n r r a c e p t i fc h e z 7 1 0 a d o l c s
c e n t e sd c m a n ( l a n tu n e i n t ù f l ' L t p t i ncnl cg r o s s e s s cV. é d e t H v g . 1 9 9 2 ;
.t(i:1177-lllt.l.
Chapitre
54

féminine
Iisation
Stéri
etP L)PES
M,B)UDINEAU

INTRODUCTION 1371.Lc pourcentirgc dc couplesen âgc de procr'éer utilisantla sté

rilisation tubairc comme ntéthode contl'accptiveévolue entle
La stt<rilisation lélrinine est un plocécléchirr.rlgical utilisé pour 5 p . 1 0 0a u P a y s - B i rcst j u s q u ' à3 l p . 1 0 0a u C a n a d al .e sÉ t a t s - U n i s
nlcttlc un telnrc ù la capacitéclept'oct'éation de la l'crr-rrr-rc. R. Palrner é t a n tà 2 2 p . 1 0 0c t l ' A u s t l a l i eà 2 8 p . 1 0 0 .
déllnissaitla stér'ilisntion comme la supplession délibér'ée et rél'lé- Unc étuderéalisécpar le Collègedcs gynécolo-ur-res obstétricicns
chie dc la técondité.sans atteinclfed'autlc firnction sexucllcott I'r'ançais [8] retrouvaitun nombLedc 30 (X)0stérilisations tubaircs
endocrinc.Cettestérilisation férnininedoit ôtle considérée comme el'l'cctuées en Francepar an.dont 75 p. 100dansun but contraccptif.
pcrmanentcct déflnitive.Ellc nc rnodifieen aucttncas l'état hor-
nrorralcle la patienteet s'opposcpar définitionà la castlation.Il
s'agit à l'heulc actuellecle la uéthodc de contraccptionla plus INDICATIONS
répancluedans le rttonclc.
En cftct. sur lcs 202 millions de stérilisationr'éalisées clirnslc ll y a. à l'her-rre clcuxtypesd'indications.
actr.rellc.
n r o n c i c1. 6 3 m i l l i o n sd o n t l 6 l m i l l i o n sd a n s l e s p a y s e n v o i c d c
clévcloppernent conccrnent clesfèrrntes.Cc chiftre devrait.lttcindrc Indications pour motifs médicaux
lcs2 I 0 rnillionsd'ici 200-5l7 l. Paraillculs.il cstà notcrdcsdcmancles
Lcs indicationsmédicalessontalcnaturesdiverses.
de cléstérilisation tubaircplus importantesdanslcs pays industria-
. lndication rnéclicalcliéc à un état patholo-uiquegrave pouvanl
lisés.du lnit dc l'augrlentationclcsdivorceset dcs fàrlillcs recorn-
pulmonaire,rnétaboliqr-rc.
ôtlt-carcliaqr-rc. psychian'iqueou génétiqr.rc
posécs.De plr.rs.dcs rlodiflcationslégislativcsirnporlantes(Loi
. lnclicationchirur'-gicale
: traitcmentd'r.rnpnrlirpsus.
dc gross.-.
n'2001--588 d u ' 1 j u i l l c t 2 0 0 1 ) .r e l a t i v e s: i l a c o n t r a c c p t i opne r ' -
scscxtra-utérines répétécs. traitementd'un cancer.
rncttcnttlésolrnaisla stérilisationtr,rbaileà titrc contlaceptil'.ll
. À bt,t contlrceptif: les indicationsntédicalespeLrventêtf.
devlaitckrncêtle néccssairc dc bien poserles indicationsde la sté-
d'originc obstétricale (risquedc ruptureutérine.césaricnncs itét'l
rilisationtubaireafin d'éviter une généralisation abusivede ccttc
tiveset prévcntionde grossesse à hautlisque)ou d'oliginc -u1-néctr
pratiqueet un risquede demancle dc lcpcrméabilisation ultér'icurc.
lo-tique.r'elativesà unc contre-inclication aux contraceplifso|aLrr
Nous envisagcrons successivcmcnt la stérilisation tubairc1érlinine
ct/ou uLrxdispositifsintla-r-rtérins.
dans le rnondcainsi que les dillércntcsindicationstcchniqucset
conséqucnccs de cettc stér'ilisation térninine.
Contraception
Il s'agit dc l'indicationla plus importante.que ce soit cn Frane.
ÉproÉurolocre . c t t ci n c l i c a t i o snu p p o s ed e sp r ' é r ' e q ucros r t t n t .
o u d a n sl e r n o n d c C
il a été rnentionnédans lc guide de bonnc platique pr'opr'scp.rl
environ7(X)(Xn stér'ilisations
Actr.rellcrrrcnt féminincssontel'lèc- lc Conseilde l'Oldrc dcs médecinset lcs tlifférentes sociétéssarun
tuécsanx États-Unisct à pcu près ll millions clclèmnresentrc l5 tes. en palticulicr le Collège nationaldes gynécologucsobstétlr
tubairepourconttltccptton
ct 4,1arrsont bénéficiéd'une stér'ilisation ciensfrançais.Ia SFAR. l'Académieclenrédecincct la Fédératrrrr
 S T E R I L J S A T I O N F É M I N I N E4 8 9

nationalcclescollùge.sclc rrnécolo-uierrédicalc.Ccs guides clc cælloscoplcpeuvcntêtrc appliqLrées. Cettc techniqueaugmentela

bonnepratiquerappellcnlquc la stér.ilisation nc peut êtrc pratiquée morbiditénrincurect ntajcur.e pal.rilpportà la rlinilaparotomicet à
que dansun caciledéontologique précisavcc un motif tr.èssérieux la cttlioscopiell:ll. Les accidcntsclccetteméthodesont.commela
d'orclrcméclicalou contl'aceptil'avec obli-eation
clccjéflnirce motif. chirurgievaginalc.les plaiesvésicalcsou rectalcs.nraisellcs sont
La loi clu 4 juillet 200I a changécetrcsituarionpuisqu'clleoflre, l a r e s .I - e r i s q u es c p t i q u ce s t é v a l u éà 1 , 52 . 5 p . 1 0 0 . C e t t c v o i c
seloncertaincsconditions.la possibilitéde réaliser.cet acteclansun d'abold ne sernblepas recommandéeI l,ll et est actLlcllement
but contt'rceptil'(voir irt.fru).
Bien entendu.la méthodeclc stérilisa- délaisséc au plofit dc la cæiioscopie.
tion choisic ptr lc rrédccin doit avoir-Ic moins cl'cflèt iatr.o-sène
possiblccornptctenu de l'état de santédc la paticntect penrettl.c
Voie cælioscopique
évcntuellcment une intcrventionr-éparatrice.
La cttlioscopiecst à l'heurc lctucllc la voie d'aborclclela stéri_
lisationtubairela plus utilisécen France.Elle a été développécà
TECHNIQUE partir des anrrécs1960ct a bénéficiéde nombrcuxpro-erès techni_
clucsdepuisccttedatc.Lcs avanta_oes dc la cælioscopre sonrnorn_
Depuisla prcmièredescriptionde la stérilisation bleux (techniqucbien maîtrisée.dc r.éalisation rapidc. avcc unc
tr,rbair.e réalisée
en 1890 par Lcn-rlen lors d'une césarienne.de multiples voies quasi-absencc de cicatricc,unehospitalisation de courtedur.éc.inié-
d'ahorclpuis de multiplcstechniqucsont été miscsau point et sont lieure à :18her-rrcs. et un taux d'échccidentiqucaux autresmétho_
torùoursactuellemcnt dcs).Les principale s techniques de la ctrlioscopiesontclcspr.océclés
en ér'olution.Il existecleuxpossibilitéspour
r'éalisclr.rneli-uaturetr"rbairc: : r ' i l r r t é e l r n r q r r:u, '.i.l é l c t . l l i q u c r .
la ligatr.rle efTcctuéc en post-parlumimmécliatciu ll_iitdc l.aug_
Méthodes électriques
mentattondu volumc utérinet dc la facilitéd'accédcraux trompcs:
la ligaturetubairedite d'interr.'alle. où celle-ciest Iaite lorsque Ellcs pcuvent êtres réaliséespar coa_uulation monopolaireou
la lènrrncn'a pas été r'écemment cnceinteou tiu moins 6 scmaincs bipolailc.
aprèsI'accouchemcnt. . La coagulation monopolaire, re<aliséc le plus souverrtavec la
A l ' h e u l ca c t n c l l el.a v o i e l a p l u su t i l i s é ee s tl a c û r l i o s c o p i el c; s pincc de Palmer.cst unc techniquerapidect efïlcace.avecun taux
méthodespal r oie hystér'oscopique sonten développemenr er l.eprc_ d'échccà l0 ansdc 7.5 pour I 000 Ij7l. Ccpendanr, il s'aeit cl.unc
sententpeut-Ôtre l'avcnir. techniquepolrvantavoir des cornplications (cas clc brûluresviscé_
ralcsaccidentcllcs avcc péritoniteprovoquéepar.lanécroscsecon_
claile dc l'anse brûlée).Pal aillcr"rls, la coagulationmonopolaire
VOIED'ABORD
entraînedcs lésionslocalesétcndues. rendantla possibilitéclcreper_
Laparotomie méahiIisation plus clifficilcet aléatoire
.
. La coagulation bipolaire est une méthoclcsûrc pr.risqu'ellc
Il s'a-qitdc la prcmièrer,oiecl'abordutilisécpour la stér.ilisation
climinucles lisqucs de l'électr.ocoagtrlation ; cependantil s.agit
tubairc. De nontbrcusesméthodesde scctionsou cl'occlusiorrs
d'une techniqueayant unc efticacité moindre puisquc le taux
tubaircsont éréclécfites.
cl'échccest évaluéà 2.-5p. l(n l37l ; une étuderécenteclepeterson
Nous pouvonscitcl cellcsde Madelcner,cl'Ir.ving.cl'Uchicla. de montrequ'il faud|aitcoagulcr.au moinsen troisendroitsles tromDes
Parklandou de Pommclov.Toutesces méthodcssc bascntsur la
pour obtcnirun taux d'efllcacitéà 3.2 noLrrI 00i1.
ligatured'une scctioutubaircplus ou moins importante.rcnclantla
révcrsibilitépalfbis aléatoire.Dans un prcmiertcrnps.il s'agissait Méthodes mécaniques
ci'unelapaloturricntédianesous-ornbilicale on d'une incisitrntrans_
De nombreuses tcchniquesdc clips ont été développécs. ics plus
versale.Lc dér'eloppenrcnt de la minilaparotomic pour la rnéthotlc
connlresétantl'asrafe ou lc clip de Ulka-Clémenset lcs clips cle
de Pommeroya condr-rit à l'avènementclela techniquela plus uti_
Filshics.L'a-srafèou le clip dc Ulka-Clémcnsest formé clc cleux
liséecntre toutcs.Ellc est tuujoursla ter.hniqLre tlt choix dansles
mâchoilcsen plastiqire. porteuscsde ,l dentsà la face sLrpéricr-rre et
paysen voie de développelncnt, du iait dc sa simplicitécl'cxécution
iniérieurc. opposéesles unes aux alltres.Les clcnts des deux
et dc la possibilitc<de la réaliscrsollsancsthésie localc.
rnâchoiress'entboîtent.pennettantr-rneobturationde la trornpe
La tcchniqucde Madelener.est une li-taturcsintpleavcc sectron
apr'èsferrneturcI I 91.Toutetois.il cst néccssairc d'utiliserun appli_
tubaire.La trontpeest sectionnée au nivcaudc l'isthrneentreclcux
cateuraVecle clip qLriva permcttreI'obturationdc la trornpe. En cc
ligaturcs avec soit un accolenrcntclcs der-rxportir.rr.ts terrninales qui conccrneles incidcnts.poirr le clip dc Ulka. on a rapportédcs
selon la tcchniclucde RoLrchi,soit un cnlbr.rissclrent du mor-enon lésionstlaumaticlues clc la tr-ontpeet du rnésosalpinx. sansnécessi_
proximaldansle nrésosalpinx suivantla techniclr-re cJ'lr.r.,ing.
Enfin ter la nriscen placed'un clip supplérncntaire. En cc qur concerne
la techniqueclc Pommemy consistcen une li-eaturctubaire au
le clip de Filshics.il s'agit d'un clip à basede titaniurnsiliconc.se
nivcau dc l'isthme.r'éalisantunc ansc tubaireet une sectionclcs
mcttant é-galcntent avec un applicatcur,pefmcttrnt d'occlure la
cleuxpiedsde l'anse.Il s'a-eitclela méthodela plus connuc.
lun-rièretr-rbairc.La posedc cesclips cst identiqLle. Elle doit sc fairc
au nil'eauclela partieprorimalc de la trompe.ij cnviron I cm clcs
Voie vaginale
corncs.Il faut s'assnrcrque la trompeest entièl.ernent clansle clip
La voie vaginalea été développéeal.ind'éviter l'incision abclo_ cn faisantbontherla partic inféricur-e du clip clansle rnésosalpinx.
minalc et ses difïércntescomplications.Elle cloitêtre réaliséepar afin qr.rela lurlière tubairesoit totalentcr.rt écrasée. Bicn entendu.il
colpotonriepostél'icureavecouverturedu cul-cle-sac cleDouglascl fnut répétcrce gcstesur chaquetK)mpe.
extériorisation
dcs annexes. Lcs techniquesdc cælioscopicpar voie D'antres tcchrricluesclc ti'pc ntécaniqueont été clévclr-rppées. Il
vaginaleont étéégalementdévcloppées:il s'agitde la culcloscopie s'asit dc la méthodccleposed'anneauxde siliconcde yoon. tech_
déclitc par Welletï, techniquc exceptionnellemenr utilisée en niquc invcntéepar Yoon à Baltimore en l9j2 et introcluitcerr
Frrnce. Les dillérentcstechniquesutiliséescn laparotomieou en Flanccen 1975par Ar-rdcbert [19]. Il ne s'aeitplus d'nne occlusion
490 R E G U L A T I OD
NE S N A I S S A N C E S

mécaniqllepar clips.maispar un anncattde pctitetaillc cn siliconc. la Iibrose.entraînant ainsil'occlusittntubailcdansles trois mois.Lc

qui es1placésur unc petitebottcleau nivcaude la trompe.Conrparé dispositil'utiliséest Lrnimplant de .1cm. collstituéde trois élénrcnts:
aux clips. il détruitut.tcportiontubairelégèrcmenlplus longue.La des spiresextéricuresinertcsen acicr inoxydable.des spircsintérieu-
techniquecleposcnéccssitcttn applicateurqui va prendlcl'isthnle res dynamiques en Nrtinol (alliagedc nickel et dc titanium)ct clcs
à t-nviron3 crr de la cotne.avecpréhension
cateur.ct l'anncauest pottssé.
dansle canalde l'appli-
entraînantun étlanglernent dc l'anse
llblcs en téréphthalate de polyéthylènc.Les spircsintérieut'cs
céesdansun cathétcrprotectcuret flxécs à un -tr-ridc
sontpla-
métalliquepout'
I
I
tubaire.La limite dc cettetechniqueest le calibredc lir trompe.Pal' la misc en placc dansla trompe.Après reh'aitdu cathéte|protcctcllr.
aillcurs,lc riscluedc cettetechniqueest souvcnthémorragique. dtt les spircsextéricure s permcttentd'ancrcrle dispositifdansla txrmpe.
fait dc la sectionde la trompe.Ccttc hémolragicpeut êtrc traitée et lcs flbles tirnlerrt le principeactifqlri provoqueune llblose tubaire.
soit par coagulation, soit par nrisecn placecl'unnouvelanncatt.Les La tcchniquenéccssite un hystéroscopc disposantde troiscenrux
douleuïspcuventôtrc plus ll'équcntes dansccttetechniquc.dr.rIait (5 rnrnclecliamètrc extéricul').La cavitétrtérinccst distenducpar du
qLrelc pér'itoincdu rnésosalpinx est attiré,ce qui cnlr'aîne
dcs clou- sérunrphysiologiqucsotts ttne'pt'essionlllL)venncde 50 rnrnHg.
lculs pelvienncstetrporairespoLrvant dr-rrer2;1à:lli heurcs.Il s'agit L'ancsthésie localcselait par injectionlatérocervicale de xylocaÏnc
cLrncdc tcchniqucssirnples,fiableset cfiicaces. à 2 p. 100cn:1quadrnnts. L'intcrventittncommenccpat tttleinspee-
tion cle la cavitéutér'inect visualisationdes ostiatubaircs.Le clis-
Voie transcervicale positif cst alors introdlritdans le canal opératcttrpuis à travcrs
Cettctcchniqucest en plcin développclnent sttt'
avcc l'appat'itittn l'ostiurntubairedansla portirtnisthrno-intcrsticielle dc la trompe.
le nrarchédes irnplants pouvantêtre posés sous contrôlehystérosco- Lorsquelc guide métalliqueest retifé. lcs spiressc tlxent dans la
prqUC ( t s s \ u I c) . trompe.En quelqucsmois. uttc fibrosecntraînela sténosetubairc.
La plemièretentativede stér'ilisation pal voie transccrvicalea été Les plcrnièr'es étudcsréalisir-sltrx Etats-Unisnlontl'entune c.xccl-
r'éalisée en l8.l1ipiil Froriepqr-rise servaitdu nilriitcd'argent.Erl Icnteefl'icacité. Pal contte,il laut considér'cr cetletcchniquecollllllc
tlansccrvical.dcnr rnéthodes ont été déclites.soit par hystérosco- ilrér,crsible. La laisabilitédc cettetcchnicpre estbonneet le nombre
pic. soit pal rnéthoclc aveuglc.En ef-fet.l'cxtrénritéploximaledt- la d'échccsa été dansnotle séric de 3 sur les 25 prcnrielscas Ll9l.
tronrpedc Fallopccst visiblc ct accessiblc ct cics
par hystétosct'rpie ToLltcsles techniqueshystéroscopiques semblcntpromcttcuses :
tcchniquesd'obtr.rration tubaircont été dévcloppécs. Depuis ccttc cependant. ellesdcniandent unc grandc expériencc de l'hystérosco
datc.de nornhrcuses ont été imaginées.
tcchniqr.res Lcs avantages dc pie et la réversibilitén'est pas toujoulspossiblc.
ccs tcchniqircs tienncntà leut'réalisatictnpar voie naturclle.
c'est-à-
M éth od e s tran scerv i c al es aveugles
clile sansincrsionabdominalc.Ces techniquespctlvenlêtle égale-
mcnt réalist<cs en antbulntoirc.voire sotls anesthésie locale. Lcs Une ser,rlc en développcment.
cst actLrcllcment il s'agitde l'inser'-
contrc-indications de l'hystércscopiesont.bicn entendu.à respectct' tion dc Pelets dc quinacrinc
dans Ia ctrvité La techniquccst
r-rtérinc.
(inlèctions.hclnrort'agies, grossesses). simpleet idcntiqueà la rrise en placed'un dispositifintra-utérin:
c'cst la ririsonpour laquelleccttc méthodccst très r.rtiliséedansles
Hystéroscopie En el't'ct,on obticnt cles taur
pays en voic de dér'cloppemcnt.
La prcmièr'elirnite de la tcchniqr.rc cst la visualisationdcs ostia
d'obturationstubaircsallantdc 9'1à 96 p. I 00 ct les tattx d'échccs
tuhailes.L'ahorcl dc ces ostia peut ôtrc difÏcilc. voire impossible. sur un suivi cledeux ans
ont étérappoltésà 1.88p. 100 de grosscsse
techniclues
Dif-tér'entcs souscontrôlede la vue ont été essayécs. La
apr'èsla mise en place1371.
prcrrrièrecst la coagulationclesostiatubaircspar l'applicationd'un
coul'autd'électrocoagulation ou d'un faisceaulaser sur la partie
intramuralcde la tronrpe (Djami). Cette tcchniques'avèreinel'fi-
caceet pcut occasionner dcs brûluresintrapéritonéalcs. er Écnecs
EFFTCACTTÉ
La techniquccleBcaucharnp intratubairede sélastiqr-reconsrsteà
injectclun bouchonde sélasticlue ou dc caotttchouc siliconequi par' Colnlnele rappclleAr.rclcbert I ll. aucuneméthodede stérilisatiorl
la suitcva dulcir.Cettetcchniquea étédécritepour lii plemièr'eliris témininc n'a nrontré jusqu'alors une elÏicacitécornplètc.Le tattr
en 1965 par Lmiihorn [9]. Elle scmbleavoir une bonnc réversi- d'échecscourammenténoncésc situeentt'c2 et 5 poLrrmille ['1.3l I.
bilité. Cepcnclant. I'occlusionbilatéralen'a été obtenucque dans Cependantles étudcsaméricaines. en partictlliercellc de Perter\()rr
135p. 100 des cas. Les plincipalescornplications sont les pcrfirra- 1251.montrcntdes taux d'échecsà l0 ans dc 18.5pt'rulI 000 poLrr
tions utérincset les dottleurspelvienneschroniquesf l 9l. tontes lcs méthodescombinécs.Les dil'fércntstitLIxd'e<chccs 'e
r ' é p r l t i : r c t dt lc l a n t u n i c r c: u i i u n t c:
Technique du P-Block
salpingcctorrie particlleen post-partumct coagulationunil.ri'
Il s'agitd'un bouchond'hydrogclqui sedilatcapr'ès réhydratation.
lairc : 7.5 poLrr1 000 :
lorsqu'ila été introduit dans la trompe. Ccpendant. sa niiseen placc
iinncande Yoon : 17,7pour 1 000:
all movcu d'un hystéroscopc scmbledc réalisationdifÏlcile. La r'ér'cr
salpingcctomie paltielled'intcrvalle:20.1 pour I 000;
sibilitéparaîté-talement particlle.d'autantplusqu'il n'y a jamaiscu - coa-enlation bipolaire: 2,1,11 poLrrI (XX):
dc grossessc au clelàdc troisanssi Ic P-Blockestrcstéen placc[19]. - c l i p s : 3 6 . 5p o u r 1 0 0 0 .
On peut aussipratiquetl'injection in situ dc MCA 1méthyl-2-
L'cfficacitédu clip de Ulkir cst évaluécà 3,65p. 100 l28l rlr,r'
cyano-irclylate) : il s'agitd'unc colle qui peutôtreplacécsottscontrôlc
vir de 7.1 pour I 000 à l0 ans à 78 pour I 000 à 5 ans [25]. Qtrrir
visucl ou à I'aveugle.Toutefbis,c'cst une techniqtledont la rér"cr-
aux clips de Filshics.l'étLrdcc1cRiour ct Yuzpe l29l (sur un t'cet.
sibilitédoit ôtreconsidérée commc nttlle.
d e l - 5 a n s ) r a p p o r t cu n é c h c cà 0 . 2 7 p . 1 0 0 p o u t ' d c sp r o c é d u r . '
I ecnnnue tssure" d'intervallcct 0.9 p. 100 dansle post-pal'tul1l. Riou et al. ont ll1'
La techniquedu systèmeEssurc"'est une tcchniqueréccnte.en polté l'abscncede glossesse sur uneétttdedc 7 anschez500 patier
coursd'évaluation:il s'a-qit
d'introduirc. au niveaudesostiatubaires. t c s 1 3 0 1C . ' c s t p o u r c c l a q u ' a r .C r a n a d a ,8 , 5p . 1 0 0 d e s p a t i c n t . '
un implantmétalliquc.atin qu'il soit coloniséau niveatttubairepal cle bénél'icicn d te l a t c c h n i q u d e L rc l i p c l eF i l s h i e sE. n c e q u i c o n L c r r .
 S T E R I L I S A T I OFNE M I N I N E 491

lc clip de Filshics.pcu tlc corlplicationsont été décrites.r-nais .jcunes(rnoinscleJ0 ans).chezlcsqr.relles lc tar-rx

dc rcgl.ets
cst le plus
l ' o u v c L t u r sc p o n t i u t Lc<l 'cL r nc l i p d e F i l s h i e s[ 1 6 . 3 . 1 1e t d c s m i s r a - irnportant et sur l'impol'tanceclel'inlirrmationclaireet loylle du cou-
tions clectips l2-11ont été rapporrées. Lc taux de srossesse cxtril- plc sul la stérilisationct de scsconséclucnccs. Lc clélaidc r.éllerion
u t é r i n e( C E U ) d a n sI ' é t u c l de c P c t c r s o n [ 2 6 ] a é t éé v r L l u é : ulr0. r n s de I à rl mois senthlcleconnuconlrreun clélirilaisonnable.
à 7,3 pour'| 000 pour tourcslùs rnéthodes cornhinées. La pr.oportion
clcGE,Uest tlois iiris plus irnportirnte danslcs:l à l0 iins aprèssté- Cancers
lilisation que clarrslcs trois plernièrcsannées[26]. Ccs dil'férents
La stér'ilisation tr-rbairc n'a aucuncintlucncesur.lc r.isqucdc can-
échecsont t<téanalvse<s ct oltt pcrrnisd'idcntifier.qLlatrelactellrs
ccr de l'endontètre!51 ou dc cancerdn scin l2]. En r.evanche. lcs
in{'lr-rençant le taur cl'échecs[ttl : il s'a-uitde la méthodcdc stérili-
étudesr'écentcs lrontfent un lisquc rnninsrntfoltlrntdc citnccrcle
sation.de l'â_gc clela patiente.dc saraccet du centrcclestérilisation.
l ' o v a i r c a p r è ss t é r i l i s a t i o tnu b a i l e [ 6 . 3 8 , 1 l ] . U n a r r t e u r[ 2 1 ]
Lc taux d'échccpoul lcs rnneauxdc Yoon a été retror-rvé clansdil'- rctl'ouveunc blisseclncancelde l'ovlile chcz les fèntmesportcuses
térentesétudcs.de 17.7pour 1 000 t3til à 33 pour.1000 [2tt].
dc la mutation BRCA I et avant bénéficiéed'unc srérilisation
tr.rbailc. allarrt.jusqr-r'à préconisclune ligatrrletubairesyste<rraticluc
poul'ces paticntesà r'isque.
CONSÉQUENCES
DE LA STÉRILISATION

physiques
Conséquences
nÉvensrelLlrÉ
On I lccuséla stér'ilisation tubailcd'êtrclcsponsablc clel'appar.i-
tion scconclailcdc tfoublcs .eynécoloriqucsappeléssvndr.orncde Selon Ner.vton1221.la clcnnndedc déstér'ilisation va cle unc
post-stélilisation [:1].Ccstt'oublcs étlientsurtoutdestrouhlesdu cycle tclnrncsul I 000 pour lc por,rfcentasL- le plus lnihleà unc lènrrrcsur
ar.'ectnénométlon'a-sics et cl1'sménorlhécs. Les étudcsr'éccntt-s127. l 0 p o u l l c p l u sé l c r é .L e s p l i n c i p l l c sl a i s o n sd e c c t t cd e n r a r r csl o
ent
3l3lcontcstent cesdonnéespuisqr-r'on rctrouveau contraireunc dimi- lc changementde rnodcclc vie aVccuIr chan-ecrlent clc par.tetrairc.
nution clunonthlede.joulsde sai-gncments. c1cla qr-rantitéet ciescktu- le le,grctd'ôtle stériliséou lc décèscl'nn or.rplusicur.s enfants.Les
leursnrcnstruellcs : cn revanchcon notc une augntcntation clcsirr.égu- déstérilisations sc lbnt en généralpar nticrochir.ur.gie. Ccpcnclant.
lafitésclec1,clcs.Ces irr'égularités de cyclc pourraientôtre erpliqLrées ccs derrrièrcs années.soltt appamcsdes tcchniclues cndoscopiclues
par' l'alr'êt d'uuc contraccptionorale apr'èsla stér.ilisationtr-rbairc.
dc déstérilisationl6l. Le taLlx clc r'éussitcde ces inter.r'cntions
cntritînant dcsanontalies dc cycleschezun tict.sdcspaticntes [27].En dépcndde plusicnls1'acteut's.
ce qui concclnel'au-vntcntation du lisqned'hystérectornie aprèsli-ua- . L'âge de la patiente: unc étuclcrapportcdes tanx de grosscs-
tule de tlonrpes.unc étudeclu grur.rpe clc stér.ilisation
amédcainccrr sescunruléssnr dcux ans qui r,lilientdc 51..1pour.les fcmntesde
1998Ll lj lctrouvcune lé_eèrc ausnrentation du risqucà 8 p. 100par plusde 39 ansct lJ-5 p. 100pour lcs l'cmrnes dc moinsclc3.1ans 16l.
rapporlà unc populationclefèmrncsdurrtlc ntari avait subi Llnevascc- Sicglerct al. f33l ont rer,'ula littér'atr-rlc qui ntontr-ait que. si le taur
tornic.oùrle riscyuc étrit cic2 p. 100.Ccpendant" clutssonétudc.petcr dc grosscssc en sénér'alcleccttc étLrdeétait de 76.7p. l(X).le taux
son ne retfouvcpasde diliérenccscntre lcs inclicationsd'hystér.ccto- cle naissnnces vir.antespar contre nc s'élevait qu'à 50.-1p.100.
mie chcz les patientesavcc ou sans stérilisation1271.Tal'lè nc Glock ct al. l9l ont érudiéla r'éversibilité chez lcs lèmmcsde plus
retrouvcpas non plus d'associationcntt'elieaturctr,tbaire ct hvstércc- cle.l0 ans et oltt constatL< un taux dc naissanccsvir,antesdc
tomie.cepcndant il retrouVe uneassociation significativc entr-ela liga- 1.1.3 p. l{X) ct un taux d'avortertrcnts spontanés cle23.8 p. 100;
turc tlrbaireet la fiéc1r-rencc dcs curetagcsLrtérinsf 3-51. . la longueur des trompes cst éqalemcntun fuctcurinrpor.tiint.
Il a éte< clénrontre< pal Rouzict al. f32l clucla longucurnrovcnnedcs
Conséquences psychosexuelles
tronrpesrcstantes étaitirnportantc. surtoutsi elle est sr-rpér.icur.c à .1-
Un ce|tain nontbleclet'cmmesresre-ttent la stér.ilisation
tr,rbaire.
cc 5 cnr. Bien cntenclu.la qLralitécic lr tlompc restantcckritêtrc ér'a-
feslct étantévaluécntre 3 ct 8p. 100. L'énrclcde Wilcox l:l0l cn Iuéc. du firit de lésionstubaircsde voisina_re pouvantatlccter.la
l99l l'ctrouve6 p. 100de rc-rrctsi\ 5 ans et deux fbis plus de re-urets repcrnréabilisation :
avant30 ans.Dansun travailplusrécent.Hillis ll0l rctr.ouvc uncpl.o, . la technique utilisée pour la stérilisation esté-galcnrent nn 1àc-
babilitécurrulécde le_elcts de 20.3p. 100chcz les f'cmmesâ-sécs de tcLrrirnportantpuisqucles rncillcr.rls résullatssontobtennsavcc dc-s
30 lns ou moinslols dc la stérilisation et dc 5.9 p. 100prturlcs lenr- clips dc Filshicsl24l ou dc Ulka. l'électr'ocoasulation donnantcle
rncsplusâ-eécs (RR à 1,9).On n'a pasobservédc differcnceen lbnc- moins bons résultats.Darrs lc cas cle l'électr-ocoagulation. il est
tion du mor.ncnt de la stérilisation
parrapportà I'accouchement. ni clu nrêmcpr'éférablc de s'oricnterdircctcmentvcrs la féconclation in
mode de cclui ci. césaricnrre on voie basscdanscettcmêmeétude. vitnr (FIV) 1201. Lcs tilrr dc succès. danslcs cliUércntes études.sont
Pal ailleurs.por,rlles paticntesâ_eécsde 30 ansor.rmoins.on notc une corlpris cntre 60 cr 90 p. 100 16l. Lcs possibilitésdc r.ccoursà la
dirninutionclu rcgrctqui s'abaisse au liu'et à mesurcou retnpspar téconclation in vitrl sontune altcrnatir.,c ii lir repcrméabilisation. cn
rilppol'tà la dernièrcnaiss:urcc.Huit à dir pour cent dcs patientcs sachantc1r-rc les taur d'irnplantrtionscn FIV sont de l'ordre dc
trouventquc leur vie scxuellecst détériofée, ilvec une baisscde la 26.2p. l(X) avec uu taux dc .qr'osse sscs évolutives cl'environ
libickrct r,rneinsatisfaction sexr.rellc
[20]. La pcrte dc lbnctionde l7 p. 100(FlV NAT. l99t)).Dirnsun casde demandeclcdéstériljsa-
procréationpcut. chcz certaincspatientcs,être contbnduealcc leur tion,il lautcloncévalucrle bénéliccet le risqued'unc iuren,cntion chi-
férninitéet clans5 à l0 p. 100descas.lespaticntcspeuvcutpréscnter rurgicale.cn cornparaison avcc le tlaitclncntde 1éconclation in ritr.tr.
unc r'éaction psvchologique cléfàvolableavcc Lrnétatd'in-itabiliré et
d'anxiété.Ccpcnclant. une étnclcde Duboisl4l er dc Tararrct pasini
I36l rnontrcque clansla majoritédescas(70 p. 100).l'étatpsycholo- ASPECTSIVIÉOICOI-ÉGAUX
giclueest amélior'é et clucla sexualitéest amélioréedansun ticrscles
cas.Neuf t'cntrnes sur dir seraientprêtesà rclaireccfic ititcr.r'cntitrn. Dansla plupaltdespa1,sdér'eloppés.r,cornprislespayscatholiques
ll laut doncêtrcr,icilant.cn particulicrpour lcs dcntandcs de tèrnmcs d'Ennrpc.cetteintcrventioncst el-fèctr:éc
dansun hut erclusivetnclrt
492 DES NAISSANCES
REGULATION

contrirceDtif. clle est considérée contmeconstituant un actc nrédical I . ' a r t i c l cL . 2 1 2 3 - 2 c o n c c l ' n a nl et s p c r s o n n e lsn c a p a b l c sa é t é
et non un délit.Le conscntement de l'intéresséc esttouiolrrsexi-téct é-ualement précisé.Il stipirlcque < l'irttcl'vcntionest sr-rborclonnéc
soLlventr-rneconclitioncl'âgerninirrrumrequis.Dans certirinspltts à une clécisiondujuge des tutcllcssaisipar la pcrsonneconcet'née.
eulopécns,les lois permettentexplicitclttcntla stérilisetionrrrlon- les pèr'cct mère ou le lcpt'éscntant légaldc la personneconcet'néc.
taire témininc.Dans cl'îLltrespirys.la stér'ilisation cst rcconnuepar Le jugc sc prononceaprèsirr"oirentendula personneconcelnéc.Si I
j
cl'autrcsvoiesqu'unc loi l8l. I-e 1,1novcrnbrc1975.le Cornitédcs ellc cst aptc i\ explimcl sa volonté.soltconscntement doit êtrc sys I
ministresdu Conscilclel'Er.n'opc a adoptéttnerésolutionrccon)lnan- térnatiqucment rechelché.ll ne peut êtlc passéotltteatson refusott
clantque la stér'ilisation chirulgicalcsoit accessiblc cn tant que ser- à la r'ér'ocation de son conscntcment. Le.lugc cntcnd les père et
vice médical. En ce qr.ri
conccrnc la France. l'al'lirmation clcl'illicité mère de la pcrsonncconcelnéeou son représentant légal ainsi que
de 1a stérilisationcor.nmccontraceptifa été dorrrinante. [-'r.tnique toutc pclsonnedont l'audition lui palaît tltile. I1 recr.reillc l'avis
condamnationpénalc conccrnanlla stér'ilisation clatede plrrs dc d'un conritécl'expertscomposéclepcrsonncsqualifiéessr,rrlc plan
60 ans et il s'agit du célèble an'ôt dit Anêt des stérilisatculscle rnéclicalet cle lepr'éscntants d'associ:rtions cle personncshandi
"
Bordeauxo. plononcépu la chamblccrirrrinelle dc la Cour de cas- c a p é c sU . n c l é c l ect n C o n s c i lt l ' E t r t l i r c l c s e , r n d i t i o ncsl ' a p p l i c a
sationcn juillet 1937.Dcpuiscetledate,aucunccondatnttation n'a tion clu présentirrticlc>.
étéprononcée. Lcs stér'ilisations cfI'cctuées sansmotif thérapcutique
tornbaicntsousle coupclel'article309 dLrCodc pénalet cn pt'incipc
étaicnttou.iouls passibles incriminationpénalc.dansla mesttre
cl'r-rne
PRATIQUE
oùrclles étaientconsidérées conttnc une violencccntraînantune
mutilationct unc infinlité Dcrmancnte (article222-9 du Nottvcltu
lc principepassadansla loi ct il fr-rtinscrit Selonla loi du.1juillet 2001,il cst donc néccssairc d'intirlrnerla
Codepénal)[8]. En 199.1.
patientedc l'açonclaireet lol"alcsur les conséqttcnccs de cettesté-
à l'article 16-3du Coclecivil dc . nc pofier atteintcà l'intégritédLr
rilisation.Le conscnternent doit tou.iours êtle lechct'chéaprèsintor-
corpshumainqu'en cas de nécessité rnédicalcpour la pet'sonnc. l-c
doit êtle lccucillipréalablemcnt dansle mation écritc. en sachantquc lc clélaiclc réllcxion est désorrrais
conscntcment clel'intér'cssée
il scmblctor-rt
p{rté ij:1 nrois.Par ailler-rrs. que ces
à l'aitsouhaitable
casoir sonétatnéccssiterait uneintcrvcntiori thérapcutiquc à laquelle
patientcsbénétlcientd'unc contraception cllicaceperrdantce délai.
il n'estpasà mêrnede conscntir,. La Cout'dccassation dansun avis
jusqu'au.joul dc la stér'ilisation. afir d'évitcl dcs gt'trsses:esitrter-
du 6 jLrillct1998considéra< qu'une atteintcà l'intégritédu corps
currcntcsou lors dc ll stér'ilisation fl3l. Un consentelncnt éclairéct
humain.tel cluc la ligaturedcs trompesde Fallope,platiqtréeen
dehols dc toute néccssitéthér'apeutiqr"re ct à clesfitls sttictctnt-nt une l'ichcd'intblrnationssont donnésà titrc cl'cxernple(AnrrexeI
cst prohibéc>. ct Annexe2. pagc:19.11. une évaluationdc la dctttancle
Pal aillcr-rrs,
contraceptivcs
L'article l6-3 cluCode civil a été modiflé par l'articlc 270 de la cloitôtlc Iaitc.Il sernblcpruclentd'évitel la stér'ilisa
de stér'ilisatiorr
loi n'99-6:ll clu 27 juillct 1999.poltantcréationd'ltne Couvctlurc tion tubaile avarrl30 ans.dr-rfait du pourccntagede legrets.Lc scot'c
MaladicUnivelsellect à I'acliectil'"thérapctttique qr.ripouvaitprê- dc SSIM f lTlpeut ôtrc unc aiclear.rclirticicn,afin d'c<ritt-t ett maxi
"
ter'àintcrpr'étation lestrictivea étésubstitLré lc tcrme" rnédical". Ce murn lcs l'cgrctsultérieuls(tablcar-r 5:l-l). Ccpcndantcet acte nc
changemcnt a eu pour conséquence d'élargirlc char-np des pttssibi- figule pasen tant que tel à la NGAP. Le Collù-tcnationaldesgyné-
litésen matiùred'actionsur lc cotpshunraind'ar,rtlui: pltrsparticu colo-tucsobstétlicicns tlemanclaitdansune lettredu 20 juin 2(XX)à
lièrernent.il cn découlcunc possibilitédc stérilisation poLrfmotif la Dilectionclc la Caissenationaled'assurancc maladieque la sté-
rnédicalet non pllls seulementpoul nécessitéthérapcutique. Urt rilisationtuhairc soit couvcrtc par l'assulanccmaladieen appli-
comilé conrnrunsur la stérilisation chilurgicaleclu 29 rrai 2000 de quant la cotationprévue au Titrc XI. chapitle I. articlc 2 dc lrt
l'Acadérnicnationalede tnédccines'inscritdansla même logique. NGAP: . touteintcrvcntionportantsur l'appareilgénitirlltntinin:
I-a loi du .1juillct 2001 rnet ['in à tous ces problèrrcs.puisclue KCC 80 ARE :10".
dansl'arlicleL.2123-2cluc.la ligaturcdcs tronrpes
ccttcloi stipr.rle
ou clescanauxdétér'entsà viséecontraccptivene pcut ôtre pratiqtrée
sr.rrune pel'sonnc nrineut'c. Ellc nc per.rt êtle praticluéc qtte si la per-
sonneurajcurea erprirlé unc volontélibre,motir'éeet délibérée. cn
T a b l e a u 5 4 - l S c o r c c l c S S I M : s t é f i l i s a t i o ns i s c o r e s u p é r i e u ro u é g u l
considérationdes inlbrnrationsclaires.complètessttr ses consé-
a o.
qLlences. Cct actechilurgicalne peut êtle pratiquéqttedansun éta-
blissernent et apt'èsune consultationauprèsd'un nrédccin".
Coefficient

Â9" 35 36-37 38-39 > 40

Les conditions légalessont les suivantes : Parité >5

< Infixnicr la pet'sonnc dcs risquesmédiciruxqu'elleencoult
Âgedu dernierenfant
ct dcs conséqucnccs de I'intervenlionI lui remettreun dossicr
d'inl-olmationéclit. mineure: nombre
Pathologie
Il ne pcr,rt ôtle procéclé à l'intcrvcntionc1u'àI'issucd'un délai d'éléments
dc réflexion dc quan'emois après la prcmièreconsultatiot.t
rnéclicalect après une confilmation éclite pal la pcrsonne indications
Contre-
concelnéedc sa volontéde sr.rbir unc intervention. desprocédés
Un rrréclecin n'cst janlais terrude platiqucrcet acte i\ viséc modernes
de contraception :
contraceptive, maisil doit infblrnet'I'intércssé de son rel'usdès nombred'éléments
l r n l r r t t i ù r ec o n s u l t u t i o 'n. IVG
 S T E R I L I S A T I O N F E À / I N I N E4 9 3

CONCLUSION conccrnunt les 2-5pr.enricrs

cusr.t<alisésru CHLI dc Nuntes.pr.esse
Mctl. 100.1: .12: 22-13.
L a s t é r i l i s a t i o n l é n t i n i n c L - \ t r - l n cr n é t h o c l es i m p l c c t e t ï i c a c e 10.M.xn'zrr,s M. Pr.nr:,rr,.rr
M. Ay,r rtrJ. Stérilisati.n
tubairc.Enc'cl
[12,
2 3 , 3 9 ] . C e p c n c i a n t . c l l c n c i c c s s i t eu n c i n t i r r r n a t i o n é c l a i r é e c l e l a McclChir (Prris)Elscrie-r-.
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r i s k o l o v a r i u nc u n c c l i n c l r - t - i e rosl ' B R C A I o r I I R C A I n l u t i t t i ( ) n \ :
quences ultér'icr,rlcsL . a t c c h n i q r - r ep r i n c e p s r e s t e a i r j o u r . t l ' h u i l a i r c i r s c - c o n t r 'sotlu d \ . [ - l n c e t .] ( X ) l : / 2 . 1 5 7( 9 2 6 7 ) : l 1 6 l _ i 1 i 0 .
c æ l i o s c o p i c . r ' n a i sd ' a u t r c s t c - c h n i q r - r csso n t c n c o L l r sc l ' é r , , a l u a t i o n
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O b s t e t r i c sa n c lG y n c c o l o _ u y1. 9 9 5 ; t 5 2 0 p t . 1 ) : 9 3 5 _ g . l l . t i o n w o r k i n g g r o u p . P r r - g n l n c va l i e r . t u h a ls t c r i l i z a t i o nu i t h s i l i c o n c
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6 . D r . s u r s s o r J . C H , r p n o r C . N o s C c t a l . S t c r i l i z a t i o nr c v e r . s a:l F e r _ stor'\ so l'ar. thc Carracliancrpcriencc. teatchirrglaparoscoltl,.Rcporl
t i l i t y r e s u l t sH. u r n a nR c p r o d . 1 9 9 5 :l 0 / - j l : l l : 1 5 - l l 5 l . l i l r n t h e b r c a k t i r s ts e n t i n l r . f u : P r o c c c c l i n g os l t h c A n n u i t l r n c c t i n g
7 . F N U A P . R a p p o r t t c c h n i q u en ' l S . C o n t r l c c p t i v e u s e a n d c o r n r n o _ o l t h c a r r c r i c r n a s s s o c i a t i o no f g r n e c o l o g i c l a p t u . o s c o p i s tS s .c a t t l c .
d i t l ' c o s t s i n d e v e l o p i n gc o u n r r i e s .1 9 9 4 - 2 0 0 5 . 1 9 9 7s c p t 2 3 2 8 .
8 . G t . , + , rA r . L r n r o o N H . Q u c s t i o n se n s a n r ép u b l i q u e. L e s c n j e u x d e 30.RrcirrxJE. Yr.zlr,AA. Modernrppr.uaches t o I e n r a l es t c r i l i z a l i o n .
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1 0 .H r r - r - r S s D . M T R C H B . c N KPSA . T y L o R L R e t a l . H i s h e r h v s t e r c c t o n t y r e v ! - r s i tol 1 ' s t e l i l i z r L t i o nF.c r - t i lS t c r i l . l ( ) 9 5 . .6 1 ( t 1 : 2 t ) _ l g .
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collaborative rcview o1'sterilization.Tl-reUS collaboratn,e rer icu, of t i r r r tF. c r t i lS t e r i l .l ( ) X i . 1 . t , J t : - l ( ) ( ) - 5 1 O .
s t e r i l i z a t i o nw o r k i n - eg r o u p . O b s t e tG y n c c o l . 1 9 9 8: 9 / ( 2 ) : ) 1 1 _ J 1 6 . 3 . 1 .S o x r t . D . G . r r r , s D . A r r l t r . , r R e t a l . T r i o r a n c l o n t i z c tcl o n l r o l l c c l
l l . H r r l r s S D . M . r n c H B , c f l r sP A . T y r r x L R c t a l . p o s t s t c r . i l i z a t i o n t f i a l s c o n t p a r i n s t h c H u l k i t a n c i F i l s h i c c l i p s i b r t r , r b asl r c r i l i z u t i o n .
regret : findin-ssliom the United StatescollaboratiVet.cvier,ol stcri_ Fcrril Stcril. 20(\0: 71 r.l/ : .525-5.13.
l i z a t i o n . O b s t c t G 1 ' n e c o l ,1 9 9 9 : 9 - l ( ( r / : 8 8 9 - 8 9 - 5 . 3 - 5 .T . r r r t J . C n l r , r A . [ ) r r r ) l , L \ E c t a l . T u b a l l i g e t i o n . h v s t c r c c t o r n ] ,
1 2 .J , r r , r r n s o iD' ;J . H r r l r s S D . D u t n n A c t a l . C o r n p l i c a t i o n so l ' i n t c r v r l l n d D & C : e r i c l e n c c l l ' o n t t h e N 4 c l h o u r . nW c ontcn's Micilifi Herlth
l a p a r o s c o p i ct u b a l s t e l i l i z a t i o n : f i n d i n g s l i o n t h e U n i t e c l S t a t e s P l o j c c t .C y n c c o l O b s r e tI n v e s t .1 0 0 0 : 5 0 ( 2 ) : l ) j - 1 2 2 .
collirbcrrativcreview of stcrilizatton. Obstet Gynecol. 2O()0| g6 (6) : 'f
3 6 . r s n , r r A . P q s r r , rW . R é p e r c u s s i o n sp s v c h o s c r u e l l c sd c s : t é r i l i s a _
991-1002. t r o n s f è r n i n i n c s: u n e c n q u è t cà C e n è r ' e .C o r ) t p t cr e n t l u c l e s . j o L r r n c < c s
1 3 . K r s i - r r v r r . A . F . r n q u H . l n s o NR C . p r e - u n a n c vt c s t i n s p f i u . t o s t e r i l i - c i u c o l l e \ g ec l c sc t t l i o s c i 4 t i s l e sf f a n ç a i s .P a r - i sc. l é c e n r b r el r ) g l .
s a t i o n . B J O C . 2 0 0 0 ' . l ( ) 7 ( 1 1t : 1 1 0 1 - 1 1 0 t ) . 3 7 . T n r . r r r .or V . Z r p p r , nJ . V r n r B e t t l . S t é r i l i s a t i o nt é n r i n i n cn o n
1 4 . K u r _ r E nR , B o r r r _ v . . r rM r . W . l r _ r r , nD c t l l . M i n i l a p r r o t o r n y a n o c h i m l g i c a l c u v c c l ' e r n p J o ic l c q u i n u c r . i n eE . l ' l ' i c a c i t éd c i l e u r i n s c r
e n d o s c o p i c t e c h n i q u e sf b r t u b a l s t c r i l i s a t i o n .C o c h r a n c D a t a b r s c t i o n s c l c p e l l c t s d e q u i l u c r i n e . R c r F r C i r - n e c oO l bstct. l99l I l,\:
S y s tR e v . 2 0 0 0 2 : C D 0 0 1 3 2 8 . r - 1 7t ,5 0 .
1 5 . L e c t r J V . B n r x r o x L A . M o n r u r _R e t a l . T u b a l s t e r i l i z a t i o ni L n dr i s k J 8 .W r , s l u o r . r , C D., r v r sA . T u L r asl t e - r i l i z a l i ol o
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1 8 . L o p E s P . L e n , r l M F . L a s r é r i l i s a t i o nt u b a i r c . E n q u ô t e c l u C o l l è g e : l l . W l r r r l r o n n A S . H . r n n r sR . l r r r n r , J . C l i a r a c t c r i t i rcesl l t i n u
to
n a t i o n a lc l e sg y n é c o l o g u c se t o b s t é t r i c i e n sf i a n ç a i s .J G y n O b s t B i o l orariancance.r lisk : collaboratire analvsisol' Il L,Sctsc-coritrol
Reprod. 1991 : 23 ( I ) : 729,730. stuclics. II. Invasircepithcliaicrncersin whiteu,onren. Collabora_
19.Lopts P. MlNtz C. M.rnlrc;Ny H. BouorNs,ru M. I_a stérilisation t i v e o v a r i a nc i l n c c sr r o u p .A n t J E p i d c r n i o lI.9 r ) 3: 1 5 ,L l 7 ( g ) :
1 é m i n i n e p e r h y s t é r o s c o p i q u cs o u s a n c s t h é s i e l o c a l c . R é s u l t a t s r)1892r).
494 DES NAISSANCES
REGULATION

ANNEXE1 ANNEXE2

FÉMtNINE
DEMANDEDE STÉRILISATION CONCERNANTLA STÉRILISATION
TNFORMATIONS
FÉMININE
Jc sor-rssignéc.. ............sollicite
. . . . . . . . . . . . . . . . aqft1r 'ni l r é a l i s es u r La stérrlisation a pourhut d'enlraîncrla stérilitépar
fénrinir-rc
le Doctctu'.......
supplessionde la rcncontredcs spernlatozoïdes ct de I'ovo-
n-urinne stér'ilisationfémininc poul les raisons nlédicales
sérieuscs clont'ous irvonsdiscutécn cttnsultation et alrrc\iL\()lr cyte.
Ellc consistcà oblitércrtln court se-grncntde chacuncdes
plis connaissance. avecr-nonconjoint,dc la techniqtlcqui a été
dcux tronlpcspa| clip ou paf ligatule-réscction(au cours des
cnvisagéc. ainsi que desavantages et inconvénicnts, en sachant
ou des contrc-inclications décor'r- césaricnnes. par cxernplc)ou par posed'un dispositil'dansla
clucdes dil'ficultésopératoires
vcrtcsen courscl'intcrvention pctlvenlimposerl'abstcntiorr dc corneulér'ine.
l'opérateur. La loi clejuillct 2001 atttttrisela stérilisation fér-r-rininc après
J'acccptcpleincntcnt et entièrcment lc caractèrc définititdc la un délaide réllexionde'1 nrots.
stérilisation, sachantquc lc taur d'échccestdc 3 à 5 poul nlille L'opér'ationpeut êtrc réalisécpar plrrsicursvoies:
. cttlioscopie: cllc ne laisse qu'une cicatrice tltitrinle
et qu'une repcrrnéabilisation n'cst qu'hypothétique ct cnvisa-
ciichécdans lc lchorcldc I'ombilic et unc pctite cicattiecsus
-ueablcuniqrlcmentdansclescilconstanceserceptionncllcs.
Enfin,.lcdonnemon consentcment librcmentcxprirné.aprùs pr.rhicnne lellc pcrrret la reprisedc la vic normaleau bout de
8 jouls :
l u ru i r l r i l ' l i ' c hpi l t r sJ c q t t t l r c t n o i : .
. lapat'otomic (par cxcrnplelors d'r-rnecésarienne)
. minilaparotomie (pctiteirrcisionprésdc l'ornbilieou dans
l e sp o i l sp u b i e n s;)
. colpototnie(incisionau lbnd du r,'agin);
Date : Sigrratulc
. hystér'oscopie. tcchrriqucactuellcmenten collrs d'ér'alua-
tion. pouvantêtle réaliséesousanesthésie localc.
Dans tous les crs. il s'a-sitcl'r.rnc intelventionchirurgicalc
sous ancsthésie-qénérale (avec les risquesinhér'entsà toute
Jc soussignée. . . . . . . . . . . . .d. .o. n n c
de mrln coniointct solli- ancsthésic -qénér'ale. à toute chirurgicabdonrinalc,ou les ris-
rnon ple-inaccordpour la stérilisation
. al'inqu'il qucspfoprcsà la tcchniquecclioscopique)ou sansanesthésic
cite uussile Docteur
r'éalisccct acte. a.,'eclc nouveauprotocolchystéroscopiquc.
ToLltcsces techniques.ntêrneréaliséesdc tàçon corl'ccte.
pùLlvent donncr lieu à des échccs(grosscsse utét'incott extt'li-
Date Signature: u t é r i n e0 . 5 p . 1 0 0 ) .
La stérilitéainsi re<aliséc doit êtlc considéréccomme dél'i-
nitivc car les opér'ationsrestauratricesne réussissentpas
constamrnen : lt a l c p e l r r r é a h i l i s a t ino' ne s tq u ' h y p o t h é t i q ucct
cnvisir-teablc seulemcntdlns des situationsexccptionnelles
aprèsIigaturedc tt'ompes
l-c gynécologuepettt dernandcrl'avis d'un(e) psychologue
p o u r é r ' a l u e lre s r i s q u e sd c r c g r e t st t l t é r i e u r(s8 à l 2 p . 1 0 0 )
car.à côtédes lisquesévidcntstelsque mort dcs enlhntsou du
conjoint"divorce.il 1"a parioisdesrisqucsinapparcnts d'ordle
psychique.
L'intelventionne doit donc êtrc faite quc pour des rnotifs
sérieux.La stérilisation doit êtlc une décisiondu couplcct doit
taile l'objct d'un délai cler'éllcxiond'au r.noins'1 nlois.
 psychosomatiq
Approche
 Chapitre
55

Sexualité
auféminin
S.MIMOUN

Il rr'csl fils rarc qr-redcs lemntcs exprimcnt leurs clifl'iculte<s scxuelle . Er-rel'fet.unc desntanifestatior.rsphvsiololiclucsdc la pcr,rr
sexucllcsà lcur uynécolo-tuequ'elles considèrentl\ justc titr.e et dc l'an-toissc cst l'action sur lcs réfleresr,asculair.cs
qui r.éclLrit
la
conlnrelc spécialiste dcs or,eancs génitauxférrinins.Pourtant. celui- lr-rblil'icationchcz la lèrnrncou l'ér'ectionchez l'hotnnrc.La scxulr-
ci sc consiclèrcsoll\rentcomme pcu préparépour prcndrecn charqc lité se lnisantle plus souvcntavecun pilrtenairr.nousér'oqucrons
cc tvpe clc consultation.En gvnéologiepsychosomatique. nous aussrlcs difficLrltés senrclles masculines ct leursévcntr,rcllcs
r'épcr.-
considéronsquc Ia fbnction sexucllefirit partieintégrantedc la gynô- cussionssut'la sirnté(scruelle)dc la lèrnmc.
cologie, au r.nômetitre que les autresfbnctionsde cctte zonc. C'est
pourquoila fbnnationà la gynécologiepsychosomatiquc intèerctrès
précisér-nent ccs dounées.Pour appréhenclcr lcs syrnptômesscxuels.
FACTEURSPSYCHOLOGIQUES
il est esscntielclepouvoir rcpéreret traitertant lcs cansc.s organique-s
cluelcs làcteurspsychologiques ou émotionnclsassoctés.
Dans l'abord psvchosornatique Cc qr"riest piuticulicrdans lc dontaincscxuel.c'cst quc les tac
dcs dl,sfonctionsscxuelles.on
cssaied'ar,'oirune approchcactive(psychoclvnanricpc) teursphysiqucset psychologiqucs sont sanscesscintriclr-rés.Môntc
qui pcmet
de s'adapterà la dernandepremière.la résolutiondes syrnptôn-rcs si nous poLrvonsisoler tclle ou tclle causc organiqr.re par.espr.it
sexucls.mais en n'ignorantpzrsI'cxistencccl les rranilèstations diclacticluc.
en pl'utiquenousr.louscicvonsdc pr.endr.c cn contptecc
dc
l'inconscicnt.Si clcs blocagcs,des résistanccsapparaissent que nous rilcontcla 1èrnrne, en lirnction clc ce qui lr-ricst ar.r.ive<
air
décoursde la thérapie.ccux-ci scrontpris en compteet analysés rnédicalerncnt.chirur-uicalcrncnt.accidcntellentcnt mais aussidlns
afln de les éclaireret de les résouclre,autantqllc fàire sc peut. sonhistoilepersorrnclle. danssonenfance.clansla r.elatror.r nvcc son
Parmi les atfèctionschroniquesou répétitivcs(qur ont sou\,ent paltenailc...C'cst pourquoion a pu dirc quc'si dcs cuuscs()r-,gi.u)i-
dcs inciclcnces psychosomatiques). qLlcssontrctroil\'écsqr,relqucltris.
les filcteul.s
psl,cholo-tiqucs exis-
il y en a bcaucoupqUtr)ntpour
origineunc liustrationserucllc(au moins comlrc fàctcurassocié). tent tou.loLlrs,
ne seralt-cequc contmcconséqncnce clutroublc.
ll cst vrai c1u'unedouleur.,,uh.,aire ou même une douleur pcl-
r,'ienncqui résistcà tous les traitementspeut êtrc une manifèsta- Troubles sexuels primaires
tion phvsiqueet psychiqucde la plainte scxuelle.Mais il cst fié- Ce sont clestroublesqui ont toujourscristé: on t.elroLlve fié-
qucnt aussi qu'une ménopausc.unc infèrtilité. induisent dcs q u e m m c n:t
t l y s l b n c t i o rsr cs x L r c l l e[ 5sr . - l'éclucationscxuelle.c'cst-ù-dircnon scLrlcment cc qLrcl' o n a
Pour clueclcsrapportssexuelssatisfaisants pr-risscnt
avoir lieu. il enseignéà l'cnllnt. ntaislr.rssicc clu'il a cntendu.lc contcxtealllns
li.rutquc tout un processusde mécanismcsvtsculair.es. ucl.\'eu\. lcquelil a vécuct l'atmosphèr'e danslaclucllcil a baigné.ar.,cc t()us
hormonauxs'organisc.Ce processns cst fiagilc, il peutôtreentravé l c s c l i t sc t n o n d i t s v i s - àv i s d e l a s c x u a l i t é :
par de nonrbreuxévénemcnts, lors desémotionslortcset sondaines pallbis plLrssimplcment.il s'agit d'un manquecl'cxpéricnce
notammcnt.qui induisentun chan-gcment brutalet rcmarquédc la ér'identchcz lcs deux partenaircs. chacunattendantde l'nr.rtlcune
firnctionscxuelle.lors de stresschloniqr.res. ou cncorecn casd'état aiclequ'il (elle)nc peutlui apportcr.Sanspar.ler.de la nraladr.essccln
déprcssifdiscrctmaisciurable cluientraîncà la longueunc dil'l-iculte< partenaircqr.rine pcLrtêtrecluernalà l'aise:
498 APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE

parfi)isla non acceptation du partcnairepar les flrfL'nt\.\()ifc q u c l q u e l b i s c e s o n t d c s t l o u b l c s m a s c u l i n s ( t l o u b l e s é t ' c c t i l c s .é j a -

par la famille pcut avoir à un el't'ctinhibitetlrpour la patiente. c .b s c n c c d ' c < . i a c u l a t i o nq.u) i s o n t à l ' o l i - e i n e d c s
c u l a t i o n p r ' é r n a t r . r r éa
d i r s l i r n c t i o n s t é n t i n i n c s . N o t r s d é c r i r o r l s c n s e r n b l c l ' i t n o r s l l \ m i L -L - t
Troubles sexuels secondaires l ' r b s c n c e d c d é s i r ' .c c s d c t t x t l o u h l c s é t i r l l t s o u \ j e n t a s s o c i é sà l ' i n s a
t i s f a c t i o ns c r u e l l c l é n t i n i n c .
Ce sont des tt'or-rbles qui sttn'ienncntaprèsr-tncpér'iodcdc sexur-
lité satisfaisante l il y a un certainnombt'cdc sitr-rations psvchologi- Anorgasmie
quesqui peuventsc cachcrdcn'ièredcs trouhlesphysiqucsou phy-
L'anolgitstnieest I'absenced'orgiisnrc.elle conccrne32 p. l0{)
siologiqLres. Voyottsquelquescxernples: plr'
(ll p. 100 souvcnt.2l p. 100 pirrfiris)dcs fèmntesinteu'ogées
- Apr'èsun accouchcment. mêmc si c'est la cicatricct.lel'épisio
l'équipedc Spila qui a fnit l'étudc sul lc conlpol'tcnlent sexucldc\
tomie qui est invocluéccomme sourcede la douleurou le manque
F r a n ç a i s[ 7 ] .
d'intérêtscxuel.Ic plus sottvcntce qtri t-st rettouré.c'est qtlc la
[-a plupalt clcces Icrntnesont tnalgrétotlt dtl plllisir.nlêrncs'il
fèrnmeinvestitson capitalaffectil'sttrle nouvcau-né. Sa sensibilité
n'aboutitpas à l'orgasrne.Ccla les clil'Iérencic clcsfèmtncsarrirplt
scxuclleest bloquéc.la filnctionlnaterncllcoccllpctotlt son chatnp.
r-odisiclr-res plus rarcs. c'est-à-diredes lcnlnles qui ne sentcnt
Parfbisc'est l'hommequi, sc sentantrnis à l'écartpar ccttcnottvellc
aucun plaisir cpranclon lcs toucl-tc.r'oile qtti ont Ltnc r'éritablt
situltion.r'éa-cit en dcvcnantagrcssifotl en pl'cnantscsclistanccs :
r é p u l s i o nd u c o n t a c tp h y s i q u e E . n c a s d ' a n o r g a s r - npi cl i m a i r e .i l
cl'autre-s1bis.on se rcnd conrptcque rnêmcavantla grosse\sc.
c s t u t i l c d e s a v O i t ' s i r é c l l c t n e nlta f ' e r - n n lnc' a . i a m a i s c L r
lesrapportssexuelsn'étaientpassatisfaisants. Dansccscas.il s'agit
c l ' o l g n s t n cc.l u e l l cq u e s o i t l a s t i r n u l a t i oenr r p l o y é eo. t t s ' i l s ' l g i l .
cl'untrouble pfirrraire qui a tou.iours existé ou qui s'cst éventr"rcl]c-
conrmc c'est sotl\ent lc cas etl consultatiotl.cle fctntrterqLtt t.
ment aggravésccondaircmentdu f'ait du véctt de la rrratelnité:
plaignentd'absenced'orgasntcitll cotlrsch-rcoÏt. SoulignonsqLtc
autre situalion fr'éqr-retnmcnt renconttée: en cas de stérilité.le
plus cle 80 p. 100 tlcs lctnmcs ont Lrrlorgasmcdéclerrchépar lc'
scntirnent cl'échecou le fait dc ne passc sentit't'crlrne à partentièrc
c a r e s s ccsl i t o l i c l i c n n e su:n c f è m n t cq u i e s td a n sc e c a sn ' e s tc l o t l t
incluit souvent un désintérêt de la pour
sexr.ralité dcs ralsollscssen-
nll\ ullù lùllllnc illl{)l!itrntiqtte.
t i el l em e n tp s reh o l o s i q l l g.r
il en cst de mômeen casd'hystér'cctomie: clc<l'i
l'irnpossibilité Absence de désir
nrtivedc toutetnaternité esttouiourstnal vécue(ntôtnesi ctrnscietll- pcuvent avoirdu plaisilsi le contltel
ér'entucllctnenl
Ccslènrmcs
rnenton ne désilepas d'autlescnfhnts).C'cst dirc l'intér'êtd'infil- scxuelit licu.tnaiscllcsn'ont pasl'envictlui lesmettl'aitcn dcnlatltlc
mer ccs tèmmcs.et lcurs conioints.de cc qui va lcttt'arl'ivcr.de clcrapportsexuel.Au cléhutcl'unenottvellerclatiorr.il cst classiqLri
l'absencedc répercussion physitpresur lc plan scxueldc cct acte.
dc constirtcrcltt'unccfiain notlbte dc ces lenlmesont tln ccrti.ilrl
e t c .: désir.nraiscllcsn'otttpascl'o|gasnle. La répétitiondc cetteânofsil\
- à la nrénopause aussi.il y a des ntodifications psycholo-tiqtrcs.
nric entl'aîncun clésintér'êtscxttel et tlnc baisscou une ahsctlcctl.
à côté des homonales
ntodil'ications physiologiclues'et ccla inter-
dc -10p. 100clcs1èrnntcs
clésir.Plr,rs dlns l'étudedc Spir.
irltcrro-sées
vicnt netlemcntsut'la sextralitti. clcla r"ic.lcs réac-
A eetlu-prit'iotL-
déclarentavoir. au ntoinscletcnrpsen tcmps.unc absenccott ttll.
tionsscmellessontplttslentesà survenir,cc qui surprcncl et inquiète
insul'tlsance ilc désil t8 p. 100souvent.33 p. 100parfiris)L7l.
beaucoupde t'crnrnes ct clecouplesqui réduisentdc ce lait lcs actes À l'oliginc clc ces tloubles.on peut trotlverdes cltttsestttgLtttt
amourcux.Ccpcnclant.au lietr dc plenclrcdu telrps pour s'aclapter qucs.phvsiqLrcs. corntrc Llnecastl'lttion chilurgicalc.ttnehypcrpr-,'
favorabler.ncnt à cettc noltvcllc périodc. l'homtne vieillissantlLri lactinén-ric.r,tnlelâchetnent tlcs tnusclcspér'ivaginaux. Lcs conlpli
aussi.claint de nc plr.rsavoir une ét'cctionqr-ridtrrc sufÏisatnnlcnt cationsncur'ologiqucs ott vtscnlait'es clu cliabètcpeuvent:-lttssi
titt-
longtempset sc sentrcmisen qLlcstion palfoispar lc pcu cletéaction dc ccs difïicultés.
responsables
qu'il engcndrechcz sa lêntlrc I
il y a aussides cituscsexclttsivcment psychologiqucs. Quand Dyspareunies
une fèmme est dépressivc. clle est inhibée.bloqtlée.clansbcaucoup Il s'a-qitde lapportssexttclsdottlouLeux ou clillicilcs: 24p. ll'
de clomaines. L'inhibition sexr.rcllc est une des inhibitionspalmi des f'cmrnes intcrlogées dans l'enquète cle Spira se sontplainte:ti-
cl'autrcs: l ' c x i s t e n c cd c c l y s p a r c u n i e( .s5P . 1 0 0 s o u v e n t .l 9 p . 1 0 0 p n r l i r r '
- à côté dc cela. il peut y al'oir ttne méscntentc conjugale.unc habituellemcnt la clyspaleunie supclticielle{clt'L
[7]. On clistingue
ambivalcnce à l'e<gard
dr.rconjoirrt.tlu pltts claircnent son rcjet. la leursà l'cntréc ch-rvagin) et la dyspareunicprolbndc(dottleut-s :,.
peur d'ôtle rejctée.un scntimentcl'inséculité. Ia perrrdc sc laisser lbnd du vagin).On diftetencicpar aillcr.rrs les dyspaleurriespt-itrr.'
allcr, la culpabilitéà l'idée dc ressentildu plaisir. la peur ott la les (qui ont touioulsexisté)et secondaires (qui sontsul'vcnLles lnr.
culpabilitéclelàntasmer'. etc. ; unc périoclcsans douleur). Lcs clysparcunies sont les trotrhl-
enl'in.il peLlty avoireu dcs trautnatismcs. r'iol.inecste.r ictinle scxuels.qr"riont le plus de causcsorganiqucs(inl'ccticuse. allcrl
d ' e x h i b i t i o n n i s mect.c . cpre.dcrmatologiqLlc. cicatriciclle(postpal'tumou aprèsintcrrir
tion chilulgicale). horntonalc.apr'èsla ménopattsepi:trcxcllll.1.
Plaintes sexuelles Apr'èsr.rneintet'r'cntionchilurgicalc pout' ull pt'olapsusurttuttc hr '
Lcs plr.rsli'équentcssont aLtnontbre dc quatrc: I'anorgaslnic téreetornic. ou plus cncoleaprèsune ol'ariectonlic. I'art'êtbt'utel.:.
(absenced'orgasmc)"les tloublcsdu désir.les ciyspareunies (dou- la sécrétion(ÊstroséniqLlc ct andlogéniqLreir-rduitsollventla slLtt -
lcurs pcndant lcs rapports).le vaginisme(pénétrationvaginale nr.rerapidc de cl1'spareunics associécsà une pct'tcnotablc de
impossible):r\ côté de ccllcs-ci.il y a les plaintesplus masquées- libido. s'il n'y a pascletraitcmenthortnonirlsubstitutii(THSi.
non folmnlées.non dites.colttmeccrtainesdottlculspelvicnnesotl Lcs dvsparcunies profondes.qLlantà ellcs.sotltdttt-sl ux ttri'rt.
doulcursvulvaireschloniquespal cxemple.Il y a bicn sûr des intcr causcsquù les douleurspclviennes[]] (endomén'iose. inf'cctir'r'
relationsentre ces ditférents troubles: l'anot',uasmierépétécfar"o- r'éttovct'sé
rutér'us ilxé. kystcs.cornplicationsdc fiblonlcs). Ccs e.,.
rise l'absencede désir.celle-cipcut entraîncrun manqLle clelLrbri scs olganiqucsdoiventtottjoulsôtle rechcrchées a\cc soin: tle..
l'icationvaginale.cc qui risquc d'indLrircdes dyspal'eunics. Et moins.il nc fàut pasoublierquc la palt dcs tàcteLrrs psychiqr.rt'-'

=ilF
 S E X U A L I TA
EU F É M I N I N 499

torùourspréscntect parli)isntêrneprépondérante. d'rurunrque (L.r: Vaginisme

taineslèmmesnc pctl\cltt llrile cntendr-e leur détresse cpr'enparlanl
Il s'agit clc ll contlactionréllexc.cloncinvolontaire.clcsn.ruscles
dc leur douler.rrs. Elles pcnsentque leur plainteseraplus r.ecevable
périvauinaLrx cluienserrcntla particbassccluvagin il chaqLlctenta
par le médccin...Dansla démarchcthérapcr-rtique. rnêrncsi l'on sait t i v e d c p é n é t l a t i o rlra. r c n c l a nat i n s i i r n p o s s i h l cA. n u t o n t i q L r c r n c n t
que certaines1êmrncsqui soutli'cntde dyspareunics ont des causes les or-eancs -eérritaur sontptrlaitenrcntnorntaLrx. Cc s1'nrptôrrrc cst
organiqucset pas d'autrcs.le br-rtn'est pas de lcs séparcrles unes
ll causc férlinine la plus 1r'éqr-rente clc not.tconsontrnationclu
dcs autres.D'aillcurs poul la malade.ccla n'a pas cle scns.Elle a
nrariage.Ccll concelne12 a 11p. 100 dcs fèmrnesqui consultent
mal danssoltcorps.doncellc Iient consulter.un rnédccinpour qLr'il poLrr Llnc dt,stirnctionserucllc. selon Ht,clc et Dclamatcr [.11.
I'aideà vaincrccettecloulenr.Si la dor,rleur cst qualiliéeclcpsvcho- Contlailerncntaux lèr.nrncs qui sc plai-sncnt clciiigiclitéou clcclvs
gènc.la paticnteconsiclèr'c qlr'on ne la croit pas. pareunie. la lèrnmcvaginiqLre appr.écie lc contactsexucl(tantqu'il
Pour apiLisercc typc de plainte. il faut lc plus souvcnt des
n')' a pas de tcnrativr-de péne<tfati()n.).
consultationsrépétées,qr-riassocientles r.noycnsntL<dicallcnteux
Il cst l'r'équcnt quc la clemande clcconsultation n'ait licu qu'après
certes.mais aussiurreapprochernédicale. psvchologique ct sexolo l0-12 ans(ou plus)der,iccontrnuncet lc motif clch cor.rsultatron est
grque.en sommeLlncapprochepsychosomatiqLre 13l. sor.lvcut la stérilité.Contrnesi le svrnptôrrcscnrel lui-ntôr.ne n'c<tait
Le fait de donncrdes explicationspsl,chophysioloeicpcs du phéno- parsunc eônepoLlrle couplecluis'adaptcassezbicn à ccttcsituatir.rn.
mèncdolrlourclrxchloniquect dLrplan thérapcutiquc prour-cssil-. quasi Devarrtce tlor-rble. on clistinguchabituellentcnt le r lvinisrnc pr.i-
réédLrcatif. aideles patientesà complenclrccc qui leur.anivcI celaleur. maile (qui a tonjoulseristé.;.cc cluiest lc cas lc plus fl.dc1r,rcnt. et lc
permet surtoutd'ôtfe ellcs-rnêmcsplus activescontrc leur douleur. r"aginisntc seconclaire clui per-rtsunenir.aprèsnn traumatisllcpsy,
Ellesprennentainsiconscienccque cc symptôrnepeutclispar.aître. qr.re cholo-niquc ou scruel.ou ntênredu luit dc rapportsr.épétitivcrnent
cela se t-elatr'èsprogrcssivcment au début,bear-rcoup plus rapiclerncnt doulonlcur.
par la suite,cnfin que ccladépcndraausside lcur envicd'en sor-tir ct A r . rc o u r sd c l ' c r a n t c nc l i n i t l L r co.l l s l s s u t . c r a
q r : ' i l s ' a u i tb i e n
de lcul participltion active dans le traiteilienl.Le méclecincst ici c l ' L r rn, a g i n i s m(cc o n t l a c t i ocnl c sn t u s c l c cs F r ci n t o u r c nltc v l g i n ) c t
comme un kinésithér'apeLrte. qui peut montl.cl.aupaticntcontmentsc non pi-rsd'une clvspareunie par crerlplc. qui cntraîncune clouleur
réécluquclntaisqui ne peut pasfirirc la rééducationà sa place. poltvant-uôner plus ou nroirrsfirltcntentla pénétration. ToLrtcornrne
Dansce contcxte,les lèmmcscomprennent qr-reIe: ltr.cser.iptitrns on s'assurera que la non consontmation du mariagcest bien duc à
médicamcnteuses ou les conseilssexothérapiqlles sont dcs aidcsà ce ploblèrle ct non pas à unc causcntasculinc{intpLrissance. i,jacr.r-
la réadaptationthér'apcLrtique, commc clesbéqLrilles qui aiclentà lation trèspr'écoce. ctc.).
réapplendrela malchc. L'exarncngvnécologique est ici trèsimpor.tant pour élirnincr. une
Dc rlême. quandnonsleLrrplr.scriror.rsun tr.litenrcrrlrnéclicirnten- ér'cntr.rellc cliuseolganicluc: lrl'rncnsclércnxet r.ésistant. miilfttrntl-
[eux, nous leur expliquonsquc ce traitententva réduirela douleLrr tions r.'iiginalcs. ou toutesles ciiusesr.csponsablcs des cly.spiireunics
et non la titirc disparaîttebrusqucntent. Dans les bons cirs. les qLlenouslr.orrsdécritesplr.rshaut.
patientesdécoul'rentairrsiin viio qu'ellcsne doivcntplus se fbca- L'cranrcnestaussitr'èsintpor.tant pour'él aluer.la gr.avité cluvr-ti-
liser sul l'attcntc obsédante dc la disparitir)ntotâlc de la clor.rleur. n i s m e .L c p r o n o s t i ce t l a c o n d u i t cà t c n i r . n es o n te n c l ' l ê tp a s l e s
E l l e s d é c o u v r e nat i n s i q u ' à c e r t a i n sm o m e n t sl a c l o u l e u r . n ' c s t nrôr.nes. si l'examcneynécologiclLte est possiblc.r'oireassezlncile.
qu'unc -eêneun peu entban'assitnle, voire unc -tônequ'ellespcLlvent cc c1r-ri laissea prioli au-{ureld'nnc r'ésolntion usscztàcileclr.t svrnl-r
oublier'.plutôtque dc se fbcaliser'. à tout mornent.sur.la vér.il'ication tôrnc. or,rsi. au contlairc.le sirnplccontactdc la r,ulr,cest r,écu
dc la persistance dc cettedouleur,quellcque soit son intensité. ctlnlnc insLrpportablc.
La prescription de ccrtaines médications à actionccntralcou rlêmc En lnit, ce qui cst très irnpoltantà notcr.c'est que souvcntles
cleccrtainsantidépresscLlrs à pctitesdosespcut lrvuir uuc uctionlnti 1ènrntcsqui soul'fi'cntde ruginirrtrcsr)ntuttL-intc\cl'urrcpeur.clu
névral_qiquc qui calmcla scnsibiliténeurologique (responsahle clc la coit. Ccttc peur'.r,ér'itahlc phobic.peutôtre tellc qr,rela sirnpleéi.,cr
douleur).Parallèlement à ceneprescr-iption. on utiliscraclesmoyens ciition inllginairc cle la pénén'ation est intolél.uble. C'est pour.quoi
locaux. cr'èr.r'rcs apaisantes.pommades.bains de siùge. lubriflants un clesplcmiels ob.jectifs" c'cst d'aiclerla lèntntcir rrp|rirtrircr.r.r
hydfatants.polycabophylc...).Avcc ce type de thér.apic.r.rur.rs \ isuns pcur et la déconvcrteclcl'cntr'éccluVagin.Pour.ccla.rl lnut lui pcr.-
à soulagerle symptômcde l'insatisf'action scxr,relle dansson ensem- rrcttle clc découvriltrùs ploglcssivenicnt. à son f),thme.môrnesr
ble. Mais le mciller.u' antidoulcur. c'cst Ie plaisir. c'est très lentL.rnent ar-rcléhut.la possibilitécl'intr-oduirc un cloi-ut
En association. l'hypnoseér'icksonienne cst utiliséc volontiers. dans lc va,gin.Une lbis cettc prernièrcétapclt.anchic.le plr.rssou-
Cette méthodcs'appuicsr.rrla parolc et aidc à se clésinhibelet à vcnt la prosl'ession suit cal il n'y- a plr-rsd'abandonà la rnoinclre
ressentirpluslbrtementles stimirli.Si le plaisir.est l.etrouvé, le clésir -uênc.
ct la lubrificationvaginalepcuventrcvenir.toLrtesconclitionsqui ALr lul ct à nrcsuledc la prisc en chargethér.apeuticlue. il nous
réduisentle risqucde rcssentirdes doulenrs. I'autôtlc vigilantspour savoirsi la ntoclification pr.o-urcssivc clcce
Les informationsdonnéesà la fèmmeassociées à la ntotlification r'éllcxcconditionnéqu'est lc l'aginismesull'it à soula_scr. l'appré-
des perceptions localesdu fait des diverstr.aiternents l'aidentbcar-r- hension.voilc la terrcurclelr lèntrncdcvantla pénétration va_sinale.
coup à croireà rrouveauà sa gr.rérison. donc à s'intpliqucrd'autant Ou si au contrairc.clesconl'litsplr.rspr.olbndsdoiventcl'abordêtr.c
plus dansla prisecn chargethérapeutique. Parfbiscepe-nclant, il est éclaircispal le biaiscl'uncpsl,chothérapic plus introspcctir,'c.
indispensable d'entreprendleunc psychothérapic de couple zrvant
de sefbcaliselsurl'aspectplusspéc:if)quernent scxuelde ce trtuhle. Prise en charge thérapeutique
Le synrptôrncvulvaile est hien placé pour servir cle l.crnpart
Quandr-rne fcr.ntnesc plaint dc ces troLlbles.
l'ér,ocationcst sub
contrelcs fapportssexucls.Aussi, la prise cn comptc plus directc jective.Quanclon parleclcsexualitéet que l'on se réte\reà l'insuf'-
de la problématiclue scxr-rellc ct conjugaleaideparfbisir éclairciret I'isanccou à l'ahsenccclesatislaction. on toucheunc ronc l'louc.Les
à résoudrcles conf'litslatcnts,qui cherchentsouventà s'exprimer.à mots sont insr.rl'l'isants
pour lendlc conimunicablcl'expér.iencc clu
travcrsces svmDtôrnes. plaisir'.On nc peut sc selvrr qr-recl'allusions.cl'ér'ocationset dc
5OO APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE
rnétaphorcs. On saitque le plaisil nc se mesurcpas.tout comnlc la
doulcul qui est son antithèsc.
Lcs conduitcsà tenir ont. cn fonctiott du trouble.dcs points
commLlnset des nttitucles pafticulières.
Alltant. pou| l'airc lc dia-snosticct pour débr.rtct' lc traitemcnt
d'unc dysparcunic. le gynécologttepeut sc scntil'lamilialiséar,ccla
dénralchcrnédicalc.autantpour dcs synrptônrcs contûlel'anot'gas-
nric ou l'absenccde désir',d'atttt'csctitèressont nécessait'es pour
ér'aluerct tl'aiterccs troubles.
Notonspar ailleursqu'il n'y a pcut ôtre que pour lc va-uinisnlc
quc l'on peutconsidérelquc lc symptômca étérésolusi lcs t'apports
arec pénéttatioupcuventavoir lictt (ce qr-rine vcut pas dire qr-rcla
fcmme se scntcbienet qu'cllc se considèrcclle-mêrnecomnregué-
rie). Por,rrles aLltl'cs
syrnptôrnes.clyspareunie,anorgastnie et a li)r-
tiori absencccledésir.l'appréciltiondcs t'ésttltats cst hcalrcoupplus
vc.
subjecti
Moyens thérapeutiques
Les l'cmmesqui consultentpour ttne diff iculté sexuelles'i,rttcn
dcnt prcsquetoutcsà f'ait'er"rncpsychothérapicntêrre si un cL-tti.tin
nornblcairnelaicntbien quc l'on puisselettr presclit'eun rrédica-
rrentéqLlilcs aidelaicnt.Ce qui existct'asansdoutctrèsprochâine-
mcnt d'ailler.rrs.
dcux types de dircctionqui peu"cnt
Sul lc plan thér'apcutiqr-re,
êtrc envisagées pout'aiderces l'entmcs.Chacr-rncdc ces directionsa
des avanta-rleset dcs limites. En tirnctiondes cas. c'est l'Llncoll
l'autrc qui seranécessaire. rnaisquelquelbisce sont lcs dcux qui
sont souhaitables de manièrecomplémcntaires.
Psychanalyse
La prernièr'cdc cesdilcctions,que l'ott pourait appclcl psychcxhé-
rapiedc cot-lrantpsl,chanali"tique.chct'chele por-rrquoiclecettesitua-
tion. lci le s1'mpttitnesexucl cst un épiphénontènepalmi d'atltres.
L'oblectif de cettc thérapieest d'ôtrc < bien dans sa peau>)en sc
connaissant mieur ct cn ér'acuanttotttcslesdil'llcultésque l'on traînc
dellièrcsoi. De cc fait' on poutraitsc sentil moins inhibéseruclle-
mcnt.La Iirnitcdc cetteapprochepolrl'cetypc ciepatientc.c'cst que
ccla dcmancleuu cetlain ternps.parfirisqr,relqucs années.et surtotltli-l
méthodepcut surprendrcla personneqr-rin'a pas conscicncede sa
souflïanceexistentielle.la pcrsonnequi cst tbcaliséesLlrl'attente
obsédante du syrnptôme,
clclarésolr.rtion surtouts'il v it < Ltrsence
>
poul le conple.
Sexothérapie
La dcuric\medilcctionthér'apeLrtiquc cst la sexothérapic : elle a pour
but dc les
déte|nrir-rcr moyens du changemerlt. A prion cette approchc
se<dnitpluslàcilcrnerrtlcs paticntesqui seplligncntd'unedyslbnctiort
quclqucfbisle
sexucllc.car elle r'épondà leursattcntcs.Cependant,
blocagecst tl'op proltrndémcntenrlciné ct il nc se laisserapirsmobi-
liserpar dcs changerncnts dc componements otl d'attitudes.
Sexothérapiepsychosomatiqueet psychodynamique
C'cst poulcluoinous pensonsqlt'alltantque lairc sc pcut. il est
souhaitable au débutd'acceptcrdc prenclteen comptela résolution
clu syrnptôme,mais cn n'i-enot'ant pas lcs résistanccs psychologi-
qucs inconscicntes. En pratiquc.cela consisteà se fbcaliserr"olon-
tailemcntsur ce qui sc passe. iei et maintt-nunt' et rcpércrcc clui
nc va pas : par cxcrnple.la peur dc la pénétlationchez la 1èmme
or.rl'absenced'orgasmechez la lèntmequi n'a pas dc
i,a-uinique
Ainsi quandl'inhibitionesttropenracinée.
désir'. on aidet'ala patiente
à prcnclreconscicnce de son blocageinconscient.
Soulignonslc lait que dansle dornainesexuel.il est clil'ficilc dc
savoirce qui rassurect cc qui choqueunepcrsonne. la ntômcphrase.
-.F
la môme icléepcut paraîtrebanalepour I'unc et gênantevoit'ccho-
quantepour l'ar-rtre. C'est pourcluoiil cst souhaitablcde partil clece
qLlepcnsecettepcrsonne. cleconnaîtreles motsqu'elleenlploic,lcs
imagcson lesgcstcsqui la gênent.ctc.C'est pourquoinousutilisons
bcaucouplcs questionsouvcrtcsqui laisscntle libre choix dc la
r'éponse à la pclsonneinten'ogéc. par exentplc< D'aprèsvousà quoi
est clûcc trouble'l Considércz-vous qu'il s'agitd'un problèmephy-
'.)
siqucou psvchokrgiquc. Qu'est-cc vottslait dire cela '
qui
En lbnction clu contextcainsi repér'é.ttottsdonneronsdcs conseils i
qui ont pour but de permcttt'eaux paticntsd'avancersul les rails de
la guérison: cn mônietemps.cclapermetdc découvrirà qucl momcnt
l'inhibitionserranilèstc.I-'an'êtsurcctteinhibitionla rendplusappa-
rcnte encorc.cc qui nous pct'mctcle l'étudicf. de I'analyscr.dc la
démontcrou de la conlourner.pot-tt'poursuivt'e1'avancéethérapeLrti-
c1ue. Quclquefbiscependantle bloca-tccst tl'opent'aciné. Prt eretnple
il ne s'agit pasclela peurdc la pénétlation.mais du rclirsde la sex'ua-
lité.clurefr.rsla léminité[6] ou du refuset dc la peul de l'hommc: à
cc montent-làunc priseen char-tcpsychothérapique tenantconrptcde
l'inconscicntest nécessairc. au nroinsdansun plemicrtemps.avant
d'envisa-uer un changcmcnt clecompofternent. D'autrestbis le symp-
tômc scxuelest résolu.mais ltr patientene sc scnt pas hien pour
autant.Dans ccs cits. tlt.tconsidèr'equc l'on a enler'é< l'arbrc qui
cachcla lbr'êt" : la patientedoit alorss'occupcrclela. lbrôt >. c'cst-
ir-diredes ploblèrlesexistcntiels ou t'clationnelsqui occupent,sans
qu'elle s'cn rcnclecontptc.une gt'andcparlie de sespcnsées.
NIédications
Dansceltainscas.l'adjonctionde r-nédications est nécessait'c
ott
au moins lncilitatriccpoul trilitcl'lcs éi'entucllcsmaladiesolgani-
qucs,ou poLrrcompenser'les déflciencesphysiologiques (tacilita
vaginirle).traitementhot'monal(cstrogènes.
tion dc la lubril'ication
tibolonelll ou plus raremcntandrogènc). ou non hormonaldc la
ménopausc chezla femnrcct prescription d'antidéprcsseurschezles
l'cmmesdéprcssivcs inhibécs.
Place de I'homme
Nous vcnonsclevoit'lcs plaintesscxttellesexpriméespar les lenl-
rnes.maisparloisclerrièr'cun de cessylnptômes, 1afenrrnecacheott
cndosseun tloublc seruel de son partenait'c.C'est d'ailleulslsscz
sou\cnt cllc qui vient consulterpout'parlerde lui ct dc son troublc
[21.Lcs troublesmasculinssont1eplussouvenlunc éjaculationpré-
maturéc.parfirisclestroublesde l'ér'cction.
Ejacu latio n p rématu rée
L'é.jaculation ou éjaculationprécoce.se déflnit comrttc
pr'érnltr.rréc.
une éjaculationclui survienttrop tôt et sunoLltslinscontrôlcpossiblc.
C'est un non contrôlcdu réflexeéjaculatoire: ce troublcconcetreltrt
homnresul trois I7 l. Le mot précocefirisaitr'éfér'enceà LrntempsabsolLr
(rnoinsdc 30 secondes à une minute).Mais cela ne ticnt pas as\ù/
conrptcclcsr,'adations ct dcs souhaitsproples à la partcnailc.C'c't
pourqurion pallemaintcnantcl'éjaculation préntaturéc (prétnaturéeprLr
rapponalr plaisir dc la parlenaire).On par'le d'é.iaculationprémattrr!i.
antépoftas qLrandl'cjaculationsurl'ientavanttoutc pénétration.
Cc clui caractériscle plus l'éjacr.rlationprématurée.c'c.t
l'absencetotalc dc perceptiondes sensatiotrspré-éjaculatoir-c..
c'cst à-clireqr-rel'homme ne sentpasdu tout vcnir son éiaculatli,rr
Quancll'hornrnese plaintcl'éjaculation préntaturéc. lc scuil n'c.
pas pefçu.Donc le contrôlcn'est plr.rspossible.QuandI'cxcitati,,
scxuellesurvicnt.elle croît progressiventcnt ct elle traverselc scit;
qui c1éclcnche lc rél'lexcc<jaculatoire.sansque l'hommc ait t'écll.
ment consciencedes dilférentsnivcaux de tensionsexuellepr.
olgasrlique(sensation ressentic avant l'ot'gasmc).Souventmêrtt.
 S E X U A L I TA
EU F E M I N I N 501

la pet'ception
dcs \cn\trti()n\ér'otiqucs
clirninueou disparaîtquancl la dél-initiona été nuancécen v incluant l'absencede désir et
l e : u j e l c r t t t i ' \ l i ' t l ( n l r ' i l 1\ ' \ e i l r ' . l'abscnceclesensations. il est vrai que de plus en plus souventdcs
La plupaltdu tcntp\. l'rtjaculationpréntaturée
est primaire(a tou- hornmessc plaignentd'absencede scnsationpendantI'actc sexr.rel,
.joursexisté).
rarellrcltt
\ùcondtirL- ( survenant
sccondairenrcntlpr-ès c'est-à-dilcdc li'igiditérnasculine.
unc périodeclccontr-irlcsatisl'aisante).Cc symptôrrecst rcsponsablc
Causesorganiques
de rronrbt'cur
cl'arncsconjrrtaur.
Lcs canscsor-eaniclues dc la dysfbnctionérectilepcuventsc divi-
Causes ser en quatletvpes:
Les cirnscsorlanicprcslesponsahlcs de l'éjaculationprématurée vasculaires : insr.rfllsance
artérielleet/oufuite veincusedécclée
sontcxccptiouucllcs. Pa|lirisccpcndant. dcspfostatites ()ucleslési()ns par Dopplcr'.artériosraphie. éventucllernent cavcrnographie ;
neulolotiqrres pcu\ cnt entraîncrune éjaculationpréntaturée secon- iatlosèncs(arrti-hypcrtcnseurs ou ccrtainshypolipémiants psy-
clairc.E,nlevanchc.lcs causcspsychologiques et comporletnentalcs chotlopcs);
sont nombrcuscs. horn.ronales: hvperprolactinéntie.hvpoandlo-té nre :
Il està notcfqr,rele plr,rs souventl'r)riginedu tl'ouble.qui s'installe neumlo-giques : neuropathiepost traLlmatique ou dé-eénér.ative
:
habitucllernent clùslcs prernièrcs éjaculations. cst due à l'irnxiétéct - le cliabète
a la particulllitéd'intcrvenirau nivcauclestroublesde
au stlcss.Mais la lc<pétition de ccttc rapiditéinduit r"rnr.éflcxcconcli l'ércctionpar son ntécanismc honnonal.vasculailect ner"rrolo-uique.
tionnéqui vA lendrc aLrtontatiquc la rapiditéct ce. rriôrncs'il n'y a
Causespsychologiques
plus d'anxiété,ni ilc strcss.C'estpor-rrquoi sur lc planthérapeutiquc.
Lc rnaintiendcs érectionsmatinalesou ltocturnesafïilnte Ie hon
il est plus r-rtilccleconllcltccr'à vouloirt'etalder l'éjaculation(ér,en-
état ph1'siolo-uique du mécanismeclc l'ér'ection. Cc qui nouspour-
tuellernenl pal clcsnrédications) al-indc voir si le bicn-ôtlepersonnel
scraà recherchclplr.rtôtun ou des l'actculspsi,chologiqLres à l'ori-
et coniugal cst l'etrou\'ér,rnelbis lc syrnptôrrrer'ésolu.on si au
g i n c d c c e t l o u b l c .M a i s l ' i n v c r s cn ' e s tp a sv l a i : l ' a b s c n c e cl'érec-
contlriirecclui ci r-r'étaitquc < I'arbre qui cachaitIa fitrôt
". tion le matin ou Ia nuit ltc prollvepas qLlcla causecst otsitniqUc.
En effct dcs raisonsconjr-rgales peuvcntexpliquclcc tfoublc.bicn
Dans lcs causespsychologiqucs. la peur clc l'échecet l'attitr-rcle
qr-recelasoit larc. Lcs lacteulsconju-eanx sontd'aLltantplLrsir pren
du spectatc-ur sont lcs plus uênantcs.Elles sont dc plus lcs causes
drc en comptequc l'é.jaculation pr'érnaturéc nc survientqr.rcclans
les plus appilfentes. Qr-rirnd un hontmccraintun échec,il nc chelche
certaincscirconstanccs. Après r"rnedisputc cntre les épor.rxpar
c1u'irs'assulerquc tollt lbnctionncnolmalemcnt:il a l'attitLrde du
exemplc.ou qr-rand c'est la lèrnntcqui sollicitelcs rapports(alors
spectatcur. Il se Voitfairc.s'observcsanscesse.ct cctteattitudesuf-
qrreccla nc survientpas dansle cas contraire).
fit à le parasitcr.r,oireà lc < paralvser> sul'J-isarnment poLlrempô-
Les causcsplirsprotondes,plus inconscientes. misesà.jourchez
chcr touteérection.
certainssu.lcts qiri se plai-unent d'éjaculationprérnaturée et qLrisont
en coursde psvchanalvsc. ont pu llcttre en ér,'iclcnce
une craintede Quelquclbiscependant. ce sontles causesconju-{ales qui sontar-r
plenriclplan.Lcs situationsconflictuelles entrcune lemmc ll.ustrée
la lèmnre(et clcson vagin)ou cucoreunc a-elessir,'ité (inconscientc)
qui le lait savoilet un hontmeinhibé.cluiclaint dc ne pasôtr.eà la
à son égald qui pousscraitincor.rsciemnrent ct involontaircment le
hauteur'. déclcnchent très 1r'équemrncnt dcs troublesérectilcs.
partenaircà la priver cleplaisir.En fait. pour la majolitédes honr-
E n l ' i ni l p e u ty a v o i l d c s c l u s e si n e o l s c i r - r r ttepsc u l d e l ' h o m r n e
mcs qr.riseplai-vncnt de ce symptôme.ces causcsplotirndcsne sem-
facc irr.rl'a-slin. r'ér,eilde craintcsinlantilcs).En lnit. plus nettcmcnt
blcnt pas exister'.En tollt cas quandle svmptômea clisparu(après
encorc qLlepour' lcs autrestroublessexuels.I'impuissancechcz
la sexothérapie). ceshommessemblcntau contrailctr'èssoulacéset
l'homnrerclèvcd'une .",éritahle intlicationpsychosomatiqr-re. On l'a
hcurcuxde pouvoir satisfaireIenl partenaire.
bicn cornpris.l'an-toisseest lc dénorlinatcLlr commun de tout cc
Traitement cluel'on vicnt de décrirc.
Pour ce qui est du traiternent.l'éjaculationprérraturécest sans Thérapeutique
aucun doute le svntptôrnesexuelqr.rise guérit le mieux. Palnti lcs
Des nrédici.rtions
pcuvcntêtre néccssaires pour aider-à la résolu-
nombreux traitcmentsqui ont été rnis au point pour ce troublc" la
tion de troublcssexuelsmasculins: psychol.ropes retardantl'c<jacr.r-
lclaxation.la psychothérapic psychanalytique, les thér'apieschcrchant lation.vasodilatateuts filcilititntl'érectionou nouvcllcssubstances
à modil'iclle cornportcment pour dirninuerI'angoisse liéc au rappor.t déclenchant(et pcrmcttantde maintenir)des ér'ections(Viagrao.
sexuel.les médiclrnentsqui a-tissent sur les centrcsrreneuxt-t qui Ircnccl''.Uprima'Ù.Cialis"'.Lcvitla'u')ou mêmc injectionsintrleavcr-
contr'ôlcntle réflcxc éjaculatoirc.ont un ccrtainsuccès.Ce sont sans
neuses(pctitespiclûrcsdansla vcrgc).
contesteIcs antidépresseurs sérotoniner-giques et/ou éventncllcment La résolutioncltLtroublescxuellérnininpasseparfbispar lc trai-
asssociés il une crèmcanesthésiante qui ont un réel succèssvmpto-
tenrentrnédicarrentcllx de la dvsfirnctionrnasculine.
matique.L'objcctif de cettcnlédicltion cst dc mettfecn placenn nou-
vcaur'éllexcconditionné vcrsla non rapidité.La répétitiond'uneéja-
culationlctardécconditionnantvers un relaLclà l'éjaculation. CONCLUSION
Si lc couples'unit contle cc symptômc,celui-ci aura toutcsles
chancesdc disparaître. Au contrairc.s'il y a dcs lensi()n\con.juuu- Qucl que soit lc troublesexucllémininou masculin.c'cst par unc
lcs. le tetraincst < miné >. Aussi en nous i_rppllyant sur.l'appr.oche approcherléclicaleet psycholo,uiqllequc nolls pourrons aidcr.nos
thérapcutiqr.re psychologiclue,rclationnellc ct méclicanrenteusc, paticnts.C'est celaqui va dynarriselles paticnteset les couplesqui
nouspoLlvonsaidcr I'hommc ct le couplcà soltir de I'inrpasse. sc scntenlsolltcnuspiir ccs moyensthérapcutiqr"res.
Il cst évident que
lc côtéexplicatil'etdéclramatisantde cettcapplochcnc doit pas faire
Dysfonction érectile
oubliell'cnvironnemcnt aflèctifet psychologiquc
dc la paticnte.
Actuellententdcvantl'impossibilitédc la survenucde l'ér-ection, Môme si lc troublesexuclestdû à unc causeor{aniquec1u'ilfaut
ou dc son rnitirrtien.
on n'emploicplus le mot impuissrncequi est soigncr. le sexc cst toujours conditionnépar le psychismc,ne
tlop pcfçucorrmeun étatde fait inculable.Depuisquelqucsannées. l'oublionspas.La scxualitéen généralet la scxualitéférrrinineen
502 APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE

particuliersont avanttout une histoiresubiectivcoù la jouissance 2 D . q N z c , rF. re- t a l . F é r n i n i n S a n t é .V a n v e s . C F E S , 1 9 9 8 .

passcd'aborclpal la communicationaffcctiveet émotionncllc. 3 D r , r - r , u r B . r c tPt . R e l t p p C . H , r t , n t N c ; r nM T e t a l . D o u l e u t 'p e l v i e n n e
c h r o n i q u c . U n c a p p r o c h e d i a g n o s t i q L r c t t h é r a p e u t i q u e .C v n é c o l
C'est à traverscetteconrnrunication par le biais de la thét'apic
Obstét Feltil. 2001 '.29: 23.1-2:13.
pcrsonnalisée.au cas par cas, telle que nous l'avons dél'inic.que H v r r r J S . D r . r - , r u . r r l n J . P s 1 ' c h o l o , u i c a ls p e c t s: a t t i t u d c s t o w a r d
de guérison.
pourla s'établirlc processus contraccption. li : understanding Hurrian sexuality. LISA. McGrrw-
Hiil. 1997.
M l r t o u N S . T r a i t é c l e g y n é c o l o - s i c - o b s t é t r i q upes v c h c r s o t r l t i q u e .
BIBLIOGRAPHIE P a r i s .F l a r n m a r i o nM é d c c i n c - S c i e n c e s1. 9 9 9 .
C ct al. Complrrtiveeflèctsof cstrogcns
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androgcnsancltiboloneon bone.lipid patternand sexr.ralitl"
plus
in post-
6 S c r t , r e r p p RJ . L c r c f u s d r . rf t m i n i n . P a r i s ,P U F . 1 9 9 8 .
1 S p r n r A . B r l o s N e t l c g r o u p c A C S F . L e s c o m p o r t e m e n t ss e x u e l s I
200i1; -14: l6l-l6u e n F r u n c c .P a r i s .L a D o c u m e n t a t i o nf r a n ç a i s c .1 9 9 3 .
nrcnopausalwornen.Maturitas,
 Chapitre
56

psychosomatiq
Approche
quotidienn
enconsultation
engynécologi
M.LACHOWSKY

Ctrnsultation, lc mot vicnt dr-rlatin tnt.sulktre,délibércr.à plu- cl'uncécouteaussivraic.Mais le rlédccincloitse garclcrd'allcr.tr-op

sieurs.Dans cstte clélibéfation à deur, dans ce dialogLre qu'cst le vite. ou r.nôr.ne tout sirnplcmcntà son propr.ervthr.ne. car son tcntps
tantcux colloqucsingulicr, se situc sansdoute l'appr.oche psy- n'est pas torÙoul's celr.ridc la patierrtc:cettc syutptolltiltologic si
"
chosorratique. clui plend cn contptcl'organiqucconllc le psvchi- bien décritcest pcut-êtrelc masqued'une soulll.ance cachée.mais
que. ct sultoutlc rctentisscment de l'un sur l'autre,cc < silutmys- il lirut savoil attcndresansirnposerson proprcclécr.yptage. si .juste
tér'icuxdu psvchicprc danslc somatiqueo. sclonles ntotscleFrcud. soit-il. VécLrecollllte unc intLusion.une violationdc son intintité
La g1'nécologic tlaite dc régir.rns dr.rcorps cpri,ponr.n'ên.epas psi'chiqucou dc son intimitétout coul't.cetteinter.pr.étution r.cster.ait
v i t a l c s .n ' c n s o n tp a s m o i r r sc a p i t a l e sc: l l c s s o n tl i é c sà c l c sl b n c - plaquéede l'crtér'icurct totalcmcntsanscflèt. si cc n'cst le déni ct
tions tbnclatrices esscntiellcs. lir féminiré et la procréation.l'unc le rcpli de la lcrlrle sLlrson <<sccfcl>. sccrctqu'cllc ne vcut ou nc
étantconsidéréccontmelc colollaircnaturcldc I'autrc.De plus. il peut pirsencorcmettreà j0Llf.
n'est guèrL-de corrsultatiorr où sexect sexualiténe sOicnterr tlli La rnalaclie par'lcpour moi palcequc je le lui dcrnande, écri-
"
grûnc.en alrièr'c-plan. c1u'ilssoicntévoque<s norrmémentou uon. vait Kafka. Il convientcn ef'fetdc-satoir irttenclrc. ntris aussiclc
D'oir Lrnepraticlue rnédicaleoù la plaintenc conce[ncpassculentent pcrccr"oir.lc rnorrrcntpropicc.celui dc la paticntc.Qu'il s'a-uisse
l'olganc cn ciluserrais ce qu'il leprésentepour sa propriétaircet d'une ancienncpatientcsr.riviedcpuisde lon-erles années.dont la
l'attitudedcs lèmmeslace à I'hystércctomie en cst un parlaitexcm- personnalitécontme lcs ér,'éncrrcnts clc vie auront dijà tissé un
ple. Là plus qu'ailleuls.lc platicicnse doit de considérer. la maladc rriailla,eecntle lesdcur protatonistes. ou d'urrcnouvellcpaticnteoir
aLrtilnt sinonplr-rs quc la maladic: là plus qu'aillcurs,la consr-rltante toLltest à découvliret la rclationcncor.eir créer..la consultation est
n ' c s t p a s t o n j o n r su n e m a l t d e ; c t . s i s y m p t ô m es o r r a t i q u ci l v a . toujoursun motnentpirrticulicrdansla vic clLrcouplegynécologue-
celr-ri-ci pcut n'êtle quc le néccssaire pr'étexte à unc ouvcrturesur lc pi,itrentc. un rnomcntspécil'icpre à cctte spécialiténtédicalcoù la
versantpsvcholo-siqr.re. santérépondsi bien à la définitionde G. Canguilhem:
Bicn cntenciu. toute Inédecinedc qualite< se veut -tlobalcct ne se
" Capacitéproloneéecl'untndividuà laile facc il son cnvrronne-
contentcpasde proncsses tcchniqucs, si étonnantes soient-ellcs. La m e n t p h y s i q u c m e né
t ,m o t i o n n c l l e r n e nmt .e n t a l c m e nct t s o c i a l c -
consultation de gynécolo-eie la plus simplepour lc pr.aticicn estl.iue- m e n t .>
ntent vécucdc la rnêmc f'açonpar la patiente.Il arrivc rLu\\iqLlc, Le gynécologuccsl justcmerrtcn prernièr'clignc por-rrcutendrc
débutantlc plus banalernent du monde,ellc évoluevcl.sune com- ces ramil'ications qLrifirnclent" sinon la pcrsorrnalité clc sa patientc.
plcxité énrotirtrrnelle oùtles clcnxplota-uonistes scronrlussi sLrr.pris du rloins son état actllelfacc à ellc ntôrle ct à son rnoncle.1àcei)
l'un quc l'autre: lc médecinpalce c1u'ilétait rcstésur.lir clemande son passé.ii sa prople histoile.Parlcrde ccs ér,énenrcnts dc vie quc
appilrente.dcs pertes.une mastodyniepar exemple.la pirtientc sonl av(n'tclnents. échecsclc p|Ocr'éation, séparltiorrsou rllptul.es.
parccqr,r'eile nc s'attendait pasàrsc découvliloLrà découvrirlc lbnd c'cst se citnfiel au sc.nstirrt alu tcilllc. c'cst aussi sc clér,oiler
du ploblèntc.ou sa causeploftrncle. L'éclairagcdir.igésur le volct lolsqu'il s'agitd'incesteou autresabus,d'abandon.ou encorcde cc
oleaniquelaisscplus on ntoins volontaircmentle volet psychique vidc cle llliation quc l'acloptionn'a pas touiourscomblé.L'appro-
dansl'omhle ct c'cst de la lclation rrédecin-patientc. ou plutôt de che psl"chosorratiqut: sc manif'cstcra ici par.l'intét.ôtclu rnédccin
sa qualité.cprcdc<pcndla la possibilitécl'un < parler rr.rri... glqt por-lrces récits.qr.rine sont pas dc la convcl.slltion r.nonclaine ou
504 APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE

superf'lue. maisont une fi)nctionirrportirnte, au-dclàdcs rcnsei-ene- C'est encolcplus vrai Llucontactinitial,du rcgardclurnédecinà sa
mentssul'lcs antécédents par la grillc routinièr'e
ltrr-rrnis clel'inter- main tcndue.qui pelrlettent à la consultanted'être t'eçueavant
logatoire: ils donncnt à apprécier'la tonalité psychologiquc,le d'ên'esoignéc.(Bicn cntcnducelava dc soi. cor.nmcdc fïappcrà la I
lcgistre dans lequcl lcs patientesse vir"entellcs-mômcsct lcur portc dc la charnbleavantd'cntrcr ou de se pr'ésenter. mris peut- I
entour.rgc. à tcl nromentde leur parcouLs. Dans lc rniloil qu'elles ôtreces attitLldcs dcvraicnt-cllcs êtreréenseignécs lors dc la lbrma-
Iui tenderrt. le r-nédccin n'auragardede lecherchersonlcllct. cat's'il tion dcs tirtuls rlédecins.même s'il s'agit plus sirnplernent d'une
a. bicn entendu.dloit à scs érlotions.il lr-rititut sitvoirttouvcr la relationinterhumaiucquc d'une applochepsychosornatiquc.) Soi-
bonncclislance. seulc-garantc d'une relationefl'icaceet de qualité. gnée.ccltcs.mônrcsi dansceltepratiqLrc -uynéco obstétricalc. il nc
Ni n'opprocheni tlop lointrinc.ni tr()pc()ulteni tllp loneue.c'esl s'agitpastou.jouls de rnaladic.maisle clirnatparticLrlier estdû aussi
bicn la climensionpsirchologicluc clui va conclitionner' la prisc cn à ce qui crfactériscccttcconsultation. l'exanren-eynécologique.
chargeglobalcdc la patiente. par elle-nrêrne ct par songynécolo-uue. V o i l à c l u in ' c s tj a r n a i sb a n a lp o u l u n c f c m r n c : e l l e s ' e s td é s h a -
D'autles élénrcntsnc doivcnt pas êtle négligés.comnrc la pt'é- hilléedelrie\r'c Lrnparavcntou dansune piècesépar'éc oir luiscntlcs
senced'un ticrspcnclantl'entletien: si les pédirtrcssonthabituésà instlr.lmcnts. oùrtrôncccttctablecluin'estpas un lit. dont lcs étricls
ccs consultationsà plusicr-rrs, lcs gynécolo-gucs y sont beaucoltp lappcllentla positiorrqr,r'cllcsait dcvoir prendle.Jarnbesécartées.
moins il l'aisc cluedansle colloqr"rc sin-tulict'cts'y sententpalfiris sexeoLlVcl'1. ofl'c|t iru rnétalch-rspécr-rlurn. au plasticlucdu doi-lticr'.
piégés.Il n'cst pas toujourssirnpledc.ju-tcrdu souhaitréel clela à l'rtil ct à lir rnaindu gynécolo-uue. unc situationccrtcslihlcmcnt
patiente:lelle adolcsccntc pcut n'être nullerrentgônécpar la pré- conscntienraisclil'l'icile. nrômcsi dcspr'écautions ont étéprisespoLrt
scnccde sa nrèrc.tcllc autrc en seraréduitei\ sc tait'c.ct lL^mL<dccin évitcrd'augrnenter'l'inconfirrt pal des nrainsou desspéculr.rnrs trop
la sentmuscle<c ou ernpêchée de paller vrai. On a plutôt tendanceil froids.
ne considér'cr que les cas.asscz1réqucnts il est vrai. oir l'intrusion Qucls fnntasrncs cela ér,oque-t-ilpor,rrcllc. ou peut-ellen'v r,'oir
de la mèrc cst évidente.pal scs réponscsaux qLlestiotis r rit.tr't.ttcnt que la r'éalité.un -qcstcrnéclicalclassiqucJ C'cst l'attitr-rdc clupra-
posécsà la jeune tillc. par l'attitudede cellc-ci. qui pt-ut.jrruer' ticic-nclLricst capitaleici. ct rrcttrc des mots sr-rsesgestesserala
l'indiflér'cnceou se murcr dans nn silencebuté miris très par'lant. rneilleurcrlanièrcdc dénouerla tensior.t. irvccdcs cxplicationsplus
Dcmanderalols à la voil scnleexise tact et diplomatic.1-rour ér.'iter' ou rnoinstcchniclues selonles crs. Pcnncttreà la patientede paller
un clirrat au nlirux dc rnéfiance. au pile d'hostilité.aussidélétèt'es et cl'cxprirlcrscscraintespeut aLlssiôtrc be<néfic1ue. et on sait cluc
I'un que l'autrc.Dansle clér'oulenient de la consultation. il convien- l'cxarncngynécolo-uique est partirisun momenlrévélateur.soit par
dla cle pr'éciser à l'adolescentcson droit il la conl'identialité. sans lc colnporternentde la l'crnrnc.apparcilirnentindil'lét'ente oLl nette-
quoi son inquiétudevis-à-r'isd'unc collusionentreadultcsnc scrait rrrcntclélènsive. soit par scspanrlesou nrêmesesliu'mcs.La palpr-
pas dissipéc.même en l'lbscncc dc sa nrère.Cependant.il nc tion dcs scinsfait bien entcndr-r particdc cet examen,légitiméepar
tnudraitlras flirc de la relationmère-l'illcunc caricaturefacile et la glandepeur.ccllc du canccr.Celle qui gLlcttcson vcrdictva pas
certaincs.jcunespatientcs.pour af-frontcrIeur plemièr'erencontlc ser inconscicmmcnt clela honter\ l'anxiété.ar.'cclc risqued'cngcn
avecla,tynécologic.ont besoinde cetteprotcctiontutélairecluiles dler la gêne ct l'ir-rcorrpréhcnsion clu rnédecin,si là ct-tcot'c il nc
rassllre,commc clle l'a touiours fait. Au rr-rédecin cl'en plendle prenclpasle soinct lc tcmpsdc ponctuelsonexamcud'cxplication:
conscicnceet d'acccptcr ccttc triangulation"tout cn vcillant à et hicn sûr clcrassurcr'. mêrnesi tor,rtlr,riparaît.à lui. technicluctncnt
s'aclrcsscL le plusdircctcrncntpossibleà sa patientc.à la rcgarderct sansproblùrlc.prcsqucbanal.
ir suscitelsesréponscs. Pcut-ôtlcsonlrnesnouslrrivés au coJul'ciuplobièntc: ricn n'c:l
Autrc cas. plus liéquent dans lcs consultations d'inlènilité qLrc jarnaisbanalen 91-nécologic pour la lèmnreqr.riconsr.rltc. qucl qu'cn
danscclles de contraccption, unc présencetnasculinc: le contpa soit le rnotil'.Heuleuscor: nralhcnreuse. en bonneoll cn maLlvr-u\.
snon ou le mali. l'état cir,'il pouvant d'aillcurs poscr quelque santé.anxicr-lsc 0rr calrne.elle Vit cc momcntcorTlme un tempspirf
ploblème.Il alrivc qr.rclc gynécologue ait dé.jàconnaissancc dc ccr' ticr-rlicr. I-e leconnaîtleest la néccssaire ouverturevers Llneappr()
tains épisocles. rranif'cstcmcnt tenus secrets.qLlesa paticntc.lors che psvchosomaticlLre qui. loin dc rnorcelerla patienteen sesdil'lli'
d'cntrcvnesprécédcntcs. lui auraconflés.En dehorsdcs obli-tations rcnts ol'gancs.loin cle l'inl'antiliscr', lui clonneraou lui rencha.r,
déontologiqLres. il cst évidcntque la consultation cn scramodiliéc. dignitédc personne.cl'indir.'idLr actcurdc sa santé.de sa vie. Utti
De nrêrne.ccrtainsr'ésultats dernandelontdes fbrmulationscliflé- ccltaincvolontéclcdisponibilitéct r.rnccapacitéd'écoutcsont srn.
lentes sclon les siluritions: si lc commcntairesur la salpinuite dontenécessailes. r.nais por,rr lc praticicnfbrnréà ce rrode de travail.
ane^iennc pcut ou cloit releverdu dialogucconfidentiel.l'annonce c'cst aussi éloigner l'ennui cle ll ror,rtincct -garderccttc facult.
d'unc azoosperrnie posc la qucstionclu sccretalevantl'autl'eou dLr cl'étonncmcntct d' jn1érôtqr-rifirnt de l'exelcice quotidiencle lr.
souticnpar l'autre.ce dont il n'cst pastonjoursaiséclepréjugerlace méclccincLlnatt et une science.c'est cnl'in lr-riclonncrcornnrci r.,
au couple.L'annonccd'unc maladic-rlrave, de clécisions opératoi- patir'ntctoulesleurschancesclc réussir. la conrpauniecl'invcsti.
rcs.sontaussiclesmomcntsdansla consultation où les r'ôlesne sont senrcrrtrnutucl" qu'étaitpoul Michael Balint (généralistc dcrt'nL
pas toujoursclaircmentdistribués.où le médecina pcinc à dél-inir ps1'chanalvstc. cr'éater-rl cle la méthoclcdc travail sur la rclatiL,r
celui de l'accompagnant. et à laissel'oudonnet'àsaprticntcsujustr- médccin-rnaladc clitcdes< qlor.lpes Balint " étudcsclccaspréscnl.i'
placc. pal dessoignirnts) tolrtclclationmédccin-patient dignede ce nonr{ I
L'approchcla plus Iiuclueusepour lir plticntc n'cst ccrtcspas
unifbrnre.et ce qui cst valablcpour l'une ne l'est silnsdoutc pas
pour l'aLrtrc.cclle c1ui.dansla salled'attentc.a déjà pt'isquclques BIBLIOGRAPHIE
rcnseignements suf lc doctcul afin de calrrer ses angoisses.ll cst
vrai que l'accueil.tant zrutéléphoncquc dans l'entr'ée"a une part l. B,qt-tlr M. Le rréclecin. Paris.Pctit.
sonrnaladcct la rnalaciie.
non négli-tcablcclansl'atrnosphèred'une prcmièt'cconsultation. Bibliothr\qucPayot.I 980.
 Chapitre
57

Violences
sexuelle
F, GUILLET-MAY
eI G,BURLET

INTRODUCTION FREQUENCE

La liéqr,renccclesviolenccssexucllcsr.estcclifTicilcl) apprécicr. :
oÉrtrulrroru il pelsistcr.nêrlc-
danslcs pat'socciclentrurlcs ntieur organiséssur.
lc plan crinrinolouiclr-rc
ct policier.unchifTl-cnoir Il7J qr-ritcnclr)
Lc NouveauCodc pénal (NCP) de 1994 déflnit lcs violcnces
dirninuclsrâcel'rclescntpêtesrécerrtcs ct srâcet\ la rnédiatisation.
sexuelles.
cn palticulielclansles al'liiilcsconccrnantlcs enfants.Ln pcrntl-
nencctéléphonicluc dc " r'iolslèmrncsinfil.nrations (05 05 9.595)
"
Articlc 222-22 - ct des scn,icesdc policc laisscntpenscrqLl'unelcnrnresur cluatrc
" Constitucune agressionsexuL-llc toutc
atteintcsexuclle,cornmiseavec contfalntc.menacc.oLl sLll-- seulement porteplainteaprèsun r,iol.L'enquêtenationale2000 sur.
pl'lse>. lcs violcncesenr.,cls les ltnrntcscn Frarrce(ENVEFF) a rér.éiéquc
Loi françaiscdu l7 juin 19913 < Cet articlecst applicable 1.2p. 100 dcs fèrnntcsintcrrogées ont décllré ai,oir subi au tr.roirrs
pour les aglessions commisesà l'étran-telsur un mineurpar un r.rncltrisclesattonchcments sexuels.unetcntativcde i,iol ou un viol.
fiançais ou Llnepcrsonncrésidenteen France.> Orr pcut alorscstintcrqu'environ.lli000 fcntmesâ-cécs de 20 à 59
Article 222-23 < Tout acte de pénétrationsexuclle,clc ans auraicntété r'ictimcscler.,ioldansl'annéc.
quelquenaturequ'il soit.corrrnisesur la personned'autr-ui.
par Lcs statistiqucs2000dcs nrinistèr.esclc l'lntér.ieur
ct de la Jr-rsticc
violcnce.contrainte.rnenacc,ou surprisccst un iiol. Le. r,'iol lcllètentl'irnpoltanccde cesviolenccs(tablcau57-l). Les chiflics cle
est puni de l-5ans de réclusioncriminelle.
"
Tableau57-l Fréquencc clest,iolences se'ruellcs.
Dans I'article222-33(loi clu l7 juin l99tt), le halcèlcmenr
Dépôtsde plaintes Condamnations
sexuelcst reconnucomme un délit. Le Nouvear-r Code pénal fixe (Ministère (Minisère
égalcmentles peinesencouruescn fonction dcs caractér.istiqr"res de I'intérieur,2000) de la justice, 2000)
de la victime. de I'autcur et des circonstances(articlcs 222-21à
222-31\. Agressions sexuelles
sur
majeurs 4757 3685 (3553en 1990)
L'agressionsexuclleest un délitjugé par.untribunalcorrcction-
mineurs 9 5 0 6 ( + 1 3 , 1 9p . 1 0 0 3 4 2 5 ( 6 1 0 e n 1 9 9 0 )
nel composédc magistrats plolèssionnels:lc viol cst un cr.irtte
pus- e n 2 0 0 1)
sibled'unc cour d'assisesavecun jury populairc.C'est le procureur total 14263 7 11 0
de la Républiquc.saisipar les officicrsde policejudiciairc(policc
V i o l ss u r
ou gcndamcrie)apr'èsle dépôtde la plainte,qui fixe la clualifica- majeurs 3442 11 4 9 ( 3 9 9 e n 1 9 9 0 )
tion cn lbnction de l'cnquêtcde police ct de I'cxarnenrnédical mineurs 5 1 1 6 ( + 7 , 0 8p 1 0 0 5 9 9 ( 3 3 1e n 1 9 9 0 )
gynécolo-eique et général,dont on peut mesurcrd'or.cset clélà e n 2 0 0 1)
l'importance. total 8458 1748
506 APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE
l'Obsclvakrirenâtionaldc l'enlancccn dangcrlirnt étaten 2000 de
-55(X)enfantssignaléspoul abussexuels,contre6 500 en lt)96.Par
contre.laLproportiond'cnfantsà risquede maltraitrance
a augmcnté.
IMPLICATIONDE L'ÉTATFRANÇAISFACEÀ CE PHÉNOMÈNE
L'État a donc pris cn comptc cc phénornènelon-tternpsresté
taboucledeur rnaniùt'cs : pas en meslu'ede se protégcr.cn raison cle son â-eeou de son
- d'unc part.par'laplomr.rlgation de lois:rcconnaissance du viol
entreéponx,possibilitéde porterplainte 10 ans aprèsla rnajorité
ponl lcs mineulsvictimes.enregistrcmcnt audiovisueldes mineurs
rictirrresde violcnccscxucllcau coul'sde l'enquêteet de l'inltrrn-ra-
tion (loi dLrl7 juin 1998).obli-qation pour les servicesde policeet
de gcndalrr-rclieclerecevoilles plaintesen cas dc violcnccssexuel-
lcs. qucl qne soit le lier.rdu dépôtdc la plaintc,obli-uation
pour les
sclviccsclc police et clegendarmclicd'indiqucrà ces victimesles
sclviccscl'aideaux victimcsdu rcssolt(loi du l5 iuin 2000):
et d'autlepart.par la créaliondespôlesré-gionar.rx d'accucildcs
r,ictimesd'agression scxucllcs(circulaire97-380dLr27 mai I997) ct
l'extensiondu pôlc r'égionalaux minenrsvictinresde tolltessortcs
dc maltraitance (cilculaile2399ctu l3 iuillct 2000).
RESPONSABILITÉ FACEAUX VIOLENCES
MÉDICOLÉGALE
SEXUELLES
Par calcncede lirrnration"cn particulicrdansle clonraineméclicolé-
gal, le rnédccinet en pall.icr.rlier'
lc ,tvnécolo-tuc<rbstétriciene5t sor-t-
vcnt rnal à l'aiselirceà la plisc cn chargcdc violencessexuelles. La
rnc<diatisation réccntcde conclamnations ordinalespoul dcs si-tnalc-
nrentscl'cnlïntsabuséssexuellement a accrllce malaisc.Ccscondam-
nationssont le plus souventliéesà unc mauvaiserédactiondes cefii-
llcatsméclicolégar.rx initiaux,avccconfusiondu rôle du rnédecinet du
rôlc dc la justice. Paradoxalcmcnt. lcs statistiquesdes signalernents
anx autolitésadministrativcs(conseils-uénér'aux de chaquedépaltc-
mcnt : I l9 numérovcft national)révèlentque les rnédecinslbnt partic
dcs caté-uories plolèssionncllcsqui si-unalcntlc rnoins les sévicesà
cnfants.Il importedoncquc lc gynécologue ait quelquesnotionsclai-
lcs. à la fbis sr-rlle Codc pénalct le Code de déontolo,sie. La Loi dr.r
2.janvier'200:l préciscquc lc signalement aux autoritéscolttpétentcs
"
eflectuédiins lcs conditionsprévuesau présentarticlc(226-13du
Codepénal)nc pcutfâirel'objetd'aucunesanctiondisciplinairc ".
Secret professionnel
Le secret prof'cssionnel fait partie cles devoirs générauxdes
(article:l du Code de déontolo-eie).
rurédccins L'attcintc xr-lscel'ct
cst r-rndélit (article226-13du Codc pc<nal).
prol'cssionncl
A t i c l e 2 2 6 - 1 ,d1u C o d c p é n a l < L ' a r t i c l e2 2 6 - 1 3n ' c s tp l s
applicahledanslcs cas où la loi imposcou auturisela rél'éla-
tion du sccrct.En outre.il n'est prisapplicable:
à cclui qui infbnne les autorités.ludiciaircs. nrédicales
administratives dc privationou dc sér"iccs. y comprislorsqu'il
s'agit d'atteintessexuellesdont il a eu connaissancc
été infligécsà r-rnmineurdc l5 ans.ou à une personnequi n'est
pas en lresure dc sc protégcrcn raison dc son âgc ou dc son
étnt physiqlrcou psychiquc;
ar-rmédccin qui. avec I'accord de la victime. pofte à la
connarssance du Procurcurdc la Républiqucles sér'icesqu'il a
constatés dansI'cxercicedc saprofèssionet qui lui permettentde
présumcrque des de tor.rtesnatLlres ont étécomnrrses.
"'iolences
Alticlc .1.1du Code de déontolo-ric < Lorsqu'un médecin
discernequ'Lrnepefsonneauprèsdc laquelleil est appeléest
victirnede sér'icesou de plivation.il doit mettle les moyens
les plus adéquatspoul la protége|en thisantpt'cuvcdc plu-
dcnccet de circonspection I
S ' i l s ' a g i td ' u n n r i n e u dr e l 5 a n so u d ' u n cp c l ' s o n nqeu i n ' c s t I
étatph1'sicluc ou psychique.il doit. saul circonstances particu-
lièr'esqu'il appréciecn conscicnce.aleltel les airtorités.judi-
e i l i l c : r n . : d i c a l ci l:t r u J m i n i s t f l t iù\ \ .
On pcut donc constaterp.lr ces différentsrrticlcsquc, lacc à unc
violenceseruelle.le rnédecinnc pcut guèrese réfu-sierdevantle
secretpfofcssionncl.cn cas de violencesexuellechcz lcs mineurs
en pafticlllicr.
Réquisition et expeftise
Lc plus souvent.le gynécolo,tuc cst rcquispour desexarnens fàce
aux violcnccsscxucllcs.La réquisitionet l'expertisclirnt particdcs
clérogations légalcsau secretrnédical. La réquisition cstun documcnt
écrit conrprcnanttoujours: l'iclentitéet la lbnction du rcquérzrnt ct dc
la pcrsonncrequise.l'arlicle cluCodedc plocédurepénalecorespon-
dant.l'énoncéprécisclela rnission. la si-enaturcct la clate.Nul ne peut
lelirser de défér'erà r'équisition.Le relirs est un délit. sauf en cas
d'impossibilité physiqucou d'urgencevitaleà gér'cr.Il faut sc souvc-
nir quc Ic g1'nécologuccloit répondleaux .lLlcstionsposécsdans la
réqLrisitionou l'expcrtisc,rnaisanx seulesquestions posécs.
Entrave à la saisine de la justice ou non respect
de l'obligation de dénoncer et de porter secours
Articlc :134I " Le fàit. pour quiconqucay:rntconnaissrncc
d'un crirrc ckrntil estencorepossiblede pr'ér'cnir ou dc limiter
lcs laits ou dont les auteurssont susccptiblcs dc commettlcdc
nollvcauxcrimcs qui pourlaientêtre empôchés.dc nc pas cn
informcl lcs autolite<s .judiciairesou administrativcs. cst puni
cletlois anscl'emprisonncmcnt et de 45 000 € d'arnende.
Article;13.1-3 " Le l'ait,froulquictrrrqLrcrlant connalssancc
dc mauvaistlaiternentou plivation infligé à un mincur dc
I 5 ans ou ir une personnequi n'estpas en mcsurcdc sc proté-
ger en laisonde son âge.d'unc maladic.d'unc inflrmité.d'unc
détlciencephysiqueou psychiqLrc oLrd'Lu.rétatdc grosscssc. dc
nc pas informcl lcs autoritésjudiciairesou adrninistratives. est
puni dc trois ansd'cmprisonnement et de 45 000 € d'arnende:
sauf lorsqucla loi en disposeautrement.sont exceptéesdes
dispositionsqui précèdcnt.lcs personnesastreintesau secret
dansfes conclitions pr'évues par l'article 226-13.
"
ou On constatedonc clueles personnes tcnucsau sccrct.cn l'occr.rr
lence les méclecins.sont exclusdc l'articlc,134-3qui pré'n'oit un.
ct qui ollt obligationdc dénonciation:celasignil'ieque la décisionde si-enale
mentest laisséà la seuleconscicrrcc dc ccspcrsonncs. Lc législatcLl
n'a pasvou[r obligerlesrnédecins à signalelles mauv:.tis
trritenrent.
souspeinede sanctionspénalcs,cspér'ant ainsi que les autcursri-
sévicesn'hésitcronlpas à fairc prodiguerdes soins à I'enfnntp.,
crainted'êtle dénoncé.Cependant. l'article223-6qui réprimela n,,:
assistanceà personne en pér'ilestapplicablcaux pcrsonncs sounri.,.
) au secrct prolèssionncl.La non dénonciationne justific p.,.
l'abscnccdc toutcintcrvcntionde la parldu rnédecin. Cetteinten cr
 VIOLENCESSEXUELLES 507

tion pcut fc\'êtir diftéfcntcslbflnes commc I'hospitalisation de la ficiantd'un hun éclairage.avecsur placctous les nroyctrslnatél'icls
victimeou ur.rsisnalenlellt ullx ar.rtorités ou judiciai-
adrninistratives pcflrcttlint un examcncorrplel. L'accucil se tèr'a.clc prélér'encc.
res.puisqr.re
l'alticle l16-l-1 lèr'ele sccrctdanscettehypothèse. avecaccorddc la r"ictirne. cn pr'ésence d'r.rncticlcc pelsorrnc. inclis-
p e n s u h l :c' i l r ' u S i tt l ' t r r rr n i r r c r r r ' .
Dépôt de plainte Écouter.croilc ct infirrrrrella r,ictintc sont les r'èglcscle basc dc
Si la victimedc liolence sexucllen'estpasvue sul'réquisition. le l'accucil.Il est ciu dcvoil dr.rtnédccindc se présentcr. cl'erpliclucr'
gynécolo-eue doit lui conscillerde portcrplainte.La reconnaissunce l'objetdc samissionen casdc réquisition ou cl'cxpcrtise.cl'cxpliqr.rer
du statutdc victirre et la désignation.voirc la condamnationde le déroulcmcntde l'eramcn et l'obiet dc cct exlilnen.L'écoute
i'auter.rr,sont clesélérrentsprobablcrnent très importantspour sa imposeuneneutlalilédanslesqucstions maiségalcrrcntvis-à-r,'is dcs
rcconstruction. Le dépôtde plaintcpcrmetd'obtenirune provision réponses donnéespar la victime.Croirc la victirne.l'aider.àparlcr,
auprèsdescommissiotrs d'indernnisations des victimesd'infraction alorsquc sa palolevicnt d'êtreniéepar l'aglesseursontdcs devoirs
(CIVI). Les pr'élèi,crncnts eflèctuéssur r'équisitionct placéssous du rnéclecin.Il doit en outl'c connaîtleles diflércntesréactionstr.ès
scellésacquièr'ent une tbrce probanteccrtaine. iariablesdu rrrulismeà I'ercitation.voire au détachement ct à la
Le dépôtde plaintcse lela au corrmisszrriat de policc ou à la bri- confirsion.Tous ces éléntcntscoustituentdcs clés qui pcrntettlontà
gadedc gendalmerie en fbnctiondu lieu dc résidence. Policcct -ren- la victirrede sLlrmonter le tranmatismc dansun prcmicrtetnps.ll lhul
darmcspcuventégalencntsc rendreau licu d'cxarrencicla victinte saroil que cc n'cst pas au rnéclccinde dételmincrla r'éalitéd'unc
si celle-cinc pcut se déplaccr.C'est I'intérôtdcs bonnesrclations a-ercssion sexr,rellc ou d'Llnviol. maisquc c'est le r'ôlcclc la.justicc.
cntle les gynécologucs despôlesré-rionaux et dessclvicesclepolicc Dès la r'éccption dc la victirne.l'infirrmationsul la suitccl'unclépôt
ct dc gendarmerie. Enfln. r-rnevictimcpcutporterplaintccn éclivant dc plaintcet sur les possibilités d'aidear-r.r victirnespar dcs associa
directcmcntr.rnelettreau pl'ocurcut' de la république. tionsct dcs psvchiatres victinrologues estne<ccsslirc pour lui pr'nlet-
n'c un mininrumdc projcctiondansl'ai,cnir'.Toutesccs conditiurrs
sontau rnicuxr'ér,rnies danslcs scrviccsde ntédccinclé_tale. lcs pôlcs
CIRCONSTANCES DE L'EXAMEND'UNEVICTIME t'égionar-rx d'accr-rcil dcs victirnesd'aglcssiorrs sexuellcs.lcs services
DE VIOLENCESSEXUELLESET CONDITIONS d'urgcnccsreconnusponl lcur corlpétencc.attachésau scrvicede
D'ACCUEIL pédiatrieou clc-rynécolo,eie-obstétriquc ct ouvefis 2'l hcr-rressur'2,1.

MODALITÉSDE L'EXAMEN
L'examen peut être r'éalisésur réquisitiondu Palquctou d'un
ofTcicr de Policejudiciailc (cnquêteprélirlinairc.encprête dc lh-
-urance). Si le médccinrequisn'cst pas expeft.il clcvrapr'êterser-
ment cn tôtc de son rapport.
La réquisitiondonnetoutc valeurmédicolégalc à I'examenclini-
quc ct aux prélèvements réalisésqui scrontrris sousscclléspar les
ofïcicrs de police judiciairc. La r'équisitionpcrmet en outrc une
prisc cn char-ee des fiais médicauxpar lc Ministèrede la justice.
L'examenpeut êtl'cr'éalisédanslc cadred'une cxpcltiseordon-
née par le.lugcd'instructionou, plus rarement.par unc juridiction
dc jugernent (Tribnnal conectionncl. Cor.rr d'assiscs).le cas
échéant.par unc julidiction civilc ou par le juuc dcs enfàntscn
assistance éclucativc.
L'examenpcut aussiêtt'efàit sur Ia derrandede la rictitnc: toutc
lèrnrnequi se présentcdansce contcxtedoit êtle examinée.Avec son
accord.on se mettra cn contacttéléphoniqueavec lcs ol'liciersdc
Policcjudiciaileafin qu'unc réqLrisition sccondairesoit adrcssée. La
victimc peut s'adressel'au médecinciansles 3 à'l .jourrqui sLrirent
l'agression scxucllcprésumécI il s'agitalorsd'unc Llrgencc médico-
le<gale.Il peut s'agir d'une demandcdans les semaincs.les mois.
voireles annécsqui sr-rivent le viol en laisondc nranilèstatit)ns
sontx-
tiqucs.psychologiqlles ; il pcut enlin s'agird'une clemandc colrsécu,
tive à unc tcntativede suicrclc.
Lolsqu'il s'a-eitdc rnineur.cclui-cipeutêtrcaccompa-uné par I'un
ou Ies deux parents.pal les ensei-gnants ou les assistantessocialcs
de l'écolc,par un scrvicehospitalierde pédiatric.par une inflrntière
ou une assist:urtesocialcavecou sansl'accorddesparcnts.avecou
sansmcsurcjuclicirire.par unc famille d'accucilou par un rcspon-
sabled'r.rntbyer d'hébelgenrent.
ACCUEILDE LA VICTIME
Il s'agitalorsd'unc Lrfgence
médicolégale ll ll. Rcccr,trilunevic-
time d'agression sexuclle imposeun lieu calme,bien chaLrl'fé, béné,
PRISEEN CHARGEDE LA FEMME
OU DE L'ADOLESCENTE PUBÈREAGRESSÉE
S E X U E L L E M E N1T56. . I t . 1 6 1
. 71
L'utilisationcl'r-rn dossicltvpe pr'ésente lc rnéritecie l'cxhar.rsti-
r"ité.rnômc dans des contextes.l'ul'-scncc dil'ficile. Jour'.date et
heuredc l'cxl-rr-nen v scl'olttinscrits.Le dossicl médicaldoit êtr.e
conscn'éplusieursannécsen vue clel'intclvcntionclu médecinen
( - o t i lt l ' r s . i . t . n u t i u n l l l ù n t .
Anamnèse des faits
Elle doit ôtle annoncéeà la victirneen insistantsul son intpor-
tancequi va olicnterles dif'tercnts cxamens: il faut lui rappelcrc1uc.
mêrnesi lcs questionssc rccoupent.il nc s'agit pasd'un interloga
toile policicr (que la victimc vient le plus souventclc subir). Le
,synécolo-llrc se doit de connaîlreles différcntstypesde viols alin
d'ér'itel tout étonnementprejLrdiciable à la victirne.Le viol avec
passagcà l'acte brutal sarrsapprochc pt'éalable.souvcnt solls
menaccd'une alme ou avcc des conpsviolcnts.est le plus fale et
rcpr'éscnte environun qLlartdes cas.Lc viol pal ahusde conl'iarrcc.
où ll victirneconnaîtson a-gressct-u'.cst le viol dtr < rcndez-lor-rs'
Qluterultc clcsAn-tlo-saxons). L'a-gresseurest connLlde la victirne.
il y a sour"ent utilisationcleclrogucor.rd'alcool.Après r-rne période
dc lclationtout à lait hanale.il y a a-rlessivitéct viol. Il se ploduit
clanscluatt'e cinquiùme-s des cus.Lcs crrnsgqll.'1lccipsvcholo-uicFtcs
por.rlla r'ictinrcsont aussigravcsqLledanslc cits pr'écéclcnt. Men-
tionnonsaussile viol pal pcrsonneayantautot'ité clirnsdes lituctiorrs
prolcssionnelles. édr,rcatives
ou thét'apcutitlues(kinésithét'apcutcs.
-u1nécolouucs. psvchiatrcs. éducateuls"prof'cssculs. etc.)I lcs viols
en r'éunion(. lcs tournantcs>) largementmédiatisés sontdcs rriols
collcctil'scleplus cn plLrsli'écprents
parmi les adolcsccnts.
L'intcrrogatoilecst souventlong I il nc doit pas comporterclc
réponscsincluites.lcs mots utiliséspar Ics victintesdoivcnt êh'e
letlanscritssr,rrle dossiernte<clical.
508 APPROCHEPSYCHOSOMATIQUE

L'anamnèsedételmineralc.jour',l'her.rle,le lieu de l'a-ere

ssion,lc
nombred'a-ut'esseur (en pr'écisant
s'ils sont connusou inconrrusde I

la victime), l'existencedc violcncesverbalesoLr physiquc's.dc I

menaccs.la prisc dc dlogue ou d'alcool.Il détermincraé-ealerrent
l'existenced'une pénétrationvaginalc,anale.orale, avec oll sans
éjaculatiorr.avecou sanspr'éscrvatif. avecon sansobjet.Il rcchcr-
cheral'existcnccdc saignerrents, de douleurslors du viol. Il recher-
cheraé,ealenrent l'existenccd'unc agressionsul le lestedu corps.Il
convicntdc savoir cc quc la victirnea fait aprèsccttc nglession:
changementde vêtements.changcmcntde stip. toilette.si ellc a
uliné. déféqué.si cllc a présentéune donlcurphysiqLrc piuticulière.
Il làut rappeler'
à la victime quc conserverdes sous-vêtemcnts non
lavésapr'èsune agressionsexnellect tousles objctsqLriont pu êtrc
en contactrvcc I'agrcsscur dansuneenveloppedc papiclkraft.peut
avoir ur.rcglande irlportance dans la rcchcrchcdc cct aglesseur.
Le lcsscnti psycholo-gique pendantet après le traumatisntedoit
êtle précisé. Figure 57-2 Hématomes scruclle.(Collcc-
des seinsaprèsa-slrcssion
L'intcrrogatorrcsc tcnrine par les antécédcnts gynécolo,eiqr.res: tion pcrsonncllc
du DocteurO. CheV|llnt-Brcton).
dateclcsdelnièr'es règles,priscd'une contraception, existcnccd'un
rappoltantérieurconsentiévcntucllcmcntavec l'agl'esseur', habitu-
des sexuclles,utilisationdc tamponsintlavaginauxlors des r'ègle s.
antécédcnts générauxct gynéco-obstétricaux, existenccd' unc -eros-
sesseen cours.

Examen somatique général

Il doit toujourspfécéderl'examengynécolo-uiquc ct imposele
conscntcmcnt dc la victinre.On éviterade dénudercomplètcrnent
la patienteet on r'éaliselatout d'abordl'examende la partiesupé-
rieuredu corps,à la recherchcdc traccsde coupset de blessures en
particulier: trrce de strangulation,héntatomcsou gril'furesau
niveaudu visage.des bras(fi-eurc-57-l).des seins(figure57-2).de
la f'accintcrncdcs cuisscs(iigure57-3): des lésionsà typc dc pété-
chics buccalcs.dcs rrrolsuresau niveau des seins.cic la bouche.
Toutesles lésionsdoiventêtredécritcsminuticuscmcnt. par
clatées
rapportà l'a-eression et photographiécsavcc I'accordde la victirne
pour lc dossicrrrédicoléeal. Figure 57-3 Ecchl'nroscs
à la lace internedes cuissesaprèsviol
(Collection
pelsonnellc
du DoctcurO. Cherrant-Bleton).

cou\cltc. On lcchclchell au niveilude la fnceintériculcdescuisse.

des traccsdc lLlttc.des grillès"cleslésionsan r.rivcau dc qenou.rle.
tl'rccsdc telre.cl'helbe.etc. I-'cxamcnsc l'crl iivec des -9antsnt,r'
talqr,rés.Cct crarren comportc:
la clcscription descaractùrcs scxlrclssccondailes :
l'L-xarncn pér'inéal qui a poul but dc rcchcrchcr deslésionsproLr
Vantl'abscncL- clcconscntL'rrent (hérnatorne. érythèmc.plaie.cléchr
nu'c.zonL-cloulourcuse) et la pleuvecl'uncpénétrationsexucllc.L
clébuternacloscopiqucmcnt ct doit êtreaidépal unc colposcopicrLr.
nircau de tous lcs sitcs cérritaur(llce interncclcscuisses.puhi.
grandcsct petiteslèvles. clitolis. urètrc.hvmen. sillon nyrnph,'
h1'nrénc<al. tirulchette.r,a-u i n. col. anus).
D a n s l 0 p . l ( X )d c sc a s .l e sb l e s s u r egsé n i t a l csso n tg r a v e s :é c l : ,
tcrncntpérinéal.cléchirurc du cul-de-sac postéricuravechérnurrar:i.
F i g u r e 5 7 - 1 B r û l r . r r ee t s é q u e l l e sd c n r a i n t i e n f o r c é d u p o i g n c t . t C o l - plaie analc.Lc plr-rssoLlvcntles lésionssont moins intportuntc.
l e c t i o n p e r s o n n e l l ed u D o c t e u r O . C h e v r a n t - B r e t o n ) . lacération. abrasionvacinale.ciéchirulediscr'ètc. gril'l'r,rres.ædèrr.
rcstL-dc corps crtrangcls. Elles ont cepcndantunc grilnde valcr.
Examengénital médicolégalc. Ioujoursavccl'accordde la victirr-rc. il pcr-rt êtreinr.
rcssantdc réaliscrdcs photosclesditlérentcslésionspér'inéales.
Recherche de biessuresgénitales
L'installation en position-tynécologicluecstsouvcntun moment Examen de I'hymen
tr'èsditïcile pourlcs victimes, d'où l'intérôtd'uncticrcepersonne L'erarlcn clc l'h1,rncn.liontière méclicolégalc du viol, est L.
< contenante ), enparticulierpourlesadolescentes. La paticntc
scla tenrpsessenticldu constatd'aglession.Il se fèra par tractionen h...
 VIOLENCESEXUELLES

F i g u r e 5 7 - 4 D e < c l r i l u r ehsy m é n é a l e sa n c i c n n c sà 2 h . 5 h . 7 h e t h c r p è s F i g u r e 5 7 - 6 T e s t d c l a s o n d c d e F o l l e y : d é c h i r u r ei n c o r n p l è t eà ; l h .
I o c a l i s és