Sous la direction de Michel Bléry

Imagerie
post-thérapeutique
en oncologie
Ouvrage réalisé sous l'égide de
La Société Française de Radiologie
La Société Française de Médecine Nucléaire
La Société Française de Radiothérapie Oncologique

À l'occasion du 60 e anniversaire du Centre Antoine Béclère

Direction d'ouvrage
Alain Luciani

Coordination
Société Française de Médecine Nucléaire : Frédéric Courbon
Société Française de Radiothérapie Oncologique :
Fabrice Denis, Yoann Pointreau
Société Française de Radiologie : Alain Luciani
 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de
DANGER l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du
« photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établisse-
ments d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la
possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer cor-
rectement est aujourd'hui menacée.
LE Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel,
sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être
PHOTOCOPILLAGE adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des
TUE LE LIVRE Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées,
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sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
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ISBN : 978-2-294-73840-1
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
 Liste des collaborateurs
Alberini J.-L., service de médecine nucléaire,
hôpital Huguenin, Université Versailles
St-Quentin (UVSQ).
Ammari S., service d'imagerie diagnostique,
Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Balleyguier C., service d'imagerie diagnostique,
Institut Gustave Roussy, Villejuif.
Barthélémy P., Département d'hématologie et
d'oncologie, hôpital de Hautepierre, CHU
Strasbourg.
Belhadj K., service de radiothérapie, CHU Henri
Mondor – Albert Chenevier, Créteil.
Benyoucef A., département de radiothérapie et
physique médicale, CLCC Henri Becquerel,
Rouen.
Bidault F., service d'imagerie diagnostique, insti-
tut Gustave Roussy, Villejuif.
Bonardel G., service de médecine nucléaire, HIA
du Val-de-Grâce, Paris.
Cazals X., service de radiologie générale, neuro-
radiologie diagnostique et thérapeutique, hôpital
Bretonneau, CHRU Tours.
Chalaye J., service de médecine nucléaire, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, Créteil.
Chapet S., service de radiothérapie, hôpital
Bretonneau, CHRU Tours.
Chevalier A., département d'oncologie gynéco-
logique, centre Oscar Lambret, Lille.
Chevalier D., oto-rhino-laryngologie et chirurgie
cervico-faciale, hôpital Claude Huriez, CHU
Lille.
Cottier J.-P., service de radiologie générale, neu-
roradiologie diagnostique et thérapeutique, hôpi-
tal Bretonneau, CHRU Tours.
Courbon F., département d'imagerie, institut
Claudius Regaud, Toulouse.
Daly-Schveitzer N., département de radiothéra-
pie, institut Gustave Roussy, Villejuif.
De Bazelaire C., service de radiologie, hôpital
Saint-Louis, Paris.
De Kerviler E., service de radiologie, hôpital
Saint-Louis, Paris.
Delanian S., service de cancérologie-radiothéra-
pie, hôpital Saint-Louis, Paris.
Destrieux C., service de neurochirurgie, hôpital
Bretonneau, CHRU Tours.
Dubray B., département de radiothérapie et phy-
sique médicale, CLCC Henri Becquerel, Rouen.
Dubrulle F., service de radiologie, hôpital Claude
Huriez, CHU Lille.
Fakhry N., Service de chirurgie ORL, hôpital de
la Timone, CHU Marseille.
Feydy A., service de radiologie ostéoarticulaire,
hôpital Cochin, Université Paris-Descartes, Paris.
Ghouti L., service de chirurgie digestive, hôpital
Purpan, CHU Toulouse.
Giraud P., Université Paris Descartes, service
d'oncologie radiothérapie, hôpital européen
Georges Pompidou, Paris.
Groheux D., service de médecine nucléaire,
hôpital Saint-Louis, Paris.
Haie-Meder C., service de radiothérapie, Institut
Gustave Roussy, Villejuif.
Herin E., service d'imagerie médicale, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, Créteil.
Itti E., service de médecine nucléaire, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, Université
Paris-Est-Créteil, Créteil.
Jausset F., service de radiologie adultes, CHU
Vandœuvre-lès-Nancy.
Kolesnikov-Gauthier H., unité de médecine
nucléaire, Centre Oscar Lambret, Lille.
VI Liste des collaborateurs
Koning E., département d'imagerie médicale,
hôpital Charles Nicolle, CHU Rouen.
Kraeber-Bodéré F., service de médecine nucléaire,
ICO Nantes-Atlantique, Saint-Herblain, CRCNA
Inserm U892, Nantes.
Lagrange J.-L., service de radiothérapie, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, université
Paris-Est-Créteil, Créteil.
Langer A., service de radiodiagnostic, hôpital
Huguenin, département d'imagerie, institut
Curie, centre de recherche et de lutte contre le
cancer, Saint-Cloud.
Laurent F., université Bordeaux2-Victor Segalen,
Inserm U1055, Imagerie diagnostique et théra-
peutique, hôpital du Haut Lévêque, Pessac.
Laurent V., service de radiologie adultes, hôpi-
taux de Brabois, CHU Vandœuvre-lès-Nancy.
Lauvin M.-A., service de radiologie générale,
neuroradiologie diagnostique et thérapeutique,
hôpital Bretonneau, CHRU Tours.
Leblanc E., département d'oncologie gynécolo-
gique, Centre Oscar Lambret, Lille.
Legou F., service de radiologie adultes, hôpitaux
de Brabois, CHU Vandœuvre-lès-Nancy.
Luciani A., service d'imagerie médicale, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, Université
Paris-Est-Créteil, Créteil.
Michaud L., service de médecine nucléaire, hôpi-
tal Tenon, Paris.
Oldrini G., service de radiologie, institut de can-
cérologie de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy.
Oliver A., service de radiologie adultes, hôpitaux
de Brabois, CHU Vandœuvre-lès-Nancy.
Olivier P., service de médecine nucléaire, hôpi-
taux de Brabois, CHU Vandœuvre-lès-Nancy.
Paycha F., service de médecine nucléaire, hôpital
Lariboisière, Paris.
Peiffert D., service de radiothérapie – centre anti-
cancéreux, hôpitaux de Brabois, CHU
Vandœuvre-lès-Nancy.
Pernin M., service de radiologie adultes, hôpi-
taux de Brabois, CHU Vandœuvre-lès-Nancy.
Pointreau Y., service de radiothérapie, hôpital
Bretonneau, CHRU Tours.
Quéro L., service de cancérologie-radiothérapie,
hôpital Saint-Louis, Paris.
Rahmouni A., service d'imagerie médicale, CHU
Henri Mondor – Albert Chenevier, Université
Paris-Est-Créteil, Créteil.
Raimbault A., service de radiologie générale,
neuroradiologie diagnostique et thérapeutique,
hôpital Bretonneau, CHRU Tours.
Renard-Penna R., service d'imagerie médicale,
hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Reyre A., service d'imagerie diagnostique et vas-
culaire interventionnelle, hôpital de la Timone,
CHU Marseille.
Ribeiro M., service de médecine nucléaire et
ultrasons, hôpital Bretonneau, CHRU Tours.
Rousseau C., service de médecine nucléaire, ICO
Nantes-Atlantique, Saint-Herblain, CRCNA
Inserm U892, Nantes.
Roy C., service de radiologie B, nouvel hôpital
civil, CHU Strasbourg.
Rust E., service de biophysique et médecine
nucléaire, hôpital de Hautepierre, CHU
Strasbourg.
Savoye-Collet C., département d'imagerie médi-
cale, hôpital Charles Nicolle, CHU Rouen.
Simon J.-M., service de radiothérapie, hôpital
Pitié-Salpêtrière, Paris.
Souillard-Scemama R., imagerie morphologique
et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, Paris.
Taïeb S., département d'imagerie, Centre Oscar
Lambret, Lille.
Thureau S., département de radiothérapie et
physique médicale, laboratoire QuantIF (EA4108
– LITIS), CLCC Henri Becquerel, Rouen.
Varoquaux A., service d'imagerie diagnostique et
vasculaire interventionnelle, hôpital de la Timone,
CHU Marseille.
Vera P., départements de médecine nucléaire et
radiothérapie & laboratoire QuantIF (EA4108 –
LITIS), CLCC Henri Becquerel, Rouen.
Wong-Hee-Kam S., service de radiothérapie,
hôpital Saint-Louis, Paris.
 Remerciements

Chapitre 1 : Imagerie post-thérapeutique des Chapitre 9 : Aspect post-thérapeutique du can-

gliomes de haut grade.
Relecture de Rémy Guillevin et Jérôme Hodel.
Chapitre 2 : Aspects post-thérapeutiques des
carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx de la
cavité buccale.
Contribution à l'iconographie Minerva Becker,
relecture de Angeliki Aliannou, Vincent Lenoir.
Département d'imagerie et des sciences de l'infor-
mation médicale, HUG, Genève, Suisse.
cer de la prostate.
Relecture de Mélanie Chiaradia.
Chapitre 12 : Imagerie post-thérapeutique des
sarcomes des parties molles.
Relecture de Laurence Bozec, Alain Labib et Guy
Kantor.
Chapitre 14 : Lymphomes : principes théra-
peutiques et imagerie post-thérapeutique.
Relecture du Dr Qiong Allab-Pan.

Remerciements à Frédéric Roz pour le travail éditorial en lien avec les référents de chaque société.

Les vœux des fondateurs du Centre Antoine
Béclère étaient de rassembler les imagiers et les
thérapeutes utilisateurs des rayons X.
À l'occasion du 60e anniversaire du Centre
Antoine Béclère, la Société Française de Radiologie
a proposé à la Société Française de Médecine
Nucléaire et à la Société Française de Radiothérapie
Oncologique de participer à un ouvrage commun
sur l'imagerie post-thérapeutique en oncologie.
Le Centre Antoine Béclère ne pouvait que sous-
crire à cette initiative qui permettait à la fois de
souder des équipes sur un travail commun et de
montrer l'évolution des idées et les perspectives
dans un domaine parfois mal connu. Alain Luciani,
Fabrice Denis, Yoann Pointreau et Frédéric
Courbon ont su coordonner les équipes et, dans
un délai très limité, aboutir à la rédaction d'une
monographie qui fera date.
Il était important que les spécialistes reconnus de
leur discipline montrent la place actuelle des exa-
mens d'imagerie dans le suivi des patients. Ce suivi
est essentiel non seulement en phase post-théra-
peutique immédiate mais dans les mois et les
Introduction
années qui suivent dans la recherche des récidive
locales et des métastases et les modifications tissu-
laires liées aux séquelles et complications. Les ana-
lyses morphologiques mais aussi fonctionnelles
devenant indispensables dans l'appréciation des
résultats thérapeutiques.
La connaissance par chacun des techniques des
autres spécialités, de leurs limites, de leur efficacité
est indispensable, la gravité des décisions post-­
thérapeutiques, leur impact sur le patient et son
entourage, le coût pour la collectivité montrent la
nécessité d'une parfaite appréciation de l'imagerie
post-thérapeutique.
Un grand merci aux auteurs pour la qualité de leur
travail, la rapidité de leur exécution. Merci aux dif-
férentes sociétés savantes d'avoir si spontanément
répondu favorablement à l'élaboration de cette
monographie qui doit devenir un outil indispen-
sable aux spécialistes radiodiagnosticiens, méde-
cins nucléaires et oncologues radiothérapeutes.
François Eschwège
Président du Centre Antoine Béclère
 Préface de la Société
Française de Radiologie
À l'occasion du soixantième anniversaire du centre
Antoine Béclère, la SFR est heureuse d'avoir réuni
des experts français de médecine nucléaire, radio-
logie et radiothérapie pour rédiger cette mono-
graphie sur l'imagerie post-thérapeutique en
oncologie.
Médecins unis par la pensée que nous pouvons
améliorer le service médical rendu aux patients par
les méthodes d'imagerie, nous œuvrons à leur
perfectionnement, leur application et leur diffu-
sion dans le cadre des bonnes pratiques médicales
issues de la recherche. C'est dans l'esprit du guide
du bon usage des examens d'imagerie (gbu.radio-
logie.fr) actualisé cette année que s'inscrit cette
volonté d'utiliser au mieux les techniques d'ima-
gerie, en limitant l'exposition aux radiations ioni-
santes, en encourageant le recours aux techniques
d'IRM dans l'imagerie du cancer, et en travaillant
sur l'intégration des techniques d'imagerie fonc-
tionnelle et d'imagerie hybride dans la prise en
charge des patients en oncologie.
Présents à chaque étape de la lutte contre le can-
cer – prévention, dépistage, diagnostic, traite-
Alain Luciani Jean-Pierre Pruvo
ment, suivi post-thérapeutique – nous participons
à la diminution de la mortalité et à l'amélioration
de la survie des patients atteints de cancer.
Dans le domaine de la recherche, l'imagerie fonc-
tionnelle et moléculaire est devenue incontour-
nable pour l'évaluation de nouveaux traitements
et pour améliorer la balistique en radiothérapie ou
en imagerie interventionnelle. Les traitements
sont ainsi de plus en plus personnalisés : l'identifi-
cation par l'imagerie de paramètres de réponses
aux traitements du cancer souvent plus précoces
que les éléments clinico-biologiques sont désor-
mais au cœur des essais thérapeutiques. Avec nos
collègues oncologues, cliniciens, anatomo-­
pathologistes et chirurgiens, nous cherchons dans
les réunions de concertation pluri-disciplinaires les
meilleures décisions pour chaque malade.
Remercions les auteurs qui, au travers de ces
14 chapitres, nous font partager certains des pro-
grès les plus marquants de ces dernières années et
nous font entrevoir comment les recherches
actuelles pourront modifier nos pratiques et nos
organisations futures.
Jean-François Méder
 Préface de la Société
Française de Radiothérapie
Oncologique
Il convient de saluer ici l'initiative qui a conduit
les auteurs de ce projet à proposer à l'occasion du
60e anniversaire du centre Antoine Béclère, une
monographie sur le thème de l'imagerie post-thé-
rapeutique en oncologie. En effet, s'il existe une
littérature scientifique abondante sur la place de
l'imagerie dans le dépistage, le diagnostic et le
bilan initial de la plupart des cancers, l'interpréta-
tion et la place de l'imagerie dans le suivi post thé-
rapeutique restent un sujet difficile et moins bien
documenté, singulièrement après radiothérapie.
L'imagerie a pourtant une place essentielle pour
l'évaluation du contrôle local de la maladie, la
recherche de récidives ou de métastases à distance,
l'évaluation des séquelles éventuelles et le dia-
gnostic différentiel entre séquelle et récidive.
Comme l'imagerie et ses techniques, la radiothé-
rapie a bénéficié de progrès importants et rapides
ces dernières années (radiothérapie conformation-
nelle avec modulation d'intensité, radiothérapie
stéréotaxique, radiothérapie guidée par l'image,
synchronisation respiratoire) qui ont augmenté
son efficacité et amélioré sa tolérance. La radio-
thérapie concerne 175 000 patients par an et plus
de 40 % des cancers guéris le sont grâce à la radio-
thérapie, seule ou associée à la chirurgie ou à la
chimiothérapie. Tous les patients traités sont
ensuite suivis, réglementairement au moins
annuellement pendant cinq ans, et souvent au-
delà. L'imagerie, sous ses différentes modalités, a
une place essentielle dans ce suivi et son interpré-
tation doit prendre en compte les évolutions des
techniques de radiothérapie. La SFRO, qui depuis
sa fondation en 1990, regroupe les oncologues
radiothérapeutes français autour de ses missions
scientifiques, notamment de formation et d'élabo-
ration de référentiels de bonne pratique, se devait
de s'associer à ce projet.
Une monographie regroupant les trois sociétés
scientifiques SFR, SFMN et SFRO est donc la
bienvenue. Gageons que cet ouvrage fera réfé-
rence sur cette thématique difficile.
Bruno Chauvet
Président de la Société Française de
Radiothérapie Oncologique
 Préface
de la Société Française
de Médecine Nucléaire
La SFMN (Société Française de Médecine
Nucléaire et d'imagerie moléculaire) est une
société savante regroupant des spécialistes franco-
phones dans le but de promouvoir la Médecine
Nucléaire. Elle forme avec le Collège National des
Enseignants en Biophysique et Médecine
Nucléaire (CNEBMN), le Syndicat National de
Médecine Nucléaire (SNMN) et l'Association
Nationale des Assistants et Internes en Médecine
Nucléaire (ANAIMEN), le Conseil National
Professionnel (CNP) de Médecine Nucléaire.
La Médecine Nucléaire fait appel à plusieurs caté-
gories de personnel : médecins, biologistes, radio-
pharmaciens, radiophysiciens, spécialistes en
radioprotection, ingénieurs, techniciens (manipu-
lateurs, infirmiers, techniciens de laboratoire).
L'imagerie nucléaire est une modalité de l'imagerie
que l'on peut qualifier de « biologique » ou de « molé-
culaire ». Elle permet de visualiser in vivo, sous forme
d'images, de multiples processus biochimiques et
biologiques caractéristiques du vivant, et ce à une
échelle cellulaire et moléculaire. Ainsi la médecine
nucléaire, qui repose sur l'utilisation de médicaments
radiopharmaceutiques (MRP), se définit comme une
méthode d'exploration des processus métaboliques,
physiologiques et physiopathologiques. Spécialité
fondée sur la notion de biologie et de biochimie
in vivo, elle repose sur une connaissance approfondie
du métabolisme, du fonctionnement cellulaire et de
la physiologie humaine.
L'imagerie nucléaire, comme l'imagerie en géné-
ral, a vu s'ouvrir ces vingt dernières années un
champ considérable et un développement crois-
sant dans le domaine de l'oncologie. Cet essor
porté avant tout (mais pas seulement) par l'accès à
la TEP (tomographie par émission de positons) et
au 18F-FDG (fluorodéoxyglucose marqué au fluor
18), s'explique par un besoin clinique d'aborder la
maladie cancéreuse non plus seulement dans son
acception première de « tumeur » qui envahit et
détruit, mais à travers toutes ses dimensions biolo-
giques et cellulaires récemment élucidées. A ce
titre l'imagerie moléculaire s'avère un outil très
performant de transfert des connaissances fonda-
mentales, en pleine explosion, de la carcinogé-
nèse, vers la clinique et le service rendu aux
patients.
Ceci est particulièrement vrai pour le suivi théra-
peutique. Par là il faut entendre l'évaluation de la
maladie résiduelle, l'évaluation de la réponse aux
traitements, plus encore la prédiction de cette
réponse, et bien sûr la détection précoce des réci-
dives. La médecine nucléaire propose des outils
innovants pour contribuer à la réponse à ces ques-
tions, en apportant des informations originales,
notamment quantitatives, complémentaires des
XVI Préface de la Société Française de Médecine Nucléaire

autres modalités d'imagerie. La TEP est l'exemple post-thérapeutique en oncologie, illustration

même de cette synergie avec les explorations emblématique de l'apport de l'imagerie à la méde-
radiologiques, mais ceci concerne également cine moderne.
l'imagerie monophotonique, utilisant des MRP
marqués au technétium 99m.
La SFMN est particulièrement heureuse d'avoir Jean Philippe Vuillez
pu contribuer, avec la SFR et la SFRO, à la rédac- Président de la Société Française de
tion de cette monographie consacrée à l'imagerie Médecine Nucléaire
 Abréviations

5FU 5-fluoro-uracile
aaIPI Age-adjusted International Prognostic Index
ABC Activated B Cell
ABVD Doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine
ABVPP Doxorubicine, bléomycine, vinblastine, procarbazine, prednisone
ACE Antigène carcino-embryonnaire
ACR American College of Radiology
ACVBP Doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, bléomycine et prednisone
ADC Apparent Diffusion Coefficient
ADN Acide désoxyribonucléique
AFP Alphafœtoprotéine
AFU Association française d'urologie
ALAT Alanine-aminotransférases
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANOCEF Association des neuro-oncologues d'expression française
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ASAT Aspartate-aminotransférases
ASL Arterial Spin Labeling
BCNU Bis-chloroéthyl nitroso-urée
BEACOPP Bléomycine, étoposide, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine, prednisone
BF Blood Flow
BHE Barrière hématoencéphalique
BPTM Buccopharyngectomie transmandibulaire
BSA Body Surface Area
BSGI Breast Specific Gamma Imaging
BV Blood Volume
CA Carbohydrate Antigen
CA-CP Commissure antérieure – commissure postérieure
CBNPC Carcinome bronchique non à petites cellules
CC Craniocaudale (incidence)
CCAFU Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie
XVIII Abréviations

CCCR Clear Cell Renal Carcinoma

CCI Carcinome canalaire infiltrant
CCIS Carcinome canalaire in situ
CEL Chimioembolisation lipiodolée
CHC Carcinome hépatocellulaire
CHEP Cricohyoïdoépiglottopexie
Cho Choline
CHP Cricohyoïdopexie
CHU Centres hospitalo-universitaires
CISS Constructive Interference in Steady State
CLCC Centre de lutte contre le cancer
CLI Cancer lobulaire infiltrant
COPP Cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone
CP Capillary Permeability
CR Complete Response
Cr Créatinine
CT Chimiothérapie
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
CTV Clinical Target Volume (volume cible anatomoclinique)
CTV-HR Clinical Target Volume – High Risk
CTV-IR Clinical Target Volume – Intermediate Risk
CZT Cadmium Zinc Telluride
DCE Dynamic Contrast Enhanced
DLBCL Diffuse Large B-Cell Lymphoma
DRR Digitally Reconstructed Radiograph
DWI Diffusion Weighted Imaging
DWIBS Diffusion Weighted Imaging with Background body Signal suppression
EASL European Association for the Study of the Liver
EBVP Épirubicine, bléomycine, vinblastine, prednisone
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EER Échographie endorectale
EF Extended Field
EFRT Extended Field Radiation Therapy
EFS Event Free Survival
EGF Epidermal Growth Factor
EMG Électromyogramme
EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer
EPI Echo Planar Imaging
ESMO European Society for Medical Oncology
 A bréviations XIX

ESTRO European Society for Radiotherapy and Oncology

FA Fraction d'anisotropie
FDA Food and Drug Administration
FDG Fluorodéoxyglucose
FES Fluoro-œstradiol
FET Fluoroéthyl-tyrosine
FFProg Free From Progression
FFTF Freedom From Therapeutic Failure
FIGO Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens
Flair Fluid Attenuated Inversion Recovery
FLT Fluorothymidine
Fna Fluorure de sodium
FOV Field of View
FS Fast Saturation
FSE Fast Spin Echo
GA Grand axe
GB Genome Biology
GCB Germinal Center B-Cell
GEC Groupe européen de curiethérapie
GELA Groupe d'étude des lymphomes de l'adulte
GHSG German Hodgkin Study Group
GIDEON Global Investigation of therapeutic Decisions in hepatocellular carcinoma and
its ­treatment with sorafenib
GIST Gastrointestinal Stromal Tumor
GRECCAR Groupe de recherche chirurgicale sur le cancer du rectum
GRPR Gastrin Releasing Peptide Receptor
GTV Gross Tumor Volume (volume cible macroscopique)
Gy Gray (symbole des unités de mesure de dose absorbée du Système international)
HAS Haute autorité de santé
HDV Histogramme dose-volume
HIF Hypoxia Inducible Factor
HIFU High Intensity Focused Ultrasound
HP Hauteur du pic
HTA Hypertension artérielle
ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
IFN Interféron
IFRT Involved Field Radiadiation Therapy
IGF Insulin-like Growth Factor
IHP International Harmonization Project
XX Abréviations

IL Interleukine
INCA Institut national du cancer
INR International Normalized Ratio
INRT Involved Nodes Radiation Therapy
InVS Institut de veille sanitaire
IPI International Prognostic Index
IPS International Prognostic Score
IRM Imagerie par résonance magnétique
IV Intraveineuse
LBDGC Lymphome B diffus à grandes cellules
LCC Left Craniocaudal
LCS Liquide cérébrospinal
LDH Lactate-déshydrogénase
LEMP Leucoencéphalopathie multifocale progressive
LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone
LML Left Medial Lateral
LMLO Left Mediolateral Oblique
LNH Lymphome non hodgkinien
MAP Mitogen Activated Proteins
MdH Maladie de Hodgkin
MGMT O-6-méthylguanine-DNA-méthyltransférase
MIBI Méthoxy-isobutylisonitrile
MIP Maximum Intensity Projection
MLO Médiolatérale oblique (incidence)
MOPP Méchlorétamine, vincristine, procarbazine, prednisone
MOPP/ABV méchloréthamine, vincristine, procarbazine, prednisone/doxorubicine,
bléomycine, vinblastine
MPM Mésothéliome pleural malin
MPR Multiplanar Reformation
MRI Magnetic Resonance Imaging
mTOR mammalian Target Of Rapamycin
MTT Mean Transit Time
NAA N-acétylaspartate
NASH Non-Alcoholic Steatohepatitis
NCCN National Comprehensive Cancer Network
NCI National Cancer Institute
NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
OMS Organisation mondiale de la santé
OS Overall Survival
 Abréviations XXI

PA Petit axe
PD Progression Disease
PDC Produit de contraste
PDGF Plateled Derived Growth Factor
PEM Position Emission Mammography
PFS Progression-Free Survival
PHRC Programme hospitalier de recherche clinique
PI3K Phospho-inositide-kinase
PNI Pneumopathie non infectieuse
PP Pseudo-progression
PRS Pourcentage relatif de récupération du signal
PS Performance Status
PSA Prostate Specific Antigen
PTV Planning Target Volume (volume cible de planification)
QIE Quadrant inféroexterne
QII Quadrant inféro-interne
QSE Quadrant supéroexterne
RANO Response of Assessment in Neuro-Oncology working group
RAR Radiothérapie asservie à la respiration
RC3D Radiothérapie conformationnelle tridimentionnelle
RC Réponse complète
RCC Right Craniocaudal
RCMI Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité
(IMRT = Intensity-Modulated Radiation Therapy)
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire
RCT Radio-chimiothérapie
RCu Réponse complète incertaine
RD Relpase Disease
RE Radioembolisation
RECIST Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
RF Radiofréquence
RMLO Right Mediolateral Oblique
RP Réponse partielle
rPH Hauteur relative du pic
RR Risque relatif
RS Radiothérapie stéréotaxique
RT Radiothérapie
RT3D Radiothérapie tridimensionnelle
RTC Radiothérapie conformationnelle
XXII Abréviations

RTOG Radiation Therapy Oncology Group

RTS Radiothérapie stéréotaxique
RTU Résection transurétrale
RX Rayons X
SARAH Sorafenib versus Radioembolization in Advanced Hepatocellular carcinoma
SB Substance blanche
SBR Scarff Bloom Richardson
SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy
SCC Squamous Cell Carcinoma
SD Stable Disease
Se Sensibilité
SFMN Société française de médecine nucléaire
SFR Société française de radiologie
SFRO Société française de radiothérapie
SMM Scintimammographie
SNC Système nerveux central
SOMA-LENT Subjective Objective Management Analytic – Late Effects of Normal Tissues
SPD Somme du produit de ces diamètres
Sp Spécificité
SPECT Single Photon Emission Computed Tomography
SPIO Super Paramagnetic Iron Oxide
SRE Skeletal Related Events
STIC Soutien aux technologies innovantes et coûteuses
STIR Short Ti Inversion Recovery
STNI Subtotal Nodal Irradiation
SUV Standardized Uptake Value
TACE Transarterial Chemoembolization
TCA Taux de céphaline activé
TCND Thésaurus national de cancérologie digestive
TDM Tomodensitométrie
TEMP Tomographie par émission monophotonique
TEP Tomographie par émission de positons
TH Tomothérapie hélicoïdale
TH Transplantation hépatique
TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
TKI Tyrosine-Kinase Inhibitor
TLG Total Lesion Glycolysis
TMZ Témolozomide
TNCD Thésaurus national de cancérologie digestive
 Abréviations XXIII

TNM Tumor Nodes Metastasis (Classification des tumeurs malignes)

TOVL Transfert osseux vascularisé libre
TP Taux de prothrombine
TPS Treatment Planning System
TRG Tumor Regression Grade
TSE Turbo Spin Echo
UNOS United Network for Organ Sharing
UQS Union des quadrants supérieurs
USPIO Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide
VADS Voies aérodigestives supérieures
VBIH Voies biliaires intra-hépatiques
Ve Extravascular extracellular space volume fraction
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
VHL von Hippel-Lindau
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
Vp Plasma volume fraction
VPN Valeur prédictive négative
VPP Valeur prédictive positive
VSC Volume sanguin cérébral
VSCr Volume sanguin cérébral relatif
WHO World Health Organization

Imagerie post-thérapeutique
des gliomes de haut grade
J.-P. Cottier • M. Ribeiro • S. Chapet • C. Destrieux • X. Cazals • M.-A. Lauvin • Y. Pointreau • A. Raimbault
L'incidence des gliomes est estimée en France à
6/100 000 habitants par an et cette incidence est
en augmentation progressive et régulière depuis
1950 [1]. Ils représentent actuellement en France
42 % des tumeurs cérébrales primitives, et chez
l'adulte 80 % de ces gliomes sont malins (10 % de
grade IV et 70 % de grade III) [2]. Avec des
médianes de survie de 14 mois, leur pronostic est
redoutable [3].
Place de la thérapeutique
oncologique médicale
et radiothérapique
Les astrocytomes de grade IV et III bénéficient
chaque fois que possible d'une résection chirurgi-
cale optimale associée à une radiothérapie focale
en raison du caractère très infiltrant de ces
tumeurs. Les modalités de la radiothérapie sont
ajustées aux facteurs pronostiques des tumeurs
cérébrales : âge, état général et neurologique du
patient, histologie, qualité de la résection chirur-
gicale du gliome.
Indications de la chimio
et radiothérapie
En dépit d'une faible radio et chimiosensibilité, le
pronostic fatal à court terme des glioblastomes a
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 1
incité les différentes équipes de recherche clinique
à tester des traitements adjuvants à la chirurgie.
Radiothérapie
La radiothérapie est la thérapeutique la plus géné-
ralement proposée en postopératoire ou après
biopsie lorsque la résection optimale n'est pas
envisageable. Dans une méta-analyse canadienne,
Laperriere et al. [4] ont analysé 758 observations
issues de 6 essais randomisés comparant la radio-
thérapie post­opératoire à l'absence de traitement
complémentaire. Ils retrouvaient un bénéfice
significatif (p <  0,00001) en termes de survie en
cas de radiothérapie par rapport aux soins de
confort seuls.
Chimiothérapie
Les nitroso-urées étaient les chimiothérapies le
plus souvent utilisées après traitement radiochi-
rurgical. Dans une méta-analyse regroupant
12 essais randomisés de chimiothérapie adjuvante,
l'apport des nitroso-urées représentait un gain de
survie absolue de 6 % à 1 an et une réduction rela-
tive de 15 % du risque de décès [5].
Chimioradiothérapie concomitante
Une des voies de recherche pour améliorer les
résultats des traitements adjuvants des gliomes de
haut grade a été la radiosensibilisation de ces
tumeurs hypoxiques effectuée soit par ­l'inhalation
2 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
d'oxygène associé à du dioxyde de carbone, soit
par l'utilisation d'un dérivé imidazolé. Les résul-
tats n'ont pas été concluants alors que la synergie
entre un agent alkylant : le témolozomide (TMZ :
Temodal) et les radiations ionisantes s'est révélée
plus efficace. Initialement utilisé dans les récidives
de gliomes de haut grade aux doses de 150 à
200 mg/m2, per os, 5 jours/mois le TMZ a été
testé à la dose de 75 mg/m2, 7 jours/7, délivré
de manière concomitante à une irradiation focali-
sée à la dose de 60 Gy (grays) en 30 fractions suivi
par 6 cycles de chimiothérapie mensuelle. Cette
étude de phase II avait inclus 64 patients. La tolé-
rance hématologique était bonne avec une proba-
bilité de survie à 2 ans de 31 % [6]. Ces résultats
prometteurs ont été le point de départ d'un large
essai randomisé multicentrique de phase III,
mené sous l'égide de l'Organisation européenne
de recherche et traitement du cancer (EORTC) et
du National Cancer Institute (NCI) canadien [3].
Chez les sujets en bon état général
de moins de 70 ans
Cet essai rapporté par Stupp et al. en 2005 [3] a
inclus 573 patients d'âge compris entre 18 et
70 ans porteurs d'un glioblastome (grade 4) opéré
depuis moins de 6 semaines, avec bilan biologique
normal. Il comparait la radiothérapie standard de
60 Gy en 30 séances et 6 semaines au traitement
expérimental rapporté dans la phase II. Dans cha-
cun des deux bras de traitement, 40 % des patients
avaient eu une chirurgie macroscopiquement com-
plète et 45 % une résection partielle, 15 % n'avaient
eu qu'une biopsie. La tolérance hématologique
était bonne avec 7 % de neutropénie et/ou throm-
bopénie importante. L'analyse de la survie à 2 ans
montrait un bénéfice significatif (p <  0,001) en
faveur de la chimiothérapie concomitante avec une
augmentation des probabilités de survie de 10 à
27 %. La réduction du risque relatif de décès était
de 37 % pour les patients recevant le TMZ en
concomitant puis en adjuvant. La méthylation du
gène codant pour une enzyme de réparation des
lésions induites par la chimiothérapie, la O-6-
méthylguanine-DNA-méthyltransférase (MGMT),
était associée à une meilleure sensibilité à la chimio-
thérapie. Parmi les 206 patients testés, le statut
méthylé de l'enzyme était un facteur pronostic-
indépendant. La médiane de survie des patients
porteurs de cette méthylation était de 22 mois ver-
sus 15 mois dans le cas contraire. Ce protocole de
chimioradiothérapie concomitante puis adjuvante
avec le TMZ est devenu le ­protocole de référence
des patients de moins de 70 ans en bon état géné-
ral (OMS [Organisation mondiale de la santé] de
grade 0-1) après résection optimale du glioblas-
tome. Pour les tumeurs de grade 3, (astrocytome
et/ou oligodendrogliome anaplasique), le traite-
ment standard reste la chirurgie, suivie d'une radio-
thérapie. La chimiothérapie par TMZ est débutée
en cas de récidive tumorale.
Chez les sujets en bon état général
de plus de 70 ans
L'incidence croissante des gliomes de haut grade
chez les sujets âgés et le mauvais pronostic de ces
tumeurs ont incité la communauté médicale à
entreprendre plusieurs essais randomisés pour
définir la prise en charge la mieux adaptée chez ces
patients fragiles. L'essai randomisé français de
l'Association des neuro-oncologues d'expression
française (ANOCEF), rapporté par Keime-
Guibert et al. en 2007 [7], a inclus 85 patients de
plus de 70 ans avec un indice de Karnofsky supé-
rieur à 70 %. Il comparait les soins de confort asso-
ciés ou non à une irradiation focale à la dose de
50 Gy en fractions de 1,8 Gy, 5 fractions/semaine.
La médiane de survie était significativement amé-
liorée de 17 à 29 semaines chez les patients qui
recevaient une radiothérapie. L'étude de la qualité
de vie et l'évaluation des fonctions neurocogni-
tives ne retrouvaient pas de différence significative
entre les deux groupes.
L'essai randomisé allemand NOA-08 publié en
2012 a comparé chez des patients de plus de
65 ans avec un index de Karnofsky supérieur à 60
le TMZ à 100 mg/m2/jour une semaine sur 2 à
une radiothérapie normofractionnée à la dose de
60 Gy. Les résultats globaux en termes de survie
étaient comparables. La survie sans maladie était
significativement améliorée chez les patients por-
teurs de la méthylation du gène MGMT quand ils
recevaient du TMZ. Les auteurs concluaient à la
non-infériorité du TMZ seul par rapport à la
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade 3

radiothérapie standard chez les patients âgés, le Dose et fractionnement

statut de la méthylation du gène MGMT pouvant
constituer un élément décisionnel dans le choix
du traitement en pratique courante [8].
Des billes de BCNU (bis-chloroéthyl nitroso-
urée : Gliadel) ont été utilisées pour délivrer de
fortes doses de chimiothérapie dans le lit tumoral
lors de la chirurgie pour éviter ses effets secon-
daires systémiques. Ces études de phase III n'ont
montré qu'un bénéfice marginal pour la survie et
avec un taux important de complications (fuite de
LCS [liquide cérébrospinal], hypertension intra-
crânienne) limitant leur utilisation.
Pronostic
de la radiothérapie
Dose dans le volume cible
Le protocole de référence est la radiothérapie
­postopératoire délivrant 60 Gy en 30 fractions et
6 semaines.
Limites de doses
dans les organes à risque
Il convient de respecter les contraintes de doses
selon le guide des bonnes pratiques de radiothérapie
externe (tableau 1.1) [11]. Les valeurs présentées ne
sont valables qu'en cas de normo-fractionnement.

L'actualisation des résultats à 5 ans de l'essai de Fractionnement

l'EORTC a été publiée en 2009 [9]. Les proba-
bilités de survie étaient pour l'ensemble du
groupe respectivement de 16, 12 et 10 % à 3, 4
et 5 ans. L'association d'une chimiothérapie
par TMZ améliorait la survie dans tous les
sous-groupes de patients. Ceux porteurs de la
méthylation du gène MGMT en tiraient le
bénéfice le plus significatif. Chez les sujets âgés,
la médiane de survie était de 5 à 6 mois, le per-
formans status restant le facteur pronostique le
plus important.
Les essais thérapeutiques qui ont tenté d'intensi-
fier la dose par des protocoles accélérés et/ou
hyperfractionnés n'ont pas montré d'avantage par
rapport au normo-fractionnement. En revanche,
l'hypo-fractionnement permet de délivrer une
dose biologiquement équivalente en un nombre
plus limité de séances. Cela peut majorer la morbi-
dité à long terme de la radiothérapie et il convient
de le réserver aux patients dont l'espérance de vie
est limitée à quelques mois. Il a ainsi été validé un

Chimiothérapie de rattrapage Tableau 1.1 Contraintes des zones à risque [11]

Les patients inclus dans le bras standard de l'es- Encéphale sain Dose maximale de 45 Gy
sai de l'EORTC avaient pour la plupart reçu du sur l'encéphale total, 60 Gy dans 30 %
TMZ en traitement de rattrapage lors de la de l'encéphale
reprise évolutive de leur gliome [3]. Une étude Tronc cérébral Dose maximale de 50 Gy
de phase II a évalué après échappement au TMZ Sur un volume très limité, la dose
pourra atteindre 55 Gy
l'efficacité d'une chimiothérapie de rattrapage
Nerf optique, chiasma, Dose maximale de 54 Gy
par irinotécan (Campto) associée à un antian-
hypophyse
giogénique : le bévacizumab (Avastin) [10]. Ce
Moelle épinière Dose maximale de 45 Gy
protocole habituellement utilisé en cancérolo- en fractionnement habituel
gie digestive a retrouvé un taux de réponse de
Œil Dose moyenne < 35 Gy.
57 % parmi les 35 patients inclus avec une
médiane de survie de 42 semaines. Malgré une Cristallin Dose la plus basse possible, si possible
dose moyenne < 5–10 Gy
augmentation du risque thromboembolique, la
Méat acoustique Dose maximale de 50–55 Gy
toxicité a été jugée acceptable. Dans la pratique
externe, oreilles
clinique, ce protocole est régulièrement utilisé moyenne et interne
en seconde ligne de traitement, permettant dans Cochlée Dose maximale < 40 Gy
certains cas des stabilisations prolongées du
Lobes temporaux Dose aussi faible que possible
glioblastome.
4 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

schéma de 40 Gy en 15 fractions et 3 semaines pondérée en T2. Une marge supplémentaire de

chez des sujets de plus de 60 ans avec des résultats
comparables à ceux du traitement classique (60 Gy
en 30 fractions et 6 semaines).
Ré-irradiation
Lorsqu'il existe un échappement au traitement par
chimioradiothérapie puis à la chimiothérapie ou que
la toxicité est limitante, la ré-irradiation en condi-
tion stéréotaxique fractionnée peut être une option
thérapeutique. Le sous-groupe de patients qui peut
en bénéficier avec une toxicité acceptable corre­
spond aux patients jeunes avec un faible volume à
traiter et une rechute rapide après le 1er traitement.
Volume et balistique
La majorité des récidives locales survenant dans le
volume d'irradiation, l'irradiation panencépha-
lique n'est plus recommandée au profit d'une irra-
diation focalisée avec des marges de 2 cm au
pourtour du volume tumoral initial, réadapté aux
barrières anatomiques [4]. Le volume tumoral
macroscopique ou Gross Tumor Volume (GTV) est
déterminé par le rehaussement après injection de
produit de contraste sur la séquence pondérée en
T1 après injection d'un chélate de gadolinium.
L'extension microscopique tumorale, ou Clinical
Target Volume (CTV), correspond en général à la
zone d'œdème péritumoral visible sur la séquence
5 mm au pourtour du CTV est souvent ajoutée
pour tenir compte des incertitudes de positionne-
ment sous la machine de traitement définissant
ainsi le Planning Target Volume (PTV). Les pro-
blématiques liées à ces volumes sont complexes et
les pratiques encore non uniformes [12]. Ces
volumes sont adaptés en fonction des limites de
dose tolérables aux organes à risques (fig. 1.1).
Évaluation de la réponse
précoce et tardive au traitement
L'IRM (imagerie par résonance magnétique)
constitue le pivot de cette surveillance. Les
méthodes scintigraphiques restent en pratique cli-
nique peu utilisées (problème de l'activité cérébrale
de fond pour l'analyse de la TEP [tomographie par
émission de positons] au 18F-FDG [fluorodéoxy-
glucose], difficulté d'accès aux autres marqueurs).
Méthodes d'imagerie
Protocole IRM pour la surveillance
des gliomes malins
Le marqueur radiologique de malignité reste
aujourd'hui la prise de contraste du contingent
tumoral, rehaussement attribué aux portions

A B
Fig. 1.1. Planification de la radiothérapie d'un glioblastome.
A. Coupe pondérée en T1 après injection d'un chélate de gadolinium. Glioblastome occipital gauche.
B. Reconstruction 3D des volumes cibles à irradier (Gross Tumor Volume [GTV] en rose foncé, Clinical Target Volume [CTV] en rose
clair, Planning Tumor Volume [PTV] en violet) et des organes à risques (globes oculaires, cristallins, nerfs optiques, chiasma, hypo-
physe, tronc cérébral).
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade
tumorales solides richement vascularisées et de
forte cellularité. Les limites de cette prise de
contraste représentent les bords macroscopiques
du gliome malin, bien que l'on sache que les cel-
lules tumorales ne sont pas nécessairement qu'à
l'intérieur de ces marges, et des cellules tumorales
à faible activité mitotique mais très invasive
infiltrent fréquemment le parenchyme et l'œdème
plusieurs centimètres au-delà de la masse.
Cet examen IRM obéit à un protocole rigoureux
et reproductible. Les séquences doivent être effec-
tuées au cours de la surveillance avec les mêmes
types de paramètres d'acquisition, la même orien-
tation des coupes (CA-CP [commissure antérieure –
commissure postérieure] étant la plus usitée) et si
possible sur le même appareil (au moins la même
puissance de champ). Les séquences fondamen-
tales sont représentées par les séquences pondérées
en T1 avant et après injection d'un chélate de
gadolinium (coupes 2D en écho de spin axiales et
coronales ou acquisition 3D en écho de gradient ;
l'acquisition étant réalisée au moins 5 min après
l'injection du chélate de gadolinium) et les coupes
pondérées en T2 Flair (Fluid Attenuated Inversion
Recovery) (2D ou 3D). Les coupes axiales en T2
écho de gradient ou en imagerie de susceptibilité
magnétique sont utiles pour la mise en évidence
des phénomènes hémorragiques (saignement per
ou postopératoire, remaniements hémorragiques
des tumeurs et des lésions radiques). Les tech-
niques fonctionnelles (diffusion à la recherche
d'arguments pour une hypercellularité, perfusion
pour l'évaluation de la néoangiogenèse) apportent
des renseignements complémentaires très utiles et
devraient être systématiquement associées. De
même, l'imagerie métabolique (spectroscopie
monovoxel et au mieux multivoxel) aide dans les
cas difficiles à la caractérisation tissulaire. Le
volume d'acquisition spectroscopique est posi-
tionné de façon plus pertinente sur les séries après
injection du chélate de gadolinium qui ne modifie
pas la qualité des spectres. Dans certains centres, il
est désormais possible d'identifier en spectroscopie
proton (2-hydroxy-glutarate) les lésions porteuses
de la mutation IDH1, dont l'impact pronostique
est évoqué plus loin [13]. En pratique, on peut
intercaler les séquences pondérées en T2 et l'ima-
gerie fonctionnelle entre les séquences pondérées
5
en T1 (avant et après injection du chélate de gado-
linium) pour permettre la meilleure imprégnation
possible de la tumeur par l'agent de contraste. Un
protocole d'évaluation des gliomes est proposé
dans l'encadré 1-1.
Encadré 1-1
Protocole proposé en IRM pour
l'étude des gliomes de haut grade
• Coupes axiales pondérées en T1 (plan
CA-CP)
• Séquence de perfusion avec injection d'un
chélate de gadolinium
• Coupes axiales pondérées en T2 Flair (plan
CA-CP)
• Coupes axiales pondérées en T2 écho de
gradient (plan CA-CP)
• Séquence pondérée en diffusion,
• Séquence pondérée en T1 avec chélate de
gadolinium
• ± Spectroscopie
Les coupes pondérées en T1 sont 2D écho de
spin (incidence axiale ou coronale avant injec-
tion, axiale et coronale après injection) ou 3D
écho de gradient.
Méthodes scintigraphiques
L'importante activité métabolique corticale physio-
logique explique que la scintigraphie au 18F-FDG
soit peu indiquée dans la détection du tissu tumoral
résiduel après traitement. Dans les semaines suivant
les traitements, un accroissement transitoire de la
captation du 18F-FDG peut être noté au niveau du
site lésionnel en raison de son infiltration par les
macrophages consommateurs de glucose. Les sen-
sibilités et spécificités du 18F-FDG dans l'identifica-
tion d'une récidive tumorale ou des modifications
induites par les traitements sont améliorées par la
coregistration avec les images IRM et par l'acquisi-
tion d'images tardives 3 à 8 heures après injection.
En effet, en augmentant le contraste entre les
lésions spécifiques hypermétaboliques et la sub­
stance grise, les acquisitions tardives améliorent la
visualisation du processus tumoral.
Les acides aminés (méthionine, tyrosine, cho-
line) et les nucléosides (fluorothymidine) mar-
qués peuvent aussi être utilisés en TEP avec une
6 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
meilleure spécificité de fixation cellulaire [14].
La 11C-méthionine évalue la consommation tis-
sulaire en acides aminés. En raison de son impli-
cation dans la synthèse protéique, ce radiotraceur
est considéré comme un indicateur plus sensible
que le 18F-FDG pour le dénombrement des cel-
lules en phase de prolifération (délimitation et
extension du tissu tumoral). Il présente cepen-
dant un métabolisme non protéique avec une
fraction significative incorporée dans la composi-
tion de phospholipides qui rend difficile la quan-
tification précise du métabolisme protéique. Sa
liaison avec le carbone-11 qui possède une demi-
vie de 20 minutes en limite l'utilisation à quelques
centres TEP qui sont à proximité d'un cyclotron
et des laboratoires de radiochimie et de radio-
pharmacie nécessaires à sa production.
La 18F-fluoroéthyl-tyrosine (18F-FET) est un
radiotraceur de plus en plus utilisé en raison de sa
cinétique plus adaptée à la modélisation de la syn-
thèse des protéines (et avec une demi-vie de
110 minutes lorsqu'il est utilisé avec le fluor-18).
La 18F-FET est captée par un système de transport
spécifique (le L-système) qui permet de discrimi-
ner la multiplication cellulaire accrue de l'aug-
mentation du métabolisme glucidique [15]. La
18
F-fluorothymidine (18F-FLT) permet une éva-
luation directe de la prolifération cellulaire car elle
entre directement dans la voie de synthèse de
l'ADN et demeure piégée dans la cellule après
phosphorylation par la thymidine-kinase.
Quelques équipes ont également proposé l'utilisation
de la choline marquée au carbone-11 pour différen-
cier les pathologies bénignes et malignes, la choline
étant un précurseur de la biosynthèse de la phospho-
tidylcholine et d'autres phospholipides, principaux
composants de la membrane cellulaire. De plus, la
choline a récemment pu être marquée au fluor-18, ce
qui facilite grandement son utilisation [14].
Évaluation postopératoire
précoce
Les buts de cette imagerie sont : déterminer l'exi­
stence et l'importance d'un reliquat tumoral,
détecter des complications chirurgicales et servir
de référence pour la surveillance ultérieure après
radio et/ou chimiothérapie complémentaires.
Vidiri et al. [16] ont montré qu'il existait une cor-
rélation très significative entre la survie et la qua-
lité de l'exérèse (avec respectivement une survie
médiane de 16, 13 et 7 mois en cas d'exérèse
totale, subtotale et partielle).
L'IRM est la méthode de choix pour l'imagerie
postopératoire précoce. De nombreux auteurs ont
montré sa supériorité pour détecter du tissu tumo-
ral résiduel par rapport au scanner (meilleure réso-
lution en contraste de l'IRM en termes de prise de
contraste et de caractérisation tissulaire, moins de
faux négatifs) et la scintigraphie. Elle est égale-
ment beaucoup plus fiable que les constatations
peropératoires du chirurgien qui méconnaît près
de la moitié des reliquats [17].
Le processus de cicatrisation débute dès la fin de
l'intervention et se poursuit pendant plus de
6 semaines. Durant la phase initiale (3 premiers
jours), anomalies vasculaires (vasoconstriction puis
vasodilatation) et rupture de la BHE (barrière
hématoencéphalique) sont responsables d'une fine
prise de contraste linéaire de la tranche de section.
Ce rehaussement est quasi constant (90 %) au bout
de 24 heures [17]. Lors de la phase subaiguë (du
3e au 30e jour), s'installe un œdème vasogénique
qui atteint son maximum vers J10-J14 et disparaît
lors de la 4e semaine. Durant cette phase, la cicatri-
sation s'effectue par l'intermédiaire de bourgeons
granulomateux avec néovascularisation. En image-
rie, on observe, outre l'hypersignal T2 Flair périca-
vitaire, des rehaussements irréguliers, en motte, au
niveau de la tranche de section et dans les zones
d'œdème adjacentes. Le rehaussement bénin cica-
triciel dure en général entre 1 et 3 mois (mais des
prises de contraste liées au geste chirurgical ont été
décrites jusqu'à 6 mois).
Il est donc essentiel que la recherche d'un reliquat
tumoral post-chirurgical soit effectuée dans les
72 heures qui suivent l'intervention et si possible
dans les premières 24 heures. La mise en évidence
d'un fin épaississement linéaire est alors très pro-
bablement bénin, secondaire à la chirurgie
(fig. 1.2). En revanche, la découverte d'une prise
de contraste linéaire épaisse et/ou nodulaire est
alors associée à une récidive tumorale (sensibi-
lité =  0,91, spécificité =  1) [17].
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade 7

A B C

D E F
Fig. 1.2. Imagerie postopératoire précoce après exérèse d'un glioblastome touchant les gyri pariétal et cingulaire droit :
coupes pondérées en T1 après injection.
A, D. IRM préopératoire.
B, E. IRM réalisée à J1 de l'exérèse : prises de contrastes nodulaire cingulaire (B) et linéaire épaisse pariétale (E) suspectes de
reliquats tumoraux. Reprise chirurgicale avec exérèse de bourgeons tumoraux résiduels.
C, F. IRM à J1 de la nouvelle intervention : absence de reliquat tumoral décelable.

La survenue de phénomènes hémorragiques rend
plus difficile l'appréciation d'une prise de contraste.
Présent dans le quart des imageries postopératoires
précoces, l'hypersignal de la méthémoglobine en
T1 est visualisé très rapidement dans la cavité opé-
ratoire (J1-J2). La comparaison des images pon-
dérées en T1 avant et après injection est alors
fondamentale, associée à l'analyse dans les trois
dimensions.
Évaluation après chirurgie, radio
et chimiothérapie
En 1990 étaient publiés des critères de réponse
clinique et radiologique pour les tumeurs céré-
brales malignes qui restent la base des critères
actuels. Ils fournissent une évaluation radiolo-
gique standardisée de la réponse tumorale basée
une mesure surfacique de la composante se
rehaussant (produit des deux axes principaux per-
pendiculaires). Ces critères d'imagerie (critères
de MacDonald) sont associés à la notion de corti-
cothérapie et à l'état neurologique des patients.
Initialement développés pour la tomodensitomé-
trie et extrapolés à l'IRM, ces critères avaient été
développés pour améliorer la capacité des clini-
ciens traitant les patients atteints de glioblastomes
à comparer les taux de réponse entre essais cli-
niques. Bien que leur utilité ait été prouvée dans
de nombreux essais cliniques, ces anciens critères
présentaient un certain nombre de limites,
notamment depuis l'introduction de nouvelles
thérapies systémiques. La composante tumorale
8 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
se rehaussant reste l'essentiel de l'analyse pour
déterminer la réponse thérapeutique. Cette prise
de contraste observée est le résultat d'une rupture
non spécifique de la barrière hématoencéphalique
influencée par la corticothérapie, les agents anti-
angiogéniques ou encore les paramètres de
séquences de l'IRM. De plus, de multiples autres
variables peuvent entraîner un rehaussement
telles que les modifications postopératoires, une
ischémie, des crises convulsives, la radiothérapie
et la chimiothérapie, l'inflammation associée. Par
ailleurs, les contingents tumoraux qui ne se
rehaussent pas n'étaient pas évalués par les anciens
critères bien qu'ils représentent une proportion
significative de la tumeur et que leur modification
puisse entraîner une détérioration clinique malgré
la stabilité du contingent prenant le contraste. La
spectroscopie proton peut s'avérer utile dès lors
qu'elle est utilisée de façon longitudinale.
L'augmentation progressive et continue du ratio
choline/NAA (N-acétylaspartate) d'un examen à
l'autre sur les berges opératoires sera alors forte-
ment suggestive d'une récidive lésionnelle, alors
que la résonance augmentée du myo-inositol
associée à une stabilité de la choline est évocatrice
d'une gliose réactionnelle [18].
Description des critères RANO
(Response of Assessment
in Neuro-Oncology working group)
Les critères du groupe de travail RANO [19] ont
ainsi redéfini en 2011 des critères pour une mesure
reproductible des lésions prenant le contraste en
Tableau 1.2 Critères de RANO [19]
Critères Rémission complète
Prise de contraste T1 Aucune
Hypersignal T2 Stable ou <
T2/Flair
Nouvelle lésion Aucune
Corticothérapie Aucune
État clinique Stable ou meilleur
Éléments pour la réponse Tous
NA : non applicable (augmentation isolée des doses de corticoïdes non prise en compte pour déterminer une progression en l'absence de détérioration clinique
persistante).
considérant également la portion qui ne se
rehausse pas. Les lésions mesurables doivent pos-
séder des limites nettes et sont dites mesurables si
elles ont au moins deux diamètres perpendicu-
laires de plus 10 mm (ou présentes sur au moins
deux coupes de 5 mm). Sont considérées comme
non mesurables les lésions à bords flous, très
majoritairement kystiques ou mesurant moins de
10 mm dans au moins un axe. Les prises
de contraste des parois d'un kyste ou de la cavité
de résection sont considérées comme non mesu-
rables sauf s'il existe une composante franche
mesurant plus de 10 mm de diamètre. En cas de
lésions multiples, au moins 2 et un maximum de
5 lésions se rehaussant peuvent être mesurées,
préférentiellement les plus grosses et celles qui
offrent les mesures les plus reproductibles. La
dimension lésionnelle est la somme des produits
des diamètres perpendiculaires de toutes les
lésions mesurées.
Les différentes catégories de réponse (réponse
complète, réponse partielle, maladie stable, maladie
progressive) sont rassemblées dans le tableau 1.2.
Compte tenu des difficultés pour différencier
contingent tumoral ne se rehaussant pas, œdème et
démyélinisation, il n'y a pas de critère établi pour
quantifier les plages lésionnelles décelables en T2.
La progression est définie par une augmentation
« significative » de la lésion en T2/Flair. Pour une
réponse complète ou partielle, il est nécessaire que
la tumeur soit stable ou plus petite en T2.
En cas de lésions multifocales, la progression de la
maladie est définie par l'augmentation de la somme
Rémission partielle Stabilité Progression
Diminution ≥ 50 % Diminution <  50 % mais Augmentation ≥ 25 %
augmentation >  25 %
Stable ou < Stable ou < Augmenté
Aucune Aucune Présente
Stable ou diminuée Stable ou diminuée NA
Stable ou meilleur Stable ou meilleur Altéré
Tous Tous Un d'entre eux
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade 9

des produits de toutes les lésions mesurables de Stratégie de surveillance

plus de 25 % après le traitement initial. L'apparition à long terme
de toute nouvelle lésion ou l'augmentation de taille
d'une lésion qui n'était pas initialement mesurable
Le suivi du traitement des gliomes de haut grade
est aussi considérée comme une progression de la
repose sur l'examen clinique et L'IRM. L'examen
maladie. Une réponse partielle est définie comme
clinique évalue les fonctions neurologiques, le
une diminution de plus de 50 % de la somme des
risque de survenue de crises d'épilepsie et l'utilité
produits des lésions mesurables par rapport à l'IRM
du traitement corticoïde, l'objectif étant de dimi-
de référence. De plus, une dégradation clinique qui
nuer au maximum voire d'interrompre l'imprégna-
n'est pas attribuable à d'autres causes que la pro-
tion stéroïdienne. Les IRM de contrôle permettent
gression tumorale fait considérer la maladie comme
la comparaison de la taille lésionnelle avant et
progressive. Le score de Karnovsky doit être utilisé
après traitement, analysent l'évolution de l'hyper-
pour évaluer l'altération clinique. Une détériora-
signal T2, recherchent l'apparition de nouvelles
tion clinique significative est définie par :
prises de contraste. En cas de radiothérapie, il faut
• une diminution du score de 100 ou 90 à une
attendre au moins 2 mois après la fin de l'irradia-
valeur au-dessous de 70 ;
tion (soit 3 mois après la chirurgie) pour l'analyse
• ou une chute du score de plus de 20 par rapport
IRM en raison des fausses aggravations possibles.
à la valeur de départ de 80 ;
Durant la phase de chimiothérapie, l'IRM est effec-
• ou n'importe quelle détérioration clinique à
tuée toutes les 2 cures, soit tous les 3 à 4 mois.
partir d'une référence de 50 ou moins pendant
plus de 7 jours ;
• ou n'importe quelle détérioration du statut
neurologique qui ne peut pas être expliquée par Évaluation de la toxicité
une comorbidité ; thérapeutique
• ou une réduction de la corticothérapie. Une
augmentation de la corticothérapie sans dété- Les effets secondaires des traitements peuvent être
rioration clinique n'est pas considérée comme séparés en fonction de la date de leur survenue en
une progression. aigus (période postopératoire précoce, pendant
l'irradiation et/ou le début de la chimiothérapie),
Limites des critères RANO subaigus ou retardés précoces (jusqu'à 12 semaines
après l'irradiation) et tardifs (mois ou années après
L'augmentation « significative » de l'hypersignal T2
l'irradiation).
repose sur une évaluation subjective. Le calcul de la
taille tumorale reste basé sur des mesures de sur-
face. En cas de tumeurs complexes, les mesures pré- Effets aigus
cises sont difficiles. La diffusion d'outils de calcul
volumique devrait permettre des mesures plus pré- Complications du geste chirurgical
cises et reproductibles. Ces critères ne prennent pas
Elles ne sont pas spécifiques à l'exérèse des gliomes
en compte d'autres techniques comme la scintigra-
malins : hématomes postopératoires, complica-
phie (TEP), des techniques avancées IRM (spec-
tions vasculaires ischémiques, fuite de LCS
troscopie, perfusion, diffusion, imagerie de
(méningocèle, hypotension intracrânienne), infec-
susceptibilité magnétique) en raison des manques
tions (abcès, méningites, empyème).
de standardisation actuels de ces méthodes et de
valeurs de référence unanimement reconnues. Les
Effets secondaires radiques précoces
critères intégrant le T2-Flair tendent à diminuer le
taux de réponse et la progression sans récidive com- En cours de radiothérapie, on peut observer clini-
parativement au T1 injecté. De plus, l'approche quement des signes d'hypertension intracrânienne
unidimensionnelle est aussi performante que l'ap- avec céphalées, nausées, vomissements, somno-
proche bidimensionnelle [20]. lence. Ces symptômes, reliés à une vasodilatation,
10 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

une rupture de la BHE et un œdème, sont transi-
toires et régressifs sous corticothérapie. Bien qu'un
œdème cérébral diffus ait été décrit, l'imagerie dans
cette période précoce est ­habituellement inchangée
[21]. Le risque épileptogène est variable selon la
topographie de la tumeur et son volume. Un traite-
ment anticomitial est parfois maintenu pendant
toute la durée du traitement. La fatigue est réguliè-
rement associée au tableau clinique. L'alopécie sur-
vient en 3e semaine de traitement dessinant la
géométrie des portes d'entrée des faisceaux. Elle est
réversible après la fin du traitement.
Effets subaigus ou retardés
précoces
Dans cette phase subaiguë, les patients ayant
bénéficié d'une radiothérapie peuvent également
présenter une fatigue et une somnolence. L'IRM
montre des hypersignaux T2 d'œdème, de nou-
veaux foyers de rehaussement ou une discrète
majoration des prises de contraste dans la tumeur
ou à sa périphérie (restant dans le champ d'irradia-
tion). La survenue de ces événements dépend for-
tement de la dose et la taille de la zone irradiée. Ils
régressent en quelques semaines avec une régres-
sion facilitée par les corticoïdes.
La toxicité hématologique du TMZ apparaît le
plus souvent durant la période de traitement adju-
vant, après la phase de chimioradiothérapie conco-
mitante. Il s'agit plus souvent d'une atteinte de la
lignée plaquettaire que d'une leuconeutropénie
[3]. Des cas de pneumopathies opportunistes à
Pneumocystis carinii ont été observés, conduisant
à la recommandation d'utiliser une prophylaxie
par antibiotique au long cours.
Pseudo-progression
Dans les semaines ou mois qui suivent la fin de la
radiothérapie, on observe dans 20 à 30 % des cas
une augmentation franche de la taille de la prise
de contraste liée au traitement qui mime une
réelle progression tumorale [21] (fig. 1.3). Cette
phase d'exacerbation des images qui est suivie par
une amélioration secondaire ou une stabilisation
sans traitement complémentaire est appelée
« pseudo-progression » (PP). Elle est décrite éga-
lement avec d'autres chimiothérapies systémiques
ou après mise en place de billes de BCNU dans la
cavité opératoire. Chez la plupart des patients
(70 %), cette réaction subaiguë est asymptoma-
tique. Elle est en rapport avec une réaction tissu-
laire locale marquée, avec une composante
inflammatoire, de l'œdème et une perméabilité

A B C
Fig. 1.3. Pseudo-progression.
Patient âgé de 32 ans, ralentissement idéomoteur et trouble du langage conduisant à la découverte à un volumineux glioblastome
fronto-calleux.
A. Coupe pondérée en T1 après injection : lésion infiltrante fronto-calleuse avec des prises de contraste nodulaires. Mise en route
d'une radiochimiothérapie de type protocole Stupp associée à une corticothérapie.
B. IRM avec injection réalisée un mois après la fin de la radiothérapie : nette majoration des prises de contraste en opposition avec
une amélioration clinique (bon état général, moindre ralentissement idéomoteur). Poursuite du traitement par TMZ et diminution
progressive de la corticothérapie.
C. IRM de contrôle avec injection 3 mois plus tard. Diminution des prises de contraste avec un état clinique stable.
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade
anormale des vaisseaux. La PP pourrait représen-
ter une réponse exagérée à une thérapeutique
efficace, impliquant une modification précoce de
l'endothélium ­vasculaire, de la BHE et des lésions
oligodendrogliales qui conduisent à l'inflamma-
tion et l'augmentation de la perméabilité.
Certaines études ont montré une association entre
l'incidence de la PP et la survie, la PP pouvant
représenter une réponse inflammatoire active
contre la tumeur [22]. Actuellement, la seule
méthode pour distinguer une PP d'une progres-
sion précoce de la maladie est le suivi car l'image-
rie conventionnelle est incapable de distinguer les
deux entités et les techniques d'imagerie fonction-
nelle ou métabolique n'ont pas été encore validées
par des essais prospectifs.
Le statut de méthylation du promoteur de la
MGMT est aujourd'hui considéré comme un fac-
teur pronostique de la réponse au TMZ car les
cellules malignes qui sont déficientes en MGMT
(en raison de la méthylation de son promoteur)
ont une sensibilité accrue au TMZ. Ces patients,
qui bénéficient ainsi plus du traitement adjuvant
par TMZ, présentent également plus fréquem-
ment des PP : le statut du promoteur de la MGMT
permet ainsi de prédire une PP en cas de prise de
contraste précoce chez plus de 90 % des patients
présentant un GB (Genome Biology) « méthylé »
alors qu'une probabilité d'environ 60 % de vraie
progression tumorale est observée chez les
tumeurs avec un promoteur MGMT non méthylé
[22]. Une MGMT méthylée est un bon indicateur
de la réponse thérapeutique et de bon pronostic
avec une augmentation de la survie globale chez
ces patients. La PP a été rapportée essentiellement
dans les 3 premiers mois (4 à 12 semaines après la
fin de la RT = radiothérapie) mais elle peut surve-
nir dans les premières semaines et jusqu'à 6 mois.
Pour pouvoir être rapportée à une PP, le rehausse-
ment doit survenir dans les limites du champ
d'irradiation.
PP et radionécrose précoce
Les caractéristiques de la PP (majoration ou appa-
rition d'une prise de contraste de survenue pré-
coce et diminuant avec le temps) sont également
rencontrées lors d'une radiothérapie sans TMZ,
11
mais elle est plus fréquente et plus précoce en cas
d'association. Une radiothérapie efficace entraîne
une rupture de la BHE qui facilite le passage de la
drogue avec pour résultante une augmentation de
son activité. En cas de nécrose radique précoce,
on décrit aussi dans ces tissus une gliose associée à
des modifications inflammatoires sans cellule
tumorale viable. La radionécrose précoce consti-
tue en fait une variante de PP et certains auteurs
ont proposé que le concept de nécrose induite par
la thérapeutique et ses manifestations radiolo-
giques soit associé au terme de PP et remplace
l'ancien terme de radionécrose précoce [23].
Diagnostic radiologique de la PP
Les conséquences d'un diagnostic erroné de pro-
gression sont l'arrêt d'une thérapeutique efficace
et la mise en route d'un traitement souvent encore
expérimental dont l'efficacité serait en revanche
surestimée (ses effets thérapeutiques reposant sur
une fausse progression). Le suivi thérapeutique est
essentiel au diagnostic : la prise de contraste reste
stable ou diminue avec le temps dans la PP. Il n'y
a pas à ce jour de technique validée pour établir
avec certitude le diagnostic de PP.
L'imagerie pondérée en diffusion montre des
hétérogénéités de signal avec des aires de réduc-
tion des coefficients apparents de diffusion qui
peuvent représenter des zones de haute cellularité
tumorale et/ou le processus inflammatoire [23].
En spectroscopie, PP et vraie progression pré-
sentent un dysfonctionnement/perte neuronale
(NAA abaissé), une altération des membranes cel-
lulaires (Cho = choline élevée) et un métabolisme
anaérobie (pic de lactate et lipides). L'imagerie de
perfusion serait un meilleur indicateur de PP.
Mangla et al. [24] ont noté une réduction en
moyenne de 41 % du VSCr (volume sanguin céré-
bral relatif) en cas de PP et une augmentation de
12 % en cas de vraie progression tumorale (sensi-
bilité : 77 % spécificité 86 %). Kong et al. [25] ont
aussi récemment montré qu'il existait une diffé-
rence significative entre le VSC moyen des PP et
des récurrences tumorales : un ratio supérieur à
1,49 avait 81,5 % de sensibilité et 77,8 % de spéci-
ficité pour le diagnostic de récidive tumorale et le
VSCr était encore un meilleur indice de récidive
12 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
tumorale si le patient présentait un statut non
méthylé. L'extravasation de l'agent de contraste
après injection entraîne un raccourcissement du
T1 qui entre en compétition avec la chute du
signal liée à l'effet T2* de susceptibilité. Pour évi-
ter la sous-estimation des VSCr dans les maladies
progressives en raison d'une extravasation rapide
du contraste dans l'espace extravasculaire extracel-
lulaire, une prédose peut être administrée avant
l'acquisition de la séquence pour réduire la fuite
du contraste dans l'espace extracellulaire. D'autres
auteurs ont proposé d'utiliser de nouveaux agents
de contraste comme le ferumoxytol (nanoparti-
cule d'oxyde de fer) qui ne s'extravase pas en rai-
son de la grosse taille des particules (jusqu'à
50 nm comparés à la taille de 1 nm du chélate de
gadolinium) [26].
Une étude en 18F-FDG TEP [27] a montré une
réduction de la captation du glucose dans des cas
de PP. Toutefois, le 18F-FDG s'accumule dans les
macrophages d'une réponse inflammatoire pen-
dant les premières semaines qui suivent la fin de la
radiothérapie et sa fixation peut être altérée par
une corticothérapie concomitante.
Prise de charge de la PP
Lorsqu'une PP est suspectée chez un patient pauci
ou asymptomatique (anomalies dans le champ
d'irradiation, les premiers mois, statut méthylé de
la MGMT), la chimiothérapie par TMZ peut être
continuée avec une surveillance clinique et IRM
rapprochée (nouvelle IRM 3 mois plus tard).
Chez les patients symptomatiques, plusieurs
options sont discutées : arrêt du TMZ, ajout d'un
antiangiogénique, chirurgie [21].
En l'absence de biomarqueurs fiables pour diffé-
rencier vrai et pseudo-progression, deux autres
cycles de TMZ et/ou la mise en évidence d'une
autre progression tumorale lors de la surveillance
radiologique sont nécessaires pour inclure un
patient dans une deuxième ligne de chimiothéra-
pie. Les critères RANO proposent donc d'exclure
des nouveaux protocoles les patients dans les
3 mois suivant la RT, sauf si la progression est clai-
rement observée en dehors du champ d'irradia-
tion ou si la progression est confirmée par des
données histologiques.
Effets secondaires tardifs
de la radiothérapie
Contrairement aux effets secondaires aigus et subai-
gus, les effets tardifs sont souvent progressifs et irré-
versibles. Les effets secondaires tardifs incluent la
leucoencéphalopathie, la radionécrose tardive et
d'autres effets souvent d'origine vasculaire tels que
les infarctus lacunaires, l'occlusion de gros vaisseaux
avec syndrome de moya-moya, les télangiectasies et
les calcifications parenchymateuses.
Leucoencéphalopathie
La substance blanche (SB) est particulièrement vul-
nérable aux conséquences ischémiques de la vascu-
laropathie post-radique. La substance blanche
profonde possède un apport sanguin relativement
pauvre issu des artères médullaires longues et
dépourvu d'artère collatérale. Les fibres arquées de
la SB qui bénéficient aussi de l'apport artériel corti-
cal sont plus résistantes à la nécrose radique et sont
ainsi habituellement touchées plus tardivement
dans le processus de la maladie. Les symptômes de
cette atteinte de la SB sont un ralentissement intel-
lectuel, des troubles de la concentration et de la
mémoire, des troubles de la marche ainsi que des
troubles urinaires. L'IRM montre des hypersignaux
étendus de la SB associés à une atrophie cortico-
sous-corticale et une dilatation ventriculaire. Le
risque de leucoencéphalopathie est directement lié
à la dose totale et au fractionnement (avec un pro-
tocole classique 58 Gy/1,8 Gy/6 semaines, le
risque de leucopathie sévère est théoriquement
quasi nul). Les autres facteurs de risque sont les fac-
teurs de risques vasculaires (diabète, HTA [hyper-
tension artérielle], âge) et l'association avec une
chimiothérapie.
Radionécrose
Bien que la physiopathologie exacte des radioné-
croses ne soit pas complètement élucidée, il est
admis que l'atteinte initiale est à nouveau vascu-
laire, suivie de lésions gliales et neuronales. Il s'y
associe des modifications du système enzymatique
et des mécanismes immunologiques. Ces lésions
s'observent de quelques mois à quelques années
après la fin de la radiothérapie (de 3 à 12 mois mais
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade
peuvent survenir des années voire décades après la
RT). Lors de cette phase chronique apparaissent
des épaississements des parois vasculaires par hyali-
nisation, une nécrose fibrinoïde pariétale avec des
thrombi pariétaux et endoluminaux qui conduisent
à un infarctus et une nécrose tissulaire. Il est à
noter que les lésions post-radiques sont toujours
présentes à un degré variable dans les analyses his-
tologiques d'exérèse de tissu provenant de la zone
irradiée, représentant entre 30 et 65 % du tissu pré-
levé dans les récidives de glioblastome.
IRM
Imagerie conventionnelle
L'aspect classique est celui d'une plage à limites
irrégulières se rehaussant après injection et avec
une zone centrale nécrotique. La prise de contraste
traduit la rupture de la BHE secondaire à la lésion
radio-induite de l'endothélium. Les lésions sur-
viennent habituellement sur le site de la dose maxi-
male d'irradiation. Elles prédominent dans la
substance blanche qui est le siège d'une nécrose
coagulative périvasculaire. Le type de prise de
contraste est très variable : nodulaire, linéaire ou
curviligne, annulaire hétérogène formant un aspect
de « bulles de savon » ou en « gruyère ». Lorsque le
cortex est touché, la prise de contraste peut être
gyriforme. Si ces atteintes prédominent dans les
sites tumoraux initiaux, des prises de contraste
post-radiques, unique ou multifocales, peuvent
également être présentes à distance de la tumeur
(corps calleux, hémisphère controlatéral, fosse pos-
térieure). L'évolution immédiate des prises de
contraste est variable, suivant celle du processus
physiopathologique dynamique des lésions de
radionécrose. Pendant la période d'observation de
quelques mois décidée en cas de possible radioné-
crose, certaines lésions continuent de grandir avec
majoration transitoire de l'œdème cytotoxique,
certaines lésions sont stables avant de régresser, et
d'autres vont régresser d'emblée. Dans les lésions
expansives évolutives symptomatiques, la chirurgie
peut être rapidement nécessaire pour diminuer
l'effet de masse et obtenir la ce rtitude diagno­s­
tique. Les caractéristiques morphologiques des
lésions de radionécrose sont très proches de celle
d'une récurrence tumorale : type de prise de
contraste, siège (dans le site tumoral et à distance),
13
évolution péjorative transitoire possible. D'après
Mullins et al. [28], certaines combinaisons de
prises de contraste à distance du site initial seraient
plus en faveur d'une récidive tumorale : atteinte du
corps calleux associée avec de multiples foyers de
rehaussement, atteinte du corps calleux associée à
des prises de contraste subépendymaires. L'image-
rie de susceptibilité montre plus fréquemment des
remaniements hémorragiques en cas de radioné-
crose qu'en cas de récidive [29].
Techniques avancées
Imagerie de diffusion
Dans la littérature, les valeurs du coefficient appa-
rent de diffusion (ADC) proposées pour séparer
récidive de radionécrose sont contradictoires [30].
Certaines études ont montré une baisse significative
de l'ADC dans les récurrences tumorales comparati-
vement aux radionécroses. D'un point de vue histo-
logique, la récurrence tumorale possède des aires de
cellules tumorales viables comportant des noyaux
pléiomorphiques et un dense réseau de processus
cytoplasmiques, alors que dans la nécrose tissulaire
radique on note une pauvreté cellulaire avec une
augmentation de l'eau dans les espaces interstitiels.
Si un ADC bas est souvent noté dans les récurrences
tumorales en raison d'une cellularité élevée, les
valeurs d'ADC peuvent aussi être augmentées par
une microangiogenèse ou des phénomènes nécro-
tiques. À l'inverse, des lésions de fibrose, des phéno-
mènes inflammatoires avec afflux de macrophages
et de polynucléaires expliquent une baisse de l'ADC
dans la radionécrose. Les remaniements hémorra-
giques avec des dépôts d'hémosidérine peuvent éga-
lement entraîner une diminution du signal par effet
T2* ou T2 dark-through.
La fraction d'anisotropie (FA) obtenue par l'ima-
gerie en tenseur de diffusion est influencée par des
données histologiques telles que la cellularité, la
vascularisation et l'organisation structurelle des
fibres. On note ainsi une relation entre la chute
des valeurs de FA et l'agressivité des lésions gliales.
Dans les radionécroses, les fibres et cellules nor-
males sont détruites avec pour conséquence une
diminution de la FA. Cette diminution de la FA
associée à une augmentation de la diffusivité
moyenne touche aussi la substance blanche appa-
remment normale adjacente à l'œdème.
14 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Imagerie de perfusion
Lors des radionécroses, les lésions vasculaires asso-
cient nécrose fibrinoïde extensive et dilatation des
vaisseaux. Les récidives tumorales sont quant à elles
caractérisées par une prolifération vasculaire avec une
densité vasculaire tumorale élevée. Des analyses his-
tologiques ont montré que les récidives tumorales
avaient des niveaux significativement plus élevés de
néoangiogenèse que les radionécroses, même si le
volume sanguin cérébral des récurrences tumorales
était significativement plus bas que celui du gliobla­
stome initial. Différentes méthodes d'analyse de la
perfusion tissulaire ont été proposées : analyse de la
courbe de premier temps de passage du gadolinium
par des séquences en T2* sans ou avec injection pré-
alable, étude de la dynamique de rehaussement en
T1 avec mesure de la constante de transfert (ktrans),
étude par marquage des spins (ASL).
Analyse de la courbe de premier passage d'un chélate
de gadolinium
Les paramètres habituels d'analyse de la courbe de
perfusion sont rappelés sur la figure 1.4. En raison
de la néoangiogenèse, les courbes de perfusion
montrent un volume sanguin cérébral relatif aug-
menté en cas de tumeur et faible en cas de radioné-
crose (fig. 1.5 et 1.6). La situation est toutefois plus
complexe en raison de l'hétérogénéité tissulaire, de
la rupture de la barrière encéphalique et de la pré-
sence de lésions radiques au sein et au voisinage des
lésions tumorales expliquant des zones de chevau-
Fig. 1.4. Paramètres d'analyse de la courbe de premier
passage.
HP : hauteur du pic de déflexion du signal (A) après injection en
bolus du chélate de gadolinium. PRS : pourcentage de récupé-
ration du signal (B/A) après le premier passage. VSC : volume
sanguin cérébral obtenu en intégrant la surface sous la courbe.
chement dans les valeurs de perfusion. Bobek-
Billewics et al. [30] ont proposé un seuil de VSCr
inférieur à 1,5 en cas de radionécrose, supérieur à
1,7 en cas de récurrence tumorale, avec des valeurs
proches dans les lésions radiques pour Barajas et al.
[31] (VSCr moyen <  1,57 pour les radionécroses et
> 2,38 pour les récidives). Dans l'étude de Barajas
et al. [31], le critère le plus pertinent de la courbe
de premier passage pour différencier les lésions était
la hauteur relative du pic (rPH : hauteur du pic
lésion/hauteur du pic en zone saine) (fig. 1.5 et
1.6), plus importante dans les récidives et dont la
valeur seuil de 1,38 avait une sensibilité de 89 % et
une spécificité de 81 %. Un autre critère d'évalua-
tion était le pourcentage relatif de récupération du
signal (PRS), significativement plus bas dans les
récurrences tumorales : seuil maximal de PRS à
87,3 % avec une sensibilité de 78 % et une spécifi-
cité de 76 %. Ce plus faible pourcentage de récupé-
ration du signal traduit la lésion de la BHE tumorale
qui entraîne la sortie vasculaire des agents de
contraste macromoléculaires.
L'analyse de la perfusion comporte certaines diffi-
cultés :
• l'imagerie acquise en écho de gradient EPI (Echo
Planar Imaging) peut être ininterprétable en
postopératoire en raison des artefacts de suscepti-
bilité magnétique liés au matériel métallique adja-
cent au site chirurgical (matériel associé au volet,
poussières métalliques déposées lors du fraisage) ;
• il existe des différences dans les valeurs de per-
fusion en fonction de la puissance du champ
magnétique et les paramètres des séquences uti-
lisées : surestimation des VSC, HP et sous-­
estimation du PRS à 3 T par rapport à 1,5 T [32].
Analyse de la perfusion par ASL
Dans une étude comparant les données de l'ASL,
du premier passage du chélate de gadolinium et
de la TEP, Ozsunar et al. [33] obtenaient la meil-
leure sensibilité diagnostique avec l'ASL (sensibi-
lités respectives : 88, 86 et 81 %) et proposaient
1,3 comme valeur cut-off du ratio normalisé en
ASL pour séparer radionécrose et récidive. L'ASL,
qui fournit une quantification absolue du débit
sanguin cérébral (mais pas le VSC), n'est pas
affectée par la fuite capillaire qui conduit à une
sous-­estimation du VCS et du débit lors de l'ana-
lyse des courbes après injection de gadolinium.
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade 15

A C

B
Fig. 1.5. Radionécrose.
A. Récidive d'une lésion primitive maligne précentrale gauche (tumeur initialement traitée par chirurgie et radiothérapie convention-
nelle). Nouveau traitement par radiothérapie stéréotaxique.
B. IRM de contrôle 8 mois après la ré-irradiation. Nette majoration de la taille et du rehaussement de la lésion. Perfusion avec
analyse de la courbe de premier passage d'un chélate de gadolinium : VSCr =  1,4, PRS =  92 %, rHP =  0,88. Mise en route d'une
corticothérapie. Régression très progressive de la lésion confirmant la radionécrose.
C. IRM de contrôle à distance (2 ans).

Fig. 1.6. Récidive d'un gliome malin.

Lésion temporale droite traitée selon le protocole de Stupp. IRM de contrôle réalisée 9 mois après la fin de l'irradiation. Apparition
d'une prise de contraste en bordure de la cavité opératoire. Perfusion avec analyse de la courbe de premier passage d'un chélate
de gadolinium : VSCr =  2,4 ; PRS =  87 % ; rHP =  3,9. Exérèse du bourgeon tumoral confirmant la récidive.
16 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Spectroscopie
La dégradation structurelle des tissus après radio-
thérapie s'accompagne d'une modification précoce
de l'activité métabolique, avant l'apparition des
symptômes neurocognitifs et des modifications
anatomiques visibles en imagerie conventionnelle.
L'altération des métabolites cérébraux concerne
surtout le N-acétylaspartate dont la concentration
chute en raison de la mort cellulaire par apoptose
ou dysfonctionnement neuronal. Le second méta-
bolite touché par l'irradiation est la choline dont le
taux est corrélé à la biosynthèse des membranes
cellulaires et au turnover métabolique. La créati-
nine (Cr), marqueur du métabolisme énergétique,
est considérée comme relativement stable en cas de
lésion radique, même si cette stabilité est discutée
(notamment en raison des phénomènes hypoxiques
associés). On observe classiquement une faible élé-
vation du pic de Cho et du ratio Cho/Cr dans les
zones tissulaires de radionécrose. Les lésions
radiques peuvent également posséder un large pic
situé entre 0,8 et 2,4 ppm qui reflète la présence de
débris cellulaires contenant des acides gras, du lac-
tate et des acides aminés. Présents dans les lésions
post-radiques sévères, les pics détectés entre 2,37
et 2,4 ppm sont liés à la présence de lactate associé,
en raison de la glycolyse anaérobie à du pyruvate
(2,37 ppm) ou du succinate (2,4 ppm) comme
dans les abcès. Si les récidives tumorales s'accom-
pagnent également d'une diminution du NAA, il
existe en revanche une importante élévation du pic
de Cho en raison de la prolifération cellulaire. Là
encore, l'analyse des métabolites prend toute son
importance.
Les ratios les plus utilisés dans la littérature sont
Cho/Cr et Cho/NAA. Les chiffres seuils sont
variables selon les études (de 0,7 à 2 pour Cho/Cr
et Cho/NAA >  1,8 en faveur d'une récidive). Ces
différences sont probablement à mettre sur le
compte de petits effectifs, de l'hétérogénéité
tumorale et de la différence des techniques utili-
sées (mono ou multivoxel). L'analyse spectrosco-
pique présente plusieurs limites :
• les lésions à proximité de l'os sont difficiles à
étudier de façon fiable en raison des artefacts de
susceptibilité magnétique ;
• si la spectroscopie est fiable pour différencier les
tissus composés d'une radionécrose pure ou
d'une récidive pure, elle est souvent d'interpré-
tation difficile compte tenu de la fréquente asso-
ciation lésions radiques/récidive tumorale. Il
existe alors un moyennage des valeurs des méta-
bolites au sein du voxel rendant compte des faux
négatifs de récurrence tumorale. De plus, les
études en monovoxel ne permettent qu'une
exploration métabolique partielle de territoires
larges ou multifocaux prenant le contraste.
L'utilisation de la spectroscopie multivoxel per-
met ainsi d'observer des profils tumoraux dans
les zones ne se rehaussant pas et dans la sub­
stance blanche apparemment normale voisine.
Scintigraphie
Les récidives sont caractérisées par un hyperméta-
bolisme responsable d'une augmentation de la
captation des traceurs en imagerie TEP, alors qu'il
existe une faible captation (SPECT [Single Photon
Emission Computed Tomography] et TEP) en cas
de radionécrose. Chao et al. [34] ont rapporté
une sensibilité de 75 % et une spécificité de 81 %
de la 18F-FDG TEP pour la différenciation entre
récidive tumorale et nécrose. L'utilisation de la
11
C-méthionine qui ne s'accumule pas dans la
nécrose inflammatoire serait plus performante
pour différencier récidive tumorale et nécrose
post-radiothérapie et l'utilisation d'un autre acide
aminé. La 18F-FET TEP aurait une sensibilité de
100 % et une spécificité de 93 % pour le diagnostic
de récidive tumorale [27].
Prise en charge thérapeutique des radionécroses
Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement médi-
cal spécifique. Un traitement par corticoïdes est
habituellement instauré afin de diminuer l'œdème et
les contingents inflammatoires associés à la radioné-
crose. L'oxygénothérapie hyperbare a été proposée
dans certaines séries. Le bévacizumab a également
été utilisé pour son mécanisme antiangiogénique
afin de réduire le développement des lésions de
radionécrose, mais sans efficacité prouvée.
L'exérèse chirurgicale des lésions de radionécrose
est parfois nécessaire en raison d'un d'effet de
masse symptomatique ou en cas de doute dia-
gnostique sur des lésions de petite taille situées en
zone non fonctionnelle.
 Chapitre 1. Imagerie post-thérapeutique des gliomes de haut grade 17

Pseudo-réponse niques. L'échantillonnage des zones de rehausse-

Les agents antiangiogéniques (bévacizumab, cedi-
ranib) testés lors d'essais de phase II contre le GB
produisent une diminution rapide de la prise de
contraste tumorale avec un taux de réponse élevé
(jusqu'à 60 % avec le bévacizumab) et une survie
sans progression à 6 mois importante, mais avec
un effet modeste sur la survie globale. Dans ces
études, la prise de contraste était utilisée pour
déterminer la réponse dans ces essais, avec une
amélioration radiologique notée dès 1 à 2 jours
après le début du traitement, associée chez cer-
tains patients à une amélioration clinique. Certains
auteurs [35] ont montré la pertinence du suivi en
spectroscopie des glioblastomes sous antiangiogé-
ment de signal T1 post-gadolinium objectivait :
• une stabilité du rapport NAA/Cho pendant le
1er mois de traitement ;
• une augmentation significative au-delà, avec
augmentation de NAA/Cr et décroissance de
Cho/Cr ;
• une nouvelle diminution de ce même rapport
NAA/Cho lors de l'échappement.
Lors des essais étaient également rapportées cer-
taines progressions tumorales qui ne concernaient
que l'infiltration en T2, sans prise de contraste
(fig. 1.7). L'inhibition de l'angiogenèse peut pré-
céder et même stimuler d'autres voies de dissémi-
nation tumorale qui contournent ses effets

A B C

D E F
Fig. 1.7. Pseudo-réponse.
Glioblastome de la région des noyaux gris centraux.
A. Coupe pondérée en T1 après injection.
B, C. Coupes pondérées en T2 Flair. Mise en route d'un traitement par bévacizumab après échec du TMZ.
D–F. IRM de surveillance, 6 mois après le début du traitement par l'agent antiangiogénique (D : coupe pondérée en T1 après
injection, E et F : coupes pondérées en T2 Flair). Régression des prises de contrastes. Majoration de l'infiltration en T2 dans les
régions frontale droite, temporales, cingulaire postérieure gauche et cérébelleuse supérieure gauche.
18 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
(phénomène de cooptation vasculaire), expliquant
l'augmentation modeste de la survie malgré un
taux important de réponse en imagerie. La dimi-
nution rapide de la prise de contraste suggère une
modification de la perméabilité vasculaire avec
normalisation de la BHE plus qu'une vraie réduc-
tion tumorale. L'effet radiologique immédiat doit
être interprété avec prudence car une réponse
peut ne survenir que pendant quelques jours ou
semaines, réalisant ainsi une « pseudo-réponse »
carcinologique. Des résultats très rapides ont aussi
été démontrés avec le ceridanib qui produit une
normalisation de la BHE dans les 24 heures. La
réversibilité de cette normalisation vasculaire avec
de nouvelles prises de contraste et œdème à l'arrêt
du traitement (effet rebond) a été notée chez des
patients qui nécessitaient une suspension du trai-
tement, notamment en raison de sa toxicité. Cet
effet rebond était suivi d'une nouvelle pseudo-
réponse après reprise du traitement.
La pseudo-réponse, à l'instar de la PP, est aussi
associée à un bénéfice clinique. Le degré de dimi-
nution du rehaussement secondaire à la thérapie
anti-VEGF après seulement 1 jour de traitement
est bien corrélé avec la survie [23]. Que ce soit un
véritable effet antiglial ou simplement une pseudo-
réponse, la normalisation de la BHE et la réduction
associée de l'œdème vasogénique permettent une
amélioration des symptômes, une réduction de la
dépendance aux corticoïdes, avec une amélioration
de la fonction cérébrale et de la qualité de vie.
Guidelines d'évaluation
de la réponse
Le protocole de Stupp (résection optimale du gliobla­
stome suivie d'une chimioradiothérapie concomitante
puis adjuvante avec le TMZ) est actuellement le proto­
cole de référence des patients âgés de moins de 70 ans
présentant un glioblastome. Chez les patients âgés se
discute le TMZ ou la radiothérapie standard, le statut de
la méthylation du gène MGMT pouvant constituer un
élément décisionnel dans le choix du traitement.
La recherche d'un reliquat tumoral post-chirurgical doit
être effectuée par IRM dans les 72 heures qui suivent
l'intervention.
Le suivi du traitement des gliomes de haut grade repose
sur l'examen clinique (fonctions neurologiques, risques de
comitialité, utilité et suivi du traitement par corticoïde) et
pour l'imagerie sur l'IRM (critères de RANO). Les séquences
d'IRM doivent être effectuées au cours de la surveillance
avec les mêmes types de paramètres d'acquisition, la
même orientation des coupes et si possible sur le même
appareil (au moins avec la même puissance de champ).
En cas de radiothérapie, il faut attendre au moins 2 mois
après la fin de l'irradiation (soit 3 mois après la chirurgie)
pour l'analyse IRM en raison des fausses aggravations
possibles (PP). Durant la phase de chimiothérapie, l'IRM
est effectuée toutes les 2 cures, soit tous les 3 à 4 mois.
Lorsqu'une progression des images est notée durant les
3 premiers mois suivant le début du traitement, compte
tenu des possibles PP, le TMZ est poursuivi et une nouvelle
IRM de contrôle est réalisée 3 mois plus tard. Le statut
méthylé de la MGMT, les techniques avancées IRM (perfu­
sion, spectroscopie multivoxels) et les données de la scin­
tigraphie peuvent orienter vers une PP. Si les lésions
restent stables ou régressent, la PP est confirmée.
En cas de vraie progression avec échappement au TMZ,
une chimiothérapie de rattrapage par irinotécan asso­
ciée à un antiangiogénique (bévacizumab) est habituel­
lement utilisée comme seconde ligne de traitement,
permettant dans certains cas des stabilisations prolon­
gées du glioblastome.
Le diagnostic différentiel entre radionécrose et récidive
tumorale reste en pratique très difficile (morphologie de la
prise de contraste dans le site irradié ne permettant pas
d'orienter le diagnostic). Le développement des tech­
niques d'IRM de perfusion non affectées par la fuite capil­
laire du contraste (telles que l'ASL ou les nouveaux agents
de contraste) et l'amélioration de l'accessibilité aux scinti­
graphies utilisant les acides aminés pourraient offrir de
nouvelles perspectives pour ce challenge diagnostique.
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Aspects post-thérapeutiques
des carcinomes épidermoïdes
de l'oropharynx de la cavité buccale
A. Reyre • N. Daly-Schveitzer • G. Bonardel • N. Fakhry • S. Ammari
L'imagerie après traitement répond à trois indica-
tions : l'évaluation de la réponse au traitement, la
recherche d'une poursuite évolutive ou d'une
récidive, et l'exploration des complications (ex :
ostéonécrose).
Environ la moitié des récidives tumorales, soit
locales soit métastatiques, surviennent dans les
deux premières années suivant le traitement d'un
cancer de l'oropharynx et/ou de la cavité buccale.
La chirurgie de rattrapage est habituellement pro-
posée aux patients atteints d'une récidive locoré-
gionale potentiellement résécable [1] ; dans les
autres cas, une irradiation ou une ré-irradiation
associée ou non à une chimiothérapie peut être
retenue, voire une chimiothérapie seule en cas
d'évolution métastatique.
L'imagerie post-thérapeutique d'une tumeur
maligne de l'oropharynx et de la cavité buccale
complète le suivi clinique sans jamais le rempla-
cer [2]. L'objectif premier de l'imagerie post-
thérapeutique est d'aider au diagnostic précoce
d'une récidive locale ou locorégionale potentiel-
lement curable par un deuxième traitement.
Dans une moindre mesure, l'imagerie peut faire
le diagnostic d'une évolution métastatique
débouchant alors habituellement sur un traite-
ment palliatif symptomatique. Enfin, l'imagerie
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 2
F. Bidault • A. Varoquaux •
peut concourir au diagnostic précoce de mala-
dies liées aux mêmes facteurs de risque : deu-
xième cancer ORL ou thoracique, pathologies
cardiovasculaires. Le suivi est aussi l'occasion
d'encourager le sevrage alcoolotabagique s'il y a
lieu, d'organiser les soins de support, de faciliter
la réinsertion. Outre la survie, le suivi carcinolo-
gique permet d'améliorer la qualité de vie du
patient et celle de ses proches.
Devant la présence d'un cancer ORL ou de sa réci-
dive, la proposition thérapeutique est élaborée lors
de la réunion de concertation multidisciplinaire.
Cette proposition dépend de multiples facteurs
relatifs aux caractéristiques de la tumeur, à l'état
général du patient et aux éventuelles comorbidités
présentes. Il n'est pas possible ici de développer
l'ensemble des éventualités thérapeutiques pou-
vant être retenues : on peut toutefois rappeler
quelques principes généraux. Un traitement à visée
curative comporte le plus souvent une chirurgie
et/ou une radiothérapie, voire une succession des
deux (notamment en cas d'atteinte ganglionnaire).
Une atteinte osseuse (par exemple mandibulaire)
ne plaide pas pour la réalisation d'une r­ adiothérapie
seule ; la chirurgie de l'os atteint est souhaitable.
Le traitement, qu'il soit chirurgical ou radiothéra-
pique, doit prendre en compte la tumeur initiale
22 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
et les aires ganglionnaires. Une chimiothérapie est
le plus souvent associée à la radiothérapie (radio-
chimiothérapie concomitante) pour les tumeurs
localement avancées ; sa réalisation en première
intention est aujourd'hui discutée mais peut être
utile en cas de maladie très évolutive.
Les aspects post-thérapeutiques diffèrent en fonc-
tion du type de traitement réalisé. Nous traiterons
de l'aspect après chirurgie puis de celui après
radiothérapie et enfin de celui des récidives. La
chimiothérapie influence peu l'imagerie par elle-
même mais elle est souvent associée à la radiothé-
rapie dans le cas de lésions de stade avancé.
L'apport de la médecine nucléaire pour la carcino-
logie cervico-faciale est abordé ponctuellement
dans ce chapitre et est traité de façon plus com-
plète au chapitre suivant (chapitre 3).
Aspects post-thérapeutiques
en imagerie
Aspects post-chirurgicaux
Les carcinomes de la cavité buccale relèvent dans la
plupart des cas d'un traitement chirurgical. Celui-ci
comporte toujours un temps d'exérèse et souvent
un temps de reconstruction. L'imagerie n'est
jamais « normale » et les modifications post-théra-
peutiques sont fonction de l'importance de l'exé-
rèse et éventuellement du type de reconstruction
pratiquée. D'éventuelles neuropathies acquises et
l'importance des lésions cicatricielles rendent d'au-
tant plus importantes les anomalies visualisées.
La date de la première exploration en imagerie à la
recherche d'un reliquat ou d'une récidive ne doit
pas être trop précoce, les remaniements inflamma-
toires post-chirurgicaux, associant œdèmes et
tuméfactions, sont en pratique difficiles à distin-
guer d'un éventuel résidu tumoral ou d'une pour-
suite évolutive. La plupart des auteurs s'accordent
sur un délai minimum de 3 mois avant de prati-
quer le premier examen radiologique [3].
La connaissance préalable du type de chirurgie et
d'éventuels antécédents de radiothérapie est un
prérequis à l'interprétation des images pour ne pas
confondre un aspect post-thérapeutique avec celui
d'une récidive.
Statut post-exérèse
Aspects postopératoires
Chirurgie d'exérèse et de reconstruction
La chirurgie vise à enlever la tumeur en un seul
bloc et en marges saines. La complexité anato-
mique de la tête et du cou rend variées les tech-
niques chirurgicales d'exérèse. Ces modalités
d'exérèse dépendent de la topographie initiale et
de l'extension en imagerie et sont résumées dans
le tableau 2.1.
Les indications de la buccopharyngectomie trans-
mandibulaire sont essentiellement représentées
par les tumeurs de la loge amygdalienne, du sillon
amygdaloglosse, du trigone rétromolaire et du
plancher postérieur. En cas d'extension osseuse,
une mandibulectomie segmentaire (BPTM inter-
ruptrice) est pratiquée. Lorsque l'invasion mandi-
bulaire est superficielle ou minime, une baguette
osseuse peut être souvent conservée (BPTM non
interruptrice).
La reconstruction, lorsqu'elle est indiquée, vise à
réduire les séquelles esthétiques et fonctionnelles
sur la déglutition et la mastication en comblant la
perte de substance par des tissus mous et en rem-
plaçant si besoin les structures osseuses.
Chirurgie d'évidement ganglionnaire cervical
Les indications d'évidement cervical diffèrent en
fonction de la topographie de la tumeur primi-
tive, du choix de son traitement et des secteurs
ganglionnaires atteints. La chirurgie d'exérèse
ganglionnaire est quasi systématique en cas de
chirurgie de la tumeur primitive et elle est prati-
quée en premier temps avant l'exérèse
tumorale.
On distingue trois types d'évidements ganglion-
naires :
• les évidements radicaux, qui consistent en l'exé-
rèse en bloc des niveaux ganglionnaires de I à V
en emportant le muscle sterno-cléido-mastoï-
dien, la veine jugulaire interne, la glande sub-
mandibulaire et le nerf spinal accessoire. Ils ne
concernent pas habituellement les ganglions
sous-occipitaux, buccaux, rétropharyngés et
paratrachéaux. Ils trouvent leurs indications
dans les atteintes ganglionnaires volumineuses
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes 23

Tableau 2.1 Glossaire technique des différentes chirurgies des VADS [5]
Localisation anatomique Chirurgie Reconstruction Séquelles attendues Durée approximative
sur la déglutition d'hospitalisation
Langue
Bord libre Glossectomie partielle Non Non < 1 sem.
Latéral Hémiglossectomie ± Non 1 sem.
Médiane Glossectomie subtotale Oui ± 2 sem.
Base Basiglossectomie Oui Oui 2 sem.
Plancher buccal
Sillon pelvilingual Pelviglossectomie Oui Oui 10 j
Plancher Pelvectomie ± ± 1 sem.
Tumeur gingivomandibulaire Mandibulectomie ± BPTM Oui Oui 10 j à > 2 sem.
Oropharynx
Amygdale Oropharyngectomie ± Non 1 sem.
latérale
Voile du palais Oropharyngectomie ± Oui 1 sem.
postérieure
Paroi postérieure Oropharyngectomie Oui Oui 2 sem.
circulaire
VADS : voies aérodigestives supérieures ; BPTM : buccopharyngectomie transmandibulaire.

c­ omportant des risques évidents de rupture cap- Inflammation

sulaire. On peut en rapprocher les évidements
radicaux étendus qui comportent en plus des
évidements radicaux d'autres tissus comme de la
peau, d'autres muscles ou des nerfs crâniens ;
• les curages radicaux modifiés, développés pour
réduire les séquelles fonctionnelles des évide-
ments et se définissant par rapport aux curages
radicaux par les éléments non lymphatiques pré-
servés : le nerf spinal accessoire (type I, non visible
en imagerie), la veine jugulaire interne (type II),
le muscle sterno-cléido-mastoïdien (type III) ;
• les évidements sélectifs, qui préservent un ou
plusieurs groupes ganglionnaires. La classifica-
tion du Memorial Sloan Kettering Cancer center
en distingue quatre types :
– l'évidement sus-omohyoïdien (niveaux I, II,
III),
– l'évidement jugulaire (niveaux II, III et IV),
– l'évidement récurrentiel,
– l'évidement postérolatéral (niveau V et de la
chaîne jugulaire profonde des niveaux II, III,
IV) [4].
L'imagerie périopératoire recherche des complica-
tions aiguës liées au geste chirurgical. Dans ce cas de
figure, les importants remaniements inflammatoires
masquent un éventuel reliquat tumoral. En image-
rie en coupes avec injection de produit de contraste
ou en TEP-FDG marqué, les remaniements post­
opératoires apparaissaient sous la forme d'un
œdème avec une prise de contraste ou une captation
du radiotraceur. Ces images apparaissent immédia-
tement après l'intervention, y compris pour des
gestes superficiels. Même la simple pose d'une
sonde nasogastrique peut parfois, par inflammation
mécanique, avoir une traduction en imagerie.
Aspects tardifs
Fibrose cicatricielle
Les lésions cicatricielles apparaissent autour du
10e jour de façon concomitante à la chute d'escarre.
Elles peuvent intéresser tous les plans de résection
ou de section, du plan cutané ou muqueux aux
plans profonds. L'épaisseur de la cicatrice présente
d'importantes variations ­interindividuelles ­soumises
24 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
à des facteurs locaux et génétiques. Au niveau
cutané cette variation peut aller d'une cicatrice à
peine visible aux cicatrices chéloïdes ou aux botryo-
mycomes. À moindre degré, de telles variations
existent au niveau de la surface muqueuse et posent
parfois des problèmes diagnostiques. Si le volume
des cicatrices est strictement imprévisible, leur
aspect en imagerie et en clinique varie avec le
temps. Habituellement les lésions cicatricielles
jeunes (10 jours – 3 mois) sont le siège d'un
œdème et de prises de contrastes en scanner et en
IRM, parfois pseudo-tumorales (granulomes pos-
topératoires). Tardivement ces lésions présentent
une prise de contraste moins perceptible lors de la
phase veineuse de l'injection.
L'IRM est particulièrement démonstrative pour
mettre en évidence ces modifications.
Habituellement la fibrose jeune est en hypersignal
T2 puis le signal baisse proportionnellement à la
diminution de l'œdème jusqu'à apparaître en
franc hyposignal. À ce stade, ces lésions sont rare-
ment de morphologie nodulaire mais plutôt
linéaires voire rétractiles.
Du fait de la difficulté d'interprétation des lésions
inflammatoires et cicatricielles « jeunes », la plupart
des recommandations internationales [5, 6] préco-
nisent de réaliser une imagerie post-thérapeutique
de référence entre 3 et 6 mois après la fin du traite-
ment pour permettre une comparaison ultérieure.
Neuropathies séquellaires
Au niveau de la cavité buccale et de l'oropharynx,
des amyotrophies secondaires au traitement sont
fréquemment retrouvées. Leur mécanisme est une
désafférentation nerveuse des fibres motrices res-
ponsable d'une paralysie ou d'une parésie parfois
cliniquement frustre. Ces lésions nerveuses peuvent
être secondaires à la chirurgie ou moins fréquem-
ment causées par une atteinte tumorale périneurale.
L'atteinte du nerf hypoglosse est particulièrement
illustrative, en montrant un remplace­ment grais-
seux de l'hémi-langue respectant le raphé médian.
Au niveau de la langue, seul le muscle palatoglosse
est épargné par l'amyotrophie, en raison de son
innervation par le nerf vague.
D'autres amyotrophies peuvent survenir, elles
témoignent du nerf atteint. Les muscles ptérygoï-
diens, le muscle mylohyoïdien, le muscle digastrique
(ventre postérieur) sont innervés par les fibres
motrices du V. Le nerf facial innerve les muscles
superficiels notamment le buccinateur, le risorius,
l'orbiculaire de la bouche et le platysma. Le nerf
vague innerve quant à lui les muscles constricteurs
(inférieur, moyen et supérieur) du pharynx, les
muscles stylopharyngiens, palatoglosse, palato-
pharyngien ainsi que l'élévateur du voile du palais.
Les évidements ganglionnaires radicaux, parfois
associés aux résections tumorales, comportent un
risque de lésion du nerf spinal, innervant les
muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien.
À l'état normal, seule la portion cisternale des
nerfs crâniens est accessible à l'exploration IRM
à l'aide des séquences écho de gradient T2 volu-
miques inframillimétriques (ex : CISS = Constructive
Interference in Steady State). Certains auteurs
s'accordent sur l'intérêt de la mesure de la fraction
d'anisotropie en tenseur de diffusion IRM qui
permettrait une autre approche anatomique extra-
crânienne de certains nerfs crâniens. Leur intérêt
en carcinologie n'a pas été évalué.
Des signes de paralysie nerveuse, survenant tardi-
vement ou sans rapport direct avec l'exérèse prati-
quée, doivent conduire à élargir le champ
d'exploration pour couvrir l'intégralité de la topo-
graphie nerveuse afin de ne pas négliger une réci-
dive tumorale liée à une extension périnerveuse.
Statut post-reconstructions
Lambeaux et greffes osseuses
La réalisation d'un lambeau de reconstruction a
pour but de limiter les séquelles liées à l'exérèse
chirurgicale. La restitution ad integrum de la plas-
tique et de la fonction est impossible. Cependant,
en permettant de rétablir un volume satisfaisant, la
mise en place d'un lambeau conduit à une amélio-
ration nette de la déglutition et de l'élocution.
La plupart des équipes réalisent des lambeaux de
reconstruction dans le même temps opératoire
que l'exérèse. Ces reconstructions primaires sont
préférées aux reconstructions secondaires : le ter-
rain cicatriciel et/ou traité par radiothérapie rend
le geste plus délicat et les résultats plus aléatoires.
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes 25

Lambeaux pédiculés (grand dorsal, et dont le pédicule nourricier est sectionné et

grand pectoral)
Les lambeaux peuvent être « pédiculés », c'est-
à-dire que leur pédicule nourricier (artère et veines)
est conservé et que les tissus sont déplacés en rota-
tion et/ou translation pour venir réparer la perte de
substance. Pour les réparations de la cavité buccale,
les lambeaux pédiculés les plus utilisés sont les lam-
beaux musculo-muqueux de la joue pédiculés sur
l'artère faciale, les lambeaux du muscle grand pec-
toral ou du muscle grand dorsal (peau + muscle).
Ces deux derniers sont essentiellement utilisés pour
l'oropharynx pour des raisons anatomiques.
Lambeaux libres de tissus mous
Les lambeaux « libres » sont des lambeaux préle-
vés en règle à distance de la sphère cervicofaciale
ensuite anastomosé aux artères et aux veines du
cou par des microsutures vasculaires sous
microscope. Cette seconde technique permet de
prélever à distance des tissus variés (os, peau,
muscle, fascia, etc.) dont le volume est adaptable
à la reconstruction envisagée. Les lambeaux
libres les plus utilisés pour la réparation de la
cavité buccale sont l'antébrachial radial (dit lam-
beau chinois), le grand droit de l'abdomen, le
lambeau de cuisse.
En raison de leur dénervation, les lambeaux vont
progressivement montrer en imagerie des signes
d'atrophie avec un remplacement graisseux des
fibres musculaires (fig. 2.1). Ce remplacement
graisseux du lambeau est intéressant lors du suivi en
imagerie : la démarcation entre la berge d'exérèse

Fig. 2.1. IRM d'un statut post-chirurgical sans récidive.

Patient de 63 ans, IRM de référence post-thérapeutique 4 mois après un traitement par chirurgie et radiothérapie d'un carcinome
épidermoïde de la cavité buccale.
A. Panoramique dentaire.
B. IRM axiale en pondération écho de spin T2.
C et D. Écho de spin T1 sans (C) puis après injection (D).
E. Soustraction des deux précédentes.
F. IRM coronale en pondération T2 STIR.
Statut postopératoire d'une BPTM non interruptrice ayant conservé une baguette osseuse (A, flèche). Présence d'un lambeau libre
de reconstruction sous forme d'un tissu de comblement d'aspect graisseux (B, C, D, E, flèches). À noter un aspect net des berges
de résection (B, C, D, E, têtes de flèches) prenant un aspect linéaire en hyposignal T2 (B, têtes de flèches) en rapport avec des
lésions fibrocicatricielles, rassurant dans ce contexte. À noter un kyste du tractus thyréoglosse dont le volume s'est majoré depuis
le traitement par radiothérapie (F, flèche).
26 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

et les berges du lambeau est alors bien visible et son Secondairement, la mise en place d'implants den-
aspect bien « net » est un bon signe d'absence taires est envisageable dans certains cas, le plus sou-
d'évolution tumorale. vent en l'absence de radiothérapie postopératoire.

Transferts osseux vascularisés libres

(lambeau libre de tissu osseux)
Lors de la réparation par lambeau libre osseux, la
fibula est le plus souvent utilisée. Elle a l'avantage
de présenter une importante longueur disponible
(25 cm utilisables en moyenne) et d'autre part
une double vascularisation (périostée et médul-
laire) qui permet la réalisation de plusieurs ostéo-
tomies sans danger pour la vitalité des fragments
osseux ainsi obtenus. Ses deux extrémités sont
préservées pour maintenir la stabilité des articula-
tions du genou et de la cheville.
Une fois prélevé avec ses pédicules vasculaires, le
péroné est modelé par ostéotomies segmentaires
pour lui donner une forme de mandibule et les
vaisseaux péroniers sont anastomosés aux vais-
seaux du cou. Des plaques d'ostéosynthèse sont
ensuite utilisées pour fixer le transplant à la man-
dibule restante (fig. 2.2).
Ostéosynthèse/Orthèse/Prothèse
Cette technique, rarement employée, n'est propo-
sée que pour les pertes de substance latérale limi-
tées et dans un but uniquement cosmétique.
La plaque est moulée à la forme de l'os réséqué et
on réalise une ostéosynthèse au niveau des moi-
gnons mandibulaires restants. Des prothèses
condyliennes attenantes à la plaque en cas de
désarticulation existent. Même si l'utilisation du
titane a permis une meilleure tolérance des plaques
d'ostéosynthèse, l'expulsion du matériel survient
dans 25 à 50 % des cas et nécessite le plus souvent
son ablation définitive.
Lors des réparations symphysaires, la fermeture
étanche autour de la plaque est toujours difficile,
et nécessite le plus souvent une couverture par un
lambeau musculocutané.

Fig. 2.2. TDM (tomodensitométrie) d'un statut post-chirurgical sans récidive.

Patient de 59 ans en postopératoire d'une buccopharyngectomie transmandibulaire interruptrice pour carcinome pelvilingual.
Recherche d'une collection profonde en postopératoire précoce. TDM avec injection de produit de contraste et reconstruction en
mode X ray sum en coronal (A), reconstructions millimétriques coronales (B) et axiale (C). Aspects postopératoires récents attestés
par la présence d'agrafes cutanées de cervicotomie, persistance de bulles d'air minimes du site opératoire (B, têtes de flèches),
et infiltration de la graisse sous cutanée sans collection (C, têtes de flèches). Aspect postopératoire de lambeau de reconstruction
péroné (transfert osseux vascularisé libre [TOVL], A, C, flèches) et de lambeau chinois (B, flèches).
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes
Aspects post-radiothérapie
Les aspects de l'imagerie ORL (scanner et IRM)
après radiothérapie externe sont bien décrits dans
la littérature [7, 8]. Ils sont au nombre de sept.
Leur importance dépend de la dose, du volume
irradié et du délai après traitement (encadré 2-1).
Les modifications observées sont habituellement
bilatérales et symétriques. Une radiothérapie
conformationnelle asymétrique et/ou en modula-
tion d'intensité peut toutefois entraîner des modi-
fications qui ne sont perceptibles que dans la zone
effectivement irradiée et dont l'interprétation
peut nécessiter d'avoir connaissance de la balis-
tique d'irradiation. L'intérêt de connaître ces
aspects est de ne pas les confondre avec une pour-
suite évolutive tumorale. Ces signes ne sont
cependant pas très spécifiques : par exemple une
prise de contraste peut être présente en cas d'in-
flammation, d'infection, d'ulcération ou de lésion
tumorale. Les prises de contraste, pour être en
faveur d'un simple aspect post-thérapeutique,
doivent être fines (inférieures à 2 mm selon cer-
tains auteurs), rester stables ou diminuer dans le
temps [9]. Cela souligne encore l'intérêt de pou-
voir comparer les imageries de suivi post-théra-
peutique et de la recommandation de réaliser une
imagerie de référence systématique à 3 mois de la
fin des traitements.
Encadré 2-1
Aspects attendus en imagerie
après radiothérapie
1. Épaississement de la peau et du muscle
platysma
2. Réticulation de la graisse sous cutanée et
des espaces profonds
3. Augmentation de la prise de contraste des
glandes salivaires, puis atrophie
4. Œdème rétropharyngé, laryngé, muscu-
laire
5. Épaississement régulier et prise de contraste
des muqueuses
6. Atrophie du tissu lymphatique (anneau de
Waldeyer)
7. Modifications symétriques
27
D'autres modifications peuvent être observées.
Le traitement des chaînes ganglionnaires cervi-
cales par radiothérapie (et également par chirur-
gie) peut induire une turgescence des ganglions
sous-mentonniers (groupe IA), probablement par
trouble du drainage lymphatique. Les ganglions
de ce groupe sont alors centimétriques et arrondis
sans signe évocateur de nécrose et sans irrégularité
des contours. Ils sont de plus stables dans le
temps, ce qui est très rassurant (fig. 2.3).
La présence d'une masse ganglionnaire résiduelle
après radiothérapie est un cas plus difficile. Cette
masse peut être une poursuite évolutive ou un
simple aspect post-thérapeutique sans reliquat
tumoral. Les imageries scanners et IRM sont alors
d'interprétation difficile. Les solutions pour orien-
ter le diagnostic sont :
1. un contrôle histologique (biopsie, chirurgie),
cytologique (ponction à l'aiguille fine) ;
2. un examen TEP-FDG, qui présente l'avantage
d'une bonne valeur prédictive négative de la
présence d'un reliquat tumoral (fig. 2.4) [10] ;
3. un suivi dans le temps objectivant une stabilité
de la masse en cas de bénignité.
Complications
Collections postopératoires
Les collections postopératoires ne sont pas néces-
sairement des abcès. Tout d'abord les séromes sont
des collections de liquide séreux, de nature exsuda-
tive, favorisées par l'inflammation locale. En image-
rie ils se distinguent d'une part des hématomes par
leur contenu plus liquidien et d'autre part des abcès
par leurs parois peu ou pas rehaussées par l'injec-
tion de produit de contraste. Les chylomes iatrogé-
niques sont rares. Ils correspondent à une plaie
lymphatique survenant habituellement après un
curage ganglionnaire. Ils se distinguent des séromes
par leur contenu partiellement graisseux parfois
avec des niveaux liquide-graisse. Leur croissance est
habituellement lente sur plusieurs semaines.
Infections
Les complications infectieuses postopératoires se
distinguent des autres infections ORL. D'une part,
28 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 2.3. Aspect post-irradiation de ganglions du groupe Ia arrondis non tumoraux, stables.
Patient de 65 ans, aux antécédents de carcinomes épidermoïdes du plancher buccal et de l'oropharynx traités par radiothérapie
exclusive. Présence d'un ganglion non tumoral arrondi du groupe Ia morphologiquement stable dans le temps : à 4 mois de la fin
des traitements (imagerie de référence, A, flèche) ; à 46 mois de la fin des traitements (B, flèche).

Fig. 2.4. Aspect post-thérapeutique : masse résiduelle normale ou pathologique ?

Patiente de 60 ans traitée par radiochimiothérapie pour un carcinome épidermoïde T2 N3 oropharyngé.
A. Présence d'une masse ganglionnaire cervicale gauche résiduelle sur l'examen scanner de référence après traitement.
B. TEP-FDG réalisée le lendemain du scanner : fixation à la périphérie de la masse interprétée comme très faible et conclusion
de l'examen déclarant l'absence de site tumoral métaboliquement détectable.
Un curage ganglionnaire emportant la masse est réalisé. Anatomopathologie : métastase ganglionnaire totalement nécrosée
témoignant d'une réponse complète au traitement par radiochimiothérapie. Cet exemple illustre la bonne valeur prédictive négative
de poursuite évolutive tumorale de l'examen TEP-FDG.
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes
la porte d'entrée est quasi exclusivement celle du
site opératoire. D'autre part, les voies d'extensions
infectieuses ne sont plus uniquement condition-
nées par les fascias et les espaces profonds, mais
égale­ment par la voie d'abord chirurgicale. Si les
lésions élémentaires sont communes à toutes les
infections (cellulite, fascéite, myosite, abcès et
phlegmons) [11], les distinguer de l'œdème et de
l'inflammation périopératoire est parfois délicat à
un stade initial de l'infection. À titre d'exemple, la
présence de bulles gazeuses et d'infiltration des fas-
cias au niveau de la voie d'abord chirurgicale est
classique et ne signifie pas qu'il coexiste une fasciite
nécrosante. De même, il est parfois délicat devant
une collection cervicale de la distinguer d'un simple
sérome postopératoire. En cas de doute diagnos-
tique, la réalisation d'une reprise chirurgicale ou
d'une ponction diagnostique peut être nécessaire.
Complications vasculaires
Nécrose de lambeaux
Le diagnostic de nécrose des lambeaux revient à
poser l'indication d'une ré-intervention en urgence
pour exploration ou reprise des anastomoses. Le
diagnostic est clinique et repose sur la chaleur, la
couleur, le pouls capillaire du lambeau (recoloration
en moins de 3 secondes après pression), éventuelle-
ment aidé par un test de saignement. La couleur du
lambeau contribue à prédire le vaisseau en cause :
• un lambeau blanc peut être le signe d'une
thrombose artérielle ;
• un lambeau bleu témoigne d'une thrombose
veineuse ;
• un lambeau violacé ou marbré peut présenter
une thrombose artérielle et/ou veineuse.
Les lambeaux enfouis en profondeur sont plus dif-
ficiles à surveiller. La surveillance initiale ne peut
être réalisée qu'avec un contrôle Doppler régulier
sur le trajet des artères et des veines du lambeau.
Un angioscanner des vaisseaux du cou est parfois
réalisé d'une part pour confirmer le diagnostic et
d'autre part pour préciser la cartographie vascu-
laire préopératoire permettant des nouvelles
sutures sur des vaisseaux sains.
Les pédicules nourriciers des lambeaux libres
comportent habituellement une artère et deux
veines qui sont anastomosées aux branches de la
29
carotide externe et des veines cervicales (jugulaire
interne ou externe). Il est important de savoir
qu'habituellement une seule des deux veines est
laissée perméable, l'autre est souvent obstruée par
un clip chirurgical, ce qui ne doit pas faire porter
à tort le diagnostic de thrombose veineuse d'une
des deux veines du lambeau.
Hémorragie du lambeau ou du site d'exérèse
Une hémorragie aiguë, au 10e jour (classique
chute d'escarre) ou retardée est une complication
rare (< 1 %). Sa gravité dépend de multiples
­facteurs dont la taille et le type de vaisseau lésé ;
la rupture carotidienne en est la forme la plus
redoutable. L'hémorragie est soit d'emblée exté-
riorisée, notamment par l'intermédiaire d'un drain
en place, soit à l'origine d'hématome parfois res-
ponsable de détresse respiratoire aiguë (héma-
tome suffocant). Les hémorragies postopératoires
nécessitent une prise en charge immédiate.
L'hémostase est parfois contrôlée médicalement
et peut nécessiter une reprise chirurgicale ou
requérir un traitement endovasculaire [12].
Orostomes et pharyngostomes
Les pharyngostomes et les orostomes sont des com-
plications assez fréquentes en chirurgie c­ ervicofaciale
avec effraction muqueuse. Cette effraction conduit
à une fuite de salive qui s'extériorise par un orifice
cutané. Le diagnostic d'orostome pourra aussi être
recherché par un transit pharyngé ou une TDM
balisée par du produit de contraste. Leur traitement
consiste en la mise en place d'une sonde nasogas-
trique et nécessite parfois un geste chirurgical d'ob-
turation avec ou sans lambeau.
Complications post-radiothérapie
En préambule il convient de préciser que le lien de
causalité entre la radiothérapie et les complications
mentionnées ci-après n'est ni propre ni exclusif.
Les complications dépendent de la dose délivrée,
de son fractionnement, de la zone anatomique
irradiée, de l'état général du patient et des comor-
bidités (ex : athérome, diabète), du volume de la
maladie initiale et des autres traitements reçus.
30 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Ostéonécrose ment associée à des densités aériques intraosseuses

L'ostéonécrose est une complication dont la fré-
quence est estimée de 5 à 15 % [13]. Elle concerne
le plus souvent la mandibule. L'ostéonécrose est la
conséquence de l'hypoxie tissulaire chronique
combinée à un événement infectieux dentaire
comme une alvéolite après extraction dentaire,
une parodontopathie, l'utilisation de biphospho-
nates. Les examens d'imagerie utiles au diagnostic
sont : le cliché rétroalvéolaire, l'orthopantomo-
gramme, le dentascanner ou le cone beam, plus
rarement l'IRM.
La séméiologie de l'ostéonécrose en imagerie est
simple mais peu spécifique : ostéolyse éventuelle-
en imagerie X (fig. 2.5), remplacement médullaire
en IRM (hyposignal T1). Une prise de contraste
des parties molles ou de la muqueuse gingivale
peut être observée en regard du foyer d'ostéoné-
crose. Elle est alors difficile à différencier par la
seule imagerie d'une récidive.
Les publications s'intéressant au traitement de
l'ostéonécrose reprennent régulièrement le prin-
cipe de traitement établi par Marx [14] proposé
en trois stades : un traitement de première inten-
tion (stade I), deux autres lignes de traitement en
cas d'absence d'amélioration ou de présence
signes de gravité (stades II et III). Le stade III

Fig. 2.5. Complication post-radiothérapie : ostéonécrose mandibulaire.

Patient de 59 ans, dentascanner effectué 10 mois après la fin de la radiochimiothérapie réalisée pour carcinome épidermoïde T4a
N2b de l'oropharynx.
Sémiologie typique : ostéolyse corticale et médullaire sur l'imagerie axiale (A) ; atteinte du rebord inférieur (basilaire) visible sur les
reconstructions panoramiques (C) ; images aériques intra-osseuses sur les reconstructions perpendiculaires à l'axe de la mandi-
bule (B).
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes 31

intègre des données visibles à l'imagerie : lyse du
rebord inférieur de la mandibule, fracture patho-
logique. Les examens d'imagerie sont souvent le
cliché rétroalvéolaire et l'orthopantomogramme
au stade I, le dentascanner aux stades II et III.
Une ostéolyse est recherchée sur les clichés
radiographiques.
Le scanner permet de préciser un séquestre osseux,
de décrire les extensions de l'ostéolyse. Il est utile de
décrire l'ostéolyse en mentionnant le siège des dents
concernées, en précisant le contact avec les corticales
interne et externe, le rebord basilaire (inférieur) de la
mandibule, le canal du nerf alvéolaire (branche du
V3). L'ostéolyse peut être mesurée en longueur sur
les coupes axiales, en largeur et hauteur sur les
images perpendiculaires à l'axe de la mandibule.
Ulcération, nécrose des parties molles,
fistules et risque vasculaire
Une ulcération muqueuse peut survenir au niveau
du site tumoral traité ou ailleurs dans la zone irra-
diée. Sémiologiquement cette ulcération corres-
pond à une perte de substance muqueuse étendue
aux parties molles adjacentes. Elle est souvent
bordée d'une prise de contraste fine avec la pré-
sence d'images hydroaériques arrondies corres-
pondant à une stase salivaire. Pour toute ulcération
il convient d'en préciser la proximité éventuelle
avec un axe vasculaire artériel. L'hémorragie bru-
tale au contact d'une ulcération représente une
complication potentielle qui peut justifier un
traite­ment endovasculaire (embolisation, pose de
stent couvert) ou une chirurgie de couverture vas-
culaire par lambeau. Le diagnostic différentiel
entre ulcération et récidive peut s'avérer difficile.
Le scanner et/ou l'IRM recherche la présence
éventuelle de tissu tumoral sous les bords de l'ul-
cération (cf. infra « Récidive tumorale ») (fig. 2.6).
Tumeurs induites
Plusieurs types de tumeurs malignes peuvent être
suspects d'être radio-induits : carcinome épider-
moïde, tumeur des glandes salivaires, sarcomes
osseux ou des parties molles, cancers thyroïdiens
[15]. Le délai de survenue d'une tumeur radio-
induite est habituellement long (supérieur à 5 ans,

Fig. 2.6. Ulcération post-thérapeutique et ulcération tumorale.

Patient de 76 ans, antécédent de carcinome épidermoïde de base de langue T4a N2c traité par radiothérapie. TDM après injection
de produit de contraste en coupe axiale. Présence de deux ulcérations :
– ulcération de la muqueuse oropharyngée gauche non tumorale, en revanche proche de la carotide interne gauche (A, flèche) ;
– ulcération (B, flèche) cliniquement tumorale de la zone de jonction linguale droite associée à une prise de contraste
épaisse (B, têtes de flèche).
32 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
pouvant atteindre parfois plusieurs dizaines d'an-
nées). Le lien de causalité avec la radiothérapie doit
être posé avec précaution : si la survenue d'un sar-
come ou d'un carcinome à stroma sarcomatoïde
est suspecte de lésion induite, la causalité est plus
difficile à établir pour une tumeur plus fréquente
ou pouvant correspondre à une deuxième localisa-
tion liée ou non à des facteurs de risque communs
(cancer thyroïdien, carcinome épidermoïde).
La séméiologie d'une tumeur radio-induite est la
même que celle d'une récidive : apparition d'une
masse prenant le contraste ou d'une ostéolyse (la
sémiologie est alors proche de celle d'une ostéo-
nécrose mais l'absence de guérison avec l'antibio-
thérapie et l'étude histologique du curetage
chirurgical rétablissent le diagnostic).
Sténose vasculaire
L'irradiation cervicale est un facteur favorisant les
sténoses des axes vasculaires carotidiens, plus rare-
ment vertébraux [16]. Le degré de sténose caroti-
dienne est évaluable par un angioscanner.
Autres complications
La radionécrose d'une zone du système nerveux
central, la chondronécrose laryngée et la sténose
de l'œsophage cervical ne sont pas habituellement
observées au cours du traitement des tumeurs de
la cavité buccale et de l'oropharynx. Elles ne
seront donc pas traitées ici.
Suivi carcinologique
Les traitements associant la chirurgie et/ou la
radiothérapie ont le plus souvent un but curatif.
La récidive est découverte principalement durant
les 3 premières années du suivi (encadré 2-2).
La grande majorité des récidives débute de façon
insidieuse, sous la muqueuse, avant de devenir
détectable par l'examen clinique. Le dépistage de
ces récidive sous-muqueuses est le « challenge »
radiologique d'autant que plus la récidive est décou-
verte précocement, meilleures sont les chances d'un
traitement de rattrapage. On peut ajouter que l'ima-
gerie paraît d'autant plus utile qu'une chirurgie avec
Encadré 2-2
Signes de récidive
1. Apparition ou augmentation d'une masse
tissulaire (au site initial ou en limite de chirur-
gie ou de radiothérapie)
2. Augmentation d'une prise de contraste
3. Érosion cartilagineuse ou osseuse
4. Adénopathie
5. Majoration d'une prise de contraste péri-
neurale, élargissement du nerf (extension
périneurale)
lambeau a été réalisée (rendant l'examen clinique
plus difficile), qu'un haut risque de récidive est pré-
sent (stade initial élevé, éléments histologiques
péjoratifs, délai post-thérapeutique). Cependant la
réalisation d'un suivi par imagerie fait débat dans la
littérature, de même que toute exploration autre
que l'apprentissage au patient des signes devant
l'amener à consulter [17, 18].
But et stratégies
de la surveillance
En Europe, le taux de survie relative des patients
adultes atteints de carcinomes des voies aérodiges-
tives supérieures était en 2002 de 72 % à 1 an et de
42 % à 5 ans. Ce taux de survie à 5 ans était plus
élevé chez les femmes (51 %) que chez les hommes
(39 %) [19]. Après traitement, la détection pré-
coce des récidives (ou de tumeurs métachrones)
avant qu'elles ne deviennent très difficilement
curables est le but principal de la surveillance.
La stratégie de diagnostic précoce des récidives a fait
l'objet de recommandations par la Haute autorité
de santé (HAS) [5]. Ces recommandations reposent
sur une revue de la littérature et un consensus d'ex-
perts. Elles stipulent que « les consultations cli-
niques doivent être fréquentes et régulières sur les
trois premières années et doivent s'étendent sur au
moins cinq années ». En ce qui concerne l'imagerie,
l'HAS préconise la réalisation d'une imagerie de
référence systématique. « Selon la localisation et le
traitement mis en place, une imagerie de référence à
3 mois après la fin du traitement initial peut être
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes 33

utile ». Elle repose sur une TDM cervicale et/ou
une IRM cervicale (selon la localisation tumorale et
les examens initialement pratiqués).
Pendant le suivi, « le scanner et/ou l'IRM ne sont
pas systématiques mais orientés par la clinique.
Pour les patients difficiles à surveiller clinique-
ment et chez lesquels il reste une possibilité théra-
peutique à visée curative, une imagerie est
souhaitable. La TEP-FDG n'est pas un examen de
routine dans le suivi des récidives locales et régio-
nales des cancers des VADS. Elle peut être cepen-
dant utile pour le suivi grâce à sa bonne valeur
prédictive négative de récidive. Elle est recom-
mandée dans les cas difficiles, si le scanner ou
l'IRM ne sont pas contributifs. Aucun marqueur
biologique n'est recommandé dans le suivi. »
Par ailleurs, le National comprehensive cancer
network [6], organisation américaine à but non
lucratif regroupant 21 centres anticancéreux, édite
des recommandations similaires à l'HAS. Entre
autres, toutes deux préconisent la recherche systé-
matique d'une localisation métachrone par une
radiographie de thorax annuelle complétée d'une
TDM thoracique en cas de doute.
Au-delà de ces recommandations, il faut rappeler que
l'échographie cervicale est performante, non irradiante
et peu onéreuse pour rechercher des adéno­pathies cer-
vicales résiduelles [20]. La cytologie couplée à l'écho-
graphie donne d'excellents résultats avec une sensibilité
de 89 % et une spécificité de 96 % [21]. Certaines
équipes recommandent des examens échogra-
phiques systématiques dans cette indication [22].
Récidive tumorale
Après chirurgie, dans la grande majorité des cas, la
récidive survient au niveau des berges de résection
de la pièce opératoire. Disposer de l'imagerie pré-
thérapeutique est utile pour retrouver sa localisa-
tion initiale. Le diagnostic d'une lésion évolutive
nécessite quant à lui une confrontation à l'imagerie
de référence. En l'absence d'un de ces examens, le
diagnostic de récidive juxta ou infracentimétrique
sera plus délicat.
Habituellement en scanner avec injection (bipha-
sique), la récidive se présente sous forme d'un syn-
drome de masse infiltratif, siège d'une prise de
contraste (d'intensité supérieure à celle des
muscles) (fig. 2.7 et 2.8).

Fig. 2.7. TDM d'une récidive tumorale après traitement chirurgical.

Patient de 83 ans aux antécédents de BPTM interruptrice pour carcinome du sillon amygdaloglosse. TDM en coupe axiale après
injection biphasique de produit de contraste iodé. Volumineuse récidive tumorale (A, flèches) sous forme d'une lésion tissulaire
bourgeonnante hétérogène envahissant les espaces rétropharyngé et vasculaire droit (B, flèches).
34 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 2.8. Artefacts dentaires en TDM masquant une récidive tumorale après traitement chirurgical.
Patient de 72 ans porteur d'un pacemaker aux antécédents de BPTM interruptrice et TOVL en péroné pour carcinome pelvilingual
(A). Scout view (A), TDM après injection biphasique de produit de contraste iodé en coupe sagittale et fenêtre parties molles (B),
en coupe axiale et fenêtre parties molles (C) et osseuses (D). Statut post-chirurgical d'une BPTM interruptrice et mise en place
d'un TOVL en péroné (A). Artefacts métalliques d'origine dentaire et d'ostéosynthèse masquant la cavité buccale malgré la tenta-
tive de manœuvre dynamique en bouche ouverte (B, C, flèches). Volumineuse récidive ulcérée et infiltrant le plancher partiellement
visible sous forme d'une prise de contraste irrégulière (B, têtes de flèches). À noter une pseudarthrose parasymphysaire droite du
TOVL (D, flèche) et une fracture de la plaque d'ostéosynthèse associée (D, tête de flèche).

En IRM, les récidives présentent aussi un rehaus-
sement supérieur aux muscles. Un isosignal ou,
moins fréquemment, un hyposignal par rapport
aux muscles après injection est moins habituel
(fig. 2.9). L'hyposignal T2 correspond dans la
grande majorité des cas à des lésions fibrocicatri-
cielles à un stade tardif. Le diagnostic différentiel
le plus redoutable correspond aux lésions de
fibrose précoce dont la prise de contraste apparaît
pseudo-tumorale. La diminution du volume
lésionnel et la chute du signal en T2 sur les exa-
mens ultérieurs sont autant d'arguments de valeur
en faveur du diagnostic de fibrose précoce. Les
séquences de diffusion en IRM sont prometteuses
dans cette indication [23] en montrant une lésion
en hypersignal sur les séries utilisant un gradient
élevé (b800, b1000) et une restriction de la diffu-
sion sur la cartographie ADC (fig. 2.10).
Récidive ganglionnaire
La récidive ganglionnaire peut soit survenir dans
une adénopathie préexistante, soit survenir à dis-
tance dans le flux du drainage lymphatique. La
topographie initiale des adénopathies est f­ onction
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes 35

Fig. 2.9. IRM de référence et de suivi d'une récidive tumorale après traitement chirurgical.
Patiente de 67 ans aux antécédents de carcinome épidermoïde peu différencié du plancher buccal pT4a N1 traité par pelvi-
glosso-mandibulectomie interruptrice, lambeau de péroné, évidement radical modifié suivi de radiothérapie.
IRM de référence (A, B) et de surveillance post-thérapeutique (D, E) en pondération T2 (A, D), T1 gadolinium (B, E). TDM axiale
post-thérapeutique après injection de produit de contraste iodé (F) et scout view (C). Stigmates d'une BPTM interruptrice avec
lambeau libre osseux de péroné (C, flèche). L'IRM et la TDM de surveillance montrent une masse tissulaire en signal intermédiaire
T2 rehaussé par le produit de contraste (D, F, flèches), et une dilatation par envahissement de l'ostium du conduit partotidien
(D, E, F, têtes de flèches). Cette lésion tissulaire n'était pas présente sur l'IRM de référence avec notamment un conduit partotidien
fin (A, B, petites flèches) et correspond à une récidive histologiquement prouvée.

de la localisation tumorale initiale et répond à des Suivi post-thérapeutique : quelle

voies de drainage physiologique connues. En
revanche, l'oblitération et la fibrose lymphatique
possibles après curage ganglionnaire ou radio-
thérapie rendent plus aléatoires les voies de drai-
nage. Les récidives ganglionnaires peuvent donc
survenir dans des secteurs anatomiques inhabi-
tuels. Le diagnostic d'adénopathie est aisé si la
masse est volumineuse, rehaussée et infiltrante.
Là encore, la difficulté réside dans le diagnostic
des petites adénopathies pour lequel la confron-
tation aux imageries antérieures peut s'avérer
précieuse. La cytoponction à l'aiguille fine gui-
dée par un examen échographique est souvent
très utile. Des équipes ont montré l'intérêt des
séquences de diffusion en IRM dont la reproduc-
tibilité intercentre ainsi qu'inter et intra-observa-
teur n'a pas encore été démontrée pour les
ganglions de petite taille [24].
imagerie ? Quelle chronologie ?
Quelle technique ?
Quelle que soit l'imagerie utilisée, il est important
d'utiliser la technique la plus reproductible pos-
sible pour faciliter la comparaison des examens.
L'idéal est de comparer deux examens réalisés sur
le même appareil en utilisant les mêmes paramètres
techniques et le même protocole d'injection.
La TDM cervicothoracique injectée est le plus sou-
vent réalisée en première intention permettant
d'explorer la tumeur primitive, les adénopathies
cervicales et l'étage thoracique pour le bilan d'ex-
tension. La réalisation d'une série en contraste
spontané n'est pas recommandée au vu du faible
bénéfice apporté. En revanche, pour les lésions de
la cavité buccale et de l'oropharynx, des séries
36 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 2.10. IRM d'une récidive tumorale surinfectée après traitement chirurgical.
Récidive au sein d'un lambeau chinois plusieurs mois après pelvectomie
Imagerie dans un plan axial passant par le plancher buccal, en IRM pondéré T2 (A), T1 (B), T1 après injection de gadolinium (C),
diffusion en gradient b1000 (D), cartographie ADC (E), TEP-FDG (F). Statut post-chirurgical d'une pelvectomie antérieure avec
mise en place d'un lambeau chinois comblant la cavité de pelvectomie médiane. L'imagerie met en évidence une lésion médiane
de contenu kystique (flèche) au sein du lambeau, de contenu non strictement liquidien en diffusion (D, E) et hypométabolique (F),
correspondant à de la nécrose surinfectée. Il existe une lésion charnue au niveau de la berge latérale droite (têtes de flèches)
irrégulière présentant une restriction de la diffusion et un hypermétabolisme focal suspect dans le contexte, correspondant à une
récidive histologiquement prouvée.

a­dditionnelles avec des manœuvres dynamiques
apportent de réels bénéfices diagnostiques [25]. La
plus utilisée est la série bouche ouverte langue tirée
(amygdale, voile, langue, sillon amygdaloglosse).
Le suivi d'un carcinome jugal peut aussi bénéficier
d'une série additionnelle « joues gonflées ».
En ce qui concerne l'injection de produit de
contraste, les carcinomes épidermoïdes présentent
un rehaussement progressif pendant environ
60 secondes [26]. Plusieurs auteurs [27, 28] pré-
conisent la réalisation d'une injection de produit
de contraste iodée en deux phases (biphasique),
une phase lente dite « d'imprégnation » suivie
d'une phase rapide dite de « contraste vasculaire ».
En outre, les manœuvres dynamiques nécessitent
aussi, dans la mesure du possible, une réinjection.
L'utilisation de l'IRM dans le suivi des carcinomes
de l'oropharynx et de la cavité buccale est fonc-
tion des habitudes des équipes et de la disponibi-
lité des appareils. Son utilisation en première
intention dans l'imagerie de référence et de sur-
veillance est réalisée dans la plupart des centres.
Les autres l'utilisent en cas de doute diagnostique
notamment lorsque les artefacts dentaires gênent
l'interprétation en TDM malgré les manœuvres
dynamiques. En ce qui concerne le protocole
technique, l'IRM réalisée lors du suivi des patients
ne diffère pas de celle effectuée lors de l'évaluation
préthérapeutique. La plupart des équipes utilisent
des séquences en écho de spin et au moins deux
plans de coupe, en n'omettant pas de couvrir l'en-
semble des aires ganglionnaires. Les séquences
comportant plusieurs des gradients de diffusion
peuvent être utilisées dans cette indication [29].
Évaluation de la réponse
précoce au traitement
Comme nous l'avons vu, l'imagerie évaluant la
réponse au traitement n'est pas indiquée avant un
délai de 3 mois suivant la fin du traitement.
 Chapitre 2. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes épidermoïdes
Cependant, depuis l'avènement des essais de
chimiothérapies dites ciblées (ex : cétuximab,
Erbitux) et des essais de chimiothérapies néoadju-
vantes pour les stades avancés, la demande des
chirurgiens, des oncologues et des radiothéra-
peutes va croissante pour permettre une évaluation
précoce d'un éventuel reliquat néoplasique. Cette
évaluation précoce aurait pour but une adaptation
rapide du traitement curatif pour permettre d'amé-
liorer la morbimortalité des patients [1, 30].
Les publications de recherche clinique en imagerie
testent régulièrement des méthodes d'évaluation
de la réponse précoce des traitements. Dans ce
sens, les séquences d'IRM pondérées en diffusion
(DWI-MRI) et les séquences d'IRM dynamiques
avec injection de produit de contraste (DCE-
MRI) sont l'objet d'études cherchant à valider les
paramètres qu'elles fournissent comme biomar-
queurs prédictifs ou pronostiques de la réponse au
traitement. Parmi ces paramètres figurent le coef-
ficient apparent de diffusion [31, 32] et la
constante de transfert du compartiment plasma-
tique vers le compartiment interstitiel (Ktrans) [30,
33]. Ces études portent sur une trentaine de
patients et sont jugées prometteuses pour envisa-
ger de plus larges séries.
L'utilisation de la TEP-FDG pour l'évaluation de
la réponse au traitement a également été étudiée.
L'apport de la médecine nucléaire en carcinologie
ORL est détaillé au chapitre 3 de cet ouvrage.
Conclusion
La diversité des traitements des cancers de la cavité
buccale et de l'oropharynx rend d'autant plus
complexe l'analyse des aspects post-thérapeu-
tiques. Le diagnostic précoce des récidives sous-
muqueuses (ou sous les lambeaux de
reconstruction) permet d'envisager un éventuel
traitement de rattrapage. La connaissance du type
de traitement initial et de l'imagerie préthérapeu-
tique est un prérequis indispensable à toute inter-
prétation des imageries de suivi. Conformément
aux recommandations internationales, la pratique
d'une imagerie de référence à partir de 3 mois sert
à la comparaison ultérieure et permet d'attester la
37
présence d'une lésion évolutive. L'imagerie du
suivi des cancers de la cavité buccale et de l'oro-
pharynx repose principalement sur le scanner et
l'IRM. L'échographie ganglionnaire (éventuelle-
ment couplée à la cytoponction) et la TEP-FDG
présentent une bonne valeur prédictive négative
de maladie évolutive rendant leur pratique
intéressante.
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Imagerie post-thérapeutique
des carcinomes épidermoïdes
du larynx et de l'hypopharynx
F. Dubrulle • R. Souillard-Scemama • D. Chevalier • N. Daly-Schveitzer • G. Bonardel
Imagerie postopératoire
Les tumeurs du larynx de stade I et II, ne pré-
sentant pas d'atteinte du plan sous-glottique,
peuvent bénéficier d'une chirurgie partielle,
permettant de préserver la fonctionnalité laryn-
gée. Les tumeurs laryngées plus étendues, ainsi
que les tumeurs de l'hypopharynx, nécessitent
une chirurgie totale ou un protocole de préser-
vation laryngée.
La surveillance des patients opérés, basée sur la
clinique et la laryngoscopie indirecte, est indis-
pensable afin de détecter précocement une éven-
tuelle récidive tumorale potentiellement curable
notamment après chirurgie partielle. Une lésion
tumorale ayant fréquemment un développement
sous-muqueux, une récidive tumorale locale après
laryngectomie partielle peut de ce fait être difficile
à détecter en laryngoscopie indirecte. L'étude
postopératoire par tomodensitométrie permet de
détecter ce type de récurrence. Il est donc impor-
tant de savoir reconnaître les principaux types de
chirurgie, partielle ou totale, employés et leur
aspect caractéristique en TDM afin de savoir diffé-
rencier un aspect postopératoire normal d'une
récidive tumorale.
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 3
Aspects postopératoires en TDM
après laryngectomie partielle
La laryngectomie partielle a pour but de préserver
les fonctions physiologiques du larynx tout en réa-
lisant une résection tumorale complète.
Afin de pouvoir reconnaître et distinguer les prin-
cipales techniques de laryngectomie partielle et les
différents types de reconstruction, trois plans de
coupe de référence en TDM sont utiles à analyser :
• un plan de coupe supérieur correspondant à une
section dans le plan axial passant par l'os hyoïde ;
• un plan de coupe inférieur représenté par une
section dans le plan axial passant par le bord
supérieur du cartilage cricoïde ;
• un plan de coupe intermédiaire se situant entre
les deux sections précédentes et passant par le
plan des aryténoïdes ;
Une coupe sagittale médiane est également utile
pour distinguer les différentes reconstructions
chirurgicales effectuées ainsi que pour apprécier la
qualité de la pexie.
Étage glottique
Les quatre types de chirurgie partielle les plus
fréquents à l'étage glottique sont la cordectomie
40 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
par voie endoscopique (laser), la laryngectomie
fronto­latérale, la laryngectomie frontale anté-
rieure avec épiglottoplastie (intervention de
Tücker) et la laryngectomie supracricoïdienne
avec cricohyoïdoépiglottopexie (CHEP) [1, 2].
L'étude du plan de coupe intermédiaire passant
par le ou les cartilages aryténoïdes est particulière­
ment utile pour différencier ces 4 techniques de
laryngectomie partielle réalisées pour des lésions
de l'étage glottique.
Cordectomie par voie endoscopique
Ce type d'intervention n'intéressant que l'étage
glottique, le plan de coupe intermédiaire passant
par les plis vocaux est le seul à présenter des modi-
fications comparativement à un larynx normal non
opéré.
À partir d'une cordectomie de type III, le larynx
présente des modifications en TDM sous forme
d'une asymétrie du plan vocal avec amputation
partielle ou totale d'un pli vocal du côté opéré
(fig. 3.1) [2].
Laryngectomie frontolatérale
Cette intervention s'adresse aux tumeurs des deux
tiers antérieurs du pli vocal arrivant au voisinage
de la commissure antérieure sans l'envahir. Seule
la partie médiale et antérieure du cartilage thy-
roïde est réséquée. Les ailes thyroïdiennes sont
Fig. 3.1. Coupe TDM axiale passant par le plan glottique :
aspect TDM après cordectomie de type III.
Noter l'asymétrie des plis vocaux aux dépens du pli vocal
gauche opéré ainsi que la condensation du cartilage thyroïde
en regard de la portion réséquée du pli vocal gauche (flèches).
ensuite rapprochées en avant après fixation anté-
rieure du pied de l'épiglotte. Sur le plan glottique,
un seul pli vocal est enlevé dans sa totalité et seul
le tiers antérieur du pli vocal controlatéral est résé-
qué, ainsi que la commissure antérieure (fig. 3.2).
Ces éléments constituent les principales diffé-
rences permettant de distinguer un larynx opéré
par laryngectomie frontolatérale d'un larynx
opéré par laryngectomie frontale antérieure avec
épiglottoplastie, le plan de coupe intermédiaire
étant le plan le plus utile pour différencier ces
deux aspects postopératoires.
Il se constitue fréquemment une synéchie en
regard de la commissure antérieure ou de la sous-
glotte après laryngectomie frontolatérale, qu'il ne
faut pas confondre avec une récidive tumorale
sous réserve de la confrontation à l'examen cli-
nique et à la réalisation éventuelle de biopsies.
Laryngectomie frontale antérieure
avec épiglottoplastie (intervention de Tücker)
Cette technique chirurgicale [3–5] s'applique aux
cancers glottiques unilatéraux mobiles atteignant la
commissure antérieure ainsi que les cancers glot-
tiques bilatéraux superficiels. Les deux principales
différences avec la technique de laryngectomie
frontolatérale sont l'importance de la résection du
pli vocal controlatéral, comprenant les deux tiers du
pli vocal, et celle du cartilage thyroïde qui concerne
Fig. 3.2. Coupe TDM axiale passant par le plan glottique
après laryngectomie frontolatérale pour carcinome épider-
moïde du pli vocal gauche.
On observe l'absence de pli vocal gauche et du tiers antérieur
du pli vocal droit.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 41

la partie antérieure et les parties antérolatérales. Ces Laryngectomie horizontale

différences sont bien visibles sur la coupe intermé-
diaire passant par les aryténoïdes dans le plan axial
(fig. 3.3). Pour ce qui est de la reconstruction, le
pied de l'épiglotte est abaissé pour être suturé en
bas au bord supérieur du cricoïde et latéralement
aux ailes thyroïdiennes restantes. La coupe axiale
intermédiaire permet de confirmer la présence de
l'épiglotte entre les ailes thyroïdiennes (fig. 3.4A).
La coupe sagittale médiane est utile pour illustrer
le rapprochement du pied de l'épiglotte au carti-
lage cricoïde (fig. 3.4B).
Fig. 3.3. Coupe TDM axiale passant par les aryténoïdes
après laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplas-
tie (intervention de Tücker).
avec cricohyoïdoépiglottopexie
Cette intervention [3, 6] s'adresse aux cancers
glottiques étendus à tout le pli vocal, avec dimi-
nution de sa mobilité mais sans fixation de
l'aryténoïde. L'exérèse comprend le cartilage
thyroïde en partie, la partie infra-hyoïdienne de
l'épiglotte, l'espace paraglottique, les deux plis
vocaux, les deux plis vestibulaires et l'aryténoïde
du côté atteint. La loge préépiglottique est lais-
sée en place. La coupe TDM intermédiaire pas-
sant dans le plan axial par les aryténoïdes permet
d'une part de constater l'absence de plis vocaux
et, d'autre part, d'illustrer l'étendue de la résec-
tion du cartilage thyroïde. En effet, seule la par-
tie postérieure est laissée en place (fig. 3.5),
contrairement aux techniques de laryngectomie
frontolatérale ou de Tücker. Seules les cornes
thyroïdiennes inférieures sont laissées en place
en cas de laryngectomie horizontale avec CHEP
afin de ne pas léser les nerfs laryngés inférieurs
(fig. 3.6) [1, 6, 7].
La coupe supérieure est essentielle pour différen-
cier une technique de laryngectomie horizontale
avec CHEP d'une laryngectomie horizontale avec
cricohyoïdopexie (CHP). La différence principale
entre ces deux techniques réside dans le fait que la
loge préépiglottique ainsi que la portion supra-
hyoïdienne de l'épiglotte sont laissées en place en

Fig. 3.4. Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.

A. Coupe TDM axiale illustrant la présence de l'épiglotte (E) entre les ailes thyroïdiennes restantes après leur rapprochement.
B. Coupe TDM sagittale médiane illustrant le rapprochement du pied de l'épiglotte et du bord supérieur du cartilage cricoïde
par abaissement de l'épiglotte.
42 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Fig. 3.5. Laryngectomie horizontale avec CHEP : coupe
TDM axiale passant par les aryténoïdes.
Les plis vocaux ne sont plus visualisés. La corne thyroïdienne
inférieure droite (flèche) a été laissée en place afin de ne pas
léser le nerf laryngé inférieur.
Fig. 3.6. Laryngectomie horizontale avec CHEP : coupe
TDM axiale passant par le cricoïde.
Seule la partie postérieure du cartilage thyroïde est laissée
en place (flèches).
cas de CHEP alors qu'elles sont réséquées en cas
de CHP. La coupe axiale TDM supérieure permet
de visualiser la partie de l'épiglotte laissée en place
en cas de CHEP (fig. 3.7).
La distance séparant le bord inférieur de l'os hyoïde
et le bord supérieur du cartilage cricoïde mesurée
sur la coupe sagittale médiane permet d'évaluer la
qualité de la pexie. La figure 3.8 montre la compa-
raison entre la situation pré et postopératoire de
cette mesure, illustrant le rapprochement du bord
inférieur de l'os hyoïde au bord supérieur du carti-
lage cricoïde après CHEP. Cette distance doit être
la plus courte possible. Il est admis qu'un écart
Fig. 3.7. Coupe TDM axiale passant par l'os hyoïde après
laryngectomie horizontale avec CHEP permettant de visua-
liser la portion supra-hyoïdienne de l'épiglotte laissée en
place (flèche).
supérieur à 30 mm entre ces deux structures est
considéré comme un échec de la pexie cricohyoï-
dienne et constitue donc un facteur de risque de
troubles postopératoires de la déglutition [7].
Étage supraglottique
Laryngectomie horizontale supracricoïdienne
avec cricohyoïdopexie
Cette intervention [3, 8, 9] s'adresse aux tumeurs
supraglottiques avec atteinte de la glotte, du ventri-
cule, de la commissure antérieure et/ou de la loge
préépiglottique mais uniquement dans sa moitié
inférieure. L'exérèse comprend le cartilage thy-
roïde, l'épiglotte dans sa totalité, la loge préépiglot-
tique, les deux plis vocaux, les deux plis vestibulaires
et un cartilage aryténoïde. Sont laissés en place le
cricoïde, au moins un cartilage aryténoïde et l'os
hyoïde. La reconstruction consiste à rapprocher et
à aligner médialement le bord inférieur de l'os
hyoïde au bord supérieur du cartilage cricoïde.
La coupe supérieure est donc fondamentale pour
l'analyse de ce type d'intervention. Elle met en évi-
dence l'absence de visualisation de la loge préépi-
glottique et de l'épiglotte, contrairement à une
intervention de type laryngectomie horizontale avec
CHEP. On visualise en arrière de l'os hyoïde, à la
place de l'épiglotte et de la vallécule, un tissu corres-
pondant à la base de la langue. Sur cette coupe, du
fait de la pexie, on visualise également les aryté-
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 43

A B
Fig. 3.8. Coupes TDM sagittales avant (A) et après (B) laryngectomie horizontale avec CHEP.
La reconstruction consiste à rapprocher le bord inférieur de l'os hyoïde (H) du bord supérieur du cartilage cricoïde (C). La qualité
de la pexie s'apprécie par la mesure entre ces deux structures (trait rouge). En A, on visualise le cartilage thyroïde (T), qui n'est plus
visualisé en B après résection.

A B
Fig. 3.9. Coupes TDM axiales après laryngectomie supracricoïdienne avec CHP.
A. Absence de la loge préépiglottique et de l'épiglotte. Du fait de la pexie, on visualise l'aryténoïde résiduel (A) à hauteur de l'os
hyoïde (H).
B. Le bord inférieur de l'os hyoïde (H) et le cartilage cricoïde (C) sont rapprochés et visualisés sur une même coupe du fait de la
cricohyoïdopexie.

noïdes, le cartilage cricoïde et l'os hyoïde (fig. 3.9A
et 3.9B). Les coupes intermédiaire et inférieure ont
un aspect identique à celui observé en cas de laryn-
gectomie horizontale avec CHEP. Tout comme en
cas de laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP,
la qualité de la reconstruction s'apprécie par la
mesure sur une coupe sagittale médiane de la dis-
tance entre le bord inférieur de l'os hyoïde et le
bord supérieur du cartilage cricoïde.
Laryngectomie horizontale supraglottique
Elle s'adresse aux tumeurs de la face laryngée de
l'épiglotte ou du complexe pied de l'épiglotte —
pli vestibulaire, nommé complexe pied – bande
dans l'ancienne nomenclature, terme encore lar-
gement utilisé actuellement. Le pli vestibulaire ne
doit pas être envahi sur plus de sa moitié anté-
rieure, les deux aryténoïdes étant libres et mobiles
de même que les plis vocaux [3]. Cette technique
44 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

chirurgicale consiste à réséquer le tiers supérieur
du cartilage thyroïde, la loge préépiglottique,
l'épiglotte, les replis aryépiglottiques et le pli ves-
tibulaire. L'os hyoïde est le plus souvent réséqué
[10] même si son exérèse n'est pas indispensable
d'un point de vue carcinologique [11]. Le plan de
coupe supérieur montre l'absence de l'épiglotte et
de la loge préépiglottique, ainsi que de l'os hyoïde
dans la majorité des cas (fig. 3.10A). Cette parti-
cularité est également bien illustrée sur une coupe
sagittale médiane (fig. 3.10B). La coupe intermé-
diaire et la coupe inférieure ne présentent pas de
modifications par rapport à une imagerie laryngée
normale.
Hémilaryngopharyngectomie
Hémipharyngolaryngectomie supraglottique
D'indication fréquente, cette intervention [12,
13] s'adresse aux tumeurs situées dans l'angle
antérieur du sinus piriforme, dans le carrefour des
trois replis et par extension au niveau de la mar-
gelle laryngée latérale et antérieure. Dans tous les
cas, la mobilité glottique doit être préservée, le
plan situé sous les ventricules devant être intact.
Cette intervention consiste en l'exérèse d'un
hémipharynx et d'un hémilarynx. Les principales
différences par rapport aux autres techniques sont
visibles sur les coupes supracricoïdiennes. Sur la
coupe axiale passant par l'os hyoïde, il manque la
moitié de l'épiglotte, de la loge préépiglottique et
de l'os hyoïde homolatérale à la lésion (fig. 3.11A).
Sur la coupe passant par la région des trois replis,
on observe qu'il manque la région des trois replis
homolatérale à la lésion (fig. 3.11B). Le plan pas-
sant par les plis vocaux est intact, cette interven-
tion conservant le plan glottique à la différence de
l'hémipharyngolaryngectomie supracricoïdienne.
L'étage sous-glottique est par conséquent non
modifié.
Hémipharyngolaryngectomie supracricoïdienne
Cette technique chirurgicale est de réalisation
moins fréquente [12, 13]. Elle s'adresse aux
tumeurs siégeant sur la margelle latérale ou posté-
rieure, les parois médiales ou latérales et l'angle
antérieur du sinus piriforme membraneux. Les
modifications observées en TDM après ce type de
chirurgie ne diffèrent pas de celles observées après
hémipharyngolaryngectomie supraglottique, à
l'exception du plan de coupe passant par les plis
vocaux. En effet, cette technique chirurgicale ne
conservant pas le pli vocal homolatéral à la lésion,
on observe de ce fait une asymétrie de l'étage
glottique (fig. 3.12A). Il est possible d'observer
une hypertrophie compensatrice du pli vocal
controlatéral restant (fig. 3.12B), à confronter à
l'examen clinique et à la réalisation éventuelle de

A B
Fig. 3.10. Coupes TDM après laryngectomie horizontale supraglottique.
A. Coupe axiale dans le plan supérieur (passant à hauteur de l'os hyoïde). Noter l'absence d'épiglotte, de la loge préépiglottique
et de l'os hyoïde.
B. Coupe sagittale médiane. Absence d'épiglotte et de la loge préépiglottique (croix rouge) en arrière du cartilage thyroïde (T). On
remarque également l'absence d'os hyoïde.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 45

A B
Fig. 3.11. Coupes TDM dans le plan axial après hémipharyngolaryngectomie supraglottique.
A. Coupe axiale passant par l'os hyoïde. Il manque la moitié gauche de l'os hyoïde, de l'épiglotte et de la loge préépiglottique.
B. Coupe axiale passant par le carrefour des trois replis. Noter l'absence de la région des trois replis à gauche.

A B
Fig. 3.12. Coupes TDM axiales passant par le plan glottique après hémipharyngolaryngectomie supracricoïdienne.
A. Noter l'asymétrie du plan glottique : le pli vocal droit a été réséqué. L'aryténoïde droit du côté atteint a été réséqué ainsi que la
partie latérale droite de l'aile thyroïdienne.
B. Il existe une hypertrophie compensatrice du pli vocal gauche (tête de flèche). Cet aspect a été confronté à l'examen clinique et
à la réalisation de biopsies, qui n'ont pas retrouvé d'argument en faveur d'une récidive tumorale locale.

biopsies. Tout comme en cas d'hémipharyngola-
ryngectomie supraglottique, le plan de coupe pas-
sant par l'os hyoïde illustre la résection de la
moitié de l'os hyoïde et de l'épiglotte du côté
lésionnel. Le plan passant par le cartilage cricoïde
ne montre pas de modification.
Laryngectomie totale
La laryngectomie totale s'adresse aux tumeurs
laryngées étendues aux cartilages laryngés et à
l'étage sous-glottique (atteinte du cricoïde) ou
aux récidives de tumeur laryngée après chirurgie
partielle ou radiothérapie.
L'exérèse comprend les cartilages cricoïde et thy-
roïde ainsi que l'os hyoïde, la loge préépiglot-
tique, les muscles constricteurs, le larynx et les
sinus piriformes (fig. 3.13). Le néopharynx,
étendu de la base de la langue à l'œsophage cervi-
cal, est constitué d'une musculature constrictrice
inférieure et de la muqueuse hypopharyngée ; il
présente une forme ovoïde (fig. 3.14). Les patients
opérés d'une laryngectomie totale sont porteurs
d'une trachéostomie définitive (fig. 3.15).
46 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Fig. 3.13. Coupe TDM axiale après laryngectomie totale
illustrant la résection laryngée, du cricoïde et de l'os hyoïde.
Fig. 3.14. Coupe TDM axiale illustrant la forme ovoïde du
néopharynx (flèche) après laryngectomie totale.
Fig. 3.15. Trachéostomie : coupe TDM axiale avec parois fines
et régulières de la trachéostomie après laryngectomie totale.
Pharyngolaryngectomie
La pharyngolaryngectomie totale consiste en une
laryngectomie totale associée à une pharyngecto-
mie partielle (fig. 3.16). Une portion suffisante de
Fig. 3.16. Pharyngolaryngectomie totale : coupe sagittale
TDM.
muqueuse hypopharyngée est préservée pour
assurer une alimentation correcte à l'issue de
l'intervention.
Les indications sont les tumeurs du sinus piri-
forme sans atteinte de la bouche de l'œsophage
mais avec atteinte du mur pharyngolaryngé.
La pharyngolaryngectomie totale circulaire, d'in-
dication plus rare, consiste en une laryngectomie
totale associée à une pharyngectomie totale. La
totalité de la muqueuse pharyngée est alors sacri-
fiée. Cette technique concerne les lésions des deux
sinus piriformes et/ou de la région rétro-crico-
aryténoïdienne et les lésions du sinus piriforme
avec extension importante à la paroi pharyngée
postérieure ou à la bouche de l'œsophage.
La reconstruction du pharynx se fait à l'aide d'un
greffon digestif de type jéjunum, de peau (lam-
beau antébrachial), d'une ascension digestive
(estomac tubulisé) ou d'un lambeau musculocu-
tané (grand pectoral) (fig. 3.17).
Curage ganglionnaire cervical
Les laryngectomies totales et les pharyngolaryn-
gectomies sont toujours associées à un curage cer-
vical. La plupart des chirurgies partielles effectuées
par voie cervicale sont également associées à un
évidement cervical uni ou bilatéral.
Le curage radical comprend l'exérèse des groupes
ganglionnaires I à V avec sacrifice du nerf XI, du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, de la veine jugu-
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 47

vent sous forme d'une prise de contraste nodulaire.

Fig. 3.17. Pharyngolaryngectomie totale circulaire avec
néopharynx : coupe sagittale TDM.
laire interne et de la glande submandibulaire. Le
curage radical modifié préserve le nerf XI et/ou le
muscle sterno-cléido-mastoïdien et/ou la veine
jugulaire interne.
Le curage sélectif comprend le curage de certains
groupes ganglionnaires. Le curage cervical pour
les tumeurs du larynx et de l'hypopharynx est dit
jugulaire, comprenant les groupes II, III et IV.
Récidives tumorales
La surveillance après traitement par imagerie est
utile afin d'étayer le diagnostic d'une récidive
tumorale suspectée cliniquement. Après traite-
ment chirurgical, la récidive apparaît le plus sou-
Après laryngectomie partielle, la destruction du
cartilage restant peut être observée.
Une récidive précoce peut être difficile à différencier
d'un aspect post-thérapeutique [14, 15]. Une TDM
de référence doit être réalisée entre 3 et 6 mois après
la fin du traitement, idéalement vers 3–4 mois. La
comparaison des explorations ultérieures à cet exa-
men de référence permettra de distinguer plus facile-
ment une récidive tumorale d'une modification ou
d'une complication post-thérapeutique.
Les récidives tumorales peuvent être locales : pli
vocal controlatéral (fig. 3.18), repli aryépiglottique
(fig. 3.19), sous-glotte (fig. 3.20 et 3.21), ganglion-
naire (fig. 3.22) ou à distance, notamment pulmo-
naire. On peut également déceler au cours de la
surveillance une deuxième, voire une troisième
localisation primitive : une 2e localisation primitive
dans le sinus piriforme est illustrée par la figure 3.23.
Conclusion
Il est donc important de savoir reconnaître en
imagerie les aspects des différentes techniques
opératoires réalisées afin de pouvoir différencier
les aspects post-thérapeutiques habituels d'une
éventuelle récidive tumorale.
Il est recommandé de réaliser un TDM de suivi 3 à
4 mois après la fin du traitement. Cet examen ser-
vira de référence pour la surveillance ultérieure.

A B
Fig. 3.18. Coupes TDM axiales en fenêtre parties molles (A) et cartilagineuses (B).
Récidive locale sur le pli vocal controlatéral d'un patient traité par cordectomie laser de type III d'un carcinome épidermoïde du pli
vocal gauche. Épaississement se rehaussant après injection de produit de contraste de la face inférieure du pli vocal controlatéral
(A, flèche), associé à une irrégularité de la corticale interne de l'aile thyroïdienne en regard (B, flèche).
48 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B
Fig. 3.19. Coupes TDM axiale (A) et coronale (B) : récidive au repli aryépiglottique droit chez un patient traité par laryngecto-
mie horizontale avec CHEP d'un carcinome épidermoïde du pli vocal gauche.
A. Épaississement se rehaussant après injection du repli aryépiglottique droit.
B. Récidive au repli aryépiglottique droit s'étendant au sommet du cartilage aryténoïde droit restant.

Fig. 3.20. Coupe axiale TDM : récidive sous-glottique Fig. 3.21. Coupe axiale TDM : récidive sous-glottique après
(flèche) après laryngectomie horizontale avec CHEP. laryngectomie horizontale avec CHEP.
À noter une adénopathie latérocervicale gauche en rupture
capsulaire (tête de flèche).

Fig. 3.23. Coupe axiale TDM : deuxième localisation primitive

(tête de flèche) au sinus piriforme droit chez un patient opéré
5 ans auparavant par laryngectomie horizontale avec CHEP.
Fig. 3.22. Coupe axiale TDM : récidive ganglionnaire (tête
de flèche) sous forme de masse nécrotique, hétérogène,
infiltrante, au contact de l'aile thyroïdienne droite.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes
Imagerie post-radiothérapie
ou post-radiochimiothérapie
Les indications d'association de la radiothérapie
externe et de la chimiothérapie par voie générale
dans le traitement des carcinomes épidermoïdes
du larynx et de l'hypopharynx sont devenues plus
fréquentes au cours des 20 dernières années.
Ainsi, il est possible de proposer une association
radiochimiothérapique aux patients présentant
une tumeur laryngée et/ou hypopharyngée
locale­ment évoluée (stade III–IV) classiquement
redevables d'une chirurgie suppressive totale. Ces
protocoles dits de préservation peuvent associer
de façon successive ou simultanée la radiothérapie
et la chimiothérapie.
Toutefois, certaines extensions tumorales consti-
tuent des contre-indications plus ou moins formelles
aux protocoles de préservation comme une lyse car-
tilagineuse franche (stade IV), un envahissement
important de la commissure antérieure ou une large
infiltration de la loge préépiglottique [16–18].
Cependant, plusieurs auteurs ont récemment
montré qu'une préservation laryngée pouvait être
retenue avec de bonnes chances de réussite même
en cas de tumeur très évoluée avec lyse cartilagi-
neuse [19–21].
Quoi qu'il en soit, lorsqu'un traitement conserva-
teur est décidé, l'imagerie joue un rôle important
dans la surveillance.
Rôle de l'imagerie lors
d'une chimiothérapie d'induction
Si une chimiothérapie d'induction encore appelée
néoadjuvante est proposée, un scanner cervical
avec injection sera réalisé après la 2e ou la 3e cure
de chimiothérapie pour évaluer la réponse au
traite­ment. Cet examen devra être comparé au
scanner initial.
Le scanner sera réalisé selon les critères classiques
d'une exploration du pharyngolarynx : spirale en
respiration indifférente, sans déglutir, avec une injec-
tion biphasique de produit de contraste, associée le
plus souvent à une manœuvre de phonation ou de
Valsalva, selon la localisation initiale de la tumeur.
49
La régression tumorale sera évaluée en volume, le
plus souvent par des mesures dans les trois plans
de l'espace parfois par des logiciels de contourage
volumique. Cette analyse volumique doit être
faite au niveau de la tumeur, mais également au
niveau des adénopathies visibles [16, 22].
En cas de régression inférieure à 50 % du volume
tumoral, la lésion est considérée comme « répon-
dant mal au traitement », peu chimiosensible et
donc vraisemblablement peu radiosensible et une
nouvelle discussion en Réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) devra envisager une
chirurgie radicale si elle est possible [16].
On considère qu'il y a une réponse de la tumeur au
traitement si la régression tumorale est supérieure
à 50 %. Dans ce cas, il est intéressant de la chiffrer
le plus précisément possible : entre 50 et 70 % ou
supérieure à 70 %. Une réponse à la chimiothérapie
supérieure à 70 % est un bon indicateur d'une
radiosensibilité de la lésion (fig. 3.24 et 3.25) [22].
La décision de poursuivre le traitement conserva-
teur sera prise en RCP au vu des résultats cliniques
et d'imagerie.
Si la régression est jugée suffisante après 3 cures
de chimiothérapie, une radiothérapie sera le plus
souvent proposée, parfois potentialisée par une
chimiothérapie.
Une réponse dissociée à la chimiothérapie peut être
observée, avec une bonne réponse sur la tumeur
primitive mais une régression insuffisante sur les
adénopathies. Dans ce cas, une chirurgie des adéno-
pathies pourra être réalisée avant la radiothérapie.
Parfois, la chimiothérapie sera entreprise après un
curage chirurgical initial, en cas d'adénopathie
nécrotique importante (fig. 3.24), il faudra alors
vérifier les aires ganglionnaires du côté du curage,
mais également du côté controlatéral. Les chaînes
ganglionnaires rétropharyngées et récurrentielles
doivent toujours être analysées.
Surveillance après association
radiochimiothérapique
Une imagerie de référence doit être réalisée après
traitement par radiothérapie ou radiochimiothéra-
pie au mieux 3 mois après la fin de traitement. Ce
50 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C D
Fig. 3.24. Patient présentant une tumeur bourgeonnante de l'épiglotte, bord libre et partie haute de la face laryngée (A, flèche
longue et B), adénopathie nécrotique jugulaire haute droite de 2 cm (A, flèche courte).
Décision en RCP de préservation laryngée avec curage chirurgical droit puis chimiothérapie d'induction. Bilan après 2 cures de
chimiothérapie : séquelle de curage droit (C, tête de flèche), persistance d'une discrète prise de contraste de la région épiglottique,
la régression est estimée à plus de 80 % (C, flèche longue et D). Décision de RCP, poursuite du traitement conservateur : 3e cure
de chimiothérapie puis radiothérapie.

délai est nécessaire pour permettre aux phéno- Aspect séquellaire

mènes inflammatoires dus au traitement de dimi-
nuer, la prise de contraste de l'inflammation
gênant l'interprétation. Ce bilan initial post-théra-
peutique est essentiel pour les comparaisons ulté-
rieures. Il fait partie des recommandations de bon
usage [14, 16, 22, 23].
L'imagerie repose encore essentiellement sur le
scanner cervical pour l'analyse de ces régions sous-
hyoïdiennes, selon le même protocole d'acquisi-
tion. Parfois une IRM pourra être utile en cas
d'aspect douteux en TDM.
Après traitement par radiochimiothérapie ou radiothé-
rapie exclusive, des remaniements post-thérapeutiques
sont classiques, l'objectif étant de faire la différence
entre des remaniements séquellaires classiques et
attendus et un reliquat ou une poursuite tumorale.
post-radiothérapique attendu [16, 23,
24] (fig. 3.26 et 3.27, cf. fig. 3.29)
Il comporte les éléments suivants :
• épaississement de la peau et du muscle platysma ;
• réticulation de la graisse sous-cutanée ;
• augmentation de la prise de contraste des
glandes submandibulaires et réduction de leur
taille (atrophie) ;
• œdème pharyngolaryngé prédominant au
niveau des replis aryépiglottiques (margelle
laryngée), mais pouvant concerner l'ensemble
du pharyngolarynx ;
• épaississement régulier prenant le produit de
contraste des muqueuses pharyngolaryngées et
augmentation de densité de la graisse de la loge
préépiglottique et des espaces paralaryngés.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 51

A B

C D
Fig. 3.25. Patient présentant une tumeur du sinus piriforme droit étendu en région rétro-cricoaryténoïdienne (A), présence
d'adénopathie bilatérale jugulaire haute IIa (B, flèches) : décision de traitement de préservation par chimiothérapie d'induction.
Bilan après 2 cures de chimiothérapie : régression complète de la tumeur (C) et régression des adénopathies >  80 % (D). Décision
prise en RCP, poursuite du traitement conservateur avec 3e cure de chimiothérapie puis radiothérapie.

Fig. 3.26. Aspect post-radiochimiothérapie d'une tumeur
supraglottique à 3 mois de la fin du traitement.
Aspect séquellaire attendu avec important phénomène inflam-
matoire et œdème des replis aryépiglottiques en particulier
(flèche longue) mais sans lésion focale sans asymétrie (score 1).
Autres aspects classiques post-radiothérapie : épaississe-
ment et réticulation de la graisse sous-cutanée (flèche courte),
épaississement du muscle platysma (tête de flèche), perte de
volume des glandes submandibulaires avec prise de contraste
(flèche épaisse).
Fig. 3.27. Aspect post-radiochimiothérapie à 3 mois d'une
tumeur supraglottique, aspect séquellaire attendu : infiltra-
tion et aspect réticulé de la graisse sous cutanée (flèche
longue), épaississement du platysma (tête de flèche),
œdème des replis aryépiglottiques (flèche courte) (score 1).
Persistance d'un ganglion totalement nécrotique de 8 mm du
groupe III gauche (flèche épaisse). Décision de TEP-FDG qui
ne montre pas de fixation, suivi TDM à 2 mois (non illustré ici),
ganglion nécrotique inchangé. Pas de récidive ultérieure (suivi
à 24 mois).
52 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Ces modifications doivent être symétriques, sans
effet de masse, sans prise de contraste nodulaire
ou en masse et doivent diminuer dans le temps si
un nouveau contrôle est proposé. L'œdème de la
margelle laryngée peut être très important dans
les premiers mois (fig. 3.26) [22, 23, 25].
Les cartilages laryngés ne doivent normalement
pas se modifier, il a cependant été décrit des
diminutions de l'ostéocondensation au voisinage
de la tumeur [26]. Toute autre modification des
cartilages dans la zone tumorale initiale est sus-
pecte [14].
Un autre aspect classique post-radiothérapie à
connaître est l'augmentation modérée de taille des
ganglions sous-mentaux médians, qui doivent
cependant rester non nécrotiques (cf. fig. 3.29A).
Masse ou infiltration résiduelle prenant
le produit de contraste lors du premier
contrôle initial à 3 mois
La présence d'un tissu résiduel au niveau du site de
la lésion initiale pose un problème d'interprétation.
Il est parfois très difficile de faire la différence
entre une persistance tumorale et des remanie-
ments inflammatoires et/ou infectieux [14, 15].
Un aspect nettement nodulaire avec une prise de
contraste hétérogène est en faveur d'une pour-
suite évolutive [27].
Des critères ont été proposés pour essayer de pré-
voir le contrôle local à long terme [14, 16, 23] :
• score 1 : aspect séquellaire post-thérapeutique
attendu avec disparition complète de la lésion
primitive, aspect symétrique des tissus pharyn-
golaryngés (fig. 3.27) ;
• score 2 : masse focale de diamètre maximum
inférieur à 1 cm et/ou aspect asymétrique des
tissus pharyngolaryngés (cf. fig. 3.31B) ;
• score 3 : masse focale d'un diamètre supérieur à
1 cm ou réduction de la masse initiale inférieure
à 50 % (fig. 3.28C).
Des études ont montré qu'un score de 1 est très
fortement en faveur d'un contrôle à long terme de
la lésion initiale.
Inversement, un score de 3 est plutôt en faveur
d'un échec du traitement avec poursuite évolutive ;
cependant les faux positifs demeurent fréquents,
une confirmation anatomopathologique restant
indispensable pour affirmer le diagnostic de réci-
dive tumorale locale [14, 23].
Pour ce qui est du score de niveau 2, plusieurs
études ont montré que 50 % des patients présente-
ront une récidive tandis que 50 % seront porteurs
uniquement de remaniements inflammatoires
post-thérapeutiques.
Pour les scores 2 et 3, de nouvelles biopsies au
décours d'une panendoscopie sont souvent indi-
quées pour analyser ce tissu résiduel. On peut toute-
fois s'aider de la TEP-FDG qui, si elle ne montre
aucune fixation au niveau de la masse résiduelle,
peut faire surseoir à l'endoscopie avec biopsies qui
sont souvent difficiles à réaliser (cf. infra « Apport
de la TEP »).
Certains auteurs ont également décrit l'intérêt de
l'IRM de diffusion avec calcul du coefficient appa-
rent de diffusion en cas d'imagerie douteuse post-
thérapeutique car l'inflammation ne donne pas de
restriction de diffusion alors que l'évolution
tumorale se traduit par une restriction de diffusion
avec un ADC bas [28, 29].
Il ne faut pas hésiter à répéter les examens en par-
ticulier l'endoscopie dans ces groupes difficiles
(groupe 2 ou 3 avec biopsies négatives et TEP-
FDG positive) afin de différencier la poursuite
évolutive des remaniements inflammatoires
(fig. 3.28) [14, 23].
Suivi à long terme par examens
d'imagerie
Le risque de survenue d'une récidive locale ou
régionale ganglionnaire d'un carcinome épider-
moïde des voies aéro-digestives supérieures dimi-
nue avec le temps, la période de risque maximal
couvrant les deux premières années post-­
thérapeutiques. À long terme, le suivi en imagerie
servira le plus souvent à évaluer une seconde loca-
lisation des VADS découverte cliniquement,
beaucoup plus que pour la recherche d'une réci-
dive locale ou ganglionnaire.
La surveillance devra donc comprendre un scanner
cervicothoracique avec injection incluant toutes les
VADS et le thorax. Le rythme de la surveillance
dépend de la localisation et du stade initial.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 53

A B

C D
Fig. 3.28. Patient présentant une tumeur bourgeonnante du sinus piriforme gauche (A, flèche) étendue en région rétro-­
aryténoïdienne (B, flèche).
Décision de traitement conservateur par radiochimiothérapie concomitante. Premier bilan de contrôle à 3 mois de la fin de la
radiochimiothérapie : persistance d'une formation tissulaire asymétrique de l'hypopharynx >  1 cm – score 3 (C, flèche) : des biop-
sies réalisées sous endoscopie directe sont négatives. Nouvelle imagerie à 3 mois (D) : diminution de l'œdème mais persistance
d'une prise de contraste et d'un épaississement asymétrique de l'hypopharynx gauche (D, flèche) : nouvelles biopsies positives,
décision de pharyngolaryngectomie totale.

La récidive ganglionnaire est classique traitement) montrera le plus souvent un aspect

(fig. 3.29C) et une analyse attentive des aires gan-
glionnaires devra être réalisée, en particulier au
niveau des chaînes rétropharyngées, récurren-
tielles et dans les territoires en bordure des
volumes irradiés.
La récidive tumorale locale survient le plus fré-
quemment entre la 1re et la 2e année, elle est rare
après 3 ans, elle est généralement sous-
muqueuse, difficile à objectiver en endoscopie,
nécessitant des biopsies profondes. Le scanner
est capital lors de la réapparition d'une sympto-
matologie : dysphonie, dysphagie, altération de
l'état général. La comparaison avec le scanner
post-thérapeutique initial (à 3 mois de la fin du
typique de récidive avec apparition d'une prise
de contraste nodulaire ou infiltrante qui n'exis-
tait pas sur l'imagerie initiale. L'apparition d'une
lyse cartilagineuse au contact d'une prise de
contraste est également suspecte. Des biopsies
dirigées pourront alors être réalisées qui confir-
meront le plus souvent la récidive.
Si les biopsies sont négatives, en présence d'un
scanner douteux, un examen TEP-FDG apparaît
très utile.
Les faux positifs après radiochimiothérapie restent
cependant classiques en imagerie morphologique
scanner et IRM, mais également en TEP-FDG,
même au stade tardif [16].
54 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B C
Fig. 3.29. A et B. Bilan à 3 mois de la fin d’une radiochimiothérapie pour tumeur du sinus piriforme droit sans adénopathie,
aspect séquellaire attendu post-radiochimiothérapie. C. Récidive ganglionnaire dans la première année.
Épaississement œdémateux symétrique sans lésion nodulaire des replis aryépiglottiques droit et gauche (A et B, flèches courtes),
épaississement du platysma (A et B, tête de flèche), ganglion sous-mental médian centimétrique non nécrotique (A, flèche longue),
pas d'adénopathie significative. Cinq mois après, apparition d'une adénopathie nécrotique jugulaire basse droite (C, flèche) sans
récidive locale.

Parfois une surveillance rapprochée sera néces-
saire pour différencier d'importants remanie-
ments inflammatoires, parfois nécrotiques, d'une
­authentique récidive ; une nouvelle imagerie 2 à
3 mois après traitement inflammatoire permettra
le plus souvent de conduire à une nouvelle endos-
copie avec biopsies.
Certains auteurs ont décrit également un intérêt
de l'IRM de diffusion avec calcul de l'ADC en cas
d'imagerie douteuse à la phase tardive [28, 29].
Il ne faut pas hésiter à répéter les imageries après
traitement anti-inflammatoire en cas de doute.
Cependant, actuellement, la TEP-FDG permet le
plus souvent d'objectiver ces récidives tumorales
tardives (cf. infra « Apport de la TEP »).
Une diminution importante de la taille du gan-
glion, supérieure à 50 % avec aspect de nécrose
complète et prise de contraste importante de la
paroi du ganglion peut être rencontrée. Cette
nécrose complète peut être compatible avec une
réponse complète au traitement (cf. fig. 3.27).
L'analyse de ces adénopathies résiduelles est sou-
vent difficile en imagerie classique et là encore, la
TEP-FDG apparaît très intéressante pour vérifier
l'absence de captation résiduelle.
Si l'imagerie ne permet pas de conclure entre gan-
glions résiduels non pathologiques et ganglions
métastatiques persistants, un évidement ganglion-
naire cervical pourra être indiqué pour apporter
une preuve anatomopathologique.

Aspect post-thérapeutique
des adénopathies
L'analyse post-thérapeutique des adénopathies
non traitées chirurgicalement est importante : on
considère qu'il y a une réponse complète si l'adé-
nopathie initiale a repris une taille normale (infé-
rieur ou égal à 10 mm de diamètre transverse,
inférieur ou égal à 12 mm pour le territoire jugu-
laire haut IIA), sans nécrose centrale. La réappari-
tion d'un hile graisseux central est également un
argument en faveur de la réponse complète.
Il peut cependant persister, après traitement radio-
chimiothérapique, des ganglions nécrotiques.
Complications post-thérapeutiques
Nécrose laryngée –
Chondro-radionécrose
La nécrose laryngée est une complication rare mais
grave du traitement, qui garde un taux de morbi-
dité élevé [22]. Elle survient dans 1 % des séries
environ, habituellement plusieurs mois après la fin
de la radiothérapie [23, 30] ; des cas ont été décrits
plusieurs années après traitement [31].
L'aspect en imagerie de la chondronécrose est le
plus souvent typique avec (fig. 3.30) [30] :
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes 55

A B
Fig. 3.30. Chondronécrose laryngée avec inflammation et prise de contraste mal limitée des tissus pharyngolaryngés
et extra-laryngés, bulles d'air au niveau du cartilage thyroïde droit et de part et d'autre du cartilage.
A. Fenêtrage parties molles.
B. Fenêtrage osseux.
Images de François Bidault.

• présence de bulles d'air autour des cartilages,
cet aspect étant très évocateur ;
• inflammation majeure des tissus avec prise de
contraste hétérogène mal limitée de part et
d'autre du cartilage ;
• parfois fragmentation des cartilages avec déplace­
ment antérieur des cartilages aryténoïdes par
disjonction cricoaryténoïdienne.
La chondronécrose intéresse le plus souvent le
cartilage thyroïde, plus rarement l'aryténoïde et le
cricoïde [22].
Si l'aspect est moins typique, en particulier si la
nécrose laryngée ne s'associe pas à la présence de
bulles d'air, l'aspect peut être alors difficile à diffé-
rencier d'une poursuite tumorale évolutive [26,
27, 32]. De plus la coexistence d'une nécrose
laryngée et d'une récidive tumorale est classique.
La nécrose des tissus s'accompagne toujours
d'une surinfection, l'imagerie montrera un épais-
sissement mal limité des tissus pharyngolaryngés
avec une prise de contraste souvent hétérogène,
parfois un aspect de masse.
Le recours à l'examen IRM avec diffusion peut
être utile car l'inflammation ne donnera pas de
restriction de diffusion, alors que la poursuite
tumorale montrera une restriction de diffusion
avec un ADC bas. Cependant la possibilité d'une
association nécrose et récidive rend difficile l'utili-
sation de ce seul critère [28].
La TEP-FDG peut également être utile pour
essayer de différencier la nécrose laryngée de la
poursuite évolutive, en particulier s'il montre l'ab-
sence de fixation [33]. Cependant, le plus sou-
vent, il existe également une fixation intense avec
SUV élevée qui ne permet pas de faire la diffé-
rence (fig. 3.31).
Très fréquemment, l'imagerie reste donc non spé-
cifique et des biopsies sont refaites, leur négativité
ne dispensant pas d'une surveillance rapprochée.
Le suivi en imagerie d'une nécrose cartilagineuse
est un élément important, il montrera en cas de
nécrose laryngée, après une phase d'augmentation
des lésions, une phase de stabilisation puis de
régression, avec disparition des bulles d'air autour
du cartilage et surtout une diminution de l'œdème
et des prises de contraste (fig. 3.31).
En cas de chondronécrose évoluée, une partie du
cartilage peut s'éliminer avec des séquelles sou-
vent importantes, justifiant parfois le recours à
une laryngectomie [22].
Autres complications après
radiothérapie
Ce sont essentiellement des aspects de fibrose des
tissus cervicaux mais également des tissus laryn-
gés, avec immobilité de l'épiglotte et/ou ferme-
ture du vestibule [16].
56 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C D
Fig. 3.31. Patient présentant une tumeur du sinus piriforme gauche (A, flèche).
Décision en RCP de traitement conservateur par radiochimiothérapie. Premier
bilan de contrôle à 4 mois de la fin du traitement montrant la persistance d'une
prise de contraste asymétrique <  1 cm, score 2 (B) ; les bilans de contrôle ulté-
rieur montrent une diminution de cette asymétrie. Onze mois après la fin du trai-
tement, le patient consulte pour hémorragie laryngée, l'imagerie montre une prise
de contraste avec présence de bulles d'air au sein de la prise de contraste et du
cartilage thyroïde (C, flèche) : le patient est mis sous triple antibiothérapie. Trois
semaines plus tard, la TEP-FDG est fortement positive dans cette zone (D). Le
contrôle en imagerie à 2 mois montre la régression de l'œdème et de la prise
de contraste ainsi que la disparition des bulles d'air (E) : des biopsies réalisées
sont négatives. Le patient poursuit sa surveillance rapprochée clinique et en ima-
E gerie pour cette chondronécrose laryngée d'évolution favorable.

Ces complications peuvent donner des signes cli-
niques importants : dyspnée, dysphagie, nécessi-
tant parfois le recours à une trachéotomie voire
même à une laryngectomie en cas de larynx non
fonctionnel [22].
Apport des nouvelles séquences
en imagerie dans le choix
du traitement
De nouvelles techniques en IRM et en TDM
semblent prometteuses pour « détecter » les patients
bons répondeurs à la radiochimiothérapie ou à la
chimiothérapie d'induction.
Séquences de diffusion IRM
Plusieurs articles récents montrent que le calcul de
l'ADC au sein de la tumeur et des adénopathies
serait capable d'identifier des tumeurs accessibles à
un traitement de préservation d'organe, à type de
radiochimiothérapie concomitante ou de chimio-
thérapie d'induction [34–36].
Un ADC initialement bas serait plus en faveur d'une
bonne réponse au traitement car une population
cellulaire hyperkinétique est caractérisée par un
ADC bas, alors qu'un tissu tumoral siège d'une
nécrose avec un fort contingent cellulaire apopto-
tique s'accompagne d'un ADC élevé et donc poten-
tiellement moins bon répondeur au traitement.
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes
Mais surtout, une augmentation significative de
l'ADC, en début de traitement, serait en faveur
d'une bonne réponse thérapeutique.
Il faut toutefois rester prudent dans l'interpréta-
tion des séquences de diffusion et le calcul de
l'ADC car il existe des problèmes de reproductibi-
lité entre les centres du fait de : différences dans les
appareils, les champs magnétiques, les séquences
de diffusion (multiples b-values ou non), ainsi que
les méthodes de calcul de l'ADC. Une « standardi-
sation » de la technique semble nécessaire.
Le calcul d'un ΔADC, comparant l'ADC initial et
l'ADC en début de traitement sur un même appa-
reil, a vraisemblablement plus d'intérêt que le seul
chiffre d'ADC initial [37].
Séquences dynamiques d'injection,
séquences de perfusion et perméabilité
tumorale
Perfusion en TDM
Plusieurs études récentes [38–44] montrent que la
perfusion en TDM serait capable de détecter par
l'étude de différents paramètres les tumeurs qui
seraient susceptibles de répondre favorablement à un
traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie :
Blood Flow (BF), Blood Volume (BV), Mean Transit
Time (MTT), et Capillary Permeability (CP).
Ces paramètres seraient corrélés à la densité
microvasculaire de la tumeur et donc avec une
hypoxie tumorale potentielle.
En particulier des valeurs de BF initialement éle-
vées seraient un facteur en faveur d'une bonne
réponse au traitement.
De même, une diminution importante du BV
pendant le traitement serait un critère de bonne
réponse au traitement, alors qu'une augmentation
progressive du BV serait un critère en faveur d'une
mauvaise réponse.
Perfusion et perméabilité tumorale en IRM
Différents paramètres sont également étudiés :
Ktrans = transfert constant (reflet de la combinaison
du blood flow et de la perméabilité microvascu-
laire) ; Ve = extravascular extracellular space
volume fraction ; Vp = plasma volume fraction.
57
Plusieurs études [45–47] ont montré que les
tumeurs avec initialement des niveaux élevés du
Ktrans présentaient des réponses favorables à la
radiochimiothérapie ou à la chimiothérapie
d'induction.
Ces constantes et ces courbes permettraient égale-
ment de déterminer les tumeurs peu chimiosen-
sibles dès 2 ou 3 cycles de traitement.
Les résultats de ces études préliminaires sont pro-
metteurs et suggèrent que l'imagerie pourrait être
capable de « prédire » la réponse à un traitement
de préservation d'organe, en particulier de diffé-
rencier les tumeurs radio et/ou chimiosensibles. Il
serait alors possible d'individualiser la stratégie
thérapeutique en fonction de ces données d'ima-
gerie fonctionnelle [44].
Apport de la TEP
La tomographie par émission de positons au fluoro­
déoxyglucose, désormais systématiquement cou-
plée au scanner X, a profondément modifié la prise
en charge des patients porteurs d'affections néopla-
siques, notamment en ORL où la proportion de
carcinomes épidermoïdes est prédominante, ces
derniers ayant la particularité d'être très hyperméta-
boliques. Très performante pour le bilan d'exten-
sion ganglionnaire régional ou à distance, comme
pour la détection de néoplasies synchrones, sa place
est également importante pour la recherche de
lésions résiduelles et la détection précoce des réci-
dives. L'évaluation de la réponse des tumeurs aux
traitements par chimiothérapie et l'optimisation
des volumes de radiothérapie s'avèrent également
être des applications pleines d'avenir d'autant plus
que la technique est en évolution constante avec le
développement de nouveaux traceurs appelés à
dépasser les limites du FDG.
Étude de la réponse au traitement
La chimiothérapie d'induction sous la forme de
l'association 5-fluoro-uracile (5FU) – cisplatine –
docétaxel, d'une part, et la radiothérapie avec
modulation d'intensité avec ou sans chimiothérapie
concomitante d'autre part, constituent fréquem-
58 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
ment la séquence thérapeutique initiale des cancers
ORL. Ce traitement non chirurgical de prime abord
peut être choisi pour deux raisons principales : soit
dans le cadre d'un protocole de préservation d'or-
gane pour les cancers du larynx afin d'éviter une
chirurgie d'emblée mutilante, soit dans le cas où le
traitement radiochimiothérapique a prouvé sa
supériorité vis-à-vis du traitement chirurgical.
Dans ces cas, la TEP-FDG peut être particulière-
ment utile pour évaluer l'efficacité de la réponse
au traitement [48, 49]. En effet, l'importance de
la fixation du FDG est proportionnelle à l'acti-
vité proliférative des tumeurs et à la viabilité des
cellules qui les composent. Le mode habituel
d'évaluation de la réponse d'une lésion maligne
à la chimiothérapie est la réduction du volume
des lésions sur des images consécutives de scan-
ner. Cette réduction du volume est la consé-
quence de l'élimination des cellules détruites.
Or, cette destruction cellulaire est nécessaire-
ment due aux altérations métaboliques induites
par les médicaments de chimiothérapie qui vont
conduire à la mort cellulaire. De ce fait, une
modalité d'imagerie métabolique fournit une
information plus précoce quant aux effets de la
chimiothérapie qu'une modalité anatomique. Ce
caractère précoce de la réponse métabolique est
à l'origine de travaux concernant la possibilité de
prédire la réponse de la tumeur à une chimiothé-
rapie dès le premier cycle afin de conforter le cli-
nicien dans son choix thérapeutique en cas
d'extinction du signal métabolique ou au
contraire, en cas de persistance d'une activité
métabolique intense, d'éviter la répétition de
cycles inefficaces, générateurs d'effets secon-
daires importants et coûteux.
Par ailleurs, en cas d'hétérogénéité clonale, la
chimiothérapie aboutit à l'élimination d'un clone
sensible et à la sélection d'un clone résistant. Ce
dernier peut être à l'origine d'une récidive tumo-
rale précoce. Dans cette situation, la réduction du
volume tumoral ne correspond qu'à l'élimination
du clone sensible. L'intérêt de la TEP-FDG est
alors de mettre en évidence la persistance d'une
fixation d'intensité constante ou accrue au sein
d'une lésion de volume plus faible.
En outre, l'effet d'une chimiothérapie sur les
lésions malignes peut entraîner un phénomène de
sidération cellulaire transitoire qui impose de res-
pecter un délai de 2 à 3 semaines après la fin d'un
cycle avant la réalisation d'un examen TEP afin
d'éviter de sous-estimer la fixation réelle des
lésions tumorales.
Dans tous les cas, il est capital de rappeler,
comme pour toute technique d'imagerie, que
l'utilisation de la TEP dans l'évaluation de l'effi-
cacité thérapeutique n'est pertinente que si l'on
dispose d'une imagerie de référence préthéra-
peutique.
Au-delà du FDG reflétant le métabolisme gluci-
dique des cellules, d'autres traceurs fluorés sont en
développement. Ainsi, la 18-fluoro-L-­thymidine,
s'accumulant peu dans les foyers inflammatoires,
pourrait permettre de suivre de façon plus spéci-
fique la réponse thérapeutique en tant que mar-
queur de la prolifération cellulaire. Les résultats
préliminaires de ce radiopharmaceutique testé dans
les cancers de la sphère ORL sont encourageants
[50, 51]. L'imagerie de l'hypoxie cellulaire repré-
sentée par le FMISO (fluoromisonidazole) consti-
tue un autre exemple de ces nouvelles cibles de
l'imagerie TEP. L'analyse globale ou régionale de
l'hypoxie tumorale par la TEP trouve un intérêt
avec les progrès de la radiothérapie, la technique
permettant à la fois de prédire l'efficacité des traite-
ments, d'optimiser les champs et la distribution de
dose et d'évaluer précocement leur efficacité
[52–54].
Diagnostic de maladie résiduelle
et de récidive
Après un traitement par chirurgie et/ou radiothé-
rapie, la persistance d'une formation tissulaire
résiduelle peut poser un problème diagnostique
important. Une telle lésion peut correspondre à
de la fibrose cicatricielle inactive, mais peut égale-
ment représenter un foyer de persistance de la
maladie qui impose un traitement complémen-
taire pour éviter une aggravation éventuellement
difficile à contrôler. De même, en cas de rémission
complète après le traitement initial, il est nécessaire de
 Chapitre 3. Imagerie post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes
pouvoir diagnostiquer de la façon la plus précoce pos-
sible une récidive. L'imagerie ­morpho-radiologique
rencontre des difficultés pour différencier de
façon fiable une formation fibreuse résiduelle
stable d'un résidu tumoral ou d'une authentique
récidive évolutive. La TEP-FDG trouve ses meil-
leurs résultats dans cette application avec une
convergence des travaux publiés tant pour établir
les performances de la technique, avec des chiffres
de sensibilité et de spécificité supérieurs à 80 %,
que pour confirmer sa supériorité vis-à-vis des
techniques radiologiques pour la reconnaissance
des lésions malignes évolutives. Brouwer et al. ont
publié une méta-analyse portant sur la détection
des récidives laryngées après radiothérapie en
TEP-FDG et retrouvent une sensibilité variant de
80 à 94 % [55].
Ainsi, passé un délai de 12 semaines après la fin
des traitements et à l'aide des machines hybrides
TEP-TDM, les valeurs de sensibilité rapportées
tous sites confondus oscillent entre 93 et 100 %
pour la détection des récidives tant au niveau du
site primitif que de celui des chaînes ganglion-
naires locorégionales ou des métastases à distance.
Cette excellente sensibilité se traduit essentielle-
ment par une valeur prédictive négative très élevée
dans cette indication entre 95 et 100 % [49, 56,
57]. La mise en évidence des lésions résiduelles et
des récidives est donc une application importante
de la TEP-FDG en oncologie ORL.
Elle rencontre toutefois le même problème de spé-
cificité que dans ses autres indications, cette der-
nière étant comprise entre 64 et 83 % [55]. Ainsi,
la réaction inflammatoire post-­ radiothérapique
est une source importante de faux positifs qui
peuvent persister pendant plusieurs mois après la
fin de l'irradiation. En pratique, il est nécessaire de
prévoir un délai de 3 à 4 mois après la fin de la
radiothérapie pour effectuer le contrôle TEP afin
de minimiser le risque de faux positifs inflamma-
toires tout en restant compatible avec la prise en
charge de la maladie [56, 58].
Une autre difficulté est représentée par la radioné-
crose qui peut également être à l'origine de faux
positifs. Elle impose une corrélation précise avec
les données cliniques et celles obtenues par les
autres techniques d'imagerie (cf. fig. 3.31).
59
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Nouvelles techniques
d'imagerie et de radiothérapie
en oncologie pulmonaire
La convergence progressive des nouvelles tech-
nologies et des nouveaux concepts permet une
radiothérapie de plus en plus précise et ciblée,
permettant d'envisager des compléments de dose
sur les tumeurs pulmonaires et ainsi un meilleur
contrôle local. Le guidage par l'imagerie multi-
fonctionnelle permet de mieux cibler des zones à
risque de récidive, tout en épargnant les tissus
sains. Les nouveaux concepts s'étendent jusqu'à
la notion de dose painting ou de dose sculpting.
Les nouvelles techniques de radiothérapie, et
leur impact sur l'imagerie post-thérapeutique —
radiologie et médecine nucléaire — seront
exposés.
Les nouvelles techniques de radiothérapie visent à
obtenir une irradiation de haute précision inté-
grant dans la procédure de traitement les derniers
développements technologiques en matière
d'imagerie médicale, de contention, de dosimétrie
et d'appareils de traitement, au prix cependant
d'une grande complexité. Aujourd'hui, l'irruption
en radiothérapie thoracique de l'imagerie numé-
rique tridimensionnelle, de l'imagerie fonction-
nelle, et de récentes technologies comme les
collimateurs multilames, les systèmes d'asservisse-
ment respiratoire ou l'irradiation en conditions
stéréotaxiques font naître des espoirs nouveaux
pour le traitement des pathologies tumorales
thoraciques.
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 4
P. Giraud • F. Laurent • S. Thureau • P. Vera
Nous verrons successivement les nouvelles tech-
niques de radiothérapie, puis les nouveaux
concepts utilisés en imagerie fonctionnelle que
nous limiterons à la tomographie par émission de
positons.
Nouvelles techniques
de radiothérapie
Radiothérapie de conformation
Radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle
Le concept de radiothérapie conformationnelle
tridimensionnelle date déjà de plus de 30 ans.
Mais cette technique n'a pu être réellement testée
que dans les 15 dernières années grâce au dévelop-
pement conjoint de la puissance des stations de
calcul et de la technologie des accélérateurs [1–3].
Elle représente aujourd'hui le mode d'irradiation
thoracique le plus habituel en France. Trois étapes
schématiques caractérisent la démarche conforma-
tionnelle :
• l'acquisition tridimensionnelle des données ana-
tomiques en position de traitement décrivant le
patient et la maladie ;
64 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
• la planification dosimétrique prévisionnelle de
l'irradiation avec identification des différents
volumes d'intérêt ;
• l'exécution du traitement intégrant une
démarche d'assurance de qualité très stricte.
Pour le cancer du poumon, l'un des problèmes les
plus difficiles à résoudre dans le cadre de la radio-
thérapie de conformation reste la définition des
volumes cibles. Bien que les concepts théoriques
des différents volumes cibles d'intérêt (tumeur,
ganglions lymphatiques, organes sains à risque,
etc.) soient maintenant bien acceptés et utilisés
dans la plupart des centres de radiothérapie, l'éva-
luation précise de leurs limites est plus complexe
[4]. L'imagerie fonctionnelle est une aide de plus
en plus reconnue pour la définition de ces volumes
cibles d'intérêt (cf. infra).
Les résultats évaluant la radiothérapie 3D (RT3D)
dans le traitement des cancers du poumon ont été
publiés dans les années quatre-vingt-dix et sont
actuellement bien connus. Ils ont tous conclu à sa
supériorité sur les techniques conventionnelles, que
l'objectif ait été la couverture (homogénéité) du
volume cible tumoral et/ou la diminution de la dose
reçue par les organes sains à risque (fig. 4.1) [1, 2].
Cependant, même si la RT3D apparaît comme poten-
tiellement capable d'améliorer le contrôle local, et
peut-être la survie, sans augmenter la toxicité, les
résultats cliniques actuels sont encore perfectibles et
l'intérêt de l'escalade de dose reste à prouver [1, 2, 5].
Fig. 4.1. Radiothérapie conformationnelle tridimension-
nelle : planification dosimétrique prévisionnelle 3D avec la
projection des 4 faisceaux d'irradiation (3 antérieurs et un
oblique postérieur gauche en jaune).
Radiothérapie conformationnelle
avec modulation d'intensité
L'arrivée de nouvelles technologies comme les
collimateurs multilames, associées aux récents
développements de concepts physiques comme
l'optimisation de dose et l'irradiation conforma-
tionnelle avec modulation d'intensité (RCMI), ou
« IMRT » selon la terminologie anglo-saxonne,
pourrait apporter une solution, au moins partielle,
aux problèmes posés lors de l'irradiation des can-
cers du poumon. Cependant, le développement
clinique de la RCMI n'en est qu'à sa phase initiale
en radiothérapie thoracique et ne s'est concrétisé
actuellement que dans quelques centres dans le
monde. À cette date, seulement quelques cen-
taines de patients ont été traités pour un carci-
nome bronchique non à petites cellules (CBNPC)
par cette technique [6–9]. Plusieurs procédés per-
mettent de faire varier l'intensité du rayonnement
au sein du faisceau. Les techniques les plus cou-
ramment utilisées, du moins en France, recourent
à des collimateurs multilames couvrant la totalité
de la région traitée. Une nouvelle technique de
RCMI, l'arcthérapie dynamique, permet de déli-
vrer une radiothérapie modulée rotationnelle et
volumétrique à la différence de la RCMI « clas-
sique » qui utilise plusieurs séries de faisceaux
fixes. En faisant varier la vitesse de la rotation du
bras de l'accélérateur, la vitesse de déplacement
des lames du collimateur et la fluence (débit de
dose), les techniques d'arcthérapie dynamique
actuellement disponibles (RapidArc de Varian
Medical System et VMAT d'Elekta) permettent
de délivrer l'irradiation en moins d'unité moni-
teur et en moins de temps total de traitement que
la RCMI classique [6–8, 10].
Tomothérapie
Le principe de la tomothérapie hélicoïdale (TH)
consiste à embarquer sur un statif de scanner un
petit accélérateur d'électrons pour la production des
faisceaux de photons de moyenne énergie (6 MV)
(fig. 4.2). Le faisceau est mis en forme par un sys-
tème de collimation en fente permettant une irra-
diation sur 40 cm de largeur par 1 à 5 cm d'épaisseur
couvrant ainsi une « tranche » (d'où le terme

Chapitre 4. Nouvelles techniques d'imagerie et de radiothérapie en oncologie pulmonaire
Fig. 4.2. Exemple du système d'asservissement respira-
toire avec blocage respiratoire volontaire et dispositif de
feedback par lunettes vidéo (hôpital européen Geoges
Pompidou, Paris).
« tomothérapie »). Chaque « tranche » est découpée
en mini-faisceaux qui peuvent être interrompus à
volonté au cours de la rotation par un système obtu-
rateur du type collimateur multilames « binaire » à
haute vitesse permettant de moduler l'intensité du
faisceau de façon sélective pour réaliser la distribu-
tion de dose voulue. Pendant l'irradiation, comme
pour un scanner de radiodiagnostic la table se
déplace longitudinalement. Le mouvement global
est donc celui d'un scanner fonctionnant en mode
hélicoïdal balayant jusqu'à 160 cm de longueur de
traitement en continu. Ce système permet égale-
ment de faire de l'imagerie temps réel en position de
traitement pour la validation de la mise en place
puisqu'un détecteur opposé au tube accélérateur
permet d'obtenir une image 3D tomodensitomé-
trique. Ainsi, la tomothérapie regroupe en un seul
appareil un système original d'irradiation conforma-
tionnelle continue avec modulation d'intensité et
un dispositif intégré de contrôle scanographique des
champs d'irradiation [11]. Les premières études sur
les grands champs complexes d'irradiation, notam-
ment pour les irradiations des mésothéliomes
pleuraux malins (MPM), se traduisent par une
­
application clinique simple, efficace et plutôt bien
tolérée [7, 12]. Dans une première étude clinique
française sur 12 patients traités par pleuropneumo-
nectomie extra-pleurale puis TH, le contrôle tumo-
ral local est prometteur et la toxicité pulmonaire est
plus faible qu'avec les autres techniques de RCMI
classique [12].
65
Irradiation avec asservissement
respiratoire
La prise en compte des mouvements respiratoires
a toujours été une préoccupation majeure de la
radiothérapie thoracique (poumons, seins, etc.) et
abdominale (foie, reins, etc.) [13–15]. Le déve-
loppement de la RT3D et de la RCMI l'a encore
accentuée. En effet, la taille des champs d'irradia-
tion diminuant, il est devenu nécessaire d'évaluer
très précisément les mouvements des organes intra
ou extrathoraciques induits par la respiration et/
ou, si possible, de les contrôler. Récemment, une
solution technologique a été développée pour
contrôler les mouvements respiratoires et délivrer
l'irradiation à un moment précis, planifié à l'avance
[16–19]. C'est ce que l'on nomme le gating respi-
ratoire. Différentes techniques de gating respira-
toire existent actuellement. Deux approches
peuvent être isolées, comme pour le gating en
imagerie TEP : soit la respiration du patient est
bloquée pendant l'acquisition ou l'irradiation, soit
le patient respire librement et le déclenchement
des différents appareils s'effectue automatique-
ment — est « synchronisé » — à un niveau respira-
toire donné. Dans la première technique, la
respiration du patient est bloquée, habituellement
en inspiration, soit volontairement, soit par l'oc-
clusion d'une valve (fig. 4.3) [20, 21]. L'autre
approche consiste, pendant que le patient respire
librement, à suivre en temps réel son rythme ven-
tilatoire grâce à différents types de capteurs et à
déclencher le scanner ou l'accélérateur linéaire à
Fig. 4.3. Tomothérapie (institut Curie, Paris).
66 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
un niveau, toujours identique, du cycle respira-
toire [17]. Les premiers résultats chez des patients
traités pour un cancer du poumon, du foie ou
mammaires semblent très prometteurs [15, 17,
20–23].
Récemment ces différentes approches ont été éva-
luées pour les cancers du sein et les cancers du pou-
mon dans le cadre d'un programme de soutien aux
innovations diagnostiques et thérapeutiques coû-
teuses (STIC) suite à l'appel d'offres lancé en 2003.
Vingt services ou départements de radiothérapie des
Centres de lutte contre le cancer (CLCC) et de
Centres hospitalo-universitaires (CHU) se sont
ainsi regroupés dans le but d'éclaircir les décideurs
et fournir des indications précises pour favoriser ou
non la diffusion des différentes techniques d'asser-
vissement de la respiration en les comparant aux
techniques de radiothérapie conformationnelles
classiques (RTC). Six cent soixante-huit patients
ont été inclus, 319 patients dans le groupe RAR
(radiothérapie asservie à la respiration) et 349 dans
le groupe de référence (RTC). Pour les cancers du
poumon (435 patients), globalement l'ensemble du
traitement reste malheureusement limité en termes
d'efficacité et relativement toxique. Le grand
nombre de rechutes locales à l'intérieur des champs
d'irradiation associé à une toxicité pulmonaire et
œsophagienne non négligeable confirme la néces-
sité d'une technique de très grande précision afin
d'augmenter la dose dans le volume cible tout en
protégeant au mieux les tissus sains avoisinants. La
RAR pourrait être l'une de ces techniques. Le pre-
mier résultat important de cette partie de l'étude
montre la bonne reproductibilité des différents sys-
tèmes de contrôle de la respiration. Le second point
retient l'augmentation importante du volume pul-
monaire total dans le groupe RAR avec pour corol-
laire une diminution de tous les paramètres
dosimétriques prédictifs de la toxicité pulmonaire.
Ce bénéfice est beaucoup plus important pour les
deux systèmes de blocage en inspiration proche de
la maximale par rapport au dispositif de synchroni-
sation respiratoire conduisant à une réduction signi-
ficative des paramètres dosimétriques prédictifs de
pneumopathies interstitielles comme le volume de
poumon recevant une dose de 20 Gy, ou V20,
(22,8 % vs 26,5 %, p <  0,0001), ou de 25 Gy ou V25
(18,8 % vs 23,2 %, p <  0,0001), et la dose pulmo-
naire moyenne (12,8 Gy vs 15,6 Gy, p <   0,0001)
respectivement entre la RAR et la RTC. Ce bénéfice
dosimétrique, notamment dans le sous-groupe avec
blocage inspiratoire, était corrélé à une diminution
de la toxicité pulmonaire aiguë et tardive observée
sur le plan clinique et fonctionnel (épreuves fonc-
tionnelles respiratoires). Cette réduction de la toxi-
cité grâce aux différentes techniques de RAR a été
également observée pour le cœur et l'œsophage. En
revanche, il n'y avait pas de différence en termes
d'efficacité (survies globale et spécifique) selon les
techniques de RAR [23].
Radiothérapie stéréotaxique
Généralités
Le développement de la radiothérapie stéréo-
taxique (RS) permet un ciblage particulièrement
précis. Ces systèmes permettent une réduction des
volumes de traitement en facilitant l'hypofraction-
nement avec des doses quotidiennes nettement
augmentées (> 10 Gy) et réduisent de façon signi-
ficative la durée du traitement global. On appelle
sous le terme générique de radiothérapie stéréo-
taxique une radiochirurgie qui délivre la dose non
seulement en une fraction unique mais aussi en
plusieurs fractions. Elle est le plus souvent
hypofractionnée (3 à 6 fractions) mais peut dans
certains cas être normofractionnée (dose par frac-
tion comprise entre 1,8 et 2 Gy). Le terme de
radiochirurgie est habituellement réservé aux irra-
diations intracrâniennes en séance unique avec
cadre invasif de repérage stéréotaxique. Cette
approche offre une haute dose biologique efficace
de la cible tout en minimisant les effets toxiques
sur les tissus normaux. Comme pour la radiochi-
rurgie cérébrale, la RS pulmonaire peut être réali-
sée soit par un accélérateur dédié (Cyberknife),
soit par un accélérateur classique associé à un sys-
tème spécifique d'immobilisation, de contention,
et de repérage dans l'espace. Takeda et al. ont
montré l'intérêt de la TEP-FDG chez les patients
bénéficiant d'une RS, avec un meilleur pronostic
de récidive locale si la SUVmax (Standardized
Uptake Value) était inférieure à 6 avant la RS, que
les patients aient un cancer T1b ou T2, ou qu'ils
aient bénéficié de 40 ou 50 Gy [24].

Chapitre 4. Nouvelles techniques d'imagerie et de radiothérapie en oncologie pulmonaire
Cyberknife®
Basé sur l'expérience de la radiochirurgie intracrâ-
nienne, le cyberknife® est un système robotique de
radiothérapie externe non invasif offrant la possi-
bilité d'orienter un faisceau de photons d'énergie
intermédiaire (6 MV) dans toutes les directions.
Ainsi un accélérateur miniaturisé est monté sur un
bras robotisé, guidé en temps réel par un système
d'imagerie basé sur des tubes de rayons X disposés
en position fixe dans la salle de traitement
(fig. 4.4). La collimation est assurée par un colli-
mateur circulaire dont on choisit le diamètre dans
la gamme de 5 à 60 mm. Il n'est possible de traiter
classiquement que des tumeurs de taille inférieure
à 5 cm ou de combiner plusieurs irradiations sur
des cibles multiples adjacentes. C'est l'une des
rares limitations de cet appareil. En pratique, le
robot articulé qui supporte la tête d'irradiation à
6 degrés de liberté permet un positionnement de
multiples faisceaux avec des orientations dans
presque tout l'espace avec une précision supé-
rieure à 0,2 mm.
Résultats actuels
Le nombre d'études de RS publiées augmente
considérablement depuis 5 ans. Dans le poumon,
les équipes qui se sont le plus intéressées à la RS
sont les équipes de l'Université d'Indiana aux
Fig. 4.4. Cyberknife® (Accuray).
67
États-Unis et de l'Université de Kyoto au Japon
[25–30]. Leurs premières études de RS publiées
dans le cancer du poumon remontent au milieu
des années quatre-vingt-dix et se sont surtout inté-
ressées aux petites lésions pulmonaires T1 ou
T2N0 chez des patients le plus souvent inopérables
pour des raisons médicales. Les doses atteintes
varient en moyenne autour de 15 Gy en 1 fraction
pour de petites lésions inférieures à 3 cm à
60–66 Gy en 3 fractions pour des tumeurs plus
grandes. Si leurs résultats sont assez contradic-
toires avec des taux de contrôle local (80 à 100 % à
2 ans) et de survie très élevés (56 à 80 % à 2 ans)
pour les séries japonaises, probablement pour des
patients très sélectionnés, leurs taux de toxicité tar-
dive restent relativement comparables et accep-
tables, autour de 20 % de grades 3 et 4 à 2 ans
[25–30]. Sur le plan de la toxicité, la RS est habi-
tuellement bien tolérée bien que le suivi médian
des principales études publiées soit encore faible.
Les séries publiées avec un recul important rap-
portent des complications plus retardées (autour
du 6e mois) qu'avec les techniques classiques. À
côté de la toxicité pulmonaire (pneumopathie,
pleurésie, hémoptysie) très liée à la taille de la
tumeur, à sa localisation thoracique centrale et aux
chimiothérapies (CT) associées, les complications
les plus fréquemment observées sont une fatigue
générale, des fractures de côtes, des péricardites,
des épithélites et des douleurs pariétales. La pose
de clips fiduciaires nécessaires au repositionnement
précis des faisceaux d'irradiation lors d'une RS
peut également être la source de complications
comme des pneumothorax, hématomes et migra-
tions de clips [25–33].
Hadrons
Le terme « Hadronthérapie » inclut une large
panoplie de particules utilisées, ou potentielle-
ment applicables à la radiothérapie incluant les
protons, les neutrons, des ions légers (hélium,
oxygène, carbone) et des ions lourds (néon,
argon). Les protons sont les particules les plus
utilisées dans le monde. Par rapport aux photons
X des accélérateurs linéaires classiques, les pro-
tons sont caractérisés par un dépôt de dose élevé
68 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
sur une très courte distance en fin de parcours
(appelé « pic de Bragg »). Cette propriété phy-
sique spécifique limite l'irradiation aux tissus
sains avoisinant le volume cible et facilite ainsi le
traitement de tumeurs très proches d'organes
sains très radiosensibles. Sur le plan clinique, cer-
taines indications sont maintenant solidement
validées, c'est le cas des tumeurs oculaires, des
chordomes ou chondrosarcomes de la base du
crâne. D'autres sont en cours d'évaluation comme
les méningiomes, les tumeurs du cavum locale-
ment évoluées, certaines tumeurs pédiatriques,
les tumeurs prostatiques, et c'est également le cas
des tumeurs thoraciques [34]. Dans ce domaine
des protons, des nouveautés se préparent en par-
ticulier par l'évolution vers une compacité plus
grande des cyclotrons amenant à moyen terme à
une plus grande diffusion et une meilleure inté-
gration de la protonthérapie dans les plateaux
techniques traditionnels.
Place de l'imagerie fonctionnelle
par TEP avant et pendant
la radiothérapie pulmonaire
Les enjeux actuels concernant l'imagerie en radio-
thérapie sont multiples :
• améliorer l'imagerie préthérapeutique pour une
meilleure définition des indications et des
volumes cibles ;
• améliorer la précision du repositionnement en
cours de traitement, afin de réduire les marges
de sécurité : cette approche ne sera pas abordée
dans ce chapitre ;
• évaluer plus précocement l'efficacité thérapeu-
tique, à un moment où le traitement peut encore
être modifié et adapté à la sensibilité tumorale.
La tomodensitométrie réalisée en position de
traite­ment reste incontournable pour les radio-
thérapeutes. L'information anatomique est utili-
sée d'une part pour la délinéation des volumes
cibles et des organes à risque lors de la prépara-
tion de l'irradiation, et d'autre part pour vérifier
le positionnement du patient et des faisceaux en
cours de traitement à l'aide d'images de référence
(Digitally Reconstructed Radiographs ou DRR)
reconstruites à partir des coupes TDM. Après éta-
lonnage, les unités Hounsfield sont corrélées aux
densités électroniques des milieux traversés, per-
mettant des calculs dosimétriques précis.
La place de la TEP-FDG est bien établie lors du
bilan d'extension initial des cancers bronchiques.
Son rôle dans l'évaluation précoce de la réponse
tumorale est en cours d'investigation. D'une
façon générale, le recours à une imagerie multi-
modalité (TDM et TEP-FDG) impose de résoudre
des difficultés organisationnelles (accès aux
équipe­ments sans retarder la prise en charge),
techniques (fusion et traitement des images) et
médicales (délinéation des volumes cibles).
L'intérêt de la TEP au FDG (dite TEP staging)
dans le bilan d'extension initial des cancers bron-
chiques non à petites cellules est validé [35], et ne
sera pas traité dans ce chapitre. La TEP peut inter-
venir dans la planification du traitement dite TEP
planning. Lin et al. ont montré sur 26 patients
que 61 % des patients progressaient entre la TEP
du staging réalisée avant la CT d'induction et une
TEP-FDG réalisée immédiatement avant la RT
(ou RCT = radiochimiothérapie) [36]. La conclu-
sion des auteurs était que si le délai entre la TEP-
FDG staging et la TEP-FDG planning est
supérieur à 4 semaines, il est probablement préfé-
rable de refaire la TEP au FDG.
TEP-FDG et volumes cibles
en radiothérapie
Les volumes cibles en radiothérapie
La description des volumes cible en radiothérapie
obéit à une terminologie précise (International
Commission on Radiation Units and Measurements
ou ICRU) :
• le volume cible macroscopique (GTV) comprend
toutes les lésions tumorales (tumeur, ganglions
hilaires ou médiastinaux) visibles en imagerie/
endoscopie ;
• le volume cible anatomoclinique (CTV) inclut
les zones non modifiées en imagerie mais sus-
ceptibles de contenir des cellules tumorales.
Le CTV correspond à l'envahissement micros-
copique en périphérie de la tumeur primitive ou

Chapitre 4. Nouvelles techniques d'imagerie et de radiothérapie en oncologie pulmonaire
aux aires ganglionnaires de drainage (les gan-
glions augmentés de volume à la TDM ou siège
d'un hypermétabolisme significatif à la TEP-
FDG font partie du GTV) ;
• Le volume cible de planification (PTV) inclut les
marges de sécurité tenant compte des incertitudes
de repositionnement sous l'appareil de traite­ment
et les mouvements internes des organes.
Les volumes cibles (ainsi que les organes à risque)
doivent être tracés par le radiothérapeute sur la
TDM en position de traitement. Le CTV tumoral
est dessiné autour du GTV soit par expansion iso-
tropique (marges homogènes de 6 mm pour les
carcinomes épidermoïdes, de 8 mm pour les adéno­
carcinomes autour de la tumeur [37]), soit en
tenant compte d'éventuelles barrières anato-
miques. Le CTV ganglionnaire correspond habi-
tuellement aux aires ganglionnaires médiastinales
anatomiques, définies par les chirurgiens [38].
Traditionnellement, le médiastin (sauf le hile
controlatéral) et les aires sus-claviculaires étaient
inclus en totalité dans le CTV ganglionnaire.
Anticipant les résultats des études cliniques, l'évo-
lution s'est faite vers une irradiation sélective
(voire l'omission complète…) des aires ganglion-
naires en fonction du risque d'envahissement [39]
et pour limiter les complications pulmonaires.
TEP-FDG et GTV tumoral
En l'absence d'atélectasie ou d'envahissement par
contiguïté du médiastin ou de la paroi thoracique,
le contourage d'une tumeur entourée de poumon
sain est aisé sur la TDM, en utilisant les paramètres
de visualisation adaptés au parenchyme. La TEP-
FDG peut être avantageuse en cas d'hyperméta-
bolisme localisé au sein d'une atélectasie [40–43].
Ainsi, Nestle et al. observent une modification des
faisceaux chez 52 % des patients en cas d'atélecta-
sie, contre 17 % en l'absence d'atélectasie
(p = 0,003) [40].
Par ailleurs, plusieurs études [44–47] ont souligné
l'ampleur des discordances intra- et inter-radiothéra-
peutes lors du contourage du GTV tumoral sans
l'aide d'une TEP-FDG. Ainsi, Ashamalla et al. ont
montré dans une étude prospective sur 19 patients
que la concordance de planification de traitement
entre deux radiothérapeutes (variabilité inférieure à
69
10 %) passe de 37 % avec la TDM seule à 84 % avec la
TEP-FDG (p = 0,004) [47]. Des résultats similaires
ont été obtenus par Steenbakkers et al. [43], bien que
le contourage puisse rester difficile en cas d'hypermé-
tabolisme diffus correspondant probablement à des
zones inflammatoires au sein de l'atélectasie.
En fait, la difficulté principale des radiothéra-
peutes tient à l'absence de méthode univoque
reproduisant de façon fiable le contour tumoral.
Celui-ci varie de façon importante avec les para-
mètres de visualisation et le seuil choisi pour la
valeur de SUV, que la délinéation soit manuelle ou
automatique. La seule étude publiée confrontant
volume anatomique (sur pièce opératoire) et
volume dessiné sur une TEP-FDG préopératoire
est peu encourageante [48]. Cette limitation tient
au moins en partie à la résolution des images
TEP (5 mm vs 1 mm avec la TDM), aux effets de
volumes partiels, et aux incertitudes de recalage
des images TEP sur la TDM (même lorsque les
acquisitions sont faites sur un appareil associant les
deux modalités).
À ce jour, aucune méthode de segmentation n'a
montré sa supériorité :
• le contourage manuel est à l'origine de grandes
variabilités inter et intra-opérateurs ;
• les techniques basées sur le seuillage arbitraire
ou adaptatif dépendent d'un modèle mathéma-
tique faisant intervenir la caméra, le filtrage et le
traceur, ce qui complexifie leur généralisation
compte tenu notamment de la standardisation
et du contrôle de qualité insuffisants ;
• la segmentation par détection du gradient d'in-
tensité n'est pas actuellement applicable à la
TEP compte tenu du flou des images obtenues.
TEP-FDG et GTV/CTV ganglionnaire
médiastinal
Les incertitudes sur la pertinence du contour du/
des GTV ganglionnaire(s) sont moins préoccu-
pantes car le CTV (incluant le GTV correspon-
dant) est défini par ses limites anatomiques [37].
En l'absence de ganglion médiastinal d'aspect
pathologique, la définition du CTV repose sur un
raisonnement probabiliste, tenant compte du
risque de métastase ganglionnaire (en général, pas
d'irradiation en cas de risque inférieur à 10 %) et
70 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
de la toxicité pulmonaire prévisible. Les travaux
fondateurs sont les revues de Giraud et al. [39] et
la méta-analyse de Gould et al. [49]. Une étude
théorique sur 29 patients suggère que le volume
médiastinal à irradier aurait pu être diminué chez
25 d'entre eux [50].
Faute d'études randomisées publiées à ce jour, la
validation clinique de cette démarche reste très
partielle. Le risque de rechute ganglionnaire en
médiastin non irradié apparaît faible, mais les
observations publiées peuvent aussi s'expliquer
(au moins en partie) par la sélection des patients,
l'action de la chimiothérapie séquentielle ou
concomitante, et les doses non négligeables reçues
à proximité des volumes cibles ou sur le trajet des
faisceaux (irradiation non intentionnelle). En pra-
tique, les radiothérapeutes ont déjà pris l'habitude
de réduire les volumes médiastinaux irradiés à titre
prophylactique, préférant remplir les objectifs
(doses et volumes) de traitement dans les zones
où la présence de cellules tumorales est objective-
ment démontrée (GTV) sans compromettre la
tolérance pulmonaire du traitement.
TEP-FDG et synchronisation
respiratoire (gated PET)
Toutes les études ayant réalisé de la synchronisa-
tion respiratoire montrent une diminution des
déplacements mesurés, une meilleure estimation
des volumes et une augmentation de la SUVmax
[51, 52]. Des études ont montré l'intérêt de la
TEP-FDG synchronisée à la respiration pour la
définition du PTV [53], ce d'autant que les sys-
tèmes les plus récents permettent désormais une
synchronisation en TEP et en TDM. Si la RT se
fait progressivement avec asservissement respira-
toire, il est probable que la TEP-TDM synchroni-
sée deviendra elle aussi indispensable.
Complément de dose de radiothérapie
sur les zones hypermétaboliques
En 2010, Bradley et al. ont montré qu'il était pos-
sible de faire un complément de dose de RT dans
les CPNPC [54]. L'équipe de Freiburg a ensuite
montré dans l'étude PET-PLAN (phase II), sur
32 patients ayant un CBPNC stade II-III (16
compléments de dose, allant de 66,6 à 73,8 Gy),
qu'il était possible de faire ce complément de dose
de RT sur les données de la TEP. La définition du
CTV était celle utilisant l'hypermétabolisme
tumoral et ganglionnaire en TEP. Les auteurs
n'ont trouvé aucune toxicité de grade 4, une
médiane de survie de 19,3 mois et seulement
1 récidive ganglionnaire médiastinale sur 23 [55].
Enfin, l'étude de phase III PET START (ASCO
2011) a montré que la survie globale à 2 ans était
identique entre les patients ayant bénéficié d'une
RT basée sur les données de la TDM ou de la
TEP-FDG (39 % vs 47 % ; p = 0,8). L'ensemble de
ces éléments conforte l'idée de proposer un com-
plément de dose de RT, basé sur les données de la
TEP-FDG.
Perspectives
La TEP-FDG contribue à améliorer la pertinence
et la concordance des volumes cible dessinés par
les radiothérapeutes. Schématiquement, les
volumes cible sont diminués, inchangés ou aug-
mentés dans environ 30 % des cas respectivement
avec, potentiellement, d'importantes consé-
quences thérapeutiques. La réduction des
volumes cibles ouvre la voie à une moindre toxi-
cité (à dose égale) ou à une augmentation de la
dose totale (à toxicité inchangée). L'augmentation
des volumes cibles doit permettre d'éviter l'omis-
sion d'une partie du volume cible, mais peut aussi
amener à contre-indiquer une irradiation qui
serait trop toxique. L'individualisation des traite-
ments passe donc par une meilleure sélection des
patients.
L'utilisation de la TEP-FDG pour la planification
de la radiothérapie rencontre plusieurs difficultés
concrètes :
• l'accessibilité de la caméra TEP dans un délai
raisonnable pour ne pas retarder le début de la
radiothérapie ;
• des procédures d'assurance de qualité rigou-
reuses, notamment pour la mesure de la SUV et
la délinéation des zones hyperactives ;
• la validation des modalités de délinéation des
zones hyperactives, en concertation entre
radiothérapeutes, radiologues et médecins
nucléaires.

Chapitre 4. Nouvelles techniques d'imagerie et de radiothérapie en oncologie pulmonaire
Évaluation précoce de la réponse
thérapeutique
Au-delà de l'intérêt pronostique de la TEP-FDG
avant et après la radiothérapie, la prédiction précoce
de la réponse au traitement permettrait d'envisager
une adaptation des modalités d'irradiation selon la
sensibilité tumorale à la radiothérapie.
Plusieurs études [56–59] ont montré qu'il était
possible d'obtenir des images TEP-FDG interpré-
tables en cours de RT ou de RCT concomitante.
Par exemple, nous avons évalué 12 patients chez
lesquels une TEP-FDG a été réalisée tous les
14 Gy. Par ailleurs, la réponse TEP-FDG en cours
de radiothérapie semble au moins partiellement
associée au contrôle tumoral à 3 mois, les reprises
évolutives survenant dans les zones restées hyper-
métaboliques pendant la radiothérapie [57, 60].
Nous avons montré que la diminution de 50 % de
la SUVmax (et du volume tumoral) en cours de
radiothérapie se situait aux alentours de 42 Gy
(essai RTEP11 [61]). Nous avons également mon-
tré qu'une TEP au FDG n'était pas artefactée
lorsque celle-ci était réalisée en cours de radiothé-
rapie, alors que les artefacts survenaient au-delà de
6 semaines post-radiothérapie.
Les enjeux potentiels d'une évaluation précoce de
la réponse thérapeutique sont essentiels. Ainsi,
une réponse métabolique importante pourrait
inviter à une réduction des doses/volumes cibles,
avec un possible bénéfice en termes de tolérance
des organes à risque. À l'inverse, une réponse
métabolique modeste ou nulle pourrait justifier
une intensification thérapeutique (augmentation
de dose, accélération de l'irradiation) avant la fin
de la radiothérapie, même si les marges de
manœuvre restent faibles alors que la chimiothé-
rapie concomitante est largement prescrite. Une
étude prospective multicentrique (RTEP2)
menée sur 52 patients évaluables parmi 77
patients inclus, et ayant bénéficié d'une TEP-
FDG à 42 Gy de la radiothérapie pulmonaire a
1
Essai visant à étudier la modification de l'activité
métabolique tumorale mesurée par TEP-FDG, tout au
long d'une radiothérapie, chez des patients ayant un cancer
du poumon [essai clos aux inclusions].
71
montré que le principal facteur pronostique de la
survie à un an est la SUVmax de la TEP réalisée à
42 Gy (devant les paramètres de la TEP pré-RCT,
le volume fonctionnel tumoral, le stade, le type
histologique, l'existence ou non d'une chimio-
thérapie d'induction, la réalisation ou non d'une
CT ou d'une RCT). En effet, un patient ayant
une SUVmax supérieure à 5,3 à 42 Gy de la radio-
thérapie à 96 % de change de récidive à 1 an (VPP
[valeur prédictive positive] de 96 %) (données
non publiées). Des résultats allant dans le même
sens ont été récemment montrés par l'équipe de
Mastricht [59] qui a montré la possibilité d'une
réponse rapide de la captation du FDG à la
2e semaine de la radiothérapie avec une diminution
de 20 % (± 21 %) du SUV(mean) chez les patients
survivants à 2 ans, mais de seulement 2 % (± 22 %)
chez les non-survivants à 2 ans (p < 0,007).
Une approche serait de prendre en compte les
hétérogénéités d'activité métabolique au sein des
volumes tumoraux pour définir un volume cible
biologique plus restreint et susceptible de recevoir
une dose plus élevée.
Sur un plan pratique, la validation clinique impose
d'abord de définir le critère de jugement de la
réponse tumorale (SUVmax ? volume hyperméta­
bolique ?). Le nombre de patients à inclure devra
être suffisamment grand pour tenir compte des fac-
teurs pronostiques classiques. Il faut aussi souligner
l'importance de disposer d'outils logiciels d'aide à
la délinéation pour traiter rapidement les images
(ainsi que des critères standardisés d'utilisation).
Nouveaux traceurs
De nouveaux traceurs sont désormais disponibles
en TEP en dehors du FDG, accessibles dans le
cadre de l'Autorisation de mise sur le marché ou
AMM (FNa, Fdopa, FCholine), en recherche cli-
nique (FLT [prolifération], FET [tyrosine], FES
[récepteurs œstrogènes], FMISO [hypoxie], FAZA
[hypoxie], etc.) et/ou en exploration préclinique
(apoptose [ML10], angiogenèse [RGD], les récep-
teurs à l'octréoscan [DOTATOC/DOTATATE],
les recepteurs VEGF/EGFR [11C-gefitinib,
124I-IMP-R4, MDA-MB-468, etc.]). Enfin de
nouveaux isotopes émetteurs de positons ayant une
72 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
demi-vie plus longue que le fluor-18 (t½=110 min)
comme les 89Zn, 124I, 86Y, 64Cu ou produits par
générateurs (68Ga, 82Rb) permettront probable-
ment à court terme l'émergence de nouveaux tra-
ceurs à usage clinique.
En cancérologie pulmonaire, nous avons mon-
tré qu'il était possible de faire plusieurs images
TEP avec différents traceurs (FDG pour le
métabolisme, FLT pour la prolifération cellu-
laire et FMISO pour l'hypoxie), avant et en
cours de RT (essai RTEP4 [62]) (fig. 4.5), per-
mettant d'envisager de l'imagerie fonctionnelle
multitraceurs [63].
Intérêt potentiel d'un traceur
de l'hypoxie
Nous avons vu ci-dessus qu'avait émergé le
concept de complément de doses de RT. Dans la
mesure où l'hypoxie tumorale est un facteur de
radiorésistance, des auteurs ont évoqué la possibi-
lité d'effectuer un complément de dose de RT sur
les volumes hypoxiques. De nombreuses revues
ont été publiées, mais peu d'études prospectives
sont actuellement disponibles dans la littérature et
elles concernent surtout les tumeurs de la sphère
ORL. Un essai prospectif entre la Société française
de radiothérapie (SFRO) et la Société française de
Fig. 4.5. Patient étudié avec du FLT (gauche), FDG (centre) et FMISO (droite) avant et pendant une radiothérapie pulmonaire.
médecine nucléaire (SFMN) est en cours de mise
en place visant a étudié l'intérêt d'un complément
de dose de radiothérapie dans les cancers pulmo-
naires non opérables basé sur l'imagerie TEP au
FMISO (essai RTEP5 – PHRC [Programme hos-
pitalier de recherche clinique] 2011).
Synthèse
En radiothérapie, la tendance actuelle est d'installer des
équipements permettant d'une part l'irradiation confor-
mationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) et
d'autre part le contrôle de la position du patient par ima-
gerie « 3D » embarquée sur l'appareil de radiothérapie
ou en position fixe dans la salle de traitement pour véri-
fier le positionnement du patient [64]. Des solutions sont
également proposées pour adapter l'irradiation aux
changements de forme ou de taille du volume cible et
pour synchroniser avec les mouvements d'organes à
chaque séance (gating, tracking, etc.). Un autre attrait
de ces technologies de haute précision limitant l'irradia-
tion des tissus sains et la toxicité induite concerne leurs
associations potentiellement plus aisées et moins mor-
bides avec les chimiothérapies et les nouvelles thérapies
ciblées qu'avec la radiothérapie classique. Pour sa part,
la radiothérapie stéréotaxique est une technique de
haute précision potentiellement capable d'améliorer le
contrôle local, et peut-être, par voie de conséquence,
la survie des patients traités pour un CBNPC. L'analyse
des résultats cliniques actuels est encore difficile

Chapitre 4. Nouvelles techniques d'imagerie et de radiothérapie en oncologie pulmonaire
compte tenu des reculs insuffisants. Cependant, il appa-
raît d'ores et déjà qu'elle offre des taux de contrôle local
très encourageants pour des petites tumeurs (< 5 cm)
périphériques chez des patients inopérables pour des
raisons médicales. Il conviendra de valider l'efficacité
clinique de toutes ces nouvelles techniques par des
études randomisées multicentriques et d'évaluer paral-
lèlement leurs rapports coût/efficacité par des études
médicoéconomiques.
La TEP au FDG est déjà incontournable dans le bilan
d'extension initial et le suivi post-traitement des cancers
bronchiques non à petites cellules. L'intégration de la
TEP-FDG lors de la planification de la radiothérapie a
fortement stimulé la réflexion sur les volumes cible, en
particulier médiastinaux. Les perspectives actuelles
portent sur d'éventuelles modifications des volumes
cibles et/ou de la dose prescrite en utilisant une image-
rie acquise en cours de traitement. D'importants obs-
tacles techniques (standardisation des modalités
d'acquisition, validation des méthodes de délinéation)
justifient de limiter la réalisation des études cliniques à
des équipes expertes associant étroitement imageurs et
radiothérapeutes. Le couplage de ces nouvelles tech-
niques de radiothérapie, imagerie anatomique et fonc-
tionnelle devrait permettre d'améliorer à terme le
contrôle local des tumeurs pulmonaires, possible grâce
au concept du dose painting.
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Cancers du sein : diagnostic,
traitement et aspect
post-thérapeutique
D. Groheux • C. Rousseau • F. Kraeber-Bodéré • L. Quéro • S. Delanian • C. de Bazelaire
Avec 53 000 nouveaux cas en 2011, le cancer du
sein est le plus fréquent chez la femme — représen-
tant 33,5 % de l'ensemble des cas de cancers chez la
femme — devant le cancer colorectal et le cancer
du poumon. Il se situe également en tête de la
mortalité avec 11 400 décès en 2011. L'incidence
du cancer du sein a augmenté de façon importante
et constante sur la période 1980-2005 : le taux
d'incidence standardisé a presque doublé, passant
de 56,8 en 1980 à 101,5 en 2005. La mortalité,
qui était restée stable depuis 1980, amorce une
décroissance en 2000 : le taux d'évolution annuel
de la mortalité est de −0,4 % sur l'ensemble de la
période 1980–2005 alors qu'il est de −1,3 % sur la
période récente 2000–2005. Selon l'InVS (Institut
de veille sanitaire), les évolutions inverses de la
mortalité et de l'incidence du cancer du sein
peuvent s'expliquer en partie par l'amélioration des
thérapeutiques et des techniques de diagnostic en
imagerie sans que leurs parts respectives puissent
être précisées.
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 5
Stratégie thérapeutique
Bilan d'extension
Clinique
Le stade clinique du cancer du sein selon la classi-
fication TNM [1] est par définition la mesure des
dimensions cliniques de la tumeur déterminée par
la palpation (T). Des atteintes cutanée et pariétale
associées par contiguïté ainsi qu'une atteinte
inflammatoire sont systématiquement recherchées
— notion de poussée évolutive. La palpation des
aires ganglionnaires axillaires (N) et sus-­claviculaires
permet d'évaluer l'extension ganglionnaire. Une
extension métastatique (M) est recherchée par une
imagerie adéquate.
Radiologie
Le bilan d'extension locale a pour objectifs de
déterminer si la patiente peut bénéficier d'un
78 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
t­raitement conservateur avec radiothérapie, qui
est préféré à la mastectomie pour des tumeurs qui
ne dépassent pas 3 cm [2]. En revanche la mastec-
tomie réduit le risque de récidive locale [2]. Le
bilan d'extension locale vise donc à bien sélection-
ner les patientes candidates au traitement conser-
vateur pour réduire le risque d'exérèse incomplète.
Le bilan radiologique local détermine la taille de
la lésion, sa topographie, son extension et la pré-
sence d'autres lésions associées. Il comprend sys-
tématiquement une mammographie (fig. 5.1) et
une échographie. La mammographie diagnos-
tique (incidences face et oblique) est complétée
avec le profil strict du sein pathologique pour
déterminer précisément la topographie de la
lésion et les clichés en compression avec agran-
dissement géométrique pour améliorer l'analyse
des anomalies — microcalcifications, spicules,
LCC LMLO
A C
B Oblique ; LML : Left Medial Lateral.
etc. La topographie peut être marquée par un
clip déposé au centre de la tumeur au moment
des prélèvements. De même, la topographie de la
lésion pourra être indiquée au chirurgien grâce à
la mise en place par ponction percutanée d'un
hameçon au centre du lit tumoral (fig. 5.1). Ce
repérage guide ensuite le chirurgien jusqu'à la
tumeur.
L'échographie complète la mammographie à la
recherche de lésions surnuméraires dans des seins
denses. Elle permet également d'explorer les aires
ganglionnaires en incluant l'aisselle et les creux sus
et sous-claviculaires.
L'IRM mammaire est plus sensible que l'image-
rie mammographique et échographique pour
détecter des tumeurs multiples [3]. La sensibi-
lité de détection de cancer additionnel serait de
81 % pour l'IRM contre 66 % pour la mammo-
LCC LML
Fig. 5.1. Prise en charge d'un CCIS (carci-
nome canalaire in situ) visible sous la forme
d'un foyer de microcalcification du QSE (qua-
drant supéroexterne) du sein gauche (têtes de
flèches) chez une femme de 55 ans, macro-
biopsié sous stéréotaxie.
Le bilan d'extension local se limite aux clichés
réalisés à la phase diagnostique (clichés de
face, obliques, de profils et agrandissement).
Ce sont ces clichés qui sont utilisés au moment
du repérage par mise en place d'un hameçon
(flèche) au sein du lit tumoral par ponction per-
cutanée sous contrôle radiographique.
LCC : Left Craniocaudal ; LMLO : Left Mediolateral
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 79

graphie. L'IRM retrouverait 3 à 4 % de cancers
controlatéraux. En revanche, l'adjonction de
l'IRM au bilan conventionnel augmente le taux
de faux positifs et par conséquent le nombre de
biopsies inutiles. L'IRM est également légère-
ment plus performante pour détecter les formes
in situ isolées ou les composantes in situ asso-
ciées à un cancer invasif [4] avec des sensibili-
tés de 56 et 92 % pour la mammographie et
l'IRM respectivement [4] (fig. 5.2). L'IRM
permet de mesurer plus précisément la taille
des lésions que la mammographie avec des

A
B

D
Fig. 5.2. Épisode de mastite chez une femme de 28 ans.
La mammographie (A et B) montre des seins denses (type 4) sans lésion suspecte et l'échographie (C) une masse de 10 mm, hypo-
échogène, ovalaire et circonscrite dans le QII (quadrant inféro-interne) du sein gauche classée ACR 3 (American College of Radiology).
Une biopsie à l'aveugle d'une induration du QIE (quadrant inféroexterne) du sein gauche trouve un CCIS. Une IRM est réalisée au cours du
bilan d'extension chez cette femme de moins de 40 ans à fort risque de cancer multiples. Elle retrouve une prise de contraste segmentaire
dans le QIE du sein gauche (D, têtes de flèches) correspondant au CCIS biopsié et la masse ovalaire bien limitée avec un rehaussement
peu intense et progressif (type I) dans le QII du sein gauche (D, flèche) correspondant à l'image échographique classée ACR 4a compte
tenu du risque élevé de la patiente. La microbiopsie sous échographie de cette masse montre un CCI (cancer canalaire infiltrant).
RCC : Right Craniocaudal ; RMLO : Right Mediolateral Oblique.
80 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

mesures ­similaires à celle de l'histologie dans
38–64 % des cas pour les IRM et 27–43 % pour
la mammographie [5, 6].
La sensibilité de l'IRM pour le bilan d'exten-
sion des carcinomes lobulaires invasifs serait
de 93 %. Cet examen détecterait 32 % de
lésions supplémentaires dans le sein homolaté-
ral et 7 % dans le sein controlatéral (fig. 5.3).
Le geste chirurgical serait modifié dans 28 %
des cas [7].
L'IRM mammaire permettrait d'éviter dans 5 à
10 % des cas une irradiation partielle du sein ina-
daptée, décidée sur le bilan conventionnel seul
[8–11].
Néanmoins, l'IRM mammaire n'est pas toujours
indiquée. En effet, si l'IRM est l'examen le plus
sensible pour la détection des lésions mammaires,
ce gain en détection ne s'accompagne pas d'une
amélioration de la prise en charge chirurgicale
initiale dans la population générale. L'étude
­ chimiothérapie néoadjuvante.
COMICE portant sur 1 623 patientes retrouve
plus de mastectomies dans le groupe de patientes
ayant eu un bilan d'extension avec IRM (7 %) que
dans le groupe sans IRM (1 %). Il n'y a donc pas
d'indication à la réalisation systématique de cet
examen. De plus, son ajout ne doit pas retarder la
prise en charge thérapeutique. Les indications et
les résultats devraient être discutés en RCP.
Toute découverte d'une lésion modifiant le traite­
ment doit systématiquement être contrôlée
­histo­logiquement avant de changer la stratégie
théra­peutique.
Les indications potentielles de l'IRM sont :
1. les femmes à risque de cancer multiples :
– en cas d'histologie de carcinome lobulaire invasif
(cancers additionnels ipsilatéraux dans 32 % des cas,
controlatéraux dans 7 % des cas),
– chez des femmes de moins de 40 ans (fig. 5.2),
– chez les femmes à haut risque de cancer du sein
en raison d'une mutation génétique (BRCA, etc.),
– d'une irradiation médiastinale (cancers multiples
dans 50 %) ;
2. les choix thérapeutiques difficiles :
– en cas de discordance entre la clinique et l'image-
rie standard (fig. 5.4),
– en cas de choix entre la chirurgie oncoplastique,
le traitement conservateur et la mastectomie après
L'ensemble des éléments colligés par les examens
cliniques et paracliniques du bilan initial précé-
demment décrit permet une évaluation de l'ex-
tension locorégionale de la tumeur. La recherche
de métastases (par l'imagerie ou la biologie) n'est

A B
Fig. 5.3. Bilan d'extension en IRM d'un CLI (cancer lobulaire infiltrant) infiltrant et rétractant le sein gauche (A, flèche) chez
une femme de 58 ans.
L'IRM révèle la présence d'une seconde masse de forme irrégulière, spiculée au contact de kystes dans le QSE du sein droit
(A, têtes de flèches). L'échographie de second look (B) retrouve la masse initialement passée inaperçue masquée par les kystes.
La microbiopsie échoguidée de cette masse retrouve un CLI.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 81

pas systématique et doit être réservée aux
patientes présentant des points d'appel cliniques.
Elle ne doit pas retarder la prise en charge en
milieu spécialisé. Le scanner thoracoabdominal
est indiqué dans le bilan initial d'extension en cas
de cancer à risque élevé de métastases. Il s'agit des
cancers du sein classés T3 (tumeur supérieure à
5 cm) ou T4 (tumeur avec une extension directe
soit à la paroi thoracique soit à la peau) ou N2
(ganglions axillaires suspects fixés entre eux ou à
d'autres structures ou ganglion thoracique
interne suspect en l'absence de ganglion a­ xillaire
suspect) ou N3 (ganglions sus-claviculaires
homolatéraux suspects ou mammaires internes
homolatéraux suspects avec ganglions axillaires
suspects) (fig. 5.5). Un scanner thoraco-abdo-
mino-pelvien est également indiqué en cas de
point d'appel clinique.

A B
Fig. 5.4. Palpation d'une masse de 4 × 4 cm dans le QSE du sein gauche chez une femme de 56 ans.
L'échographie (A) retrouve deux masses de forme et de contours irréguliers de 7 et 8 mm distantes de 10 mm dans le QSE gauche
classé ACR 4b. La discordance entre l'examen clinique et l'échographie impose la réalisation d'une IRM afin d'orienter le chirur-
gien vers une tumorectomie ou une mastectomie. L'IRM (B) montre une masse de forme et de contours irréguliers de 4 cm (flèche).

Fig. 5.5. Bilan d'extension chez une jeune femme de 43 ans prise en charge pour un cancer du sein inflammatoire.
Le cancer du sein inflammatoire se présente volontiers sous une forme de cancers multiples et 5 % des femmes prises en charge
pour ce type de cancer sont métastatiques d'emblée. L'IRM mammaire montre une non-masse segmentaire infiltrant le tiers moyen
du sein droit (étoile), une masse homogène de forme ovalaire et de contours circonscrits (tête de flèche) dans le QSE, une infiltration
du muscle pectorale (flèche creuse), un épanchement pleural spécifique (tête de flèche creuse), une lésion controlatérale (flèche).
82 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Médecine nucléaire tases à distance ; elles sont donc réservées aux

Les outils de médecine nucléaire qui peuvent être utili-
sés pour la prise en charge initiale et le bilan du cancer
du sein sont les suivants :
• la scintimammographie (SMM) au 99m-technétium-
methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) ;
• la mammo-TEP au fluorodéoxyglucose ;
• l'étude du ganglion sentinelle ;
• la TEP-TDM corps entier au FDG et la TEP-TDM au
fluorure de sodium (FNa) ;
• la scintigraphie osseuse planaire corps entier aux
99m
Tc-biphosphonates.
Les deux premières techniques sont réservées à
l'étude de la tumeur primitive (et éventuellement
des ganglions satellites). Ces deux techniques
sont peu développées et leurs indications sont
actuellement limitées. La troisième technique,
l'étude du ganglion sentinelle, est largement uti-
lisée pour les tumeurs peu avancées et sans
atteinte clinique du creux axillaire ; elle nécessite
l'intervention de plusieurs spécialités et elle fera
l'objet d'un chapitre isolé. Les deux dernières
techniques sont utilisées pour effectuer un bilan
global de la maladie et pour rechercher des métas-
patientes avec des tumeurs à risque métastatique
significatif.
Place de la médecine nucléaire pour l'évaluation
de la tumeur primitive
Bien que non indiquée dans une procédure de
dépistage habituel et dans le bilan du cancer du
sein, la scintimammographie peut jouer un rôle
utile dans des indications cliniques spécifiques
comme par exemple les mammographies d'inter-
prétation difficile et la recherche de récidive dans
un sein préalablement traité. La figure 5.6 montre
un exemple de scintimammographie.
Deux radiopharmaceutiques sont disponibles avec
une AMM dans cette indication en France : le
99m
Tc-Sestamibi (Cardiolite, BMS, États-Unis) et la
99m
Tc-Tetrofosmine (Myoview, GE Healthcare,
États-Unis). Ces radiopharmaceutiques sont cou-
ramment utilisés dans les services de médecine
nucléaire pour la réalisation des scintigraphies myo-
cardiques de perfusion et ils peuvent également
être utilisés pour effectuer les scintimammogra-
phies. Le 99mTc-Sestamibi+, petit cation lipophile,

Fig. 5.6. Mammographie (4 images à gauche) et mammoscintigraphie (4 images à droite) chez une patiente présentant un
petit carcinome canalaire infiltrant du sein droit.
La mammographie montre une petite zone dense aux contours irréguliers au niveau du quadrant supéroexterne du sein droit. La
mammographie montre que la petite structure du quadrant supéroexterne du sein droit fixe fortement le MIBI, ce qui est en faveur
d'une origine maligne. La fixation du MIBI en regard des mamelons est physiologique.
Figures fournies par West Valley Imaging.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 83

pénètre dans le cytoplasme et il se fixe à l'intérieur dépistage chez des patientes asymptomatiques. Elle
des mitochondries. Sa captation est liée au degré doit être utilisée comme une procédure diagnos-
d'angiogenèse, au métabolisme oxydatif, à une tique complémentaire à la mammographie quand
forte activité mitotique (valeur élevée du Ki-67), et celle-ci est douteuse ou difficile à interpréter.
à un grade SBR (Scarff Bloom Richardson) élevé Cependant, des industriels commercialisent depuis
[12, 13]. La captation dépend aussi du type histo- peu des caméras dédiées (Breast Specific Gamma
logique, les carcinomes mucineux à faible cellula- Imaging : BSGI). Ces caméras dédiées ont une
rité ne fixant quasiment pas le Sestamibi [14]. La sensibilité accrue [18–20].
99m
Tc-Tetrofosmine+ est également un cation lipo-
Dans une étude portant sur 82 patientes, la modi-
phile ; sa captation tumorale est très proche de celle
fication de la prise en charge chirurgicale suite à un
du Sestamibi, mais elle fait intervenir en plus la
examen effectué avec une caméra de type BSGI a
pompe Na-K ATPase [15]. Le principe de détec-
été de 22 % [21]. Une autre technologie, basée sur
tion est celui de l'imagerie d'émission monophoto-
des détecteurs à semi-conducteur (CZT :
nique. Ces deux traceurs sont marqués par du
Cadmium Zinc Telluride), permet de détecter des
technétium 99m qui émet des photons secondaire-
lésions de 4 mm, L'irradiation à la glande serait
ment détectés par le système d'imagerie. Le traceur
comparable à celle d'une mammographie [21–23].
est injecté dans le bras opposé à la lésion ou au
Le positionnement clinique de la scintimammo-
niveau d'une veine du pied en cas de lésions bilaté-
graphie avec des détecteurs dédiés reste à valider.
rales. Les images sont acquises une dizaine de
Les caméras dédiées semblent d'ores et déjà utiles
minutes après l'injection. Le sein est disposé entre
en cas de seins denses, pour lesquels l'association
deux détecteurs et différentes incidences peuvent
avec la mammographie apparaît pertinente [24].
être enregistrées.
Les indications de la scintimammographie reposent
Ces traceurs permettent de visualiser les
essentiellement sur les données acquises avec le
tumeurs primitives, et parfois également les 99m
Tc-Sestamibi. Les principaux sous-groupes de
adénopathies envahies. Les performances du
patientes qui pourraient bénéficier de cette scinti-
99m
Tc-Sestamibi pour la détection du cancer pri-
graphie sont :
mitif ont été assez largement étudiées [12, 16,
• les patientes avec un tissu mammaire dense à la
17]. La sensibilité semble varier de 80 à 90 %
mammographie. En effet, la sensibilité du
avec une moyenne de 85 %. Elle est plus élevée
Sestamibi est alors meilleure que celle de la
s'il s'agit d'une masse palpable ; la sensibilité est
mammographie ;
basse pour les lésions inférieures à 10 mm et les
• les patientes avec des modifications iatrogé-
lésions de moins de 5 mm ne sont le plus sou-
niques du sein. La spécificité de la mammogra-
vent pas détectables. La spécificité est un peu
phie est dans ces cas moins bonne que pour les
plus élevée avec une moyenne de 89 %. Bien
seins non traités ;
que le 99mTc-Sestamibi soit plus avidement
• les patientes avec des implants mammaires. La
concentré dans les cancers du sein que dans les
mammographie est souvent difficile à interpré-
lésions bénignes, ces dernières peuvent néan-
ter dans ce cas, tandis que la scintigraphie n'est
moins fixer le traceur et être responsables de
pas affectée par l'implant ;
faux positifs, en particulier les lésions fibrokys-
• les patientes avec une masse palpable et une
tiques prolifératives. Dans les lésions bénignes,
mammographie normale ou douteuse.
la fixation est d'intensité faible ou modérée,
habituellement hétérogène, et plus souvent dif- Avec le développement de l'imagerie par émission de
fuse que focalisée. positons, la scintimammographie est aujourd'hui
concurrencée par la mammo-TEP (en anglais :
Cette technique est peu disponible sur le territoire
Position Emission Mammography, PEM). Comme la
français. En raison de sa mauvaise sensibilité pour
scintimammographie, la mammo-TEP est une tech-
les lésions de moins de 10 mm, la scintimammo-
nique d'imagerie nucléaire dédiée à l'exploration de
graphie ne doit pas être utilisée comme test de
la glande mammaire. L'imagerie TEP corps entier
84 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
conventionnelle est effectuée à l'aide de détecteurs
habituellement positionnés à environ 20–30 cm des
glandes mammaires, ce qui limite la sensibilité [25].
De plus, les cristaux élémentaires des détecteurs
conventionnels sont relativement larges (> 4 mm), ce
qui limite la résolution spatiale [25]. Les systèmes
TEP dédiés à l'imagerie de la glande mammaire
(mammo-TEP) sont composés par des détecteurs
positionnés à proximité de la glande mammaire et
formés par des cristaux élémentaires de petite taille
[25]. Ces systèmes, le plus souvent constitués par
deux détecteurs planaires accolés de part et d'autre
de la glande mammaire, ont une sensibilité et une
résolution spatiale accrues [25–27]. La résolution
spatiale est proche de 1,8 mm [26]. Des résultats
préliminaires ont montré que la mammo-TEP pré-
sente de meilleures performances que les systèmes
TEP corps entier [28–30]. La mammo-TEP a égale-
ment été comparée à l'IRM. Dans l'étude de Berg,
388 femmes qui devaient subir une chirurgie conser-
vatrice ont bénéficié d'une IRM avec injection de
produit de contraste et d'une mammo-TEP [31].
L'IRM avait une meilleure sensibilité pour la détec-
tion des petites lésions et pour déterminer les indica-
tions de mastectomie. En revanche, la mammo-TEP
avait une spécificité supérieure [31].
Pour la mammo-TEP comme pour la TEP-TDM
corps entier, les performances de l'imagerie au FDG
dépendent des caractéristiques histologiques et bio-
logiques de la tumeur. La fixation du FDG est plus
élevée pour le carcinome canalaire infiltrant que
pour le carcinome lobulaire infiltrant, qui peut être
source d'examen faussement négatif [32–37]. Le
carcinome canalaire in situ ne fixe pas ou fixe très
faiblement le FDG [15]. L'intensité de la captation
est fortement corrélée au grade SBR [32, 38–41].
Les tumeurs avec une prolifération tumorale élevée
(Ki67 élevée) sont également plus fixantes [33, 34,
38, 41]. Des séries récentes ont montré que les
tumeurs qui n'expriment pas les récepteurs hormo-
naux sont plus fixantes [32, 38, 42, 43, 44]. La plu-
part des équipes n'a pas trouvé de corrélation entre
la captation du FDG et la surexpression de HER2
[32, 34]. Les tumeurs de phénotype triple négatif
(tumeurs n'exprimant ni les récepteurs de l'œstro-
gène, ni ceux de la progestérone, et sans surexpres-
sion de HER2) présentent également une fixation
accrue du FDG [32, 37, 45].
Par ailleurs, avec la mammo-TEP comme avec la
TEP-TDM, des examens faussement positifs sont
possibles : fixation du FDG parfois faible par cer-
taines tumeurs bénignes et fixation relativement
­élevée par les mastites inflammatoires. À ce propos,
certaines équipes réalisent des images tardives cen-
trées sur la glande mammaire (1 h 30 à 2 h après
l'injection du FDG) en complément de l'enregistre-
ment effectué à 1 h, car la fixation du FDG a ten-
dance à augmenter lors du second enregistrement
pour les lésions malignes alors qu'elle a plutôt ten-
dance à diminuer pour les lésions bénignes [46, 47].
Au total, ni la scintimammographie, ni la mammo-
TEP ne sont recommandées en routine pour l'éva-
luation de la tumeur primitive, pour déterminer le
T-score et pour aider à la décision du geste chirurgi-
cal. À l'heure actuelle, l'utilisation de ces deux tech-
niques ne peut être envisagée qu'en seconde
intention, lorsque les techniques d'imagerie conven-
tionnelle sont insuffisantes.
Place de la médecine nucléaire pour le bilan
d'extension du cancer du sein
L'imagerie nucléaire joue un rôle important dans le
bilan d'extension des tumeurs à risque métasta-
tique significatif. Compte tenu de la faible préva-
lence de métastases pour les patientes atteintes de
tumeur T1 et T2 sans envahissement ganglionnaire
clinique, il n'est pas nécessaire de réaliser un bilan
d'extension, en l'absence de point d'appel [48].
Les experts de l'Institut national du cancer (INCA)
recommandent un bilan d'extension [48] :
• pour les tumeurs cT3-T4 ou cN + (que les patientes
reçoivent ou non un traitement systémique néoadjuvant) ;
• après la chirurgie, en cas d'envahissement ganglion-
naire macrométastatique.
Pour les experts de l'INCA, le bilan d'extension peut
reposer sur l'une des trois options suivantes :
• la radiographie de thorax + l'échographie abdominale +
la scintigraphie osseuse ;
• la TDM thoracoabdominale + la scintigraphie osseuse ;
• la TEP-TDM au FDG seule.
Plusieurs études ont montré la valeur importante
de la TEP-TDM au FDG pour le bilan d'exten-
sion des patientes avec un cancer de stade III,
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 85

localement avancé ou inflammatoire [49, 51, 52].
Certaines études récentes ont montré que la TEP-
TDM pourrait également être utile pour les
femmes présentant un cancer de stade II [53, 60].
Ces travaux suggèrent que la TEP-TDM pourrait
fournir d'importantes informations en détectant
des adénopathies extra-axillaires et/ou des métas-
tases occultes à distance.
La TEP-TDM peut être utilisée pour rechercher
une atteinte des ganaglions lymphatiques en cas de
tumeur avancée (fig. 5.7). Le couplage TEP-TDM
est particulièrement performant [49, 53–60]. Les
données morphologiques TDM de l'examen TEP-
TDM permettent de corriger les faux positifs
comme un hypermétabolisme au niveau de la
graisse brune ou au sein d'un muscle. De plus, la
TDM sous-jacente permet de localiser précisément
les adénopathies métastatiques. Il est ainsi possible
de différencier une adénopathie axillaire du niveau
III d'une adénopathie plus bas située (niveaux I et
II). Cette information est importante car habituel-
lement le curage ganglionnaire se limite aux
niveaux I et II, un curage du niveau III étant source
d'une morbidité élevée. De plus, la TEP-TDM per-
met de rechercher des métastases ganglionnaires
extra-axillaires (région sus-claviculaire, chaîne mam-
maire interne). La mise en évidence d'une adénopa-
thie extra-axillaire peut être utile pour définir le plan
de traitement, notamment pour délimiter le volume
cible de radiothérapie et/ou éventuellement pour
programmer un curage ganglionnaire.
La TEP-TDM au FDG est également utile pour la
détection des métastases à distance. Le cancer du
sein inflammatoire est associé à un taux élevé de
métastases, et la TEP-TDM est utile pour détecter
les métastases occultes chez ces patientes [49–52].
En dehors du cancer inflammatoire, plusieurs
études ont suggéré que la TEP-TDM pourrait
aussi être utile pour détecter des métastases chez
les patientes atteintes d'un cancer de stade II ou
III [54–56, 58]. Dans une série prospective de
254 patientes que nous avons suivies pendant plu-
sieurs années, la TEP-TDM a été très utile sur leur
prise en charge initiale avec un impact important
sur la survie pour les groupes de stades IIB (T3N0
ou T2N1), IIIA (T3N1 ou T1-3 N2), IIIB
(T4N0-2) et IIIC (TxN3) [55]. L'impact a été
moins net pour les patientes de stade IIA (T2N0
ou T1N1).
En dehors du cerveau, la TEP-TDM au FDG est
sensible pour la détection des métastases dans les
différents tissus et organes comme l'os, les chaînes

Fig. 5.7. Rôle de la TEP-TDM pour le bilan d'extension initial du cancer du sein.
Patiente présentant un carcinome canalaire infiltrant du sein droit de forme inflammatoire. En plus de la tumeur primitive, la
­TEP-TDM montre une atteinte locorégionale avec la présence d'adénopathies hypermétaboliques axillaires, mammaires internes
et sus-claviculaires droites. La tumeur est classée T4dN3cM0 (stade IIIC).
86 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
ganglionnaires (notamment cervicales, axillaires,
médiastino-hilaires et abdominales), le poumon,
la plèvre, le foie, la rate, les ovaires, etc.
Parmi les sites métastatiques, l'os est le plus fré-
quent. Trois techniques d'imagerie nucléaire
peuvent être utilisées pour la recherche d'une
atteinte osseuse : la TEP-TDM au FDG, la TEP-
TDM au FNa et la scintigraphie osseuse aux
biphosphonates-99mTc (MDP-99mTc, EHDP-
99mTc et HMDP-99mTc).
La scintigraphie aux biphosphonates-99mTc a
joué et joue encore un rôle important dans l'éva-
luation de l'atteinte osseuse du cancer du sein. Il
s'agit d'un examen corps entier alors que le plus
souvent la TEP-TDM au FDG s'arrête à la racine
des cuisses. Bien que sa sensibilité soit assez éle-
vée, la scintigraphie planaire peut comporter des
faux négatifs en particulier pour les lésions lytiques
sans composante ostéoblastique et pour les lésions
de petite taille. Un super bone scan qui correspond
à un important envahissement ostéomédullaire ne
doit pas être confondu avec une scintigraphie nor-
male. Le super bone scan correspond à « une trop
belle image », le squelette axial (notamment le
rachis et le bassin) fixant fortement le traceur alors
que les membres et les reins sont à peine visibles.
La scintigraphie planaire corps entier est actuelle-
ment souvent complétée par une étude tomogra-
phique (en 3D) et associée à un enregistrement
tomodensitométrique. Ces nouveaux systèmes
d'imagerie (tomographie par émission monopho-
tonique couplée à la tomodensitométrie : TEMP/
TDM, SPECT/CT en anglais) ont révolutionné
la scintigraphie planaire conventionnelle [61]. Ils
ont permis d'augmenter la sensibilité, en particu-
lier au niveau du rachis, mais aussi la spécificité en
montrant la position des anomalies sur les ver-
tèbres et en apportant la sémiologie du scanner X.
La scintigraphie osseuse planaire convention-
nelle souffre en effet d'une spécificité médiocre.
Une hyperactivité focale n'est pas spécifique
d'une métastase. D'autres lésions focales, comme
une ostéoarthrite, des fractures de côte, peuvent
donner la même image scintigraphique et rendre
le diagnostic difficile. En l'absence de TEMP/
TDM, l'interprétation des hyperfixations uniques
ou multiples au niveau du rachis est particulière-
ment difficile en raison de la fréquence des lésions
dégénératives rachidiennes. En cas de point chaud
unique sur le rachis, un peu plus de la moitié des
cas (57 %) se révèle être bénin [62]. En l'absence
d'imagerie TEMP/TDM, de nombreuses hyper-
fixations de la scintigraphie osseuse planaire
restent de nature indéterminée et requièrent une
confrontation avec d'autres modes d'imagerie
pour pouvoir trancher. Les radiographies osseuses
standards ne sont pas d'une grande aide car pour
être visible, la lésion doit être relativement volu-
mineuse, avec une perte importante de l'os trabé-
culaire. La lésion scintigraphique précède la lésion
radiographique de 4 à 18 mois [63]. Pour tran-
cher sur l'origine d'un foyer détecté en scintigra-
phie planaire, il est souhaitable de recourir aux
techniques tomographiques de type TEMP/
TDM ou à l'IRM, ou encore à la TEP [51, 54,
61]. Contrairement à la scintigraphie osseuse, en
TEP-TDM au FDG, le radiopharmaceutique se
concentre dans les cellules tumorales et non pas
dans l'os réactionnel péritumoral [64]. Les métas-
tases ostéolytiques sont ainsi beaucoup mieux
détectées. Il a été suggéré que la TEP-TDM au
FDG pourrait manquer de sensibilité pour la
détection des métastases ostéocondensantes [65].
En accord avec plusieurs études récentes, dans
notre expérience, la scintigraphie osseuse ne nous
semble pas nécessaire lorsqu'une TEP-TDM au
FDG est réalisée pour le bilan d'un cancer du
sein [51, 55, 60, 66].
Un traceur différent du FDG peut être utilisé
pour l'imagerie TEP-TDM : le FNa. Ce radio-
pharmaceutique a obtenu une AMM en juillet
2008. Il s'agit d'un traceur à tropisme exclusive-
ment osseux. Le mécanisme de la captation du
18F-fluorure est similaire à celui des biphospho-
nates utilisés lors de la scintigraphie osseuse. Son
accumulation dépend de l'activité ostéoblastique
et du flux vasculaire local [67]. Il ne s'agit pas
d'un traceur spécifique des métastases puisque
toute cause d'augmentation du métabolisme
osseux (foyers de fracture, ostéomyélite, maladie
de Paget, dysplasie fibreuse, etc.) est à l'origine
d'une fixation accrue du FNa. Sans augmenter la
dose reçue par le patient, la TEP au FNa pré-
sente des performances diagnostiques supé-
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique
rieures à la scintigraphie osseuse planaire [68].
La TEP au FNa permet de détecter à la fois les
lésions ostéolytiques et les métastases ostéocon-
densantes [69].
Options thérapeutiques
Le traitement du cancer du sein repose sur une prise
en charge thérapeutique multimodale où la chirur-
gie occupe une place centrale par la disparition de la
tumeur « visible ». En fonction des caractéristiques
cliniques et biologiques de la maladie, un ou plu-
sieurs traitements complémentaires pourront s'asso-
cier au traitement chirurgical pour lutter contre une
maladie infraclinique comme la radiothérapie, la
chimiothérapie, l'hormonothérapie ou certaines
thérapies ciblées. L'adjonction de ces thérapeutiques
au traitement chirurgical a permis la diminution du
taux de récidive de la maladie et l'augmentation de
la survie avec parfois comme conséquence la surve-
nue d'effets secondaires inhérents à un traitement
particulier ou bien à leur association. Parmi les effets
secondaires, on peut distinguer :
• les effets secondaires précoces transitoires, sur-
venant en cours de traitement ou quelques
semaines après la fin de celui-ci, dont la prise en
charge est symptomatique ;
• et les effets secondaires tardifs chez les longs sur-
vivants, survenant plusieurs mois après la fin des
traitements, qui sont eux de prise en charge thé-
rapeutique complexe sur séquelle fixée.
Traitement chirurgical
Le principe de la chirurgie du cancer du sein
repose sur l'exérèse de la tumeur mammaire et de
l'évaluation ganglionnaire axillaire.
En cas de tumeur limitée localement sans atteinte
ganglionnaire clinique, le geste chirurgical consiste
en une chirurgie conservatrice (tumorectomie ou
quadrantectomie) associée à une exérèse du ou
des ganglion(s) axillaire(s) sentinelle(s).
En cas de tumeur localement évoluée (tumeur
inflammatoire, de grande taille ou bien étendue au
niveau de la peau ou de la paroi thoracique), la
chirurgie est non conservatrice et consiste en une
mastectomie associée à un curage ganglionnaire
axillaire.
87
Radiothérapie
L'indication d'un traitement adjuvant par radio-
thérapie dépend de l'extension tumorale initiale,
du type de chirurgie réalisée et de la présence ou
non d'une atteinte ganglionnaire.
Après chirurgie conservatrice par tumorectomie
ou quadrantectomie, une irradiation complémen-
taire du sein est systématique [70]. Cette irradia-
tion est suivie d'un complément de dose au
niveau du lit de tumorectomie par radiothérapie
externe ou par curiethérapie en cas de cancer
infiltrant [71] — l'intérêt du complément de
dose en cas de cancer in situ fait actuellement
l'objet d'une étude randomisée multicentrique.
En cas d'atteinte ganglionnaire associée, une
radiothérapie des aires ganglionnaires axillaire,
sus-claviculaire et de la chaîne mammaire interne
peut être proposée en fonction du risque de
rechute ganglionnaire.
Après mastectomie, la radiothérapie complémen-
taire de la paroi thoracique est indiquée en cas
d'atteinte tumorale cutanée ou pariétale ou en cas
de tumeur mesurant plus de 5 cm. Une radiothé-
rapie pariétale thoracique adjuvante est également
indiquée en cas d'atteinte ganglionnaire associée
et comprend, outre l'irradiation de la paroi thora-
cique, une irradiation des aires ganglionnaires
locorégionales [70].
Chimiothérapie
La place de la chimiothérapie dans la prise en
charge du cancer du sein peut s'envisager :
• soit en situation adjuvante, c'est-à-dire en post­
opératoire, en cas d'atteinte ganglionnaire ou
de présence de facteurs de risque de progression
métastatique comme une tumeur de grande
taille, une tumeur peu différenciée, une absence
d'expression tumorale des récepteurs hormo-
naux, une surexpression tumorale de l'oncopro-
téine cerbB2 ou un âge jeune ;
• soit en situation néoadjuvante, c'est-à-dire en
première ligne thérapeutique, en cas de tumeur
inflammatoire ou de tumeur non résécable d'em-
blée chirurgicalement.
Deux familles de chimiothérapie sont utilisées
dans ces types de situations : les anthracyclines
88 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
(­ doxorubicine) et les taxanes (docétaxel, paclitaxel).
Les anthracyclines ont comme principaux effets
secondaires une toxicité hématologique et une toxi-
cité cardiaque. Les taxanes ont comme principaux
effets secondaires une toxicité hématologique et
une toxicité neurologique à type de neuropathie
périphérique.
Hormonothérapie
Le cancer du sein est un cancer classiquement hor-
monosensible ; un traitement adjuvant par hormo-
nothérapie pourra être délivré en cas d'expression
de récepteurs hormonaux par les cellules cancé-
reuses (70 % des cancers du sein) et la présence de
facteurs de risque de récidive de la maladie. Deux
types d'hormonothérapie sont classiquement envi-
sageables :
• le tamoxifène qui est un antagoniste du récep-
teur aux œstrogènes ;
• et les inhibiteurs de l'aromatase qui inhibent la
conversion de stéroïdes en œstrogènes au
niveau périphérique.
Thérapie ciblée
Certains cancers du sein ont comme particularité
de surexprimer au niveau de la membrane cellu-
laire l'oncoprotéine cerbB2. Cette surexpression
identifiée par immunohistochimie est un facteur de
mauvais pronostic et est retrouvée dans environs
20 % des cancers du sein. La prise en charge des
patientes dont la tumeur surexprime cerbB2 a été
révolutionnée par le trastuzumab qui est un anti-
corps monoclonal dirigé contre le récepteur
cerbB2. Ce traitement est délivré pendant la
chimiothérapie puis administré à l'issue de celle-ci
pour une durée totale de 1 an.
Avant d'envisager toute stratégie thérapeutique, il
est indispensable de réaliser un bilan clinique, bio-
logique et radiologique pour évaluer l'extension
locorégionale de la maladie et s'assurer de l'ab-
sence d'atteinte métastatique à distance.
Ganglion sentinelle
La connaissance du statut ganglionnaire est fon-
damentale pour la stadification et l'évaluation
pronostique chez une patiente porteuse d'un
cancer du sein [72, 73]. Le choix des traitements
(chimiothérapie adjuvante, champs de radiothé-
rapie, etc.) va dépendre entre autres du statut
ganglionnaire. Le curage axillaire systématique
devant tout cancer invasif a longtemps été consi-
déré comme un standard thérapeutique [74]. La
généralisation du dépistage par mammographie
et l'autopalpation font que le cancer est décou-
vert à des stades de plus en plus précoces. La pro-
babilité d'envahissement ganglionnaire axillaire
dépend de la taille de la tumeur. Elle est de
l'ordre de 5–10 % pour les tumeurs T1a (≤ 5 mm),
15 % pour les tumeurs T1b (6–10 mm), 30 %
pour les tumeurs T1c (11–20 mm), et elle
dépasse 40 % dans les tumeurs de plus grande
taille [72, 73]. Le prélèvement du (ou des)
ganglion(s) sentinelle(s) a pour objectif d'obtenir
la même information sur le statut ganglionnaire,
tout en évitant un curage axillaire aux patientes
indemnes de métastases.
La technique du ganglion sentinelle repose sur le
principe d'une progression ordonnée de l'invasion
lymphatique ganglionnaire, qui suit l'ordre de
drainage à partir du site tumoral, permettant de
prédire l'absence d'atteinte ganglionnaire si le pre-
mier relais est indemne [75–77]. L'identification
de ce premier relais ganglionnaire peut se faire en
injectant à proximité du lit tumoral soit des parti-
cules colorées (bleu patenté, bleu isosulfan), soit
des colloïdes radiomarqués (sulfure de rhénium
colloïdal marqué au 99mTc ; nanocolloïdes d'albu-
mine humaine marquées au 99mTc). Suite à la
migration de ces particules au niveau des voies
lymphatiques, l'identification chirurgicale du (ou
des) ganglion(s) sentinelle(s) est possible grâce à
la coloration et/ou à la radioactivité détectée à
l'aide d'une sonde peropératoire. Ces deux tech-
niques sont le plus souvent associées, ce qui per-
met d'accroître la probabilité de détection du
ganglion sentinelle. Les traceurs radioactifs per-
mettent un repérage préopératoire par une scinti-
graphie (fig. 5.8). Grâce aux nouveaux appareils
hybrides, associant gammacaméra et scanner, il est
possible de réaliser une acquisition tomoscintigra-
phique couplée à un scanner de repérage (TEMP-
TDM). La position du foyer hyperfixant est ainsi
mieux précisée grâce à l'image anatomique sous-
jacente (fig. 5.9) [78–81].
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 89

Fig. 5.8. Recherche du ganglion sentinelle chez une patiente présentant un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche.
L'examen scintigraphique planaire de face montre 1 foyer hyperfixant en région axillaire gauche. L'image de profil montre qu'il
existe probablement 2 foyers hyperfixants supplémentaires, moins intenses, localisés derrière le foyer principal. La scintigraphie
planaire va être complétée par un examen tomoscintigraphique (fig. 5.9).

Fig. 5.9. TEMP-TDM centrée sur le sein gauche et ses aires ganglionnaires de drainage (même patiente que celle présentée
en fig. 5.8).
La TEMP-TDM permet de retrouver les 3 ganglions sentinelles du niveau 1 du creux axillaire détectés par les images planaires
(fig. 5.8), et de détecter des ganglions sentinelles en régions sous-pectorale et sous-claviculaire gauche.

L'injection du traceur a lieu la veille ou le matin de
l'intervention. Le chirurgien utilise une sonde
pour repérer la radioactivité émise par le ganglion.
Ce repérage se fait d'abord à travers la peau puis
après l'incision du creux axillaire. Certains chirur-
giens préfèrent réaliser le repérage du ganglion
après la tumorectomie pour être moins gênés par
la radioactivité parasite du site d'injection, d'autres
repèrent le ganglion d'abord. Le colorant est
injecté avant de débuter la dissection. Le chirur-
gien repère le ganglion visuellement en raison de
sa couleur bleutée. En fonction des résultats de
l'examen anatomopathologique des ganglions
sentinelles (fournis en per ou en postopératoire),
un curage ganglionnaire axillaire peut compléter
l'acte chirurgical initial. Pour la majorité des
90 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
patientes avec un ganglion sentinelle positif, il en
résulte une intervention en deux temps. En
France, cette technique est surtout utilisée pour
les tumeurs invasives de petite taille à faible préva-
lence d'atteinte ganglionnaire (essentiellement les
T1N0 cliniques et pour certaines équipes les
T2N0).
La technique du ganglion sentinelle s'est dévelop-
pée dans le but d'éviter aux patientes la morbidité
d'un curage axillaire lorsque celui-ci est inutile.
Cette morbidité comporte dans les suites immé-
diates les risques suivants : lymphocèle, dysesthé-
sies et limitation des mouvements de l'épaule, et à
plus long terme : lymphœdème, douleurs chro-
niques et enraidissement de l'épaule [74]. Pour les
patientes ayant reçu la technique du ganglion sen-
tinelle sans curage complémentaire, le taux de
morbidité est faible mais non nul [82]. Le gain en
termes de morbidité est néanmoins reconnu [83].
Par ailleurs, la technique du ganglion sentinelle ne
semble pas augmenter le risque de récidive axil-
laire [84–89]. Dans l'étude américaine du NSABP
(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project) B-32, le taux de rechute axillaire a été de
0,7 % (14/2 011) à 8 ans [89]. Plusieurs études
ont par ailleurs montré que la technique du gan-
glion sentinelle n'avait pas d'impact péjoratif sur la
survie globale et sur la survie sans récidive
[89–91].
Évaluation en cours
de traitement
Cette évaluation concerne les tumeurs localement
avancées.
Clinique
En cours de chimiothérapie néoadjuvante, l'éva-
luation de la réponse thérapeutique au niveau de
la tumeur mammaire et des adénopathies est fon-
damentale pour s'assurer de l'efficacité du proto-
cole de chimiothérapie. L'examen clinique
évaluera la régression de la taille tumorale et des
adénopathies ainsi que des signes inflammatoires
en cas de tumeur inflammatoire. En effet, la
réponse clinique avec la réponse radiologique
seront des éléments déterminants pour décider du
type de chirurgie à l'issue de la chimiothérapie en
cas de tumeur non inflammatoire (traitement
conservateur ou mastectomie). En revanche,
l'examen clinique n'est pas un examen très perfor-
mant en ce qui concerne la prédiction de la
réponse complète histologique qui est générale-
ment surestimée cliniquement [92–95], même si
certaines études rapportent des résultats assez
proches [96, 97].
Radiologie
Les chimiothérapies néoadjuvantes sont indiquées
chez les patientes inopérables d'emblée afin de
permettre une intervention carcinologiquement
efficace (50 à 80 %), dans les formes inflamma-
toires de cancer du sein ou chez les patientes opé-
rable mais nécessitant une mastectomie (> 2 cm
ou < 2 cm avec N+) afin de réduire le volume de
la tumeur et permettre un traitement conservateur
(28 à 89 %) [98, 99]. Une évaluation précoce du
volume tumoral résiduel pendant la chimiothéra-
pie est donc utile pour aider le clinicien à décider
de la poursuite du traitement en cas d'efficacité
avérée ou d'une modification de ce dernier dans le
cas contraire. Une évaluation précise du volume
tumoral résiduel après la chimiothérapie est égale-
ment indispensable pour aider le chirurgien à
choisir entre une mastectomie et un geste moins
agressif. L'évaluation de la réponse tumorale a
également une valeur pronostique majeure. Une
réponse complète après chimiothérapie est un fac-
teur de bon pronostic pour la survie globale et la
survie sans récidive.
La mammographie permet de déterminer l'évolu-
tion de la taille des tumeurs aux contours réguliers
dans les seins peu denses (type 1 ou 2). La mam-
mographie est le seul examen qui permet de suivre
les microcalcifications qui peuvent persister après
traitement (fig. 5.10) ou apparaître en cas de
nécrose de la tumeur [100]. La mammographie
est performante pour suivre les distorsions archi-
tecturales. L'échographie est efficace dans les seins
denses. Mais de nombreuses études montrent que
l'IRM est plus performante pour évaluer la
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique
Fig. 5.10. Surveillance d'un CCI avec large composante in situ du QSE du sein gauche.
La comparaison avant (A) et après chimiothérapie néoadjuvante (B) montre la persistance de microcalcification dans le lit
tumoral.
réponse tumorale à la chimiothérapie néoadju-
vante que la mammographie [101–105] ou
l'échographie [102, 105–107]. Les modifications
sous traitement sont évaluées en pourcentage de
réduction ou d'augmentation selon les critères
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors) ou WHO (World Health Organization)
(fig. 5.11). L'IRM permet de prédire précoce-
ment (1er ou 2e cycle) la réponse au traitement et
d'adapter théoriquement le traitement (fig. 5.12).
Néanmoins, le changement de traitement en cas
de réponse précoce insuffisante (réduction infé-
rieure à 25 %) est rarement pratiqué chez ces
patientes (< 17 %) alors que le taux de réponse
favorable atteint 73 % parmi ces dernières [101].
L'observation d'une très bonne réponse en cours
de traitement, permet de décider de poser un clip
au sein de la tumeur avant qu'elle ne soit plus
visible afin de permettre au chirurgien de retrou-
ver et de retirer le lit tumoral dans de bonnes
conditions carcinologiques (fig. 5.13).
À la fin de la chimiothérapie, l'IRM joue donc un
rôle important dans le choix en RCP de la stratégie
thérapeutique en particulier chirurgicale. Le volume
résiduel déterminé en IRM serait mieux corrélé aux
données de l'anatomopathologie (r = 0,65–0,98)
que celui obtenu en mammographie ou en
­échographie [103, 106–113]. L'IRM permet de dis-
91
tinguer les masses unifocales rétrécissant sous traite-
ment excellentes candidates à une tumorectomie
(fig. 5.11) et les tumeurs répondant sous la forme de
masses résiduelles multiples pour lesquelles la mas-
tectomie est recommandée (fig. 5.14).
Cependant les performances de l'IRM ne sont pas
parfaites et une IRM normale ne permet pas d'ex-
clure une tumeur résiduelle [101]. Les sous- et
surestimations sont estimées de 2 à 23 % et de 6 à
26 % respectivement [114, 115]. Le risque de sous-
estimation des tumeurs résiduelles serait plus impor-
tant pour les non-masses que pour les masses [116].
L'imagerie fonctionnelle trouverait ici de bonnes
indications en améliorant les performances de l'IRM
pour déterminer précocement la réponse au traite-
ment et pour évaluer en fin de chimiothérapie néo-
adjuvante le volume résiduel. Les modifications des
paramètres microcirculatoires précèdent les modifi-
cations morphologiques et seraient même plus
­sensibles et plus spécifiques [117, 118]. La microcir-
culation tumorale commencerait à se normaliser dès
la 6e semaine de traitement chez les patientes pré-
sentant une bonne réponse histologique après la
chirurgie. Une diminution d'au moins 50 % de la
perméabilité des capillaires, du volume sanguin
intratumoral et de la perfusion tissulaire serait en
faveur d'une bonne réponse. À l'inverse, chez les
patientes non répondeuses ces paramètres tendent à
92 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 5.11. Surveillance d'un CCI (A, flèche, B) et d'un adénofibrome (C, tête de flèche, D) avant (A et C) et après (B et D)
chimiothérapie néoadjuvante.
La chimiothérapie permet d'obtenir une réduction de la taille du cancer > 70 % et une modification de l'aspect de la courbe de
rehaussement qui passe d'un type III (lavage) à un type I (progressif). Aucune modification n'est observée dans l'adénofibrome.

augmenter. En revanche, les modifications de taille
enregistrées en IRM à la 6e semaine ne permettent
pas de distinguer les patients répondeurs des patients
non répondeurs (fig. 5.15 et 5.16). La perméabilité
capillaire serait le meilleur paramètre fonctionnel
pour prédire une mauvaise réponse avec une sensibi-
lité de 90 à 94 % et une spécificité de 80–83 % [117,
118]. Néanmoins, ces études portent sur un petit
nombre de patientes et des résultats avec des effectifs
plus importants sont attendus.
Le risque de sous-estimation dépendrait égale-
ment du traitement et serait plus élevé avec des
chimiothérapies contenant des taxanes ou du
bévacizumab qui réduisent la vascularisation
tumorale avant de réduire le volume tumoral
[119, 120]. Enfin, le risque de résection incom-
plète suivi de mastectomie serait plus important
pour les carcinomes lobulaires (50 %) que pour les
carcinomes canalaires infiltrants (3 %) [121].
Médecine nucléaire
Évaluation de la réponse à la chimiothérapie
néoadjuvante par la TEP-TDM au FDG
La chimiothérapie néoadjuvante, initialement uti-
lisée uniquement pour le cancer du sein locale-
ment avancé ou inflammatoire (cancer non
opérable d'emblée), est aujourd'hui couramment
utilisée pour les patientes atteintes d'un cancer du
sein opérable d'emblée mais trop volumineux
pour permettre une chirurgie conservatrice. Les
patientes avec réponse complète histologique
tumorale ont une survie globale augmentée par
rapport à celles sans réponse complète histolo-
gique tumorale.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 93

A B

Fig. 5.12. Surveillance en IRM (séquences T1 en sous-

traction après injection) d'un CCI (flèche) chez une
femme de 45 ans traitée par chimiothérapie
néoadjuvante.
A. Examen de référence. B. Contrôle à C2 : progression
de la tumeur sous inhibiteur m-TOR. C. Contrôle en fin de
traitement après changement de chimiothérapie : réponse
C complète.

De manière synthétique, quatre points principaux localement évolué à la chimiothérapie néoadju-

émergent de la littérature :
1. la diminution successive du métabolisme tumo-
ral au cours de la chimiothérapie, mesuré par
SUV, est un indicateur de la réponse
thérapeutique ;
2. la TEP réalisée précocement ou à mi-traite-
ment est prédictive de la réponse microscopique
complète et peut être prise comme marqueur de
la réponse thérapeutique ;
3. les modifications métaboliques au FDG pré-
cèdent les modifications tumorales anatomiques
et donc la TEP peut démontrer la réponse plus
précocement que l'imagerie conventionnelle ;
4. la TEP au FDG est un indicateur précoce de la
résistance au traitement.
La figure 5.17 illustre l'intérêt de la TEP-FDG
pour évaluer la réponse précoce du cancer du sein
vante [122]. Même si cette indication est reconnue
par la FDA (Food and Drug Administration), la
sensibilité de cet examen dans cette indication ainsi
que les conditions techniques de sa réalisation et
de son analyse posent question. Pour mesurer la
réponse thérapeutique, la majorité des équipes uti-
lise la SUVmax, reflet de la fixation du FDG par la
tumeur. L'emploi de la SUVmax doit s'accompa-
gner de procédures rigoureuses, uniformes et
reproductibles, sans quoi les mesures risquent
d'être faussées [122, 123]. De nombreuses études
ont mis en évidence une corrélation entre les
modifications précoces de la valeur de la SUVmax
(après 1 ou 2 cures de chimiothérapie) et la réponse
finale sur pièce opératoire [124–136]. Deux méta-
analyses ont récemment été publiées [137, 138].
Ces travaux n'ont pas abouti à l'utilisation de la
94 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

MLO G D

Fig. 5.13. Surveillance en échographie d'un CCI chez une femme de

73 ans traitée par chimiothérapie néoadjuvante.
A. Examen de référence. B. Contrôle à C2 : régression > 75 % de la
taille de la tumeur. Un clip est donc déposé sous contrôle échogra-
phique au centre de la tumeur (C, flèche). Il est visible en mammogra-
phie (D). Il permettra de retrouver le lit tumoral pour la chirurgie même si
C la tumeur disparaît complètement.

TEP en pratique clinique quotidienne, probable-
ment en raison de résultats hétérogènes entre les
différentes études. Plusieurs facteurs peuvent
expliquer les différences observées, notamment
l'absence de consensus dans la définition de la
réponse histologique (faut-il chercher à démontrer
une réponse partielle ou une réponse complète ?), et
l'absence de consensus pour la date optimale de
l'examen d'évaluation (après 1 cure ? après 2 cures ?).
Par ailleurs, le cancer du sein n'est pas une entité
unique et les critères d'évaluation devraient prendre
en compte les caractéristiques tumorales et les
sous-types de cancer du sein (tumeurs exprimant
les récepteurs hormonaux et sans surexpression
de HER2 ; tumeurs avec surexpression de HER2
et tumeurs triples négatives) [139]. Nous avons
­rapporté des résultats dans un petit groupe de
20 patientes avec une tumeur triple négative. Dès
le 2e cycle de chimiothérapie, la TEP-FDG s'est
avérée efficace pour déterminer les patientes qui
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 95

Fig. 5.14. Surveillance en IRM (séquences T1 en soustraction après injection) d'un CCI (A, flèche) chez une femme de 64 ans
traitée par chimiothérapie néoadjuvante.
A. Examen de référence. B. Contrôle à C6 : la tumeur a diminué de taille mais s'est également divisée en 3 nodules (têtes de
flèches) imposant une mastectomie.

A D

B E

C F
Fig. 5.15. Évaluation précoce (2 cycles) de l'efficacité d'une chimiothérapie néoadjuvante sur un CCI du sein gauche.
La comparaison de la taille et des paramètres microcirculatoires avant (A-C) avec les données obtenues à 2 cycles (D-F) montre
une diminution de 80 % de la taille de la tumeur. L'analyse de la microcirculation montre que la perméabilité capillaire chute de
99 % et que la fraction volumique interstitielle augmente de 40 %. L'analyse de la pièce opératoire à la fin de la chimiothérapie
montrait une réponse complète (Sataloff A).
96 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A D

B E

C F
Fig. 5.16. Évaluation précoce (après 2 cycles) de l'efficacité d'une chimiothérapie néoadjuvante sur un CCI du sein droit.
La comparaison de la taille et des paramètres microcirculatoires avant (A-C) avec les données obtenues à 2 cycles (D-F) montre
une diminution de 70 % de la taille de la tumeur. En revanche l'analyse de la microcirculation montre que la perméabilité capillaire
était initialement basse et qu'elle ne diminue par conséquent pas sous traitement. La fraction volumique interstitielle est également
stable à 2 cycles. L'analyse de la pièce opératoire à la fin de la chimiothérapie indiquait une réponse histologique inférieure à 50 %
(Sataloff C).

n'obtiendront pas une réponse histologique com- Évaluation de la réponse à la chimiothérapie

plète à l'issue de la chimiothérapie et pour les-
quelles le risque de rechute serait élevé [124]. Par
ailleurs, nous avons suggéré que d'autres outils
que la SUVmax, notamment le volume glycolytique
total (TLG), pourraient être utile [125].
Au total, malgré des résultats encourageants, la
TEP-TDM au FDG ne doit pas être utilisée pour
évaluer la thérapeutique néoadjuvante du cancer
du sein, en dehors de protocoles de recherche. Les
critères d'évaluation nécessitent d'être standardi-
sés. Par ailleurs, la place de la TEP par rapport aux
autres techniques d'imagerie et notamment
l'IRM, nécessite d'être mieux évaluée.
en phase métastatique par la TEP-TDM au FDG
L'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie par
les méthodes d'imagerie conventionnelle repose
nous l'avons vu sur la mesure du volume de
« cibles » tumorales, une diminution significative
des dimensions entre l'examen initial et l'examen
d'évaluation étant en faveur d'une réponse favo-
rable. Ces techniques d'évaluations fondées sur des
mesures sont difficilement applicables pour cer-
tains tissus comme la plèvre et l'os. L‘imagerie
TEP semble être performante dans ces situations
[140, 141].
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique
Fig. 5.17. Aspect TEP-FDG d'une patiente répondeuse et d'une non-répondeuse à la chimiothérapie néoadjuvante pour
cancer du sein localement avancé.
Le FDG peut être particulièrement utile pour éva-
luer la réponse thérapeutique du cancer du sein
métastatique alors que l'imagerie convention-
nelle est souvent mise en défaut. Les figures 5.18
et 5.19 illustrent l'intérêt de la TEP-FDG pour
évaluer la réponse au traitement par chimiothé-
rapie. Des données récentes montrent que ces
changements sont prédictifs de l'intervalle de
temps sans progression de la maladie [140]. Les
métastases osseuses posent particulièrement des
difficultés d'évaluation thérapeutique. Si la scinti-
graphie ­osseuse, l'IRM et le scanner sont perfor-
mants pour la détection des sites métastatiques,
ces modalités évaluent moins bien la réponse au
traitement. Des études récentes ont montré que
le FDG pouvait être utile pour mesurer la réponse
des métastases osseuses et que les modifications de
fixation sont corrélées avec la réponse clinique et
le taux du CA (Carbohydrate Antigen) 15-3.
En TEP-TDM, lorsque les métastases osseuses
répondent favorablement au traitement, le taux
de fixation du FDG (reflété par la valeur de la
SUVmax) diminue alors que sur les données TDM,
l'os se densifie (augmentation de la valeur des uni-
tés Hounsfield) [141] (fig. 5.20). En ce qui
97
concerne les viscères et les ganglions, les modifi-
cations structurelles en cas de réponse favorable
ne surviennent que secondairement après les
modifications du métabolisme de la cellule cancé-
reuse. La TEP-TDM permet de déterminer la
réponse thérapeutique plus précocement que
l'imagerie conventionnelle. Cela est encore plus
marqué pour évaluer l'efficacité d'une thérapeu-
tique ciblée, car ce type de traitement peut entraî-
ner une inactivité des cibles tumorales sans
engendrer pour autant de modification significa-
tive de leur taille.
Enfin, certaines métastases sont traitées par radio­
fréquence et certaines études ont montré que la
TEP-FDG permettait le diagnostic précoce des
récidives et des exérèses incomplètes [142].
Évaluation de la réponse à l'hormonothérapie
par la TEP-TDM au FDG
Une augmentation paradoxale de la fixation du
FDG après l'instauration d'une hormonothéra-
pie a été notée chez des patientes présentant
une bonne réponse thérapeutique. Ce phéno-
mène a été décrit dans la littérature anglo-
saxonne sous le terme metabolic flare [143].
98 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 5.18. Évaluation par TEP-FDG d'une patiente porteuse d'un cancer du sein multimétastatique traité par chimiothérapie :
réponse complète après 6 cures de traitement.

Fig. 5.19. Évaluation par TEP-FDG d'une patiente porteuse d'un cancer du sein multimétastatique traité par chimiothérapie :
stabilité de la maladie après 6 cures de traitement.

Cet effet survient typiquement 7 à 10 jours
après l'instauration de l'hormonothérapie
[143]. Une hyperfixation du FDG par les cel-
lules tumorales lors d'un examen TEP réalisé
précocement après la mise en route de l'hormo-
nothérapie pourrait donc être prédictive d'une
bonne réponse thérapeutique [144–146]. Cet
effet a été observé avec le tamoxifène [146],
avec les anti-aromatases et avec le fulvestrant
[145]. Ces résultats ont été décrits sur des
effectifs réduits et des travaux supplémentaires
seront nécessaires pour mieux analyser ce phé-
nomène. Par ailleurs le metabolic flare est beau-
coup moins fréquent que l'effet flare-up qui
peut être rencontré avec le FNa et les
biphosphonates-99mTc.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 99

Fig. 5.20. Examen TEP-TDM initial montrant un cancer du sein droit associé à des adénopathies axillaires et la présence de
nombreuses métastases osseuses condensantes et hypermétaboliques (ligne du haut).
La tumeur est classée T4N1M1 (stade IV). Après chimiothérapie, il existe une très bonne réponse, la lésion primitive et les adéno-
pathies axillaires ont régressé (ligne du bas, première image). Les foyers hypermétaboliques osseux ont disparu et l'os en regard
s'est densifié (ligne du bas, 3 dernières images).

Évaluation de la réponse au traitement par la
scintigraphie osseuse aux biphosphonates-99mTc
et par la TEP-TDM au FNa
Il semble que la réponse thérapeutique au niveau
de l'os soit plus difficile à évaluer avec les traceurs
à tropisme osseux comme le FNa et les biphos-
phonates-99mTc qu'avec le FDG. Le FNa et les
­biphosphonates-99mTc sont des marqueurs de la
matrice osseuse et non pas des cellules tumorales.
Après une réponse favorable sous traitement, l'os
se reconstruit et il peut être à l'origine d'un effet
flare-up [147]. Il s'agit d'une accumulation des
marqueurs de l'ostéoblastose (biphosphonates,
fluorures, etc.) au niveau du site de reconstruction
de la matrice osseuse laissé vacant après la mort des
cellules tumorales. Cela est surtout vrai pour les
métastases lytiques car elles peuvent laisser place à
des lacunes. Dans les 6 premiers mois d'un traite-
ment hormonal ou chimiothérapique, l'augmen-
tation de l'intensité de la fixation des métastases
osseuses en scintigraphie aux biphosphonates-
99m
Tc ne signe pas obligatoirement une progres-
sion de la maladie [72]. Cela peut même
correspondre à un bon indice d'efficacité théra-
peutique. Malgré ces difficultés d'interprétation,
la scintigraphie osseuse reste utile pour mesurer
l'efficacité thérapeutique.
Autres techniques de médecine nucléaire
pouvant être utiles lors de la surveillance
d'un cancer du sein sous traitement
Certains agents de chimiothérapie comme les
anthracyclines et certains traitements ciblés
comme le trastuzumab sont cardiotoxiques. La
100 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
fonction cardiaque doit être vérifiée régulièrement
pour les patientes traitées avec ces molécules. La
fraction d'éjection ventriculaire gauche peut être
mesurée de façon fiable par les méthodes isoto-
piques (fig. 5.21). Ces méthodes reposent sur des
molécules marquées au 99mTc et véhiculées par le
flux sanguin [148].
Vers une imagerie phénotypique du cancer
du sein
Les tumeurs dont le comportement est potentielle-
ment variable sont des indications intéressantes pour
l'imagerie phénotypique. Les tumeurs répondant à
une signalisation hormonale le sont également
[149]. Pour les tumeurs hormonodépendantes, le
phénotype endocrine est associé à une indolence et
à une réponse à l'hormonothérapie alors que la
perte de ces fonctions est synonyme d'agressivité et
de résistance à l'hormonothérapie. L'expression des
récepteurs hormonaux et la captation du FDG par
les tumeurs présentent des tendances en général
opposées.
Le cancer du sein, exprimant le plus souvent des
récepteurs et antigènes bien caractérisés, repré-
sente une indication intéressante pour l'image-
rie phénotypique, d'autant que des traitements
innovants potentiellement efficaces se déve-
Fig. 5.21. Ventriculographie isotopique de référence avant
de débuter une chimiothérapie à base d'anthracyclines.
La contraction du ventricule gauche est normale et la fraction
d'éjection est mesurée à 60 %.
loppent. Le FES, fluoro-œstradiol, actuelle-
ment en développement clinique, permet de
détecter les récepteurs hormonaux et de prédire
l'efficacité thérapeutique. Linden et al. mon-
traient en 1996 que la TEP au FES prédisait la
réponse à un traitement hormonal de rattrapage
chez des patientes atteintes de cancer du sein
précédemment lourdement traitées. La fixation
du FES était significativement corrélée à la
réponse à l'hormonothérapie. Une étude plus
récente montrait que la TEP au FES détectait
des variations pharmacodynamiques et l'effica-
cité du blocage entre les différentes formes
d'hormonothérapie chez des patientes atteintes
de cancer du sein métastatiques [150]. Plusieurs
équipes ont également évalué des approches
d'immuno-TEP avec différents anticorps et
radioéléments pour l'imagerie de HER2/neu2.
Des minibodies et des scFv-Fc marqués au 64Cu
ont été comparés dans des modèles animaux de
carcinomes mammaires [151, 152]. Des travaux
sur animaux ont également étudié le trastuzu-
mab marqué au 89Zr [153]. En clinique, l'équipe
de Baum a évalué le ciblage de HER2/neu avec
de petites molécules appelées Affibody mar-
quées au gallium-68 avec du DOTA (ABY-002)
[154]. Les auteurs concluaient que ABY-002
avait le potentiel pour localiser des métastases
in vivo, tout en apportant des informations
complémentaires par rapport à l'imagerie con­
ventionnelle, permettant de déterminer le statut
HER2 de façon non invasive sans biopsie. Les
tumeurs triple-négatives (pas d'expression des
récepteurs hormonaux ni de HER2/neu) sont
considérées comme celles dont le pronostic est
le plus péjoratif avec peu de traitements effi-
caces. Elles constituent un challenge diagnos-
tique et thérapeutique important. Le récepteur
de I'IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1) est
une nouvelle cible pour le traitement de ces
tumeurs avec des anticorps anti-IGF-1R.
Heskamp et al. ont montré récemment que
l'anticorps anti-IGF-1R R1507 marqué au 89Zr
était un traceur innovant pour déterminer de
façon non invasive l'expression in vivo de IGF-1
dans des cancers mammaires, pouvant dans le
futur permettre de sélectionner les patientes
pour une thérapie ciblée adaptée [155]. Le syn-
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 101

decan-1 est une autre cible intéressante pour les
tumeurs mammaires triple-négatives. Nous
avons montré la faisabilité de l'immuno-TEP
avec l'anticorps anti-syndécan-1 marqué à
l'iode-124 dans une étude récente menée dans
un modèle de xénogreffe d'une lignée triple-
négative chez la souris [156].
Surveillance post-thérapeutique
Cette évaluation concerne les tumeurs localement
avancées et localisées, la problématique étant de
distinguer les récidives des effets post-thérapeu-
tiques.
mode d'évolution peuvent être des éléments
d'orientation sans que ceux-ci soient spécifiques.
Certains signes cliniques peuvent également
orienter vers une toxicité tardive du traitement
comme la présence de télangiectasies. Ces modifi-
cations cliniques sont à confronter au bilan par
imagerie et en cas de forte suspicion de récidive
tumorale, un contrôle anatomopathologique sera
réalisé (fig. 5.22 et 5.23).

Clinique
Récidive intramammaire versus toxicité
Il est très difficile cliniquement de distinguer une
récidive locale d'une fibrose au niveau du lit de
tumorectomie surtout en cas de réalisation d'un
complément d'irradiation localisé [157] car l'as-
pect clinique de la fibrose (induration sous-cuta-
née, rétraction mammaire, rétraction cicatricielle, Fig. 5.22. Lymphœdème du membre supérieur droit +
rétraction mammaire droite, calcifications présternales
etc.) peut être proche de celle d'une récidive préperforatives après association radiochirurgicale axillo-­
mammaire. Le délai de survenue ainsi que le sus-claviculaire, sans récidive tumorale.

Fig. 5.23. Mammographie de surveillance : macrocalcification de plus de 1 cm palpable, pierreuse dans le prolongement axillaire.
Ce dernier a reçu une plus forte dose d'irradiation du fait de sa plus faible épaisseur. S'y associent de multiples calcifications du
reste de la glande mammaire peu spécifiques.
102 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Récidive axillaire versus toxicité
La survenue d'un lymphœdème du membre supé-
rieur homolatéral après traitement conservateur du
sein est actuellement devenue très rare grâce à
­l'avènement de la technique chirurgicale du gan-
glion sentinelle. Néanmoins, la réalisation d'un
curage ganglionnaire axillaire des niveaux infé-
rieurs et moyens peut entraîner la survenue d'un
lymphœdème, ce d'autant qu'a été réalisée une
irradiation des aires ganglionnaires axillaires com-
plémentaire. La distinction entre un lymphœdème
secondaire à une fibrose du creux axillaire post-thé-
rapeutique et une récidive ganglionnaire axillaire
profonde n'est pas aisée cliniquement à moins
d'identifier à la palpation des adénopathies
axillaires.
L'irradiation des aires ganglionnaires axillaires et
sus-claviculaires peut être responsable d'une plexite
radique qui se manifeste par une symptomatologie
neurogène périphérique : paresthésies puis déficit
moteur au niveau du membre supérieur. Néanmoins,
ces signes neurologiques cliniques peuvent égale-
ment traduire une compression neurologique radi-
culaire ou tronculaire en relation avec une récidive
tumorale ganglionnaire (plexus brachial) souvent
douloureuse ou une atteinte métastatique osseuse
rachidienne. Afin de faire la part entre récidive et
complication — même si les deux processus peuvent
coexister — un bilan par imagerie reste nécessaire
(IRM du plexus brachial et TEP-TDM) [158]
(fig. 5.24 à 5.26).
Ostéonécrose
La cicatrisation sous-cutanée après irradiation
chez les longs survivants revêt souvent la forme de
calcifications macroscopiques isolées ou greffées
sur un os fragilisé (sternum, clavicule) pouvant
être ensuite à l'origine de blessures du revêtement
cutané puis de purulence chronique avec ostéite et
ostéoradionécrose [159].
Fig. 5.24. Patiente de 73 ans, traitée en 1993 pour un can-
cer du sein gauche localisé par association radiochirurgi-
cale.
Une intervention chirurgicale pour canal carpien gauche est
réalisée en 2009. Cette intervention est suivie d'une aggrava-
tion neurologique du membre supérieur gauche attribuée à
une plexite radique. L'EMG (électromyogramme) et l'IRM
sont compatibles avec une fibrose plexique radio-induite en
octobre 2011. La TEP-TDM d'avril 2012 (non montrée) a per-
mis de mettre en évidence une rechute tumorale rétropecto-
rale, axillaire et sus-claviculaire, associée à une aggravation
neurologique brutale motrice flasque.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 103

A B
Fig. 5.25. Patiente de 52 ans, développant une neuropathie isolée attribuée à des séquelles de radiothérapie alors que les
aires ganglionnaires n'ont pas été traitées (A) !
B. La patiente est de plus très algique. La TEP-TDM permet de mettre en évidence une rechute le long des vaisseaux subclaviers
droits. Le traitement sera, « contre toute attente », une irradiation prudente du plexus brachial pour clôturer la réduction tumorale
initialement obtenue par chimiothérapie.

Fig. 5.27. IRM du sein irradié avec rétraction mammaire et

épaississement du derme, caractérisant un aspect post-
radique sans argument pour une récidive locale.

Fig. 5.26. IRM caractéristique de plexite radio-induite du Radiologie

membre supérieur droit sans récidive.
Autres anomalies pariétales
L'association d'un traitement par chimiothérapie
à base d'anthracyclines ou de docétaxel et d'une
irradiation peut être responsable d'une toxicité
cutanée importante avec un aspect inflammatoire
du sein rendant difficile la surveillance clinique
ultérieure (fig. 5.27 et 5.28).
La surveillance après cancer du sein repose sur la
mammographie. La première mammographie de
surveillance doit être réalisée 1 an après la mam-
mographie initiale et au moins 6 mois après la fin
de la radiothérapie (fig. 5.29).
Il n'y a pas de preuve scientifique quant au rythme
et à la durée de la surveillance après traitement
(classiquement annuel sans limitation d'âge)
(fig. 5.30). L'échographie n'est pas systématique.
104 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Elle peut compléter la mammographie en cas
d'anomalie mammographique, de difficultés de
lecture de la mammographie dans les seins denses,
ou pour examiner la région péri-cicatricelle
(fig. 5.31 et 5.32). L'échographie est également
intéressante en cas de signes d'appel clinique
situés hors du champ de vue de la mammographie
tels que des adénopathies axillaires, des récidives
pariétales (fig. 5.33), ou pour évaluer une pro-
thèse mammaire. La majorité des récidives de can-
cer du sein sont détectées sous mammographie et
confirmées par biopsies sous stéréotaxie ou
échoguidées.
Fig. 5.28. Patiente de 58 ans, traitée pour un cancer du
sein gauche en 2005 par association radiochirurgicale.
Rechute locale en 2007 traitée par mastectomie gauche suivie
d'un traitement par chimiothérapie. À partir de 2008, une toux
chronique permanente, insomniante, révèle une fibrose pul-
monaire paramédiastinale gauche.
Ainsi, la place de l'IRM mammaire dans la surveil-
lance après cancer du sein reste limitée. On retient
l'intérêt des IRM mammaires annuelles chez les
patientes à haut risque de cancer du sein en raison
de facteur génétique ou d'un traitement incom-
plet (fig. 5.34). Elle est également indiquée en cas
de suspicion de récidive locale en imagerie stan-
dard ou en présence de signes clinique suspects
(modification de la cicatrice, rétraction ou écoule-
ment mamelonaire) avec bilan d'imagerie stan-
dard normal (fig. 5.35). Les performances de
l'IRM diminuent si l'examen est réalisé trop tôt
après la fin du traitement car les remaniements
post-thérapeutiques peuvent créer des faux positifs
comme l'œdème post-radiothérapie qui régresse
normalement en 18 mois et peut simuler une infil-
tration tumorale ou une infection (fig. 5.36). Un
délai de 6 mois est recommandé. Néanmoins il est
possible de distinguer une tumeur résiduelle en
IRM dès le 1er mois post-traitement avec une
valeur prédictive positive de 68 % et une sensibilité
de 73 % [160]. L'IRM est particulièrement utile
pour distinguer les cicatrices des récurrences avec
une sensibilité de 90–100 % et une spécificité de
89–92 % (fig. 5.35) [161, 162]. L'IRM serait éga-
lement utile pour l'analyse de la paroi après mas-
tectomie (fig. 5.33) [163]. En cas de détection
d'une lésion évocatrice de récidive en IRM, une
Fig. 5.29. Aspect d'une cicatrice 1 an après tumorecto-
mie chez une femme de 55 ans traitée pour un CCIS du
QSE du sein gauche.
Les longs spicules courbes et l'aspect différent de la cica-
trice entre l'incidence de face (A, CC : craniocaudale) et l'in-
cidence oblique (B, MLO : médiolatérale oblique) sont en
faveur d'une cicatrice.
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 105

Fig. 5.30. Apparition d'un foyer segmentaire de microcalcifications irrégulières du QSE du sein gauche chez une femme de
72 ans au cours de la surveillance d'un cancer traité 30 ans auparavant.
La macrobiopsie sous stéréotaxie du foyer a retrouvé un CCIS.

Fig. 5.31. Aspects échographiques de foyer de cytostéatonécrose.

Les cicatrices peuvent évoluer vers des foyers de cytostéatonécrose qui peuvent se calcifier en mammographie (A, flèche) ou
pendre l'aspect de kyste complexe présentant des végétations (B, têtes de flèches).

confirmation histologique est toujours nécessaire TEP-TDM

avant de débuter le nouveau traitement.
Il n'y a pas d'indication du scanner thoraco-­
abdomino-pelvien dans la surveillance systéma-
tique après cancer du sein. Un scanner se discute
pour des patientes à haut risque de rechute métas-
tatique, mais la décision doit être prise en RCP.
Une récidive du cancer du sein peut être suspectée
en raison d'un symptôme clinique, d'une anomalie
radiologique ou devant l'élévation d'un marqueur
biologique (le CA 15–3 et/ou l'antigène carci-
noembryonnaire). Dans ces différents contextes,
106 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 5.32. Surveillance post-thérapeutique chez une patiente de 53 ans traitée pour un CCI à l'union des quadrants supé-
rieurs du sein gauche par tumorectomie 5 ans auparavant.
La mammographie montre des remaniements cicatriciels à UQS (union des quadrants supérieurs) du sein gauche. Le complément
échographique permet de détecter une masse verticale se développant 10 mm en regard de la cicatrice. La microbiopsie de cette
masse retrouve un CCI.

Fig. 5.33. Surveillance post-thérapeutique chez une jeune patiente de 34 ans traitée par mastectomie pour un CCI étendu dans
les quadrants externes du sein droit par tumorectomie 1 an auparavant.
La patiente décrit des masses à l'extrémité externe de la cicatrice de mastectomie sous le creux axillaire. L'échographie guidée (B)
par la patiente retrouve deux masses rondes circonscrites de 10 mm environ également vues en IRM (A, flèches) et correspondant
en histologie à des récidives du CCI.

l'examen TEP-TDM au FDG semble être plus
performant que l'imagerie conventionnelle [162–
175]. Néanmoins les études ont certaines limites.
La plupart d'entre elles sont rétrospectives. La
TEP-TDM a parfois été comparée à sa propre
composante TDM, le scanner étant alors le plus
souvent réalisé à faible dose, en respiration libre et
sans injection de produit de contraste.
Dans les différentes études, la sensibilité de la
TEP-TDM au FDG varie entre 85 et 97 %, la spé-
cificité entre 52 et 100 %, et l'exactitude diagnos-
tique entre 60 et 98 %. L'exactitude a été
particulièrement élevée (98 %) dans l'étude de
Dirisamer [169]. Dans ce travail, la composante
TDM de la TEP-TDM était réalisée avec un scan-
ner multidétecteur à dose diagnostique (140 kV et
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 107

C
Fig. 5.34. Surveillance chez une patiente de 57 ans traitée pour un cancer du QSE du sein gauche par tumorectomie et
radiothérapie en 2009.
Récidive dans le sein gauche en 2010 traitée par tumorectomie en raison d'un refus de la mastectomie de la patiente et exérèse dans
le même temps d'un adénofibrome du sein droit. Le bilan mammographique (A) et échographique (B) montre des remaniements cica-
triciels. Une IRM est indiquée car la patiente est à risque en raison d'un traitement insuffisant à gauche. L'IRM (C) montre une masse
se rehaussant en regard du foyer de cytostéatonécrose gauche (têtes de flèches) et des remaniements cicatriciels à droit liés à l'exérèse
de l'adénofibrome (flèches). L'échographie de second look (D) retrouve une masse correspondant en histologie (microbiopsie) à un CCI.

120 mA) et après l'injection de 100 mL de pro-
duit de contraste iodé.
La TEP-TDM est à l'origine d'une modification
du traitement pour un nombre substantiel de
patientes [165, 170, 171]. Cette technique
d'imagerie joue un rôle particulièrement impor-
tant pour les patientes asymptomatiques, sans
anomalies en imagerie conventionnelle mais
avec des marqueurs en hausse. Bien souvent,
l'examen au FDG permet de montrer précoce-
ment la récidive et d'envisager un traitement sal-
vateur. Dans l'étude de Grassetto, 89 patientes
traitées pour un cancer du sein avaient un mar-
queur tumoral qui augmentait alors que l'ima-
gerie conventionnelle (la mammographie, le
scanner thoracoabdominal avec injection de
produit de contraste, l'échographie abdominale
et la scintigraphie osseuse) était négative. La
TEP-TDM a permis de détecter une récidive chez
40 patientes (45 %), 23 femmes présentant une
lésion isolée. Pour 7 de ces 23 patientes (30 %),
une rémission de la maladie d'une durée supé-
rieure à 1 an a pu être obtenue [171].
La TEP-TDM est efficace pour détecter les métas-
tases à distance et les rechutes locorégionales, en
particulier au niveau de la paroi thoracique, du
108 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

B C
Fig. 5.35. Rétraction mamelonnaire nouvellement apparue chez une patiente de 64 ans traitée pour un CCI du QSE gauche
traitée par tumorectomie 15 ans auparavant.
Une IRM mammaire est indiquée car la mammographie et l'échographie sont normales (A). L'IRM montre une masse (flèche)
paracicatricielle (têtes de flèches) qui est retrouvée sur l'échographie de second look (B). La microbiopsie confirme la récidive sous
la forme d'un CCI (C).

creux axillaire et au sein des aires ganglionnaires
extra-axillaires (fig. 5.37). De plus, l'imagerie TEP
peut permettre de différencier une plexite radique
d'une récidive locorégionale [166, 167]. Plusieurs
études ont montré que la TEP-TDM est plus effi-
cace que la TDM ou l'IRM pour détecter les réci-
dives ganglionnaires [59, 168, 169]. Dans l'étude
de Schmidt, la TEP-TDM était plus sensible que
l'IRM corps entier pour détecter les récidives gan-
glionnaires locales (n = 21 vs n = 16) mais l'IRM
était légèrement plus sensible (n = 154 vs n = 147)
pour détecter les métastases à distance [168].
Lorsque la récidive du cancer du sein est docu-
mentée ou soupçonnée par un examen d'ima-
gerie conventionnelle, la TEP-TDM conserve
un rôle important, notamment en précisant le
caractère isolé ou non de la récurrence. Parmi
56 patientes admissibles à une chirurgie cura-
tive pour une récidive locale, la TEP-TDM a
montré des lésions à distance, non détectées par
l'imagerie conventionnelle, chez 25 femmes
(45 %) [170].
Deux méta-analyses sur la détection des réci-
dives du cancer du sein ont été publiées en 2010
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique
[176, 177]. Ces méta-analyses regroupaient des
études sur la TEP et d'autres sur la TEP-TDM.
Dans la première méta-analyse, l'IRM et la TEP
(et/ou la TEP-TDM) étaient plus efficaces que
l'échographie et le scanner [176]. Aucune diffé-
rence n'a été observée entre l'IRM et la TEP,
mais la TEP et la TEP-TDM n'ont pas été sépa-
rées dans cette analyse [176]. Dans la seconde
méta-analyse, les modalités TEP et TEP-TDM
ont été évaluées séparément [177]. L'imagerie
Hybride TEP-TDM avait une sensibilité signifi-
cativement plus élevée que le scanner mais la
différence en termes de spécificité n'était pas
significative. La TEP-TDM avait également une
sensibilité plus élevée que la TEP seule, sans dif-
férence significative en ce qui concerne la spéci-
109
Fig. 5.36. Aspect de l'œdème post-radiothérapie
en IRM chez une patiente de 57 ans, avec antécé-
dent de CCI du QSE droit traité par tumorectomie
en 2006 consultant pour des douleurs et une indu-
ration du quadrant interne du sein droit en 2012 (A).
L'IRM montre des prises de contraste focales (A,
flèches) dans le sein traité (cicatrice de tumorecto-
mie, A, têtes de flèches). B. IRM chez une femme de
45 ans avec antécédent de CCI du QSE droit traité
par tumorectomie en 2010. Recherche d'une masse
tissulaire rétroaréolaire droite découverte en TDM non
vue en mammographie et en échographie. L'IRM
retrouve des prises de contraste linéaire (B, flèche) et
une masse ne rehaussant pas (B, tête de flèche).
ficité [177]. Aucune différence significative n'a
été notée entre la TEP-TDM et l'IRM (pour la
sensibilité et pour la spécificité), mais seule
l'étude de Schmidt était incluse [168].
En conclusion, la TEP-TDM au FDG est performante pour
la détection d'une récidive et pour la re-stadification du
cancer du sein. L'IRM corps entier semble avoir des per-
formances proches de la TEP-TDM, comme suggéré par
une méta-analyse récente comparant la TEP-TDM à
l'IRM corps entier pour des cancers de diverses origines
[178, 179]. À l'avenir les systèmes TEP-IRM couplant
l'imagerie TEP à l'IRM pourraient aussi avoir un rôle à
jouer, mais des études seront nécessaires pour évaluer
l'impact de ces nouveaux appareils [180].
110 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 5.37. Patiente traitée par une chimiothérapie néoadjuvante, une mastectomie et une radiothérapie pour un cancer du
sein gauche initialement classé T4dN3cM0.
Quelques mois après la fin du traitement, la TEP-TDM montre une rechute locorégionale avec un foyer hypermétabolique de la
loge de mastectomie (ligne du haut) et une rechute axillaire homolatérale (ligne du bas). Les fixations visibles en régions paraver-
tébrales correspondent à des artefacts en rapport avec une activation de la graisse brune.

Recherche de récidive
par la scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse régulièrement répétée à
la recherche de métastases chez les patientes
asymptomatiques est jugée par de nombreuses
équipes comme non nécessaire et non rentable
économiquement. Une scintigraphie osseuse tous
les 6 mois détecte plus de métastases que la simple
surveillance clinique mais la survie à 5 ans n'est
pas changée [181]. Le meilleur argument pour
demander une scintigraphie osseuse durant la
surveillance est l'apparition de nouveaux signes
cliniques, biologiques ou radiologiques (fig. 5.38
et 5.39). Les patientes avec hypercalcémie ont
habituellement des métastases osseuses diffuses.
Devant le développement de la TEP-TDM au
FDG qui semble être plus performante que la
scintigraphie planaire pour évaluer l'os et qui per-
met en outre de rechercher des métastases viscé-
rales, l'examen aux biphosphonates-99mTc est
moins utile. Fig. 5.38. Recherche de récidive chez une patiente traitée
7 ans auparavant pour un carcinome canalaire infiltrant
pT2pN2M0 (stade IIIA).
La scintigraphie osseuse est prescrite en raison de l'élévation
du CA et des phosphatases alcalines. L'examen planaire
corps entier (face antérieure et face postérieure) montre de
nombreux foyers hyperfixants du squelette axial évocateurs
de métastases osseuses. Cet examen va être complété par
une exploration tomoscintigraphique (fig. 5.39).
 Chapitre 5. Cancers du sein : diagnostic, traitement et aspect post-thérapeutique 111

Fig. 5.39. Tomoscintigraphie couplée à un scanner et centrée sur le bassin et le rachis lombaire (même patiente que celle
présentée en fig. 5.38).
La tomoscintigraphie permet de visualiser plus de foyers hyperfixants que la scintigraphie planaire. Certains foyers hyperfixants n'ont
pas de traduction sur les données TDM (en raison du caractère plus précoce des anomalies scintigraphiques) et d'autres corres-
pondent à des lésions ostéocondensantes. Il s'agit donc de métastases ostéoblastiques en formation.

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Imagerie post-thérapeutique
du cancer du rectum
C. Savoye-Collet • S. Thureau • L. Ghouti • É. Koning • A. Benyoucef • B. Dubray • F. Courbon
La prise en charge du cancer du rectum a beaucoup
évolué ces dernières années. Un certain nombre
d'évolutions sont communes avec d'autres cancers
mais d'autres sont particulières, liées à la situation
anatomique et au rôle fonctionnel du rectum.
L'incidence du cancer du rectum est de 15 000
nouveaux cas par an en France [1]. Il s'agit
essentiellement d'adénocarcinomes du rectum et
nous traiterons dans ce chapitre uniquement de
ce type de tumeur, les lymphomes et tumeurs
endocrines faisant l'objet d'une prise en charge
différente. La survie à 5 ans est de 55 % tous
stades confondus [1].
Pour comprendre les différents défis de la prise en
charge de ce cancer, il faut revenir sur quelques
considérations anatomiques et fonctionnelles. La
continuité du rectum avec l'anus met en avant les
difficultés de préservation de l'appareil sphincté-
rien. Contrairement à d'autres segments digestifs,
le rectum est en partie extrapéritonéal et entouré
du mésorectum, espace graisseux contenant le
drainage lymphatique. Le mésorectum est large à
sa partie haute mais très étroit en bas, très proche
du fascia mésorectal qui le limite.
Le cancer du rectum a un risque de récidive locale
important, associé à l'éventualité plus classique de
dissémination métastatique hépatique et pulmo-
naire. La probabilité de contrôle local a été amélio-
rée ces dernières décennies grâce à l'évolution de la
technique chirurgicale et l'introduction de traite-
ments néoadjuvants. Aujourd'hui, la prise en charge
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 6
thérapeutique repose sur la chirurgie, associée selon
les cas à une chimiothérapie et/ou une radiothéra-
pie. Toutefois, les modalités après traitement néoad-
juvant sont de plus en plus discutées. Le stade initial
de la maladie n'est peut-être pas le meilleur élément
prédictif du résultat. Certains groupes de patients
pourraient bénéficier d'une démarche chirurgicale
moins agressive. La réponse tumorale initiale pour-
rait guider une prise en charge personnalisée.
Place du traitement médical
et de la radiothérapie
La prise en charge d'un patient avec une tumeur
du rectum est multidisciplinaire reposant sur une
concertation entre gastroentérologues, chirur-
giens, radiologues, radiothérapeutes, oncologues
et anatomopathologistes.
Principes du bilan d'extension
initial
La stratégie thérapeutique repose sur un bilan
d'extension locorégional (échographie endorectale
[EER], IRM) et à distance (TDM thoraco-abdo-
mino-pelvien). Le bilan d'opérabilité du patient est
aussi un élément majeur de la prise en charge.
La classification TNM est aujourd'hui utilisée et a
remplacé la classification de Dukes. Pour l'extension
120 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
clinique initiale, le préfixe « c » est utilisé, associé aux
données TNM. Pour mémoire, le préfixe « p » fait
référence à la classification anatomopathologique
après résection chirurgicale. Ces éléments classiques
sont complétés par l'évaluation de l'extension en
profondeur et de l'atteinte du fascia mésorectal.
Stade T, extension en profondeur
et atteinte du fascia mésorectal
L'extension de la tumeur à travers la paroi rectale
correspond au stade T.
L'EER permet une meilleure classification et est
plus reproductible que l'examen au doigt, grâce à
la visualisation directe des couches de la paroi rec-
tale. L'EER a une très bonne sensibilité et spécifi-
cité pour les tumeurs T1-T2. En revanche, elle est
moins performante pour l'analyse du mésorectum
et peut surestimer certains stades T2 [2].
L'IRM est aujourd'hui un examen clé pour l'ex-
tension T, principalement pour les tumeurs locale-
ment avancées. Elle est réalisée sans antenne
endorectale. Par comparaison avec l'EER, elle est
moins performante pour distinguer un stade T1
d'un T2 ou un T2 d'un T3 [3].
L'IRM permet d'apprécier les relations de la
tumeur avec le fascia mésorectal et donc de pré-
dire l'atteinte initiale de la marge de résection cir-
conférentielle [4]. La proximité immédiate de la
tumeur avec le fascia mésorectal augmente le
risque d'une atteinte de la marge circonférentielle
de résection après chirurgie d'exérèse qui est un
facteur majeur et indépendant de récidive locale
[5]. Cette extension vers le fascia mésorectal est
déterminée avec une performance élevée en IRM
et aujourd'hui la valeur seuil est à 1 mm du fascia
[6]. L'IRM est également performante pour
apprécier l'extension en hauteur et l'atteinte
sphinctérienne. L'analyse du mésorectum en IRM
apporte des éléments pronostiques pour les
tumeurs localement avancées [7]. Elle peut préci-
ser l'extension vasculaire extramurale et l'exten-
sion en profondeur dans la graisse mésorectale qui
sont de mauvais pronostic. Ce dernier item est à la
base d'une sous-classification pour les stades T3
(T3c : 5–15 mm, T3d : > 15 mm) qui n'est pas
encore intégrée officiellement à la classification
TNM. L'extension vasculaire se traduit par des
images tubulaires ou serpigineuses dans la graisse
mésorectale suivant ou au sein de structures vas-
culaires. L'IRM localise aussi la tumeur par rap-
port à la réflexion antérieure du feuillet péritonéal.
Elle permet de classer la lésion intra ou extrapéri-
tonéale. L'atteinte directe du feuillet se présente
avec un aspect nodulaire greffé sur la ligne de
réflexion péritonéale visible dans le plan sagittal.
L'imagerie par TEP-FDG n'est pas indiquée pour
l'évaluation locorégionale. Les faux positifs de la
fixation du FDG d'origine inflammatoire ou
infectieuse ainsi que les faux négatifs (carcinomes
mucineux, petites tumeurs, etc.) font que la TEP-
FDG n'est pas pertinente en première intention
[8]. Il y a cependant une situation qui mérite une
attention particulière. Une fixation rectocolique
du FDG chez un patient indemne de cancer
colorectal connu doit faire rechercher une lésion,
une accumulation focale du FDG correspondant
à une situation histopathologique particulière
(bénigne ou maligne) dans 70 % des cas [9, 10].
Stade N
L'atteinte ganglionnaire est un des éléments pré-
dictifs les plus péjoratifs notamment pour le risque
de récidive locale. L'imagerie est plus en difficulté
pour déterminer correctement le statut N.
L'atteinte ganglionnaire est plus fréquente pour
les stades T3/T4 que pour les stades T1/T2. Les
critères sémiologiques classiques morphologiques,
taille des ganglions supérieure à 8 mm, contour
irrégulier, signal hétérogène, sont insuffisants
[11]. C'est pourquoi des produits de contraste
spécifiques ont été étudiés dans cette indication.
Dans le diagnostic des micrométastases ganglion-
naires, la sensibilité de la TEP-FDG est médiocre,
comparable à celle de la TDM.
Extension systémique
Les métastases initiales visibles en TDM sont plus
fréquentes que dans le cancer colique en raison du
drainage veineux systémique du bas et moyen rec-
tum. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est
l'examen de choix pour la recherche de métastases
pulmonaires et hépatiques qui sont les deux sites les
plus fréquemment concernés. La place de la TEP-
FDG est discutée. Malgré la découverte de métas-
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum
tases inconnues au terme du bilan conventionnel, la
TEP ne peut être considérée comme un examen
standard en première intention [8]. Dans le cas
particulier des métastases hépatiques potentielle-
ment résécables, deux études [12, 13] ont rapporté
des sensibilités et spécificités de 88 et 96,1 % pour
la TEP-FDG et de 82,7 et 84,1 % pour la TDM.
Pour les lésions extra-hépatiques, les performances
sont plus élevées pour la TEP-FDG que pour la
TDM (91,5 et 95,4 % pour la TEP-FDG ; 60,9 et
91,1 % pour la TDM, respectivement).
En résumé
L'IRM et l'EER ont une place reconnue pour le bilan d'ex-
tension. L'EER est préférée pour les tumeurs T1-T2 et le
diagnostic du stade T3, l'IRM pour les facteurs pronos-
tiques des stades T3 et T4. L'évaluation de l'extension
systémique repose sur le scanner thoraco-abdomino-
pelvien. La prise en charge sera très différente pour les
tumeurs classées T1-T2 en EER et T3-T4 en IRM. Le
bilan d'extension initial a aussi un rôle pronostique [2].
La TEP-FDG n'est pas un examen de pratique systéma-
tique dans le bilan initial des cancers colorectaux. En
accord avec les recommandations de l'HAS 20081 sa
prescription dans cette indication peut se révéler perti-
nente au cas par cas, validée en RCP. La TEP au FDG
dans cette indication peut modifier la décision médicale
dans 29 % des cas [14].
Principes généraux du traitement
chirurgical radical
L'étape thérapeutique principale du traitement du
cancer du rectum est l'exérèse chirurgicale. Sa qua-
lité est un facteur essentiel du pronostic. Les moda-
lités varient selon la localisation de la tumeur, son
extension, le terrain et l'état sphinctérien. Les petites
lésions parfaitement sélectionnées peuvent bénéfi-
cier d'une résection locale. Pour le reste, l'exérèse
du mésorectum est aujourd'hui recommandée. En
effet les résidus tumoraux laissés en place sont un
1
HAS Guide – ALD. Tumeur maligne, affection maligne
du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Cancer colorec-
tal. Ref. GUIALDCCRMD10. Le guide ALD médecin sur
le cancer colorectal est disponible sur les sites Internet de
l'institut national du cancer www.e-cancer.fr et de la HAS
www.has-sante.fr.
121
facteur majeur de récidive locorégionale. L'exérèse
du mésorectum réduit significativement les réci-
dives et constitue une avancée majeure dans la prise
en charge [15]. Toutefois, le taux de récidive reste
élevé lorsque le traitement chirurgical est réalisé seul
et que les marges de la pièce sont atteintes, justifiant
un traitement oncologique complémentaire.
Concernant les tumeurs du bas et moyen rectum
localement évoluées, le traitement chirurgical de
référence reste une exérèse radicale du rectum et
du mésorectum par laparotomie ou laparoscopie
[16–19]. Une conservation sphinctérienne est
envisageable lorsqu'une marge distale de résection
sous le pôle inférieur de la tumeur d'au moins
1 cm peut être obtenue [20].
Place du traitement néoadjuvant
et perspectives
Indications
Plusieurs études randomisées ont démontré le
bénéfice en termes de contrôle local d'une irradia-
tion, seule ou associée à une chimiothérapie, en
situation néoadjuvante ou adjuvante [21–27]
pour les cancers localement évolués. L'exérèse
totale du mésorectum n'a pas remis en cause la
nécessité d'une radiothérapie préopératoire.
Pour les tumeurs rectales localement évoluées
(T3, T4, N+), l'intérêt d'une irradiation externe
conformationnelle préopératoire a été démontré
par un essai randomisé hollandais [28].
L'association d'une irradiation préopératoire à
une chirurgie à visée curative intégrant une marge
latérale de résection d'au moins 1 mm par exérèse
totale du mésorectum est associée à une réduction
significative du risque de récidive locorégionale.
L'attitude thérapeutique classique en Europe est
de préférer la radiothérapie/radiochimiothérapie
préopératoire, par rapport à un traitement adju-
vant, du fait de sa supériorité en termes de contrôle
local et de tolérance précoce et tardive [21, 29].
Les tumeurs du haut rectum ne relèvent pas d'une
radiothérapie sauf si elles envahissent le moyen
rectum ou les organes de voisinage [1].
Deux schémas thérapeutiques d'irradiation préo-
pératoire ont été proposés. Le schéma court
122 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
(short course) délivre 25 Gy en 5 fractions de 5 Gy
sur une semaine suivies par une chirurgie précoce
(3 à 7 jours après la fin de la radiothérapie). La
supériorité de ce schéma par rapport à une chirur-
gie d'emblée a été démontrée par deux essais ran-
domisés, l'un suédois ayant inclus 1 168 patients
avec un bénéfice en contrôle local et en survie
[30], l'autre néerlandais et confirmant, malgré
une durée de suivi plus courte, un bénéfice en
survie sans récidive locale [28]. Le schéma long
(long course), habituellement associé à une
chimiothérapie à base de 5-fluoro-uracile, délivre
45 à 50,4 Gy en 25 à 28 fractions de 1,8 Gy,
5 fois/semaine durant 5 à 6 semaines. La chirur-
gie est réalisée après environ 6 semaines. Un délai
long (6 à 8 semaines) après le traitement néoadju-
vant permet une diminution plus marquée de la
taille tumorale sans impact sur la survie ou le
contrôle local par rapport à une chirurgie pré-
coce. La fonction sphinctérienne était améliorée
de façon non significative chez les patients opérés
plus tard [31].
L'association d'une chimiothérapie concomitante
à la radiothérapie préopératoire diminue de moitié
le taux de récidive à 5 ans (8 % versus 16 %) par
rapport à une radiothérapie seule [22, 23]. La
chimiothérapie est réalisée en perfusion continue
(5 jours/semaine) ou par comprimés de capécita-
bine. Le taux moyen de réponse complète sur la
pièce de résection est de 10 à 15 %. Le taux de
contrôle local est plus élevé pour les tumeurs en
réponse complète ou partielle après radiochimio-
thérapie, mais ce critère pronostique était moins
puissant que l'extension tumorale ou ganglion-
naire au moment de la chirurgie [32].
Le schéma court a été critiqué en raison de la dose
par séance supérieure à 2 Gy (risque accru de
séquelles) et la dose totale relativement faible par
rapport au schéma long. Un essai randomisé [33]
n'a pas retrouvé de différence significative en
termes de contrôle local et à distance, de survie
globale ni de toxicité entre les deux schémas, avec
une durée médiane de suivi de près de 6 ans.
Le développement des médicaments spécifique-
ment dirigés contre le VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor) et les récepteurs de l'EGF
(Epidermal Growth Factor) a justifié leur évalua-
tion en association avec la radiothérapie. Les
études de phase II avec le bévacizumab ont rap-
porté des taux de réponse complète légèrement
supérieurs à ceux des traitements classiques, mais
avec des retards à la cicatrisation [34, 35]. Les
résultats préliminaires d'une étude de phase II
randomisée comparant une chimiothérapie clas-
sique à une chimiothérapie avec du cétuximab
vont dans le sens d'une amélioration de la réponse
radiologique et de la survie mais doivent encore
être confirmés [36].
Les essais en cours évaluent aussi l'apport d'une
chimiothérapie d'induction précédant la radiochi-
miothérapie préopératoire ou l'addition d'une
chimiothérapie de consolidation durant la période
d'attente de la chirurgie.
La réponse tumorale après traitement néoadjuvant
peut influencer la chirurgie et l'orienter vers une
conservation anale. Des techniques de préserva-
tion sphinctérienne ou de résection transsphincté-
rienne sont maintenant réalisables. Certaines
équipes proposent une simple exérèse locale ou
une attitude attentiste, dans des populations très
ciblées. Plusieurs études multicentriques sont en
cours. En France, le GRECCAR (Groupe de
recherche chirurgicale sur le cancer du rectum)
étudie une stratégie personnalisée selon la réponse
à une chimiothérapie d'induction pour les tumeurs
localement évoluées. Dans ce contexte, la qualité
de l'imagerie d'évaluation est primordiale.
Aspects techniques de la radiothérapie
La préparation de la radiothérapie débute par un
scanner de mise en place, qui doit être réalisé en
position de traitement : décubitus ventral ou dor-
sal, bras autour de la tête ou sur la poitrine, une
cale sous les pieds ou les genoux permettant une
bonne reproductibilité. L'acquisition est réalisée
en coupes de 2 à 5 mm, des dernières vertèbres
lombaires à l'extrémité proximale des diaphyses
fémorales. Le scanner permet de vérifier l'absence
de distension rectale.
Le volume cible comprend la tumeur primitive
lorsqu'elle est visible sur le scanner en position de
traitement (GTV), les voies naturelles d'extension
de la maladie (le mésorectum pour la tumeur pri-
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum
mitive, les chaînes iliaques internes pour l'exten-
sion ganglionnaire), les aires à haut risque de
récidive locale (pelvis inférieur et région présa-
crée) (fig. 6.1 et 6.2) [37–41].
Le volume cible anatomoclinique (CTV) sera dif-
férent selon le siège moyen ou bas de la tumeur
primitive. Pour les tumeurs du moyen rectum, le
CTV inclut l'ensemble du mésorectum, les régions
périrectale, présacrée et iliaque interne. La limite
supérieure est fixée à la jonction rectosigmoï-
dienne ou à 2 cm au-dessus du GTV, la limite infé-
Fig. 6.1. Coupe sagittale tomodensitométrique d'un traite-
ment conformationnel d'un cancer rectal : isodose en color
wash entre 95 % (bleu) et 107 % (vert-orange avec point
maximum à 103,2 %) – contours des volumes cibles et des
organes à risque (vessie, tube digestif, canal médullaire).
Fig. 6.2. Coupe transversale tomodensitométrique d'un
traitement conformationnel d'un cancer rectal : isodose en
color wash entre 95 % (bleu) et 107 % (vert-orange avec
point maximum à 103,5 %) – contours des volumes cibles
et des organes à risque (vessie, têtes fémorales).
123
rieure à 1 cm sous la jonction anorectale (insertion
des muscles releveurs de l'anus = limite inférieure
du mésorectum), les limites latérales au fascia rec-
tal. Pour les tumeurs du bas rectum, le CTV inclut
l'ensemble du mésorectum (cf. ci-dessus) jusqu'à
la jonction moyen-haut rectum en haut. Dans
tous les cas, le CTV inclut systématiquement les
aires ganglionnaires iliaques internes jusqu'à la
bifurcation iliaque interne-externe. L'irradiation
des aires iliaques externes et des ganglions ingui-
naux est proposée en cas d'extension au-delà du
fascia du mésorectum ou aux organes adjacents
(prostate, vagin, utérus, vessie).
Place du traitement adjuvant
La décision du traitement adjuvant dépendra du
traitement initial. En l'absence de radiochimiothé-
rapie néoadjuvante, une irradiation postopératoire
devra être discutée, notamment en cas de marge
chirurgicale insuffisante. Le risque de toxicité
digestive est accru par la descente des anses grêles
dans la cavité opératoire.
La chimiothérapie adjuvante ne fait pas l'objet de
recommandations, contrairement au cancer du
côlon. Certains essais de radiothérapie schéma
« court » ont une chimiothérapie adjuvante systé-
matique [33]. En l'absence de preuve formelle,
une chimiothérapie adjuvante est recommandée
pour les tumeurs T4. Les tumeurs du haut rectum
ont un risque de récidive locale plus faible que
celles situées plus bas et leur pronostic est plus
proche de celui d'un cancer colique.
Évaluation de la réponse
précoce et tardive au traitement
Bien que la chirurgie reste le traitement standard
du cancer du rectum, ses nombreux inconvénients
justifient la recherche de critères pronostiques
plus précis et de moyens non invasifs de dépistage
d'une éventuelle maladie résiduelle préopératoire.
Le suivi des patients en imagerie mais aussi les
conclusions anatomopathologiques après traite-
ment néoadjuvant ont mis en évidence de nouveaux
124 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
éléments potentiellement intéressants dans la prise
en charge. Ainsi certaines tumeurs fondent voire
disparaissent, parfois du tissu persiste mais il est
fibreux, des ganglions potentiellement malins ont
diminué voire ne sont pas retrouvés. Ce sous-
groupe de patients que l'on peut qualifier de
répondeurs au traitement néoadjuvant a un bien
meilleur pronostic. Ainsi, la prise en charge après
traitement néoadjuvant doit-elle reposer sur les
conclusions du staging initial ou bien sur un nou-
veau staging ? Le concept de restaging n'est pas
totalement récent mais sa prise en compte comme
élément décisif pour la suite du traitement l'est.
Identifier des éléments pronostiques de réponse
est important car les répondeurs pourraient se voir
proposer des prises en charge différentes surtout
moins invasives. L'utilisation de techniques
chirurgicales d'exérèse locale dépend des possibili-
tés à prédire la réponse histologique par différents
moyens génétiques, moléculaires ou d'imagerie.
Ceci a comme corollaire une responsabilité impor-
tante de cette nouvelle évaluation en sachant qu'il
persistait déjà des difficultés lors du staging
initial.
Terminologie
Il est nécessaire pour la caractérisation de la
réponse tumorale d'avoir de bons outils et une
terminologie adaptée. La classification TNM peut
être répétée après traitement néoadjuvant et por-
tera alors le préfixe « y ». Le downstaging corres-
pond à un changement vers un stade pronostique
inférieur et non un simple changement de stade T
ou N. La régression tumorale est appréhendée
par le grade de régression tumorale TRG (Tumor
Regression Grade). Ce terme est souvent utilisé
pour témoigner de la réponse tumorale sous
traite­ment. Mais en théorie il fait référence au
ratio sur la pièce opératoire entre tumeur visible
et tissu cicatriciel. En effet, les anatomopatholo-
gistes peuvent déterminer un ratio entre les cel-
lules tumorales restantes et la nécrose qui
détermine le TRG [42]. Différentes classifica-
tions sont proposées allant du remplacement
complet lésionnel par du tissu fibreux (réponse
complète) à la persistance de cellules tumorales
sans remaniements fibreux (pas de réponse). Le
downsizing est une diminution de taille de la
lésion et ne correspond pas forcément à une
régression de la composante tumorale. Un lien
fort existe entre la réponse complète sur la pièce
opératoire, c'est-à-dire p CR (ypT0N0M0 ou
TRG 0) obtenue après radiochimiothérapie et
amélioration de la survie [43]. Ceci est retrouvé
chez 5 à 42 % des patients.
Délai d'évaluation
Dans l'idée d'adapter au moins en partie le traite-
ment comme par exemple la préservation sphinc-
térienne sur la réponse à la radiochimiothérapie, il
faut déterminer précisément le moment de l'éva-
luation. Celui-ci doit prendre en compte l'effet
tumoricide de la radiochimiothérapie. Aujourd'hui
l'intervalle recommandé est de 8 à 12 semaines
[44]. Certaines équipes étudient la possibilité
d'explorer plus précocement les patients dans un
but pronostique.
Moyens cliniques, biologiques
et endoscopiques
L'examen clinique au doigt est répété par le
même chirurgien mais c'est un bilan incomplet.
Les biopsies ne sont pas pertinentes pour appré-
cier la réponse. Le dosage de l'antigène carci-
noembryonnaire (ACE) confronté à la valeur
initiale est intéressant mais ne peut pas être uti-
lisé seul.
Exploration morphologique
pelvienne par IRM standard
Rappel technique
Cet examen peut être réalisé avec un imageur 1,5
ou 3 T, ce dernier permettant d'augmenter la
qualité de l'image mais au prix de potentiels arte-
facts. La distension du rectum par du gel hydrique
est discutée. Si elle est réalisée, elle doit l'être avec
une petite quantité afin de ne pas gêner l'analyse
du mésorectum comprimé par un rectum trop
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum 125

distendu. Une antenne de type phased array est Performance diagnostique

utilisée afin d'obtenir des images en haute résolu-
tion pour un rapport signal sur bruit élevé. Des
coupes fines sont nécessaires, c'est-à-dire à 3 mm
ou moins. Les plans de coupe des séquences
doivent être orientés en fonction de la localisation
précise de la tumeur. Après une acquisition sagit-
tale première, le plan axial est orienté perpendicu-
lairement à l'axe de la tumeur et le plan coronal
dans l'axe de celle-ci. Cette bonne angulation des
plans de coupe est importante. Des séquences en
pondération T2 sans suppression de graisse sont
nécessaires. Une injection de produit de contraste
type chélates de gadolinium peut être réalisée,
elle permet notamment une meilleure analyse des
sphincters. La comparaison avec l'examen initial
est importante (fig. 6.3).
L'IRM pelvienne standard apporte des critères
morphologiques qualitatifs sur la tumeur et son
extension mais doit aussi permettre des critères
quantitatifs de mesure pour une analyse volumé-
trique (fig. 6.4 à 6.6).
D'un point de vue morphologique, l'IRM diffé-
rencie plus difficilement la fibrose et le résidu
tumoral dans des conditions techniques standards
avec un risque d'overstaging. Cet overstaging va
sous-estimer la réponse au traitement. D'un point
de vue sémiologique, le tissu fibreux se présente
classiquement en hyposignal sur les séquences en
pondération T2. La réaction desmoplastique se
présente avec des spicules de faible intensité sur les
séquences en pondération T2, disposées dans la
graisse mésorectale de manière radiaire à partir de

Fig. 6.3. Coupes IRM axiales en pondération T2 chez le même patient (tumeur du moyen rectum de stade T3) au même niveau
anatomique, nécessaire à obtenir pour permettre une comparaison pré (A) et post (B) traitement néoadjuvant.
À noter la distension modérée habituelle du rectum avec du gel hydrique permettant de bien délimiter la lésion sur le versant luminal.

Fig. 6.4. Coupes IRM sagittales en pondération T2 chez la même patiente au même niveau anatomique pré (A) et post (B)
traitement néoadjuvant montrant une diminution de taille de la tumeur initiale T3 (étoiles) circonférentielle et étendue (flèches).
À noter une opacification vaginale faite sur l'IRM de contrôle.
126 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Fig. 6.5. Coupes IRM pré et post-traitement néoadjuvant chez la même patiente avec distension vaginale et rectale montrant
l'évolution tumorale en coupes sagittales T2 (A, C) et axiales T1 après injection (B, D) d'une lésion T3 (étoiles) qualifiée de T3
fort par son extension étendue dans la graisse mésorectale (flèche fine) et avec une atteinte du mésorectum bien visible en
postérieur (flèche large).
la lésion. Mais au sein du tissu fibreux prédomi-
nant peuvent persister des îlots de cellules tumo-
rales difficiles à identifier en IRM. Ces îlots se
présentent avec un signal intermédiaire sur les
séquences en pondération T2 ou un signal équiva-
lent à celui de la tumeur initiale et ont un aspect
plus nodulaire [45]. Des modifications d'aspect
de la tumeur qui peut présenter des lacs mucineux
sont possibles après radiochimiothérapie, entraî-
nant un hypersignal marqué sur les séquences en
pondération T2.
L'IRM permet d'étudier la réduction tumorale
(fig. 6.7 et 6.8). Des mesures simples de longueur
comme ce qui est fait classiquement pour les cri-
tères RECIST semblent insuffisantes avec un
manque de reproductibilité interobservateur [45].
L'analyse du volume tumoral en IRM pré et post-
traitement est préférable. En effet, il a été montré
qu'une réduction du volume tumoral d'au moins
70 % mesurée en IRM était associée avec un TRG
3 ou 4, ce qui correspond à bonne régression ana-
tomopathologique, ainsi qu'à la survie [46].
L'IRM permet d'isoler les tumeurs limitées à la
musculeuse (ypT0-2 N0) des autres avec une per-
formance de 90 % [47].
De manière générale, l'analyse de la corrélation
interobservateur montre des valeurs plus basses à la
différence du bilan initial, témoignant des difficul-
tés d'analyse des images après radiothérapie [48].
De plus l'IRM permet également à nouveau d'ap-
porter des informations spécifiques pour le chirur-
gien aussi bien pour apprécier les relations de la
tumeur avec le fascia mésorectal que l'extension
précise vers l'appareil sphinctérien.
Imagerie fonctionnelle
et approches spécifiques en IRM
et TEP pour l'évaluation
thérapeutique
Certaines séquences d'IRM ainsi que la TEP
apportent des informations complémentaires au
classique bilan morphologique en permettant une
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum 127

Fig. 6.6. Coupes IRM axiales et sagittales en pondération T2 pré et post-traitement néoadjuvant chez la même patiente
montrant l'évolution tumorale d'une lésion T3.

Fig. 6.7. Coupes IRM coronales en pondération T2 chez le même patient (tumeur T3) en pré (A) et post (B) traitement
­néoadjuvant mettant en évidence une mauvaise réponse tumorale (flèche longue) et la persistance d'anomalies nodulaires
dans la graisse mésorectale (flèche courte).

approche des tissus à l'échelle moléculaire. Ces des modifications des tissus. L'enjeu est de complé-
techniques prennent toute leur importance dans ce ter les informations anatomiques par une approche
contexte de suivi sous traitement où l'on s'attend à plus cellulaire permettant de distinguer des lésions
128 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

résiduelles bénignes cicatricielles ou inflammatoires IRM pelvienne de diffusion

de lésions tumorales malignes persistantes.
De même les applications avancées des techniques
d'injection de produit de contraste (imagerie de per-
fusion) ou bien l'utilisation de produits de contraste
spécifiques, notamment pour l'analyse ganglion-
naire, viennent renforcer l'arsenal diagnostique.
Associées aux séquences en pondération T2, les
séquences de diffusion apportent une information
fonctionnelle pour différencier tissu tumoral de
fibrose. L'IRM de diffusion associée aux séquences
en pondération T2 améliore la performance dia-
gnostique pour prédire des marges saines au

Fig. 6.8. Coupes IRM axiales en pondération T1 chez le même patient en pré (A) et post (B) traitement néoadjuvant mettant
en évidence une réponse avec diminution de la lésion initiale (flèche).

Fig. 6.9. Coupes IRM axiales en pondération T2, T1 et diffusion B600 d'une tumeur circonférentielle du haut rectum en post-
traitement néoadjuvant mettant en évidence une meilleure délimitation tumorale de l'extension dans la graisse en diffusion.
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum
niveau du fascia mésorectal après traitement néo-
adjuvant par rapport aux séquences en pondéra-
tion T2 seules (fig. 6.9). De même les séquences
de diffusion améliorent la sélection des patients
présentant une réponse complète (ypT0) après
traitement néoadjuvant [49].
En ce qui concerne les ganglions, les séquences de
diffusion permettent une bonne détection de
ceux-ci (fig. 6.10). Toutefois, associées aux
séquences T2 elles n'améliorent pas la perfor-
mance diagnostique mais le coefficient apparent
de diffusion est plus élevé dans les ganglions histo-
logiquement malins [50].
Produits de contraste spécifiques
en IRM
Comme dans le bilan initial, des agents de contraste
spécifiques ont été étudiés. Il s'agit des USPIO
(Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxides) et du
gadofosveset (blood-pool contrast agent).
Le gadofosveset se lie à l'albumine sérique. Le
mécanisme d'action pour expliquer sa fixation
dans le système lymphatique n'est pas clairement
établi. La caractérisation des ganglions sur une
IRM après injection de gadofosveset repose sur
l'analyse du signal du ganglion et sur la présence
d'un artefact de déplacement chimique [51]. À
l'inverse des ganglions malins, les ganglions bénins
prennent fortement le contraste comme les struc-
tures vasculaires avec un renforcement de l'arte-
fact de déplacement chimique sur les bords
donnant un aspect de ganglion en relief [51].
Fig. 6.10. Coupes IRM axiales post-traitement néoadjuvant en pondération T2 (A) et diffusion (B) montrant l'apport de la
diffusion pour la détection des ganglions du mésorectum (flèches).
129
Les particules de type USPIO sont phagocytées
par les macrophages des ganglions. Par effet de
susceptibilité magnétique elles entraînent une
chute du signal sur les séquences en pondération
T2* réalisées 24 heures après l'administration
intraveineuse. Le critère diagnostique utilisé est le
pourcentage d'hypersignal restant dans le gan-
glion [52].
En résumé ces agents ont montré de meilleures
performances diagnostiques pour le restaging
mais avec une place clinique qui reste à préciser
selon leur commercialisation [51, 52].
IRM pelvienne de perfusion
L'IRM de contraste dynamique après injection
de chélates de gadolinium ou IRM de perfusion
permet d'obtenir des données quantitatives
bicompartimentales. Les paramètres de perfusion
sont une autre piste pour différencier les répon-
deurs des non-répondeurs. Ainsi la valeur Ktrans
diminue significativement en cas de réponse
complète [53].
IRM corps entier de diffusion
Les développements de l'IRM corps entier
reposent principalement sur les séquences de dif-
fusion en 3D. Le principal problème de cette tech-
nique aujourd'hui est une faible spécificité qui ne
permet pas de la recommander au quotidien.
130 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Pourtant pour le patient bénéficiant déjà d'une
exploration à l'étage pelvien, l'ajout d'une explo-
ration corps entier même si cela modifie le proto-
cole de réalisation de l'examen est un élément qui
devra être étudié à large échelle.
Fiche d'évaluation de la réponse
en IRM des tumeurs localement
avancées
Un certain nombre d'éléments doivent figurer
dans le compte rendu d'une IRM du rectum réa-
lisée après traitement initial. Ceux-ci reprennent
les critères morphologiques classiques qualitatifs
et quantitatifs avec si possible l'analyse compara-
tive volumique mais doivent aussi intégrer les
nouveaux critères fonctionnels obtenus notam-
ment par les séquences de diffusion couramment
utilisées aujourd'hui (fig. 6.11).
Contenu essentiel d'une fiche d'évaluation
de la réponse en IRM des tumeurs localement
avancées
Localisation tumorale
• En hauteur sur le rectum par rapport à la cravate du
muscle puborectal
• En quadrants (antérieur, postérieur, latéral droit ou
gauche)
Fig. 6.11. Coupes IRM axiales en pondération T2 et image correspondante en diffusion dans un examen de routine d'une
tumeur sténosante du haut rectum de stade T3 après traitement néoadjuvant.
• En pourcentage d'atteinte de la circonférence (un
quart, la moitié, les trois quarts, circonférentielle)
• Selon la ligne de réflexion péritonéale (dessus ou
dessous)
• Selon les sphincters (atteinte sphinctérienne interne/
externe, localisation en quadrants et en pourcentage
d'atteinte de la circonférence)
Dimension de la tumeur
• Dans les 3 plans à défaut mais plutôt calcul du volume
et indication dans ce cas du rapport des volumes selon
les données de l'examen initial
Aspect de la tumeur
• Description morphologique précise
• Présence d'un hypersignal T2
• Présence d'un hypersignal en diffusion
Staging T et extension locale
• Si stade T3 : préciser l'extension extramurale
(< 1 mm, 1–5 mm, 5–15 mm, > 15 mm)
• Si stade T4 : préciser l'organe envahi
• Étudier les rapports avec le fascia mésorectal (enva-
hissement ou sinon mesure de la marge latérale res-
tante en mm)
• Préciser s'il existe des images d'extension veineuse
dans la graisse mésorectale
• Préciser l'atteinte ou non de la réflexion péritonéale
Staging N
• Nombre de ganglions
• Taille en mm des 5 plus gros
• Présence ou absence de ganglions ailleurs que dans
le mésorectum
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum 131

TEP La détermination des groupes de patients répon-

deurs (TRG1 et TRG2) selon la modification du
L'utilisation des techniques de médecine nucléaire
métabolisme du glucose au sein des cellules tumo-
à des fins de mesures et d'imagerie in vivo par le
rales devient donc un élément important dans
biais de voies métaboliques des cellules cancéreuses
l'évaluation de la maladie résiduelle et pourrait
offre de nombreux avantages dans cette indication.
intervenir dans la stratégie thérapeutique.
Les modifications du métabolisme du glucose
induites par les thérapies néoadjuvantes (irradia- Cependant, l'utilisation de l'imagerie dans cette
tion et/ou chimiothérapie) précèdent les modifi- indication est confrontée à des problèmes métho-
cations volumétriques ce qui en fait une méthode dologiques majeurs tels que les méthodes d'ex-
sensible dans l'évaluation et la réévaluation de traction des volumes (segmentation), la réalité et
nombreux cancers dont le cancer colorectal [54]. la signification physiopathologique des volumes
d'imagerie au regard de l'hétérogénéité tumorale.
La réponse à la chimiothérapie est détectable dès le
Ainsi les difficultés d'appréciation de la réponse
1er cycle de chimiothérapie avec une classification
tumorale sont multiples et d'importance variable
correcte dans 93 % des cas pour le groupe « pro-
selon les modalités. Les différences interobserva-
gression de la maladie » et de 60 % des cas pour le
teurs sont notoires et imposent une standardisa-
groupe « stabilité de la maladie » [55]. Une baisse
tion des pratiques et le recours à des méthodes de
du SUV moyen a été observée en cours de traite-
segmentation non opérateur-dépendantes. La pré-
ment par chimiothérapie (SUV prétraitement :
sence d'une prolifération lymphoplasmocytaire et
3,15 ; SUV post-traitement [1er cycle] : 2,68 ; SUV
fibroblastique post-radiochimiothérapie peut
post-traitement [2e cycle] : 2,61). La TEP permet
constituer un frein à l'évaluation de la réponse. Le
un nouveau staging en comparant le pourcentage
problème réside dans l'appréciation de l'inflam-
de variation pré et post-traitement des SUV. Sa
mation et de la fibrose péritumorale avec un risque
performance diagnostique 6 semaines après
de surestimation des volumes tumoraux définitifs
chimioradiothérapie reste discutée [56]. Une
[61]. En TEP la contribution de la fixation macro-
étude à 12 semaines a mis en évidence une perfor-
phagique du FDG est également connue [62] et
mance globale à 85 % pour la réponse complète
ceci peut entraîner des discordances entre le
[57]. Certaines études récentes montrent en
volume tumoral histopathologique et le volume
revanche une relation entre réponse objective et
tumoral en TEP. La localisation tumorale est éga-
pronostic à long terme [58]. Plusieurs équipes ont
lement un facteur limitant en IRM en cas de
souligné l'intérêt de dépister les groupes de
tumeurs très bas situées à proximité du sphincter
patients bons répondeurs et par extension les
externe (absence de graisse du mésorectum) et de
patients en réponse complète avec pour objectif un
tumeurs antérieures. En TEP-FDG la fixation uri-
traitement « à la carte » en vue soit de conservation
naire au niveau de la vessie ou des uretères est un
sphinctérienne, soit de réduction de l'agressivité
handicap pour l'exploration du pelvis ou des aires
chirurgicale [59, 60]. Capirci et al. dans une étude
ganglionnaires, partiellement ou totalement cor-
prospective sur 48 patients bénéficiant d'un TEP
rigé par l'administration préalable de diurétiques.
avant et après irradiation, ont montré une relation
significative entre le différentiel de la SUVmax
(ΔSUVmax) et la réponse histologique tumorale
post-irradiation [59]. La sensibilité et la spécificité Stratégie de surveillance à long
de la TEP étaient respectivement de 80 et 79 % terme
pour déterminer la réponse au traitement néoadju-
vant. Cascini et al. ont montré chez 55 patients, Malgré les différents progrès de prise en charge,
traités pour cancer du rectum localement avancé, une la récidive locale survient encore chez 5 à 15 %
relation significative entre la diminution de la SUV, des patients après chirurgie. La surveillance
avant et après radiochimiothérapie, et le taux de repose en premier sur l'examen clinique et la rec-
réponses histologiques complètes ou partielles [60]. toscopie si celle-ci est possible. L'ACE est un
132 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
marqueur utilisable, plutôt pour les métastases
hépatiques que pour la récidive locorégionale.
L'IRM est performante pour le diagnostic de réci-
dive locorégionale [63]. Cet examen reste difficile
car il faut pouvoir différencier les cicatrices ou les
collections postopératoires fréquentes des récidives
tissulaires tumorales. Il faut également rechercher
une atteinte du nerf sciatique ou une infiltration tis-
sulaire sacrée qui sont des contre-indications pour
un nouveau geste chirurgical curatif. Des critères
morphologiques existent pour caractériser une
image comme une récidive : des limites spiculées,
des bords convexes ou une prise de contraste impor-
tante après injection de chélates de gadolinium.
L'imagerie fonctionnelle a été étudiée également
dans cette situation. Les séquences de diffusion en
plus de séquences morphologiques classiques n'aug-
mentent pas la performance mais améliorent la spé-
cificité et la concordance interobservateur [50].
La TEP permet de différencier, devant une masse
pelvienne, une fibrose d'une récidive postopéra-
toire [8]. Une méta-analyse a évalué les perfor-
mances de la TEP-FDG, de la TDM et de l'IRM
dans le diagnostic de récidive des cancers colorec-
taux [64]. Dans l'analyse par patient, les sensibili-
tés estimées de la TDM, de l'IRM et de la
TEP-FDG ont été respectivement de, 64,7, 75,8
et 94,6 %. Dans l'analyse par patient, la TEP-FDG
est significativement plus sensible que la TDM et
l'IRM. Dans l'analyse par lésion, les sensibilités
estimées de la TDM, de l'IRM et de la TEP-FDG
ont été respectivement de 63,8, 64,4 et 75,9 %. La
TEP-FDG est indiquée pour la localisation des
récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et
de négativité du bilan par ailleurs.
En ce qui concerne l'extension à distance, la TDM
thoraco-abdomino-pelvienne sera utilisée pour la
surveillance des cancers métastatiques.
Évaluation de la toxicité
des traitements
La radiothérapie pelvienne et ses effets secondaires
sont bien connus. Ceux-ci dépendent de la nature
des organes à risque inclus dans le volume traité,
de la dose totale reçue, de son fractionnement et
de son étalement, et enfin du volume irradié. La
physiopathologie et la prise en charge des effets
secondaires de la radiothérapie font distinguer les
effets précoces (survenant pendant et au décours
immédiat de la radiothérapie) des effets tardifs qui
peuvent être définitifs (séquelles). Dans le cadre
de cette monographie, le rectum et l'anus sont les
principaux organes à risque. Nous n'aborderons
pas la tolérance des voies urinaires, du tube diges-
tif bas (côlon, sigmoïde, grêle) et des têtes fémo-
rales. Les réactions cutanées ont quasiment
disparu avec les rayons X de haute énergie, sauf
pour les plis et le périnée notamment chez les
patients obèses.
La rectite aiguë peut survenir en cours de radio-
thérapie et durer jusqu'à un mois après la fin de la
radiothérapie. Elle témoigne de l'inflammation
réversible de la paroi intestinale. Cliniquement, la
rectite se manifeste par une diarrhée éventuelle-
ment impérieuse, des ténesmes, des faux besoins,
plus rarement des rectorragies. Une anite peut s'y
associer en cas d'irradiation du bas rectum.
L'imagerie complémentaire est rarement néces-
saire. Une endoscopie rectale retrouverait une
inflammation, un œdème ou une ulcération dont
le grade lésionnel n'est pas corrélé avec la sévérité
clinique. Les traitements symptomatiques sont
habituellement suffisants. La véritable complica-
tion est l'interruption de la radiothérapie, notam-
ment chez des patients âgés ou peu motivés, avec
un risque très significatif de perte d'efficacité.
La rectite chronique apparaît plusieurs mois après
la radiothérapie, mais persistera toute la vie du
patient. La muqueuse s'atrophie et devient fragile,
facilement hémorragique, notamment en cas de
traitement anticoagulant associé. Une endoscopie
peut être nécessaire afin d'éliminer d'autres causes
de rectorragies. Les complications sévères (hémor-
ragies justifiant des transfusions, ulcération, perfo-
ration) ne se rencontrent qu'à des doses totales ou
par fractions plus élevées ou en cas d'erreur tech-
nique. L'irradiation du canal anal peut entraîner
une sténose cicatricielle. À titre d'exemple, les
taux de toxicité de grade 3–4 (digestive, vésicale,
sous-cutanée, fistules, abcès, thromboses) étaient
de 5 à 8 %, quel que soit le schéma d'irradiation.
 Chapitre 6. Imagerie post-thérapeutique du cancer du rectum
Ce tableau relativement favorable pourrait chan-
ger avec les orientations des essais visant à aug-
menter la dose totale jusqu'à 66 Gy.
Conclusion
L'imagerie des cancers du rectum localement évo-
lués est en train de trouver sa place dans une per-
sonnalisation de la démarche thérapeutique,
notamment dans sa composante chirurgicale.
L'imagerie doit affiner le diagnostic d'extension
tumorale et identifier les tumeurs sensibles au
traite­ment initial. Les critères classiques morpholo-
giques et volumétriques doivent être associés à une
nouvelle approche plus fonctionnelle, susceptible
de distinguer le tissu fibreux du tissu tumoral.
Les défis à relever portent sur la spécificité du
signal au regard de l'hétérogénéité tissulaire, la
capacité de détection de la maladie résiduelle
microscopique. Les méthodes d'acquisition et de
traitement de signal doivent évoluer pour amélio-
rer la reproductibilité des analyses paramétriques
et la pertinence des moyens de segmentation
d'image.
La caractérisation tissulaire de l'IRM restera
incontournable pour tirer pleinement parti des
informations fonctionnelles fournies par les nou-
veaux traceurs en TEP.
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Aspects post-thérapeutiques
des carcinomes hépatocellulaires
V. Laurent • F. Legou • M. Pernin • A. Oliver • F. Jausset • G. Oldrini • P. Olivier • D. Peiffert
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le
6e cancer mondial en termes d'incidence, et le
3e en termes de décès. L'incidence du CHC dans
le monde est évaluée à environ 600 000 nouveaux
cas par an et à 5 000 à 6 000 nouveaux cas par an
en France. Les prévisions indiquent une progres-
sion importante d'ici 2020 puisqu'elle serait mul-
tipliée par 3, secondairement à une plus grande
fréquence des hépatites C et la croissance des
NASH (stéatohépatites non alcooliques).
Durant les 20 dernières années, la transplantation
hépatique et l'hépatectomie partielle ont été les
seuls traitements curatifs [1].
La transplantation hépatique [2] est considérée
comme le seul traitement curatif pour les patients
porteurs d'un CHC sur cirrhose en raison du taux
élevé de récidive sur un foie de cirrhose [3]. Mais
cette possibilité est devenue plus limitée notam-
ment du fait de la pénurie de greffons. La survie
globale à 5 ans des patients opérés d'un CHC est
de 40 à 70 %. Cependant, seuls 10 à 30 % des
patients peuvent bénéficier d'un traitement
chirurgical au moment du diagnostic en raison du
stade trop avancé de la maladie locale, ou de la
présence d'une atteinte extrahépatique, d'un
bourgeon néoplasique vasculaire, ou d'une insuf-
fisance hépatocellulaire majeure secondaire à la
cirrhose sous-jacente. Dans le même temps, de
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 7
nombreux progrès ont été conduits notamment
pour les traitements locaux — incluant notam-
ment radiofréquence, radiothérapie stéréotaxique
conformationnelle — et les thérapeutiques par
voie artérielle (chimioembolisation artérielle, ou
radioembolisation). Toutes ces techniques utili-
sées seules ou combinées rendent possible le
contrôle local du CHC.
Dans les situations de CHC avancés, une thérapie
ciblée administrée par voie systémique — le sora-
fénib — permet d'augmenter la survie [4].
L'évaluation de la réponse de chaque traitement
est donc capitale pour analyser l'efficacité du
traitement choisi et en cas de réponse partielle
ou de non-réponse pouvoir envisager de nou-
velles options thérapeutiques le plus précoce-
ment possible.
La cirrhose étant une maladie diffuse, il faut égale­
ment détecter au cours des traitements entrepris
d'éventuels nouveaux CHC intra-hépatiques, ou
une extension extrahépatique de la maladie — les
lésions secondaires pulmonaires, péritonéales et
osseuses étant les sites métastatiques les plus fré-
quemment retrouvés.
Scanner, échographie avec injection de produit de
contraste et IRM jouent un rôle fondamental
pour l'évaluation de la réponse tumorale.
138 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Recommandations actuelles
pour le suivi des patients
avec CHC
Il n'existe pas de données dans la littérature per-
mettant de recommander une surveillance opti-
male, notamment en ce qui concerne sa durée et
son rythme.
Modalités d'imagerie
L'IRM est la modalité de choix pour la surveil-
lance post-thérapeutique du foie. Lorsqu'elle
n'est pas disponible, un scanner hépatique peut
être réalisé. Il n'y a pas lieu de surveiller le pou-
mon avec la radiographie pulmonaire : le scanner
thoracique est la modalité de choix.
L'échographie avec injection de produit de
contraste peut s'avérer intéressante mais elle ne
permet pas une analyse exhaustive de l'ensemble
du parenchyme hépatique, limite majeure, compte
tenu du fort taux de nouvelles lésions de CHC à
chaque nouvelle évaluation.
La place de la TEP-18FDG est actuellement plus
controversée car les carcinomes hépatocellulaires
ont pour particularité de présenter une affinité
extrêmement variable vis-à-vis du FDG ; cette affi-
nité est conditionnée par les déterminants habi-
tuels de la fixation du FDG à savoir la richesse
variable en transporteurs membranaires du glu-
cose de type GLUT (Glucose Transporters) et l'ac-
tivité des enzymes responsables tant de la
phosphorylation du FDG en FDG-6-phophate
(hexokinase) que de la déphosphorylation du
FDG-6-phosphate (glucose-6-phosphatase) ; ces
éléments conditionnent in fine l'accumulation
intracellulaire plus ou moins importante du FDG-
6-phophate [4] ; le rôle de l'expression de la gly-
coprotéine P, qui tend à faire ressortir le FDG de
la cellule, a également été démontré [5].
Globalement, la sensibilité de détection des CHC
par la TEP-FDG est très médiocre, de l'ordre de
60 % [6], et il a été montré que l'intensité de fixa-
tion du FDG est liée comme pour d'autres types
tumoraux au grade de différenciation tumorale et
donc à l'agressivité tumorale [7].
Ce lien entre fixation du traceur et agressivité
tumorale a conduit à évaluer l'intérêt pronostique
de cette fixation chez des populations de patients
traités par différentes modalités. Ceci a été montré
chez les patients ayant fait l'objet d'une transplan-
tation qui présentent dans l'étude de Kornberg
et al. [8] un taux de rechute beaucoup plus impor-
tant en cas de positivité du TEP-FDG (54,3 % vs
3,6 % ; p <  0,001), le résultat de la TEP-FDG
étant, parmi les autres facteurs considérés dans
cette étude, le seul facteur prédictif indépendant ;
dans l'étude de Lee et al. [9], il est montré que
l'intensité de fixation du FDG est corrélée à la sur-
vie chez les patients traités par sorafénib, la SUVmax
— avec une valeur seuil de 5 — ressortant comme
un facteur pronostique indépendant, tant vis-à-vis
de la survie sans progression, que vis-à-vis de la
survie globale. On citera, concernant la radiothé-
rapie externe, l'étude de Kim et al. [10] qui révèle
un lien entre l'intensité de fixation du FDG et la
réponse au traitement, au profit des lésions les
plus fixantes (46 % vs 17 % ; p =  0,015) pour une
valeur seuil de SUV = 2,5, sans corrélation en
revanche avec la survie (8 mois vs 5 mois ; p = 0,41) ;
on citera également Song et al. [11] qui concluent
sur 83 patients que la réponse à la chimioemboli-
sation intra-artérielle est meilleure pour les
tumeurs avec une SUVmax < 1,9 que chez les autres
(p =  0,02) avec une survie associée supérieure
(38,2 mois vs 10,3 mois ; p <  0,01). Ces différents
éléments suggèrent qu'à terme, la TEP-FDG aura
une place dans la détermination de la stratégie
thérapeutique des carcinomes hépatocellulaires.
L'intérêt essentiel de l'imagerie TEP-FDG en matière
de carcinome hépatocellulaire repose sur le fait que
l'intensité de fixation du FDG reflète le caractère plus
ou moins agressif de la tumeur, la technique ayant de
ce fait un intérêt pronostique et des implications
potentielles en termes d'optimisation de la démarche
thérapeutique. Les contraintes liées à la technique, et
notamment son coût, n'autorisent sa mise en œuvre
pour les carcinomes hépatocellulaires que dans un
environnement pluridisciplinaire expert et son
implémentation ne pourra pas se faire sans prise en
compte de la dimension médicoéconomique.
Enfin, une démarche de standardisation tant sur le
plan de la réalisation des examens que sur celui de
l'interprétation des données devra s'imposer.
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
Critères de réponse
Initialement, l'évaluation de la réponse tumorale
aux traitements dans la majeure partie des essais
cliniques en oncologie se faisait par rapport à la
taille de la ou des lésions cibles, et par rapport au
nombre de lésions.
En 1979, la WHO a publié des guidelines pour uni-
formiser l'évaluation de la réponse thérapeutique.
En 2000, ont été publiées de nouvelles guidelines
(critères RECIST) [12] pour l'évaluation de la
réponse thérapeutique cette fois-ci, à partir de
mesures unidimensionnelles. Ces derniers critères
ont été remis à jour récemment et correspondent
désormais aux critères RECIST 1.1 [13]. Ils ne sont
actuellement pas les plus optimaux car la taille n'est
pas l'élément déterminant d'une réponse ou d'une
non-réponse — ainsi l'augmentation de taille d'une
lésion traitée par radiofréquence (RF) peut simple-
ment refléter les marges d'ablation —, de même
que l'apparition de plages de nécrose qui traduit une
efficacité thérapeutique n'est pas prise en compte.
L'European Association for the Study of the Liver
(EASL) a donc recommandé d'utiliser le pourcen-
tage de non-rehaussement d'une lésion sur les
scanners réalisés après injection, pour déterminer
la réponse [14].
Plus récemment en 2010 [15], les critères de
jugement ont été modifiés pour le CHC
­(mRECIST) : c'est la partie de la tumeur prenant
le contraste à la phase artérielle — considérée
comme tumeur « viable » — qui doit être prise en
compte. La réponse se donne comme suit :
• réponse complète en cas de disparition des
lésions cibles ;
• réponse partielle en cas de diminution d'au
moins 30 % de la somme des diamètres des
tumeurs « viables » ;
• progression en cas d'apparition d'une nouvelle
lésion « viable » ou d'augmentation d'au moins 20 %
de la somme des diamètres des tumeurs « viables »,
en prenant comme référence la plus petite somme
de ces diamètres depuis le début du traitement ;
• stabilisation dans tous les autres cas.
L'ensemble des études s'accorde à conclure que
les critères mRECIST semblent actuellement les
plus adaptés [16].
139
Mais cette évaluation par l'imagerie semble peu
corrélée aux données histologiques comme le
montre l'étude de El Gazzaz et al. [17]. Ces
auteurs ont évalué en imagerie la réponse des
lésions après traitement et ont comparé ces don-
nées à l'histologie pour des patients ayant été
transplantés. Dans cette étude menée de 2002 à
2011, 128 patients ont été inclus et traités par
chimioembolisation pour 93 d'entre eux et par
radiofréquence pour 20. La réponse radiologique
après traitement était évaluée selon les critères
RECIST 1.1 et selon les critères EASL. Ces don-
nées ont été comparées aux données histolo-
giques : nécrose complète (100 % de nécrose),
nécrose partielle (de 50 à 99 % de nécrose), et peu
de nécrose (< 50 % de nécrose). Les auteurs ont
montré que les données radiologiques n'étaient
pas corrélées aux données anatomopatholo-
giques, suggérant qu'il apparaissait impératif
d'optimiser les critères de réponse fournis par
l'imagerie.
C'est dans ce cadre que de nombreux progrès
ont été faits récemment — notamment en ima-
gerie fonctionnelle — qui pourraient permettre
de détecter des modifications architecturales
tumorales. L'imagerie de diffusion en IRM asso-
ciée à la réalisation de cartographie d'ADC
pourrait peut-être permettre de différencier les
cellules tumorales viables de la nécrose, les cel-
lules tumorales viables conservant leurs caracté-
ristiques de restriction des mouvements de
molécules d'eau au contraire des tissus nécro-
tiques [18].
L'imagerie de perfusion TDM ou IRM [19, 20]
semble également promise à un bel avenir dans
cette indication mais actuellement les principes
des techniques d'acquisition et de post-traitement
ne sont pas standardisés, limitant leur utilisation
en pratique clinique quotidienne.
L'échographie avec injection de produit de
contraste apparaît également comme une alter-
native prometteuse, sa limite majeure étant nous
l'avons vu l'analyse non exhaustive du paren-
chyme hépatique. Dans cette indication, si cer-
tains auteurs trouvent un intérêt majeur [21] à la
­réalisation de cette technique, ceci reste contro-
versé [22].
140 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Modalités de suivi
Les modalités de suivi ont été mises à jour pour le
Thésaurus national de cancérologie digestive
(TNCD) et sont disponibles sur le site www.tncd.
org.
Elles sont différentes en fonction de la stratégie
thérapeutique décidée et rediscutées à chaque
étape de la prise en charge en réunion de concer-
tation multidisciplinaire.
Après transplantation
Les modalités seront discutées avec le centre de
transplantation. Il convient de surveiller les
patients de manière étroite durant les 2 premières
années, période durant laquelle le taux de récidive
est le plus élevé. Les sites extra-hépatiques (en
particulier le poumon) sont les plus fréquemment
atteints lors d'une récidive. Les modalités de sur-
veillance pourront être adaptées selon les risques
individuels de récidive (taille et nombre de
tumeurs, envahissement vasculaire, différencia-
tion, taux d'alphafœtoprotéine [AFP]).
Après résection
Il est proposé de réaliser un scanner thoracique
tous les 6 mois pendant 2 ans.
Pour l'imagerie hépatique, on distingue deux
périodes successives :
• la surveillance post-thérapeutique précoce : IRM
(ou à défaut TDM) hépatique — échographie du
foie par un opérateur entraîné en alternance tous
les 3 mois pendant 2 (à 3) ans. En l'absence de
facteurs de risque (nombre de nodules <  3,
taille <  5 cm, absence d'envahissement vascu-
laire, tumeur bien différenciée), certains préco-
nisent cette surveillance pendant seulement 1 an ;
• puis la détection de nouveaux CHC, avec deux
options possibles :
– IRM (ou à défaut TDM) hépatique tous les
6 mois à vie,
– échographie hépatique tous les 6 mois à vie.
Après destruction percutanée
Un scanner thoracique est effectué tous les 6 mois
pendant 2 ans.
Pour l'imagerie hépatique, on distingue deux
périodes successives :
• la surveillance post-thérapeutique précoce :
IRM hépatique à M1 puis IRM (ou à défaut
TDM) hépatique – échographie du foie par un
opérateur entraîné en alternance tous les 3 mois
pendant 2 (à 3) ans. En l'absence de facteurs de
risque (nombre de nodules >  3, nodule >  3 cm,
si utilisation d'une technique monopolaire,
proximité d'un vaisseau ≥ 4 mm), certains pré-
conisent cette surveillance pendant seulement
1an ;
• puis la détection de nouveaux CHC, avec deux
attitudes possibles :
– IRM (ou à défaut TDM) hépatique tous les
6 mois à vie,
– échographie hépatique tous les 6 mois à vie.
Après chimioembolisation
Il convient de réaliser un contrôle 6 semaines
après une séance avec une évaluation clinique et
biologique — incluant tests hépatiques, AFP — et
une IRM hépatique (couplée au scanner sans
injection dans le cas d'une chimioembolisation
lipiodolée).
Étant donné l'hétérogénéité des pratiques, les
modalités de surveillance seront adaptées au cas
par cas et en fonction du rythme des sessions.
En cas de traitement par sorafénib, la surveil-
lance clinique et biologique (tests hépatiques et
AFP) est mensuelle.
Une imagerie est nécessaire tous les 2 à 3 mois soit
par scanner thoraco-abdomino-pelvien soit par le
couple IRM hépatique et scanner thoracique.
Imagerie après traitements
à type de destruction tumorale
Après radiofréquence
Rappel technique concernant
les radiofréquences, indications
et résultats
Il s'agit d'une technique de destruction tumorale
guidée par une technique d'imagerie. Une aiguille
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
à électrode dédiée est placée dans la tumeur sous
guidage échographique ou scanographique [23].
Un courant de radiofréquence est appliqué, les
régions traversées par ce courant subissant une agita-
tion ionique qui induit par friction entre les particules
un échauffement tissulaire. Les cellules tumorales
exposées à une température supérieure à 60 °C subi-
ront une dénaturation cellulaire irréversible.
La radiofréquence est aussi bien utilisée pour les
tumeurs hépatiques primitives que secondaires.
Elle peut être utilisée en percutané ou en peropé-
ratoire — par laparotomie ou laparoscopie. Elle
peut constituer le traitement unique de la lésion
ou être combinée à d'autres traitements. Ce traite-
ment est réservé habituellement à des tumeurs de
moins de 5 cm, mais la plupart des équipes privilé-
gient des tumeurs de taille inférieure à 3 cm, car le
taux d'échec est plus élevé en cas de lésion supé-
rieure à 4 cm. La localisation idéale est à distance
de la capsule, de la convergence biliaire et des gros
vaisseaux.
Les résultats obtenus avec cette technique sont
excellents puisque dans l'étude de Lai et al. [24], la
survie globale des patients traités par radiofré-
quence était similaire à celle des patients ayant
bénéficié d'une résection chirurgicale (patients
porteurs de 3 nodules de moins de 3 cm). Tohme
et al. [25] ont confirmé ces données avec des taux
de survie globale et de survie sans progression équi-
valente dans les deux groupes. Il semble donc que
Fig. 7.1. Aspect normal en scanner après radiofréquence.
A. Scanner après injection : hypodensité de la lésion. B. Scanner après injection : pas de prise de contraste, lésion homogène
de forme ovale.
141
lorsque les patients sont dans les critères de Milan,
RF et résection donnent des résultats similaires.
Aspects normaux précoces
(délai <  2 mois)
Il est recommandé d'effectuer le premier contrôle
1 mois après la procédure. Il existe en effet avant
ce délai des phénomènes périlésionnels avec pré-
sence d'une prise de contraste périphérique qui
peut être la conséquence d'une inflammation du
parenchyme adjacent à la zone d'ablation et qu'il
ne faut pas confondre avec un résidu tumoral [26].
Scanner [27–31]
Avant injection, la zone d'ablation tumorale corres-
pond à la zone de nécrose de coagulation générée
par la RF. Cette zone a une taille supérieure à la
lésion initiale avec des marges circonférentielles de
taille supérieure, de l'ordre de 5 à 10 mm supplé-
mentaires par rapport à la tumeur. Cette marge est
équivalente aux marges de résection chirurgicale.
La lésion est hypodense, majoritairement homo-
gène (72 % des cas) (fig. 7.1), avec parfois quelques
plages hyperdenses spontanément qui corres-
pondent à de la nécrose de coagulation et à des
débris sanguins. La forme de la lésion traitée peut
être variable, elle peut être ronde, ovale ou
oblongue, en fonction du type et du nombre
142 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

d'électrodes utilisées. Après injection, en cas de traitement complet et efficace, mais il peut persister
traitement complet de la lésion, il n'existe plus dans certains cas une prise de contraste fine, péri-
aucune prise de contraste. La zone d'ablation phérique sans lavage de cette zone, dont la caracté-
apparaît bien limitée. Il peut parfois exister (dans risation apparaît limitée sur ce contrôle précoce.
45 %) des cas une prise de contraste périphérique, En cas de doute, l'analyse est optimisée par la réa-
liée à des phénomènes inflammatoires secondaires lisation d'une soustraction de l'acquisition obte-
à la blessure thermique. Lorsque cette prise de nue à la phase artérielle à celle obtenue sans
contraste périphérique existe, elle ne présente injection. L'aspect de la lésion après injection doit
jamais de lavage à la phase portale ou tardive. être systématiquement analysé avec l'aspect en
pondération T1 avant injection, afin d'éviter des
IRM erreurs grossières, c'est-à-dire considérer qu'il
En IRM [28, 31], avant injection, sur les séquences existe une prise de contraste à la phase artérielle
pondérées T2 (Fast Spin Echo T2), la lésion se pré-
sente en hyposignal T2 cernée par un fin liséré en
hypersignal (fig. 7.2). Lorsqu'elle se présente en
hypersignal T2 franc, cela correspond une liqué-
faction ou la formation d'un bilome.
Sur les séquences pondérées T1 (de type écho de
gradient), la lésion est en hypersignal T1 avec et
sans saturation de graisse (fig. 7.2), sans modifica-
tion sur les séquences In Phase/Out of Phase. Ces
aspects peuvent persister relativement longtemps
au cours du temps et évoluent de façon variable, en
ayant tendance à devenir beaucoup plus homo-
gènes associés à une réduction de taille de la zone
d'ablation tumorale. Après injection (fig. 7.3), la Fig. 7.3. Aspect normal en IRM après injection.
lésion ne présente pas de rehaussement en cas de Pas de rehaussement de la lésion, contours réguliers.

Fig. 7.2. Aspect normal en IRM après radiofréquence.

A. Séquence pondérée T2 (FSE [Fast Spin Echo] T2) : nodule hypointense cerné par un fin liseré en hypersignal (flèche).
B. Séquence pondérée T1 (écho de gradient, sans injection) : hyperintensité spontanée de la lésion traitée (flèche).
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
alors qu'il ne s'agit que de l'hypersignal T1 spon-
tané lié à la nécrose de coagulation.
Il est possible d'observer parfois la présence de
petites bulles de gaz au sein de la zone traitée,
mais cela ne doit pas être confondu avec une
surinfection ni un abcès. Le diagnostic d'abcès ne
peut être porté que si l'on note une majoration de
ce gaz associée à des signes cliniques évocateurs.
Il peut exister une dilatation transitoire des VBIH
(voies biliaires intra-hépatiques) au contact de la
zone traitée qui peut diminuer lorsque celle-ci va
régresser et lorsque tous les phénomènes inflam-
matoires périlésionnels auront disparu également.
Si la dilatation persiste ou se majore au cours du
temps, cela signe une atteinte irréversible secon-
daire à la procédure.
Il peut être également observé un œdème limité
de la paroi vésiculaire ou même parfois une hémo-
bilie. Ces anomalies se résolvent spontanément au
cours du temps.
On peut observer également une hyperartérialisa-
tion du parenchyme adjacent à la lésion traitée, ces
anomalies étant secondaires à une atteinte d'un
vaisseau porte au cours de la procédure avec pour
conséquence une compensation artérielle de ce
territoire. Ces anomalies peuvent aussi corres-
pondre à la formation d'un shunt artérioportal et
elles ne doivent surtout pas être confondues avec
un rehaussement d'origine tumoral. Ces anoma-
lies régressent généralement en 4 à 6 mois.
On peut également observer des modifications
des tissus traversés par les électrodes, infiltration
de la graisse, hématome des tissus mous, etc.
Délai de réalisation de contrôles
Le premier contrôle après le traitement par RF doit
être réalisé à 2 mois. Il n'y a pas de consensus sur
l'examen à réaliser, le scanner étant souvent privilé-
gié en raison de sa plus grande accessibilité. L'IRM
offre une meilleure sensibilité pour la détection de
ces résidus, de 89 % par rapport à 44 % pour le
scanner, il semble opportun de privilégier cette
technique si elle est accessible aisément [28]. La
comparaison avec l'examen initial avant traitement
est indispensable pur l'évaluation d'un résidu. En
cas de doute, on peut proposer une surveillance
plus rapprochée.
143
Évolution au cours du temps
La lésion voit sa taille diminuer, la nécrose de coa-
gulation est remplacée par du tissu fibreux et la
prise de contraste fine périphérique tend à dispa-
raître. Une rétraction capsulaire peut être obser-
vée au cours du temps si la lésion était de
topographie sous-capsulaire initialement.
Aspects des résidus tumoraux
Un résidu correspond à la persistance d'une partie
(résidu partiel) ou de la totalité (résidu complet) de
la lésion sur le premier examen de réévaluation. Les
résidus se manifestent par la persistance d'une prise
de contraste artérielle avec lavage de cette zone sur
les acquisitions au temps portal ou post-équilibre
tardif. Ces résidus peuvent se manifester sous forme
d'un nodule (la forme la plus fréquente), d'un
croissant ou d'un halo (lésion linéaire engainant au
moins 50 % de la circonférence de la zone traitée).
Leur topographie est habituellement en périphérie
de la lésion traitée. De façon beaucoup plus excep-
tionnelle, ils peuvent être centraux.
En scanner et en IRM, la sémiologie est identique,
on observe une prise de contraste nodulaire à la
phase artérielle avec lavage à la phase portale, le
comportement de ce résidu étant strictement super-
posable à celui de la lésion initiale (fig. 7.4 à 7.6).
Parfois le résidu tumoral peut se manifester par
une perte de l'interface régulière entre zone de
traitement et parenchyme adjacent.
En cas de difficulté technique lors de la séance de
traitement (lésion peu ou pas visualisée par la
technique d'imagerie utilisée, accessibilité limitée
en raison de sa topographie), le résidu peut être
complet et correspond alors à l'intégralité de la
tumeur.
Aspects des récidives
La récidive locale correspond à l'apparition d'une
lésion dans ou au contact de la zone d'ablation,
alors que la lésion initiale était considérée comme
traitée. Il existe donc un intervalle de temps entre
la réalisation du traitement par RF et l'apparition
d'une lésion suspecte de récidive et ayant au moins
un examen d'imagerie la considérant comme
complètement traitée.
144 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

Fig. 7.4. Résidu partiel : scanner et IRM.

A. Scanner : CHC du foie droit. B. IRM, contrôle à un mois :
persistance prise de contraste nodulaire à la phase artérielle
(flèche). C. IRM, phase portale : lavage de cette plage nodu-
C laire hypervasculaire correspondant à un résidu partiel.

Fig. 7.5. Résidu complet : IRM.

A. IRM, phase artérielle : nodule centimétrique hypervasculaire du foie gauche (flèche). B. IRM : phase portale : lavage de la zone
centrale : le nodule hypervasculaire présente toutes les caractéristiques d'un CHC selon les critères de Barcelone (BCLC :
Barcelona Clinic Liver Cancer group).
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires 145

Fig. 7.6. Résidu complet : aspect IRM post-RF.

Scanner réalisé 1 mois après la procédure, phase artérielle : aspect superposable de la lésion après traitement, (flèche), la zone
d'ablation tumorale est juxta-lésionnelle (flèche en pointillés).

Fig. 7.7. Récidive 22 mois après la procédure.

A. IRM, séquence pondérée T2 : apparition d'un nodule à la face postérieure de la zone traitée. B. IRM, phase artérielle : hyper-
vascularisation de ce nodule. C. IRM, phase portale : lavage de ce nodule à la phase portale ce qui correspond à du tissu tumoral
et signe une récidive.

Pour certains auteurs, le terme de récidive est ina-
dapté car il ne s'agit pas pour la plupart du temps
d'une réelle récidive mais probablement d'une
tumeur initiale incomplètement traitée, non visua-
lisée sur les premiers contrôles en imagerie, qui
progresse. Ces auteurs recommandent donc d'uti-
liser le terme progression locale de la tumeur. Il
est ainsi impossible de déterminer dans un certain
nombre de cas s'il s'agit d'une véritable lésion
incomplètement traitée qui grandit, ou d'une
nouvelle lésion (lésion de CHC fille ou satellite)
qui se greffe sur le site de radiofréquence.
Imagerie des récidives
La récidive présente en imagerie en coupes après
injection de produit de contraste la même sémiolo-
gie que la tumeur initiale, c'est-à-dire prise de
contraste à la phase artérielle et lavage à la phase
portale (fig. 7.7). Ces récidives peuvent se présen-
ter sous forme nodulaire, ou sous forme en crois-
sant et se situent en périphérie de la lésion traitée.
Dans l'étude de Chopra et al. portant sur 35 lésions
de CHC [32], l'aspect scanographique de 12 réci-
dives — prouvées par biopsie — a été étudié : 67 %
146 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
apparaissaient sous forme d'un nodule, 25 % sous la
forme d'un halo et aucune sous la forme d'un élar-
gissement de la taille lésionnelle. Kei et al. [33] ont
étudié 62 patients porteurs de 65 lésions de CHC
ayant présenté une récidive locale. Ils ont classé ces
récidives en extrazonales (lorsqu'elles se déve-
loppent sur le versant externe de la zone d'ablation)
ou intrazonales (la lésion se développe dans la zone
de traitement). Ils ont ensuite étudié l'aspect mor-
phologique de ces récidives : nodule, croissant,
halo pour les lésions extrazonales (86,2 %) et elles
se présentaient sous la forme d'un nodule dans
96 % des cas, et sous la forme d'un croissant dans
3 % des cas. La forme en halo et l'augmentation de
taille de la zone traitée n'ont pas été retrouvées.
Facteurs de risque de résidu et de récidive
Il existe plusieurs facteurs de risque susceptibles
d'influencer la survenue d'une récidive locale, fac-
teurs liés aux caractéristiques de la lésion (taille,
topographie au contact du dôme, capsule, vais-
seau), au terrain (dysmorphie hépatique sous-
jacente) à la technique de RF utilisée (modalité
d'examen, taille de l'aiguille) et aux résultats de la
RF (existence ou non d'un anneau de rehausse-
ment périphérique, respect des marges de traite-
ment). Dans l'étude d'Ayav et al. [34], portant sur
les métastases hépatiques et les CHC, quatre
­facteurs de risque de reliquat ont été objectivés en
analyse univariée : le sexe du patient (risque plus
élevé chez les hommes), la taille de la lésion
(> 30 mm), le type de lésion (récidive plus fré-
quente pour les CHC que pour les métastases) et la
modalité technique (la récidive étant plus fréquente
pour les patients ayant bénéficié d'une RF par voie
transpariétale). En analyse multivariée, seule la taille
et la technique étaient des facteurs de risque indé-
pendants. Dans l'étude de Paulet et al. [35], les
auteurs ont mis en évidence un taux de reliquat
tumoral de 13,7 % (20 lésions/146), le CHC
représentant 68 % de ces résidus. Cette étude sug-
gère également que les lésions hyperéchogènes,
hétérogènes en scanner ou hyperintenses en IRM
sur les séquences pondérées T2 sont à plus fort
risque de reliquat tumoral. La présence d'un
anneau périphérique post-thérapeutique en IRM
constitue également un facteur de risque de surve-
nue d'un reliquat.
Les facteurs de risque de récidive locale sont mul-
tiples : la taille de la lésion notamment en cas
supériorité à 3 cm. Kim et al. [36] ont objectivé ce
facteur de risque comme primordial. De plus, le
délai de survenue de la récidive est significative-
ment plus élevé pour les lésions de moins de 3 cm.
Plusieurs études [34, 37–39] ont démontré que la
taille de la lésion initiale constituait le seul facteur
de risque indépendant de récidive locale. Ceci
s'explique par les difficultés techniques à traiter de
grandes zones, la réalisation de plusieurs sphères
d'ablation devient alors nécessaire pour traiter
complètement ces lésions afin de ne pas laisser de
tumeur résiduelle susceptible d'évoluer. Certains
auteurs [37] fixent donc la taille limite tumorale à
3 cm pour permettre un traitement optimal.
Le respect des marges d'ablation constitue un élé-
ment important dans le risque de survenue d'une
récidive. La taille de la zone traitée doit être plus
importante que la lésion avec des marges d'au
moins 5 mm. Dans l'étude de Kei et al. [33], la
concordance entre le site de récidive et le site de
marge était de 83,3 %. Ce taux de concordance
élevé suggère que l'obtention de marges suffi-
santes est importante pour minimiser le risque de
récidive locale et qu'il est essentiel de surveiller
attentivement ces marges lorsqu'elles ont été
insuffisantes pour des raisons techniques.
La proximité de la lésion avec une structure vascu-
laire constitue également un facteur de risque,
mais ce point reste controversé dans la littérature.
En effet le flux sanguin entraînerait une dissipa-
tion de la chaleur et donc une diminution de l'ef-
fet thermique de la RF en empêchant une bonne
montée en température au sein de la lésion avec
un risque majoré de marges d'ablation insuffi-
santes, et donc la persistance de cellules tumo-
rales. Certains auteurs montrent que ce contact
vasculaire joue un rôle significatif sur la survenue
d'une récidive locale [36, 40], mais non reconnu
comme tel dans d'autres études [37, 38]. Ces der-
nières études avancent une autre hypothèse : le
tissu cirrhotique autour de la tumeur se compor-
terait comme un isolant thermique et favoriserait
la montée en température au sein de la lésion,
empêchant ainsi la transmission de la chaleur au
tissu adjacent. Dans leur étude, Kei et al. [33] se
sont intéressés à la concordance entre le site de
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
récidive tumorale et le site de la zone d'ablation
situé au plus près d'un vaisseau. La concordance
entre ces deux sites était de 57,9 % alors que dans
41,2 % des cas, le site de récidive lésionnelle ne
correspondait pas à la partie de la zone traitée
contiguë au vaisseau. Dans cette étude les auteurs
ont conclu que la récidive n'était pas attribuable à
la proximité vasculaire.
La proximité de la lésion avec le dôme ou la cap-
sule constitue également un sujet controversé
dans la littérature. Si certains auteurs ont montré
que cette proximité est un facteur de risque indé-
pendant de récidive tumorale, d'autres ont mon-
tré l'inverse, c'est-à-dire que la récidive n'était
pas significativement plus élevée pour les lésions
situées près de la capsule ou du dôme que pour
les lésions situées à distance de ces structures. Kei
et al. [33] ont montré que 41,7 % des progres-
sions tumorales se développant sur des CHC
sous-capsulaires n'étaient pas corrélées à la zone
sous-capsulaire de la zone d'ablation mais se
développaient sur le versant central hépatique.
Paulet et al. [35] ont mis en évidence que la pré-
sence d'un rehaussement périphérique autour de
la zone d'ablation sur le premier contrôle en
IRM effectué 6 semaines après la procédure
constituait un facteur de risque de récidive locale.
Cette progression locale a été vue chez 34,5 %
des patients porteurs de ce rehaussement péri-
phérique alors qu'il n'est survenu que chez 5 %
des patients ne présentant pas ce rehaussement
périphérique.
Là encore, l'analyse comparative de l'imagerie ini-
tiale et post-thérapeutique est capitale.
Aspects des CHC après
radiothérapie stéréotaxique (RTS)
Rappel technique, indications, résultats
Le système de radiothérapie stéréotaxique (notam-
ment Cyberknife) utilise la robotique pour traiter
par irradiation stéréotaxique des tumeurs intra ou
extracérébrales. Ses innovations techniques sont
déterminantes dans la prise en charge des lésions
hépatiques : la précision millimétrique des fais-
ceaux, le suivi en temps réel des mouvements des
organes sans asservissement respiratoire ni sys-
147
tème de contention, les 150 à 200 faisceaux non
coplanaires. Ainsi la dose aux tissus sains avoisi-
nant la zone à traiter et les marges prenant en
compte les mouvements du foie liés à la respira-
tion sont réduites. Il devient possible de délivrer
une dose tumoricide élevée sans risque majeur de
toxicité et la radiothérapie stéréotaxique utilisée
depuis des années pour des tumeurs intracéré-
brales peut être envisagée pour des lésions extracé-
rébrales.
Il s'agit d'une radiothérapie hypofractionnée
employant de nombreux faisceaux convergents de
petites dimensions afin d'irradier de manière très
sélective un volume cible de très petite taille avec
une précision millimétrique. Ce système permet
donc d'administrer une forte dose dans un petit
volume en épargnant au maximum les tissus adja-
cents. La particularité est de faire un tracking en
direct, c'est-à-dire que deux tubes à rayons X per-
mettent de réaliser des clichés orthogonaux pour
le contrôle du positionnement du patient avant
chaque tir de faisceau (adaptation en temps réel au
rythme respiratoire du patient).
Indications
L'irradiation est proposée comme traitement cura-
tif local par ablation non invasive pour les CHC
localisés prouvés histologiquement ou présentant
les critères radiologiques de Barcelone avec 1 à
3 lésions(s) de moins de 6 cm de grand axe.
Elle concerne des patients en bon état général
(statut OMS 0 à 2) sans limite d'âge, pouvant pré-
senter une cirrhose de stade de Child-Pugh A6 ou
B7 au plus. L'existence d'une cirrhose classée C
est une contre-indication quasi absolue.
Les indications sont proposées en réunion de
concertation pluridisciplinaire, après discussion
de transplantation hépatique ou de résection
chirurgicale.
La radiothérapie stéréotaxique peut alors être pro-
posée en alternative à l'ablation par radiofré-
quence des tumeurs accessibles. Elle constitue une
indication de recours sans contre-indication pour
les lésions périphériques proches de la capsule ou
du diaphragme, et les lésions proches des vais-
seaux. L'existence d'une ascite n'est pas une
contre-indication absolue.
148 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Procédure de réalisation
La pose de grains fiduciels radio-opaques dans le
parenchyme sain en périphérie de la lésion est
nécessaire au repérage et au suivi lésionnel pen-
dant le traitement. Elle est effectuée par ponction
transhépatique radioguidée. Un scanner de simu-
lation, avec injection de produit de contraste aux
temps précoce et tardif, en coupes millimétriques,
est réalisé 8 jours plus tard, en position de traite-
ment et les images sont transférées sur un logiciel
de contourage.
Les volumes cibles contourés sont les suivants :
• le GTV qui correspond à la tumeur macrosco-
pique (aide au contourage possible avec l'IRM
préthérapeutique) ;
• le CTV qui correspond au GTV plus une marge
de sécurité pour l'extension probable infracli-
nique de 5 mm ;
• le PTV qui prend en compte les incertitudes de
2 mm.
Les organes à risque individualisés sont le foie,
l'estomac, le duodénum, les reins, la moelle épi-
nière et les poumons. La dose prescrite au PTV est
de 45 Gy sur l'isodose 80 %, en 3 fractions de
15 Gy. Les contraintes de doses à respecter pour
les organes à risque sont définies.
Résultats
Des publications rapportant les premiers résultats
de la radiothérapie conformationnelle des CHC
indiquent des taux de réponses de 60 à 90 % [41]
inconnus jusqu'alors. Dans une étude de phase I/
II, Herfarth et al. [42] ont traité 37 patients avec
60 lésions hépatiques inopérables (4 tumeurs pri-
mitives et 56 métastases). Une seule fraction était
délivrée par radiothérapie en conditions stéréo-
taxiques, avec escalade de doses allant de 14 à
26 Gy. Aucune toxicité de grade 3–4 n'a été rap-
portée. Le taux de contrôle (non-progression) à
18 mois était de 68 % [42, 43].
Les quelques études publiées délivrant le traite-
ment en 2 à 3 fractions [44, 45] rapportent des
taux de contrôle local de plus de 90 % à 12 mois.
Les équipes ayant traité en 1 fraction se sont limi-
tées à des lésions de petite taille. Les équipes ayant
irradié des lésions plus volumineuses, supérieures à
3 cm, ont privilégié un fractionnement de la dose.
Pour Fuss et al. [46], une dose supérieure à 30 Gy
permet d'espérer des taux de réponses supérieurs à
75 % à 12 mois. La dose de 45 Gy en 3 fractions a
démontré sa bonne tolérance et son efficacité.
Plusieurs séries de la littérature [44, 45, 47] ont étudié
des patients traités pour CHC (et métastases hépa-
tiques) par RTS avec appareils non dédiés (SBRT
[Stereotactic Body Radiation Therapy] non dédié), avec
une dose totale variant entre 24 et 54 Gy et retrouvent
des taux de contrôle local satisfaisants entre 65 et 92 %
à 1 an, sans toxicité de grade supérieur à 3. Il faut noter
la potentielle sensibilité du tube digestif avec dans la
série de Kang et al. une toxicité spécifique. La présence
d'anses digestives grêles ou du duodénum ou de l'esto-
mac représente une limite à la technique et doit faire
modifier les protocoles de traitement en réduisant les
doses ou en augmentant le fractionnement.
Le problème sous-jacent reste celui de la maladie
hépatique cirrhotique et de son pronostic. La
radiothérapie stéréotaxique est un traitement local,
et n'empêche pas les récidives hors champ. Il est
cependant possible de proposer un deuxième traite­
ment par radiothérapie stéréotaxique du fait de la
faible toxicité, et du faible volume hépatique irra-
dié. Le traitement local des CHC par radiothérapie
stéréotaxique a sa place dans la stratégie thérapeu-
tique. La radiothérapie stéréotaxique peut égale-
ment être proposée après TACE (Transarterial
Chemoembolization) incomplète, comme le
montrent les études de Choi et al. [48] et Kang
et al. [49]. Dans cette dernière, 47 patients traités
par radiothérapie stéréotaxique après TACE incom-
plète ont atteint un taux de contrôle local à 2 ans de
94,6 %, et une survie globale de 68,7 %. O'Connor
et al. [50] ont traité 10 patients par radiothérapie
stéréotaxique par Cyberknife dans l'attente d'une
transplantation hépatique (TH), et obtenu à 5 ans
une survie globale et sans progression de 100 %.
L'expérience française repose sur les équipes de Lille
et Nancy, avec des résultats préliminaires encoura-
geants et une évaluation objective dans un essai thé-
rapeutique de phase II en voie de finalisation [51].
La radiothérapie stéréotaxique peut être utilisée
lors du traitement initial des CHC en cas de
contre-indication chirurgicale et en alternative ou
recours des autres traitements ablatifs. Elle n'obère
en rien la possibilité de recourir ensuite à une
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
transplantation hépatique et peut donc être utili-
sée dans une stratégie d'attente « bridge ».
Pour les tumeurs évoluées, elle peut être utilisée en
traitement des récidives locales ou intra-hépatiques
après chirurgie, radiofréquence, chimioembolisa-
tion ou d'une première irradiation.
Imagerie [52]
Compte tenu de l'application récente de cette tech-
nique qui est de plus peu répandue, on ne dispose
que d'un faible nombre de données dans la littéra-
ture. Les aspects en imagerie sont tirés de notre expé-
rience locale avec inclusion à ce jour d'une soixantaine
de patients porteurs d'un ou plusieurs CHC (maxi-
mum 3 nodules de CHC) de moins de 3 cm.
En scanner, l'analyse des aspects post-thérapeutiques
est très délicate en raison de la pose de fiduciaires
qui génèrent des artefacts de durcissement de fais-
ceau (fig. 7.8). L'analyse de la réponse apparaît
donc plus aisée en IRM.
On distingue deux phases :
• à la phase précoce, c'est-à-dire moins de 3 mois
après la réalisation de la procédure, on observe
une régression en taille de la lésion et parfois
une régression de l'aspect en hypersignal diffu-
sion de la lésion traitée (mais ce signe est incons-
tant). Il est noté très fréquemment l'apparition
de phénomènes inflammatoires majeurs en péri-
phérie de la lésion traitée se manifestant en dis-
Fig. 7.8. CHC sous-capsulaire avant traitement par RTS.
A. Scanner, phase artérielle : nodule hypervasculaire = CHC. B. Pose de grains d'or (fiduciaires) avant la procédure générant
des artefacts de durcissement de faisceau.
149
cret hypersignal sur les séquences pondérées T2
et en hypersignal sur les séquences pondérées en
diffusion (fig. 7.9). Après injection on note une
prise de contraste précoce de ces phénomènes
périlésionnels et cette prise de contraste persiste
sur les acquisitions à la phase portale, mais dis-
paraît fréquemment sur les acquisitions les plus
tardives. Cette prise de contraste autour de la
lésion initiale est très étendue bien au-delà du
PTV et peut mesurer jusqu'à 4 cm. Ses bords
sont nets et rectilignes et ne présentent pas de
lavage portal. La lésion située au centre de ces
phénomènes inflammatoires reste en hyposignal
sur les acquisitions après injection (fig. 7.9) ;
• à la phase plus tardive (> 12 mois), il est
observé une régression en taille de la lésion et
une régression de l'importance des phéno-
mènes inflammatoires périlésionnels. Celle-ci
persiste longtemps mais devient moins
intense et moins étendue. Une rétraction
capsulaire peut également être constatée si la
lésion initiale était de topographie sous-cap-
sulaire (fig. 7.10 et 7.11).
Les données dans la littérature sont peu impor-
tantes et les critères d'évaluation de la réponse
tumorale difficiles à établir. La récidive est possible
et se manifeste par l'apparition de marges
irrégulières avec prise de contraste en phase
­
­artérielle et lavage de cette zone (fig. 7.12 à 7.14).
150 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 7.9. CHC traité par RTS, un mois après la procédure.

A. IRM, phase artérielle : prise de contraste intense majeure en périphérie de la lésion qui elle-même ne présente aucun rehaus-
sement à cette phase précoce. B. IRM, phase portale : homogénéisation de cette prise de contraste, la lésion au centre ne prend
pas le contraste et reste en hyposignal.

Fig. 7.10. Évolution d'un CHC traité par radiothérapie stéréotaxique.

A. CHC avant traitement. B. Contrôle à 6 mois : nette régression en taille de la taille, phénomènes périlésionnels majeurs en péri-
phérie. C. Contrôle à un an : persistance de cette prise de contraste et majoration de la rétraction capsulaire.

Fig. 7.11. IRM après radiothérapie stéréotaxique, avec régression de la portion de tissu viable au cours du temps.
A. Lésion avant traitement. B. Contrôle à 2 mois : persistance d'une prise de contraste à la phase artérielle et régression par
rapport à la lésion initiale. C. 4 mois plus tard, disparition quasi complète de la prise de contraste résiduelle constatée sur le pré-
cédent examen.
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires 151

Fig. 7.12. CHC avant radiothérapie stéréotaxique.

IRM : volumineux CHC du dôme se manifestant en discret hypersignal T2 et avec une prie de contraste à la phase artérielle.

Fig. 7.13. Même patient que fig. 7.12, 4 mois après radiothérapie stéréotaxique.
Présence de phénomènes inflammatoires périlésionnels, la lésion principale ne prend plus le contraste.

Fig. 7.14. Même patient que fig. 7.12, 12 mois après radiothérapie stéréotaxique.
Apparition de contours irréguliers avec prise de contraste nodulaire à la face postérieure de la zone traitée : récidive.
152 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Imagerie après traitements
palliatifs
Traitements palliatifs
locorégionaux
Chimioembolisation
Rappel technique, indications,
et résultats obtenus
La chimioembolisation est le premier traitement
palliatif endovasculaire du CHC développé. Selon
les recommandations, il s'agit de la première ligne
thérapeutique des CHC larges ou multifocaux, ou
de stade BCLC B. Il consiste à administrer par
voie intra-artérielle sous fluoroscopie un agent
chimiothérapique. Il existe deux vecteurs permet-
tant l'administration de la chimiothérapie : soit le
Lipiodol soit les billes chargées drugs eluting beads
DC Bead.
Le Lipiodol est un agent huileux qui présente une
forte sélectivité vasculaire secondaire aux grandes
forces tensioactives de surfaces et donc une nette
accumulation dans les CHC [53]. Miyayama et al.
[54] ont démontré que ce passage portal réduisait
le risque de récidive. Les deuxièmes vecteurs sont
des particules d'embolisation calibrées permettant
un relargage progressif de la drogue, un passage
systémique moindre, et une meilleure standardisa-
tion des protocoles. Les drogues utilisées initiale-
ment étaient la doxorubicine (30 mg) ou le cisplatine
(100 mg).
Le mode d'administration dépend de la tolérance
et de l'efficacité de la première cure. Les indica-
tions de la chimioembolisation sont un score de
Child-Pugh inférieur à B8, un état général
conservé (OMS 0 voire 1), l'absence de localisa-
tion secondaire métastatique.
Les contre-indications sont l'insuffisance rénale
sévère (clairance de la créatinine <  30 mL/min),
une thrombose portale, une anastomose bilio-
digestive et la présence d'un TIPS (Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt).
La chimioembolisation permet une augmentation
de la survie selon un fort niveau de preuve (confir-
mée par deux essais randomisés et deux méta-
analyses [55]). Le développement récent des
drugs eluting beads a permis une meilleure activité
de la doxorubicine ou du cisplatine comparative-
ment aux émulsions composées d'une drogue et
de l'huile iodée (Lipiodol) [56]. Les candidats
idéaux traités par chimioembolisation sont les
patients dont la fonction hépatique est conservée
(Child-Pugh A), sans extension extra-hépatique
ou envahissement vasculaire. Ces patients traités
ont une survie supérieure à 2,7 ans, versus 1,9 an
sans traitement (p =  0, 0001). Les complications
et décès sont significativement plus importants si
les patients ont une fonction hépatique dégradée
ou une extension vasculaire tumorale [57].
La principale limite de la chimioembolisation est
l'absence de protocole standardisé quant à la
nature, la dose des drogues, le rythme et la sélec-
tivité de l'administration [57]. Il est cependant
convenu qu'en cas de réponse partielle, il existe un
bénéfice à proposer de nouvelles séances de
chimioembolisation [58].
Lors d'étude de transplants traités par chimioem-
bolisation, seulement 16 % des patients traités par
chimioembolisation conventionnelle [59] et 50 %
de ceux traités par chimioembolisation avec drugs
eluting beads présentaient une nécrose complète,
alors que l'imagerie observe respectivement 0
[60] et 30 % de réponse complète.
Il n'existe pas de différence significative entre la
chimioembolisation ou le sorafénib, excepté pour
les patients BCLC C [60]. La survie globale est
meilleure lorsque l'injection est très sélective et
séquentielle [61].
Imagerie
Le rythme de surveillance post-chimioembolisa-
tion par scanner ou IRM est tous les 3 mois.
L'aspect du Lipiodol est hyperdense sans injection.
Le pourcentage de fixation est évalué lors de
chaque contrôle. L'interprétation de la prise de
contraste en scanner est délicate en raison de l'hy-
perdensité spontanée du Lipiodol (fig. 7.15), de la
diminution de l'apport sanguin soit par embolisa-
tion via les macromolécules, soit par la portion
nécrotique [62]. La portion tumorale rehaussée
correspond à la portion du résidu tumoral [63].
En IRM, le Lipiodol a peu d'effet sur l'intensité du
signal [58]. Une analyse anatomopathologique de
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
Fig. 7.15. Scanner sans injection après chimioembolisation
au Lipiodol.
Hyperdensités spontanées au sein du parenchyme hépatique
correspondant au tatouage lipiodolé.
transplants hépatiques [63] a révélé chez
35 patients traités par chimioembolisation puis
traitement curatif chirurgical que les critères EASL
étaient prédictifs de la nécrose. La sensibilité et la
VPN (valeur prédictive négative) des critères
EASL étaient de 100 %. Selon les critères EASL il
y avait 82 % de réponse complète avec 91 % de
spécificité. Les auteurs ont affiné leurs résultats
par l'analyse combinée des critères EASL et OMS.
La spécificité et la VPP de l'association de l'OMS
et l'EASL était de 91 et 78 %, respectivement.
Après chimioembolisation qui doit être hyper­
sélective selon les recommandations actuelles, est
notée une fixation lipiodolée intense au sein de la
ou des lésions traitées.
Fig. 7.16. CHC multifocal avant traitement par chimioembolisation lipiodolée (CEL).
Prises de contraste nodulaires à la phase artérielle correspondant à un CHC multifocal.
153
Cette fixation lipiodolée peut intéresser, dans le
meilleur des cas, l'ensemble de la lésion ou seule-
ment une partie mais parfois aucune fixation lipio-
dolée n'est constatée (fig. 7.16 et 7.17).
Après injection, en cas de fixation lipiodolée totale
de la lésion, on n'observe aucune prise de contraste
à la phase artérielle. Il est plus aisé de distinguer
une éventuelle persistance de prise de contraste à
la phase artérielle en IRM en raison des artefacts
de durcissement de faisceau que la fixation lipio-
dolée entraîne, générant une analyse très limitée
en périphérie et pouvant donc être à l'origine de
faux négatifs (fig. 7.18 et 7.19).
En cas de persistance d'une partie de tumeur
encore viable, celle-ci se manifestera par la persis-
tance d'une prise de contraste à la phase artérielle
avec lavage sur les acquisitions plus tardives, aspect
superposable à celui de la tumeur initiale.
Le premier contrôle sera donc effectué à M1 et
seront notifiés le pourcentage tumoral de fixation
lipiodolée, la persistance d'une prise de contraste à
la phase artérielle et la mesure de la persistance du
tissu viable suivant les critères mRECIST.
Il semble préférable pour le suivi de réaliser un
scanner sans injection pour analyser la fixation
lipiodolée, associé à la une IRM avec séquence de
diffusion et injection de produit de contraste pour
mieux objectiver les résidus de tissu viable
(fig. 7.20 et 7.21).
Le nombre de cures n'est pas standardisé et est
laissé au libre choix de chaque réunion de concer-
tation multidisciplinaire.
154 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Fig. 7.17. Scanner de contrôle après CEL (même patient que fig. 7.16).
Fixation intense et complète de la lésion du foie gauche, la seconde lésion a un tatouage partiel (< 30 % de la lésion), persistance
de tissu tumoral viable au sein de la seconde lésion.

Fig. 7.18. Scanner après CEL.

A. Sans injection : fixation lipiodolée prédominant dans la lésion du foie gauche, associée à des fixations éparses sous-capsulaires
du foie droit. B. Phase artérielle : la persistance de tissu viable est difficile à apprécier en raison des artefacts générés par la fixation
lipiodolée.

Fig. 7.19. Même patient que fig. 7.18 : IRM.

À la phase artérielle, on note un résidu tumoral important (flèche).
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires 155

Fig. 7.20. Scanner, CHC multifocal après CEL.

A. Sans injection : fixation minime du lipiodol. B et C. Persistance de tissu viable (flèches en pointillés).

Fig. 7.21. Même patient que fig. 7.20 : IRM.

Lésion hypervasculaire et individualisation d'une lésion supplémentaire par rapport au scanner.

En cas d'utilisation de DC Beads, il n'y a pas de La séquence de diffusion en IRM permettrait de

fixation lipiodolée, l'évaluation de la réponse tumo-
rale se fera donc suivant les critères mRECIST en
scanner qui semble dans cette situation suffisant.
Perspectives en imagerie
L'échographie de contraste pourrait détecter et
quantifier précocement des modifications de la
perfusion artérielle tumorale, notamment l'inten-
sité du pic et l'air sous la courbe de rehaussement
(p =  0,001).
Le scanner de perfusion a mis en évidence une
corrélation entre la perfusion et le dépôt de
Lipiodol [64]. Une perfusion artérielle hépatique
élevée est corrélée à une meilleure fixation lipio-
dolée (r =  0,768 ; p =  0,0001), et permettrait de
détecter les patients meilleurs répondeurs. Des
différences significatives des paramètres de la per-
fusion artérielle tumorale sont observées dès
4 semaines après TACE (p < 0,05) [64]. Cette
technique pourrait permettre d'évaluer la perfu-
sion restante hépatique et peut-être avoir une
valeur pronostique.
prédire l'efficacité de la chimioembolisation [65].
Les ADC des CHC avec une mauvaise réponse à la
TACE (nécrose <  50 % en post-TACE sur l'IRM de
contrôle) seraient significativement plus faibles en
prétraitement et inférieurs après TACE par rapport
aux CHC avec bonne réponse (nécrose ≥ 50 %) :
• ADC pré-TACE : 1,35 ± 0,42 vs 1,64 ± 0,39
× 10‒3 mm2/s (p =  0,042) ;
• ADC post-TACE : 1,34 ± 0,36 vs 1,92 ± 0,47
× 10‒3 mm2/s (p =  0,0008).
Shinagawa et al. [66] ont établi des corrélations
radio-anatomopathologiques des pseudo-lésions
apparues après TACE en IRM après injection de
Gd-EOB-DTPA. Leur incidence est maximale à un
mois (83 %), puis décroît progressivement. Toutes
sont hypervasculaires mimant un résidu tumoral.
L'imagerie fonctionnelle est source d'espoir pour le
suivi des CHC. Song et al. [11] ont montré que le
rapport SUVmax tumoral/SUVmax foie était prédictif
d'une meilleure efficacité, avec un seuil à 1,9 (p <   0,01),
sans toutefois entraîner de différence significative de la
survie sans progression (PFS).
156 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Radioembolisation à l'yttrium-90
Rappels : technique, indications, résultats
L'administration de microsphères marquées à l'yt-
trium-90 dans le traitement des CHC est une
technique récente [67] actuellement en pleine
expansion. De nombreux protocoles analysent son
efficacité comparativement aux thérapeutiques
actuelles, notamment la chimioembolisation, ou
au sorafénib, ainsi que son innocuité.
Il s'agit d'injection intra-artérielle sous contrôle
fluoroscopique de microsphères de verre ou de
résine marquées par ce radioélément émetteur de
rayons β. Sa demi-vie est de 64,5 heures [8], sa
profondeur de diffusion est de 5,3 mm. La dose
administrée est de 1,85 Gy/kg de tissu, soit
150 Gy/patient. L'activité est portée par deux
types de microsphères, les unes en verre
(Theraspheres, MDS Nordio Ottawa, Canada,
mesurant 25 μm), les autres en résine (SIR-
Spheres, SIRTEX, Sydney, Australie, mesurant
35 μm) [8, 9]. L'injection se déroule lors d'une
seconde artériographie via un système d'injection
radioprotégé fourni par le laboratoire. Une sur-
veillance de 24 heures est systématique, sans
recours aux chambres protégées, contrairement
aux injections de Liopocis à base d'iode-131.
Indications
Les pathologies tumorales hépatiques au stade pallia-
tif, primitives ou secondaires sont les applications
essentielles de la radioembolisation par microsphères
marquées à l'yttrium-90. Ces indications sont crois-
santes. Elles sont discutées au cours des RCP [68].
Les patients éligibles doivent avoir une espérance de
vie a priori préthérapeutique supérieure à 3 mois.
Cette thérapeutique lourde nécessite un bilan pré-
procédural. Il comprend une imagerie scanogra-
phique ou par IRM, un bilan biologique sanguin
(ALAT/ASAT [alanine et aspartate-aminotransfé-
rases], bilirubinémie, AFP, TP [taux de prothrom-
bine], TCA [taux de céphaline activé], INR
[International Normalized Ratio], créatininémie).
Son application principale est le carcinome hépato-
cellulaire. Sangro et al. [69] ont décrit le profil du
patient favorable à une radioembolisation. Il s'agit
d'un CHC non infiltratif (volume tumoral inférieur
à 70 % du volume hépatique total), une cytolyse
hépatique inférieure à cinq fois la normale, une albu-
mine supérieure à 30 g/L, une bilirubine inférieure
à 20 mg/L, une maladie évolutive sous sorafénib ou
sous chimioembolisation. La radioembolisation est
préférentiellement utilisée dans les tumeurs volumi-
neuses avec extension vasculaire, mais pour les
patients conservant une fonction hépatique correcte.
Les principales contre-indications sont les troubles
hémostatiques : un TP inférieur à 50 %, une throm-
bopénie inférieure à 150 000 plaquettes/mm3, un
TCA supérieur à une 1,5 fois le témoin, et un INR
supérieur à 1,5. Les autres contre-indications sont
une radiothérapie externe hépatique antérieure,
une ascite ou insuffisance hépatique clinique, une
­cytolyse hépatique supérieure à 5 fois la normale,
une cholestase avec bilirubinémie supérieure à
25 μmol/L, des shunts hématopulmonaires de plus
de 25 Gy à la scintigraphie pulmonaire au techné-
tium-99 m-MAA, un reflux gastrique, et enfin une
pathologie extra-hépatique dominante, la grossesse
et l'allaitement.
Modalités d'une séance de radioembolisation
Une séance de radioembolisation se déroule en
deux temps nécessitant chacun une courte hospita-
lisation. La phase initiale comprend une artériogra-
phie par voie fémorale sous simple anesthésie locale,
ayant deux objectifs. Le premier consiste en une
mono-pédiculisation hépatique puis au coiling des
artères extradigestives afin d'éviter une dissémina-
tion des radioéléments. Le second objectif de cette
séance est l'injection de macro­agrégats d'albumine
marqués au technétium-99 m (émetteurs gamma,
dont la biodistribution est proche de celle de l'yt-
trium-90). Dans les suites immédiates, le patient
bénéficie d'une scintigraphie hématopulmonaire à
la recherche de shunt artérioveineux : une imagerie
par Bremsstrahlung est nécessaire pour valider la
distribution réalisée par radioembolisation [22].
La deuxième séance se déroule dans un délai de
10 à 15 jours, en l'absence de shunts hématopul-
monaires. La dose administrée est basée sur la sur-
face corporelle :
Dose (GBq) = BSA (m2 ) − 0, 2 + volume
tumoral / volume hépatique total
BSA : Body Surface Area.
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
L'injection dure 30 à 45 minutes via un système
protégé comprenant un microcathéter, après une
préparation précautionneuse. En fin de procé-
dure, il faut rincer le dispositif, s'assurer de l'ab-
sence d'activité résiduelle. L'exposition au thorax
pour le radiologue est de 30,6 μSv et de 3,6 μSv
pour l'isotopiste.
Efficacité intrinsèque
En 2004, Geschwind et al. [70] ont rapporté une
augmentation de la survie de 628 et 324 jours
(patients respectivement stades Okuda I et II)
(P =  0,02), chez 80 patients atteints de CHC pal-
liatifs lors de 108 séances de radioembolisation.
Salem et al. en 2005 [67] ont montré chez
43 patients une réponse tumorale objective et une
augmentation de la survie de 20,8 et 11,1 mois
respectivement chez les patients à bas et haut
risque. En 2010, Salem et al. ont présenté une
cohorte de 291 patients révélant un taux de
réponse partielle de 57 % selon les critères EASL,
une survie sans progression moyenne de 7,9 mois
(15,5 mois chez les patients classés Child Pugh A
et 13 mois chez les patients classés Child Pugh B).
La survie médiane était de 17,2 mois, 26,9 mois
pour les patients classés BCLC A, 17,2 mois pour
les patients classés BCLC B et 7,3 mois pour les
patients classés BCLC C [71].
Sangro et al. [72] ont observé une régression
tumorale chez 19 des 24 patients en stade Child A.
La radioembolisation permet également un
donwstaging tumoral et ainsi de réévaluer l'indi-
cation d'un traitement curatif. Kulik et al. [73]
ont montré, chez 66 % des 35 patients, le passage
d'un stade T3 à un stade T2, avec nécrose tumo-
rale importante [27]. Ibrahim et al. [74], ont
confirmé ces résultats sur une petite cohorte de
8 patients dont 50 % ont vu leur évaluation tumo-
rale UNOS (United Network for Organ Sharing)
diminuée de T3 à T2.
Riaz et al. [63] en 2009 ont présenté une corréla-
tion radiopathologique de 38 CHC traités par
radioembolisation avant traitement curatif chirur-
gical. Les auteurs ont mis en évidence chez 33
d'entre eux (61 %) une involution nécrotique,
d'autant plus important que leur taille était infé-
rieure à 3 cm, même chez un patient 12 heures
après la séance de radioembolisation [63].
157
Les facteurs limitants de la radioembolisation sont
connus [69]. L'existence d'un bourgeon tumoral
portal ampute la survie et l'efficacité de la radioem-
bolisation. Ces patients relèveraient plutôt d'un
traitement systémique général : la PFS devient de
5,6 mois pour les patients Child A et 4,9 pour les
patients Child B contre respectivement 10,8 et
8,4 mois [75]. Effectivement, le bourgeon tumoral
est un facteur prédictif de la survenue de métastases
extra-hépatiques [76]. Les autres facteurs défavo-
rables sont un état général précaire, un CHC mul-
tifocal (> 5 nodules), et un INR supérieur à 1,2.
Actuellement, il n'existe pas de résultat de supé-
riorité entre la radioembolisation et le sorafénib
(Nexavar). L'étude SARAH (Sorafenib versus
Radioembolization in Advanced Hepatocellular
carcinoma) débutée en février 2012 a pour objec-
tif de comparer l'efficacité de la radioembolisation
par yttrium-90 à celle du sorafénib dans le traite-
ment des CHC à un stade avancé. Parallèlement,
sont étudiés la tolérance, la sécurité de la radioem-
bolisation, la qualité de vie des deux groupes, et le
coût ed ces deux alternatives.
Imagerie post-traitement [71, 77–79]
Le suivi post-thérapeutique est réalisé par image-
rie : soit par scanner abdominopelvien multipha-
sique soit par IRM hépatique. Actuellement, il
n'existe pas de consensus sur le rythme de
contrôle. Un bilan iconographique à court et
moyen terme après une radioembolisation semble
licite dès le 1er mois puis à 3 mois, puis par un
contrôle ultérieur semestriel. L'évolution radiolo-
gique se mesure selon deux critères : les critères
mRECIST et les critères RECIST 1.1.
Riaz et al. en 2009 [63] ont établi une corrélation
radiologique/anatomopathologique de 38 CHC
radioembolisés non palliatifs, avant traitement
curatif chirurgical (âge moyen : 59 ans [43–75] ;
BCLC : A 40 %, B 34 %, C 26 % ; nombre de
­traitements : 1 ; dose moyenne : 93,5 mGy/cm ;
durée moyenne entre yttrium-90 et exérèse chirur-
gicale : 6 mois). L'évolution nécrotique retrouvée
chez 33 patients (61 %) était classée selon trois
types de rehaussement : absent, annulaire fin
périphérique, annulaire périphérique irrégulier.
­
L'analyse radiologique révélait une décroissance
158 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

tumorale chez plus de 90 % des patients, dont 50 %
en réponse partielle selon RECIST et EASL, et
30 % de réponse complète (fig. 7.22 à 7.24). Le
délai moyen entre la radioembolisation et l'évalua-
tion radiologique était de 126 jours.
Il a été montré que l'absence de rehaussement signi-
fiait une nécrose totale systématique, un fin rehaus-
sement périphérique persistait dans 93 % des cas de
nécrose, mais un rehaussement nodulaire témoi-
gnait d'une lésion encore viable (fig. 7.25 et 7.26).

A B

C D
Fig. 7.22. IRM, un mois après une radioembolisation (RE).
A, B. IRM, phase artérielle, avant le traitement : CHC multifocal. C, D. IRM, un mois le traitement par RE : apparition de phéno-
mènes inflammatoires périlésionnels (flèches), la lésion est alors difficilement individualisée.

Fig. 7.23. IRM, CHC étendu, avant RE.

Multiples nodules de CHC étendus dans les deux lobes, la lésion à droite étant très volumineuse.
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires 159

A B
Fig. 7.24. IRM, après RE, contrôle un an plus tard.
A. Phénomènes inflammatoires majeurs périlésionnels (flèches). B. Maladie en régression selon les critères mRECIST, régression
de la taille tumorale et persistance de tissu viable (flèches en pointillés) (régression >  30 %) par rapport à la lésion initiale.

A B

C D
Fig. 7.25. TDM avant et après traitement par RE.
A, B. CHC diffus du foie droit. C, D. TDM un mois plus tard : apparition de plages de nécrose au sein de la lésion infiltrante du foie
droit (flèche).
160 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
A B
C D
Fig. 7.26. Même patient que fig. 7.25, IRM avant et après traitement par RE.
A, B. CHC diffus du foie droit. C, D. IRM un mois plus tard : apparition de plages de nécrose au sein de la lésion infiltrante du foie
droit (flèches).
Traitements palliatifs systémiques
CHC après sorafénib
Le traitement par sorafénib est une thérapie nou-
velle de type thérapie ciblée utilisée dans les CHC
ne pouvant bénéficier des traitements ci-dessus,
en respectant les contre-indications.
Une étude de phase III en 2009 [80] a montré
son intérêt en termes de survie globale et de survie
sans progression.
Aspects en imagerie
Dès 2009, Horter et al. [81] mettaient en évi-
dence en IRM des modifications de signal sur
l'ensemble des séquences correspondant à l'appa-
rition de nécrose : 21 patients porteurs de CHC
au stade avancé et traités par sorafénib ont bénéfi-
cié de contrôles par IRM (39 lésions). Des modi-
fications de signal étaient notées un mois après le
début du traitement ; 2 patients étaient d'emblée
non répondeurs et aucune modification de signal
n'était alors observée.
Le sorafénib induit une nécrose lésionnelle dont le
volume peut devenir supérieur à celui de la tumeur
avant traitement (fig. 7.27 et 7.28).
La réponse au traitement par sorafénib est difficile
à apprécier dans la littérature car les méthodes
d'imagerie sont différentes ainsi que les méthodes
d'évaluation.
Frampas et al. [82] ont inclus dans leur étude
19 patients sous sorafénib, 11 ayant bénéficié de
l'ensemble du bilan d'imagerie : 7 étaient considé-
rés comme non progresseurs et 4 progresseurs
sous sorafénib, l'évaluation de la réponse ayant été
faite selon les critères RECIST 1.1.
Dans l'étude de Kawaoka et al. [83], les auteurs
ont comparé deux méthodes d'évaluation
RECIST et mRECIST et ont suggéré que la meil-
leure méthode était le mRECIST avec un taux de
contrôle de la maladie de 50 % des patients (c'est-
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires 161

Fig. 7.27. CHC diffus avant traitement par sorafénib.

Scanner, phase artérielle : volumineuse lésion du foie droit avec bourgeon néoplasique endoportal droit (flèche).

Fig. 7.28. CHC 2 mois après mise en route du traitement par sorafénib.
Apparition de plages de nécrose apparaissant hypodenses au sein de la lésion (flèche).

à-dire incluant réponse complète, réponse par-
tielle et maladie stable) (fig. 7.29).
Dans l'étude de Hsu et al. [57], 31 patients ont été
évalués cette fois-ci selon les critères RECIST : 19
ont été considérés comme non progresseurs et 12
comme progresseurs (fig. 7.30).
Les données morphologiques semblent insuffi-
santes à prendre en compte, c'est la survie globale
et la survie sans progression qui sont les éléments
capitaux.
Actuellement des méthodes d'imagerie fonction-
nelle sont en cours d'évaluation afin de détecter le
plus précocement possible les patients répondeurs
des patients non répondeurs notamment centrées
sur l'évaluation de la fraction de perfusion lors
d'une imagerie de diffusion [18].
Une étude observationnelle à l'échelle mondiale
est en cours afin de mieux définir les critères de
sélection thérapeutique et de l'évaluation de la
réponse tumorale : Global Investigation of Thera-
peutic Decisions in hepatoCellular Carcinoma and
its Treatment with sorafénib (GIDEON) study
[84]. Cette étude a inclus 3 000 patients dans
plus de 40 pays, avec un suivi de plus de 5 ans afin
de collecter toutes les données importantes :
caractéristiques, étiologies, traitements, suivi, en
vue d'optimiser la prise en charge de ces patients
à l'avenir.
162 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C D

E F
Fig. 7.29. CHC, suivi à 2 et 5 mois.
A, B. Scanner, phase artérielle : volumineux CHC du foie droit, avant mise en route du traitement. C, D. Évaluation de la réponse
tumorale à 2 mois : maladie stable. E, F. Évaluation de la réponse tumorale à 5 mois : maladie en rémission partielle selon les cri-
tères mRECIST.

Conclusion suivi des CHC notamment pour les traitements

L'évaluation de la réponse aux traitements en ima-
gerie est un point clé de la prise en charge des carci-
nomes hépatocellulaires. L'application stricte des
critères RECIST ou WHO n'est pas adaptée pour le
locorégionaux ou les thérapies ciblées. Une connais-
sance adéquate de chaque traitement, de leurs
aspects spécifiques en imagerie et des éventuelles
complications est indispensable pour le choix de la
stratégie thérapeutique à redéfinir à chaque étape.
 Chapitre 7. Aspects post-thérapeutiques des carcinomes hépatocellulaires
A B
Fig. 7.30. CHC, évolution sous sorafénib.
A. Scanner, avant traitement. B. Évaluation de la réponse au traitement : nette majoration en taille de la plus grosse lésion = mala-
die progressive selon les critères m RECIST.
Références
[1] Sauer P, Kraus TW, Schemmer P, et al. Liver transplan-
tation for hepatocellular carcinoma : is there evidence
for expanding the selection criteria ? Transplantation
2005 ; 80 : S105–8.
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Aspect post-thérapeutique
du cancer du rein
Place de la thérapeutique
oncologique médicale
et radiothérapique
dans le traitement actuel
du cancer du rein
Traitement du cancer localisé
Le traitement de référence du cancer du rein
(CCCR) localisé est chirurgical. La néphrectomie
totale élargie, avec ou sans curage ganglionnaire
est réalisée soit par chirurgie ouverte, soit par
cœlioscopie et tout dernièrement « robot-­ mons, os, foie, cerveau, surrénale et loge de
assistée ». Lorsque la tumeur fait moins de 4 cm et
se trouve localisée en périphérie du rein, une
tumorectomie ou une néphrectomie partielle sera
proposée afin de conserver du parenchyme sain et
le capital néphronique du patient.
Les indications des techniques d'ablation non
chirurgicales de destruction tumorale par le froid
(cryothérapie), la chaleur (radiofréquence) ou par
irradiation (radiothérapie stéréotaxique) sont limi-
tées aux patients fragiles à risque chirurgical, à capi- Place de la chirurgie au stade
tal néphronique réduit (récidive tumorale après
chirurgie) ou atteints de tumeurs récidivantes héré-
ditaires (VHL : maladie de von Hippel-Lindau).
Il n'y a actuellement pas d'indication de traite-
ment adjuvant ou néoadjuvant pour une forme
localisée (stades I, II, III), en dehors du cadre
d'un essai clinique.
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 8
C. Roy • P. Barthélémy • E. Rust
Traitement du cancer du rein
métastatique
Près de 30 % des CCCR sont métastatiques au
moment du diagnostic alors que 20 à 40 % des
patients ayant eu une néphrectomie pour un CCCR
localisé vont présenter une extension métastatique
secondaire. Dans cette dernière situation il sera
d'abord nécessaire de s'assurer de l'origine rénale
de la métastase par ponction biopsie percutanée. Le
CCCR présente un tropisme métastatique très
étendu néanmoins, les sites métastatiques préféren-
tiels sont par ordre de fréquence décroissante : pou-
néphrectomie. Le développement d'une tumeur
sur le rein controlatéral restant survient dans 1 à
2 % des cas, sans distinction possible entre métas-
tase ou tumeur métachrone de novo. Après néphrec-
tomie totale ou partielle, le taux de récidive locale
est identique, compris entre 3 et 27 %, mais de 2 %
pour une tumeur T1-3N0M0.
métastatique
À l'ère de l'immunothérapie, la néphrectomie
était considérée comme un traitement standard en
raison du bénéfice de la néphrectomie sur la survie
des patients métastatiques. Avec l'arrivée récente
des antiangiogéniques, le rôle de la néphrectomie
première est à nouveau remis en question.
168 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
La décision dépend actuellement de la taille tumo-
rale, de son extension, de la cinétique de progres-
sion, de l'état général du patient, de son âge et de
la présence de comorbidités. Certaines équipes
considèrent que la néphrectomie de principe dans
les formes métastatiques permet une réduction de
la masse tumorale, et une meilleure réponse aux
traitements systémiques. Plusieurs études sont
actuellement en cours pour évaluer l'impact de la
néphrectomie sur la survie des patients à l'ère des
thérapies ciblées (étude CARMENA, etc.).
La métastasectomie peut avoir sa place à visée pal-
liative (douleurs, compressions, fractures, etc.) ou
à visée curative. La métastasectomie à visée cura-
tive ne peut être envisagée que chez des patients
sélectionnés (bon pronostic, pauci-métastatiques)
et en cas de néphrectomie préalable.
Thérapeutiques médicales du cancer
du rein avancé
L'immunothérapie a été pendant près de 20 ans
la seule option thérapeutique disponible pour les
patients présentant un CCCR métastatique. La
découverte fondamentale qu'un défaut du sys-
tème d'immunosurveillance pouvait être à la base
du développement du cancer et que la restaura-
tion des fonctions immunitaires pourrait induire
des régressions tumorales a conduit au dévelop-
pement de l'immunothérapie. L'interleukine-2
et l'interféron, deux activateurs puissants du sys-
tème immunitaire en particulier des lympho-
cytes, ont ainsi largement été utilisés dans le
cancer du rein avancé. Mais seuls 10 à 15 % des
patients sont considérés comme répondeurs et au
prix de nombreux effets indésirables souvent très
mal supportés.
Le traitement des cancers du rein métastatique a
été bouleversé ces 5 dernières années par l'arrivée
des antiangiogéniques. Les avancées de la biologie
moléculaire ont permis une meilleure compréhen-
sion de la carcinogenèse rénale et ont révélé le rôle
fondamental de l'angiogenèse. L'identification
des voies de signalisation impliquées dans l'angio-
genèse tumorale a conduit au développement de
nombreux médicaments ciblant cette voie de
signalisation, avec actuellement sept thérapeu-
tiques disponibles.
Biologie moléculaire des cancers du rein
Voie VHL-HIF-VEGF
Le cancer du rein conventionnel (75 % des cas) se
caractérise sur le plan moléculaire par une inactiva-
tion somatique du gène suppresseur de tumeur Von
Hippel Lindau localisé sur le bras court du chromo-
some 3. L'inactivation de ce gène conduit à la perte
de fonction de la protéine pVHL qui joue un rôle
essentiel dans la régulation de la dégradation de pro-
téines par le protéasome en particulier les protéines
de la famille HIF (Hypoxia Inducible Factor). Il
existe deux formes de HIF : HIF1 et HIF2, toutes
deux régulées par pVHL. La perte de fonction de
pVHL conduit à une accumulation de HIF1 et
HIF2, facteurs transcriptionnels qui contrôlent l'ex-
pression de près de 80 gènes parmi lesquels le gène
VEGF et Plateled Derived Growth Factor (PDGF)
impliqués dans l'angiogenèse. Les carcinomes
rénaux se caractérisent donc par une induction de
l'angiogenèse par hyperexpression du VEGF-A et de
molécules apparentées (VEGF-C, PDGF, VEGF-D)
qui sont de puissants proangiogéniques.
Voie PI3K-Akt-mTOR
L'activation de la voie PI3K (phospho-inositide-
kinases)/Akt/mTOR via des récepteurs de divers
facteurs de croissance est cruciale pour la proliféra-
tion et la survie des cellules dans de nombreux types
de cancers, et plus particulièrement le cancer du rein,
qui en fait une cible thérapeutique privilégiée. mTOR
(mammalian Target of Rapamycin) est une sérine-
thréonine-kinase qui intervient dans la synthèse pro-
téique par l'intermédiaire de la kinase S6 et du facteur
4EBP1. La protéine mTOR régule l'expression de
HIF1-α et β-HIF2, reliant ainsi la voie mTOR à celle
de l'angiogenèse. Le blocage de cette voie empêche
l'action du VEGF, et par conséquent la prolifération,
survie et migration des cellules endothéliales. Les
inhibiteurs de mTOR, en diminuant l'expression de
HIF, agissent ainsi sur l'angiogenèse tumorale.
Antiangiogéniques et inhibiteurs mTOR : études
et recommandations
Les traitements peuvent être regroupés en trois
familles : les inhibiteurs de tyrosine-kinase (TKI),
les anticorps monoclonaux anti-VEGF ainsi que
les inhibiteurs de l'activité sérine/thréonine kinase
 Chapitre 8. Aspect post-thérapeutique du cancer du rein 169

de mTOR. Les algorithmes de prise en charge (Mitogen Activated Proteins-kinases) (inhibiteur de

thérapeutique reposent sur des résultats de larges RAS). L'étude TARGET réalisée en 2e ligne après
études randomisées de phase III dans lesquelles échappement aux cytokines [2] a conclu à un dou-
les patients ont été stratifiés en différents groupes blement de la survie sans progression pour le bras
pronostiques (tableau 8.1). sorafénib versus placebo.

Sunitinib (Sutent) Pazopanib (Votrient)

Le sunitinib est un inhibiteur multicible de tyrosine
kinase anti-VEGFR-1, 2, 3 anti-PDGFR et c-KIT
et Flt-3 ayant une activité antiangiogénique et anti-
tumorale. Le sunitinib est à l'heure actuelle consi-
dérée comme le traitement standard en 1re ligne des
cancers du rein avancé. L'enregistrement du suniti-
nib en 1re ligne métastatique a fait suite aux résul-
tats d'une étude de phase III entre un bras de
référence comportant de l'interféron et un bras
expérimental comportant le sunitinib. Les auteurs
rapportent une amélioration de la survie sans pro-
gression passant de 5 à 11 mois pour le bras suniti-
nib et un allongement de la survie globale atteignant
26,4 mois versus 21,4 mois [1].
Sorafénib (Nexavar)
Le sorafénib est à la fois un TKI ciblant le VEGFR
et un inhibiteur de la voie des MAP-kinases
Le pazopanib est un TKI plus sélectif que les deux
précédents ciblant le PDGF-R, c-Kit et VEGF-R-1,
2 et 3. Son efficacité en termes de survie sans progres-
sion et de taux de réponse n'est pas inférieure à celle
du sunitinib. Cependant, son profil de tolérance
semble supérieur à celui du sunitinib comme l'a mon-
tré une récente étude selon laquelle 70 % des patients
et médecins préfèrent le pazopanib au sunitinib [3].
Bévacizumab (Avastin)
Le bévacizumab est un anticorps recombinant
humanisé inhibant spécifiquement les 5 isoformes
circulantes du VEGF. La fixation de l'anticorps
sur le VEGF empêche sa fixation sur le VEGF-R
exprimé sur les cellules endothéliales bloquant
ainsi le processus angiogénique. Le bévacizumab
est actuellement recommandé en 1re ligne métas-
tatique en association avec l'interféron suite à

Tableau 8.1 Recommandations de l'European Society of Medical Oncology pour la prise en charge des carcinomes
rénaux avancés
Histologie et ligne de traitement Risque pronostique Standard Option
Carcinome à cellules claires
1re ligne Bon et intermédiaire Sunitinib Cytokines (IL-2 haute dose)
Bévacizumab + IFN Sorafénib
Pazopanib
Mauvais Temsirolimus Sunitinib
Sorafénib
2e ligne Post-cytokines Sorafénib Sunitinib
Pazopanib
Axitinib
Post-TKI Évérolimus Sorafénib
Axitinib
3e ligne Post-2 TKI Évérolimus
Autres types histologiques
Temsirolimus
Sunitinib
Sorafénib
IFN : interféron ; IL : interleukine.
170 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
l'allongement de la survie sans progression rap-
porté dans les études [4, 5].
Axitinib (Inlyta)
L'axitinib est le dernier TKI ayant obtenu son
AMM en 2012. Il s'agit d'un inhibiteur multiki-
nase puissant anti-VEGF-R-1, 2, 3 PDGF-R et
c-kit (cibles similaires au pazopanib). Les recom-
mandations le positionnent en 2e ligne après
échappement au sunitinib ou à une cytokine.
Éverolimus (Afinitor)
L'évérolimus est un inhibiteur de mTOR (derivé
du sirolimus utilisé comme immunosuppresseur
en greffe d'organe). Cette molécule est recom-
mandée en 2e et 3e lignes de traitement des can-
cers du rein avancés après échec de TKI.
Temsirolimus (Torisel)
Le temsirolimus est un inhibiteur spécifique de
mTor indiqué depuis 2007 en 1re ligne pour les
patients porteurs des cancers du rein et apparte-
nant au groupe de mauvais pronostic. Malgré
cette indication, le temsirolimus est souvent
réservé en pratique courante aux patients en mau-
vais état général.
Facteurs pronostiques
À l'ère de l'immunothérapie, plusieurs classifica-
tions moléculaires avaient été conçues en particulier
celle du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
L'arrivée des antiangiogéniques a remis en question
la validité de ce modèle pronostique de référence
[6]. Un groupe de travail international sur le cancer
du rein a récemment élaboré une nouvelle classifica-
tion en trois groupes à partir de six critères :
• index de Karnoksky ;
• intervalle entre diagnostic initial et début de
traitement ;
• nombre de sites métastatiques ;
• taux d'hémoglobine, de calcium, de LDH
(lactate-déshydrogénase) ;
• taux de phosphatases alcalines ;
• et taux de globules blancs [7].
Perspectives
La majorité des patients vont tôt ou tard échapper
aux thérapeutiques antiangiogéniques en raison de
l'émergence de mécanismes de résistance. Plusieurs
approches sont actuellement à l'étude afin de retar-
der ou de contourner ces mécanismes de résistance.
La première stratégie a été de combiner antiangio-
géniques (TKI ou anticorps) et inhibiteur de
mTOR. Cette stratégie n'a pas montré de bénéfice
en termes de survie sans progression par rapport à
un traitement séquentiel qui reste donc le standard
en 2013 [8]. Une deuxième piste est le développe-
ment de l'immunothérapie de nouvelle génération
avec l'arrivée d'anticorps dirigés contre CTLA4
(ipilimumab), ou encore PD-1 ou son ligand qui
interviennent dans la régulation négative du sys-
tème immunitaire. Enfin le dernier espoir repose
sur l'arrivée des TKI de dernière génération avec de
nouvelles cibles thérapeutiques.
Radiothérapie
Le cancer du rein et ses métastases sont considérés
comme radiorésistants. La radiothérapie garde
quelques indications essentiellement palliatives
symptomatiques pour le traitement des localisa-
tions métastatiques cérébrales et osseuses. Dans ce
dernier cas, l'objectif de la radiothérapie est soit
antalgique soit à visée décompressive en cas d'at-
teinte neurologique. Les lésions avec risque frac-
turaire élevé doivent quant à elles bénéficier d'un
traitement chirurgical (ostéosynthèse) ou en
radiologie interventionnelle (cimentoplastie), pré-
alable à l'irradiation.
L'efficacité antalgique de la radiothérapie des
métastases osseuses de cancer du rein est établie
mais il persiste des divergences sur le niveau de dose
à délivrer et sur le fractionnement à utiliser. Les
mécanismes par lesquels la radiothérapie permet
d'obtenir un effet antalgique sont mal connus. En
effet, il n'y a pas de corrélation nette entre l'effet
antalgique obtenu, le site anatomique de la métas-
tase osseuse ou encore la dose délivrée.
Globalement, la radiothérapie des métastases
osseuses permet d'obtenir un effet antalgique dans
70 à 80 % des cas. Il sera rapide ou au contraire
retardé mais se maintient relativement longtemps.
La radiothérapie externe a moins d'effet sur le
contrôle des métastases cérébrales ou sur les com-
pressions médullaires : l'effet sur les symptômes
est modéré (moins de 30 % d'amélioration), et
 Chapitre 8. Aspect post-thérapeutique du cancer du rein 171

une réponse partielle sur le volume tumoral n'est calement lorsqu'elle progresse, tout en restant
obtenue que dans 20 à 30 % des cas. L'association dans la fenêtre de curabilité. Cette option, réservée
à la radiothérapie conventionnelle de l'exérèse à des cas particuliers, doit être discutée en RCP.
d'une métastase du SNC (système nerveux cen-
tral) peut permettre d'améliorer le pronostic, qui
néanmoins reste sombre. La radiothérapie stéréo- Évaluation de la réponse
taxique actuellement en plein développement précoce et tardive au traitement
laisse espérer de nouvelles indications d'irradia-
tion et devrait renforcer le rôle de la radiothérapie Place de l'imagerie
dans la prise en charge des cancers du rein métas-
tatiques (irradiation stéréotaxique cérébrale, irra-
morphologique et fonctionnelle
diation de la tumeur primitive, etc.). (fig. 8.1 et 8.2)

La technique de référence est la TDM avec injection

Surveillance active
de produit de contraste. Elle a d'abord permis une
Elle consiste à contrôler régulièrement en imagerie évaluation de la réponse thérapeutique basée essen-
la tumeur et à la traiter médicalement ou chirurgi- tiellement sur le critère de la taille avec le référentiel

A B

C D

E F
Fig. 8.1. Tumeurs rénales bilatérales chez un patient de 55 ans : TDM avec injection.
A, B. TDM temps artériel : volumineuse masse à centre nécrotique gauche, masse polaire supérieure droite (A), petite masse de
la lèvre antérieure du rein droit (B). C, D. Traitement par axitinib, bilan fin de deuxième cure, TDM injectée. Elle montre au temps
parenchymateux, une réduction des dimensions des lésions et une liquéfaction des lésions, quasi complète à gauche (C) et com-
plète pour les deux lésions droites (D). Arrêt du traitement par le patient (effets indésirables majeurs). E, F. 6 semaines après,
décision RCP d'une néphrectomie partielle gauche, TDM postopératoire avec injection. Elle montre au temps parenchymateux
une nette repousse tissulaire intralésionnelle à droite.
172 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B
Fig. 8.2. Tumeurs rénales bilatérales chez une patiente de 58 ans avec
antécédent de néphrectomie élargie gauche pour épithélioma 2 ans aupara-
vant : TDM avec injection.
A. Temps artériel précoce : apparition d'une tumeur rénale droite (flèche) et
infiltration tissulaire en latéro-aortique gauche interprétée comme fibrose
inflammatoire (tête de flèche). B. Fin de traitement par sunitinib – temps artériel
précoce : réduction de taille et hypodensité intralésionnelle de la lésion rénale,
réduction quasi complète de l'infiltration latéroaortique gauche. C. Contrôle à
C un an — temps artériel tardif — métastase surrénalienne droite (flèche), pas de
modification de la formation kystique du pôle inférieur droit (non montrée).

RECIST version 1.1 de 2009, de façon simple en
déterminant la somme du plus grand diamètre des
lésions cibles définies comme mesurables supé-
rieures à 10 mm et à contours nets (5 lésions par
patient, 2 à 3 lésions par organe), en déterminant
des lésions non cibles mesurables ou non mais éva-
luables et en tenant compte des adénopathies supé-
rieures à 15 mm de petit axe. La réponse est évaluée
sur le pourcentage de variation de cette somme en
quatre catégories :
• réponse complète (disparition de toutes les
lésions cibles et non cibles) ;
• réponse partielle des lésions cibles (diminution
de la somme des lésions cibles de plus de 30 %) ;
• stabilité des lésions cibles (somme comprise
entre +20 et –30 % sans nouvelles lésions) ;
• progression des lésions cibles (somme >  20 %).
Ce référentiel présente deux types d'inconvénients
majeurs. D'une part, il est imprécis car il existe
une variabilité inter et intra-observateur, une
variabilité des mesures selon la fenêtre en TDM,
une absence d'uniformité dans les protocoles d'in-
jection, une absence de consensus sur le temps
d'acquisition optimal (certaines métastases comme
celles de cancer du rein sont mieux identifiées au
temps artériel que portal). La multiplication des
erreurs en additionnant tous ces facteurs aboutit à
un résultat final très imparfait. D'autre part, ce
référentiel ne tient pas compte du comportement
interne de la lésion.
De plus, si l'évaluation de la taille est fiable pour
les drogues cytotoxiques, elle n'est pas applicable
aux thérapies ciblées antiangiogéniques. Ces nou-
veaux traitements, dont l'efficacité est démon-
trée sur le cancer du rein, entraînent la destruction
de la néovascularisation avec apparition précoce
d'une nécrose, souvent sans modification de
volume, de ce fait les critères classiques morpholo-
giques RECIST sont inadaptés. D'où la nécessité
d'une imagerie fonctionnelle de la microvasculari-
sation avec une analyse dynamique et une quanti-
fication afin d'évaluer précocement la réponse au
traitement. Elle peut se faire avec les trois modali-
tés d'imagerie avec une injection de produit de
contraste. Les produits de contrastes iodés et
gadolinés diffusent dans l'interstitium. Le produit
de contraste ultrasonore reste intravasculaire. Le
scanner et l'IRM permettent une analyse séquen-
tielle composée d'une multitude d'acquisitions
après une injection à fort débit au même niveau
lésionnel pendant plusieurs minutes.
L'échographie permet une analyse en temps réel
de la prise de contraste. L'inconvénient de l'IRM
est la non-linéarité de l'intensité du signal avec la
concentration en gadolinium, celui de la TDM
reste l'exposition aux radiations ionisantes. Le
problème du recalage à cause des mouvements
respiratoires n'est pas encore résolu. Par ailleurs,
l'analyse des données est complexe et nécessite des
logiciels dédiés qui fournissent différents para-
 Chapitre 8. Aspect post-thérapeutique du cancer du rein
mètres de perfusion (volume sanguin tissulaire —
aire sous la courbe, maximum de rehaussement,
flux sanguin tissulaire — pente, temps de transit
moyen, perméabilité capillaire — Kps —, volume
de distribution interstitiel) [9, 10].
Il n'y a pas aujourd'hui de standardisation quant
au point de départ, au délai par rapport au début
du traitement, à la technique d'imagerie à utiliser
ou encore de consensus sur les meilleurs para-
mètres à utiliser pour évaluer la réponse précoce
au traitement. Une approche alternative a été pro-
posée combinant les données morphologiques
avec la densité tumorale, à savoir définir la réponse
tumorale par une diminution de 10 % de la taille
de la lésion et/ou 15 % de densité sur le scanner
injecté. Dans ce cadre le temps portal appréciera le
rehaussement tardif dans la lésion [11, 12].
L'imagerie de diffusion en IRM avec quantification
de la valeur de l'ADC est une autre voie pour l'éva-
luation précoce de la réponse tumorale. La diffu-
sion étant une mesure indirecte de la densité
tissulaire, elle permet de différentier, grâce à l'ADC,
le tissu tumoral viable qui a un ADC faible, du tissu
tumoral non viable — apoptose ou nécrose intratu-
morale induite par le traitement — qui se traduit
par une élévation de la valeur de l'ADC [13].
Cette imagerie est applicable en cas d'insuffisance
rénale, controverse classique à de multiples injec-
tions de produit de contraste. Elle est également
proposée pour évaluer la réponse aux thérapies
antiangiogéniques comme biomarqueur de la per-
fusion au niveau des microcapillaires et de la diffu-
sibilité des protons des molécules d'eau dans les
tissus. Cette estimation de la composante perfu-
sive et diffusive d'une tumeur est possible grâce à
l'utilisation de plusieurs valeurs de b. La modifica-
tion des valeurs d'ADC permet une évaluation de
la réponse précoce au traitement [14, 15].
La différenciation entre tissu fibreux et récidive
tumorale pose parfois des difficultés, notamment
après radiothérapie en TDM : une récidive locale
apparaît en général comme une masse hypervascu-
larisée dans la loge de néphrectomie, aussi bien en
IRM qu'en TDM, mais ces examens peuvent être
pris en défaut. En IRM, en séquence T2w le tissu
fibreux a un hyposignal franc pathognomonique,
entouré de travées, avec souvent un aspect rétrac-
173
tile. Sa prise de contraste est possible mais faible.
Quelle que soit la modalité, l'apparition de nou-
velles lésions est également à prendre en compte.
Place de la médecine nucléaire
L'imagerie tumorale rénale en médecine nucléaire
repose essentiellement sur la TEP-TDM. Le radio-
traceur le plus utilisé en TEP-TDM est le fluoro-
déoxyglucose marqué au 18F, analogue structurel du
glucose qui permet l'appréciation du métabolisme
glucidique à l'échelle cellulaire. La TEP-TDM au
FDG est un examen incontournable en oncologie,
mais son usage dans les cancers rénaux reste toute-
fois assez limité. D'autres radiotraceurs, moins dis-
ponibles, ont démontré leur intérêt potentiel.
TEP-TDM au FDG (fig. 8.3)
TEP-TDM au FDG dans l'identification des sites
tumoraux
La TEP-TDM au FDG n'apporte pas de bénéfice
clair comparativement à l'imagerie morpholo-
gique dans la caractérisation des tumeurs rénales.
Les performances de l'examen sont extrêmement
variables selon les études, avec des sensibilités
variant de 32 à 88 %. Cette importante hétérogé-
néité est liée aux nombreuses variantes histopatho­
logiques des cancers rénaux ayant une avidité
variable pour le FDG. Les tumeurs les plus agres-
sives ont généralement une fixation plus intense
du fait d'un métabolisme glucidique de ces lésions
plus élevé. En outre, l'élimination urinaire du
FDG peut être responsable d'une importante acti-
vité pyélocalicielle qui peut gêner l'appréciation
de la fixation tumorale, en dépit d'acquisitions
réalisées sous couvert d'un traitement diurétique.
Elle n'est pas recommandée en routine.
Les données concernant l'intérêt de la TEP-TDM
au FDG dans le diagnostic et l'évaluation des
reprises évolutives locales après néphrectomie
totale, partielle, ou traitement radiologique inter-
ventionnel sont très limitées. Il n'est à l'heure
actuelle pas possible d'en préciser la place.
L'avidité des cancers rénaux pour le FDG étant
inconstante, la sensibilité et donc la valeur prédic-
tive négative de l'examen est diminuée. L'absence
174 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Fig. 8.3. Patient de 62 ans avec antécédent de carcinome à cellules claires du rein gauche pT3N1M0 traité par néphrectomie
élargie 20 mois auparavant : TEP-TDM au FDG.
L'image de projection d'intensité maximale (A) et la coupe de fusion thoracique (B) montrent un hypermétabolisme glucidique
intense en regard d'une masse pulmonaire droite paramédiastinale métastatique sans autre anomalie notamment au niveau rétro-
péritonéal gauche (C).
d'hyperfixation du FDG ne permet donc pas d'in-
firmer une récidive locale. À l'inverse, d'éventuels
faux positifs inflammatoires liés aux remaniements
post-thérapeutiques sont à prendre en compte en
cas d'hyperfixation sur le site préalablement traité.
Les résultats de l'examen sont donc à considérer
avec une grande précaution, et à intégrer avec les
autres examens d'imagerie réalisés ainsi qu'avec
les données histopathologiques de la lésion préala-
blement traitée.
En revanche, les performances de la TEP-TDM
au FDG dans la détection des atteintes extraré-
nales sont plus élevées. Les sensibilité et spécificité
globales de l'examen sont respectivement de
l'ordre de 63–100 % et 75–100 % [16].
Des études plus récentes se sont intéressées exclu-
sivement à la récurrence tumorale et retrouvent
des performances élevées dans la détection des
lésions secondaires [17]. Elles seraient liées au
caractère plus agressif des contingents tumoraux
métastatiques, ce qui explique que chez certains
patients des lésions secondaires pourtant infracenti-
métriques peuvent apparaître plus fixantes que la
tumeur primitive elle-même. Pour autant, dans
une perspective de suivi thérapeutique, la propor-
tion d'examens faussement négatifs est plus impor-
tante que dans d'autres domaines oncologiques où
la TEP est utilisée. Ces faux négatifs sont liés d'une
part à l'avidité inconstante pour le FDG de cer-
tains types tumoraux et d'autre part à la résolution
spatiale moindre de la technique, d'où sa sensibi-
lité inférieure à celle de l'imagerie morphologique
dans la détection des contingents tumoraux de
petite taille [17]. Bien qu'au final les performances
globales de la TEP-TDM au FDG ne soient pas
significativement différentes de celles du scanner
ou de l'IRM dans le diagnostic de récidive tumo-
rale, l'ensemble des données ne permet donc pas
de proposer la TEP-TDM au FDG de manière sys-
tématique dans la surveillance après traitement
curatif chirurgical ou interventionnel des cancers
rénaux. En revanche, l'examen présente un intérêt
dans la caractérisation de lésions équivoques
découvertes au scanner ou à l'IRM, notamment
grâce à sa valeur prédictive positive élevée.
Pour la détection des lésions osseuses secondaires, la
TEP-TDM au FDG apparaît plus sensible que la
scintigraphie osseuse [18] en rapport avec le carac-
 Chapitre 8. Aspect post-thérapeutique du cancer du rein
tère plus fréquemment lytique de ces lésions. Mais
les études comparant ces deux examens sont
anciennes, et ne prennent pas en compte les der-
nières évolutions technologiques scintigraphiques
(acquisitions tomographiques couplées au scanner).
Enfin, la TEP-TDM au FDG revêt une valeur pro-
nostique : l'intensité de fixation maximale du
FDG est prédictive de la survie globale et de la
survie sans récidive. Cette information pronos-
tique n'est pas utilisée pour l'instant dans la défi-
nition de la stratégie thérapeutique.
TEP-TDM au FDG et évaluation de la réponse
aux thérapeutiques systémiques des cancers
rénaux avancés
La TEP-TDM au FDG n'est pas en mesure d'ap-
précier de manière fiable la réponse à l'immunothé-
rapie [19]. En revanche, l'examen semble pouvoir
jouer un rôle important dans l'évaluation de la
réponse aux nouvelles thérapeutiques ciblées.
L'inhibition de plusieurs tyrosine-kinases par ces
traitements aboutit, entre autres effets, à une
moindre expression des transporteurs membranaire
du glucose, si bien que la fixation du FDG peut in
fine refléter l'ensemble des modifications métabo-
liques induites par le traitement. Plusieurs études
ont évalué la variation de la fixation tumorale du
FDG en regard de cibles thérapeutiques avant et
après instauration d'un traitement par sorafénib ou
sunitinib [20]. Une baisse de la fixation des lésions
tumorales est observée chez les patients répon-
deurs, précédant parfois la réponse thérapeutique
observable selon les critères RECIST. La TEP-
TDM au FDG permet en outre l'évaluation de la
réponse au traitement des lésions osseuses, ce qui
n'est pas possible sur des critères exclusivement
morphologiques. La réponse thérapeutique évaluée
par la TEP-TDM au FDG semble en outre avoir
une valeur pronostique indépendante : une dimi-
nution de plus 20 % de l'intensité de fixation des
lésions tumorales entre un premier examen préthé-
rapeutique et un second examen réalisé après ins-
tauration du traitement est prédictive d'une survie
sans progression et même d'une survie globale plus
élevées. Les seuils et les variations d'intensité de
fixation prédictifs d'une réponse thérapeutique
sont en évaluation et l'adaptation des stratégies thé-
175
rapeutiques en fonction de ces données reste encore
à définir.
Autres radiotraceurs
Girentuximab marqué à l'iode-124
Il est extrêmement prometteur dans la prise en charge
des carcinomes rénaux à cellules claires. Il s'agit
d'un anticorps chimérique se liant à l'anhydrase car-
bonique IX, antigène membranaire surexprimé de
manière homogène dans plus de 95 % des carci-
nomes rénaux à cellules claires et absent dans le
parenchyme rénal normal. Les sensibilités et spécifi-
cité de la TEP-TDM au 124I-girentuximab dans la
caractérisation des carcinomes rénaux à cellules
claires dépassent les 85 %, avec une valeur prédictive
positive de 94 % en cas de fixation. Ces performances
sont proches de la rentabilité diagnostique d'un pré-
lèvement histologique invasif, et ouvrent donc la
perspective d'un diagnostic histologique positif par
l'imagerie [21]. Ce radiotraceur a également montré
son intérêt dans la détection de métastases ganglion-
naires et viscérales occultes des carcinomes à cellules
claires, mais son rôle dans le suivi thérapeutique des
cancers traités reste à définir.
Acétate marqué au 11C
Ce radiotraceur reflète l'activité de l'acétyl-CoA-
synthétase qui est augmentée dans les cancers
rénaux. La TEP-TDM au 11C-acétate semble per-
mettre la détection des carcinomes rénaux avec
une sensibilité similaire à celle de la TEP-TDM au
FDG, mais n'a à ce jour pas été évaluée dans des
stratégies de surveillance.
Nitro-imidazoles marqués au 18F
Le fluoromisonidazole marqué au 18F (FMISO)
est un radiotraceur permettant d'apprécier l'hy-
poxie tumorale. La fixation est maximale dans
les conditions d'hypoxie sévère. L'importante
chimio et radiorésistance des carcinomes rénaux
étant pour partie en rapport avec des contingents
tumoraux hypoxiques, ce radiotraceur a été pro-
posé pour l'imagerie des cancers rénaux. La sensi-
bilité de l'examen dans la caractérisation des
lésions rénales ou extrarénales hypoxiques est
décevante [22].
176 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Stratégie de surveillance
à long terme
Pour les cancers localisés stade pT1-pT2 de faible
grade, la survie à 5 ans est de 71–97 %. Elle chutait
entre 20 et 53 % pour les tumeurs localement
avancées pT3-pT4, N + et entre 10 et 20 % pour les
formes métastatiques. Ces chiffres sont en amélio-
ration avec les nouvelles thérapies ciblées.
Le risque maximal de récidive se situe dans les 3 à
5 ans après chirurgie. Quarante-trois à 66 % des
récidives surviennent dans l'année, 70 % dans les
2 ans, 80 % dans les 3 ans et 93 % dans les 5 ans.
Des récidives plus tardives sont possibles avec une
fréquence variable en fonction du stade initial de
la maladie.
Le risque métastatique est directement corrélé au
stade pathologique. Différents facteurs pronos-
tiques ont été identifiés : la taille de la tumeur, le
grade nucléaire de Fuhrman, le type histologique
avec présence d'une inflexion sarcomatoïde, l'exis-
tence de nécrose tumorale, l'atteinte de la voie
excrétrice, l'état général, l'expression du gène
Ki-67 et la ploïdie cellulaire. Ils permettent une
classification en trois catégories : faible risque,
risque intermédiaire et haut risque de récidive.
Un suivi régulier après néphrectomie élargie ou
partielle est mis en place pour dépister précoce-
ment une rechute. Le suivi est programmé au
moins dans les 5 ans, voir jusqu'à 10 ans en raison
de récidives très tardives. Si chacun s'accorde sur
une surveillance adaptée aux facteurs pronostiques
définis et aux sites préférentiels de récidive, il
n'existe pas aujourd'hui de consensus sur un pro-
tocole déterminé.
Le suivi biologique comporte une créatininémie,
un dosage des phosphatases alcalines et des tests
de biologie hépatique (gamma-GT, phosphatases
alcalines, transaminases). Ces derniers ne sont per-
turbés qu'en cas de métastases hépatiques et par-
fois en cas de récidives locales. La surveillance de
la fonction rénale fait partie du suivi
oncologique.
Les poumons et l'abdomen devant faire l'objet
d'une surveillance systématique, la TDM thora-
cique est couplée à la TDM abdominopelvienne.
L'échographie réalisée en alternance entre deux
examens TDM est proposée par certains. Mais
l'examen TDM reste la référence. Un protocole
d'acquisition trois phases à l'étage abdominal
(sans injection, phase artérielle puis portale après
injection) est optimum. En effet la réalisation
d'un temps d'acquisition précoce en phase arté-
rielle est un impératif car la plupart des tumeurs
rénales et leurs métastases sont hypervasculari-
sées. Cependant, pour évaluer le contenu de la
masse sous thérapie ciblée, la phase portale est
indispensable pour mettre en évidence une prise
de contraste plus discrète et tardive. En cas de
fonction rénale altérée, l'IRM abdominale sera
privilégiée, sans ou avec injection après évaluation
du rapport risque/bénéfice attendu.
La recherche de métastases osseuses par radiogra-
phies, TDM ou IRM osseuses n'est réalisée qu'en
cas de signes d'appel cliniques. La scintigraphie
osseuse reste la référence pour l'évaluation de l'en-
semble du squelette et chez les patients avec des
métastases connues. Il en est de même pour la
recherche de métastases cérébrales (IRM ou TDM
cérébrale) ou des localisations inhabituelles [23, 24].
Évaluation de la toxicité
thérapeutique
Le choix thérapeutique repose sur les recomman-
dations issues des données de la littérature mais
également sur le profil de toxicité de chacune des
molécules disponibles. La connaissance de leur
gestion et l'éducation thérapeutique des patients
sont indispensables pour assurer une prise en
charge optimale des patients.
Les effets indésirables sont multiples et reten-
tissent sur la qualité de vie. Le taux rapporté dans
les essais cliniques est voisin de 10 %.
Parmi les effets généraux, l'asthénie est l'effet
secondaire le plus fréquemment rapporté, en par-
ticulier avec le sunitinib. Sa cause est d'origine
multifactorielle nécessitant la recherche systéma-
tique d'une anémie, d'une hypothyroïdie ou de
toute autre cause potentielle qui puisse être corri-
gée. La dysgueusie, l'anorexie ainsi que la perte de
poids peuvent être observées avec l'ensemble des
 Chapitre 8. Aspect post-thérapeutique du cancer du rein
TKI ainsi que les inhibiteurs de mTOR.
Parmi les effets métaboliques, les inhibiteurs de
mTOR sont pourvoyeurs d'hyperglycémie et
d'hyperlipidémie, en raison du rôle de mTOR
dans l'adipogenèse et le métabolisme glucidique.
Une cytopénie est fréquente sous sunitinib, pou-
vant imposer un arrêt du traitement. Une toxicité
hépatique est possible sous pazopanib.
La toxicité cutanée, très rare avec le bévacizumab,
s'observe avec tous les TKI et inhibiteurs de
mTOR. On observe principalement des rashs
cutanés maculopapuleux, des sécheresses cutanées
ainsi que des prurits avec des fréquences variables
selon la molécule considérée. Le syndrome main-
pied peut se voir avec tous les TKI en particulier le
sorafénib (30 % tous grades confondus) et se
caractérise par un érythème palmoplantaire pou-
vant être associé à des dysesthésies invalidantes.
La toxicité des muqueuses se traduit par la survenue
de mucites, gastrites et diarrhées. La diarrhée est
fréquemment observée avec les TKI (sunitinib,
sorafénib, axitinib) alors que la mucite s'observe
avec les TKI et mTOR.
La survenue de l'HTA a été rapportée avec tous
les antiangiogéniques quelle que soit la sous-classe
à laquelle ils appartiennent. Cependant elle est
moins spécifique et fréquente sous inhibiteurs de
mTOR. Elle est expliquée par plusieurs méca-
nismes : diminution de la densité en capillaires,
altération de la vasodilatation endothélium-
dépendante et également glomérulopathie. Elle se
traduit par une protéinurie voire un syndrome
néphrotique. Elle ne doit pas faire interrompre le
A B
Fig. 8.4. Pneumopathie interstitielle non infectieuse grade 3 chez une patiente traitée par Torisel (inhibiteur de mTOR).
Dyspnée majeure nécessitant une hospitalisation avec oxygénothérapie et corticothérapie. A. TDM initiale. Aspect typique : aspect
en verre dépoli lobaire inférieur, bilatéral avec images réticulées et bronchectasies de traction. B. TDM 10 jours post-­thérapeutiques.
Régression des anomalies avec atélectasie sous segmentaire à droite.
177
traitement en dehors des rares cas d'HTA
malignes, d'insuffisance cardiaque associée, d'in-
farctus du myocarde, ou d'accidents vasculaires
cérébraux.
La pneumopathie non infectieuse (PNI) est la toxi-
cité la plus redoutée des inhibiteurs de mTOR.
Cette pneumopathie de type interstitielle est le
plus souvent asymptomatique (PNI de grade 1),
mais peut se manifester par une légère dyspnée et/
ou toux (PNI de grade 2) ou dans ses formes les
plus graves (2–3 %) engager le pronostic vital
(PNI de grade 4). L'incidence est d'environ 35 %
et les premiers symptômes apparaissent en général
après 3–4 mois de traitement. La physiopatholo-
gie de la toxicité pulmonaire n'est quant à elle pas
complètement élucidée. Elle pourrait être le résul-
tat d'une toxicité directe des inhibiteurs de mTOR
sur les pneumocytes, d'une dysfonction endothé-
liale ou encore d'un mécanisme immunoaller-
gique. L'imagerie joue un rôle décisif dans le
diagnostic, le grading ainsi que la prise en charge
des pneumopathies non infectieuses. L'aspect est
caractéristique en TDM devant une image en
verre dépoli, bilatérale et lobaire inférieure avec
fibrose, imagées réticulées et bronchectasies de
traction (fig. 8.4).
De rares cas d'encéphalopathie postérieure réver-
sible (céphalées, altération des fonctions mentales,
troubles visuels, etc.), liée à une rupture de la bar-
rière hémato-encéphalique et à un œdème vasogé-
nique de la substance blanche, ont été rapportés.
La responsabilité de l'HTA est évoquée. L'IRM
est spécifique de ce diagnostic. Le diagnostic dif-
178 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
férentiel avec des localisations secondaires est aisé.
Il s'agit d'une anomalie de la substance blanche
située préférentiellement dans les régions posté-
rieures des deux hémisphères sous forme d'hyper-
signaux sous-corticaux bilatéraux en densité
protonique, en T2, FLAIR et diffusion au niveau
occipital, pariétal et parfois frontal. Le tableau cli-
nique et les anomalies IRM régressent rapide-
ment, sans séquelles, après l'arrêt du traitement.
Guidelines d'évaluation
de la réponse avec propositions
Il n'existe actuellement aucune recommandation
de référence pour le suivi des cancers du rein
détectés précocement ou évolués. Le suivi sera
plus ou moins fréquent suivant le risque de rechute
qui sera évalué par l'urologue ou l'oncologue
médical. Les examens complémentaires sont gui-
dés par les symptômes et dépendent de chaque
situation clinique.
L'avis d'experts du Comité de cancérologie de
l'Association française d'urologie (CCAFU 2005)
a émis des recommandations avec un rythme et
des modalités de suivi en fonction de groupes pro-
nostiques :
• après néphrectomie partielle ou élargie : un exa-
men TDM abdominal réalisé entre 3 et 6 mois
après la chirurgie sert de document de base
pour préciser l'état du lit tumoral puis :
– pour les patients à faible risque, il est proposé
tous les ans un examen TDM thoracoabdo-
minal et un bilan biologique optionnel,
jusqu'à 5 ans,
– pour les patients à risque intermédiaire, l'ima-
gerie TDM est semestrielle pendant 3 ans
puis annuelle et un bilan biologique option-
nel, jusqu'à 10 ans,
– pour les patients à haut risque, l'imagerie
TDM est semestrielle avec un bilan biolo-
gique, jusqu'à 10 ans ;
• suivi du patient métastatique : l'imagerie TDM
est réalisée tous les 2 à 3 mois et coordonnée
par l'équipe spécialisée.
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Aspect post-thérapeutique
du cancer de la prostate
Place de la thérapeutique
oncologique médicale
et radiothérapique
dans le traitement
du cancer de prostate
Le cancer de la prostate occupe la première place
dans l'incidence des cancers, avec environ 71 000
nouveaux cas diagnostiqués en France en 2011,
contre 40 000 en 2000 et 20 000 en 1990 [1].
L'évolution de cette incidence témoigne du vieil-
lissement de la population et d'une augmentation
de l'espérance de vie, de l'amélioration de la sensi-
bilité des techniques diagnostiques et de l'impact
du dépistage par le dosage du PSA (Prostate
Specific Antigen ou Antigène spécifique de la
prostate). Parallèlement on observe une diminu-
tion du taux de mortalité par cancer de la prostate
(en moyenne –2,5 % par an sur cette même période)
du fait notamment de l'amélioration de l'efficacité
des traitements, mais probablement aussi du fait
du surtraitement de formes indolentes de cancer
[2]. Le traitement des formes localisées et locale-
ment avancées du cancer de la prostate repose sur
la chirurgie, la radiothérapie associée ou non à une
hormonothérapie, ou sur une association chirurgie-
radiothérapie. Nous n'aborderons dans ce chapitre
que les traitements radiothérapiques et médicaux de
ces formes, ainsi que les aspects post-thérapeutiques
des thérapies focales, ultrasons et cryothérapie.
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 9
R. Renard-Penna • J.-M. Simon • L. Michaud
Diagnostic
Le cancer de la prostate est le plus souvent asymp-
tomatique, découvert devant une élévation de la
valeur du PSA sérique, ou une anomalie clinique
de la prostate détectée au toucher rectal. Plus rare-
ment, il s'agit d'une découverte fortuite sur un
examen anatomopathologique de tissu prosta-
tique prélevé lors d'une résection transurétrale de
la prostate, ou d'une adénectomie prostatique par
voie haute. Il est primordial de recueillir tous les
antécédents personnels et familiaux du patient, de
manière à apprécier au mieux son espérance de vie
qui conditionne les choix des différentes possibili-
tés de prise en charge.
La confirmation du diagnostic est faite par l'exa-
men anatomopathologique des biopsies de la
prostate par voie transrectale. Pour beaucoup
d'équipes pluridisciplinaires, les biopsies sont pré-
cédées d'une IRM multiparamétrique de la pros-
tate et des chaînes ganglionnaires pelviennes, qui
permet de préciser l'existence d'anomalies tumo-
rales dans la glande prostatique, les éventuelles
extensions extra-prostatiques — extracapsulaire,
col vésical, sphincter, vésicules séminales —, et
ainsi d'orienter les prélèvements biopsiques.
La lymphadénectomie pelvienne fait partie du
bilan d'extension régional. Elle est optionnelle
pour les tumeurs à faible risque de récidive, et
recommandée pour celles à risque intermédiaire
ou élevé, car le résultat du curage ganglionnaire
182 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

peut avoir un impact sur la prise en charge théra- du patient après informations éclairées sur les dif-
peutique : définition des volumes cibles de l'irra- férentes options thérapeutiques possibles, avec
diation, et durée de l'hormonothérapie. leurs bénéfices et leurs effets indésirables
Le bilan d'extension à distance, comprenant une respectifs.
scanographie abdominopelvienne et une scintigra- La chirurgie (prostatectomie radicale) tient une
phie osseuse, est réservé aux patients atteints d'un place très importante dans la prise en charge des
cancer à haut risque. patients atteints de cancer localisé de la prostate,
Au terme de ce bilan, la tumeur est classée selon mais elle ne sera pas abordée dans ce chapitre.
son stade TNM (tableau 9.1), et selon la classifica-
tion de D'Amico qui distingue trois niveaux de Tableau 9.2 Classification du risque de récidive
risque de récidive biochimique à 10 ans selon les biochimique des cancers de la prostate à 10 ans
selon D'Amico
données du toucher rectal, de la valeur du PSA et
du score de Gleason (tableau 9.2). Faible Risque Haut
risque intermédiaire risque
Les stratégies thérapeutiques sont proposées au
cours de réunions de concertation pluridiscipli- Stade clinique ≤ T2a T2b T2c-T3a

naire. Elles dépendent des caractéristiques du can- Score de et ≤ 6 ou 7 ou ≥ 8

Gleason
cer (stade TNM et classification de D'Amico), des
caractéristiques du patient (âge, comorbidités, PSA sérique et < 10 ou > 10 ou >  20
(ng/mL) et <  20
troubles fonctionnels urinaires), et des préférences

Tableau 9.1 Classification TNM 2009

Tx Tumeur primitive non évaluée
T0 Tumeur primitive non retrouvée
T1 Tumeur non palpable et non visible à l'imagerie
T1a : ≤ 5 % du tissu réséqué
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : Découverte par élévation du PSA
T T2 Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
T2a : tumeur concernant la moitié d'un lobe ou moins
T2b : tumeur concernant plus de la moitié d'un lobe mais sans atteinte des 2 lobes
T2c : tumeur concernant les 2 lobes
T3 Extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire uni ou bilatérale incluant le col vésical
T3b : extension aux vésicules séminales uni ou bilatérale
T4 Extension aux organes adjacents (sphincter, rectum, muscle releveur de l'anus, paroi pelvienne)
ou tumeur fixée
Nx Ganglions régionaux non évaluables
N N0 Absence de métastase ganglionnaire
N1 Atteinte ganglionnaire régionale
N1mi : métastase ganglionnaire <  0,2 cm (optionnel)
Mx Métastases à distance non évaluable
M M0 Absence de métastase à distance
M1 Métastase(s) à distance
M1a : ganglions non régionaux
M1b : os
M1c : autres sites
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate
Radiothérapie externe
La radiothérapie est une méthode thérapeutique
efficace à l'encontre du cancer de la prostate. Les
progrès réalisés au cours des 20 dernières années
sont le fruit conjoint d'avancées technologiques et
de progrès scientifiques. De multiples essais ran-
domisés ont montré une amélioration du contrôle
tumoral du cancer de la prostate avec l'utilisation
de fortes doses de radiothérapie [3–9]. Il est
maintenant reconnu que des doses supérieures à
74 Gy permettent d'obtenir un meilleur contrôle
biochimique et local que les doses convention-
nelles inférieures à 70 Gy. Les études les plus
récentes suggèrent même que des doses de 80 Gy,
voire supérieures, pourraient être nécessaires pour
obtenir un contrôle tumoral optimal [7, 10–12].
Les premiers essais thérapeutiques d'escalade de
dose avec des techniques de radiothérapie conven-
tionnelle ont été grevés de taux de complications
inacceptables. En effet, avec ces techniques
conventionnelles, il n'est pas possible de délivrer
en toute sécurité de fortes doses à la prostate sans
dépasser les doses maximales tolérables par les
organes sains de proximité, vessie, rectum, intestin
grêle, qui sont à l'origine de complications tar-
dives sévères [13–15]. Les progrès techniques,
comme la planification de la radiothérapie à partir
de scanographies réalisées en position de traite-
ment, et l'utilisation de systèmes informatiques
puissants calculant des histogrammes doses-
volumes (HDV), ont permis le développement de
la radiothérapie conformationnelle tridimension-
nelle ou 3D (RC3D) qui permet d'augmenter les
doses délivrées à la prostate tout en améliorant la
protection des organes à risque. Néanmoins, mal-
gré les progrès dus à la RC3D, la distribution de
dose n'est pas toujours optimale, exposant une
partie de la vessie et du rectum à des doses encore
trop élevées. La fin du xxe siècle a vu le développe-
ment simultané de logiciels de planification de
radiothérapie encore plus sophistiqués, et les
constructeurs ont doté leurs accélérateurs linéaires
de collimateur multilame, ce qui a permis l'émer-
gence de la radiothérapie conformationnelle avec
modulation d'intensité. Grâce à l'utilisation d'al-
gorithmes de planification inverse, la RCMI rend
183
possible une distribution de dose plus conforma-
tionnelle que la RC3D, en adaptant la forme des
isodoses aux contours du volume cible [16, 17].
Les essais randomisés de phase III d'escalade de
dose ont démontré que les plus fortes doses amé-
lioraient de 15 à 20 % les résultats du contrôle
biochimique du cancer de la prostate [3–9].
Cependant, les résultats de ces études suggèrent
que ce sont les patients atteints de cancer à risque
intermédiaire qui bénéficieraient le plus de cette
escalade de dose, tandis que ceux atteints de
tumeurs à faible risque pourraient être traités avec
des doses conventionnelles de 70 Gy, alors que
l'avantage des fortes doses pour les patients
atteints de cancer à haut risque serait moins
probant.
Curiethérapie
La curiethérapie est une technique de radiothéra-
pie qui consiste à introduire des sources radioac-
tives dans la prostate. La dose d'irradiation est très
élevée au contact des sources, et décroît rapide-
ment avec l'éloignement. Il faut donc mettre en
place un grand nombre de sources radioactives de
manière à couvrir l'ensemble du volume prosta-
tique par une dose suffisante d'irradiation. La
curiethérapie du cancer de la prostate peut se faire
par l'application de sources radioactives perma-
nentes qui délivrent une dose avec un bas débit,
ou par l'implantation temporaire de sources à haut
débit de dose. Le radioélément le plus fréquem-
ment utilisé pour la curiethérapie à bas débit de
dose est l'iode-125 (demi-vie radioactive de
59 jours). La curiethérapie à haut débit de dose
utilise un projecteur d'une source radioactive
miniature téléguidée par ordinateur, le plus souvent
de l'iridium-192, qui va se déplacer successivement
dans des aiguilles vectrices placées dans la pros-
tate, et délivrer l'irradiation de place en place.
Dans les deux cas, l'application de curiethérapie
est réalisée sous anesthésie générale ou locorégio-
nale, par un binôme oncologue radiothérapeute et
urologue.
La curiethérapie à bas débit de dose a fait la preuve
de son efficacité pour traiter les patients atteints
184 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
d'un cancer de bas risque. Dans cette population
sélectionnée, la probabilité de survie sans rechute
biochimique à 5 ans est de l'ordre de 80 % [18]. En
revanche, pour les patients avec une tumeur à haut
risque, cette probabilité chute à moins de 30 %. Les
curiethérapies à bas et à haut débit de dose sont en
court d'évaluation pour apporter un complément
d'irradiation après radiothérapie externe dans le
traitement des formes à risque intermédiaire.
Hormonothérapie
Le cancer de la prostate est particulièrement sen-
sible au traitement hormonal, en particulier à la
suppression androgénique. L'hormonothérapie est
un traitement efficace des cancers au stade métas-
tatique, et son adjonction comme traitement adju-
vant à la radiothérapie a été testée depuis les années
1990. Actuellement, l'hormonothérapie de réfé-
rence est la suppression androgénique par ago-
nistes ou antagonistes de la Luteinizing Hormone
Releasing Hormone (LHRH). La durée du traite-
ment en association avec la radiothérapie est discu-
tée, entre 4 mois et 3 ans, et pourrait dépendre du
risque de récidive. Dans un essai randomisé testant
l'adjonction d'une hormonothérapie pendant
4 mois, il a été observé que seuls les patients
atteints d'un cancer à risque intermédiaire bénéfi-
ciaient de cette hormonothérapie courte, avec un
gain de survie significatif à 10 ans, tandis que ce
traitement semblait inutile pour les patients avec
une tumeur à faible risque, et insuffisant pour ceux
avec un cancer à haut risque [19]. Pour des patients
atteints de cancer à risque intermédiaire ou à haut
risque, l'hormonothérapie de longue durée pen-
dant 3 ans, associée à une radiothérapie délivrant
70 Gy, a montré un bénéfice en termes de survie à
5 ans par rapport à la radiothérapie seule, et ces
résultats ont été confirmés à 10 ans [20, 21].
La dose de radiothérapie utilisée en association
avec l'hormonothérapie dans ces essais thérapeu-
tiques est de 70 Gy. L'escalade de la dose de radio-
thérapie en association avec l'hormonothérapie est
en cours d'évaluation. En France, deux essais thé-
rapeutiques sont menés chez les patients avec une
tumeur de risque intermédiaire ou élevé : une
radiothérapie délivrant 80 Gy associée ou non à
une hormonothérapie courte de 4 mois ; et une
hormonothérapie longue de 3 ans associée ou non
à une escalade de dose jusqu'à 80 Gy.
Chimiothérapie
La chimiothérapie peut être indiquée en cas de
cancer métastatique résistant à la castration,
notamment dans les formes symptomatiques. Le
docétaxel est la chimiothérapie à utiliser en pre-
mière intention. En cas de reprise évolutive après
docétaxel, d'autres médicaments sont maintenant
disponibles, l'abiratérone ou le cabazitaxel.
L'association de docétaxel, d'une hormonothéra-
pie et de radiothérapie est testée dans le cadre
d'essais thérapeutiques pour des patients atteints
de cancer à haut risque [22].
Indications thérapeutiques
L'INCA et l'Association française d'urologie
(AFU) ont récemment mis à jour des recomman-
dations pour la prise en charge des patients atteints
de cancers localisés de la prostate.
Pour les tumeurs à faible risque, les options théra-
peutiques sont :
• la prostatectomie radicale, plus ou moins étendue à la
lymphadénectomie ;
• la RC3D ou la RCMI ;
• la curiethérapie par implants permanents d'iode-125.
Pour les tumeurs à risque intermédiaire, les options
thérapeutiques sont :
• la prostatectomie radicale, avec lymphadénectomie
recommandée ;
• la RC3D ou la RCMI avec escalade de dose ;
• la RC3D ou la RCMI sans escalade de dose mais
associée à une hormonothérapie courte ;
• la curiethérapie associée à la radiothérapie externe
est en cours d'évaluation dans cette indication.
Pour les tumeurs à risque élevé, les recommanda-
tions sont :
• la RC3D ou la RCMI, associée à une hormonothérapie
de longue durée ;
• la prostatectomie radicale avec lymphadénectomie à
discuter, alors souvent associé à une radiothérapie
externe adjuvante ou retardée.
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate
Stratégie de surveillance à court
et long terme :
définition de la récidive
Le suivi n'est pas standardisé. Il est néanmoins
indispensable de suivre les patients pendant la
radiothérapie, pendant l'hormonothérapie, et
régulièrement dans la suite de ces traitements.
L'objectif est de vérifier l'efficacité du traitement
et d'en rechercher les effets indésirables. Il est en
effet recommandé un suivi 6 semaines à 3 mois
après l'initiation du traitement, puis tous les
6 mois pendant 5 ans, puis annuellement pen-
dant 15 ans. Ces consultations de surveillance
sont habituellement assurées alternativement par
les spécialistes qui ont pris en charge le patient.
Elles consistent en un examen clinique avec tou-
cher rectal, et un dosage de la valeur du PSA. Un
suivi des risques cardiovasculaires et osseux sera
réalisé en cas d'hormonothérapie. En l'absence
d'une élévation significative de la valeur du PSA,
aucune imagerie n'est à réaliser systématiquement.
Une élévation de la valeur du PSA après irradia-
tion n'est pas toujours synonyme de récidive. En
effet, au cours du suivi, on peut observer des
phénomènes de rebond, qui sont des élévations
généralement peu importantes et transitoires de
la valeur du PSA, pouvant faire croire à tort à
une rechute. En 2005, une conférence de
consensus a défini les critères dits de Phœnix de
récidive biochimique du cancer de la prostate
après radiothérapie externe, avec ou sans hor-
monothérapie adjuvante [23]. La récidive bio-
chimique est définie par une élévation de plus de
2 ng/mL au-dessus du nadir (valeur de PSA la
plus basse observée après traitement). Après
prostatectomie radicale, le critère de récidive
biochimique est une élévation de la valeur de
PSA au-dessus de 0,2 ng/mL. Enfin, après
radiothérapie de la loge prostatique, qu'elle soit
adjuvante ou de rattrapage après chirurgie, la
récidive biochimique est définie par une éléva-
tion de la valeur du PSA de plus de 0,5 ng/mL
au-dessus du nadir.
185
Imagerie post-thérapeutique
du cancer de prostate
La prise en charge thérapeutique du cancer pros-
tatique s'est considérablement modifiée ces der-
nières années avec parallèlement aux traitements à
visée curative (prostatectomie radicale et radiothé-
rapie), l'apparition de nouveaux traitements
focaux, dits mini-invasifs : ultrasons focalisés de
haute intensité (HIFU), cryothérapie, photo­
dynamie thérapie, curiethérapie.
L'imagerie post-thérapeutique du cancer de prostate
a évolué avec ces nouvelles thérapeutiques. Grâce aux
améliorations techniques (imagerie fonctionnelle,
séquence de perfusion et de diffusion), l'IRM est
devenue indispensable pour l'évaluation de ces traite-
ments et la détection précoce des récidives, qui per-
met de proposer soit un nouveau traitement focal de
rattrapage, soit une autre alternative thérapeutique.
L'IRM peut être effectuée avec une antenne de sur-
face pelvienne combinée ou non avec une antenne
endorectale. L'acquisition doit être multiparamé-
trique avec des séquences morphologiques T2
(axiale et sagittale), des séquences de perfusion et de
diffusion sur la loge de la prostate. Les séquences de
spectroscopie ne sont pas obligatoires. Une acquisi-
tion sur les aires ganglionnaires jusqu'au niveau de
la bifurcation iliaque est indispensable.
On retiendra que pour la détection d'une récidive,
quel que soit le traitement initial, les séquences de
perfusion doivent être dynamiques. En revanche,
pour l'évaluation post-thérapeutique précoce
après thérapie focale, les séquences de perfusion
sont non dynamiques, au mieux effectuées dans
un plan axial et sagittal.
Imagerie après prostatectomie
radicale
Prostatectomie radicale
La prostatectomie radicale est le traitement le plus
fréquent du cancer de prostate localisé. Elle
186 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
consiste en l'ablation de la prostate, des vésicules
séminales, des ampoules déférentielles, avec une
anastomose vésico-urétrale.
Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles :
chirurgie ouverte, cœlioscopie ou robotique. Le
choix de l'une ou l'autre de ces techniques dépend
de l'expertise du chirurgien. Lorsque c'est carcino­
logiquement envisageable, la procédure chirurgi-
cale préserve les bandelettes neurovasculaires,
responsable de la fonction érectile, ainsi que le
sphincter externe responsable de la continence.
Objectifs de l'imagerie
Il n'y a pas d'indication à l'imagerie en dehors
d'un contexte de récidive biochimique, ou de
complication postopératoire (fistule, collection,
infection, etc.).
L'intérêt de l'imagerie lorsqu'il existe une suspi-
cion de récidive clinique et biochimique est
d'identifier les patients avec une récidive locale
pouvant bénéficier d'un traitement de rattrapage
par radiothérapie externe ou par des techniques
alternative comme l'HIFU ou la cryothérapie.
La connaissance précise de la localisation des réci-
dives permet de repérer le volume cible de la
radiothérapie, et d'adapter l'irradiation pour en
augmenter l'efficacité tout en diminuant les
risques d'effets secondaires. L'IRM peut être pro-
posée lorsque la récidive est authentifiée, c'est-
à-dire lorsque la valeur du PSA devient supérieure
à 0,2 ng/mL, ou que le toucher rectal détecte une
A B
Fig. 9.1. IRM après prostatectomie radicale, aspect habituel de la loge : séquence axiale T2.
A. Fibrose périanastomotique en hyposignal T2 (flèche). B. Vésicules séminales : architecture partiellement conservée en hyper­
signal T2, ou structure linéaire en hyposignal évoquant un tissu fibreux résiduel (flèche).
anomalie de la loge prostatique. L'intérêt des
biopsies est discuté, car leur sensibilité reste faible,
de l'ordre de 25 %, pour des valeurs de PSA de
1 ng/mL.
L'IRM est l'examen de référence pour l'évaluation des
récidives locales, ses objectifs sont :
• de détecter et de localiser les récidives très précoce-
ment au niveau de la loge de prostatectomie ;
• d'orienter les biopsies si nécessaire ;
• de réaliser une cartographie précise pour adapter le
traitement de rattrapage (irradiation ou thérapie focale).
Imagerie de la loge de prostatectomie
Aspect normal de la loge
de prostatectomie radicale
En IRM
La vessie occupe l'espace libéré par la prostate.
Après prostatectomie radicale il existe une fibrose
périanastomotique en hyposignal T1 et T2
(fig. 9.1A). Exceptionnellement il peut persister
du tissu prostatique résiduel.
Les vésicules séminales peuvent avoir une architec-
ture partiellement conservée en hypersignal T2
tubulaires (20 %) ou se présenter sous forme de
structure linéaire en hyposignal évoquant un tissu
fibreux résiduel (fig. 9.1B) [24]. Il n'y a pas d'aspect
spécifique d'une technique chirurgicale par rapport
à une autre en dehors de la cicatrice abdominale.
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate
Les clips chirurgicaux peuvent également être
visibles dans le champ chirurgical en hyposignal T1
et T2, en fonction de leur nombre et de leur distri-
bution ils peuvent modifier l'analyse des structures
adjacentes et masquer une récurrence [24].
Après curage ganglionnaire, des lymphocèles
peuvent être observées dans 12 à 24 % des cas, se
présentant sous forme kystique le long des axes
vasculaires pelviens. Elles peuvent persister jusqu'à
une année. Elles sont en hyposignal T1 et hyper­
signal T2 avec une paroi fine, uniloculaire, sans
rehaussement après injection de produit de
contraste.
En échographie
Après prostatectomie radicale, la loge prostatique
peut présenter des aspects variables :
• hypoéchogénicité de la fibrose périanastomo-
tique, prédominant antérieurement ;
• régularité, sans excroissance ;
• persistance partielle de vésicules séminales qui
peut être normale ou pathologique.
Aspect de la récidive
La récidive tumorale est à rechercher :
• sur l'anastomose urétrovésicale (col vésical/
urètre membraneux) dans 40 à 55 % des cas ;
• sur la berge antérieure ou latérale du lit chirur-
gical (releveur de l'anus) ;
B
Fig. 9.2. Imagerie après prostatectomie radicale, aspect de récidive : séquence axiale en pondération T2 (A), et T1 (B) après
injection de gadolinium.
Hyposignal nodulaire situé en arrière de l'anastomose urétrovésicale (A, flèche). Intense vascularisation sur le temps précoce de
l'injection évoquant une récidive locorégionale (B, flèche).
187
• au niveau des vésicules séminales restantes ;
• au niveau de l'espace rétrovésical (entre vessie et
rectum).
En IRM
La récidive se présente sous forme d'une lésion
tissulaire en signal intermédiaire, plus haut que le
muscle ou la fibrose, isointense en T1 et discrète-
ment hyperintense en T2 par rapport au muscle
(fig. 9.2A).
Le site le plus fréquent se situe au niveau de l'anas-
tomose urétrovésicale, à proximité du col vésical
et de l'urètre membraneux (40 à 55 %).
Les autres sites de récidives sont l'espace rétrové-
sical (entre vessie et rectum), au niveau du fond
des vésicules séminales (fig. 9.3A et 9.3B), ou la
partie antérieure ou latérale de la loge prostatique
(au contact des muscles releveurs de l'anus).
Le plus souvent l'aspect des récidives se distingue
facilement de la fibrose postopératoire grâce aux
séquences de perfusion. En effet la séquence de
perfusion permet de distinguer une prise de
contraste intense et précoce du tissu tumoral avec
un lavage sur les temps veineux, alors que le tissu
fibreux se rehausse peu ou modérément sur le
temps veineux. Cette séquence permet d'augmen-
ter la sensibilité de 48 à 88 % et la spécificité de
52 à 100 % par rapport à la séquence T2 seule
(fig. 9.2A et 9.3A) [25].
188 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B
Fig. 9.3. Imagerie après prostatectomie radicale, aspect de récidive : séquence axiale T2 (A), et T1 après injection de
­gadolinium (B).
Infiltration tissulaire en franc hyposignal T2 (A, flèche) au niveau du fond des vésicules séminales restantes, intensément ­vascularisée
sur le temps précoce de l'injection (B, flèche) évoquant une récidive à ce niveau.

L'IRM permet la détection de récidives mesurant Imagerie après radiothérapie

plus de 5 mm, pour un taux de PSA inférieur à
2 ng/mL, avec une valeur prédictive négative de
95 % [26]. La sensibilité et la spécificité de l'IRM
pour la détection des récidives sont respective-
ment de 48 à 100 % et de 52 à 100 % [27, 28].
Les séquences de diffusion sont également très
informatives, notamment avec l'utilisation de
valeurs de b élevées à 3 T (supérieures à 1 000 s/
mm2 et pouvant atteindre 3 000 s/mm2). Elles
sont cependant souvent difficiles d'interprétation
en raison d'artefacts dus aux mouvements diges-
tifs [29].
En échographie
Il faut rechercher l'un des aspects pathologiques
suivant :
• épaississement asymétrique du tissu périanasto-
motique ;
• nodule irrégulier au contact de l'anastomose ou
du col vésical ;
• perte de l'intégrité de la graisse rétro-­anastomotique ;
• récidive au niveau des vésicules séminales
restantes.
L'indication d'une biopsie échoguidée est discu-
tée. En effet sa rentabilité est faible, et des biopsies
négatives n'éliminent pas le diagnostic d'une réci-
dive locale.
Il n'y a pas d'indication à effectuer une imagerie
en dehors d'un contexte de récidive biochimique
ou clinique.
Rôle de l'imagerie
La rentabilité des biopsies après radiothérapie
étant discutée, le rôle de l'imagerie est :
• de repérer les zones suspectes de récidive pour
guider les biopsies ;
• d'identifier les patients candidats à un traite-
ment de rattrapage par chirurgie ou thérapie
focale (HIFU, cryothérapie) ;
• d'identifier les patients candidats à un traite-
ment systémique (hormonal).
Aspect IRM après radiothérapie
Après radiothérapie il existe une diminution du
volume prostatique et des vésicules séminales avec
un aspect en franc hyposignal T2 de l'ensemble de
la prostate, une perte de l'anatomie zonale, un
aspect irrégulier de la capsule. Les vésicules sémi-
nales sont en hyposignal.
Les aspects des organes de voisinage sont égale-
ment modifiés : épaississement des parois vésicale
et rectale, épaississement des fascias périrectaux,
augmentation du signal des muscles et des os,
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate 189

A B

D E F

Fig. 9.4. Imagerie après radiothérapie : aspect de récidive.

Séquence en pondération T2 (A, B), T1 après injection (B, E) et de diffusion (C, F). Séquence en pondération T2 (A, B), T1 après
injection (B, E) et de diffusion (C, F).
Hyposignal diffus de la prostate périphérique, plus marqué à gauche avec effet de masse sur la capsule (A, flèche) et intense
rehaussement après injection (B, flèche). Important différentiel de rehaussement entre la fibrose du lobe droit et la récidive tumorale
du lobe gauche.
Restriction sur la carte ADC en regard de la lésion (C, flèche).
Hyposignal nodulaire antéroapical gauche bien individualisable malgré les remaniements de signal du reste de la prostate périphé-
rique (D, flèche). Intense rehaussement après injection sur le temps précoce (E, flèche), avec restriction en cartographie de diffu-
sion (F, flèche) bien visible au niveau de la lésion suspecte.

avec une augmentation de l'intensité de signal de
la moelle en T1.
Les lésions tumorales se modifient également avec
une diminution de volume, une diminution des
contacts avec la capsule, une régression de l'exten-
sion extra-prostatique. Ces modifications sont
secondaires à l'atrophie et à la fibrose induites par
la radiothérapie.
Aspect IRM de la récidive
Après radiothérapie les récidives sont plus fréquem-
ment situées sur le site de la lésion initiale [30].
Séquence morphologique
Après radiothérapie il existe un aspect global en
hyposignal de l'ensemble de la prostate et des vési-
cules séminales, avec une perte de l'anatomie
zonale et une diminution globale du volume pros-
tatique. Les lésions cancéreuses peuvent être iden-
tifiables sous forme d'un hyposignal nodulaire
plus franc que le reste du parenchyme prostatique
adjacent sur le site de la lésion index, associé ou
non à une déformation des contours, et un effet
de masse (fig. 9.4A et 9.4D). Tout hyposignal
franc nodulaire n'est cependant pas synonyme
de récidive. En effet, la différence de contraste
entre le tissu glandulaire traité et la tumeur est
moindre qu'entre un tissu glandulaire non traité
et une tumeur. La détection des récidives est donc
plus difficile et ce d'autant que tout hyposignal
focal ne correspond pas forcément à une lésion
récurrente mais éventuellement à une lésion traitée.
Séquence de perfusion
Les séquences de perfusion sont très informatives,
puisqu'il existe un important différentiel de
rehaussement entre la fibrose et la récidive dont le
rehaussement est intense, précoce et nodulaire
avec un lavage rapide (fig. 9.4B et 9.4E) [31].
190 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Séquence de diffusion
Les séquences de diffusion sont très contribu-
tives après radiothérapie. La sensibilité et la spé-
cificité de l'association T2 diffusion sont
respectivement de 94 et de 75 % pour la détec-
tion des récidives de plus de 0,4 cm3. Dans ce
contexte la valeur de b doit être élevée. Le seuil
optimal d'ADC pour la détection des récidives
est de 1 200 × 10‒6 mm2/s (fig. 9.4C et 9.4F)
[32]. L'association de la diffusion aux séquences
morphologiques T2 augmente l'aire sous la
courbe de 0,61 à 0,88 [33]. L'association des
trois séquences (morphologique, diffusion, per-
fusion) augmente l'aire sous la courbe de 0,64 à
0,95 et de 0,53 à 0,86 [34].
La spectroscopie serait plus sensible que l'ima-
gerie conventionnelle mais moins spécifique
[35, 36].
Imagerie après curiethérapie
Après l'implantation de grains radioactifs au
niveau de la prostate, le scanner sans injection est
utilisé pour effectuer le contrôle de qualité dosi-
métrique. Il permet de vérifier la position des
sources radioactives, leur répartition harmonieuse
dans le volume cible et de calculer la distribution
de la dose dans l'espace. Il est effectué dans les 4 à
6 semaines après l'implantation.
Après curiethérapie, le rôle de l'imagerie est de
détecter les récidives pour adapter la prise en
charge thérapeutique en particulier par un éven-
tuel traitement focal de rattrapage.
Aspect IRM habituel
après curiethérapie
Comme après une radiothérapie externe, il existe
une diminution du volume prostatique et des vési-
cules séminales avec un aspect en franc hyposignal
T2 de l'ensemble de la prostate, une perte de
l'anatomie zonale, un aspect irrégulier de la cap-
sule et des vésicules séminales en hyposignal sur
les séquences pondérées en T2. Les grains de
curiethérapie et leur répartition sont visibles sur
les différentes séquences en particulier la séquence
de perfusion.
Aspect IRM de la récidive
après curiethérapie
Comme après radiothérapie externe, ce sont les
séquences de perfusion et probablement la spec-
troscopie qui permettraient d'identifier les réci-
dives [37]. On recherchera une prise de contraste
intense et nodulaire.
Imagerie après hormonothérapie
Il n'y a pas d'indication à l'imagerie en dehors
d'un contexte de récidive biochimique.
Aspect IRM habituel
après hormonothérapie
L'aspect IRM dépend du type et de la durée du
traitement hormonal. Les modifications sont
minimes voire absentes pour les hormonothéra-
pies courtes (fig. 9.5A). Après hormonothérapies
longues, les modifications sont majeures avec une
diminution de volume de la glande plus impor-
tante au niveau de la prostate périphérique que
dans la zone transitionnelle, une diminution de
volume des vésicules séminales, un hyposignal
global de l'ensemble de la glande et des vésicules
séminales (fig. 9.5B). La diminution du volume
peut aller jusqu'à 65 % en quelques mois.
L'aspect est donc comparable à celui obtenu après
radiothérapie (diminution du volume, diminution
du signal en T2, perte de l'anatomie zonale, aspect
en hyposignal des vésicules séminales) mais sans
modification des organes de voisinage.
Aspect IRM de la récidive
après hormonothérapie
Les modifications du signal de la prostate périphé-
rique modifient la détection des tumeurs dont le
volume peut diminuer après hormonothérapie.
Le diagnostic de récidive peut se faire dans certains
cas sur les séquences morphologiques T2, mais le
plus souvent le contraste entre l'hyposignal tumoral et
celui de la prostate périphérique étant faible ou nul, la
tendance est plutôt à la surestimation du volume
tumoral. Les séquences de perfusion sont là encore
informatives bien qu'il y ait une baisse de perméabilité
capillaire au niveau des zones tumorales [38].
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate 191

A B
Fig. 9.5. Imagerie après hormonothérapie, séquence axiale T2 : aspect habituel.
La modification du signal de la prostate dépend du type et de la durée du traitement courte (A), longue (B), avec une perte de
volume de la prostate et un hyposignal global de la prostate périphérique. L'aspect est semblable à un aspect post-radique, sans
la modification des organes de voisinage

Imagerie après thérapie focale HIFU ou éventuellement de poser l'indication

L'imagerie après thérapie focale dépend du type
de traitement et de la voie d'abord (transrectale
ou transpérinéale).
On distingue trois types de traitement :
• focal : centré sur la lésion identifiée en IRM ;
• par hémiablation : traitement d'un seul lobe ;
• complet : traitement de l'ensemble de la
prostate.
En fonction de ces paramètres on retrouve une
perte complète ou partielle de l'anatomie zonale,
un épaississement de la capsule prostatique, une
fibrose périprostatique.
Après thérapie focale, l'imagerie peut être deman-
dée :
• de façon précoce dans les 10 jours après le traite-
ment pour évaluer l'importance, la localisation
et l'extension de la nécrose obtenue ;
• dès qu'il existe une suspicion de complication,
en particulier pour la recherche d'une fistule
urétro-rectale ;
• à 6 mois pour la détection d'une éventuelle
récidive.
Ultrasons focalisés à haute intensité
Il s'agit du traitement du cancer de prostate par
des ultrasons focalisés. La détection des récidives
permet d'orienter un nouveau traitement par
d'un traitement à visée curative par radiothérapie
ou par chirurgie.
Une récidive est évoquée devant une nouvelle
ascension de la valeur du PSA. Les biopsies systé-
matiques sont recommandées tous les 3 à 6 mois,
et dès l'ascension de la valeur du PSA, mais elles
manquent de sensibilité pour détecter les petites
récidives, d'où l'intérêt des biopsies ciblées par
l'imagerie post-HIFU.
Aspects habituels post-thérapeutiques
IRM : imagerie précoce (3 à 10 jours) (fig. 9.6A)
L'IRM avec injection (séquence injectée non
dynamique axiale et sagittale) permet d'identi-
fier la zone de nécrose sous forme d'une zone
dévascularisée entourée d'une couronne de
rehaussement. L'IRM permet ainsi de vérifier si la
cible a bien été traitée, elle donne des informa-
tions sur l'importance de la nécrose, son caractère
complet ou incomplet et estime le volume de
parenchyme non traité qui serait corrélé à l'évolu-
tion du PSA. Elle permet également de rechercher
les complications, en particulier l'extension de la
nécrose à la paroi rectale.
Échographie précoce avec injection
de microbulles/élastographie
Cette échographie de contraste est en cours d'éva-
luation en peropératoire lors de la procédure.
192 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
IRM à 6 mois (fig. 9.7A et 9.7B)
Sur les séquences morphologiques T2, il existe
une perte de volume prostatique de plus de 45 %.
Certaines études montrent un parallélisme entre le
volume résiduel de prostate vascularisée évalué
précocement et la valeur du nadir du PSA, ainsi
que le volume prostatique à 6 mois. La prostate
est globalement en hyposignal T2 avec une perte
de l'anatomie zonale. Il peut exister une cavité en
continuité avec l'urètre (identique à celle d'une
résection transurétrale). Les vésicules séminales
sont globalement en hyposignal T2. Par ailleurs il
Fig. 9.6. Imagerie après HIFU, évaluation précoce à J10 :
séquence de perfusion.
Zone de nécrose au niveau du lobe périphérique gauche,
entourée d'une couronne, hypervasculaire continue qui suit la
capsule (flèche).
A B
Fig. 9.7. Évaluation après HIFU à 6 mois : séquence morphologique T2.
Perte de volume de la prostate. Aspect globalement hypo-intense de la prostate avec une perte de l'anatomie zonale. Présence
d'une cavité en continuité avec l'urètre identique à celle d'une résection transurétrale (flèche), hyposignal des vésicules séminales,
épaississement de la paroi antérieure du rectum.
existe un épaississement de la paroi rectale anté-
rieure qui est accolée à la capsule prostatique
postérieure.
Aspect de la récidive (fig. 9.8A et 9.8B)
Les séquences morphologiques sont le plus sou-
vent ininterprétables, et la distinction entre hypo-
signal tumoral et zone de fibrose est le plus
souvent impossible. L'association des séquences
de perfusion et de diffusion est indispensable.
La séquence de perfusion est dans ce contexte la
plus sensible pour la détection des récidives. Elle
permet de différencier un foyer tumoral récidi-
vant, intensément rehaussé sur le temps précoce
de l'injection, d'une zone de fibrose peu vasculari-
sée. L'association des séquences T2 et perfusion
permet de guider les prélèvements biopsiques et
d'en augmenter la rentabilité [39]. Cette séquence
de perfusion est plus sensible mais reste cependant
moins spécifique que l'association T2 diffusion :
perfusion Se 80 % >  T2  +  diffusion 63 % et Sp per-
fusion 63 %  < T2  +  diffusion 74 % [40].
Cryothérapie
La cryothérapie induit une destruction des tissus
par des températures extrêmement froides.
La définition de la récidive n'est pas standardisée,
l'évaluation de la valeur du PSA est fonction du
volume traité. Le diagnostic de récidive repose
surtout sur les biopsies randomisées de la prostate
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate
A B
Fig. 9.8. Imagerie à 6 mois après HIFU, séquence de perfusion (A) et de diffusion (B) : aspect de récidive.
Intense prise de contraste nodulaire de la région apico-médiane droite (A, flèche) avec une intense restriction
en faveur d'une récidive tumorale (B, flèche).
traitée. Ce traitement peut être renouvelé en cas
de récidive, une radiothérapie externe peut égale-
ment être proposée.
Imagerie après cryothérapie
IRM : imagerie précoce
Elle est au mieux effectuée avec des séquences de
perfusion non dynamique. Elle permet une éva-
luation du volume et de la localisation de la zone
traitée. Elle recherche d'éventuelles complications
notamment rectales.
Imagerie tardive à 6 mois
L'échographie est peu performante, de même que
l'IRM morphologique. Comme après HIFU, les
séquences de perfusion dynamique, de diffusion
voire de spectroscopie pourraient avoir un intérêt
pour la détection des récidives, orienter les prélève-
ments biopsiques et guider ainsi une nouvelle
séance de traitement [41, 42].
Médecine nucléaire
après traitement du cancer
de la prostate
Scintigraphie osseuse
et ­TEP-TDM au FNa
En cas de récidive biochimique (PSA >  2 ng/mL
après radiothérapie et PSA >  0,2 ng/mL après
193
prostatectomie), la réalisation d'une scintigraphie
osseuse ou d'une TEP-TDM au FNa est indiquée
chez des patients symptomatiques ou à fort risque
métastatique, c'est-à-dire s'ils présentent un ou
plusieurs des critères suivants :
• tumeur initiale agressive (score de Gleason ≥ 8,
envahissement des vésicules séminales ou
atteinte secondaire ganglionnaire) ;
• délai de récidive biochimique < 1–2 ans après
traitement initial ;
• temps de doublement de la valeur du PSA
≤ 10 mois.
Ce bilan chez un patient à faible risque reste dis-
cuté [43–45].
La scintigraphie osseuse est actuellement l'exa-
men le plus couramment prescrit pour la détec-
tion des métastases osseuses. Elle est réalisée à
partir de molécules phosphatées marquées au
99m
Tc dont la fixation osseuse dépend de l'acti-
vité ostéoblastique et du débit sanguin régional
[46]. L'activité administrée en IV (intravei-
neuse) chez l'adulte est de 8 à 10 MBq/kg. Des
images corps entier sont acquises sur une gam-
macaméra 2 à 5 heures après injection, de plus
si nécessaire une acquisition précoce 1 à
10 minutes après injection peut être réalisée. La
sensibilité de la scintigraphie osseuse est bonne
(70 %) mais sa spécificité reste faible (57 %) [45].
Afin d'améliorer les performances de la scinti-
graphie osseuse planaire, une acquisition TEMP-
TDM sur caméra hybride (consistant en une
194 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

acquisition tomographique suivie immédiate-
ment d'une acquisition tomodensitométrique
sur TDM low-dose embarquée actuellement dis-
ponible dans la plupart des services de médecine
nucléaire) permet d'augmenter respectivement
de 92 et 82 % la sensibilité et la spécificité de
l'examen [45].
Le FNa, traceur TEP utilisant les mêmes proprié-
tés que la scintigraphie osseuse, permet d'atteindre
100 % de sensibilité et de spécificité chez les
patients à haut risque métastatique [45] (fig. 9.9).
L'activité administrée en IV lente de FNa est de
2 à 5 MBq/kg (en fonction des caractéristiques
techniques de l'appareillage). Les images sont
acquises sur une caméra TEP-TDM habituelle-
ment 60 minutes après injection (entre 30 minutes
et 4 heures).
Les principaux inconvénients de ces modalités
scintigraphiques sont qu'elles ne permettent pas
de détecter des lésions osseuses lytiques ou intra-
médullaires pures [47] et qu'une lésion cicatri-
cielle peut continuer à être positive dans ces
modalités du fait de la réaction ostéoblastique de
l'os non pathologique [46].
TEP-TDM au FDG
Le FDG, analogue du glucose, est le traceur TEP
le plus utilisé. Il a été validé pour la stadification
initiale, le suivi thérapeutique ou la recherche de
récidive dans de nombreux cancers.
L'activité administrée de FDG est de 2 à 6 MBq/
kg (en fonction des caractéristiques techniques de
l'appareillage) en perfusion ou en IV directe.
Les images sont acquises sur une caméra TEP-
TDM 60 minutes après injection.
Les études avec le FDG dans le cancer de la pros-
tate montrent des résultats décevants du fait de la
faible activité glycolytique de l'adénocarcinome
prostatique. Schöder et al. ont étudié la TEP-
TDM au FDG sur une cohorte de 91 patients
présentant une récidive biochimique après prosta-

Fig. 9.9. TEP-TDM au FNa : images MIP (Maximum Intensity Projection) (à gauche), TEP en coupes axiale et coronale
(au centre) et TDM en coupes axiale et coronale (à droite).
Contexte clinique : adénocarcinome prostatique métastatique en 2e ligne de chimiothérapie. Résultats : mise en évidence d'un
foyer hyperfixant de l'arc antérieur de la 5e côte gauche d'allure secondaire et d'un franc foyer du cadre obturateur droit se ­projetant
sur une lésion secondaire ostéocondensante.
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate
tectomie, la TEP n'a été positive que dans 31 %
des cas [48].
La TEP-TDM au FDG peut néanmoins présenter
un intérêt pronostique, diagnostique et pour le
suivi thérapeutique dans les cancers prostatiques
peu différenciés métastatiques [49].
TEP-TDM à la choline
La choline, utilisée en imagerie TEP, est un pré-
curseur de la synthèse des phospholipides mem-
branaires. Les premières études de la choline en
pathologie prostatique ont été réalisées à partir
d'un radiomarquage au 11C. La courte demi-vie
radioactive du 11C (20 minutes) restreint son
usage aux sites disposant d'un cyclotron [50].
Pour permettre son utilisation en routine, un mar-
quage au 18F ayant une demi-vie radioactive de
110 minutes a été réalisé [51]. La supériorité de la
choline par rapport au FDG dans le bilan d'exten-
sion initial ou en cas de récidive biochimique de
cancer prostatique a été prouvée [52].
L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médi-
cament et des produits de santé) recommande
d'injecter en intraveineux direct une activité de
fluorocholine-(18F) (Fcholine) entre 200 et
500 MBq chez un adulte de 70 kg en fonction
du type de caméra utilisée. À l'heure actuelle il
n'existe pas de protocole d'acquisition standard ;
néanmoins il est recommandé en pathologie pros-
tatique de réaliser une première série d'images
dynamiques centrées sur le bassin immédiatement
après injection pendant 8 à 10 minutes, sur une
caméra TEP-TDM, afin de s'affranchir de l'élimi-
nation urinaire de la Fcholine. Juste après cette
acquisition dynamique, il doit être réalisé une
acquisition « corps entier » (du crâne jusqu'à
­mi-cuisse). Si nécessaire, l'examen peut être com-
plété par une acquisition plus tardive centrée sur
une région d'intérêt.
La biodistribution physiologique de la choline
comprend une fixation des glandes salivaires, du
foie, de la rate, du pancréas, et de façon incons-
tante de l'hypophyse et de l'intestin grêle. Comme
pour le FDG, la Fcholine peut s'accumuler dans
des lésions inflammatoires. Elle peut également
195
s'accumuler dans d'autres atteintes néoplasiques
comme par exemple le cancer pulmonaire, le car-
cinome hépatocellulaire, le cancer du sein, etc.
Après un traitement curatif de cancer prostatique,
il n'existe plus d'hypermétabolisme prostatique
ou de la loge de prostatectomie, tout foyer hyper-
métabolique en Fcholine de cette région devient
suspect de récidive.
La TEP-TDM à la Fcholine a une AMM en
France depuis 2010 pour la recherche de localisa-
tions osseuses secondaires dans le cancer de la
prostate. Picchio et al. ont comparé la 11C-choline
et la scintigraphie osseuse au 99mTc chez 78
patients pour la recherche de métastases osseuses :
la choline est apparue être l'examen le plus spéci-
fique et la scintigraphie osseuse l'examen le plus
sensible [53]. Les mêmes résultats ont été obte-
nus par Beheshti et al. qui ont comparé les perfor-
mances de la TEP-TDM à la Fcholine et de la
TEP TDM au FNa : la sensibilité et la spécificité
respectives de ces deux examens étaient de 74 et
99 % pour la Fcholine et de 81 et 93 % pour la
FNa [54]. Dans cette étude, la choline s'est avé-
rée plus performante dans la détection précoce
des métastases osseuses en particulier pour les
métastases médullaires. Dans une étude complé-
mentaire, Beheshti et al. ont montré que la TEP-
TDM à la Fcholine pouvait être négative en cas
de lésions osseuses secondaires très sclérotiques
(densité TDM >  825 unités Hounsfield) : néan-
moins il s'agissait de lésions secondaires chez des
patients sous hormonothérapie : ces lésions
étaient-elles viables [55] ? En pratique, il est pré-
conisé de réaliser les deux modalités d'examen
scintigraphique (TEP à la choline et TEP au FNa
ou scintigraphie osseuse) afin d'obtenir une
caractérisation plus précise des lésions osseuses
secondaires et de mieux en évaluer la réponse thé-
rapeutique [49].
La TEP-TDM à la Fcholine présente un intérêt
majeur en cas de récidive biologique mais n'est
pas pour le moment encore validée dans la
recherche de récidive locale ou ganglionnaire. La
revue de la littérature des études de la 11C-choline
et de la Fcholine, réalisées dans le cadre de réci-
dive biochimique de cancer prostatique, montre
que la sensibilité de cet examen varie de 38 à
196 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
98 % [49]. Cette variabilité de sensibilité est liée
à l'hétérogénéité des populations étudiées. Par
exemple la TEP-TDM à la choline semble plus
sensible après radiothérapie (78 %) qu'après
prostatectomie (38 %) [56]. De plus, la positivité
de cet examen dépend de l'agressivité initiale du
cancer (score de Gleason, stade, statut ganglion-
naire), de la concentration sérique du PSA, de sa
vélocité et de son temps de doublement. Par
exemple, Castellucci et al. ont étudié la TEP-
TDM à la 11C-choline chez 102 patients traités
par prostatectomie radicale et présentant une
récidive biochimique avec une concentration
sérique du PSA inférieure à 1,5 ng/mL [57].
Pour cette concentration la choline s'est avérée
positive dans 28 % des cas. De plus un temps de
doublement inférieur à 7,25 mois ou une atteinte
ganglionnaire initiale se sont avérés être des fac-
teurs indépendants de positivité de la choline.
Pelosi et al. relatent un taux de positivité de la
Fcholine de 20 % lorsque la concentration sérique
de PSA est inférieure ou égale à 1 ng/mL, de
44 % pour un PSA compris entre 1 et 5 ng/mL
et de 82 % pour un PSA supérieur à 5 ng/mL
dans leur cohorte de 56 patients présentant une
récidive biochimique post-prostatectomie [58].
Schillaci et al. recommandent de réaliser une
TEP-TDM à la Fcholine chez des patients ayant
subi une prostatectomie lorsque : le PSA dépasse
2 ng/mL, le temps de doublement du PSA est
inférieur ou égal à 6 mois et la vélocité du PSA
est supérieure à 2 ng/mL [59] (fig. 9.10 à 9.12).
Fig. 9.10. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : image de fusion en coupe axiale (à droite) et coupe TDM axiale (à gauche).
Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 6 traité par HIFU à deux reprises, nadir du PSA à 0,2 ng/mL. 2 ans plus
tard ascension du PSA à 2,8 ng/mL. Résultat : franc hypermétabolisme prostatique gauche traduisant une récidive néoplasique
locale.
Malgré les faibles données de la littérature, la
Fcholine semble avoir également un intérêt
dans le cadre de récidive biologique après traite-
ments focaux en particulier après curiethérapie
[60].
L'hormonothérapie a été décrite comme pouvant
faire diminuer l'intensité de fixation de la
11
C-choline [49], cet effet est plus controversé
avec la 18F-choline [61] néanmoins il semble plus
judicieux de réaliser la TEP à la Fcholine avant
l'instauration d'une hormonothérapie en cas de
récidive biochimique.
TEP à la Fcholine et récidive
biochimique occulte
Quand demander l'examen ?
• Après prostatectomie radicale, lorsque PSA >  0,2 ng/
mL
• Après radiothérapie, lorsque PSA >  2 ng/mL
• Éventuellement après traitements focaux
Absence de consensus sur la valeur seuil du PSA
La probabilité de positivité de l'examen sera élevée
en cas de :
• concentration sérique du PSA élevée ;
• tumeur initialement agressive (Gleason ≥ 8, atteinte
des VS ou ganglionnaire) ;
• récidive biochimique précoce : < 1–2 ans après trai-
tement initial ;
• temps de doublement du PSA ≤ 10 mois.
Ne pas débuter l'hormonothérapie avant la réalisation
de l'examen.
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate 197

B
Fig. 9.11. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : images MIP (A), images de fusion (en haut), images TDM (B).
Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4 + 4) traité par prostatectomie radicale classé pT3bN0 et ayant béné-
ficié d'une radiothérapie de rattrapage. Réascension du PSA à 1,19 ng/mL. Résultats : deux foyers hypermétaboliques ganglion-
naires : l'un iliaque externe gauche (images de droite), le second présacré gauche (images de gauche) traduisant une récidive
ganglionnaire.
198 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

B
Fig. 9.12. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : images MIP, images de fusion, images TDM.
Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 6, classé T2 avec un PSA initialement élevé à 72 ng/mL traité par hormono-
radiothérapie (hormonothérapie terminée il y a 2 ans). Nadir du PSA à 0,45 ng/mL. Actuellement réascension du PSA à 3,08 ng/mL.
Résultat : franc hypermétabolisme prostatique gauche traduisant une récidive locale (A) associé à un foyer du corps vertébral de L3
se projetant en regard d'une discrète plage condensante traduisant la présence d'une atteinte métastatique osseuse unique (B).
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate 199

B
Fig. 9.13. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine.
A. En haut : images de fusion en coupes axiale et coronale, en bas images TDM en coupes axiale et coronale. B. En haut : images
TEP en coupes axiale et coronale, en bas images TDM en coupes axiale et coronale.
Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 7 (4 + 3) découvert en avril 2011, PSA à 40 ng/mL, classé T3 en IRM,
traité par Firmagon, persistance d'un PSA élevé : modification thérapeutique avec traitement par Décapeptyl. PSA restant élevé à
11,22 ng/mL en avril 2012. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine en avril 2012 : aspect en faveur d'une atteinte néoplasique prostatique
droite (A) associée à une atteinte secondaire ganglionnaire iliaque externe droite (B). Introduction d'un antiandrogène et réévalua-
tion thérapeutique (PSA en octobre 2012 à 1,96 ng/mL). TEP-TDM à la 18F-fluorocholine en octobre 2012 : aspect en faveur d'une
réponse métabolique complète.
200 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Autres traceurs TEP en cours La classification SOMA-LENT est le résultat d'un

d'évaluation travail commun de l'EORTC et du RTOG
(Radiation Therapy Oncology Group). Elle offre
De nouveaux traceurs TEP sont en cours d'éva- une échelle uniforme d'évaluation des effets tar-
luation dans le cancer de la prostate [49]. Parmi difs en Europe et aux États-Unis (tableau 9.4).
eux figure la GRPR (Gastrin Releasing Peptide
Receptor) ou bombésine marquée au 68Ga. La Tableau 9.3 Classifications CTCAE
GRPR est surexprimée dans le cancer de la pros-
Échelle CTCAE des effets précoces et tardifs de la radiothérapie
tate. Dans une étude récente, Schroeder et al. ont
Grade 1 Toxicité légère
montré en préclinique que la fixation de la
68
Ga-bombésine est plus élevée que la Fcholine Grade 2 Toxicité modérée
dans les sites tumoraux [62]. Grade 3 Toxicité sévère
De nouveaux traceurs plus spécifiques, pouvant Grade 4 Toxicité menaçant
la vie du patient
permettre de déterminer des populations diffé-
rentes de cancer prostatique et d'évaluer d'éven- Grade 5 Décès du patient suite à une
toxicité
tuelles thérapies ciblées, sont également en cours
d'étude comme le 18F-PSMA, glycoprotéine de Échelle CTCAE des symptômes tardifs selon leurs probabilités
de lien avec le traitement antérieurement reçu
surface surexprimée par les cellules cancéreuses
Niveau 1 Aucun lien avec l'irradiation
prostatiques ou le 18F-FDHT, récepteur andro­
génique [49]. Niveau 2 Lien très peu probable
Niveau 3 Lien possible avec l'irradiation
Niveau 4 Lien probable
Évaluation de la toxicité Niveau 5 Lien certain avec l'irradiation

Différentes échelles de toxicité ont été proposées Tableau 9.4 Classification SOMA-LENT
pour évaluer les effets secondaires des traitements
Classification SOMA-LENT de l'évaluation des effets tardifs
des cancers, et de la radiothérapie en particulier. de la radiothérapie
Elles ont pour objectif de proposer un outil uni-
L'évaluation de la toxicité se fait en quatre parties :
forme et reproductible d'évaluation de la toxicité.
S  =  subjectif Symptômes perçus par le patient
L'utilisation d'échelles communes permet notam-
ment une comparaison plus aisée des résultats O  =  objectif Morbidité évaluée par le clinicien
d'études cliniques, des traitements, des tech- M  =  management Traitements entrepris pour lutter
niques. Deux grandes échelles sont utilisées : la contre les symptômes
classification du National Cancer Institute : A  =  analytique Examens paracliniques permettant
Common Terminology Criteria for Adverse Events une évaluation de la fonction tissulaire
(CTCAE), et la classification SOMA-LENT Classification SOMA
(Subjective Objective Management Analytic – Late Grade 1 Symptômes légers ne nécessitant
Effects of Normal Tissues). pas de traitement
Grade 2 Symptômes nécessitant un traitement
L'échelle CTCAE classe les effets précoces et les
symptomatique
effets tardifs en 5 grades, et les symptômes tardifs
Grade 3 Symptômes sévères ayant un impact
selon leurs probabilités de lien avec le traitement significatif sur la qualité de vie du patient
antérieurement reçu (tableau 9.3). Une échelle de et nécessitant un traitement plus agressif
toxicité est proposée pour chaque organe ou tissu Grade 4 Atteinte fonctionnelle irréversible
sain. Les grades sont définis selon des critères de nécessitant des interventions
traitement (hospitalisation, utilisation de traite- thérapeutiques majeures
ments symptomatiques ou nécessité de traite- Grade 5 Décès du patient suite à une toxicité
ments spécifiques, etc.). ou perte de l'organe
 Chapitre 9. Aspect post-thérapeutique du cancer de la prostate 201

La fréquence des effets indésirables graves ou Après radiothérapie externe seule, ou après curie-
sévères a considérablement diminué depuis le thérapie, environ 40 % des patients rapportent une
développement de la RC3D, et surtout de la dysfonction de l'érection, qui peut néanmoins
RCMI. Le rectum peut être le siège d'une rec- répondre à un traitement spécifique.
tite, à des degrés divers, de la simple émission
glaireuse, souvent liée à l'ingestion de certains
aliments, à des rectorragies du fait du saigne-
ment de télangiectasies. Cette complication Guidelines d'évaluation
apparaît de 6 mois à 3 ans après le traitement.
Le plus souvent, un traitement anti-inflamma-
Détection des récidives locales
toire local et quelques conseils d'hygiène diété-
tiques suffisent pour faire cesser ces symptômes.
Rarement, ces rectorragies sont abondantes et
Après prostatectomie radicale
quotidiennes, avec installation progressive d'une
anémie par carence martiale, rendant une inter- Définition de la récidive biologique
vention locale nécessaire pour cautériser ces PSA > 0,2 ng/mL
télangiectasies par applications de plasma d'ar- Imagerie
gon. Plus rarement encore, la rectite chronique • Si suspicion de récidive clinique ou biologique
évolue vers une sténose ou une fistulisation dans • Détection précoce d'une récidive locale
la vessie. Au niveau du canal anal, peuvent s'ob- (adapter la radiothérapie) :
server une anite, une sténose et parfois une – IRM multiparamétrique, séquence de perfusion
nécrose, souvent douloureuse, et dont le traite- +++
– TEP-TDM à la choline
ment est toujours délicat.
Les effets tardifs vésicaux sont plus rares. Ils cor-
respondent à une fibrose, un épaississement de la
paroi vésicale et à une diminution de la capacité
vésicale du fait de la rigidité de la paroi. Il peut Après radiothérapie
s'ajouter des ulcérations muqueuses, des télan-
Définition de la récidive biologique
giectasies à l'origine d'hématuries, qui peuvent Nadir du PSA + 2 ng/mL (critères de Phœnix)
être abondantes avec formation de caillots, ces
Imagerie
derniers pouvant être responsables de rétentions
• Si suspicion de récidive clinique ou biologique
aiguës d'urine. Les sténoses urétérales sont rares, • Récidive locale (détecter les récidives/cibler les b­ iopsies/
pouvant nécessiter la pose de sondes double J. guider un traitement de rattrapage) :
Les sténoses de l'urètre peuvent survenir au – IRM multiparamétrique (perfusion et diffusion)
niveau de son trajet intraprostatique, et nécessi- – TEP-TDM à la choline
tant parfois des dilatations itératives. Elles ne
surviennent que s'il y a eu une intervention pré-
alable à l'irradiation, comme une résection tran-
surétrale (RTU) de prostate. Il est recommandé Après curiethérapie
de laisser au moins 4 à 6 mois entre une RTU et
le début d'une radiothérapie pour cancer de Définition de la récidive biologique
prostate. Non standardisée
La fréquence des dysfonctions érectiles est très Imagerie
variable après radiothérapie. Elle est constante Détecter précocement les récidives, cibler les biopsies,
guider un nouveau traitement :
lorsqu'une hormonothérapie est associée à la
• IRM de perfusion, spectroscopie ?
radiothérapie, liée à une baisse de la libido, au
• ± TEP-TDM à la choline
moins pendant la durée d'action du traitement.
202 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Après thérapie focale
Après HIFU
Évaluation précoce et détection des récidives locales
Définition de la récidive
Non standardisée, réascension du PSA après son nadir,
biopsies entre 3 et 6 mois
Imagerie
• IRM précoce (J10) : IRM, séquence de perfusion,
évaluation du volume et de l'extension de la nécrose,
recherche de complications (nécrose de la paroi
rectale)
• IRM Différée à 6 mois : détection précoce des réci-
dives, biopsies ciblées (séquence de perfusion +++)
• ± TEP TDM à la choline
Détection des récidives
à distance, quel que soit
le traitement initial
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
• TEP-TDM à la choline.
• Scintigraphie osseuse (si évolution métasta-
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• IRM corps entiers.
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Aspect post-thérapeutique
du cancer du col utérin
C. Balleyguier • H. Kolesnikov-Gauthier • C. Haie-Meder
Place de la thérapeutique
oncologique médicale et
radiothérapique dans le
traitement actuel du cancer
du col utérin
Le cancer du col utérin est le troisième cancer
gynéco­ logique et atteint préférentiellement les
femmes jeunes de moins de 45 ans. Aujourd'hui la
stratégie thérapeutique est plus efficace qu'aupa-
ravant grâce à l'introduction de la chimiothérapie
et la radiothérapie concomitantes, dans les stades
évolués, supérieurs au stade FIGO IB2 (classifica-
tion de la Fédération internationale des gynecolo-
gues et obstétriciens, tableau 10.1).
Traitement du cancer du col
utérin
Les principaux facteurs pronostiques sont : la
taille de la tumeur, le stade, l'existence d'un enva-
hissement ganglionnaire pelvien et/ou lom-
boaortique. Le pronostic du cancer du col est
bon lorsqu'il est détecté au stade de lésion pré-
invasive (absence d'envahissement de la mem-
brane basale) et le traitement consiste alors en
une conisation chirurgicale ou une destruction
des lésions par vaporisation laser [1]. Cependant,
les formes invasives ou d'emblée localement avan-
cées ont un pronostic moins favorable. Le stade
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 10
de la maladie est toujours déterminé par la classi-
fication FIGO [2] (tableau 10.1), qui est une
classification clinique, et qui tient compte essen-
tiellement de l'extension locorégionale de la
tumeur. Cette classification ne tient pas compte de
l'extension ganglionnaire, pelvienne ou lomboaortique,
contrairement à la classification TNM [3]. Les
tumeurs de stade Ia (lésion maligne du col uni-
quement histologique) et IB1 (tumeur limitée au
col de moins de 4 cm) peuvent relever d'un traite-
ment chirurgical. L'approche chirurgicale clas-
sique est l'opération de Wertheim-Meigs qui
consiste en une hystérectomie totale avec résec-
tion du tiers supérieur du vagin, des paramètres et
du paravagin incluant les ligaments utérosacrés,
associée à une dissection des ganglions pelviens et
lomboaortiques.
Pour les tumeurs plus évoluées, au-delà du stade
Ib2 (tumeur limitée au col de plus de 4 cm), la
chirurgie ne doit pas être pratiquée d'emblée. Le
pronostic de ces lésions avancées a été fortement
amélioré par la mise en place de protocoles théra-
peutiques associant une radiochimiothérapie
concomitante et une curiethérapie. Des études
randomisées publiées en 1999 et 2000 testant le
cisplatine en association concomitante avec la
radiothérapie ont montré un bénéfice sur la survie
sans récidive et sur la survie globale dans les carci-
nomes du col utérin de plus de 4 cm et/ou avec
un envahissement ganglionnaire pelvien mais sans
envahissement lomboaortique [4, 5]. Ce bénéfice
semble moins important dans les stades les plus
206 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Tableau 10.1 Classification FIGO des cancers du col, mise à jour 2009
Stade I Cancer strictement limité au col
IA Cancer invasif diagnostiqué seulement à l'histologie avec invasion en profondeur ≤ 5 mm et extension latérale ≥ 7 mm
IA1 Envahissement du stroma ≤ 3,0 mm en profondeur et extension ≤ 7,0 mm
IA2 Envahissement du stroma > 3,0 mm et ≤ 5,0 mm avec une extension ≤ 7,0 mm
IB Lésions cliniquement visibles limitées au col utérin ou cancers précliniques supérieurs au stade IA
IB1 Lésions cliniquement visibles ≤ 4,0 cm de plus grand diamètre
IB2 Lésions cliniquement visibles >  4,0 cm de plus grand diamètre
Stade II Cancer du col s'étendant au-delà de l'utérus, sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin
IIA Sans extension paramétriale
IIA1 Lésion cliniquement visible ≤ 4,0 cm de plus grand diamètre
IIA2 Lésion cliniquement visible >  4,0 cm de plus grand diamètre
IIB Avec atteinte paramétriale
Stade III Tumeur étendue à la paroi pelvienne et/ou envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou avec hydronéphrose ou rein non
sécrétant
IIIA Tumeur envahissant le tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne
IIIB Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non sécrétant
Stade IV Extension extrapelvienne ou avec envahissement de la muqueuse vésicale ou rectale
IVA Extension aux organes adjacents
IVB Extension à distance
FIGO Committee On Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2009 ; 105 : 103-4.

évolués. La toxicité de l'association radiochimio- du col utérin de stade FIGO I à IV. La dose déli-
thérapie, principalement hématologique et diges- vrée en curiethérapie varie suivant l'inverse du
tive est supérieure à celle d'une irradiation seule. carré de la distance et permet de délivrer une
Ce traitement est donc aujourd'hui le traitement de dose très élevée tout en protégeant les tissus sains
référence des tumeurs de stade IB2 et au-delà [6]. environnants. Il est possible aujourd'hui de défi-
nir par IRM les volumes d'irradiation en curie-
La curiethérapie joue un rôle fondamental dans
thérapie de façon beaucoup plus précise qu'avec
le traitement des patientes présentant un cancer
n'importe quelle autre modalité d'imagerie.
du col utérin. Les caractéristiques physiques de la
L'imagerie par IRM a ainsi conduit à une amélio-
curiethérapie sont représentées par un gradient
ration de la connaissance de la tumeur et de ses
de dose élevé, permettant de délivrer une dose
extensions. Au moment de la curiethérapie, la
élevée dans la tumeur, tout en maintenant des
mise en place d'applicateurs vaginaux compa-
doses relativement faibles dans les organes sains
tibles avec l'IRM a permis également de progres-
(essentiellement la vessie, le rectum et le sig-
ser dans l'évaluation des volumes tumoraux
moïde). Ces caractéristiques physiques, associées
résiduels après radiochimiothérapie concomi-
aux possibilités actuelles d'optimisation, per-
tante [8]. Outre des définitions volumétriques et
mettent à la curiethérapie gynécologique de
anatomiques, les recommandations du groupe
conserver une place compétitive, même compa-
gynécologie du GEC-ESTRO (Groupe européen
rée à des techniques sophistiquées d'irradiation,
de curiethérapie – European Society for Radiotherapy
comme la protonthérapie ou la modulation d'in-
and Oncology) ont porté sur les doses à délivrer
tensité [7]. En conséquence, la curiethérapie
dans les deux CTV reconnus (volumes d'intérêt
représente toujours une étape fondamentale dans
tumoral à traiter) : dose d'au moins 60 Gy dans
le traitement des patientes atteintes d'un cancer
le CTV-IR (Clinical Target Volume – Intermediate
 Chapitre 10. Aspect post-thérapeutique du cancer du col utérin 207

Risk, qui correspond au volume tumoral inté- Évaluation de la réponse

grant les données d'extension tumorale initiale) précoce et tardive au traitement
et d'au moins 80 Gy dans le CTV-HR (Clinical
Target Volume – High Risk, qui correspond au
volume tumoral résiduel au moment de la curie-
Aspects post-thérapeutiques
thérapie, après l'irradiation externe) [9]. normaux
Ce traitement peut être suivi par une chirurgie de Après chirurgie
clôture qui comporte une colpohystérectomie L'aspect habituel en imagerie après hystérectomie
élargie avec lymphadénectomie pelvienne et lom- totale montre, outre l'absence d'utérus, un cul-
boaortique. En cas d'envahissement ganglion- de-sac vaginal épaissi qui forme une bande linéaire
naire pelvien ou lomboaortique, une radiothérapie hypointense en séquence pondérée T2 (fig. 10.1).
externe est réalisée [6]. Les séquences sagittales sont utiles pour montrer
le mur vaginal normal, hypointense en séquence
pondérée T2. Dans certains cas un tissu fibreux
Difficultés de l'évaluation est présent au niveau de la cicatrice vaginale. Des
clips métalliques sous la forme de foci hypoin-
La difficulté initiale est donc d'évaluer très préci- tenses peuvent être détectés le long de la paroi
sément le stade de la maladie. La classification pelvienne au niveau des zones de dissections
FIGO, basée sur l'examen clinique et donc subjec- ganglionnaires.
tive, peut être imprécise pour déterminer exacte-
Après trachélectomie (résection du col, d'une
ment l'extension aux paramètres [10]. Le but
collerette vaginale et des paramètres), interven-
premier du bilan d'extension en imagerie est donc
tion possible en cas de tumeur limitée au col, de
de préciser quel est le stade de la maladie, afin
moins de 2 cm, sans emboles vasculaires ni enva-
d'opter pour la meilleure option thérapeutique.
hissement ganglionnaire, et désir de grossesse,
L'imagerie et l'IRM en particulier est également
l'aspect habituel est celui d'un utérus tronqué,
fondamentale pour évaluer l'efficacité thérapeu-
l'isthme apparaissant directement au-dessus du
tique de la radiochimiothérapie concomitante
vagin.
associée à la curiethérapie.
L'examen clinique, enfin, est insuffisant pour la
détection des récidives locales, en particulier
lorsque le traitement est conservateur. Ainsi, le
troisième rôle de l'IRM va être de préciser l'exis-
tence, la localisation et l'extension d'une éven-
tuelle récidive tumorale Locorégionale ou à
distance. La TEP-TDM a également un intérêt
pour la détection des récidives en cas de doute
radiologique en IRM ou scanner ou d'imagerie
scanner ou IRM normale, et pour l'évaluation à
distance, grâce à une exploration « corps entier »
dans le même temps d'examen.
Il y a donc une forte interaction entre les méde-
cins cliniciens oncologues et radiothérapeutes,
radiologues et médecins nucléaires pour la prise Fig. 10.1. Patiente de 47 ans, cancer du col IB2 traité par
en charge du cancer du col, du bilan initial jusqu'à chirurgie : séquence sagittale en pondération T2.
Adhérences en rapport avec la chirurgie, visibles sous la forme
la recherche de récidives. Cette interaction est de bandes épaisses hypointenses, latérales, bilatérales et
pleinement représentée au cours des réunions symétriques, au niveau des deux ligaments utérosacrés et en
pluridisciplinaires. paravaginal postérieur (flèches).
208 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Après irradiation
L'IRM peut évaluer la réponse à l'irradiation. Elle
peut être précoce (2–3 mois) dans le cas de petites
tumeurs, ou retardée (6–9 mois) pour de volumi-
neuses tumeurs. Une réponse à la radiothérapie cor-
respond à une régression de la taille tumorale et à
une diminution ou disparition de l'hypersignal
tumoral (fig. 10.2). Une diminution significative
précoce (2–3 mois) de l'intensité de signal et du
volume de la tumeur indique une bonne réponse à
l'irradiation et une forte probabilité de rémission
complète. Hricak et al. [11] ont montré que la
reconstitution d'une anatomie zonale normale du
col et la présence d'un stroma cervical hypointense
homogène en IRM sont des indicateurs fiables de
l'absence de tumeur résiduelle après irradiation.
Cependant, surtout pendant les 3 premiers mois
après la fin de l'irradiation, il est fréquent d'observer
un élargissement du canal cervical ou une hyperin-
tensité du stroma cervical ; ces signes sont non spé-
cifiques, si bien que dans de tels cas, la détection
d'une récidive est très aléatoire [12]. En cas de
doute sur des phénomènes post-thérapeutiques, on
propose un nouveau contrôle IRM 2 mois plus tard.
La persistance d'une zone hétérogène hyperintense
en pondération T2 au niveau du col, avec un rehaus-
sement hétérogène après injection peut corres-
pondre à un reliquat tumoral (fig. 10.3). Le
diagnostic radiologique par IRM d'un reliquat
tumoral après radiochimiothérapie et curiethérapie
peut être difficile, et il est nécessaire de comparer
A B
Fig. 10.2. Patiente de 49 ans, cancer du col IIIA traité par radiochimiothérapie, curiethérapie : séquence sagittale en pondé-
ration T2 avant traitement (A) et après 6 semaines après la fin du traitement (B).
La masse tumorale envahit initialement le col utérin, le vagin jusqu'à son tiers inférieur. Après traitement, la tumeur n'est plus
visible ; le col apparaît atrophié, ce qui est normal après radiochimiothérapie et curiethérapie.
attentivement les images pré et post-traitement. En
cas de suspicion de reliquat, il est nécessaire de
confirmer le diagnostic par une biopsie du col ou de
l'endocol, et en cas de positivité de réaliser une hys-
térectomie de rattrapage. Le risque est la survenue
de complications urinaires dans 20 % des cas (fis-
tules, incontinence urinaire, hydronéphrose, etc.).
Une prise de contraste du col après irradiation n'est
pas forcément synonyme de récidive. En effet, un
rehaussement peut être observé en cas de
fibrose radique, d'inflammation persistante, ou de
nécrose [13]. L'IRM de diffusion peut être utile ;
une étude récente a montré que la mesure du coeffi-
cient de diffusion aurait un intérêt pour différencier
les rehaussements bénins des prises de contraste
tumorales, au cours de cette période de 1–3 mois
après la fin de l'irradiation [14]. Ces données doivent
toutefois être confirmées par d'autres études.
Après la fin de l'irradiation, l'IRM va également
rechercher en complément de l'examen clinique
des éléments pour détecter précocement une réci-
dive tumorale.
Aspects post-thérapeutiques
en TEP-TDM au 18FDG
Évaluation de la réponse
aux traitements
La fixation de 18FDG au niveau de la tumeur peut
être quantifiée par la mesure de la SUV. Le suivi
des SUV avant et après traitement permet de pré-
 Chapitre 10. Aspect post-thérapeutique du cancer du col utérin 209

A B C

E F
Fig. 10.3. Patiente de 60 ans, adénocarcinome endométrioïde de l'endocol IIB, traité par radiochimiothérapie concomitante
et curiethérapie.
La tumeur centrée sur l'endocol est en hypersignal en pondération T2 (A). La tumeur résiduelle après radiochimiothérapie conco-
mitante est traitée par curiethérapie. L'IRM percuriethérapie (B) permet de visualiser le reliquat tumoral, le positionnement des
sources de curiethérapie et le calcul des doses de curiethérapie, les images étant transférées sur le logiciel de calcul. Le contrôle
IRM après traitement (C) montre la persistance de tissu discrètement hyperintense en T2 au niveau du col, avec apparition d'une
sténose isthmique et d'une rétention utérine, avec prise de contraste hétérogène du col utérin (D) faisant suspecter un reliquat
tumoral, confirmé par la biopsie cervicale. La patiente a été traitée par hystérectomie secondairement. La lésion tumorale initiale
était hyperfixante sur la TEP-TDM réalisée dans le bilan d'extension (E), sans adénopathies lomboaortiques suspectes. Un curage
lomboaortique avait été réalisé avant le début de la radiochimiothérapie du fait de la négativité de la TEP (pour ne pas méconnaître
des adénopathies envahies non fixantes en TEP) avec pour conséquence le développement d'une lymphocèle (F).
210 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

dire la réponse tumorale [15]. L'évaluation par
TEP de la réponse à 3–4 mois de la fin du traite-
ment par radiochimiothérapie concomitante est
prédictive de la survie sans récidive et de la survie
globale des patientes, avec une survie significative-
ment différente selon la persistance ou non d'une
hyperfixation du 18FDG (fig. 10.4 et 10.5), ou
l'apparition d'un nouveau foyer à distance [16,
17]. Ainsi, sur une série de 238 patientes, la survie
à 5 ans s'est avérée significativement différente
selon la réponse métabolique : 73 % pour les
patientes avec réponse métabolique complète
(disparition de toute fixation résiduelle), 30 %
pour celles ayant une réponse métabolique par-
tielle (persistance d'une fixation anormale) et 0 %
pour les patientes ayant une maladie progressive
sur le plan métabolique (apparition de nouveaux
sites hyperfixants) [18].
Le type de récidive est également différent selon le
groupe de répondeuses (tableau 10.2).
L'existence d'une fixation du 18FDG à 3 mois ne
signe cependant pas toujours une persistance évo-
lutive. En effet, le 18FDG est un traceur non spéci-

A B

C D
Fig. 10.4. Patiente de 46 ans traitée par radiochimiothérapie pour un carcinome du col utérin.
A. Image 3D (MIP) avant traitement montrant une fixation sus-vésicale significative (intersection des lignes rouge et orange). B. La
TEP réalisée en bilan à 3 mois de la fin du traitement montre une disparition de toute fixation locale sus-vésicale (réponse com-
plète). En revanche, il est apparu un petit foyer mammaire droit (A, ligne rouge et C) associé à un petit foyer ganglionnaire axillaire
droit (A, ligne orange et D), faisant suspecter un cancer du sein. Les biopsies échoguidées vont confirmer l'existence d'un carci-
nome canalaire infiltrant, triple négatif.
 Chapitre 10. Aspect post-thérapeutique du cancer du col utérin 211

A B

Fig. 10.5. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, reliquat tumoral.
L'IRM de contrôle post-thérapeutique (A) montre la persistance d'un nodule de la lèvre antérieure de l'endocol à la partie moyenne
de celui-ci compatible avec des remaniements post-thérapeutiques sans que l'on puisse éliminer formellement une persistance
évolutive. La TEP réalisée à la même époque (A) montre la persistance d'un foyer (SUV 4,9). Malgré la présence de nécrose ren-
dant illusoire la possibilité de prélèvement, des biopsies sont réalisées dans le mois suivant, s'avérant toutes négatives. L'IRM de
contrôle 10 semaines plus tard montre une augmentation de taille de la lésion centrée sur la lèvre antérieure de l'endocol (20 mm
versus 11 mm) suspecte. La TEP réalisée avant chirurgie de rattrapage (B) confirme la majoration de l'hypermétabolisme précé-
demment décrit en regard du col utérin (SUV 6,8).

Tableau 10.2 Pourcentages et types de récidive selon le groupe de réponse métabolique évaluée par TEP à 3 mois de la
fin du traitement [18]
Réponse TEP Taux de récidive dans les Type de récidive
5 ans
Locorégionale À distance
Complète 23 % 15 % 85 %
Partielle 65 % 58 % 42 %
Progression 100 % 4% 96 %

fique et environ 35 % des fixations résiduelles
correspondent en fait à des processus inflamma-
toires post-radiques. Cette fixation peut parfois
être intense, et la valeur de la SUV ne permet pas
de prédire s'il s'agit d'une persistance évolutive ou
d'une inflammation [18].
Stratégie de surveillance
à long terme
Environ 30–35 % des patientes suivies pour un
cancer du col invasif vont présenter une récidive
(ou une persistance évolutive). Une récidive est
définie comme une reprise tumorale locale ou le
développement de métastases à distance surve-
nant au moins 6 mois après que la lésion initia-
lement traitée ait régressé [19]. En pratique,
cette récidive survient le plus souvent dans les 2
à 3 ans qui suivent la fin du traitement, dans 70 %
des cas sous forme de métastases à distance avec
ou sans association à une récidive locorégionale.
Les facteurs de risque de récidive d'un cancer
du col incluent les caractéristiques histologiques
de la tumeur, le statut ganglionnaire initial et la
réponse au traitement. La détection des réci-
dives locales est souvent difficile en raison des
modifications tissulaires fibrotiques survenant
après chirurgie et/ou radiothérapie. Le dia-
gnostic est alors souvent tardif, s'appuyant sur
la symptomatologie clinique, à un stade où le
volume tumoral requiert une chirurgie exten-
sive avec un bénéfice néanmoins limité en
termes de survie.
212 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
La détection précoce des récidives ou des persis-
tances évolutives après traitement peut améliorer
la survie des patientes. Cependant, aucun exa-
men d'imagerie systématique n'est aujourd'hui
recommandé dans le suivi après cancer du col
utérin, en dehors des patientes traitées par tra-
chélectomie qui sont suivies annuellement par
IRM pendant 5 ans, en raison du risque plus
élevé de récidives dans cette population. Les exa-
mens d'imagerie, et en premier lieu l'IRM sont
prescrits en cas d'anomalie clinique suspecte, de
douleur inexpliquée ou d'apparition d'une
hydronéphrose. Le site le plus fréquent de réci-
dive est le pelvis. Les options thérapeutiques des
récidives sont la chirurgie, l'irradiation et la
chimiothérapie, en fonction du traitement de la
tumeur initiale, de la localisation et de l'exten-
sion de la récidive. Les récidives locales centrales
sont traitées habituellement par pelvectomie
antérieure, postérieure ou totale ; la pelvectomie
chez des patientes bien sélectionnées permet
d'obtenir des taux de survie à 5 ans supérieurs à
82 % avec de faibles complications. En revanche
lorsque la récidive est latérale et atteint la paroi
pelvienne, il n'y a alors plus de possibilités théra-
peutiques chirurgicales. On peut proposer aux
patientes de participer à des protocoles de
chimiothérapie de phase I. Il est donc tout parti-
culièrement important d'affirmer par l'imagerie
l'existence et la localisation d'une récidive du fait
de ces thérapeutiques lourdes.
A B
Fig. 10.6. Patiente de 55 ans, antécédent de cancer du col traité par chirurgie, récidive latéro-pelvienne droite visible en IRM.
Une masse hétérogène en pondération T2 latéro-pelvienne droite est visible le long des vaisseaux (A, flèche). Cette masse est
hyperintense sur la séquence de diffusion (B, flèche). Cette localisation est inaccessible à un traitement chirurgical. La patiente a
été incluse dans un protocole de chimiothérapie de phase I.
Détection des récidives locales
en IRM
L'examen clinique est le plus souvent difficile en
raison des remaniements chirurgicaux ou liés à la
radiothérapie. Les biopsies centrées sur le col sont
utiles seulement dans le cas de lésions extériori-
sées, accessibles. L'IRM est un examen adapté
pour la détection des récidives locales. L'IRM de
surveillance après radiothérapie doit comporter
des séquences pondérées en T2 et des séquences
après injection de chélate de gadolinium [20]. La
performance de l'IRM pour la détection de réci-
dives locales varie de 78 à 83 % (VPP =  65 % ;
VPN =  97 %) [20]. Ainsi, une IRM normale, sans
prise de contraste ou sans lésion hyperintense en
séquence pondérée en T2, permet quasiment
d'éliminer le diagnostic de récidive. Des faux
négatifs de l'IRM sont cependant possibles
lorsque l'examen est réalisé dans un trop court
délai après la fin de l'irradiation (< 3 mois).
Récidives pelviennes
Les récidives sont habituellement hyperintenses en
séquence pondérée T2 comme la tumeur initiale.
Elles sont visibles sous la forme de masses tissulaires
hétérogènes avec des degrés variables de nécrose sur
les images avec injection de produit de contraste
(fig. 10.6). Parfois les récidives pelviennes peuvent
avoir un aspect kystique au sein d'une masse solide
peu importante. Si la récidive survient sur un col
 Chapitre 10. Aspect post-thérapeutique du cancer du col utérin
résiduel, l'obstruction du canal cervical peut alors
entraîner une hydrométrie. Chez les patientes qui
ont été traitées par irradiation, la distinction entre
fibrose radique et récidive tumorale peut être diffi-
cile, si bien que la biopsie est alors nécessaire. Le
rehaussement précoce, en faveur de la récidive
tumorale, est mieux visible sur les séquences dyna-
miques après injection, qui permettent de faire le
diagnostic dans plus de 82 % des cas [13]. De plus, la
comparaison des IRM de suivi à l'IRM initiale est
essentielle pour différencier la fibrose, qui tend à être
stable ou à diminuer dans le temps, des récidives.
Les récidives pelviennes sont soit centrales soit
latérales. La récidive centrale pelvienne d'un can-
cer du col peut être localisée dans le reliquat cervi-
cal ou dans le cul-de-sac vaginal. Les images
acquises dans les plans sagittal et axial sont alors
utiles pour la détection tumorale et la combinaison
des images pondérées en T1 et en T2 permet de
caractériser les lésions. Les récidives sont aussi bien
visibles en séquence de diffusion, et il apparaît
important d'inclure ces séquences dans le proto-
cole d'examen IRM. Elles apparaissent en hypersi-
gnal en séquence de diffusion avec un ADC abaissé
[21]. Les récidives centrales à développement
antérieur peuvent entraîner une obstruction urété-
rale par englobement du bas uretère ou par infiltra-
tion du mur vésical qui aboutit à l'obstruction de
l'orifice urétéral. Dans des cas plus rares, les réci-
dives centrales pelviennes peuvent s'étendre en
arrière et envahir le rectum ou entraîner une fistule
rectovaginale ; elles peuvent également s'étendre
latéralement pour envahir la paroi pelvienne. Les
récidives latérales entraînent très fréquemment des
obstructions du bas uretère avec hydronéphrose.
Récidives ganglionnaires ou à distance
Il faut aussi rechercher des récidives ganglion-
naires pelviennes ou lomboaortiques. Moins fré-
quemment, les récidives ganglionnaires peuvent
être extra-pelviennes ou extra-abdominales et
inclure les territoires péribronchique, sus-clavicu-
laire et axillaire. Ces dernières localisations sont le
plus souvent détectées par la TEP-TDM.
Les métastases à distance du cancer du col peuvent
atteindre l'abdomen, le thorax ou l'os, par ordre
213
de fréquence décroissante. Les métastases périto-
néales sous forme de carcinose sont les plus fré-
quentes et sont suspectées sur l'apparition d'une
ascite, d'images d'empreintes sur les contours du
foie (scalloping) ou d'épaississements nodulaires
péritonéaux. Dans ce cas, il peut être plus facile de
faire un bilan par tomodensitométrie que par
IRM. Cependant l'IRM pelvienne semble plus
performante que le scanner pour la détection de
carcinose pelvienne.
Détection des récidives locales
en TEP
Chez les patientes à risque, la TEP présente un
intérêt dans le diagnostic précoce des récidives
(fig. 10.7). En effet, elle peut permettre une
détection des récidives asymptomatiques chez des
patientes présentant une élévation des marqueurs
tumoraux (SCC : Squamous Cell Carcinoma) et
une imagerie anatomique négative [17, 22]. Elle
peut parfois permettre une chirurgie à visée cura-
tive [23]. Ainsi sur une série prospective de 103
patientes ayant eu une TEP de contrôle systéma-
tique à 1 an de la fin de traitement, 30 patientes
présentaient une récidive, dont 21 symptoma-
tiques. La survie à 3 ans était de 19 % en cas de
récidive symptomatique contre 59 % en cas de
récidive asymptomatique [23].
La sensibilité de la TEP-TDM pour le diagnostic
de récidive est de 96,1 % et sa spécificité de 84,4 %
dans une série de 121 patientes [24] avec une pré-
cision diagnostique de 91,7 %. La TEP a une meil-
leure sensibilité que la TDM ou l'IRM pour la
détection globale des lésions (91 % vs 67 %,
p =  0,001) et notamment la détection des lésions
métastatiques (92 % vs 60 %, p =  0,0003) alors que
les sensibilités des techniques sont similaires (90 %
vs 84 %) en termes de détection de la récidive
locale (fig. 10.8) [25].
Yen et al. [26] ont étudié, sur une série prospective
de 150 patientes présentant une récidive connue
ou suspectée, le bénéfice de la TEP par rapport au
couple TDM/IRM. La TEP a corrigé les faux
positifs (69/93) et les faux négatifs (24/93) de
l'imagerie anatomique TDM/IRM dans 73,8 %
des cas (93/126). À l'inverse, le couple TDM/
214 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

C
Fig. 10.7. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, récidive latéro-pelvienne.
L'IRM pelvienne post-curiethérapie montre une lésion suspecte de 3 cm de l'endocol. Une TEP est réalisée avant exentération
pelvienne. Celle-ci confirme la récidive locale (A) et montre deux foyers pulmonaires gauches suspects (B, C). Une antibiothérapie
d'épreuve est alors entreprise et une TDM pulmonaire de contrôle réalisée 15 jours plus tard confirme la persistance des foyers
hypermétaboliques intrathoraciques. La patiente est alors placée sous chimiothérapie.

IRM a corrigé les faux positifs (24/33) et les faux
négatifs (9/23) dans 26,2 % des cas (33/126).
Quand toutes les modalités sont interprétées
conjointement, 12 % seulement des lésions restent
mal classées, et 48,5 % des patientes (32/66) ont
une modification de leur plan de traitement, d'une
chirurgie à visée curative (hystérectomie ou exen-
tération pelvienne) vers un traitement palliatif en
raison de l'extension des lésions.
En cas de suspicion de récidive, la survie des
patientes est significativement plus élevée si la
TEP est négative [27].
La TEP joue par ailleurs un rôle majeur dans les
bilans d'opérabilité des récidives, avant exentéra-
 Chapitre 10. Aspect post-thérapeutique du cancer du col utérin 215

A B
Fig. 10.8. Patiente de 48 ans, récidive vésicale d'un cancer du col utérin.
L'IRM en séquence sagittale en pondération T2 retrouve une masse hétérogène hyperintense entre la symphyse et le col vésical
(A, flèche) suspecte de récidive. L'IRM après injection de produit de contraste et suppression de graisse (B, flèche) confirme
l'apparition d'une lésion hypervasculaire évocatrice de récidive, confirmée par biopsie. Le traitement a consisté en une
hystérectomie.

tion pelvienne [28]. Plusieurs équipes ont observé

une modification de la prise en charge des patientes,
allant de 18 à 65,5 % selon les séries [29].
L'association TEP-TDM permet dans un certain
nombre de cas de corriger les faux positifs et les
faux négatifs de la TEP seule. Husain et al. [28]
trouvent une sensibilité de 100 % et une spécificité
de 73 % pour la détection des sites extra-pelviens.
Dans l'étude de Lai et al. [25], la TEP a induit un
changement de prise en charge thérapeutique pour
22 des 40 patientes incluses (55 % des cas) :
• un traitement à visée palliative a été proposé à
15 patientes ;
• un changement de modalités ou de champs de
traitement avec toujours une intention curatrice
a été décidé pour 7 autres.
En comparant leur série à une cohorte historique,
les auteurs ont montré une amélioration de la
survie globale à 2 ans lorsque le bilan préchirurgi-
cal de la récidive inclut une TEP, suggérant une
meilleure sélection des candidates à une chirurgie
curatrice.
Cependant, la TEP-TDM n'est pas infaillible,
notamment pour les lésions microscopiques [30],
d'où l'intérêt d'améliorer les techniques et la réso-
lution IRM pour le diagnostic de toutes petites
lésions.
Synthèse
Le traitement par radiochimiothérapie concomitante sui-
vie d'une curiethérapie a changé le pronostic des can-
cers du col utérin. L'IRM joue un rôle essentiel dans
l'évaluation de la réponse au traitement en première
intention. Cependant, l'interprétation est parfois rendue
difficile en raison de remaniements inflammatoires post-
thérapeutiques, et source de faux positifs. La séquence
de diffusion peut améliorer la spécificité de l'IRM en dia-
gnostiquant un certain nombre de lésions inflamma-
toires bénignes, sinon c'est l'IRM de contrôle à 2–3 mois
qui permet de surveiller l'évolution locale.
La détection des récidives locales est également essen-
tielle. Il n'y a pas d'indication d'imagerie systématique
dans le suivi d'un cancer du col utérin en dehors de
points d'appel cliniques et de cas particulier comme le
traitement chirurgical conservateur sans curie ni radio-
thérapie (trachélectomie). L'IRM est cependant le pre-
mier examen d'imagerie à réaliser pour la détection
locale d'une récidive en cas de point d'appel clinique. La
TEP joue un rôle important dans le bilan d'extension de
ces récidives avec un impact thérapeutique dans la prise
en charge grâce à :
1. une amélioration de la survie en cas de geste chirur-
gical potentiellement curateur ;
2. une diminution de la morbidité en remplaçant les
exentérations pelviennes par des traitements palliatifs
en cas de dissémination.
216 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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 Chapitre 11
Imagerie post-thérapeutique
des cancers de l'ovaire

S. Taïeb • H. Kolesnikov-Gauthier • A. Chevalier • É. Leblanc

Avec 4 430 nouveaux cas estimés en 2008, le
cancer de l'ovaire est la 7e cause de cancer chez
la femme. L'âge médian lors du diagnostic est
de 65 ans [1]. Les types histologiques des
lésions ovariennes organiques sont représentés
par : les tumeurs épithéliales (85 %), les
tumeurs germinales (8 à 15 %), les tumeurs
mésenchymateuses (5 %). Les lésions ova-
riennes organiques sont bénignes dans 75 %
des cas. Les lésions malignes sont épithéliales
dans plus de 95 % des cas [2]. Ce sont celles
qui sont concernées par ce chapitre. Le cancer
de l'ovaire est la 4e cause de décès par cancer
chez la femme avec plus de 3 000 décès estimés
en 2008 [1]. En effet, en raison d'un diagnos-
tic souvent tardif, son pronostic reste sombre,
trois quarts de ces cancers étant diagnostiqués
à un stade avancé (stades IIIB à IV). La survie
à 5 ans tous stades confondus est d'environ
45 %. Le traitement est adapté selon la stadifi-
cation lésionnelle formalisée en cancérologie
gynécologique par la FIGO [3] (tableau 11.1).
Le suivi et les aspects post-­ thérapeutiques
dépendent du traitement.

Tableau 11.1 Classification FIGO des cancers de l'ovaire

Stade I Tumeurs limitées aux ovaires (survie à 5 ans : 84 %)
IA Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte
IB Tumeurs des deux ovaires, capsules intactes
IC Rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d'ascite ou de lavage
péritonéal
Stade II Tumeurs étendues au pelvis (survie à 5 ans : 59 %)
IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompes
IIB Extension aux autres organes pelviens
IIC Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal
Stade III Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales (survie à 5 ans : 35 %)
IIIA Métastases péritonéales microscopiques
IIIB Métastases péritonéales macroscopiques <  2 cm
IIIC Métastases péritonéales >  2 cm et/ou adénopathies métastatiques régionales
Stade IV Métastases à distance autres que les métastases péritonéales (survie à 5 ans : 22 %)

Imagerie post-thérapeutique en oncologie

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220 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Prise en charge thérapeutique
des cancers de l'ovaire
(tumeurs épithéliales) [1]
Le bilan d'extension comporte un scanner
­thoraco-abdomino-pelvien et un dosage du mar-
queur CA 125. Dans les formes mucineuses, un
dosage des marqueurs CA 19-9 et ACE est égale-
ment indiqué. La prise en charge pluridisciplinaire
doit être réalisée sans tarder par une équipe spéciali-
sée au sein d'un établissement autorisé pour la
chirurgie des cancers gynécologiques. La chirurgie
est le premier temps du traitement ; elle consiste en
une hystérectomie totale avec annexectomie bilaté-
rale et une stadification complète : omentectomie
infracolique, appendicectomie dans les formes
mucineuses, biopsies péritonéales étagées et lym-
phadénectomies pelviennes et para-aortiques bilaté-
rales. Son objectif est la résection complète des
lésions cancéreuses. L'absence de résidu tumoral est
le principal facteur pronostique. La chimiothérapie
est indiquée à titre adjuvant après chirurgie com-
plète (sauf pour les stades IA G1). Lorsque la
chirurgie complète d'emblée n'est pas envisageable,
une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée.
Objectifs du suivi
post-thérapeutique
Dans les stades avancés (FIGO IIB à IV), avec un
traitement combinant chirurgie et chimiothérapie,
une rémission complète clinique et radiologique
peut être obtenue dans environ 75 % des cas.
Malgré tout, près de 80 % des patientes vont rechu-
ter après un délai médian de 18 mois. Cette rechute
est le plus souvent péritonéale et diffuse [4]. Dans
les stades localisés (FIGO IA à IIA), le taux de réci-
dives est plus faible, de l'ordre de 20 à 30 % [4].
Ces récidives sont le plus souvent pelviennes. Le
traitement de la rechute vise essentiellement à obte-
nir une nouvelle rémission, les guérisons étant à ce
stade exceptionnelles. Après traitement complet à
visée curative, le suivi des patientes repose sur l'exa-
men clinique et le dosage des marqueurs s'ils
étaient initialement élevés, tous les 4 mois pendant
2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis
annuel. Aucun examen d'imagerie n'est systéma-
tique hormis en cas de traitement conservateur
pour surveiller l'ovaire restant ou pour évaluer la
réponse thérapeutique lors d'une chimiothérapie
néoadjuvante afin de décider de la date de la chirur-
gie : intervallaire à 3 ou 4 cures ou finale [1].
Évaluation de la réponse à
la chimiothérapie néoadjuvante
Les patientes qui ne peuvent pas bénéficier d'une
exérèse complète d'emblée (stades IIIC et IV)
sont traitées par chimiothérapie néoadjuvante [5].
L'imagerie, en association avec le taux de CA 125,
est systématique pour évaluer la réponse au traite-
ment et programmer la chirurgie d'intervalle. Le
scanner (thoraco)-abdomino-pelvien multidétec-
teur avec reconstructions coronales est l'examen
de référence. L'analyse de la régression lésionnelle
se fait selon les critères RECIST [6]. La précision
du scanner dans cette indication reste néanmoins
assez faible notamment quand les lésions de carci-
nose péritonéale ne peuvent pas être prises pour
cibles (formes micronodulaires, infiltration omen-
tale hétérogène), quand il existe une ascite avec des
lésions de milliaire carcinomateuse ou des lésions
infracentimétriques disséminées sur l'intestin grêle
(fig. 11.1). Enfin il peut persister des anomalies
morphologiques au scanner sous la forme de tra-
vées d'épaississement du péritoine ou de nodules
sans lésions histologiques actives (fig. 11.2).
Deux études récentes proposent d'utiliser les
séquences de diffusion en IRM [7, 8] couplée avec
des séquences de perfusion (IRM-DCE) et de spec-
troscopie du proton hydrogène [8] pour améliorer
les performances de cette évaluation. Concernant le
coefficient apparent de diffusion, ces deux études,
portant sur respectivement 42 et 22 patientes en
situation de prise en charge initiale (23 + 22
patientes) ou de récidive (19 patientes) objectivent
une augmentation significative de celui-ci dès la 1re
cure, se confirmant à la 3e cure pour les patientes
répondeuses avec une bonne reproductibilité intra et
interobservateur. Néanmoins si ces données sont
significatives sur les populations étudiées, il existe un
 Chapitre 11. Imagerie post-thérapeutique des cancers de l'ovaire 221

A B

Fig. 11.1. Patiente de 68 ans, carcinose péritonéale d'un carcinome

séro-papillaire de haut grade (CA 125 : 8 333 UI/mL).
A. Coupe coronale de l'abdomen montrant des lésions étendues des deux
gouttières pariétocoliques (flèches). B. Aspect après 9 cures de carboplatine-
Taxol. CA 125 : 153 UI/mL. La patiente n'était pas opérable de manière opti-
male à 3 cures, et à 6 cures. Régression quasi complète des lésions sur le
scanner. C. Aspect en cœlioscopie : score de Sugarbaker = 27. La patiente
n'a pas pu bénéficier d'une résection complète compte tenu de l'extension
C des lésions sur le grêle qui n'étaient pas visibles au scanner (flèches).

A B

Fig. 11.2. Patiente de 61 ans, récidive d'un carcinome séro-papillaire

de haut grade (CA 125 : 680 UI/mL).
A. Nodule de carcinose péritonéale fixant en TEP. B. Aspect sur le scanner
réalisé lors de la TEP montrant le nodule de carcinose (flèche).
C. Persistance d'un nodule après 6 cycles de chimiothérapie (flèche).
C Résection : nodule fibreux sans cellules tumorales.
222 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
chevauchement important des valeurs d'ADC pour
les deux populations. L'ajout des données des
séquences de perfusion (Ktrans, Kep, Ve) ou du pic
de choline mesuré en spectroscopie protonique ne
permet pas de différencier les patientes répon-
deuses des non-répondeuses après la totalité du
traitement de manière plus précise [8].
Concernant la TEP au 18FDG, il a été suggéré que
cet examen pourrait prédire de façon précoce, dès
le 1er cycle, la réponse à la chimiothérapie néoad-
juvante dans ces stades avancés de carcinome ova-
rien. Avril et al. [9] ont ainsi étudié un groupe de
33 patientes recevant une chimiothérapie néoad-
juvante. Ils ont montré que la diminution de la
SUV (de 20 % après le 1er cycle et de 55 % après le
3e cycle), attestant de la réponse métabolique
TEP, était mieux corrélée à la survie globale que la
réponse histologique. La survie à 2 ans était de
70 % en cas de réponse TEP contre 40 % en cas de
réponse histologique, avec une différence des sur-
vies entre répondeuses et non-répondeuses res-
pectivement de 38,7 mois si la réponse était
évaluée par TEP et de 19,7 mois par histologie.
Néanmoins pour évaluer la maladie résiduelle, la
TEP au 18FDG semble jouer un rôle limité dans la
détection de la maladie occulte chez les patientes
atteintes d'un cancer de l'ovaire à un stade avancé
ayant une réponse complète clinique et biologique
après la 1re ligne de chimiothérapie. En effet, cet
examen présente des limites d'ordre technique et
physiologique. La résolution des appareils TEP-
TDM est actuellement de l'ordre de 4 mm, et
quels que soient les progrès futurs, elle ne pourra
descendre en dessous de 2 mm car le libre par-
cours moyen des positons laissera toujours un
doute sur le lieu d'émission. Cela dit, la visibilité
des lésions dépend non seulement de leur taille,
mais aussi de leur avidité pour le FDG, traduisant
l'agressivité tumorale. Ceci explique que de petites
lésions millimétriques peuvent être visualisées en
TEP. Par ailleurs, dans l'abdomen et le pelvis, des
erreurs de recalage peuvent exister en raison du
péristaltisme intestinal entre la réalisation de la
TDM et de la TEP. Enfin, le traceur reste un tra-
ceur non spécifique et peut s'accumuler dans des
processus post-thérapeutiques inflammatoires,
parfois difficiles à différencier des lésions néopla-
siques. Ces données doivent être prises en compte
dans l'interprétation des foyers hyperfixants.
Surveillance des patientes
en rémission
Ce suivi repose sur l'examen clinique et le dosage
des marqueurs si ceux-ci étaient informatifs en pré-
thérapeutique. L'imagerie sera donc réalisée en cas
d'anomalies cliniques ou d'élévation des mar-
queurs. Les performances du scanner restent
modérées : le taux de détection d'un nodule de
carcinose péritonéale infracentimétrique a été éva-
lué à 25–50 % [10] et la sensibilité globale de cet
examen selon les séries varie de 40 à 93 % [11]. De
plus il n'est pas prouvé que traiter précocement les
patientes sur les données exclusives d'une augmen-
tation de marqueur avec imagerie tomodensitomé-
trique négative apporte un bénéfice en survie [12].
La méta-analyse de Gu et al. [13] a considéré 34
études/272 réalisées entre 1995 et 2007 et a per-
mis de préciser la place de la TEP-TDM dans cette
indication comparativement à la TEP non couplée,
au scanner, à l'IRM et au dosage du CA 125. La
TEP couplée à la tomodensitométrie présente
la meilleure sensibilité pour la détection des
­récidives : 0,91 (IC95 % : 0,88–0,94), le CA 125 la
meilleure spécificité : 0,93 (IC95 % : 0,89–0,95).
Le scanner et l'IRM obtiennent des résultats infé-
rieurs, les deux techniques étant équivalentes. Il
paraît assez logique au vu de ces résultats de propo-
ser la TEP-TDM en première intention devant une
augmentation du CA 125 lors de la surveillance des
cancers avancés de l'ovaire en rémission (fig. 11.3).
Le traitement des récidives des cancers de l'ovaire
dépend du caractère unique ou multiple de la
localisation de cette récidive et du délai depuis la
fin de la chimiothérapie. Le caractère localisé de la
récidive est un élément essentiel pour la décision
de reprise chirurgicale. Dans ce cas encore, la
TEP-TDM de par sa sensibilité supérieure au
scanner ou à l'IRM va permettre de poser au
mieux l'indication thérapeutique (fig. 11.4). Dans
l'étude de Mangili et al. [14], la TEP-TDM est
plus sensible que la TDM seule pour le diagnostic
des récidives (respectivement 91 % et 62 %). Près
 Chapitre 11. Imagerie post-thérapeutique des cancers de l'ovaire 223

A B

C
Fig. 11.3. Patiente de 72 ans suivie pour une carcinose péritonéale d'origine ovarienne séreuse, traitée par chimiothérapie
néoadjuvante et chirurgie en avril 2010.
A. Récidive en septembre 2010, traitée par Taxol et Avastin. Lésion du ligament phrénicocolique gauche (flèche). B. Régression et
stabilité jusqu'en octobre 2012, le marqueur CA 125 est stable entre 29 et 34 UI/mL. C, D. Bilan TEP en novembre 2012 car désir
de la patiente de bénéficier d'une exérèse chirurgicale de la lésion résiduelle. La TEP montre de multiples foyers péritonéaux
(flèches), traduisant l'activité métabolique de la maladie, en faveur d'une persistance évolutive.

d'une patiente sur deux présentant une lésion
unique en TDM avait des lésions multiples en
TEP-TDM, et seulement 17 % des patientes avec
une TDM négative étaient négatives en TEP-
TDM. Ainsi, sur les 32 patientes de l'étude, 44 %
ont eu une modification de leur prise en charge
suite au résultat de la TEP-TDM. Notamment, le
nombre d'actes chirurgicaux invasifs à visée dia-
gnostique a diminué et le nombre de patientes
adressées en chimiothérapie a augmenté (soit par
annulation d'une chirurgie initialement prévue,
soit par mise en route d'un traitement au lieu
d'une attitude de surveillance). Sur la série pros-
pective de Risum et al. [15], qui évaluait
60 patientes en situation de récidive, la TEP a
objectivé une récidive dans 50 % des cas de TDM
négative, et son caractère multifocal dans 42 % des
cas où la récidive paraissait isolée en TDM.
224 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C
Fig. 11.4. Patiente de 57 ans suivie pour un carcinome ovarien en récidive péritonéale.
A. Premier bilan TEP : lésions disséminées sur le grêle. B, C. Contrôle TEP après 6 cures de chimiothérapie : évolutivité avec
majoration des lésions sur le grêle et apparition d'une adénopathie sus claviculaire droite (flèche).

Conclusion logique par scanner ou IRM sera alors réservée à

La surveillance des cancers de l'ovaire est un sujet
en évolution compte tenu de l'apparition de nou-
velles techniques d'imagerie, en cours d'évaluation
pour certaines ou qui reste à valider sur des séries
prospectives larges. En routine l'examen clinique et
le dosage du CA 125 restent la référence. Une aug-
mentation du CA 125 doit néanmoins toujours
être confirmée. La TEP-TDM tend à devenir l'exa-
men de référence pour objectiver une récidive, éva-
luer son caractère uni ou plurifocal et éliminer une
atteinte sus-diaphragmatique. L'imagerie morpho-
l'analyse morphologique préopératoire si une
chirurgie est envisageable ou pour surveiller l'effi-
cacité d'une chimiothérapie de seconde ligne.
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Imagerie post-thérapeutique
des sarcomes des parties molles
Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs
rares et correspondent à un groupe très hétéro-
gène composé de plus de 50 sous-types histolo-
giques. Rappelons qu'il s'agit de cancers provenant
du tissu mésenchymateux, intéressant des struc-
tures très variées, telles que tissu conjonctif,
muscles, graisse, nerfs périphériques et vaisseaux.
Leur localisation anatomique peut être extrême-
ment variable. Ils affectent majoritairement les
adultes, en dehors des rhabdomyosarcomes, et à la
différence des sarcomes osseux, qui peuvent
concerner aussi bien les enfants que les adultes.
Nous présenterons dans ce chapitre les données
d'imagerie post-thérapeutique rencontrées dans
les principaux sous-types : sarcomes indifférenciés
(anciennement histiocytomes fibreux malins),
liposarcomes, léiomyosarcomes, myxofibrosar-
comes, angiosarcomes, synovialosarcomes. Les
tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) et
les tumeurs desmoïdes ne seront pas abordées ici.
Sont de mauvais pronostic les tumeurs de haut
grade (prenant en compte l'index mitotique et la
nécrose), de grande taille (plus de 10 cm de dia-
mètre), de siège profond (sous l'aponévrose
superficielle ou rétropéritonéal) et celles dont
l'exérèse a été limite ou incomplète, avec une
survie à 5 ans voisine de 50 % pour l'adulte [1],
ainsi que la survenue d'une récidive locale ou à
distance. Les autres facteurs de mauvais pronos-
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 12
J.-L. Alberini • A. Langer
tic [1] sont : l'âge du patient (plus de 50 ans) et
certains sous-types histologiques (fibrosarcomes
et sarcomes de gaines nerveuses) [2]. Le risque
de rechute locale, mais également métastatique
pulmonaire, est élevé (40 à 60 % des cas). Pour
les patients à haut risque, les rechutes inter-
viennent en général dans les 3 premières années,
alors qu'elles peuvent être plus tardives pour les
patients à faible risque. La surveillance fait
encore l'objet de controverses concernant
notamment l'impact réel de l'imagerie.
Habituellement elle consiste en une surveillance
clinique et par imagerie, associant radiographie
thoracique, complétée par un scanner en cas
d'anomalie, et imagerie de la zone opératoire
par IRM pour les membres, et par TDM ou IRM
pour l'abdomen (lésions habituellement rétro-
péritonéales). Pour les sarcomes de haut grade,
le rythme de surveillance est de tous les 3 à
4 mois pendant les 2 à 3 premières années,
bisannuel jusqu'à la 5e année, puis annuel, alors
que pour les sarcomes de bas grade, le rythme
est bisannuel pendant 5 ans puis annuel, selon
les recommandations actuelles de l'European
Sarcoma Network Working group de l'ESMO
(European Society for Medical Oncology) [3].
En théorie, les tumeurs doivent faire l'objet d'une
biopsie initiale diagnostique, afin de guider l'inter­
vention chirurgicale et de discuter de ­l'instauration
228 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
éventuelle d'un traitement préalable (chimiothé-
rapie néoadjuvante et/ou radiothérapie). Cette
biopsie est d'autant plus indiquée qu'il existe des
critères cliniques d'évolutivité tels qu'une tumeur
de plus de 5 cm dans son grand axe, avec progres-
sion rapide et/ou signes d'envahissement muscu-
laire ou vasculo-nerveux. La réalisation d'une
exérèse chirurgicale complète en marges saines
(R0) est le temps primordial du traitement. En
effet, le principal facteur de risque de récidive
locale est une exérèse limite ou incomplète.
En pratique, le diagnostic de sarcome des tissus
mous est souvent porté après exérèse d'une
« boule » ou d'une lésion considérée initialement
comme bénigne. La principale difficulté rencon-
trée alors pour l'analyse des examens d'imagerie
tient au fait qu'ils sont réalisés après exérèse
chirurgicale, trop souvent pratiquée de façon
inadaptée, et qui produit des remaniements
inflammatoires, nécrotiques et/ou fibreux cica-
triciels, avec parfois association de tous ces élé-
ments, responsables d'une hétérogénéité de la
zone d'exérèse.
Les objectifs de l'imagerie seront fonction des dif-
férentes situations rencontrées :
1. lors du traitement néoadjuvant (chimio et/
ou radiothérapie) : évaluer la réponse tumorale.
Seulement 20–30 % des patients avec un sar-
come des tissus mous de haut grade auront une
réponse tumorale à la chimiothérapie, celle-ci
étant définie par un taux de nécrose supérieur à
95 % sur l'analyse histologique ;
2. après chirurgie première : rechercher un
résidu tumoral nécessitant une reprise chirur-
gicale, en particulier pour les exérèses
dites limites (microscopiques R1) et a fortiori
pour celles qui sont incomplètes (macrosco-
piques R2) ;
3. lors de la surveillance après traitement :
rechercher une récidive locale, qu'il faut diffé-
rencier de modifications post-thérapeutiques.
Après un bref rappel sur les méthodes d'imagerie
utilisées, à savoir IRM, TDM et TEP-TDM (cri-
tères d'acquisition, places respectives), ces diffé-
rentes situations seront abordées.
Réalisation pratique des
principales méthodes d'imagerie
Pour l'analyse des examens d'imagerie, il faut dispo-
ser d'informations concernant l'histoire clinique, les
traitements effectués et leur chronologie, en particu-
lier pour les actes d'exérèse chirurgicale (étendue,
état des marges, reconstruction par lambeau) et de
radiothérapie, ainsi que des résultats des précédents
examens d'imagerie. L'ensemble de la région opérée
devant être étudié en imagerie, il est utile d'examiner
le patient pour déterminer l'étendue du champ de
vue à prévoir, fonction de l'étendue de la cicatrice
cutanée. Il est également important de connaître
l'aspect initial de la tumeur en imagerie avant chirur-
gie, car les récidives ont presque toujours un signal
comparable à celui de la lésion initiale.
Le synovialosarcome et le liposarcome de bas
grade peuvent être pris comme exemples de
source d'erreurs. Le synovialosarcome comporte
fréquemment une composante kystique. Une éva-
luation de la réponse tumorale à la chimiothérapie
néoadjuvante sera donc plus difficile (aspect
proche voire identique d'un contingent kystique
tumoral et d'une réponse au traitement se présen-
tant sous la forme d'une nécrose ou d'une hémor-
ragie). De même, après chirurgie, il faut veiller à
ne pas confondre une collection liquidienne post-
chirurgicale avec un contingent kystique tumoral.
Par ailleurs, il faut également se méfier d'une
tuméfaction graisseuse même faiblement rehaus-
sée après injection de gadolinium ou produit de
contraste (PDC), lorsque la lésion initiale est un
liposarcome de bas grade se caractérisant aussi par
une composante graisseuse prédominante et un
faible rehaussement (fig. 12.1).
La modalité d'imagerie utilisée pour le suivi local
est fonction du siège initial de la tumeur. L'IRM
est la modalité de choix pour la plupart des lésions
des parties molles. IRM et TDM sont habituelle-
ment équivalentes pour les lésions abdominales.
La TEP/TDM peut être proposée dans des situa-
tions spécifiques, en général en complément de
l'IRM et/ou la TDM.
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles 229

IRM en plage ou diffus évoque un œdème post-­

Plans de coupe
Le plan axial montre au mieux les rapports de la
tumeur avec les structures vasculo-nerveuses, mus-
culaires et osseuses. Une haute résolution spatiale
(matrice élevée, petit champ de vue ou FOV, coupes
fines) est privilégiée pour obtenir un bon détail ana-
tomique. Il doit systématiquement être complété par
une acquisition dans un plan longitudinal pour cou-
vrir tout le site opératoire avec un large FOV. Le plan
coronal est préféré pour les lésions latérales, et le plan
sagittal pour les lésions antérieures ou postérieures.
Séquences
T2 FS
C'est la première séquence à réaliser, car elle
oriente d'emblée le diagnostic. Un hypersignal T2
thérapeutique, alors qu'un hypersignal T2 focal
avec syndrome de masse fait suspecter une récidive
(fig. 12.2 et 12.3). A contrario, un hyposignal T2,
rarement rencontré en postopératoire précoce,
permet d'éliminer une récidive avec une sensibilité
de 96 % d'après Vanel et al. [4].
T1
La structure musculaire, due aux fascicules mus-
culaires traversés par du tissu conjonctif et de la
graisse et entourés de fascias, est le mieux analysée
sur les séquences axiales T1, avec un signal inter-
médiaire du muscle traversé par de fines lignes
blanches graisseuses. En cas d'hypersignal T2, si
cet aspect reste visible en T1, il constitue un argu-
ment en faveur de modifications inflammatoires,
alors qu'une perte ou une distorsion de l'architec-
ture oriente vers une récidive. Cependant, il ne

A B C

D E
Fig. 12.1. Liposarcome bien différencié du muscle vaste médial droit traité par exérèse chez une femme de 60 ans.
Sur l'IRM préopératoire, il est observé une masse intramusculaire essentiellement graisseuse, avec quelques cloisons plus ou
moins fines rehaussées après gadolinium et un nodule centimétrique rehaussé à sa partie inférieure (flèche) (A : axial T1 ; B :
axial T1 FS [Fat Saturation] + gadolinium ; C : sagittal T1 + gadolinium FS).
Sur l'IRM réalisée 4 mois après l'exérèse, il persiste une lésion de signal comparable à la lésion initiale préopératoire et sans prise
de contraste significative, située dans le lit opératoire de siège sous-aponévrotique (flèches) (D : axial T1 ; E : axial T1 + gadolinium
FS). La reprise chirurgicale large a confirmé la présence d'un résidu tumoral très bien différencié.
230 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C D E
Fig. 12.2. Sarcome musculaire à cellules claires de haut grade de la cuisse droite chez une femme de 75 ans, traité par
exérèse et irradiation.
Sur l'IRM réalisée 18 mois après l'irradiation (A : axial T2 FS ; B : axial T1 + gadolinium FS), outre le signal œdémateux en plage
des parties molles en hypersignal T2, d'aspect post-thérapeutique, une masse en hypersignal T2 (A), nettement rehaussée après
gadolinium (B), fait suspecter une récidive locale (flèche).
Une séquence dynamique et de diffusion a été réalisée lors d'une IRM complémentaire montrant un hypersignal en diffusion
(flèche) (C : axial T1) avec ADC élevé 2,5 × 10–3 (D : mesure de l'ADC) et une courbe de rehaussement progressive et tardive (E)
en faveur d'une pseudo-tumeur inflammatoire confirmée par l'évolution.

s'agit là que d'un argument complémentaire. Le L'association des séquences T2 et T1 à des

T1, bien qu'indispensable, n'apporte que rare-
ment à lui seul la réponse [5, 6].
Injection de gadolinium
Théoriquement, le gadolinium pourrait n'être
injecté qu'en cas d'hypersignal T2 [4]. Cependant,
il est rare de ne pas avoir d'hypersignal T2 dans un
contexte post-thérapeutique. Par ailleurs, l'hypersi-
gnal peut être très discret en cas de récidive de petite
taille, ou absent en cas de tumeur surtout fibreuse,
initialement en hyposignal T2. Il nous paraît souhai-
table de faire systématiquement une injection de
gadolinium, attitude qui est assez consensuelle. Des
soustractions peuvent être réalisées pour optimiser
le contraste, en particulier en cas de portions hémor-
ragiques avec un hypersignal spontané en T1 [6].
séquences injectées permet de conclure dans la
plupart des cas. L'existence d'une masse de signal
comparable à la lésion initiale, située dans la zone
de l'exérèse chirurgicale, se rehaussant après injec-
tion, est très en faveur d'un résidu tumoral ou
d'une récidive, et c'est souvent la séquence injectée
qui permettra le mieux de la détecter (fig. 12.3).
Séquence dynamique
Son association aux séquences précédentes peut
être utile lors de :
• l'évaluation de la réponse tumorale à la chimio-
thérapie néoadjuvante, pour identifier la tumeur
viable et évaluer la nécrose ;
• la découverte, durant la surveillance, d'un syn-
drome de masse, afin d'infirmer ou de confirmer
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles 231

A B C
Fig. 12.3. Sarcome pléomorphe de grade 3 chez une femme de 88 ans, découvert sur l'étude histologique d'un nodule de la
jambe gauche, considéré à tort comme un hématome, pour lequel il n' y a pas eu d'imagerie pré-opératoire.
Sur l'IRM réalisée 1 mois après l'exérèse, outre l'hypersignal en plage de la zone opératoire œdémateuse (A : coronal T2 FS), un
nodule centimétrique rehaussé en T1 des parties molles localisées au contact du bord médial de la diaphyse tibiale fait évoquer la
présence d'un résidu tumoral, confirmé lors de la reprise chirurgicale (flèches) (B : coronal T1 + gadolinium FS ; C : axial T1 +
gadolinium FS). Seule l'acquisition avec gadolinium (C) a permis de détecter le nodule tumoral de 13 mm confirmé par chirurgie.

l'existence d'un résidu tumoral ou d'une réci- Diffusion

dive, se caractérisant par un rehaussement pré-
coce dans les 2 premières minutes, alors que les
modifications post-thérapeutiques se rehaussent
progressivement et tardivement, c'est-à-dire plus
de 3 minutes après l'injection de gadolinium.
La séquence dynamique privilégie la résolution
temporelle, mais elle est souvent insuffisante pour
la résolution spatiale, et doit être complétée par
une ou deux séquences FS, dans le plan axial et/
ou longitudinal, apportant ainsi la précision ana-
tomique nécessaire. Elle entraîne un allongement
non négligeable de la durée d'examen, expliquant
qu'elle ne soit pas réalisée systématiquement, sauf
si une récidive est suspectée dès la vérification des
séquences morphologiques. S'il n'a pas été réalisé
de séquence dynamique, et si le doute persiste
entre récidive et cicatrice nodulaire, aussi désignée
par les termes de pseudo-tumeur inflammatoire
(situation relativement rare), il est toujours pos-
sible de convoquer de nouveau le patient pour la
réalisation de séquences complémentaires (dyna-
mique et de diffusion) (fig. 12.2). Les séquences
dynamiques [6] se font habituellement en écho de
gradient 3D avec un bolus de 4–5 mL/s, et une
résolution temporelle de 10 à 30 secondes pen-
dant une durée de 5 minutes, permettant d'établir
des courbes de rehaussement [7].
Elle peut être proposée en complément de la série
dynamique dans les mêmes situations (évaluation
de la réponse tumorale au(x) traitement(s)
néoadjuvant(s) et en cas d'incertitude entre réci-
dive et pseudo-tumeur inflammatoire) [6]. Un
ADC bas est en faveur d'une tumeur richement cel-
lulaire, alors qu'un ADC élevé oriente vers l'exis-
tence d'une nécrose et/ou d'une inflammation.
TDM
La TDM est surtout utilisée pour les localisations
abdominales, et en cas de contre-indication à l'IRM.
Sa réalisation peut permettre de guider les biopsies.
Une série d'images sans injection de produit iodé est
indispensable pour l'analyse des densités sponta-
nées, en recherchant notamment un contingent
graisseux, des calcifications, une composante
hémorragique, qui pourraient être masqués avec
une injection d'emblée. Elle est suivie d'une série
d'images réalisée au temps portal, soit 60 secondes
après l'injection de 130 mL en bolus de 4 mL/s.
Certaines équipes font d'abord un temps artériel
(20 secondes), surtout en cas d'évaluation de la
réponse tumorale au(x) traitement(s) néoadju­
vant(s). Les reconstructions 2D sont systématiques.
232 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
TEP-TDM
La molécule de FDG, analogue du glucose, est le
traceur le plus utilisé actuellement. Elle permet
d'étudier le métabolisme glucidique des tissus,
particulièrement augmenté dans les tumeurs
malignes, en raison d'un accroissement des
besoins énergétiques. L'intensité de l'activité
métabolique peut être appréciée visuellement ou
de façon semi-quantitative en utilisant un index
appelé SUV, qui correspond à une mesure stan-
dardisée tenant compte de la dose injectée (en
Bq), du poids du patient (et parfois de la
glycémie).
L'utilisation de la SUVmax, correspondant à la
région tumorale la plus active permet de limiter
l'influence sur cette valeur de l'hétérogénéité
tumorale, présente fréquemment dans les lésions
tumorales étendues, avec par exemple un centre
hypométabolique, lié à une nécrose centrale
spontanée.
Pour les sarcomes des tissus mous, plusieurs
notions peuvent être retenues. Une méta-analyse a
montré que l'index de SUV était plus élevé pour
les sarcomes que pour les tumeurs bénignes, sur-
tout lorsqu'ils étaient de haut grade [8]. Une cor-
rélation entre cet index et l'agressivité tumorale,
représentée par la cellularité et l'activité mitotique,
a été démontrée pour des sarcomes des tissus mous
et des os [9]. Une valeur de SUVmax supérieure à 6
serait ainsi un indice d'agressivité biologique avec
un risque métastatique plus élevé [10]. L'intensité
de l'activité métabolique tumorale, ainsi qu'une
répartition hétérogène, seraient des facteurs pro-
nostiques indépendants de la survie globale, ce qui
pourrait conduire à sélectionner les patients néces-
sitant une surveillance rapprochée [11, 12].
L'utilisation du FDG ne peut se justifier que si la
(ou les) lésion(s) tumorale(s) présente(nt) une
activité métabolique suffisamment élevée pour
obtenir un contraste suffisant par rapport aux
organes environnants, notamment pour évaluer la
réponse tumorale au(x) traitement(s). Une faible
activité métabolique préthérapeutique ne permet
pas de mesurer de façon fiable une diminution de
cette activité et compromet l'intérêt de la TEP-
TDM pour le suivi thérapeutique, sauf s'il s'agit
de détecter une lésion à distance, dont l'activité
métabolique peut tout à fait être différente de la
tumeur primitive initiale. La TEP-TDM peut per-
mettre de détecter une récidive non suspectée cli-
niquement, lorsque la taille de la lésion dépasse au
moins 1 cm (fig. 12.4) ou en présence de métas-
tases dans le bilan d'une récidive prouvée, puisqu'il
s'agit d'une modalité d'imagerie « corps entier ».
Il faut toutefois rappeler sa moindre sensibilité
que la TDM pour le diagnostic de localisations
pulmonaires, alors que les rechutes métastatiques
sont généralement pulmonaires. Par conséquent,
la TDM thoracique est la modalité de choix pour
détecter précocement des lésions pulmonaires, et
peut être associée à la réalisation d'une TEP dans
le même temps, ou si l'exérèse chirurgicale de
lésions pulmonaires est envisagée.
Évaluation d'un traitement
néoadjuvant par chimiothérapie
et/ou radiothérapie
La question de la réponse tumorale au(x)
traitement(s) pour les sarcomes de haut grade
avant chirurgie se pose peu en pratique, car la
chirurgie est le plus souvent première, sauf en
cas de très grosses lésions pour lesquelles la
chirurgie première risque d'être incomplète ou
mutilante, une biopsie préalable est bien sûr
requise. Il faut rappeler que la réponse histolo-
gique repose sur le degré de nécrose, difficile à
évaluer en imagerie morphologique, et non sur
les modifications de la taille tumorale [13]. La
diminution de la taille tumorale prédit une
réponse histologique. En revanche, la stabilité,
voire l'augmentation de taille ne permettent pas
de tirer de conclusion quant à une éventuelle
réponse. En effet, la survenue d'une augmenta-
tion de volume par hémorragie intratumorale est
fréquente. C'est pour cette raison que les cri-
tères de Choi qui prennent en compte la densité
tumorale ont été introduits et ont montré qu'ils
étaient plus fiables que les critères RECIST [14,
15]. L'évaluation de la réponse tumorale à la
chimiothérapie néoadjuvante nécessite de recou-
rir à l'évaluation de paramètres fonctionnels avec
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles 233

A
D

B C
Fig. 12.4. Myxofibrosarcomes mammaires bilatéraux récidivants chez une femme de 54 ans, traités par de multiples ­exérèses
pratiquées depuis 5 ans.
Sur la TEP-TDM (A : axial fusion TEP-TDM ; B : TDM ; C : MIP), il est observé un foyer hypermétabolique sous-cutané sous-mam-
maire droit (flèches), dont l'exérèse (limite R1) a montré qu'il s'agissait d'une nouvelle récidive. La récidive sous-cutanée est en
hypersignal sur la séquence de diffusion de l'IRM réalisée avant l'exérèse (flèche) (D : axial diffusion).

des séquences dynamiques et de diffusion en
IRM, ainsi qu'à la TEP-TDM. Les zones nécro-
tiques ne sont pas rehaussées. Pour l'étude de la
diffusion, l'ADC est plus élevé en cas de nécrose
en comparaison avec sa valeur préthérapeutique,
alors qu'il est bas dans les régions où la cellula-
rité tumorale est préservée en l'absence de
réponse tumorale. Même si les résultats obtenus
avec cette méthode procurant des paramètres
quantitatifs restent à valider, il faut signaler qu'il
n'existe pas de valeur seuil d'ADC pour indiquer
une réponse tumorale, mais que c'est la modifi-
cation relative des valeurs par rapport aux valeurs
préthérapeutiques qui témoigne du degré de
nécrose.
Il a été montré en TEP-FDG que la réponse méta-
bolique tumorale précoce (après 1 à 2 cycles de
chimiothérapie) ou tardive (en préopératoire,
après plusieurs cycles de chimio ± radiothérapie)
était corrélée d'une part à la réponse histologique
[16] et d'autre part à la survie [17]. Dans cette
dernière étude incluant 39 patients avec un suivi
médian de 55 mois, la survie globale à 5 ans pas-
sait d'environ 50 % pour les non-répondeurs
métaboliques à plus de 80 % pour les répondeurs
métaboliques (p =  0,068) et il était confirmé que
les critères de taille RECIST ne permettaient pas
de prédire la réponse histologique. Par ailleurs, la
positivité des marges d'exérèse était prédictive de
la survie globale, alors que la réponse histologique
ne l'était pas. En analyse multivariée, en associant
positivité des marges et réponse métabolique,
seule la réponse métabolique précoce et la positi-
vité des marges étaient prédictives. Comme pour
l'étude de diffusion en IRM, la réponse métabo-
lique tumorale est évaluée sur les modifications
relatives des SUV par rapport aux valeurs préthé-
rapeutiques, mais sans valeur consensuelle admise,
en particulier pour affirmer la réponse métabo-
lique tardive. La TEP montre des performances
234 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

supérieures à celles de l'IRM, quand l'analyse de
cette dernière repose sur les critères RECIST
[18]. Une comparaison des résultats obtenus en
TEP-TDM et en IRM fonctionnelle serait intéres-
sante à réaliser, mais difficile à mettre en œuvre. Il
faut noter que la méthodologie utilisée pour
mesurer l'activité métabolique tumorale était dif-
férente pour toutes ces études, probablement en
raison des avancées technologiques. Cette consta-
tation reflète également les difficultés à prendre en
compte, avec l'index SUV, la signification de l'hé-
térogénéité tumorale que l'on sait être fréquente
pour les sarcomes, qui se majore à la fois du fait de
la progression tumorale spontanée mais aussi en
cas d'efficacité thérapeutique. À noter que l'utili-
sation de la TEP-TDM se justifie également pour
l'évaluation de la réponse métabolique tumorale
lors des traitements en cas de récidive et/ou de
situation métastatique (fig. 12.5).
●● Points essentiels
Pour évaluer la réponse tumorale au(x) traitement(s),
seule une diminution du volume tumoral a de la
valeur. Dans le cas contraire, il faut se baser sur des
critères fonctionnels, en IRM avec des séquences
dynamique et de diffusion [19] et en TEP-TDM, car
la réponse métabolique précoce serait un biomar-
queur précoce prédictif de la survie globale.

A B

C D E F
Fig. 12.5. Nouvelle récidive d'un sarcome de haut grade de l'avant-bras et du bras droits évoluant malgré plusieurs exérèses
chirurgicales et chimiothérapies depuis 1 an chez un homme de 68 ans.
Sur les coupes coronales d'IRM en séquence T1 FS et injection de gadolinium, des nodules tissulaires sont observés sur le bras
avec un rehaussement homogène (A, flèche), et sur l'avant-bras avec un rehaussement annulaire (B, flèches).
Les TEP-TDM réalisées avant et après 3 cycles de trabectédine montrent l'absence de réponse tumorale avec un SUVmax inchangé
sous traitement (SUVmax proche de 8 et 20 sur les deux lésions) (C et D : MIP avant et après la chimiothérapie ; E et F : axial fusion
avant-bras droit), corrélée à la progression locale clinique. Le patient est décédé 8 mois plus tard de la progression de la
maladie.
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles
Imagerie après chirurgie
première
La faible fréquence d'environ 1 % des sarcomes
des tissus mous par rapport à celle des tumeurs
bénignes conduit très souvent, en particulier pour
les lésions superficielles et de petite taille, à une
excision locale dont les marges ne sont pas tou-
jours saines, exposant à un taux de récidive élevé
(70–90 %). Le rôle de l'imagerie IRM est alors
d'identifier un résidu tumoral en vue d'orienter la
décision thérapeutique, tout en sachant que la pré-
sence de remaniements post-chirurgicaux pourra
perturber l'analyse. Il y a nécessité de procéder à
une comparaison avec l'imagerie préopératoire.
Après exérèse inadéquate d'un sarcome des tissus
mous, la recherche d'un résidu tumoral en image-
rie intervient en postopératoire précoce, d'autant
plus précocement que l'exérèse est limite ou
incomplète, ou si l'intérêt d'un traitement com-
plémentaire (radiothérapie) est discuté. En IRM,
la présence d'une masse en hypersignal T2 FS avec
rehaussement correspond généralement à un
résidu tumoral. D'autres critères, tels qu'un épais-
sissement focal du fascia de plus de 2 mm, un
épaississement focal ou irrégulier de la paroi d'un
hématome ou d'une collection liquidienne sont
également évocateurs d'un résidu tumoral [20].
Dans cette étude incluant 35 patients présentant
en grande majorité des tumeurs superficielles (au-
dessus de l'aponévrose superficielle) comparant les
résultats de l'IRM et de la TEP-TDM, il était
observé, en cas de résidu tumoral, d'une part la
présence de portions de rehaussement focales limi-
tées en IRM et, d'autre part, une augmentation de
l'activité métabolique tumorale avec un seuil de
SUVmax supérieur à 2 en TEP-TDM. Toutefois,
l'IRM présente comme avantage de fournir des
informations indispensables pour orienter l'inter-
vention chirurgicale, telles que les rapports du
résidu tumoral avec les structures avoisinantes,
dont les vaisseaux. Bien qu'il ait été montré dans
une étude [21] que la sensibilité de la TEP-TDM
était supérieure à celle de l'IRM, il faut rappeler
que sa spécificité est limitée dans cette situation du
fait de la fréquence élevée de remaniements
inflammatoires postopératoires, qui peuvent appa-
235
raître comme hypermétaboliques de même inten-
sité que des lésions malignes.
●● Points essentiels
La présence d'une masse en hypersignal T2 se
rehaussant en IRM est l'aspect le plus fréquent des
résidus tumoraux. La TEP-TDM n'aurait un rôle com-
plémentaire que dans de rares cas où l'IRM ne per-
met pas de conclure, mais la nécessité d'études avec
une méthodologie plus robuste paraît nécessaire [20].
Imagerie après la fin
du traitement
L'IRM, et la TDM dans les situations décrites pré-
cédemment, sont les modalités adaptées afin de
détecter une récidive tumorale, en sachant que
leur interprétation doit tenir compte des modifi-
cations post-radiques et post-opératoires [13, 22].
Modifications post-radiques
Elles concernent en IRM l'ensemble des structures,
en particulier médullaire et des parties molles.
Moelle osseuse
Elle subit, entre 1 et 6 semaines après le début de la
radiothérapie, une involution graisseuse, qui peut
devenir complète en 6 à 8 semaines, responsable
d'un hypersignal T1. Par ailleurs, des anomalies
focales de l'os surviennent fréquemment, pour plus
d'un tiers des patients dans les tumeurs des membres,
mais de façon plus tardive (1 à 50 mois après la radio-
thérapie). Elles se présentent sous forme de petites
zones mal limitées en hyposignal T1, et en hypersi-
gnal T2, pouvant se rehausser après injection de
PDC. Elles peuvent augmenter dans le temps puis se
stabiliser. Elles correspondent probablement à des
lésions d'ostéite post-radique et ne doivent pas être
confondues avec des lésions secondaires (fig. 12.6).
Tissu sous-cutané
Il peut présenter un aspect réticulé, en hypersignal T2
qui augmente progressivement, pour atteindre un
maximum vers 12 à 18 mois et avec un retour à la
normale chez la moitié des patients 2 à 3 ans plus tard.
236 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B
Fig. 12.6. Sarcome à cellules fusiformes de la racine de la cuisse gauche traité par chirurgie, chimiothérapie puis radiothé-
rapie, chez un homme de 59 ans.
L'apparition de petites anomalies focales du signal intramédullaires fémorales gauches, mal limitées en hyposignal T1, rehaussées
après gadolinium (flèches), sur l'IRM réalisée 18 mois après la fin du traitement (A : coronal T1 ; B : coronal T1 + gadolinium FS)
situées en zone irradiée, est en faveur d'une ostéite post-radique banale.

Muscles
Ils peuvent présenter des anomalies en plage, dif-
fuses, en hypersignal T2 et de rehaussement
modéré et tardif.
Pseudo-tumeur inflammatoire
Elle est rare (5–10 % des cas), et survient à dis-
tance de la radiothérapie (40 mois en moyenne,
mais parfois jusqu'à 12 ans après). Les séquences
dynamiques sont particulièrement utiles dans ce
cas difficile (cf. fig. 12.2). Il s'agit d'une masse
mimant une récidive tumorale, de signal variable
(souvent hypersignal T2), se rehaussant après
injection de façon tardive (après 3 minutes),
contrairement à une récidive, où le rehaussement
est plus précoce.
Sarcome radio-induit
Enfin, comme après toute irradiation, un sar-
come radio-induit, habituellement indifférencié,
peut apparaître entre 4 et 30 ans après la radio-
thérapie. Il touche plus souvent les parties molles
que l'os.
Sérome
C'est une collection liquidienne bien limitée,
homogène. Elle peut être entourée d'un cerne en
hyposignal T2 par dépôts d'hémosidérine, avec
une fine prise de contraste périphérique. Elle se
résorbe généralement en 3 à 18 mois (fig. 12.7).
Hématome
C'est une collection à contenu hématique (intérêt
de séquences en écho de gradient T2 pour mieux
mettre en évidence les dépôts d'hémosidérine).
Lorsque le signal spontané est élevé en T1, les tech-
niques de soustraction sont particulièrement utiles,
à la recherche du rehaussement d'un nodule tumo-
ral associé (fig. 12.8). La surveillance rapprochée
est recommandée pour ne pas méconnaître une
petite récidive ayant saigné, où l'hématome mas-
querait le nodule tumoral. Un hématome peut par-
fois augmenter de taille et présenter une prise de
contraste, rendant nécessaire une biopsie des zones
nodulaires rehaussées.
Névrome

Modifications postopératoires C'est un remaniement cicatriciel hyperplasique réac-

tionnel à une lésion nerveuse, non tumoral. Le
Elles peuvent être liées à la survenue de collec- névrome peut être « terminal », après transsection
tions, de complications et à la réalisation d'inter- d'un nerf ou amputation, ou « en continuité »
vention de chirurgie reconstructrice. lorsque la continuité du nerf sur lequel il se déve-
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles 237

A B

C D
Fig. 12.7. Léiomyosarcome de la veine rénale gauche chez une femme de 69 ans traité par néphrectomie gauche élargie
3 ans auparavant.
Sur la TDM préopératoire (A : axial ; B : reconstruction coronale), il existe une masse rétropéritonéale tissulaire hétérogène, bien limitée.
Une collection liquidienne rétropéritonéale postopératoire est retrouvée sur une TDM réalisée 3 mois après l'intervention (C : axial ;
D : reconstruction coronale) avec un niveau liquide-liquide (flèche).

loppe est préservée. Cette masse apparaîtra sous
forme d'un épaississement nodulaire à l'extrémité
distale du nerf qui a été sectionné (fig. 12.9) dans le
premier cas, et sous forme d'un épaississement foca-
lisé en continuité avec le nerf dans le deuxième cas.
Les névromes sont bien limités, en signal intermé-
diaire T1, intermédiaire ou élevé T2, avec un rehaus-
sement intense et homogène. La clinique (douleur
neurogène selon un trajet nerveux, déficit sensitivo-
moteur associé), le type d'intervention chirurgicale
et le rapport avec une racine nerveuse sont les prin-
cipaux éléments qui orientent vers le diagnostic, rap-
pelant l'importance de l'interprétation de l'imagerie
en fonction du contexte clinique.
Récidive tumorale
Elle se caractérise par une masse, habituellement
en hypersignal T2, qui présente une prise de
contraste précoce de signal presque toujours com-
parable à celui de la tumeur initiale (fig. 12.1 et
12.10).
En cas de chirurgie reconstructrice
L'exérèse tumorale étendue, fréquente pour les
sarcomes des parties molles, peut nécessiter l'uti-
lisation de lambeaux musculocutanés. Leur
aspect en IRM change avec le temps, aussi bien
en taille qu'en signal et en rehaussement. Ces
modifications sont notamment liées à la dénerva-
tion et une vascularisation plus ténue que pour
les autres muscles. Elles sont majorées lorsqu'une
radiothérapie est associée. Tous les lambeaux
montrent un certain degré d'atrophie (diminu-
tion de taille avec infiltration graisseuse), la plu-
part voit leur signal augmenter en T1 (63 %) et
en T2 (83 %). Une prise de contraste en plage est
238 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

C D
Fig. 12.8. Sarcome à cellules claires de grade 2 de la fesse gauche chez une femme de 53 ans, traité par exérèse et irradiation.
Sur l'IRM de surveillance réalisée 3 ans plus tard (A : axial T1  ; B : axial T1 FS ; C : axial T1 + gadolinium FS avec soustraction), il
est observé une collection hématique de 60 mm de diamètre en hypersignal T1, non effacée par la saturation de graisse, non
rehaussée après gadolinium.
Sur la TEP-TDM synchrone (D : MIP), des foyers hypermétaboliques médiastinaux, pulmonaire droit et pleural gauche sont en
faveur d'une évolution métastatique, mais sans évolution locale, confirmant le résultat de l'IRM.

A B
Fig. 12.9. Tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques (nerf sciatique) de grade 3 chez un homme de 37 ans traité
par exérèse complète R0, avec une récidive poplitée traitée par reprise chirurgicale 4 ans plus tard, suivie d'une
chimiothérapie.
Sur l'IRM réalisée 6 mois après la reprise chirurgicale, il est noté une masse bilobée développée à l'extrémité sectionnée du nerf
sciatique (flèches) (A : sagittal T1 ; B : sagittal T1 + gadolinium FS) en faveur d'un névrome. Une récidive ne pouvant être éliminée,
une exérèse a été réalisée et a confirmé ce diagnostic.
 Chapitre 12. Imagerie post-thérapeutique des sarcomes des parties molles 239

A B

C D E
Fig. 12.10. Liposarcome de grade 2 paravertébral droit chez une femme de 62 ans, traité par exérèse complète après
3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante, suivie par une irradiation.
Sur les coupes axiales de TDM (A) et d'IRM (B : T1 + gadolinium FS) préopératoire, la lésion sous-cutanée est bien limitée, mais
adhérente à l'aponévrose profonde, constituée de composantes graisseuse et tissulaire.
Une récidive, présentant les mêmes caractéristiques que la lésion initiale, est découverte 9 mois plus tard sur l'IRM (C : axial T1 ;
D : axial T1 + gadolinium FS).
Une perte de substance après exérèse est notée sur l'IRM de contrôle réalisée un an plus tard (E : axial T1), d'aspect stable 4 ans
plus tard.

fréquente (71 %). Ces modifications ont ten-
dance à s'atténuer avec le temps, mais peuvent
persister [13, 23].
TEP-TDM
Les publications s'étant intéressées à ce sujet sont
anciennes, mais il semble que la TEP présente de
bonnes performances dans cette situation, pour le
diagnostic de récidive, en rappelant le lien entre le
SUV et le grade histologique [24–26]. Toutefois,
la persistance prolongée de phénomènes inflam-
matoires cutanés au niveau du moignon, notam-
ment des membres inférieurs, complique
l'identification d'une récidive locale [27]. L'utili-
sation de la TEP-TDM dans ce cas serait acces-
soire, réservée aux situations non résolues par
l'IRM. En outre, elle permet de détecter une pro-
gression métastatique non suspectée cliniquement
(cf. fig. 12.8).
●● Points essentiels
La sémiologie en imagerie, en rapport avec des
modifications post-radiques et/ou postopératoires,
en particulier dans les suites d'une chirurgie
reconstructrice, est suffisamment variée et com-
plexe avec une évolution dans le temps, pour
requérir une expertise des spécialistes d'imagerie
en charge de l'interprétation des examens réalisés
et disposant de toutes les informations néces-
saires concernant les traitements reçus.
240 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Conclusion
Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs
rares, parfois découvertes de façon imprévue après
exérèse chirurgicale d'une tumeur de présentation
initiale faussement rassurante. Ils peuvent conduire
à des situations parfois difficiles compte tenu des
modifications induites par la chirurgie. La princi-
pale question dans ce cas est de s'assurer de l'ab-
sence de résidu tumoral postopératoire (une
exérèse incomplète exposant à un risque majeur de
récidive et constituant un facteur de mauvais pro-
nostic), et de l'absence de récidive au cours de la
surveillance. C'est essentiellement l'IRM (ou la
TDM pour les lésions abdominales) qui peut y
répondre, avec la mise en évidence d'une masse, de
signal comparable à la lésion initiale, si toutefois
une imagerie préopératoire a été réalisée. Le rôle
de la TEP-TDM au FDG peut être complémen-
taire dans cette situation, mais est essentiellement
indiqué pour l'évaluation de la réponse tumorale
au(x) traitement(s) néoadjuvant(s), notamment de
chimiothérapie, qui entraîne(nt) une diminution
de l'activité métabolique en cas de réponse.
Parmi les voies de recherche actuelles, d'autres
traceurs que le FDG sont à l'étude, tels que des
marqueurs de l'hypoxie, de la prolifération, de la
perfusion pour permettre une meilleure caractéri-
sation biologique tumorale et en particulier
d'identifier des paramètres de résistance à la
chimiothérapie et/ou à la radiothérapie [28]. En
IRM, la recherche est surtout axée sur la diversifi-
cation et les performances des outils fonctionnels.
En outre, parmi les évolutions technologiques,
les appareils de TEP/IRM apparus depuis
quelques années pourraient trouver leur place
dans ce cadre.
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Traitements des métastases
osseuses
Bilan initial et place
de la radiothérapie
dans le traitement actuel
des métastases osseuses
Physiopathologie et généralités
La voie de dissémination des métastases osseuses
est en premier lieu hématologique [1, 2] et
touche le squelette axial (colonne vertébrale,
sacrum, pelvis) et les os longs (partie proximale
des fémurs) [3, 4]. L'atteinte du squelette péri­
phérique est rare, et toute image osseuse des
extrémités doit faire discuter un diagnostic diffé­
rentiel : lésion bénigne, enchondrome, géode
d'arthropathie. Comme pour le bilan initial,
l'interprétation de l'imagerie du suivi et de la
récidive doit tenir compte de l'atteinte préféren­
tielle du squelette axial.
Les métastases osseuses affectent les stades avancés
des cancers du sein et de la prostate dans 70 % des
cas, ainsi que les cancers du poumon (30–65 %), de
la thyroïde (47 %) et du rein (30 %) [3, 5]. Les
atteintes les plus rares concernent les cancers de la
vessie et les cancers utérins. On ne traitera pas dans
ce chapitre le myélome et les autres hémopathies.
Les métastases osseuses se manifestent principale­
ment par des douleurs, des compressions neuro­
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 13
A. Feydy • F. Paycha • S. Wong-Hee-Kam
logiques, des fractures pathologiques et des
hypercalcémies. Bien qu'elles signent la dissémi­
nation de la maladie, les perspectives de survie
sont très variables, dépendantes du type histolo­
gique initial et de la localisation. Elles s'éche­
lonnent de quelques mois pour les cancers du
poumon par exemple à plusieurs mois et années
pour les cancers du sein et de la prostate sans
métastases viscérales [6]. La prise en charge est
donc variée, avec des traitements locaux (chirurgie
lourde orthopédique, radiothérapie) et systé­
miques (chimiothérapie, radiothérapie vectorielle,
hormonothérapie, thérapies ciblées). Les indica­
tions tiennent compte des possibilités thérapeu­
tiques et de leur efficacité attendue mais aussi de la
durée de survie escomptée du patient et de sa qua­
lité de vie.
Ainsi, l'imagerie garde toute son importance dans
ces contextes cliniques extrêmement différents qui
vont de situations très favorables, par exemple la
chirurgie de la métastase unique, la réponse à la
chimiothérapie ou l'hormonothérapie jusqu'à
l'extrêmement défavorable en situation palliative
douloureuse. Dans tous les cas, l'imagerie doit
essayer de répondre aux demandes spécifiques des
différents acteurs de cette prise en charge clinique
(chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, soins
palliatifs, etc.).
244 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Bilan d'extension initial
des métastases ostéomédullaires
Le bilan d'extension initial est fonction du type
histologique (par exemple scintigraphie osseuse
systématique des cancers du sein et de la prostate)
mais s'adaptera à la situation clinique. On utilisera
ainsi les fenêtres osseuses du scanner thoraco-
abdomino-pelvien (fig. 13.1 et 13.2) ou le TEP-
scanner en cas d'atteinte viscérale associée.
La prise en charge multidisciplinaire des métas­
tases osseuses implique des demandes variées
d'imagerie : bilan local et d'opérabilité pour la
chirurgie, bilan local et notamment du caractère
unique ou multiple des métastases avec détermi­
nation de la taille du champ d'irradiation pour la
radiothérapie, bilan préthérapeutique et de suivi
du traitement systémique adapté au type histolo­
gique du cancer.
En premier lieu, le clinicien recherche l'imputa-
bilité entre la symptomatologie clinique (dou­
loureuse, neurologique, etc.) et la localisation
des métastases osseuses ainsi que la concordance
entre l'aspect en imagerie et le type histologique
: lésions majoritairement ostéolytiques pour les
cancers du sein, ostéocondensantes pour les can­
cers de la prostate [7]. En cas de discordance
flagrante, on poursuivra les investigations radio­
logiques. La réalisation de biopsies osseuses
ciblées guidées par l'imagerie est parfois néces­
A B
Fig. 13.1. Patient suivi pour une tumeur neuroendocrine bronchique.
Le scanner réalisé dans le cadre du bilan d'extension initial montre des lésions ostéocondensantes iliaques bilatérales. Aspect
métastatique. Biopsie percutanée de confirmation.
saire : aspects atypiques, discordances, doutes
diagnostiques.
Dans sa demande, le clinicien doit préciser la
symptomatologie précise notamment doulou­
reuse. Il n'y a pas de corrélation entre l'aspect en
imagerie (ostéolyse, ostéocondensation, mixte) et
la douleur. Les douleurs sont le plus souvent liées
à des métastases avec rupture corticale, fracture
pathologique, envahissement des parties molles.
Le scanner est l'examen clé pour l'analyse de la
corticale et du périoste. Pour les douleurs neuro­
logiques par envahissement et/ou compression,
une IRM est indiquée en urgence.
En pratique quotidienne, la prise en charge néces­
site des RCP avec visualisation « en direct » des
imageries (historique, évolution, etc.). La com­
munication entre les services et les centres est un
élément capital pour faciliter les transferts de dos­
siers d'imagerie.
Nous attirons l'attention sur la situation de la
métastase osseuse unique ou de l'oligométas­
tase. Ce diagnostic souvent uniquement radiolo­
gique peut classer à tort le patient dans la maladie
avancée, considérée le plus souvent incurable et
engager un traitement local et/ou général lourd.
Ainsi, le clinicien peut demander la réalisation
d'autres modalités d'imagerie avant d'entre­
prendre un traitement local curateur chirurgical
ou radiochirurgical afin de confirmer ce caractère
unique.
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 245

A B

C D
Fig. 13.2. Scanner thoraco-abdomino-pelvien et analyse des lésions osseuses.
Deux patientes suivies pour un cancer du sein. A et B. Progression osseuse avec majoration et/ou apparition de lésions ostéo­
condensantes. C et D. Progression avec apparition de métastases hépatiques.

L'imagerie morphologique osseuse est utilisée nables : aspect ostéolytique, ostéocondensant ou

pour la détection et la caractérisation. C'est l'IRM
qui est la modalité la plus performante pour la
détection, grâce à son potentiel d'évaluation de la
moelle osseuse (fig. 13.3). En pratique clinique,
les séquences T1 et STIR (Short Ti Inversion
Recovery) sont indispensables, et l'injection IV de
gadolinium est souvent utile en complément.
Même si la technologie d'IRM corps entier est
disponible depuis plusieurs années, son usage est
encore restreint par la durée d'acquisition.
L'exploration de base plus rapide comprend donc
une IRM du rachis entier, souvent complétée par
une IRM du pelvis osseux [8, 9].
Pour la caractérisation lésionnelle en complément
de l'IRM, les radiographies (os longs) et le scanner
(squelette axial, rachis et pelvis) sont incontour­
mixte, limite [10]. L'IRM est en effet une assez
mauvaise modalité pour analyser les composantes
minéralisées, l'intensité de la sclérose et ses limites.
Traitement
Traitement étiologique
Il est entrepris chaque fois que possible.
L'hormonothérapie est souvent le traitement de
première intention des cancers du sein et de la pros­
tate hormonosensibles ne présentant que des métas­
tases osseuses, remplacé par la chimiothérapie en cas
de progression osseuse ou viscérale. Dans les autres
cancers, la chimiothérapie, les thérapies ciblées, les
antiangiogéniques sont adaptés à l'étiologie.
246 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C
Fig. 13.3. Sémiologie IRM T1 et STIR pour des atteintes métastatiques du rachis.
A. Cancer du sein. B. Mélanome. C. Suivi évolutif d'un cancer de la prostate (2008–2010) avec apparition de métastases lom­
baires et sacrées.

Traitement antalgique • d'une fracture pathologique ou d'une menace

fracturaire : chirurgie, radiothérapie externe, radio­
Il propose :
logie interventionnelle (cimentoplastie, radiofré­
• anti-inflammatoires ;
quence, cryothérapie, chimioembolisation).
• antalgiques y compris morphiniques ;
• corticothérapie ;
• radiothérapie externe ;
Particularités du traitement
• radiothérapie vectorisée ; par radiothérapie
• radiologie interventionnelle. Place de la radiothérapie
Parmi les traitements des métastases osseuses, la
Traitement spécifique
radiothérapie externe intervient dans plusieurs
Il s'agit de la prise en charge : situations cliniques (antalgique, consolidation,
• d'une hypercalcémie : hydratation, corticothé­ décompression médullaire, etc.) et éventuelle­
rapie, biphosphonates ; ment à plusieurs reprises pour un patient
• d'une compression médullaire ou neurologique : (­ré-­irradiations). Nous tentons ici de rapporter
corticothérapie, chirurgie suivie de radiothérapie une approche simplifiée des indications, des
[11], radiothérapie externe seule ; volumes et des schémas d'irradiation.
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses
La situation antalgique est la plus fréquente,
lorsque le traitement notamment morphinique est
insuffisant ou mal toléré.
Quel que soit le type histologique, l'efficacité antal­
gique de la radiothérapie est de l'ordre de 50 à 80 %
avec 30 % de réponse complète [12] principale­
ment pour les cancers du sein et de la prostate.
Ainsi la dose prescrite et le schéma d'irradiation ne
sont pas uniquement déterminés par le type histo­
logique mais plutôt indirectement par l'espérance
de vie dans le contexte [13], le caractère unique
ou multiple des métastases, l'envahissement des
parties molles ainsi que l'état général, le degré
d'urgence (compression médullaire), la qualité de
vie escomptée, les contraintes de transport et l'in­
confort prolongé imposé par les séances répétées
de radiothérapie [12, 14].
Au total, 20 % des patients pourront être ré-­
irradiés, et 60 % d'entre eux en retireront un
bénéfice antalgique [15].
Schémas d'irradiation
Les schémas d'irradiation les plus utilisés sont :
• classique 40–46 Gy en 20–23 séances (appelées
fractions), de 5 séances par semaine soit
5–5,5 semaines ;
• hypofractionné 30–36 Gy en 10–12 fractions et
2–2,3 semaines et 20 Gy en 5 fractions et
1 semaine ;
• séance unique 8 Gy en 1 fraction.
En cas d'atteinte multiple, il peut être proposé
une irradiation hémicorporelle en une ou plu­
sieurs fractions.
Plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont
montré l'équivalence de ces schémas en termes
d'efficacité antalgique initiale quel que soit le type
histologique. Mais les patients traités par des sché­
mas courts sont plus souvent ré-irradiés (20 %) et
présentent davantage de fractures pathologiques
[12, 16]. Les schémas longs qui atteignent les
doses maximales acceptables pour la moelle épi­
nière ne permettent souvent pas la ré-irradiation,
mais ils gardent la préférence des cliniciens en cas
de bon pronostic de la maladie cancéreuse. Ceci
est donc indirectement dépendant du type histo­
logique, d'une espérance de survie prolongée et
d'un bon état général mais aussi d'une atteinte
247
éventuelle des parties molles. Cette atteinte des
parties molles est par conséquent un élément
important de l'évaluation radiologique initiale
pour le clinicien car le scanner radiothérapique est
souvent de moindre qualité.
En effet, le patient bénéficie de trois scanners
avant son traitement (scanner diagnostique, scan­
ner embarqué des machines hybrides, scanner
radiothérapique) mais les images de ces scanners
sont de qualités différentes.
Le scanner radiothérapique, même lorsqu'il est
réalisé sur l'appareil utilisé en radiologie diagnos­
tique, n'a souvent pas la même qualité d'image
qu'un scanner classique. En effet, la résolution
peut être dégradée lorsque les coupes sont trai­
tées dans les logiciels de préparation du traite­
ment de radiothérapie qui simulent l'interaction
des rayonnements avec la matière, appelés TPS
(Treatment Planning System). Il est parfois néces­
saire d'augmenter l'épaisseur des coupes afin de
visualiser l'entièreté du volume à traiter, avec une
perte de la résolution fine. Des efforts sont faits
dans l'amélioration de la qualité des images.
Enfin, ces scanners sont fréquemment réalisés
sans injection de produit de contraste chez ces
patients au capital rénal souvent diminué par les
traitements, notamment les chimiothérapies par
sels de platine et les antiangiogéniques. Ceci prive
d'informations complémentaires concernant les
tissus mous.
Dose limitante
Chaque organe ne peut recevoir qu'une dose limi­
tée d'irradiation (mesure donnée en Gy) sans
subir le risque de complications irréversibles telles
que la nécrose ou la fibrose.
Lorsque plusieurs organes se trouvent dans un
champ d'irradiation, la dose maximale délivrable
correspond à la dose limitante la plus basse des
organes vitaux.
Par exemple, dans le cas de métastases osseuses
rachidiennes, une dose supérieure à 45 Gy ou 45 Gy
équivalent délivrée à la moelle épinière expose à un
risque de myélite radique définitive avec para ou
tétraplégie. Sauf exception, il ne sera donc pas déli­
vré de dose supérieure même si le type histologique
de la tumeur primitive peut le nécessiter.
248 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Champ d'irradiation centes (aile iliaque gauche et tête fémorale droite)

sera plus difficile à réaliser (fig. 13.4 à 13.9).
La radiothérapie externe délivre un faisceau de
particules chargées dont l'interaction avec la La forme et la taille de chaque faisceau sont déter­
matière entraîne des lésions d'ADN (acide minées définitivement lors de la simulation par les
désoxyribonucléique). logiciels. Il est donc important de disposer du
bilan lésionnel précis à cette étape, voire d'image­
Afin de diminuer les doses aux organes sains, la
ries complémentaires alors même que le diagnos­
dose de chaque séance est divisée en plusieurs fais­
tic de métastase osseuse concordante avec la
ceaux (au minimum deux), qui convergent vers la
symptomatologie est établi.
cible tumorale préalablement déterminée. Chaque
faisceau issu de la tête de l'accélérateur linaire tra­ En effet, il peut être difficile voire impossible de
verse la matière, donc le patient, en formant une ré-irradier une zone déjà irradiée ou située de
­
sorte de « tunnel » avec une dose qui décroît pro­ manière très proche d'un autre champ de traitement
gressivement en bordure du champ. Une marge même lorsqu'il existe une indication formelle d'irra­
est donc appliquée autour des cibles et constitue diation par la suite. Par exemple, une épidurite inté­
une zone d'imprécision de dose. Une distance de ressant des vertèbres préalablement irradiées à dose
sécurité est nécessaire entre des groupes de fais­
ceaux traitant des zones différentes car les impré­
cisions de repositionnement ou les mouvements
du patient pourraient provoquer la superposition
des bordures de faisceaux et l'accumulation de
dose au-delà des valeurs limitantes.
D'autre part, la tolérance du traitement (douleurs
abdominales, nausées, déplétion médullaire, etc.)
est d'autant plus mauvaise que le volume irradié
est important et que la dose par séance est forte
(au-delà de 2 Gy). Le radiothérapeute cherchera
donc à limiter le volume, tout en appliquant des
marges et en respectant les distances de sécurité
entre chaque groupe de faisceaux.
La particularité des métastases osseuses tient à la
multiplicité des lésions et à la variété des localisa­
tions. Par exemple, le traitement de multiples
lésions unilatérales du pelvis pourrait être réalisé
dans un volume constitué de l'« hémibassin ». Il
comprend notamment la hanche, l'aile iliaque et
l'articulation sacro-iliaque. Ces entités anato­
miques peuvent constituer des champs d'irradia­
tion plus restreints afin de limiter le volume
irradié. Par exemple, dans un cas de métastase de
L5, de S1, de l'aile iliaque droite et de la tête
fémorale gauche, on pourrait réaliser une irradia­
tion du « rachis lombaire étendu à l'aile iliaque
droite » associé à une irradiation de la « hanche Fig. 13.4. Reconstruction 3D d'un scanner de simulation.
gauche » (comprenant le toit du cotyle et la tête Les organes d'intérêt sont dessinés manuellement (reins,
moelle, rectum, vessie). Les volumes cibles tumoraux sont
fémorale) plutôt que du « bassin en totalité » afin dessinés : hémi bassin gauche (CTV HBASSIN G) et vertèbres
de limiter la toxicité digestive et hématologique. lombaires (CTV LOMB). Volumes cibles définitifs après adjonc­
Mais une irradiation ultérieure des zones adja­ tion des marges de sécurité (PTV HBASSIN G et PTV LOMB).
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 249

maximale dans un but antalgique ne pourrait pas
être irradiée à nouveau, même s'il survient un déficit
neurologique.
Au contraire de la radiothérapie externe classique,
la radiothérapie stéréotaxique ne s'applique qu'à
de petits volumes tumoraux. D'importantes doses
sont délivrées, en un petit nombre de séances
(d'une à moins d'une dizaine), au moyen d'un
grand nombre (plusieurs dizaines) de très petits
faisceaux d'irradiation. Dans ce cas, les portes
d'entrée des faisceaux sont multiples et dans
toutes les directions. De faibles doses d'irradiation
sont délivrées dans un vaste volume autour de la
lésion et non en « tunnel ».

Fig. 13.5. Détermination de la forme du champ d'irradiation. Fig. 13.7. Simulation de la distribution de dose sur coupe
L'ouverture des lames de l'accélérateur dessine la forme des transverse par deux faisceaux opposés.
volumes cibles. Des doses les plus importantes (rouge) aux plus faibles (bleu).

Fig. 13.6. Simulation d'un champ de radiothérapie antérieur sur les coupes transverse, coronale et sagittale.
250 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Fig. 13.8. Simulation de la distribution de dose sur coupe
transverse par deux faisceaux opposés.
Des doses les plus importantes (rouge) aux plus faibles (bleu).
Noter l'atteinte de la paroi vésicale par les faisceaux. En rose,
volume cible du bassin avec marge de sécurité.
Fig. 13.9. Simulation de la distribution de dose sur coupe
sagittale par deux faisceaux opposés.
Des doses les plus importantes (rouge) aux plus faibles (bleu).
Évaluation de la réponse :
quelle imagerie ? Quels critères ?
Choix de la modalité d'imagerie,
sémiologie et critères d'évaluation
Le problème des critères d'évaluation
pour les métastases osseuses
L'évaluation en imagerie de la réponse des
métastases osseuses est particulièrement déli­
cate, en l'absence d'outils validés sur des
cohortes. En effet, les critères RECIST validés
seulement pour les métastases parenchymateuses
(foie, etc.) ne sont pas applicables tels quels pour
l'évaluation de la réponse des métastases osseuses
[17, 18]. En pratique et en l'absence d'outils de
mesure validés pour l'os, on utilise les Skeletal
Related Events ou SRE dont les limitations sont
[18, 19]. En cas d'atteinte métastatique osseuse
prédominante, l'appréciation de la réponse ou
de la progression est donc difficile. Nous expo­
serons dans ce chapitre les données validées
concernant l'évaluation des métastases des can­
cers solides ostéophiles : prostate, sein, rein, thy­
roïde et poumon.
Imagerie morphologique
Radiographies
Les radiographies ne sont pas adaptées pour cette
évaluation car les signes de réponse sont retardés,
absents ou d'interprétation difficile [20].
Scanner
De manière générale, l'apparition de sclérose par­
tielle ou complète d'une image antérieurement
lytique est en faveur d'une réponse au traitement
(fig. 13.10) tandis que l'extension ou l'apparition
d'images lytiques sans sclérose ou de zones mixtes
est en faveur d'une progression tumorale.
Toutefois, il convient d'être prudent car les réac­
tions de sclérose osseuse avec reminéralisation
peuvent donner à tort l'impression d'une progres­
sion tumorale métastatique (lésions initiales
méconnues). Le scanner post-thérapeutique doit
donc être interprété avec prudence [21, 22].
L'évaluation de la réponse en cas de métastases
osseuses avec ruptures corticales et masses tissu­
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 251

A B

C D
Fig. 13.10. Patiente traitée pour un cancer du sein, suivi évolutif de lésions du rachis et du sacrum avec imagerie scanner
et IRM.
En 2011, lésions ostéolytiques étendues bien visibles en scanner (A) et en IRM pondérée en T1 (C) STIR et T1 avec injection
de gadoliniem fat sat (D). En 2012, l'imagerie montre une calcification partielle (B et C) et une involution graisseuse des lésions
(C et D).

laires visibles en scanner est beaucoup plus simple :

elle repose sur la comparaison volumétrique des
masses avant et après traitement. Le scanner est la
modalité essentielle pour guider les biopsies percu­
tanées (fig. 13.11).

IRM
Comme pour le bilan d'extension initial, c'est la
modalité essentielle. L'IRM permet de détecter
des changements de signal de la moelle osseuse
bien avant l'apparition d'une ostéolyse ou d'une
ostéocondensation (RX [rayons X] ou scanner). À
ce stade comme lors du bilan initial, on distingue
Fig. 13.11. Patient suivi pour un cancer bronchique.
en IRM les atteintes métastatiques nodulaires et Lésion hypermétabolique du corps vertébral de T3 au TEP-
les atteintes diffuses. FDG. Biopsie percutanée guidée par le scanner.
252 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Cette IRM d'évaluation doit couvrir l'essentiel du
squelette, soit avec une technique corps entier [23],
soit avec une exploration du rachis entier et du pel­
vis qui couvre l'essentiel du squelette axial [24].
L'IRM du squelette entier est ainsi devenue incon­
tournable pour le bilan d'extension morphologique
des principaux cancers ostéophiles (fig. 13.12). Bien
sûr, l'évaluation de la réponse pour une métastase
focale unique peut nécessiter une IRM centrée.
Séquences anatomiques habituelles
Avec pondération en T1 et en STIR, elles restent
indispensables pour évaluer la réponse après traite­
ment. L'évolution d'une lésion vers un signal
graisseux homogène est un signe de réponse favo­
rable. Ce signal graisseux apparaît souvent comme
un halo périphérique sur les lésions nodulaires du
rachis ou du pelvis. À l'inverse, l'extension en halo
d'un signal tissulaire non graisseux et/ou l'appari­
tion de nouvelles lésions nodulaires sont des
signes de réponse défavorable (fig. 13.13).
L'évolution d'un aspect multinodulaire vers une
infiltration médullaire diffuse en IRM est considé­
rée comme extrêmement défavorable.
Injection de gadolinium IV
Elle est utile en cas de doute diagnostique entre une
moelle osseuse infiltrée de manière diffuse et une
A B
Fig. 13.12. Patiente de 75 ans suivie pour un mélanome malin.
Progression métastatique fulgurante en 1 mois (A et B).
moelle osseuse régénérative après chimiothérapie :
le rehaussement est en principe plus important et
plus hétérogène en cas d'infiltration médullaire
tumorale. En cas d'extension extra-osseuse, l'injec­
tion de gadolinium IV permet de délimiter la masse
tumorale et les conséquences sur les tissus adja­
cents : engainement des racines nerveuses, atteinte
articulaire (fig. 13.14).
Le suivi sous traitement des lésions nodulaires peut
montrer des aspects de rehaussement résiduel ou
persistant dont l'interprétation n'est pas toujours
facile : activité tumorale ou tissu cicatriciel ?
Pièges diagnostiques de l'IRM morphologique
Certains sont à connaître. Une exploration trop
centrée peut méconnaître l'apparition de lésions
dans une autre région du squelette. Les traite­
ments par facteurs de croissance hématopoïétiques
peuvent induire une prise de contraste trop forte
et inhabituelle de la moelle osseuse, en l'absence
d'infiltration tumorale.
Une fracture vertébrale pathologique peut surve­
nir au cours du suivi sous traitement, et l'IRM
devra être interprétée avec attention. Une fracture
récente sur un os non tumoral mais fragilisé par les
traitements peut ressembler au premier abord à
une fracture vertébrale pathologique. Une analyse
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 253

B C

D E

Fig. 13.13. Sémiologie IRM corps entier T1 et STIR,

patients suivis pour des néoplasies prostatiques.
A. Homme de 75 ans : IRM corps entier pondérée en
T1, absence de lésion métastatique, discopathie
dégénérative érosive en L4-L5. B et C. Homme de
64 ans : métastases rachidiennes multiples, épidurite
tumorale en L1. D-F. Homme de 65 ans : métastases
multiples du rachis et du pelvis. Signal lésionnel
variable. Diminution du signal STIR de certaines
F lésions du rachis. Scintigraphie osseuse (D).
254 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B

C D
Fig. 13.14. Patient suivi pour un CHC.
Atteinte métastatique du rachis lombaire avec une fracture pathologique de L4, des lésions nodulaires de L3 et L5 et une masse
tumorale paravertébrale et épidurale en L4 (A et B). Suivi évolutif à 2 mois (2012), après une chirurgie de stabilisation du rachis :
progression de la masse tumorale paravertébrale (C). Suivi évolutif (2013), stabilisation des lésions vertébrales osseuses mais
progression de l'atteinte épidurale lombosacrée (D).

attentive et un complément d'exploration par Techniques d'IRM avancée

scanner permettent le plus souvent de retrouver
tous les fragments osseux, signe caractéristique
des fractures vertébrales bénignes.
Rôle de l'IRM quantitative de la moelle osseuse
Il n'est pas clairement défini à l'heure actuelle. Une
évaluation quantitative des métastases osseuses
nécessite de valider des outils fiables et reproduc­
tibles, inspirés des critères RECIST, mais adaptés
aux différentes présentations sémio­ logiques en
IRM. Les critères de nombre et de volume restent
essentiels, l'objectif étant de pouvoir différencier les
progressions, les réponses complètes, les réponses
partielles et les aspects stables. Les premières études
publiées concernent les métastases de cancer du
sein et de la prostate [22, 25].
Celles qui sont applicables pour l'étude de la moelle
osseuse sont l'IRM de diffusion (DWI) et l'IRM de
perfusion avec analyse dynamique (DCE-MRI).
Plusieurs études sur des séries encore limitées ont
été publiées. Leur validation clinique est en cours.
Les limites de l'IRM morphologique sont évi­
dentes en cas de lésions persistantes, visibles sur les
séquences classiques, avec un signal et une prise de
contraste dont l'interprétation est difficile : acti­
vité tumorale ou lésion quiescente, voire cicatri­
cielle ? Stabilité, régression ou progression ?
IRM pondérée en diffusion
Elle permet une approche indirecte de la cellula­
rité tissulaire. Pour une étude performante de la
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses
moelle osseuse, il faut des images fortement pon­
dérées en diffusion (b élevé) couvrant le squelette
entier ou le squelette axial, et une reconstruction
des images en mode MPR (Multiplanar
Reformation) ou MIP. Cette visualisation simple
autorise une analyse qualitative rapide, les lésions
suspectes apparaissant comme des zones de signal
beaucoup plus élevé que la moelle osseuse nor­
male. Il s'agit donc d'une imagerie de détection, à
comparer aux séquences anatomiques. La techno­
logie actuelle facilite la réalisation en routine avec
des séquences rapides fortement pondérées en dif­
fusion acquises en respiration libre avec suppres­
sion du signal graisseux (DWIBS).
Certains pièges sont à connaître avec des images
DWI faussement positives ou faussement néga­
tives. L'intensité du signal DWI reflète la cellula­
rité mais aussi le contenu en eau (effet T2), et
certaines lésions bénignes peuvent apparaître en
hypersignal : arthrose, fractures, angiomes bénins,
ostéopathie radique. Les faux négatifs sont liés aux
lésions calcifiées, comme certaines métastases
ostéoscléreuses. L'analyse couplée des images
DWI et des images anatomiques habituelles est
donc indispensable pour optimiser la sensibilité et
la spécificité de l'exploration [22, 26].
Une approche quantitative est possible, avec la
mesure du coefficient apparent de diffusion sur
une ou plusieurs lésions cibles. Au cours du suivi
sous traitement des métastases osseuses, une évo­
lution est considérée comme favorable si le signal
diminue en parallèle d'une élévation de l'ADC.
L'interprétation reste cependant complexe en rai­
son de l'hétérogénéité des métastases et de l'inte­
raction entre les lésions et le tissu osseux
trabéculaire [27, 28].
IRM de perfusion dynamique
Elle apporte des informations sur la perfusion tis­
sulaire et la perméabilité vasculaire. Cette tech­
nique repose sur l'acquisition répétée d'une
séquence rapide pondérée en T1 après l'injection
intraveineuse d'un chélate de gadolinium. Les
modifications du signal tissulaire après injection
sont liées à la diffusion extravasculaire et extracel­
lulaire du gadolinium. L'analyse du signal est qua­
litative, semi-quantitative ou quantitative (dans ce
255
cas, avec application de modèles). Pour la moelle
osseuse, cette technique semble utile pour le suivi
du myélome multiple (fig. 13.15) et prometteuse
pour le suivi des patients sous traitement anti­
angiogénique [29].
Les limites principales résultent de la rapidité
nécessaire : résolution spatiale faible, champ d'ex­
ploration limité. La reproductibilité est variable
selon les séquences et les modèles utilisés.
Aspects post-thérapeutiques
spécifiques – Quand évaluer
Chirurgie
Après un traitement de chirurgie orthopédique,
une imagerie de référence est indiquée dans un
délai d'un mois pour évaluer la zone de résection
et la position des implants éventuels. Les radiogra­
phies (fig. 13.16) et le scanner sont relativement
faciles à interpréter dans ce contexte, et moins
sensibles que l'IRM aux artefacts.
L'imagerie après chirurgie est souvent plus difficile,
car les implants métalliques sont source d'artefacts
en TDM et en IRM :
• en TDM : durcissement du faisceau avec images
en étoiles et analyse très difficile des interfaces
entre l'implant et l'os. Une acquisition volu­
mique avec un filtre intermédiaire (pas trop
dur), et des fenêtres élargies permettent d'amé­
liorer la qualité des images ;
• en IRM : zones de signal hétérogène, ou perte
de signal, avec déformations géométriques. Il
faut privilégier les séquences les plus robustes
(FSE, TSE [Turbo Spin Echo], STIR), élargir la
bande passante, ce qui limite un peu les pro­
blèmes d'artefacts. Sur les IRM de nouvelle
génération, des algorithmes spécifiques de
reconstruction améliorent la qualité des images
(exemple : la technique MAVRIC).
Cette imagerie postopératoire précoce a pour but
de mettre en évidence les limites de la zone de
résection, les interfaces entre l'os tumoral et l'os
non atteint. La présence de collections postopéra­
toires est fréquente (rachis, pelvis). Une injection
intraveineuse est utile pour délimiter des abcès
éventuels en cas de sepsis.
256 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B C

D E
Fig. 13.15. Patiente de 67 ans suivie pour myélome multiple.
IRM de perfusion corps entier, couplée à une acquisition de diffusion axiale (b = 800 s/mm2) mettant en évidence une lésion focale
(A, flèche), se rehaussant précocement (B, flèche) et s'accompagnant d'une épidurite postérieure ainsi que d'une extension aux
parties molles avec diminution progressive du rehaussement sur les temps tardifs (C, flèche). Il est possible d'extraire une courbe
de rehaussement (D) au cours du temps montrant un rehaussement significatif dépassant 300 %. En imagerie de diffusion axiale
(E), la lésion est en diffusion restreinte.

L'imagerie postopératoire plus tardive associe
volontiers plusieurs modalités quand une compli­
cation ou une récidive est suspectée (fig. 13.17).
Radiologie interventionnelle
La vertébroplastie et la cimentoplastie sont des tech­
niques de consolidation très utiles en cas de fracture
vertébrale pathologique, ou de fragilisation doulou­
reuse du pelvis (acétabulum, aile iliaque). Les tech­
niques d'ablation osseuse percutanée constituent
une alternative intéressante en cas de douleurs
réfractaires ou d'intolérance aux autres thérapeu­
tiques. Elles permettent un soulagement beaucoup
plus rapide que la radiothérapie et la réduction des
doses d'antalgiques. Les techniques de référence
sont l'ablation par radiofréquence et la cryoablation
qui permet une réduction significative des douleurs
chez 95 % des patients dès la 1re semaine [30].
Un bilan d'imagerie préthérapeutique est indis­
pensable avant une cimentoplastie ou une ablation
tumorale percutanée, avec un recours fréquent à
différentes techniques d'imagerie. Ce bilan servira
de référence pour l'évaluation de l'efficacité et le
suivi ultérieur. L'IRM permet d'apprécier l'at­
teinte des parties molles et s'avère particulière­
ment utile pour les lésions rachidiennes à risque
d'envahissement canalaire. Le scanner démontre
bien le caractère ostéolytique ou ostéocondensant
des lésions et permet de quantifier la perte osseuse.
Ce point est particulièrement important pour les
os porteurs qui peuvent nécessiter un traitement
complémentaire de consolidation (injection de
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 257

A B

C
Fig. 13.16. Patiente suivie pour un cancer du rein, apparition d'une douleur de hanche gauche avec impotence
fonctionnelle.
Fracture pathologique de l'extrémité supérieure du fémur gauche en rapport avec une métastase ostéolytique (A), traitée chirurgi­
calement en 2012 avec prothèse massive (B). Au cours du suivi évolutif (2013), nouvel épisode d'impotence fonctionnelle qui
révèle une luxation de la prothèse (C).

ciment, vissage percutané ou ostéosynthèse reminéralisation de zones initialement lytiques. La

chirurgicale) afin de prévenir le risque de fracture
pathologique.
Après un traitement de radiologie intervention­
nelle (cimentoplastie et/ou ablation percutanée),
l'imagerie de suivi de la réponse doit idéalement :
• visualiser la zone traitée, le ciment in situ, les
interfaces entre la lésion traitée et l'os restant ;
• détecter les signes de reliquat métastatique et/
ou de récidive locale.
Cette évaluation repose sur le scanner osseux en
coupes fines sans injection, et l'IRM avec des
séquences T1, STIR, T1 gadolinium. La cimento­
plastie ne provoque pas de réaction visible du tissu
osseux au contact du ciment. Les traitements
médicaux associés peuvent avoir un effet visible de
thermocoagulation RF entraîne une réaction
inflammatoire des tissus au contact de la région
traitée (fig. 13.18). Cette réaction est visible en
IRM dans les semaines qui suivent le traitement :
œdème de l'os spongieux, œdème tissulaire
(fig. 13.19). Une évolution favorable sera caracté­
risée par l'absence de récidive tumorale, l'absence
d'hypervascularisation de la zone traitée, associée
à un aspect cicatriciel de l'os bordant : évolution
vers un signal hypergraisseux, sclérose partielle ou
complète.
Radiothérapie
En cours de radiothérapie, il n'est pas réalisé
d'imagerie spécifique.
258 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

B C

E F
Fig. 13.17. Patiente suivie pour un cancer de la thyroïde.
En 2011 (A), métastase iliaque droite avec imagerie hybride (iode-131 et scanner). Suivi évolutif sous traitement en 2012 avec une
IRM qui montre la persistance d'une masse tissulaire iliaque avec nécrose centrale (B et C). Le scanner (D) montre une ostéosclé­
rose en périphérie de la lésion. Décision opératoire avec une prothèse totale de hanche droite et reconstruction de l'acétabulum.
Le suivi évolutif radiographique (E) montre l'apparition d'une ostéolyse de la corticale fémorale en regard de la tige. Cet aspect est
confirmé par un scanner (F).
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses 259

A B
Fig. 13.18. Métastase iliaque lytique d'un cancer du rein.
Traitement par procédure combinée associant embolisation, thermocoagulation RF et cimentoplastie (A). Contrôle IRM à J14 (B),
excellente visualisation du ciment en hyposignal, avec une nécrose et une réaction inflammatoire extra-osseuse.

Fig. 13.19. Patient suivi pour un cancer du rein, apparition d'une douleur de hanche gauche qui limite la marche.
Le bilan d'imagerie révèle une métastase unique ostéolytique de la colonne antérieure de l'acétabulum avec une fracture patholo­
gique (A). Décision d'un traitement percutané de thermocoagulation par radiofréquence (B). Suivi évolutif à 1 mois en IRM (C) :
l'image axiale pondérée en T1 fat sat après injection IV de gadolinium montre une nécrose complète de la métastase, et une prise
de contraste périphérique en rapport avec la cicatrisation et une synovite résiduelle. Le suivi évolutif à 1 an est excellent, avec une
reprise complète des activités et une absence de récidive tumorale locale.

Après un traitement antalgique, sans atteinte neu­
rologique et en l'absence de nouveaux symp­
tômes, il n'est pas réalisé d'imagerie de contrôle
spécifique. On utilisera les scanners de surveillance
de chaque type de cancer pour faire le bilan
osseux. L'amélioration des douleurs est de 1 à
4 semaines et la durée de l'effet antalgique de 11 à
24 semaines. Un rebond douloureux dans la 1re
semaine est fréquent [31].
En cas d'atteinte neurologique améliorée par le trai­
tement, une imagerie IRM de la zone lésionnelle
servira de référence en cas d'aggravation ultérieure.
Sur un os long, le champ d'irradiation pourra être
localisé avec une marge de 1 à 2 cm autour du
volume cible. En revanche, l'entièreté de l'os est
traitée lorsqu'un matériel orthopédique a été mis
en place (prothèse de hanche, clou centromédul­
laire) car les manœuvres d'abrasion de l'os spon­
gieux disséminent les cellules tumorales le long du
fût de l'os.
Pour le rachis, le champ d'irradiation comporte une
marge d'une et le plus souvent deux vertèbres
au-dessus et en dessous des vertèbres atteintes.
­
Chaque vertèbre est irradiée en totalité autant que
260 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
possible. Lorsque deux lésions sont proches, il est
recommandé de les traiter dans le même champ
d'irradiation mais des champs de trop grande taille
exposent à une mauvaise tolérance clinique en par­
ticulier digestive et hématologique de l'irradiation.
Pour le rachis en IRM, on retrouve ainsi une déli­
mitation nette du champ d'irradiation, les ver­
tèbres non irradiées gardant un signal normal. Les
aspects post-thérapeutiques d'efficacité comme de
complication se situent dans ces trajets unique­
ment. Les vertèbres non métastatiques irradiées
présentent un œdème médullaire et des zones de
nécrose sous forme d'un hypersignal en STIR
pendant les 2 premières semaines. Puis il apparaît
un hypersignal médullaire sur les séquences pon­
dérées T1 traduisant la conversion graisseuse de la
moelle, cet aspect est le plus souvent définitif.
Une reminéralisation se produit plus fréquemment
en cas de schéma long de radiothérapie et plus fré­
quemment pour les cancers du sein et du poumon.
Sur chacun des trajets de faisceaux d'irradiation, tous
les organes vont être traversés par le faisceau de
rayonnement ionisant. Ceci explique la modification
d'aspect d'organes sains tels que le sternum pour une
radiothérapie du rachis dorsal, du foie ou des reins
après une radiothérapie du rachis dorsolombaire.
En revanche, pour l'arcthérapie, consistant en une
rotation de l'accélérateur de radiothérapie autour
du patient pendant l'irradiation, la radiochirurgie
et la radiothérapie stéréotaxique, les faisceaux sont
multiples et non en « tunnel » et de faible dose.
Traitements systémiques :
chimiothérapie, hormonothérapie,
thérapies ciblées
La réponse des métastases osseuses sera évaluée en
fonction du type histologique et de la cinétique
d'efficacité connue de chacun des traitements, soit
par une imagerie spécifique morphologique (IRM
du rachis par exemple) ou fonctionnelle (scintigra­
phie osseuse), soit dans le bilan global de la maladie
(fenêtres osseuses du scanner thoraco-abdomino-
pelvien, TEP-scanner) afin de limiter le nombre
d'examens auxquels le patient est soumis.
En effet, les traitements systémiques se poursuivent
sur des durées relativement longues, au contraire
des traitements orthopédiques et radiothérapiques
qui sont ponctuels sur une métastase, et com­
portent plusieurs lignes successives de traitement.
Problématique de l'interprétation
du signal de la moelle osseuse traitée
Les chimiothérapies avec antiangiogéniques, les thé-
rapies ciblées peuvent entraîner différentes réactions
médullaires en IRM. La moelle osseuse peut devenir
atrophique avec une transformation graisseuse
majeure, ou au contraire hyperplasique notamment
en cas de facteur de croissance limitant les risques
d'aplasie. Cette moelle osseuse hyperplasique appa-
raît en hyposignal relatif sur les séquences pondérées
en T1. Des îlots de moelle hyperplasique peuvent être
difficiles à différencier de nodules tumoraux. Après
traitement avec antiangiogéniques, des images en
cocarde sont parfois visibles, leur aspect stable lors
du suivi est un critère d'efficacité [22].
Évaluation de la toxicité
thérapeutique osseuse
Fractures
Au niveau du rachis elles sont souvent méconnues,
avec un diagnostic tardif. On évoque en premier
lieu une inefficacité de la radiothérapie ou une
progression métastatique. L'IRM rétablit le dia­
gnostic en montrant un ou plusieurs tassements
d'aspect bénin sur un ou plusieurs des corps verté­
braux inclus dans le champ d'irradiation. La
sémiologie est comparable à celle de fractures
ostéoporotiques banales.
Au niveau du pelvis les fractures concernent à la fois
le sacrum et les branches ilio et ischiopubiennes.
Elles apparaissent le plus souvent chez des femmes
de plus de 50 ans traitées pour un cancer gynécolo­
gique. Les contraintes mécaniques, associées aux
radiolésions et à une ostéoporose favorisent l'appa­
rition de fractures étendues à la présentation parti­
culière, en général symétrique, donnant un aspect
en H à la scintigraphie au 99mTc. Des fractures uni­
latérales et asymétriques sont possibles. Le diagnos­
tic est fait par le scanner et/ou l'IRM. Le délai
d'apparition peut être tardif après plusieurs années.
 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses
L'aspect des fractures post-radiques du grill costal
d'un sein irradié et du sacrum dans les cancers de
la prostate est souvent trompeur en IRM (pseudo-
récidive tumorale) mais ces fractures se situent
toujours sur le trajet d'un faisceau de traitement.
Les procédures de radiologie interventionnelle
avec consolidation par cimentoplastie sont parti­
culièrement intéressantes dans ce contexte, si les
fractures sont douloureuses : vertébroplastie,
cimentoplastie du cotyle, sacroplastie.
Ostéonécrose
• On relève un lien entre biphosphonates et
ostéonécrose de la mandibule (imagerie spéci­
fique, dont le scanner mandibulaire).
• L'ostéoradionécrose ne se rencontre que dans le
champ traité, en général au-delà de 50 Gy.
• Pour l'ostéonécrose des têtes fémorales, l'ima­
gerie par IRM permet un diagnostic précoce,
avec une excellente sensibilité et spécificité.
Recommandations
et perspectives
• Dans sa demande, le clinicien doit informer de
la situation thérapeutique : bilan d'évaluation
programmée d'un traitement avec sa date de
début voire de fin ou suspicion clinique et/ou
biologique de progression. Ceci permettra de
comparer l'examen à l'examen de référence
adéquat.
• La complémentarité minimale est assurée par
deux modalités d'imagerie, l'une morpholo­
gique et l'autre fonctionnelle.
• Il convient autant que possible de garder la
même modalité d'imagerie pour la surveillance
que pour le bilan initial de la métastase osseuse.
• En cas de métastases osseuses uniquement, il
peut se discuter de n'utiliser que le scanner
embarqué de l'imagerie fonctionnelle si des
images de qualité diagnostique sont disponibles
(notamment avec techniques de reconstructions
itératives).
• Enfin, il faut se garder d'une interprétation abu­
sive en termes de métastases osseuses car elles
261
sont d'incidence relativement modeste, compte
tenu des traitements aux stades précoces des
cancers les plus ostéophiles (sein et prostate).
Une bonne information du stade initial et du
stade actuel de la maladie est indispensable. Une
connaissance des principaux diagnostics diffé­
rentiels est nécessaire.
• Bien sûr, l'apparition ou au contraire l'absence
de métastases viscérales sont à prendre en
compte.
• L'avenir est dans l'imagerie hybride de coupe
TEP-scanner et l'IRM corps entier avec
séquences de diffusion et de perfusion.
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 Chapitre 13. Traitements des métastases osseuses
Annexe
Les diagnostics différentiels principaux des métastases
osseuses en imagerie morphologique
Pour le rachis
• Les fractures vertébrales porotiques du sujet âgé
intéressent typiquement les vertèbres thoraciques
inférieures (en dessous de T7) et le rachis lom­
baire. Les anomalies de signal sont en bandes.
Une fracture récente apparaît en hyposignal T1 et
hypersignal T2, avec une évolution vers une
consolidation et une normalisation du signal.
• Les atteintes dégénératives de plateaux verté­
braux ont une distribution anatomique particulière :
les anomalies de signal siègent de part et d'autre
d'un disque et sont plutôt en bandes. Il s'agit des
discopathies congestives (Modic Type 1), habituel­
lement faciles à reconnaître.
• La hernie intraspongieuse (nodule de Schmorl)
présente un signal identique à celui du disque et
elle est en continuité avec le disque, il existe un
enfoncement du plateau vertébral. Les limites sont
nettes, avec une bordure d'ostéosclérose.
• L'hémangiome vertébral est de diagnostic facile
si la composante graisseuse est importante, avec un
signal élevé en T1 caractéristique. Environ 10 %
des corps vertébraux sont le siège d'un angiome.
Certains patients âgés ont des angiomes multiples
du rachis. S'il est plus actif, le diagnostic sera aidé
par le scanner qui montre une trame osseuse
typique, « grillagée » les travées devenant plus rares
mais plus épaisses que dans une vertèbre normale
(aspect en polka dot des Anglo-Saxons). Certains
angiomes agressifs sont fragilisants, avec rupture
corticale, voire une masse épidurale.
• La vertèbre pagétique est hypertrophique,
avec un élargissement du corps vertébral et de
l'arc postérieur. La dédifférenciation donne sou­
263
vent un aspect en cadre, et la moelle osseuse
contient presque toujours des zones de signal
graisseux.
• La conversion en moelle hématopoïétique des
vertèbres est responsable d'un hyposignal vertébral
en T1, mais d'un signal plus élevé que le signal
discal. Les foyers de moelle rouge apparaissent le
plus souvent en périphérie, en sous-cortical.
Souvent, il persiste un hypersignal central ou péri­
phérique en T1. Il faut rechercher les facteurs bio­
logiques ou anatomiques qui peuvent expliquer
cette conversion : anémie chronique, traitement
par des facteurs de stimulation de l'érythropoïèse,
sida, coureurs de fond, obésité, anorexie, insuffi­
sance cardiaque ou respiratoire.
• Les spondylites infectieuses sont souvent asso­
ciées à une atteinte discale. La spondylite chro­
nique est le plus souvent condensante. Si l'atteinte
osseuse est isolée, les contextes clinique et biolo­
gique sont alors primordiaux.
• Le SAPHO (synovite, acné, pustulose palmoplan­
taire, hyperostose, ostéite) se traduit par des anomalies
de type spondylite ou spondylodiscite étagée, avec un
contexte particulier. Une hyperostose associée à la
condensation permet d'évoquer le diagnostic.
• La sarcoïdose vertébrale, rare, est à l'origine de
lésions nodulaires en hyposignal T1 et hypersignal
STIR, avec un rehaussement après gadolinium.
C'est le contexte qui permet de faire le diagnostic.
• Le lymphome osseux doit être évoqué en cas de
vertèbre ivoire.
• Les îlots condensants bénins sont fréquents, ils
sont typiquement très denses, à limites spiculées.
Ils ne provoquent aucune anomalie de la corticale
ni du périoste.
264 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

Pour le pelvis Pour les os longs

• La dysplasie fibreuse, avec une atteinte poly­
morphe. La présence d'hyperdensité en verre dépoli
et de cloisons à bords nets est très évocatrice.
• La maladie de Paget, avec une atteinte fré­
quente de l'os iliaque.
• Les fractures de fatigue, souvent douloureuses,
avec un aspect inquiétant en IRM. Le scanner est
l'examen clé.
• Les géodes acétabulaires en rapport avec une
coxarthrose.
• La dysplasie fibreuse, en particulier pour le
fémur proximal.
• L'infarctus osseux central de l'os médullaire,
avec un aspect partiellement calcifié, des limites
nettes et géographiques.
• Les tumeurs osseuses primitives, rares.

Lymphomes : principes
thérapeutiques et imagerie
post-thérapeutique
É. Herin • J. Chalaye • J.-L. Lagrange • K. Belhadj • É. De Kerviler • A. Luciani • A. Rahmouni • E. Itti
Principes thérapeutiques
des lymphomes de haut grade
et des maladies de Hodgkin
Lymphomes Non Hodgkiniens
Les lymphomes non hodgkiniens constituent la
plus fréquente des hémopathies malignes, repré-
sentant 4 % des nouveaux cas de cancer aux États-
Unis. Ils forment un groupe hétérogène de
cancers parmi lesquels le lymphome diffus à
grandes cellules B (DLBCL) est le plus fréquem-
ment rencontré (20 à 35 % des cas).
Principes thérapeutiques
L'index pronostique international, et plus encore
son dérivé, l'index pronostique international ajusté
à l'âge (aaIPI) prenant en compte le stade clinique,
l'état général et le taux de LDH prédisent la
réponse au traitement et guident le choix de la
stratégie thérapeutique [1]. Au total, et outre
l'âge, sont identifiés comme facteurs de risque les
éléments suivants : stade III ou IV d'Ann Arbor,
nombre de sites extraganglionnaires atteints >  1,
augmentation des LDH, et performance status. Il
existe néanmoins une certaine variabilité dans le
devenir des patients au sein d'un même groupe de
patients défini par l'IPI témoignant d'une hétéro-
généité certaine d'un point de vue biologique de
Imagerie post-thérapeutique en oncologie
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Chapitre 14
ces lymphomes et du besoin de définir des facteurs
pronostiques biologiques plus stringents. L'étude
du profil d'expression génique a permis la caracté-
risation de deux sous-types moléculaires de lym-
phome diffus à grandes cellules B, les uns avec une
signature de type « centre germinatif » : GC B-like
(GCB), de pronostic favorable ; les autres avec une
signature de type « cellules B activées » : Activated
B Cells-like (ABC), de pronostic défavorable [2].
Cette distinction moléculaire n'est pour le moment
pas encore employée en routine dans le choix des
traitements car difficile à mettre en place à large
échelle et en multicentrique de façon prospective.
Traitements de première ligne
L'introduction du rituximab, un anticorps chimé-
rique anti-CD-20, antigène présent dans la majorité
des lymphomes diffus à grandes cellules B, a permis
l'amélioration de la survie sans progression et de la
survie globale (OS) faisant de cet anticorps la pierre
angulaire de tous les régimes de traitement [3–6].
Patients âgés (60 à 80 ans)
La moitié des cas diagnostiqués concerne cette
tranche d'âge [7]. L'essai thérapeutique 98-5B du
GELA (Groupe d'étude des lymphomes de
l'adulte) randomisant 8 cures de R-CHOP contre
8 cures de CHOP administrés tous les 21 jours
chez des patients ayant au moins un facteur de
266 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
l'aaIPI a démontré un bénéfice à l'adjonction de
rituximab dans l'obtention d'une réponse complète
(RC) (76 % vs 63 % ; p = 0,0005) et en OS (70 % vs
57 % ; p = 0,007), ce bénéfice a été confirmé avec
5 et 10 ans de suivi médian en FFProg et OS (p =
0,00001 et p = 0.0073 respectivement) [7–9].
L'essai allemand RICOVER 60 randomisant chez
ces malades 6 R-CHOP14 (administrés tous les
14 jours) suivis de 2 injections de rituximab contre
8 R-CHOP14 ou contre 6 ou 8 CHOP14 suggé-
rait la supériorité d'un régime de 6 R-CHOP
administré tous les 14 jours (pas de bénéfice à
poursuivre le traitement jusqu'à 8 cures). Ces
résultats sont démentis par les résultats de l'essai
LNH (lymphome non hodgkinien) 03–6B du
GELA ne trouvant pas de bénéfice à 8 cures de
R-CHOP14 contre 8 cures de R-CHOP21 [10].
Patients jeunes (18 à 60 ans)
Les traitements des sujets jeunes sont stratifiés sur
l'aaIPI.
Présence d'un facteur de mauvais pronostic
de l'aaIPI
L'étude du GELA 93-1B testant l'ACVBP
(chimiothérapie intensive associant doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine, bléomycine et pre-
dnisone) suivie d'une consolidation contre
4 CHOP suivis d'une irradiation focale a montré
la supériorité de l'ACVBP en survie globale chez
des patients avec 0 facteur de l'aaIPI (OS à 5 ans
de 90 % vs 81 %, p = 0,03) [11].
À l'aire du rituximab, l'étude MInt portant sur plus
de 800 malades avec 0 ou 1 facteur de l'aaIPI a
démontré un bénéfice à l'adjonction de rituximab à
6 cures deCHOP ou CHOP-like plus radiothérapie
focale en cas d'atteinte bulky ou extra-nodale :
FFProg 79,9 % vs 63,8 % (p < 0,0001) et OS :
89,8 % vs 80 % (p = 0,001) [12].
L'étude du GELA 03-2B testant chez les patients
avec un facteur de l'aaIPI 4 cures de R-ACVBP sui-
vies d'une consolidation contre 8 cures de
R-CHOP21 a démontré un bénéfice à 3 ans en sur-
vie sans événement (EFS) (80,9 % vs 66,7 %,
p = 0,0035), en FFProg (86,8 % vs 73,4 %,
p = 0,0015) et en OS (92,2 % vs 83,8 %, p = 0,0071)
au prix d'une toxicité néanmoins plus élevée [13].
Présence de 2 ou 3 facteurs de mauvais
pronostic de l'aaIPI
Il n'existe pas de consensus sur le traitement de
sujets jeunes de mauvais risque de l'IPI. Si un
régime à base de R-CHOP est acceptable, des
régimes intensifiés sont également utilisés
(R-CHOEP, R-ACVBP). Le débat sur une inten-
sification thérapeutique avec autogreffe de cellules
souches est toujours posé. En France l'induction
par R-ACBP suivie d'une intensification par
BEAM et autogreffe de cellules souches périphé-
riques est considérée comme un standard de trai-
tement [14] avec une FFProg à 76 % et une OS à
78 % à 4 ans. Une méta-analyse portant sur 15
études randomisées a échoué à démontrer un
bénéfice incontestable de cette procédure en pre-
mière ligne de traitement [15]. Il est vraisem-
blable que dans ces présentations l'obtention
d'une rémission complète métabolique précoce
est un facteur pronostique stringent [16–22] à
même d'identifier les patients devant justifier
d'une intensification thérapeutique et donc servir
de base à l'élaboration d'un algorithme de traite-
ment. Cette question est posée par l'étude GELA
2007-03B dont les résultats ne sont pas encore
connus.
L'évaluation diagnostique initiale, et l'évaluation
post-thérapeutique précoce et à distance jouent
donc un rôle essentiel dans la prise en charge des
lymphomes non hodgkiniens.
Lymphomes hodgkiniens
Moins fréquents que les lymphomes non hodgki-
niens, les lymphomes de Hodgkin ont une inci-
dence de 2 à 3 nouveaux cas pour 100 000 habitants
et par an. Une très grande majorité des patients
souffrant d'un lymphome de Hodgkin guérissent
avec un traitement de première ligne. Les progrès
récents dans le traitement de cette maladie
consistent à en diminuer la toxicité à long terme
en maintenant ses résultats.
Principes thérapeutiques
Comme pour les lymphomes non hodgkiniens, le
choix d'un traitement dans le lymphome de
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
Hodgkin dépend des facteurs pronostiques
­initiaux au sein desquels le plus important est le
stade clinique qui permet de définir d'une part les
stades locorégionaux (IA, IB et IIA) et d'autre
part les stades avancés (IIB, II et IV) [23].
L'intégration de la TEP dans le bilan initial a
conduit dans 13 à 24 % des cas à majorer le stade
clinique défini par le scanner avec, dans 7 à 15 %
des cas, un passage d'un stade locorégional à un
stade avancé [24–26].
Les stades locorégionaux sont divisés en favorable
ou défavorable en fonction de critères pronos-
tiques au diagnostic tels que la vitesse de sédimen-
tation, l'âge, les signes généraux ou une atteinte
ganglionnaire médiastinale bulky [27], les diffé-
rents groupes coopérateurs varient malheureuse-
ment dans la définition de ces deux groupes [28]
rendant la comparaison des résultats des différents
essais thérapeutiques délicate. Pour les stades
avancés, le score pronostique international (IPS)
repose sur les facteurs pronostiques péjoratifs sui-
vants : sexe masculin, âge >  45 ans, stade IV, albu-
mine sérique <  40 g/L, hémoglobine <   10,5 g/
dL, taux de leucocytes ≥ 15 000/mm3, lympho-
cytes <   600 mm3 ou <   8 % du total des leucocytes.
La présence de plus de 3 facteurs définit le groupe
défavorable.
Traitement de première ligne
Stades locorégionaux favorables
Un traitement combiné comprenant une polychi-
miothérapie suivie d'une radiothérapie focale a
supplanté le traitement par radiothérapie exclusive
en diminuant le taux de rechutes par l'éradication
des foyers tumoraux occultes et en diminuant la
toxicité à long terme de la radiothérapie par la
réduction de la taille des champs d'irradiation
[29–32].
Longtemps, le traitement de référence a été 4
cycles d'ABVD (doxorubicine, bléomycine, vim-
blastine et dacarbazine) suivis d'une radiothérapie
focale à la dose de 36 Gy. Ce traitement est
aujourd'hui clairement surdimensionné. Le
groupe coopérateur allemand dans l'essai HD10
randomisant 2 contre 4 cures d'ABVD suivies
d'une irradiation focale à la dose de 20 ou 30 Gy
267
ne montrait pas de différence en survie sans pro-
gression et en survie entre les quatre groupes de
traitement avec un excès de toxicité pour les
groupes avec 4 ABVD et/ou une radiothérapie à
30 Gy [29].
Stades locorégionaux défavorables
Le traitement combiné est la règle dans ce type de
présentation. Le groupe EORTC dans l'essai H9
[33] a testé 4 ou 6 cures d'ABVD suivies d'une
radiothérapie focale à la dose de 30 Gy avec une
FFProg (87 % et 91 %, respectivement, à 4 ans) et
une OS comparables. L'essai allemand H14 [34] a
testé 4 cures d'AVBD contre 2 cures de BEA-
COPP renforcé (bléomycine, étoposide, doxoru-
bicine, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine,
et prednisone) suivies de 2 cures d'ABVD. Dans les
deux groupes de traitement, la chimiothérapie était
suivie d'une radiothérapie focale. Le faible bénéfice
en FFProg du bras « 2+2 » (« 2+2 » : 97 % ; ABVD :
91 %, p =  0,0017) s'est fait au détriment d'une toxi-
cité tardive probable (stérilité et risque de cancer
secondaire) jugée rédhibitoire. Le traitement par 4
cures d'ABVD suivies d'une irradiation focale est
donc le traitement de référence de ces présentations.
Stades avancés
Le MOPP (méchloréthamine, vincristine, procar-
bazine, et prednisone) a été introduit dans le trai-
tement des formes avancées il y a plus de 40 ans
avec des taux de rémission de 50 %. Il a été rem-
placé par l'ABVD qui, outre une meilleure effica-
cité, démontrait une moins grande toxicité dans
plusieurs essais de phase III comparant l'ABVD au
MOPP, au MOPP/ABV (méchloréthamine, vin-
cristine, procarbazine, prednisone/doxorubicine,
bléomycine, vinblastine) ou à une alternance de
MOPP et d'ABVD [35–38], faisant de l'ABVD le
régime de référence dans cette indication.
Dans ces essais traitant les formes avancées de lym-
phome de Hodgkin par ABVD, la FFProg à 5 ans
varie de 60 à 75 %, la moitié des patients rechutant
étant rattrapés par un traitement de deuxième
ligne [36, 37, 39–41].
L'idée que ces présentations méritaient un traite-
ment plus agressif pour obtenir un meilleur
268 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
contrôle à long terme de la maladie a conduit à
tester plusieurs régimes dont le BEACOPP s'est
avéré le plus prometteur. Trois études randomi-
sées ont comparé l'ABVD au BEACOPP avec des
résultats contrastés :
• la première [42] testait 6 cures d'ABVD contre
4 cures de BEACOPP renforcé suivies de 4 cures
de BEACOPP standard chez 205 patients avec
un bénéfice pour le BEACOPP par diminution
du risque de progression dont la FFProg à 5 ans
de 81 % vs 68 % pour le groupe ABVD (p = 0,038)
sans traduction en OS (92 % vs 84 %) ;
• la deuxième étude [43] testait également 6 ABVD
contre 4 BEACOPP renforcés suivies de
4 BEACOPP standard. Elle concernait
321 malades et ne montrait pas de différence avec
une EFS à 7 ans de 78 % contre 71 % (p = 0,15)
et une OS de 89 % contre 84 % (p = 0,39) ;
• la troisième étude [44] testait 8 ABVD contre
4 cures de BEACOPP renforcés suivies de 4
cures de BEACOPP standard chez 550 patients
avec un IPS à 3 ou plus, elle échouait également
à montrer un bénéfice du BEACOPP avec une
EFS à 4 ans de 63,7 % contre 69,3 % (p = 0,313)
et une OS de 86,7 % contre 90,3 % (p = 0,208).
Rôle de la radiothérapie dans les formes avancées
L'essai H89 du GELA [45] a démontré qu'une
radiothérapie chez des patients en rémission com-
plète à 6 cycles d'un régime de type MOPP/ABV
ou ABVPP (doxorubicine, bléomycine, vinblas-
tine, procarbazine, prednisone) n'était pas supé-
rieure à 2 cycles supplémentaires de la chimiothérapie
(survie sans maladie à 78 % vs 73 %, p = 0,07 et
survie globale 79 % vs 84 %, p=0,29). La place de
la radiothérapie et les nouvelles stratégies de radio-
thérapie seront développées plus bas.
Impact de la réponse précoce à la TEP :
un marqueur pronostique indiscutable
La démonstration du caractère pronostique béné-
fique de l'obtention d'une rémission métabolique
précoce a été faite dans le lymphome de Hodgkin
avancé. L'obtention de cette dernière efface le
caractère péjoratif de l'IPS [46, 47]. Ces résultats
ont conduit à des projets thérapeutiques différents
testant soit un régime de désescalade thérapeutique
par de l'ABVD en cas de rémission métabolique
complète après 2 BEACOPP renforcés, soit un
régime d'escalade thérapeutique par BEACOPP
après rémission partielle métabolique après 2 ABVD
et ce tant dans les formes avancées que dans les
formes localisées dont nous attendons les résultats.
Après un rappel de la place de la radiothérapie
dans la prise en charge des lymphomes, l'impact
de l'évaluation post-thérapeutique en imagerie
dans les lymphomes sera exposé dans ce chapitre.
Radiothérapie
Évolution des traitements des
formes localisées de la maladie
de Hodgkin : un exemple de
désescalade raisonnée des
traitements par irradiation
L'irradiation de la maladie de Hodgkin est l'une des
techniques les plus compliquées et qui a le plus évo-
lué depuis qu'il a été montré que cette maladie pou-
vait être guérie et que de longues survies étaient
obtenues. La compréhension de l'extension tumo-
rale de site en site puis les progrès des techniques
d'irradiation et les risques de développement de
complications ou de séquelles à long terme sont à
l'origine de cette évolution. La mise à disposition de
rayonnement de haute énergie et la possibilité d'ir-
radier de grands champs incluant toutes les aires
ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques
sont à l'origine des gains thérapeutiques initiaux.
L'adjonction de la chimiothérapie, la mise en évi-
dence des effets à long terme de l'irradiation ont
conduit à une réflexion par plusieurs groupes per-
mettant la réduction des volumes irradiés, la diminu-
tion des doses délivrées. Enfin les techniques récentes
d'imagerie comme la TEP conduisent à une meil-
leure définition des aires ganglionnaires atteintes
[48]. Aussi nous centrerons notre propos autour des
améliorations techniques et les modifications de
dose conduisant aux techniques d'irradiation
actuelles. Toutefois les effets à long terme se déve-
loppent plusieurs années après une irradiation, chez
ces patients ayant une survie de plusieurs années
aussi est-il utile de connaître les techniques qui ont
été utilisées 10 ou 20 ans auparavant voire plus.
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
Évolution des techniques
d'irradiation
Kaplan le premier a décrit une technique d'irradia-
tion prenant en compte toutes les aires ganglion-
naires sus et sous-diaphragmatiques. Ainsi dès 1956
est utilisée l'irradiation en mantelet qui permet en
un seul champ antéropostérieur d'irradier toutes les
aires ganglionnaires au-dessus du diaphragme tout
en protégeant les poumons. Progressivement la
technique s'est affinée avec l'introduction d'un
cache infraclaviculaire et un cache sous-carénaire
afin de limiter la dose au cœur. Enfin le champ cou-
vrant l'anneau de Waldeyer a été introduit depuis
1964 pour certains patients [49].
Au niveau sous-diaphragmatique les champs cou-
vraient aussi l'ensemble des aires ganglionnaires
ainsi que la rate.
Description du mantelet
Il inclut l'ensemble des aires ganglionnaires au-des-
sus du diaphragme considéré comme étant à haut
risque d'envahissement. Il s'étend des mandibules
aux insertions du diaphragme. L'énergie des pho-
tons recommandée est de 6 MV, toutefois de nom-
breuses équipes utilisent des énergies plus élevées,
atteignant 25 MV. La position du patient doit être
reproductible et permettre la protection des régions
non atteintes. La limite supérieure est située 1 cm
au-dessus de la pointe mastoïdienne, la limite infé-
rieure au niveau de l'interligne T10–T11. Au
niveau médiastinal l'ensemble du médiastin ainsi
que des hiles pulmonaires sont inclus avec une
marge d'environ 1 cm. Les aires axillaires sont
incluses dans un volume dont la limite externe est
définie par la moitié du fût diaphysaire huméral et
1 cm en dedans du grill costal. Et la limite inférieure
est située au niveau de la pointe de la scapula. Cette
limite interne rejoint la limite du médiastin en sui-
vant le 5e espace intercostal, passant sous la clavi-
cule. Au niveau de la cavité buccale un cache est
préparé qui suit la mandibule. Enfin un cache pos-
térieur allant de C1 à C7 inclus permet de protéger
la moelle épinière. En antérieur un petit cache est
mis en regard du larynx. Cette forme de base peut
269
être modifiée selon les circonstances. Ainsi dès
1970 un cache sous la carène a été institué au-delà
de 25–30 Gy afin de protéger le cœur et le péri-
carde. Dans certaines situations rares, avec expan-
sion tumorale dans les poumons à partir de l'atteinte
ganglionnaire hilaire, une irradiation pulmonaire
peut être effectuée soit grâce à un cache d'épaisseur
réduite laissant passer une partie de l'irradiation soit
par l'absence de cache initial au niveau du poumon et
sa mise en place à une dose de l'ordre de 20 Gy [49].
Irradiation sous-diaphragmatique
L'irradiation sous-diaphragmatique est décrite
généralement sous le terme d'Y inversé. Tous les
ganglions rétropéritonéaux, iliaques externes et
internes sont pris dans ces champs. La rate peut
aussi être incluse dans ces champs.
Les aires ganglionnaires inguinales sont ajoutées
lorsqu'il y a une atteinte iliaque externe.
La largeur des champs au niveau lomboaortique
est généralement de 10 à 12 cm. Concernant l'ir-
radiation de la rate, il faut prendre en compte les
mouvements induits par la respiration, cela
implique un important volume thoracique inclus
dans les champs conduisant à une irradiation pul-
monaire, cardiaque. Il en résulte aussi une irradia-
tion du rein gauche.
Au niveau pelvien, des caches sont préparés afin de
protéger au maximum l'intestin, la moelle osseuse
ainsi que les gonades chez l'homme. En revanche
chez la femme il est quasiment impossible de pro-
téger les ovaires si une irradiation des aires gan-
glionnaires iliaques est programmée.
Irradiation limitée
Des champs plus réduits sont actuellement utili-
sés. Si plusieurs études essaient de mettre en
œuvre des irradiations limitées aux atteintes gan-
glionnaires initiales, ou une irradiation localisée
des aires ganglionnaires initialement atteintes :
Involved Nodes Radiation Therapy (INRT) la
règle reste celle de l'irradiation des aires ganglion-
naires initialement atteintes : Involved Field
Radiation Therapy (IFRT).
270 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
A B
Fig. 14.1. Irradiation des aires ganglionnaires initialement envahies : IFRT.
Irradiation IFRT (fig. 14.1)
L'irradiation IFRT concerne donc une portion
des champs classiques du mantelet ou Y inversé.
Dans cette situation l'ensemble d'une aire gan-
glionnaire telle que décrite pour la maladie de
Hodgkin est irradiée dans un seul champ dès qu'il
y a une atteinte ganglionnaire. Ainsi au niveau cer-
vical, l'atteinte d'un ganglion jugulocarotidien
implique l'irradiation de toutes les aires ganglion-
naires cervicales homolatérales : sus-claviculaire et
jugulocarotidienne. Les champs sont étendus
depuis la mastoïde jusqu'à la clavicule. En cas
d'atteinte sus-claviculaire, l'ensemble de l'hémi-
cou homolatéral est inclus. Une atteinte médiasti-
nale implique l'irradiation du médiastin et des
hiles. Elle s'étend de T1 à T8–9 [50].
Irradiation INRT (fig. 14.2)
L'irradiation uniquement des atteintes ganglion-
naires initiales a été historiquement utilisée puis aban-
Fig. 14.2. Irradiation des ganglions initialement envahis :
INRT.
donnée à la suite des travaux de Kaplan. Cependant
cette démarche a été progressivement réintroduite
avec la mise en œuvre de traitements combinés de
chimio et radiothérapie. Elle est actuellement en
cours d'évaluation en particulier dans le protocole
EORTC-GELA H10. Dans cette démarche est prise
en compte l'atteinte ganglionnaire initiale ainsi que la
régression tumorale. Cela suppose une grande
rigueur d'évaluation des atteintes par tomodensito-
métrie et tomographie à positron [51].
Afin que les volumes soient définis précisément il est
indispensable que le radiothérapeute voie le patient
avant tout traitement et que les examens pussent
être fusionnés. Ceci implique aussi que les examens
autant que faire se peut soient effectués en position
de traitement et sur une table horizontale afin de les
utiliser pour définir les volumes qui seront irradiés et
de fusionner les différents scanners de repérage.
La définition des volumes est fonction du siège de
l'atteinte ganglionnaire avant toute chimiothérapie.
Elle a été effectuée uniquement pour les présenta-
tions sus-diaphragmatiques. Elle utilise la nomen-
clature de l'ICRU [52] : GTV (Grosss Tumor
Volume), CTV (Clinical Target Volume) et PTV
(Planning Target Volume).
Pour les atteintes cervicales ou axillaires, le CTV
contouré correspond au volume ganglionnaire
initial avant chimiothérapie ainsi que les exten-
sions. Il prend en compte les déplacements des
structures normales. Toutefois en cas de réponse
complète incertaine (RCu) le volume retenu n'in-
clut pas les déformations des tissus sains. Mais en
cas de ganglion persistant il est inclus dans le CTV.
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
Ainsi les limites supérieures et inférieures ne sont
pas modifiées, en revanche latéralement les limites
sont réduites. Le volume qui sera irradié ou PTV
est défini par des expansions autour du CTV géné-
ralement de 1 cm.
Au niveau médiastinal l'ensemble du médiastin est
considéré comme le CTV. L'atteinte ganglion-
naire est contourée sur les scanners préchimiothé-
rapie et en cas de RCu, le médiastin est contouré
sans dépasser ses limites latérales. S'il persiste des
adénopathies, les limites latérales peuvent être
agrandies. Afin de protéger les poumons il est
généralement admis que la longueur irradiée cor-
respond à la longueur initiale de l'atteinte gan-
glionnaire et la largeur correspond à la largeur
résiduelle des masses. Le volume final irradié sera
défini avec une marge de 1 cm.
En cas de réponse partielle, le volume ganglion-
naire résiduel sera délinéé afin de définir le volume
qui recevra un complément de dose [53].
Position du patient
La reproductibilité de la position du patient est
fondamentale pour toutes les techniques d'irra-
diation. Il en résulte des contraintes qui s'ap-
pliquent lors de tout le processus en cours depuis
l'imagerie de repérage à la réalisation quoti-
dienne du traitement. Afin de faciliter cette posi-
tion, des contentions sont utilisées pour les têtes,
les membres inférieurs. Les bras sont posés sur
l'abdomen, mains croisées. La tête est défléchie
en arrière afin de protéger la cavité buccale. Le
plateau de la table est plat. Idéalement cette posi-
tion devrait être utilisée pour tous les examens
d'imagerie.
Traitement combiné
dans la maladie de Hodgkin
Afin d'améliorer les résultats thérapeutiques, plu-
sieurs groupes ont réalisé des essais randomisés
combinant l'irradiation et la chimiothérapie. Il a
ainsi pu être montré, pour les formes localisées, la
supériorité d'une stratégie combinée. Rosenberg
et Kaplan à Standford ont progressivement établi
271
le rôle de l'irradiation en grands champs et montré
l'intérêt de l'association IFRT et MOPP compara-
tivement à une irradiation lymphoïde subtotale. Ils
pouvaient écrire que le MOPP en adjuvant pouvait
remplacer l'irradiation de la maladie occulte chez
des patients PS (Performance Status) IA-IIA [54].
D'autres groupes ont confirmé la supériorité de
la stratégie combinée à l'irradiation seule. Ainsi
l'essai HD 7 du GHSG (German Hodgkin Study
Group) comparant une irradiation étendue (EF)
seule à la dose de 30 Gy suivi d'un complément
localisé de 10 Gy à une association de 2 cycles
d'ABVD suivis d'une irradiation selon le même
schéma. À 7 ans la survie sans échec du traite-
ment (FFTF) était de 67 % versus 88 %
(p <   0,001) [55]. Dès lors que la supériorité de
cette stratégie était établie, il était alors possible
dans des essais de stratégie de tenter d'une part
de réduire les volumes irradiés et d'autre part de
diminuer la dose. En effet ces deux facteurs sont
impliqués dans le risque de développer des
complications.
Désescalade des volumes
irradiés : des grands champs
à l'irradiation INRT
Les patients ont été traités selon les groupes à
risque favorable ou défavorable. Ces groupes
présentent de discrètes différences, toutefois la
synthèse de ces études confirme l'équivalence
d'une irradiation limitée (IFRT) à une irradia-
tion étendue (EFRT) (tableau 14.1). Bonadonna
et al. [50] ont rapporté les résultats à long terme
de l'essai de Milan comparant une irradiation
subtotale incluant la rate à une irradiation des
involved fields après une chimiothérapie par
ABVD. Cette étude s'adressait à des patients
ayant des stades cliniques IA, IB, IIA. Les doses
étaient de 36 Gy en cas de réponse complète et
de 40 Gy en cas de RCu ou de réponse partielle
(RP) au niveau des aires ganglionnaires atteintes.
Dans les aires ganglionnaires non atteintes,
lorsqu'elles étaient irradiées les doses étaient de
30,6 Gy. Cent quarante patients ont été inclus et
136 étaient évaluables avec un suivi médian de
116 mois. Les deux groupes étaient équilibrés et
272 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Tableau 14.1 Évolution des volumes irradiés dans les essais avec randomisation sur l'extension des volumes irradiés
Auteurs Étude
Noordijk [61] H7
Engert [62] HD8
Bonadonna [50] Milan
Ferme [63] H8U
H8F
OS : Overall Survival ; EFS : Event Free Survival ; FFProg : Free From Progression.
a
Bras 4 cycles MOPP-ABV.
comprenaient 15 stades IA, 81 stades II favo-
rables et 40 stades II défavorables. Plus de trois
sites étaient envahis dans 24 cas et une maladie
Bulky était présent dans 28 cas (ces patients
avaient soit un rapport médiastinothoracique de
0,33 soit des masses ganglionnaires >  10 cm) ; à
long terme 93 % du groupe STNI (Subtotal
Nodal Irradiation) et 94 % du groupe IFRT
étaient sans évolution clinique (free of disease).
La survie globale était respectivement de 94 et
96 %. Bien que l'échantillon ne soit pas suffisant
pour prouver la non-infériorité de la stratégie
IFRT, cette dernière est considérée comme
effective. De plus la tolérance à long terme était
excellente [50].
Cette stratégie a été évaluée par le groupe alle-
mand GHSG dans l'essai HD8. Après une
chimiothérapie de 2 cycles de COPP (cyclophos-
phamide, vincristine, procarbazine, prednisone)/
ABVD, les patients recevaient soit une EF (bras
A) soit une irradiation localisée (bras B). La dose
prévue était de 30 Gy dans les aires ganglionnaires
initialement et un complément de 10 Gy était réa-
lisé en cas d'atteinte massive. Les deux groupes
étaient équilibrés. Mille deux cent quatre patients
ont été inclus et 1 064 étaient évaluables. Avec un
recul de 55 mois (0,7–100,7 mois) la survie glo-
bale était de 91,1 % pour l'ensemble des patients.
Dans le bras A la réponse était de 98,5 % contre
97,2 % pour le bras B ; les réponses partielles res-
pectivement de 0,6 et 0,4 % et les progressions de
0,8 et 1,9 %. La survie globale était de 92,4 et
90,4 % (p = 0,0235).
Groupes Volume Résultats
Favorable IFRT vs EFRT EFS : IFRT >  EFRT
OS : IFRT = EFRT
Défavorable IFRT vs EFRT FFTF et OS identiques
STNI vs IFRT FFProg : 93 vs 94 %
OS : 96 vs 94 %
Défavorable IFRT vs STNI EFS : 88 % vs 87 % a
OS : 85 % vs 84 % a
Favorable IFRT vs STNI EFS : 98 % vs 74 % p <  0,001 (5 ans)
OS : 97 % vs 92 % p =  0,001 (10 ans)
Désescalade de la dose :
de 40 à 20 Gy
La maladie de Hodgkin est une maladie radiosen-
sible. Des doses relativement faibles permettaient
d'obtenir une régression tumorale temporaire. Les
travaux de Kaplan ont montré que le contrôle
durable de la maladie pouvait être obtenu avec des
doses de 40 à 45 Gy. Mais ces doses étaient respon-
sables de toxicité à long terme. Avec le développe-
ment des traitements combinés et devant ces
risques, la désescalade de dose a été proposée de
manière progressive. De nombreux essais théra-
peutiques ont été effectués dans cet objectif. Par
ailleurs les travaux ce Cosset et Dubray [56, 57]
ont montré que le risque de complications pulmo-
naire et cardiaque était lié à la dose par fraction. En
effet ils ont montré à partir de 499 patients por-
teurs de maladie de Hodgkin traités de 1971 à
1984 à l'institut Gustave Roussy que l'incidence à
10 ans des péricardites était de 9,5 %, celle des
infarctus de 3,9 % alors qu'en l'absence d'irradia-
tion chez 138 patients traités pendant la même
période aucune toxicité cardiaque n'était retrou-
vée. Les doses par fraction utilisées à cette époque
étaient de 2,5 Gy 4 fois/semaine, 3 ou 3,3 Gy par
fraction 3 fois/semaine et les doses totales de 35 à
43 Gy. L'analyse multivariée a montré que le risque
de péricardite était lié à la dose totale (> 41 Gy, RR
[risque relatif] 3,25 ; p =  0,006) et à la dose par
fraction >   3 Gy (RR 2,0 ; p =  0,06). Cet effet lié à
la dose par fraction sur le risque de complication
pulmonaire a aussi été mis en évidence par Dubray
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique 273

à partir des patients inclus dans les essais de défavorables (tableau 14.2). Il avait pour objectif
l'EORTC H1, H2, H5. Ils avaient reçu une dose d'évaluer les possibilités d'utiliser une chimiothé-
totale de 35–40 Gy et par fraction 5 × 1,8 Gy, 5 × rapie plus intensive et une irradiation. Dans cette
2,0 Gy, 4 × 2,5 Gy, 3 × 3,3 Gy/semaine. En analyse étude randomisée à 4 bras les patients ont reçu
multivariée il y avait une augmentation du risque soit une chimiothérapie de type ABVD soit
de pneumopathie liée à la dose par fraction (RR BEACOPP associée à une irradiation de 30 Gy ou
2,22/Gy, de la dose totale médiastinale 1,06/Gy). de 20 Gy. Mille trois cent quatre-vingt-quinze
Ceci justifie que la dose par fraction préconisée patients ont été inclus. À 5 ans, 85 % d'entre eux
actuellement soit de 1,8 à 2 Gy chez l'adulte. étaient sans échec thérapeutique, la survie globale
Plusieurs essais thérapeutiques évaluent actuelle- était de 94,5 % et la survie sans progression de
ment les possibilités de réduire les doses à 20 Gy 86 %. S'il n'y avait pas de différence selon les bras
voire de ne pas irradier du tout. selon la chimiothérapie ou la dose d'irradiation,
en revanche la toxicité reliée au traitement était
L'essai HD10 du groupe GHSG compare une irra-
plus importante dans les bras intensifiés. Pour ces
diation de 20 Gy à celle de 30 Gy au niveau des aires
patients la référence reste une chimiothérapie par
initialement atteintes chez des patients de stade I
4 cycles d'ABVD et une irradiation de 30 Gy des
ou II sans facteur de risque afin d'évaluer les possi-
aires ganglionnaires initialement atteintes [59].
bilités de désescalade de dose de chimio et de radio-
thérapie (tableau 14.2). Mille cent trente et un L'EORTC a évalué les possibilités de réduction de
patients ont été randomisés pour recevoir 4 ou la dose chez des patients porteurs de maladie de
2 cycles d'ABVD et une irradiation de 20 versus Hodgkin de stade I-II (tableau 14.3). Selon les
30 Gy ; 1 370 patients ont été inclus dans cet essai à facteurs pronostiques les patients ont été classés
5 ans. Les deux stratégies de chimiothérapie ne dif- en favorables ou défavorables. Dans le bras H9-F,
féraient pas en termes de survie sans échec du trai- 6 cycles EBVP (épirubicine, bléomycine, vinblas-
tement. Celle-ci était de 93 % (4 ABVD) et 91,1 % tine, prednisone) ont été suivis d'une irradiation
(2 ABVD). Lorsque l'on considère la dose d'irra- de 36, 20 ou 0 Gy. Sept cent quatre-vingt-trois
diation, il n'y avait pas de différence entre les deux patients ont été inclus, 79 % d'entre eux en RCu
bras (p = 1,00) pour la survie sans échec au traite- ont été randomisés pour la dose d'irradiation. Le
ment ou pour la survie globale (p = 0,61). Ainsi bras sans irradiation a été interrompu en raison du
pour les formes favorables selon la classification du nombre d'échec plus élevé que le nombre attendu.
GHSG, 2 cycles d'ABVD et 20 Gy au niveau des La survie sans événement à 33 mois était de 87 %
involved fields (territoires initialement atteints) versus 84 et 70 % respectivement (p = 0,001) mais
semblent suffisants et moins toxiques que la straté- la survie globale à 4 ans était de 98 % quel que soit
gie comprenant 4 cycles d'ABVD et 30 Gy [58]. le bras 20 Gy ou 36 Gy. Cette étude montre que
l'absence d'irradiation est responsable d'un taux
L'essai HD11 concernait les patients ayant une
d'échec inacceptable mais que 20 Gy donnent des
maladie de Hodgkin stade I-II ayant des facteurs
résultats équivalents à une irradiation de 36 Gy.
Toutefois le schéma de chimiothérapie utilisé ici
Tableau 14.2 Évolution des doses
n'est peut-être pas optimal. En revanche pour les
Auteur Étude Groupe Doses Résultats patients défavorables, la désescalade de dose n'a
Engert HD10 Favorable IFRT 20 vs FFTF (p = 1) pas été évaluée dans H9-U [60].
[58, 62] 30 Gy OS (p = 0,61)
Eich [65] HD11 IFRT 20 vs ABVD + 30 Gy
30 Gy Conclusion
Noordijk H9F Favorable IFRT 36 vs EFS : 87 %/84 %
[61] 20 Gy OS : 98 %/98 % La maladie de Hodgkin est une maladie curable
Campbell Non EFRT/ PFS : 97 % avec une survie prolongée. Les effets à long terme
[66] rando­ IFRT/INRT OS : 95 % des traitements et particulièrement le risque de can-
misée cer secondaire doivent être pris en compte dans la
274 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
Tableau 14.3 Facteurs de risque et groupes de traitement dans la maladie de Hodgkin selon les groupes de recherche
Groupe EORTC
Facteurs de risque – Rapport médiastinothoracique ≥ 0,35
– Âge ≥  50 ans
– A + VS ≥  50 mm/B + VS >  30 mm
– ≥ 4 aires ganglionnaires atteintes
Groupes de traitement
– Favorable Stade I-II sans facteur de risque
– Intermédiaire
– Défavorable Stade I-II avec un ou plusieurs facteurs
de risque
ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group ; VS : vitesse de sédimentation ; CM : cellularité mixte ; DL : Déplétion lymphocitaire; A et B : absence ou présence d'un des
trois signes suivants : amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps en moins de 6 mois, sueurs nocturnes, fièvre évoluant depuis plusieurs semaines.
définition de la stratégie de traitement. En outre les
données de l'imagerie permettent une meilleure
appréciation de l'extension de la maladie. La com-
binaison de la chimiothérapie et de l'irradiation a
amélioré les résultats obtenus. Cela rend possible la
réduction des volumes irradiés et des doses.
Cependant cette évolution doit être faite en pre-
nant en compte les facteurs pronostiques définis par
les différents groupes. Au terme des programmes
en cours, il sera peut-être possible de réduire les
volumes irradiés et de proposer une INRT, voire
dans certains cas de ne pas irradier les patients.
Radiologie dans la prise
en charge diagnostique
et post-thérapeutique
des lymphomes agressifs
et de Hodgkin
Les lymphomes se caractérisent par l'envahisse-
ment tumoral d'éléments du système lymphatique,
d'organes adjacents, ou d'organes profonds. Le
rôle de l'imagerie est de détecter et de caractériser
l'envahissement tumoral spécifique, de confirmer
le diagnostic de la maladie et de proposer une éva-
luation pronostique de celle-ci. Nous verrons suc-
cessivement dans les prochains paragraphes, d'une
part les critères d'envahissement ganglionnaire en
imagerie morphologique, d'autre part le potentiel
de l'imagerie pour aider au diagnostic histolo-
gique, enfin l'apport de l'imagerie pour le staging
initial et l'évaluation pronostique de la maladie.
GH5G ECOG NCI-C
– Rapport médiastinothoracique ≥ 0,33 – Histologie CM ou DL
– Atteinte extraganglionnaire – Âge ≥ 40 ans
– A + VS ≥  50/B + VS >  30 – VS élevée ou symptômes B ou
– ≥ 3 aires ganglionnaires atteintes ≥ 4 aires ganglionnaires atteintes
Stade I-II sans facteur de risque Stade I-II sans facteur de risque
Stade I ou IIA avec 1 ou plusieurs
facteurs de risque
Stade IIB avec VS élevée et ≥  3 aires Stade I-II avec un ou plusieurs
ganglionnaires atteintes facteurs de risque
Rôle de l'imagerie : du diagnostic
au staging – Recommandations
actuelles
Définition du ganglion pathologique
La définition du ganglion pathologique dans le
lymphome repose depuis longtemps sur des cri-
tères morphologiques. Il est admis que plus un
ganglion est grand, plus il a de chance d'être
envahi. Il est communément utilisé la taille de 1 cm
de petit axe [67–69] (PA) pour définir l'envahisse-
ment d'un ganglion (ou 1 cm de grand axe dans les
critères de Cheson 1999 [70]). La taille maximale
d'un ganglion sain est cependant difficile à déter-
miner de manière exacte [68]. Elle semble varier
d'une région anatomique à l'autre ou d'un indi-
vidu à l'autre [71, 72]. Dans ce contexte, quel est
l'apport d'autres techniques d'imagerie de coupe ?
L'échographie couplée au Doppler apporte une
information morphologique et vasculaire. Sa haute
résolution spatiale notamment pour les ganglions
superficiels et l'information apportée par le
Doppler ont permis d'identifier des critères spéci-
fiques d'envahissement : un cortex épaissi de
manière focale, un aspect irrégulier du contour du
ganglion, un flux Doppler montrant une vasculari-
sation périphérique sont plus fréquemment retrou-
vés dans les ganglions atteints [73]. Ces données
résultent d'abord de l'évaluation ganglionnaire de
tumeurs solides, mais ont de faibles performances
diagnostiques [74, 75] et ne s'appliquent pas dans
les lymphomes [76]. Plus récemment l'échographie de
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique 275

contraste semble apporter des informations plus per-
tinentes, notamment concernant la sémiologie de la
vascularisation ganglionnaire [74, 75]. La résolution
en profondeur de l'échographie est limitée, rendant
son utilisation difficile pour le bilan exhaustif d'un
lymphome.
Depuis les années 2000, de nouveaux produits de
contraste IRM, les Super Paramagnetic Iron
Oxides (SPIO) ont fait l'objet de nombreuses
recherches et ont été évalués pour leur apport au
diagnostic d'envahissement ganglionnaire tumo-
ral. Néanmoins, à ce jour, aucun SPIO ne dispose
d'une AMM dans cette indication.
Tout ceci illustre la difficulté en imagerie conven-
tionnelle d'établir l'envahissement lymphoma-
teux d'un ganglion pour ceux dont la taille se
situe autour de 1 cm. Cette limite est actuelle-
ment repoussée par l'imagerie métabolique
(TEP-TDM au FDG) et plus récemment l'IRM
avec séquences pondérées en diffusion, dont
nous reparlerons par la suite.
Aide au diagnostic histologique
En cas de suspicion de lymphome, il est désormais
possible de confirmer le diagnostic anatomopa-
thologique sur une biopsie guidée par l'imagerie
[77, 78]. La quasi-totalité des sites ganglionnaires
de l'organisme sont accessibles à ces ponctions
percutanées [79]. Réalisées avec des aiguilles de
calibre satisfaisant (16 ou 14 G dans l'idéal), avec
des prélèvements fixés dans le formol, frais et
congelés, elles fournissent à l'anatomopatholo-
giste un matériel suffisant pour le diagnostic histo-
logique, et la réalisation de l'immunohistochimie
afin de poser un diagnostic complet dans 90 à
96 % des biopsies [77]. Ces biopsies ont de nom-
breux avantages pour le patient et en termes de
coût, permettant de s'affranchir de la chirurgie de
résection ganglionnaire [80].
La biopsie peut en outre être guidée par les don-
nées d'imagerie (notamment TEP-TDM), afin de
biopsier la lésion la plus fixante en TEP-TDM
(fig. 14.3), et ainsi éviter les portions nécrotiques

A B

C
Fig. 14.3. Patient de 29 ans traité pour maladie de Hodgkin.
Masse médiastinale antérieure résiduelle unique (A), hyperfixante en TEP-TDM (B). La TEP a permis d'orienter le geste, afin de
biopsier la zone la plus métaboliquement active (C), et d'éviter la zone de remaniement fibro-nécrotique. La biopsie a permis de
faire le diagnostic de rechute de maladie de Hodgkin chez ce patient.
276 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
ou fibreuses. La TEP permet aussi de chercher la
meilleure cible pour prouver la transformation
d'un lymphome indolent [81, 82].
Staging – Classification de Ann Arbor
Dans les LNH et les lymphomes hodgkiniens,
l'évaluation de l'extension initiale de la maladie
(staging) est primordiale. Le traitement est adapté
et personnalisé en fonction de cette atteinte ini-
tiale. Ces traitements ciblés ont permis des pro-
grès considérables sur la morbimortalité.
Le stade de la maladie est établi selon la classifica-
tion d'Ann Arbor [83], publiée en 1971 et dont
les fondements sont aujourd'hui toujours valables,
malgré l'évolution des techniques d'imagerie
(fig. 14.4 ; tableau 14.4). Celle-ci a été légèrement
modifiée en ce qui concerne le lymphome de
Hodgkin en 1988 par la conférence de Cotswolds
[84], en y ajoutant notamment le stade Bulky (X)
(fig. 14.5) et les atteintes devenues décelables par
l'avènement de la TDM.
La classification d'Ann Arbor comporte 4 stades.
Les aires ganglionnaires considérées dans la classi-
fication sont : axillaire, cervicale, médiastinale,
l'anneau de Waldeyer, la rate, le ganglion du hile
de la rate, les aires cœliaque, portale, mésenté-
rique, iliaque ou inguinale.
Au-delà du stade d'Ann Arbor, l'EORTC [85]
puis le GHSG [86] ont identifié des groupes thé-
rapeutiques, en fonction non seulement du stade
mais aussi d'autres paramètres cliniques, biolo-
giques et radiologiques (nombre d'aires ganglion-
naires envahies). Ces groupes thérapeutiques
Fig. 14.4. Classification d'Ann Arbor.
permettent de choisir de manière personnalisée les
stratégies thérapeutiques.
À titre d'exemple une maladie de Hodgkin locali-
sée sus-diaphragmatique (stade I ou II) et du
groupe « favorable », sera traitée par 3 cycles de
chimiothérapie ABVD et une irradiation des terri-
toires ganglionnaires atteints. À l'inverse une
maladie de Hodgkin disséminée (stade III ou IV)
sera traitée par 6 à 8 cycles de chimiothérapie
(ABVD ou BEACOPP renforcé), sans radiothéra-
pie, selon les dernières recommandations de
l'INCA [87].
Tableau 14.4 Classification d'Ann Arbor
Stade I Atteinte d'un seul groupe ganglionnaire
ou d'un seul organe extralymphatique (IE)
Stade II Du même côté du diaphragme : atteinte de deux
ou plusieurs groupes ganglionnaires ou atteinte
d'un organe extralymphatique et d'un ou plusieurs
groupes ganglionnaires (IIE)
Stade III Atteinte des deux côtés du diaphragme de groupes
ganglionnaires, et éventuellement d'un organe
extralymphatique (IIIE)
Stade IV Atteinte diffuse d'un ou plusieurs organes
extralymphatiques, avec ou sans atteinte
ganglionnaire, au-delà d'une atteinte d'organe
définie par le stade E
L'ajout de la lettre E à côté du stade se réfère uniquement aux envahissements
d'organe par contiguïté, à partir d'une structure ganglionnaire, et qui se limite
localement à une atteinte pouvant être traitée dans le même champ de
radiothérapie que le ganglion concerné. Une atteinte plus diffuse d'un organe
extraganglionnaire est classée stade IV.
X : maladie Bulky (masse ≥ 10 cm ou index largeur médiastin/largeur thorax
≥ 0,33, mesuré à hauteur des vertèbres T5-T6).
Fig. 14.5. Radiographie thoracique d'un lymphome de
Hodgkin Bulky.
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
Le staging initial obtenu grâce à la classification
d'Ann Arbor est un paramètre qui participe au pro-
nostic du malade. Dans la maladie de Hodgkin,
l'IPS [88] est utilisé. Il repose sur 7 paramètres cli-
niques et radiologiques, dont l'âge supérieur à
45 ans, le sexe masculin, le stade IV d'Ann Arbor.
Chacun des paramètres grève de 8 % la survie sans
progression à 5 ans. Dans les lymphomes non hodg-
kiniens, comme évoqué dans le chapitre introductif,
on utilise l'IPI [89]. Ce score contient lui 5 para-
mètres (âge >  60 ans, stade III ou IV d'Ann Arbor,
nombre de sites extraganglionnaires atteints >   1,
augmentation des LDH [lactate-déshydrogénases],
et performance status). Ces scores pronostiques
composites sont intéressants car ils sont plus perfor-
mants que la classification d'Ann Arbor seule.
Nous l'avons vu, la bonne définition du staging ini-
tial est primordiale, du fait de son impact sur la thé-
rapeutique et le pronostic du malade. Nous allons
voir comment arriver à définir au mieux l'extension
initiale, grâce aux techniques actuelles d'imagerie.
Quelle est l'imagerie la plus adaptée
aux différentes atteintes (ganglion,
rate, foie, os, poumon, encéphale) ?
Depuis les années 2000 et l'avènement de la TEP-
TDM, de nombreuses études ont souligné les
fortes sensibilité et spécificité de la TEP-TDM
dans les lymphomes agressifs et la maladie de
Hodgkin [90–94].
Concernant l'atteinte ganglionnaire, la TEP-TDM
va au-delà des critères morphologiques, et permet
de montrer l'envahissement tumoral indépendam-
ment de la taille des lésions (notamment infracenti-
métriques). Les sensibilité et spécificité de la
TEP-TDM (92 et 99 % respectivement) sont supé-
rieures à celles de la TDM diagnostique (83–88 et
86–89 % respectivement) [90, 91]. La TDM avec
injection permet parfois de rattraper les rares faux
négatifs de la TEP-TDM [91]. Les deux modali-
tés d'imagerie sont donc complémentaires dans le
staging.
L'atteinte osseuse est rarement présente au
moment du diagnostic initial (1 à 5 % des cas), elle
se voit en revanche plus fréquemment dans les
récidives (15 %). Dans ce type d'atteinte, la TEP-
TDM a une nette supériorité sur la TDM. La
277
TDM a une faible sensibilité (15 % environ) alors
que la TEP-TDM est beaucoup plus sensible
(environ 70 %) [90, 91, 95] et très spécifique. De
plus, la découverte d'une atteinte osseuse dans un
lymphome ganglionnaire a un impact clinique
important car elle reclasse le malade en stade IV
d'Ann Arbor, le plus péjoratif. Une étude récente
montre qu'il est ainsi possible de se passer de la
biopsie ostéomédullaire dans certains cas
lorsqu'une TEP-TDM a été réalisée [96].
L'atteinte osseuse est également bien décelée en
IRM, qui peut compléter les données des autres
modalités d'examen. Les performances diagnos-
tiques de la TEP-TDM et de l'IRM sont proches,
avec un discret avantage pour la TEP-TDM [97,
98]. Les études en IRM corps entier débutent
cependant seulement depuis quelques années.
Concernant l'atteinte splénique ou pulmonaire, la
TEP-TDM est plus sensible que la TDM, au prix
de quelques faux positifs supplémentaires [90].
Ces faux positifs peuvent être rattrapés parfois par
la TDM avec injection, et parfois nécessitent des
investigations complémentaires (IRM, biopsie).
L'échographie est plus sensible que la TDM pour
rechercher les atteintes hépatiques ou spléniques,
mais serait moins performante que la TEP-TDM
[90, 99]. L'échographie avec injection de produit
de contraste (microbulles) semble quant à elle
beaucoup plus utile pour identifier l'atteinte splé-
nique, permettant de détecter de nombreuses
atteintes manquées par la TEP-TDM [100].
Dans l'atteinte cérébrale, la TEP-TDM est insuffi-
sante, et c'est l'IRM qui est l'examen de référence.
Recommandations actuelles
concernant l'imagerie lors
de la prise en charge initiale
Nous l'avons vu, la TEP-TDM apporte une infor-
mation métabolique complémentaire par rapport
à la TDM, conduisant soit à majorer le stade
d'Ann Arbor — jusque dans 15 à 30 % des cas [94,
101], soit à minorer le stade – jusque dans 5 à
10 % des cas selon les études. Dans un certain
nombre de situations, la TEP modifie la stratégie
thérapeutique du malade – jusqu'à 7–20 % des cas
[92, 94]) et jusqu'à 45 % des cas dans la série de
Raanani et al. [102].
278 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

La TEP-TDM a éliminé certaines limitations de la diagnostique (injectée et en coupes fines) sont

TDM. La TEP s'interprète en fonction de la fixa- toutes les deux indispensables au staging d'un
tion du traceur, selon des règles consensuelles malade atteint d'une maladie de Hodgkin ou d'un
[103], et permet de s'affranchir du critère morpho- lymphome B diffus à grandes cellules.
logique (taille >  1 cm) pour définir l'envahissement Il est bien sûr possible, si cela est techniquement
d'un ganglion. Elle permet une meilleure détection faisable, de réaliser une TEP-TDM basse dose
des lésions ganglionnaires infracentimétriques, des complétée par un scanner injecté diagnostique,
lésions osseuses, spléniques ou hépatiques. lors du même temps d'examen comme cela se fait
Quelle place reste-t-il pour l'imagerie traditionnelle dans certains centres, selon le principe du one-stop
dans le staging ? shop anglo-saxon.
La TEP-TDM conserve certaines limites [104] : La Société française de radiologie (SFR) a publié
on peut ainsi citer l'absence d'injection de produit un compte rendu type en 2008, rappelant les
de contraste intraveineuse, ainsi que des faux posi- points importants dans l'interprétation d'une
tifs en cas d'infection ou d'inflammation. Ces TDM (annexe 1).
écueils, bien que connus, ne permettent pas de
s'affranchir d'une TDM diagnostique qui est réali-
sée avec injection, et en coupe fines (inframillimé- Évaluation de la réponse
triques). La TDM injectée complète l'information
de la TEP-TDM, en apportant une information thérapeutique en imagerie
précieuse permettant parfois de rectifier certains morphologique avec critères
faux positifs ou faux négatifs de la TEP-TDM. de Cheson : évolution de 1999
En pratique clinique, les informations apportées à 2007
par chacune des deux techniques peuvent être
La première version des critères de Cheson a été
confrontées en RCP, avec la participation
publiée en 1999 [70], ceux-ci permettant une
conjointe du radiologue, du médecin nucléaire et
évaluation globale de la réponse au traitement
de l'hématologue. On sait qu'en cas de concor-
(clinique, biologique et radiologique). Les critères
dance des deux examens, on obtient d'excellentes
de Cheson ont été proposés par un consensus
performances diagnostiques.
d'experts internationaux devant la nécessité d'uti-
C'est pour toutes ces raisons que dans les der- liser une règle unique et reproductible pour com-
nières recommandations nationales ou internatio- parer l'efficacité des traitements dans les essais
nales (tableau 14.5), la TEP-TDM et la TDM thérapeutiques. Ils sont actuellement l'outil de
référence et ont été réactualisés en 2007 à l'ère de
Tableau 14.5 Examens recommandés pour le staging l'imagerie métabolique (tableau 14.6). Les cri-
selon les différents organismes tères de 1999 permettent de classer la réponse en
complète (fig. 14.6), complète incertaine
Organisme Maladie de Lymphome B LNH
Hodgkin diffus à agressifs (fig. 14.7), partielle, en maladie stable (SD) ou en
grandes autres progression/rechute (PD ou RD). Pour cela les
cellules critères combinent la réponse scanographique, la
INCA 2012 TEP- TEP-TDM + TDM TDM [105] réponse clinique et la biopsie ostéomédullaire.
(France) TDM + TDM [105] TEP-TDM au
Concernant l'évaluation radiologique, il faut choi-
[87] cas par cas
sir jusqu'à 6 cibles mesurant plus de 1 cm de grand
NCCN 2013 TEP- TEP-TDM + TDM TDM
(États-Unis) TDM + TDM [107] TEP-TDM au
axe (ganglion ou nodule hépatique ou splénique)
[106] cas par cas et mesurer chacune d'elle dans deux diamètres
[107] orthogonaux (grand et petit axes : GA et PA), dans
ESMO TEP + TDM TEP + TDM le plan de coupe transversal, afin d'établir la somme
2012 [108] [109] du produit de ces diamètres (SPD). Il faut choisir
(Europe) pour ces 6 cibles des lésions facilement mesurables
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique 279

Tableau 14.6 Critères de Cheson

Réponse 6 cibles : ganglion ou nodule Lésions non cibles Biopsie Examen clinique
hépatosplénique ostéomédullaire
RC Disparition des cibles Disparition des non-cibles Normale Normal
Pas de nouvelle lésion
RCu Disparition des cibles, mais avec Pas de nouvelle lésion Normale ou Normal
persistance d'une masse résiduelle indéterminée
dont la SPD diminue de >  75 %
RP Diminution de la SPD >  50 % Pas de nouvelles lésions Quel que soit le Normal ou diminution
Pas d'augmentation de taille des lésions résultat de l'hépatosplénomégalie
non cibles préexistantes
Normalisation Normalisation Positive
SD Ni RP ni PD
PD ou Augmentation de la SPD >   50 % Apparition d'une nouvelle lésion Réapparition Nouveau site
RD par rapport au nadir Augmentation de taille d'une lésion non cible

A B C

D E F
Fig. 14.6. Lymphome non hodgkinien stade IV.
L'évaluation initiale (A et B) retrouve une atteinte médiastinale et surrénalienne gauche. Réévaluation 1 mois après le début du
traitement (C et D) et en fin de traitement (E et F) montrant une réponse complète sans cible résiduelle mesurable.

A B
Fig. 14.7. Patiente suivie pour maladie de Hodgkin, avec masse médiastinale antérieure.
Le scanner initial (A) et en fin de traitement (B) montre la persistance d'une masse résiduelle, dont la SPD a diminué de plus de 75 %.
Réponse classée RCu selon les critères de Cheson.
280 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
selon les 2 axes, les plus dispersées possibles, et de
préférence dans le médiastin ou le rétropéritoine
lorsque ces atteintes sont présentes. Les autres
ganglions de plus de 1 cm sont des lésions non
cibles. La mesure par TDM d'une éventuelle hépa-
tosplénomégalie n'a pas été incluse dans les critères
de Cheson, l'évaluation de celle-ci devant être cli-
nique. L'atteinte d'organes autres que les gan-
glions, le foie ou la rate ne sont pas pris en compte.
Les paramètres radiologiques sont ainsi définis :
• RC : tous les ganglions doivent mesurer après
traitement moins de 1,5 cm de grand axe. Si
certains mesuraient initialement entre 1,1 et
1,5 cm, ils sont considérés en réponse complète
s'ils mesurent ≤ 1 cm après traitement ;
• RCu : la définition est identique à CR, sauf qu'il
peut persister une masse résiduelle (> 1,5 cm de
grand axe) dont la SPD a régressé de >  75 %.
Néanmoins ces critères ont plusieurs inconvénients :
1. ils posent problème pour les masses résiduelles
visibles sur les TDM de suivi. On sait qu'il peut
persister une masse résiduelle chez 40 % des
malades, en particulier dans les LNH agressifs.
Celles-ci peuvent être composées de cellules
tumorales actives, ou simplement de fibrose et
de remaniement nécrotique ou inflammatoire
inactifs. Parmi les masses résiduelles, seulement
10 à 20 % contiennent une maladie active ;
2. on leur attribue une mauvaise reproductibilité
interobservateur, bien que celle-ci n'ait pas été
statistiquement étayée ;
3. la catégorie RCu a posé de nombreux pro-
blèmes, pour sa compréhension par le corps
médical et son utilisation en clinique.
Du fait des limites énoncées ci-dessus et surtout
de l'utilisation plus large de la TEP-TDM au
18
FDG, ces critères ont été entièrement refondus
dans une 2e version, publiée en 2007 [110].
Les critères de Cheson modifiés en 2007 ne
prennent plus en compte la réponse par TDM,
celle-ci est désormais évaluée par TEP-TDM,
dont les avantages sont nombreux.
Les critères de 1999 restent utilisables dans cer-
taines situations : lorsque la TEP-TDM n'a pas été
réalisée avant le traitement, ou lorsque le lym-
phome fixe insuffisamment le 18FDG (plutôt pour
les lymphomes de bas grade [111]).
Nous reverrons à la fin de ce chapitre les modalités
actuelles de surveillance.
Perspective en imagerie
fonctionnelle IRM diffusion
corps entier
Optimisation instrumentale
L'utilisation des séquences single shot echo planar
imaging s'est maintenant généralisée à l'ensemble
des techniques d'IRM de diffusion. L'utilisation
d'asservissement respiratoire et d'acquisition
parallèle a permis l'application de ces séquences de
diffusion à l'échelle du corps entier. Les lym-
phomes sont connus pour l'importante restriction
en diffusion qu'ils engendrent en cas d'envahisse-
ment tumoral, en particulier liée à leur haute cel-
lularité, et à un haut rapport nucléocytoplasmique
[112, 113]. C'est pour cette raison que les lésions
de lymphome sont particulièrement bien visibles
sur les imageries de diffusion.
Apport actuel de l'IRM de diffusion
corps entier au staging et dans la
réponse thérapeutique des lymphomes
Les travaux en IRM de diffusion corps entier sont
récents, les premières études publiées remontant à
2004 [114]. Plusieurs auteurs ont inclus des
cohortes de patients en faible nombre et ont com-
paré les résultats de l'IRM de diffusion soit à la
tomodensitométrie [115], soit plus récemment à
la TEP-TDM [116].
Lors du staging initial, la sensibilité de l'IRM de dif-
fusion pour la détection des lésions lymphoma-
teuses, incluant l'analyse visuelle à la fois de la taille
ganglionnaire et de la restriction d'ADC comparati-
vement au muscle, retrouvait une bonne corrélation
avec les données de la TEP-TDM (fig. 14.8). Les
auteurs rapportent également un excellent contraste
pour détecter des atteintes des organes profonds,
notamment des reins, du foie et de la moelle.
Reste que l'IRM de diffusion corps entier ne peut
s'affranchir de certains faux positifs, en particulier
car certains lymphomes folliculaires ou indolents
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
B
Fig. 14.8. Patient de 45 ans, avec maladie de Hodgkin stade II.
Staging initial (A) et clôture thérapeutique (B) montrant la diminution conjointe de la taille des ganglions médiastinaux (flèches), ainsi
que l'élévation de leur ADC sur une cartographie calculée à partir de trois valeurs de diffusion b (50, 400, 800 s/mm2).
se caractérisent également par une importante
­restriction de la diffusion, notamment du fait de
leur haute cellularité. L'apport à la fois au staging,
et dans l'évaluation thérapeutique de l'IRM de
diffusion corps entier comparativement aux tech-
niques d'imagerie métabolique est d'ores et déjà
en cours d'évaluation au travers de projets inter-
nationaux prospectifs.
À ce jour l'IRM de diffusion corps entier n'est
donc pas encore incluse dans l'arsenal de suivi
conventionnel des patients avec lymphome.
L'IRM reste incontournable notamment dans les
atteintes osseuses, en particulier du squelette axial,
pour la recherche d'envahissements extra-axiaux,
ainsi que dans les lymphomes cérébraux primitifs,
qui ne font pas l'objet spécifiquement de cette
publication.
Détection des complications
post-thérapeutiques
Complications liées à la chimiothérapie
Aplasie et complications infectieuses
Les infections pulmonaires sont fréquentes chez les
patients traités pour hémopathies malignes (50 %
des patients en souffriront), et c'est une cause de
281
mortalité importante (40 %). Le scanner thoracique
réalisé précocement permet d'orienter rapidement
le diagnostic et de diminuer la mortalité.
Devant une symptomatologie respiratoire, il va
pouvoir orienter l'étiologie de la dyspnée : infec-
tieuse (bactérienne, fongique, virale) ou réorien-
ter le diagnostic vers une étiologie non infectieuse
(embolie pulmonaire, réaction du greffon contre
l'hôte, œdème pulmonaire, extension lymphoma-
teuse au parenchyme pulmonaire). À noter que les
infections iatrogènes sont rarement la cause de
faux positifs en TEP-TDM même si elles fixent
systématiquement le FDG à partir du moment où
un examen de référence préthérapeutique est dis-
ponible et ne montre pas d'atteinte pulmonaire
initiale.
L'anamnèse, le type de traitement (oncologique,
anti-infectieux, prophylaxie pneumocystose), le
type d'immunodépression sont autant de para-
mètres permettant d'évoquer ou d'écarter cer-
taines hypothèses infectieuses.
On peut citer trois formes d'immunodépression
retrouvées chez les patients traités pour lymphome :
• la neutropénie, souvent présente au décours
d'une chimiothérapie, favorise les pneumopa-
thies bactériennes ou fongiques invasives si la
neutropénie se poursuit au-delà d'une semaine ;
282 Imagerie post-thérapeutique en oncologie
• le déficit de l'immunité cellulaire (corticothéra-
pie au long cours) favorise les infections bacté-
riennes intracellulaires, les mycobactéries, les
pneumopathies virales, fongique (type pneumo-
cystose, récemment reclassé dans la famille des
champignons) ;
• le déficit de l'immunité humorale (anticorps
anti-CD20 [rituximab], splénectomie ou irra-
diation splénique) favorise les pneumopathies à
pneumocoque ou Haemophilus influenzae.
Bien qu'aucun signe scanographique ne soit spéci-
fique d'un germe en particulier, la TDM permet
d'orienter vers des familles de germes [117] et
permet de guider les prélèvements : le lavage
bronchoalvéolaire, la biopsie transbronchique ou
la biopsie percutanée [118].
Signes évocateurs d'une pneumopathie
bactérienne
Il n'existe pas d'atteinte spécifique [119]. Il s'agit
classiquement d'une condensation alvéolaire sys-
tématisée avec bronchogramme aérien.
Les bactéries atypiques (intracellulaires) peuvent se
présenter par des atteintes interstitielles bilatérales.
Signes évocateurs d'une aspergillose
ou d'autre infection fongique
Pour l'aspergillose, la sérologie est devenue un outil
diagnostic majeur. Elle permet, en cas d'élévation,
d'évoquer le diagnostic avant même l'apparition de
symptômes. L'aspergillose pulmonaire invasive est
responsable d'une mortalité élevée, de 50 à 90 %.
Les infections fongiques surviennent après une
neutropénie ayant duré au moins une semaine.
D'autres champignons (candidose, mucormy-
cose) peuvent donner des tableaux clinicoradiolo-
giques similaires. Le scanner peut retrouver des
images de condensations alvéolaires non spéci-
fiques [120]. Il peut également mettre en évi-
dence un ou plusieurs nodules entourés d'un halo
en verre dépoli (fig. 14.9), plus spécifique, mais
non pathognomonique d'une infection fongique.
Ce signe du halo se voit dans d'autres pathologies
infectieuses (virus, mycobactéries), inflammatoires
(Wegener) ou tumorales (maladie de Kaposi)
[121]. La sortie de neutropénie est souvent mar-
quée par l'apparition d'un croissant aérique [122].
Fig. 14.9. Patiente de 27 ans, fébrile sous chimiothérapie
d'induction en vue d'une allogreffe, malgré une antibiothé-
rapie à large spectre.
On retrouve un nodule avec halo de verre dépoli correspon-
dant à une aspergillose pulmonaire invasive.
Signes évocateurs d'une pneumocystose
Parmi les patients suivis pour lymphome, on retrou-
vera en particulier cette infection opportuniste chez
les patients allogreffés [123]. Elle se présente par
des opacités en verre dépoli, bilatérales, prédomi-
nant dans les territoires supérieurs (fig. 14.10). Les
autres présentations décrites chez les patients VIH
(virus de l'immunodéficience humaine), crazy
paving ou lésion kystique, sont peu retrouvées chez
les patients atteints d'hémopathies [124].
Signes évocateurs d'une pneumopathie virale
Les plus fréquentes sont les infections à herpes,
cytomégalovirus, ou varicelle-zona virus. Elles se
présentent habituellement sous forme de verre
dépoli ou de réticulation [125], mais des formes
nodulaires [126] ou des plages de condensations
[127] sont également possibles (fig. 14.11).
Signes évocateurs d'une tuberculose
ou mycobactérie atypique
Ces germes se présentent classiquement sous
forme de condensations et de nodules broncho-
gènes atteignant les apex. Les formes miliaires,
avec des nodules de distribution hématogènes,
peuvent être également retrouvées en cas de défi-
cit immunitaire sévère.
Toxicité pulmonaire à la bléomycine
La bléomycine est un agent de chimiothérapie fré-
quemment utilisé dans le traitement des lymphomes.
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique 283

La pneumopathie à la bléomycine peut évoluer Cancers secondaires

jusqu'à la fibrose pulmonaire et serait la cause de
décès chez 3 % de l'ensemble des patients traités par
cette chimiothérapie [128]. Au scanner, il n'y a pas
de signe spécifique. Dans sa forme débutante, elle se
présente souvent sous forme d'une infiltration
interstitielle, ou alvéolaire, prédominant aux bases.
On peut aussi retrouver aux bases de petites lésions
linéaires ou nodulaires sous-pleurales [129]. En cas
d'évolution défavorable, on notera l'apparition de
lésions fibrosantes (fig. 14.12).
La survie des malades traités pour lymphome est
désormais excellente (plus de 80 % à 5 ans pour un
malade atteint de Hodgkin, tous stades confondus).
Mais les traitements utilisés — chimiothérapie et
radiothérapie — pour permettre au malade d'entrer
en rémission sont une cause de cancer secondaire.
L'utilisation actuellement de traitement personnalisé
à chaque malade permet d'optimiser les doses de
chimiothérapies et de radiothérapie délivrées. Le

Fig. 14.10. Patiente de 44 ans : opacités en verre dépoli Fig. 14.12. Pneumopathie fibrosante chez un patient traité
bilatérales correspondant à une pneumocystose. par bléomycine, atteignant de façon préférentielle les deux
bases.

A B
Fig. 14.11. Patiente de 38 ans : plages de verre dépoli (A), nodules et plage de condensation (B).
Il s'agissait d'une pneumopathie à VZV.
284 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

risque de cancer varie selon le type de traitement reçu.
Après chimiothérapie ou radiochimiothérapie, le
risque est plus élevé qu'après radiothérapie exclusive.
De par l'apparition retardée des cancers secondaires
(une dizaine d'années en moyenne), les données
actuelles de la littérature reflètent les effets secon-
daires des traitements utilisés avant 2000.
Les cancers secondaires les plus fréquents sont le
cancer du sein ou du poumon, les leucémies
aiguës et les lymphomes secondaires.
Le risque relatif de cancer du sein est de 8. Ce
risque est d'autant plus élevé que la patiente est
jeune lors du traitement ou que le traitement a
inclus de la radiothérapie [130]. Ce cancer fait
l'objet d'un dépistage particulier (cf. Surveillance
page 77). Néanmoins, le risque de cancer induit
par la radiothérapie a diminué avec les protocoles
de radiothérapie conformationnelle.
Le risque relatif de développer un cancer pulmonaire
est de 4. Ce risque s'ajoute aux autres facteurs de
risque classiques (sexe masculin, tabagisme, etc.) et
au jeune âge au moment du traitement du lymphome
[131]. Il n'existe pas de recommandations pour le
dépistage du cancer du poumon chez ces patients.
LEMP chez les patients traités par rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimé-
rique, dirigé contre la protéine membranaire
CD-20. Il fait partie des chimiothérapies utilisées
en première ligne dans les lymphomes de type B
(fig. 14.13). Mais plusieurs dizaines de cas de leu-
coencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
ont été décrites dans la littérature, chez des patients
ayant reçu du rituximab [132–134]. Une fois le
diagnostic posé, le pronostic est sombre avec 90 %
de décès et une survie médiane de 2 mois.

A B

C D
Fig. 14.13. Patient de 67 ans, lymphome folliculaire traité par rituximab, apparition de troubles cognitifs.
IRM en séquence Flair (A) montrant des hypersignaux de la substance blanche infiltrant le genou du corps calleux. Les T1 sans
injection (B) et avec injection (C) ne montrent pas de prise de contraste. La diffusion est restreinte au centre, et augmentée en
périphérie (D).
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique 285

Imagerie métabolique est réalisée après 1 à 4 cures sur des traitements

et moléculaire dans l'évaluation
post-thérapeutique des
lymphomes
Critères de réponse : quoi de
neuf depuis Cheson 2007 ?
De nombreuses études ont démontré la très
bonne valeur diagnostique et pronostique de la
TEP ou de la TEP-TDM au FDG en fin de traite-
ment pour les lymphomes B diffus à grandes cel-
lules et la maladie de Hodgkin après une première
ligne, une chimiothérapie de rattrapage ou une
intensification [135–138]. Devant le problème
posé par les masses résiduelles en TDM, la TEP a
permis de faire la différence entre les masses
fibreuses (RC) et les masses actives (RP), et a fait
disparaître le statut de RCu en augmentant le
nombre de RC (fig. 14.14 et 14.15) [139].
La valeur pronostique de la TEP a également été
prouvée dans l'évaluation précoce de la réponse
[140, 141], dans le but de guider la stratégie
thérapeutique en fonction du risque stratifié par
rapport à la chimiosensibilité. La TEP précoce
comprenant 6 à 8 cures de chimiothérapie et
plus communément après 2 cures à l'heure
actuelle. Dans les lymphomes agressifs, une TEP
précoce négative est liée à un taux plus impor-
tant de réponse complète en fin de traitement,
de survie sans progression et de survie globale
quel que soit l'IPI ou l'utilisation de rituximab
[142, 143].
Critères IHP 2007 (International
Harmonization Project) [110]
La TEP a été intégrée dans les critères actualisés de
réponse en fin de traitement IHP 2007. Ces critères,
basés sur une interprétation visuelle, prennent
comme référence le bruit de fond médiastinal pour
évaluer la positivité des lésions résiduelles supérieures
ou égales à 2 cm quelle que soit leur localisation. Les
lésions de moins de 2 cm et les ganglions de taille
normale sur la TDM (≤ 1 × 1 cm de diamètre) sont
quant à eux considérés comme positifs s'ils présentent
une fixation supérieure au bruit de fond environnant
[103]. Des critères spécifiques pour l'évaluation des
lésions spléniques, hépatiques, pulmonaires et ostéo-
médullaires ont également été proposés. Ces critères

A B
Fig. 14.14. Exemple d'une maladie de Hodgkin (MdH) cervicomédiastinale avec TEP et TDM injectée au bilan initial (A) et
après 2 cycles de traitement (B).
La réponse à deux cycles est classée RCu en TDM et RC en TEP en raison d'une masse médiastinale résiduelle non hyperméta-
bolique. Persistance d'une RC en fin de traitement, absence de rechute.
286 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

A B C
Fig. 14.15. Exemple d'une TEP-TDM de staging d'un LNH agressif : atteinte ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique,
hépatique et osseuse.
A. TEP. B. TDM. C. Fusion.

A B C
Fig. 14.16. Exemple d'un LNH B diffus à grandes cellules stade IV (A) en RC à 2 cycles (B) et en fin de traitement (C).
La négativité de la TEP précoce s'est également révélée être liée à une réponse durable et à une survie plus longue chez les
patients atteints de la maladie de Hodgkin [144] et être un facteur pronostique plus important que l'IPS pour les stades
­avancés [145].

A B C
Fig. 14.17. Exemple d'une maladie de Hodgkin stade III Aa (A) en RP à 2 cycles (B) et en progression en fin de traitement (C).
Bien qu'il n'y ait pas encore de preuve que le changement de stratégie thérapeutique en fonction des résultats de la TEP précoce
modifie la survie des patients atteints de lymphome, des études en cours évaluent le bénéfice des stratégies d'escalade ou de
désescalade thérapeutique en fonction des résultats de la TEP précoce [146].
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
de fin de traitement sont énoncés pour les lym-
phomes agressifs mais une étude récente a
démontré la très bonne valeur pronostique de la
TEP en fin de traitement sur 121 patients naïfs
traités pour un lymphome folliculaire de forte
masse tumorale [147].
Ces critères ne sont pas adaptés à l'évaluation pré-
coce car ils sont source de faux positifs en raison
de la variabilité interobservateur de la mesure de
taille des masses résiduelles qui s'ajoute à la varia-
bilité d'interprétation visuelle de la TEP-TDM.
À l'heure actuelle, ces critères sont encore recom-
mandés pour l'évaluation en fin de traitement.
Critères de Deauville 2009 [148]
Les critères de Deauville ont été conçus pour éva-
luer la réponse au traitement dans des essais cli-
niques de stratégies guidées par la TEP-TDM.
Cette échelle semi-quantitative à 5 points a été
choisie pour mieux caractériser les fixations rési-
duelles minimes (tableau 14.7). Aucune mesure
de taille des lésions résiduelles n'est nécessaire et
cette échelle est applicable à tous les lymphomes.
Le seuil de positivité est ainsi adaptable selon le
type histologique de lymphome et la question cli-
nique posée. Par exemple, si un allégement théra-
peutique est envisagé en cas de bonne réponse
précoce, un seuil bas sera choisi pour éviter les
faux négatifs (score 2) ; à l'inverse, si une intensifi-
cation thérapeutique est envisagée en cas de mau-
vaise réponse précoce, un seuil haut sera choisi
pour éviter les faux positifs (score 4). Cette échelle
est particulièrement appliquée à la MdH et dans
les études concernant les LBDGC (lymphomes B
diffus à grandes cellules) où la TEP initiale n'est
Tableau 14.7 Échelle de Deauville
Score 5 Fixation > > foie et/ou progression
Score 4 Fixation > foie
Score 3 Fixation > médiastin mais < foie
Score 2 Fixation < médiastin
Score 1 Pas d'hyperfixation
287
pas disponible. Les critères de Deauville qui per-
mettent une interprétation plus facile et reproduc-
tible de la TEP devraient à terme remplacer les
critères IHP 2007 en fin de traitement.
Consensus de Menton 2011 [149]
Les critères décrits ci-dessus basés sur une analyse
visuelle revêtent une certaine subjectivité et
peuvent être suboptimaux pour les essais de straté-
gie thérapeutique guidée par la TEP précoce, car
certains patients présentant une fixation résiduelle
minime en cours de traitement ont quand même
un bon pronostic [150]. L'analyse quantitative de
la réduction du métabolisme tumoral sous traite-
ment (ΔSUVmax) permet de diminuer la variabilité
interobservateur de l'interprétation et d'améliorer
la valeur pronostique de la TEP-TDM précoce
dans le LDGCB [151, 152]. Le seuil au-delà
duquel un patient peut être considéré en bonne
réponse à 2 cures de chimiothérapie est fixé à plus
de 66 % dans deux séries indépendantes. Cette
mesure s'applique aux essais cliniques de stratégie
guidée par la TEP-TDM ; en cas de SUV initial
bas (< 10) ou de SUV précoce élevé (> 5), le
ΔSUVmax est probablement moins fiable et l'inter-
prétation visuelle avec l'échelle de Deauville 2009
doit être préférée [153].
En pratique : TEP-TDM dans
la surveillance post-thérapeutique
des lymphomes
Évaluation précoce
Aucune stratégie adaptée au risque n'étant validée
à l'heure actuelle, la réalisation d'une TEP-TDM
précoce devrait être réservée aux essais cliniques.
Pourtant, la TEP-TDM est très souvent effectuée
dans les lymphomes diffus à grandes cellules B et
de Hodgkin après 2 à 4 cures de chimiothérapie et
peut entraîner, en cas de mauvaise réponse méta-
bolique, une modification de la stratégie théra-
peutique. Il est important de connaître et d'utiliser
les critères de Deauville/Menton pour l'évalua-
tion précoce de la réponse.
288 Imagerie post-thérapeutique en oncologie

En fin de traitement monte à plus de 80 % après les traitements de rat-

La TEP-TDM permet de documenter l'obtention
d'une réponse métabolique complète selon les cri-
tères IHP 2007. Elle est particulièrement utile en
cas d'atteinte ostéomédullaire initiale ou d'évalua-
tion intermédiaire positive (si celle-ci a été réali-
sée). Les délais d'imagerie à respecter en fin de
traitement sont de 2–3 semaines post-chimiothé-
rapie et 2–3 mois post-radiothérapie.
Lors de la surveillance
La TEP-TDM peut être réalisée chez les patients
asymptomatiques qui présentaient une masse rési-
duelle en fin de traitement et lors de la réappari-
tion d'une adénopathie ou de signes généraux.
Surveillance post-thérapeutique
des lymphomes :
recommandations
des sociétés savantes
Les grands principes de la surveillance radiolo-
gique en fin de traitement sont :
• la confirmation de la rémission ;
• la détection précoce d'une récidive ;
• la détection des séquelles et des complications
liées au traitement.
Maladie de Hodgkin
Avec les progrès de la thérapeutique, le pronostic
de la maladie de Hodgkin s'est nettement amé-
lioré depuis 40 ans. Une longue survie sans réci-
dive est obtenue dans 70 % des cas d'emblée
après la première ligne de traitement, et ce chiffre
trapage [154]. Les rechutes surviennent le plus
souvent dans les 2 premières années après le der-
nier traitement. Leur détection est clinique dans
80 % des cas, soit par le patient lui-même soit lors
d'une consultation de suivi [94].
La surveillance des lymphomes de Hodgkin est
bien codifiée par les recommandations des diffé-
rentes sociétés savantes. La surveillance est tout
d'abord clinique, à la recherche de symptômes ou
de signes évoquant une rechute, mais aussi biolo-
gique et radiologique (tableau 14.8).
La TEP-TDM n'est pas recommandée de manière
systématique en raison du nombre élevé de faux
positifs, de son coût élevé mais surtout du manque
d'études prospectives [155, 156].
La TDM reste l'examen de référence selon les der-
nières recommandations de l'INCA et du NCCN.
Mais l'ESMO et plusieurs publications vont à
l'encontre de la réalisation d'une TDM de façon
systématique. Selon celles-ci, la majorité des
rechutes seraient détectées par le patient ou le cli-
nicien [157], la TDM venant simplement confir-
mer la rechute. La TDM systématique ne
détecterait que 9 % des récidives [157]. De plus
les TDM réalisées de manière systématique sont
sources d'angoisse [158], d'un coût et d'une irra-
diation non ­négligeables pour le patient [159]. La
surveillance de chaque patient devrait être adaptée
à son risque de récidive.
Les patients traités pour maladie de Hodgkin
subissent un sur-risque de cancer secondaire bien
documenté dans la littérature, les plus fréquents
étant les cancers du sein et du poumon. Les socié-
tés savantes ont émis des recommandations parti-
culières chez ces patients (tableau 14.9).

Tableau 14.8 Recommandations de suivi par imagerie après une rémission complète
INCA 2012 [87] NCCN 2012 [106] ESMO 2011 [108]
TDM 6 à 12 mois puis annuelle 6 à 12 mois Inutile une fois que la rémission
complète a été documentée
Durée totale de surveillance 5 ans 3 ans 0
par imagerie
TEP-TDM systématique Non recommandée sauf si Non recommandée Non recommandée
suspicion de récidive
NCCN : National Comprehensive Cancer Network ; ESMO : European Society for Medical Oncology.
 Chapitre 14. Lymphomes : principes thérapeutiques et imagerie post-thérapeutique
Tableau 14.9 Recommandations pour le dépistage des cancers solides chez les patients traités pour Hodgkin
INCA 2012 [87]
Dépistage du Débuter 8 ans après la fin du traitement
cancer du sein ou à partir de 30 ans
Modalité d'imagerie et périodicité laissées
à l'appréciation de l'équipe
Dépistage du Pas de stratégie particulière dans cette
cancer du poumon population
Tableau 14.10 Recommandation surveillance d'un Lymphome B diffus à grandes cellules
HAS 2012 [105]
Périodicité TDM À 6 mois puis à 12 mois puis à adapter
au stade et aux facteurs de risque
Durée totale de la surveillance Non précisée
TDM systématique
TEP-TDM systématique Non recommandée
LNH agressifs
Le lymphome de Burkitt ne nécessite pas de sur-
veillance par imagerie une fois la réponse complète
obtenue, une surveillance clinique suffit.
Pour le lymphome B diffus à grande cellule, les
recommandations sont proposées dans le
tableau 14.10.
La surveillance systématique soulève les mêmes cri-
tiques que pour les lymphomes hodgkiniens quant
à son rapport bénéfice/risque/coût [159-163].
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289
NCCN 2012 [106]
Concerne seulement les patients irradiés sur le thorax : débuter
8 ans après l'irradiation ou à partir de 40 ans, par mammographie.
L'American Cancer Society recommande en plus une IRM mammaire
si l'irradiation a eu lieu entre 10 et 30 ans
Imagerie thoracique (RX ou TDM) annuelle chez les patients à risque
(radiothérapie ou tabagique ou utilisation d'un agent alkylant)
NCCN 2012 [107] ESMO 2011 [108]
6 mois Inutile une fois que la rémission
complète a été documentée
2 ans 0
Non recommandée Non recommandée
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296
Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR

BILAN LOCO-REGIONAL INITIAL DES PRINCIPAUX CANCERS : Comptes rendus type

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LYMPHOME
Version 1 – Janvier 2008 TDM
Lymphome
Alain RAHMOUNI Bilan
Fréderic PIGNEUR
Eric de KERVILER
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nom, coordonnées et spécialité du correspondant

Renseignements cliniques & indications

Maladie de Hodgkin
Lymphome non hodgkinien agressif
Lymphome folliculaire
Évaluation initiale
Évaluation sous traitement
Évaluation fin de traitement
Suivi évolutif
Progression/Rechute

Technique
Acquisition spiralée avec injection incluant les creux axillaires
Balisage digestif recommandé
Interprétation sur console
Documents en coupes axiales de 5 mm jointives pour reproductibilité
Déroulement de l'examen : satisfaisant ou non

Type de machine : ……, Mise en service : …… , N° d'agrément : ……

Type d'archivage : ……
Support :
– films seuls (nombre – valeur moyennage des coupes),
– films (planche sélectionnée et CD),
– CD,
– PACS
 297

Résultats
Atteinte ganglionnaire : topographie
Aires ganglionnaires sus-diaphragmatiques
■ Aires ganglionnaires périphériques accessibles à la palpation

⚬ Cervicales
⚬ Sus-claviculaires
⚬ Axillaires
■ Aires ganglionnaires profondes médiastinales
⚬ Médiastin supérieur
⚬ Médiastin antérieur
⚬ Médiastin moyen
⚬ Hiles
⚬ Médiastin postérieur/Espace infra-médiastinal postérieur
⚬ Diaphragmatiques/Péricardiques
Aires ganglionnaires sous-diaphragmatiques
■ Aire ganglionnaire périphérique accessible à la palpation

⚬ Inguinale
■ Aires ganglionnaires profondes abdominales

⚬ Cœliaque
⚬ Hilaire hépatique
⚬ Hilaire splénique
⚬ Péripancréatique
⚬ Mésentérique
⚬ Rétropéritonéale médiane
⚬ Iliaque primitive/externe/interne

Atteinte ganglionnaire : analyse morphologique

Les ganglions supérieurs ou égaux à 1 cm de diamètre axial transverse maximum doivent être pris en
compte
■ exception : plusieurs ganglions individualisés infracentimétriques, mais dont le nombre et leur caractère

en amas est suspect

Pour chaque aire, préciser les deux plus grands diamètres orthogonaux de la plus grosse adénomégalie et
estimer le nombre de ganglions totaux
Pour des adénomégalies confluentes, il est possible de prendre en compte la masse ganglionnaire dans
son ensemble
Préciser le caractère nécrotique (signe d'une forme agressive) ou le caractère atypique (type masse
kystique et/ou calcifiée)
Rate : Préciser la hauteur de la rate. En cas de splénomégalie, rechercher une autre étiologie comme,
par exemple, une hypertension portale. Les nodules de la rate seront mesurés : le diamètre du plus
grand nodule et le nombre de nodules, malgré la faible spécificité du scanner
Toutes les masses ganglionnaires compressives devront faire l'objet d'une description de la compres-
sion et en particulier déviation et/ou compression trachéale, déviation et/ou compression et/ou
thrombose veineuse, déviation et/ou compression urinaire ou biliaire
298

Atteinte extra-ganglionnaire
Poumons, foie, reins, etc.
■ En cas de nodules multiples : mesure du plus gros nodule et nombre de nodules
Les épanchements des séreuses doivent être notés et quantifiés
Pour la caractérisation, des examens complémentaires d'Imagerie peuvent être proposés pour éliminer
une autre étiologie

Tube digestif
Pour l'atteinte digestive, estimer l'épaisseur pariétale et sa longueur limitées par l'état de réplétion
digestive (reproductibilité)
Préciser le caractère unique ou segmentaire

Atteinte médullaire
Une atteinte de la moelle osseuse sous forme de lésions, le plus souvent ostéolytiques en cas de maladie
agressive, ou de lésions mixtes voire ostéocondensantes seront notées en précisant leur topographie
ainsi que leur spécificité et la nécessité d'éventuels examens complémentaires pour caractérisation telle
une IRM. L'existence d'une épidurite doit être recherchée.

Autres lésions mineures de découverte fortuite

et variantes congénitales

 Comparaison avec l'examen antérieur : ….

ou Absence de documents antérieurs

Synthèse et Conclusion
Regrouper les éléments décisionnels positifs
■ La classification d'Ann Arbor est utilisée dans l'extension initiale de la maladie.

■ La classification de Cheson, utilisée pour apprécier la réponse au traitement, sera basée sur les

mesures initiales. Cette classification est différente des critères RECIST utilisés pour l'évaluation des
tumeurs solides.
Particularités
■ Lymphome folliculaire : critère de forte masse tumorale

⚬ Une masse ganglionnaire >  7 cm

⚬ 3 masses ganglionnaires >  3 cm
⚬ Épanchement des séreuses ⊕ à la ponction
■ Hodgkin médiastinal : critère de forte masse tumorale (« Bulky »).

⚬ Masse >  10 cm de diamètre axial transverse

■ Pour la maladie de Hodgkin sus-diaphragmatique, la description des sites initiaux est déterminante

en cas de radiothérapie ultérieure.

Nom (en entier) du radiologue :

Relecture par :
 Index

A Complément de doses, 72
Ablation, 256 Consensus, 173
Adhérences, 207 Critères
Ann Arbor (classification de), 276 –– de Cheson, 274
Antiangiogéniques, 3, 168 –– RECIST 1.1, 139, 172
Anticorps monoclonaux anti-VEGF, 168 –– RANO, 8
Appareil sphinctérien, 119 Cryothérapie, 193
Arcthérapie dynamique, 64 Curage ganglionnaire cervical, 46
ASL (Arterial Spin Labeling), 14 Curiethérapie, 183, 190, 206
Aspect séquellaire, 51 Cyberknife, 67
Cytologie, 33
B Cytostéatonécrose, 105
Bévacizumab, 3
Bilan d'extension, 77, 220 D
DCE-MRI, 37
C Dose, 247
Cancer Dose painting, 73
–– de l'ovaire, 219–226 Downstaging, 124
–– de la prostate, 181–204
E
–– de l'hypopharynx, 39–62
Échographie, 33, 78, 119, 188
–– du col utérin, 205–218
–– avec injection de produit de contraste, 137
–– du larynx, 39–62
Évaluation
–– du poumon, 63–76
–– postopératoire, 6
–– du rectum, 119–136
–– post-thérapeutique, 285
–– du rein
–– – métastatique, 167 F
–– du sein, 77–118 Facteurs pronostiques, 170
Carcinome hépatocellulaire, 137–166 Faisceau, 248
Cavité buccale, 21–38 Fascia mésorectal, 120
Cheson (critères de), 274 FDG, 57
Chimioembolisation, 140, 152 Fibrose, 208
–– artérielle, 137 FIGO, 205, 219
Chimiothérapie, 184 Fistule, 31
Chimiothérapie néoadjuvante, 90 FLT, 58
Chirurgie d'évidement ganglionnaire cervical, 22 Fluorodéoxyglucose, 82
Chondronécrose, 54 FMISO, 58, 72
Chondro-radionécrose, 54 Fracture, 252, 260
Cicatrice, 104
Cimentoplastie, 256 G
Classification Ganglion sentinelle, 82, 88
–– de Ann Arbor, 276 Gating respiratoire, 65
–– FIGO, 205, 219 Gliome, 1–20
Coefficient de diffusion, 208 Grade de régression tumorale, 124
300 Index

H –– progression, 278
Hadronthérapie, 67 –– rechute, 278
Hémorragie, 29 –– réponse complète
HER2, 94 –– – incertaine, 278
Hodgkin (maladie de), 276 –– réponse partielle, 278
Hormonothérapie, 184, 190 –– staging, 274
Hypertension artérielle, 177 –– TDM diagnostique, 277
Hypoxie cellulaire, 58 –– TEP-TDM, 277

I M
Imagerie Maladie
–– de référence, 49 –– de Hodgkin, 276
–– fonctionnelle de la microvascularisation, 172 –– – International Prognostic Idex, 277
–– post-thérapeutique, 185 –– – International Prognostic Score, 277
Immunothérapie, 168 –– résiduelle, 222
Inhibiteurs Mammographie, 78
–– de l'activité sérine/thréonine Mammo-TEP, 82
kinase de mTOR, 169 Marge circonférentielle de résection, 120
–– de tyrosine-kinase, 168 Masse résiduelle, 52, 280
IRM, 119, 137, 186, 206, 244, 245 Mastectomie, 90
–– diffusion, 13, 36, 37, 56, 128, 173, Médecine nucléaire, 193
190, 215, 220, 231 Métastases ostéomédullaires, 243
–– – corps entier Méthodes scintigraphiques, 5
–– – – réponse thérapeutique, 280 Moelle osseuse, 251
–– – – staging, 280 mRECIST, 139
–– perfusion, 14, 57, 189
–– séquence dynamique, 230 N
Irradiation conformationnelle Nécrose, 90
avec modulation d'intensité, 64 –– de lambeaux, 29
–– laryngée, 54
L
Lambeaux O
–– libres, 25 Oropharynx, 21–38
–– pédiculés, 25 Orostome, 29
Laryngectomie Ostéocondensation, 244
–– partielle, 39 Ostéolyse, 244
–– totale, 45 Ostéonécrose, 30, 102, 261
Leucoencéphalopathie, 12
–– multifocale progressive (LEMP), 284 P
Lymphome Pelvis, 245
–– cancers secondaires, 283 Perméabilité tumorale, 57
–– diagnostic, 274 Persistance tumorale, 52
–– infections, 281 Pharyngolaryngectomie, 46
–– – mycobactérie atypique, 282 Pharyngostome, 29
–– – pneumocystose, 282 Pneumopathie non infectieuse, 177
–– – pneumopathie Post-radiochimiothérapie, 49
–– – – aspergillaire, 282 Post-radiothérapie, 49
–– – – bactérienne, 282 Poursuite évolutive, 52
–– – – virale, 282 Prolifération cellulaire, 58
–– – tuberculose, 282 Prostatectomie radicale, 182, 185
–– maladie stable, 278 Protocole IRM, 4
–– masses résiduelles, 280 Pseudo-progression, 10
 Index 301

Pseudo-réponse, 17 Schémas d'irradiation, 246, 247

Pseudo-tumeur inflammatoire, 230 Scintigraphie osseuse, 82, 193, 244
–– planaire, 82
Q Scintimammographie, 82
Quantification de la valeur de l'ADC, 173 Sclérose, 250
Sérome, 27
R Sorafénib, 137, 160
Rachis, 245, 259 SPECT/CT, 86
Radiochimiothérapie Spectroscopie, 16
–– concomitante, 205 Stade Bulky, 276
–– néoadjuvante, 123 Sténose vasculaire, 32
Radioembolisation, 137 Stupp, 2
–– à l'yttrium-90, 156 Suivi biologique, 176
Radiofréquence, 137, 140 Super bone scan, 86
Radiographies, 245 Surveillance, 185
Radionécrose, 11, 12 –– à long terme, 176
Radiosensibilité, 49 –– active, 171
Radiothérapie, 1, 188, 244 SUV post-traitement, 131
–– conformationnelle, 63 SUVmax, 71
–– des métastases osseuses, 170 Synchronisation respiratoire, 70
–– externe, 183
–– préopératoire, 121 T
–– stéréotaxique, 66, 137, 147 99m
Tc-biphosphonates, 82
Récepteurs hormonaux, 94 99m
Tc-Sestamibi, 82
Récidive, 208 TDM. Voir Scanner
–– à distance, 227 Technique de référence, 171
–– ganglionnaire, 52 Témolozomide, 2
–– locale, 52, 104, 119, 227 Temps d'acquisition précoce en phase artérielle, 176
–– métastatique pulmonaire, 227 TEP, 221
–– tumorale, 2, 5, 6, 11, 13, 14, 16, 33, 39, 47, 52 TEP-FDG, 27, 36, 57, 68, 120, 138
RECIST 1.1, 139, 172 TEP-TDM, 82, 86, 193, 207
Recommandations, 18, 138, 261 –– à la choline, 195
Régression tumorale, 49 –– au FDG, 173, 194
Reliquat tumoral, 211 –– au FNa, 193
Remaniements Thérapie
–– infectieux, 52 –– ciblée, 88, 137
–– inflammatoires, 52 –– focale, 191
–– post-thérapeutiques, 50, 104 Tissu fibreux versus récidive tumorale, 173
–– séquellaires, 50 Tomothérapie hélicoïdale, 64
Réponse Toxicité thérapeutique
–– à la chimiothérapie, 220 –– cutanée, 177
–– métabolique, 58, 233 –– effets
–– précoce et tardive au traitement, 171 –– – généraux, 176
–– tumorale, 234 –– – métaboliques, 177
Résidu tumoral, 228 Traceur de l'hypoxie, 72
Trachélectomie, 207
S Traitement
Sarcome, 32 –– conservateur, 49
–– des parties molles, 227–242 –– du cancer du rein métastatique, 167
Scanner, 137 –– palliatif
–– avec injection de produit de contraste, 171 –– – locorégional, 152
–– thoraco-abdomino-pelvien, 119, 244 –– – systémique, 160
302 Index

Tumeur V
–– induite, 31 Vertébroplastie, 256
–– triple négative, 94 Volume cible
–– anatomoclinique, 68, 123
U –– de planification, 69
Ulcération, 31 –– macroscopique, 68
Ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), 191