Gestes Techniques en MG PDF

Gestes techniques en Mdecine Gnrale
Marcelcave, le 11 dcembre 2007

Animateur : Dr Michel PORTIER Expert : Dr Pierre DUPONT
SOMMAIRE
Objectifs Pr-Test : Cas Cliniques A/ Plaies et sutures
Antisepsie de la plaie : lavage /schage /antiseptique Antisepsie : Lavage des mains de loprateur / schage / gants Dsinfection /Strilisation du matriel et traitement des dchets Plaies ncessitant suture, anesthesie, parage,technique, colle Dlais de cicatrisation, Soins postopratoires Cas particuliers , antibiotiques, vaccinations page 3 page 4 page 5 page 9 page 9 page 12 page 15 page 16 page 21 page 21 page 23 page 23 page 26 page 28 page29 page 30 page 37 page 38
Plaies superficielles et peu tendues, dermabrasions, pertes de substances page 16
B/ Autres actes de petite chirurgie

Ongle incarn Kyste sbac / dermoide / Thrombose hmorroidaire Verrues plantaires / Grains de milium / Abcs / Corps tranger Hameon /Alliance / Frein de la langue Hmatome sous ungual / Molluscum pendulum et contagiosum Paraphimosis / Fermeture clair
MESSAGES BIBLIOGRAPHIE :
PEGASE Animateur : Dr Michel PORTIER Expert : Dr Pierre DUPONT Gestes techniques en Mdecine Gnrale
Objectifs
Dvelopper des comptences techniques pour tre capable de faire une offre de soins techniques simples et viter ainsi lengorgement des services durgence. Apprendre ou retrouver des gestes oublis et les effectuer avec efficacit et scurit. Optimiser la ralisation de gestes quotidiens. Restaurer une image positive de soi et des comptences de la mdecine gnrale. Faire de la petite chirurgie est une bonne occasion de sinterroger sur lhygine au cabinet, la disposition ou non de matriel adquat. Lanesthsie doit tre systmatique pour que le patient soit cooprant, pour travailler dans de bonnes conditions techniques et pour obtenir de meilleurs rsultats. Ces gestes sont de ralisation aise ds lors quon a appris les faire et quon les rpte.
Mots-cls
Gestes techniques en mdecine gnrale sutures ongle incarnthrombose hmorrodaire autres actes de petite chirurgie
PRE TEST
VRAI
1. Il est ncessaire de couper les cheveux autour dune plaie du cuir chevelu avant de suturer. 2. Le lavage antiseptique ralis avec un savon antiseptique est recommand en cas de suture cutane et de tout acte ncessitant une asepsie 3. Il est ncessaire dutiliser des gants striles pour suturer une plaie. 4. Tout producteur de dchets mdicaux est tenu den assurer llimination (loi du 15/07/1975 modifie en 97). Il faut signer une convention avec un organisme qui se charge de ce travail. 5. UNE BONNE SUTURE NE TIRE PAS- NE SCIE PAS - NE MARQUE PAS - NETRANGLE PAS 6. Le dlai de cicatrisation dune plaie sur le visage est de 6 jours. 7. Il ny a pas de place pour lantibioprophylaxie dans le traitement des plaies 8. Ne pas sacharner vouloir dsincarcrer les pines doursin, un peu dhuile suffit. 9. Le paraphimosis peut tre rduit dans les trois premires heures au cabinet du mdecin gnraliste. 10. Une thrombose hmorroidaire doit tre opre dans les 48 premires heures de sa constitution. 11. Le traitement de longle incarn est toujours chirurgical
FAUX
X
Cas Cliniques
Cas clinique n1
Un enfant de 5 ans est amen par ses parents pour une plaie propre de 3cm du dos de la main (verre cass), un dimanche 20h30. 1) Que faites-vous de faon chronologique ? enfiler des gants aprs un lavage des mains Examen de la plaie :motricit, sensibilit, lsion tendineuse associe Nettoyage de la plaie Anesthsie locale la lidocaine 2% mise en place dun champ strile (Mdiset gras) Exploration minutieuse de la plaie Suture par points simples Dsinfection, pansement ferm (cas particulier) contrle des vaccinations vacuation des dchets (mous et solides)
2) La plaie tant ferme, quand le revoyez-vous ? - 10 12 jours 3) Quels soins prescrivez-vous ? Soins une fois par jour antiseptique Application de vaseline (protection, ramollit les scrtions et crotes) Plus tard : protection du soleil
4) Quelle cotation utilisez-vous ? - QZJA002 + M + P = (22,43 + 26,88) 49,31 + 35 = 84,31 ( Traduction = Plaie superficielle en dehors de la face de moins de 3 cm au cabinet en urgence aprs 20h.)
Cas clinique n2
Mr G. PADBOL, 36 ans, pre de deux enfants en bas ge dont un de un mois, prsente deux plaies profondes de la cuisse: une de 7cm et la seconde de 4cm, en Y. Il a jou saute-mouton sur les barbels dune pture un dimanche de chasse. Il est 14h lorsquil vous consulte ce jour l aprs appel du 15. 1) Que faites-vous de faon chronologique ? enfiler des gants aprs un lavage des mains Examen de la plaie :motricit, sensibilit, lsion tendineuse associe Nettoyage de la plaie Anesthsie locale la lidocaine 2% mise en place dun champ strile (Mdiset gras) Exploration minutieuse de la plaie Suture par points Blair Donati et point dangle Dsinfection, pansement ferm (cas particulier) contrle des vaccinations vacuation des dchets (mous et solides)
2) La plaie tant ferme, quand le revoyez-vous ? - 12 14 jours 3) Quels soins prescrivez-vous ? Soins une fois par jour Antibiothrapie per os discuter Antiseptique Application de vaseline (protection, ramollit les scrtions et crotes) Plus tard : protection du soleil
4) Quelle cotation utilisez-vous ? -
QZJA001 + M + CRD = (56,80 + 26,88) 83,68 + 26,50 = 110,18 Traduction = Plaie profonde en dehors de la face de plus de 10 cm au cabinet en urgence un dimanche aprs rgulation par le 15.
Cas clinique n3
Mr G. MORRODE, 45 ans, vous consulte le mercredi aprs son travail. Depuis dimanche il a une pousse dhmorrodes et il a remarqu une boule dure et trs sensible, qui le fait souffrir. Il ne peut plus sasseoir. Ce nest pas comme dhabitude, et elle ne veut pas rentrer
1) Quel est votre diagnostic ? - Thrombose hmorrodaire 2) Que lui proposez-vous ? - Traitement mdical: soins locaux, antalgiques, veinotoniques - Thrombectomie Allong en dcubitus latral Anesthsie locale la lidocaine 2% sur la thrombose et dans la cavit du thrombus aprs dsinfestion Incision dans le sens des plis radis de lanus Vider par expression manuelle ou curetage des poches pour vacuer les caillots Dsinfection btadine et compresse sche sans fermeture de la plaie. 3) Quelle aurait t votre attitude sil tait venu le 1er jour ou le 10me jour ?
- Pas de traitement avant le 3e ou le 4e jour pour ne pas sexposer des

risques de rcidives ou dhmorragies.
- Pas de traitement aprs le 10e jour, car le thrombus est alors

organis et gnralement peu douloureux.
4) Quelle cotation utilisez-vous ? EGJA001 (vacuation dune thrombose hmorrodaire externe) soit 62,70
Cas clinique n4
Madame C. PALPIED, 45 ans, cuisinire au Centre Hospitalier, ne peut plus se chausser. Son gros orteil est infect et la peau lui passe sur longle . Elle est maniaque des ciseaux ongle. Ce nest pas la premire fois que a lui arrive, vous lui avez soign lautre pied il y a quelques annes. Elle en a dailleurs gard un trs mauvais souvenir et cest pour cette raison quelle a un peu tard venir. 1) A quoi pensez-vous ? - ongle incarn 2) Que faites-vous ? - traitement mdical ou chirurgical (voir dtail suite) 3) Quels conseils donnez-vous pour viter ce dsagrment ? - Port de chaussures larges - L'ongle qui doit tre coup court et au carr (en vitant la coupe en biseau) - viter de couper les ongles dans les coins quand cela est possible, faire des soins antiseptiques adapts ds lapparition dune inflammation. Faire des soins de pdicurie adapte en dehors des priodes de pousse. Utiliser des chaussures suffisamment larges. 4) Quelle cotation utilisez-vous ? QZJA022 (parage et/ou suture dune plaie pulpo-unguale) = 60,53
A/ PLAIES ET SUTURES
Les publications concernant la prvention des infections en soins ambulatoires sont peu nombreuses : elles sont drives des recommandations hospitalires, videmment plus exigeantes du fait de la flore nosocomiale. Les informations qui suivent proviennent essentiellement des recommandations de bonne pratique qui ont sembl les plus solides, les plus actualises et les plus pertinentes pour la pratique ambulatoire.( 1)
I)
Antisepsie de la plaie
1. Lavage
Inutile de raser les cheveux.
eau + savon ( savon de Marseille ou autre) = dtersion mcanique , rduit de 30 % la flore cutane par action mcanique, enlve les dbris ncrotiques et la fibrine Leau du robinet est suffisante, leau strile ou le srum physio strile nont pas davantage dmontr (2). 2. puis
Rinage
leau du robinet.
er
3. puis appliquer un Antiseptique majeur : 1 - bactricide et large spectre

++ IODE :Btadine*/Povidone Iode :
choix
parmi les plus actifs in vivo Action rapide : une minute A diluer au 1/10 avec eau strile ou srum physio pour le lavage des plaies (recommandation mconnue) A viter chez le nourrisson
(= 1 berlingot de 250cc titr 48 dilu dans un litre deau) dilu au 1/10 Attention dilution pour irritation Action rapide, ds la premire minute de contact
++ CHLORE hypochlorite de Na : Dakin,/ Eau de Javel 12
Sur peau saine avant acte de petite chirurgie, dlai action 2 minutes
ALCOOL thylique modifi 70
BIGUANIDES : Chlorhexidine (Hibitane*, Biseptine*, Dermobacter*)
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- Les Ammoniums quaternaires (cetrimide=cetavlon*, sterlane*) sont des antiseptiques intermdiaires, bactricides spectre troit - Les Carbanilides (triclocarban=solubacter*, septivon*), les diamidines (hxomdine*) sont des antiseptiques mineurs, bactriostatiques spectre troit - Leau oxygne nest pas un antiseptique- elle est utile pour nettoyer une plaie- Les colorants (osine, Milian ) non plus, ils nont quune action dsschante
Antiseptiques de 2 choix :
Ne pas associer simultanment ou de faon conscutive diffrents antiseptiques En choisir un et y rester !
Vrifier la date de premption Indiquer la date douverture sur le flacon Fermer le flacon aprs chaque manipulation Respecter la dure dutilisation du produit aprs son ouverture Manipuler avec prcaution ( Ne pas toucher louverture du flacon afin dviter toute contamination) Conserver labri de la lumire et de la chaleur ( consignes particulires pour les produits inflammables) Utiliser de prfrence des doses unitaires ou petits conditionnements
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(Ref3 )
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II) Antisepsie : les mains de loprateur
Lavage des mains de loprateur : le geste cl
ref(1) Le lavage simple est suffisant aprs examen dun patient, avant injection SC, IM, IV. Le lavage antiseptique ralis avec un savon antiseptique est recommand en cas de suture cutane et de tout acte ncessitant une asepsie. Les tudes disponibles ne permettent pas dtablir la supriorit en pratique courante du lavage antiseptique sur le lavage simple au savon ordinaire en termes de rduction de lincidence des infections. Le brossage des mains est rserv au lavage chirurgical qui ne concerne pas le mdecin gnraliste. Alternative au lavage des mains en cas dimpossibilit : la friction antiseptique des mains par un gel hydro alcoolique .
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Le Schage des mains

Essuie mains usage unique impratifs.
Gants ?
Le port de gants non striles est recommand lors dun contact avec du sang ou une plaie infecte (4). Tout patient est un vecteur potentiel : risque de transmission lors dun accident percutan : Hpatite B (30%) - Vaccination des soignants obligatoire Hpatite C (3%) HIV (0.3%) Le port de gants ne dispense pas du lavage des mains avant et aprs. Nanmoins les recommandations sont divergentes : pour le CDC amricain, la dcision de porter ou non des gants doit appartenir chaque soignant. En cas daccident dexposition cutane au sang : lavage leau courante et au savon et application pendant 5 minutes dune compresse imprgne de Dakin ou eau de Javel 12 dilue au 1/10 ou alcool modifi ou Btadine.
III )Dsinfection et strilisation du matriel

Dsinfection et strilisation sont les mots utiliss pour les supports inertes et antisepsie pour les milieux vivants. Matriel usage unique : souhaitable. Matriel rutilisable : respecter dans ce cas les diffrentes tapes : 1 .2
Trempage
pr dsinfection
Immersion dans eau additionne dun produit dsinfectant .
Nettoyage manuel
Avec une brosse non mtallique puis rinage leau et schage. 3
Dsinfection chimique
ou
Strilisation
dans un appareil.
- Dsinfection chimique (voir liste en annexe) Tableau des recommandations suivant le niveau de dsinfection souhait
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Les instruments mtalliques de suture relvent dune dsinfection de haut niveau. Lbullition dans leau bouillante pendant 5 minutes est considre comme une dsinfection de niveau intermdiaire, et pendant 30 minutes serait de haut niveau ( confirmer). - Strilisation Cest le procd de rfrence quand le matriel le permet = limination de toute vie microbienne et des virus. A oublier : four domestique, four micro-ondes, cocotte minute : NON FIABLES Bacs ultrasons ne strilisent pas, nettoient Oxyde dthylne inadapt pour MG On ne strilise que ce qui est propre donc trempage et nettoyage pralable imperatifs. En pratique de ville : 1. le mieux, le plus cher = Autoclave qui strilise par de la vapeur deau 134 pendant 18 (autour de 4000 )
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2. possible, moins cher = Poupinel qui strilise lair chaud, 160 pendant 2h (autour de 400 ) Le poupinel est interdit dsormais lhpital mais en ville les recommandations ne sont pas convergentes .
IV) Traitement des dchets

Obligation rglementaire : Tout producteur de dchets mdicaux est tenue den assurer llimination (loi du 15/07/1975 modifie en 97) et pas dans sa cave, dans des bouteilles en plastique ! Il faut signer une convention avec un organisme qui se charge de ce travail ATTENTION : si vous donnez vos dchets un labo ou un hpital, il faut une convention crite. 2 types de dchets : P/C/T piquants- coupants-tranchants et dchets mous contamins. P/ C/ T dans conteneurs usage unique, imperforables, boite de 5 litres ; dchets mous souills dans cartons double emballage impermables de 20 litres . Les conteneurs et cartons : norme NFX30/500, couleur jaune, scuriss. Frquence de ramassage : pour les cabinets de MG qui ont, en gnral, une production < 5kg/mois, ramassage 1 fois par mois ou par trimestre (si >5kg ramassage hebdomadaire) Traabilit : si <5kg suivi des dchets par rcapitulatif annuel ; il nest pas ncessaire chaque ramassage didentifier vos boites qui sont mises dans un grand conteneur qui, lui, par contre, est identifi Prix : passage trimestriel pour une boite de 5l et un carton de 20l autour de 150/an (mais les tarifs sont trs variables comparez !)
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V / PETITE CHIRURGIE 1) Plaies superficielles et peu tendues, dermabrasions, pertes de substances cutanes.
Pas de suture .
Stristrips. Pansements hydro collodes (type DUODERM ou ALGOPLAQUE). Pansements gras .
2) Plaies ncessitant suture.

Ne pas dpasser 12 heures de dlai entre laccident et la suture. Lavage, rinage, badigeonnage antiseptique large du champ opratoire (par ex :
Betadine dilue1/10). Mise en place dun champ strile (fourni avec matriel usage unique= Kit set suture 5 ou set soin 1).
1-Anesthsie :
Lidocane 1 %, 2%, action rapide mais courte (30 60 mn); Attention au risque de choc anaphylactique : interrogatoire sur ATCD allergie ?, Risque rel = rare, Adrnaline ou non (pas dadrnaline dans les sites vascularisation terminale : doigts, lobe de loreille: effet vasoconstricteur) dose : 1 2 cc selon la plaie. Les anesthsiques locaux sont moins efficaces en cas de raction inflammatoire locale (abcs par ex) Utiliser des aiguilles fines ( hypodermique ou sous cutane) Infiltrer latralement chaque berge de la plaie Tester lanesthsie Possibilit dutiliser le gel de lidocaine 4 % (analgsie en 15 mn : blanchiment des berges = signe d action du gel) Emla.(non) Cryoanesthsie : efficace mais indure les berges de la plaie.
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2-Parage et exploration :
-
Rsection des zones contuses ou ncrotiques et extraction des corps trangers. Hmostase et exploration de la plaie : si doute sur section tendineuse, plaie articulaire - envoyer au chirurgien.
3-Technique
Choix des fils = lpaisseur des fils est importante selon lendroit de la plaie : 2-0 jambe, 3-0 : bras, 4-0 : cuir chevelu, 5-0 : visage, doigts. Points spars simples - Chargent le derme et l'piderme de faon symtrique sur chaque berge. - Penser la rtraction cicatricielle qui entrane une invagination de la cicatrice, donc les points doivent tre absolument versants (l'aiguille charge plus large en profondeur qu'en superficie, le point est versant.= forme un bourrelet c'est l'idal, et la cicatrice finale sera niveau). - Nuds sur le ct UNE BONNE SUTURE NE TIRE PAS- NE SCIE PAS (calibre de fil adapt la traction et lpaisseur cutane)- NE MARQUE PAS (calibre de fil pidermique suffisamment fin) / NETRANGLE PAS (points trop au large ou trop serrs ischmiant les berges)
Point de Blair-Donati - Appel "loin-loin-prs-prs" ou prs-prs loin-loin - Meilleur appui et une trs bonne version - Indiqus lorsque la tension est importante ou aux endroits o la peau est paisse
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Point dangle Un point mal ralis sur un angle entrane la ncrose de celui-ci Une alternative est possible : un point simple est ralis sur la pointe, condition que celui-ci reste parfaitement superficiel et que le nud soit peu serr.
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Surjet intra dermique
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Plaies en pdiatrie (5) Une prise en charge rapide avec administration dun antalgique contribue rassurer lenfant. Les soignants doivent prendre le temps dexpliquer lenfant et ses parents le droulement de lintervention. Le soin commence une fois la confiance tablie. En labsence de compliance, une contention dlicate mais ferme doit tre envisage parfois associe ladministration dune sdation. La ttine sucre utilise chez le nourrisson de moins de 3 mois a dmontr son intrt pour les gestes mineurs. Lanalgsie mdicamenteuse fait appel au paractamol seul ou associ la codine (enfant de plus dun an). Le MEOPA, mlange quimolaire oxygne/protoxyde dazote, est utilis chez lenfant seul ou en association. (Service durgence videmment) .
4- Colle DERMABOND
Un nouvel adhsif approuv par la FDA pour la fermeture des plaies . Il sagit dun cyanoacrylate (super glue) fabriqu par Ethicon et commercialis sous le nom de " Dermabond Topical Skin Adhesive ". Il permet dviter les points de suture et constitue une barrire efficace contre la pntration des bactries les plus commune ; autres avantages apports par ce produit, les bons rsultats " cosmtiques ", comparables ceux obtenus par suture, et une fermeture sans douleur et extrmement rapide de la plaie ; une tude comparative fait apparatre un temps de fermeture de la plaie en 3,6 mn, alors quil faut au mdecin 12,5 mn pour faire le mme travail avec des points de suture. Par ailleurs ladhsif slimine tout seul au bout de 5 ou dix jours. INDICATIONS :

des coupures, des plaies traumatiques et des incisions au visage, au tronc et aux membres une alternative pour le matriel de suture, les agrafes et les bandelettes ne pas utiliser pour fermer le plan sous-cutan dune plaie ne pas utiliser pour les plaies sous tension : les articulations, les paumes et les plantes du pied ne pas utiliser sur des plaies ayant un plus grand risque dinfection
Marcelcave, le 11 dcembre 2007 Cest trs cher et non rembours ce qui limite son emploi dans un cabinet de
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MG - PRIX TTC par 6 ampoules 196.00 TTC mais les concurrents arrivent : Epiglu , ampoule 4
VI) Dlais de cicatrisation

Visage : 5 6 jours Cuir chevelu : 6 7 jours Membre suprieur : 8 9 jours Main : 10 12 jours Membre infrieur : 12 14 jours Pied : 15 jours
VII) Soins postopratoires

Ablation des scrtions Application de vaseline (protection, ramollit les scrtions et crotes) Plus tard : protection du soleil
VIII) Cas particuliers

Possibilit de drainer par fils de crin les plaies qui peuvent saigner ou salies (2 jours) Plaies de la main : exploration +++ : attention aux sections de nerfs et tendons Plaies du visage : pronostic esthtique Plaies et antibiotiques: (5) Il ny a pas de place pour lantibioprophylaxie dans le traitement des plaies (Grade A). Cependant, un traitement antibiotique premptif (traitement prescrit devant une suspicion dinfection dbutante) est indiqu dans : - Les morsures (grade B) - Les plaies fortement contamines (peni M, pristinamycine) - La contamination tellurique ou par excrtas (amox+ ac clavulanique) - Les fractures ouvertes, (grade) lexposition articulaire ou tendineuse - Diabtique, terrain ischmique local (Amox+ ac clavulanique)
Marcelcave, le 11 dcembre 2007 Traitements courts 3/5j (recommands mais non valus) Morsures de chien : Amox-Ac Clav berges Griffures de chat : cyclines
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suture lche avec rapprochement des
IX) Vaccinations
VAT : - Enfant : si rappel > 5ans : rappel - Adulte : si rappel > 10 ans : rappel ou nouvelle vaccination (Revaxis : M1M2 puis 10 ans) - Gamma TS 2 ml si absence de preuve de vaccination Penser au vaccin antirabique si morsure et chien non identifi ; si propritaire du chien connu, exiger que le chien soit vu par un vtrinaire : certificat J0 et J15.
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B/ AUTRES ACTES DE PETITE CHIRURGIE

Excellents sites du SNJG (syndicat national des jeunes gnralistes) et un site canadien sur les gestes de petite chirurgie en MG http://www.snjmg.org/doc_pdf/documents_nomenclature/outils_FMC_gestes_te chniques_SNJMG.htm http://www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/OutilsFormation/Videospetitechi rurgie.aspx
1) Ongle incarn.
1/ Dfinition Longle incarn est provoqu par un fragment dongle qui pntre dans la chair et provoque une inflammation et des douleurs. Le premier orteil est le plus frquemment atteint.
Longle incarn, Voil une petite misre parfois trs douloureuse que les civilisations pieds nus ignorent.
2/ Causes On accuse gnralement la multitude des traumatismes externes lis une chaussure trop serre ou un trouble de la statique du pied, Microtraumatismes rptition . Ongles coups dans les coins. En fait, le plus souvent, l'ongle incarn survient sans explication. 3/ Prdispositions Les nourrissons et les petits-enfants peuvent prsenter des ongles incarns. Les adolescents et les adultes dveloppent longle incarn habituel que lon appelle ongle incarn juvnile. Les sniors dveloppent les ongles en pince.
Marcelcave, le 11 dcembre 2007 L'incarnation antrieure: aprs la chute de longle, il se produit parfois une incarnation antrieure quand longle pntre la chair lavant.
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4/ Clinique L'ongle incarn sige surtout sur le gros orteil et peut concerner un seul ou les deux sillons. On le rencontre souvent chez l'adolescent et l'adulte jeune. 3 stades : stade initial : pas d'infection ni inflammation, la douleur est rveille par le chaussage : Ongle qui rentre dans la chair (incarnation proprement dite). onyxis incipiens : Douleur, rougeur et gonflement qui prcde parfois linfection avec formation dun panaris ou dun rysiple. perionyxis : ongle incarn est infect, la douleur est permanente et l'hypertrophie du bourrelet peut coiffer une partie de l'ongle.
5/ Evolution Sans traitement, l'ongle incarn est susceptible de s'infecter. Ce bourrelet porte le nom de botryomycome. Les ongles incarns des nourrissons samliorent spontanment avec le temps. 6/ Traitement mdical De nombreux traitements ont t proposs pour cette affection : Dsinfection Allgements de la pression de l'ongle dans le repli Tentative de positionnement d'une mche de coton dans le repli Meulage vertical de l'ongle au milieu de celui-ci. Le ramollissement est quelquefois tent par certains dermatologues, mais pas toujours avec un rsultat heureux. Anti-inflammatoires locaux (nitrate d'argent, pommade contenant de la cortisone). Si le traitement mdical ne suffit pas, passer la chirurgie
Marcelcave, le 11 dcembre 2007 7/ Traitement chirurgical
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a) technique chirurgicale : l'opration consiste retirer, non seulement le bord de l'ongle (ou les bords si les deux sont incarns), mais aussi la matrice sousjacente. C'est elle qui produit l'ongle, et une rcidive surviendra aussi longtemps qu'elle n'aura pas t retire. - L'excision est profonde et assez large, souvent sur une lsion infecte. - La plaie n'est pas referme et au mieux, un point de suture est possible pour acclrer la cicatrisation. - Des soins quotidiens seront ncessaires pendant 15 25 jours. A long terme, les rcidives sont rares, mais peuvent survenir du fait de la persistance locale de minuscules flots de matrice progressivement dvelopps.
Vidos du traitement chirurgical d'un ongle incarn (Site de la Fdration des Mdecins Omnipraticiens du Qubec - FMOQ)
b) en pratique : Si l'opration est faite sous anesthsie locale, la sortie du patient peut se faire juste aprs l'opration. Sous anesthsie gnrale, une hospitalisation de jour est habituellement suffisante. Des chaussures trs larges seront utiles car une bande compressive enserrera le doigt la fin de l'opration. Pendant trois jours ne pas trop marcher, ni rester debout et surlever le pied afin d'viter un oedme qui retarderait la cicatrisation et favoriserait l'infection. L'activit sera reprise progressivement. c) Autres techniques: Intervention au Laser CO2 Intervention au phnol
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8/ Prvention Port de chaussures larges L'ongle doit tre coup court et au carr (en vitant la coupe en biseau dans les coins quand cela est possible) Faire des soins antiseptiques adapts ds lapparition dune inflammation. Faire des soins de pdicurie adapte en dehors des priodes de pousse. Utiliser des chaussures suffisamment larges.
2) Kyste sbac / Kyste dermoide

Vido de gestes d'vacuation de collections sous cutanes (Site de la Fdration des Mdecins Omnipraticiens du Qubec - FMOQ)
3) Thrombose hmorroidaire
Vido du geste d'vacuation de thrombose hmorrodaire (Site de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie SNFGE
Une thrombose hmorroidaire peut tre interne ou externe, extriorise ou rester intra-canalaire, circulaire ou localise un seul quadrant, oedmateuse ou forme de caillot non inflammatoire. Elle peut tre vue un stade prcoce(douloureux) ou un stade plus tardif(simple tumfaction indolore) voire au stade de sphacle cutane avec vacuation du caillot.
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a) Indications de la thrombectomie . Ne seront traites que les thromboses douloureuses. En effet la thrombose hmorrodaire volue toujours spontanment vers la gurison. La dissolution du caillot peut prendre quelques semaines. Au stade de lindolence il suffit donc dtre patient. Quelques exceptions : - la thrombose en cours dvacuation par sphacle cutan. - la thrombose indolore du sportif qui peut qui peut prsenter une nouvelle pousse inflammatoire la reprise de leffort. - la thrombose volumineuse qui va former une marisque volumineuse que le malade veut viter. b) La technique. Lincision et lexcision sont pratiques en ambulatoire sur un patient rassur, qui le geste et les possibles complications ont t expliqus. Une anesthsie locale de la peau et de lhmorrode thrombose est effectue avec un petit volume de produit. Aprs incision le caillot est vacu par expression ou curetage. Lexcision qui permet de retirer lensemble du sac hmorrodaire thrombos est ralise aux ciseaux. c) Les traitements associs Ne pas oublier de prescrire des antalgiques, un traitement laxatif si besoin, et enfin des soins locaux. Le traitement prophylactique antibiotique nest pas systmatique. Traitement veinotrope pour prvenir une rcidive ? d) Les contre indications - la thrombose oedmateuse : la plaie sera aussi douloureuse que la thrombose et le geste peu efficace.(la thrombose du post partum est souvent inflammatoire et rpond bien aux AINS) - La thrombose interne. (la rserver aux spcialistes avec anuscope) - Malades sous anticoagulants efficaces. - Maladie de Crohn. e) Les complications Douleurs, saignement, rcidives. Linfection reste exceptionnelle.
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4) Verrues plantaires
Faut il les retirer ? le dbat est ouvert et non tranch (..) Cryothrapie Application dazote liquide: Cabinet Mdical de groupe ou dermatologue Histofreezer ??? ( arosol : 80) Chirurgie Sous AL, retrait la curette et cautrisation au bistouri lectrique. Et pourquoi pas- pour faire quelque chose sans tre agressif- la chlidoine et sa sve orange magique, la pomme de terre que lon frotte contre la verrue et que lon enterre ou, plus serieux , Le ruban adhsif : Les gros rubans adhsifs qui ont dj de nombreux usages dans la vie domestique, notamment pour fermer les cartons de dmnagement, pourraient aussi servir retirer les verrues, selon une tude amricaine: une alternative efficace et moins douloureuse la classique azote liquide. Du ruban adhsif Toil = duct tape a t fix sur les verrues des patients pendant six jours, au terme desquels le ruban tait retir. Ils taient ensuite invits tremper la zone concerne dans de l'eau et utiliser de l'meri ou une pierre ponce pour gratter la verrue. Le ruban devait tre repos le lendemain matin, et le traitement reconduit pour deux mois maximum jusqu' ce que la lsion ait disparu. En provoquant une irritation de la verrue, le ruban entrane une raction du systme immunitaire, empchant la poursuite de son dveloppement. Pour en savoir plus : . Focht DR 3rd, Spicer C, Fairchok MP. The efficacy of duct tape
vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris (the common wart).Arch Pediatr Adolesc Med 2002 Oct;156(10):971-4
5) Grain de milium 6) Abcs

Panaris Autres abcs
7) Corps trangers
Verre Epines d'oursin ou de hrisson

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On peut proposer l'application locale pluriquotidienne de MICROLAX gel rectal (laxatif) qui ramollit les tissus et l'pine favorisant ainsi son limination, Autre thrapeutique utilise en Polynsie par les pcheurs : uriner sur la piqre !! Pour ma part, je mets de suite un corps gras : exprience de plongeur en mditerrane. Echarde avoir une lampe frontale avec loupe il : bain dil leau du robinet, version paupire avec allumette Si mtallique ophtalmo
8) Hameon
Lorsqu'un pcheur se plante un hameon ( lui ou son voisin), inutile d'essayer de le retirer en tirant vers l'arrire, le harpon fait des dgts tissulaires. Inutile d'inciser, il vaut mieux continuer pousser l'hameon, aprs anesthsie locale, dans le sens de pntration pour le faire ressortir par la pointe, c'est beaucoup moins douloureux et plus simple.
9) Alliance
Lorsque lors d'un accident, un patient arrive avec une alliance ou une bague dforme ou avec le doigt oedmati, on peut parfois la retirer en passant un fil sous l'alliance (ventuellement enduit de savon) puis en tournant celui-ci autour du doigt. Cela permet de comprim le doigt et l'oedme et de crer un vritable pas de vis sur lequel on va pouvoir faire glisser l'alliance en tirant sur l'extrmit du fil que l'on a passe sous l'alliance. Sinon, il existe une pince coupante spcifique chez les bijoutiers ou aux urgences.
10) Frein de la langue chez le nourrisson

Au premier examen, cest--dire avant le premier mois, si le frein sattache sous la pointe de la langue, et gne les mouvements de succion et de dglutition. Soulever la langue en utilisant la sonde cannele, dont le bord plat est cr cet effet, et couper avec des ciseaux diridectomie juste sous la sonde cannele. Cette incision est rapide, indolore et ne fait pas saigner.
30
11) Hmatome sous ungual

Trombonisation, (a brule un peu) ou faire un avant trou la lame de bistouri par grattage et percer la main en tournant avec un fort de 1 mm. (pas mal)
12/ Molluscums pendulum ou acrochordon

Tumeur molle pdicule Base dimplantation unique Gurison spontane : ncrose du pdicule dimplantation
13/ Paraphimosis
Tenir le pnis et appuyer doucement sur le gland comme sur une cerise pour le vider de son sang Au-del de 2/3h hosto pour anesthsie
14) fermeture clair coine dans la peau

Avoir la pince adquate
31
NOMENCLATURE
1) Quelques rgles
(7)
C et V ne sont pas cumulables avec un autre acte technique, sauf E.C.G.. En cas de cumul de deux actes techniques, le second est cot 50% de sa valeur. Chaque ligne doit tre crite sur une ligne diffrente de la feuille de soins; La date doit tre inscrite devant chaque acte. Les modificateurs viennent sajouter aux actes :
MODIFICATEURS
CODES
VALEUR P S F M 35 40 19.06 26.88
Actes raliss en urgence de 20h 00h et 06h 08h Actes raliss en urgence de 00h 06h Actes raliss en urgence un dimanche ou jour fri Actes raliss en urgence son cabinet (ex K14)
Ex : suture plaie crne < 3 cm Dimanche aprs midi , non rgule par le Samu QZJA002+M+F= 22.43 + 26.88 + 19.06 soit 68 ; si rgule le F devient CRD et cote 26.50 donc total 75.81 (souriez.)
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2) Parage et/ou suture de plaie de la peau et des tissus mous

Avec ou sans : extraction de corps tranger rcent. En cas de parage et/ou de plaies multiples, additionner les longueurs des plaies traites, par localisation et par type de plaies.
Plaie superficielle
< 3 cm 3 10 cm QZJA002 + M FPS QZJA017 + M FPS QZJA015 + M FPS QAJA013 + M FPS QAJA005 + M FPS QAJA002 + M FPS 22.43 31.08 34.36 31.35 45.57 48.38
En dehors de la face
> 10 cm < 3 cm 3 10 cm
Face M = 26.88
> 10 cm
P = 35
S = 40
F = 19.06
Plaie profonde
(avec ou sans suture de muscle ou de fascia). A l'exclusion de: - rparation de la plaie de la peau et des tissus mous avec lsion tendineuse, vasculaire, nerveuse ou viscrale. - parage et/ou suture de la plaie pulpo-unguale.
En dehors de la face et de la main
< 3 cm 3 10 cm > 10 cm
QZJA016 + M FPS QZJA012 + M FPS QZJA001 + M FPS QAJA004 + M FPS QAJA006 + M FPS QAJA012 + M FPS
44,15 48,36 56,80 62,70 73,36 81.78
Face
< 3 cm 3 10 cm > 10 cm
33 112.67 62.70 47.89
- Parage initial d'un dlabrement initial des tissus mous de la face
QAJA009 + M FPS
- Parage et/ou suture de plaie profonde QCJA001 + M FPS de la peau et des tissus mous de la main - Parage secondaire de lsion traumatique QZJA013 + M FPS ou infectieuse de la peau et des tissus mous, sous anesthsie gnrale ou locorgionale
3) Plaie de la main.
Plaie de la main
Superficielle 3 10 cm > 10 cm Profonde < 3 cm
QZJA002 + M FPS QZJA017 + M FPS QZJA015 + M FPS 22.43 31.08 34.36
- Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et QCJA001 + M FPS des tissus mous de la main 1
QZJA022 + M FPS QZJA021 + M FPS
62.70
54.68 81.80
Plaie pulpoPlusieurs unguale (parage et/ou suture)
4) Autres actes
Autres actes de petite chirurgie

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Evacuation d'une thrombose hmorrodaire externe EGJA001 FPS Tamponnement nasal antrieur pour pistaxis en urgence GABD002 + M
62.70 48.89
Ablation de corps tranger de la peau et des tissus mous

A l'exclusion de : - ablation de corps tranger rcent de la peau et des tissus mous au cours du parage d'une plaie - ablation secondaire de corps tranger de la paupire (BAGA001)
Superficiel
En dehors du visage et des mains Du visage et des mains De la corne
1 Plusieurs 1 Plusieurs 1 Plusieurs QZGA004 FPS QZGA007 FPS QAGA003 FPS QAGA002 FPS BDGP002 FPS BDGP003 FPS 26.64 43.23 36.68 56.54 20.90 22.84
Profond
En dehors du visage et des mains Du visage et des mains
1 Plusieurs 1 Plusieurs QZGA003 FPS QAGA004 FPS QZGA006 FPS QAGA001 FPS 47.89 54.68 69.85 77.34
35
Ongle et plaies pulpo-unguales

Evacuation d'un hmatome infra-ungual, par voie transunguale QZJB001 + M FPS Couverture du lit de l'ongle par reposition de la tablette ou pose de prothse provisoire QZMP001 + M FPS QZJA022 + M FPS Parage et/ou suture d'une plaie pulpounguale Parage et/ou suture de plusieurs plaies pulpo-unguales
QZJA021 + M FPS 10.18
26.69 54.68 81.80
Dermatologie
Sance de destruction de 1 10 lsions cutanes superficielles, par agent chimique ou par cryothrapie de contact - En dehors du visage - Du visage - 1 20 - 21 ou plus
QZNP004 QANP007 20.38 28.80
Exrse tangentielle de 1 20 molluscum contagiosum

QZFA010 QZFA015 20.62 24.85
Exrse de lsion superficielle de la peau par excision : - dune zone cutane de moins de 5 cm - de 2 5 zones cutanes de moins de 5 cm
QZFA036 QZFA031 28.80 33.39
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Traumatologie
Confection dune contention souple du genou
NFMP001 + M FPS 62.70
Confection dune contention souple de la cheville et/ou du pied, ou confection dune semelle pltre. NGMP001 + M FPS Syndactylie, immobilisation mb sup
MZMP001 +M FPS
20.90
28.80
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Messages
Se laver les mains +++ et se les essayer avec du papier coton usage unique. Une bonne suture: ne Tire pas, ne Scie pas, ne Marque pas, ntrangle pas.
Penser la douleur = A.L. Les ongles de pied se coupent au droit Le bon matriel dans la trousse de suture; la pince coupante dans la trousse outil. La sagesse cest connatre ses limites et avoir lhumilit de dire que lon ne sait pas tout faire et ne faire que ce que lon sait bien faire.
38
Bibliographie
1. Prescrire/ Prvenir les infections lies aux soins ambulatoires/ supplment N212/ dec 2000 (distribu aux participants ) 2. Prescrire N249 avril 2004 p 294 Nettoyage leau des plaies
3. Tableau des antiseptiques : http://nosobase.chulyon.fr/liste/documents/Formation/LES%20ANTISEPT IQUES. 4. Prescrire N281/ 214 Sutures courantes :pas besoin de gants striles 5. Confrence de consensus 2005 prise en charge des plaies aux urgences http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_plaies.pdf 6. NOMENCLATURE (site remarquable de fonctionnalits , vaut le dtour, installer sur son ordinateur) http://www.snjmg.org/infos/page_nomenclature/nomenclature_des_actes_medica ux_snjmg.html
39

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Gestes techniques en Mdecine Gnrale

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Plaies superficielles et peu tendues, dermabrasions, pertes de substances page 16

B/ Autres actes de petite chirurgie

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4) Quelle cotation utilisez-vous ? -

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- Pas de traitement avant le 3e ou le 4e jour pour ne pas sexposer des

- Pas de traitement aprs le 10e jour, car le thrombus est alors

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3. puis appliquer un Antiseptique majeur : 1 - bactricide et large spectre

++ CHLORE hypochlorite de Na : Dakin,/ Eau de Javel 12

ALCOOL thylique modifi 70

BIGUANIDES : Chlorhexidine (Hibitane*, Biseptine*, Dermobacter*)

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Ne pas associer simultanment ou de faon conscutive diffrents antiseptiques En choisir un et y rester !

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II) Antisepsie : les mains de loprateur

Lavage des mains de loprateur : le geste cl

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Le Schage des mains

III )Dsinfection et strilisation du matriel

Immersion dans eau additionne dun produit dsinfectant .

Avec une brosse non mtallique puis rinage leau et schage. 3

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IV) Traitement des dchets

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2) Plaies ncessitant suture.

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Surjet intra dermique

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VI) Dlais de cicatrisation

VII) Soins postopratoires

VIII) Cas particuliers

suture lche avec rapprochement des

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B/ AUTRES ACTES DE PETITE CHIRURGIE

Marcelcave, le 11 dcembre 2007 7/ Traitement chirurgical

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2) Kyste sbac / Kyste dermoide

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5) Grain de milium 6) Abcs

Verre Epines d'oursin ou de hrisson

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10) Frein de la langue chez le nourrisson

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11) Hmatome sous ungual

12/ Molluscums pendulum ou acrochordon

14) fermeture clair coine dans la peau

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VALEUR P S F M 35 40 19.06 26.88

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2) Parage et/ou suture de plaie de la peau et des tissus mous

BIGUANIDES : Chlorhexidine (Hibitane, Biseptine, Dermobacter*)