Neuropathies pudendales

M. Bensignor (†), J.-J. Labat et R. Robert

Maurice Bensignor nous a quitté. Il avait une place à part de par sa curiosité, son intégrité et son extraordinaire
énergie à trouver une solution aux situations les plus complexes. Il nous laissera l’exemple d’une médecine à la fois
rationnelle et humaniste. Nous resterons tous imprégnés de cette lumière qui irradiait de son attachante personnalité.
J.-J. Labat

La neuropathie pudendale est un syndrome canalaire dont l’expression symptomatique évoca-

trice est une douleur pelvienne chronique à type de brûlure accentuée lors de la station assise
prolongée. La topographie correspond au territoire d’innervation sensitive du nerf pudendal et
de ses branches. Le traitement non chirurgical permet de soulager ou de guérir les deux tiers
des malades souffrant de douleurs en rapport avec une neuropathie pudendale. Dans les formes
chroniques bien documentées, la chirurgie (neurolyse-transposition) est vraisemblablement
l’approche qui permet l’amélioration symptomatique la plus durable.

INTRODUCTION peut irradier en avant vers la région scrotale ou

Les algies périnéales chroniques représentaient une
entité méconnue jusqu’à la fin des années 1980.
Diverses appellations telles que proctalgies essen-
tielles, vulvodynies, prostatodynies, névralgies
anorectales, syndrome des releveurs, coccygody-
nies étaient plus liées au spécialiste consulté qu’à
une entité nosologique précise. En 1987, Ama-
renco (1) décrit la clinique d’un syndrome névral-
gique périnéal. Les douleurs siègent au niveau de
tout ou partie du périnée. Elles sont déclenchées
par la station assise. Ce syndrome clinique est
assez fréquent bien que la littérature à son propos
soit pauvre. La prévalence n’est pas connue. Elle
a été estimée à 4 % de l’ensemble des consultants
dans une structure de lutte contre la douleur (2).
Le terme de névralgie pudendale paraît bien
adapté. Il existe des arguments cliniques, électrophy-
siologiques, anatomiques et thérapeutiques en faveur
d’une souffrance neurologique responsable. Une
étude anatomique (3) confirme l’existence de plu-
sieurs conflits possibles entre le nerf pudendal et les
tissus de soutien ostéo-ligamentaires et musculo-
aponévrotiques. Il s’agit d’un syndrome canalaire.
TABLEAU CLINIQUE
Le tableau concerne une femme 7 fois sur 10. La
douleur prédomine au niveau du périnée. Elle
vulvaire et/ou en arrière vers la région anorectale.
Cette douleur est d’autant plus évocatrice qu’elle
est unilatérale, mais elle peut être également
médiane. La topographie correspond au territoire
d’innervation sensitive du nerf pudendal et de ses
branches. Il s’agit le plus souvent, d’une douleur
à type de brûlure, sans paroxysme névralgique,
très mal soulagée par les antalgiques habituels.
Cette sensation de cuisson incite éventuellement
aux bains de siège, qui soulagent de façon fugace.
Les patients se plaignant fréquemment d’une sen-
sation de corps étranger intrarectal. Plus rarement,
le patient rapporte des dysesthésies. Dans 80 %
des cas, la posture est un élément caractéristique
de survenue. Si le patient ne souffre pas en décu-
bitus (85 %), la douleur apparaît avec la station
assise qui peut devenir insupportable. La station
assise sur un siège de W.C. est mieux tolérée et
les patients utilisent souvent une bouée pour s’as-
seoir. La position debout soulage le patient dans
70 % des cas. La douleur est généralement
absente le matin au réveil et s’aggrave progressi-
vement dans la journée pour être maximale le
soir, et disparaître après le coucher. Le plus sou-
vent la douleur s’est installée insidieusement. La
pratique du cyclisme, le travail assis, les dépla-
cements automobiles répétés sont des situations
favorisantes. Exceptionnellement, la douleur a
débuté de façon aiguë après un traumatisme de la
région ischiatique (chute sur les fesses), plus sou-
vent après une intervention chirurgicale procto-
364 Pelvi-périnéologie
logique, urologique, gynécologique ou un geste
endoscopique. On peut penser que les gestes
déclenchants sont surtout des révélateurs d’un
syndrome canalaire, latent jusque-là. L’évolution
est progressive, d’une gêne périnéale en station
assise à une douleur de plus en plus constante de
moins en moins soulagée debout et parfois même
en décubitus. Cette évolution paraît inexorable,
elle peut s’étendre sur de nombreuses années.
L’examen clinique est pauvre. Il n’y a pas de
trouble sensitif, pas de troubles sphinctériens, les
réflexes bulbo-caverneux et anal sont présents.
Le toucher pelvien déclenche volontiers une dou-
leur à la pression de l’épine ischiatique. Les
bilans gynécologique, urologique et proctolo-
gique sont en règle normaux, ainsi que l’ima-
gerie.
Arguments en faveur
d’une étiologie neurologique
L’hypothèse d’une étiologie neurologique est
étayée par de nombreux arguments. Les caracté-
ristiques de la douleur sont évocatrices : brûlure,
allodynie. Des douleurs du même type ont parfois
été rapportées après une ligature accidentelle du
nerf pudendal au cours d’une spinofixation pour
traitement d’un prolapsus du dôme vaginal (inter-
vention de Richter) ou après un traumatisme sur
une table orthopédique.
Arguments en faveur
d’un syndrome canalaire
L’hypothèse d’une souffrance neurogène d’ori-
gine compressive a été proposée par Amarenco
qui évoquait la possibilité d’une compression du
nerf dans le canal pudendal, et constatait des ano-
malies électrophysiologiques (1). Des études ana-
tomiques ont ensuite précisé l’anatomie du nerf
pudendal et les zones de conflits possibles (3).
La réalisation d’explorations électrophysiolo-
giques peut montrer l’existence de signes de
dénervation périnéale, une augmentation de la
latence du réflexe bulbocaverneux, et une aug-
mentation de la latence distale motrice du nerf
pudendal après stimulation par voie endorectale,
au contact de l’épine sciatique et recueil péri-
néal (4).
Un soulagement transitoire après bloc anes-
thésique local constitue un argument de plus en
faveur d’une participation neurologique. L’éven-
tuelle efficacité thérapeutique des infiltrations de
corticoïdes va dans le même sens.
Les études anatomiques ont révélé des sources
de conflit potentiel à deux niveaux : dans la pince
ligamentaire postérieure constituée par le liga-
ment sacro-épineux (LSE) et le ligament sacro-
tubéral (LST) et dans le canal pudendal d’Al-
cock. En position assise, on observe une
ascension de la graisse ischiorectale qui vient se
plaquer sur le processus falciforme, qui s’élève
lui aussi.
PRISE EN CHARGE
NON CHIRURGICALE
Peu de traitements ont été véritablement évalués.
La constatation d’une composante « musculaire »
en réflexe à ces douleurs permet de proposer une
prise en charge rééducative. Des techniques ont
été rapportées, mais pas toujours évaluées (5).
Blocs et infiltrations péritronculaires
du nerf pudendal
Deux abords principaux transfessiers sont
décrits (6) : à l’épine sciatique et dans le canal
pudendal. Il est probable que les injections de
corticoïdes agissent par le biais d’une atrophie
des tissus ligamentaires, et qu’elles ne soient effi-
caces que lorsqu’elles sont effectuées au siège
précis du conflit.
Voie transfessière à l’épine sciatique sous
amplificateur de brillance (fig. 1) : le bloc est
effectué sous amplificateur de brillance en
3/4 alaire. Une aiguille spinale 22 G-90 mm est
insérée verticalement jusqu’au contact de l’épine
sciatique. L’aiguille est alors légèrement retirée
et réinsérée médialement dans le tissu ligamen-
taire.
Canal pudendal sous scanner (fig. 2) : le
patient est installé en décubitus ventral. Le trajet
idéal de l’aiguille est simulé sur l’écran en joi-
gnant le bord postérieur de la symphyse pubienne
au bord interne de l’ischion en passant entre le
muscle obturateur et son fascia. L’aiguille est
insérée obliquement en avant et médialement, en
restant parallèle au fascia de l’obturateur interne.
On attend des infiltrations une contribution au
diagnostic par la disparition temporaire de la dou-

Fig. 1 – Infiltration transfessière sous contrôle par ampli-
ficateur de brillance.
Fig. 2 – Infiltration transfessière sous contrôle scanner.
leur sous l’effet de l’anesthésique local, et un
effet thérapeutique secondaire lié aux effets des
corticoïdes. Un soulagement de la douleur a pu
être obtenu chez deux tiers des patients avec 2 à
3 infiltrations avec un recul de six mois (7). Il
convient d’espacer les infiltrations de six à
huit semaines minimum et de limiter le nombre
d’injections à 3 ou 4.
Autres traitements médicaux
Les anticonvulsivants (clonazépam, gabapentine)
peuvent apporter un certain soulagement, de
même que certains antidépresseurs (imiprami-
nique, paroxétine). Ces traitements sont souvent
Neuropathies pudendales 365
décevants à long terme. Les analgésiques péri-
phériques et centraux, y compris morphiniques
opioïdes sont généralement insuffisamment effi-
caces. Le tramadol pourrait être plus souvent utile.
Une prise en charge rééducative est proposée (8),
quand une composante myofasciale est présente.
Elle repose essentiellement sur des techniques
d’étirements musculaires et de relaxation.
PRISE EN CHARGE
CHIRURGICALE
La voie transglutéale (9) permet de régler en une
seule incision tous les conflits possibles. Sous
anesthésie générale, après une incision glutéale,
le paquet vasculo-nerveux pudendal est libéré du
LSE. Le nerf est libéré par digitoclasie dans le
canal pudendal. Le LSE est sectionné pour trans-
poser le nerf en avant de l’épine sciatique. L’hos-
pitalisation n’est que de cinq jours. Les constata-
tions opératoires faites chez environ 400 patients
opérés depuis 1987 incitent à une libération chi-
rurgicale large, contrairement à ce qui a pu être
proposé sans être évalué (10). Sur les patients
opérés, des conflits ont été constatés dans 42 %
des cas à l’épine sciatique, 26 % des cas dans le
canal pudendal, et aux deux niveaux dans 17 %
des cas. Dans 15 % des cas, le nerf n’était pas
considéré comme soumis à une compression
nette. Dans une étude rétrospective sur
158 opérés (11) 60 % des patients étaient amé-
liorés et 40 % des patients restaient des échecs.
Au-delà de soixante-dix ans, les résultats de la
chirurgie sont nettement moins favorables. Ces
résultats apparaissent insuffisants si on considère
que les patients attendent tout du geste chirur-
gical. Néanmoins, les patients peu améliorés ont
tiré suffisamment bénéfice de la chirurgie pour
retrouver dans la plupart des cas une vie sociale
et professionnelle acceptable. Ces résultats peu-
vent être considérés comme encourageants si on
les intègre dans le contexte, puisque ces 40 %
d’échec ne représentent plus que 12 % au sein de
la pathologie considérée. En effet, 70 % des
patients s’améliorent ou guérissent avec le traite-
ment médical, les infiltrations et la rééducation.
La chirurgie permet ainsi de repousser la barre
des échecs de 30 % à 12 %. De plus, la chirurgie
apporte sans conteste un bénéfice très appréciable
si l’on tient compte de la difficulté à traiter les
366 Pelvi-périnéologie
algies chroniques. Une étude prospective rando-
misée a été entreprise avec un suivi de quatre
ans. Les résultats détaillés sont en cours de publi-
cation. Cette étude a permis de valider la chi-
rurgie sur 32 patients avec un seul patient sur 16
amélioré à six mois dans le groupe « traitement
médical », contre 8 sur 16 dans le groupe
« opérés », en intention de traiter.
CONCLUSION
Les résultats obtenus par la neurolyse transposition
confirment les hypothèses physiopathologiques en
faveur de possibles névralgies pudendales, dans
un contexte de syndrome canalaire, à l’origine de
nombreuses algies périnéales chroniques. Plus le
diagnostic est précis, meilleurs seront les résultats.
Cette évidence engage à développer une prise en
charge pluridisciplinaire individualisée sur mesure,
pour ces patients douloureux chroniques.
10. Shafik A (1998) Pudendal canal syndrome: A new
Références
11. Deschamps C (2002) La neurolyse transposition du
1. Amarenco G, Kerdraon J, Bouju P et al. (1997) Treat-
ments of perineal neuralgia caused by involvement of
the pudendal nerve. Rev Neurol 153: 331-5
2. Bensignor-Le Henaff M, Labat JJ, Robert R et al.
(1991) Douleur périnéale et souffrance des nerfs hon-
teux internes. Agressologie 32: 277-9
3. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. (1998) Ana-
tomic basis of chronic perineal pain : role of the
pudendal nerve. Surg Radiol Anat 20: 93-8
4. Labat JJ, Robert R, Bensignor M et al. (1990) Les
névralgies du nerf pudendal (honteux interne). Consi-
dérations anatomo-cliniques et perspectives théra-
peutiques. J Urol 96: 239-44
5. Costello K (1998) Myofascial syndromes. In: Chronic
pelvic pain. An integrated approach. Steege JF,
Metzger DA, Levy BS (ed). Saunders: 251-66
6. Bensignor M, Labat JJ, Robert R et al. (2000) Dou-
leurs périnéales anorectales et urogénitales. Douleurs
1: 131-42
7. Bensignor-Le Henaff M, Labat JJ, Robert R et al.
(1993) Douleur périnéale et souffrance des nerfs hon-
teux internes. Cah Anesth 41: 111-4
8. Clemens J, Nadler RB, Schaeffer AJ et al. (2000)
Biofeedback pelvic floor re-education, and bladder
training for male chronic pelvic pain syndrome. Uro-
logy 56: 951-5
9. Robert R, Brunet C, Faure A et al. (1994) La chi-
rurgie du nerf pudendal lors de certaines algies péri-
néales : évolution et résultats. Chirurgie 119: 535-9
etiological factor in prostatodynia and its treatment by
pudendal canal compression. Pain Dig 8: 32-6
nerf pudendal dans les névralgies pudendales. Etude
rétrospective à propos de 158 patients opérés. Thèse.
Fac. Méd. Nantes 27 juin 2002