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Kinesither Rev aaaa;vv(nnn):x–y

Dossier

Modulation et dérèglements
neurophysiologiques des voies de la
douleur
Modulation and neurophysiological deregulation of pain
pathways

Thomas Osinski a a
26, rue de Thymerais, 78570 Andrésy, France
Audrey Lallemant b b
SSR neurologie-neurochirurgie, CHU Bicêtre, 78, rue
Thomas Russo c du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre,
France
c
255, rue Saint-Honoré, 75001 Paris, France

Reçu le 2 novembre 2016 ; accepté le 28 janvier 2017

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Introduction. – La douleur est une sensation désagréable perçue dans une région du corps. Elle Douleur
est la principale cause de consultation en physiothérapie et a un fort impact individuel social Neurophysiologie
lorsqu'elle devient chronique. Des études ont montré que savoir expliquer la neurophysiologie de Sensibilisation centrale
la douleur aux patients a un effet bénéfique sur leur récupération. Nous résumons les données Sensibilisation périphérique
neurophysiologiques permettant d'appréhender le phénomène de la nociception et de la douleur.
Méthode. – Nous avons entrepris une revue narrative de la littérature sur le domaine de la KEYWORDS
douleur, la sensibilisation périphérique et centrale, sur les modifications des systèmes de Pain
perceptions et modulation de la douleur dans le cas de douleurs chroniques. Neurophysiology
Résultats. – La douleur est une perception consciente modulable. Suite au processus d'inflam- Central sensitization
mation induit par une atteinte tissulaire les nocicepteurs périphériques deviennent sensibilisés Peripheral sensitization
(abaissement du seuil de perception, activité spontanée accrue, production de molécules pro-
inflammatoires). Ce phénomène rend compte de l'état d'hyperalgésie primaire. Suite à une
activité intense et/ou prolongée des afférences nociceptives, les neurones de la corne dorsale de
la moelle épinière peuvent être sensibilisés (abaissement du seuil de perception, activité
spontanée accrue, augmentation du champ récepteur). Ce phénomène explique pour partie
les phénomènes d'hyperalgésies secondaire et tertiaire, ainsi que l'allodynie. D'autres modifi-
cations supra-segmentaires ont été rapportées dans diverses pathologies douloureuses chro-
niques (perte de substance grise, altération des connexions intracérébrales, modifications de
l'activité électrique cérébrale). Ces modifications, spécifique aux présentations cliniques, sont
suspectées de participer au maintien du phénomène de douleur chronique.
Discussion. – Cet article résume une partie de la littérature scientifique sur le phénomène de la
douleur et apporte des données utiles à l'éducation des patients afin d'améliorer leur prise en
charge. Auteur correspondant :
Niveau de preuve. – Non applicable. T. Osinski,
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 26, rue de Thymerais,
78570 Andrésy, France.
Adresse e-mail :
osinski.thomas@gmail.com

SUMMARY
Introduction. – Pain is an unpleasant sensation experienced in a given region of the body. It is the DOIs des articles originaux :
main reason for consulting in physiotherapy and, when chronic, has considerable impact on the http://dx.doi.org/10.1016/j.
individual's social life. Research showed that being able to explain the neurophysiology of pain to kine.2017.02.133
http://dx.doi.org/10.1016/j.
patients can help their recovery. The present article summarizes the neurophysiological data that
kine.2017.01.009
enable understanding of the phenomena of pain and nociception. http://dx.doi.org/10.1016/j.
Method. – We performed a systematic literature review on the topics of pain, peripheral and kine.2017.02.132
central sensitization, perceptual system modification, and the modulation of pain in case of http://dx.doi.org/10.1016/j.
chronicity. kine.2017.02.130

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
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Results. – Pain is a conscious perception and can be modulated. Tissue damage may lead to inflammation that can sensitize
peripheral nociceptors (lowered perception threshold, increased spontaneous activity, release of proinflammatory molecules).
This phenomenon of peripheral sensitization explains the state of primary hyperalgesia. Following intense and/or repeated
peripheral nociceptor activation, spinal dorsal horn neurons may become sensitized (lowered perception threshold, increased
spontaneous activity, increased receptor field). This phenomenon of central sensitization can also partly explain secondary and
tertiary hyperalgesia and allodynia. Other suprasegmental alterations have been reported in diverse chronic pain pathologies
(loss of gray matter, and changes in brain connectivity and electrical activity); these are specific to clinical presentation, and are
thought to be involved in maintaining chronic pain.
Discussion. – This article summarizes some of the literature on pain and provides useful data for patient education and improved
treatment.
Level of proof. – Not applicable.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Note de la rédaction
Cet article fait partie d'un ensemble indissociable, coor-
donné par Michel Gedda et Nathan Risch, publié dans
ce numéro sous forme d'un dossier nommé « Douleurs :
nouvelles compréhensions sur ces réalités inexplic-
ables » et composé des articles suivants :
 Gedda M, Risch N. Douleurs : nouvelles compréhen-
sions sur ces réalités inexplicables. Kinesither Rev
2017;(17):186.
 Risch N, Pointeau F, Poquet N. Nociception. Kine-
sither Rev 2017;(17):186.
 Osinski T, Lallemant A, Russo T. Modulation et
dérèglements neurophysiologiques des voies de la
douleur. Kinesither Rev 2017;(17):186.
 Rousseau L, Bacelon M. Facteurs psychosociaux,
douleur et kinésithérapie. Kinesither Rev 2017;
(17):186.
 Acapo S, Seyrès P, Savignat É. Définition et évalua-
tion de la douleur. Kinesither Rev 2017;(17):186.
 Maître JH, Crouan A. Approches thérapeutiques de
la douleur en kinésithérapie. Kinesither Rev 2017;
(17):186.
INTRODUCTION
Selon la définition de l'International Association for the Study of
Pain (IASP), la douleur est « une sensation désagréable et une
expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire
réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». La douleur
n'est pas un signal fiable pour juger de l'intégrité de notre corps
et de son devenir, c'est une perception qui dépend de plusieurs
éléments : l'environnement social, l'état psychologique du
patient et de sa biologie. Il importe donc de comprendre, grâce
aux neurosciences de la douleur, pourquoi parfois nous res-
sentons une intense douleur pour de petits traumatismes,
voire sans traumatisme, alors que parfois des maladies graves
qui mettent notre corps en danger ne provoquent aucune
douleur.
Dans cet article, nous aborderons les différents phénomènes
de sensibilisation périphérique, centrale et les dérèglements
neurophysiologiques décrits dans certaines pathologies.
LA SENSIBILISATION PÉRIPHÉRIQUE
Définition
Dans la taxonomie de l'IASP, la sensibilisation périphérique
correspond à une augmentation de la réactivité des neurones
nociceptifs (nocicepteurs) et à une diminution de leur seuil
d'excitabilité, en réponse à une stimulation dans leur champ
récepteur [1]. Cette définition indique que nos nocicepteurs
sont des capteurs adaptables qui peuvent parfois être plus ou
moins faciles à exciter.
Un neurone sensibilisé a tendance à émettre plus facilement
des potentiels d'action, traduisant une diminution du seuil
d'excitabilité, il devient alors plus efficace pour détecter un
stimulus. Il a également tendance à émettre des potentiels
d'action plus nombreux lorsqu'il est stimulé.
Cette augmentation de la réactivité résulte du phénomène de
sensibilisation périphérique. Ce phénomène est dit périphé-
rique car il consiste en une modification du comportement des
neurones en périphérie, c'est-à-dire au niveau des tissus.
Cette sensibilisation apparaît suite à une agression, ou

Tableau I. Définitions et différentiation de l'hyperalgésie et l'allodynie.

Hyperalgésie Allodynie
Douleur augmentée en réponse à un stimulus qui, Douleur suite à un stimulus qui, en temps normal, ne déclenche pas de douleur
en temps normal, est perçu comme douloureux
Ces termes sont des termes cliniques et ne correspondent pas à des mécanismes neurophysiologiques précis. L'hyperalgésie
correspond plus à une augmentation de la réponse douloureuse lors d'une stimulation nociceptive à un seuil supraliminaire,
alors que l'allodynie correspond à une réponse douloureuse lors d'une stimulation à un seuil non douloureux habituellement. De plus,
on observe dans l'allodynie un changement dans la qualité des sensations. Un mode de sensation thermique, tactile ou autre
va basculer vers une réponse douloureuse. Dans l'hyperalgésie, seule la sensation douloureuse va être amplifiée

Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
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Figure 1. Illustration de l'hyperalgésie et de l'allodynie. La courbe « réponse normale » (trait plein noir) représente la relation entre l'intensité
d'un stimulus et l'intensité de la réponse douloureuse. Après sensibilisation, on observe que la courbe est décalée vers la gauche (courbe
pointillée). Dans l'hyperalgésie (en rouge) l'intensité du stimulus atteignant le seuil douloureux produit une douleur plus intense. Dans
l'allodynie (en orange), une intensité de stimulus inférieure au seuil douloureux produit des douleurs.

certaines stimulations, et a pour finalité de protéger les tissus
lésés et non lésés [2].
Cliniquement, la sensibilisation périphérique participe majori-
tairement à l'hyperalgésie dite « primaire ». L'hyperalgésie se
définie selon l'IASP, comme une augmentation de la sensibilité
à la douleur. Ainsi, une stimulation initialement perçue comme
légèrement douloureuse a tendance à paraître moyennement
ou sévèrement douloureuse [1] (Tableau I, Fig. 1). Ce phéno-
mène d'hyperalgésie primaire correspond à une douleur plus
intense au niveau du site de la sensibilisation (Fig. 2). Dans la
vie courante, on vit ce phénomène lorsqu'on mange du piment :
une molécule contenue dans le piment, la capsaïcine, a la
capacité de sensibiliser les nocicepteurs présents dans la
bouche. Le chili con carne, que l'on sert chaud, donne une
sensation intense de brûlure douloureuse après avoir croqué
l'un des fameux piments mexicains, alors que jusque-là le plat
semblait simplement un peu chaud.
Événements neurophysiologiques
L'inflammation causée par une lésion tissulaire est le
processus majeur agissant sur la plasticité du
système nerveux périphérique, responsable de la
sensibilisation périphérique.
L'inflammation est une interaction complexe entre les cellules
endothéliales endommagées, les globules blancs, les plaquet-
tes, les efférences sympathiques et les nocicepteurs. En
réponse à un dommage tissulaire, tous ces acteurs libèrent
des médiateurs inflammatoires, comme les prostaglandines
E2 (PGE2), les leukotriènes, les cytokines, la bradykinine, le
facteur de croissance nerveuse (NGF), le glutamate, les ions H
+, l'ATP, etc. Une partie de ces substances est neuro-active
et agit sur les nocicepteurs pour modifier leur fonctionne-
ment [3,4].
La principale modification fonctionnelle des neurones sensi-
bilisés est qu'ils ont tendance à déclencher plus facilement des
potentiels d'action, ce qui rend la transduction des informations
nociceptives chimiques, thermiques et mécaniques plus
efficace.
Nous nous intéresserons maintenant aux mécanismes neu-
rophysiologiques principaux, liés aux médiateurs de l'inflam-
mation, qui sous-tendent la sensibilisation périphérique.
La sensibilisation indirecte : les modifications
post-traductionnelles des canaux ioniques
On parle de modifications post-traductionnelles car ces modi-
fications se produisent sur les canaux ioniques préexistants
dans la membrane plasmique du nocicepteur, donc, déjà tra-
duits dans les processus de transcription/traduction des pro-
téines [3]. Ils mettent en jeu principalement la bradykinine, les
PGE2 (prostaglandine), le glutamate, la sérotonine et l'hista-
mine. Ces médiateurs se fixent sur des récepteurs spécifiques
du nocicepteur, distincts des canaux ioniques. Ils déclenchent
des cascades signalétiques mettant en jeu les seconds mes-
sagers AMP cyclique (AMPc) et Ca2+ [5]. Ces seconds mes-
sagers activent des protéines kinases A et C (PKA, PKC), ainsi
que des « extra cellular signal-regulated kinases » (ERKs) [6].
L'action de ces kinases aboutit à la phosphorylation et au
changement de conformation des canaux ioniques transduc-
teurs et des canaux voltages dépendants, responsables de la
polarisation/dépolarisation de la membrane plasmique du
nocicepteur. Les conséquences neurophysiologiques de ces
phosphorylations aboutissant à l'hyperalgésie sont :
 un abaissement du seuil d'ouverture des canaux se tradui-
sant par l'ouverture des canaux pour un stimulus d'intensité
moindre ;

Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
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 une augmentation de la réponse des canaux aux stimuli

supraliminaires conduisant à une augmentation du flux
d'ions lors de l'ouverture ;
 une diminution de la période réfractaire des canaux sodium.
Le nocicepteur se retrouve donc dans un état d'hyperexcita-
bilité [3,4,6–10]. La sensibilisation des nocicepteurs par les
médiateurs de l'inflammation est induite en quelques minutes.
Ces phosphorylations entraînent donc une modification rela-
tivement rapide de la sensibilité à la douleur. La sensibilisation
périphérique ne semble concerner que la situation aiguë où
l'inflammation domine, mais, comme nous le verrons, elle peut
être responsable de modifications à long terme, compatibles
avec la douleur chronique [11,12].

Les modifications de l'expression génique au

niveau du corps cellulaire du nocicepteur
Lorsque les stimuli nociceptifs ou l'inflammation persistent, les
conséquences des évènements au niveau des terminaisons
libres se propagent jusqu'au corps cellulaire des nocicepteurs,
au sein du ganglion rachidien. Cela induit des changements
dans la transcription des gènes codant pour différentes pro-
téines impliquées dans la sensibilisation périphérique. On peut
alors observer des modifications de l'expression des gènes
codant la production des canaux ioniques, des récepteurs
spécifiques aux médiateurs de l'inflammation et des média-
teurs eux-mêmes.
Ces modifications de transcription vont en général dans le
sens d'une augmentation de la transcription, et donc de la
production de canaux ioniques récepteurs nociceptifs, de
canaux sodium voltage-dépendants et de médiateurs partici-
pant à la sensibilisation. Pour exemple, à l'état de base, 17 %
des fibres C expriment le récepteur VR1, un récepteur ther-
mique et mécanique ; ce taux peut augmenter jusqu'à 100 %
en cas d'inflammation [13].
Des mécanismes complexes sous-tendent ces modifications
transcriptionnelles. Une neurotrophine, le Nerve Growth Fac-
tor (NGF) semble être particulièrement impliquée dans ce
phénomène. Au cours d'une lésion ou d'une inflammation,
la synthèse de NGF s'accroît sous l'effet des cytokines. Le
NGF se fixe à un récepteur à forte affinité (TrkA), sur la
membrane plasmique du nocicepteur. Le complexe est ensuite
internalisé vers le corps cellulaire dans le ganglion rachidien.
S'en suit une cascade d'évènements qui jouent un rôle majeur,
en augmentant la transcription, la synthèse et la libération
périphérique et centrale de neuropeptides (substance P et
CGRP) qui sont responsables de l'inflammation neurogène
(voir infra). Le NGF-TrkA favorise la synthèse de canaux
récepteurs et de canaux sodiques voltage-dépendants aug-
mentant l'excitabilité du nocicepteur [7,14].
Une autre molécule joue un rôle majeur dans les modifications
de l'expression génétique : il s'agit du « médiateur central de la
réponse immunitaire » (NF-kB). Ce facteur de transcription est
activé par un grand nombre de médiateurs de l'inflammation
comme la bradykinine, le Ca2+, l'ATP, le glutamate, le NGF, le
TNFa, etc. Il entraîne la transcription et la production de
nombreux récepteurs spécifiques aux médiateurs de

Figure 2. Le site de lésion est représenté par la croix, le cercle qui

l'entoure indique une zone théorique d'hyperalgésie primaire. Le
carré orange représente l'aire d'hyperalgésie secondaire. Le
rectangle rouge représente une zone d'hyperalgésie tertiaire.

Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
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l'inflammation, de cytokines, et d'enzymes participant à la
production de prostaglandines [7,13].
La conséquence de tous ces évènements
neurophysiologiques est une augmentation de
l'excitabilité du nocicepteur.
Cela est dû à la présence d'un plus grand nombre de canaux
récepteurs qui réagissent aux stimuli nociceptifs, un plus grand
nombre de canaux ioniques favorisant la dépolarisation et la
production accrue de médiateurs sensibilisant les canaux
ioniques. Ces mécanismes de modification de l'expression
génétique jouent donc un rôle très important dans le maintien
et la chronicisation de la sensibilisation périphérique.
L'activation des nocicepteurs silencieux
Les nocicepteurs silencieux sont des fibres C normalement
insensibles aux stimuli mécaniques et/ou thermiques [15].
D'après Le Bars et Willer, les nocicepteurs « silencieux »
représentent 10 à 20 % des fibres C dans la peau, les viscères
et les articulations. Ils ne répondent d'ordinaire à aucun sti-
mulus, mais sont « réveillés » au cours des processus inflam-
matoires ou, artificiellement, par la capsaïcine. Ils participent
ainsi de façon très significative aux phénomènes d'hyperalgé-
sie et d'allodynie (Tableau I, Fig. 1) [16]. L'activation de ces
nocicepteurs silencieux est légèrement plus tardive que celle
des nocicepteurs classiques mais leur état d'excitation semble
se prolonger plus longtemps [17].
Selon Kleggetveit et al., les nocicepteurs silencieux présentent
une forte activité spontanée, comparée aux nocicepteurs
« classiques ». L'activité spontanée de ces nocicepteurs silen-
cieux pourrait être responsable des douleurs neuropathiques
spontanées caractérisant les patients atteints de neuropathies
périphériques [18].
De plus, la propension des nocicepteurs silencieux à émettre
des décharges prolongées, sous des conditions inflammatoi-
res, suggère qu'ils sont fortement impliqués dans les douleurs
inflammatoires chroniques [17]. Cependant, les mécanismes
précis qui sous-tendent l'activation de ces nocicepteurs sont
encore mal connus et doivent être explorés pour pouvoir
développer une médication adaptée [17,18].
Le phénomène d'inflammation neurogène
L'inflammation neurogène est un mécanisme supplémentaire
qui participe à l'installation et au maintien de la sensibilisation
périphérique. L'inflammation neurogène est un terme général,
utilisé pour décrire les effets de la libération locale de média-
teurs inflammatoires comme la substance P et le Calcitonine-
Gene-Related Peptide (CGRP), par les terminaisons nerveu-
ses afférentes [19].
En effet, après une stimulation nociceptive, en plus de l'influx
nerveux orthodromique se propageant de la périphérie vers le
système nerveux central, les potentiels d'action (PA) au sein
des nocicepteurs peuvent également être transmis par voie
antidromique, c'est-à-dire vers la périphérie et non plus en
direction du corps cellulaire des neurones. Cette activité anti-
dromique entraîne la synthèse et la libération, dans les tissus
interstitiels, de neuropeptides comme la substance P et le
CGRP, qui auront de nombreuses actions autocrines et
paracrines sur les cellules endothéliales, épithéliales et
immunitaires.
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
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Le CGRP est responsable d'une vasodilatation favorisant
l'inflammation. La substance P augmente la perméabilité capil-
laire, entraînant une extravasation de plasma et de l'œdème,
et provoque la dégranulation des mastocytes. Cette dégranu-
lation libère de l'histamine qui participe à la sensibilisation des
nocicepteurs (voir supra) [7,19,20].
Ces libérations d'histamine provoquent un
élargissement de la zone d'hyperalgésie primaire, dite
en « tache d'huile », en participant à la sensibilisation
périphérique des fibres nociceptives, non stimulées
à l'origine par le stimulus nociceptif [16,20].
L'inflammation neurogène entraîne donc une augmentation de
la concentration des médiateurs de l'inflammation dans la
zone lésée ce qui va maintenir l'état de sensibilisation des
nocicepteurs et par conséquent, le phénomène d'hyperalgésie
primaire.
Le rôle des systèmes immunitaire et sympathique
Comme nous l'avons vu, le rôle des nocicepteurs périphéri-
ques dans le développement de la sensibilisation et de la
douleur chronique est essentiel. Mais il importe de souligner
également le rôle du système immunitaire dans ce processus.
Les cellules immunitaires présentes à la périphérie du système
nerveux et au niveau du ganglion rachidien jouent un rôle
majeur en modulant la réponse initiale à une lésion et le
développement de la douleur [14].
Les systèmes nerveux et immunitaires ne sont pas
indépendants comme on pouvait le croire auparavant :
ils agissent de concert et s'influencent l'un et l'autre.
En présence d'une lésion tissulaire ou d'une infection, la libé-
ration de signaux de danger aboutit à l'activation coordonnée
des neurones périphériques et des cellules immunitaires, avec
une communication bidirectionnelle complexe. Cette interac-
tion met en jeu principalement les neutrophiles, les mastocy-
tes, les lymphocytes et les macrophages. La clé de la
communication entre les deux systèmes est basée sur les
cytokines.
Le système nerveux périphérique agit sur le système immu-
nitaire de diverses manières [20] :
 dans les premiers stades de l'inflammation, le système
nerveux périphérique libère des neuropeptides (substance
P ou NGF par exemple) vers les mastocytes et les dendro-
cytes résidents dans les tissus qui initieront la réponse
immunitaire ;
 durant la phase effectrice de l'inflammation, les cellules
immunitaires (neutrophiles macrophages, lymphocytes T,
etc.) sont attirées sur le site de la lésion, notamment par
la libération de médiateurs par le nocicepteur.
De son côté, le système immunitaire participe largement à l'ins-
tallation de la sensibilisation périphérique, comme nous
l'avons évoqué dans les parties précédentes. En effet, les
cellules immunitaires activées et/ou attirées par l'inflammation
et le système nerveux périphérique, vont libérer des PGE2, le
NGF et surtout des cytokines, qui sont des molécules clés
dans la sensibilisation périphérique.
Parmi ces cytokines, le Tumor Necrosis Factor a (TNFa), et les
interleukines 1b 17 et 8 (IL1b, IL8) sont pro-inflammatoires.
Elles participent à la sensibilisation des nocicepteurs en
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Figure 3. Résumé des différents mécanismes de la sensibilisation périphérique. Un stimulus nociceptif stimule par action directe les canaux
ioniques transducteurs et peut être à l'origine d'une lésion tissulaire accompagnée d'une réaction inflammatoire. Cette dernière est
à l'origine de la sensibilisation périphérique, via différents mécanismes. Des médiateurs inflammatoires entrainent des modifications post-
traductionnelles sur les canaux ioniques transducteurs, au travers de l'activation des protéines kinases PKA, PKC et ERKs. Certaines
cytokines et le NGF agissent au niveau du noyau cellulaire du nocicepteur, induisent des modifications transcriptionnelles favorisant la
production de nouveaux canaux ioniques transducteurs et voltage-dépendants. Le nocicepteur se retrouve dans un état d'hyperexcitabilité.
Parallèlement, l'inflammation est responsable de l'activation de nocicepteurs silencieux qui renforcent la réponse nociceptive. Enfin
l'inflammation neurogène est responsable de la production de substances algogènes et pro-inflammatoires par voie antidromique au sein du
nocicepteur.

entraînant des modifications post-traductionnelles mais éga-
lement transcriptionnelles en favorisant la synthèse du NGF
par exemple. L'augmentation, induite par les cytokines, de la
libération périphérique de ces neuropeptides, entraîne l'acti-
vation d'autres cellules immunitaires, ce qui provoque une
rétroaction positive favorisant l'inflammation et la sensibilisa-
tion périphérique. Finalement, il a été montré que les macro-
phages peuvent pénétrer au sein du ganglion rachidien et
renforcer l'hyperalgésie via la libération de TNFa. Nous
comprenons clairement pourquoi le système immunitaire et
les cytokines sont des cibles majeures des thérapies anti-
inflammatoires et antalgiques modernes (Fig. 3) [7,14,21].
Le système nerveux sympathique semble également jouer un
rôle important dans la sensibilisation périphérique, de par ses
interactions avec les nocicepteurs et le système immunitaire.
En temps normal, les nocicepteurs ne sont pas activés par une
stimulation du système nerveux sympathique mais en cas de
lésion nerveuse, on peut observer un couplage entre les
nocicepteurs et les fibres sympathiques. Les nocicepteurs
deviennent alors sensibles aux catécholamines. Ce couplage
est responsable du phénomène dit, de « maintened sympa-
thetic pain », que l'on retrouve dans certains cas de douleurs
chroniques.
Plusieurs mécanismes sont impliqués [14,22] :
 le bourgeonnement de fibres sympathiques dans le ganglion
rachidien. La libération de la cytokine IL-6 serait à l'origine de
ce bourgeonnement. Il en résulterait une augmentation
directe de la communication entre les deux types de neu-
rones, qui contribuerait au maintien de la douleur neuropa-
thique chronique. Ceci est un bon exemple de l'interaction
entre le système nerveux périphérique, sympathique et le
système immunitaire ;

Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
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 un couplage chimique ou électrique au niveau périphérique,
par bourgeonnement des fibres sympathiques et augmenta-
tion du nombre de récepteurs sensibles à l'adrénaline sur les
nocicepteurs.
En résumé, la sensibilisation périphérique est un phénomène
complexe qui fait entrer en jeu le système nerveux périphé-
rique, le système immunitaire et le système autonome. Les
médiateurs de l'inflammation provoquent, par divers mécanis-
mes, une augmentation de la réactivité des neurones noci-
ceptifs et une diminution de leur seuil d'excitabilité. Ces
mécanismes permettent au corps de rapidement réagir, de
s'adapter en cas de danger, et de cicatriser efficacement des
potentielles lésions.
LA SENSIBILISATION CENTRALE
Définition
D'après l'IASP, la sensibilisation centrale correspond
à « une augmentation de la réponse des neurones du
système nerveux central à des stimuli d'intensité
normale ou sous liminaire » [23].
Cette définition indique que la transmission de l'information
nociceptive est plus efficace suite à l'augmentation de l'exci-
tabilité neuronale, au renforcement de l'efficacité de la trans-
mission synaptique et à la levée d'inhibition au sein des circuits
nerveux nociceptifs.
La sensibilisation centrale apparaît à la suite de stimulations
nociceptives particulièrement intenses, répétées ou prolon-
gées, en condition physiologique ou en situation pathologique
lors d'une inflammation prolongée ou d'une lésion nerveuse
[24].
Cliniquement, la sensibilisation centrale peut prendre plu-
sieurs formes [25,26] telles que :
 une amplification de la sensation douloureuse en réponse
à des stimuli répétés identiques (wind up) ;
 des douleurs plus intenses et diffuses qui recouvrent une
zone bien plus étendue que la zone de lésion primaire
(hyperalgésie secondaire et tertiaire) ;
 une douleur pour des stimulations initialement non doulou-
reuses (allodynie) ;
 la persistance ou mémoire de la sensation douloureuse
après arrêt de la stimulation.
La sensibilisation centrale est l'expression de phénomènes
neurophysiologiques d'une hyperexcitabilité et d'une hyperac-
tivité des neurones médullaires spino-thalamiques. Ce phé-
nomène d'hypersensibilité peut persister sur une longue
période après son activation. Dans ce cas, la douleur ne joue
plus un rôle d'alarme mais traduit une dérégulation du système
et devient donc pathologique. Un état sensibilisation du sys-
tème nerveux central est décrit dans plusieurs douleurs chro-
niques [27].
Pour la Haute Autorité de la Santé (HAS), une douleur est
chronique lorsqu'elle est persistante ou récurrente « au-delà
de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notam-
ment si elle évolue depuis plus de 3 mois » ; et présente une
« réponse insuffisante au traitement » [28]. Les douleurs
chroniques ont un fort impact sur la qualité de vie des patients
et représentent aussi un important coût financier pour les
sociétés [29–32].
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
Dossier
Pour lutter contre la chronicisation il est essentiel de mieux
comprendre ses mécanismes afin de prévenir son développe-
ment et son maintien.
Événements neurophysiologiques
La sensibilisation centrale apparaît suite à l'activation accrue
des fibres afférentes nociceptives (Ad et C) qui provoque, au
niveau spinal, une cascade d'événements conduisant à l'aug-
mentation de l'excitabilité des neurones situés dans les cou-
ches superficielles et profondes de la corne dorsale de la
moelle épinière [33]. Le phénomène connu sous le nom de
« wind up » est essentiellement exprimé par les neurones
médullaires spino-thalamiques situés dans la corne dorsale de
la moelle, et dépend en partie de l'activation de leurs récep-
teurs. Le wind up a été décrit pour la première fois par Lorne
Mendell [34] lors d'enregistrements extracellulaires de neuro-
nes de la corne dorsale de moelle chez le chat.
Le wind up est passager et n'excède pas la période de stimu-
lation. La sommation temporelle des afférences nociceptives
sur les neurones de deuxième ordre (cf. article précédent de
ce dossier) induit une augmentation progressive de leur
réponse après chaque stimuli, ce qui traduit de l'état de sen-
sibilisation de ces derniers [35].
Cependant, le recrutement répété des fibres C et la stimulation
prolongée des récepteurs NMDA produit une potentialisation
synaptique à long terme. Ces altérations fonctionnelles sont
essentielles dans le maintien de la sensibilisation centrale [36].
À long terme la sensibilisation centrale s'accompagne de
plasticité neuronale et d'un changement morpho-fonctionnel
d'autres catégories cellulaires (cellules gliales en particulier).
Nous nous intéresserons aux mécanismes neurophysiologi-
ques principaux, qui interviennent dans la mise en place et le
maintien de la sensibilisation nociceptive centrale.
D'après Basbaum et al. le phénomène de
sensibilisation centrale comporte trois composantes
principales : une sensibilisation en lien avec la
neurotransmission glutamergique au niveau des
récepteurs NMDA, une altération des systèmes de
modulation (désinhibition) et une activation de la
microglie [37].
Développement de la sensibilisation centrale :
transmission glutamatergique et modification de
la perméabilité des canaux ioniques
L'activation des récepteurs (NMDA) comme celle d'autres
récepteurs glutamatergiques, l'augmentation de leur densité
membranaire, et les modifications de la perméabilité des
canaux ioniques sont des éléments primordiaux dans la mise
en place et le maintien de la sensibilisation centrale [38,39]. La
transmission du message périphérique à la voie centrale
s'effectue via la libération par les fibres Ad et C de peptides
dans la synapse (substance P, neurokinines, calcitonin gene-
related peptide [CGRP] et de neurotransmetteurs excitateurs
dont le Glutamate) (Fig. 4). Celui-ci se lie à plusieurs récep-
teurs tels que l'amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazole propio-
nate (AMPA) ou le N-méthyl-D aspartate (NMDA), sur les
neurones post-synaptiques dans la corne dorsale de la moelle
épinière [40].
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Dossier T. Osinski et al.

Figure 4. Sensibilisation des neurones nociceptifs de la corne dorsale de la moelle épinière (d'après Dickenson 1997). À l'état
physiologique, les récepteurs NMDA de ces neurones sont bloqués par des ions magnésium. Une stimulation prolongée des afférences
nociceptives (fibres C) déplacera ces ions et permettra une entrée massive de calcium intracellulaire à l'origine d'une hyperexcitabilité
neuronale (wind up). À long terme, ces changements abaisseront le seuil de sensibilité neuronale (hyperalgésie) et/ou conduiront à des
réponses non nociceptives (allodynie).

Les récepteurs NMDA sont en temps normal bloqués, de
manière voltage-dépendante, par des ions Magnésium. Une
sensibilisation du neurone de deuxième ordre par la substance
P ou le CGRP, change le voltage de ce neurone et par consé-
quent libère le récepteur NMDA de son ion Magnésium [41].
Ces canaux ioniques voltage-dépendants, laissent alors pas-
ser différents ions (Na+, Ca2+). L'entrée intracellulaire du
calcium provoque une cascade de mécanismes intracellulai-
res, dont l'activation des protéines kinases (PKC et PKA) qui
modifient la NO synthase à l'origine de la synthèse d'oxyde
nitrique (NO), et la cyclo-oxygénase de type 2 (COX 2) à l'ori-
gine de la synthèse de prostaglandines centrales. Le NO et les
prostaglandines diffusent dans les éléments présynaptiques
ou dans les cellules gliales et provoquent une augmentation de
la libération présynaptique de glutamate entretenant ainsi une
boucle de rétrocontrôle positif qui contribue au développement
de l'hyperexcitabilité centrale [42].
Développement de la sensibilisation centrale :
altération des systèmes de modulation de la
transmission des messages nociceptifs
De nombreuses études mettent en lumière la contribution des
changements de tonus inhibiteur dans la moelle épinière au
développement de la sensibilisation centrale. Cependant,
l'altération des systèmes de modulation, qui impliquent des
mécanismes multiples et complexes, font encore l'objet de
plusieurs hypothèses.
L'un des mécanismes évoqué est un phénomène de
désinhibition segmentaire par réduction de la
concentration en GABA dans la corne dorsale [43].
La destruction ou l'inhibition d'interneurones inhibiteurs gaba-
nergiques par un mécanisme d'excito-toxicité induit par la

Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
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Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur
Figure 5. Développement de la sensibilisation centrale (D'après Basbaum, 2009 et Vergne-Salle, 2014). (1) Sensibilisation médiée par les
récepteurs NMDA/glutamate. (2) Sesinhibition. (3) Activation microgliale.
libération importante de glutamate est également évoqué
[41,44]. Des études plus récentes évoquent une réduction
du tonus inhibiteur spinal exercé par l'Acide Gamma-Amino
Butyrique (GABA) et la glycine, voire même une inversion de
fonction des circuits inhibiteurs cabaergiques et glycinergi-
ques en circuits excitateurs [45]. Une altération des co-trans-
porteurs Potassium-Chlore (KCC-2) qui contrôlent la
concentration de chlorure (Cl-) intracellulaire via les canaux
ioniques des récepteurs de GABA et glycine conduirait à un
changement de gradient de concentration de chlorure [46]. Les
ions chlorure (Cl-), au lieu d'entrer via les canaux ioniques et
hyperpolariser la membrane neurale, sortiraient, induisant
ainsi une dépolarisation du neurone. Le résultat de ce phé-
nomène est une diminution de l'inhibition, ce qui a pour effet, la
dépolarisation des membranes cellulaires post-synaptiques,
rendant ainsi ces neurones plus facilement excitables
[33,42,47]. Ces phénomènes, qui conduisent à l'augmentation
de l'excitabilité neuronale et à la levée d'inhibition au sein des
circuits nerveux nociceptifs, renforcent la transmission de
l'information nociceptive et jouent donc un rôle majeur dans
le développement de la sensibilisation (Fig. 5).
Développement de la sensibilisation centrale : rôle
des cellules gliales
La neuroglie a longtemps été vue comme un simple tissu de
soutien pour le système neuronal. Avec l'avancée des neu-
rosciences, le rôle de la neuroglie dans l'immunité du SNC
s'est éclairci [48]. Les astrocytes, les microglies et les
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
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olygodendrocytes présentent, en plus d'une activité immuni-
taire, un rôle dans la communication neuronale. La microglie
exprime des récepteurs au glutamate, CRGP, BDNF, à la
substance P, ainsi que des récepteurs purigéniques. Ces
récepteurs font de la microglie un ensemble de cellules sensi-
bles aux substances sécrétées par les nocicepteurs dans la
moelle épinière [49]. Lors d'une activation répétée des fibres
C, de la substance P est libérée en grande quantité au niveau
de la corne dorsale, ce qui a pour conséquence une activation
chronique de la neuroglie médullaire [50].
Suite à une lésion neurologique périphérique, la microglie se
multiplie, change de forme (ex : augmentation de taille du
soma) et change de physiologie (ex : expression d'antigène
à la surface cellulaire). Autre changement important, une fois
activée : la microglie développe la capacité de libérer dans
l'espace extracellulaire des molécules pro-inflammatoires (ex :
TNF ; NO, etc.) [49].
Un cercle vicieux s'engage alors : la microglie activée par les
nocicepteurs libère des substances pro-inflammatoires main-
tenant une inflammation qui sensibilise les nocicepteurs, ce
qui rend ces derniers plus prompts à activer la microglie.
À noter toutefois que les travaux de recherche, limités aujour-
d'hui aux modèles animaux et non validés sur des modèles
humains, ont montré une variabilité de l'activité gliale. D'après
Pohl [24], leur degré de contribution au développement de
douleur pathologique dépend du type de douleur. Celui-ci
serait plus important dans le cas de douleurs neuropathiques
associées à des lésions des nerfs périphériques que celles
liées aux phénomènes inflammatoires périphériques.
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Dossier
Figure 6. Schéma du principe de la Loi de Hebb. L'abscisse
représente le temps entre la décharge d'un neurone théorique A et
un autre B. L'ordonnée représente la force de l'association entre
ces deux neurones dans le sens A vers B. En rouge est
représentée une courbe théorique de potentialisation de la synapse
A vers B, plus le neurone A décharge juste avant le neurone B,
plus la connexion entre les deux neurones dans ce sens se
renforce. La courbe verte symbolise la dépression synaptique entre
ces deux neurones, plus le neurone B décharge juste avant le
neurone A, plus la connexion entre ces deux neurones va s'affaiblir
dans le sens A vers B.
Maintien de la sensibilisation centrale : plasticité
cellulaire et remodelage tissulaire
Plasticité synaptique
La remontée d'une information de la périphérie vers le système
nerveux central se fait grâce à une synapse entre les neurones
de premier et deuxième ordres. L'efficacité de cette synapse
à transmettre l'information du premier au deuxième neurone
est un élément important des perceptions sensorielles. En
1949, Hebb a émis l'hypothèse d'une plasticité synaptique
postulant, que l'activité corrélée dans le temps et l'espace
de neurones inter-connectés pouvait entraîner des modifica-
tions cellulaires au niveau des synapses. Ces modifications
seraient la base cellulaire d'une mémorisation.
L'apprentissage associatif implique une coactivation des élé-
ments pré- et post-synaptiques, résultant en une propriété de
« renforcement » de l'activité synaptique. Si un neurone A est
activé de façon répétée quelques millisecondes avant un
neurone B, alors leur synapse se renforcera dans le sens A
vers B. À l'inverse, si le neurone B est activé de façon asyn-
chrone avec le neurone A, la force de la synapse diminuera
dans le sens A vers B (Fig. 6). L'intérêt de cette associativité
est son maintien au cours du temps. La synapse conserverait
de cette manière une « trace » du passage de l'information,
formant l'un des tout premiers éléments de la mémorisation
d'un événement [51–53]. Au quotidien cela se traduit par
exemple, par les synesthésies gustatives. Nous sommes
10
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
T. Osinski et al.
habitués à manger des fraises rouges et des yaourts dits
« à la fraise rouge ». Le cerveau a donc associé le neurone
activé par la vision du rouge avec celui du goût de fruit rouge.
Par conséquent, l'activation du neurone de la vision du yaourt
rouge provoque l'activation de celui du goût de fruits rouges,
même s'il n'y a aucun fruit rouge dans le yaourt. Astuce bien
connue de l'industrie agroalimentaire que vous pouvez tester
sur des amis1.
Lors du phénomène de sensibilisation centrale, un renforce-
ment de la transmission synaptique est décrit. Par conséquent,
la remontée des informations nociceptives est facilitée, il fau-
dra alors des stimulations moins intenses pour permettre une
même perception.
LES EFFETS DU MAINTIEN DE LA
SENSIBILISATION CENTRALE SUR LE SYSTÈME
NERVEUX CENTRAL
Modifications corticales
L'activité du cerveau observée chez une personne qui ressent
de la douleur a fait émerger la théorie de matrice de la douleur.
Cette matrice serait un réseau d'aires cérébrales dont l'activité
synchrone signerait un vécu douloureux. Cette théorie, bien
que discutée récemment [54], a mené à étudier la neuroplas-
ticité du système nerveux central induite par la douleur.
Modification du cortex somesthésique
Au niveau cérébral, le corps est représenté, dans le cortex
somesthésique, par ce qu'on appelle « l'homonculus ». Une
altération de cette représentation corticale du membre dou-
loureux est suspectée de participer au maintien de la douleur
[55].
Mais les modifications corticales ne sont pas constantes et
homogènes entre les pathologies douloureuses. Dans les
douleurs d'origine neuropathique, le SDRC-1, les douleurs
du membre fantôme ou les neuropathies trigéminales, on
retrouve une diminution de la représentation de la zone dou-
loureuse au niveau du cortex somesthésique [55–58]. Inver-
sement, dans les douleurs lombaires ou la fibromyalgie, on
retrouve un étalement de la représentation de la région lom-
baire. Cependant, ces réorganisations ne sont pas toujours
corrélées à la présence de douleur [56,58].
De plus la méthode d'évaluation du degré de cette réorganisa-
tion n'est pas homogène entre les études et peut expliquer de
potentiels résultats contradictoires [59,60].
Les changements d'organisation du cortex somato-
sensoriel semblent être un signe de douleur
neuropathique avec désafférentation, mais ne
semblent pas se retrouver dans le cadre de douleurs
non-neuropathiques [56].
Modification du cortex moteur
Outre des modifications au niveau du cortex somesthésique,
des altérations dans le cortex moteur ont été mises en
1
cf. vidéo https://www.youtube.com/watch?v=MZRbXvDvD88.
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Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur
évidence. Chez les patients avec des douleurs de l'épicondyle
latéral, la représentation des muscles épicondyliens latéraux
est plus médiale et plus excitable que chez des sujets sains
[61].
Un état d'hyperexcitabilité du cortex moteur est aussi présent
chez les patients fibromyalgiques (FM) [62]. Des données
expérimentales indiquent qu'une perte d'inhibition inter-hémi-
sphérique entre les cortex moteurs de volontaires sains, est
corrélée à la sensibilité clinique de ces volontaires [63]. Chez
les personnes amputées, cette réorganisation dans les cortex
moteurs a aussi été corrélée à l'intensité des douleurs du
membre fantôme et aux capacités de bouger le membre
amputé [64].
Modification des connexions intracérébrales
Les données issues des techniques de diffusion par IRM
indiquent que les modifications d'activité du cerveau dans le
cadre de douleurs chroniques s'accompagnent de modifica-
tions des connexions intracérébrales. Chez les sujets sains, le
noyau accubens est principalement connecté à l'insula, alors
que chez les douloureux chroniques, il l'est principalement au
cortex préfrontal médial. De plus, la force de cette association
est corrélée à la quantité de douleur lombaire décrite par les
patients [65].
Modification de la trophicité cérébrale
Les modifications du fonctionnement cortical dans la
douleur chronique s'accompagnent d'une atrophie de
différentes aires corticales et sous-corticales [65].
Ces changements se retrouvent dans différentes pathologies
(lombalgie, fibromyalgie, SDRC, gonarthrose, céphalée, dou-
leur menstruelle) [65].
Il semble que l'état clinique des patients (durée et intensité de
la douleur) influence la morphologie cérébrale, car ces fac-
teurs et leurs interactions sont corrélés avec les changements
morphologiques du cerveau [65]. Ces modifications sont spé-
cifiques aux différentes pathologies douloureuses chroniques
[66]. Il importe de souligner que ces modifications sont réver-
sibles lorsque les patients sont moins douloureux, les anoma-
lies structurelles du cerveau se normalisent [67].
Outre ces changements locaux, il a été démontré dans le
cadre d'un SDRC que le volume global de matière grise du
néocortex des patients atteints était inférieur à celui des sujets
sains [65]. Une revue systématique, avec méta-analyse
compilant les données de 10 études incluant 240 patients
atteints de douleurs neuropathiques comparés à 263 sujets
sains non douloureux, indique que les patients neuropathiques
présentent une diminution du volume de matière grise au
niveau de l'insula antérieure et du thalamus de manière bila-
térale, du gyrus frontal supérieur droit, du gyrus postcentral
gauche. Ils présentent aussi une augmentation du volume de
matière grise dans le gyrus frontal médial droit et dans le cortex
insulaire postérieur droit [68].
Plusieurs pathologies douloureuses différentes induisent des
modifications spécifiques dans l'architecture cérébrale, même
si le réseau de la douleur et sa modulation se retrouvent
systématiquement impliqués. Une étude a observé dans la
population générale les différences entre personnes doulou-
reuses et non douloureuses. Encore une fois la présence de
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
Dossier
douleur est associée à une diminution du volume de matière
grise principalement au niveau du cortex cingulaire, préfrontal,
moteur et prémoteur.
La bonne nouvelle est que ces modifications disparaissent
dans le temps une fois que la douleur a cessé depuis au moins
un an [69]. Une revue systématique sur la fibromyalgie a tenté
d'éclaircir les modifications du SNC en lien avec la douleur
dans cette pathologie. Globalement il est retrouvé une atrophie
dans le cortex préfrontal, le cortex cingulaire antérieur, l'insula,
le thalamus, le pons, le précuneus gauche et les gyri para-
hyppocmapines [70].
D'autres études indiquent en plus une augmentation du
volume de matière grise dans le cortex orbitofrontal gauche,
le cervelet gauche, et S1 bilatéralement [71,72]. Chez les
patients lombalgiques chroniques comparativement à des
sujets sains non douloureux, on retrouve une diminution de
la densité de la matière grise dans le cortex préfontral dorso-
latéral, le thalamus, et le cortex cingulaire moyen, sans que
ces modifications ne soient corrélées à des scores d'anxiété et
dépression [73].
Cette diminution globale du volume de matière grise
de 0,5 % est équivalente à 10 à 15 années de
vieillissement, ces altérations se retrouvent
principalement au niveau thalamique et du cortex
dorsolatéral préfrontal [66].
Les patients ayant des migraines avec aura épisodiques
comparativement à des sujets sains ont une diminution du
volume de matière grise au niveau du thalamus droit dans la
tête du noyau caudé droit, le gyrus précentral droit, le cortex
cingulaire postérieur droit, le gyrus frontal bilatéral, le gyrus
temporal moyen bilatéral, le lobe pariétal inférieur gauche et
l'insula gauche. À cela s'ajoute une augmentation du volume
au niveau du cunéus droit. Les modifications dans le gyrus
frontal moyen gauche sont corrélées à la durée de la maladie
[74].
Hyperactivité de la neurosignature de la douleur
Dans plusieurs pathologies douloureuses chroniques, des
perturbations dans l'activité neuronale de base du cerveau
ont été retrouvées. Ces modifications correspondent à une
augmentation de l'activité dans le réseau par défaut (Default
Network), particulièrement dans l'insula et le cortex cingulaire
antérieur [65].
Le réseau neuronal par défaut (RND) est le réseau d'activité
corticale au repos qui se désactive lors de la réalisation d'une
tâche précise. La comparaison entre des sujets sains et des
patients lombalgiques, arthrosiques ou atteints d'un SDRC
montre que le RND est plus important chez les patients dou-
loureux chroniques comparativement aux autres groupes.
En plus de cette activité basale plus importante, les sujets
douloureux présentent une connectivité altérée dans le RND.
En effet, le cortex médial préfrontal (CMPF) est, chez les
patients douloureux, moins connecté avec le précunéus que
chez les sujets sains, mais plus connecté au cortex insulaire.
Ces modifications sont d'autant plus importantes que la dou-
leur est intense et varie avec l'état clinique. On trouve une
diminution de l'association CMPF et Insula chez les patients
fibromyalgiques qui reçoivent un traitement les soulageant
efficacement, et au contraire une augmentation de cette
11
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Dossier
Figure 7. Figure extraite de Baliki 2014, cartes cérébrales montrant la représentation spatiale moyenne du réseau en mode défaut du
cerveau de différents groupes de patients. Le groupe LC correspond aux personnes lombalgiques chroniques, le groupe SDRC aux
patients atteints d'un Syndrome Douloureux Régional Complexe, OA les patients arthrosiques. On constate que les patients LC et SDRC
ont une diminution de l'activité du CPFM accompagnée, d'une augmentation d'activité du précunéus et des lobes pariétaux par rapport aux
sujets sains.
connexion chez les lombalgiques lors d'un nouvel épisode
douloureux [75] (Fig. 7).
Chez des patients arthrosiques, comparés à des sujets sains,
on retrouve lors d'une tâche douloureuse une hyperactivité au
niveau du thalamus, du cortex cingulaire antérieur, du cortex
somesthésique et du cortex frontal. Cette hyperactivité signe la
présence d'une sensibilisation du système nerveux central
[76]. Chez les FM et les lombalgiques chroniques, comparés
à des sujets sains non douloureux lors d'une stimulation
d'intensité fixe, on observe une augmentation d'activité dans
le cervelet, l'insula, le cortex cingulaire antérieure et postérieur,
le lobe pariétal inférieur, S1 et S2. Le schéma d'activation du
cerveau de patients FM est le même que les personnes
saines, mais il s'active de façon plus intense pour un même
stimulus [70].
Modifications sous-corticales
Dans le tronc cérébral
L'intégration nociceptive au niveau de la corne dorsale est un
élément central dans les phénomènes douloureux aigus ou
chroniques. La corne dorsale reçoit des informations de la
périphérie, comme vu plus haut, mais aussi des structures
supra-segmentaires. L'une des structures supra-spinales
essentielles est la substance grise périaqueducale (SGPA)
[77]. Il est maintenant évident que le contrôle descendant
peut-être facilitateur ou inhibiteur [78]. Ces deux modalités,
facilitatrice ou inhibitrice, empruntent deux voies différentes au
niveau médullaire, les funiculi ventraux ou ventrolatéraux pour
la facilitation et le funiculus dorsolatéral pour l'inhibition.
L'ensemble de ces voies prend origine au niveau de ce qu'on
appelle la Moelle Rostro-Ventrale (MRV) [79]. L'équilibre entre
l'inhibition et la facilitation est dynamique et peut être modifié
dans différents états comportementaux, émotionnels et patho-
logiques. La SGPA est fortement interconnectée avec l'hypo-
thalamus et les structures limbiques du cerveau antérieur, y
compris l'amygdale, qui représentent le circuit cérébral médian
de la douleur. Elle envoie sa projection descendante principale
vers la MRV, qui peut être considérée comme la sortie du
système de modulation de la ligne médiane de la douleur. La
MVR inclut le noyau sérotoninergique du raphé magnus
12
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T. Osinski et al.
(RNM), le noyau réticulé gigantocellulaire et le noyau réticulé
para-gigantocellualire latéral [80]. La stimulation ou l'inactiva-
tion des neurones MRV non sélectifs peut supprimer ou amé-
liorer la nociception, en fonction du contexte fonctionnel [81].
Chez les patients souffrant de douleurs temporo-mandibulaires,
comparativement à des sujets sains non douloureux, on retro-
uve des altérations au niveau de la corne dorsale et au niveau
de la SGPA et du Raphe Magnus [82]. Chez les patients fibro-
myalgiques, comparativement à des sujets sains non doulou-
reux, on retrouve une diminution du volume du tronc cérébral
avec des modifications au niveau de l'aspect gauche de la
medulla oblongata, du pons et du noyau précunéal gauche,
[71] et du striatum [72]. Les patients avec des douleurs neuro-
pathiques présentent une diminution du volume de matière grise
au niveau du thalamus bilatéralement, en parallèle des modi-
fications corticales [68].
Les modifications diffuses qui sont décrites chez les
patients avec des douleurs chroniques, en plus d'être
différentes selon les étiologies, sont aussi différentes
en fonction de la clinique des patients.
En effet les modifications complexes dans l'architecture du
système nerveux central sont différentes entre les patients qui,
en plus de leurs douleurs, décrivent des déficits de la sensi-
bilité alors qu'ils n'ont pas de lésion neurologique, par rapport
à des patients avec uniquement de la douleur objectivée [83].
Au niveau segmentaire
La sensibilisation centrale est à la base un événement médul-
laire, qui implique principalement les neurones à large champ
récepteur dynamique (LRD) de la couche V de la corne dor-
sale, il entraîne des altérations supra-segmentaires, mais
aussi au niveau segmentaire. La sensibilisation prolongée
de la corne dorsale de la moelle épinière s'accompagne aussi
d'une perte de substance. En effet, l'hyperexcitabilité neuro-
nale provoque une dégénérescence des interneurones inhi-
biteurs qui participent à l'allodynie [78].
En parallèle une réorganisation fonctionnelle des différentes
lames de la corne dorsale apparaît. En effet, en temps normal
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Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur
Tableau II. Diagnostics médicaux suggérant la présence de sensibilisation centrale, d'après Nijs et Coronado
(Coronado et al., 2014 ; Nijs et al., 2010).
Diagnostic médical La sensibilisation centrale est une
caractéristique de ce trouble
Lombalgie chronique
Troubles chroniques associés au « whiplash » X
Troubles (sub)aigus associés au « whiplash »
Troubles temporo-mandibulaires
Syndrome myofacial douloureux
Osteoarthrose
Arthrite rhumatoïde
Fibromyalgie X
Syndrome de fatigue chronique X
Céphalées chroniques
Syndrome du côlon irritable X
Syndrome sous-acromial
la couche I comprend principalement des afférences nocicep-
tives des nocicepteurs Ad, et est en lien avec l'homéostasie du
corps. Or, lors d'une sensibilisation centrale les afférences non
nociceptives Ab ont tendance à se projeter des ramifications
vers les couches superficielles de la corne dorsale et à syn-
thétiser de la substance P [78]. Ce mécanisme est une
seconde explication à la survenue d'allodynie dans le cas
d'une sensibilisation centrale.
De plus, les neurones LRD une fois sensibilisés répondent
à des afférences préalablement subliminales, ce qui participe
au phénomène d'allodynie mais aussi au phénomène d'hyper-
algésie secondaire. À l'inverse de l'hyperalgésie primaire,
l'hyperalgésie secondaire est décrite à distance de la lésion
primaire.
Une troisième forme d'hyperalgésie est décrite expérimenta-
lement. Suite à une injection intradermale de capsaicine les
sujets décrivent une hyperalgésie et une allodynie du côté contro-
latéral à l'injection, alors que les deux premiers types d'hyper-
algésie sont toujours homolatéraux à la stimulation [84] (Fig. 2).
Pour résumer, la sensibilisation centrale est un phénomène
neurophysiologique complexe au cours duquel les neurones
de deuxième ordre deviennent plus sensibles, les contrôles
inhibiteurs descendant deviennent moins performants et le
système nerveux central se modifie (perte de substance, acti-
vité basale modifiée, hyperexcitabilité). Ce phénomène
conduit cliniquement à des douleurs disproportionnées tant
sur leur intensité que leur localisation, très étalées et clinique-
ment incohérentes. Il importe de noter que l'ensemble de ces
modifications ne sont pas fixes et qu'un retour à la normale a
été observé.
CONSIDÉRATIONS PRATIQUES ET CLINIQUES DE
LA SENSIBILISATION PÉRIPHÉRIQUE ET
CENTRALE
Les situations de sensibilisation, qu'elles soient périphériques
et/ou centrales, sont très fréquemment rencontrées en
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Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
Dossier
La sensibilisation centrale
est présente dans un sous-groupe
X
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X
X
pratique clinique. La sensibilisation périphérique se retrouve
généralement dans les situations aiguës, correspondant à une
situation inflammatoire.
On peut retrouver les 5 signes cardinaux classiques que sont
l'œdème local, une augmentation de la température locale, la
rougeur, la douleur et la perte de fonction de l'organe
concerné.
Cependant, la présence de sensibilisation périphérique ne se
limite pas à la situation inflammatoire. Elle se manifeste éga-
lement dans de nombreuses pathologies connues, notamment
dans le domaine musculo-squelettique, qu'elles soient aiguës
ou chroniques. Elle peut être impliquée par exemple dans des
pathologies locales comme l'ostéo-arthrose, le syndrome
sous-acromial, la lombalgie ou dans les situations post-opé-
ratoires. Elle se manifeste également conjointement à la sen-
sibilisation centrale dans le syndrome myofacial douloureux,
avec la présence de trigger points. Cliniquement, la sensibi-
lisation périphérique s'accompagne d'une hyperalgésie locale
dite primaire au niveau du site de douleur, mais pas à distance.
La structure devient hypersensible et a tendance à provoquer
des douleurs plus tôt et plus intenses lors de sa mise en
contrainte. C'est, par exemple, ce que l'on expérimente lors
des courbatures, ou lors de tests de mise en tension neurale
en présence d'une neuropathie comme la sciatalgie [2,85–87].
La situation de sensibilisation centrale est plus complexe, mais
est identifiée dans un grand nombre de pathologies [27]. L'une
de ses caractéristiques principales est une diminution géné-
ralisée du seuil douloureux, en opposition avec la diminution
locale en cas de sensibilisation périphérique. En effet, la
sensibilisation centrale s'accompagne d'une hyperalgésie
secondaire qui recouvre une zone plus étendue que de la
zone douloureuse et s'accompagne d'une allodynie. C'est
ce que nous avons tous expérimenté lors d'un coup de soleil
lorsque l'on ne supporte plus le port du tee-shirt. On retrouve
également ce phénomène chez les patients gonarthrosiques
qui ont un seuil de douleur abaissé très largement autour du
genou et pas uniquement au niveau de l'articulation, mais
aussi au niveau de l'articulation controlatérale. La sensibilisa-
tion centrale est susceptible de jouer un rôle, parfois principal
13
 KINE 746 No. of Pages 17
Dossier
Tableau III. Symptômes en relation avec la sensibilisation centrale, d'après Nijs (Nijs et al., 2010).
Symptômes
Hypersensibilité à la lumière vive
Hypersensibilité au touché
Hypersensibilité au bruit
Hypersensibilité aux pesticides
Hypersensibilité aux pressions mécaniques
Hypersensibilité aux médicaments
Hypersensibilité à la température (haute ou basse)
Fatigue
Troubles du sommeil
Sommeil non réparateur
Difficultés de concentration
Sensation de gonflement (ex dans les jambes)
Fourmillements
Engourdissement
dans certaines pathologies, généralement chroniques
(Tableau II).
Un groupe de spécialistes a établi des critères qui permettent
d'évoquer la sensibilisation centrale chez un patient, au cours
de l'interrogatoire et de l'examen clinique [88]. Un certain
nombre de caractéristiques subjectives en rapport avec la
douleur du patient doivent faire évoquer la présence de sen-
sibilisation centrale :
 un comportement de la douleur non mécanique, dispropor-
tionné et imprévisible, en réponse à de multiples facteurs
aggravants/soulageants non spécifiques ;
 une douleur qui persiste au-delà des délais attendus de
guérison ou de réparation des tissus ;
 une douleur disproportionnée par rapport à la nature et
l'importance de la blessure/pathologie ;
 une distribution de la douleur diffuse et non anatomique ;
 un historique d'échec des prises en charges (médicales,
chirurgicales, thérapeutiques) ;
 une association forte de facteurs psychosociaux mal adap-
tatifs (ex : émotions négatives, croyances erronées, mau-
vais comportement face à la douleur, difficultés sociales/
familiales ou liées au travail, etc.) ;
 pas de réponse aux AINS et/ou une meilleure réponse aux
médicaments antiépileptiques/antidépresseurs ;
 l'apparition de douleurs spontanées (indépendantes d'un
stimulus) et/ou paroxystiques ;
 une douleur associée à une forte incapacité fonctionnelle ;
 une douleur à tendance constante/ininterrompue ;
 des douleurs nocturnes avec un sommeil perturbé ;
 une douleur associée à d'autres dysesthésies (ex : sensa-
tion de brûlure, froid, paresthésies) ;
 une hyperpathie ou une douleur de forte intensité et irrita-
bilité (facilement provoquée, mettant beaucoup de temps
à céder).
Nijs et al. proposent également des tests et signes cliniques
simples permettant de suspecter la présence de sensibilisa-
tion centrale [89] :
14
Pour citer cet article : Osinski T, et al. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinesither Rev (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2017.02.131
T. Osinski et al.
Caractéristique de la Pourrait être associé à
sensibilisation centrale la sensibilisation centrale
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 abaissement des seuils de douleur à la pression sur des
sites à distance du site symptomatique ;
 douleur pour une pression de 4 kg/cm2 ou moins indique une
hypersensibilité ;
 augmentation de la sensibilité au toucher, grâce à la palpa-
tion manuelle sur des sites à distance du site
symptomatique ;
 augmentation de la sensibilité aux vibrations sur des sites
à distance du site symptomatique ;
 augmentation de la sensibilité à la chaleur sur des sites
à distance du site symptomatique ;
 augmentation de la sensibilité au froid sur des sites à dis-
tance du site symptomatique ;
 non augmentation ou diminution des seuils de douleur à la
pression avant et après des exercices ;
 altération des sensations de fin d'amplitude articulaire ;
 augmentation bilatérale de la sensibilité aux tests neurody-
namiques de provocation du plexus brachial.
L'hypersensibilité du système nerveux central
s'accompagne d'un dysfonctionnement général des
différents systèmes du cerveau.
Le patient décrit alors une sensibilité accrue aux odeurs, à la
lumière ou au bruit. Nijs et al. ont résumé les symptômes en
relation avec la sensibilisation centrale [89] (Tableau III).
Les situations de sensibilisations périphériques et centrales
sont donc régulièrement rencontrées en pratique clinique et
font partie intégrante de bon nombre de pathologies, dont
certaines très fréquentes comme la lombalgie chronique.
Comme nous l'avons vu, la sensibilisation périphérique ou
centrale est identifiable grâce à des éléments spécifiques liés
à l'interrogatoire du patient et à son examen clinique. Il faut
noter que ces deux types de sensibilisation ne s'excluent pas
l'un l'autre. En toute logique, l'état de sensibilisation périphé-
rique précède l'installation de la sensibilisation centrale [2]. La
 KINE 746 No. of Pages 17
Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur
durée de l'expérience douloureuse impacte clairement la tran-
sition de la sensibilisation périphérique vers la sensibilisation
centrale mais la situation clinique semble plus complexe [85].
CONCLUSION
On retient que les phénomènes de sensibilisation sont des
évènements naturels à la suite d'une lésion réelle ou poten-
tielle, mais qui deviennent pathologiques lorsqu'ils s'installent
et commencent à impacter la vie des patients.
Points à retenir
 La douleur n'est pas une information fiable de l'intég-
rité de notre corps.
 La sensation douloureuse est modulée par l'activité
du système nerveux.
 Les phénomènes de sensibilisation peuvent expli-
quer les sensations douloureuses exagérées.
 Le phénomène de sensibilisation centrale est pré-
sent dans certains sous-groupes de patients dou-
loureux chroniques.
Remerciements
Les auteurs remercient Nathan Risch pour son aide à la relecture et sa
coordination du projet.
Contribution des auteurs
Thomas Osinski : coordination du projet, conception du plan, rédaction
dans la partie sensibilisation centrale.
Audrey Lallemant : rédaction dans la partie sensibilisation centrale.
Thomas Russo : rédaction dans la partie sensibilisation périphérique.
Déclaration de liens d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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