Snitem Neurologie Web-2

LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES MÉDICALES
DISPOSITIFS MÉDICAUX
& PROGRÈS EN
NEUROLOGIE
ÉDITION SEPTEMBRE 2015

NEUROLOGIE
Sommaire
3 PRÉFACE 21 TECHNIQUES STÉRÉOTAXIQUES
4
- Radiothérapie stéréotaxique robotisée.
Neurologie : une discipline en pleine mutation Toujours plus précise p.21
8
- Salles hybrides. La révolution « mini-invasive » p.23
25
DIAGNOSTIC
- Activité électrique du cerveau. Explorer pour mieux diagnostiquer p.8 NEUROSTIMULATION
- Un nouvel outil pour la détection précoce des neuropathies p.11 - Une méthode révolutionnaire p.25
- Oculométrie. Un dispositif innovant au service du diagnostic p.12 - La neurostimulation pour le traitement
13
de l’incontinence urinaire et fécale p.29
31
NEUROVASCULAIRE
- L’essor de la neuroradiologie interventionnelle p.13 GLOSSAIRE
- Implants d’embolisation artérielle. Des dispositifs indispensables Les mots techniques ou scientifiques expliqués
à la radiologie interventionnelle p.15 sont accompagnés dans le texte du symbole •G
33
- Coil. Une alternative à la chirurgie p.16
- Stent. Un outil au service du traitement endovasculaire p.17 SOURCES et REMERCIEMENTS
- Flow diverter. Un nouveau traitement pour les anévrismes
intracrâniens p.18
- Thrombectomie mécanique. Une perspective d’avenir pour les AVC p.19
SNITEM • 92038 Paris La Défense Cedex • Directeur de la publication : Éric Le Roy • Responsable d’édition : François-Régis Moulines • Coordination : Nathalie Jarry •
Rédactrice : Frédérique Josse • Édition déléguée : Presse Infos Plus (www.presse-infosplus.fr) • Maquette : Didier Michon • Crédits photos, tous droits réservés : Accuray
Europe SAS, DePuy Synthes, DIXI Medical, Ethicon, EyeBrain, Fotolia, GE Medical systems SCS, Impeto Medical, Medtronic France, Philips France, Siemens
Healthcare • Impression : Imprimerie de l’Étoile 61190 Tourouvre • Septembre 2015 • ISBN : 979-10-93681-09-2
NEUROLOGIE • PRÉFACE
Préface
La neurologie, une discipline jeune et en plein essor
Pr Didier Leys mis de comprendre le fonctionnement du cerveau et d’identifier
Président de la Société française de neurologie, des anomalies fonctionnelles dans certaines pathologies dégé-
CHU de Lille, INSERM U 1171 nératives. Dans l’ensemble, les maladies neurologiques sont
donc diagnostiquées plus tôt et plus précisément, ce qui,
La neurologie est une des disciplines qui a le plus tiré dans de nombreux domaines, est un gage de meilleure prise
bénéfice des progrès réalisés dans le domaine des en charge.
dispositifs médicaux.
Le traitement des affections neurologiques a également fait
Le diagnostic des affections neurologiques avait déjà un bond considérable grâce aux progrès technologiques. La
tiré profit de techniques neurophysiologiques, mais il a stimulation cérébrale profonde, dans la maladie de Parkinson et
été transformé par l’apport de l’imagerie cérébrale en coupe, dans d’autres affections du système nerveux central, la neuros-
d’abord le scanner, puis l’imagerie par résonance magnétique. timulation dans les douleurs neurogènes et dans certaines
Ces techniques ont permis d’identifier directement des lésions séquelles sphinctériennes, la neuroradiologie interventionnelle,
cérébrales parfois de petite taille, d’en préciser la nature, et d’en dans les malformations vasculaires et dans certaines ischémies
surveiller l’évolution de façon non invasive. Elles ont même cérébrales avec occlusion d’un gros tronc artériel, la radiochi-
parfois un effet pervers, qui est la découverte fortuite de lésions rurgie stéréotaxique dans le cas de certaines tumeurs ou mal-
silencieuses dont l’évolution naturelle n’est pas connue, qui formations, en sont les principaux exemples.
inquiètent les malades, et qui incitent parfois les médecins à
des traitements dont la justification n’est pas toujours validée. Ce numéro consacré à la neurologie illustre la place prise par
Aux progrès considérables de l’imagerie morphologique se sont les dispositifs médicaux dans cette discipline jeune et en plein
vite associés les progrès de l’imagerie fonctionnelle qui ont per- essor qu’est la neurologie. n
SNITEM • LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES MÉDICALES • 3

NEUROLOGIE
Neurologie :
Le poids que représente le
cerveau dans le corps (2 %) est
inversement proportionnel à son
En tant que telle, la neurologie moderne est une disci- A l’aube du XXe siècle, après de nombreuses tenta-
rôle. Les centaines de milliards pline plutôt récente. « Au tournant des XVIIIe et XIXe tives impulsées depuis vingt-cinq ans par le médecin
de neurones qui le composent siècles, la médicalisation de la folie a coïncidé avec la britannique Victor Horsley, apparut une technique qui
naissance de la clinique et l’internement asilaire. Dès révolutionna la clinique des maladies mentales : la
font de lui le siège de l’activité les années 1850, la médecine a identifié plusieurs neurochirurgie. Jusqu’alors, la chirurgie du cerveau
intellectuelle et sensitive. Il assure maladies mentales et une scission s’est opérée entre s’était en effet peu ou prou résumée aux trépana-
la neurologie et la psychiatrie » explique Jean-François tions, c’est-à-dire à l’ouverture du crâne. La neuro-
les fonctions vitales – en Picard, historien des sciences au Centre National de la chirurgie n’est en fait apparue que lorsque les
contrôlant le rythme cardiaque, Recherche Scientifique (CNRS) Auparavant, en effet, chirurgiens et les neurologues ont osé, méninges G •
cette expertise faisait partie d’une spécialité globale ouvertes, intervenir sur le cerveau. Ce bouleversement
la température corporelle, la appelée neuropsychiatrie, laquelle regroupait l’en- était intrinsèquement lié à deux phénomènes : d’une
respiration – mais aussi des semble des maladies du cerveau. Dès lors, les part, la naissance d’un courant des neurosciences, la
fonctions dites supérieures telles •

neurologues G traitèrent les maladies causées par les neuropsychologie, qui a bâti une médecine du sys-
lésions du système nerveux, comme l’aphasie motrice tème nerveux de plus en plus précise dans ses fonde-
que le langage, le raisonnement •
de Broca G , mais aussi la maladie de Parkinson G , • ments anatomiques, physiologiques et cliniques.
ou encore la conscience. C’est • •

l’épilepsie G, la chorée de Huntington G. Quant à la psy- D’autre part, l’avènement de l’ère pasteurienne qui,
chiatrie, elle fut dès lors réservée à la prise en charge évitant l’infection, autorisa l’ouverture des méninges.
pourquoi la science médicale des dérèglements du comportement et des névroses En France, c’est le médecin Joseph Babinski qui a
qui devinrent l’objet de la psychanalyse freudienne. ouvert la voie à la chirurgie du cerveau.
s’intéressant aux pathologies du
système nerveux est en
constante évolution depuis son 700O 1550 300
essor, dans sa forme moderne, ANS AVANT J.C. ANS AVANT J.C. ANS AVANT J.C.
dans les années soixante. Elle
fait même partie des disciplines
les plus fécondes. Première trépanations Premières descriptions Naissance de la médecine neurologique avec la
du cerveau dans le papyrus description, par le médecin grec Hippocrate, du cerveau,
Edwin Smith siège de l’intelligence, de la motricité et de la sensibilité
4 • SNITEM • LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES MÉDICALES

NEUROLOGIE
une discipline en pleine mutation

Les techniques d’imagerie cérébrale qui se déve- tridimensionnelles et donc de mieux comprendre
loppèrent après la Seconde Guerre mondiale la maladie et la traiter. « Par la suite, les améliora-
UN DIVORCE CONSOMMÉ
constituèrent une autre innovation majeure sur le tions techniques des IRM bouleversèrent encore
plan clinique car elles permirent d’avoir progressive- la donne. Alors qu’à ses débuts, on ne pouvait Si, aujourd’hui, la neurologie a acquis ses
ment accès à l’anatomie du cerveau et de mieux voir que le cerveau, celui-ci dévoila bientôt les lettres de noblesse, cela n’a pas toujours
comprendre le fonctionnement des régions céré- vaisseaux », explique Didier Leys. L’invention de la été le cas. En effet, après la séparation des
brales responsables des activités motrices, senso- •
Tomographie par Emission de Positons G (TEP), en deux disciplines en 1968, neuf praticiens sur
dix choisirent la psychiatrie ! L’Autriche a été
rielles ou cognitives. Une technologie révolutionna 1975, permis d’étudier certaines pathologies du sys-
particulièrement la radiologie diagnostique : la créa- tème central comme les Accidents Vasculaires le dernier pays en Europe à effectuer cette
tion du scanner par coupe dans les années •
Cérébraux (AVC) G et l’épilepsie. En mettant en évi- séparation... en 2013 !
soixante-dix par le chercheur britannique Godfrey dence la destruction de certains neurotransmetteurs G•
Newbold Hounsfield. Cet appareil d’imagerie médi- avant que le diagnostic ne soit fixé, elle révéla aussi
cale était et est toujours utilisé en cas de polytrau- •
certaines maladies neurodégénératives G telle la plus tard, la plupart effectuait un scanner dans la
matisme majeur ou de traumatisme crânien ou maladie de Parkinson. semaine. Au début des années quatre-vingt-dix,
encore pour apprécier la réponse au traitement de quasiment tous y avaient accès dans la journée. En
certains cancers. En 1973, l’invention de l’Imagerie Des années soixante-dix à quatre-vingt-dix, la dis- 1995, le scanner était effectué dès l’arrivée des
par Résonance Magnétique (IRM) par Paul Lauterbur cipline s’organisa et s’équipa tandis que ses pro- malades ! » résume Didier Leys, Président de la
et Peter Mansfield marqua également une avancée cessus se formalisèrent. « À la fin des années Société Française de Neurologie (SFN). L’avènement
significative dans la prise en charge de ces maladies soixante-dix, les patients atteints d’accidents vas- de l’imagerie a d’ailleurs permis de développer à la
car elle permit d’obtenir des images plus nettes et culaires ne bénéficiaient pas d’imagerie. Dix ans fin des années quatre-vingt-dix des études sur
1640 1879 1908 1929
Dans Le traité de l’homme, le philosophe Le chirurgien écossais William Mac Ewen opère Invention par Victor Horsley et Robert Clarke Hans Berger enregistre
français René Descartes reconnaît qu’à la pour la première fois, avec succès, une tumeur du de la neurochirurgie comme méthode le premier signal
sensation est liée la réponse motrice cerveau, donnant naissance à la neurochirurgie d’expérimentation animale des structures d’activité cérébrale
cérébrales profondes
NEUROLOGIE
les traitements actifs comme la thrombolyse pris en charge et plus rapidement car les filières
•
intraveineuse G. « Au début des années deux mille, s’organisent de manière plus efficiente, avec les
précise Didier Leys, ce traitement était réservé à Samu, les radiologues, les urgentistes. Cela permet
quelques hyper spécialistes issus de structures de prévenir davantage les complications pour les
extrêmement organisées, lesquels ont ensuite •
AVC et d’éviter les récidives, les phlébites G et les
formé leurs pairs, jusqu’à ce qu’il devienne une •
pneumopathies G . Bref, l’hyper spécialisation a per-
technique de routine pratiquée dans tous les CHU mis d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel des
et presque tous les hôpitaux généraux. Aujourd’hui, patients et de développer la recherche ».
la plupart des 140 unités neurovasculaires pour les L’avènement de la neuroradiologie interventionnelle
AVC en France offrent cette prise en charge et c’est et des dispositifs médicaux implantables dans les
là un chiffre optimal pour la France. » années quatre-vingt-dix constitua une autre étape
majeure car ces outils permirent de traiter les
HYPERSPÉCIALISATION •
anévrismes G et les malformations des vaisseaux.
DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ « Dans les années soixante-dix et quatre-vingt, seule
Parallèlement, une autre évolution, cette fois orga- la chirurgie à crâne ouvert était permise. De nos jours,
nisationnelle, modernisa considérablement la disci- un grand nombre de patients peuvent être traités
pline. En effet, au début des années quatre-vingt-dix, •
par voie radiologique, grâce à un cathéter G dans
imitant l’Hôpital de la Salpêtrière et le CHU de
Marquage de spin artériel
•
lequel on place des coils G, sortes de ressorts bou-
Toulouse avec les pathologies vasculaires, la neuro- chant l’anévrisme. Des études scientifiques ont
logie devint hétérogène et cloisonnée, constituée plus de vingt ans, des accidents cérébraux. En effet, montré que cette technique était particulièrement
d’hyper spécialistes. Neurologue généraliste durant explique-t-il, « les essais cliniques ont montré que efficace, voir plus efficiente que la chirurgie dans
les douze premières années de sa carrière, Didier les patients suivis par des professionnels formés certains cas », précise le Président de la Société
Leys s’occupe par exemple uniquement, depuis s’occupant d’une seule pathologie étaient mieux française de neurologie.
1930 1963 1968 1969 1970 1969
Invention de la
•
Invention Invention de la radiologie Scission entre Premières Le Docteur Norm Shealy effectue la première
•
des techniques interventionnelle la neurologie technique du stenting occlusions stimulation médullaire G sur un homme,
d’embolisation G par le radiologue et la psychiatrie par cathéter par coil c’est-à-dire sur les cordons postérieurs
américain Charles Dotter de la moelle via une électrode implantée

NEUROLOGIE
UNE DISCIPLINE PARTICULIÈREMENT micro-cathéter soit poussé jusqu’à l’artère bloquée

FÉCONDE dans le cerveau. Le caillot est ensuite capturé à tra- À SAVOIR
La neurologie est l’une des disciplines les plus vers le cathéter. « Cette technique particulièrement
fécondes en innovation et ne cesse d’évoluer, notam- efficace a été scientifiquement prouvée », se réjouit Les médecins de l’Egypte ancienne ont été
les premiers à décrire le cerveau, le liquide
•
ment grâce au développement rapide de techniques Didier Leys, Président de la Société française de neu-
de diagnostic et thérapeutiques. Ces vingt dernières rologie. Les évolutions de la biologie moléculaire et céphalorachidien G dans lequel il baigne et
les méninges qui l’enveloppent. Ils ont aussi
années ont en effet vu naître un grand nombre de de la physique technologique ont été déterminantes
été les premiers à réaliser des trépanations.
nouveaux dispositifs qui offrent de nouvelles pers- dans la naissance d’une neurologie moderne.
Dans le papyrus Edwin Smith, véritable traité
pectives à la prise en charge des pathologies neuro- Aujourd’hui, les progrès numériques, robotiques et de traumatologie datant de 1550 av. J-C, les
logiques. C’est le cas de la stéréotaxie, une technique génétiques pourraient révolutionner cette discipline. méninges y sont comparées aux plissements se
de repérage tridimensionnel utilisée pour atteindre, « L’industrie neurotechnologique est en forte crois- formant à la surface du cuivre fondu… Ils furent
depuis l’extérieur et avec le maximum de précision, sance depuis plusieurs années et permet de grands aussi les premiers à faire le lien entre certaines
des petites structures pathologiques à l’intérieur avantages économiques aux communautés qui ont atteintes neurologiques et des blessures ou
du cerveau. On connaît, grâce à cette technique, réussi à la développer, estiment les auteurs de l’étude des lésions de la tête et du cou, comme les
les fonctions des zones les plus profondes de réalisée en 2012 sur le marché des dispositifs médi- troubles de la marche, la raideur de la nuque, la
•
l’encéphale G et le siège des lésions originelles. Il est caux en neurologie par l’Agence d’Intelligence déviation des yeux ou encore les maux de tête
•
et l’hémiplégie traumatique G . Pourtant, cet
ainsi possible de détruire le mal directement au Economique Franche-Comté (AIEFC). Et d’ajouter :
organe mal connu - les Égyptiens attribuaient
niveau des zones malades. Il en est de même pour la « La collaboration étroite des connaissances de forte
en effet au cœur la direction de l’ensemble du
thrombectomie mécanique, un nouveau traitement intensité entre des institutions, des investisseurs,
corps humain - était peu considéré… au point
intra-artériel des AVC aigus. Ce nouveau procédé des entreprises et des travailleurs favorise la création d’être extrait du crâne du défunt lors de la
consiste à insérer un cathéter dans un vaisseau d’emplois de haute qualité, l’afflux de capitaux momification, sans en assurer la conservation,
sanguin à travers une petite ouverture dans l’aine G • d’investissement et de la croissance économique contrairement aux autres organes.
et à avancer jusqu’à une artère cérébrale avant qu’un plus forte ». n
1974 1981 1990 2000 2001 2005
•
Le neurochirurgien français Première Déploiement Naissance Utilisation de Invention d’un appareil permettant
Jean Talairach invente la neurostimulation de la thrombolyse des Flow diverter G l’oculométrie pour de détecter les neuropathies en testant
stéréo-électroencéphalographie sur certains troubles intraveineuse détecter les maladies la fonction sudorale au niveau des mains
(électrodes dans le cerveau) mictionnels neurologiques et des pieds

NEUROLOGIE • DIAGNOSTIC • ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE DU CERVEAU
DIAGNOSTIC À QUOI ÇA SERT ? cerveau, lesquelles sont ensuite analysées par le

médecin.
Activité électrique
Sur le plan physique, l’Électroencéphalogramme « Les ondes cérébrales se fracassent et s’épuisent
(EEG), dispositif permettant de mesurer l’activité considérablement à cause de la boîte crânienne.
du cerveau :
électrique du cerveau, est le seul marqueur en L’EEG est donc un reflet très utile de l’activité spon-
temps réel de l’activité cérébrale. Il sert particulière- tanée cérébrale », explique Jean-Marie Scarabin,
ment à prendre en charge l’épilepsie car il indique Professeur honoraire à la faculté de Médecine de
explorer l’endroit où des convulsions et des crises épilep-

tiques commencent. Il existe différentes tech-
Rennes et ancien chef de service spécialisé dans la
chirurgie de l’épilepsie.
pour mieux
niques : l’EEG cutané de surface qui consiste à
recueillir l’activité bioélectrique cérébrale, au moyen
diagnostiquer
d’électrodes ; l’EEG sous-dural, aussi appelé « cor- LA STIMULATION DU NERF VAGUE,
ticographie », qui est un examen consistant à dispo- UNE THÉRAPEUTIQUE
ser des électrodes sur le cortex cérébral pour INTÉRESSANTE POUR L’ÉPILEPSIE
PHARMACORÉSISTANTE
enregistrer les anomalies; ou encore la Stéréo-
En enregistrant l’activité électroencéphalographie (SEEG), réalisée à l’aide
d’électrodes implantées dans la profondeur du cer-
Introduite il y a plus de vingt ans, la thérapie
par Stimulation du Nerf Vague (SNV) est
électrique du cerveau, les veau, notamment pour l’exploration intracérébrale désormais une option thérapeutique
reconnue pour traiter l’épilepsie
électrodes peuvent aider au des épilepsies partielles pharmaco-résistantes.
D’autres techniques particulières d’enregistrement pharmacorésistante ou les patients qui ont
diagnostic des pathologies peuvent par ailleurs être utilisées : EEG de sommeil
suivi un traitement chirurgical mais qui
continuent à subir des crises. Elle consiste à
neurologiques, permettant ainsi chez l’adulte, EEG avec activation médicamenteuse,
EEG couplé avec un enregistrement vidéo du com-
implanter un petit dispositif ressemblant à un
stimulateur cardiaque dans la poitrine et à le
de mieux guider le traitement. portement du patient, enregistrement à distance ou connecter à un mince câble électrique, pour
Elles constituent une étape télémétrie, enregistrement ambulatoire etc. stimuler le nerf vague gauche au niveau du
cou. Ce traitement réversible peu invasif est
pré-opératoire indispensable facilement combinable à un traitement
dans le cadre de la prise en COMMENT ÇA MARCHE ? médicamenteux. Il présente d’ailleurs un taux
d’observance du patient à long terme plus
charge de l’épilepsie. Le cerveau travaille en permanence, même pendant élevé que la prise de médicaments anti
le sommeil. L’EEG traduit ces courants sous forme épileptiques.
de courbes caractéristiques de chaque région du

L’ÉPILEPSIE EN CHIFFRES
• En France, on recense entre 300 000 et
500 000 patients souffrant d’épilepsie. C’est
la deuxième maladie neurologique en terme
de fréquence.
• Une personne atteinte d’épilepsie est
deux à trois fois plus encline à mourir
prématurément.
• En Europe, le nombre estimé de nouveaux
cas par an est de 130 000 chez les enfants
et adolescents, de 96 000 chez les adultes
de 20 à 64 ans.
DES ÉLECTRODES IN SITU

En 1974, l’équipe du psychiatre et neurochirurgien
français Jean Talairach, qui avait réalisé la première
opération de stéréotaxie (procédure opératoire
guidée par l’image) en 1948, eut l’idée d’implanter
Electrode EEG des électrodes dans le cerveau, marquant ainsi
les prémices de ce qu’on appelle aujourd’hui
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS les tracés inhabituels chez les patients épilep- la Stéréoélectroencéphalographie (SEEG) ou
tiques. » Il fallut attendre les années cinquante électroencéphalographie stéréotaxique. Cet exa-
Les premières études sur l’activité électrique du pour que l’EEG soit couramment utilisé dans la men repose sur la mesure de l’activité électrique
cerveau n’auraient pu exister sans l’invention, en pratique médicale, en particulier pour le diagnostic du cerveau pour diagnostiquer une pathologie neu-
1875, de l’Électroencéphalogramme (EEG) par le de l’épilepsie. En 1968, l’invention, par les améri- rologique ou suivre les effets d’un traitement.
scientifique britannique Richard Caton. « Dans les cains David Cohen et James Zimmerman, de la « C’était une révolution car, auparavant, les élec-
années vingt, les premières études chez l’homme Magnétoencéphalographie (MEG), méthode de •
trodes étaient déposées à la surface du cortex G »,
furent attribuées au physiologiste allemand Hans neuro-imagerie consistant à enregistrer, en temps se remémore le Professeur Scarabin. La SEEG fut
Berger, indique Jean-Marie Scarabin. Il enregistra le réel, l’activité électromagnétique du cerveau, chan- rapidement utilisée dès le début des années 2000.
premier signal d’activité cérébrale en 1929 et décri- gea la donne : le crâne ne constituait désormais Ces électrodes invasives peuvent aujourd’hui
vit les premiers types d’ondes cérébrales ainsi que plus une barrière. être utilisées pour une période d’exploration

Professeur Scarabin. En outre, cette méthode est

moins invasive, donc plus confortable pour le LES ÉLECTRODES AU SERVICE DES
PATIENTS PHARMACO-RÉSISTANTS
patient : « Une corticographie nécessite d’ouvrir le
crâne, ce qui entraîne des risques infectieux, alors L’épilepsie est un trouble du cerveau se
que poser des électrodes se fait en perçant un petit caractérisant par des crises ou convulsions
trou avec un foret. » récurrentes, provoquant des changements
de comportement ou des troubles de
l’attention. L’intervention thérapeutique la
DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT
plus courante consiste à administrer des
La SEEG constitue, selon Jean-Marie Scarabin, un
médicaments antileptiques. Mais environ
véritable enjeu d’avenir. « Le diagnostic est désor- 30 % des patients y sont réfractaires :
mais meilleur grâce à l’apparition de microélec- ils sont pharmacorésistants. Plusieurs
trodes capables d’enregistrer des phénomènes très méthodes chirurgicales sont pratiquées
Courbe traduisant l’activité cérébrale
fins au niveau d’un tout petit groupe de neurones. pour soigner l’épilepsie. Celles-ci s’avèrent
maximum de trente jours. Outre l’amélioration On peut également réaliser des microdialyses, particulièrement délicates car elles ne
de leur connectique, elles ont été considérablement c’est-à-dire analyser les produits chimiques secré- doivent pas entraîner de dommages dans
miniaturisées. Elles mesurent ainsi 0,8 millimètre de tés dans l’environnement de la microélectrode. Par les zones fonctionnelles environnantes
diamètre, au lieu de 2,45 originellement. Par ailleurs, ailleurs, différentes équipes l’utilisent dans le cadre responsables du langage ou de la motricité.
les électrodes, sont désormais fabriquées en pla- de la stimulation, notamment pour prendre en Le succès de la chirurgie est donc
intrinsèquement lié à la qualité des
tine iridium, un matériau biocompatible, et non plus charge la maladie de Parkinson ». Longtemps can-
investigations préopératoires qui reposent
en inox. tonnées à un rôle diagnostic, les électrodes pour-
notamment sur l’enregistrement des crises
raient donc également, à l’avenir, être utilisées en avec des électrodes intracérébrales réalisé
EXPORTATION DE LA MÉTHODE TAILARACH thérapeutique. « C’est d’ailleurs déjà partiellement grâce à l’électroencéphalogrammes vidéo.
Jusque dans les années deux mille, les SEEG furent le cas, en particulier à Lyon, puisque depuis La qualité des informations recueillies par de
essentiellement utilisées en France de manière rela- quelques années, les neurochirurgiens réalisent telles électrodes profondes est supérieure à
tivement confidentielle à Paris, Rennes et Lyon. aussi, des thermocoagulations : on utilise alors ces la qualité des informations obtenues par les
Mais la méthode s’est récemment développée et électrodes pour détruire des lésions à l’intérieur du électrodes collées sur la peau. En outre, la
exportée, remplaçant peu à peu la corticographie G. • cerveau grâce à un générateur de radiofréquences SEEG permet de réaliser des stimulations
dans le cerveau pour reproduire tout ou
« La SEEG est intéressante car les enregistrements qui envoie un courant entre deux contacts de
à l’intérieur du cerveau sont plus fins et précis l’électrode, lequel provoque un échauffement et partie des crises afin de localiser
qu’à la surface du cerveau. Cela permet d’observer •
nécrose G la lésion, précise Jean-Marie Scarabin.
précisément les zones impliquées dans les
crises.
très précisément les crises d’épilepsies naissant Dans certains cas, cela permet de guérir des struc-
dans la face interne du lobe temporal », analyse le tures, en particulier dans le lobe temporal. » n

NEUROLOGIE • DIAGNOSTIC • UN NOUVEL OUTIL POUR LA DÉTECTION PRÉCOCE DES NEUROPATHIES
DIAGNOSTIC À QUOI ÇA SERT ?
Un nouvel outil
En matière d’innovation, l’Hexagone n’est pas en
reste. C’est en effet une entreprise française qui a
pour la détection
inventé, en 2005, un appareil permettant de détec-
•
ter les neuropathies G testant la fonction sudorale
(sueur) au niveau des mains et des pieds. Non inva-
précoce des sif, cet examen vise à mettre en évidence une alté-
ration des petites fibres nerveuses, signe d’une
neuropathies
atteinte neuropathique précoce. Ce dispositif inno-
vant est utilisé par les neurologues ou les diabétolo-
gues chez des patients diabétiques (le cas le plus
Depuis 2009, une nouvelle fréquent) ou atteints de la maladie de Fabry G, •

•
d’amylose G ou d’autres maladies neurologiques. Le
technologie rapide et non dispositif est constitué d’électrodes en contact avec
la plante des pieds et la paume des mains et d’une
invasive destinée à évaluer la unité centrale comprenant un logiciel permettant
fonction sudorale au niveau des d’interpréter les mesures.
niques traditionnelles (tels le monofilament ou le
mains et des pieds permet de Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test, QSART)
mettre en évidence une UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS restent longues et inconfortables pour le patient, ce
qui empêche leur utilisation dans la pratique cou-
altération des petites fibres L’analyse du dysfonctionnement des petites fibres rante. Elles sont aussi parfois non quantitatives et
nerveuses, signe d’une nerveuses pour l’évaluation des neuropathies dia- non reproductibles. C’est pourquoi la stimulation
bétiques est préconisée depuis longtemps, notam- des glandes sudorales est jugée intéressante. Non
neuropathie précoce. A l’heure ment par l’Association Américaine du Diabète invasive, rapide, non douloureuse, reproductible,
où la prévention est vantée par (ADA). Medicare, le programme de couverture de elle ne nécessite ni prise de sang, ni préparation, ni
sécurité sociale mis en place par le gouvernement jeûne, ce qui rend l’examen bien plus confortable
toutes les institutions sanitaires, américain, reconnaît également l’importance de pour le patient. Les premières machines ont été
ce dispositif innovant attire détecter les neuropathies autonomes liées aux commercialisées en 2009. Ces différentes étapes lui
fonctions sudorales tant au regard de l’efficacité de ont valu d’être qualifiée par des chercheurs suisses,
l’attention. la santé que du coût économique. Mais les tech- dès 2011, d’« outil prometteur ». n

NEUROLOGIE • DIAGNOSTIC • OCULOMÉTRIE
DIAGNOSTIC À QUOI ÇA SERT ? 500 DEGRÉS PAR SECONDE
L’oculométrie, un Issue de l’ophtalmologie et des sciences cognitives, Les caméras industrielles utilisées dans
l’oculométrie enregistrent 300 images par
l’oculométrie s’applique aussi à la neurologie. Elle
seconde. Un minimum pour l’œil qui, lorsqu’il
dispositif innovant
permet de tester le fonctionnement de régions spé-
se déplace, effectue une rotation de 500
cifiques du cerveau grâce à l’analyse des mouve- degrés par seconde ! Cela signifie qu’en une
au service du
ments des yeux et de la tête selon des algorithmes. seconde, l’œil pourrait faire une fois et demi le
Elle aide ainsi au diagnostic précoce de maladies tour de lui-même…
neurologiques et psychiatriques ainsi que des
•
diagnostic troubles de la lecture comme la dyslexie G.
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS
COMMENT ÇA MARCHE ?
En 2001, Serge Kinkingnehun, chercheur en image-
Observer les mouvements des L’oculométrie est une caméra enregistrant le mou- rie médicale à l’Hôpital de la Pitié-Salpétrière
yeux pour détecter les maladies vement des yeux et qui est fixée sur un casque, lui- (Paris) étudiait les IRM dans le cadre de la maladie
même relié à un ordinateur sur lequel sont projetés d’Alzheimer. Il fut sollicité par des neurologues et
neurologiques ou des tests d’oculométrie. Le logiciel effectue un exa- des psychiatres pour mettre au point des tests infor-
psychiatriques : tel est l’objectif men du temps de réaction de l’œil, de la vitesse et matisés fonctionnant automatiquement. Il découvrit
de la précision sur la cible que le médecin doit une méthode développée par des confrères sur le
de ce dispositif récent et ensuite interpréter. travail des yeux au moyen d’électrodes fonctionnant
particulièrement innovant grâce à une barre de diodes. Son équipe lui
demanda alors de concevoir une version moderni-
appelé oculométrie ou sée de ce dispositif. Il remplaça donc les électrodes
eye-tracking. Facile et rapide, par une caméra et la barre de diodes par des écrans
d’ordinateur. L’analyse était automatisée et les mou-
ce test sert notamment à vements oculaires enregistrés alors qu’ils étaient
améliorer le diagnostic précoce auparavant imprimés puis analysés avec une règle
et un crayon. En 2007, Serge Kinkingnehun décro-
de pathologies difficilement cha la bourse Charles-Foix qui lui permit de mener
décelables. une nouvelle étude sur le syndrome parkinsonien.
Grâce à d’autres aides, il poursuivit ses recherches
et conçut plusieurs d’appareils. n

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ? épinière ainsi que certains Accidents vasculaires

•
cérébraux (AVC) notamment ischémiques G dans
L’essor de la La neuroradiologie interventionnelle est la combi-

naison de l’utilisation des systèmes d’imagerie avec
leur phase aiguë. Elle permet d’atteindre une cible
sous contrôle d’un examen d’imagerie (échogra-
neuroradiologie
différents dispositifs médicaux insérés dans les phie, scanner etc.) via les vaisseaux ou les voies
artères cérébrales pour diagnostiquer et traiter les naturelles ou à travers la peau à l’aide d’une fine
interventionnelle
malformations vasculaires du cerveau, de la moelle sonde.
La neuroradiologie
interventionnelle est une
approche thérapeutique en
pleine expansion. Efficace,
fiable et mini-invasive, elle
permet de diminuer le coût de
la prise en charge du patient
tout en augmentant son
confort.
Neurologie interventionnelle

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
COMMENT ÇA MARCHE ? d’autant plus rapidement l’un des piliers de la radio-

logie interventionnelle par voie endovasculaire G • CAPTEURS PLAN :
L’IMAGE DÉMATÉRIALISÉE
Un traitement de neuroradiologie interventionnelle qu’elle ne cessa de se perfectionner : la technique
est réalisé en passant par l’artère fémorale (cuisse), du stenting par cathéter apparut en 1969 suivie par Un nouvel appareil est apparu il y a
au niveau du pli de l’aine, différents cathéters les premières occlusions par coils dans les années quelques années dans le domaine de la
(minuscules tuyaux) étant dirigés vers le cerveau. soixante-dix. Son essor alla également de pair avec radiologie : le capteur plan, boîtier grâce
Cette procédure évite donc l’incision chirurgicale au le développement de l’imagerie grâce, notamment, auquel on peut obtenir une image numérisée
niveau de la boite crânienne. Le guidage depuis à l’invention du scanner, de l’échographie et de de haute définition dès la réalisation d’une
l’aine jusqu’au cerveau se fait sous contrôle des l’IRM qui permirent d’améliorer considérablement le radiographie. Ce dispositif est constitué
d’une matrice de pixels active capable de
rayons X. Plusieurs techniques sont ensuite pos- guidage des praticiens.
convertir les rayons en signaux électriques
sibles pour traiter la pathologie neurologique ané-
et en données numériques. La dose de
vrismale : la mise en place dans l’anévrisme de coils VERS LE REMPLACEMENT
•
rayons X utilisée peut être diminuée de
ou l’utilisation de stents G associés aux coils ou l’uti- DE LA NEUROCHIRURGIE ? moitié pour des résultats identiques à la
lisation de stent Flow Diverter mis en place avec ou Selon la Société Française d’Anesthésie et de réani- radiologie conventionnelle sinon meilleurs.
sans coils. mation (Sfar), « depuis les années deux mille, les indi- Cette nouvelle technologie, d’abord acquise
cations de la neuroradiologie interventionnelle se à la cardiologie, s’étend peu à peu à la
sont considérablement accrues ». Cela est dû à « la neuroradiologie interventionnelle. Elle offre
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS en effet gain de temps considérable dans la
qualité du matériel radiologique et informatique qui
Le concept de radiologie interventionnelle s’inscrivit permet l’acquisition et le traitement des images ainsi réalisation d’examens standard, un critère
dans la pratique médicale en 1963 lorsque le radio- que des nombreux types de cathéters et de maté- non négligeable à l’heure où les profondes
modifications du système de gestion
logue américain Charles Dotter montra qu’un cathé- riels d’embolisation disponibles ». Pour Jacques
hospitalier imposent d’optimiser les coûts
ter introduit dans le système vasculaire jusque là Moret, chef du service de neuroradiologie interven-
de fonctionnement dont le montant est
uniquement utilisé à visée diagnostique, pouvait tionnelle à l’Hôpital Beaujon de Clichy (Hauts-de- souvent très supérieur à celui des coûts
constituer une solution thérapeutique. Fruit d’une Seine), le traitement endovasculaire constitue à coup d’investissement.
collaboration entre neurochirurgiens et neuroradio- sûr l’avenir : « Avec cette technique, il n’y a plus
logues, la neuroradiologie interventionnelle apparut aucune limite à l’accès aux artères cérébrales alors
dix ans plus tard avec les premières embolisations que, dans les années soixante-dix, nous devions coordinateur du département de neuroradiologie au
•
vasculaires sous angiographie G réalisées par le nous arrêter à la carotide ! ». Le succès est tel qu’au- CHRU de Montpellier et président de la Société
Français René Djindjian et le radiologue américain jourd’hui, cette thérapeutique, longtemps réservée Française de Neuroradiologie (SFNR). Toutes les
Sidney Wallace. En offrant une alternative à la neuro- aux cas désespérés, remplace de plus en plus sou- localisations sont en effet aujourd’hui accessibles
chirurgie qui nécessite une ouverture du crâne, vent la neurochirurgie pour traiter les anévrismes bien que certaines formes d’anévrisme (larges,
cette pratique a révolutionné la discipline. Elle devint intracrâniens, indique le professeur Alain Bonafé, géants…) demeurent difficiles d’accès. n

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • IMPLANTS D’EMBOLISATION ARTÉRIELLE
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ?
Implants •
Microcoil
L’embolisation G consiste à boucher l’anévrisme par
l’intérieur des vaisseaux. Le médecin pique au
d’embolisation
niveau de l’aine dans l’artère fémorale ou dans l’ar-
tère humérale (coude) pour y introduire un cathéter
artérielle :
qu’il mène jusqu’à la malformation en s’aidant des
images fournies en direct par imagerie. Puis, il
injecte dans cette malformation le produit actif. En
des dispositifs fonction du type de malformation et de sa localisa-

tion, deux types d’implants sont introduits : des
•
indispensables
produits solides tels les coils (petites spires G sentent l’avantage d’être biocompatibles mais leur
métalliques) ou des billes (microparticules) ; ou bien effet est limité dans le temps. Parallèlement, les neu-
à la radiologie
des produits liquides ou semi-liquides tels de la rologues commencèrent à utiliser la soie et la dure-
colle biologique ou d’éthanol. Dans le domaine neu- •
mère G comme agents embolisants chez des
rovasculaire, l’embolisation des anévrismes intra- patients que l’on ne pouvait traiter avec la chirurgie.
interventionnelle crâniens, soit avant qu’ils ne se rompent, soit

lorsqu’ils sont rompus, a presque remplacé la
neurochirurgie.
Ces produits furent remplacés, dans les années
soixante-dix, par de nouveaux types d’agents
d’occlusion : les Particules d’Alcool Polyvinyle (PVA),
Pratique courante en radiologie •

la colle, les spires (coils) et les plugs G .
Les progrès des implants endovasculaires et des
interventionnelle, la technique UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS microcathéters ont permis, au cours de ces quinze
dernières années, le développement considérable
d’embolisation consiste à obstruer Les pratiques d’embolisation existaient déjà dans de la Neuroradiologie Interventionnelle (NRI). Ce
une artère en lui injectant un les années trente. Elles étaient alors réalisées avec traitement des malformations vasculaires du cer-
du muscle, de la graisse ou des morceaux de fascia veau grâce aux systèmes d’imagerie a supplanté le
produit ou un dispositif afin d’en latta (large bande fibreuse). Trente-huit ans plus traitement neurochirurgical classique pour de nom-
empêcher le dysfonctionnement tard, on commença à utiliser des caillots sanguins breux cas et est devenu une spécialité clinique à
d’une artère ou la prolifération •

autologues G (cellules, tissus) pour traiter les malfor- part entière. Il permet en effet d’éviter les complica-
mations artérioveineuses spinales (nerfs respon- tions qui affectent le système nerveux et les enve-
d’une pathologie. sables de la motricité ou de la sensibilité des loppes de la face, lesquelles peuvent mettre en jeu
membres, des sphincters et du périnée). Ils pré- le pronostic vital. n

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • COILS
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ? depuis leur apparition dans les années quatre-vingt-
dix. Aujourd’hui, ils représentent environ 70 % des
Les coils, Le coil est un implant métallique allongé constitué

•
d’un alliage thrombogène G à base de fils de platine.
traitements des anévrismes », explique Alain Bonafé,
coordinateur du département de neuroradiologie au
une alternative
Une occlusion endovasculaire (c’est-à-dire à l’inté- CHU de Montpellier. Il existe aujourd’hui des coils de
rieur d’un vaisseau sanguin) par coil est pratiquée calibre, de diamètre, de forme, de souplesse et de
à la chirurgie
pour traiter les anévrismes cérébraux, principale- longueur variables. Cette variété de types de déta-
ment ceux à collet étroit. chement permet de vérifier et de modifier leur posi-
tion dans le sac anévrismal voire de le retirer s’il
s’avère que le coil choisi n’est pas adéquat.
Apparue dans les années quatre- COMMENT ÇA MARCHE ?
UN NOUVEAU TRAITEMENT POUR LES
vingt-dix, la pose de coil, petit La technique de coiling consiste à obstruer complè- ANÉVRISMES À COLLET LARGE ET GÉANT
implant métallique permettant de tement le sac anévrismal par l’intérieur en y introdui- Si cette technique constitue aujourd’hui celle de
sant un ou plusieurs coils. Un cathéter est alors référence pour le traitement des anévrismes intra-
remplir les anévrismes introduit dans l’artère fémorale : il sert de guide pour crâniens, elle présente néanmoins un certain
cérébraux, s’impose face à la monter une sonde endovasculaire très fine sur nombre de limitations, notamment dans le traite-
laquelle est attachée le coil. L’anévrisme est alors ment des anévrismes à collet large mais aussi des
chirurgie. rempli de coils pour le boucher complètement et anévrismes larges et géants. C’est dans ce contexte
ainsi éviter le saignement. Les coils peuvent être lar- qu’est arrivé sur le marché, en 2013, un nouveau
gués de différentes façons selon leur type : dispositif de haute technologie : la cage intra-ané-
•
électrolyse G , mécanique ou hydraulique. Cette pro- vrismale, pour traiter les anévrismes de bifurcation
cédure s’effectue sous anesthésie générale et à collet large. Ces minuscules cages de titane tissé
nécessite une anticoagulation efficace afin d’éviter sont implantées directement dans la poche de
la formation de thrombus (caillot) lors des actes l’anévrisme grâce au guidage d’un cathéter à partir
endovasculaires. de l’artère fémorale. « Elles présentent l’avantage de
s’adapter parfaitement à l’anévrisme dont le volume
a été calculé par une série de scanners et d’IRM »,
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS indique Alain Bonafé. n
« Le coil fait partie de ces dispositifs médicaux éta-

Coil blis en neurologie. Il y a eu des progrès constants

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • STENT
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ? l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
Le stent, un outil
Produits de Santé (ANSM). C’est dans ce contexte
Le stent est un petit dispositif métallique et cylin- qu’apparut, en 2003, un traitement associant stents
drique ressemblant à un ressort, placé dans la partie et coils grâce à la mise sur le marché de nouveaux
au service rétrécie d’une ou de plusieurs artères, pour rétablir

une ouverture normale et ainsi assurer une bonne
stents intracrâniens ne mesurant que quelques milli-
mètres. Contrairement aux stents coronaires qui sont
du traitement
circulation du sang. Il est notamment utilisé pour trai- déployés dans les artères à l’aide d’un cathéter à bal-
ter le rétrécissement de l’artère carotide interne lon, ces petits ressorts sont plus souples et auto-
endovasculaire
(située dans le cou, elle vascularise le cerveau) dans expansibles. Autrement dit, on les fait coulisser à
le cas d’une opération appelée angioplastie, qui vise l’intérieur d’un cathéter et ils se déploient automati-
à réparer l’artère par l’intérieur, sans opération chirur- quement dès leur sortie du dispositif.
gicale. Cette technique est pratiquée pour traiter les
Ce petit ressort métallique est un lésions des artères carotides non accessibles à la UNE UTILISATION FRÉQUENTE
dispositif médical utilisé dans le •
chirurgie mais aussi les sténoses G de patients pré- POUR TRAITER LES ANÉVRISMES
sentant un état cervical défavorable ou à haut risque En juillet 2010, un nouveau stent intracrânien a été
cas d’angioplasties. Cette cardiovasculaire. Les stents sont également indiqués commercialisé aux États-Unis et en Europe pour
procédure permet d’intervenir pour traiter certains anévrismes intracrâniens diffi- traiter les anévrismes intracérébraux à large collet
ciles à prendre en charge par les méthodes de traite- en complément de coils. Flexible et très stable pour
et de réparer une lésion par ment habituelles. s’adapter à la tortuosité de l’anatomie cérébrale, ce
l’intérieur de l’artère (voie dispositif peut être placé par un seul praticien et
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS ainsi simplifier les procédures neurovasculaires
endovasculaire). Une alternative complexes. « Le 17 avril 2015, le New England
à la chirurgie. Suite à la publication de l’étude ISAT en 2002 (voir Journal of Medecine a validé un nouveau dispositif :
sources), le traitement endovasculaire devint la pre- le stent de thrombectomie, aussi appelé stent-
mière approche thérapeutique dans la prise en retriever, associant la thrombectomie (lire page 19)
Stent charge des anévrismes intracrâniens. Celui-ci mécanique et l’extraction d’un caillot avec un stent »,
intracrânien
consista d’abord principalement à mettre en place indique Alain Bonafé, coordinateur du département
des spirales métalliques (coils) au sein de la poche de neuroradiologie au CHRU de Montpellier. Cette
anévrismale. « Des techniques se développèrent technique de revascularisation cérébrale est consi-
ensuite, notamment pour le traitement de certains dérée comme particulièrement efficace car elle évite
anévrismes à l’anatomie complexe, par exemple à les complications hémorragiques comparativement
collet large : la technique de remodeling » indique à la thrombolyse intraveineuse seule. n

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • FLOW DIVERTER
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ? pour lesquels le risque de recanalisation est impor-

tant. Dans ce contexte, l’arrivée, début 2008, des flow
Le flow diverter, Les flow diverters sont conçus pour traiter les ané-
vrismes non rompus à col large complexes et les ané-
diverters, grâce à l’évolution technologique des
stents, a « constitué un véritable changement de
un nouveau
vrismes rompus. Ils sont préconisés lorsque les paradigme, permettant d’envisager une reconstruc-
traitements endovasculaires sont impossibles ou pré- tion du segment artériel plutôt qu’une simple occlu-
traitement
sentent un risque de morbi-mortalité important. sion de la poche anévrismale », selon une étude
française réalisée en 2014.
pour traiter les COMMENT ÇA MARCHE ? Les flow diverters sont de plus en plus utilisés pour la
prise en charge des patients. En Europe, cinq dispo-
anévrismes
Ce dispositif d’embolisation est composé d’un sitifs de ce genre sont aujourd’hui référencés dans le
implant permanent, un cylindre tressé en maillage traitement des anévrismes intracrâniens. Mais la sur-
intracrâniens
composé d’alliages multiples (platine/tungstène et venue de complications (ruptures retardées des ané-
cobalt/chrome/nickel) associé à un système de mise vrismes traités), voire le décès de patients, notamment
en place basé sur un fil guide. Il est mis en place à au Royaume-Uni, a amené l’Agence Nationale de
l’aide d’un micro-cathéter et peut être utilisé seul ou Sécurité du Médicament et des Produits de Santé
Stents à mailles serrées, les en association avec des microspires. Grâce à son (ANSM) et la Société Française de Neuroradiologie
maillage trois fois plus dense que le stent traditionnel, (SFNR) à mener une réflexion sur les conditions d’ac-
flow diverters existent depuis il redirige le flux sanguin de manière plus importante compagnement de l’utilisation de cette technique.
les années deux mille. Ce dans l’artère porteuse et perturbe le flux sanguin
intra-anévrismal conduisant à la formation d’un Depuis 2010, l’ANSM exerce une surveillance particu-
dispositif sert à soigner les thrombus. lière de ces dispositifs et demande aux profession-
anévrismes non rompus et nels concernés de contribuer à l’amélioration des
connaissances sur ceux-ci. Conditions de pose, trai-
ceux à collet large. Il est UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS tements associés, suivi des patients… Depuis 2012,
néanmoins récent en pratique un registre « Diversion » a été mis en place par la
Le traitement endovasculaire des anévrismes intra- SFNR pour recenser toutes les poses de Flow
clinique et nécessite d’être crâniens par coïling est la référence depuis 2002. Diverter réalisées en France et recueillir le maximum
confirmé par des études en Néanmoins, en dépit de nombreuses améliorations, de données concernant les types d’anévrismes trai-
cette technique est parfois mise en défaut, notam- tés et les suites opératoires observées à court et
cours. ment dans le cadre d’anévrismes géants à collet large moyen termes. n

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • THROMBECTOMIE MÉCANIQUE
NEUROVASCULAIRE À QUOI ÇA SERT ? dans les pays occidentaux où il est la première

cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième
Thrombectomie La thrombectomie mécanique est une technique

utilisée pour traiter les Accidents vasculaires céré-
cause de démence et la troisième cause de
mortalité.
mécanique :
braux ischémiques (AVCi) les plus graves, provo-
qués par un caillot de sang qui bloque un vaisseau
une perspective
sanguin dans le cerveau. Cette pathologie est la COMMENT ÇA MARCHE ?
conséquence du manque d’apport d’oxygène dans
une partie du cerveau et peut être due à une throm- La thrombectomie mécanique consiste à aller
d’avenir pour bose (occlusion) de la carotide interne ou à une

embolie (migration d’un caillot ou d’un débris de
chercher le caillot sanguin responsable de l’AVC
directement dans le cerveau grâce à une série
les AVC
dépôt graisseux) cérébrale à partir d’une sténose artériographique avec injection de produit de
carotidienne. Sans traitement en urgence, près de contraste iodé dans le cathéter afin de préciser le
la moitié des patients seraient gravement handica- niveau et le degré de l’occlusion intracrânienne.
pés car l’AVC provoque la mort de nombreuses cel- Un micro-cathéter de petit calibre est inséré
Réalisée par voie endovasculaire lules nerveuses, entraînant ainsi des troubles dans un cathéter porteur jusqu’au contact ou
par un neuroradiologue moteurs, sensoriels et cognitifs, voire la paralysie. au-delà du thrombus. C’est là qu’est réalisée la
L’AVC présente un véritable enjeu de santé publique thrombectomie.
interventionnel, la thrombectomie
mécanique représente une
perspective thérapeutique Vaisseau sanguin
intéressante pour les accidents

vasculaires cérébraux
ischémiques aigus, lesquels sont Cathéter
un enjeu de santé publique est
important.
Principe de la thrombectomie mécanique

NEUROLOGIE • NEUROVASCULAIRE • THROMBECTOMIE MÉCANIQUE
UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS À SAVOIR

« La première thrombectomie a été rapportée par le
LA THROMBECTOMIE EN FRANCE
neurologue Carlos Castano dans l’Interventional
Neuroradiology, en 2009. Mais, depuis lors, c’est • 32 centres réalisent cette intervention.
l’Hôpital Gui de Chauliac, à Montpellier, qui a été • Selon le Programme de Médicalisation
précurseur dans ce domaine », relate Alain Bonafé, des Systèmes d’Information (PMSI),
coordinateur du département de neuroradiologie au 4 000 candidats à thrombolyse seraient
CHRU de Montpellier. Depuis 2008, plusieurs dis- susceptibles d’être traités.
positifs de thrombectomie par voie endovasculaire
ont en effet été développés. De plus en plus utilisé,
ce nouveau traitement intra-artériel est préconisé en UNE MEILLEURE RÉCUPÉRATION,
cas de contre-indication ou d’inefficacité de la fibri- PLUS VITE, POUR LES PATIENTS
•
nolyse systémique G , le traitement de première Une étude publiée en décembre 2014 dans le New
intention recommandé en cas d’AVC. Il constitue England Journal of Medicine et lors du World Stroke
une approche thérapeutique intéressante car il Congress d’Istanbul (Turquie) a montré qu’une
cause moins de dommages cérébraux irréversibles majorité des patients ont plus de chances de récu-
et donc de problèmes neurologiques et de handi- pérer mieux et plus vite si le vaisseau, bloqué par un
cap dans la vie quotidienne. En outre, il est favorisé caillot, est rouvert rapidement en utilisant un dispo-
par l’utilisation de plus en plus largement répandue sitif médical qui permet de se saisir du caillot et de
des stents dont la mise en place est rapide et relati- l’extraire à travers un cathéter. Ainsi, les chances de
vement aisée. Dès 2009, une première étude, intitu- récupération des patients passent à plus de 30 %,
lée « Recanalise », a montré que l’association contre 19 % avec la thrombolyse. Néanmoins, cette
fibrinolyse IV/thrombectomie permet d’obtenir une étude n’a pas apporté de preuve que le traitement
recanalisation artérielle dans 87 % des cas et est réduise le risque de décès. Des études contrôlées,
donc significativement plus efficace que la fibrino- randomisées et multicentriques sont actuellement
lyse IV seule (52 % de recanalisation). Elle notait menées en France et aux États-Unis, lesquelles
également une amélioration clinique immédiate éva- permettront de valider avec un haut niveau de
luée pour 60 % des patients (contre 39 % pour la preuve l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie
fibrinolyse IV seule). mécanique. n

NEUROLOGIE • TECHNIQUES STEREOTAXIQUES • RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE ROBOTISÉE
TECHNIQUES À QUOI ÇA SERT ? COMMENT ÇA MARCHE ?

STEREOTAXIQUES Cette technique de haute précision est basée sur Un cadre de stéréotaxie (sorte d’anneau enfermant la
l’utilisation de microfaisceaux convergents permet- tête et dont le but est de stabiliser les patients pour
Radiothérapie tant d’irradier à haute dose des zones à soigner. Elle

peut être réalisée à l’aide d’une machine dédiée ou
récupérer des informations sur le cerveau) est fixé sur
le crâne au bloc opératoire, après anesthésie locale.
stéréotaxique
avec un accélérateur linéaire. Ce type de radiothéra- Une IRM est ensuite réalisée par un radiologue afin
pie externe en trois dimensions permet de diriger des de visualiser le cerveau en trois dimensions. Et de
robotisée : une
faisceaux de radiation vers une région très spéci- permettre au physicien et au radiothérapeute de défi-
fique. Elle est utilisée pour traiter les tumeurs difficiles nir les modalités du traitement et de calculer la trajec-
à atteindre ou que l’on ne peut pas retirer chirurgica- toire exacte des rayons pour encercler la tumeur, le
technologie lement car cela causerait des dommages à un trop

grand nombre de tissus sains du cerveau. Elle est
dosage et le type de rayons à utiliser. Le traitement
proprement dit peut ensuite commencer : le patient
toujours plus
aussi indiquée pour traiter une récidive et des est allongé sur une table à laquelle le cadre est fixé
•
métastases G au cerveau. Dans certains cas, cette pour empêcher tout mouvement lors de l’irradiation.
précise
dose peut toutefois être délivrée en une seule fois : la Les faisceaux d’irradiation sont réglés selon les posi-
séance unique de radiothérapie est alors qualifiée de tions déterminées précédemment. L’irradiation est
radiochirurgie stéréotaxique. alors lancée : la séance dure entre 20 et 60 minutes
et est complètement indolore.
Traitement
La radiothérapie stéréotaxique de RCMI
est un type de radiothérapie UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

externe permettant de diriger La neurochirurgie stéréotaxique fut conçue comme
méthode d’expérimentation animale des structures
des faisceaux de radiation vers cérébrales profondes par Horsley et Clarke il y a plus
une région très spécifique, en de cent-trente ans, puis développée chez l’homme
au lendemain de la Seconde Guerre mondiale
particulier le cerveau. comme méthode chirurgicale destinée à la neurochi-
rurgie fonctionnelle. On l’utilisa ensuite comme
méthodologie d’exploration et de traitement de nom-
breuses pathologies cérébrales, lésionnelles et

NEUROLOGIE • TECHNIQUES STEREOTAXIQUES • RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE ROBOTISÉE
fonctionnelles. L’irradiation cérébrale par mini ment de traiter les tumeurs intracrâniennes mais
faisceaux en conditions stéréotaxiques apparut fina- toutes les tumeurs, cancéreuses ou non, dans tout LA RADIOCHIRURGIE ROBOTISÉE
lement en 1951 grâce aux travaux du neurochirur- le corps (cerveau, rachis, poumon, prostate, etc), par EN CHIFFRES
gien et physicien suédois Lars Leksell. Le Français l’administration d’une dose élevée de rayons sous Plus de 300 systèmes de radiochirurgie
Jean Talairach apporta une contribution majeure à forme de faisceaux avec une grande précision. Ce robotisée sont installés dans le monde.
cette jeune discipline en publiant, en 1957, un atlas dispositif intelligent et infiniment précis constitue le Chaque machine traite en moyenne entre
des coupes cérébrales dans lequel il souligna la premier système de radiochirurgie commercialisé 300 et 400 patients par an : environ 1 million
nécessité d’avoir au moins deux repères intracéré- qui associe guidage par imagerie et robotique assis- de patients sont donc pris en charge
braux comme références. tée par ordinateur. Il présente l’avantage de ne pas chaque année.
Ce système de coordonnées cérébrales permit de nécessiter de cadre stéréotaxique invasif pour stabi-
repérer la position de n’importe quel point dans le liser les mouvements du patient.
cerveau d’un individu. L’avènement du scanner dans En 1994, en Californie, le premier patient fut traité corrige son tir de rayons en temps réel, y compris
les années soixante-dix et de l’informatique indivi- puis le dispositif fut homologué aux États-Unis dans lorsque la personne bouge : en respirant ou de façon
duelle grâce à l’invention de micro-ordinateurs per- les années deux mille, d’abord pour le traitement imprévisible à cause de l’activation de fonctions
sonnels, puis l’apparition de l’IRM en 1986 permirent des tumeurs intra et extracrâniennes puis pour le physiologiques.
de simplifier l’utilisation de cette technique. traitement des tumeurs de la tête, du cou et de la Ce dispositif ultramoderne présente de nombreux
Dans les années quatre-vingt-dix, les applications partie supérieure de la colonne vertébrale. Il fallut avantages : moins invasif, il est aussi particulière-
s’élargirent aux actes chirurgicaux d’exérèse G , • néanmoins attendre 2003 pour qu’il soit utilisé en ment précis (de l’ordre de l’infra-millimétrique !), ce
notamment tumorales, en assurant une ouverture Europe. qui limite les complications et les dommages colla-
crânienne limitée et un contrôle interactif des gestes. En 2004, le développement de nouveaux algo- téraux des tissus voisins. Il permet également de
En 1987, le Professeur de neurochirurgie et de radio- rithmes combiné à l’informatique modernisa le robot traiter les patients en ambulatoire et réduit la durée
thérapie John Adler mit au point un système de qui bénéficia dès lors d’une synchronisation à la res- de convalescence. En France, dix centres sont
radiochirurgie robotisée permettant non plus seule- piration. Cela signifie que le robot suit la lésion et aujourd’hui équipés de telles machines. n
1887 1951 1957 1987 1994 2004
Invention de la neurochirurgie Invention de l’irradiation Création d’un atlas Mise au point d’un Premier patient Modernisation
stéréotaxique comme méthode cérébrale par mini faisceaux des coupes cérébrales système de radiochirurgie traité en Californie du robot
d’expérimentation animale en conditions stéréotaxiques robotisée
des structures cérébrales profondes

NEUROLOGIE • TECHNIQUES STEREOTAXIQUES • SALLES HYBRIDES
TECHNIQUES À QUOI ÇA SERT ? guin) afin de désobstruer des pontages vasculaires
STEREOTAXIQUES
périphériques ou d’artères natives. Elle est égale-
La salle hybride permet aux chirurgiens de réaliser ment recommandée pour l’embolisation des
en un seul temps plusieurs traitements sur le même •
fibromes G .
Salles hybrides : patient mais aussi d’obtenir une visualisation radio-

logique en temps réel et d’offrir une meilleure sécu-
la révolution
rité opératoire. Ce plateau technique moderne rend COMMENT ÇA MARCHE ?
donc possible les interventions sous coelioscopie
mini-invasive
sur les vaisseaux autrefois réalisées sous chirurgie Une salle hybride combine un bloc opératoire des-
lourde. Il suffit désormais d’une légère incision et tiné aux interventions cardiaques (chirurgie mini-
d’une anesthésie courte, les suites opératoires invasive) et une salle de radiologie. Elle est donc
réduites autorisant le patient à regagner son domi- équipée d’un robot d’imagerie interventionnelle
Fruit du développement de la cile le soir même. Cette technologie est utilisée en que le chirurgien peut déplacer au cours de l’opéra-
urgence pour traiter les hémorragies graves (post tion mais aussi d’une table réorientable, de com-
chirurgie interventionnelle et partum, polytraumatisé,...) ou en semi-urgence pour mandes adaptées et d’écrans de part et d’autre du
des progrès de l’imagerie pratiquer la fibrinolyse (dissolution d’un caillot san- patient afin que les professionnels puissent mieux
se mouvoir.
médicale, la salle hybride
constitue l’un des plateaux
techniques les plus modernes.
Cette technologie représente C’est au centre Cardio-Thoracique de Monaco
(CTM) que sont nées les salles hybrides, dans les
un espoir majeur pour les années deux mille. En France, l’unité de chirurgie
opérations neurochirurgicales cardiaque de l’Hôpital Privé Jacques Cartier à
Massy (Île-de-France) a été la première à s’équiper
les plus délicates. de cette technologie en 2010. La motivation était
forte car ce nouveau dispositif présente des avan-
tages importants : meilleure sécurité, qualité
d’image supérieure, outils de guidage plus perfor-
mants, précision affinée, gestes surveillés de
Salle hybride

NEUROLOGIE • TECHNIQUES STEREOTAXIQUES • SALLES HYBRIDES
manière plus optimale, temps d’acquisition sionnels en formation. C’est pourquoi les salles thé-
plus rapide et confort de travail pour le médecin et rapeutiques sont aujourd’hui envisagées comme
le chirurgien. Que de promesses ! En outre, grâce des leviers d’excellence thérapeutique pour l’hôpi-
au ciblage précis des zones anatomiques, les doses tal. A tel point que la création des salles hybrides
de radiation sont diminuées de 50 %. Surtout, les connaît une progression très importante : une ving-
équipes sont en mesure de visualiser les zones opé- taine de projets naissent chaque année. Cela
rées en 3D, de reconstruire et de fusionner des constitue une rupture majeure avec la salle interven-
images afin de vérifier en temps réel l’efficacité de tionnelle d’il y a vingt ans, laquelle utilisait un ampli-
leurs gestes sur le patient. Performance technique ficateur de brillant (aussi appelée capteur-plan) pour
et gain de temps se combinent donc tandis que l’on obtenir instantanément une image radiologique
évite au patient l’habituel examen radiologique de numérique de haute définition dès la prise du cliché
contrôle. Enfin, le dispositif permet grâce au sys- radiographique.
tème de vidéotransmission (caméra et écrans), un
enseignement en direct ou différé et à distance à Cette technologie a élargi le spectre des traitements
destination de l’ensemble de l’équipe et des profes- en prenant en charge les malformations artériovei-
neuses, pelote de vaisseaux sanguins constituée de
Salle hybride
veines et d’artères pouvant provoquer une hémor-
ragie cérébrale. Les trois quarts environ des cas
40
peuvent être opérés mais les autres malformations
sont situées si profondément, sont si volumineuses
ou d’accès tellement difficile qu'il n’est pas possible On estime qu’il existe en France environ 40 salles hybrides,
d'opérer sans provoquer de dégâts importants. Les principalement dans les grands CHU.
salles hybrides permettent aujourd’hui, grâce aux
outils 3D, de visualiser cette malformation pour
mieux la caractériser et ainsi faire un choix théra- évaluées, concernant notamment la fusion des
peutique plus éclairé. techniques (échographie avec image radio, outils de
guidage et repérage dans l’espace, etc.) en misant
Quid de l’avenir pour un matériel si récent ? Selon sur une définition toujours fine et une mise au point
les experts, il s’agit aujourd’hui d’améliorer les outils de plus en plus rapide. Enfin, les améliorations pas-
de guidage afin qu’ils soient toujours plus précis et seront également par la mise au point de cathéters
que l’on émette une dose minimum de rayons X. et de stents encore plus performants et plus
Salle hybride Des problématiques d’intégration seront également petits. n

NEUROLOGIE • NEUROSTIMULATION • UNE MÉTHODE RÉVOLUTIONNAIRE
NEUROSTIMULATION À QUOI ÇA SERT ? COMMENT ÇA MARCHE ?
La neurostimula- La neurostimulation sert à traiter les pathologies

pour lesquelles il n’existe pas de traitements satis-
La neurostimulation consiste à stimuler en perma-
nence une zone enfouie profondément dans le
•
tion, une méthode
faisants ou suffisamment efficaces. Elle est utilisée noyau subthalamique G du cerveau. Pour ce faire,
dans les cas de maladie de Parkinson et d’Alzhei- sans ouvrir la boite crânienne, une à quatre très
novatrice
mer ou encore d’épilepsie pharmaco-résistante, fines électrodes sont implantées grâce à une tech-
mais aussi de douleurs chroniques. Elle est égale- nique de repérage stéréotaxique pilotée par IRM.
ment envisagée dans le traitement de certaines Un câble très fin est situé sous la peau pour relier les
formes de dépressions résistantes aux traitements, électrodes à un neurostimulateur placé sous la
des TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs), des peau, au niveau de la clavicule. Ce stimulateur
La neurostimulation a troubles du comportement alimentaire (comme transmet un courant électrique dans les électrodes
révolutionné la prise en charge l’anorexie mentale) ou encore pour traiter des cas afin de stimuler la région du cerveau impliquée dans
d’addiction sévère. Peu agressive, elle est aussi la survenue des troubles. Dans le cas de la maladie
de certaines affections comme réversible et présente peu de risques. de Parkinson, par exemple, le courant élec-
la maladie de Parkinson. Elle
constitue aujourd’hui un
traitement particulièrement
prometteur.
Système de stimulation cérébrale profonde

trique corrige les effets de l’insuffisance en

•
dopamine G caractéristique de la maladie de
Parkinson, réduisant ainsi les dysfonctionnements
moteurs.
« À l’exception du programmateur de thérapie, tous
les composants du dispositif sont à l’intérieur du
corps. Le neurostimulateur peut se manifester sous
la forme d’un petit renflement sous la peau mais, le
plus souvent, il passe totalement inaperçu sous les
vêtements. Le patient peut garder le dispositif de
nombreuses années même s’il faut changer la pile
sous anesthésie locale au maximum tous les cinq
ans », explique Patrick Mertens, chef de service en
neurochirurgie au CHU de Lyon.

On trouve des témoignages anciens de l’utilisation
de l’électricité dans le traitement de la douleur,
relate le Professeur de neurochirurgie Yves
Composants d’un système de stimulation cérébrale profonde
Lazorthes dans un article intitulé « Evolution de la
prise en charge de la douleur dans l’histoire de la leurs et en particulier celles de la goutte ». Puis cette Mertens. Ils systématisèrent la technique de neu-
médecine ». « Si l’usage des chocs électriques pro- technique fit son retour au XIXe siècle avec le déve- rostimulation électrique transcutanée, consistant à
duits par les poissons électriques, et notamment un loppement de l’électroanesthésie. « Les premières soulager la douleur en stimulant des nerfs périphé-
poisson torpille, semblait déjà connu dans l’Egypte techniques de neurostimulation comme traitement riques à l’aide d’un courant électrique de faible ten-
ancienne, c’est durant le premier siècle après des douleurs chroniques se développèrent à la suite sion transmis par des électrodes sur la peau. Deux
Jésus-Christ que Scribonius Largus rapportera le de la publication du psychologue Ronald Melzack et ans plus tard, Wall, en équipe avec Bill Sweet
soulagement d’une douleur articulaire survenu acci- du physiologiste Patrick Wall, en 1965 sur la théorie cette fois, proposa la stimulation médullaire comme
dentellement chez un patient lors d’un bain de mer. des Gate control (lire encadré page 27), portant sur traitement de douleurs chroniques. « Melzach et
Par la suite, de nombreux médecins romains, dont l’influence des voies sensitives non douloureuses Wall ont montré qu’un système sensitif, tel que la
Galien, le préconisèrent pour traiter certaines dou- sur la perception de la douleur », indique Patrick nociception (processus sensoriel à l’origine du mes-

300 000
une électrode entre deux vertèbres dans le canal
rachidien, à l’arrière de la moelle épinière. Elle est LA THÉORIE DES
reliée à un stimulateur sous la peau que le patient PORTES DE DOULEUR
Plus de 300 000 patients dans le monde ont été équipés de peut commander pour régler l’intensité de la stimu- La théorie du gate control a été décrite par
stimulateur médullaire pour traiter la douleur (plusieurs lation en fonction de la douleur, explique Patrick Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965.
centaines par an sont implantées en France).
Mertens. Elle s’adresse à des patients atteints de Elle explique que le message douloureux
400
douleurs chroniques provoquées par la lésion des est modulé tout au long de son
nerfs (compression, traumatisme, douleur sciatique). cheminement par des systèmes régulateurs
Le malade peut garder ce stimulateur le temps et qu’au niveau de la moelle épinière, il
patients sont opérés en France chaque année pour traiter nécessaire, parfois plus de dix ans s’il le faut. » existe un filtre modulateur de très grande
les mouvements anormaux. importance : la porte. Le message
Parallèlement, les neurolochirurgiens essayèrent de
douloureux transite par cette porte et plus
traiter différents types de douleur en stimulant les
(Évaluation des systèmes implantables de neurostimulation, Haute autorité la porte est ouverte, plus le message
de santé (HAS), rapport d’évaluation technologique, mars 2014) nerfs périphériques puis les différentes structures douloureux est perçu comme intense, ce
cérébrales profondes et, finalement, le cortex qui explique pourquoi le débit du message
moteur. La stimulation des zones très profondes, au douloureux peut être augmenté, réduit,
sage nerveux qui provoque la douleur), pouvait être niveau du tronc cérébral, où se trouvent des récep- voire interrompu. Cette théorie a permis de
modulé et que cela permettait de traiter des dou- teurs de la morphine, se révéla partiellement effi- comprendre les effets de certaines
leurs par l’application de courants électriques sur cace, notamment pour soulager les patients atteints réactions face à la douleur, comme le fait
les fibres nerveuses qui inhibent ces systèmes. D’où de cancer. « Mais elle fut peu utilisée car elle ne d’imbiber d’eau fraîche une brûlure, ce qui
l’idée de poser des électrodes sur la méninge fonctionne pas longtemps », précise le Professeur peut effectivement soulager une douleur en
recouvrant la moelle épinière », résume Patrick Mertens. provoquant la fermeture de la porte.
Mertens. Cette technique permit de traiter des dou- Durant les années quatre-vingt, la stimulation
leurs chroniques d’origine neurologique comme la médullaire se développa et la technique se diffusa.
lésion d’un nerf. « La neurostimulation fut alors utilisée dans d’autres paramètres administrés étaient déterminés de
domaines que la douleur : les troubles ischémiques façon empirique.
AVÈNEMENT DE LA STIMULATION en 1972 et les troubles vesicosphinctériens en
MÉDULLAIRE 1985 », note Patrick Mertens. En outre, le matériel SCP : UNE ÉPOPÉE FRANÇAISE
Après la théorie, la pratique. En 1969, le Docteur évolua. « Les piles et les électrodes se miniaturi- Il fallut attendre le développement de la stimulation
Norm Shealy effectua la première stimulation médul- sèrent et le plastique rigide fut remplacé par du dans les années quatre-vingt-dix pour traiter
laire sur un homme, c’est-à-dire sur les cordons pos- silicone souple. Et, grâce à l’électronique, le para- d’autres affections chroniques comme les mouve-
térieurs de la moelle via une électrode implantée. métrage se sophistiqua. » Mais la technique demeu- ments anormaux. En 1987, en effet, les Professeurs
« La neurostimulation médullaire consiste à glisser rait au stade de la recherche clinique alors que les Alim-Louis Benabid et Pierre Pollak, de

l’Hôpital universitaire de Grenoble, publièrent cérébrale profonde. Cette invention a révolutionné

les résultats de la première application de la le traitement de Parkinson. À SAVOIR
Stimulation Cérébrale Profonde (SCP) au traitement Si elle ne permet pas de guérir la maladie, la SCP
des troubles du mouvement. Cette technique donne des résultats spectaculaires chez les patients DES IMPLANTS POUR RÉCUPÉRER
DES SOUVENIRS ENDOMMAGÉS
chirurgicale consiste à introduire des électrodes atteints du tremblement essentiel. Ils peuvent ainsi
dans des zones précises et profondes du cerveau. souvent reprendre une activité normale. La SCP Le Defense Advanced Research Projects
Elle est réservée aux patients sévèrement atteints constitue le traitement de référence contre la mala- Agency, l’agence américaine pour les
au point de présenter des répercussions sur la vie die de Parkinson à un stade évolué car elle améliore projets de recherche avancée dans le
sociale et professionnelle. Au départ, dans les les gestes de la vie quotidienne : la marche, la parole domaine de la Défense, travaille
années quatre-vingt, elle s’adressa aux patients vic- et la posture. Malgré tout, « seulement 5 à 10 % des actuellement à la mise au point d’implants
cérébraux capables d’aider les soldats qui
times de tremblements handicapants. Puis, elle fut personnes atteintes de la maladie de Parkinson
souffrent de lésions cérébrales
utilisée sur des sujets atteints de la maladie de bénéficient aujourd’hui de la stimulation cérébrale
traumatiques. Il s’agit d’utiliser des
Parkinson. Depuis 1997, 80 000 patients à travers le profonde (soit environ 400 patients par an en électrodes pour stimuler les tissus
monde ont bénéficié de la thérapie de stimulation France) et environ dix fois moins dans les autres endommagés. En outre, l’Agence élabore
•
indications (tremblements et dystonies G ) » selon des neuroprothèses pouvant soigner la
l’Institut National de la Santé et de la Recherche dépression et les troubles du stress
Médicale (Inserm). « Ces chiffres pourraient néan- post-traumatiques grâce à la stimulation
moins s’étoffer si la technique faisait ses preuves magnétique transcrânienne.
dans des pathologies graves affectant des sujets
jeunes sans alternative thérapeutique » telles que
l’anorexie mentale, l’une des premières causes de ou encore de l’épilepsie. Des essais sont en cours
décès des jeunes filles, ou encore les addictions. pour valider ces applications.
UN FORT POTENTIEL DE CROISSANCE « La neurostimulation a désormais plus de cinquante

Depuis le début des années deux mille, d’autres ans de pratique, conclut Patrick Mertens. Cette
applications pour la neurostimulation sont explo- technique a permis de développer de nouvelles pos-
rées, notamment dans le champ de la psychochi- sibilités de traitement, notamment pour les douleurs
rurgie, à destination des patients présentant des chroniques mais elle a aussi montré des résultats
troubles psychiatriques qui résistent à la prise en spectaculaires dans la prise en charge des mouve-
charge classique. Cela concerne notamment le trai- ments anormaux. Elle est particulièrement intéres-
tement des Troubles Obessionnels Compulsifs sante car elle est ajustable et réversible avec une
Gammes d’électrodes (TOC), des patients victimes de dépression sévère efficacité intéressante pour une morbidité limitée ». n

NEUROLOGIE • NEUROSTIMULATION • TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE URINAIRE ET FÉCALE
NEUROSTIMULATION À QUOI ÇA SERT ? d’une stimulation permanente relative à certains

troubles mictionnels. Il fallut pourtant attendre 1997
Un traitement de Utilisée en thérapie de seconde intention, la neuros-

timulation sacrée a plusieurs objectifs : intervenir sur
pour que la Food and Drug Administration, l’agence
américaine des produits alimentaires et médica-
• •
l’incontinence
les symptômes d’urgenturie G-pollakiurie G, traiter les menteux, reconnaisse la neuromodulation comme
épisodes d’incontinence, soulager les symptômes un traitement des troubles mictionnels réfractaires
urinaire et fécale
de rétention non consécutifs à une obstruction mais aux traitements conventionnels (hyperactivité vési-
aussi agir sur l’incontinence mixte (urinaire et fécale) cale et rétention sans obstruction).
ainsi que sur la constipation.
La neuromodulation sacrée
permet de traiter l’incontinence COMMENT ÇA MARCHE ?
urinaire et fécale. Son efficacité Il s’agit de stimuler, au moyen d’un neurostimulateur
thérapeutique peut être implantable relié à des électrodes, les nerfs S3
innervant les organes du petit bassin et situés au
appréciée à l’aide d’un test niveau du sacrum. Après une première phase de
simple. Cette thérapie a test pour vérifier que le patient répond à la stimula-
tion, le boîtier de neuromodulation (qui fait à peu
révolutionné la chirurgie de près la taille d’un pacemaker) est implanté en sous-
l’incontinence. •
cutané au-dessus de la fosse iliaque G . Le fil reliant
l’électrode au boîtier est tunnelisé sous la peau.

Malgré quelques tentatives de traitement des
•
troubles mictionnels G par stimulations électriques
dans les années soixante, la thérapie naquit vérita-
blement en 1981. Un groupe d’étude de l’université
de Californie démarra un programme clinique à par-
tir d’études sur le chien afin d’évaluer les résultats Neuromodulation des racines carrées

NEUROLOGIE • NEUROSTIMULATION • TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE URINAIRE ET FÉCALE
UN TRAITEMENT À PART ENTIÈRE

La thérapie bénéficie à présent d’un recul de
vingt ans. Son utilisation dans le traitement de
l’hyperactivité vésicale à la fois pour les patients souf-
16,6 %
L’hyperactivité vésicale touche 16,6% de la population de plus
frant d’incontinence d’urgence, d’urgenturie pollakiu- de 40 ans en Europe.
rie et de rétention urinaire a été prouvée. A cinq ans,
68 % des patients avec une incontinence urinaire par
urgenturie sont toujours répondeurs à la thérapie.
Cette technique a considérablement évolué au cours
2%
L’incontinence fécale sévère touche 2 % de la population
de ces vingt dernières années et un nouveau stimu- de plus de 45 ans, soit 500 000 personnes en France.
lateur est utilisé depuis 2008. Cette version est minia-
turisée et la connexion se fait directement à l’électrode
alors que l’on devait, auparavant, la relier à une exten-
sion, elle-même connectée au stimulateur. Ces amé-
Plus de 175 000
personnes dans le monde sont équipées de ce dispositif
liorations ont permis de réduire le temps d’intervention (15 000 en France).
et donc de manipulation.
DES PERSPECTIVES D’AVENIR ÉLARGIES

Des protocoles sont en cours pour améliorer la prise
150 centres
Cette technique pour les troubles urinaires est pratiquée dans
en charge des patients et explorer de nouvelles indi- plus de 150 centres en France.
cations comme les douleurs chroniques au niveau du
petit bassin. Des recherches sont également menées
pour améliorer les produits et réaliser le suivi à dis- afin de mieux connaître les meilleurs candidats à ce
tance mais aussi améliorer la compatibilité en matière traitement et d’optimiser les paramètres de stimula-
d’IRM pour les patients porteurs d’un système tion. D’autre part, une action de communication
implantable, certains d’entre eux demeurant non pour briser le tabou qui entoure ces pathologies
compatibles. particulièrement invalidantes dont les malades ont
encore du mal à parler. Car si elles concernent
L’avenir devrait privilégier quant à lui deux chan- beaucoup de patients, leur prise en charge demeure
tiers : d’une part, la recherche d’une amélioration réduite. Un important effort de sensibilisation des
clinique, avec la réalisation de nouvelles études sur patients doit donc être mené pour faire connaître les
l’efficacité et les complications suite à l’implantation, solutions thérapeutiques. n

NEUROLOGIE • GLOSSAIRE
GLOSSAIRE (ciné-angiographie) après injection dans la lumière

du vaisseau étudié d’une substance opaque aux
Corticographie : Enregistrement des rythmes
cérébraux directement à partir du cortex cérébral,
rayons X. nécessitant une craniotomie, et utilisée
essentiellement en peropératoire pour délimiter la
Aphasie motrice de Broca : Perte de la parole, zone d’exérèse.
Accident vasculaire cérébral (AVC) difficulté de transmission des idées, se
ischémique : Manifestation neurologique aigüe caractérisant par des troubles oraux et écrits alors Dopamine : Neurotransmetteur jouant dans le
en rapport avec un processus ischémique que la compréhension est à peu près bonne. cerveau un rôle fondamental pour le contrôle de la
(c’est-à-dire provoqué par une interruption ou une motricité et utilisé en thérapeutique pour son
diminution de la circulation sanguine dans une Autologue : Faisant partie d’un même individu. action stimulante sur le système cardiovasculaire.
artère irriguant le cerveau ou la rétine).
Cathéter : Tuyau en matière synthétique, de Dure-mère : Membrane dure et rigide qui
Aine : Région située de chaque côté du corps, calibre millimétrique et de longueur variable, placé protège le cerveau et la moelle épinière.
à la jonction de la cuisse et du tronc. dans un vaisseau ou une cavité de l’organisme. Il
est utilisé pour effectuer un diagnostic ou un Dyslexie : Difficulté d’apprentissage de la lecture
Alliage thrombogène : Mélange métalique traitement. et de l’orthographe, en dehors de toute déficience
favorisant le ralentissement des flux. intellectuelle et sensorielle, et de tout trouble
Chorée de Huntington : Affection psychiatrique.
Amylose : Affection caractérisée par l’infiltration neurodégénérative héréditaire de transmission
dans les tissus d’une matière appelée substance autosomique dominante à pénétrance complète, Dystonie : Contraction involontaire et
amyloïde. Une amylose peut survenir sans raison dont le gène, localisé sur le chromosome 4 et douloureuse figeant tout ou partie du corps dans
connue ou être une complication d’une autre dénommé IT 15, correspond à une protéine une position anormale.
maladie chronique (tuberculose, dilatation des cytoplasmique appelée huntingtine.
bronches, ostéomyélite, lèpre, polyarthrite Électrolyse : Transformation chimique induite par
rhumatoïde, cancer, etc). Coil : Spire métallique expansible implantée en le passage du courant électrique à travers une
neuroradiologie interventionnelle, utilisée dans le substance.
Anévrisme : Dilatation d’une artère ou de la traitement des malformations vasculaires
paroi du cœur. cérébrales ou médullaires. Embolisation : Technique consistant à injecter
dans une artère un matériel permettant de
Angiographie : Procédé d’exploration des Cortex : Partie périphérique de certains organes, l’obstruer complètement.
vaisseaux consistant à prendre un cliché ou une qui se distingue, par sa structure et ses fonctions,
série de clichés radiographiques voire un film du reste de l’organe.

Encéphale : Partie supérieure du système Fosses iliaques : Parties basses de l’abdomen, Maladie de Parkinson : Maladie neurologique
nerveux central, constituée du tronc cérébral, du situées en dehors de la région ombilicale, et sous chronique caractérisée par un tremblement, une
cervelet et du cerveau et assurant le contrôle de l’hypocondre (situé sous le diaphragme). raideur et une lenteur des mouvements. Décrite
l’ensemble de l’organisme. dès le début du XIXe siècle, cette pathologie est
Hémiplégie traumatique : L’hémiplégie est la l’une des maladies neurologiques les plus
Endovasculaire : Intérieur d’un vaisseau sanguin perte totale ou partielle de la motricité d’une moitié fréquentes, puisqu’elle touche environ 1 % de la
(aorte, par exemple). du corps, d’origine neurologique. On parle population âgée de plus de 50 ans.
d’hémiplégie traumatique lorsqu’elle est
Epilepsie : Affection caractérisée par la répétition provoquée par un accident vasculaire cérébral (le Maladies neurodégénératives : Groupe de
chronique de décharges (activations brutales) des plus fréquent), une hémorragie cérébrale, un pathologies progressives liées à un
cellules nerveuses du cortex cérébral. traumatisme crânien, un coma, ou une tumeur dysfonctionnement métabolique au sein du tissu
cérébrale, par opposition aux hémiplégies nerveux, conduisant à la mort des neurones et à
Exérèse : Intervention chirurgicale consistant à d’origine congénitale (présentes dès la naissance, la destruction du système nerveux. Si certaines de
retirer de l’organisme un élément qui lui est ou infectieuse). ces maladies atteignent quelquefois l’enfant ou
nuisible ou inutile. l’adulte jeune, la majorité des cas se rencontrent
Ischémique : Provoqué par une interruption ou après 65 ans.
Fibrinolyse systémique : Processus de une diminution de la circulation sanguine dans une
destruction physiologique des dépôts de fibrine artère irriguant le cerveau ou la rétine. Médullaire : relatif à la moelle épinière.
(protéine du plasma sanguin fabriquée par le foie)
sous l’action d’une enzyme. Liquide céphalorachidien : Ancienne Méninges : Enveloppes du système nerveux
dénomination du liquide cérébrospinal (LCS), un central (Il en existe trois).
Fibrome : Tumeur bénigne du tissu conjonctif liquide entourant tout le système nerveux central
fibreux. et remplissant également les cavités ventriculaires Métastase : Foyer de cellules cancéreuses
encéphaliques. provenant d’un cancer initial, dit primitif, et
Flow diverter : Stents intrâcraniens présentant un développé sur un autre organe. Les métastases
maillage environ trois fois plus dense que les stents Maladie de Fabry : Maladie héréditaire cancéreuses représentent la dernière étape de
intracrâniens traditionnels. Ce maillage dense caractérisée par une accumulation de lipides dans l’évolution spontanée de la plupart des cancers.
redirige le flux sanguin de manière plus importante les organes et les tissus.
dans l’artère porteuse et perturbe le flux sanguin Nécroser (verbe) : Action de mortification de
intra-anévrismal conduisant à la formation d’un cellules ou de tissus privés de leurs apports
thrombus. Les stents de type flow diverter sont nutritionnels et vitaux.
destinés au traitement des anévrismes intracrâniens.

Neurologue : Professionnel de santé spécialisé Pollakurie : On parle de pollakiurie lorsque Thrombolyse intraveineuse : Technique
dans l’étude et le traitement des maladies les mictions (action d’uriner) dépassent le nombre médicale visant à détruire un thrombus
touchant le système nerveux central (cerveau, de 8 par jour. (ou caillot sanguin).
moelle épinière) ou périphérique (racines et nerfs).
Spire : coil. Spirale métallique expansible Tomographie par émission de positons
Neuropathie : Affection du système nerveux implantée en neuroradiologie interventionnelle, (TEP) : Technique d’imagerie médicale fondée sur
périphérique, formé des nerfs et des ganglions. utilisée dans le traitement des malformations la détection, par un appareillage approprié, des
vasculaires cérébrales ou médullaires. rayonnements associés aux positons (particules
Neurotransmetteur : Substance chimique de élémentaires légères de même masse que
l’organisme permettant aux cellules nerveuses Sténose : Rétrécissement pathologique, l’électron, mais de charge électrique positive) émis
de transmettre leurs messages. congénital ou acquis, du calibre d’un organe, d’un par une substance radioactive introduite dans
canal ou d’un vaisseau. l’organisme, et permettant d’obtenir des images
Phlébite : Constitution d’un caillot à l’intérieur en coupe (tomographies) des organes.
d’une veine, parfois associé à une inflammation de Stent : Cylindre métallique extensible à destinée
la paroi veineuse. Une phlébite a pour endovasculaire. Trouble mictionnel : Problèmes liés à des fuites
conséquences un arrêt du flux sanguin dans la incontrôlées d’urines puisque la miction est aussi
veine obstruée et une hyperpression vasculaire en Stimulation médullaire : La stimulation un phénomène volontaire.
amont du caillot. médullaire consiste en l’implantation d’électrodes
dans le cerveau par voie percutanée ou par voie Urgenturie : Urgence d’uriner, difficile voire
Plug : Dispositifs d’embolisation à largage chirurgicale. Cette thérapie est proposée à des impossible à contrôler.
contrôlé constitués d’une cage en nitinol patients présentant des douleurs neuropathiques
autoexpansible. chroniques rebelles ou des douleurs d’origine
ischémique. Elle permet de diminuer les douleurs
Pneumopathie : Toute maladie d’un poumon, ou de façon importante et de redonner au patient une
des deux, quelle que soit sa cause. Les qualité de vie acceptable.
pneumopathies peuvent avoir une origine
allergique, toxique, cancéreuse ou immunologique Subthalamique (noyau) : Ganglion de la base,
mais, le terme est souvent synonyme d’infection c’est-à-dire l’élément de substance grise situé
pulmonaire. dans le cerveau.

NEUROLOGIE • SOURCES
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Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical
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« Histoire de la Neurochirurgie à la Pitié économique
Salpêtrière », Jacques PHILIPPON « L’histoire du cerveau humain : de la
« Traité de neuropsychologie clinique », trépanation aux sciences cognitives », REMERCIEMENTS
Bernard Lechevalier, Francis Eustache, Centre ressources prospectives du grand La réalisation de ce document a été rendue possible grâce à la disponibilité et aux apports de
Fausto Viade Lyon nombreux acteurs. Qu’ils en soient tous ici remerciés, en particulier, par ordre alphabétique :
« Embolisation », Pascal Chabrot, « Evolution de la prise en charge de la Véronique Balandier, DIXI Medical • Elodie Bellessort, Medtronic France • Jean-Louis Benezeth,
Louis Boyer douleur dans l’histoire de la médecine », Impeto-Medical • Docteur Pierre-Marie Benezeth, ORL et chirurgien cervico-faciale et Chirurgien face
« Radiologie interventionnelle : Yves Lazorthes et cou. Centre Claude Bernard • Professeur Alain Bonafé, coordinateur du département de
diagnostique et thérapeutique », « Techniques de neurostimulation neuroradiologie au CHU de Montpellier • Philippe Degreze, Accuray • Jean-François Drouet, GE
Denis Herbreteau, Laurent Brunereau et douleur chronique », J.B. Thiebaut, Healthcare • Laura Hamai, Stryker France • Serge Kinkingnehun, chercheur en imagerie médicale •
« Traité de neuropsychologie clinique », P. Baud, A. Margot-Duclot, B. Silhouette, Eric Largen, Balt Extrusion • Professeur Didier Leys, médecin neurologue à l’hôpital Salengro (CHU
Bernard Lechevalier, Francis Eustache, H. Andrianasolo de Lille) et président de la Société française de neurologie • Professeur Patrick Mertens, chef de
Fausto Viader « Sérendipité : Heureux hasards en service neurologie au CHU de Lyon • Professeur Jacques Moret, chef du service de neuroradiologie
médecine », Le Monde, août 2012 interventionnelle à l’hôpital Beaujon (AP-HP) • Thao Nguyen, Ethicon SAS - Johnson & Johnson •
« Les complications de l’embolisation Jean-François Picard, historien des sciences au CNRS • Cyril Puc, Covidien • Jean Rollin, Siemens
en neuroradiologie », Emmanuel Houdart, Heatlcare • Docteur Jean-Marie Scarabin, professeur honoraire à la faculté de Médecine de Rennes.
mini-revue STV

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DISPOSITIFS MÉDICAUX DISPOSITIFS MÉDICAUX DISPOSITIFS MÉDICAUX DISPOSITIFS MÉDICAUX

& PROGRÈS EN & PROGRÈS EN & PROGRÈS EN & PROGRÈS EN
IMAGERIE PLAIES ORTHOPÉDIE CARDIOLOGIE
ET CICATRISATION
ÉDITION MAI 2014 ÉDITION MAI 2014 ÉDITION MAI 2014 ÉDITION MAI 2014

& PROGRÈS EN & PROGRÈS SUR & PROGRÈS EN & PROGRÈS EN
DIABÈTE L’AIDE À LA DIALYSE INJECTION
PRÉVENTION PERFUSION
DES ESCARRES
ÉDITION NOVEMBRE 2014 ÉDITION NOVEMBRE 2014 ÉDITION NOVEMBRE 2014 ÉDITION NOVEMBRE 2014

& PROGRÈS EN & PROGRÈS EN & PROGRÈS EN & PROGRÈS EN
RESPIRATION DISPOSITIF MÉDICAL AUDIOLOGIE UROLOGIE
ET SANTÉ NUMÉRIQUE
ÉDITION NOVEMBRE 2014 ÉDITION SEPTEMBRE 2015 ÉDITION SEPTEMBRE 2015 ÉDITION SEPTEMBRE 2015
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médicaux se confond avec l’extraordinaire
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LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES MÉDICALES

ÉDITION SEPTEMBRE 2015

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fonctions dites supérieures telles •

ou encore la conscience. C’est • •

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une discipline en pleine mutation

1640 1879 1908 1929

1930 1963 1968 1969 1970 1969

6 • SNITEM • LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES MÉDICALES

UNE DISCIPLINE PARTICULIÈREMENT micro-cathéter soit poussé jusqu’à l’artère bloquée

1974 1981 1990 2000 2001 2005

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interventionnelle crâniens, soit avant qu’ils ne se rompent, soit

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d’une artère ou la prolifération •

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Radiothérapie tant d’irradier à haute dose des zones à soigner. Elle

technologie lement car cela causerait des dommages à un trop

est un type de radiothérapie UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

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Salles hybrides : patient mais aussi d’obtenir une visualisation radio-

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