Pratique Neurologique – FMC 2020;11:101–108

Pathologie neuromusculaire

Stratégie diagnostique face à une

neuropathie périphérique
Diagnostic strategy for a peripheral neuropathy

T. Lenglet a a
Département de neurophysiologie clinique, groupe
J.-P. Camdessanché b,c hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique–
hôpitaux de Paris, 47–83, boulevard de l'Hôpital,
75651 Paris cedex 13, France
b
Service de neurologie, CHU de Saint-Étienne,
hôpital Nord, 42000 Saint-Étienne, France
c
Centre de ressources et de compétences maladies
neuromusculaires rares, CHU de Saint-Étienne,
42000 Saint-Étienne, France

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

La neuropathie périphérique (NP) est une situation clinique très fréquemment rencontrée en Neuropathie périphérique
routine, bien au-delà de la seule spécialité neurologique. Elle englobe un large éventail de Polyneuropathie
troubles affectant le système nerveux périphérique dans des patterns variés renvoyant à plus Électroneuromyographie
d'une centaine d'étiologies. Certaines sont fréquentes, d'autres graves ; toutes ne sont pas Biopsie de nerf
curables. Face à un patient suspect de NP, le neurologue devra préciser par l'anamnèse et Stratégie diagnostique
l'examen clinique, les caractéristiques de cette neuropathie (mode d'installation, topographie,
contexte familial ou général, etc.). Un bilan biologique de première ligne sera proposé et bien KEYWORDS
souvent suffisant pour faire le diagnostic des NP les plus fréquentes. En complément un Neuropathy
électroneuromyogramme pourra être proposé en l'absence d'étiologie claire ou d'une présenta- Polyneuropathy
tion atypique d'une NP de cause évidente. Un bilan de deuxième, voire de troisième ligne, Electroneuromyography
incluant potentiellement la réalisation d'une biopsie nerveuse, sera recommandé selon les Nerve biopsy
caractéristiques de la NP, son évolutivité, et un éventuel contexte extraneurologique. Diagnostic strategy
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Peripheral neuropathy (PN) is a clinical situation commonly encountered in routine far beyond
the neurological specialty. It encompasses a wide range of disorders affecting the peripheral
nervous system in various patterns each referring to different etiologies. Facing a patient with
suspicion of PN, the neurologist will have to specify through anamnesis and clinical examination,
the characteristics of this neuropathy (mode of installation, topography, family or general context,
etc.). A first line biological assessment will be proposed and very often sufficient to diagnose the
most frequent PN. In addition, an electroneuromyogram may be done in the absence of a clear
etiology or an atypical presentation of a neuropathy of obvious cause. A second or even third line
assessment, potentially including a nerve biopsy, will be recommended depending on the
characteristics of the NP, its evolution, and any extraneurological context.
© 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

INTRODUCTION
La neuropathie périphérique (NP) constitue un
motif très fréquent de consultation en en neu-
rologie. Elle s'avère même bien souvent
dépistable en l'absence de toute plainte
Auteur correspondant.
T. Lenglet,
Département de neurophysiologie
clinique dans le contexte du suivi de patholo- clinique, groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, Assistance publique–
gies chroniques, comme le diabète, première
cause de NP. Dans la littérature, il est rapporté hôpitaux de Paris, 47–83,
boulevard de l'Hôpital, 75651
que 1 % de la population générale serait tou- Paris cedex 13, France.
chée par une NP et que cette prévalence Adresse e-mail :
atteindrait 7 % après 65 ans [1]. En pratique timothee.lenglet@aphp.fr

https://doi.org/10.1016/j.praneu.2020.01.006
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
101
 Pathologie neuromusculaire
établir un diagnostic étiologique d'une NP peut se révéler
difficile compte tenu de la variété de situations cliniques ren-
contrées. Dès 2003 Péréon et al. ont proposé un classement
de l'ensemble des NP en fonction du mode d'installation (aigu/
subaigu ou chronique), du caractère symétrique ou asymé-
trique et enfin du profil axonal ou démyélinisant à l'électroneu-
romyogramme (ENMG) [2]. Il s'avère ainsi possible de placer
sur un graphique à trois dimensions plusieurs dizaines d'étio-
logies de NP. En découle un très large éventail d'examens
diagnostiques allant d'une biologie standard à des examens
beaucoup plus techniques et coûteux d'imagerie, de génétique
ou d'immunologie, voire invasifs comme la biopsie de nerf,
justifiant que leur réalisation soit confiée à des centres spé-
cialisés. Pour autant examen clinique et interrogatoire s'avè-
rent le plus souvent suffisants pour retenir le diagnostic
étiologique d'une NP. A contrario, près d'un tiers des NP
demeurent sans cause identifiée, quelle que soit l'exhaustivité
du bilan engagé, signifiant le plus souvent une NP idiopathique
d'évolution bénigne. Aussi apparaît-il essentiel d'établir une
démarche diagnostique rationnelle face à une NP, visant à gui-
der la réalisation d'examens complémentaire et à baliser le
recours à une prise en charge spécialisée. Dans le texte qui
suit, nous avons ainsi voulu poser les bases de l'approche
diagnostique d'une NP basée sur la clinique, la neurophysio-
logie et autres investigations paracliniques en particulier
biologique et discuter la place de la biopsie de nerf (Fig. 1).
STRATÉGIE CLINIQUE
L'examen clinique constitue un temps fondamental du diag-
nostic de NP. Il s'agit de renseigner une liste de symptômes et
anomalies de l'examen clinique de nature à établir la réalité
d'une NP et préciser le type de fibres nerveuses impliquées et
leur distribution. Symptômes sensitifs positifs (paresthésies,
picotements, douleurs neuropathiques) ou négatifs (hypoes-
thésie ou altération de la sensation au chaud/froid), ataxie
proprioceptive traduisant une atteinte du contingent lemniscal,
trouble moteur (déficit, amyotrophie, crampes, fasciculations),
dysautonomie (hypotension orthostatique, troubles digestifs,
troubles génito-urinaires, troubles de la sudation. . .) ou encore
troubles trophiques constituent les points d'appel classiques
d'une NP. De principe, une atteinte des nerfs crâniens sera
également recherchée. Dans certaines pathologies chroni-
ques comme le diabète la survenue d'une neuropathie peut
également être dépistée via l'usage d'un monofilament de
nylon de calibre 5,07 en dépit d'une sensibilité très imparfaite.
En pratique un examen clinique minutieux permet de classer la
neuropathie en fonction du type de fibre (motrice, sensitive
« grosses fibres » ou « petites fibres », autonome ou combi-
née) et la distribution clinique longueur-dépendante ou non
longueur-dépendante, symétrique ou asymétrique, voire mul-
tifocale. Il convient en particulier d'insister sur l'importance
d'une étude soigneuse des réflexes tendineux pour approcher
le mécanisme longueur-dépendant (aréflexie achilléenne ou
des membres inférieurs) ou non longueur-dépendant (aréfle-
xie généralisée) d'une NP.
Il convient ensuite de préciser la topographie des troubles. On
distinguera ainsi le contexte des neuropathies focales et muti-
focales pour lesquelles le déficit neurologique peut prendre
une distribution tronculaire, pluritronculaire, plexulaire ou radi-
culaire. Et en cas de neuropathie diffuse (polyneuropathie) on
102
T. Lenglet, J-P Camdessanché
distinguera les neuropathies longueur-dépendante renvoyant
vers un mécanisme carentiel, dysmétabolique ou toxique, des
neuropathies non longueur-dépendante suggérant un méca-
nisme dysimmun.
Préciser le mode d'installation aigu (moins d'un mois), subaigu
(entre un et six mois) ou chronique (plus de six mois) de la NP
constitue un temps primordial pour orienter son diagnostic
étiologique [3].
L'anamnèse doit permettre de préciser une éventuelle histoire
familiale et le mode de transmission de la NP de type auto-
somique dominant, récessif ou lié à l'X. Il faut savoir se méfier
d'un effet de censure si l'un des parents est décédé pour une
autre raison avant d'avoir développé des symptômes. Le
caractère héréditaire peut aussi être suspecté aussi du fait
d'antécédents médicaux dans l'enfance ou l'adolescence
comme des entorses à répétition, une certaine inaptitude au
sport, une cyphoscoliose ou un contexte de pieds creux [3].
Les habitudes toxiques (notamment l'alcoolisme chronique) de
même que l'activité professionnelle (séquences motrices répé-
titives, exposition à des toxiques) doivent être renseignées.
De principe, la question d'une NP iatrogénique doit toujours
être posée. Il s'agit le plus souvent d'une neurotoxicité directe
comme observée au cours de chimiothérapies anti-
cancéreuses (bortezomib, sels de platine, taxanes, vincristine,
etc.) ou avec la prise de certains antibiotiques. Pourtant, la
question de NP dysimmunitaires induites se pose désormais
régulièrement en particulier depuis l'émergence de certaines
immunothérapies comme les inhibiteurs du checkpoint [4].
Il est important de préciser si la NP est isolée ou si elle s'inscrit
dans une maladie plus générale. Cette dernière peut être
connue et plus ancienne comme un diabète par exemple. La
neuropathie est alors une complication. Il peut s'agir d'une
maladie pour laquelle l'atteinte du nerf correspond à l'atteinte
d'un tissu parmi d'autres comme dans certaines maladies auto-
immunes. La NP peut aussi la première manifestation d'une
maladie qui atteindra à terme plusieurs organes. Concernant le
dépistage des manifestations extraneurologiques, on insistera
en particulier sur l'examen attentif de la peau.
STRATÉGIE PARACLINIQUE DE 1RE INTENTION
Examen ENMG
Toutes les NP n'appellent pas à la pratique d'un ENMG. Les
recommandations HAS de 2007 n'indiquent sa réalisation que
si le diagnostic de NP ne peut être affirmé cliniquement avec
certitude et/ou en cas de discordance entre le tableau clinique
ou son évolution et l'étiologie suspectée. À titre d'exemple la
survenue d'une polyneuropathie sensitive distale (PSD)
typique chez un sujet diabétique connu n'engage pas à la
réalisation d'un ENMG (HAS, 2007). Cette restriction s'étend
théoriquement également au contexte d'une PSD survenant
chez sujet éthylique chronique ou exposé à une chimiothéra-
pie neurotoxique, mais il apparaît plus discutable chez eux de
ne pas pratiquer ENMG visant à documenter la sévérité de la
NP et considérant qu'il s'agit là de patients à risque de pré-
senter une NP d'une autre cause.
L'ENMG doit être envisagé comme un véritable prolongement
de l'examen clinique indiquant qu'il soit réalisé par un praticien
qualifié à partir d'une demande correctement renseignée. Si tel
n'est pas le cas l'examinateur veillera à appréhender le
contexte de cet examen par un interrogatoire et un examen
Stratégie diagnostique face à une neuropathie
périphérique
Pathologie neuromusculaire

clinique qui détermineront la conduite de l'ENMG initial. Cela

dit son déroulement que ce soit dans le choix des nerfs
investigués ou des muscles étudiés en détection à l'aiguille,
découlera directement des données recueillies au cours
même de l'examen sans que l'on puisse dresser un examen
standard applicable à toutes situations cliniques.
Les enjeux de l'ENMG sont multiples : venir confirmer le fait
d'une NP et l'hypothèse clinique de son pattern ou proposer un
pattern alternatif, voire l'association à d'autres pathologies
neuromusculaires ; approcher son mécanisme lésionnel en
apportant des arguments pour une pathologie de l'axone, de la
myéline, une atteinte du neurone moteur (pathologie du moto-
neurone), du neurone sensitif (ganglionopathie), voire d'un
trouble de l'excitabilité nerveuse ; mesurer la sévérité de la
NP (et donc son pronostic) ; et apporter des arguments pour
définir sa chronicité et son évolutivité, autant d'éléments qui
conditionneront la rapidité de mise en œuvre de l'enquête
diagnostique.
L'ENMG permet ainsi de préciser la nature des fibres nerveu-
ses atteintes et de conclure à une neuropathie sensitive (seu-
les les grosses fibres myélinisées sont enregistrables),
sensitivo-motrice et plus rarement motrice pure. Parfois la
présentation est sensitive pure, mais une atteinte du contin-
gent moteur infraclinique sera mise en évidence. La bonne
connaissance de l'anatomie et l'analyse des potentiels actions
sensitifs classiquement respectés en cas d'atteinte radiculaire
— anatomiquement localisée en amont du ganglion rachidien
postérieur — sont essentielles.
L'étude des vitesses de conduction motrice doit permettre de
conclure quant au profil, axonal, axono-myélinique ou démyé-
linisant de la NP. La littérature ne propose pas de normes
précises pour définir le profil axonal. Classiquement l'ampli-
tude des potentiels d'action diminue sans modification de la
vitesse de conduction. Quand la perte en fibres de gros calibre
est trop importante, on peut observer un ralentissement de la
vitesse de conduction, au prorata de la perte axonale. En cas
d'atteinte axonale chronique, dans le cadre du processus de
réinnervation avec anatomiquement des intervalles entre les
nœuds de Ranvier plus courts, les vitesses de conductions
pourront être ralenties sans jamais atteindre les critères de
démyélinisation primaire qui permettent de poser le diagnostic
de polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisante
chronique (PIDC) [5]. Bien souvent, un profil axono-myélinique
est retenu abusivement, correspondant en fait à une atteinte
axonale chronique comme explicité ci-dessus. Il existe cepen-
dant des NP de vrai profil à la fois axonal et myélinique
correspondant à un cadre restreint d'étiologies : diabète et
insuffisance rénale chronique, syndrome POEMS, neuropa-
thie paranéoplasique associée aux anticorps anti-CV2/
CRMP5 ou encore dans des maladies métaboliques
hérédo-dégénératives (adrénoleucodystrophie, leucodystro-
phie métachromatique, etc.). Le diagnostic d'une neuropathie
démyélinisante s'établit à partir de ralentissements des vites-
ses de conduction tronculaires, proximales (ondes F), de
l'allongement des latences distales et/ou de la mise en évi-
Figure 1. Arbre diagnostique général. ENMG :
dence de blocs de conduction. On distinguera des signes de
électroneuromyogramme. PMP22 (analyse en biologie moléculaire de
démyélinisation diffus et inhomogène en faveur d'une étiologie
la Peripheral Myelin Protein 22 : délétion ! neuropathie par
héréditaire (Charcot Marie Tooth [CMT] démyélinisant), d'un
hypersensibilité à la pression ; duplication ! Charcot Marie Tooth de
pattern de démyélinisation très distal évocateur d'une neuro-
type 1A). TTR (analyse en biologie moléculaire de la
pathie à IgM anti-MAG, d'une neuropathie héréditaire par
transthyrétine!neuropathie amyloïde familiale). * ! en cas de
hypersensibilité à la pression (HNPP) ou de formes distales
contexte évocateur. ** ! en cas de suspicion de mononévrite multiple.
de PIDC. Les signes de démyélinisation pourront également
se limiter à des aspects de blocs de conduction sur un ou

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 Pathologie neuromusculaire
plusieurs troncs nerveux traduisant une forme multifocale de
PIDC. Une atteinte sensitive pure de distribution non longueur-
dépendante évoquera une neuronopathie sensitive [6]. Enfin,
les données de l'ENMG devront toujours être analysées en
miroir des données cliniques. Ainsi, l'équation « importantes
anomalies ENMG » et clinique fruste (ENMG plus « malade »
que le patient) doit faire évoquer une neuropathie héréditaire.
L'examen à l'aiguille, permet d'approcher la gravité d'une
neuropathie en enregistrant des activités de repos (potentiels
de fibrillation, ondes lentes positives, potentiels de fascicula-
tion) témoignant le plus souvent d'une atteinte axonale active
et en cours.
Dans un contexte polyneuropathique l'ENMG devra au mini-
mum étudier bilatéralement les nerfs moteurs médians,
ulnaire, tibial et fibulaire avec enregistrement des vitesses
de conduction, des ondes F, et recherche de bloc de conduc-
tion jusqu'au point d'Erb. Le cas échéant les index de latence
terminale seront calculés [7]. En sensitif, l'étude portera au
minimum et bilatéralement sur les nerfs médians, ulnaire,
radial et sural. L'examen à l'aiguille enregistrera des muscles
des loges jambières et des cuisses aux membres inférieurs,
parfois la ceinture pelvienne. Aux membres supérieurs, l'exa-
men pourra porter sur des muscles distaux (mains), des avant-
bras ou plus proximaux encore. Ceci permettra de statuer sur
la distribution des troubles et sur l'atteinte axonale.
Bien sûr, l'ENMG réalisé en première ligne pourra être répété
lors du bilan de deuxième ligne et au-delà. En effet, l'évolution
objective des données ENMG sera également un élément
important pour décider de la poursuite des investigations.
Bilan biologique de première ligne
En 2007, à l'initiative de l'Association des neurologues libéraux
de langue française, l'HAS a publié des recommandations
pour la prise en charge diagnostique des neuropathies péri-
phériques [8]. Un bilan biologique de première ligne a été
proposé incluant : une glycémie à jeun à la recherche d'un
diabète ; une numération formule sanguine à la recherche
d'une anémie, d'une macrocytose ou d'une hémopathie mali-
gne ; des gamma-GT dans l'hypothèse d'un alcoolisme chro-
nique ; des transaminases dans l'hypothèse d'une hépatite ;
une créatininémie et un débit de filtration glomérulaire pour
rechercher une insuffisance rénale ; une protéine C réactive ou
une vitesse de sédimentation dans l'hypothèse d'un syndrome
inflammatoire ou d'une hémopathie maligne ; une TSH pour
identifier une hypothyroïdie. En 2000, Magy et Vallat avaient
proposé de doser la T4 en parallèle de la TSH. Ils réalisaient
aussi une électrophorèse des protéines sériques et une immu-
nofixation de même qu'un dosage de la vitamine B12 et une
sérologie VIH [9]. Au final, on peut proposer raisonnablement
comme bilan biologique de première ligne celui correspondant
au Tableau I.
Contexte clinique particulier d'une
polyneuropathie axonale sensitive distale :
« portrait-robot » de la polyneuropathie axonale
idiopathique chronique
Dans le contexte le plus fréquemment rencontré en routine
clinique d'un tableau de PSD, la stratégie clinique et paracli-
nique de 1re ligne décrite s'avèrera le plus souvent suffisante
pour établir un diagnostic étiologique ou par défaut délimiter le
cadre d'une polyneuropathie axonale idiopathique chronique
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T. Lenglet, J-P Camdessanché
Tableau I. Bilan biologique de première ligne.
Dosage Pathologie
Glycémie à jeun, HbA1C Diabète
Numération formule Anémie, macrocytose,
sanguine hémopathie maligne
Gamma-GT Alcoolisme chronique
Transaminases Hépatite
Créatininémie et débit de Insuffisance rénale
filtration glomérulaire
Protéine C réactive ou Syndrome inflammatoire,
vitesse de sédimentation hémopathie maligne
TSH Hypothyroïdie
Électrophorèse des Gammapathie
protéines sériques et monoclonale (MGUS ou
immunofixation hémopathie)
Vitamine B12 Carence
Sérologies VIH, VHC, Infection
Lyme (zones d'endémies)
MGUS : gammapathie monoclonale de signification indéterminée.
(PAIC) qui rend compte d'un tiers des NP. En l'absence de
biomarqueur d'une telle entité, on pourrait avoir tendance
à considérer le diagnostic de PAIC comme un diagnostic
d'exclusion ce qui pose le problème de l'exhaustivité du bilan
recommandé avec le risque d'une surenchère inutile d'exa-
mens complémentaires. Il s'agit ainsi de pouvoir d'emblée
dresser le profil type d'une PAIC. D'un point de vue clinique,
il s'agit d'une neuropathie dont l'incidence augmente avec
l'âge et qui s'observe chez un sujet de plus de 60 ans qui
consulte au motif d'une sensation d'engourdissement débu-
tant au niveau des orteils avec diffusion insidieuse, lente en
chaussettes. Au-delà le patient rapport volontiers des dyses-
thésies vécues comme désagréables plus que véritablement
douloureuse des extrémités inférieures. On admet cependant
une variante douloureuse avec l'implication des petites fibres
qui indique de documenter l'association à un syndrome méta-
bolique (surpoids, HTA, intolérance au glucose, dyslipidémie).
Il n'y a jamais d'atteinte motrice ou strictement restreinte aux
orteils et l'aréflexie, inconstante, se limite à une aréflexie
achilléenne. Naturellement il n'y également aucune manifes-
tation extraneurologique. La rentabilité de l'ENMG dans ce
contexte clinique d'une polyneuropathie sensitive distale iso-
lée demeure sujet à controverse, mais sa pratique demeure
hautement recommandée [10]. Les anomalies ENMG d'une
PIAC se limitent volontiers à une déperdition axonale sensitive
modérée et limitée aux membres inférieurs.
L'évolutivité attendue au long cours d'une PAIC est celle d'une
accentuation insidieuse des symptômes sensitifs subjectifs,
mais avec un retentissement fonctionnel demeurant limité.
C'est d'ailleurs un élément important à expliquer au patient
qui craint en l'absence de cause que sa NP puisse s'accompa-
gner d'un handicap important. Cette faible évolutivité clinique
s'accompagne également d'une faible évolutivité ENMG. Il
convient pour s'en assurer de proposer un suivi clinique et
ENMG avec un recul évolutif d'au moins 6 mois avant de se
limiter à un suivi clinique simple progressivement plus espacé.
Stratégie diagnostique face à une neuropathie
périphérique
Pathologie neuromusculaire

En cas de neuropathie démyélinisante s'apparentant à une

Tableau II. Drapeaux rouges cliniques et à l'électroneu- PIDC, voire parfois à un CMT démyélinisant la mise en évi-
romyogramme (ENMG). dence d'une gammapathie monoclonale IgG ou IgA lambda
Drapeaux rouges indiquera la recherche active d'un syndrome POEMS (poly-
neuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammapathie
Cliniques ENMG monoclonale et anomalies cutanées) avec un dosage du
Neuropathie non longueur- ENMG démyélinisant VEGF dont l'augmentation constitue un autre critère diagnos-
dépendante : atteinte des tique majeur et la recherche active de lésions osseuses et des
membres supérieurs manifestations extraneurologiques composant des critères
première, atteinte mineurs [13].
simultanée des quatre Le diagnostic génétique peut être proposé dans un contexte
membres, aréflexie évocateur à la recherche d'une neuropathie de Charcot Marie
généralisée Tooth de type 1A (CMT1A) par duplication sur le gène de
Ataxie, aggravation rapide Abolition/réduction sévère PMP22. En effet, le tableau clinique de déficit moteur des
diffuse des potentiels loges jambières avec pieds creux et ENMG démyélinisant
d'action sensitifs peut faire rechercher cette neuropathie qui est la plus fré-
quente des neuropathies héréditaires [14].
Dysautonomie/douleurs
(en l'absence de diabète)
Déficit clinique Anomalies Contexte d'une polyneuropathie axonale évolutive
asymétrique électrophysiologiques Il est difficile de proposer un bilan exhaustif tant la démarche
asymétriques diagnostique dépendra du contexte clinique de la neuropathie et
Atteinte motrice/atteinte Atteinte axonale précoce/ en particulier d'éventuelles manifestations extraneurologiques
motrice précoce, signes de dénervation qui orienteront la poursuite des investigations. Parmi les étiolo-
aggravation rapide active en détection/ gies déjà théoriquement dépistées dans le bilan de première
évolutivité objective sur ligne, on retient qu'un trouble du métabolisme de la B12 peut
l'étude de conduction s'accompagner d'une neuropathie demeurant initialement isolée
Histoire familiale Discordance clinique/ (sans signe digestif ni hématologique associé) et d'un dosage de
ENMG vitamine B12 demeurant dans la norme basse. Il convient ainsi
de savoir rechercher une augmentation de l'homocystéinémie
Signes extraneurologiques
(>13 mmol/L) et de l'acide méthylmalonique (>47 g/L) [15]. Les
syndromes de non-dissociation (âge, alcoolisme, atrophie gas-
trique, prise d'inhibiteurs de la pompe à protons au long cours,
portage d'Helicobacter pylori chronique) sont plus fréquents que
BILAN DE 2E LIGNE la maladie de Biermer proprement dite. D'autres origines caren-
Ce bilan sera proposé d'emblée en cas de la mise en évidence tielles plus rares (déficit en folate, déficit en cuivre) pourront être
de l'un des drapeaux rouges cliniques ou ENMG listés dans le dépistées en particulier si à la NP s'associent des signes clini-
Tableau II, mais également dans le contexte d'une NP demeu- ques indicateurs d'une participation médullaire.
rée sans cause au terme du bilan de 1re ligne et dont le suivi Les investigations sont par ailleurs orientées par les principa-
clinique/ENMG témoignerait d'une évolutivité inattendue. Le les causes de polyneuropathie axonale évolutive acquise qu'il
bilan dépendra directement de la situation clinique/électrique s'agisse d'une vascularite, d'une hémopathie, d'une amylose,
de la NP et il peut être recommandé à ce stade de recourir d'un syndrome paranéoplasique ou de pathologies infectieu-
à une consultation spécialisée. ses justifiant au minimum de la recherche d'auto-anticorps,
d'anticorps onconeuraux, d'une biopsie des glandes salivai-
res, d'une protéinurie des vingt-quatre heures, et parfois d'un
Contexte d'une polyneuropathie démyélinisante PET scanner au 18-fluorodeoxyglucose.
Le diagnostic de PIDC est parfois simple, mais toutes les D'un point de vue génétique la recherche d'une neuropathie
présentations ne sont pas classiques indiquant de se rapporter amyloïde familiale (NAF) par mutation du gène de la trans-
à un arbre décisionnel d'explorations [11]. L'étude du liquide thyrétine (TTR) ne doit pas se restreindre au phénotype por-
cérébro-spinal sera très utile pour le diagnostic (dissociation tugais avec une NP douloureuse associé à une dysautonomie.
albumino-cytologique) ou le diagnostic différentiel et l'étude Le constat d'une perte axonale évolutive, qu'il s'agisse du
des potentiels évoqués somesthésiques et de l'imagerie IRM contexte d'une NP longueur-dépendante, d'une présentation
radiculo-plexique peuvent constituer des critères de support de type polyradiculoneuropathique ou d'une neuropathie
déterminant. En cas de doute, le recours à un traitement débutant aux membres supérieurs, doit motiver une étude
immunomodulateur d'épreuve à visée de confirmation diag- du gène de la TTR, au même titre que l'existence de signes
nostique ne doit s'envisager qu'après concertation avec un en faveur d'une atteinte d'un ou plusieurs organes associés
centre expert. D'un point de vue biologique certaines présen- à la NP [16].
tations cliniques (installation subaiguë, forme sévère, pré-
sence d'un tremblement) feront réaliser un dosage
d'anticorps ciblant le nœud de Ranvier ou le paranoeud Contexte d'une neuropathie ataxiante
comme par exemple les anticorps anti-NF155 ou les anticorps Une neuropathie ataxiante de distribution plutôt longueur-
anti-Contactin1 qui conditionneront l'attitude thérapeutique dépendante avec une atteinte motrice distale des membres
[12]. inférieurs au deuxième plan et un ENMG objectivant une

105
 Pathologie neuromusculaire
démyélinisation distale doit faire rechercher des anticorps anti-
MAG. La neuropathie pourra évoluer dans un contexte de
gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(MGUS) ou dépendre d'une maladie hématologique comme
la maladie de Waldenström [17].
Chez des patients présentant une association ataxie-hypoes-
thésie-aréflexie, parfois des paresthésies distales et péri-ora-
les et un déficit moteur oculo-bulbaire avec ophtalmoplégie,
dysphagie et/ou dysarthrie, un syndrome de « Chronic Ataxic
Neuropathy Ophtalmoplegia IgM paraprotein, cold Agglutins
Disialosyls » (CANOMAD) sera recherché en dosant une IgM
monoclonale ciblant les épitopes disialylé glycosphingolipides
membranaires GD1b, GT1b, GQ1b, GD2, GD3 [18].
Contexte d'une ganglionopathie
Des critères diagnostiques sont disponibles pour établir ce
cadre qu'on évoquera devant une atteinte sensitive pure
non longueur-dépendante avec des potentiels d'action sensitif
d'amplitude diminuée [6]. Le mode d'installation peut être aigu
ou subaigu dans un contexte paranéoplasique et doit faire
réaliser un dosage d'anticorps onconeuraux anti-Hu et anti-
CV2/CRMP5. Le tableau peut être plus insidieux dans un
cadre dysimmun de type syndrome de Sjögren (anticorps
antinucléaires, anti-SSA/-SSB), carentiel (vitamine B12) ou
infectieux (VIH, EBV). En cas d'évolution très chronique et/
ou de discordance électro-clinique marquée on évoquera une
origine hérédo-dégénérative s'intégrant le plus souvent dans
une atteinte multisystémique (maladie de Friedreich, A-bêta
lipoprotidémie/vitamine E, mitochondriopathies SCA3 ou syn-
drome CANVAS) [19].
Contexte clinique d'une neuropathie douloureuse
de type « petites fibres »
Les neuropathies restreintes aux petites fibres (NPF) ne sont
pas authentifiées par l'ENMG et peuvent imposer un recours
aux potentiels évoqués laser ou à la biopsie cutanée pour
mesure de la densité en fibres nerveuses intra-épidermiques.
Le contingent autonome peut lui-même être investigué par des
tests neurophysiologiques (réflexe cutané sympathique, inter-
valle RR) ou par l'étude de la conductance cutanée des
extrémités.
La présentation des NPF peut être non longueur-dépendante.
Une atteinte des petites fibres peut cependant constituer un
point de départ d'une polyneuropathie axonale longueur-
dépendante et en cas d'évolution vers une atteinte des gros-
ses fibres le bilan rejoindra celui d'une polyneuropathie axo-
nale évolutive indiquant – en particulier en cas de signes
dysautonomiques associés – de contrôler l'absence de dia-
bète et d'éliminer une amylose (TTR ou à chaîne légère).
Pour le reste les étiologies potentielles des NPF sont multiples.
Parmi les causes acquises on distingue : une origine dysimmu-
nitaire dans le cadre d'un Sjögren, d'un lupus, de pathologies
inflammatoires digestives, paranéoplasique ou suggérée par un
mode d'installation aiguë ; cryoglobulinémique (surtout si infec-
tion VHC) ; métabolique par intolérance au glucose, diabète ou
induite par une correction rapide du diabète ou sur dysthyroïdie ;
infectieuse (VHC, VIH) ; toxique liée à la prise de traitement
neurotoxique (antirétroviraux, metronidazole, nitrofurantoine,
etc.) ou à la consommation d'alcool. En dehors de la NAF il
existe d'autres causes génétiques (canalopathies sodiques,
Fabry, Tangier, cadre des HSAN) que l'on évoquera surtout
106
T. Lenglet, J-P Camdessanché
en cas d'histoire familiale, de début dans l'enfance, de mani-
festations associées ou d'une sémiologie évocatrice (insensibi-
lité à la douleur, érythromélalgie, syndrome de douleur extrême
paroxystique). On estime qu'actuellement une cause potentiel-
lement traitable de NPF peut être identifiée chez un tiers à la
moitié des patients à partir des données de leur histoire clinique
et d'un bilan biologique bien conduit [20]. La part de NPF
d'origine idiopathique demeure cependant non négligeable.
Contexte d'une neuropathie asymétrique axonale
S'il s'agit d'une atteinte asymétrique sensitivo-motrice plus
souvent que sensitive pure, d'installation aiguë, douloureuse,
isolée ou intégrée dans une maladie générale et que l'ENMG
confirme une atteinte axonale dans une distribution multi-tron-
culaire et asymétrique on évoquera d'emblée le cadre d'une
mononeuropathie multiple. Son mécanisme relève le plus sou-
vent d'une vascularite source d'une ischémie nerveuse qu'il
s'agisse d'une vascularite systémique primitive type périartérite
noueuse ou ANCA positive (polyangéite microscopique, gra-
nulomatose de Wegener, granulomatose éosinophilique avec
polyangéite), associée à une affection systémique (lupus, syn-
drome de Sjögren et autres connectivites) ou secondaires
(post-infectieuse, toxique, paranéoplasique) [21]. Si le bilan
systémique réalisé ne permet pas d'affirmer le diagnostic de
vascularite ou si la neuropathie s'avère restreinte au nerf péri-
phérique, une biopsie de nerf (voir le bilan de troisième ligne
pour ses conditions de réalisation) doit légitimement être pro-
posée dès le bilan de deuxième ligne tenant compte de
l'urgence diagnostique et thérapeutique.
En cas de neuropathie axonale asymétrique sans distribution
tronculaire claire et/ou avec participation proximale, il faudra
associer au bilan systémique la réalisation d'une étude du
liquide cérébro-spinal dans l'hypothèse d'une pathologie
méningo-radiculaire ou radiculo-névritique d'origine infec-
tieuse, inflammatoire ou infiltrative.
Une atteinte asymétrique motrice pure des membres supérieurs
surtout chez un homme jeune doit faire suspecter une neuropa-
thie motrice avec blocs de conduction. L'ENMG sera bien sûr
une pièce centrale du diagnostic pour la mise en évidence du
trouble de conduction. Une IgM anti-GM1 sera présente dans
40 à 60 % des cas, et le diagnostic pourra également être étayé
par une imagerie plexique [22]. En cas d'altération de la conduc-
tion sensitive en regard de territoires touchés on évoquera une
forme multifocale de PIDC de type Lewis-Sumner.
Des atteintes tronculaires dans les suites du maintien même
peu prolongé d'une position avec un ENMG montrant des
ralentissements des vitesses de conduction motrice dans
les sites d'entrappement, un allongement diffus des latences
distales et une polyneuropathie sensitive doivent faire recher-
cher une neuropathie par hypersensibilité à la pression par
délétion du gène PMP22 [23].
BILAN DE 3E LIGNE
Biopsie de nerf
Ce geste invasif ne doit s'envisager que dans un centre spé-
cialisé permettant l'étude standard du tissu interstitiel des dif-
férentes tuniques du nerf (endonèvre, périnèvre, épinèvre),
l'étude de la gaine de myéline (coupes semi-fines, voire micro-
scopie électronique ou « teasing ») et des techniques
Stratégie diagnostique face à une neuropathie
périphérique
d'immuno-histochimie [24]. Elle devra particulièrement s'envi-
sager dans le contexte d'une polyneuropathie axonale évolu-
tive dont le diagnostic n'aurait pu être établi en dépit des bilans
de 1re et 2e ligne. Elle pourra en effet apporter un diagnostic
étiologique direct dans les pathologies touchant le tissu inters-
titiel. Ainsi la biopsie nerveuse peut démontrer la présence de
dépôts d'une amylose à chaînes légères AL dans un contexte
de dyscrasie plasmocytaire ou de syndrome lymphoprolifératif
B, responsable d'une atteinte multi-organe (cœur, rein, foie,
tube digestif, système nerveux autonome). Egalement elle
s'avère déterminante pour porter le diagnostic d'une neuro-
lymphomatose. Plus rarement, un diagnostic de lèpre peut
dépendre d'un prélèvement nerveux, ce d'autant que parfois
l'atteinte peut être restreinte au nerf. La biopsie de nerf peut
confirmer également le mécanisme d'une NP notamment dans
le contexte d'une PIDC ne répondant pas aux traitements
conventionnels [11]. Un élargissement des gaines de myélines
les plus périphériques, voire un dépôt d'IgM dans le nerf pourra
apporter des arguments en faveur d'une neuropathie anti-
MAG surtout si le taux d'anticorps anti-MAG est peu élevé
[17]. Enfin, la biopsie de nerf peut avoir sa place pour le
diagnostic de certaines neuropathies héréditaires en aidant
à la confirmation de l'imputabilité d'une mutation causale [25].
Biologie
Il est difficile de conseiller un bilan biologique y compris géné-
tique de troisième ligne tant le nombre d'étiologie de NP est
grand. Ce bilan pourra correspondre aux éléments du bilan de
deuxième ligne proposé et qui n'auraient pas été recherchés,
toujours dans un contexte compatible ou évocateur. Certains
dosages pourront être répétés si les valeurs mesurées étaient
limites ou susceptibles de varier avec l'aggravation de la
neuropathie. Il est légitime de proposer que ce bilan soit réalisé
dans un centre référent.
CONCLUSION
Examen clinique et interrogatoire sont bien souvent suffisants
pour retenir le diagnostic étiologique d'une NP éventuellement
complété d'un ENMG et d'un seul bilan biologique de première
ligne. C'est la gravité et/ou l'évolutivité de la neuropathie qui
poussera le clinicien ou le neurophysiologiste clinicien
à rechercher des neuropathies plus rares. Celles-ci seront
parfois accessibles à un traitement spécifiques, voire curables,
ce qui motivera le recours à des examens de deuxième, voire
troisième ligne, orienté par le phénotype de la NP.
Points essentiels
 La neuropathie périphérique est un trouble couram-
ment rencontré en pratique clinique.
 L'approche clinique, éventuellement complétée de
l'ENMG, et le bilan biologique de 1re ligne sont le
plus souvent suffisant pour établir le diagnostic étio-
logique d'une neuropathie périphérique.
 Drapeaux rouges cliniques et/ou ENMG indiqueront
un bilan plus approfondi dans le cadre d'une prise en
charge spécialisée.
Pathologie neuromusculaire
Déclaration de liens d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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