MALFORMATIONS CONGENITALES

Chapitre 8
Prof Boniface KOFFI
 INTRODUCTION
• Nombreuses anomalies aux ≠ stades de développement,
aboutissant à des avortements ou des malformations.
• Malformations # pathologies hétérogènes,
✓de sévérité variable,.
✓uniques ou multiples,
✓primaires ou secondaires.
✓accidentelles ou héréditaires.
• Définition de malformation difficile controversée.
• Fréquence difficile à déterminer : 3% à 5 ans de vie.
• Intérêt diagnostic et préventif

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1. GENERALITES

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 1.1. Définitions :
• Pour anglosaxons # birth defects # «défaut de naissance».
• Malformations: anomalies structurales, fonctionnelles ou
métaboliques, quelles soit génétiquement déterminées ou qu’elles
soient liées à une influence environnementale durant la vie in utéro.
• C’est « ce qui n’est pas normal » chez l’enfant, à la naissance ou
dans les jours, voire années et qui apparait comme programmé
avant la naissance c’est-à-dire non lié à une affection post natale.
NB: Héréditaire (caractère génétique) ≠ Congénital (né avec...)

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 Définitions :
• Malformations vraies(1aire): résultent d’un évènement génétiquement
déterminé survenant à n’importe quel stade du développement.
# 2% des enfants nés vivants et 12 à 14 % des mort-nés.
• Malformations 2aires : résultent d’un facteur extrinsèque perturbant les
processus normaux de développement.
- perturbation de la formation normale d’une structure (déformation),
- lésion 2aire d’un organe ou d’une structure déjà formée (disruption).
• Disruption : Processus destructeur induisant un défaut morphologique,
d’origine extrinsèque par perturbation du processus normal de
développement.

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 Définitions :
• Polymalformation: ≥ 2 malformations chez même individu. Peuvent
correspondre à 3 situations ≠ : malformation, déformation, disruption.

• Séquence : ensemble d’anomalies malformatives conséquences d’une

seule anomalie ou d’un facteur mécanique.

• Syndrome malformatif : Ensemble d’anomalies non liées entre elles

mais dérivant de même cause et ne correspondant pas à une séquence.
Ex: syndrome de Down dans la trisomie 21.

• Association : survenue non fortuite d’au moins deux malformations

comme séquence ou syndrome.
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 1.1. Définitions :

Terminologie selon le stade d’apparition des malformations

Source: JE Dimmick et DK Kalousek. Developmentel patholoy of fetus and
embryo. Chap 132, 1992, JB LIPPINCOTT COMPANY 7
1.2. Dates de survenue des malformations
 Moment de la détermination
• Malformations vraies: avant la fécondation, en péri-conceptionnel
(1ères divisions du blastomère).
✓Avant la conception : d’anomalies génétiques présents sur les
gamètes des parents et transmis selon les lois de Mendel
✓Péri ou post-conceptionnel: ce sont des aberrations
chromosomiques ou des mutations génétiques récentes (de
novo)
• Malformations 2aires : déterminées après la fécondation.
→ Embryopathies, foetopathies.

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1.2. Date de survenue des malformations
a) Moments de survenue :
• Malformations 1aires : Les manifestations surviennent avec un
décalage par rapport au moment de leur détermination.

• Malformations 2aires :
✓les manifestation surviennent simultanément avec le moment de
la détermination.
✓la période de survenue est fonction de la période d’évolution
embryonnaire ou fœtale.

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 Exemples de moment de survenue
- le 21è jour l'ectromélie

- le 24è jour l'anencéphalie

- le 30è jour l'agénésie rénale

- le 34è jour la transposition des gros vaisseaux

- le 38è jour la communication interventriculaire

- la 6è semaine l'ectromélie

- la 10è semaine la malrotation intestinale.

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2.ETHIOPATHOGÉNIE DES MALFORMATIONS
• Causes exactes inconnues dans 50% des cas.
• Trois groupes de causes:
- intrinsèques (ou génétiques),
- extrinsèques (ou environnementales)
- multifactorielles.

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 Causes intrinsèques
Origine génétique
• Génétiques mendéliennes
- à transmission autosomique dominante ou récessive
- à transmission récessive liée à l’X
• Empreinte parentale. Conséquence d’inactivation du gène de l’un
des deux parents.
• Mosaïcisme : ≥ populations cellulaires avec formules
chromosomiques différentes.
Origine chromosomique
- En générale accidentelle,
- conséquence d’une non disjonction des chromosomes au cours
de la méiose. Exemples: Trisomie 21, 13, 18

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 Causes extrinsèques 1/5:
• agressions précoces (au cours de l’embryogenèse):
 un avortement précoce,
 des « malformations» gravissimes et létales
 Malformations isolées ou multiples.
• agression tardives (au cours de la fœtogenèse)
 en général une foetopathie non malformative souvent
accompagnée d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU).

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 Causes extrinsèques 2/5
a) Causes infectieuses +++
• bactériennes : Streptocoque, colibacille, listériose, syphilis.

• virales : rubéole, cytomégalovirus, Herpes virus, varicelle, VIH.

Rubéole  embryofoetopathie connue sous le nom de syndrome
de Cregg associant des lésions cardiaques, oculaires et auditives.

• parasitaires : toxoplasmose  hydrocéphalie avec calcifications,

atteinte oculaire et septicémie.

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 Causes extrinsèques 3/5
b) Agents physiques
• Radiation ionisantes
• Explorations radiologiques
• Hyperthermie : peut être tératogène par son action mitotique.
c) Agents chimiques
• Nombreux médicament dont l’isotrétinoïne, la thalidomide
(hypnotique) : Il est responsable de phocomélie.
d) Facteurs maternels métaboliques
• Carences vitaminiques,
• diabète gestationnel: Cardiopathies, régression caudale,
aplasie radiale, malformation rénale...

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 Causes extrinsèques 4/5
e) Pathologies des addictions
• Tabagisme maternel: avortement précoce, prématurité et RCIU.
• Syndrome d’alcoolisation fœtale ++++:
 retard de croissance, retard mental, microcéphalie,
malformation cardiaque, hypoplasie maxillaire etc..
• Autres toxicomanies  des risques de malformations.
f) Facteurs mécaniques
• Brides amniotiques
• Oligoamnios entrainant des pression extérieurs sur le fœtus
• Adhérence amniotique

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Maladie des brides amniotiques

18
Anomalies liées à l’Oligo
amnios

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 Causes extrinsèques 5/5
g) Disruption d’origine vasculaire ou ischémiques.
• Certaines atrésies intestinales sont d’origine ischémique
• Lésions ischémiques chez un fœtus après la mort de l’un des
jumeaux monozygotes du fait d’anastomose vasculaire dans un
secteur placentaire.

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 Causes multifactorielles
C’est le cas de fentes labio-palatines.

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3. Etude analytique des malformations
(Classification embryologique)
• Elle est basée sur la morphologie de l’histogenèse.

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 3.1 Dysembryoplasie
a) Vestiges (dysembryoplasies vestigiales):
• défauts d’involutionn→ persistance après la naissance, de structures
dont la présence n’est normale qu’à certains stades de vie intra-
utérine.
• quiescentes+++, parfois →cancers embryonnaires.
• trois types de dysembryoplasies vestigiales :
✓canaux embryonnaires borgnes ou ouverts : vestiges du canal
thyréoglosse, kyste médian du cou, canal omphalo-mésentérique.
✓poches embryonnaires
✓bourgeons pleins : Blastème néphrogéniques, neuroblastiques,
hépatoblastiques pouvant → tumeur embryonnaire.

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 Dysembryoplasie
b) Choristome.
• Définition: présence dysgénétique d’un tissu ou organe hors de sa
localisation habituelle.
✓Pour les tissus, on parle d’hétérotopie.
✓ Pour les organes, on parle ectopie
• Mécanisme: blocage de migration (organe aberrant) ou de la
division d’une ébauche embryonnaire, avec détournement d’un
fragment de l’ébauche.
• Ex : nodule cortico-surrénalien para testiculaire.

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 Dysembryoplasie
c) Hamartome :
• Définition: lésion pseudo tumorale faite d’un mélange désordonné de tissus
identiques à ceux de l’organe ou du territoire dans lequel elle se trouve.
• Ex :
✓hamartome vasculaire sanguin (hémangiome)
✓Naevus naevocellulaire= hamartome cutané impliquant le système
pigmentaire.

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 Dysembryoplasie
c) Tératomes
• Définition: tumeurs constituées de tissus étrangers à la région qui
les abrite mais qui ressemblent à ceux qui se succèdent au cours
du développement depuis le stade embryonnaire jusqu’au stade
adulte par différenciation des feuillets primordiaux.
• On distingue
✓les tératomes matures dont les tissus ont atteint la maturité et
✓les tératomes immatures où les tissus restés immatures se
comportent comme des cellules cancéreuses.
• Sièges habituels des tératomes: gonades ou dans certains
endroits où se sont perdus les gonocytes au cours de leur
migration.

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Tératome sacro-coccygien

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3.2.Les grandes malformations externes
• sont des dysgénésies spectaculaires
✓dues à des impacts tératogènes très précoce au cours du
développement embryonnaire
✓souvent graves et incompatibles avec la vie.
✓souvent qualifiés de monstruosités.

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3.2.Les grandes malformations externes
a) Les dysraphies :
• Elles correspondent à
✓absence de fermeture,
✓fermeture partielle ou
✓soudure incomplète de bourgeon.
• Localisations habituelles:
✓Tube neural (anencéphalie, encéphalocèle, spina-bifida),
✓bourgeon faciaux (fente labial),
✓paroi ventrale (omphalocèle), hernie ombilicale congénitales, extrophie
vésicale, extrophie cardiaque, laparoschisis.

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Défaut de fermeture ou dysraphie
absence de fermeture,
fermeture partielle
ou soudure incomplète de
bourgeon.

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Encéphalocèle

31
 Défaut de ferméture

spina bifida
Laparoschisis
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3.2.Les grandes malformations externes
b) La dysgénésie caudale :
• Anomalie de formation de l’extrémité caudale (postérieure) de
l’embryon/fœtus :
• Localisations:
✓ Imperforation anale, atrésie rectale,
✓ hymen imperforé,
✓ sinus pilonidal à l’extrême,
✓ sirénomélie.

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3.2.Les grandes malformations externes
c) Anomalie de formation de membres
• Agénésie des membres, amélie, ectromélie, phocomélie (atrophie des
membres qui sont fixés directement au thorax).

Phocomélie Tétra-phocomélie 34
dysgénésie caudale : Anomalie de formation de
l’extrémité caudale. Imperforation anale, atrésie
rectale, sinus pilonidal, sirénomélie.

Sirénomélie
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3.2.Les grandes malformations externes
d) Pathologie de la gémellité
• Essentiellement rencontrées chez les vrais jumeaux monochoriaux
monoamniotiques
• Favorisée par les séparations tardives au stade disque
embryonnaire

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 LES VRAIS JUMEAUX (VJ)
Mécanismes et morphologie
• Séparation au stade de bouton embryonnaire
✓jumeaux monochoriaux diamniotiques (2/3 des VJ).
• 2 boutons embryonnaires dans 1 seul blastocyste avec 1 coque
trophoblastique
• un seul placenta, un seul chorion, mais deux amnios séparés.

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Jumeaux mono zygotes

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 Vrais jumeaux:
Conséquences des séparations tardives
 Monstres doubles
• Ils peuvent provenir :
✓De deux lignes primitives séparées (moins fréquents) ;
✓de la fusion de deux VJ initialement séparés.
• L'accolement peut se faire:
✓avant délimitation (un cordon ombilical commun);
- soit dans un même plan frontal (monstres en Y, X ou en lambda),
- soit bout à bout, (par les extrémités crâniales ou caudales),
- soit face à face;
✓après délimitation (2 cordons séparés); la fusion au niveau des saillies
crâniennes ou caudales.
• Si développement inégale des 2 individus l'un des 2 → monstre parasite.
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 Monstres doubles

Siamois Isopages en Y
Siamois Isopages lambda

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 3.3. Malformations d’organes :
• La mise en place des organes précédée par celle des ébauches
(blastème) qui, sous l’induction d’un tissu voisin déjà différencié va
évoluer vers sa propre différenciation.
• Le développement d’un organe jusqu’à son achèvement se produit
grâce à une série d’évènement interdépendants.
• Perturbation des évènements → malformations diverses.

41
 3.3. Malformations d’organes :
a) Anomalie de la création de l'ébauche
Absence d'induction = Agénésie: absence complète d'un organe
liée à l'absence de son ébauche

Agénésie pulmonaire droite et gauche

42
Agénésie rénale

43
 3.3. Malformations d’organes :
a) Anomalie de la création de l'ébauche
Induction anormale :
• Fragmentation de l’ébauche → organe surnuméraire (accessoire)
en position normale (orthotopique) ou anormale (hétérotopique) :
• Dédoublement de l’inducteur : duplication rénale, polydactylie …
• Duplication complète ou partielles d’organes : intestin, côlon…

44
Duplication

45
 3.3. Malformations d’organes :
b) Anomalie de multiplication des cellules de l’ébauche

• Aplasie : arrêt du développement des cellules de l’ébauche :

exemple : aplasie surrénalienne...
• Hypoplasie développement insuffisant de tout ou partie d'un
viscère ou organe aboutissant à un organe trop petit mais
fonctionnel.
• l’hyperplasie, par prolifération excessive des cellules de
l’ébauche.

46
47
 3.3. Malformations d’organes :
b) Défaut de fusion et fusions anormales:
Absence de fusion tissulaire→béance anormale # dysraphie.
• Dysraphie : persistance anormale d’un hiatus normalement présent
chez l’embryon et qui aurait dû se combler au cours du
développement:
• Différentes localisations: fentes labio-palatine, hernie
congénitales, communication inter auriculaire ou interventriculaire.
• Symphyse congénitale ou coalescence pathologique d’organe
normalement séparés. Exemple rein en fer à cheval.

48
Défaut de fermeture ou dysraphie
absence de fermeture,
fermeture partielle
ou soudure incomplète de
bourgeon.

49
Encéphalocèle

50
 Défaut de ferméture

Laparoschisis spina bifida 51

Fusion anormale des deux reins: Rein en fer à cheval 52
 3.3. Malformations d’organes :
b) Défaut de fusion et fusions anormales:
 Défaut de tunellisation d’une ébauche pleine: Atrésie
• Atrésie: Défaut de tunellisation d’un organe normalement creux.
Peut être localisée ou étendue voir s’associer à une fistule
• Ex : Imperforation anale, atrésie de l’œsophage, atrésie duodénale.

Anomalies de migration
• Ectopie rénale, ectopie testiculaire, cryptochidie….

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Atrésie

54
Atrésies et fistules oesophagiennes

Atrésies oesophagiennes avec fistule oesophagienne ou non 55

Défaut d’organisation tissulaire

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 4.Diagnostic des malformations
• a) Diagnostic anté-natal

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 4.Diagnostic des malformations
a) Diagnostic anté-natal
Intérêt :→ éventuelle interruption grossesse (<20ème semaine
d’aménorrhée).
 Méthodes non-invasives
• L'échographie
✓Systématique, efficace et sans risques
✓nombreuses malformations ou anomalies; mais limites.
• Les marqueurs sériques
•  ß-hCG vers 16ème semaine d’aménorrhée, risque accru trisomie 21.
•  αFP →suspecter anencéphalie ou spina-bifida aperta.

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 4.Diagnostic des malformations
a) Diagnostic anté-natal
 Méthodes non-invasives
• IRM: en complément de l’échographie.
• Recueil de cellules fœtales et/ou d'ADN fœtal libre dans le
sang de la mère
✓Isolement de cellules trophoblastiques à partir de sang chez la
mère.
✓But analyser ADN fœtal à partir de cellules trophoblastiques
isolées dans sang maternel.
✓diagnostic du sexe ou des aberrations chromosomiques par
hybridation in situ (FISH).

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 4.Diagnostic des malformations
a) Diagnostic anté-natal
 Les méthodes invasives
• Basées sur prélèvement de matériel fœtal (cellules du liquide
amniotique, villosités choriales, sang du cordon),
• Risque de complications: avortements (1 % des cas).

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 4.Diagnostic des malformations
b) Diagnostic anté-natal
 Les méthodes invasives
• Amniocentèse
✓ponction liquide amniotique sous échographie entre 15ème et 18ème
semaine d'aménorrhée
✓permet un caryotypage, recherche d’aberration chromosomique ou
détermination du sexe.
✓permet diagnostic de maladies métaboliques d’origine génique.
• La biopsie de villosités choriales # biopsie de trophoblaste,
✓est possible dès la 11ème semaine d’aménorrhée.
✓doit être validé par culture de cellules du mésoderme des villosités.
• Ponction de sang du cordon: dépistage rubéole et toxoplasmose.

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 4.Diagnostic des malformations
b) Diagnostic pré-implantatoire (DPI)
• Objectif: sélectionner un embryon dépourvu d’anomalie génétique.
• Prélever 1 ou 2 blastomères pour étude génétique et/ou cytogénétique.
• Techniques:
✓PCR et/ou FISH utilisant des sondes fluorescentes spécifiques.
✓hybridation génomique comparée (CGH) et du caryotype spectral est
en passe de compléter ces techniques.

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 4.Diagnostic des malformations
b) Diagnostic pré-implantatoire (DPI)

• détermination du sexe de l’embryon permet, dans le cas d’une maladie

génétique liée à l’X (comme la myopathie de Duchenne ou l’hémophilie),
de ne transférer dans l’utérus maternel que des embryons de sexe
féminin.
• On peut également détecter des anomalies chromosomiques, en
analysant notamment les chromosomes X, Y, 13, 18 et 21.
• Des dérives sont prévisibles: eugénisme, choix du sexe de l’enfant par
les parents, bébés-médicaments (sélectionner un embryon dont les cel-
lules-souches seront immunologiquement compatibles avec un premier
enfant atteint d’une affection susceptible d’être traitée par des cellules-
souches compatibles).

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 Conclusion
• Les malformations congénitales sont des affections
fréquentes.
• étiologies nombreuses, certaines sont prévisibles d’autres
relèvent du hasard.
• Certaines sont mineures, compatibles avec la vie, d’autres
graves responsables d’avortements du premier trimestre de
la grossesse.
• Intérêt d’un dépistage précoce in utéro, mais surtout d’une
prévention qui peut être assurée par les consultations
génétiques, la vaccination (rubéole, connaissance des
médicaments).

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