F O R M A T I O N C O N T I N U E

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ÇA Y EST ! MON MARI PERD L A TÊTE !
EXAMEN PHYSIQUE ET BILANS PARACLINIQUES

En raison de son résultat de 24/30 au test de Folstein, vous craignez que M. Gagnon soit bel
et bien atteint d’un trouble neurocognitif majeur. Vous aimeriez déterminer de quel type il s’agit.
Pour ce faire, vous l’examinez et lui prescrivez des examens de laboratoire. Que devez-vous
rechercher à l’examen et quelles analyses de laboratoire devez-vous lui prescrire ?

Christian Bocti et Alexandra Murray

VRAI FAUX

1. Avant de procéder à l’examen physique, vous pouvez obtenir une foule d’infor-
mations simplement en observant le patient. ( (

2. L’évaluation d’un trouble neurocognitif exige toujours un examen neurologique

de dépistage ciblé et un examen cardiovasculaire. ( (

3. Un trouble de la démarche évoque un autre diagnostic que la maladie d’Alzheimer. ( (

4. Des tests faciles et rapides permettent de déceler les signes de parkinsonisme. ( (

5. La présence d’un réflexe primitif à l’examen physique est toujours anormale. ( (

6. Au cabinet, il est difficile d’évaluer les praxies. ( (

7. Un bilan sanguin est toujours inclus dans l’évaluation des patients atteints d’un
trouble neurocognitif. ( (

8. Un examen d’imagerie cérébrale doit être prescrit à tous les patients. ( (

9. L’IRM présente plusieurs avantages par rapport à la tomodensitométrie dans

l’évaluation clinique d’un trouble neurocognitif. ( (

10. Il faut rechercher les biomarqueurs dans le liquide céphalorachidien ou prescrire

une tomographie à émission de positons avec traceurs de plaques d’amyloïde. ( (

Le Dr Christian Bocti, neurologue, est spécialisé dans les troubles cognitifs à la Clinique de mémoire
de l’Hôpital et centre d’hébergement Argyll du CIUSSS de l’Estrie–CHUS. La Dre Alexandra Murray,
médecin de famille, exerce dans les soins aux personnes âgées au CISSS de la Côte-Nord, à Baie-Comeau.

lemedecinduquebec.org 29
 1. AVANT DE PROCÉDER À L’EXAMEN
PHYSIQUE, VOUS POUVEZ OBTENIR UNE FOULE
D’INFORMATIONS SIMPLEMENT EN OBSERVANT
LE PATIENT. VRAI.
Pour un médecin de famille, l’évaluation d’un patient ayant
un trouble cognitif demande beaucoup de temps. Il doit donc
profiter de toutes les occasions pour recueillir le plus d’in-
formations possible.
Le patient a-t-il de la difficulté à respecter ses rendez-vous ?
Est-ce que son hygiène personnelle ou son habillement
semble négligé ? A-t-il perdu du poids ? Se tourne-t-il vers
sa conjointe lorsque vous lui posez une question ? Tous ces
éléments peuvent constituer des signes de perte d’autono-
mie liés à un déclin cognitif et méritent votre attention.
2. L’ÉVALUATION D’UN TROUBLE NEUROCOGNITIF
EXIGE TOUJOURS UN EXAMEN NEUROLOGIQUE
DE DÉPISTAGE CIBLÉ ET UN EXAMEN
CARDIOVASCULAIRE. VRAI.
L’examen neurologique de dépistage ciblé permet de détecter
deux grandes catégories d’anomalies : 1. les signes de lésions
focales, associés à un accident vasculaire cérébral ou à une
tumeur cérébrale ; 2. les signes de parkinsonisme, présents
principalement dans la maladie à corps de Lewy, dans les
autres troubles neurocognitifs associés aux syndromes par-
kinsoniens dans le parkinsonisme vasculaire.
L’examen cardiovasculaire apporte quantité d’information,
tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Les éléments
suivants doivent être vérifiés systématiquement : les signes
vitaux (portez une attention particulière à la fréquence car-
diaque), l’examen du cœur, la recherche de souffles vasculaires
ainsi que les pouls périphériques. La découverte de maladies
cardiovasculaires concomitantes accroît la présomption cli-
nique d’un trouble neurocognitif vasculaire. Il devient alors
important de bien maîtriser les facteurs de risque afin de pré-
venir l’évolution de la maladie. Une hypertension mal maîtrisée
(surtraitée ou sous-traitée) peut entraîner des répercussions
non négligeables sur les fonctions cognitives. Une hypoten-
sion orthostatique peut également orienter le diagnostic et les
soins aux patients. Si vous envisagez de prescrire un inhibiteur
de l’acétylcholinestérase, vous devez d’abord vous assurer de
l’absence d’une bradycardie, une contre-indication à ce trai-
tement en raison du risque de bloc de conduction (tableau I).
3. UN TROUBLE DE LA DÉMARCHE ÉVOQUE
UN AUTRE DIAGNOSTIC QUE LA MALADIE
D’ALZHEIMER. VRAI.
La démarche des patients atteints de la maladie d’Alzheimer
demeure normale durant plusieurs années. Ce n’est qu’au
stade avancé qu’apparaît une apraxie à la marche. La survenue
précoce d’un trouble de la démarche évoque donc d’au­tres
diagnostics, comme un trouble neurocognitif vasculaire,
30 Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 1, janvier 2017
ÉLÉMENTS À VÉRIFIER
TABLEAU I
À L’EXAMEN D’UN PATIENT
CHEZ QUI ON SOUPÇONNE
UN TROUBLE NEUROCOGNITIF
h Apparence générale
h Poids
h Démarche
h Nerfs crâniens
h Signes extrapyramidaux
h Trouble du mouvement
h Signe du motoneurone supérieur
h Réflexes primitifs
h Examen cardiovasculaire
Tableau des auteurs.
une hydrocéphalie normotensive et un trouble neurocognitif
associé à un syndrome parkinsonien1. Vous devez cepen-
dant rester vigilant, puisque la maladie d’Alzheimer peut
coexister avec ces maladies. On parle alors d’un « trouble
neurocognitif mixte ».
L’hydrocéphalie normotensive se caractérise par l’apparition
d’un trouble de la démarche et d’une incontinence urinaire.
La démarche est magnétique (petits pas collés au sol) et
associée à un élargissement du polygone de sustentation.
Ces symptômes peuvent précéder les troubles cognitifs de
type sous-corticaux, c’est-à-dire ralentissement de la vitesse
de traitement de l’information et atteinte des fonctions com-
plexes de l’attention.
Une démarche parkinsonienne, caractérisée par une instabi-
lité posturale, des petits pas, une diminution du balancement
des bras et parfois de la festination évoque un trouble neu-
rocognitif associé à un syndrome parkinsonien (tableau II).
Dans ce groupe de maladies, les chutes surviennent généra-
lement tôt dans l’évolution. D’autres découvertes à l’examen
peuvent être présentes, comme une atteinte des mouvements
extraoculaires verticaux ou l’apparition précoce d’une dysau-
tonomie importante, d’une dysphagie ou d’une dysarthrie.
Les troubles neurocognitifs vasculaires entraînent souvent
des troubles de la démarche, qui varient selon la localisation
de l’atteinte. Il faut être à l’affût des déficits neurologi­ques
focaux qui peuvent transparaître dans la démarche, comme
une spasticité, une parésie, une ataxie ou bien une hémi-
négligence. Une atteinte vasculaire sous-corticale diffuse
(leucoaraïose ou lacunes multiples), en plus d’être associée à
un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information,
peut également être la cause d’un parkinsonisme vasculaire
qui donne une démarche semblable à celle que nous avons

TROUBLES NEUROCOGNITIFS
TABLEAU II ASSOCIÉS AUX SYNDROMES
PARKINSONIENS*
Maladie à corps de Lewy
Hallucinations visuelles, fluctuations cognitives, anomalie
du sommeil paradoxal, sensibilité aux neuroleptiques
Paralysie supranucléaire progressive
Ophtalmoplégie supranucléaire (initialement, diminution
des saccades verticales), posture en extension, dysphagie
et dysphonie précoces
Dégénérescence corticobasale
Trouble du mouvement affectant initialement un membre,
signes corticaux (ex. : apraxie unilatérale, extinction sensitive
à la double stimulation tactile)
Atrophie multisystémique
Dysautonomie importante précoce, ataxie cérébelleuse,
dysphagie ou dysphonie précoces, signes pyramidaux
* Tableau parkinsonien symétrique (sauf dans la dégénérescence corti-
cobasale) avec absence de tremblements et chutes tôt dans l’évolution
de la maladie
Tableau des auteurs.
décrite plus haut, mais en général sans bradykinésie aux
membres supérieurs. Les réflexes ostéotendineux peuvent
être vifs et asymétriques.
4. DES TESTS FACILES ET RAPIDES
PERMETTENT DE DÉCELER LES SIGNES
DE PARKINSONISME. VRAI.
La rigidité peut être mise en évidence par la manœuvre de
rotation passive du poignet et du coude à la recherche d’une
résistance involontaire au mouvement de « roue dentée ».
Attention au tremblement essentiel qui peut donner une
impression de « roue dentée » sans rigidité.
L’instabilité posturale peut, quant à elle, être évaluée par
l’épreuve de traction (pull-back test). Il faut d’abord deman-
der au patient de se tenir debout bien droit. Ensuite, il faut se
positionner derrière lui et, en s’appuyant contre un mur, tirer
brusquement ses épaules vers l’arrière afin de vérifier ses
réflexes posturaux. Il faut, bien entendu, lui expliquer le test
au préalable ! Un patient aux réflexes posturaux normaux ne
fera pas plus d’un pas en arrière pour maintenir son équilibre.
La bradykinésie peut être facilement évaluée par des mouve-
ments alternés rapides, comme la pince pouce-index. Il faut
alors regarder l’amplitude et le rythme. Règle générale, une
personne normale réussit à faire quinze mouvements rapides
de la pince pouce-index en cinq secondes. L’amplitude est
lemedecinduquebec.org
F O R M A T I O N C O N T I N U E
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CONSIGNES DE PANTOMIMES
POUR L’EXAMEN PHYSIQUE
TABLEAU III
D’UN PATIENT SOUPÇONNÉ
D’UN TROUBLE NEUROCOGNITIF2
Dites au patient de faire semblant de :
h se brosser les dents ;
h se brosser les cheveux ;
h clouer un clou ;
h claquer des doigts ;
h souffler une chandelle.
Exemples d’erreurs
h Utilise le membre en guise d’objet (ex. : un doigt en guise
de brosse à dents), distances mal évaluées, mouvements
inadéquats
parfois le seul paramètre qui diminue avec les répétitions en
présence d’une bradykinésie.
5. LA PRÉSENCE D’UN RÉFLEXE PRIMITIF
À L’EXAMEN PHYSIQUE EST TOUJOURS
ANORMALE. FAUX.
Les réflexes primitifs, à l’exception du réflexe de préhension,
peuvent être présents chez un adulte sans maladie cérébrale.
Ils ne constituent donc pas des indicateurs fiables d’une ano-
malie du lobe frontal s’ils sont analysés de façon isolée. Leur
valeur dans l’examen physique d’un trouble neurocognitif
est donc limitée. Néanmoins, en relation avec les antécé-
dents du patient et les autres indices cliniques, la présence
de plusieurs réflexes primitifs peut appuyer un diagnostic
d’atteinte frontale.
6. AU CABINET, IL EST DIFFICILE D’ÉVALUER
LES PRAXIES. FAUX.
L’apraxie est une difficulté à exécuter des gestes volontaires,
en l’absence de problème moteur ou perceptuel primaire, de
trouble gnosique ou de compréhension.
Pour évaluer ce domaine, il faut d’abord demander au patient
d’effectuer une pantomime d’utilisation d’objets, c’est-à-dire
de « faire semblant » (tableau III2). Une difficulté à cet examen
signifie une apraxie au moins légère. Ensuite, il est possible
de poursuivre l’examen en lui demandant d’imiter une série
de gestes sans signification avec les mains (figure). Lorsque
des erreurs surviennent, on parle d’une apraxie au moins
modérée. Enfin, l’apraxie est importante quand le patient
éprouve de la difficulté avec les objets réels. Cette dernière
information est toutefois plus ardue à vérifier en cabinet,
mais elle peut être repérée à l’anamnèse ou à l’évaluation par
un ergothérapeute.
31
 FIGURE IMITATION DE GESTES ARBITRAIRES PAR LE PATIENT CHEZ QUI ON SOUPÇONNE UN TROUBLE NEUROCOGNITIF
Dites au patient : « Faites la même chose que moi ». Exemples de gestes arbitraires
 Dre Marie-Pier Villemure. Reproduction autorisée.
7. UN BILAN SANGUIN EST TOUJOURS INCLUS
DANS L’ÉVALUATION DES PATIENTS ATTEINTS
D’UN TROUBLE NEUROCOGNITIF. VRAI.
Un bilan sanguin de base est nécessaire chez tous les patients
afin de détecter les maladies concomitantes pouvant causer
ou exacerber un trouble neurocognitif (tableau IV3).
Les autres bilans sont demandés selon la présomption cli-
nique. Les sérologies du VIH et de la syphilis sont réservées
aux patients ayant des facteurs de risque, aux jeunes patients,
à ceux présentant des symptômes atypiques ou un trouble
neurocognitif d’évolution rapide. Il faut, bien entendu, songer
à diriger ces patients vers des spécialistes. Le bilan hépa-
tique est effectué en cas de présomption d’encéphalopathie
hépatique. Lorsque les troubles cognitifs sont intermittents,
il faut penser à des crises d’épilepsie focales dyscognitives et
demander une électro-encéphalographie. L’apnée du sommeil
est aussi une affection à inclure dans le diagnostic différentiel
des troubles neurocognitifs. Il est alors pertinent de procéder
à une échelle d’hypersomnolence diurne et de demander, au
besoin, une polysomnographie nocturne.
Certaines analyses sanguines peuvent également être utiles
dans la planification des soins, comme le dosage de l’albu-
32 Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 1, janvier 2017
mine sérique qui peut révéler un aspect de l’état nutritionnel
du patient.
8. UN EXAMEN D’IMAGERIE CÉRÉBRALE DOIT
ÊTRE PRESCRIT À TOUS LES PATIENTS. FAUX.
Depuis 2007, le Consensus canadien sur le diagnostic et le
traitement de la démence recommande, en plus des critères du
tableau IV3, un examen d’imagerie cérébrale pour les patients
dont « la présence d’une maladie vasculaire cérébrale insoup-
çonnée changerait la prise en charge clinique »3. Certaines
lésions qui témoignent d’accidents vasculaires cérébraux
peuvent être présentes chez des patients n’ayant jamais eu
de symptômes cliniques, ce qui peut modifier la prise en
charge des facteurs de risque. Si de petits AVC lacunaires
ou des changements dans la matière blanche « de modérés
à importants » sont constatés à l’examen d’imagerie, on parle
alors de troubles neurocognitifs « vasculaires » ou « mixtes ».
Au contraire, un faible degré de changements de la matière
blanche est moins susceptible d’entraîner des répercussions
cliniques, puisque de tels changements touchent la plupart
des patients âgés4.
En résumé, il faut retenir que la plupart des patients devraient
passer un examen d’imagerie cérébrale, sauf dans les cas
 F O R M A T I O N C O N T I N U E
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EXAMENS PARACLINIQUES ET COMPLÉMENTAIRES DU PATIENT
TABLEAU IV
CHEZ QUI ON SOUPÇONNE UN TROUBLE NEUROCOGNITIF
h Un bilan sanguin devrait être effectué avant l’établissement d’un diagnostic initial afin de repérer les maladies concomitantes
qui pourraient diminuer les fonctions cognitives. Les éléments à vérifier sont :
• la formule sanguine ;
• la glycémie ;
• la calcémie ;
• la vitamine B12 ;
• la thyréostimuline hypophysaire (TSH) ;
• le test de la fonction rénale (créatinine) ;
• les électrolytes.

h La neuro-imagerie structurelle (imagerie par résonance magnétique cérébrale ou tomodensitométrie) peut être utile au diagnostic
différentiel chez des patients qui manifestent un déclin cognitif présentant un des profils suivants* :
• âge inférieur à 60 ans ;
• détérioration rapide (quelques mois) et inexpliquée des facultés cognitives ou de l’état d’autonomie fonctionnelle ;
• traumatisme crânien grave survenu récemment ;
• manifestations neurologiques inexpliquées ou anomalies focales à l’examen neurologique ;
• antécédents de cancer (en particulier ceux qui donnent des métastases cérébrales) ;
• utilisation d’anticoagulants ou antécédents de troubles de la coagulation ;
• troubles de la démarche ou incontinence urinaire dans les premiers stades du déclin ;
• symptômes cognitifs ou tableau clinique inhabituels ou atypiques.

h Tests à effectuer uniquement au besoin, en fonction du contexte clinique :

• un bilan hépatique, le dosage de l’alanine aminotransférase (ALT) ;
• les tests sérologiques de la syphilis ou du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
• un dosage des folates.

* Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale ou une tomodensitométrie devrait être fait si la présence d’une maladie vasculaire cérébrale
insoupçonnée est susceptible de conduire à des modifications de la prise en charge clinique.
Source : INESSS. Outil d’aide à la décision clinique : la maladie d’Alzheimer et les autres troubles neurocognitifs. (Fiche 2). Québec : l’Institut ; 2015. 3 p. Repro-
duction autorisée.

mo­dé­rés ou graves évoluant depuis plusieurs années et où
le diagnostic est clair.
9. L’IRM PRÉSENTE PLUSIEURS AVANTAGES
PAR RAPPORT À LA TOMODENSITOMÉTRIE
DANS L’ÉVALUATION CLINIQUE D’UN TROUBLE
NEUROCOGNITIF. FAUX.
Certaines données appuient la non-infériorité de la tomoden-
sitométrie par rapport à l’IRM5 dans l’évaluation de l’atrophie
de l’hippocampe, de l’atrophie corticale et des changements
de la matière blanche. Ces résultats sont encore plus inté-
ressants quand on considère les autres avantages qu’offre la
tomodensitométrie : meilleure accessibilité, coûts moindres,
rapidité et acceptation des patients portant du matériel métal-
lique ou souffrant de claustrophobie6. Par contre, les risques
d’une irradiation à des rayonnements ionisants doivent par-
fois être pris en compte, surtout chez les patients plus jeunes
ayant passé de multiples tomodensitométries.
Toutefois, peu importe le type d’examen d’imagerie choisi,
seul un expert pourra extraire toute l’information pertinente
des images radiologiques. L’atrophie de l’hippocampe appuie
le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer chez un patient
ayant un tableau clinique compatible. Elle peut être évaluée
à l’aide de l’échelle visuelle de Scheltens. L’examen d’image-
rie par résonance magnétique permet d’obtenir des images
plus précises pour la quantification de l’atrophie, mais cela
relève encore du domaine de la recherche.
10. IL FAUT RECHERCHER LES BIOMARQUEURS
DANS LE LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN OU
PRESCRIRE UNE TOMOGRAPHIE À ÉMISSION
DE POSITONS AVEC TRACEURS DES PLAQUES
D’AMYLOÏDE. FAUX.
Il n’y a aucune indication dans l’évaluation d’un trouble neu­
ro­co­gni­ti­f pour demander en première ligne un examen
d’ima­ge­rie fonctionnelle ou la recherche de biomarqueurs
dans le liquide céphalorachidien7. Ces examens doivent être
réservés aux rares cas où persiste une incertitude diagnos-
tique malgré une consultation en clinique spécialisée. Ainsi,
en deuxième et en troisième ligne, la tomographie à émis-
sion de positons au fluorodésoxyglucose peut aider à lever

lemedecinduquebec.org 33
 CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
h La présence d’un trouble de la démarche précoce évoque
d’autres diagnostics, comme un trouble neurocognitif FORMATION CONTINUE 2016-2017
vasculaire, une hydrocéphalie normotensive et un trouble
fmoq.org
neurocognitif associé à un syndrome parkinsonien.
h Un bilan sanguin de base est nécessaire chez tous les
patients afin de détecter les maladies concomitantes

LA GASTRO-
pouvant causer ou exacerber un trouble neurocognitif.
h La plupart des patients devraient passer un examen
d’imagerie cérébrale, sauf dans les cas de modérés à
graves évoluant depuis plusieurs années et où le dia-
gnostic est clair. ENTÉROLOGIE
le doute sur un diagnostic incertain de maladie d’Alzheimer
ET LA NUTRITION
(hypométabolisme temporopariétal) et de démence fronto- 9 ET 10 FÉVRIER 2017
temporale (hypométabolisme frontotemporal). En présence
HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC
d’un tableau clinique compatible, une diminution de la pro-
téine bêta-amyloïde et une augmentation des protéines tau
(dans le liquide cépha­lorachidien) peuvent être des signes
bio­chi­mi­ques d’un processus pathologique de type Alzheimer.
Toutefois, le risque de faux positifs n’est pas négligeable. Il
existe encore trop d’incertitudes sur l’évolution des sujets âgés
sains ayant des biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer.

RETOUR SUR L’AMORCE

Les examens neurologiques ciblé et cardiovasculaire de
M. Gagnon sont normaux, tout comme sa démarche. Les
analyses de laboratoire ne révèlent aucune anomalie pou-
vant expliquer son tableau clinique. Sa tomodensitométrie
montre cependant une atrophie modérée de l’hippocampe
selon l’échelle de Scheltens. //

Date de réception : le 16 juin 2016

Date d’acceptation : le 7 juillet 2016

Le Dr Christian Bocti et la Dre Alexandra Murray n’ont signalé aucun

conflit d’intérêts.

BIBLIOGRAPHIE
1. Wolk DA, Dickerson BC. Clinical features and diagnosis of Alzheimer Disease.
UpToDate 2016. VOUS N’ÊTES PAS ENCORE
2. Devinsky O, D’Esposito M. Neurology of cognitive behavioral disorders. New
York : Oxford University Press ; 2003. p. 226-74.
INSCRIT À CE CONGRÈS ?
3. INESSS. Outil d’aide à la décision clinique : la maladie d’Alzheimer et les autres VOUS AVEZ JUSQU’AU
troubles neurocognitifs (fiche 2). Québec : l’Institut ; 2015. 3 p.
4. Bocti C. L’évaluation médicale des troubles cognitifs en première ligne : bilan
27 JANVIER POUR LE FAIRE.
sanguin et imagerie. Sherbrooke : CSSS-IUGS ; 2015. 41 p.
5. Wattjes MP, Henneman WJ, van der Flier WM et coll. Diagnostic imaging of
patients in a memory clinic: comparison of MR imaging and 64-detector row
CT. Radiology 2009 ; 253 (1) : 174-83.
6. Pasi M, Poggesi A, Pantoni L. The use of CT in dementia. Int Psychogeriatr 2011 ;
23 (suppl. 2) : S6-S12.
7. Moore A, Patterson C, Lee L et coll. Quatrième conférence consensuelle sur le
diagnostic et le traitement de la démence, recommandations pour les méde-
cins de famille. Médecin de famille canadien 2014 ; 60 (5) : e244-e250. NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ

34 Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 1, janvier 2017