pratique
Le diagnostic différentiel
des troubles cognitifs en médecine
de premier recours
Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 389-95
A. von Gunten
C. Büla
S. David
F. Stiefel
A. Berney
The differential diagnosis of cognitive
disorders in general practice : dementia
and delirium
Cognitive deficits are frequently encounte-
red in primary care settings, in particular in
the elderly. Screening of these deficits is re-
commended and aims at identifying subjects
who are likely to benefit from treatment. In the
event of either positive screening or cogniti-
ve complaint, further somatic, cognitive, psy-
chopathological, and functional assessment
should be performed and possible conse-
quences on family caregivers sought. Labora-
tory tests and neuro-imaging are often neces-
sary. This multi-dimensional assessment may
require the expertise of a memory clinic to
distinguish normal aging, mild cognitive im-
pairment, and to identify the different orga-
nic and functional aetiologies of the demen-
tia syndrome and delirium.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 février 2007
Les troubles cognitifs se rencontrent souvent en médecine de
premier recours, en particulier chez les personnes âgées. Le
dépistage de ces troubles est recommandé pour identifier les
personnes qui pourraient bénéficier d’une prise en charge. En
cas de dépistage positif ou d’une plainte mnésique, une inves-
tigation approfondie des axes somatiques, cognitifs, psychopa-
thologiques, fonctionnels et des répercussions sur les proches
doit être envisagée. Des examens de laboratoire et une neuro-
imagerie sont en général indiqués. Cette investigation multi-
axiale peut être confiée à des consultations-mémoire. Elle per-
mettra en général de distinguer le vieillissement normal, le mild
cognitive impairment, d’identifier les différentes étiologies orga-
niques et fonctionnelles des syndromes démentiels et des
états confusionnels.
INTRODUCTION
Cet article propose une brève revue du diagnostic différentiel
des troubles cognitifs. L’accent sera mis sur les grandes entités
que sont le syndrome démentiel et ses précurseurs ainsi que l’état confusionnel
aigu. En effet, ces entités se rencontrent fréquemment en médecine de premier
recours et constituent un défi particulier pour l’omnipraticien en termes de dia-
gnostic et de prise en charge.
LE SYNDROME DÉMENTIEL
Les syndromes démentiels (SD) sont rares chez les personnes jeunes. Par
contre, à l’âge de 65 ans, on estime leur prévalence dans la population générale
à environ 1% avec une augmentation exponentielle jusqu’à environ 95 ans.
Les SD sont définis par : 1) une atteinte de la mémoire suffisamment impor-
tante pour interférer avec les activités quotidiennes, 2) accompagnée d’un déficit
d’au moins une autre fonction cognitive (exécutive, phasique, praxique ou gno-
sique), 3) une durée d’au moins 6 mois, 4) en l’absence d’un état confusionnel
au moment du diagnostic et 5) une altération du comportement social.
Les étiologies des SD sont multiples, mais elles comprennent principalement
les démences neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie à corps de Lewy
diffus), les démences vasculaires et toxiques et celles dues à une pathologie
psychiatrique primaire. La recherche de symptômes d’appel annonciateurs de
changements cognitifs est recommandée pour tout patient vieillissant. Ces symp-
tômes comportent la plainte cognitive subjective ou des changements compor-
tementaux relatés par l’entourage du patient, ainsi que les observations médi-
cales (rendez-vous manqués, changements de l’affectivité, etc.).
Diagnostic différentiel
Plusieurs cas de figure se présentent en pratique clinique et comportent : 1)
mnésique subjective, 3) le Mild Cognitive Impairment (MCI), 4) le SD d’origine or-
la recherche systématique des symptômes et des signes d’appel, 2) la plainte
ganique et 5) d’origine fonctionnelle (troubles psychiatriques primaires).
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 février 2007 389
 La recherche systématique
La recherche systématique des symptômes ou des si-
gnes d’appel cognitifs équivaut à une approche préventive
qui vise un dépistage précoce et à rendre attentif le sujet
vieillissant aux aspects cognitifs et affectifs du vieillisse-
ment. Ce dépistage devrait commencer à 70 ans, mais cer-
exemple lorsque le patient doit exécuter plusieurs tâches
à la fois. La progression est inexorablement et lentement
défavorable. Dans les cas typiques, cette évolution est ca-
ractérisée par l’apparition de troubles concernant les acti-
vités instrumentales de la vie de tous les jours (paiements,
organiser les achats, etc.), suivis par ceux dans les activités

ce cadre, il est utile de faire systématiquement un Mini

tains auteurs suggèrent un dépistage plus précoce. Dans de base (s’habiller sans aide ou conseil, difficulté pour ré-

Mental State Examination (MMS).1 Sauf suspicion fondée,

basée sur une anamnèse ou une observation, il n’y a pas
lieu de poursuivre les investigations à ce stade.
gler l’eau à la bonne température, etc.). D’occasionnels, ces
déficits deviennent plus fréquents et permanents. L’appa-
rition d’une incontinence urinaire, plus tard fécale, corres-
pond souvent à un point tournant vers une prise en char-
ge institutionnalisée. Les stades avec diminution marquée

stades grabataires. Le Functional Assessment Staging (FAST)2

La plainte mnésique subjective
Chez le patient qui vient trouver son médecin à cause
d’un problème cognitif, il convient d’évaluer le fonction-
nement cognitif et son état psychique de façon plus ap-
profondie (cf. ci-dessous). L’orientation vers une consulta-
tion-mémoire peut être recommandée : ces sujets sont
souvent porteurs d’un MCI ou d’une dépression.
du langage et de la motricité se succèdent pour aboutir aux
permet de suivre l’évolution d’un patient. Les discordan-
ces entre un SD observé et celui du tableau prototypique
de type Alzheimer doit faire penser à d’autres SD comme
les démences vasculaires ou la maladie à corps de Lewy
diffus. La démence à infarctus multiples n’est qu’une forme

Le mild cognitive impairment (MCI)

Le MCI est une entité hétérogène avec plusieurs sous-
types ayant en commun une atteinte cognitive, objectivée
par un examen spécialisé identique à celui des SD ; le ris-
que d’évolution du MCI vers un syndrome démentiel est
élevé pour certains sous-types. La distinction principale
entre la démence et le MCI est l’absence de répercussions
fonctionnelles significatives dans le cas du MCI. Un bref
résumé du diagnostic différentiel est présenté dans le
tableau 1.
de démence vasculaire à côté, par exemple, des formes
sous-corticales à évolution progressive. La maladie à corps
de Lewy diffus ressemble à la maladie d’Alzheimer, mais
le patient présente plus souvent des hallucinations visuel-
les et des signes extrapyramidaux très tôt dans l’évolution.
Parmi les causes plus rares de démence, on trouve les avi-
taminoses, les hypothyroïdies, d’autres pathologies soma-
tiques, et surtout la prise de substances psychoactives et
le SD de la dépression. Ces derniers SD sont importants
étant donné qu’ils sont potentiellement réversibles.
Les troubles cognitifs dans les dépressions

• Dépressions. Pour la personne âgée, on estime qu’environ

Les syndromes démentiels d’origine organique
Le SD prototypique est celui de la maladie d’Alzheimer.
Son début est caractérisé par la survenue insidieuse d’un
oubli au fur et à mesure correspondant à un déficit d’en-
codage. Très tôt, les déficits exécutifs sont présents, par
et les schizophrénies
10% des patients déments investigués souffrent de patho-
logies psychiatriques souvent traitables et parfois guéris-
sables 3 contre 1% qui est atteint de pathologies somati-

Tableau 1. Récapitulatif du diagnostic différentiel clinique de quelques syndromes les plus fréquemment
rencontrés au cabinet médical
ECA : état confusionnel aigu ; MCI : mild cognitive impairment ; DLBD : diffuse Lewy Body Disease.

ECA MCI Démence Schizophrénie Dépression

Alzheimer DLBD Vasculaires

Développement Rapide Insidieux Insidieux Insidieux Variable (aigu/ Variable Variable

(heures/jours) (mois/années) (mois/années) (mois/années) mois/années) (mois) (semaines/mois)

Cours Fluctuant, Variable Détérioration Détérioration Variable Variable Assez stable

intervalles lucides progressive progressive
(heures)

Vigilance/orientation Perturbée/ Normale Normale/ Souvent fluctuante/ Variable Normale/ Normale/

perturbée perturbée perturbée variable normale
Attention Attention affectée Normale Pas de trouble Souvent fluctuante Pas de trouble Peu altérée Peu altérée
majeur majeur

Mémoire Mémoire Mémoire Mémoire Mémoire Souvent altérée, Peu altérée Peu altérée
à court à court à court à court de type variable
terme altérée terme altérée terme altérée terme altérée

Symptômes Fréquents Le plus souvent Moins Fréquents Moins Fréquents Peu fréquents
psychotiques absents fréquents Fréquents

Autonomie Perturbée Normale Perturbée Perturbée Perturbée Souvent Parfois

perturbée perturbée

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 ques potentiellement curables. Le profil cognitif du syn- Investigation paraclinique
drome démentiel de la dépression peut être semblable à Un bilan biologique se justifie dans la majorité des

• Schizophrénies. Chez les patients schizophrènes, le déficit

celui d’une maladie dégénérative débutante.
cognitif peut être très variable. Les troubles de l’appren-
tissage, de la mémoire de travail, de l’attention et des
fonctions exécutives sont les plus importants. L’atteinte de
la mémoire est moins marquée relativement à celle de la
maladie d’Alzheimer débutante. Des troubles du langage
et d’autres troubles instrumentaux plus étendus peuvent
situations : formule sanguine complète, dosage du sodium,
potassium et calcium, glycémie, examens de la fonction
rénale (créatinine) et hépatique (GOT, GPT), analyse d’uri-
ne, bilan vitaminique (vitamine B12, folates), paramètres
infectieux (VS, CRP), TSH, et d’autres paramètres ciblés en
fonction des hypothèses cliniques. CT ou IRM cérébrale
sont justifiés dans la plupart des situations, le CT permet-
tant d’exclure des formes secondaires de démence, alors

patterns atrophiques ce qui en fait l’examen de choix. Un

s’y associer (tableau 1). que l’IRM fournit des indications supplémentaires sur les

Investigation résumé des investigations est montré dans le tableau 2.

Quant à l’investigation, le médecin sera attentif aux
symptômes d’appel mentionnés ci-dessus. L’investigation
clinique commence par une anamnèse bio-psycho-
sociale ainsi qu’un status somatique et psychiatrique.
Tableau 2. Canevas de dépistage et d’investigation
de la plainte mnésique, du MCI, du syndrome
démentiel et de l’ECA au cabinet médical
ECA : état confusionnel aigu ; MCI : mild cognitive impairment.

Dépistage cognitif Dépistage et investigations au

Un dépistage cognitif comportant un MMS, éventuelle- cabinet médical
ment un test de la montre4 et un bref examen de la mé- Plainte mnésique ECA
moire épisodique devrait être à la portée de chacun. Ce MCI
dernier examen consiste à demander au patient de mé- Syndrome démentiel
moriser par exemple cinq mots et de lui demander de les Anamnèse Anamnèse générale, neurologique, psycho-
restituer après quelques minutes.5 L’utilisation de ces tests pathologique, substances psycho-actives
équivaut à un dépistage, mais ne permet pas de diagnos- Status Status physique, neurologique, psycho-
tic. En outre, les résultats à ces tests dépendent de l’âge pathologique
et du niveau scolaire de chacun : un MMS de 23 peut être Hétéro-anamnèse Hétéro-anamnèse Hétéro-anamnèse
normal chez des sujets très âgés et un MMS de 30 est com- cognitive, psycho- longitudinale complète ciblée
patible avec un SD débutant chez un sujet avec un bon ni- pathologique,
fonctionnelle
veau scolaire. Un examen neuropsychologique profession-
nel est donc souvent nécessaire et devrait être réalisé dans Echelles utiles MMS, test de la montre, cinq MMS, CAM
mots, IQCODE, NPI-Q, GDS
une consultation spécialisée. Une investigation dans une
consultation-mémoire est recommandée chez les patients Imagerie IRM 쏜 CT Selon pathologie
de moins de 65 ans, ceux qui ont une atteinte très débu- cérébrale suspectée
tante ou dont la symptomatologie et/ou l’évolution est Laboratoire FSC, Na, K, Ca, glycémie, FSS, Na, K, Ca,
atypique par rapport à une maladie d’Alzheimer, en cas de créatinine, analyse d’urine, glycémie,
GOT, GPT, vitamines B12 et créatinine,
discordances entre informations et/ou observations, ou en- folates, VS, CPR (VDRL, VIH), analyse d’urine,
core si l’entourage est en crise, créant une situation trop TSH d’autres tests
lourde à gérer pour le praticien. selon pathologie
suspectée

Dépistage fonctionnel
Le SD est défini par la présence de répercussions signi-
ficatives du déficit mnésique sur la vie de tous les jours ce
qui nécessite un entretien avec un proche connaissant bien
la situation prémorbide et actuelle du patient.
Dépistage des syndromes comportementaux
et psychologiques
Les répercussions les plus importantes sur les proches
sont occasionnées par les syndromes comportementaux
et psychologiques des patients déments. Ceux-ci sont fré-
quents et comportent des symptômes affectifs, psychoti-
ques et comportementaux tels que l’apathie ou l’agressi-
vité. Une attention particulière doit être portée aux syn-
dromes dépressifs. Les états dépressifs peuvent mimer
une démence et les démences d’origine organique sont
souvent accompagnées de troubles affectifs. Le dépistage
Prise en charge
La prise en charge s’oriente d’après les hypothèses étio-
logiques les plus probables. Elle comporte le traitement
des pathologies sous-jacentes (vasculaire, endocrinologi-
que, dépressive, etc.). Une approche non médicamenteuse
impliquant l’entourage du patient permettra l’introduction
des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ou de la méman-
tine dans les démences dégénératives et vasculaires.7 Les
symptômes comportementaux et psychiatriques exigent
souvent des mesures non médicamenteuses et médica-
menteuses. Des évaluations cliniques, tous les trois à six
mois, sont nécessaires pour ajuster le traitement.
LES ÉTATS CONFUSIONNELS AIGUS

par exemple à l’aide de la Geriatric Depression Scale (GDS).6

affectif devrait donc faire partie de l’investigation de base L’état confusionnel aigu (ECA) est d’origine organique
et caractérisé par des troubles cognitifs et comportemen-

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 taux parfois difficiles à différencier d’un SD ou d’un autre
trouble psychiatrique. L’ECA est défini par la présence de
quatre critères : 8 1) une perturbation de l’état de conscien-
ce avec diminution de la capacité à focaliser ou soutenir
l’attention ; 2) une modification du fonctionnement cognitif
(par exemple désorientation, troubles de la mémoire) ou
une perturbation des perceptions (par exemple hallucina-
tions visuelles) ; 3) la perturbation s’installe en un temps
court (quelques heures ou jours) et montre une évolution
fluctuante avec d’éventuels intervalles lucides ; 4) la mise
en évidence d’une pathologie somatique incriminée étio-
logiquement. Cliniquement, on distingue plusieurs sous-
types à l’ECA : un type hyperactif avec agitation, un type
hypoactif avec ralentissement psychomoteur et des types
mixtes alternant les deux sous-types. C’est surtout l’ECA
hypoactif qui peut passer inaperçu.
Diagnostic différentiel et investigation
Le principal diagnostic différentiel de l’ECA est le SD.
Les deux syndromes peuvent être présents indépendam-
ment, ou alors typiquement, un ECA peut s’ajouter à une
démence sous-jacente. En cas d’ECA, les troubles de l’at-
tention et de l’orientation sont souvent au premier plan ;
les symptômes sont fluctuants et de survenue rapide, ce qui
les différencie en partie des troubles cognitifs de la dé-
mence. L’hétéro-anamnèse est fondamentale, notamment
pour connaître le développement temporel des troubles.
L’ECA peut parfois ressembler à un trouble psychiatrique
primaire, lorsque des symptômes d’allure dépressive (ral-
entissement, labilité émotionnelle) sont présents, ou lors-
sont au premier plan. L’utilisation du MMS et du Confusion
que des symptômes psychotiques (délire ou hallucinations)
Assessment Method (CAM)9 peut aider à identifier la présen-
ce d’une atteinte cognitive et mieux caractériser l’ECA. La
fluctuation typique de l’ECA avec des intervalles lucides
peut nécessiter une observation d’au moins 24 heures.
Les principaux facteurs prédisposant à l’ECA sont : un
âge supérieur à 70 ans, la présence de troubles cognitifs
préexistants, l’abus d’alcool ou une maladie somatique
sévère. Parmi les facteurs précipitants, on trouve l’intro-
duction ou le sevrage d’une médication ou d’un toxique
(alcool), les infections et les troubles métaboliques et en-
docriniens. De nombreux autres facteurs peuvent contri-
buer à maintenir ou à aggraver un ECA tels que la douleur
ou une désafférentation sensorielle.
Ce qui précède exige que la démarche médicale, en cas
d’ECA, s’attache à rechercher une cause organique sous-
jacente (infection, intoxication, sevrage, déshydratation,
troubles électrolytiques, atteinte cardiovasculaire, neuro-
logique, endocrinienne). Les examens paracliniques recom-
mandés sont : formule sanguine simple, sodium, potassium,
calcium, glycémie, créatinine, analyse d’urine.10 EEG, CT-
scan ou ponction lombaire ne seront pratiqués qu’en cas
de signes d’appel neurologiques. Si l’on suspecte d’em-
blée un SD sous-jacent, une investigation plus complète
suivant les recommandations présentées plus haut est né-
cessaire. Alors qu’il n’est guère utile d’évaluer de manière
approfondie l’état cognitif pendant un ECA, cette évalua-
tion est à entreprendre par la suite, à savoir environ un mois
après la résolution de l’ECA.
394 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 février 2007
Prise en charge
La prise en charge de l’ECA comprend : 1) le traitement
des causes médicales sous-jacentes, 2) les aspects géné-
raux favorisant la résolution de l’ECA (réhydratation, donner
des repères, etc.) et 3) le traitement pharmacologique lors-
que les deux premières approches ne sont pas suffisantes.
L’halopéridol est le médicament de premier choix, donné
à faibles doses (le plus souvent 0,5 à 1 mg 3 x/jour) ; les
benzodiazépines (BZD) sont à éviter sauf lorsque la cause
de l’ECA est un sevrage à l’alcool ou aux BZD.11,12
CONCLUSION
Les SD et les ECA se rencontrent surtout chez la per-
sonne âgée. L’apparition de ces syndromes exige des inves-
tigations bio-psycho-sociales souvent complexes d’autant
plus qu’ils peuvent être difficiles à distinguer du vieillisse-
ment normal. Dans cette zone grise entre le vieillissement
normal et le SD se situe le MCI. La polymorbidité rend
parfois difficile d’établir un diagnostic étiologique unique
du SD. Les investigations multi-axiales et la prise en charge
interdisciplinaire sont un corrélat de ce constat qui devrait
inciter l’omnipraticien à recourir régulièrement à une éva-
luation spécialisée.
Implications pratiques
> Les syndromes démentiels d’origine variée et les états confu-
sionnels aigus sont fréquents à partir de 65 ans en médecine
de premier recours
> La plainte mnésique et les troubles cognitifs légers nécessi-
tent des investigations approfondies. La différenciation avec le
vieillissement normal peut être difficile
> Les investigations visent la compréhension biologique, cogni-
tive, psychopathologique et fonctionnelle du patient et celle
des éventuelles répercussions sur les proches du patient
> La complexité de l’investigation trouve son reflet dans celle
de la prise en charge
Adresses
Dr Armin von Gunten
Service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé
Département de psychiatrie
CHUV, 1008 Prilly
armin.von-gunten@chuv.ch
Dr Christophe Büla
Service de gériatrie et de réadaptation gériatrique
Département de médecine
CHUV, Chemin de Sylvana 10, 1066 Epalinges
Dr Stéphane David
Chemin de Pierrefleur 7, 1004 Lausanne
Drs Friedrich Stiefel et Alexandre Berney
Service de psychiatrie de liaison
Département de psychiatrie
CHUV, 1011 Lausanne
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 février 2007 0
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