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Évaluation des fonctions supérieures

E. Eusop-Roussel, F. Rhein, P. Vassel, P. Colliot

Au même titre que les incapacités motrices et/ou sensorielles consécutives à une atteinte cérébrale, les
déficits cognitifs constituent une réelle entrave à la récupération fonctionnelle et limitent
considérablement les possibilités de réinsertion socioprofessionnelle. Le bilan neuropsychologique permet
non seulement d’évaluer ces troubles, leur sévérité et la nature des sous-systèmes de traitement de
l’information défectueux, mais il permet également de mettre en évidence les capacités préservées afin
d’orienter la prise en charge et d’optimiser la revalidation des fonctions déficitaires. Ce chapitre sur
l’évaluation des fonctions supérieures permet d’aborder des notions importantes en neuropsychologie. Il
ne s’agit pas de présenter un bilan neuropsychologique exhaustif car chaque évaluation est spécifique,
mais cet exposé vise, pour chaque grand système du fonctionnement cognitif (langage, mémoire,
fonctions exécutives, etc.), à donner des éléments fondamentaux et des principes généraux d’évaluation.
Ce chapitre insiste notamment sur la démarche spécifique du clinicien qui conduit, à la manière d’un
chercheur, un examen motivé sur le plan théorique. Afin de mieux appréhender la logique de l’évaluation
pour chacune des facultés cognitives présentées, quelques éléments théoriques sont rappelés et un ou
plusieurs modèles cognitifs de référence sont exposés. L’objectif ne consiste pas à établir un catalogue des
différents tests neuropsychologiques mais seulement à évoquer les principaux outils d’évaluation sans
entrer dans les détails méthodologiques mais en insistant davantage sur les spécificités et les limites de
chaque test.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Bilan neuropsychologique ; Cognition ; Fonctions mentales supérieures ;

Tests neuropsychologiques

Plan encore de son entourage. Elle s’inscrit donc dans une démarche
clinique et apporte une contribution majeure à l’établissement
¶ Introduction générale 1 d’un diagnostic de pathologie acquise, développementale,
dégénérative ou psychiatrique.
¶ Échelles d’évaluation du fonctionnement cognitif global 3
Grâce à une méthode rigoureuse issue de la psychologie
Ce qu’il est utile de comprendre 3
cognitive et expérimentale, l’examen a pour objet la détermina-
Exploration 3
tion d’un profil de fonctionnement cognitivocomportemental.
¶ Exploration des secteurs cognitifs spécifiques 4 Il permet de confirmer ou non la réalité d’un déficit, d’en
Sphère linguistique 4 évaluer la nature, d’en estimer l’intensité ainsi que l’évolution
Traitement visuel et spatial 6 (afin d’apprécier l’efficacité d’une thérapeutique ou d’affiner un
Praxies 8 diagnostic). L’établissement d’un profil cognitivocomportemen-
Sphère mnésique 9 tal précis apporte une contribution importante à la mise en
Fonctions exécutives 13 œuvre d’un programme de prise en charge. Les stratégies de
¶ Conclusion générale 17 rééducation dépendent en effet de la nature des perturbations
et des composantes de traitement demeurées intactes.
L’examen des fonctions supérieures est soumis à la coopéra-
■ Introduction générale tion du patient, et il n’est abordable que si la détérioration n’est
pas trop sévère et que la maîtrise de la langue est suffisante. De
La réalisation d’une évaluation des fonctions supérieures chez fait, l’examen offre des difficultés variables et donner un plan
l’adulte n’est pas une démarche anodine pour le patient, standard est toujours quelque peu artificiel. Il se trouvera en
comme pour le psychologue-neuropsychologue. Il s’agit en effet effet bouleversé en présence d’un patient présentant une
de comprendre la nature et l’expression de comportements et de pathologie manifeste comme une aphasie jargonnante ou une
tenter de faire le lien avec des substrats neurologiques. Cette cécité corticale.
démarche nécessite une approche spécifique et rigoureuse, Même si l’examen doit en principe concerner tous les secteurs
répondant à plusieurs caractéristiques. cognitifs (Tableau 1), la conduite de l’évaluation et le choix des
L’évaluation doit permettre de répondre à une demande tests sont régis par des hypothèses précises. Celles-ci sont
précise émanant soit du corps médical, soit du patient ou élaborées à la lumière de modèles de fonctionnement cognitif

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1
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Tableau 1.
Démarche d’évaluation des fonctions supérieures et choix des secteurs cognitifs explorés.
Plainte TC AVC gauche AVC droit Pathologie psychiatrique Diagnostic différentiel
mnésique (aphasie) (schizophrénie) de démence
Efficience intellectuelle
Mesure rapide + +
Mesure complète + +
Fonctions de base
Vitesse + + + + + +
Attention + + + + + +
Mémoire de travail + + Si possible + + +
Mémoires
Épisodique + + Si possible + + +
À court terme + + + + + +
Sémantique + + + +
Procédurale + Si possible
Prospective + +
Langage
Compréhension + + + +
Expression + + +
Phonologie +
Grammaire. Syntaxe +
Axe supralinguistique + + Si possible + + +
Calcul + + +
Praxies
Productions gestuelles + + +
Connaissances gestuelles +
Traitement visuospatial
Exploration + + + +
Coordination visuomotrice + + +
Attention visuospatiale + + + +
Gnosies visuelles + + +
Construction + + + +
Fonctions exécutives
Raisonnement + + Si possible + + +
Élaboration- abstraction + + + +
Planification + + + Si possible
Classement + + + Si possible
Inhibition + + + + +
Flexibilité + + + + +
Particularités I II III IV V VI
I. L’anamnèse est source d’informations précieuses concernant l’origine des difficultés - évaluer la sphère thymique – suivre l’évolution du profil ; II. Pas d’évaluation formelle
valide avant la fin de la période d’amnésie post-traumatique – évaluer le comportement et la conscience des troubles – favoriser les épreuves écologiques – passation souvent très
longue en lien avec le ralentissement global - tenir compte du niveau socioculturel dans l’interprétation des performances ; III. Examen formel pas toujours abordable,
notamment en cas d’aphasie sévère – À distance, intérêt d’apprécier le retentissement des troubles phasiques sur la mémoire épisodique et le raisonnement ; IV. Coopération
parfois difficile en lien avec l’anosognosie ; V. Importance du choix du moment de la passation suivant l’état psychiatrique du patient – évaluer l’intelligence sociale, l’état
d’anxiété et de dépression - tenir compte des traitements dans l’interprétation des performances ; VI. Évaluer la sphère thymique pour écarter le syndrome dépressif – distinguer
les profils de démence corticale des démences sous-corticofrontales – tenir compte du niveau socioculturel – proposer une évaluation comparative à 6 mois pour vérifier le
diagnostic ; TC : traumatisme crânien ; AVC : accident vasculaire cérébral.

du sujet normal et de corrélations anatomocliniques connues.
Ces hypothèses sont formulées selon l’objectif de l’examen,
mais aussi à partir des éléments issus de l’imagerie cérébrale et
de la neurophysiologie (lorsque le clinicien en dispose), en
fonction de l’histoire de la maladie et suivant les données
recueillies lors de l’entretien clinique, préambule indispensable
à toute passation.
Prendre le temps de mener un entretien clinique préalable-
ment à une passation permet d’établir une relation avec le
patient et apporte de nombreuses informations cliniquement
utiles. Les principaux objectifs sont de signifier au patient le
contexte de l’examen, de recueillir les éléments anamnestiques
(son mode de vie, son niveau scolaire, son parcours profession-
nel, l’histoire de la maladie, etc.), d’écouter ses plaintes, de
mesurer l’étendue du handicap et l’utilisation de moyens
compensatoires, d’évaluer le contexte thymique, etc. Le clini-
cien peut aussi apprécier le niveau d’élaboration, les attentes et
les prédispositions du patient devant la démarche d’évaluation.
Ainsi, il obtient une première indication concernant ses
capacités de jugement critique et sa conscience des troubles. Par
exemple, un patient anosognosique n’exprimera pas spécifique-
ment de plainte, formulera des projets en inadéquation avec
son état, cherchera à rationaliser ses difficultés ou affirmera
même que tout va bien et que l’examen n’est pas utile même si
des perturbations sont déjà clairement identifiables au niveau
du discours.
L’entretien est une phase essentielle de l’examen des fonc-
tions supérieures. Il permet souvent, mais pas inéluctablement,
d’apprécier la faisabilité de la passation et l’existence de
perturbations, le plus souvent de nature mnésique (l’efficience
de la mémoire rétrograde et antérograde, l’orientation tempo-
relle, l’organisation des événements dans le temps, les capacités
d’évocation, mais aussi l’existence de fabulations), phasique
(cohérence et informativité du discours, compréhension et

2 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
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ajustement conversationnel, prosodie, articulation, etc.),

exécutive et comportementale (inertie, désinhibition, discours
familier, etc.). Le choix des tests peut ainsi s’en trouver facilité.
Il arrive aussi qu’aucune perturbation ne transparaisse lors de
“ Point important
cet échange. La mise en situation du patient à travers les tests Une évaluation du fonctionnement cognitif global peut
permet alors de recueillir des données quantitatives (scores de être réalisée avant le bilan neuropsychologique à
réalisation, vitesse, etc.) et qualitatives (type d’erreurs, compor-
proprement dit pour :
tement durant la tâche), de pointer les secteurs cognitifs
• avoir un premier aperçu des déficits les plus marqués ;
déficitaires et ceux qui seraient mieux préservés.
L’utilisation de tests psychométriques, issus de la psychologie • situer globalement les performances du patient par
expérimentale, requiert une rigueur importante et nécessite une rapport à son niveau antérieur présumé ;
parfaite maîtrise de leur contenu, de leur procédure, de leurs • guider la suite du bilan.
objectifs et de leurs limites. Il est primordial d’avoir une
utilisation adéquate des consignes et de la procédure puisque
celles-ci vont offrir au patient une situation standardisée qui
l’asymétrie hémisphérique fonctionnelle en lien avec la préfé-
permettra de comparer ses performances aux normes recueillies
rence manuelle, la latéralité du patient est un élément impor-
dans les mêmes conditions. Les données sont exploitées à la
tant pour la réalisation et l’interprétation de l’examen
lumière de critères psychométriques notamment statistiques
neuropsychologique. Au-delà de l’entretien anamnestique, il
(moyennes, écarts-types, centiles, notes brutes/standards) et en
sera souvent utile de procéder à un interrogatoire plus précis. Le
fonction de critères de qualité (fidélité, représentativité,
questionnaire de latéralité le plus couramment utilisé est le
sensibilité, validité). Elles sont interprétées en référence à des
questionnaire d’Edinburgh [1] qui comporte dix questions se
modèles de fonctionnement cognitif (psychologie cognitive)
rapportant à la préférence manuelle (Quelle main utilisez-vous
élaborés chez le sujet normal.
pour : écrire, lancer, utiliser un ciseau, allumer une allumette,
L’établissement d’un profil cognitif demande un recueil de
etc. ?).
données suffisamment étayé. En effet, un seul test ne permet
Concernant le niveau culturel, sa connaissance est capitale
pas à lui seul de vérifier l’existence et la nature d’un déficit. Une
car l’évaluation d’un déficit se fait en référence à un ensemble
performance se situant dans les normes pour la tranche d’âge
d’hypothèses sur le fonctionnement cognitif antérieur du
n’exclut pas non plus l’existence d’un déficit qui peut se
patient et sur ces domaines particuliers d’expertise. Il est donc
manifester dans une autre situation. Le test reste une situation
primordial d’obtenir des informations sur le passé scolaire et
de laboratoire qui « épure » la complexité de l’interaction entre
professionnel du patient. L’idéal est de procéder à un entretien
plusieurs fonctions cognitives. Il réduit les interférences, limite
précis et d’essayer d’obtenir un descriptif détaillé des trajectoires
la prise d’initiatives, le caractère inhabituel ou imprévu, ainsi
scolaires (redoublement, matières dans lesquelles le patient était
que les dimensions temporelles (pourtant importantes dans
bon élève et celles où il se trouvait plus en difficulté, éventuels
l’estimation de la fatigabilité).
retards d’apprentissage, etc.) et professionnelles du patient
L’évaluation des fonctions supérieures permet de signaler
(trajectoire professionnelle, progressions, niveau de responsabi-
l’existence d’un déficit cognitif, mais ne permet pas de se
lités, etc.). Il reste néanmoins souvent difficile d’estimer, sur la
prononcer sur le handicap qui en découle. À ce titre, il convient
base des seules informations anamnestiques, le niveau d’effi-
réellement de connaître ces outils et de rester prudent quant à
cience intellectuelle prémorbide présumée. Dans de rares cas, on
l’utilisation des informations qu’ils fournissent.
dispose d’informations antérieures extraites d’un examen
En somme, l’évaluation des fonctions supérieures est une
neuropsychologique précédent et l’évaluation du déficit se fait
démarche spécifique répondant à une demande précise traduite
alors par une comparaison entre la performance actuelle et les
sous la forme d’hypothèses à vérifier. Cela demande de la part
performances antérieures. Cependant, le plus souvent, on ne
du clinicien une bonne connaissance de la pathologie et des
dispose pas de telles données. Quelques tests sont néanmoins
outils ainsi qu’une extrême prudence quant à l’utilisation des
régulièrement utilisés pour procéder à l’évaluation du niveau
données recueillies, notamment dans leur analyse et leur
prémorbide des patients. On considère habituellement que
interprétation.
certains tests de langage peuvent donner une idée du niveau
On distingue généralement deux grands types d’épreuves : les
antérieur car ils sont bien corrélés au niveau d’éducation et
échelles de fonctionnement cognitif global et les épreuves
qu’ils résistent assez bien aux effets des atteintes cérébrales
spécifiques explorant un secteur cognitif particulier : la
(exemple : vocabulaire, niveau de lecture, questionnaires de
mémoire, le langage, les fonctions exécutives, etc. Lors des
culture générale).
premières tentatives de rééducations neuropsychologiques, seule
la fonction linguistique fut prise en compte dans la mesure où
elle constituait un pôle d’intérêt multidisciplinaire. Puis, Exploration
progressivement, les praticiens ont été confrontés à des cas
cliniques qui cumulaient aphasie et altération d’une ou de Évaluation de l’efficience intellectuelle actuelle
plusieurs autres fonctions supérieures et ont ainsi été amenés à Les tests d’intelligence sont des procédés psychométriques,
envisager non seulement leur évaluation sémiologique mais c’est-à-dire des ensembles de questions et de tâches standardi-
également certaines formes de thérapie. Parmi ces fonctions, le sées destinées à évaluer le potentiel de l’individu à se comporter
traitement visuel et spatial fait désormais partie intégrante de de façon efficace et adaptée. Le terme de QI (quotient intellec-
l’évaluation neuropsychologique. tuel) a été initialement employé pour décrire une méthode
Actuellement émerge un champ d’évaluation fondé sur des permettant de comparer le score d’un enfant à l’échelle d’intelli-
situations proches de la vie quotidienne mais l’utilisation de ces gence de Binet, aux résultats d’enfant du même âge.
tests écologiques reste assez marginale en pratique clinique L’échelle d’intelligence globale de Wechsler (WAIS) [2-4] utilise le
courante. même procédé pour l’appréciation de l’intelligence en compa-
rant la performance d’un individu d’un âge donné avec les
■ Échelles d’évaluation résultats obtenus par un groupe d’individus de même âge. La
WAIS-R (version révisée [3]), comme la WAIS III (version la plus
du fonctionnement cognitif global récente [4]), sont divisées en différents subtests, faisant appel à
des habiletés verbales (questions de vocabulaire, compréhension
etc.) et visuospatiales (cubes, assemblage d’objets, etc.). L’échelle
Ce qu’il est utile de comprendre verbale et l’échelle de performance ainsi définies peuvent être
Tout examen neuropsychologique nécessite au préalable une administrées séparément ou ensemble et donnent respective-
évaluation de la latéralité et une connaissance du niveau ment un QI verbal, un QI de performance, et un QI total
culturel ou du niveau antérieur présumé. En effet, au regard de lorsqu’elles sont regroupées. Bien entendu, l’application de

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 3
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
l’échelle dans sa totalité est recommandée pour tout sujet ne
souffrant pas de troubles du langage qui limiteraient les
possibilités de passation de l’échelle verbale et/ou de troubles
visuels ou moteurs qui ne permettraient pas la réalisation des
épreuves de performance. L’échelle réalisée dans sa totalité
fournit alors un éventail complet des capacités des sujets à
travers la variété des tâches proposées. Au début de l’évaluation
neuropsychologique, cette échelle permet souvent d’orienter la
suite du bilan. En effet, non seulement cet outil permet de
situer le sujet du point de vue de son efficience intellectuelle,
mais pour chaque subtest utilisé, on dispose de notes standards
qui permettent de comparer directement les performances du
sujet à une épreuve spécifique, à celle du groupe de référence
constitué de sujets du même âge.
En revanche, cette échelle d’intelligence est peu appropriée
aux personnes de petit niveau socioculturel, aux patients
présentant de gros déficits cognitifs et aux personnes dont le
français n’est pas la langue maternelle. Pour ces derniers,
d’autres mesures du niveau intellectuel global peuvent être
utilisées.
Les matrices progressives de Raven (PM38) [5] permettent, par
exemple, sur la base de tests non verbaux, d’obtenir un score
convertible en QI.
Échelles d’évaluation rapide des fonctions
cognitives
Les outils d’évaluation rapide des fonctions cognitives ne
constituent pas à eux seuls le bilan neuropsychologique mais ils
permettent très rapidement (en quelques minutes) de cibler les
déficits les plus marqués et d’orienter le bilan neuropsychologi-
que à l’aide d’épreuves plus spécifiques.
Le Mini Mental State (MMS) [6], sans doute le plus utilisé,
donne une évaluation de l’orientation spatiotemporelle, de
l’apprentissage, du contrôle mental, de la compréhension, etc.
Néanmoins, ce test reste très sensible au niveau culturel avec un
effet « plafond » pour les personnes de haut niveau. De plus, il
ne permet pas de préciser l’étiologie des troubles car il est trop
succinct.
Le test d’évaluation rapide des fonctions cognitives (L’ERFC) [7],
est hautement corrélé avec le MMS. Il permet, en moins d’un
quart d’heure, un mini-examen neuropsychologique étudiant
l’orientation, l’apprentissage, la mémoire immédiate, le raison-
nement, etc.
Ces évaluations rapides ne nécessitent pas de matériel
particulier et peuvent être réalisées au lit du patient afin
d’obtenir un profil neuropsychologique succinct qui devra être
affiné à l’aide d’un bilan standardisé plus approfondi.
■ Exploration des secteurs
cognitifs spécifiques
Sphère linguistique
Ce qu’il est utile de comprendre
La sphère linguistique comprend plusieurs axes :
• l’axe moteur, régi par l’appareil buccophonatoire, produisant :
C la parole, dont les perturbations sont à l’origine des
dysarthries (elles correspondent à une articulation défec-
tueuse). On distingue principalement les dysarthries
cérébelleuses, parkinsoniennes en lien avec une atteinte du
système pyramidal, les dysarthries paralytiques du syn-
drome bulbaire et pseudobulbaire... ;
C la voix ; les anomalies résultant de lésions des organes
phonatoires (laryngite, tumeur du larynx, dystonie des
cordes vocales) produisent les dysphonies alors qu’une
perturbation des variations acoustiques (rythme, timbre et
inflexion de la voix), permettant de moduler la voix, induit
une dysprosodie ;
• le langage, instrument de communication. Il se définit suivant
plusieurs aspects :
4 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
C la place du sujet, suivant qu’il produit (versant expressif),
transcode (transfert d’une modalité à l’autre) ou encore
décode du langage (versant impressif) ;
C la modalité, qui peut être orale ou écrite ;
C les aspects automaticovolontaires et contraints ;
C la grammaire et la syntaxe ;
C la sémantique (connaissances conceptuelles du sens et de
l’utilisation des « choses », dont les mots, stockées en
mémoire sémantique) ;
C la phonologie (traitement de l’information sonore verbale).
Les désorganisations du langage sont désignées par les
aphasies. Les caractères sémiologiques des aphasies sont
définis suivant les perturbations d’un ou de plusieurs
aspects ci-dessus. L’examen comporte une analyse de
chacun ;
• le discours, axe supralinguistique tributaire de l’état mental, du
niveau d’élaboration, de la fluidité de la pensée, des fonctions
exécutives.
Exploration
L’examen du langage doit être réalisé après le contrôle de
certains facteurs propres au sujet : le sexe, l’âge, la latéralité
manuelle, les origines et le niveau socioculturels, la langue
maternelle, les habitudes de lecture (illettrisme, analphabé-
tisme), l’audition et la vision, ainsi que la motivation et le
stress.
Il comporte une analyse du langage oral, puis de la lecture et
de l’écriture et est aussi bien abordé dans des conditions de
langage spontané (lors de l’entretien, le premier contact avec le
patient permet souvent de repérer quelques grands traits de
perturbations) que dans des conditions dites « contraintes »,
permettant une analyse des différents aspects cités
précédemment.
Il existe des échelles standardisées, utilisées dans la pratique
clinique courante : test pour l’examen de l’aphasie de Blanche
Ducarne [8], l’échelle de Goodglass et Kaplan [9], le protocole de
Montréal-Toulouse [10] , l’échelle de compréhension verbale de
Bordeaux (ECVB) [11]. Elles offrent un certain classement de
l’aphasie et une quantification des performances.
La conduite de l’examen du langage s’inspire aussi de modè-
les cognitifs de traitement de l’information, modèles en cons-
tante évolution. Selon l’approche cognitive, une tâche de
langage est décomposable en plusieurs étapes. Par exemple, la
lecture d’un mot à haute voix nécessite de manière séquen-
tielle :
• une analyse visuelle ;
• un traitement de cette information dans le lexique orthogra-
phique ;
• puis dans le lexique phonologique via ou non le système
sémantique ;
• l’information est ensuite provisoirement stockée en mémoire
tampon phonologique le temps de la réalisation des gestes
moteurs pour la production articulatoire. Le principe est de
tester chacune des étapes du modèle afin d’identifier la
nature du déficit.
Expression
Pour la modalité orale, le principe de l’évaluation de l’expres-
sion est d’écouter le patient dans un certain nombre de situa-
tions. L’association des tâches proposées doit permettre
d’apprécier la fluence (débit) et la fluidité du discours, la
richesse syntaxique, idéique et sémantique, la structure de
l’énoncé mais aussi de repérer des erreurs de langage (parapha-
sies, manque du mot, agrammatisme, dyssyntaxie...) et des
erreurs supralinguistiques (des productions verbales prolixes,
extravagantes ou persévératives, les digressions...). Parmi les
tâches les plus courantes, on relève :
• la narration (récit d’une histoire connue ou du vécu proche
du patient, description d’une scène visuelle). Cette épreuve
complexe offre une approche assez globale des différents
aspects du langage ;
• la dénomination d’objets ou d’images ;
• la répétition de syllabes, de mots, de non-mots et de phrases ;

• la fluence verbale et catégorielle (évoquer le plus de mots
possible commençant par une lettre ou appartenant à une
catégorie sémantique en un temps limité) ;
• la concaténation de phrases (construire une phrase à partir de
deux ou plusieurs mots).
Pour la modalité écrite, il s’agit également d’analyser les
productions du patient tout en sachant que l’écriture est un
geste moteur impliquant des compétences praxiques et visuo-
spatiales (on écrit de gauche à droite, et de haut en bas), associé
aux aspects langagiers (la connaissance du code graphique, les
connaissances lexicosémantiques, les connaissances phonologi-
ques). L’examen doit permettre de repérer une agraphie dont la
nature dépendra donc de la compétence touchée. C’est pour-
quoi on distingue :
• les agraphies de nature langagière (on relève alors des signes
de dysorthographie, dyssyntaxie, agrammatisme, mais aussi
un appauvrissement de la production, des omissions de lettres
ou syllabes, voire de la jargonagraphie, de la paragraphie ou
même des néologismes ...) ;
• l’agraphie apraxique (il s’agit d’une atteinte du savoir-faire
gestuel, pouvant être à l’origine d’une déformation des lettres
jusqu’à une impossibilité totale d’écrire et cela, indépendam-
ment d’une paralysie) ;
• l’agraphie spatiale liée à une négligence spatiale unilatérale
(on remarque alors des omissions de lettres et/ou syllabes,
une réduction de l’écriture dans l’hémi-espace droit).
Dans la perspective cognitiviste, on peut écrire un mot en
accédant directement à sa forme orthographique stockée dans
un lexique (voie lexicosémantique) ou en se fondant sur la
prononciation (voie phonologique) (c’est le modèle à double
voie de McCarthy et Warrington [12]). On parle alors de dysor-
thographie lexicale ou de surface lorsque l’accès à l’écrit ne se
fait que par la voie phonologique. Les logatomes et les mots
réguliers (quelle que soit leur fréquence) sont ainsi bien
orthographiés, contrairement aux mots irréguliers avec souvent
un effet de fréquence des mots (les mots les plus fréquents sont
plus accessibles). On parle de dysorthographie phonologique
lorsque les mots sont écrits uniquement grâce à la voie lexico-
sémantique. Les logatomes (suite de syllabes ne constituant pas
un mot) sont ainsi mal orthographiés mais les mots réguliers et
irréguliers sont dans l’ensemble bien orthographiés, avec parfois
un effet de concrétude des mots (les mots les plus concrets sont
mieux orthographiés). La dysorthographie profonde est liée à
une perturbation des deux voies, entraînant une incapacité à
écrire les non-mots, des erreurs concernant les mots réguliers et
irréguliers, en particulier les moins fréquents et ceux apparte-
nant à une certaine classe (verbes, adjectifs).
Les épreuves utilisées pour l’expression écrite sont superposa-
bles à celles de la modalité orale : la production spontanée (la
manière la plus simple est de demander au patient d’écrire une
phrase de son choix), la description d’une scène visuelle ou la
narration, la dictée et la copie de lettres, syllabes, mots, non-
mots, phrases et paragraphes de complexité croissante, la
concaténation de phrases (à partir de deux ou plusieurs mots).
Le respect scrupuleux des variables psycholinguistiques (la
lexicalité, la régularité orthographique, le voisinage orthogra-
phique, la classe grammaticale, la longueur, la concrétude, etc.)
permettra de déterminer la nature du déficit.
Compréhension
La notion de compréhension orale recouvre plusieurs capacités
qui correspondent à des étapes de traitement du langage : la
perception des sons, le décodage phonémique, le traitement
sémantique des mots, la compréhension de l’ordonnancement
syntaxique des mots, la mémoire de travail, etc., comme en
réfèrent les modèles cognitivistes. Les capacités de compréhen-
sion orale dépendent également des capacités supralinguistiques
(fonctions exécutives notamment) dont les perturbations
peuvent être à l’origine d’erreurs de type difficultés d’accès au
second degré, d’adhésion au sens littéral, de difficultés de
compréhension des inférences, etc.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
La référence aux modèles cognitivistes est assez timide dans
la démarche d’évaluation des capacités de compréhension. Il
existe plutôt une approche assez globale qui consiste à proposer
des épreuves de type :
• exécution d’ordres simples (montrez-moi votre nez... prenez
ce crayon et touchez votre joue...) ou, à choix multiple
(épreuve connue des trois papiers de Pierre Marie « voici trois
papiers, un petit, un moyen et un grand. Le petit, vous le
jetez par terre, vous gardez le moyen et vous me remettez le
grand »), the Token test [13] ;
• désignations (images, figures géométriques, couleurs...) ;
• appariement de mots ou phrases (lus par l’examinateur/par le
sujet) avec des images ;
• compréhension de textes (lus par l’examinateur/par le sujet) ;
• définition de mots suivant une présentation auditive/écrite.
Les épreuves ci-dessus permettent surtout de vérifier l’exis-
tence d’un trouble de la compréhension, mais elles ne sont pas
suffisantes pour définir la nature de la perturbation, d’où
l’intérêt d’analyser finement les erreurs avec des épreuves moins
complexes et de tester les capacités en interaction avec la
compréhension comme les systèmes phonologique et sémanti-
que, mais aussi la mémoire à court terme.
La compréhension écrite est évaluée de manière générale avec
le même type d’épreuves que pour la compréhension orale tout
en faisant référence également au traitement cognitif sous-
jacent à la lecture.
La lecture dépend avant tout des capacités de balayage visuel.
Une hémianopsie latérale homonyme ou une négligence
spatiale unilatérale peuvent altérer la prise d’informations
visuelles, c’est pourquoi ces signes doivent être recherchés. En
outre, comme l’écriture, la lecture d’un mot peut se faire grâce
à la voie phonologique (à partir de la prononciation) ou par la
voie lexicale (la forme du mot est stockée dans un lexique
visuel). Une perturbation de la voie phonologique (dyslexie
phonologique) rend inaccessible la lecture de non-mots, alors
que celle des mots est mieux préservée. Une altération de la
voie lexicale (dyslexie de surface) donne l’impression d’un
lecteur débutant parce que seule la lecture par le déchiffrage
syllabique est conservée, les mots réguliers et les logatomes sont
bien déchiffrés alors que les mots irréguliers sont lus difficile-
ment, en particulier s’il s’agit de mots peu fréquents. L’examen
précis de la lecture consiste à proposer des épreuves de lecture
de complexité croissante (mots, non-mots, phrases, textes) dans
le respect d’un contrôle strict des facteurs psycholinguistiques.
Système phonologique
Les troubles phonologiques [14] sont souvent moins bien
explorés car l’intérêt du traitement du son n’a pris un essor que
plus récemment, comparativement aux autres aspects du
langage. Pourtant, un déficit dans le traitement des informa-
tions sonores induit des paraphasies phonémiques et des
néologismes avec un retentissement réel sur le discours, la
lecture à haute voix, la répétition, l’écriture sous dictée, etc.
L’évaluation doit comprendre des tâches impliquant une
production verbale à la suite d’une entrée dans des modalités
diverses (mot écrit, mot entendu, image) mais aussi des tâches
impliquant la forme sonore des mots sans production orale, et
cela, dans le respect du contrôle de la complexité syllabique,
métrique et phonologique. L’examen consiste à répondre aux
objectifs suivants :
• déterminer si le patient éprouve des difficultés dans le
traitement des informations acoustiques (audiogramme,
tâches de discrimination phonémique, évaluation des gnosies
auditives) ;
• déterminer s’il existe une difficulté pour accéder aux repré-
sentations phonologiques (tâches de décision lexicale ou dire
si les formes sonores de mots correspondant à des images
sont homophones) ;
• déterminer si le patient est gêné dans le transfert des infor-
mations en vue de la production orale (répétition de mots,
dénomination orale, lecture à haute voix de mots irréguliers) ;
5
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
• vérifier les capacités métaphonologiques (capacité à découper
une forme sonore en sous-unités) (tâches de jugement de
rimes, segmentation d’un non-mot, jugement du nombre de
syllabes) ;
• vérifier l’efficience de la mémoire à court terme verbale
(empan de chiffres, répétition de listes de mots).
Système sémantique
Le système sémantique contient notre lexique (voir le
chapitre sur l’exploration de la mémoire). C’est un élément
central dans le fonctionnement langagier [15]. Il est principale-
ment impliqué dans les processus de lecture, de compréhension,
de dénomination. Attention, une paraphasie sémantique
(utilisation d’un mot pour un autre de la même catégorie),
souvent observée dans les épreuves de dénomination d’images,
ne traduit pas toujours une atteinte du système sémantique. On
peut considérer qu’il n’y a atteinte du concept que si l’erreur
persiste avec d’autres modalités d’entrée (tâche d’identification
tactile ou auditive par exemple). Dans le cadre de l’examen du
langage, le clinicien utilise des épreuves verbales (voir le
chapitre sur l’exploration de la mémoire). Il existe entre autres
une batterie « The pyramide and palm trees » (1992).
Grammaire et syntaxe
Produire une phrase relève d’un processus complexe [16] qui
nécessite de sélectionner dans notre mémoire les items lexicaux
pertinents, leur mode d’utilisation, ainsi que leur ordonnance-
ment dans la production envisagée suivant les règles structurales
appropriées (par exemple : sujet – verbe – complément). En
français, tout verbe doit aussi comporter des marques flexion-
nelles exprimant l’attitude du sujet (mode indicatif, impératif,
conditionnel, etc.) et sa position au moment de l’énonciation
(temps présent, passé, futur). Pour que la phrase ait du sens, et
ne soit pas simplement correcte sur le plan syntaxique, il existe
un mécanisme de transposition qui relie chaque composant du
message (sujet – thème – prédicat) à une fonction syntaxique
(sujet, verbe, complément d’objet direct/indirect, etc.). (Par
exemple les deux phrases suivantes sont correctes sur le plan
syntaxique mais ne véhiculent pas le même message : (a) Paul/a
offert/des livres/à/ses enfants (b) Des livres/ont offert/ses
enfants/à/Paul). Ce processus de transposition reste actuellement
mal connu.
Cette description de la construction de la phrase est large-
ment simplifiée. Classiquement, le clinicien fait une distinction
entre la grammaire et la syntaxe car leurs perturbations offrent
un profil clinique bien distinct. L’agrammatisme se caractérise
par la réduction de l’utilisation des mots grammaticaux et par
l’emploi des verbes à l’infinitif, ce qui se traduit par un discours
de style « télégraphique » (matin... acheter monsieur... ballon
rouge... sortir puis regarde ciel ...). Parallèlement, dans les
énoncés dyssyntaxiques, l’emploi des mots grammaticaux est
inapproprié. Il existe une mauvaise gestion de l’ordonnance-
ment des mots dans la phrase. Le patient est souvent fluent, et
son discours comporte de nombreuses erreurs. Il peut employer
un substantif en lieu et place d’un adjectif (on n’est pas
autorité), ou un adverbe au lieu d’un adjectif (c’est la bien
conception de vacances). L’erreur peut aussi porter sur les mots
fonctionnels (nous allons à Suisse), etc.
Parmi les épreuves les plus courantes, il existe :
• la production spontanée (situation permettant de relever les
erreurs telles que les omissions et les substitutions de mots
grammaticaux, les simplifications et les incohérences syntaxi-
ques, etc.) ;
• la concaténation de phrases (à partir de deux ou plusieurs
mots) ;
• la complétion de phrases avec des cibles diverses (verbe
conjugué, adjectif, accord de genre ou de nombre, concor-
dance des temps, etc.) ;
• la détection d’erreurs grammaticales/syntaxiques ;
• l’appariement phrase – image ;
• la transformation de phrases (changer de temps, de mode, de
genre, de nombre) ;
• la répétition de mots grammaticaux et de phrases.
6 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Ces tâches offrent des mises en situation qui permettent le
contrôle des aspects syntaxiques et grammaticaux, l’idée étant
de déterminer le profil des erreurs.
“ Conduite à tenir
Les items utilisés dans les épreuves de langage doivent
respecter les variables psycholinguistiques :
• la lexicalité ;
• la régularité orthographique ;
• le voisinage orthographique ;
• la classe grammaticale ;
• la longueur du mot ;
• la concrétude du mot...
Les effets de ces variables sur les performances
permettront d’identifier la nature des perturbations.
En conclusion, le langage offre de multiples facettes qu’il
convient d’explorer minutieusement si l’on veut avoir une idée
suffisamment précise de son efficience. Ainsi, évaluer l’expres-
sion orale sans aborder spécifiquement la phonologie ou la
sémantique (et réciproquement) n’a pas de sens. Cela nous
renvoie bien évidemment à la complexité du fonctionnement
langagier et en particulier à la notion d’interaction entre les
fonctions, ce qui rend leur expertise extrêmement délicate.
Traitement visuel et spatial
Ce qu’il est utile de comprendre
La vision n’implique pas seulement les yeux mais tout un
ensemble de circuits destinés à percevoir, reconnaître, identifier,
situer, repérer, caractériser ce que l’on voit.
Parmi les déficits consécutifs à une atteinte du système visuel,
on distingue les troubles périphériques qui concernent l’œil, la
rétine et le nerf optique (c’est le domaine de l’ophtalmologie et
de l’orthoptie) et les troubles centraux qui concernent les zones
situées le long des voies visuelles, après le chiasma optique et
jusqu’au cortex (c’est le domaine de la neurologie et de la
neuropsychologie).
On sait aujourd’hui que les structures impliquées dans les
processus visuels ne se limitent pas aux lobes occipitaux mais
s’étendent dans des zones des lobes temporaux et pariétaux. Ces
multiples aires visuelles sont organisées hiérarchiquement sous
la forme de deux voies corticales, l’une spécialisée pour la vision
des objets et leur reconnaissance (la voie ventrale, ou occipito-
temporale) et l’autre pour la vision spatiale et la localisation (la
voie dorsale, ou occipitopariétale).
Ainsi l’évaluation neuropsychologique vise globalement à
explorer :
• l’intégrité du champ visuel à la recherche d’une amputation
totale (cécité corticale) ou partielle (hémianopsie, quadrano-
psie, vision tubulaire...) en lien avec une destruction du
cortex visuel occipital et, plus généralement, des radiations
optiques ;
• la vision des couleurs ou la perception du mouvement qui
peuvent être déficitaires après lésion des cortex spécifiques ;
• l’utilisation du regard : contrôle volontaire des mouvements
des yeux, exploration visuelle, coordination visuomotrice
(aptitude à guider un mouvement de préhension ou de
pointage vers un objet sous le guidage de la vision) et
capacité à identifier plusieurs objets simultanément (dénom-
brement, interprétation de scènes visuelles...). Ces habiletés
sont par exemple fortement perturbées après une atteinte
pariéto-occipitale bilatérale (syndrome de Balint) ;
• la localisation des objets dans l’espace, c’est-à-dire l’aptitude à
traiter et répondre à des stimuli présentés dans l’espace
corporel et extracorporel ainsi que la capacité à agir et à
s’orienter dans ces espaces. Une perturbation de ces fonctions

est le plus souvent consécutive à une lésion pariétale droite
entraînant une négligence spatiale unilatérale (NSU). Les
patients héminégligents (présentant une NSU) se comportent
« comme si » l’hémi-espace gauche controlésionnel n’existait
plus : ils peuvent ignorer les personnes qui se situent de ce
côté, ne manger que la moitié droite de leur assiette, ne se
raser ou se maquiller que la moitié du visage etc. ;
• l’identification visuelle d’objets, c’est-à-dire la capacité à
reconnaître, sous le seul contrôle de la vue, des informations
visuelles antérieurement connues (objets, images, symboles
graphiques...). Cette fonction est largement perturbée après
une atteinte occipitotemporale (agnosie visuelle).
Le modèle d’Humphreys et Riddoch (1987) [17] constitue l’un
des modèles de référence les plus connus et les plus exploités
dans une perspective d’évaluation et de classification des
troubles de l’identification visuelle des objets. Ce modèle
suppose l’existence de deux grandes étapes de traitement dans
l’identification d’objets :
• une étape « perceptive » au cours de laquelle l’image rétinienne
est traitée pour aboutir à une description structurée de la
forme de l’objet (le percept). Cette étape se divise en trois
niveaux :
C les processus perceptifs précoces permettent d’extraire de
l’image rétinienne les composantes élémentaires de la
forme (parfois appelées primitives visuelles) tels que les
bords, les coins, les courbes, présents dans l’image ;
C les processus perceptifs intermédiaires permettent l’intégra-
tion des informations extraites lors de l’étape précédente.
Il s’agit de mécanismes de regroupements qui aboutissent
à une représentation grossière de la forme globale. Lors de
cette étape, le système permet de distinguer un objet parmi
d’autres dans une scène visuelle ;
C les processus perceptifs tardifs réalisent la mise en correspon-
dance entre le produit des traitements antérieurs et une
représentation de la forme des objets stockée en mémoire.
Le succès de l’appariement percept/représentation mnési-
que se traduit par un sentiment de familiarité c’est-à-dire
par l’impression d’avoir déjà vu l’objet, sans pour autant en
connaître la signification ;
• une étape « mnésique » au cours de laquelle le percept, ainsi
apparié à une représentation stockée en mémoire, permettra
l’accès aux connaissances sémantiques. La représentation qui
vient d’être activée va, à son tour, activer les connaissances
sémantiques correspondant à l’objet perçu : son nom, sa
fonction, sa catégorie, son contexte d’usage, etc. Il s’agit de
l’étape d’attribution d’une signification, la phase d’identi-
fication.
Exploration
L’examen neurovisuel doit comporter des épreuves capables
d’étudier l’ensemble des fonctions visuelles et spatiales mais
aussi un large éventail d’épreuves capables de s’adapter aux
déficits les plus variés. L’examen des fonctions visuelles com-
prend des examens préliminaires et l’examen visuel proprement
dit.
Lors des examens préliminaires, il s’agit de s’assurer, préalable-
ment à l’examen neurovisuel, de l’intégrité de certains processus
« top-down » élaborés au cours du développement et indispensa-
bles à tous les niveaux de traitement visuel. Il s’agit de :
• l’intégration des composantes spatiales (devant, derrière, en
haut, en bas, à gauche, à droite...) ;
• l’intégration des composantes sémantiques (identification des
objets par la palpation, imagerie mentale d’objets...).
L’examen neurovisuel proprement dit se fait à la lumière des
modèles cognitifs issus de la psychologie cognitive. En effet,
selon la psychologie cognitive, la perception n’est pas un
phénomène immédiat. C’est un processus de traitement de
l’information sensorielle en plusieurs étapes. Le principe du
bilan neurovisuel consiste à tester chacune des étapes du
modèle du niveau le plus élémentaire à celui le plus complexe,
afin d’identifier la nature et le niveau du déficit.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
Lors de l’examen neuropsychologique, le clinicien va ainsi
évaluer :
• la vision des afférences élémentaires (différenciation lumière-
obscurité, perception du mouvement, vision des couleurs) ;
• la motricité oculaire (capacité à déplacer le regard sur
consigne verbale, en direction de clicks auditifs, de stimula-
tions somesthésiques et de stimuli visuels : mouvements de
poursuite) ;
• l’appréciation du volume et des distances (différenciation de
formes en deux et en trois dimensions comme un carré et un
cube, un rond et une sphère..., reproduction de distances
relatives, etc.) ;
• la vision simultanée de plusieurs stimuli (détecter deux
stimuli présentés en hémichamps visuels divisés ou dans un
même hémichamp) ;
• la stratégie visuelle exploratoire (dénombrement, recherche de
cibles, exploration de scènes visuelles) ;
• la coordination visuomotrice (préhension, pointage de cibles
sous guidage de la vision, etc.) ;
• les capacités d’attention visuospatiale analysées à l’aide de
différentes épreuves désormais regroupées dans une batterie :
la batterie d’évaluation de la négligence (BEN, Greco, 2002) [18]
qui comprend notamment :
C la copie de la scène d’Ogden (paysage) ;
C le test des cloches (épreuve de détection de cibles visuelles
parmi des distracteurs) ;
C l’identification de figures enchevêtrées ;
C une épreuve de bissection de lignes lors de laquelle on
demande au patient de placer le milieu d’une ligne perçue
visuellement ;
C un test de lecture à haute voix intitulé « le vernis à
ongles » ;
C une épreuve d’écriture ;
C une complétion d’horloge qui consiste à replacer les
chiffres à l’intérieur du cadran d’une horloge ;
• et la capacité à reconnaître visuellement des objets familiers.
Deux batteries de tests élaborées sont désormais couramment
utilisées en neuropsychologie :
C le protocole d’évaluation des gnosies visuelles (PEGV [19]) qui se
divise en deux parties et permet d’évaluer les versants
disciminatif/perceptif et associatif/sémantique de la recon-
naissance visuelle d’objets. Cette épreuve permet un
diagnostic rapide et peut être utilisée auprès des patients
aphasiques du fait du caractère non verbal des différents
tests qui la constituent ;
C la Birmingham Object Recognition Battery (BORB [20]) qui
constitue une batterie d’évaluation de la reconnaissance
visuelle d’objets directement issue du modèle cognitif
développé par les auteurs.
En référence au modèle d’Humphreys et Riddoch [14], l’éva-
luation de l’identification visuelle d’objet peut être réalisée en
suivant chacune des étapes décrites dans ce modèle. La première
étape de l’évaluation consiste ainsi à mesurer la capacité du
patient à extraire les caractéristiques élémentaires de la forme.
Le principe général de ces épreuves consiste à comparer des
formes qui se distinguent sur une caractéristique élémentaire.
Par exemple la détection d’une cible parmi des distracteurs : la cible
et les distracteurs ne diffèrent que par une unique primitive
visuelle : la cible peut être une oblique parmi des barres
verticales, les distracteurs. Un déficit pourra se manifester, soit
par un échec, soit par une augmentation du temps de détection
d’une cible avec le nombre de distracteurs, indiquant un
traitement anormalement coûteux de ce type d’informations.
Lors de l’évaluation des processus perceptifs intermédiaires, il
s’agit de discriminer des formes qui se distinguent, non plus par
la nature des traits élémentaires qu’elles contiennent, mais par
une organisation différente de ces traits. On peut par exemple
utiliser un paradigme de détection de cibles parmi des distracteurs :
les distracteurs diffèrent de la cible, non plus par un trait
élémentaire, mais par une conjonction différente des mêmes
traits : deux traits rectilignes (L), orientés de la même manière
mais organisés spatialement de manière différente (T). Un échec
7
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
dans ce type de tâche révélerait donc une incapacité ou une
difficulté à intégrer des traits élémentaires en une seule unité,
autrement dit à percevoir une forme comme un tout.
L’analyse des processus perceptifs tardifs passe par l’évalua-
tion de l’intégrité des représentations stockées. Les connaissan-
ces du patient sur les caractéristiques visuelles des objets sont
ainsi évaluées à travers des tâches comme :
• la décision d’objets : il s’agit ici de juger de la familiarité de
stimuli visuels représentant, soit de vrais objets, soit des
« non-objets ». En effet, décider qu’un stimulus correspond à
une forme déjà vue nécessite seulement l’accès au « lexi-
que des représentations stockées en mémoire » ;
• des dessins de mémoire ;
• la description détaillée d’objets ;
• des questionnaires dans lequel les réponses nécessitent l’évoca-
tion de l’image mentale des objets, etc.
La représentation de l’objet en trois dimensions, c’est-à-dire
une représentation volumétrique de l’objet, qui permet de
retrouver ses différentes apparences sous n’importe quel point
de vue, constitue une étape supplémentaire du traitement
perceptif évaluée grâce à un test de « catégorisation percep-
tive » [21] : les sujets doivent décider si deux photographies,
l’une prise sous un angle canonique et l’autre sous un angle
inhabituel, représentent le même objet ou deux objets
différents.
Pour l’étape « mnésique », deux raisons peuvent être à
l’origine d’un échec à évoquer les connaissances sémantiques :
un trouble d’accès au système sémantique ou une dégradation
des connaissances elles-mêmes (voir infra, chapitre sur la
Mémoire sémantique). Si un patient ne présente aucun déficit
dans les épreuves évaluant les connaissances sémantiques, on
évoquera un déficit d’accès au système sémantique, sous réserve
que l’évaluation ait montré que le traitement perceptif était
entièrement normal.
L’intégrité de chaque niveau de traitement du modèle qui
vient d’être présenté est ainsi évaluée grâce à différentes
épreuves. Il est important de noter qu’une performance défici-
taire dans des tests évaluant un niveau de traitement donné ne
doit être interprétée comme témoignant d’un dysfonctionne-
ment spécifique à ce niveau que dans le cas où les processus
appartenant à des niveaux antérieurs de traitement sont
clairement préservés. Compte tenu du caractère séquentiel du
modèle de référence, il va de soi qu’un déficit à une étape
donnée du traitement de l’objet aura des répercussions sur
l’ensemble des étapes ultérieures.
En conclusion, évaluer les aptitudes visuospatiales constitue
aujourd’hui une étape incontournable du bilan neuropsycholo-
gique car un déficit à ce niveau aura des répercussions sur
différentes sphères de la cognition. Évaluer ces capacités permet
ainsi de mieux appréhender certaines difficultés rencontrées
dans d’autres domaines cognitifs. Par exemple, un patient
atteint de NSU présentera des troubles de la lecture (pseudoa-
lexie) et des troubles de l’écriture (agraphie spatiale) qui devront
être interprétés à la lumière des difficultés visuospatiales. Les
capacités de lecture et d’écriture de ces patients ne pourront être
améliorées que dans le cadre d’une prise en charge plus globale
des troubles visuospatiaux (revalidation de la NSU). Par ailleurs,
lors d’un bilan neuropsychologique, attester de l’intégrité des
facultés visuospatiales peut constituer un élément de base pour
organiser la prise en charge et la revalidation d’autres troubles.
Par exemple, des capacités d’imagerie mentale visuelle préser-
vées peuvent servir de base à la revalidation de certains déficits
mnésiques. En effet, certaines techniques mnémotechniques ont
recours à l’imagerie mentale et donnent des résultats positifs.
Praxies
Les praxies désignent la capacité à réaliser des gestes. Il peut
s’agir de mouvements adaptés à un but ou de la manipulation
réelle ou mimée d’objets.
8 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Ce qu’il est utile de comprendre
La réalisation des gestes implique de multiples aptitudes,
notamment :
• des capacités sensitives et motrices ;
• des connaissances et une aptitude à manipuler les coordon-
nées visuospatiales corporelles et extracorporelles (haut/bas,
gauche/droite...) ;
• des connaissances sémantiques sur les objets (nom, utilité,
manipulation...) ;
• et des capacités de planification, d’organisation d’actions.
L’examen des praxies gestuelles est réalisé sur la base de
modèles théoriques de l’activité gestuelle élaborés à partir de
l’étude des sujets sains. Parmi ces modèles, celui de Roy et
Square [22] propose deux systèmes à la base de l’action :
• un système conceptuel qui fournit une représentation abstraite
de l’action et repose sur différentes connaissances concernant
les objets (leur fonction, leur utilisation) et relatives aux
actions et à la sériation des divers mouvements nécessaires à
leur réalisation ;
• un système de production qui permet de réaliser l’action dans
l’environnement. Il s’agit de la composante sensorimotrice de
la connaissance, le programme qui permet d’organiser et
d’exécuter les actions à réaliser. La réalisation de ces actions
nécessite l’organisation des postures à chaque temps et
l’intégration des mouvements par rapport au corps et à
l’espace.
On désigne sous le terme d’apraxie gestuelle tout déficit
caractérisé par l’incapacité à effectuer des gestes volontaires
coordonnés alors que les fonctions musculaires et sensorielles
sont conservées.
Exploration
La mise au point des protocoles d’évaluation de l’apraxie
repose sur les différentes propositions faites par les modèles.
L’objectif vise ainsi à construire un ensemble de situations
cliniques qui, comparées les unes aux autres, peuvent rendre
compte d’un déficit touchant l’une ou l’autre des dimensions.
Un bilan préalable à l’évaluation de l’apraxie est primordial.
Il s’agit :
• d’un bilan moteur et sensitif ;
• d’une évaluation des facultés de compréhension du langage ;
• d’une évaluation des fonctions exécutives ;
• d’une évaluation des connaissances concernant les coordon-
nées visuospatiales et le schéma corporel ;
• et d’une appréciation des connaissances sémantiques (appa-
riement fonctionnel, appariement catégoriel).
L’évaluation des praxies a pour objectif d’établir un diagnos-
tic, de décrire les troubles en fonction du type de geste altéré,
de la consigne verbale ou non, du type d’erreur et en fonction
de la nature du déficit : trouble conceptuel ou trouble
d’exécution.
L’évaluation praxique proprement dite concerne générale-
ment :
• l’utilisation d’objets (utilisation d’objets pris isolément testés
sans, puis avec leur cible ; utilisation d’objets dans un
contexte précis de vie quotidienne, lors de la toilette par
exemple ; utilisation séquentielle d’objets, par exemple
allumer une bougie ou préparer du café) ;
• la réalisation de pantomimes d’utilisation d’objets (ex. :
montrez-moi quel geste fait-on pour jouer du piano, se
brosser les dents, etc. ?) ;
• la réalisation de gestes symboliques (ex. : un pied de nez, un
signe de croix, etc.) ;
• l’imitation de gestes avec ou sans signification (postures
monomanuelles ou bimanuelles) ;
• la reconnaissance de gestes.
Pour évaluer la praxie constructive, qui correspond à la
capacité à réaliser des constructions en deux ou trois dimen-
sions, on propose également :
• la réalisation de dessins spontanés et en copie (ex : figure
complexe de Rey [23]) ;
• la réalisation de construction bi- ou tridimensionnelles
(assemblage d’objets, agencement de cubes, puzzles...).

Les critères d’analyse des gestes sont précis. Si le geste est
inexact, il faut évaluer le type d’erreurs (erreurs de préhension
de l’objet, erreurs d’orientation du geste, substitutions, absence
de mouvement ou mouvement non reconnaissable, etc.). Plus
globalement, on distingue différents types d’erreurs :
• des erreurs dans l’exécution de la séquence d’actions (omis-
sions, répétition, trouble de l’ordre des mouvements de la
séquence) ;
• des difficultés à déterminer et à coordonner le mouvement
dans le temps et dans l’espace ;
• une exécution correcte des actions, mais inappropriée au
contexte ;
• une perte de l’action (le sujet oublie en quoi consiste l’action
ou sait ce qu’il doit faire mais ne peut l’exécuter).
Concernant l’apraxie constructive, on distingue classique-
ment :
• un déficit de la conduite d’actions complexes impliquant
l’activité de construction (juxtaposition de détails sans
élaboration d’un plan d’ensemble, difficultés dans la réalisa-
tion des détails alors que la forme globale est mieux appré-
hendée, etc.) ;
• ou un déficit de la capacité d’analyse spatiale (omission
d’éléments par négligence visuospatiale, absence de la
troisième dimension, défaut d’orientation, etc.).
“ Mise au point
En somme, les travaux récents sur la question des praxies
ont fait progresser nos connaissances sur ce qui pourrait
constituer un modèle cognitif du geste avec différents
niveaux qui vont de l’encodage des informations visuelles
et verbales à la sélection des réponses au sein d’un
répertoire d’actions et aux procédures d’exécutions [24].
Mais ces modèles restent encore insuffisants pour
interpréter les troubles observés en pathologie et les
résultats obtenus en imagerie cérébrale. Les problèmes
rencontrés par les malades sont encore plus complexes
que les réponses qu’on peut leur apporter actuellement.
Sphère mnésique
Les troubles de la mémoire constituent l’une des séquelles les
plus fréquentes après une atteinte cérébrale et sont souvent à
l’origine des plaintes formulées par les patients ou leur entou-
rage. Ces troubles constituent par ailleurs une entrave considé-
rable aux possibilités de réinsertion socioprofessionnelle et/ou
familiale en limitant nettement les possibilités d’autonomie. De
ce fait, l’évaluation des troubles de la mémoire reste une étape
cruciale dans le bilan neuropsychologique. La démarche repose
sur des modèles traditionnels qui décrivent la mémoire comme
une suite d’étapes dont les traitements sont autonomes et
spécialisés. Ce sont des systèmes de mémoire indépendants les
uns des autres et séquentiels [25, 26].
“ Point important
On distingue ainsi classiquement différents systèmes de
mémoire, chacun spécialisé dans le stockage d’un type
particulier d’information :
• la mémoire de travail
• la mémoire épisodique
• la mémoire sémantique
• la mémoire procédurale
• et plus récemment la mémoire prospective
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
À partir des années 1980 sont apparus des modèles de la
mémoire humaine qui ont marqué un changement radical de
perspective par rapport aux modèles abstractionnistes dévelop-
pés jusqu’alors. Ces modèles, appelés épisodiques ou à traces
multiples [27, 28] sont centrés sur la notion de traces : la mémoire
à long terme conserverait une trace de toutes les expériences
auxquelles l’individu est confronté. Les enjeux majeurs des
travaux situés dans ce cadre théorique sont alors de définir
l’organisation et le contenu de ces traces, leur construction et
le type d’architecture susceptible de les conserver. Dans les
travaux effectués ces dernières années, le cerveau peut être
considéré dans sa totalité comme un système mnésique com-
prenant de multiples composants interconnectés dans une
architecture spécifique [29] (Versace et al., 2001, 2002). Dans une
telle architecture distribuée, la trace est définie comme une
synchronisation d’activations au sein de multiples structures.
Cette accumulation de traces modifie la mémoire de façon
continue. Les connaissances susceptibles d’être générées par un
tel système ne sont que l’émergence d’une interaction entre
l’environnement présent et les propriétés du système nerveux,
elles-mêmes dépendantes des expériences antérieures.
La démarche d’évaluation de la mémoire repose donc encore
sur des modèles classiques qui décomposent la mémoire en
différents systèmes. Le principe général consiste à aborder les
différents systèmes mnésiques et à explorer leur fonctionnement
afin de mesurer leur efficience. La pratique clinique courante
utilise des tests anciens, construits à partir des modèles assez
dépassés. Les informations recueillies sont donc souvent limitées
et ne permettent en général pas de déterminer précisément la
nature des processus perturbés alors que l’on sait que les
troubles peuvent être très variés et qu’une lésion cérébrale peut
affecter plusieurs composantes de traitement. Nous allons donc
aborder l’exploration des facultés mnésiques en procédant par
systèmes indépendants, tel qu’on le pratique usuellement.
Mémoire de travail
La mémoire de travail est définie comme un système de
capacité limitée capable de stocker mais aussi de manipuler les
informations. Ce système mnésique permet l’accomplissement
de tâches cognitives complexes. Cette aptitude est fondamentale
pour la plupart des activités de la vie quotidienne (suivre une
conversation, retenir un numéro de téléphone, etc.).
Ce qu’il est utile de comprendre
Le terme de mémoire de travail a été initialement proposé par
Baddeley et Hitch [30] et a été conceptualisé en un modèle
célèbre en neuropsychologie [31]. Ce modèle représente toujours
actuellement une des propositions théoriques les plus influen-
tes. Il fait état de plusieurs composants nécessaires au bon
fonctionnement de la mémoire de travail :
• une boucle phonologique spécialisée dans le stockage temporaire
de l’information verbale. Elle est composée d’un stock
phonologique qui reçoit et maintient l’information verbale
présentée auditivement, et d’un processus de récapitulation
articulatoire. En effet, l’information ne peut être maintenue
dans le stock phonologique que durant une brève période de
temps (de l’ordre de 1 seconde et demie à 2 secondes), mais
elle peut y être continuellement réintroduite par l’intermé-
diaire du processus de récapitulation articulatoire ;
• un registre visuospatial impliqué dans le maintien temporaire
de l’information visuospatiale. Il stocke l’information ali-
mentée soit par la perception visuelle, soit par l’imagerie
mentale ;
• un administrateur central défini comme un système de contrôle
de l’attention permettant l’allocation des ressources atten-
tionnelles pendant une tâche donnée. Il intervient ainsi dans
la plupart des activités cognitives.
Exploration
Les troubles de la mémoire de travail sont fréquents et
peuvent entraver le fonctionnement d’un certain nombre
d’activités de la vie quotidienne tels que le raisonnement, la
compréhension du langage, les apprentissages ou encore la
9
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
lecture. Dans la démarche neuropsychologique, la mémoire de
travail est évaluée en référence au modèle de Baddeley [31] et des
différents sous-composants de ce modèle.
Évaluation de la boucle phonologique. Un déficit de la
boucle phonologique est généralement mis en évidence par des
performances fortement réduites dans des tâches classiques
permettant d’évaluer la quantité d’informations pouvant être
stockée à court terme, ainsi que le rythme d’oubli de cette
information :
• la tâche d’empan de chiffres ou de mots : des séries croissantes
de chiffres ou de mots sont présentées au sujet qui doit les
rappeler immédiatement après dans l’ordre de présentation.
Notons, cependant, qu’une réduction de l’empan ne nous
renseigne pas sur le composant exact de la boucle phonolo-
gique qui est déficitaire (stock phonologique ou boucle de
récapitulation articulatoire ?) ;
• la tâche de Brown-Peterson [32] : une liste d’items est présentée
(par exemple, trois consonnes) et le sujet doit la rappeler
dans l’ordre après un délai variable allant par exemple de 0 à
20 secondes. Durant le délai, on empêche la répétition en
demandant au sujet d’effectuer une tâche « distractrice »
comme par exemple compter en arrière à partir de 396. Dans
cette condition, on observe un oubli rapide des trois conson-
nes ;
• l’intégrité du stock phonologique est évaluée par l’étude de
l’effet de similitude phonologique caractérisé par le fait
d’obtenir de meilleures performances de rappel pour des
informations dissimilaires d’un point de vue phonologique
(ex. : camp, pied, clou, etc.) par rapport à des informations
phonologiquement semblables (ex. : doigt, poids, bois, etc.).
Une atteinte du stock phonologique se traduit par une
diminution, voire par la disparition de cet effet et sera ainsi
évaluée par le rappel de séquences de mots comportant des items
phonologiquement semblables ou non. Les items sont appariés
sur tous les paramètres (fréquence lexicale, degré d’imagerie),
excepté la variable « similitude phonologique » ;
• l’intégrité du mécanisme de récapitulation articulatoire est
évaluée à l’aide d’une procédure similaire à celle décrite
précédemment, en alternant, dans des tâches d’empan de
mots, des listes de mots longs (ex. : bibliothèque, kilomètre,
escalier) et des listes de mots courts (ex. : sol, mur, bec).
L’effet de longueur des mots se manifeste habituellement par
un empan pour les mots courts plus élevé que celui pour les
mots longs. Une atteinte de la récapitulation articulatoire se
traduira par une diminution nette, voire une disparition de
cet effet.
Évaluation du registre visuospatial. Les épreuves permettant
d’évaluer l’intégrité du registre visuospatial sont en nombre
beaucoup plus restreint que celles dédiées à la boucle phonolo-
gique. Parmi ces épreuves :
• la planche de Corsi (Block-tapping test) : il s’agit d’un test
courant et classique permettant une évaluation rapide de
l’empan visuospatial séquentiel. Il consiste à montrer un
certain nombre d’items disposés spatialement sur une plan-
che et, tout de suite après la démonstration, le sujet doit à
son tour montrer les mêmes items dans le même ordre. Le
nombre d’items augmente progressivement ;
• l’empan visuospatial [33] : il consiste à montrer brièvement une
grille dont la moitié des carrés sont noircis et forment un
pattern visuel non significatif. Directement après la présenta-
tion, le sujet doit reproduire le pattern sur une grille vierge.
La taille de la grille, et donc le nombre de carrés noircis, est
progressivement augmentée si le rappel est correct.
Évaluation de l’administrateur central. L’administrateur
central est un composant complexe et il est assez peu réaliste
d’espérer en évaluer toutes les facettes lors d’une évaluation
neuropsychologique de routine. Le principe d’évaluation repose
néanmoins sur différentes tâches mettant en jeu le maintien
temporaire et la manipulation d’informations telles que :
• l’épreuve d’empan de chiffres à l’envers qui consiste à maintenir
une série de chiffres en mémoire et de la restituer dans l’ordre
inverse par rapport à l’ordre de présentation préalable (si la
série présentée est « 4-7-1 » le sujet doit répéter « 1-7-4 ») ;
10
• la tâche de mise à jour [34] consiste à présenter au sujet des
séquences de lettres (des consonnes) de différentes longueurs
sans que le sujet soit prévenu à l’avance de la longueur des
séquences. La tâche du sujet consiste alors à rappeler dans
l’ordre les quatre dernières consonnes de chaque série (si la
séquence présentée correspond à « R-G-L-N-P », le sujet doit
rappeler « G-L-N-P »).
Mémoire épisodique
La mémoire épisodique permet le stockage des événements
personnellement vécus qui sont inscrits dans un registre
temporel et spatial. Les troubles de la mémoire épisodique
motivent de nombreuses consultations neuropsychologiques. En
effet, ils constituent les séquelles les plus fréquentes des
atteintes neurologiques, ce sont les principaux symptômes de la
maladie d’Alzheimer et ils surviennent aussi, à un moindre
degré, au cours du vieillissement normal.
Ce qu’il est utile de comprendre
L’examen neuropsychologique doit permettre de répondre à
un certain nombre de questions. Tout d’abord, il s’agit de
confirmer ou d’infirmer une perturbation mnésique, de spécifier
si ces déficits s’intègrent dans un tableau plus complexe ou s’ils
sont isolés, puis déterminer la nature de ces troubles. Les tâches
classiquement utilisées comportent deux phases : une phase
d’apprentissage (ou encodage) et une phase de récupération de
l’information. La phase d’apprentissage consiste à présenter au
sujet une série d’items avec des consignes d’encodage incidentes
ou intentionnelles, et la phase de récupération consiste à
demander explicitement de restituer ces items. Il s’agit, à partir
de ces deux phases, de déterminer si les troubles mnésiques sont
dus à des perturbations de l’encodage, du stockage ou de la
récupération des informations en mémoire. L’examen mnésique
permettra également d’apprécier les troubles dans leur dimen-
sion antérograde, c’est-à-dire affectant les connaissances et les
souvenirs récents, acquis après la survenue de la lésion cérébrale
et/ou rétrograde, c’est-à-dire en lien avec des souvenirs plus
anciens acquis avant la pathologie cérébrale.
Exploration
La plupart des épreuves utilisées en neuropsychologie pour
évaluer la mémoire épisodique reposent sur une procédure
mettant en jeu différents modes de récupération de l’informa-
tion en mémoire :
• le rappel libre (aucun indice spécifique n’est fourni, le sujet
doit rappeler librement les items appris) ;
• le rappel indicé (on fournit des indices de récupération
spécifiquement reliés aux items cibles : indices phonologi-
ques, indices sémantiques, etc.) ;
• et/ou la reconnaissance d’un matériel présenté antérieurement
(on présente une série d’items dans laquelle se trouvent les
items-cibles appris et de nouveaux items appelés distracteurs.
La tâche du sujet consiste à indiquer les items préalablement
présentés).
En fonction de la nature des troubles de la mémoire, des
patterns de performances différents sont attendus selon le mode
de récupération. Par exemple, un trouble spécifique de l’accès
aux informations en mémoire (trouble affectant l’étape de
récupération) sera caractérisé par un déficit important lors du
rappel libre, alors que l’indiçage et la reconnaissance seront
bénéfiques au recouvrement des informations.
Échelles de mémoire épisodique. Les batteries, regroupant
différentes tâches destinées à l’évaluation de l’efficience
mnésique, ont été longtemps des épreuves centrales dans
l’examen de la mémoire. Les plus connues sont :
• la batterie d’efficience mnésique de Signoret (BEM 144 [35]) ;
• l’échelle clinique de mémoire de Wechsler (MEM [36]).
En revanche, le temps de passation total de ces batteries est
relativement important (environ 1 heure 30) au regard du
temps dont dispose le neuropsychologue pour réaliser l’ensem-
ble du bilan neuropsychologique. Il reste néanmoins possible de
n’administrer qu’une partie de l’échelle.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Échelles d’apprentissage de mots. Dans la pratique clinique
courante, les neuropsychologues disposent d’épreuves standar-
disées anciennes pour lesquelles on dispose de données norma-
tives, essentielles pour déterminer le caractère pathologique des
performances du patient, mais qui s’inscrivent mal dans les
modèles théoriques actuels. Parmi celles-ci : les 15 mots de
Rey [37] qui est l’apprentissage d’une liste de 15 mots en cinq
essais consécutifs. Épreuve célèbre qui renseigne peu sur la
nature des déficits à l’origine des mauvaises performances.
Inspirée du test de mémorisation des 15 mots de Rey, de
nouveaux outils ont été mis à disposition des cliniciens : le
California Verbal Learning Test (CVLT [38]), adapté en langue
française, est constitué de deux listes de 16 mots appartenant à
quatre catégories sémantiques :
• la liste du lundi constituée d’outils, de fruits, de vêtements et
d’épices ;
• et celle du mardi, composée de fruits, d’épices, de poissons et
d’ustensiles de cuisine.
La liste du lundi fait l’objet d’un apprentissage en cinq essais
en situation de rappel libre. La liste du mardi est, quant à elle,
présentée une seule fois et suivie d’un rappel libre, on parle de
liste interférente. Immédiatement après, la liste du lundi est à
nouveau demandée en rappel libre puis en rappel indicé. Les
indices fournis aux sujets sont les noms des catégories séman-
tiques des mots : quels étaient les outils ? les vêtements ? etc.
Après 20 minutes, on propose à nouveau un rappel libre de la
liste du lundi, suivi d’un rappel indicé et d’une épreuve de
reconnaissance (44 mots sont proposés dont 16 sont ceux de la
liste du lundi et 28 sont des distracteurs sémantiques, phono-
logiques ou neutres). Cette épreuve permet d’obtenir différents
scores dans différentes conditions de récupération. Elle permet
également d’évaluer l’aspect qualitatif de l’apprentissage : la
progression d’un essai à l’autre, la constance du rappel, la
stratégie de rappel (tendance à donner les réponses en les
regroupant par catégories ou en respectant l’ordre de présenta-
tion) et la sensibilité à l’interférence proactive (influence
négative de l’apprentissage de la liste du lundi sur celui de la
liste du mardi) et/ou rétroactive (influence négative de
l’apprentissage de la liste du mardi sur le rappel de la liste du
lundi).
Malgré la richesse de cette épreuve, il reste difficile de
déterminer avec confiance si le déficit provient d’un trouble de
l’encodage ou de la récupération, dans la mesure où l’absence
de bénéfice en rappel indicé peut provenir du fait que les
indices ne sont pas appropriés (ils peuvent ne pas avoir été
encodés). L’efficacité des indices en rappel dépend des condi-
tions dans lesquelles l’information a été encodée, d’où l’impor-
tance cruciale du type d’indice utilisé et du contrôle de
l’encodage des stimuli [39] . Ce contrôle est effectué dans
certaines épreuves dont la plus célèbre reste l’épreuve de Grober
et Buschke [40]. Le principe est le suivant : on présente une liste
de 16 mots appartenant à 16 catégories sémantiques différentes.
Ces mots sont présentés quatre par quatre sur des fiches
subdivisées en cadrans. Dès la phase d’encodage, on propose des
indices qui vont aider à la mémorisation (avec la fiche sous les
yeux, puis sans la fiche, on demande au sujet : quelle est la
fleur ? quel est le poisson ?...) et on s’assure, pour chaque
groupe de quatre mots, que l’encodage est efficient. Si un des
items n’est pas rappelé, on montre à nouveau la fiche et on
recommence. On ne passe à la planche suivante que lorsque les
quatre mots sont correctement rappelés lors du questionne-
ment. Toute cette première phase permet de s’assurer que
l’ensemble des 16 mots a donné lieu à un encodage profond. À
l’issue de cette phase d’encodage, on procède à un rappel libre
des 16 mots appris et un rappel indicé pour chaque mot omis
(rappel sélectif). L’indiçage correspond au nom de la catégorie
sémantique utilisée lors de la phase d’encodage. On fait cela
trois fois de suite (trois rappels libres suivis à chaque fois de
trois rappels indicés). On propose ensuite une épreuve de
reconnaissance où le sujet est invité à reconnaître les 16 mots
de la liste apprise parmi des distracteurs sémantiques, phonolo-
giques et neutres. Après un délai de 20 minutes, on propose à
nouveau un rappel libre et un rappel indicé.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
Mémoire des récits. Alors qu’il existe plusieurs épreuves
proposant l’apprentissage de série de mots, il existe peu
d’épreuves de mémoire d’un récit. Or, les processus requis pour
mémoriser une série de mots sans lien évident ou un récit
organisé ne sont pas les mêmes.
Par ailleurs, le rappel d’une histoire est une tâche plus
écologique que l’apprentissage de mots, qui nécessite vraisem-
blablement une importante activité organisatrice. En langue
française, les récits les plus connus sont :
• les récits de la batterie de Signoret (BEM, 144 [35]) ;
• les récits des échelles de Wechsler (MEM, Wechsler [36]).
Cependant, les critères qui ont guidé la construction de ces
histoires ne sont pas connus, elles semblent avoir été construites
sans tenir compte de la dimension linguistique, tant au niveau
de la structure de surface (vocabulaire, syntaxe...) qu’au niveau
de la structure interne (thème, schéma narratif...) (voir [41]). Des
récits moins connus mais rigoureusement contrôlés sur le plan
linguistique permettent une évaluation plus fine, ce sont les
mémo-textes [41] : le principe consiste à rappeler les textes en
rappel libre, en rappel indicé pour les éléments omis et en
reconnaissance.
Mémoire visuospatiale. La mémoire est le plus souvent
évaluée à l’aide de tests verbaux (listes de mots, mémoire de
récits etc.), mais elle peut être altérée de manière spécifique
dans la modalité visuelle. Afin d’évaluer cette aptitude particu-
lière, certaines épreuves requièrent la mémorisation d’items non
verbaux. Ces outils s’avèrent par ailleurs particulièrement utiles
pour évaluer les capacités mnésiques chez des patients aphasi-
ques. Pour n’en citer que quelques-unes, les épreuves les plus
fréquemment référencées sont :
• la figure de Rey [42] : il s’agit d’une épreuve de référence lors de
laquelle le sujet doit, dans un premier temps, recopier et
ensuite reproduire de mémoire une figure géométrique
complexe. Les erreurs sont analysées d’un point de vue
quantitatif et qualitatif ;
• le test de rétention visuelle de Benton [43] est inspiré de
l’épreuve précédente et consiste à présenter une figure
pendant 10 secondes puis le sujet est invité à la reproduire de
mémoire ;
• le test de la ruche [44] est une tâche d’apprentissage en cinq
essais d’une matrice de dix cases noircies parmi 25 (la ruche).
On présente cinq fois le même pattern pendant 45 secondes
et le sujet doit effectuer cinq rappels libres à l’aide une grille
vierge. Après cette phase d’apprentissage, le sujet effectue une
tâche de reconnaissance immédiate du pattern parmi neuf
(les distracteurs varient de une à quatre cases) et un rappel
différé libre à 10 minutes ;
• le test des portes [45] : après une phase d’encodage de 12 pho-
tographies de portes (chacune présentée pendant 3 secondes),
deux modes de récupérations sont proposés au sujet : un
rappel libre et une épreuve de reconnaissance.
Approche écologique de la mémoire épisodique. L’évalua-
tion des capacités mnésiques passe nécessairement par des
situations de vie quotidienne car si, dans certains cas, les
performances restent correctes dans des conditions d’évaluation
standardisées, il n’en est pas toujours de même dès que le
patient se trouve confronté aux multiples activités de la vie
quotidienne lors de laquelle les interférences sont nombreuses.
De plus, si l’on veut évaluer le retentissement des troubles
mnésiques sur les activités journalières du patient (notamment
dans le cadre d’une expertise médicolégale), une évaluation
écologique semble indispensable. À cet effet, le neuropsycholo-
gue dispose depuis quelques années de plusieurs méthodes
d’investigation du fonctionnement mnésique pour les situations
de la vie quotidienne :
• l’observation directe : cette méthode consiste à accompagner le
patient dans son environnement habituel et à observer ses
déficits mnésiques. Cette méthode est parfois difficilement
applicable et comporte certaines limites dans la mesure où
des déficits pourtant gênants peuvent être rares et leur
observation exiger beaucoup de temps. De même, d’autres
déficits pourtant invalidants ne se révèlent que dans des
situations autres que celles que l’on observe actuellement (par
exemple en situation professionnelle). Par ailleurs, des
11
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
informations importantes, telles que le mode de récupération
ou les stratégies d’encodage, ne sont pas faciles à identifier
dans l’observation directe. Enfin, l’introduction d’un obser-
vateur dans la vie quotidienne peut gêner et/ou modifier le
comportement du patient et de ses proches ;
• le questionnaire d’auto-évaluation de la mémoire (QAM [46]) : il
s’agit d’une liste de questions décrivant des situations de vie
quotidienne prototypiques où la mémoire est mise à contri-
bution. Le patient est alors invité à porter un jugement sur
l’efficacité de sa mémoire dans ces différentes situations.
Cette méthode peu objective renseigne néanmoins sur la
façon dont le patient perçoit le fonctionnement de sa
mémoire (métamémoire) ;
• l’agenda : pendant une période de temps définie, le patient est
invité à noter librement les problèmes mnésiques qu’il
rencontre dans ses activités journalières. On peut faire
préciser le moment ou les circonstances de l’oubli, l’état
physique et psychologique du moment etc. ;
• la check-list : le patient doit cocher, sur une liste de déficits
préalablement établie, ceux qu’il a constatés à différents
moments de la journée.
Les données recueillies au moment de l’entretien clinique, à
l’aide des questionnaires et des check-lists, peuvent nous
renseigner sur l’existence et, dans une moindre mesure, sur la
fréquence de certains déficits mnésiques. Elles peuvent égale-
ment apporter des éléments relatifs à la conscience qu’a le
patient de ses troubles mais cette approche reste peu valide car
on ne peut être assuré de l’exactitude des difficultés mnésiques
fournies par cette évaluation. Il existe néanmoins une manière
plus directe pour évaluer les troubles mnésiques dans des
situations de vie quotidienne : la simulation d’activités mnési-
ques quotidiennes. Il s’agit d’amener le patient à mémoriser des
informations dans des situations proches de celles de la vie
quotidienne. Le Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT [47])
est composé de différents sous-tests impliquant de se souvenir
de certaines tâches à réaliser ultérieurement (mémoire prospec-
tive) et des tâches nécessitant de retenir une information
habituellement indispensable à un fonctionnement mnésique
quotidien comme se souvenir d’un nom et d’un prénom, d’un
objet caché, d’un rendez-vous, d’un trajet, etc. Pour une
évaluation plus fine, des indices de récupération sont prévus en
cas d’échec.
“ En résumé
Évaluation de la mémoire épisodique.
Objectifs :
• vérifier l’existence et l’importance du déficit, son
caractère isolé ou non, ainsi que son évolution ;
• déterminer la nature du trouble (perturbation des
processus d’encodage, de stockage ou de récupération).
Principes :
• proposer des épreuves verbales et non verbales afin
d’identifier d’éventuelles dissociations ;
• diversifier le matériel (liste de mots, récits, figures
géométriques, visages, trajets...) ;
• tester différents modes de récupération des
informations : rappel libre, rappel indicé, reconnaissance,
amorçage... ;
• inclure des épreuves « écologiques ».
Mémoire sémantique
On définit classiquement la mémoire sémantique comme un
système de connaissances générales du monde. On peut distin-
guer les connaissances lexicosémantiques (c’est-à-dire les connais-
sances spécifiques à l’usage du langage ou le sens des mots) et
les connaissances conceptuelles (à savoir les connaissances
encyclopédiques ou croyances).
12
Ce qu’il est utile de comprendre
Les connaissances conceptuelles renvoient à des domaines
différents, ce qui pose la question de leur organisation en
mémoire. On peut les classer selon qu’elles portent sur le
monde animal, végétal, les lois physiques, les croyances, ou
encore suivant la concrétude des concepts, tout comme nous
avons des connaissances sur des entités précises (exemple :
« igloo ») ou sur des actions (« vendange »). Tout dépend du
référent. La littérature pose également la question de l’organi-
sation d’un concept. Est-il représenté en mémoire de manière
holistique (c’est-à-dire non décomposable en traits) ou peut-il
être décomposé ? Les modèles actuels postulent plutôt qu’un
concept est décomposé en traits qui représentent des propriétés.
Par exemple, l’activation du concept « cheval » correspondrait à
l’activation de traits tels que « est un animal », « est un
mammifère », « a une crinière », « a des sabots », « tiercé », etc.
Certains traits réfèrent à des propriétés partagées par plusieurs
animaux (« zèbre », « chat », etc.).
Ces aspects théoriques ont des implications sur l’évalua-
tion [48], en particulier sur le choix du matériel. Premièrement,
il apparaît totalement illusoire de penser qu’un petit nombre de
tests permet de déterminer tous les aspects de cette mémoire.
Deuxièmement, il est primordial de choisir un échantillon
d’items appartenant à différentes classes conceptuelles en tenant
compte de la familiarité conceptuelle, de la fréquence lexicale,
de la complexité visuelle de l’image, de la complexité morpho-
logique du mot (facteurs souvent confondus avec l’appartenance
à une catégorie et pouvant à eux seuls expliquer des profils de
dissociation). Troisièmement, il est important de tester différents
niveaux de propriétés (propriétés partagées/propriétés spécifi-
ques). Quatrièmement, il est indiqué de comparer les perfor-
mances à une même épreuve en faisant varier les modalités de
présentation (un échec dans toutes les modalités évoquera une
perte du concept, sinon, on parlera d’un trouble sélectif à une
modalité).
Exploration
De manière générale, les cliniciens utilisent les épreuves
suivantes :
• épreuves verbales :
C définition de mots et vérification d’énoncés (une lionne a
une crinière, un cube a six faces) ;
C dénomination orale et écrite ;
C fluence verbale et catégorielle ;
C appariement catégoriel (à partir d’images ou de mots),
tâches de catégorisation sémantique (PEGV) [19] ;
C appariement mot/image ;
C questionnaire de culture générale ;
• autres modalités :
C identification visuelle, tactile, auditive (et, dans certains
cas, gustative et olfactive) ;
C production de dessins d’objets ;
C pantomimes et production de gestes symboliques.
Par exemple, pour vérifier le concept « violon », on deman-
dera au sujet d’en identifier le son, de le dessiner, de le
reconnaître visuellement et de le dénommer (à partir d’un
dessin et de l’objet), de le définir (catégorie, utilisation, couleur,
taille, etc.), de mimer son utilisation et de l’utiliser (on regardera
uniquement la posture !).
Mémoire prospective
Il s’agit de la capacité à se souvenir de choses que l’on a prévu
de faire (comme penser à acheter du café, transmettre un
message, sortir la tarte du four, prendre ses médicaments, etc.)
dans un futur plus ou moins proche (il y a systématiquement un
délai entre la formulation de l’intention et la possibilité de la
réaliser). La récupération de l’intention est possible à partir
« d’indices de récupération ». Ces indices sont basés sur le temps
(time-based) (dans 3 jours, dans 30 minutes, etc.) ou sur un
événement précis (event-based) (en sortant du travail, après avoir
terminé la vaisselle, quand je verrai Paul, etc.).
À l’heure actuelle, l’exploration de la mémoire prospective
n’est que marginale dans la démarche clinique classique car il
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

est difficile de contrôler le sujet et la manière dont il s’y prend
pour penser à faire ce qu’il a prévu durant le délai qui sépare la
formulation de l’intention de sa réalisation (recours à un tiers,
utilisation d’un post-it ou d’un agenda, absence de moyen, etc.).
L’interprétation des performances est par ailleurs malaisée du
fait des nombreux processus cognitifs impliqués (l’initiative de
formuler l’intention, la mémoire épisodique, la planification, la
flexibilité et l’inhibition, l’estimation temporelle, la motivation).
Les travaux dans ce domaine ont utilisé des méthodes telles
que :
• les questionnaires : ils renseignent sur la présence ou non de
difficultés dans la vie quotidienne avec le risque de non-
exhaustivité du pointage des erreurs (liée à l’oubli de la noter
ou à l’absence d’identification de l’erreur) ;
• les procédures fondées sur des situations dites « naturelles »
(comme téléphoner à l’expérimentateur, envoyer un ques-
tionnaire...) avec des fenêtres temporelles précises (date et
heure prédéterminées). Wilson, Cockburn et Baddeley [47]
développent la RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test) qui
comprend deux items impliquant la mémoire prospective (le
clinicien emprunte un objet personnel au patient qui a pour
consigne de le récupérer à un moment précis de la passation,
il doit se souvenir également d’un message à redire plus tard
durant la séance) ;
• les procédures de « laboratoire » (voir [49]). Leur principe est de
proposer une tâche à réaliser (tâche en cours) au cours de
laquelle les sujets ont des choses à faire à des moments
spécifiques (time-based) ou à la survenue d’un indice prédé-
terminé (event-based). On propose par exemple une série de
mots aux sujets en leur demandant de les rappeler ensuite.
Au début de l’expérience, les sujets reçoivent des consignes
« prospectives », par exemple, d’appuyer sur un bouton
chaque fois qu’ils rencontrent un mot précis (mot-cible). Ces
paradigmes utilisent des délais assez courts mais le contrôle
du sujet et de nombreux facteurs (la complexité de la tâche
en cours, le nombre de consignes prospectives, les intervalles
temporels, etc.) est meilleur. La variabilité d’une performance,
telle qu’on peut l’observer en milieu naturel, ne transparaît
pas dans ce type de tâche.
Dans la pratique courante, le clinicien va proposer au patient
de penser à récupérer un objet en fin de séance, de poser une
question à un certain moment. Il vérifiera également la gestion
des rendez-vous. Dans des tâches plus complexes, telle que la
réalisation d’un repas, le thérapeute vérifiera si le sujet pense à
sortir le plat du four, à rajouter un ingrédient en cours de
cuisson, etc., soit autant de tâches bien peu satisfaisantes en
regard du poids de la mémoire prospective sur l’autonomie.
Mémoire procédurale
Cette mémoire est classiquement considérée comme celle des
habiletés [50]. Ces habiletés peuvent être perceptives (surveillance
d’écran), perceptivomotrices (comme manipuler une souris
d’ordinateur), motrices (faire du vélo, nager, tricoter, etc.), mais
aussi cognitives (maîtrise d’une langue étrangère, d’un logiciel,
etc.). La mémoire procédurale est relativement préservée des
atteintes dues au vieillissement normal ou à la pathologie. Elle
s’exprime selon deux modes principaux : l’existence d’habiletés
maîtrisées par le sujet et la capacité à en acquérir de nouvelles.
L’acquisition d’habiletés demande du temps, le principe
d’apprentissage est la répétition dans des conditions invariables.
L’administration d’un grand nombre d’essais est en effet
nécessaire à la mise en place de processus de traitements
automatiques, rapides et procéduralisés. Cette exigence en
termes de temps limite considérablement l’exploration en
pratique clinique courante. Signalons également qu’il n’existe
pas de d’épreuves étalonnées ni de normes.
L’évaluation de la mémoire procédurale peut être abordée à
partir de :
• tâches perceptives : la tâche de lecture en miroir [51] (on
demande au sujet de lire des mots présentés comme s’ils
étaient vus en miroir. Sa performance est mesurée par la
vitesse de lecture. L’apprentissage se traduit pas une diminu-
tion du temps de lecture au fil des essais) ;
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
• tâches perceptivomotrices : tâche d’écriture en miroir, tâche de
poursuite de cible rotative [52] (à l’aide d’un stylet, le sujet doit
suivre une cible sur un disque en rotation. La performance est
mesurée par le temps où la cible reste en contact avec le
stylet. L’apprentissage se traduit par une augmentation de ce
temps au fil des essais) ;
• tâches cognitives : la tour de Hanoï (il s’agit d’une variante de
la tour de Londres – voir infra Fonctions exécutives – on
considère que la mémoire procédurale est impliquée du fait
des nombreux essais impartis).
L’exploration de la mémoire procédurale n’a qu’un intérêt
très réduit en termes de diagnostic mais est essentielle à des fins
de prise en charge. Une réinsertion professionnelle peut par
exemple être envisagée chez des patients capables de nouvelles
habiletés.
“ Mise au point
En somme, l’avancée des travaux en psychologie
cognitive et l’intérêt croissant pour la rééducation
suscitent de profonds changements dans les pratiques et
les outils d’évaluation de la mémoire. De nouveaux outils
élaborés à partir d’un cadre théorique précis sont
désormais à la disposition des praticiens, mais peu d’entre
eux bénéficient d’une normalisation, même si de gros
efforts sont actuellement fournis dans ce sens. Il est
important par ailleurs de rappeler que l’objectif majeur de
l’évaluation mnésique est de comprendre les troubles que
présentent les patients afin de réduire leur retentissement
dans la vie quotidienne. L’évaluation des troubles ne peut
donc se limiter à la passation d’épreuves dites « de
laboratoire » et doit nécessairement inclure des méthodes
d’évaluation plus proches de la réalité et plus pertinentes
du point de vue écologique. Le développement de
nouveaux modèles capables de rendre compte des
aptitudes mnésiques journalières semble désormais crucial
tout comme le développement de nouveaux outils
d’évaluation plus écologiques conçus sur la base de ces
modèles.
Fonctions exécutives
Ce qu’il est utile de comprendre
La définition des fonctions exécutives est une question
difficile. Ces fonctions ont initialement été abordées dans les
années 1850 notamment grâce à Gall, Harlow et Oppenheim
avec une approche descriptive de patients présentant une lésion
cérébrale au niveau des lobes frontaux. On décrivait alors des
comportements irrationnels, des troubles affectifs et cognitifs
ainsi qu’une distractibilité. L’observation de blessés de guerre au
début du XXe siècle (Hebb, Goldstein), a permis d’ajouter la
notion de perturbation dans les activités nécessitant un dérou-
lement sériel d’actions intermédiaires.
C’est Luria, en 1969 [53] , qui fut le premier à tenter de
modéliser et de définir les fonctions exécutives. Il parle alors
d’un comportement déclenché par un obstacle. Le détour de
l’obstacle nécessiterait :
• une analyse des données ;
• l’élaboration d’un plan ;
• la réalisation (séquences d’opérations) ;
• la production du résultat ;
• l’évaluation du résultat.
Norman et Shallice en 1980 [54] modernisent cette conception
en y ajoutant la notion de contrôle attentionnel. L’idée fonda-
mentale est que nous sommes capables de réaliser un grand
nombre d’actions quotidiennes sans y prêter attention (comme
réaliser quotidiennement le trajet entre notre domicile et notre
13
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
travail), alors qu’un contrôle attentionnel est nécessaire pour
faire face aux situations inhabituelles (par exemple une modifi-
cation exceptionnelle du trajet domicile–travail suite à une
déviation ou une course à effectuer), c’est-à-dire impliquant
l’inhibition d’actions non pertinentes (comme prendre le
chemin habituel). Notre comportement serait régi par des
schémas d’actions (connaissances des séquences d’actions
surapprises) qui seraient activés suivant la situation. Il arrive
toutefois que plusieurs schémas soient en compétition (comme
être à l’heure au travail en ayant déposé les enfants à l’école car
il n’y a pas de ramassage scolaire ce jour), ce qui implique un
choix de priorité (dans notre exemple : la contrainte horaire)
géré par le SAS (système superviseur attentionnel suivant le
modèle de Norman et Shallice). En somme, la fonction princi-
pale du système « exécutif » est de s’adapter à la nouveauté, aux
situations non routinières (dans notre exemple : le nouveau
trajet), ce qui renvoie à un ensemble de processus tels que le
raisonnement, la planification (s’organiser pour partir plus tôt),
la flexibilité (passer d’un trajet habituel à un trajet incluant
l’école), les capacités d’inhibition (inhiber le trajet habituel),
mais aussi de jugement et d’abstraction (capacité à aller à
l’essentiel) ainsi que les ressources attentionnelles. Un certain
nombre de chercheurs [55-58] pour ne citer que les principaux)
ont apporté des nuances à ce modèle, Damasio [59] propose une
autre conception des fonctions exécutives avec la notion des
marqueurs somatiques (voir [60] pour une revue). Notre connais-
sance de ces fonctions reste aujourd’hui encore bien imparfaite.
Les structures du cortex préfrontal (cortex préfrontal interne,
cortex orbitofrontal, cortex dorsolatéral) sont classiquement
considérées comme le soubassement du système exécutif. On
peut fréquemment observer un syndrome dysexécutif dans un
certain nombre de pathologies (traumatisme crânien, démences
sous-corticales, syndrome de Korsakoff...) du fait des nombreu-
ses connexions avec d’autres régions cérébrales. Il peut se
manifester sur les plans :
• cognitif, avec comme principales perturbations : la distractibi-
lité, le manque de flexibilité (nécessaire pour changer d’idée,
de stratégie, d’activité), un trouble de la planification des
actions et du discours, des troubles de la mémoire (altération
du rappel des informations plus ou moins compensable par
l’indiçage et la reconnaissance, altération des capacités
d’encodage stratégique, trouble du jugement de récence et de
la chronologie des événements, perturbation de la mémoire
prospective), une altération de la compréhension des inféren-
ces et du second degré, une baisse de la fluence et des
difficultés d’évocation, une réduction des capacités d’abstrac-
tion, des troubles du raisonnement logique, une altération du
niveau d’élaboration, un jugement erroné, un défaut de
stratégie exploratoire, des difficultés de gestion de doubles
tâches (comme conduire en téléphonant), etc. ;
• comportemental, dont les troubles sont principalement liés à
un défaut de contrôle et se manifestent principalement sur
deux versants (la désinhibition et l’inertie comportementale)
pouvant s’exprimer en alternance chez un même patient. On
observera : une euphorie/moria, une irritabilité, une impulsi-
vité, un état maniaque, un comportement d’utilisation et
d’imitation, un défaut de contrôle émotionnel (pleurs ou rires
intempestifs, inappropriés), un discours ou une attitude
familiers avec rupture des conventions sociales etc. ;
• et/ou moteur, et plus spécifiquement, un trouble de l’organi-
sation dynamique des actes moteurs (persévérations, échola-
lies, échopraxies).
Un syndrome dysexécutif se révèle particulièrement invali-
dant dans la vie quotidienne et a fortiori sur le plan de l’adap-
tation sociale et professionnelle.
Exploration
Aborder les fonctions exécutives et, qui plus est, les évaluer,
n’est pas simple du fait du caractère inhabituel que doivent
prendre les tâches si l’on se réfère à la définition. Cela nécessite
donc de vérifier le niveau d’expertise du patient devant la tâche
proposée (car une même tâche peut demander un contrôle
14
exécutif à un patient mais pas à l’autre) mais aussi d’être
attentif aux effets test-retest qui réduisent le caractère de
nouveauté. Il s’agit pour le clinicien de faire appel à des
situations complexes impliquant la recherche et l’analyse
d’informations pertinentes, la prise de décision devant plusieurs
acceptions, la correction d’erreurs, la résistance à des réponses
habituelles, etc., à l’image des situations de la vie quotidienne.
Sur le plan clinique, on utilise surtout des épreuves censées
isoler un aspect ou un autre du système exécutif. Le fait de
scinder les différents aspects du système exécutif permet d’avoir
une idée de la nature d’un déficit mais réduit en contrepartie la
possibilité de mettre en évidence des troubles. Il arrive en effet
qu’un handicap réel s’exprime dans la vie quotidienne lors de
situations plus complexes que ce que l’on propose à l’examen
alors que les tests, volontairement simplifiés, sont réalisés
correctement. L’inverse existe aussi, d’où l’alternative de
l’approche « écologique », de plus en plus proposée dans la
démarche d’évaluation.
Évaluation des capacités de résolution de problèmes
La capacité de résolution de problèmes pourrait, à elle seule,
résumer les fonctions exécutives, mais on a vu dans la défini-
tion que le concept est bien plus complexe. La résolution de
problèmes est omniprésente dans la vie quotidienne. Elle est
nécessaire pour des tâches en apparence simples telles que se
rendre au restaurant, régler un thermostat de chauffage, etc.
(autant de situations variées qui vont rendre difficile l’explora-
tion de cette capacité). Le mode de résolution du problème
rencontré dépendra fortement de son encodage (de la manière
dont il est perçu) et de l’expertise du sujet. Les « experts »
semblent disposer de schémas ou de « scripts » très complets
d’une situation de problèmes, alors que les débutants fondent
leur procédure de résolution sur des informations plus
fragmentaires.
En pathologie, en particulier chez les sujets frontaux, les
difficultés de résolution de problèmes semblent compatibles (au
moins en partie) avec une mauvaise compréhension des don-
nées du problème et de ses objectifs et/ou un trouble de
l’organisation séquentielle des scripts. Ainsi, le patient sera
capable de résoudre des problèmes de routine tout en n’étant
pas en mesure de résoudre les problèmes dans leur totalité
(notamment lorsque le SAS est impliqué).
Concernant l’évaluation, la plupart des épreuves neuropsy-
chologiques effleurent la notion de résolution de problèmes car
elles demandent d’analyser des données, de les manipuler
suivant un plan et de vérifier le résultat. Classiquement, les
cliniciens utilisent :
• les problèmes arithmétiques (sub-test de la WAIS-III [4], problè-
mes de Luria) ;
• le raisonnement non verbal type matrices de Raven [5] (voir supra
le chapitre concernant l’efficience intellectuelle) ;
• la tour de Londres [61] : elle propose au sujet des problèmes de
complexité croissante. Le matériel est constitué de deux
supports comportant chacun trois tiges de différentes lon-
gueurs et de trois perles de couleurs différentes. La plus petite
tige ne peut recevoir qu’une seule perle, la moyenne peut en
recevoir deux et la grande trois. L’examinateur montre le
support modèle avec la configuration d’arrivée que le sujet
devra atteindre en déplaçant les perles de son propre support
et cela, en effectuant un minimum de mouvements et en ne
déplaçant qu’une seule perle à la fois.
• Le Brixton [62] est une tâche de détection de règles. Le test se
compose de 56 fiches comprenant chacune dix cercles (dont
un est noirci), aligné en deux files. Le cercle noir n’est pas au
même endroit d’une fiche à l’autre, son changement répond
à une règle que le sujet doit déduire. Lorsqu’on présente une
fiche, la tâche du sujet est de prédire l’emplacement du cercle
noir. Pour y parvenir, il doit appliquer une règle qu’il aura
déduite en se référant aux déplacements précédents. Un sujet
présentant un trouble du raisonnement hypothéticodéductif
ou une altération de l’efficience de la mémoire de travail sera
en difficultés dans cette tâche.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Évaluation des capacités d’organisation
Les épreuves impliquant une planification de l’action ne
peuvent être réalisées de manière automatique, elles font appel
au système exécutif. Parmi les plus utilisées dans la pratique
clinique, on note :
• la copie de la figure complexe de Rey [23] (voir chapitre concer-
nant les praxies constructives), la planification est impliquée
dans cette activité visuoconstructive ;
• le test des commissions de Martin [63], il s’agit d’une épreuve
papier-crayon où l’on demande au sujet d’organiser un trajet,
à partir d’un plan, permettant de faire la totalité des 11 cour-
ses (reprendre une machine à écrire, acheter du pain à partir
de 11 h, payer une taxe à l’hôtel de ville ouvert de 8 h à
10 h, déposer un paquet de 5 kg à la poste...) et cela, en
fonction de consignes concurrentes telles que : ne pas avoir
trop de choses à porter en même temps, respecter les horaires
d’ouverture et de fermeture des magasins, ne pas faire trop de
détours, ne pas attendre trop longtemps à certains endroits.
Un échec à cette épreuve est difficile à interpréter car il peut
s’agir d’un trouble de la compréhension ou de la rétention
des consignes, d’une difficulté à générer ou à maintenir un
plan d’actions, ou encore d’un défaut de ressources atten-
tionnelle, etc. ;
• la tour de Londres [61] (voir ci-dessus).
À noter que ces tâches sont assez complexes et demandent
une analyse pertinente des données. Elles se superposent
largement à la notion de résolution de problèmes.
Évaluation des capacités de classement
On utilise essentiellement des épreuves nécessitant une
catégorisation du matériel, la plus connue étant le Wisconsin
Sorting Card Test. Dans cette épreuve [64], on demande au patient
de classer 128 cartes suivant quatre cartes stimuli (représentant
respectivement un triangle rouge, deux étoiles vertes, trois croix
jaunes et quatre cercles bleus), en fonction de règles qu’il doit
déduire. Le patient place en effet chacune des 128 cartes sous
la carte stimuli qu’il pense être la bonne et c’est l’expérimenta-
teur qui lui indique si son choix est correct ou non. Le patient
doit obtenir le maximum de réponses correctes sachant qu’on
lui demande implicitement de changer de règle de classement
après dix classements consécutifs corrects. Il doit ainsi aboutir
à la découverte de trois critères de classement : la couleur, la
forme et le nombre. L’interprétation de difficultés rencontrées
dans ce type d’épreuve est malaisée ; il pourrait s’agir en effet
d’un manque de compréhension des exigences de la tâche, d’un
défaut de flexibilité, de difficultés de compréhension des
consignes, d’une difficulté à utiliser les feedbacks de l’expéri-
mentateur, d’une difficulté de conceptualisation des critères de
classement, etc.
Évaluation des capacités d’inhibition
Les mécanismes inhibiteurs sont centraux dans les processus
cognitifs, ils peuvent rendre compte de la distractibilité, des
troubles de la sélectivité et des erreurs persévératives. Leur
examen consiste à proposer des tâches qui demandent au sujet
de résister à une réponse habituellement automatique ou non
pertinente. Les épreuves les plus utilisées sont :
• le stroop [65], l’effet stroop renvoie au fait que si l’on demande
à un sujet de nommer la couleur de l’encre dans laquelle est
écrit un mot, il mettra beaucoup plus de temps si ce mot est
un nom de couleur différent de la couleur de l’encre que s’il
s’agit d’un stimulus neutre comme « XXXX ». Il doit ainsi
« inhiber » le mécanisme de lecture (processus automatique)
au profit de la dénomination de couleur moins automatique ;
• la fluence verbale [66] on demande au sujet de produire en un
temps donné le plus de mots possible appartenant à une
catégorie sémantique (fluence sémantique) ou commençant
par une même lettre (fluence lexicale). Cette tâche est une
excellente tâche de résolution de problème puisque le sujet
doit trouver une stratégie de recherche afin d’optimiser ses
performances mais aussi inhiber les items non pertinents ou
ceux déjà mentionnés ;
• le test Go/no-go (voir batterie TEA [67]) : le principe est que le
sujet doit répondre à certains stimuli tout en inhibant ses
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Évaluation des fonctions supérieures ¶ 26-454-B-10
réponses à d’autres stimuli distracteurs. Il existe de nombreu-
ses variantes de cette tâche en neuropsychologie. Le plus
couramment, on demande au sujet de taper une fois sur la
table lorsque l’examinateur tape une fois et deux fois lorsqu’il
tape deux fois, puis, inversement, on lui demande de taper
deux fois lorsque l’examinateur tape une fois, etc. ;
• le test de Hayling [68] : il s’agit de mesurer la capacité d’inhibi-
tion d’une réponse dominante en proposant des phrases dont
il manque le dernier mot (exemple : pour mieux voir de près
il doit porter des...). On demande au sujet de compléter
chacune d’entre elles le plus rapidement possible en propo-
sant un mot non congruent. Les patients présentant un
défaut d’inhibition obtiennent des temps de latence accrus
et/ou produisent des réponses en accord avec la phrase cible
(dans notre exemple : lunettes). Il arrive que certains d’entre
eux ne comprennent pas les attentes de la tâche, ce qui
allonge considérablement les temps de réponse.
Évaluation de la flexibilité
L’évaluation de la flexibilité mentale est la suite logique de
l’examen des capacités d’inhibition puisqu’elle est sous sa
dépendance. La flexibilité fait référence à un déplacement du
focus attentionnel d’un stimuli à l’autre, d’une tâche à l’autre,
d’une idée à l’autre, d’où l’utilisation d’épreuves impliquant des
changements de logique, ou des processus d’alternance tels
que :
• le trail making test [69] : ce test (un des plus anciens) comprend
deux parties. Dans la partie A, le sujet doit relier, à l’aide d’un
crayon, et dans l’ordre numérique croissant, des nombres (de
1 à 25) disposés pseudo-aléatoirement sur une feuille de
format A4. Dans la partie B, la flexibilité est mise en jeu : le
sujet doit relier alternativement et dans l’ordre croissant des
nombres et des lettres (1-A-2-B-3-C...). On recueille le temps
de réalisation ;
• la variante de la fluence verbale catégorielle [70], qui consiste à
alterner deux catégories sémantiques ;
• le test de flexibilité de Stroop [71], qui est une variante du test
d’inhibition présenté ci-dessus. Dans cette condition, la
plupart des mots sont présentés dans la condition habituelle
d’interférence et le sujet doit dénommer la couleur de l’encre.
Certains stimuli sont cependant encadrés et, dans ce cas, le
sujet doit lire le mot écrit. Il doit donc alterner entre deux
types de traitement (lecture versus dénomination), ce qui
nécessite des capacités de flexibilité mentale.
Évaluation des capacités attentionnelles
La notion d’attention est complexe et recouvre plusieurs
processus : la vigilance, l’orientation, le maintien (attention
soutenue), la sélectivité et la division. Il s’agit d’une fonction de
base, impliquée dans toute performance intellectuelle. Sur le
plan clinique, les troubles sont fréquents chez les patients
cérébrolésés et peuvent prendre des formes assez variées : le
patient peut être assez peu vigile, ralenti ou présenter des
difficultés pour se maintenir sur une tâche ; il peut être
facilement distractible ou débordé, n’arrivant pas à mener à
bien une tâche de longue durée, etc.
Les mesures sont fondées sur les temps de réaction ou de
réalisation recueillis à partir de tâches simples (détection de
signal, barrage de cibles) dans des conditions de complexité
variable (amorçage de la cible ou non, condition de double
tâche, cibles multiples, complexité morphologique et nombre de
distracteurs). Les épreuves proposées sont plutôt de durée courte
dans la pratique clinique (souvent pas plus de quelques minu-
tes), ce qui ne permet pas toujours d’objectiver une gêne
manifeste dans la vie quotidienne.
L’attention soutenue peut être évaluée dans toutes les épreuves
permettant l’enregistrement continu et prolongé de la qualité et
de la rapidité des performances. Le niveau d’exigence doit être
élevé sur le plan cognitif. La fatigabilité se manifeste par un
allongement des temps de réponse au fil de la tâche et/ou par
une détérioration des réponses. Parmi les épreuves utilisées dans
la pratique clinique, on trouve par exemple le PASAT (Paced
Auditory Serial Addition Test, épreuve informatisée) [72] : on présente
au sujet, dans un ordre pseudoaléatoire, des chiffres allant de 1
15
26-454-B-10 ¶ Évaluation des fonctions supérieures
à 9. Sa tâche consiste à additionner chacun des chiffres proposés
avec celui qui le précède dans la série et à formuler sa réponse
à haute voix. On augmente le niveau d’exigence de la tâche en
augmentant la vitesse de présentation des chiffres d’une
passation à l’autre.
La vigilance est la capacité à augmenter le niveau d’attention
lorsque l’on attend la survenue d’un stimulus dans un futur
proche. On l’évalue lors de la réalisation de tâches qui se
prolongent dans le temps et en faisant varier l’intervalle de
temps qui sépare la cible d’un signal. La vigilance, rarement
étudiée dans la pratique clinique courante, doit donc être
abordée avec des épreuves plus longues (minimum plusieurs
dizaines de minutes) nécessitant une surveillance continue de la
part du sujet. On relève le taux de détection de cibles, le
nombre d’omissions et de fausses alarmes au fil du temps,
sachant que les caractéristiques de la tâche (nombre de cibles et
de distracteurs, durée de la tâche, durées des intervalles inters-
timuli) influent sur le niveau de vigilance. Un faible nombre de
cibles réparties sur une longue durée aura par exemple un effet
délétère sur la vigilance. Parmi les tests les plus couramment
utilisés figure la batterie TEA [73] : le sujet est placé dans la
situation d’une personne vérifiant des billets de loterie. En
écoutant une bande enregistrée, il doit déterminer si le billet est
gagnant ou non en comparant les références de chaque billet
(comprenant deux lettres et trois chiffres) avec le numéro
gagnant comprenant deux chiffres. L’épreuve dure 10 minutes
et comprend 10 billets gagnants.
L’attention sélective est souvent la plus étudiée dans le cadre de
l’examen neuropsychologique. Dans la vie quotidienne, nous
sommes sans cesse amenés à sélectionner l’information perti-
nente. Nous sommes distractibles lorsque nous n’y parvenons
pas. L’attention sélective est donc abordée avec des tâches où
l’on demande au sujet de « filtrer » l’information et de se
« focaliser » sur un aspect de l’information, tout en se « désoli-
darisant » des distracteurs. Les outils les plus fréquemment
utilisés sont des tâches de discrimination visuelle comme :
• les figures enchevrêtrées [74] ;
• le barrage de cibles (d2 [75], test des cloches [76]).
L’attention divisée est abordée à l’aide de tâches nécessitant le
traitement d’informations provenant de sources différentes. Cela
implique pour le sujet d’être capable à la fois de distribuer son
attention mais aussi de traiter plusieurs informations simulta-
nément. La performance dépendra du degré d’expertise du
sujet : une tâche automatisée pourra être exécutée en concur-
rence avec une autre sans difficulté particulière (comme par
exemple discuter en marchant, sauf chez les personnes présen-
tant un trouble de la marche ou si la discussion a lieu dans une
langue peu maîtrisée). Actuellement, seule une épreuve de la
batterie informatisée TEA [73] est une épreuve de double tâche
standardisée. On demande au sujet de barrer des paires de
symboles sur des pages simulant un annuaire téléphonique tout
en dénombrant des sons au sein de séquences enregistrées. On
compare les performances de cette épreuve à celles obtenues
dans les tâches réalisées séparément.
La vitesse de traitement de l’information constitue aussi une
fonction de base. Une lésion cérébrale occasionne fréquemment
une lenteur de traitement de l’information à distinguer du
ralentissement idéatoire. Le ralentissement du traitement de
l’information est global et retentit sur toutes les tâches quel que
soit leur niveau d’exigence cognitive. En pratique clinique, on
aborde souvent ce point à l’aide du sub-test des codes de la WAIS-
III. Le sujet a à sa disposition une série de dix chiffres (de 0 à
9), chacun est apparié à un symbole. On demande au sujet de
reporter le plus possible de codes correspondant à chacun des
chiffres, dans l’ordre de présentation de ceux-ci et en 90 secon-
des. Cette tâche implique une compétence graphomotrice. La
dextérité et la vitesse peuvent être altérées par une hémiparésie
ou une hémiplégie ou par tout autre trouble orthopédique du
membre supérieur dominant.
Approche écologique de l’évaluation des fonctions exécutives
Cette approche prend tout son sens en regard de la définition
des fonctions exécutives, mais sa mise en œuvre est soumise à
certaines difficultés. Les épreuves à visée écologique nécessitent
16
un environnement (un quartier, la maison du sujet, etc.) et des
tâches (organiser un déplacement, planifier un repas, etc.) les
plus proches possible de la vie quotidienne, ce qui peut s’avérer
compliqué dans la pratique clinique courante (faute souvent de
moyen et de temps). L’autre particularité de ce type de démar-
che est que les problèmes de la vie quotidienne sont plus
ouverts que les tests et donc peuvent être abordés de différentes
façons suivant l’expertise, les habitudes et la motivation du
sujet ; ces facteurs sont difficiles à contrôler. La démarche
« écologique » permettra surtout de vérifier une capacité mais pas de
déterminer la nature d’un déficit ou d’un processus demeuré intact car
les processus cognitifs impliqués sont assurément nombreux.
Toutefois, si l’approche écologique signifie stricto sensu d’aller
dans l’environnement du sujet, les cliniciens utilisent des
épreuves écologiques « de laboratoire » qui permettent de
contourner cet aspect. Parmi les plus courantes, il existe :
• la tâche des six éléments [77] : les sujets doivent réaliser en
15 minutes un total de six tâches simples (en fait trois tâches
divisées en deux parties équivalentes A et B) : dicter des
trajets, dénommer par écrit des dessins, réaliser une série de
problèmes arithmétiques. La réalisation des six tâches
demande en fait plus de temps que la durée impartie. Le sujet
doit obtenir le meilleur score possible dans le respect de
certaines contraintes : (1) il ne doit pas réaliser deux sous-
tâches A et B d’un même type l’une après l’autre (2) les
15 premiers items des tâches de dénomination et d’arithmé-
tique bénéficient d’un bonus de points et (3) toutes les sous-
tâches doivent être abordées au moins une fois. Pour
optimiser leurs performances, les patients doivent estimer la
durée qu’ils peuvent consacrer à chaque sous-tâche ;
• le test des commissions multiples (Multiple Errands Test) [77] se
déroule dans une rue piétonne non connue des patients. On
leur demande de réaliser huit tâches simples (acheter une
salade, se rendre à un endroit déterminé à un moment précis,
etc.) dans le respect de certaines contraintes (aller le plus
rapidement possible, ne pas entrer inutilement dans un
magasin, communiquer à l’expérimentateur tout achat
effectué) ;
• le behavioral assessment of the dysexecutive syndrome (BADS) [78]
est actuellement la seule échelle clinique ayant pour objectif
de prédire les problèmes de la vie quotidienne pouvant se
manifester suite à une perturbation des fonctions exécutives.
Elle se compose d’un autoquestionnaire et de six tests
permettant d’évaluer différentes composantes : la planifica-
tion, le changement et le maintien d’une règle, l’estimation
temporelle, la gestion du temps, la prise d’initiative. La
traduction française est tout juste disponible actuellement.
On a par ailleurs observé une grande hétérogénéité des
“ Mise au point
En somme, la complexité du concept de fonctions
exécutives appelle à la prudence quant à la démarche
d’évaluation et davantage encore concernant
l’interprétation des performances. Compte tenu de l’état
actuel de nos connaissances, l’existence de déficits à des
épreuves censées impliquer les fonctions exécutives peut
être considérée comme un indice ambigu d’une
pathologie. Il est en effet plutôt de règle d’obtenir des
performances hétérogènes entre les différentes tâches
impliquant les fonctions exécutives et le clinicien doit
s’acquitter d’observations directes dans la vie quotidienne
avant de conclure à un profil déficitaire. Aussi, compte
tenu du nombre de processus impliqués dans ce type
d’épreuve, l’interprétation d’un déficit nécessite toujours
sa mise en relation avec les performances obtenues à des
tâches non exécutives.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

performances des patients, et en particulier des dissociations
entre les performances aux tests et le score obtenu au
questionnaire.
■ Conclusion générale
Tout au long de ce chapitre non exhaustif sur l’évaluation des
fonctions supérieures, nous avons abordé un nombre important
de notions aussi bien théoriques que cliniques qu’il est bien
difficile de résumer. Nous avons surtout souhaité insister sur la
démarche, les principes et les écueils d’une évaluation bien
conduite. Il est essentiel de souligner un certain nombre de
points.
L’évaluation des fonctions supérieures est toujours motivée
par un intérêt clinique.
Il s’agit une démarche scientifique, fondée sur les principes de
la psychologie cognitive (d’où sont issus les modèles) et de la
psychologie expérimentale (qui apporte la méthodologie et les
tests) ; les cadres théoriques élaborés en psychologie cognitive et
à partir desquels se construit le bilan neuropsychologique sont
en constante évolution. Certains se complètent ou au contraire
s’opposent et le clinicien doit choisir le modèle qui lui semble
le plus adéquat pour adapter ses outils, conduire son évaluation
et interpréter les données ainsi obtenues.
Il existe un décalage réel entre nos connaissances théoriques,
les paradigmes de recherche et la pratique clinique courante, ce
qui rend parfois l’exploration peu satisfaisante.
L’évaluation d’une fonction ne peut être résumée à un seul
test. Le test peut soit « épurer » une fonction, soit au contraire
impliquer de nombreuses fonctions cognitives. Il ne correspond
jamais stricto sensu à une fonction.
Le clinicien compose avec les réalités du terrain. Il doit
notamment prendre en considération le temps dont il dispose,
l’état cognitif et psychologique du patient ainsi que sa
demande, l’origine et la nature de la demande d’examen, le
contexte dans lequel il travaille (la démarche et les conditions
d’examen ne sont généralement pas les mêmes dans un centre
de rééducation et au sein d’une consultation mémoire en
gérontologie).
.
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Laboratoire d’étude des mécanismes cognitifs, université Lyon 2, Bron, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Eusop-Roussel E., Rhein F., Vassel P., Colliot P. Évaluation des fonctions supérieures. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-454-B-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Pour en savoir plus
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Seron X, Jeannerod M. Neuropsychologie humaine. Liège: Mardaga; 1994.
Seron X, Van der Linden M. Traité de neuropsychologie clinique. Tome 1
Évaluation. Marseille: Solal; 2000.
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