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Place de la remédiation cognitive

dans le processus de réhabilitation
des personnes souffrant de schizophrénie
C. Roussel, E. Giraud-Baro, F. Gabayet

La place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation psychosociale apparaît comme

centrale depuis environ une dizaine d’années dans la prise en charge de la schizophrénie. En effet, de
nombreuses études ont mis en lumière l’existence de troubles cognitifs dans cette pathologie et tendent à
mettre en évidence que les difficultés d’insertion sociale et/ou professionnelle qui en résultent seraient
l’expression « visible » de ces déficits. Cependant, et bien que nombre d’études tendent à montrer une
réelle efficacité de la remédiation cognitive sur le fonctionnement global des patients, certaines recherches
présentent des résultats plus mitigés. Pour améliorer la prise en charge des patients, des auteurs ont
récemment porté leur attention sur des variables pouvant influencer la réponse à la remédiation
cognitive. Ces études tendent à montrer que les facteurs subjectifs telles la métacognition et l’estime de
soi, la sensibilisation du personnel et des familles aux troubles cognitifs, ou bien la méthodologie
employée dans les programmes de remédiation cognitive, sont des variables clés qui influencent
positivement les effets d’une remédiation cognitive. L’autre problématique soulevée dans cet article
concerne le lien entre troubles cognitifs et fonctionnement social qui n’est pas toujours évident à définir.
En effet, les bénéfices apportés par la remédiation cognitive dans des tâches spécifiques ne semblent pas
toujours se généraliser dans les activités de la vie quotidienne. Certaines études montrent un lien direct
entre remédiation cognitive et généralisation des acquis à d’autres domaines de la vie quotidienne, mais
de nombreuses recherches ont des conclusions opposées. La dimension écologique en remédiation
cognitive apparaît donc aussi comme une variable à ne pas négliger dans l’intervention globale de
réhabilitation psychosociale, d’autant plus que son objectif premier est le rétablissement de la personne,
notion qui privilégie les choix individuels et le milieu choisi. Enfin, la pratique de réhabilitation reste encore
pour une grande part empirique et a pu amener à des résultats plus ou moins probants. Un bilan
neuropsychologique détaillé semble indispensable pour tenir compte de la dimension personnalisée et
pour développer les recherches qui font défaut sur les composantes du fonctionnement social individuel.
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Mots clés : Schizophrénie ; Remédiation cognitive ; Déficits cognitifs ; Facteurs subjectifs ;

Fonctionnement social

Plan Question de l’évaluation neuropsychologique 6

Question de la généralisation et de la durée des effets
de la remédiation cognitive 6
¶ Cadre théorique et pratique de la réhabilitation psychosociale 1
Formation des personnels : enjeu majeur 7
Cadre conceptuel actuel de la réhabilitation 2
Remédiation cognitive en réhabilitation :
Rôle des déficits cognitifs 2 pas de manière isolée 7
¶ Déficits cognitifs et remédiation 3 ¶ Conclusion 7
Principe de rémédiation cognitive 3
Outils de remédiation cognitive utilisés en réhabilitation
psychosociale 3
¶ Pondération des facteurs subjectifs sur la qualité
■ Cadre théorique et pratique
de la remédiation cognitive, et leur influence de la réhabilitation psychosociale
sur le fonctionnement social 4
Le terme de réhabilitation psychosociale est utilisé de façon
¶ Application au sein d’un centre de réhabilitation :
globale pour décrire plusieurs aspects de ce domaine : un
évaluation fonctionnelle et interventions 5
mouvement qui a fortement influencé la politique des soins
Bilan neuropsychologique : étape essentielle 5 outre-Atlantique après la désinstitutionnalisation, un processus
Intégration des techniques de remédiation cognitive aux autres individuel qui vise à une meilleure autonomie et adaptation
approches 5 sociale, des techniques qui s’adressent aux personnes pour
Sensibilisation des intervenants aux méthodes générales atteindre cet objectif d’amélioration fonctionnelle, mais aussi à
de remédiation 6 la société afin de la rendre plus accessible et accueillante aux
¶ Limites et enjeux 6 personnes en situation de handicap psychique [1].

Psychiatrie 1
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 37-820-A-70 ¶ Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie
Vulnérabilité psychologique
Vulnérabilité génétique
Anomalies
neurodéveloppementales
Déficits neurocognitifs
Facteurs de protection
Compétences et habiletés sociales
Soutiens familial et social
Habileté d’adaptation (coping) et estime de soi
Gestion du stress et thérapie cognitive et comportementale
Médication
Dimensions de la résultante
Rechute
symptomatique
et handicap
fonctionnel
Figure 1. Modèle stress-vulnérabilité-compétence, adapté de Ventura et al., 2002
Les progrès des neurosciences, ces dix dernières années, ont
permis de mieux comprendre le rôle des troubles cognitifs dans
la production des symptômes et de la résultante fonctionnelle
des maladies mentales. Les techniques permettant un traitement
de ces déficits ont fait l’objet d’un intérêt tout particulier et
prennent une place importante dans les soins de réhabilitation
psychosociale.
Cadre conceptuel actuel de la réhabilitation
Le domaine de la réhabilitation psychosociale a vu plusieurs
revirements idéologiques depuis sa création [2]. Avant la désins-
titutionnalisation dans les hôpitaux psychiatriques surpeuplés,
les interventions comportementales (économie de jeton)
appliquées à tous les patients avaient pour principal but de
contrôler les comportements perturbateurs [3]. Après la désinsti-
tutionnalisation massive des années 1980, ces interventions
visent l’amélioration des habiletés sociales et de la vie quoti-
dienne afin d’optimiser l’insertion en se référant à différents
courants théoriques (thérapie comportementale, psychanalyse,
milieuthérapie, etc.). Plus récemment, au début des années
2000, une véritable révolution s’opère avec le développement
du courant « des usagers » prônant les concepts de recovery
(rétablissement) et d’empowerment (reprise de la capacité d’agir).
Le concept de rétablissement se définit bien au-delà de la simple
rémission symptomatique. Il englobe la rémission fonctionnelle
et peut se définir comme une attitude volontariste souhaitant
rediriger la cible des interventions professionnelles vers ce que
la personne désire, vers ses buts [4] en organisant les actions et
les services vers l’individualisation et la participation active des
personnes concernées. L’intervenant n’a plus dans ce cadre le
rôle de l’expert qui détermine les cibles thérapeutiques mais il
partage son expertise avec la personne [2] . Cette approche
influence profondément les modalités et stratégies thérapeuti-
ques en réhabilitation psychosociale, les démarquant du modèle
médical conventionnel. Le réalisme du concept de rétablisse-
ment est documenté par des études et des témoignages d’usa-
gers [5, 6]. Certaines études [7] relient cette capacité à se rétablir
aux modifications de l’altération de l’expérience de soi ou du
concept de soi ; et celle du Vermont [8] montre que le rétablis-
sement pourrait concerner 68 % des personnes atteintes de
troubles mentaux graves.
Selon Tania Lecomte, l’intervention de réhabilitation psycho-
sociale « aidera la personne atteinte de troubles mentaux graves
2 Psychiatrie
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Stress
Événements de vie
Émotions exprimées
Stress quotidien
Remédiation
cognitive
Rémission
symptomatique
et fonctionnelle
Rétablissement
[9].
à découvrir ses forces et ses ressources, à choisir ses propres
stratégies d’adaptation et à surmonter certaines difficultés, tels
les biais ou les déficits cognitifs » [2].
Ce modèle compensatoire, individuel et écologique, où
l’expérience de la personne en situation devient l’élément
central, est illustré par le modèle « vulnérabilité-stress-
compétence » qui demeure une référence en réhabilitation
psychosociale [9, 10] (Fig. 1).
En référence à ce modèle, les interventions de réhabilitation
psychosociale visent à développer les « facteurs de protection »
que sont les mesures d’ajustements pharmacologiques, l’éduca-
tion thérapeutique, l’entraînement aux habiletés ou compéten-
ces sociales et professionnelles, les thérapies cognitives et
comportementales, le soutien des aidants et l’aménagement de
l’environnement.
Il est maintenant établi que les interventions de réhabilita-
tion psychosociale doivent être précoces dans la suite de la
stabilisation des troubles aigus et doivent être poursuivies ou
répétées autant que nécessaire pour accéder à une plus grande
autonomie possible sociale et/ou professionnelle et à une
meilleure qualité de vie [11, 12].
La plupart de ces interventions impliquent une action sur les
processus cognitifs, nécessaires par exemple à l’apprentissage, à
la résolution de problèmes, à la conscience de soi ou d’autrui,
et doivent donc être mises en œuvre en tenant compte en
amont des difficultés cognitives des patients.
Ainsi, les actions de réhabilitation psychosociale semblent de
nos jours devoir s’organiser selon un schéma individualisé qui
nécessite au préalable une évaluation qui associerait à la fois
l’identification des besoins formulés par la personne, les besoins
objectifs évalués par les soignants qui inclueraient le profil
cognitif, les compétences adaptatives, les stresseurs et les
ressources personnelles et environnementales.
La notion de rétablissement invite à reconnaître le caractère
contextuel, interactif et dynamique du processus où s’entremê-
lent les variables du « client », du thérapeute et des techniques
d’intervention [2].
Rôle des déficits cognitifs
L’importance des troubles cognitifs a été mise en lumière au
cours des dix dernières années chez des personnes présentant
un handicap psychique. Ces déficits sont devenus une préoccu-
pation centrale en réhabilitation de par leur lien apparemment
 Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie ¶ 37-820-A-70
étroit avec les difficultés d’insertion sociale et professionnelle
que peuvent rencontrer ces personnes. Le dysfonctionnement
cognitif, au cœur de la pathologie, toucherait en moyenne 85 %
des patients souffrant de schizophrénie (contre 5 % de la
population générale) [13] et est hétérogène au sein de cette
population.
Les troubles cognitifs étaient traditionnellement réputés peu
liés aux symptômes positifs ; cependant actuellement, de
nombreux auteurs ont montré leur rôle princeps à l’origine de
la manifestation de ces symptômes [2, 14, 15]. Ils sont aussi liés
aux symptômes négatifs (15 %), à la désorganisation et proba-
blement à la dépression [16]. Il est important d’évoquer ici le rôle
des facteurs pharmacologiques dans leur interaction avec les
fonctions cognitives. En effet, bien qu’il demeure certaines
incertitudes sur l’influence des antipsychotiques actuels sur
l’efficience cognitive des patients, il semble raisonnable de dire
de nos jours qu’ils n’ont pas d’interactions délétères sur les
mécanismes cognitifs [17, 18] et pourraient même participer à une
réponse positive à la remédiation [19].
Les déficits cognitifs les plus couramment identifiés relève-
raient de troubles liés aux mécanismes mnésiques, comprenant
la mémoire épisodique verbale et visuelle [20-22], la mémoire de
source [22, 23], la mémoire à court terme verbale et visuelle, la
mémoire de travail, et le cas échéant, à ses différentes compo-
santes [20, 24, 25]. Les processus attentionnels semblent être aussi
altérés à la fois au niveau de l’attention sélective [26-28], focale,
soutenue, divisée et de la vitesse de traitement de l’informa-
tion [20, 28]. Il en va de même pour les mécanismes d’inhibition,
comme la flexibilité cognitive [27-29] ou la sensibilité à l’interfé-
rence [30] . En ce qui concerne les fonctions exécutives, la
littérature évoque à la fois un dysfonctionnement des capacités
de planification et des stratégies d’organisation [20, 29, 30], des
processus de conceptualisation verbale et non verbale [29], et de
la fluence verbale littérale et catégorielle [31-33].
Des études relativement récentes montrent que les patients
souffrant de schizophrénie pourraient aussi présenter des déficits
de la cognition sociale, dont les mécanismes seraient normale-
ment impliqués dans la capacité à prendre des décisions, à
respecter les conventions sociales, ou à interpréter correctement
ses émotions et celles d’autrui (théorie des marqueurs somati-
ques [34, 35], théorie de l’esprit [36]). Par exemple, la théorie des
marqueurs somatiques suggère que les troubles cognitifs en lien
à un déficit des capacités de prise de décision ou de respect des
conventions sociales ont pour origine un dysfonctionnement
des mécanismes mentaux (situés dans les lobes préfrontaux)
dont le rôle est d’associer des événements vécus personnelle-
ment à des émotions ressenties au même instant. Normalement,
face à une situation donnée, un comportement a de fortes
chances d’être inhibé si la situation présente évoque un
événement similaire qui aura été associé par le passé à une
émotion négative. Inversement, une situation évoquant un
événement passé associé à une émotion positive encourage
l’expression, la reproduction, du comportement passé. Ainsi, un
patient souffrant de schizophrénie peut parfois ne pas respecter
certaines règles institutionnelles, non pas par défiance, mais
parce qu’il ne pourrait pas inhiber un comportement inadapté.
Ces déficits recouvrent des plaintes souvent mentionnées par
les patients : ils éprouvent des difficultés par exemple à suivre
une conversation ou bien à lire. Ils oublient leurs rendez-vous
ou leur traitement. Les fonctions exécutives sont les plus
fréquemment citées dans les études [37-39] et ont fait l’objet d’un
intérêt particulier en réhabilitation psychosociale car elles ont
une implication toute particulière dans les capacités
d’adaptation.
Il apparaît important de mentionner que dans ces études, les
déficits cognitifs sont généralement explorés chez des patients
qui n’ont pas de déficience intellectuelle, dont au moins le
niveau logique et verbal se situe dans les normes.
Par ailleurs, la plupart des méta-analyses font de l’efficience
cognitive un indicateur important de consommation de soins :
Wykes [40] a montré que les personnes présentant des déficits
cognitifs étaient davantage susceptibles de demeurer dans les
institutions de soins psychiatriques (soins hospitaliers multipliés
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par 16 en présence de troubles cognitifs). L’efficience cognitive
serait aussi un solide indicateur du fonctionnement social [41].
La question des troubles cognitifs est centrale en regard de
leur implication et de leurs effets transversaux et longitudinaux
sur la résultante fonctionnelle et de leur interférence dans le
succès des traitements proposés en réhabilitation psychosociale.
■ Déficits cognitifs et remédiation
De nombreuses études et méta-analyses [42-44] confirment le
principe initial qu’un meilleur statut cognitif permet de faciliter
les apprentissages dans divers domaines du fonctionnement
social et professionnel, permet l’utilisation de stratégies alterna-
tives, aide à la réponse et à la compliance aux traitements,
favorise la motivation de la personne pour son propre change-
ment et renforce l’estime de soi en favorisant les liens sociaux
et familiaux.
Principe de rémédiation cognitive
Les dysfonctionnements des mécanismes cognitifs peuvent
être en partie amendés en les stimulant selon une procédure
scientifique ; ce mode d’action est à la source des différentes
techniques qui définissent le concept de remédiation cognitive.
La remédiation cognitive, dont l’objectif est de diminuer
l’impact des déficits cognitifs, se place donc comme centrale
dans le processus global de prise en charge et s’articule selon
plusieurs approches : une approche de restauration dans laquelle
les mécanismes cognitifs vont faire l’objet d’une stimulation
répétée via des exercices d’entraînements structurés et de plus
en plus complexes et intensifs ; et une approche par compensa-
tion, dans laquelle les patients vont faire appel à d’autres
processus cognitifs non déficitaires en diminuant surtout les
exigences cognitives des situations rencontrées dans l’environ-
nement par des techniques d’assistance ou de restructuration de
cet environnement [45, 46]. Ces approches peuvent être utilisées
indépendamment l’une de l’autre et/ou de façon complémen-
taire et concomitante en réhabilitation.
Un consensus existe sur la supériorité des stratégies de
réorganisation (compensation) par rapport aux stratégies de
restauration. Elles amèneraient par ailleurs un meilleur transfert
des acquis pour des troubles non travaillés dans les différents
programmes proposés [45] (Fig. 2).
Outils de remédiation cognitive utilisés
en réhabilitation psychosociale
Plusieurs outils sont aujourd’hui validés et utilisés dans les
centres de réhabilitation psychosociale en vue d’une restaura-
tion de processus cognitifs altérés. Ils sont listés et décrits dans
le Catalogue of clinical training opportunities en fonction de leur
cible thérapeutique [47].
De nombreuses versions ont été traduites et adaptées pour les
pays francophones et certaines ont été développées en langue
française, et sont détaillées dans divers articles [45, 48].
Les programmes se réalisent en groupe ou en individuel et
présentent, au-delà d’une base commune de réentraînement des
fonctions cognitives, des spécificités permettant d’orienter leur
utilisation en fonction des besoins des patients. Nous pouvons
citer, de façon non exhaustive, quelques-uns d’entre eux.
• L’Integrated Psychological Treatment (IPT) est une prise en
charge de groupe qui combine deux approches d’interven-
tion : cognitive et psychosociale et se décline en six sous-
programmes hiérarchisés dont la complexité est croissante. Ils
concernent les fonctions cognitives de base, la perception
sociale, la communication verbale, la gestion des émotions et
les compétences sociales [49-51].
• RehaCom® (réhabilitation computarisée), initialement conçu
pour les patients cérébrolésés, est un programme informatisé
proposant, en individuel, une remédiation ciblée de quatre
domaines cognitifs spécifiques (attention, mémoire topologi-
que, raisonnement logique et fonctions exécutives) [52].
• Le programme RECOS (remédiation cognitive pour patients
présentant une schizophrénie ou un trouble associé) com-
prend cinq modules de réentraînement (raisonnement,
3
 37-820-A-70 ¶ Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie
Évaluation
Dysfonctionnements repérés :
- troubles cognitifs : fonctions
exécutives, mémoire
- capacité d’insight altérée
Stratégies de réhabilitation
Stratégie de restauration :
Prise de - information sur la maladie en groupe
conscience et - remédiation cognitive ciblée en individuel :
adhésion Rehacom (fonctions exécutives, mémoire),
tâches papiers-crayons
- habiletés sociales (savoir faire une
demande au médecin pour son
ordonnance, etc.)
Figure 2. Objectif concret de réhabilitation : améliorer l’adhésion du traitement et optimiser sa prise.
mémoire verbale, mémoire et attention visuospatiale,
mémoire de travail, attention sélective) et s’organise en
séances individuelles, chaque module comprenant deux
parties (des exercices papiers-crayons et des exercices infor-
matisés dont les niveaux de difficulté sont croissants). Ce
programme a la particularité de prendre en compte les
déficits cognitifs en lien avec la symptomatologie clinique,
ainsi que leurs répercussions fonctionnelles [53].
• Le Cognitive Remediation Therapy (CRT) cible à la fois les
troubles de l’attention sélective et soutenue, d’inhibition, de
planification et la mémoire de travail en associant une prise
en charge individuelle et une mise en application en vie
réelle des exercices travaillés [54].
• Le Cognitive Adaptation Therapy (CAT) utilise pour la
remédiation des techniques et des supports appliqués direc-
tement dans l’environnement du patient [55] (la version
française est disponible auprès de l’Association francophone
de remédiation cognitive).
• Nous pouvons mentionner aussi succinctement la remédia-
tion du processus de source monitoring [23] ou la remédiation
de la mémoire autobiographique [56].
• Sur un plan international, d’autres outils sont utilisés comme
le programme Neuropsychological Educational Approach to
Remediation (NEAR) qui utilise des techniques élémentaires
de réentraînement cognitif associées à une dimension com-
portementale encourageant les patients à être acteurs de leur
réentraînement par un feedback immédiat [57].
■ Pondération des facteurs
subjectifs sur la qualité
de la remédiation cognitive, et leur
influence sur le fonctionnement
social
Les techniques de remédiation cognitive auraient des effets
plus ou moins probants sur l’amélioration du profil cognitif des
patients. Dans ce cadre, plusieurs études et méta-analyses [43, 44]
ont montré que la qualité de la réponse à la remédiation
cognitive serait vraisemblablement influencée par des paramè-
tres subjectifs mais aussi par le mode d’intervention.
Les facteurs sociodémographiques (genre, âge, ethnie, statut
socioéconomique et niveau d’éducation) ne semblent pas, pour
leur part, jouer de rôle significatif [43].
4 Psychiatrie
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Forces :
- bonne alliance thérapeutique
- soutien familial
Stratégie de compensation :
- agenda (organisation)
- adaptation écologique de l’environnement
familier (ergothérapeutes et familles) :
où ranger son pilulier (meuble approprié :
indiçage visuel, etc.)
- aide humaine à la réalisation : support
Optimiser pilulier (apprentissage, soutien et
la prise renforcement infirmiers en visite à domicile,
aide à la planification)
Outre les facteurs liés à la maladie et son traitement chimio-
thérapique, certains facteurs liés à la thérapie ou certains
facteurs d’ordre personnel peuvent également participer à
l’efficacité des techniques de remédiation cognitive. Ainsi, le
type de programme de remédiation, son intensité et la partici-
pation régulière à celui-ci semblent faire partie des variables clés
dans cette prise en charge.
Une étude de Medalia [43], qui oriente sa recherche sur les
facteurs favorisant ou non l’efficacité de la remédiation cogni-
tive chez des patients souffrant de schizophrénie, montre que
les facteurs liés à la maladie sont moins susceptibles d’influencer
la qualité du traitement que le profil symptomatique et relèvent
ainsi le rôle protecteur d’un jeune âge lors de la première
hospitalisation, d’un traitement précoce et d’un temps d’hospi-
talisation court.
Si nous considérons les paramètres liés au patient, ses
habiletés initiales à la réalisation d’une activité sont aussi des
caractéristiques significatives. En ce qui concerne le niveau
cognitif de base au moment du début de la remédiation
cognitive, celui-ci ne semble pas influencer la qualité de cette
réponse, mais nous savons cependant, inversement, qu’un
déficit important a tendance à entraîner chez les patients un
haut niveau de frustration, une faible motivation et une faible
estime de soi. Ces facteurs sont connus pour interférer négati-
vement avec l’apprentissage de stratégies alternatives [43], d’où
l’importance de tenir compte de cette dimension. De même, les
habiletés sociales, le niveau de motivation et de coopération, le
soin apporté à une tâche font partie des variables à prendre en
compte. L’importance de la motivation a été étudiée par
différents auteurs qui mentionnent que l’implication active du
sujet et l’adhésion au processus de réentraînement semblent être
les deux facteurs les plus probants pour une réponse positive à
la remédiation cognitive [43, 58].
D’autre part, Lysaker [59, 60] met en avant le rôle des facteurs
subjectifs dans l’efficacité de cette thérapeutique. Ces facteurs
subjectifs regroupent l’expérience de soi et le concept de soi,
ainsi que la métacognition (connaissance de ses propres proces-
sus cognitifs) qui permet une représentation de soi selon ses
capacités, sa performance et son savoir. Il en va de même pour
le degré de motivation et l’expertise du thérapeute qui permet-
tent à celui-ci une sensibilité accrue aux troubles cognitifs et
donc une plus grande conviction dans les soins prescrits [19, 43].
Il apparaît donc essentiel, initialement à toute prise en
charge, d’évaluer les fonctions cognitives ainsi que les facteurs
subjectifs mais aussi de former le personnel soignant à ces
techniques, ce qui va contribuer parallèlement à la qualité de la
 Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie ¶ 37-820-A-70
réponse à la remédiation cognitive. En d’autres termes, un
patient dont la qualité des facteurs subjectifs favorise les
apprentissages utilise les ressources thérapeutiques de façon plus
efficace, est plus compliant au traitement et a donc moins de
symptômes. De plus, il préserve mieux ses acquis socioprofes-
sionnels et la qualité de ses liens familiaux et peut éprouver lui-
même les bénéfices de sa prise en charge. Ce qui pourrait
conduire à une meilleure estime de soi et à une amélioration de
sa qualité de vie ; et ce, indépendamment a priori de son profil
cognitif initial.
Dans ce cadre, Silverstein [61] insiste sur le fait que le lien
entre remédiation cognitive et fonctionnement social efficient
(généralisation des acquis) nécessite la prise en compte, l’étude
des facteurs individuels qui entraînent une réponse positive ou
non à cette remédiation cognitive.
Plusieurs arguments tendent à montrer que les relations entre
cognition et fonctionnement social seraient pondérées par ces
facteurs subjectifs. Le fonctionnement dans la vie quotidienne
dépendrait davantage des capacités métacognitives que des
strictes capacités cognitives [62]. Cependant, nous savons qu’un
bon fonctionnement métacognitif dépend d’un bon fonction-
nement cognitif. Il est donc primordial que l’action thérapeuti-
que cible les deux conjointement, en tenant compte à la fois de
l’hétérogénéité des troubles cognitifs et des difficultés dans la
vie quotidienne [63]. L’objectif principal des outils qui sont
utilisés en réhabilitation psychosociale est ainsi d’obtenir un
résultat dépassant le cadre strict des habiletés travaillées, afin de
faciliter les processus d’apprentissage dans d’autres domaines du
fonctionnement global de la personne [64-66].
■ Application au sein d’un centre
de réhabilitation : évaluation
fonctionnelle et interventions
En réhabilitation psychosociale, la remédiation cognitive
trouve sa place au sein d’une stratégie globale et intégrative,
menée par une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, psycholo-
gues, neuropsychologues, ergothérapeutes, éducateurs, infir-
miers, assistantes sociales). Une évaluation initiale étayée à la
fois symptomatique, cognitive et fonctionnelle permet de mieux
comprendre la nature des difficultés manifestées par le patient
dans son environnement.
Cette évaluation globale doit permettre de mettre en évidence
l’ensemble des potentialités et difficultés de la personne en
combinant une évaluation objective analytique et fonctionnelle
et une évaluation subjective (échelles de qualité de vie, entre-
tiens avec la personne et ses aidants familiaux).
L’évaluation objective se base sur des outils validés dans les
différents domaines de compétences (échelles de fonctionne-
ment social, échelles de qualité de vie, échelles d’évaluations
des activités de la vie quotidienne, bilan neuropsychologique,
symptomatologie psychiatrique) dont les informations sont
rassemblées et analysées.
L’évaluation subjective par autoévaluation et/ou hétéro-
évaluation peut être effectuée à l’aide d’outils standardisés
(autoquestionnaires précisés le cas échant par des hétéroques-
tionnaires lorsqu’ils existent) [59, 67].
L’ensemble des informations recueillies lors des évaluations
objectives et subjectives permet d’établir un « diagnostic de
réhabilitation » qui est à la base de l’élaboration du projet
personnalisé pour chaque patient.
Bilan neuropsychologique : étape essentielle
Dans cette évaluation, la dimension cognitive tient une place
particulière puisque intrinsèquement présente dans toutes les
dimensions du fonctionnement. Une identification précise des
processus cognitifs impliqués dans les activités spécifiques de la
vie quotidienne conduit à une sélection des meilleures stratégies
à adopter dans le parcours de réhabilitation.
Plus précisément, et relativement aux fonctions cognitives,
l’évaluation devrait s’appuyer sur un bilan neuropsychologique
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détaillé comprenant un recueil anamnestique des plaintes
subjectives cognitives et émotionnelles et un examen structuré
des mécanismes cognitifs.
L’évaluation neuropsychologique ne peut pas être succincte si
elle est réalisée en vue de la mise en place ultérieure d’une
réhabilitation psychosociale, afin de proposer une prise en
charge la plus efficace possible en stimulant à la fois de manière
générale mais aussi spécifique les processus altérés. L’évaluation
est réalisée à l’aide d’épreuves, ou tests, psychométriques
standardisés en grande majorité sous forme papier-crayon, mais
il existe de plus en plus d’épreuves informatisées, et depuis
quelques années, quelques épreuves dites « écologiques » se sont
développées et permettent d’évaluer les patients dans des
situations proches d’activités de la vie quotidienne ou dans le
meilleur des cas dans un environnement réel ; la plupart ont été
conçues pour une population cérébrolésée [68-70] , mais des
adaptations récentes ont vu le jour pour des patients souffrant
de schizophrénie [71].
Le choix des épreuves à administrer est sous-tendu à la fois
par les données de l’anamnèse et la prise en compte, au fur et
à mesure du déroulement du bilan, des déficits présentés par le
patient. Cependant, et en regard des déficits cognitifs relevés
par la littérature scientifique chez les patients souffrant de
psychose, notamment de schizophrénie, il apparaît essentiel
d’intégrer au bilan un examen systématique de la mémoire, des
processus attentionnels, des fonctions exécutives et de l’effi-
cience intellectuelle. Dans un avenir proche, il serait aussi
souhaitable de pouvoir proposer plus systématiquement des
épreuves évaluant la cognition sociale, qui font défaut car a
priori peu nombreuses et pas suffisamment standardisées chez
les adultes, comme par exemple des tests faisant référence au
déficit de théorie de l’esprit [72] ou des marqueurs
somatiques [34].
Intégration des techniques de remédiation
cognitive aux autres approches
Plusieurs types d’interventions sont classiquement mobilisées
en réhabilitation selon les priorités définies dans le programme
d’intervention individuel : les interventions d’éducation
thérapeutique, d’entraînement aux habiletés sociales, profes-
sionnelles et de vie quotidienne, ainsi que les interventions de
thérapie cognitive et comportementale.
L’ensemble de ces interventions s’appuie nécessairement sur
la connaissance des déficits cognitifs rencontrés dans la maladie
et leur technique de remédiation.
En revanche, la hiérarchie de ces interventions les unes par
rapport aux autres semble peu pertinente et n’est pas vraiment
documentée.
La clé de répartition se situe plutôt du côté des facteurs
subjectifs tels que la motivation et la « disponibilité » décrits par
l’école de Boston [73] et repose sur l’utilisation intégrative de la
remédiation cognitive dans les différents programmes proposés.
Le rôle central des troubles cognitifs et le paramètre pondé-
rant des facteurs subjectifs doivent être pris en considération à
au moins trois niveaux tout au long du parcours de réhabilita-
tion et quelle que soit la nature de l’intervention (éducation
thérapeutique, entraînement aux habiletés sociales, réentraîne-
ment professionnel) :
• dans une remédiation ciblée auprès du patient en fonction de
son bilan, en proposant des interventions individuelles ou en
groupe ;
• dans une action intégrative lors des interventions des profes-
sionnels de réhabilitation en essayant d’adapter les program-
mes de réadaptation de façon à ce que les interventions
proposées à la personne visent à mettre en valeur ses forces
au lieu de se concentrer sur ses faiblesses ;
• dans la sensibilisation à cette question des familles et des
professionnels médicosociaux, qui sont des acteurs au quoti-
dien auprès de ces personnes.
Les techniques de remédiation cognitive sont diverses.
Chacune de ces interventions peut faire varier diverses dimen-
sions : la dimension « humaine » par une prise en charge
individuelle ou en groupe, la dimension « matérielle » en
5
 37-820-A-70 ¶ Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie
utilisant différents types de supports (papier-crayon, informati-
que, logiciels spécialisés) et la dimension « opératoire » par
restauration des fonctions cognitives déficitaires, par compensa-
tion ou technique mixte.
Plus pratiquement, les actions de réhabilitation s’organisent
globalement selon plusieurs modalités :
• des actions spécifiques en atelier s’appuyant sur les capacités
d’apprentissage et les capacités cognitives et métacognitives
propres à chaque personne au sein d’une dynamique de
groupe (psychoéducation, entraînement aux habiletés socia-
les, métacognition, estime de soi, etc.) ;
• des actions individualisées prenant en compte la dimension
cognitive et les facteurs subjectifs propres (psychoéducation
aux traitements, thérapies cognitives et comportementales,
remédiation cognitive individuelle utilisant des supports et
des techniques validées [CRT, RECOS, IPT, etc.]) ;
• des actions dites « écologiques » de mise en situation au
domicile et/ou dans l’environnement choisi, se basant sur les
stratégies d’adaptation pouvant être développées par le
patient. Il s’agit là d’interventions ciblées auprès de la
personne dans son environnement personnel, familial et
social de type psychoéducatif, neuropsychologique, ergothé-
rapeutique, éducatif, et dont l’intensité et la fréquence
doivent pouvoir évoluer en fonction des besoins ressentis par
la personne et ceux évalués par l’équipe de réhabilitation.
Il apparaît nécessaire d’identifier de façon précise les proces-
sus cognitifs et les facteurs individuels impliqués dans les
activités du quotidien afin de sélectionner pour chaque patient
les meilleures stratégies à adopter tout au long de ce processus
global de réhabilitation [45]. Les réflexions sur les capacités
d’apprentissage des patients [74] et les études en cas clinique
prennent ici toute leur importance car la typologie des patients
influence beaucoup les effets escomptés d’un travail de
réhabilitation.
Sensibilisation des intervenants
aux méthodes générales de remédiation
Les interventions de réhabilitation psychosociale mobilisant
des techniques dites « de pointe » [2] et se référant aux neuros-
ciences font appel actuellement essentiellement à des ressources
sanitaires ; cependant, tout un pan du domaine de la réhabili-
tation concerne l’accompagnement et le secteur médicosocial.
L’articulation des deux champs est un enjeu fort pour la réussite
de l’insertion et du rétablissement des personnes [75]. Il est
important que les techniques de réhabilitation et de remédia-
tion cognitive utilisées, et les théories qui les sous-tendent,
soient comprises et validées par l’ensemble des acteurs.
Auprès des professionnels, il est important de développer une
connaissance des troubles cognitifs en général et ceux présentés
par le patient afin de leur permettre d’adapter leur prise en
charge tant dans le cadre des techniques, des supports et du
matériel utilisés au sein des ateliers thérapeutiques que dans la
relation individuelle.
En effet, un soignant sensibilisé aux troubles attentionnels de
son patient pourra éviter de le mettre en échec en n’utilisant
pas de longs discours. De même, face à une personne qui a un
déficit de mémoire à court terme, l’intervenant essaie de limiter
ses interventions aux informations pertinentes et peut proposer
au patient un rappel immédiat de ces dernières afin de s’assurer
à la fois de leur encodage et de leur compréhension. Devant un
trouble des capacités de résolution de problèmes nouveaux, le
soignant peut s’attacher à accompagner, étape par étape, la
personne pour l’aider à planifier, à organiser de nouvelles
actions, tout en intervenant, le cas échéant, sur les troubles
d’inhibition comme par exemple la tendance à la précipitation.
Une bonne connaissance des déficits neuropsychologiques est
essentielle pour un accompagnement adapté et efficace en
réhabilitation psychosociale.
En résumé, la somme des informations recueillies lors des
diverses évaluations objectives et subjectives permet de tendre
vers la mise en place d’une stratégie de réhabilitation la plus
adaptée à chaque patient et permet d’articuler les actions les
unes en regard des autres.
6 Psychiatrie
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L’importance des troubles cognitifs et leur retentissement
fonctionnel nous incitent à adapter les projets de remédiation
cognitive (individuelle ou en groupe) aux difficultés propres et
à encourager tous les intervenants à prendre en compte cette
dimension dans l’ensemble de leurs actions d’accompagnement
auprès du patient.
De même, l’influence reconnue des facteurs subjectifs nous
incite à développer et soutenir la motivation du patient et à
l’aider à acquérir une meilleure estime de soi en parallèle des
actions de remédiation cognitive afin de renforcer l’efficacité de
celles-ci.
La réhabilitation psychosociale s’entend donc comme la
somme d’actions individualisées, se renforçant les unes les
autres de par leurs interactions qui ciblent de façon continue les
troubles cognitifs en les abordant sous plusieurs angles en
même temps :
• la remédiation cognitive ciblée ;
• les facteurs subjectifs ;
• les accompagnements dans l’environnement propre ;
• les mises en situation écologiques (autonomie au domicile,
travail, etc.).
Le rôle des intervenants en réhabilitation est donc essentiel-
lement de mettre en œuvre ces actions et de faire le lien en
permanence entre elles afin d’aider le patient à en saisir le sens
et en percevoir les bénéfices. Ils sont également impliqués en
permanence dans des actions de mise en situation, aidant ainsi
la personne à expérimenter en vie réelle les situations travaillées
lors des interventions individuelles et de groupe (ateliers,
entretiens de soutien, psychothérapie, etc.) au sein du centre.
■ Limites et enjeux
Question de l’évaluation
neuropsychologique
Le manque de sensibilité de certaines épreuves pour les
déficits cognitifs légers peut faire sous-estimer le lien entre
l’ampleur d’un dysfonctionnement observé en situation écolo-
gique et le degré du trouble cognitif évalué lors du bilan. D’où
la nécessité de continuer à développer des évaluations standar-
disées en situation écologique, plus sensibles.
Les écarts parfois constatés posent la question des liens
encore à préciser entre les déficits cognitifs et les troubles
fonctionnels.
Question de la généralisation et de la durée
des effets de la remédiation cognitive
La plupart des études retrouvent une amélioration de la
fonction cognitive entraînée ; cependant, l’objectif de la
réhabilitation psychosociale est d’améliorer le fonctionnement
global de la personne qui en retire une qualité de vie améliorée.
Or, l’amélioration d’un processus cognitif ne permet pas
toujours de prédire directement une amélioration du fonction-
nement social.
Il n’existe également pas réellement de mesure fine et
reproductible du fonctionnement social, rendant difficile
l’évaluation de la généralisation des effets de la remédiation
cognitive, et au-delà de la réhabilitation, dans la vie
quotidienne.
Trop peu d’études comparant la thérapie de remédiation
cognitive associée aux programmes de réadaptation versus
programmes de réadaptation sans thérapie de remédiation
cognitive sont encore mises en œuvre. Le champ de la réadap-
tation plutôt pragmatique et situé aux confins du sanitaire
manque cruellement de liens avec la recherche. Nous savons
aujourd’hui, par exemple, que les effets de la remédiation
cognitive qui portent sur les cibles cognitives stimulées et la
dimension subjective sont de courte durée, allant de 6 mois à
2 ans. Cependant, il apparaît que des comportements nouveaux
développés hors du champ de l’action d’une remédiation
cognitive donnée peuvent perdurer après la dissipation du
processus cognitif stimulé initialement [40, 76]. Mais alors, quelles
 Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie ¶ 37-820-A-70

sont les conséquences sur la prise en charge au long cours des
personnes ? Devons-nous remettre en place des actions de
remédiation cognitive à distances variables ? Existe-t-il des
actions permettant de modifier plus durablement un comporte-
ment ? C’est ici sans doute le rôle de la réhabilitation psycho-
sociale dans son action intégrative, sa prise en compte des
facteurs subjectifs et de l’environnement, mais cela reste encore
au stade empirique actuellement. En effet, la dissipation des
effets avec le temps plaide en faveur d’un effet non curatif et
suggère une organisation des services pouvant permettre un
maintien des acquis sur une plus longue durée. Il serait impor-
tant de pouvoir définir plus spécifiquement pour chaque patient
la nécessité de reproposer des programmes de remédiation
cognitive et définir la fréquence de leurs rappels. De même, il
serait important de pouvoir spécifier l’adaptation du contenu de
ces programmes en fonction du maintien ou non des acquis
objectivés par une nouvelle évaluation neuropsychologique
ciblée.
Formation des personnels : enjeu majeur
Une place grandissante des thérapies de remédiation cogni-
tive dans les services de réhabilitation psychosociale pose aussi
la question de la formation des personnels dont il faut doter de
tels services et de leur fonction. Un travail concomitant entre
neuropsychologues, ergothérapeutes et infirmiers au temps de
l’évaluation fonctionnelle permet de mieux appréhender la
dimension écologique individuelle des problématiques rencon-
trées en vie quotidienne et la nature des aides cognitives à
proposer. De même, lors du travail de réhabilitation, cet
accompagnement interdisciplinaire au quotidien associant les
neuropsychologues, les ergothérapeutes, les infirmiers et les
éducateurs peut permettre de renforcer les acquis des diverses
actions de remédiation cognitive. Il peut également contribuer
à maintenir une bonne estime de soi et une confiance en ses
potentialités chez les personnes accompagnées en aidant les
professionnels à proposer des actions adaptées à leur profil
La dimension individuelle et subjective qu’introduit le
concept de rétablissement entre en résonance avec les facteurs
subjectifs décrits comme très opérants dans la réussite de la
remédiation mais aussi dans la capacité à généraliser ses effets
dans la vie quotidienne. Ainsi, la place de la remédiation
devient plus complexe, ne se limitant pas à un réentraînement
isolé des fonctions cognitives. Plutôt que prioritaire à toute
autre intervention de réhabilitation et reposant sur un seul
programme structuré, c’est de manière transversale au processus
adaptatif sollicité lors de toutes les interventions de réhabilita-
tion qu’on peut considérer la remédiation cognitive. Elle
apparaît alors comme une pratique intégrée, non isolée, prenant
en compte les facteurs subjectifs, la dimension écologique au
service d’un objectif présentant un intérêt pour la personne,
dans le respect de la démarche par étape de la réhabilitation
psychosociale.
La dimension très individuelle de cette pratique justifie d’un
bilan neuropsychologique détaillé qui devrait aussi comprendre
l’examen de la cognition sociale et de la métacognition encore
trop peu explorées.
Un champ de recherche est largement ouvert pour évaluer la
part de telles pratiques dans le rétablissement et l’insertion et
pour mieux connaître les liens entre déficits cognitifs et
difficultés rencontrées dans la vie quotidienne.
Enfin, un enjeu important de prévention du handicap
psychique réside actuellement dans la formation de personnels
à ce type d’approche au sein de centres de réhabilitation
psychosociale et dans la sensibilisation des aidants et des
personnels du secteur de l’accompagnement aux difficultés
cognitives que peuvent rencontrer les personnes handicapées
psychiques dans leur vie quotidienne.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.

cognitif et à leurs difficultés dans la vie quotidienne.

■ Références
Remédiation cognitive en réhabilitation :
[1]
pas de manière isolée
Des études ont montré qu’une bonne efficience cognitive [2]
serait associée à de meilleures capacités d’insight (conscience de
ses forces et difficultés). Ces dernières pourraient induire chez [3]
les patients une souffrance en lien à une prise de conscience
plus aiguë de leurs troubles, ce qui participerait à une moins [4]
bonne qualité de vie ressentie. Ainsi, une remédiation cognitive
isolée, ne prenant pas en compte la dimension subjective, ne
[5]
serait pas suffisante pour atteindre la cible majeure de la
réhabilitation psychosociale, à savoir l’amélioration de la qualité [6]
de vie subjective en vue d’un rétablissement possible. Dans le
même état d’esprit, et comme nous l’avons déjà mentionné, [7]
Lysaker souligne que la métacognition est un facteur clé à
considérer pour la réhabilitation et qu’elle serait un maillon
entre les effets des déficits cognitifs et la compétence sociale [59]. [8]
Ainsi, la réhabilitation psychosociale doit tenir compte
prioritairement de la dimension cognitive tout en soutenant les [9]
facteurs subjectifs tels l’estime de soi, l’espoir, la motivation,
dont nous connaissons l’implication sur les stratégies d’adapta-
tion et le sentiment d’efficacité et de bien-être personnel, bases [10]
essentielles au processus de rétablissement.
[11]
■ Conclusion
[12]
Au cours des dix dernières années, le mouvement et les
techniques de réhabilitation psychosociale ont été profondé-
ment modifiés par le courant du rétablissement. Dans le même
temps, l’accent a été mis sur le rôle capital des troubles cognitifs [13]
dans la production de la résultante fonctionnelle ; le statut
cognitif est devenu l’un des plus solides indicateurs du fonc- [14]
tionnement social, voire du handicap psychique.
Les techniques de remédiation cognitive ont alors pris une
place centrale, incontournable au sein des interventions [15]
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[76] Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R. Cognitive enhancement therapy for
schizophrenia: effects of 2-years randomized trial on cognition and
behavior. Arch Gen Psychiatry 2004;61:866-76.

C. Roussel, Praticien hospitalier (croussel@ch-alpes-isere.fr).

E. Giraud-Baro, Praticien hospitalier.
F. Gabayet, Psychologue-neuropsychologue.
Centre de réhabilitation psychosociale, Pôle Handicap-addiction-réhabilitation, Centre hospitalier Alpes-Isère, 3, rue de la Gare, BP 100, 38521 Saint-Egrève
cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Roussel C., Giraud-Baro E., Gabayet F. Place de la remédiation cognitive dans le processus de réhabilitation
des personnes souffrant de schizophrénie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie, 37-820-A-70, 2011.

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