DOSSIER THÉMATIQUE
Remédiation cognitive
dans la schizophrénie
* Service de psychiatrie sociale, dépar-
tement de psychiatrie, centre hospita-
lier universitaire vaudois, Prilly, Suisse.
100 | La Lettre du Psychiatre • Vol. V - n° 4-5 - juillet-octobre 2009
Integrated Psychological Treatment :
un programme intégré
de remédiation cognitive
et d’entraînement des compétences
sociales pour le traitement
de la schizophrénie
IPT: an integrated program of cognitive remediation
and social skills training for the treatment of schizophrenia
V. Pomini*
L
e programme Integrated Psychological Treat-
ment (IPT) de H.D. Brenner, dont la conception
remonte à la fin des années 1970, est sans doute
le doyen des programmes intégrés de remédiation
cognitive dans la schizophrénie. Il s’appuie sur une
hypothèse aujourd’hui largement répandue, mais à
l’époque relativement novatrice : les patients schi-
zophrènes présentent des troubles du fonctionnement
cognitif affectant à la fois les niveaux simples et les
niveaux complexes du traitement de l’information
(1). Ces dysfonctions traduisent des troubles de base
neurocognitifs résultant d’anomalies anatomiques et
fonctionnelles du cerveau. Elles conduisent à l’éclo-
sion des troubles de la pensée et du comportement
observables chez les patients (2). Pour H.D. Brenner,
tout traitement des schizophrénies doit prendre en
considération ces troubles et proposer des méthodes
d’intervention psychologique intégrées, complémen-
taires à la pharmacologie, visant la récupération des
fonctions cognitives altérées ainsi qu’une améliora-
tion des compétences sociales et communication-
nelles (3). C’est ce qu’il a proposé avec le programme
IPT.
L’IPT offre, dans un format de thérapie de groupe,
une intégration de plusieurs méthodes d’interven-
tion préconisées dans cette maladie : remédiation
cognitive, entraînement des compétences sociales
et de résolution de problèmes. Il se démarque ainsi
d’autres programmes beaucoup plus focalisés et
spécifiques. Publié pour la première fois à la fin des
années 1980, le programme IPT a été réédité à cinq
reprises en allemand, sa langue originelle. Il a connu
des traductions dans plusieurs langues (dont l’an-
glais, l’espagnol, le français, le portugais et l’italien).
Il a fait l’objet de multiples études évaluatives qui
confirment son utilité et son intérêt. En France, il
connaît depuis quelques années une diffusion de
plus en plus large, en particulier son premier module.
Modules de remédiation
cognitive
Selon les éditions, le programme IPT est subdivisé
en cinq ou six modules (tableau). Dans le premier
module, intitulé “Différenciation cognitive”, trois
types d’exercices sont proposés :
➤ ➤ des exercices d’attention sélective s’appuyant
sur des tris de cartes à symboles ;
➤ ➤ des exercices verbaux et de manipulation de
concepts, qui visent à stimuler les réseaux séman-
tiques habituellement activés dans la vie courante ;
➤ ➤ une tâche de raisonnement logique, dans le
cadre de laquelle les participants ont à deviner un
objet, choisi silencieusement par l’un d’eux, en ayant
recours uniquement à des questions fermées.
Résumé
L’IPT de H.D. Brenner est un programme modulaire hiérarchisé et intégré de traitement psychologique de
la schizophrénie.
Il est divisé en deux parties comprenant chacune trois modules : une première partie consacrée à la remé- Mots-clés
diation cognitive, à l’entraînement de la perception sociale et de la communication verbale ; une seconde Schizophrénie
partie axée sur l’entraînement des compétences sociales, la gestion des émotions et la résolution de
problèmes interpersonnels. Remédiation cognitive
Une méta-analyse ayant regroupé trente études évaluatives de l’IPT a montré que ce programme est plus Entraînement des
efficace sur le plan de la neurocognition, du fonctionnement social et de la psychopathologie qu’un trai- compétences sociales
tement usuel ou qu’un traitement n’utilisant pas les méthodes de remédiation cognitive et d’entraînement IPT
des compétences sociales.
Traitement intégré

Le deuxième module cherche à développer les capa- tage l’expression orale et la communication avec autrui. Highlights
cités de perception sociale, souvent déficitaires chez Dans le premier, les patients entraînent la compétence The IPT of H.D. Brenner is an
les patients souffrant de schizophrénie. Il s’appuie à poser des questions sur des thèmes choisis. Dans le integrated psychological treat-
sur l’analyse d’images représentant des situations deuxième, chaque participant se prépare à dialoguer ment program for patients
sociales courantes. Ces images peuvent être relati- avec le groupe sur la base d’un article qu’il aura lu suffering from schizophrenia.
vement dépouillées ou plus riches en détails et en au préalable. Enfin, le programme se termine par des Based on a modular hierar-
éléments contextuels ; elles peuvent aussi dépeindre séances de conversation libre en groupe, en vue d’amé- chical approach, IPT is divided
des situations neutres ou chargées émotionnel- liorer encore l’habileté conversationnelle de chacun. in two parts including each
lement. Les patients dressent d’abord la liste détaillée three modules: the first part is
dedicated to cognitive remedia-
des éléments présentés dans l’image (pilotage de
tion, social perception training
l’attention : “Qu’y a-t-il dans l’image ?”). Ils passent Modules d’entraînement and verbal communication, the
ensuite à l’interprétation de ceux-ci afin de donner des compétences sociales second one focuses on social
une signification à la scène (“Que se passe-t-il dans skills training, emotional
cette situation ?”). À la fin, le groupe recherche un Le quatrième module est consacré à l’entraînement management and interpersonal
titre consensuel à l’image. Il s’agit de réaliser une des compétences sociales. Des situations de la vie problem solving.
synthèse où les participants doivent se mettre d’ac- sociale courante sont appréhendées par les patients A meta-analysis of thirty
cord sur une proposition unique, ce qui implique un via des dialogues préétablis et des jeux de rôle. Le evaluative studies conducted
travail à la fois sémantique et communicationnel. manuel propose une série de situations réparties in nine different countries and
including 1,393 patients has
Le troisième module, appelé “Communication verbale”, en trois catégories :
shown that IPT is more effica-
débute comme un programme de remédiation cogni- ➤ ➤ des situations dites à faible risque, c’est-à-dire à cious on the levels of psycho-
tive centré sur la communication. Il est composé l’issue en général positive pour la personne ; pathology, cognitive and social
d’exercices d’écoute et de reformulation de phrases ➤ ➤ des situations à risque plus élevé, dont l’issue a functioning than usual treat-
stimulant les fonctions attentionnelles et mnésiques. plus de chances d’être négative (par exemple faire ments or treatments that do
Puis il débouche sur trois exercices mobilisant davan- ou essuyer une critique, refuser quelque chose) ; not use methods of cognitive
remediation or social skills
Tableau. Aperçu général du programme IPT. training. This program appears
Modules Contenu as a valid psychological treat-
ment for schizophrenia across
1. Différenciation cognitive A. Exercice d’attention sélective different clinical settings.
B. Élaboration et manipulation de concepts verbaux
C. Raisonnement logique
2. Perception sociale A. Identification des détails de l’image Keywords
B. Interprétation de la situation
C. Recherche d’un titre commun Schizophrenia
3. Communication verbale A. Répétition littérale de phrases Cognitive remediation
B. Reproduction sémantique de phrases Social skills training
C. Questions-réponses sur un thème choisi
D. Questions du groupe à un participant sur un thème préparé à l’avance IPT
E. Communication libre Integrated treatment
4. Compétences sociales A. Préparation cognitive d’une situation sociale
B. Mise en pratique des compétences (jeux de rôle et tâches à domicile)
5. Gestion des émotions A. Description et analyse d’émotions à partir d’images
B. Évocation du vécu d’émotions similaires et des moyens adoptés pour les gérer
C. Recherche et sélection de stratégies de gestion complémentaires efficaces
D. Sélection personnelle d’une ou deux stratégies de gestion, et entraînement puis évaluation de
celles-ci (jeux de rôle et tâches à domicile)
6. Résolution de problèmes A. Identification et analyse cognitive du problème
interpersonnels B. Recherche et évaluation de solutions possibles
C. Choix d’une solution et mise en pratique (jeux de rôle, tâches à domicile)
D. Évaluation de son efficacité

La Lettre du Psychiatre • Vol. V - n° 4-5 - juillet-octobre 2009 | 101

DOSSIER THÉMATIQUE
Remédiation cognitive
dans la schizophrénie
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Integrated Psychological Treatment : un programme
intégré de remédiation cognitive et d’entraînement
des compétences sociales pour le traitement
de la schizophrénie
➤ ➤ des situations complexes à l’issue incertaine et
impliquant la mobilisation d’autres personnes dans
la réalisation d’un projet (par exemple, organiser
des loisirs en commun ou répondre à des questions
indiscrètes). Les thérapeutes sont toutefois encou-
ragés à stimuler l’apport de nouvelles scènes par les
participants, afin de cibler davantage le travail de
jeux de rôle sur les besoins de ces derniers.
L’entraînement des compétences de résolution de
problèmes interpersonnels conclut le programme.
Ce module introduit les patients à la méthode
classique de résolution de problèmes définie par
T.J. D’Zurilla et M.R. Goldfried (4) et l’applique à
différentes situations. À nouveau, le manuel fournit
une série de situations problématiques standard
mais préconise de travailler le plus possible sur les
difficultés personnelles des patients.
Entre les deux modules précités s’intercale, dans
la version francophone, un chapitre consacré à la
gestion des émotions (5). Il n’est pas présent dans
le manuel original, car il a été développé ultérieure-
ment à sa publication initiale. Le module “Gestion
des émotions” mélange deux types d’intervention : un
travail sur l’identification et l’analyse des émotions à
partir d’images représentant des situations émotion-
nellement chargées (intervention cognitive), et un
travail apparenté à la résolution de problèmes, où les
patients évoquent leur propre manière de gérer leurs
émotions, puis réfléchissent sur différentes façons d’y
réagir, avant de les expérimenter via des jeux de rôle
et des tâches à domicile. L’IPT adopte une approche
dédramatisée de l’émotion, dans le but d’en améliorer
le décodage et d’en simplifier le vécu et la gestion (6).
Structure générale de l’IPT
L’organisation du programme vise à respecter une triple
hiérarchie. La première hiérarchie concerne la gradation
des difficultés et de la complexité cognitive des tâches
effectuées. Le programme de différenciation cogni-
tive propose des exercices d’attention et de mémoire
simples entraînant les fonctions mnésiques et atten-
tionnelles qui seront ensuite davantage sollicitées dans
les exercices plus difficiles proposés ultérieurement.
La deuxième hiérarchie concerne la charge émotion-
nelle du matériel travaillé. Pour chaque module, les
auteurs ont veillé à élaborer du matériel plutôt neutre
au départ, puis de plus en plus chargé affectivement.
Par ailleurs, au fur et à mesure que le programme
avance, les thématiques abordées sont plus proches
des préoccupations quotidiennes des patients, et donc
émotionnellement plus stimulantes.
La croissance de la charge émotionnelle va de pair
avec la troisième hiérarchie, qui concerne l’impli-
cation des patients dans des relations interperson-
nelles au sein du groupe. Dans les premiers modules,
les participants sont très centrés sur les tâches à
accomplir et sur les thérapeutes. Puis ils augmentent
progressivement le nombre d’interactions mutuelles
directes avec les autres participants. Les activités de
l’IPT exigent alors une révélation de soi plus impor-
tante, elles soumettent chacun au regard critique
d’autrui (par exemple dans les jeux de rôle, le récit
de problèmes personnels, etc.). Toutefois, cette
évolution vers une dynamique de groupe davan-
tage stressante s’appuie sur l’installation préalable
d’une atmosphère d’entraide, de respect mutuel
et de confiance, qui se produit en général lors des
premières étapes de la thérapie.
C’est une des raisons pour lesquelles le programme
IPT est destiné à être conduit sous la forme d’un
groupe fermé se rencontrant une, deux ou trois fois
par semaine, dans des séances de une à deux heures,
pause comprise. Il dure de trois à douze mois environ.
Néanmoins, les modules peuvent être employés de
façon indépendante les uns des autres. On s’adresse
alors à des patients différents, selon que l’on met en
place les sous-programmes de remédiation cogni-
tive, relativement peu générateurs de stress, ou les
modules d’entraînement des compétences sociales,
qui demandent une certaine capacité à gérer des
niveaux de charge émotionnelle plus importants.
Les derniers sous-programmes seront donc réservés
aux patients moins déficitaires et clairement désireux
d’aborder des problèmes d’insertion ou de relations
sociales.
Études évaluatives
de l’IPT
V. Roder et al. ont réalisé en 2006 une méta-analyse
de trente études regroupant 1 393 patients (7). Sur
ces trente études, vingt provenaient de Suisse ou d’Al-
lemagne, trois d’Espagne, deux des États-Unis, et le
reste de Hollande, du Japon, d’Italie, de Norvège et du
Canada. Vu la modularité de l’IPT, toutes les études
n’ont pas porté sur la même configuration. Ainsi, onze
études ont évalué le programme complet, treize autres
les modules de remédiation cognitive uniquement, et
quatre, les modules d’entraînement aux compétences
sociales et à la résolution de problèmes ; deux autres
études ont porté sur une comparaison entre les sous-
programmes de la première partie (cognition) et ceux
de la seconde (compétences sociales).

De manière générale, les comparaisons entre prétest et
post-test des patients qui ont accompli le programme
IPT montrent des tailles d’effet (effet size [ES]) considé-
rées comme moyennes sur la plupart des paramètres
étudiés : tests cognitifs, échelles de fonctionnement
social et psychopathologie (0,40 ≤ ES ≤ 0,55 ; p < 0,01).
Les ES calculées pour les contrôles (patients ayant suivi
un traitement placebo ou le traitement usuel) étaient
toutes inférieures à celles observées chez les patients
ayant participé à l’IPT. Elles étaient même nulles pour
les variables neuropsychologiques, les échelles de fonc-
tionnement social et la symptomatologie négative
(– 0,01 ≤ ES ≤ 0,28 ; p non significatif). Elles étaient consi-
dérées moyennes (mais inférieures à celles observées
chez les patients de l’IPT) pour les mesures de la psycho-
pathologie générale et de la symptomatologie psycho-
tique positive (ES = 0,33 dans les deux cas ; p < 0,01).
Les études qui ont proposé des mesures d’efficacité au
suivi à huit mois reproduisent globalement les résul-
tats obtenus au post-test. Enfin, les auteurs ne trouvent
pas de différences significatives selon que les études
ont porté sur l’IPT complet, sur les sous-programmes
cognitifs ou sur les compétences sociales. Certaines
tendances semblent cependant montrer que les sous-
programmes cognitifs sont effectivement plus efficaces
sur les variables cognitives que les sous-programmes
sociaux, et vice versa. L’IPT complet présenterait au suivi
des résultats meilleurs que les variantes plus brèves.
Parmi l’ensemble des études prises en considération
dans cette méta-analyse, V. Roder et al. ont sélectionné
celles considérées comme les plus rigoureuses sur le
plan méthodologique : il s’agissait d’études contrôlées
randomisées, avec un contrôle statistique de la pharma-
cothérapie et des procédures d’évaluation en aveugle
permettant d’éviter de connaître l’appartenance des
patients à tel ou tel groupe. Les calculs menés sur ce
sous-échantillon d’études (n = 7) n’ont pas permis de
montrer que les résultats se modifiaient par rapport
à ceux calculés pour l’ensemble des trente études. Il
apparaît donc que les résultats de l’ensemble de la
méta-analyse sont stables et fiables. Les auteurs ont
par ailleurs calculé qu’il faudrait 108 études avec un
résultat en défaveur de l’IPT pour renverser le sens des
résultats positifs obtenus jusqu’ici.
Intérêts et limites du programme
Le programme IPT constitue un véritable acquis dans
le domaine des traitements psychologiques de la schi-
zophrénie. Il dispose premièrement d’une bonne assise
évaluative. D’après les chiffres de V. Roder et al. (7), 60 %
des patients qui y ont participé en ont bénéficié sur un
DOSSIER THÉMATIQUE
plan ou sur un autre (contre 40 % pour les programmes Références
contrôle ou usuels). Grâce à sa structure modulaire, bibliographiques
l’IPT est un programme ouvert et souple. On peut l’im-
planter dans de nombreux milieux cliniques, et il est cognitive remediation improves
favorablement reçu par les patients (8). Assez écono- verbal learning and processing
speed in schizophrenia. Schizophr
mique, car il est conduit en groupe, il ne s’appuie pas Res 2005; 15;75(2-3):219-23.
sur une technologie particulière et coûteuse, comme des 12. Vianin P. Programme de
programmes informatiques et des ordinateurs. De plus, remédiation cognitive pour
patients présentant une schi-
les thérapeutes peuvent tout à fait compléter à leur gré le zophrénie ou un trouble associé.
matériel thérapeutique employé. Ils disposent ainsi d’une Charleroi : Socrate Éditions
Promarex, 2007.
marge de manœuvre assez importante leur permettant 13. Favrod J, Linder S, Jimenez
de laisser libre cours à leur créativité, pour ajuster au X, Pomini V. Erreurs de mémoire
mieux chaque module aux besoins de leurs patients. et symptômes psychotiques :
état des connaissances et pers-
La souplesse du programme ne doit toutefois pas pectives thérapeutiques. In:
occulter son architecture très précise et hiérarchisée Campanella S, Streel E (eds).
Psychopathologie et neuros-
sur les plans cognitif, émotionnel et interpersonnel. ciences, questions actuelles
Celle-ci va de pair avec les méthodes recommandées de neurosciences cognitives et
pour l’entraînement des compétences sociales dans la affectives. Bruxelles : Éditions de
Boeck Université, 2008:123-47.
schizophrénie, comme l’apprentissage sans erreur ou 14. Moritz S, Woodward TS.
la potentialisation des apprentissages via un entraîne- Metacognitive training in schi-
ment des fonctions attentionnelles et mnésiques (9). zophrenia: from basic research to
knowledge translation and inter-
Cette architecture en paliers successifs permet de choisir vention. Curr Opin Psychiatry
les modules les plus adaptés aux patients en fonction 2007;20(6):619-25.
15. Roder V, Zorn P, Muller D,
du stade d’évolution dans lequel ils se trouvent. Cette Brenner HD. Improving recrea-
hiérarchie permet aux thérapeutes de doser les exigences tional, residential, and vocational
requises en vue de prévenir des rechutes associées à outcomes for patients with
schizophrenia. Psychiatr Serv
une surstimulation. Toutefois, jusqu’à présent aucune 2001;52(11):1439-41.
étude n’a démontré l’absolue nécessité de s’en tenir très 16. Roder V, Zorn P, Andres K,
précisément à cette hiérarchie, même si l’on sait que les Pfammatter M, Brenner HD.
Praxishandbuch zur verhal-
deux parties du programme ont tendance à améliorer tenstherapeutischen Behan-
de façon différentielle les fonctions cognitives et les dlung schizophren Erkrankter.
Bern: Verlag Hans Huber, 2002.
compétences sociales (7).
L’IPT exige, pour être bien mené, une formation minimale
qui n’a pas besoin d’être précédée (ni suivie) par une
formation approfondie en thérapie comportementale
et cognitive. De nombreux professionnels (médecins,
psychologues, infirmiers, ergothérapeutes, etc.) qui ont
une certaine expérience avec les patients atteints de
schizophrénie peuvent donc se l’approprier facilement.
Malgré ses qualités, il faut reconnaître que le programme
IPT ne constitue pas aujourd’hui le nec plus ultra en
matière de remédiation cognitive ou d’entraînement
des compétences sociales. Des méthodes plus récentes
de training cognitif informatisé (10-12), des programmes
ciblés sur la métacognition (13, 14), ainsi que l’amélio-
ration des techniques d’entraînement des compétences
sociales (9) complètent aujourd’hui les méthodes enga-
gées en son temps par l’IPT, sans pour autant totalement
les remplacer, ni les rendre obsolètes. À l’heure de l’élec-
tronique à tout-va, de l’Internet et des réalités virtuelles,
l’IPT, présentant des exercices vécus quelquefois comme
dépassés ou ennuyeux, peut apparaître à certains patients,
notamment les jeunes, comme un peu vieillot (8).
La Lettre du Psychiatre • Vol. V - n° 4-5 - juillet-octobre 2009 | 103
DOSSIER THÉMATIQUE Integrated Psychological Treatment : un programme
intégré de remédiation cognitive et d’entraînement
Remédiation cognitive des compétences sociales pour le traitement
dans la schizophrénie de la schizophrénie
Comme d’autres programmes dans son genre, l’IPT
souffre certainement en partie de son degré assez élevé
de standardisation. Il exige une participation suivie et
un cheminement à travers divers modules qui ne répon-
dent pas forcément toujours aux difficultés propres de
chaque participant. La constitution de groupes homo-
gènes représente un premier moyen de compenser ce
problème, mais cela n’est pas toujours facile à réaliser
dans les contextes cliniques. Toutefois, la souplesse que
permet sa modularité offre aussi la possibilité d’une
implantation plus adaptée, sans crainte, au vu des
résultats des études évaluatives, de perdre en efficacité.
Conclusion
En s’intéressant aux aspects cognitifs, comportementaux
et interpersonnels de la personne souffrant de schizoph-
rénie, l’IPT a sans doute ouvert la voie à ce qu’on pourrait
aujourd’hui appeler la troisième génération d’interven-
tions cognitives et comportementales en réhabilitation
psychosociale (15). Une troisième génération où des
programmes d’entraînement de fonctions cognitives
très ciblées côtoient des méthodes intégrées davantage
orientées sur les objectifs poursuivis (par exemple la
réinsertion professionnelle, l’aménagement d’un lieu de
vie, etc.). Dans cette dernière catégorie sont apparus des
modules spécifiques consacrés à la réhabilitation sur le
plan de l’habitat, des loisirs ou de l’activité profession-
nelle, qui sont les successeurs, les héritiers et les complé-
ments du programme IPT (16). C’est peut-être à travers
ces nouvelles voies que nous pourrons faire progresser
les patients qui ne parviennent pas à s’améliorer avec
les modules de l’IPT vers un rétablissement meilleur et
plus durable. Sans jamais oublier ce que H.D. Brenner
a postulé dès le début de son projet : le succès du
traitement des schizophrénies viendra sans doute de
l’intégration de méthodes d’intervention adaptées et
validées, fondées sur des connaissances actualisées et
empiriquement démontrées. ■