Les troubles neurocognitifs majeurs (Démence)
Basé sur les présentations de Michèle Morin et Pierre Gagnon, 2015. Réalisé par Audrey Nadeau-Harvey; Mise à jour 2018 par Marie-Ève Beaulieu
Introduction
Dans la population âgée québécoise, les troubles cognitifs touchent :
► 33% des > 85 ans;
► 11% des 75-84 ans;
► 2% des 65-74 ans.
Diminution de la prévalence notée dans une récente étude (11,8% en
2000 vs 8,8% en 2012 aux USA). Les facteurs de risque
cardiovasculaire ont cependant augmenté : hypertension, diabète,
obésité. La scolarité serait une raison de la diminution de la
prévalence (réserve cognitive). Il y a aussi un meilleur contrôle des
comorbidités vasculaires.
La démence est un diagnostic dévastateur pour le malade et la
famille. La charge pour les aidants devient tant physique,
émotionnelle qu’économique.
L’impact social et économique est lourd : on considère qu’un patient
souffrant d’Alzheimer de stade léger coûte 10 000$/an à la société,
tandis qu’à un stade sévère, on parle de 37 000$/an.
Diagnostic
Meilleurs moyens diagnostiques dans les pays en voie de
développement. (biomarqueurs, neuroimagerie, génétique et
génomique)
Critères modifiés du DSM-IV évoquant un état démentiel.
Trouble de la mémoire avec au moins 1 des 4 éléments suivants :
► Aphasie (trouble du langage, de compréhension et/ou
d’expression, par exemple le « manque du mot »);
► Apraxie (incapacité à accomplir une tâche en l’absence de
déficit sensoriel et/ou moteur);
► Agnosie (incapacité de reconnaître les objets, les personnes,
en l’absence de déficit sensoriel);
► Perturbation d’une ou de plusieurs fonctions
instrumentales (planification d’une tâche ; organisation
séquentielle ; discrimination de l’information pertinente ;
abstraction ; jugement)
Le trouble cognitif est suffisamment grave pour perturber le
fonctionnement quotidien. On note un déclin par rapport au
fonctionnement antérieur.
Le trouble cognitif ne survient pas uniquement lors d’un delirium.
Changements cérébraux au cours du vieillissement
► Perte de volume cérébral (cortex et sous-cortex);
► Dommages à la substance blanche (65% des personnes âgées
normales montrent des changements à ce niveau);
► Présence de petits infarctus silencieux (n’ont pas été
cliniquement diagnostiqués);
► Ces dommages sont associés à la présence de facteurs de risque
vasculaire (notamment l’hypertension artérielle).
Changements cognitifs au cours du vieillissement
► En situation d’évaluation chronométrée, les aînés performent
moins bien que les jeunes.
► Si on enlève la contrainte de temps, ils réussissent aussi bien
voire même mieux que les jeunes dans certains sous-tests.
Il y a atteinte de l’attention divisée et de la vitesse de traitement de
l’information (répercussions sur les tâches plus complexes et moins
automatiques). Les indices et les trucs mnémotechniques aident.
Évaluation
► Diagnostic rarement urgent (retour en arrière difficile lorsqu’il y
a un diagnostic de démence au dossier)
► Démarche à faire sur quelques rendez-vous par le médecin de
famille;
► Peut être confiée à une équipe ambulatoire de gériatrie ou de
gérontopsychiatrie, à un hôpital de jour, à une clinique externe
spécialisée de gériatrie ou se réaliser à l’hôpital au décours d’une
hospitalisation qui le justifie, mais HORS d’un délirium.
1
Étape (pas de dépistage systématique)
1. Tests cognitifs brefs Trouble de mémoire
2. Histoire structurée avec le malade
3. Corroboration avec un tiers
4. Examen physique complet incluant neuro (pour
déterminer l’étiologie) Sans Progressif,
Antécédents Trouble de la
5. Tests de laboratoire dépressifs, « Je ne impact accompagné d’au
vigilance; tableau
6. Neuro-imagerie structurale (selon certains critères). moins 1 parmi :
sais pas », oublis subit, fluctuant;
aphasie, apraxie,
N’est pas fait d’emblée. de faits récents et
agnosie, atteinte
atteinte cognitive
anciens diffuse
fonctions exécutives
Principaux diagnostics différentiels
► Face à des plaintes cognitives : différencier délirium,
Trouble
déficit cognitif léger, démence et normalité pour l’âge ; déficit
► Toujours éliminer : dépression majeure, retard Dépression léger Démence Délirium
intellectuel, désafférentation, syndrome mono-
symptomatique (aphasies).
Les 10 indices d’atteinte cognitive pour les aidants Démence avec trouble de la marche et incontinence ; hydrocéphalie
à pression normale
1. Perte de mémoire affectant le quotidien
2. Objets égarés Échelle de Hacinski ; >7 = démence vasculaire, 4 à 7 = démence mixte
3. Désorientation dans le temps et l’espace et < 4 = démence dégénérative
4. Problèmes de langage
5. Difficulté à penser de façon abstraite Histoire avec le malade (antécédents/habitus)
► Facteurs de risque vasculaires : HTA, diabète, tabac, DLP, AVC, etc.
6. Jugement affaibli ou mauvais
► Facteurs de risque de démence : Histoire familiale de démence
7. Perte d’initiative ► Facteurs de risque de déclin cognitif :
8. Difficulté à accomplir des tâches familières o Trauma crânien
9. Changement de personnalité o Chirurgie cérébrale
10. Changement d’humeur et de comportement o Encéphalite, méningite
o Histoire d’épilepsie, sismothérapie
o Consommation d’alcool
► Facteurs protecteurs : haut niveau d’éducation
Indices comportementaux pour les professionnels ► Mode de début et type d’évolution :
o Graduelle, insidieuse = Maladie d’Alzheimer;
1. Rendez-vous manqués, mauvaise date
o En escalier = démence vasculaire;
2. Appels téléphoniques fréquents o En relation avec un événement vasculaire : AVC
3. Manque de fidélité au traitement et aux directives ► « Inventaire » cognitif : mémoire, orientation dans le temps et l’espace,
4. Confusion: chirurgie, maladie, médicaments langage, praxies, gnosies, jugement et capacité de décision, etc.
5. Discours décousu, vague; semble absent ► Impacts fonctionnels dans les sphères loisirs, vie professionnelle, vie sociale,
6. Cherche ses mots, interaction diminuée $$, conduite automobile, fidélité prise médicaments, autres AVD-AVQ.
7. Signe de rotation de la tête ► À éliminer : présence de symptômes psychiatriques (affectifs, anxieux et
psychotiques) ou neurologiques (trouble de la démarche, incontinence
8. Apparence, hygiène, maquillage urinaire, mouvements anormaux, céphalées, etc.)
9. Perte de poids, affaiblissement
10. Conduite: accident, problèmes au volant
2
Histoire avec un tiers
► Corroborer l’information
► Repréciser les répercussions fonctionnelles (sociales, professionnelles, AVD, Situations justifiant une TDM cérébrale
AVQ) ► Apparition des symptômes < 60 ans
► Changement de personnalité ou comportements gênants ► Installation rapide du déclin cognitif (1-2mois)
► Vérifier le support familial et communautaire ► Évolution rapide du déclin cognitif (< 2ans)
► Appréhender l’impact de la maladie ► Traumatisme crânien important
► Prise d’anticoagulant ou trouble de la coagulation
Examen physique ► ATCD de néoplasie
► Symptômes neurologiques inexpliqués
► Observation attentive dès la première seconde : comment le patient
► Signes neurologiques focaux
s’habille, se coiffe, son hygiène, etc.
► Troubles de l’équilibre
► Médical : signes de maladies systémiques;
► Triade classique de l’HPN
► Neurologiques : attention à tous les signes neurologiques suggérant une
atteinte vasculaire (hyperréflexie, cutanés plantaires en extensions, ► Tout tableau atypique
anomalie de la démarche (vers l’avant), parkinsonisme).
Principaux types de démence
Tests cognitifs brefs ► Maladie d’Alzheimer;
► Rapides, fiables pour le dépistage de trouble cognitif ► Démence vasculaire;
► Non diagnostiques de démence ni de son étiologie ► Démence mixte ;
► Permettent de suivre l’évolution ► Démences avec manifestations extrapyramidales;
► Bon outil de communication entre les intervenants ► Démence fronto-temporale;
► MMSE et horloge: sensibilité faible dans la démence au début
Score/30 (ajusté pour l’âge et la scolarité) : ► Autres démences : Hydrocéphalie à pression normale.
o 18 à 23 : légère
o 10 à 17 : modérée Trouble neurocognitif majeur
o < 10 : sévère A. Preuves d’un déclin cognitif significatif par rapport à un niveau
► Les tests cognitifs brefs sont nombreux (MMSE, 3MS, horloge et MoCa). Il y a antérieur de fonctionnement dans un ou plusieurs domaines
peu d’avantages d’un test par rapport à l’autre. cognitifs (attention complexe, fonctions exécutives,
apprentissage et mémorisation, langage, activités
Tests de laboratoire et imagerie
perceptivomotrices ou cognition sociale) reposant sur :
Rôles : éliminer les rares causes traitables des troubles cognitifs
► Tumeur cérébrale; ► Déficience en vitamine B12; 1. Préoccupation du sujet, d’un informant fiable, ou du
► Hydrocéphalie à pression normale; ► Hypothyroïdie; clinicien concernant un déclin significatif du
► Hémorragie sous-durale; ► Etc. fonctionnement cognitif
► Insuffisance rénale;
2. Altération importante des performances cognitives,
idéalement documentées par un bilan
Bilan biologique neuropsychologique standardisé ou, à défaut, par une
► Hémogramme; ► Glycémie à jeun; évaluation clinique quantifiée.
► Fonction rénale et ionogramme; ► Vitamine B12;
B. Les déficits cognitifs interfèrent avec l’autonomie dans les
► Fonction thyroïdienne; ► Selon l’histoire : acide folique,
► Calcium (albumine); bilan hépatique VDRL, VIH.
actes du quotidien (aide nécessaire dans les activités
instrumentales complexes de la vie quotidienne comme payer
Mesure de marqueurs biologiques (recherche) : liquide céphalorachidien (β- ses facteurs ou gérer la prise de ses médicaments)
amyloïde, protéine tau totale et phospho-tau, anti-HU, etc.).
C. Les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement dans
Neuro-imagerie fonctionnelle (recherche) : tomographie par émission de
positrons le contexte d’un état confusionnel (délirium).
D. Les altérations cognitives ne sont pas mieux expliquées par
un autre trouble mental (trouble dépressif, schizophrénie)
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Spécifier si dû à : C. Les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement dans
- Maladie d’Alzheimer le contexte d’un état confusionnel (délirium).
- Dégénérescence lobaire frontotemporale D. Les altérations cognitives ne sont pas mieux expliquées par
- Maladie à corps de Lewy un autre trouble mental (trouble dépressif, schizophrénie)
- Maladie vasculaire
- Lésion cérébrale traumatique Maladie d’Alzheimer
- Usage d’une substance/médicament ► Étiologie démentielle la plus fréquente et qui augmente avec
- Infection par VIH l’âge
- Maladie à prions (« vache folle ») ► Maladie débute par des éléments physiologiques (anomalies) et
- Maladie de Parkinson par la suite il y a atteinte de la mémoire et démence.
- Autre affection médicale ► Physiopathologie ;
- Maladie de Huntington - Ce qui la déclenche demeure inconnu
- Étiologies multiples - Ce qui s’en suit l’est de mieux en mieux (déficit cholinergique
- Non spécifié de topographie caractéristique dans le cerveau)
- Histopathologie pathognomonique : Amyloïdopathie (seuls
critères de certitude diagnostique)
Spécifier si : ► Facteurs étiologiques proposés ;
► Sans perturbation du comportement; - Anomalie génétique (chromosome 21 et 19)
► Avec perturbation du comportement (symptômes - Traumatisme crâniens
psychotiques, perturbation de l’humeur, agitation, apathie - Toxines exogènes
ou tout autre symptôme comportemental) - Changements vasculaires
- Inflammation chronique
Troubles neurocognitifs léger - Dysfonction mitochondriale
A. Preuves d’un déclin cognitif modeste par rapport à un niveau
► Anomalies biologiques
antérieur de fonctionnement dans un ou plusieurs domaines
- Perte cellulaire dans le noyau basal de Meynert et réduction
cognitifs (attention complexe, fonctions exécutives,
cholinergique cortical
apprentissage et mémorisation, langage, activités
- Perte neuronale hippocampique (mémoire)
perceptivomotrices ou cognition sociale) reposant sur :
- Plaques amyloïdes (séniles) ; peptide B-amyloïde AB42 lié à
1. Préoccupation du sujet, d’un informant fiable, ou du
des glycosaminoglycanes
clinicien concernant un déclin significatif du
- Enchevêtrement neurofibrillaire et dégénérescence
fonctionnement cognitif
granulovacuolaire
2. Altération importante des performances cognitives,
► Protéine précurseur de l’apolipoprotéine E4 (APOE4) ;
idéalement documentées par un bilan
- Forme non familiale tardive liée au gène codant pour
neuropsychologique standardisé ou, à défaut, par une
l’APOE4; liée à l’Alzheimer et possiblement démence
évaluation clinique quantifiée.
vasculaire.
B. Les déficits cognitifs n’interfèrent pas avec l’autonomie dans
les actes du quotidien (activités instrumentales complexes de - 3 allèles : e2, 3 ou 4. Interviennent dans le protection et la
la vie quotidienne comme payer ses factures ou gérer la prise réparation neuronale et participe à la déposition de protéines
de ses médicaments sont préservées, mais un grand effort, B-amyloïdes. Mauvais pronostic : e4 monozygote. Bon
des stratégies compensatoires ou un aménagement peuvent pronostic : non porteur e4.
être nécessaires)

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Facteurs de risques La mémoire
► Âge avancé ► Génotype apolipoprotéine o Anomalie la plus précoce
► Sexe féminin ► Hypertension systolique o Faits récents au début
► < 7 ans de scolarité ► Diabète/hypercholestérolémie o Avec le temps, rétention des informations très encodés
► Histoire familiale de seulement
démence o Mémoire affective la moins altérée
L’orientation
Facteurs de protection contre la maladie d’Alzheimer
o En partie fonction de la mémoire
► Facteurs de risque cardiovasculaire : ¯hypertension,
o Atteinte progressive
¯dyslipidémie, cesser tabac o Temps à lieux à personne
► Facteurs liés aux habitudes de vie : niveau d’éducation (> 8 ans),
diète faible en gras et riche en oméga-3, vin rouge en quantité Langage
modérée, ­ activité physique, entrainement cognitif, ¯ o Perte de la capacité à nommer à progression vers l’anomie
traumatisme crâniens, ¯ exposition environnementale aux et l’aphasie complète à mutisme complet dans les stades
toxines. avancés
Stratification de la maladie (Stades de Reisberg) Apraxies
1. Pas d’atteinte = sujet normal o Troubles praxiques visuo-spatiaux précoces
2. Déficit subjectif, oublis « bénins » o Diminution AVQ
3. Déficits notés au travail ou en société, beaucoup d’anxiété
4. Besoin d’aide pour les tâches complexes, anosognosie Symptômes psychiatriques
5. Besoin d’aide pour le choix des vêtements, se laver; conduite o Changements de la personnalité
automobile prohibée o Désintérêt, indifférence, apathie
6. Début de l’incontinence urinaire o Éléments dépressifs (majeurs ou non)
7. Déverbalisation, apraxie à la marche, se grabatise (position o Délire paranoïde
fœtale), ne sourit plus, ne reconnaît plus ses proches, o Hallucinations
dysphagie terminale o Agitation, agressivité
o Réaction catastrophique et anxiété
Profil clinique classique o Syndrome crépusculaire
► La famille amène le patient, qui n’a pas l’air malade
► Le patient minimise les déficits, « belle indifférence » Évolution
► Signe de rotation de la tête o Progression graduelle, « linéaire »
► Mémoire immédiate (attention) normale o Décès 10 à 15 ans après le diagnostic
► Mémoire récente détériorée, mémoire ancienne préservée o Progression plus rapide chez certains patients (plus jeunes)
► Manque du mot, désorientation temporelle o En stade terminal, grabataire, position fœtale, paratonie
► Bilan neurologique normal sauf FCS d’opposition
► MMSE 20-27 o Décès suite à des complications infectieuses ou
► Hachinski < 4 déshydratation/inanition
► Atteintes à l’évaluation neuropsychologique

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Critères diagnostiques Démence vasculaire
A. Les critères d’un trouble neurocognitif majeur sont remplis
B. Il y a un début insidieux et une progression graduelle d’une
altération dans au moins deux domaines cognitifs
C. Les critères de la maladie d’Alzheimer soit probable, soit
possible sont remplis comme suit :
Pour le trouble neurocognitif majeur ; Une maladie d’Alzheimer
probable est diagnostiquée si l’un des éléments suivants est
présent (sinon une MA possible sera le diagnostic) ;
1. Mutation génétique responsable de la maladie
d’Alzheimer mise en évidence par les antécédents
familiaux ou par un test génétique
2. Les trois critères sont présents ;
a) Présence évidente d’un déclin se manifestant dans la
mémoire et l’apprentissage et dans au moins un autre
domaine cognitif.
b) Déclin constant, progressif et graduel des fonctions
cognitives sans plateaux prolongés.
c) Absence d’étiologies mixtes
D. La perturbation ne peut pas être mieux expliquées par une
maladie cérébrovasculaire, une autre maladie dégénérative,
les effets d’une substance ou un autre trouble mental,
neurologique ou systémique
Pour le trouble neurocognitif léger ; Une maladie d’Alzheimer
probable est diagnostiquée si une mutation génétique responsable
de la maladie d’Alzheimer est mise en évidence par les antécédents
familiaux ou par un test génétique.
Une maladie d’Alzheimer possible est diagnostiquée si aucune
mutation génétique responsable de la maladie n’est mise en évidence
par les antécédents familiaux ou par un test génétique et si les trois
critères suivants sont présents ;
a) Présence évidente d’un déclin de la mémoire et de
l’apprentissage
b) Déclin constant, progressif et graduel des fonctions cognitives
sans plateaux prolongés
c) Absence d’étiologies mixtes
► Déclin cognitif < 3 mois post AVC/ICT
► Survenue soudaine et déclin par paliers
► Signes et symptômes neurologiques focaux
► Anomalie précoce de la démarche
► Atteinte des fonctions exécutives
► Incidence augmente la dépression, car les patients sont
conscients de leurs déficits
Ensemble de conditions hétérogènes ;
o Démence post AVC unique de localisation stratégique
o Démence post AVC corticaux multiples
o Démence secondaire à la maladie multilacunaire
o Maladie de Binswanger avec raréfaction de la substance
blanche
Démence avec manifestations extrapyramidales
► Parkinsonisme (rigidité/bradykinésie);
► Fluctuation rapide et significative de la cognition (heures/jours);
► Hallucinations visuelles;
► Altération fonction exécutive > mémoire;
► Hallucinations visuelles complexes ;
► Sensibilité aux neuroleptiques : lorsqu’on veut traiter les
hallucinations, il y a beaucoup de rigidité et d’intolérance;
► Chutes/ pertes de conscience inexpliquées;
► Trouble du sommeil non paradoxal (BDRS)
Démence à corps de Lewy
► Le trouble possède un début insidieux et une progression
graduelle;
► Atteinte cognitive fluctuante avec variations dans l’attention et
la vigilance similaire au delirium;
► Hallucinations visuelles récurrentes (typiquement bien formées
et détaillées);
► Signes parkinsoniens spontanés, débutant ≥ 1 an après le début
des déficits cognitifs.
Autres caractéristiques supportant le diagnostic
► Perte de conscience transitoire;
► Syncope;
► Chutes spontanés;
► Incontinence urinaire;
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► Sensibilité aux neuroleptiques (50%) : fort indicateur du ► 2 principaux phénotypes : comportementaux ou langage.
diagnostic; o Changements comportementaux au premier plan :
► Délires systématisés; § Désinhibition, apathie, négligence physique;
► Hallucinations dans les autres modalités (autres que visuelles). § Inconduites sociales, pauvre autocritique;
§ Impulsivité, manque de jugement, irritabilité;
§ Persévération comportementale, stéréotypies;
Histopathologie
§ Hyperoralité, hypersexualité, PICA;
► Inclusions intra-neuronales éosinophiles classiquement
o Souvent, troubles phasiques majeurs (écholalie, etc.);
concentrées dans la substance noire et le tronc cérébral chez les
► Altération plus marquée des fonctions exécutives que de la
patients atteints de Parkinson, composés de la protéine anormale
mémoire.
alpha-synucléine (alpha-synucléopathie);
► On retrouve ces inclusions de façon diffuse dans le cortex (en plus Les patients ont souvent des changements comportementaux avant
des sites propres à la maladie de Parkinson) dans la démence à que les symptômes cognitifs soient plus marqués. Par la suite, les
corps de Lewy. troubles cognitifs se développent et s’accentuent jusqu’à ce que le
patient devienne dysfonctionnel.
Démence parkinsonienne
► Une atteinte cognitive se retrouve chez jusqu’à 40% des patients Épidémiologie
atteints de la maladie de Parkinson; ► Prévalence de 2-10/ 100 000;
► Les sujets les plus à risque ont > 70 ans et le déclin cognitif ► Fréquent chez démence < 65 ans;
survient habituellement tard dans la maladie de Parkinson; ► 20-25% chez > 65 ans;
► Le syndrome parkinsonien franc précède d’au moins plusieurs ► 5 % de toutes les démences;
années les troubles cognitifs1. ► Début fréquent entre 50 et 60 ans;
Tableau clinique : ► Évolution graduelle, survie 3-4 ans après le diagnostic;
► Atteinte des fonctions exécutives; ► Évolution plus rapide qu’Alzheimer.
► Diminution habiletés visuospatiales; ► 10% ont une forme de transmission autosomale dominante
► Diminution du rappel indicé et de la fluence verbale. ► Mutations génétiques = MAPT

Les troubles cognitifs de la démence parkinsonienne ne répondent Comparaison démence Alzheimer et frontotemporale
pas aux antiparkinsoniens. Alzheimer Frontale
Apathique, désinhibée,
Démence fronto-temporale Personnalité Passive
excentrique
► Entité hétérogène caractérisée par une atrophie focale des lobes Habiletés sociales Intactes au début Détériorées tôt
frontaux et temporaux, en l’absence de maladie d’Alzheimer à Klüver-Bucy
Tardivement Tôt
l’histopathologie; (alimentation et parole)
► Âge de début relativement jeune : 50-70 ans; Diminution débit
Langage Aphasie fluente
verbal, mutisme
► Survient avant 65 ans
Dessin Atteinte tôt Relativement préservé
► Dans 40-50% des cas, on observe des antécédents familiaux de Calcul Atteinte tôt Relativement préservé
démence, souvent à début précoce Atteinte tôt, indices
► Plusieurs mutations génétiques dont la MAPT (taupathie) Mémoire Variable, indices aident
n’aident pas

1 Différence importante par rapport à la démence à corps de Lewy : la temporalité. Dans Lewy, les troubles cognitifs surviennent au moins 1 an avant l’apparition des troubles
la maladie de Parkinson, les troubles moteurs surviennent plusieurs années avant le moteurs.
développement des troubles cognitifs. Au contraire, dans le cas d’une démence à corps de
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 Autres démences potentiellement réversibles
Regroupe : démence fronto-temporale, démence sémantique, ► Hématome sous-dural;
aphasie primaire progressive, dégénérescence corticobasale, ► Hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ;
paralysie supra-nucléaire progressive, sclérose latérale ► Encéphalite limbique ou démence paranéoplasique;
amyotrophique ► Démence Creutzfeld-Jacob;
► Chorée de Huntington;
► Neurosyphylis, démence VIH;
► Troubles cognitifs et éthylisme chronique : syndrome de
Symptômes associés aux démences Korsakoff (confabulation);
► Éléments psychotiques :
► Dépression (pseudodémence);
o Idées délirantes de persécution (paranoïa);
► Médicamenteux (benzodiazépines, anticholinergiques)
o Hallucinations de type visuelles plus fréquentes que dans
► Syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil
les troubles psychiatriques, dépressifs ou bipolaires;
► Hydrocéphalie normotensive
► Dépression, euphorie, anxiété :
o Dépression plus fréquemment associée : Alzheimer et Résumé des symptômes et des démences associées
Parkinson;
o Euphorie plus fréquemment associée : dégénérescence du Troubles cognitifs insidieux et
lobe frontotemporal; progressifs, touchant la mémoire, le Maladie d’Alzheimer
► Apathie fréquente, particulièrement dans les cas d’Alzheimer et langage, la gnosie ou la praxie.
dégénérescence du lobe frontotemporal. Troubles cognitifs d’installation Démence sous-
variable, syndrome dysexécutif; corticale, causes
Autres démences : hydrocéphalie à pression normale signes focaux, pyramidaux ou multiples, dont
Triade ordonnée classique : extrapyramidaux. vasculaire, etc.
► Démarche anormale, à petits pas, pieds collés au sol («
magnétique »), élargissement du polygone de sustentation, Troubles cognitifs insidieux et
posture instable = apraxie à la marche et non ataxie progressifs mais fluctants : signes Démence à corps de
► Incontinence urinaire de type vessie non inhibée (mictions extrapyramidaux, hallucinations, Lewy
urgentes, fréquentes, en petites quantité) comportement paranoïde.
► Démence à évolution rapide, profil sous-cortical > cortical (↓ Dégénérescence fronto-
attention et concentration, désorganisation du graphisme, Troubles cognitifs insidieux et
temporale : démence
dyscalculie) progressifs avec présentation
temporale, aphasie
comportementale ou linguistique
primaire progressive,
Étiologie précoce.
démence sémantique
► Cause rare (< 2%) mais potentiellement réversible de démence
► Hydrocéphalie non obstructive = anomalie de la dynamique du
LCR = diminution de la réabsorption Prévention primaire
► Triade classique résulte de l’effet de la dilatation ventriculaire Une approche préventive est souhaitable, en réduisant les facteurs
sur les structures avoisinantes de risque (ex. hypertension systolique) et en amplifiant les facteurs
o Trouble de la marche (Homonculus) de protection (ex. éducation, activité physique).
o Incontinence urinaire (lobes frontaux) Certains pays (ex. Australie) en ont fait une politique socio-sanitaire
o Démence (sous-corticale) officielle. Alzheimer Disease International (ADI) en a fait sa priorité
en 2014.
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Facteurs de risque ► Assurer l’observance médicamenteuse : utiliser un pilulier
► Risque de base : l’âge (1/3 > 85 ans)
► “Dementia Risk Score” entre 40 et 60 ans
► Histoire familiale tardive (>75 ans)
► Histoire familiale intermédiaire (60-75 ans): ApoE 4/x ou 4/4
► Amyloide positif au PET scan (?)
► Histoire familiale précoce (<60): mutations PS1, APP, PS2
Dementia risk score
► Age (>53: 4 pts)
► Education (<9 ans: 3 pts)
► Sexe (homme: 1 pt)
► Pression artérielle (>140mm Hg, 2 pts)
► Index de poids corporel (> 30kg/m2: 2 pts)
► Cholesterolémie (>6.5 mmol/L: 2 pts)
► Activité physique (non: 1 pt)
12-15 pts : 16.4% de démence dans 20 ans
Interventions pharmacologiques à l’essai o Référer à la société d’Alzheimer : ressources éducatives,
► Histoire familiale tardive (>75 ans) : naproxen, probuchol (au
Douglas)
► ApoE4/4 : solanezumab (USA, Canada)
► Amyloide positif au PET scan : “A4”, solanezumab
► Mutations PS1, APP, PS2 : DIAN-TU avec solanezumab vs
gantanerumab (Montréal, Québec)
Prise en charge du trouble neurocognitif majeur
► Pour le patient
► Pour ses proches
o 45 % ont des troubles du sommeil
o 75 % vivront une dépression
Non pharmacologique de fin de vie
► Interventions cognitives :
o Établir des routines, utiliser un aide-mémoire
o Calendrier, horloge
o Orienter fréquemment la personne dans le temps
o Éviter changement d’aménagement physique
o Utiliser le nom des gens
o Utiliser des phrases simples et courtes
o Identifier les effets personnels
o Verbaliser des souvenirs anciens agréables
hebdomadaire, livraison quotidienne à domicile ;
► Assurer la sécurité au domicile : référer au CLSC pour évaluation
du domicile par l’ergothérapeute, inscription aux personnes
errantes (Société Alzheimer);
► Aspects légaux : s’assurer que le testament et un manda en cas
d’inaptitude est fait, s’enquérir de la conduite automobile;
► Ressources pour le patient :
o Référence à un travailleur social;
o Inscription à un centre de jour;
o Thérapies occupationnelles : marche et exercices
adaptés, activités manuelles selon l’intérêt, loisirs
structurés, relaxation, zoothérapie, musicothérapie.
► Ressources pour l’aidant :
o 69 à 100 h/sem au patient ;
o Prise-en charge du patient dément = surveillance et
support à l’aidant aussi.
o Référer au service social pour ↓ sa tâche (gardiennage,
lit de répit)
groupe de support
o S’enquérir régulièrement de sa santé
o Planifier au moment opportun la relocalisation du
patient : CTMSP, supporter l’aidant dans la démarche.
Maladie d’Alzheimer
► Légère à modérée : informations sur la maladie, mandat
d’inaptitude, ressources d’aide, vérifier la sécurité en auto,
médication symptomatique (antidépresseur, IAChE)
► Modérée à sévère : surveiller troubles du comportement et traiter
(neuroleptiques atypiques), ajout de mémantine, support
► Sévère : soins palliatifs, arrêt des médicaments, respect des choix
Démence vasculaire
► Traiter facteurs de risque : HTA, diabète, DLP, tabac, ↓ poids,
↑ activité;
► Prévention secondaire :
o Thrombolyse dans l’AVC aigu;
o Anticoagulation des FA;
o Antiplaquettaires (Aspirine);
► Endartérectomie des sténoses carotidiennes;
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► Prévention tertiaire : inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
(démence mixte > vasculaire pure).
Démence à corps de Lewy la maladie que l’on croit la cause no 1 du tableau clinique. Par
► Semblable à celui de la maladie d’Alzheimer
► Traiter les symptômes neuropsychiatriques qui sont plus précoces
que dans la maladie d’Alzheimer
► Éviter les antipsychotiques = hypersensibilité
► Prioriser l’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase, surtout
Rivastigmine (ExelonMD)
Démence fronto-temporale « Indications élargies » :
► Pas d’efficacité des IAChE ni de la mémantine (↑ désinhibition)
► Ce type de démence semble plutôt associé à un déficit en
sérotonine qu’en acétylcholine : ISRS et trazodone à tenter.
Hydrocéphalie à pression normale (HPN)
► Ponction lombaire : il s’agit d’outil diagnostique, thérapeutique
et pronostique. Dans cette intervention, on procède au retrait de
30-40 ml de LCR. Si la cause était effectivement une
hydrocéphalie, la marche et le syndrome frontal s’améliorent
dans les 24h.
► Chirurgicale : dérivation ventriculocardiaque ou ventriculo-
péritonéale. 50% patients s’améliorent, mais complications 30-
40%.
Pharmacothérapie de la démence
On ne possède à ce jour aucun traitement qui guérisse la maladie
d’Alzheimer et les maladies apparentées (MAMA), ni qui en modifie
significativement l’évolution au plan histopatho-logique ou
biologique.
Quatre molécules permettent de modifier les manifestations
cliniques de la maladie. Il s’agit de la mémantine et de la classe des
inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE), comprenant la
rivastigmine (ExelonMD), le donépézil (AriceptMD)et la galantamine
(Reminyl ERMD).
Divers agents sont en outre utilisés pour les symptômes
psychologiques et comportementaux (SCPD) éventuellement associés
(symptômes anxieux, affectifs, psychotiques, insomnie, etc.).
Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase (IAChE)
Indication première : Maladie d’Alzheimer (MA) légère à modérée.
Dernières recommandations consensuelles (2012): puisque plusieurs
démences sont causées par > 1 étiologie contributoire (majorité des
démences = mixtes), il est recommandé de choisir le traitement selon
exemple, si un patient souffre de maladie d’Alzheimer et d’une autre
maladie concomitante, et que l’on croit que la maladie d’Alzheimer
est la principale cause du tableau clinique, il est recommandé de
faire l’essai d’un IAChE.
Autres indications acceptés : démence parkinsonienne et démence à
corps de Lewy (répondent particulièrement bien à l’ExelonMD).
► Maladie d’Alzheimer sévère (Donépézil);
► Démence vasculaire.
Les IAChE ne doivent pas être utilisés dans le déficit cognitif léger
(DCL) ni chez le sujet sain : aucune étude ne supporte de
commencer le traitement avant le diagnostic de syndrome
démentiel, et ce, même si on dit que « traiter le plus tôt possiblie
est le mieux ».
Les IAChE sont contre-indiqué en démence fronto-temporal.
Mécanisme d’action
► Tous les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) agissent en
retardant la dégradation de l’acétylcholine (inhibition
réversible ou pseudo-irréversible) ce qui la rend plus disponible
dans la fente synaptique.
► Signification clinique de l’inhibition de la BuChE et de la
modulation des recepteurs nicotiniques reste à définir.
Bénéfices du traitement
Les IAChE :
► Aident à contrôler les symptômes mais seraient sans effet sur
la neurodégénérescence → pas de neuroprotection;
► Ne modifient en rien l’évolution naturelle de la maladie →
déposition d’amyloïde et cascade d’événements qui y
succède
► N’influencent ni l’imagerie ni les différents biomarqueurs.
On possède des preuve de l’efficacité des IAChE pour retarder /
freiner l’évolution clinique de la maladie d’Alzheimer;
► ↑ Capacités fonctionnelles
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 ► ↓ Besoin d’aide à domicile (1 h / jour en moyenne…)
► Diffère l’entrée en institution (hébergement)
► Retarde les troubles du comportement
► ↓ Utilisation des psychotropes
► Qualité de vie ??? Aucune évaluation de ce paramètre dans les
études.
Le gain moyen de MMSE à 12 et à 24 semaines demeure < 2 points
Les effets des IAChE sont donc somme toute modestes. On dit qu’ils
stabilisent et non pas guérissent la maladie d’Alzheimer.
Remboursement d’un IAChE Réponse aux IAChE
Cette classe de médicaments fait partie de la médication d’exception
au Québec. La RAMQ exige un diagnostic compatible et un MMSE
entre 10 et 26 pour le remboursement. Sinon, il faut justifier la
raison de la prescription pour tenter le remboursement.
Par la suite, il ne faut pas que le patient ait perdu plus de 3 points
sur son MMSE dans le premier 6 mois pour que la RAMQ accepter
de continuer le remboursement. Ensuite, l’évaluation doit se faire
aux 12 mois (durée maximale de l’autorisation : 12 mois).
Initiation du traitement répondra mieux au traitement.
Les IAChE doivent être débutés à la plus faible dose puis titrés à la
hausse après 1 mois s’ils sont bien tolérés. Ensuite, on peut
poursuivre en augmentant aux 4 semaines jusqu’à l’atteinte d’une
dose thérapeutique.
Exemples de schémas d’introduction :
► Donépézil 5 mg PO DIE x 1 mois puis 10 mg PO DIE ensuite;
► Rivastigmine 1.5 mg PO BID x 1 mois puis 3 mg PO BID x 1 mois
puis 4.5 mg PO BID x 1 mois puis 6 mg PO BID (parfois augmenté
aux 2 semaines);
► Rivastigmine TD 5 cm2 DIE x 1 mois puis 10 cm2 DIE ensuite;
► Galantamine ER 8 mg PO DIE x 1 mois pui 16 mg PO DIE x 1 mois
puis 24 mg PO DIE ensuite.
Choix de l’IAChE indication pour rivastigmine et galantamine si atteinte grave).
Dernières recommandations consensuelles :
2
Réviser la pertinence des médicaments associés à de la bradycardie
présents au dossier (ex. : BCC); faire des substitutions. Parfois même,
peut aller jusqu’à envisager l’installation d’un cardiostimulateur.
► Comparaisons directes ne semblent pas indiquer de
différences notables entre les IAChE en terme d’efficacité;
► Choix selon profil des effets secondaires, facilité
d’utilisation, familiarité du clinicien et subtiles
considérations pharmacocinétiques.
Le choix se fait selon les particularités de la personne et non pas sur
une base d’efficacité, car ils sont tous équivalents. Au final, le
meilleur choix est celui qui sera pris par le patient : prise de décision
partagée nécessaire.
Variable selon les individus :
► 15% → nette amélioration à la 6e semaine
► 50% → amélioration modeste ou maintien de l’état de base
► 35% → non répondant, poursuite du déclin
Sans traitement, une maladie d’Alzheimer évolue selon son stade :
► Légère = ↓ MMSE de 1 - 2 points / an
► Modérée = ↓ MMSE de 2 - 4 points / an
Aucun indicateur pronostic ne permet de définir quel patient
Précautions
► Antécédents de troubles cardiaques2 :
o Blocs 1er degré et blocs de branche: contrôle
o Blocs 2e et 3e degré : à éviter
o Insuffisance cardiaque : surveiller effets vagaux.
► Épilepsie (abaisse le seuil convulsif);
► MPOC (IAChE augmentent l’activité cholinergique, donc
augmentation théorique de la bronchorrhée);
► Troubles génito-urinaires (activité cholinergique = urgenterie,
vessie non inhibée, incontinence);
► Maladie peptique active (augmentation de la sécrétion d’HCl
dans l’estomac, peut aller jusqu’à hémorragie digestive);
► Insuffisance hépatique (prudence si atteinte modérée, contre-
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Effets indésirables Interactions médicamenteuses
Les effets indésirables sont pires au début, puis une tachyphylaxie
s’installe après environ 7 à 10 jours. Ils peuvent ressurgir à chaque
augmentation de la dose.
Les effets indésirables les plus fréquents sont :
► Gastro-intestinaux : nausées, vomissements, anorexie,
diarrhée;
► Perte de poids;
► Fatigue, insomnie, cauchemars;
► Étourdissements (hypotension orthostatique);
► Crampes musculaires.
Recommander de prendre ces médicaments sur un estomac plein.
Les effets indésirables sont reliés à la dose et surviennent surtout
chez les femmes, les patients de moins de 50kg et ceux âgés de plus
de 85 ans.
Le taux d’abandon est élevé à cause des effets indésirables; il
diminue toutefois fortement suite à une bonne explication au patient
(lui mentionner que les effets indésirables sont éphémères,
transitoires).
Substitution d’un IAChE
Si effets indésirables :
► Évaluer si autre facteur offensant modifiable;
► Vacance thérapeutique d’au moins 5-7 jours, souvent jusqu’à
un mois;
► Introduire le second agent à la dose minimale et poursuivre
la titration habituelle prudemment.
► On cesse STAT l’agent en cause
Si absence de bénéfices après 6 mois de traitement fidèle :
► Substitution « du jour au lendemain »;
► Titration plus rapide avec le deuxième médicament (aux 2
semaines plutôt qu’aux 4 semaines).
Si perte d’efficacité après la première année de traitement :
► Substitution souvent décevante;
► Considérer la mémantine.
Pharmacocinétiques : Donépézil et Galantamine sont des substrats
des isoenzymes 2D6 et 3A4 du cytochrome P450. Toutefois, peu
d’interactions pharmacocinétiques sont cliniquement significatives.
Pharmacodynamiques :
► Anticholinergiques;
► Agonistes cholinergiques;
► Agents bradycardisants;
► AINS.
Cessation des IAChE
L’arrêt peut entrainer détérioration cognitive et / ou fonctionnelle.
La dernière réunion consensuelle suggère de cesser les IAChE dans les
circonstances suivantes, tout en évitant les critères arbitraires de
résultat au MMSE et d’entrée en institution :
► Décision du patient ou de son représentant légal
► Non fidélité au traitement « irrémédiable »
► Détérioration cognitive / fonctionnelle / comportementale
plus rapide sous traitement
► Effets secondaires intolérables et fort probablement
attribuables à l’IAChE
► Comorbidités rendant la poursuite du traitement futile (ex.:
cancer) ou risquée (ex.: maladie du noeud sinusale)
► Global Deterioration Stade = 7 (ie absence de bénéfices)
Si on cesse, on aura préalablement informé le patient ou ses proches
de la détérioration possible; on préfèrera sevrer progressivement
plutôt que d’arrêter abruptement, en surveillant si détérioration
(reprendre en moins de 6 semaines pour éviter détérioration
irrécupérable…).
Mémantine
Médicament plus récent, qui agit via un mécanisme d’action
différent : antagoniste non-compétitif des récepteurs N-méthyl-D-
aspartate du glutamate, ce qui diminue l’excitotoxicité neuronale.
Les bénéfices de la mémantine sont souvent marginaux. On la
réserve lorsque le MMSE est rendu très bas (MMSE 3 À 14).
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Indication : démence d’Alzheimer modérée à sévère (MMSE 3 à 14),
en monothérapie (RAMQ : médicament d’exception) ou associée aux
IAChE3.
Posologie
On débute avec 5 mg po die (comprimé allongé de 10 mg sécable)
puis on augmente aux semaines si bien toléré, 5 mg po bid (AM + PM)
puis 10/5 mg po bid puis 10 mg po bid, avec ou sans nourriture.
Si Clcr 15 - 29 cc/min → max 5 mg po bid. Contre-indiqué si Clcr < 15
mL/min.
Effets indésirables
► Étourdissement (≠ HTO);
► Confusion;
► Insomnie;
► Céphalée;
► HTA;
► Constipation.
Pharmacologie en fonction du type de démence
Maladie d’Alzheimer La prise en charge de la démence doit inclure une pharmacologie
► Chaque IAChE a ses caractéristiques propres mais efficacité
limitée; seulement le 2/3 des patients y répondent;
► MMSE nécessaire pour l’autorisation de remboursement de la
RAMQ (10-26, sinon justifier);
► Faire un ECG avant de prescrire, surtout si antécédent cardiaque;
► Mémantine dans la maladie d’Alzheimer sévère (MMSE 3-14), en
monothérapie;
► « Traiter » les facteurs de risque vasculaire.
Démence vasculaire
► Traiter facteurs de risque : HTA, diabète, DLP, tabac, ↓ poids,
↑ activité
► Selon dernier consensus de 2012, « Les données sont insuffisantes
et inconstantes pour émettre une recommandation en faveur ou
contre les IAChE dans la démence vasculaire »
3
Autorisation limitée à 1 mois par la RAMQ lorsque combinaison des deux
traitements, afin de permettre de faire un chassé-croisé dans lequel on
augmente progressivement la mémantine et on diminue les IAChE.
► 2 études depuis 2006, bénéfices cognitifs présents mais
modestes, bénéfices inconstants au plan fonctionnel,
comportemental et global. Mortalité accrue dans une… Pas
indication approuvée par Santé Canada.
Démence extrapyramidale
► Envisager précocement l’utilisation des inhibiteurs de la
cholinestérase, surtout Rivastigmine (ExelonMD).
► Dans la démence à corps de Lewy, alternative thérapeutique pour
les symptômes neuropsychiatriques (plus précoces que dans la
maladie d’Alzheimer) et ainsi éviter les antipsychotiques
auxquels ils sont hypersensibles.
Démences frontotemporales
► Taupathie qui semble plutôt associée à un déficit en sérotonine
qu’en acétylcholine
► ISRS et Trazodone (DésyrelMD) à tenter ?…
► Pas d’efficacité des IAChE ni de la mémantine (↑ désinhibition)
→ contre-indication
Pharmacologie symptomatique
symptomatique :
► Symptômes anxieux : surtout dans les premiers stades de la
maladie;
► Symptômes affectifs : on note 30 à 40% de dépression majeure
dans le début de la démence;
► Symptômes psychotiques : peut nécessiter l’ajout de
neuroleptiques (calcul du coût-bénéfice au cas par cas);
► Insomnie;
► Etc.
Selon la dernière réunion consensuelle, les données sont insuffisantes
pour recommandation en faveur ou contre l’utilisation des IAChE ou
de la mémantine pour les troubles du comportement comme
indication primaire. Le moins décevant est la rivastigmine.
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 Problèmes éthiques Toute décision doit être prise dans le meilleur intérêt du patient.
► Consentement : il doit être libre, éclairé et donné par une La démence amène nombre de défis éthiques :
personne apte à prendre une décision. ► Le patient semble avoir encore une bonne espérance de vie
► L’aptitude peut se définir comme la capacité à : et une vie de qualité mais il refuse catégoriquement une
o Comprendre les différentes possibilités qui s’offrent dans évaluation ou un traitement déterminant (masse au sein,
une situation donnée; angine instable..);
o Comprendre les conséquences prévisibles de chacune de ► Le patient avec une démence plus avancée présentant un
ces possibilités; problème nécessitant un traitement plus agressif
o Exprimer clairement son choix. (amputation);
Un diagnostic de démence n’entraîne pas de facto une inaptitude ► La famille exige des soins qui nous semblent disproportionnés.
à consentir. Malgré certains déficits, il peut y a voir un consentement
éclairé. L’évaluation de l’aptitude doit être spécifique et portera sur
une situation donnée, à un moment donné : un patient peut être
inapte à gérer ses biens, mais capable de consentir à une chirurgie
ou choisir un milieu de vie.
Dans la démence, l’évolution naturelle de la maladie amènera
ultimement l’inaptitude. Encourager patient et famille à :
► Parler de ses volontés (soins, hébergement, gestion
financière)
► Rédiger mandat d’inaptitude et testament
Si déjà inapte, considérer un régime de protection :
► Rechercher l’option la moins contraignante pour le patient
► S’assurer d’agir dans son intérêt et selon ses valeurs

Régime de protection
Leur but est d’assurer la protection de sa personne, l’administration
de son patrimoine et, en général, l’exercice de ses droits civils.
Objectif : laisser au majeur le maximum d’autonomie que permet son
état.
Différentes formes : conseiller au majeur, tuteur, curateur; privé ou
publique.

Consentement substitué
1. Régime de protection ou mandat homologué : tuteur, curateur ou
mandataire
2. Pas de régime de protection :
a) Conjoint (marié ou union de fait)
b) Proche parent ou une personne démontrant un intérêt
particulier pour le malade
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