F O R M A T I O N C O N T I N U E

//
ÇA Y EST ! MON MARI PERD L A TÊTE !
L’ANAMNÈSE

Depuis plusieurs années, vous suivez M. Gagnon et son épouse, maintenant âgés de 78 ans.
Au fil des rencontres, vous avez constaté que monsieur, un enseignant retraité,
prend de moins en moins part aux conversations. Aujourd’hui, lors d’un examen de suivi,
son épouse vous prend à l’écart pour vous dire que, depuis un an, « il perd la tête » :
il cherche ses mots, oublie où il a rangé ses outils et répète souvent les mêmes questions.
L’épouse de M. Gagnon a raison de s’inquiéter.

Marie-Pier Villemure et Kim Sévigny

Anciennement appelés « démence » (voir l’article des

Drs Matthieu Lafontaine-Godbout et Charles-Olivier Audet, ÉLÉMENTS POUVANT CONTRIBUER
TABLEAU I
intitulé : « De la démence au trouble neurocognitif, réap- À UN TROUBLE NEUROCOGNITIF2,4,5
prendre à classifier », dans le présent numéro), les trou­bles
neurocogni­tifs sont définis par un déclin cognitif par rap- Anamnèse Éléments pertinents à rechercher
port à l’état cogni­tif an­térieur1. En 2015, ils touchaient
Antécédents h AVC, épilepsie, traumatismes crâniens
115 000 personnes au Québec, et tout porte à croire que ce
personnels h Premier épisode psychiatrique
nombre continuera à croître2. Bien qu’il ne soit pas recom-
à un âge avancé
mandé de procéder au dépistage systématique des atteintes h Tout facteur de risque vasculaire
cognitives chez les gens de 65 ans et plus3, toute plainte doit h Apnée du sommeil
être évaluée, qu’elle provienne du patient, d’un proche ou d’un
professionnel de la santé4. En outre, un délirium doit évoquer Habitudes h Consommation de drogues et d’alcool
un trouble neurocognitif sous-jacent. de vie h Tabagisme (comme facteur de risque
vasculaire)
QUESTIONNER SANS S’ÉGARER Antécédents h Élément qui peut orienter le diagnostic
L’anamnèse d’un patient possiblement atteint d’un trouble familiaux en cas de résultat fortement positif,
cognitif n’a rien de sorcier et suit un ordre standard. Toutefois, mais qui sert surtout à mettre en
une attention particulière doit être portée à certains éléments lumière les craintes du patient
pouvant prédisposer ou contribuer à ce trouble (tableau I 2,4,5).
Médicaments h Début récent d’un traitement
Fait à noter, les facteurs de risque vasculaire, au-delà de leur
médicamenteux, interactions,
lien avec la maladie vasculaire cérébrale, sont également
sevrage, prise inadéquate
associés aux troubles neurocognitifs de type Alzheimer.
h Attention particulière à porter
aux psychotropes et aux médicaments
Il est fort utile d’interroger le patient à l’aide d’exemples
à potentiel anticholinergique5
concrets (tableau II 1,6,7). À cela, il faut ajouter quelques ques-
tions de dépistage des symptômes comportementaux et Chronologie h Premières manifestations
psychiatriques liés aux troubles neurocognitifs, notamment des symptômes h Vitesse d’installation
l’apparition ou l’exacerbation d’une anxiété ou d’une apathie cognitifs h Mode d’évolution
(voir l’article de la Dre Doris Clerc intitulé : « La dépression et h Lien avec un événement (AVC,
l’apathie dans la maladie d’Alzheimer », dans Le Médecin du délirium, perte d’un proche, etc.)
Québec de mars 2016).

La Dre Marie-Pier Villemure, médecin de famille en
soins aux personnes âgées, pratique au CIUSSS
de l’Estrie-CHUS et est professeure adjointe
à l’Université de Sherbrooke. La Dre Kim Sévigny,
médecin de famille en soins aux personnes âgées,
exerce à l’UMF de Drummondville.
« Mais docteur, c’est normal, c’est l’âge ! » Nous avons tous déjà
entendu nos patients ou leurs proches justifier leur problème
ainsi. Il est vrai que la frontière entre symptômes cognitifs
normaux et pathologiques est souvent floue. Le vieillisse-
ment cérébral normal peut entraîner des changements sur
le plan de l’attention et de la mémoire épisodique, qui n’ont
toutefois pas d’impact important sur le fonctionnement
quotidien. La manifestation la plus fréquente chez les patients

lemedecinduquebec.org 21
 TABLEAU II MANIFESTATIONS SELON LE DOMAINE D’ATTEINTE COGNITIVE1,6,7

Exemples d’épreuves
Domaines Exemples concrets d’atteinte significative6 du MMSE, du 3MS et du MoCA
Attention complexe h Être plus facilement distrait en présence de plusieurs stimulus h Décompte ou épellation à rebours
simultanés
h Prendre plus de temps pour accomplir les tâches habituelles
Mémoire et h Oublier les faits récents h Répétition immédiate et différée
apprentissage h Répéter le même discours ou les mêmes questions d’une liste de mots
h Chercher ou perdre ses effets personnels
h Avoir besoin de rappels pour accomplir une tâche
Langage h Ne pas compléter ses phrases, manquer de mots ou présenter h Lecture, écriture, répétition
(fonctions un discours appauvri de phrases
phasiques) h Surutiliser des mots génériques (choses, affaires, trucs) h Dénomination d’objets
Activités h Être inhabituellement lent ou maladroit pour les activités h Copie de formes géométriques
perceptivo-motrices manuelles quotidiennes (rasage, habillage) h Tracé de parcours (alternance
(auparavant appelé h Avoir de la difficulté à utiliser les appareils courants lettre et chiffre)
praxie et gnosie) (micro-ondes, téléphone) ou se plaindre qu’ils sont brisés
h Se désintéresser de passe-temps manuels (outils, couture, tricot)
Fonctions h Organiser ou planifier difficilement les tâches (repas, courses, h Abstraction (association
exécutives rendez-vous, voyage) de concepts)
h Peiner à faire plusieurs choses à la fois h Copie de formes géométriques
h Avoir de la difficulté à prendre des décisions, ambivalence h Tracé de parcours
h Avoir une moindre capacité à gérer les imprévus (dégât d’eau,
panne de voiture)
Cognition sociale h Prendre des décisions sans tenir compte de l’opinion d’autrui h Observation subjective durant
ou des risques (ex. : s’habiller sans égard à la météo) les tests
h Subir un changement de la personnalité : baisse d’inhibition, h Réactions face aux difficultés
impatience (autocritique)
h Nier ou minimiser ses symptômes cognitifs

habitudes. Aux premiers stades d’un trouble neurocognitif,

EXEMPLES DE MANIFESTATIONS
TABLEAU III
LIÉES AU VIEILLISSEMENT NORMAL8,9
h Avoir le mot « sur le bout de la langue »
h Chercher l’endroit où sa voiture est stationnée
h Perdre le fil des conversations à plusieurs interlocuteurs
h Inverser des prénoms (ex. : petits-enfants)
h Avoir une impression subjective de lenteur cognitive
âgés sans trouble cognitif est le fameux « mot sur le bout de
la langue » (tableau III8,9)9.
Une fois l’atteinte cognitive explorée, l’anamnèse ciblera
les répercussions fonctionnelles afin de mettre en évidence
l’ampleur du déficit, le cas échéant, et de distinguer ainsi un
trouble neurocognitif léger d’un trouble neurocognitif majeur.
Pour déceler une diminution du fonctionnement, il faut bien
connaître son patient : son emploi, sa scolarité, ses loisirs, ses
l’atteinte fonctionnelle se manifeste surtout dans les activités
de la vie domestique (AVD) complexes : gestion financière
compliquée, déplacements en transport en commun, capa-
cité à apprendre à utiliser de nouveaux appareils. L’évaluation
de la conduite automobile exige une attention particulière
(voir l’article de la Dre Lucie Boucher intitulé : « Mes enfants ne
veulent plus que je conduise leurs enfants », dans Le Médecin
du Québec d’octobre 2015). La gestion des médicaments doit
aussi être vérifiée, car une prise inadéquate peut mener à des
conséquences importantes. Lorsque les activités de la vie
quotidienne (AVQ) sont touchées, c’est généralement le signe
d’une atteinte cognitive au moins modérée qui nécessitera la
participation plus rigoureuse d’une équipe interdisciplinaire7.
L’ampleur des répercussions sur le quotidien déprendra
de l’importance des déficits, mais aussi du contexte psy-
chosocial. Il n’est pas rare qu’un facteur exogène (décès
ou hospitalisation du conjoint, déménagement) mette en

22 Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 1, janvier 2017


RESSOURCES POUR
BOÎTE
LE CLINICIEN AU SUJET DES
À OUTILS
TROUBLES NEUROCOGNITIFS8,9
h MoCA, guide d’administration et autres versions :
www.mocatest.org, accessible en ligne gratuitement
h MMSE, guide d’administration : www.mcgill.ca/familymed/
files/familymed/rd_annexes_du_protocole_de_soins_
alzheimer_1e_ligne20150127.pdf
h Outils de repérage courts et plus complets
• Questionnaires d’évaluation de l’autonomie
fonctionnelle : www.inesss.qc.ca/activites/transfert-
de-connaissances/outils-pour-professionnels-maladie-
dalzheimer-et-autres-troubles-neurocognitifs.html
h Outils divers au sujet des troubles neurocognitifs :
www.csss-iugs.ca/autres-diffusions
Boîte à outils des auteures.
lumière un déficit cognitif qui n’avait pas été repéré plus tôt.
Pour préciser la perte d’autonomie fonctionnelle, le recours
à une évaluation complète en ergothérapie ou à des ques-
tionnaires standardisés est possible2.
Certains symptômes cognitifs et leurs répercussions peuvent
échapper à l’autocritique du patient. L’anamnèse en présence
d’un proche est donc d’une grande importance. L’aidant prin-
cipal pourra fournir plusieurs informations sur le quotidien
du patient. Les changements lents et progressifs seront plus
facilement mis en évidence par le visiteur occasionnel. Enfin,
certains éléments de dangerosité devront être abordés avec
le proche seul à seul, avec le consentement du patient.
TESTS COGNITIFS DE REPÉRAGE :
LES RÈGLES DE L’ART
Aussi riches que soient les informations obtenues à l’anam­
nèse, des tests psychométriques sont nécessaires pour
pré­ci­ser et confirmer les déficits cognitifs. Afin d’assurer la
va­li­di­té des tests, l’administrateur doit veiller à ce que les
condi­tions soient optimales (ex. : réduction du bruit envi-
ronnant et compensation des déficits sensoriels visuels ou
auditifs). Il est aussi préférable de choisir un moment où
l’état du patient est favorable : absence de douleur, sommeil
adéquat, état physique ou affectif stable (absence de déli-
rium ou de dépression, prise d’un médicament nuisant à la
concentration). D’autres facteurs doivent être pris en compte,
comme le niveau de scolarité et le groupe culturel ou linguis-
tique7. Il en est de même des déficits moteurs ou langagiers
qui, s’ils sont im­por­tants, peuvent contaminer les résultats
et sous-estimer la performance. Idéalement, il faut être seul
lemedecinduquebec.org
F O R M A T I O N C O N T I N U E
//
PRINCIPAUX TESTS
TABLEAU IV
DE REPÉRAGE COGNITIF
Tests rapides (de 5 à 10 minutes)
h Mini-Cog
h Épreuve Memory Impairment Screen (MIS)
h Test de l’horloge
h Test des 5 mots de Dubois
Tests plus complets (10 minutes ou plus)
h Mini-examen de l’état mental ou MMSE ou test
de Folstein
h Épreuve MoCA (Montreal Cognitive Assesment)
h Mini-examen de l’état mental modifié (3MS)
Tableau des auteures.
avec le patient : un proche peut être source d’anxiété ou être
tenté de suggérer des réponses. Bien que ces éléments ne
soient pas tous modifiables, les avoir à l’esprit permettra une
interprétation plus juste des tests.
Le mini-examen de l’état mental, aussi appelé MMSE ou test
de Folstein, ainsi que le MoCA (Montreal Cognitive Assess-
ment) sont très connus et ont été adoptés par beaucoup de
gens, mais sont-ils utilisés adéquatement ? Leur administra-
tion peut sembler banale, mais des variations dans la manière
de poser les questions ou d’attribuer les points peuvent mener
à des changements considérables des résultats. Des guides
sont accessibles aux cliniciens (boîte à outils)10.
Puisque plusieurs intervenants peuvent faire passer ces tests
cognitifs de repérage, une concertation interprofessionnelle
est nécessaire afin d’en éviter l’usage répétitif. En effet, il est
recommandé d’attendre au moins six mois avant de répé-
ter un test pour ne pas avoir un effet d’apprentissage2. Pour
contourner ce biais, il existe différentes versions du MoCA
et de la liste des trois mots du MMSE.
TESTS COGNITIFS DE REPÉRAGE :
UTILISER LE BON OUTIL
Bien qu’il existe une multitude de tests cognitifs dans la lit-
térature, bien peu sont standardisés pour la première ligne.
Leur sensibilité et leur spécificité varient selon les études,
selon le seuil diagnostique choisi et selon le diagnostic qu’on
souhaite poser : trouble neurocognitif léger ou majeur. Bien
que le MMSE et le MoCA aient été conçus pour la maladie
d’Alzheimer, ils servent souvent pour les autres troubles
neurocognitifs. Les résultats doivent toutefois être inter-
prétés avec prudence, car les fonctions évaluées ne sont
pos­si­blement pas adaptées au type de trouble neurocogni-
tif soupçonné. Le tableau IV énumère les principaux tests
employés dans nos milieux de soins.
23
 Il n’est pas recommandé de procéder aux tests de repérage
chez un patient sans symptômes, car une telle pratique
apporte de 10 % à 25 % de faux positifs4.
Le choix du test à administrer dépend de la situation clinique.
Un médecin pressé peut opter pour un test rapide, question
d’obtenir un aperçu de la performance du patient7. Comme
ces tests ne vérifient qu’une ou deux fonctions cognitives,
une évaluation plus approfondie devra être prévue sans faute
à court terme en cas de résultat anormal. Tout professionnel
de la santé formé peut faire passer un test de repérage.
Parmi les tests rapides, on trouve le test Memory Impairment
Screen (MIS), le Mini-Cog et le test des cinq mots de Dubois
qui évaluent tous la mémoire de rappel. Le patient doit
apprendre une courte liste de mots et la restituer après une
période d’au moins dix minutes, durant laquelle on peut pro-
céder à une épreuve interférente, comme le test de l’horloge.
Si le patient peine à se souvenir de la liste de mots, les tests
prévoient des indices (catégorie, choix de réponse). Lorsque
ceux-ci facilitent grandement le rappel des mots, un problème
de récupération mnésique plus caractéristique d’une atteinte
cognitive sous-corticale (comme un trouble neurocognitif
vasculaire ou dû à la maladie de Parkinson) peut être évoqué.
Le test de l’horloge permet d’évaluer l’attention complexe
ainsi que les fonctions exécutives et visuoperceptives2,11. Il
existe plusieurs méthodes pour attribuer un résultat numé-
rique à un patient. Il faut toutefois que tous les professionnels
du milieu utilisent la même méthode. Cependant, une simple
cote ou le seul dessin de l’horloge déposé au dossier n’a pas
la même valeur que l’observation du patient pendant le test.
Combien de temps la tâche lui prend-elle ? Est-il capable
de faire preuve d’autocritique pour corriger ses erreurs ?
Peut-il planifier et organiser son travail ou est-il désorga-
nisé ? Oublie-t-il les consignes en cours d’épreuve ? Fait-il
preuve de persévération en continuant d’écrire des chiffres
au-delà de 12 ? Présente-t-il une négligence spatiale, omet-
tant d’inscrire les éléments se trouvant à gauche du dessin ?
Fait intéressant, un tracé d’horloge grand format montre
davantage de déficits qu’un plus petit.
Pour ce qui est des tests plus complets, il est de pratique cou-
rante de commencer par le MMSE. Le 3MS, qui s’y apparente,
est plus fastidieux, car il cible plus en détail la mémoire et
les fonctions exécutives. Son résultat (sur un total de 100)
comprend les trente points du MMSE.
Lorsque la présomption clinique est importante, mais que
le résultat du MMSE ou du 3MS est normal, il est indiqué
de procéder au MoCA. C’est généralement ce qui se produit
chez les patients très instruits lorsque le trouble neurocogni-
tif en est à ses débuts ou est atypique2. Si le résultat du MoCA
est toujours normal de six à douze mois plus tard, mais que
24 Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 1, janvier 2017
le doute persiste, une orientation en neuropsychologie ou en
clinique spécialisée s’avère alors pertinente.
Comme chacune des sections des outils de repérage éva-
lue des fonctions cognitives différentes (tableau II1,6,7), il est
possible de les décortiquer pour dégager grossièrement
lesquelles sont les plus atteintes. Cela peut donner au cli-
nicien une idée du type de trouble neurocognitif qui est le
plus probable.
LE RÉSULTAT EST POSITIF : ET PUIS APRÈS ?
Pour plusieurs, l’intérêt des tests de repérage réside dans le
fait qu’ils peuvent donner un score au patient. Toutefois, en
lui-même, la valeur diagnostique du résultat numérique à un
test de repérage est imparfaite. D’abord, il faut se souvenir que
le trouble neurocognitif est diagnostiqué à partir d’un tableau
clinique reposant sur une liste de critères, et non selon un
résultat numérique. Ensuite, la valeur normale du score à
un test de repérage varie généralement selon l’âge et la sco-
larité. Par exemple, un résultat de 24/30 au MMSE peut être
considéré comme normal chez un patient de plus de 85 ans
n’ayant pas terminé son primaire. À l’inverse, on s’attend à un
score d’au moins 28/30 chez un patient de moins de 70 ans
ayant un diplôme universitaire10,12,13. Comme pour le test de
l’horloge, l’observation du patient pendant l’exécution consti-
tue une importante source d’informations.
En gros, le score est utile pour suivre l’évolution du patient,
mesurer l’efficacité des traitements et demander un rem-
boursement des anticholinestérasiques auprès de la Régie
de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).
Le diagnostic de trouble neurocognitif étant lourd de
consé­quences, il faut éviter de le poser précipitamment.
L’évaluation initiale doit être complétée par un examen ciblé
et des évaluations approriées (voir l’article des Drs Alexandra
Murray et Christian Bocti intitulé : « Ça y est ! Mon mari
perd la tête : examen physique et bilans para­cli­ni­ques », dans
ce numéro).
RETOUR SUR L’AMORCE
Les commentaires de l’épouse de M. Gagnon vous orientent
vers des déficits des sphères du langage et de la mémoire.
En effet, au test de repérage de Folstein, M. Gagnon obtient
24/30. En outre, il n’a aucun point au rappel des trois mots ni
à la dénomination ni à la rédaction d’une phrase. Ces résul-
tats sont significatifs considérant son âge et son niveau
d’études post-secondaires. //
Date de réception : le 16 juin 2016
Date d’acceptation : le 4 juillet 2016
Les Dres Marie-Pier Villemure et Kim Sévigny n’ont signalé aucun conflit
d’intérêts.
 F O R M A T I O N C O N T I N U E
//
352*5$00('ȇ$6685$1&(
*5283('(/$)024
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
h Le « mot sur le bout de la langue » est une plainte
fréquente et n’est généralement pas associé à un
trouble neurocognitif.
h Il n’est pas recommandé de procéder aux tests de
repérage chez un patient sans symptômes.
h Le trouble neurocognitif est diagnostiqué à partir
d’un tableau clinique reposant sur une liste de cri-
tères, et non selon un résultat numérique à un test
de repérage.

BIBLIOGRAPHIE
1. American Psychiatric Association. DSM-5 : Manuel diagnostique et statis-
tique des troubles mentaux. 5e éd. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson
SAS ; 2015. 1083 p.
2. Collette C, Robitaille G. Repérage et processus menant au diagnostic de la
maladie d’Alzheimer et d’autres troubles neurocognitifs. Québec : INESSS ;
2015. 101 p.
3. Canadian Task Force on Preventive Health Care, Pottie K, Rahal R et coll.
Recommendations on screening for cognitive impairment in older adults.
CMAJ 2016 ; 188 (1) : 37-46.
4. Patry C. Le repérage en première ligne. Sherbrooke : CSSS-IU GS ; 2015.
33 p.
5. Boily MJ, Mallet L. Comment évaluer la charge anticholinergique ?
Pharmactuel 2008 ; 41 (1) : 32-36.
6. Bouchard RW, Verret L. Évaluation des troubles cognitifs. Dans :
M. Arcand M, Hébert R, rédacteurs. Précis pratique de gériatrie. 3e éd. Paris :
Édisem-Maloine ; 2007. p. 227-41.
7. Thorn K, Kergoat MJ. L’évaluation cognitive : les fonctions cognitives et 5NTR¥SDRCDRDWODQSR 
l’autonomie fonctionnelle. Sherbrooke : CSSS-IUGS ; 2015. 47 p.
8. Glisky EL. Changes in cognitive function in human aging. Dans : Riddle DR, KKHDY UNTR›CDR
rédacteurs. Brain aging: models, methods and mechanisms. Boca Raton :
CRC Press/Taylor & Francis ; 2007. 408 p. OQNEDRRHNMMDKR
9. Ossher L, Flegal KE, Lustig C. Everyday memory errors in older adults.
Neuro­psychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2013 ; 20 (2) : 220-42.
8QHDVVXUDQFHGH
10. Bocti C, Bergman H, Azuelos E et coll. Protocole de soins : processus cli-
nique interdisciplinaire en première ligne. Maladie Alzheimer et les mala-
SHUVRQQHVVDQVWUDFDVɋ
dies apparentées. (Annexes). Sherbrooke : CSSS-IUGS ; 2014. 28 p. ȏ/HVSURWHFWLRQVOHVPLHX[DGDSW«HV
11. Eknoyan D. The clock drawing task: common errors and functional neuro­ ¢YRWUHVLWXDWLRQ
anatomy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012 ; 24 (3) : 260-5.
12. Bravo G, Hebert R. Age- and education-specific reference values for the ȏ'HVWDX[WUªVFRQFXUUHQWLHOVYRXV
mini-mental and modified mini-mental state examinations derived from a JDUDQWLVVDQWOHVPHLOOHXUHVSURWHFWLRQV
non-demented elderly population. Int J Geriatr Psychiatry 1997 ; 12 (10) :
1008-18. ȏ/HWUDLWHPHQWUDSLGHGHYRVGHPDQGHVGH
13. Hudon C, Potvin O, Turcotte MC et coll. Normative date for the Mini-Mental UHPERXUVHPHQW
State Examination (MMSE) in a sample of community dwelling French
speaking residents from Quebec aged 65 and older. Can J Aging 2009 ; &HUWDLQHVFRQGLWLRQVVȇDSSOLTXHQW
28 (4) : 347-57.


/XVVLHU'DOH3DUL]HDXFDIPRT

lemedecinduquebec.org 25